Qué es la leucemia mieloide crónica? - PDF\nDownload "Qué es la leucemia mieloide crónica?"\nRocío Vega Carrasco\n1 Leucemia mieloide crónica Qué es la leucemia mieloide crónica? Le explicamos aquí. ESMO/ACF Patient Guide Series basada en las Guías de Práctica Clínica de la ESMO\n2 LEUCEMIA MIELÓGENA CRÓNICA: UNA GUÍA PARA PACIENTES INFORMACIÓN PARA PACIENTES BASADA EN LA GUÍA CLÍNICA DE LA ESMO La Fundación Contra el Cáncer ha elaborado esta guía para pacientes como un servicio para los pacientes, con el objetivo de servirles de ayuda, tanto a ellos como a sus familiares, para comprender con más exactitud la naturaleza de la leucemia mielógena crónica (LMC) y apreciar las mejores opciones de tratamiento de que disponen en función del subtipo de la enfermedad. Recomendamos a los pacientes que hablen con sus médicos sobre las pruebas o los tratamientos que se necesitan para el tipo y estadio de su enfermedad. La información médica descrita en este documento está basada la Guía de Práctica Clínica para Profesionales de la Sociedad Europea de Oncología Médica (European Society for Medical Oncology o ESMO) para el tratamiento de la leucemia mielógena crónica. La guía para pacientes se ha elaborado en colaboración con ESMO y se divulga con su permiso. La ha escrito un médico y la han revisado dos oncólogos de la ESMO, uno de los cuales es el autor principal de la Guía de Práctica Clínica para Profesionales. También fue revisada por representantes de pacientes del Cancer Patient Working Group (Grupo de trabajo de pacientes con cáncer) de la ESMO. Más información acerca de la Fundación Contra el Cáncer: Más información acerca de la European Society for Medical Oncology: Las palabras marcadas con un asterisco están definidas en un glosario que se encuentra al final del documento. LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 1\n3 Índice Definición de leucemia mielógena crónica (LMC)... 3 Es frecuente la leucemia mielógena crónica?... 3 Qué provoca la leucemia mielógena crónica?... 4 Cómo se diagnostica la leucemia mielógena crónica?... 5 Qué es importante saber para obtener un tratamiento óptimo?... 7 Información relevante sobre el paciente... 7 Información relevante sobre la leucemia... 7 Cuáles son las opciones de tratamiento?... 9 Tratamiento para la LMC en fase crónica*... 9 Tratamiento para la LMC en la fase acelerada o de crisis blástica* Tratamiento de la enfermedad resistente Tratamiento de los pacientes que no pueden tolerar los inhibidores de la tirosina quinasa* Manejo de los síntomas de la enfermedad y efectos secundarios del tratamiento Qué ocurrirá después? Por qué y cómo necesito el seguimiento por los médicos? Retorno a la vida normal Qué tan importante es que tome mi medicina? Qué ocurre si vuelve o progresa la leucemia? Debería pensar en los ensayos clínicos? Dónde puedo encontrar un grupo de apoyo para pacientes con LMC? Definiciones de palabras dificiles Este texto fue escrito por el Dr. Holbrook E.K. Kohrt (Fundación Contra el Cáncer) y revisado por el Dr. Gauthier Bouche (Fundación Contra el Cáncer), la Dra. Svetlana Jezdic (ESMO), el Dr. Michele Baccarani (ESMO), el Prof. Martin Dreyling (ESMO) y el Sr. Jan Geissler (Cancer Patient Working Group de la ESMO). La presente actualización (2013) refleja los cambios en la última versión de la guía clínica de la ESMO. La actualización fue elaborada por el Dr. Gauthier Bouche (Fundación Contra el Cáncer) y revisada por la Dra. Svetlana Jezdic (ESMO), el Dra. Michele Baccaroni (ESMO) y el Prof. Martin dreyling (ESMO). Este documento fue traducido del inglés por un profesional en traducción científica y médica, posteriormente fue revisado por la Dra. Ana Ugarte (Fundación Contra el Cáncer). LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 2\n4 DEFINICIÓN DE LEUCEMIA MIELÓGENA CRÓNICA (LMC) La leucemia es un tipo de cáncer de la sangre. Hay diversas formas de leucemia, dependiendo del tipo de glóbulo sanguíneo que resulta afectado. La palabra «crónica» describe una progresión lenta o gradual y la palabra «mieloide» indica su origen en las células mieloides, las células inmaduras que, en circunstancias normales, se convierten en glóbulos rojos* (eritrocitos), glóbulos blancos * (leucocitos) o plaquetas * (trombocitos). En la leucemia mielógena crónica, la médula ósea produce demasiados células mieloides que se encuentran en diversos estadios de maduración e incluyen células diversas conocidas como granulocitos* inmaduros, metamielocitos* y mieloblastos*. Los trombocitos y basófilos (tipos de células mieloides responsables, en parte, de la respuesta alérgica), se producen también en exceso en el momento del diagnóstico. El exceso de producción de células mieloides en la médula ósea impide, en última instancia, la producción de glóbulos rojos, que son importantes para proporcionar oxígeno a todas las células del cuerpo y disminuir la producción de plaquetas (trombocitopenia*). Los plaquetas (trombocitos) desempeñan una función crucial para detener las hemorragias. Los pacientes con leucemia mielógena crónica (LMC) pueden diagnosticarse en una revisión médica habitual o tras pedir atención médica por falta de energía y fatiga causadas por anemia*, hemorragia, dolor o molestias abdominales* y, en raras ocasiones, por hematomas, a causa de la insuficiencia de plaquetas. El aumento de tamaño del bazo, que se denomina esplenomegalia, produce molestias en el abdomen y la parte izquierda del tórax, saciedad precoz y cambios en los hábitos intestinales. Otros síntomas posibles incluyen fiebre, disnea (falta de aliento) y dolor óseo. En el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes presenta un recuento de glóbulos blancos (el número de glóbulos blancos en la circulación sanguínea) superior a lo normal. ES FRECUENTE LA LEUCEMIA MIELÓGENA CRÓNICA? En comparación con el cáncer de mama en las mujeres o el cáncer de próstata en los varones, la leucemia mielógena crónica no resulta habitual. En la Unión Europea se diagnostican entre 1 y 2 casos por cada personas cada año.la LMC es muy rara en niños. Su frecuencia aumenta con la edad; La edad promedio en la que los pacientes son diagnosticados está alrededor de los 60 años. No hay diferencias geográficas en el número de casos nuevos diagnosticados. LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 3\n5 QUÉ PROVOCA LA LEUCEMIA MIELÓGENA CRÓNICA? Hoy en día se sabe que la causa de la leucemia mielógena crónica (LMC) es una anomalía* genética específica que se produce en las células madre sanguíneas* o hemocitoblastos. Sin embargo, no se comprende la causa que produce la anomalía. Esta mutación genética específica es una colocación anómala del material genético. Dos cromosomas* intercambian una parte de sus genes con genes del otro cromosoma. Esto se conoce como translocación. En el caso de la LMC, los genes del cromosoma 9 se intercambian específicamente con los genes del cromosoma 22. En el 95 % de los pacientes con LMC puede detectarse la translocación del gen de la leucemia murina de Abelson (ABL*) en los cromosomas 9 y la región de fractura (BCR* o breakpoint cluster region en inglés) en el cromosoma 22 que resulta en el cromosoma Filadelfia* (translocación de los cromosomas 9 y 22, t[9;22]) en células bien en circulación en la sangre o en la médula ósea. El cromosoma Filadelfia codifica una tirosina quinasa* (una enzima celular) desregulada, lo que resulta en el funcionamiento anormal de las células afectadas. Esto incluye la formación de algunas células inmortales, el aumento del recambio y la proliferación celular*; y anomalías en la maduración celular. Hay muy pocos factores de riesgo* conocidos de la LMC, que aumentan la posibilidad de aparición de leucemia, pero que no producen necesariamente su aparición. La exposición a altas dosis de radiación* puede aumentar el riesgo de LMC. Los sobrevivientes de bombas atómicas y accidentes en reactores nucleares, además de los técnicos radiólogos antes de 1950 (cuando se introdujeron los escudos protectores) tienen más riesgo de aparición de LMC. El riesgo de aparición de LMC aumenta con la edad, pero el riesgo continúa siendo muy pequeño incluso a medida que se envejece. La LMC también tiene una frecuencia ligeramente superior en hombres que en mujeres. Las personas expuestas a pesticidas* o bencenos* como parte de su trabajo parecen presentar un aumento moderado del riesgo de aparición de LMC. LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 4\n6 CÓMO SE DIAGNOSTICA LA LEUCEMIA MIELÓGENA CRÓNICA? Puede sospecharse de leucemia mielógena crónica en los pacientes que presentan ciertos síntomas o por alteraciones en los análisis de laboratorio en pacientes con o sin síntomas (asintomáticos*). Los síntomas y manifestaciones clínicas pueden incluir: 1. Esplenomegalia. El aumento del tamaño del bazo, debido a su ubicación en la zona superior izquierda del abdomen*, resulta en molestias abdominales, dolor que se irradia hacia el hombro izquierdo, saciedad precoz (imposibilidad de tomar comidas completas), cambios en los hábitos intestinales (debido a la obstrucción de los intestinos), ocasionalmente aumento de peso y la sensación de una masa que se extiende desde la parte inferior izquierda del tórax hacia el abdomen. 2. Fatiga. La fatiga es un síntoma habitual debido a la anemia* (una reducción de la cantidad de eritrocitos, que con frecuencia se mide como la concentración de hematocrito* o una baja concentración de hemoglobina*). Los pacientes físicamente activos pueden no darse cuenta los efectos de la anemia hasta que es grave. 3. Hemorragias. En ocasiones los pacientes presentan una cantidad de plaquetas* elevada. Puede observarse una cantidad baja de plaquetas a causa de la sustitución de las células normales de la médula ósea por células leucémicas, lo cual puede resultar en facilidad para la formación de hematomas, sangrado de la nariz o encías, petequias* (manchas rojas en la piel, habitualmente en tobillos y tibia) y púrpura (grupos de petequias que producen manchas rojas de mayor tamaño en la piel). En pacientes que presentan los síntomas mencionados, debe realizarse un hemograma completo para comprobar los tres tipos de células sanguíneas que se producen en la médula ósea: 1) glóbulos blancos*, 2) glóbulos rojos* y 3) plaquetas*. En ocasiones, la primera sospecha de la posibilidad de leucemia puede basarse exclusivamente en los hallazgos de los análisis habituales de laboratorio. Además, el hemograma completo identificar, como parte del recuento de glóbulos blancos, células leucémicas en la circulación sanguínea. Se observan en la circulación un aumento anómalo de la cantidad de glóbulos blancos en diversos estadios de maduración, que proliferan* a una velocidad anómala, con un aumento desproporcionado de los basófilos*. Si se sospecha un diagnóstico de LMC basándose en los síntomas y en la cantidad de glóbulos blancos*, se realiza una biopsia de médula ósea*. En la mayoría de los casos, las células leucémicas, que se encuentran en el hemograma completo, pueden proporcionar tejido adecuado para la prueba de detección de la presencia del cromosoma Filadelfia* (translocación de los cromosomas* 9 y 22 que se describió antes). El cromosoma Filadelfia, t(9;22) puede detectarse con métodos citogenéticos convencionales (análisis del bandeo de cromosomas de las células que se encuentran en la mádula ósea) pero también mediante técnicas moleculares que incluyen la reacción en cadena de la polimerasa (PCR* por sus siglas en inglés), una técnica de biología molecular para amplificar una única copia o varias copias de un trozo de ADN* (ácido desoxirribonucleico) y la hibridación mediante fluorescencia in situ (FISH*), una técnica citogenética* utilizada para la detección y localización de la presencia o ausencia de secuencias LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 5\n7 de ADN específicas en los cromosomas. En estos casos, el tratamiento puede comenzar antes de realizar una biopsia de médula ósea. Una biopsia de la médula ósea es un procedimiento menor algo incómodo que dura quince minutos. Para este procedimiento se utiliza anestesia* local (medicamento para reducir el dolor) y no suele experimentarse dolor agudo. El procedimiento permite al patólogo* (un médico especializado en el diagnóstico de enfermedades basándose en el aspecto de las células o tejidos en el microscopio) diagnosticar leucemia mielógena crónica. El patólogo puede también determinar qué tipo de LMC sufre un paciente e identificar en mayor detalle las anomalías cromosómicas de la leucemia analizando en detalle los cromosomas*. Se realizan pruebas RCP* y FISH* para identificar el cromosoma Filadelfia*. LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 6\n8 QUÉ ES IMPORTANTE SABER PARA OBTENER UN TRATAMIENTO