Masterafhandling i sexologi - PDF\nMasterafhandling i sexologi\nDownload "Masterafhandling i sexologi"\n1 Masterafhandling i sexologi Masteruddannelsen i Sexologi, Aalborg Universitet, gruppe 15grsx1019, maj 2015, antal enheder , Vejleder: læge, professor og Ph.d. Christian Graugaard Forfatter: Fysioterapeut, Cand. Scient. San. Helle Nygaard Gerbild ( ) Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Physical activity a treatment of erectile dysfunction Erectile dysfunction (ED) is typically linked to the risk factors: Physical inactivity, obesity, hypertension, metabolic syndrome, diabetes mellitus or cardiovascular diseases. This thesis results in novel knowledge showing that physiotherapists with guidance on physical activity may contribute to the treatment of ED of men with these risk factors. The thesis is based on a 10-year systematic review as a method that analyses ten studies of physical activity as the treatment of ED.\n2 1. Indledning... 3 Dansk resume Initierende problem... 3 Opbygning Baggrund... 5 Erektion... 6 Erektil dysfunktion (ED)... 8 Populations-, cost- og prædiktive-studier af ED... 8 Aldersstudier af ED... 9 Bio-psyko-sociale studier af ED... 9 Epidemiologiske studier af ED Overset ED Hyppigste årsag til ED Vaskulær betinget ED Definition af risikofaktorer for ED Prævalens af ED Risikofaktorers prævalens af ED Fysisk aktivitet som primær forebyggelse Fysisk aktivitet som forebyggelse af ED dansk viden Fysisk aktivitet som forebyggelsen af ED international viden Fysisk aktivitet, der virke forebyggende på ED Medikamentel symptombehandling af ED Fysisk aktivitet som behandling Fysisk aktivitet som behandling af ED skandinavisk viden Fysisk aktivitet som behandling af ED international viden Reviews Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 1\n3 Formål Forskningsspørgsmål Begrebsdefinition Afgrænsning Metode Resultat af søgning Undersøgelsens resultat Fysisk aktivitet som behandling af ED hos fysisk inaktive mænd Fysisk aktivitet som behandling af ED hos mænd med overvægt Fysisk aktivitet som behandling af ED hos mænd med hypertension Fysisk aktivitet som behandling af ED hos mænd med METs Fysisk aktivitet som behandling af ED hos mænd med DM Fysisk aktivitet som behandling af ED hos mænd med CVD Diskussion Konklusion Perspektivering Referencer Bilag Bilag 1, Impotens annonce Bilag 2, IIEF Bilag 3, IIEF Bilag 4. Tabel 1. Fysisk aktivitet som forebyggelse af ED Bilag 5. Evidensniveauer Bilag 6. Tabel 2. Fysisk aktivitet som behandling af ED Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 2\n4 1. Indledning Denne masterafhandling er et studie af fysisk aktivitet som behandling af erektil dysfunktion, som afslutter min masteruddannelse i sexologi ved Aalborg Universitet , og indledes med følgende resume Dansk resume Erektil dysfunktion (ED) er korelleret til risikofaktorerne: Fysisk inaktivitet, overvægt, hypertension, metabolisk syndrom, diabetes mellitus eller hjertekarsygdomme. Resultatet af denne afhandling viser ny viden om at fysioterapeuter med vejledning i fysisk aktivitet kan bidrage til behandling af ED hos mænd med disse risikofaktorer. Denne afhandling er baseret på et 10 årigt review som metode, der undersøger ti studier af fysisk aktivitet som behandling af ED. 2. Initierende problem Impotens: Rejsningsproblemer er lette at behandle og mere almindelige end de fleste tror (1), er overskriften på en helsides annonce i dagbladet Information onsdag den 4. juni 2014 (se bilag 1). Annoncøren Eli Lilly oplyser om, at hver anden danske mand over 40 år har rejsningsproblemer og opfordrer mændene: Tag en dyb indånding, ring til lægen, og bliv en af 89 %, der får deres sexliv tilbage [ ] Rejsningsproblemer kan behandles på flere måder. Spørgsmålet er, hvilken behandling der passer til dig Forbered din samtale med lægen på TalOmrejsningsProblemer.dk (1). Jeg er nysgerrig efter: Hvilke forslag til behandlingsmåder en mand vil kunne modtage, hvis han som forberedelse til en samtale med sin læge går ind på TalOmRejsningsProblemer.dk (2)? Min nysgerrighed udspringer af, at seksualitet erfares med kroppen og opleves kropsligt, og som fysioterapeut har jeg en særlig opmærksomhed på kroppen og dens funktion. Kroppen har en forunderlig evne til at kunne opretholde og genskabe sin sundhed og funktion, og som sundhedsfaglig kandidat har jeg en særlig interesse for, hvad der kan fremme og genoprette menneskers sundhed. Som master i sexologi in spe har min videbegærlighed især rettet sig mod den seksuelle sundhed, det vil sige mulige sammenhænge mellem seksualitet og sundhed. Jeg undres derfor over, at seksuel sundhed traditionelt er et så underprioriteret emne både i klinik, forskning og sundhedsuddannelse, samt i sundhedsfremme, forebyggelse, behandling og rehabilitering i Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 3\n5 Danmark. Samspillet mellem sundhed, livsstil og seksualitet er mærkeligt nok også videnskabeligt underbelyst. Jeg ser, at fysioterapeuters kompetencer inden for krop og sundhed er et oplagt afsæt for i højere grad at rette opmærksomhed på kroppens seksuelle funktion og seksuelle sundhed, da de seksuelt sundhedsfremmede sammenhænge mellem fysisk aktivitet og seksuel sundhed kan ligge umiddelbart i forlængelse af fysioterapeuters kompetencer inden for fysisk aktivitets sundhedsfremmende virkning på kroppen og dens funktioner. At mænds seksuelle sundhed ikke i højere grad er genstand for fysioterapeuters opmærksomhed er ærgerligt - ikke mindst for mændene. Derfor vil jeg med dette studie undersøge, hvordan fysioterapeuter med deres kompetencer inden for fysisk aktivitet kan bidrage til at vejlede mænd om fysisk aktivitets sundhedsfremmende og behandlende virkning på deres seksuelle sundhed og rejsningsevne. Opbygning Mænds erektile dysfunktion er fokus for dette studie, hvor der indledningsvist anlægges et kort men væsentligt, overordnet og bredt perspektiv på seksualitet og seksuel sundhed. Herefter indsnævres perspektivet til at være på fysiologiske og anatomiske forudsætninger for erektion samt definition og forekomst af erektil dysfunktion(ed), hvor organisk betinget ED viser sig at være hyppigst. Organisk betinget ED sættes følgelig i relation til de indbyrdes sammenhængende, overlappende og forstærkende risikofaktorer for ED: livsstilen fysisk inaktivitet, risikotilstandene overvægt, hypertension og metabolisk syndrom (METs) samt sygdommene diabetes mellitus (DM) og hjertekarsygdomme(cvd). Som et teoretisk og analytisk greb i afhandlingen analyseres disse risikofaktorer hver for sig, og den flerperspektiviske problemanalyse viser ved dette greb følgende sammenhænge: Først at prævalensen af ED progredierer fra livsstilen fysisk inaktivitet og deraf følgende risikotilstandene overvægt, hypertension og metabolisk syndrom til sygdommene DM og CVD. Derefter at fysisk aktivitet kan forebygge de pågældende risikofaktorer for ED. Herefter at Sundhedsstyrelsens anbefaling om vejledende fysisk aktivitet af moderat intensitet i 30 minutter om dagen kan forebygge ED hos mænd med risikofaktorer for ED. Imidlertid også at flere og flere mænd er fysisk inaktive, hvorfor perspektivet i problemanalysen vendes fra forebyggelse til behandling, som først viser, at fysioterapeutisk vejledende fysisk aktivitet kan virke behandlende på risikofaktorer for ED. Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 4\n6 Dernæst at gængs anbefalet farmakologisk behandling kan være en symptombehandling, der midlertidigt kan sløre et tegn på alvorlig og livstruende sygdom, hvorfor non-medikamentelle behandlingsformer efterspørges, og et bud er fysisk aktivitet. Den følgende præsentation af skandinavisk og international viden peger på, at der er niveau 1A evidens for fysisk aktivitet som behandling af ED, men at der mangler viden om hvilken vejledende form, intensitet, frekvens og varighed af den fysiske aktivitet, der anbefales til mænd med ED og risikofaktorer for ED, hvilket rejser forskningsspørgsmålet: Med hvilken vejledning om fysisk aktivitet og træning kan fysioterapeuter bidrage til behandling af ED for mænd med én eller flere risikofaktorer for ED? Resultatet af forskningsmetoden, som er et 10 årigt systematisk litterært review i internationale sundhedsvidenskabelige databaser, er inklusion af 11 interventionsstudier af fysisk aktivitet som behandling af ED hos mænd med risikofaktorer for ED. Undersøgelsens resultat er præsentation af vejledende fysisk aktivitet og træningsprogrammer med specifikationer af træningsform, -intensitet, -frekvens og varighed, der kan virke behandlende på ED hos mænd med risikofaktorer for ED. Undersøgelsens konklusion er, at fysioterapeuter med vejledende fysisk aktivitet kan bidrage til behandling af ED hos mænd med risikofaktorer for ED, samt at studiet kan være afsæt for udarbejdelse af kliniske retningslinjer for fysisk aktivitet som behandling af ED hos mænd med risikofaktorer fro ED. Endeligt perspektiveres der til, hvilken forskning, innovation og sexologiske tiltag, der kan betyde at fysisk aktivitet som behandling af ED, kan tilbydes til mænd med risikofaktorer for ED. 3. Baggrund Menneskers seksualitet er multi-dimensional og rummer ifølge professor i almen sexologi Christian Graugaard både biologiske, psykologiske, sociale, kulturelle og eksistentielle aspekter (3), og førstnævnte biologiske aspekt af mænds seksualitet er dette studies fokus. Forskning i og forståelse af seksualitet gennem hele menneskelivet fordrer multidisciplinære og brede databaserede tilgange for at undersøge både de sociale, psykologiske og biologiske faktorers korrelation til seksuel sundhed og funktion (4). Forskning må således, afhængigt af forskningsspørgsmålet, foretages ud fra relevante forskningstypologier og perspektiver, og den biologiske faktors korrelation til mænds seksuelle sundhed og funktion søger dette studie, med en litterær metode, at bidrage til. Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 5\n7 Ifølge WHO defineres seksuel sundhed som integrationen af de somatiske, emotionelle, intellektuelle og sociale aspekter af seksualiteten på måder, som positivt beriger og forstærker personlighed, kommunikation og kærlighed (5-7), og med førstnævnte somatiske aspekt af seksuel sundhed, søger dette studie at bidrage til indsigt i mænds seksuelle sundhed. Seksuel sundhed kan ses som en integreret del af menneskers sundhed (5,8,9), eftersom seksuel helse oftest er en væsentlig komponent af både livskvalitet og den bio-psyko-sociale trivsel (8,10,11). En nyere dansk undersøgelse, viser således, at seksualitet er en central del af befolkningens selvrapporterede livskvalitet, idet ni ud af ti danskere mellem 16 og 95 år finder det vigtigt, meget vigtigt eller særdeles vigtigt at have et godt sexliv (12,13). Fra samfundsvidenskabeligt perspektiv peges der på det senmoderne vilkår, at intimiteten og seksualiteten i væsentlig grad er med til at holde parforholdet af den britiske sociolog Antony Giddens kaldet "det rene forhold sammen (14), og sexologiske studier af mænds seksuelle sundhed og funktion har således både relevans for samfundet, parret og det enkelte menneske. Ifølge Graugaard rummer seksualitet i sagens natur et biologisk aspekt, og det er indlysende, at et tilfredsstillende sexliv forudsætter fysiologiske processer (6). Hvilke biologiske aspekter og fysiologiske processer der kan være en forudsætning for såvel mænds erektile funktion som for genopretning af mænds erektile dysfunktion er blandt dette studie interesser. Erektion Erektil eller erektiv betyder evnen til at erigere og svulme ved blodfyldning (15), og erektion kan betragtes som et psyko-neuro-vaskulært fænomen (16), idet en rejsning (erektion) kræver et samspil mellem psykiske og sociale omstændigheder, blodkar, nerver og glat muskulatur. Penis består af tre svulmelegemer, et spongiøst og to kavernøse, der udvides, når de fyldes med blod (17,18). Det underliggende spongiøse svulmelegeme munder ud i glans penis, og de to overliggende kavernøse dækker hele oversiden af penis og udgør størstedelen af det erigerede lem (19,20) (se Fig. 1a). En erektion er, set i et anatomisk-fysiologisk perspektiv, afhængig af både det autonome nervesystems påvirkning af de glatte muskelceller i arteriolevæggen og selve det vaskulære endothelium, som cellevævet kaldes på indersiden af blodkarrene. I hvile holdes penis slap ved sympatisk aktivitet, som kontraherer de glatte muskelceller i væggen af de penile arterier, der forsyner corpus spongiosus og corpora cavernosa med blod (21). Stimulation af genitale mekanoreceptorer eller psykisk stimulation ved erotiske eksterne eller interne stimuli (lyd, Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 6\n8 lugt, smag, syn, tanker, fantasier mv.), som virker seksuelt ophidsende (sexual arousal) resulterer dels i hæmning af denne toniske sympatiske aktivitet og dels i stimulation af kolinerge parasympatiske nervefibre (21). I de sidstnævnte og i de penile arteriers endotel frigives nitrogenmonooxid(no), som via dets second messenger (cyklisk GMP) fører til relaksation af de glatte muskelceller i væggen af penisarterier samt i corpora cavernosa og corpus spongiosus (se Fig 1b), hvilket resulterer i penil erektion (16,21,22). Fig. 1a. Nerveimpuls frigivelse af messenger substans blodtilløb øges blodfraløb forhindres de cavernøse svulmelegemer fyldes med blod blod akkumuleres i de cavernøse svulmelegemer EREKTION (150) Fig. 1b. Samspillet mellem parasympatiske nerveender og endotelceller med nitrogenmonooxid/nitricoxide (NO), som via dets second messenger (cgmp) er central for relaksation af de glatte muskelceller i svulmelegemerne (151) Enzymet, der er ansvarlig for NO produktion, eksisterer som et endotel enzym og et neuronalt enzym (21,23). Den endotelt og neuronalt medierede relaksation af de glatte muskelceller i corpora cavernosa (21,24) med gradvist forøget blodtilførsel til det penile væv aktiverer den venookklusive mekanisme (21,23), resulterer i at penis erigerer og muliggør penetration og samleje(21). Tunica alburgina og bækkenbunds muskulaturen medvirker til at opretholde erektionen ved at forhindre blodets fraløb gennem de penile vener. Bækkenbunds-muskulaturens kontraktion (især m. bulbospongiosus og m. ischiocavernosa), som smyger sig omkring de respektive svulmelegemer forøger det intra-kavernøse tryk, hvilket giver forstærkning til den veno-occlusive mekanisme (22,25). Maximalt inflow med minimalt outflow er således fysiologiske forudsætninger for erektion (22,23), og i forhold hertil er der i denne sammenhæng specifikt fokus på, hvordan Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 7\n9 mænd dels kan opretholde et tilstrækkeligt inflow, og dels kan genoprette et utilstrækkeligt inflow ved erektil dysfunktion, der defineres, som følger. Erektil dysfunktion (ED) Erectil dysfunktion (ED) kan defineres som en lidelse, der er karakteriseret af vedvarende eller tilbagevendende manglende evne til under seksuel aktivitet at opnå eller opretholde en erektion, der er tilstrækkelig til at kunne gennemføre et tilfredsstillende samleje (16,26-31). Sværhedsgraden af ED kan klassificeres som mild, moderat og svær i henhold til International Index of Erectile Function (32) (se bilag 2). Ifølge WHO s 2015 ICD-10-CM diagnose kode er erektil dysfunktion kategoriseret og kodet således: Male erectile dysfunction N52 ; og for denne kode anvendes følgende betegnelser synonymt: erectile dysfunction, erectile dysfunction organic, erectile dysfunction vasculopathic, impotence, impotence of organic origin, male erectile disorder, organic erectile dysfunction, vasculogenic erectile dysfunction, vasculopathic erectile dysfunction (26). Ved anvendelse af det velafprøvede spørgeskema: International Index for Erectile Function (som forkortes til IIEF) (se Bilag 2) i den sexologiske konsultation og udredning repræsenterer en score lavere end 10 svær ED, en score mellem 11 og 16 klassificeres som moderat ED, en score mellem 17 og 25 klassificeres som mild ED og en score mellem 26 og 30 korresponderer med ingen ED (33). International Index for Erectile Function findes også i en kortere udgave IIEF-5, som er enklere, men også mindre oplysende i sin anvendelse (33,34) (se bilag 3). Populations-, cost- og prædiktive-studier af ED Tværsnitsundersøgelser af repræsentative 70 årige svenskere har gennem de sidste 30 år rapporteret, at mænds sygdom og deraf følgende seksuelle dysfunktion var den hyppigst oplyste årsag til, at mænd ophørte med at være seksuelt aktive. Partneres (mandens) sygdom og deraf følgende seksuelle dysfunktion var ifølge samme svenske undersøgelse, den hyppigst oplyste grund til at kvinder ophørte med at være seksuelt aktive. Mænds sygdom og deraf følgende seksuelle dysfunktion er således den hyppigst oplyste årsag til at såvel mænd som kvinder ophører med at være seksuelt aktive (35). ED anses for at være den hyppigst forekommende mandlige seksuelle dysfunktion (36), som kan ramme mere Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 8\n10 end halvdelen af mænd mellem 40 og 70 år (37), og ED er hermed den faktor, der i størst omfang forringer livskvaliteten for denne aldersgruppe af mænd (10,38-42), og må man formode - deres partnere. Det er i 2013 estimeret, at der var 20 millioner mænd i Europa(21), og 150 millioner mænd på verdensplan, som led af ED (11,21). I en costanalyse estimeres de årlige samfundsmæssige udgifter til farmakologisk medikamentel symptombehandling til at være over $ 1 billion svarende til 6 milliarder danske kroner på verdensplan (43). Flere studier estimere prævalensen af ED til at være stigende (10,38) således, at antallet i 2025 på verdensplan vil være fordoblet til over 300 millioner mænd med ED (10,38,44-46). Aldersstudier af ED I relation til danske forhold fandt man i en nyere befolknings-undersøgelse af 2120 danske mænd mellem 16 og 95 år, at 60 % aldrig oplevede ED, mens 5 % oplevede ED ofte eller hver gang. ED ofte eller hver gang var sjældent (1 %) før 50 års alderen, hvorefter det steg til 5 % hos de årige og til 16 % hos mænd på 60 år eller derover, mens mindre end 20 % af mænd over 70 år slet ikke oplever ED (47,48). Et nyere longitudinelt studie af 7000 engelske ældre viste også, at ED var den hyppigst rapporterede seksuelle vanskelighed hos mænd og, at prævalensen af erektile problemer var stærkt associeret med stigende alder. I undersøgelsen rapporterer 15 % af mænd i 50 erne, 35 % af mænd i 60 erne, 66 % af mænd i 70 erne og 88 % af mænd over 80 år om erektile vanskeligheder (4). ED kan således associeres med stigende alder, men behøver ikke være en del af aldringen (5,49). I den kliniske rådgivning og behandling af mænd med ED, kan en helhedsorienteret bio-psyko-social forståelse af ED anbefales, hvilket følgeligt eksemplificeres. Bio-psyko-sociale studier af ED Den bio-psyko-sociale models pointe er nemlig ifølge Graugaard, at menneskers adfærd ikke kan adskilles i løsrevne elementer, men må forstås som et dialektisk og dynamisk samspil mellem eksistensens overlappende dimensioner (6). Mænds seksualitet, erektion og erektile dysfunktion må således også såvel i forskningsmæssige som i kliniske sammenhænge betragtes i en bio-psyko-social dialektisk dimension. Samspillet mellem biologiske, psykologiske og sociale faktorer og dimensioner for mænd med ED kan følgende få eksempler være en illustration af. At ED er almindelig hos mænd med Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 9\n11 depression (50) og også kan skyldes (præstations-)angst, manglende ophidselse og parforholdsproblemer kan være eksempler på psykologiske dimensioner, mens ED s association med sociale faktorer kan illustreres af, at en nyere dansk befolkningsundersøgelse viser, at mænd, der har haft vanskeligheder med at betale deres regninger inden for det sidste år, har en forøget risiko for ED, hvilket også var gældende for mænd, der var ramt af arbejdsløshed (47). Epidemiologiske studier af ED Epidemiologiske studier viser som ovenfor nævnt, at alder er den primære risikofaktor for ED (51), og én grund hertil kan være, at de glatte muskelceller i de kavernøse svulmelegemer hos ældre mænd har et relativt mindre respons, hvorfor det kan tage længere tid for ældre mænd at opnå en erektion, der er sufficient til at kunne gennemføre et samleje (52). Mens man tidligere (indtil ca. 1980) mente, at de fleste tilfælde af ED havde psykologiske faktorer som den væsentligste årsag, mener man aktuelt, at ED hyppigst har en organisk årsag, og selv om psykiske faktorer spiller en central rolle for den normale seksuelle funktion, antages det fra medicinsk hold, at psykisk betinget rejsningsbesvær formentlig ikke er hyppigt (53,54), og vil være af situationel 1 karakter, i modsætning til organisk betinget ED, som vil være generaliseret 2. Overset ED ED kan dog ikke af den grund udelukkende forstås biologisk, idet ED for den enkelte mand ofte vil være forbundet med psyko-sociale konsekvenser. Et af de største problemer for mænd med ED kan således være at indrømme, at de har et problem. Det stigma, der er forbundet med ED, kan således forhindre mænd i at søge hjælp, og da seksuel helse er en væsentlig del af livskvaliteten, kan mænd med ED have lavt selvværd og føle sig socialt isoleret blandt andet fordi, de af frygt for forlegenhed ikke kan tale om dette følsomme problem med deres egen læge (10). Selvom ED således kan være et alvorligt problem for et stort antal af mænd, overses problemet ofte af klinikere, læger og sundhedsprofessionelle (55,56), hvilket kan have bio-psyko-sociale konsekvenser for mænd med ED og deres partnere. ED menes at være den mest behandlede mandlige seksuelle 1 Sker kun ved nogen typer af stimuli, situationer eller partnere 2 Er ikke begrænset til et særligt stimuli, situation eller partnere Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 10\n12 dysfunktion på verdensplan, og en kronisk tilstand som har en negativ indflydelse på mænds selvopfattelse og så godt som alle livets områder, herunder parforhold, familie og arbejdsliv (57). Hyppigste årsag til ED Et review fra 2014 peger på, at årsagerne til ED kan være neurologiske, endokrine, psykogene eller vaskulære, og sidst nævnte menes at være den mest almindelige årsag til ED (16,37,58), idet forskningsresultater peger på, at ED oftest er et resultat af biologiske, fysiologiske, vaskulære forstyrrelser af endotel-funktionen (16,23,46,58,59). Det er således estimeret, at 70 % af tilfældene af ED har en fysiologisk, arteriosklerose betinget bagvedliggende årsag (60). Organisk betinget også kaldet vaskulær betinget ED, samt risikofaktorer herfor omhandles derfor i det følgende afsnit. Vaskulær betinget ED Den mest almindelige kausale faktor for ED kan relateres til vaskulære sygdomme, som udløser endotel-skade (16,23,38,58,61,62). Endotel-skade i arterierne og deraf følgende nedsat elasticitet