HE 335/2010 - Hallituksen esitykset - FINLEX ®\nOlet tässä: Finlex › Hallituksen esitykset › 2010 › HE 335/2010\nMielenterveyslain muutosehdotuksessa luetellaan ne potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittamista koskevat mielenterveyslakiin perustuvat päätökset ja ratkaisut, joissa edellytetään virkasuhdetta.\nEhdotuksen mukaan terveyskeskuksen vastaava lääkäri voisi määrätä myös muun kuin virkasuhteessa olevan lääkärin laatimaan tarkkailulähetteitä ja pyytämään poliisilta virka-apua potilaan toimittamiseksi terveyskeskukseen tai sairaalaan. Tarkkailulähetteen laativan tulisi olla laillistettu lääkäri. Kun peruspalvelut antaa kunnan ja kuntayhtymän kanssa tehdyn sopimuksen nojalla yksityinen terveydenhuollon palveluntuottaja, palveluntuottaja rinnastettaisiin kunnalliseen toimijaan.\nLisäksi esitykseen sisältyy raskauden keskeyttämisestä annetun lain muutosehdotus, jolla laillistettu lääkäri oikeutettaisiin toimimaan lausunnonantajalääkärinä.\nEhdotetuilla laeilla selkiytettäisiin rikosoikeudellista ja vahingonkorvausoikeudellista vastuuta muun kuin virkasuhteessa olevan lääkärin käyttäessä edellä mainituissa tehtävissä julkista valtaa.\nLait ovat tarkoitetut tulemaan voimaan 1 päivänä toukokuuta 2011.\n1\t\t YLEISTÄ  3\n2\t\t LAINSÄÄDÄNTÖ JA KÄYTÄNTÖ  3\n2.1 Julkisen vallan käyttö  3\n2.2 Mielenterveyslaki 5\n2.3 Viranomaisten toimintavelvollisuus ja virka-apu mielenterveyslaissa  7\n2.4 Laki raskauden keskeyttämisestä  8\n2.5 Kansainvälinen kehitys psykiatriseen hoitoon ohjaamisessa  9\n2.6 Nykytilan arvio  9\n3.1 Tavoitteet 11\n4.1 Esityksen taloudelliset vaikutukset 13\n4.2 Yritysvaikutukset 13\n4.3 Vaikutukset viranomaisen toimintaan  13\n4.4 Yhteiskunnalliset vaikutukset ja vaikutukset potilaan asemaan  14\n1.1 Mielenterveyslaki 15\n1.2 Laki raskauden keskeyttämisestä  17\nLaki mielenterveyslain muuttamisesta  22\nLaki raskauden keskeyttämisestä annetun lain 8 §:n muuttamisesta  24\nLaki mielenterveyslain muuttamisesta  25\nLaki raskauden keskeyttämisestä annetun lain 8 §:n muuttamisesta  28\nTerveyden- ja sairaanhoidon palvelujen järjestäminen on perustuslaissa säädetty julkisen vallan velvoitteeksi. Palvelujen järjestämisestä vastaavat ensisijaisesti kunnat ja kuntayhtymät. Suomessa yksityinen terveydenhuolto täydentää julkista palvelujärjestelmää. Mielenterveyspalveluja kuten muitakin terveyden- ja sairaanhoidon palveluja antavat myös yksityisen terveydenhuollon toimintayksiköt ja itsenäiset ammatinharjoittajat. Mielenterveyslaissa (1116/1990) säädetään sekä mielenterveyspalvelujen järjestämisestä että potilaan tahdosta riippumattomasta hoidosta.\nJulkisia hallintotehtäviä kuten raskauden keskeyttämisestä annetussa laissa (239/1970) tarkoitetun lausunnon antamista raskauden keskeyttämisen edellytyksistä hoitavat viranomaiset virkavastuulla. Psykiatriseen hoitoon määräämisen edellytyksenä on mielisairaus, jonka olemassaolo lääkärien tulee huolellisen tutkimuksen perusteella ratkaista. Lääkärit käyttävät tällöin julkista valtaa. Edellä mainittuja lausuntoja antavat ja potilaan terveydentilaa arvioivat myös muut kuin virkasuhteessa olevat lääkärit.\nJulkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä voidaan lailla tai lakiin nojaavan oikeutuksen perusteella antaa myös muille kuin viranomaisille. Muut kuin viranomaiset eivät voi suorittaa tehtäviä, joissa merkittävällä tavalla puututaan yksilön perusoikeuksiin.\nTerveydenhuoltolain (1326/2010) 57 §:n mukaan terveydenhuollon toimintayksikössä on oltava vastaava lääkäri. Vastaava lääkäri johtaa ja valvoo toimintayksikön terveyden- ja sairaanhoitoa. Potilaan sairaanhoidon aloittamisesta ja lopettamisesta sekä potilaan siirtämisestä toiseen toimintayksikköön päättäisi vastaava lääkäri tai hänen antamiensa ohjeiden mukaan muu laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö. Kunnassa ja kuntayhtymässä on oltava tarpeenmukainen henkilöstö terveydenhuollon toimintayksikölle kuuluvia julkista valtaa sisältäviä tehtäviä varten. Henkilön, jonka tehtäviin kuuluu julkisen vallan käyttäminen, on oltava virkasuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään.\n2 Lainsäädäntö ja käytäntö\n2.1 Julkisen vallan käyttö\nSuomen perustuslain 2 §:n 3 momentin mukaan julkisen vallan käytön tulee perustua lakiin. Perustuslain 124 §:ssä säädetään niistä edellytyksistä, joita on noudatettava, kun julkisia hallintotehtäviä luovutetaan muille kuin viranomaisille. Säännöksen mukaan julkinen hallintotehtävä voidaan antaa muulle kuin viranomaiselle vain lailla tai lain nojalla, jos se on tarpeen tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi eikä vaaranna perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia. Merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä voidaan kuitenkin antaa vain viranomaiselle. Merkittävänä julkisen vallan käyttönä pidetään esimerkiksi itsenäiseen harkintaan perustuvaa oikeutta käyttää voimakeinoja tai puuttua muuten merkittävällä tavalla yksilön perusoikeuksiin (HE 1/1998 vp). Julkisen hallintotehtävän käsite on julkisen vallan käyttöä laajempi käsite, joka viittaa verraten laajaan hallinnollisten tehtävien kokonaisuuteen, johon kuuluu esimerkiksi lakien toimeenpanoon sekä yksityisten henkilöiden ja yhteisöjen oikeuksia, velvollisuuksia ja etuja koskevaan päätöksentekoon liittyviä tehtäviä.\nLääkärin tehtäviin voi sisältyä sellaista määrämuotoista päätöksentekoa, jossa on kyse julkisen vallan käytöstä. Tällaisia tehtäviä ovat esimerkiksi mielenterveyslain tahdosta riippumatonta hoitoa koskeva päätöksenteko samoin kuin lausuntojen antaminen raskauden keskeyttämisen perusteiden olemassaolosta. Tavanomaisessa potilaan hoidossa ei käytetä julkista valtaa. Lähtökohtaisesti vain virkasuhteessa olevalla henkilöllä on oikeus julkisen vallan käyttöön. Kuntalain 44 §:n 2 momentissa on todettu nimenomaisesti, että tehtävää, jossa käytetään julkista valtaa, hoidetaan virkasuhteessa. Virkamiehen erityisasemaan kuuluu muita laajempi vastuu työssä tehdyistä virheistä eli virkavastuu.\nPerustuslain 118 §:ssä säädetään vastuusta virkatoimista. Virkavastuu sisältää sekä vahingonkorvausoikeudellisen että rikosoikeudellisen vastuun. Rikosoikeudellisesta virkavastuusta säädetään rikoslain 40 luvussa. Se, keitä on pidettävä virkamiehinä, ja muut virkarikossäännösten soveltamisalaan kuuluvat henkilöryhmät määritellään 40 luvun 11 §:ssä. Luvun 12 §:n 1 momentin mukaan virkamiestä koskevia säännöksiä sovelletaan myös julkista valtaa käyttävään henkilöön. Julkisyhteisön työntekijään sovelletaan saman pykälän 2 momentin perusteella luvun 1—3, 5 ja 14 §:n säännöksiä, viraltapanoseuraamusta lukuun ottamatta. Julkisyhteisön työntekijällä tarkoitetaan 11 § 3 kohdan mukaan henkilöä, joka on työsopimussuhteessa valtioon, kuntaan tai kuntayhtymään taikka muuhun pykälässä mainittuun julkisyhteisöön tai laitokseen. Jos julkisyhteisön työntekijä käyttää tehtävässään julkista valtaa, häntä pidetään julkista valtaa käyttävänä henkilönä ja häneen soveltuvat julkista valtaa käyttävää henkilöä koskevat säännökset.\nJulkisen vallan käsitettä käytetään useissa eri laeissa ja käsitteen merkityssisältö voi jonkin verran vaihdella johtuen lain tavoitteesta. Rikoslain 40 luvun 11 §:n 5 kohdan mukaan julkista valtaa käyttävällä henkilöllä tarkoitetaan sitä, jonka tehtäviin lain tai asetuksen nojalla kuuluu antaa toista velvoittava määräys tai päättää toisen edusta, oikeudesta tai velvollisuudesta taikka joka lain tai asetuksen nojalla tehtävässään tosiasiallisesti puuttuu toisen etuun tai oikeuteen ja sitä, joka lain tai asetuksen nojalla taikka viranomaiselta lain tai asetuksen nojalla saadun toimeksiannon perusteella osallistuu edellä tarkoitetun päätöksen valmisteluun säännöksessä kuvatuin tavoin. Määritelmän piiriin kuuluu myös tosiasiallinen julkisen vallan käyttö eli se, että henkilö lakiin tai asetukseen perustuvin oikeuksin tehtävissään tosiasiallisesti puuttuu toiseen etuun tai oikeuteen. Koska julkista valtaa käyttävään henkilöön sovelletaan virkamiestä koskevia säännöksiä, häntä voidaan syyttää muun muassa virkasalaisuuden rikkomisesta ja virka-aseman väärinkäyttämisestä sekä virkavelvollisuuden rikkomisesta ja tuottamuksellisesta virkavelvollisuuden rikkomisesta.\nVahingonkorvauslain (412/1974) 3 luvun 2 §:n säännöstä julkisen vallan käyttäjän tuottamuksesta sovelletaan paitsi julkisyhteisöihin myös muihin yhteisöihin, kun ne lain, asetuksen tai lakiin sisältyvän valtuutuksen perusteella hoitavat julkista tehtävää ja tässä tehtävässä käyttävät julkista valtaa. Pykälän mukaan julkisyhteisö on velvollinen korvaamaan julkista valtaa käytettäessä virheen tai laiminlyönnin johdosta aiheutuneen vahingon. Vastuu on kuitenkin vain, milloin toimen tai tehtävän suorittamiselle sen laatu ja tarkoitus huomioon ottaen kohtuudella asetettavia vaatimuksia ei ole noudatettu.\nHallintolakia (434/2003) sovelletaan lain 2 §:n 3 momentin mukaan myös yksityisissä liikelaitoksissa ja yhdistyksissä niiden hoitaessa julkisia hallintotehtäviä.\nViranomaisen toiminnan julkisuudesta annettua lakia (621/1999), myöhemmin julkisuuslaki, sovelletaan lain 4 §:n 2 momentin mukaan myös lain tai asetuksen taikka lain tai asetuksen nojalla annetun säännöksen tai määräyksen perusteella julkista tehtävää hoitaviin yhteisöihin, laitoksiin, säätiöihin ja yksityisiin henkilöihin niiden käyttäessä julkista valtaa. Julkisuuslaissa toimeksiantotehtävää suorittavaa ei rinnasteta viranomaiseen. Sen sijaan viranomaisen asiakirjana pidetään sellaistakin asiakirjaa, joka on annettu toimeksiantotehtävää varten tai joka on syntynyt toimeksiantotehtävän johdosta. Sääntelyllä on haluttu varmistaa se, ettei ostopalvelujen lisääntynyt käyttö hallinnossa johda julkisuusperiaatteen soveltamisalan kaventumiseen.\nKunta voi kuntalain 2 §:n 3 momentin mukaan hankkia tehtävien edellyttämiä palveluja myös muilta palvelujen tuottajilta. Vastaava säännös sisältyy sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annettuun lakiin (733/1992). Kyseisen lain 4 §:n 1 momentin 4 kohdan mukaan kunta voi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät hankkimalla palveluja yksityiseltä palvelujen tuottajalta. Pykälän 3 momentissa velvoitetaan kunta tai kuntayhtymä varmistumaan siitä, että hankittavat palvelut vastaavat sitä tasoa, jota edellytetään vastaavalta kunnalliselta toiminnalta. Kun kunta antaa sille kuuluvia tehtäviä yksityisen yhteisön hoidettavaksi, vahingonkorvausvastuussa on kyseinen yksityinen yhteisö eikä kunta. Jos ostopalveluihin sisältyy julkisen vallan käyttöä, kolmannelle osapuolelle aiheutuneeseen korvausvastuuseen voidaan joutua soveltamaan myös vahingonkorvauslain 3 luvun 2 §:ää. Terveydenhuollossa potilaalle terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä aiheutuneet henkilövahingot korvataan potilasvahinkolain (585/1986) nojalla potilasvakuutuksesta.\nVaikkakaan kunnallisessa perusterveydenhuollossa toimivaa yksityistä terveydenhuollon palvelujen antajaa ei rinnasteta julkisuuslaissa viranomaiseen, viranomaisen laatimana pidetään julkisuuslain 5 §:n 2 momentin nojalla asiakirjaa, joka on laadittu viranomaisen antaman toimeksiannon johdosta, ja viranomaiselle toimitettuna asiakirjana asiakirjaa, joka on annettu viranomaisen toimeksiannosta tai muuten sen lukuun toimivalle toimeksiantotehtävän suorittamista varten. Terveydenhuollossa säännös on merkittävä erityisesti potilasasiakirjojen käytön ja hallinnoinnin kannalta. Kun kunta tai kuntayhtymä hankkii lääkäripalvelut tai perusterveydenhuollon palvelut yksityiseltä terveydenhuollon toimintayksiköltä, yrityksen palveluksessa olevat lääkärit ovat oikeutettuja julkisuuslain 26 §:n 3 momentin nojalla saamaan käyttöönsä tässä tehtävässä tarvitsemansa potilasasiakirjat. Kunta tai kuntayhtymä toimii edelleen potilasasiakirjoista vastaavana rekisterinpitäjänä. Terveydenhuoltolaki mahdollistaa potilastietojen yhteiskäytön sairaanhoitopiirin alueella.\nSosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston, Valviran terveyskeskuksille ja sairaanhoitopiireille toukokuussa 2010 tekemän kyselyn mukaan kunnallisessa terveydenhuollossa toimivat henkilövuokrausyrityksen ja ostopalveluja tuottavan yrityksen palveluksessa olevat lääkärit ovat laatineet mielenterveyslain mukaisia tarkkailulähetteitä sekä tehneet päätöksiä tarkkailuun ottamisesta ja tahdosta riippumattoman hoidon aloittamisesta. Tahdosta riippumattoman hoidon jatkamista koskevat päätökset on tehnyt yleensä virkasuhteessa oleva lääkäri. Valvira on valvonnassaan kiinnittänyt julkisen terveydenhuollon ja lääkäreiden huomiota siihen, että mielenterveyslaissa säädettyjä julkista valtaa sisältäviä tehtäviä voivat hoitaa vain virkasuhteessa olevat lääkärit.\nKuopion hallinto-oikeus kumosi 16 päivänä kesäkuuta 2010 antamallaan päätöksellä mielenterveyslain mukaiseen tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämistä koskevan päätöksen, koska hoitoonmääräämistä edeltävässä vaiheessa oli menetelty virheellisesti. Potilas oli toimitettu psykiatriseen sairaalaan tarkkailuun terveyskeskuksessa työskennelleen, ei-virkasuhteessa olevan lääkärin laatimalla M1-tarkkailulähetteellä ja hänen pyytämänsä virka-avun turvin. Lisäksi Kuopion hallinto-oikeus jätti 21 päivänä joulukuuta 2010 antamallaan päätöksellä vahvistamatta hoitoon määräämistä koskevan päätöksen, koska tarkkailulähetteen laatinut erikoislääkäri ei työskennellyt virkasuhteessa, vaan oli yksityisen lääkärikeskuksen työntekijä.\nMielenterveyslaki sisältää yleiset mielenterveystyötä, mielenterveyspalvelujen järjestämistä ja mielenterveystyön ohjausta ja valvontaa koskevat säännökset. Lääketieteellisin perustein arvioitavan sairauden tai häiriön vuoksi annettavat mielenterveyspalvelut ovat osa mielenterveystyötä. Mielenterveyslaissa painotetaan mielisairautta tai mielenterveydenhäiriötä sairastavan oma-aloitteista hoitoon hakeutumista.\nMielenterveyslain 2 luku sisältää tahdosta riippumatonta hoitoa koskevat edellytykset ja tällaisen hoidon toteuttamista koskevat säännökset. Lain edellyttämät vaiheet tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisessä ovat 1) tarkkailulähetteen laatiminen, 2) potilaan ottaminen tarkkailuun, 3) tarkkailulausunnon antaminen ja 4) hoitoon määräämispäätöksen tekeminen.\nMielenterveyslain 8 §:n nojalla henkilö voidaan ottaa hänen tahdostaan riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon vain:\nAlaikäinen voidaan määrätä tahdostaan riippumatta psykiatriseen sairaalahoitoon myös vakavan mielenterveydenhäiriön vuoksi.\nMielenterveyslaissa mielisairaudella tarkoitetaan psykoosia, johon liittyy selvä todellisuudentajun häiriintyminen. Potilaan terveyden tai turvallisuuden voidaan arvioida vaarantuvan esimerkiksi silloin, kun hän ei psyykkisen oireilunsa takia kykene huolehtimaan itsestään tai kun kyseessä on vakava itsemurhavaara taikka kun hänellä on vaara joutua heitteelle tai muiden hyväksikäyttämäksi sekavuustilansa vuoksi. Mielenterveyslain 9 §:n 2 momentin mukaan tarkkailuun lähettämistä varten lääkärin on tutkittava potilas ja, jos hän pitää potilaan hoitoon määräämistä välttämättömänä, laadittava hänestä kirjallinen lääkärinlausunto, tarkkailulähete. Tarkkailulähete sisältää perustellun kannanoton siitä, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen todennäköisesti olemassa. Tarkkailulähete, M1-lausunto tahdostaan riippumatta psykiatriseen sairaalahoitoon esitettävästä henkilöstä laaditaan sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamalle lomakkeelle. Myös tapauksissa, joissa potilas ei vastusta hoitoaan, laaditaan usein tarkkailulähete, jos potilaan terveydentila on sellainen, että 8 §:n tahdosta riippumattomaan hoitoon ottamisen edellytykset täyttyvät.\nMielenterveyslain 9 §:n 2 momentissa ei ole asetettu tarkkailulähetteen laativan lääkärin kelpoisuutta tai asemaa koskevia erityisiä vaatimuksia. Oikeuskirjallisuudessa onkin yleisesti katsottu, että tarkkailulähetteen voi laatia sekä julkisessa sekä yksityisessä terveydenhuollossa työskentelevä lääkäri. Näin on myös toimittu käytännössä. Tarkkailulähetteen laatinut lääkäri huolehtii siitä, että henkilö menee sairaalaan joko omaistensa tai läheisensä saattamana tai sairaankuljetusajoneuvolla. Mikäli henkilö vastustaa sairaalaan menoaan, julkisessa terveydenhuollossa toimiva lääkäri voi pyytää poliisilta virka-apua henkilön saattamiseksi sairaalaan. Yksityisellä sektorilla toimiva lääkäri kääntyy alueensa terveyskeskuksen puoleen, jos potilaan toimittamiseksi sairaalaan tarvitaan sairaankuljetusta ja poliisin apua.\nTerveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vuotta 2008 koskevan tilaston mukaan uusista psykiatriselle sairaansijalle tulleista 29 816 potilaista lähes kolmasosa (31,8 %) tuli sairaalaan tahdostaan riippumattomaan hoitoon. Pääosa tarkkailulähetteistä laaditaan julkisessa terveydenhuollossa terveyskeskuksissa, mielenterveystoimistossa ja sairaanhoidon yksiköissä. Yksityisessä terveydenhuollossa mukaan lukien Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö, laaditaan noin 2 prosenttia ja työterveyshuollossa selvästi alle 1 prosentti tarkkailulähetteistä. Tilastotieto lähetteen antajasta puuttuu 10 prosentista tapauksia.\nSen selvittämiseksi, ovatko edellytykset tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämiseen olemassa, henkilö voidaan ottaa tarkkailuun sairaalaan. Tarkkailulähetteellä saapuneen henkilön sairaalaan tarkkailuun ottaminen perustuu tarkkailulähetteeseen ja potilaan tutkimiseen. Henkilö voidaan ottaa tarkkailuun, jos hoitoon määräämisen edellytykset ovat todennäköisesti olemassa. Mielenterveyslaki ei sisällä säännöksiä tarkkailuun oton edellytyksistä. Lähettävä lääkäri ja sairaalaan ottava lääkäri voivat perustellusti päätyä tahdosta riippumattoman hoidon tarpeen arvioissa eri tulokseen. Tilastotietoa ei kuitenkaan ole saatavissa siitä, kuinka usein tarkkailulähetteellä sairaalaan saapunut henkilö otetaan sairaalaan vapaaehtoiseen hoitoon tai ohjataan avopalvelujen piiriin.\nTarkkailuun oton yhteydessä ja tarkkailujakson aikana potilaan perusoikeuksia voidaan rajoittaa siten kuin siitä säädetään mielenterveyslain 4 a luvussa. Rajoitusten käyttö saattaa olla tarpeen potilaan terveydentilan turvaamiseksi ja hoidon järjestämiseksi erityisesti tarkkailujakson alussa.\nViimeistään neljäntenä päivänä tarkkailuun ottamispäivän jälkeen tarkkailusta vastaavan lääkärin on mielenterveyslain 10 §:n mukaan annettava tarkkailuun otetusta kirjallinen tarkkailulausunto. Jos tarkkailusta vastaava lääkäri on esteellinen tai estynyt, lausunnon antaa sairaalan muu lääkäri. Tarkkailulausunnon tulee sisältää perusteltu kannanotto siitä, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta olemassa. Tarkkailulausunto laaditaan sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamalle M2-lomakkeelle.\nPäätöksen tarkkailuun otetun määräämisestä tahdosta riippumattomaan hoitoon tekee mielenterveyslain 11 §:n 2 momentin nojalla sairaalan psykiatrisesta hoidosta vastaava ylilääkäri tai, jos hän on esteellinen tai estynyt, muu tehtävään määrätty ensisijaisesti psykiatrian erikoislääkäri. Päätös tehdään tarkkailulähetteen, tarkkailulausunnon ja potilaskertomuksen perusteella kirjallisesti viimeistään neljäntenä päivänä tarkkailuun ottamispäivän jälkeen. Päätöksen tulee sisältää perusteltu kannanotto siitä, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta olemassa. Hoitoonmääräämispäätös laaditaan sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamalle M3-lomakkeelle.\nJos tarkkailuaikana ilmenee, että edellytyksiä tarkkailuun otetun hoitoon määräämiseen ei ole, hänen pitämisestään tarkkailussa on heti luovuttava ja hänet on poistettava sairaalasta hänen sitä halutessaan. Vastaavasti, jos hoitoon määrättyä hoidettaessa käy ilmi, että edellytyksiä hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta ei ole, hoito on heti lopetettava ja potilas poistettava sairaalasta hänen sitä halutessaan.\nHoidon jatkamista koskevan säännökset sisältyvät mielenterveyslain 12 §:ään. Hoitoon määrättyä saadaan pitää hoidossa hänen tahdostaan riippumatta enintään kolme kuukautta. Jos ennen tämän ajan päättymistä näyttää ilmeiseltä, että hoidon jatkaminen on välttämätöntä sen jälkeenkin, mutta siitä ei päästä potilaan kanssa yhteisymmärrykseen, potilaasta on annettava uusi tarkkailulausunto sen selvittämiseksi, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta edelleen olemassa. Hoidon jatkaminen tai lopettaminen on ratkaistava sairaalan psykiatrisesta hoidosta vastaavan ylilääkärin tai, jos hän on esteellinen tai estynyt, muun tehtävään määrätyn ensisijaisesti psykiatrian erikoislääkärin kirjallisella päätöksellä ennen kuin hoitoa on kestänyt kolme kuukautta. Hoidon jatkamista koskeva päätös alistetaan hallinto-oikeuden vahvistettavaksi. Hoidon jatkamista koskevan päätöksen nojalla potilasta saadaan pitää hoidossa hänen tahdostaan riippumatta enintään kuusi kuukautta. Tämän jälkeen henkilö on otettava tarkkailuun ja hänestä laadittava tarkkailulausunto sen selvittämiseksi, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta edelleen olemassa.\nHenkilö voidaan ottaa hoidettavaksi psykiatriseen sairaalaan paitsi tarkkailulähetteen perusteella myös muulla lääkärin kirjoittamalla lähetteellä. Henkilöt voivat myös oma-aloitteisesti hakeutua psykiatriseen sairaalaan päivystyksen kautta. Jos sairaalaan omasta tahdostaan hoitoon otettu haluaa poistua sairaalasta ja se lääkäri, jonka tehtävänä on päättää potilaan hoidon lopettamisesta, katsoo, että edellytykset potilaan hoitoon määräämiseen hänen tahdostaan riippumatta ovat olemassa, potilas voidaan mielenterveyslain 13 §:n nojalla ottaa tarkkailuun. Kirjallisen hoitoonmääräämispäätöksen tekee myös tällaisessa tapauksessa sairaalan psykiatrisesta hoidosta vastaava ylilääkäri tai, jos hän on esteellinen tai estynyt, muu tehtävään määrätty ensisijaisesti psykiatrian erikoislääkäri tarkkailulausunnon perusteella viimeistään neljäntenä päivänä siitä, kun potilas on ilmoittanut haluavansa poistua sairaalasta.\nMielenterveyslain 23 § koskee tarkkailulähetteen laativan ja tarkkailulausunnon antavan sekä hoitoon määräämisestä päättävän lääkärin esteellisyyttä. Pykälän mukaan lääkärin esteellisyyteen sovelletaan hallintolain (434/2003) 27—30 §:iin sisältyviä virkamiehen esteellisyyttä koskevia säännöksiä. Tarkkailulausuntoa ei saa antaa sama lääkäri, joka on laatinut tarkkailulähetteen. Hoitoon määräämisestä ei saa päättää sama lääkäri, joka on laatinut tarkkailulähetteen tai antanut tarkkailulausunnon. Esteellisyyttä koskevat säännökset lisäävät hoitoon määrättävän oikeusturvaa sekä turvaavat sen, että hoitoon määräämistä koskevaa päätöstä on edeltänyt kolmen toisestaan riippumattoman lääkärin lääketieteellinen arvio tahdosta riippumattoman hoidon edellytysten täyttymisestä.\nPäätökseen henkilön määräämisestä hoitoon tai hoidon jatkamisesta hänen tahdostaan riippumatta haetaan muutosta valittamalla hallinto-oikeuteen. Muutoksenhausta säädetään mielenterveyslain 24 §:ssä. Valitus on tehtävä 14 päivän kuluessa päätöksen tiedoksisaannista. Tarkkailuun ottamiseen tai tarkkailulähetteeseen ei voi hakea erikseen muutosta.\n2.3 Viranomaisten toimintavelvollisuus ja virka-apu mielenterveyslaissa\nMielenterveyslain 29 §:ssä säädetään terveyskeskuslääkärin ja 30 §:ssä poliisin toimintavelvollisuudesta. Jos on syytä epäillä, että edellytykset terveyskeskuksen toimialueella asuvan tai oleskelevan psykiatriseen hoitoon määräämiseen hänen tahdostaan riippumatta ovat olemassa, terveyskeskuksen vastaavan lääkärin tai hänen määräämänsä lääkärin on tarvittaessa laadittava hänestä tarkkailulähete ja toimitettava hänet sairaalaan. Tavatessaan henkilön, joka todennäköisesti voidaan määrätä tahdosta riippumattomaan hoitoon tai saatuaan tietää tällaisesta henkilöstä, poliisin on ilmoitettava asiasta terveyskeskukseen. Erittäin kiireellisessä tapauksessa poliisi on velvollinen toimittamaan henkilön heti terveyskeskukseen tutkittavaksi.\nJos terveyskeskuksen tai sairaanhoitopiirin lääkäri arvioi, että tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisen edellytykset täyttyvät ja henkilön kuljettamisessa terveyskeskukseen, sairaalaan tai muuhun sairaanhoidon toimintayksikköön tarvitaan kuljetettavan väkivaltaisuuden tai muun vastaavan syyn vuoksi terveydenhuoltoalan ammattikoulutuksen saaneen saattajan lisäksi muukin saattaja, poliisi on mielenterveyslain 31 §:n nojalla velvollinen avustamaan kuljetuksessa. Poliisi ei tarkasta sitä, onko terveyskeskuksessa tai sairaalassa toimiva lääkäri oikeutettu tekemään virka-apupyynnön.