¿Aludiendo la Apostasía en la Iglesia Adventista del Séptimo Día, el Remanente? ~ EL HERALDO DE LA VERDAD\n¿Aludiendo la Apostasía en la Iglesia Adventista del Séptimo Día, el Remanente?\n9:18 Adventistas , Apostasía , Babilonia , Disidentes , El Remanente , Iglesia Adventistas del Séptimo Día No comments\nA veces tengo la sensación de que algunas personas no solo están ansiosas por ver que la Iglesia Adventista del Séptimo Día fracase, sino que serían las primeras en anunciarlo. Parecen estar ansiosos por ser los primeros en declarar que “Babilonia ha caído”, y aplicarlo a la Iglesia Adventista.\nSatanás está consciente de esto. Por lo tanto, él se aprovecha de la curiosidad de nuestra naturaleza al alimentarnos con supuestas verdades acerca de los fracasos de los “líderes”. No importa de dónde provenga la información, siempre y cuando sea negativa; si sugiere que los líderes de la iglesia fracasan, en seguida lo aceptamos.\nAl estar constantemente mirando a los demás esperando que fracasen, impide que miremos los errores de nuestras propias vidas. Al descuidar nuestras propias vidas mientras nos concentramos en las debilidades de otros, nos lleva a tener un concepto inflado de nuestra verdadera posición ante Dios. Creemos que, si nos comparamos a nosotros mismos con otros que están “peor” que nosotros, vamos a parecer más “buenos” antes sus ojos.\nEsta falta de vulnerabilidad en nuestras propias vidas nos hace vulnerables a ser arrastrados por uno u otro líder fanático o disidente. Tener esta condición es muy peligroso.\nPara protegernos del fanatismo o evitar ser arrastrados por movimientos disidentes, hay algunas cosas que debemos tener en mente acerca de la apostasía, tal como lo explica el Pastor Philip W. Dunham en su libro Blinded by the Light.\nLo primero a tener en mente es que, “la primera crítica al liderazgo provino de Satanás… y no era una preocupación honesta, transparente, legítima, de ir primero a nuestro hermano (Mateo 18). Sino rumores y chismes explícitos y groseros, demonización de motivos, acusaciones viciosas e infundadas” (pág. 23)\nSegundo, le liderazgo que Lucifer criticó era perfecto. Por lo tanto, los chismosos no necesitan basarse en la verdad; ellos pueden crear lo que sea que deseen.\nElena de White claramente declara que mientras nos acercamos a la Segunda Venida de Jesús, la apostasía aparecerá dentro de la Iglesia; muchos grupos e individuos se levantarán y alejarán a algunas personas de los fundamentos de verdad que Dios ha estado estableciendo mediante su Iglesia del tiempo del fin. Ella dice:\n“La iglesia necesita despertar a una comprensión de los sutiles poderes de los agentes satánicos, a los cuales debe hacer frente. Si se mantienen vestidos con la armadura completa, serán capaces de vencer a todos los adversarios que los enfrenten, algunos de los cuales no se manifiestan todavía. Las confederaciones aumentarán en número y en poder a medida que lleguemos más cerca del fin del tiempo. Estas confederaciones crearán influencias opositoras a la verdad, formando nuevas facciones de profesos creyentes, que presentarán sus propias teorías engañosas. La apostasía aumentará. “Algunos apostarán de la fe, escuchando a espíritus de error y a doctrinas de demonios”. Hombres y mujeres se han confederado para oponerse al Señor Dios del cielo, y la iglesia está despierta solamente a medias para hacer frente a la situación. Se necesita mucho más oración, mucho más esfuerzo ferviente entre los profesos creyentes” (Review and Herald, 5 de Agosto de 1909; El Evangelismo, p. 266)\n“Constantemente surgirán situaciones que tenderán a provocar desunión y alejamiento de la verdad. Esta actitud de cuestionar, criticar, denunciar y juzgar a otros, no es una evidencia de que la gracia de Cristo mora en el corazón. No produce unidad. Tal obra ha sido llevada a cabo en el pasado por personas que pretendían poseer una luz maravillosa, cuando en realidad estaban profundamente hundidas en el pecado. La herejía, la falta de honradez y la falsedad estaban unidas en ellas.” (Mensajes Selectos, tomo 2, p. 89)\nEn su libro, el Pastor Dunham sugiere algunas características que ayudan a identificar si un grupo está en rebelión:\n1- ¿Este grupo independiente critica al liderazgo de la iglesia?\n¿Significa esto que el liderazgo dentro de la iglesia es perfecto y libre de faltas? La respuesta es no, claramente no. Recuerden, tenemos que fijarnos en las características que despiertan sospechas. Elena de White asegura que “es el espíritu de Satanás el que se revela en la cólera y las acusaciones” (El Deseado de Todas las Gentes, p. 319). “Difícilmente pueden los hombres causar un insulto mayor a Dios que al despreciar y rechazar los instrumentos que él ha designado para que los dirijan” (Testimonios para la Iglesia, tomo 3, p. 392). Por lo tanto, Dunham sugiere “… si te presentan a un nuevo grupo independiente dentro de la iglesia, escúchalos atentamente. Si tus oídos comienzan a escuchar acusaciones, críticas, la destrucción de la reputación de las personas, estás escuchando el siseo de la serpiente” (pág. 104).\n2- ¿El grupo independiente muestra señales de extremismo, desequilibrio, fanatismo o énfasis en detalles?\nEstos grupos usualmente son culpables de lo que Jesús se refiere como “colar el mosquito y tragar el camello”. Cuando un grupo independiente hace un gran escándalo al usar solo la versión Reina Valera de la Biblia; solo orar estando arrodillados; negarse a usar proyectores en la iglesia; o sugerir razones sospechosas por el cambio en el logo adventista; cometen este error. No estoy diciendo que estos asuntos no son importantes, pero tal como Jesús dijo, son “mosquitos” comparados con los asuntos más grandes del orgullo, la lujuria y la mundanalidad en la iglesia.\n3- ¿Los miembros de este grupo muestran un enfoque farisaico, legalista e intolerante en el yo, en las obras, la conducta y el comportamiento?\nVerdaderamente, de acuerdo a las palabras de Jesús, estos no son señales de espiritualidad, sino de orgullo y egocentrismo (Lucas 18:9-18)\n4- ¿Tienen enseñanza que muestran una clara ausencia del evangelio y la justificación por la fe?\nAlgunas personas están tan predispuestas a “predicar los mensajes distintivos” que se olvidan de que la principal razón por la cual somos llamados como iglesia es la de proclamar las “Buenas Nuevas”.\n5- ¿Rechazan la autoridad espiritual de la iglesia?\nUna de las marcas más características de un grupo apóstata, no es solo que critican a los líderes de la iglesia, sino que son tan atrevidos como para intentar establecer su propio liderazgo. Aunque durante la mayor parte del tiempo estas personas son anti-liderazgo, anti-asociación, anti-gobierno de la iglesia, anti-autoridad, y anti-Manual de la Iglesia, según Dunham, “lo primero que hacen cuando se separan de la iglesia es elegir líderes, hacer reglas, establecer lineamientos e instaurar requisitos para aquellos que ocuparán cargos en su nueva no-iglesia o grupo no-organizado”.\n6- ¿Los miembros de un ministerio independiente se separan de los cultos, instituciones y actividades misioneras de la Iglesia?\nOtra característica que debe alarmarnos es cuando un grupo “invita a sus propios predicadores para hablar en reuniones clandestinas “porque los pastores de la Asociación no hablan la verdad”. O cuando establecen sus propia multimedia, edificios, sedes, libros y revistas. De acuerdo a Elena de White, “Cuando alguien se está apartando del cuerpo organizado del pueblo que guarda los mandamientos de Dios, cuando comienza a pesar la iglesia en sus balanzas humanas y a pronunciar juicios contra ella, podéis saber que Dios no lo está dirigiendo. Está en el camino equivocado.\nConstantemente se levantan hombres y mujeres que estЗn inquietos, y que desean poner en marcha algЬn nuevo dispositivo para realizar alguna cosa maravillosa. SatanЗs vigila su oportunidad para darles algo que hacer en su obra. Dios ha dado a cada hombre su tarea.” (Mensajes Selectos, tomo 3, pЗg. 19)\n7- ¿Hacen un llamado claro para separarse de la membresía y las congregaciones de la Iglesia Adventista del Séptimo Día?\nPara que ellos hagan eso, primero deben haber llegado a la conclusión de que la Iglesia Adventista del Séptimo Día ha caído y que ahora es parte de “Babilonia”. Sin embargo, no hay ningún apoyo bíblico o del Espíritu de Profecía para tales afirmaciones. Elena de White declara: “El mensaje que afirma que la Iglesia Adventista del Séptimo Día es Babilonia, y que llama a la gente a salir de ella, no procede de ningún mensajero celestial, ni de ningún instrumento humano inspirado por el Espíritu de Dios” (Mensajes Selectos, tomo 2, pág. 75)\n“Ud. toma pasajes de los testimonios que hablan de la terminación del tiempo de gracia, del zarandeo entre el pueblo de Dios, y Ud. habla del surgimiento de entre este pueblo de un pueblo más puro y más santo que se levantará. Todo esto agrada al enemigo. No debemos tomar innecesariamente un rumbo que haga diferencias o cree disensiones. No debiéramos dar la impresión de que si no se siguen nuestras ideas particulares, es porque les falta comprensión y fe a los ministros, y porque ellos están caminando en la oscuridad.” (Mensajes Selectos, tomo 1, págs. 210-211)\n8- ¿Retiran su apoyo financiero de la iglesia, o incluso aceptan o solicitan diezmos para su propia causa?\nEsto no solo es financieramente peligroso, sino que cuando los grupos piden que se desvíen fondos para ellos, están sugiriendo que ahora son los verdaderos representantes de Dios, ya que usualmente piden que se les entreguen fondos basándose en que el liderazgo de la iglesia ha caído, así que ¿por qué financiar a un liderazgo apóstata?\n9- ¿Predican enfáticamente acerca de alcanzar la perfección sin pecado para poder vivir durante el tiempo de prueba sin un mediador?\nDe acuerdo a Dunham, “las personas que están obsesionadas con esto casi siempre tiene una destacada falta de seguridad de su propia salvación. Si los cuestionas profundamente acerca de su propia perfección sin pecado, no estarán seguros. Ellos evadirán las preguntas. Ellos dicen que están intentando… que no saben si están en una relación salvífica con Cristo o no.” Este es el resultado de fracasar en aceptar las propias vulnerabilidades y simplemente poner la confianza en la justicia de Cristo. Las personas que están ansiosas en declararse puras la mayoría del tiempo tienen miedo de aceptar sus propios fracasos y son incapaces de perdonarse cuando se los confronta con sus debilidades.\n10- Finalmente, ¿usan los escritos de Elena de White en una manera que los ubican por encima de la Biblia?