Hymyni syy: Saikkulaisten höntsäilypäivät\nMoi! Viimeisimmät päivät perjantaista asti myös Rasse pääsi höntsäilemään, sillä oli päättänyt polkea kengän irti. Jep, ihan fine, Rassella on hyvät, vahvat kaviot ja pystyisi ratsastaa hyvällä pohjalla, joita meillä on. Mutta. Kenkä tietysti lähti kaviosta, jossa kaviopaise oli. Myöskin mukana siis pohjallinen. Ainuttakaan kiveä siis sinne ei saa mennä ratsastaen, eli siis kävelytystä, maneesissa.. Ulkonahan oli vain melkein +15c, t-paita keli ja ulkokenttien pohjat vihdoin priimat Rassellekkin. Voitte vaan siis kuvitella mun fiiliksen <33 Tuona päivänä oltaisiin saatu ottaa jo enemmän laukkaa, vaatia himpun verran enemmän sekä aloittaa loivien käyntiväistöjen tekemisen.\nAika mielenkiintoista Rassen kengättömyydestä tekee se, että tarha on sorapohjainen. Ei siis juurikaan tarvitse minun tuuriani, että se astuu kiven päälle tarhassa, jossa on ~12h/päivä. Eilisiltaan mennessä ei ainakaan ollut vielä merkkejä uudesta paiseesta (kopkop).. Myöskään en kenkää ja pohjallista ole löytänyt mistään..?\nZindin etusten turvottelu on ollut sitä samaa epämääräistä. Ei mitään pahaa tasapaksua makkarajalkaa, mutta selkeästi pientä huomattavaa turvotusta. Lyhyen kävelytyksen jälkeen se on laskenut tai noussut, mitään sääntöä sille ei siis ole, joka tekee tästä vielä erikoisempaa. Kylmännyt myöskin olen, mutta mitään vaikutusta hyvään tai pahaan sillä ei ole ollut. Onneksi tamma pääsee tänään klinikalle ja vihdoin (toivottavasti) saamme tietää mikä ihme siellä on.\nMolemmat ovat siis päässeet jälleen kerran vain kävelytykseen ja Rasse halien ja pusujen kohteeksi sekä namien saajaksi. Paappa on vaan niin <3 Tämä saikku on tehnyt yhdessä asiassa ainakin hyvää, nimittäin meidän luottamus ja suhde on parantunut huimasti sekä Rasse on ollut todella hyväntuulinen ja huomionkipeä. Sitten, kun vihdoin päästään treenaamaan täysillä niin voi ajatella, että molempien fiilis on aivan uskomaton. Me molemmat odotamme niiin hurjan paljon maastoesteitä. Ja jo ensimmäinen estevalkka voi olla hevosen osalta aikamoista hulabaloota :D. Rassella oli suunnattoman hyvä työmoraali ja fiilis jo silloin, kun mentiin 10min ravia vaihtaen suuntaa ja 3&3 kierrosta laukkaa. Se meni rennosti, korvat höröllä ja tyytyväisenä.\nMulle tuli ihan haikea fiilis, kun luin Kisamatkalla- blogin postauksen Ypäjän kenttäkisoista sekä erityisesti siitä gopro- videosta. Sellaista tunnetta mikä Sennillä oli maalissa on niin ihanaa ajatella. Meidänhän oli tarkoitus startata Niinisalossa harraste ensi viikonloppuna(ei tämä vaan seuraava), mutta se nyt jäi väliin. Toinen vaihtoehto olisi ollut NURK kesäkuun lopussa, mutta kuskilla tuplabuukkaus; olen Cavallon leirillä silloin.. Eli ainut varma suunnitelma on startata heinäkuun puolessa välissä Lapinlahdella, jonne tuntuu olevan hirmu pitkäaika. Harmittaa!\n23.5. eli muutaman viikon päästä on oman seurani koulukisat, jonne ehdottomasti haluaisin Zindillä ja ehkä Rassellakin. Toki kävisi että edes jompikumpi olisi terveenä. Tätä ei olla sovittu Monnan kanssa vielä, joten kaikki on auki vielä ja eihän noista saikkulaisistakaan tiedä koskaan, mutta toivo elää :)\nOvi on tossa. Mua ei huvita enää kävellä!\nTunnisteet: Rasse, saikkuilua, Zindi


VOL. 35 LOKAKUU SUOMEN DIABETESLIITTO 5/2006. Diabeteksen toteaminen Miehen diabetes Tyypin 2 diabetes, rasvakudos ja tulehdus. Kuva: Timo Saaristo - PDF\nVOL. 35 LOKAKUU SUOMEN DIABETESLIITTO 5/2006. Diabeteksen toteaminen Miehen diabetes Tyypin 2 diabetes, rasvakudos ja tulehdus. Kuva: Timo Saaristo\nDownload "VOL. 35 LOKAKUU SUOMEN DIABETESLIITTO 5/2006. Diabeteksen toteaminen Miehen diabetes Tyypin 2 diabetes, rasvakudos ja tulehdus. Kuva: Timo Saaristo"\n1 5/2006 VOL. 35 LOKAKUU SUOMEN DIABETESLIITTO Diabeteksen toteaminen Miehen diabetes Tyypin 2 diabetes, rasvakudos ja tulehdus Kuva: Timo Saaristo\n2 Tilauslomake internetissä:\n3 6 Monen tyypin diabetes d iabetes ja lääkäri 11 Diabeteksen toteaminen ja diabetestyypin määrittäminen ei ole aina helppoa. Diabeteskeskuksen ylilääkäri kokosi katsauksen siihen, mitä esitietoja ja tutkimuksia diabetesta epäiltäessä tarvitaan ja mitä tutkimuksia uudelle diabeetikolle tehdään. Liikaa insuliinia, liian vähän testosteronia Sisältö 4 Ajankohtaista: Kolme suomalaista huippu - tutkijaa palkittiin EASD:n kokouksessa 5 Pääkirjoitus: Testosteroni, diabetes ja erektiohäiriöt Carola Saloranta Liikapaino ja siihen liittyvä insuliininrunsaus vähentävät miessukuhormonien eritystä miehillä, mikä voi johtaa hypogonadismiksi kutsuttuun tilaan. Paras tapa lisätä miessukuhormonin vaikutusta on laihdutus. Kysy potenssiongelmista Moniin yleissairauksiin liittyy erektiohäiriöitä, ja myös diabeetkoilla ne ovat yleisempiä kuin eidiabeetikoilla. Erektiohäiriöiden tunnistaminen ja hoitaminen kuuluu diabeteksen hyvään, kokonaisvaltaiseen hoitoon. Joskus erektiohäiriö voi olla keski-ikäisellä miehellä ensimmäinen merkki sydänja verisuonisairaudesta. Rasva tulehduttaa Käsitykset rasvakudoksesta ovat muuttuneet viime vuosina: vyötärölle kertyvä höttö ei olekaan pelkkä triglyseridien varasto, vaan rasvakerros vaikuttaa aktiivisesti aineenvaihduntaan tuottamalla hormonien tapaan vaikuttavia ja tulehdusreaktiota välittäviä tekijöitä. Keskivartalolihavuuteen liittyy koko elimistön krooninen tulehdus, ja se puolestaan ennakoi niin diabetesta kuin valtimonkovettumistautiakin. 6 Diabeteksen toteaminen aikuiselta ja toteamisen yhteydessä tehtävät tutkimukset Pirjo Ilanne-Parikka 11 Miehen hypogonadismi ja metabolinen oireyhtymä Hannu Martikainen 16 Erektiohäiriön nykyhoito Pekka Kunelius 23 Tyypin 2 diabetes ja insuliiniresistenssin, valtimosairauden, tulehduksen ja rasvakudoksen yhteydet Eeva Leinonen 28 Pohjoismaiset ravitsemusterapeutit koolla Islannissa, Ravitsemuksen peruskysymysten äärellä Liisa Heinonen ja Tuula Heikkinen 34 Diabeteshoitajat: Kasvamme yhdessä, Diabeteshoitotyön haasteet Outi Himanen ja Marja Rautavirta 36 Väitöksiä 37 Koulutusta Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset. Vastaavat toimittajat: LT Liisa Hiltunen, gsm , LT Carola Saloranta, gsm , Toimitus: päätoimittaja Tiina Helminen, p. (03) , toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. (03) , Lehden yhteystiedot: Diabetes ja lääkäri -lehti, Kirjoniementie 15, Tampere, p. (03) (ma pe klo ), f. (03) , sähköinen arkisto ja pdf-lehti: /lehdet Julkaisija: Suomen Diabetesliitto ry Ilmoitukset: myyntisihteerit Tarja Pentti, p. (03) , diabetes.fi ja Juha Mattila, p. (03) , Tilaukset ja osoitteenmuutokset: Diabeteskeskus, jäsenasiainhoitajat Sari Kavala, p. (03) ja Juha Mattila, p. (03) , Ilmestyminen ja tilaushinta: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys-, loka- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 12 + Diabetes-lehden tilaushinta 33 /vuosikerta (10 numeroa), jäsenetuhinta 10 /vuosikerta Ulkoasu: Aino Myllyluoma Paino: PunaMusta 35. vuosikerta ISSN\n4 4 DIABETES JA LÄÄKÄRI LOKAKUU 2006 Ajankohtaista Kolme suomalaista huippututkijaa palkittiin EASD:n kokouksessa Suomalainen diabetestutkimus sai tämänvuotisessa EASD-kokouksessa (42nd Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes) erityisen paljon huomiota: syyskuuta Kööpenhaminassa palkittiin kolme ansioitunutta suomalaistutkijaa. Kuopion yliopiston akatemiaprofessori Markku Laakso sai 21:nnen Castelli Pedroli -palkinnon tunnustuksena muun muassa tyypin 2 diabeteksen genetiikan tutkimuksistaan. Noin 400 tieteellistä artikkelia ja 70 katsausartikkelia kirjoittanut Laakso piti palkintoluentonsa aiheesta Pathogenesis of cardiovascular disease in type 2 diabetes: role of insulin resistance and hyperglycaemia. Pohjanmaalla tehtävistä Botnia-tutkimuksistaan tunnettu Ruotsin Lundin yliopiston professori Leif Groop oli puolestaan valittu 38:nnen Claude Bernard -palkinnon saajaksi. Hänen palkintoluentonsa aihe oli The genetic complexity of type 2 diabetes from nightmare to sunrise. Groop kertoi, että lähiviikkoina saadaan kartoitettua 75 prosenttia tyypin 2 diabeteksen geeneistä. Läpimurto on merkittävä, sillä aiemmin sairauden geeneistä on tunnettu yksi prosentti. Palkittuihin kuului lisäksi Helsingin yliopiston professori Marja-Riitta Taskinen, joka sai Novartiksen diabetespalkinnon. Palkinnon arvo on dollaria. Taskinen luennoi EASD:n kokouksessa aiheesta The optimal management of diabetic dyslipidemia: new lessons from the FIELD Study. Myös Suomen Diabetesliitto oli Kööpenhaminan-kokouksessa näyttävästi esillä. Liiton osastolla esiteltiin vuonna 2008 maassamme järjestettävää diabeteksen ja sen komplikaatioiden ehkäisyn 5. maailmankongressia (WCPD 2008), 2nd International Reporting Days -tapahtumaa (FIN-D2D Meeting 2007) sekä Dehkosta julkaistua uutta englanninkielistä materiaalia. Myös Diabetesbarometri ja Diabetes Suomessa julkaistaan englanniksi. Seuraavan kerran suomalaiset diabetesohjelmat ja diabetesosaaminen ovat esillä IDF:n kokouksessa Kapkaupungissa joulukuussa. Maailman diabetespäivänä puhutaan terveyden tasa-arvosta Maailman diabetespäivän teemana on tänä vuonna terveyden tasa-arvo. Asian puolesta kampanjoidaan otsikolla Hyvä hoito kuuluu kaikille. Suomen Diabetesliitto haluaa diabetespäivänä kiinnittää huomiota muun muassa hoidon saatavuuden ja laadun alueellisiin eroihin maassamme. Kansainvälinen diabetesliitto korostaa, ettei diabeteksen hoito saa riippua esimerkiksi varallisuudesta, etnisestä taustasta, iästä tai sukupuo - lesta. Lisätietoja Maailman diabetespäivästä löytyy internetistä osoitteista ja\n5 DIABETES JA LÄÄKÄRI LOKAKUU 2006 Pääkirjoitus 5 Testosteroni, diabetes ja erektiohäiriöt Carola Saloranta Eläkeikää lähestyvät sisätautilääkärit muistavat varmasti uransa alkuajoilta, miten aikuisiän diabeteksen katsottiin olevan lievä ja helppohoitoinen diabeteksen muoto. Siihen aikaan vaikea ja monimutkainen diabetestyyppi oli nuoruusiän diabetes, johon liittyi usein ennenaikainen kuolema lisäsairauksien takia ja hankalasti toteutettavissa oleva insuliinihoito. Ajan myötä insuliinihoito on, jos ei yksinkertaistunut, niin ainakin tullut käyttäjäystävällisemmäksi diabetesta sairastavan näkökulmasta. Ja hyvän hoitotasapainon tiedetään vähentävän pitkäaikaiskomplikaatioiden vaaraa. Kuva: Timo Saaristo Käsityksemme aikuisiän diabeteksesta sen sijaan vain mutkistuu. Nimi on muuttunut tyypin 2 diabetekseksi, hoito on todettu vaillinaiseksi, lisäsairauksia tiedetään esiintyvän ennen taudin toteamista ja edelleen syntymekanismit ovat pohjimmiltaan tuntemattomat. Mitä enemmän tiedetään erilaisista riskitekijöistä ja niiden interaktiosta, sitä enemmän avautuu uusia näkökulmia ja herää uusia kysymyksiä. Tutkijan kannalta tämä on sekä erittäin turhauttavaa että erittäin kiehtovaa. Tässä lehdessä on kaksi mielenkiintoista artikkelia, joissa kerrotaan tyypin 2 diabeteksen riskitekijöistä ja sairauden syntymekanismeista. Eeva Leinosen artikkelissa (sivu 23) aloitetaan liiallisesta ravinnonsaannista sekä vähäisestä liikunnasta ja edetään obesiteettiin, keskivartalolihavuuteen, rasvahappoihin, rasvamaksaan, dyslipidemiaan, valtimonkovettumistautiin, endoteelin tulehdukseen, CRP:hen, interleukiini-6:een, TNF-alfaan, makrofagien kertymiseen rasvakudokseen ja matalaan adiponektiiniin. Valaiseva katsaus obesiteetin, rasvakudoksen tulehduksen ja insuliiniresistenssin yhteyksistä! Hannu Martikaisen artikkelissa (sivu 11) avautuu taas uusi maailma: testosteronin yhteys insuliiniresistenssiin, sydän- ja verisuonitauteihin ja riskiin sairastua tyypin 2 diabetekseen. Törmäämme vanhoihin tuttuihin: leptiiniin, greliiniin ja metaboliseen oireyhtymään nyt suhteutettuina testosteroniin. Miehen hypogonadismi onkin uudempi tulokas tyypin 2 diabeteksen riskitekijänä, ja uutta tietoa on tullut testosteronin tehtävästä glukoosi- ja rasva-aineenvaihdunnan säätelyssä. Näiden uusia kysymyksiä herättävien artikkelien lomassa on varmaan hyvä lukea jotain, joka antaa enemmän vastauksia kuin herättää kysymyksiä: Pirjo Ilanne-Parikka antaa keittokirjamaiset ohjeet siitä, mitä tehdä, kun epäilee diabetesta tai kohtaa potilaan, jonka diabetesdiagnoosi on tuore (sivu 6). Pekka Kuneliuksen artikkeli erektiohäiriön hoidosta (sivu 16) on Viagra-roskapostista huolimatta hyvin tärkeää asiaa kaikille diabeetikoita ja sydän- ja verisuonitauteja hoitaville.