Sindromes geriatricos para bergess\nSindromes geriatricos by DANIEL ALEJANDRO 9316 views\nSindromes geriatricos (2) by Faneliz Carrillo 51485 views\nSíndromes Geriátricos by Gustavo Cortés B... 30104 views\nValoración geriátrica by Michelle Roque Ra... 381 views\nEstudio De Prevalencia De Sindromes... by ALVARO PRIETO 3416 views\nSindromes geriatricos by Fabiola Ruby Cald... 113 views\n1. SINDROMES GERIATRICOS El concepto de síndrome geriátrico es relativamente reciente, ya que esta terminología empezó a utilizarse hacia finales de los años 60. En un principio, con la denominación de síndrome geriátrico se hacía referencia a las características que presentaban con más frecuencia los ancianos ingresados en servicios de geriatría, respecto a otros servicios. Actualmente se utiliza para referirse a un conjunto de cuadros, originados por la conjunción de una serie de enfermedades que alcanzan una enorme prevalencia en el anciano y que son responsables del origen de incapacidades funcionales y/ o sociales. Otros conceptos: Síntoma o conjunto de síntomas complejos con alta prevalencia en los adultos mayores resultantes de múltiples enfermedades y factores de riesgo. Mariano Montaña-Álvarez. Fragilidad y otros síndromes geriátricos. Los síndromes geriátricos son definidos por Kane, en 1989, en su libro Essentials of Clinical Geriatrics como problemas geriátricos, permitiendo a través de una regla nemotécnica su memorización por medio de la regla de las ‘’ies’’: Inmobility: inmovilidad Instability: inestabilidad y caídas. Incontinence: incontinencia urinaria y fecal Intellectual Impairment: demencia y síndrome confusional agudo Infection: infecciones Inanition: desnutrición Impairment of vision of hearing: alteraciones de la vista y el oido. Irritable colon: colon irritable, impactacion fecal, estreñimiento Isolation (depression)/insomnio: depresión/ insomnio Iatrogenesis: iatrogenia Inmune deficiency: inmunodeficiencias Impotence: impotencia Otros autores los engloban en síndromes geriátricos clásicos y otros síndromes geriátricos: Síndromes geriátricos clásicos: Deterioro cognitivo Incontinencia : urinaria y fecal Caídas Inmovilidad Otros:\n2. Impotencia Yatrogenia Depresión Insomnio Inmunodeficiencias Desnutrición Demencia Infecciones Etc. Características en Común de los síndromes geriátricos Etiología: multifactorial y en cascada (un sindrome desencadena otro) Elevada frecuencia: su incidencia y prevalencia son elevadas entre la población mayor de 65 años, pero aumenta considerablemente en mayores de 80 años, ancianos hospitalizados. Carácter sindromico: ya que cada una de ellos constituye una forma de presentación diferente. Deterioro de la calidad de vida: una vez aparecen originan una gran deterior de la calidad de vida del anciano. Generan o incrementan la dependencia de otras personas, produciendo un aumento de las necesidades de asistencia sanitaria y apoyo social. Síntomas atípicos: estos no siguen el modelo clásico de la enfermedad. Los principales motivos de esta presentación atípica son las comorbilidades, polifarmacia y mayor fragilidad. Es frecuente que la sintomatología provenga del órgano más frágil. Pluripatologia: Una o varias enfermedades pueden afectar diferentes órganos y/o sistemas relacionados o no entre sí, agravando el diagnóstico y tratamiento. Son prevenibles. Tendencia a la cronicidad y frecuente incapacidad: alta prevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas, que originan dependencia con sobrecarga de cuidadores y alto porcentaje de institucionalizaciones. Dificultades diagnósticas y terapéuticas: Su abordaje diagnóstico y terapéutico requiere una valoración integral, abordaje interdisciplinario y correcto uso de los niveles asistenciales. Pronostico menos favorable en comparación a otras poblaciones debido a que estas se asientan en un organismo que posee menor reserva funcional y capacidad de respuesta a estresores externos. Mayor utilización de recursos sanitarios. La demanda hospitalaria se caracteriza por: o Utilización de la atención primaria: un estudio realizado en España arrojo como resultado que el 50% de los pacientes que asisten a la consulta de atención primaria son mayores de 65 años. Este dato apoya la realidad sobre de que el médico general y el médico de familia deben de tener un amplio conocimiento de sobre los síndromes geriátricos y más aún cuando se toma en cuenta que en esta etapa el anciano acude a consulta por síntomas inespecíficos. o Utilización de servicios de urgencia: el 26% de las personas que acuden a urgencias son mayores de 65 años y casi siempre acuden a un hospital público.\n3. o Utilización de los hospitales regionales: la población anciana consume más recursos hospitalarios en comparación con otras debido a que su tasa de morbimortalidad es mayor que la de otros grupos de edades. Estos representan un 49% de las estancias hospitalarias. Los servicios médicos y quirúrgicos asumen tasas del 50% de personas mayores de 50 años.  Utilización de hospitales de media y larga estancia: actualmente los pacientes geriátricos que necesitan cuidados hospitalarios rehabilitadores de larga duración constituyen un problema potencial, debido a la falta de calidad del servicio en los diferentes centros de salud, falta de recursos y personal capacitado. Lo ideal sería que estos ancianos viviesen en una institución especializada. Importancia de conocer, prevenir, diagnosticar y tratar los síndromes geriátricos. Conocer los síndromes geriátricos implica: Disminuir la tasa de morbimortalidad. Prevenir consecuencias indeseables y mejorar el bienestar de los ancianos. Prolongar su funcionabilidad. Conocer las diferencias de estos en comparación a otros grupos poblacionales. Disminuir el consumo sanitario hacia el estado. Saber en que nivel de atención deben de ser manejados. INCONTINENCIA URINARIA Consideraciones generales La continencia urinaria está considerada como una función básica, que en el anciano sano se debe mantener, independientemente de su edad. Por ello, la pérdida de esta función debe interpretarse como un síntoma de una disfunción, bien del tracto urinario inferior o de algún otro sistema integrado en el mantenimiento de la continencia urinaria. En ese sentido es importante insistir que la incontinencia urinaria no es un fenómeno normal del envejecimiento. En el anciano, se reconocen distintos requisitos para que se mantenga la continencia. Algunos de ellos, aunque se dan por sentado en el adulto sano, deben valorarse específicamente en el paciente mayor (tabla 1).\n4. Concepto y definición de incontinencia urinaria La incontinencia forma parte de los grandes síndromes geriátricos, constituyendo una causa de incapacidad y de deterioro de la calidad de vida. Las directrices a nivel internacional, de cara a homogeneizar los conceptos de síntomas y de incontinencia, vienen determinadas por la Sociedad Internacional de Continencia (ICS), para evitar los sesgos metodológicos en la realización de estudios epidemiológicos y de intervención. Clásicamente se aceptó como incontinencia urinaria «la pérdida involuntaria de orina que condicionaba un problema higiénico y/o social, y que se podía demostrar objetivamente», si bien hace unos dos años la ICS propuso una modificación conceptual al considerar como incontinencia «cualquier escape de orina que provoque molestias al paciente». Repercusiones de la incontinencia urinaria Las repercusiones que genera este problema de salud pueden ser múltiples y variadas, no dependiendo directamente de la severidad de los escapes, sino que influyen factores individuales (edad, sexo, comorbilidad, situación funcional, estilo de vida), así como el tipo de incontinencia (sobre todo la de urgencia). Es importante destacar que las repercusiones pueden afectar a distintas áreas del paciente (física, psicológica, social, económica), y que actualmente está reconocida como una patología que deteriora la calidad de vida del paciente que la sufre. Las principales repercusiones de la incontinencia urinaria se resumen en la tabla 2.\n5. Con intención de conocer las repercusiones que provoca la incontinencia sobre la calidad de vida del paciente se han diseñado diversos cuestionarios, a través de los cuales se puede observar el impacto sobre determinadas actividades o funciones del paciente, si bien hay que destacar que la gran mayoría de estos cuestionarios fueron diseñados para mujeres jóvenes, aunque su aplicación está validada en otros grupos de pacientes. En estos cuestionarios se valoran aspectos específicos acerca de la incontinencia (frecuencia, severidad) junto con otros síntomas urinarios (polaquiuria, disuria), y de qué forma repercute sobre la función física (movilidad), la esfera psicológica (conducta emocional, ansiedad, comunicación), las relaciones sociales, la calidad de vida, la actividad sexual, etc. Los cuestionarios más utilizados aparecen en la tabla 3. Epidemiología de la incontinencia urinaria No es fácil conocer con exactitud la prevalencia de la incontinencia en la población anciana, ya que los estudios epidemiológicos disponibles poseen una serie de limitaciones (tamaño y heterogeneidad de las muestras, nivel asistencial estudiado, colección de los datos, concepto y características de la incontinencia, duración del estudio) que explican que las cifras oscilen dentro de amplios intervalos. De forma general, y utilizando datos procedentes de diferentes estudios realizados en varios países, se considera que entre un 10 y un 15% de los sujetos mayores de 65 años que viven en la comunidad\n6. sufren incontinencia, frente al 30-40% en caso de ingreso hospitalario por un proceso agudo, alcanzando su máxima prevalencia (50-60%) en los pacientes institucionalizados. En nuestro país existen varios trabajos epidemiológicos realizados en población anciana no institucionalizada. Uno de ellos se efectuó en Madrid, coordinado por la Escuela Nacional de Sanidad, en el que se comunicó una prevalencia global del 15,5%. Otro de ellos está realizado en un ámbito rural (provincia de Córdoba), comunicándose una prevalencia global del 36%, si bien el perfil de los ancianos fuera algo diferente del estudio efectuado sobre población urbana. El más reciente se ha efectuado en Madrid, sobre una muestra de 1.151 ancianos, comunicándose una prevalencia del 30% en las mujeres y del 14% en los varones, con un incremento significativo en relación con los segmentos de edad. Pese a estas cifras de prevalencia y el deterioro que la incontinencia genera sobre la calidad de vida, es sorprendente el bajo índice de consulta, ya que sólo un tercio de los ancianos incontinentes consultan al médico sobre este problema, influyendo en ello factores individuales, socioculturales y puramente asistenciales. Por ello, se recomienda que, de forma sistemática, se investigue acerca de la continencia urinaria al recoger la historia clínica general, y sobre todo en circunstancias de riesgo para la pérdida de la continencia (anciano frágil, deterioro funcional, polifarmacia, alta hospitalaria reciente, proceso médico agudo, etc.). Papel del envejecimiento sobre la continencia urinaria El envejecimiento fisiológico genera una serie de alteraciones en distintas estructuras de nuestro organismo (tracto urinario inferior, próstata, vejiga, sistema nervioso) (tabla 4), que condicionan una elevada vulnerabilidad del anciano para sufrir incontinencia, aunque no se puede ni debe aceptar que el envejecimiento fisiológico por sí mismo lleve asociada la pérdida de la continencia urinaria.