⭐PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT\nDownload "PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT"\n1 PAKKEFORLØB FOR LIVMODERHALSKRÆFT 20122 Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni 2012 Sundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade København S URL: Emneord: Kræft, pakkeforløb, kræftbehandling, kræftplan III, cancer, livmoderhals, livmoderhalskræft, cervix Sprog: Dansk Kategori: Faglig rådgivning Version: 3.0 Versionsdato: 27. juni 2012 Format: pdf Elektronisk ISBN: Udgivet af Sundhedsstyrelsen, juni For yderligere oplysninger om rapportens indhold henvendelse til: Sygehuse og Beredskab, Sundhedsstyrelsen mail: Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 443 Forord I 2007 begyndte udarbejdelsen af de første pakkeforløb på kræftområdet. Dette skete på baggrund af en aftale mellem regeringen og danske regioner, som betød, at kræftpatienter skulle indgå i et forløb uden unødig ventetid med akut handling og klar besked. Alle pakkeforløbene for kræft var endeligt implementeret 1. januar Med Kræftplan III blev det besluttet, at alle pakkeforløbene skulle revideres i Et pakkeforløb er et patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der som udgangspunkt følger et på forhånd booket forløb. Pakkeforløbene omfatter forløbet fra begrundet mistanke om kræft gennem udredning, initial behandling og efterforløbet og omfatter nu efter revisionen også specifik rehabilitering og palliation, specifik sygepleje samt håndtering af recidiver. Ligeledes lægges vægt på kommunikation med og inddragelse af patienten samt de pårørende. Med den udvidelse, der er sket ved revisionen, bliver forløbskoordinatorfunktionen særligt væsentlig, som et centralt element for både patientens forløb og for koordinationen internt mellem afdelinger og mellem sektorer, især kommuner, almen praksis og hospital. Erfaringen har vist, at fokus på koordination er en hjørnesten i tilrettelæggelsen af et effektivt patientforløb. Pakkeforløbene er helt unikke både i dansk og international sammenhæng, fordi fagprofessionelle, ledende klinikere på kræftområdet, administratorer og ledere i regionerne, Danske Regioner, Kommunernes Landforening, Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Sundhedsstyrelsen er gået sammen om at skabe et veltilrettelagt forløb med patienten i centrum. Alle involverede har ydet et stort og særdeles konstruktivt arbejde, hvor alle har været fokuseret på at skabe de bedste rammer for kræftpatienterne og for kræftbehandlingen, og hvor det fælles mål har været vigtigere end særinteresser. Sundhedsstyrelsen vil gerne takke for det gode samarbejde både i forbindelse med revisionen og tidligere. Kræftbehandlingen i Danmark har med pakkeforløbene fået et løft. Pakkeforløbene har vist sig effektive og været med til at skabe hurtigere og veltilrettelagte forløb for en række patienter. Der er fortsat brug for et stort ledelsesmæssigt fokus på opgaven for at sikre en prioritering af ressourcerne og fokus på det samlede patientforløb for kræftpatienterne. De reviderede pakkeforløb skal nu implementeres. Som ved implementeringen af de tidligere pakkeforløb vil der sikkert også denne gang opstå en række uforudsete udfordringer. Det er fortsat afgørende, at vi samler erfaringer og udvikler kræftbehandlingen, så vi løbende inkluderer nye teknologiske muligheder, nye behandlingsformer, nye måder at tænke på og nye måder at organisere arbejdet på. Der er brug for at være åbne over for ny viden, og for hurtigt at lære af hinandens erfaringer. Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 444 Det fælles mål er uændret: At sikre det bedste forløb for kræftpatienter med en indsats af en høj faglig kvalitet. Sundhedsstyrelsen, februar Else Smith Administrerende direktør Formand for Kræftstyregruppen og Task Force for Patientforløb for Kræft- og Hjerteområdet. I forbindelse med indførelsen af en national registrering for at sikre en robust monitorering af kræftområdet, er der foretaget mindre revisioner vedrørende registrering og forløbstider i juni Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 445 Indhold 1 Om pakkeforløb på kræftområdet Om pakkeforløb Udvikling og revision af pakkeforløb for kræft Samlet forløbsprogram for kræft Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb Forløbstid Mistanke og begrundet mistanke Diagnostisk pakkeforløb Henvisning Almen praksis Forløbskoordinationsfunktion Multidisciplinære team konferencer og andre konferencer Patient og pårørende kommunikation og inddragelse Komorbiditet Sygdomsspecifik rehabilitering Sygdomsspecifik palliation Sygdomsspecifik understøttende behandling Sygdomsspecifik sygepleje Kontrol og senfølger Recidiv Monitorering Læsevejledning for pakkeforløb 17 2 Arbejdsgruppens sammensætning 19 3 Introduktion til pakkeforløb for livmoderhalskræft Generelt om livmoderhalskræft Landsdækkende kliniske retningslinjer Forløbskoordination Det multidisciplinære team Flowchart 21 4 Indgang til pakkeforløb for livmoderhalskræft Risikogrupper Mistanke Filterfunktion Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb Henvisning til pakkeforløb Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke Kommunikation og inddragelse Ansvarlig for henvisning Registrering Forløbstid 24 Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 446 5 Udredning Undersøgelsesforløb, fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling Sygdomsspecifikke indsatser ved rehabilitering, palliation, understøttende behandling og sygepleje Kommunikation og inddragelse Beslutning Ansvarlig Registrering Forløbstid 28 6 Initial behandling af livmoderhalskræft Hovedgrupper af behandlingsforløb De hyppigst opståede komplikationer Specifik sygepleje og understøttende behandling Specifik rehabilitering Specifik palliation Kommunikation og inddragelse Beslutning Ansvarlig Registrering Forløbstid 34 7 Efterforløbet Kontrol Kommunikation og inddragelse Beslutning Ansvarlig Håndtering af recidiv Kommunikation og inddragelse Beslutning Ansvarlig 37 8 Oversigtsskema 38 9 Forløbstider Registrering Pakkeforløb start Udredning start Beslutning vedrørende initial behandling Behandling start Pakkeforløb slut 44 Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 447 1 Om pakkeforløb på kræftområdet 1.1 Om pakkeforløb Formålet med pakkeforløb for kræftområdet er, at kræftpatienter skal opleve et veltilrettelagt, helhedsorienteret fagligt forløb uden unødig ventetid i forbindelse med udredning, initial behandling og efterforløbet, rehabilitering og palliation, med det formål at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne. Beskrivelserne af pakkeforløb for de enkelte kræftformer har en bred målgruppe, herunder sundhedsfagligt personale, administratorer og beslutningstagere. Til brug for patienterne vil der blive udarbejdet en pjece om pakkeforløb for kræft. Pakkeforløbene er tilgængelige på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Et pakkeforløb er et standardpatientforløb, som beskriver organisation og sundhedsfagligt indhold, kommunikation med patient og pårørende, samt angiver entydig ansvarsplacering og forløbstider. Et pakkeforløb er multidisciplinært organiseret og involverer primærsektoren, herunder såvel almen praksis, evt. speciallægepraksis og kommuner samt alle de specialer/afdelinger/enheder på sygehuse (både på hovedfunktions- og på specialiseret niveau), der hver for sig eller sammen varetager dele af patientforløbet. Pakkeforløbet begynder ved begrundet mistanke, inkluderer og struktureres i forhold til udredning, initial behandling af kræftformen og efterforløbet. Initial behandling dækker såvel den primære behandling som planlagt efterbehandling, herunder stråleterapi, medicinsk behandling og kirurgi. Efterforløbet dækker kontrol mv. samt håndtering af evt. recidiv. Pakkeforløbet beskriver også sygdomsspecifik rehabilitering, palliation, understøttende behandling og sygepleje. Disse fire indsatser kan indgå under både udredning, initial behandling og i efterforløbet og beskrives kun, hvor de er relevante i de respektive kapitler. Indsatserne er ofte indholdsog tidsmæssigt overlappende og kan være organiseret på forskellig vis. Der kan derfor være variation i beskrivelsen i de enkelte pakkeforløb. Pakkeforløbene for kræft præciserer derfor så vidt muligt kriterier for de forskellige indsatsers timing i forløbet. Den generelle/generiske del af rehabilitering og palliation beskrives i Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft i Pakkeforløbene er tilrettelagt med udgangspunkt i forudreserverede tider. Enkelte pakkeforløb kan dog, fx på grund af et lille patientvolumen tilrettelægges uden forudreserverede tider. Kræftstyregruppen rådgiver Sundhedsstyrelsen vedrørende det sundhedsfaglige indhold i pakkeforløb for kræft, og Task Force for Patientforløb på Kræft- og Hjerteområdet godkender de konkrete pakkeforløb forud for implementeringen. Ved implementering af et pakkeforløb tages udgangspunkt i det beskrevne standard pakkeforløb. Det er regionernes ansvar at implementere de reviderede pakkeforløb. Implementeringen af pakkeforløbene skal ske i overensstemmelse med den gældende specialeplanlægning på området. Der skal med udgangspunkt i pakkeforløbet tilrettelægges et individuelt forløb for hver enkelt patient, der tager hensyn til patientens ønsker og individuelle situation, Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 448 herunder alder og sårbarhed, evt. komorbiditet samt individuelle komplikationer. Hertil kommer en konkret lægefaglig vurdering af behovet for umiddelbar behandling. Følgende begreber og områder er vigtige i arbejdet med pakkeforløb på kræftområdet: - Forløbstider - Mistanke og begrundet mistanke - Forløbskoordinationsfunktion - Multidisciplinære team - Patient og pårørende kommunikation og inddragelse - Komorbiditet - Andre indsatser, herunder sygdomsspecifik understøttende behandling, sygepleje, rehabilitering og palliation - Kontrol, håndtering af senfølger og recidiv - Registrering Disse områder beskrives nærmere nedenfor i afsnit 1.3, ligesom flere af områderne er uddybet i notater, der kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. 1.2 Udvikling og revision af pakkeforløb for kræft De første nationale pakkeforløb for kræftområdet blev udarbejdet i 2007 og 2008, og de sidste pakkeforløb implementeret fra 1. januar Pakkeforløbene blev lettere revideret i De videnskabelige selskaber og sammenslutninger samt regionerne har bidraget til udviklingen af konceptet for pakkeforløb, udarbejdelse af de enkelte pakkeforløb samt udvikling af monitoreringen. Alle har ydet et meget stort, kvalificeret og væsentligt bidrag til udviklingen af pakkeforløb på kræftområdet. De lægelige specialer har en lang tradition for evidensbaseret tilgang til faget og udarbejdelse af landsdækkende kliniske retningslinjer, klaringsrapporter, referenceprogrammer og protokoller. Eksisterende kliniske retningslinjer på kræftområdet har dannet udgangspunktet for udarbejdelsen af pakkeforløb. Revisionen af pakkeforløbene i 2011 er sket med baggrund i nytilkomne erfaringer og evidensbaseret viden inden for udredning og behandling. Ved revisionen af pakkeforløbene er endvidere tilføjet beskrivelser af specifik sygepleje, palliation og rehabilitering samt patient- pårørendeinddragelse, forløbskoordinatorfunktionen og organisatoriske erfaringer med pakkeforløbene. En referencegruppe for patient- og pårørenderepræsentanter, nedsat af Sundhedsstyrelsen i forbindelse med Kræftplan III, har bidraget med input til revisionen, set ud fra et patient- og pårørendeperspektiv. Endelig er der foretaget en revision med konvertering af forløbstider til kalenderdage samt registreringsvejledning i juni Samlet forløbsprogram for kræft I Kræftplan III blev det besluttet, at der senere skal udarbejdes et samlet forløbsprogram for kræft, der dækker alle kræftformer med afsæt i Sundhedsstyrelsens Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 449 generiske model for kronisk sygdom. Forløbsprogrammet skal beskrive organiseringen af den tværsektorielle og tværfaglige indsats, hvad indsatsen bør indeholde, samt sikre anvendelse af evidensbaserede retningslinjer. Forløbsprogrammet skal omfatte en række områder fra forebyggelse til generelle beskrivelser af rehabilitering, palliation mv. Et centralt element i forløbsprogrammerne bliver en præcisering af ansvars- og opgavefordelingen mellem sygehuse, almen praksis og kommuner i forhold til at sikre et sammenhængende patientforløb samt en beskrivelse af koordinering og kommunikation mellem de involverede parter i alle patientforløbets faser. De eksisterende pakkeforløb for de enkelte kræftformer skal integreres i det samlede forløbsprogram for kræft. 1.3 Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb I nærværende afsnit beskrives en række centrale begreber/områder som har relevans for arbejdet med pakkeforløb for kræft Forløbstid Forløbstiderne i et pakkeforløb beskriver den tid, de enkelte undersøgelser, procedurer og behandlinger i forløbets enkelte faser tager, tiden mellem de enkelte elementer i forløbet, der eksempelvis benyttes til vurdering af svar til og information af patienten, samt den tid, som er nødvendig for patienten til at træffe beslutning om samtykke til eksempelvis operation. Forløbstiderne angives i kalenderdage. I hvert pakkeforløb angives standardforløbstider for henvisnings-, udrednings- og behandlingsforløbet. Standardforløbstiderne fremgår af de enkelte afsnit i pakkeforløbet. Tiderne er udarbejdet ud fra standardpatientforløb og tager således ikke hensyn til eksisterende kapacitets og ressourceforhold. Ligeledes er der i standardforløbet ikke angivet forløbstid til udredning og stabilisering af mere tungtvejende komorbiditet eller opståede komplikationer. Den faktiske forløbstid kan derfor være længere afhængig af bl.a. patientens almentilstand og omfanget af komorbiditet. Et pakkeforløb består af faser med hver sin forløbstid. De enkelte fasers forløbstid er til sidst lagt sammen i en samlet forløbstid, fra henvisning er modtaget, til initial behandling er startet. Oversigt over de samlede forløbstider findes skematisk til sidst i hvert pakkeforløb. Den enkelte region er ansvarlig for at planlægge således, at tiden fra begrundet mistanke til start på behandling bliver uden unødig ventetid. Det er den samlede forløbstid, som de enkelte regioner skal have som målsætning at overholde. Reglerne om maksimale ventetider for livstruende sygdom gælder stadig for kræftpatienter (jf. bekendtgørelse om behandling af patienter med livstruende sygdomme mv., BEK nr af 21/12/2006). Forløbstiderne i pakkeforløb er således ikke en rettighed, men kan bruges som rettesnor for tidsforløbet fra henvisning til behandling påbegyndes både af patienter, almen praksis samt speciallægepraksis, sygehuse, beslutningstagere og patientvejledere. Ved henvisning til sygehus som filterfunktion på mistanke om kræft gælder reglerne om maksimale ventetider. Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 4410 Fremover vil forløbstiderne blive monitoreret ud fra registreringsdatoerne. Dvs. med udgangspunkt i kalenderdage. Der anvendes således kalenderdage ved beskrivelsen af forløbstiderne i pakkeforløbene, og der regnes i hele kalenderdage. Som tidligere er de enkelte faser i forløbet uden overlap, og når en fase slutter, begynder den næste umiddelbart. Dette er i overensstemmelse med hidtidig praksis. Konverteringen af standardforløbstiderne fra hverdage til kalenderdage er foretaget således, at 5 hverdage svarer til 7 kalenderdage. Hidtil har den dag, hvor en henvisning blev modtaget på en sygehusafdeling, ikke været talt med i standardforløbstiden fra modtaget henvisning til patientens første fremmøde på sygehusafdelingen. Den nye monitoreringsmetode, hvor forløbstiderne vil blive beregnet ved subtraktion af datoer, medfører, at standardforløbstiden fra modtaget henvisning til patientens første fremmøde angives med 1 kalenderdag mere end beregnet ved den umiddelbare konvertering fra hverdage til kalenderdage. Det skal understreges, at dette intet ændrer i de faktiske tidsforløb. De øvrige faser i pakkeforløbet ændres ikke tilsvarende Mistanke og begrundet mistanke Der er for alle kræftformer udarbejdet sundhedsfaglige kriterier for, hvornår der er begrundet mistanke om en bestemt kræftsygdom, hvilket er ensbetydende med, at patienten skal henvises til et pakkeforløb. I mange pakkeforløb er det også beskrevet, hvornår der kan opstå mistanke om en bestemt kræftsygdom, og hvilken filterfunktion der kan be- eller afkræfte mistanken. Ved en filterfunktion forstås i denne sammenhæng de undersøgelser, der kan gøre mistanken begrundet. Det kan være en undersøgelse, der iværksættes af almen praksis (fx billeddiagnostik eller blodprøver), og hvor almen praksis efter svar eventuelt henviser til et pakkeforløb. Eller det kan være undersøgelser, der foretages af en relevant speciallæge (i speciallægepraksis eller på sygehus), hvor speciallægen med udgangspunkt i sine fund kan finde begrundet mistanke og derefter henvise til pakkeforløb. Det afgørende er, at når en patient opfylder kriterierne for begrundet mistanke, skal patienten umiddelbart henvises til pakkeforløb uafhængigt af, hvilken læge, der etablerer den begrundede mistanke. Dog kan en diagnostisk afdeling (fx røntgenafdeling), hvor der ikke er direkte læge-patient kontakt ved undersøgelsen ikke selv henvise til pakkeforløb. En sådan afdeling må i stedet foranstalte kontakt til henvisende læge ellers dennes stedfortræder med direkte kontakt (fx telefonisk) og aftale at denne sørger for det videre forløb. Når almen praksis henviser til en undersøgelse, hvis resultat kan medføre henvisning til et pakkeforløb, skal almen praksis samtidig sikre sig mulighed for at aflevere et svar samt oplysninger om det videre forløb til patienten, evt. via stedfortræder i forbindelse med fravær fra praksis. I notatet Indgang til pakkeforløb: mistanke, filterfunktion og begrundet mistanke beskrives begreberne i detaljer Diagnostisk pakkeforløb En del patienter med uspecifikke symptomer (fx uforklaret træthed, vægttab eller anæmi) på alvorlig sygdom, der kunne være kræft, opfylder ikke kriterierne for henvisning til de sygdomsspecifikke pakkeforløb, idet der ikke er begrundet mistanke om en specifik kræftform. For denne gruppe patienter er der etableret et di- Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 4411 agnostisk pakkeforløb, der i detaljer beskriver, hvordan patienterne udredes i samarbejde mellem almen praksis og sygehuset. Se nærmere omkring diagnostisk pakke på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Henvisning Det er vigtigt at sikre hurtig og fyldestgørende informationsudveksling ved henvisning til pakkeforløb, enten dette sker fra almen praksis, speciallægepraksis eller fra en anden sygehusafdeling. Hurtig udredning forudsætter, at alle relevante oplysninger om patienten er tilgængelige, herunder om social situation, evt. sproglige barrierer, manglende læsefærdigheder eller handicap. Henvisende læge er ansvarlig for, at henvisningen til pakkeforløb er i overensstemmelse med de gældende standarder (http://www.medcom.dk/wm111906), dvs. indeholder nødvendige oplysninger om patienten herunder beskrivelse af de kriterier, der ligger til grund for den begrundede mistanke om kræft, evt. komorbiditet og medicinforbrug. Især er oplysning om eventuel antikoagulationsbehandling vigtig. Det aftales lokalt, hvordan det sikres, at alle relevante oplysninger videregives ved henvisning. Det bør lokalt aftales, præcis hvor henvisningen skal sendes hen, og eventuelt om patienten allerede på henvisningstidspunktet i konsultationen kan få tid og sted for den første kontakt i pakkeforløbet Almen praksis Almen praksis har to centrale hovedopgaver i relation til patienter i pakkeforløb: Ved starten på et pakkeforløb og som tovholder i forbindelse med patienter, der ikke er indlagte. De bygger på almen praksis rolle som gatekeeper, og på at almen praksis ofte har godt forhåndskendskab til patientens sociale forhold, familie, erhverv samt helbredsmæssige forhold forud for det aktuelle sygdomsforløb. Det er ofte almen praksis, som finder begrundet mistanke om kræft, og det kan være en stor faglig udfordring for almen praksis at finde de patienter, som skal henvises til kræftpakkeforløb. Ved henvisning til et pakkeforløb for kræft har almen praksis en særlig informationsopgave, idet patienten skal informeres om, at der er begrundet mistanke om kræft og om, hvad et pakkeforløb omfatter, herunder første trin i udredningsfasen. Almen praksis er tovholder for ikke-indlagte patienter, hvilket blandt andet omfatter opgaven som tovholder i forhold til den samlede sundhedsfaglige indsats. Ved patienter i ambulante forløb på sygehus vil almen praksis typisk have behandlingsansvaret for behandling udover kræftbehandlingen. Dette skal dog fastlægges i hvert enkelt tilfælde. Som tovholder kan almen praksis også foranstalte forebyggende, rehabiliterende og andre opfølgende indsatser i samarbejde med kommunen og sygehuset. Det er almen praksis som har ansvaret for relevante tiltag i forhold til patienter, som er blevet frikendt for kræft i et pakkeforløb. Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 4412 1.3.6 Forløbskoordinationsfunktion Formålet med forløbskoordinationsfunktionen er at sikre sammenhæng i pakkeforløbet og undgå unødig ventetid. Med indførelsen af pakkeforløbene for kræft blev der sat øget fokus på forløbskoordination på sygehusene. Pakkeforløbene kan i sig selv være med til at lette koordinationsopgaven. Forløbskoordinationsfunktionen skal sikre sammenhængende aktiviteter i forhold til hele patientforløbet fra udredning, initial behandling, efterforløbet uden unødig ventetid med samtidig effektiv udnyttelse af den forhåndenværende kapacitet. Forløbskoordinationsfunktionen bør være repræsenteret ved MDT-konferencer for at sikre kontinuiteten i patientforløbet. Med revisionen af pakkeforløbene for kræft, hvor også efterforløbet samt rehabilitering og palliation inddrages i beskrivelserne, er der behov for at sikre forløbskoordinationen både internt i afdelingen og på tværs af afdelinger, sygehuse, almen praksis og kommuner. Forløbskoordinationsfunktionen kan varetages på mange måder, og i forbindelse med pakkeforløb for kræft forstås forløbskoordination som en funktion, der er placeret hos en eller flere personer, som varetager forløbskoordinationen i fællesskab eller successivt, forankret i forskellige afdelinger, sygehuse eller sektorer. Forløbskoordinationsfunktionen aftales og udvikles lokalt, tilpasset de lokale forhold. Det er et lokalt ledelsesansvar at sikre beskrivelsen af, hvordan forløbskoordinationsfunktionen organiseres og forankres i de konkrete sammenhænge Multidisciplinære team konferencer og andre konferencer Formålet med konferencer, MDT-konferencer og andre, er, at beslutninger i pakkeforløbet bliver truffet på det bedst mulige grundlag med deltagelse af de nødvendige fagprofessionelle, så alle relevante aspekter kan blive inddraget i beslutningerne. Det multidisciplinære team (MDT) træffer på sine konferencer (MDT-konferencer) beslutninger om især udredning og initial behandling samt skift af behandlingsstrategi eller udredning og behandling ved mistanke om eller fund af recidiv. Det er væsentligt, at alle lægefaglige specialer, der er involveret i en bestemt kræftform, er repræsenteret i MDT med tilstrækkelig beslutningskompetence. Forløbskoordinationsfunktionen bør være repræsenteret ved MDT-konferencerne for at sikre kontinuiteten i patientforløbet. Andre specialer, der er involveret i udredning og behandling af komorbiditet eller specielle komplikationer, bør kunne deltage i MDT-konferencerne ved behov. Det samme gælder andre sundhedsprofessionelle, hvis det er formålstjenligt, fx sygeplejersker ved komplekse plejemæssige aspekter etc. Andre konferencer: Ud over beslutninger ved MDT-konferencer, vil der være behov for at træffe mange andre beslutninger i et patientforløb. Disse træffes på konferencer i de relevante afdelinger, hvori deltager de nødvendige fagprofessionelle, fx ved beslutning om rehabilitering: sygeplejersker, fysioterapeuter, kommunale repræsentanter mfl. Disse konferencer beskrives ikke nærmere i pakkeforløbene. For alle konferencer gælder, at de kan foregå ved, at de relevante parter er fysisk samlet til en konference, men der kan også være tale om telefon- eller videokonferencer eller uddelegerede beslutningskompetencer, der følger faste retningslinjer Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 4413 aftalt mellem de relevante specialer/afdelinger/fagprofessionelle. Der bør udarbejdes beskrivelser af den enkelte konferences funktioner og ansvarsfordelingen blandt deltagerne samt, hvilke deltagere der skal inddrages. Der bør desuden udarbejdes en detaljeret beskrivelse af, hvem der sikrer kommunikation og koordination, samt hvem der har ansvaret for kontakten til andre samarbejdspartnere i patientforløbet Patient og pårørende kommunikation og inddragelse Kommunikation med og inddragelse af patienten og dennes pårørende er en vigtig del af det sammenhængende patientforløb, således at patienten og pårørende oplever hele tiden at have kontakt og dialog og ikke føler sig efterladt uden involvering, klar information eller aftale. Lovkravet om informeret samtykke skal sikre, at patienten inddrages i alle beslutninger omkring behandling. Patienten og den ansvarlige sundhedsfaglige person træffer i fællesskab beslutning om forløbet, som patienten efter fyldestgørende information skal samtykke til. Hvis patienten ikke er i stand til at medvirke hertil, involveres pårørende, som patienten har givet sådanne beføjelser, respektive en udpeget værge. Kommunikationen med patienten og dennes pårørende bør i alle sammenhænge baseres på respekt, empati samt være dialogbaseret. Kommunikation og inddragelse skal ske på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger som fx alder, sociale situation, sprog, udtrykte ønsker og behov. Endvidere bør kommunikationen med patienten inkludere en forventningsafstemning om forløbet, herunder omfanget af inddragelse af patient og dennes pårørende. Udover viden og forståelse for patientens individuelle forudsætninger for kommunikation, kræver inddragelse, at de fagprofessionelle aktivt inddrager de ressourcer og tilgodeser de behov, som patienten og pårørende har. Inddragelse har positiv virkning både på behandlingens udfald og patienternes tilfredshed. Inddragelse og kommunikation giver mulighed for at tilrettelægge patientforløb, der realiserer sammenhæng gennem hele forløbet. Pårørende bør som udgangspunkt inddrages gennem hele patientforløbet i den udstrækning, patienten ønsker det, i forhold til at støtte patienten. Samtidig skal sundhedsprofessionelle være opmærksomme på, at pårørende også kan have selvstændige behov, som der skal tages hensyn til (jf. Retningslinjer for sundhedsprofessionelles møde med pårørende til alvorligt syge patienter, 2012 og Bekendtgørelse af værgemålsloven, BEK nr af 20/08/2007). Kommunikation og information skal være konsistent og koordineret. Som en del af kommunikationen skal patienten og pårørende løbende inddrages og informeres om undersøgelsesresultater og næste trin i pakkeforløbet. Det er vigtigt, at kommunikationen foregår under forhold, hvor patienten og pårørendes krav på privatliv og ro respekteres, og hvor sundhedspersonalet kompetent og engageret udviser indlevelse i patientens situation og er lydhør overfor patientens behov. Alle relevante, involverede fagprofessionelle i praksissektoren og på sygehusafdelinger bør kende til pakkeforløbet for den enkelte kræftsygdom, således at der gives løbende ensartet information til patienten. Endvidere er det centralt, at de involverede personalegrupper også kender til andre relevante og mere generelle indsatser i forhold til den pågældende patientgruppe. Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 4414 De retlige regler findes i Sundhedsloven og er uddybet i Bekendtgørelse om information, og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. (nr. 665 af 14. september 1998) samt Vejledning om information, samtykke og videregivelse af helbredsmæssige oplysninger m.v. (nr. 161 af 16. september 1998) Komorbiditet Komorbiditet hos kræftpatienter kan have betydning for patienternes overlevelse og muligheder for at gennemgå udredning, behandlingsforløb samt rehabilitering og palliation i forbindelse med et pakkeforløb. For at undgå unødig ventetid i pakkeforløb for kræft, er det nødvendigt at sikre dels, at alle væsentlige tilgængelige oplysninger om komorbiditet videregives af den henvisende instans, ofte almen praksis, ved start på pakkeforløbet, dels at der lokalt er indgået aftaler, der sikrer, at de relevante specialer, der skal bistå ved vurdering og evt. stabilisering af patientens komorbiditet, kan medvirke til dette uden unødig ventetid. Betydende komorbiditet bør erkendes tidligst muligt i patientforløbet. En hurtig stabilisering og eventuel nødvendig behandling af patientens konkurrerende sygdom(me) kan være en forudsætning for et godt forløb. Det påhviler den ansvarlige afdeling at udarbejde en plan for hurtig stabilisering af de patienter, som har komorbiditet. Patienter med særlige behov for støtte under udrednings- og behandlingsfaser bør identificeres så tidligt som muligt af den ansvarlige sygehusafdeling, så en koordination mellem den udredende afdeling, behandlende afdeling mv. kan ske proaktivt i forhold til pakkeforløbet. Kommunikation vedrørende komorbiditet mellem region og kommune kan med fordel aftales i forbindelse med udskrivningsdelen af sundhedsaftalerne, fx i forhold til støtte til håndtering af behandling, transport, aflastning af vanskeligt stillede partnere m.m. I notat om komorbiditet beskrives området yderligere Sygdomsspecifik rehabilitering Formålet med rehabilitering er at opnå og vedligeholde bedst mulig funktionsevne med henblik på at øge patientens livskvalitet, uafhængighed og selvbestemmelse. Det er derfor vigtigt at påbegynde indsatsen så tidligt i forløbet som muligt. I pakkeforløb for kræft beskrives udelukkende den del af rehabiliteringsindsatserne, der er sygdomsspecifik, og som således tager afsæt i den specifikke kræftdiagnose eller den ydede behandling. Der skal gennemføres en behovsvurdering som basis for beslutningen om, hvilke indsatser der bør iværksættes. Disse fastlægges i en plan for den enkelte patient. Generelle indsatser beskrives i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for Rehabilitering og Palliation i forbindelse med kræft Sygdomsspecifik palliation Palliation har til formål at lindre patientens og pårørendes symptomer og problemer forbundet med livstruende sygdom af både fysisk, psykisk, socialt og eksistentiel/åndelig art. Endvidere støttes og inddrages de pårørende. I pakkeforløb for kræft beskrives disse indsatser udelukkende, der hvor de er relevante i forløbet. Indsat- Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 4415 serne tager afsæt i den specifikke diagnose og en behovsvurdering med efterfølgende plan som beskrevet ovenfor Sygdomsspecifik understøttende behandling Sygdoms- og behandlingsspecifik understøttende behandling og pleje er forebyggelse og behandling af symptomer, komplikationer og bivirkninger til selve kræftbehandlingen. Omfanget og arten af sygdomsspecifik understøttende behandling og pleje skifter i forløbet af patientens kræftsygdom og beskrives i pakkeforløbet, der hvor de er relevante i forløbet Sygdomsspecifik sygepleje I forbindelse med pakkeforløb for kræft skal der ved sygdomsspecifik sygepleje forstås særlige indsatser i forhold til den konkrete kræftsygdom eller behandling. Indsatserne beskrives, hvor de er relevante i forløbet. Beskrivelserne skal, så vidt det er muligt, være baseret på sygeplejefaglige kliniske retningslinjer Kontrol og senfølger Kontrolforløbene er beskrevet i de enkelte pakkeforløb. Beskrivelserne danner basis for implementeringen af de reviderede pakkeforløb. Sundhedsstyrelsen kan oplyse, at der i øjeblikket foregår en nærmere udredning af, hvordan kontrollerne i forbindelse med kræft bedst tilrettelægges. Arbejdet forventes færdiggjort i løbet af Ved kontrol forstås det planlagte opfølgningsprogram, der følger efter behandlingen. Opfølgningsprogrammet bør så vidt muligt være evidensbaseret, ellers baseret på konsensus. Ved starten på opfølgningen, bør der foretages en forventningsafstemning med patienten og de pårørende om, hvad formålet med opfølgning er, om der er evidens for indsatsen, hvorvidt patienten og pårørende ønsker en opfølgning, hvilke elementer der indgår i programmet fx kliniske undersøgelser, vurdering og sikring af rehabilitering og palliation mm., samt hvem der foretager opfølgning, hvornår og hvor. Det er ikke givet, at al opfølgning skal foregå i et bestemt regi fx på speciallægeniveau i sygehussektoren, nogle opgaver kan med fordel delegeres til andre sundhedsprofessionelle eller almen praksis. Det beskrives i pakkeforløbet, hvem der skal varetage opfølgning, hvad den skal bestå i på forskellige tidspunkter i patientforløbet, samt fx hvornår vurdering af behov for rehabilitering og palliation skal foretages. Ansvaret for forløbet skal besluttes, således at patienten ved, hvor han/hun skal henvende sig ved problemer eller spørgsmål. Patienten og de pårørende skal informeres om, hvad de selv kan gøre for at bedre situationen, og hvilke symptomer de skal reagere på. Indsatser i forhold til senfølger varetages i forbindelse med kontrolforløbet. Senfølger betegner følger, som patienten pådrager sig som konsekvens af sin kræftsygdom og/eller behandlingen af denne. Senfølger dækker således over en bred vifte af generelle og sygdomsspecifikke fysiske symptomer, psykologiske og sociale problemer samt eksistentielle/åndelige spørgsmål. Senfølgerne kan være komplekse og væsentlige for såvel patienten som dennes pårørende. Indsatser inden for rehabilitering, palliation og sygepleje søger at minimere disse følger. Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 4416 I pakkeforløb for kræft beskrives de sygdoms- og behandlingsspecifikke senfølger, der kræver indsats af sundhedsprofessionelle Recidiv Ved recidiv forstås et tilbagefald af en allerede diagnosticeret og behandlet kræftsygdom eller udvikling af metastaser derfra. Recidiver kan opstå på meget forskellige tidspunkter i patientforløbet bl.a. afhængig af den enkelte kræftform. Også for patienter med formodet eller påvist recidiv bør forløbet tilrettelægges, således at unødig ventetid undgås. Ved mistanke om recidiv beskrives i pakkeforløbet, hvem der er ansvarlig for patientforløbet, hvortil patienten skal henvises, hvem der beslutter, hvilken udredning der skal foretages, og hvordan MDT beslutter, hvilken behandling, der kan tilbydes patienten, herunder standard behandling eller en evt. protokolleret behandling. Koordination med primær sektor samt hjemmesygeplejen beskrives Monitorering Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse udmeldte i januar 2012, at der skal tilvejebringes en robust monitorering af faserne beskrevet i pakkeforløbene for kræftområdet, herunder at der skal indføres den nødvendige registrering heraf i Landspatientregisteret. Statens Serum Institut har i den forbindelse etableret et dedikeret kodehierarki til den nødvendige registrering af unikke monitoreringspunkter i pakkeforløbene for kræftområdet. Indberetning af de nye registreringer er obligatorisk fra den 1. oktober 2012 for pakkeforløb, hvor henvisning til start af pakkeforløb er sket den 1. oktober 2012 eller senere. Relevante registreringskoder for nærværende pakkeforløbsbeskrivelse er anført i de enkelte kapitler, ligesom der til sidst i dokumentet er en samlet oversigt over de relevante koder. Herudover forefindes der en mere udførlig registreringsvejledning på hjemmesiden for Statens Serum Institut. Patientforløb kan strække sig over flere kontakter og forskellige afdelinger, også på tværs af sygehuse og regioner. Hvis det ikke er klart i den enkelte afdeling, hvilke monitoreringspunkter der allerede er registreret for forløbet, skal afdelingen registrere monitoreringspunkterne ud fra egen vurdering af tidspunkt i forløb. Det samme monitoreringspunkt kan således potentielt registreres flere gange i forløbet. Monitoreringen vil tage højde for dette. Udover de pakkeforløbsrelaterede monitoreringspunkter skal afdelingen registrere som vanligt jævnfør Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Dette gælder i forhold til alle andre relevante registreringer vedrørende den enkelte patientkontakt i hele patientforløbet, såsom henvisningsdiagnose, procedurekoder for undersøgelse og behandling, aktions- og bidiagnose samt ventestatus og henvisnings- samt afslutningsmåde. Der kan læses mere om monitoreringen på hjemmesiden for Statens Serum Institut (www.ssi.dk). Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 4417 1.4 Læsevejledning for pakkeforløb Samtlige pakkeforløbsbeskrivelser er opbygget med følgende kapitler og dermed samme ramme for indholdet: Introduktion til pakkeforløbet Kapitlet beskriver kræftformen, overordnede epidemiologiske fund og det faglige grundlag, herunder kliniske retningslinjer, der ligger til grund for pakkeforløbsbeskrivelsen. I underafsnit om det multidisciplinære team (MDT) beskrives specifikke krav til MDT i det enkelte pakkeforløb samt forløbskoordinationsfunktionen. Til sidst i dette kapitel findes et flowchart, der giver overblik over det samlede forløb. Formålet med flowchartet er at visualisere patientens vej gennem forløbet. Indgang til pakkeforløbet Kapitlet beskriver, hvilke kriterier der skal være opfyldt for, at patienten skal henvises til pakkeforløbet. Der skelnes mellem mistanke, filterfunktion og begrundet mistanke, hvor det er den begrundede mistanke, der initierer pakkeforløbet. Der lægges vægt på patient- og pårørendeinddragelse og kommunikation, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke beslutninger, og forløbstiden fra begrundet mistanke opstår ofte i almen praksis til patienten indgår i et pakkeforløb. Udredning Kapitlet beskriver, hvilken udredning en patient kan gennemgå i pakkeforløbet. For nogle kræftformer er det hensigtsmæssigt at gruppere flere undersøgelser i diagnostiske blokke, hvilket angiver, at undersøgelserne finder sted i samme afgrænsede tidsperiode. De enkelte undersøgelser i en udredning bør foregå i den rækkefølge, som tillader de mest effektive forløb. Allerede her kan andre sygdomsspecifikke indsatser være relevante. Der lægges vægt på kommunikation med patienten, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke beslutninger om udredningsforløbet, og forløbstiden fra patientens indtræden i pakkeforløbet til endt udredning. Initial behandling Her beskrives hovedgrupperne inden for de forskellige behandlingsforløb inklusiv evt. efterbehandling, de hyppigst opståede komplikationer, specifik sygepleje samt understøttende behandling samt specifik rehabilitering og palliation. Der lægges vægt på patient- og pårørendeinddragelse, og hvem der er ansvarlig for at træffe beslutning om behandlingstilbud. Efterforløbet I dette kapitel beskrives indsatser efter den initiale behandling, herunder kontrol, specifik sygepleje, understøttende behandling, rehabilitering og palliation samt håndtering af senfølger og recidiv. Indsatser i efterforløbet kan også blive besluttet på en multidisciplinær konference og involvere mange aktører. Oversigtsskema Formålet med oversigtsskemaet er at give et overblik over hele pakkeforløbet. I kolonnen for de sundhedsfaglige handlinger beskrives i stikord kliniske beslutninger om patientens videre forløb, der er markeret i skemaet, ligesom relevante mulighe- Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 4418 der på det givne tidspunkt i forløbet er angivet. I kolonnen logistisk handling beskrives de administrative og organisatoriske handlinger, eksempelvis at almen praksis finder begrundet mistanke om kræft og derfor skal sende en henvisning til sygehusafdeling eller praktiserende speciallæge. I kolonnen kommunikation med patienten angives den information, som patienten og pårørende skal have i forbindelse med de kliniske og logistiske handlinger eksempelvis svar på prøver og undersøgelser samt information om det videre forløb. I kolonnen ansvarlig instans/afdeling er angivet de involverede lægefaglige afdelinger, instanser, kommuner, der har ansvaret for de enkelte dele af pakkeforløbet. Forløbstid Her angives i skemaform, forløbstiden fra henvisning modtaget til første fremmøde på udredende afdeling, fra første fremmøde på udredende afdeling til afslutning af udredning, fra afslutning af udredning til start på initial behandling samt fra henvisning modtaget til start på initial behandling. Forløbstiden fra afslutning af udredning til start på initial behandling er opdelt i operation, stråleterapi samt kemoterapi. Registrering Her angives i samlet form en oversigt over registreringskoder, der kan anvendes i det enkelte pakkeforløb. Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 4419 2 Arbejdsgruppens sammensætning Medlemmer af arbejdsgruppen Repræsentant Overlæge, ph.d. Connie Palle (Formand) Klinikchef Lene Lundvall Lektor, overlæge, dr.med Martin Rudnicki Professor Ole Mogensen Overlæge, dr.med. Lone Kjeld Petersen Overlæge, dr.med. Aage Knudsen Overlæge Birgitte Svolgaard Klinisk- Udviklingssygeplejerske Hedvig Møller Larsen Praktiserende læge Flemming Skovsgaard Overlæge, ph.d. Lotte Nedergaard Overlæge, dr.med. Henrik Roed Overlæge Bente Lund Professor, overlæge, dr.med. Claus Høgdall Repræsentation og arbejdssted Udpeget af Dansk Gynækologisk Cancergruppe + Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi Gyn. Obst. afd. Herlev Hosp. Udpeget af Region Hovedstaden + Dansk Gynækologisk Cancergruppe Gynækologisk Klinik - RH Udpeget af Region Sjælland Gynækologisk/Obstetrisk afd. Roskilde Sygehus Udpeget af Region Syddanmark Gynækologisk/obstetrisk afd. - OUH Udpeget af Region Midtjylland Gynækologisk afd. - Skjeby Sygehus Udpeget af Region Nordjylland Gynækologisk/obstetrisk afd. Aalborg Sygehus Udpeget af Dansk Radiologisk Selskab Onkoradiologisk team Herlev Sygehus Udpeget af Dansk Sygepleje Selskab Gynækologisk/obstetrisk afd. Roskilde Sygehus Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin Udpeget af Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og Cytologi Patologiskafd. afs RH Udpeget af Dansk Gynækologisk Cancergruppe Onkologisk Klinik - RH Udpeget af Dansk Gynækologisk Cancergruppe Onkologisk afd. - Aarhus Udpeget af Dansk Gynækologisk Cancerdatabase Gynækologisk Klinik - RH Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 4420 3 Introduktion til pakkeforløb for livmoderhalskræft 3.1 Generelt om livmoderhalskræft Beskrivelsen af de sundhedsfaglige elementer i et pakkeforløb for patienter med mistanke om livmoderhalskræft omfatter patienter, hvor mistanken om kræft baseres på kliniske fund eller cytologisk og histologiske prøver inklusiv de prøver, der tages i forbindelse med screeningsprogrammet. Der diagnosticeres knap 400 nye tilfælde af livmoderhalskræft, og ca. 150 danske kvinder dør årligt af sygdommen. Sygdommen er forårsaget af HPV infektion, og incidensen forventes at falde med op til 70 %, når effekten af HPV vaccination er fuldt indtrådt. 3.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe (DGCG) er en multidisciplinær gruppe med repræsentanter for gynækologi, onkologi, patologi og billeddiagnostik. En arbejdsgruppe under DGCG har på baggrund af den eksisterende evidens udarbejdet kliniske retningslinjer for udredning, behandling og kontrol af patienter med livmoderhalskræft (www.dgc.eu.com). Disse evidensbaserede retningslinjer bliver løbende opdateret. Nedenstående anbefalinger er baseret på gruppens arbejde. 3.3 Forløbskoordination For patienter med livmoderhalskræft varetages forløbskoordinationen i udredningsforløbet og under den operative behandling af den højtspecialiserede gynækologiske afdeling. Der udpeges en forløbsansvarlig/sundhedsfaglig kontaktperson for hver patient. Beslutning om behandlingstype foretages på MDT konference. Såfremt patienten er kandidat til stråleterapi og kemoterapi overdrages forløbskoordinationen til onkologisk afdeling umiddelbart efter MDT konference. 3.4 Det multidisciplinære team Ved de gynækologiske afdelinger med højt specialiseret funktioner er der etableret tværfaglige teams bestående af gynækologer, onkologer, patologer, billeddiagnostikere og sygeplejersker med særlig specialviden indenfor gynækologisk onkologi. Dette team varetager udredning og behandling af livmoderhalskræft > stadium 1A. Der skal findes forløbskoordinatorer på både gynækologisk og onkologisk afdeling. Pakkeforløb for livmoderhalskræft revision juni / 44 Vis mere\nPAKKEFORLØB FOR KRÆFT HOS BØRN 2012 Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S URL: http://www.sst.dk Emneord: Læs mere PAKKEFORLØB FOR HOVED- OG HALSKRÆFT\nPAKKEFORLØB FOR HOVED- OG HALSKRÆFT 2012 Pakkeforløb for hoved- og halskræft Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 Læs mere DIAGNOSTISK PAKKEFORLØB for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne være kræft\nDIAGNOSTISK PAKKEFORLØB for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne være kræft 2012 Diagnostisk pakkeforløb for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne Læs mere februar 2015 opfølgningsprogram for brystkræft\nfebruar 2015 opfølgningsprogram for brystkræft Opfølgningsprogram for brystkræft Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade Læs mere februar 2015 opfølgningsprogram for gynækologiske kræftformer\nfebruar 2015 opfølgningsprogram for Akut leukæmi Opfølgningsprogram for akut leukæmi Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Læs mere Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft - del af samlet forløbsprogram for kræft\nHøringsudkast 4. november 2011 Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft - del af samlet forløbsprogram for kræft Titel 1 Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i Læs mere ANBEFALINGER FOR DEN PALLIATIVE INDSATS\nANBEFALINGER FOR DEN PALLIATIVE INDSATS 2011 Anbefalinger for den palliative indsats Sundhedsstyrelsen, 2011. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge Læs mere Høringsudkast 11. august 2011\nHøringsudkast 11. august 2011 Flere og flere danskere får diagnosticeret en livstruende sygdom og lever længere tid med en livstruende sygdom. Dette er en følge af forbedret diagnostik og behandling. Læs mere Aftale om Kræftplan III\nAftale om Kræftplan III Regeringen (Venstre og Konservative), Dansk Folkeparti og Kristendemokraterne er enige om at gennemføre en styrket indsats på kræftområdet med en Kræftplan III. Den massive indsats Læs mere februar 2015 opfølgningsprogram for Hoved og Halskræft\nfebruar 2015 opfølgningsprogram for Hoved og Halskræft Opfølgningsprogram for hoved- og halskræft Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Læs mere Styrket indsats for den ældre medicinske patient. - fagligt oplæg til en national handlingsplan\nStyrket indsats for den ældre medicinske patient - fagligt oplæg til en national handlingsplan 201 1 Styrket indsats for den ældre medicinske patient fagligt oplæg til en national handlingsplan Sundhedsstyrelsen, Læs mere Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. den generiske model\nForløbsprogrammer for kronisk sygdom den generiske model 2012 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom den generiske model Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Læs mere KRÆFTPLAN II SUNDHEDSSTYRELSENS ANBEFALINGER TIL FORBEDRINGER AF INDSATSEN PÅ KRÆFTOMRÅDET\nKRÆFTPLAN II SUNDHEDSSTYRELSENS ANBEFALINGER TIL FORBEDRINGER AF INDSATSEN PÅ KRÆFTOMRÅDET 2005 Kræftplan II Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forbedringer af indsatsen på kræftområdet Juni 2005 Kræftplan Læs mere OPFØLGNING PÅ KRÆFTPLAN II\nOPFØLGNING PÅ KRÆFTPLAN II 2007 Opfølgning på Kræftplan II Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL: http://www.sst.dk Emneord: Kræft; Kræftplan; Cancer Sprog: Dansk Kategori: Udredning Læs mere Tværkommunalt og tværsektorielt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft\nTværkommunalt og tværsektorielt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Status rapport Juli 2014 Udarbejdet af: Projektleder Anne Ganner Bech 1 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... Læs mere INSPIRATION TIL EN FORNYET INDSATS FOR MEDICINSKE PATIENTER\nINSPIRATION TIL EN FORNYET INDSATS FOR MEDICINSKE PATIENTER - akut indlagte patienter med uhensigtsmæssige behandlingsforløb Klare realistiske mål for sygehusbehandling Bedre overgange mellem sektorer Læs mere Styrket indsats for den ældre medicinske patient. - fagligt oplæg til en national handlingsplan\nStyrket indsats for den ældre medicinske patient - fagligt oplæg til en national handlingsplan 1 1 20 HØRINGSUDKAST Styrket indsats for den ældre medicinske patient fagligt oplæg til en national handlingsplan Læs mere Praktiserende lægers støtte og omsorg for patienter i kræftforløb\nKvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden (KAP-H) Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse Praktiserende lægers støtte og omsorg for patienter i kræftforløb en gennemgang af nyere dansk litteratur, Læs mere FORLØBSPROGRAM FOR REHABILITERING AF VOKSNE MED ERHVERVET HJERNESKADE:\nFORLØBSPROGRAM FOR REHABILITERING AF VOKSNE MED ERHVERVET HJERNESKADE: - apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi (TCI) - traume, infektion, tumor, subarachnoidalblødning og encephalopati 2011 Forløbsprogram Læs mere BEHANDLING AF PTSD HOS VETERANER. Anbefalinger for fremtidig planlægning i sundhedsvæsenet\nBEHANDLING AF PTSD HOS VETERANER Anbefalinger for fremtidig planlægning i sundhedsvæsenet 2010 Behandling af PTSD hos veteraner Anbefalinger for fremtidig planlægning i sundhedsvæsenet Sundhedsstyrelsen Læs mere Målbeskrivelse for speciallægeuddannelsen i Klinisk Onkologi\nMålbeskrivelse for speciallægeuddannelsen i Klinisk Onkologi Sundhedsstyrelsen Dansk Selskab for Klinisk Onkologi december 2013 1 Målbeskrivelse for speciallægeuddannelsen i Klinisk onkologi Redaktion Læs mere National strategi for sjældne sygdomme\nNational strategi for sjældne sygdomme 2014 National strategi for sjældne sygdomme Sundhedsstyrelsen, 2014. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade Læs mere Oplæg til en styrket rehabiliteringsindsats for borgere med kræft i Gentofte, Rudersdal og Lyngby-Taarbæk kommuner.\nOplæg til en styrket rehabiliteringsindsats for borgere med kræft i Gentofte, Rudersdal og Lyngby-Taarbæk kommuner. December 2011 1 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Formål....4 Organisering... 4 Samarbejdspartnere...4 Læs mere d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45\nIndholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning... Læs mere National strategi for sjældne sygdomme\nDAGSORDEN Kræftudvalget - mødesager KRÆFTUDVALGET MØDETIDSPUNKT 18-03-2014 15:00 MØDESTED Mødelokale på regionsgården: H6 MEDLEMMER Flemming Pless Susanne Due Kristensen Pia Illum Mette Abildgaard Niels Læs mere Forløbskoordination for patienter med kronisk sygdom\nForløbskoordination for patienter med kronisk sygdom Erfaringer fra Region Syddanmarks modelprojekt om udvikling af forløbskoordination på kronikerområdet Martin Sandberg Buch Publikation APRIL 2012 Dansk Læs mere 2016 © DocPlayer.dk Fortrolighedspolitik | Servicevilkår | Feedback