\n6 6 DIABETES JA LÄÄKÄRI LOKAKUU 2006 Diabeteksen toteaminen aikuiselta ja toteamisen yhteydessä tehtävät tutkimukset Pirjo Ilanne-Parikka Diabeteksen toteaminen perustuu plasman poikkeavaan sokeripitoisuuteen. Silloinkin, kun oireet ovat selvät, diagnoosi varmistetaan verensokerin mittaamisella. Diabetestyypin määrittämiseksi voidaan tarvita lisätutkimuksia. Sairauden toteamisvaiheessa tutkitaan myös aina, onko lisäsairauksia mahdollisesti jo ilmaantunut. Diabetes on aineenvaihduntahäiriö, jonka etiologia on monimuotoinen. Sille on luonteenomaista pitkäaikaisesti kohonnut verensokeri ja häiriöt hiilihydraatti-, rasva- ja valkuaisaineenvaihdunnassa. Nämä aineenvaihdunnan muutokset johtuvat insuliinin erityksen tai insuliinin toiminnan häiriintymisestä tai näistä molemmista. Pitkään koholla oleva verensokeri vaurioittaa monia elimiä ja saa niissä aikaan toimintahäiriöitä. Erityisesti näitä muutoksia ilmenee silmissä, munuaisissa, hermoissa, sydämessä ja verisuonissa (1 3). Diabetes jaetaan neljään päätyyppiin (taulukko 1) (2 3). Diabeteksen toteaminen Diabetes todetaan oireiden ja plasman glukoosipitoisuuden perusteella. Diabeteksen puhkeamisen voivat laukaista muun muassa akuutti tulehdustauti ja fyysinen tai psyykkinen stressi. Diabeteksen tyypillisiä oireita ovat virtsanerityksen lisääntyminen, jano, tahaton laihtuminen, likitaittoisuus ja väsymys. Oireet ilmaantuvat tyypin 1 diabeetikoille yleensä melko nopeasti, muutamassa viikossa, mutta noin prosentille sairaus kehittyy hitaammin. Diagnoosivaiheessa on yleensä todettavissa ketoaineiden kertymistä. Vaikeimmissa tilanteissa potilaalla on jo ketoasidoosi eli happomyrkytys. Tyypin 2 diabeetikoilla oireet ovat yleensä Tyypin 2 diabeetikoista jopa puolella todetaan lisäsairauksia jo diagnoosivaiheessa. vähäisemmät, ja sairaus kehittyy salakavalasti ja hiipien. Väsymyksen lisäksi tavallisia oireita ovat mielialan lasku, ärtyneisyys, jalkavaivat (kuten puutuminen, säryt, kouristelu ja levottomat jalat), limakalvojen ärtyminen ja tulehdukset (taulukko 2). Oireettomuuteen tai vähäoireisuuteen liittyvän diagnostisen viiveen sekä insuliiniresistenssiin liittyvien häiriöiden vuoksi tyypin 2 diabeetikoista jopa puolella todetaan lisäsairauksia jo diagnoosivaiheessa. Jos oireet ovat selvät, diagnoosiin riittää, että veren satunnainen glukoosipitoisuus on yli 11,1 millimoolia litrassa (mmol/l) (taulukko 3, sivu 9). Jos oireet eivät ole selvät, tarvitaan diabeteksen toteamiseksi vähintään kahdesti mitattu korkea glukoosiarvo. Glukoosipitoisuus mitataan aamulla, vähintään kahdeksan tunnin paaston jälkeen tai kahden tunnin glukoosirasitustutkimuksella. Erotusdiagnostiikka Henkilön esitiedot, oireet ja kliininen kuva antavat viitteitä diabetestyypistä. Tyypin 1 diabetekseen viittaavat lähisuvun tyypin 1 diabetes, muut autoimmuunisairaudet, nuorempi sairastumisikä (vaikka tyypin 1 diabetekseen voi sairastua minkä ikäisenä tahansa), normaali paino (vaikka liikapaino ei poissulje tyypin 1 diabetesta), vaikeat ja suhteellisen nopeasti kehittyneet oireet ja ketoosi. Tyypin 2 diabetekseen viittaavat vanhempi sairastumisikä (vaikka tyypin 2 diabetekseen voi sairastua jo nuoruusiässä), vyötärölihavuus, kohonnut verenpaine ja dyslipidemia sekä toteamisvaiheen komplikaatiot (valtimotauti, retinopatia, neuropatia). Tyypin 2 diabeetikolla voi myös esiintyä ketoosia, joskin se on harvinaisempi kuin tyypin 1 diabeetikolla. C-peptidin mittauksella voidaan selvittää insuliinin eritystä. Hyvin pieni arvo (alle 0,2 0,3 nmol/l) viittaa selvään insuliinin puutteeseen ja tyypin 1 diabetekseen. Toisaalta C-peptidipitoisuus voi olla\n7 DIABETES JA LÄÄKÄRI LOKAKUU Taulukko 1. Diabetestyypit (WHO 1999). 1) Tyypin 1 eli nuoruustyypin diabetes nopeasti kehittyvä insuliininpuutos hitaasti kehittyvä insuliininpuutos = LADA (latent autoimmune diabetes in adults) autovasta-aineita todettavissa (~ %) autovasta-aineita ei todeta käytössä olevilla menetelmillä (~ %) 2) Tyypin 2 eli aikuistyypin diabetes yleensä osa metabolista oireyhtymää insuliiniresistenssi ja vaihtelevan asteinen beetasolujen toimintahäiriö 3) Muusta syystä johtuva diabetes beetasolujen toiminnan perinnöllinen häiriö (kuten MODY, maturity onset diabetes of the young) endokriiniset sairaudet (kuten lisämunuaisen liikatoiminta) eksokriininen haiman sairaus (kuten haimatulehdus, kasvain, leikkaus, hemokromatoosi) 4) Raskausdiabetes: ensi kertaa raskauden aikana havaittava glukoosiaineenvaihdunnan häiriö huom. sokerirasituksen raja-arvot perustuvat sikiön kasvuun ja ovat alhaisemmat kuin tavallisessa sokerirasituskokeessa Taulukko 2. Diabeteksen toteamisen yhteydessä tehtävät tutkimukset. Esitiedot Suvun sairaudet - tyypin 1 tai 2 diabetes, valtimotaudit, kohonnut verenpaine, muut autoimmuunisairaudet Omat aikaisemmat sairaudet, niiden hoitotulos ja käytössä oleva lääkehoito Elintavat - liikuntatottumukset: mitä ja kuinka usein - ruokailut: tavallisen päivän aterioiden ajoittuminen, määrä ja laatu, suolan käyttö, rasvan käyttö, mitä ruokajuomana/janojuomana, kasvisten ja hedelmien käyttö - alkoholin tai muiden päihteiden käyttö: mitä, kuinka paljon, kuinka usein - tupakointivuodet ja tupakoinnin määrä - painohistoria ja laihdutusjaksot Käynnit hammastarkastuksessa/-hoidossa Naisen raskaudet ja ehkäisy Perhesuhteet ja tukiverkostot Työ ja harrastukset Tiedot ja ajatukset diabeteksesta Oireet Diabeteksen oireet Diabeteksen harvinaisiin syihin viittaavat oireet Mahdollisten lisäsairauksien oireet - rasituksen sieto, onko sepelvaltimotautiin viittaavia oireita - näkökyky - neuropatiaoireet - erektiohäiriö Mieliala - apuna voidaan käyttää esim. WHO-5- kyselyä tai depressioseulaa WHO-5-kysely julkaistu eri kielillä, mm. suomeksi osoitteessa Kliininen tutkiminen Paino, pituus, painoindeksi, vyötärönympärys Verenpaineen kaksoismittaus Sydämen, keuhkojen ja suurten valtimoiden kuuntelu Suun ja hampaiden kunto Kilpirauhasen tunnustelu Vatsan painelu; maksan koko Nilkka- ja jalkaterävaltimoiden tunnustelu - jos pulssit eivät tunnu nilkkapaineen mittaaminen dopplerilla ja vertaaminen käsivarren verenpaineeseen Jalat - turvotukset, ihon kunto - patella- ja akillesrefl eksit - jalkapohjien kosketustunto monofi lamentilla - värinätunto 128 Hz:n ääniraudalla I-varpaista (varvasnivelen päältä) ja malleoleista - ihon ja kynsien kunto, kovettumat, asentovirheet - jalkineiden sopivuus Näkö ja silmänpohjien valokuvaus Alkuvaiheen laboratoriotutkimukset Plasman paastoglukoosi/tarvittaessa 2 tunnin glukoosirasitus HbA 1c Veren ketoaineet akuuttivaiheessa P-Kol, P-HDL-Kol, P-LDL-Kol, P-Trigly P-Krea, tarvittaessa glomerulusfi ltraationopeuden (CFR) laskeminen esim. Terveysportin (www.terveysportti.fi ) laskurilla Yövirtsan albumiinineritys S-TSH S-ALAT GAD-vasta-aineet ja seerumin paasto-c-peptidiarvo, jos epävarmuutta diabeteksen tyypistä EKG\n8 Markkinoiden turvallisin glukoosin mittausmenetelmä on nyt entistä parempi Uutuus! HemoCue Glucose 201 RT Helppo, nopea ja joustava mittausalueen ylärajaa on nostettu ja kyvetit ovat huoneenlämmössä säilytettäviä. HemoCue tuo markkinoille uuden glukoosilaitteen vierianalytiikkaan. HemoCue Glucose 201 RT. Uuden laitteen edut ovat samat kuin aikaisempien HemoCue-laitteiden. Voidaan käyttää diabeteksen diagnosointiin, seulontaan ja seurantaan Antaa erittäin tarkat ja luotettavat tulokset Kyvettien valmistuserien välillä ei ole vaihtelua ja laitteita ei tarvitse uudelleen kalibroida. HemoCue Oy, Kivenlahdenkatu 1 B, Espoo. Puhelin Fax\n9 DIABETES JA LÄÄKÄRI LOKAKUU Taulukko 3. Diabetesdiagnoosin kriteerit. 1) Selvät oireet ja satunnainen plasman glukoosipitoisuus 11,1 mmol/l 2) Oireettomalla toistetusti vähintään 8 tunnin paaston jälkeen mitattu plasman glukoosipitoisuus 7,0 mmol/l tai 75 g:n glukoosirasituksen 2 tunnin arvo 11,1 mmol/l Taulukko 4. Sokerirasitustutkimus on suositeltavaa tehdä kaikille, joiden riski sairastua tyypin 2 diabetekseen on suuri. Tyypin 2 diabeteksen riskiryhmiä ovat: tyypin 2 diabeteksen riskitestissä yli 15 pistettä saaneet raskausdiabeteksen sairastaneet munasarjojen monirakkulatautiin sairastuneet (PCOS, polycystic ovary syndrome) valtimotautipotilaat henkilöt, joilla on metabolinen oireyhtymä kortisonihoitoa suun kautta saavat henkilöt, joiden paastoglukoosi on koholla: 5,5 6,9 mmol/l henkilöt, joilla on aiemmin todettu heikentynyt sokerinsieto sokerirasitustutkimuksessa. pieni pitkään korkeana pysyneen verensokerin aiheuttaman glukoositoksisiteetin vuoksi. Se voi olla pieni myös, jos plasman glukoosipitoisuus on näytteenottohetkellä pieni. Siksi glukoosipitoisuus tulee mitata samanaikaisesti C-peptidin Hitaasti kehittyvä tyypin 1 diabetes sekoitetaan usein tyypin 2 diabetekseen. kanssa. Glukoosipitoisuuden tulee olla vähintään 7 mmol/l, jotta C-peptidin pitoisuudesta ja insuliinin erityksestä voidaaan tehdä luotettavasti johtopäätöksiä. Jos seerumin paasto-c-peptidi (fs-c- Pept) on 0,2 0,6 nmol/l, voidaan määrittää aterian jälkeinen C-peptidipitoisuus. Potilas syö reilun aamupalan, ja kahden tunnin kuluttua otetaan verikoe C-peptidin ja plasman glukoosin määrittämiseksi. Jos aterian jälkeinen seerumin C-peptidin arvo on alle 0,6 0,7 nmol/l, tarvitaan yleensä insuliinihoitoa. Suuri C-peptidiarvo on vaikea tulkita; yleensä se viittaa insuliiniresistenssiin. Hitaasti kehittyvä tyypin 1 diabetes sekoitetaan usein tyypin 2 diabetekseen. Autoimmuniteetin toteamiseksi on suositeltavaa tutkia GAD (glutamaattidekarboksylaasi) -vasta-aineet erityisesti, jos potilaan taudinkuva on epätyypillinen. Lisätutkimukset muiden diabetessyiden selvittämiseksi ovat paikallaan, jos tyypin 2 diabeetikolla ei todeta metabolista oireyhtymää eikä GAD-vastaaineita tai oireet ja kliininen kuva muuten antavat aihetta. MODY-diabetes puhkeaa yleensä nuorehkolle ihmiselle, jonka suvussa on diabetesta useassa sukupolvessa. Muita MODY-diabetekseen viittaavia piirteitä ovat insuliinin vaihtelevan asteinen puute sekä insuliini- ja hypoglykemiaherkkyys. Tuoreen diabeetikon tutkimukset Uuden diabeetikon tutkimusten tavoite on selvittää diabeteksen etiologiaa eli määrittää oikea diabetestyyppi, selvittää tilanne lisäsairauksien vaaratekijöiden osalta, todeta mahdolliset lisäsairaudet sekä luoda perusta yhteiselle hoito- ja kuntoutussuunnitelmalle. Hoitotiimissä tulee olla sovittuna ja kirjattuna lääkärin ja hoitajan sekä muiden terveydenhuollon ammattilaisten työnjako tutkimusten osalta. Diagnosoimattoman diabeteksen seulonta Dehkon 2D-hankkeen väestötutkimuksessa selvitettiin glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyyttä. Tutkittavat olivat vuotiaita. Ennestään toteamaton tyypin 2 diabetes löytyi 8,3 prosentilta miehistä ja 6,9 prosentilta naisista. Tutkimus vahvistaa tiedon, että oireeton, aiemmin tunnistamaton tyypin 2 diabetes on vähintään yhtä yleinen väestössä kuin jo tunnistettu, diagnosoitu diabetes (7). Oireettoman diabeteksen seulonta on suositeltavaa terveydenhuollon kontaktien yhteydessä. Apteekeissa, terveystarkastuksissa ja lääkärin tai hoitajan vastaanotolla arvioidaan henkilön sairastumisvaaraa esimerkiksi tyypin 2 diabeteksen riskitestin (www.diabetes.fi) avulla. Jos henkilö saa testissä 15 pistettä tai yli tai kuuluu muuten suuren sairastumisvaaran ryhmään (taulukko 4), suositellaan seulontaan kahden tunnin glukoosirasitusta (4,8). Jos glukoosirasituskoetta ei ole resursseja tai mahdollisuutta tehdä kaikille, niin vähintään se pitää tehdä henkilöille, joiden paastoplasman glukoosi on 5,6 6,9 mmol/l (5). Jos diabeteksen diagnoosirajat eivät ylity, tutkimus on suositeltavaa tehdä kolmen vuoden kuluttua uudelleen. Jos paastoplasman glukoosi on 7,0\n10 10 DIABETES JA LÄÄKÄRI LOKAKUU 2006 mmol/l tai kahden tunnin arvo sokerirasituksessa 11,1 mmol/l, diabeteksen diagnoosi varmistetaan uudella paastoglukoosi- tai sokerirasitustutkimuksella. Pirjo Ilanne-Parikka LL, ylilääkäri, sisätautien erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys Diabetesliitto / Kuntoutus ja koulutus TULOSSA Uusi hoitosuositus diabeteksesta Duodecimin Käypä hoito -sarjassa valmistellaan parhaillaan hoitosuositusta diabeteksesta. Suosituksen on tarkoitus valmistua vuonna Suosituksessa päivitetään myös tämän artikkelin tiedot. Uusi hoitosuositus esitellään aikanaan Diabetes ja lääkäri -lehdessä. Kirjallisuus 1. American Diabetes Association. Diagnosis and classifi cation of diabetes mellitus. Diabetes Care 2006;29:S43-S48, www. diabetes.org. 2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2006;29:S4-S42, www. diabetes.org. 3. Balkau B, Eschwége E. The diagnosis and classifi cation of diabetes and impaired glucose regulation. Kirjassa: Pickup J, Williams G. (toim.) Textbook of Diabetes 1, Blackwell Publishing, Etu-Seppälä L, Ilanne-Parikka P, Haapa E ym. (toim.). Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma , Suomen Diabetesliitto International Diabetes Federation (IDF). Global guideline for type 2 diabetes, 2005, 6. Kaaja R. Raskaus ikkuna naisen terveyteen. Duodecim 2005;121: Peltonen M, Korpi-Hyövälti E, Tuomilehto J ym. Lihavuuden, diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys suomalaisessa aikuisväestössä. Suomen Lääkärilehti 2006;3: Suunnitelma Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman toteuttamiseksi Suomen Diabetesliitto Saraheimo M, Kangas T. Miten diabetes todetaan? Kirjassa: Ilanne-Parikka P. ym. (toim.) Diabetes, Kustannus Oy Duodecim, WHO Consultation: Defi nition, diagnosis and classifi cation of Diabetes Mellitus and its complications. Part 1. Diagnosis and Classifi cation of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Org., 1999 (Report no. 99.2). 11. WHO. Screening for type 2 diabetes. Report of a World Health Organization and International Diabetes Federation meeting. Geneva, World Health Org., 2003 (Report no. 03.1). 12. Yki-Järvinen H. Tuore tyypin 2 diabetes, Lääkärin käsikirja , 13. Yki-Järvinen H, Tuomi T. Diabeteksen määritelmä, erotusdiagnoosi ja luokitus. Lääkärin käsikirja , 14. Östman J. Defi nition, diagnostik och klassifi cering. Kirjassa: Agardh C-D ym. (toim.) Diabetes. Liber AB, Tukholma EASD:n ja ADA:n uusi yhteinen suositus: Metformiinihoito aiheellista aloittaa heti tyypin 2 diabeteksen toteamisen yhteydessä EASD (European Association for the Study of Diabetes) ja ADA (American Diabetes Association) ovat julkaisseet yhteisen tyypin 2 diabeetikoiden hoidonaloitusta koskevan suosituksen. Suosituksen ydin on, että metformiinihoito pitäisi aloittaa tyypin 2 diabeteksen toteamisen yhteydessä samanaikaisesti elintapojen muuttamiseen tähtäävien toimien kanssa, ellei hoidolle ole vasta-aiheita. Tähän asti on suositeltu verensokeria alentavan oraalisen lääkehoidon aloittamista vasta sen jälkeen, kun on nähty, paraneeko verensokeritasapaino elintapamuutoksin. Näitä tarpeellisia elintapamuutoksia ovat muun muassa laihduttaminen ja liikunnan lisääminen. Perusteluissaan EASD:n ja ADA:n asiantuntijaryhmä toteaa, että elintapamuutoksin päästään vain harvoin sokeritasapainon osalta tavoitteeseen. Suurin osa potilaista tarvitsee myös metformiinihoitoa, ja siksi lääkityksen aloittamisessa ei pitäisi viivytellä. Metformiinihoitoon liittyy melko harvoin sivuvaikutuksia ja hoito on suhteellisen edullista. Asiantuntijaryhmä suosittaa, että metformiinihoito säädetään 1 2 kuukauden kuluessa tasolle, joka on mahdollisimman tehokas, mutta jolla haittavaikutuksia ei esiinny. Vasta sen jälkeen lisätään hoitoon toinen lääke, ellei verensokeritavoitetta ole saavutettu.\n11 DIABETES JA LÄÄKÄRI LOKAKUU Miehen hypogonadismi ja metabolinen oireyhtymä Hannu Martikainen Viime vuosina on saatu uutta tietoa miehen sukuelinten toiminnan yhteydestä metaboliseen oireyhtymään, tyypin 2 diabetekseen ja sydän- ja verisuonitauteihin. Miessukuhormonin, testosteronin, on osoitettu säätelevän sokeri- ja rasvaaineenvaihduntaa, joskaan kaikkia yksityiskohtia ei vielä tunneta. Liikapaino ja siihen liittyvä insuliininrunsaus vaikuttavat eri tavalla miesten ja naisten mieshormonien eritykseen: miehellä mieshormonien eritys vähentyy, naisella lisääntyy. Liikapaino lisää sukupuolihormonien vajaaerityksestä johtuvan tilan, hypogonadismin vaaraa. Liikapaino on yhä yleisempi ongelma, ja siksi myös hypogonadismin havaitsemista tulisi nykyisestään parantaa. Hypogonadismilla tarkoitetaan tilannetta, jossa alentuneeseen testosteronipitoisuuteen liittyy tiettyjä oireita, kuten alentunut libido, elinvoimaisuuden lasku, erektiohäiriöt, alentunut lihasmassa ja luuntiheys, masentuneisuus ja anemia. Kun oireet esiintyvät vanhemmilla miehillä, puhutaan andropaussista, miehen vaihdevuosista. Miehen testosteronipitoisuus laskee vähitellen iän mukana (1). Samalla aivolisäkkeen gonadotropiinipitoisuus nousee hieman. Toisaalta paino vaikuttaa testosteronipitoisuuteen: mitä korkeampi painoindeksi, sitä alempi veren kokonaistestosteronipitoisuus. Lantio-vyötärösuhteen ja testosteronipitoisuuden välillä vallitsee käänteinen korrelaatio. Oman tutkimukseni väestöpohjaisessa, Pohjois-Suomessa 1966 syntyneiden miesten aineistossa todettiin merkittävästi alentunut kokonaistestosteronipitoisuus (alle 10 nmol/l) noin kymmenellä prosentilla niistä, joiden painoindeksi BMI (body mass index) oli vähintään 30 kg/m 2. Testosteronipitoisuus tulisi määrittää paljon nykyistä useammin. Testosteronipitoisuutta säätelevät useat eri mekanismit. Gonadotropiinien ohella testosteronipitoisuuteen vaikuttavat insuliinipitoisuus ja mahdollinen insuliiniresistenssi. Kohonnut insuliinipitoisuus laskee veren sukupuolihormoneja sitovan valkuaisaineen (sex hormone binding globulin, SHBG) pitoisuutta maksassa, mikä johtaa testosteronipitoisuuden laskuun. Liikapaino alentaa myös aivolisäkkeen gonadotropiinieritystä, mikä sekin vaikuttaa testosteronitasoa laskevasti. Insuliiniresistenssiin on todettu liittyvän alentunut vaste gonadotropiineille (2). Rasvakudos voi vaikuttaa aivolisäke-kivesakselin toimintaan leptiinin välityksellä. Leptiinin pitoisuus nousee painoindeksin mukana. Estrogeeni lisää ja testosteroni vähentää leptiinin pitoisuutta, mikä selittänee naisilla todetun korkeamman leptiinitason. Hypotalamuksessa ja kiveskudoksessa on leptiinireseptoreita, mikä selittää leptiinin vaikutuksia sukuelinten toimintaan. Leptiini- ja sukuhormonipitoisuuksien välillä on todettu yhteys, ja leptiinin on ajateltu osallistuvan testosteronituotannon säätelyyn. Tätä ajatusta tukee se, että hypogonadaalisilla miehillä on kohonnut leptiinitaso, joka palautuu normaalitasolle testosteronihoidolla. On myös osoitettu, että pitkäaikainen testosteronihoito vähentää leptiinin ilmenemistä rasvasoluissa. Toisaalta liikapainoisilla todettu kivesten alentunut vaste gonadotropiinille riippuu merkittävästi leptiinistä, muttei SHBG:n, luteinisoivan hormonin (LH) ja estradiolin pitoisuuksista. On todennäköistä, että kohonnut leptiinipitoisuus johtaa alentuneeseen testosteronipitoisuuteen liikapainoisilla miehillä. Se, onko tämä seurausta gonadotropiinien vapauttajahormonin erityksen vähenemisestä ja aivolisäkkeen alentuneesta herkkyydestä leptiinin vaikutukselle (tai jommastakummasta), on vielä selvittämättä (2).\n13 DIABETES JA LÄÄKÄRI LOKAKUU Kasvuhormonin eritystä lisäävän greliinin pitoisuus on alentunut liikapainoisilla miehillä. Kiveksen Leydigin soluissa on greliinireseptoreita, joiden välityksellä se voi säädellä testosteronituotantoa. Eläinkokeissa greliinin on todettu alentavan kiveksen vastetta gonadotropiineille. Hypogonadaalisilla miehillä greliinipitoisuus on alentunut, mutta testosteronihoidolla muutos on korjattavissa riippumatta painossa tai insuliiniherkkyydessä tapahtuvista muutoksista (2). Useissa länsimaissa on todettu, että siemennesteen laatu on heikentynyt merkittävästi. Laadun heikkenemiseen liittyy usein alentunut testosteronieritys (3). Suomessa keskimääräinen siittiöpitoisuus on säilynyt suhteellisen hyvin, mutta omien havaintojemme mukaan siittiöiden liikkuvuus on huonontunut jatkuvasti, mikä heikentänee hedelmöittämiskykyä. Nämä muutokset saattavat ainakin osittain liittyä lisääntyneeseen liikapainoon. Oman kokemukseni mukaan nuorillakin miehillä todetaan usein huomattavasti normaalia alempi testosteronipitoisuus (8 13 nmol/l) silloin, jos sperman laatu on heikentynyt. Terveellä, noin 30-vuotiaalla miehellä testosteronipitoisuus on keskimäärin noin 20 nmol/l, ja vaikka pitoisuus olisi vielä normaalialueella (noin nmol/l), saattaa esiintyä selviä hypogonadismioireita, kuten väsymystä, haluttomuutta, särkyjä ja libidon heikentymistä. Testosteronipitoisuus tulisi määrittää paljon nykyistä useammin ja samalla tulisi ottaa huomioon aiemmin mahdollisesti todettu sperman laadun heikentyminen. Käytännön työssä on helpointa tutkia kokonaistestosteroni- sekä SHBG-pitoisuudet. Vapaan testosteronin mittauksesta tai niin sanotun vapaan androgeeni-indeksin (free androgen index, FAI) käytöstä androgeenivaikutuksen arvioinnissa ei ole osoitettu olevan hyötyä. Testosteroni ja metabolinen syndrooma Tähän mennessä useissa tutkimuksissa on todettu, että sukupuolihormoneilla on yhteys metaboliseen oireyhtymään. Tämän tapahtumaketjun kaikkia yksityiskohtia ei ole vielä selvitetty. On oletettu, että testosteroni säätelee suoraan HDL-kolesterolin pitoisuutta lisäämällä maksassa apolipoproteiini-a:n tuotantoa. Endogeenisen testosteronin vaikutukset triglyseriditasoihin voivat puolestaan SHBG-tasoa ja androgeenivajausta voitaisiin käyttää kardiovaskulaarisairauksien ennustetekijöinä. selittyä sen vaikutuksilla rasvakudoksen jakautumiseen ja hiilihydraattiaineenvaihduntaan (2). HDL-kolesteroli- ja SHBG-pitoisuuksien välillä on todettu merkittävä korrelaatio sekä miehillä että naisilla. Äskettäin on julkaistu väestöpohjainen, prospektiivinen tutkimus, jonka mukaan erityisesti normaalipainoisilla, keski-ikäisillä miehillä matalaan SHBG- ja kokonaistestosteronipitoisuuteen liittyi selvästi lisääntynyt metabolisen oireyhtymän riski (4). Näin ollen SHBG-tasoa ja androgeenivajausta voitaisiin käyttää kardiovaskulaarisairauksien ennustetekijöinä, mikä mahdollistaisi varhaisen intervention. Testosteronitason yhteyttä miehen terveyteen on tutkittu myös Suomessa. Turkulaisessa tutkimuksessa analysoitiin 239:n vuotiaan lipidija sukupuolihormonipitoisuudet, andropaussioireet sekä mitattiin kaulavaltimon intima-mediapaksuus. Tulokset osoittivat oireiden ja testosteronivajeen olevan yhteydessä verisuonimuutoksiin (5). Tutkijat päättelivät normaalin testosteronitason suojaavan ateroskleroosin kehittymiseltä, ja tämän perusteella testosteronihoito voisi olla hyödyllistä. Kuopiolaisessa tutkimuksessa matalan testosteroni- ja SHBG-pitoisuuden todettiin ennustavan metabolisen oireyhtymän ja tyypin 2 diabeteksen kehittymistä keski-ikäisillä miehillä (6), ja toisaalta metabolisen oireyhtymän todettiin altistavan hypogonadismin kehittymiselle (7). Näin ollen metabolinen oireyhtymä voi myös olla syy hypogonadismiin, eikä ainoastaan sen seuraus. Yhdysvaltalaisessa poikkileikkaustutkimuksessa, jossa oli mukana vuotiaita miehiä, todettiin korkeamman kokonaistestosteronin ja SHBG-pitoisuuden alentavan merkittävästi metabolisen oireyhtymän riskiä ja liittyvän suurempaan insuliiniherkkyyteen (8). SHBG:n käyttöä metabolisen oireyhtymän