ÓPTIMO? Los médicos necesitan tener en cuenta muchos aspectos del paciente y de la leucemia para decidir cuál es el mejor tratamiento. Información relevante sobre el paciente Antecedentes médicos Resultados del examen clínico* realizado por el médico Estado de salud general Tipificación para trasplante de médula ósea*. Antes de la aparición de las terapias dirigidas* para la LMC, el tratamiento de primera línea era el trasplante de médula ósea. En la actualidad, algunos pacientes con LMC pueden requerir un trasplante de médula ósea, pero habitualmente solo si no responden a la terapia dirigida y se produce progresión de su enfermedad. El trasplante de la médula ósea implica el uso de células de la médula ósea sanas de otra persona para sustituir la médula ósea cancerosa del propio paciente. Para impedir que el sistema inmunitario* del donante dañe el cuerpo del paciente (un trastorno que se conoce como enfermedad de injerto* contra huésped), debe realizarse la tipificación tisular para determinar si un donante y un paciente son compatibles. Esto está determinado por el nivel de semejanza entre las proteínas específicas* del donante y del paciente, llamadas antígeno leucocitario* humano (HLA por sus siglas en inglés). Puesto que el proceso de encontrar una médula ósea compatible puede tardar algunos meses, resulta útil saber el tipo del paciente con antelación. También debe realizarse la tipificación HLA de los hermanos que pueden ser donantes. Si los hermanos no son compatibles, se realizará la selección de donantes sin relación familiar con el paciente. Información relevante sobre la leucemia Estadificación, pronóstico* y clasificación del riesgo A diferencia de otros tipos de cáncer, que aparecen en una única ubicación (como el cáncer de mama, en la mama, o el cáncer de próstata en la próstata) y desde allí se diseminan o metastatizan*, se considera que las células malignas en los pacientes que sufren leucemia están en todo el organismo en el momento del diagnóstico, debido a su circulación normal en el torrente sanguíneo. Por esta razón, el pronóstico no se determina por la diseminación de la enfermedad, sino que el estadio de la enfermedad se determina por la fase, que incluye crónica*, acelerada y blástica* o crisis blástica. La mayoría de los pacientes se diagnostican en la fase crónica. Los pacientes se diagnostican con enfermedad en fase acelerada si en la sangre o la médula ósea aparece una concentración de células blásticas superior al 20 % de basófilos, las plaquetas* (trombocitos) están muy elevadas o bajas (pero no como resultado del tratamiento) o si aparece una anomalía clonal además del cromosoma Filadelfia*. El estadio más avanzado de la enfermedad es la crisis blástica, que se define como un aumento de las células blásticas en la médula ósea o la sangre periférica de al menos el 30 %. LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 7\n9 Fase acelerada Fase blástica Células blásticas* % 30 % Basófilos* > 20 % / Cantidad plaquetas** de < 100 x 10 9 /l, sin relación con el tratamiento / CCA / Ph+ Presente / Afectación extramedular + / Presente * En la sangre periférica o en la médula ósea CCA / Ph+ = anomalías del cromosoma* clonal en las células Ph + + Excluye hígado y bazo; incluye ganglios linfáticos*, piel, sistema nervioso central (SNC*), huesos y pulmones. Sin tratar, la LMC en fase crónica* progresará hasta la fase acelerada en 3 a 5 años. Sin tratamiento, la mediana de la supervivencia de los pacientes diagnosticados con fase acelerada es de entre 4 y 6 meses. La supervivencia es aún menor si se produce una crisis blástica*, con una mediana de supervivencia en pacientes sin tratar de 2 a 4 meses. El pronóstico* de un paciente se predice mejor por las características del paciente (incluyendo el porcentaje de basófilos* además del tamaño del bazo). Se han elaborado múltiples sistemas de puntuación usando las características de los pacientes y de la enfermedad, que ofrecen un cálculo aproximado de la probabilidad de respuesta al tratamiento y de supervivencia. Cuando se usa el más actualizado, la puntuación de riesgo EUTOS, la supervivencia sin progresión a cinco años era significativamente mayor en el grupo de riesgo bajo que en el de riesgo elevado (el 90 % frente al 82 %), pero la supervivencia global era apenas ligeramente inferior comparada a la de las personas sanas. LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 8\n10 CUÁLES SON LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO? El tratamiento debe realizarse únicamente en los centros habituados a tratar la LMC y que ofrezcan una infraestructura multidisciplinaria* adecuada. Siempre que sea posible, debe ofrecerse tratamiento en ensayos clínicos*. El tratamiento de la LMC se adapta a las personas basándose en la fase de la enfermedad en el momento del diagnóstico. A diferencia de los casos de tumores sólidos, la resección quirúrgica y la radioterapia* no suelen desempeñar una función en la gestión y el tratamiento de la LMC. Tratamiento para la LMC en fase crónica* La mutación t (9;22) mencionada anterioramente resulta en la mutación de una tirosina quinasa. Hoy en día todos los pacientes deberían tratarse en primer lugar con un inhibidor de la tirosina quinasa* mutada que resulta de la mutación* t(9;22), también conocida como tirosina quinasa BCR-ABL*. Otros agentes, incluyendo el interferón* y la hidroxiurea* desempeñan una función limitada en el tratamiento de primera línea. La hidroxiurea se usa para reducir con rapidez la carga de la enfermedad y las cantidades de glóbulos blancos*. El imatinib* es un inhibidor de la tirosina quinasa* de primera generación que se administra por vía oral y logra una supervivencia global en casi el 90 % de los pacientes a los 8 años después de diagnosticada la enfermedad. También pueden considerarse los inhibidores de tirosina quinasa de segunda generación, como dasatinib* o nilotinib* al momento del diagnóstico. Los pacientes no deberían interrumpir (dejar de tomar) el uso de imatinib, dasatinib o nilotinib, a menos que tomen parte de un ensayo clínico* o en caso de sufrir efectos secundarios graves. Estos tratamientos se usan de manera indefinida, ya que se ha demostrado que la interrupción de su uso causa recurrencia* o progresión* de la LMC. Después de iniciar el tratamiento para la LMC, debe vigilarse a los pacientes para evaluar la respuesta al tratamiento. El proceso de vigilancia de la respuesta al tratamiento es importante para determinar si está obteniéndose una respuesta adecuada o si los pacientes deberían cambiarse a una dosis mayor o un tratamiento diferente. Puesto que el tratamiento se continúa de forma indefinida y en la mayoría de los pacientes se produce recaída al interrumpir el tratamiento, es de crucial importancia que se realice un estrecho seguimiento de la enfermedad. Es necesaria la vigilancia continua, incluso en el marco de una respuesta óptima, para detectar y tratar una posible recurrencia*. Se han establecido criterios de respuesta específicos, que incluyen respuesta óptima, subóptima y fracaso, para guiar la adecuación del aumento de la dosis o el cambio de tratamiento. La evaluación de la respuesta se basa en tres niveles de respuesta: la respuesta hematológica*, la respuesta citogenetica* y la respuesta molecular, como se explica a continuación: Respuesta hematológica* o Debería realizarse la evaluación de la respuesta cada dos semanas después del inicio del tratamiento, para vigilar las cantidades de glóbulos blancos* y plaquetas* en la sangre. o Una respuesta hematológica completa (RHC*) consiste en: una cantidad de glóbulos blancos (leucocitos) total de < /l, LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 9\n11 una fórmula leucocitaria sin granulocitos* inmaduros presentes y < 5 % de basófilos*, una cantidad de plaquetas* de < /l y la imposibilidad de palpación del bazo. Respuesta citogenetica (CgR) o Debe vigilarse la citogenética* tras 3, 6, 12 y 18 meses de tratamiento con un inhibidor de la tirosina quinasa*. Hasta que se obtenga una respuesta citogenética completa* (CCgR),, deben repetirse los análisis citogenéticos al menos cada 6 meses. o La respuesta citogenética completa (CCgR) se define por la imposibilidad de detectar el cromosoma Filadelfia* analizando las metafases* de los cromosomas* o Se define como respuesta citogénica parcial (PCgR) la presencia de entre un 1 % y un 35 % de metafases positivas para el cromosoma Filadelfia*. Respuesta molecular o La vigilancia de la respuesta molecular se la realiza con PCR, el cual cuantifica las anomalías del BCR-ABL/ABL. o Debe repetirse al menos cada 3 meses hasta que se obtenga una remisión* molecular importante. o Una remisión molecular importante está definida por un resultado de PCR con BCR-ABL*; ABL < 0,10 % en la Escala Internacional. Una vez obtenidas una respuesta citogénica completa y una remisión molecular importante, la vigilancia citogénica debe realizarse cada 12 meses y la vigilancia molecular por PCR, cada 6 meses. Los pacientes que obtienen una respuesta óptima deberían continuar el tratamiento con imatinib* o con el inhibidor de tirosina quinasa* de segunda generación que están recibiendo en ese momento. Este grupo de pacientes únicamente debería interrumpir el tratamiento en el marco de un ensayo clínico*. Los pacientes con una respuesta subóptima únicamente pueden considerarse para un aumento de la dosis de su inhibidor de tirosina quinasa de ese momento o un cambio de terapia, si reciben imatinib, a un inhibidor de tirosina quinasa de segunda generación. En los pacientes que no respondan al imatinib, debe cambiarse el tratamiento a un inhibidor de la tirosina quinasa de segunda generación, como dasatinib* o nilotinib*.recientemente, otro inhibidor de la tirosina quinasa de segunda generación (bosutinib) fue aprobado en USA. El inhibidor de la tirosina quinasa ponatinib también estùa aprobado en USA para el tratamiento de la LMC que tiene una mutación específica llamada mutación T315l. Un tipo diferente de medicamento, omacetaxine, que no pertenece a los inhibidores de la tirosina quinasa también fue aprobado recientemente en USA para los casos de LMC que son resistentes al tratamiento con inhibidores de la tirosina quinasa. No es probable que un aumento de la dosis de imatinib produzca un efecto beneficioso sobre el progreso de la enfermedad. La capacidad para obtener una respuesta y su duración deberían considerarse como factores importantes cuando esté considerándose la posibilidad de que los pacientes se sometan a un trasplante alogénico de médula ósea*. LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 10\n12 Tratamiento para la LMC en la fase acelerada o de crisis blástica* En estas fases, la evidencia científica para decidir qué tratamiento es mejor es más limitada. El tratamiento debe iniciarse con un inhibidoe de la tirosina quinasa en pacientes que todavía no hayan recibido este tipo de tratamiento. En caso contrario se puede considerar usar otro inhibidor de la tirosina quinasa o quimioterapia. Sin embargo, estas opciones son efectivas por un tiempo limitado. En estos pacientes la mejor opción y la que debería ser considerada es un transplante alogénico de la medula ósea. Este es un proceso mediante el cual se transfieren las células madre* de la médula ósea de otra persona al paciente. Los glóbulos blancos*, glóbulos rojos* y plaquetas* del paciente se sustituyen por las células del donante. Las células del donante pasarán a formar parte de la propia sangre del paciente. Las células del donante pueden reconocer las células del paciente como extrañas, puesto que son nuevas en el organismo del paciente, y esto puede derivar en daños a las propias células del paciente (esto se conoce como enfermedad del injerto contra el huésped). Este trastorno suele implicar la fijación de los linfocitos T (o células T*) del donante incluidos en el injerto* en la piel, el conducto gastrointestinal (boca, estómago e intestino) y el hígado. Estos tejidos expresan antígenos de histocompatibilidad* menores, por los que no se necesita verificar la compatibilidad entre el donante y el paciente antes del transplante; contrariamente a los antígenos de histocompatibilidad mayores. La expresión de estos antígenos menores suele resultar en su reconocimiento como extraños. Durante el mismo proceso, las células del donante también reconocen las células leucémicas del paciente como extrañas y las destruyen, lo cual es el principal efecto beneficioso de un trasplante de médula ósea (esto se conoce como el efecto de injerto contra leucemia, GVL, por sus siglas en inglés). Los trasplantes de células madre de la médula ósea ofrecen una oportunidad de erradicar la leucemia por completo y curar al paciente. El transplante alogénico de