Factores influyentes sobre el estado de la adherencia al tratamiento farmacológico de pacientes hipertensos\nPROGRAMA DOCTORAL EN FARMACIA Y BIOQUÍMICA\n“FACTORES INFLUYENTES SOBRE EL ESTADO DE LA\nADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE\nAUTOR: Ms. PERCY ALBERTO OCAMPO RUJEL\nASESOR: Dr. PEDRO MARCELO ALVA PLASENCIA\nDra. ANA MARÍA GUEVARA VÀSQUEZ\n____________________________________ Dr. SALOMÓN ALVA BAZÁN\nProfundo agradecimiento para todos mis familiares y amigos que componen mi núcleo familiar. A mis hijos, Diego y Leila, los mejores frutos que daré en mi vida, a mi esposa, Anita, complemento de mi ser, a mi hermana Cecilia, a mis hermano/as, sobrinos, primos, amigos… a mis hijitas Lola y Madonna, que entregan su amor incondicional a punta de ladridos y lengüetazos. Todos Ustedes han contribuido desde su entendimiento, posición, interés y actitud de manera directa o indirecta) para este nuevo logro. La tranquilidad intelectual que se necesita para producir este documento solo se consigue en un medioambiente apropiado que afortunadamente lo tengo y lo disfruto con todos Ustedes a mi lado. El estar Siempre conmigo y saber que se alegran por mis pequeños triunfos es motivación suficiente que me impulsa a continuar con mi aprendizaje…. Gracias.\nResumen y palabras clave viii\nSummary and key words ix\nI. Introducción 12\n1.1. Realidad Observable 14\n1.2. Antecedentes 17\n1.3. Justificación 21\n1.4. Problema 24\n1.5. Objetivos 24\n1.5.1. Objetivo General 24\n1.5.2. Objetivos Específicos 25\nII. Marco Conceptual 26\n2.1. Hipertensión Arterial 26\n2.2. Adherencia al tratamiento farmacológico 28\n2.3. Factores que Influyen en la adherencia al tratamiento 32\n2.3.1. Factores relacionados con la terapia farmacológica 34\n2.3.2. Factores relacionados con el paciente 35\n2.3.3. Factores relacionados con la enfermedad 37\n2.3.4. Factores relacionados con el sistema salud 38\n2.3.5. Factores socioeconómicos y demográficos 39\n2.4. Métodos para medir la adherencia al tratamiento 41\n2.5. Determinación de los factores que influyen sobre la adherencia al\nIII. Material y métodos 45\n3.1. Pacientes en estudio 45\n3.2. Método y procedimientos 47\n3.2.1. Método 47\n3.2.2. Procedimiento 47\n3.2.2.1. Oferta del servicio de SFT, captación de los pacientes 48\n3.2.2.2. Levantamiento de la información 48\n3.2.2.3. Evaluación de la información 49\n3.2.2.4. Intervención y Seguimiento para cambiar el estado de situación y\nsolucionar los problemas con medicamentos. 49\n3.2.2.5. Evaluación de los resultados 49\n3.3. Técnica e instrumentos 50\n3.3.1. Instrumentos para medir adherencia al tratamiento 50\n3.3.1.1. Test de Morisky, Green y Levine 50\n3.3.1.2. Test del cumplimiento autocomunicado o test Haynes-Sackett 51\n3.3.2. Instrumento para medir los Factores Influyentes sobre el\nCumplimiento Terapéutico. 53\n3.4. Criterios éticos 56\n3.5. Plan de análisis 56\nIV. Resultados 59\n4.1. Resultados sobre adherencia. 59\n4.2. Resultados sobre los factores que influyen sobre la adherencia al\nV. Discusión de resultados. 70\n5.1. Sobre el estado de la adherencia. 70\n5.2. Sobre los factores que influyen sobre la adherencia 78\n5.2.1. Análisis específico del impacto de los factores incluidos en el\n5.2.1.1. Influencia de la actitud de los pacientes y su entorno 81 5.2.1.2. Influencia del conocimiento de la propia de la enfermedad. 85 5.2.1.3. Influencia del conocimiento del valor de los medicamentos y del\n5.2.1.4. Influencia de la percepción del trato del personal de salud. 89 5.2.1.5. Influencia de los factores socioeconómicos y demográficos. 91\nVII. Propuestas y recomendaciones. 97\nVIII. Referencias bibliográficas. 100\nIX. Anexos. 111\nAnexo 1. Ficha para el consentimiento informado del paciente. 111 Anexo 2. Fichas para el levantamiento de la información\nAnexo 3. Procedimiento para medir y controlar la presión arterial 118\nAnexo 4. Prueba de fiabilidad del instrumento. 119\nAnexo 5. Correlación entre los valores promedio de presión sistólica y los\nresultados del TFI. 121\nAnexo 6. Correlación entre los puntajes del TFI y la edad de los pacientes\nde Santa. 122\nAnexo 7. Correlación entre los puntajes del TFI y la edad de los pacientes\nde Trujillo. 122\nAnexo 8. Correlación entre los puntajes del TFI y los valores de PA\nsistólica de los pacientes de Santa. 123\nAnexo 9. Correlación entre los puntajes del TFI y los valores de PA\nsistólica de los pacientes de Trujillo. 123\nAnexo 10. Mapa de Ubicación de los Establecimientos de Salud de\nTrujillo donde se captaron los pacientes de la muestra. 124 Anexo 11. Mapa de Ubicación de los Establecimientos de Salud de Santa\nOBJETIVOS: La investigación tuvo como objetivos determinar el grado de adherencia al tratamiento farmacológico de pacientes hipertensos y los factores influyentes para la no adherencia. MATERIAL Y MÉTODOS: Bajo un modelo de seguimiento Farmacoterapéutico domiciliario se abordaron 204 pacientes de las provincias de Trujillo y Santa (84 y 120 respectivamente) entre noviembre de 2010 y enero de 2011. Para determinar el grado de cumplimiento se utilizaron tres test normalizados: test de Haynes - Sackett, test de Morisky - Green - Lavine y el test de Recuento de Tabletas. Para determinar los factores que influyen sobre la no adherencia se utilizó un test de 20 preguntas agrupadas en 5 dimensiones reportados como los más influyentes. RESULTADOS: Los resultados muestran un alto nivel de coincidencia de pacientes no adherentes en los tres instrumentos tanto en Trujillo como Santa (60.83 y 79.76% respectivamente). El entorno social (27.47% y 22.72%) y la percepción del trato del personal de salud (20.7% y 20.53%) fueron las dimensiones que influenciaron más negativamente. Individualmente los factores más resaltantes fueron la automedicación (13.53% y 8.61%) y la inasistencia a citas programadas (12.88 y 7.59%). CONCLUSIONES: Los pacientes hipertensos de Trujillo y Santa son incumplidores al tratamiento\nmédico y los factores negativos más influyentes son la influencia del entorno\nsocial y la percepción del trato del personal de salud.\nOBJECTIVES: The objectives were to determine the degree of therapeutic adherence of hypertensive patients and its determinants. MATERIALS AND METHODS: Under a pharmacotherapy follow up model, 204 patients attended in public facilities from Trujillo and Santa were interviewed between November 2010 and January 2011. Adherence degree was diagnosed by three normalized test: Haynes - Sackett, Morisky - Green - Lavine and Counting tablets test. The negative determinants of no adherence were identified by a 20 questions test based on those factors proposed by the World Health Organization as mayor components of unaccomplished. RESULTS: High level of coincidence among three tests used to measure non adherence was detected in Trujillo and Santa (60.83 y 79.76% respectively). Social environment (27.47% y 22.72%) and health personnel performance (20.7% y 20.53%) were the most negative dimensions. Individually most negative factors were self-medication (13.53% y 8.61%) and non-compliance of appointments (12.88 y 7.59%). CONCLUSIONS: Hypertensive patients of Trujillo and Santa provinces are non-adherents to medical treatment and most negative contributors are patient social environment and the patient perception of health workers performance.\n- ARA-II: Antagonistas de los receptores AT1 de la Angiotensina II.\n- DM: Diabetes Mellitus.\n- DM2: Diabetes Mellitus tipo2.\n- ECV: Enfermedad Cardiovascular.\n- EESS: Estado de Situación\n- EF: Establecimiento Farmacéutico\n- FFT: Ficha Fármaco Terapéutica.\n- FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular.\n- HTA: Hipertensión Arterial.\n- IAM: Infarto Agudo de Miocardio.\n- IC: Insuficiencia Cardíaca.\n- IECA: Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina.\n- IF: Intervención Farmacéutica.\n- JNC VII: Joint Commitee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.\n- mmHg: milímetros de mercurio.\n- M-G-L: Morisky, Green y Levine.\n- PA: Presión Arterial.\n- PA/CT: Presión Arterial y Colesterol Total.\n- PAD: Presión Arterial Diastólica.\n- PAS: Presión Arterial Sistólica.\n- PRM: Problemas Relacionados con Medicamentos. - RCV: Riesgo Cardiovascular.\n- RNM: Resultados Negativos asociados a la Medicación.\n- SFT: Seguimiento Farmacoterapéutico. - TA:Tensión arterial\n- TBC: Tuberculosis.\nLos pacientes luego de una consulta médica usualmente reciben un documento que contiene un listado de medicamentos que deben adquirir e indicaciones para su consumo. Luego de surtir su receta en una farmacia autorizada los pacientes ambulatorios regresan a su domicilio y ejercen su libertad para decidir si realmente consumirán los medicamentos, cómo lo harán y en qué condiciones.\nLa responsabilidad del Químico Farmacéutico, según el marco regulatorio vigente, es revisar la calidad de la prescripción antes de la dispensación, precisar las indicaciones del médico, asegurarse que el paciente las entienda y entregar recomendaciones sobre la aplicación del medicamento y su almacenamiento. Todos estos aspectos corresponden al ejercicio profesional de las buenas prácticas de prescripción y dispensación1.\nPosteriormente y ya en la intimidad de su hogar los propios pacientes toman la decisión de cómo usar los medicamentos de acuerdo a su propio entendimiento de las indicaciones recibidas y de lo que manda la receta. Convergen también en este momento crucial la influencia de su sentido común y la realidad socio cultural y económica en la que vive2.\nEn el Perú no existe por el momento un procedimiento implementado que permita determinar el grado de cumplimiento de las indicaciones médicas. Es decir, no es posible asegurar la calidad del uso de los medicamentos por los pacientes y aún subsiste la duda sobre el resultado final de la medicación.\nLa falta de adherencia al tratamiento farmacológico como problema sanitario es un factor de riesgo importante sobre todo en el caso de enfermos crónicos cuyo estado de salud depende del uso diario y permanente de medicamentos. Así mismo, se ha estimado que el efecto del incumplimiento de las indicaciones médicas no solo es negativo sobre la salud pública si no que tiene además un impacto muy negativo sobre todo el sistema de salud y hasta económicos teniendo en cuenta los escasos recursos destinados y la necesidad de usar cada vez tratamientos más complejos3.\nSobre los factores que influyen negativamente sobre la adherencia a las indicaciones farmacológicas se han realizado varias investigaciones en las que se ha concluido como los más resaltantes las percepciones de los pacientes, sus actitudes y comportamientos frente a una enfermedad específica, que a su vez dependen de muchos otros que evidencian la complejidad y el origen multifactorial del problema4,5.\nLas enfermedades crónicas como las cardiovasculares, en las que los niveles altos de presión arterial son un indicador de la gravedad, dependen del uso permanente de medicamentos. Fallas en la adherencia a las indicaciones farmacológicas para el uso de medicamentos antihipertensivos degeneran en el agravamiento de las condiciones del paciente y son un factor de riesgo muy alto de morbimortalidad6.\nLa organización Mundial de la Salud ha sugerido esfuerzos intensos de los profesionales de la salud para comprender y mitigar las causas de los fallos en los tratamientos con medicamentos a través de la provisión de diagnósticos coherentes, la prescripción racional de medicamentos y la implementación de estrategias para asegurar el éxito de las terapias con medicamentos7.\ntuberculosis o el de pacientes infectados con VIH que tienen estas prioridades debido a la percepción del riesgo que representan estas enfermedades para la salud pública y el elevado costo de los medicamentos. Sin embargo no existen estrategias normalizadas y protocolizadas para lograr concientizar a pacientes que sufren otras enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes, asma y otras que sin embargo por las características patognomónicas de la enfermedad deben usar de manera regular medicamentos de acuerdo a pautas precisas que frecuentemente no se siguen y los pacientes tienen permanentemente que regresar a los establecimientos de salud por nuevas evaluaciones con el gasto adherido de tiempo, ocupación de recursos humanos, sobreuso de infraestructuras y gasto en medicamentos más complejos.\nEn este marco, la presente investigación pretende aportar para el mejor conocimiento de la prevalencia, el origen y las causas de la falta de adherencia a los tratamientos de los pacientes con presión arterial alta y a partir de los hallazgos diseñar y desarrollar estrategias de intervención comunitaria efectivas. Esperamos que los resultados, las conclusiones y recomendaciones puedan ser evaluados por las instancias decisorias del Ministerio de Salud y junto con las propuestas de otras investigaciones relacionadas generar las políticas públicas más apropiadas para promover una conciencia social sobre la gravedad e implicancias de la falta de adherencia y cumplimiento de los tratamientos con medicamentos.\n1.1. REALIDAD OBSERVABLE.