\nEl Pastor Dunham también sugiere tomar algunos pasos para mantener la conexión de uno con Dios y evitar la apostasía. Comparto algunos de los principales consejos:\nEstudia tu Biblia. No la leas, sino estúdiala. No hay trucos para esto. Para poder diferenciar entre lo que la Biblia “supuestamente” dice y lo que realmente dice, debes conocer los principios generales de la Biblia por tu cuenta. No hay manera de saberlo al simplemente leer lo que otros dicen acerca de la Biblia; sino leerla por tu cuenta.\nEstudiar el Espíritu de Profecía. Este consejo es similar al anterior. Sin embargo, algunas personas evitan leer todos los escritos de Elena de White porque les parece que es una tarea tediosa. Sin embargo, personalmente he leído toda la serie del Conflicto de los Siglos en dos años simplemente leyendo un capítulo por día. La Iglesia, mediante el programa Creed en sus Profetas está intentando hacer en cinco años. Únete a este programa.\nTen un devocional diario. Esta es una fuente de fortaleza. El profeta Jeremías dice que nosotros somos “cisternas rotas”, diciendo que no podemos acumular agua. Necesitamos otra fuente para tener una reserva fresca y constante. Esa fuente es Jesús. Debemos ir a él diariamente para mantener la victoria sobre el pecado y los engaños de satanás. Elena de White sugiere que no podemos mantenernos lejos del pecado ni siquiera por un momento sin Cristo.\nBusca Consejo. Esta es una buena sugerencia. “Hay mil tentaciones disfrazadas y preparadas para los que tienen la luz de la verdad; y la única seguridad para cualquiera de nosotros consiste en no recibir ninguna nueva doctrina o interpretación de las Escrituras, sin someterla primero a hermanos de experiencia. Preséntenselas con un espíritu humilde y dispuesto a recibir enseñanza, con ferviente oración, y si ellos no la aceptan, ateneos a su juicio; porque “en la multitud de consejeros hay seguridad” (Joyas de los Testimonios, tomo 2, pág. 105). He llegado a darme cuenta que Satanás tiene una ventaja muy grande sobre nosotros cuando estamos solo. Él puede engañarnos mejor cuando mantenemos nuestras dudas en secreto. Tal como dijo Jesús: “Y así es como Dios juzga: yo he venido al mundo, y soy la luz que brilla en la oscuridad, pero como la gente hacía lo malo prefirió más la oscuridad que la luz” (Juan 3:19). Cuando te resulte difícil ser transparente acerca de tus conclusiones, tómalo como una señal de que eres vulnerable al engaño. Tu terreno más seguro es buscar consejo de hombre y mujeres maduros y con experiencia. Si tienes dudas, busca el consejo de más de una persona. Porque “donde no hay dirección sabia, caerá el pueblo; mas en la multitud de consejeros hay seguridad” (Proverbios 11:14)\nPasa la mayor parte de tu tiempo con verdades conocidas. Antes de ir a investigar “nueva luz”, debes estar seguro de estar establecido en la “luz vieja”. Porque la nueva luz genuina difícilmente sobrescribirá completamente a la vieja.\nInvestiga cuidadosamente las acusaciones antes de creerlas. En esta era de tecnología, los líderes de la iglesia no están muy distantes de cualquier miembro de la iglesia. Envía un email o un mensaje de texto, haz una llamada telefónica, escribe una carta; por cualquier medio necesario, has una investigación antes de creer las acusaciones en contra de la iglesia y su liderazgo. Como pastor, he tenido la experiencia de obtener respuestas rápidas de los autores y editores de las Guías de Estudio de la Biblia de la Escuela Sabática mediante email cuando necesita aclaraciones basadas en preguntas que surgen al ejercer mi ministerio pastoral. Este es un excelente consejo del Seventh-day Adventist Bible Commentary: “Necesitamos estar anclados en Cristo, fundamentados y arraigados en la fe. Satanás trabaja mediante agentes. Él elige a quienes no han estado bebiendo de las aguas de vida, a aquellos cuyas almas están sedientes por algo nuevo y extraño, y que están listos para beber de cualquier fuente que se les presente delante” (Nichol, F. D. (Ed.). The Seventh-day Adventist Bible Commentary, tomo 5, pág. 1099)\nAhora, ¿creo yo que el liderazgo de la iglesia es perfecto e inmune al fracaso y la crítica? Absolutamente no. Creo que los líderes deberían tener que rendir cuentas según los estándares de su llamado y responsabilidad. De hecho, es cierto que debido a su posición, los líderes nombrados enfrenta un escrutinio mayor de lo que muchos suponen. Basados en cómo la iglesia adventista del séptimo día está organizada, los líderes (pastores y presidentes) se reportan a comités, supervisores y a la membresía a la cual sirven.\nAsí que, en mi opinión, sus debilidades y falencias están más abiertas al escrutinio que las personas que intentan revelar algo “secreto” acerca de lo que los líderes están haciendo. Estas agencias son las únicas cuyas palabras y afirmaciones carecen de escrutinio y comprobación de los hechos.\nAdemás de hacer que nuestros líderes rindan cuentas, debemos orar por ellos, apoyarlos en sus planes y visión para la iglesia y hacerles saber que estamos haciendo esto. Esta actitud limitará la cantidad de espacio en nuestros corazones para buscar errores y generar sospechas y críticas.\nAutor: Pr. Damian Chambers | Director de comunicación, salud y también asistente del presidente para Evangelismo (entrenamiento y desarrollo) de la Conferencia Central de Jamaica de los Adventistas del Séptimo Día | Traducido por Eric Richter para DA\n¿Hay Jesuitas en la Iglesia Adventista?\n¿Aludiendo la Apostasía en la Iglesia Adventista d...\n“Jesuitas infiltrados en el adventismo”, otra prop...


Adultos Mayores y Embarazadas del municipio Carrizal recibieron jornada de atención médica | Noticias Miranda\n28 enero, 2020 29 enero, 2020 Noticias Miranda Adult, atención medica, embarazadas, recibieron\nLa Fundación Para el Buen Vivir (Fundavivir), bajo los programas “Por Amor a mis Abuelos” y “Carrizal con Nombre de Mujer”, llevó a cabo una jornada de salud integral y entrega de medicamentos a adultos mayores y mujeres gestantes del municipio.\nEsta actividad se ejecutó de la mano con la Dirección de Salud de la Alcaldía de Carrizal.\nEn virtud de ello, Jenny Ahumada presidenta de Fundavivir, señaló que “estuvimos en un trabajo mancomunado que tuvo como objetivo valorar integralmente a nuestras embarazadas y nuestros abuelos, en pro de aumentar la calidad de salud y de vida de los mismos”.\nDe igual modo, indicó que se brindó de manera gratuita una entrega de kit de medicinas para enfermedades crónicas no transmisibles, tales como: asma, diabetes e hipertensión arterial.\n“Esta jornada se efectuó en el marco del plan Carrizal Saludable, implementado por el Alcalde Farith Fraija, con la finalidad de atender a todos los carrizaleños por igual”, puntualizó Ahumada.\nEn otro orden de ideas, el señor Pedro Godoy de 69 años de edad, expresó su agradecimiento con la Alcaldía de Carrizal y Fundavivir por realizar dicha actividad. “Espero las sigan haciendo con más frecuencia estas jornadas de atención médica, son de gran ayuda para todos los habitantes del municipio”.\n← Estudiantes del PNF de Bomberos de la UNES realizarán prácticas profesionales\nPlan de atención a las víctimas de la guerra económica ha beneficiado a más de 100 mil mirandinos →\nNoticias Miranda > Sub Regiones > Altos Mirandinos > Adultos Mayores y Embarazadas del municipio Carrizal recibieron jornada de atención médica


Subsidios al transporte público: "Desde hace muchos años se nos discrimina" - El Marplatense\nAsí lo afirmó el secretario de Gobierno de General Pueyrredon, Santiago Bonifatti, al tiempo que aclaró que una suba de subsidios implicaría una menor costo del boleto.\nTras el aval del HCD, el intendente Montenegro decretó las modificaciones en el expediente que incluyó la emergencia del transporte, el aumento del boleto y la extensión por 18 meses del contrato con las empresas concesionarias.\nEn el decreto también se menciona que los subsidios nacionales y provinciales son escasos principalmente en comparación con lo que se otorga al conurbano bonaerense, y es en ese marco que el Municipio realiza gestiones para obtenerlos, e incluyó un encuentro virtual que el intendente mantuvo con sus pares de Córdoba y Rosario quienes como otras ciudades están siendo perjudicados de la misma manera.\nEn este sentido cabe destacar que mientras el AMBA cuenta con 18 mil unidades en servicio y 47.000 trabajadores, percibe $16 mil millones en subsidios nacionales mensuales, el interior del país, con 13 mil unidades y 33.000 trabajadores, percibe únicamente $1500 millones por mes.\nSobre esta cuestión, el secretario de Gobierno de General Pueyrredon, Santiago Bonifatti expresó que "a las ciudades del interior desde hace muchos años se nos discrimina en el reparto de subsidios. Pareciera ser que un pasajero del conurbano tiene que pagar la mitad de lo que tienen que pagar los pasajeros del interior de la Argentina, lo que genera desigualdades importantes".\n"En los últimos meses estas gestiones han tomado otro ritmo y estamos con expectativas junto a otras ciudades del interior. Las realidades de Córdoba y Rosario son idénticas a las nuestras con crisis muy profundas, de desigualdad y que terminan repercutiendo no sólo en el valor de la tarifa sino también en la calidad del servicio", indicó en conversación con el programa Hora 12 que se emite por CNN Radio Argentina (FM 88.3).\n"Si Mar del Plata tuviera la cantidad de subsidios que tiene el conurbano bonaerense, no cabe ninguna duda que la tarifa sería menor", aclaró.\nRespecto a la continuidad del servicio a cargo de la empresas actuales, Bonifatti analizó que "no podíamos presentarle una preocupación más a los vecinos de Mar del Plata y Batán ni lidiar con una incertidumbre más a las que esta pandemia viene generando. Con lo cual, los contratos que vencían, necesitábamos tener la tranquilidad de garantizar el servicio para los próximos meses. La intención del intendente es la licitación del transporte, generar un nuevo sistema y cambio de lógica. Estos 18 meses pueden ser el tiempo suficiente para que podamos volver a elaborar el proyecto, se vuelva a discutir, se apruebe y generar todo el proceso licitatorio hasta tener empresas adjudicatarias".\nY en relación a estos cambios y el pliego rechazado, el secretario de Gobierno subrayó que "vamos a trabajar sobre el pliego, pensando a que primero tuvo una aprobación en la Comisión de Transporte, por lo que tiene un aval mayoritario en el Concejo Deliberante. Pero también buscando la forma para tener la cantidad de votos suficientes para que el proyecto avance".\n"Hemos desarrollado un proceso participativo como nunca antes, con más de 40 encuentros previos al ingreso al Concejo , una audiencia pública en la que participaron unos 200 vecinos, la participación de instituciones que tienen que ver con la vida pública de la ciudad. El trabajo y la participación se ha garantizado desde el día 1 hasta el final", cerró.