médula ósea* es el único tratamiento curativo* establecido para la LMC en cualquiera de estas fases de la enfermedad. Para controlar el ritmo de la enfermedad y obtener una respuesta antes del trasplante, los pacientes deberían pensar en participar en un ensayo clínico*, usar un inhibidor de la tirosina quinasa* de segunda generación o someterse a quimioterapia* citotóxica* tradicional. LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 11\n13 Tratamiento de la enfermedad resistente La enfermedad puede volverse resistente* al tratamiento con un inhibidor de la tirosina quinasa*. La enfermedad resistente puede aparecer a medida que la enfermedad del paciente progresa como resultado de las mutaciones* en la tirosina quinasa BCR-ABL*. Es importante, cuando la enfermedad progresa y bien se aumenta la dosis del tratamiento o se cambia a un inhibidor de tirosina quinasa diferente, que se realice el cribado de las mutaciones que provocan la resistencia al tratamiento con una tirosina quinasa. En los raros casos en los que el cumplimiento terapéutico o el metabolismo del fármaco* constituyen un problema, pueden analizarse las concentraciones del fármaco imatinib* en la sangre periférica. En caso de que las células leucémicas presenten una mutación específica conocida como mutación T315I, un inhibidor de la tirosina quinasa, ponatinib, está aprobado pero solamente en USA por el momento. Tratamiento de los pacientes que no pueden tolerar los inhibidores de la tirosina quinasa* Los pacientes que presentan efectos secundarios graves a causa de los inhibidores de la tirosina quinasa de primera generación, como sarpullido grave, edema (hinchazón de las piernas) grave o acumulación de líquido en los pulmones deberían recibir tratamiento con inhibidores de la tirosina quinasa* de segunda generación. La mayoría de pacientes que no pueden tolerar los inhibidores de la tirosina quinasa de primera generación pueden recibir tratamiento con éxito con la segunda generación de dichos fármacos, sin efectos secundarios. Para reducir el riesgo de los efectos secundarios, puede reducirse la dosis de los inhibidores de la tirosina quinasa de segunda generación sin reducir la eficacia*. Para los pacientes que no pueden tolerar tres inhibidores de la tirosina quinasa, hay un nuevo tratamiento, la omacetaxina* que demostró recientemente ser efectivo y tolerable. En casos raros, los pacientes que no pueden tolerar inhibidores de la tirosina quinasa deberían considerarse para un trasplante de médula ósea* de un hermano o un donante sin ningún parentesco. Manejo de los síntomas de la enfermedad y efectos secundarios del tratamiento La leucemia y su tratamiento pueden provocar efectos secundarios graves que incluyen diarrea, náuseas, vómitos, pérdida de cabello, falta de energía, falta de apetito e infecciones graves. Existen tratamientos efectivos para estos efectos secundarios y los pacientes pueden esperar que algunos de estos problemas puedan tratarse. LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 12\n14 QUÉ OCURRIRÁ DESPUÉS? Hoy en día, los pacientes con LMC requieren tratamiento con inhibidores de la tirosina quinasa* durante toda su vida. Continúan las investigaciones para comprender si puede interrumpirse el tratamiento y a qué pacientes puede permitirse dicha interrupción del tratamiento. No se recomienda la interrupción del tratamiento excepto si está participándose en los ensayos clínicos*. Por qué y cómo necesito el seguimiento por los médicos? Después de iniciar el tratamiento, los médicos propondrán un seguimiento*, con el objetivo de: detectar lo antes posible progresión, recaídas o retornos de la leucemia; evaluar los efectos adversos del tratamiento y tratarlos; proporcionar apoyo psicológico e información para mejorar la vuelta a la vida normal. Las visitas de seguimiento con el médico deben incluir: Anamnesis, indagación de los síntomas y exploración física Hemograma completo de rutina Repetición de la biopsia* de la médula ósea, solo en caso de que el tratamiento dejara de funcionar o en caso de trombocitopenia inexplicable, o si no se puede obtener un examen molecular confiable. En general, a partir del tercer mes del inicio del tratamiento, se repetirá el análisis citogenético* cada 6 meses hasta que se haya obtenido y confirmado una respuesta citogenética* completa, y análisis mediante PCR* cada 3 meses, hasta que se haya logrado una respuesta molecular* importante. Una vez que la respuesta citogenética fue alcanzada y confirmada, se recomienda realizar un análisis citogenético cada 12 meses, pero éste no es necesario si ya se cuenta con un análisis molecular confiable. Una vez que se ha alcanzado y confirmado una respuesta molecular importante, se recomienda un análisis molecular minimamente cada seis meses. Si el paciente era de alto riesgo ( de acuerdo a la escala de riesgo), o tuvo una respuesta al tratamiento por debajo de lo esperado, puede aconsejarse un control más frecuente. Debe proponerse el cribado de las mutaciones* BCR-ABL* únicamente en el caso de fracaso del tratamiento o de una respuesta por debajo de lo esperado. Retorno a la vida normal Puede ser difícil vivir con la idea de que la leucemia puede volver. Por lo que se sabe en la actualidad, no hay modo específico alguno de reducir el riesgo de recurrencia*. Como resultado del cáncer mismo y del tratamiento, el retorno a la vida normal puede no ser fácil para algunas personas. Pueden provocar preocupación algunos aspectos relacionados con la imagen corporal, la sexualidad, la fatiga, el trabajo, las emociones o el estilo de vida. Puede ser de ayuda discutirlos con familiares, amigos, otros pacientes o médicos. En muchos países se dispone del apoyo de organizaciones de pacientes que ofrecen asesoramiento sobre cómo manejar los efectos de los tratamientos, así como servicios de psicooncólogos o líneas telefónicas de información. LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 13\n15 Qué tan importante es que tome mi medicina? Únicamente los tratamientos que se toman pueden funcionar. Es muy importante que tome sus medicamentos según la receta. Algunos estudios han demostrado que el cumplimiento terapéutico varía de forma significativa en los pacientes de LMC. Especialmente cuando el tratamiento se administra por vía oral, como en el caso de la LMC, es principalmente responsabilidad del paciente tomar los medicamentos según su receta. El incumplimiento (bien deliberado o sin intención) puede influir de forma significativa en el éxito del tratamiento y en el mantenimiento de la respuesta. Los estudios sobre la LMC han demostrado una fuerte correlación entre los niveles de cumplimiento, las tasas de recaída y las tasas de respuesta, así como las tasas de hospitalización. Incluso no tomar 1 de cada 10 comprimidos ha demostrado producir un impacto significativo sobre las tasas de remisión*. Qué ocurre si vuelve o progresa la leucemia? Si la leucemia progresa, por ejemplo, cambia de fase crónica* a fase acelerada o blástica*, se denomina progresión de la enfermedad, o recaída*. El tratamiento depende de la edad del paciente, del tratamiento anterior y de la posibilidad de un trasplante de médula ósea*. Las recomendaciones específicas de tratamiento se comentan para cada fase de la enfermedad. Después de obtener una respuesta usando un inhibidor de la tirosina quinasa* de segunda generación, se recomienda un trasplante de médula ósea en los pacientes en la fase acelerada o blástica y en los que presentan una mutación* T315I, si puede identificarse un hermano o un donante sin parentesco, ya que únicamente un trasplante de médula ósea ofrece una oportunidad de cura. Los pacientes que sufren una recaída después de un trasplante de médula ósea no suelen tenerse en cuenta para un segundo trasplante. En su lugar, las opciones preferidas para los pacientes que sufren una recaída después de un trasplante de médula ósea son la infusión intravenosa de linfocitos* de un donante con un inhibidor de la tirosina quinasa o un ensayo clínico*. Debería pensar en los ensayos clínicos? Con el uso del tratamiento estándar actual, incluyendo los inhibidores de la tirosina quinasa*, el pronóstico* de los pacientes diagnosticados con LMC es favorable. En algunos casos raros, la enfermedad progresa a pesar de los mejores tratamientos disponibles actualmente. En tales casos, el pronóstico es malo y deben tenerse en cuenta los tratamientos alternativos, incluyendo los ensayos clínicos*. Por esta razón, los médicos y científicos están investigando nuevos tratamientos. Los tratamientos prometedores deben probarse primero en los ensayos clínicos antes de aceptarse y darse a todos los pacientes. Estos ensayos clínicos ofrecen una oportunidad de recibir un nuevo tratamiento antes de que esté disponible en el mercado. Por otra parte, tales nuevos tratamientos también presentan algunos riesgos, ya que se desconocen los efectos secundarios. Debido a estos aspectos positivos y negativos de los ensayos clínicos, es muy importante que discuta con su médico la posibilidad de un ensayo clínico. LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 14\n16 Dónde puedo encontrar un grupo de apoyo para pacientes con LMC? Los grupos de defensa para pacientes* pueden ayudarle a entrar en contacto con otros pacientes que presentan LMC, aprender más sobre su enfermedad, identificar información útil, encontrar un médico experimentado para obtener una segunda opinión o identificar centros clínicos que realizan ensayos clínicos*. Para encontrar un grupo en su país, visite el grupo CML Advocates Network (Redes de defensores de LMC) en LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 15\n17 DEFINICIONES DE PALABRAS DIFICILES Abdomen Parte del cuerpo situada entre el tórax y la pelvis. Los músculos de esta zona encierran una cavidad que contiene el estómago, los intestinos, el hígado, el bazo y el páncreas. También se llama panza o vientre. ADN Abreviación de ácido desoxirribonucleico. El ADN sirve de transmisor de la información genética. Anemia Afección que se caracteriza por una escasez de glóbulos rojos* o hemoglobina*. El hierro que contiene la hemoglobina transporta oxígeno desde los pulmones hacia todo el organismo, y este proceso se ve afectado por la anemia. Anestesia Estado reversible de pérdida de consciencia inducido de forma artificial por unas sustancias conocidas como anestésicos, en el que el paciente no siente dolor, no tiene reflejos normales y responde al estrés en menor medida. Puede ser general o local y permite someter al paciente a intervenciones quirúrgicas, como la extracción de las células de la médula ósea. Antígenos de histocompatibilidad Proteínas que existen en la superficie de casi cada célula del cuerpo. Ayudan a nuestro sistema inmunitario a diferenciar nuestras propias células de las sustancias extrañas. Existen en grandes cantidades en la superficie de los leucocitos. También se llaman antígenos leucitarios humanos (ALH). Asintomático En una enfermedad, se refiere a la ausencia de síntomas, como el dolor, o de manifestaciones subjetivas de la enfermedad. BCR-ABL Translocación del gen de la leucemia murina de Abelson (ABL) en los cromosomas* 9 y en la región de fractura (BCR o breakpoint cluster region) en el cromosoma 22 que resulta en el cromosoma Filadelfia* (translocación de los cromosomas 9 y 22, t[9;22]) en células bien en la circulación sanguínea o en la médula ósea, que puede detectarse en el 95 % de los pacientes con LMC. El cromosoma de Filadelfia codifica una tirosina quinasa* (una enzima celular) desregulada, lo que resulta en las anomalías en la muerte de algunas células, el aumento del recambio y la proliferación celular* y anomalías en la maduración celular. Benceno Producto químico utilizado ampliamente por la industria química que también se encuentra en el humo del tabaco, las emisiones contaminantes de los vehículos y los gases de gasolina. La exposición al benceno puede aumentar el riesgo de aparición de leucemia. Biopsia de médula ósea Procedimiento en el que se extrae una pequeña muestra de hueso con médula ósea en su interior, habitualmente del hueso de la cadera. Se anestesia* una pequeña zona de piel y la superficie ósea que se encuentra debajo. Entonces se introduce en el hueso una aguja de calibre ancho y se gira para LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 16\n18 extraer una muestra de hueso con médula ósea en su interior. Este procedimiento puede hacerse al mismo tiempo que una aspiración de médula ósea. Un patólogo* examinará las células o los tejidos extraídos y puede estudiar el tejido con un microscopio o realizar otras pruebas y análisis en las células o el tejido. Aspiración y biopsia de médula ósea. Después de adormecer un área pequeña de la piel, se inserta en