\nLa hipertensión arterial (HTA) es un signo de riesgo muy alto de enfermedad cardiovascular y de otras patologías. En los hospitales y servicios de salud la atención de hipertensos es muy frecuente y se han desarrollado estrategias de prevención y educación orientadas básicamente a mejorar los estilos de vida de los pacientes8.\nSin embargo, no existen estrategias claras orientadas hacia el control y vigilancia sanitaria del cumplimiento o adherencia a las indicaciones de tipo farmacológico dadas por el prescriptor. Tampoco existen métodos para evaluar si los pacientes toman o no los medicamentos o si los prescriptores realizan esfuerzos para fortalecer conductas favorables al cumplimiento. Como consecuencia los pacientes no internalizan que dejar de medicamentos puede ser detonante de crisis hipertensivas de efectos más dañinos.\nLos pacientes hipertensos probablemente no asocian que el cumplimiento estricto de su medicación otorga beneficios para su salud. Al contrario, y como sugieren muchos estudios, subsisten influencias, creencias, hábitos y patrones culturales que los hacen proclives a dejar de tomar su medicación de manera permanente9,10.\nExisten muchas investigaciones que han determinado las consecuencias del incumplimiento de las pautas farmacológicas de un paciente hipertenso. El efecto mayor en los pacientes incumplidores está asociado al alto riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares. En el caso de los Servicios de Salud se afectan en el cumplimiento de metas de cobertura, congestión de los servicios, desabastecimiento de medicamentos y aumento en los costos de tratamiento 12\n. En consecuencia, es claro que el incumplimiento da lugar a una disminución de la eficacia y de la efectividad de las medidas terapéuticas y un aumento de la morbimortalidad cardiovascular13.\nSe ha señalado así mismo que los pacientes crónicos, en especial los hipertensos, son altamente incumplidores. El fenómeno es multifactorial y el análisis de las causas debe hacerse desde varios abordajes teniendo en cuenta la realidad del paciente, su entorno social, cultural y el grado de involucramiento de los profesionales y de los servicios de salud2,11,14-17.\nEn la revisión de la bibliografía para encontrar referencias nacionales que muestren resultados que permitan identificar causas de no cumplimiento, sólo se encontraron estudios de prevalencia mas no abordajes cualitativos o cuantitativos con el objetivo de identificar causas o factores predictivos de no adherencia. Es evidente que sin esta información no será posible acercarse a definir un perfil claro de paciente hipertenso incumplidor y a partir de esta base proponer políticas y estrategias sanitarias con el objetivo de aumentar la adherencia a las indicaciones médicas por parte de los pacientes.\nSe hacen imprescindibles por tanto investigaciones que permitan identificar las razones o factores internos o externos del paciente que son el origen de la desconfianza en la medicación formal y conducen al paciente hacia la inacción o en el peor de los casos hacia otras prácticas irracionales y dañinas.\nimpostergable de los profesionales químico farmacéuticos al fortalecimiento de las estrategias sanitarias que tienen por objetivo el uso racional de los medicamentos.\nLa hipertensión arterial (HTA) representa el mayor riesgo de morbilidad cardiovascular, mortalidad por enfermedades coronarias e incrementa de manera notable el riesgo de desarrollar enfermedad cerebro vascular 12.\nDe acuerdo con La Organización Panamericana de la Salud en el año 2004, la prevalencia de HTA en América Latina y el Caribe oscila entre el 8% y el 30%. Los datos indican prevalencias de 22,8% en Chile, 26,1% en Argentina, 26,8% en Brasil, 32,4% en Venezuela y 33% en Uruguay 7.\nA pesar de las acciones de prevención, tratamiento y control de la hipertensión, las estadísticas favorables han declinado levemente en años recientes. Esto en parte por que la hipertensión sólo se diagnostica en dos de cada tres individuos hipertensos (68,4%) y de éstos, el 53,6% recibe tratamiento, pero el control adecuado sólo se logra en el 27% de los casos diagnosticados 18.\nOrduñez, sostiene que un elevado número de pacientes que poseen valores altos de presión arterial no son conscientes de ello ya que en la mayoría de los casos la HTA cursa sin síntomas19.\nPara el Perú, Agusti reporta que la prevalencia de HTA es del 23,7% de la población total (varones 13,4% y mujeres 10,3%). Con prevalencias de 22,1% para la sierra, 22,7% para la selva y 27,3% para la costa, pero con marcadas diferencias entre algunas zonas. Sus resultados indicaron que el 55% de la población no supo que era hipertensa y de quienes recibieron tratamiento, solo 45,1% estaba compensado6.\nprescripciones dadas por el médico20. Esta situación independientemente de la definición de adherencia o cumplimiento del tratamiento es la causa más importante de la presión arterial no controlada21.\nLa variación en la prevalencia de la no adherencia o incumplimiento de la medicación se relaciona con las diferencias en los grupos de estudio, la duración del seguimiento, los métodos de evaluación y los regímenes medicamentosos empleados en diferentes estudios. Se ha calculado que, en el primer año de tratamiento, de 16 a 50% de los pacientes con hipertensión interrumpen sus medicamentos antihipertensivos y entre quienes siguen su tratamiento a largo plazo son comunes las pérdidas de dosis21.\nSánchez et al., reportan que el grado de incumplimiento de los pacientes ambulatorios en un Hospital de España fue del 57% y relacionan directamente los resultados con la edad, el número de medicamentos prescritos y ligeramente asociado al sexo femenino. Se señalan entre las causas de incumplimiento el olvido (34,1%), la dosificación incorrecta (28,4%), el desconocimiento del objetivo del tratamiento (23,9%), la despreocupación sobre el propio estado de salud (9,1%) y la aparición de reacciones adversas (4,6%)22.\nDel mismo modo Martínez y cols. encontró que en España el 25% de los individuos auto comunica que el olvido, independientemente de la frecuencia de las tomas, es la causa de su incumplimiento23. En otro estudio Artacho et al. afirman que en este mismo país el nivel de adherencia a cambiado con el tiempo y su prevalencia depende del tipo de instrumento utilizado para su determinación. Así ha pasado entre 1996 a 2006 de 52.9% a 28.4% medido con el Test de Morisky y de 66.3% al 50% medido con el test de Batalla24.\nEn nuestro país, en un Hospital en Trujillo perteneciente al Sistema de Seguro Público y en Lima en un Hospital Nacional se encontraron tasas de adherencia entre 54 y 63% respectivamente3,26. Carhuallanqui et al. analizando estos resultados consideran que las diferencias podrían estar en las metodologías utilizadas y en el hecho que los pacientes asegurados reciben medicamentos de manera gratuita lo que podría introducir un sesgo debido a la apreciación del valor de los medicamentos por parte de los pacientes27.\nMendoza Arana et al. en la investigación de Trujillo concluyen que existe una relación significativa entre el cumplimiento del tratamiento farmacológico antihipertensivo y el control adecuado de presión arterial26.\nEn cuanto a los factores que inciden negativamente sobre la adherencia de los pacientes hipertensos, Mendoza-Parra et al. en una investigación para identificar predictores de tal conducta, en adultos mayores hipertensos en una muestra de una región al sur de Chile encontraron que los más influyentes se encuentran principalmente en el hogar y en el entorno del paciente, por las costumbres familiares y su propia autopercepción de la enfermedad4.\nSobre la adherencia al tratamiento antihipertensivo influyen factores de diferente naturaleza. Libertad, en un estudio cualitativo concluye que los factores socioeconómicos, las características demográficas, psicológicas y aquellos asociados con la red familiar y social del paciente, la organización del servicio de salud, el funcionamiento del equipo de asistencia sanitaria, así como particularidades de la enfermedad y del tratamiento son los que deben ser considerados de manera integral en las intervenciones encaminadas a la reducción de este problema28.\nincumplimiento el curso asintomático de la enfermedad (37%) y la falta de dinero para comprar el medicamento (36%). Una proporción menor argumentó el desconocimiento de su diagnóstico (23%). Los autores recomiendan el apoyo familiar como estrategia muy importante para mejorar el cumplimiento terapéutico29.\nSeabury et al. identificaron 6 áreas prioritarias en la investigación para mejorar los niveles de adherencia a los tratamientos. 1)predictores de adherencia, 2) Factores de la conducta que afectan la no adherencia, 3) medición del impacto de la no adherencia sobre los costos y los indicadores de salud, 4) Eficacia de las intervenciones existentes, 5) Desacuerdos entre los intereses entre los proveedores de los servicios y las fuentes que subvencionan los programas, 6) Entrenamiento dirigido a los proveedores del servicio y los agentes coordinadores30.\nEn el Perú, existe escasas publicaciones que describan el fenómeno. Pinedo, en un estudio para determinar los factores que condicionan el nivel de adherencia de pacientes con tuberculosis concluye que los factores relacionados con las percepciones propias de los pacientes son los más significativos, así como aquellos relacionados con la percepción del servicio en los establecimientos de salud31.\nEn cuanto a la contribución profesional del farmacéutico para disminuir los efectos negativos de la hipertensión, Mangum, Martínez y Soto evidencian su contribución indispensable en instancias clínicas y comunitarias para la contención del riesgo que representa un paciente hipertenso con hábitos de vida poco saludables12,32,33.\nEn el Perú existe evidencia de la eficacia de la Atención Farmacéutica y del Seguimiento Farmacoterapéutico sobre el nivel de adherencia de pacientes hipertensos, aunque sin precisar las causas Ocampo concluye que es significativo el impacto de los programas hacia la adherencia al tratamiento (p=0.003)11.\nSe necesitan investigaciones que contribuyan a develar si los pacientes hipertensos que se atienden en diversos establecimientos de salud públicos son cumplidores o no de las indicaciones médicas del prescriptor e identificar las causas por las cuales no adhieren las indicaciones médicas acerca del uso de medicamentos.\nNo obstante que existe mucha evidencia acerca del impacto que tienen la atención farmacéutica sobre la calidad de vida y beneficios económicos en el tratamiento de los pacientes, y que tiene un enorme potencial para aumentar el valor para la sociedad de los servicios prestados por los farmacéuticos comunitarios y en el caso específico para la hipertensión; esta información no es suficiente, y es necesario establecer una base más amplia de investigaciones libres de todo prejuicio que permitan demostrar que la actuación del profesional farmacéutico consigue verdaderamente estos objetivos.\nTal como afirma Seabury a medida que los sistemas de salud continúen desarrollando estrategias para mejorar sus alcances, se necesita más y mejor información para guiar esfuerzos hacia el mejoramiento de la adherencia al tratamiento30.\nNo obstante que el aumento de la adherencia a la medicación tiene el potencial de reducir costos de la atención de salud tanto como el aumento en la calidad de la atención, la satisfacción de los pacientes, su calidad de vida y los indicadores de salud existen limitadas revisiones sobre cómo integrar herramientas y estrategias que mejoren los niveles de cumplimiento de la medicación35.\nA pesar del volumen de investigaciones sobre este tópico aún existe un déficit importante de información básica acerca de como mejorar la adherencia a través de estrategias costo efectivas. Existe la necesidad de un mejor entendimiento de cuales áreas son las que pueden producir los mejores resultados y puedan ser utilizados por legisladores, proveedores del servicio, instituciones financiadoras u otros interesados para generar reales mejoras en la adherencia al tratamiento32.\nEn el Perú, desde hace algunos años se han difundido a través de certámenes científicos y académicos desde instituciones públicas y privadas y/o Universidades Peruanas, las bondades de la atención farmacéutica y las teorías y ejemplos acerca de su impacto en la percepción de la comunidad para el mejoramiento de la posición del farmacéutico como profesional sanitario. Sin embargo pocas investigaciones científicas se han realizado para describir las causas del fenómeno de la no adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas.\nConocer los factores que originan la falta de adherencia al tratamiento permitirá implementar intervenciones farmacéuticas educativas para prevenir o disminuir los factores más influyentes. Pacientes conscientes de la importancia de ceñirse a las indicaciones médicas en cuanto a la toma de medicamentos tendrán probablemente un perfil de tensiones arteriales mejor controlado contribuyendo al mejoramiento de su calidad de vida.\nriesgo de incumplimiento o no adherencia a las indicaciones por parte del paciente.