Flyttemand i Tumbøl - Få 3 gratis og uforpligtende tilbud her!\nseptember 17, 2017 december 6, 2020\nFlyttemand Tumbøl kan man ikke undvære\nMen der er mennesker, der tror, at de med succes kan flyttemand i Tumbøl håndtere den ønskede opgave i hjemmet bevægelse af sig selv. Men det er ikke muligt, fordi de ikke indser, at de kan bryde deres uvurderlige varer. De ønsker ikke at bruge penge. Når det kommer til at bruge penge, de leje sig af en billig mover packer. Leje af ydelser fra en billig mover ville efterlade dig belemret med bekymringer. Du ville have en frygt hele tiden, at dine varer ikke bliver beskadiget.\nBillig og risikofri flyttemand i Tumbøl\nHvad du behøver, er en erfaren flytte selskab, der kan give dig assistance ved hvert skridt og gør processen med udflytning en enkel og let. Forud for leje af ydelser fra en mover, bør du gøre en online forskning, der kan hjælpe dig med at vælge en pålidelig flytter virksomheden til at udføre din flytning med lethed flyttemand i Tumbøl.\nIntet kan benægte det faktum, at finde den perfekte mover og pakker er ikke en let opgave flyttemand i Tumbøl.\nDu bør sikre, at du ikke får fanget i et fupnummer. Nogle flyttemand Tumbøllokke folk med ekstremt lave priser. Når du har aftalt at deres vilkår og betingelser, ville de komme med skjulte gebyrer og vil bede dig om at betale hele beløbet inklusive de skjulte gebyrer eller de kan ikke give dig de nødvendige tjenester.\nFlyttemand Nederby Nyborg\nFlyttemand Soderup Holbæk\nFlyttemand Sønder Varde Varde\nFlyttemand Skovby Skanderborg\nIsolering Hadsund Huse Mariagerfjord


