Informe de Vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud PDF\nDownload "Informe de Vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud 2012"\nSandra Cáceres Farías\n1 MINISTERIO DE SALUD DEPARTAMENTO DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE PROGRAMA CONTROL DE IAAS Informe de Vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud 2012 Informe elaborado por: Dr. Fernando Otaíza O Ryan Dr. Ricardo Bustamante Risco TM. Pía Sánchez Orellana Se agradece revisión y aportes de Dr. Luis Delpiano Méndez y Enf. Nora Leal Alarcón\n3 Índice 1 Páginas Programa nacional de prevención y control de IAAS. 3 Generalidades del sistema de vigilancia epidemiológica de las infecciones. 5 Calidad de la información. 7 Prevalencia de las infecciones. 11 Infección del tracto urinario (ITU) asociada a catéter urinario permanente (CUP) en adultos. - ITU en pacientes con CUP en Cirugía - ITU en pacientes con CUP en Medicina interna - ITU en pacientes con CUP en Unidad de Cuidados Intensivos Infección de la herida operatoria (IHOp). - IHOp en cirugía de hernias inguinales adultos - IHOp en cesáreas - IHOp en colecistectomía por laparotomía adultos - IHOp en colecistectomía por laparoscopía adultos - IHOp en by pass coronario adultos - IHOp en prótesis de cadera adultos - IHOp en tumores del sistema nervioso central adultos Infección del torrente sanguíneo (ITS). - ITS en adultos con catéter venoso central - ITS en pacientes adultos con nutrición parenteral total - ITS en pacientes pediátricos con catéter venoso central - ITS en pacientes pediátricos con nutrición parenteral total - ITS en pacientes con catéter umbilical - ITS en pacientes adultos con catéter para hemodiálisis - ITS en pacientes adultos inmunodeprimidos - ITS en pacientes pediátricos inmunodeprimidos Neumonía asociada a ventilación mecánica (NVM) invasiva. - NVM en adultos - NVM en niños - NVM en neonatos Infecciones gastrointestinales en niños. - Infecciones gastrointestinal en lactantes - Infecciones gastrointestinal en neonatos Endometritis puerperal. - Endometritis puerperal en parto vaginal - Endometritis puerperal en cesárea con trabajo de parto - Endometritis puerperal en cesárea sin trabajo de parto Sensibilidad a los antimicrobianos. 45 Brotes epidémicos de IAAS en Chile Mortalidad asociada. 55 Reacciones adversas relacionadas a odontología y hemodiálisis 57 Comentarios. 59 Conclusiones. 65 Recomendaciones\n5 3 El Programa Nacional de Prevención y Control de IAAS (PNCI) Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) son un problema de Salud Pública porque aumentan la morbilidad y mortalidad en los establecimientos además de aumentar los costos de la atención. Una proporción variable de las infecciones pueden ser prevenidas con medidas conocidas. Los principales factores de riesgo de adquirir infecciones son las condiciones propias de los pacientes y sus patologías, las intervenciones y procedimientos asistenciales que conllevan riesgo y algunos aspectos ambientales. Las condiciones propias de los pacientes son el principal riesgo, sin embargo son muy poco modificables. Los aspectos ambientales son muy modificables, sin embargo su impacto en la transmisión de los agentes puede ser bajo. Los aspectos más modificables son los asociados a procesos de atención, que es el foco de la mayoría de los programas de prevención y control de infecciones en la actualidad. Dada la complejidad de los procesos, existe la recomendación que las intervenciones sean realizadas en forma permanente en forma organizada en programas de prevención y control estables. Chile cuenta con un PNCI que inicia en 1983, es dirigido desde el Ministerio de Salud y es de cumplimiento obligatorio por todas las instituciones públicas y privadas. El PNCI tiene por propósito disminuir las tasas de infecciones, en particular las asociadas a procedimientos de atención en salud y los brotes epidémicos. Para estos efectos, las estrategias nacionales son 1. contar con un diagnóstico de situación (local y nacional) que permita identificar problemas 2. normar las actividades para la prevención de infecciones utilizando la mejor evidencia disponible 3. promover las actividades locales fortaleciendo la capacidad local para el diagnóstico e intervención 4. la evaluación de los programas tanto en su organización como funcionamiento. Con el fin de materializar las estrategias, las principales actividades del PNCI son 1. la organización para la vigilancia, prevención y control 2. mantención de un sistema de vigilancia de infecciones 3. difusión de normas y directrices técnicas para la prevención y manejo de infecciones endémicas y epidémicas 4. evaluación externa de los programas locales. Las regulaciones sobre el PNCI fueron elaboradas en 1983, estableciendo la estructura básica de los programas locales y las funciones. En 1993 se actualizó la norma modificando los objetivos del programa y definiendo una estrategia de fortalecimiento local para el diagnóstico de situación e intervención usando la epidemiología como principal herramienta. En esa ocasión se focalizó el programa en la vigilancia de infecciones de alto impacto o de mayor gravedad, asociadas a procedimientos invasivos o con potencial de producir brotes epidémicos. Se define en esa norma que los establecimientos deberían tener un mínimo de una enfermera de control de infecciones a tiempo completo por cada 300 camas. En 2011 se difundió una tercera actualización de la norma (Norma técnica 124, Decreto exento 350 de 24 de Octubre de 2011) en la que se destacan las actividades de coordinación de la red de establecimientos para el seguimiento de pacientes y la participación de los programas locales en las actividades de prevención y contención de epidemias comunitarias y pandemias. Entre las actividades de los programas locales de control de infecciones se describe la vigilancia epidemiológica y establece que al menos debe existir una enfermera a tiempo completo por cada 250 camas, además de un médico capacitado con un mínimo de 5 horas semanales. En el PNCI, la vigilancia epidemiológica es una actividad fundamental para identificar problemas, orientar las medidas de intervención y evaluar su impacto. La vigilancia aporta información sobre las infecciones y sus tendencias, siendo de especial interés el desarrollo de indicadores que permitan a los establecimientos, además de evaluar sus tendencias, conocer si los niveles alcanzados son comparables con otros establecimientos similares. El análisis de las etiologías y el conocimiento que los agentes tienen\n6 reservorios y vías de transmisión predominantes, permite un acercamiento a los mecanismos de transmisión y son útiles para afinar las medidas destinadas a interrumpir la cadena de transmisión. La vigilancia de las tasas y de las etiologías de las infecciones genera información que permite identificar brotes epidémicos y también genera información que permite identificar grupos de pacientes de mayor riesgo que requieran intervenciones especiales. A nivel nacional, la vigilancia también aporta datos para conocer el impacto del programa. En la década de 2000 (Tabla 1), se observa disminución de todas las principales infecciones vigiladas con reducción de más de 40% en las infecciones gastrointestinales en niños, infecciones de herida operatoria, infecciones del torrente sanguíneo asociado a nutrición parenteral total y las endometritis puerperales. Tabla 1. Tasas de infecciones asociadas a la atención en salud en hospitales públicos de Chile, años (sobre pacientes en vigilancia cada año). Fuente: PNCI-MINSAL Infección Indicador Grupo vigilado Año Diferencia Neumonía asociada Nº neumonías / 1000 Pacientes adultos 20,30 16,65-18,0% a ventila- días de ventilación Pacientes pediátricos 10,60 6,78-36,0% ción mecánica mecánica Neonatos 10,16 8,62-15,2% Infección urinaria asociada a catéter urinario Endometritis puerperal Infecciones del sitio quirúrgico Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a dispositivos vasculares Infecciones intestinales Nº infecciones urinarias / 1000 días de catéter urinario Nº endometritis / 100 partos Nº infecciones de sitio quirúrgico / 100 operaciones Nº infecciones del torrente sanguíneo / 1000 días de uso de dispositivo Nº infecciones / 100 egresos Pacientes Medicina 6,90 4,88-29,3% Pacientes Cirugía 5,40 3,77-30,2% Pacientes UCI 5,10 4,77-6,5% 0,50 0,15-70,0% Partos vaginales 1,25 0,52-58,4% Partos cesárea 1,05 0,43-59,0% Hernia adultos 0,60 0,20-66,7% Hernia niños 0,28 0,16-42,9% Cesáreas 1,80 0,97-46,1% Colecistectomía por laparoscopía Colecistectomía por laparotomía 1,40 0,51-63,6% Catéter venoso central adultos 3,69 2,28-38,2% Nutrición parenteral total adultos 4,31 1,19-72,4% Catéter venoso central pediatría 4,90 3,31-32,4% Nutrición parenteral total pediatría 3,87 1,86-51,9% Catéter umbilical en neonatología 5,80 3,77-35,0% Lactantes 3,00 1,05-65,0% Neonatos 0,40 0,14-65,5% Con estos datos se puede concluir que el programa cumple cabalmente con su propósito principal de disminuir las infecciones asociadas a la atención en salud. 4\n7 Generalidades del sistema de vigilancia epidemiológica de las infecciones La vigilancia epidemiológica de las infecciones es uno de los principales instrumentos para conocer la situación de las infecciones de modo de programar acciones de prevención y control e identificar áreas que pueden requerir investigaciones especiales. El principal uso de la información de la vigilancia es local. La vigilancia epidemiológica de las IAAS tiene por objetivos: 1. Conocer la morbilidad y mortalidad de las IAAS y sus tendencias en el tiempo. 2. Conocer los factores de riesgo de las IAAS y sus tendencias en el tiempo. 3. Detectar brotes epidémicos de IAAS en forma precoz. 4. Aportar información para establecer medidas de prevención y control de IAAS. 5. Aportar información para investigaciones epidemiológicas. 6. Evaluar el impacto de las acciones de prevención y control realizadas. 7. Aportar información de referencia para la comparación entre hospitales a fin de identificar condiciones y factores especiales que requieran intervenciones o investigación. La vigilancia epidemiológica de las IAAS en los hospitales se ha definido como activa pues profesionales capacitados, principalmente enfermeras, revisan sistemáticamente las historias clínicas de pacientes hospitalizados comparando los hallazgos clínicos y de laboratorio de estos pacientes con definiciones estandarizadas. Para estos efectos, los hospitales de mediana y mayor complejidad tienen enfermeras a tiempo completo dedicadas a la vigilancia, prevención y control de las infecciones con tiempo designado para la función. También se define como selectiva pues no se vigilan todos sino que los pacientes sujetos a esta vigilancia son los con factores de riesgo más prevenibles, como son los sometidos a procedimientos invasivos establecidos (catéteres permanentes, cirugías) o que tienen algunas condiciones clínicas especiales, por ejemplo: inmunosupresión severa. Las normas sobre el método y las definiciones para la vigilancia se publicaron en el manual Sistema de Vigilancia de las Infecciones Intrahospitalarias de 1998 y ha tenido distintas aclaraciones desde entonces, la principal emitida por el ORD C13/171 de 18 de Enero de Desde 2008 se inició un proyecto para la validación y envío de información de la vigilancia desde los hospitales por medios informáticos, denominado SICARS 2. La incorporación del SICARS generó distintas modificaciones en la información: la frecuencia de envío se hace mensual en lugar de trimestral, se incorpora nueva información con datos sobre la sensibilidad de la vigilancia, se informa la prevalencia de IAAS y se amplía el listado de agentes etiológicos de 49 seleccionados por ser los más frecuentes a 961. Para SICARS no hay cambios en la metodología de detección y registro de las infecciones, como tampoco de la consolidación local. Otras modificaciones introducidas son: Validación de los datos por un médico antes de ser enviados. Ingreso local (digitación) de los datos usando un programa en internet. Validación de datos de modo de prevenir errores de digitación durante el ingreso de datos por ejemplo, invertir numeradores y denominadores, entre otros. Eliminación del uso de siglas para reportar los agentes etiológicos de modo de prevenir errores de transcripción La instalación del sistema informático ha generado cambios de la información por lo que no es adecuado comparar los datos de 2012 con períodos anteriores. De hecho, la información de SICARS es más íntegra que la de otros períodos, por ejemplo 2005 a 2007 en que era alrededor de 70% para los hospitales de mediana y mayor complejidad, en la actualidad es prácticamente 100% Sistema de Información de la Calidad de la Atención y Resultados Sanitarios, en su nombre original.\n8 Los datos de la vigilancia en este informe se presentan en tablas que expresan el número de infecciones, los expuestos y las tasas además de la mediana y cuartiles de los hospitales que enviaron datos. Junto con la situación puntual del año sujeto a vigilancia, se presentan los datos por complejidad de los hospitales según la clasificación vigente del Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) del MINSAL. Se incluye la información de las etiologías informadas por los hospitales para cada tipo de infección. Además, se presenta una descripción de los brotes epidémicos notificados en el año y la información sobre mortalidad asociada a algunas IAAS. En este informe comienza con un análisis de la calidad de la información y de la prevalencia de IAAS que se reporta por primera vez. En esta ocasión no se presentan las tendencias observadas en el tiempo pues los datos de 2012 no son comparables con períodos anteriores considerando que el sistema en uso tiene numerosas modificaciones que afectan la interpretación del resultado. En este análisis, las diferencias entre un hospital específico y la serie presentada pueden considerarse reales y atribuirlas a la calidad de la atención de los pacientes si se cumplen los siguientes supuestos: 6 Los hospitales tienen sistemas similares para la detección de los casos y los expuestos. Los factores de riesgo de los pacientes sometidos a iguales procedimientos en servicios clínicos equivalentes son comparables. Los hospitales no han utilizado otros criterios de selección de pacientes más que los definidos por el programa. La capacidad del sistema para detectar las infecciones (sensibilidad) es similar entre hospitales. La estadía hospitalaria es similar en los servicios clínicos que se compararán. Si se cumplen los supuestos mencionados, la vigilancia epidemiológica puede ser de utilidad al determinar los valores basales de infecciones que sean usados como indicadores de referencia para que los hospitales se comparen. Este informe presenta los resultados de la vigilancia de 2012 de las infecciones de mayor relevancia, con un total aproximado de infecciones en procedimientos vigilados de distinto tipo.\n9 7 Calidad de la información La información se obtiene por un sistema de vigilancia que depende de las personas que buscan los casos, de las horas dedicadas a la actividad y la capacitación que tengan para la función, principalmente. Se analizará la calidad de la información en las dimensiones de integridad de la información y capacidad del sistema de detectar las infecciones. Integridad de la información: En general, de 190 establecimientos que debían enviar información, 83,2% hizo al menos un envío en el año, observándose mejor cumplimiento en los hospitales de mayor y mediana complejidad que en los de menor. Tabla 2 Tabla 2 Envío de información de hospitales registrados en SICARS Complejidad Número de hospitales registrado en SICARS en 2012 información al menos una vez Número de hospitales que enviaron del hospital % Todos ,2% Mayor ,0% Mediana ,0% Menor ,2% Para las distintas secciones del informe la integridad de la información es: Sensibilidad de la vigilancia: La evaluación de la capacidad de detectar las infecciones fue enviada por 59 hospitales (37,3%), en menor proporción de envío en hospitales de menor complejidad (16,7%) que los de mediana y mayor complejidad (54,8% y 54,2% respectivamente). Diecinueve (65,5%) de los 29 hospitales base de los Servicios de Salud reportaron estos estudios. Información sobre IAAS: El seguimiento de información se realizó sobre IAAS por síndromes clínicos de 82 hospitales de mayor y mediana complejidad con categoría de autogestionados, (excluidos 4 hospitales psiquiátricos) por lo que en un año debía recibirse formularios de 984 meses. En 2012 se recibieron 982 (99,8%) de los formularios que correspondía en ese grupo de hospitales. Sensibilidad a los antimicrobianos: Los hospitales de mayor y mediana complejidad envían información dos veces al año sobre la sensibilidad a antimicrobianos de bacterias seleccionadas. Se recibió 86,3% de esta información de los hospitales de mayor complejidad y 80,0% de los de mediana complejidad. Se recibió el 96,6% de la información de los 29 hospitales base de los Servicios de Salud, que son 28 hospitales de complejidad mayor y uno de mediana que son de referencia regional. Capacidad de detectar las IAAS La capacidad del sistema de vigilancia en uso para detectar las IAAS se conoce también como sensibilidad de la vigilancia. Una vez al año, cada hospital realiza un estudio de prevalencia de un día con revisión de las historias clínicas de pacientes hospitalizados y registro de las infecciones desde su ingreso hasta día. En pacientes con hospitalizaciones mayores de 30 días se revisan solamente los últimos 30. Inmediatamente después se revisan los registros de los profesionales que realizan la vigilancia y se evalúa si cada una de esas infecciones ya se encontraba reportada en el sistema habitual. La sensibilidad de la vigilancia es la proporción (%) de infecciones detectadas en la prevalencia que ya estaban detectadas por la vigilancia habitual al momento del estudio. También se recolecta información sobre la proporción de pacientes con ciertos procedimientos invasivos el día de la prevalencia que se encontraban en seguimiento en la vigilancia para conocer la capacidad del sistema de detectar estos pacientes expuestos. Sensibilidad general Esta información no ha sido recogida ni analizada anteriormente. Hubo 59 de 158 hospitales (37,3%) que enviaron sus estudios, reportando la revisión de pacientes de hospitalizados el día del estudio (81,5%). El estudio se realizó en 54% de los hospitales de mayor y mediana complejidad y en 16,7% de los de menor complejidad.\n10 Se detectaron 479 infecciones de las que 373 ya se encontraban detectadas por la vigilancia habitual (sensibilidad de la vigilancia: 77,87%). Dado que en 2012 se reportaron IAAS, se estima que se produjeron alrededor de si se ajusta por la sensibilidad global de la vigilancia, aunque esta información es aún parcial para sacar esta conclusión con certeza. La sensibilidad global de la vigilancia fue mejor en los de mediana y mayor complejidad que los de menor complejidad, sin diferencia significativa entre los dos primeros (P=0,15). Tabla 3 Tabla 3. Sensibilidad general de la vigilancia 2012 Complejidad del hospital Todos mayor mediana menor Infecciones detectadas en el estudio Infecciones detectadas en el estudio que ya estaban detectadas por la vigilancia habitual % de detección (sensibilidad general) 77,87% 78,78% 88,46% 10,00% Sensibilidad por tipo de infección De las infecciones que hubo más de 10 casos identificados en la prevalencia, las de mayor notificación fueron las neumonías en pacientes con ventilación mecánica, infección gastrointestinal, bacteriemia/septicemia y las infecciones respiratorias virales distintas a neumonía, todas sobre 80%. Las con menor detección, menos de 70%, fueron las peritonitis/absceso intra-abdominal, infección de escara y conjuntivitis. Tabla 4 Tabla 4. Sensibilidad de la vigilancia por tipo de infección 2012 Nº de infecciones detectadas en Tipo de Infección prevalencia Nº de infecciones ya detectadas por la vigilancia habitual Capacidad de detección de infecciones (%) Infección urinaria ,66 Infección de herida operatoria* ,52 Neumonía sin ventilación mecánica ,74 Bacteriemia / septicemia* ,18 Neumonía con ventilación mecánica* ,05 Infección gastrointestinal* ,93 Infección respiratoria viral aguda distinta a neumonía ,21 Conjuntivitis ,66 Infección de escara ,00 Infección de piel ,57 Peritonitis /Absceso intra abdominal ,33 Infección respiratoria baja distinta a neumonía ,88 Endometritis puerperal* ,14 Osteomielitis ,33 Infección de quemadura ,66 Mediastinitis ,00 Onfalitis ,00 Infección intra-articular ,00 Meningitis ,00 Otras ,00 TOTAL ,87 8 Tienen indicador nacional\n11 Sensibilidad de las infecciones con indicador nacional De las infecciones que tienen indicador nacional, las bacteriemia/septicemia, neumonía con ventilación mecánica y las infecciones gastrointestinales tuvieron mayor detección y las endometritis puerperales la menor, aunque el número de casos identificados fue bajo (7). De las que tienen mayor frecuencia, las infecciones de herida operatoria y las infecciones urinarias no alcanzaron 80% de notificación. Las infecciones con indicador nacional tienen significativamente mayor detección que aquellas que no tienen indicadores (P=0,024). Tabla 5. Las infecciones con indicador nacional serán las sujetas a mayor análisis en el presente informe. Tabla 5. Sensibilidad de la vigilancia según si las IAAS tienen o no indicador nacional 2012 Existencia de indicador nacional Nº de infecciones en prevalencia Nº de infecciones ya detectadas por la vigilancia habitual Capacidad de detección (%) con indicador ,91% sin indicador ,82% Sensibilidad para la detección de procedimientos que deben ser vigilados En el estudio de prevalencia se incluyó la detección de la vigilancia habitual de los pacientes que tienen ciertos procedimientos invasivos permanentes, tales como catéteres urinarios, catéteres vasculares y uso de ventilación mecánica. No se incluyeron procedimientos quirúrgicos ni partos. Se detectaron procedimientos que deberían ser sometidos a vigilancia observándose que en todos los tipos de procedimientos el sistema habitual había detectado sobre 90% (Tabla 6) siendo mayor en el uso de ventilación mecánica y menor en el uso de catéter urinario permanente. Tabla 6. Sensibilidad de la vigilancia para detectar expuestos con factores de riesgo seleccionados 2012 Procedimientos Nº de pacientes con procedimiento durante el estudio Nº de procedimientos durante el estudio que ya estaba en vigilancia Cobertura de vigilancia (%) del procedimiento seleccionado habitual Nutrición parenteral total ,61 Catéter venoso central ,53 Catéter umbilical ,42 Catéter para hemodiálisis ,56 Catéter urinario permanente ,50 Ventilación mecánica ,05 9\n13 11 Prevalencia de las infecciones El estudio para conocer la sensibilidad de la vigilancia se realiza con un estudio de prevalencia. A fin de conocer la prevalencia de las infecciones propiamente tales, se ha consolidado la información de todos los estudios individuales, de esta forma es posible conocer todas las infecciones, no sólo las que tienen indicadores y que, por lo tanto, no son necesariamente vigiladas localmente. Esta información no ha sido recogida ni analizada anteriormente. Los estudios de prevalencia no son comparables con los estudios de incidencia como es la vigilancia habitual. Las infecciones que tienen menor duración ejemplo: las que son tan leves que no causan postergación del egreso - y las graves que producen muerte en corto plazo son subrepresentadas en los estudios de prevalencia. Por otra parte, infecciones que pueden prolongar la hospitalización aunque no sean graves o pongan en riesgo la vida de los pacientes, como son algunas infecciones de herida quirúrgica, tienden a ser sobrerrepresentadas con relación a las otras. Se analiza la información de los hospitales que hicieron estudio sobre sensibilidad del sistema de vigilancia que corresponden a 54% de los hospitales de mayor y mediana complejidad y en 16,7% de los de menor complejidad. En los hospitales que reportaron este estudio hubo una mayor proporción de revisión de historias clínicas en los hospitales de mediana y mayor complejidad que en los de menor, reportándose los datos de 81,48% de los pacientes hospitalizados en estos estudios. Tabla 7 Tabla 7. Proporción de revisión de fichas clínicas en el estudio de prevalencia 2012 Complejidad Número de hospitales que reportaron el estudio Pacientes hospitalizados Fichas clínicas revisadas Porcentaje de revisión Nacional ,48% Mayor ,94% Mediana ,89% Menor ,07% El mayor porcentaje de infecciones se detectaron en los hospitales de mayor complejidad (92,48%). Globalmente, la prevalencia fue de 5,45% y es significativamente más elevada (P=0,001) en los hospitales de mayor complejidad (5,71%) que en los de mediana y menor complejidad (3,51% y 3,44% respectivamente). Tabla 8 Tabla 8. Prevalencia general según complejidad del hospital 2012 Complejidad Nº infecciones detectadas Nº fichas revisadas Prevalencia (%) % del total de infecciones detectadas Nacional ,45% 100,0% Mayor ,71% 92,48% Mediana ,51% 5,43% Menor ,44% 2,09%\n14 Prevalencia por tipo de infección y complejidad de hospital (Tabla 9) La mayor prevalencia corresponde a las infecciones urinarias en todos los tipos de hospital seguidas de las de herida operatoria. Las infecciones que tienen indicador fueron 282, siendo 58,9% de las infecciones detectadas en el estudio y de esas hay cinco entre las seis de mayor prevalencia y en los hospitales de mayor complejidad constituyen el 61,2%. La neumonía no asociada a ventilación mecánica constituye el 9% de las infecciones, e incluye distintos síndromes complejos de definir y de epidemiología muy diversa, por ejemplo: neumonía en pacientes neurológicos, postrados con patologías terminales avanzadas, seniles, psiquiátricos y otros. 12 Tabla 9. Prevalencia de IAAS por tipo de infección y complejidad del hospital 2012 Complejidad de los hospitales todos complejidad mayor complejidad mediana Complejidad menor Fichas revisadas Infecciones Nº de infecciones Prevalencia por 100 Nº de infecciones Prevalencia por 100 Nº de infecciones Prevalencia por 100 Nº de infecciones Prevalencia por 100 Infección urinaria 103 1, ,21 5 0,67 4 1,37 Infección de herida operatoria Neumonía sin ventilación mecánica 68 0, ,88 0 0,00 0 0, , ,50 4 0,54 0 0,00 Bacteriemia / septicemia 37 0, ,48 0 0,00 0 0,00 Neumonía con ventilación mecánica 34 0, ,44 0 0,00 0 0,00 Infección gastrointestinal 33 0, ,40 2 0,27 0 0,00 Infección respiratoria viral aguda distinta a neumonía 19 0, ,23 1 0,13 0 0,00 Conjuntivitis 15 0, ,15 3 0,40 0 0,00 Infección de escara 15 0, ,19 0 0,00 0 0,00 Infección de piel 14 0, ,17 1 0,13 0 0,00 Peritonitis/Absceso Intraabdominal 12 0, ,15 0 0,00 0 0,00 Infección respiratoria baja distinta a neumonía 9 0,10 9 0,12 0 0,00 0 0,00 Endometritis puerperal 7 0,08 7 0,09 0 0,00 0 0,00 Osteomielitis 6 0,07 6 0,08 0 0,00 0 0,00 Infección de quemadura 6 0,07 6 0,08 0 0,00 0 0,00 Mediastinits 4 0,05 3 0,04 1 0,13 0 0,00 Onfalitis 4 0,05 3 0,04 1 0,13 0 0,00 Infección intra-articular 3 0,03 2 0,03 1 0,13 0 0,00 Infección de perineotomía 1 0,01 1 0,01 0 0,00 0 0,00 Meningitis 1 0,01 0 0,00 1 0,13 0 0,00 Varicela 1 0,01 1 0,01 0 0,00 0 0,00 Endoftalmitis 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Hepatitis viral 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Otras 44 0, ,41 6 0,81 6 2,06 TOTAL 479 5, , , ,44\n15 13 Prevalencia de uso de procedimientos (Tabla 10) De los seis procedimientos revisados, los más frecuentes son los catéteres urinarios, los catéteres venosos centrales y ventilación mecánica invasiva, dado por el uso en los hospitales de mayor complejidad. En los hospitales de mediana complejidad los de segunda frecuencia son los catéteres para hemodiálisis y en los hospitales de menor complejidad está dado casi exclusivamente por catéteres urinarios. Tabla 10. Prevalencia de procedimientos seleccionados según complejidad del hospital 2010 Complejidad de los Hospitales Fichas Revisadas Procedimientos Nutrición parenteral total Nº de pacientes con el procedimiento Todos complejidad mayor complejidad mediana complejidad menor Prevalencia de pacientes con el procedimiento (%) Nº de pacientes con el procedimiento Prevalencia de pacientes con el procedimiento (%) Nº de pacientes con el procedimiento Prevalencia de pacientes con el procedimiento (%) Nº de pacientes con el procedimiento Prevalencia de pacientes con el procedimiento (%) 167 1, ,14 1 0,13 0 0,00 Catéter venoso central 578 6, ,39 5 0,67 0 0,00 Catéter umbilical 28 0, ,36 0 0,00 0 0,00 Catéter para hemodiálisis 121 1, , ,15 1 0,34 Catéter urinario , , , ,83 Ventilación mecánica 316 3, ,05 2 0,26 0 0,00 Esta información aporta datos para establecer las necesidades de horas para la vigilancia de los procedimientos invasivos y proporciona localmente una aproximación a la carga de trabajo para estos efectos. No incluye la frecuencia de pacientes sometidos a cirugías pero ese dato puede ser incluido localmente, de igual forma que los de pacientes que reingresan y otros grupos con factores de alto valor predictivo positivo.\n17 15 Infección del tracto urinario (ITU) asociada a catéter urinario permanente (CUP) en adultos En estudios de prevalencia, las infecciones del tracto urinario son la infección más frecuente en Chile en los hospitales de cualquier complejidad. En el país se vigilan las ITU en pacientes adultos hospitalizados en UCI, Medicina Interna y Cirugía que tienen un catéter urinario permanente, es decir: instalado por 24 o más horas. El principal factor de riesgo de ITU es el uso de catéteres urinarios y la instrumentación del tracto urinario. En la prevalencia 11,9% de los pacientes hospitalizados tenía un catéter urinario instalado por 24 o más horas, siendo el uso más frecuente en los hospitales de menor complejidad (16,8%). De acuerdo a los estudios de sensibilidad de la vigilancia, ésta detecta alrededor de 77,7% de las ITU, por lo que si en 2012 se notificaron ITU asociadas a la atención en salud, se puede estimar que el total de casos anual fue alrededor de El sistema de vigilancia habitual es capaz de detectar sobre 91,5% de los catéteres urinarios que deben ser vigilados. Se vigilaron CUP, algunos pacientes pudieron tener más de uno durante su hospitalización, que sumaron días de uso de los que 94,8% fueron en los hospitales de mayor complejidad, así como 90,6% de las ITU notificadas. De las ITU, 42,8% se notificaron en Medicina Interna, 41,9% en las UCI y 14,2% en Cirugía. El promedio de días de uso de los catéteres fue mayor en medicina (6,9) y UCI (6.6) que en cirugía (5,7). Las tasas fueron significativamente mayores (P<0,0001) en Medicina, seguidas de UCI y Cirugía (5,26/1000 días CUP; 4,94/1000 días CUP y 3,04/1000 días CUP respectivamente). Se identificó un agente etiológico en 85,3% de los casos y fue similar en los tres servicios: 88,1% en Cirugía, 83,4% en Medicina Interna y 86,3% en UCI adultos. La identificación del agente fue más alta en los hospitales de mayor complejidad (88,6%) que los de mediana (64,9%) y de menor (22,4%). Se notificaron aislamientos de 47 agentes identificados. Seis agentes etiológicos constituyeron el 80,5% del total de agentes aislados (tabla 11): Tabla 11. Agentes más frecuentes en ITU asociadas a catéteres urinarios permanentes 2012 Agente Casos % Klebsiella pneumoniae ,69 Escherichia coli ,70 Pseudomonas aeruginosa ,82 Candida albicans 165 9,25 Enterococcus faecalis 141 7,91 Proteus mirabilis 91 5,10 Otros ,5 Total ,0 Del total de agentes, los bacilos Gram (-) excluidos los no fermentadores fueron el 58,4%, los bacilos Gram (-) no fermentadores fueron el 14,1%, las cocáceas Gram (+) fueron el 16,4% y las levaduras un 10,9%. De los bacilos Gram (-) excluidos los no fermentadores, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli constituyen el 81,1% y de los bacilos Gram negativos no fermentadores Pseudomonas aeruginosa fue el 76,6%. De las cocáceas Gram (+), Enterococcus faecalis constituyó el 48,1% y Enterococcus faecium el 14.0%. Candida albicans fue la levadura predominante (84,6%).\n18 ITU en pacientes con catéter urinario permanente (CUP) en cirugía. La información obtenida fue más completa en los hospitales de mayor y mediana complejidad (94,35% y 95,83%), que en los de menor complejidad. El 96% de las ITU en pacientes con CUP en cirugía, se encuentra en los hospitales de mayor complejidad con una tasa de 3,08 por días CUP. (Tabla 12) Tabla 12. Infección del tracto urinario en pacientes con CUP en cirugía 2012 % de información Nº Hospitales infecciones exposición 1000 días Nº de Días de Tasa por Complejidad disponible (mediana) 75 Todos , ,04 0,13 2,42 5,55 Mayor 62 94, ,08 1,85 2,99 5,71 Mediana 24 95, ,09 0,00 0,00 3,00 Menor 72 76, ,69 0,00 0,00 2,76 En 88,05% de las ITU se identificó el agente etiológico. Se identificó agente etiológico en 280 infecciones, y de los agentes con más de un aislamientos los bacilos Gram negativos fermentadores son un 66%, bacilos Gram negativo no fermentadores un 12,5%, cocáceas Gram positivas un 15,36% y levaduras un 3,57%. Tabla 13. Los agentes más frecuentemente identificados fueron: Klebsiella pneumoniae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis y Candida albicans. Tabla 13. Agentes etiológicos en ITU en pacientes con CUP en cirugía (2012). Complejidad Todos Mayor Mediana Menor 274 de con agente identificado 280 de ,05% 89,54% 6 de 9 66,67% 0 de Agente etiológico Frecuencia % Frecuencia % Klebsiella pneumoniae 86 30, , ,67 Escherichia coli 63 22, ,99 Pseudomonas aeruginosa 28 10, ,22 Enterococcus faecalis 26 9, , ,00 Proteus mirabilis 19 6, , ,33 Candida albicans 10 3, ,65 Staphylococcus aureus 9 3,21 9 3,28 Acinetobacter baumannii 7 2,50 7 2,55 Enterococcus faecium 5 1,79 5 1,82 Morganella morganii 4 1,43 4 1,46 Enterococcus sp. 3 1,07 3 1,09 Citrobacter freundii 3 1,07 3 1,09 Enterobacter aerogenes 3 1,07 3 1,09 Enterobacter cloacae 3 1,07 3 1,09 Enterobacter sp. 2 0,71 2 0,73 Proteus vulgaris 2 0,71 2 0,73 Otros ( 7 agentes, un aislamiento cada uno) 7 2,52 7 2,52 TOTAL , , ,0 % Frecuencia Frecuencia 16 %\n19 ITU en pacientes con catéter urinario permanente (CUP) en medicina interna. La información obtenida fue más completa en los hospitales de mayor y mediana complejidad (94,89% y 98,96%), que en los de menor complejidad. El 80% de las ITU en pacientes con CUP en medicina interna, se encuentra en los hospitales de mayor complejidad con una tasa de 5,26 por días. Tabla 14 Tabla 14. Infección del tracto urinario en pacientes con CUP en medicina interna (2012) % de información Nº Hospitalefecciones exposición 1000 días 25 Nº de in- Días de Tasa por Complejidad disponible 75 Todos , ,26 0,00 2,33 6,17 Mayor 62 94, ,26 2,53 5,12 6,64 Mediana 24 98, ,97 0,00 1,31 6,12 Menor 72 84, ,03 0,00 0,00 2,26 En 83,43% de las ITU se identificó el agente etiológico. Se identificó agente en 745 infecciones, y de los agentes con más de un aislamiento los bacilos Gram negativos fermentadores son un 60%, bacilos Gram negativo no fermentadores un 13,01%, cocáceas Gram positivas un 18,25% y levaduras un 6,45%. Tabla 15. Los agentes etiológicos identificados más frecuentes fueron; Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Candida albicans y Proteus mirabilis. 50 (mediana) Tabla 15. Agentes etiológicos en ITU en pacientes con CUP en medicina interna (2012). Complejidad Todos Mayor Mediana Menor con agente identificado 745 de 646 de 88 de 11 de 83,43% 90,73% 65,19% ,91% Agente etiológico Frecuencia % Frecuencicicuencia Frecuen- Fre- % % % Klebsiella pneumoniae , , ,95 1 9,09 Escherichia coli , , , ,45 Pseudomonas aeruginosa 82 11, ,76 4 4, ,18 Enterococcus faecalis 67 8, , ,36 Candida albicans 42 5, ,42 7 7,95 Proteus mirabilis 41 5, ,73 4 4,55 Enterococcus faecium 29 3, ,18 2 2,27 Staphylococcus aureus 24 3, ,63 7 7,95 Acinetobacter baumannii 14 2, ,17 Staphylococcus coagulasa (-) 12 1,61 7 1,08 4 4,55 1 9,09 Klebsiella oxytoca 12 1, ,86 Enterobacter cloacae 10 1, ,55 Enterococcus sp. 4 0,54 3 0,46 1 1,14 Candida sp. 4 0,54 4 0,62 Proteus vulgaris 4 0,54 3 0,46 1 1,14 Enterobacter sp. 3 0,40 3 0,46 Klebsiella ozaenae 2 0,27 2 0,31 Morganella morganii 2 0,27 2 0,31 Candida krusei 2 0,27 2 0,31 Serratia marcescens 2 0,27 1 0,15 1 9,09 Otros ( 18 agentes, un aislamiento cada uno) 18 2, ,55 1 9,09 TOTAL , , , ,0 17\n20 18 ITU en pacientes con catéter urinario permanente (CUP) en unidad de cuidados intensivos UCI. La información obtenida fue más completa en los hospitales de mayor complejidad (94,76%), que en los de mediana. El 99,5% de las ITU en pacientes con CUP en UCI, se encuentra en los hospitales de mayor complejidad con una tasa de 4,94%. Tabla 16. Tabla 16. Infección del tracto urinario en pacientes con CUP en unidad de cuidados intensivos (2012). Tasa % de información 50 (me- Nº Hospitales infecciones exposición Nº de Días de por Complejidad disponible días diana) Todos 80 77, ,94 2,36 3,58 5,38 Mayor 62 94, ,94 2,38 3,62 5,36 Mediana 18 17, ,11 0,00 0,00 4,04 En 86,29% de las infecciones se identificó el agente etiológico. Sólo se identificó agente etiológico en 755 infecciones, y de los agentes con más de un aislamientos los bacilos Gram negativos fermentadores son un 51,92%, bacilos Gram negativo no fermentadores son un 15,5%, cocáceas Gram positivas son un 14,09% y levaduras son un 17,48%, (tabla 17) de los cuales los agentes etiológicos identificados más frecuentes fueron: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium. Tabla 17. Agentes etiológicos en ITU en pacientes con CUP en unidad de cuidados intensivos 2012 Complejidad Todos Mayor Mediana Menor con agente identificado 755 de ,29% 753 de ,45% 2 de 4 50,00% 0 de 0 Agente etiológico Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Klebsiella pneumoniae , ,90 Escherichia coli , , ,00 Candida albicans , ,01 Pseudomonas aeruginosa 83 11, , ,00 Enterococcus faecalis 48 6, ,37 Enterococcus faecium 41 5, ,44 Acinetobacter baumannii 34 4, ,52 Proteus mirabilis 31 4, ,12 Enterobacter cloacae 16 2, ,12 Klebsiella oxytoca 10 1, ,33 Candida sp. 9 1,20 9 1,20 Staphylococcus aureus 6 0,80 6 0,80 Staphylococcus coagulasa (-) 6 0,80 6 0,80 Enterococcus sp. 5 0,66 5 0,66 Citrobacter freundii 4 0,53 4 0,53 Candida glabrata 4 0,53 4 0,53 Morganella morganii 4 0,53 4 0,53 Enterobacter sp. 3 0,40 3 0,40 Enterobacter aerogenes 2 0,26 2 0,27 Candida krusei 2 0,26 2 0,27 Candida parapsilosis 2 0,26 2 0,27 Candida tropicalis 2 0,26 2 0,27 Otros (8 agentes, un aislamiento cada uno) 8 1,04 8 1,04 TOTAL , , ,0\n21 19 Infecciones de la Herida Operatoria (IHOp) En estudios de prevalencia, las infecciones de herida operatoria son la segunda infección más frecuente en Chile. Los indicadores de IHOp son en pacientes adultos sometidos a cirugías específicas a saber: hernias inguinales, cesáreas, colecistectomía por laparotomía, colecistectomía por laparoscopía, operaciones de by pass coronario, instalación de prótesis de cadera y los tumores del sistema nervioso central. De acuerdo a los estudios de sensibilidad de la vigilancia, ésta detecta alrededor de 73,5% del total de las IHOp considerando las infecciones que tienen indicadores nacionales y otras cirugías que no lo tienen. Dado que los estudios de sensibilidad no especifican el tipo de cirugía no es posible estimar la sensibilidad de la vigilancia separadamente para aquellas que son indicadores nacionales. Se notificaron 722 infecciones de la herida operatoria en la vigilancia de operaciones en adultos, de las que 55,3% fueron cesáreas, 25,4% colecistectomía por laparoscopía, 6,8% hernias inguinales, 5,8% colecistectomía por laparotomía, 4,2% prótesis de cadera, 1,4% by pass coronario y 1,0% operaciones de tumores sistema nervioso central. Un 91,0% de las IHOp notificadas y 88,7% de las operaciones provienen de los hospitales de mayor complejidad y un 6,8% de las operaciones y 9,7% de las infecciones provienen de hospitales de mediana complejidad. Las tasas por 100 operados más altas fueron en la cirugía de by pass coronario (2,79%), tumores sistema nervioso central (2,25%) y prótesis de cadera (1,98%). En las tasas de infecciones en colecistectomía, las por laparotomía tuvieron 2,68 veces más riesgo que las por laparoscopía (P<0,0001) a nivel nacional. Los datos sobre identificación del agente y los hallazgos se encuentran fuertemente condicionados por los tipos de cirugías seleccionados en que predominan las cirugías limpias en que muchas son de corta estadía hospitalaria. Se identificó un agente etiológico en 35,5% de los casos notificados. Hay grandes diferencias entre el tipo de cirugía y la identificación del agente, posiblemente dadas por la decisión médica de solicitar los cultivos basados en la gravedad de la infección (o sus potenciales consecuencias), tiempo de hospitalización u otro criterio. En infecciones de herida en cirugía de prótesis de cadera y by pass coronario se identificó un agente en sobre 70% de los casos, mientras en cesáreas fue el 24,5% y en colecistectomía por laparoscopía fue 5,0%. Se notificaron 256 aislamientos de 22 agentes identificados. Del total de agentes en las cirugías seleccionadas las cocáceas Gram (+) fueron el 69,5%, los bacilos Gram (-) excluidos los no fermentadores fueron el 21,9% y los bacilos Gram negativos no fermentadores fueron el 8,2%. Ocho agentes etiológicos constituyeron el 82,4% del total de agentes aislados (tabla 18): Tabla 18. Agentes más frecuentes en infecciones de herida operatoria 2012 Agente Casos % Staphylococcus aureus 96 37,50 Staphylococcus coagulasa (-) 32 12,50 Escherichia coli 27 10,55 Enterococcus faecalis 19 7,42 Klebsiella pneumoniae 13 5,08 Staphylococcus epidermidis 13 5,08 Acinetobacter baumannii 11 4,30 Enterococcus faecalis 11 4,30 Otros 34 13,3 Total ,00 De las cocáceas Gram (+), S aureus constituye el 53,9%. De los bacilos Gram (-) excluidos los no fermentadores, E coli y K pneumonie constituyen el 71,48% y de los bacilos Gram negativos no fermentadores A baumannii fue el 52,4%. La alta frecuencia de distintos S. coagulasa (-) debe ser analizada con precaución por ser posibles patógenos pero también frecuentes colonizadores de la piel.\n22 Infecciones de la herida operatoria en cirugía de hernias inguinales adultos La información obtenida fue más completa en los hospitales de mayor y mediana complejidad (93,0% y 94,44% respectivamente) con un 87,9% a nivel nacional. El 79,6% de las infecciones de la herida operatoria en cirugía de hernias adultos y el 78,9% de los operados se encuentran en los hospitales de mayor complejidad con una tasa de 0,68%. Las tasas fueron significativamente más altas en los establecimientos de mayor complejidad que en los de mediana y menor acumulados. Tabla 19 Tabla 19 Infecciones de la herida operatoria en cirugía de hernias inguinales adultos 2012 % de Nº de Tasa por Complejidataleción distotil 25 (mediana) Nº Hospi- informa- Expues- Percen- 50 infeccioneciones 100 operaponible 75 Todos 86 87, ,68 0,00 0,00 0,63 Mayor 56 93, ,68 0,00 0,00 0,78 Mediana 18 94, ,19 0,00 0,00 0,00 Menor 12 54, ,63 0,00 0,28 2,68 En el 30,61% de estas infecciones quirúrgicas se identificó un agente etiológico. Sólo se identificó un agente en 15 infecciones siendo más frecuentes Staphylococcus aureus, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Tabla 20 Tabla 20. Agentes etiológicos en IHOp en cirugía de hernias inguinales adultos 2012 Complejidad Todos Mayor Mediana Menor Con agente identificado 15 de 49 30,61% 13 de 39 33,33% 1 de 2 50,00% 1 de 8 12,50% Agente etiológico Frecuencicicuencicuencia Frecuen- Fre- Fre- % % % % Staphylococcus aureus 6 40, , ,0 Escherichia coli 3 20, ,08 Klebsiella pneumoniae 2 13, ,38 Otros (4 agentes, un aislamiento cada uno) 4 26, , ,0 TOTAL , , , ,0 20\n23 Infección de la herida operatoria en cesáreas La información obtenida fue más completa en los hospitales de mayor y mediana complejidad con 95,2% y 94,6% respectivamente y 87,4% a nivel nacional. El 90,26% de las infecciones de la herida operatoria en cesáreas y 89,2% de las cesáreas vigiladas se encuentran en los hospitales de mayor complejidad. La tasa fue similar en los tres grupos de hospitales (P=0,5). Tabla 20 Tabla 20 Infección de la herida operatoria en cesáreas 2012 % de información infeccio- Nº de Complejidatalepuestos Nº Hospi- Ex- disponible nes Tasa por 100 operaciones Todos , ,72 0,16 0,57 0,96 Mayor 49 95, ,73 0,30 0,64 0,95 Mediana 20 94, ,64 0,00 0,51 1,17 Menor 65 79, ,73 0,00 0,00 1,07 En solo 24,5% de las infecciones se identificó un agente etiológico, y de éstos los más frecuentes fueron cocáceas Gram (+) tales como Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa (-) y Staphylococcus epidermidis. Tabla (mediana) Tabla 21. Agentes etiológicos, en infección de la herida operatoria en cesáreas 2012 Complejidad Todos Mayor Mediana Menor Con agente identificado 103 de ,47% 100 de ,32% 3 de 37 8,11% 0 de 4 0% Agente etiológico Frecuencia % Frecuencicicuencia Frecuen- Fre- % % % Staphylococcus aureus 36 34, , ,67 Staphylococcus coagulasa (-) 19 18, ,00 Staphylococcus epidermidis 12 11, ,00 Enterococcus faecalis 11 10, , ,33 Escherichia coli 8 7,77 8 8,00 Klebsiella pneumoniae 3 2,91 3 3,00 Proteus mirabilis 2 1,94 2 2,00 Enterococcus faecium 2 1,94 2 2,00 Streptococcus beta hemolítico Grupo B 2 1,94 2 2,00 Otros (8 agentes, un aislamiento cada uno) 8 7,76 8 8,00 TOTAL , , ,0 21\n24 Infecciones de la herida operatoria en colecistectomía por laparotomía adultos La información obtenida fue más completa en los hospitales de mayor y mediana complejidad con 93,0% y 94,4% respectivamente y 87,9% a nivel nacional. El 78,4% de las infecciones de la herida operatoria en esta cirugía y 83,8% de las colecistectomías por laparotomía en adultos vigiladas se encuentran en los hospitales de mayor complejidad. La tasa fue mayor en los hospitales de menor complejidad que en los de mediana y mayor, sin ser una diferencia estadísticamente significativa (P=0,26). Tabla 22 Tabla 22 Infecciones de la herida operatoria en colecistectomía por laparotomía adultos 2012 % de información infeccio- 100 opera- 50 (me- Nº de Tasa por Complejidataletotil 25 Nº Hospi- Expues- Percen- disponible nes ciones diana) Todos 86 87, ,60 0,00 0,00 0,36 Mayor 56 93, ,56 0,00 0,00 0,71 Mediana 18 94, ,59 0,00 0,00 0,00 Menor 12 54, ,24 0,00 0,74 1,05 En 40,5% de las infecciones se identificó un agente etiológico, identificándose sólo en 15 infecciones, todas en hospitales de mayor complejidad. Tabla 23 Tabla 23 Agentes etiológicos en IHOp en colecistectomía por laparotomía adultos 2012 Complejidad Todos Mayor Mediana Menor Con agente identificado 15 de 37 40,54% 15 de 29 51,72% 0 de 4 0% 0 de 4 0% lamiento cada uno) 4 26, ,68 TOTAL , ,0 % Agente etiológico Frecuencicia Frecuen- % % Enterococcus faecalis 4 26, ,67 Escherichia coli 3 20, ,00 Pseudomonas aeruginosa 2 13, ,33 Staphylococcus aureus 2 13, ,33 Otros (4 agentes, un ais- Frecuencia Frecuencia %\n25 Infecciones de la herida operatoria en colecistectomía por laparoscopía adultos. La información obtenida fue más completa en los hospitales de mayor y mediana complejidad con 93,0% y 94,0% respectivamente y 87,8% a nivel nacional. El 93,3% de las infecciones de la herida operatoria en esta cirugía y 89,3% de las colecistectomías por laparotomía en adultos vigiladas se encuentran en los hospitales de mayor complejidad. La tasa fue mayor en los hospitales de mayor complejidad que en los de mediana y menor aunque esta diferencia no es significativa (P=0,4). Tabla 24 Tabla 24 Infecciones de la herida operatoria en colecistectomía por laparoscopía adultos 2012 % de información infeccio- 100 opera- 50 (me- Nº de Tasa por Complejidataletotil 25 Nº Hospi- Expues- Percen- disponible nes ciones diana) Todos 86 87, ,22 0,00 0,00 0,24 Mayor 56 93, ,23 0,00 0,00 0,32 Mediana 18 93, ,16 0,00 0,00 0,00 Menor 12 54, ,00 0,00 0,00 0,00 Sólo en tres de 60 infecciones se diagnosticó el agente etiológico, todas cocáceas Gram (+) en hospitales de mayor complejidad. Tabla 25 Tabla 25 agentes etiológicos en IHOp en colecistectomía por laparoscopía adultos 2012 Complejidad Todos Mayor Mediana Menor Con agente identificado 3 de 60 5,00% 3 de 56 5,36% 0 de 4 0% 0 de 0 % Agente etiológico Frecuencicuencia Fre- % % Enterococcus faecalis 1 33, ,33 Enterococcus sp. 1 33, ,33 Staphylococcus aureus 1 33, ,33 TOTAL 3 100, ,0 Frecuencia Frecuencia %\nMEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES: VIGILANCIA Y PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN LA ATENCIÓN SANITARIA.\nMEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES: VIGILANCIA Y PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL EN LA ATENCIÓN SANITARIA. EPIDEMIOLOGÍA Y VIGILANCIA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL Tema 1. Concepto de Infección\nINFECCIONES ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL.\nCONTENIDO INFECCIONES ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL... 1 PREVENCIÓN DE INFECCIONES... 1 ESPECIALIDAD Y LOCALIZACIÓN ANATÓMICA.... 3 MICROORGANISMOS Y LOCALIZACIÓN ANATÓMICA... 3 MICROORGANISMO Y ESPECIALIDAD...\nHOSPITAL EL TUNAL E.S.E. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO EL TUNAL MES DE MARZO DEL AÑO 2011 Comité Editorial: Narda María Olarte Escobar, MD MSc, Epidemiólogo Alberto Valderrama M., NR.\nHOSPITAL EL TUNAL E.S.E. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO EL TUNAL MES DE JULIO DEL AÑO 2008 Comité Editorial: Narda María Olarte Escobar, MD, Epidemiólogo Esther Rocio Barrero Barreto,\nTabla 1. Frecuencia según sexo del paciente\nAnexos 39 Tabla 1. Frecuencia según sexo del paciente Sexo Femenino Masculino Frecuencia Porcentaje 19 32.2 40 67.8 59 100.0 32.20% 67.80% Femenino Masculino Tabla 3. Frecuencia según tipo de cirugía realizada\nINFECCIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS\nGrupo Enfermedades Transmisibles VIGILANCIA Y ANALISIS Equipo DEL RIESGO de Infecciones EN SALUD Asociadas PÚBLICA a la Atención en Salud PRO-R02.046 Versión 01 2016 Ene 07 Página 1 de 77 Protocolo de\nUNIVERSIDAD DE EL SALVADOR MAESTRIA EN SALUD PÚBLICA INFECCIONES NOSOCOMIALES EN EL HOSPITAL NACIONAL SALDAÑA. JUNIO DICIEMBRE DEL AÑO 2002.\nUNIVERSIDAD DE EL SALVADOR MAESTRIA EN SALUD PÚBLICA INFECCIONES NOSOCOMIALES EN EL HOSPITAL NACIONAL SALDAÑA. JUNIO DICIEMBRE DEL AÑO 2002. Trabajo de tesis para optar a Maestría en Salud Pública Presentado