Rol de las aseguradoras privadas en la sostenibilidad del sistema sanitario público - PDF\nRol de las aseguradoras privadas en la sostenibilidad del sistema sanitario público\nDownload "Rol de las aseguradoras privadas en la sostenibilidad del sistema sanitario público"\nFelipe Córdoba Silva\n1 Rol de las aseguradoras privadas en la sostenibilidad del sistema sanitario público IX Edición Premio Edad&Vida José A. Herce, Fernando Azpeitia, Enrique Martín y Ana Ramos Patrocinado por: Julio 2014\n3 Rol de las aseguradoras privadas en la sostenibilidad del sistema sanitario público IX Edición Premio Edad&Vida Director: Coordinador: José A. Herce Fernando Azpeitia Investigadores: Enrique Martín, Ana Ramos Asesor externo: Jaume Puig Junoy Julio 2014\n5 3 Presentación La Fundación Edad&Vida, Instituto para la mejora, promoción e innovación de la calidad de vida de las personas mayores, pretende contribuir con sus actividades a la reflexión sobre aquellos temas en que puedan proponerse acciones que mejoren la calidad de vida de este colectivo. Impulsada por un grupo de empresas de diferentes sectores económicos y con miembros colaboradores del mundo académico y de asociaciones de personas mayores, la Fundación Edad&Vida aspira a ser un catalizador de las inquietudes de la sociedad civil y del mundo empresarial y tiene la clara vocación de colaborar estrechamente con las administraciones públicas para dar una respuesta eficaz a los retos económicos y sociales derivados del cambio demográfico y el progresivo envejecimiento de la población. Uno de los principales retos del cambio demográfico es su impacto sobre el Estado del Bienestar que conocemos. La actual crisis económica y los problemas de déficit que deben afrontar muchos gobiernos han acentuado la discusión sobre la viabilidad y sostenibilidad del modelo de financiación y provisión de los servicios de garantía pública, como es el caso de la atención sanitaria, que además debe afrontar un cambio en el patrón de enfermedades en los últimos años, con un incremento de las situaciones de cronicidad, pluripatología y dependencia, muy ligadas a las personas mayores. El Sistema Nacional de Salud en España, de carácter público, universal y gratuito es uno de los grandes logros de nuestra sociedad y goza de gran prestigio y aceptación entre los ciudadanos. Hacer que sea sostenible en el tiempo es responsabilidad de todos. En Edad&Vida llevamos años trabajando para concienciar a sociedad, administración y empresas sobre la importancia de abordar el tema de la participación de la iniciativa privada en el aseguramiento de la salud de los ciudadanos y la provisión de servicios sanitarios, con la máxima responsabilidad y transparencia. En 2012 un Jurado formado por autoridades del ámbito de la salud y la economía, de las Administraciones Central y Autonómicas, así como por expertos del ámbito académico y máximos responsables de empresas del sector de la salud, decidieron otorgar la IX edición del Premio Edad&Vida al proyecto presentado por AFI (Analistas Financieros Internacionales) para analizar el Rol de las aseguradoras privadas en la sostenibilidad del sistema sanitario público. Mi más sincera felicitación al equipo investigador de AFI, dirigido por el Sr. José Antonio Herce y formado por el Sr. Fernando Azpeitia, el Sr. Enrique Martín, la Sra. Ana Ramos y el Sr. Jaume Puig Junoy, como asesor externo, por el excelente trabajo realizado. Las conclusiones y propuestas que presentan, tras analizar la situación del aseguramiento de la salud y la prestación de servicios sanitarios a nivel internacional y la realidad en España, servirán sin duda para profundizar en el debate sobre el futuro del Sistema Nacional de Salud en nuestro país y el rol que debería tener el aseguramiento privado. Por todo ello, les invito a leer con detenimiento el estudio, que ha contado, además, con las aportaciones de los miembros de la Comisión de Seguros de Salud de la Fundación Edad&Vida y de su Patronato. Las conclusiones y propuestas que de él se derivan han inspirado las Recomendaciones de la Fundación Edad&Vida que presentamos al final del estudio. Las personas y la mejora de su bienestar están en el centro de todas las acciones de la Fundación Edad&Vida y es por ello que en los próximos años continuaremos trabajando en la elaboración de propuestas, aportando elementos para la reflexión y el debate, que contribuyan a mejorar la salud y la calidad de vida de las personas mayores. Eduardo Rodríguez Rovira Presidente de Edad&Vida\n7 5 España es uno de los países con mayor presión sobre la demanda sanitaria y su capacidad de financiación. Esta realidad obliga a repensar el modelo en profundidad y hace necesario apostar por caminos que optimicen el uso de los recursos para ofrecer los crecientes servicios sanitarios que van a demandar los ciudadanos. En SegurCaixa Adeslas, como empresa líder en seguros de salud, con una cuota de mercado del 27,4% y más de 3,2 millones de clientes, creemos que aunque toda la sociedad ha de contribuir para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, las aseguradoras han de tener un papel protagonista. Es una realidad que nuestro sector lleva décadas contribuyendo de forma relevante a la mejora de la eficiencia del sistema sanitario con altos niveles de satisfacción de sus asegurados. Estamos convencidos de que algunas de las fórmulas de colaboración público-privadas existentes en la actualidad podrían ser de más amplia utilización para incrementar los beneficios que la sociedad en su conjunto obtiene de estos modelos. Además consideramos que si se incluye a la sanidad privada en el diseño del sistema nacional de salud del futuro, podremos realizar aportaciones que redunden en la mejora de la sostenibilidad, con la calidad requerida y plena satisfacción de los ciudadanos. Por esta razón, consideramos una oportunidad colaborar con la IX Edición del Premio Edad&Vida, que se ha otorgado al proyecto titulado: Rol de las aseguradoras privadas en la sostenibilidad del sistema sanitario público. Una de las conclusiones de este estudio que me gustaría destacar es el hecho de que el envejecimiento de la pobla- ción no es un factor que ponga en riesgo la sostenibilidad del sistema. Esta afirmación pone aún más de manifiesto la necesidad de repensar el modelo y de actuar sobre la cartera de servicios, el modelo de gobierno o el inadecuado uso por parte de los ciudadanos. El estudio también desvela que en general se desconoce la aportación de la sanidad privada (aseguradoras y proveedores de servicios) a la sociedad. En este sentido debemos saber transmitir mejor a la sociedad el papel de las aseguradoras privadas para vencer las resistencias a extender las fórmulas de colaboración público-privadas. El equipo investigador aboga por aprovechar la demostrada capacidad de gestión del sector privado asegurador y transferirle parte de su demanda asistencial, manteniéndose en todo momento la garantía pública de los servicios. El modelo objetivamente más eficiente sería un modelo de cobertura de libre elección en el que el ciudadano pudiera escoger dónde decide estar asegurado, ya sea en el sistema privado o en el público. Por último, felicitar al equipo investigador de AFI por el excelente trabajo realizado y por su aportación de gran rigurosidad en un tema tan relevante para los ciudadanos como es el cuidado de su salud. Javier Murillo Consejero - Director General de SegurCaixa Adeslas Vicepresidente del Área de Aseguramiento de las Personas de la Fundación Edad&Vida\n8 6 Rol de las aseguradoras privadas en la sostenibilidad del sistema sanitario público\n9 7 Índice 1. Objetivo, contenido y enfoque del estudio 9 2. Diagnóstico y perspectivas del SNS español Análisis DAFO del SNS español Estimación de necesidades de financiación del SNS al horizonte El papel de la demografía Benchmarking del SNS español con los países de referencia Alemania Holanda Australia Gran Bretaña Suecia España Análisis comparado Análisis del sector de seguros privados de salud en España Tipologías de seguros privados de salud Evolución reciente Concentración del sector asegurador y principales agentes Impacto del aseguramiento privado en el SNS Mutualismo administrativo: una forma de colaboración público-privada Contratos de asistencia sanitaria de trabajadores municipales La presencia de los seguros de salud en la empresa Utilización, valoración y calidad asistencial del seguro privado Papel de las aseguradoras privadas como agentes sanitarios en España Hacia una gestión integrada del riesgo de salud en el SNS por parte del aseguramiento privado Fórmulas de gestión de la oferta de servicios: colaboración público-privada Presencia del sector asegurador en las concesiones administrativas de gestión de servicios sanitarios Presencia del sector asegurador en el sector hospitalario privado y centros médicos Participación de los usuarios en la elección del proveedor de servicios sanitarios Financiación Un modelo en transición hacia la sostenibilidad Sostenibilidad, eficiencia y suficiencia del sistema sanitario Las claves de un calendario estratégico hacia un modelo sanitario sostenible Conclusiones y propuestas Conclusiones y propuestas referidas al diagnóstico estratégico y el benchmarking internacional Conclusiones y propuestas referidas al rol que pueden desempeñar las entidades aseguradoras privadas en la sostenibilidad del sistema sanitario español Recomendaciones de la Fundación Edad&Vida 87\n10 8 Rol de las aseguradoras privadas en la sostenibilidad del sistema sanitario público\n11 9 1. Objetivo, contenido y enfoque del estudio El Sistema Nacional de Salud (SNS) español se financia por vía presupuestaria y es mayoritariamente de gestión administrativa directa, si bien con notables variaciones entre Comunidades autónomas (CC. AA.), aunque crecientemente conviven en su seno la concertación sanitaria y otras fórmulas público-privadas para la provisión de servicios sanitarios a la población. Junto al SNS, se encuentra en nuestro país un sector sanitario privado