Bilirubina u noworodków - norma i maksymalne odchylenia w tabeli w ciągu dnia - Wątroba\nBilirubina u noworodków - norma i maksymalne odchylenia w tabeli w ciągu dnia\nZ artykułu dowiedz się, jaka jest norma bilirubiny u dzieci i jakie mogą być konsekwencje jej wzrostu. Norma bilirubiny u noworodków znacznie różni się od dopuszczalnych wartości dla dorosłych pacjentów. Pomiar wskaźnika jest zawarty w kompleksie obowiązkowych badań laboratoryjnych od pierwszych dni życia dziecka.\nW obecności widocznej bilirubinemii można zastosować Bilitest (urządzenie fotometryczne do określania poziomu bilirubinemii u noworodków).\nWażne jest, aby różnicować w czasie normalny fizjologiczny wzrost stężenia bilirubiny we krwi noworodka od atrezji przewodu żółciowego. A jeśli pierwszy warunek nie jest zagrożeniem, atrezja jest niebezpieczna dla życia dziecka.\nBilirubina powstaje w śledzionie i szpiku kostnym w wyniku śmierci czerwonych krwinek (czerwonych krwinek). Maksymalny czas życia dojrzałych czerwonych krwinek wynosi 120 dni. Po śmierci zostają zniszczone wraz z uwolnieniem części zawierającej żelazo - hemu. Zniszczenie hemu prowadzi do usunięcia żelaza, a pozostały składnik białkowy przekształca się w bilirubinę.\nFunkcją bilirubiny w organizmie jest komórkowy przeciwutleniacz. Spowalnia procesy oksydacyjne, poprawiając odnowę i funkcjonowanie błony komórkowej..\nBilirubina jest również niezbędnym składnikiem żółci..\nBilirubina całkowita jest podzielona na 2 frakcje:\npigment pośrednio żółciowy, produkt rozpadu hemu po degradacji erytrocytów. Specjalna właściwość: toksyczność i zdolność przenikania przez barierę krew-mózg. Nie rozpuszcza się w cieczy i nie jest wydalany w czystej postaci z organizmu. Dostarczone do komórek wątroby (hepatocyty);\nbezpośredni - w wątrobie powstaje kompleks frakcji pośredniej z substancjami zawierającymi cukier (kwas glukuronowy). Frakcja jest rozpuszczalna w wodzie i nietoksyczna. Po utworzeniu jest wydalany z krążeniem układowym z żółcią i dostarczany do przewodu pokarmowego.\nDalszy metabolizm bezpośredniej frakcji prowadzi do rozszczepienia kwasu z redukcją do ciał urobilinogennych. Niektóre z nich są wchłaniane ponownie i wracają do wątroby, a pozostała ilość jest przekształcana przez mikroflorę jelitową i wydalana z kałem..\nBilirubina u noworodków - normy i wartości graniczne od pierwszych dni życia\nWażne: dekodowanie analizy wymaga rygorystycznego wyboru wartości normy bilirubiny we krwi niemowląt według dnia życia.\nOkreślenie normy całkowitej bilirubiny i każdej frakcji osobno ma wysoką wartość diagnostyczną i służy do diagnostyki różnicowej patologii.\nZa pomocą kolorymetrycznej metody fotometrycznej określa się normę całkowitej bilirubiny i bezpośredniej frakcji we krwi noworodków i starszych dzieci. Wartość frakcji pośredniej oblicza się według wzoru: bilirubina całkowita minus bezpośrednia.\nDo dekodowania dogodna jest tabela normy bilirubiny u noworodków według dnia życia. Dane dotyczące obu płci..\nbilirubina całkowita, µmol / l\n2 dni 50 - 256\n25 dni 25 - 200\n5–15 dni 5 - 100\n12 miesięcy 8,5 - 20,5\nW starszym wieku 3,4 - 20,5\nFrakcja bezpośrednia nie powinna przekraczać 5 μmol / L w badaniu krwi, pozostała ilość jest pośrednia.\nNajwyższą bilirubinę u noworodków obserwuje się w pierwszych 2-4 dniach życia i jest odmianą normy fizjologicznej (z wyjątkiem atrezji).\nPrzyczyny wysokiego poziomu bilirubiny w okresie noworodkowym\nWysoki poziom bilirubiny u noworodków jest konsekwencją żółtaczki fizjologicznej (niecałkowitej), atrezji przewodu żółciowego, żółtaczki jądrowej itp. Według statystyk co drugie dziecko w pierwszym tygodniu życia cierpi na żółtaczkę fizjologiczną, wśród wcześniaków częstotliwość występowania wzrasta do 80%.\nStan charakteryzuje się typowymi objawami klinicznymi:\numiarkowane zabarwienie białek i skóry dziecka w żółtawym odcieniu;\nłagodna słabość i senność;\nwysoki poziom bilirubiny we krwi noworodka (nieprzekraczający górnej granicy normy);\nbrak oznak uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.\nPowodem jest niewystarczający rozwój wątroby u noworodka, w wyniku czego frakcja pośrednia nie przekształca się całkowicie w bilirubinę bezpośrednią. Stopniowe uruchamianie pełnoprawnego układu enzymatycznego przyczynia się do spontanicznego zanikania objawów żółtaczki fizjologicznej.\nMaksymalne nasilenie objawów jest charakterystyczne dla 3-4 dni życia dziecka.\nCzy wymagana jest żółtaczka fizjologiczna? Jeśli objawy znikną po 2 tygodniach, podczas gdy absolutna norma bilirubiny u noworodków jest rejestrowana w badaniu krwi, wówczas ten stan nie wymaga leczenia.\nPacjentom można pokazać wystawienie na słońce lub krótkie kursy fototerapii..\nJeśli nasilenie objawów i czas ich trwania jest dłuższy niż dwa tygodnie, lekarz określa taktykę leczenia. Preferowanym sposobem leczenia jest fototerapia. Dziecko jest oświetlone specjalnymi promieniami niebieskiego światła (długość fali wynosi od 460 do 490 nm), co przyspiesza proces rozkładu i usuwania bilirubiny z organizmu.\nWażne: niebieskie światło jest całkowicie bezpieczne dla dziecka i nie wywołuje skutków ubocznych (w rzadkich przypadkach można zaobserwować suchą skórę).\nW przypadku patologicznych typów żółtaczki (żółtaczka jądrowa z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, niedokrwistości hemolitycznej itp.) Leczenie awaryjne jest wskazane na oddziale patologii noworodka lub resuscytacji.\nPo osiągnięciu poziomu krytycznego wskazana jest transfuzja krwi..\nPatologia jest niezwykle rzadka, 1 przypadek na 20 tysięcy noworodków. Zauważono, że częściej atrezję rejestruje się u dziewcząt.\nChoroba charakteryzuje się niedrożnością dróg żółciowych lub ich całkowitym brakiem. Objawy\nżółtawo-zielony odcień białek oczu i skóry dziecka postępujący z czasem;\nnienaturalnie blady kolor kału;\nmocz nabiera ciemnobrązowego koloru.\nW pierwszych dniach życia choroba nie różni się niczym od żółtaczki fizjologicznej. Jednak z czasem nie znika, a fototerapia i transfuzja krwi nie dają pozytywnych efektów terapeutycznych..\nPrzyczyny nie są w pełni ustalone. Jest niezawodnie wiadomo, że patologia nie jest konsekwencją skutków ubocznych leków lub szczepionek podawanych matce w czasie ciąży.\nNiedrożność dróg żółciowych wiąże się z przeniesieniem choroby zakaźnej (opryszczka, wirus cytomegalii lub różyczka) na kobietę w ciąży. W wyniku infekcji komórki wątroby i śródbłonka dróg żółciowych rozwijającego się zarodka ulegają uszkodzeniu. Następnie prowadzi to do proliferacji tkanki łącznej i niezdolności do normalnego przepływu żółci.\nIstnieją pojedyncze informacje, kiedy u dziecka rozwinęła się atrezja w wyniku infekcji i stwardnienia dróg żółciowych.\nBrak przewodów żółciowych jest wynikiem mutacji i niewłaściwego układania narządu podczas ontogenezy. Pęcherzyk żółciowy jest również nieobecny lub jest jedynym ogniwem w zewnętrznych drogach żółciowych.\nRokowanie jest raczej niekorzystne. Brak odpowiedniego i odpowiedniego leczenia skraca życie dziecka do 16 miesięcy. Jedyną metodą leczenia jest operacja: przeszczep wątroby lub odbudowa przewodu żółciowego. Korzystne rokowanie osiąga się w 30–40% przypadków.\nJak przygotować dziecko do analizy?\nBiomateriałem do badania jest surowica krwi żylnej lub włośniczkowej. Preferowana powinna być krew żylna, ponieważ ryzyko krzepnięcia i hemolizy (zniszczenia krwinek czerwonych in vitro) jest znacznie zmniejszone dla tego rodzaju biomateriału. Prawidłowe pobranie biomateriału do badań pozwala uniknąć konieczności powtarzania próbek krwi, co jest tak nieprzyjemne dla niemowląt.\nAby wyeliminować fałszywe wyniki, ważne jest odpowiednie przygotowanie dziecka do analizy. Noworodki pobierają krew przed karmieniem lub kilka godzin po nim. Dzieciom w wieku od 3 do 7 lat zaleca się zrobić przerwę po ostatnim posiłku od 3 do 4 godzin, a dopiero potem udać się do laboratorium. Wskazane jest, aby starsze dzieci wytrzymywały 6 do 8 godzin przed oddaniem krwi.\nWażne: musisz podać dziecku dużo czystej, niegazowanej, niesłodzonej wody. Taka zasada może znacznie ułatwić procedurę pobierania biomateriału.\nPowinieneś jak najlepiej uspokoić dziecko, ponieważ stres emocjonalny może negatywnie wpłynąć na wiarygodność danych. Usiądź spokojnie przez około 15 minut, a następnie przejdź do sali zabiegowej.\nCo mama może zrobić, aby zmniejszyć stężenie bilirubiny we krwi dziecka? Przede wszystkim - uspokój się i podejdź do leczenia z odpowiedniego punktu widzenia.\nPo pierwsze, dziecko określa się za pomocą środków diagnostycznych w celu zidentyfikowania przyczyn odchylenia wskaźnika od normy. Wśród nich: dodatkowe testy laboratoryjne (koprogram, cholesterol, albumina, aminotransferaza alaninowa, aminotransferaza asparaginianowa itp.), Diagnoza infekcji i instrumentalne metody badań (ultradźwięki).\nPo zebraniu pełnej historii medycznej, w tym dziedzicznej predyspozycji do chorób, lekarz ustala ostateczną diagnozę i wybiera metody leczenia.\nKontrolny pomiar morfologii krwi jest przeprowadzany podczas leczenia (w dynamice) i po jego zakończeniu. Bilitest może być również stosowany (do codziennego określania poziomu bilirubiny u noworodka).\nJednocześnie dodatnia dynamika przywracania wskaźnika do wartości normalnych wskazuje na skuteczność wybranej taktyki. Brak pozytywnego efektu determinuje potrzebę korekty i wyboru alternatywnych metod leczenia.\nJeśli konieczne jest przepisywanie leków, ważne jest, aby wziąć pod uwagę ich przeciwwskazania i minimalny limit wieku. Oceniany jest również stopień ryzyka związanego z przepisywaniem leków i ich zamierzone korzyści. Jednocześnie korzyści powinny znacznie przekraczać ryzyko.\nnorma bilirubiny we krwi noworodków jest wybierana z uwzględnieniem wieku, w pierwszym miesiącu - osobno dla każdego dnia;\nu noworodków zwiększona bilirubina w większości przypadków jest odmianą normy fizjologicznej, a niezwykle rzadko - ciężką patologią (atrezja);\nNie należy próbować obniżać stężenia bilirubiny u dziecka, zwłaszcza środków ludowych. Takie zachowanie może znacznie pogorszyć nasilenie patologii i doprowadzić do nieodwracalnego niekorzystnego wyniku..