\nDefinir las características que configuran el perfil de un paciente incumplidor de su medicación servirá para reorientar las capacidades de los profesionales de salud y los farmacéuticos en su preparación profesional como experto de medicamentos. Conocer las causas de potencial abandono de la medicación, de las características y la influencia sobre estas conductas de las condiciones de vida será una información útil a partir de la cual se podrán proyectar estrategias educativas para prevenir su incidencia y prevalencia en la comunidad.\nTal como afirma Libertad, en un primer momento las acciones preventivas fruto de investigaciones aisladas parecerán un dispendio de esfuerzos y recursos que sin embargo en el mediano y largo plazo serán de un significativo ahorro para el sistema público sanitario en cuanto a personal, servicios y sobre todo medicamentos36.\nEn el campo profesional la presente investigación se enmarca en las nuevas responsabilidades profesionales en el campo sanitario del Farmacéutico que exigen una actitud proactiva, previsora y educativa del profesional que pueda ser percibida como una necesidad por parte de la comunidad. Es decir, la generación de un rol social que justifique la presencia del farmacéutico desde los primeros niveles de atención y sustente su participación en todas las actividades de salud asociadas con el uso de medicamentos 37.\nSi bien existen referencias acerca de las causas de la no adherencia reportadas por la Organización Mundial de la Salud, es imprescindible determinar tales factores en nuestras particulares diferencias básicamente por que el desarrollo económico, las diferencias sociodemográficas, el acceso a medicamentos y el desarrollo del sector salud es diferente en el Perú a las realidades que reflejan las investigaciones que sustenta el reporte de OMS39.\nFinalmente, es necesario empezar a cerrar la brecha que existe entre la teoría y la práctica evidenciando resultados de investigaciones que tomen en cuenta nuestra realidad y las condiciones socio culturales y económicas en las cuales nuestros pacientes asumen su tratamiento farmacológico. Se necesitan de propuestas metodologías propias para pasar desde los discursos eruditos, normas insostenibles y reuniones estériles hasta el campo del desarrollo y la práctica concreta del servicio de atención farmacéutica, como una actividad profesional independiente del químico farmacéutico y disociada de la dispensación.\nSobre la base de los antecedentes y justificación expuestos nos propusimos dilucidar el siguiente problema: ¿Cuál es el estado y los factores que influyen sobre la adherencia al tratamiento farmacológico de los pacientes hipertensos que se atienden en establecimientos públicos de salud de las provincias de Santa y Trujillo durante los meses de noviembre de 2010 a enero de 2011?\n1.5.2.1. Determinar el estado de adherencia al tratamiento de los pacientes hipertensos que se atienden en establecimientos de salud de las provincias de Trujillo y Santa.\n2.1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL.\nLas enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en todo el mundo. Cada año mueren más personas por ECV que por cualquier otra causa 40. Se calcula que en 2008 murieron por esta causa 17,3 millones de personas, lo cual representa un 30% de todas las muertes registradas en el mundo41; 7,3 millones de esas muertes se debieron a cardiopatía coronaria y 6,2 millones por accidentes cerebrovasculares (ACV)42.\nLa mayoría de las ECV pueden prevenirse actuando sobre los factores de riesgo, como el consumo de tabaco, las dietas malsanas y la obesidad, la inactividad física, la diabetes, el aumento de los lípidos y la hipertensión arterial42.\nLa hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad cardiovascular crónica. Según el sétimo reporte del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure de los Estados Unidos (JNC VII), se considera que un individuo adulto mayor de 18 años es hipertenso cuando se produce una elevación persistente de la PAS (presión arterial sistólica) mayor o igual de 140 mm Hg y/o una elevación de la PAD (presión arterial diastólica) mayor o igual de 90 mm Hg43. Los valores referenciales de presión arterial (PA) son los siguientes:\nValores referenciales de presión arterial según el Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure de los\nEstados Unidos (JNC VII) (45).\nClasificación PA PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) Normal < 120 < 80 Pre hipertensión 120 -139 80 - 89\nHTA: Estadío 1 140 - 159 90 - 99\nniveles socioeconómicos bajos). Así mismo se han estudiado los efectos del sobre peso, la ingesta de sal, el sedentarismo y el consumo excesivo de alcohol entre otros factores46.\nJustamente las acciones que conducen a prevenir y controlar estos factores de riesgo son las recomendaciones iniciales más útiles para evitar distorsiones de la presión arterial por sobre la media de los valores normales47. Sin embargo, el enfoque de su manejo ha pasado de ser un objetivo por si mismo a convertirse a su vez en un factor de riesgo que debe prevenirse y controlarse para evitar la aparición de enfermedades que involucran daño cardiovascular, cerebral, renal u ocular44.\nEl objetivo primario del tratamiento antihipertensivo es mantener los valores de tensión arterial por lo menos por debajo de 140/90 mm Hg. para prevenir riesgos de morbimortalidad cardiovascular, incluidos episodios cardíacos, cerebrales, enfermedad renal y vascular periférica, para lo cual es necesario, además, tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades43.\nEn cuanto al manejo farmacológico, el Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión recomienda flexibilidad18. Se acepta como válido iniciar el tratamiento con diuréticos tiacídicos, β-bloqueadores, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor AT-1 de la angiotensina II, bloquedores α-adrenérgicos, agentes de acción central o combinaciones fijas de fármacos a dosis bajas.\nSi bien se ha cuestionado la seguridad de los α-bloqueantes, antagonistas del calcio y β-bloqueantes, no pueden ser descartados del uso cotidiano ya que de acuerdo a las características fisiopatológicas del paciente son de utilidad para el tratamiento en ciertos casos46.\npueden ser modificadas, alteradas o suspendidas por el propio prescriptor luego de controles y análisis de cada caso particular.\nSin embargo, la no-adherencia al tratamiento de la hipertensión es un problema mundial de gran magnitud. Esto se refleja estadísticamente en que, en los países desarrollados, la adherencia a la terapéutica, promedia el 50%, mientras que en los países en vías de desarrollo, las tasas son inclusive menores39. Esta realidad tiene como consecuencia el incumplimiento de las metas sanitarias, mayores costos en salud, mayor incidencia de las complicaciones propias de la enfermedad, y finalmente agudización de la enfermedad y muerte47.\nPor ende, Libertad afirma que la adherencia deficiente a los tratamientos a largo plazo, compromete gravemente su efectividad, de manera que es un tema fundamental para la salud de la población, desde la perspectiva de calidad de vida y de economía en salud36.\n2.2. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO\nYa desde 1988, Trostlepostulaba que el problema del no cumplimiento de las recomendaciones relativas a la toma de medicación y los cuidados de la salud (seguimiento de dietas, cambios en la vida cotidiana) constituyen una cuestión central y ampliamente discutida en los distintos campos profesionales de la salud en los últimos 50 años. Afirmó que se trata de un problema “endémico” en el proceso de los tratamientos en especial en enfermedades crónicas47.\nUn enfoque diferente conceptualiza al paciente que adhiere a las recomendaciones como alguien que recibe del equipo de salud consejos, prescripciones y recomendaciones de cuidados, los cuales evalúa racionalmente de acuerdo a sus síntomas y recursos disponibles para tomar luego decisiones voluntarias a fin de maximizar los beneficios49.\nDesde esta óptica, los pacientes son visualizados como individuos con voluntad y razón convirtiéndose en la meta de los tratamientos que al alcanzarse son un logro basado en la autonomía del paciente, entendida como la capacidad del sujeto de elegir opciones conscientemente. Se trata de una hermenéutica intelectualista e individualista que otorga primacía a los individuos y sus estrategias, entendidas como elecciones adaptativas, y que propugna una relación íntima entre amenaza, cálculo del beneficio y motivación para la toma de decisiones49.\nEn esta conceptualización, la adherencia se construye sobre la base de un modelo del “deber ser” que resulta en la construcción de tipologías que clasifican a los pacientes en más o menos racionales, es decir, en pacientes adherentes o potencialmente adherentes y en pacientes no adherentes. Esta idea va más allá del reconocimiento de la existencia de determinantes sociales y culturales que operan negativamente y que suelen presentarse como externas a las condiciones del paciente50.\nEn cuanto a la definición operativa del término no existe un consenso general. En las diferentes definiciones que aparecen en la literatura médica y psicológica para referirse al fenómeno de adherencia al tratamiento médico se reconocen un conjunto de términos como son: cumplimiento, colaboración, alianza, adhesión y adherencia terapéutica, entre otros, para abordar el mismo aspecto; cuestión que puede conducir a la confusión entre profesionales, investigadores y pacientes28.\ncooperación, colaboración, alianza terapéutica, seguimiento, obediencia, observancia, adhesión y concordancia.\nSi analizamos primeramente el término “cumplimiento” la propuesta de definición de mayor aceptación es la de Haynes quien afirma que es: “el grado en que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicamentos, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario”51\nSegún el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española el significado del término cumplimiento es: “Acción y efecto de cumplir”, “ejecutar o llevar a efecto”. En la práctica médica este concepto, suele circunscribirse casi\nexclusivamente al uso de los medicamentos por parte del paciente, de una forma determinada, pero debe ser considerado como un concepto amplio, que incluye aspectos higiénico–sanitarios, como seguir una dieta, no fumar, realizar\nejercicios físicos regularmente, evitar el estrés, no tomar o al menos no abusar del alcohol, realizar visitas médicas periódicas o cumplir con las de seguimiento programadas como parte del propio tratamiento28.\nEste término cumplimiento ha sido cuestionado sobre todo por que implica un restringido alcance en cuanto a la complejidad del fenómeno que pretende abarcar. Concretamente se sugiere que el término “compliance” puede emplearse para hacer referencia a la obediencia del paciente para seguir las instrucciones y recomendaciones del profesional de la salud y que aquel tendría un rol pasivo y sumiso, considerándose al enfermo como incapaz de tomar sus propias decisiones al seguir fielmente las recomendaciones que se le proponen52.\nc) Es reduccionista, sólo tiene en cuenta el aspecto relacional y no considera aspectos subjetivos como por ejemplo, las motivaciones del paciente53.\nCon el fin de superar estas limitaciones se introdujeron otros términos que tratan de reflejar el mismo concepto, pero aportando elementos diferentes. Así por ejemplo Blackwell, citado por Basterra, propuso los vocablos adherencia o alianza terapéutica con el objetivo de expresar una relación más interactiva entre el profesional sanitario y el paciente13.\nComo alternativa para esta disyuntiva semántica se propone el vocablo adherencia. En lengua española adherencia se define como “convenir en un dictamen o partido utilizando un recurso propuesto por la parte contraria”, aquí\nse le confiere indiscutiblemente un papel al profesional que da la indicación como la “parte contraria”; que sería el origen del cual dependería la conducta\ndel paciente. Es decir, la conducta del paciente con respecto a su medicación no sólo depende de su propia responsabilidad sino también de las acciones efectuadas por el médico para darle claridad a sus indicaciones, al uso adecuado de los recursos para la comunicación efectiva y al tiempo dedicado para este fin entre otras cosas28.\nDesde otro punto de vista, Ferrer cita la definición del término “adherence” dada por DiMatteo y DiNicola como: “una implicación activa y voluntaria del paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado terapéutico deseado”, la cual según Libertad representa un considerable avance en la comprensión de la naturaleza psicológica del problema discutido28,52.\nNo obstante, los términos cumplimiento o incumplimiento siguen siendo los más utilizados en la práctica médico farmacéutica y es muy frecuente encontrar el uso de cumplimiento y adherencia indistintamente y como sinónimos13,52.