\n7. Para justificar la elevada prevalencia de la incontinencia en la población anciana se le concede una mayor responsabilidad a la pluripatología (patología neurológica, urológica, osteoarticular), el deterioro funcional (físico y/o mental) y la polifarmacia. Es importante destacar que los fármacos desempeñan un papel etiológico considerable en la pérdida de la continencia urinaria, especialmente en el anciano frágil, pudiendo obedecer a distintos mecanismos, tal como se presentan en la tabla 5.\n8. La incontinencia urinaria como síntoma Desde un punto de vista clínico, podemos clasificar la incontinencia según las características que acompañan a los escapes de orina. Así, se considera incontinencia de urgencia cuando los escapes de orina van precedidos de una necesidad imperiosa o urgente de orinar. Cuando los escapes de orina se precipitan por maniobras que aumentan la presión intraabdominal (y, por consiguiente, la intravesical), como la tos, risa, esfuerzos, estornudos, etc., se habla de incontinencia de esfuerzo. En ocasiones, pueden existir estas dos formas de presentación asociadas, recibiendo el nombre de incontinencia mixta. Por último, también es posible que la incontinencia aparezca de una forma inconsciente, denominándose incontinencia sin percepción del deseo miccional o inconsciente. Se ha intentado establecer una correlación entre los tipos clínicos de incontinencia y el mecanismo productor de la misma, aunque no se ha encontrado un modelo fiable que pueda predecir con la suficiente sensibilidad estas asociaciones. No obstante, algunos autores comunican una mayor correlación entre la incontinencia de urgencia y la hiperactividad vesical, así como entre la incontinencia de esfuerzo y la incontinencia de estrés. Causas de Incontinencia Urinaria en la Mujer Hay muchas causas que producen incontinencia urinaria. Algunas son a corto plazo y más fáciles de tratar que otras. A veces, pueden ser varias las causas de la incontinencia urinaria de la mujer. Causas a corto plazo Infección de las vías urinarias—La pérdida del control de la vejiga puede ser a causa de una infección de las vías urinarias. Las infecciones de la vejiga (cistitis) son comunes en las mujeres. Las señales de infección son dolor, necesidad de orinar con frecuencia, y a veces, sangre en la orina. Las infecciones de las vías urinarias se tratan con antibióticos. La pérdida de orina puede cesar cuando se cura la infección. Medicamentos—La pérdida del control de la vejiga puede ser un efecto secundario de algunos medicamentos, como los diuréticos u otros medicamentos para la presión arterial. Si un medicamento produce este efecto secundario, a veces su proveedor de atención médica puede cambiarlo a otro o ajustar la dosis del mismo. Masas de tejido anormales—Los pólipos, las piedras en la vejiga, o con menos frecuencia, el cáncer de vejiga, pueden causar incontinencia urinaria. Estas masas de tejido anormales pueden causar incontinencia imperiosa y están asociados con sangre en la orina. Si observa sangre en la orina, o no está segura sobre qué puede estar causando algún tipo de sangrado, es importante que se lo indique de inmediato a su proveedor de atención médica. Causas a largo plazo Problemas de apoyo pélvico—Los órganos pélvicos sostienen en su lugar a los tejidos y músculos que confieren apoyo. El embarazo, el parto o la edad pueden debilitar o estirar estos sistemas de apoyo. Debido a esta debilidad, los órganos que dan apoyo se salen de su sitio. Si los tejidos que apoyan la uretra, la vejiga, el útero o el recto se debilitan, estos órganos pueden descender y causar pérdidas accidentales de orina o dificultar la salida de orina.\n9. Anormalidades de las vías urinarias—Una fístula es una abertura anormal de las vías urinarias a otra parte del cuerpo, como la vagina. Esta abertura puede hacer que se salga la orina a tráves de la vagina. Se puede producir una fístula debido a una cirugía pélvica, tratamientos de radiación, cáncer avanzado de la pelvis, o, en raras ocasiones, un parto difícil. Problemas neuromusculares—En algunos problemas neuromusculares (trastornos que alteran el control muscular), las señales del cerebro a la médula espinal no se conectan adecuadamente con la vejiga y la uretra. Por consiguiente, ocurre una pérdida accidental de orina. Los problemas neuromusculares a menudo ocurren en enfermedades como la diabetes mellitus, tras un derrame cerebral o con esclerosis múltiple. Causa La incontinencia urinaria ocurre cuando el músculo (esfínter) que mantiene cerrada la salida de la vejiga no es lo suficientemente fuerte como para retener la orina. Esto podría suceder si el esfínter es demasiado débil, si los músculos de la vejiga aprietan demasiado fuerte o si la vejiga está demasiado llena. Un hombre podría tener uno o más tipos de incontinencia, y cada tipo podría tener una causa diferente. La incontinencia de esfuerzo ocurre cuando el músculo (esfínter) que rodea la uretra se abre en el momento inadecuado. Esto puede suceder cuando usted se ríe, estornuda, tose, levanta algo o cambia de postura. La incontinencia de esfuerzo puede ser causada por una cirugía para tratar un agrandamiento de la próstata o un cáncer de próstata, por radioterapia para tratar un cáncer de próstata o por la extirpación de la próstata. Para más información, vea los temas Hiperplasia prostática benigna (BPH) o Cáncer de próstata. La incontinencia de urgencia es causada por contracciones de la vejiga que son demasiado fuertes para ser detenidas por el esfínter. A menudo, la necesidad urgente es una respuesta a algo que le hace anticipar la micción, como esperar para usar el baño, abrir la puerta cerrada con llave al regresar a su hogar o incluso abrir una canilla. Las contracciones de la vejiga pueden ser causadas por muchas afecciones, que incluyen: o Infección del tracto urinario. o Problemas intestinales, como estreñimiento. o Prostatitis, una dolorosa infección de la próstata. o Determinadas afecciones neurológicas que afectan las señales nerviosas provenientes del cerebro, como la enfermedad de Parkinson o un ataque cerebral. o Cálculos en los riñones o cálculos en la vejiga. o Una obstrucción debido a un cáncer de próstata o a una hiperplasia prostática benigna (BPH, por sus siglas en inglés). La vejiga hiperactiva es un tipo de incontinencia de urgencia. Pero no todas las personas con vejiga hiperactiva tienen pérdida de orina. Para más información, vea el tema Vejiga hiperactiva. La incontinencia por rebosamiento por lo general es causada por una obstrucción de la uretra como resultado de una BPH o de un cáncer de próstata, o cuando los músculos de la vejiga se contraen débilmente o no se contraen cuando deberían. Otras causas incluyen: o Estrechamiento de la uretra (compresión). o Medicamentos, como antihistamínicos y descongestionantes. o Afecciones nerviosas, como diabetes o esclerosis múltiple.\n10. La incontinencia funcional es una forma poco frecuente de incontinencia causada por limitaciones físicas o mentales que restringen la capacidad de un hombre para llegar al baño a tiempo. Clasificación clínica de la incontinencia Resulta muy práctico e interesante hacer una aproximación al origen de la pérdida de la continencia, mediante el análisis de un aspecto clínico, como es la duración en el tiempo. 1. Incontinencia transitoria o aguda Esta situación hace referencia a los casos de incontinencia de corta evolución (menos de cuatro semanas), englobando a aquellas situaciones en las que la pérdida de la continencia urinaria se considera como funcional, sin que necesariamente tenga que existir una alteración estructural responsable de la misma. En estos casos, mediante la historia médica, la exploración física y la analítica se podrá descubrir un porcentaje considerable de procesos responsables de incontinencia, y cuyo tratamiento estará basado en la corrección de esos factores. Con intención de memorizar estas causas, algunos autores anglosajones han propuesto la utilización de acrónimos como DRIP o DIAPPERS, los cuales recogen las principales causas transitorias (tabla 6). 2. Incontinencia establecida o crónica Existe otro grupo de procesos etiopatogénicos de incontinencia urinaria, en los que ya habría alteraciones estructurales, bien localizadas a nivel del tracto urinario o fuera de él, y que reciben el nombre de causas establecidas o crónicas. En estos casos, y de forma habitual, la duración de la incontinencia suele ser superior a las cuatro semanas, y en la gran mayoría de los casos se requiere la contribución de la urodinámica para descubrir el mecanismo productor de la incontinencia. Es importante comentar que algunas causas transitorias de incontinencia urinaria pueden contribuir a una forma establecida, y que en el anciano no es infrecuente la existencia de incontinencias mixtas, en las que se combinan diferentes mecanismo etiopatogénicos.\n11. Los mecanismos responsables de la incontinencia establecida son: a) Hiperactividad vesical Es el tipo más común de incontinencia urinaria establecida en el anciano. Se produce cuando la vejiga escapa del control inhibitorio que ejerce el sistema nervioso central, y aparecen contracciones involuntarias del detrusor, que no son inhibidas y provocan las pérdidas de orina. Las causas más frecuentes son: patología neurológica (Parkinson, ACV, demencia, hidrocefalia, tumores); patología vesical (litiasis, neoplasia, infección) y la obstrucción al tracto urinario inferior (hiperplasia prostática, estenosis uretral). Clínicamente se caracteriza por incontinencia de urgencia, polaquiuria y urgencia miccional, produciéndose escapes de moderado-grandes volúmenes de orina. b) Estrés Es más común en las mujeres ancianas e infrecuente en los varones, excepto cuando el esfínter uretral externo ha sido dañado durante la cirugía prostática. Las causas suelen estar relacionadas con una debilidad del suelo pélvico (como ocurre en los partos múltiples, el hipoestrogenismo, la obesidad) y con cirugía pélvica previa (ginecológica, resección prostática). Clínicamente se producen escapes, de pequeño volumen de orina, cuando la presión intravesical supera la presión uretral (tos, esfuerzos, risa, maniobras de Valsalva, etc.). c) Rebosamiento Aparece en situaciones de sobredistensión vesical, diferenciándose dos mecanismos etiológicos diferentes: la obstrucción del tracto urinario de salida (hipertrofia prostática, compresión extrínseca, estenosis uretral) y la alteración contráctil vesical (lesiones medulares, neuropatía periférica y/o autonómica). Los síntomas clínicos son la dificultad para iniciar la micción, la sensación de micción incompleta, los episodios de retención urinaria y en ocasiones la ausencia de deseo miccional. Los escapes de orina son de escaso volumen, y en ocasiones se produce la micción gracias a la prensa abdominal, permaneciendo un residuo vesical postmiccional elevado. d) Funcional Existen determinadas situaciones, como la demencia o la incapacidad física severas, así como las barreras arquitectónicas o la falta de cuidadores, que pueden ser las responsables de la incontinencia. No obstante, este diagnóstico debería utilizarse por exclusión de los otros mecanismos etiopatogénicos, ya que no es infrecuente que los pacientes severamente incapacitados puedan ser incontinentes por otro proceso bien diferente del puramente funcional (hiperactividad, obstrucción, arreflexia, formas mixtas). Valoración diagnóstica de la incontinencia urinaria Debido a que la etiología de la incontinencia en el anciano puede ser multifactorial, será necesario efectuar una valoración multidimensional, debiendo recurrir en ocasiones a la realización de técnicas complejas para conocer el mecanismo productor de la misma. Por ello, se recomienda individualizar el modelo de valoración diagnóstica del anciano con incontinencia, en base a las características de cada paciente (clínicas, funcionales, expectativa de vida, etc.), así como de la repercusión que la incontinencia\n12. provoca en cada caso. En general, se aceptan dos niveles de valoración diagnóstica, uno considerado como básico (recomendable en todos los ancianos, y que recae sobre el médico de Atención Primaria), y otro nivel ampliado o especializado (en pacientes seleccionados). 