kan ses som et Fig. 2. Sammenhæng mellem risikofaktorer, subklinisk tegn på arteriosklerose inflammation, endotel dysfunktion, arteriosklerose (21,37,42,58,63-65), som dels giver illustrerer patogenesen for organisk betinget dårlig blodcirkulation i de penile erektil dysfuntion (27) arterier til og i corpora cavernosa og dels resulterer i en endotel NOproduktions-skade (10,16,29,46,58,59,64,66-69). Da en erektion afhænger af blodfylde i corpora cavernosa, kan manglende blodforsyning grundet arteriel endotelskade være årsag til ED, og da produktion af NO fører til afslapning af de glatte muskelceller i corpora cavernosa, kan manglende NO grundet endotel-skade, være årsag til ED (se Fig 1b). Mens en yderligere detaljeret redegørelse for den patofysiologiske årsag til organisk / vaskulær betinget ED ligger uden for rammerne af dette studie, kan sammenhængen overordnet illustreres med at kardiovaskulære risikofaktorer Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 11\n13 kan føre til inflammation og endotel dysfunktion i arterierne, hvilket kan forårsage arteriosklerose (58), som kan forårsage ED og CVD (Se fig. 2). Af fig. 2 fremgår det også, at inflammation og endotel dysfunktion kan forårsages af kardiovaskulære risikofaktorer, og 5 nyere reviews fra henholdsvis 2011, 2012, 2014 og 2015 (16,23,38,69,70) samt The ESSM Syllabus of Sexual Medicine (25,71) finder, at livsstilsrelaterede risikofaktorer for ED er følgende: fysisk inaktivitet overvægt hypertension metabolisk syndrom diabetes mellitus hjertekarsygdomme Disse risikofaktorer kan på komplekse måder være indbyrdes sammenhængende, idet eksempelvis fysisk inaktivitet er en risikofaktor for hypertension (37), og der er en sammenhæng mellem overvægt og hypertension. Risikofaktorerne er også overlappende, idet eksempelvis hypertension både er en del af det metaboliske syndrom og en hjertekarsygdom, og risikofaktorerne er indbyrdes forstærkende, idet der eksempelvis vil være en forøget risiko for CVD, hvis man både har overvægt og DM (58). Velvidende at risikofaktorerne er sammenhængende, overlappende og indbyrdes forstærkende (46,58,72), omhandles de i den følgende baggrundsanalyse hver for sig. Det er dog kun teoretisk og analytisk, at risikofaktorerne kan adskilles, da de for mænd i virkeligheden vil være komplekst samvirkende og indbyrdes negativt forstærkende faktorer for ED. Da ED i afhandlingen relateres til disse risikofaktorer i forhold til prævalens, forebyggelse og behandling af ED, defineres de i det følgende. Definition af risikofaktorer for ED Fysisk inaktivitet, overvægt, hypertension, METs, DM og CVD er risikofaktorer for ED (37,42,58), og de defineres således: Fysisk inaktivitet Fysisk inaktivitet kan i henhold til Center of Disease Control og WHO defineres som mindre end to en halv times fysisk aktivitet pr. uge, det vil sige højest 20 min pr. dag (73). Denne Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 12\n14 definition er forenelig med den danske sundheds- og sygelighedsundersøgelses (SUSY s) definition af fysisk inaktivitet. SUSY-undersøgelserne stillede spørgsmålet: Hvad passer bedst som beskrivelse af Deres aktiviteter i fritiden: 1. Træner hårdt og dyrker konkurrenceidræt regelmæssigt og flere gange om ugen? 2. Dyrke motionsidræt eller tungt havearbejde mindst fire timer per uge? 3. Spadserer, cykler eller har anden lettere motion mindst fire timer per uge? 4. Læser, ser fjernsyn eller har anden stillesiddende beskæftigelse? Kategori 4. defineres som fysisk inaktivitet (74). Overvægt Ifølge WHO betegnes bodymass index (BMI) >25 kg/m 2 som overvægt, og MBI 30 kg/m 2 betegnes som fedme (75,76). Hypertension Defineres som: Systolisk BT, SBT 140 mmhg, diastolisk BP, DBP 90 mmhg (37,74,75,77). Metabolisk syndrom Det metaboliske syndrom (forkortes fremover som METs) benævnes også insulinresistenssyndromet, da syndromet bl.a. er karakteriseret ved nedsat insulinvirkning. Der findes flere definitioner af det metaboliske syndrom, men samlet omfatter det metaboliske syndrom: abdominal fedme, insulinresistens, hypertension og hyperlipidæmi (75). METs er en tilstand, hvor mange kardiovaskulære risikofaktorer er forhøjede hos det samme individ. Dette skyldes de fysiologiske forandringer, der sker, når personer er fysisk inaktive og/eller overvægtige. Disse forandringer består i forringelse af stofskiftehormoners virkning, lavt niveau af oxidative enzymer (aerobt stofskifte) i muskelcellerne, mindre enzymer til fedtnedbrydning etc. (78). Diabetes mellitus Diabetes mellitus (DM) også kaldet type 2 diabetes er en metabolisk sygdom karakteriseret ved hyperglykæmi og abnormiteter i glukose-, fedt- og proteinstofskiftet. Sygdommen skyldes insulinresistens i tværstribet muskulatur og en betacelledefekt, som forhindrer, at en forøget insulinsekretion kompenserer for insulinresistens (75,79). Hjertekarsygdom Hjertekarsygdomme, som oversat til engelsk betegnes cardiovascular diseases, der forkortes CVD, er et overordnet begreb, hvori iskæmisk hjertesygdom indgår. Iskæmisk Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 13\n15 hjertesygdom (forkortes IHD)er en samlet betegnelse for forskellige lidelser, der både omfatter blodprop i hjertet, akut myokardie infarkt (AMI), og brystsmerter og stabil/ustabil angina pectoris(109). Begrebet kardivaskulær sygdom (CVD) anvendes for at ihukomme, at arteriosklerotiske forandringer ikke er lokale, men derimod til stede i alle arterier i kroppen (21,58) - og dermed også i mandens penis. De enkelte risikofaktorer for ED er således defineret, og følgelig defineres begrebet risikofaktor: Definition af risikofaktor Begrebet risikofaktor defineres ifølge sundhedsstyrelsen som en faktor, der årsagsmæssigt er forbundet med helbredsforhold. De enkelte faktorer, som er relateret til sygdom, funktionsnedsættelse eller død, kan optræde på forskellige niveauer i et samlet årsagsnet fra biologiske faktorer som f.eks. blodtryk til livsstilsfaktorer som fysisk inaktivitet (80). De definerede risikofaktorer er i dette studie relateret til ED, og de enkelte risikofaktorers prævalens af ED behandles derfor i det følgende. Prævalens af ED Hvor stærkt risikofaktorerne er relateret til ED, kan udtrykkes ved prævalensen af ED, og følgelig omhandles prævalensen af ED ved fysisk inaktivitet, overvægt, hypertension, METs, DM og / eller CVD. Prævalens af ED ved fysisk inaktivitet Flere studier finder, at fysisk inaktivitet kan associeres til organisk betinget ED (56,81), og i et studie fandt man, at mangel på fysisk aktivitet var en stærk og uafhængig risikofaktor for ED (67). Hsiao et al fandt således, at fysisk inaktivitet var associeret med ringere erektil funktion også hos unge, raske mænd under 40 år (82), og Selvin et al fandt, at prævalensen af ED var 26 % for fysisk inaktive mænd (67). Meldrum et al fandt, at fysisk inaktive mænd havde 2 til 3 gange større risiko for at have ED end fysisk aktive mænd, samt at ED var associeret med antal timers fjernsyn, der blev betragtet som en indikator for inaktivitet (83). I 2011 fandt Christensen et al, at fysisk inaktive mænd havde odds ratio på 1,65 for ED, let fysik aktive mænd havde odds ratio på 1,00 for ED, de medium fysisk aktive havde odds ratio på 0,94 for ED, mens de meget fysisk aktive havde 0 % ED (84). Der er stærk evidens for, at fysisk inaktivitet, stillesiddende adfærd og et højt forbrug af skærmtid er forbundet med overvægt, og der er moderat evidens for, at skærmtid er forbundet med en stigning i metaboliske risikofaktorer (85). Flere studier peger på, at de mest almindelige Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 14\n16 livsstilsfaktorer, der kan forårsage ED, menes at være fysisk inaktivitet og overvægt (38,51,55,86), og der gøres i de følgende således rede for sidstnævnte risikofaktor. Prævalens af ED ved overvægt Flere studier finder, at overvægt er forbundet med kronisk endotel-inflammation og insulin resistens samt, samt at overvægt er stærkt associeret med ED (83,87). Et prospektivt kohortestudie viste således en positiv association mellem reduceret penilt blodflow hos overvægtige mænd (88), og et tværsnitsstudie fandt i tråd hermed, at prævalensen af ED var 23 % blandt overvægtige mænd (67). Et studie med fokus på ED og BMI viste, at sammenlignet med mænd med BMI 25 kg/m 2 er odds for at have ED 1.5 gange højere for mænd med et BMI på kg/m 2 og tre gange højere for mænd med et MBI 30 kg/m 2 (89). En oversigtartikel peger på rygning, overvægt, hypertension, dyslipedæmi og DM som risikofaktorer for ED (29), og flere studier finder dels, at svær overvægt ofte kan associeres med ED samt, at overvægt og svær overvægt ofte ledsages af insulinresistens og hypertension (75,87,90). Sidstnævnte risikofaktor, hypertension, behandles i det følgende. Prævalens af ED ved hypertension Et tværsnitsstudie af Selvin et al fandt, at prævalensen af ED var 19 % for mænd med ubehandlet hypertension og 44 % for mænd med behandlet hypertension (67,68), mens Lamina et al fandt, at prævalensen for komplet ED var 15 % for mænd med hypertension og 20 % for de rygende (37). Et review af Lee et al viste, at odds ratio for ED var 1,8 for mænd med hypertension, 1,5 for mænd med CVD og 2,1 for mænd med DM (4). Hypertension anses som værende en del af symptomkomplekset METs, som yderligere karakteriseres af overvægt, nedsat følsomhed for insulin og dyslipidemi. Et studie viste, at ED kan være prædiktiv for METs (91), og denne association omhandles følgeligt. Prævalens af ED ved metabolisk syndrom (METs) Et case control-studie fra 2010 viste, at præsentationen af hypertension, DM, overvægt samt METs var højere for mænd med ED. Sværhedsgraden af ED var direkte associeret med METs, hvilket vil sige, at patienter med svær ED præsenterede en højere risiko for at have METs (92). Flere studier finder, at ED kan korreleres positivt med METs og hypertension og negativt med bedre glykæmisk kontrol (83,93). Ifølge en norsk udgivelse om mænds seksualitet angiver % af mænd med METs, at de har ED (68), hvilket kan forklares med, at komponenterne af METs kan nedsætte testosteronniveauet, idet fedtvæv kan forårsage, Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 15\n17 at testosteron omdannes til østrogen, og fordi hypotalamus-hypofyse-gonade-aksen påvirkes negativt af generaliseret inflammation i kroppen. Nedsat testosteron / hypogonadisme er associeret til komponenterne af METs: overvægt, hypertension, dyslipidæmi og til insulinresistens / DM (94), og i det følgende omhandles sidst nævnte. Prævalens af ED ved diabetes mellitus (DM) Diabetes mellitus (DM) menes at være den anden mest almindelige risikofaktor for ED (51), og ED kan samtidig være en tidlig markør for DM (51,55). To danske forskere angiver, at DM og arteriosklerose er de hyppigste årsager til ED (28), og anbefaler derfor, at der i screening for CVD ved ED klinisk set bør være fokus på fysisk inaktivitet, overvægt, blodtryksmåling og DM (95). Flere studier finder, at sammenlignet med mænd uden DM, er prævalensen af ED forøget tre gange hos mænd med DM, for hvem prævalensen af ED findes at være over 50 % (51,67,68,83,96). I tråd hermed fandt Giugliano et al, at prævalensen af ED hos mænd med DM var 60 %. Heraf havde 9 % mild ED, 11 % mild til moderat ED, 17 % moderat ED og 23 svær ED. Prævalensen af svær ED var stigende med alderen. Studiet fandt også, at METs kunne associeres med ED, mens fysisk aktivitet kunne beskytte mod ED, også