\nLas diversas investigaciones sobre el tema se adhieren indistintamente a uno u otro término mientras que otros como Friedman y DiMatteo, prefieren hablar de “cooperación” para enfatizar la naturaleza bilateral de las interacciones profesional de la salud-enfermo54. Otros se deciden por el término cumplimiento como Rodríguez Marin y otros como Maciá y Méndez consideran que el cumplimiento es una parte de la adherencia terapéutica55,56. Ferrer en cambio emplea indistintamente los conceptos de “cumplimiento o adherencia terapéutica”52\nSegún Ferrer, en nuestro idioma ninguno de los términos parece recoger exactamente el sentido que se pretende en cuanto a ajuste a las prescripciones del profesional de la salud y simultáneamente, implicación activa del paciente a estas y parece necesario dedicar a este tema cierta reflexión con vistas a lograr una denominación de consenso que posteriormente sea empleada de forma habitual, evitando confusiones al respecto, desconocimiento e incomprensión52.\nEn la presente investigación se usó el término de mayor aceptación que es la propuesta por Haynes en 1976 quien definió a la adherencia como: “el grado en que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicamentos, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario”13,28\n2.3. FACTORES INFLUYENTES EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.\nExisten una serie de factores que intervienen en el incumplimiento y que son dependientes de las características personales del paciente, de las capacidades del médico, de la relación médico-paciente, de las características de la propia enfermedad y del tipo de tratamiento prescrito57. Sin embargo, no existe un grupo de variables específicas que pudieran ser útiles para definir al paciente incumplidor, y en diferentes estudios se concluye que las causas son multifactoriales9.\nLas causas directas habitualmente reconocidas y más frecuentes de incumplimiento del tratamiento por los pacientes son los olvidos puntuales de las tomas de la medicación, el desconocimiento de porqué debe tomarla, el miedo a sentir efectos secundarios o la aparición de ellos. Así mismo se\ndescriben numerosas causas de incumplimiento originadas en\ncomportamientos conscientes del paciente como pueden ser: la falta de convencimiento y motivación para tomar la medicación en un horario difícil, la creencia de que si no hay síntomas no hay enfermedad, el poco valor asignado a tomar la medicación en regímenes de varias veces al día o deja de tomar medicamentos durante un viaje10. Al mismo tiempo confluyen en el paciente factores como creencias sobre la inutilidad del tratamiento, discrepancia con el diagnóstico, el alto precio de los medicamentos o el no poder asistir a las consultas de control para recoger las recetas del medicamentos14.\nOtros autores postulan una serie de barreras que favorecen el incumplimiento. Ejemplos son la falta de conocimiento sobre la enfermedad padecida, actitudes pre asumidas sobre ella y el desconocimiento del tratamiento prescrito4. Influyen, así mismo, factores relacionados con los medicamentos, la dificultad de recordar el horario de la toma, los efectos adversos producidos o el miedo a su aparición, la falta de soporte social, familiar o sanitario y por último razones propias del paciente para incumplir2.\ndisposiciones psicológicas, el contexto social, las demandas situacionales y las interacciones con el sistema de cuidado16. Rodríguez Marín y Basterra citados por Zambrano et al. plantearon cuatro grupos de factores influyentes a los que denominó determinantes de la conducta de adhesión a las prescripciones médicas: la interacción con el profesional sanitario, las características del tratamiento, las características de la enfermedad y los aspectos psicosociales del paciente58. Ferrer, Martín y Grau citados por Granados y Roales expresan que es un proceso complejo modulado por la influencia de factores de diversa naturaleza: sociales, psicológicos, económicos, propios de la enfermedad y del tratamiento y de la organización de los servicios de salud9.\nEn este marco y para la presente investigación se tomó como referencia la propuesta de Sabaté, desarrollada en un documento patrocinado por la OMS denominado "Adherencia a terapias de larga duración: evidencias para actuar" del 2001 y luego revisado el 200421,39,59. En aquel informe técnico se señala que la adherencia terapéutica es un fenómeno multidimensional, determinado por la acción interrelacionada de cinco dimensiones: a)Factores relacionados con e l tratamiento farmacológico; b) Factores relacionados con el paciente; c) Factores relacionados con la enfermedad; d)Factores relacionados con los sistemas de salud; e) Factores sociales y económicos.\n2.3.1. FACTORES RELACIONADOS CON LA TERAPIA FARMACOLÓGICA\nLa conducta del paciente y sus percepciones acerca del tratamiento y la enfermedad son factores predictores de calidad de la adherencia al tratamiento17. Aquí se incluyen los conocimientos, las actitudes, las creencias, percepciones y expectativas del paciente. Todos estos factores interactúan de un modo diferente que refleja la capacidad de adherencia de cada persona, dejando en manifiesto su comportamiento hacia la terapéutica15-17.\nterapia, y la duración de los tratamientos. Todas estas particularidades influyen negativamente en la motivación del paciente para seguir las indicaciones16.\nPuede decirse que en conjunto las condiciones del tratamiento son factores influyentes que pueden actuar como los mejores predictores de la probabilidad de adhesión. Es seguro que cuanto más complejo es el tratamiento es mayor la interferencia en el estilo de vida del paciente. Por ejemplo, en tratamientos crónicos o profilácticos, y si además es escasa o inadecuada la supervisión menor será la adhesión16.\nSe ha precisado así mismo que el seguimiento apropiado de una terapia compleja que contiene varios medicamentos no necesariamente tiene relación con la adherencia a cada uno de los componentes individuales, ni con la adhesión a unos y no con otros. Sin embargo, existe relación directa entre la adhesión inicial al tratamiento y la adhesión a largo plazo, sobre todo en enfermedades crónicas. Esto denota la importancia de que los agentes de salud se preocupen por asegurar de inicio la aceptación de la terapia y el involucramiento para su cumplimiento por parte de los pacientes17,39.\nEn este sentido Ferrer plantea que los factores relacionados con los medicamentos que afectan la adherencia están relacionados con: La comprensión del régimen, la percepción de los beneficios, la aparición de efectos secundarios, el costo de los medicamentos y la complejidad de la posología55.\n2.3.2. FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE.\nLos factores relacionados con el paciente y su entorno influyen de manera importante sobre el éxito de las terapias con medicamentos. Sabaté considera que los pacientes necesitan apoyo para aprender a lidiar con las características y exigencias propias de la enfermedad y los tratamientos farmacológicos21.\nsu comportamiento hacia la adherencia2. La presencia o ausencia de síntomas, el grado de discapacidad, la velocidad de progresión, la gravedad de la enfermedad y la disponibilidad de tratamientos efectivos, repercuten en la percepción de riesgo que tienen los pacientes y en la importancia que le otorgan al cumplimiento de su medicación2,4,10.\nAcosta, desde otro enfoque, refiere que la motivación del paciente para cumplir las indicaciones médicas es un factor que afecta la adherencia y que es necesario el desarrollo de estrategias para la enseñanza y consejería para conseguir una adherencia más significativa. Los esfuerzos de los trabajadores de salud deberían estar dirigidos hacia modular la susceptibilidad de los pacientes ante los síntomas de la enfermedad; a superlativizar los beneficios percibidos de los medicamentos y a disminuir el impacto negativo de los eventos normales durante el proceso de tratamiento para no alterar la motivación a seguir las recomendaciones del prescriptor4.\nEn el aspecto emocional la ansiedad actúa como estímulo y motivador para buscar información sobre tratamientos y la propia enfermedad generando confusión que afecta negativamente. Afectados por la ansiedad generada por su estado de salud los pacientes buscan en su entorno opiniones no autorizadas que mitiguen la supuesta gravedad de su estado de salud y mejoren su estado de ánimo. Al disminuir la ansiedad se aumenta la autoestima y podría degenerar en una percepción disminuida del valor de adherir el tratamiento. En la medida que puedan controlarse las emociones de los individuos como resultado de la autopercepción de su morbilidad se facilitarán las intervenciones del personal de salud debido a la mayor confianza de los pacientes10.\ngeneralmente más involucradas que los varones por la diferente escala de prioridades relacionada con la responsabilidad familiar, las metas y las prioridades de género transferidas culturalmente y que de alguna forma afectan la adherencia a los tratamientos36.\n2.3.3. FACTORES RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD.\nLa percepción de la enfermedad por los pacientes es un importante elemento que influye sobre la adherencia al tratamiento. En la medida que el paciente conozca y reconozca todo lo relacionado con su dolencia, sobre todo en el caso de enfermedades crónicas como la hipertensión, será más consciente de la importancia de su involucramiento y del respeto al tratamiento integral de la misma. En este aspecto juega un rol importante la información recibida por el paciente sobre la sintomatología asociada o que puede presentarse vinculada a la enfermedad de base53.\nSabaté señala que influye en la adherencia la naturaleza de la enfermedad y la gravedad percibida culturalmente. Así mismo, la severidad de los síntomas, los niveles de incapacidad física, sicológica, social, vocacional, el proceso de evolución y el pronóstico. Así mismo la comorbilidad, la disponibilidad del tratamiento, la percepción del paciente sobre el riesgo que representa la enfermedad, la importancia que le otorga el paciente a seguir el tratamiento21.\nFriedman y DiMatteo señalan que se ha demostrado que los pacientes adherentes conocen más sobre síntomas como fiebre, tos, pérdida de peso, anorexia, gravedad de la enfermedad y la importancia de tener comportamientos saludables como buena nutrición y cumplimiento de citas médicas. Por el contrario, los pacientes no adherentes generalmente no conocen bien la enfermedad ni el tratamiento, no saben por qué tienen que tomar el fármaco y tampoco cuales son los indicios de eficacia. Así mismo no conocen los efectos negativos de interrumpir el tratamiento, ni el pronóstico de la enfermedad54.\nasociado a la remisión de los síntomas lleva a los pacientes a sobrestimar su estado de salud y a considerar que no es importante continuar con el tratamiento y por lo tanto lo abandonan. Esta es una consecuencia directa de la falta de educación hacia el paciente que es responsabilidad, como ya se discutió, de los trabajadores de salud. Si el paciente no ha asumido la gravedad de la enfermedad, sus consecuencias y cuan importante es cumplir el tratamiento o las consecuencias de no hacerlo no ve la necesidad de cumplirlo54.\n2.3.4. FACTORES RELACIONADOS CON EL SISTEMA DE SALUD.\nEn cuanto a la influencia del equipo de salud o del sistema mismo de la asistencia sanitaria, se han realizado pocos estudios. Sin embargo, está comprobado que una buena relación proveedor - paciente puede mejorar la adherencia terapéutica y lo inverso es un predictor muy certero de un resultado negativo.\nLos trabajadores de salud regularmente no han sido capacitados en el uso de estrategias orientadas a maximizar la observancia y cumplimiento de las indicaciones médicas de los pacientes, luego de la consulta ambulatoria. No existen políticas públicas que incluyan incentivos dirigidos a los profesionales sanitarios para que cumplan esta función y así mismo no existen procedimientos claros que guíen la acción, ni evidencia de la responsabilidad específica que asumiría cada profesional en la cadena de la atención integral 2,4,14,36\nLa estructura del sistema salud es un factor a tener en cuenta. Los ambientes para la atención de los pacientes, el estado físico de los servicios y la confortabilidad son aspectos que envían mensajes a los usuarios acerca de la calidad integral de la atención médica que incluye el tratamiento con los medicamentos. En este sentido el desabastecimiento y costos elevados de los medicamentos en las farmacias de los proveedores afectarán directamente las coberturas de los programas asistenciales en detrimento de la asistencia de los pacientes a las consultas programadas de seguimiento26.\nMendoza et al. en un estudio en la ciudad de Trujillo sobre el cumplimiento del tratamiento farmacológico de pacientes hipertensos indica que en nuestra realidad la calidad del servicio puede ser un predictor de la adherencia al tratamiento. Se precisa que son muy influyentes la calidad de la atención médica, el tiempo de espera en los consultorios ambulatorios, el trato del médico y el tiempo de la atención médica26.\nEn el Perú, no obstante que la Ley de Medicamentos, Ley N°29459, y el Reglamento de Establecimientos Farmacéuticos indican la responsabilidad que deben implementar y asumir de los profesionales farmacéuticos relacionadas con las Buenas Prácticas de Farmacia que incluyen al seguimiento farmacoterapéutico como estrategia sanitaria para garantizar el uso racional de los medicamentos, aún no existe el procedimiento aprobado y por lo tanto no se implementa1.\n2.1.5. FACTORES SOCIOECONÓMICOS Y DEMOGRÁFICOS.