EPILEPSIAPOTILAAN TUTKIMUKSET JA HOITO PERUSTERVEYDENHUOLLON NÄKÖKULMASTA - PDF\nDownload "EPILEPSIAPOTILAAN TUTKIMUKSET JA HOITO PERUSTERVEYDENHUOLLON NÄKÖKULMASTA"\n1 EPILEPSIAPOTILAAN TUTKIMUKSET JA HOITO PERUSTERVEYDENHUOLLON NÄKÖKULMASTA Andrea Blomqvist & Elviira Kinnunen Syventävien opintojen kirjallinen työ Tampereen yliopisto Lääketieteen yksikkö Verkko-opetuksen kehittämishanke Marraskuu 2015\n2 Tampereen yliopisto Lääketieteen yksikkö Verkko-opetuksen kehittämishanke BLOMQVIST ANDREA & KINNUNEN ELVIIRA: EPILEPSIAPOTILAAN TUTKIMUKSET JA HOITO PERUSTERVEYDENHUOLLON NÄKÖKULMASTA Kirjallinen työ, 35 s. Ohjaaja: Dosentti Marja-Liisa Sumelahti Marraskuu 2015 Avainsanat: epilepsia, oireet, diagnostiikka, hoito Epilepsia on aivojen sairaus, joka on etiologialtaan, oireiltaan ja ennusteeltaan hyvin monimuotoinen sairaus. Epilepsiaa sairastaa suomalaisesta väestöstä noin 1 %, mutta yksittäisen epileptisen kohtauksen saa elämänsä aikana jopa 8 10 % väestöstä. Jokaisen lääkärin on tärkeää osata tunnistaa epilepsia ja ohjata potilas asianmukaisesti jatkohoitoon. Tämä kirjallisuuskatsaus on tehty osana syventäviä opintoja, jotka kuuluvat Tampereen yliopistossa vuonna 2015 järjestettyyn virtuaalipotilashankkeeseen. Virtuaalipotilashankkeen tarkoituksena on rakentaa opiskelijoille entistä laadukkaampaa verkkoympäristöä, jossa on helposti saatavilla opetusmateriaalia neurologian oppialalta. Verkkoympäristöön rakennetaan virtuaalipotilaita, joiden avulla opiskelijat voivat helposti harjoitella diagnostista päättelyä ajasta ja paikasta riippumatta. Tämä kirjallisuuskatsaus toimii pohjana verkkoympäristöön koottavalle epilepsiapotilaalle. Olemme lähestyneet epilepsiaa tässä kirjallisuuskatsauksessa yleislääkärin näkökulmasta ja pyrkineet kokoamaan tietoa, joka on oleellista yleislääkärin ammattia ajatellen. Tässä työssä keskitytään aikuisten epilepsioihin. Käsittelemme muun muassa epilepsian etiologiaa, diagnostiikkaa, lääkehoitoa ja kuntoutusta. Lapsuus- ja nuoruusiän epilepsioita ei käsitellä tässä katsauksessa. 2\n3 Epilepsiaan liittyviä käsitteitä Geneettinen epilepsia Rakenteellinen tai aineenvaihdunnallinen epilepsia Luokittelematon epilepsia Paikallisalkuinen kohtaus Yleistynyt kohtaus Nonkonvulsiivinen kohtaus Komplisoimaton kohtaus Status epilepticus Tooninen oire Klooninen oire Myoklooninen oire Toddin pareesi EEG Synkopee Epileptoforminen Neuronien hypersynkronisaatio Epileptogeneesi Ilman tunnettua syytä alkava epilepsia Jonkin vaurion tai aineenvaihduntasairauden aiheuttama epilepsia Tuntemattomasta syystä aiheutunut epilepsia Kohtaus paikantuu toiselle aivopuoliskolle Kohtaus leviää välittömästi molemmille aivopuoliskoille Vähäoireinen ja kouristukseton kohtaus Kohtaus, johon ei liity komplikaatioita Yhtäjaksoinen kohtaus joka kestää yli 30 minuuttia tai yksittäisiä kohtauksia, joiden välillä potilas ei ehdi toipua Lihasten jännittyminen Lihasten rytmillinen nykiminen Lyhyitä lihasnykäyksiä Kohtauksen jälkeinen ohimenevä toispuoleinen halvaus Aivosähkökäyrä eli aivojen sähköisten toimintojen rekisteröinti Pyörtyminen Epilepsian kaltainen Neuronien yhdenaikainen liiallinen tahdistuminen Paikallisalkuisen epilepsian kehittyminen 3\n4 SISÄLLYS Epilepsiaan liittyviä käsitteitä Mitä epilepsia on? Epilepsiakohtausten luokittelu Epileptisen kohtauksen oireet Oireet paikallisalkuisissa kohtauksissa Oireet yleistyneissä kohtauksissa Toonis-kloonisen kohtauksen oireet Status epilepticus Diagnostiikka Epilepsian diagnostiikan perusta Epileptisen kohtauksen saaneen potilaan tutkiminen perusterveydenhuollossa Epilepsian erotusdiagnostiikka Elektroenkefalografia EEG-tutkimuksen kliininen käyttö EEG-rekisteröinnissä nähtävät aallot Epileptiforminen toiminta EEG:ssä Patofysiologia GABA ja glutamaatti Epileptogeneesi Lääkehoito Lääkehoidon yleisperiaatteet Lääkkeiden vaikutusmekanismit Jännitettä säätelevien ionikanavien salpaus Synaptisen inhibition lisääminen Synaptisen eksitaation vähentäminen Kohtaushoidossa käytettäviä lääkkeitä Epilepsialääkkeiden interaktioita Epilepsiaan liittyvät muut kysymykset Ajoterveys Asevelvollisuus Työelämä Epilepsia ja raskaus Epilepsiapotilaan sosiaalinen kuntoutus Lähteet\n5 1 Mitä epilepsia on? Epilepsiat ovat etiologialtaan, oireiltaan ja ennusteeltaan monimuotoinen neurologinen sairausryhmä, joissa yhteisenä nimittäjänä ovat toistuvat epileptiset kohtaukset. Epilepsiaa sairastavalla potilaalla on taipumus saada epilepsiakohtauksia. Sairauteen voi liittyä myös neurologisia, kognitiivisia, psyykkisiä ja sosiaalisia toimintakyvyn ongelmia (Fisher ym. 2005). Epilepsiakohtauksessa tajunta voi hämärtyä ja samalla voi esiintyä kouristuksia tai muita oireita. Kohtaus johtuu aivojen sähköisen toiminnan häiriötilasta, jonka voivat aiheuttaa erilaiset synnynnäiset tai hankitut tekijät. (Eriksson ym. 2005) Epilepsia on yksi yleisimmistä neurologisista sairauksista. Arviolta 8-10 % väestöstä saa ainakin yhden epileptisen kohtauksen elämänsä aikana ja heistä noin puolet saa epilepsiadiagnoosin. Aktiivista epilepsiaa sairastaa noin 1 % suomalaisista. Aktiivisella epilepsialla tarkoitetaan sitä, että on saanut ainakin yhden epileptisen kohtauksen viimeisten viiden vuoden aikana (Keränen 2014). Epilepsiaan voi sairastua missä iässä tahansa, mutta yleisimmin se tapahtuu kuitenkin varhaislapsuudessa tai ikääntyneenä. Epilepsian sairastavuus on yleisempää miehillä kuin naisilla. (Keränen & Kälviäinen 2006) Epilepsiat voidaan jaotella kolmeen eri ryhmään niiden syntymekanismin eli etiologian perusteella. Geneettisellä epilepsialla viitataan oireyhtymiin, jotka syntyvät itsestään ilman taustalla olevaa aivojen rakenteellista vauriota, ja joissa epileptiset kohtaukset voivat olla sairauden ainoa oire. Rakenteellinen tai aineenvaihdunnallinen epilepsia on oireyhtymä, jossa aivoissa on selkeästi osoitettavissa yksi tai useampi rakenteellinen vaurio tai tiedossa on aineenvaihduntasairaus, johon liittyy epilepsia. Rakenteellinen vaurio voi olla synnynnäinen, esimerkiksi kortikaalinen dysplasia, tai hankinnainen esimerkiksi pään vamman seurauksena. Luokittelemattomasta epilepsiasta puhutaan silloin, kun käytettävissä olevilla menetelmillä epilepsian syytä ei saada selville. (Berg ym. 2010) Aikuisten epilepsioista suurin osa, noin 50 %, on rakenteellisia tai aineenvaihdunnallisia. Epilepsioista noin 28 % on geneettisiä ja 22 % luokittelemattomia. Lapsilla ja nuorilla geneettisten epilepsioiden osuus on huomattavasti suurempi. (Kälviäinen & Keränen 2006) Epilepsiat jaotellaan myös epileptisiin kohtauksiin tai epileptisiin oireyhtymiin. Kohtauksissa ja oireyhtymissä on kyse lähes samasta asiasta, mutta erottavana tekijänä epileptisten kohtausten jaottelussa keskitytään jokaiseen kohtaukseen yksittäisenä ilmiönä, kun taas oireyhtymien luokittelussa kohtaukset ovat vain osa kokonaisuutta. (Kälviäinen & Keränen 2006) Epilepsiakohtaukset luokitellaan paikallisalkuisiin ja yleistyneisiin kohtauksiin. Paikallisalkuiset kohtaukset eroavat yleistyvistä kohtauksista siten, että niissä sähköinen purkaus paikantuu 5\n6 rajoittuneelle alueelle toisessa isoaivopuoliskossa. Yleistyvissä kohtauksissa taas aivosähköpurkaus alkaa aivojen syvistä osista (talamus), jolloin kouristelu on symmetristä ja tajunnan menetys kohtauksen alkaessa välitön. Paikallisalkuisessa kohtauksessa potilaan tajunta voi säilyä tai hämärtyä. Tajunnan hämärtyessä potilas ei pysty kunnolla reagoimaan tai muista kohtausta jälkeen päin. (Berg ym. 2010) Epileptisen oireyhtymän määrittely ei ole helppoa, eivätkä kaikki epilepsiat täytä selkeästi tietyn oireyhtymän diagnostisia kriteereitä. Tämän vuoksi merkittävä osa epilepsioista jää määrittelemättä. (Eriksson & Koivikko 1997) Paikallisalkuiset epilepsiat ovat yleisimpiä epilepsiamuotoja. Ne paikantuvat aivojen eri lohkoihin ja aiheuttavat siten sijainnistaan riippuen kullekin lohkolle tyypillisiä oireita. Taustalla voi olla jokin aivojen rakenteita muuttava sairaus, kuten aivokasvain, aivoverenkiertohäiriö tai trauman jälkitila. Yleistyvien epilepsioiden oireet vaihtelevat poissaolokohtauksista vaikeisiin kouristuksiin. Ne ovat yleisempiä lapsilla ja nuorilla. (Kälviäinen & Keränen 2006) Yleistyviin epilepsioihin ei pääsääntöisesti liity rakenteellista aivovaurioita, vaan nämä epilepsiat ovat geneettisiä. Epilepsian syntyyn vaikuttaa yleensä useamman geenin ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutus. Yksittäisen geenimutaation aiheuttamat epilepsiat ovat harvinaisia, mutta tällaiset mutaatiot voivat liittyä esimerkiksi ionikanavien toimintahäiriöihin. (Keränen 2014, Uusimaa ym. 2009) Yleistyvät epilepsiat käsittävät neljä usein vaikeahoitoista oireyhtymää: lapsuus- ja nuoruusiän poissaoloepilepsiat, nuoruusiän myoklooninen epilepsia sekä heräämisen yhteydessä ilmenevät toonis-klooniset kohtaukset. (Marini ym. 2003) 2 Epilepsiakohtausten luokittelu 2.1 Epileptisen kohtauksen oireet Epileptinen kohtaus on ohimenevä aivotoiminnan häiriö, joka johtuu hermosolujen poikkeavasta sähköisestä toiminnasta. Kohtauksen kesto voi vaihdella tyypillisesti muutamista sekunneista minuutteihin. Pitkittyneessä kohtauksessa kesto voi olla jopa muutamista tunneista vuorokausiin. Epileptisen kohtauksen määritteleminen voi olla vaikeaa, sillä kohtauksen kliiniset oireet ovat hyvin monimuotoiset. (Fisher ym. 2005) Näitä ovat motoriset, sensoriset, autonomisen hermoston taholta tulevat sekä psyykkiset oireet. Motoriset oireet liittyvät liikuntaelimistöön ja käsittävät esimerkiksi jonkin lihaksen tai lihasryhmän jännittymistä (tooninen oire) tai lihaksen jatkuvaa, rytmillistä nykinää (klooninen oire). Sensoriset oireet liittyvät aistituntemuksiin, kuten näköharhoihin, kuuloharhoihin, tuntoharhoihin, hajuaistimusharhoihin, makuaistimusharhoihin sekä pyörrytykseen. 