\n2.4 Laki raskauden keskeyttämisestä\nRaskauden keskeyttämisestä annetussa laissa säädetään edellytyksistä, joilla raskaus voidaan naisen pyynnöstä keskeyttää. Raskauden keskeyttämistä edeltää yhden tai kahden lääkärin näkemys raskauden keskeyttämisen perusteen olemassaolosta. Lain 6 §:n 2 momentin mukaan kahden lääkärin lupapäätös sisältää kummankin erikseen antaman, yksityiskohtaisesti perustellun kirjallisen lausunnon. Lääkäreistä on toisen oltava raskauden keskeyttämisestä lausunnon antava (lausunnonantajalääkäri) ja toisen keskeyttämisen suorittava (suorittajalääkäri). Lausunnonantaja- tai suorittajalääkärillä ei ole oikeutta perusteettomasti kieltäytyä ottamasta keskeyttämispyyntöä tutkittavakseen.\nKun raskauden keskeyttäminen edellyttää raskauden keskeyttämisestä annetun lain 1 §:n 1, 2, 3 ja 6 kohdan nojalla kahden lääkärin päätöstä, lausunnonantajalääkärinä voi toimia valtion, kunnan tai kuntayhtymän palveluksessa oleva lääkäri tai lain 8 §:n 1 kohdan nojalla Valviran lausunnonantajaksi määräämä muu lääkäri. Lausunnonantajana voi valtion, kunnan tai kuntayhtymän palveluksessa ollessaan toimia myös se, jolle Valvira on terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 13 §:n 1 kohdan nojalla myöntänyt luvan harjoittaa lääkärin ammattia sekä lääketieteen kandidaatti ollessaan palvelussuhteessa valtion, kunnan tai kuntayhtymän terveydenhuollon toimintayksikössä.\nRaskauden keskeyttämisestä annetun asetuksen (359/1970) 10 §:n mukaan Valviran on sille tehtyjen ilmoitusten sekä valitusten ja kantelujen perusteella valvottava, että lausunnonantaja- ja suorittajalääkärit pyrkivät noudattamaan tasapuolista ja yhdenmukaista käytäntöä, sekä, erityisten syiden ilmetessä, evättävä lääkäriltä oikeus lausunnon antamiseen raskauden keskeyttämistä koskevissa asioissa tai peruutettava hänelle antamansa määräys toimia lausunnonantajalääkärinä tai sairaalalle annettu hyväksyminen toimia keskeyttämissairaalana taikka tarvittaessa ryhdyttävä kurinpito- tai syytetoimiin. Lausunnonantajalääkärin tehtävään liittyviä valvonta- tai kurinpitotoimia on erittäin harvoin.\nValtion, kunnan tai kuntayhtymän virkaan kuuluva oikeus toimia lausunnonantajalääkärinä raskauden keskeyttämistä koskevissa asioissa ei tarkoita, että lääkäri voisi saman oikeuden nojalla toimia virka-ajan ulkopuolella yksityisvastaanotollaan lausunnonantajalääkärinä. Näin ollen esimerkiksi gynekologian erikoislääkärin pätevyyteen ei liity suoraan oikeutta toimia lausunnonantajalääkärinä raskauden keskeyttämistä koskevissa asioissa. Vuonna 2009 Valvira hyväksyi 80 lääkäriä lausunnonantajalääkäriksi. Käytännössä kaikki itsenäisesti toimimaan oikeutetut lääkärit ovat hakemuksesta saaneet oikeuden toimia lausunnonantajalääkärinä.\nRaskauden keskeyttämisestä annetun asetuksen 5 §:n 2 momentin nojalla Valvira ilmoittaa aluehallintovirastoille, keskeyttämissairaaloille ja terveyskeskuksille niistä lääkäreistä, jotka Valvira on erikseen määrännyt toimimaan lausunnonantajalääkäreinä.\n2.5 Kansainvälinen kehitys psykiatriseen hoitoon ohjaamisessa\nUseimmat Euroopan unionin jäsenvaltiot ovat uudistaneet tahdosta riippumatonta psykiatrista hoitoa koskevat säädökset 1990-luvulla. Perus- ja ihmisoikeuksia on painotettu aiempaa enemmän ja psykiatriseen hoitoon liittyvää pakon käyttöä on pyritty vähentämään.\nPsykiatriseen hoitoon määräämisen perusteet ja menettelyt vaihtelevat maittain johtuen muun muassa terveydenhuollon palvelujärjestelmän rakenteesta. Useissa maissa tahdonvastaisen hoidon tarpeen arviointi ja hoitoa koskeva päätöksenteko on hajautettu usealle henkilölle tai hoitopäätös tehdään lääkärien esittämän aineiston pohjalta tuomioistuimessa tai tehtävää hoitavassa hallintoelimessä. Lähetteen hoitoon kirjoittavalle lääkärille on saatettu asettaa koulutusta tai kokemusta koskevia vaatimuksia tai oikeutus on sidottu tietyssä tehtävässä toimimiseen.\nRuotsissa lähetteen tahdon vastaiseen hoitoon voi laatia laillistettu julkisessa virassa toimiva lääkäri tai lääkäri, jonka tehtäviin on maakäräjien sopimuksella sovittu kuuluvaksi myös lähetteen laatiminen. Tanskassa hoitoon toimittamista koskevan lähetteen voi laatia jokainen laillistettu lääkäri.\nRanskassa tahdosta riippumattoman hoidon tarpeen arvioi ja hoitoa koskevan päätöksen tekevät pormestari ja tuomari. Ranskassa ja Iso-Britanniassa edellytetään kiireettömässä tapauksessa kahden lääkärin lausuntoa hoidon tarpeesta. Iso-Britanniassa hoitoa koskeva päätös tapahtuu lääkärien esittämän aineiston pohjalta tuomioistuimessa (Mental Welfare Commission). Toisen lausunnon antavista lääkäreistä tulee olla psykiatrian erikoislääkäri ja ainakin toisen lääkärin on tunnettava potilas ennestään.\nKiireellisissä tapauksissa Ranskassa lausunnon hoidontarpeesta voi antaa psykiatrisessa hoitolaitoksessa toimiva psykiatri ja Iso-Britanniassa myös muu terveydenhuollon ammattihenkilö kuin lääkäri.\n2.6 Nykytilan arvio\nPääosa psykiatrisesta sairaalahoidosta perustuu joko yksityisessä tai julkisessa terveydenhuollossa toimivan lääkärin antamaan lähetteeseen. Suomessa tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisen peruste on lääketieteellinen, ja psykiatriseen hoitoon määräämisen edellytyksenä on neljässä vaiheessa tehty lääkärin perusteltu kannanotto.\nTerveydenhuoltolain 9 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueen kunnallisen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilasasiakirjat tulevat muodostamaan terveydenhuollon yhteisen potilastietorekisterin. Potilasta hoitava terveydenhuollon toimintayksikkö saa käyttää yhteisessä potilastietorekisterissä olevia toisen toimintayksikön tietoja potilaan hoidon edellyttämässä laajuudessa. Tämä mahdollistaa lääkärille tiedon saannin muun muassa potilaan mahdollisesta avohoidon hoitosuunnitelmasta hänen arvioidessaan hoidon toteuttamista.\nVaikkakaan yksityisen terveydenhuollon merkitys potilaan tahdosta riippumattomaan hoitoon ohjauksessa ei näyttäisi olevan kovin suuri, mahdollisuus saada tarkkailulähete edelleen myös yksityisestä terveydenhuollosta on osoittautunut tarpeelliseksi. Tukeutuminen potilaan käyttämiin terveyspalveluihin tahdosta riippumattomaan hoitoon ohjaamisessa mahdollistaa potilaan yksilöllisten tarpeiden huomioon ottamisen ja samalla varmistaa tarvittavan hoidon tarpeen arvioinnin käynnistymisen sairaalassa.\nTerveyskeskuslääkärin toimintavelvollisuus tarkkailulähetteen laatimiseen ja henkilön hoitoon toimittamiseen korostaa potilaan oikeutta hoitoon sekä yhteiskunnan vastuuta mielisairaista. Henkilön toimittaminen hoitoon tilanteessa, jossa hän ei useinkaan kykene sairautensa vuoksi ymmärtämään hoidon tarvetta, on tärkeä potilaan terveyden ja turvallisuuden suojelemiseksi. Tilanteeseen saattaa liittyä myös merkittävää yhteiskunnallista intressiä muiden henkilöiden terveyden tai turvallisuuden varmistamiseksi. Terveyskeskuksen toimintavelvollisuuteen kuuluvan tarkkailulähetteen antaminen, tarkkailuun otto, tarkkailulausunnon laatiminen sekä tahdosta riippumattomaan hoitoon ottaminen muodostavat jatkumon, jossa on kyse julkisen vallan käyttämisestä.\nTerveydenhuollon henkilöstömäärän lisääntyminen ei ole kyennyt ratkaisemaan alueellista lääkärivajetta. Lääkärivaje on pahin pienissä ja syrjäisemmissä terveyskeskuksissa. Useita pieniä terveyskeskuksia ja yksittäisiä terveysasemia hoitavat yksityiset terveydenhuollon palveluyritykset, samoin terveyskeskusten päivystystoimintaa.\nTerveyskeskuksissa työskentelee myös henkilövuokrausyrityksen palveluksessa olevia lääkäreitä. Työsopimuslain (55/2001) 7 §:n 3 momentin mukaan työnantajan siirtäessä työntekijän tämän suostumuksen mukaisesti toisen työnantajan (käyttäjäyritys) käyttöön, käyttäjäyritykselle siirtyvät oikeus johtaa ja valvoa työntekoa sekä ne työnantajalle säädetyt velvollisuudet, jotka liittyvät välittömästi työn tekemiseen ja sen järjestelyihin. Vuokratyövoima on siten vastaavan lääkärin johdon ja valvonnan alainen työskennellessään terveyskeskuksessa. Vuokratyövoimaan kuuluvan tehtäviä rajoittavat julkisen vallan käyttöä virkasuhteessa koskevat edellytykset eikä häneen voida soveltaa rikosoikeudellista virkavastuuta koskevia säännöksiä. Vahingonkorvauslaissa määritetty isännänvastuu kattaa vuokratyövoimaan kuuluvan henkilön toiminnan, kun hän tekee käyttäjäyrityksen hänelle määräämiä tehtäviä.\nTerveydenhuollon lainsäädännössä ei ole säännöksiä rikosoikeudellisesta eikä vahingonkorvausoikeudellisesta vastuusta tapauksissa, joissa julkista valtaa käyttää mielenterveyslain tai raskauden keskeyttämisestä annetun lain nojalla muu kuin virkasuhteessa oleva lääkäri.\nEduskunnan apulaisoikeusasiamiehen sijaisena toiminut aikaisempi eduskunnan oikeusasiamies Riitta-Leena Paunio antoi 5 päivänä maaliskuuta 2010 päätöksensä (Dnro 711/09) julkisen vallan käytöstä terveydenhuollossa. Päätöksessä tarkasteltiin asiaa erityisesti vuokralääkärien oikeudellisen aseman ja palvelujen ulkoistamisen näkökulmasta. Päätöksessä kiinnitettiin huomiota siihen, että useisiin mielenterveyslaissa säädettyihin lääkärin tehtäviin sisältyy julkisen vallan käyttöä, moniin myös merkittävää julkisen vallan käyttöä. Esimerkkeinä tällaisista tehtävistä päätöksessä mainittiin tarkkailulähetteen laatiminen, virka-avun pyytäminen poliisilta henkilön kuljettamiseksi terveyskeskukseen tai sairaalaan tai muuhun hoitoyksikköön, tarkkailuun ottaminen, tahdosta riippumattomaan hoitoon määrääminen ja hoidon jatkaminen sekä tahdosta riippumattoman hoidon aikaiset itsemääräämisoikeutta rajoittavat päätökset. Mikäli julkisen vallan käyttöä sisältäviä lääkärin tehtäviä kunnallisessa terveydenhuollossa annetaan keikkalääkäreille, heidät tulee valtuuttaa tällaisten tehtävien hoitamiseen lain nimenomaisin säännöksiä. Lisäksi julkisen vallan käyttöä ja merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältävistä lääkärin tehtävistä kunnallisessa terveydenhuollossa tulee säätää laissa. Paunio katsoi päätöksessään, että vallitseva tilanne, jossa potilaan perusoikeuksia rajoittavia päätöksiä tekevät myös muut kuin virkasuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään olevat lääkärit, on perustuslain vastainen. Toisaalta eduskunnan oikeusasiamies ei ole katsonut vuonna 2006 antamassaan päätöksessä (Dnro 2995/4/04), että tarkkailulähetteen antamisessa olisi ollut puutteellisuuksia tapauksessa, jossa lähetteen antoi ja virka-apupyynnön teki lääkäri, joka oli kunnalle lääkärinpalveluja antavan yksityisen yrityksen palveluksessa.\nEduskunnan apulaisoikeusasiamiehen sijaisen kannanoton jälkeen kunnat ja kuntayhtymät ovat pyrkineet siirtämään virkasuhteiselle henkilöstölle perusoikeuksia rajoittavan päätöksenteon. Ulkoistamisen seurauksena muun muassa mielenterveyslain 29 §:ssä tarkoitettu terveyskeskuksen toimintavelvoitteen hoitaminen päivystysaikana mukaan lukien virka-avun pyytäminen poliisilta, ovat osoittautuneet haasteellisiksi niissä kunnissa, joissa virkalääkäreiden määrä on vähäinen tai joissa virkalääkäreitä ei käytännössä ole.\nOikeuskirjallisuudessa ja käytännössä on katsottu, että potilaan psykiatrisen hoidon tarpeen arviointi ja tarvittaessa tarkkailulähetteen antaminen kuuluvat terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 4 luvussa tarkoitettuihin lääkärin yleisiin oikeuksiin ja velvollisuuksiin. Eduskunnan apulaisoikeusasiamiehen kannanoton jälkeen on syntynyt oikeudellinen epäselvyys tarkkailulähetteen laatimisen oikeutuksesta. Epäselvän tilanteen ratkaiseminen edellyttää mielenterveyslain täsmentämistä.\nItsenäisenä ammatinharjoittajana tai yksityisen terveydenhuollon toimintayksikön palveluksessa toimivan lääkärin on haettava Valviralta erillinen lupa toimia raskauden keskeyttämisestä annetussa laissa tarkoitettuna lausunnonantajalääkärinä. Menettely siihen liittyvine tiedoksiantoineen on asian merkitys huomioon ottaen raskas.