Hjemmesygepleje | Page 10 | DSR\nHver femte gamle patient indlægges igen\nMange ældre patienter flyttes hver uge frem og tilbage mellem hjemmet og hospitalet. Genindlæggelser af ældre patienter har været et velkendt problem i mange år, men alligevel er det ikke lykkedes at nedbringe antallet af ældre, der ryger på hospitalet igen kort efter udskrivelsen. En ny økonomiaftale lægger fra årsskiftet mere pres på kommunerne for at forebygge de unødvendige indlæggelser.\nSygeplejersken 2011 ; (19): 16-22. Øvrige artikler\nFoto: Søren Holm\nNår hr. Hansen på 86 år kommer på hospitalet for at blive behandlet for et hoftebrud, er der stor risiko for, at det ikke bliver et enkelt besøg. Ofte må han kort efter udskrivelsen tilbage til sygehuset pga. komplikationer som lungebetændelse eller forstoppelse som et resultat af, at han er sengeliggende, eller fordi der er stødt andre lidelser til, f.eks. infektion i såret.\nHr. Hansen er et tænkt eksempel på en patienttype, som fylder meget i sundhedsvæsenet i dag: Ældre patienter, der ryger ind og ud af hospitalerne. Genindlæggelser forbindes med uhensigtsmæssige forløb og kvalitetsproblemer på både sygehus og i hjemmeplejen.\nEn ny økonomiaftale for 2012 lægger mere ansvar over til kommunerne i forebyggelsesarbejdet, da de skal betale mere, hver gang en patient indlægges på sygehuset. Men kommunerne har svært ved at forebygge, fordi de ved meget lidt om baggrunden for genindlæggelserne.\nDanmarks Statistik har de sidste fire år offentliggjort frekvensen af genindlæggelser for alle kommuner og regioner. Opgørelsen er lavet over de diagnoser, som Sundhedsstyrelsen har vurderet er de 11 mest relevante at opgøre for ældre patienter over 67 år såsom gigt, KOL, brud, forstoppelse, væskemangel og lungebetændelse.\nTrods fokus på området er det ikke lykkedes at nedbringe frekvensen af ældre, der bliver genindlagt. Den ligger stabilt på omkring en femtedel for fjerde år i træk.\nFlere lokale sundhedsopgaver\nProblemet er komplekst og handler overordnet set om samarbejdet mellem sygehusene og kommunerne og om en befolkning, der bliver stadigt ældre. Ansvaret for forebyggelsen af genindlæggelser er de senere år blevet skubbet fra regionerne over i kommunerne.\nDa kommunalreformen blev gennemført i 2007, overtog kommunerne nemlig flere sundhedsopgaver fra de daværende amter inden for forebyggelse, pleje og genoptræning. De nye opgaver har medført større pres på sundhedspersonalet i primærsektoren, for samtidig med de flere opgaver skal kommunerne tage sig af patienter, der bliver udskrevet hurtigere fra hospitalerne end før i tiden.\nSidstnævnte tendens fremhæves af Tina Jørgensen, som er chefkonsulent i Kontoret for Social- og Sundhedspolitik i Kommunernes Landsforening (KL). Hun mener, at det kan være én af årsagerne til, at flere ældre må på hospitalet igen kort tid efter udskrivelsen.\nTina Jørgensen følger i sit arbejde kommunernes sundhedsindsatser tæt, og hun peger desuden på mere specialiserede hospitalsforløb og generelt flere ældre borgere som årsager til de mange genindlæggelser. Faktorer, som kommunerne har svært ved at gøre noget ved.\nEndnu et nyt tiltag i kommunalreformen var, at kommunerne skulle være med til at finansiere sundhedsområdet ved at betale et grundbeløb til sygehusene samt et beløb, hver gang en af kommunens borgere blev indlagt på sygehuset. Den medfinansiering blev taget op igen ved forårets økonomiforhandlinger.\nHer tog den tidligere regering initiativ til, at finansieringsordningen blev lavet om fra 2012, så kommunerne fremover skal af med et beløb, der er to til tre gange så stort, hver gang en borger indlægges.\nTil gengæld frafalder grundbeløbet. I praksis bliver det en udgift på omkring 13.000 kr. efter nytår mod ca. 6.000 kr. pr. borger i øjeblikket.\nØkonomi er ikke eneste løsning\nBolden i forebyggelsesindsatsen ligger altså i høj grad på kommunernes banehalvdel. Men problemstillingen er mere kompleks end noget, der alene kan løses med økonomisk pres. Det mener professor i sundhedsøkonomi Kjeld Møller Pedersen:\n”Kommunerne kan godt opruste på hjemmesygeplejen og oprette flere aflastnings- og akutstuer. Men det er jo de praktiserende læger, der afgør, om en patient skal indlægges,” siger han og påpeger dermed vigtigheden af kommunernes samarbejde med de praktiserende læger.\nFor en effektiv forebyggelsesindsats mener Kjeld Møller Pedersen desuden, at det er nødvendigt at højne kompetencerne blandt sundhedspersonalet i kommunerne. Når de ting fungerer, så kan økonomiske incitamenter formentlig gøre indsatsen mere effektiv, mener han.\nFormand for Dansk Sygeplejeråd, Grete Christensen, er enig i, at et kompetenceløft blandt sundhedspersonalet kan være en god måde at forebygge genindlæggelser på. Det kan f.eks. være koordinerende og opfølgende funktioner eller sygeplejersker, som følger og udfører kontroller med de kroniske patienter og dermed opdager forværrede tilstande i tide.\nFor at sætte gang i investeringerne mener hun, at det kan være nødvendigt med økonomiske incitamenter til kommunerne:\n”Det skal kunne betale sig for dem at investere i f.eks. kompetenceløft. Det vil gøre, at de kan spare mange penge på den lange bane,” siger hun.\nOgså KL peger på, at mere uddannet personale til hjemmeplejen og dermed et generelt kompetenceløft kan være med til at nedbringe antallet af genindlæggelser. I et ældrepolitisk udspil fra 2010 fremgår det, at KL ønsker at se flere social- og sundhedsassistenter og flere sygeplejersker i hjemmeplejen de kommende år.\nParadoksalt nok er antallet af sygeplejersker i kommunerne faldet det seneste årti trods flere sundhedsopgaver. Beregninger fra Dansk Sygeplejeråds analyseafdeling viser, at der var 3 pct. færre basissygeplejersker i primærsektoren i 2010 end i 2000.\nI øjeblikket ligger det samlede antal af sygeplejersker i den kommunale ældrepleje på 11 pct. 3 pct. er terapeuter, mens social- og sundhedshjælpere og -assistenter udgør 86 pct. af arbejdsstyrken.\nViden kommer før handling\nEt kompetenceløft kan være en generel ting, som kommunerne investerer i over en længere periode. Men også konkrete projekter og nye måder at organisere sig på opstår i kommunerne i disse år for at komme problemerne til livs. I nogle af de kommuner, som har flest problemer med mange genindlæggelser, er man i gang med at undersøge, hvad der forårsager problemerne, og hvad kommunerne kan gøre ved dem.\nHalsnæs Kommune er blandt de kommuner, som på flere diagnoseområder ligger over landsgennemsnittet ifølge opgørelsen fra Danmarks Statistik i 2010. De relativt mange genindlæggelser kan hænge sammen med befolkningens helbredsmæssige sammensætning, for svage borgere bliver oftere genindlagt. Det mener sundhedschef i Halsnæs Kommune, Birgit Gundorph-Malling:\n”Kommunens sundhedsprofil er ikke i top, og at folk generelt er mere syge, kan være en del af forklaringen på antallet af genindlæggelser,” siger hun.\nI samme sætning tilføjer hun dog, at der i kommunen er stort fokus på problemet:\n”Vi er selv ved at lave en analyse af genindlæggelserne for at finde ud af, hvad problemet er, så vi kan handle på det. Det er planen, at vi i fremtiden opretter en ekstra sygeplejeklinik, skaber et endnu tættere samarbejde mellem hjemmesygeplejen og almen praksis og sætter et projekt med telemedicin, der hedder ”Online Omsorg”, i drift.”\nForsøg med triagering\nI Hillerød Kommune, som også ligger et stykke over landsgennemsnittet i forhold til genindlæggelser inden for mange diagnoser, er borgerne hverken lavere uddannede eller mere usunde end andre steder. Det oplyser sektionsleder for Fællessektionen for Ældre og Sundhed i kommunen, Michael Metzsch. Derfor er han også overrasket over, at Hillerød Kommune har forholdsvis mange genindlæggelser for nogle grupper af patienter.\n"Årsagerne skal undersøges nærmere, og vi vil afklare, hvor kommunen kan gøre det bedre, også i forhold til samarbejdet med andre aktører,” siger han.\nHan mener dog, at det kan skyldes kortere indlæggelsestid på sygehuset, at flere diagnosegrupper har en høj genindlæggelsesfrekvens i Hillerød:\n”Noget af forklaringen kan muligvis findes i, hvor hurtigt patienterne bliver udskrevet fra hospitalet, og hvordan de bliver modtaget, når de kommer hjem. Men generelt mangler vi i kommunen viden om genindlæggelserne, og vi er i første omgang i gang med at undersøge, hvilke diagnoser det især er værd at fokusere på,” siger han.\nKommunen deltager i et projekt for at forebygge de unødvendige genindlæggelser i samarbejde med en række nabokommuner og Hillerød Hospital. Et af tiltagene er et forsøg med triagering af de ældre borgere udført af hjemmeplejen og et plejecenter i kommunen. Det giver hjemmesygeplejerskerne mulighed for at reagere, når en borgers tilstand forværres.\nSamarbejdet er i gang\nDet er ikke kun i de kommuner, som har relativt mange genindlæggelser, man arbejder målrettet for at forebygge genindlæggelser. Over hele landet har kommuner, hospitaler og praktiserende læger taget fat på tværfaglige projekter, der skal komme genindlæggelserne til livs.\nNogle steder får de svage borgere besøg i hjemmet af en læge og en sygeplejerske efter udskrivelsen, andre steder har man lukket kommunale visitatorer og koordinatorer ind på hospitalerne, og igen andre steder lader man hospitalets personale følge med hjem.\nChefkonsulent Tina Jørgensen har gennem sit arbejde i KL et godt overblik over kommunernes initiativer, og meget er allerede i gang. Men hun savner den gyldne løsning:\n”Uanset om vi snakker om følge op-, følge hjem- eller følge ud-ordninger, så virker det rigtig godt. Meget tyder på, at vi har brug for denne form for systematik. Men vi ved ikke, hvad der reelt gør forskellen. Det kan jo være, at kommunerne udfører initiativerne på de 40 pct. af patienterne, som alligevel aldrig var blevet genindlagt, og ikke fanger dem, der bliver genindlagt,” siger hun.\nDet går for langsomt\nDenne pessimisme afspejler sig i de sidste fire års opgørelser over genindlæggelser, der samlet set ikke viser fremgang på feltet.\n”Tingene går langsomt, for det er nogle store organisatoriske omvæltninger, der er ved at blive gennemført, og det tager tid, før vi ser resultater. Men der er mange gode initiativer i gang rundt omkring, og de gode erfaringer skal nok sprede sig,” lyder det fra Tina Jørgensen.\nKL er i forbindelse med dette års økonomiaftale indgået i en arbejdsgruppe sammen med Danske Regioner, Sundhedsministeriet og Finansministeriet. Den skal udpege potentialer, som kan give en mere effektiv forebyggelsesindsats i forhold til at få antallet af indlæggelser og genindlæggelser bragt ned. Formand for KL’s social- og sundhedsudvalg Anny Winther håber, at udredningen kan give flere midler til forebyggelsen i kommunerne:\n”Jeg håber, at vi får hentet tal frem, som kan udgøre en valid baggrund for, at vi får tilført økonomiske midler. Når sygehusene sætter produktionen i vejret med kortere indlæggelser og mere ambulant behandling, så nytter det ikke noget, hvis vi ude i kommunerne ikke kan følge med og f.eks. sørge for genoptræning til patienterne.”\nUdredningen er pga. regeringsskiftet lagt i bero, men arbejdet bliver genoptaget, så snart det er muligt, lyder det fra Sundhedsministeriet, som har formandskab for arbejdsgruppen.\nVi mangler data\nGenindlæggelser, som kunne være forebygget, er en voksende byrde for både patient, organisation og sundhedsvæsenets økonomi. Men mange faktorer spiller ind, og man ved ikke tilstrækkeligt til at kunne forebygge problemet. Det fortæller Tina Jørgensen, som er chefkonsulent i Kontoret for Social- og Sundhedspolitik i Kommunernes Landsforening (KL).\nSelv om opgørelserne over antallet af genindlæggelser i det store hele afslører en kedelig tendens, så giver de ikke i sig selv kommunerne mulighed for at handle ud fra dem, for man kan kun se samlede opgørelser over diagnoser, men ikke specifikke oplysninger om patienternes tidligere behandling i sundhedsvæsenet. Det er ellers oplysninger, som er nødvendige, hvis kommunerne skal forebygge mere målrettet, forklarer Tina Jørgensen:\n”Det er problematisk, at kommunerne ikke har adgang til CPR-data. De ved godt, om de har mange genindlæggelser, men de kan f.eks. ikke se, om de allerede kender borgerne i hjemmeplejen, så de kan følge op på dem og arbejde målrettet med det,” uddyber hun.