con funciones de asegurador y de proveedor de servicios asistenciales en el que destacan las fórmulas de aseguramiento para la gestión del riesgo de salud, la provisión de los servicios necesarios y su financiación. Una parte sustantiva de la capacidad de este sector sanitario privado se encuentra asignada a la actividad del SNS mediante los conciertos y colaboraciones mencionadas. Por otra parte, el hundimiento de la base de recaudación del sistema fiscal español a partir de 2008, los ajustes presupuestarios en curso y las perspectivas de un débil crecimiento económico erosionan la financiación del SNS en la actualidad y en los próximos años y ponen en cuestión su sostenibilidad a medio y largo plazo bajo el modelo de funcionamiento vigente. Una gran incógnita que pesa sobre dicha sostenibilidad se plantea cuando se considera el riesgo de que la creciente longevidad de los individuos, y su exposición a enfermedades y cuidados asociados a la edad, exija una intensificación de todas las estructuras sanitarias para atender a una población más longeva. El actual contexto económico y de contención del gasto público, el sanitario entre otras partidas, está llevando a algunas administraciones a profundizar en los modelos de externalización de los servicios de salud en medio de un debate social en el que se confunde frecuentemente la externalización de los servicios sanitarios con la privatización de la sanidad. Esta confusión, bien a menudo teñida de consideraciones ideológicas, es de lamentar, pues impide analizar los méritos intrínsecos (o las debilidades) de un modelo de sistema de salud basado en la combinación de la aportación (aparentemente más eficiente) de los proveedores privados con los objetivos sociales de las autoridades sanitarias. Dicha confusión impide, por otra parte, encontrar la mejor solución para la provisión satisfactoria y eficiente de los servicios de salud requeridos por la población y, por ende, para la sostenibilidad del sistema. El SNS, financiado con recursos públicos y garante de la accesibilidad, cantidad y calidad última de los servicios sanitarios para el conjunto de la población, debería estar pues a la búsqueda permanente de un modelo que organice los recursos de todo tipo a su disposición para el mejor servicio a los usuarios del sistema. Este modelo no parece pueda ser el actual, que, de hecho, es un modelo de transición desde un modelo basado en la producción administrativa directa de servicios sanitarios y la financiación presupuestaria, amén de la universalidad y la gratuidad para el usuario final (que no para el contribuyente) hacia ese otro modelo prospectivo en estos momentos en cuya configuración puede figurar de manera relevante el principio de externalización de servicios y procesos en sus diferentes versiones. Ello implica, necesariamente, el uso de proveedores privados mediante los conciertos o colaboraciones público-privadas más convenientes, de forma que, por el lado de la demanda, los usuarios encuentren satisfactoriamente cubiertas sus necesidades de servicios sanitarios esenciales y, por el lado de la oferta, los agentes del sistema respondan ante el SNS de la calidad y solvencia de su aportación a éste, cubriendo al mismo tiempo sus aspiraciones de resultados económicos competitivos. Este amplio conjunto de objetivos que el SNS deberá cumplir en el futuro inmediato debe ser coherente entre sí pero, sobre todo, ha de ser coherente con la ineludible envolvente de su sostenibilidad financiera. Para un programa como es el SNS, que prácticamente carece de ingresos afectados (a excepción del denominado céntimo sanitario recargo autonómico en el impuesto sobre hidrocarburos, que, no obstante, está en vías de desaparición tras la sentencia del Tribunal Europeo de Justicia de octubre de 2013), no es posible definir la sostenibilidad como si se tratase del equilibrio entre gastos e ingresos propios, por lo que tampoco puede hablarse en sentido estricto de déficit sanitario. En ausencia de una contabilidad de gastos e ingresos que pueda sustanciar una definición de déficit, el objetivo de la sostenibilidad del gasto sanitario debería ser, más bien, la contención\n12 10 Rol de las aseguradoras privadas en la sostenibilidad del sistema sanitario público del gasto sanitario total en proporción a sus bases de financiación potencial, como son el conjunto de los ingresos (o gastos) públicos o, mejor aún, el propio PIB. Contención del gasto relativo que debería poder acometerse, mediante ganancias de eficiencia, sin dejar de cubrir las necesidades sanitarias de la población. Garantizar la sostenibilidad del SNS, entendida como se acaba de describir, exige entonces el concurso de todos y cada uno de los proveedores del sistema y sus agentes prescriptores, pero también el concurso de los usuarios, quienes deben limitar sus demandas a aquéllas estrictamente necesarias o indicadas, y requiere actuar en paralelo en varios frentes: Optimización y priorización del catálogo de prestaciones. Mejora de los procesos de compra tanto de inputs como de servicios asistenciales por parte del SNS. Profundización de las fórmulas de colaboración público-privada en la gestión asistencial, tanto hospitalaria como de otras áreas de salud con objeto de mejorar la eficiencia en el uso de los recursos y la innovación sanitaria. Diseño de esquemas de copago socialmente aceptables y eficientes, u otros incentivos, necesarios para la racionalización del uso de los servicios sanitarios y del consumo farmacéutico. Asunción por parte de los usuarios de comportamientos voluntarios tendentes a dicho uso racional de los servicios del sistema y a la conducta de hábitos de vida saludables. Una gestión adecuada del riesgo de salud mediante la técnica del aseguramiento. En este contexto de búsqueda de un nuevo modelo para el SNS surge, como un elemento de referencia, la evidencia de que el aseguramiento sanitario privado está evitando una mayor congestión del SNS, asegurando y gestionando numerosas incidencias de salud de la población en virtud de las pólizas suscritas privadamente por los usuarios del SNS (o por sus empleadores y otros tomadores) ayudando así, decisivamente, a su sostenibilidad 1 Pero, y sobre todo, más allá de este rol de alivio de la presión sobre el sistema, que tiene evidentes ventajas pero también algún inconveniente desde el punto de vista agregado, como elemento de sostenibilidad integral a largo plazo del SNS, el aseguramiento privado puede aportar al SNS su metodología de gestión del riesgo de salud mediante una formulación amplia de su colaboración con éste que permita a los beneficiarios la opción abierta por esta instancia aseguradora dentro de la oferta pública, como ya se hace en diversos países. En virtud de este planteamiento, el objetivo general de este estudio es el de analizar la potencialidad de las aseguradoras privadas para actuar como agentes clave del SNS, a través de dos vías: (i) como aseguradores propiamente dichos, asumiendo la gestión del riesgo de salud de la población cubierta por el SNS, y (ii) como operadores sanitarios y prestadores de servicios sanitarios. En la actualidad, este segundo papel desempeñado por las aseguradoras sanitarias es muy reducido en España y hay muchas razones por las cuales el aseguramiento del riesgo de salud, como unidad de negocio, debe estar bien diferenciado de la provisión de los servicios sanitarios. En realidad, se trata de explorar un modelo en el que se combinen el aseguramiento del riesgo de salud de la población, realizado por el sector asegurador, con la provisión de los servicios correspondientes, de la forma más eficiente posible, con la participación de los proveedores privados, y siempre bajo los criterios y directrices del SNS en la medida en que éste aporte la financiación para dichos servicios. Desde el punto de vista de la sostenibilidad del SNS, el estudio explora también las implicaciones de esta participación del aseguramiento privado para: (i) el ahorro de costes, asistenciales y farmacéuticos, derivados del aseguramiento de las necesidades de salud de la población y (ii) el ahorro de costes por ganancias de eficiencia en la prestación de servicios asistenciales a través de diferentes fórmulas de gestión indirecta de los servicios de salud. 1 Véase, por ejemplo, López Nicolás et al (2000). En este estudio pionero en España se estima, para el caso de Cataluña, que el doble aseguramiento de la población catalana, en torno al 19% en el año 2000, representaba un ahorro de costes para el SCS del 1,2% del gasto sanitario primario en Cataluña. Descargable en: edu/~puig/publicacions/any2000/wpupf_550.pdf\n13 11 La estructura del informe es la siguiente. En primer lugar se lleva a cabo un diagnóstico del SNS con el objetivo de contextualizar el análisis posterior y poner de manifiesto la necesidad de adoptar medidas que permitan garantizar la sostenibilidad del SNS. Este diagnóstico se articula sobre un balance DAFO de las debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades del actual SNS y una estimación de las necesidades de financiación del SNS al horizonte 2050, a legislación constante, debidas a la evolución esperada de la población. A continuación, y con el fin de identificar medidas aplicables al SNS español que permitan profundizar el papel de las aseguradoras privadas dentro del SNS público en aras de su sostenibilidad, se lleva a cabo un benchmarking del SNS español respecto a países de referencia Alemania, Australia, Holanda, Gran Bretaña y Suecia. Posteriormente se procede a analizar el sector de seguros privados en España con el objetivo de poner de manifiesto la relevancia de éste frente al SNS en la actualidad y su evolución reciente primas y asegurados, impacto de la crisis en el sector de seguros de salud, origen de las primas: financiación pública vs privada, impacto del aseguramiento privado en el SNS hoy y potencial de los aseguradores privados de salud como agentes del SNS. Además del rol asegurador y de gestión de riesgos de las entidades aseguradoras, éstas