Micrófonos para la historia | Desde Mi Campanario\n18 julio 2016 • Los secesionistas han puesto, alborozadamente, el grito en el cielo\nMicrófonos para la historia\nMe entero de que sigue su cansino curso la investigación sobre las grabaciones en el mismísimo despacho del Ministro del Interior; también escucho en los medios que se intentará que tales investigaciones sean lo más rápidas posibles y, por supuesto, que se llegará al fondo del asunto. Bueno. Independientemente de que a un servidor le parezca una historieta digna de Mortadelo y Filemón, considero que nunca hay que menospreciar a los clásicos y, así, lo primero sería acudir al viejo adagio latino de Cui prodest? para llegar a las fuentes, mejor dicho, a los micrófonos.\nEvidentemente, el gran beneficiario del espionaje, escucha, grabación y divulgación incluidas, es el separatismo en Cataluña (obsérvese que no digo de Cataluña, porque, además de no responder a lo genuinamente catalán, sus bases están trufadas de lo que llamaban charnegos y demás nouvinguts de todas las procedencias, a los que se ha prometido el oro y el moro (con perdón) en el nuevo edén de la república catalana, eso sí, regida y administrada por los de siempre. Además, en esta España de nuestros pecados, los separatistas (y los separadores) proliferan en todos los territorios de nuestra geografía, como forma más llamativa del particularismo (Ortega dixit), que prolifera por doquier en todos los ámbitos auspiciado por el Sistema y sus disvalores.\nLos secesionistas han puesto, alborozadamente, el grito en el cielo; y lo del alborozo se explica de forma suficiente cuando se recuerda que todo nacionalismo es un monstruo que se retroalimenta de victimismo, que contiene grandes dosis de masoquismo, como señalaba con agudeza el otro día mi gran amigo y periodista de raza Roberto Giménez, a raíz del debate entre Pilar Rahola y Artur Mas en televisión. No paran de manifestar, urbi et orbi, que existe una operación secreta de los servicios de Inteligencia del Estado dedicada a desacreditar al nacionalismo catalán, en busca de trapos sucios, revolviendo los rincones y levantando las alfombras; parece que el nuevo eslogan que añadirán al España nos roba es el de España nos espía…\nSi existiera esa operación secreta, por una parte, ¿qué tendría de extraordinario? Una de las tareas encomendadas a todo Estado que se precie es velar, no solo por su propia supervivencia, sino, ante todo, por la unidad de la Nación que administra y por el cumplimiento de las leyes; no se trataría de nada fuera de lo normal que se investigara a quienes, pública y notoriamente, las han desafiado y desobedecido –sin que pasase nada, recordemos- y tienen a gala el objetivo de desmembrar el cuerpo nacional.\nPor otra parte, no creo que requiera un tratamiento de misión imposible, a lo James Bond, encontrar esos trapos sucios, sin necesidad de revolver los rincones ni levantar muchas alfombras; la mayoría de ellos están a la vista y se han publicado en todos los periódicos no afines ni subvencionados por el nacionalismo en el poder. El ciudadano de a pie se pregunta, entre atónito y escandalizado, sobre el diferente trato –prisión preventiva incluso- otorgado a los chanchulleros, defraudadores, chorizos y manguis de toda laya y partido y a los de idéntica ralea identificados con el separatismo. ¿Se tratará del viejo dicho de que un delito a pequeña escala es un crimen y otro a gran escala no es más que una estadística?\nVolviendo a la historieta de Mortadelo y Filemón, esto es, a las grabaciones de la presunta reunión secreta, podríamos añadir -con pena- que las actuaciones del Estado democrático siguen oscilando entre el laissez faire y el ridículo. O, dicho de otro modo, responden a una larga trayectoria de un Estado español que, puesto a no ser creyente, no cree ni en sí mismo. Lo más grave es que acaso tampoco cree mucho en España.