1. Componentes de la valoración básica Historia médica general — Antecedentes personales: historia ginecológica; cirugía pélvica previa; patología neurológica; patología osteoarticular; alteración visual. — Consumo de fármacos: diuréticos, benzodiacepinas, hipnóticos, narcóticos, calcioantagonistas, anticolinérgicos. Historia médica dirigida: tiempo de evolución y momento de aparición de la incontinencia; frecuencia de los escapes; intensidad de la incontinencia; presentación de los escapes; factores precipitantes; frecuencia miccional diurna y nocturna, etc. Para conocer todas estas características es muy útil la hoja de registro miccional (o diario miccional), en donde el propio paciente o un cuidador recoge lo que ha ocurrido en las 24 horas previas con respecto a las micciones voluntarias, los escapes involuntarios así como su motivo, etc. (figura 1). Valoración funcional básica En todo paciente con incontinencia urinaria interesa conocer cómo se encuentra la movilidad, para lo cual es suficiente ver cómo deambula mientras entra en la consulta y/o la habilidad que tiene para levantarse de una silla, recorrer una distancia de tres metros y volver a sentarse.\n13. Asimismo, es importante valorar la función mental, apreciando durante la entrevista si existen rasgos de deterioro cognitivo o no, y profundizando posteriormente en caso de detectarlos (Mini Mental State; Pfeiffer). Exploración física Dirigida a descubrir alteraciones anatómicas responsables de la pérdida de la continencia. Sistemáticamentese debe realizar un examen abdominal (masas abdominales, globo vesical); un examen rectal (tono del esfínter anal, ocupación de la ampolla rectal por heces o masas, volumen y características de la próstata); un examen vaginal (vaginitis atrófica, cistocele); un examen neurológico (marcha, focalidad neurológica, sensibilidad perineal). Dentro de la exploración física hay que destacar la medición del residuo vesical postmiccional, ya que ha demostrado ser una técnica muy útil para orientar hacia determinados mecanismos patogénicos de la incontinencia urinaria. La demostración de un residuo elevado (> 100 cc) orienta hacia una incontinencia por rebosamiento. Estudio analítico básico Incluye la realización de una bioquímica hemática (glucosa, iones, calcio, función renal) y de un sedimento de orina. 2. Valoración ampliada o por el especialista En ocasiones, y una vez completada la evaluación básica, puede ser necesaria la participación de otro especialista, fundamentalmente el urólogo, para llegar a conocer la etiología de la incontinencia. La gran mayoría de las veces será necesario un estudio urodinámico. Los criterios más comúnmente aceptados para remitir al paciente con incontinencia al especialista para completar su estudio aparecen en la tabla 7. En la tabla 8 se presentan los aspectos más relevantes en la valoración del anciano con incontinencia.\n14. Tratamiento de la incontinencia urinaria El tratamiento de la incontinencia está basado en diferentes aspectos, los cuales no son excluyentes, sino que deben ser usados de forma complementaria para obtener los mejores resultados. No obstante, hay que ser muy realistas en el planteamiento de los objetivos terapéuticos, ya que en determinadas condiciones patológicas (demencia severa, inmovilidad, enfermedades neurológicas en fases avanzadas), habrá que perseguir la disminución de la severidad de la incontinencia y no la curación. Por ello, es imprescindible la individualización del esquema terapéutico, adaptado a las características de cada paciente. Actualmente se considera que con las diferentes opciones terapéuticas es posible recuperar la continencia urinaria en un porcentaje próximo al 30-40%, disminuyendo la severidad de la incontinencia en otro 40-50% de los casos. 1. Medidas generales (en todos los pacientes) — Medidas higiénico-dietéticas: tipo de ropa a utilizar con sistemas de apertura y cierre sencillos (elásticos, velcros); reducir el consumo de sustancias excitantes (alcohol, café, té); modificar el patrón de ingesta líquida por las tardesnoches. — Reducción o cambio de los fármacos potencialmente implicados en la aparición de incontinencia urinaria. — Modificación del hábitat del anciano, disminuyendo las barreras arquitectónicas, tratando de conseguir que el retrete sea lo más accesible posible o que el anciano pueda disponer de un orinal o cuña sanitaria para utilizarlo cuando precise. 2. Técnicas de modificación de conducta Persiguen el restablecimiento de un patrón normal de vaciamiento vesical, considerándose altamente eficaces en el manejo de la incontinencia. Se diferencian dos grupos de técnicas, bien efectuadas por el propio paciente (ejercicios del suelo pélvico; reentrenamiento vesical; biofeedback) o por el cuidador (entrenamiento miccional; micciones programadas). — Ejercicios del suelo pélvico (Kegel): realización de contracciones repetidas de los músculos del suelo pélvico (unas 25-30 cada sesión), debiendo efectuar unas tres o cuatro sesiones diarias. Su objetivo es incrementar la resistencia del suelo pélvico, siendo muy útiles en la incontinencia de esfuerzo. — Reentrenamiento vesical: se pretende restablecer el hábito miccional mediante un esquema variable de vaciamiento vesical. Para ello, basándonos en la hoja de registro miccional de cada paciente, indicaremos la periodicidad de las micciones voluntarias. De forma progresiva se va prolongando la\n15. periodicidad de las micciones voluntarias, hasta conseguir una frecuencia miccional diurna de cada dos- tres horas. Por las noches puede ser suficiente con que orinen 1 ó 2 veces. Esta técnica suele utilizarse en la incontinencia de urgencia, y en las incontinencias agudas (tras sondaje vesical, fármacos, etc.). — Entrenamiento del hábito miccional: en pacientes incapacitados, es posible reducir el número de escapes mediante la instauración de un esquema variable de vaciamiento vesical, incrementándose progresivamente la periodicidad hasta conseguir una frecuencia miccional de cada 3 horas. — Micciones programadas: en este caso, el esquema de vaciamiento vesical es fijo, intentando condicionar las micciones voluntarias a través de la estimulación periódica y las técnicas de refuerzo positivo. Habitualmente se establece una frecuencia miccional de cada dos horas. 3. Tratamiento de las causas transitorias Cada causa transitoria tendrá su tratamiento específico (antibióticos, estrógenos, corrección de las alteraciones metabólicas, rehabilitación física, etc.), debiendo valorar tras su cumplimiento la recuperación o no de la continencia y/o la modificación de la severidad de los escapes. 4. Tratamiento farmacológico empírico En algunos ancianos seleccionados se podrían utilizar fármacos con acción anticolinérgica, basados en los datos clínicos de la incontinencia (urgencia o mixta), con una exploración física normal, con un residuo vesical no patológico y un sedimento de orina normal. 5. Tratamiento de la hiperactividad vesical — Fármacos: los fármacos que se han mostrado más eficaces han sido la tolterodina (antimuscarínico selectivo de los receptores vesicales) y la oxibutinina (acción mixta: anticolinérgica y relajante muscular; dosis recomendada 2,5 mg/8 horas). Los estudios realizados con tolterodina frente a oxibutinina han demostrado una eficacia clínica similar, pero con una mejor tolerabilidad, lo cual le añade una serie de ventajas frente al resto de los fármacos anticolinérgicos (15). Recientemente se ha comercializado en nuestro país la soliferacina (antimuscarínico M3 selectivo), con buenos resultados preliminares, tanto en relación con su efectividad clínica como con el perfil de seguridad. — Otras opciones: estimulación eléctrica; cirugía. 6. Tratamiento de la incontinencia de estrés — Cirugía: considerada como la técnica de elección, lográndose una fijación de la musculatura pélvica con las diferentes técnicas quirúrgicas. — Fármacos: próximamente se va a comercializar en nuestro país la duloxetina (inhibidor mixto de la recaptación de serotonina y noradrenalina a nivel de S2-S4 y ha demostrado su eficacia en el tratamiento farmacológico de la incontinencia de estrés. — Conos vaginales: a través de un sistema de conos vaginales se pretende reforzar de forma progresiva la musculatura pélvica. Su mecanismo de acción es similar a los ejercicios del suelo pélvico, aunque puede facilitar el cumplimiento de esta técnica. 7. Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento: — Obstrucción al tracto urinario de salida: se debe plantear una corrección quirúrgica de la obstrucción (hiperplasia prostática, estenosis uretral, prolapso uterino). — Alteración contráctil: la técnica de elección es el cateterismo vesical intermitente, recurriendo sólo al cateterismo permanente cuando la situación funcional del paciente, o bien la falta de apoyo familiar o social, impidan la realización de esta técnica.\n16. 8. Tratamiento de la incontinencia funcional Se debe intentar mejorar las condiciones físicas y/o mentales del anciano, así como tratar de reforzar a los cuidadores para establecer un programa de micciones programadas (cada dos horas). De forma complementaria, se puede utilizar alguna de las medidas paliativas. 9. Medidas paliativas En pacientes con deterioro funcional o con una incontinencia severa, se pueden utilizar de forma adicional una serie de medidas que pueden ofrecer alivio o bienestar al anciano, sin perseguir la recuperación de la continencia. Las medidas más comunes son los absorbentes, los colectores (en varones sin obstrucción al tracto de salida), los sistemas oclusivos uretrales (en varones con incontinencia de estrés) y los tapones uretrales para las mujeres. Incontinencia fecal La continencia anal se define como la capacidad de retener el contenido intestinal, sea de la consistencia que sea, hasta que el individuo considera que es el momento y el lugar adecuados para su evacuación. La incontinencia fecal no forma parte del envejecimiento normal, representando uno de los síndromes geriátricos que repercute más en la calidad de vida del anciano y que más sobrecarga al cuidador, con un gran impacto, no sólo físico (úlceras por presión, infecciones de orina, etc.), sino también de tipo económico (derivadas del gasto que genera el alto consumo de absorbentes y los cuidados sociosanitarios adicionales) y psicosocial (ocasionando un deterioro progresivo en las relaciones personales y sociales de los pacientes). Se ha descrito como la segunda causa de institucionalización en ancianos, sobre todo cuando está asociada a incontinencia urinaria. Mecanismo de la continencia anal Esta función básica, además de estar influenciadapor las características de las heces, depende en gran parte de los elementos (colon sigmoide y recto) que actúan como reservorio, de la adaptabilidad rectal y de las estructuras que hacen función de barrera (esfínteres anales interno y externo). La continencia anal y la autorización de la defecación dependen también de una sensibilidad específica, por la que se reconoce el paso de gas y de heces,interpretándose la distensión rectal como un deseo de defecar. La función de reservorio que ejerce el intestino grueso permite almacenar heces sólidas durante mucho tiempo, pero no heces líquidas. El recto normalmente está vacío, pero si se llena, su adaptabilidad le permite retrasar el vaciado de las heces que contenga. Esto es importante, pues la continencia implica un margen suficiente entre el llenado a partir del cual se toma conciencia de la presencia de heces en el recto, y el umbral para la\n17. distensión, a partir del cual los dos esfínteres se relajan de modo reflejo y se produce el escape de las heces. El mecanismo de la defecación depende especialmente de la actividad motora del colon, que presenta varias etapas;  Contracciones segmentarias, no propulsivas, delcontenido intestinal.  