participan en muchos de los modelos de colaboración público-privada en el ámbito de la sanidad. El informe aborda el análisis del papel de las aseguradoras privadas en estos conciertos (mutualismo administrativo, contratos de asistencia sanitaria a trabajadores municipales, entidades de base asociativa (EBA) para la atención primaria, concesiones administrativas para la construcción y gestión no sanitaria, concesiones administrativas para la atención sanitaria, etc.). Sobre la base de la experiencia nacional e internacional,y a partir de una serie de factores definitorios de los mismos extraídos de dicha práctica, se definen modelos de gestión sanitaria desde la óptica de la colaboración público-privada (y sus extremos puros). La amplia gama de estos factores definitorios antes aludidos se agrupa en tres categorías: titularidad, gestión y financiación. Por último, y sobre los análisis previos, se elaboran propuestas para la extensión del rol de las aseguradoras privadas en el SNS español sobre cuatro vectores: medidas de incentivación del aseguramiento privado del riesgo de salud y la prestación de los servicios asociados, fórmulas de colaboración público-privada, fórmulas de financiación y reembolso y fórmulas de elección del proveedor. Igualmente se proponen medidas para incentivar la introducción de competencia en la gestión de riesgos, así como factores relevantes para el diseño de contratos de colaboración público-privados capaces de rendir una mayor eficiencia para el SNS sin merma de la cobertura sanitaria de la población.\n14 12 Rol de las aseguradoras privadas en la sostenibilidad del sistema sanitario público\n15 13 2. Diagnóstico y perspectivas del SNS español Existen múltiples estudios que abordan el diagnóstico y evaluación del SNS así como la proyección de las necesidades de financiación a largo plazo del SNS, y que ponen en evidencia la necesidad de adoptar medidas que permitan garantizar su sostenibilidad. El objetivo de esta sección del estudio es ofrecer un breve diagnóstico de consenso sobre el SNS así como una estimación de las necesidades de financiación del SNS español al horizonte 2050, que sirvan para contextualizar el análisis posterior y como punto de partida marco para la elaboración final de propuestas Análisis DAFO del SNS español Desde la publicación en 1991 del llamado Informe Abril, que ofrecía un profundo diagnóstico del SNS y una batería de propuestas de mejora, han sido múltiples los informes que han abordado la evaluación del SNS español y han elaborado propuestas de reforma 2. En dicho informe es destacable tanto el amplio consenso posterior en el diagnóstico y las propuestas de medidas a adoptar, como la vigencia del mismo en el momento actual. Nada ha cambiado sustancialmente en estos más de 20 años, aunque sí es cierto que se han ido introduciendo cambios en el modelo. A continuación se ofrece un diagnóstico sintético de las principales debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades del actual SNS que se deriva de esta literatura, poniendo el foco en aquellos factores con especial incidencia en la sostenibilidad del SNS. A la hora de interpretar los elementos que se ofrecen como Debilidades-Fortalezas o como Amenazas-Oportunidades, debe tenerse en cuenta lo siguiente: El primer binomio, Debilidades-Fortalezas, se refiere a un conjunto de factores de carácter interno a la organización, sistema o entidad que se desea analizar con esta metodología. Por factores internos se entienden todos aquellos que está en la mano de la entidad analizada el cambiar, o sobre los que la entidad tiene un cierto control y puede corregir, reforzar o intervenir en algún otro sentido. Claramente, entre estos factores se encontrarían, en el caso que nos ocupa, la eficiencia con la que se prestan los servicios o la determinación de la calidad de los mismos, incluso el uso que los pacientes hacen del sistema, al menos en parte si se piensa en las políticas e incentivos oportunos. Por otra parte, una debilidad puede ser a la vez una fortaleza, en función de la interpretación que la situación del mismo admita. El segundo binomio, Amenazas-Oportunidades, incluye elementos (factores externos) sobre los que el organismo analizado no tiene apenas control o no está en su mano modificar o intervenir sobre ellos, limitándose aquél a defenderse de, o aprovechar, su impacto sobre el organismo en cuestión. Al mismo tiempo, en función de un contexto amplio, una amenaza podría también ser vista como una oportunidad. Este es, sin duda, el caso de la tecnología. 2 Por citar sólo algunos de los informes de diagnóstico y propuestas de reforma : Ministerio de Sanidad y Consumo: Plan de Calidad del SNS: Consejo Interministerial del SNS: Acciones y medidas para promover la calidad, equidad, cohesión y sostenibilidad. Acuerdo de 18 de marzo de 2010 Riesgo, I: Sistemas de salud: sistema sanitario español en Villalobos, J. (2007): Gestión sanitaria para profesionales de la salud. McGraw-Hill Asociación de Economía de la Salud (2008): Aportaciones al diagnóstico sobre el SNS español para un pacto por la Sanidad. Gil, V. et al. (2010): Sostenibilidad financiera del sistema sanitario: 10 medidas estructurales para afrontar la causas del crecimiento del gasto. Antares Consulting Rubio, F. et al. (2001: Libro Blanco del Sistema Sanitario Español. Academia Europea de Ciencias y Artes. Garcia, S. et al. (2010): Health Systems in transition. España: análisis del Sistema Sanitario. SESPAS y European Observatory on Health Systems and Policies. Cátedra Fedea-McKinsey (2010): Impulsar un cambio posible en el sistema sanitario PricewaterhouseCoopers (2012, 2011 y 2010): Temas candentes de la sanidad española.\n16 14 Rol de las aseguradoras privadas en la sostenibilidad del sistema sanitario público Fortalezas Destacan entre éstas unos buenos resultados de salud en el plano de la eficacia con la cual el SNS llega a cubrir las necesidades de sus usuarios (aunque no tan positivos si se contemplan estos resultados a través de los indicadores de calidad asistencial elaborados por la OCDE), por un lado, y una buena valoración por parte de los ciudadanos, por otro. Así, la esperanza de vida al nacer en España es la tercera más elevada de la OCDE (82,2 años), la población exhibe unos ratios de morbilidad inferiores a la media de aquel grupo de países y en línea con la de los países de nuestro entorno, pero unos resultados en términos de indicadores de calidad asistencial (tasas de mortalidad en cuidados intensivos, por ejemplo) por debajo del promedio de la OCDE 3. Según los datos de Barómetro Sanitario, la valoración media del sistema por parte de los ciudadanos (6,57 puntos sobre 10 en 2011) ha crecido desde 2002 y sólo un 4,2% cree que su situación está tan deteriorada que debe reformularse por completo, si bien un 48,9% estima que aunque funciona bien son necesarios algunos cambios. El SNS español posee una amplia red asistencial que dispone de una buena dotación tecnológica. Lo que, en parte, tiene su origen en la descentralización y dispersión territorial (de la población cubierta) del SNS que, de forma bastante evidente a partir de la generalización de las transferencias del Insalud en 2002, ha provocado una inflación de este tipo de dotaciones o su presencia en centros sin la masa crítica de población de influencia indicada. No obstante, la actual coyuntura económica ha puesto en evidencia la falta de recursos públicos necesarios para mantener los elevados niveles de inversión de los últimos años. El sistema tiene, entre sus recursos clave, un personal bien formado, sensible hacia el paciente, vocacional y experimentado 4. De nuevo, por desvelar el lado menos fuerte, no debe dejar de apreciarse que el recurso humano tiene muchas facetas en una organización y que, en el caso que nos ocupa, un deficiente encuadramiento del personal al servicio del SNS o su desmotivación pueden contrarrestar el impacto positivo de las cualidades antes mencionadas y disminuir la fortaleza del recurso. Debilidades Deficiencias en la gobernanza del SNS, que se traducen en falta de liderazgo y de coordinación de las políticas autonómicas, debilidad de los mecanismos de rendición de cuentas y de los instrumentos de participación de todos los agentes (ciudadanos, profesionales, empresas, etc.) en el proceso de toma de decisiones sobre política sanitaria y en el establecimiento de prioridades de salud. Opacidad/falta de información sobre el SNS que dificulta el benchmarking, la identificación de buenas prácticas y la adopción de decisiones informadas. Escasa corresponsabilidad de los pacientes. Excesivo uso de los servicios sanitarios, mayor consumo farmacéutico y peores hábitos de salud. Según datos de OCDE de 2009 el número medio de visitas anuales en España asciende a 7,5, por encima del promedio OCDE (6,5) y de algunos países de referencia (Suecia, 2,9) 5, una de cada tres visitas podría ser innecesaria 6, el gasto farmacéutico per cápita es un 40% superior al de países de nuestro entono como Bélgica, Dinamarca, Reino Unido o Portugal 7. España es el tercer país europeo con mayor porcentaje de fumadores y en porcentaje de población adulta con sobrepeso 8. No abundan las evaluaciones rigurosas del coste-efectividad de las innovaciones terapéuticas y farmacológicas que introduzcan racionalidad al catálogo de prestaciones y controlen la inflación de gasto vivida por el SNS. Algunos autores estiman que la introducción de nuevas tecnologías explica entre el 33-50% del incremento del gasto sanitario 9. La reciente puesta en marcha de grupos 3 OCDE Health Care quality Indicators. OCDE Statistics 4 Aunque la realización de encuestas de satisfacción de los usuarios del SNS no es frecuente, en diversas CC. AA. se realizan este tipo de encuestas. En ellas, las respuestas de los usuarios a preguntas sobre la calidad de los recursos humanos del servicio sanitario son muy positivas y con calificaciones superiores a las de otros elementos clave de los diferentes servicios de salud. Véase: Documentos/Encuestas_SI_completo.pdf para una muestra en el caso de Aragón 5 OCDE Health Data Frequently Requested Data 6 Cátedra Fedea-McKinsey (2010): Impulsar un cambio posible en el sistema sanitario 7 Idem 6 8 Idem 5 9 Peiro, M. et al. (2012): Nuevo contexto y viejos retos en el sistema sanitario. Revista Española de Cardiología, 65, citando a Mohr, P. E. et al. (2011): The impact of medical technology on future health care cost. HOPE Center for Health Affairs.