Air France abandona el avión Airbus A380 (Video)\nBy Sorin Rusi Última actualización 20 mayo 2020\nAir France ha anunciado la retirada de los 9 aviones Airbus A380 del servicio operativo. Inicial, El proceso de retirada de aviones Air France A380 Fue programado en varias etapas. El primero abandonó la flota en noviembre de 2019, y los 9 se eliminarán gradualmente para 2022.\nPero la crisis causada por la pandemia de COVID-19 ha llevado a la aerolínea francesa a abandonar el superjumbo en este momento. Los últimos vuelos comerciales de Air France, que fueron operados con el A380, fueron a la Ciudad de México (22 de marzo); Abu Dhabi (22 de abril); Los Ángeles (20, 21 y 22 de marzo); Johannesburgo (12, 22 de marzo y 23 de marzo); Miami (22 de marzo)\nLa retirada anticipada de los aviones A380 y su depreciación en las cuentas de Air France-KLM provocarán una pérdida de 500 millones de euros. El superjumbo será reemplazado por aviones de próxima generación, incluidos el Airbus A350 y el Boeing 787.\nLa decisión también debería ayudar a Air France a cumplir sus objetivos de carbono. Estos condicionan la obtención de ayudas estatales por valor de 7 50 millones de euros procedentes de Francia. La compañía se compromete a reducir las emisiones de CO2 / pasajero / kilómetro en un 2005% entre 2030 y XNUMX.\nAsí es como un avión amado y apreciado por los pasajeros llegó a ser retirado del servicio comercial tan rápidamente. Desafortunadamente, la era del A380 llegó a su fin cuando la producción se detuvo. Airbus ha abandonado el proyecto A380. Por otra parte, era el avion con 4 motores un apus Las aerolíneas están abandonando los famosos modelos A380, Boeing 747 y A340 por aviones mucho más eficientes, más eficientes e incluso más cómodos, como el Boeing 787 y el Airbus A350. Al final, 2 motores consumen menos de 4 motores.\nEurowings reanuda los vuelos Dusseldorf - Bucarest, a partir del 22 de junio de 2020\nVuelos charter TAROM que salen desde Bucarest a Madrid y Barcelona