Pafos, Cypern. Se dagens hotel og rejse tilbud\nHome Info City Pafos\nCypern Rejse Video Cypern Guide Hvad skal man se i Cypern ? Cypern byer og regioner Hvordan kommer man til Cypern ? Med fly til Cypern Cypern Turistinformation Leoforos Lemesou 19 2112...\nHvad skal man se i Pafos ?\nHvor ligger Pafos i Cypern ?\nHvor ligger byen i Cypern og hvor langt er der til Pafos ?, se kort og afstande her.\nPå kortet kan du se i hvilken region byen ligger i Cypern. Du kan også få rutebeskrivelser ved at klikke på “rutevejledning”, hvorefter du kan se et større kort med forslag hvordan du kan komme til Pafos.\nHvordan kommer man til Pafos ?\nNærmeste lufthavn til Pafos\nPriser i Cypern, Big Mac indeks\nHvad koster varer i Cypern ? Hvad koster middag på restaurant i Cypern ? Hvad koster transport i Cypern ? Her kan du se et aktuelt prisindeks for Cypern. Indeks sammenligner priserne i en række større cypriotiske byer.\nSe mere om shopping muligheder og anbefalinger af forretninger i Cypern på website.\nGode restauranter i Pafos\nSpis ude i Pafos ?, Find en god restaurant i Pafos.\nNår du er kommet til Pafos har du formentlig behov for at spise på et tidspunkt. Du kan finde liste med restauranter samt anmeldelser og rating på gode og billige restauranter Pafos.\nFerie med børn i Pafos\nHvis du skal på familie ferie med børn til Pafos kan du her se nogle link med ideer til ferien.\nWebsite – Holidays with children in Paphos\nBedste rejsetidspunkt Pafos\nHvornår er det bedste rejsetidspunkt til en ferie i Cypern ?\nDet bedste tidspunkt at besøge Cypern hvis du vil undgå mange turister er foråret som ofte starter allerede i februar. I maj måned starter sommeren med middelhavsvarme og det solrige vejr holder normalt frem til oktober.\nPafos vejr og vejrudsigt\n#Pafos #Cypern #Citytour #Citywalk #Sightseeing