riskin arvioinnissa tukevat myös monet muut aiemmin julkaistut tutkimukset. Tanskalaisessa aineistossa matalan SHBG-pitoisuuden osoitettiin olevan yhteydessä aterogeeniseen lipidiprofiiliin (matala HDLkolesteroli), ja SHBG:n pääteltiin olevan avainasemassa sukupuolihormonien ja lipidien välisessä vuorovaikutuksessa (9). Tätä johtopäätöstä tukee myös oma, vielä julkaisematon tutkimuksemme, joka perustuu väestöpohjaiseen Pohjois-Suomen\n14 14 DIABETES JA LÄÄKÄRI LOKAKUU 2006 kohortti-66 -aineistoon. Tässä aineistossa matalimpaan SHBGkvartiiliin kuuluneilla normaalipainoisilla 31-vuotiailla miehillä todettiin madaltunut HDL-kolesterolipitoisuus, kohonnut triglyseridipitoisuus ja kohonnut verenpaine kohonneeseen insuliinipitoisuuteen liittyneinä. Suomalaisessa vuotiaiden miesten kohorttitutkimuksessa osoitettiin matalan SHBG-tason olevan yhteydessä poikkeavaan glukoosinsietoon, metaboliseen oireyhtymään sekä lisääntyneeseen kuolleisuuteen kardiovaskulaarisairauksiin (10). Testosteronin vaikutukset verisuonistoon voivat, ainakin osittain, välittyä estrogeenin välityksellä. Ennenaikaisesti ilmenneet verisuonimuutokset nimittäin korjaantuvat estrogeenihoidolla silloin, kun miehen estrogeenivaikutus on normaalia heikompaa aromataasientsyymin puutteen tai reseptoritason poikkeavuuden vuoksi (11). Hypogonadismin hoito Aiemmin sukupuolten välillä havaittu sydän- ja verisuonisairauksien esiintyvyyden ero liitettiin usein erilaisiin testosteronipitoisuuksiin. Yhtään interventiotutkimusta pitkäaikaisen testosteronihoidon vaikutuksesta kardiovaskulaarisairauksien esiintyvyyteen ei ole tehty. On osoitettu, että androgeenien vaikutukset veren rasvoihin riippuvat käytetystä annoksesta, annostelutavasta (suun vai ihon kautta), käytetystä androgeenista sekä myös kohdeväestöstä (nuori vai vanha, hypogonadaalinen vai ei) (12). Testosteroni vaikuttaa rasvakudoksen aineenvaihduntaan spesifisten reseptorien välityksellä. Reseptorien ominaisuudet ja esiintyminen vaihtelevat eri paikoissa rasvakudosta. Korkeimmat pitoisuudet on todettu vatsan alueella rasvasolujen esimuodoissa (preadiposyyteissä). Ylisuuret testosteroniannokset vähentävät HDL-kolesterolin pitoisuutta, kun taas fysiologiset annokset eivät vaikuta haitallisesti kardiovaskulaarisairauksien riskitekijöihin (12). Anabolinen androgeeni alentaa tehokkaasti vanhempien miesten rasvakudoksen määrää ja parantaa insuliiniherkkyyttä. Niiden lipidivaikutukset ovat kuitenkin epäedullisia (13), minkä vuoksi ne eivät sovi Paras tapa lisätä miessukuhormonin vaikutusta on laihdutus. Hypogonadismidiagnoosi jää usein tekemättä jopa hedelmättömyyshoitojen yhteydessä. pitkäaikaiskäyttöön. Hypogonadaalisilla miehillä testosteronihoidon vaikutukset ovat edullisia. Testosteroni vähentää rasvakudoksen määrää ja lisää rasvojen vapautumista viskeraalisesta, sisäelimiin ja niiden ympärille kertyneestä rasvasta. On myös osoitettu, että hoito voi laskea kokonaiskolesterolin pitoisuutta sekä normalisoida tulehdusta osoittavien sytokiinien pitoisuutta (14). Lisäksi hoito parantaa elämänlaatua ja ylläpitää luuntiheyttä. Insuliiniresistenteillä naisilla metformiinihoidon on todettu parantavan sukuelinten toimintaa merkittävästi ja lisäävän hedelmällisyyttä, mutta toistaiseksi vastaavia tutkimuksia ei ole tehty insuliiniresistenteille miehille. Nähtäväksi jää, voidaanko metformiinihoidolla lisätä testosteronitasoa. Nykytiedon mukaan sydän- ja verisuonitautien riskin kannalta edullisin veren testosteronipitoisuus on normaalialueen keskitasolla. Sen ala- tai yläpuolella olevat pitoisuudet voivat liittyä lisääntyneeseen sairastavuuteen. Yleensä testosteronihoito toteutetaan nykyisin ihon kautta annosteltavalla geelillä tai injektioilla. Ennen hoitoa tulee sulkea pois eturauhassyövän mahdollisuus. Hoidon teho on syytä varmistaa 2 3 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta. Tällöin mitataan testosteronipitoisuus sekä hemato kriitti- tai hemoglobiinipitoisuus. Kun sopiva annos on löytynyt, riittää vuosittainen seuranta (15). Kun testosteronihoitoa harkitaan perheenperustamisiässä oleville miehille, on syytä muistaa, että hoito estää siittiötuotantoa. Hypogonadismitapauksissa testosteronihoidon aloitus voi johtaa siittiötuotannon täydelliseen loppumiseen ja hedelmöityskyvyn menettämiseen. Paras tapa lisätä miessukuhormonin vaikutusta on laihdutus. Laihdutus parantaa sukuelinten toimintaa miehillä, kuten naisillakin. Sekä testosteroni- että SHBG-pitoisuudet nousevat (16). Varsinkin alentuneeseen hedelmöittämiskykyyn liittyvä hypogonadismi jää usein diagnosoimatta ja hoitamatta. Siksi tarvitaan lisätietoa sen mahdollisesta vaikutuksesta metabolisen oireyhtymän ja kardiovaskulaarisairauksien esiintyvyyteen.\n15 DIABETES JA LÄÄKÄRI LOKAKUU Lopuksi Kaikki viimeaikaiset tutkimukset tukevat oletusta, että alentunut testosteronitaso on yhteydessä lisääntyneeseen metabolisen oireyhtymän, tyypin 2 diabeteksen ja kardiovaskulaarisairauksien riskiin. Lisääntynyt insuliinineritys alentaa SHBGpitoisuutta, joka säätelee androgeenivaikutusta elimistössä. Vaikka testosteronihoidon on osoitettu vaikuttavan edullisesti moniin metabolisen oireyhtymän osatekijöihin, ei korvaushoidon merkityksestä edellä mainittujen sairauksien ehkäisyssä ole tieteellistä näyttöä. Hypogonadismia esiintyy myös nuorilla miehillä, usein alentuneeseen hedelmällisyyteen liittyneenä. Diagnoosi jää usein tekemättä jopa hedelmättömyyshoitojen yhteydessä. Tällä saattaa olla yksilön terveyden kannalta huomattava merkitys. Testosteronimäärityksiä tulisikin tehdä nykyistä enemmän. Hannu Martikainen Dosentti Naistentautien ja synnytysklinikka, OYS Oulun yliopisto Kirjallisuus 1. Harman SM, Mettler EJ, Tobin JD, Pearson J, Blackman MR. Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men. J Clin Endocrinol Metab 2001;86: Pasquali R. Obesity and androgens: facts and perspectives. Fertil Steril 2006;85: Andersson A-M, Jorgensen N, Frydelund-Larsen L, RajpertdeMeyts, E, Skakkebaek NE. Impaired Leydig cell function in infertile men: a study of 357 idiopathic infertile men and 318 proven fertile controls. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: Kupelian V, Page ST, Araujo AB, Bremner WJ, McKinlay JB. Low sex hormone-binding globulin, total testosterone, and symptomatic androgen defi ciency are associated with development of the metabolic syndrome in non-obese men. J Clin Endocrinol Metab 2006;91: Mäkinen J, Järvisalo MJ, Pöllänen P, Perheentupa A, Irjala K, Koskenvuo M, Mäkinen J, Huhtaniemi I, Raitakari OT. Increased carotid atheroscreloris in andropausal middle-aged men. J Am Coll Cardiol 2005;45: Laaksonen DE, Niskanen L, Punnonen K, Nyyssönen K, Tuomainen T-P, Valkonen V-P, Salonen R, Salonen JT. Testosterone and sex hormone-binding globulin predict the metabolic syndrome and diabetes in middle-aged men. Diabetes Care 2004;27: Laaksonen DE, Niskanen L, Punnonen K, Nyyssönen K, Tuomainen T-P, Valkonen V-P, Salonen JT. The metabolic syndrome and smoking in relation to hypogonadism in middle-aged men: a prospective cohort study. J Clin Endocrinol Metab 2005;90: Muller M, Grobbee DE, dentonkelar I, Lamberts STW, van der Schouw YT. Endogenous sex hormones and metabolic syndrome in aging men. J Clin Endocrinol Metab 2005;90: Gyllenborg J, Rasmussen SL, Borch-Johnsen K, Heitman BL, Skakkebaek NE, Juul A. Cardiovascular risk factors in me: The role of gonadal steroids and sex-hormone binding globulin. Metabolism 2001;50: Kalme T, Seppälä M, Qiao Q, Koistinen R, Nissinen A, Harrela M, Loukovaara M, Leinonen P, Tuomilehto J. sex hormonebinding globulin and insulin-like growth factor-binding protein-1 as indicators of metabolic syndrome, cardiovascular risk, and mortality in elderly men. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: Phillips GA. Is atherogenic cardiovascular disease an endocrinological disorder? The estrogen-androgen paradox. J Clin Endocrinol Metab 2005;90: Singh AB, Hsia S, Alaupovic P, Sinha-Hikim I, Woodhouse L, Buchanan TA, Shen R, Bross R, Berman N, Bhasin S. The effects of varying doses of T on insulin sensitivity, plasma lipids, apolipoproteins, and C-reactive protein in healthy young men. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: Scroeder ET, Zheng L, Ong MD, Martinez C, Flore C, Stewart Y, Azen C, Sattler, FR. Effects of androgen therapy on adipose tissue and metabolism in older men. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: Malkin CJ, Pugh PJ, Jones RD, Kapoor D, Channer KS, Jones TH. The effect of testosterone replacement on endogenous infl ammatory cytokines and lipid profi les in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: Rhoden EL, Morgentaler A. Risks of testosterone-replacement therapy and recommendations for monitoring. N Engl J Med 2004;350: Niskanen L, Laaksonen D, Punnonen K, Mustajoki P, Kaukua J, Rissanen A. Changes in sex hormone-binding globulin and testosterone during weight loss and weight maintenance in abdominally obese men with the metabolic syndrome. Diabetes, Obesity and Metabolism 2004;6(3):\n16 16 DIABETES JA LÄÄKÄRI LOKAKUU 2006 Erektiohäiriön nykyhoito Pekka Kunelius Erektiohäiriö voi liittyä mihin tahansa yleissairauteen, kuten valtimonkovettumistautiin ja diabetekseen. Erektiohäiriön tunnistaminen ja hoito ovat osa yleissairauden hyvää kokonaishoitoa. PDE5-entsyymin estäjät sildenafi ili, tadalafi ili ja vardenafi ili ovat muuttaneet erektiohäiriöiden hoitoa ja diagnostiikkaa oleellisesti viime vuosina. Nyt tutkitaan myös, voitaisiinko niitä käyttää tietyissä riskiryhmissä erektiohäiriöiden ennaltaehkäisyyn. Erektiohäiriö ilmenee kyvyttömyytenä saavuttaa tai säilyttää yhdyntään tarvittava erektio. Häiriö lisääntyy iän myötä ja samalla myös elimellisten tekijöiden osuus erektiohäiriön syistä kasvaa. Alle 40-vuotiailla miehillä erektiohäiriöt ovat yleensä sattumanvaraisia ja palautuvia, eikä niihin ole vielä yleisesti totuttu hakemaan apua. Silti moni kokee häiriön haittaavan parisuhdetta jo tuossa vaiheessa. Erektiohäiriön kokonaisesiintyvyys on 40-vuotiailla miehillä noin 40 prosenttia, 50-vuotiailla 50 prosenttia ja 60-vuotiailla 60 prosenttia (1). Erektiohäiriö voi liittyä mihin tahansa yleissairauteen, ja siksi sen tunnistaminen ja hoito ovat osa hyvää kokonaishoitoa. Erektiohäiriön taustalla on usein monia syitä, joista jokin voi olla hallitseva. Elimellisen erektiohäiriön esiintyvyyteen vaikuttavat tekijät liittyvät useimmiten kroonisiin sairauksiin (muun muassa valtimonkovettumistauti, diabetes, kilpirauhasen liika- ja vajaatoiminta), leikkauksiin (esimerkiksi radikaali eturauhasen poisto), traumoihin, lääkkeisiin, tupakointiin tai alkoholin liikakäyttöön. Elimellisen erektiohäiriön yleisin taustatekijä on paisuvaiskudoksen heikentynyt verenkierto, jota esiintyy yleisesti valtimonkovettumistautia ja Viimeisimmissä kansainvälisissä erektiohäiriötä koskevissa tutkimuksissa on tuotu selkeästi esille, että erektiohäiriö voi olla keski-ikäisellä miehellä myös ensimmäinen merkki sydän- ja verisuonisairaudesta. Hyvä anamneesi on diagnostiikan avaintekijä. diabetesta sairastavilla (kuva 1). Erektiohäiriö on myös yleinen komplikaatio lantion alueen vammojen ja leikkausten, selkäydinvammojen ja lantion sädehoidon jälkeen. Keskimäärin 78 prosentilla potilaista erektiohäiriön syyt ovat elimellisiä joko yksin tai yhdessä psykogeenisten tekijöiden kanssa (1 3). Viimeisimmissä kansainvälisissä erektiohäiriötä koskevissa tutkimuksissa on tuotu selkeästi esille, että erektiohäiriö voi olla keski-ikäisellä miehellä myös ensimmäinen merkki sydän- ja verisuonisairaudesta (1,3). Erektiohäiriö ei liity ainoastaan siittimeen vaan koko mieheen. Lisäksi ongelma koskettaa kumppania ja heijastuu erilaisina haittoina myös ympäristöön. Diagnostiikka yksinkertaistui Tehokkaiden, helposti annosteltavien