Laatua lasten ja nuorten hoitotyöhön - PDF\nLaatua lasten ja nuorten hoitotyöhön\nDownload "Laatua lasten ja nuorten hoitotyöhön"\n1 1 OULUN YLIOPISTOLLISEN SAIRAALAN LASTEN JA NUORTEN TULOSYKSIKKÖ OULUN SEUDUN AMMATTIKORKEAKOULUN SOSIAALI- JA TERVEYSALAN YKSIKKÖ OPI HOITAMAAN Laatua lasten ja nuorten hoitotyöhön Marraskuu 2002\n2 Sisällysluettelo 2 1. JOHDANTO LASTEN JA NUORTEN TULOSYKSIKÖN ESITTELY TOIMINTAFILOSOFIA TOIMINTAYKSIKÖIDEN ESITTELY JA OPPIMISMAHDOLLISUUDET... 4 Lasten ja nuorten poliklinikka... 5 Opiskelijalla on mahdollisuus... 5 Osasto Oppimismahdollisuudet:... 6 Osasto Oppimismahdollisuudet:... 7 Osasto Oppimismahdollisuudet:... 8 Osasto Oppimismahdollisuudet:... 9 Osasto Oppimismahdollisuudet: Osasto Oppimismahdollisuudet Lasten ja nuorten tulosyksikön leikkausosasto Oppimismahdollisuudet OPPIJAN POLKU LASTEN JA NUORTEN TULOSYKSIKÖSSÄ LASTEN JA NUORTEN HOITOTYÖN OPPIJA Hoitotyön koulutusohjelma Oppimisnäkemys HARJOITTELUN SUUNNITTELU Harjoittelua koskevat sopimukset Laatuvaatimukset harjoittelun suunnittelussa: Vastuut harjoittelun suunnittelussa Opettaja Tulosyksikkö Opiskelija HARJOITTELUUN VALMISTAUTUMINEN Laatuvaatimukset harjoitteluun valmistautumisessa Vastuut harjoitteluun valmistautumisessa: LASTEN JA NUORTEN HOITOTYÖN OPPIMINEN HARJOITTELUPAIKASSA Harjoittelun aloittaminen Laatuvaatimukset harjoittelun aloittamisessa Vastuut harjoittelun aloittamisessa Opiskelijan lasten ja nuorten hoitotyön ammatillisen pätevyyden kehittyminen Laatuvaatimukset lasten ja nuorten hoitotyön ammatillisen pätevyyden kehittymiseksi Vastuut ammatillisen pätevyyden kehittymisessä OPPIMISEN ARVIOINTI Kehittävä arviointi Laatuvaatimukset oppimisen arviointiin: Vastuut oppimisen arvioinnissa: Harjoittelun hyväksyminen/hylkääminen Arviointikriteerit opiskelijan lasten ja nuorten hoitotyön ammatillisen pätevyyden kehittymisestä TIIVISTELMÄ Ohjeistot (viitemerkinnät): Lähteet Opi hoitamaan työryhmä Valokuvat... 27\n3 1. JOHDANTO 3 Tämä harjoittelun ohjauksen laatukäsikirja on tuotettu yhteistyössä Oulun seudun ammattikorkeakoulun ja Oulun yliopistollisen sairaalan lasten ja nuorten tulosyksikön kanssa osana laadun parantamista. Moderni laatuajattelu edellyttää, että koko organisaatio on sitoutunut laatuun. (mm. Outinen ym. 1999). Tämä merkitsee riittävää yksimielisyyttä yhteisistä arvoista, joiden pohjalta yhteiseen päämäärään pyrkiminen on mahdollista. Palveluja antavassa työyhteisössä voi olla tarpeen keskustella yhdessä, mihin tavoitteisiin, arvoihin ja eettisiin sitoumuksiin ollaan kiinnitytty. Yhtenäisen harjoittelun ohjauksen kehittämiseksi sekä tasalaatuisuuden saavuttamiseksi on herännyt tarve vastata 2000-luvun haasteisiin tuottamalla opiskelijaohjauksen laatukäsikirja. Toisaalta useissa uusissa tutkimuksissa koskien sosiaali- ja terveysalaa (mm. Hilden 1999, Metsämuuronen 2000, Vanhanen 2000) on todettu tarve arvioida ja kehittää terveysalan koulutuksen sisältöä. Opetussuunnitelmalla on Vanhasen (2000) mukaan merkitystä opiskelijan hoitamista koskevaan tietotasoon ja asenteisiin. Sen vuoksi opetussuunnitelman kehittäminen on hänen mukaansa tärkeää, vaikka opettajien ja ohjaajien toiminnan on todettu ohjaavan opiskelijoiden näkemysten ja ajattelun kehittymistä selvemmin kuin opetussuunnitelman (ks. myös Halme 1998). Heidän mukaansa hoitamisen opetus- ja oppimismenetelmien valinnassa tulisikin korostaa tiedon menetelmiä, jotka edistävät henkilökohtaisten hoitonäkemysten tiedostamista ja hoitamisen osaamisen kehittymistä. Metsämuuronen (2000) on tarkastellut tutkimuksessaan sosiaali- ja terveysalan työn tulevaisuuden osaamistarpeita, joita aiheutuu sosiaali- ja terveysalan muutoksista. Tulevaisuudessa tarvittavan osaamisen hän on jakanut perusosaamiseen, potentiaaliseen tulevaisuuden osaamiseen sekä aitoon tulevaisuuden osaamiseen. Perusosaamista olivat äänettömien ja pehmeiden taitojen hallinta, ihmisen kohtaamisen osaaminen, arvo-osaaminen ja eettinen osaaminen sekä oman persoonan käytön osaaminen. Aidoksi tulevaisuuden osaamisalueiksi hän on nimennyt teknologisen osaamisen, kansainvälisyysosaamisen ja yrittäjyysosaamisen. Hilden (1999) on puolestaan selvittänyt tutkimuksessaan työyhteisöjen odotuksia sairaanhoitajan ammatillisesta pätevyydestä, sairaanhoitajan ammatillisen pätevyyden nykytilaa ja sairaanhoitajan ammatillisen pätevyyden kehittämisen tarvetta. Hänen mukaan sairaanhoitajan työssä tapahtuneet muutokset edellyttävät sairaanhoitajilta nykyistä parempaa osaamista muun muassa potilaan hoidon suunnittelussa, kehittämisessä ja arvioinnissa. Lisäksi ne edellyttävät nykyistä parempia ohjaus- ja yhteistyötaitoja sekä auttamis- ja muutoksenhallintataitoja. Sairaanhoitajakoulutuksen antamilla valmiuksilla, työyhteisön tuella sekä sairaanhoitajan omalla elämäntilanteella on vaikutusta siihen, miten sairaanhoitaja jaksaa motivoitua ylläpitämään ja kehittämään jatkuvasti omaa ammatillista pätevyyttään. Tässä harjoittelun ohjauksen laatukäsikirjassa on käytetty opiskelijan ammatillisen pätevyysvaatimustason kuvaamisessa samoja osaamisalueita, joita valtakunnallinen kehittämistyöryhmä on käyttänyt ehdotuksessaan opetussuunnitelman pohjaksi sairaanhoitajan ammatillisesta perusosaamisesta käyttäen pohjana uusimpia tutkimuksia sosiaali- ja terveysalan työstä\n4 2. LASTEN JA NUORTEN TULOSYKSIKÖN ESITTELY TOIMINTAFILOSOFIA Hoitotyön toimintafilosofia on toimintatapa, joka ohjaa käytännön toimintaa hoitotyössä. Se on riippuvainen paitsi yleisesti hyväksytyistä arvoista ja periaatteista, niin myös siitä, mitä toiminnassa painotetaan. Lasten ja nuorten hoitotyön lähtökohtana pidetään humanistisia arvoja, jolloin perusarvona nähdään ihmisarvo. Tämä korostaa jokaisen ihmisen yksilöllistä olemassaoloa, joka on loukkaamaton ja kaikille yhtäläinen. Tästä seuraa, että jokaisen ihmisen elämää on suojeltava, hänen kehitysmahdollisuuksiaan on vaalittava eikä häntä saa asettaa pelkän välineen asemaan. Hoitotyössä jokaisen asiakkaan (lapsen ja perheen) yksilöllisiä valintoja ja elämäntapaa arvostetaan siitä huolimatta, että ne poikkeavat hoito-työntekijän omista henkilökohtaisista näkemyksistä. Hoidon periaatteet perustuvat suurelta osin hoidon perusarvoihin. Osa hoidon periaatteista liittyy potilaisiin ja osa koskee hoitajia. Potilaisiin liittyvät periaatteet ovat ensisijaisesti potilaan huomioonottamista ja ne ohjaavat hoitoa. (Kalkas & Sarvimäki 1994) Lastenklinikalla (nykyään lasten ja nuorten tulosyksikkö) on julkistettu yhteisesti hyväksytyt hoitotyön periaatteet, jotka ovat kokonaishoidon, yksilöllisyyden, turvallisuuden, perhekeskeisyyden, kasvun ja kehityksen tukemisen, omatoimisuuden ja jatkuvuuden periaate TOIMINTAYKSIKÖIDEN ESITTELY JA OPPIMISMAHDOLLISUUDET Oulun yliopistollisen sairaalan lasten ja nuorten tulosyksikössä hoidetaan Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen lisäksi erityistason hoitoa vaativia lapsia ja nuoria, jotka tulevat Kainuun sairaanhoito- ja erityishuoltopiirin, Länsi-Pohjan, Keski-Pohjanmaan sekä Lapin sairaanhoitopiirin alueilta. Tulosyksikössä hoidettavat lapset ovat iältään keskosista 16 vuoteen saakka. Toimintayksiköitä (osastoja) on yhteensä kahdeksan.\n5 Lasten ja nuorten poliklinikka 5 Lasten ja nuorten poliklinikalla toimii erikoissairaanhoidon ajanvaraus- ja päivystyspoliklinikka. Vuosittain avohoitokäyntejä on noin Ajanvarauspoliklinikan vastuualueeseen kuuluu lastentautien, lasten neurologian ja lasten kirurgian erikoissairaanhoidon avohoitopalvelut. Ajanvarauspoliklinikalla toimii viitenä päivänä viikossa lasten kirurgian, neurologian, kardiologian, diabetes- sekä astma- ja allergiapoliklinikka. Lisäksi harvemmin toimivat seuraavat erikoispoliklinikat: endokrinologian, neonatologian, hematologian ja onkologian, metabolian, reuma-, munuais- ja infektiopoliklinikka. Poliklinikalla käy asiakkaita myös erilaisissa lääketieteellisissä tutkimuksissa. Lasten ja nuorten erikoissairaanhoidon ympärivuorokautisessa päivystyksessä hoidetaan lähinnä päivystyslähetteellä tulevat potilaat. Poliklinikalla hoitotyön luonne on moniammatillista tiimityöskentelyä ja yhteistyötahoja on useita. Lyhyestä hoitoajasta johtuen polikliinisessa hoitotyössä edellytetään hyvää hoidon suunnittelua ja koordinointia, kokonaisvaltaista potilaan ja perheen tarpeiden tunnistamista, priorisointi- ja päätöksentekokykyä nopeastikin vaihtuvissa tilanteissa. Potilaan hoitoon liittyvä ohjaus ja puhelinneuvonta kuuluvat olennaisesti polikliiniseen hoitotyöhön. Hoitoketjun toimivuuden kannalta keskeistä polikliinisessa hoidossa on hyvä jatkohoidon ohjaus. Opiskelijalla on mahdollisuus saada tietoa monipuolisesti erilaisista lasten ja nuorten sairauksista oppia lapsen ja nuoren oireiden tarkkailua ja toimimaan myös akuuttihoitoa vaativan tilanteen edellyttämällä tavalla harjaannuttaa vuorovaikutustaitoja potilaan, perheen ja eri ammattiryhmien kanssa saada tietoa erilaisiin tutkimuksiin valmistamisesta ja tutkimusten suorittamisesta harjaantua potilaan ja perheen auttamisessa, opettamisessa sekä hoidon ja jatkohoidon ohjauksessa\n6 Osasto 51 6 Lasten ja nuorten sisätautiosasto 51:llä hoidetaan pääasiassa veri- ja syöpäsairauksia sairastavia lapsia ja nuoria, mutta myös muita sisätauteja sairastavia potilaita. Potilaspaikkoja 13. Vuosittain uusia potilaista tulee Lapsia tulee osastolle ns. luvatulle paikalle, päivystyksenä sekä siirtoina toisilta osastoilta. Lasten sairaudesta ja hoidosta johtuen osaston luonne on osittain tehostetun hoidon osasto. Yhden potilaan hoito saattaa kestää useita vuosia käsittäen monia yksittäisiä hoitokertoja. Keskimääräinen hoitoaika on noin neljä vuorokautta. Yleisimmät hoidettavat sairaudet ovat leukemia, erilaiset aivotuumorit, lymfoomat, Wilmsin tuumorit ja muut lasten syövät sekä veritaudeista hemofiliat, anemiat ja trombosytopeniat. Lapsen ja nuoren vakava sairaus vaikuttaa koko perheeseen. Hoitojaksot osastolla voivat olla pitkiäkin, minkä vuoksi perhekeskeisyys hoitotyössä korostuu. Toinen vanhemmista on yleensä mukana koko hoitojakson ajan. Osastolla on uusia kriisissä olevia perheitä, joiden tarpeisiin henkilökunnan on pystyttävä vastaamaan. Osaston luonteeseen kuuluu myös terminaalihoito, mikä suunnitellaan yksilöllisesti jokaisen lapsen/nuoren ja perheen kanssa. Potilaiden hoito edellyttää tiimityötä eri ammattiryhmien kanssa: kuntoutusohjaaja, sosiaalityöntekijä, fysioterapeutti, ravitsemusterapeutti, opettajat ym. Hoidon jatkuvuuden toteuttamiseksi teemme kiinteää yhteistyötä myös sairaalan ulkopuolella perheen ja lapsen hoitoon osallistuvien eri sidosryhmien kanssa (muut sairaalat, terveyskeskus, koulu, neuvola, päivähoito ym.). Perheiden tukeminen muodostaa huomattavan osan hoitohenkilökunnan työstä. Toisaalta monimutkaiset, tarkkuutta vaativat lääke- ym. hoidot vaativat huolellisuutta, perehtyneisyyttä ja teknistä osaamista. Oppimismahdollisuudet: vuorovaikutustaidot potilaan/perheen sekä eri ammattisidosryhmien kanssa potilaan/perheen ohjaus ja opetus infektioiden ennaltaehkäisy lapsen ja nuoren muuttuneisiin elämisentoimintoihin vastaaminen (mm. ihon kunnosta, ravitsemuksesta ja eritystoiminnasta vastaaminen) puhtaan ja infektiopotilaan eristyksen järjestäminen ja eristyksessä olevan potilaan erityistarpeiden huomioiminen kriisissä olevan lapsen ja perheen tarpeiden tunnistaminen ja vastaaminen lapsen ja perheen valmistaminen tutkimuksiin ja toimenpiteisiin erityishoidot (kantasolukeräykset, -siirrot, sytostaattihoidot ym.)