\nKäsitellessään hallituksen esitystä terveydenhuoltolaiksi sekä laeiksi kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain muuttamiseksi sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamiseksi (HE 90/2010 vp) perustuslakivaliokunta kiinnitti huomiota terveydenhuoltolakiesityksen 57 §:n 3 momenttiin, jonka tarkoituksena on turvata virkalääkäripalvelujen olemassaolo myös silloin, kun kunta on ulkoistanut tai ulkoistaa osan terveydenhuollon palveluistaan. Perustuslakivaliokunta totesi (PeVL 41/2010 vp), että säännös sinänsä estää terveydenhuollon ulkoistamisen kokonaisuudessaan mutta ei ratkaise niitä perustuslain 124 §:ään liittyviä valtiosääntöisiä ongelmia, jotka käyvät ilmi entisen eduskunnan oikeusasiamiehen Riitta-Leena Paunion apulaisoikeusasiamiehen sijaisena antamasta julkisen vallan käyttöä kunnallisessa terveydenhuollossa koskevasta päätöksestä (Dnro 711/09). Valiokunta piti tärkeänä, että valtioneuvoston piirissä ryhdytään toimenpiteisiin päätöksessä ilmaistujen erityislainsäädännössä olevien lainsäädännöllisten puutteiden korjaamiseksi.\nMielenterveyslaissa tarkoitetut hoidon tarpeen arviointiin liittyvät palvelut tulee järjestää potilaan tarpeet ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän mahdollisuudet huomioon ottaen. Sääntelyä tulisi selkeyttää siten, että mielenterveyslaissa todettaisiin mitkä mielenterveyslain julkista valtaa sisältävät lääkärille kuuluvat tehtävät ovat sellaisia, että ne edellyttävät virkasuhdetta ja miltä osin julkista valtaa sisältäviä tehtäviä voi tehdä myös muu kuin virkasuhteessa oleva lääkäri. Selkeyttäminen on tärkeätä siitä syystä, että terveydenhuollossa työskentelee erityisesti päivystysaikaan vuokralääkäriyrityksen palveluksessa olevia lääkäreitä.\nKunnan asukkaiden tulee saada tarpeenmukaiset mielenterveyslaissa määritellyt terveyskeskuspalvelut myös silloin, kun perusterveydenhuollon palvelut tuottaa yksityinen terveydenhuollon toimintayksikkö.\nLisäksi olisi selkiytettävä nykyistä epäselvää tilannetta erityisesti M1-tarkkailulähetteen laatimisessa. Tarpeenmukaisten palvelujen turvaamiseksi myös yksityissektorilla toimivien lääkärien tulisi voida samoin edellytyksin laatia tarkkailulähete kuin julkisessa terveydenhuollossa toimivien lääkärien. Mikäli lääkäri toteaisi, ettei hänellä ole edellytyksiä potilaan tutkimiseen tai hoidon tarvetta koskevan arvion tekemiseen, tieto mahdollisesta tahdosta riippumattoman hoidon tarpeessa olevasta henkilöstä tulisi välittyä terveyskeskukseen.\nHallinnollista taakkaa on syytä vähentää. Laillistetun lääkärin tulisi voida toimia raskauden keskeyttämistä koskevissa asioissa lausunnonantajalääkärinä riippumatta siitä, toimiiko hän yksityisen tai julkisen terveydenhuollon toimintayksikössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana, ilman tätä koskevaa viranomaispäätöstä.\nUudistusta valmisteltaessa on arvioitu tahdosta riippumattoman hoidon aloittamisen edellytyksenä olevaa neljää vaihetta: tarkkailulähetteen laatimista, tarkkailuun ottamista, tarkkailulausunnon laatimista ja hoitoon määräämistä koskevaa ratkaisua perusoikeuksien ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kannalta. Perusoikeuksiin liittyy paitsi yksityisyyden suoja ja itsemääräämisoikeus myös käytännössä toteutuva oikeus tarpeenmukaiseen hoitoon.\nTarkkailulähetteen laatimisen sääntelyvaihtoehtoja on useita, jotka osin riippuvat myös siitä, katsotaanko tarkkailulähetteen laatimisen sisältävän julkista valtaa. Tarkkailulähetteen laatiminen ei itsessään rajoita potilaan oikeuksia, joskin se voi johtaa tahdosta riippumattomaan hoitoon. Terveyskeskuksilla tulisi edelleen säilyä mielenterveyslain 29 §:ssä tarkoitettu toimintavelvollisuus. Toisaalta, jos tarkkailulähetteen voisi saada vain terveyskeskuksesta, potilaat joutuisivat siirtymään terveydentilansa arviota varten terveyskeskukseen silloinkin, kun psykiatrisen hoidon tarpeen on jo todennut muu kuin terveyskeskuslääkäri. Tällöin potilaan terveydentilan arvioon ja hoitoon pääsyyn kuluva aika pitenisi ja voisi muodostua matkoineen potilaalle hänen terveydentilansa huomioon ottaen kohtuuttomaksi. Muutos ei parantaisi potilaan terveydentilan arvion suorittamisen asiantuntemusta eikä terveydenhuollon palveluketjun toimintaa.\nEi ole perusteltua epäillä, etteikö yksityissektorilla työskentelevä lääkäri olisi kykenevä arvioimaan potilaansa terveydentilaa ja laatimaan tarvittaessa tarkkailulähetteen samoin edellytyksin kuin julkisessa terveydenhuollossa työskentelevä lääkäri. Tarkkailulähetteen laativan lääkärin tulisi olla laillistettu lääkäri. Terveydenhuoltohenkilöstön salassapitoa koskevan velvoitteen ei tulisi muodostaa estettä sille, että yksityissektorilla toimiva lääkäri voisi ottaa tarvittaessa terveyskeskukseen yhteyttä henkilön tahdosta riippumattoman hoidon tarpeen arvioimiseksi tai pyytää terveyskeskukselta apua potilaan toimittamiseksi sairaalaan.\nTerveydenhuollossa päivystystoimintojen keskittäminen ja vuokralääkäreiden käyttö ovat johtaneet siihen, että erityisesti päivystysaikaan virkalääkäreitä voi olla käytettävissä rajoitetusti. Tästä syystä terveyskeskuksessa työskentelevien lääkärien tulisi voida laatia tarkkailulähete sairaalaan ja pyytää virka-apua potilaan tuomiseksi terveyskeskukseen tai kuljettamiseksi sairaalaan työnantajastaan riippumatta.\nMielenterveyslakia ehdotetaan muutettavaksi siten, että laissa mainittaisiin ne potilaan tahdosta riippumattomaan hoitoon toimittamisen ja hoitoon määräämisen tehtävät, jotka edellyttävät virkasuhdetta. Lisäksi lailla oikeutettaisiin tiettyjen julkista valtaa sisältävien tehtävien hoito myös muussa kuin virkasuhteessa.\nTerveyskeskuksessa työskentelevä lääkäri voisi palvelussuhteestaan riippumatta laatia tarkkailulähetteen ja ryhtyä toimenpiteisiin henkilön kuljettamiseksi terveyskeskukseen tai sairaalaan. Edellytyksenä olisi, että terveyskeskuksen vastaava lääkäri on antanut lääkärille määräyksen tehdä kyseisiä tehtäviä. Silloin, kun sairaanhoitopiiri hoitaa alueensa terveyskeskuksen päivystyspalvelut, määräyksen antaisi sairaanhoitopiirin johtava lääkäri. Tarkoituksena on, että määräys annettaisiin kirjallisesti, koskisi siinä yksilöityä lääkäriä sekä toimimista nimetyssä toimintayksikössä tai sen osassa. Määräyksen antaja joutuisi varmistumaan siitä, että määräyksen saavalla lääkärillä on riittävät tiedot alueen psykiatrisista palveluista voidakseen arvioida näiden palvelujen riittävyyttä ja ensisijaisuutta kulloinkin kyseessä olevan potilaan hoidossa. Kun terveyskeskuspalvelut on ulkoistettu, noudatettaisiin vastaavaa menettelyä.\nTerveyskeskuksen toimintavelvoitteeseen kuuluu psykiatrisen hoidon tarpeessa olevan henkilön hoitoon ohjaaminen mukaan lukien tarkkailulähetteen laatiminen ja tarvittaessa virka-apupyynnön tekeminen henkilön toimittamiseksi sairaalaan silloinkin, kun lääkäripalvelut antaa yksityinen terveydenhuollon toimintayksikkö. Yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettu terveydenhuollon palveluista vastaava johtaja vastaisi siitä, että terveyskeskuksessa työskentelevä, toimintayksikön palveluksessa oleva määräyksen saava lääkäri on kelpoinen tekemään tahdosta riippumatonta hoitoa koskevan arvion, lääkärillä on riittävät tiedot alueen psykiatrisista palveluista ja lääkäri osaa arvioida virka-avun tarvetta.\nOttaen huomioon Valviran nykyisen voimavaratilanteen ja sen, että terveydenhuollon ulkoistamis- ja yksityistämiskehitys on johtanut lausunnonantajalääkärimääräysten huomattavaan lisääntymiseen, raskauden keskeyttämisestä annetulla lailla tulisi suoraan oikeuttaa lääkäri toimimaan lausunnonantajalääkärinä. Valviralla säilyisi edelleen raskauden keskeyttämisestä annetussa laissa säädetty ohjausvalta.\nTarkkailulähetteen laativan lääkärin ja lausunnonantajalääkärin tulisi olla laillistettu lääkäri.\nJulkisen vallan käyttöä sisältäviin tehtäviin, joita hoidetaan mielenterveyslain ja raskauden keskeyttämisestä annetun lain nojalla, sovellettaisiin rikoslain 40 luvun 12 §:ssä säädettyä rikosoikeudellista virkavastuuta silloin, kun lääkäri ei ole virkasuhteessa. Lisäksi sovellettaisiin julkisyhteisön vahingonkorvauslain 3 luvun 2 §:n säännöstä.\n4.1 Esityksen taloudelliset vaikutukset\nEsityksellä ei arvioida olevan merkittäviä taloudellisia vaikutuksia eikä vaikutuksia valtion ja kuntien menoihin. Ehdotuksen mukaan terveyskeskuksessa työskentelevät laillistetut lääkärit voisivat antaa tarkkailulähetteen potilaan hoitoon toimittamiseksi palvelussuhteesta riippumatta. Ehdotus mahdollistaa sen, että potilaan terveydentilan voisi arvioida ja tarkkailulähetteen antaa perusterveydenhuollossa toimiva laillistettu lääkäri silloinkin, kun yksityinen terveydenhuollon toimintayksikkö antaa lääkäripalvelut taikka terveyskeskuksessa tai yhteispäivystyksessä työskentelee vuokralääkäreitä.\nUlkoistettuihin päivystyspalveluihin siirtyneiden kuntien ja kuntayhtymien ei tarvitsisi rakentaa erillisiä päivystysjärjestelyjä psykiatristen potilaiden hoidon tarpeen arvioimiseksi ja hoitoon ohjaamiseksi päivystystilanteissa.\nEhdotus lisää ainakin jossain määrin terveyskeskuksen toiminnasta vastaavien lääkärien hallinnollisia tehtäviä. Vastaavan lääkärin tulisi antaa myös henkilövuokrausyrityksen palveluksessa olevalle lääkärille kirjallinen määräys tarkkailulähetteen antamiseen. Voimassa olevassa laissa määräyksen muodolle ei ole asetettu vaatimuksia.\nEhdotus selkiyttää niiden yksityisten yritysten toimintaa, jotka antavat perusterveydenhuollossa lääkäripalveluja tai vuokraavat lääkärityövoimaa. Ehdotus edellyttää kuitenkin sitä, että myös vuokratyövoiman käyttö on ennakoitua. Toiminnan tulee olla siten järjestetty, että terveyskeskuksessa toimivalla lääkärillä on tehtävän hoidon edellyttämä määräys ja että hänellä on tieto kunnan ja kuntayhtymän psykiatristen palvelujen kokonaisuudesta.\nEhdotus ei rajaa yksityisen terveydenhuollon toimintayksikön toimintaa peruspalveluiden antajana silloin, kun kyseessä on sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksista annetussa laissa tarkoitetusta ostopalvelusta. Ostopalvelu voi sisältää myös terveyskeskuksen toimintavelvoitteeseen kuuluvan potilaan ohjaamisen sairaalaan tarkkailulähetteellä ja tarvittaessa virka-apupyynnön tekemisen poliisille.\nEhdotuksella osoitetaan ne menettelyt, joilla yksityistä terveydenhuoltoa voidaan hyödyntää tehtävässä, jossa käytetään julkista valtaa samalla ottaen huomioon kansalaisten perusoikeuksien toteutuminen.\nKelpoisuutta koskevan edellytyksen asettamisella tarkkailulähetteen laatimiselle ja lausunnonantajalääkärinä toimimiselle ei arvioida olevan vaikutuksia yrityksen tai itsenäisen ammatinharjoittajan toimintaan eikä näin ollen myöskään taloudellisiin toimintaedellytyksiin. Lausunnonantajalääkärin kelpoisuuden määrittäminen lailla vähentää yrityksen tai itsenäisen ammatinharjoittajan hallinnollisia velvoitteita.\nUudistuksella parannetaan yksityisen sektorin ja julkisen sektorin tietojenvaihtoa sen varmistamiseksi, ettei tahdosta riippumattoman hoidon tarpeessa oleva henkilö jää ilman tarvitsemiaan palveluja.\n4.3 Vaikutukset viranomaisen toimintaan\nEhdotuksella ei ole vaikutuksia kunnan terveyspalvelujen järjestämisvastuuseen. Perusterveydenhuollon tulee pystyä huolehtimaan sille säädetystä velvollisuudesta järjestää kuntalaisten tarvitsemat terveyspalvelut myös silloin, kun kunta tai kuntayhtymä hankkii lääkäripalveluja yksityiseltä palvelujen tuottajalta.\nEhdotuksella ei rajoiteta valtion, kunnan tai kuntayhtymän palveluksessa virkasuhteessa olevan lääkärin oikeutta tarkkailuun ottamiseen, tarkkailulausunnon antamiseen, tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämiseen ja virka-avun pyytämiseen potilaan toimittamiseksi terveyskeskukseen tai sairaalaan. Ehdotuksella asetetaan lausunnonantajalääkärille ja tarkkailulähetteen antavalle lääkärille laillistusta koskeva vaatimus. Näin ollen lääketieteen opiskelija ei olisi oikeutettu laatimaan tarkkailulähetettä tai toimimaan lausunnonantajalääkärinä silloinkaan, kun hän toimii virka- tai palvelussuhteessa valtioon, kuntaan tai kuntayhtymään.