\nAbsolwentka, w 2014 roku ukończyła z wyróżnieniem Federalną Budżetową Federalną Instytucję Edukacyjną Szkolnictwa Wyższego na Orenburg State University z dyplomem mikrobiologii. Absolwent studiów podyplomowych FSBEI HE Orenburg State Agrarian University.\nW 2015 r Instytut Symbiozy Komórkowej i Wewnątrzkomórkowej Oddziału Ural Rosyjskiej Akademii Nauk przeszedł zaawansowane szkolenie na temat dodatkowego profesjonalnego programu „Bakteriologia”.\nLaureat ogólnorosyjskiego konkursu na najlepszą pracę naukową w nominacji „Nauki biologiczne” w 2017 roku.\nNorma wskaźników krwi u wcześniaków, górna i dolna granica bilirubiny\nBadanie krwi jest ważnym kryterium diagnostycznym nie tylko u dorosłych, ale także u dzieci, w tym noworodków. Wiele zmian w ciele dziecka wpływa na stan określonej krwi. Często badanie krwi pozwala podejrzewać choroby we wczesnych stadiach, niezauważone przez rodziców i lekarzy.\nSzczególną uwagę należy zwrócić na liczbę krwinek w tak złożonej grupie, jak wcześniaki. Wcześniaki nie są jeszcze w pełni uformowanym organizmem, co z kolei ma inny wpływ na układ krwionośny.\nKiedy krew pobierana jest dla dzieci urodzonych przedwcześnie?\nWszystkie noworodki przyjmują krew do ogólnego badania krwi, w tym wcześniaki. Czas przeprowadzania tego badania przesiewowego różni się w zależności od tego, czy dziecko jest w pełnym wymiarze godzin, czy nie. Tak więc, u niemowląt urodzonych o czasie, analizę przeprowadza się po 3-5 dniach, au wcześniaków po 7-8 dniach życia.\nBiochemiczne badanie krwi nie jest wykonywane u wszystkich dzieci. Powinny istnieć jasne wytyczne dotyczące tej analizy. Najczęściej są to podejrzenia jakichkolwiek zaburzeń metabolicznych lub chorób autoimmunologicznych (na przykład cukrzycy, czynnościowych zaburzeń wątroby, zapalenia wątroby itp.). Dlatego dość trudno jest powiedzieć o czasie tej analizy, ponieważ jest ona przeprowadzana wyraźnie zgodnie ze wskazaniami, gdy podejrzewa się niektóre choroby.\nProcedura pobierania krwi jest wykonywana przez pielęgniarkę zgodnie z zaleceniami neonatologa.\nTabela pokazuje granice normy wskaźników krwi wcześniaka.\nIndeks Co to jest? Norma\nHemoglobina (Hb) Białko zawierające żelazo znajdujące się w czerwonych krwinkach. Główną funkcją jest transport tlenu do komórek. 155–217 g / l\nCzerwone krwinki (RBC) Czerwone krwinki, których główną funkcją jest transfer tlenu i tlenku węgla. (7,2–4,45) x 10 12 / l\nIndeks kolorów (MCH) Konwencjonalna jednostka pokazująca względną zawartość hemoglobiny w czerwonych krwinkach. 0,90–1,05\nRetikulocyty (RTC) Młode czerwone krwinki, które tworzą się w szpiku kostnym i występują w małych ilościach we krwi obwodowej. 8–42 ‰\nBiałe krwinki (WBC) Białe krwinki, które pełnią głównie funkcję ochronną. Należą do nich neutrofile, eozynofile, bazofile, monocyty i limfocyty.. (3,6–36) x 10 9 / l\nNeutrofile pasmowe (s / I) Niektóre z ich komórek granulocytów. Są młode formy neutrofili. 12–53%\nSegmentowane neutrofile (s / I) Niektóre z ich komórek granulocytów. Są dojrzałymi formami neutrofili.. 16–58%\nEozynofile (E) Są to nie rozszczepialne granulocyty, które stale tworzą się w szpiku kostnym. Eozynofile są odpowiedzialne za niszczenie obcego białka w ciele. 0–5%\nBazofile (B) Podgatunek leukocytów granulocytowych. Główną funkcją jest mobilizacja pozostałych granulocytów do ogniska zapalnego. 0–1%\nLimfocyty (Lym) Rodzaj białych krwinek. Wprowadź grupę agranulocytów. Są to komórki układu odpornościowego. Główną funkcją jest realizacja odpowiedzi immunologicznej. 7-66%\nPłytki krwi (PLT) Bezjądrowe elementy krwi zawierające dużą liczbę granulek, w których występuje ogromne stężenie białek niezbędnych do krzepnięcia krwi. (150-450) x 10 9 / l\nESR - szybkość sedymentacji erytrocytów Nieswoista laboratoryjna morfologia krwi odzwierciedlająca stosunek frakcji białek osocza 1-2 mm / h\nBiałko ogółem (OB) Całkowite stężenie albuminy i globuliny w surowicy krwi. 43–76 g / l\nAlbumina Białko osocza o wysokiej zdolności wiązania w stosunku do różnych związków o niskiej masie cząsteczkowej. 18-30 g / l\nGlobuliny Białka osocza krwi o wyższej masie cząsteczkowej niż albumina. Weź udział w odpowiedzi immunologicznej, krzepnięciu krwi, transporcie substancji i innych procesach. 20–36 g / l\nBiałko C-reaktywne Białko, które reaguje wcześniej na zmiany zapalne w tkankach, urazy, przenikanie infekcji bakteryjnych i innych czynników zakaźnych. do 15 mg / l\nWspólna bilirubina Suma bilirubiny bezpośredniej (związanej) i pośredniej (wolnej) w surowicy krwi. 17–68 μmol / l\nZwiązany z bilirubiną Rodzaj bilirubiny, która może rozpuszczać się w wodzie i jest zwykle wydalana z organizmu głównie wraz z żółcią. 4,3-12,8 μmol / l\nBez bilirubiny Niezwiązana (pośrednia) bilirubina jest pigmentem żółciowym powstającym podczas rozpadu hemoglobiny i rozpadu czerwonych krwinek W przeciwieństwie do związanej (bezpośredniej) bilirubiny, pigment ten nie rozpuszcza się w wodzie. 12,8-55,2 μmol / l\nALT (aminotransferaza alaninowa) Enzym endogenny. Główną funkcją enzymu jest wymiana aminokwasów. 6-50 jednostek / l\nFosfataza alkaliczna (fosfataza alkaliczna) Enzym zawarty w prawie wszystkich tkankach ciała, w dużych ilościach w wątrobie, kościach i łożysku. Fosfataza w komórkach katalizuje reakcję odszczepiania pozostałości kwasu fosforowego ze związków. do 600 jednostek / l\nGlukoza (Hl) Monosacharyd. Głównym źródłem energii w ludzkim ciele. 1,1-3,3 mmol / l\nKreatynina Najważniejszy wskaźnik czynności nerek. Powstaje w mięśniach, po czym jest wydzielany do krwi i wydalany przez nerki.. 1,7-4,2 mmol / l\nMocznik Końcowy produkt metabolizmu białek w ludzkim ciele. Powstaje głównie w wątrobie, wydalanej przez nerki. Pośredni wskaźnik czynności wątroby i nerek. 1,1–8,9 mmol / l\nLipidy Grupa substancji organicznych, w tym tłuszcze i substancje podobne do tłuszczów. Wykonuj następujące funkcje: energetyczne, strukturalne, regulacyjne, ochronne itp.. 1,7-4,5 g / l\nCholesterol (HS) Lipid powstaje w wątrobie. Jest to jeden z elementów strukturalnych błony komórkowej. 1,30 - 2,60 mmol / l\nTrójglicerydy Tłuszcze krążące w osoczu krwi. Główną funkcją jest energia. 0,2-0,86 mmol / l\nBeta Lipoproteiny (lipoproteiny o niskiej gęstości (LDL) Połączenie białek transportowych z cholesterolem. Niezbędny do transportu cholesterolu do komórki. 1,5-3,5 g / l\nPotas (C) Jon potasowy jest zawarty w komórce i przestrzeni międzykomórkowej. Odpowiedzialny za utrzymanie ciśnienia osmotycznego krwi, stanu kwasowo-zasadowego, równowagi wodno-elektrolitowej. 4,5–6,5 mmol / l\nWapń (Ca) Element znakujący niezbędny do normalnego uformowania szkieletu. Uczestniczy w krzepnięciu krwi, skurczach mięśni, syntezie hormonów itp.. 1,75 - 3,0 mmol / l\nSód (Na) Głównie znajduje się w przestrzeni międzykomórkowej. Funkcje są takie same jak potas.. 135-155 mmol / l\nFosfor (P) Jest częścią nukleotydów, kwasów nukleinowych, fosfoprotein, fosfolipidów, koenzymów, enzymów. Niezbędny do prawidłowego tworzenia kości. 1,8-2,7 mmol / l\nOdchylenia od normy niektórych wskaźników mogą wskazywać na wszelkie procesy patologiczne w ciele noworodka:\nCzerwone krwinki / hemoglobina. Najczęściej wcześniaki doświadczają zmniejszenia tych wskaźników, co wskazuje na obecność niedokrwistości u noworodka.\nPłytki krwi. Zmniejszenie liczby płytek krwi może być wskaźnikiem choroby hemolitycznej u noworodków.\nBiałe krwinki / neutrofile. Leukocytoza neutrofilowa jest najczęściej oznaką ostrego zapalenia, a mianowicie infekcji bakteryjnej..\nBiałe krwinki / eozynofile u dzieci. Eozynofilia w KLA - znak chorób alergicznych.\nWiele wskaźników jest ze sobą ściśle powiązanych i zależy od wielu powodów, dzięki czemu tylko doświadczony specjalista będzie w stanie poprawnie zinterpretować wyniki.\nMorfologia krwi jest ważnym kryterium diagnostycznym, które może wskazywać na ogromną liczbę chorób, od alergii po patologię raka. Dlatego wyniki tych analiz są tak ważne nie tylko w wieku dorosłym, ale także w dzieciństwie, szczególnie w tak złożonej grupie, jak wcześniaki.\nBilirubina u noworodków: ocena danych laboratoryjnych i taktyk medycznych\nŻółtaczka jest jednym z najczęstszych problemów w pierwszych tygodniach życia. Zwiększona bilirubina u noworodków (norma w ciągu dnia życia zależy od wielu czynników) może być przyczyną uszkodzenia mózgu. Żółte zabarwienie skóry dziecka - wskazanie do dokładnej obserwacji i dodatkowego badania.\nZrozumienie najbardziej złożonych procesów biochemicznych w ludzkim ciele pomaga zrozumieć naturę choroby..\nRozkład białek zawierających hem, w tym hemoglobiny (w większym stopniu), cytochromu i mioglobiny. Rozpad występuje w komórkach szpiku kostnego, śledziony, wątroby i węzłów chłonnych. Pod wpływem enzymów komórkowych hem przekształca się w biliwerdynę, która następnie przekształca się w bilirubinę (działanie reduktazy biliwerdyny). Nieskoniugowane (pośrednie bilirubiny) formy.\nSubstancja we krwi wiąże się z albuminami krwi i dociera do komórek wątroby. Tutaj łączy się go z kwasem glukuronowym. Formy związków rozpuszczalnych w wodzie. Końcowy produkt jest sprzężony (bezpośrednia bilirubina). Zawarte w żółci.\nPrawie cała utworzona bilirubina bezpośrednia jest wydalana do przewodu żołądkowo-jelitowego. W jelicie substancja jest przekształcana w stercobilinogen. Produktem końcowym jest sterkobilina, która jest wydalana z kałem..\nNiewielka część stercobilinogenu jest wchłaniana z jelit.. Część sterkobilinogenu jest odzyskiwana przez hepatocyty i wydalana z żółcią.\nPozostała część jest przekształcana w urobilinogen i wydalana przez nerki. Analiza moczu pomaga zdiagnozować wiele chorób..\nPrzy niewystarczającej czynności wątroby wzrasta stężenie urobilinogenu w moczu.\nJakie jest niebezpieczeństwo wysokiej bilirubiny we krwi??