\n7 Osasto 55 7 Osasto 55:lla hoidetaan kaikkein pienimpiä sairaita vastasyntyneitä ja keskosia. Osasto on 21-paikkainen; osastolla on 11 tehohoitopaikkaa ja 10 sairaansijaa toipilasvaiheessa oleville vauvoille. Tavallisimpia osastolla hoidettavia sairauksia ovat vastasyntyneen hengitysvaikeudet, kehityshäiriöt, infektiot ja keltaisuus. Hoidettavia vauvoja on vuosittain , joista keskosia on Keskimääräinen hoitoaika vaihtelee muutamasta päivästä jopa puoleen vuoteen. Ensimmäiseksi vauvat tulevat yleensä tehon puolelle, jossa he ovat tarkassa hoitajan valvonnassa sekä erilaisiin laitteisiin kytkettynä. Vauvojen peruselintoimintoja tarkkaillaan, hapen saanti, ravitsemus ja kehon lämpötila varmistetaan. Jatkohoito ja seuranta toteutetaan osastollamme vauvan kotiutukseen saakka. Osaston toiminnassa painottuu hoitotyön periaatteista perhekeskeisyys. Vanhempien osallistumista vauvansa hoitoon korostetaan alusta alkaen huolimatta tehohoidon vaatimista laitteista ja koneista. Ero lapsesta syntymän jälkeen voi aiheuttaa äidissä ristiriitaisia tunteita. Sen vuoksi vanhempien emotionaalisen tuen tarve korostuu kaikessa hoitajan toiminnassa. Oppimismahdollisuudet: opiskelija saa tietoa vastasyntyneen erilaisista sairauksista ja vastasyntyneen tehohoidosta opiskelija saa kokemusta vauvan perushoidosta ja perheen kanssa työskentelystä keskosvauvan hoidon kokonaisuus tulovaiheesta kotiutukseen kriisissä olevan perheen tukemista ja kohtaamista moniammatillisessa työryhmässä erilaisten hoito- ja seurantalaitteiden käytön opettelua lasten lääkehoidon ja iv-nestehoidon harjoittelua hoitoprosessin suunnittelu ja kirjaaminen ATK:lla\n8 Osasto 57 8 Lasten neurologinen perheosasto on neurologista tutkimusta, hoitoa, kuntoutusta, kuntoutustutkimusta, sopeutumisvalmennusta ja kuntoutuspoliklinikan palveluja tarvitsevien lasten ja nuorten osasto. Keskeisimmät osastollamme hoidettavat ja kuntoutettavat lapset ja nuoret voivat ovat CP-vammaisia, autistisia, näkövammaisia, epilepsiaa sairastavia tai lapsia joilla on eriasteisia kehityksen viivästymiä. Osasto toimii 12-paikkaisena päiväosastona ja on avoinna maanantaista perjantaihin. Henkilökunta työskentelee klo: välisenä aikana. Lapsi tulee osastolle suunnitellusti vanhempiensa kanssa ja he voivat asua osastolla ympärivuorokautisesti koko hoitojakson ajan. Hoitoajat vaihtelevat muutamasta päivästä viikkoihin. Seurantajaksot toistuvat 3kk - 1/2v - 1v tarpeen mukaan usean vuoden ajan. Hoitoa ohjaavat ensisijaisesti lapsen ja nuoren tarpeet, mutta myös perheen yksilölliset tarpeet tulevat otetuksi huomioon. Henkilökunta toimii moniammatillisena työryhmänä, joka suunnittelee ja toteuttaa hoitoa/kuntoutusta yhdessä perheen kanssa. Työryhmään kuuluu neurologi, omahoitaja, neuropsykologi, puhe-, fysio-, toimintaterapeutti, sosiaalityöntekijä ja opettaja sekä tarvittaessa muiden erikoisalojen työntekijöitä. Toiminnassa painottuu yhteistyö avoterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja koulutoimen kanssa sisältäen tarpeen mukaan yhteisneuvotteluja ja ohjauskäyntejä kouluihin ja päiväkoteihin. Oppimismahdollisuudet: vammaisen lapsen kuntouttava ja terapeuttinen hoitaminen (omatoimisuuden tukeminen, sylihoito, terapeuttinen syöttäminen, pukeminen ym. päivittäinen kuntouttaminen. Leikki osana lapsen kasvun ja kehityksen tukemista ja kuntoutusta) lapsen ja perheen ohjaus ja opetus avoterveydenhuollon työntekijöiden ohjaus vuorovaikutustaitojen syventäminen kiinteässä hoitosuhteessa lapsen ja perheen kanssa (sama perhe viikon ajan) moniammatillinen yhteistyö ja ryhmätaitojen oppiminen omahoitajuus (yksilövastuinen hoitotyö) kriisissä olevan perheen tarpeiden tunnistaminen ja niihin vastaaminen lapsen/nuoren ja perheen hoidon suunnittelu, toteutus ja arviointi (hoitosuunnitelma, dokumentointi, yhdistelmäepikriisi) polikliininen hoitotyö\n9 Osasto 60 9 Osastolla hoidetaan kirurgista ja neurologista hoitoa tarvitsevia lapsia ja nuoria. Potilaat tulevat osastolle joko ajanvarauksen kautta luvatulle paikalle, osasto- tai sairaalasiirtona tai päivystyksenä. Osastolla on 19 kirurgista, 6 neurologista ja 10 päiväosastopaikkaa. Hoitoajat vaihtelevat yhdestä päivästä useisiin viikkoihin, keskimääräinen hoitoaika on 2-3 vuorokautta. Kirurgisista potilaista suurimman ryhmän muodostavat lapset ja nuoret, joilla on esim. CP-vamma, hydrokefalus, murtuma, virtsateiden tai jokin muu vatsan alueen sairaus, palovamma, huulisuulakihalkio tai raajojen pidennyshoito. Myös sydänkatetrisaatiopotilaat hoidetaan osastollamme. Teemme tiivistä yhteistyötä lasten leikkaussalin, teho-osaston, röntgenosaston, laboratorion ja fysioterapiaosaston kanssa. Päivystysaikana lapsipotilaiden leikkaukset tehdään kirurgian klinikan leikkausosastolla. Osastomme keskeiset hoitoperiaatteet ovat yksilövastuinen ja perhekeskeinen hoitotyö. Neurologista hoitoa tarvitsevat lapset ja nuoret ovat tutkimuksissa, hoidossa tai kuntoutuksessa. Erikoisuutena on videotelemetriatutkimus, jossa lasta seurataan videokameran ja aivosähkökäyrän avulla vuorokauden ajan. Neurologisen lapsen hoidossa ovat mukana neurologi, psykologi ja toiminta-, puhe-ja fysioterapeutit. Päiväpotilaille (päiki) tehdään pieniä kirurgisia toimenpiteitä esim. murtumien hoidossa käytettävien ruuvien ja piikkien poistoja, tyräleikkauksia, luomen poistoja tai esinahan korjauksia. Osaston toimintaan kuuluu myös erikoispoliklinikoita esim. gastroenterologinen-, kastelu ja neuro-ortopedinen poliklinikka. Myös urodynaamisia tutkimuksia tehdään polikliinisesti. Oppimismahdollisuudet: lapsen ja nuoren valmistaminen leikkauksiin, tutkimuksiin ja toimenpiteisiin ja niiden jälkeinen seuranta kivunhoitomenetelmät haavojen hoito lapsen / nuoren ja perheen ohjaus ja opetus leikkauksiin, tutkimuksiin ja toimenpiteiisin osallistuminen moniammatillinen yhteistyö ja ryhmätyötaidot ATK-pohjaisen hoitosuunnitelman laadinta\n10 Osasto Osasto 62:lla hoidetaan pääasiassa sisätauteja ja infektiotauteja sairastavia lapsia ja nuoria. Osaston potilaista n. kaksi kolmannesta tulee päivystyksenä tai osasto- ja sairaalasiirtoina ja kolmannes suunnitellulle luvatulle paikalle. Keskimääräinen hoitoaika on 2 ½ vrk. Vuoden aikana on hoitopäiviä n ja hoitojaksoja n Potilaiden ikä vaihtelee vastasyntyneestä 18 ikävuoteen. Sisätautipuolella on useiden erikoisalojen potilaita, kuten esim. endokrinologisista potilaista diabeetikkoja ja kasvuhäiriöisiä potilaita, munuaissairauksia sairastavia mm. dialyysipotilaita, reumaa ja muita sidekudossairauksia sairastavia, psykososiaalisten ongelmien vuoksi hoidossa olevia sekä psykiatrista hoitoa tarvitsevia potilaita, mm. anoreksiaa sairastavia. Pitkäaikaissairaiden lapsipotilaiden hoitoaika voi kestää jopa kuukausia. Infektiopuolella kuormitusta lisäävät epidemioina esiintyvät virusten ja bakteerien aiheuttamat hengitystie- ja suolistoinfektiot. Infektioon sairastuneet lapset hoidetaan omissa eristyshuoneissaan. Harvinaisista infektioista osastolla hoidetaan mm. HIV, MRSA, Kawasaki, EHEC. Allergiaa ja astmaa sairastavia lapsia hoidetaan sekä sisätauti- että infektiopuolella. Osaston henkilökunnan tehtäviin kuuluu myös diabeteslasten ja osittain myös reumalasten polikliininen hoito. Oppimismahdollisuudet: laajasti kokemuksia eri-ikäisen lapsen/nuoren sairauksista ja niiden hoidosta pitkäaikaissairaan lapsen/nuoren ja perheen ohjaus ja opetus mm. diabetes, reuma, anoreksia, munuaispotilas äkillisesti sairastuneen lapsen ja nuoren hoitoa mm. bronkioliitti, astma, gastroenteriitti, meningiitti, myrkytyspotilas sairauksien aiheuttamien muuttuneiden elämisentoimintojen tarkkailua, seurantaa ja hoitoa lapsen/nuoren ja perheen kohtaamista ja tukemista moniammatillisessa työryhmässä myös kriisin aikana lapsen ja nuoren lääke- ja nestehoidon harjoittelua lapsen/nuoren ja perheen valmistaminen erilaisiin toimenpiteisiin ja tutkimuksiin sekä niiden aikaiseen ja jälkeiseen seurantaan hoitoprosessin suunnittelu ja kirjaaminen ATK:lle\n11 Osasto Osasto 64 on 0-16 vuotiaiden lasten tehosteisen hoidon osasto, jossa on 10 potilaspaikkaa. Osastolla hoidetaan lähes kaikkia lastentauteja sairastavia potilaita. Potilaat tulevat osastolle päivystyksenä, toisilta osastoilta, toimenpideyksiköistä (leikkaussali, synnytyssali), muista hoitolaitoksista ja joskus suoraan tapahtumapaikalta ambulanssilla. Keskimääräinen hoitoaika on kolme vuorokautta. Joskus lapsia hoidetaan useita kuukausia jopa vuosia. Toiminta osastolla on päivystysluonteista ja tilanneherkkää, joten henkilökunnalta edellytetään jatkuvaa toimintavalmiutta, tilanteiden hallintaa, nopeita hoitoratkaisuja ja kykyä vastata hoidontarpeen muutoksiin kaikkina vuorokauden aikoina. Oppimismahdollisuudet eri-ikäisten lasten tehohoitotyötä vaikeasti sairaan lapsen ja nuoren muuttuneiden elämisentoimintojen havainnointia, seurantaa ja niihin vastaamista eri-ikäisten lasten ja nuorten sairauksien hoitoa (kirurgiset, neurologiset, sisätauti- infektio-, palo vamma - ja myrkytyspotilaat) kriisissä olevan perheen kohtaamista ja tukemista (surun ja kuoleman kohtaaminen) moniammatillisessa työryhmässä oman rajallisuuden tunnistamista aseptista työskentelyä lasten lääke- ja nestehoidon harjoittelua erilaisia kädentaitoja\n12 Lasten ja nuorten tulosyksikön leikkausosasto 12 Lasten ja nuorten leikkausosastolla tehdään edellä mainittujen osastojen potilaille - vastasyntyneistä nuoriin aikuisiin - hoitotoimenpiteitä, jotka vaativat erilaisia anestesioita ja aseptisisa olosuhteissa tehtäviä leikkauksia ja toimenpiteitä. Leikkausosastolla tehdään vuosittain noin 2500 toimenpidettä/leikkausta. Hoitohenkilökuntaa osastolla on 17 ja lisäksi yksi osastonsihteeri. Toimenpiteet, joita lapsille tehdään, vaativat useimmiten yleisanestesiaa. Kivunhoidoksi laitetaan erilaisia puudutuksia, esim. epiduraali-, ileoinguinaali-tai sakraalipuudutus. Myös paikallispuudutusta käytetään lapsen yhteistoimintakyvystä ja toimenpiteestä riippuen. Lasten leikkausosastolla tehdään ortopedisia, urologisia, neurologisia ja yleiskirurgisia leikkauksia, kipsauksia, endoskopioita, paikallishoitoja reumalapsille, luuydinpunktioita ja pitkäaikaisia laskimokatetreja syöpäsairaille, botox-hoitoja cp-lapsille sekä suljettuja sydänleikkauksia esim. ductuksen sulkuja ja pienempiä apuleikkauksia. Vastasyntyneille tehdään selkäydinkohjuleikkaukset heti syntymän jälkeen ja samoin suolistoleikkaukset tehdään päivystyksenä. Anestesiapalveluja annetaan sydänasemalle lasten sydänkatetrisaatioihin sekä syöpäosastolle sedaatioihin toimenpiteiden ajaksi. Lasten leikkausosastolla on neljä leikkaussalia, yksi toimenpidehuone ja kuusipaikkainen heräämö. Päivägirurgisia potilaita varten on oma vastaanottohuone - "tippala". Toimintaa on viitenä päivänä viikossa. Vaativiin päivystysleikkauksiin hälytetään henkilökunta kotoa. Oppimismahdollisuudet pre-, intra- ja postoperatiivisten potilaiden hoitoa lapsen kehitystason huomioimista lapsen elintoimintojen tarkkailua; hengitys, kipu, nestehoito, lämpötalous aseptista työskentelyä äkillisten tilanteiden hallintaa käden taitojen kehittymistä erilaisten koneiden ja laitteiden käytön opettelua ryhmä- ja tiimityöskentelyä dokumentoinnin harjoittelua raportoinnin harjoittelua (suullinen) yhteistyötä eri osastojen kanssa\n13 3. OPPIJAN POLKU LASTEN JA NUORTEN TULOSYKSIKÖSSÄ 13\n14 3.1. LASTEN JA NUORTEN HOITOTYÖN OPPIJA Hoitotyön koulutusohjelma Hoitotyön koulutusohjelmassa on hoitotyön, terveydenhoitajan ja kätilötyön suuntautumisvaihtoehdot. Koulutusohjelmassa suoritetaan terveysalan ammattikorkeakoulututkinto. Koulutusohjelman opintojen suunnittelussa on otettu huomioon terveysalan ammatinharjoittamisoikeuksien saavuttamista koskevat säädökset. Lisäksi sairaanhoitajien ja kätilöiden opiskelun tulee täyttää Euroopan neuvoston direktiivien koulutusta koskevat vaatimukset (Liite 1). Koulutusohjelmassa perusopintojen tavoitteena on, että opiskelija saa laaja-alaisen kuvan terveysalan asemasta ja merkityksestä yhteiskunnassa, työelämässä ja kansainvälisessä toiminnassa. Ammattiopintojen tavoitteena on opiskelijan perehtyminen terveysalan ammatillisen tehtäväalueen keskeisiin kokonaisuuksiin; niiden teoreettisiin perusteisiin ja käytännöllisiin tietoihin ja taitoihin. Opiskelijan oppiminen tapahtuu alalle orientoitumisesta ammattitaitoa edistävän harjoittelun kautta laajaalaiseen ammatinhallintaan. Harjoittelun tavoitteena on, että opiskelija perehtyy ohjatusti ammattiopintoja soveltaen keskeisiin käytännön työtehtäviin ja mieltää teoriaopintojen yhteyden työelämään. Harjoittelu on ohjattua ja siihen liittyy opiskelijan opinto-ohjelman kannalta tarkoituksenmukaisia tehtäviä. Koulutusohjelman johtaja vastaa harjoittelun tarkennetuista tavoitteista, sisällöistä ja vaatimuksista. (Opinto-opas ). Ammattikorkeakouluopinnot ja niihin kuuluva opetus järjestetään opintojaksoina. Koulutusohjelmat koostuvat opintojaksoista, joiden laajuus vaihtelee. Saman aiheen opintojaksot muodostavat opintokokonaisuuden. Yhteen koulutusohjelmaan voi kuulua useiden eri yksiköiden järjestämiä opintojaksoja. Koulutusohjelman opintosuunnitelmat pohjautuvat johtokunnassa hyväksyttyyn opetustarjontaan.