\nLos sistemas de aseguramiento público en países emergentes aún mantienen un arsenal farmacológico limitado en tipos de medicamentos, formas de presentación y de fármacos de última generación que no alcanzan a todas las personas ni cubren todas las necesidades. Así mismo la creación de centros de atención no tiene la misma velocidad que la aparición de nuevos centros poblados cuyas poblaciones deben desplazarse largas distancias con dispendio de tiempo y dinero que desmotiva su asistencia a las consultas médicas y al resurtido de sus recetas4.\nFernández, et al. mencionan además otros factores relacionados con aspectos socioeconómicos y demográficos tales como la falta de trabajo, el analfabetismo o bajo nivel educacional, escasas redes de apoyo y el costo elevado de algunos medicamentos14.\nKontz, citado por Bonilla, indica que dentro de los factores socioeconómicos es importante considerar la falta de empleo como causa principal de no adherencia, además de los altos costos percibidos en los tratamientos y el costo del transporte para el desplazamiento a los centros de atención. Un aspecto social es la falta cobertura de los seguros públicos que excluyen del acceso a los servicios a la población que justamente no puede justificar un trabajo permanente. Adicionalmente se considera al factor étnico como importante por que las poblaciones indígenas de manera regularmente no tienen acceso a los establecimientos de salud39.\n2.4. MÉTODOS PARA MEDIR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.\nEn la práctica clínica la medición del cumplimiento presenta numerosas dificultades y no es fácil ni exacta59.Nichols y Márquez clasifican los métodos usados en directos e indirectos60,61.\nLos métodos directos utilizan muestras biológicas para determinar si el paciente mantiene los niveles plasmáticos esperados de los medicamentos. Se basan en la determinación directa de la concentración plasmática o la medición de residuos y metabolitos en orina. Estos procedimientos son caros y operativamente difíciles por ser invasivos y necesitar tecnología61.\nLos métodos indirectos son mucho más cómodos y sencillos. Se basan en entrevistas con los pacientes utilizando instrumentos de registro de respuestas, conteo de medicamentos y la evaluación del estado de salud. Al no utilizar equipos auxiliares son más sencillos, baratos y su valor se basa en reflejar la conducta del paciente ante ciertas situaciones frecuentes61.\nVarias investigaciones han confirmado el valor predictivo de los métodos indirectos sobre todo en atención primaria. Aunque por estar basados en el recuento de comprimidos o en la entrevista personal pueden sobre estimar el cumplimiento61.\nEn la presente investigación se utilizaron tres métodos indirectos para medir el nivel de adherencia al tratamiento. Dos de ellos basados en entrevistas clínicas: el método de Haynes-Sackett51,61 y el método de Morisky Green -Lavine25,51,61,62,63,64. Así mismo se usó un método basado en el recuento de comprimidos65,66,67.\nproblema de salud se deja entrever la dificultad que los pacientes tienen para tomar su medicación usando mensajes como: “…La mayoría de los pacientes tienen dificultades en tomar todos sus comprimidos, verdad…” Posteriormente, y como segunda parte del test, se hace la siguiente pregunta: ¿Tiene usted dificultad en tomar sus medicamentos? En caso de respuesta afirmativa, se pregunta sobre los comprimidos tomados en el último mes. Se considera cumplidor aquel hipertenso cuyo porcentaje de cumplimiento expresado durante la conversación se sitúa en el 80-110%51.\nEl método propuesto y validado por Morisky, Green y Levine63 denominado Medication Adherence Scale (MAS), según Sen64 e Ingaramo24 lo describen como un método que ha demostrado un elevado potencial predictivo como auto informe sobre adherencia y con alta asociación entre los resultados y el nivel de control de la presión arterial.\nEl Test de Morisky considera cumplidor a aquel hipertenso que responde de forma correcta a las siguientes 4 preguntas planteadas, entremezcladas y de forma cordial durante una conversación sobre la enfermedad: – ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos para su hipertensión? – ¿Los toma a la hora indicada? – ¿Deja de tomar su medicación cuando se encuentra bien? –\n¿Deja usted de tomarlos si alguna vez le sientan mal?61,63.\nEl método indirecto basado en el recuento de comprimidos es un método validado, aunque existen opiniones diversas61. Algunos autores encuentran dificultades en su aplicación debido a las costumbres de los pacientes de esconder voluntariamente su medicación o cambiar los lugares donde los guardan lo que hace difícil el reconteo en algunas visitas65. No obstante, otros lo consideran sencillo y objetivo66.\ndel tratamiento (apertura del envase), pueden calcularse los comprimidos supuestamente tomados y el porcentaje que representa respecto a los prescritos. Así puede calcularse el porcentaje de cumplimiento terapéutico (PC) según la fórmula: (PC) = (Número total de comprimidos presumiblemente consumidos / Número total de comprimidos que debía haber consumido) × 10064,65,66,67.\nPara la determinación de la adherencia o cumplimiento algunos autores recomiendan utilizar más de un método indirecto de forma paralela. Márquez aconseja seguir un algoritmo iniciando con el Test de Haynes-Sackett (Ver Figura N°01). Si como resultado el paciente afirma ser no adherente, se le considerará como tal. Si en cambio responde ser adherente y su presión arterial está controlada, lo consideraremos como adherente ya que el objetivo es controlar la hipertensión. Si en cambio dice ser adherente y no está controlado, se sospechará el incumplimiento complementándose la determinación con un recuento de comprimidos61.\nVerificación del cumplimiento autocomunicado mediante el Test de\nHaynes - Sackett\nPA No controlada PA>140/90 mm Hg PA No controlada\nPA>140/90 mm Hg\nBuen cumplidor Verdadero Incumplidor\nCumplidor No cumplidorNo cumplidor\nAceptable PC > 80%\nPC > 80% No aceptablePC < 80%\nNo aceptable PC < 80%\n2.5. DETERMINACIÓN DE LOS FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.\nNo se encontró una herramienta para determinar los factores predictores de no adherencia al tratamiento. Mendoza utilizó un modelo de creencias sobre la salud que pueden ser factores predictores del cumplimiento del tratamiento en adultos mayores hipertensos4. Contreras por su parte utilizó una herramienta denominada: Test para evaluar los factores que influyen en la adherencia a tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular68. La encuesta Contiene cinco dimensiones y un total de 62 ítems, con una escala de calificación tipo Likert de 1 - 3 con las siguientes puntuaciones: 1 (nunca), 2 (algunas veces) y 3 (siempre). Las dimensiones están organizadas así: Primera dimensión: Factores socioeconómicos; segunda dimensión: Factores relacionados con el proveedor: Sistema y equipo de salud; tercera dimensión: Condiciones de salud del paciente; cuarta dimensión: Factores relacionados con la terapia, y quinta dimensión: Factores relacionados con el paciente.\nCorugedo et al. En un estudio para determinar los factores involucrados en la adherencia de pacientes con hipertensión utilizó un cuestionario con un listado de variables asociadas con la ocupación, creencias, efectos indeseables, olvido, autoeficacia, afrontamiento y satisfacción y analizó cada uno de ellos con el resultado de adherencia medido mediante un test normalizado para determinar los factores predictores más significativos69.\nLa presente investigación fue de tipo aplicada. De nivel descriptivo y correlacional, orientada a determinar el nivel de adherencia a las indicaciones farmacológicas y los factores que influyen sobre ella, entre los pacientes hipertensos que se atienden en establecimientos de salud públicos de las provincias de Trujillo y Santa.\n3.1. PACIENTES ENESTUDIO.\nLa investigación se desarrolló desde 17 establecimientos de salud de las provincias de Trujillo (10) y Santa (7). Los Establecimientos fueron seleccionados de manera arbitraria acuerdo a las características de la población dentro del área de su influencia y las facilidades para el acceso de los responsables directos del programa de seguimiento farmacoterapéutico. El criterio de inclusión de establecimiento fue que dentro del alcance de su cobertura asistencial estén incluidos pacientes hipertensos. Los Establecimientos de salud finales y su ubicación se muestran en la tabla siguiente:\nEstablecimientos Farmacéuticos desde donde se ofreció el servicio de Seguimiento Fármaco Terapéutico en las Provincias de Santa y Trujillo entre\nnoviembre 2010 y enero 2011.\nN° DEP. ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO DISTRITO PROV. N° de\n1 ANCASH Puesto de salud ¨Daniel Alcides Carrión¨ del PJ San\nJuan CHIMBOTE SANTA 12\n2 ANCASH Centro de salud “Miraflores Alto” CHIMBOTE SANTA 12 3 ANCASH Centro de salud “Progreso” CHIMBOTE SANTA 12 4 ANCASH Puesto de salud “Magdalena Nueva” CHIMBOTE SANTA 12 5 ANCASH Puesto de salud “La Esperanza” CHIMBOTE SANTA 12 6 ANCASH Puesto de salud "La Florida" CHIMBOTE SANTA 12 7 ANCASH Centro de salud "Yugoslavia" NUEVO CHIMBOTE SANTA 12\n8 LA LIBERTAD Puesto de salud "Pueblo Libre" LA ESPERANZA TRUJILLO 12 9 LA LIBERTAD Centro de salud “La Unión” TRUJILLO TRUJILLO 12 10 LA LIBERTAD Centro de salud "El bosque" TRUJILLO TRUJILLO 12 11 LA LIBERTAD Puesto de salud "Manuel Arevalo" LA ESPERANZA TRUJILLO 12 12 LA LIBERTAD Centro de salud "Huanchaco" HUANCHACO TRUJILLO 12 13 LA LIBERTAD Centro de salud "Santísimo Sacramento" LA ESPERANZA TRUJILLO 12 14 LA LIBERTAD Centro de Salud Materno Infantil de Laredo LAREDO TRUJILLO 12 15 LA LIBERTAD Centro de salud "Salaverry" SALAVERRY TRUJILLO 12 16 LA LIBERTAD Centro de salud "Wichanzao" LA ESPERANZA TRUJILLO 12 17 LA LIBERTAD Puesto de salud "Villa del Mar" HUANCHACO TRUJILLO 12\nSubtotal 120 Total de pacientes 204\nDistribución de la muestra en estudio por género, edad y presión arterial promedio p.59\nComparación del diagnóstico de adherencia al tratamiento utilizando los test de Morisky Green Lavine (MAS), el Test de Haynes - Sackett p.59\n03. Coincidencia entre los resultados de los tres test utilizados para medir adherencia p.60\n01. Comparación del diagnóstico de adherencia al tratamiento utilizando los test de Morisky Green Lavine (MAS), Haynes - Sackett (HS) y p.60\nCantidad de pacientes diagnosticados como no adherentes por los tres test usados para para evaluar adherencia p.61\n06. Influencia de las dimensiones y factores sobre la adherencia al tratamiento p.62\nInfluencia negativa de las dimensiones del test, sobre los pacientes hipertensos no adherentes p.63\n03. Influencia negativa de los factores sobre los pacientes hipertensos no adherentes p.63\nIdentificación del efecto de las dimensiones y factores influyentes en sobre los pacientes hipertensos no adherentes p.64\nEfecto de los factores influyentes sobre la adherencia de pacientes hipertensos en la provincia de Santa p.65\nPuntajes de las preguntas del test de factores influyentes agrupadas según tipificación del efecto sobre la adherencia de los pacientes p.65\nEfecto de los factores influyentes sobre la adherencia de pacientes hipertensos en la provincia de Trujillo p.66\n9. Comparación de la influencia de los factores sobre pacientes adherentes y no adherentes p.67\nComparación del efecto negativo de los factores influyentes sobre los pacientes adherentes y no adherentes de la provincia de Trujillo p.69\nEstadísticos de fiabilidad del instrumento. p.119\n8. Resumen del procesamiento de los casos en la muestra de 12 pacientes p.119\nEstadísticos de los elementos de la encuesta según muestra piloto. p.120\nEstadísticos total-elemento de la encuesta según muestra piloto. p.120\nRelated subjects : FACTORES INFLUYENTES ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico en pacientes hipertensos de la Unidad de Medicina Familiar número 9 Adherencia teraputica y creencias sobre su salud en pacientes hipertensos Factores asociados a la adherencia al tratamiento en pacientes con depresin Adherencia al tratamiento en hipertensos atendidos en reas de salud de tres provincias cubanas Factores influyentes sobre el estado de la adherencia al tratamiento farmacológico de pacientes hipertensos\nOutline : MÉTODO Y PROCEDIMIENTOS. SOBRE EL ESTADO DE LA ADHERENCIA. SOBRE LOS FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA ADHERENCIA. PROPUESTAS Y RECOMENDACIONES\nDe acuerdo a la regresión múltiple, los factores que se encuentran asociados de manera significativa a la adherencia del tratamiento de los pacientes hipertensos son la edad y el tener\nEl estrés crónico como mediador de la relación entre la posición socioeconómica...\nEl resultado derivado de los modelos 1 y 2 en cuanto a la relación entre la PSES y la adherencia farmacológica difiere de lo presentado en otros estudios (60), debido que en el\nEn la práctica de la profesión farmacéutica es frecuente que los pacientes\nVamos a desarrollar una hoja de cálculo Excel que nos va a permitir tener a mano en el ordenador del mostrador o en el del despacho de consultas de la oficina de farmacia la herramienta\n“Factores Asociados en la Adherencia al Tratamiento Farmacológico en Pacientes H...