\nSundhedsloven blev for nylig revideret, og i den forbindelse åbnede man op for, at kommunerne som noget nyt kan få oplysninger om patienternes modtagelse af sundhedsydelser fra de offentlige registre. Det fremgår af lovforslaget, at hensigten netop var at give både regioner og kommuner mulighed for at planlægge deres indsatser på sundhedsområdet. Reelt har kommunerne dog stadig ikke adgang til oplysningerne og dermed bedre viden om patienterne, som bliver genindlagt, da det ikke på det tekniske plan er sat i værk endnu.\nHver femte genindlægges\nI 2010 blev 19 pct. af patienter over 67 år indlagt igen inden for 30 dage, efter de blev udskrevet fra sygehuset. Niveauet har ligget stabilt siden 2007, hvor Danmarks Statistik startede med at offentliggøre tallene. Opgørelsen er lavet på diagnoserne slagtilfælde, væskemangel, forstoppelse, lungebetændelse, blærebetændelse, KOL , hjertesvigt, tarminfektion, knoglebrud, blodmangel og gigt. Samme patient kan godt være talt med flere gange. Patienter med andre diagnoser som f.eks. kræft er ikke talt med, fordi det for den diagnosegruppe er almindeligt med mange indlæggelser.\nKilde: Danmarks Statistik og Sundhedsstyrelsen.\nHvornår er der tale om en genindlæggelse?\nEn genindlæggelse er en akut indlæggelse inden for 30 dage efter udskrivelsen fra en tidligere indlæggelse. Det gælder også, selv om der ikke er tale om samme diagnose som ved første indlæggelse, og selv om indlæggelsen finder sted på et andet sygehus.\nSe tallene for genindlæggelser af patienter over 67 år inden for de 11 diagnosegrupper for din kommune på www.statistikbanken.dk/AED20\nDerfor stiger presset på sundhedsvæsenet\nDen danske befolkning bliver ældre og ældre, og antallet af nye patienter stiger hurtigere end befolkningsudviklingen. Mens der i 2009 var 0,8 mio. danskere over 64 år, vil det tal i 2040 være 1,4 mio. Især andelen af de ældste borgere over 80 år vil stige. Derfor vil der løbende blive flere og flere behandlingskrævende borgere, fordi ældre som regel har behov for flere og dyrere behandlinger på sygehuset.\nKilde: Danske Regioner 2010\nVi skal styrke det nære sundhedsvæsen\nFlere sygeplejersker kan gøre en forskel\nSeks måder at forebygge på\nDownload pdf (8.94 MB)\nKigger man godt efter på Danmarkskortet, ser man ud for kysterne små grønne dryp i alt det blå. Småøerne er kendetegnet af lave befolkningstal og stærke sammenhold.\nSygeplejersken 2011 ; (14): 30-31. Øvrige artikler\nFoto: Søren Skarup\nEngang var øerne selvstændige samfund med både skoler og sundhedstilbud, men nu trues de af afvikling og affolkning. Fastboende sygeplejersker er efterhånden et sjældent syn, og det bekymrer øboerne. Sygeplejersken har set nærmere på vilkårene for øsygeplejersker.\nLyø-boerne deler den gamle færge fra Faaborg med naboøen Avernakø, der ligesom Faaborg ligger en halv times sejlads derfra. Lyø har stadig en fastboende sygeplejerske, mens Avernakøboerne er afhængige af sygeplejersker fra fastlandet.\nTema om ø-sygeplejersker\nHun er uvurderlig for Lyø\nNu kommer øboerne tidligere på plejehjem\nØerne dør, når sygeplejersken forsvinder\nDownload pdf (9.64 MB)\nHjemmebehandling med kemoterapi - en beskrivelse af et projekt\nEt projekt på Vejle Sygehus viser, at patienter med knoglemarvskræft godt kan behandles med kemoterapi i hjemmet. Patientgruppener dog meget sårbar, og der sker hyppige aflysninger af behandlingen. Erfaringen er desuden, at man bør lade et enkelt afsnit stå for den udkørende funktion for at mindske koordineringsarbejdet.\nSygeplejersken 2011 ; (5): 64-68. Sygeplejefaglige artikler\nJannie Christina Frølund , sygeplejerske, cand.cur.\nI projektet undersøges muligheden for at flytte behandling med kemoterapi fra sygehuset til patienternes hjem. Idéen er udsprunget af et ønske om, at behandlingen vil influere mindst muligt på patientens hverdagsliv. Samtidig går udviklingen inden for sygehusvæsenet i retning af, at patienterne skal hospitaliseres så lidt som muligt, hvorfor hjemmebehandling bør overvejes som alternativ til behandling på sygehus. Forsøgsperioden med behandling i patientens eget hjem er foregået over 10 måneder, hvor patienterne delvist blev behandlet i eget hjem.\nKnoglemarvskræft, også kaldet myelomatose, er en uhelbredelig kræftsygdom i knoglemarven. Den gennemsnitlige levetid er på 2-3 år. Det er til tider muligt at bringe sygdommen i remission med kemoterapi, men før eller siden vil sygdommen igen progrediere (1) (se boks 1 her på siden). Den sygdomsorienterede del af disse patienters liv fylder således meget, og det er derfor vigtigt at overveje, om der eventuelt er andre måder at organisere pleje og behandling på.\nPatienter med knoglemarvskræft er en gruppe patienter, som det er oplagt at behandle i hjemmet. For det første pga. de store anstrengelser, der er forbundet med de mange og hyppige ambulante besøg. For det andet fordi patienterne ofte har smerter og nedsat livskvalitet (2).\nI relation til hjemmebehandlingen er der flere udenlandske studier, hvor der rapporteres effekter på omkostningerne, antallet af ambulante besøg, antallet af indlæggelser og indlæggelseslængde (3-8). Litteraturgennemgangen viser, at der er udført få studier på området, og at der ikke har været fokus på det organisatoriske aspekt ved behandling i hjemmet. Derfor er det aktuelt at undersøge, hvordan hjemmebehandling kan organiseres.\nProjektets formål er at afprøve en konkret forsøgsordning med hjemmebehandling med kemoterapi til patienter med knoglemarvskræft og samtidig undersøge, om ordningen kan være med til at reducere antallet af ambulante besøg. Det forventes, at projektet kan bidrage med ny viden og erfaring om, hvordan hjemmebehandling hos voksne patienter med knoglemarvskræft kan foregå i klinisk praksis.\nI det følgende beskrives organiseringen af hjemmebehandlingen, herunder:\nhvilke sygeplejersker der kan varetage hjemmebehandlingen\nhvilke patienter der kan tilbydes hjemmebehandlingen\nevalueringen af projektet.\nBoks 1. Fakta om myelomatose\nKnoglemarvskræft, også kaldet myelomatose, er en uhelbredelig kræftsygdom i knoglemarven, der opstår i en særlig type hvide blodceller kaldet plasmaceller. Hvert år rammes ca. 300 mennesker i Danmark af sygdommen. Sygdommen er usædvanlig før 40-års-alderen, og de fleste patienter er over 60 år, når de får stillet diagnosen. Den gennemsnitlige levetid er på 2-3 år. Hos de fleste patienter medfører sygdommen varierende grader af blodmangel, nedsat immunforsvar, nedsat nyrefunktion og osteolytiske knoglelæsioner. Knoglelæsionerne medfører ofte en betydelig øget morbiditet hos patienterne og kan medføre invaliderende lammelser. Knoglemarvskræft og behandlingen heraf kan derfor forløbe meget forskelligt fra patient til patient. Det er til tider muligt at bringe sygdommen i remission med kemoterapi, men før eller siden vil sygdommen igen progrediere (1,2).\nBoks 2. Inklusionskriterier\nInklusionskriterier for sygeplejersker, som foretager hjemmebehandling\nSygeplejersker med minimum fem års erfaring fra det hæmatologiske speciale\nSygeplejersker, som befinder sig på kompetenceniveau 2 eller 3 jf. den nationale model for kompetenceudvikling for kræftsygeplejersker (9).\nSygeplejersker, som har gennemført og bestået cytostatikakursus\nSygeplejersker, som er sikre i anlæggelsen af venflon\nSygeplejersker, som har bil.\nOrganisering af hjemmebehandling\nDet er et team af læger og sygeplejersker, som skal koordinere og varetage behandlingen med kemoterapi til patienterne i eget hjem. Det er af afgørende betydning, at hjemmebehandlingen kan være et sikkert alternativ til behandlingen på sygehus, og at kvaliteten dermed ikke forringes.\nDet indebærer, at der bliver lagt en individuel behandlingsplan for patienterne, som kontinuerligt bliver evalueret. For yderligere at sikre kvaliteten af behandlingen i hjemmet er der udarbejdet en såkaldt bivirkningsrapport, der har til formål at identificere eventuelle bivirkninger af behandlingen. I planlægningen indgik endvidere aftaler om akutberedskab, blodprøvetagning, sikker transport af medicin, hygiejne og håndtering af affald.\nFire sygeplejersker er oplært i at varetage hjemmebehandlingen. To fra hæmatologisk ambulatorium og to fra hæmatologisk sengeafsnit (se boks 2 side 64). Der afholdes i den forbindelse undervisning af én dags varighed, hvor de forskellige procedurer gennemgås og diskuteres.\nTilbuddet om hjemmebehandling er givet til patienter med knoglemarvskræft, der skal have behandling med kemoterapi, Bortezomib, evt. i kombination med anden behandling. Det forventes, at 5-10 patienter inkluderes i projektet. En læge og en sygeplejerske vurderer, om patientens tilstand tillader hjemmebehandling. Hvis det er tilfældet, bliver patienten herefter tilbudt hjemmebehandling.\nInklusionskriterier for patienter\nPatienter med knoglemarvskræft, der skal have behandling med Bortezomib, evt. i kombination med anden behandling\nPatienter, der ønsker hjemmebehandling\nPatienter, der har et blodpladetal på over 50 på inklusionstidspunktet\nPatienter, der forstår og taler dansk.\nPatienter med dårlig venestatus.\nVed inklusion af en patient udarbejdes en arbejdsplan indeholdende dato og navn på den sygeplejerske, der skal have funktionen den pågældende dag. Det tilstræbes i den forbindelse, at det er den samme sygeplejerske, der kører ud en uge i træk for derved at skabe kontinuitet i behandlingerne for både patienter og sygeplejersker.\nDet er afdelingssygeplejerskerne på henholdsvis sengeafdelingen og ambulatoriet, der står for arbejdsplanlægningen og koordineringen af de udkørende sygeplejersker. Den behandling, som patienterne tilbydes i projektet, foregår dels på sygehus og dels i eget hjem. Patienterne skal have hele den første behandlingsserie på sygehuset med henblik på at sikre, at de kan tåle behandlingen. Desuden skal patienterne have den første behandling i hver behandlingsserie på sygehuset, mens de resterende tre behandlinger gives i hjemmet (se boks 3 herover).\nEvaluering af hjemmebehandlingen\nFor at evaluere hjemmebehandlingen har det været relevant at anvende kvalitative og kvantitative metoder til dataindsamling i form af evalueringsmøder og en kvantitativ effektundersøgelse baseret på en deskriptiv opgørelse over antal hjemmebehandlinger kontra behandlinger på sygehus.\nBaggrunden for at afholde evalueringsmøder er, at det er muligt at få et indblik i sygeplejerskernes, lægernes og ledelsens arbejde og erfaringer med hjemmebehandlingen og samtidig have muligheden for at ændre organiseringen heraf. Dette for at sikre, at hjemmebehandlingen er et sikkert alternativ til behandlingen på sygehus, og at kvaliteten dermed ikke forringes.\nFor at undersøge, hvorvidt hjemmebehandlingen kan være med til at reducere antallet af ambulante besøg, foretages et dokumentstudie, hvor forskellige data vedrørende behandlingsforløbet indsamles. Data for de inkluderede patienter er indsamlet via en retrospektiv registrering ud fra oplysningsskemaer udfyldt af sygeplejerskerne og patientjournal i mappe og EPJ.\nFølgende parametre er beskrevet og sammenlignet:\nAntallet af inkluderede patienter\nAntallet af planlagte behandlinger\nAntallet af givne behandlinger\nAntal af givne hjemmebehandlinger.\nI det følgende afsnit beskrives og diskuteres resultaterne fra projektet.\nOrdningens placering på afsnittene\nDen optimale placering ser ud til i høj grad at være funktionsbestemt, hvilket synes at være baggrunden for ledelsesbeslutningerne om ordningernes organisatoriske placering. Det er i den forbindelse vigtigt at få afdækket både fordele og ulemper i forhold til placeringen. Det, at ordningen har været placeret på to afsnit, har været med til at besværliggøre planlægningsarbejdet, idet afdelingssygeplejerskerne har skullet koordinere to arbejdsplaner.\nEn naturlig organisering vil muligvis være, at ambulatoriet foretog hjemmebehandlingen, da funktionen er at supplere og erstatte ambulante ydelser. Fordelen ved, at sengeafsnittet er involveret, er, at sygeplejerskerne er orienteret og har tæt kontakt, hvis nogle af patienterne bliver indlagt. Det samme er tilfældet med de patienter, som starter deres forløb i sengeafsnittet, idet patienterne har mødt sygeplejerskerne på afsnittet.