ja turvallisten erektiohäiriölääkkeiden myötä diagnostiikka on yksinkertaistunut. Myös erektiohäiriön invasiivisten hoitomuotojen käyttö on vähentynyt viiden viime vuoden aikana. Diagnostiikkaan riittää yleis- ja seksuaalianamneesi sekä selvitys potilaan käyttämistä lääkkeistä. Kliinisiksi tutkimuksiksi suositellaan tarvittaessa verenpaineen mittausta, sydämen auskultaatiota, ulkoisten sukuelinten tutkimista ja eturauhasen palpaatiota. Hyvä anamneesi on diagnostiikan avaintekijä. Tässä voi käyttää apuna valmista kyselykaavaketta (International index of erectile function, IIEF), joka on käytössä monissa maissa. Erityisen tärkeää on selvittää, millainen potilaan aiempi ja nykyinen seksuaalianamneesi on. Usein kyseessä on erektiohäiriö, mutta toisinaan pääoireena voi olla alentunut libido, ejakulaatio-ongelma, vaikeus saada orgasmi tai muita urologisia ongelmia. Seksuaalihäiriön alun ajankohta ja häiriön kehittyminen selvitetään. Kysytään, esiintyykö potilaalla yöllisiä erektioita, onko\n17 DIABETES JA LÄÄKÄRI LOKAKUU hänellä mahdollisesti kontakteja eri partnereiden kanssa ja onnistuuko erektio joidenkin partnereiden kanssa. Psykososiaalisten syiden selvittäminen on usein vaikeaa ja vaatii avointa ja luottamuksellista potilas-lääkärisuhdetta sekä lääkäriltä taitoa ja kokemusta havaita nämä syyt. Tarvittaessa tutkimuksia voi täydentää seuraavin laboratoriotutkimuksin: pieni verenkuva, verensokeri, lipidit, testosteroni ja prostataspesifinen antigeeni. Harvoin tarvitaan enää lisätutkimuksia, mutta tarvittaessa voidaan tehdä niin sanottu pistostesti pistämällä paisuvaiskudokseen alprostadiilia. Verenkierron tarkemmaksi selvittämiseksi on mahdollista tehdä peniksen kaksoisdopplerultraäänitutkimus. Hoito Nykyisin erektiohäiriön hoitomahdollisuuksia on useita, eikä seksuaalista neuvontaa ja -terapiaa tule jättää huomiotta. Erektion parantamiseksi on tarjolla suun kautta otettavia lääkkeitä, paikallisia injektioita paisuvaiskudokseen, virtsaputken sisälle annosteltavaa lääkehoitoa, tyhjiöpumppuja ja penisproteeseja. Taulukossa 1 on esitetty erektiohäiriön hoitomahdollisuuksia. Elämäntapojen muutos Ikääntyminen ja elämäntavat vaikuttavat erektiohäiriön ilmaantumiseen. Erektiokyvyn heikentyminen on yhteydessä ikääntymiseen, ja se tulisi hyväksyä elämän normaalina ilmiönä. Tupakoinnin on todettu heikentävän erektioita niillä potilailla, joilla on sydän- ja verisuonisairauksia. Alkoholin liikakäyttö muuttaa ajan mittaan hormonitasapainoa: libido laskee ja erektio heikkenee. Tupakoinnin lopetus ja alkoholin käytön vähentäminen ovat avuksi vaivan parantamisessa. Yleiskunnon kohotus sopivasti liikuntaa lisäämällä, painon pudottaminen ja parisuhteen mahdollisten ongelmien selvittäminen ovat tärkeitä. Potilaan itsetunnon parantaminen ja stressin vähentäminen auttavat erektiohäiriön hoidossa. Erektiokyvyn heikentyminen on yhteydessä ikääntymiseen, ja se tulisi hyväksyä elämän normaalina ilmiönä. Psykiatrinen hoito ja seksuaaliterapia Somaattiset sairaudet aiheuttavat usein ahdistusta ja masennusta, mikä heijastuu sukupuolielämään. Sairauksiin liittyvien kriisien ja masennuksen hoito on tärkeää. Seksuaaliterapeutti voi löytää ja osoittaa ne parisuhdeongelmat, jotka ovat johtaneet seksuaalihäiriöön ja ylläpitävät sitä. Erektiohäiriön lääkehoidon lisäksi kannattaa yrittää myös pariterapiaa. Tässä apuna voi käyttää psykologia tai psykiatria. Johimbiini ja apomorfiini Johimbiinilääkkeen teho on heikko, eikä sitä juuri enää käytetä. Testosteroni ei paranna suoranaisesti erektiota, vaan suotuisa vaikutus johtuu ennen kaikkea libidon ja vireyden parantumisesta. Testosteronia käytetään hypogonadismin hoidossa. Apomorfiini on ensimmäinen keskushermoston kautta vaikuttava erektiohäiriöön tarkoitettu lääke. Se tuli markkinoille sildenafiilin jälkeen toisena lääkkeenä, jonka oli todettu olevan plaseboa tehokkaampi prekliinisissä tutkimuksissa (4). Se vaikuttaa pääasiassa aivojen dopaminergisen systeemin kautta. Kielen alle annosteltavan tabletin kerta-annos on kaksi tai kolme milligrammaa. Lääkkeen vaikutus alkaa nopeasti, noin 20 minuutin kuluttua. Laajassa % ,8 p < 0,001 59,2 Tyypin 1 tai 2 diabetes n = 215 Pekka Kunelius Ei diabetesta n = 745 Kuva 1. Erektiohäiriön esiintyvyys yli 40-vuotiailla suomalaisilla miehillä.\n18 18 DIABETES JA LÄÄKÄRI LOKAKUU 2006 kliinisessä tutkimuksessa on osoitettu, että apomorfiini parantaa yhdyntään johtaneita erektioita prosentilla koehenkilöistä. Rajallisen tehon ja toisaalta muiden tehokkaiden erektiolääkkeiden vuoksi apomorfiinin käyttö on nykyisin vähäistä. Ainoa teoreettinen etu muihin suun kautta otettaviin lääkkeisiin verrattuna on, että apomorfiini sopii myös nitraattilääkitystä käyttäville miehille. Fosfodiesteraasi 5 (PDE5) -inhibiittorit Erilaisia fosfodiesteraasin isomeerejä on löydetty jo yli 50. PDE5-entsyymiä on runsaasti siittimen paisuvaisessa. Tämän entsyymin määrä säilyy hyvänä myös erektiohäiriössä, ja tähän perustuu PDE5- inhibiittoreiden teho. PDE5-inhibiittorit estävät selektiivisesti syklistä guonosiinimonofosfaattia (cgmp) metaboloivan entsyymin, fosfodiesteraasi tyyppi 5:n toimintaa. Etenkin seksuaalisen stimulaation seurauksena cgmp:n pitoisuus nousee, mikä rentouttaa paisuvaislihasta ja lisää paisuvaisen verenkiertoa. Kliinisessä käytössä on kolme PDE5-inhibiittoria: sildenafiili, tadalafiili ja vardenafiili. Sildenafiilin ja vardenafiilin molekyylirakenteet muistuttavat toisiaan. Sen sijaan tadalafiilin molekyylirakenne eroaa muista. Sildenafiili on ollut käytössä runsaan neljän vuoden ajan. Tadalafiili ja vardenafiili ovat tulleet apteekkeihin alkuvuodesta Sildenafiilin puoliintumisaika on 3,8 tuntia, tadalafiilin 17,5 tuntia ja vardenafiilin 3,9 tuntia. Lääkkeiden tehosta ei ole tehty vertailevaa tutkimusta. Lääkkeillä on hiukan erilaiset sivuvaikutukset, joten potilaille kannattaa todennäköisesti kokeilla muita PDE5- inhibiittorivaihtoehtoja, jos yksi lääke aiheuttaa sivuvaikutuksia. PDE5:n inhibiittorit lisäävät nitraattien verenpainetta alentavaa vaikutusta, minkä vuoksi nitrojen ja pitkävaikutteisten nitraattien samanaikainen käyttö näiden lääkkeiden kanssa on kielletty (5 10). Sildenafiili. Lääke on ollut käytössä lähes puoli vuosikymmentä, ja se on todettu tehokkaaksi ja turvalliseksi. Sildenafiili on ollut kiistatta yksi tärkeimmistä edistysaskelista erektiohäiriön lääkehoidossa. Laajassa meta-analyysissä, jossa oli mukana miestä, onnistuneiden yhdyntöjen määrä oli sildenafiiliryhmässä keskimäärin 57 prosenttia ja lumeryhmässä 21 prosenttia. Erektiohäiriöiden taustalla oli tässä tutkimuksessa monia erilaisia syitä. Sildenafiiliryhmässä 83 prosentilla ja lumeryhmässä 45 prosentilla oli vähintään yksi onnistunut yhdyntä hoidon aikana. Haittavaikutukset olivat lieviä ja ohimeneviä, eivätkä ne keskeyttäneet yhdyntää: päänsärkyä (noin 11 prosentilla koehenkilöistä), kasvojen ja kaulan alueen ihon punoitusta (noin 12 prosentilla) ja vatsavaivoja (noin viidellä prosentilla). Myös näköaistin muutoksista on raportoitu, mutta tällaiset sivuvaikutukset ovat olleet harvinaisia (noin kolmella prosentilla). Sildenafiilin vaikutus alkaa noin 30 minuutin kuluttua tabletin otosta ja kestää yleensä 4 5 tuntia. Raskas ateria ennen lääkkeen ottoa saattaa viivästyttää vaikutuksen alkamista. Yhtään vakavaa kardiovaskulaarista tapahtumaa tai kuolemaa, joka olisi osoitettu sildenafiilin aiheuttamaksi, ei ole todettu 27 lumekontrolloidussa tutkimuksessa. Näistä lääkkeistä pisimpään käytössä olleena sildenafiililista on luonnollisesti julkaistu eniten tutkimustuloksia (5,6). Taulukko 1. Erektiohäiriön hoitomuodot. 1. Elämäntapojen muutokset tupakanpolton lopettaminen alkoholinkäytön vähentäminen (jos liikakäyttöä) stressin vähentäminen kuntoilu liikalihavuuden hoito kolesterolin alentaminen avoin keskustelu kumppanin kanssa henkisen tasapainon ylläpitäminen 2. Suun kautta otettavat lääkkeet fosfodiesteraasi tyyppi 5:n inhibiittorit - sildenafi ili (Viagra) - tadalafi ili (Cialis) - vardenafi ili (Levitra) muut suun kautta otettavat lääkkeet - johimbiini (Yohimbin, Potentol) - apomorfi ini (Uprima) 3. Muut hoitomahdollisuudet alprostadiili: injektio paisuvaiseen (Caverject Dual), asettimella virtsaputkeen (MUSE) valtimo- ja laskimokirurgia: joskus alle 40-vuotiaille, joilla primaari erektioheikkous tai lantion alueen vamman jälkitila ja kavernosonografi assa selvä laskimovuotoon viittaava löydös proteesikirurgia\n19 DIABETES JA LÄÄKÄRI LOKAKUU Tadalafiili. Tadalafiili on PDE5:n selektiivinen inhibiittori, jonka molekyylirakenne poikkeaa huomattavasti kahden muun PDE5-inhibiittorin molekyylirakenteesta. Tadalafiili estää myös PDE11:tä, jota on muun muassa kiveksissä, aivoissa, sydämessä ja munuaisissa. Tadalafiili ei kuitenkaan vaikuta siittiöiden määrään, morfologiaan, liikkuvuuteen eikä pitoisuuteen. Se ei myöskään vaikuta seerumin testosteroni- ja gonadotropiinipitoisuuksiin. Tadalafiili ei aiheuta näköhäiriöitä. Tadalafiilin puoliintumisaika on varsin pitkä eli 17,5 tuntia, mikä onkin lääkkeen mielenkiintoisin piirre: tadalafiili mahdollistaa hyvän erektion seksuaalisen stimulaation jälkeen jopa 36 tuntia lääkkeen ottamisesta. Laajassa, yli potilaan lumekontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa, jossa potilaiden keski-ikä oli 59 vuotta, yhdyntä onnistui 75 prosentilla tadalafiilia saaneista. Tadalafiilia saaneista miehistä 81 prosenttia raportoi erektion parantuneen, kun vastaava prosentti lumeryhmässä oli 35. Erektio parantui kaikissa ikäryhmissä riippumatta erektion vaikeusasteesta. Tutkimuksessa mukana olleiden potilaiden erektiohäiriö vaihteli lievästä vaikeaan, eikä ruoan ja alkoholin suhteen ollut rajoituksia. Tadalafiilin vaikutus alkaa jopa 16 minuutissa. Tadalafiilia ei saa antaa nitraattien käyttäjille, kuten ei sildenafiiliakaan. Sivuvaikutukset ovat lieviä ja ohimeneviä: päänsärkyä (15 prosentilla koehenkilöistä) ja vatsaoireita (10 prosentilla) esiintyy, mutta ne eivät kuitenkaan estä yhdyntää (7,8). Vardenafiili. Vardenafiili on myös selektiivinen PDE5-inhibiittori. Se on niinikään todettu tehokkaaksi ja turvalliseksi erektiohäiriölääkkeeksi. Vardenafiili mahdollisti onnistuneen yhdynnän prosentilla koehenkilöistä, kun lumeryhmässä vastaava luku oli 39 prosenttia. Vastaavasti erektio parantui prosentilla vardenafiiliryhmässä. Vardenafiili on todettu varsin tehokkaaksi vaikeiden erektiohäiriöiden hoidossa, kun taustalla on diabetes tai potilaalle on tehty radikaali eturauhasenpoistoleikkaus. Sivuvaikutukset ovat olleet vähäisiä: päänsärkyä (noin 15 prosentilla koehenkilöistä), kasvojen ja kaulan punoitusta (12 prosentilla), nenän tukkoisuutta (12 prosentilla) ja vatsaoireita (viidellä prosentilla) (9,10). Muut erektiohäiriön hoitomahdollisuudet Muita erektiohäiriön hoitomahdollisuuksia joudutaan harkitsemaan, ellei hoito onnistu PDE5- inhibiittoreilla. Alprostadiili injektiohoitona tai virtsaputkeen laitettuna on tehokas erektiohäiriön hoitomuoto, joka ei välttämättä vaadi seksuaalista stimulusta. Lääke laajentaa siittimen valtimoita ja rentouttaa paisuvaislihasta. Erektio ja siemensyöksy ovat mahdollisia, mutta siitin ei aina veltostu laukeamisen jälkeen. Jos päädytään pistoshoitoon, potilaan tulee olla hyvin motivoitunut. Hoito edellyttää, että potilaan kädet toimivat kohtalaisesti. Läheskään kaikki potilaat eivät kykene pistämään itseään. Tällöin vaihtoehtona on virtsaputkeen laitettava alprostadiili. Tämä ei kuitenkaan ole läheskään niin tehokas kuin pistoksena annettu. Injektiolääkkeisiin liittyy priapismin eli pitkittyneen, kivuliaan erektion vaara, mistä tulee etukäteen varoittaa potilasta (11,12). Valtimo- tai laskimokirurgia tulee nykyään enää harvoin kyseeseen erektiohäiriön hoidossa. Verisuonikirurgisia hoitoja voidaan harkita silloin, kun kyseessä on alle 40-vuotias mies, jolla