\nRaskauden keskeyttämisestä annetulla lailla oikeutettaisiin laillistettu lääkäri toimimaan lausunnonantajalääkärinä. Ehdotus keventää Valviran lupahallintoon liittyviä tehtäviä.\n4.4 Yhteiskunnalliset vaikutukset ja vaikutukset potilaan asemaan\nEhdotus selkiyttää nykyistä lainsäädäntöä eikä sillä arvioida olevan yhteiskunnallisia vaikutuksia. Ehdotuksella ei ole vaikutuksia terveydenhuollon palvelujärjestelmän perusteisiin.\nEhdotus turvaa potilaan oikeuden tarpeenmukaisiin psykiatrisiin palveluihin ja osoittaa tahon, jonka puoleen potilas voi kääntyä hoidon tarpeen arvioimiseksi ja hoitoon pääsemiseksi. Toisaalta uudistus osoittaa tahon, joka on velvollinen tarvittavan palvelun antamaan.\nPalvelun laadun varmistaa tarkkailulähetteen laativalle lääkärille ja lausunnonantajalääkärinä toimimiselle ehdotuksessa asetettu lääkärin kelpoisuutta koskeva edellytys.\nEhdotus painottaa julkisen vallan käyttöön liittyvää rikos- ja vahingonkorvausvastuuta. Vahingonkorvauslain 3 luvun 2 §:n säännös julkisen vallan käyttäjän tuottamuksesta sovelletaan paitsi julkisyhteisöihin myös muihin yhteisöihin, kun ne lain, asetuksen tai lakiin sisältyvän valtuutuksen perusteella hoitavat julkista tehtävää ja tässä tehtävässä käyttävät julkista valtaa.\nEhdotus on valmisteltu sosiaali- ja terveysministeriössä osana heinäkuussa 2010 peruspalveluministerin asettaman sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan itsemääräämisoikeutta koskevan työryhmän työtä.\nEhdotuksesta on järjestetty kuulemistilaisuus 9 päivänä joulukuuta 2010. Kuulemistilaisuuteen osallistuivat oikeusministeriön, Eduskunnan oikeusasiamiehen kanslian, sosiaali- ja terveysministeriön alaisten laitosten, Elinkeinoelämän keskusliiton, aluehallintovirastojen, palvelujärjestelmän sekä Mielenterveyden keskusliiton edustajat. Kuulemistilaisuudessa painotettiin paitsi potilaan oikeutta saada tarvitsemaansa hoitoa myös potilaan oikeusturvaan liittyviä näkökohtia.\nEhdotuksesta on poistettu ei-virkasuhteisen lääkärin oikeus ottaa potilas sairaalaan tarkkailuun kiireellisessä tapauksessa. Kuulemistilaisuudessa ehdotusta ei pidetty esitetyssä muodossa perusteltuna. Lisäksi ehdotuksesta on poistettu alan erikoislääkärin kelpoisuus tai aiempi hoitosuhde tarkkailulähetteen laatimisen edellytyksenä. Koska vaatimus olisi kohdistunut vain yksityisen terveydenhuollon piirissä toimiviin lääkäreihin, siitä on luovuttu lääkäreiden yhdenvertaisuutta loukkaavana.\nEsityksen jatkovalmistelussa on mahdollisuuksien mukaan otettu huomioon kuulemistilaisuudessa ja kirjallisissa lausunnoissa esitetyt ehdotukset.\nEhdotus on käsitelty kunnallistalouden ja -hallinnon neuvottelukunnassa.\nEduskunnan käsiteltävänä on hallituksen esitys (HE 326/2010 vp) laiksi terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain sekä eräiden muiden lakien muuttamisesta. Tarkoituksena on terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 4 §:n muutoksella luopua lääkärien ja hammaslääkärien kaksoislaillistusmenettelystä. Lääkäreille ja hammaslääkäreille myönnettäisiin peruskoulutuksen suorittamisen perusteella laillistus, joka oikeuttaa ammatin harjoittamiseen itsenäisesti.\nSosiaali- ja terveysministeriön asettama sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan itsemääräämisoikeutta koskeva työryhmä tulee osana itsemääräämisoikeuden rajoittamista koskevaa säädöshanketta arvioimaan keinoja asiakkaan itsemääräämisoikeuden vahvistamiseksi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa ja välttämättömien rajoitus- ja turvaamistoimenpiteiden edellytyksiä. Eräänä keskeisenä kysymyksenä tulee olemaan ihmisoikeuksien ja perusoikeuksien huomioon ottaminen ja vahvistaminen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa mukaan lukien mielenterveyspalvelut. Työryhmän toimikausi päättyy vuoden 2011 lopussa. Ottaen huomioon kyseisen työryhmän toimeksianto ja aikataulu, ehdotukseen on sisällytetty vain sellaiset välttämättömät tahdosta riippumatonta hoitoa koskevat mielenterveyslain muutokset, jotka liittyvät virkavastuuseen.\n9 §.Tarkkailuun ottaminen. Pykälän 2 momentti sisältää tarkkailulähetteen laatimista koskevat vaatimukset. Momentin mukaan tarkkailulähetteen laatiminen perustuu potilaan tutkimiseen. Tarkkailulähetteen tulee sisältää perusteltu kannanotto siitä, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen todennäköisesti olemassa. Tarkkailulähetteen voi laatia myös muu kuin potilaan kotikunnassa toimiva lääkäri. Jotta tieto kunnan tai kuntayhtymän avopalveluista voitaisi ottaa huomioon tarkkailulähetettä laadittaessa, tarkkailulähetteen laativan lääkärin tulee ehdotuksen mukaan tarvittaessa selvittää potilaan kotikunnan käytettävissä olevien avohoidon palvelujen sopivuus ja riittävyys kyseiselle potilaalle. Selvittämisvelvollisuutta ei olisi silloin, kun on ilmiselvää, ettei avohoito voi tulla kysymykseen.\n23 §.Päätöksenteko ja esteellisyys. Pykälän otsikkoa ehdotetaan muutettavaksi ehdotettua pykälää paremmin vastaavaksi.Voimassa oleva pykälä sääntelee tarkkailulähetteen laativan ja tarkkailulausunnon antavan lääkärin sekä hoitoon määräämisestä päättävän lääkärin esteellisyyttä. Ehdotuksen mukaan säännös siirtyisi pykälän 3 momentiksi. Samalla säännökseen tehtäisiin tekninen tarkennus.\nPykälän 1 momentti koskee tarkkailulähetteen laatimista. Ehdotuksen mukaan tarkkailulähetteen voisi laatia laillistettu lääkäri. Laillistetulla lääkärillä tarkoitetaan terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 4 §:ssä tarkoitettua lääkäriä, joka on oikeutettu ammatin harjoittamiseen itsenäisesti. Tarkkailulähetteen laatiminen ei itsessään oikeuttaisi virka-avun pyytämistä poliisilta hoitoaan vastustavan henkilön toimittamiseksi sairaalaan.\nPykälän 2 momentti asettaa virkasuhdetta koskevan vaatimuksen. Ehdotuksen mukaan tarkkailuun ottavan ja tarkkailulausunnon antavan lääkärin sekä hoitoon määräämisestä, hoidon jatkamisesta ja luvussa 4 a tarkoitetuista rajoittamistoimenpiteistä päättävän sekä poliisin virka-apua pyytävän lääkärin olisi oltava virkasuhteessa valtioon, kuntaan tai kuntayhtymään. Muu kuin virkasuhteessa oleva lääkäri voisi tehdä pykälässä mainittuja päätöksiä vain, jos se mahdollistettaisiin mielenterveyslaissa. Säännös viittaa ehdotettuun 29 §:ään. Pykälä mahdollistaa poliisin virka-avun pyytämisen myös muutoin kuin virkasuhteessa.\nEhdotus mahdollistaa sen, että terveydenhuollon yksityisen tai julkisen toimintayksikön palveluksessa oleva, itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva ja muu laillistettu lääkäri voisi laatia tarvittaessa tarkkailulähetteen.\nPykälän 3 momentti vastaisi sisällöltään voimassa olevaa pykälää.\n28 §.Hoidon tarvetta koskeva ilmoitus. Ehdotettu pykälässä oikeutettaisiin lääkäri tekemään terveyskeskukseen ilmoitus tahdosta riippumattoman hoidon tarpeessa olevasta henkilöstä salassapitovelvollisuuden estämättä. Edellytyksenä ilmoituksen tekemiselle olisi, että lääkäri pitää välttämättömänä henkilö tahdosta riippumattoman hoidon edellytysten selvittämistä terveyskeskuksessa tai henkilön toimittamista tarkkailuun sairaalaan. Tarkoituksena olisi turvata potilaan hoidon tarpeen arvioiminen ja tarvittaessa potilaan hoitoon toimittaminen, kun lääkäri ei voi tai halua syystä tai toisesta laatia tarkkailulähetettä tai kun yksityisen terveydenhuollon piirissä toimiva lääkäri tarvitsee potilaan hoitoon kuljettamiseksi poliisin virka-apua.\nYleensä valtion, kunnan tai kuntayhtymän palveluksessa virkasuhteessa oleva laillistettu lääkäri laatii 23 §:n 1 ja 2 momentin nojalla tarkkailulähetteen ja pyytää tarvittaessa virka-apua poliisilta potilaan toimittamiseksi terveyskeskukseen tai sairaalaan.\n29 §.Terveyskeskuksen toimintavelvollisuus. Pykälä koskee perusterveydenhuollon velvollisuutta huolehtia alueellaan mielenterveyspalvelujen saatavuudesta. Jos edellytykset terveyskeskuksen toimialueella asuvan tai oleskelevan hoitoon määräämiseen hänen tahdostaan riippumatta ovat olemassa, terveyskeskuksen vastaavan lääkärin tai hänen määräämänsä terveyskeskuksessa työskentelevän lääkärin olisi tarvittaessa laadittava hänestä tarkkailulähete ja toimitettava hänet sairaalaan. Ehdotus vastaa voimassa olevaa pykälää kuitenkin siten, että terveyskeskuksen vastaava lääkäri voisi määrätä myös muun kuin terveyskeskukseen virkasuhteessa olevan lääkärin laatimaan tarkkailulähetteitä ja toimittamaan potilas sairaalaan mukaan lukien virka-avun pyytäminen poliisilta henkilön kuljettamiseksi terveyskeskukseen tai sairaalaan. Muutos mahdollistaisi määräyksen antamisen myös terveyskeskuksessa työskentelevälle henkilövuokrausyrityksen palveluksessa olevalle lääkärille. Ehdotuksen mukaan määräys annettaisiin kirjallisena kyseiselle henkilölle. Kirjallisessa määräyksessä tulisi yksilöidä toimintayksikkö tai sen osa, jossa toimimista määräys koskisi, määräyksen saaja sekä voimassaoloaika. Määräystä voisi koskea terveyskeskusta, terveysasemaa tai päivystysyksikköä. Terveyskeskuksen vastaavan lääkärin tulisi määräystä antaessaan varmistua osaltaan siitä, että määräyksen saava lääkäri on perehtynyt mielenterveyslain lisäksi kysymyksessä olevan alueen mielenterveyspalveluiden kokonaisuuteen niin, että hän voi asianmukaisesti arvioida lain 8 § 1:n 3 kohtaa "muut mielenterveyspalvelut eivät sovellu käytettäviksi tai ovat riittämättömiä".\nEhdotuksen mukaan silloin, kun sairaanhoitopiiri hoitaa alueensa terveyskeskuksen päivystyspalvelut, määräyksen päivystyksessä työskentelevälle lääkärille antaisi sairaanhoitopiirin johtava lääkäri. Yhteispäivystystilanteissa lääkärit työskentelevät sairaanhoitopiirin alaisuudessa.\nPykälän 2 momentti koskee tarkkailulähetteen laatimista ja virka-apupyyntöä perusterveydenhuollossa silloin, kun yksityinen terveydenhuollon palveluntuottaja antaa terveyskeskuksen tai sen osan lääkäripalvelut. Tällöin palvelujen tuottamista sääntelee yksityisestä terveydenhuollosta annettu laki (152/1990). Lain 5 §:n mukaan palvelujen tuottajalla tulee olla terveydenhuollon palveluista vastaava johtaja. Vastaava johtaja vastaa siitä, että terveydenhuollon palveluja annettaessa toiminta täyttää sille laissa tai sopimuksessa asetetut vaatimukset. Ehdotuksen mukaan 1 momentissa tarkoitettu toimintavelvoite koskisi yksityisen terveydenhuollon toimintayksikköä ja sen palveluksessa olevia laillistettuja lääkäreitä. Tarkkailulähetteen laatimista koskeva velvoite määräytyisi paitsi yksityisen terveydenhuollon palveluntuottajan ja kunnan tai kuntayhtymän tekemän sopimuksen ja terveyskeskuksessa työskentelevän lääkärin tehtäväkuvan mukaan. Ehdotuksen mukaan yksityisessä terveydenhuollossa toimivalle lääkärille antaisi kirjallisen määräyksen terveydenhuollon palveluista vastaava johtaja. Vastaava johtaja voisi rajata tarkkailulähetteiden antamiseen ja virka-avun pyytämiseen oikeutettujen määrää.\nMomentissa painotetaan terveyskeskuksen toimintavelvollisuutta ja osoitetaan taho, joka huolehtii velvoitteen toteutumisesta. Siltä osin, kun terveyskeskuksen lääkäripalvelujen antamisesta vastaa yksityinen palvelujen tuottaja, palvelujen tuottaja vastaa myös siitä, että henkilön hoitoon määräämisen edellytykset selvitetään ja henkilö ohjataan tarvittaessa hoitoon asianmukaisesti.\nEhdotetussa momentissa oikeutettaisiin terveyskeskuksessa työskentelevän yksityisen terveydenhuollon palveluntuottajan palveluksessa oleva lääkäri pyytämään virka-apua poliisilta, jos hän on saanut tätä koskevan määräyksen työnantajaltaan.\n31 a §.Virkavastuu. Pykälään ehdotetaan sisällytettäväksi säännös rikos- ja vahingonkorvausoikeudellisesta vastuusta silloin, kun terveyskeskuksessa tai yhteispäivystyksessä tarkkailulähetteen laativa ja poliisin virka-apua pyytävä lääkäri ei ole virkasuhteessa. Rikoslain 40 luvun 12 § sisältää säännökset julkista valtaa käyttävän henkilön rikosoikeudellisesta vastuusta.\nVahingonkorvauslain 3 luvun 2 §:n säännöstä julkisen vallan käyttäjän tuottamuksesta sovelletaan paitsi julkisyhteisöihin myös muihin yhteisöihin, kun ne lain perusteella hoitavat julkista tehtävää ja tässä tehtävässä käyttävät julkista valtaa. Isännänvastuu kattaa vuokratyövoimaan kuuluvan henkilön toiminnan, kun hän suorittaa viranomaisen määräyksestä laissa määrättyä tehtävää. Terveydenhuollossa potilaalle terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä aiheutuneet henkilövahingot korvataan potilasvahinkolain nojalla potilasvakuutuksesta.