Contracciones peristálticas propulsivas, para eltraslado del bolo fecal hacia el colon izquierdo.  Contracciones segmentarias, no propulsivas, quefacilitan la reabsorción del contenido intestinal. Cuando el contenido intestinal llega a la ampolla rectal y es de suficiente volumen, se produce un estímulo sobre la pared del recto, transformado en deseo de defecar, acompañado de una relajación refleja del esfínter anal interno y de una contracción de la prensa abdominal, del músculo elevador del ano y de una relajación del esfínter externo (fase voluntaria). El esfínter anal interno representa una barrera de presión permanente, fundamental en la continencia «basal». Siempre que aumenta la presión intraabdominal lo hace su tono, excepto cuando es consecuencia de una maniobra de Valsalva (en cuyo caso se relaja). El esfínter anal externo asegura la continencia de «urgencia», a través de su contracción (hasta 60 segundos). Los dos esfínteres están normalmente contraídos. El esfínter anal interno (músculo liso) está sometido a influencias no conscientes, estimulantes (simpáticas) e inhibitorias (parasimpáticas). El esfínter anal externo (músculo estriado) está inervado por ramas de los nervios pudendos, por lo que de forma voluntaria contrae o relaja su tono. Epidemiologia Es difícil conocer con exactitud la prevalencia real de la incontinencia fecal en la población general. Estudios recientes describen prevalencias mayores del 10% en mayores de 65 años que viven en la comunidad, y de aproximadamente un 50% en los ancianos institucionalizados. Con frecuencia el paciente no informa del problema al médico, ni éste lo incluye en el interrogatorio activo,siendo habitual una escasa respuesta y participación de los profesionales sanitarios cuando se encuentran con este cuadro clínico. En jóvenes es más frecuente en mujeres, no existiendo diferencias entre sexos a partir de los 70 años. Etiología La incontinencia fecal aparece ante alteraciones severas de algunos de los factores implicados en la continencia y, sobre todo, ante la coexistencia de fallos parciales en varios de ellos. La causa más frecuente de incontinencia fecal es la diarrea severa. En la mayoría de los casos la etiología es multifactorial. Existen dos tipos de incontinencia fecal con diversas etiologías: incontinencia fecal menor (tabla 3)\n18. Tabla 3. Tipos de incontinencia fecalmenor Soiling («ensuciar la ropa interior»): mala higiene, hemorroides trombosadas, otras enfermedades perianales, diarrea, inmovilidad, demencia y depresión. Incontinencia de gas: común, poca trascendencia médica. Evitar comidas flatulentes y bebidas carbónicas. Urgencia defecatoria: incontinencia de líquidos. Sienten las heces (líquidas) en el recto, pero son incapaces de mantener la continencia hasta llegar al baño. Causas más frecuentes: proctocolitis inflamatoria, colon irritable y diarrea severa. Incontinencia verdadera a heces líquidas: frecuente relación en el anciano con la impactación fecal por fecalomas; disfunción disfunción del suelo pélvico y del esfínter anal. incontinencia fecal mayor (tabla 4). Tabla 4. Tipos de incontinencia fecal Mayor Pérdida de la continencia para heces sólidas por: Lesión del suelo pélvico (postquirúrgica, obstétrica, traumatológica) y anomalías congénitas anorrectales. Fármacos: laxantes y antibióticos. Prolapso rectal completo. Cáncer de recto. Alteraciones neurológicas: centrales (ictus, demencia), espinales (esclerosis múltiple, mielopatías, tumores) y periféricas (neuropatías). Enfermedades miopáticas: distrofias y polimiositis Enfermedades sistémicas: esclerodermia y amiloidosis. Factores de riesgo Los principales son:  Incontinencia urinaria.  Inmovilidad.  Enfermedades neurológicas previas.  Alteraciones cognitivas.  mayor de 70 años.\n19. La impactación fecal es probablemente el mayor factor favorecedor de incontinencia fecal, y es muy frecuente en el anciano (prevalencias de hasta el 42% en institucionalizados). En los pacientes estreñidos se producen heces duras, que pueden terminar ocasionando la formación de una impactación fecal (en distintos tramos del intestino), con irritación secundaria del recto y producción de mucosidad y flujo, facilitando su consistencia líquida su paso alrededor de las heces compactas y produciendo una incontinencia fecal «paradójica» o «por rebosamiento». Asimismo existe una amplia lista de fármacos, además de los laxantes, que se asocian a incontinencia Fecal como son diversos antibióticos, antiácidos, antihipertensivos, tiroxina, digital, propranolol, quinidina, colchicina, sales de potasio, etc. Diagnóstico Objetivos. Establecer la severidad de la incontinencia y entender la fisiopatología de la misma para decidir el tratamiento. Clasificación de Parks (9) [Parks AG. Anorectal incontinentia. JR Soc Med 1975; 68: 21-30]: Grado I: continencia normal. Grado II: dificultad en el control de gases y líquidos. Grado III: incontinencia total para líquidos. Grado IV: incontinencia a heces sólidas. Historia clínica Se hará especial énfasis en los siguientes aspectos: Enfermedades de base. Cirugías previas en la región anorrectal (hemorroidectomía,esfinterectomía, fisuras, prostatectomía, resección de colon, etc.). Antecedentes de irradiación de la zona (cáncer depróstata, cáncer de cérvix). Historial obstétrico. Fármacos. Circunstancias en las que se inició la incontinencia (p. ej., tras una cirugía o un ictus). Características de las deposiciones. Existencia de productos patológicos en las heces. Síntomas anales, sensación de aviso del paso de las heces, dolor abdominal, sensación de urgencia. Predominio nocturno o relación con algún tipo decomidas. Situación funcional (movilidad, deterioro cognitivo),presencia de barreras arquitectónicas que dificulten el acceso al baño. En pacientes con diarrea intentar profundizar en la causa, teniendo en cuenta la posibilidad de infección\n20. por Clostridium difficile, cuando hay toma previa de antibióticos. Exploración física Será especialmente minuciosa en las siguientes áreas: Exploración general: abdomen, hidratación, movilidad, estado mental, exploración neurológica. Tacto rectal. Imprescindible. Valorar el tono del esfínter anal, tanto en reposo como en la contracción voluntaria, la presencia de masas, heces impactadas, cicatrices, prolapsos. Pruebas complementarias Rx abdomen. Es básico descartar la impactación fecal, incluso en pacientes con ampolla rectal vacía (impactación alta). Anoscopia. Permite valorar la existencia de masas,hemorroides, fisuras, papilitis e incluso descubrir sangre, moco o pus. Enema opaco. Encaminado a detectar causas mecánicas. Rectosigmoidoscopia. Valoración del estado de la ampolla rectal y de las alteraciones en su coloración, descartando enfermedades estructurales, como pólipos, neoplasias o divertículos. Defecografía. Registro radiológico en «videograbación» de la defecación. Útil en el conocimiento de los factores anatómicos implicados y en la visualización del prolapso rectal. Ecografía endoanal. Permite ver el aparato esfinteriano y el músculo puborrectalis de forma no invasiva. Estudio funcional: Manometría. Permite conocer los cambios de presión en distintos niveles rectales y del canal anal durante el proceso defecatorio. Útil para valorar traumatismos esfinterianos. Electromiografía anal. Para localizar alteraciones del pudendo y de los esfínteres. Técnicas de sensibilidad rectal. Manejo práctico Es preciso individualizar en cada caso para indicar las pruebas pertinentes. Por ejemplo, en un paciente con demencia e inmovilizado realizaremos un tacto rectal y tratamiento sintomático, mientras que en una mujer multípara con buena situación basal, que presenta un esfínter anal con un tono disminuido, indicaremos una ecografía endoanal para valorar una posible intervención quirúrgica. Tratamiento Corregir la enfermedad subyacente, si es posible. Medidas conservadoras: Medidas higiénico-dietéticas: programar las defecaciones, aumentar la ingesta hídrica y de fibra, ejercicio físico, etc. Tratamiento del malestar perianal: evitar el jabón, el papel higiénico, los paños y las toallas; realizar un lavado suave con agua tibia y algodón absorbente después de cada defecación, seguido de secado suave con otro algodón absorbente. Tratamiento de la impactación fecal (desimpactación manual o con enemas) y del estreñimiento crónico.\n21. Modificación del hábitat o de las barreras arquitectónicas: retrete accesible, sobre todo si existe incapacidad funcional y/o deprivación sensorial; o utilización de algún elemento para recoger las heces; adaptación del retrete para los ancianos.Utilización de absorbentes: útil en aquellos muy incapacitados. Tratamiento farmacológico: codeína (30mg/8 h) y loperamida (4-8 mg/día; mantenimiento según respuesta), que reducen la defecación imperiosa, la frecuencia de los movimientos intestinales y el volumen de las heces. En ocasiones se puede asociar fibra, para incrementar el bolo fecal y conseguir unas deposiciones más formadas que permitan programarlas defecaciones. Técnicas de modificación de conducta: intentar restablecer un patrón normal de vaciamiento fecal, promoviendo así la continencia. Eficaces en pacientes con alteración del suelo pélvico o lesión esfinteriana. La más utilizada es la de los ejercicios del suelo que persigue reforzar el músculo elevador del ano, el puborrectal, los ligamentos pubovesicales, etc. Tratamiento de la incontinencia anorrectal: seleccionar a los candidatos a reconstrucción quirúrgica (esfinteroplastias, cirugía de hemorroides, prolapsos rectales, colostomías, creación de un nuevo esfínter,etc.) o a biofeedback (con dispositivos electrónicos o metálicos se observa el resultado de los ejercicios musculares; éxito en el 70% aproximadamente de los que pueden comprender órdenes y con algún grado de sensación rectal).