\nWzrost stężenia substancji we krwi wskazuje na poważne problemy. Ponadto niesprzężona bilirubina jest bardzo toksyczna. Edukacja w dużych ilościach prowadzi do poważnych naruszeń.\nPośrednie działanie bilirubiny:\nWnika szybko i łatwo przez błony komórkowe..\nNegatywnie wpływa na mitochondria - organelle odpowiedzialne za metabolizm energetyczny.\nNa poziomie komórkowym zaburza procesy takie jak synteza białek i transport jonów potasu przez błonę.\nPrzy wysokich stężeniach we krwi jest w stanie pokonać barierę krew-mózg, uszkadzając i niszcząc jądra podstawy mózgu. Prowadzi to do toksycznej encefalopatii..\nUwaga! Pośrednia bilirubina związana z albuminą nie może przekroczyć bariery krew-mózg. Zdolność wiązania krwi zmniejsza się w stanach takich jak niedotlenienie, hipotermia, odwodnienie i kwasica..\nCechy okresu okołoporodowego\nWymiana bilirubiny u noworodków charakteryzuje się szybkim nagromadzeniem pigmentu we krwi. Ryzyko zatrucia i pojawienia się zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego wzrasta.\nPowody zwiększenia pośrednich poziomów bilirubiny:\nKrew zawiera dużą liczbę niedojrzałych komórek (retikulocytów i normoblastów).\nWątroba płodu i noworodka w pierwszych 7 dniach życia nie jest zdolna do pełnej koniugacji bilirubiny. Wynika to z braku białka Z i ligandiny w wątrobie płodowej oraz zmniejszenia aktywności transferazy glukuronylowej z powodu działania hormonów ciążowych. Aktywność funkcji sprzęgania wątroby wzrasta stopniowo i osiąga poziom dorosłego dopiero w czwartym tygodniu życia.\nŻywotność czerwonych krwinek noworodka wynosi 80 dni, ponieważ zawierają one hemoglobinę płodową. Szybkie zniszczenie i niska odporność czerwonych krwinek jest jednym z powodów wzrostu stężenia bilirubiny.\nFunkcja wydalająca wątroby u niemowląt w pierwszym miesiącu życia jest zmniejszona z powodu cech anatomicznych (niewystarczająca liczba naczyń włosowatych żółci, ich mała średnica). Z tego powodu często występuje przekrwienie żółci..\nSterylność jelitowa, przez co upośledzone jest usuwanie pigmentów żółciowych przez przewód pokarmowy.\nCechy krążenia krwi noworodka w ciągu pierwszych kilku dni życia: część krwi z jelita przechodzi do żyły głównej dolnej przez specjalny przewód (Arantia), omijając wątrobę.\nAby uniknąć możliwych powikłań, konieczne jest zbadanie noworodka przed pojawieniem się widocznej żółtaczki skóry. Bardzo ważna jest analiza bilirubiny pępowinowej u noworodków.\nCzym jest żółtaczka?\nZmiana koloru skóry wiąże się ze wzrostem stężenia bilirubiny we krwi.\nWidoczna manifestacja żółtaczki:\nu dorosłych 26 μmol / l;\nu niemowląt urodzonych na czas - 69 μmol / l;\nu dzieci urodzonych przedwcześnie - 120 μmol / l.\nŻółtaczka może być fizjologiczna i patologiczna.\nKiedy się nie martwić?\nObjawy żółtaczki fizjologicznej:\nnajczęściej zaczyna się w 3. dniu życia;\nbilirubina pępowinowa jest normalna (mniej niż 50-56 mikromoli / l, wyższe liczby wymagają monitorowania dziecka i monitorowania analizy dynamicznej);\ngodzinny wzrost jest niewielki (nie przekracza 5–5,5 mikromola / l na godzinę);\nnie ma nawet niewielkiego wzrostu wielkości wątroby i śledziony;\nczas trwania żółtaczki wynosi nie więcej niż tydzień w pełnym wymiarze godzin i dwa tygodnie w przypadku noworodków urodzonych o czasie;\nstan dziecka nie jest upośledzony (dziecko dobrze ssie i przybiera na wadze);\nskóra ma jasny pomarańczowy odcień;\nhemoglobina nie zmniejsza się;\nmaksymalne stężenie bilirubiny nie przekracza 170 μmol / l u wcześniaków i 256 μmol / l przez cały okres;\nfrakcja skoniugowanej frakcji jest mniejsza niż 20%;\npoziom bilirubiny wzrasta z powodu frakcji niesprzężonej (toksycznej).\nWszelkie odstępstwa od normy zasługują na szczególną uwagę lekarza prowadzącego.\nWskaźniki procesu patologicznego\nżółtaczka u noworodka (zwiększona bilirubina) pojawia się wcześnie (przy urodzeniu lub w pierwszym dniu życia) lub za późno (w drugim tygodniu);\nsą oznaki intensywnego niszczenia czerwonych krwinek: spadek hemoglobiny, wysoka zawartość młodych form we krwi (retikulocyty, normoblasty), powiększona i gęsta śledziona i wątroba są wyczuwalne;\nzwiększona zawartość bezpośredniej (związanej) bilirubiny - powyżej 25 μmol / l;\nprzedłużony kurs (ponad tydzień u niemowląt urodzonych o czasie i dwa tygodnie u wcześniaków);\nwysoki poziom bilirubiny u noworodków we krwi pępowinowej (ponad 60 μmol / l);\nszybki wzrost ilości bilirubiny pośredniej (ponad 9 μmol / l na godzinę);\nfalowy przebieg procesu patologicznego (okresy poprawy są zastępowane okresami wzrostu żółtaczki);\nzmiana w zachowaniu dziecka (stała się letargiczna lub niespokojna, słabo ssąca);\nzielonkawy lub ziemisty odcień skóry.\nTerminowe i właściwe leczenie - gwarancja powrotu do zdrowia i prawidłowego rozwoju dziecka.\nKlasyfikacja żółtaczki patologicznej\nPoprzez patogenezę (z której powstaje bilirubina):\nPodstawą rozwoju choroby jest zwiększone tworzenie bilirubiny Dziedziczone problemy:\nBłona erytrocytów (z powodu defektu błony czerwone krwinki są szybko niszczone). Należą do nich choroby takie jak mikrospherocytosis i elliptocytosis..\nWrodzony niedobór enzymów czerwonych krwinek (kinaza pirogronianowa, porfiria erytropoetyczna).\nNaruszenie struktury hemoglobiny (anemia sierpowata) i jej synteza (talasemia α i β).\nChoroba hemolityczna noworodka (konflikt immunologiczny między płodem a matką).\nPolytythemia (gęsta krew, wzrost liczby czerwonych krwinek).\nLiczne krwotoki podskórne i poddziąsłowe, duże cephalohematoma.\nZespół połykanej krwi.\nHemoliza z powodu stosowania niektórych leków (Vikasol, oksytocyna, sulfonamidy).\nChoroby autoimmunologiczne matki (toczeń rumieniowaty).\nZwężenie odźwiernika, niedrożność jelit.\nNiedobór witaminy E..\nZmniejszona zdolność koniugacji wątroby Wrodzone problemy:\nChoroba Gilberta - upośledzone pobieranie bilirubiny przez komórki wątroby.\nZespół Kriglera-Najara - wada w procesie koniugacji.\nSyndromes of Rotor, Dubin-Jones (zaburzenie wydalania bilirubiny z komórek wątroby).\nObjawowa żółtaczka z galaktozemią, niedoczynnością tarczycy i innymi wrodzonymi zaburzeniami metabolicznymi.\nZwiększony poziom bezpośredniej bilirubiny u niemowlęcia może być oznaką:\nŻółtaczka z mleka matki (nadmiar hormonów żeńskich).\nZakaźne lub toksyczne zapalenie wątroby.\nNieprawidłowo żywienie pozajelitowe.\nŻółtaczka obturacyjna Jeśli w kale dziecka nie ma pigmentu żółciowego, może to być oznaką niedrożności dróg żółciowych.\nDziedziczne patologie obejmują:\nNiedorozwój lub atrezja dróg żółciowych, które znajdują się poza wątrobą.\nŻółtaczka „rodzinna” z powodu stagnacji żółci (cholestaza).\nŻółtaczka z powiększeniem wątrobowych dróg żółciowych (wrodzone zwłóknienie wątroby).\nStagnacja żółci z dziedzicznymi zaburzeniami metabolicznymi (mukowiscydoza, choroba Nimanna-Peaka).\nPatologia dróg żółciowych wynikająca z historii zapalenia wątroby po przeszczepie wątroby lub marskości wątroby.\nTorbiel lub zwężenie przewodu żółciowego (często).\nŻółtaczka o mieszanej genezie Brak wrodzonych nieprawidłowości. Zwiększona całkowita bilirubina u noworodka z następującymi chorobami:\nWrodzone infekcje (toksoplazmoza, listerioza, cytomegalia.\nKlasyfikacja według wskaźników laboratoryjnych:\nŻółtaczka ze zwiększonym stężeniem bilirubiny pośredniej we krwi Obejmują one:\nGBN (choroba hemolityczna noworodka) - z ciężką postacią bilirubina we krwi wzrasta do 380 μmol / l i więcej;\nwrodzone wady czerwonych krwinek;\nnabyta (wtórna) niedokrwistość hemolityczna;\nduże krwotoki (krwiaki) i zespół połykanej krwi;\nnoworodki od matek chorych na cukrzycę;\nżółtaczka z mleka ludzkiego;\ngiberbilirubinemia z niedrożnością jelit.\nŻółtaczka ze wzrostem stężenia sprzężonej (bezpośredniej) bilirubiny we krwi, ale z normalnym stolcem Choroby\nzapalenie wątroby (zawartość bezpośredniej bilirubiny w surowicy krwi może osiągnąć 130 μmol / l);\ndziedziczne zaburzenia metaboliczne (galaktozemia, fruktosemia, zespół Rotora).\nŻółtaczka ze stagnacją żółci i przebarwionym stolcem Przyczyny:\natrezja wątrobowych dróg żółciowych;\nniedorozwój dróg żółciowych;\natrezja pozawątrobowych dróg żółciowych;\nW tym patologicznym procesie analiza bilirubiny u niemowląt wskazuje na wysoki poziom we krwi frakcji sprzężonej i niesprzężonej.\nBadanie laboratoryjne pomaga zidentyfikować chorobę i skutecznie sobie z nią poradzić.\nDziedziczna niedokrwistość z szybkim zniszczeniem czerwonych krwinek\nMożna podejrzewać, czy występują oznaki intensywnego niszczenia czerwonych krwinek: spadek hemoglobiny, powiększenie śledziony, wzrost zawartości pośredniej bilirubiny we krwi do 370 μmol / li wyższy przy braku danych dotyczących konfliktu immunologicznego.\nNiedokrwistość Minkowskiego-Shoffara Z powodu defektu błony zwiększa się jego przepuszczalność dla jonów sodu, co prowadzi do gromadzenia się wody i wzrostu obciążenia komórki.\nCzerwone krwinki przyjmują postać kuli, łatwo ulegającej uszkodzeniu.\nAutosomalny dominujący typ dziedziczenia (z reguły jedno z rodziców dziecka jest chore. Możliwe są spontaniczne mutacje.\nsferyczne czerwone krwinki;\nspadek średnicy czerwonych krwinek;\nwzrost grubości czerwonych krwinek;\nspadek odporności na roztwory osmotyczne.\nW ciężkich przypadkach choroby wskazane jest chirurgiczne usunięcie śledziony.\nWrodzoną mikrospherocytozę można podejrzewać o żółtaczkę u przewlekłych noworodków ze wzrostem śledziony i spadkiem stężenia hemoglobiny.\nPycnocytosis u noworodków Można to wykryć we wczesnych dniach życia..\ntypowa postać czerwonych krwinek (z procesami styloidalnymi);\nredukcja hemoglobiny mniejsza niż 150 g / l;\nSkrócona żywotność czerwonych krwinek.\nRodzaj dziedziczenia - prawdopodobnie autosomalny recesywny.\nMoże wystąpić u wcześniaków z niedoborem witaminy E (w tym przypadku jest przemijająca).\nJeśli bilirubina znacznie wzrośnie u noworodków, konsekwencje mogą być poważne (żółtaczka jądrowa).\nWrodzona owalocytoza Rzadka choroba o autosomalnym dominującym typie dziedziczenia.