Maksimalt antal personer: 8 Soveværelser: 3 Badeværelser: 2 Privat pool By med indkøb : 5 km Restaurant: 1,2 km\nVilla Ponzalla Se flere billeder\nBologna: 83 km\nCharmerende fritliggende landhus med stor pool og en flot panoramaudsigt i Mugello-området nord for Firenze i det nordlige Toscana. Fra villaen har man en fantastisk udsigt over Mugello-dalen. Villaen ligger i udkanten af landsbyen Ponzalla ca. 500 meter over havets overflade omgivet af en privat have på 4.000 kvadratmeter med privat swimmingpool (10 x 5 meter, dybde 150 cm - 270 cm) og en overdækket terrasse til udendørs spisning (med grill). Huset er elegant og personligt indrettet og er udstyret med Wi-Fi, satellit-tv, opvaskemaskine og vaskerum med vaskemaskine.\nVilla Ponzalla ligger 35 km fra Firenze, små byer med indkøb og gode spisesteder som Borgo San Lorenzo, Vicchio og Scarperia ligger i kort køreafstand fra huset. Ønsker man at shoppe det nyeste indenfor italiensk og international mode så ligger det berømte "Barberino Designer Outlet" kun 16 km fra huset (over 100 mærkevarebutikker). Badesøen Bilancino (kano, sejlads, windsurfing) ligger ligeledes i kort afstand og kun 10 km fra huset finder man den kendte "Poggio dei Medici Golf Club".\n7.350,00 DKK7 Dage\nAndet: Slutrengøring min. Euro 140\nFritliggende villa i to plan på 140 m2 med tre soveværelser og to badeværelser med totalt plads til 8 personer.\nI stueetagen: Loggia udstyret med grill til udendørs spisning; stue / spisestue med antik pejs og satellit-tv; køkken med fire brænder komfur, ovn, køleskab fryser, mikrobølgeovn, kaffemaskine, opvaskemaskine; 1 soveværelse med dobbeltseng; 1 badeværelse med bruser (toilet / bidet); Vaskerum med vaskemaskine og strygebræt.\nFørste sal: 1 soveværelse med dobbeltseng med mulighed for at tilføje en enkeltseng og lille overdækket terrasse; 1 soveværelse med to enkeltsenge og en sovesofa og adgang til stor terrasse. 1 badeværelse med bad (toilet / bidet).\nBarnseng og højstol til rådighed. Husdyr ikke tilladt.\nPool dybde: 140 cm - 270 cm\n8 7 7.350,00 8.075,00 9.060,00 10.530,00 13.225,00 16.530,00