6\n7 Autonomiset oireet voivat esiintyä esimerkiksi hikoiluna, punastumisena, sykkeen muutoksina, pupillien laajenemisena tai vatsatuntemuksina. Psyykkiset oireet taas liittyvät korkeampien aivotoimintojen säätelyn häiriöön. Niihin liittyy yleensä jonkinasteinen tajunnan hämärtyminen. Psyykkisiä oireita ovat esimerkiksi pakkoajatukset, muistiharhat, epätodellisuuden tunne sekä illuusiot. Lisäksi psyykkisiin oireisiin kuuluvat selittämättömät affektiiviset eli tunnepitoiset oireet, kuten pelko, voimakas mielihyvän tai mielipahan tunne, raivo tai riemu. (Larsen & Iivanainen 1994) Tyypillinen kohtaus johtaa tajunnan menetykseen ja hallitsemattomiin kouristuksiin. (Kälviäinen & Keränen 2006) Taulukko 1: Esimerkkejä epileptisen kohtauksen oireista Motoriset oireet Tooninen oire Lihasten jännittyminen Klooninen oire Lihasten rytmillinen nykiminen Sensoriset oireet Visuaalinen oire Näköharhat Auditorinen oire Kuuloharhat Somatosensorinen oire Tuntoharhat Olfaktorinen oire Hajuaistimusharhat Gustatorinen oire Makuaistimusharhat Vertigo-oire Pyörrytys Autonomiset oireet Hikoilu Pupillien laajeneminen Vatsatuntemukset Psyykkiset oireet Tajunnan hämärtyminen Harhat Affektiiviset oireet (pelko, riemu) 2.2 Oireet paikallisalkuisissa kohtauksissa Paikallisalkuiset kohtaukset alkavat rajoitetusti toisesta isoaivopuoliskosta, josta ne voivat myöhemmin levitä muille aivoalueille johtaen yleiseen tajuttomuuskouristuskohtaukseen. Potilas 7\n8 voi säilyttää kohtauksen ajan täysin tajuntansa, mutta siihen liittyy usein subjektiivinen tuntemus kohtauksen alkaessa. Tällöin potilas muistaa jälkeenpäin kohtauksen kulun. Paikallisalkuiseen kohtaukseen voi liittyä myös tajunnan hämärtyminen, jolloin potilas ei muista kohtauksen aikaisia tapahtumia. Jälkioireena potilas on usein sekava. (Kälviäinen & Keränen 2006) Laaja-alaisesti leviävään kohtaustyyppiin viittaavat ennakkotuntemuksen esiintyminen, tajunnan vähittäinen hämärtyminen sekä alussa toispuoliset mutta kohtauksen edetessä molemminpuolisiksi leviävät motoriset ja sensoriset oireet. Kohtauksen jälkeen voi esiintyä ohimenevää toispuolista halvausta eli Toddin pareesia. (Kälviäinen & Keränen 2006) Toddin pareesi tarkoittaa kohtauksen jälkeistä heikkoutta tai tuntohäiriötä siinä osassa kehoa, joka on oireillut kohtauksen aikana (tavallisesti jompikumpi yläraaja), ja johtunee oireilleen aivoalueen neuronien väsymisestä tai aktiivisesta inhibitiosta (Larsen & Iivanainen 1994). Kohtauksen luokittelu paikallisalkuiseksi on haastavaa, sillä sen leviäminen molempiin aivopuoliskoihin voi tapahtua niin nopeasti, ettei silminnäkijä ehdi havaita lainkaan paikallisia oireita. Temporaali- eli ohimolohkoepilepsia on esimerkki paikallisalkuisesta epilepsiasta. Se alkaa tavallisesti myöhäisessä lapsuudessa tai nuoruusiällä. Kohtausta edeltävät tavallisesti ennakkotuntemukset, joita ovat esimerkiksi ennen koetun tunne ja ulkoisista tekijöistä riippumaton tunnekokemus, kuten pelko. Ohimolohkon lateraaliosasta lähtevään kohtaukseen liittyvät näkö- ja kuuloharhat, puheentuoton ongelmat, toispuoliset tuntohäiriöt tai haju- ja makuelämykset. (Kälviäinen & Keränen 2006) Oireet ilmenevät aivokuorella tapahtuvaan purkaukseen nähden eri puolella kehoa. Ennakko-oireita seuraa tajunnan hämärtyminen ja poissaolokohtaus, jonka aikana potilas ei pysty reagoimaan ulkoisiin ärsykkeisiin. Kohtaukseen liittyvät myös tahattomat liikkeet eli automatismit, kuten hypistely, nieleskely tai suun maiskuttelu, sekä monimutkaisemmat liikesarjat. (Kälviäinen & Keränen 2006) Toinen esimerkki paikallisalkuisesta epilepsiasta on otsalohkoepilepsia. Sen oireet voivat olla hyvin moninaisia. Kohtausten kesto on lyhyt, ja tajunta palaa nopeasti ilman jälkioireita. Kohtaukset esiintyvät tavallisesti öisin, mikä vaikeuttaa niiden diagnostiikkaa. Edetessään kohtaukset leviävät usein molempiin isoaivopuoliskoihin. Liikeaivokuorelle otsalohkon takaosaan paikantuva kohtaus aiheuttaa raajojen tai kasvojen nykimistä ja puhekyvyttömyyttä. Lisäliikeaivokuorelle paikantuvan kohtauksen oireina esiintyy toonisia asentoja, kiertoliikkeitä ja heittelehtimistä. (Kälviäinen & Keränen 2006) Voimakkaat motoriset oireet, kuten riehuminen ja huutaminen, viittaavat otsalohkoihin paikantuvaan epilepsiaan (Eriksson ym. 2005). Otsalohkot yhdistelevät useista paikoista tulevaa informaatiota ja ovat vastuussa järkevästä johdonmukaisesta käyttäytymisestä. Pään tai silmien kääntyminen, klooniset nykäykset ja tonuksen menetys viittaavat otsalohkon 8\n9 etuosasta lähteneeseen kohtaukseen. Tähän ei liity välttämättä tajunnan hämärtymistä. Gyrus cingulumista lähtevään kohtaukseen liittyy virtsan karkaamista ja seksuaalisia automatismeja. (Kälviäinen & Keränen 2006) 2.3 Oireet yleistyneissä kohtauksissa Yleistyneissä kohtauksissa purkaus alkaa aivojen syvistä osista ja leviää nopeasti hermoverkoissa molemmille isoaivopuoliskoille. Potilas menettää tajunnan välittömästi. Kohtaukseen voi liittyä kouristelua tai se voi olla pelkkä poissaolokohtaus, jonka aikana potilas ei pysty reagoimaan ulkoisiin ärsykkeisiin tai muista tapahtumia jälkeenpäin. Kouristukset ovat symmetrisiä, tyypiltään toonista jäykistymistä, kloonisia rytmillisenä toistuvaa nykinää tai myokloonisia lyhyitä lihasnykäyksiä. Erilaiset kouristustyypit voivat esiintyä yksinään tai erilaisina yhdistelminä. (Kälviäinen & Keränen 2006) Lapsuusiän poissaoloepilepsia on esimerkki yleistyneestä epilepsiasta. Se alkaa tavallisesti 4-8 vuoden iässä (Kälviäinen & Keränen 2006). Kohtaukset alkavat äkillisesti ja ovat kestoltaan lyhyitä - vain muutamia sekunteja. Kohtaukseen liittyy tajunnan katkos, jonka aikana potilas pysähtyy tuijottamaan eikä pysty reagoimaan ympäröiviin ärsykkeisiin. Potilas ei muista kohtauksen aikaisia tapahtumia. Motoriset oireet ovat harvinaisia ja kohtauksesta palautuminen nopeaa. (Larsen & Iivanainen 1994) Kohtauksia saattaa tulla useampiakin ennen kuin ne havaitaan ja niitä ryhdytään tutkimaan, sillä ne ovat lyhyitä ja vähäoireisia. Myöskään oireileva henkilö itse ei usein tiedä, että hänellä on ollut kohtaus. Nuoruusiän poissaoloepilepsiassa kohtauksia esiintyy harvemmin, ne ovat kestoltaan pidempiä ja oireet lievempiä. (Metsähonkala) 9\n10 Taulukko 2: Epileptisten kohtausten tyypit Paikallisalkuinen kohtaus Purkaus alkaa toiselta aivopuoliskolta Rajoittunut leviäminen Rajoittuu toiselle aivopuoliskolle Kohtausoireet toispuolisia Tajunta säilyy Laaja-alainen leviäminen Leviää molemmille aivopuoliskoille Kohtausoireet molemminpuolisia Tajunta hämärtyy Yleistynyt kohtaus Purkaus alkaa aivojen syvistä osista (talamus) Kohtausoireet molemminpuolisia Tajunnan menetys kohtauksen alkaessa välitön 2.4 Toonis-kloonisen kohtauksen oireet Toonis-klooniset kohtaukset ovat yleisimpiä ja dramaattisimpia yleistyneitä kohtauksia. Ne voivat alkaa paikallisesti toisesta isoavopuoliskosta ja levitä laaja-alaisesti tai alkaa samanaikaisesti molemmissa isoaivopuoliskoissa. Kohtauksen alku on äkillinen, ja siihen saattaa liittyä ennakkotuntemus. Potilas menettää tajuntansa ja lihakset kiristyvät tooniseen jännitykseen, jolloin potilas kaatuu ja makaa jäykkänä. Toonisessa vaiheessa voi esiintyä myös kasvojen sinerrystä, kuolan valumista, kielen sivuosaan tai poskiin puremista, verenpaineen ja pulssin voimakasta nousua sekä virtsan tai ulosteen karkaamista. Toonisen vaiheen kestettyä tavallisesti muutamia sekunteja alkaa klooninen vaihe, johon liittyy lihasten symmetristä nykimistä ja kouristelua. Koko vartalo kouristelee voimakkaasti hetken ajan, jonka jälkeen kohtaus on ohi. Tämän jälkeen potilas voi olla vielä jonkin aikaa tajuton, ja kohtauksen jälkeen esiintyy sekavuutta. (Larsen & Iivanainen 1994) 2.5 Status epilepticus Status epilepticukseksi kutsutaan pitkittynyttä epilepsiakohtausta tai tilaa, jossa kohtaukset toistuvat niin tiheään, ettei potilas toivu niiden välillä. Kohtauksen keston rajana on pidetty yli 30 minuuttia, sillä sen jälkeen kuolleisuuden ja vammautumisen riski kasvaa huomattavasti. Kolmenkymmenen minuutin jälkeen aivosolut vaurioituvat palautumattomasti. Yli viisi minuuttia kestänyttä epileptistä kohtausta on hoidettava kuin uhkaavaa status epilepticusta. (Bendel ym. 2014) 10\n11 Status epilepticus on neurologinen hätätilanne, ja sen varhainen hoito parantaa ennustetta merkittävästi. Hoidon tavoitteena on lopettaa aivojen sähköinen purkaus mahdollisimman nopeasti. Myös peruselintoiminnot on turvattava. Lisäksi kohtauksen syy on selvitettävä; taustalla voi olla epilepsian huonon hoitotasapainon lisäksi akuutteja symptomaattisia syitä, kuten vakava sydämen rytmihäiriö, aivoverenkiertohäiriö tai keskushermoston infektio. (Bendel ym. 2014) Status epilepticus voidaan jakaa erilaisiin tyyppeihin kohtausoireiden perusteella. Yleisimmin status epilepticus ilmenee tajuttomuus-kouristuskohtauksena, johon liittyvät tooniset ja klooniset oireet. Kohtauksen pitkittyessä motoriset oireet voivat vaimentua, mutta EEG:ssä nähdään edelleen sähköisiä purkauksia. Vähäoireista ja kouristuksetonta eli nonkonvulsiivista kohtausta on hoidettava yhtä aktiivisesti kuin kouristuskohtausta, sillä sen kuolleisuus on jopa suurempi kuin kouristuskohtauksen. Muita tyyppejä ovat muun muassa poissaolokohtauksina tai myokloonisina kohtauksina ilmenevät status epilepticukset. Oikeaan diagnoosiin pääsemiseksi tarvitaan usein EEG:tä, ja kohtaustyyppien erottaminen toisistaan on tärkeää muun muassa tehokkaan lääkehoidon kannalta. (Bendel ym. 2014) 3 Diagnostiikka 3.1 Epilepsian diagnostiikan perusta Epilepsiadiagnoosin tekeminen edellyttää, että potilas on saanut vähintään yhden epileptisen kohtauksen ja taustalla on osoitettavissa jokin rakenteellinen poikkeavuus tai aivosähkötoiminnan muutos. Diagnoosi voidaan tehdä myös ilman taustalla olevan syyn löytymistä, jos kohtaus toistuu spontaanisti vähintään kerran. Tällöin voidaan todeta, että potilaalla on taipumus saada epileptisiä kohtauksia. Epilepsiadiagnoosi perustuu kliiniseen tutkimukseen. Lisätutkimuksina käytetään laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia, kuten magneettikuvausta