for mænd med DM(93). Rosen et al fandt, at næsten 50 % af mænd med DM rapporterede om mild til moderat ED, mens næsten 25 % havde komplet ED (34). ED menes således at være en af de mest almindelige komplikationer af DM (93,97). For patienter med DM kan ED korreleres med ringe livskvalitet, men på trods heraf berøres problemet sjældent af sundhedsprofessionelle. ED kan således betragtes som et alvorligt problem, der ofte overses (39,55,56). I et studie opgøres det, at for mænd med DM forekommer ED år tidligere, er sværere, er associeret med ringere livskvalitet og responderer ringere på oral (PDE5i) behandling end hos mænd uden DM (93). Flere studier finder, at ED også kan associeres med selvrapporterede kronisk sygdomme som hypertension og CVD (4,81), og et studie fandt dertil at risikofaktorerne fysisk inaktivitet, overvægt og METs var de samme for ED som for hjertekarsygdomme (55), der følgelig omhandles. Prævalens af ED ved hjertekarsygdom (CVD) En metaanalyse af 12 prospektive kohorte studier viser evidens for, at ED er specifikt og uafhængigt associeret med en øget risiko for CVD, og at ED er en tidlig markør for CVD (10,16,55). Flere studier peger i tråd hermed på, at organisk betinget ED kan være en Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 16\n18 prædiktor eller early warning for sygdomsprocesser, der har en fælles neuro-vaskulær patologi (4,81), og for alle mænd med ED, bør risikoen for CVD overvejes (45,66,95,98). Således kaldes ED også penil angina (65,83), hvilket skyldes det faktum, at de penile arterier har mindre diameter (1 til 2 mm), hvorfor arterioskleroserede (8) penile arterier obstrueres tidligere end koronare arterier, der har en diameter på 3 til 4 mm (65), hvilket samtidig er en begrundelse for, at ED kan betragtes som en markør for symptomatisk cardivaskulær sygdom (27,45,65). Ifølge en britisk rapport er fysisk inaktivitet, overvægt, rygning, forhøjet kolesterol og METs risikofaktorer for ED, og de samme faktorer er risikofaktorer for CVD (9). Rosen et al fandt i tråd hermed en akkumulerende evidens for patofysiologiske og epidemiologiske associationer mellem ED og CVD risikofaktorer som eksempelvis hypertension, DM og forhøjet kolesterol (99). Mænd med CVD har ofte en koncentration af risikofaktorer for ED (58), og dermed en høj prævalensen af ED, som Selvin et al fandt til at være over 50 % (67), Lamina et al fandt til at være % (37), Schumann et al fandt til at være 75 % (100) og Begot et al fandt til at være 84 % for hospitalsindlagte mænd med AMI (65). I et tværsnitsstudie med fokus på sammenhængen mellem fysisk aktivitetsniveau og ED fandt man, at fysisk inaktiv livsstil disponerer for overvægt, stofskifte ubalance, hypertension, dyslipidæmi, insulin resistens, METs og DM. Man fandt også, at nedsat elasticitet i arterierne er relateret til såvel ED som METs, og at subklinisk arteriosklerose var associeret til mænd med både METs og ED samt, at METs udgør en højrisiko for CVD også uden DM (63). Flere studier har sågar fundet, at ED kan være en markør for dødelighed (29,38,98,101), og der kan således være både livskvalitet og leveår at vinde ved at rette fokus på at reducere ovenstående livsstilsmæssige risikofaktorer for ED (30). Således oplyst afsluttes redegørelsen for sammenhænge mellem livsstilen fysisk inaktivitet, risikotilstandene overvægt, hypertension og metabolisk syndrom samt sygdommene DM og CVD, samt disse risikofaktorers associationer med ED, og følgende kan sammenfatning kan følgelig oplistes. Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 17\n19 Risikofaktorers prævalens af ED Livsstilen fysisk inaktivitet kan være en risikofaktor for risikotilstande som overvægt og hypertension, der er komponenter af METs. Fysisk inaktivitet, overvægt, hypertension og METs kan være risikofaktorer for sygdommene DM og CVD(75) og for ED. Fysisk inaktivitet, METs, hypertension, overvægt, DM og CVD kan alle være risikofaktorer for ED, og en risikofaktor er således risikofaktor for en risikofaktor. Prævalensen af ED viste sig at være progredierende fra den livsstilsmæssige risikofaktor fysisk inaktivitet på 23 %, over risikotilstandene hypertension på %, overvægt på 23 % og METs på % til sygdommene DM på % og CVD på 50-75%. (se Fig. 3). Fig. 3. Fysisk inaktivitet kan være en risikofaktor for ED og for risikotilstandene overvægt og hypertension, som er komponenter af risikotilstanden METs. Fysik inaktivitet, overvægt, hypertension og METs kan være risikofaktorer for ED og for sygdommene DM og CVD. Fysisk inaktivitet, overvægt, hypertension, METs, DM og CVD kan alle være risikofaktorer for ED. Prævalensen af ED progredierer fra Livsstilsrisikofaktoren fysisk inaktivitet (23 %) i det gule felt over Risikotilstandene hypertension (19-44 %), overvægt (23 %) og METs (41-51 %) i det røde felt til Sygdommene DM (50-60 %) og CVD (50-75 %) i det mørkerøde felt. Livsstil: Fysisk inaktiv 23 % ED Risikotilstande METs : % ED: overvægt: 23 % ED hypertension: % ED Sygdomme DM:50-60 % ED CVD:50-75 % ED Fysisk inaktivitet kan således være både en selvstændig risikofaktor for ED samt for risikotilstande og sygdomme, der også er risikofaktorer for ED. I det følgende er fokus derfor på fysisk aktivets primært forebyggende virkning set i relation til risikofaktorer for ED. Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 18\n20 Fysisk aktivitet som primær forebyggelse Fysisk træning øger energiforbruget og spiller derfor en central rolle i forbindelse med at forbygge vægtstigning (74), og overvægt er i følge professor Bente Klarlund Pedersen, ikke overraskende, en følge af ubalance mellem energiindtag og energiforbrug (75). Talrige studier viser, at fysisk aktivitet forebygger hjertekarsygdom (74), og ifølge Klarlund findes der overbevisende evidens for fysisk aktivitets primær forebyggende virkning i forhold til en lang række af de mest hyppige befolkningssygdomme, herunder hjertekarsygdomme, type 2-diabetes og hypertension (75). Der er ligeledes en stærk negativ sammenhæng mellem fysisk aktivitet / kondition og METS, hvorfor fysisk aktivitet kan anvendes i forebyggelse og behandling af METs (75). Studier viser entydigt en stor effekt af fysisk aktivitet på udvikling af DM, idet regelmæssig fysisk aktivitet kan forebygge DM (74), og de fleste studier viser minimum en halvering af risikoen for DM hos de mest fysisk aktive (74,75). De metaboliske, kardiovaskulære, autonome og anti-inflammatoriske gevinster af øgede mængder af fysiske aktivitet formodes af mange forskere at være et vigtigt non-farmakologisk middel i forebyggelsen af kardiovaskulære sygdomme (16). Effekten af fysisk aktivitet kan betragtes som værende pleiotropisk, hvilket betyder flere og positivt samspillende effekter, som for eksempel forbedring af lipidprofil, blodtryk, glukose-insulin-homeostase, endotel-funktion, inflammation, der tilsammen kan reducere risikoen for at få DM eller CVD med 30 % til 50 % for fysisk aktive versus fysisk inaktive (81). Vanlig fysisk aktivitet i 150 minutter om ugen af moderat intensitet kan således reducere risikoen for en mængde kroniske sygdomme, fremme sundheden, den fysiske og mentale funktion i alderdommen samt forlænge levealderen (102). Sammenfattende kan fysisk aktivitet således virke forbyggende på overvægt, hypertension, METs, DM og CVD, der alle er risikofaktorer for ED, og følgelig kan viden om, at fysisk aktivitet også kan virke forebyggende på ED være interessant. Dette behandles i det følgende, hvor der først ses på dansk viden. Fysisk aktivitet som forebyggelse af ED dansk viden Ifølge Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakke Seksuel sundhed fra 2012 kan seksuelle dysfunktioner skyldes uhensigtsmæssig livstil (78), og af Sundhed.dk fremgår det, at fysisk træning er forbundet med lavere risiko for ED, og at laveste prævalens af seksuel dysfunktion registreres hos fysisk aktive mænd uden kroniske medicinske problemer (103). Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 19\n21 Ifølge såvel Fysisk Aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling og Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering kan fysisk træning forebygge rejsningsproblemer (74,75). Rapporten Seksualitet og Sundhed (12) formidler på inspirerende vis flere forskningsmæssige resultater omhandlende fysisk aktivitets forebyggende virkning på ED, men rapporten uddyber ikke, hvilken vejledende fysisk aktivitet der skal til for at forebygge ED hos risikogrupperne. Den formidlede viden på dansk er således indtil videre sparsom. Fysisk aktivitet som forebyggelsen af ED international viden Fysisk aktivitets forebyggende virkning på ED kan ellers med fordel formidles, idet Nehra et al finder, at selvom adhærence og komplians med livsstilsmæssige anbefalinger til fysisk aktivitet kan være svære at opnå, viser populationsbaserede studier, at ændringer i livsstil er den vigtigste forebyggelse af erektil dysfunktion (81). I tråd hermed viser et tyrkisk populationsstudie, at prævalensen af ED er reduceret med 80 % for mænd, der er meget fysisk aktive (31), og data fra Massachusetts Male Aging Study, hvor en kohorte af 1156 mænd i alderen år, der blev fulgt i 8.8 år, viser, at fysisk aktivitet var stærkt associeret med ED, og den laveste risiko for ED var blandt de fysisk aktive mænd, mens overvægt og fysisk inaktivitet var associeret med ED (87). Fysisk aktivitet har således vist sig at være en beskyttende faktor for normal erektil funktion (16). Med fokus på hvilken vejledende fysisk aktivitet der kan forebygge ED, præsenteres resultater fra et ikke publiceret systematisk 10 årigt internationalt litterært review fra 2014, der kan vise fysisk aktivitets forebyggende virkning på ED hos raske / udiagnostiserede mænd (5 studier), mænd med overvægt (2 studier), forhøjet blodtryk (2 studier), metabolisk syndrom (1 studie) og DM (2 studier). Tabel med oversigt over studierne er lagt som Bilag 6. Fysisk aktivitet som forebyggelse af ED I et follow-up studie, hvor en kohorte af raske sundhedsprofessionelle mænd i alderen år deltog, fandt Bacon et al, at fysisk aktivitet var omvendt associeret med risikoen for at udvikle ED. Bacon fandt, at kategorien med det højeste niveau af fysisk aktivitet var associeret med den laveste risiko for ED sammenlignet med mindre fysisk aktive kategorier af fysisk aktivitet. Omvendt var det mest fysisk inaktive niveau en positiv prædiktor for ED. Bacon fandt også, at alle former for vanlig aerob fysisk aktivitet kan Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 20\n22 forebygge ED, samt at højere intensitet og større mængder kan have en positiv betydning for den fysiske aktivitets forebyggende virkning på ED (72). I et tværsnitsstudie af Hsiao et al deltog 87 unge, raske mænd i alderen år, der ud fra selvadministrerede oplysninger om fysisk aktivitet (PPAQ: Paffenberger Physical Activity Questionnaire) blev stratificeret i en fysisk aktiv gruppe, der blev defineret som >2,2 timers moderat aerob fysisk aktivitet pr. uge, henholdsvis en fysisk inaktiv gruppe, der blev defineret som < 2,2 timer moderat fysisk aktivitet pr. uge. Begge grupper foretog selvadministreret IIEF, som mål for deres erektile funktion. Studiet viste, at den fysisk inaktive gruppe versus den fysisk aktive gruppe var associeret med forøget ED 44 % versus 21 %. Hsiao et al konkluderede, at fysisk aktivitet er associeret med bedre erektil funktion også for unge, raske mænd, og at 2,3 timers