Cassandra ' s forbandelse og indsigt fra psykiatere | Be Able\ni græsk mytologi blev Cassandra forbandet for sin evne til at forudsige fremtiden. Ingen lyttede til hende. En af konsekvenserne var Troys ødelæggende fald til grækerne. Hun blev selv fanget og derefter dræbt.\ni modsætning til Cassandra gør psykiatere og andre fagfolk inden for mental sundhed ikke så godt med at forudsige fremtiden, selvom vi måske ønsker, at vi gjorde det. Vi er notorisk upålidelige i at forudsige selvmord eller drab, for eksempel. Så, vi er ikke forbandet for denne evne.,\nPsykiatri har mange velsignelser, som jeg skrev i min “tak til psykiatri” blog om 4 år siden. Endnu en gang, på denne taksigelse, vi bør takke for disse velsignelser.\nen af vores velsignelser, især hvis vi er vidende om psykodynamik, er at have bagklogskab i fortiden for at give indsigt i nutiden. Denne proces kan være enormt gavnlig for mange patienter og tilfredsstillende for psykiater og andre psykoterapeuter.,\nmen ligesom Thanksgiving kan kompromitteres af familiekonflikt, kan det at være psykiater føles som en forbandelse til tider i vores offentlige liv.\ndenne “forbandelse” er kendt for alle psykiatere. Hvem har ikke været på en offentlig samling og, efter at have identificeret dig selv som psykiater, hørte nogen reagere nervøst, ” kan du læse mine tanker?”Mens du griner Rabat det for at bevare vores lille hemmelighed, som jeg ofte gjorde ved at sige, at jeg var “ude af arbejde”, kan vi faktisk læse sind og adfærd (verbal og ikke-verbal). I det mindste nogle af os tror det.,\nselv i psykoterapi er patienter ofte ubehagelige med vores evne til at “læse deres sind.”Sandheden eller søgen efter sandheden kan være meget smertefuld, før den i sidste ende bringer lettelse og positiv forandring. Det er ofte værd at advare den nye patient om denne sekvens.\naf hensyn til normalitet og dagligdags funktion glemmer eller undertrykker folk, hvad der er følelsesmæssigt ubehageligt. Ikke underligt, at alvorligt traume ofte adskilles ud af bevidst opmærksomhed. Hvem vil blive mindet om det i nærværelse af en psykiater?,\nVi fagfolk skal gøre noget andet, for vores selvkendskab bliver et vigtigt aspekt af vores terapeutiske evner. Ud over vores egen psykoterapi, a la Freud og hans fortolkning af sine egne drømme, kan vi have de samme blandede følelser om at analysere os selv, så langt som det kan gå.\nsiden jeg gik på pension fra klinisk arbejde, synes velsignelser og forbandelser mere indlysende. Jeg savner velsignelserne ved at arbejde med patienter, men først nu er jeg klar over forbandelsen af, hvor meget det følelsesmæssigt tog ud af mig.\nuden for klinisk arbejde er der også velsignelser og forbandelser., For gamle patienter, og måske ville være dem, synes jeg mindre stigmatiseret for dem, hvilket gør mere normale interaktioner lettere.\nJeg er ofte søgt at være involveret i samfunds-og samfundsmæssige spørgsmål, men jeg holdes på armslængde efter at invitation er accepteret. At tjene i et community board er meget anderledes end et professionelt bestyrelse, og jeg tror, det skyldes, hvad det at have en psykiater i bestyrelsen betyder.selvom jeg ved, at jeg kan give nyttig indsigt i menneskelig adfærd, situationer og organisationer, synes mange at føle sig ambivalente over det i bedste fald., For eksempel, mens jeg antager, at en større overgang fra en langvarig elsket leder ville forårsage en vis sorg og angst for fremtiden-som muligvis har brug for en slags organisatorisk reaktion-andre kan benægte, at sådanne reaktioner findes og insistere på, at alt vil vise sig fint.\ndette psykiatriske syn på nyhedskolonnen er en anden måde at forsøge at komme i kontakt med offentligheden og for psykiatrien at engagere sig mere i samfundsmæssige spørgsmål. Fra kommentarerne på dette websiteebsted ser det ud til, at der forekommer en nyttig interaktion, selvom der nu og da dukker en diatribe mod psykiatri op., Godhed ved, der er mange sociale spørgsmål, der har vigtige psykologiske aspekter for dem.\nstadig kæmper jeg for at finde den bedste balance for det rigtige tidspunkt at sige noget offentligt. Som nogle mennesker, skal jeg gå den ikke-verbale rute ud offentligt med et tegn, der siger “gratis knus fra en psykiater”!? Alternativt kan jeg holde op professionelt og forsøge at reagere som alle andre. Bestemt, ve psykiateren og hans eller hendes kære, hvis du handler som en psykiater i dine intime forhold.\nandre har også spekuleret på, hvad jeg skal kalde min rolle. Psykiater som helhed?, Psykiater PRN? Jeg kan godt lide “Public Psychiater” bedst, da det henviser til titlen “public Citi .en” Ralph Nader gav sig selv for at tjene offentligheden på hvilken måde han kunne. Dette føles noget narcissistisk og ubehageligt for mig, men nogle har vendt min præference til en ære, jeg opnåede mange år tilbage fra samlingen af American Psychiatric Association, som en “helt af offentlig psykiatri.”\noffentligheden udtrykker sin ambivalens om psykiatri ved at omfavne poppsykologi og selvhjælp. Hvis det virker, er der ikke behov for psykiatere, er der?, Vi fagfolk kan bruge dette ønske om enkel information og hjælp til det, vi håber at være en terapeutisk måde. At gøre det for mig er et udløb af mit fortsatte ønske om at hjælpe andre psykologisk og at opine.\ni år vil vores årlige feriekort have et andet fokus end tidligere., Det vil have en “terapeutisk” hensigtserklæring, som befordres med titlen “(Sådan) Har et Sundt og godt nytår” med udvalgte citater om, hvordan at gøre Thanksgiving, Hanukkah, Jul og nytår bedre, sådan som:\n• vilje til at grine bare en lille smule mere i år\n• Ny undersøgelse viser, at midaldrende kvinder, der kan forbedre sundheden i de kommende årtier og drikker regelmæssigt-men beskedent\n• Være venlig, når det er muligt., Det er altid muligt\nJa, Dette er lydbid, som du måske finder andre steder i medierne, men i det mindste valgte jeg dem fra mit professionelle perspektiv, og jeg er tilgængelig for at diskutere dem yderligere. Hvis du ønsker at modtage en kopi af dette kort, bare lad os vide, og jeg vil have Santa bringe dig en.