ja EEG:tä. Epilepsiadiagnostiikassa pyritään tunnistamaan kohtauksen tyyppi, epilepsiaoireyhtymän tyyppi sekä mahdollinen aivojen rakenteellinen vaurio epilepsian taustalla. Huolellisen anamneesin ja silminnäkijähavaintojen merkitystä ei voi korostaa liikaa diagnostiikan pohjana. Kohtauksien luokittelemiseksi on ensisijaisen tärkeää saada silminnäkijän mahdollisimman tarkka kuvaus kohtauksen kulusta. (Kälviäinen & Keränen 2006) 11\n12 Kohtauksen ilmenemismuoto riippuu sen anatomisesta alkamiskohdasta aivoissa, sen etenemisen mekanismeista, taustalla olevista mahdollisista muista sairauksista, uni-valverytmistä, lääkityksestä sekä useista muista tekijöistä (Fisher ym. 2005). Kohtaukset voivat myös ajoittua yöhön. On siis selvää, että kohtaustyypin tarkka erittely voi olla haastavaa. Se on kuitenkin ensiarvoisen tärkeää epilepsiadiagnoosia tehtäessä ja esimerkiksi lääkehoitoa suunniteltaessa. Kansainvälinen epilepsialiitto (International League Against Epilepsy) on laatinut epilepsian diagnostiikan avuksi viisiportaisen ohjeistuksen (Engel 2001), joka on kuvattu taulukossa 3. Diagnostiikassa ensimmäisenä tavoitteena on selvittää, onko kyseessä ylipäätään epileptinen kohtaus sekä tunnistaa kohtaustyyppi. Tähän tarvitaan tarkka kuvaus kohtauksen kulusta, ja silminnäkijän havainnot ovat keskeisessä asemassa. Kohtaustyyppi määritellään paikallisalkuiseen tai yleistyvään kohtaukseen riippuen sen alkamiskohdasta aivoissa. Seuraavaksi diagnoosissa pyritään oireyhtymän tunnistamiseen. Tämä on suoraan yhteydessä kohtaustyyppiin, mutta sen erittely ei ole aina mahdollista. Lopuksi pyritään selvittämään kohtauksen etiologiaa eli sitä, onko kohtauksen taustalla jokin rakenteellinen, aineenvaihdunnallinen tai geneettinen tekijä. Kohtaustyypin ja etiologian selvittäminen ohjaavat hoitoa oikeaan suuntaan. Potilaan kannalta on merkityksellistä arvioida lopuksi sairauden vaikutusta toimintakykyyn ja mahdollisesti tarvittavia kuntoutustoimia. Tähän liittyvät esimerkiksi työ- ja ajokyvyn arvioiminen. (Eriksson ym. 2005) Taulukko 3: Epilepsiadiagnoosin eteneminen 1. Kohtauskuvaus Silminnäkijähavainnot, potilaan oma kokemus, mahdollisimman tarkka kuvaus kohtauksen kulusta 2. Kohtaustyyppi Kohtaustyypin määrittely paikallisalkuiseen tai suoraan yleistyneeseen, aivojen rakenteellinen alue 3. Oireyhtymätyyppi Oireyhtymän määrittely ei ole aina mahdollista, pyrittävä kuitenkin erottamaan paikallisalkuinen ja yleistynyt oireyhtymä 4. Etiologia Pyrittävä erottamaan, onko taustalla jokin geneettinen, rakenteellinen tai aineenvaihdunnallinen syy 5. Toimintakyky Epilepsian aiheuttama toimintakyvyn muutos, tukitoimet ja kuntoutus 12\n13 3.2 Epileptisen kohtauksen saaneen potilaan tutkiminen perusterveydenhuollossa Terveyskeskuslääkärin on tärkeää tehdä tarkka anamneesi epileptisen kohtauksen kulun selvittämiseksi. Tähän ei riitä pelkkä potilaan oma kuvaus tapahtumien kulusta, vaan silminnäkijähavainnot ovat yleensä vielä tärkeämpiä. Anamneesissa selvitetään kohtaukselle mahdollisesti altistavat tekijät, kuten paasto, valvominen ja alkoholin käyttö, kohtausta edeltävät ennakkotuntemukset, kohtauksen kesto, potilaan omat muistikuvat kohtauksen etenemisestä, tajunnan mahdollinen hämärtyminen, jälkioireet ja palautuminen sekä tarkka silminnäkijäkuvaus kohtauksen kulusta. (Kälviäinen & Mervaala 2013) Lisäksi selvitetään potilaan aiemmat vastaavat oireet, sairaudet ja käytössä olevat lääkkeet. Taulukko 4: Epilepsiakohtauksen saaneen potilaan anamneesissa selvitettäviä asioita Kohtausoireet Kouristiko potilas? Oliko kouristelu symmetristä vai oliko puolieroja? Menettikö potilas tajuntansa? Kohtauksen kesto Ennakkotuntemukset Ennaltakoetun tunne "Déjà vu" Selittämättömät aistituntemukset Emotionaalinen tuntemus (esim. pelko) Nouseva tuntemus ylävatsalta rintakehälle Mitä potilas muistaa kohtauksesta? Onko potilas purrut kieleensä? Inkontinenssi Jälkioireet ja palautuminen Orientoituiko potilas heti kohtauksen jälkeen? Kuinka kauan jälkisekavuus kesti? Altisteet Päihteet Valvominen Paasto Aiemmat vastaavat oireet Edeltävät sairaudet ja lääkitys Pään vammat Aiemmin sairastetut keskushermostoinfektiot Syntymään liittyneet komplikaatiot Sukurasite 13\n14 Anamneesin lisäksi lääkäri tarkistaa yleisstatuksen sekä neurologisen statuksen. Jos lääkäri voi tutkia potilaan kohtauksen aikana tai pian sen jälkeen, on syytä kiinnittää huomiota potilaan mahdolliseen sekavuuteen, kohtauksesta aiheutuneisiin vammoihin ja neurologisiin puolioireisiin. Näitä ovat muun muassa Toddin pareesi (viittaa paikallisalkuiseen kohtaukseen), halvaus ja tuntohäiriöt sekä mustuaisreaktio. Lisäksi selvitetään, onko potilas purrut kieleensä tai suun limakalvoihin, onko inkontinenssia sekä onko viitteitä alkoholin tai huumausaineiden käytöstä. Statukseen kuuluvat keskeisenä osana verenpaineen ja pulssin mittaaminen sekä sydämen auskultaatio, jotka voivat antaa viitteitä mahdollisesta kohtauksen taustalla olevasta sydämen tai verenkierron toimintahäiriöstä. (Kälviäinen & Mervaala 2013) Taulukko 5: Kohtauksen saaneelle potilaalle tehtäviä tutkimuksia Inspektio Sydän ja keuhkot Inkontinenssi Onko purrut kieleen? Limakalvojen kunto suussa Vammat, ihorikot, ihottuma (mm. petekkiat) Verenpaine Tarvittaessa ortostaattinen koe Sydämen ja keuhkojen auskultaatio Neurologinen status Kognitiivisten toimintojen arviointi Aivohermot Papillan tutkiminen Silmän liikkeet Pupillamotoriikka Puheentuotto Kasvojen mimiikka Motorinen ja sensorinen Voimat Heijasteet Tuntopuolierot Tasapaino Niskajäykkyys Muut Laboratoriotutkimukset PVK, P-Na, P-Ca, P-K, P-Krea, P-CK, P-Gluk, P-CRP, U- KemSeul Veren alkoholi ja lääkeainepitoisuus EKG Kehon lämpö Laboratoriotutkimuksilla selvitetään mahdollisten muiden tekijöiden, kuten anemian, infektion sekä neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöiden, osuutta kohtauksessa. Yleensä tutkitaan 14\n15 perusverenkuva, seerumin elektrolyytit ja kreatiniini sekä glukoosi. Erityistapauksissa tehdään lisäksi sokerirasituskoe sekä tutkitaan veren alkoholi- ja lääkeainepitoisuudet. (Kälviäinen & Keränen 2006) EKG:n avulla varmistetaan, ettei kyseessä ole sydänperäinen kohtaus. Jokaisesta potilaasta tulee tehdä kiireellinen jatkotutkimuslähete neurologille. Selvittelyjen ajaksi potilaalle annetaan kielto kuljettaa moottoriajoneuvoja ja sairaslomaa mahdollisista vaarallisista työtehtävistä. (Kälviäinen & Keränen 2006) Kuva 1: Epileptisen kohtauksen tunnistaminen yleissairaanhoidossa ja jatkohoitopaikan valinta (Lähde: Aikuisen epilepsia, hoitoketjut Pirkanmaan sairaanhoitopiiri. Terveysportti) 3.3 Epilepsian erotusdiagnostiikka Erotusdiagnostiikan tärkein tavoite on erottaa yksittäinen epileptinen kohtausoire muista syistä sekä selvittää, onko potilaalla hoitoa vaativa akuutti sairaus oireen taustalla. Monet eri syistä johtuvat kohtausoireet voivat muistuttaa läheisesti epileptisiä kohtauksia, ja niiden erottaminen toisistaan on 15\n16 tärkeää. Epilepsiadiagnoosi perustuu ennen kaikkea kliinisiin tietoihin. Diagnoosin tulisi olla varma ennen lääkehoidon aloittamista. (Keränen ym. 1997) Epilepsian tärkein erotusdiagnostinen oire on synkopee eli pyörtymiskohtaus. Muita epileptisiä kohtauksia muistuttavia tajunnanhäiriöitä ovat muun muassa alkoholinkäytön jälkeinen vieroituskohtaus, sydän- tai verisuoniperäiset kohtaukset ja hypoglykemia. (Keränen ym. 1997). Anamneesi on tärkein väline kohtausoireiden erotusdiagnostiikassa. Tärkeitä selvitettäviä asioita ovat oireiston alkuhetki, altistavat tekijät, ajallinen kehitys ja vointi kohtauksen jälkeen (Kallela 2013). Pyörtymiseen (vasovagaalinen synkopee) ja rytmihäiriöihin voi molempiin liittyä tajunnan menetyksen lisäksi lihasnykinöitä, minkä vuoksi ne voidaan sekoittaa yleistyvään toonis-klooniseen epilepsiakohtaukseen. Niiden kesto on kuitenkin usein epilepsiakohtausta lyhyempi, vain muutamia sekunteja, tyypillisen epileptisen kouristuskohtauksen kestäessä noin minuutin. Vasovagaalista synkopeeta edeltää usein jokin altistava tilanne, kuten pitkään paikallaan seisominen, jännittäminen, kipu tai pahoinvointi. Ennen pyörtymistä on havaittavissa ennakoivia oireita, kuten huonovointisuutta, hikisyyttä ja kalpeutta. Vasovagaalisen synkopeen jälkeen henkilö orientoituu nopeasti, eikä jälkisekavuutta usein esiinny. (Kallela 2013) Taulukko 6: Synkopeen ja epileptisen kohtauksen eroja (Lähde: Aikuisen epilepsia, hoitoketjut Pirkanmaan sairaanhoitopiiri. Terveysportti) SYNKOPEE Tilannesidonnaisuus Kalpeus Hikoilu Pahoinvointi Ei jälkisekavuutta Lyhytkestoisia myokloonisia nykäyksiä voi esiintyä EPILEPTINEN KOHTAUS Sinerrys kasvoilla Kieleen pureminen Vaahto suusta Kesto yli 5 minuuttia Jälkisekavuus Kouristukset selvästi pitempikestoisia Sydänperäiseen kohtaukseen viittaa aiempi tunnettu sydänsairaus ja sydänsairauteen sopivat oireet, kuten rintakipu ja rytmihäiriötuntemukset. Joskus harvoin raajoissa esiintyy muutamia lyhytkestoisia nykäyksiä, minkä vuoksi kohtaus voidaan sekoittaa epilepsiakohtaukseen. Jos kohtaus ei ole selvästi epileptiforminen, on kardiologinen tutkimus yleensä ensisijainen. EKG otetaan rutiinisti jokaiselta kohtauksen saaneelta potilaalta. (Kallela 2013) 16\n17 Hypoglykeemiseen kohtaukseen liittyy neuroglukopeenisia oireita, kuten sekavuutta, näköhäiriöitä, kouristuksia ja tajuttomuutta, jotka voidaan sekoittaa epileptiseen kohtaukseen. Erotusdiagnostiikan kannalta on anamneesissa tärkeää selvittää kohtausta edeltäviä tuntemuksia. Hypoglykeemiseen kohtaukseen liittyy ennen tajunnan menetystä adrenergisia oireita, kuten sydämentykytystä, hikoilua, vapinaa, ärtyneisyyttä ja nälän tunnetta. Pitkään diabetesta sairastaneilla ei edellä mainittuja oireita aina esiinny. (Koivikko 2013) Alkoholivieroituskohtaus ilmenee yleensä kahden vuorokauden aikana juomisen loppumisesta. Henkilöllä voi olla useita kohtauksia saman päivän aikana. Alkoholivieroituskohtaus on helppo selvittää jo anamneesin perusteella. Kuitenkin