moderat aerob fysisk aktivitet pr. uge kan have en afgørende forebyggende virkning på ED (82). I et tværsnitsstudie med 2126 deltagere fandt Selvin et al, at vanlige større mængder og højere intensiteter af fysisk aktivitet kan korreleres med forebyggelse af ED både for gruppen af mænd over 20 år og gruppen af mænd over 40 år (67). I et tværsnitsstudie med 674 deltagende årige mænd fandt Kratzik et al, at IIIF-5 scoren (som mål for erektil funktion) var stigende i takt med stigende PPAQ scoren (som mål for niveau af fysik aktivitet), samt at risikoen for svær ED var reduceret med 82,9 % for mænd med et fysisk aktivitetsniveau svarende til et energiforbrug på minimum 3000 kcal pr. uge sammenlignet med mænd med et fysisk aktivitetsniveau svarende til et energiforbrug på under 3000 kcal pr. uge. Studiet fandt også, at stigende fysisk aktivitet fra 1000 kcal pr. uge (svarende til ca. 1 times hurtig gang dagligt) til 4000 kcal/pr. uge (svarende til 10 km løb på en time dagligt) med en dosis respons sammenhæng kan reducere risikoen for ED (66). I et tværsnitsstudie af Agostini et al med 180 frivillige deltagere i alderen år, blev VO2max (maximal iltoptagelse) anvendt som måleredskab for fitness, og IPAQ (104) som måleredskab for fysisk aktivitet. Studiet fandt følgende: Blandt deltagere med tolerabel fysisk fitness havde 22 % non ED, og 78 % ED; blandt deltagere med god fysisk fitness, havde 82 % non ED, og 18 % ED. Studiet fandt også, at for gruppen tolerabel fitness var odds ratio 4,62 for ED, hvor referencen var god fitness med odds ratio på 1,00. I sedentary gruppen havde 5 % non ED og 95 % ED. Blandt insufficiently active gruppen, havde 37 % Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 21\n23 non ED og 63 % ED. Blandt active gruppen, havde 85 % non ED og 15 % ED. Blandt very active, havde 91 % non ED og 9 % ED. For inactive gruppen var odds ratio for ED 10,38 sammenlignet med reference gruppen active hvis odds ration var 1,00 (105). Studiet viste evidens for, at vanlige større mængder og højere intensiteter af fysisk aktivitet havde en afgørende positiv betydning for forebyggelse af ED. Betydningen af den fysiske aktivitets intensitet afspejledes af, at mænd med dårlig kondition havde over 4 gange så høj risiko for at have ED, som mænd i god kondition, mens betydningen af mængden af den fysiske aktivitet afspejledes af, at fysisk inaktive mænd havde over 10 gange højere risiko for at have ED end fysisk aktive mænd. Et tværsnitsstudie af Ettala et al med årige deltagende finske mænd, hvor ED blev målt med IIEF-5 og eksklusionskriteriet var CVD, DM og nyresygdom, viste at de fysisk inaktive havde odds ratio for ED på 1 (reference), de noget fysisk aktive havde odds ratio på 0,63 for ED, mens de meget fysisk aktive havde odds ratio på 0,31 for ED. Studiet konkluderede, at store mængder af fysisk aktivitet mindsker risikoen for ED (106). Alle 5 studier viste at fysisk aktivitet kan virke forbyggende på ED hos raske / udiagnosticerede mænd, idet fysisk aktive mænd havde en bedre erektil funktion end fysisk inaktive mænd, og det følgende sætter fokus på to studier af mænd med overvægt. Fysisk aktivitet som forebyggelse af ED for mænd med overvægt I et tværsnitsstudie af Cheng et al indgik 1506 kinesiske mænd, hvis BMI, fysiske aktivitet og ED blev målt. Studiet fandt, at mængden af fysisk aktivitet især var af signifikant betydning for mænd med fedme, da det for de fysisk aktive gjaldt, at OR=0,40 for ED, mens OR=1 (reference) for ED for fysisk inaktive mænd med fedme (107). Et studie fra 2009 af Janiszewski et al opdelte overvægtige deltagere i aktive ( 150 min/uge), moderat aktive ( min / uge) og inaktive ( 30 min/ uge). Studiet viste at moderat aktive og inaktive mænd havde % større risiko for at have ED end aktive mænd. Mænd med større taljemål og lav fysisk aktivitet var associeret med en større prævalens af ED, mens der ikke var nogen signifikant korrelation mellem BMI og ED. Således var taljemål under 102 cm og fysisk aktivitet af moderat intensitet ( 150 min/week) associeret med en erektil funktion, uanset BMI, og studiet konkluderede, at screening for ED ud over BMI og fysisk aktivitetsniveau bør inkludere taljemål (11). Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 22\n24 De to studier med fokus på overvægtige mænd viste, at fysisk aktivitet virker forbyggende på ED hos mod mænd med overvægt, og det følgende studie omhandler mænd med METs. Fysisk aktivitet som forebyggelse af ED for mænd med METs Et finsk tværsnitsstudie af Pohjantähti-Maaroos et al havde til formål at undersøge om tilstedeværelsen af subkliniske markører for arteriosklerose var associeret med ED. Data fra mænd med METs og raske mænd blev sammenlignet, og studiet fandt, at et fysisk aktivitetsniveau på 400 kcal dagligt ( 2800 kcal/uge) er uafhængigt associeret med normal erektil funktion og værd at bemærke også blandt mænd med METs (63). Et fysisk aktivitetsniveau på over 400 kcal dagligt, svarende til ca skridt eller 1 times træning viste sig at have en forebyggende virkning på ED også for mænd med METs, og to studier af mænd med DM omhandles i det følgende. Fysisk aktivitet som forebyggelse af ED for mænd med DM Et tværsnitsstudie af Rosen et al, hvor 373 overvægtige årige mænd med DM indgik viste, at for fitness gruppen var aldersjusteret odds ratio på 0,61, hvilket vil sige, at mænd med et højt niveau af fitness havde 40 % mindre tilbøjelighed til at have ED sammenlignet med fysisk inaktive mænd. I studiet blev det konkluderet, at kardiorespiratorisk fitness var beskyttende mod ED (34), hvilket kan tyde på, at vanlige større intensiteter og mængder af fysisk aktivitet kan have betydning for den forebyggende virkning på ED, også for mænd med DM. I et tværsnitsstudie af Giugliano et al, hvor 555 overvægtige årige mænd med DM (i 6 måneder og i 10 år) deltog, blev IPQA anvendt som måleredskab for fysisk aktivitet og IIEF-5 som mål for ED. Studiet viste, at mænd, der rapporterede om højere niveauer af fysisk aktivitet, var 10 % mindre tilbøjelige til at have ED, sammenlignet med mænd, som rapporterede de laveste niveauer af fysisk aktivitet. Studiet kunne vise, at fysisk aktivitet kan beskytte mod ED, idet mere fysisk aktive mænd med DM havde 10 gange mindre risiko for at have ED sammenlignet med fysisk inaktive mænd med DM (93). De to studier viste, at fysisk aktivitet kan virke forebyggende på ED hos mænd med DM, og hermed følger en sammenfatning. Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 23\n25 Fysisk aktivitet, der virke forebyggende på ED Studier fra kunne vise, at fysisk aktivitet kan virke forebyggende på ED hos raske / udiagnosticerede mænd og hos mænd med overvægt, hypertension, METs og DM. Bilag 4 er en tabel med oversigt over studierne og deres forbyggende virkning på ED. Studierne angiver det fysiske aktivitetsniveau med lidt forskellige måleenheder, men værd at bemærke ligger omfanget (intensiteten og mængden) i omegnen af Sundhedsstyrelsens anbefalinger for fysisk aktivitet, som lyder: Vær fysisk aktiv mindst 30 minutter om dagen. Aktiviteten skal være med moderat til høj intensitet og ligge ud over almindelige kortvarige dagligdags aktiviteter. Hvis de 30 minutter deles op, skal aktiviteten vare mindst 10 minutter. Mindst 2 gange om ugen skal der indgå fysisk aktivitet med høj intensitet af mindst 20 minutters varighed for at vedligeholde eller øge konditionen og muskelstyrken (75). Det vil sige, at de generelle anbefalinger for fysisk aktivitet også kan være vejledende anbefalinger i forhold til, at mænd kan opretholde seksuel sundhed, erektil funktion, reducere risikofaktorerne for ED og reducere risikoen for ED. Imidlertid er stillesiddende adfærd (sedentarisme), ifølge 2012-rapporten Stillesiddende adfærd - en helbredsrisiko? udbredt i det danske samfund, hvor udviklingen går i retning af, at vi bliver stadig mere stillesiddende (85). Flere og flere danskere har altså en fysisk inaktiv livsstil (108), der som tidligere beskrevet både er en selvstændig risikofaktor for ED og en risikofaktor for risikofaktorer for ED. Spørgsmålet om: Hvilke behandlingsmuligheder der kan være for mænd med erektil dysfunktion? er således relevant, og i første omgang præsenteres den medikamentelle behandling. Medikamentel symptombehandling af ED Behandlingen af ED evalueres af flere review-studier, som giver den overordnede anbefaling: farmakologisk medikamentel behandling i form af oral PDE5i (8,23,45,51,55,56,81,86), hvilket også kan betegnes som standartbehandlingen i DK (28). Således også på Lillys hjemmeside: TalOmRejsningsproblemer.dk, som oplyser: Ved organisk ED er førstevalget behandling med en PDE5 hæmmer (2). Derudover i tråd med anbefalingerne i nordiske lærerbøger om sexologisk behandling (68,109,110). Ifølge et coststudie bliver der på globalt plan hver år anvendt over 6 milliarder danske kroner på Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 24\n26 farmakologisk behandling af ED (43), og opdagelsen af PDE5i beskrives som en revolution i forhold til behandling af ED (8,61,111) % af brugerne oplever således en virkning af PDE5i præparaterne, hvilket samtidigt kan pege på præparaternes ineffektive virkning for en signifikant andel af mænd, herunder en del mænd med METs og DM (46, ). En undersøgelse af grunde til dropout viste, at ikke-virkende er den væsentligste grund til, at mænd holder op med at bruge PDE5i, og dette gjorde sig gældende for 73 % af mænd med DM, der i en kvalitativ undersøgelse eksempelvis udtrykte sig således: It didn t work for me, I have diabetes (113). PDE5i kan betegnes, som en ikke kurativ (ikke kurerende) behandling, idet brugen af PDE5i kun kortsigtet og midlertidigt resulterer i erektion (46), men ikke i fysiologisk forbedret erektil-funktion (23), hvilket kan være én grund til ikke at anvende PDE5 inhibitorerne for en del mænd, hvis kvalitative udtryk eksempelvis repræsenteres af: I stopped because the erection is different, it seems out of the body, not real (113). Mændene har med brug af PDE5i fortsat erektil dysfunktion, og er for at kunne være seksuelt aktive afhængige af medicinbrug (23). Afhængighed af medicin viste sig i et studie at være én grund for 31 % af mænd til at ophøre med brugen (115). Ved brug af PDE5i bliver mænd også afhængige af at planlægge deres seksuelle aktivitet, idet brugen af PDE5i kræver planlægning og gør sex mindre spontant (116). Et faktum der kan være grund til, at Lilly på TalOmRejsningsproblemer.dk under overskriften: Vælg den rette behandling (2) oplyser om: Følge EAU s (European association of urology) retningslinjer bør man tage hensyn til parrets timingsmønster (dvs. hvor lang tid i forvejen ved manden / parret at de skal have sex?), som det så ud inden manden fik ED (2). Hermed tilfredsstilles dette studies indledende nysgerrighed, som var: Hvilke forskellige måder kan rejsningsproblemer behandles på? Ifølge Lilly kan flere måder, således være ensbetydende med flere forskellige PDE5i præparater, som er forskellige i den tid, som de er om at virke. Om brugen af PDE5i udtrykker en mand: This pill takes away sensibility and inhibits our intimacy, it modifies our masculinity. It is an erection without pleasure (113). Ikke alle mænd er således lige begejstrede for virkningen af PDE5i præparaterne, der derudover også kan have bivirkninger, hvoraf hovedpine, ansigtsrødme, fordøjelsesbesvær, tilstopppet næse, svimmelhed og synsforstyrrelser i form af