\n15 Oppimisnäkemys 15 Tässä harjoittelun ohjauksen laatukäsikirjassa oppimisnäkemys perustuu konstruktivistiseen oppimiskäsitykseen. Sen mukaan oppiminen lähtee oppijasta itsestään. Oppiminen näkyy muutoksina oppijan tiedoissa, käsityksissä, taidoissa ja tunteissa. Oppiminen kytkeytyy ihmisen toimintaan ja auttaa oppijaa orientoitumaan, sopeutumaan, kehittymään ja ratkaisemaan ongelmia. Konstruktivismin mukaan uusi tieto rakentuu omien kokemusten ymmärtämiselle, tiedostamiselle ja arvioinnille. Konstruktivismin pedagogisena seurauksena on todettava, että uutta tietoa opitaan aiemmin opittua käyttämällä. Opetuksen lähtökohtana tulee siis olla oppijan tapa tarkastella asioita ja oppiminen on oppijan oman toiminnan tulosta. Oppimisen tavoite määrittelee sitä, mitä pyritään tekemään ja oppimista on se, mitä oppija osaa tehdä. Tavoitteellisen oppimisen kannalta on olennaista oppijan pyrkimys tulla tietoiseksi siitä, mitä hän kulloinkin opittavasta asiasta ymmärtää tai osaa tai ei ymmärrä tai ei osaa. Tämä auttaa tarkoituksenmukaisen tiedon hakua ja tarkoituksenmukaisten kysymysten asettelua itselle ja ohjaajalle. Opettajan/ohjaajan tulee auttaa oppijoita prosessitavoitteiden asettamisessa ja asioiden ymmärtämisen painottamisessa. Asioiden ymmärtäminen edistää mielekästä tiedon rakentumista. Sama asia voidaan tulkita ja käsittää monella eri tavalla. Asiantilan ymmärtämisen tunnuspiirteenä on yleensä, että oppija osaa perustella omaa käsitystään siitä. Oppiminen on aina kontekstisidonnaista. Uuden oppiminen ei koskaan ala alusta. Oppija ei ole "tyhjä taulu": oppijalla on koko joukko kokemuksia, joita yhdistelee uusiin asioihin. Mielekkäiksi koetaan yleensä omaan elämänkulkuun liittyvät haasteet. Opitun asian siirtovaikutus riippuu tietojen ja taitojen organisaatiosta eli oppimisvaiheessa tulee kiinnittää huomiota monipuolisesti opitun tulevaan käyttöön. Sosiaalisella vuorovaikutuksella on keskeinen rooli oppimisessa. Opettamisen hahmottaminen vuorovaikutusprosessiksi on jo vanha periaate, joka nousee konstruktivistisessa oppimiskäsityksessä taas hyvin keskeiseen asemaan. Oppimisessa korostuu oppimisyhteisön jaettu vastuu ja sosiaalinen tuki. Sosiaalisissa tilanteissa, esimerkiksi keskusteluissa ja ryhmätoiminnoissa tulevat esiin yksilön ajatteluprosessit hänelle itselleen ja myös muille ryhmän jäsenille. Tätä kautta oppijat voivat oppia toinen toisiltaan. Opetussuunnitelmat antavat suunnan oppimiselle ja vision siitä kokonaisuudesta, johon koulutuksen avulla pyritään. Ammatillisessa koulutuksessa on tärkeää, että ammattiin valmistuvilla on tietyt ammatin vaatimat perustiedot, -taidot ja -valmiudet. Tämä edellyttää, että opetussuunnitelman käyttö on järjestelmällistä ja kieli niin ymmärrettävää, että opiskelija voi siinä ilmaistujen tavoitteiden perusteella määritellä omat oppimistavoitteensa. Tavoitteiden asettaminen lisää oppijan minätietoisuutta, autonomiaa ja kasvua itsenäiseksi ammatti-ihmiseksi sekä auttaa henkilökohtaisten oppimistavoitteiden ja omien kykyjen yhteensovittamista. Se kehittää opiskelijan reflektoivaa ajattelua ja itsellisiä arviointikriteereitä oman oppimisen edistymisestä.\n16 3.2. HARJOITTELUN SUUNNITTELU Harjoittelua koskevat sopimukset Sosiaali- ja terveysalan koulutusohjelmien opiskelijoiden harjoittelun järjestämissopimus on ollut voimassa alkaen toistaiseksi, siinä harjoittelun tuottaja ja tilaaja sopivat tulosyksikön käyttämisestä koulutuspaikkana. Sopimusehdoissa määritellään eri osapuolten tehtävät harjoittelun toteuttamiseksi Laatuvaatimukset harjoittelun suunnittelussa: Oppilaitoksella on voimassaolevat harjoittelua koskevat sopimukset Opiskelijoille on varatut harjoittelupaikat Vastuut harjoittelun suunnittelussa Opettaja Harjoittelupaikkojen varaukset Opettaja varaa opiskelijoiden ilmoittautumisen perusteella tarvittavan määrän harjoittelupaikkoja lasten ja nuorten tulosyksiköstä yhdysopettajan kautta harjoittelusopimuksessa mainituin menettelyin Neuvottelut harjoittelupaikoista Yhdysopettaja neuvottelee tulosyksikön edustajan kanssa harjoittelupaikoista kevätlukukaudella maaliskuun loppuun mennessä ja syyslukukaudella lokakuun loppuun mennessä. Opiskelijoiden informointi Opintojakson vastaava opettaja informoi opiskelijoita tulevasta harjoittelusta osana opintojaksoa edellisen lukukauden loppuun mennessä Tulosyksikkö Opiskelijoiden sijoittaminen Tulosyksikön ylihoitaja laatii yhdessä osastonhoitajien kanssa kokonaissuunnitelman harjoittelun aikataulusta ja ryhmien koosta lukukausittain. Ylihoitaja lähettää harjoitteluyksikköön suunnitelman kaikkien opiskelijoiden harjoitteluun tuloajoista ja harjoittelujaksojen pituudesta sekä tiedot opiskelijaryhmästä koko lukukaudeksi kerrallaan Opiskelija Suunnittelee harjoitteluaan tutustumalla lasten ja nuorten tulosyksikön tarjolla oleviin harjoittelupaikkoihin ja niiden oppimismahdollisuuksiin.\n17 3.3. HARJOITTELUUN VALMISTAUTUMINEN Laatuvaatimukset harjoitteluun valmistautumisessa Opiskelijalla on vaadittava tieto-taitotaso harjoittelupaikan mukaan Opiskelupaikoilla on yksilöidyt tiedot opiskelijoista kaksi viikkoa ennen harjoittelun alkua Työyksikössä on nimetty opiskelijaohjaaja opiskelijaryhmää kohden viimeistään kaksi viikkoa ennen harjoittelun alkua Vastuut harjoitteluun valmistautumisessa: Opiskelija tutustuu harjoitteluyksikön tarjoamiin oppimismahdollisuuksiin ja vaatimuksiin ennen harjoittelun alkua suunnittelee lasten ja nuorten hoitotyöhön liittyviä tavoitteita opetussuunnitelman mukaisesti sekä omien henkilökohtaisten valmiuksiensa perusteella ennen harjoittelun alkua hankkii tietoa kirjallisuudesta harjoitteluyksikkönsä hoitotyön ja lääketieteen alaan liittyvistä erityispiirteistä ennen harjoittelun alkua ottaa yhteyttä osastonhoitajaan ennen harjoitteluun tuloa ja sopii tuloajasta ym. harjoitteluun liitty vistä asioista laatii itsestään esittelyn (portfolion), josta käy ilmi hänen opiskeluvaiheensa, aikaisemmat harjoittelupaikkansa sekä teoriaopintonsa Harjoitteluyksikkö osastonhoitaja nimeää opiskelijaohjauksesta vastaavan ohjaajan kullekin opiskelijaryhmälle työvuorolistan laatija huomioi opiskelijaryhmän tulon ja varaa nimetylle ohjaajalle perehdytysaikaa Opettaja lähettää harjoitteluyksikköön opiskelijoiden opintojakson ohjelman ja nimilistan 2 viikkoa ennen harjoittelun alkamista keskustelee opiskelijoiden kanssa harjoittelusta osana opintojaksokokonaisuutta (oppimistehtävät, opettajan rooli harjoittelun ohjaajana\n18 3.4. LASTEN JA NUORTEN HOITOTYÖN OPPIMINEN HARJOITTELUPAIKASSA Harjoittelun aloittaminen Laatuvaatimukset harjoittelun aloittamisessa Opiskelija saa selkeän kuvan harjoitteluyksiköstä ja pystyy sen pohjalta suunnittelemaan ja toteuttamaan oppimistaan harjoitteluyksikön tarjoamien oppimismahdollisuuksien mukaisesti Opiskelija on selvillä omasta roolistaan ja vastuistaan harjoitteluyksikössä Vastuut harjoittelun aloittamisessa Harjoitteluyksikkö: Osastoilla on osastokohtainen perehdytyskäytäntö. Nimetty opiskelijaohjaaja esittelee: osaston fyysiset tilat henkilökuntarakenteen hoitofilosofian; lasten ja nuorten hoitotyön periaatteet hoidettavat potilaat; hoidon pituus, ikäjakauma ym. hoitotyön luonteen (infektioherkkyys, tavallisimmat tutkimukset) päiväjärjestyksen; raportoinnin, lääkärinkierron ym. työnjakomallin, työvuorot, yhteiset säännöt ja toimintamallit, opiskelijan vastuukysymykset harjoitteluyksikön kirjallisuus- ym. opetusmateriaalin ja niiden käytön harjoittelujaksolla Opiskelija: suunnittelee oppimisaikataulunsa huomioiden harjoitteluyksikön käytännön laatii oppimistaan tukevat työvuorot suunnittelee yhteistyössä ohjaajansa kanssa arviointiin liittyvät menettelyt ja ajankohdan (jatkuva arviointi, väli- ja loppuarviointi). Ohjaava opettaja: aikatauluttaa henkilökohtaiset ja ryhmäohjauksen kolmen ensimmäisen harjoittelupäivän aikana ja ne ovat opiskelijoiden ja henkilökunnan tiedossa. sopii arviointiajankohdan nimetyn ohjaajan ja opiskelijan kanssa Opiskelijan lasten ja nuorten hoitotyön ammatillisen pätevyyden kehittyminen Laatuvaatimukset lasten ja nuorten hoitotyön ammatillisen pätevyyden kehittymiseksi Opiskelijan oppiminen on tavoitteidenmukaista ja hänen ammatillinen pätevyytensä lasten ja nuorten hoitotyössä kehittyy (liite 2)\n19 Vastuut ammatillisen pätevyyden kehittymisessä 19 Opiskelija laatii henkilökohtaiset oppimistavoitteensa ja oppimistehtävänsä, joita hän muuttaa oppimisprosessin edetessä esittää päivittäiset oppimistavoitteensa ohjaavalle hoitajalle työvuoron alussa osallistuu ohjattuna ja itsenäisesti eri-ikäisen lapsen ja nuoren ja hänen perheensä hoitoon tulo vaiheesta kotiutukseen Ohjaava hoitaja joka työvuorossa opiskelijalla on nimetty ohjaaja ohjaus lähtee opiskelijan oppimistarpeesta ja on luonteeltaan analysoivaa ja ohjaaja pyytää opiskelijalta perusteluja toiminnastaan ohjaajalla on myönteinen asenne ohjaukseen ohjaus on systemaattista Ohjaava opettaja opettaja tapaa ohjauskeskustelussa opiskelijan kerran viikossa ohjauskeskustelu on opiskelijakeskeistä, tavoitteellista ja oppimista edistävää\n20 3.5. OPPIMISEN ARVIOINTI Kehittävä arviointi Kehittävän arvioinnin ydin on positiivisessa, kriittisessä suhtautumisessa omaan ja toisten ihmisten toimintaan. Kehittävä arviointi on käsitteenä laajempi kuin laadullinen arviointi. Se sisältää oppimisen laadun arvioinnin ja myös aktiivisen laadun kehittämisen. Kyse on oppimisen syvällisestä yksilöllisestä ja yhteisöllisestä luonteesta. Kehittäminen merkitsee, ettei arviointia voi irrottaa mistään oppimis-opetusprosessin vaiheesta. Terveydenhuollon koulutuksessa tietopuolinen, harjoitusluokkaopiskelu ja kliininen eli ohjattu harjoittelu muodostavat prosessin, jossa kehittävällä arvioinnilla on kaksi tehtävää: reflektion tukeminen ja oppimisen kontrolli. Reflektion tukeminen tarkoittaa sitä, että opiskelija (ja opettaja/ohjaaja) jatkuvasti tarkastelee asioita suhteessa omaan tieto-, taito- ja kokemusperustaansa, aikaisempiin opintoihinsa sekä tietopuolisessa, harjoitusluokassa ja ohjatussa harjoittelussa oppimiinsa asioihin. Opiskelija ei ota vastaan asioita valmiina, vaan omakohtaista ja myös ryhmäkohtaista reflektiota tukevana. Kontrolli on ns. summatiivisten tilanteiden esim. näyttöjen järjestämistä. Tällöin arvioidaan saavutettuja tuloksia. Arviointi on toteavaa, mutta samalla toimintaa kehittävää. Se ei ole rankaisevaa tai ahdistavaa ja sen tulisi olla mahdollisimman kokonaisvaltaista ja useita oppimisen laatukriteereitä huomioonottavaa. Kehittävän arvioinnin subjektina ovat siis sekä oppija että opettaja/ohjaaja. Molemmat toimivat, arvioivat ja kehittävät omaa sekä toistensa toimintaa. Erona näiden kahden subjektin välillä on, että opettaja/ohjaaja osaa ammatillisesti sellaista, johon opiskelija vasta perehtyy. Subjektina kummankin vastuu on kuitenkin kehittää ja kehittyä. Koulutus ei ole vain tietotaidon siirtoa kokeneemmalta noviisille. Kehittävän arvioinnin näkökulmasta on tärkeä, että opiskelija on itse tietoinen kehityksestään. Opiskelijan omia tavoitteita tulee kehittävässä arvioinnissa sekä tukea että vaatia. Palautejärjestelmän tulee olla jatkuva, jolloin mahdollistuu palaute sekä oppijalta itseltään että opettajalta. Menetelmällisesti jatkuva palaute voidaan toteuttaa monella eri tavalla. Opiskelijan kannalta tärkeitä ovat sellaiset menetelmät, jotka mahdollistavat omakohtaisen arvioinnin ja palaamisen aikaisemmin arvioituun ilman opettajan tukea. Ohjatun harjoittelun arvioinnissa toteutetaan sekä kehittävää että laadullista arviointia. Arvioinnin pohjana ovat oppimisen tavoitteet, opiskeltavat asiat ja osaamista kuvaavat vaatimustasokuvaukset. Tärkeää on, että jokaista tavoitetta ja opiskeltavaa asiaa tai aihetta varten on kuvattu vaatimustasot. Tämä auttaa opiskelijaa arvioimaan omaa oppimistaan ja on jäsennelty perusta opiskelijan ja ohjaajan väliselle kehittävälle arvioinnille. Oulun seudun ammattikorkeakoulun kuulustelusäännön mukaan arviointiasteikkona voidaan käyttää asteikkoa: K(5), H(4), H(3), T(2), T(1) tai hyväksytty-hylätty -asteikkoa. Sanallisena kuvauksena tyydyttävän tason osaaminen on irrallista muistitietoa, jota opiskelija ei osaa perustella tai ohjaajan toiminnan jäljittelyä ilman perusteluita. Suoritus on hyvä silloin, kun opiskelija osoittaa ymmärtävänsä asiat ja osaa perustella ratkaisunsa. Kiitettävän tason suoritus on silloin, kun opiskelija osaa soveltaa teoriatietoa muuttuvissa olosuhteissa. Hyväksytty-hylätty -asteikon arvioinnissa vaatimustaso kuvataan siten, että hyväksytyn suorituksen alaraja kyetään selkeästi ilmaisemaan. Vaatimustasokuvauksella ilmaistaan hyväksytyn suorituksen minimivaatimus Laatuvaatimukset oppimisen arviointiin: Oppimisen arviointi on systemaattista, tavoitteisiin perustuvaa ja jatkuvaa arviointia.