ensimmäinen tiedetty kohtaus vaatii pään kuvantamisen, sillä taustalla voi olla esimerkiksi aivovamma. EEG-rekisteröintiä ei kuitenkaan tarvita, jos kyseessä on selvä alkoholivieroituskohtaus. (Kallela 2013) 3.4 Elektroenkefalografia EEG eli elektroenkefalografia on menetelmä aivojen sähköisten ilmiöiden kuvaamiseen. Siitä käytetään myös nimitystä aivosähkökäyrä. EEG:ssä mitataan aivohermosolujoukkojen synkronisia kalvojännitteiden muutoksia pään pinnalle asetettujen elektrodien avulla. Aivosähkökäyrässä näkyvät aallot syntyvät valtaosin isoaivokuorella, ja aivojen syvien osien toimintaa nähdään vain välillisesti. (Partanen ym. 2006) Magneettikuvauksen ja tietokonetomografian kehityksen myötä EEG:n käyttöaiheet ovat muuttuneet. Toiminnallisen aivohäiriön toteamisessa EEG on edelleen tärkein tutkimuskeino. Rakenteellisen aivosairauden toteamisessa taas radiologiset tutkimukset ovat ensisijaisia. Radiologisia tutkimuksia käytetään ensisijaisesti muun muassa aivokasvaimen, aivoinfarktin ja aivoverenvuodon toteamiseksi. Toisaalta usein tarvitaan molempia tutkimuksia, sillä EEG kuvaa aivojen toimintaa ja radiologiset tutkimukset rakennetta. Eri tutkimusmenetelmät täydentävät toisiaan. (Partanen ym. 2006) EEG-tutkimuksen kliininen käyttö EEG-tutkimusta käytetään radiologisten tutkimusten rinnalla epilepsian diagnostiikassa. Se on yksi tärkeimmistä diagnostisista menetelmistä epilepsiaa epäiltäessä. EEG:n avulla pystytään selvittämään aivojen sähköistä toimintaa, kun taas radiologiset tutkimukset keskittyvät aivojen rakenteen kuvaamiseen. Aivojen sähköistä toimintaa kuvaamalla voidaan selvittää, onko kyseessä paikallisalkuinen vai yleistynyt kohtaus sekä tarkentaa epilepsiapesäkkeen sijaintia 17\n18 paikallisalkuisessa epilepsiassa. EEG-tutkimusta voidaan käyttää tarvittaessa myös muiden sairauksien diagnostiikassa, kun halutaan kuvata aivojen toimintaa. (Partanen ym. 2006) EEG-tutkimus on hyödyllinen lääkehoitoa mietittäessä. Jos potilaalla on diagnosoitu epilepsia, mutta kohtaukset eivät pysy poissa lääkehoidolla, voidaan EEG-tutkimuksen avulla selvittää, onko alkuperäinen diagnoosi ollut oikea ja mahdollisesti tarkentaa diagnoosia. Tutkimuksen avulla voidaan myös selvittää, onko aivoissa jokin sellainen rakenteellinen vaurio, joka voidaan poistaa kirurgisesti, ja saada siten lääkehoitoon reagoimattomat epilepsiakohtaukset loppumaan. (Partanen ym. 2006) Eräs EEG-tutkimuksen käyttöaiheista on myös status epilepticus eli pitkittynyt epileptinen kohtaus. Toisinaan epileptinen kohtaus muuttuu kohtauksen pitkittyessä hyvin vähäoireiseksi, jolloin EEG:n avulla pystytään tarkkailemaan aivojen toimintaa ja näkemään epileptiformista toimintaa silloinkin, kun mitään kohtausoireita ei ole enää havaittavissa. EEG-tutkimus on siis hyödyllinen päivystyksessä, kun halutaan varmistaa status epilepticus -diagnoosi. Sen avulla voidaan varmistaa, että lääkehoito on lopettanut pitkittyneen kohtauksen. (Partanen ym. 2006) EEG-rekisteröinnissä nähtävät aallot EEG rekisteröinnissä nähtävät aallot jaetaan taajuuden mukaan eri luokkiin. Ne on nimetty alfa-, beeta-, theeta- ja delta-aalloiksi. Delta-aaltojen taajuus on alle 4 Hz, theeta-aallot ovat 4-8 Hz, alfaaallot 8-13 Hz ja beeta-aallot yli 13 Hz. Gammatoiminnaksi kutsutaan nopeaa, yli 40 Hz taajuista toimintaa. Epilepsiakohtauksen aikana epilepsiapesäkkeen paikallinen purkaus voi ylittää jopa 200 Hz taajuuden. Normaalissa aikuisen valve-eeg:ssä alfa- ja beetajaksoiset toiminnot hallitsevat, mutta muitakin aaltomuotoja on nähtävissä. Nopeita aaltomuotoja on vaikeampi rekisteröidä kuin hitaita aaltomuotoja, sillä ne vaimenevat huomattavasti enemmän aivoja ympäröivissä kudoksissa. Erityisesti kallo vaimentaa aaltoja tehokkaasti. (Partanen ym. 2006) Alfatoimintaa havaitaan normaalisti aivokuoren sensorisilla alueilla lepotilassa. Erityisesti aivojen taka-osassa alfarytmi on vallitsevana toimintana potilaan ollessa rentoutuneena ja silmät kiinni, mutta silti valveilla. Kun silmät avataan, alfarytmi vaimenee nopeasti. Tuntoaivokuoren 10 Hz rytmiä kutsutaan erikseen myyrytmiksi. (Partanen ym. 2006) Beetatoimintaa eli yli 13 Hz aaltoja havaitaan lepotilassa olevalla liikeaivokuorella. Beetatoimintaa on nähtävissä jonkin verran myös primaarilla tuntoaivokuorella. Alfatoiminnan tavoin myös beetatoiminta vaimenee esimerkiksi käden liikkeen tai tuntoaistimuksen seurauksena. 18\n19 Beetajaksoinen toiminta korostuu kognitiivista tehtävää suorittaessa, keveässä unessa ja REMunessa. (Partanen ym. 2006) Gammatoimintaa ei yleensä näy tavallisessa aikuisen EEG:ssä. Se kuitenkin korostuu tarkkaavaisuutta vaativissa tilanteissa. Theetatoiminta on yleinen ilmiö, jota nähdään erityisesti lapsilla heidän ollessa nukahtamassa. Deltatoimintaa on aikuisella ihmisellä havaittavissa normaalisti ainoastaan unessa. Kolinergisessä aktivaatiossa, kuten havahtumisessa, deltatoiminta lakkaa nopeasti. (Partanen ym. 2006) Epileptiforminen toiminta EEG:ssä EEG vaihtelee fysiologisen tilan mukaan. EEG näyttää hyvin erilaiselta riippuen siitä, onko henkilö valveilla tai unessa ja onko hän esimerkiksi jännittynyt tai levollinen. Myös ikä vaikuttaa suurelta osin siihen miltä EEG näyttää. Lapsen ja aikuisen EEG:t eivät ole vertailukelpoiset. EEG:n tulkinta onkin hyvin subjektiivista. (Salmi 2009) EEG-tutkimuksessa aivojen sähköinen toiminta näkyy reaaliaikaisesti monitorilla, ja kuvia tallennetaan myöhempää tarkastelua varten. Aivosähkökäyrästä tulee tunnistaa epileptiforminen sähköinen toiminta, mikäli sitä esiintyy tutkimuksen aikana. Epileptiformista toimintaa ovat muun muassa amplitudiltaan ja taajuussisällöltään vaihtelevat purkaukset, terävät aallot ja piikkihidasaaltokompleksit. Näitä voi esiintyä vain paikallisesti tai samanaikaisesti kaikilla mittauskanavilla. Epileptiforminen toiminta viittaa epilepsiaan, vaikka varsinaisesta epileptisestä kohtauksesta ei olisikaan kyse, sillä se kertoo aivokudoksen lisääntyneestä ärtyvyydestä. Epileptiforminen toiminta voi kuitenkin olla erityisesti aikuisilla kohtausten välillä vähäistä, ja siksi niin sanottu normaali EEG-löydös ei sulje pois epilepsian mahdollisuutta. Kuvassa 2 on esitetty normaali EEG ja epileptinen purkaus. (Salmi 2009, Partanen ym. 2006) 19\n20 Kuva 2: Normaali EEG ja epileptinen purkaus (Lähde: Tiia Saastamoinen ja Kaarina Lehtomäki Teho- ja valvontahoitotyön opas) Potilaalle tehdään EEG-tutkimus mahdollisimman pian ensimmäisen epileptisen kohtauksen jälkeen. Sitä ei kuitenkaan tarvitse tehdä päivystyksellisesti, ellei kohtaus ole komplisoitunut. Päivystyksellistä EEG:tä käytetään muun muassa status epilepticuksen diagnostiikkaan ja hoitoon (Salmi 2009). Päivystyksen monitorilaite on 1-8 kanavainen eikä siis yhtä tarkka kuin kliinisen neurofysiologian osaston monitorilaite, joka on 32-kanavainen. Aluksi potilaalle tehdään valve- EEG, jonka kesto on minuuttia. Myös pidempiä tutkimuksia voidaan tarvittaessa tehdä. Tutkimuksen aikana testataan erilaisia fysiologisia tiloja ja pyritään saamaan epileptiformista toimintaa esiin. Monitorointia tehdään silmät kiinni, silmät auki, vilkkuvan valon kanssa ja potilaan rentoutuessa. Tarvittaessa voidaan tehdä myös unideprivaatio EEG, jossa potilas valvoo edeltävän yön ennen tutkimusta. Epileptiformisen toiminnan todennäköisyys kasvaa unessa ja unen rajamailla. (Partanen ym. 2006) EEG:n ja videokuvan samanaikaista tallennusta eli video-eeg:tä voidaan käyttää silloin, kun potilas on saanut useita epileptisiä kohtauksia lyhyen ajan sisällä. Tarkoituksena on saada kohtaus tallennettua video-eeg:an. Video-EEG:n avulla voidaan tehdä erotusdiagnostiikkaa, tarkentaa epilepsian luokittelua, arvioida hoitovastetta tai paikantaa kohtauspesäkettä tarkemmin ennen epilepsialeikkausta. (Mervaala ym. 2009) 20\n21 4 Patofysiologia 4.1 GABA ja glutamaatti Epilepsia käsittää moninaisen ryhmän kohtaustyyppejä, jotka johtuvat solu- ja molekyylitason muutoksista erityisesti aivojen kuorikerroksessa. Epileptinen kohtaus heijastaa neuronien eksitatoristen (kiihdyttävien) ja inhibitoristen (estävien) vaikutusten epätasapainoa. Kohtaus johtuu jonkin tietyn aivokuorialueen neuronien hypersynkronisaatiosta eli toisin sanoen neuronipopulaation liiallisesta ja nopeasta yhdenaikaisesta tahdistumisesta. (Badawy 2009, Kälviäinen & Keränen 2006) Epileptisen kohtauksen synnyssä on huomattu poikkeavuuksia hermovälittäjäaineiden toiminnassa. Näistä hermovälittäjäaineista GABA ja glutamaatti ovat erityisen tärkeässä asemassa. GABA on aivojen tärkein inhibitorinen välittäjäaine, joka esiintyy yleensä paikallisten hermoverkkojen interneuroneissa. Se saa aikaan neuronissa hyperpolarisaation kiinnittymällä neuronin pinnassa olevaan reseptoriinsa ja aiheuttamalla siten kloridi-ionien sisäänvirtauksen tai kaliumionien ulosvirtauksen. Erään hypoteesin mukaan GABAergisen inhibition väheneminen johtaa epilepsian syntyyn. Tämä voisi johtua GABA:n erityksen vähenemisestä hermopäätteistä tai GABAreseptorien herkkyyden vähenemisestä. (Badawy ym. 2009) Hypoteesin tueksi on kokeellisissa eläinmalleissa todettu GABA:a syntetisoivien päätteiden tuhoutuminen epilepsiassa. Eläinmalleissa on myös epileptisen pesäkkeen alueella todettu GABA-pitoisuuden ja sitä syntetisoivien entsyymien määrän pieneminen sekä vähentynyt GABA:n stimuloima kloridi-ionien sisäänvirtaus. (Kälviäinen & Keränen 2006) Glutamaatti on keskushermoston yleisin eksitatorinen välittäjäaine. Normaalisti glutamaatti pyritään poistamaan nopeasti synapsiraosta takaisin presynaptiseen neuroniin. Jos glutamaatin poistaminen ei onnistu ja sitä kertyy soluvälitilaan, sen eksitatorinen vaikutus pitkittyy. Glutamaatin molempien postsynaptisten reseptorien aktivaatio voi johtaa hypereksitaatioon, mutta erityisesti NMDAreseptorin toimintahäiriötä pidetään tärkeänä patofysiologisena mekanismina paikallisalkuisessa epilepsiassa. (Kälviäinen & Keränen 2006) 4.2 Epileptogeneesi Paikallisalkuisen epilepsian