\nI forhold til de patienter, der starter deres forløb i ambulatoriet, anses det som en ulempe, at sygeplejerskerne ikke er i ambulatoriet, og at de først møder patienterne ude i hjemmet. Det er der imidlertid taget hensyn til, idet sygeplejerskerne, så vidt det er muligt, hilser på de patienter, der skal modtage hjemmebehandling, før den sættes i værk.\nOrganisering af hjemmebehandlingen\nOrganiseringen af hjemmebehandlingen har været et større koordineringsarbejde end forventet. Det hænger dels sammen med den ustabilitet, der er hos patienterne, de få antal inkluderede patienter og det, at der har været to afsnit involveret i projektet. Det, at der i projektet har været personale fra både ambulatoriet og sengeafsnittet, har været med til at besværliggøre planlægningsarbejdet.\nDer har været en del ekstra koordinering, hvilket skyldes udskydelse eller aflysning af behandling, der medfører, at sygeplejerskerne skal køre ud på dage, hvor det ellers ikke er planlagt. Hjemmebehandlingen har således været meget ressourcekrævende trods de få inkluderede patienter. Det kan med fordel overvejes at tilbyde hjemmebehandling til mere stabile patientforløb eller give behandlinger, der ikke i samme omfang aflyses eller stoppes. Samtidig vil en større patientgruppe medføre mindre spildtid og større udnyttelse af sygeplejerskernes ressourcer.\nDet optimale vil være, at hver sygeplejerske har tre hjemmebehandlinger om dagen og dermed helt udgår af normeringen. Det kan give nogle problemer, når sygeplejersken delvis skal være udkørende og delvis skal være på sygehuset. Det kan være svært at vurdere, hvor meget tid der skal afsættes til hjemmebehandlingen, hvilket skyldes vekslende ventetid på behandling, mulighed for kødannelse i trafikken og eventuelle uforudsete problemer hos patienterne.\nKvaliteten af hjemmebehandlingen\nHjemmebehandlingen adskiller sig ikke væsentligt fra den traditionelle behandling på sygehus. Ud over at behandlingen gives i patienternes eget hjem, er der ikke nogen forskel på håndteringen. Det skyldes dels, at behandlingsforløbet foregår i tæt samarbejde mellem patient, sygeplejerske og læge, dels at det er erfarne hæmatologiske sygeplejersker, som varetager behandlingen.\nDen udarbejdede bivirkningsrapport er samtidig med til at sikre kvaliteten i behandlingen, da eventuelle bivirkninger til behandlingen identificeres. Sygeplejerskerne giver i den forbindelse udtryk for, at der ved brug af bivirkningsrapporten er en større, mere grundig og systematisk dataindsamling end ved traditionel behandling. Samtidig fortæller sygeplejerskerne, at de har mere fokus på eventuelle bivirkninger end ved behandling på sygehus, da det udelukkende er dem, der indsamler oplysningerne herom. Det vurderes derfor, at hjemmebehandlingen kan være et sikkert alternativ til behandling på sygehus, og at kvaliteten ikke forringes.\nPatienter med knoglemarvskræft er ikke blot en homogen gruppe af mennesker med en alvorlig sygdom og eventuelle medfølgende komplikationer og funktionsnedsættelser, de er også en gruppe mennesker med vidt forskellige måder at håndtere deres liv og sygdom på (1,2).\nDe mange forskellige patienter og sygdomsforløb kan derfor ikke undgå at stille krav til sygeplejerskernes kompetencer, så patienterne får en korrekt og forsvarlig behandling på linje med behandlingen på sygehus. Udvælgelsen af sygeplejersker er sket som følge af bevidste ledelsesbeslutninger om sygeplejerskernes kompetenceprofil.\nDer er i projektet opstillet eksplicitte inklusionskriterier for sygeplejerskerne, om end det vurderes, at sygeplejersker med mindre erfaring også vil kunne varetage hjemmebehandlingen. Det må derfor være en individuel vurdering fra sygeplejerske til sygeplejerske om vedkommende vil kunne varetage behandling i patientens hjem eller ej.\nAntal hjemmebehandlinger vs. behandlinger på sygehus\nI projektet er inkluderet seks patienter. Tilbuddet om hjemmebehandling er givet til relevante patienter, efter at de har modtaget første behandlingsserie.\nDet viste sig imidlertid, at en del af de mulige kandidater til hjemmebehandlingen fik svære bivirkninger, og forløbene derfor var for komplicerede til hjemmebehandling. Erfaringen viser, at de patienter, der er inkluderet i projektet, er mennesker, hvor der er færrest komplikationer og bivirkninger forbundet til både sygdom og behandling. De mere skrøbelige patienter, som muligvis vil have stor glæde af ordningen, er således ekskluderet. Trods inklusion af de mere stabile patienter i projektet er der alligevel flere behandlinger, der aflyses eller stoppes grundet bivirkninger. Ud af 128 mulige behandlinger er der givet 87 behandlinger, mens 41 behandlinger har været aflyst grundet bivirkninger.\nAf de givne behandlinger er 40 givet i patientens hjem. Der er stor variation i, hvor mange hjemmebehandlinger patienterne har modtaget, det strækker sig fra 4-11 hjemmebehandlinger (se tabel 1 side 66). Projektet viser således, at hjemmebehandlingen kan være med til at reducere antallet af ambulante besøg for patienterne om end ikke i den udstrækning, det var ønsket, hvilket skyldes aflysning af behandlinger og behandlingsforløb.\nProjektet viser, at hjemmebehandlingen kan være et sikkert alternativ til behandling på sygehus, såfremt der er et tæt samarbejde mellem patient, sygeplejerske og læge, og det er erfarne hæmatologiske sygeplejersker, som varetager behandlingen. Hjemmebehandlingen kan samtidig være med til at reducere antallet af ambulante besøg for patienterne om end ikke i den udstrækning, det var ønsket.\nSelvom patienter med knoglemarvskræft er en gruppe af patienter, som det er oplagt at behandle i hjemmet på grund af de store anstrengelser, der er forbundet med transport og ventetid ved ambulant behandling, og fordi de ofte har smerter og nedsat livskvalitet, er det alligevel en vanskelig gruppe at behandle i hjemmet.\nDet er derfor ikke nemt at fastsætte entydige anbefalinger for tilbud om hjemmebehandling til patienter med knoglemarvskræft, da patientforløbene er meget komplekse og forskellige. Det bør derfor overvejes, om hjemmebehandlingen i stedet med fordel skal omhandle andre behandlingsformer, hvor der ofte er færre bivirkninger, og behandlingerne derfor sjældent aflyses.\nJannie Christina Frølund er udviklingssygeplejerske på medicinsk afdeling, Vejle Sygehus.\nFor yderligere information henvises til den sammenfattende rapport om udviklingsprojektet, der kan rekvireres hos forfatteren.\nLæs også artiklen "Hjemmebehandling med kemoterapi - patientens perspektiv" på de følgende sider i dette nummer af Sygeplejersken. Projektet er økonomisk støttet af henholdsvis Udviklingsrådet på Vejle Sygehus og Medicinalfirmaet Janssen-Cilag. Udviklingsrådet har ydet støtte til analysearbejdet, mens Janssen-Cilag har ydet støtte til de driftsomkostninger, der er forbundet med projektet.\nProjektgruppen består af en række medarbejdere fra Hæmatologisk Afsnit, Vejle Sygehus: Projektansvarlig: Udviklingssygeplejerske, cand.cur. Jannie C. Frølund. Projektgruppe: Afdelingssygeplejerske Bente Louise Pedersen, afdelingssygeplejerske Mona Sørensen, overlæge og professor Torben Plesner. Øvrige deltagere: Susanne Hansen, Lone Nyborg Christensen, Heidi Bøgelund Brødsgaard og Charlotte Christoffersen, alle sygeplejersker.\nPhekoo KJ et al; on behalf of Consultant Haematologists, South Thames Haematology Specialist Committee (2004) A population study to define the incidence and survival of multiple myeloma in a National Health Service Region in UK. British Journal of Haematology 2004;127:299-304.\nJohnsen AT et al. Health related quality of life in a nationally representative sample of haematological patients. European Journal of Haematology 2009.\nHoldsworth MT et al. Economic impact with home delivery of chemotherapy to pediatric oncology patients. Annals of Pharmacotherapy 1997;31:140-8.\nRaisch DW et al. Economic comparison of home-care based versus hospital based treatment of chemotherapy-induced febrile neutropenia in children. Value in Health, 6(2), 2003:158-67.\nClose P et al. Aprospective, controlled evaluation of home chemotherapy for children with cancer. Pediatrics 1995, 95, 896-900.\nLange BJ et al. Home care involving methotrexate infusions for children with acute lymphoblastic leukemia. Journal of Pediatrics 1988, 112, 492-5. 7. Browne G, Gafni A, Roberts J. Approach to the measurement of costs (expenditures) when evaluating health and social programmes. System Linked Research Unit, Working Paper. McMaster University, Hamilton, Ontario, 2002; Series 01-3.\nUnger WJ, Santos MT. The pediatric quality appraisal questionnaire: An instrument for evaluation of the pediatric health economic literature. Value in Health, 6(5), 2003;584-94.\nSchmidt S et al. Den nationale model for kompetenceudvikling for kræftsygeplejersker i Danmark 2004.\nFrølund J. Home chemotherapy for bone marrow cancer patients - A pilot project for treatment in one's own home. Sygeplejersken 2011;(5):64-8.\nThe article describes a project in which bone marrow cancer patients receive chemotherapy at home. The purpose of the project is to investigate how chemotherapy at the patient's home can be provided, because treatment at home is presumed to affect the number of outpatient visits. The project is evaluated based in part on assessment panels, and in part on a quantitative analysis of the number of home treatments versus hospital treatments, objectively measured.\nThe results show that home treatment can be a safe alternative to hospital treatment, provided there is close cooperation among patients, nurses and physicians and that an experienced haematology nurse carries out the treatment. Simultaneously, home treatment can reduce the number of ambulatory visits the patient needs to make, even if not to the extent desired, which was due to cancellations of treatments and the course of treatment.\nKey words: Home treatment, chemotherapy, and bone marrow cancer, myelomatosis.\nSidste sikkerhedsnet for psykisk syge\nEn psykisk syg kvinde går rundt i et parcelhuskvarter og lyser indad naboens vinduer med en lommelygte. En anden psykisk syg opfører sig så mærkeligt, at de andre beboere i opgangen bliver utrygge. En tredje nægter at lukke den visitator ind, som egen læge har bedt vurdere behovet for hjælp. Hvad gør naboerne og visitatoren? De ringer til hjemmesygeplejerskerne.\nSygeplejersken 2011 ; (5): 16-19. Øvrige artikler\nIllustration: Jenz Koudahl\nEn psykisk syg kvinde går rundt i et parcelhuskvarter og lyser ind ad naboens vinduer med en lommelygte. En anden psykisk syg opfører sig så mærkeligt, at de andre beboere i opgangen bliver utrygge. En tredje nægter at lukke den visitator ind, som egen læge har bedt vurdere behovet for hjælp.\nHvad gør naboerne og visitatoren? De ringer til hjemmesygeplejerskerne. For dem kender de. De færdes ude i lokalområdet, de er der hver dag, også i weekenden.\nHjemmesygeplejen er blevet sidste sikkerhedsnet for psykisk syge, som er flyttet ud i egen bolig i takt med, at psykiatrien har nedlagt sengepladser. Ingen har godt af at være indlagt længere end højst nødvendigt, men når mennesker med svære psykiske lidelser skal leve ude i samfundet, kræver det et meget, meget velfungerende samarbejde mellem alle de aktører og instanser, der har en andel og et ansvar.\nOg når hverdagen går i stykker, er det ofte hjemmesygeplejersken, der må prøve at samle op. Prøve at få naboen til at ringe til politiet, prøve at få fat i egen læge, vagtlæge, psykiatrisk skadestue, akut team mv. Eller de rykker selv ud, som i tilfældet hvor visitator havde forsøgt mange gange forgæves.\n”Vi tog to derud, og så blev der lukket op, fordi vi råbte ind ad døren, at vi var sygeplejersker,” husker hjemmesygeplejerske Marianne Würtz, Århus Kommune.\nAlligevel endte hun med at opleve, at hun ikke rigtigt kunne gøre noget for manden bag den lukkede dør. Hans hjem var groet fuldstændig til, og dybest set ville han gerne have hjælp. Men før han kunne få hjemmehjælp, skulle der en hovedrengøring til, og den kunne han ikke betale.