\nEhdotetun pykälän mukaan 29 §:ssä tarkoitetut julkista valtaa sisältäviä tehtäviä hoitavat olisivat rikosoikeudellisen virkavastuun piirissä.\n8 §. Pykälän 1 momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että lausunnonantajalääkärinä toimimaan olisivat oikeutettuja kaikki laillistetut lääkärit. Laillistetulla lääkärillä tarkoitetaan terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 4 §:ssä tarkoitettua lääkäriä, joka on oikeutettu ammatin harjoittamiseen itsenäisesti.\nPykälän 2 momentin viittaus terveydenhuollon oikeusturvakeskukseen korjattaisiin viittaukseksi Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastoon.\nPykälän 3 momenttiin ehdotetaan sisällytettäväksi rikos- ja vahingonkorvausoikeudellisesta vastuusta silloin, kun raskauden keskeyttämisen perusteita koskevan lausunnon laativa lausunnonantajalääkäri tai suorittajalääkäri eivät ole virkasuhteessa. Rikoslain 40 luvun 12 § sisältää säännökset julkista valtaa käyttävän henkilön rikosoikeudellisesta vastuusta sekä vahingonkorvauslain 3 luvun 2 § julkista valtaa käyttävän tuottamusvastuusta.\nVoimassa olevassa pykälässä lausunnonantajalääkärinä toimiminen on rajattu valtion, kunnan tai kuntayhtymän palveluksessa oleviin. Lääkärin on tullut hakea Valviralta määräystä lausunnonantajalääkärinä toimimiseen yksityisellä sektorilla.\nLait ehdotetaan tuleviksi voimaan 1 päivänä toukokuuta 2011.\nEnnen mielenterveyslain muuttamisesta annetun lain voimaantuloa sosiaali- ja terveysministeriö uudistaa mielenterveyslain mukaisten potilaan tahdosta riippumatonta hoitoa koskevien lomakkeiden kaavat siten, että niistä ilmenee tarkkailulähetteen laatineen lääkärin kelpoisuutta, palvelussuhdetta ja kirjallista määräystä koskeva tieto.\nEsitystä on tarkasteltava perustuslain 10 §:n 1 momentissa turvattujen yksityiselämän, henkilötietojen suojan ja perustuslain 7 §:ssä turvatun henkilökohtaisen koskemattomuuden kannalta. Lisäksi sääntely on merkityksellinen perustuslain 124 §:n kannalta.\nEhdotuksella osoitetaan menettelyt, joilla yksityistä terveydenhuoltoa voidaan hyödyntää julkista valtaa sisältävien palvelujen tuottajana samalla turvaten perusoikeuksien toteutuminen. Rikosoikeudellinen virkavastuu koskisi myös heitä, jotka käyttävät julkista valtaa olematta virkasuhteessa valtioon, kuntaan tai kuntayhtymään.\nSosiaali- ja terveysministeriön asettama työryhmä arvioi parhaillaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan itsemääräämisoikeuden vahvistamista ja itsemääräämisoikeuden rajoituksia koskevan sääntelyn kehittämistä.\nPotilaan tutkimukseen perustuvan tarkkailulähetteen laatimisen oikeudelliseen arviointiin vaikuttavat ne olosuhteet, joissa tarkkailulähete on laadittu. Lääkäreille ei ole säädetty yleistä velvollisuutta tarkkailulähetteen laatimiseen. Tarkkailulähete voidaan laatia osana terveyskeskukselle säädettyä toimintavelvoitetta tai muutoin. Jälkimmäisessä tapauksessa tarkkailulähete on ensisijaisesti osa hoitosuhteeseen liittyvää hoidon tarpeen arviota, eikä arvioon sisälly samanlaisia julkisen hallintotehtävän piirteitä kuin silloin, kun kyse on terveyskeskuksen toimintavelvoitteesta.\nPääosa tarkkailulähetteistä laaditaan perusterveydenhuollossa. Lisäksi tarkkailulähetteitä laaditaan muissa kunnan ja kuntayhtymän terveydenhuollon toimintayksiköissä kuin terveyskeskuksissa sekä jonkin verran myös yksityisessä terveydenhuollossa. Vain terveyskeskuksessa toimivalla lääkärillä on säännöksiin perustuva velvollisuus tarvittaessa laatia tarkkailulähete ja toimittaa potilas hoitoon.\nEsityksen 23 §:n 1 momentin mukaan tarkkailulähetteen voisi laatia laillistettu lääkäri. Laillistettu lääkäri on lääkärin ammattia harjoittaessaan Valviran valvonnan piirissä.\nYksityisessä terveydenhuollossa työskentelevä lääkäri ei ehdotuksen mukaan voisi pyytää poliisilta virka-apua potilaan toimittamiseksi sairaalaan, vaan virka-apupyynnön tekeminen edellyttäisi virkasuhdetta. Esityksen 28 §:ään sisältyy ehdotus lääkärin oikeudesta salassapitovelvollisuuden estämättä ilmoittaa terveyskeskukselle tahdosta riippumattoman hoidon tarpeessa olevasta henkilöstä. Tavoitteena on turvata henkilön terveydentilan selvittäminen ja hoitoon pääsy, vaikka sairastunut ei hoidon tarvetta kykenisi tautinsa takia itse ymmärtämään. Ehdotusta oikeudesta ilmoittaa hoidon tarpeessa olevasta potilaasta terveyskeskukseen voidaan pitää oikeasuhtaisena ottaen huomioon se, ettei henkilö sairaudestaan johtuen välttämättä ymmärrä hoidon tarvettaan sekä kyseisen henkilön että muiden henkilöiden terveyden ja turvallisuuden mahdollinen vaarantuminen.\nMikäli potilas vastustaa tutkimuksiin tai sairaalaan toimittamistaan, ehdotus mahdollistaisi poliisin virka-avun pyytämisen. Mielenterveyslain muutosta koskevan ehdotuksen 23 §:n 2 momentti sisältää virkasuhdetta koskevan nimenomaisen edellytyksen.\nPoliisin virka-apuun voidaan turvautua mielenterveyslain 31 §:n nojalla sairaalasta luvatta poistuneen henkilön palauttamiseksi sairaalaan, hoitopaikkojen välisten siirtojen toteuttamiseksi sekä tahdosta riippumattoman hoidon tarpeessa olevan toimittamiseksi terveyskeskukseen tai sairaalaan. Koska poliisille syntyy sille tehdyn virka-apupyynnön johdosta velvoite virka-avun antamiseen, virka-apupyynnön tekeminen edellyttäisi ehdotuksen mukaan virkasuhdetta lukuun ottamatta tilannetta, jossa kyse on terveyskeskuksen toimintavelvollisuudesta. Poliisin toimivaltuudet virka-apupyynnön antamisessa määräytyvät poliisilain (493/1995) perusteella.\nVaikka tarkkailulähete muodostaakin oleellisen osan tahdosta riippumatonta hoitoa koskevassa päätöksenteossa, on potilaan tarkkailuun ottaminen itsenäinen toimenpide. Sen selvittämiseksi, ovatko edellytykset tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämiseen olemassa, henkilö voidaan ottaa tarkkailuun sairaalaan. Tarkkailulähetteellä saapuneen henkilön sairaalaan ottaminen perustuu potilaan tutkimiseen sen selvittämiseksi, täyttyvätkö tahdosta riippumatonta hoitoa koskevat edellytykset. Potilas ei voi poistua sairaalasta tarkkailujakson aikana ilman tähän oikeuttavaa lupaa. Tarkkailuun oton yhteydessä ja tarkkailujakson aikana potilaan perusoikeuksia voidaan rajoittaa mielenterveyslain 4 a luvun mukaisesti. Ehdotuksen 23 §:n 2 momentin mukaan tarkkailuun ottavan, tarkkailulausunnon antavan ja rajoitustoimenpiteistä päättävän lääkärin olisi oltava virkasuhteessa. Vaikka tarkkailuun ottamisen ja tarkkailulausunnon antamisen ei sinänsä voida katsoa sisältävän merkittävää julkisen vallan käyttöä, tarkkailujakso voi sisältää potilaan perusoikeuksien rajoittamista koskevia toimenpiteitä. Ainakaan tässä vaiheessa ei ole perusteita ehdottaa, että muu kuin virkasuhteessa oleva lääkäri voisi ottaa potilaan tarkkailuun. Arviossa on erityisesti otettu huomioon tarkkailuun ottamisen vaikutukset perusoikeuksien toteutumiseen.\nTahdosta riippumatta annettavassa hoidossa on kyse merkittävästä julkisen vallan käyttämisestä. Ehdotuksen 23 §:n 2 momentin mukaan tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisestä ja tällaisen hoidon jatkamisesta päättävän lääkärin olisi oltava virkasuhteessa.\nEhdotuksen 29 § sisältää terveyskeskukselle oikeudellisen velvoitteen tarkkailulähetteen laatimiseen ja potilaan sairaalaan toimittamiseen tarvittaessa pyytämällä poliisilta virka-apua, jos on syytä epäillä, että edellytykset terveyskeskuksen toimialueella asuvan tai oleskelevan hoitoon määräämiseen hänen tahdostaan riippumatta ovat olemassa.\nTerveyskeskuksessa tarkkailulähetteen antamiseen sisältyy julkisen vallan käyttöä, jota ei kuitenkaan voida pitää merkittävänä.\nTerveyskeskuksen toimintavelvoite koskisi terveyskeskuksen vastaavaa lääkäriä tai hänen määräämäänsä terveyskeskuksessa työskentelevää lääkäriä mukaan lukien työsuhteessa työskentelevät ja vuokratyövoimaan kuuluvat lääkärit. Terveyskeskuksen ja sairaalan yhteispäivystyksissä työskentelevät lääkärit toimivat sairaalan johtavan lääkärin alaisuudessa.\nVuokratyövoimaan kuuluva henkilö ei ole palvelussuhteessa käyttäjäyritykseen. Vuokralääkäri työskentelee terveyskeskuksessa vastaavan lääkärin johdon ja valvonnan alaisena kuten muukin henkilöstö. Terveyskeskuksessa työskentelevä yksittäinen vuokralääkäri rinnastetaan ehdotuksessa terveyskeskuksessa palvelussuhteessa työskenteleviin lääkäreihin. Vuokralääkärin oikeudessa laatia tarkkailulähete ja pyytää tarvittaessa poliisilta virka-apua ei ole kysymys julkisen hallintotehtävän siirtämisestä muulle kuin viranomaiselle.\nEhdotuksella mahdollistettaisiin julkista valtaa sisältävän tehtävän hoitaminen muutoin kuin virkasuhteessa sekä toisaalta laajennettaisiin näitä tehtäviä muutoin kuin virkasuhteessa hoitavien rikosoikeudellista vastuuta.\nPerustuslakivaliokunta (PeVL 26/2006) on pitänyt mahdollisena, että myös muu kuin virkalääkäri voisi tehdä kansalaisen perusoikeuksiin puuttuvia päätöksiä, kun kyseessä on välttämättömästi tehtävästä nopeasta ratkaisusta väestön terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi, virkasuhteessa oleva lääkäri ei ole työssä sekä se, että päätös alistetaan heti kunnan toimielimen vahvistettavaksi. Perustuslakivaliokunnan kannanotto liittyi tartuntatautilain nojalla tehtävään karanteenipäätökseen. Itse esityksessä muun kuin virkalääkärin päätöksentekomahdollisuutta ei käsitelty pykäläperusteluissa eikä muuta kuin virkalääkäriä koskeva valtuus sisälly säännökseen.\nLisäksi 29 §:n 2 momentissa ehdotetaan, että yksityiseen terveydenhuollon toimintayksikköön palvelussuhteessa oleva laillistettu lääkäri voisi laatia tarkkailulähetteen ja toimittaa potilaan sairaalaan tarvittaessa pyytämällä poliisilta virka-apua. Edellytyksenä olisi, että yksityinen terveydenhuollon toimintayksikkö hoitaa terveyskeskuspalveluja kunnan tai kuntayhtymän kanssa tekemänsä sopimuksen perusteella ja että lääkäri on saanut tehtävän hoitoa koskevan kirjallisen määräyksen palveluista vastaavalta johtajalta. Terveydenhuollon ostopalveluihin sovelletaan yksityistä terveydenhuoltoa koskevaa lakia.\nKuten edellä todetaan terveyskeskuksen toimintavelvoite yhdistettynä poliisin virka-apupyyntöön sisältää julkisen vallan käyttöä, jota ei kuitenkaan voida pitää merkittävänä. Perustuslain 124 §:n mukaan julkinen hallintotehtävä voidaan antaa muulle kuin viranomaiselle lailla tai lain nojalla, jos se on tarpeen tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi eikä vaaranna perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia.\nPerustuslakivaliokunta on lausunnossaan (PeVL 5/2006) pitänyt mahdollisena rajoitustoimenpiteiden käyttöä koskevien toimivaltuuksien antamista lailla yksityisille lastensuojelulaitoksille.\nErityisesti pienissä ja syrjäseuduilla sijaitsevissa terveyskeskuksissa lääkäritilanne on edelleen huono. Kun lääkärien saaminen palvelussuhteeseen on vaikeata, kunnat ostavat lääkäripalveluja yksityisiltä terveydenhuollon toimintayksiköiltä sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain nojalla tai hankkivat lääkärityövoimaa henkilövuokrausyrityksiltä.\nPsykiatrisen hoidon tarpeen arviointiin ja tarkkailulähetteen laatimiseen liittyy kyseisen henkilön tai muun henkilön terveyden ja turvallisuuden vaarantumisen arviointi osana tahdosta riippumattoman hoidon edellytyksiä. Useissa tapauksissa hoidon edellytykset joudutaan selvittämään ja hoidon tarve arvioimaan kiireellisesti ja päivystystilanteessa. Potilaan oikeus perustuslain 19 §:n 1 momentissa säänneltyyn välttämättömään huolenpitoon ja potilaan ja muiden henkilöiden oikeus perustuslain 7 §:n 1 momentissa perusoikeutena turvaamaan turvallisuuteen puoltavat tarpeenmukaisen hoidon tehokasta käynnistymistä henkilön asuinpaikasta riippumatta.