kehittymiseen johtavaa prosessia kutsutaan epileptogeneesiksi. Tänä aikana aivoissa tapahtuu neuronitason muutoksia, jotka johtavat sähköisten verkostojen uudelleenmuodostumiseen. Epileptogeneesi voi johtua esimerkiksi jostakin päähän kohdistuneesta iskusta, aivoverenkiertohäiriöstä, keskushermostoinfektiosta, synnytyksen aikaisesta 21\n22 hapenpuutteesta tai jostakin muusta hermosoluja vaurioittavasta tekijästä. Siihen kuuluu kolme vaihetta: paikallinen hermosolukuolema, latenssivaihe ja spontaanit epileptiset kohtaukset. Epileptogeneesi voikin kestää useita vuosia tai jopa vuosikymmeniä, jolloin paikallisalkuiset epileptiset kohtaukset ilmenevät vasta pitkän ajan kuluttua vammasta. (Kälviäinen & Keränen 2006, Keränen 2014) Aivojen vaurion seurauksena eräät GABAergiset solut tuhoutuvat, mikä johtaa GABA-välitteisen inhibition heikkenemiseen. Latenssivaiheen aikana tapahtuu neuronien molekulaarisia muutoksia sekä niiden dendriittien ja aksonien plastisia muutoksia. Nämä muutokset johtavat hermosoluverkon uudelleenjärjestäytymiseen. Granulasolukerroksen glutaminergisten solujen aksonit alkavat versoa uusia eksitatorisia haaroja ja hermoston tukisolukon glian määrä lisääntyy. GABAergisten solujen tuhoutuminen ja glutaminergisten solujen eksitatoristen haarojen lisääntyminen johtavat yhdessä eksitatorisen toiminnan vahvistumiseen. (Kälviäinen & Keränen 2006, Keränen 2014) Epileptogeneesin aikaisia muutoksia tunnetaan parhaiten ohimolohkoepilepsiassa, jossa ohimolohkon sisäosien hippokampusrakenteessa tapahtuu atrofiaa ja hippokampuksen tilavuuden pienemistä. Nämä muutokset ovat nähtävissä aivojen magneettikuvauksessa. Hippokampuksessa tapahtuvaa soluvauriomuutosta kutsutaan hippokampuskleroosiksi. Solutuho on merkittävää aivojen toiminnan kannalta, sillä hippokampus ja sitä ympäröivät limbiset rakenteet ovat tärkeitä ihmisen muistille. On myös voitu osoittaa, että epileptogeneesin aiheuttamien muutosten lisäksi runsaat epileptiset kohtaukset aiheuttavat solutuhoa hippokampuksessa. (Kälviäinen & Keränen 2006) 5 Lääkehoito 5.1 Lääkehoidon yleisperiaatteet Epilepsian hoidon perustana on pitkäaikainen kohtauksia estävä lääkehoito. Lääkehoidolla pyritään estämään kohtausten synty, ja näin vähentämään kohtausten aiheuttamia tapaturmia sekä pitkittyneistä kohtauksista aiheutuvia hermosoluvaurioita. Lääkitys on jatkuva, sillä kohtauksia ei pystytä ennakoimaan. Jos kohtaukset saadaan lääkityksellä kuriin, eikä niitä esiinny 3-5 vuoden hoitojakson aikana, voidaan lääkehoidon lopettamista harkita. Lääkehoidon lopettamiseen liittyy kuitenkin aina suurentunut riski epilepsiakohtausten uusimiseen. Lääkehoito suunnitellaan yksilöllisesti jokaisen potilaan kohdalla, sillä lääkkeiden toimivuudessa ja haittavaikutusten esiintymisessä on suuria eroja potilaiden välillä. Potilaista % saadaan kohtauksettomiksi tai vähintään tyydyttävään hoitotasapainoon sopivalla lääkkeellä. (Pesonen 2012) 22\n23 Lääkehoitoa aloitettaessa huomioidaan kohtaustyyppi ja potilaan muut tiedot, kuten ikä, sukupuoli, muut sairaudet ja mahdolliset lääkeaineiden interaktiot. Hoito aloitetaan, kun potilaalla on uusiutuvia epilepsiakohtauksia, eli käytännössä toisen kohtauksen jälkeen. Lääkehoito voidaan aloittaa myös ensimmäisen kohtauksen jälkeen, jos kohtauksen taustalta on osoitettavissa jokin epilepsiadiagnoosin varmistava tekijä. (Keränen 2014) Lääkkeen annostelu aloitetaan varovasti. Sitä suurennetaan vähitellen tarkkaillen samalla kohtausten esiintymistä sekä haittavaikutusten ilmaantumista. Ellei kohtauksia saada loppumaan tai haittavaikutukset ovat häiritseviä, siirrytään toiseen lääkkeeseen vähitellen suurenevin annoksin. Myös ensimmäinen lääke lopetetaan asteittain, jotta vältettäisiin kohtauksille altistavat nopeat lääkeainepitoisuuden vaihtelut verenkierrossa. (Pesonen 2012) Jos yksittäinen lääkeaine ei osoittaudu toimivaksi, voidaan kokeilla yhdistelmähoitoa. Kahden eri tavoin vaikuttavan lääkeaineen yhdistelmä tulee kyseeseen, jos potilaalla on useita eri kohtaustyyppejä. Yksittäinen lääkehoito on kuitenkin aina ensisijainen vaihtoehto, sillä lääkeaineiden interaktiot hankaloittavat hoitotasapainon löytämistä sekä lisäävät haittavaikutuksia. (Pesonen 2012) 5.2 Lääkkeiden vaikutusmekanismit Epilepsialääkkeet pyrkivät estämään epileptisiä kohtauksia estämällä epileptistä purkausta, neuronien hypersynkronisaatiota sekä kouristuksen leviämistä. Epilepsiakohtauksen syntyyn johtavat pääasiassa keskushermostossa tapahtuvat välittäjäaineisiin liittyvät muutokset; GABA:n inhiboivan vaikutuksen väheneminen tai glutamaatin eksitoivan vaikutuksen lisääntyminen. (Pesonen 2012) Epilepsialääkkeet auttavat ehkäisemään epileptisten kohtausten syntyä, mutta eivät estä hermoston normaalia toimintaa. Lääkkeet muuttavat neuronien eksitaatioherkkyyttä siten, että kohtauksiin liittyvä liiallinen eksitaatio estetään. Tämä tapahtuu pääsääntöisesti vaikuttaen jänniteherkkiin natrium- ja kalsiumkanaviin tai edistämällä GABA-reseptorivälitteistä inhibitiota. (Rogawski & Löscher 2004) Epilepsialääkkeiden vaikutusmekanismit jaetaan usein kolmeen pääluokkaan; jännitettä säätelevien ionikanavien modulaatio, synaptisen inhibition lisääminen sekä synaptisen eksitaation vähentäminen. Yksittäinen lääke voi vaikuttaa usean eri vaikutusmekanismin kautta. (Pesonen 2012) 23\n24 5.2.1 Jännitettä säätelevien ionikanavien salpaus Eräät antiepileptiset lääkkeet vaikuttavat salpaamalla natrium- tai kalsiumkanavia. Jänniteherkkiä natriumkanavia salpaavat lääkkeet vaikuttavat aktiopotentiaalien muodostumiseen pidentämällä refraktaariaikaa eli aikaa, jona natriumkanavat ovat inaktiivisessa tilassa, eikä uutta aktiopotentiaalia voi syntyä. Näin sähköiset impulssit eivät pääse aktivoimaan neuronia yhtä tiheästi kuin ilman lääkettä. Aktiopotentiaalien väheneminen voi toissijaisesti myös vähentää glutamaatin vapautumista synapsirakoon, ja siten nämä lääkkeet saattavat välillisesti heikentää eksitatorista aktiivisuutta. (Keränen 2014) Esimerkkejä natriumkanavia salpaavista epilepsialääkkeistä ovat okskarbatsepiini ja karbamatsepiini. (Pesonen 2012) Suuren jännitepotentiaalin säätelemät L-tyypin kalsiumkanavat säätelevät hermosolussa kalsiumionien sisäänvirtausta presynaptiseen hermopäätteeseen. Kalsiumionien sisäänvirtaus hermopäätteeseen saa puolestaan aikaan välittäjäaineiden vapautumisen. Salpaamalla L-tyypin kalsiumkanavia useat lääkeaineet estävät eksitatoristen välittäjäaineiden vapautumista. Pienen jännitepotentiaalin säätelemät T-tyypin kalsiumkanavat avautuvat hyvin herkästi, ja niitä on aivoissa erityisesti talamuksen alueella. Näiden kanavien toimintahäiriön oletetaan olevan merkittävä tekijä poissaolokohtauksen patofysiologiassa (Keränen 2014). Eräät lääkkeet, kuten etosuksimidi ja tsonisamidi, salpaavat T-tyypin kalsiumkanavia. Etosuksimidi on yksi eniten käytetyistä lääkkeistä poissaolokohtausten hoidossa. (Keränen 2014, Pesonen 2012) Synaptisen inhibition lisääminen Toinen tärkeä vaikutusmekanismi liittyy aivojen inhibitorisen välittäjäaineen GABA:n toimintaan vaikuttamiseen. Aivojen GABA-vaikutuksia eli inhibitorisia vaikutuksia voidaan vahvistaa vähentämällä GABA:n hajoamista synapsiraossa tai estämällä sen takaisinkuljetusta presynaptiseen hermopäätteeseen. Esimerkiksi vigabatriini estää GABA:a hajoittavan entsyymin GABAaminotransferaasin toimintaa. GABA-reseptoreja voidaan aktivoida myös suoraan. Näihin mekanismeihin vaikuttavat lääkkeet, kuten fenobarbitaali ja bentsodiatsepiinit, lisäävät aivojen synaptista inhibitiota. (Keränen 2014) Synaptisen eksitaation vähentäminen Kolmas epilepsialääkkeiden vaikutusmekanismi perustuu glutamaattivälitteisen vaikutuksen estoon. Impulssin eteneminen eksitatorisissa synapseissa vaikeutuu. Glutamaattireseptoreista erityisesti NMDA- ja AMPA- reseptorien salpauksella on todettu olevan antiepileptisiä vaikutuksia. (Pesonen 2012) 24\n25 5.3 Kohtaushoidossa käytettäviä lääkkeitä Paikallisalkuisen epilepsian hoidossa ensisijaisena lääkkeenä käytetään okskarbatsepiinia, pitkävaikutteista karbamatsepiinia tai levetirasetaamia (Keränen 2014). Okskarbatsepiini ja karbamatsepiini vaikuttavat antiepileptisesti natriumkanavia salpaamalla. Ne eivät auta poissaolokohtauksiin, vaan saattavat jopa pahentaa niitä. Haittavaikutuksina esiintyy muun muassa pahoinvointia, näköhäiriöitä ja koordinaatio-ongelmia. Pitkäaikainen karbamatsepiinihoito aiheuttaa myös osteoporoosia D-vitamiinin eliminaation kiihtymisen vuoksi, minkä vuoksi D-vitamiinilisä lääkehoidon ohella on suositeltavaa. Luuydinvauriot ovat vaarallinen haittavaikutus, joka estää joidenkin potilaiden kohdalla karbamatsepiinin käytön. Okskarbatsepiini on yleisesti karbamatsepiinia paremmin siedetty, ja sen haittavaikutukset ovat samoja mutta usein lievempiä kuin karbamatsepiinin. Levetirasetaamin vaikutusmekanismia ei tiedetä tarkkaan, mutta se vähentää ilmeisesti hermovälittäjäaineen vapautumista synapsirakoon. (Pesonen 2012) Käypähoito suosittaa vaihtoehtoisiksi lääkkeiksi lamotrigiinia, topiramaattia, valproaattia, gabapentiiniä ja tsonisamidia. Lamotrigiinin vaikutus perustuu sen kykyyn salvata natrium- ja kalsiumkanavia. Lisäksi se estää glutamaatin stimuloitua vapautumista hermopäätteistä ja neuronien hypersynkronisaatiota, mihin perustuu sen kouristuksia estävä vaikutus. Lamotrigiinia käytetään paikallisalkuisten epilepsioiden hoidossa sekä eräissä vaikeissa lapsuusajan epilepsioissa, ja sen haittavaikutuksena voi ilmetä väsymystä, koordinaatio-ongelmia eli ataksiaa sekä päänsärkyä. Topiramaatilla on useita eri vaikutusmekanismeja. Se salpaa natriumkanavia, lisää GABA:n vaikutuksia ja kloridi-ionien sisäänvirtausta GABA-reseptorien välityksellä sekä estää glutamaatin kainaatti- ja AMPA-reseptorien toimintaa. Sillä saattaa olla estovaikutusta myös suuren jännitteen säätelemiin kalsiumkanaviin. Topiramaatti on tehokas ja siis lupaava lääke, mutta sillä on muita lääkeaineita enemmän haittavaikutuksia. Esimerkkeinä näistä ovat pahoinvointi, väsymys, keskittymishäiriöt, impotenssi, näkö- ja puhehäiriöt, ataksia, nystagmus, tuntohäiriöt sekä psyykkiset oireet. (Pesonen 2012) Topiramaatin käyttöä rajoittavat erityisesti sen kognitiivisia toimintoja kuten työmuistia ja puheentuottoa heikentävät vaikutukset (Lee ym. 2006). Valproaattia käytetään ensisijaisena lääkkeenä yleistyneiden kohtausten hoidossa sekä paikallisalkuisissa epilepsioissa vaihtoehtoisena lääkkeenä. Se tehoaa myös poissaolokohtauksiin, eikä ole vasta-aiheinen minkään epilepsiaoireyhtymän hoidossa. Valproaatin vaikutukset perustuvat useisiin mekanismeihin. Se lisää GABA:n pitoisuutta ja kloridi-ionien sisäänvirtausta, estää glutamaatin vaikutusta suoraan NMDA-reseptorien kautta sekä vaikuttaa suurina pitoisuuksina ionikanavien toimintaan. Valproaatti on yleisesti hyvin siedetty, ja sen haittavaikutuksia kuten lievää pahoinvointia ja oksentelua voidaan vähentää jakamalla päiväannos kolmeen antokertaan. 25