\neliptyczna postać czerwonych krwinek;\nhemoliza jest nieznacznie wyrażona (bilirubina pośrednia zwiększona do 300 μmol / l);\nwyczuwalna powiększona wątroba i śledziona;\nDla terminowej diagnozy dziedzicznych patologii bardzo ważna jest rozmowa z rodzicami i historia genetyczna.\nPrzyczyną choroby jest niekompatybilność krwi matki i płodu przez antygeny czerwonych krwinek.\nNajczęstsze formy HDN\nNiezgodność z antygenami ABO Zwykle dzieje się tak, jeśli matka ma grupę krwi 0 (I), a dziecko ma A (II). Rzadziej z grupą krwi B (III) u płodu.\nNiezgodność Rhesus Rozwija się, jeśli matka Rh-ujemna ma płód Rh-dodatni.\nRyzyko GBN wzrasta z każdą kolejną ciążą.\nCzerwone krwinki płodu, wchodząc do układu krążenia matki, powodują powstawanie przeciwciał.\nImmunoglobuliny klasy G przechodzą przez łożysko i niszczą czerwone krwinki płodu.\nZawartość pośredniej bilirubiny we krwi może osiągnąć 400 (konsekwencjami tego zjawiska są poważne zaburzenia neurologiczne, encefalopatia).\nRozpad czerwonych krwinek zachodzi w śledzionie, wątrobie i szpiku kostnym. W ciężkich postaciach choroby możliwa jest hemoliza wewnątrznaczyniowa..\nPrzeciwciała uszkadzają błonę czerwonych krwinek, co prowadzi do zwiększenia jej przepuszczalności i zaburzeń metabolicznych. Zmienione czerwone krwinki są wychwytywane przez makrofagi i umierają. W wyniku tego powstaje duża ilość pośredniej bilirubiny (ponad 360 μmol / L), z którą wątroba noworodka nie jest w stanie sobie poradzić.\nW przypadku łagodnej postaci GBN (z niewielką ilością macierzystych przeciwciał) żółtaczka nie jest wyrażana.\nKlasyfikacja (według ważności):\nObrzękowa forma Stan dziecka od urodzenia jest poważny.\nPodczas badania lekarz zauważy:\nostra bladość, czasem z żółtawym odcieniem skóry;\nobrzęk, który jest szczególnie wyraźny w kończynach, twarzy i zewnętrznych narządach płciowych;\npowiększony brzuch (z powodu wodobrzusza);\nniewydolność oddechowa z powodu niedojrzałości tkanki płucnej i podwyższonej przepony;\nznaczny wzrost wielkości wątroby i śledziony.\nDzieci często rodzą się w asfiksji..\nW badaniu laboratoryjnym odnotowano:\nzmniejszenie stężenia białka w surowicy (hipoproteinemia): zmniejsza się do 40 g / l lub mniej;\nwe krwi uzyskanej z pępowiny zwiększa się poziom bilirubiny;\nznaczny spadek poziomu hemoglobiny;\nŻółtawy kształt Najczęstsza forma HDN. U niektórych dzieci żółtaczka jest zauważalna natychmiast po urodzeniu lub pojawia się pierwszego dnia.\nW przypadku tej postaci choroby zawartość pośredniej bilirubiny we krwi wzrasta, osiągając 350 μmol / li więcej liczb.\nżółtaczka (w pierwszych dniach skóra jest pomarańczowa, następnie nabierają brązowego odcienia, a następnie stają się cytrynową);\nwzrost (znaczny) śledziony i wątroby;\npastowatość (obrzęk) przedniej ściany brzucha;\nbarwienie twardówki i widocznych błon śluzowych.\nW miarę narastania żółtaczki dzieci stają się ospałe, słabo ssące.\nKrytyczne poziomy bilirubiny u noworodków - Wskazanie do zastępczej transfuzji krwi.\nBadanie krwi ujawnia:\nwzrost liczby normoblastów;\nForma anemiczna Występuje u 20% chorych dzieci.\ndzieci są blade, słabo ssają i przybierają na wadze;\nsłabe napięcie mięśni i odruchy fizjologiczne;\nniewielki wzrost stężenia bilirubiny pośredniej we krwi (do 230 μmol / l).\nwyczuwalna powiększona śledziona i wątroba;\nspadek poziomu hemoglobiny (odnotowany od drugiego tygodnia życia.\nEncefalopatia bilirubinowa Zwykle diagnozuje się go pod koniec pierwszego tygodnia życia. Encefalopatia rozwija się stopniowo.\nCzęstą przyczyną uszkodzenia mózgu jest niewłaściwe leczenie (zwiększona pośrednia bilirubina we krwi pozostaje niezauważona przez długi czas).\nNasilenie objawów zatrucia bilirubiną (letarg, zmniejszenie odruchów i tonu fizjologicznego. Pojawiają się takie objawy, jak oczopląs obrotowy, wymioty i częste plucie. Płacz noworodka staje się monotonna, traci swój emocjonalny kolor.\nPojawienie się objawów typowych dla żółtaczki jądrowej. Należą do nich: sztywna szyja, opisthotonus (dziecko spoczywa na tylnej części głowy, kończyny są wyciągnięte, ręce są zaciśnięte w pięści), napady pobudzenia, krzyk „mózgu” i skurcze. Stan dziecka pogarsza się w ciągu dnia. Szybkość i limit pośredniej bilirubiny we krwi zależy od wielu czynników: wieku ciążowego, masy ciała dziecka, obecności współistniejących chorób.\nEtap fałszywego dobrego samopoczucia (zaczyna się w połowie drugiego tygodnia życia). Spastyczność znika.\nOkres powstawania powikłań neurologicznych. Konsekwencje żółtaczki jądrowej: niedowład, porażenie, opóźniony rozwój psychoemocjonalny.\nW przypadku poważnego uszkodzenia mózgu dziecko może umrzeć.\nWażny! U wszystkich noworodków z objawami zatrucia i z pośrednią bilirubiną w surowicy krwi powyżej 330 μmol / L należy zbadać neurologa i, jeśli to konieczne, przeprowadzić kurs rehabilitacyjny.\nŻółtaczka z zaburzeniami czynności komórek wątroby\nKluczowe cechy: brak anemii, powiększona śledziona i retikulocytoza.\nchoroba jest dziedziczna (autosomalny recesywny typ dziedziczenia);\npenetracja pośredniej bilirubiny do komórki wątroby jest zmniejszona;\nwystępuje niewielki spadek aktywności transferazy glukuronylowej;\nw leczeniu fenobarbitalu - dodatnia dynamika.\nPrzejawia się w wieku dojrzewania lub w wieku szkolnym. Zwykle diagnozuje się ją podczas rutynowego badania..\numiarkowana żółtaczka (stężenie bilirubiny wzrasta do 200 μmol / l);\nbez powiększenia śledziony i wątroby;\nżółtaczka wzrasta wraz z różnymi chorobami, głodem, paracetamolem.\nZespół Kriglera-Najara Typ I - charakteryzujący się brakiem transferazy glukuronylowej w wątrobie, przenoszonej przez autosomalny typ recesywny.\nTyp II - aktywność enzymu jest 5% normalna. Piszę:\nżółtaczka od pierwszego dnia;\nstężenie bilirubiny we krwi osiąga wysokie wartości (320–800 μmol / l);\npowszechną komplikacją jest żółtaczka jądrowa;\nbrak efektu terapii fenobarbitalem;\nstan poprawia się po fototerapii.\nObecnie opracowywane są nowe metody leczenia żółtaczki Kriglera-Najara: przeszczep wątroby, zastosowanie metod inżynierii genetycznej.\nhiperbilirubinemia jest mniej wyraźna (średni poziom 265 μmol / l);\nżółtaczka jądrowa jest możliwa tylko w okresie noworodkowym;\nskuteczne leczenie fenobarbitalem;\nprzemijające zmniejszenie aktywności transferazy glukuronylowej (w okresie noworodkowym);\nrodzaj dziedziczenia - typ dziedziczenia jest autosomalny recesywny;\nsurowica krwi matki zawiera substancję, która hamuje aktywność enzymów.\nciężka hiperbilirubinemia w pierwszych dniach życia (powyżej 290 μmol / l);\nżółtaczka jądrowa często się rozwija;\nnie wymaga działań terapeutycznych, odbywa się w drugim tygodniu życia.\nŻółtaczka z mleka matki Tłumienie sprzęgania bilirubiny z produktami stanowiącymi część mleka matki.\nTest diagnostyczny - obniżenie poziomu bilirubiny podczas przerwy w karmieniu piersią na 2-3 dni. Oznaki:\numiarkowana żółtaczka bez wyraźnego powodu u niemowląt karmionych piersią (średni poziom bilirubiny wynosi 250 μmol / l);\nnoworodki są aktywne, dobrze przybierają na wadze;\nwątroba i śledziona nie są powiększone;\nżółtaczka nuklearna nie występuje.\nZaburzenia czynności hepatocytów można podejrzewać przy przedłużającej się żółtaczce i braku efektu leczenia.\nŻółtaczka z bezpośrednią bilirubinemią\nZakaźne zapalenie wątroby Często się znajduje:\nToksoplasma uszkodzenie wątroby.\nZespół wrodzonej różyczki. Zapalenie wątroby łączy się z uszkodzeniem mózgu i wadami wrodzonymi. Powiększona wątroba i śledziona są wyczuwalne od pierwszych dni życia.\nWrodzona cytomegalia. U wielu dzieci jest to bezobjawowe. W ciężkich przypadkach choroby - wrodzona żółtaczka, powiększenie wątroby i śledziony, zaburzenia krwawienia.\nWrodzone zapalenie wątroby typu C i B. Żółtaczka jest charakterystyczna w drugim miesiącu życia. Mieszana hiperbilirubinemia (zwiększone stężenie frakcji skoniugowanej i niesprzężonej (280 μmol / L i więcej) Często rozwija się zespół krwotoczny.\nToksyczne zapalenie wątroby Uszkodzenie komórek wątroby pod wpływem różnych substancji (toksyny bakteryjne, leki).\nżółtaczka ze wzrostem stężenia bilirubiny bezpośredniej i pośredniej (ponad 285 μmol / l);\naktywność fosfatazy alkalicznej i tranaminaz jest nieznacznie zwiększona;\nnie wymaga specyficznej terapii.\nZaburzenia metaboliczne Znane choroby, takie jak:\nGalaktosemia. Jest dziedziczony (autosomalny typ recesywny). Z powodu wrodzonego niedoboru enzymów galaktoza gromadzi się w organizmie, co ma toksyczny wpływ na wątrobę. Od 2-3 dni życia pojawia się żółtaczka. We wczesnych stadiach choroby wzrasta pośrednia bilirubina (ponad 270 μmol / L), a następnie pojawia się frakcja skoniugowana. Od drugiego tygodnia wątroba się zwiększa. Charakteryzuje się dużą utratą masy ciała, częstą niedomykalnością. W przypadku braku leczenia (karmienie specjalnymi mieszaninami bez laktozy w kompozycji) rozwija się marskość wątroby.\nTyrozynemia. Wrodzone zaburzenie metabolizmu białek. Rodzaj dziedziczenia jest autosomalny recesywny. W ostrej postaci choroby pojawiają się następujące objawy: żółtaczka (wzrost stężenia bilirubiny powyżej 260 μmol / l), zespół krwotoczny, wzrost wielkości wątroby i zwiększona drażliwość. Specyficzny znak - ze względu na wzrost poziomu metioniny we krwi dziecko pachnie kapustą.\nTerminowa diagnoza zaburzeń metabolicznych uratuje życie! Niepokojące objawy: częsta niedomykalność i brak przyrostu masy ciała, brak efektu leczenia.\nPrzy tej patologii rozwija się cholestaza - ustanie lub zmniejszenie przepływu żółci.\nodbarwione lub lekko poplamione stolce;\nżółtaczka z zielonkawym odcieniem (nagromadzenie biliwerdyny we krwi);\nintensywnie zabarwiony mocz (urobilin jest nieobecny);\nstercobilin w stolcu nie jest wykrywany;\nduża i gęsta wątroba i śledziona;\nrozszerzenie żył powierzchownych (często przedniej ściany brzucha).\nU niektórych dzieci stolec może być zabarwiony we wczesnych dniach życia, a następnie stopniowo odbarwiać..