\n22. Ulcera por presión La ulcera por presión (UPP) es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prologada o fricción entre dos planos duros. Son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada, representan una de las principales complicaciones de las situaciones de inmovilidad y su manejo adecuado constituye de calidad asistencial. Epidemiologia La incidencia y prevalencia de las UPP varía ampliamente dependiendo de su ubicación. Diversos estudios estiman que entre un 3-11% de los pacientes queingresan en los hospitales desarrollan UPP; cerca del70% de éstas se producen en las primeras dos semanas de hospitalización. La incidencia de UPP en la comunidad se cifra en1,7% anual en edades comprendidas entre los 55- 69años y 3,3% entre 70-75 años. En las residenciasasistidas oscila en torno al 9,5% en el primer mes deestancia, y hasta el 20,4% a los dos años. Los pacientes con UPP tienen una mortalidad hospitalaria del 23-27%, y el riesgo de muerte aumenta de2 a 5 veces en las residencias asistidas. Por tanto, el mejor cuidado de las UPP es su prevención, estimándose que al menos el 95% de lasmismas son evitables. Fisiopatología Las UPP se producen como consecuencia delaplastamiento tisular entre una prominencia ósea y lasuperficie externa durante un período prolongado. La presión capilar máxima se cifra en torno a los20 mm Hg, y la presión tisular media entre los 16-33 mmHg. Presiones superiores ejercidas sobre un área concreta durante un tiempo prolongado desencadenan unproceso isquémico que, si no se revierte a tiempo, origina la muerte celular y su necrosis. En la formación de la UPP parece tener más importancia la continuidad en la presión que la intensidad dela misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante cortos períodos de tiempo,por lo que se puede afirmar que la presión y el tiemposon inversamente proporcionales . Los principales factores que contribuyen al desarrollo de las UPP son: Presión Es la fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel; debido a la gravedad, provocaaplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguíneo conposterior hipoxia de los tejidos y necrosis si continúa. Representa el factor de riesgo más importante. Fricción\n23. Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a lapiel, produciendo roces por movimiento o arrastre. Lahumedad aumenta la fricción aparte de macerar la piel. De pinzamiento vascular Combina los efectos de presión y fricción; por ejemplo, la posición de Fowler que provoca presión y fricción en sacro. Factores de riesgo a) Fisiopatológicos Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas. Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascular periférica, estasis venoso, trastornos cardiopulmonares. Déficit nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias. Trastornos inmunológicos: cáncer, infección. Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, coma. Déficit motor: ACV (accidente cerebrovascular),fracturas. Déficit sensoriales: pérdida de la sensibilidad térmica y dolor. Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal. b) Derivados del tratamiento Inmovilidad impuesta por tratamiento. Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia. Sondajes con fines diagnósticos o tratamiento. c) Situacionales Falta de higiene. Arrugas en la ropa. Objetos de roce. Inmovilidad por dolor, fatiga Del entorno: Falta o mala utilización del material de prevención. Desmotivación profesional por falta de formación y/o información específica. Sobrecarga de trabajo. Falta de criterios unificados en la planificaciónde las curas. Falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes. Deterioro de la propia imagen de la enfermedad. Valoración clínica Es esencialmente interdisciplinaria, desempeñado el personal de enfermería un papel primordial. 1. Valoración del paciente\n24. Las úlceras por presión no cicatrizan a menos que las causas de fondo sean tratadas eficazmente. Una valoración general debe incluir la identificación y el tratamiento efectivo de la enfermedad, los problemas de salud, el estado nutricional, el grado de dolor y los aspectos psicosociales que puedan haber situado a la persona en riesgo de desarrollar UPP. Todos los pacientes deber ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo con el objetivo de iniciar cuanto antes las medidas de prevención. Este riesgo debe ser revalorado a intervalos periódicos y cuando se produce algún cambio en el nivel de actividad o movilidad. La escala de Braden y la escala de Norton (tabla 1) son los instrumentos más utilizados para identificar a los pacientes de edad avanzada con riesgo de desarrollar UPP. La escala de Braden tiene una sensibilidad del 83-100% y una especificidad del 64-77%; la escala de Norton tiene una sensibilidad del 73-92% y una especificidad del 61-94%. Otras escalas son: Waterlow, Arnell y las derivadas de Norton (la escala de Gosnell, de Ek, de Nova-4, de Emina y la de Norton modificada del Insalud). Las pruebas imprescindibles de laboratorio incluyen: hemograma, coagulación, VSG y bioquímica completa. 2. valoración de la lesión Cuando se ha desarrollado una UPP es necesario una valoración integral y llevar a cabo un enfoque sistemático que incluya: a) Localización y número de lesiones: Los trocánteres, el sacro, glúteos y talones son las localizaciones más frecuentes. b) Estadio: tiene en cuenta su aspecto externo. Estadio I: eritema cutáneo que no palidece. En paciente de piel oscura observar edema, induración, decoloración, calor local. Estadio II: úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. Pérdida de piel de espesor parcial que involucra la epidermis, dermis o ambas. Estadio III: pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente. Estadio IV: pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructura de sostén. En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con caverna, tunelizaciones o trayectos sinuosos. En todos, retirar el tejido necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera. c) Área: registrar el diámetro de las lesiones circulares y las longitudes perpendiculares mayores de las lesiones irregulares. d) Profundidad:\n25. Grado I: afecta epidermis y deja expuesta dermis subyacente. Grado II: afecta toda la piel hasta la grasa subcutánea. Grado III: llega hasta la fascia profunda. Grado IV: la necrosis abarca músculo y llega a afectar articulaciones y hueso. e) Secreción de la úlcera: estimar la cantidad, identificar el grado de olor y purulencia. f) Tejido existente en el lecho ulceral: si existe tejido de epitelización, de granulación, esfacelado y/o necrótico, y tunelizaciones o fístulas. g) Estado de la pielperilesional: diferenciar la celulitis del eritema circunferencial que rodea la mayoría de las heridas en vías de cicatrización; buscar dolor, calor y enrojecimiento. h) Presencia o ausencia de dolor relacionado con la lesión. Diagnostico Provicional Se realizará con respecto a otras enfermedades que cursan con ulceración de tejidos epidérmicos. Complicaciones Pueden dividirse en primarias y secundarias: 1. Complicaciones primarias: a) Locales: originadas por la progresión de la necrosis llegando a afectar a las articulaciones y originar fístulas y hemorragias graves. La infección se deberá sospechar en toda úlcera grado III y IV y en las superficiales con enrojecimiento de la piel en la zona que rodea la úlcera o la supuración de la herida. Los patógenos más frecuentes son gérmenes gramnegativos, anaerobios y staphilococo aureus meticilin resistente. La osteomielitis se debe sospechar ante úlceras de evolución tórpida, sepsis, leucocitosis sin otra causa o VSG mayor o igual a 120 mm/h. Otra de las complicaciones que puede condicionar el manejo y tratamiento es el dolor. b) Sistémicas: entre las que debemos destacar la anemia, sepsis, amiloidosis secundaria, endocarditis, tétanos, carcinoma de células escamosas, fístulas, complicaciones del tratamiento. Complicaciones secundarias Algunas son de origen económico, como la mayor estancia hospitalaria y el aumento del costo asistencial; y otras de tipo clínico, como el retardo en la recuperación y rehabilitación, las infecciones nosocomiales y la iatrogenia. Prevención\n26. El objetivo inicial en la lucha contra las UPP es evitar su aparición. 1. Cuidados de la piel El objetivo consiste en mantener y mejorar la tolerancia tisular a la presión para prevenir una lesión. Se debe realizar: 1. Inspección sistemática de la piel una vez al día por lo menos. 2. Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la irritación y resequedad de la piel. 3. Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la piel (baja humedad < 40% y exposición al frío). 4. Tratar la piel seca con agentes hidratantes. 5. Evitar el masaje sobre las prominencias óseas. 6. Evitar la exposición de la piel a la orina, materia fecal, transpiración y drenaje de la herida mediante el uso de pañales desechables que se cambiarán con frecuencia, hidratantes y barreras para la humedad. 7. Reducir al mínimo la fricción y rozamiento mediante técnicas adecuadas de posición, transferencia y cambios de posición. 8. Tratar la desnutrición y mejorar la movilidad. 9. Ejercicios pasivos y activos que incluyen desplazamiento para disminuir la presión sobre prominencias óseas. El uso de ropa de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de fricción y rozamiento. Deben realizarse cambios posturales cada dos horas evitando el contacto directo entre las prominencias óseas con almohadas o cualquier otra superficie blanda. Los pacientes sentados deben cambiar el lado que soporta el peso cada 15 minutos si lo pueden realizar por sí mismos. Si no fuera así, sedebe hacer sistemáticamente cada hora. El uso de flotadores o similares para sentarse está contraindicado. 3. Superficies de apoyo A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocársele un dispositivo de apoyo que disminuya la presión. Existen dos tipos: — Estáticas: hule espuma, aire estático, gel o agua o su combinación. — Dinámicas: aire alternante, pérdida limitada de aire, aire fluidificado. Los dispositivos estáticos son menos costosos y se consideran apropiados para la prevención de las UPP. Se tomaría en consideración una superficie dinámica ante dos situaciones: — Tocar fondo: cuando la superficie estática comprimida mide menos de 2,5 cm. — Paciente con alto riesgo de UPP y con hiperemia reactiva en una prominencia ósea, a pesar del uso de una superficie estática de apoyo. Prevención\n27. Todas las medidas encaminadas a evitar que aparezcan las escaras siguen siendo iguales o más importantes durante el tratamiento, van a contribuir a la cura y prevendrán la aparición de nuevas lesiones. Estado nutricional Un buen estado nutricional es fundamental tanto para la curación y cicatrización de las heridas crónicas, como para disminuir el riesgo de infección. La úlcera es una situación de alto gasto energético y proteico, requiere además buena hidratación y aportes más elevados de determinados nutrientes como: Zn, Cu, Fe, arginina, vitaminas A, C y complejo B, etc. Conviene mantener un buen estado nutricional (habitualmente difícil en estos pacientes, muchas veces hay que recurrir al uso de complementos nutricionales) y se recomienda controles analíticos mensuales. Enfermedades concomitantes Las múltiples enfermedades que acompañan a menudo a estos enfermos van a dificultar seriamente la cura de las úlceras, por lo que, un buen control sobre éstas, en la medida de lo posible, nos va a ayudar siempre a su curación. Curas Dependen del estadio de la lesión, la presencia o no de infección o de cavitación. Hay una gran variedad de productos en el mercado, y muchas veces es más decisiva y curativa la experiencia y conocimientos del personal que la realiza que el producto en sí. Hay que revisarla cada vez, aunque conviene mantener el mismo tipo de cura una o dos semanas antes de ver si ésta es efectiva o no, y valorar situaciones concomitantes que retrasen la buena evolución de la úlcera. Estadio I Limpieza de la lesión. Ácidos grasos hiperoxigenados Mepentol®. Evitar la presión. También estánindicadas las barreras líquidas o los apósitos semipermeables, si alto riesgo de ulceración poner hidrocoloides. Estadio II Si flictena perforar con seda. Algunos autores sugieren que la irrigación con fenitoína podría mejorar la evolución de la úlcera. Estadio III y IV a) Desbridamiento: El tejido