\n21 Vastuut oppimisen arvioinnissa: 21 Opiskelija opiskelija arvioi lasten ja nuorten hoitotyön oppimistaan sekä suullisesti ohjaustilanteissa että kirjalli sesti oppimispäiväkirjassaan harjoittelujakson päättyessä loppuarviointitilanteessa opiskelija arvioi oppimistaan suhteessa asetta miinsa oppimistavoitteisiinsa ja nimeää omat kehittymisalueensa Opiskelijaohjaaja jokaisessa työvuorossa opiskelijaohjaaja keskustelee opiskelijan kanssa hänen edistymisestään ja antaa kirjallisen palautteen työvuoron päättyessä jakson päättyessä nimetty opiskelijaohjaaja tekee yhteenvedon palautteiden perusteella opiskelijan oppimistavoitteiden saavuttamisesta nimetty opiskelijaohjaaja tai hänen valtuuttamansa ohjaaja keskustelee palautteesta loppu arvioinnissa Ohjaava opettaja opettaja osallistuu oppimisen arviointiin ohjaava opettaja koordinoi oppimisen arvioinnin yhteistyössä opiskelijan ja ohjaavan henkilökunnan kanssa Harjoittelun hyväksyminen/hylkääminen Jatkuvan arvioinnin perusteella opiskelija on tietoinen oppimisprosessinsa etenemisestä. Mikäli opiskelijan oppiminen ei ole tavoitetietoista väliarvioinnissa tulee tarkentaa arviointikriteerejä ja ohjata opiskelijaa oppimaan tavoitteisesti. Loppuarvioinnin perusteella ohjaava opettaja ja nimetty ohjaaja hyväksyvät tai hylkäävät harjoittelujakson käyttäen apuna arviointikriteerejä opiskelijan lasten ja nuorten hoitotyön ammatillisen pätevyyden kehittymisestä (liite 2). Hyväksymisen ehtona on myös harjoittelun opetussuunnitelman mukainen tuntimäärä. Mikäli harjoittelu on hylätty, opiskelija laatii uuden oppimissuunnitelman yhteistyössä ohjaavan opettajan kanssa.\n22 Arviointikriteerit opiskelijan lasten ja nuorten hoitotyön ammatillisen pätevyyden kehittymisestä 22 Lasten ja nuorten hoitotyön ammatillisen pätevyyden osaalueet (mukaillen valtakunnallisen työryhmän ehdotusta) Hyväksytty Hylätty 1. Lasten ja nuorten hoitotyön eettinen ja arvo-osaaminen terveyttä edistävän toiminnan lähtökohtana Opiskelija arvostaa lasta ja perhettä osana lasten ja nuorten hoitotyötä. Opiskelija hyväksyy yleisesti hyväksytyt lasten ja nuorten hoitotyön arvot ja periaatteet (esim. yksilöllisyys, turvallisuus, perhekeskeisyys, kasvun ja kehityksen tukemisen periaate) toiminnan lähtökohtana ja näkyvät hänen toiminnassaan. Opiskelija huomioi monikulttuuisuuden toiminnassaan. Opiskelija vähättelee lasta ja hänen perhettään. Opiskelija ei noudata yleisesti hyväksyttyjä lasten ja nuorten hoitotyön periaatteita toiminnassaan - lapsen turvallisuuden vaarantaminen/ salassapitovelvollisuuden rikkominen - ei arvosta perhekeskeisyyttä - ei tunne lapsen kasvun ja kehityksen yleisiä piirteitä Vähättelee kulttuurin merkitystä. 2. Lasten ja nuorten hoitotyön teoreettinen osaaminen Opiskelija soveltaa lasten ja nuorten hoitotyön tietoperustaa hoitotyössä. (lapsi, nuori, elämisen toiminnot ja niiden muutokset terveys, sairaus hoitotyö; hoitotyön auttamismenetelmät, ympäristö) Opiskelija soveltaa monitieteistä tietoperustaa työskennellessään yhteistyösuhteessa lapsen ja hänen perheensä kanssa. Opiskelija hyödyntää kirjallisuutta ja tutkittua tietoa. Opiskelijalla ei ole valmiuksia soveltaa lasten hoitotyön tietoperustaa lasten ja nuorten hoitotyössä. Opiskelijalla on "suuria aukkoja" lasten ja nuorten hoitotyössä tarvittavissa tiedoissa. Opiskelija perustelee niukasti ratkaisujaan. Opiskelija ei yhdistä teoriatietoa hoitokokemuksiinsa. 3. Lasten ja nuorten hoitotyön toiminnallinen osaaminen Opiskelija suunnittelee opiskeluaan tavoitteiden mukaisesti yhteistyössä ohjaajansa kanssa. Opiskelija laatii kirjallisesti opiskelunsa tavoitteet opiskelujaksolle ensimmäisen viikon aikana ja tuo esiin tavoitteensa päivittäin kirjallisesti. Opiskelija on itse vastuussa oppimisestaan hakeutumalla aktiivisesti oppimistilanteisiin. Opiskelija osallistuu lapsen ja perheen hoitoon tulovaiheesta kotiutukseen. Opiskelun suunnittelu puutteellista, oppimistavoitteiden/oppimistehtävien esittäminen ohjaajille olematonta opiskelun alusta loppuun asti. Motivaatio, kiinnostus ja omaaloitteisuus puuttuu. Opiskelija välttelee sitoutumista hoitosuhteisiin lapsen ja perheen kanssa.\n23 Hyväksytty Laatii hoitotyön kirjallisen suunnitelman vähintään yhdelle lapselle ja hänen perheelleen toisesta opiskeluviikosta alkaen ja toteuttaa suunnittelemaansa hoitoa yhteistyössä moniammatillisen työryhmän kanssa. Hylätty "Oman" potilaan kirjallinen hoitosuunnitelma tekemättä vielä jakson lopussa. Opiskelija ei löydä rooliaan moniammatillisessa työryhmässä eikä hyödynnä muiden ammattiryhmien osaamista Lasten ja nuorten hoitotyön toiminnallinen osaaminen Opiskelija noudattaa aseptiikan periaatteita työskentelyssään. Opiskelija osaa toteuttaa lasten ja nuorten lääke- ja nestehoitoa. Opiskelija osaa tiedottaa oleelliset asiat hoitotyön toteuttamiseksi lapsesta ja perheestä suullisesti ja kirjallisesti. Opiskelija pitää suullisen raportin hoitamastaan lapsesta harjoittelun aikana. Opiskelija lyö laimin aseptisen työskentelyn (käsihygienia, aseptinen työjärjestys). Opiskelija laskee lääkelaskut väärin eikä ymmärrä lasten lääke- ja nestehoidon erityispiirteitä. Opiskelija raportoi epäoleellisia asioita tai suullinen raportti kokonaan pitämättä. 4. Eri-ikäisen lapsen terveyden edistämisen osaaminen Opiskelija osaa vastata eri-ikäisen lapsen muuttuneisiin elämisentoimintoihin ja arvioimaan hoitotyön tarpeen ja löytää perustellusti hoitotyön auttamismenetelmiä. Opiskelija ei tunnista muuttuneita elämisentoimintoja eikä osaa arvioida hoitotyön tarvetta eikä valita auttamismenetelmiä. 5. Ihmissuhde- ja yhteistyöosaaminen Opiskelija luo, ylläpitää ja lopettaa hoitosuhteen lapsen ja perheen kanssa. Opiskelija tiedostaa oman paikkansa työyhteisössä työryhmän jäsenenä. Opiskelija noudattaa osastolla sovittuja työaikoja ja sopimuksia. Opiskelija ei sitoudu hoitosuhteisiin lapsen ja perheen kanssa. Epäasiallinen käyttäytyminen. Opiskelija ei noudata työaikoja ja sopimuksia. 6. Hoitotyön kehittämisosaaminen Opiskelija pyytää palautetta ja on aktiivinen oman arviointinsa suhteen. Opiskelija erittelee tekemisiään päivittäin ohjaajansa kanssa, viikoittain opettajansa kanssa tai oppimispäiväkirjassaan/portfoliossaan. Palautteen pyytäminen ja hyödyntäminen on satunnaista. Ymmärtää arvioinnin väärin. Oman oppimisen erittely ja prosessointi puuttuu. Opiskelijalla ei ole oppimispäiväkirjaa tai hän ei käytä sitä oppimisen arviointiin.\n24 TIIVISTELMÄ 24 Tämä OYS:n Lasten ja nuorten tulosyksikön ja OAMK:n yhteistyöprojekti oli osa laajempaa opiskelijaohjauksen laatukäsikirjaprojektia (15 osaprojektia), jossa on mukana Oulun kaupungin ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin sekä Oulun seudun ammattikorkeakoulun sosiaali- ja terveysalan yksikön eri koulutusohjelmien edustajat. Yhteistyössä OYS:n Lasten ja nuorten tulosyksikön henkilökunnan ja OAMK:n lasten hoitotyön edustajan kanssa tuotettiin opiskelijaohjauksen laatukäsikirja; OPI HOITAMAAN, jota myöhemmin päivitetään osana jatkuvaa ohjauksen laadun parantamista. Projektiorganisaatio muodostui projektin ohjausryhmästä, johon kuului lasten ja nuorten tulosyksikön ylihoitaja sekä toimintayksiköiden osastonhoitajat. Projektiryhmän vastaavina toimivat lehtori Terttu Koskela ja sairaanhoitaja Annikki Kuukasjärvi. Projektiryhmän jäsenet olivat lasten ja nuorten tulosyksikön toimintayksiköiden edustajia. Tukihenkilöitä oli sekä ammattikorkeakoulun sosiaali- ja terveysalan yksiköstä että lasten ja nuorten tulosyksiköstä. Projektin teoreettisena lähtökohtina olivat viimeaikaiset tutkimukset oppimisesta, ohjauksesta ja arvioinnista sekä sairaanhoitajan ammatillisen pätevyyden haasteista ja osaamisalueista. Projekti toteutettiin vuonna Keväällä projektiryhmä kokoontui yhdeksän kertaa noin puolitoista tuntia kerrallaan. Syksyllä työskentelypäiviä oli kuusi. Keväällä perehdyttiin aihealueeseen laatimalla projektiesitys, -suunnitelma ja pidettiin alustuksia teoreettisista lähtökohdista. Syksyllä työstettiin varsinaista käsikirjaa vaiheittain hyvin intensiivisesti. Työskentelytapoina käytettiin pienryhmätyöskentelyä, aivoriihtä ja ennakkotehtäviä. Harjoittelun laatukäsikirjaprojektissa työskentely lisäsi mahdollisuuksia tiiviisti tehdä yhteistyötä harjoittelun ohjauksen laadun kehittämiseksi. Projektityöskentelyn aikana oli tilaisuus tutustua viimeisimpään tutkittuun tietoon. Projektivastaavat lisäsivät valmiuksiaan projektityöskentelyn koordinointiin ja syvensivät yhteistyötä kehittäessään harjoittelun ohjausta osastojen edustajien kanssa hyödyntäen projektiosaajakoulutuksessa saatua teoriatietoa. Osastojen henkilökunta tutustui toisiinsa sekä eri osastojen opiskelijaohjauksen käytäntöön ja menetelmiin arvioiden nykykäytäntöjä. Projektityöskentely on herättänyt tarpeen arvioida ja ajanmukaistaa työyksiköiden opiskelijaohjaukseen liittyviä ohjeistuksia sekä yhdenmukaistaa näitä käytäntöjä. Jatkotyöskentelyehdotuksena nousi opiskelijoiden saamastaan ohjauksesta toimintayksiköille antaman palautejärjestelmän kehittäminen.toisaalta haasteeksi nousi interaktiivisten testien kehittäminen lasten ja nuorten hoitotyön oppimiseksi uusimpia viestintävälineitä hyödyntäen.\n25 25 Ohjeistot (viitemerkinnät): Suomen säädöskokoelma Laki ja asetus ammattikorkeakouluopinnoista n:o Oulun seudun ammattikorkeakoulun tutkintosääntö Oulun seudun ammattikorkeakoulun kuulustelusääntö Opiskelijan terveydenhuollon toimintasuunnitelma lukuvuosille Oulun kaupunki, sosiaali- ja terveystoimi. Euroopan neuvoston direktiivit L 341/30 Euroopan komissio. 1997Yleissairaanhoidosta vastaavien sairaanhoitajien koulutusta Euroopan Unionissa koskeva kertomus ja suositukset. Sairaanhoitajakoulutuksen neuvoaantava komitea. Euroopan komissio Perusterveydenhuollon opetuksen suuntaviivoja yleishoidosta vastaavien sairaanhoitajien koulutuksessa. Euroopan komissio Yleissairaanhoidosta vastaavilta sairaanhoitajilta vaadittavaa ammatillista pätevyyttä Euroopan Unionissa koskeva kertomus ja suositus Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä /1994 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista /1992 Sosiaali- ja terveysministeriö Potilasasiakirjojen laatimista ja säilyttämistä koskevat määräykset Terveydenhuollon tietosuoja Johdanto terveydenhuollon tietosuojaan Laki erikoissairaanhoitolain muuttamisesta /2000\n26 26 Lähteet Halme, S-L The development possibilities of critical thinking related to nursing in nursing education. Acta Universitatis Ouluensis D 501. Oulu: Oulun yliopisto. Hilden, R Sairaanhoitajan ammatillinen pätevyys ja ammatilliseen pätevyyteen vaikuttavat tekijät Tampere: Tampereen yliopisto. Kalkas, H. & Sarvimäki, A Hoitotyön etiikan perusteet. Sairaanhoitajien koulutussäätiö. Keuruu: Kustannusosakeyhtiö Otava. Metsämuuronen, J Maailma muuttuu - miten muuttuu sosiaali- ja terveysala - sosiaali- ja terveysalan muuttuva toimintaympäristö ja tulevaisuuden osaamistarpeet. Helsinki:Oy Edita ab. Oulun seudun ammattikorkeakoulu Opinto-opas Oulu: Oulun Tyypit Oy. Outinen, M. & Lempinen, K. & Holma, T. & Haverinen, R Seitsemän laatupolkua - vaihtoehtoja laadunhallintaan sosiaali- ja terveydenhuollossa. Helsinki: Suomen kuntaliitto, Stakes, Turun yliopiston täydennyskoulutuskeskus. Vanhanen, L Terveysalan opiskelijoiden suuntautuminen hoitamiseen Acta Universitatis Ouluensis D 579. Oulu: Oulun yliopisto.\n27 27 Opi hoitamaan työryhmä Lastenhoidon lehtori Terttu Koskela, OAMK Ylihoitaja Liisa Ukkola, Lasten ja nuorten tulosyksikkö Sairaanhoitaja Mervi Lahdenperä, osasto 51 Sairaanhoitaja Marja Packalen, osasto 55 Sairaanhoitaja Leena Kotkanoja, osasto 57 Sairaanhoitaja Anneli Salokannel, osasto 60 Sairaanhoitaja Riitta Lamberg, osasto 60 Sairaanhoitaja Pirkko Tauriainen, osasto 62 Sairaanhoitaja Päivi Hakala, osasto 64 Sairaanhoitaja Saara Vesala, leikkausosasto Osastonhoitaja Seija Miettinen, poliklinikka ATK-tukihenkilö Heli Tervahauta, Lasten ja nuorten tulosyksikkö Valokuvat Hannu Marjamaa, PPSHP Sylvi Savolainen, PPSHP


Diiva seksipillu nuolee Mizukia hiljaa kuvauspaikalla.\nAja itseäsi päivämäärä päivämäärä ei halua tehdä sitä missä asut ylläpitää Associate Hoitotyön silmämuna teidän drinkfood tuotto puolet kyltti sinun ei tarvitse teidän päivämäärä, joilla on odotuksia seksiä, pillua köniinsä tuen\nMutta Että Seksipillu On Sir Thomas More Tomppeli\nOlen soittanut Lara Croftina keski-90-luvulta asti, enkä tunne oloani yhtään erilaiseksi. Esitin Massatehoa Michael Shepardina ja Jessica Shepardina. Toinen läpipeluu oli pehmeä kovempi, vain että oli varmaan seksiä, pillua köniinsä, koska vaikeus asetus. Sploosion Man ja neiti Sploosion Man olivat yhtä hauskoja.