Kannanotto: Vaalivoittaja Cameron ja jatkojytkyn tehnyt Soini muuttavat EU-politiikan suuntaa - Perussuomalaiset Nuoret\nKannanotto: Vaalivoittaja Cameron ja jatkojytkyn tehnyt Soini muuttavat EU-politiikan suuntaa/\nKannanotto: Vaalivoittaja Cameron ja jatkojytkyn tehnyt Soini muuttavat EU-politiikan suuntaa\nVaalivoittaja Cameron ja jatkojytkyn tehnyt Soini muuttavat EU-politiikan suuntaa\nPerussuomalaiset Nuoret julkaisi helmikuussa keskustelua herättäneen eurooppapoliittisen ohjelmansa, jossa lähdettiin vaatimaan eroa EU:sta sen vääjäämättömän liittovaltiokehityksen vuoksi. Maansa eroa unionista toivovat myös monet britit, jotka pistivät eilisissä vaaleissa toivonsa David Cameronin johtamaan konservatiivipuolueeseen. Tämä Perussuomalaisten kanssa samassa europarlamenttiryhmässä istuva pääministeripuolue on luvannut, että ellei se saa neuvoteltua Iso-Britannian jäsenehtoja uusiksi, maassa käydään kansanäänestys EU:sta eroamisesta vuonna 2017.\n– Ympäri Eurooppaa on alettu heräämään EU-eliitin Rooma-syndroomaan. Vapaaehtoisuuteen perustuvan eurooppalaisen yhteistyön sijaan ollaan väsäämässä liittovaltiota, joka pitää kansoja tiukasti otteessaan. Eurooppalaisten kansallisvaltioiden moninaisuutta yritetään pusertaa samaan muottiin hinnalla millä hyvänsä. Tämä kehitys on pysäytettävä, vaatii Perussuomalaisten Nuorten puheenjohtaja Sebastian Tynkkynen.\nJos Cameron ei saa neuvoteltua kansalleen liikkumavapautta EU-sopimuksiin, Britannian kansanäänestys sysää liikkeelle vastaavan tapahtumaketjun ympäri Eurooppaa. Tämä puolestaan pakottaisi EU-johtajat miettimään liittovaltiounelmiaan uudelleen.\n– Eurokriitikoita pelätään EU-johtajien parissa, sillä esimerkiksi Cameron ja Soini haluavat pistää stopin järjettömälle keskittämispolitiikalle. Liittovaltioon siirtymällä sammutetaan valoja 28:sta kansallisesta laboratoriosta, joissa on pystytty kehittämään uusia tapoja toimia ja joita muut ovat sitten tarvittaessa voineet kopioida käyttöönsä. Keskusjohtoisen liittovaltion myötä siirrytään aina samoihin toimintamalleihin – riippumatta maiden eroista ja tarpeista, selventää eurooppapoliittisen työryhmän puheenjohtaja Matti Pinola.\nPerussuomalaiset Nuoret kannustaa kaikkia puolueita ja niiden nuorisojärjestöjä käymään huolellista keskustelua Euroopan tulevaisuudesta sulkematta mitään vaihtoehtoja pois. Kansat ovat pitäneet historian varrella huolen siitä, että järjestelmät romahtavat, jos valtaa himoitsevat johtajat ovat alkaneet kärsiä vauhtisokeudesta. Perussuomalaisten Nuorten mukaan EU:n seinäänajo voidaan välttää palauttamalla kansallisvaltioille päätösvaltaa. Jos politiikassa päästään tällaiseen suunnanmuutokseen, voi EU:ssa pysyminen jälleen palvella myös pienen Suomen etua. Silloin Perussuomalaiset Nuoret on valmis tarkastelemaan linjaansa EU-jäsenyyden suhteen uudelleen.\nEurooppapoliittisen työryhmän puheenjohtaja\np. 040 9664435\nJulkaistu 8.5.2015 klo 20:00


(Ohjattu sivulta Itsemurhayritys)\nWHO:n mukaan maailmassa tehdään vuosittain noin 800 000 itsemurhaa ja moninkertainen määrä yrityksiä. Yleisimpiä tekotapoja ovat hirttäytyminen, ampuminen, lääkkeiden yliannostus ja torjunta-aineiden käyttäminen myrkkynä. Noin kymmenes-viidestoista itsemurhaa yrittävistä onnistuu teossaan; miehet naisia useammin.\nItsemurhaan on historiallisesti suhtauduttu kielteisesti, ja siihen liittyy edelleen stigmaa. Alle 40 valtiossa on kansallinen ohjelma itsemurhien ehkäisemiseksi, ja monissa valtioissa itsemurha on edelleen rikos, vaikka siitä ei useinkaan rankaista. Itsemurha on kuitenkin hyväksytty tietyissä tilanteissa ja tietyissä kulttuureissa. Hindulaisuuteen on esimerkiksi kuulunut sati-niminen seremonia, jossa leskinainen tekee enemmän tai vähemmän vapaaehtoisen itsemurhan. Japanissa seppukussa puolestaan samurai murhasi itsensä rituaalisesti. Terroristit ovat puolestaan käyttäneet itsemurhaiskuja ja monet kultit ovat suorittaneet joukkoitsemurhia.\nMiesten itsemurhien suhteellinen yleisyys.\nNaisten itsemurhien suhteellinen yleisyys.\nMaailman terveysjärjestö WHO:n mukaan maailmassa tehdään vuosittain noin 800 000 itsemurhaa ja moninkertainen määrä yrityksiä. Yleisimpiä tekotapoja ovat hirttäytyminen, ampuminen, lääkkeiden yliannostus ja torjunta-aineiden käyttäminen myrkkynä. Viimeisenä mainittu menetelmä kattaa noin 20 % kaikista itsemurhista ja on yleinen köyhillä, maatalousvaltaisilla alueilla. Itsemurhista noin 79 % tehdään köyhissä tai keskituloisissa maissa. Väkilukuun suhteutettuna itsemurhaluvut ovat kuitenkin korkeimmillaan vauraissa ja onnellisuustutkimuksissa hyvin menestyvissä maissa. Syyksi on ehdotettu esimerkiksi Pohjoismaiden pimeitä talvia, mahdollista geneettistä alttiutta sekä sitä, että onnellisten alueiden onnettomat huomaavat suuremman suhteellisen eron vertaillessaan itseään muihin.\nArviolta joka kymmenes-viidestoista itsemurhaa yrittävä kuolee tekonsa seurauksena. Naiset yrittävät itsemurhaa huomattavasti useammin kuin miehet, mutta miehet käyttävät usein aggressiivisempia menetelmiä, minkä vuoksi he kuolevat naisia huomattavasti useammin yrityksen seurauksena. Suomessa miehet tekevät noin kolme neljäsosaa itsemurhista. Maailmanlaajuisesti suurin riski itsemurhaan on 41–45-vuotiailla ja yli 75-vuotiailla miehillä 41–45-vuotiaana sekä 46–50-vuotiailla naisilla. Maailmanlaajuisesti itsemurhat ovat 15–19-vuotiaiden kolmanneksi yleisin kuolinsyy.\nSuurimmat itsemurhaluvut ovat Liettuassa: vuosittain siellä tehdään noin 31,9 itsemurhaa 100 000 asukasta kohden (2020). Toiseksi eniten itsemurhia tehdään Venäjällä ja kolmanneksi eniten Guyanassa. Suomessakin itsemurha on kansainvälisillä mittapuilla melko yleinen ilmiö. Suomen noin 5,5 miljoonasta asukkaasta 746 kuoli oman käden kautta vuonna 2019, mikä merkitsee noin 15,9 itsemurhaa 100 000 asukasta kohden. Itsemurhien määrän tilastoitu (1921–2019) huippu Suomessa oli vuonna 1990. Sen jälkeen itsemurhakuolemien määrä on jatkuvasti laskenut, ja luvut ovat aktiivisten ehkäisyohjelmien ansiosta puolittuneet 1990-luvun alun tasoon verrattuna. Suomessa itsemurhat ovat yleisiä myös nuoremmilla, ja 20–34-vuotiailla miehillä ne ovat yleisin yksittäinen kuolinsyy.\nNiin sanotut "abrahamilaiset uskonnot eli juutalaisuus, kristinusko ja islam pitävät itsemurhaa syntinä. Tätä perustellaan sillä, että elämä on Jumalan lahja ihmiselle.\n↑ a b Suicide Rate by Country 2020. World Population Review. Viitattu 7.1.2021. (englanniksi)\n↑ Itsemurhat. Findikaattori, 14.12.2020. Viitattu 7.1.2021.\nNoudettu kohteesta ”https://fi.wikipedia.org/w/index.php?title=Itsemurha&oldid=19736866”\nSivua on viimeksi muutettu 27. huhtikuuta 2021 kello 01.06.


Mustikoiden lannoitus - mitä ja milloin?\nOikeat ajat lannoittaa mustikat\nKun lannoitetaan viljeltyjä mustikoita puutarhassa, lannoitus tapahtuu kahdesta eri tarkoituksesta, pensaiden kasvusta ja riittävästä energiansaannista runsaalle hedelmäkannalle oksilla. Siksi vuoden ensimmäinen lannoitus olisi tehtävä huhtikuussa, jotta puutarhassa tai ruukussa olevat mustikat voivat kasvattaa uusia versoja optimaalisesti. Toinen lannoitus on annettava kasveille aikaisintaan toukokuun loppupuolella, kun hedelmät näkyvät jo oksilla. Lannoitteen levittämisen jälkeen on aina tärkeää täyttää se riittävällä kasteluvedellä, jotta liiallisella lannoitepitoisuudella ei vahingoiteta lähellä maata olevia mustikoita.\nHibernate mustikoita puutarhassa\nSiirrä mustikoita puutarhaan\nMustikoiden asianmukainen hoito puutarhassa\nOle varovainen kalkkipitoisten lannoitteiden kanssa\nMustikoiden lannoitevalinnassa on ehdottomasti otettava huomioon kasvien maaperätarpeet. Levitetyllä lannoitteella ei saa olla liikaa vaikutusta maaperän happamaan ympäristöön, jonka pH-arvo on 4,0–5,0. Mustikoiden erikoisvalmisteiden lisäksi erikoisliikkeissä on myös matalaa kalkkilannoitteita rododendrooneille ja atsaleille. Jos käytät niitä vähän ennen korjuuaikaa tai sen aikana, sinun on selvitettävä, sisältävätkö nämä kukka-lannoitteet ainesosia, jotka ovat haitallisia kulutukselle.\nLuonnonmateriaalit mustikoiden lannoittamiseen\nLanta ja tavallinen komposti eivät yleensä sovellu viljeltyjen mustikoiden lannoitukseen, koska ne sisältävät liian suuren määrän kalkkia. Jos et halua lannoittaa mustikoita keinotekoisilla typpilannoitteilla, kuten ammoniumsulfaatilla ja ammoniumnitraatilla, voit käyttää myös happamampia luonnollisia lannoitteita. Näitä ovat erityisesti seuraavat materiaalit:\nkompostoidut kuusi- ja kuusineulat\nMulch (213,00 € Amazonissa *) kuorenpaloista\nCedar ja sypressi leikattu\nKoska nämä luonnonmateriaalit hajoavat vain suhteellisen hitaasti, niitä voidaan levittää mustikkakasvien ympärillä olevaan maaperään melkein ympäri vuoden ja työstää niihin huolellisesti.\nLannoitettaessa erittäin väkevöityillä keinolannoitteilla on aina parempi jakaa lannoitteet pieniin viikoittaisiin annoksiin, koska tämä voi estää ylikuumenemisen ja kasvien vahingoittumisen.