Valentino nombra a Mitchell Bacha nuevo CEO en China - Noticias : nominations (#1296190)\nValentino nombra a Mitchell Bacha nuevo CEO en China\nValentino quiere crecer en China y elige un gerente especializado en este mercado. La marca de lujo italiana, propiedad de la firma de inversión catarí Mayhoola, anuncia el nombramiento de Mitchell Bacha como director general para la zona de China. Este sucede a Oliver Yang, quien desde 2008 supervisaba toda la región de Asia-Pacífico.\nEl nombramiento confirma la voluntad de la casa de dar un paso adelante en este mercado de alto potencial, donde cuenta con 28 tiendas y se prepara para abrir dos más este año. En 2020, sus ventas minoristas en China aumentaron un 44 % con respecto a 2019, mientras que al mismo tiempo su facturación global cayó un 28 %, hasta los 882 millones de euros, debido a la pandemia.\nEn el cargo desde el 9 de abril, Mitchell Bacha informa directamente al director comercial Marco Giacometti. La misión del ejecutivo es "apoyar la expansión de la red de Valentino enfocándose en el canal minorista, mientras continúa reforzando la importancia de la marca en la región y fortaleciendo su presencia en el comercio electrónico", indicó la firma en un comunicado.\n"Llevará a la marca a su próxima fase de expansión mediante el desarrollo de la estrategia global y la supervisión de su implementación en los mercados, lo que permitirá que Valentino se desarrolle con fuerza en la región de China", se destacó.\nEl gerente australiano tiene una gran experiencia en el lujo y en los mercados asiáticos. En particular, trabajó para Hugo Boss durante ocho años, ocupando puestos de responsabilidad, desde gerente de ventas para Australia y Nueva Zelanda hasta responsable de ventas senior para todo el sudeste asiático, tanto para la red minorista como mayorista.\nEn 2014, se unió al grupo LVMH donde se convirtió en CEO de Celine en China hasta 2019, antes de pasar al fabricante italiano de jeans Diesel el año pasado, como CEO para Asia-Pacífico.