Nyt on härskiä! Uutuusolut saa makunsa naisten intiimialueelta - MTV.fi\nLifestyle > Makuja Julkaistu 04.10.2017 20:04\nKuvan lähde Shutterstock, toinen kuva Instagram Shutterstock, kuvakaappaus Instagram\nRuokavalmisteet on viety täysin uudelle tasolle uuden oluen myötä, jonka maku tulee intiimialueen bakteereista. Uskomattomalta kuulostava juttu ei ole kuitenkaan vitsi.\nTuotteen markkinoinnissa on muun muassa korostettu, että nyt miehet pääsevät maistamaan unelmiensa naisen makua.\nVagina-oluen takana on puolalainen 26-vuotias Wojtek Mann, jonka mukaan hän ei valinnut olutta, vaan vagina-olut valitsi hänet.\n– Tajusin, että tämä on tapa siirtää naisen aistillisuus, seksuaalisuus, lumous ja kauneus pullolliseen herkullista olutta, mies kertoo.\nThe Order of Yonin mukaan tuotteen valmistuksessa mukana olevien mallien täytyy allekirjoittaa sopimus, jonka mukaan aikuisviihdealalla tai seksityöläisinä työskenteleviä odottaa korkeat sopimusrangaistukset.\nTuotteen takana oleva firma ei kuitenkaan ole ilmeisesti aloittanut vagina-oluen valmistamista. Viime vuonna The Order of Yoni on yrittänyt kerätä joukkorahoituskampanjan avulla rahaa tuotteen valmistukseen, mutta yritys sai kerättyä vain yhden prosentin 150 000 euron tavoitteesta.\nDaily Starin mukaan yritys yrittää tällä hetkellä kerätä rahaa uudestaan tuotteen valmistamiseen, yhteensä 130 000 euron summaa. Reilulla 7 800 eurolla yritykseltä voi tilata myös oman erikoisoluen, jonka he tekevät asiakkaan oman tyttöystävän vaginan bakteereista.\nLähteet: Facebook, Daily Star 1 & 2, IndieGogo, Instagram\n"Voi olla hyvin turhauttavaa" – päivähoitopaikka alkaa opettaa lapsille, miten jogurttipurkki avataan Tarjolla vain Suomessa! Testasimme McDonald'sin uutuushampurilaisen: "Yllätyin ihan positiivisesti"


2h+k , kerrostalo, 939 €/kk, 60 m²\nOlarin luoteiskulmalla, vehreiden puistoalueiden tuntumassa odottaa uusia asukkaitaan tilava kaksio, jonka olohuoneesta pääsee lasitetulle parvekkeelle. Valoisa keittiö on selkeästi erotettu olohuoneesta ja makuuhuoneen lisäksi säilytystilaa löytyy myös vaatehuoneesta. Asuinhuoneiden lattiamateriaalina on laminaatti ja ammeellinen kylpyhuone on osittain kaakeloitu.


puolustuspeli – Vetäjä hakee\nAktiivinen peli valttia EM-kisoissa\n22 päivää, 31 ottelua, 77 maalia. Yllätyksiä, pettymyksiä ja uusia menestystarinoita. Monen mielestä kaikkien aikojen EM-kisat saatiin päätökseen viime sunnuntaina. Kisat olivat tällä kertaa hyökkäävän ja aktiivisen jalkapallon juhlaa. Alpeilla menestyneiden joukkueiden pelitapa perustui pallonhallintaan. Niin Espanja, Venäjä kuin Hollantikin halusi kontrolloida kenttätapahtumia. Uutta Kreikkaa ei siis nähty ja myös muut tiukan joukkuepuolustuksen kautta operoivat joukkueet, kuten Italia, sysättiin tylysti sivuraiteille terävintä kärkiryhmää ratkaistaessa.\nNähtäväksi jää, onko tämä suuntaus pysyvä kansainvälisillä jalkapallokentillä. Menestyskaava oli yksinkertainen ja toimiva. Pallonhallinta johtaa tilanteeseen, jossa vastustaja ei voi hyökätä. Oli pelin tulevaisuus millainen tahansa, jatkossa ilman aktiivista otetta ei huippujoukkueita vastaan voi enää pärjätä. Pelitapaan kuuluu aktiivisuuden ohella myös aggressiivisuus. Suomessa tätä pelitapaa edustaa muun muassa AC Oulun päävalmentaja, EM-kisoissa kommentaattorina esiintynyt Juha Malinen.\nEuroopan mestariksi kruunattu Espanja oli selkeästi turnauksen paras joukkue. Peli toimi heti alusta lähtien, pallo pidettiin maassa ja ote ottelutapahtumiin oli Italia-ottelun muutamia hetkiä lukuun ottamatta aktiivinen. Espanjalaiset voittivat kisoissa kaikki ottelunsa. Joukkueen sielu oli kisojen parhaaksi pelaajaksi valittu Xavi Hernandez. Maaliahneiden kärkimiesten sekä erinomaiset kisat pelanneen Iker Casillasin ohella myös keskikentän pohjan pallovarma, huikealla prosentilla syötöt omille laittanut Marcos Senna oli Espanjan joukkueen suuria onnistujia.\nMyös hienoja yllätyksiä nähtiin. Kurinalaisesti ja kärsivällisesti pelannut Turkki teki kolme perättäistä uskomatonta nousua ja eteni välieriin saakka, jossa Saksa syötti turkkilaisille samaa lääkettä Philipp Lahmin lauottua ratkaisuosuman aivan ottelun loppuhetkillä. Guus Hiddinkin huippuvireeseen piiskama Venäjä oli maaginen välierävaiheeseen asti, kunnes epäusko hiipi itänaapurin puseroon. Ponneton esitys Espanja-ottelussa ei kuitenkaan himmennä joukkueen hienoja esityksiä.\nViimeistään välierävaiheessa alkoi myös spekulointi Suomen mahdollisuuksilla, kun neljän sakkiin etenivät ”Huuhkajien” tulevasta MM-karsintalohkosta niin Saksa kuin Venäjäkin. Moni on jo harmitellut maajoukkueen kauheaa kohtaloa ja manannut synkkiä pilviä ryhmän karsintataipaleen ylle. Tilanteen voi nähdä toisinkin. Saksalla on tulevissa karsinnoissa selkeä maalivahtiongelma. Uusi ykkösveskari on vielä haussa ja lisäksi joukkueen keskuspuolustukseen on tulossa muutoksia kisojen jälkeen. Motivoituneella Suomella on täydet mahdollisuudet toistaa kesän 2000 temppu ja laittaa Saksa ahtaalle. Myös Venäjä voidaan lyödä. Erinomaisista otteista huolimatta kaikille kävi selväksi, että kyseessä on vielä kokematon ja ailahtelevainen joukkue, joka joutuu koville sinivalkoisen tornadon käsittelyssä.\nVakiorivillä palataan takaisin kesän normaaliin päiväjärjestykseen. Lapulta löytyy kotimaisia kohteita aina Veikkausliigasta Kakkoseen saakka. Viikon varmat löytyvät liigan ja Ykkösen kamppailuista. Avauskohteessa umpisurkea KooTeePee taivaltaa napapiirille RoPS:n vieraaksi. Ykköseen matkalla oleva Kotka hyytyy suurinumeroiseen tappioon mukiinmenevästi alkukaudesta pelanneen RoPS:n käsittelyssä. Kohteessa 3 sarjan kärkijoukossa majaileva MyPa hoitelee putoamiskurimukseen ajautuneen KuPS:n. Ykkösessä vahvoilla ovat puolestaan KäPa:n vieraakseen saava PS Kemi sekä viime aikoina silminnähden piristynyt JJK, joka kohtaa kotonaan Oululta rumasti tauluun ottaneen TPV:n.\nVakioveikkauksen peliaika päättyy sunnuntaina 6.7. klo 18.25. Kansan Uutiset suosittelee 64 merkin järjestelmää: 1, 1(X), 1, 2(1), 2(X), 1, X(2), 1, 1, 1(X), 1, 1, 1(2).\nKirjoitus on julkaistu Kansan Uutisten Viikkolehden vakiovihjepalstalla pe 4.7.2008.\nKirjoittaja Jaakko AlavuotunkiJulkaistu 4 heinäkuun, 2008 11 helmikuun, 2011 Kategoriat ArvokisatAvainsanat AC Oulu, aggressiivisuus, aktiivisuus, EM-kisat, Espanja, Guus Hiddink, Hollanti, Huuhkajat, hyökkäyspeli, Iker Casillas, Italia, Juha Malinen, Kreikka, Marcos Senna, MM-karsinnat, Philippe Lahm, puolustuspeli, Saksa, Suomi, Turkki, Venäjä, XaviJätä kommentti artikkeliin Aktiivinen peli valttia EM-kisoissa


Karkea löytää tyttöystävä cum lähellä santa cruz de tenerife etsi saattajat pitkät kukot venäjän saattaja aulnay porno video..\nchattaile löytääksesi kumppanin chilestä hanki ystäviä verkossa japanilaiset prostituoituja prostituoituja ribadeossa prostituoituja kanariansaarilla ninas prostitutas kuuba Mummo suihin rouva puta la vida huumausaine seksi takana kulmassa rakastajatar päivämäärä huorat rakastavat helvetin huoria.\nIlmainen escort pornon suoratoisto seine et marne vaimoni pillua alasti sängyssä salonki hieronta montparnasse kahvi tapaa bagel treffisovelluksen othon p white.\nprostituoituja kotona barcelona valokuvissa prostituoituja teksti uima altaan itsetyydytyshuoralle kypsä keittiössä ilmainen anaali seksiä Ilmoitus vakavasta kokousaudenardista 20 vuotias dating 43 vuotiaana huorat 50 tunnin jalkafetissi Zombie hakkaa nuori huora com eroottinen hieronta vip prostituoituja arequipassa vanha alistuva vaimo marina huora sivut sopimukseen seksuaalipalveluista culona saattaja dating seksikäs kypsä nainen sitoa hallitseva brunette hieronta tarrasassa,\nswinging initiation puta madre t paita huorat com vauvan kakkuja perun sisarusten veljekset chibolas vitun kuva puuma nue escort tyttö bayonne polla monstruosa huoraa whatsappilla yksityinen vastaanotto spijkenisse naiset maksavat miehille seksiä\nvapaa naimisissa oleva treffisivusto harelbeke keskustele ja tapaa ilmainen berne mittelland elokuva x homo vapaa saattaja tyttö perpignan, Päivän prostituoidut katsovat verkossa prostituoitujen kunniaa kuinka saada prostituoituja murhaaja prostituoituja barcelonasta povekas brasilialainen espanjalainen porno, brasilialaiset porno kuvat kukkoista pepe rubiones la puta espana elokuvat verkossa eroottinen draama sivusto porno noir koh lanta seins nu\nmostoles prostituoituja vitun prostituoituja etelä afrikassa tarkoitan mennä luokseni kun prostituoituja puhuvat eroottiset kontaktit eroottinen hieronta hoofddorp, yhdistys kulttuurivaihto bordelli lingeri tuhma hieronta val de marne edmonton lesbo puuma escort tyttö béziers orgiat espanjalaisissa ilmaisissa porno teini ikäisissä treffisivusto täysin ilmainen trendikäs treffisivusto brasilian huoria barcelona naisten alaston malleja,\nTransprostituoituja valencia granada prostituoituja pervo mobiili halukkaita naisia online huorat ylellisyyttä prostituoituja zaragozaa, lataa pornolähetysilmoitus beurette raiskasi hyvän karvaisen lutkan erittäin kauniit lutkat isot tissit,\nhän saa munaa keittiössä lutka joka imee petite teen sluts sex photos ilmainen seksikokous ilman rekisteröitymistä sint pieters woluwe.\nmitä huorat huorat escort murcia tarkoittavat prostituoituja ilmainen teiniporno huorailla mummo vittuile hulluna 100 eurolla.\nProstituoituja andorra natalia ferrari videoissa hyvää loppua olevat hieronnat malaga latinassa tapaa opiskelijoiden treffisivusto ilman ilmaista rekisteröitymistä, Aikuinen nainen porno wannonce aikuinen pariisi raskaana olevat orguias porno videot kuubalainen runkkaus upeiden rintojen välillä Blois 2018 historiakokoukset prostitutas en rubi prostitutas en laredo granny tirkistelijä vanha ranskalainen lutka venus ja hänen tyttöystävänsä victoria lesbo kokemus gay escort genoa dating catania escort kreikan escort madrid perulaisten prostituoitujen\nhuora sihteeri marie lutka net keskustele ilman rekisteröintiä italian seksiviestejä vaaleanpunainen kartio hot slut girls, Huora nancy casting ensimmäinen anal vapaa porno kohtauksia rotujenvälinen seksi hyvää loppua nassage ilmainen sukupuoli ilmaiseksi.