\nCholestaza pozawątrobowa Funkcje:\nnormalna waga urodzeniowa;\nodbarwienie stolca pojawia się szybko;\nwątroba jest powiększona, bulwiasta i gęsta po badaniu palpacyjnym;\nzawartość bilirubiny bezpośredniej i pośredniej we krwi jest znacznie zwiększona (ponad 240 μmol / l).\nMukowiscydoza Choroba dziedziczna, która przejawia się jako naruszenie działania gruczołów zewnątrzwydzielniczych, w wyniku czego cierpią układ trawienny i oddechowy.\nCholestaza rozwija się z powodu zablokowania przewodów żółciowych z gęstym sekretem.\nMieszana żółtaczka zwiększa stężenie bilirubiny we krwi powyżej 233 μmol / l.\nCzęstą przyczyną żółtaczki obturacyjnej jest przedłużone zapalenie dróg żółciowych (zapalenie dróg żółciowych), które można łączyć z zapaleniem wątroby.\nW celu szybkiego wykrycia żółtaczki opracowano cały szereg środków.\nBadanie kobiet w ciąży\nRozmowa z przyszła matką, zbieranie informacji o chorobach dziedzicznych, historia szczepień i transfuzji.\nOkreślenie grupy krwi i czynnika Rh.\nOznaczanie miana przeciwciał rezus u wszystkich kobiet z krwią Rh-ujemną. Pierwsze badanie jest przeprowadzane podczas rejestracji do ciąży, drugie - w wieku 18-20 tygodni, w ostatnim trymestrze ciąży zaleca się sprawdzanie miana przeciwciał co cztery tygodnie.\nPrzy wysokim mianie przeciwciał (1:16, 1:32 i wyższych) konieczna jest amniopunkcja i oznaczanie zawartości bilirubiny w płynie owodniowym.\nKażda kobieta z ujemną krwią Rhesus powinna być szczególnie odpowiedzialna za swoją ciążę..\nKontrola Ocenia się kolor skóry, błon śluzowych i twardówki. Określono rozmiary wątroby i śledziony.\nNieinwazyjne oznaczanie poziomu bilirubiny we krwi Do badań stosuje się specjalny aparat do pomiaru bilirubiny u noworodków - „Bilitest”.\ndokładnie określa zawartość bilirubiny w tkankach podskórnych z zakresem we krwi od 100 do 255 μmol / l u noworodków urodzonych o czasie i wcześniaków urodzonych po 35 tygodniach;\npomaga zidentyfikować noworodki, które potrzebują badania krwi;\nzmniejsza liczbę traumatycznych badań;\nzapobiega przedwczesnemu rozładowaniu;\npomaga kontrolować skuteczność terapii.\nBadania laboratoryjne Dla dzieci zagrożonych rozwojem HDN po urodzeniu:\nokreślenie grupy krwi i czynnika Rh;\nbilirubina we krwi pępowinowej.\nmonitorowanie wskaźników czerwonej krwi w dynamice;\nokreślenie godzinnego wzrostu bilirubiny;\nanaliza biochemiczna krwi (frakcje bilirubiny, zawartość białka, aktywność transaminaz i fosfatazy alkalicznej).\nJeśli żółtaczka trwa dłużej niż trzy tygodnie, należy wykluczyć galaktozemię..\nJak pobierać krew za bilirubinę u niemowląt?\nDo analizy potrzebne jest 5 ml krwi żylnej. Po traktowaniu skóry roztworem alkoholu naczynie krwionośne jest nakłuwane cienką igłą.\nBadanie można przeprowadzić o każdej porze dnia, przed lub po karmieniu..\nDodatkowe badania Często wymagana jest konsultacja:\ngenetyka (z podejrzeniem choroby dziedzicznej);\nchirurg (aby wykluczyć żółtaczkę obturacyjną);\nneurolog (z wysokim poziomem bilirubiny i encefalopatii);\nWymagane jest również USG jamy brzusznej..\nWażny! Wiele matek odmawia wykonania badania krwi na rzecz nieinwazyjnych metod badawczych. W przypadku żółtaczki patologicznej nie można stosować tylko urządzenia do pomiaru bilirubiny u noworodków, ponieważ w przypadku oznaczania stężeń powyżej 255 μmol / l wskazania mogą różnić się od wyników badania krwi z żyły.\nRutynowe badanie krwi wykonuje się w następujących przypadkach:\nu wcześniaków urodzonych przed 35 tygodniem;\njeśli żółtaczka pojawi się pierwszego dnia życia;\nz każdą patologiczną hiperbilirubinemią;\nu dzieci z fototerapią;\njeśli nieprawidłowości zostaną wykryte za pomocą metody przezskórnej.\nU noworodków szybkość bilirubiny zależy od wielu czynników.\nwiek ciążowy w chwili urodzenia.\nWiek Bilirubina całkowita (μmol / L)\nPrzy urodzeniu do 60\n2 dni do 149\nTrzy dni do 197 r\nPiątego dnia norma do 205\nPrzez 1 miesiąc wskaźnik całkowitej bilirubiny wynosi od 3,4 do 20,5 μmol / l.\nAby skutecznie leczyć żółtaczkę, musisz pamiętać, jak bilirubina jest wydalana z organizmu.\nprzez jelita (w postaci stercobiliny - 85%);\nz moczem (w postaci urobilinogenu i urobiliny - 1%).\nNowoczesne metody leczenia pomagają przetwarzać szkodliwe pośrednie bilirubiny i szybko usuwają je z organizmu. Taktyka leczenia zależy od rodzaju żółtaczki i jej ciężkości. Wysoki (u niemowlęcia) poziom pośredniej bilirubiny we krwi - wskazanie do leczenia nagłego.\nJeden z najczęstszych zabiegów.\nZwiększenie stopnia eliminacji szkodliwych substancji.\nZmniejszona toksyczność frakcji niesprzężonej. Związany z fotoutlenianiem pośredniej bilirubiny i tworzeniem związku rozpuszczalnego w wodzie.\nZmniejszenie ryzyka wystąpienia żółtaczki jądrowej.\nCzas trwania kursu zależy od tego, jak szybko maleje bilirubina. Skuteczność leczenia zwiększa się w połączeniu z terapią infuzyjną, co zwiększa szybkość wydalania. Przy obliczaniu objętości płynu dożylnego należy wziąć pod uwagę zawartość elektrolitów i białka we krwi pacjenta.\nCzynniki, które zwiększają skuteczność metody:\nDługość fali. Najlepszy wynik osiąga się dzięki specjalnym lampom (420-500 nm) niebieskiego światła fluorescencyjnego.\nLokalizacja lampy. Konieczne jest umieszczenie źródła światła nad dzieckiem, na wysokości 20 cm. Aby uniknąć poparzeń, konieczne jest zabezpieczenie dziecka powłoką z pleksiglasu.\nWielkość powierzchni napromieniowania. Noworodek powinien być całkowicie nagi. Przed sesją fototerapii zamknij oczy\nCzas trwania terapii. Najbardziej skuteczna stała ekspozycja. Krótkie przerwy są dopuszczalne. Optymalne wykorzystanie fototerapii światłowodowej - zastosowanie specjalnych materacy i koców z diodami lamp halogenowych.\nWskazania do fototerapii są indywidualne dla każdego dziecka. Ważne jest, aby rozważyć, która bilirubina jest normalna u noworodka.\nBierze się pod uwagę wagę, wiek ciążowy i obecność czynników zwiększających ryzyko rozwoju żółtaczki jądrowej.\nPrzybliżą uszkodzenie mózgu:\nprzewlekła niedotlenienie wewnątrzmaciczne lub ciężka asfiksja przy urodzeniu;\nniskie białko w surowicy (mniej niż 50 g / l);\nwaga dziecka poniżej 1,5 kg (ewentualnie przy 160 μmol / l);\nFototerapia nie prowadzi do poważnych powikłań, ale występują działania niepożądane.\nduże straty wody (należy obliczyć przy obliczaniu terapii infuzyjnej);\nluźne stołki w kolorze zielonym;\nwysypka skórna po sesji fototerapii;\nzmniejszenie liczby płytek krwi (jest tymczasowe);\nrozwój zespołu „brązowego dziecka” - specyficzne zabarwienie skóry, moczu i surowicy krwi (u dzieci z uszkodzeniem wątroby).\nInne metody leczenia zachowawczego\nJak szybko obniżyć bilirubinę u noworodka bez zastępczej transfuzji krwi?\nDożylne podawanie immunoglobulin Zalety:\nskuteczny w leczeniu HDN;\nskraca czas trwania fototerapii;\nzmniejsza liczbę pacjentów wymagających transfuzji krwi zastępczej (nawet jeśli w pierwszych godzinach życia bilirubina pośrednia osiągnie 220 μmol / l);\nzatrzymuje niszczenie czerwonych krwinek, zapobiegając rozwojowi ciężkiej anemii;\nbez poważnych skutków ubocznych.\nEnterosorbenty Używane leki:\nSłuży do zwiększenia stężenia bilirubiny powyżej 216 μmol / L.\nWiąże toksyczne związki w przewodzie pokarmowym i przyspiesza ich szybką eliminację.\nCholagogue i hepatoprotectors Są stosowane u dzieci z przedłużoną żółtaczką (poziomy bilirubiny powyżej 190 μmol / l pozostają przez długi czas), są częścią złożonego leczenia.\nZastąpiona transfuzja krwi (PPC)\nŚrodki nadzwyczajne, rzadko stosowane. Pomaga szybko obniżyć poziom bilirubiny we krwi.\nbrak efektu leczenia zachowawczego z wysokim poziomem bilirubiny;\npojawienie się objawów neurologicznych (w tej sytuacji transfuzja zastępcza jest wykonywana na dowolnym poziomie bilirubiny, nawet 180 μmol / l).\nPodstawienie transfuzji krwi obniża połowę poziomu bilirubiny we krwi.\nPrawidłowy wybór krwi. W przypadku czynnika RH stosuje się masę erytrocytów z pojedynczą grupą z ujemnym Rhesus i osoczem (najlepiej grupami krwi AB (IV)). W przypadku GBN z niekompatybilnością w grupie krwi konieczne jest zastosowanie masy erytrocytów z grupy 0 (I) i osocza jednej grupy lub AB (IV).\nMasa erytrocytów musi być świeża (okres trwałości nie dłuższy niż 72 godziny).\nObjętość transfuzji jest równa dwóm bcc, co pozwala zastąpić 90% krwi dziecka.\nProcedura jest powolna. Wykonuje się naprzemienne wydalanie i podawanie krwi w małych porcjach. Czas trwania operacji powinien wynosić co najmniej dwie godziny.\nNa każde 100 ml oddanej krwi należy wprowadzić 1 ml 10% roztworu glukonianu wapnia.\nZachowawcze leczenie żółtaczki trwa po ZPK.\nLeczenie żółtaczki u noworodków jest trudnym zadaniem. Mamy często pytają, z jaką bilirubiną przepisuje się noworodkowi ze szpitala. Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Pytanie o zakończeniu leczenia ustalane jest indywidualnie dla każdego dziecka.\nPrzed zwolnieniem od matki musisz porozmawiać o tym, jak prawidłowo ocenić stopień żółtaczki i jakie niebezpieczne objawy musisz zwrócić uwagę.\nDzień dobry! Noworodek ma żółtaczkę, był leczony przez ponad tydzień. Powiedz mi, czy stężenie bilirubiny bezpośredniej jest podwyższone - co to znaczy?\nDzień dobry! Ten wskaźnik wskazuje stan wątroby dziecka. Konieczne jest dodatkowe badanie w celu ustalenia przyczyny..\nCzy można poradzić sobie bez pomocy lekarza?\nDzień dobry! Moja córka ma miesiąc. Wczoraj nagle pojawiła się żółtaczka. Jestem bardzo zdenerwowana: od urodzenia skóra była różowa. Lokalny lekarz nalega na hospitalizację. Ale ja nie chcę! Rozpoczną się analizy, droppery. Tak wielu widziało wystarczająco w szpitalu! Powiedz mi, jak usunąć bilirubinę u noworodka w domu.?\nDzień dobry! Późna żółtaczka jest niekorzystnym objawem. Tego problemu nie można rozwiązać w domu..\nWitam doktorze! Leżę z synem w szpitalu, po prostu nie mogę się wymeldować. Udręka z żółtaczką. Dzisiaj jest bilirubina 210. Czy mogę poradzić sobie w domu, mamy 6 dni?\nDzień dobry. Czy dziecko jest gotowe do wypisu, tylko lekarz prowadzący może ustalić.\nDzień dobry! Interesuje mnie wskaźnik bilirubiny u noworodków (2 miesiące - tabela). Po prostu nie mogę znaleźć.