necrótico en las úlceras favorece la infección e impide la curación, por lo que retirarlo es primordial. Hay distintos métodos no excluyentes entre sí, que se pueden usar concomitantemente. Cortante o quirúrgico: requiere técnica estéril. Deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirófano), siempre comenzando por el área central, procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión. Si sospecha de infección y ante el riesgo de bacteriemia\n28. usar antiséptico tópico antes y después del desbridamiento. Dejándolo actuar al menos durante tres minutos, pueden disminuir la acción de llidocaína. Prevenir el dolor con analgésico tópico, p. ej., gel de lidocaína, EMLA . Hay alto riesgo de sangrado local, hacer hemostasia con compresión o epinefrina al 1:1.000. Tras el desbridamiento, realizar cura seca de 8 a 24 horas. Químico o enzimático: en pacientes que no toleren el anterior. Agentes proteolíticos y/o fibrinolíticos como la colagenasa, que favorece el desbridamiento y coagulación. Se recomienda proteger la piel perilesional y cura húmeda sobre el agente desbridante. Autolítico: se realiza con cualquier apósito de cura húmeda y en especial los hidrogeles. Factores que favorecen la actuación de fibrinolíticos y colagenasas sobre los tejidos desvitalizados. Representa un desbridamiento más lento y menos molesto al paciente y no requiere personal especializado. Mecánico: en desuso por ser traumático y poco selectivo. Se trata de curas secas con arrancamiento del tejido al retirarlas, fricción, irrigación, etc. b) Limpieza de la herida Siempre con suero salino isotónico. No usar nuncaantisépticos tópicos; son productos citotóxicos para elnuevo tejido y su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción. Evitar la fricción en la limpieza y el secado. Presión de lavado entre 1 y 4 kg/cm2. c) Prevención y abordaje de la infección d) Cura humeda Las evidencias científicas disponibles muestran mayor efectividad clínica y relación costo-beneficio de la cura en ambiente húmedo, frente a la cura tradicional.\nSindromes geriatricos (2)\nFragilidad y otros sindromes geriatricos


Petición · ALSA: No al cierre de la facturación de Alsa en Villablino y continuidad del trabajo de Miguel. · Change.org\nNo al cierre de la facturación de Alsa en Villablino y continuidad del trabajo de Miguel.\nLaciana con Miguelín ha iniciado esta petición dirigida a ALSA\nEn Villablino (León) se han ido eliminando de forma progresiva servicios de autobús hasta el punto de haber una comunicación con otros lugares muy complicada si careces de vehículo propio. También se eliminó la estación, siendo esta sustituida por la cafetería Las Veigas para todos los tramites de venta de billetes, información sobre horarios e itinerarios y facturación de paquetes. Con el cierre de esta cafetería por motivos de jubilación, nos vemos privados de todos estos servicios, algunos de ellos pueden obtenerse por internet, aunque hemos de tener en cuenta que no todos los usuarios de alsa tienen que estar al día en las nuevas tecnologías.\nEn cuanto al servicio de paquetería, desaparece. Cuando ha sido un servicio utilizado por muchos comercios y particulares del valle y ha sido gestionado de forma impecable por Miguel. Un joven que movido por su pasión por los transportes y empujado por una energía increíble, ha gestionado y entregado los paquetes durante 27 años siempre con una sonrisa y con una eficiencia indiscutibles... ahora Miguel pide ayuda para conservar su trabajo y para conservar los servicios de atención al cliente en el pueblo.\nALSA: No al cierre de la facturación de Alsa en Villablino y continuidad del trabajo de Miguel.\nHoy: Laciana con Miguelín cuenta con tu ayuda\nLaciana con Miguelín necesita tu ayuda con esta petición «ALSA: No al cierre de la facturación de Alsa en Villablino y continuidad del trabajo de Miguel.». Únete a Laciana con Miguelín y 1.102 personas que ya han firmado.


El parque de El Retiro permanecerá cerrado, al menos, hasta el lunes | eltelescopiodigital\nEl Ayuntamiento lamenta la muerte del niño de cuatro años al que cayó un árbol encima\nEl Ayuntamiento de Madrid lamenta la muerte de un niño de 4 años en el Retiro por la caída de un pino la mañana de este sábado. El menor, en el momento del accidente, estaba acompañado por su padre, al que el SAMUR-Protección Civil ha trasladado posteriormente al hospital por una posible fractura en una pierna.\n“Es un momento muy triste. Estamos consternados y apenadísimos por este accidente que ha matado a un niño de cuatro años. Estamos en contacto con la familia, a la que estamos atendiendo. Es un suceso que nos llena de dolor. Y mostramos nuestro sentimiento con dolor y solidaridad”, ha declarado la alcaldesa de Madrid, Manuela Carmena, ante los medios de comunicación.\nEl trágico suceso se ha producido alrededor de las 13.30 horas, cuando se estaba desalojando el parque por parte del personal de servicio y la Policía Municipal. El Retiro cuenta con un ‘Protocolo de gestión de incidencias y actuación ante la previsión de situaciones meteorológicas excepcionalmente adversas’, aprobado en 2016, que establece tres niveles de alerta. Este sábado, desde la apertura del parque se ha activado el nivel naranja, teniendo en cuenta las previsiones de la AEMET, de rachas de viento superiores a los 70 kilómetros por hora, como establece el protocolo. En alerta naranja se balizan las zonas infantiles y de mayores y las zonas de mayor riesgo. También se suspenden las actividades al aire libre.\nNo obstante, ante la situación que se estaba produciendo esta mañana y el estado del parque tras semanas de lluvias y vientos, cerca de las 13.00 horas el área de Medio Ambiente y Movilidad ha decidido cerrar el parque, yendo más allá de los criterios de seguridad del protocolo. Desgraciadamente, el lamentable accidente ha ocurrido cuando se estaba desalojando el Retiro.\n“Es una fatalidad que lamentamos muchísimo. Los días anteriores revisamos el conjunto para quitar árboles y trabajar intensamente esta zona. El incidente ha ocurrido durante las operaciones de desalojo. Hacemos un análisis exhaustivo y seguiremos trabajando para mejorar la situación del parque. Y si se requieren más revisiones en profundidad, se harán”, ha explicado la delegada de Medio Ambiente y Movilidad, Inés Sabanés.


Una de las grandes discusiones fue el ocurrido entre Tiktok, aplicación de origen asiático y el gobierno de Estados Unidos.\nLas nuevas peticiones entre la batalla de Tiktok y Estados Unidos han puesto de por medio el control de la aplicación.\nSin embargo este funcionario del gobierno de Donald Trump, mencionó que “Si no, (la aplicación) dejaría de funcionar. Cualquier acuerdo satisfará plenamente todos nuestros intereses de seguridad nacional”.\nUna de las grandes discusiones fue el ocurrido entre Tiktok, aplicación de origen asiático y el gobierno de Estados Unidos. Luego de ser acusada de espionaje, sin ninguna prueba, la aplicación Tiktok ha tenido que ceder ante una serie de chantajes políticos, de parte del gobierno de Donald Trump.\nPrácticamente el presidente de los Estados Unidos, en un claro acto de hostilidad política, en contra del gobierno de China, llegó a pisotear el debido proceso gubernamental para prohibir Tiktok en el mercado estadounidense.\nEn pleno proceso de cierre de trato con empresas como Oracle y Walmart, el gobierno de Estados Unidos, está exigiendo a ByteDance, empresa dueña de Tiktok, que ceda la totalidad de las acciones y que quede en mano de inversores estadounidenses.\nSin embargo, de no poder llegar a este escenario cuál sería el futuro de la aplicación en el mercado estadounidense.\n¿Qué pasará con la aplicación en el mercado estadounidense?\nLas nuevas peticiones entre la batalla de Tiktok y Estados Unidos han puesto de por medio el control de la aplicación. Este miércoles el secretario del tesoro del país del norte de américa, Steven Mnuchin, dijo que Tiktok debe convertirse en una empresa con sede en Estados Unidos, controlada por inversores estadounidenses.\nSegún reportaron medios estadounidenses, para Steven Mnuchin, este trato puede representar una gran oportunidad, pues Tiktok “construiría una compañía de nivel mundial con sede en Estados Unidos, controlada por inversores estadounidenses… Si el trato puede cerrar en nuestros términos, lo haremos”, concluyó este personaje.\nEstos comentarios llegan en un contexto donde Tiktok Global aceptó la participación de las dos empresas estadounidenses Oracle, como socio tecnológico y Walmart, como un socio comercial.\nLos próximos meses tendrán un papel protagonista en el desarrollo de este dilema. Las empresas. De momento Tiktok se encuentra en un escenario complicado, en medio de una guerra comercial, entre las economías más poderosas de la economía mundial.\nPrevPreviousTous llega al e-commerce en México: Abre nueva tienda online\nNext¿Qué es lo que buscan los mexicanos en las fintech?Next


Stradivarius Santa Pola teléfono de contacto\nAquí encontrarás gratuitamente información sobre diversos canales de contacto con STRADIVARIUS SANTA POLA CONTACTO como por ejemplo el teléfono. Revisa el contenido íntegro de esta página para localizar la información que estás buscando. Las fuentes a las que recurrimos, para obtener la información de contacto de esta empresa, son públicas.\nTeléfono de Información Telefónica 11811 disponible las 24 horas, a través del cual puede obtener información y datos de contacto de STRADIVARIUS SANTA POLA CONTACTO. Servicio operado por agentes especializados desde España, disponible para operadores fijos y móviles. El precio del servicio es de cinco céntimos por segundo, impuestos incluidos. El servicio de información telefónica 11811 se presta por un operador independiente.\n1 Contactar con Stradivarius en Santa Pola\n1.1 Desde aquí puedes encontrar toda la información de contacto de Stradivarius en Santa Pola\nContactar con Stradivarius en Santa Pola\nDesde aquí puedes encontrar toda la información de contacto de Stradivarius en Santa Pola


Hipoteca Vivienda Caja Rural de Utrera\nHipotecas de Caja Rural de Utrera\nHipoteca Vivienda Caja Rural Utrera\nLa Hipoteca Vivienda de Caja Rural de Utrera permite elegir el tipo de préstamo que desees, a tipo fijo, variable o mixto.\nContratar una hipoteca nunca había sido tan fácil. Con la actual oferta inmobiliaria y los precios de los préstamos hipotecarios cada vez más baratos, comprar una vivienda no puede ser más fácil.\nExisten hipotecas para todo tipo de perfiles, para todo tipo de necesidades, para comprar viviendas, segundas residencias, terrenos, autoconstrucción,…\nCaja Rural de Utrera te ofrece la Hipoteca Vivienda con la que podrás financiar la casa que tú elijas con unas condiciones totalmente personalizadas y adaptadas a tus necesidades.\nPuedes optar entre una hipoteca a interés fijo con el que conocer qué cuota mensual vas a pagar durante todo el plazo contratado, o variable en la que la cuota se irá adaptando a las variaciones de los mercados financieros. También puede elegir un tipo de interés mixto que combina un período a tipo fijo con otro a tipo variable.\nEn la actualidad, la entidad oferta una hipoteca a interés variable de Euribor + 1,90% a la que aplica una comisión de apertura del 1% y una comisión de cancelación anticipada del 0%;\nEste diferencial poder mejorarse con la contratación de otros productos, seguros, domiciliación de la nómina, planes de pensiones, planes de ahorro,…\nNo esperes más para comprobar las ventajosas condiciones de la Hipoteca Vivienda de Caja Rural de Utrera.