\nSvært at få assistance\nHjemmesygeplejersker oplever ofte, at de kommer til kort, når borgerne er psykisk syge eller misbrugere. Det kan man læse i DSI-rapporten ”Hjemmesygeplejens opgaver i udvikling”, som bygger på interview med 21 erfarne hjemmesygeplejersker fra lige så mange kommuner.\n”Man bruger selvfølgelig sin erfaring og sin sunde fornuft,” siger Marianne Würtz, som har været sygeplejerske i 30 år. ”Men undervisning kunne vi godt bruge noget mere af.”\nHun har et godt samarbejde med regionens lokalpsykiatri om fælles patienter. Men der er kun åbent i dagtiden, og hvor kan man få råd og vejledning, når tingene brænder på søndag eftermiddag? Eller patienterne er afsluttet i det regionale system?\n”Så er det meget uklart, hvem vi skal ringe til. Vi har et akut nummer, men vi kan ikke være sikre på, at det er en sygeplejerske, der sidder der. Det er måske en pædagog eller en socialrådgiver,” siger Marianne Würtz.\n”Man bruger meget tid på det, for man føler sig jo ansvarlig for de borgere, man kommer hos. Men det kan være svært at få assistance nogen steder fra,” siger også hjemmesygeplejerske Anita Berg Madsen, Høje-Taastrup Kommune.\nHun kan fortælle om en psykisk syg borger, der bare sad og stirrede ud i luften. Det var en dame, hun kendte godt, så hun kunne se, der var sket en forværring, og derfor ringede hun til det ambulatorium, hvor damen plejede at gå.\n”Det var lukket pga. af kursus torsdag og fredag. Egen læge kunne heller ikke rigtig tage sig af det: ”Det har vi jo prøvet før.” Ja, det har vi, men hvordan kommer vi så ind og hjælper den her person?"\nHøje-Taastrup Kommune er dækket af distriktspsykiatrien i Ishøj, og faktisk synes Anita Berg Madsen, hun har et godt samarbejde med dem.\n”Men jeg kan ikke helt finde ud af, hvad de tager sig af. Somme tider tænker vi: Det her må da være til distriktspsykiatrien. Men det er det ikke, det er en sygeplejeopgave, det skal vi bare løse.\nDer er nogle benhårde regler rundt omkring for, hvad man gør, og hvad man ikke gør. Vi står med aben på skulderen, og vi kan ikke komme af med den.\nSå kunne det i det mindste være rart med noget råd og vejledning i, hvad vi så gør med de borgere. Skal vi bare lade dem være, eller skal vi sætte fast vagt på? Hvad er forsvarligt, hvad er godt nok? Vi er jo ikke uddannet i psykiatri.”\nMeldinger fra 21 kommuner\nRapporten ”Hjemmesygeplejens opgaver i udvikling” bygger på interview med erfarne hjemmesygeplejersker fra 21 kommuner. Rapporten er udarbejdet for Kommunernes Landsforening af Dansk Sundhedsinstitut, DSI . Selve rapporten behandler somatiske opgaver i hjemmesygeplejen, men hjemmesygeplejerskernes spontane udsagn om problemerne på psykiatri- og misbrugsområdet er samlet i bilag 5.\nSidste sikkerhedsnet for psykisk syge\nVisitation til sygepleje bremser samarbejdet\nVi kan ikke observere noget på to minutter\nDet uformelle gode råd er svært at få\nFagligt selskab: Kommunerne svigter deres egne medarbejdere\nDansk Sygeplejeråd: Sundhedsaftaler skal beskrive hjemmesygeplejens rolle\nIdentifikation af delir i hjemmeplejen\nArtiklen henvender sig til hjemmesygeplejersker og demenskoordinatorer. Budskabet er, at indførelse af en delirtaske, måling af vitale værdier og undervisning til alle personalegrupper i delir gør plejen effektiv og styrker samarbejdet med praktiserende læger.\nSygeplejersken 2011 ; (1): 56-59. Sygeplejefaglige artikler\nJette Oberländer , hjemmesygeplejerske\nMarianne Oehlert , hjemmesygeplejerske\nElsebeth Kjærgaard , demenskoordinator\nKirsten Andersen , souschef i hjemmeplejen\nDet er onsdag morgen i hjemmeplejen. Det er koldt og tåget denne efterårsmorgen. Susanne har været hjemmehjælper et par år. Hun er ved at låse sig ind ad Grethes dør. Grethe er 79 år, hun har dårligt hjerte og er blevet opereret for tyktarmskræft for nogle år siden. Susanne undrer sig over, at der er lys i lejligheden. Susanne hæver stemmen ganske lidt, så hun ved, at Grethe kan høre hende: ”Det er Susanne.” Mens hun tager jakken af, kan Susanne høre et ”godmorgen” inde fra stuen. Grethe ligger ikke i sin seng, som hun plejer. Susanne går ind i stuen. Grethe er tydeligvis ikke godt tilpas. Hun sidder foroverbøjet i sin lænestol og krammer en pude. Aftensmaden står urørt på sofabordet. Susanne sætter sig på hug ved siden af, men da hun vil tage Grethes hånd, trækker hun den til sig, som om Susanne ville have slået hende. Susanne får en ubehagelig fornemmelse i kroppen. Der er noget, der er helt forkert, men hun føler sig rådvild. Hvad skal hun gøre?\nDelir eller demens?\nDemenskoordinatoren og hendes kolleger i Odense Kommune oplever med jævne mellemrum, at personalet i hjemmeplejen ringer for at få etableret besøg af en demenskoordinator. Det kan f.eks. være, fordi en borger har ændret døgnrytme, er meget forvirret og aggressiv eller taler usammenhængende. Det kan også være borgere, der ser syner eller har vrangforestillinger.\nPersonalet, som både repræsenterer social- og sundhedshjælpere, assistenter og sygeplejersker, tror fejlagtigt, at disse borgere er begyndende demente. De har måske haft kontakt til egen læge eller vagtlæge, som har udskrevet beroligende medicin, der i bedste fald har været uden virkning, men som oftest har forværret tilstanden. I realiteten drejer det sig om, at disse borgere har udviklet delir.\nPersonalet giver udtryk for at være bekymrede for den enkelte borgers helbred, men slås ofte også med negative følelser som angst og vrede. Årsagen til dette er, at de er blevet verbalt overfuset af den delirøse borger, og enkelte har desuden oplevet at blive slået.\nI en rapport fra Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø fra 2007 bekræftes det, at borgere med psykiske lidelser let bliver vrede i situationer, hvor de ikke føler sig forstået eller ikke oplever at få tilstrækkelig pleje. Det dokumenteres endvidere, at 33,4 pct. af social- og sundhedshjælperne i ældreplejen i 2005 havde været udsat for vold inden for det sidste år (1).\nFysisk sygdom kan give delir\nDelir er en psykisk tilstand, som udvikler sig i løbet af kort tid på baggrund af fysisk sygdom. Især svage ældre og demente rammes af delir. Den psykiske tilstand er vekslende, så der er en tendens til, at ændringen kommer og går i løbet af døgnet. Den delirøse borger har svært ved at fastholde opmærksomheden, og tankegangen er uorganiseret. Det viser sig ofte ved, at borgeren har vanskeligt ved at følge med i en samtale.\nBorgerens dialog er uklar og ulogisk og præget af en uforudsigelig skiften fra emne til emne. Bevidsthedsniveauet kan spænde fra naturligt til et øje på hver finger, sløv, tungt sovende eller bevidstløs tilstand (2). Delir er behæftet med angst, øget indlæggelsestid, øget forekomst af fysiske og psykiske lidelser og øget dødelighed (3). Tilstanden forsvinder, når den tilgrundliggende fysiske sygdom behandles.\nFra artikel til udviklingsprojekt\nDenne artikel handler om udviklingsprojektet: ”Tværfaglig indsats ved delir hos demente og svage ældre 2009-2010” (4). Det var en artikel af sygeplejerske Kirsten Godtfredsen i Sygeplejersken (5), der gav anledning til at komme i gang med et udviklingsprojekt for at løse problemerne omkring delir i hjemmeplejen. Vi tog artiklens budskab til os.\nDer blev søgt om midler ved Odense Kommunes Forebyggelsespulje i sommeren 2008, og ansøgningen blev positivt imødekommet med 370.000 kr. Demenskoordinator Elsebeth Kjærgaard blev projektleder. Efterfølgende blev der etableret en projektgruppe, som var ledelsesforankret og havde repræsentanter fra både demenskoordinatorerne, hjemmesygeplejerskerne, hjemmeplejegrupperne og plejecentrene.\nFormålet med projektet var, at vi via en forstærket tværfaglig indsats kunne sikre tidligere opsporing af delir, bidrage til at afklare årsagen, medvirke i behandlingen og forebygge yderligere svækkelse af demente og svage ældre, der som oftest har flere kroniske sygdomme, som indbyrdes påvirker og forstærker hinanden (6). Vores delmål var beskrevet i forhold til borgerne og i forhold til det involverede personale. Hensigten var, at vi gennem kompetenceudvikling ønskede at forebygge indlæggelse på sygehus, forebygge fejlmedicinering, forhale plejehjemsanbringelse og afkorte sygdomsperioder, der inkluderede delir.\nEt af hovedelementerne i kompetenceudviklingen var, at hele personalegruppen fik øget viden om symptomer på og årsager til delir, hvilket kunne sætte dem i stand til at overveje fysisk sygdom ved pludselig psykisk forandring, motorisk uro, usammenhængende tale eller forandringer i døgnrytmen.\nProjektet blev udviklet gennem et samarbejde mellem en hjemmesygeplejerskegruppe i Odense Kommune (Midtbyen), hjemmeplejegrupperne og fem ud af de seks kommunale plejecentre, som hjemmesygeplejerskerne af rent geografiske grunde har et naturligt samarbejde med.\nProjektet gav mulighed for frikøb til projektgruppen. Souschefen for hjemmesygeplejen deltog ad hoc sammen med de øvrige projektmedlemmer. Projektgruppen havde sit første møde i foråret 2009. Det første af projektets elementer, vi gik i gang med, var at planlægge en differentieret undervisning til henholdsvis social- og sundhedshjælperne, assistenterne og hjemmesygeplejerskerne.\nProjektet blev skudt i gang i november 2009. Her modtog hjemmesygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenterne to dages undervisning. Den første dag underviste to læger, begge ansat på akut modtageafdeling på Odense Universitetshospital. Indholdet i undervisningen var bl.a. definition på og typer af delir, lovgivning, observation, undersøgelser og Confusion Assessment Method (CAM).\nDen efterfølgende dag underviste Kirsten Godtfredsen, som havde inspireret os til projektet, i forebyggelse, pleje, rehabilitering ved delir og strategier på det organisatoriske plan. Vel vidende at social- og sundhedshjælperne er den personalegruppe, som er nærmest borgerne i hverdagen og for at give os et fælles sprog at arbejde videre med, underviste Kirsten Godtfredsen ligeledes social- og sundhedshjælperne i symptomer på, årsager til delir og pleje af den delirøse borger.\nSamlet blev der undervist 11 hjemmesygeplejersker, 16 social- og sundhedsassistenter og 31 social- og sundhedshjælpere. I en tid med presset økonomi var det en stor fordel, at der ikke var nogen kursusudgift, og at der blev givet kompensation for det personale, som deltog i undervisningen.\nIngen målte vitale værdier i hjemmet\nDet næste af projektets elementer, vi tog fat på, var at indkøbe de apparater, der skal bruges for at udføre de observationer og undersøgelser, som kan medvirke til at identificere årsager til delir. I mange år har det ikke været en del af praksis at måle vitale værdier såsom blodtryk, puls, temperatur og respiration som sygeplejerske, og slet ikke som hjemmesygeplejerske (7).\n”Det er jo en borger, man besøger i eget hjem og ikke en patient,” lød argumentationen. Blodtryksapparatet har ligget bagest i skabet på kontoret og er sjældent blevet taget frem. Nu er situationen en anden. Der bliver flere ældre i Danmark, og de lever længere og ofte med kroniske sygdomme, f.eks. demens, diabetes, kronisk obstruktiv lungelidelse, hjerte-kar-sygdomme og cancer.\nDen medicinsk-teknologiske udvikling har medført accelererede forløb, faldende liggetider og konvertering til flere ambulante forløb, og flere ønsker at dø hjemme. Alt dette har medført flere plejekrævende borgere og mere kompleks behandling i eget hjem (8). Imens er antallet af hjemmesygeplejersker pr. borger faldet. Undervisning og udvikling af kompetencer i hjemmeplejen er blevet en nødvendighed.\nDelirtasken bliver født\nMed udgangspunkt i, at hjemmeplejen har flere plejekrævende borgere og færre hjemmesygeplejersker pr. borger, blev det besluttet, at alt personale som minimum skulle uddannes til at kunne måle vitale værdier. Målet var ikke, at social- og sundhedshjælperne skulle kunne vurdere værdierne.\nMed udgangspunkt i deres nye viden skulle de derimod med flere og mere præcise observationer og tilbagemeldinger til hjemmesygeplejerskerne eller social- og sundhedsassistenterne bidrage til en hurtigere afklaring af årsagen til den delirøse tilstand.