Las flores que verás todos los días del año en tu jardín Inmobiliaria - CHG\nLas flores que verás todos los días del año en tu jardín\nTener un jardín lleno de plantas y flores es todo un sueño, pero ¿cómo de fácil es? Seguro que muchas veces te has planteado no volver a plantar una flor porque estás harto de que se te marchiten, ¿verdad? ¡Pues tenemos la solución! Te contamos cuáles son las flores más resistentes para que presumas de jardín.\n6 tipos de flores resistentes perfectas para exterior\nEstas pequeñas flores le darán un aspecto precioso a tu jardín y lo bueno que tienen es que son tremendamente resistentes a los hongos (que es una de las causas más comunes de que las flores se marchiten).\nLos geranios son una de esas plantas que generan muchísima flor y lucen en cualquier lugar que las pongas. Además, son perfectos para darle el toque de color a tu jardín, ya que puedes encontrarlos en muchos tonos diferentes. ¿Por qué optar por ellos? La razón principal es que aguantan todo tipo de climas.\nEsta pequeña flor blanca es ideal para acompañar otras flores y dar un toque sofisticado a tu jardín.\nEsta es otra opción de planta resistente a las enfermedades y muy colorida. Cuando crecen, las flores tienden a caer hacia abajo, por eso es la opción perfecta para utilizar como planta colgante y decorar las paredes.\nSi no te gusta dedicar un tiempo excesivo a cuidar de las plantas y prefieres optar por una que requiera menos atención, ¡esta es la idónea! Es muy fácil de cultivar y su máximo esplendor lo alcanza en los meses de verano.\nLas begonias no solo nos encantan por su pequeña flor colorida, sino que sus hojas tienen un tono verde oscuro que es precioso. Además, si prefieres hacerte con una flor que no sufra con la luz directa del sol, hay algunas variedades de esta que lo resisten perfectamente.\nflores · Jardín