El Ayuntamiento de Alajeró y Protección Civil UGR firman un convenio de colaboración. – El Tambor.es\nEl Ayuntamiento de Alajeró y Protección Civil UGR firman un convenio de colaboración.\nEl Ayuntamiento de Alajeró y la Unión de Radioaficionados de La Gomera han firmado un convenio de colaboración en materia de comunicaciones de emergencia y actuaciones preventivas. Gracias a este convenio, el Ayuntamiento de Alajeró reconoce al colectivo de radioaficionados como entidad colaboradora en materia de protección civil municipal, mientras que la URG se compromete a poner a disposición del ayuntamiento su agrupación de voluntarios de Protección Civil URG para cuantas actuaciones sean necesarias, además de instalar un equipo de comunicaciones en dependencias municipales.\nManuel Ramón Plasencia, alcalde de Alajeró, destaca que con este convenio se ha querido reconocer la importante labor que Protección Civil URG presta a la sociedad de la La Gomera, y articular un mecanismo para que este colectivo realice las labores propias de protección civil municipal.\nPor su parte, Sito Simancas, presidente de la URG, asegura que es un honor que Alajeró haya sido el primer ayuntamiento de La Gomera que firme un convenio con esta asociación, ya que fue precisamente este municipio donde Protección Civil URG realizó la primera de sus actuaciones tras su creación, coincidiendo con la festividad de las fiestas de la Virgen del Paso.\nMediante este convenio, el Ayuntamiento de Alajeró cede un vehículo a Protección Civil URG, además de conceder a la asociación una subvención para el desarrollo de sus funciones.\nTags: Alajero, ayuntamiento, civil, colaboración, convenio, de, el, firman, protección, ugr\nPrevious El BOP pública el asfaltado de la GM-1 en la zona de ‘El Palmarejo’ en Valle Gran Rey por 212.831,41 euros\nNext Gregorio Medina cuestiona la poca importancia que el Gobierno de España da a La Gomera en cuestión de inversiones


Kantin 21 Bar Lovina (Lovina Beach) - Lo que se debe saber antes de viajar - TripAdvisor\nKantin 21 Bar Lovina, Lovina Beach - opiniones y fotos\nN.º 2 de 3 Vida nocturna en Lovina Beach\nVisitamos hace unos días, de hecho, hemos estado allí dos veces es un agradable y acogedor bar algo para hacer con buenas bandas en vivo los cócteles locales también están bien\nNada disponible. Sólo sirven pizza y pasta y no pasta. Estafa. La comida era horrible, y la cerveza de todos los sabores como peces. Todos salimos en diferentes ocasiones. Mis patatas fritas salió primero. 10 minutos después mi aros de cebolla. 10 minutos más tarde...mi gusto como pescado tofu que. Luego 10 minutos después de que las pizzas para mis amigos. Experiencia horribleMás\nBonito lugar para tomarse una cerveza y música\nTuvimos una noche agradable. Un bar con una banda muy agradable, bastante concurrido durante la noche sábado. Sin embargo, no esperes conseguir un buen cóctel/mix como un extranjero. Pagas más, menos (alcohol). También son agresivos, con tratar de vender bebidas. De todos modos. Si quieres...tomarte una cerveza y algunas de música mientras que estar rodeado de gente, es un lugar agradable.Más\nSi puedes. Evita este lugar... no seguro. absolutety\nEste lugar estaba bien. Y no nos venga aquí varias veces. . . Pero este lugar no es seguro. Dieron fuertemente golpeado por el propietario y su personal. Headwounds muy grave. Propietario y sus hermanos estaban borrachos y atacaron a mí y a mi esposa...y a nuestros clientes. Mi consejo es nunca ir aquí. Que nos causó meses de recuperación y problemas locales de policía.Más\nExperiencia en la víspera de año nuevo\nFuimos allí para celebrar la víspera de año nuevo. Había muchos lugareños y algunos otros turistas (en su mayoría australianos) y el ambiente no era muy bueno, no como debería ser en una fiesta de fin de año nuevo) - todo el mundo sentado a...una mesa. Poco antes de la medianoche el "Gerente" vinieron y nos dijeron que nos teníamos que mover porque había algunos "gente del gobierno" que viene. Así que nos se volvió a colocar, que no era muy guay, pero estaba bien, ya que ya destina a cambio el bar después de la medianoche, escrita causa, el ambiente no era estupenda. El beerprice estaba bien, pero el precio para un Long Island - que no era una isla larga - era demasiado alta. Una cosa divertida era, que empieza el año nuevo celeberating 5 minutos demasiado temprano :-)!Más\nSobrevalorado, de mala calidad, Terrible relación\nEste "restaurante" fue el más decepcionante de todos los lugares donde comimos en Bali. Nunca volvería a comer allí de nuevo. "La mejor pizza en Lovina" está a unos 20 cm de diámetro y prácticamente sólo un pequeño puñado de queso y verduras rancias y...quizás barato 10 gramos de carne en un cracker saltine. Es 75 k para cualquier pizza terrible. Los "cócteles" son horribles y carísima. Cada cóctel es de 75 k. Pedí un martini. El martini cristal estaba medio vacío en la llegada y el "martini" era sólo el triple de seg. El barman alegó que este era un estilo Bali y no martini, llevar, pero se ofreció para realizar cualquier otros cócteles a mitad de precio. 40k es un verdadero cóctel sobre lo que pasa en cualquier lugar alrededor de Lovina, y estos en realidad tienen alcohol, así que recomiendo ir a ningún otro lugar. Nos dijeron que teníamos que pedir cócteles porque no sirven cerveza después de las 6 de la tarde. Sin embargo, unos minutos más tarde vimos la mesa de al lado te sirven cuatro cervezas. Cuando preguntamos a nuestro camarero sobre este dijo que las personas les había traído de fuera, aunque habíamos visto el barman sólo los traen las cervezas. Son simplemente todo para beneficio y quiere el dinero para sus cocktails terrible. La "bienvenida" en shot Kantin 21 está a sprite mezclada con un pequeño toque de tequila. No se tomen a venir aquí como lo hicimos nosotros. Estábamos fuera de 300 k antes sabíamos que y el personal era muy servicial y grosero y continuamente tratando de vender delfines y practicar snorkel, que son prácticamente todos una estafa en Lovina a menos que estés comprando de una tienda de buceo. Aléjate! ! !Más\nBar de cócteles pobre\nNo impresionados con este lugar, la mitad de los cócteles ordenados no aparecía una y otra vez. Cuidado de tener que re-ordenar las cosas. Sólo nos hizo querer mirar la factura más estrechamente, cuando llegó. Servicio lento y de mala calidad. No volvería. Aunque la...banda que estaba tocando era buena.Más\nMi amigo y yo pensamos que este era el lugar para estar en Lovina y realmente nos decepcionó. Las pizzas que había estaban muy bien, y el personal parecía amable, pero éramos los únicos, y sé que el restaurante/bar puedo cambiar eso, siempre se siente...mejor cuando hay gente alrededor de usted en un bar o un restaurante, o lo que sea. Si un restaurante la música era ruidosa. Gran lugar para conseguir una buena pizza, pero no mucho más que en mi opinión.Más\nKantin21BarLovina, Guest Relations Manager en Kantin 21 Bar Lovina, respondió a esta opiniónRespondida el 1 de diciembre de 2016\nMayor entretenimiento en Lovina\nEsta es una semana de 7 días de una operación, una banda en vivo cada noche, no comenzar hasta las 8. 30:00, también sirven comida y sus pizzas son muy buena relación calidad-precio. Justo en la calle principal en el centro de amor. A poca...distancia de muchos hoteles y otros enviar un servicio de transporte a este lugar.Más\nExcelente ambiente cócteles, cervezas baratas, pero caro. Ah y deliciosa pizza crujiente delgada debe probar! La banda de música la vida es realmente buena.\nVer los 25 hoteles cercanosVer los 79 restaurantes cercanosVer las 64 atracciones cercanas\nObtén respuestas rápidas del personal y los visitantes anteriores de Kantin 21 Bar Lovina.\nRafting y nado con salvavidas en el río, Avistamiento de delfines y ballenas, Buceo y esnórquel


Voraz incendio en el Mercado 4 de Asunción - RADIO LA MIRA\nInicio Noticias Internacionales Voraz incendio en el Mercado 4 de Asunción\nVoraz incendio en el Mercado 4 de Asunción\nUn incendio de grandes proporciones se produjo esta madrugada en el Mercado Municipal N° 4 de Asunción, en la capital paraguaya. Luego de un arduo trabajo, los bomberos voluntarios lograron controlar el intenso fuego que se originó en el interior de las casillas.\nEl incendio se reportó en unas casillas ubicadas en Rodríguez de Francia y Battilana alrededor de las 02:45 de este miércoles, según informó ABC TV.\nLos comerciantes intentaron rescatar sus mercaderías, pero hablan de pérdidas millonarias.\nLos bomberos voluntarios advierten que varias estructuras del sitio están colapsadas y que al menos tres cuartas partes del lugar fueron consumidas por el incendio. Al menos 6.000 usuarios fueron afectados por el corte de energía eléctrica que tuvieron que realizar a causa del incendio.\nEl último siniestro que se registró en el mercado fue en julio y afectó a casillas del Paseo de los Yuyos, donde trabajan al menos 10 familias. La situación también dejó incalculables pérdidas económicas.\nPor fortuna no se reportaron heridos.\nArtículo anteriorComienza mañana la XXXI Fiesta Provincial del Teatro\nArtículo siguienteBolsones saludables en distintos puntos de la ciudad