\nHjemmesygeplejerskernes og social- og sundhedsassistenternes opgave skulle fortsat være at tage kontakt til egen læge eller vagtlægen, medvirke til at udrede den tilgrundliggende årsag til den delirøse tilstand og vejlede plejepersonalet i den grundlæggende pleje. Alle personalegrupper havde uden undtagelse prøvet at stå i en situation, hvor de f.eks. ikke havde et termometer til rådighed. Omdrejningspunktet blev en delirtaske indeholdende et blodtryksapparat, et blodsukkerapparat, et øretermometer, urinstix, handsker, håndsprit og uringlas.\nEn af de deltagende social- og sundhedsassistenter fra henholdsvis hver hjemmeplejegruppe og fra hvert plejecenter blev tovholder for projektets videre forløb. Ved afslutningen på undervisningen fik tovholderen udleveret delirtasken, som skulle placeres i hver enkelt gruppe. Intentionen var, at de apparater, som man skulle bruge til at måle vitale værdier med, skulle samles i én taske. Det var tidsbesparende og sikrede, at man fik alt nødvendigt materiale med. Tasken var tilgængelig for alle og skulle være let at transportere, idet en stor del af social- og sundhedshjælperne og social- og sundhedsassistenterne benytter cykel i det daglige arbejde.\nUdredning af delir\nTredje element i projektet var indførelsen af Confusion Assessment Method (CAM). Hjemmesygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenterne blev undervist i metoden. CAM er et valideret og let anvendeligt udredningsskema, som kan anvendes til diagnosticering af delir. De diagnostiske kriterier indeholder fire fokusområder:\n1. akut begyndende og vekslende (fluktuerende) forløb\n3. uorganiseret tankegang\n4. ændret bevidsthedsniveau.\nDiagnosen delir kræver tilstedeværelse af 1 og 2 samt enten 3 eller 4. CAM kan ikke anvendes til udredning af årsagen til delir. Dette førte os til udarbejdelse af ”Udredningsskema for Delir” (se boks 1.)\nSkemaet skulle betragtes som tjekliste for alle relevante observationer, der kunne bidrage til at udrede årsagen til den delirøse tilstand. Udredningsskemaet indeholder plads til at notere blodtryk, puls, temperatur, respirationsfrekvens, blodsukkerværdi og resultat af urinstix.\nDer er også spørgsmål, der koncentrerer sig om, hvorvidt borgeren har spist og drukket tilstrækkeligt, om der har været vandladning, og om borgeren er forstoppet, har smerter eller netop er påbegyndt ny medicin.\nCAM-skemaet, udredningsskema for delir, instrukser i blodtryks- og pulsmåling, blodsukkermåling, måling af temperatur og respirationsfrekvens og i anvendelse af urinstix blev kopieret i adskillige eksemplarer, så det kunne anvendes som arbejdspapirer ude hos den enkelte borger. Liste over delirtaskens indhold, navn på tovholder, skema til brug for kontrol, rengøring og opfyldning blev placeret i delirtasken sammen med de tre ovennævnte skemaer.\nDet blev pointeret, at alle skemaer i delirtasken var arbejdspapirer, og at al dokumentation af observationer og pleje som altid skulle skrives i den elektroniske journal. Dertil fulgte der et afkrydsningsskema, så man kunne dokumentere, hvor ofte man havde anvendt delirtasken i projektperioden. Dette skulle bl.a. bruges i forbindelse med evaluering af projektet.\nPiktogrammer holder gryden i kog\nSidst, men ikke mindst gjorde vi os tanker om, hvordan man kunne holde gryden i kog og få formidlet projektets indhold til det øvrige personale. Vi tog kontakt til den grafiker, som i sin tid havde lavet piktogrammer til Kirsten Godtfredsens artikel i Sygeplejersken, og købte tilladelse til at anvende dem i vores projekt. Vi fik produceret plakater med piktogrammerne i A3-størrelse, som vi hængte op i depot og personalerum hos alle involverede personalegrupper.\nPiktogrammerne blev påtrykt delirtaskerne og gik igen på alle skemaer og instrukser i projektet. Social- og sundhedsassistenterne, som var tovholdere i de respektive grupper, blev anmodet om at tage delirtasken frem i frokostpauserne, så alle kunne øve sig i måling af diverse værdier.\nDer var indkøbt ekstra blodsukkerstix og fingerprikkere til formålet. Både tovholdere og de hjemmesygeplejersker, som arbejdede sammen med hjemmeplejegrupperne eller plejecentrene, afholdt undervisning på efterfølgende personalemøder, så ny viden blev formidlet til det øvrige personale.\nDelirtasken forandrede praksis\nProjektet ”Tværfaglig indsats ved delir hos demente og svage ældre” sluttede med udgangen af marts 2010. Først i maj fik alle, som havde deltaget i undervisningen, et evalueringsskema, og der blev foretaget tre fokusgruppeinterview. Konklusionen i evalueringsrapporten var, at personalet er blevet bedre til opsporing af delir, udredning af årsag, herunder at foretage relevante observationer og til at medvirke ved behandling.\nVi har fået en større fælles forståelse af delir, og som et personalemedlem siger, så går man ikke i stå i udredningen, blot fordi urinstixen er blank. Der har været succes med at implementere brugen af delirtaske og udredningsskema til det personale, som ikke har deltaget i undervisningsdagene.\nDelirtasken udpeges som en meget væsentlig årsag til, at der er sket en ændring i praksis. Flere peger på, at det tidligere ikke altid var muligt at foretage de relevante faglige observationer, fordi man ikke havde redskaberne til det. Det tværfaglige samarbejde omkring delir er blevet mere ligeværdigt, og arbejdsglæden er i allerhøjeste grad blevet større for den enkelte. Vi har erfaret, at de praktiserende læger og vagtlægerne sætter pris på, at hjemmeplejens personale kan give flere relevante oplysninger, når de henvender sig om en delirøs borger.\nDer har været stor ledelsesopbakning i alle grupper. Lederne for plejepersonalet synes, at projektet har været let at implementere. Alle involverede personalegrupper anbefaler, at projektet bliver implementeret i hele kommunen, og metoden blev evalueret som meget anvendelig.\nDet Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø: Vold og trusler i ældreplejen.\nJuliebø V. Delirium – en vanlig og farlig tilstand blant eldre\nI Demens og Alderspsykiatri. 2009. Vol. 13 nr. 1.\nKronborg Djernes J et al. En niårs kontrolleret opfølgningsundersøgelse af deliriumpatienter efter behandling på en gerontopsykiatrisk universitetsafdeling. Ugeskrift for læger. 2006; 168(43):3718.\nOdense Kommune. Evaluering af Projekt: Tværfaglig indsats ved delir hos demente og svage ældre 2009-2010. www.odense.dk > borger > ældre > demens > projekter i Odense kommune > delirprojekt 2009-2010.\nGodtfredsen K et al. Primærsygeplejerskens opgaver, når ældre har delir. Sygeplejersken 2008(15):44-51.\nRørbye B, Kirk H. Alderdom – Fordom. København: Munksgaard; 1992.\nBjørnsson K. Da observationen gled i baggrunden.\nI Sygeplejersken 2009(19):26-7.\nDSI 2010. Fremtidens plejeopgaver i sygehusvæsenet.\nOberländer J, Oehlert M, Kjærgaard E, Andersen K.; Identification of delirium in district nursing. Sygeplejersken 2011;(1):56- 59.\nDelirium can easily be confused with dementia, when homehelp nurses encounter a confused and aggressive citizen. This can have serious consequences, and in the worst-case scenario can even result in the citizen's death. The health-care provider may be exposed to verbal or physical violence.\nThe article describes a training project in Odense in which district nursing focuses on identification, investigation and providing care to delirious patients. The project encompasses differentiated training for social and health service helpers and assistants, and district nurses, introduction to and systematic use of a Confusion Assessment Method (CAM), design and use of a ”Delirium checklist”, appointing a coordinator in each nursing team, and last, but not least, design and implementation of a ”Delirium bag” containing equipment to be used in measuring vital signs.\nThe skills development programme has resulted in equal collaboration between professional categories, improved work satisfaction for the individual and more and better relevant observations for general practitioners and on-call doctors.\nKey words: Delirium, confusion, dementia, vital signs, district nursing.\nTo hjemmesygeplejerskers gennemgang afslørede, at 18 gamle borgere fik forkert medicin, fordi kommunen ikke fik besked om medicinændringer af egen læge eller fra sygehuset. Men lægerne har også et problem. Ingen af dem har det fulde overblik.\nSygeplejersken 2011 ; (2): 13-15. Øvrige artikler\nHjemmesygeplejersker har i årevis brugt tid på at kontakte egen læge og sygehusafdelinger for at få opklaret mangler og uklarheder i de ordinationer, de skal dosere medicin ud fra. Nu konstaterer en rapport fra Københavns Kommune, at hjemmesygeplejerskerne simpelthen ikke får de oplysninger, de har brug for. Det er reglen, ikke undtagelsen.\n”Rapporten viser, at det ikke er muligt for os at levere vores del af en sikker medicineringsproces,” konstaterer kommunens sundhedsdirektør Anne Mette Fugleholm.\nI 2009 besøgte to hjemmesygeplejersker 18 ældre københavnere, som alle brugte mere end tre lægemidler. Sygeplejerskerne kiggede grundigt i skabe og på hylder, og i samtlige hjem fandt de receptpligtig medicin, som ikke passede med den medicinliste, hjemmesygeplejersken havde trukket i kommunens omsorgssystem.\nDe 18 borgere anvendte i gennemsnit 10 lægemidler hver. De blev behandlet af tilsammen 43 læger, og ingen af disse læger havde et overblik over den samlede medicinering. Det lykkedes i alle tilfælde sygeplejerskerne at få opklaret, hvad den enkelte borger skulle have, men det tog i gennemsnit omkring seks timer pr. borger. Og det var til tider et større detektivarbejde, fortæller Mette Jacobsen, en af de to hjemmesygeplejersker, der deltog i projektet.\n”Et grelt tilfælde var en dement dame, der gik til kontrol i et reumatologisk ambulatorium, hvor de hverken gav besked om nye ordinationer til egen læge eller til os,” husker hun.\n”De tog for givet, at hun selv kunne administrere sin medicin, så hun fik bare en recept med hjem. Men det kunne hun slet ikke.”\nHjemmesygeplejerske Mette Jacobsen fandt problemer hos samtlige ældre borgere, hun besøgte i Københavns kommunes projekt. Foto: Søren Svendsen\nUnder besøget hos den gamle dame fik Mette Jacobsen og projektsygeplejersken øje på en apotekerpose, der lå under en skænk, og de fik lov til at kigge i den: ”Der ligger både en recept og medicin, der slet ikke er startet op endnu. Vi kan se, at apoteket, recepten er indløst på, ligger langt væk, i en helt anden kommune. Så vi spørger borgeren, og det er åbenbart der, hendes datter bor.”\nMette Jacobsen ringede til datteren, og det viste sig, at hun havde fundet recepten hjemme hos sin mor. ”Hun turde ikke andet end at hente medicinen, og så lagde hun den og håbede på, at vi nok fandt den. Det gjorde vi så også, men det var ret længe efter, at borgeren skulle have haft det.”\nSygeplejerskernes medicingennemgang afslørede mange forskellige forklaringer på, at omsorgssystemets medicinlister ikke var opdaterede og korrekte. Nogle gange var det egen læge, der ikke havde givet hjemmesygeplejen besked, andre gange sygehuslæger eller praktiserende speciallæger, der havde ordineret medicin uden at underrette egen læge eller hjemmesygeplejen.\nDet var problemer, Mette Jacobsen udmærket kendte til i forvejen.\n”En typisk situation er, når en borger kommer hjem efter en indlæggelse. Hvis hospitalet har en medicinstatus fra en tidligere indlæggelse, så går de måske efter den i stedet for at ringe til egen læge eller os for at høre, hvad patienten egentlig får.\nNår borgeren så kommer hjem med en medicinliste fra hospitalet, så er det, man tænker: Hov, hvor er det præparat, de plejer at få? Det giver ingen mening, at det skulle være seponeret, og det står der heller ikke. Så må man ringe til hospitalet, og det bruger hjemmesygeplejersker rigtig meget tid på.”\nMen selv om manglerne var velkendte, var hun alligevel overrasket over, hvor mange der var af dem.\n”Rigtig, rigtig mange havde medicin, som vi ikke vidste, at de tog, og som egen læge ikke vidste, at de tog. Det var medicin, der tit havde stor betydning for resten af det, de fik, og som måske slet ikke passede sammen med den øvrige medicin.\nMen det er rigtig vigtigt, at vi ved besked med alt, hvad borgerne får. Ellers kan det jo være, at de observationer, vi laver, ikke har noget at gøre med den medicin, vi kender til, men med noget andet.”