\nTarkkailulähetteen saaneen henkilön tahdosta riippumattoman hoidon edellytykset arvioidaan potilasta sairaalaan tarkkailuun otettaessa ja tarkkailujakson aikana. Mikäli potilas ei täytä tahdosta riippumattoman hoidon edellytyksiä, häntä ei oteta tarkkailuun tai tarkkailu lopetetaan. Varsinainen tahdosta riippumatonta hoitoa koskeva päätös tehdään lyhyen, enintään neljä päivää kestävän tarkkailujakson jälkeen. Päätöksen tekee psykiatrisesta hoidosta vastaava ylilääkäri tai hänen määräämänsä psykiatrian erikoislääkäri. Tahdosta riippumatonta hoitoa koskevasta päätöksestä voidaan mielenterveyslain 24 §:n nojalla hakea muutosta valittamalla.\nTahdosta riippumatonta hoitoa koskeva arvio on luonteeltaan lääketieteellinen. Ehdotetulla mielenterveyslain 9 §:n muutoksella on tuettu avopalvelujen käytön ensisijaisuutta painottamalla tarkkailulähetteen antajan velvollisuutta selvittää tarvittaessa potilaan kotikunnan käytettävissä olevien avohoidon palvelujen sopivuus ja riittävyys.\nHallituksen esityksen (HE 90/2010) terveydenhuoltolaiksi 57 §:n yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan, että tarkoituksena on turvata virkalääkäripalvelujen olemassa olo erityisesti silloin, kun kunta hankkii kaikki tai lähes kaikki terveydenhuollon palvelut yksityiseltä palvelun tuottajalta. Näissä tapauksissa kunnan tulee huolehtia siitä, että sillä on tarpeenmukainen henkilöstö niitä tehtäviä varten, joissa on kyse julkisen vallan käyttämisestä terveydenhuollossa. Esimerkkinä julkisen vallan käytöstä on tarkkailulähetteen laatiminen terveyskeskukselle säädetyn lakisääteisen toimintavelvoitteen perusteella. Hankkiessaan palveluja yksityisiltä palvelujen tuottajilta kunnan tai kuntayhtymän on varmistuttava siitä, että hankittavat palvelut vastaavat sitä tasoa, jota edellytetään vastaavalta kunnalliselta toiminnalta.\nPerusterveydenhuollon palveluja sopimuksen perusteella antava yksityinen terveydenhuollon toimintayksikkö vastaa antamistaan terveyspalveluista siten kuin vahingonkorvauslaissa säädetään. Ehdotuksella on pyritty varmistamaan se, että yksityisen palveluntuottajan ja sen palveluksessa olevan lääkärin samoin kuin henkilövuokrausyrityksen palveluksessa olevan lääkärin vastuu heidän arvioidessaan tahdosta riippumattoman hoidon tarvetta on sama kuin arvion tekevän lääkärin ollessa julkisoikeudellisessa palvelussuhteessa suoraan kuntaan tai kuntayhtymään.\nYksityisen terveydenhuollon toimintayksikön palveluksessa olevan lääkärin rikosoikeudellinen vastuu määräytyisi rikoslain 40 luvun 12 §:n 1 momentin mukaisesti siten, että häntä voidaan syyttää muun muassa virkasalaisuuden rikkomisesta ja virka-aseman väärinkäyttämisestä sekä virkavelvollisuuden rikkomisesta.\nPerustuslakivaliokunta on lausunnoissaan korostanut, että siltä osin kuin hallintotehtävä saattaa merkitä julkisen vallan käyttöä, on erityisesti varmistuttava siitä, että valtaa käyttävät ovat virkamiehiä rikoslain mielessä (HE 1/1998 vp—PeVM 10/1998 vp). Mielenterveyslain muutosta koskevan ehdotuksen 31 a §:n mukaan lääkäriin sovellettaisiin rikosoikeudellista virkavastuuta koskevia säännöksiä hänen hoitaessaan 29 §:ssä tarkoitettuja tehtäviä myös silloin, kun hän ei ole virkasuhteessa.\nEhdotuksella ei esitetä annettavaksi merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä muulle kuin viranomaiselle.\nRaskauden keskeyttämisestä annetussa laissa tarkoitettu lausunnon antajana toimiva lääkäri ei itsenäisesti päätä raskauden keskeyttämisestä. Lausunnonantajalääkärin tehtävänä on arvioida raskauden keskeyttämisen edellytykset silloin, kun asia tulee Valviran ratkaistavaksi. Kun raskauden keskeyttäminen edellyttää kahden lääkärin päätöstä, suorittajalääkäri ja lausunnonantajalääkäri yksityiskohtaisesti perustelluissa kirjallisissa lausunnoissaan toteavat raskauden keskeyttämisen edellytysten olemassaolon.\nSuorittajalääkärille ja lausunnonantajalääkärille on asetettu raskauden keskeyttämisestä annetun lain 6 §:n 2 momentissa oikeudellinen velvoite tutkia keskeyttämispyyntö. Lausunnonantamisessa on kyse julkista valtaa sisältävästä tehtävästä, jossa käytetään yksilön etua ja oikeutta koskevaa valtuutta silloinkin, kun kysymys ratkaistaan yksityisessä lääkärintoimessa.\nLausunnonantaja ja suorittajalääkärin päätöksestä ei ole mahdollista hakea muutosta valittamalla. Mikäli lääkärien tai lääkärin arvio on kielteinen, lupaa raskauden keskeyttämiseen voidaan 6 §:n 3 momentin nojalla pyytää Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolta. Raskauden keskeyttämisestä annetun lain muuttamista koskevan ehdotuksen mukaan lausunnonantajalääkäriin ja suorittajalääkäriin sovellettaisiin rikosoikeudellista virkavastuuta heidän antaessaan 6 §:n 2 momentissa tarkoitetun lausunnon raskauden keskeyttämisen perusteiden olemassaolosta. Ehdotuksella ei laajenneta lausunnonantajalääkärin toimialuetta. Lausunnonantajalääkärinä on jo voimassa olevan lain mukaan voinut toimia yksityisen terveydenhuollon piirissä työskentelevä lääkäri. Ehdotus turvaa sen, että koko valtakunnan alueella on saatavissa lausunnonantajalääkäripalveluja.\nEhdotus täyttää perustuslain edellyttämät täsmällisyyden, tarkkarajaisuuden ja oikeasuhtaisuuden vaatimukset. Myös yksilön oikeusturva on asianmukaisesti järjestetty. Lakiehdotukset voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Hallitus pitää kuitenkin suotavana perustuslakivaliokunnan lausunnon hankkimista esityksestä.\nmuutetaan mielenterveyslain (1116/1990) 9 §:n 2 momentti, 23 ja 29 §, sellaisena kuin niistä on 23 § laissa 1363/2003, ja\nlisätään lakiin siitä lailla 1423/2001 kumotun 28 §:n tilalle uusi 28 § ja uusi 31 a § seuraavasti:\nTarkkailuun lähettämistä varten lääkärin on tutkittava potilas ja selvitettävä tarvittaessa potilaan kotikunnan käytettävissä olevien avohoidon palvelujen sopivuus ja riittävyys. Jos lääkäri pitää potilaan hoitoon määräämistä välttämättömänä, lääkärin on laadittava hänestä kirjallinen lääkärinlausunto (tarkkailulähete). Tarkkailulähetteen tulee sisältää perusteltu kannanotto siitä, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen todennäköisesti olemassa.\nPäätöksenteko ja esteellisyys\nTarkkailulähetteen saa laatia laillistettu lääkäri.\nTarkkailuun ottavan ja tarkkailulausunnon antavan lääkärin sekä hoitoon määräämisestä, hoidon jatkamisesta ja 4 a luvussa tarkoitetuista rajoittamistoimenpiteistä päättävän lääkärin ja poliisin virka-apua pyytävän lääkärin on oltava virkasuhteessa valtioon, kuntaan tai kuntayhtymään, jollei tässä laissa toisin säädetä.\nTarkkailulähetteen laativan ja tarkkailulausunnon antavan lääkärin sekä hoitoon määräämisestä päättävän lääkärin esteellisyyteen sovelletaan, mitä hallintolain (434/2003) 27—30 §:ssä säädetään. Tarkkailulausuntoa ei saa antaa sama lääkäri, joka on laatinut tarkkailulähetteen. Hoitoon määräämisestä ei saa päättää sama lääkäri, joka on laatinut tarkkailulähetteen tai antanut tarkkailulausunnon.\nHoidon tarvetta koskeva ilmoitus\nJos lääkäri pitää välttämättömänä henkilön tahdosta riippumattoman hoidon edellytysten selvittämistä terveyskeskuksessa tai henkilön toimittamista tarkkailuun sairaalaan, hän voi salassapitovelvollisuuden estämättä ilmoittaa terveyskeskukselle tahdosta riippumattoman hoidon tarpeessa olevasta henkilöstä terveyskeskukseen noutamista tai virka-apupyynnön tekemistä varten.\nJos on syytä epäillä, että edellytykset terveyskeskuksen toimialueella asuvan tai oleskelevan hoitoon määräämiseen hänen tahdostaan riippumatta ovat olemassa, terveyskeskuksen vastaavan lääkärin tai hänen kirjallisesti määräämänsä terveyskeskuksessa työskentelevän lääkärin on tarvittaessa laadittava hänestä tarkkailulähete ja toimitettava hänet sairaalaan, tarvittaessa pyytämällä poliisilta virka-apua. Kun sairaanhoitopiiri hoitaa alueensa terveyskeskuksen päivystyspalvelut, määräyksen päivystyksessä työskentelevälle lääkärille antaa sairaanhoitopiirin johtava lääkäri. Kirjallisessa määräyksessä on yksilöitävä toimintayksikkö tai sen osa, jossa toimimista määräys koskee, sekä määräyksen voimassaoloaika.\nJos kunta on järjestänyt terveyskeskuksen toimintaa sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain (733/1992) 4 §:n 1 momentin 4 kohdan nojalla hankkimalla lääkäripalveluja yksityiseltä palvelujen tuottajalta, 1 momentissa tarkoitettu toimintavelvoite koskee ostopalvelujen osalta palvelujen tuottajaa ja palveluntuottajan palveluksessa olevaa lääkäriä. Kirjallisen määräyksen lääkärille antaa terveydenhuollon palveluista vastaava johtaja. Määräyksen saanut lääkäri voi terveyskeskuksessa työskennellessään 23 §:n 2 momentissa säädetyn estämättä pyytää poliisilta virka-apua potilaan kuljettamiseksi terveyskeskukseen tai sairaalaan.\nLääkäriin sovelletaan rikosoikeudellista virkavastuuta koskevia säännöksiä hänen hoitaessaan 29 §:ssä tarkoitettuja tehtäviä silloinkin, kun lääkäri ei ole virkasuhteessa valtioon, kuntaan tai kuntayhtymään. Vahingonkorvausvastuusta säädetään vahingonkorvauslaissa (412/1974).\nLaki raskauden keskeyttämisestä annetun lain 8 §:n muuttamisesta\nmuutetaan raskauden keskeyttämisestä annetun lain (239/1970) 8 §, sellaisena kuin se on laissa 1085/1992, seuraavasti:\nLausunnonantajalääkärinä voi toimia laillistettu lääkäri.\nRaskauden keskeyttäminen suoritetaan Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston tähän tarkoitukseen hyväksymässä sairaalassa. Suorittajalääkärinä voi toimia jokainen sanotun sairaalan palveluksessa oleva laillistettu lääkäri.\nLääkäriin sovelletaan rikosoikeudellista virkavastuuta koskevia säännöksiä hänen hoitaessaan 6 §:n 2 momentissa tarkoitettuja tehtäviä silloinkin, kun lääkäri ei ole virkasuhteessa valtioon, kuntaan tai kuntayhtymään. Vahingonkorvausvastuusta säädetään vahingonkorvauslaissa (412/1974).\nESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖYLEISPERUSTELUT1 Yleistä 2 Lainsäädäntö ja käytäntö2.1 Julkisen vallan käyttö2.2 Mielenterveyslaki2.3 Viranomaisten toimintavelvollisuus ja virka-apu mielenterveyslaissa 2.4 Laki raskauden keskeyttämisestä 2.5 Kansainvälinen kehitys psykiatriseen hoitoon ohjaamisessa2.6 Nykytilan arvio 3 Esityksen tavoitteet ja keskeiset ehdotukset 3.1 Tavoitteet 3.2 Toteuttamisvaihtoehdot 3.3 Keskeiset ehdotukset 4 Esityksen vaikutukset 4.1 Esityksen taloudelliset vaikutukset4.2 Yritysvaikutukset4.3 Vaikutukset viranomaisen toimintaan 4.4 Yhteiskunnalliset vaikutukset ja vaikutukset potilaan asemaan5 Asian valmistelu6 Riippuvuus muista esityksistä YKSITYISKOHTAISET PERUSTELUT1 Lakiehdotusten perustelut1.1 Mielenterveyslaki 1.2 Laki raskauden keskeyttämisestä 2 Voimaantulo 3 Suhde perustuslakiin ja säätämisjärjestysLakiehdotuksetLaki mielenterveyslain muuttamisesta9 § - Tarkkailuun ottaminen23 § - Päätöksenteko ja esteellisyys28 § - Hoidon tarvetta koskeva ilmoitus29 § - Terveyskeskuksen toimintavelvollisuus31 a § - VirkavastuuLaki raskauden keskeyttämisestä annetun lain 8 §:n muuttamisesta8 §


Taloushallinnon ammattilainen Turkuun, Temp-Team Finland Oy\nIlmoituksen osoite: https://tyopaikat.oikotie.fi/tyopaikka/1272780\nAsiakasyrityksemme on alallaan valtakunnallisesti tunnettu isohko yhtiö. Toiminnan edelleen laajentuessa, etsimme nyt yrityksen taloushallinnon tiimin vahvistukseksi\nTALOUSHALLINNON AMMATTILAISTA Turkuun.\nTyötehtävät ovat monipuolisia taloushallintoon liittyviä tehtäviä kuten palkanlaskentaa, reskontrien hoitamista, kirjanpitotehtäviä, tilinpäätöksien esivalmistelua ja raportointia, painottuen palkanlaskentaan. Käytössäsi tulee olemaan Tikon –talousohjausjärjestelmä.\nOdotamme hakijoilta taloushallinnon koulutusta ja kokemusta vastaavista tehtävistä, hyviä vuorovaikutustaitoja, positiivista ja energistä asennetta sekä hyviä IT -taitoja.\nAsiakasyrityksemme tarjoaa pitkäaikaisen työtehtävän, osaamistasi vastaavan palkkauksen sekä mahdollisuuden ammatilliseen kehittymiseen taloushallinnon alalla. Tulevat työkaverisi toivovat, että olet rento ja huumorintajuinen, mutta osaat myös kantaa vastuuta ja olet valmis hoitamaan oman vastuualueesi lisäksi yleisiäkin toimistotehtäviä.\nMikäli mielenkiintosi heräsi, lähetä hakemuksesi pikaisesti palkkatoiveen kera osoitteeseen www.temp-team.fi – Löydä töitä – Taloushallinnon ammattilainen Turkuun.\nVoit olla halutessasi yhteydessä allekirjoittaneeseen ja keskustella tarkemmin. Minut tavoittaa esimerkiksi Linkedinin kautta: www.linkedin.com/in/stenmanmika tai sähköpostitse: mika.stenman@temp-team.fi ja soittaa voi numeroon 0400 174 485.