ændret farveopfattelse er Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 25\n27 almindeligt forekommende (86,111, ). I blushed and had headaches, var således for en mandlig informant grunden til ikke at tage PDE5i. En del mænd ophører med at bruge PDE5i og dette på trods af, at de er meget motiverede, godt instruerede og modtager gratis medicin. Et drop out studie viste således, at selv for mænd, der havde god effekt af PDE5i, droppede 50 % ud af behandlingen efter 3 år (120). ED kan som tidligere beskrevet ofte være første symptom, der kan afsløre alvorlig og livstruende sygdom (45), og da PDE5I ikke kurerer den bagvedliggende arterielle-dysfunktion (46), kan PDE5 i sådan set betegnes som et medikament, der kan sløre et symptom på alvorlig og livstruende sygdom. Hannan et al, der har fokus på ED hos mænd med overvægt, peger i tråd hermed på, at medikamentet for de mænd der har virkning, kun midlertidigt resulterer i rejsning. Da PDE5i præparater ikke har nogen langtidsvirkende effekt hverken på den bagvedliggende vaskulære dysfunktion eller på risikofaktorer for ED, finder Hannan et al det ønskeligt, at der udvikles nye behandlingsstrategier (46). Hannan peger på, at specielt fysiske aktivitet og kalorierestriktion har god virkning på ED, hvilket for den fysiske aktivitets vedkommende skyldes dennes normaliserende effekt på såvel de underliggende patofysiologier som på risikofaktorerne, hvilket behandles i det følgende. Fysisk aktivitet som behandling Ifølge Sundhedsstyrelsen er der gennem de seneste 10 til 20 år akkumuleret betydelig viden om fysisk træning som behandling af en række sygdomme, og fysisk træning er indiceret som behandling ved en lang række medicinske sygdomme. I den medicinske verden er der tradition for at ordinere den behandling, der i videnskabelige undersøgelser har vist sig at være den mest effektive med færrest bivirkninger eller risici. Der er i dag evidens for, at fysisk træning i udvalgte tilfælde er lige så effektiv eller i særlige situationer mere effektiv end medicinsk behandling. Denne viden om fysisk aktivitets behandlende virkninger har haft gennemslagskraft, specielt hos fysioterapeuter, som varetager træningen i kommunale og regionale sammenhænge. Der er grænsetilfælde mellem fysisk træning som forebyggelse og som egentlig behandling, hvilket eksempelvis gør sig gældende for hypertension, overvægt og METs, som kan karakteriseres som risikotilstande snarere end sygdomme (75). Det følgende fokus er på fysisk aktivitets behandlende virkning på risikofaktorer for ED. Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 26\n28 Fysisk aktivitet som middel til vægttab Som middel til vægttab er fysisk aktivitet alene ikke den letteste måde at tabe sig på, men der er stærk evidens for, at fysisk aktivitet er vigtig for fastholdelse af et allerede opnået vægttab. Der er sammenhæng mellem for højt energiindtag og for lavt energiforbrug, og fysisk inaktive har således større kropsvægt, BMI og fedtprocent end fysisk aktive. Regelmæssig fysisk aktivitet påvirker kropssammensætningen i positiv retning, hvor styrketræning og udholdenhedstræning øger muskelmassen på bekostning af fedtmassen. Øget muskelmasse fører til øget stofskifte, og øget stofskifte medfører reduktion i kropsvægt. Fysisk aktivitet har en positiv indvirkning på appetitreguleringen og insulinfølsomheden. Studier har vist, at individer, der forsøger at opnå vægtreduktion ved fysisk træning, og som fortsætter med at være fysisk aktive efter vægtreduktion, har nemmere ved at opretholde vægttabet (121). Fysisk aktivitet som behandling af hypertension Flere metaanalyser har konkluderet, at fysisk træning har en hensigtsmæssig effekt på blodtrykket hos hypertensive personer, og alt i alt findes det veldokumenteret, at træning af hypertensive personer inducerer et blodtryksfald, hvor den antihypertensive effekt antages at være medieret via en mindre sympatikusinduceret vasokonstriktion i trænet tilstand (75). Fysisk aktivitet som behandling af METs Ifølge Klarlund Pedersen er der en stærk negativ sammenhæng mellem fysisk aktivitet/kondition og metabolisk syndrom. Fysisk aktivitet kan anvendes i forebyggelse og behandling af metabolisk syndrom, og det kan diskuteres, om ikke lav kondition burde have været en del af definitionen af metabolisk syndrom (75). Fysisk aktivitet som behandling af DM Den positive effekt af træning for patienter med DM er særdeles veldokumenteret, og der er international konsensus om, at fysisk træning er én af de tre hjørnestene i behandlingen af DM (75). Én af mekanismerne menes at være, at fysisk aktivitet øger Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 27\n29 blodgennem-strømningen og dermed såkaldt shear stress 3 på karvæggen, som antages at være en stimulus for endotel-deriveret nitrogenoxid, der inducerer glatmuskelcellerelaksation og vasodilation (75, ). Fysisk aktivitet som behandling af CVD Et review fra 2014, der omhandler fysisk aktivitets betydning for endotel- og erektildysfunktion fandt, at de metaboliske, kardiovaskulære, autonome og anti-inflammatoriske gevinster af at øge mængden af fysisk aktivitet, kan formodes at være et vigtigt nonfarmakologisk middel i behandling af CVD (16). Ifølge Sundhedsstyrelsen viser RCT studier, at der er stærk evidens for, at regelmæssig fysisk træning er virksom i behandlingen af hypertension, DM og CVD (74), og regelmæssig fysik aktivitet og træning kan reducere udvikling af diabetesrelaterede senkomplikationer, herunder udvikling af hypertension og CVD (74). Der er god evidens for effekten af fysisk aktivitet på CVD, idet fysisk aktivitet og træning øger chancen for overlevelse og har positivt effekt på årsagerne til sygdommen, eksempelvis arteriosklerose og hypertension (74). Hermed kan det sammenfattes, at fysisk aktivitet er en væsentlig faktor for vægttab, kan virke normaliserende på risikotilstandene hypertension og METs samt behandlende på sygdommene DM og CVD. Det vil sige, at fysisk aktivitet har en normaliserende og behandlende virkning på risikofaktorer for ED. Som tidligere beskrevet kan fysisk aktivitet, ifølge Hannan et al, også have en god virkning på ED (46), og ligesom Hannan et al finder nyudvikling af non-medikamentelle behandlingsstrategier ønskelig (46), følger dette studie op, når følgende skandinaviske viden om fysisk aktivitet som behandling af ED præsenteres. Fysisk aktivitet som behandling af ED skandinavisk viden Ifølge læge Ph.d. Mikkel Fode kan livsstilsændringer i form af øget motion og vægttag have gavnlig effekt ved rejsningsbesvær associeret til hjerte-kar-sygdom (28) og bør derfor altid anbefales ved ED på kardivaskulær baggrund (95). 3 Når pulsen under fysisk aktivitet stiger, udsættes karvæggen for det såkaldte shear stress, som kan oversættes til tangentielt stress. Denne påvirkning af karvæggen bevirker en øget udskillelse af nitrogenoxid fra endetel-cellerne, og det giver kardilation med reduceret perifer modstand og faldende blodtryk(122,123) Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 28\n30 I den danske udgivelse Krop, Sygdom og Seksualitet er en case beskrevet, hvor en 51 årig mand henvender sig til sin læge med klager over rejsningsbesvær. Lægen mistænker begyndende åreforkalkning, som formodes at være livsstilsrelateret, idet patienten er storryger, har stillesiddende arbejde og et body mass index på 25 (125). Casen tager herefter en psyko-social drejning, og det afsløres derfor ikke hvilken vejledende fysisk aktivitet, der muligvis ville kunne have haft en gavnlig effekt på ED for den stillesiddende mand. Lilly oplyser på hjemmeside TalOmRejsningsproblemer.dk under overskriften, Hvad kan du selv gøre : Vidste du, at du kan forbedre rejsningen og responsen på en eventuel tabletbehandling ved motion, sund kost, livvidde 102 cm, rygestop (2). I følgende ofte anvendte sexologiske lærebøger: Aars: Mens Seksualitet (68), Lundberg: Sexologi (126) og i Lundberg & Löfgren-Mårtenson: Sexologi (109), er dette vidensområde ikke oplyst, men i 2012-rapporten: Seksualitet og Sundhed, af professorerne Graugaard, Klarlund-Pedersen og Frisch fremgår det under overskriften: Motion og vægttab som sexologisk behandling (12), at motion og vægttab i nogle tilfælde kan udgøre et virksomt lægemiddel mod rejsningsproblemer: I et studie blev årige overvægtige mænd med rejsningsproblemer ved lodtrækning inddelt i en kontrolgruppe og en interventionsgruppe. Sidstnævnte fik grundig instruktion i vægttab og fysisk aktivitet. Efter to år havde mændene i interventionsgruppen tabt sig gennemsnitligt 15 kilo og øget deres ugentlige fysiske aktiviteter fra 48 til 195 minutter. Herover var deres rejsningsproblemer reduceret signifikant, mens der ikke sås tilsvarende ændringer i kontrolgruppen (12). Ud over ovenstående studie af Esposito et al (90) redegør rapporten for et lignende studie, også af Esposito et al (49), hvor diæt og fysisk aktivitet, som 2 årig intervention, havde gavnlig virkning på rejsningsevnen (12). Nævnte rapport beskriver derudover et studie af Maio et al (127) hvor interventions-gruppen motionerede i 3 ½ time ugentlig, hvorimod kontrolgruppen motionerede i 45 minutter ugentligt i en periode på 3 måneder, hvilket havde god effekt for interventions-gruppen, idet 78 % af denne opnåede en normal rejsningsevne (12). I rapportens oplysninger er målgrupperne samt den fysisk aktivitets form, intensitet og frekvens imidlertid ikke tilstrækkeligt ekspliciteret til at kunne danne udgangspunkt for vejledning om fysisk aktivitet som behandling af ED. Til gengæld kan følgende konklusion i rapporten danne udgangspunkt for yderligere forskning på området: Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 29\n31 daglig fysisk aktivitet kan betragtes som en fremmende faktor for et aktivt sexliv. Regelmæssig motion forebygger både insulinresistens og åreforkalkning og dermed to af de patofysiologiske tilstande, som oftest forårsager rejsningsproblemer. Selv få ugers regelmæssig fysisk aktivitet forbedrer blodkarrenes evne til at udvide sig, hvorved blodets strømning gennem karrene (inkl. karrene til kønsorganerne) bedres. Både fysisk aktivitet og rygestop øger blodkarrenes evne til at udvide sig ved at stimulere produktionen af nitrogenoxid (NO) - samme substans, som stimuleres i peniskarrenes glatte muskulatur ved behandling med rejsningsfremmende lægemidler. Der er således plausible fysiologiske forklaringer på, at en KRAMvenlig livsstil kan have gavnlig indflydelse på i hvert fald rejsningsevnen [...] også her er der dog behov for yderligere forskning (12). Konklusionen er, at der er behov for yderligere forskning i en KRAM (Kost, Rygning, Alkohol, Motion)-venlig-livsstils betydning for rejsningsevnen. Sigtet med dette studie er netop at bidrage til yderligere forskning i KRAM M ets betydning som behandling af ED, hvilket er hensigten med følgende præsentation af international viden om fysisk aktivitet som behandling af ED. Fysisk aktivitet som behandling af ED international viden The ESSM Sylabus of Sexual Medicine fra 2012 oplyser om 4 følgende studier af fysisk aktivitet som behandling af ED: Studierne af Khoo et al (128) og Esposito et al (49), der har fokus på mænd med overvægt, studiet af La Vignera et al (69), der har fokus på endotelfunktion samt et ikke her målgruppespecificeret studie af Maio et al (127). Den fysiske aktivitet er ikke af ESSM ekspliciteret i forhold til træningsform, intensitet og frekvens, men