\nSeks timer pr. borger\nI projektet fik hver af de 18 borgere to besøg, og de blev ikke sluppet, før sygeplejerskerne havde fået en afstemt, opdateret medicinliste godkendt hos borgerens egen læge. Efter første besøg tog det i gennemsnit sygeplejerskerne fire timer og 25 minutter at udrede en borgers medicinering. I forbindelse med andet besøg brugte de yderligere halvanden time pr. borger på udredning.\nAltså i alt omkring seks timer pr. borger. Så det siger sig selv, at en hjemmesygeplejerske med 20 minutter til en medicindosering slet ikke har mulighed for at nå til bunds i de problemer, der gemmer sig under overfladen. For Mette Jacobsen var det en svær overgang at vende tilbage til daglig praksis efter projektet.\n”Det var svært at lade være med at gå i dybden og begynde at spørge ud. Det er svært bare at tage skyklapper på,” siger hun.\nKøbenhavns Kommune har fulgt projektet op på flere fronter. Nye medicinvejledninger og instrukser, bedre dokumentation. For at sætte gang i den faglige udvikling har man ansat fem nye faglige sygeplejeledere, og man arbejder på et nyt mailsystem, som skal gøre det let og hurtigt for hjemmesygeplejen at kommunikere med de praktiserende læger.\nMen grundlæggende er der tale om overordnede, landsdækkende problemer, understreger rapporten. Helt afgørende for at få dem løst er, at alle læger, der ordinerer medicin til en borger, gør det i et fælles system, Fælles Medicinkort, som skal tages i brug i løbet af 2011.\nDet understreger alle parter med en andel i medicineringen, og Mette Jacobsen er enig i, at det vil løse en stor del af problemerne. Hun ser også frem til, at hjemmesygeplejerskerne kan maile med de praktiserende læger, og at det bliver lettere at få overblik over forløbet i en borgers medicinering i kommunens omsorgssystem.\n”Men hvis det skal blive rigtig godt, skal hjemmesygeplejersker også være selvvisiterende. Vi kan godt spotte de borgere, der har brug for en medicinudredning, og hvis vi selv kan vurdere den tid, der er brug for, kan vi nå langt.”\nKøbenhavns Kommunes rapport ”Sygeplejefaglig indsats over for hjemmeboende borgere, som anvender flere lægemidler samtidigt” kan hentes på www.kk.dk Søg på titlen. Ved at søge på titlen + ”Resume og initiativer” får man også Københavns Kommunes forslag til løsninger.\nKvinde, 75 år: Ni ukendte lægemidler på hylden\nEn kvinde på 75 år skal have doseret fire præparater ifølge medicinarket fra kommunens omsorgssystem. I løbet af to besøg konstaterer hjemmesygeplejersken:\nDet kolesterolsænkende præparat, der findes i hjemmet, er et andet end det, der står på medicinskemaet. De to præparater er ikke synonyme.\nUd over de fire præparater på medicinarket findes ni andre receptpligtige lægemidler i hjemmet: medicin mod slidgigt, lettere og stærkere smertestillende midler, sovemedicin, angstdæmpende medicin, inhalationsmedicin for vejrtrækningen og øjendråber. Præparaterne er ordineret af egen læge inden for de seneste to-fem måneder.\nBorgeren klager over kvalme og ondt i maven.\nBorgeren oplyser, at egen læge også har ordineret noget for maven.\nBorgeren oplyser, at egen læge har givet B12-injektion, selv om det er aftalt, at hjemmesygeplejen skal give B12.\nHjemmesygeplejen kender ikke borgerens behandling for angst, søvnproblemer, vejrtræknings- og øjenproblemer.\nEgen læge kender ikke behandling af øjenproblemer, som er ordineret af speciallæge.\nDer foreligger ingen udtrapningsplan for vanedannende medicin.\nBorgeren har ikke overblik over sin medicinering og kan ikke selv administrere øjendråber og inhalator.\nDer er ingen overvejelser om, hvorvidt borgerens kvalme og maveproblemer kan have sammenhæng med hendes medicin.\nHjemmesygeplejersken og projektsygeplejersken bruger i alt ca. 12 timer på udredning af medicin og kontakt til egen læge om observationer. Udredningen bliver besværliggjort af forskellige problemer i kontakten til egen læge:\nLægen har ikke tid til at gennemgå medicin ved opringning, men beder om en fax om problemerne.\nSvarfax fra lægen sendes til forkert nummer.\nSygeplejersken må rykke for svarfax, før den bliver sendt igen.\nDenne case og tre andre er udførligt beskrevet i rapporten: Sygeplejefaglig indsats over for hjemmeboende borgere som anvender flere lægemidler samtidigt\nDet Fælles Medicinkort, FMK, er et system, der skal omfatte alle ordinationer til den enkelte borger. Læger på sygehuse, i almen praksis og speciallægepraksis skal dele informationerne, og andre sundhedspersoner, der deltager i behandlingen, f.eks. sygeplejersker, skal have adgang til oplysningerne.\nRegionerne har forpligtet sig til at tage FMK i brug i løbet af 2011, og det samme har de praktiserende læger ved den seneste overenskomstfornyelse. Det forventes, at praktiserende speciallæger indgår en tilsvarende aftale i de kommende overenskomstforhandlinger med Danske Regioner.\nDen enkelte borger får adgang til at se sit eget medicinkort på www.sundhed.dk\nSå længe ingen læger har det fulde overblik over en borgers medicinering, kan hjemmesygeplejersken ikke udføre sin del af opgaven på forsvarlig vis, siger Københavns Kommunes sundhedsdirektør Anne Mette Fugleholm.\nSygeplejersken 2011 ; (2): 16. Øvrige artikler\nDer er ingen simpel løsning på de problemer, som Københavns Kommune har afdækket i medicineringen af ældre hjemmeboende borgere, og der skal ske noget på flere niveauer, fastslår Københavns Kommunes sundhedsdirektør Anne Mette Fugleholm.\n”Nationalt er det helt afgørende, at alle skal have adgang til fælles medicinoplysninger, og her vil det Fælles Medicinkort være en del af løsningen,” siger hun med henvisning til det fælles system, som skal tages i brug af praktiserende læger, sygehuslæger og speciallægepraksis i løbet af 2011 (se boks her).\n”Men en anden helt afgørende ting er, at der skal ske en placering af ansvaret for at have overblik over patientens medicin. Lige nu siger Sundhedsstyrelsen, at det har den sidst ordinerende læge. Men i virkeligheden fungerer det ikke.”\nAnne Mette Fugleholm anerkender, at det er et vanskeligt ansvar at løfte, for det store problem er, at der ikke er et fælles overblik over den medicin, den enkelte patient har ordineret på et givet tidspunkt.\n”Mange peger på, at det skal være de praktiserende læger, der er tovholdere, også i medicineringsprocessen. Men det kræver både, at de vil bruge den tid, det tager, og at de får informationerne. Vi peger på, at regionerne i langt højere grad bør foretage medicinafstemning, specielt på den sårbare gruppe af ældre medicinske patienter, der har mange forskellige sygdomme og bliver indlagt flere gange.”\nUmulige vilkår for dosering\n”Der står faktisk i standarderne i den danske kvalitetsmodel, at hospitalerne skal medicinafstemme. Men det sker ikke, så vi vil gerne have nogle projekter i gang med vores region for at få skærpet opmærksomheden om det,” tilføjer Anne Mette Fugleholm.\n”Og så skal informationerne selvfølgelig kommunikeres ud til egen læge og os som kommune, ligesom det skal kommunikeres, hvis man ændrer på borgernes medicin i et ambulatorium.”\nDer er også ting, kommunen kan gøre bedre, tilføjer Anne Mette Fugleholm. Man arbejder f.eks. på en bedre dokumentation og på et elektronisk kommunikationssystem, der skal lette kontakten til de praktiserende læger.\n”Vi skal måske også ind i en helt anden samarbejdsstruktur med de praktiserende læger. Det vil vi gerne, også et tættere samarbejde om systematisk medicingennemgang hos enkelte borgere og på plejehjem. Men hidtil har vi ikke haft held med at få de praktiserende læger med til det.”\nPå de nuværende vilkår har hjemmesygeplejen simpelthen ikke mulighed for at levere deres bidrag til en sikker medicinering, det viser rapporten.\n”Og det er rigtig graverende og uacceptabelt, at ingen har ansvaret,” siger Anne Mette Fugleholm. ”For vi kan ikke have det. Medicin er en lægelig opgave, og vi har ingen læger ansat. Vores projekt har vist, at sygeplejersker godt kan udrede den medicin, borgerne skal have. Men det kræver enormt megen tid, og det er i virkeligheden ikke hensigtsmæssigt. Vi er jo det yderste led i denne proces.”\nDet Fælles Medicinkort må i brug så hurtigt som overhovedet muligt, mener Dansk Sygeplejeråd. For det er voldsomt kritisabelt, at hjemmesygeplejersker ikke har fuldstændige og opdaterede medicinlister at dosere og observere ud fra.\nSygeplejersken 2011 ; (2): 20. Øvrige artikler\n”Det er ikke rimeligt, at syge borgere, der går til læge og får ordineret medicin, ikke kan have tillid til, at lægen har et overblik over, hvilke andre typer medicin de får. De skal kunne have tillid til, at lægen får forholdt sig til, om der kan være uheldige sammenblandinger,” siger Dansk Sygeplejeråds formand Grete Christensen.\n”Det er heller ikke rimeligt, at lægen ikke kan give et klart overblik over borgerens medicin til de sygeplejersker, de giver opgaven videre til. Det undergraver jo fuldstændig værdien af hjemmesygeplejerskernes observationer af virkning og bivirkninger.”\nGrete Christensen understreger, at det Fælles Medicinkort er den langsigtede løsning. ”Det skal tages i brug hurtigere end hurtigt.\nMen indtil vi får det Fælles Medicinkort, kunne man måske indskærpe, at alle ordinationer, givet af speciallæger og andre, som minimum skal sendes til den praktiserende læge, så egen læge kan påtage sig ansvaret for, at deres patienter får tildelt den medicin, de har fået ordineret af forskellige instanser. Så er det den praktiserende læges ansvar at sørge for, at hjemmesygeplejersken rent faktisk har den fornødne information.”\nPraktiserende læger har ikke altid kendskab til, at deres patienter har hjemmesygepleje til medicindosering, for henvisningen til hjemmesygepleje kan lige så godt være kommet fra en sygehusafdeling.\n”Men det kan ikke være så svært at få lavet en opdatering på. Hvis der skal være mening i, at de praktiserende læger skal være gatekeepere i vores system, skal de selvfølgelig have alle informationer, også hvis der bliver tildelt hjemmesygepleje. Det bør der også stå en oplysning om.”\nLægen bør være patienternes garant for, at tingene er i orden, understreger Grete Christensen.\n”Men et tættere samarbejde mellem praktiserende læger og hjemmesygeplejersker på dette felt vil også være ønskeligt. Hvis de får et tættere samspil om, hvad for virkninger og bivirkninger hjemmesygeplejerskerne ser, så får man også værdien af, at det er sygeplejersker, der kommer hos disse borgere.”\nSygehusene skal få bedre styr på epikriserne, og de praktiserende læger skal tage ansvar for, at der er orden og sammenhæng i patienternes medicin, mener sygehusejerne i Danske Regioner. Det Fælles Medicinkort vil gøre opgaven lettere.\nSygeplejersken 2011 ; (2): 18. Øvrige artikler\n”Umiddelbart tænker jeg, at mange problemer vil blive løst, når det Fælles Medicinkort bliver taget i brug i løbet af 2011,” siger formanden for Danske Regioners sundhedsudvalg, Ulla Astman (S) om hjemmesygeplejerskers vanskeligheder med at få opdaterede og korrekte oplysninger om borgernes medicin.\nRegionsrådsformand Ulla Astman. Foto: Region Nordjylland\n”Med det Fælles Medicinkort kan man dele oplysninger mellem praktiserende læger, sygehuse og kommuner. Vi har forpligtet os til at bruge det, praktiserende læger har også, og vi vil stille samme krav til speciallægepraksis i forbindelse med de kommende overenskomstforhandlinger.\nSå mangler vi bare at få forpligtet kommunerne, og jeg har svært ved at forestille mig, at de ikke skulle gå med. Det er jo i deres egen store interesse.”\nUnder overenskomstforhandlingerne i december sagde regionerne nej til de praktiserende lægers krav om betaling for en systematisk og kritisk gennemgang af enkelte patienters samlede medicinering.\n”Det burde det ikke være nødvendigt at lave særaftaler om,” siger Ulla Astman. ”Når lægerne har en borger i konsultationen, er det en basal del af deres opgave at tjekke, at medicinen er i orden og korrekt, og at der ikke er noget, der er i disharmoni med noget andet.\nSå kan det godt være, at der nogle steder er brug for, at man får udskrivningsbreve hurtigere ud til de praktiserende læger. Det er heller ikke noget, der skal gives ekstra ressourcer til. Det må være en helt normal del af opgaven med at sætte patienten i centrum, at man sørger for, at den, der skal overtage ansvaret for patienten efterfølgende, er velinformeret. Det kan jeg kun opfordre til, at man opprioriterer.”