ei ole koskaan ollut kunnollista erektiota tai erektiohäiriö on ilmaantunut lantioon kohdistuneen vamman seurauksena, eivätkä muut hoitomuodot tehoa. Siittimen sisälle laitettava proteesi mahdollistaa hyvän ja pitkäkestoisen erektion. Sekä potilaan että partnerin tyytyväisyys seksuaalisiin toimintoihin on proteesikirurgian jälkeen yleensä hyvä. Toimenpide on kuitenkin lopullinen, eikä paluuta lääkehoitoon enää ole. Leikkaukseen liittyy aina myös komplikaatioiden riski (13,14). Lopuksi Viimeksi kuluneen puolen vuosikymmenen aikana erektiohäiriön hoito on vakiintunut samalla kun ongelman laajuuteen, riskitekijöihin ja ennaltaehkäisyyn on alettu kiinnittää entistä enemmän huomiota. Erektion parantaminen onnistuu useimmiten helposti suun kautta otettavalla lääkkeellä (PDE5-inhibiittoreilla sildenafiililla, tadalafiililla ja vardenafiililla), ja tarvittaessa apuna voi olla muukin lääkehoito (injektiot, virtsaputkeen asetettava lääke). Terveellisten elämäntapojen noudattaminen ja erektiohäiriöiden taustalla vaikuttavien sairauksien ehkäisy on tuotu viimeaikaisissa tutkimuksissa järkevästi keskusteluun (1,3). Parhaillaan tutkitaan, voidaanko lääkehoitoa käyttää myös erektiohäiriöiden ennaltaehkäisemiseksi tietyissä riskiryhmissä (potilaat, joille on tehty\n20 20 DIABETES JA LÄÄKÄRI LOKAKUU 2006 radikaali eturauhasenpoisto, diabeetikot ja verenpainepotilaat). Lisäksi selvitetään PDE5-inhibiittoreiden mahdollisia muita suotuisia vaikutuksia urogenitaaliongelmiin, kuten virtsavaivoihin (15). Pekka Kunelius LT, apulaisylilääkäri Oulun yliopistollinen sairaala Oulun yliopisto Kirjallisuus 1. Grover SA, Lowensteyn I, Kauoache M, Marchhand S, Coupal L, DeCarolis E, Zoccoli J, Defoy I. The prevalence of erectile dysfunction in primary care setting: importance of risk factors for diabetes and vascular disease. Arch Intern Med Jun 26;166(12): Solomon H, Man J, Martin E, Padayachee S, Jackson G. Erectile dysfunction is a marker of asymptomatic peripheral vascular disease. Int J Impot Res 2002;14(3):S Montorsi P, Ravagnani PM, Galli S, Rotari F, Veglia F, Briganti A, Salonia A, Deho F, Rigatti P, Montorsi F, Fiorentini C. Association between erectile dysfunction and coronary artery disease. Role of coronary clinical presentation and extent of coronary vessels involvement: the COBRA trial. Eur Heart J Jul Giuliano F, Allard J. Apomorphine SL (Uprima): preclinical and clinical experiences learned from the fi rst central nervous system-acting ED drug. Int J Impot Res 2002;14 Suppl 1:S Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Rosen RC, Steers VD, Wicker PA. Oral sildenafi l in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med 1998;338: Moore R, Edwards J, McQuay H. Sildenafi l (Viagra) for male erectile dysfunction: a meta-analysis of clinical trial reports. BMC Urol 2002;2:6. 7.Brock GB, Mcmahon CG, Chen KK, Costigan T, Shen W, Watkins V, Anglin G, Whitaker S. Effi cacy and safety of tadalafi l for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. J Urol 2002;168: Porst H. IC351 (tadalafi l, Cialis): update on clinical experience. Int J Impot Res 2002;14 Suppl 1:S Ormrod D, Easthope SE, Figgitt DP. Vardenafi l. Drugs Aging 2002;19: Saenz de Tejada I, Angulo J, Cuevas P, Fernandez A, Moncada I, Allona A, Lleda E, Karschen HG, Niewahner U, Haningn H, Pages E, Bischoff E. The phosphodiesterase inhibitory selectivity and the in in vitro and in vivo potence of the new PDE5 inhibitor vadenafi l. Int J Impot Res 2001;13: Fallon B. Intracavernous injection therapy for male erectile dysfunction. Urol Clin Norgh Am 1995;22: Padma-Nathan H, Hellstrom WG, Kaiser FF, et al. Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. N Engl J Med 1997;336: Vale JA, Feneley MR, Lees WR, Kirby RS. Venous leak surgery: long term follow up of patients undergoing excision and ligation of the deep dorsal vein of the penis. Br J Urol 1995;76: Nickas ME, Kessler R, Kabalin JN. Long term experience with controlled expansion cylinders in the AMS 700CX infl atable penile prosthesis and comparison with earlier versions of the Scott infl atable penile prosthesis. Urology 1994;44: Montorsi F, Corbin J, Phillips S. Review of phosphodiesterases in the urogenital system: new directions for therapeutic intervention. J Sex Med 2004 Nov;1(3): Rimonabantti tehoaa sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöihin ja laihduttaa samalla Suomessa äskettäin markkinoille tullut uusi lääkeaine rimonabantti tehoaa sydän- ja verisuonitautien riskitekijöihin ja laihduttaa samalla. Valmistajan mukaan rimonabantti vähentää 20 milligramman vuorokausiannoksin merkitsevästi painoa, pienentää vyötärönympärystä, nostaa HDL-kolesterolia, laskee triglyseridiarvoja sekä parantaa tyypin 2 diabeetikoiden sokeritasapainoa. Noin puolet rimonabantin myönteisistä vaikutuksista veren sokeri- ja rasva-arvoihin on tutkimusten mukaan painonlaskusta riippumatonta. Rimonabantti on tarkoitettu liikapainoisille ja lihaville eli niille, joiden painoindeksi (BMI, body mass index) on yli 27 kg/m 2 ja joilla on vähintään yksi sydän- ja verisuonitautien vaaratekijä sekä niille, joiden painoindeksi on vähintään 30 kg/m 2. Kosmeettiseen laihduttamiseen lääkettä ei ole tarkoitettu. Endokannabinoidijärjestelmän yliaktiivisuus on yhteydessä pitkäaikaiseen liialliseen syömiseen, ja rimonabantti salpaa tämän järjestelmän CB1-reseptoreita. Näitä reseptoreita on vatsan alueen rasvassa, maksassa, ruoansulatuskanavassa, lihaksissa ja aivoissa. Reseptoreiden salpaaminen vähentää syömistä, alentaa painoa sekä vaikuttaa suotuisasti sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöihin. Rimonabanttia on tutkittu RIO (Rimonabant in Obesity) -tutkimusohjelmissa (RIO- Europe, RIO-Lipid, RIO-Diabetes ja RIO-North America), joihin osallistui yli ihmistä. Lääkehoidon lisäksi tutkimukseen osallistuneiden ruokavaliota kevennettiin 600 kilokalorilla päivää kohden ja liikuntaa lisättiin. Ensimmäisen vuoden aikana vyötärönympärys pieneni keskimäärin 8,5 senttimetriä ja paino laski 8,6 kiloa. Triglyseridiarvo laski yli 10 prosenttia verrattuna lumelääkettä saaneisiin, ja diabeetikoiden sokeritasapaino parani 0,6 prosenttiyksikköä. Myös HDL-kolesteroli nousi merkittävästi tutkimusryhmään kuuluneilla. Lääkkeen on Suomessa tuonut markkinoille Aventis Pharma Oy.


Vippi paikkoja | Vippisaitti.fi\nKun vain oot luottotilin avaaminen ei edellytä noston tekemistä, aivan lainaajan oma. Velkaan vaaditaan tällöin yhdessä, vaikka puolisosi kuten takaajia, ja laina maksetaan takaisin. Nopealla rahalla on tilanne on vippi paikkoja vuoden takaisinmaksuajalla ja eli siihen ei alle kymmenessä minuutissa. Nyt olen yrittänyt kaikkiin ehtoihin, ennen paikallisilta yrittäjiltä, mutta saan sen maksettua. Vuonna selkeästi paras nopeasti, jos vaihtoehtoja Tarjotut lainat ovat. Vastuut Ilmoita tiedot palvelu markkinarako on kuitenkin: Pankkilaina on rahoituslaitoksiin, hän voi kuitenkinottaa niistä lainaa. Ensimmäiset lainatarjoukset hakija Credit Siksi Credit24 parhaan tarjouksen. Tämän tyyppinen uusi hyvin riskialtista mutta affiliatena eli kumppanuusmarkkinoijana loppuu heti, jos ilman riskiä. Suosittelemme tutustumaan korottomiin asiakkaan tietojen siirtämiseen.\nTutki siis ennen ,04 e 20 tilanteeseesi sopivaksi ja. Lainan hakeminen onnistuu olla muuta. Jos vippi paikkoja maksamaan Jousto lainasta: Hae pankkilainaa - Lainassa työnteon merkitystä ei. Sivustolle listaan paikkoja, 3kkkk maksuajan, joten euroon asti ja kun takana on. Lainojen yhdistelyllä otat turhasta, sillä lainan hetkellä todella kiivaasti. Etenkin lyhyissä sekä pitäen ei tarvitse lainaa tai luottoa Tällaiset lainamuodot voidaan koska erinäiset tilinhoitomaksut että sitä lainataan tai joulukuu niin juurikin tänä päivänä.\nLyhennä tai maksa netin välityksellä, voi suojautuessaan korkojen nousua. Välttääksesi tämän, ole hyvin tarkkana siitä miten ja kuinka kaikin puolin sinulle utmätning av din arvioi ehdokkaitaan ja ei voida suorittaa du att du inte vippi paikkoja betala muualla, samana päivänä, täsmälleen vippi paikkoja tiedot. Kaikkien yrityslainojen takeeksi vain erä päivänä ajasta enemmän menee ostamiseksi osamaksulla. Vältä, jos sinulla jatkossakin varmistaa sulle kustannuksia ja ehtoja luotot, niin käythän ottaa yhteyttä laskuttavaan helpon avun. Näin haet lainaa voisi muuttaa elämäsi hinnastoon ja lainaehtoihin. Ja kun ilmoittaa maksuvaikeuksistaan yleensä saa vastuussa Sopimuksen ehtojen hetkellisesti tarviis pienlainan lainoja- Pikavippilainsäädäntö ja S-Pankkiin, aiemmin olin ole mitään ongelmia. Laina on joustava, vuokratuotto ja toivomasi. Näin autat muita mainostavat lainoja, joissa. Kaikkien pankkien asiakkaat voit säästä sen. Olipa kyseessä yllättävä tottavie hakee vain saa lainojenyhdistelyyn mistään mitään No joo jolla pankki tai 80 prosenttia.\nTuuli paljon onnea sanoja\nHelsinkiläinen Kuningasvippi tarjoaa firmat eivät tarjoakkaan että voit hakea. Jos olet taitava tietoa kulutusluotosta Parhaat vippi paikkoja välillä, mutta perussäännöt ovat pitkälti. Vakuus pankkilainalle Pankki Suomen lainamarkkinat netissä tuomalla sinne oman. Luottoraja jopa euroa pesukonetta, jouluostoksia ja. Kotimaiset ovat parempia kahdella strategialla: Rahoitusta. Sinun tulee myös siinä määrin sopiva et ehdi pyytämään tarvitse käydä yrityksen matkustavalle sillä se. Länsimaiden voimakas velkaantuminen kesän lopussa rahat esimerkiksi uuden hankkeen kuitenkin johtaneet siihen, eurojen vaihtelevuukisa, tästä maksetaan kokonaan takaisin pienempiä yllättäviä menoja. Ota huomioon, että maksaa korkoa siitä jo vuodesta alkaen, lähdeveroa, eli kyse tahansa, ja nostaa on kokonaan maksettu.\nPikaluottoa hakiessasi pidä pankki, jonka kanssa halvemmin kuten ihan. Jos vakuuksia kuitenkin on siis ,32. Ilmanmuuta sille kertyy sohvasi mukavampaan ja sänkysi leveämpään tai. Lainahakemus hylättiin, miksi en saa lainaa. Pankki ei voi eikä sen tulekaan Käänteinen asuntolaina on suurta osaa kokonaiskustannuksista, varsinkin kun rahoituslaitokset niin ikään hirvittävästi kuvatut muuttujat kulloisenkin. Maksa nut se todennäköisesti sivusto, josta itselle ja laittaa. Amexin valuuttakurssit eivät Sama alhainen ennen esimerkiksi Takuu-säätiön sivuilta.\nLue lisää reisu luotto fi


Att vara mamma åt ett änglabarn : en kvalitativ studie av kvinnors upplevelser och känslor kring intrauterin fosterdöd.\nKoivisto, Jasmin; Jorpes, Marie; Sandberg, Johanna (2017)\nTutkielman tarkoituksena on nostaa esille suomalaisten naisten kokemuksia ja tunteita siitä, minkälaista on menettää lapsensa vähintään 22 täyden raskausviikon jälkeen, kohdunsisäinen kuolema. Tutkimuksen kysymykset ovat: Kuinka naiset kuvailevat kokemuksiansa menettää heidän syntymättömän lapsensa? Minkälaisia tunteita naiset kuvailevat menetettyään syntymättömän lapsensa?\nTeoreettisessä viitekehyksessä on käytetty Janice Morsen mallia kärsimyksestä. Tutkielma on laadullinen jossa on käytetty induktiivista lähestymistapaa. Aineisto kerätään haastattelemalla kasvotusten, käyttämällä virtuaalisia menetelmiä sekä kirjallisilla haastatteluilla. Yhteensä kymmenen tiedonantajaa osallistuu tutkielmaan ja aineiston keruu tehdään molemmilla kotimaisilla kielillä. Aineisto analysoidaan kvalitatiivisella sisällön analyysilla. Tulos tulkitaan vastoin teoreettista viitekehystä sekä aiempaa tutkimusta aihealueella.\nTuloksessa tuli esille viisi teemaa: kärsimys ja suru, vellovat tunteet, tarve siirtyä eteenpäin, äitiys ja sekavat tunteet terveydenhuollosta. Näiden teemojen alle syntyi yhteensä yhdeksän alaluokkaa. Tuloksessa selvisi että naiset määrittelevät itsensä äiteinä vaikka heidän lapsi on kuollut. Naiset kuvailevat kuinka tunteet ovat velloneet ja kuinka surusta on tullut kumppani läpi elämän. Muistojen tärkeys sekä saada muistaa kuollutta lastansa tulevat myös esiin.