\n17 15 de trabajo para la revisión de la cartera básica de servicios es un paso en la dirección correcta. La ausencia de relación entre el sistema de pago y los resultados de la asistencia es un aspecto clave que afecta tanto a la cartera de servicios (prestaciones) como a la provisión de los mismos 10. Rigidez de los sistemas retributivos y del régimen de personal con rigideces para la adaptación de horarios y las necesidades asistenciales y con escaso margen para la diferenciación y el reconocimiento individual y colectivo a través del pago por desempeño. Modelo orientado a enfermos agudos y no al tratamiento de crónicos, con una integración insuficiente de los niveles asistenciales, escaso desarrollo de los servicios socio-sanitarios y que no se ajusta a las necesidades de una población crecientemente envejecida y multi-patológica, siendo más costoso y menos eficaz. Reducida inversión en salud pública desde una orientación transversal de estrategias preventivas. Según datos de la OCDE en 2010 España dedicaba un 2,6% del gasto sanitario total a medicina preventiva frente al 3,1% del promedio OCDE y muy por debajo de países como Canadá con un 6,5% 11. Deficiencias en el sistema de aprovisionamiento farmacéutico y hospitalario y de relaciones con los proveedores parcialmente subsanadas poco a poco con iniciativas como las centrales de compra (que no siempre son la solución), la introducción de más transparencia y competencia en las adjudicaciones, etc. 10 Véase Oliva, J., S. Peiró y J. Puig-Junoy, Horizontes de cambio en el Sistema Nacional de Salud: agenda para una reforma sanitaria ordenada, ECONOMISTAS, 136, Junio 2013: OCDE: Health Expenditure and Financing Oportunidades Innovación relacionada con las TICs, que favorecen la interacción e involucración del paciente con el sistema, un mejor seguimiento de las historias clínicas y de prescripción, monitorización remota (mhealth), etc. Factores que se estima pueden traducirse en una mejora de la productividad. Por ejemplo, en una reducción del 30% del número de visitas o del 50% en las reacciones adversas a los medicamentos. La penetración de estas tecnologías es en el caso de España hasta un 40% inferior a la de países como Dinamarca, Finlandia, Suecia, Holanda y Reino Unido 12, por lo que existe un amplio margen de mejora. Marco legal amplio y flexible y creciente experiencia en la articulación de fórmulas de colaboración público-privada (CPP) que, debidamente planteadas, pueden ayudar a la actualización y mantenimiento de servicios intensivos en equipos avanzados bajo parámetros de eficiencia. No obstante es necesario señalar dos elementos que dificultan el establecimiento de fórmulas de colaboración público-privada en la actualidad, limitando el potencial de esta oportunidad en España: (i) la existencia de marcos legales diferentes en cada Comunidad Autónoma, que comporta severos problemas de coordinación para el SNS y (ii) el actual contexto trazado por una comunicación sesgada y defectuosa de las iniciativas en curso y por la falta de transparencia sobre las CPP, lo que facilita la circulación de información parcial y genera mala comprensión de estas fórmulas y oposición ciudadana a las mismas. Presencia de un sector privado, tanto asegurador como proveedor de servicios sanitarios, desarrollado, bien testado en la práctica de la concertación y dispuesto a cooperar con el SNS en la configuración de nuevos modelos de gestión colectiva del riesgo sanitario y la provisión de los servicios asociados sobre bases amplias de aseguramiento y, a la vez, bases competitivas que redunden en la contención de costes. Presencia de nuevos entrantes en el sector sanitario, vinculados a la innovación en materia tecnológica para la salud, ciencias de la salud y fórmulas de gestión de la capacidad de producción de servicios sanitarios (empresas de telecomunicaciones, entidades financieras, retailers, etc.) Amenazas Envejecimiento de la población, con el consiguiente incremento de prevalencia de enfermedades y de cronicidad de las mismas. Para 2052 se espera que un 36,6% de la población española sea mayor de 64 años frente al 18,1% en la actualidad. Incremento de las enfermedades crónicas vinculado al envejecimiento pero también a los hábitos de vida poco saludables de la población que motivan el 80% de las consultas de atención primaria, el 60% de los ingresos hospitalarios y el 72% del gasto sanitario Idem 6 13 PricewaterhouseCoopers (2012): Diez temas candentes de la sanidad Española para 2012\n18 16 Rol de las aseguradoras privadas en la sostenibilidad del sistema sanitario público Inflación sanitaria, derivada de la introducción de nuevas técnicas y tratamientos más sofisticados y caros y no suficientemente evaluados, o de la sobredotación en un sistema territorialmente segmentado de costosos equipamientos escasamente utilizados y redundantes. Ajuste del gasto sanitario en ausencia de una evaluación rigurosa de los servicios afectados y de la consiguiente priorización de actuaciones. Los anteriores factores se han traducido en un crecimiento en 10 años (entre 1999 y 2009) del gasto público real por persona del 49%, cuatro veces superior al crecimiento del PIB en el mismo período 14. Esto, junto con la caída de ingresos fiscales derivados de la crisis económica (del 19% desde 2007) que pone en riesgo la financiación del SNS, exige medidas no solo de ajuste del gasto sino también conducentes a una mayor eficiencia en el uso de los recursos disponibles. Como síntesis de la relación de elementos DAFO que se acaba de describir, se resumen los más destacados en el siguiente cuadro: Análisis DAFO del SNS español Fortalezas Buenos resultados generales en materia de salud entre el conjunto de la población reflejados en una elevada esperanza de vida. Buena valoración general por parte de los ciudadanos. Amplia red asistencial apoyada por una buena dotación de equipos y tecnológica. Personal sanitario bien formado en centros superiores estrechamente vinculados al SNS y reclutado mediante pruebas selectivas de reconocida solvencia. OPORTUNIDADES Innovación relacionada con las TICs. Marco legal amplio y flexible, y creciente experiencia en la articulación de fórmulas de colaboración público-privada. Sector privado, tanto asegurador como proveedor de servicios sanitarios, desarrollado y dispuesto a cooperar con los servicios públicos. Nuevos entrantes en el sector vinculados a la innovación tecnológica y de fórmulas de gestión de los servicios sanitarios. DEBILIDADES Déficit de gobernanza. Opacidad/falta de información sobre el SNS que dificulta el benchmarking, Escasa corresponsabilidad de los pacientes. Insuficiente incidencia de una evaluación rigurosa del coste-efectividad de las innovaciones terapéuticas y farmacológicas. Rigidez de los sistemas retributivos y del régimen de personal. Modelo orientado a agudos y no al tratamiento de crónicos. Reducida inversión en salud pública desde una orientación transversal de estrategias preventivas. Deficiencias en el sistema de aprovisionamiento. AMENAZAS Crecimiento del gasto público real superior al crecimiento del PIB, por: Envejecimiento de la población. Incremento de las enfermedades crónicas. Inflación sanitaria. Caída de ingresos fiscales derivados de la crisis económica. Ausencia de evaluación y priorización de los ajustes en el gasto sanitario como consecuencia de la crisis. 14 Jaume Puig-Junoy (2011): Recortar o desinvertir. Economía y Salud, nº 72\n19 17 Sobre los pares de debilidades/fortalezas y amenazas/oportunidades recién descritos, se pueden identificar diferentes tipos de estrategias susceptibles de abordar la reforma del sistema que se caracterizan en el diagrama siguiente: Fortalezas Debilidades Amenazas Oportunidades ESTRATEGIA OFENSIVA Aprovechamiento de las oportunidades que mejor se ajustan a las fortalezas existentes ESTRATEGIA reactiva Aprovechar las fortalezas para reducir la vulnerabilidad frente a las amenazas existentes ESTRATEGIA PRO-ACTIVA Superación de las debildades existentes aprovechando la presencia de oportunidades ESTRATEGIA DEFENSIVA Plan defensivo para evitar las amenazas cuando las debilidades son dificilmente superables En este sentido, la profundización de las fórmulas de colaboración público-privada tanto en la gestión de servicios sanitarios como en la gestión de riesgos de salud, y su articulación mediante contratos que preserven las fortalezas del actual sistema a la vez que logren ganancias de eficiencia, se enmarcarían dentro de una estrategia proactiva-ofensiva Estimación de necesidades de financiación del SNS al horizonte 2052 El papel de la demografía Para la estimación de las necesidades de financiación del SNS a largo plazo existen una serie de metodologías comúnmente aceptadas basadas en la descomposición del gasto sanitario total en sus diferentes componentes. Estos componentes, que pueden ser muy numerosos, se reducen a cinco categorías básicas: i. La población total y su estructura de género y edades, el factor material determinante, si se quiere, por ser el sujeto del sistema sanitario, aunque, como se verá más adelante, no necesariamente el más relevante bajo ciertos escenarios de policy verosímiles. ii. La mochila de servicios (e instalaciones y equipos) sanitarios (índice compuesto de servicios-equipos por género/edad). Factor, que secularmente ha venido creciendo hasta hace poco impulsado por la intensificación tecnológica del sistema sanitario, las demandas sociales más o menos fundadas y una voluntad política propensa a la sobrepuja en un contexto de race to the top territorial. iii. La prevalencia de patologías entre la población de cada género/edad. Un factor clave en la medida en que las políticas de salud pública y los comportamientos saludables de la población pueden interactuar en un círculo virtuoso para compensar la emergencia o generalización de patologías o nuevas patologías entre una población más longeva. iv. La productividad de los procesos médico-hospitalarios, que, de aumentar, se traduce en términos de menor coste y mejores resultados (incluida la mayor satisfacción del usuario) de la práctica sanitaria. v. La inflación diferencial del coste de los servicios sanitarios (incluido el input farmacéutico) respecto al deflactor del PIB.