Lækker Müslibar – Kreamors Køkken\nLækre hjemmelavede müslibarer\n100 gr. Hasselnødder eller mandler\n100 gr. Tranebær (du kan også bruge rosiner, abrikoser, gojiibær eller lign. )\n75 gr. Tørrede æbler\n1 ½ dl. Honning\nHasselnødder hakkes groft og ristes på en varm, tør pande sammen med havregryn og græskarkerner. Køles af og blandes med kokosmel, sesamfrø, tranebær og tørrede æbler. Blandes grundigt.\nI en gryde varmes honning, peanutbutter og vand op til kogepunktet under konstant omrøring. Herefter fordeles den varme masse i resten af massen og det molevitten røres sammen.\nFordel massen i et ovnfast fad, beklædt med papir og sørg for at smøre godt ud, så overfladen bliver jævn.\nSæt fadet i en 175 grader forvarmet ovn i ca. 25-30 min. Køl helt af og vend ud, hvorefter du med en skarp kniv kan skære dine hjemmelavede müslibarer i lige præcis den form du ønsker\nOpbevares tørt og svalt


BabyGymnastik - Baby Motorik i App Store\nBabyGymnastik - Baby Motorik 4+\nBaby leg, tummel og træning\n4.3, 175 vurderinger\n• DOWNLOADET MERE END 150.000 GANGE\nBabyGymnastik - Baby Motorik App er udviklet til forældre med børn mellem 0 – 12+ måneder. I app’en finder du inspirerende, sjove motorik-øvelser og lege som udvikler dit barns motoriske og sensoriske sanser.\n• Alle baby tummel øvelser kan udføres hjemme uden brug af dyre legeredskaber, det vigtigste er at din baby får tid med mor og far, da de er verdens bedste legetøj, og selvfølgelig den vigtigste del af din babys udvikling.\n• Alle aktiviteter og lege er nøje udvalgt, så din baby får den bedste motoriske udvikling og dermed en god start på livet. Børn i alle aldre elsker at blive udfordret med motorik, tummel og leg, derfor bør alle nybagte forældre udfordre deres babyer med babygymnastik, motorik og babytummel.\n• I videoerne vil du få information om hvad du skal være opmærksom på mens øvelserne udføres, blandt andet barnets reflekser, motorik, balance, aktiverede muskler, spænding af kropsstammen og meget mere.\n• Hver øvelse er illustreret med en video. I videoen vil du blive guidet igennem selve udførelsen, så du ikke er i tvivl om, hvordan du sikkert kan hjælpe din baby med at træne det sansemotoriske system.\nØvelserne er delt ind efter alder:\n• 0-3 måneder\n• 6-9 måneder\n• 9-12+ måneder\nAt lege med din baby er vigtigt og en betydelig del af din babys motoriske udvikling.\nDownload babygymnastik app’en mens du er gravid og venter på din baby, på denne måde kan du forberede en masse sjove motorik og tumleøvelser til din baby.\nVi håber du ved hjælp af denne baby app kan få nogle vidunderlige uger, måneder og år med din baby.\nDenne app fungerer godt sammen med Min Baby – det første år, Gravid – mens du venter og Vidunderlige uger.\nBåde Kerry og Andreas kommer begge fra en baggrund, hvor idræt og leg har været en betydelig del af vores opvækst. De elsker at lege og tumle med deres søn og besluttede derfor at dele alle de sjove legeøvelser de udviklede med verden via denne app.\n• Ekspert i baby motorik og baby stimulering\n• Kandidat fra Syddansk Universitet i Idræt og Sundhed.\n• Bachelor uddannelse i Sports Therapy fra Chichester Universitet i England.\n• Underviser i børnegymnastik\nVi håber i vil få lige så mange sjove oplevelser og grin som vi har fået mens vi udarbejde app’en.\nUpdate på grund af udgivelsen af iOS 13\ncapriciosza , 19. Oct. 2019\nProblems with the louding\nI can’t open the videos.\nPlease try to update your phone to IOS 13.\nTeam baby exercises\nSki instructor9888 , 7. Oct. 2019\nHjælper virkelig med øvelser til vores lille dejlige søn Noah ❤\nFarSimon123258 , 27. Jul. 2019\nFantastisk App 👌🏼\nMin lille søn Adam elsker øvelserne!\nAppen er ligetil - øvelser er ligetil at gå til og han elsker når vi laver dem 🚼 Han sover klart nemmere og bedre, når vi har lavet øvelserne 😴💙\n© 2018 Aalund Consult I/S\nVideopakke: 0-3 måneder 29,00 kr\nVideopakke: 3-6 måneder 29,00 kr\nVideopakke: 6-9 måneder 29,00 kr


Produkter – fantasine.dk\n‘Freddy & Fantasine på nullermandssafari’ er en illustreret børnebog, og et kreativt værktøj til forældre og voksne, der beskæftiger sig med børn. Freddy og Fantasine inspirerer børnefamilier til at inddrage børn i hverdagens gøremål med leg og fantasi – en hverdag uden konfllikter og skældud.\nEt forlag med en drøm\nMed Forlaget Fantasine har jeg mulighed for at udgive bøger, hvor jeg kan følge med i hele processen, lige fra idé til færdigt produkt. Dernæst giver det mig stor frihed i skabelsen af et helt univers og eksekvering. – Således kan drømmen om at gøre en forskel for børn realiseres.\nForlaget Fantasine samarbejder med redaktionen Skriveværkstedet, hvor manuskriptet gennemredigeres og korrekturlæses af nogle af Danmarks måske bedste tekstfolk. Fagpersoner og eksperter på børneområdet anerkender Fantasine-universet og den legende tilgang i opdragelsen. Læs anmeldelserne her\nVisuel kommunikation i børnehøjde\nUdover bogen ‘Freddy & Fantasine på nullermandssafari, findes der en række andre produkter i universet, som har en hjælpende funktion i hverdagen. Freddy og Fantasine er gennemgående, så børnene genkender sine små hjælpere fra bogen. Den visuelle kommunikation, lige der hvor situationerne opstår, inspirerer og letter samarbejdet mellem barn og voksen.\nDeko og nudging med pædagogiske budskaber til hjemmet og institutionen\nPlakater, kort og wall stickers\nIllustrationer og remser fra bogen ‘Freddy & Fantasine på nullermandssafari’ er lavet som plakater og kort. De fungerer således som små hjælpere, og et fælles sprog for barn og voksen, lige der hvor hverdagssituationerne opstår og spidser til.\nDe små stickers er lavet i piktogramstil, som minder børnene om hvad der skal ske ved toilettet og at de skal huske at vaske hænder – MED sæbe. Freddy og Fantasine er med og inspirerer til at have det sjovt imens.


582 Opløsning af fælles forældremyndighed\nHar du og din ægtefælle efter en separation eller skilsmisse fortsat har fælles forældremyndighed, skal I selv være i stand til ved aftale at nå frem til enighed om alle væsentlige spørgsmål i forbindelse med udøvelsen af den fælles forældremyndighed, f.eks. væsentlige medicinske indgreb, valg af skoleretning og videreuddannelse, skolefritidsordning, risikobetonet fritidsaktivitet, som f.eks. dykning, boksning, motorsport, bjergbestigning e.l., hvor der er stor risiko for skader, religion, navnevalg, pas og flytning til udlandet, herunder Færøerne og Grønland.\nBopælsforælderen træffer - uanset den fælles forældremyndighed - alene bestemmelse om den direkte daglige omsorg, daginstitution, skolepsykolog, almindelige lægeundersøgelser og behandlinger, børnesagkyndig rådgivning, fritidsaktiviteter, der ikke er risikobetonede, og indenlandske flytninger.\nForældreansvarsloven har ikke regler om, hvad I skal gøre, hvis I har fælles forældremyndighed og ikke kan blive enige om en væsentlig beslutning vedrørende barnets liv. Indtil d. 01.10.2007 kunne man få den fælles forældremyndighed bragt til ophør, men det kunne frem til d. 01.10.2012 kun ske undtagelsesvist, når der forelå tungtvejende grunde. Fra d. 01.10.2012 kan fælles forældremyndighed bringes til ophør, hvis der er holdepunkter for at antage, at forældrene ikke kan samarbejde om barnets forhold til barnets bedste.\nHvis de er uenige om værgemålsbeslutninger, kan Familieretshuset træffe afgørelsen, jf. VML § 3. Der er ikke en tilsvarende regel om uenighed om væsentlige forældremyndighedsbeslutninger. Sådanne uoverensstemmelser må løses ved, at forældrene ved møder, herunder børnesagkyndig rådgivning eller konfliktmægling i Familieretshuset, forsøger at få løst op for deres konflikt.\nFamilieretshuset kan tilbyde jer en gratis børnesagkyndig rådgivning ved en socialrådgiver eller en børnepsykolog med henblik på, at eventuelle konflikter omkring udøvelsen af den fælles forældremyndighed kan blive bilagt i mindelighed.\nDen fælles forældremyndighed kan opløses ved aftale, som skal anmeldes til Familieretshuset, eller ved dom. Retten kan kun ophæve den fælles forældremyndighed, hvis der er holdepunkter for at antage, at forældrene ikke kan samarbejde om barnets forhold til barnets bedste. Indtil d. 01.10.2012 skulle der foreliggende tungtvejende grunde til at ophæve den fælles forældremyndighed, og kriteriet er for ophævelse er således blevet lempet.\nHvis I hidtil har praktiseret den fælles forældremyndighed på grundlag af mundtlige aftaler fra uge til uge, kan I måske føle behov for at få mere faste rammer omkring udøvelsen af den fælles forældremyndighed - frem for blot at kræve denne ophævet - så snart der opstår en konflikt. Vi har som en del af denne linies formularservice udarbejdet en formular på 6 sider til en udførlig aftale om udøvelsen af fælles forældremyndighed. Det kan du læse mere om på emne nr. 231.\nVi henleder i øvrigt din opmærksomhed på Foreningen Far til Støtte for Børn og Forældre. Foreningen driver en række rådgivningscentre, hvor du gratis kan få råd om bl. a. problemer vedrørende forældremyndighedsspørgsmål.


Sådan slipper du for ukrudt mellem fliserne og sten i haven\nDu er her: Forside / Hobby / Hus & Have / Slip for ukrudt mellem fliserne\nSlip for ukrudt mellem fliserne\n7. marts 2014 af jjdenmark 1 kommentar\nUkrudt mellem fliser er enhvers haveejer evige problem. Lige meget hvad man gør, så kommer det tilbage med tilbagevirkende kraft og invaderer ens fliser. Men er du også træt af, at luge ukrudt konstant i indkørslen og i `ingenmandsland` bag garagen? I så fald, kan du med fordel fortsætte læsningen af denne artikel, da den belyser, hvordan man slipper for ukrudt mellem fliserne.\nSlip for ukrudt mellem fliserne – mulige løsninger\nEn løsning kan være at lægge stenmel og skærver på hele området. Begge dele er ukrudtshæmmende, og hjørner og skæve vinkler er ikke noget problem.\nRegn med, at der skal køres rigtig meget jord af uanset hvilken belægning, du vælger. Hvis der skal køre biler på skærverne, skal du grave 40 cm af, altså lige så langt ned, som hvis du ville lægge fliser. Hvis der kun skal køre en trillebør, er 20 cm i de fleste tilfælde nok. Under alle omstændigheder vil en lille gravemaskine og en motorbør spare mange timer med spade og trillebør.\nNår jorden er kørt væk, kan du danne dig et overblik over situationen. Det er nu, du skal bruge en weekend eller to på at ukrudtssikre alle kanter, hjørner og mellemrum. For i virkeligheden er det jo ikke midt i indkørslen, at ukrudtet pibler op, men ude i kanten mod et bed eller i sprækken mellem et brønddæksel og husmur. Der hvor det er umuligt at vibrere stabilgruset ordentligt. Derfor er det vigtigt, at få lagt en god bund. Opbygningen af bunden er nemlig fuldstændig afgørende for, hvor holdbar indkørslen bliver. Gruset skal lægges på i lag af maks. 10 cm’s tykkelse, og hvert lag skal vibreres grundigt med en pladevibrator. Til sidst skal slutbelægningen – skærver eller stenmel – hældes på og vibreres.\nRegnvand er som gødning for ukrudt\nDet er vigtigt, at regnvand kan løbe bort. Hvis vandet ikke ledes væk, vil toplagene blive bløde, og der er risiko for, at bærelaget af stabilgrus ødelægges. Køb eller lej et laser-vaterpas, og træk vandrette snore, som du kan måle ud fra. Hældningen skal være minimum 1 cm og helst 2,5 cm per meter. Hvis det ikke er muligt at lave hældning på området, skal bunden bygges op, så vandet kan trænge igennem. Det gøres ved at lægge knytnævestore sten i bunden og fylde op imellem dem med afretningsgrus. Det kaldes en makadam.\nSkærver forebygger mod ukrudt\nSkærver er ukrudtshæmmende, fordi de har skarpe kanter, der skærer planterne i stykker, når skærverne bevæger sig. Riv skærverne igennem med jævne mellemrum, så tager du ukrudtet i opløbet! Skærver findes i mange størrelser og farver. Størrelsen angives ved fx 5/8, der betyder, at skærverne er mellem 5 og 8 mm. De mest almindelige størrelser er 5/8 eller 9/11. Skærverne skal være så store, at de ikke sætter sig fast i mønsteret på bildækket, og så små, at de ikke sætter sig fast mellem tænderne i riven. Brug ikke Granitskærver på en indkørsel med kraftig hældning, da de kan skride, når bilen bremser.\nStenmel som ukrudtsbekæmper!\nDet er ikke kun skærver, der kan anvendes som ukrudtsbekæmper – det kan stenmel i den grad også! Stenmel findes i mange farver og størrelser. Det kan enten være knust sten – eller knust granit. Knust granit er den mest ukrudtshæmmende type stenmel, fordi det er meget kantet og kan vibreres ret tæt sammen. Husk, at stenmel er et ret løst materiale, der har det med at følge med skoene eller børnene ind på gulvet og græsplænen!\nOvervejelser inden du anlægger fliserne\nEn have har altid mange kanter og fuger mellem natursten, hvor ukrudtet vokser vildt. Før du går i gang med at anlægge en ny indkørsel eller et nyt bed, bør du overveje, hvordan området med skærver eller stenmel skal indrammes. En stensætning kan være en dekorativ løsning på et stykke jord mellem en indkørsel og fliser, hvor du ikke ønsker et bed, der skal luges. Du kan bogstaveligt talt “lægge låg” på alle de besværlige steder med jordfugtig beton.\nHvordan laves jordfugtig beton?\nJordfugtig beton kan altså være med til at hindre ukrudt, men er det så ikke svært at lave? Til det retoriske spørgsmål må der svares klart nej! Bland fem dele grus og en del cement og tilfør vand, til konsistensen er som fugtig jord, der kan formes og ikke flyder. Blandingsforholdet gør, at betonen ikke er så stærk og derfor ret nemt kan bankes væk, hvis det bliver nødvendigt. Fyld området op med beton. Alternativt kan du lægge en ukrudtsdug ud, som skjules/dækkes af skærver.\nSkrevet i: Hus & Have Tags: belægningssten, fliser, havefliser, sten, ukrudt\nBente Saugmann skriver\n16. august 2018 kl. 12:57\nHvad hedder ukrudtsplanten, som illustrerer denne artikel. Vores tagterrasse er fyldt med denne plante nellem fliserne.