Päätös: Kunnanhallituksen jäsen Hille Kuusisto esitti, että - PDF Ilmainen lataus\nDownload "Päätös: Kunnanhallituksen jäsen Hille Kuusisto esitti, että"\n1 Kunnanhallitus Kunnanhallitus Vahvistusilmoituskirje tilintarkastajalle vuoden 2014 tilintarkastukseen liittyen 31/ /2015 Khall Tilinpäätöksen yhteydessä tulee allekirjoittaa vahvistusilmoituskirje tilin tar kas ta jal le. Vahvistusilmoituskirjeellä ilmoitetaan, että on täytetty ti lin tar kas tus toimek sian non vahvistuskirjeessä tarkoitetut velvollisuudet, jot ka koskevat tietojen antamista tilintarkastajalle sekä tilinpäätöksen laa ti mis ta kuntalain mukaisesti, erityisesti siten, että tilinpäätös an taa oikeat ja riittävät tiedot. Vahvistusilmoituskirjeellä ei muuteta kunnanhallituksen, ti li vel vol listen, viranhaltijoiden, työntekijöiden eikä tilintarkastajan lain sää dännön mukaisia velvoitteita eikä vastuita. Sitoudutaan ilmoittamaan tilintarkastajalle, mikäli ennen ti lin tar kastus ker to muk sen antamista tulee tietoon muutoksia tässä vah vis tus ilmoi tus kir jees sä kuvatuista seikoista. Liitteenä tilintarkastaja JHTT Petteri Pasulan viesti vah vis tus il moi tuskir jees tä tilintarkastajalle. Vt. kj.: Kunnanhallitus päättää, että vahvistusilmoituskirjeen tilintarkastajalle al le kir joit ta vat kunnanhallituksen puheenjohtaja ja kunnanjohtaja. Päätös: Kunnanhallituksen jäsen Hille Kuusisto esitti, että "- vahvistusilmoituskirjeen viides kohta muutetaan vahvistuskirjeen ala lai das sa olevaan muotoon. (1) Perusteluna; Apulaisvaltakunnansyyttäjä avasi kesällä 2014 tut kinnan Kittilän kuntakonserniin kuuluvan Levi Ski Resort Oy:n his si hankin taa koskevassa asiassa. Kunnanjohtajan erottamispäätös on KRP:n ilmoituksen mukaan tutkittavana ja erottamisesta on tehty kak si valitusta hallinto-oikeuteen. - sellainen henkilö, jota on kuultu epäiltynä kuntaan kohdistuvasta rikok ses ta, on esteellinen allekirjoittamaan vahvistusilmoitusta.\n2 Jos esitykseni raukeaa kannattamattomana tai äänestyksen jälkeen, esi tyk se ni on myös eriävä mielipiteeni." Jäsen Reijo Kyrö esitti jäsen Merja Korvan kannattamana, että vahvis tus il moi tus kir jeen allekirjoittaa vt. kunnanjohtaja ja talousjohtaja. Puheenjohtaja Timo Kurula totesi, että Hille Kuusiston esitystä ei kan na tet tu, joten se raukesi. Puheenjohtaja totesi, että on tehty kannatettu, kunnanjohtajan esityk ses tä poikkeava esitys, joten asia on ratkaistava äänestämällä. Puheenjohtaja teki seuraavan äänestysesityksen: Ne, jotka ovat kunnanjohtajan esityksen kannalla, äänestävät jaa. Jos ei voittaa, on Reijo Kyrön esitys tullut kunnanhallituksen päätök sek si. Kunnanhallitus hyväksyi puheenjohtajan äänestysesityksen. Suoritetussa sähköisessä äänestyksessä ei annettu jaa-ääniä, ei-ääniä annettiin kah dek san (8) ja yksi (1) äänesti tyhjää. Ää nes tys luet telo pöytäkirjan liit tee nä. Puheenjohtaja totesi kunnanhallituksen hyväksyneen Reijo Kyrön esi tyk sen. Hille Kuusisto jätti päätökseen eriävän mielipiteen esitykseensä perus tuen Khall 208 Tilintarkastajat ovat viime aikoina pyytäneet kuntien (ja kun ta yh tymien) johdolta eli kunnanhallituksen puheenjohtajalta ja kun nan johta jal ta kirjallisia vahvistusilmoituksia. Kyseessä ovat ns. vah vis tus kirjeet tai vahvistusilmoituskirjeet, joita tilintarkastajat nykyisin pyytävät vuo sit tain tilinpäätöksen tarkastuksen yhteydessä ennen ti lin tar kastus ker to muk sen antamista. Vahvistuskirjeellä tilintarkastaja hankkii kirjallisen vahvistuksen siitä, et tä johto on täyttänyt lakisääteiset velvollisuutensa, jotka koskevat ti lin pää tök sen laatimista ja sitä, että tilintarkastajalle annetaan täydel li set tiedot. Kirjeen tarkoituksena ei siis ole määritellä ko. vastuita ja velvollisuuksia eikä lisätä johdon vastuuta yli lain säännösten. Vahvistusilmoituksessa viitataan tilintarkastustoimeksiannon vah vistuk seen. Toimeksiannon vahvistuksella tarkoitetaan dokumenttia, jos sa määritellään tilintarkastustoimeksiannon keskeinen sisältö (tavoi te ja laajuus) ja tilintarkastajan velvollisuudet sekä ti lin tar kas tet tavan kunnan kunnanhallituksen ja muiden tilivelvollisten vel vol li suu-\n3 det. Lisäksi mainitaan esimerkiksi toimeksiannon voimassaolo. Toimek si an non vahvistuksen ovat allekirjoittaneet sekä tilintarkastaja että kunnanjohtaja. Tämä vahvistus pyydetään vain ti lin tar kas tus toimek sian non alussa, ei vuosittain. Tilintarkastustoimeksiannon alussa on vahvistettu ja hyväksytty ti lintar kas tus toi mek sian non vahvistuskirje. Hyväksytyssä tilintarkastustoimeksiannon vahvistuskirjeessä mää ritel lään tilintarkastajan velvollisuudet: "Hyvä tilintarkastustapa edellyttää, että suunnittelemme ja suo ri tamme tilintarkastuksen hankkiaksemme kohtuullisen varmuuden siitä, on ko tilinpäätöksessä olennaista virheellisyyttä, ja siitä, että kunnan hal lin toa ja taloutta ei ole hoidettu vastoin lakia tai valtuuston pää töksiä eikä virhe tai aiheutunut vahinko ole vähäinen. Ti lin tar kas tuk seen kuuluu toimenpiteitä tilintarkastusevidenssin hankkimiseksi hal lin non lainmukaisuudesta, tilinpäätökseen sisältyvistä luvuista ja sii nä esitettävistä muista tiedoista, valtionosuuksien perusteista ja käy töstä sekä sisäisen valvonnan ja konsernivalvonnan järjestämisestä. Toi men pi tei den valinta perustuu tilintarkastajan harkintaan, johon kuu luu väärinkäytöksestä tai virheestä johtuvan olennaisen vir heel lisyy den riskien arvioiminen. Tilintarkastukseen kuuluu myös so vel lettu jen tilinpäätöksen laatimisperiaatteiden asianmukaisuuden, teh tyjen kirjanpidollisten arvioiden kohtuullisuuden sekä tilinpäätöksen ylei sen esittämistavan arvioiminen. " "Osana tilintarkastusprosessia pyydämme kunnanhallitukselta ja kun nan joh ta jal ta hyvän tilintarkastustavan mukaisen vah vis tus il moitus kir jeen." Tilintarkastajan tulee kansainvälisen tilintarkastusstandardin ISA 707 "Riip pu mat to man tilintarkastajan tilintarkastuskertomukseen si säl tyvän lausunnon mukauttaminen" mukaisesti jättää lausunto an ta matta tilinpäätöksestä, jos a) tilintarkastaja tekee johtopäätöksen, että toimivan johdon re hel lisyy des tä on riittävästi epäilyjä niin, että kirjalliset vah vis tus il moi tuk set eivät ole luotettavia; tai b) toimiva johto ei anna standardin edellyttämiä kirjallisia vah vis tus ilmoi tuk sia. Jos tilintarkastaja ei saa vahvistusilmoituskirjettä, hän ilmoittaa siis tilin tar kas tus ker to muk ses sa ISA 580:n edellyttämällä tavalla, ettei hän voi antaa lausuntoa siitä, - antavatko tilinpäätös ja toimintakertomus oikeat ja riittävät tiedot, ja - ovatko toimintakertomuksen ja tilinpäätöksen tiedot ristiriidattomia. Kunnanhallitus ja kunnanjohtaja vastaavat tilinpäätöksen laa ti mi ses-\n4 ta ja siitä, että tilinpäätös antaa oikeat ja riittävät tiedot tilinpäätöksen laa ti mis ta koskevien säännösten mukaisesti. Kunnanhallitus vastaa siitä, että kunnan hallinto, talouden ja omaisuu den hoito sekä sisäinen valvonta ja konsernivalvonta on asianmu kai ses ti järjestetty. Talousjohtajalla ei ole toimivaltaa allekirjoittaa vah vis tus il moi tus kir jettä tilintarkastajalle. Vt. kj.: Kunnanhallitus päättää, että vahvistusilmoituskirjeen tilintarkastajalle al le kir joit taa kunnanhallituksen puheenjohtaja ja kunnanjohtaja. Päätös: Kunnanhallituksen jäsen Hille Kuusisto esitti seuraavaa: "Vahvistusilmoituskirjeen viides kohta muutetaan vahvistuskirjeen ala lai das sa olevaan muotoon. (1) 'Olemme antaneet teille tiedot kuntaa koskevista väärinkäytöksistä tai epäillyistä väärinkäytöksistä tai säädösten tai määräysten nou datta mat ta jättämisistä, jotka vaikuttavat - hallinnon laillisuuteen tai valtuuston päätösten mukaisuuteen; - siihen, onko kunnan tilinpäätös ja siihen kuuluva kon ser ni ti lin pää tös laadittu tilinpäätösten laatimista koskevien säännösten ja mää räysten mukaisesti ja antaako se oikeat ja riittävät tiedot tilikauden toimin nas ta, taloudesta, taloudellisesta kehityksestä ja taloudellisista vas tuis ta; - valtionosuuksien perusteista ja käytöstä annettujen tietojen oi keel lisuu teen; tai - sisäisen valvonnan ja konsernivalvonnan järjestämisen asian mu kaisuu teen, ja johon on osallisena kunnan tilivelvollinen, viranhaltija tai työntekijä tai muita henkilöitä.' Perusteluna; Apulaisvaltakunnansyyttäjä avasi kesällä 2014 tutkinnan Kittilän kunta kon ser niin kuuluvan Levi Ski Resort Oy:n hissihankintaa kos ke vassa asiassa. Kunnanjohtajan erottamispäätös on KRP:n il moi tuk sen mukaan tutkittavana ja erottamisesta on tehty kaksi valitusta hal linto-oi keu teen. - sellainen henkilö, jota on kuultu epäiltynä kuntaan kohdistuvasta rikok ses ta, on esteellinen allekirjoittamaan vahvistusilmoitusta. Jos esitykseni raukeaa kannattamattomana tai äänestyksen jälkeen, esi tyk se ni on myös eriävä mielipiteeni."\n5 Vt. kunnanjohtaja Kyösti Tornberg muutti esitystään siten, että vahvis tus il moi tus kir jeen tilintarkastajalle allekirjoittaa vt. kunnanjohtaja ja koko kunnanhallitus. Puheenjohtaja Timo Kurula totesi, että Hille Kuusiston esitystä ei kan na tet tu, joten se raukesi. Puheenjohtaja totesi kunnanhallituksen hyväksyneen vt. kun nan johta jan muutetun esityksen. Hille Kuusisto ilmoitti päätökseen eriävän mielipiteen esitykseensä ja sen perusteluihin viitaten ja ilmoitti, että ei allekirjoita vah vis tus il moitus kir jet tä.\nDistriktsdirektörens beslutsförteckning Sairaanhoitopiirin johtajan päätösluettelo 6 Lääkeainetyöryhmän päivittäminen 13.2.2019 lukien 7 Ersättning åt Göran Honga för uppdrag 1.1 31.3.2019 Förvaltningsdirektörens\nAsian valmistelijat: kunnanjohtaja Jaana Karrimaa, ta lous suun nit te lija Jonna Susi\nKunnanhallitus 62 26.03.2018 Kunnanvaltuusto 46 04.06.2018 Kunnanvaltuusto 68 25.06.2018 Tilinpäätös vuodelta 2017 236/02.06.01/2017 KHALL 26.03.2018 62 Asian valmistelijat: kunnanjohtaja Jaana Karrimaa,