til gengæld konkluderer ESSM, at der er niveau 1A evidens for, at regelmæssig fysisk aktivitet og/eller vægttab ved diæt kan forbedre den erektile funktion signifikant og reducere risikoen for kadiovaskulære sygdomme. Denne effekt kan ses så tidligt, som 8 uger efter opstarten af livsstilsændringerne (71). Oplysning om fysik aktivitet som behandling af ED er i den efterfølgende udgave fra 2013: The EFS and ESSM Syllabus of Clinical Sexology, at øget motion, vægttab, BMI 30 og rygestop kan genoprette ED, og der er niveau 1A evidens for, at ændringer i inaktiv livsstil med vægttab kan optimere behandlingen af ED og risikofaktorer for ED (30). Niveau 1A er ifølge Sundhedsstyrelsen det højeste evidensniveau, som fremkommer ved systematiske reviews (med homogenitet) af RCT studier (129) (se Bilag 5) Nærværende Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 30\n32 studies forehavende er at søge evident viden om vejledende fysisk aktivitet som behandling af ED, og reviews af studier med dette vidensområde præsenteres følgeligt. Reviews Flere publicerede reviews af studier, har fokus på fysisk aktivitet som forebyggelse og behandling af ED. Heraf har to reviews af Meldrum, hhv og 2012) (130,131) primært fokus på livsstilsmæssig forebyggelse af ED og finder, at fysisk aktivitet er den livsstilsfaktor, der er stærkest korreleret til erektil funktion og, at frekvensen såvel som intensiteten af den fysiske aktivitet har betydning, hvor moderat intensitet af den fysiske aktivitet er at foretrække frem for ekstrem intensitet (132,133). Reviews af Cheng et al, 2007 (132) og Horasanli et al, 2008 (62) har ligeledes primært fokus på forebyggelse, dog medtager begge 1 RCT studie af Esposito et al (90), som også medtages af Adeniyi et al, 2010 (114), der har fokus på DM, samt af Gupta et al, 2011 (41) og Glina et al, 2013 (70), som har fokus på generelle livsstilsfaktorers betydning for ED. Ligeså er fokus for Maiorino et al, 2015 (38), som inkluderer følgende 3 RCT studier: Lamina et al (37), La Vignera et al (133) og Maio et al (127), hvormed Maiorino et al finder, at forbedret kardiovaskulær fitness og endotelfunktion, som øger endotel-frigivelsen af NO, er mekanismer bag fysisk aktivitet som behandling af ED, men studiernes målgrupper og den fysiske aktivitets form, intensitet, frekvens og varighed er ikke, i forhold til nærværende studies forehavende, ekspliciteret i tilstrækkelig grad. Et minireview af La Vignera et al, 2012 har fokus på kost og fysisk aktivitet og (69) inkluderer 3 RCT studier: Esposito et al (49,90) og Maio et al (127), og et review af Antônio at al, 2014 (16) med fokus på fysisk aktivitets normaliserende virkning på endotel- og erektilfunktion (16) inkluderer 4 RCT studier: Esposito et al (49,90), Maio et al (127) og La Vingnera et al (133), men studiernes målgrupper og den fysisk aktivitets form, intensitet, frekvens og varighed er ej heller i disse reviews, i forhold til nærværende studies forehavende, tilstrækkeligt ekspliciteret. Et review af Lamina, 2011 inkluderer følgende 5 RCT studier: Lamina et al (37), Lamina et al (77), Esposito et al (90), Kalka et al (134) og Maio (127), og Lamina et al foretager en kvantitativ statistisk analyse på den fysiske aktivitets effekt på IIEF. Resultatet viser, at der er stærk evidens for, at aerob fysisk aktivitet kan gavne mænd med arteriel ED, og at formen med fordel kan være både interval og kontinuerlig aerob træning. Derudover redegøres Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 31\n33 for årsagssammenhænge mellem fysisk aktivitet og ED, men den fysiske aktivitets intensitet, frekvens og varighed er ej heller i dette review ekspliciteret tilstrækkeligt til at opfylde nærværende studies formål, som følger. Formål Fysioterapeutisk vejledende fysisk aktivitet kan forebygge og behandle risikofaktorer for ED. Fysisk aktivitet kan forebygge ED, og der er stærk evidens for, at fysisk aktivitet kan behandle ED. Der mangler imidlertid viden om hvilken vejledende fysisk aktivitets og trænings-form, -intensitet, -frekvens og -varighed, der kan behandle ED for mænd med risikofaktorerne fysisk inaktivitet, overvægt, hypertension, METs, DM og CVD. Det er netop hensigten at belyse med dette med nærværende studie, hvis formål er at undersøge med hvilken vejledende fysisk aktivitet og trænings-form, -intensitet, -frekvens og -varighed fysioterapeuter kan bidrage til behandling af ED hos mænd med en eller flere risikofaktorer for ED. Studiets forskningsspørgsmål er derfor følgende? 4. Forskningsspørgsmål Med hvilken vejledning om fysisk aktivitet og træning kan fysioterapeuter bidrage til behandling af erektil dysfunktion for mænd med én eller flere risikofaktorer for ED? Begrebsdefinition I det følgende defineres følgende centrale begreber i forskningsspørgsmålet. Begreberne erektil dysfunktion og risikofaktorer er tidligere defineret. Begreberne fysisk aktivitet og træning, vejledning om fysisk aktivitet, fysioterapeuter og behandling defineres følgelig. Fysisk aktivitet og træning Begrebet fysisk aktivitet defineres som ethvert muskelarbejde, der øger energiomsætningen i skeletmuskulaturen, det vil sige både ustruktureret aktivitet og mere bevidst, målrettet, regelmæssig fysisk aktivitet. Motion er både ustruktureret fysisk aktivitet og mere bevidst, målrettet, regelmæssig træning. Træning er planlagt og struktureret fysisk aktivitet, der gennemføres jævnligt for at vedligeholde eller forbedre fysisk form og velbefindende (74,75). Begrebet træning defineres som en systematisk påvirkning af Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 32\n34 organismen over tid med det formål at ændre de fysisk og psykiske forudsætninger, der ligger til grund for præstationsevnen. På engelsk anvendes ordet exercise (74). Vejledning om fysisk aktivitet Vejledning om fysisk aktivitet er en sundhedsaktivitet, hvor en sundhedsprofessionel vurderer, rådgiver, motiverer og henviser en patient til fysisk aktivitet som led i forebyggelse eller behandling. Vejledning om fysisk aktivitet defineres som værende synonymt med vejledning om fysisk træning, vejledning om motion, motionsvejledning. Formålet med vejledning om fysisk aktivitet er at øge og fastholde patienters fysiske aktivitetsniveau som forebyggelse eller alternativ / supplement til traditionel medicinsk behandling og som middel til bedre trivsel. Aktiviteten kan indeholde en vurdering eller test af patientens fysiske form, behovet for videre træning, rådgivning, instruktion og eventuelt henvisning til et konkret træningsforløb. Målgruppen er patienter med symptomer eller sygdomme, der kan afhjælpes med motion og træning. Aktørerne er læger og andre sundhedsprofessionelle, som rådgiver eller henviser til fysisk aktivitet hos fysioterapeuter (135). Der er fagligt set tre spørgsmål, der står i centrum for diskussionen vedrørende formulering af anbefalinger: behovet for regelmæssighed, varigheden og intensitet (75). Vejledning om fysisk aktivitet er central i al fysioterapi og tilbydes individuelt og i grupper. Gennem en helhedsanalyse af bevægelsesmåde får fysioterapeuten indtryk af muligheder og ressourcer, så vel som problemer og begrænsninger. Fysioterapeuter har god kompetence til at tilrettelægge individuelt tilpassede øvelser. Ud fra de fund, som fremkommer ved en undersøgelse, vil en fysioterapeut vælge aktivitetstype, grad af belastning og intensitet. På den måde tages der hensyn til personens alder, aktuelle skade, sygdom eller symptom. I et genoptræningsforløb vil der gennem tæt opfølgning kunne lægges op til varierende aktiviteter og en gradvis progression. Når fysisk aktivitet indgår i behandlingen, er fysioterapeuter en optimal arbejdsgruppe (136). Fysioterapeuter: World Confederation for Physical Therapy s (WCPT) (137) definerer fysioterapi således: Fysioterapeuter tilvejebringer ydelser som udvikler, vedligeholder, genetablerer menneskers maksimale bevægelse- og funktionsevne. De kan hjælpe mennesker i alle aldre, når bevægelse og funktion er truet af aldring, skader, sygdom, lidelser, vilkår eller miljømæssige faktorer. Fysioterapeuter hjælper mennesker til at maximere deres livskvalitet ved at rette Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 33\n35 fokus på det fysiske, psykologiske, følelsesmæssige og sociale velvære. De arbejder på det sundhedsmæssige-, sundhedsfremmende-, forebyggende-, behandlende-, intervenerede-, habiliterende- og rehabiliterende område (137). Fysioterapeuter er kvalificeret og professionelt forpligtet til: at foretage en fyldestgørende undersøgelse af patienten / klienten eller behovene hos en patientgruppe, at evaluere undersøgelsesfundene og foretage en klinisk ræssonering, at fremsætte en diagnose, prognose og plan, at tilvejebringe konsultation inden for deres speciale, at beslutte hvornår patienter/klienter har behov for henvisning til andre sundheds-professionelle, at implementere fysioterapeutiske behandlingsprogrammer, at vurdere resultatet af intervention og behandling samt at lave anbefalinger til selv-træning og patient relaterede instruktioner. Centrale metoder, som fysioterapeuter anvender, er metoder til undersøgelse, udredning og diagnostik samt metoder til tilpassede fysiske aktiviteter og dosering af træning (138) Behandling Begreberne forebyggelse, behandling og rehabilitering kan opstilles på et kontinuum. Sundhedsfremme har til formål at fremme sundhed hos raske mennesker, mens primær forebyggelse har til formål at forebygge, at raske mennesker bliver syge, og sekundær forebyggelse har til formål at forhindre, at raske mennesker, der er i særlig risiko for at få bestemte sygdomme, bliver syge. Behandling har fokus på sygdomsprocessen, og målet for behandling er primært at undgå funktionsmæssige konsekvenser af sygdommen. I rehabilitering er formålet, at personen med nedsat funktionsevne gennem en aktiv proces tilegner sig den nødvendige viden og de nødvendige færdigheder for at opnår optimal fysisk, psykisk og social funktion (74). Fig 4. Af figuren ses, at sundhedsfremme omfatter alle, forebyggelse gælder for de som er i risiko for at blive syge. Rehabilitering handler om de, som skal vende tilbage til optimalt funktionsniveau, og endelig er behandling rettet mod de syge (139). Fysisk aktivitet en behandling af erektil dysfunktion Side 34


Kunder - Brand Movers\nDem har vi arbejdet sammen med\nI Brand Movers har vi over årene haft fornøjelsen af at arbejde sammen med en lang liste af skønne, ambitiøse virksomheder, medier og organisationer. Nogle havde bare brug for lidt starthjælp eller kortere projekter, andre har vi flettet fingre med i årevis. Her finder du et udpluk af dem, vi har været så heldige at kende.\n“En af de bedste ting ved at lave content marketing strategi sammen med Brand Movers var, at det blev gjort, og det blev gjort rigtigt. Det gav en masse ro i sindet at samarbejde nogen, der vidste præcis, hvad det handlede om.”\nMichael Møller PetersenChief Content Officer, AS3\nBrand Movers nyhedsbrev fokuserer på kreativt og strategisk indhold, hvor formålet er at hjælpe, informere og inspirere, så din marketingindsats kan nå nye højder. Vi sender dig mails med professionelle marketing tips om inbound marketing, content marketing og marketing automation samt inspiration til at kommunikere effektivt. Vi sender også invitationer til events og seminarer.\nVi passer på dine data, og du kan altid framelde dig. Der er link i bunden af nyhedsbrevet.