”Siirtyminen sähköiseen taloushallintoon helpottui Onni-projektissa” - Accountor Finago\nPiia Similä / 04.12.2019\nSiirtyminen Procountorin sähköiseen taloushallintoon on tuonut Tilipalvelu Calcuriumille lisää asiakkaita. Taloushallinnon ohjelmiston vaihtaminen oli helppoa, kun se tehtiin yhdessä Accountor Finagon asiantuntijoiden kanssa.\nTilipalvelu Calcuriumin Tarja Frimodig etsi pitkään toimivaa sähköisen taloushallinnon ratkaisua, ja pettyi kerta toisensa jälkeen.\n– Tein virhehankintoja. Ohjelmat eivät olleet niin sähköisiä kuin luvattiin, niitä oli vaikea käyttää eikä kaikki toiminut niin kuin ajattelin.\nSitten Tarja valitsi Procountorin. Koska siirtyminen sähköiseen taloushallintoon on suuri projekti niin tilitoimistolle kuin yritysasiakkallekin, otti Tarja avukseen Procountor Onni -projektin.\nProcountor Onni – helppo tapa siirtyä sähköiseen taloushallintoon\nSähköinen taloushallinto säästää kirjanpitäjän ja asiakkaan työaikaa – mutta vasta silloin, kun se on saatu kunnolla käyttöön. Ohjelmiston myyminen, asiakkuuksien perustaminen ja ohjelmiston käytön opettelu teettävät väistämättäkin työtä tilitoimistoille. Uusi ohjelmisto voi myös epäilyttää asiakasta, kun siitä tulee uusia kuluja ja sen käyttö täytyy opetella. Näissä haasteissa Procountor Onni-projekti tukee tilitoimistoja.\nOnni-projektissa tilitoimisto saa yksilöllisen koulutuksen Procountorin käyttöön, ja tämän jälkeen ohjelmiston myymiseksi järjestetään yhteisiä asiakastilaisuuksia Accountor Finagon asiantuntijoiden kanssa. Myyntityö helpottuu, kun useampia asiakkaita tavataan kerralla ja Accountor Finagon asiantuntijat tukevat ohjelmiston esittelyssä.\n– Asiakastilaisuuksien pitäminen ei ole vahvinta osaamistani, joten ilman Accountor Finagon tukea niitä ei olisi tullut pidettyä. Kuitenkin jokaisen asiakkaan kohtaaminen yksitellen olisi työlästä ja veisi paljon aikaa. Oli hyvä, että sain ulkopuolista tukea ja asiantuntija-apua, sanoo Tarja Frimodig.\nLisää aikaa uusille asiakkaille\nOnni-projekti kesti 4 kuukautta, ja sen aikana Calcuriumin sadasta asiakkaasta 28 siirtyi täysin sähköiseen taloushallintoon. Loput käyttävät Procountoria Tallennus-puolella. Ohjelmiston käyttöönotto sujui asiakkailla hyvin, sillä asiakkaan tekemät toiminnot ovat helppoja, kiittelee Frimodig.\n– En varmasti olisi saanut asiakkaitani siirtymään sähköiseen taloushallintoon näin nopeasti, jos en olisi lähtenyt Onni-projektiin. Suosittelen Procountor Onnia kaikille, jotka siirtyvät käyttämään Procountoria, Tarja Frimodig sanoo.\nSiirtyminen Procountoriin oli oikea ratkaisu Calciuriumille. Ennen Tarja Frimodigin kädet olivat täynnä vanhojen asiakkaiden kanssa, mutta kun aikaa säästyy rutiinitehtävissä, jää sitä uusien asiakkaiden palvelemiseen.\n– Olen pystynyt ottamaan myös yhden työntekijän lisää. Uskon, että toimintamme on uskottavampaa, kun käytämme nykyaikaista ohjelmistoa ja haluamme kehittyä, sanoo Tarja Frimodig.\nOnni on onnellinen tilitoimisto ja onnelliset asiakkaat\nPääaset tutustumaan tilitoimiston avuksi suunniteltuun Onni-projektiin ja muihin kehtysprojekteihimme maksuttoman oppaan sivuiltamme. Missä tilitoimistosi tarvitsee apua?


Piraattipojan naamiaisasu on perinteinen asu musta-valkoisine raitapöksyineen ja punaisine huiveineen.\nMalli: Small (3-5 v.) (Tilapäisesti loppunut)Medium (6-8 v.) (Tilapäisesti loppunut)Large (9-12 v.) (Varastossa)\nLasten naamiaisasu; Piraattipoika\nNaamiaisasuina merirosvoteemaan liittyvät asut ovat suosittuja niin aikuisten kuin lastenkin keskuudessa. Poikien piraatti naamiaisasu on hieno asukokonaisuus, joka varmasti on pienten merirosvosankareiden mieleen. Tämännäköinen merirosvo on taatusti kapteenin valiojoukkoa ja ei epäröi taistella tilanteen niin vaatiessa. Halutessasi voit asustaa naamiaisasua oheistarvikkeilla.\nSmall (rinta 70-72 cm), (housut 34-58 cm), (puntin pituus 77 cm)\nMedium (rinta 72-78 cm), (housut 38-66 cm), (puntin pituus 92 cm)\nLarge (rinta 84-90 cm), (housut 56-80 cm), (puntin pituus 102 cm)


On vuosi kahdeksanviis... eikun 2008 | Kesannon Partacolliet\nHerding with Beardies in Finland\nTerveys - Health\nOn vuosi kahdeksanviis... eikun 2008\nTue, 01/01/2008 - 12:51 — Minna\nVuosi täällä Kesannolla vaihtui useamman partiksen ja yhden suursnautserin ja ihmistensä kera. Pirkanmaan partikset olivat saaneet kutsun tulla meille viettämään vuoden vaihtumista, ja osa heistä vastasikin kutsuun saapumalla paikalle. Vuoden aikana olemme saaneet taloamme vähän paremmalle mallille eli käytössämme oli kaksi huonetta enemmän kuin edellisessä vuoden vaihteessa! Viherhuoneen sijasta tällä kertaa viihdyimmekin enimmäkseen ruoka- ja työhuoneissa.\nVaikka naapurustoon (no, kilometrin säteelle) onkin selvästi muuttanut joku, joka haluaa raketteja paukutella, niin onneksi he paukuttelivat niitä vain keskiyön tienoilla ja onneksi meille sisälle ei juuri melu kuulunut. Enemmän melua kuului omien miespuolistemme itserakennetuista narubassosta ja tuubatorvista - tai miksi voi kutsua aurauskepistä tehtyä puhallinsoitinta... Toivottavasti Annikan ja Ollin kameraan tuli bändimme terassiesityksestä ikuistettua kuva. Putneyn osalta myös kuulon heikkeneminen on ollut hyvä asia - ei ihan kaikki asiat häiritse elämää. Muilla ei sitten niin olekaan hätää äänien suhteen.\nEkologisina ihmisinä ei tinoja ole valettu näissä poukoissa muistaakseni lainkaan, mutta tämän vuoden ajanviettouutuuksiin kuului ennustaminen kuvista, sananparsista ja viinitahroista kankaalla. Saattaa kuullostaa eksoottiselta - ja sitä se olikin. Erityisesti kunkin tekemät tulkinnat ennnusmerkeistä. Tämä vuosi tuo tullessaan vähän kaikkea, jos merkkeihin on luottamista: sienimetsästä alligaattorilammikoihin ja ulkomaanpakomatkoista kisojen ykköspalkintoihin. Vuosi näyttää tullessaan mikä toteutui ja mitä muuta tapahtui, nämä ja paljon muuta saamme selville päivän kerrallaan!


Marttiina Rantala, HY | Geotieteiden kandiohjelma | Helsingin yliopisto\nGeologian opintoja aloittaessani en osannut aavistaakaan alan laajuutta ja monipuolisuutta, vielä graduvaiheessa löysin uusia ulottuvuuksia, jotka imaisivat samalla väitöskirjatyön tekoon. Olen tällä hetkellä tohtoriopintojeni loppusuoralla ja päivääkään en vaihtaisi, työ on tarjonnut haasteita joka lähtöön mutta ollut sitäkin antoisampaa. Samalla tiellä aion myös jatkaa ja odotan innolla mitä kaikkea geologialla on vielä takataskussaan odottamassa.\nIkkuna menneisyyteen – avain tulevaisuuteen\nVäitöskirjatutkimukseni keskittyy subarktisten järvien hiilidynamiikkaan muuttuvassa ilmastossa ja perustuu pääasiassa paleolimnologiseen lähetysmistapaan, eli tietolähteenä toimivat järvisedimenttikerrostumien biologiset, kemialliset ja fysikaaliset piirteet. Järvisedimenttiarkistot kertovat muutoksista järven sisäisissä prosesseissa, valuma-alueella sekä ilmastossa menneinä aikoina, omassa tutkimuksessani keskittyen viimeisimmän jääkauden jälkeiseen aikaan sekä Antroposeeniin eli intensiivisen ihmisvaikutuksen aikaan. Ajallisen näkökulman lisäksi tutkin spatiaalisia kytköksiä valuma-alueen piirteiden, vesipatsaan ominaisuuksien sekä sedimenttien biogeokemian välillä. Pohjimmaisena tavoitteena on parantaa ymmärrystä siitä kuinka pohjoisten järviekosysteemien toiminta ja hiilidynamiikka tulevat muuttumaan ilmastonmuutoksen alla.\nGeologisen koulutuksen monipuolisuus on ollut tärkeä voimavara sillä tekemäni tutkimus on vahvasti poikkitieteellistä, keskittyen erityisesti abioottisten ja bioottisten ympäristötekijöiden välisiin kytköksiin. Nautin suuresti työnkuvan monipuolisuudesta sekä kansainvälisestä ulottuvuudesta. Kenttätyöt Lapin pohjoisimmilla perukoilla ja Kanadan arktisessa saaristossa, sekä kansainväliset konferenssit ja laboratoriovierailut ovat tarjonneet roppakaupalla kokemusta ja tietoa, elämyksiä, ja tärkeitä verkostoitumismahdollisuuksia. Laboratorio- ja mikroskooppityöskentely tarjoavat mukavaa käytännön tekemistä kun taas datan analysointi, aivoriihet kollegoiden kanssa, sekä tulosten kirjoittaminen ja julkaiseminen ovat mielen haastetta parhaimmillaan. On riemukasta kun järven pohjalta haettu sedimenttisarja aukeaa pitkäjänteisen työn jälkeen silmien edessä kirjan tavoin.


MTV: Nordea irtisanoi Rotenbergin suomalaishotellin tilin - Kotimaa - Ilta-Sanomat\nMTV: Nordea irtisanoi Rotenbergin suomalaishotellin tilin\nRoman Rotenberg. (KUVA: Terhi Ylimäinen)\nJulkaistu: 26.9.2014 19:32\nNordea-pankki on irtisanonut Rotenbergin suvun hotelliyhtiön Långvik Capitalin tilin. Asiasta kertoo MTV, joka perustaa uutisen sisäpiiritietoihinsa.\nMTV:n mukaanhttp://www.mtv.fi/uutiset/kotimaa/artikkeli/nordea-irtisanoo-rotenbergin-lagvik-capitalin-tilin/4361848 Nordea irtisanoi tilin, koska Yhdysvallat on asettanut Rotenbergin perhettä koskevia Venäjä-pakotteita.\nLångvik Capital omistaa Kirkkonummella sijaitsevan Långvikin hotelli- ja kongressikeskuksen. Yhdysvallat on asettanut Långvik Capitalin entisen hallituksen puheenjohtajan Boris Rotenberginhttp://www.is.fi/haku/?search-term=boris+rotenbergin Venäjän vastaiselle pakotelistalleen.\nYhtiön toimitusjohtajana toimii Boris Rotenbergin poika Roman Rotenberghttp://www.is.fi/haku/?search-term=roman+rotenberg. Boris Rotenbergin lisäksi pakotelistalle on joutunut Romanin setä Arkadi Rotenberghttp://www.is.fi/haku/?search-term=arkadi+rotenberg. Kaikki kolme ovat osaosaomistajina jääkiekkoseura Jokereissa.\nLångvik Capital joutuu siirtämään rahansa muualle. Hotellista ei haluttu kommentoida tietoja.\nMTV:n haastatteleman lähteen mukaan Nordea on tulkinnut pakotteita tiukasti.\n– Nordealla on ollut erittäin tiukka linja. Kun yritys joutuu lähtemään pois pankista, uutta pankkia pitää etsiä ehkä maan rajojen ulkopuolelta eikä se ole helppoa, jos yritys on saanut tällaisen "tartunnan". Liiketoiminta on vaikeutunut merkittävästi, MTV:n haastattelema lähde sanoo MTV:n uutisille.\nNordea ei voi pankkisalaisuuteen vedoten kommentoida sitä, onko se irtisanonut Rotenbergin suvun hotelliyhtiön Långvik Capitalin tilin tai muiden yritysten tilejä Venäjä-pakotteiden takia.\nNordean viestintäjohtaja Kati Tommiskahttp://www.is.fi/haku/?search-term=kati+tommiska kertoo kuitenkin Ilta-Sanomille, että pankki on ollut yhteydessä niihin asiakkaisiin, joita pakotteet ovat koskeneet.\n- Me noudatetaan Yhdysvaltain ja EU:n asettamia pakotteita. Me olemme olleet yhteydessä niihin asiakkaisiin, joita nämä pakotteet ovat koskettaneet. Sen enempää emme kommentoi asiaa julkisuudessa, Tommiska toteaa.\nAiemmin Nordean on kerrottu irtisanoneen Arctech Helsinki -telakan tilit, koska telakan omistaa Yhdysvaltain pakotelistalle joutunut telakkayhtiö United Shipbuilding Corporation.


Tunteaksesi potilaasi merkitsee se myös vuoropuhelua, ei vain ohjeistuksia - SmartGroup\nTunteaksesi potilaasi merkitsee se myös vuoropuhelua, ei vain ohjeistuksia\nPosted on 1.12.2017 1.12.2017 by Jouni\nKäyttämällä SmartGroupin Q-Flow:n joustavaa, monikanavaisia viestintä ominaisuuksia, voi sisällyttää potilaiden vastaukset ennakoivana askeleena hoitopolulla. Esimerkiksi online-lomakkeen täyttäminen voi määrittää – ja edistää – potilaan hoitopolkua kohti parempaa palvelua ja parempaa terveyttä.\nTarjoamalla potilaille avoin kommunikaatiokanava, paranee myös kliinisen toiminnan suorituskyky vähenevillä kyselyillä ja mekaanisilla ajanvarauksilla joustavamman varauskalenterin ja paremman palvelun myötä. Myös palvelun laadun seuraaminen ja potilaan palautteen kerääminen koko hoivamatkan ajan on tärkeää.\nPalvelun tehokas toiminta perustuu asiakasprosessien tilannekuvaan. Q-Flow:n ytimessä on interaktiivinen potilaan tunnistus- ja kalenteri, joka hoitaa tapaamisia, varaa resursseja ja huolehtii potilaskeskeisestä vuorovaikutuksesta ja työnkulusta. Palvelu on integroitavissa potilastietojärjestelmiin.\nKysy lisää 🙂\nThis entry was tagged potilaskalenteri, Q-Flow, tilannekuva, Tunne potilaasi, vuoronumero. Bookmark the permalink.\n← Optimoi terveydenhuollon resursointia parantamalla asiakaskokemusta\nSmartGroup tuo digital signage palvelun LG:n Web OS -alustalle →\nDigitaalinen Infotaulu Porrashuoneen näytöt Sähköinen ilmoitustaulu Asiakaspalauteen mittaaminen Mobiilimainonta Siklu 5G radiolinkit Q-Flow ohjaa asiakasvirtoja Smarthome\nPäivitetty tietosuojaseloste (GDPR)