Grave situación agrícola en China - Revista Mercado\nChina se enfrenta a una difícil reducción de la superficie cultivable. El gigante asiático alimenta a 20% de la población de todo el mundo.\n(EFE).- Según un anunció del ministro de Tierra y Recursos de China, Tian Fengshan, durante un seminario celebrado en la provincia costera de Jiangsu, la reducción de la superficie cultivable del país que alimenta a la quinta parte de la población mundial se convertirá en un problema serio durante la próxima década.\nChina pretende mantener el área cultivada en 128 millones de hectáreas hacia el año 2010 y los terrenos arables para proyectos no agrícolas en 1,97 millones de hectáreas.\nSin embargo, la disminución del área dedicada a la agricultura es especialmente grave en las regiones costeras y del centro del país, donde el desarrollo económico es mucho más acelerado que en las zonas del oeste y del interior del gigante asiático.\nTian explicó que la construcción, la conversión de los cultivos en pastizales o bosques para la protección de la ecología, la reestructuración de la agricultura y los desastres naturales son las principales causas de la disminución, lo que hará difícil alcanzar el límite establecido durante la próxima década.\nEl ministro añadió que 3,33 millones de hectáreas de tierra cultivable desaparecerán en favor de la protección ecológica o para dar paso a proyectos de construcción.\nChina cuenta con 6,66 millones de hectáreas de terreno aptas para su explotación agrícola, pero resulta difícil de recuperar las tierras debido a la falta de fondos y por razones ecológicas.\nTian subrayó también la dificultad que conlleva compensar los terrenos utilizados para la construcción en las zonas populosas del este y del centro de China, escasas en dichos recursos.\nLa superficie dedicada en China a la agricultura suma 130 millones de hectáreas, pero la ocupación per cápita de dichos terrenos es de apenas 0,106 hectáreas o 43% de la media mundial.\nEuro y libra marcan nuevos récords contra el dólar\nRusia ya es hoy el mayor productor mundial de aluminio


Ya faltan tan solo unos días para que Red Dead Redemption 2 sea lanzado y en CDD Juegos estamos muy emocionados por este hecho ya que el título va a estar disponible en nuestra tienda online. Poco a poco se han ido conociendo nuevos detalles, ahora Rockstar ha hablado sobre el papel de la mujer en este juego western. Sigue leyendo y conoce mucho más.\n«Ocurrió en un momento donde la mujer empezó a conocer sus roles»\nCada vez más, se han dado a conocer nuevos detalles de Red Dead Redemption 2, el esperado título de época que está destinado a convertirse en todo un éxito. El juego estará disponible para PlayStation 4 y Xbox One, también sabemos que tendrá una duración aproximada de 65 horas en total, ahora Sam y Dan Houser, han señalado cómo será la representación de la mujer en el juego.\nLa pregunta de la representación de la mujer en el juego surge luego de que al haberse mostrado el tráiler realmente no se vio la participación activa de alguna fémina, solo en materiales posteriores.\nDan Houser comentó al medio Vulture que los fanáticos van a estar satisfechos con el papel de la mujer en el título western y tomó como ejemplo al personaje llamado Lillian Powell. En el título las mujeres van a ser retratadas según niveles de poder y diversos estados que eran comunes para esas épocas, además, se va a hacer referencia al movimiento sufragista que tuvo lugar en su momento:\n«Hay una intelectual llamada Lillian Powell, que regresó al sur de Nueva York y que es una especie de Dorothy Parker (…) Hay personajes que serán débiles, y otros que serán débiles y se volverán fuertes, y otros que piensan que son fuertes pero no lo son. Y eso también vale para los hombres.»\nY agrega: «Es un momento donde la mujer empieza a cuestionarse sus propios roles, y el Salvaje Oeste es un contexto donde las personas podían hacerse a sí mismas por primera vez; muchas de las personas que se hicieron a ellas mismas fueron mujeres. Ya no estaban limitadas por la sociedad… porque no había sociedad».\nTendremos que esperar a este 26 de octubre para saber en definitiva todas las sorpresas que nos depara este juego, en el cual se ha invertido bastante esfuerzo y tiempo. Se sabe que los trabajadores han invertido hasta 100 horas de trabajo por semana a lo que Rockstar ha tenido que responder que «Este esfuerzo extra es una elección, y no pedimos o esperamos que el resto trabaje así», demostrando que la sobrecarga de trabajo no es un problema para la industria.\n¿Emocionados por el nuevo Red Dead Redemption 2? Recuerda que puedes pre-ordenar este juego en CD Distribution.


TRANSPORTES EN ARGENTINA. PAGINA 2\nTranslados turisticos, Receptivos, Aeropuertos, Privados y Exclusivo y a Empresas.\nRubro: AVT / AVTs / Agencias de Viajes / Turismo - Tours / Tours Guiados - Transportes de Pasajeros - Turismo / Micros de Alquiler - Viajes\n"ROMA"-fletes y mudanzas\n"REMICOOP"-agencia de remises\nViajes cortos y largos con los mejores precios y el mejor servicio.\nTurismo-Transporte de Pasajeros.\nRubro: Paquetes Turísticos - Transportes de Pasajeros - Turismo / Micros de Alquiler\n"TRASLADOS NORTE"-traslado de cargas\nse trasladan piezas de maquinas,computadoras,accesorios varios,tambien buzcamos y trasladamos de puerta a puerta para serv. de lunch ,etc total confianza.\nRubro: Repartos - Transporte de Cargas\n* MCL Transportes-traslados en combi, discapacitados\nTraslados en combi, turismo recetivo, excursiones. Viajes en vehiculo adaptado con rampa.\nRubro: Transportes para Discapacitados - Turismo Receptivo - Viajes\nFletes y servicios.\nViajes Isla de Margarita, es una compañía dedicada a la prestación de servicios turísticos de cualquier índole, tales como Hospedaje, Transporte Aéreos, ...\nRubro: AVT / AVTs / Agencias de Viajes / Turismo - Hospedaje - Hoteles 3 Estrellas - Transportes Aéreos\nLocalidad: Tumbaya - Purmamarca


La Arandina renueva a Sergio Noche y Álex\nLa Arandina CF se aseguró en la jornada de ayer la continuidad de dos piezas importantes en su esquema de juego como son Álex y Sergio Noche. El proyecto ribereño avanza con paso firme y el capítulo de renovaciones otorga al club cierto margen de maniobra en el mercado.\nTanto el zaguero catalán como el portero pucelano fueron indiscutibles para Javier Bermúdez la pasada temporada en Tercera División y ahora tendrán la oportunidad de ser protagonistas en la aventura del equipo ribereño en Segunda División B.\nCon estos movimientos completados por la dirección deportiva, la Arandina ya cuenta con las renovaciones de Obispo, Zazu, David Álvarez, Ruba, Adri, Pajarero y las de los mencionados Álex y Noche.\nSin embargo, la entidad de El Montecillo aún debe resolver las conversaciones iniciadas con otros dos miembros del proyecto del ascenso. El defensa Borja Plaza y el versátil Toni Seoane son dos objetivos prioritarios para la entidad blanquiazul, pero su futuro aún no está definido un mes después de que la Arandina CF diera el salto de categoría en el Nuevo Mirador de Algeciras.


El gran escándalo del aceite de palma. Abusos laborales detrás de grandes marcas - Librería online de Amnistía Internacional en español.\nInicio>Publicaciones>El gran escándalo del aceite de palma. Abusos laborales detrás de grandes marcas\nAlgunas de las empresas más conocidas del mundo venden alimentos, cosméticos y otros productos que contienen aceite de palma procedente de plantaciones indonesias en las que los trabajadores y las trabajadoras sufren graves abusos contra los derechos humanos.\nWilmar International Limited (Wilmar) controla más del 43% del comercio mundial de aceite de palma, que vende a muchas empresas “de renombre”. Amnistía Internacional encontró diversos abusos contra los derechos humanos en las plantaciones gestionadas por filiales y proveedores de Wilmar en Indonesia.\nTemática: Empresas y derechos humanos\nÍndice AI: ASA 21/5184/2016\npalabras claves: aceite palma, empresas\nRegión: Asia, África América


¿Se retrasará la producción de la última entrega de la trilogía ‘Star Wars: Episodio IX’? – DMH Magazine®\nPublicado por: DMH Magazine® 0 comentarios Carrie Fisher, DMH Magazine, Star Wars: Episodio IX, trilogía\nEl ‘Episodio VIII’ de ‘La Guerra de las Galaxias’ dirigido por Rian Johnson se estrena el 15 de diciembre de 2017.\nStar Wars ha perdido a Carrie Fisher, la actriz que dio vida a la icónica princesa Leia. La noticia de su muerte ha supuesto un duro golpe para su familia, amigos y aquellos que trabajaron en algún momento con ella, pero también para el futuro de La Guerra de las Galaxias. Fisher volvió a meterse en la piel de su personaje en el universo creado por George Lucas en El despertar de la Fuerza y su trabajo en la siguiente entrega, el Episodio VIII, está completo. No obstante, ¿qué ocurrirá con el Episodio IX, la película que cerrará la nueva trilogía de la saga?\nHace poco te contábamos que la producción de la cinta podría comenzar en abril de 2017, pero ante la pérdida de Fisher, es posible que el director Colin Trevorrow tenga que esperar para poder colocarse detrás de las cámaras. Siempre y según Deadline, el rodaje del Episodio IX no comenzará su producción hasta dentro de un año.\nEste detalle podría indicar lo mucho que Lucasfilm tendrá que trabajar para conseguir cambiar la historia de Leia. No obstante, aunque la fecha de inicio de rodaje se retrase, no tendría que ocurrir lo mismo con su fecha de estreno. Por el momento no hay un día confirmado, pero todo apunta a que será en mayo o diciembre de 2019 cuando la cinta aterrice en las salas de cine.\nStar Wars: Eipisodio VIII cuenta en su reparto con Daisy Ridley (Rey), John Boyega (Finn), Oscar Isaac (Poe Dameron) y los nuevos fichajes de Laura Dern, Benicio Del Toro y Kelly Marie Tran.