Genialt varslingssystem: Kloakkerne sladrer om det næste coronaudbrud | illvid.dk\nKloakkerne sladrer om det næste coronaudbrud\nMange lande tester for tiden et hav af borgere i mere eller mindre interimistiske klinikker. Men måske gemmer en glimrende testfacilitet sig allerede i kloakkerne under vores byer.\nHvis coronavirussen gør comeback i en anden bølge på et tidspunkt, kan kloakkerne være det første sted, alarmen lyder.\nDet er konklusionen på et forsøg præsenteret i en ikke peer-reviewed undersøgelse fra Paris, hvor forskere fandt spor efter arvemateriale – RNA – fra coronavirus i prøver fra kloakvand.\nPrøverne røbede, hvordan corona-koncentrationen i spildevandet steg i et mønster, der stemte godt overens med virkelighedens registrerede smittetilfælde.\nSamtidig fandt undersøgelsen RNA fra coronavirus i spildevandet, flere dage før de første dødsfald i Paris viste sig. Det giver forskerne håb om at kunne bruge spildevandsmålinger som et tidligt advarselssystem.\nSmittetal kunne aflæses i kloak\nUndersøgelser har tidligere bevist, at rester af RNA fra coronavirus kan spores i spildevand, men den nye undersøgelse demonstrerer en afgørende ny metode at udnytte sporingen på.\nHenover en måned undersøgte forskerne to gange om ugen prøver fra fem lokationer i Paris. Koncentrationen af coronavirus i prøverne blev undersøgt med en såkaldt PCR-test.\nPCR-test bruges til at teste podninger fra mennesker ved at opformere en udvalgt del af fx en virus’ RNA til mængder, som måleudstyr opfanger.\nJo højere koncentration af coronavirussen i spildevandet, jo flere var smittet.\nForskerne kunne ganske tydeligt se en stigning i koncentrationen forud for stigningen i antallet af kliniske tilfælde – samt en udfladning efter byens nedlukning.\nKloaknettet kan blive varslingssystem\nMens de eksisterende kurver over smittens udvikling er baseret på computermodeller, har kloakvandsprøverne potentiale til at give et mere retvisende billede af smitten i en epidemis tidlige fase. Og helt altafgørende opfanger kloaktestene også RNA fra smittede, der ingen symptomer viser – op mod hver fjerde.\nKloakmålingerne vil kun blive bedre i takt med, at forskerne finder ud af, præcis hvor meget RNA fra coronavirus, der bliver udskilt i afføring, og hvor stort aftryk én smittet person afsætter i en given mængde spildevand.\nForskere knokler: Hurtig vaccine skal bremse corona-mareridt\nEn lang række lande – fx Australien og Holland – arbejder aktuelt på at udvikle kloaktesten.\nHvis den viser sig effektiv, kan den have mange fordele. Prøverne fra spildevandet vil ikke bare kunne teste et bredt udsnit af befolkningen ganske diskret, de vil også kunne fastslå, hvor og hvornår et udbrud er på vej, så sundhedsmyndighederne bedre kan nå at finde og knække smittekæderne.\nForskerne regner med, at de i fremtiden vil kunne opsnappe stigninger helt ned på postnummer-niveau.\nSpildevandet spreder for i øvrigt ikke coronasmitte, da virussen hurtigt bliver nedbrudt uden for kroppen og bl.a. mister den indkapsling, der gør den i stand til at inficere menneskelige celler.\nÆldgammelt trick kan tvinge coronavirus i knæ


Ke Villas i Tortola til Bedste Pris-garanti | Agoda.com\nCarrot Bay, Tortola, Tortola, Britiske Jomfruøer, VG1130 - Se på kort\nLejlighed med balkon (Oceanview Studio with Patio)\nMere om Ke Villas\nUanset om du er turist eller forretningsrejsende, så er Ke Villas et fantastisk overnatningsvalg, når du skal besøge Tortola. Herfra har gæster glæde af nem adgang til alt, hvad denne livlige by kan tilbyde. Med sin praktiske beliggenhed tilbyder dette hotel nem adgang til byens vigtigste seværdigheder.\nKe Villas tilbyder fremragende service og et bredt udvalg af bekvemmeligheder og forpligter sig til at sikre sine gæster et så behageligt ophold som muligt. Dette hotels bedste faciliteter omfatter gratis trådløst internet på alle værelser, trådløst internet i fællesområder, parkering.\nAlle hotellets værelser er indrettede med betænksomme bekvemmeligheder som garanti for uforlignelig komfort. Desuden sikrer hotellets væld af fritidstilbud, at du har rigeligt at foretage dig under dit ophold. Ke Villas er et idéelt sted for rejsende der efterspørger charme, komfort og bekvemmelighed i Tortola.


Trafikale udfordringer søndag - Dansk Hestevæddeløb\nFørste gang på banen?\nEvents og firmaarrangementer\nInformation til de aktive\nStorløbsvindere og banerekorder\nGrillbar og staldcafeteria\nJydsk Væddeløbsbanes sponsorer\nOm Jydsk Væddeløbsbane\nJydsk Pony Væddeløbsforening\nJydsk VæddeløbsbaneNyhederKontakt osPersonaleTrænereTwitterInstagramFacebook\nNyhederKontakt osPersonaleTrænereBestyrelsenBanens historieJydsk Pony VæddeløbsforeningØvrige aktiviteterCode of conductHistoriske portrætter\nJydsk Væddeløbsbane set fra sydFoto: Jens Thaysen\nTrafikale udfordringer søndag\n14. august 2021 15:12\nBåde aktive og publikum, der besøger Jydsk Væddeløbsbane søndag d. 15. august, skal være opmærksom på en trafikal udfordring såfremt ruten går via Fredensvang Runddel, rundkørslen beliggende sydvest for Jydsk Væddeløbsbane.\nFlere indfaldsveje til rundkørslen bliver spærret i weekenden i forbindelse med omlægning af fjernvarmerør.\nFor at imødegå trafikale udfordringer opfordrer vi vore gæster til at benytte andre ruter.\nDerby25 - Spil på hestevæddeløb Dantoto - Danske Spil Dansk Hestevæddeløb Travservice.dk Travet.dk Galopsport.dk Galopnews.dk Trav.dk (Dansk Travsports Centralforbund) Dansk Galop (galopsportens forbund)\nJydsk Væddeløbsbane er et perfekt sted at hygge sig med sine kollegaer og forretningsforbindelser.\nLæs mere i vores brochure\n- Observatorievejen 2\n- DK-8000 Århus C\n- Tlf.: (+45) 888 112 02\nVi bruger cookies for at forbedre din oplevelse samt vurdere brugen af de enkelte elementer på danskhv.dk og herunder danskhv.dk/jvb. På dette website bruges cookies til statistik og personalisering af indhold og annoncer. Ved fortsat brug af websiden godkender du cookiepolitikken.


hvordan man kan udføre fejlfinding på en verifone printer 250\ntouchscreen -teknologi krav\ninstallere et trådløst PCI-kort til en stationær\nHvordan klarer vi nulstiller en Toshiba A105 - s4084\nhvordan man kan genopfylde en hp sort printerpatron\nhvordan man kan bruge en gammel bærbar skærm\nhvordan du foretager fejlfinding min HP LaserJet 3055\nhvordan man dissasemble en bærbar computer\nhvordan man kan scanne dokumenter til Windows\nhvordan man kan tilslutte en SATA harddisk til en bærbar computer\nSom en del af Point of Sales ( POS ) systemer og andre business edb-systemer , er det VeriFone Printer 250 ideel til udskrivning af salgsindtægter og rapporter . Printeren bruger en enkelt rulle papir og indeholder en dobbelt-farvetryk mekanisme til udskrivning i to farver --- rød og sort . Printeren er også i stand til print på to-eller tre-del papir . Men ligesom andre printere , er de VeriFone Printer 250 komponenter er modtagelige for papirstøv , blæk brudstykker og papirstop . De problemer kan løses , og du kan returnere din printer til en arbejdsgruppe tilstand .\nFjern papiret roll dække fra toppen af printeren ved at trykke på fanen på bagsiden af coveret , derefter løfte dækslet op . Sidder dækslet til side . Sluk ikke din VeriFone Printer 250 .\nFjern båndet dækker fra forsiden af printeren ved at trække på forsiden front fane . Sæt båndet dækslet til side .\nLøft rulle papir og spindel , der findes i midten af rullen forsigtigt fra VeriFone Printer 250 . Brug en saks til at klippe papiret fri fra printeren . Indstil rulle papir og spindel til siden .\nTryk på " Paper Feed " knappen på toppen af printeren flere gange for at fjerne de resterende stykke papir og papirstop fra printeren . Brug en pincet til at trække eventuelt resterende papir fragmenter fra området omkring printerens båndet.\nPlacer rulle papir og spindel tilbage i printeren , så papiret feeds fra bunden af roll . Tryk og hold " Paper Feed " knappen indtil 2 inches af papir frem fra toppen af din VeriFone Printer 250 .\nPlacer papirrulle cover og bånd dækslet tilbage på printeren . De 2 inches af papir bør være spændende fra holderen mellem båndet og papiret rulle dækslet.\nFjernelse papirstøv og blæk Fragments\nSluk din VeriFone Printer 250 ved at vende afbryderen på toppen af printeren , på venstre side , til " Off " position .\nFjern papiret rulle dækker fra toppen af printeren ved at trykke på fanen på bagsiden af coveret , derefter løfte dækslet op . Sæt dækslet til side .\nBrug en lille computer støvsuger til at fjerne ethvert papirstøv , blæk fragmenter og andet affald fra området omkring bånd og papir fodring slot hvis printeren udskriver ikke klart eller blækket er udtværing . Bær latex-handsker til at holde hænderne rene .\nComputer støvsugere er tilgængelige på kontorartikler , computer og detailhandel supermarkeder .\nFjern snoren fra printeren ved at trykke på venstre side af båndet , derefter løfte op . Indstil bånd til siden . Støvsug båndet holding området .\nPlacer båndet i printeren ved at placere højre side i først, og derefter trykke på den venstre side af båndet på plads, indtil du hører et klik . Drej knappen på højre side af båndet for at stramme op nogen slaphed i båndet .\nHvis udskrifter har været svag nylig eller visse farver udskrives ikke , udskifte bånd med en ny i stedet for at geninstallere de gamle bånd .\nPlacer papirrulle cover og bånd dækslet tilbage på printeren . Tænd printeren .\nUdførelse af en Print Test\nSluk VeriFone Printer 250 ved at vende afbryderen på toppen af printeren , på venstre side , til " Off " position .\nTryk og hold " Paper Feed " -knappen , mens du tænder printeren . En printer testside begynder udskrivningen . Slip " Paper Feed " -knappen . Denne side viser , at din VeriFone Printer 250 fungerer korrekt , og eventuelle problemer, du kan opleve , stammer fra den computer, som printeren er tilsluttet .\nSluk printeren for at stoppe udskrive testsiden .\nPrevious：nothing Next：tilføjelse af hukommelse til computeren


Køb Amerikanske Køleskabe - Find vores bedste links. Se mere her! \nSe mere omhandlende Køb Amerikanske Køleskabe her\nGoddag, og velkommen til denne internetside, lavet på baggrund af søgningen på søgeordene Køb Amerikanske Køleskabe. Vi ønsker, at du kan finde det, som du leder efter ved hjælp af vores henvisninger, som vi præsenterer for dig, der sandsynligvis er på udkig efter flere informationer med forbindelse til Køb Amerikanske Køleskabe. Læs hernede, eller tryk videre på vores anbefalede sponsorlinks, som sikkert skulle lede dig videre til det, du søger.\nFandt du ikke det, du ledte efter vha. vores anbefalinger, som vi viser hen til, og som skulle have en relation til Køb Amerikanske Køleskabe, hjælper vi gerne med råd herom. Du er velkommen til at tage kontakt til os gennem følgende kontaktformular. Jvf. vores data bør det være tilstrækkeligt at følge vores anbefalede henvisninger om Køb Amerikanske Køleskabe, men er dette ikke nok, så tag venligst kontakt. Vi ser oftest forespørgsler inden for 1-10 dage.\nHvad omhandler denne webside om Køb Amerikanske Køleskabe helt præcis?\nSiden her er genereret ud fra keywordet "Køb Amerikanske Køleskabe" med formodning om, at det er enten akkurat dette keyword eller med stor chance et nært beslægtet keyword, du har indtastet på en søgemaskine, eksempelvis Bing eller YouTube. Vi prøver at hjælpe til med din søgning med relaterede henvisninger, der oftest er reklamefinansieret eller præfereret af websitets redaktion.