el hueso de la cadera del paciente una aguja Jamshidi (una aguja larga y hueca). Se extraen muestras de sangre, hueso y médula ósea para su exploración al microscopio. Bosutinib Medicamento usado para tratar leucemia mielógena crónica (CML). Se usa en pacientes que no pueden ser tratados o que ya fueron tratados con otros medicamentos pero no mejoraron. Se lo está estudiando para el tratamiento de otros tipos de cáncer. El bosutinib bloquea la acción del BCR-ABL y otras proteínas, las cuales podrían evitar el crecimiento de las células cancerosas y destruirlas. Es un tipo de inhibidores de la tirosina quinasa. Célula blástica Las células leucémicas suelen denominarse blastocitos o células blásticas y son más grandes que los glóbulos blancos* normales que circulan en la sangre. El aspecto de los blastocitos puede dar a los patólogos* indicios que ayudan a diagnosticar el tipo de leucemia que sufre un paciente. Célula madre (sanguínea) Las células madres tienen la notable capacidad de desarrollarse y convertirse en muchos tipos de células diferentes en el cuerpo durante las etapas iniciales de la vida y el crecimiento. Además, en muchos tejidos sirven como sistema de reparación interno y se dividen sin límite para ocupar el lugar de otras células siempre que la persona o el animal continúe vivo. Cuando una célula madre se divide, cada célula nueva tiene la posibilidad de continuar siendo una célula madre o convertirse en otro tipo de célula con una función más especializada, como un miocito (célula muscular), un eritrocito (glóbulo rojo sanguíneo) o una célula cerebral. Las células madre se distinguen de otros tipos de células por dos características importantes. En primer lugar, son células no especializadas capaces de renovarse mediante división celular, en ocasiones tras largos períodos de inactividad. En segundo LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 17\n19 lugar, en determinadas condiciones fisiológicas o experimentales, puede provocarse su conversión en células de tejidos u órganos específicos con funciones especiales. En algunos órganos, como los intestinos y la médula ósea, las células madre se dividen periódicamente para reparar y sustituir tejidos desgastados o dañados. Célula T (linfocito T) Tipo de glóbulo blanco (linfocitos) que puede determinar si algo pertenece al cuerpo o no. Se encargan de eliminar las células infectadas y desempeñan un papel importante en el sistema inmunitario. Citogenética Estudio de los genes y cromosomas*. El estudio de los cambios en los genes o los cromosomas puede determinar si una célula es normal o presenta leucemia. Algunos tipos de leucemia presentan anomalías citogenéticas (cambios en los genes o cromosomas) comunes que son como una huella dactilar y pueden indicar a un patólogo* que tipo específico de leucemia presenta un paciente. Citotóxico Que es tóxico para las células. Concentración de hematocrito La proporción de sangre compuesta de glóbulos rojos. Se expresa como porcentaje. Concentración de hemoglobina Medida cuantitativa de la proteína denominada hemoglobina que contienen los eritrocitos; se expresa en peso (gramos) por volumen de sangre (decilitros). La hemoglobina lleva oxígeno en el cuerpo. Cromosoma Estructura organizada que codifica genes que constituyen el código del organismo para características tales como el color del pelo o el sexo. Las células humanas tienen 23 pares de cromosomas (un total de 46 cromosomas). Las células cancerosas o leucémicas con frecuencia presentan una anomalía cromosómica que es un cambio en sus cromosomas, como una duplicación cromosómica o cromosoma extra (47 cromosomas) o una deleción cromosómica o pérdida de un cromosoma (45 cromosomas). Una inversión cromosómica o genética se produce cuando no se añaden ni eliminan cromosomas, pero una parte se invierte en su lugar. Cromosoma Filadelfia Anomalía del cromosoma 22 en el que se transfiere a él parte del cromosoma 9. En la leucemia mielógena crónica suelen encontrarse células de la médula ósea que contienen el cromosoma Filadelfia. Crónico De larga duración. Cuando se refiere a una enfermedad o afección, significa que esta persiste o evoluciona durante un periodo de tiempo prolongado. Dasatinib El dasatinib, pertenece a un grupo de medicamentos llamados «inhibidores de las proteínas cinasas», porque actúan bloqueando estas enzimas. El dasatinib actúa principalmente bloqueando la proteína cinasa Bcr-Abl*, una enzima producida por las células leucémicas que hace que éstas se multipliquen de manera descontrolada. Al bloquear la cinasa BCR-ABL, así como otras cinasas, dasatinib ayuda a controlar la propagación de las células leucémicas. LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 18\n20 Defensor del paciente / Grupo de defensa de los pacientes Persona que ayuda a un paciente a trabajar con otras personas que afectan a la salud del paciente, incluyendo médicos, compañías de seguros, empleadores, gestores de casos y abogados. Un defensor del paciente contribuye a la resolución de problemas sobre atención sanitaria, facturas médicas y discriminación laboral en relación con el trastorno médico de ese paciente. Los grupos de defensa de pacientes intentan elevar la conciencia pública sobre los problemas importantes del cáncer, como la necesidad de los servicios de apoyo, educación e investigación. Tales grupos pretenden impulsar cambios que puedan ayudar a los pacientes de cáncer y a sus familias. Eficacia En medicina, capacidad de una determinada intervención (por ejemplo, la administración de un fármaco o una operación quirúrgica) para inducir el efecto beneficioso deseado. Ensayo clínico Un estudio de investigación realizado con pacientes para evaluar si un nuevo tratamiento es seguro (seguridad) y si funciona (eficacia). Los ensayos clínicos se realizan para probar la eficacia de fármacos, pero también de tratamientos no farmacológicos como la radioterapia o la cirugía y combinaciones de diferentes tratamientos. Glóbulos rojos (eritrocitos) Es el tipo más frecuente de célula sanguínea y el responsable del color rojo de la sangre. Su función principal es el transporte de oxígeno. Examen clínico o exploración clínica Exploración del cuerpo para buscar signos de enfermedad. Factor de riesgo Algo que aumenta la posibilidad de aparición de una enfermedad. Algunos ejemplos de factores de riesgo de cáncer son: la edad, antecedentes familiares de determinados tipos de cáncer, uso de productos de tabaco, exposición a la radiación* o a algunos productos químicos, infección con determinados virus o bacterias, y determinados cambios genéticos. FISH o hibridación mediante fluorescencia in situ Técnica utilizada por los patólogos* para identificar cambios en los genes y cromosomas*. Mediante esta técnica pueden detectarse cambios únicos en los cromosomas y pueden ayudar a que el patólogo sepa qué tipo de leucemia sufre un paciente. Ganglio linfático Masa redondeada de tejido linfático que está rodeada por una cápsula de tejido conectivo. Los ganglios linfáticos filtran la linfa y almacenan linfocitos. Se encuentran ubicados a lo largo de los vasos linfáticos. También se llama glándula linfática. Leucocitos/ glóbulos blancos Células del sistema inmunitario * que participan en la defensa del organismo contra las infecciones. Granulocito Tipo de célula inmunitaria con gránulos (pequeñas partículas) con enzimas que se liberan durante las infecciones, reacciones alérgicas y asma. Neutrófilos, eosinófilos y basófilos son granulocitos. Un LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 19\n21 granulocito es un tipo de leucocito. También se denomina leucocito granular, PMN y leucocito polimorfonuclear. Hidroxiurea Medicamento contra el cáncer que es un tipo de antimetabolito. Imatinib El imatinib, es un inhibidor de la proteína tirosina quinasa*, lo que significa que bloquea unas enzimas específicas conocidas como tirosina cinasas. Estas enzimas pueden observarse en algunos receptores de la superficie de células cancerosas, incluidos los receptores que participan en la estimulación de las células para que se dividan sin control. Al bloquear estos receptores, imatinib ayuda a controlar la división celular. Inhibidor de la tirosina quinasa Fármaco que interfiere con la comunicación y el crecimiento celulares y que puede impedir el crecimiento tumoral. En el tratamiento del cáncer se usan algunos inhibidores de la tirosina quinasa. Injerto Piel, hueso u otro tejido sano tomado de una parte del cuerpo y utilizado para sustituir tejido enfermo o lesionado extirpado de otra parte del cuerpo. Interferón Proteína elaborada por los linfocitos que participa en la comunicación entre las células del sistema inmunitario. Es un modificador de la respuesta biológica, es decir, una sustancia que puede mejorar la respuesta natural del organismo a las infecciones y a las células tumorales. Hay diversos tipos de interferones, incluyendo alfa, beta y gama, que el cuerpo produce de forma natural, aunque también se elaboran en el laboratorio para tratar el cáncer y otras enfermedades. Infusión de linfocitos/linfocito Tipo de terapia en que se administran los linfocitos de la sangre de un donante a un paciente que ya ha recibido un trasplante de células madre del mismo donante. Los linfocitos del donante pueden destruir las células cancerosas que hayan quedado. La infusión de linfocitos de un donante se usa para tratar la leucemia mielógena crónica (LMC) que ha vuelto, así como el mieloma. Está en estudio para el tratamiento de otros tipos de cáncer. Un linfocito es un tipo de glóbulo blanco con una función esencial en el sistema inmunitario. Los tres tipos principales de linfocitos son: las células T, las células B y las células NK (del inglés natural killer cells, células asesinas naturales), cada una de las cuales desempeña su propia función en el sistema inmunitario. Metabolismo del fármaco Proceso por el cual un fármaco se descompone mediante las enzimas presentes en el cuerpo de forma que este pueda utilizarlo y luego se expulse. Metafase Fase de la división celular en la que los cromosomas ya duplicados se alinean en el centro de la célula. Después la célula se dividirá en dos células con el mismo número de cromosomas cada una. LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 20\n22 Metamielocito Tipo de leucocito inmaduro que deriva de un mieloblasto y que se desarrollará en una categoría específica de leucocitos. Metástasis/metastatizar Diseminación del cáncer de una parte del cuerpo a otra. Un tumor formado por células que se han diseminado se llama tumor metastático o metástasis. El tumor metastático contiene células similares a las del tumor original (primario). Mieloblastos Tipo de célula inmadura que aparece en la médula ósea y que se convertirá en una categoría específica de leucocitos. Multidisciplinario/a Lo que cubre varios campos de práctica o experiencia. En medicina, se define como la combinación de los conocimientos y la experiencia de diferentes profesionales médicos y no médicos de la salud de diferentes disciplinas. Mutación Cambio en la secuencia de pares de bases en el ADN* que forma parte de un gen. Las mutaciones en un gen no lo cambian necesariamente. Nilotinib El nilotinib, pertenece a un grupo de medicamentos conocidos como inhibidores de las proteincinasas, porque actúan bloqueando estas enzimas. El nilotinib actúa bloqueando la proteincinasa denominada cinasa Bcr-Abl*, una enzima producida por las células leucémicas que hace que éstas se multipliquen de manera descontrolada. Al bloquear la cinasa Bcr-Abl, nilotinib ayuda a mantener bajo control la propagación de las células leucémicas. Omacetaxina Medicamento contra el cáncer en fase de investigación que inhibe la formación de proteínas, lo que implica que puede enlentecer o detener la multiplicación y el crecimiento celular. Patólogo Médico formado en el diagnóstico de las enfermedades en función del aspecto de las células o tejidos en el microscopio. PCR (reacción en cadena de la polimerasa) Técnica para determinar la secuencia que codifica un gen. Los patólogos* utilizan PCR para identificar mutaciones*(cambios en la secuencia de codificación) únicas que constituyen la huella dactilar de determinados tipos de leucemia. Pesticida Toda sustancia utilizada para eliminar insectos y otras plagas. Petequia Pequeña mancha de color púrpura o rojo causada por la rotura de un vaso sanguíneo capilar. LMC: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO - v Página 21