\nDzień dobry! Nie formułujesz poprawnie żądania. Okres noworodkowy trwa tylko 30 dni. Informacje na temat tego okresu można znaleźć w naszym artykule..\nJaki poziom bilirubiny jest bezpieczny?\nDzień dobry! Moja nowonarodzona córka ma bilirubinę 100 μmol / L. Lekarze twierdzą, że to nie jest przerażające. Powiedz mi, jaka jest norma na 4 dni?\nDzień dobry! W tym wieku poziom bilirubiny jest niski.\nDzień dobry doktorze! Mój syn miał żółtaczkę w szpitalu. Napisane, powiedział, że wszystko jest dobrze. Jutro przeprowadzamy drugą analizę. Proszę powiedz mi, na jaki wynik nie możesz się martwić?\nDzień dobry! Wskaźniki zależą od wieku dziecka. Norma bilirubiny u noworodków (1 miesiąc - tabela) jest dostępna w naszym artykule.\nDlaczego nie ma wyniku leczenia?\nDzień dobry! Chcę się skonsultować. Zostałem przydzielony jako neonatolog do szpitala okręgowego, pracuję przez pierwszy rok. W obliczu niezrozumiałego przypadku: dziecko ma ponad dwa tygodnie stabilnej, wysokiej bilirubiny we krwi. Czego po prostu nie zrobiłem, bez efektu! Dlaczego bilirubina u noworodka nie maleje?\nDzień dobry! W takim przypadku należy wykluczyć galaktozemię i inne rzadkie choroby dziedziczne..\nBrodawczaki żołądka: przyczyny, rodzaje struktury i metody leczenia\nBrodawczaki w żołądku są nowotworami na błonie śluzowej narządu, które występują w wyniku infekcji HPV. Może przerodzić się w nowotwór złośliwy.\nGorzki smak w ustach lub języku jest niepokojący. Występuje rano lub po jedzeniu, czasami powoduje nudności. Obce doznania smakowe sygnalizują chorobę układu pokarmowego. Rozpoznanie wątroby, pęcherzyka żółciowego, jego przewodu, jelit, zmian w diecie pomaga ustalić przyczyny goryczy w jamie ustnej.\nJakiej diety powinni przestrzegać dorośli z dysbiozą jelit, możliwości odżywiania się w przypadku biegunki i zaparć\nNiedziałający pęcherzyk żółciowy\nŚwiece z hemoroidów dla matek karmiących piersią\nJak zatrzymać obżarstwo w domu bez wiedzy pijącego?\nSoda na zgagę: jak przyjmować, zalety i wady\nTrzustka podczas ciąży\nBól głowy, nudności, biegunka\nCo zrobić, jeśli zgaga dręczy w nocy?\nSałatka na zapalenie błony śluzowej żołądka: czy jest to możliwe ze zwiększoną kwasowością i innymi postaciami choroby, korzyściami z liściastych potraw, a także ciekawymi przepisami\nTreść artykułu Jak żyją ludzie po usunięciu żołądka Co to jest gastrektomia? Ile można żyć z gruczolakiem przytarczycPacjent, u którego początkowo zdiagnozowano onkologię, czuje się wyczerpany.\nCo dzieje się z zielonymi odchodami u osoby dorosłej\nPyrantel i jego wpływ na robaki\nPrzyczyny odbijania zepsutych jaj: u dzieci podczas ciąży\nNudności, wymioty, ból brzucha: pierwsza pomoc, przyczyny i leczenie


Kamizelka Ergolet Comfort\n> Siedziska (kamizelki) >Kamizelki Ergolet>Kamizelka Ergolet Comfort\nKamizelka Ergolet Comfort jest to siedzisko niezwykle komfortowe i bezpieczne w użytkowaniu. Specjalna konstrukcja zapewnia brak możliwości wysunięcia się z kamizelki, a kolorowe pasy zapewniają prawidłowe podnoszenie pacjenta.\nKamizelka Ergolet Comfort wykonana jest z miękkiego i wytrzymałego materiału poliestrowego. Posiada ona oddzielne pasy na nogi, a jej duża powierzchnia powoduje mniejszy nacisk na kończyny dolne użytkownika. Co więcej konstrukcja kamizelki sprawia, że wypadnięcie z niej staje się niemożliwe. System zamocowania zapewnia prawidłowe podnoszenie i opuszczanie pacjenta ułatwiając w ten sposób pracę osobie sprawującej opiekę.\nKamizelka Ergolet Comfort stworzona jest dla użytkowników o wystarczającej kontroli nad głową, ale niskiej kontroli tułowia i kończyn dolnych, a także dla pacjentów po amputacji.\nmaksymalne obciążenie: 275 kg\nkamizelka przeznaczona dla pacjentów o wystarczającej kontroli nad głową, ale niskiej kontroli ciała i nóg\nprzenoszenie użytkowania w pozycji siedzącej lub półsiedzącej\nszeroka gama dostępnych rozmiarów (S-XXL)


Domy na Sprzedaż Zakopane, Sprzedaż Domów Zakopane\nAktualizacja: 2015-07-22 16:04\nprzez KINGA CHWIEJCZAK CENTRUM KRAKOWSKICH NIERUCHOMOŚCI\n908.00 m² (9.08 a)\n7 000 PLN/m²\nMamy do zaoferowania dom pensjonatowy w Zakopanem. Istnieje możliwość zakupu jednej części budynku gdyż jest to bliźniak składający się łącznie z 14 pokoi z łazienkami, dużej otwartej kuchni na salon z kominkiem, 6 balkonów i 2 tarasów. Nieruchomość położona jest w spokojnej części miasta, w niedalekiej okolicy znajduje się stok narciarski Nosal. Pensjonat może zakwaterować aż 41 osób. Budynek został wybudowany w 2000 r. Zapraszam! Pośrednik odpowiedzialny za ofertę, nr licencji 9733. Kontakt w sprawie oferty\nOferta nie stanowi oferty handlowej w rozumieniu kodeksu c...\nZnaleziono: 269 ofert\tStrona: 3 z 14


Ekologiczne preparaty poprawiające urodę oraz chemia domowa | informacje ametystowy\nCzemu ekologiczne kosmetyki oraz chemia domowa? Korzyści z naturalnych produktów są rozliczne! Mimo to krótko mówiąc, są dwa powody: dobre ekologiczne artykuły do pielęgnacji skóry i porządkowania domu funkcjonują przyzwoiciej i są dla Ciebie lepsze. Ludzie są poddawani masie reklam od gigantów z branży, którzy próbują ich przekonać, że ich syntetyczne formuły zdziałają cuda na ich skórze i w ich domach.\nChociaż małe firmy wytwarzające czyste, naturalne produkty kosmetyczne nie mają pieniędzy na reklamę wartościowych do zdobycia uznania na dużym rynku – jakość oraz wydajność ich towarów powoduje, że warto ich poszukać!\nJeśli dążysz do zdrowego stylu życia, wybór ekologicznej pielęgnacji skóry oraz dbania o dom powinno być dla Ciebie priorytetem. Temat jest ogromny i niemożliwe jest omówienie wszelkich punktów w jednej dyskusji. Tu pragniemy zwrócić uwagę wyłącznie na podstawowe plusy wyboru naturalnych artykułów kosmetycznych oraz chemii domowej.\nSelekcjonując ekologiczne specyfiki do pielęgnacji skóry – wybierasz produkty, których kompozycje współpracują z wyrafinowanymi naturalnymi systemami ciała ludzkiego. Biorąc pod uwagę należyte składniki odżywcze, skóra ma zdolność do pielęgnacji oraz naprawy. Nasze ciała używają składników odżywczych wchłoniętych nie jedynie przez żywność, jednakowoż też przez skórę. Medycznie jest wymowne, że to, co dzieje się na cerze, wchłania się do krwioobiegu oraz pewnie myślałaś już o pożytkach przepływających ze zdrowej diety – należałoby wobec tego zastanowić się też nad działaniem wszelkich innych chemikaliów.\nWydajne oraz szykowne wnętrze to właśnie dzięki sprzętom na indywidualne zamówienie\nZadbane, zdrowe stopy nie tylko fantastycznie się prezentują ale dodatkowo wprawiają w dobre samopoczucie.


JoConcept: lutego 2015\nFabryka klamek i drewna przetwórnia\n" ...tu cichosza tam cicho\ni patrzu i widzu... "\n.....bloga zarośniętego mchem i paprociami!\nTak sobie siedzę w to szare popołudnie słucham Turnaua, Fabryki Klamek i pomyślałam, że pora popełnić pierwszego posta w Nowym Roku! :)\nPokaże Wam jak drewno rozpanoszyło się na dobre w naszym mieszkaniu. Z racji tego, że Lu zaczął jesienią prężnie działać, w swojej stolarni powstała mini-kolekcja Drewno-twory, która jest do nabycia u nas w sklepie na wyciągniecie ręki :) Powstała także drewniana ławka, która służy nam w lecie do wygrzewania się na balkonie. Już się nie mogę doczekać jej reaktywacji w tym sezonie!\nGwiazda najczęściej jest podkładką pod kubek lub ozdobą kuchennego stołu.\nKonie Dala z surowego drewna sosnowego znajdowały się już chyba w każdym możliwym miejscu i w wielorakich konfiguracjach ;) Na regale, na komodzie, na ramie obrazu, na szafkach kuchennych.\nGwiazda może być też doskonałą ozdobą w pokoju dziecięcym. Stąd moja propozycja duetu: konik + druciany miętowy koszyk, który kupiłam latem w Pt store. Jakże popularny duet w skandynawskich stylizacjach.\nPo więcej zdjęć z naszego m i nie tylko ;) zapraszam na INSTAGRAM tutaj\nŻeby kolekcja mogła się poszerzyć potrzebujemy wiosny, którą zaklinamy hiacyntami ;) Jak na razie mamy śnieżną zimę, której uroki podziwialiśmy ostatnio w Beskidzie Małym.\nGwiazda - JoConcept\nKoń Dala - JoConcept\nDruciany miętowy kosz - Pt Store\nMaszyna do pisania - Targ Staroci pod Halą\nRękawica kuchenna Clayre&Eef - JoConcept\nGirlanda światełek - Cotton Ball Lights\n"Dobra kuchnia" - biblioteczka mamy :)


Rama w czarnym kolorze na plakaty w rozmiarze 30x40\nCzarna rama do plakatów 30×40 (sku:bp/rama czarna 30x40)\nilość Czarna rama do plakatów 30x40\nSKU: rama czarna 30x40 Kategorie: Ramy do plakatów, Ramy do plakatów 30x40, Ramy do plakatów czarne Tagi: czarna rama do pokoju dziecka, ramki do pokoju dziecka, ramy do plakatów dla dzieci, ramy na ściany do pokoju dziecka\nPrzepiękna rama w czarnym kolorze jest idealna do oprawienia plakatu, zdjęcia dziecka lub dziecięcego rysunku. Za pomocą nowoczesnej, czarnej ramy stworzysz fantastyczną aranżację ściany. Ramka wykonana z najwyższej jakości sztucznego tworzywa oraz szyby z pleksiglasu. Rama ma uchwyty do powieszenia w pionie lub poziomie. W czarną ramę oprawisz plakat w rozmiarze 30cm x 40cm.


Z3 charczący głosnik przy dźwiku dzwonka - Pomoc techniczna - Forum Android.com.pl\nZ3 charczący głosnik przy dźwiku dzwonka\ndodany przez mgtan, 2 Grudnia 2014 w Pomoc techniczna\nProśba do użytkowników Z3 aby sprawdzili głośniki na dzwonku "Garden Waltz".\nCzy przy ustawieniu dzwonka na maxa słyszycie charczący/zniekształcony dzwonek?\nPo zmniejszeniu poziomu o jedne poziom mniej problem prawie znika ale dopiero jak zmniejszymy o 2 poziomy od maksa w dół, mamy czysty dźwięk. Wydaje mi się że to kwestia dzwonka, na innych tego nie zauważyłem.\nowszem jak weźmiemy na maxa to przy niektórych dzwonkach/dźwiękach telefon wpada w rezonans (obudowa cała aż chodzi )\nSprawdziłem. Dzwonek nie charczy, ani nie jest zniekształcony mając max ustawienie głośności.\nIdzie usłyszeć lekkie charczenie.\nno właśnie żebyśmy się dobrze zrozumieli, zniekształcenie, jakby przesterowanie a nie to że głośnik "pierdzi" czy też chrobocze itp. Po prostu dźwięk nie jest tak czysty jak przy niższym ustawienia na tym dzwonku.