Brewferm - Ekstrakt Brewferm ølkits og beerkits fra Belgien\nForside » Ølkits » Ekstrakt Ølkits » Brewferm\nFra lokale klostre til verdenskendt øl\nI 25 år har det belgiske firma Brewferm fremstillet ølkits til hjemmebrygning. Belgien er kendt for sine fantastiske, smagfulde og maltede specialøl. Den belgiske øl-tradition opstod for mange år siden, i en tid hvor munke fra lokale klostre lavede deres egne øl. De anvendte hjemmedyrkede urter og malt fra klostrenes egne haver. Munkene fra de forskellige klostre udviklede derfor en masse forskellige opskrifter, som er gået i arv i mange generationer. Det betyder, at de særlige opskrifter er gennemprøvet og rettet til. De har derfor fået deres egen unikke smag og karakter, alt efter hvilken egn de oprindeligt stammer fra.\nBrewferm har taget det særlige ved belgiske øl til sig, og formået at bringe den belgiske aroma, sødme og fylde ind i deres ølkits. De bruger kun de allerbedste råvarer i deres fremstilling af ølkits, så er du tilhænger af belgisk øl, anbefaler vi dig derfor at anvende et ølkit fra Brewferm. Desuden har Brewferm altid for øje at passe på mennesket og miljøet, når de fremstiller deres produkter. De opvarmer nemlig deres bygninger næsten udelukkende ved at anvende karbon-neutral energi og grøn elektricitet. De støtter også unges fremtid og guider dem inden for iværksætteri. Også de fattige i samfundet har de for øje at hjælpe, hvorfor årlige donationer også ses fra Brewferms hånd. Så ikke nok med at du får en fremragende øl, fuld af smag, du får også en øl præget af gode og miljørigtige beslutninger.---\nFra farmaceut til vin- og ølproducent\nDenne fantastiske virksomhed opstod for mange år siden, og er faktisk startet af farmaceuten Frans Balis. Nok startede han med at arbejde som farmaceut, men hans hjerte lå andetsteds. Nemlig ved vinbrygningen. Han startede med at brygge i et lille hjørne af hans apotek, men snart skulle det vise sig, at han sammen med andre vinelskere, startede V.A.W; Belgiens forening hvor vin- og ølbryggere sluttede sig sammen. Frans så muligheder i mange ting, og snart startede da også et storsalg af produkter både til fremstilling af vin og øl, men også særligt køkkenudstyr, såsom juicers, satte de i produktion. Frans var en sand stormand.\nI midten af 80’erne tog anden generation over, og virksomheden voksede kun stødt, og gør det stadig. I dag er familievirksomheden nemlig markedsledere med over 3000 produkter og sit eget brand.\nEn ny gren på stammen\nSelvom Brewferm har stor succes med deres belgiske ølkits, har de valgt at udvide sortimentet med andre populære øl. Heriblandt finder du nationale øl såsom den engelske IPA og hollandske Orange Bock. IPA står for Indian Pale Ale, og er en ravfarvet øl med et gyldent skær og hvidt skum. Den har en let blomstrende aroma med en krydret og bitter eftersmag. Orange Bock fra Holland har en kastanjebrun nuance og et cremet skumtæppe. Den har en dejlig fylde og en skøn, mild bitterhed. Du går derfor ikke galt i byen med Brewferm, for de har ølkits der glæder mange forskellige smagsløg.\nEn hemmelig blanding\nAlle Brewferm’s ølkits bliver leveret i metaldåser med forskelligt udtryk. Dåserne indeholder en hemmelig blanding af basismalt, specialmalt, humle og en gærtype som passer til den specifikke øl. Med dåsens indhold kan der brygges fra 7 til 12 liter belgisk specialøl eller andre nationale øl. Alt i alt, er det et kit der passer til den nyopstartede hjemmebrygger.\nBrewferm English IPA 12L


Lokal bueskytte har fået 4. plads ved U-VM i bueskydning - Vordingborg.net\nBiograf i Vordingborg – aktuelt program\nSTARS koncerter og arrangementer – aktuelt program\nLokal bueskytte har fået 4. plads ved U-VM i bueskydning\naf Kim Ingemann Erichsen | 21. okt, 2017 | Nyheder, Sport\nBueskyttetalentet Simon Olsen fra Vordingborg Bueskyttelaug er tirsdag i uge 41 vendt hjem efter en 12 dages tur til ungdoms VM i Rosario i Argentina.\nSimon opnåede sammen med Sasha fra Taastrup en meget flot placering som nummer 5 i disciplinen Compound junior mix-team. Her lægges de to skytters individuelle resultat fra kvalifikationsskydningen (2 x 72 pile) sammen og det samlede resultat indplacerer dem en placeringsrækkefølge. Ud fra denne rækkefølge skyder de så ”vind-eller forsvind” finaler. I indrangeringen blev Simon og Sasha placeret som nr. 11 blandt de 14 nationer, der kunne stille et mix-hold i klassen.\nI finaleskydningerne slog de først det Indiske hold, der var placeret som nr. 6 og derefter slog de det tredje-seedede hold Mexico. De stod så pludselig i semifinalen mod det super stærke hold fra Storbritanien – en match, de desværre tabte. I Bronze matchen stor de overfor det 5. seedede hold fra Colombia. Danmark lagde ud med en 1-point føring i de to første runder, men efter 3. runde førte Colombia med 1 point. I den 4. og sidst runde var Sasha desværre så uheldig, at skyde et dårligt skud og dermed tabte Danmark kampen mod Colombia, der var placeret som nr. 5 før finalerne. Men alt i alt en meget flot præstation at kæmpe sig op på en meget flot 4. plads ved deres første ungdoms VM.\nI samtlige finaleskydninger var Simon fantastisk godt skydende og han havde et gennemsnit på imponerende 9,75 ud af 10 point, hvilket er på niveau med hans personlige rekord, som han satte ved European Youth Cup i Kroatien i Juli måned.\nSimons næste mål er at komme til Indendørs World Cup for Seniorer i Las Vegas i Februar 2018 og ikke mindst Indendørs VM i Yankton, USA, ligeledes i Februar 2018. Simons håb er at hans sponsorer vil bakke op om ham og give ham en hjælpende hånd i den retning. Simon har virkelig behov for støtte, for at kunne deltage på internationalt niveau, da stort set alt skal betales af egen lomme. Simon er i gang med at uddanne sig til Gourmet slagter og er derfor på SU, som hjemmeboende. Det er heller ikke muligt at have fritidsjob for at tjene penge til at dække udgifterne, da Bueskydning i deres skyttekontrakter med ungdomslandsholdsskytter kræver minimum 20 timers ugentlig træning med buen og derudover 2 timers fysisk træning og 2 timers konditionstræning.\nSimon har været utroligt glad for den lokale støtte fra Stage Optik, Othello Konditorriet, Tøjeksperten Sophus Jensen, Sportstossen og Røstofte Jagt- og Fritid – uden deres støtte havde det ikke været muligt at nå dertil, hvor Simon er i dag – men Simon tror på, at han kan nå endnu længere, men det kræver ud over en stor træningsindsats også økonomiske indsprøjtninger.\nSøg i hele Vordingborg.net:\nSe masser af billedserier fra Vordingborg og omegn, klik her.\nVordingborg.net, mail@vordingborg.net Kontakt


Sådan Go Green og beskytte miljøet\nGrøn stue indebærer at gøre en forpligtelse til hverdagens valg, der sparer energi , mindske forureningen og minimere spild . Udover at skabe et sundere miljø for dig selv , din familie og din umiddelbare samfund , der fører en mere miljøvenlig livsstil gavner det globale miljø. Simple Green foranstaltninger, såsom genbrug , kørsel mindre og bruger mindre strøm , hjælpe med at bekæmpe klimaforandringer ved at reducere udledningen af drivhusgasser og bevare jordens naturlige ressourcer. Instruktioner\nspare energi. Sluk elektriske apparater efter brug , og slukke lyset, når du forlader et rum . Reducer termostat på din vandvarmer til 120 grader F , og vaske vasketøj på en kølig eller varm indstilling. Tag kortere brusebade .\nPlant træer og buske i din græsplæne eller haven . Planter hjælpe med at rydde op i luften ved at omdanne kuldioxid til ilt , og de giver mad og husly for dyrelivet. Vælg tørke-tolerante indfødte planter, der kræver minimal vanding.\nBrug din bil mindre. Gå, cykel eller tage offentlig transport når det er muligt . Deltage i eller starte en samkørsel for regelmæssige ture , der kun kan træffes af bil.\nGenbrug . Lad genanvendeligt affald - såsom papir , plast, glas, flasker , pap og aluminiumsdåser - out for kantsten -side kollektioner eller deponere materialerne på en lokal genbrug bank. Tag gamle tøj til genbrugsbutikker i stedet for at smide dem væk. Retur plastik indkøbsposer til butikker , der kører et genbrugsprogram.\nkøbe grønne produkter. Produkter, der bærer Energy Star opfylde strenge energieffektivitet retningslinjer fastsat af det amerikanske Environmental Protection Agency og US Department of Energy. Vælg genanvendelige produkter med minimal emballage og købe elektriske apparater , der bruger genanvendelige batterier.\nSådan Tag Sublinguale Drops\nRød- Vin Fordele for Pancreas\nDele af seler\nPositiv tænkning Techniques\nStamceller for hårvækst\nNerveskader som følge af diabetes\nKonsekvenser af Ulovlig dumpning\nDe skadelige virkninger af luftforurening\nEffekten af rygning på træer\nFarligt affald Retssager\nMiljøgifte og deres indvirkning på Respiration\nSådan Administrer en septisk system\nSkadelige virkninger af mobilmaster


Solen gik ned over en smuk afsked - deborah.dkdeborah.dk\nUdgivet den 2. februar 2008.17:19 af lunkin62\nDette indlæg blev udgivet i Deborah's dag, Foto, Galopsport og heste og tagget Afsked, Bisættelse, Henrik Leth, Ordrup Kirke af lunkin62. Bogmærk permalinket.\n4 thoughts on “Solen gik ned over en smuk afsked”\nDeborah, 6. februar 2008.0:11 kl. 00:11 skriver:\nMichael Moesby – Tak Michael for de fine ord! Så sandt, så sandt… og nøjagtigt som jeg også havde det.\nMichael Moesby, 4. februar 2008.23:22 kl. 23:22 skriver:\nEn stor mand med en stor stemme, enklere og mere beskrivende kan det vel ikke siges om Henrik Leth.\nJeg har jo selv været aktiv i en del af hans tid, og vil aldrig glemme dette stykke kulturhistorie af et menneske.\nJeg vil i al ydmyghed tillade mig, at glædes over, at have oplevet Henrik Leth, en institution kan man vel nærmest kalde ham. Stemmen der, løbsdag efter løbsdag, rungede ud over “mosen” med sine indlevende løbsreferater skal aldrig dø ud.\nMine varmeste tanker til hans efterladte, Henrik Leth vil altid leve videre for alle os der har haft privelegiet, at være en del af galopsporten sammen med ham.\nDeborah, 3. februar 2008.14:43 kl. 14:43 skriver:\nAnjoe – Jamen du har helt ret…. jeg var ihvertfald meget glad for, at kunne vise ham en sidste ære. Han har givet mig utroligt mange oplevelser og det var en katastrofe for mig, da han holdt op 🙁\nAnjoe, 3. februar 2008.11:12 kl. 11:12 skriver:\nAt kirken blev fyldt til bristepunktet med mennesker samt blomster er helt forståeligt, for Henrik Leths mange år som kommentator og hesteentusiast var unik! Det var godt, at han havde valgt en bisættelse, hvor en del af Jer, der kendte ham, kunne tage en sidste afsked, samt den efterfølgende sammenkomst…\nSelv tilhører jeg gruppen, der i TVs s/h-dage kunne blive grebet, når Henrik Leth nærmest jonglerede med beskrivelser af løbene. Og jo, hans stemme kunne man altid kende!


FH: Hver sjette mobbet på arbejdspladsen | FH - Fagbevægelsens Hovedorganisation\n29.6.2020 07:08:39 CEST | FH - Fagbevægelsens Hovedorganisation\nDet er altid arbejdsgiverens og ledelsens ansvar at sikre et sikkert og sundt arbejdsmiljø. ”Ligesom det er lærernes ansvar, at sætte en stopper for mobning blandt eleverne i skolegården og lave en forebyggende indsats. Så er det ledelsen som både må gå foran med en aktiv indsats og vise det gode eksempel”, siger Morten Skov Christiansen.\n”Vi ved alle sammen godt, at mobning har store psykiske og fysiske konsekvenser for den, det går udover. Så når hver sjette fortæller, at de har oplevet mobning på deres arbejdsplads, så peger det på, at der ikke bliver gjort nok for at sikre et sundt psykisk arbejdsmiljø”, siger Morten Skov Christiansen.\n”Det er dybt forkasteligt, at vi er så dårlige til at behandle vores yngste lønmodtagere ordentligt. Når man er i begyndelsen af sit arbejdsliv, så er man i forvejen ekstra sårbar. Man har som ung brug for vejledning og støtte til at finde sine ben på arbejdsmarkedet. Ikke at blive psykisk nedbrudt af sine kollegaer eller chefen”, siger Morten Skov Christiansen.\nDet er altid arbejdsgiverens og ledelsens ansvar at sikre et sikkert og sundt arbejdsmiljø. Derfor er det også dem som skal sikre en god og sund kultur, som en væsentlig del af forebyggelse og håndtering af mobning, krænkelser eller chikane.\n”Der er rigtig meget, man kan gøre for at l hjælpe arbejdspladserne med at forebygge og håndtere mobning og de store sundhedsmæssige konsekvenser, det har. Men det kræver, at der bliver sat fokus på problemet fra både virksomhedernes og politikernes side”.\nArbejdsmiljøledelse og organisationMobning\nTre indsatser der forebygger og stopper mobning\n1) Indfør et krav om at ledere skal have kompetencer i psykisk arbejdsmiljø.\nDet er en svær opgave for en leder at håndtere en syg arbejdskultur og forebygge og håndtere mobning, men der er ingen krav om, at lederen skal have viden og uddannelse i at mestre den svære opgave. Derfor bør der indføres et krav om, at ledere skal have kompetencer inden for psykisk arbejdsmiljø.\n2) Den nye bekendtgørelse om psykisk arbejdsmiljø, som forventes klar i efteråret, giver os et nyt redskab. Den skal være med til at gøre reglerne tydeligere for både arbejdsgivere, arbejdsmiljøorganisationerne og arbejdstagerne – det vil sige gøre det klart, hvad arbejdsgiver skal leve op til. På den måde får vi mere fokus på den kollektive forebyggelse af mobning, og andre problemer med det psykiske arbejdsmiljø. Og vi kan derigennem skabe langt bedre betingelser for samarbejdet om psykisk arbejdsmiljø på arbejdspladserne.\n3) Etabler en arbejdsmiljørådgivningspulje, som medfinansierer virksomheders udgifter til arbejdsmiljørådgivning.\nPå den måde kan vi hjælpe mindre offentlige og private virksomheder til at omsætte den viden, der findes om mobning til konkrete indsatser, som kan sikre, at den enkelte medarbejder trives i sit arbejde.\nNår ventilationssystemet er gået i stykker ringer man efter en ekspert. Sådan bør det også være, når det er kulturen på arbejdspladsen, der skal repareres.