Meditación - Posturas de Yoga\nposturayoga.com » Meditación\nDurante milenios, los diferentes maestros de Yoga han explicado los secretos de la meditación. Explicaban que los seres humanos tienen dos aspectos energéticos en su cuerpo y su espíritu. Estas fuerzas se atribuyen al lado izquierdo (Ida), y derecho (Pingala).\nEl objetivo de la meditación y la relajación es el de encontrar la paz interior. Cuando se equilibran las tensiones mediante los ejercicios de relajación, se es capaz de contemplar las funciones cerebrales y de lograr equilibrarlas.\nLa meditación logra un aquietamiento mental que impide los desbordamientos emotivos no deseados. Gracias a la meditación, es posible controlar las emociones negativas como pueden ser la ira, el miedo o la ansiedad, ataques de pánico, etc. Si esto se logra, las relaciones con los demás se vuelven más saludables y armoniosas.\nSuperar este tipo de emociones no significa necesariamente negar los acontecimientos, si no aceptarlos.\nUna de las mejores maneras de lograr la paz interior es alejándose mentalmente de las pequeñas mezquindades cotidianas que son las que más a menudo nos quitan el sueño. Para ello, las técnicas de relajación y la meditación son las que más nos pueden ayudar a lograrlo.\nRespiración durante la meditación\n¿Cómo respirar cuando se medita? La herramienta más eficaz para lograr un estado de serenidad es la respiración. El Pranayama, unido a la meditación o a la relajación, ha demostrado ser un potente arma frente a la inquietud mental, el control de la ansiedad, la ira y las emociones negativas que nos impiden alcanzar la claridad mental.\nEsta es la razón por la que la práctica del Yoga, la respiración y la meditación son actividades tan relacionadas.\nIda y Pingala son complementarias. Ida está asociada al lado izquierdo, el frío, la luna, la lógica… Por el contrario, Pingala está asociada con el lado derecho, el calor, el sol, la creatividad… Ida y Pingala ascienden mediante el canal Sushuma. La relación entre Ida y Pingala recuerda, sin duda, la teoría del Yin y el Yang originaria de China.\nComo en la ciencia de la neurología, los antiguos hindúes también vinculaban la energía izquierda, Ida, con la lógica. La parte derecha, Pingala, la vinculaban con las capacidades creativas. El equilibrio se consigue cuando ambas fuerzas interactúan entre sí, en las personas en las que ninguna de ellas prima sobre la otra.\nDescuidar el control de la mente implica perder el contacto con el yo interior.\nLos canales Ida y Pingala\nGeneralmente tendemos a utilizar más una parte del cerebro que la otra. De las personas más frías y lógicas, se dice que Pingala predomina sobre Ida. Sin embargo, en las personas más emocionales, viscerales o sensibles, predomina Ida sobre Pingala. Se recomienda observar el propio comportamiento y examinar la vida, para identificar los posibles desequilibrios entre Ida y Pingala. En momentos de dificultad o situaciones límite, es donde mejor se ve la tendencia de esta energía.\nDe esta forma, es posible saber cual de las dos energías es predominante y tomar conciencia de ello para poderlas equilibrar. Solo de esta forma se conseguirá la paz y el equilibrio interior.


La Fed mantiene abiertas sus opciones con las tasas - SWI swissinfo.ch\nEste contenido fue publicado el 17 de agosto de 2016 20:2217 de agosto de 2016 - 20:22\nUna parte del edificio de la Reserva federal el 9 de agosto de 2011 en Washington\nLos miembros de la Reserva Federal (Fed) consideraron el mes pasado que disminuyeron los riesgos sobre la economía estadounidense, pero decidieron "mantener abiertas" las opciones sobre los tipos de interés, según actas divulgadas el miércoles.\nAsimismo en esa reunión de política monetaria realizada el 26 y 27 de julio advirtieron que el sistema financiero mundial respondió satisfactoriamente al impacto causado por la ruptura británica con la UE (Brexit), decidida en junio.\nLas minutas de esas deliberaciones del Comité de Política Monetaria de la Fed (FOMC) reflejaron los puntos de vista expuestos en esas reuniones en las que, como ocurre desde diciembre, decidieron mantener las tasas entre 0,25 y 0.50%\nEl informe muestra empero que la inflación, que se mantiene obstinadamente debajo del objetivo de 2% de la Fed, era la principal inquietud de la reunión.\nAl igual que en su reunión de junio, el FOMC siguió dividido en cuanto a los peligros a corto plazo de la inflación. Algunos miembros creen que es una baja amenaza pero otros temen un súbito aumento de precios que complique el mercado de trabajo.\nLa persistente caída del desempleo no causa mayor inquietud, según la mayoría de los miembros del FOMC.\n"Muchos también advirtieron un relativamente bajo riesgo de que el continuado fortalecimiento del mercado de trabajo pueda generar una presión inflacionaria no deseada", dicen las minutas.\nEl FOMC cerró el año 2015 con el primer aumento en casi una década de las tasas que estaban casi en cero para sostener a la economía. La Fed se propuso seguir aumentándolas gradualmente durante 2016 pero problemas domésticos e internacional la hicieron mantener la cautela y no las ha movido.


Venta de Casas Reposeídas Y Casas en Remate en Signal Hill, CA\nInicio ListadosCaliforniaCondado de Los AngelesCasas Baratas en Signal Hill, CA\nLos Mejores Listados de Casas en Venta en Signal Hill, CA\nNuestro listado de casas en remate en Signal Hill, CA contiene las mejores ofertas en ejecuciones hipotecarias disponibles en el mercado de bienes raíces. Encuentre casas baratas en venta en Signal Hill, CA hasta por un 60% por debajo del valor de mercado a través de nuestras listas de casas embargadas.\nSignal Hill, Condado de Los Angeles, CA 90755\nCiudades Cercanas a Signal Hill, CA\nBusque Casas en Remate en Signal Hill\nLos distintos tipos de casas en remate en Signal Hill nos brindan la posibilidad de elegir entre una amplia gama de opciones para encontrar la propiedad deseada. Usted no sólo podrá encontrar casas en venta sino que también dispondrá de ofertas de pisos en Signal Hill en venta ubicados en zonas de alto nivel. En las diversas operaciones de compra de casas en Signal Hill el comprador podrá visitar las distintas viviendas antes de cerrar la operación. Con buenas diferencias de valores respecto al mercado de bienes raíces común, las casas reposeídas ó casas embargadas brindan la oportunidad de comenzar a disfrutar de la casa soñada. La venta de propiedades, bienes raíces y casas en Signal Hill representa uno de los destinos más requeridos por los compradores. Conviértase en el próximo comprador exitoso de casas reposeídas hoy mismo, el mercado de venta de casas en Signal Hill tiene lo mejor para usted.


▷ Estanteria String Barcelona | Promociones 2022\nSiguienteAki Estanterias Resina\nUna estanteria colocada en la casa o en cualquier pared de tu habitación puede ser tan maravillosa y hermosa como cualquier otra pieza de arte, especialmente si el marco va acorde con los tonos, las formas y los materiales de tus muebles, ya sean en madera, cristal o metálicos.\nEl uso de estanterias en oficinas es imprescindible desde cualquier criterio, son elementos a costes muy accesibles a su vez que son realmente útiles. De la misma forma tienen la posibilidad de ser empleados como piezas de arte para personalizar los lugares de nuestra nuestra habitación.\nComparativa de lo TOP en estanteria string barcelona\nEn la sección inferior te mostraremos una sucesión de consejos sobre que debes tener en consideración al momento de conseguir estanteria string barcelona, de qué forma instalarlos, en que circunstancia instalarlo por ti mismo o en que condiones es requisito necesitar de las habilidades de un profesional en instalación y decorado.\nEn esta web en línea vas a poder dar un veloz vistazo a las que son las opciones preferidas de los compradores al momento de adquirir estanterías, ya sea por sus peculiaridades, tamaños o diseños que se convirtieron en los favoritos de los usuarios:\nAquí descubrirás algunas especificaciones, beneficios y ciertos detalles que debes leer antes de comprar tu estanteria, hemos detallado los puntos más básicos y también esenciales a tomar en cuenta al momento de adquirir lo más destacado en estanteria string barcelona.\nDespués de haber analizado los diferentes tipos para estanteria string barcelona, es momento de tener una idea sobre lo que deberías de tener en consideración antes de hacer la compra, observa con detenimiento la información que mostramos a continuación antes de hacer clic en el botón de comprar y tomar de esta forma la mejor decisión, de esas de las que uno no se arrepiente cuando el artículo llega a nuestra casa.\nApoyo: Normalmente las estanterias estan hechos para situar a una pared con la ayuda de anclajes.\nCoste: Puedes conseguir verdaderas ofertas desde los 25 euros hasta los sorprendentes 125 euros, son muchos los componentes que determinan el coste de una estanteria, pero son 2 los elementos importantes para este valor, el diseño de la estanteria string barcelona y las dimensiones, es lo que determinará finalmente cuanto valdra tu estanteria nueva.\nPresupuesto: Como todos los artículos que compramos para el hogar, debes tener claro el coste que tienes planificado para invertir en una estanteria, una de las virtudes de esta clase de productos es que podrás adquirir justo el estanteria que buscabas por el valor que andas dispuesto a costear.\nGarantía: Muchos fabricantes ofrecen garantía en lo que tiene que ver con las estanterias con características particulares, pero no responden si tu estanteria se quiebra, por esto es crucial que compruebes la integridad de tu estanteria nueva, y de este modo certificar que se encuentra en perfecto estado, mejor si es en presencia del despachador del producto, para sí dado el evento que la estanteria se ha quebrado en el camino a casa, puedas devolverla rápidamente.\nCuando queremos en llevarnos a nuestra casa a un valor conveniente lo destacado en estanteria string barcelona, a lo mejor no hayas mirado que hay otras alternativas en el planeta para este género de estanterias, es por ello que a continuación te mostramos otra variedad de modelos bastante interesantes y a costes bastante cercanos a los que mostro tu búsqueda en un comienzo:\nGrandes: Un producto de tamaño grande puede ser perfecta para ampliar la claridad de una sala chica, para mirar la composición de nuestra vestimenta, aparte de ser únicas para los baños y las oficinas.\nVarias piezas: Desde 3 hasta más partes, las estanterias de varias piezas son empleadas para adornar fundamentalmente, hay diseños que vienen de varios dimensiones de estanteria en un solo pedido.\nEn un baño: Los productos de baños han mejorado, actualmente un baño requiere de diversas tipos de artículos.\nDecoración: Una de estas estanteria string barcelona puede sentarnos muy bien en el momento de adornar un área, de ofrecer un estilo diferente a nuestras paredes y brindar mucha más elegancia a nuestra vivienda.\nDurabilidad: Este género de estanterías son el tipo de artículo que buscamos para toda la existencia, si eludimos los golpes y las colisiones, probablemente de ningún modo nos desprenderemos de estas, excepto que las cedamos como uno de segunda mano o la demos a alguno de nuestros familiares, aún en una condición especial de conservación.\nColocación: Hay estanterias para atornillar, para pegar de forma directa a la pared, con soportes incrustados. Según el tamaño y el diseño utilizarás o no de un experto que te colabore para que tu estanteria quede atornillada firmemente al lugar, sin problema futuro de caídas de objetos fortuitas.\nAdaptabilidad: Las estanterias son perfectas para adornar, para ordenar, archivar, ganar espacio a algunos rincones de la oficina donde juegan los pequeños, organizar los lugares más estrechos, finalmente, las utilidades que pueden darnos son casi sin límites.\nIkea: Una de las plataformas en línea mucho más acreditadas en el mercado en la compra de productos y electrodomésticos para el baño, Ikea es una Plataforma online estandarte a la hora de examinar en comprar este tipo de modelos, traen alta calidad y remates.\nTienda en Internet Bricodepot: Si te apasiona el trabajo manual, probablemente esta sea tu marca perfecta, no solo conseguiras adquirir tu producto en su web, de igual forma todas las herramientas que quieres.\nLa Marca El Corte Inglés: Un grande del comercio online, esta web de ventas en línea ofrece un listado muy completo de productos y descuentos de todo tipo de artículos para el baño, manuales, previamente comprobados bajo un severo control de calidad.\nBricomart: Con todos los modelos para reconstruir nuestros espacios, no solo es una marca para la adquisición de herramientas manuales, de la misma forma es un distribuidor profesional en la venta de artículos para adornar y proveer de diseño nuevamente a tus espacios.\nPuedes imaginar una vivienda o un hogar sin estanterias, es una apreciación dudosa, es de los productos más precisos para la oficina, de esos que compramos en mayor medida para una vida.