Pomorskie: 32,5 mln zł z UE na ochronę środowiska w regionie - Ochrona środowiska\nPAP/JS • 23 maja 2017 - 17:17\nDzięki zrealizowanym projektom zmniejszą się koszty ogrzewania, ograniczone zostaną straty na przesyle ciepła oraz zmniejszy się emisja do środowiska zanieczyszczeń ze stosowanych dotychczas źródeł ciepła (fot.pixabay.com)\n• Po realizacji inwestycji znaczna część infrastruktury zasilana będzie z odnawialnych źródeł energii.\n• W Pomorskiem wśród źródeł energii największy udział ma węgiel.\nW Gdańsku marszałkowie województwa pomorskiego, Mieczysław Struk i Wiesław Byczkowski podpisali z przedstawicielami gmin umowy o dofinansowaniu realizacji projektów w zakresie likwidacji i modernizacji istniejących źródeł ciepła w regionie. Zostaną zrealizowane projekty o łącznej wartości ponad 58,5 mln zł, w tym 32,4 mln zł stanowi dotacja ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020.\nW pomorskich gminach: Kępice, Skarszewy, Skórcz, Miastko i Przechlewo oraz w miastach: Kwidzyn i Lębork mają zostać zrealizowane projekty, dzięki którym uda się zlikwidować indywidualne źródła ciepła w obiektach użyteczności publicznej i budynkach mieszkalnych oraz rozbudować lub przebudować systemy zaopatrzenia w ciepło. "Dzięki inwestycjom budynki, które do tej pory ogrzewane były w sposób szkodliwy dla zdrowia człowieka i środowiska, zostaną podłączone do miejskiego lub lokalnego systemu ciepłowniczego" - podał pomorski urząd marszałkowski.\nDzięki zrealizowanym projektom zmniejszą się koszty ogrzewania, ograniczone zostaną straty na przesyle ciepła oraz zmniejszy się emisja do środowiska zanieczyszczeń ze stosowanych dotychczas źródeł ciepła. Urząd marszałkowski poinformował, że wybudowanych zostanie ponad 6 km sieci ciepłowniczych, a prawie 11,5 km zostanie zmodernizowanych. Szacunkowy roczny spadek emisji gazów cieplarnianych to ponad 14 tys. ton równoważnika CO2.\nPo realizacji inwestycji znaczna część infrastruktury zasilana będzie z odnawialnych źródeł energii. W Pomorskiem wśród źródeł energii największy udział ma węgiel. Znaczna część budynków ogrzewanych jest przez indywidualne i szkodliwe dla środowiska źródła ciepła, np. kotły opalane węglem kamiennym czy piece. W części gmin Pomorza niedotrzymywane są standardy jakości powietrza.\nZarząd Województwa Pomorskiego zakontraktował już 52 proc. budżetu programu unijnego przewidzianego dla województwa pomorskiego na lata 2014-2020. Urząd podał, że jest to najlepszy wynik w kraju. Zarząd zakontraktował do tej pory 759 projektów o łącznej wartości 5,3 mld zł, w tym prawie 3,9 mld zł stanowią fundusze unijne.\nwęgiel truje dalej, 2017-05-25 11:48:46\nPolska jest na początku walki o czyste powietrze. Obecnie większą determinację w rozwiązywaniu tego problemu widać na poziomie samorządowym. Przykładem są uchwały antysmogowe, które już podjęto w województwie małopolskim oraz śląskim. Nie uda się jednak wygrać walki ze smogiem bez decyzji podejmowan...ych na poziomie rządowym. A spalanie żadnego innego paliwa nie przyczynia się do degradacji środowiska tak bardzo, jak spalanie węgla. Palenie węglem nigdy nie będzie ekologiczne, bowiem Polska nie ma norm jakościowych dla paliw stałych i wcale się nie zapowiada, aby jakiekolwiek zostały wprowadzone w najbliższym czasie. Na nasz rodzimy rynek z polskich kopalni trafia węgiel bardzo różnej jakości, bo opał przed opuszczeniem NASZYCH kopalni NIE jest poddany jakimkolwiek badaniom! Gdyby była u nas normalizacja węgla, to tylko nieliczne kopalnie mogłyby go produkować i wprowadzać do obrotu. Piece będą przyjazne środowisku pod warunkiem dostępności paliwa wysokiej jakości. Biorąc pod uwagę poziom zaawansowania technicznego urządzeń grzewczych na węgiel oraz pelet to tylko nowoczesne kotły na pelet (paliwo klasyfikowane) pomagają realnie rozprawić się z problemem zanieczyszczenia powietrza w naszym kraju. Każdy producent pieca na pelet ma obowiązek podania informacji jakiej klasy należy w nim stosować (A1, A2, B), co gwarantuje ekonomiczne spalanie i uzyskanie mierzalnego wpływu na środowisko. W przypadku węgla nie ma takiej standaryzacji a przez to nie mamy dostępu do paliwa o powtarzalnej jakości. Od dwóch lat mam piec na pelet Mini Bio i nie żałuję i jak teraz kupuję pelet, to przynajmniej wiem za co tak naprawdę płacę. rozwiń


poniedziałek, 26 lipca 2021 11:51\nTo już kolejna taka sytuacja. Wandale w gminie Zielonki obrali sobie za cel figurki pucheroków. Te mają niezwykłą historię i zdobią gminę. Sołtys Bibic z żalem informuje o zniszczeniach. „Niszcząc przeszłość trudno budować przyszłość” – pisze.\nPucheroki to dzieci, które wczesnym rankiem w Palmową Niedzielę chodzą po domach i zbierają smakołyki. Ubrani w kożuchy odwrócone futrem na wierzch, na głowach noszą wysokie, stożkowate czapki z kolorowej bibuły, twarze smolą sadzą. W pasie przewiązani są powrósłami. W jednej ręce mają koszyk z sieczką, w drugiej – drewniany młotek z długą rękojeścią, oplecioną bibułą. Zwyczaj ten przetrwał jedynie w nielicznych podkrakowskich wsiach czy miejscowościach, m.in. w Zielonkach.\nW ubiegłym roku, w związku z pandemią, pucheroki nie mogły odwiedzić domów mieszkańców. Wtedy zdecydowano o ustawieniu w niektórych miejscach gminy figurek, których celem była pielęgnacja tej niezwykłej tradycji.\nI wtedy się zaczęło. To nie pierwsza sytuacja, kiedy figurka zostaje zniszczona. W styczniu jedna z nich została wyrwana, a następnie przełamana na pół. Sprawca zabrał górną część figurki - głowę z wysoką czapką do szpica, z kolei dolną część porzucił. Wówczas o dewastacji Policję powiadomił przedstawiciel Centrum Kultury, Promocji i Rekreacji w Zielonkach, którego własność stanowiła figurka, podając, że wartość strat wynosi 1300 złotych. 17-letniego wandala udało się złapać.\nTeraz sytuacja znów się powtarza. - Niszcząc przeszłość trudno budować przyszłość. Pucherok, symbol Bibic, tradycja przekazywana od stuleci z pokolenia na pokolenia zniszczony przez wandala – napisał sołtys Bibic Tadeusz Łysek w mediach społecznościowych. Załączył także zdjęcie zdewastowanej figurki.\nNiszcząc przeszłość trudno budować przyszłość. Pucherok, symbol Bibic, tradycja przekazywana od stuleci z pokolenia na pokolenia zniszczony przez wandala.\nOpublikowany przez Tadeusza Łyska Piątek, 9 lipca 2021\nJednym z pomysłów internautów, by w przyszłości uniknąć podobnych sytuacji, było przeniesienie figurki w inne miejsce – mniej ustronne, co może odstraszyć potencjalnych wandali. Sołtys wyjaśnia jednak, że dotychczasowe miejsce figurki jest niezwykle ważne. - To ważne dla nas miejsce, przy domu rodzinnym pana Henryka Banasia dzięki, któremu pamięć o tradycji pucheroków jest żywa i historycznie udokumentowana – tłumaczy.\nInni radzą, by zamontować w tym miejscu kamery. My mamy nadzieję, że sprawcy tych zniszczeń zostaną szybko ustaleni i odpowiedzą za swoje karygodne zachowanie.\nfot. Facebook/Tadeusz Łysek


Zimowe buty wedkarskie, modne kolekcje 2021 w Domodi\nzimowe buty wedkarskie\nZimowe buty wedkarskie - sprawdź nasze produkty\nTrzewiki RAGE AGE - RA-23-03-000160 101 Rage Age eobuwie.pl\nZgrabne trzewiki firmy Rage Age. Naturalna skóra licowa, z której zostały wykonane te buty, to ponadczasowy materiał, który zawsze prezentuje się świetnie. Dodatkowo pozwala stopom oddychać i jest wytrzymała. Ten model zabudowanych butów posiada wygodne i oddychające wnętrze. Wyściółka wykonana z materiału korzystnie wpływa na komfort noszenia oraz odpowiednią cyrkulację powietrza. Wkładkę do butów uszyto z trwałej i elastycznej skóry. Sprężysty materiał ugina się pod ciężarem stóp, co zwiększa wygodę chodzenia oraz poprawia amortyzację. Podeszwa z wysokogatunkowego tworzywa to idealny sposób na izolowanie stopy od zimnej nawierzchni, po której się poruszasz. Komfortowe wyprofilowane, nie krepują ruchów stopy.\nSztyblety TED BAKER - Tradd 241239 Black Ted Baker eobuwie.pl\nSztyblety firmy Ted Baker. Sztyblety z naturalnej skóry licowej to najbardziej eleganckie buty męskie na zimę! Na zewnątrz męskie i stylowe, wewnątrz – komfortowe i przyjemne dla stóp. Wyściółka z materiału nie tylko odpowiada za wygodę noszenia, ale również za właściwą wentylację stóp. Ten model butów wyróżnia się nie tylko wygodą i świetną amortyzacją dla stóp, ale także oddychającym wnętrzem - wszystko to zapewnia wytrzymała wkładka z materiału. Te eleganckie buty na jesień i zimę zostały wyposażone w pasującą do cholewki, wygodną podeszwę z wysokogatunkowego tworzywa, która zapewnia codzienny komfort ich noszenia. To klasyka, która nigdy nie wychodzi z mody.\nButy męskie Ochnik OCHNIK wyprzedaż\nBUTY MĘSKIE BUTYM-0160 Pięknie wykonane buty męskie w klasycznej czerni. Wykonane z naturalnej skóry bydlęcej licowej z wykończeniem z naturalnej skóry bydlęcej welurowej. Wnętrze wykończone naturalną skórą owczą licową oraz materiałem. Podeszwa ryflowana z brązowym przeszyciem wykonana z połączenia TPR'u (Thermo Plastic Rubber), czyli gumy termoplastycznej charakteryzującej się wygodą i wytrzymałością na ścieranie i warunki atmosferyczne oraz neolitu (materiał obuwniczy o wysokiej odporności na ścieranie i warunki atmosferyczne). Zapinane na suwak znajdujący się po wewnętrznej stronie cholewki. Dla lepszego dopasowania sznurowadła w kontrastowym, granatowym kolorze. Bardzo wygodne buty na stabilnym obcasie, który zapewnia komfort chodzenia. Model o prostej formie, lecz wszechstronnym charakterze. Świetne do codziennych wyjść, jak również casualowych stylizacji. Informacje o produkcie: - obcas – 2,7 cm, - cholewka – naturalna skóra bydlęca licowa, naturalna skóra bydlęca welurowa, - wyściółka – naturalna skóra owcza licowa, materiał, Konserwacja: - środki do konserwacji skór licowych i welurowych. Uwaga! Podana cena dotyczy wyłącznie prezentowanego powyżej produktu. W cenę nie jest wliczony ubiór modela ani żadne dodatki.\nButy męskie Ochnik okazyjna cena OCHNIK\nBUTY MĘSKIE BUTYM-0189 Nietuzinkowe trzewiki męskie w kolorze klasycznej czerni. Wykonane z wysokogatunkowej naturalnej skóry bydlęcej licowej drobno groszkowanej. Model wykończony naturalną podszewką filcową. Podeszwa z przeszyciem wykonana ze styrogumu (gumy porowatej, odpornej na pękanie, zginanie oraz o właściwości termoizolacyjnej). Model zapinany na suwak znajdujący się po wewnętrznej stronie cholewki oraz dodatkowo wiązany sznurowadłem. Bardzo wygodne buty na stabilnym obcasie, który zapewnia komfort chodzenia. Model o prostej formie, lecz wszechstronnym charakterze. Świetne do codziennych wyjść, jak również casualowych stylizacji. Informacje o produkcie: - obcas – 2,4 cm, - cholewka – naturalna skóra bydlęca licowa, - wyściółka – podszewka filcowa, Konserwacja: - środki do konserwacji skór licowych. Uwaga! Podana cena dotyczy wyłącznie prezentowanego powyżej produktu. W cenę nie jest wliczony ubiór modela, ani żadne dodatki.