5 tips til at spotte gletscherspalter. Tips til offpiste på gletscher — Blacksnow.dk\nmaj 9, 2015 Martin Schøber\nMange skiområder, især i Frankrig, ligger oppe på store gletschere. Hvis du gerne vil køre offpiste, er det derfor vigtigt at du ved, hvordan du bevæger dig rundt på en gletscher. En af de første ting du kan lære dig selv er at spotte gletscherspalter.\nHer får du vores fem bedste tips til at spotte gletscherspalter.\nFind pudderski til offpiste her\n3. Vær ekstra opmærksom i typiske lavinespalte-zoner\nUdfyldt: algolia-ignore, gletscher, gletscherspalter, guide, Offpiste, randonnee, ski, snowboard, tips


Min udstationering i lejren i Dvor under Unprofor\nMin tjeneste i Dvor HQ-Coy\nDe første ca. 3 måneder var jeg placeret som kontorhjælper på kommandokontoret i Dvor. Kontoret lå sammen med andre kontorer i en gymnastiksal, hvor der var opsat skillevægge af flamingo. Der var specielt 4 ting, der gjorde det lidt småkedeligt at have den stilling. Måske ikke selve stillingen, men nok egentlig bare at være i selve lejren.\nDet ene var støv og jord. Det var helt ufatteligt så meget støv der konstant var i gymnastiksalen. Med flere hundrede (!) mennesker der dagligt kom ind og ud, slæbte de alle støv fra jorden udenfor med ind. Som ryger kan man godt have "et tømt askebæger i munden" nogle morgener, men dette var næsten værre. Når man kom ind i salen om morgenen, rev den støvfyldte luft straks i lungerne. Det var ikke så rart at sidde en arbejdsdag i den luft. Man vænnede sig da til det, men alligevel.\nDet andet var, at der ikke var meget at lave - hverken i arbejdstiden eller fritiden. Arbejdstiden gik mest med at drikke kaffe og nusse rundt med et eller andet. Eventuelt tog man over i et træningsrum og trænede lidt eller man fyldte nogle sandsække til det observationstårn, der skulle bygges på toppen af gumnastiksalen.\nDet tredije var, at vi boede 3 i en lille og skummel prefad - en beboelseskontainer. Dér skulle være plads til 3 senge, 3 skabe og alt ens udstyr. Pladsen var meget trang - vi havde dog et skrivebord i vores, men man skulle altid møve rundt med alt. Og os 3 der delte prefab skulle møde på forskellige tidspunkter, hvilket gjorde, at man følte der altid var en der var ved at stå op eller gå i seng.\nDet fjerde var, at jeg skulle have radiovagt omkring 3 gange om ugen i en 8 timers vagt. Det bestod i at sidde ved radioudstyret og lytte efter hvad der skete rundt omkring, besvare opkald og sådan nogle ting. Og så skulle man tjekke status-meldinger (og selv afgive) hver hele time. Dét var kedeligt - men det var da også der jeg fik skrevet en hel del breve.\nFritiden havde man ikke vildt meget at bruge til. Man kunne gå i messen og drikke bajere eller sidde og se TV. De fleste valgte bajerne. Det var sjældent man kom uden for lejren. I kraft af at jeg var på kommandokontoret, var jeg ude og køre vel to gange om ugen i snit - mest til Kostajnica, hovedkvarteret for den danske lejre, der lå omkring 10 kilometer væk.\nJeg kendte egentlig ikke så mange i Dvor-lejren. Til gengæld havde jeg en god ven i kostajnica. Vi fik da besøgt hinanden engang imellem, men ikke så tit. Det var i øvrigt ham, der mens jeg var afsted på hold 4, hvor han var hjemme, fortalte en pige mangt og meget om mig. Hende er jeg i dag gift med. :)\nI begyndelsen af maj tog jeg hjem på "leave" i en lille uges tid. Imens jeg var hjemme, kom der en forespørgsel fra sektor-hovedkvarteret i Topusko på 3 mand, der skulle arbejde deroppe. Der var ingen der frivilligt ville melde sig, for ingen gad være et så kedeligt sted som Topusko havde ry for at være. Derfor blev det besluttet, at jeg skulle derop, da vi egentlig var en mand for meget på kommandokontoret, og jeg var den senest ankomne. Det vidste jeg dog ikke noget om på det tidspunkt.\nBalkan VeteranerneHvem er skurkeneKarlovac-affæren\nDvor HQ-CoyTopusko SHQN\nTilbage Til Krajina\nSitrep 10 august\nSitrep 7 august\nVelkommen til Unprofor.dk\nUnprofor.dk er en website med tekster og billeder omkring Danmarks deltagelse i den fredsbevarende mission i borgerkrigen i ex-Jugoslavien.\nCopyright © 1998-2016 Unprofor.dk - af Karsten F. Gryet - Version 4.2


GROHE Power&Soul® brusere er skabt med fuld forståelse for dit humør og dine behov. Der er fire innovative strålemønstre: GROHE Regn O2, Regn, Bokoma Spray® og Jet tilbyder en række fristende oplevelser. Og med den nye ét-kliks-strålevælger har det aldrig været nemmere at skifte mellem de fire strålemønstre.\nTre størrelser håndbrusere og en hovedbruser løser alle dine installationsbehov og fås i to forskellige modeller: Cosmopolitan og Contemporary – som er skabt til at sikre fuldstændig designmæssig koordination med dit badeværelsesinteriør.\nBegge modeller omfatter en 190 mm bred hovedbruser, der kan monteres på væggen eller i loftet, afhængig af hvilken bruserarm du har valgt.\nPower&Soul 190 Hovedbruser 4+sprays 27767000\nPower&Soul Cosmopolitan 190 Hovedbruser 4+sprays 27764LS0\nPower&Soul Cosmopolitan 190 Hovedbruser 4+sprays 27765000\nHos GROHE fornyr vi vores produkter for at forbedre brugeroplevelsen. Ét-kliks-strålevælgeren, der er praktisk placeret på bagsiden af håndbruseren og på siden af hovedbruseren, giver dig direkte adgang til dit foretrukne strålemønster. Så skal du aldrig mere dreje på strålefladen eller klikke dig igennem flere strålemønstre for at komme til det mønster, du ønsker. Du skal bare trykke på den pågældende knap og nyde det.


Køb Ecooking Multi Olie Parfumefri 100 ml – 169 kr.\nEcooking Multi Oil Fragrance Free er et skønt parfumefrit produkt med et hav af anvendelsesmuligheder. Den indeholder blandt andet økologisk jojobaolie og økologisk sesamolie, og kan blandt andet bruges til fodbad, som massageolie og som olie til kroppen. (Læs mere)\nNavn: Ecooking Multi Olie Parfumefri 100 ml\nEn hel del internet forhandlere tilbyder på nuværende tidspunkt et bredt udvalg af leveringsløsninger. En af favoritterne er i øjeblikket at få leveret til et udleveringssted, som gør at du kan hente din nyindkøbte vare præcis når det passer dig. Fragttypen er altså ualmindeligt fleksibel, og typisk tilmed den mindst kostelige løsning til levering ved køb af Ecooking Multi Olie Parfumefri 100 ml.\nDu bør alternativt påtænke at få varerne sendt til din adresse eller ud på dit arbejde. Leveringstypen bliver som regel en kende mere pebret, men også virkelig let gængelig. Den mindst kostelige leveringsløsning vil dog i de fleste tilfælde være at hente pakken selv, hvilket står og falder med at du er med kort afstand til e-firmaets bopæl.\nLeveringstiden på Health & Beauty > Personal Care > Cosmetics > Skin Care > Body Oil er jo ret afgørende om vi behøver produkterne inden for kort tid, og af den grund er det temmelig passende at du ser nærmere på den anslåede leveringstid for den respektive vare.\nMange internet firmaer byder på muligheden for dag-til-dag levering på utallige varer, eksempelvis Ecooking Multi Olie Parfumefri 100 ml, hvilket regnes ud fra at bestillingen placeres før et besluttet tidspunkt, så at de med sikkerhed kan nå at få ordren ekspederet forinden de pakkeansatte får fri.\nIndtil flere e-forretninger i Danmark garanterer gratis levering, men i de fleste tilfælde er det så nødvendigt at der købes for en fastsat sum. Alternativt skulle man udse dig den prisbilligste fragttype, som i de fleste tilfælde – om man befinder sig i Horsens, Aabenraa eller Skjern – vil blive at få bragt produkterne til et udleveringssted.\nDet er jo efterhånden ekstremt nemt for os alle at sammenligne priser hos forskellige internet handler, og med det motiv har de fleste Ecooking internet forhandlere fundet det uundgåeligt at trykke priserne på deres produkter – til piger og drenge, og ligeså til herrer og damer – kolossalt, og endda nogle gange sikre levering uden omkostninger.\nTil gengæld kan det alligevel vise sig smart at inspicere flere internet outlets efter udsalg på Ecooking Multi Olie Parfumefri 100 ml inden du gennemfører din handel, så du er usvigeligt sikker på at antage den billigste pris.\nMan skal dog være årvågen med, at såfremt en netshop afsætter bedst i test varer til en pris der anses for hamrende gunstig, så kunne det i nogle tilfælde være et fingerpeg om en uærlig internet webshop. Bestillinger med kort er i hvert fald omfavnet af en lovbestemmelse, som værner en imod bedrageriske internet varehuse.\nGenerelt slår vi et slag for bestillinger med kort eller MobilePay. Alternativt bør du overveje en afbetalingsordning fra f.eks. ViaBill, ifald du gerne vil afbetale beløbet i flere bidder.\nForinden nogen køber hos en Ecooking internet butik bør man altid tyde netbutikkens handelsvilkår, det er dog i mange tilfælde ikke videre interessant.\nEt andet forslag kan være at granske om online virksomheden er e-mærke godkendt, siden det almindeligvis er et billede på at e-shoppen overholder den officielle danske lovgivning, og at hjemmesiden nu og da monitoreres af sagkyndige der er inde i vilkårene. Dette er desuden en god anledning til at blive hjulpet, ifald du møder udfordringer ved dit indkøb.\nYdermere anbefales det at man er klar over de vigtigste reglementer der influerer på ordren, for eksempel hvilken bytteret online webshoppen tilsikrer. På grund af dette er det desuden afgørende, at man altid bevarer ens købsbekræftelse, så man altid vil kunne dokumentere ordren af Ecooking Multi Olie Parfumefri 100 ml, uden hensyn til om man er på udkig efter produkter til en mand eller kvinde.\nTrustpilot forærer dig tilpas fordelagtige chancer for at udforske en stor portion tidligere køberes oplevelser og af den grund støtter vi, at du gennemsøger internet butikkens anmeldelser af Ecooking Multi Olie Parfumefri 100 ml før du bestiller.\nFacebook medfører tilsvarende nogle fine løsninger til at få indsigt i online forretningens kundefokus. Tilmed ser vi faktisk internet firmaer som tilbyder kunderne at meddele en evaluering af deres købsoplevelse, som lige så vel burde drages fordel af til at afveje hvor glade kunderne er.\nVores side er finansieret af reklamer. Vi har aftaler med mange internet forretninger og formidler forretningernes varer, og får kommission for så vidt de besøgende vi sender videre udfører en transaktion.\nData vedrørende varer og forhandlere på nettet værnes om hele tiden, men vi påtager os ikke ansvaret for ændringer der eventuelt er implementeret siden vi sidst opdaterede sidens data.