Action Comics: 80 años de Superman Comic Digital\nUn artículo de José María Pérez Cuajares - Introducido el 16/12/2018\nAction Comics: 80 años de Superman USA - 2018\nGuionista:Cary Bates, Don Cameron, Edmond Hamilton, Fred Guardineer, Grant Morrison, Jerry\nDibujante:Al Plastino, Alex Ross, Ben Oliver, Bill Sienkiewicz, Bob McLeod, Cam Smith, Carmine Infantino, Curt Swan y otros\nEtiquetas: Action Comics: 80 años de Superman / / DC COMICS / Superhéroes /\nEn este 2018 que ya toca a su fin se han producido varios momentos importantes para Superman. El primero, la llegada del número 1.000 de Action Comics, siendo el primer cómic que alcanza esta cifra, demostrando que se trata del personaje sobre el que se construyeron todos los demás. Por otro lado, se anunciaba la llegada de Brian Michael Bendis a la editorial DC, encargándose a partir de ahora de los guiones de las aventuras de Superman y, por último, en este año se celebra el 80 aniversario de su primera aparición, algo que tampoco debemos tomar a la ligera. ECC ha querido unirse a este homenaje y, además de publicar una edición de lujo que conmemorase el número 1.000 o la miniserie El Hombre de Acero, que marca la llegada de Bendis a la serie, también ha publica el recopilatorio que ahora nos ocupa, un imprescindible volumen en tapa dura que repasa los momentos más recordados de estos 80 años de historia en la serie Action Comics.\nEl tomo se abre, como no podía ser de otra manera, con el número 1 de la serie. Corría el mes de junio de 1938 cuando llegaba a los quioscos esta primera entrega, que cambiaría para siempre el mundo de las viñetas. Jerry Siegel y Joe Shuster nos presentan al último hijo de Krypton, y aunque el paso del tiempo nos deja un relato sencillo e imaginativo, se lee con el mismo cariño que los autores debieron poner en su creación. A continuación se rememoran las primeras apariciones de personajes como El Vigilante o El Juguetero, la primera vez que Superman visita la Fortaleza de la Soledad o la llegada del temible Brainiac y de la dulce Supergirl.\nEl Programa Superespecial de Superman es el título de un relato de 1964, tan sencillo como simpático, que giraba en torno a un misterioso impostor que volverá loco a nuestro protagonista y que incluía la aparición del presidente Kennedy entre sus páginas, todo un ejemplo de la creciente popularidad e influencia del personaje ya en la década de los 60. La presentación de Christopher Chance, alias Blanco Humano, o la boda de Superman ocupan las siguientes páginas, aunque destaca la historia que viene a continuación: Si Superman no existiera…, una imaginativa historia que define a la perfección la esencia del personaje y lo que supone para la sociedad. John Byrne se hizo cargo de la resurrección del personaje y de guiar su destino a finales de los 80, por eso es lógico que hayan querido recuperar un relato de su paso por Action Comics, en este caso con los Nuevos Titanes como invitados, y es que esta cabecera se convirtió durante años en una especia de Brave and the Bold, en la que Superman compartía protagonismo cada mes con otros populares personajes de la editorial.\nEl tomo se cierra con dos citas ineludibles, como la entrega 800 de la colección, que reunía en La travesía del Héroe los talentos de Joe Kelly, Alex Ross, Bill Sienkiewicz, Jim Lee o Tim Sale, por citar unos cuantos, o El Niño que le Robó la Capa a Superman, que llegaba en forma de número 0 durante la estancia de Grant Morrison en la serie y que es una auténtica delicia. La edición se completa con artículos de la hija de Jerry Siegel o de Marv Wolfman y las biografías de todos los autores que aparecen en el tomo. Una oportunidad irrepetible para llevarse a casa un pedazo de la historia de Superman.


Creepy Pasta - Cuento: Hotel. | CemZoo, foros de anime, manga, rol y videojuegos\nInvitado ¿sabes diseñar?, ¡entonces seguro puedes con el reto!\nFamilias y FanClubs Se buscan nuevos líderes Buscamos diseñadores\nCreepy Pasta Cuento: Hotel.\nTema en 'Paranormal' iniciado por DannySalazar, 25 Septiembre 2016.\nContenido oculto: HOTEL\n12 de la noche. Un hombre se adentra en un hotel humilde, pequeño; solo tiene dos pisos pero es bastante grande de anchura. El hombre lleva en su brazo un bolso negro. Saca su tarjeta de crédito y se la entrega al encargado, para después decirle que solo se quedara tres noches. El encargado le pide que firme en una libreta, y luego procede a entregarle su llave. El hombre da una mirada rápida al estante y se da cuenta de que faltan 12 llaves además de la suya, lo que quiere decir que él es el numero 13. Mal augurio.\nSe instala en su habitación, no trae mucho consigo. Saca una toalla de su bolso y entra al baño, se mira en el espejo, se preocupa de lo pálido que se ve, y piensa que debería comer y descansar más. Luego de lavarse el rostro y secarse, se tira en la cama dispuesto a dormir. No hay ruido en el hotel, la gente está descansando, y gracias a ello el podrá dormir bien.\nLa noche ha pasado sin percances. Son las 5 de la madrugada y el hombre se levanta, se siente cansado a pesar de haber dormido toda la noche. Al dar un paso se da cuenta de que su identificación esta en el suelo, la levanta y se ríe de cómo se ve en la foto. En el plástico laminado se lee el nombre de Alfonso Arias. Edad: 35 años.\nAlfonso ha salido de su habitación, camina con calma, piensa dar unas vueltas como siempre hace en las madrugadas. Al bajar las escaleras que llevan a la recepción, contemplo espantado, el cadáver del hombre encargado. Estaba sobre su escritorio con una herida de puñalada en la espalda, con los brazos extendidos sobre la madera y con la mano derecha cercenada. Hay desparramados en el suelo 4 papeles cubiertos en sangre.\nAlfonso esta espantado, corre rápidamente hacia el teléfono que se encontraba en la pared al lado derecho del escritorio. Marco velozmente los números de la policía pero la señal estaba caída, solo se oía un constante ruido irritante. No sabía qué hacer, su celular no tenía señal, así que subió rápidamente esperando encontrar a alguien que si la tuviera. Toco la puerta de la primera habitación, pero nadie respondía, era normal que no estuvieran despiertos a las cinco de la madrugada. Un ruido lo distrajo, era el ruido de una persona siendo arrastrada. Estaba asustado pero aun así se dirigió hacia el ruido, repitiendo en su cabeza una y otra vez que era una mala idea.\nAl cruzar el pasillo y llegar al lugar donde se originaba el ruido, observa atónito a un hombre sin piel, se veían sus músculos totalmente claros y su cuerpo no dejaba de sangrar. El hombre estaba jalando a otra persona, una mujer, la levanto del cabello mientras ella intentaba gritar pero, no podía ya que su lengua estaba cortada. El hombre la desolló viva con un enorme cuchillo, increíblemente afilado, y lo hizo a una velocidad impresionante, dejando en claro su gran experiencia y habilidad. Alfonso no pudo hacer más que contemplar la escena con un miedo insoportable, sus piernas temblaban y el sudor salía a mares de su frente y axilas, quería irse pero no podía, sus pies estaban clavados, se sentía enfermo pero no podía vomitar, se sentía cansado pero sus ojos estaban bien abiertos.\nCuando la mujer cayó al suelo y el hombre sin piel volteo a verlo, en ese instante pudo correr, y corrió con todas sus fuerza, como si fuera un atleta. Cuando intento bajar las escaleras, se tropezó y cayó de bruces. Al levantarse, observo asustado a un monstro, no era muy grande, apenas si era algo más alto que el, pero era horrible. Sus ojos eran rojos, su cerebro era visible, su cuerpo era similar al de una salamandra y tenía grandes colmillos en su enorme mandíbula, y con ellos devoraba los órganos de un viejo. Alfonso se levanto rápido, se dirigió a la salida, ya nada le importaba, que murieran los demás, el solo quería salir y salvar su vida, pero la puerta estaba cerrada y por más que la jalo con todas sus fuerzas esta no cedió, por más que la golpeo no se hizo una sola grieta.\nEl monstro termino de comer y dio una mirada que le helo la sangre. Alfonso echo a correr hacia las escaleras, pues en la pared de ese lado había una ventana, pero esa vía de escape tampoco funciono. Sus dientes castañeaban, se había orinado los pantalones y no dejaba de sudar. El monstro comenzó a acercarse a él. Alfonso decidió subir las escaleras y avisar a los demás, tal vez así, estando todos juntos, puedan defenderse.\nToco las puertas, golpeo y grito con todas sus fuerzas, pero nadie abría. Hasta que una persona lo hizo. Un joven de tal vez unos 20 años, se le veía soñoliento pues no acostumbraba levantarse tan temprano. Le pregunto qué pasaba, porque tanto alboroto, y Alfonso pasó a contarle lo que había visto, pero el joven le dijo en tono burlón que dejara las drogas o que le invitara. Alfonso se molesto y agarrándole de la mano, lo condujo hacia el pasillo donde estaba la mujer desollada. El joven vomito del asco, y luego fue agarrado de la garganta por un ser totalmente oscuro. Alfonso no podía hacer nada ante lo que estaba pasando, intento golpear al ser negro pero todos sus golpes pasaban de largo, como si no estuviera ahí. Finalmente el joven murió estrangulado sin poder defenderse.\nAlfonso echo a correr una vez más, paso al lado del cuerpo desollado, hacia la ventana que estaba en frente, pero esta tampoco abrió. Cayo de rodillas, se había rendido, se había rendido y aceptado su muerte. Aun así, se levanto al ver una niña que salía de una habitación, llevaba un oso de peluche en su brazo y le pregunto si había visto a su madre, que no estaba en la habitación. Inmediatamente después de la pregunta, el mismo ser oscuro atrapo a la niña, la levanto alto como si pensara cargarla, pero la levanto de las piernas, las cuales comenzó a separar, subiendo la velocidad con los gritos de la niña, hasta partirla en dos.\nAlfonso se levanto y corrió rápidamente hacia las escaleras, mientras corría volvió la cabeza un par de veces, y observo al hombre sin piel arrastrar los cuerpos de la mujer desollada y el cadáver del joven.\nLos demás inquilinos despertaron de sus letargos, los gritos de la niña fueron agudos y escandalosos. Salieron de sus habitaciones, algunos pasaron por el pasillo de la mujer desollada, pero no la vieron, ya no estaba. Al llegar se quedaron impactados por la escena. La niña estaba en un charco de sangre, con lágrimas en sus ojos y con su oso bajo el brazo, pero su cuerpo estaba intacto. Algunas personas lloraron y otras gritaron ante la horrible escena. Uno de ellos, un señor con bigote saco su celular y llamo (sin problemas) a la policía. Otra de las personas, una joven mujer se separo, pues escucho ruidos constantes, como si algo cayera por una escalera. Al llegar, la joven grito al ver a un hombre de cabello negro arrastrando dos cadáveres, uno desollado y el otro era el cuerpo de un joven.\nCuando el resto llego, atraídos por sus gritos, vieron lo mismo. El hombre jalaba los cuerpos, mientras sudada y lloraba, era un hombre de aspecto demacrado, con sangre en todo su cuerpo. Luego de terminar de arrastrar los cuerpos, el hombre se dio cuenta de la presencia de las personas, se alegro al ver más gente y les grito que tuvieran cuidado, que había monstros por el hotel, que debían encontrar una manera de salir cuanto antes. La gente estaba callada, y callados observaron al hombre asustarse, había girado y retrocedía lentamente mientras apuntaba con su dedo a la nada gritando: “¡Cuidado, es uno de los monstros, nos va a comer!”