\nButy męskie Ochnik wyprzedaż OCHNIK\nBUTY MĘSKIE BUTYM-0191 Trzewiki męskie wykonane z naturalnej skóry bydlęcej licowej w kolorze czarnym. Podszewka z naturalnej skóry koziej licowej. Podeszwa wykonana z TR'u (materiał obuwniczy o wysokiej odporności na ścieranie i warunki atmosferyczne). Na uwagę zasługuje ciekawe wykończenie wokół cholewki, które dodaje modelowi sportowego charakteru. Model ponadczasowy. Świetnie będzie wyglądał w zestawieniu z elegancką garderobą, ale też sportową. Wyróżnia się komfortem i subtelnością, doskonale nadaje się do codziennego użytku w chłodniejsze dni. Informacje o produkcie: - obcas -2,4 cm, - cholewka – wysokogatunkowa skóra bydlęca licowa, - wyściółka – naturalna skóra kozia licowa, Konserwacja: - środki do czyszczenia i konserwacji skór licowych. Uwaga! Podana cena dotyczy wyłącznie prezentowanego powyżej produktu. W cenę nie jest wliczony ubiór modela, ani żadne dodatki.\nRossignol Trzewiki Rainbow RNJWJ30 Czarny Rossignol MODIVO\nTrzewiki Rainbow RNJWJ30 Czarny\nKozaki GUESS - Jesi FM7JES LEA10 Black Guess eobuwie.pl\n669.00 zł 769.90 zł\nPrzyciągające uwagę buty marki Guess. Naturalna skóra licowa, z której zostały wykonane te buty, to ponadczasowy materiał, który zawsze prezentuje się świetnie. Dodatkowo pozwala stopom oddychać i jest wytrzymała. Ten model zabudowanych butów posiada wygodne i oddychające wnętrze. Wyściółka wykonana z materiału korzystnie wpływa na komfort noszenia oraz odpowiednią cyrkulację powietrza. Wkładkę do butów uszyto z trwałej i elastycznej skóry. Sprężysty materiał ugina się pod ciężarem stóp, co zwiększa wygodę chodzenia oraz poprawia amortyzację. Podeszwa z wysokogatunkowego tworzywa to idealny sposób na izolowanie stopy od zimnej nawierzchni, po której się poruszasz. Te buty to miejski styl w dobrym wydaniu.\nPółbuty BUGATTI - 312-96501-1469 Dark Blue/Dark Blue 4141 Bugatti eobuwie.pl\nPrzyciągające uwagę buty marki Bugatti. Cholewkę wykonano z wytrzymałego materiału o świetnych właściwościach oddychających. To wyjątkowo wygodne buty do codziennego użytku – szczególnie do miasta. Ten model butów posiada wnętrze wyścielone wytrzymałym i jednocześnie miękkim materiałem, który gwarantuje wygodę oraz odpowiednią wentylację stóp. Ten model butów - dzięki wkładce uszytej z jakościowego i wytrzymałego materiału - idealnie dopasuje się do kształtu Twoich stóp i zapewni im wygodę. Podeszwa powyższych butów została wykonana z innowacyjnego tworzywa, co nadaje im jeszcze bardziej sportowy i współczesny charakter, a przy tym zapewnia komfort codziennego użytkowania. Buty na co dzień - ponadczasowe i uniwersalne.\nTrzewiki PROTEKTOR - Grom 000-745 Brązowy eobuwie.pl\nZgrabne trzewiki firmy Protektor. Dzięki miękkiej i delikatnej cholewce wykonanej z naturalnej skory zamszowej, obuwie nie uciska stopy i zabezpiecza ją przed otarciami. W tych butach każdy spacer będzie przyjemnością! Ten model zabudowanych butów posiada wygodne i oddychające wnętrze. Wyściółka wykonana z materiału korzystnie wpływa na komfort noszenia oraz odpowiednią cyrkulację powietrza. Dzięki materiałowej wkładce Twoje stopy zyskują stabilne podparcie, doskonałe dopasowanie, a także cyrkulację we wnętrzu buta, co w przypadku zabudowanych modeli jest bardzo istotne. Podeszwa z wysokogatunkowego tworzywa to idealny sposób na izolowanie stopy od zimnej nawierzchni, po której się poruszasz. Podeszwa tych butów wykonana jest z poliuretanu, co zapewnia jej zarówno lekkość i giętkość, jak i trwałóść, tak pożądaną w codziennym obuwiu. Komfortowe wyprofilowane, nie krepują ruchów stopy.\nCATerpillar Trzewiki Transform 2.0 P722226 Brązowy Caterpillar MODIVO\nTrzewiki Transform 2.0 P722226 Brązowy\nWyszukaj podobne do "zimowe buty wedkarskie"\nCATerpillar Trapery Colorado P710652 Brązowy Caterpillar okazyjna cena MODIVO\nTrapery Colorado P710652 Brązowy\nCATerpillar Trapery Stickshift P712702 Czarny Caterpillar wyprzedaż MODIVO\nTrapery Stickshift P712702 Czarny\nTrekkingi ECCO - Track 25 M Gtx GORE-TEX 83170452600 Bison/Bison Ecco eobuwie.pl\nBrązowe buty/buty-meskie/buty-zimowe-meskie. Kategoria: botki męskie, styl: sportowy , zapięcie: sznurówki.\nTrzewiki SALAMANDER - Tivo 31-49502-11 Black Salamander eobuwie.pl\nW propozycjach marki Salamander ciekawy model. W tych butach z powodzeniem udasz się do miasta czy do pracy! Buty z nubuku wyróżniają się solidnością i estetyką. Do wyściełania wnętrza butów wykorzystano ocieplenie, które zadba o maksymalny komfort stóp nawet w najchłodniejsze dni. Ponadto, cechuje się niezwykłą miękkością i jest przyjemne w dotyku. Dzięki materiałowej wkładce Twoje stopy zyskują stabilne podparcie, doskonałe dopasowanie, a także cyrkulację we wnętrzu buta, co w przypadku zabudowanych modeli jest bardzo istotne. Podeszwa z wysokogatunkowego tworzywa to idealny sposób na izolowanie stopy od zimnej nawierzchni, po której się poruszasz. Stylowe i wygodne, bardzo przyjemne w noszeniu.\nTrzewiki SALAMANDER - Tivo 31-49502-14 Brown Salamander eobuwie.pl\nW propozycjach marki Salamander ciekawy model. Dzięki miękkiej i delikatnej cholewce wykonanej z naturalnej skory zamszowej, obuwie nie uciska stopy i zabezpiecza ją przed otarciami. W tych butach każdy spacer będzie przyjemnością! Do wyściełania wnętrza butów wykorzystano ocieplenie, które zadba o maksymalny komfort stóp nawet w najchłodniejsze dni. Ponadto, cechuje się niezwykłą miękkością i jest przyjemne w dotyku. Dzięki materiałowej wkładce Twoje stopy zyskują stabilne podparcie, doskonałe dopasowanie, a także cyrkulację we wnętrzu buta, co w przypadku zabudowanych modeli jest bardzo istotne. Podeszwa z wysokogatunkowego tworzywa to idealny sposób na izolowanie stopy od zimnej nawierzchni, po której się poruszasz. Komfortowe wyprofilowane, nie krepują ruchów stopy.\nTrzewiki CLARKS - Braxin Mid 261557277 Black Combi Clarks eobuwie.pl\nWygodne buty marki Clarks. W tych butach z powodzeniem udasz się do miasta czy do pracy! Buty z nubuku wyróżniają się solidnością i estetyką. Ten model zabudowanych butów posiada wygodne i oddychające wnętrze. Wyściółka wykonana z materiału korzystnie wpływa na komfort noszenia oraz odpowiednią cyrkulację powietrza. Dzięki materiałowej wkładce Twoje stopy zyskują stabilne podparcie, doskonałe dopasowanie, a także cyrkulację we wnętrzu buta, co w przypadku zabudowanych modeli jest bardzo istotne. Podeszwa z wysokogatunkowego tworzywa to idealny sposób na izolowanie stopy od zimnej nawierzchni, po której się poruszasz. Utrzymane w miejskim stylu, sprawdzają się na co dzień.\nTrapery VERSACE JEANS COUTURE - 71YA3S03 ZP007 899 eobuwie.pl\nModna propozycja marki Versace Jeans Couture. Naturalna skóra licowa, z której zostały wykonane te buty, to ponadczasowy materiał, który zawsze prezentuje się świetnie. Dodatkowo pozwala stopom oddychać i jest wytrzymała. Wkładkę do butów uszyto z trwałej i elastycznej skóry. Sprężysty materiał ugina się pod ciężarem stóp, co zwiększa wygodę chodzenia oraz poprawia amortyzację. Podeszwa z wysokogatunkowego tworzywa to idealny sposób na izolowanie stopy od zimnej nawierzchni, po której się poruszasz. Buty na co dzień - ponadczasowe i uniwersalne.\nKozaki BOSS - Firstclass 50454513 10238012 01 Black 001 eobuwie.pl\nPrzyciągające uwagę buty marki Boss. Naturalna skóra licowa, z której zostały wykonane te buty, to ponadczasowy materiał, który zawsze prezentuje się świetnie. Dodatkowo pozwala stopom oddychać i jest wytrzymała. Ten model zabudowanych butów posiada wygodne i oddychające wnętrze. Wyściółka wykonana z materiału korzystnie wpływa na komfort noszenia oraz odpowiednią cyrkulację powietrza. Dzięki materiałowej wkładce Twoje stopy zyskują stabilne podparcie, doskonałe dopasowanie, a także cyrkulację we wnętrzu buta, co w przypadku zabudowanych modeli jest bardzo istotne. Podeszwa z wysokogatunkowego tworzywa to idealny sposób na izolowanie stopy od zimnej nawierzchni, po której się poruszasz. W butach zastosowano technologię Outlast. Stylowe i przyjemne w noszeniu.\nTrzewiki GUESS - FMCBO8 SUE10 COGNA Guess eobuwie.pl\nZgrabne trzewiki firmy Guess. Cholewkę tworzy Skóra naturalna - Zamsz. Ten model zabudowanych butów posiada wygodne i oddychające wnętrze. Wyściółka wykonana z materiału korzystnie wpływa na komfort noszenia oraz odpowiednią cyrkulację powietrza. Wkładkę do butów uszyto z trwałej i elastycznej skóry. Sprężysty materiał ugina się pod ciężarem stóp, co zwiększa wygodę chodzenia oraz poprawia amortyzację. Podeszwa z wysokogatunkowego tworzywa to idealny sposób na izolowanie stopy od zimnej nawierzchni, po której się poruszasz. Komfortowe wyprofilowane, nie krepują ruchów stopy.


Brad Pitt apodyktycznym ojcem Seana Penna w "Drzewie życia" - Filmy kinowe - wiadomości, zapowiedzi i recenzje dziennik.pl\n09.06.2011, 14:15 | Aktualizacja: 09.06.2011, 14:16\n"Drzewo życia" z Cannes na polskie ekrany / Materiały prasowe\nNagrodzone tegoroczną Złotą Palmą w Cannes "Drzewo życia" Amerykanina Terrence'a Malicka, z Bradem Pittem i Seanem Pennem w obsadzie trafi w piątek do polskich kin.\nW filmie przedstawione zostały losy Jacka – od dzieciństwa, po dorosłość. Dojrzałego Jacka zagrał Sean Penn. Dorosły bohater sięga wspomnieniami daleko w przeszłość, w czasy dzieciństwa. Wspomina swego ojca, w którego wcielił się Brad Pitt. Po latach Jack musi stawić czoło skomplikowanej relacji z ojcem. Jako człowiek dorosły syn czuje się zagubiony w nowoczesnym świecie, zastanawia się nad sensem i celem życia, zasadami wiary.\nJack z czasów dzieciństwa żyje z rodzicami w szczęśliwym domu. Ma dwóch braci. Rodzice otaczają go opieką i troską. Świat wydaje się chłopcu wspaniałym miejscem. Z czasem do tego z pozoru idealnego świata zaczynają docierać jednak mroczne aspekty życia – choroba, cierpienie, śmierć.\nFilm współautorki "Solidarnych 2010" od piątku w kinach przeczytaj »\nTagi: Drzewo życia, Sean Penn, Brad Pitt, Terrence Malick\nSkoda inwestuje miliardy euro i otwiera nową kartę w swojej historii. A pierwszy namacalny efekt prac inżynierów czeskiej marki kierowcy zobaczą już w przyszłym...


Igłą pisane… : maja 2015\nDla mojej 4-letniej siostrzenicy uszyłam torebeczkę. Torebka jest z mięciutkiego filcu grubości 2 mm, ma podszewkę i nawet malutką kieszonkę w środku. Zapięcie magnetyczne. W 80% jest szyta ręcznie, tylko części podszewki zszyłam na maszynie. Dekorację stanowią dwie urocze sówki. Kolor torebki na zdjęciu wyszedł trochę przekłamany, bo w rzeczywistości jest ona pięknego koloru fuksji. Obdarowana chyba była zadowolona, ponieważ przez 4 dni z rzędu się z nią nie rozstawała w ogóle. Nawet podczas snu :)\nDo torebki dołączyłam również zestaw spineczek.\nAutor: Joanna Grabek o 15:14:00 10 komentarzy: Linki do tego posta\nEtykiety: dla dzieci, filc, torebka, zabawki\nAutor: Joanna Grabek o 14:32:00 19 komentarzy: Linki do tego posta\nAutor: Joanna Grabek o 13:41:00 Brak komentarzy: Linki do tego posta