Fortalecer la vía queretana es tarea de todos, resaltó el gobernador Francisco Domínguez | Capital México\nFortalecer la vía queretana es tarea de todos, resaltó el gobernador Francisco Domínguez\nFortalecer la vía queretana es tarea de todos, una vía que sirva para dar certeza de que un México mejor es posible”, afirmó el gobernador de Querétaro.\n“Fortalecer la vía queretana es tarea de todos, una vía que sirva para dar certeza de que un México mejor es posible”, afirmó el gobernador de Querétaro, Francisco Domínguez Servién en su encuentro con socios del Club de Industriales del estado.\nEl jefe del Poder Ejecutivo estatal presentó los logros alcanzados durante su gestión en los diversos rubros como seguridad y justicia, finanzas, educación, salud, entre otros, en donde expresó que gracias al trabajo conjunto entre gobierno, sector privado y la sociedad, se consolidó un Querétaro fuerte y propositivo.\n“Partimos, sobre todo, de una idea de unidad, porque nadie que ame a Querétaro puede aspirar a dividirlo; sabíamos que para aspirar a un mejor Querétaro debíamos abrirnos a México y al mundo, y sumar al sector privado, a la sociedad civil, a la academia la energía de los jóvenes y el empeño de las mujeres”, dijo.\nFortalecer vía queretana es de todos: Francisco Domínguez\nfrancisco Domínguezvía queretana\nFrancisco Domínguez se baja de la contienda por la presidencia del PAN\nQuerétaro construyó una vía hacia el porvenir: la vía queretana\nAsegura Francisco Domínguez que la vía queretana es una ruta hacia el porvenir con bienestar


Veinte años No podía ser de otra forma: al pié de la imagen de Nuestra Señora de la Pura y Limpia Concepción de la Villa de Luján, según la forma de San Luis María Grignion de Montfort, fue renovada la consagración de la Fundación Argentina del Mañana a la Santísima Virgen con motivo del vigésimo aniversario de su creación.\nEse porvenir de nuestra patria, tan comprometido por la revolución cultural que corroe las profundas, inagotables y fecundas raíces cristianas de nuestra sociedad, fue la preocupación que, por una feliz sugerencia del Prof. Plinio Correa de Oliveira, reunió el 23 de octubre de 1989 al grupo que definió instituir esta obra con la cual colabora usted que recibe este Informativo.\nCuanto hecho y cuanto por hacer. Alienta considerar que la fuerza del progreso del mal reside en la debilidad de cuantos deben obrar el bien y se omiten de hacerlo. Y que no nos toca medir el eventual fruto de ese bien hecho, porque solamente se puede imaginar si se consigue suponer como se plantea ante el mismo Dios.\nEn estos veinte años, la Fundación Argentina del Mañana se ha señalado por constituir un punto de referencia de la posición de seglares, católicos es claro, que están presentes en la sociedad civil, con la libertad y alcance capilar que su condición de laicos que actúan bajo su propia responsabilidad, integrados en una persona jurídica pública, les proporciona.\nEse 23 de octubre de 1989 los Estatutos establecieron el objeto de bien común, promover, difundir y defender los valores culturales, morales, éticos y las buenas costumbres, las instituciones básicas de la nación (…) la vida humana y la familia; (…) la libre iniciativa, la propiedad individual y su función social, el papel subsidiario del estado (…). Han pasado los hombres pero la institución ha permanecido; y permanece en esta misma vía, la que no precisamos “actualizar” porque es de flagrante actualidad.\nNos queda agradecer a la Virgen, a nuestros colaboradores, a nuestros adherentes, y dejar sentado el compromiso de seguir empeñados en la misma línea.


Configurar el Servicio de Activos\nConfigurar el Servicio de Activos [Guía de Usuario de Enterprise Architect]\nEl proceso de configurar activos y archivos en el Servicio de Activos Reutilizables tiene una serie de etapas sencillas, generalmente:\nIdentificar el Registro\nCrear los Almacenes, incluyendo copiar un Almacén existente como plantilla para uno nuevo\nEstablecer la protección por contraseña en cada Almacén\nRegistrar los Paquetes de Activos y Archivos de Almacenamiento, y actualizarlos según sea necesario\nAcceso Proyecto | Servicio de Activos Reutilizable\nEl Servidor del Registro contiene los Almacenes del Servicio de Activos Reutilizables. Habrá sido configurado previamente por el administrador de su sistema, para ser accedido a través de una Conexión por Nube. El administrador de su sistema le proporcionará los detalles de conexión para que utilice.\nEn la vista de Servicio de Activos Reutilizables, haga clic en el botón [ ... ] Explorar, a la derecha del campo Registro. Se muestra la ventana de Conexión a la Nube.\nUtilizando la información proporcionada por su administrador, escriba el nombre del servidor, URL y el nombre del modelo portando los datos de registro. Si es aconsejado por su Administrador, también escriba el nombre de usuario y contraseña para el servidor.\nHaga clic en el botón Aceptar; el campo Registro ahora muestra el nombre de servidor.\nUn Almacén es un contenedor dentro del Registro, que contiene activos y archivos relacionados. Puede haber varios Almacenes en el Registro, para soportar las distintas áreas de trabajo o propósitos que su organización podría definir.\nHaga clic en el ícono en la barra de herramientas del Servicio de Activos Reutilizables.\nSe muestra la ventana Nuevo Almacén.\nEn el campo Nombre, escriba un nombre que indique el propósito o el contenido del Almacenamiento.\nEn el campo Tipo, seleccione:\nBorrador si pretende hacer cambios significativos en el contenido del Almacén, tal como rellenarlo con activos y/o archivos; puede sobrescribir Paquetes o archivos existentes en un Almacén de Borradores\nCompleto; si el Almacenamiento está listo para usar; no puede sobrescribir ningún Paquete o archivo en un Almacenamiento Completo, aunque puede eliminar Paquetes y archivos y agregar nuevos\nPuede modificar un Almacén en un momento posterior, y cambiar esta configuración.\nCambiar Detalles del Almacén\nSi desea establecer las Contraseñas de Acceso al Almacén en este Almacenamiento, haga clic en la casilla contra uno o ambos tipos de contraseñas, y proporcionar y confirmar las contraseñas de Acceso Completo y/o Acceso de Sólo Lectura.\nProtección con Contraseña (abajo)\nSe muestra una solicitud para confirmar la creación del Almacén, con el tipo de acceso que haya establecido en el Almacén.\nSe muestra un mensaje de confirmación; haga clic en el botón Aceptar .\nEl nombre del nuevo Almacén se muestra en el campo Almacén.\nEl Acceso a un Almacén es ilimitado, pero le puede aplicar protección con contraseña para restringir a usuarios de procesar y modificar el contenido del Almacén ya sea de forma intencional o no intencional. La Protección con contraseña puede aplicarse en dos niveles:\nAcceso Completo - los usuarios deben introducir su contraseña y puede modificar o eliminar el Almacén en sí, y dentro del Almacén pueden registrar, actualizar y eliminar Paquetes y archivos en el Registro, ver Paquetes e importar activos en sus modelos\nAcceso de Sólo Lectura - los usuarios deben introducir su contraseña y pueden importar activos a sus modelos\nUsted establece la contraseña de Acceso Completo antes de establecer la contraseña de Acceso de Sólo Lectura.\nSi se establece la protección por contraseña y el usuario no tiene contraseña, sólo pueden ver el contenido del Almacén. Si no se establece la protección por contraseña, todos los usuarios pueden acceder y modificar libremente el Almacén y su contenido.\nPuede establecer contraseñas en cada Almacén como a medida que cree el Almacén, usando la ventana Nuevo Almacén. Una vez que el Almacén ha sido creado, puede cambiar o eliminar una contraseña existente utilizando la ventana Modificar Acceso de Almacén, pero no puede agregar una contraseña.\nSi un Almacén está protegido por contraseña, el sistema muestra una solicitud para la contraseña cuando el usuario comienza a:\nCambiar o eliminar una contraseña en el Almacén\nCopiar el Almacén para crear un nuevo Almacén\nEliminar el Almacén\nRegistrar un Paquete o archivo en el Almacén\nImportar un Paquete, archivo o Tecnología desde el Almacén\nEliminar un Paquete o archivo desde el Almacén\nComparar un Paquete de Activo con un Paquete en el modelo\nEl sistema muestra la solicitud de la contraseña cuando cualquiera de esas operaciones se realizan por primera vez después de que el usuario:\nSe conecta a un Registro\nVuelve a Cargar el Explorador de Registro\nSelecciona un Almacén en el campo Almacén en la vista de Servicios de Activos Reutilizables.\nSi el usuario introduce la contraseña correcta y por lo tanto establece sus credenciales, el sistema no mostrará una solicitud de contraseña otra vez para cualquier operación válida que el usuario realiza hasta que:\nSelecciona un Almacén diferente en el campo Almacén en la vista de Servicios de Activos Reutilizables.\nVolver a Cargar el Explorador de Registro desde el Registro.\nRegistrar Activos y Archivos\nMientras existe un Almacén y, si el Almacén está bajo protección por contraseña, usted tiene la contraseña de Acceso Completo, puede registrar Paquetes desde un modelo y archivos de su sistema como activos en ese Almacén. Si el Paquete de Activos fue desarrollado utilizando una o más Tecnologías MDG, puede opcionalmente registrar esas tecnologías también en el Almacén.\nVea el tema Registrar Nuevos Activos.\nEs posible copiar un Almacén como la base para crear otro Almacén, por ejemplo, si desea utilizar el mismo conjunto de activos en el contexto de un conjunto más grande para un departamento distinto, área de trabajo, o fase de desarrollo.\nEn el campo Almacén, seleccione el Almacén para ser copiado.\nSi es necesario, introduzca su contraseña de Acceso Completo y haga clic en el botón Aceptar.\nSe muestra la ventana Guardar Almacén como\nEn el campo Nombre, escriba un nombre que indique el propósito o el contenido del nuevo Almacén.\nProtección con Contraseña (arriba)\nDespués de que haya configurado un Almacén, puede actualizarlo en una etapa posterior a:\nCambiar el estado, o Tipo,\nCambiar una o ambas de las contraseñas existentes de Acceso Completo y Acceso de Sólo Lectura\nEliminar una o ambas de las contraseñas\nNo es posible agregar una contraseña donde una no ha sido establecido anteriormente.\nNo puede cambiar o eliminar contraseñas a menos que usted tenga la contraseña de Acceso Completo.\nEn la vista de Servicio de Activos Reutilizable, en el campo Almacén, haga clic en la flecha de despliegue y seleccione el Almacén para actualizar.\nHaga clic en el ícono en la barra de herramientas de la vista del Servicio de Activos Reutilizables.\nSe muestra la ventana Modificar Acceso del Almacén.\nEn el campo Tipo, haga clic en la flecha de despliegue y seleccione:\nCompleto si el Almacén ahora ha sido configurado y está listo para usar; no puede sobrescribir ningún Paquete o archivo en el Almacén, aunque puede eliminarlos y agregar nuevos Paquetes y archivos\nBorrador si pretende hacer cambios significativos en el contenido del Almacén; puede sobrescribir Paquetes o archivos existentes\nEl campo Acción se predetermina a Ninguno, para indicar que no hay cambios en las contraseñas. Si está cambiando o eliminando contraseñas, haga clic en el campo desplegable y seleccione:\nCambiar Contraseña para activar los campos de tipo de contraseña listos para la edición\nEliminar Contraseña de Acceso al Almacén para simplemente eliminar completamente la contraseña de Acceso Completo\nEliminar Contraseña de Acceso de Sólo Lectura para simplemente eliminar completamente la contraseña de Acceso de Sólo Lectura\nSi ha seleccionado la opción Cambiar Contraseña, seleccione la casilla de contraseña apropiada o ambas casillas, y escriba la nueva contraseña(s). Vuelva a escribir la contraseña(s) en el campo(s) Confirmar Contraseña.\nHaga clic en el botón Aceptar para guardar sus cambios y cerrar la ventana Modificar Acceso del Almacén.\nSi el Almacén fue creado por error, o ya no es necesario en el Registro, puede eliminarlo y todo el contenido del Paquete y los archivos en una sola acción.\nEn la vista de Servicio de Activos Reutilizable, en el campo Almacén, haga clic en la flecha de despliegue y seleccione el Almacén para eliminar.\nSe muestra una solicitud para confirmar la eliminación.\nSe muestra un mensaje para confirmar que el Almacén ha sido eliminado.\nHaga clic en el botónAceptar para despejar el mensaje.\nEl Almacén y sus contenidos han sido borrados del Registro.\nRegistrar Nuevos Activos