\n20 18 Rol de las aseguradoras privadas en la sostenibilidad del sistema sanitario público El análisis de cada uno de estos factores para establecer una proyección del gasto sanitario total no es sencillo debido a la ausencia de información estadística y requiere una aproximación muy prolija que no se abordará en este estudio. De todos ellos, no obstante, el determinante demográfico del gasto sanitario es el más inmediato, siendo su impacto sobre el gasto sanitario total el resultado de dos factores claramente identificables: i. El monto total de la población en tanto constituye el número de capitas potenciales sobre las que se aplicaran los servicios del sistema. ii. La estructura de género y edades de la población en la medida en que cada género/edad, que puede sufrir patologías comunes con las restantes, sufre también patologías específicas, propias de cada marca idiosincrática que, a menudo, se distinguen también por un coste específico fuertemente diferenciado. Así, el volumen total de población y su estructura de género/edad, que evolucionan a medida que el balance natalidad/longevidad cambia en el tiempo, son poderosos vectores de cambio del gasto sanitario total independientemente del efecto que puedan tener los restantes determinantes antes analizados, no menos relevantes aunque claramente susceptibles de control por parte de las autoridades sanitarias, a diferencia de lo que ocurre con la población y su estructura de género/edad. La demografía, pues, ejerce su impacto sobre el gasto sanitario a través de dos factores esenciales: (i) el factor población propiamente dicho (el quantum de población) y (ii) el factor longevidad implicado en la estructura de edades (siendo la estructura de género mucho menos relevante, en general). No cabe pensar que los factores no demográficos que impulsan el gasto sanitario, por el hecho de ser gestionables por parte de los gestores del sistema sanitario en mayor o menor medida, son menos relevantes que el factor demográfico, ni que este último deba tomarse como un dato exógeno frente al que no es posible reacción alguna por parte de la política sanitaria. Todos los factores que intervienen en la evolución del gasto sanitario son gestionables en alguna medida y las políticas sanitarias, tanto las que buscan la eficacia del sistema (cobertura, efectividad) como las que buscan su eficiencia (sostenibilidad), deben perseguirse en todos estos ámbitos. Sucede que muy a menudo, popularmente, se liga la sostenibilidad del SNS a la evolución de la demografía, al igual que sucede con otros grandes programas del Estado del Bienestar (las pensiones, por ejemplo). Pero el riesgo de salud es algo muy diferente de la contingencia segura de la jubilación y, por lo tanto, la incidencia de la demografía en cada uno de estos ámbitos también es diferente y conviene tratarla con detenimiento. En este contexto, el ejercicio que se describe en esta sección contempla la incidencia de la demografía sobre el gasto sanitario en España dando por hecho que los restantes cuatro factores enunciados anteriormente resultan muy determinantes del gasto total y sobre los que la política sanitaria deberá adoptar las medidas oportunas. De hecho, si bien el gasto sanitario total es el resultado inmediato de la atención prestada a un volumen dado de población de características de género y edad determinadas, el coste debido a los factores no demográficos ha venido siendo el principal determinante del gasto total en el pasado. Este coste se combina en un único indicador que es el gasto sanitario por habitante de género/edad determinados. Para estimar en base 2012 dicho gasto unitario se han actualizado, mediante los deflactores oportunos, las estimaciones de este indicador realizadas por Ahn et al (2003) 15. Estas estimaciones se muestran en el gráfico y cuadro siguientes. En el gráfico se muestra el patrón bien conocido en forma de J caracterizado por un elevado gasto en el primer año de vida y, especialmente, al nacimiento, e igualmente en las fases más avanzadas del ciclo vital a partir de los 50 años. En este patrón, la diferenciación etaria es muy relevante, dándose la menor incidencia del sistema sanitario entre los 6 y los 25 años no dándose diferencias significativas por razón de género. A partir de esta edad, y hasta los 45 años aproximadamente, se produce el igualmente bien conocido fenómeno de la diferenciación por género debida al gasto asociado a la función reproductiva de las mujeres. Justamente entre los 50 y los 55 años vuelven a coincidir los niveles de gasto por habitante para ambos sexos y a partir de los 55 años se produce una creciente divergencia entre el gasto unitario de hombres y mujeres, que apenas se reduce a partir de los 75 años, manifestándose más intensamente dicho gasto en el caso de los hombres en virtud del mayor coste y/o prevalencia de las incidencias de salud que les afectan más específicamente y que se traducen en una mayor probabilidad de muerte. 15 Ahn, N.; J. Alonso y J. A. Herce. Gasto sanitario y envejecimiento de la población en España. Documentos de Trabajo 7, Fundación BBVA.\nRol de las aseguradoras privadas en la sostenibilidad del sistema sanitario público IX Edición Premio Edad&Vida José A. Herce, Fernando Azpeitia, Enrique Martín y Ana Ramos Patrocinado por: Julio 2014


Las uvas más deliciosas: descripción, fotos, comentarios.\nAl elegir una variedad de uva para plantar en su parcela, el jardinero, en primer lugar, llama la atención sobre la posibilidad de adaptar el cultivo a las condiciones climáticas locales. Sin embargo, un factor igualmente importante es el sabor de las bayas. Después de todo, es por el bien de la cosecha que los cultivos se cultivan.\nLas uvas más deliciosas: 10 mejores variedades.\nLa clasificación de las uvas más deliciosas de las 10 mejores variedades incluye aquellas que son adecuadas para la banda media.\nLa variedad de uvas azules se ha vuelto popular debido a las grandes frutas. De particular valor es la densa carne no acuosa. La cáscara es azul ligeramente gruesa con un revestimiento de cera blanca. Una baya por lo general contiene dos granos. Los grupos pesan en promedio de 400 a 500 g. Las bayas son grandes. La masa de una fruta es de aproximadamente 5 g. El contenido de azúcar en la pulpa es de hasta el 15%. La forma del pincel es cónica y la baya es redonda, a veces ligeramente alargada. El cultivo madura en la tercera década de agosto.\nLa vid crece intensamente y tiene tiempo de madurar antes del inicio de las heladas. La tasa de brotes de fructificación alcanza el 80%. La poda de arbustos de otoño se lleva a cabo con 5–8 yemas. La vid es capaz de soportar heladas - 26oS. En caso de congelación, hasta el 20% de la vid desaparece. La variedad rara vez se ve afectada por el moho y el moho gris.\nAtencion El número de cepillos debe normalizarse para evitar la sobrecarga del casquillo. Con el aumento de los grupos, la maduración del cultivo se retrasa, y las bayas se están reduciendo y perdiendo sus cualidades de sabor.\nPresentado en la foto las uvas muy sabrosas tiene un alto rendimiento. De un arbusto recoger hasta 10 kg de fruta. Arbustos en expansión, la vid crece rápidamente. La poda de otoño se realiza en 6 o 10 ojos. La maduración de los racimos comienza en la primera década de agosto.\nLa variedad es famosa por sus grandes borlas. La masa de un racimo alcanza los 2 kg. Si deja muchos cepillos en un arbusto, su peso bajará a 0, 5 kg. La forma de la baya es redonda, a veces hay un óvalo débil. La masa de la fruta es de aproximadamente 4 g. La pulpa es dulce, no acuosa, cuando se mastica produce un crujido débil. La composición es hasta un 20% de azúcar. Las frutas maduras se tornan de color ámbar.\nEs importante La desventaja de la variedad es la débil resistencia a las enfermedades fúngicas.\nPrefiriendo el sabor refinado de las variedades de uva, debes prestar atención a Venus. De particular valor son las bayas. Cuando madura, la pulpa jugosa se satura con el aroma de fresas y nuez moscada. Las bayas son pequeñas. El peso de una fruta no excede los 3 g, pero una gran ventaja es la ausencia de semillas. La piel es delgada, casi no se nota al masticar. La pulpa de azúcar contiene hasta un 20%. Los frutos maduros se vuelven azul oscuro con una característica floración blanca.\nLos racimos no son de forma cónica muy densa. La masa de un cepillo es de unos 200 g. La maduración de la cosecha comienza en la tercera década de agosto. Cuando se mojan demasiado las bayas no se agrietan, pero existe una amenaza de derrota por la podredumbre gris. La vid puede soportar temperaturas tan bajas como –26 ° C. La poda de otoño se realiza en 4 o 6 ojos.\nLas uvas rojas siempre se han distinguido por su exquisito sabor y delicado aroma. Victoria trae grandes frutos de color carmesí con un tinte rojo. La baya es ovalada, el peso alcanza los 7, 5 g. El sabor de la pulpa viene dado por el aroma de la nuez moscada y la densa estructura. La uva no es acuosa, cuando la masticación produce un crujido débil. La pulpa contiene hasta un 19% de azúcar. La forma del pincel es cónica. Las bayas se recogen bastante bien. La masa de un racimo alcanza los 0, 7 kg. La maduración de los cultivos comienza en la segunda década de agosto.\nArbustos de bajo crecimiento. La vid se acorta, pero la fecundidad de los brotes alcanza el 90%. Bajo el peso de racimos de azotes capaces de romperse. La vid puede soportar temperaturas tan bajas como -27 ° C. La poda de otoño se realiza en 4 u 8 ojos.