Consejos para el comercio de productos básicos : Sistemas de comercio binario\nEmpleos para crude oil trading\nConsejos para sacar mejor provecho de. bebidas y diferentes productos para el. de administración tributaria para solicitar una autorización de comercio,.\nConsejos para elegir las mejores plataformas de comercio. El comercio de más de sesenta activos, incluyendo monedas de todo el mundo, los productos básicos,.El baño es uno de los espacios de la casa en el que tendemos en acumular. Os presentamos 5 productos básicos para. os dábamos unos consejos sencillos para.. carta de crédito para verificar el país de. requieren para los acuerdos de libre comercio. de Comercio Exterior actualizada, consejos,.. se enumeran a continuación son consejos útiles para un auge de. El mejor momento para el comercio de. de comercio de los productos básicos es.Consejos básicos para fotografiar productos para una tienda online o un catálogo. 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En el mundo de la Internet de hoy en día,. un negocio es un intercambio de uno o varios productos por dinero,.\nCLÁUSULAS CLAVE EN LOS CONTRATOS DE DISTRIBUCIÓN\n. cereales y la carne de Argentina, el comercio de productos. SUS CONSEJOS Y UNA POSIBILIDAD DE. 4 Productos de Caléndula Set para el recién.. el activo ventajosa de comercio binario Opciones de productos básicos. el mercado de divisas con estos consejos. para comenzar el comercio de.\nErsaxTrade | 5 Consejos para tu tienda esta primavera\n. el comercio y los tributos de guerra que. Los cultivos básicos de los aztecas eran el. el trueque de los diversos productos. Para.En mayo de 2010, el presidente Hugo. Estos son los precios de los productos de. ya que 50% de los rubros básicos es entregado a las autoridades para su entrega...Principios básicos para todos los sistemas de. verificaciones in situ y el análisis de sus productos. en el Sur. Las organizaciones de Comercio Justo.Consejos para encuestas exitosas sobre productos Haz encuestas anticipadas y con frecuencia ¿Tienes una fantástica idea para un nuevo producto?.\nInformación básica para crear un E-Commerce de éxito. Consejos sobre comercio. el sector de las bombillas LED; Consejos para. Consejos básicos para que.\nEl comercio electrónico crece;. Inicio » Hogar » Consejos para comprar online de forma segura. Consejos básicos para realizar compras online.\nconsejos prácticos | EstuarioSocial\nEl comercio es un sector estratégico de importante. a precios básicos de la. las condiciones de seguridad de los establecimientos y de los productos,.Consejos para el punto de venta. Son perfectos para colocar productos básicos que no. En el comercio tradicional el comprador tiene que acudir al vendedor. . consiste en determinar el tipo de productos que vas a. de este tipo de comercio es que. espacio es de unos 60 m². Consejos para aumentar.6 consejos para disparar las ventas de tu tienda. Los 3 básicos del marketing para generar. como una oportunidad perfecta para el comercio electrónico.\nProductos de plástico y caucho y. guieron mantener en su poder 12 de los 13 consejos regionales, 7 para el. Secretaria de Estado para el Comercio,.. visualización de los productos para aumentar las ventas. El alumno adquiere la capacidad de personalizar el espacio de su comercio y. básicos para el.. de consejos que nos pueden ayudar a la hora de negociar con un banco la contratación de cualquiera de sus productos. básicos en que va a consistir el.\nConsejos para organizar los productos en mi local de venta. Lo primero que debes hacer es observar a tus clientes. Hazlo, lógicamente, con discreción.Consejos para sacar mejor provecho de. baño y algunos otros detalles básicos. El capital de trabajo es de alrededor. a cumplir con el comercio de lámparas.. algunos de los elementos básicos para la evaluación o. que rigen el comercio global. objetivo o en el país de fabricación de los productos.\n'Plan de Comercio Seguro' - policia.es\nRecomendaciones antes de crear tu - comercioplus.com\nSoluciones para empresasConsulta nuestra gama de productos;. Puntos básicos de. Guía de seguridad para el comercio electrónico: para ver consejos.\nKontsumobide lanza una campaña en radio con consejos para\nComercio de productos básicos en línea. Un inversiones artículo nuestro Español concluir su servicio en todo el mundo a través de la compañía de operaciones de.1º Elige entre vender tus propios productos o los productos de. una foto de gran calidad para que el cliente no. con consejos de gran utilidad para crear.\nLos objetivos básicos de cualquier sitio. Hay unos productos que son más adecuados para ser vendidos. integrar el sistema de comercio electrónico.Queda menos de una semana para el cambio de estación y la llegada de la primavera. 5 consejos para tu tienda. y/o promocionar tus productos.\nEstos son los precios de los productos de Monaca - El Billuyo\nEn ZEN ofrecemos una serie de consejos para luchar. poniendo los productos básicos al final de la. incrementa el número de productos.Otros consejos que se pueden indicar en el proceso de. mal de sus productos. Tercer principio: el vendedor no. que para el comprador es el núcleo de.


libro DIAS DE NEVADA - Atxaga, Bernardo\npor el autor Atxaga Bernardo\nEn papel Librería 222 en MADRID 10 US$ 20.17\n«Me he quedado atrapado en esa mirada transparente que describe el mundo con asombro, como si lo viera por primera vez, y también, sobre todo, por la destreza con que ha puesto en palabras lo que vio.» Javier Rojo, suplemento cultural Territorios, El Correo «También yo quería entrar en el mundo real, y por un momento lo logré. Los dos caballos salvajes que estaban frente al Chevrolet Avalanche se pusieron a girar como en un carrusel, y con ellos el de Cornelie, el caballo negro de Franquito y otros caballos que formaban parte de mi pasado. Pensé #solo por un momento, ya lo he dicho# que aquella era la imagen de mi vida, y que me sería fácil poner junto a los caballos, o en su lugar, criaturas humanas: la mujer que leía Reader#s Digest, el hombre que en el hospital se sentía enjaulado como un mono, José Francisco, Didi, Adrián, L., yo mismo, Ángela, Izaskun, Sara... Una vuelta, dos vueltas, tres, cuatro, y así hasta que el carrusel se parase. Pero ¿dónde estaba el centro? ¿Dónde el eje en torno al cual giraba todo?» Esta es la historia de un escritor que viaja a Nevada, Estados Unidos, entre agosto de 2007 y junio de 2008, pero es también mucho más. Es un relato en el que lo vivido, el instante real, se mezcla con recuerdos, imágenes, sueños y evocaciones. En el que el paisaje árido y hostil del desierto y el horizonte verde, rojo y fucsia de los casinos de la ciudad de Reno, con su trama de luces brillantes y acristaladas, conducen una y otra vez al narrador #y al lector# a ese otro paisaje más íntimo, más personal del País Vasco. Días de Nevada es una historia hecha de historias, a modo de caja china, que nos muestra cómo cada experiencia que vivimos, cada vínculo creado entre las personas más allá de las distancias temporales y espaciales, cada emoción que nos impacta, cada amenaza que combatimos permanece indeleble. Y nos convierte en lo que somos.\nCARLOS LOMAS & BERNARDO ATXAGA & GUSTAVO BOMBINI & AGUSTÍN FERNÁNDEZ PAZ & GUADALUPE JOVER & LUIS LANDERO & VÍCTOR MORENO & GONZALO MOURE & BERTA PIÑÁN & JUAN MATA & MANUEL RIVAS\nEL PARAISO Y LOS GATOS (+CD)\nCHAO CASTRO, IGNACIO (TRAD.),VALVERDE, MIKEL (IL.),BERNARDO ATXAGA\nLa introspección y la imagen simbólica es la esencia de este libro. La alegoría es el mejor recurso para expresar discursivamente el mundo interior. Mis conclusiones, aunque todo cambie siempre hay un sustrato, tantos cambios te pierden en un mar de sentimientos, recuerdos.\nLa película Bambi y Días de nevada se parecen porque su consumo debe ser solo por una vez. Soy demasiado sentimental, quedé como triste y melacólica. Me gustó mucho. El mayor deporte extremo es leer un buen libro y es absurdo creer que al hacerlo, no estás en riesgo de tener una caída inesperada o una escalada perfecta.