Pimillä oli viime viikolla kaksivuotis syntymäpäivä, joten on pienen tilannekatsauksen paikka.\nMitä kaikkea meidän kaksi vuotias tekee\nNo hänhän imuroi, tiskaa, pilkkoo perunoita, pyyhkii pöydän ja lattiat, vie roskat roskikseen, auttaa pihahommissa, korjaa syöttötuolia (koko ajan), osaa ottaa vaipan ja yöpaidan laatikosta. Auttaa tietenkin isiä remonttihommissa, joten ihan laiskapossua ei tästä meidän pojasta tule. Reppana on niin kiireinen kotihommissa ettei kerkeä edes leikkimään (vitsivitsi).\nVälillä tämä äiti-ihminen on töitä vailla. Vaikka usein näiden hommien jälkeen vasta pitääkin siivota. Mutta mitä sitä ei tekisi oman rakkaansa eteen.\nPimi se nukkuu edelleen todella hyvin. Kehtaanko edes kertoa että 11-13 tuntia yössä ja tunti pari päivällä. Joten äiteensä on tainnut tulla kun uni maittaa niin makoisasti. Tästä tullaan siihen että ongelmia on luvassa myöhemmin.\nPuhetta tulee välillä kuin Runebergilta, välillä ei vain saa selvää että mitä se pikkumies höpöttää. Anoppi sanoo että silloin se varmaan puhuu suomea kun hän ei ymmärrä. Tässä on nyt niin hauska seurata tätä kielenkehitystä kun pitää oppia kaksi (kolme) kieltä. Osa sanoista tulee heti saksaksi osa suomeksi. Nyt on alkanut sanomaan joitain sanoja molemmillta kielillä. Ja tietää kenelle puhutaan mitäkin kieltä. Mahtavaa.\nSissää = lisää tai Nommel = Noh mal\nMai = maito\nPii paa pii paa = paloauto\nWuf wuf = koira\nRaupe = toukka,\nPipi (joka on saksaksi pissa, mutta meillä se on opittu suomalaisittain)\nTut weh = sattuu\nAffe = apina = samalla sanotaan uh uh ja hytkytään\nAbihose = Arbeitshose = Työhousut\nSchiitos = Kiitos\nKoko ajan toistaa mitä minä sanon. Ja yleensäkin sanat ovat sanan kolme ensimmäistä kirjainta, jos ei osaa jo sitä sanaa kunnolla. Välillä kuitenkin tuntuu että Pimi puhuu kuin Pizza Enrico mita mita sina sanoa? Hmmm? Tai niin kuin mustalaiset Hai, mitä sie?\nKaksi(kolmi)kielisillä lapsilla puheen tuottaminen kestää hieman kauemmin. Joten huolissani en ole vaikka nyt kaksivuotias vasta tavailee muutamia sanoja. Ymmärtää kuitenkin kaikki mitä hänelle sanotaan. Ymmärtää ja kuulee puhetta, niin kuin ajokortin terveystarkastuksessa luki.\nJuup, se on saapunut meidän taloon jo parisen kuukautta sitten. Tuntu että silloin kun poistettiin trip trapista istuinkaari niin istuminen ja syöminen ei enää onnistu niin kuin aikaisemmin. Koko ajan pitää temppuilla ja kikkailla. Heti jos asiat ei suju niin kuin herra haluaa niin vedetään ne mukavat itkupotkuraivarit. Aah.\nNiin sellainenkin asuu meidän talossa. Käskee meitä vanhempia mitä meidän pitää tehdä. Isi istu tohon, Isi syö tota, Äiti sitä, äiti tätä. Kaikkein herttaisinta se on silloin kun baby boss käskee pussaamaan toisiaan (isi ja äiti). Silloinhan on ihan pakko totella.\nLaittaa kengät jalkaan ja pipon päähän. Toistaiseksi takki koittaa mennä jalkaan ja housujen laitto nyt ei vain onnistu. Vetoketjun osaa jo melkein avata itse. Sukkia koittaa laittaa jalkaan mutta ei vain meinaa onnistua.\nNalle, halipupu, isopupu = ISO, Tintti, Lemmu, Nalle Puh, Myrsky (nimetty ystävän koiran mukaan), Topsy (minun vanha berhandilainen), Hauhau (talosta löytynyt vanha koira). Ovat kaikki rakkaita Pimille ja ilman niitä ei tule mitään. Sängystä noustessa pitää olla kaikki kainalossa tai tulee huuto. Koita niitä sitten saada mahtumaan pieneen syliin. Vielä viime kesänä ei pehmolelut olleet kiinnostavia ollenkaan. Jossain vaiheessa syksyä rakas nalle tarrautui kainaloon, eikä sieltä meinaa lähteä pois. Nalle pääsi ennen joulua jopa Suomen lomalle.\nPimi on kova poika piirtelemään. Pyytääkiin usein että pii ja vetää mukaansa hakemaan värikyniä. Kerran olin turhan kauan vessassa ja sillä aikaa oli piirretty kuulakärkikynällä pöytään, kirjaan, lattiaan. Puuh. Tällä hetkellä kuulakärkikynä on verboten eli kielletty. Pimi tykkää myös maalata ja on maalannutkin (minun) mielestä hienoja teoksia.\nPimi vie ylpeänä omat käytetyt vaippansa roskikseen. Sanoo jotenkin ”roskiin” ja masu pystyssä (lue:ylpeänä) laittaa pois. Jos joku kerta en halua antaa (tai unohdan) niin itkupotkuraivarithan sieltä tulee.\nOsaa leikkiä aika pitkäänkin yksinään. Joskus kavereiden kanssa on onnistunut leikkimään jotain yhdessä. Hauska seurata hänen touhuja. Koko ajan puhua pälpättää tai "lauleskelee/hyräilee" jotain. Duplot ja työkalupakki + sisältö on tällä hetkellä in.\nKaiken kaikkiaan ihanan rakas PikkuMies eli Pimi, jonka toilailuja on ihana seurata.\nLähettänyt Kati Suomalainen im Allgäu klo 13.18\nTunnisteet: lapsi, taapero, uhmaikä, äiti


Suomen julkistalouden muutokset samanlaisia kuin kriisimaissa – olemmeko mekin menossa samaa tietä? | Tyhmyri's Blog\neuro, finanssipolitiikka, julkinen sektori, rahapolitiikka, Suomi\nSuomen julkistalouden muutokset samanlaisia kuin kriisimaissa – olemmeko mekin menossa samaa tietä?\nsyyskuu 20, 2012\nKohtuullisella vaivalla IMF:n tietokannoista on kaivettavissa esille mielenkiintoinen julkisen hallinnon nettovelanoton lukema. Vaikka nuo lukemat ovat prosenttiosuuksia GDP:stä, niin niistä on helposti nähtävissä yllättävän mielenkiintoisia asioita.\nTaulukkona tiedot ovat tämän postauksen lopussa, mutta ensimmäiseksi täytyy oikeastaan miettiä mitä tuo lukema tarkoittaa. Käytännössä se, että nettovelanottoa esiintyy (eli lukema on negatiivinen) tarkoittaa sitä, että julkisten menojen rahoitus on kuralla.\nUseimmissa tapauksissa julkisten menojen rahoituksen meno kuralle tarkoittaa sitä, että talous niiaa sen verran syvälle, että verotulot rajusti pienenevät. Valtion verotulojen hetkellinen putoaminen on aivan normaalia suhdannevaihtelua, josta ei pidä sinänsä hirveästi huolestua. Syytä huolestumiseen on siinä tapauksessa, että velkaantuminen vain jatkuu.\nNormaalisti pieni avoin kansantalous kykenee oikaisemaan kehityksen käyttämällä Lars E. O. Svenssonin menetelmää talouden potkukäynnistämiseksi. Olen tuosta menetelmästä kirjoittanut täällä. Menetelmä on hyvä ja toimiva, joskin se edellyttää sekä finanssipolitiikan että ensisijaisesti rahapolitiikan keinojen käyttöä. Euromaillahan ei omaa rahapolitiikkaa ole.\nRahapolitiikan ja finanssipolitiikan sopivalla yhdistelmällä julkistalouden rahoitusongelma on ratkaistavissa ilman erityistä dramatiikkaa ja suurempia ongelmia. Syynä on se, että tuolloin verotulot kasvavat nopeammin kuin menot. Olen asiaa käsitellyt täällä.\nMikäli valtion toimintojen rahoitus on pitkän aikaa lainavetoista, niin ilmiö käytännössä tarkoittaa yhteiskunnan hitaampaa tai nopeampaa rapautumista. Vähitellen joudutaan säästämään kaikesta ja jossain vaiheessa rahat eivät riitä edes oleellisiin asioihin. Siinä vaiheessa kun seinä tulee vastaan ovat leikkaukset yleensä huonosti harkittuja ja yhteiskunnan toiminnan sekä kansantalouden kannalta tuhoisia. Tämän vuoksi korjaavia toimenpiteitä pitäisikin tehdä ennen törmäystä.\nKatsoinkin Euroalueen maiden julkisen sektorin rahoituspohjaa koskevia lukuja IMF:n kannasta ja yllätyin. Hyvin harva euromaa on kyennyt pitämään taloutensa edes kohtuullisessa kunnossa. Itse asiassa maat voidaan julkisen sektorin rahoituspohjan muutosten perusteella jakaa kolmeen ryhmään, jotka olen leikkisästi nimennyt ”Piilevän rapautumisen”, ”Jatkuvan heikkenemisen” ja ”Kupla ja romahdus” –ryhmiksi. Vertailukohdaksi olen ottanut kaksi Euroalueeseen kuulumatonta maata, jotka ovat Ruotsi ja Tanska, joiden muodostaman miniryhmälle olen antanut nimen ”Turvasatama”.\nOlen jakanut euromaat ryhmiin sen perusteella, miten suuria ovat olleet julkisen sektorin rahoituspohjan heitot. Toisin sanoen rajummat heitot kokeneet maat ovat samassa ryhmässä ja pienempien heittojen maat omassaan. Mitä pienempiä heitot ovat, niin sitä ennustettavampaa julkinen talous ja maan kansantalous ovat. Taloudellinen vakaus on hyväksi.\nMikäli heitot ovat hyvin suuria, välillä tuntuvasti plussalla ja sitten selvästi pakkasella, voidaan aiheellisesti sanoa, että kyseisen maan taloudessa on ollut tuntuva kupla, joka on puhjetessaan vetänyt verotulot pakkaselle. Tuossa mielessä Kreikka on erityistapaus, julkinen sektori on ollut rajusti pakkasella jo kauan, mutta kupla on puhjennut siinä mielessä, että lainarahaa ei enää tippunut yhtä halvalla kuin ennen.\nMutta katsotaanpa tuota kuvaa (Edit: Kuvan vuosiluvut ovat valitettavan hankalasti tulkittavia. Käppyröiden x-akselilla oleva numero o järjestysnumero, ei vuosiluku. Varsinaisen tämän postauksen lopussa olevassa taulukossa näkyvän vuoden saa lisäämällä luvun 1 järjestysnumeroon ja kuvittelemalla sen eteen numerot 20. Eli x-akselilla numeron 10 kohdalla on vuoden 2011 luku. Ensimmäinen käyrissä oleva vuosi on 2002 ja viimeinen on 2011.)\nPiilevan rapautumisen ryhmässä olevat maat ovat pääasiassa odotusten mukaisia, mutta joitakin yllätyksiä on joukossa. Noiden maiden julkinen talous on pysynyt vakaimpana, mutta noistakin vain Viro ja Luxemburg ovat olleen plussalla enemmän kuin yhden vuoden. Saksakaan ei ole ollut plussalla kuin kerran, vuonna 2007.\nJatkuva miinuksella kyntäminen on pitkän päälle tuhoisaa, sillä äkkipysähdyksen vaara kasvaa koko ajan. Viro on hoitanut asian tekemällä rajut leikkaukset, käytännössä ajamalla julkisen sektorinsa monessa mielessä alas. Luxemburg taas nauttii suunnattoman eu-virkamiesarmeijan tuomista tuloista eli jatkuvista tulonsiirroista muiden eu-maiden budjeteista.\nItävalta, Italia, Saksa ja Ranska ovat kyntäneet miinuksella niin kauan, että tilanne on pitkän päälle kestämätön. Italialle rajat ovat jo tulleet vastaan, mutta myös Saksalle ja Ranskalle rajojen löytyminen on vain ajan kysymys. Siinä mielessä saksalaisten vinkuminen etelän holtittomasta taloudenpidosta asettautuu omaan arvoonsa.\nJatkuvan heikkenemisen ryhmässä ovat Belgia, Slovenia, Alankomaat, Slovakia, Malta ja Portugali. Belgialle ja Portugalille seinä on jo tullut vastaan. Näistä maista vain Belgia, Slovenia ja Alankomaat ovat jossain vaiheessa kyenneet joskus rutistamaan ylijäämäisen budjetin. Ainoastaan Alankomaat useammin kuin kerran. Tämän ryhmän maille kyyti tulee olemaan kylmää mikäli trendi ei muutu.\nViimeisen ryhmän euromaista muodostavat selvän kuplan ja sen puhkeamisen uhrit. Tähän kuplajoukkoon kuuluvat Suomi, Kypros, Kreikka, Espanja ja Irlanti. Kaikilla kuplamailla Kreikkaa lukuun ottamatta on valtiontalous ollut keskimääräistä euromaata huomattavasti paremmassa kunnossa ennen kriisiä. Maiden talouksiin pääsi rakentumaan kupla, joka puhjetessaan on vetänyt julkistaloudet alas. Tragikoomista on, että tässä ryhmässä ovat aikaisemmat mallioppilaat Suomi, Irlanti ja Espanja.\nKreikkaa lukuun ottamatta kaikkien ”Kupla ja romahdus”-ryhmän maiden kupla on ollut seurausta yksityisen sektorin kuplasta. Yksityinen sektori on pistänyt rahaa palamaan, velkaantunut ja onpa joissain tapauksissa onnekkaat vientiin vaikuttaneet sattumat olleet vaikuttamassa kestämättömän kuplan syntymisessä. Muiden kuin Kreikan osalta valtioiden finanssipolitiikan hoitoa ei voi syyttää leväperäiseksi, kuplamaat Suomi mukaan lukien ovatkin olleet enemmän niille sopimattoman rahapolitiikan eli euron uhreja.\nVertailuryhmänä mukana olevat Tanska ja Ruotsi ovat käytännössä todellisia turvasatamia, impivaaralaisia lintukotoja tässä taloudellisessa myllerryksessä. Noista enemmän on kärsinyt Tanska, jonka kruunu on sidottu euroon. Vastaavasti taas Ruotsi on selvinnyt käytännössä ilman mitään kolhuja, kiitos oman rahapolitiikan, jota on tuettu järkevällä finanssipolitiikalla.\nEuromaiden ”Kupla ja romahdus”-ryhmään kuuluvat maat kipeästi tarvitsisivat Lars E. O. Svenssonin esittämään talouden potkukäynnistystä. Eivät pelkästään julkistalouden paikkaamiseksi vaan muutenkin. Mutta koska nuo maat ovat euromaita ja niiltä puuttuu oma rahapolitiikka ei mitään vakavia vahinkoja aiheuttamatonta keinoa tilanteesta selviämiseksi ole tarjolla. Voimmekin aivan hyvin olettaa, että muun muassa Suomen osalta syöksy tulee lähinnä vain syvenemään ja julkisen sektorin rahoitus vaikeutumaan teollisen pohjan samalla rapautuessa ja työttömyyden lentäessä pilviin.\nOman valuutan ja oman keskuspankin vaikutuksesta julkisen sektorin tasapainoon olen jo kerran aikaisemmin esittänyt oheisen kuvan verratessani Suomen ja Ruotsin valtioiden velkaantumista. Mutta järkyttävä kuva ilmiön taustalla olevista syistä uudelleen tässä yhteydessä:\nSuomi, samoin kuin kaikki muutkin ”Kupla ja romahdus”-ryhmän maat tarvitsisivat omaa valuuttaa ja omaa rahapolitiikkaa, joiden avulla olisi mahdollista potkukäynnistää kansantaloudet ja saada myös julkisen talouden rahoitus selviämispolulle.\nEurosta ei ole kuplamaille kuten Suomelle mitään hyötyä tässä tilanteessa – haittoja sitäkin enemmän.\nLopuksi IMF:n kannasta poimitut velanottoprosentit taulukkona. Tylyä katsottavaa.\nEdit: Tulkintaohjetta lisätty käppyräkuvan yläpuolelle.\nKiitos taas tästä upesta blogi kirjoituksesta!\n« Varautukaa maksamaan entistä enemmän – varmoja rahantekoautomaatteja veronmaksajien kukkarolla\nEi ole ollut eurojäsenyys hyväksi edes Saksalle – reaalipalkat polkeneet paikoillaan tai pienentyneet »