\n— ¿Por qué todos se quedan quietos? —Pregunto confundido. — ¿Acaso no lo ven?\nDespués de decir eso, el hombre corrió hacia la puerta, la jalaba con todas sus fuerzas, o al menos eso creía, las demás personas solo veían a un hombre jalando una manija invisible.\nLa policía llego y detuvieron al hombre, al que, después de investigar un poco, supieron que se trataba de Alfonso Arias, un conocido asesino serial oriundo de Colombia. Estando en su celda, Alfonso miraba a todos lados, asustado. Cualquiera sonido le llamaba la atención y se escondía debajo de su cama. En las noches no dejaba de gritar en sueños que los monstros venían por él.\nPasaron dos días antes de que Alfonso recobrara la cordura. La policía finalmente pudo interrogarlo, querían saber como lo hizo. Alfonso conto todo con extrema calma, sin siquiera sentirse culpable, relataba cada asesinato con indiferencia.\n¿Qué como lo hice? Muy sencillo. Me levante a las 3 de la madrugada, baje lentamente las escaleras hasta la recepción, vi que el hombre encargado aun estaba despierto, me acerque a él cordialmente, le dije que no podía dormir y si le apetecía charlar. El acepto encantado, se sentía muy solo en ese escritorio de caoba. Use la excusa de querer ver lo que estaba haciendo, y cuando lo tuve de espaldas le clave mi cuchillo con todas mis fuerzas, al mismo tiempo que apretaba su boca para no dejarle soltar ningún quejido. Cuando termine este trabajo, volví a subir al segundo piso, entre a mi cuarto y espere.\nMi paciencia se vio recompensada a las 4:47 cuando oí unos pasos. Vi a una mujer que salía del baño, espere que cruzara al pasillo, entonces la atrape, y usando la ayuda de un poco de cloroformo la dormí, y luego le corte la lengua. Procedí luego a amarrarle las manos y los pies. Cuando ya la tuve inmovilizada, los efectos del bello compuesto químico se desvanecieron cuando hice el primer corte. Ella intento zafarse pero estaba muy débil como para resistirse con eficacia. Fui desollándola con rapidez, disfrutando cada segundo, disfrutando su cara de dolor y terror. Continúe tranquilo hasta que oí un ruido abajo. Baje presurosamente y me encontré con un anciano, parecía confundido, era obvio que sus facultades mentales eran pobres por causa de la senilidad. Me fue sencillo cortarle la garganta y tirarlo al suelo. Pensé matarlo rápido para luego subir y terminar con el desollamiento, pero mi estomago crujió, no había comido nada en días. Rápidamente abrí su estomago y comencé a comer todo con gusto.\nAl terminar, subí y continúe con el desollamiento, la mujer no se había movido pues no tenia las fuerzas suficientes ni para mover un dedo. Seguí pasándole mi cuchillo de la buena suerte hasta que termine el trabajo. Luego me dormí, o más bien, me desmaye. Estaba molesto por esto ya que, no me gusta estar dormido, o mejor dicho, no me gusta que el otro este despierto.\nAlfonso despertó justamente cuando se cumplieron las cinco horas. Al salir vio los asesinatos desde su nueva perspectiva. Vio a los monstros hacer lo que él hizo pero con el toque de fantasía que su mente creaba. Y estrangulo al joven mientras creía ver al ser oscuro.\nCuando cayó de rodillas después de intentar abrir la segunda ventana, en el momento en el que se había rendido, atrapo a la niña, la tiro al suelo y le corto sus cuellos femorales con su cuchillo, que llevaba en su bolsillo trasero, pero esta no grito, no entendía que pasaba y el miedo bloqueo sus funciones.\nLuego clavo el cuchillo en su pecho y violo a la niña salvajemente hasta que esta cayo inconsciente. Los gritos que se escucharon no provinieron de ella, si no de él. El gritaba de esa forma aguda mientras arrastraba con una gran fuerza los cuerpos, era una forma inconsciente de pedir ayuda, él quería ser atrapado, necesitaba ser atrapado. Estaba cansando de llorar constantemente cada lunes de cada semana, el único día cuando la personalidad original estaba completamente lucida. Estaba harto, a pesar de que lo intento muchas veces, jamás pudo usar ese cuchillo grande que su padre le regalo de niño, contra si mismo.\nDespués del interrogatorio, Alfonso regreso a su celda. Ya habían preparado su sentencia, será ir a la silla. Entonces fue sentado y asegurado. Un oficial movió la palanca, Alfonso vio a un perro de dos cabezas, cada una respiraba truenos y relámpagos, y finalmente, murió con una sonrisa de felicidad, por fin su sufrimiento había terminado.\nDannySalazar, 25 Septiembre 2016


Actualizado: 09/05/2016 17:26h\n–Lohmann Villena dedicó su vida a la investigación y, después de muchos años, recopiló estos documentos que dan una imagen diferente. Es un trabajo de documentación que muy pocos historiadores han empleado. No obstante, en Perú las cosas están cambiando. He estado allí hace poco presentando mi libro y pensaba que me encontraría oposición a esta visión de Pizarro más humana. Me equivocaba; los catedráticos quieren dejar de estudiar una historia parcial que no se corresponde con la realidad. De hecho, el extremeño ya está recuperado en muchos sectores como padre del país. Un Pizarro humano, valiente y muy positivo. Hay infinidad de historiadores que le muestran de forma benévola.\n–Aquí directamente Pizarro es un gran desconocido. Cuando se presentó mi libro en San Marcos, un catedrático afirmó que literalmente en España nadie conocía a Pizarro para explicar la razón del título «Francisco Pizarro: el hombre desconocido». Le tuve que rectificar: en realidad, lo llamé así porque su calidad humana es desconocida en todo el mundo. A mi vuelta a España, no obstante, descubrí hablando con la gente que del extremeño realmente no se sabe nada. Si acaso la tendencia es a presentarle como el destructor del imperio inca y el hombre que superpuso una cultura sobre otra.\n–No lo tengo claro. En México hay antihispanismo y en España los conquistadores no se estudian en los colegios. Sus figuras resultan vagas. Lo que sí es cierto es que de Cortés ha habido un poco más de interés, porque contó con cronistas desde el primer momento que se dedicaron a ensalzar su gesta. De Pizarro se escribieron también sus hechos, pero sin que nadie se tomara la molestia de resaltar su figura. Por eso tal vez Cortés ha sido más atractivo.\n–Cuando tuvo a su primera hija ya tenía 56 años, habiendo sido un solterón toda su vida. Al descubrir el Perú, Pizarro se dio cuenta de la importancia de aquel reino y entendió que había que entroncar con la población. Dio ejemplo casándose con la hermana de Atahualpa. Quería que los españoles echaran raíces y que emergiera una nueva raza. Todos los que le acompañaban hicieron lo mismo.\nLo que sí considero una sombra, en cambio, es cuando antes de avanzar hacia el imperio inca, a la altura de Ecuador, se rebelaron varios caciques locales y Pizarro permitió que fueran ajusticiados. Asimismo, cuando sus hombres quisieron regresar a Panamá él ordenó que a los cabecillas de la rebelión se les cortara las yemas de los dedos. Tiempo después, descubrió que los condenados eran inocentes y, por tanto, había cometido una injusticia. Todos los grandes personajes tienen sus sombras.\n–Algunos de los lugartenientes de Pizarro (Francisco de Orellana, Diego de Almagro...) parece que sí actuaron con dureza o por pura codicia, o al menos así lo ha reseñado la leyenda negra.\n–Orellana, el hombre que se obsesionó con El Dorado, no fue tan duro, a pesar de su fiebre del oro. Por su parte, el problema de Almagro fue el rencor. Cuando se firmaron las capitulaciones de Toledo se nombró gobernador a Pizarro, aunque ellos habían pactado compartir este cargo. No en vano, el Consejo de Indias no quería otro caso de bicefalia en un gobierno y a Almagro le entregaron un cargo menor. Esto generó una envidia hacia Pizarro que nunca abandonó la mente de Almagro. Pizarro lo sabía y trató de apaciguar las cosas, e incluso le apoyó en su expedición a Chile. Precisamente de allí volvió arruinado y más rencoroso si cabe. En cualquier caso, durante su guerra contra los Pizarro se dejó llevar por los hombres de su entorno.\nLa verdadera historia de Gerónimo, el «granuja depravado» que detestaban hasta los indios\n¿Qué comían los caballeros medievales?\nEl olvidado golpe de Estado del Partido Comunista que quiso frenar la desintegración de la URSS en 1991


Archivos para publicar en web. Orden, extensión y nombre de las páginas, además de índex - Desarrollo web - Todoexpertos.com\nwilliansonp el 11 sep. 04\nEstoy desarrollando un siteweb y quiero saber cuales son los archivos que se montan al web para su publicación, y cual es el nombre principal de las páginas a parte de index que es la principal, me gustaría saber cual es el orden para nombrarlas, y cual debe ser la extensión..\nTe explico por orden lo que deberías hacer para crear tu site y publicarlo sin problemas.\nEn primer lugar, crea una carpeta donde guardar todo lo referente al site. A esta carpeta ponle el nombre de tu site o lo que quieras. Dentro de esta carpeta crea otra carpeta y llámala "imagenes" y guarda en ella las fotos que uses en la página y si vas a utilizar alguna película Flash pues crea una carpeta y llámala "flash" y así, crea una carpeta distinta para cada tipo de archivo distinto que vayas a usar. Esto te ayudará a mantener el orden de tu proyecto y te evitará errores en tus páginas.\nBueno, ya tienes las carpetas creadas y has guardado en ellas todos los archivos de tu site. Ahora vamos a por la página principal, que SIEMPRE se tendrá que llamar: "index.html" o "home.html" esto depende de lo que te indique el servidor donde vas a alojar tu site. Por lo general siempre suele ser "index.html". Guarda "index.html" dentro de la carpeta que has creado al principio.\nAhora, supongo que en la página principal habrás puesto unos botones, links, enlaces... para acceder a las demás páginas de tu site, ¿no? Pues bien, guarda todas estas páginas junto a "index.html".\nAhora como no se que programa estás usando para crear tus páginas, supondré que estás usando el Dreamweaver. Pues abre la "index.html" con el Dreamweaver y en los botones o lo que sea que tienes para acceder a las demás páginas tienes una ventanita donde debes poner el vínculo o la dirección de la página a la que quieres acceder cuando pulsas ese botón, pues en vez de escribir esta dirección usa la opción "buscar" y en la ventana que te sale busca la página que quieres acceder y que deberías tener en la carpeta del principio junto a "index.html" y aceptas. Así con cada uno de los botones de "index.html".\nLas demás páginas a las cuales accedes desde "index.html" puedes llamarlas por el nombre que quieras y con extensión html, por ejemplo supón que estoy creando una página de cocina y la principal se llama "index.html" pues ahora crearía una página nueva donde poner recetas, a esta página la llamaría "recetas.html", también crearía una página nueva donde poner postres, a esta página la llamaría "postres.html", ¿ok?\nBien. Ahora supongamos que ya tienes todas tus páginas creadas. Entra en la carpeta que has creado al principio y ahora deberías ver dentro de esta carpeta: "index.html", "recetas.html", "postres.html", una carpeta "imagenes", otra llamada "flash" o las que hayas creado. Pues selecciona todos estos elementos que te acabo de decir y tal y como están los colocas en el servidor que uses para alojar tu site.\nAhora todo debería ir bien...\nSi algo no te ha quedado claro, me dices y me dices que programa usas para hacer la web y tal, para que sea más concreto.