El cambio tiene cimiento joven – Página 3 de 4 – AM Querétaro\nPaul Ospital: Escultor del esfuerzo\nPara el priista de 33 años de edad, la constancia y perseverancia han sido fundamentales en su trayectoria política\nFIRME Y OPTIMISTA. Así se ha mantenido Paul Ospital Carrera a lo largo de los años. Conoce bien las puertas a las que cualquier joven se enfrenta para abrirse paso en la política.La historia de Ospital comienza en el edificio de la dirigencia nacional del Partido Revolucionario Institucional (PRI). Inicia llevando café y sacando copias. Esto no detiene a Paul. Con Enrique Jackson recorre todo el país en la lucha por la dirigencia del PRI contra Beatriz Paredes; Paul se encarga de dialogar con el sector de su edad de otras entidades. Aunque la derrota surgió para el joven priista, esto no lo detuvo para seguir entrenándose en el ámbito académico.\nOspital Carrera cruza camino con el entonces senador José Calzada Rovirosa en la Universidad Iberoamericana. De la mente de Paul surge el primer parlamento universitario en el estado de Querétaro de la mano de la asociación Querétaro Joven AC, creación también del joven priista. Hasta la fecha y en palabras de Ospital, este evento lo sigue replicando la Secretaría de la Juventud.\nCon 22 años de edad aproximadamente, Ospital Carrera se convierte en director de Vinculación de la Dirección General del Colegio de Bachilleres del Estado de Querétaro (Cobaq) en cuyo cargo se mantiene por cuatro años. Paul comprende que no hay límites ni barreras imposibles. Concentra su esfuerzo para establecer sociedades de alumnos en todos los planteles de la entidad. Lentamente, una puerta más se abre para Ospital. Al asomarse, vislumbra la oportunidad para presidir en Querétaro el otrora Frente Juvenil Revolucionario. Manos a la obra. Su perseverancia le adjudica 7 mil 500 votos en el estado.\nTranscurre un año. Levanta la mano para la diputación local del tercer distrito. Los hilos del destino lo llevan a una candidatura federal. Derrota. Levanta la cabeza. La Reserva Nacional de Talentos del PRI se posa ante Paul. Ante la obra de la casualidad, se reencuentra con César Camacho. El exgobernador del Estado de México se lo lleva al Congreso de la Unión como asesor. Paul sube un escalón y otro. Por dos años, de 2015 a 2017, se convierte en su secretario particular. El tiempo transcurre. El joven priista ve su reflejo. Las 30 primaveras ha comenzado. La nueva etapa de su vida le confiere el cargo para el cual hará uso de la experiencia que hasta ahora lo ha acompañado: El Instituto Reyes Heroles. Aquí forma y dota de sabiduría a las próximas generaciones de políticos. Un ciclo que lo retorna a su juventud y que lo empuja para lo venidero.\nMorena Querétaro PAN Querétaro PRI Querétaro Querétaro\n‘Mujeres sin adjetivos’: El talento femenino en fondo y forma\nEn la pelea, Mauricio Ruiz Olaes


¿Cuántos Óscars ha ganado Rusia? - Russia Beyond ES\n¿Cuántos Óscars ha ganado Rusia?\nEl director de cine, Nikita Mijalkov, ganador del Oscar a la mejor película en lengua extranjera por ‘Quemado por el sol’, y su hija Nadia, que aparecía en uno de los papeles principales, sosteniendo una estatuilla de Óscar.\nLos asistentes a la gala 90º de los Premios de la Academia de Hollywood de este año verán al drama ruso ‘Sin amor’ de Andréi Zviáguintsev competir por el premio a la mejor película en lengua extranjera. Poco antes de que la ceremonia comience este 4 de marzo, Russia Beyond recuerda los Óscar ganados por Rusia (y la Unión Soviética).\nMoscú contraataca (1942)\nEl nombre original de este documental soviético era Ruta de las tropas germanas cerca de Moscú, pero en Estados Unidos se renombró como Moscow Strikes Back. La película representa un período peligroso para Moscú durante la Segunda Guerra Mundial (octubre de 1941 a enero de 1942), cuando las tropas alemanas estaban a las puertas de la capital soviética. En el film se puede ver cómo la ciudad se preparó para defenderse: la gente construye barricadas y fortificaciones, patrulla las calles y produce proyectiles en fábricas militares. La película también muestra a comandantes soviéticos de alto rango y enfrentamientos feroces con el enemigo.\nEsta adaptación cinematográfica de la famosa novela de Lev Tolstói ganó en 1969 el primer Óscar para la Unión Soviética en la categoría de mejor película en lengua extranjera. La obra de Serguéi Bondarchuk fue una respuesta soviética a la versión de Hollywood de 1956. Durante seis años, prácticamente la mitad de la Unión Soviética trabajó en este caro proyecto a gran escala. Unidades militares regulares enteras y un regimiento de caballería especialmente establecido participaron en la proyección, vestidos con miles de trajes de época hechos especialmente para la película.\nDersú Uzala (1975)\nEsta coproducción soviético-japonesa dirigida por el legendario director Akira Kurosawa muestra las impresionantes y peligrosas aventuras del viajero ruso Vladímir Arséniev y del nómada cazador Goldi Dersú Uzala, en el Lejano Oriente. La película plantea preguntas sobre la relación entre civilización y naturaleza, fe y el lugar del hombre en el mundo.\nMoscú no cree en las lágrimas (1981)\nLa película cuenta la historia de tres mujeres jóvenes que llegan a Moscú desde pequeños pueblos a finales de la década de 1950. Para alcanzar la felicidad se ven obligadas a soportar un duro trabajo agotador, mentiras y traiciones. A pesar de esto, encuentran la fuerza para sobrevivir en la enorme y cruel ciudad. Antes de reunirse con el líder soviético Mijaíl Gorbachov, el presidente de Estados Unidos Ronald Reagan vio esta película unas ocho veces, con la intención de entender el “alma mística rusa”.\nLa única película post-soviética que ha obtenido el Oscar a la mejor película en lengua extranjera fue un drama de Nikita Mijalkov, Quemado por el sol. En 1936, poco antes del clímax de la Gran Purga en la Unión Soviética, el legendario comandante Serguéi Kótov pasa unos pacíficos y agradables días de verano con su familia y amigos en su casa de campo. De repente, aparece Mitia, un viejo amigo de la esposa de Kótov. Nadie sospecha que este joven amable y cortés trabaja para la policía secreta soviética OGPU y que la familia de Kótov se enfrenta a un destino terrible.\nEl viejo y el Mar de Alexánder Petrov fue la segunda victoria rusa en los Oscar, al ganar el Oscar de la Academia al Mejor Cortometraje de Animación. Basado en la novela corta de Ernest Hemingway, se convirtió en la primera película de animación que se estrenó en IMAX.\nSi quieres saber cuáles son las películas rusas más esperadas del 2018, pincha aquí.


A. mellifera adansonii\nApis mellifera adamsoni\nApis mellifera adansonii es una subespecie de abeja doméstica que ocupa el oeste de África. Se confunde con la subespecie Apis mellifera scutellata, siendo citada en la bibliografía como la subespecie importada a Brasil en 1956 que se hibridó con las abejas europeas del continente americano, dando origen a los híbridos africanizados o abejas africanizadas.\nApis mellifera adansonii es pequeña. Su peso es de 85 mg. El diámetro de las celdas es 4,7 milímetros y hay 1.040 celdas en un dm2. La coloración de las abejas no es uniforme. La mayoría de las colonias son híbridos de amarillo y de negro aunque alrededor de las montañas volcánicas de Manengouba y de Bamboutos se puede todavía encontrar a colonias negras. La variedad negra es generalmente menos agresiva pero se evade fácilmente. Esta variedad también tiene una mejor capacidad para regular la temperatura interna de la colmena cuando el tiempo es frío.\nCriticado a menudo para su conducta defensiva y pobre cosechas de miel, Apis mellifera adansonii es muy activa y reacciona rápido, ante la búsqueda de néctar, o parar recolectar. Es rápido al dejar la colmena y comienza el trabajo media hora antes de la salida del sol para recoger el néctar, que se produjo durante las horas frescas de la noche.\nUna colmena que se movió 5 a 10 metros durante la noche no es un problema para esta abeja: después de buscar alimento, volverá al lugar original de la colmena, circunda algunas veces y después entra a una nueva colmena. Esta deriva importante explica porqué los apicultores locales colocan siempre colmenas 3 a 4 metros entre cada una.\nLas enfermedades y los parásitos son escasos. Pruebas realizadas con Apistan y Apivar para detectar [[Varroa]] dieron negativas. Una especie de Braulea es presente pero no causa mayores daños.\nApis mellifera adansonia in the uplands of West Cameroon\nPelícula de Apis mellifera adamsonii\nExploitation des fleurs de quatre plantes oleagineuses par Apis mellifera a Ngaoundere (Cameroun) : Bombax pentandrum, Vitellaria paradoxa, Lophira lanceolata et Dacryodes edulis\nBee Fair - Kenya\nromână: Apis mellifera adamsonii


Doce cuerpos exhumados en fosa vigilada por Marinos en Alvarado, Veracruz | e-consulta.com Veracruz2020\nConfirma fiscal hallazgo de fosas clandestinas en Alvarado y Sayula\nVan cuatro personas asesinadas en Veracruz durante las últimas horas\nGana fuerza la versión de que los tres elementos desaparecidos de esta corporación pudieran estar entre estos restos.\nVeracruz, Ver.- Un grupo de camionetas de la Secretaría de Marina resguarda un predio ubicado en la comunidad de Arbolillo en el municipio de Alvarado en Veracruz. De donde esta tarde fueron exhumados doce cuerpos en bolsas negras.\nLos pobladores de la zona han observado a los elementos de la Marina desde hace un par de días trasladarse en el área.\n"Tienen que seguir por ese camino, al fondo van a ver a los Marinos, en la entrada al rancho, pero la fosa está casi pegada a la orilla de la laguna", expresó uno de ellos.\nLos Marinos que se encontraban resguardando el área estaban apostados en el primer acceso. El resto, se hallaba en la lejanía, detrás de la cinta amarilla que marca el perímetro donde se va a realizar el trabajo de búsqueda.


aprox. 1,277,482 USD\nE&V ID T-1556262\nTerreno aprox. 3,875.01 sqft\nEsta propiedad cuenta con un amplio terreno que la rodea por completo. La casa tiene 2 niveles. En el 1ro está la zona social (sala y comedor), la zona de servicio (Cocina, lavanderia y CBS), 3 habitaciones, el estudio, los parqueaderos y la terraza. En el 2do, está la habitación principal con su baño. La propiedad cuenta con una cancha múltiple y una cancha de tenis. El terreno es completamente plano y todo tiene césped salvo las zonas adoquinadas por donde circulan los vehículos.\nLa casa finca se encuentra ucicada en la vereda Cerca de Piedra del Municipio de Chía. La vía principal para llegar a esta vereda es utilizando la variante Cota -Chía, quedando a escasos minutos de Andrés Carne de Res. En la zona hay gran variedad de oferta de instituciones educativas y centros comerciales, que hacen que el habitar en la zona sea una experiencia muy agradable.


Curso Microsoft Power BI (Business Intelligence)\nCómo transformar datos en asombrosas visualizaciones interactivas\nFecha: 10, 11 y 12 de diciembre de 2019\nEste curso está lleno, disponible nuevo curso en turno de mañana: Clic + info\nCapacitar al alumnado para el análisis de la información mediante el uso de la herramienta Microsoft Power BI. Supervisar el estado de su empresa mediante un panel activo, crea informes interactivos enriquecidos con Power BI Desktop.\nMicrosoft Power BI es un sistema inteligente, predictivo y de gran apoyo para las empresas en cualquier nivel y jerarquía. Traduce los datos más complejos en simples gráficas y en respuestas que pueden ser entendibles por todos, todo esto reflejado en pantallas agradables a la vista y fáciles de manejar.\nProfesionales, estudiantes, empresarios que quieren mejorar en su trabajo, buscar nuevas oportunidades y colaborar mejor con otros profesionales y que necesitan hacer presentaciones interesantes\nMicrosoft Power BI es un sistema inteligente, predictivo y de gran apoyo para las empresas en cualquier nivel y jerarquía. Traduce los datos más complejos en simples gráficas y en respuestas que pueden ser entendibles por todos, todo esto reflejado en pantallas agradables a la vista y fáciles de manejar\nIntroducción a Power BI la herramienta de análisis de información.\nRelación de datos con Power BI.\nCreación de columnas calculadas y medidas.