Privatlivspolitik | Compagniet\nSenest redigeret d. 29. maj 2018\nCompagniet indsamler personlige oplysninger gennem vores hjemmeside, når du bestiller vin fra os eller tilmelder dig vores arrangementer.\nDet drejer sig om navn, adresse, emailadresse og telefonnummer. Disse oplysninger opbevares fortroligt, anvendes kun af Compagniet og det fragtfirma der håndterer forsendelsen. Vi videregiver aldrig disse personlige oplysninger og de anvendes aldrig til andre formål end du har givet samtykke til. Vi opbevarer dine data i op til 26 måneder, hvorefter de slettes.\nDu har til enhver tid ret til at få udleveret de persondata vi opbevarer om dig, ligesom du til enhver tid kan tilbagekalde dit samtykke og få dem slettet permanent. Kontakt i givet fald Compagniet.\nEmailnyhedsbreve og markedsføring\nSom de fleste andre hjemmesider, indsamler Compagniet.dk desuden automatisk visse oplysninger som gemmes i logfiler. Disse oplysninger omfatter IP-adresse, browsertype, internetudbyder, referral-/exitside, operativsystem, dato/tid og clickstream-data. Vi anvender denne information, som ikke identificerer individuelle brugere, til at analysere trends, webadministration, sporing af brugeres trafik rundt på vores hjemmeside og til at indsamle demografisk data om vores samlede målgruppe. Vi linker ikke disse automatisk indsamlede oplysninger til personoplysninger.\nVi og vores tredjepartsserviceudbydere, Google Analytics og Mailchimp, anvender ligeledes cookies, web- eller emailpixels/beacons, indlejrede hyperlinks og lignende teknikker til at analysere trends, webadministration, sporing af brugeres trafik rundt på hjemmesiden og til at indsamle demografisk data om vores samlede målgruppe. De fleste webbrowsere kan indstilles til ikke at tillade cookies, skulle du ønske det.\nVi bruger nødvendige cookies til at sikre basal funktionalitet som log-in og varekurv. Indstiller du din browser til slet ikke at acceptere cookies, kan disse funktioner ikke virke hensigtsmæssigt.\nHelge M. L. Sidor


Krigen i Ukraine: Nødråb fra min mor i Mariupol: »Fortæl verden, at vi mangler absolut alt« | Information\nEt lejlighedskompleks bliver beskudt af en russisk tank i Mariupol fredag den 11. marts 2022.\nEvgeniy Maloletka/Ritzau Scanpix\nTidligt lørdag morgen blev jeg vækket i mit hjem i Polen af et telefonopkald. Det var et ukendt nummer. En kvinde præsenterede sig. Hun fortalte, at hun havde nyt om min mor i Mariupol. På stedet holdt mit hjerte næsten op med at slå. Gudskelov var det godt nyt: »Din mor er i live.« Det budskab er min nye definition på lykke.\nI de otte år, hvor der har været krig i Donbass, har jeg altid sikret mig, at min mobil var ladet op og tændt, når jeg gik i seng, hvis min mor skulle ringe. Siden begyndelsen af marts har der ikke været strøm i Mariupol, så der er gået mange dage, hvor jeg ikke har hørt hendes stemme.\nOpkaldet var et mirakel. Efter ti dage med tavshed og uvished fik jeg at vide, at min mor er i live. Kvinden læste også et brev op, min mor havde skrevet. Jeg behøvede kun at lytte i under minut for at forstå, at byen oplever en humanitær katastrofe. Dens 300.000 tilbageværende borgere er truet på deres overlevelse. Hver time, der går, kan blive kritisk for de mest udsatte.\nInformationsblackoutet i Mariupol slukker de lokale borgeres håb. I brevet bad min mor mig om at fortælle verden, at der er mangel på absolut alt. I det øjeblik indså jeg, hvor desperat en situation Mariupols borgere er kastet ud i: Hver nat sidder de i fuldt mørke, hvor den eneste lyskilde er glimtene fra bomber eller granater, og må hele tiden tro sig forladt og glemt af verden.\nJeg hørte sidst fra hende, da invasionen stadig var i sin indledende fase. Men allerede dengang vovede kun de færreste at forlade byen. At rejse med tog fra Mariupol i sydøst til Lviv i vest tager omkring 28 timer. I Mariupol var der frygt for, at hele landet stod i flammer, og at togrejser ville blive for farlige.\nDen 3. marts kom der melding om, at byen var afskåret fra verden. Jernbanesporene var blevet ødelagt i nattens løb. Officielle evakueringsplaner blev bekendtgjort den 5. marts, men siden da er det kun lykkedes for nogle få tusinder at forlade byen i privatbiler.\nNu da byen er isoleret, spreder forfærdelige mangeltilstande sig. Der er hverken vand, el, gas eller mobildækning. Hver dag bliver nye fornødenheder utilgængelige. Dagligvarebutikker tager kun imod kontanter og fik alligevel hurtigt lænset alle lagre. I alle krige er der mennesker, der plyndrer. Desperate af sult går paniske folkemængder amok og stormer, tømmer og ødelægger butikker over hele byen. Der er forlydender om folk, der laver bål af stjålne træmøbler, og om andre, der smelter sne for at få vand.\nMen at forlade kældre og beskyttelsesrummene og vove sig ud i det fri er forbundet med stor livsfare. Luftangrebene kommer i konstante serier. Byen har ikke samme effektive luftforsvar som Kyiv. Der er for få beskyttelsesrum, og de er alle overfyldt af mennesker. På gaderne udspiller der sig hyppige ildkampe. Om natten kan det stadig blive meget koldt med frostgrader ned til minus otte, og uden opvarmningsmuligheder eller adgang til lægehjælp risikerer stadig flere at bukke under – langsommere end ved et bombardement, men lige så sikkert.\nMariupols hovedkirkegård ligger lidt uden for byen i en lille landsby. På grund af kampene er det umuligt at tage den vej nu. Derfor må de døde begraves i deres egne gårdhaver eller i massegrave. Bystyret har informeret folk om, at der lige nu ikke er tid eller ressourcer til at identificere de lig, der ender i massegravene. Det er blevet min nye værste frygt: ikke bare at miste en, jeg elsker, men ikke engang at kunne græde ved deres grav.\nHåb om evakuering\nPræsident Zelenskyj har tidligere lovet, at en hjælpekonvoj skulle nå byen en af de nærmeste dage. Det er ikke sket endnu. Men et simpelt regnestykke viser, at 100 ton hjælp kun svarer til omkring 300 gram per person. Vil det være nok? Og vil hjælpen kunne nå ud til alle de rædselsslagne mennesker, der sidder som indespærrede fanger i kældre og ikke har set sollys i flere dage?\nFolk klynger sig stadig til håbet om, at konvojen når frem til byen, så de kan blive evakueret af dens busser. Alle, jeg kender, drømmer om dette mirakel. Men jeg frygter at se billederne af de tusindvis af mennesker, der vil stå tilbage, hvis det kun er muligt at evakuere en tredjedel af byens indbyggere. Og for tusinder af de mest svækkede og ældre er spørgsmålet, om de kan gå eller ej. Mange har mistet hjem og ejendele og har ingen steder at tage hen.\nSiden 2014 har Mariupol – som ligger i det østlige Ukraine i Donetsk-regionen – nægtet at kapitulere, nægtet at blive grebet af mismod. Tværtimod udbyggede den sine forbindelser til den større verden udenfor og blomstrede op: nye veje, en restaureret bymidte, moderniserede hospitaler, store festivaler. Det lignede et nyt kapitel i vores historie.\nDa jeg sidst var der i oktober 2021, virkede byen mere moderne, velfungerende og ren, end jeg huskede den. Jeg gik ned til havnekajen og så mågerne blæse som drager i vinden. Det mindede mig om, hvordan jeg havde beskrevet byen over for mine venner i Polen. Om da jeg fortalte dem om det sted, hvor trolleybussen kører helt ned til stranden, og vandet er lunt som lunken mælk.\nEfter alle de hjerteskærende lidelseshistorier og al den smerte, Mariupol må gennemgå, er min største drøm at opleve den dag, hvor den igen er en befriet by. Jeg håbede at få min mor at se i maj i år og tage hende med ud på en gåtur på havnekajen. Jeg håber stadig, det kan ske.\nGordana Krutii er født og opvokset i Mariupol. Hun er i dag bosat i Warszawa.\n16. marts, 2022 - 19:17\nAt angribe boligblokke er ikke krig, men terror!\nGitte Loeyche, Inge ambrosius, Alvin Jensen, René Arestrup, Bent Nørgaard, Torben Lindegaard, Erik Fuglsang, Holger Nielsen, Jens Christensen, Kim Folke Knudsen og Steffen Gliese anbefalede denne kommentar\n16. marts, 2022 - 20:51\n@Den Røde Hærs krigsførelse som altid\nDet er for os alle et grusomt og frygteligt syn at se hvorledes Den Røde Hær som sædvanlig maler alt ned i grus bombarderer civile beskyder hospitaler skyder løs på flygtende kolonner af civile ukrainere, som flygter fra dette terrorhelvede. Magtesløse endnu må vi se til for at undgå at en 3. Verdenskrig bryder ud i disse tragiske uger. Men glemt bliver det her ikke og det overbeviser os om, at forsvaret af vores nationer det skal udbygges betragteligt mod den sindssyge nabo Rusland.\nDe af os der har tyske forfædre genser hele historien fra vinteren 1944-1945 med den krigsgale indoktrinerede Røde Hær optændt af had og vildskab medens de ødelagde Danzig, Königsberg, Breslau, og utallige andre byer. Byer som Polen i dag har genopbygget som et meget smukt eksempel på hvorledes en nation forvalter et område som de fik velfortjent ved freden i sommeren 1945. Det siger alt. Polakkerne er et civiliseret folk, som ikke var ude på at jævne hvert et hus hver en kirke hvert et slot i Schlesien, Brandenburg Neumark, Pommern Danzig og Ostpreussen med Jorden selvom de havde rigtig god grund til det oven på det grusomme tyske regime fra 1939-1945.\nDen russiske hærs vandalisme terror og vilde ja udisciplineret horde af indoktrinerede soldater deres gerninger i vinteren 1944-1945 # kunne undskyldes og forklares # med de grusomheder, som russerne selv var vidne til på deres egen Jord, hvor tyskerne plyndrede ødelagde myrdede og plagede russiske fanger. Ikke at jeg siger at det er acceptabelt med denne russiske fremfærd men det må forstås ikke anerkendes eller godskrives set i lyset af de tyske ugerninger i Sovjetunionen i 1941-1945\nDet ukrainske folk har ikke gjort en kat fortræd i det russiske imperium, de har haft familie og venner, som boede lige ovre på den anden side af grænsen. De har ikke som tyskerne deltaget i en grusom krig mod Rusland, hvor der var et regnskab at gøre op bagefter. Derfor de russiske ugerninger i Mariupol, som er lig med grusomhederne begået mod polakkerne af tyskerne i 1939 og 1944 og grusomhederne fra russerne begået i 1945 da de smadrede den schlesiske hovedstad Breslau/Wroclaw til ukendelighed med meget store civile tab, derfor er de ugerninger meget afslørende for, at Stalin tidens grusomme opførsel og grusomme tilgang til alle som er i vejen for Verdenskommunismen og Ruslands imperiale storhedsvanvid, at den adfærd den er ikke forsvundet den er lyslevende i Den Røde Hær. Der er tale om en global terrortrussel ved, at denne hær er overladt til et vanvittigt forbryderisk regime, der skjuler bag løgne om nationale fædrelandsfortællinger der tilslører regimets egne ugerninger igen og igen.\nDet vil blive husket det her - Rusland og Deres Røde hær er udenfor nummer udenfor civilisationens rækkevidde. Lad dem være venner med deres kompagnoner i Nordkorea: De har en krigsgal og vanvittig tilgang til Verden til fælles. En paranoid opfattelse af, at alle nabolande står på spring til at erobre deres land taget ud af en fantasi fortælling som intet har med virkeligheden at gøre men kun tjener som en løgn, der skal forklare deres terror mod alt og alle, der står i vejen for dem.\nJeg foragter den krigsgale russiske militærmaskine helt ind i mit dybeste sind.\nJeg foragter ikke den menige russiske soldat for opdragelsen i den magtsyge korrupte Røde Hær er så brutal at selv det mest civile menneske bliver nedbrudt og smadret indtil vedkommende er reduceret til en fanatisk zombie tudet ørene fulde af en forbryderisk hærledelse.\nJeg foragter det russiske Forbrydersyndikat i Kreml, og ønsker at russerne selv må slippe af med denne plage af et uhyre, så det russiske folk kan opleve at leve i et frit og demokratisk land Rusland.\nGitte Loeyche, jens christian jacobsen, Bent Nørgaard, Torben Lindegaard og Holger Nielsen anbefalede denne kommentar\n16. marts, 2022 - 23:07\n@Kim Folke Knudsen 16. marts, 2022 - 20:51\n"Magtesløse endnu må vi se til for at undgå at en 3. Verdenskrig\nbryder ud i disse tragiske uger."\nMen vi er ikke magtesløse.\nNato kunne på 1 uge - refereret fra "The Atlantic" -\netablere en no-fly zone over Ukraine.\nDet ville indebære angreb på russiske fly i ukrainsk luftrum;\nmen det er såre simpelt for russerne at undgå -\nbare bliv hjemme i russisk luftrum.\nHvis ukrainer herefter får adgang til moderne våbensystemer,\nså kan de selv rense ukrainsk jord for indtrængende fjender.\nIntet af ovenstående er et angreb på Rusland, så det er os selv,\nder med åbne øjne accepterer, at russerne genopfører belejringen\naf Grozny og Aleppo i Kharkiv og Mariopol.\n17. marts, 2022 - 06:31\nHvorfor er der ingen I verdenssamfundet der vil stille Putin for den internationale krigsforbryderdomstol I Haag? Han har åbenlyst begået forbrydelser mod menneskeheden?\nHan skal isoleres hjemme i sit ny-fascistiske diktatur og vide at hver gang han stikker hovedet uden for landets grænser venter retfærdigheden på ham.\nRené Arestrup og Torben Lindegaard anbefalede denne kommentar\n17. marts, 2022 - 11:41\nJeg gad vide, hvilke overvejelser redaktionen har gjort sig angående opslaget s. 6-7 i dagens Information. På side 6 (med billede af et lejlighedskompleks der bliver beskudt): 'Nødråb fra min mor i Mariupol: "Fortæl verden, vi mangler absolut alt"'. På side 7 (over for artiklen): helsidesannonce for et dansk luksus natur resort. Jeg kan ikke rigtig vurdere, om det er meget usmageligt eller om Information her arbejder kunstnerisk med 'verfremdungs-effekten'.