\nAtencion Cerca de la uva Victoria hay que cultivar variedad polinizadora.\nEn la categoría de las variedades de uva más deliciosas para la banda media puede atribuirse a Muscat Delight. Los racimos crecen en forma cónica, pesan unos 500 g. Las bayas están sueltas, pero son bastante grandes. El peso de una fruta alcanza los 7 g. Cuando están maduras, las frutas adquieren un color ámbar. En el sol, una baya obtiene un rubor rojizo. La pulpa es carnosa, densa con un contenido de azúcar de hasta el 20%. La maduración de la cosecha comienza a finales de agosto.\nLa vid tiene un crecimiento intenso y tiene tiempo de madurar en el otoño. Los brotes fructíferos alcanzan el 95%, lo que crea arbustos de congestión. La vid es capaz de soportar la caída de temperatura a -27 ° C.\nAtencion La variedad es resistente a las enfermedades fúngicas, pero requiere dos pulverizaciones profilácticas.\nSi quieres cultivar uvas muy sabrosas y tempranas, Harold es una variedad digna. La maduración de las bayas comienza en julio, pero pueden colgarse de la vid hasta septiembre. Los racimos crecen grandes, pesando desde 0, 6 kg. Las bayas se recogen bastante bien. La pulpa es jugosa, dulce con un distintivo sabor a moscatel. Peso de la fruta de unos 7 g. El color de las bayas es de color verde amarillo. En el sol, los frutos son maravillosamente translúcidos.\nLa vid puede soportar temperaturas tan bajas como –25 ° C. La poda de otoño se realiza tradicionalmente en 6-8 ojos. La peculiaridad de la variedad es la posibilidad de doble fructificación por temporada en los brotes principales y stepson. Para obtener tal cultivo, no quedan más de 20 inflorescencias en el monte.\nEsta deliciosa variedad también se llama la fragancia del verano. Las bayas pesan alrededor de 5 g. La principal ventaja de la fruta es la ausencia de semillas, carne tierna y fragante. El azúcar contiene hasta un 25%. La piel es delgada, al madurar adquiere un color rosado. La recolección comenzará a mediados de agosto. Los racimos crecen cónicos. El peso del cepillo es de unos 0, 7 kg.\nLas vides de poda otoñales hacen 6 o 10 ojos. Los brotes jóvenes para la temporada tienen tiempo de madurar en un 85%. Los arbustos soportan temperaturas de hasta –25 ° C. Las uvas rara vez se ven afectadas por la podredumbre gris y el moho.\nLa categoría de las variedades de uva más deliciosas para la banda media es la Belleza del Norte. La maduración del cultivo se produce después de 110 días. Los arbustos pueden crecer fuertemente. El follaje grande crea un engrosamiento fuerte. La vid puede soportar temperaturas de hasta –25 ° C. La variedad tiene baja resistencia al moho y al oidio y requiere tratamientos preventivos.\nCepillos más bien sueltos, de forma cónica. La masa de un racimo no supera los 380 g. Las bayas esféricas pesan hasta 3 g. Los frutos pueden ser ligeramente alargados. La piel es tan delgada que brilla a través del sol. Las bayas maduras adquieren un color verde claro con un tinte blanco y amarillo. La pulpa jugosa está llena de aromas de hierbas.\nTeniendo en cuenta las variedades de uva más deliciosas y sin pretensiones, vale la pena prestar atención al Cristal. Por diseño, la cultura se refiere a un grupo técnico. Sin embargo, el sabor armonioso de las bayas se enamoró de los jardineros y las uvas se sembraron con cultivares de grandes frutos. Las frutas crecen pequeñas, con un peso de hasta 2, 5 g. El color de las bayas es verde. La carne jugosa está cubierta de piel fuerte. Contenido de azúcar - hasta 18%. Racimos de forma cónica. La masa de un cepillo no supera los 250 g. La recolección se realiza a mediados de agosto.\nEl arbusto crece lentamente. Durante la temporada los rodajes tienen tiempo de madurar completamente. Las uvas son capaces de soportar la temperatura más baja posible hasta - 29 ° C. La poda de otoño se realiza en 4 mirillas. La variedad es resistente a las enfermedades fúngicas.\nPara terminar de considerar las deliciosas variedades de uva de la clasificación, revisemos el cultivo llamado Flor. Según lo previsto, los frutos pertenecen al grupo técnico. Variedad adaptada para el cultivo en el carril medio. Las uvas son famosas por su estabilidad y alto rendimiento. La maduración de la fruta comienza después de 135 días. Las bayas son verdes con un tinte amarillo. Jugosa pulpa dulce con sabor a nuez moscada. Los racimos son cónicos, a menudo dobles.\nAtencion La variedad de flores ama la humedad. Durante la sequía requiere de riego frecuente.\nEl video habla sobre las uvas para la banda media y la variedad Harold:\nNavega por otras sabrosas variedades\nResponder a la pregunta de qué variedad de uva es la más deliciosa es bastante difícil. Cada persona tiene sus propias preferencias con respecto a la dulzura, el ácido, el sabor, la estructura de la pulpa y el color de las bayas. Además de la calificación presentada, consideremos otras variedades que traen bayas no menos sabrosas.\nLa uva técnica no madura antes de los 145 días desde el momento de la brotación. Los pinceles son densos, de forma indeterminada, ligeramente similares a un cilindro. La masa del racimo es de unos 200 g. Las bayas son pequeñas, esféricas, cuando maduran se vuelven negras. La piel es densa con floración blanca. Pulpa mucosa con sabor a fresa. Hay mucho ácido en la fruta inmadura.\nLas uvas hacen un delicioso vino y jugo. Las bayas frescas rara vez se consumen. La vid puede soportar temperaturas de hasta –40 ° C. En el carril central, las uvas no se albergan y se usan para decorar cenadores.\nPor derecho, la variedad Baklanovskiy puede llamarse uvas sabrosas para consumo fresco. La cosecha madura temprano. Los cepillos son grandes, pesan hasta 850 g, mientras que la baya verde brillante pesa unos 9 g. La forma de la fruta es redonda y alargada. La carne no es viscosa, densa, cruje cuando se mastica.\nLa respuesta a la pregunta de qué uvas son las más deliciosas puede ser la variedad Bogatyrsky. Cultura primitiva. Según lo previsto, la variedad se considera una cantina. Los grupos crecen hasta 300 g de masa. Las bayas no se recolectan bien. La fruta madura se vuelve dorada. Bajo el sol la cáscara está cubierta de rubor rojo. La forma de las bayas es redondeada ligeramente alargada. La carne es dulce con sabor a fresa.\nLa variedad de uva temprana de mesa se compara con isabella. La patria del híbrido es América del Norte, pero la cultura se ha arraigado bien en el carril central. Los arbustos soportan temperaturas de hasta –30 ° C. Los racimos crecen grandes formas cónicas. Las bayas son redondas, ligeramente alargadas. La fruta madura es de color amarillo verdoso con un tono rosado.\nLa variedad de destino universal trae pequeños pinceles que pesan hasta 150 g. Los frutos de forma esférica cuando están maduros se vuelven azul oscuro. La masa de las bayas es de aproximadamente 2 g. Pulpa mucosa con el aroma de las fresas. Los arbustos pueden soportar temperaturas de hasta –40 ° C.\nDe variedades tardías de uvas deliciosas es diciembre. La maduración del fruto se produce después de 160 días. Bayas maduras de color negro con una incursión blanca. La forma del fruto es ovalada. La pulpa es densa, crujiente con un alto contenido de azúcar.\nAyudando a encontrar deliciosas uvas en revistas de jardineros. Averigüemos qué les gusta a los amantes comunes crecer en sus parcelas.\nValery Para sí mismo, la variedad de uva más temprana fue determinada por la variedad Early de Children's. Las bayas de color azul oscuro crecen grandes, no acuosas, muy dulces. La piel prácticamente no se siente al masticar. Los racimos que pesan más de 700 g no crecen. Para el invierno la vid debe estar albergando.\nNikolay De las variedades de mesa me gusta mucho el Astronauta. Comemos las primeras bayas en 105 días. Los racimos son pequeños, pesan solo 200 g. Las bayas, cuando están maduras, adquieren un color púrpura oscuro. La masa de una fruta es de aproximadamente 4 g. Albergo un jarrón para el invierno, ya que puede soportar un máximo de –23 o C. Texto de revisión\nLas uvas más deliciosas: descripción, fotos, comentarios. © 2017 - Enero 2021


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DM se reúne con directivos ADOEXPO – Tu República\nInicio/Economía/DM se reúne con directivos ADOEXPO\nDM recibe directivo ADOEXPO\nDM y Directivos ADOEXPO\nSanto Domingo. El presidente Danilo Medina recibió hoy a los directivos de la Asociación Dominicana de Exportadores (ADOEXPO), en el marco de la celebración del Día Nacional del Exportador y a propósito de haber sido declarado el 2018, como año del fomento de las exportaciones.\nA la salida del encuentro con el mandatario, el presidente de esa entidad, Luis Concepción, aseguró que es motivo de satisfacción que por primera vez en la historia, el tema de las exportaciones está en el centro de la estrategia del país, “Evidentemente es un gran honor ser recibidos por el Presidente el Día del Exportador y haber tenido ese intercambio importante”, dijo.\nConcepción dijo que el mensaje más relevante que han tenido de parte del jefe de Estado, es el hecho de la importancia que tienen las exportaciones, “Lo importante es que esto es para el desarrollo de la economía de la República Dominicana y definitivamente el mensaje es que tenemos que exportar, desarrollar las exportaciones para generar divisas y mejorar la vida de los dominicanos”, añadió.\nDanilo Medina estuvo acompañado por los ministros de la Presidencia Gustavo Montalvo y administrativo de la Presidencia, José Ramón Peralta.\nEl año pasado, las exportaciones en República Dominicana superaron, por primera vez, la barrera de los 10,000 millones de dólares, según dijo el jefe de Estado en su mensaje con motivo de la fecha instituida por el decreto 55-91, del 11 de febrero de 1991, para impulsar las estrategias que sirvan de fomento para este sector.\nAsociación Dominicana de Exportadores Danilo Medina Día Nacional del Exportador encuentro