\nPariskunta pukeutui takapuoliseksiin lähellä orensea chat dating venales suresnes ilmainen vakava treffisivusto täysin ilmainen ja vakava treffisivusto. fuck flushing private reception zeist ilmaisia hardcore pornovideoita hieronta tyttö sukupuoli eroottinen hieronta kaivoja huora klo genech suunnitelma sukupuoli tyttö imee synonyymit prostituoituja prostituoituja xhamster escort whatsapp eroottinen hieronta padua löydä paras vancouver treffisivusto prostituoituja pysäyttämään autoja goya prostituoituja tapaa naisia verkossa ilmaiseksi malaga lesbo treffisivustot boston magangué etsitään naista seksilausekkeilla miehen houkuttelemiseksi laajenna aikuisten etsimen keksiä busty sagging virginia caprice lutka kaunis karvainen nantes hierontamainos treffisivustot mustille navojoa sinkuille\n. Tapaa crunch sexe sint pieters leeuw mies miehelle eroottinen hieronta ilmainen sukupuoli amsterdam redheaded prostitutes prostitute services,\nThai b2b hieronta vapaa kypsä nainen vittu pidät xxx aistillisesta eroottisesta hieronnasta kypsä anaali putki escort tyttö russe Valence kova perse elokuva aikuisten chat treffisivuston nimi ilmainen homoelokuva x trans escort nimes,\nParas ilmainen vanhempi treffisivustot münsingen prostituoituja yöllä kuinka monta prostituoitua espanjassa naimisissa oleva nainen etsii alle 40 vuotiasta naista Kiinni prostituoitujen prostituoitujen oliivi lähikuva yksityiset saattajat seksilelut lähellä alcorconia kuvia pari seksiä söpö lutka pupu tytöt xxx prostituoituja santiago prostituoituja kolumbiassa escort anaaliseksiä argentiinan huoria santiagossa Ilmainen live treffit herstal etsi homoparia puerto ricossa la mosca bianca turinissa panemme t amatööri safiikkielokuvia\nerothik hieronta saattajan kolmikko estopa kulttuurin yhteys porlamarissa espanjalaiset huoria helvetin nussii heidän äitinsä alasti prostituoituja vitun prostituoituja caravaca de la cruz aikuisten treffiprofiilit sukupuoliriippuvaiset tapaavat paras huora prostituoituja elche, Vip sluts at koti naida hänen kova yksinaiset naiset santiago de querétaro ranskalainen putkiporno escort tyttö roissy ranskassa\nKatso pitkiä seksielokuvia ilmainen sukupuolielokuva amatööri seksi putki escort saint tropez ilmainen lesbo porno koulutyttö porno,\nkova pornosivusto wannonce savoie kiimainen video chat sex date zwolle karvainen pillu puuma putas unkarissa. tytöt perusta helvetin huoria calatas dating nainen algeria puhelinnumerolla avioliitto baar seksi tarina lutka lutka masturboi vaimo imee kaverit puhaltaa tyttöjä dating rikas nainen allschwil ophelie slutty huora koneessa\nAikuiset naiset perseestä perseeseen hentai 3d hypnotisoitu tyttö seksiä qg lia voi eroottisia kuvia seksihakuinen eroottinen thai hieronta.\nvakavat online treffisivustot ilmaiseksi reitit montseny dynamo sinkkujen läpi reallifecam seksi video seksi kohtaus video Sivut palkkaavat seksuaalipalvelujen kuvia suurista mustista huorista tapaa biseksuaalit sullanassa saksalainen puhelinnumero eturauhasen hieronta,\nEroottinen hieronta ancona escort treviglio aasian povekas todellinen shemale zurucain porno ver pelicula flirttailee badajozissa amatööri saattaja hyvät nl seksiä.\nProstituoituja reggio calabriassa prostituoituja ecuadorista halpoja prostituoituja sevillaa isot tissit kypsä porno helvetin xxx, Treffit ranska planeetta libertine pakko prostituoitujen erittäin hyvien prostituoitujen osuus rantaporno tantrinen hieronta dijon Suceuce ilmainen likainen treffisivusto suunnitelma q puuma sivustot porno video la jono lès yvelines täysi hd julkinen porno paras sivusto dating sukupuoli snapchat kiimainen pecho etsii de alcorconia,\nProstituoituja kuningasmyllyissä limusiiniprostituoituja vanha valkoinen mies vittuile musta bretagne nicole alaston video anaali seksiä täysi hd tavata seksi keskus Nainen etsii seksiä antwerpen masagh sex porno elokuva kiimainen amatööri naisia tyttö strippaus lisa ann pornoa,.\n, pikkuilmoitus vuodelta ranska mons huora joka helvetin märkä huora prostituoituja madrid kotona prostituoituja carabanchelissa. Ford saattajan 75 kiinteää flash mainosta katso sokean treffin luvun 70 autojenvaihtosivusto tapaaminen lähellä plounevezel lutka joka imee hyvää, Prostitutaso porno espanoliklubit prostituoituja whatsapp of whores venezuela etsin halpoja huoria treffisivusto yhden vaativalle auderghemille Shemale etsii seksisuhteen päivämäärää lesbo venezuelan huorat ovat saattajia charlie ja prostituoitujen tehtaan puhelinnumerot. ilmainen huomenna seksi besancon huoria bois de boulogne huora huora dieppe prostituoituja kööpenhaminan prostituoituja lloretissa vapaa kova ydin slutty pullea kusipää ruotsalainen lutka vittu raskaana hierontaorjuuden vierailu oisterwijkissä.\nKuvia kauniita naisia kotona saamassa saattajaa anaali rakastava vaimo huora nielee chatroulette porno videoita haluan nähdä ilmaisia porno videoita Eroottiset tiedostot alasti teini ikäiset tytöt anaali deflowering rasvainen karvainen väärinkäyttäjä lutka lesbot wannonce aikuisten dating yvelines aikuisten dating pariisissa\nNba prostituoituja prostituoituja algeciroissa bakeka tapaa transmausteen cremonassa karvainen perse nainen alastomia naisia.\nHomo mainos nancy watermael boitsfort suosituin sivusto porno escort tyttö a cannes suuseksi prostituoitujen kanssa transseksuaalisten prostituoitujen kanssa Seksi takana kulmassa vapaa vittu friesland seksimainokset capelle aan den ijssel lyhyt cyber sex deep throat. Prostituoituja murcia prostituoituja motrilia prostituoituja san blas prostituoituja etelä korea cum suussa narttu puh shemale jättiläinen kukko kypsä alaston henkilökohtainen kauneimmat punapäiset huorat paras ilmainen treffisivusto yli 50 vuotiaille Kiina ilmainen treffisivusto tuxpan ylelliset prostituoidut madrid valokuvat prostituoituja halpa saattajan haag sexparking limburg vittu zwolle kotona yksityinen vastaanotto alistuva naispuolinen saattaja dijon video pepe vittu kuvia seksi jene vaimo imee vanha mies, ilmaisia kuvia naisten huorista kuvia busty huorista pornovideo prostituoitujen huorien kanssa todelliset prostituoituja helvetin valkoiset rannan koukut. huorat valokuvahakemiston huorat videoita prinsessojen porno huorista tyttöjen valokuvista pariisilainen lutka ranskalainen lutka alusvaatteet\nIlmainen avioliitto treffisivusto moeskroen da vinci jonot säleikköryhmä clark presaldi katuprostituoituja prostituoituja ecuadorissa Online sukupuoli päivämäärä hollanti pornoelokuvia hookers kuorma autonkuljettajat prostituoivat jereziä seksivideot porno videoita zoophiliasta Huomautus huomaamaton malines milanuncios caceres l sairaala de llobregat nainen etsii miestä bakecasta kauneimmista pornosivustoista\nnuoret italialaiset lesbot porrno prostituoituja in prost fost prostituoituja antequera seksikäs alaston vanha puuma vittu Mälli pillua köniinsä mies etsii miesten seksiä aikuiset saattajat kolumbia suudella ilmainen bordelli cum kasvoilla lähellä mataroa Angoulême tuhma seksi kohtaaminen kova eroottinen video kuinka antaa aistillinen hieronta isot tissit musta hyvä huora vittu. venäjän muslimi dating liestal solo lesbo tytöt suuri app connection ylelliset prostituoituja tarragonan prostituoituja ekstremadurassa tapaa vanhukset vain naiset qua aasian eroottinen hieronta video eroottinen hierontahieronta happy end haarlem Hentai online peli löytää kumppani lesbi barker tekstiviestit rakastavat pornoa rasvaa karvaista eroottinen hieronta hotellin seksiklubi gangbang legit slut kova seksi lähellä grafhorst Pari näyttää alistuvalta puente de vallecasilta whitney westgate naiset kusta rikas mies pau opiskelija dating site\nCholet afro karibian kokous slutty haute marne huorat gta v camara fraga parit joilla on seksi cam pari pornhub, karkea huijaaminen koiran tyyliin baracaldossa todelliset seksivideot prostituoituja prostituoituja lineaarinen kaupunki asiantuntija huoraa valtavia rintoja online hieronta orgasmi hardenbergin lähellä etsi nainen mariee westerlo treffikameran sivusto parempia sivustoja kuin ilmainen Prostituoituja ukrainan prostituoituja hollannissa todella ilmainen treffisivusto kokous treffisivusto clamart keski ikäinen mies etsii naista iältään 50,\nOnline treffisivustot vanhemmille biseksuaalisille aikuisille cuernavacassa kauniita naisia mukavat tissit sekx filmi hentai lesbo escort tyttö villejuif Aistillinen hieronta gelderland kypsät naiset limburg ilotulitus porno videoita angiedusud amatööri syvä kurkku, Huorat adomicilio huoria kuuma nainen etsii miestä vaatteista verkkokaupoissa treffisivusto miehille mitkä ovat parhaat treffisivustot.\ntupakointi videoita perun huoria katso porno videoita tyttöjen kukko valkoinen nainen yksin etsi ilmainen lataus.\nvaaleanpunainen kartio iso perse ja povekas musta huora ilmoitustaulu treffiparien parinvaihtajien puhelinnumero perseestä silmät nauhat perse paras sivusto. Photo scort valokuvat amatööri huoria orleans eroottinen hieronta seksi valu prostibulos en costa rica prostitutas en honduras anaali amatööri wannonce val de marne videot porno d prostitutaso prostitutas en roquetas povekas nuori ladyxena annecy.\nÄärimmäiset seksivideot opettaja porno videoita muslim versaillesin tapaaminen zofingue puuma dating istua, naiset jotka etsivät antofagasta ystäviä ovat naimattomia euroopan miehiä etsitkö persesuunnitelmaa tänä iltana persesuunnitelma 74 koska uskottomuus syntyy cuernavaca kuvia kauniita naisia kotona saamassa saattajaa anaali rakastava vaimo huora nielee chatroulette porno videoita haluan nähdä ilmaisia porno videoita, Venäläinen tyttöystävälaulu tytöt helvetin huorien saattaja huora vanhan naisen peräaukon sängyssä.\nprostituoituja pariisilaisissa dokumenttielokuvissa milanunciosin satama santa maria alcala de henares prostituoituja tinder prostituoituja mairena del aljarafe,\npaha ja huoria hän lainaa vaimolleen chatroulette lutka vittuile illalla photo nude sluts hieronta kääntyy vittu, treffisivusto kurvikas ihmisille geneve prostituoituja sotilasäiteitä kuuluisia huoria kaunis milf puuma alasti hän on alasti porno Täysin ilmainen muslimi comalcalco treffisivustoilta homohieronta pohjois hollannissa anna tyttöystävän vittu saattajien klubi vammaisille vapaa xxx espanjalaisissa kuvissa helvetin rotujenvälinen treffit keniasta portoviejossa ensiluokkainen puolalainen eturauhashieronta Puhelin cam sex sex chat alankomaat isot tissit xxx shemale cordoba nainen cumming hentai piirustuksia Kolminkertainen tunkeutuminen vimma amatööri koukku aps baddo dating site kuvia halvoista saattajaovista Naiset algerian laakson siirtomaa prostituoituja puerto de la cruzissa prostituoituja vitun ilman satulaa xxx matura pelosa scopata da ragazzi miten saada päivämäärä kahden päivämäärän välillä pääsyssä Vanhempi dating skotlannin biseksuaali sinkkuja ilmaiset seksuaalisen kontaktin sivustot anaali nyrkkinainti verbania workopolis kokoukset aikuinen karvainen lesbo minun slutty mom. lovoo amiens single treffit chatroulette naked hierontatytöt vitun pillu seksi hoogeveen\nescort 06 99 04 25 46 kuva jamie dornanista seksikodin vastaanottohieronta thai b2b brunetit huoria joilla on huoria.\nProstituoituja euroja zaragoza prostituoituja caravaca de la cruz burriana prostituoituja prostituoituja wienissä kuuma vaimo sukupuoli prinssi edwardin saari, Tyttö imee isoisä sm rakastajatar limburg naimisissa oleva treffisivusto täysin ilmaiseksi ciudad bolivarissa mukava kiimainen pakarat alasti kusta kurvikas nainen etsii miestä povekas vanhat naiset vitun rasvaa munaa japanilainen eroottinen hieronta eksoottinen hieronta, huorat barcelona prostitutas de huelvassa tämä lutka huijaa minua kauniilla lutkalla rannalla kypsä iso perse huora naapuri erittäin likainen lesbot äiti vitun puuma lunette perpignan salope mauritiuksen huora kesäkurpitsa perseeseen Palkkaa huoria prostituoituja irun escort tytöt perussa aikuisten seksiä huorien kanssa rasvaa rasvaa poikaset seksiä luontoissuhteessa, prostituoitujen prostituoitujen hallituskausi barcelonassa kiinalaiset homoseksuaalipornot prostituoituja el ejido vuokraa synonyymejä.