Registran las gasolineras baja afluencia de clientes - 27 de Enero de 2019 - Norte - Monterrey - Noticias - VLEX 759526949\nRegistran las gasolineras baja afluencia de clientes\nPese a que durante el cuarto día de abasto irregular de gasolina en la Ciudad algunas gasolineras ofrecieron un servicio intermitente, mientras que los negocios que permanecieron abiertos lucieron vacíos o con pocos clientes.\nAl recorrer las gasolineras del área metropolitana, encargados y despachadores aseguraron que el final de la quincena, el día lluvioso y las compras de pánico hechas entre el martes y jueves influyeron en la baja.\n"Solo vienen a recargar combustible para mantener tanque lleno, no le ponen más de 100 o 200 pesos", dijo uno de los despachadores de la gasolinera ubicada en Paseo de los Descubridores y Paseo de Los Leones en el sector Cumbres.\nEstablecimientos de Monterrey, Apodaca, Escobedo, Guadalupe, San Nicolás, Santa Catarina, San Pedro, además del lucieron la mayor parte del día sin filas y con cierres intermitentes.\nY, sólo en algunos hubo pequeñas acumulaciones de clientes.\nLos cierres de negocios se presentaron principalmente entre las 11:00 y 16:00 horas, según las aplicaciones de Oxxo Gas y Petro Seven.\nEn general hubo pocos negocios que ofrecieron simultáneamente gasolina Premium y Magna.


Rentallo - Mejor plantilla premium de Joomla [Temas de la granja] | Namibiauraniuminstitute.com\nInicio » Diseño Web » Plantillas y temas para sitios web » Joomla Templates » Rentallo - Mejor plantilla premium de Joomla [Farm Themes]\nEn esta revisión, quiero mostrarte uno de los Los mejores temas de Joomla de la categoría Plantillas de granja.\nRentallo - Plantilla Joomla de equipos agrícolas es absolutamente sensible y está optimizado para todos los dispositivos móviles, lo que facilita su configuración para su uso. Por lo tanto, sus visitantes pueden ver su sitio web desde un teléfono móvil, tableta o computadora portátil. Además, este tema está totalmente optimizado para SEO, lo que ayudará a clasificar su sitio en los motores de búsqueda.\nTema Rentallo se distingue por su diseño impresionante para que pueda crear su El mejor sitio de Joomla para Farm. Este tema fue creado solo por desarrolladores confiables de la categoría de Mejores calificaciones Espero que encuentres este tema conveniente y útil para desarrollar tus ideas y proyectos.\nPara alojar su sitio, también quiero recomendar este confiable Gestionado WordPress Hosting de la campaña Bluehost.com, que tiene una gran cantidad de planes de alojamiento flexibles a partir de $ 3.95 / mes.\nSi está buscando un dominio para su nuevo sitio, puedo recomendar este sitio para la venta de Dominios Premium de la campaña BuyDomains.com, una de las primeras y confiables campañas para la venta de dominios Premium. Sus precios no son muy baratos, pero tienen en su arsenal millones de Dominios Premium para cualquier elección.\nDETALLES DEMO OBTENER HOSTING\nEtiquetas: temas de la granja joomlaPlantilla Premium Joomla


'¡Qué tiempo tan feliz!' celebra sus 7 años con un "arranque mágico" y un paseo de la fama\nEl programa que presenta María Teresa Campos los fines de semana en Telecinco seguirá contando con grandes artistas internacionales y secciones nostálgicas\nEquipo de 'Qué tiempo tan feliz!' (Gtres)\n22/09/2016 - 18:57 Actualizado: 23/09/2016 - 02:14\nEste jueves 22 de septiembre, Mediaset España ha celebrado el octavo aniversario de '¡Qué tiempo tan feliz!' ante los medios de comunicación con la presentadora del espacio y el equipo de colaboradores. 616 programas, más de 2.000 horas en directo, más de 2.400 invitados o más de 50 horas de imágenes inéditas, son solo algunos datos del programa que presenta María Teresa Campos los fines de semana en Telecinco.\nEn su séptima edición, ‘¡Qué tiempo tan feliz!’ ha anotado un 11,9% de share y 1.440.000 espectadores, convirtiéndose la segunda opción de su franja. El espacio batió su récord de temporada en febrero, tras congregar a 2.513.000 espectadores y lograr un 15,1% de cuota. Por territorios, incrementó su media en Madrid (12,2%), Galicia (13,8%), Aragón (13,4%), Castilla y León (14,4%) y Asturias (17,8%).\nManuel Villanueva, Director General de Contenidos de Mediaset España, ha comenzado la presentación recordando lo rápido que pasa el tiempo: "Hace nada estábamos celebrando los cinco años de '¡Qué tiempo tan feliez' y ya vamos a por el octavo. Este programa nació por producto del azar y la necesidad. Decidimos hacer un especial aniversario de la muerte de Paquirri y cubrir un espacio de programación del fin de semana".\n"En estos siete años el programa ha demostrado que tiene muy buena salud y seguro que seguirá aportando buenos datos, recordemos que sigue siendo la segunda opción en su franja horaria", afirmaba Villanueva.\nMª Teresa Campos: "Como yo he sido directora siempre, ahora, en vez de pelearme conmigo misma, mi peleo con mi director"\nPor su parte, María Teresa Campos se mostraba agradecida por la apuesta de la cadena en esos primeros especiales que marcarían el comienzo de su programa: "Desde entonces no he tenido los fines de semana libre, algo que no me importa. Y este verano ni vacaciones he tenido, pero tampoco me importa porque le hemos quitado unos cuantos espectadores a las olimpiadas estas".\nEntre sus palabras, la presentadora no se ha olvidado de Yusan Acha, el que ha sido director del espacio durante seis años: "Los comienzos no fueron fáciles y ahí estuvimos todos", desvelando que con su nuevo director se lleva muy bien pero siempre manteniendo las tradicionales riñas entre presentador y director: "Yo nunca me llevo mal con mis directores. Como yo he sido directora siempre, ahora, en vez de pelearme conmigo misma, mi peleo con mi director".\nMª Teresa Campos: "O me retira la empresa, el público o la salud, o aquí me quedo"\nJustamente siguiendo en esta línea, en cuanto a la toma de decisiones del programa, la madre de Terelu Campos se mantiene bastante al margen: "El programa tiene cosas que nunca deben cambiar, y por proponer temas e invitados, claro que lo hago, otra cosa es que me hagan caso y los traigan", declaraba entre risas la malagueña.\nEn cuanto a una posible retirada, tras una broma de Jesús Mariñas en la que afirmaba que María Tresa seguirá haciendo el programa mínimo hasta que cumpla los 80 años, ella desvelaba que "cuando me hablan de retiradas siempre digo que o me retira la empresa, el público o la salud, o aquí me quedo”, mostrando sus ganas e ilusión por seguir trabajando.\nEn el especial aniversario participarán artistas como Chenoa, Los del Río, Carlos Rivera y Camilo Sesto, que celebrará en el programa su 70 cumpleaños y sus 100 millones de discos vendidos por todo el mundo. Además, la magia del programa hará que se cumpla el deseo de una persona del público y que tengan lugar numerosas sorpresas que revolucionarán el plató y, en especial, a uno de los colaboradores del espacio. El especial concluirá con un momento irrepetible: María Teresa Campos y ‘Bigote’ Arrocet sorprenderán a los espectadores con un emocionante dúo. La magia, y el amor, estarán en el aire.