CincoSoloCinco: Al mal tiempo, bonitas botas\nVivo en Vitoria y es de sobra conocido su merecidísimo apodo “Siberia- Gasteiz”. Algún gracioso abrió el grifo de la lluvia hace casi un mes y debe estar estropeado porque no se ha cerrado. Tenemos muy pocas horas de respiro “lluvioso” y es una mezcla de horror y depresión.\nEn mi caso, funciono con sol, me da energía, creo que tengo placas solares en mi cuerpo, porque lo noto muchísimo. Mis días cambian mucho si cuando levanto la persiana por la mañana veo sol o veo lluvia. Ya no os cuento si nieva, como los dos últimos días, yo creo que la nieve es para las pistas de esquí y para de contar.\nLa cuestión es que después de verme obligada a usar Hunter un día tras otro, rescaté del zapatero unas comodísimas botas mosqueteras negras de ante y taconazo que me han salvado los estilismos de los últimos días. Me parece una forma de salir de la hunter-rutina que, parecía que vivía en un Coachella perpetuo, y darle un toque de sofisticación a los estilismos.\nTienen un “algo” que da el toque al look, por lo menos para mi gusto. Aunque en un principio las calificaría como “prenda peligrosa” es decir; cuidadín con cómo la combinas porque o vas bien o vas hecha un cuadro, este tipo de prendas no admiten término medio. Hablo en todo momento de las de taconazo, las planas no me parecen tan peligrosas.\nRecuerdo que me encapriché de unas botas de este estilo hace muchísimos años y me costó bastante encontrar unas que me sentaran bien. Por alguna extraña razón que no entiendo, los diseñadores creen que si calzas un 41 tienes las piernas de un elefante y no tiene por qué ser así.\nCada vez que veía unas y me las probaba, mi gozo en un pozo, tres pasos después, la bota mosquetera “digievolucionaba” en botín y no se trataba de eso. No había manera de que se quedaran en su sitio. Quiero aclarar que no tengo (por desgracia) las espigadísimas piernas de K. Kourkova pero tampoco las de Roberto Carlos. Por eso cuando vi el año pasado en la web de Bershka (Sí, bsk, quién lo iba a decir) las mías, fue flechazo, diseño perfecto a un precio más que razonable que, ahora mismo, no recuerdo pero, no superaban los 50€. El 41 estaba agotado pero, a cabezota no me ganan los de Bsk, anoté la referencia y empecé a llamar hasta que las conseguí. Tardé bastante pero, llegaron a mi armario.\nLa temporada pasada sí las usé bastante, supongo que por la novedad, ésta todavía no recordaba habérmelas puesto más de dos o tres veces hasta los últimos días. Me gustaría poder enseñar mis estilismos por si alguna las tiene en el baúl de los recuerdos y las quiere rescatar pero, de momento no tengo fotógrafo, a ver si engaño a alguien y hago una tarde sesión de fotos. No prometo nada pero, lo intentaré.\nComo siempre, recopilación de estilismos para que podáis inspiraros y comprobar cómo lejos de recordar a las botas de “Pretty woman”, pueden convertirse en un estilo más “Lady”. Las portadoras son las mismas de siempre, las omnipresentes “Queen M” y “La Oli”, acompañadas por algunas más. Los peros se los pongo a “Mirandita” porque se aprovecha del “todo-me-queda-bien” y se las pone sin medias con mini falda y ahí sí es un poco Pretty Woman y a “Queen M” cuando las lleva con pantalón porque, se ve sólo botas y la hacen parecer más bajita. Con “Marivicky” no puedo ser objetiva, yo de pequeña era Victoria cuando imitábamos a las Spice Girls en el colegio, son muchos años de adoración. El resto, impecables.\nPublicado por CincoSoloCinco en 17:23


Gonzalo Mampel: el rosarino que participa en Bake Off Argentina | Rosario Nuestro\nGonzalo Mampel: el rosarino que participa en Bake Off Argentina\nEl rosarino contó cómo se lleva con sus compañeros y qué es lo importante dentro del concurso.\nGonzalo Mampel es rosarino, abogado y pastelero. Participa en el programa “Bake Off Argentina, el gran pastelero” y después del programa del domingo pasado, donde quedó entre los cinco mejores, dialogó con El Puente de Radio Mitre Rosario y explicó cómo se sintió en el momento en el que quedó en la cuerda floja para abandonar el certamen.\nEl rosarino contó que el domingo pasó algo a lo que ya está acostumbrado, ya que en las pruebas técnicas le va muy bien, pero las pruebas creativas están sujetas a la discrecionalidad del jurado y la cosa es más subjetiva. A Gonzalo le sucedió en varias ocasiones que en la técnica fue el mejor, pero en la creativa no le fue tan bien. Señaló que todavía no fue destacado como el pastelero estrella, pero para él, lo importante, es seguir en carrera.\nExplicando un poco el programa, Gonzalo comentó que a partir del último programa los desafíos serán tres por episodio. En un principio eran dos pruebas, pero se sumó una más para la dificultad de los participantes. El rosarino en los primeros dos programas salió en primer lugar en la prueba técnica y en el último episodio volvió a obtener el puesto. El delantal azul es la mayor recompensa que puede obtener cualquiera de los pasteleros después de presentar sus platos. “Es como un logro más, pero lo importante es estar en el programa y seguir”.\nEl abogado decidió anotarse al programa porque veía la versión de Inglaterra. Una noche de fin de año estaba preparando la cena de noche buena y vio la propaganda del programa. “Entonces dije ¿por qué no podría anotarme?”, y decidió entrar a la web, completar el formulario y enviar el video requerido. Una semana después lo llamaron para que se presente en Buenos Aires con algunas tortas y hacer una entrevista.\nSi bien Mampel es abogado, cocina desde los 7 años, “así que es anterior mi vocación en la cocina que en la abogacía”. Trabaja para el Ministerio de Trabajo y se dedica a la abogacía por su cuenta. Nunca estudió pastelería ni cocina. Se compraba libros, los leía y practicaba, pero nunca estudió. Sus amigos le pedían que lance una marca propia, Gonzalo en un principio se negaba por timidez y decía “soy abogado, no me da el tiempo para hacerlo”, pero empezó, lanzó su marca y la gente le pide, pero siempre desde lo amateur.\nEl jurado del certamen está compuesto por Christophe, Damián Betular y Pamela Villar, los tres son referentes de la pastelería y también muy críticos al momento de juzgar los platos. “La relación con el jurado es buena, se necesita respeto para estar ante ellos”, dijo y señaló que cuando tuvo diferencias las manifestó porque considera que hay diferencias entre las técnicas, conocimientos y gustos de cada uno. El más exigente, según el rosarino, es Damián.\nRespecto a la presentación de los platos, Gonzalo dijo que tiene que ser un 50 por ciento de sabor y un 50 por ciento de presentación. Comentó que él es estético en la pastelería pero que el sabor tiene que ser fundamental.\nSi bien existe competencia entre los participantes, todos se llevan muy bien. La participante preferida de Gonzalo era Agostina, quien fue elimina del certamen el último programa. Dentro del mismo concurso se creó un pequeño rumor que decía que los dos participantes estaban saliendo y el rosarino explicó que salieron a comer una vez y sus compañeros “ya pensaban otra cosa”. Según Mampel, tanto Julia como Gastón, quienes son los más jóvenes del programa, son muy buenos. “Con que gane alguno de los jóvenes está bien”, finalizó.


Descargar Pokémon GO 1.9.0 para iPhone\nInicio Novedades Descargar Pokémon GO 1.9.0 para iPhone con mejoras en la Pokémon GO...\nDescargar Pokémon GO 1.9.0 para iPhone con mejoras en la Pokémon GO Plus\nYa podemos descargar Pokémon GO 1.9.0 para iPhone, con algunas novedades relativas a la Pokémon GO Plus y al lugar de captura de los pokémon. Muchos rumores también aseguran que hay algunas funcionalidades dedicadas en exclusiva al Apple Watch que pronto llegarían a Pokémon GO para iOS. Te contamos todos los detalles.\nDescarga ya Pokémon GO 1.9.0 para iPhone: novedades\nNiantic ha lanzado Pokémon GO 1.9.0 para iPhone y en las próximas horas llegará, como siempre de forma escalonada, a nuestros terminales de la manzana mordida. No obstante, si todavía no te aparece la actualización, tendrás que esperar unas cuantas horas más.\nLa empresa desarrolladora de Pokémon GO ha tenido que trabajar muy duro estas últimas semanas para dar a los usuarios un nuevo aliciente para jugar a Pokémon GO. Los baneos, las limitaciones del juego e incluso la escasez de pokémon en muchas poblaciones se ha traducido en una huída de millones de jugadores.\nAdemás, para cerrar el círculo de negatividad y descontento que rodea a Pokémon GO en las últimas semanas, la Pokémon GO Plus ocasionaba muchos problemas a sus compradores.\nLa pulsera Pokémon GO Plus, que por suerte hemos analizado, sufre de ciertos problemas de conectividad, por lo Niantic se ha visto obligado a sacar un parche para corregir todos estos problemas en esta versión 1.9.0.\nAquí tienes las novedades de Pokémon GO 1.9.0 para iPhone:\nInformación de la ubicación de captura: podremos, de nuevo, saber la ubicación dónde capturamos a cierto pokémon. Es importante recordar que esta funcionalidad fue suprimida en las primeras versiones de Pokémon GO, aunque ahora vuelve, pero sin mapa.\nSolución a los problemas de Pokémon GO Plus: se han solucionado algunos problemas de conectividad relativos a la pulsera inteligente. Ahora debería funcionar sin problemas.\nPokémon GO Plus y el Incienso: desde ya mismo, con Pokémon GO 1.9.0 para iPhone y una pulsera Pokémon GO Plus, podremos utilizar el incienso para atrapar a más pokémon mientras caminamos.\nOtras correcciones menores, que no se han detallado.\nDescarga | Pokémon GO 1.9.0 en la App Store (puede que todavía tarde unas horas dependiendo de tu zona)\n¿Qué te parecen las novedades de Pokémon GO 1.9.0 para iPhone? ¿Te ha llegado ya la actualización?\nArtículo anteriorAirBag, una divertida parodia de una bolsa de Apple\nArtículo siguienteCómo desactivar "Agitar para deshacer" en iOS 10