Tuppi Nurin: Mondial Piega\nPiega on pienen, joskin historiallisesti merkittävän italialaismerkin, Mondialin, valmistama superbike, jonka historiassa olisi käänteitä elokuvaksi asti.\nMikä on Mondial? Mondial on/oli 1948 toimintansa aloittanut moottoripyöräpaja. Heidän erikoisalaansa oli kisapyörät. Nykyiset ikonit kuten Ducati tai monet japanilaismerkit olivat vielä taipaleensa alussa. Mondial oli tuolloin yksi johtavia merkkejä kilpailutoiminnassa ja harppauksia edellä teknisesti em. merkkejä, joskin Mondial oli vahvasti erikoistunut pienpaja eikä stealershippejä täyttävä massamerkki.\nHonda halusi mukaan vauhdikkaaseen kisatoimintaan ja tie saattoi olla kivinen tuohon aikaan. Mondial napsi mestaruuksia ja Soichiro-san halusi kalifiksi kalifin paikalle. Niinpä Honda osti 125-kuutioisen kisapyörän Mondialilta ja käytti sitä omaan R&D-työhön, joka on lopulta osoittautunut melko hyväksi sijoitukseksi.\nVuosien saatossa Mondialin menestyksekäs merkki hiipui ja toiminta pysähtyi. Vuonna 1999 italialainen Roberto Ziletti seurasi unelmaansa ja osti merkin. Alkoi uuden pyörän suunnittelu. Mondial kääntyi vastavuoroisesti Hondan puoleen ja pyysi apua. Honda harvinaisesti suostui auttamaan toimittamalla heille uuden moottorin. 90-asteinen, 999cc v-twin pata päätyi Mondialille. Samaa moottoria Honda käytti oman uuden superbike-legendan, VTR 1000 SP1:sen rungossa. Mondial hoiti loput eli rungon, alustan ja katteet.\nMondialin tavoitteena oli tuottaa hohdokasta premium-pyörää joitain satoja kappaleita vuodessa. Kunnianhimoisesti tavoitteena oli myös Superbiken MM-sarjaan, joka tuolloin vuosituhannen alussa oli otollinen alusta tonniselle v-twin-pyörälle. Kaikki ei kuitenkaan mennyt kuten elokuvissa ja vuosittaiset tuotantomäärät jäivät tavoitteista, yrityksellä oli rahoitusvaikeuksia jne. Silti he onnistuivat tuottamaan erittäin mielenkiintoisen pyörän. Runkona oli heidän suunnittelema putkirunko. Alustaksi valikoitui Paiolin valmistama keula ja Öhlinsin takaiskari. Jarrut Brembolta ja vanteet Marchesinilta. Nam. Koristeeksi vielä täyshiilikuituinen katesarja. Hondan moottorista kutiteltiin muutamat lisähevoset ulos omalla airboxilla, pakoputkistolla ja moottoriohjauksella.\nTuloksena n. 140 hevosvoimainen ja 180-kiloinen taideteos.\nMerkillä alkoi menemään yhä huonommin ja seurasi mielenkiintoisia, joskin hämäriä tapahtumia. Tuotantomäärä jäi n. 120 yksilöön kaavailtujen useiden satojen sijasta. Tusinan verran pyöriä varastettiin tehtaalta (villeimpien huhujen mukaan työntekijät olisivat "perineet" palkkasaataviaan) ja yhtiön omistuksessa oli omituisia muutoksia, käräjiä ja rahoitusongelmia. Mondial teki Piegasta myös yhden nakuversion, Starfighter, siis yhden kappaleen. Lisäksi Piegasta tehtiin kaksi kappaletta EVO-malliksi nimettyä pyörää. Näissä oli Öhlins-keula ja radiaali-Brembot. Huippumallina oli kisakäyttöön tehty Superbike (3 kpl), jolla oli tarkoitus osallistua Superbiken MM-sarjaan. Kuitenkin sääntömuutokset (sallittiin 1000cc 4-sylinteriset pyörät) tekivät Piegasta altavastaajan ja pyörillä ajettiin vain muutamia Endurance-kilpailuja.\nMiksi tälläinen perusjamppa on kiinnostunut pyörästä? Ensinnäkin, pyörässä on pomminvarma ja upea Honda RC51-tekniikka. Usein huippuharvinaiset ja kalliit spesiaalipyörät ovat varustettu unobtainiumista tehdyillä palikoilla, joiden hinta hipoo pilviä. Piegan omistaja voi käydä Hondan varaosatiskiltä hakemassa huolto-osat huokeaan hintaan. Toisekseen, pyörän design on upea ja kasattu laadukkaista osista. Kultaista Paiolin keulaa voisi katsella päivän, samoin Brembot olivat aikansa huippua. Öhlins ja Marchesini ovat kisavarikoiden ikoneja. Lisäksi muovi ja muu sekunda loistaa poissaolollaan koko pyörässä. Käytännössä Piega on luotettava jokapäiväiseen ajoon sopiva harvinaisuus (mikäli omistaja raskii pyörällä ajaa, esimerkiksi hiilikuitukatteet ovat varmasti kiven alla jos vahinko pääsee sattumaan). Pyörien hinnat ovat lisäksi uskomattoman alhaiset, mobile.de:ssä silloin tällöin on näkynyt Piegoja varsin kohtuulliseen hintaan (n. 11-15 tonnia). Samalla rahalla saat siis lievästi käytetyn, jokatoinenvuosiuusiutuvantusinaraaserin tai tälläisen klassikon.\nMikäli tälläiseen törmäät (siis myyntipalstoilla tms.), suosittelen tekemään kulttuuriteon ja hankkimaan Piegan välittömästi. Tarkista toki ensin valmistajan sivuilta, ettei ko. yksilö ole yksi varastetuista.\nLähettänyt Juha klo 15:14\nTunnisteet: Honda, Mondial, Piega, RC51, SP1


Kohtaavatko odotukset hyvästä työntekijästä? Haastattelututkimus psykologisen sopimuksen sisällöstä sosiaalialalla\nHerranen, Rebekka; Lehtimäki, Anne (2017)\nTässä haastattelututkimuksessa tarkasteltiin suomalaisiin sosiaalialan työntekijöihin kohdistuvia odotuksia. Tutkimuksen päätavoitteena oli selvittää sosiaalialan työntekijöiden ja heidän lähiesimiestensä näkemyksiä työntekijöihin kohdistuvien odotusten sisällöistä ja sitä, kuinka hyvin odotusten koetaan kohtaavan esimiesten ja heidän alaistensa välillä. Odotuksia tarkasteltiin psykologisen sopimuksen viitekehyksessä, jossa odotuksilla tarkoitetaan työntekijän ja työnantajan näkemyksiä siitä, millaisia uskomuksiin tai lupauksiin perustuvia velvollisuuksia heillä on toimia tietyllä tavalla keskinäisessä vaihtosuhteessaan (Rousseau, 1989).\nTutkimus pohjautui Kohtaavatko työntekijöiden ja lähiesimiesten näkemykset hyvästätyöntekijästä? tutkimushankkeessa keväällä 2016 kerättyyn haastatteluaineistoon (n = 36).Tampereen yliopiston tutkijoiden kahdesta suomalaisesta kunnassa toteuttamiin haastatteluihin osallistui sosiaalityön lähiesimiehiä (n = 10) ja heidän alaisuudessaan työskenteleviä sosiaalityöntekijöitä ja -ohjaajia (n = 26). Jokainen esimies alaisineen muodosti tämän tutkimuksen analyyseissä oman ryhmän (yhteensä 10 ryhmää), joissa odotuksia ja niiden kohtaamista tarkasteltiin. Ryhmissä oli esimiehen lisäksi yhdestä seitsemään työntekijää. Tutkimusaineisto analysoitiin aineistolähtöisellä sisällönanalyysimenetelmällä ATLAS.ti -ohjelman avulla.\nTulosten perusteella hyvään työntekijään kohdistettavien odotusten sisällöt liittyivät seitsemään yläkategoriaan, joita olivat työyhteisötaidot, työnantajan ohjeistuksen noudattaminen,stressinsietokyky, ammattitaito, vastuullisuus, itseohjautuvuus ja kehitysmyönteisyys. Työntekijät korostivat eniten ammattitaitoon ja vastuullisuuteen liittyviä odotuksia, kun taas esimiehet painottivat eniten vastuullisuutta, työyhteisötaitoja ja työnantajan ohjeistuksen noudattamista. Odotusten kohtaamisen osalta tulokset osoittivat, että neljässä ryhmässä odotukset kohtasivat sekä sisällöllisesti että haastateltavien kokemusten mukaan pääsääntöisesti hyvin. Kolmessa ryhmässä odotukset eivät kohdanneet sisällöllisesti, vaikka haastateltavat pääosin niin kokivatkin. Kolmessa ryhmässä korostettiin erityisesti odotuksena vastuullisuutta. Osapuolet myös raportoivat odotusten hyvää kohtaavuutta, vaikka odotukset kohtasivat sisällöllisesti enimmäkseen vain vastuullisuuden osalta. Kaikkiaan suurin osa esimiehistä ja yli puolet työntekijöistä arvioivat odotusten kohtaavan toisen osapuolen, eli oman esimiehen/alaisen kanssa, melko hyvin.\nTutkimuksen perusteella näyttäisi siltä, että sosiaalialan työtekijöihin kohdistuvat odotukset ovat niin sanotusti hybridimuotoisia, joissa odotuksia on paljon ja ne ovat sisällöltään hyvin moninaisia. Lisäksi odotusten kohtaamisessa oli eroja eri työntekijöiden ja esimiesten välillä jonkin verran. Sosiaalialan työpaikoilla odotusten selkiyttämistä ja kohtaamista voitaisiin edesauttaa esimerkiksi keskustelemalla molemminpuolisista odotuksista esimiehen ja työntekijän välisissä kehityskeskusteluissa. Jatkossa tulisi tutkia odotusten kohtaamista ja sisältöjä edelleen molemmat osapuolet (esimies ja työntekijät) huomioiden sekä tarkastella myös psykologista sopimusta sisällöllisesti yhä moniulotteisemmista näkökulmista. ____________________________________________________________________________ Avainsanat: psykologinen sopimus, odotus, hyvä työntekijä, odotusten kohtaaminen, sosiaalialan työntekijät, laadullinen sisällönanalyysi


bt-auto bulletek auto led-ajovalotehtaan led-polttimoiden valmistaja - Guangzhou Bulletek Electronics Technology Co., Ltd.\nGuangzhou Bulletek Electronics Technology Co., Ltd. (tunnetaan myös nimellä BT-AUTO) sijaitsee Guangzhoussa, Kiinassa.Olemme ammattimaisesti harjoittaneet automaattisia LED-ajovalojen polttimoja vuosia.Tarjoamme asiakkaillemme korkealaatuisia räätälöityjä (OEM ja ODM) tuotteita ja palveluita.\nBT-AUTO LED -tuotteet ovat vakaita ja korkean suorituskyvyn.Olemme laajentaneet auto-LED-valaistustuotteiden valikoimaa vastaamaan asiakkaiden tarpeita.\nBT-AUTO on yhden luukun palvelu, tuotteemme voivat vastata useimpien asiakkaiden pyyntöihin.Kokeneen myynti- ja palvelutiimimme avulla pystymme toteuttamaan uskomuksemme "asiakas ensin, palvelu ennen kaikkea".\nBT-AUTO on erikoistunut kansainvälisiin autovalaistuksen markkinoille vuosia.Olemme rakentaneet jatkuvia liikesuhteita asiakkaiden kanssa monilta mailta ja alueilta, kuten Euroopasta, Venäjältä, Pohjois-Amerikasta, Etelä-Amerikasta, Kaakkois-Aasiasta ja niin edelleen, ja olemme saaneet hyvän maineen.Toivotamme vilpittömästi tervetulleeksi eksklusiiviset kumppanit kaikkialta maailmasta.\nBT-AUTO Lightingin laatu on aina ylivoimaista.Suoritamme tiukkaa laadunvalvontaa jokaisessa menettelyssä, kuten: korkean ja matalan lämpötilan testi, lämmönkestävyystesti, ikääntymistesti, vedenpitävyystesti, pölytiivis testi, välitön korkea/matalajännitetesti jne.\nBT-AUTON elinvoimaisuus on innovaatio.Olemme omistautuneet tutkimukseen ja kehitykseen, lanseeraamme jatkuvasti uusia tuotteita.\nBT-AUTO, olla luotettu.\nBT-AUTO LED-ajovalojen historia\nOlemme nuori ja energinen tiimi, ammattitaitoinen ja kokenut myös.\nTarjoamme asiakkaillemme huippuluokan palveluita sekä huippuluokan tuotteita.\nElinvoimamme on innovaatio.Olemme omistautuneet T&K:lle, tuomme jatkuvasti markkinoille uusia tuotteita.\nUskomme on "asiakas ensin, palvelu ennen kaikkea".\nYritys: Guangzhou Bulbtek Electronics Technology Co., Ltd.\n[TOUR] 1 päivän matka Jingshan-järvelle, Qingy...\n[TUOTE] HID Ballast T5 55W CANBUS Testi...\n[PRODUCT] Halogeenin, HID:n, Spe...\n[TUOTTEET JA TOIMINTA] BT-AUTO Team 2 ...