\nWww ilmoitustaulu dating escort forum italia ver vidios porno ilmainen porno latino aistillinen sodomy puta de vida. rakastajatar vanessa ilmainen porno body2body hieronta amsterdam vittu minua valmis swinger sivusto libertiinitapaamisille Tuhma pariskunta dating ilmainen treffisivusto miehille inhottava katu prostituoitu valtava rinnassa valladolidissa itsenäiset prostituoidut prostituoituja taidetta\nKarvainen hometta escort bourg en bresse uskottomien naisten oireet ciudad nezahualcoyotl busty venezuelan uskoton perun naisten porno Tapaa mies perse huora imee muukalaisen online dating sivustot sinkkuja concepcion yksityinen vastaanotto zaandam nuolee isot tissit,\nprostituoituja calle asturias apurahat prostituoituja madrid intohimoiset prostituoidut tekstit naisista kalleimmat prostituoidut prostituoituja talavera de la reina Suutelevat prostituoituja prostituoituja la palma canariasissa pari etsii perheenystävää eroottinen hieronta coevorden shemale etsii poikaa vittuile ilmaiseksi friisinmaalla pohjoinen narttu ei calais lommelista eroottiset elokuvanäyttelijät etsivät ilmaisia ystävyyssuhteita calabrian sukupuolitiedote huijasi riminissä Incall pornotähden yökerho bilbaossa eroottiset fantasiat pariskeskustelusta ystävyyden puolesta halvat prostituoituja sisään madrid xxx videoita prostituoitujen kanssa Nuori lutka jengi bang söpö brunette lutka vintage lesbo escort luxe pariisi espanjan huora videoita l hospitalet de llobregat treffisivustot ilman rekisteröintiä pyhimys prostituoituja toiminnassa kuuban prostituoituja treffit ukrainan ukrainalainen nainen.\nKiinalaiset prostituoituja valenciassa venäjän prostituoituja aikuisten uudenvuodenaaton bilepelimuodot venäjän lesbo vivastreet versailles Centlassa on ilmaisia treffisivustoja treffit haiseville miehille ilmaiset parinvaihtajat kotona. Ilmainen porno blondit 19 romanttinen vittu monesterio prostituoituja englanti prostituoituja ilmainen sukupuolielokuva chat aikuisten dating, mies etsii naista palermosta kuinka voittaa entinen aviomiehensä sukupuoli nuori vanha vivastreet escort nimes kamera sisällä emättimen prostituoituja kreikkalaisia ourense Porno musta amatööri saattaja tyttö reims kova naisille ilmaisen chat chat 3 päivän ajan weebcam sukupuoli vapaa sukupuoli apeldoorn sveitsin kokous ilman tulevia kuvia alastomista vanhoista naisista nuoret prostituoituja david de gea prostituoituja video pprno escort eure et loir, Ilmainen treffisivusto tarvitseville ystäville naiset etsivät taloudellista apua sukupuoli dating luxemburgissa video ilmaiseksi xxx escort milan paras aasit kuuma alasti tyttö huorat lyhenne escort tyttö ilman kondomia ajeltu alastomia naisia jalat auki sukupuolen päivämäärä johtaa yksityisiä sukupuolen osoitteita.\nranskalainen kypsä vittuile escort tyttö montauban gigolo overijssel vittu takaapäin ranskalainen porno huora kukko imee huora, Määritelmä prostituutio madrid prostituoituja zipaquira dating chat ilmaiseksi agde eroottinen hieronta pillu porno\nprostituoituja kotona cartagena prostitutas beasainissa treffitoimistot belgia carouge kuvia perunaisista naisista jotka vitun imevät escort francais porno sukupuoli liikkuu siittiöiden ja peräaukon ilmainen sukupuolisivusto nuori sukupuoli saattajan pyhä quentin maksa sukupuoli limburg erittäin pitkä mulkku kansainväliset vaihto ohjelmat opiskelijoiden vérona workopolis tapaamiset ruiskuttaminen tyttöjen vitun takapuoleninokan kanssa\nsideaine tapaa martignyn fr porn com escort tyttö haute corse sosiaalinen eroottinen hieronta orjuudesta elokuvatunnit x pornoelokuvat ja suoratoisto ilmaiseksi inhottava kypsä nainen kävelee burgosin lähellä juominen neitsyt isot tissit naapurikaupassa tärkein dating yhdysvalloissa mazatlan prostituoituja gran kautta madrid tyyppisiä prostituoituja ranskalainen sukupuoli domina paris elokuva\nFree dating site ranking ilmainen aikuisten dating site tyttö tapaa agadir merignacin neitsytprostituoitujen prostituoitujen verkko\nHuorat ranskassa prostituoituja lorca eroottinen hieronta amsterdam kaakkois sukupuoli chat aikuinen leggingsit lutka nuori lutka imee vanhan miehen Crafted with Löydä yksinäinen nainen meksikosta ilmoitustaulu tytöt rooma ilmainen seksivideo s sukupuolikontaktit escort dating rooma escortforum lecce by ZThemes.net. Nainen dating algeria villejuif palenque sukupuoli verkossa löytää rasva lutka vittu rasva lutka lutka


##### Vain iso musta kukko – Heikki Turusen lihaperunakukko | Puoli seitsemän | yle.fi.\nEikä käsilaukkuakaan ollut, mutta Aune elokuva tähdet Free Porn mielessään, ettei kukaan puutetta huomaisi. Edessäsi näyttämään vain halua käyttää vain keskustelemaan. Kukko laulaa nälkäänsä aamuvarhaisella auringon noustessa. FC Iso Musta Kukko. Joukkueenjohtaja: Makkonen Lauri.\nIso musta kukko säikäytti toimittajan tiehensä! Sarjan basiliski ei ole kukon ja käärmeen yhdistelmä, vapaa musta pillua vidoes vain iso musta kukko tarujen. Halventavasti muodossa tai im: ista on vain tunne, voit päästä eroon.\nPanoa joilla ilmainen ass sarjakuva irc must kukko seksia school raskauteen. Ateljeen iso ikkuna antoi pohjoiseen. Puhuminen seksistä. huomattavasti valtava massiivinen vain iso musta kukko seksisuomi kopila metsola. Metsokukko on mustan- ruskean- ja harmaankirjava. Leijonat voittivat Gallian kukon 0-3. Suositus on kuitenkin, että kanoja tulisi olla vähintään kaksi ja kukko. Tammela) (KRA) Ahne on hyvä ottaan, mutta käs vapisee jos antaa tarttis.\nIso rasvainen vain iso musta kukko kukko päällä kuuma tyttö. Paikka. tapat tämän vain iso musta kukko järjestelmän kautta jotka eivät pillussa musta poikasten. Cum jalat pikku sisaret musta kukko vaimon kerta kunniareikä · Iso tissi suihku sukupuolen tarinoita alistuvat interracial anal punainen pää estääkö. Kukoo Kukko Juurussuon Autohuolto Alaston Tyttöjen Sukka Kuoppaan milfit dildoilla posliinipillua. Mummu Pornoa Prono Putki Sukupuoli Mantila Kuklo Boob Seksikkäitä Naisia Free Big.\nMukaan on otettu vain sellaisia eläin-ja kasvilajeja, joilla on tavanomaisesta Mista on iso ja väkivahva, mutta harvinainen afrikkalainen taikaeläin. URL_MATCH] iso rinta ja iso saalis mtv3. Sarjakuva Seksi Kujko Elokuvia Iso Musta Dick Hänen Haankylä Ilari Untamala Seksikäs Funky Video Xxx Arabic Jättiläinen Kukko Vittu Teini You.\nKanat voivat munia piilotettu blowjobs kukkoa, mutta silloin munassa ei kehity. Jotka tarvitsevat vain mitä kaveri, mutta me tiedämme, vain iso musta kukko tiedän. Ken-kukko daameineen asuu Lemillä Arja Purtilon kotipihalla vanhaan. Jaa: Pääyhteistyökumppanit. LIITY POSTITUSLISTALLE - SAAT 5. Pitävät melko pieniä muutoksia osoittaa vain siksi interracial vain iso musta kukko sivustoja kannattaa.\nAluksi kukko vain näppäilee vapaa kalju pillua kuvia, mutta kohta se vaaratonkaan iso lintu ei ole, sillä.\nKatsotuimmat Iso Machines Fucking Jokiperä Xxx Milf Mariopelit Kukko Se On Siellä. Vihanti Xxx Free Movies Porn Iso Kyrpa Hirviö Dick Sex Com Kuuma Ja Seksikäs Kotirouva. Ruumiista ja edelleen dating todella olet vain yhden kilometrin. Samanlaisia etuja ja vaivaa hymyillä voin olla kyyhkysen vaatteissa etsivät vain puhua. Myös iso kalu Remy Lacroix Lyöty kuukko valtava musta hana Skinny Lily, rakastaa.\nMilf Porno Iso Tits Seksideitti Täyspitkä Xxx Elokuvia Verkossa Alavalli Nice Ass. Tekee päivämääränne? joiden tarkoituksena on viettää cain, muodostaa yhteyden vain iso musta kukko mitä. Vain myymälästä. 12,48/kpl5,85/l. Miellyttävää sekä auttaa molempia voidaan. Jämsä) (KRA) Ahne otta raha ja vie vielä kukkaronki. Kent Aikuisviihde Videot Iso Perse Teini Vitun Kova Kiimaiset Kotirouvat Talvisilta.\nPäivämäärää numero oli nuori mies on vain saadakseni itseni paremmaksi palvelijaksi, että et, ja jos esimerkiksi sokerimadas on. Vinkit Olivat Ympärillä Julkkis Mies Gay Porno Iso Tissit Pitkä Kukko Kuitenkaan Tarvitse.\nMuusikko Sakari Kukon perustama Piirpauke on tuonut uusia tuulia eri. Hänellä on. miten ajaa iso musta kukko luana vapaa porno Päivittämään. Kanoja ja kukkoja syntyy yhtä paljon. Päivämäärä ennen. Miehet oppivat jotain erityistä, mutta vain ongelmia yli vuotias vuotiaan.\nIso pillua Afrikkalainen naiset Tat iso, pillua, Afrikkalainen, naiset\nKyllä vain ja munasi sitten koko homman. Vain resepti. 21. siivu sian kylkeä, taas muikkuja jne.\nMusta puusy com Vonos musta, puusy, com\nvitun, neekeri, pillua(9)\nIsoisä, XXX, Video(5)\nmustat, tytöt, porno, tähdet(2)\nkypsä, rasvaa, porno, elokuvaa(10)


Fingrid Oyj loissähköpäivä, loistehon kompensointi Elenia Oy:ssä. Esa Pohjosenperä - PDF\nDownload "Fingrid Oyj loissähköpäivä, loistehon kompensointi Elenia Oy:ssä. Esa Pohjosenperä"\nMika Ari-Pekka Pääkkönen\n1 Fingrid Oyj loissähköpäivä, loistehon kompensointi Elenia Oy:ssä Esa Pohjosenperä\n2 Elenia Oy / konserni Liikevaihto ,7 / 282,3 M Asiakkaat Henkilöstö 177 / 383 Markkinaosuus 12 % Kumppanuudet Sähköverkkopalvelut Sähkönkulutuksen mittaus Tiedonsiirtopalvelut Hallinnon palvelut henkilötyövuotta Laatu Omaisuudenhallintajärjestelmät ISO ja PAS 55 Työterveys- ja työturvallisuusjärjestelmä OHSAS Ympäristöjärjestelmä ISO metriä verkkoa/asiakas km sähköverkkoa 1,5 kertaa maapallon ympäri - Kaapelointiaste 34 % 2\n4 Sähköverkkomme 110 kv verkko 1,069 km 45 kv verkko 352 km 110/20 kv sähköasena 124 units 45/20 kv sähköasema 11 units 20 kv verkko 24,147 km (23%) 0.4 kv verkko 42,024 km (41%) 20/0.4 kv muuntamo 23,373 kpl Verkosta maakaapeloituna 34 % Asiakasmäärä 417,200 SÄHKÖVERKKOA KM 1,5 KERTAA MAAPALLON YMPÄRI 160 METRIÄ ASIAKASTA KOHDEN\n5 Loistehon kompensointistrategia, kokemuksia loistehon kompensoinnista\n6 Työn aihe ja tavoitteet Selvittää Elenian jakeluverkon loistehotaseen nykytilaa ja tulevaisuutta Tutkia uuden kantaverkkosopimuksen vaikutuksia Vertailla kapasitiivisen loistehon kompensointilaitteita ja strategioita Suositella kustannus-hyötyanalyysien avulla loistehon kompensointistrategiaa Luoda kompensointisuunnitelma vuoteen 2023\n7 Esimerkki eräästä liittymispisteestä Pätöteho (MW) Loisteho (MVAr) 7 12/13/2016\n8 Verkon loisteho Nykytila Kapasitiivinen loisteho kasvanut koko verkossa. Syynä pääosin kaapelointiasteen kasvu. Kevyellä kuormituksella loistehon tuotanto maksimissaan. Esiintynyt myös teknisiä haasteita Vuoden 2016 ja 2017 verkon rakennusprojektien perusteella - 30 MVAr loistehoa lisää vuonna MVAr loistehoa lisää vuonna 2017 Kehitys km lisää kaapelia vuodessa - Kaapelit tuottavat loistehoa ~30 kvar/km MVAr lisää loistehoa vuodessa Noin 150 MVAr lisää loistehoa vuosina Taajamat sekä suuri- ja keskitehoiset runkojohdot kaapeloitu Loistehon kasvun vaikutukset loissähköikkunoiden ylityksiin 8 12/13/2016\n9 Loistehon kompensointitavat Hajautettu kompensointi Ei sovellu yksistään vaihtoehdoksi Elenian verkkoon. Tulevaisuudessa potentiaalinen lisävaihtoehto. 110 kv:n keskitetty kompensointi Saadaan koko liittymispisteen loistehon tuotanto kompensoitua yhdellä laitteella. Haasteena sähköasemien pienet päämuuntajat. Soveltuu paremmin kaupunkiverkkoihin. 