Coronavirus: Rosa Oyarce explicó los alcances de la alerta sanitaria – NOSTÁLGICA FM\nCoronavirus: Rosa Oyarce explicó los alcances de la alerta sanitaria\nEn una actividad realizada esta mañana sobre fiscalización de útiles escolares, la Seremi de Salud de la Región Metropolitana, Rosa Oyarce, fue consultada sobre los alcances de la alerta sanitaria que empezó a regir hoy en el país, tras ser publicada en Diario Oficial, por el coronavirus de Wuhan.\nEn este sentido, Oyarce detalló que se están preparando para la eventual llegada del virus al país y que la alerta sanitaria permitirá la adquisición más rápida de medicamentos e insumos y la mayor dotación de personal para enfrentarlo. Además, explicó que permitirá que las seremis, de acuerdo al Código Sanitario, puedan restringir las aglomeraciones en espacios “cerrados como públicos”, incluso “hacer uso de la fuerza pública para impedir el uso de estos lugares donde haya personas aglomeradas”, dijo Oyarce.\nLa autoridad informó también que se hizo un simulacro para enfrentar la potencial llegada de casos sospechosos en el aeropuerto de Santiago, y que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) manifestó que se realizó de forma correcta.\nLa Seremi de Salud de la Región Metropolitana entregó también recomendaciones para prevenir el contagio del virus en especial pensando en el aumento de las enfermedades respiratorias con el empeoramiento de la calidad del aire en abril y la llegada del frío en otoño. “El contagio se previene a través del autocuidado, eso es fundamental. Medidas como el lavado de manos con agua y jabón de forma permanente son importantes”, explicó.\nAdemás, recomendó el uso de mascarillas quirúrgicas -las utilizadas en hospitales-, agregando que han adquirido distintos tipos de éstas, como las N95.\nPrevious Post Audax Italiano vs. Colo Colo: Horario y dónde ver el partido por el Campeonato Nacional\nNext PostPlebiscito, orden público y agenda legislativa: Los pendientes políticos para el “súper marzo”


Edición del viernes, 01 julio 1988, página 16 - Hemeroteca - Lavanguardia.es\nEdición del viernes, 01 julio 1988, página 16\n16 LA VANGUARDIA - _______________Política iVIERNES, 1JULIO 1988 El presidente del Gobierno informó ante el Pleno de la Cámara sobre los resultados de la cumbre europea Madrid. (Redacción.) — El presidente del Gobierno, Felipe González, manifestó ayer en el Congreso que el desarrollo del mercado interior europeo es unproceso “no revetsible”, pero apreció que existe “un retraso enlos aspectos sociales de la cons trucción europea”. Felipe González hizo estas manifestaciones en el curso de una comparecenciaante el pleno de la Cámara, reali zadaa petición propia, para explicarel desarrollo y las conclusiones de la reciente “cumbre” de Hannover. Los portavoces de los dis tintos grupos de la oposición, a suvez, compartieron la preocupa ción del presidente del Gobierno por la lentitud con que se vanabordando los aspectos sociales de la unidad europea y mencionaroncon insistencia la necesidad de que 4a política que impulse España en la CEE durante el primer semestredel año próximo —en que corres penderá a nuestro país la presi dencia de la Comunidad— cuentecon el máximo respaldo posible en el Parlamento.Felipe González explicó que la “cumbre” de Hannover ha sidobásicamente “de reflexión políti ca, de debate estratégico”, y nodediscusión tan técnica como otras anteriores. “Como se refleja en elpropio documento de conclusio nes —prosiguió— el desarrollo delmercado interior se ha considera do ya por todos los participantescomo un proceso no reversible. Todo el mundo ha estado de acuerdo en que el ritmo de tomade decisiones y la cualidad de és tas, hacen que se tenga una claraconciencia dentro y fuera de la co munidad, de que el proceso emprendido no es reversible. Eso da una nueva dinámica a la construcción europea y a las relaciones ex teriores” de la propia CEE. Madrid. (Efe.) — Miguel Herrero, portavoz de AP en este debate, explicó que la información dadapor el presidente “obliga a estar de acuerdo con ella” y expresó, ennombre de su grupo, el apoyo a Felipe González en las materias referidas a eliminación de barreras arancelarias y no arancelarias; en la armonización de las legista- “Existe retraso en los aspectos sociales de la construcción europea” “Se corre elriesgo de que alguna propuesta convenga más a unos que a otros” El nuevo marco comercial creará “entre dos y tres millones de nuevos empleos” El presidente del Gobierno ex puso a continuación que “todo elmundo ha estado de acuerdo en constatar que hay un retraso estimable en los aspectos sociales de la construcción europea”. Hastaahora —dijo— se ha puesto el acento en “temas específicamenteeconómicos o económico-finan cieros”. De ahí que puede afirmarse que en Hannover el Conse— jo de jefes de Estado o de Gobierno “ha hecho por primera vez una ciones laborales de los países comunitarios en materia de espacio social yen el punto referido a “dimension ecológica”. Seguidamen te, reprochó al presidente que elGobierno adoptara decisiones so bre estos temas “fuera de esta Cámara” y agregó que “nos entera mos por la prensa”.Herrero afirmó que es necesa reflexión sobre el espacio socialeuropeo, haciéndose eco, entre otras, de las peticiones de la confederación Europea de Sindicatos y de los interlocutores empresariales”. Felipe González manifestó a continuación que “debe hacerseun esfuerzo por encontrar un ca mino de desarrollo equilibradodel mercado interior”, ya que se puede “correr el riesgo evidente deque algunas de las propuestas con vengan más a unas partes de la rio, especialmente de cara a la futura presidencia española de la CE, que el Gobierno “traiga al Parlamento un plan de prioridades, para que se abra un debate y se produzca un gran consenso”, y señaló que AP tenía establecido su plan de prioridades.Entre las externas, destacó el “fomento a ultranza del librecam bismo mundial”, una atención especial de la CE a Iberoamérica, la ampliación de la política de cohe—Sión comunitaria y, finalmente, el fomento del espacio jurídico uniforme de la CE. Entre las “domés ticas”, fijo la de mejorar los títulos, la liberahzacion de los capitales yel establecimiento de una política que modifique la reglamentación sobre plusvalías. Comunidad que a otras”. “Obviamente —prosiguió—, hay un juego de intereses de cada uno de lospaíses que forman parte de la Co munidad, y aunque todo el mun do parte de la base de que la propia realización del mercado inte rior supone un beneficio para el conjunto de los países, es evidenteque los efectos que va a producir no son idénticos para unos yotros”. El presidente del Gobierno puso como ejemplo que “la deci sión adoptada recientemente sobre liberalización de movimientos de capital” ha tenido una acogida desigual. La armonización fiscal Según Felipe González, esa liberalización “va a exigir superar un escollo que probablementeserá de los más difíciles de superar: el de la armonización fiscal en eltratamiento de tales capitales”. Y la Dberalización aludida hace también que empiece a plantearsela necesidad bien de una moneda común, por no emplear una mo-neda única, pero que tenga capa- cidad para mayores usos que el actual ECU, o bien la necesidad de un banco central, de una reserva central”. A juicio de Felipe González va a resultar fácil “avanzar” en terrenos como la creación de unespacio financiero común y la Ii- beralización de los mercados públicos, pero va a ser más difícil ha— cerio en cuanto a la fiscalidad y alderecho europeo de sociedades. También es difícil —dijo en otro momento— la cooperación encuanto a los medios audiovisuales, yen concreto en cuanto a la televi sión. “Dentro de diez años —af ir mó—, probablemente lós televisores se fabricarán en Japón, los programas se harán en EstadosUnidos yen Europa estarán los te levidentes.”Felipe González dijo haber de fendido en Hannover que se estu diaran las normas básicas regula doras de las relaciones laborales encada país, y que a partir de ese es tudio se debatiese sobre las posibi—lidades de armonización de tales normas. “Se aceptó —dijo— la primera parte de la propuesta y hubo una negativa rotunda a aceptar lasegunda parte”. Felipe González afirmó también que “la propia creación del mercado interiorproducirá un crecimiento eco nómico que generará entre dos ytres millones de empleos nuevos”. Felipe González estimó asimismosatisfactoria la participación de Miguel Boyer al grupo de trabajo que estudiará la cuestión de la unión monetaria, y Miguel Horrero estimó que tal designación “hora a esta Cámara y a España”. JOSÉ MARIA BRUNET La Unión Soviética está asistiendo aun estallido de late cristiana,de la que estas 1 semanas so cumple el milenario en este país.Los próximos días 9 ylOde julio se conmemoraráøI acontecimiento Oemelos:Iguales, pero muy distintos Llegan al mundo el mísmo día. Crecen y juegan juntos. En muchas ocasiones les confunden, lo que provoca equívocos y situaciones divertidas. Sin embargo, les gusta marcar sus diferencias. Son los gemelos El presidente del Gobierno, Felipe González, compareció ayer ante el congreso, a petición propia, para explicar los resul- tados de la cumbre comunitaria celebra- da en Hannover González explicó queno se había tratado de una reunión tan t6cnica como otras enteriores, sino que había sido básicamente de reflexión polí- tica y que había habido coincidencia ge- neral sobre el retraso en los aspectos so- ciales de la construcción europea. Los portavoces de la oposición parlamentaria coincidieron en solicitar el más amplio consenso político en torno a los objetivosque España se marque en el semestre en que le corresponde la presidencia de la CEE. En este sentido, Miguel Herrero, portavoz de AP en este pleno, reprochó al presidente González que el Gobierno adoptara decisiones sobre los temas co- munitarios “fuera de esta Cámara” y agregó que “nos enteramos por la prensa” de resoluciones que deberían contar conel apoyo de todo el Parlamento. Hannover de -- - González explicó en el Congreso la conclusión de rcado europeo es irreversible El presídente del Gobierno, durante su intervención ante el Congreso Herrero da el apoyo de AP al presidenteLos portavoces piden conocer las prioridadeseuropeas que marcará la presidencia española ;SUSPE NSOS! Repaso intensivo asignaturas (julio y agosto) Profesores aspociahzados. Internado. Media pensión. Externado COLEGIO DEL SALVADOR C. Teodoro Roviralta, 1, torre (junto Avda. Tibidabo,final Balmes. Teléfono 417-01-10 (08022.ØARCELO$A) Madrid. (Lid-”La Vanguar dia”.) — Tras escuchar a FelipeGonzález, la mayoría de los gru pos de laoposición coincidieron en la necesidad de plantear losobjetivos y las prioridades que la presidencia española de la CEva a imponer a la acción euro- pea, así como la conveniencia de alcanzar el consenso más am-plio posible entre las fuerzas po— líticas españolas para una eficazintegración en el Mercado Uní- co Europeo.Tras la primera intervención de González, algunos portavoces, como Gerardo Iglesias, pu sieron en duda que pueda cum plir sus objetivos si antes no se adoptan una serie de medidas concretas, y destacaron sutriunfalismo en todo lo que se refiere a la construcción de launidad europea. El portavoz del CDS, Joaquín Abril Martoreli, manifestó qu la consecución de un con-senso de todas las fuerzas políti cas implica una discusión de lostemas previa a la celebración de las cumbres. Miquel Roca, por- tavoz de Minoria Catalana, hizohincapié en el establecimiento de una serie de prioridades y deobjetivos para compaginar la aceleración europea con la adaptación interna española. En el mismo sentido se manifestó Javier Rupérez. de la Demo cracia Cristiana, que destacó que la realización del mercado único debe realizarse con losprincipios de la economía social del mercado, así como José An tonio Segurado (PL). En ello coincidieron el diputado de EAJon Larrinaga y el del PNV Iña ki Anasagasti, quien señaló a - González que la presidencia co- munitaria le brinda una oportunidad para dar “un empujón valiente a la vieja Europa”. BERTA FERNÁNDEZ “Las páginas de color 1 EñLAVANGUARDIA de mañana domingo 1La revista Lascarnpans1 vuelven a tanor en la UniónSoviética E El libro coleccionable LOS JUEGOS OLIM PICOS E,l segundo capftulo del coleccionable se inicia con los Juegos de Amberes, que supusienn la reanudación tras el paréntesis de la Gran Guerra, y los de París, en 1924, marcados por el incívico comportamiento de los franceses en Romá TV y Pasatiempos Con la pigrarnación de TV, las películas de la semanay las páginas de pasatiempos 1


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