Hevosella on suuret ja vahvat hampaat Noti Hevoset\nHevosella on suuret ja vahvat hampaat, yhteensä neljäkymmentäneljä hammasta. Jokainen leuka koostuu kolmesta etuhampaasta, yhdestä koirasta, neljästä premolaarista ja kolmesta molaarista. Sekä luonnollinen että kotimainen ruokasi on kovaa, karkeaa ja hämmästyttävän hankaavaa, siksi tarvitsee hyvän pureskelun jakaa se ja helpottaa ruuansulatusmehujen tunkeutumista, joiden on käsiteltävä ravinteet myöhempää imeytymistä varten.\nLos etuhammashampaita käytetään ruohon leikkaamiseen ja ne kasvavat muodostaen puoliympyrän. Kulma- ja premolaarien välissä on hyvin erilainen tila, jota kutsutaan diastemaksi. Kaikille hampaille on ominaista, että niillä on erittäin korkeat kruunut ja pienet juuret.\nPurutoiminto suoritetaan vinosti, koska yläleuka on leveämpi kuin alempi. Tästä syystä molaarien etu- tai takaosaan voi muodostua reunoja, jotka voivat jättää suun sulkeutumaan huonosti.\nTietää hevosen ikä tarkkailemalla hampaita, on välttämätöntä selittää heidän asemansa ja erot. Ensinnäkin hampaista ja molaareista ei ole hyötyä iän määrittämisessä. On myös ymmärrettävä, että hevosella on neljä imettävää hampaita, kaksi ylempien ikenien keskellä ja kaksi alempien keskellä.\nVarsalla on niitä jo ikenien ulkopuolella vuonna hänellä on ne kaksitoista maitohampaat, jotka hänen pitäisi olla. Kahden ja puolen vuoden kuluttua neljä ensimmäistä tikkaria moltti ja kolme ja puoli toista neljä enemmän. Vuoden kuluttua kasvavat niin sanotut äärimmäiset hampaat, jotka ovat myöhemmin etuhampaita.\nKun nämä ovat jo kasvuvaiheensa keskellä, on huomattava, että hevonen on saavuttanut viiden vuoden iän ja kun hampaat ovat vanhentuneetSe on, että hän on seitsemän vuotta vanha ja hevosen ikääntyessä hampaat muuttuvat kolmiomaisemmiksi.\nKoko polku artikkeliin: Noti-hevoset » hevoset » Terveys ja hoito » Hevosella on suuret ja vahvat hampaat


Kilpailukausi huipentuu - onhan jäsenkorttisi tallessa? - Dream Team Cheerleaders\nKilpailukausi huipentuu – onhan jäsenkorttisi tallessa?\nJulkaistu 21.10.2015 admin\nKilpailukausi huipentuu ja suurin osa seuran joukkueista kilpailee marras-joulukuun aikana. Jotta välttyisimme viime hetken paniikilta, tarkistathan, että jäsenkorttisi on tallessa joko pdf- tai mobiilimuodossa (kilpailijan puhelimessa). Kilpailumatkalle mukaan tarvitset tulosteen pdf-lisenssistä tai älypuhelimessa olevan mobiilikortin.\nMikäli korttisi on hukkunut, toimi näin (ohjeet SCL:n sivuilta):\nMikäli jäsenkortti hukkuu kauden aikana, uuden kortin voi tilata toimistolta oheisen linkin kautta. Uusi SCL Jäsenkortti maksaa 7 euroa. Mikäli samalla tilauksella tilataan molemmat versiot jäsenkorteista, laskutamme korteista yhteensä 8 euroa.\nJäsenkorttitilaukset käsitellään saapumisjärjestyksessä kerran viikossa. Tilauksella annettuun sähköpostiosoitteeseen lähetetään lasku viikon kuluessa tilauksesta. Uudet jäsenkortit toimitetaan. kun maksun suoritus näkyy liiton kirjanpidossa. Viive on noin viikko laskun maksamisesta. Mikäli toimitusprosessia halutaan nopeuttaa, maksetusta laskusta voi lähettää kuitin sähköpostitse osoitteeseen office@scl.fi.\nTilaa uusi SCL Jäsenkortti 7 € / 8 € tästä >>\nTässä deadline, johon mennessä uusi kortti pitää olla tilattuna:\nSM-karsintakilpailut (WC, TC, D ja DPC) 23.10.\nSuper Cheer -kilpailut (BC, SC ja WoC) 30.10.\nWinter Wildness -kilpailut (RC, BoC, PC ja SuC) 13.11.\nSyyskauden ilmoittautuminen on avattu – harjoitusmaksujen eräpäivä 13.9.\nLisenssit kaudelle 2016


Kulkemattomia polkuja: Tulossa ensi viikolla...\nHurrikaanin rippeet pyörähtivät myös täällä Vantaalla. Ensi viikolla kerron kuinka siinä sitten kävikään. Tarkkasilmäiset voivat jotain huomatakin kuvista...\nMutta nyt on aika juhlia! Ihan just lähden Indiedaysin Bloggers' Inspiration Day-tapahtumaan tapaamaan blogisiskoja ja fiilistelemään tunnelmaa Ravintola Sipulin talvipuutarhaan. Sen jälkeen pikapyrähdys kotiin, naaman tuunausta iltakuntoon ja fiiliksen nostatusta. Illalla juhlimme ja jännitämme ketkä palkitaan parhaimpina Indiedays Blog Awardseilla. Huikean mukava päivä luvassa. Nyt punaa huuliin ja menoksi!\nHuisin hauskaa päivää kaikille ID-juhlijoille ja leppoisaa launataipäivää kotona nautiskelijoille!\nTunnisteet: blogi, Indiedays, juhlat\nStella Vanilja 25. lokakuuta 2014 klo 12.21\nOikein mukavaa päivää ★♡★\nAnuElina 26. lokakuuta 2014 klo 11.28\nHurjan mukavaa olikin!\nKorukopan Eija 25. lokakuuta 2014 klo 14.39\nHuippuhauskaa juhlapäivää sinulle!\nJenni 26. lokakuuta 2014 klo 7.52\nOi oi, hyvältä näyttää! <3 Olipa kiva nähdä pitkästä aikaa! <3\nOli tosi kiva nähdä! Ensi vuonna taas... :D


Pelko heräsi poliisiliitossa: "Liikkuva poliisi lihoiksi"\nPelko heräsi poliisiliitossa\nPerjantai 23.3.2012 klo 18.21\nLiikkuva poliisi on vaarassa, poliisijärjestöjen liittojohtaja pelkää.\nRäsänen esittää lupauksia poliiseille\nSuomen poliisijärjestöjen liiton (SPJL) puheenjohtaja Yrjö Suhonen pohtii blogissaan poliisin tulevaisuutta hallituksen kehitysriihen valossa.\n- Näillä luvuilla hallitus ei kykene saavuttamaan hallitusohjelman mukaista tavoitetta poliisimiesmäärän säilyttämisessä ennallaan koko vaalikauden ajan. Laskentatavasta ja leikkausten kohdentamisesta riippuen organisaatiosta katoaa 200-300 henkilötyövuotta, Suhonen kirjoittaa.\nSuhosen mukaan poliisin määrärahat on hankittu kohtuuttoman kovilla lupauksilla ja sitoumuksilla. Ylin poliisijohto on luvannut panna vyön todella kireälle, Suhonen kirjoittaa.\n- Tuntuvin uhka on noussut liikkuvan poliisin päälle. Näyttää siltä, että poliisiylijohtaja Mikko Paatero lopultakin saavuttaa yhden pitkään vaalimansa tavoitteen ja saa liikkuvan poliisin lihoiksi. Jos päättäjät lähtevät Paateron kelkkaan, se on hyvästit ammattitaitoiselle liikenteenvalvonnalle.\nPaatero ja sisäministeri Päivi Räsänen (kd) vahvistavat Ylen haastattelussa, ettei liikkuvan poliisin asema itsenäisenä yksikkönä ole tulevaisuudessa varma. Liikkuvaa poliisia ei kuitenkaan Paateron mukaan välttämättä lopeteta, vaan se yhdistetään osaksi uusia poliisilaitoksia.\nSuhonen pelkää myös, että poliisitoiminta heikkenee huomattavasti, kun poliisilaitosten määrää vähennetään.\n- Jokainen voi alkaa miettiä, miltä suomalainen poliisitoiminta näyttää ja tuntuu, kun sitä pyöritetään 5-6 poliisilaitoksen kautta, Suhonen kirjoittaa.\n- Kysynkin, miksei samalla viedä tätä suuruudenhulluutta loppuun saakka, ja jätetään jäljelle vain yksi, Paateron johtama poliisivaltakunta?\nSuhosen blogikirjoituksesta uutisoi ensimmäisenä Helsingin Sanomat.


Laihisraivarit: TYHMÄT TYÖHOUSUT\nNo voihan rökäle! Olin eilen töissä Sokoksen Hiusten hellimisviikoilla Remingtonin osastolla. Outi Brouxin kanssa tehtiin ihania kevätkampauksia ja annettiin hiustenmuotoiluvinkkejä aamusta iltaan. Työasuun kuulu aina mustat suorat housut. Omistankin oikein hyvät sellaiset, jotka ovat palvelleet jo vuosien ajan. Malli saa jalkani näyttämään pitkiltä ja vyötärönauha on tarpeeksi leveä, eli pömpötykset pysyvät kurissa. Tai siis pysyisivät, jos housut menisivät kiinni! Olen viimeksi käyttänyt työhousujani viime vuoden loppupuolella. Silloin ei ollut mitään ongelmaa. Eilen aamulla tuli pienoinen tuska ja ahdistus, kun sulloutuminen housuihin alkoi. No, sain kuin sainkin napin kiinni, mutta voin kertoa, että 9 tunnin työpäivän jälkeen lantiolla oli sen sorttiset hiertymät ja painaumat, että lievätkö laskeneet edes yön aikana. Eli siinäpä yhdet tavoitehousut lisää... Näitä Remington -keikkoja on koko tämän ja ensi viikon ajan, mutta olen päättänyt sitkeästi ahtautua noihin luottohousuihini. En taatusti mene ostamaan uusia, isompikokoisia! Mur.\nwith love Neiti X klo keskiviikkona, toukokuuta 04, 2011\nAnonyymi 4. toukokuuta 2011 klo 15.39\nTyhmät housut on kyllä ärsyttäviä ja mulla on niitä nyt monia..\nKerrotko hiukan, mitä olet päivän aikana syönyt.\nAnonyymi 5. toukokuuta 2011 klo 1.44\nTsemppiä! Oot suurinpiirtein samoissa mitoissa kuin minä..aloin juuri bloggaamaan extreme dietistäni jossa mulla on tavoitteena 54kg :))\nNeiti X 5. toukokuuta 2011 klo 9.24\n@Manta: Syömiset on päivittäin vihanneksia, hedelmiä, vähän täysjyvä ruisleipää sekä kalaa, lihaa tai kanaa. Noudatan hyvin pitkälle samaa ruokavaliota, kuin raivareiden edellisellä kierroksellakin. Nyt tosin olen jättänyt pois protskupatukat, haluan pysyä erossa lisäaineista.\n@AnnBritt: Kävin kurkkaamassa blogiasi ja tulin vähän surulliseksi... :(


Kolmen maakunnan rajalla – Mäntyharjua puolin ja toisin\nVanhat maakuntarajat sekä hämäläisten, savolaisten ja karjalaisten varhainen asutus Mäntyharjussa. Lähde: Favorin, Martti (1975): Mäntyharjun historia I.\nMäntyharju on sijainnut kolmen historiallisen maakunnan, Savon, Karjalan ja Hämeen rajalla. Samoja rajalinjoja myötäili myös 1700-1800-luvulla pitäjän halki kulkenut Venäjän ja Ruotsin valtakuntien välinen raja. Karjalan puoli liitettiin osaksi Venäjää, Savo ja Häme jäivät Ruotsille. Maakuntarajat kertovat Mäntyharjun alueen pysyvän asutuksen tulleen aikanaan eri suunnista – ainakin arkeologisten tutkimusten perusteella heimoilla on ollut toisistaan poikkeavia käytöntäjä ja tapoja, esimerkiksi erilaisia työkaluja.\nViralliset maakuntarajat muodostetaan\nSavon, Karjalan ja Hämeen maakuntarajat edelsivät Mäntyharjun pitäjää ja sitä myötä myös pitäjärajoja. Ensimmäiset tiedot Savon ja Karjalan Hämeen vastaisesta maakuntarajasta rajasta ovat vuodelta 1415. Silloin maaoikeus vahvisti rajatarkastuksen suorittaneen lautakunnan lausunnon mukaiset rajan kiintopisteet. Tätä ennen rajat olivat lähinnä paikallisten kiinnekohtien varassa. Savon ja Karjalan välinen raja määriteltiin vasta 1500-luvulla. Virallinen rajanveto ei kuitenkaan noudattanut esimerkiksi paikallisten vanhoja kaskialue- ja metsästysrajoja. Niinpä maakuntien välille syntyi pian erilaisia rajakahinoita, kun osa vetosi eräomistuksissa uuteen maakuntarajaan ja osa vanhoihin oikeuksiinsa. Vuosien saatossa kruunun vetämä raja alkoi saada enemmän oikeusvoimaa ja arvonantoa ja rajakahinat muuttuivat paikallisemmiksi.\nMäntyharjun seurakunta yhdistää kolme maakuntaa\nMäntyharjun seurakunta perustettiin lokakuussa 1595. Tarina kertoo, että seurakunta, ja sitä kautta myös nykyinen kunta, sai nimensä kirkon paikasta, jota sanottiin Mäntyniemeksi. Vanha kirkko sijaitsi lisäksi pienellä mäellä ja uuden kirkkoherra Jaakko Pietarinpojan näkökulmasta mäkisen taipaleen takana.\nSeurakunnan rajat muodostuivat sen perusteella, että Mäntyharjun kirkolle oli vanhoja emäkirkkoja lyhyempi matka. Seurakunta siis seurasi kirkkorakennuksen sijaintia. Kirkon paikka oli Karjalan puolella pitäjää, Kyttälässä, ja paikalla oli ilmeisesti sijainnut karjalaisten käyttämä rukoushuone jo aikaisemmin. Karjalan puolen kyliin kuuluivat Kyttälän lisäksi ainakin Halmenniemi ja Vanonen. Hämeestä uuteen seurakuntaan liittyivät muun muassa Kuortti, Leppäniemi, Nurmaa ja Pärnämäki. Savon puolella olivat ainakin Ollikkala ja Toivola. Mäntyharjun seurakuntaan kuuluvat kylät herättivät ilmeisesti jonkinlaista närää naapuriseurakunnissa, mistä syystä kuningas määritteli ne tarkemmin vuonna 1628. Vaikka kirkko sijaitsi Karjalan puolella, maakuntien välinen rajakohta ei ollut kaukana.\nSavon ja Hämeen heimorajan muistomerkkikiven kuljetus Juolasveden saaresta vuonna 1981. Kuva: Mäntyharjun museo.\nSavon ja Hämeen rajan muistomerkin paljastus vuonna 1981. Kuva: Mäntyharjun museo, kuvaaja: Hannu Heilio.\nKolmen maakunnan rajaseudusta yhteen maakuntaan\nViralliset maakuntarajat Mäntyharjun pitäjän keskeltä poistuivat vähitellen. Mäntyharjua jakaneet käräjäkuntarajat yhdistettiin yhdeksi Suur-Savon tuomiokuntaan kuuluvaksi käräjäkunnaksi ja nimismiesalueet yhdeksi nimismiespiiriksi Savon ylisen kihlakunnan yhteyteen 1700-luvun puolenvälin jälkeen. Hallinnon yhtenäistyttyä myös maakuntarajat alkoivat pikku hiljaa menettää merkitystään. Viimeiset merkit pitäjän hallinnollisesta hajanaisuudesta hävisivät 1800-luvun loppuun mennessä. Virallisesti koko Mäntyharjun pitäjä liitettiin Savon puoleen vuonna 1833. Vielä vuonna 1822, kun Mäntyharjun kirkon tuntumaan päätettiin rakentaa uudet pitäjäntuvat, savolaisille, karjalaisille ja hämäläisille rakennettiin kaikille omat tupansa.\nMaakuntarajojen jäljet säilyivät pitkään puheissa, vaatetuksessa, työvälineissä ja ajattelutavassa. Vanhojen maakuntien välillä oli havaittavissa jonkinasteista kilpailuasetelmaa ja sitä seurannutta halveksuntaa vielä 1900-luvun puolellakin. Esimerkiksi hämäläisellä puolella savolaisia ilmeisesti pidettiin tyhmiä, laiskoina ja kömpelöinä. Vuonna 1926, kun Hämeen puolella pitäjää sijainnut Pertunmaa erosi Mäntyharjusta omaksi kunnakseen, sen kunnantaloksi siirrettiin 1800-luvulla rakennettu hämäläisten pitäjäntupa.\nMuseovirasto, Kansallismuseo (2006): Esihistoriallisen ajan väestö. Suomen esihistoria -opetuspaketti. Museovirasto: Helsinki.