Se mezclaron las guerras | Los Tiempos\nSe mezclaron las guerras\n“Desde el Centro de coordinación estratégica estamos trabajando por la salud de todos los bolivianos con la ayuda de Dios y nuestro esfuerzo”. La presidente Áñez se dirigió así poco después de que los contagios confirmados subieron a 32. Al fondo de la habitación estaban varias personas usando barbijos en amplios escritorios y con pantallas gigantes en un clima de hiper-concentración. Dicen que fue el dormitorio de Morales. Lo transformaron en el cerebro de la guerra contra lo invisible. El discurso fue impecable y sereno. El recuadro con la traducción a lenguaje de discapacitados le dio un toque trascendental. Para muchos fue un mensaje de alta responsabilidad y compromiso. Para otros un tremendo spot en la campaña para las próximas e inciertas elecciones.\nHasta el mes pasado los bolivianos estuvimos enfrascados en nuestra guerrita política orientada a la elección programada para mayo. Con bastante decepción vimos cómo los políticos no tuvieron vergüenza en mostrar su perfil más mezquino de cara al futuro del país. Algunos nos hicieron creer que las luchas cívicas gestarían renovados líderes que conduzcan mejor las riendas de este frustrado país. Pero no fue así. Mismas mañas proclives a lo ilícito. Idénticos egoísmos con cínicas señales de pasión por la corrupción, etc.\nLa batalla del año pasado trajo viejos aprendizajes a la sociedad civil. No creer tan ciegamente en los políticos. Distinguir la diferencia entre lo que dicen y lo que hacen. Tener conciencia de que la lucha por el bien no puede andar de la mano con lo ilegal y lo corrupto. No caer en simples y dogmáticos dualismos reforzados en discursos repetitivos y pobres: golpe versus no-golpe.\nTambién se constató que los medios de comunicación tienen intereses y compromisos. Las redes sociales sirven como proyectiles para destruir al enemigo. Pero también son poderosos articuladores de acción política ciudadana. Los fakes y la posverdad son parte de la guerra. Los ciudadanos aprendieron a protegerse de las amenazas de la violenta y caótica sociedad de la información. Se politizaron velozmente y crearon anticuerpos cognitivos para la autodefensa en tiempos de crisis.\nLo que no crearon fue anticuerpos para la informalidad y la irresponsabilidad que habita en miles de personas que ahora se enfrentan a otro tipo de enemigo. La enfermedad y la muerte. Se espera que los contagios se disparen por contacto local. Bolivia es uno de los países más pobres del hemisferio. Su sistema de salud es una lágrima. Si ocurre lo de Italia o España lloraremos a gritos. Se estima que Italia tiene una cama por 1.800 habitantes. En Bolivia hay una para 76.000. Pero muchos bolivianos actúan como si la mediocridad fuese una virtud. Algunos lo hacen por ignorancia pura. Otros porque sus condiciones de vida no les permiten quedarse en casa. Si la tienen.\n“Ya no se agarren de las manos…” dice el Puma en un meme. Un viceministro es dimitido por consumir bebidas en una fiesta en plena cuarentena. Alteños apedrean policías que quieren hacer cumplir las medidas nacionales. Vecinos bloquean accesos a la Villa Olímpica donde bolivianos repatriados guardan cuarentena obligatoria. Infectados llegan al país y organizan fiestas con efusivos besos y abrazos. Familias hacen parrilladas en parques de Santa Cruz. Evo dice que no es necesario suspender elecciones porque no hay aglomeraciones. Valverde lo declara boludo nacional. Un desadaptado pide que le inyecten el virus para que sus defensas del chuño lo destruyan al instante. La diputada Quispe dice que todo es un invento de la derecha y de EEUU. Hay desacato por todo lado. “El que venga a jugar conmigo, lo voy a meter preso” dice el ministro con el poder que le otorga su autoridad.\nSe mezclaron las guerras. El enemigo ahora es invisible y no distingue ideologías. Ataca a través de personas en las gotas de saliva y en la actitud generada por la informalidad y desinformación. Por la pobreza de quienes no tienen agua ni jabón para cumplir las recomendaciones. Por las condiciones culturales y materiales de sobrevivencia que condicionan las miserias y astucias que habitan en nosotros mismos.\nEl autor es comunicador social, estemarcegua.blogspot.com\nColumnas de MARCELO GUARDIA CRESPO\nSticker de rebeldía\nThe Wall es una de las obras más importantes del rock de fines del siglo XX e inicios del XXI. Hace poco cumplió 40 años. Su relevancia ha superado las...\nSabiduría de thaparanku\nUn thaparanku apareció en la entrada del Palacio Quemado a pocos días del inicio del paro cívico que acabó con la caída de Evo Morales. Heroicos Colorados de...\n“Examen para el periodismo bolita”\nSinceridad y absoluta transparencia\nIdentifican un fármaco, aún en pruebas, capaz de bloquear al Covid-19\nJosé Andrés, el universitario de Sucre que caminó 90 km para escapar del hambre\nGrupo SAR-Bolivia controla incendio en hospital de la zona norte\nUniversidad Gabriel René Moreno presenta un extracto de Quinina para aminorar efectos del Covid-19\nCasos confirmados de Covid-19 en Colombia ascienden a 1.267 y fallecidos a 25\nBancos argentinos abrirán el fin de semana tras aluvión en pleno aislamiento\nGobernación entrega equipos por Bs 5,4 MM y promulga la ley de emergencia\nAprehenden a hombre acusado de robar bono a un adulto mayor en Santa Cruz\nExtreman cuidados de soldados del Tumusla que salen a patrullar por Covid-19\nCanasta Familiar: más de 35 mil personas en el país cobraron este bono en su primera jornada\nFallece el artista boliviano Pepe Luque en Ecuador y su familia no puede enterrarlo\nReportan 3.000 casos de dengue en Cochabamba y mantienen recomendaciones de prevención\nPNUD entrega a Bolivia insumos para la detección de casos de coronavirus\nPresidente de Filipinas ordena "disparar a matar" a los que violen la cuarentena por Covid-19\nIncertidumbre y humanidad\nGeografía del encierro II\nLa política monetaria ante la pandemia\nEl coronavirus puede también matar empresas\nLa “Natureza” y el coronavirus\nCuatro municipios entregan alimentos a familias que no se benefician con bonos\nLos municipios de Guayaramerín (Beni), Monteagudo (Chuquisaca), Bermejo (Tarija) y Quillacollo (Cochabamba) determinaron recaudar fondos para adquirir...\nArtistas afrontan la cuarentena con la venta de pan casero\nLos artistas del circo Abuhadba decidieron, hace una semana, emprender con la venta del pan casero para afrontar la cuarentena y generar recursos para...\nLa crisis y la emergencia por la pandemia del coronavirus en el mundo han llevado a una notoria fractura en las diferentes economías de los países con la...\nMinisterio Público investiga 92 casos de delitos contra la salud pública cometidos durante la cuarentena\nLos casos se registraron entre el 17 de marzo y el 2 de abril. 32 corresponden a Santa Cruz, en La Paz son 14, Beni 13, Cochabamba 11, Chuquisaca seis, Oruro...\nCovid-19: Cochabamba suma otro caso y se esperan resultados de dos fallecidos\nEl jefe de Epidemiología del Servicio Departamental de Salud (Sedes), Arturo Quiñones, confirmó hoy que se registró un nuevo caso de coronavirus en Cochabamba...\nEl comandante del regimiento Tumusla de Cotapachi, Juan Carlos Rivera, informó que la unidad adquirió una fumigadora para aplicar medidas de bioseguridad más...\nLos casos se registraron entre el 17 de marzo y el 2 de abril. 32 corresponden a Santa Cruz, en La Paz son 14, Beni 13...\nA nivel mundial, cerca del 70% de la producción de alimentos proviene de la agricultura familiar, y frente a la...\nLa crisis y la emergencia por la pandemia del coronavirus en el mundo han llevado a una notoria fractura en las...\nCepal pide levantar sanciones a Cuba y Venezuela para enfrentar el coronavirus\nLa cuarentena por la pandemia de coronavirus en el país ha generado que las actividades deportivas y sociales sean...\nEl estadio Félix Capriles toma su segundo aire con la cuarentena y se pone a punto\nUn grupo de trabajo de la FIFA recomendó este viernes el aplazamiento de todos los partidos internacionales previstos...\n03/04/2020 Fútbol Int.\nLa FIFA aplaza todos los partidos internacionales previstos para junio\nEl popular Racing se convirtió en el primer club argentino en acordar una baja de sueldos con sus profesionales del...\nLos I Juegos Bolivarianos de la Juventud Sucre 2020, que se desarrollarán en la capital del Estado del 17 al 30 de...\nI Juegos Bolivarianos de la Juventud Sucre 2020 y su partido frente al coronavirus\nLa secuencia de fotos de "Gorda", un can mestizo de color café subiendo a un vehículo oficial junto a soldados en...\nTodos sabemos que la educación virtual puede salvar distancias cuando hay conectividad y más aún cuando se aplica el...\nCésar Camacho: “Bolivia debe dar el salto a la educación virtual como política de Estado”\nGermán Burgoa, experto en psicología infantil, habla sobre el rol de los padres, maestros y niños en tiempos de...\nTareas y niños: la importancia de continuar con las rutinas escolares durante la cuarentena\nEl encierro puede causar problemas en una relación de pareja, pero algunas recomendaciones pueden ser de gran ayuda.\n10 consejos para sobrellevar la cuarentena en pareja


Nueva generación para el Nissan Note - Mega Autos\nLa evolución del modelo conocido en Argentina incorpora novedades en el diseño, el equipamiento y la mecánica, con el sistema e-Power con mayor potencia y torque.\nNissan lanzó en Japón la nueva generación del Note, que es el modelo más vendido de la marca en ese mercado. Cuenta con muchas novedades, incluyendo el diseño, el equipamiento y la mecánica.\nEn el exterior, la nueva edición del Note luce el concepto de diseño actual de la automotriz, que contiene la parrilla “V-motion” combinada con las ópticas delgadas con cuatro proyectores para las luces LED.\nOtra de sus características son las líneas que se extienden desde el frontal, pasan por los laterales y arriban a la zona trasera, donde también hay ópticas delgadas unidas por un aplique. Por su parte, las llantas de aleación tienen 16 pulgadas.\nEn el habitáculo, el nuevo Note incorpora tablero digital, pantalla central, un pequeño selector de caja electrónico, asientos Zero Gravity y plazas traseras que prometen mucho espacio para la cabeza y las piernas, junto con asientos con respaldos reclinables.\nEl modelo estrena nueva plataforma, aceros de ultra alta resistencia, asistencias a la conducción y la segunda generación del sistema e-Power de Nissan, una evolución del que utiliza la generación anterior.\nEl Note 2021 está equipado con un motor eléctrico (con 6% más de potencia y 10% extra de torque) para mover el vehículo y otro naftero (más eficiente) para generar electricidad. Adicionalmente, dispone de con una variante totalmente eléctrica con dos motores y tracción integral. Además, la generación de energía eléctrica ahora es controlada según las condiciones del camino (el motor de combustión se enciende cuando se incrementa el ruido).\nLa nueva generación del Nissan Note, ¿llegará también a Sudamérica?