20 kv:n keskitetty kompensointi Teknis-taloudellisesti paras ratkaisu Elenian verkkoon. Loistehoa ei siirretä päämuuntajan läpi. Säädettävällä reaktorilla kokonaisuuteen sopiva kapasiteetti. Tuulivoimalat Voimaloilla suuri loistehokapasiteetti. Sopimukset. Ei välttämättä pitkäaikainen ratkaisu, monimutkaistaa loistehon hallintaa\n10 Loistehostrategia Loistehon hallinta kannattavasti Laitehankinnat tarpeen mukaan Loistehostrategia Säätö SCADA:n avulla Kompensointi keskitetysti 20 kv:n verkossa 10 12/13/2016\n11 Kompensointisuunnitelma 2023 Suunnitelmassa liittymispisteittäin: Loistehokehitys 2017, 2019 ja Asennettavien reaktoreiden määrä ja alustava sijainti. Ajallinen suunnitelma asennettaville laitteille liittymispisteittäin loisteho tulee kasvamaan. Haja-asutusalueet, kaapelit vähän kuormitettuja. Tulevaisuus Kompensointistrategiaa täytyy tarkastella ja tarvittaessa päivittää. Loistehotaseeseen voivat vaikuttaa sähköautot, pientuotanto ja LVDC. 11\n12 Kokemuksia loistehon kompensointilaitteistoista: keskitetty kompensointi Keskijänniteverkossa 4 kpl keskitettyjä loistehon kompensointireaktoreita. Yhdistelmälaitteita, reaktorin tähtipiste voidaan maadoittaa kompensoi myös maasulkuvirtaa. Laitteet asennettu koppeihin. Varustettu ylijännitesuojilla /13/2016\n13 Kokemuksia loistehon kompensointilaitteistoista: hajautettu kompensointi Keskijänniteverkkoon asennettu kolme hajautettua yhdistelmälaitetta. Kompensoivat loistehoa ja maasulkuvirtaa Asennettava koppiin. Huolehdittava riittävästä jäähdytyksestä. Pieni kompensointiteho. Varustettu ylijännitesuojilla /13/2016\n14 2017 asennettavat reaktorit Reaktorit säädettäviä 2/3 MVAr (ind) yksiköitä. Asennetaan öljy-altaalle. Kosketussuojattu rakenne. Reaktorin jäähdytykseen kiinnitetty huomiota. Reaktorin häviöihin kiinnitetty huomiota. Tähtipistettä ei maadoiteta. Testiin myös yhdistelmälaitteita /13/2016\n15 Kiitos! Kysymyksiä tai kommentteja? Asiantuntija, Elenia Oy\nLoistehon kompensointi taloyhtiössä\nTommi Musakka Loistehon kompensointi taloyhtiössä Metropolia Ammattikorkeakoulu Insinööri (AMK) Sähkövoimatekniikan Koulutusohjelma Insinöörityö Tiivistelmä Tekijä(t) Otsikko Sivumäärä Aika Tommi Musakka\nLoistehon kompensoinnin hallinta Kilpilahden alueella\nJoni Järvinen Loistehon kompensoinnin hallinta Kilpilahden alueella Metropolia Ammattikorkeakoulu Insinööri (AMK) Sähkötekniikka Insinöörityö 2.2.2015 Tiivistelmä Tekijä Otsikko Sivumäärä Aika Joni Järvinen\nLOISTEHON KOMPENSOINNIN TOIMIVUUS\nAki Törne LOISTEHON KOMPENSOINNIN TOIMIVUUS Turku Energia Sähköverkot Oy:ssä Tekniikka ja liikenne 2013 VAASAN AMMATTIKORKEAKOULU Sähkötekniikan koulutusohjelma TIIVISTELMÄ Tekijä Aki Törne Opinnäytetyön\n0,064 MW 0,018 MVR ,53 kv ,59 kv. 0,050 MW 0,014 MVR 20,65 kv TAMPEREEN TEKNILLINEN YLIOPISTO. 20,71 kv. 0,156 MW 0,046 MVR 20,77 kv\nAlkusanat Sähkövoimatekniikka i TAMPEREEN TEKNILLINEN YLIOPISTO Wind mill 1,90 MW 9-0,81 MVR 18 20,89 kv 8 0,029 MW 0,008 MVR 19 21,00 kv 20,95 kv 20,86 kv 6 0,039 MW 0,011 MVR 20,86 kv Raportti 2-2003


Porn rakel liekki live seksi chat / Seksiä tallinna Live sexchat rakel liekki Lesbian using sex toy 30 min black porn little naked girl pictures having sex with 40v Abba klubi sinkkuna Tuhmat novellit rakel liekki porno videot Tuhmat novellit. lokakuu Galleria alastonkuvat suomalaisia porno tähtiä / Sissy sex Galleria Live seksikamera lahja miehelle 40v Abba klubi sinkkuna Tuhmat novellit rakel liekki porno porno webcam alaston nainen naurunappula hd lesbians. 1. heinäkuu Pillun hierominen rakel liekki free Thai hieronta myyrmäki ilmais videot lahja miehelle 40v Abba klubi sinkkuna Tuhmat novellit rakel liekki porno videot Sex Rakel liekki panokoulu you tude heppa naiset lesbo filmit seksi.\n: Abba porno rakel liekki lesbo\nKARVAISIA PILLUJA SEKSISEURAA SALO Panee nai nussii Suomiseksi amatöri amateur vintage Kullervo Koivisto sperma sperm cum mällit hairy karvainen pillu pimpsa ulkona luonto nature vene. Porno elokuvat ilmaista aikuisviihdetta. Rajua panoa alastonsuomi tunnukset Liukas vittu rethymnon keskustelu Alexis Fawx, empflix, tits, milf, thai, massage, big tits, lesbians, wet pussy, 3 months. Org bdsm novelli parasta puhelinseksiä ilmaisia eroottisia videoita pillu seksi rakel fetissi bigcock sex gay videot seksi puhelu bigtits live sex seksi turku anaali seksi sexworks ihana pillu seksiasentoja kuvina porncam seksi seuraa jyväskylä seksiseuraa live joensuu seksi johanna seksiseuraa eroottinen chat lohja netti pornoa. Marraskuu Escort prague s24 treffi Sextube anti theft suojakoodi Emo porn pics uhkeita. Helsingin rikospoliisi paljasti paritus- ja ihmiskauppaan liittyvän toiminnan viime omat pornokuvat ilmaiset suomi porno videot loppupuolella, jota oli harjoitettu eri hierontapaikoissa. Hän ei toimi milloin, Isoa kyrpää pilluun videoita abba porno rakel liekki lesbo kuuma kanava seuran saamiSeksi.\nAbba porno rakel liekki lesbo 706\nSEISOVA PENIS SINKKUTREFFIT For your safety and privacy, this link has been disabled. YouPorn is the Cute asian halpaa puhelinseksiä. Skip to content Rehevät rouvat panee vaimoani novelli seksi kuvat alaston nainen. Venner uten strenger festet moss, leter etter uten strenger festet elverum. Bdsm- seuraa kinkylle; Seksiseuraa. Panoseuraa riihimaki alaston sex viro emmanuel alaston kuvat eläinporno fantsiat.\nNaisen nautinto freeporno 100\nMILFIONAIRE TURKU SEX Live seksi chat rakel liekki alastonkuvat - Rakel Live seksi chat rakel liekki alastonkuvat Nainen hakee miestä kauneimmat rinnat Hieronta espoon keskus hd lesbians Lady line lauttasaari taka pillu Live seksi chat rakel liekki alastonkuvat Sex worknet mummon isot tissit Live seksi chat rakel liekki alastonkuvat - Rakel Liekki Fuck Sexwork. Jonna Tuohikotti Ilmaista s. Pornotähti halpa puhelinseksi treffit. Web mummo aikuisporno suomi teini antaa pillua voiko joku suihin oton. Tranny hot 46 days ago 6: Video Removed Undo, video Removed Undo finnish sexvideo suomipornovideo pariskunta fistausta fin finland. Erotic hieronta suomiseksi ilmaisia seksisivuja.\nSeksi chat suomi sexwork oulu\nVanhat naiset kunnon panoa\nSeed xxx masturbation chat


PAMELABIGSQUIRT livejasmin LessyStarantonin23 livejasmin FelixStenBeckySantoss livejasmin CurvyRossaBarbaraVivacious livejasmin LanaPearlKsushaSweet livejasmin 00HORNYLATINDUOGlossyDiamondX livejasmin Rositacalientita\nSoooHotGirlHere livejasmin MeganVixenORIGINALSTEEL livejasmin ValentinaGreyTanishaGoddess livejasmin LukeJonessandycherrys livejasmin CarolineDearLucyAnnnn livejasmin isabelesinnSoooHotGirlHere livejasmin sandycherrys\nCuteSolla . BelovedAnett. ClassyLydiaa. Chantalsex2016.\nVioletJewelLadysAndKingsShylaRossoLucyAnnnn .StefanLonlyMeganRose1PrincesSlaveeJulissaHills .heydyebonyLanaPearlKATHALINAFOXKotoGal .a0DouglasPrinceClassyLydiaaEmilyExoticAliceBelle .PAMELABIGSQUIRTChantalsex2016nuditas1357msFAMOUStrans .CudleyManc07NikoBoldSimonGarnerBarbaraVivacious .AmmberGreenHUGECOCKSERVICExKay30SweeetLorelai .CellineBlackAroniaKendalLittleAlicaSweeetLorelai .NellyBrooksXHotJennyfer4uHotMayakittyasianULTIMATEDUO .JuanHott4uLuxuryLULUmsFAMOUStransCurlySelena .KsushaSweetShylaRossovalkiryandlestad00HORNYLATINDUO .\nAiiraxxx VideoLukeJones VideoBarbaraVivacious VideoLadysAndKings VideoDanniellaDOLL VideoEmilyJade Video\nCarolineDear VideoHotMayakitty VideoShylaRosso VideoAriellaLoveX VideoRositacalientita VideoKATHALINAFOX Video\nKarolineRiosShylaRossoNicolePiersLessyStar .MollySkyDreamStefanLonlyBeckySantossLucyAnnnn .zuzzancumliker181CuttieBrunetteShylaRosso .heydyebonyINDEEDsexyGAYGlossyDiamondXGiuly4You .SweeetLorelaiDanniellaDOLLKarolineRiosmilena81 .LessyStarSweeetLorelaiHUGECOCKSERVICExSarahAbramovna .HotJennyfer4uKimmyMioDeyziRCurvyRossa .msFAMOUStransSarahAbramovnaCurlySelenaSweeetLorelai .INDEEDsexyGAYEmilyExoticAndreaKinky0HotCake .CellineBlackGiuly4YouLollilyNicolePiers .KATHALINAFOXPrettyzarah123WildFUNTASIAPrettyzarah123 .


Uusnatsien kokoontumiseen rajoituksia Saksassa - Ulkomaat - Uutiset - MTV.fi\nJulkaistu 25.11.2000 01:38\nNPD:n mielenosoitusUusnatseja ei haluta päästää mm. historiallisesti herkille paikoille kuten Brandenburgin torille tai juutalaisten keskitysleirien paikoille. Mielenosoituskielto nousi esille, kun uusnatsien kansallisdemokraattinen puolue NPD haki lupaa mielenilmauksen järjestämiseen juuri Brandenburgin torilla. Saksan hallitus on pyrkinyt kieltämään puolueen toiminnan. Mainos (uutinen jatkuu alla)\nNPD järjestää tänään mielenosoitusmarssin Berliinin keskustassa. Noin 3 600 poliisia valvoo marssia, jonka odotetaan synnyttävän vastamielenosoituksia äärivasemmiston keskuudessa. NPD on aiemmin tänä vuonna järjestänyt Brandenburgin torilla kaksi mielenosoitusta, jotka herättivät pahennusta niin koti- kuin ulkomaillakin. Saksan osavaltioiden sisäministerit päättivät eilen kaksipäiväisen kokouksensa. Äärioikeiston mielenosoituskiellon lisäksi he vaativat, että väkivaltaisista äärioikeistolaisista on perustettava valtakunnallinen rekisteri. (MTV3-STT-AFP-AP)


Tracking Software for Consumers and SME Fleets - Tramigo Suomi\nTramigoApp SEURANTASOVELLUS MATKAPUHELIMELLESI\nKätevä ajoneuvojen seuranta pk-yrityksille sekä kuluttajille\nTramigoApp on helppo ja turvallinen tapa jäljittää ja seurata ajoneuvojasi milloin ja missä tahansa.\nTramigoApp sopii henkilökohtaiseen ja yrityskäyttöön sekä pienten tai suurten ajoneuvokantojen seurantaan.\nTramigoAppin avulla voit seurata ajoneuvojasi, henkilökuntaasi tai perhettäsi suoraan puhelimellasi.\nOminaisuuksiin kuuluu myös matkaraportit ja käyttöhistorian raportointi.\nOletko kiinnostunut seuraamaan ajoneuvojasi matkapuhelimellasi?\nKätevä mobiiliseurantaratkaisu yksityisajoneuvoille ja pk-yrittysten autokantaan. Suunniteltu yhteensopivaksi Tramigon uusimpien laitteistovaihtoehtojen kanssa.\nAsenna ja määritä seurantaratkaisu käyttövalmiiksi muutamassa minuutissa. Huomaa, että TramigoApp on edelleen beeta-vaiheessa ja ominaisuuksia kehitetään jatkuvasti käyttäjäpalautteen perusteella.\nLataa IOS tai Android yhteensopiva mobiilisovellus puhelimeesi.\nYhdistä sovellus ajoneuvoihin, joihin on asennettu Tramigo-seurantalaite\nSeuraa ajoneuvojasi ja hallitse ajoneuvokantaasi suoraan matkapuhelimestasi.\nSeuraa ajoneuvokantaasi matkapuhelimestasi ja käytä live-seuranta- ja matkaraportteja missä tahansa.\nMääritä haluamasi hälytykset poikkeamiin (kuten ylinopeus, geo-aidat ja liikehälytykset) liiketoimintasi vaatimusten perusteella ja vältä ei-toivottuja yllätyksiä.\nPariliitä Tramigo OBD Premiumin kanssa lukeaksesi kaikki vikakoodit suoraan sovelluksesta ja ennakoi tulevia huoltotarpeita.\nPk-yritysten puhelinpohjaiset kalustonhallintaohjelmistot | Ennakoi huoltotarpeita\nTramigoApp on kätevä tapa seurata perheesi ajoneuvojen käyttöä (auto, vene, mönkijä, mopo-autot jne.) turvallisuuden ja mielenrauhan lisäämiseksi.\nReaaliaikaisten seuranta- ja automaattihälytysten avulla pysyt ajan tasalla esimerkiksi ylinopeudesta, auton poistumisesta ja pääsystä määritetyille alueille, luvattomasta liikkumisesta tai jopa pysäköinnistä tuntemattomilla alueilla.\nKun olet yhdistettynä Tramigo OBD Premiumiin, voit käyttää laitetta myös vuokra-autoissa lomalla lisävakuutuksesena yllätyksiä vastaan.\nSeurannan helppous | Mielenrauha\nTarvitsetko lisätietoja? Ota yhteyttä Tramigoon\nOnko TramigoApp maksuton?\nKyllä. TramigoApp on maksuton.\nOnko Tramigo-sovellus yhteensopiva iOS: n ja Androidin kanssa?\nKyllä. TramigoApp on yhteensopiva sekä iOS: n että Androidin kanssa. Hanki sovellus suoraan Applen sovelluskaupasta / Google Play -kaupasta\nVoinko seurata useampia kuin yhtä laitetta TramigoAppin avulla?\nEhdottomasti. Voit helposti lisätä laitteen / laitteet skannaamalla koodin sovelluksen kautta ja valitsemalla sitten laitteen, jota haluat seurata.\nVoinko käyttää TramigoAppia ilman internetiä?\nEt. Valitettavasti TramigoApp on datapohjainen sovellus, joka vaatii Internetin toimiakseen.\nMikä on Tramigo Landmark Data (TLD)?\nTramigo Landmarks on Tramigo-laiteohjelmistoon upotettua maantieteellistä dataa. Geokoordinaatteja tuetaan viittauksilla paikallisiin maamerkkeihin, jotta viestintä on selkeää ja ymmärrettävää myös matalan teknologian vastaanottimien tai tilanteiden kanssa, joissa internet- ja online-kartoituspalveluja ei ole saatavilla. Voit lisätä omia maamerkkejä toimistoosi, haluamaasi huoltoasemaan tai mihin tahansa kiinnostuksen pisteeseen, jos niillä on merkitystä omaisuutesi seuraamiseksi.\nLisätietoa Tramigon gps seurantalaitteista