Få din bil fikset hos smartlakering, autolakering Odense – By Chips\nHjem/Ukategoriseret/Få din bil fikset hos smartlakering, autolakering Odense\nFå din bil fikset hos smartlakering, autolakering Odense\nSimon 28. februar 2022\n37 1 minuts læsning\nsmartlakering, autolakering Odense har en række services, som man kan gøre krav på. autolakerer man sin bil, er det også fordi der er sket en skade på den. Det er ikke alle, som bare kan feje det under tæppet og leve med det. Mange har kæmpet for at få fat i den bil de kører rundt i, og har ikke tænkt sig at nedværdige sig selv med en ødelagt bil. Det kan være flovt at komme kørende i, og forståeligt noget som mange ønsker at få fikset hurtigt.\nDet kunne meget vel være, at det var noget som også gik en så meget på, at det er noget, som man også ønsker at få lavet hurtigst muligt. Det er alt andet lige her, hvor man kan forvente, at mange også har brug for at gøre krav på, hvad der er bedst for bilen at få lavet. Måske har man ikke alverdens penge og bruge på det, og nok også derfor, at man ikke har fået gjort noget ved bilen i første omgang. Det er der heldigvis også et billigt svar på her online.\nFiks bilen før du indlevere den hos leasingfirmaet\nMange vælger og lease deres biler i dag, og det giver også anledning til at man skal have fikset bilen før man indlevere den. Man gider jo ikke få en masse anmærkninger, fordi bilen har stenslag, ridser i lakken, fælgeskade eller anden form for skader til sig. Små buler man ikke lige selv har lagt mærke til eller andet vil blive udpeget som ens fejl, og det er alt andet lige også noget som kan følge en, når man forsøger at lease senere hen.\nSå det er måske værd og overveje, om det er noget som man får brug for på et eller andet tidspunkt. Det er alt andet lige noget, som man kan få brug for, når bilen på et eller andet tidspunkt skal indleveres og aftalen er ved at ophøre. Så slipper man for bekymringerne, og kan være sikker på, at man også får lov til at lease næste gang man har brug for at få det arrangeret.


Efter nedskydning: Nu sælger Nicki Bille sin lejlighed - Kendte.dk\nEfter nedskydning: Nu sælger Nicki Bille sin lejlighed\n22. februar 2019 12:18 | Af: Jørgen Rosengren\nFodboldspilleren Nicki Bille sælger nu sin lejlighed.\nI december 2018 blev fodboldspilleren skudt i sin lejlighed på Sluseholmen. Nu er den til salg. KLIK for flere billeder. Foto: Presse-fotos.dk.\nSådan - blandt andet - fremstilles lejligheden i salgstopstillingen. Foto: Estate Sydhavnen\nNicki Bille sælger nu sin lejlighed. (Foto: Jens Nørgaard Larsen/Ritzau Scanpix)\nEn af den seneste tids mest omtalte lejligheder er nu sat til salg: Nicki Bille sælger sine 95 kvadratmeter på Sluseholmen.\nFor adressen skal den tidligere BK Frem-, FC Nordsjælland-, Esbjerg- og Lyngby-spiller have 3.695.000 kroner.\nHar du de penge – og har lyst til at eje en lejlighed, hvor der er blevet skudt med skarpt – så skal du slå til nu.\nDu kan se i øvrigt se billeder fra den dramatiske aften i galleriet over artiklen.\nTo procent billigere\nDermed er lejligheden udbudt til salg for en kvadratmeterpris, der ligger meget tæt på gennemsnittet i det eksklusive område. Ifølge tal fra Boliga er Nicki Billes lejlighed nemlig udbudt til salg beskedne to procent billigere end gennemsnittet for området.\nSøster deler billede af skudt Nicki Bille\nFie Laursen nægter: Skød ikke Nicki Bille\nSe flere billeder af lejligheden hos Boliga.


Sådan fryser råmælk\nKan jeg fryse? / mælk Sådan fryser råmælk\nintroduktion. Colostrum er en fremragende kilde til næringsstofstoffer og immunproteiner, der overfører beskyttelse til den nyfødte kalv. Da colostrum er meget vigtigt for nyfødte, skal producenter sørge for, at de altid har en kilde til tilgængelig råmælk. Derfor er opbevaring af colostrum ekstremt nødvendigt. To almindelige måder at lagre colostrum på er i køleskabet og i fryseren.\nOpbevaring af colostrum i køleskabet. Colostrum kan kun opbevares i køleskabet 1uge efter, at kolostrumets kvalitet (Ig koncentration) falder. Hvis du opbevarer kolostrummet i køleskabet, skal du kontrollere, om dit køleskab køler godt (1-2 ° C) for ikke at fremskynde væksten af bakterier. Hvis kolostrummet viser tegn på surning, falder kolostrumets kvalitet. Ig-molekyler i colostrummet, som overfører passiv immunitet mod kalven, vil blive ødelagt af bakterier, hvilket reducerer mængden af immunitet, som colostrum kan tilvejebringe. Derfor er det vigtigt, at colostrumet opbevares i køleskabet i meget kort tid.\nFrosne råmælk. Colostrum kan frosne i et år, betydeligtuden at påvirke Ig-sammensætningen. En undersøgelse rapporterede, at colostrum blev opbevaret i 15 år uden en alvorlig forringelse af IgG. Frysekamre "frostfri" er ikke egnet til langtidsopbevaring af colostrum. På dem passerer systemet gennem cyklusser "en frostfrostning", og derfor kan råmælk smelte. Og dette kan betydeligt forkorte kolostrumets holdbarhed. Frosne råmælk i særlige pakker, en fremragende metode til opbevaring af colostrum. Det er meget vigtigt, at pakken ligger vandret i fryseren. Hvis pakken ligger vandret, øger accelerationsgraden af afrimningen, hvorved forsinkelsen mellem fødslen og fodringen af kalven reduceres. Fryseren skal have en temperatur på -5 ° C, så fra tid til anden tjekke din fryser.\nAfrimning af colostrum. Hovedinteressen for optøning af frosset råmælk er at afrimme isen uden at beskadige immunproteinerne. Det er bedst at gøre dette med varmt vand (ikke varmt) (50 ° C). Som et alternativ kan colostrum smelte indmikrobølgeovn med lidt skade på Ig. Det er vigtigt at afrimme i mikrobølgekortperioder ved lav effekt. Hæld periodisk smeltet råmælk (flydende), så overophed det ikke. Det er også vigtigt at undgå "hot spots" inde i det frosne råmælk. Brug af en roterende platform minimerer Ig skade.\nkonklusion. Colostrum er en fremragende kilde til næringsstofferog immunproteiner til kalven. Håndter det som et meget værdifuldt produkt. Beskyt IgG-molekylet ved at fryse kolostrummet og frigøre det ordentligt. Dine kalve vil takke dig.\nKan jeg fryse stuet kål i fryseren\nKan jeg fryse stuvede kartofler med kød\nEr det muligt at fryse koens råmælk\nHvordan man fryser modermælklægeens råd\nKan jeg fryse menneskelige råmælk?\nOpdrættet modermælk kan frosses gentagne gange\nEr det muligt at fryse koens råmælk og så gradvist lodde kalven


folkevise | lex.dk – Symbolleksikon\nFolkevise, Folkevise. Mange folkeviser fra middelalderen, især de såkaldte trylleviser (eller naturmytiske viser), rummer en række symbolske elementer. Først og fremmest er det et stort antal overnaturlige figurer og hændelser. Ofte er visernes situation en overgang fra én fase til en anden, fx et bryllup, hvor dæmoner er på færde i form af fx elverpiger (se alfer), trolde, havfolk; helten bjergtages, fortrylles, så overgangen mislykkes. Mens folkeeventyr, der også rummer disse overnaturlige og symbolske figurer, ender lykkeligt, ender viserne – med få undtagelser – ulykkeligt. Noget entydigt svar på, hvorfor der er denne forskel på genrerne, gives næppe.\nSe også eventyr og afsnittene om folkedigtning og folkemindevidenskab og psykoanalytisk symboltolkning i Efterskriften.\nVil du citere denne artikel? Kopier denne tekst og indsæt den i din litteraturliste: Stefánsson, Finn: folkevise i Symbolleksikon på lex.dk. Hentet fra https://symbolleksikon.lex.dk/folkevise\nbosondring: opdateret af Annette Kronborg for 19 minutter siden


Økonomiske skoler | Noter til Samfundsfag\nKeynesianisme vs monetarisme\nTeoretiker: Økonomen Adam Smith.\nNår individer forfølger deres egne interesser, så vil markedet regulere sig selv, så der opstår ligevægt mellem udbud og efterspørgsel. Det kalder Smith “den usynlige hånd” - i dag kalder man det markedsmekanismen. Markedskræfterne sikrer altså, at der udbydes de rigtige varer til den rigtige pris. På den måde medvirker individerne til at varetage samfundets interesser og øge nationens velstand, når de forfølger egne interesser.\nMarkedet virker bedst, hvis staten ikke griber ind. Smith mener derfor, at statens rolle i samfundsøkonomien skal være så lille som mulig. Staten skal kun varetage nødvendige funktioner såsom retsvæsen, politi, forsvar, domstole og infrastruktur, der sikrer det frie marked.\nAt økonomien passer sig selv kaldes også laissez-faire økonomi.\nSmith var fortaler for frihandel og så handel som et plussumsspil, hvor alle lande opnår en gevinst ved samhandel.\nIfølge Smiths handelsteori kan lande forøge deres velstand via arbejdsdeling og specialisering. Arbejdsdeling betyder, at produktionen af en vare deles om i flere underopgaver, der varetages af forskellige arbejdere. På den måde fører arbejdsdeling til specialisering, da man bliver specialist,\nEU og økonomiDe samfundsøkonomiske mål


Anmeldelser af OnycoSolve. Ægte brugeranmeldelser | OriginalOnycoSolve.com\nUdvalgte brugeranmeldelser og -erfaringer i den oprindelige udgave:\nTak for jeres anbefaling af OnycoSolve! Endelig slap jeg af med fodsvampen, og nu er jeg ikke længere flov over at tage skoene af, når jeg er ude hos folk. Indtil nu har jeg prøvet at undgå alle situationer, hvor jeg skulle tage skoene af. Jeg var flov over, at mine fødder lugtede frygteligt. Jeg har prøvet mange forskellige cremer, salver og sprayer, men det er kun OnycoSolve, der har kunnet løse problemet.\nJeg tilbringer nogle lange dage bag rattet iført lukkede sko, så mine fødder får slet ikke luft hele dagen. Derfor lugter de fælt, når jeg endelig får skoene af om aftenen. Jeg kan ikke udholde stanken, og det kan min kone heller ikke. Derfor går jeg altid direkte ud i badet og vasker fødderne efter arbejde. Det gør jeg stadigvæk, men kun fordi det føles bedre, for mine fødder stinker ikke længere. OnycoSolve har stoppet fodsveden og fjernet lugten, og nu kan jeg tage skoene af om aftenen, uden at bekymre mig om lugten.\nJeg har altid lidt af tør og sprækket hud under fødderne, men så anbefalede en af mine venner mig at prøve OnycoSolve. Takket være sprayen har jeg nu endelig fået en glat, blød hud, uden kløe og uden den brændende fornemmelse.\nTakket være OnycoSolve kan jeg nu endelig mærke, hvordan det er at have lækre, bløde fødder, uden sprækket hud, der gør ondt at røre ved. Jeg slap af med den dårlige lugt fra fødderne, og jeg bruger stadig OnycoSolve forebyggende fra tid til anden, selvom det måske ikke er nødvendigt. Efter brug af sprayen nyder jeg den kølende effekt, den har på fodsålerne og på mine fødder generelt.\nJeg plejede at døje med grimme, gule og svampeinficerede fødder. I svømmehallen var jeg altid bange for, at de ville vise mig ud. Efter at jeg fandt denne fantastiske spray, behøver jeg ikke længere at bekymre mig, og jeg er heller ikke længere flov over at vise mig med bare fødder. Svampen er forsvundet, og mine negle er flotte og glatte. Tak!\nOnycoSolve hjalp mig i kampen mod mine søvnløse nætter. Jeg har indtil for nylig haft svært ved at sove på grund af smerter fra min sprækkede hud på fødderne, men nu er problemerne endelig forsvundet. Det var nok bare at anvende OnycoSolve i en kortere periode, og nu har jeg den kun som sikkerhed. Hudinfektionen kom ikke igen, og jeg kan ånde lettet op.\nHar du også erfaringer med brug af OnycoSolve? Så tilføj din anmeldelse i kommentarerne.


Jans turblog: maj 2019\nDet er sidst i maj måned, og jeg er på en tidlig morgentur langs Enøs kyst. De seneste uger har himlen med jævne mellemrum været fyldt med store flokke af rastløse, trækkende bramgæs, og så er de pludselig væk - nærmest fra den ene dag til den anden. Denne morgen kom der til gengæld den ene flok af knortegæs efter den anden flyvende langs med kysten i sydøstlig retning. Der må i hvert fald have været tusind fugle, som jeg observerede i løbet af de to timer, hvor jeg var på klinten.\nEdderfuglene er på vandet i flokke med deres ællinger.\nEdderfugle - børnehaven er kommet på vandet\nGenerelt har maj måned ikke bragt ret meget varme med sig i år, men lidt er det dog blevet til, og der er omsider kommet liv i alle de små vandhuller rundt omkring på øen, hvor de grønne frøer har travlt med at parre sig under højlydt kvækken.\nFrøernes svar på Dizzy Gillespie\nDen lille lappedykker har jeg ikke set i år, men blishønsene ligger på rede eller har allerede travlt med at fodre deres unger, og en enkelt stor guldsmed svirrer rundt i solskinnet.\nBlå libel - hun\nBlishøne på reden\nIndsendt af jansturblog kl. 10.00 Ingen kommentarer: