Remifentanil Torrex, 1 mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do wstrzykiwań lub infuzji.\nJedna fiolka zawiera 1 mg remifentanylu w postaci remifentanylu chlorowodorku.\nKażdy 1 ml Remifentanil Torrex, 1 mg, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, po odtworzeniu zawiera 1 mg remifentanylu\nProszek do sporządzania koncentratu roztworu do wstrzykiwań lub infuzji.\nBiały, prawie biały lub żółtawy zbity proszek.\nRemifentanyl jest wskazany jako analgetyk do stosowania podczas wprowadzania i (lub) podtrzymywania znieczulenia ogólnego.\nRemifentanyl jest wskazany do zapewniania znieczulenia pacjentom w wieku 18 lat i więcej, mechanicznie wentylowanym na oddziałach intensywnej opieki medycznej.\nRemifentanyl może być stosowany wyłącznie na oddziałach w pełni wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie oddychania i krążenia u pacjenta oraz podawany tylko przez osoby doświadczone w stosowaniu leków znieczulających, w rozpoznawaniu i leczeniu niepożądanych działań silnych opioidów w tym w prowadzeniu resuscytacji oddechowej i krążeniowej oraz zapewnianiu drożności dróg oddechowych oraz wentylacji wspomaganej.\nRemifentanyl w ciągłym wlewie należy podawać wyłącznie za pomocą wykalibrowanej pompy infuzyjnej do rurki zestawu do wlewów o dużym przepływie lub do cewnika specjalnie przeznaczonego do podawania wyłącznie tego leku. Cewnik ten należy podłączyć bezpośrednio do lub blisko kaniuli dożylnej w celu zminimalizowania potencjalnej przestrzeni martwej (patrz punkt 6.6 w celu uzyskania dalszych informacji, włącznie z tabelami zawierającymi przykłady szybkości wlewu w zależności od masy ciała, w celu ułatwienia stopniowego dostosowywania dawki remifentanylu u pacjentów wymagających podawania leków anestetycznych).\nNależy zachować ostrożność w celu uniknięcia zatkania lub odłączenia cewnika, a po zakończeniu wlewu należy zwrócić również uwagę na odpowiednie przepłukanie cewnika w celu usunięcia zalegającego remifentanylu (patrz punkt 4.4). Po zakończeniu stosowania leku należy odłączyć zestaw do infuzji, aby uniknąć przypadkowego podania leku.\nRemifentanyl może być podawany w drodze wlewu sterowanego stężeniem docelowym (TCI) przy użyciu zatwierdzonego urządzenia infuzyjnego zawierającego model farmakokinetyczny Minto z takimi współzmiennymi, jak wiek i beztłuszczowa masa ciała (LBM).\nRemifentanyl jest przeznaczony wyłącznie do stosowania dożylnego i nie wolno go stosować we wstrzyknięciach zewnątrzoponowych i dooponowych (patrz punkt 4.3).\nRemifentanyl nie może być podawany bez dalszego rozcieńczenia po odtworzeniu liofilizatu. Patrz punkt 6.3 odnośnie warunków przechowywania oraz punkt 6.6 odnośnie zalecanych rozcieńczalników oraz instrukcji odtwarzania i rozcieńczania produktu przed podaniem.\n4.2.1. Znieczulenie ogólne\nPodawanie remifentanylu musi być zindywidualizowane w zależności od reakcji klinicznej pacjenta.\nPodawanie w infuzji kontrolowanej ręcznie\nTabela 1: Wytyczne dotyczące dawkowania dla dorosłych\nWLEW CIĄGŁY REMIFENTANYLU\n(podawane w ciągu nie mniej niż 30 sekund)\nAnestetyki stosowane jednocześnie\nPodtrzymywanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych\nPodtlenek azotu (66%)\n0,1 do 2\nIzofluran (dawka początkowa 0,5 MAC)\n0,05 do 2\nPropofol (dawka początkowa 100 g/kg mc./min)\nGdy remifentanyl podaje się jako pojedyncze wstrzyknięcie podczas wprowadzania do znieczulenia, powinno ono trwać nie krócej niż 30 sekund.\nW dawkach zalecanych powyżej remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka usypiającego, konieczną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać według powyższych zaleceń, aby uniknąć działania hemodynamicznego (niedociśnienie i bradykardia) remifentanylu.\nBrak danych dotyczących zaleceń odnośnie jednoczesnego stosowania środków usypiających innych niż wymienione w tabeli powyżej.\nRemifentanyl podczas wprowadzania do znieczulenia należy podawać wraz ze środkiem usypiającym, takim jak propofol, tiopental czy izofluran. Podawanie remifentanylu po środku usypiającym zmniejsza częstość występowania sztywności mięśniowej. Remifentanyl może być podawany we wlewie z szybkością 0,5 do 1 g/kg/min wraz z początkowym pojedynczym wstrzyknięciem 1 g/kg, trwającym nie krócej niż 30 sekund lub bez niego. Początkowe pojedyncze wstrzyknięcie nie jest konieczne, jeśli intubację dotchawiczą wykonuje się później niż 8 do 10 minut po rozpoczęciu wlewu remifentanylu.\nPodtrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych\nPo intubacji dotchawiczej szybkość wlewu remifentanylu należy zmniejszyć, w zależności od metody znieczulenia, według wskazań w tabeli powyżej. Ze względu na szybkie rozpoczęcie działania i krótki okres działania remifentanylu, aby uzyskać pożądaną reakcję receptora -opioidowego, szybkość wlewu należy regulować zwiększając ją o 25-100% lub zmniejszając o 25-50% co 2 do 5 minut. W przypadku zbyt płytkiego znieczulenia lek można podać dodatkowo w pojedynczym wstrzyknięciu co 2 do 5 minut.\nZnieczulenie u pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową z zabezpieczeniem dróg oddechowych (np. maska do znieczulenia wziewnego)\nW czasie znieczulenia z zachowaniem własnej czynności oddechowej pacjenta z zabezpieczeniem dróg oddechowych może wystąpić zahamowanie czynności oddechowej. Należy więc zwrócić uwagę na czynność oddechową ewentualnie skojarzoną ze sztywnością mięśni. Należy zwrócić szczególną uwagę na dostosowanie dawki do zapotrzebowania pacjenta oraz na ewentualną konieczność wspomagania oddechu.\nNależy zagwarantować dostępność odpowiednich urządzeń do monitorowania pacjentów, którym podaje się remifentanyl. Ważne jest, aby dostępne urządzenia dawały możliwość odpowiedniego działania przy wszystkich stopniach depresji oddechowej (musi być dostępny sprzęt intubacyjny) i (lub) usztywnienia mięśni (bardziej szczegółowe informacje - patrz pkt. 4.4).\nZalecana dawka początkowa do dodatkowego znieczulenia u pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową wynosi 0,04 g/kg/min; można ją dostosować w zależności od pożądanego efektu. W badaniach klinicznych przebadano zastosowanie szybkości wlewu w zakresie od 0,025 do 0,1 g/kg/min.\nNie zaleca się podawania leku w pojedynczym wstrzyknięciu bolusowym u pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową.\nNie należy stosować remifentanylu do znieczulenia z zachowaniem świadomości lub u pacjentów, których czynność oddechowa nie jest wspomagana podczas zabiegu.\nRemifentanyl umożliwia zastosowanie mniejszej ilości lub niższych dawek wziewnych środków anestetycznych, leków usypiających i benzodiazepin koniecznych do znieczulenia (patrz punkt 4.5).\nDawki następujących środków stosowanych w znieczuleniu: izofluranu, tiopentalu, propofolu i temazepamu zmniejszane były nawet o 75%, gdy podawano je równocześnie z remifentanylem.\nWskazówki dotyczące przerwania lub kontynuacji leczenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym\nZ powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu resztkowa aktywność opioidowa ustępuje w ciągu 5 do 10 minut po zakończeniu podawania. U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, środki przeciwbólowe należy podać przed odstawieniem remifentanylu. Należy uwzględnić czas niezbędny do wystąpienia maksymalnego efektu terapeutycznego długo działającego leku analgetycznego. Wybór leku przeciwbólowego dla pacjenta powinien być właściwy dla zabiegu chirurgicznego i zakresu opieki pooperacyjnej.\nW sytuacji, gdy przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego zastosowanie leku przeciwbólowego o długim czasie działania nie dało odpowiedniego efektu terapeutycznego, w bezpośrednim okresie pooperacyjnym może zaistnieć konieczność kontynuowania podawania remifentanylu w celu podtrzymania analgezji aż do uzyskania najlepszego wyniku działania leku przeciwbólowego o długim czasie działania.\nJeśli konieczne jest podawanie remifentanylu po zabiegu operacyjnym, należy stosować go jedynie w oddziale intensywnej opieki medycznej w celu możliwości monitorowania i podtrzymywania czynności oddechowej i sercowo-naczyniowej pacjenta pod ścisłą opieką wyspecjalizowanego personelu medycznego, zdolnego do rozpoznania i odpowiedniego postępowania w przypadku działania silnych opioidów na czynność oddechową.\nDodatkowo zaleca się monitorowanie pacjenta po zabiegu operacyjnym pod kątem stopnia bólu, niedociśnienia i bradykardii.\nDodatkowe informacje dotyczące podawania remifentanylu pacjentom mechanicznie wentylowanym na oddziałach intensywnej opieki medycznej znajdują się w punkcie 4.2.3.\nU samodzielnie oddychających pacjentów początkową prędkość infuzji remifentanylu można zmniejszyć początkowo do 0,1 µg/kg/min, a następnie zwiększać lub zmniejszać co 5 minut o 0,025 µg/kg/min, aby zrównoważyć zakres analgezji ze stopniem depresji oddechowej.\nNie zaleca się stosowania dawek bolusowych w celu zniesienia czucia bólu w okresie pooperacyjnym u pacjentów oddychających spontanicznie.\nPodawanie leku w systemie docelowej kontrolowanej infuzji (TCI)\nWprowadzenie i podtrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych\nU dorosłych pacjentów wentylowanych, podczas wprowadzania i podtrzymywania znieczulenia docelową kontrolowaną infuzję (TCI) remifentanylu należy stosować w skojarzeniu z dożylnym lub wziewnym środkiem usypiającym (patrz powyższa tabela dot. podawania w infuzji kontrolowanej ręcznie). W skojarzeniu z tymi środkami odpowiedni efekt przeciwbólowy do wprowadzenia do znieczulenia i zabiegu operacyjnego można na ogół uzyskać przy docelowych stężeniach remifentanylu we krwi wahających się od 3 do 8 ng/ml. Dawkę remifentanylu należy dostosować w zależności od indywidualnej reakcji klinicznej pacjenta. W przypadku zabiegów chirurgicznych związanych z wyjątkowo silnym bólem konieczne może być zastosowanie docelowych stężeń leku we krwi w wysokości 15 ng/ml.\nW dawkach zalecanych powyżej remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka usypiającego, konieczną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać według zaleceń, aby uniknąć zwiększenia działania remifentanylu na hemodynamikę (niedociśnienie i bradykardia) (patrz tabela 1 powyżej dotycząca podawania w infuzji kontrolowanej ręcznie).\nW poniższej tabeli podano stężenia remifentanylu we krwi uzyskane w systemie docelowej kontrolowanej infuzji, odpowiadające różnym szybkościom wlewu w infuzji kontrolowanej ręcznie, w stanie stacjonarnym:\nTabela 2: Stężenia remifentanylu we krwi (podane w nanogramach / ml) oszacowane za pomocą modelu farmakokinetycznego Minto (1997) dla 40-letniego mężczyzny o masie ciała 70 kg i wzroście 170 cm oraz odpowiadające im szybkości wlewów w infuzji kontrolowanej ręcznie (podane w mikrogramach/kg mc./min) w stanie stacjonarnym\nBrak wystarczających danych, by sformułować zalecenia dotyczące stosowania TCI w znieczuleniu u pacjentów spontanicznie wentylowanych.\nPod koniec zabiegu chirurgicznego, po zakończeniu wlewu TCI lub zmniejszeniu stężenia docelowego, powinien nastąpić powrót spontanicznej czynności oddechowej przy stężeniach remifentanylu z zakresu 1-2 ng/ml. Podobnie jak w przypadku infuzji kontrolowanej ręcznie, działanie przeciwbólowe uzyskane za pomocą długo działających leków analgetycznych należy uzyskać przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego (patrz także Wskazówki dotyczące przerwania lub kontynuacji leczenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym w punkcie powyżej dla Infuzji kontrolowanej ręcznie).\nZ uwagi na brak wystarczających danych nie zaleca się podawania remifentanylu w systemie TCI w leczeniu bólu pooperacyjnego.\n4.2.1.2. Dzieci (w wieku 1-12 lat)\nJednoczesne podawanie remifentanylu ze środkami do wprowadzania znieczulenia nie zostało zbadane. Nie zaleca się stosowania remifentanylu w celu wprowadzania do znieczulenia w systemie TCI u pacjentów w wieku 1-12 lat z uwagi na brak danych dla tej populacji pacjentów.\nW celu podtrzymania znieczulenia zaleca się następujące dawki remifentanylu (patrz tabela 3):\nTabela 3: Wytyczne dotyczące dawkowania u dzieci (w wieku 1-12 lat)\nJEDNOCZEŚNIE STOSOWANY ANESTETYK*\nPOJEDYNCZE WSTRZYKNIĘCIE REMIFENTANYLU\nCIĄGŁY WLEW REMIFENTANYLU\nHalotan (dawka początkowa 0,3 MAC)\nSewofluran (dawka początkowa 0,3 MAC)\n0,05 – 0,9\n* w mieszaninie podtlenku azotu z tlenem w stosunku 2:1\nJeśli remifentanyl jest podawany w pojedynczym wstrzyknięciu, to powinno ono trwać nie krócej niż 30 sekund. Zabieg można rozpocząć nie wcześniej niż po 5 minutach od rozpoczęcia wlewu remifentanylu, jeżeli nie towarzyszyło mu podanie leku w pojedynczym wstrzyknięciu.\nW przypadku podawania samego podtlenku azotu (70%) z remifentanylem szybkość wlewu do podtrzymania znieczulenia powinna wynosić od 0,4 do 3 g/kg/min. Dane uzyskane od pacjentów dorosłych wskazują, że szybkość 0,4 g/kg/min może być odpowiednią dawką początkową, brak jest jednak specjalnych badań w tym zakresie.\nNależy monitorować stan dziecka i dostosowywać wielkość dawki do głębokości znieczulenia wymaganego dla danej procedury chirurgicznej.\nW zalecanych powyżej dawkach remifentanyl istotnie zmniejsza ilość środków usypiających wymaganych dla podtrzymania znieczulenia ogólnego. Aby uniknąć, zwiększenia działania remifentanylu na hemodynamikę (niedociśnienie i bradykardia) izofluran, halotan i sewofluran należy podawać w zalecanych dawkach opisanych wyżej. Ze względu na brak danych nie można podać zaleceń odnośnie dawkowania podczas znieczulenia ogólnego z zastosowaniem remifentanylu oraz innych środków anestetycznych niż wymienione powyżej (patrz punkt powyżej: Podawanie w infuzji kontrolowanej ręcznie, Leczenie skojarzone).\nWskazówki dotyczące leczenia pacjenta w bezpośrednim okresie pooperacyjnym / Ustalenie alternatywnego znieczulenia przed zakończeniem podawania remifentanylu\nZ powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu, po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu resztkowe działanie nie będzie występowało. U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, środki przeciwbólowe należy podać przed odstawieniem remifentanylu. Należy uwzględnić czas niezbędny do wystąpienia efektu terapeutycznego długo działającego leku analgetycznego. Wybór leku(ów) przeciwbólowego(ych), wysokość dawki i czas podania leku powinny być wcześniej zaplanowane i indywidualnie dostosowane do rodzaju zabiegu chirurgicznego i zakresu przewidywanej opieki pooperacyjnej (patrz punkt 4.4)\n4.2.1.3. Noworodki i niemowlęta (w wieku poniżej 1 roku)\nFarmakokinetyka remifentanylu u noworodków i niemowląt (w wieku poniżej 1 roku) jest podobna do obserwowanej u dorosłych, po przyjęciu poprawki na różnicę w masie ciała. Jednakże z powodu braku wystarczających danych klinicznych podawanie remifentanylu nie jest zalecane dla tej grupy wiekowej.\n4.2.1.4. Specjalne grupy pacjentów\nZalecenia dotyczące dawkowania w szczególnych grupach pacjentów (u osób w podeszłym wieku i pacjentów otyłych, pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i wątroby, pacjentów poddanych zabiegom neurochirurgicznym oraz pacjentom z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA) podano niżej w punkcie 4.2.4.\nZalecenia dotyczące dawkowania u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym, patrz tabela 4 poniżej:\nTabela 4: Wskazówki dotyczące dawkowania w kardioanestezji:\nIzofluran (dawka początkowa 0,4 MAC)\n0,003 do 4\nPropofol (dawka początkowa 50 g/kg mc./min)\n0,5 to 1\n0,01 to 4,3\nKontynuacja analgezji w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, przed rozintubowaniem\nPo podaniu leku usypiającego, w celu uzyskaniu u pacjenta stanu zniesienia świadomości, należy rozpocząć podawanie remifentanylu z początkową szybkością 1 g/kg/min. Nie zaleca się podawania remifentanylu w pojedynczych wstrzyknięciach w czasie wprowadzania do znieczulenia pacjentów do zabiegów kardiochirurgicznych. Intubacji dotchawiczej nie należy przeprowadzać przed upływem 5 minut od rozpoczęcia wlewu.\nPo zaintubowaniu szybkość wlewu remifentanylu powinna zostać dostosowana do potrzeb pacjenta. W razie potrzeby można dodatkowo stosować pojedyncze wstrzyknięcia remifentanylu. U pacjentów kardiologicznych z grupy wysokiego ryzyka, jak na przykład u pacjentów poddanych operacjom zastawek lub pacjentów z zaburzoną czynnością lewej komory, nie zaleca się przekraczania w pojedynczym wstrzyknięciu dawki 0,5 g/kg.\nZalecenia te dotyczą również osób operowanych w warunkach hipotermii z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (patrz punkt 5.2).\nW dawkach zalecanych powyżej remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka usypiającego, koniecznego do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać według powyższych zaleceń, aby uniknąć działania remifentanylu na hemodynamikę (niedociśnienie i bradykardia) . Ze względu na brak danych nie można podać zaleceń odnośnie dawkowania z zastosowaniem remifentanylu oraz innych środków usypiających niż wymienione powyżej (patrz punkt wyżej Podawanie leku w infuzji kontrolowanej ręcznie, Leczenie skojarzone).\nWskazówki dotyczące podawania leku w okresie pooperacyjnym\nKontynuacja znieczulenia remifentanylem w okresie pooperacyjnym przed rozintubowaniem pacjenta\nPodczas transportu pacjenta do oddziału pooperacyjnego zaleca się kontynuowanie podawania remifentanylu we wlewie w ostatniej dawce z okresu zabiegu operacyjnego. Z chwilą przybycia pacjenta do oddziału pooperacyjnego należy ściśle monitorować poziom analgezji i sedacji, a szybkość wlewu remifentanylu powinna być dostosowana do potrzeb pacjenta (dalsze informacje o postępowaniu z pacjentami wymagającymi intensywnej opieki znajdują się poniżej w punkcie 4.2.3).\nWprowadzenie alternatywnego leczenia przeciwbólowego przed zakończeniem podawania remifentanylu\nZ powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu, po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu nie będzie występowało resztkowe działanie opioidowe. Odpowiednio wcześniej przed zakończeniem podawania remifentanylu pacjentom należy podać alternatywne analgetyki i środki wywołujące sedację, uwzględniając czas niezbędny do wystąpienia efektu terapeutycznego. Z tego względu zaleca się, by wybór leku(ów) przeciwbólowego, wysokość dawki i czas podania leku powinny były wcześniej zaplanowane, przed odłączeniem pacjenta od respiratora.\nWskazówki dotyczące zakończenia podawania remifentanylu\nZ powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu u pacjentów chorych na serce opisywano występowanie nadciśnienia tętniczego, dreszczy i bólów bezpośrednio po zakończeniu wlewu remifentanylu (patrz punkt 4.8). W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia tych działań niepożądanych należy zastosować odpowiednie, alternatywne leczenie przeciwbólowe (jak opisano powyżej) poprzedzające zakończenie wlewu remifentanylu. Zaleca się zakończenie wlewu remifentanylu przez zmniejszanie szybkości wlewu o 25% w odstępach co najmniej 10-cio minutowych aż do zakończenia wlewu. Nie należy zwiększać szybkości wlewu remifentanylu podczas odłączania pacjenta od respiratora. Dopuszczalne jest jedynie zmniejszanie szybkości wlewu oraz w razie potrzeby podanie innych leków przeciwbólowych. W przypadku wystąpienia zmian hemodynamicznych takich jak nadciśnienie tętnicze i tachykardia, zaleca się podawanie innych, właściwych leków.\nJeżeli inne leki opioidowe są podawane jako część postępowania w okresie zmiany na alternatywne leki przeciwbólowe, należy ściśle monitorować pacjenta. Korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego muszą zawsze uwzględniać potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej.\nPodawanie w systemie docelowej kontrolowanej infuzji\nWprowadzenie i podtrzymanie znieczulenia\nU dorosłych pacjentów wentylowanych, podczas wprowadzania i podtrzymywania znieczulenia docelową kontrolowaną infuzję (TCI) remifentanylu należy stosować w skojarzeniu z dożylnym lub wziewnym środkiem usypiającym (patrz tabela 4 Wskazówki dotyczące dawkowania w kardioanestezji w punkcie 4.2.2). W skojarzeniu z tymi środkami odpowiedni efekt przeciwbólowy do wprowadzenia do znieczulenia i kardiologicznego zabiegu operacyjnego można na ogół uzyskać przy docelowych stężeniach remifentanylu we krwi z górnej granicy zakresu, stosowanych w ogólnych zabiegach chirurgicznych. Po dostosowaniu dawki remifentanylu w zależności od reakcji klinicznej pacjenta, w badaniach klinicznych stosowano stężenia leku we krwi wynoszące nawet 20 ng/ml.\nW dawkach zalecanych powyżej remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka usypiającego, konieczną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego też izofluran i propofol należy podawać według powyższych zaleceń, aby uniknąć zwiększenia działania remifentanylu na hemodynamikę (niedociśnienie i bradykardia) (patrz tabela 4 Wskazówki dotyczące dawkowania w kardioanestezji wyżej). Informacje o stężeniu remifentanylu we krwi, uzyskanych po podaniu infuzji kontrolowanej ręcznie, patrz tabela 2 Stężenia remifentanylu we krwi ( w ng / ml) oszacowane za pomocą modelu farmakokinetycznego Minto (1997) w punkcie 4.2.1.1.).\nPod koniec zabiegu chirurgicznego, po zakończeniu wlewu TCI lub zmniejszeniu stężenia docelowego, powinien nastąpić powrót spontanicznej czynności oddechowej przy stężeniach remifentanylu z zakresu 1-2 ng/ml. Podobnie jak w przypadku infuzji kontrolowanej ręcznie, działanie przeciwbólowe uzyskane za pomocą długo działających leków analgetycznych należy uzyskać przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego (patrz także Wskazówki dotyczące przerwania podawania remifentanylu w punkcie 4.2.1.1.).\n4.2.3. Intensywna opieka medyczna\nRemifentanyl może być używany jako lek przeciwbólowy pacjentom mechanicznie wentylowanym w oddziale intensywnej terapii. W razie potrzeby należy dodatkowo zastosować leki sedatywne.\nW kontrolowanych próbach klinicznych prowadzonych u pacjentów w oddziałach intensywnej terapii badano działanie remifentanylu podawanego przez okres do trzech dób. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności remifentanylu podczas dłużej trwającego leczenia. Z tego względu nie zaleca się stosowania remifentanylu przez okres dłuższy niż trzy doby.\nZ uwagi na brak danych nie zaleca się stosowania systemu TCI w leczeniu pacjentów w ramach intensywnej terapii.\nU dorosłych zaleca się rozpoczynanie wlewu remifentanylu z szybkością 0,1 g/kg/min (6 g/kg/h) do 0,15 g/kg/min (9 g/kg/h). Szybkość wlewu powinna być zwiększana każdorazowo o 0,025 g/kg/min (1,5 g/kg/h) do uzyskania pożądanego poziomu sedacji i zniesienia czucia bólu. Modyfikacji dawki w celu dostosowania należy dokonywać nie częściej niż co 5 minut. Należy starannie oceniać poziom analgezji i sedacji w celu odpowiedniego dostosowania szybkości wlewu remifentanylu. Jeżeli osiągnięto szybkość wlewu wynoszącą 0,2 g/kg/min (12 g/kg/h) i poziom sedacji nie jest satysfakcjonujący, zalecane jest rozpoczęcie podawania odpowiedniego leku sedatywnego (patrz niżej). Dawka środka sedatywnego powinna być dostosowana do pożądanego poziomu sedacji. Szybkość wlewu remifentanylu może być ponownie zwiększana o 0,025 g/kg/min (1,5 g/kg/h), jeżeli niezbędne jest dodatkowe zniesienie czucia bólu.\nW poniższej tabeli podano początkową szybkość wlewu i typowe zakresy dawek zapewniające znieczulenie i sedację u poszczególnych pacjentów:\nTabela 5: Wskazówki dotyczące dawkowania remifentanylu w oddziałach intensywnej opieki medycznej\nWLEW CIĄGŁY REMIFENTANYLU g/kg/min (g/kg/h)\n0,1 (6) do 0,15 (9)\n0,006 (0,38) do 0,74 (44,4)\nW warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej nie zaleca się podawania remifentanylu w pojedynczym wstrzyknięciu.\nStosowanie remifentanylu zmniejsza wielkość potrzebnych dawek podawanych jednocześnie środków sedatywnych. Poniższa tabela przedstawia typowe początkowe dawki środków sedatywnych stosowanych jednocześnie z remifentanylem.\nTabela 6: Zalecane dawkowanie początkowe leków sedatywnych, w razie potrzeby\nW celu zapewnienia niezależnego dawkowania poszczególnych leków nie należy dodawać środków sedatywnych do roztworu zawierającego remifentanyl.\nDodatkowe znieczulenie pacjentów mechanicznie wentylowanych, u których dokonuje się bolesnych zabiegów Zwiększenie szybkości wlewu remifentanylu może być potrzebne w celu zapewnienia dodatkowego znieczulenia wentylowanym pacjentom podczas dokonywania zabiegów związanych ze stymulacją bólową, takich jak odsysanie tchawicze, zmiany opatrunków i fizjoterapia. Przed rozpoczęciem zabiegu zaleca się utrzymywanie szybkości wlewu wynoszącej co najmniej 0,1 g/kg/min (6 g/kg/h) przez co najmniej 5 minut przed zabiegiem. Co 2 do 5 minut można dokonywać dalszego dostosowania dawki przez zwiększenie szybkości wlewu o 25-50%, jeśli spodziewana jest lub wystąpi potrzeba dodatkowego znieczulenia. Podczas stymulacji bólowej średnia szybkość wlewu w celu osiągnięcia dodatkowego znieczulenia wynosi 0,25 g/kg/min (15 g/kg/h), maksymalnie 0,74 g/kg/min (44,4 g/kg/h).\nUstalenie alternatywnego znieczulenia przed zakończeniem podawania remifentanylu\nZ powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu, po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu nie będzie występowało działanie resztkowe, niezależnie od czasu trwania wlewu. Po podaniu remifentanylu należy uwzględnić ryzyko rozwoju tolerancji i przeczulicy bólowej. Z tego względu odpowiednio wcześniej przed zakończeniem podawania remifentanylu, należy podać pacjentom alternatywne środki znieczulające i sedatywne, uwzględniając czas niezbędny do wystąpienia efektu terapeutycznego tych leków. Ma to także na celu zapobieżenie przeczulicy bólowej i jednoczesnym zmianom hemodynamicznym. Dlatego zaleca się, by wybór leku(ów) przeciwbólowego, wysokość dawki i czas podania leku były wcześniej zaplanowane, przed zakończeniem wlewu remifentanylu. Długo działające leki analgetyczne bądź analgetyki dożylne lub miejscowe, których podawanie może być kontrolowane przez personel medyczny lub samego pacjenta są alternatywnymi lekami znieczulającymi, a ich staranny dobór powinien uwzględniać potrzeby pacjenta.\nDługotrwałe podawanie agonistów receptorów -opioidowych może spowodować rozwój tolerancji.\nWskazówki dotyczące rozintubowania pacjenta i zakończenia wlewu remifentanylu\nW celu zapewnienia płynnego wyjścia z postępowania opartego na stosowaniu remifentanylu zaleca się stopniowe zmniejszanie szybkości wlewu do 0,1 g/kg/min (6 g/kg/h) w ciągu 1 godziny poprzedzającej rozintubowanie.\nPo rozintubowaniu szybkość wlewu należy zmniejszać o 25% w odstępach co najmniej 10-minutowych aż do zakończenia wlewu. Nie należy zwiększać szybkości wlewu podczas odłączania pacjenta od respiratora. Dopuszczalne jest jedynie zmniejszanie szybkości wlewu uzupełniane w razie potrzeby podaniem alternatywnych leków przeciwbólowych.\nPo zakończeniu wlewu remifentanylu kaniula dożylna powinna być przepłukana lub usunięta, aby zapobiec późniejszemu, niezamierzonemu podaniu leku.\n4.2.3.2. Dzieci w oddziale intensywnej opieki medycznej\nNie zaleca się stosowania remifentanylu u dzieci w oddziałach intensywnej terapii z uwagi na brak dostępnych danych dla tej populacji pacjentów.\n4.2.3.3. Pacjenci z niewydolnością nerek w oddziale intensywnej opieki medycznej\nBrak konieczności dostosowania dawek zalecanych wyżej u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym u pacjentów otrzymujących terapię nerkozastępczą, jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek klirens metabolitu, kwasu karboksylowego, jest zmniejszony (patrz punkt 5.2).\n4.2.4. Specjalne grupy pacjentów\n4.2.4.1. Osoby w podeszłym wieku (powyżej 65 roku życia)\nNależy zachować ostrożność podając remifentanyl w tej grupie pacjentów.\nPoczątkowa dawka remifentanylu podawana pacjentom w wieku powyżej 65 lat powinna stanowić połowę dawki zalecanej u dorosłych. Następnie dawkowanie należy dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta, ponieważ w tej populacji pacjentów obserwowano wzrost wrażliwości na farmakodynamiczne działania remifentanylu. Dostosowanie dawki odnosi się do wszystkich etapów znieczulenia, zarówno fazy indukcji, podtrzymania znieczulenia, jak i leczenia bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.\nZ uwagi na wzrost wrażliwości pacjentów w podeszłym wieku na remifentanyl, podając lek w systemie TCI w tej grupie pacjentów, początkowe stężenie docelowe powinno wynosić 1,5 do 4 ng/ml, a następnie powinno być dostosowane w zależności od indywidualnej reakcji klinicznej pacjenta.\nZnieczulenie podczas zabiegów kardiochirurgicznych\nNie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej (patrz punkt 4.2.2.).\nNie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej (patrz punkt powyżej Intensywna opieka medyczna).\n4.2.4.2. Pacjenci z otyłością\nW przypadku infuzji kontrolowanej ręcznie zaleca się, by u pacjentów z otyłością dawkowanie remifentanylu było zmniejszone i dostosowane do ich należnej masy ciała, ponieważ w tej populacji klirens i objętość dystrybucji remifentanylu są lepiej skorelowane z należną niż z aktualną masą ciała pacjenta.\nPodczas obliczania beztłuszczowej masy ciała (LBM) wykorzystywanej w modelu Minto, wartość LBM jest często zaniżona u kobiet ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) powyżej 35 kg/m2 oraz u mężczyzn ze wskaźnikiem masy ciała powyżej 40 kg/m2. Aby uniknąć podania zbyt małej dawki leku u tych pacjentów dawkę remifentanylu podawanego w systemie TCI należy uważnie dostosować w zależności od indywidualnej reakcji klinicznej pacjenta.\n4.2.4.3. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek\nNa podstawie przeprowadzonych dotychczas badań nie ma konieczności dostosowania dawki leku u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym u pacjentów w warunkach intensywnej opieki medycznej; jednak u pacjentów tych klirens metabolitu, kwasu karboksylowego, jest zmniejszony.\n4.2.4.4. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby\nNie jest konieczna zmiana dawki początkowej w stosunku do dawki stosowanej u zdrowych dorosłych pacjentów, gdyż w tej populacji pacjentów profil farmakokinetyczny remifentanylu jest niezmieniony. Jednak pacjenci z ciężką niewydolnością wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy (patrz punkt 4.4). Pacjenci z tej grupy powinni być dokładnie monitorowani, a dawka remifentanylu dostosowywana do indywidualnych potrzeb pacjenta.\n4.2.4.5. Pacjenci poddani operacjom neurochirurgicznym\nOgraniczone doświadczenie kliniczne z pacjentami poddanymi operacjom neurochirurgicznym wskazuje, że nie ma konieczności formułowania specjalnych zaleceń dotyczących dawkowania u tych pacjentów.\n4.2.4.6. Pacjenci z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA\nPonieważ działanie hemodynamiczne silnych opioidów może być nasilone u pacjentów z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA, należy zachować ostrożność podczas podawania remifentanylu w tej grupie chorych, zmniejszając dawkę początkową, a następnie dostosowując szybkość wlewu do indywidualnej reakcji pacjenta.\nZ powodu braku wystarczających danych, nie ma zaleceń do stosowania u dzieci.\nW systemie TCI, u pacjentów z III lub IV grupy ryzyka wg ASA, początkowe stężenie docelowe powinno wynosić 1,5 do 4 ng/ml, a następnie powinno być dostosowane w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta.\n4.2.5. Wskazówki dotyczące szybkości wlewu remifentanylu podawanego w infuzji kontrolowanej ręcznie\nTabela 7: Szybkość wlewu remifentanylu (ml/kg mc./h)\nSzybkość wlewu (ml/kg/h) dla roztworów o stężeniach\nTabela 8: Szybkość wlewu remifentanylu (ml/h) dla roztworu o stężeniu 20 μg /ml\nMasa ciała pacjenta (kg)\n(μg/kg mc. /min)\nTabela 9: Szybkość wlewu remifentanylu (ml/h) dla roztworu o stężeniu 25 μg/ml\nTabela 10: Szybkość wlewu remifentanylu (ml/h) dla roztworu o stężeniu 50 μg/ml\nTabela 11: Szybkość wlewu remifentanylu (ml/h) dla roztworu o stężeniu 250 μg/ml\nProdukt leczniczy Remifentanil Torrex zawiera glicynę, dlatego jest on przeciwwskazany do stosowania zewnątrzoponowego i dooponowego (patrz punkt 5.3).\nProdukt leczniczy Remifentanil Torrex jest przeciwwskazany u pacjentów ze znaną nadwrażliwością na remifentanyl, inne pochodne fentanylu lub jakikolwiek składnik produktu leczniczego.\nPrzeciwwskazane jest stosowanie remifentanylu jako jedynego środka do wprowadzania do znieczulenia.\nRemifentanyl może być stosowany jedynie na oddziałach w pełni wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie oddychania i krążenia u pacjenta oraz podawany tylko przez osoby doświadczone w stosowaniu leków znieczulających, w rozpoznawaniu i leczeniu niepożądanych działań silnych opioidów, w tym prowadzeniu resuscytacji oddechowej i krążeniowej. Doświadczenie tych osób powinno obejmować zapewnianie drożności dróg oddechowych oraz wentylacji wspomaganej.\nPonieważ nie przeprowadzono badań z zastosowaniem remifentanylu przez dłużej niż trzy doby u pacjentów mechanicznie wentylowanych, w oddziałach intensywnej opieki medycznej, brak dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku przez dłuższy czas u tych pacjentów. Dlatego dłuższe stosowanie leku u pacjentów w oddziałach intensywnej opieki medycznej nie jest zalecane.\nSzybkie zakończenie działania leku\nZ powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu, po upływie 5-10 minut od zakończenia wlewu działanie znieczulające może zakończyć się i nie będzie występowało działanie resztkowe. Podczas podawania remifentanylu należy uwzględnić ryzyko rozwoju tolerancji i przeczulicy bólowej. Z tego względu odpowiednio wcześniej przed zakończeniem podawania remifentanylu, pacjentom należy podać alternatywne środki znieczulające i sedatywne, uwzględniając czas niezbędny do wystąpienia efektu terapeutycznego tych leków. Ma to także na celu zapobieżenie przeczulicy bólowej i jednoczesnym zmianom hemodynamicznym.\nU pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, środki przeciwbólowe należy podać przed odstawieniem remifentanylu. Należy uwzględnić czas niezbędny do wystąpienia maksymalnego efektu terapeutycznego długo działającego leku analgetycznego. Wybór leku przeciwbólowego dla pacjenta powinien być właściwy dla zabiegu chirurgicznego i zakresu opieki pooperacyjnej. Jeżeli inne leki opioidowe są podawane jako część postępowania w okresie zmiany na alternatywne leki przeciwbólowe, korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym muszą zawsze uwzględniać potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej.\nPo nagłym odstawieniu remifentanylu rzadko występowały objawy odstawienne takie jak tachykardia, nadciśnienie i pobudzenie, szczególnie po przedłużonym okresie podawania, dłuższym niż 3 doby. Jeśli wystąpią takie objawy, korzystne jest ponowne podanie i stopniowe zmniejszanie dawki. Stosowanie produktu leczniczego Remifentanil Torrex u pacjentów wentylowanych mechanicznie w oddziałach intensywnej opieki medycznej przez okres dłuższy niż 3 doby nie jest zalecane.\nSztywność mięśni – zapobieganie i leczenie\nPo zalecanych dawkach może wystąpić sztywność mięśniowa. Podobnie jak podczas stosowania innych opioidów, częstość występowania sztywności mięśniowej zależy od dawki i szybkości podawania. Dlatego też pojedyncze wstrzyknięcie powinno trwać nie krócej niż 30 sekund.\nW przypadku wystąpienia sztywności mięśniowej wywołanej przez remifentanyl, w zależności od stanu klinicznego pacjenta należy zastosować odpowiednie leczenie podtrzymujące, włączając wspomaganie oddychania.\nNadmierna sztywność mięśniowa występująca podczas wprowadzania do znieczulenia powinna być leczona poprzez podanie środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i (lub) dodatkowe środki usypiające. Sztywność mięśniowa, obserwowana podczas stosowania remifentanylu jako środka przeciwbólowego może być leczona przez przerwanie podawania remifentanylu we wlewie lub zmniejszenie szybkości jego podawania. Sztywność mięśniowa po przerwaniu podawania remifentanylu we wlewie ustępuje w ciągu kilku minut. Można również zastosować antagonistę receptorów -opioidowych, który może jednak usunąć lub osłabić przeciwbólowe działanie remifentanylu.\nDepresja oddechowa – zapobieganie i leczenie\nPodobnie jak w przypadku wszystkich silnych opioidów, silnemu działaniu przeciwbólowemu remifentanylu towarzyszy znaczny hamujący wpływ na ośrodek oddechowy. Z tego względu, remifentanyl powinien być stosowany jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i leczenie zahamowania ośrodka oddechowego u pacjenta. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności płuc i ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Mogą oni być nieco bardziej wrażliwi na hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy. Pacjenci ci powinni być dokładnie monitorowani, a dawka produktu remifentanylu dostosowywana do indywidualnych potrzeb pacjenta.\nW razie wystąpienia zahamowania ośrodka oddechowego należy zastosować odpowiednie postępowanie, m.in. spowolnienie wlewu remifentanylu o 50% lub tymczasowe przerwanie wlewu. W przeciwieństwie do innych pochodnych fentanylu, nie wykazano, by remifentanyl powodował występowanie nawrotowego zahamowania ośrodka oddechowego, nawet po długotrwałym podawaniu. Niemniej, przy obecności czynników komplikujących (np. przypadkowe podanie dawek bolusowych (patrz punkt poniżej) i równoczesne podanie opioidów o dłuższym czasie działania), obserwowano depresję oddechową trwającą do 50 minut po zaprzestaniu wlewu. Zważywszy, że wiele czynników może wpływać na odzyskiwanie świadomości po operacji, przed przeniesieniem pacjenta z sali pooperacyjnej należy upewnić się, że odzyskał on pełną świadomość i zdolność skutecznego, samodzielnego oddychania.\nW przypadku wystąpienia spadku ciśnienia i bradykardii, które mogą powodować asystolię i zatrzymanie akcji serca (patrz punkt 4.5 i 4.8) należy zmniejszyć szybkość wlewu remifentanylu lub zmniejszyć dawki jednocześnie podawanych środków znieczulających bądź zastosować odpowiednio płyny dożylne, środki obkurczające naczynia (działające wazopresynie) lub środki przeciwcholinergiczne.\nPacjenci wyniszczeni, ze zmniejszoną objętością krwi krążącej (hipowolemią) i pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej wrażliwi na wpływ remifentanylu na układ krążenia.\nNiezamierzone podanie leku\nW przestrzeni martwej rurki zestawu do wlewu i (lub) kaniuli może być obecna ilość remifentanylu wystarczająca do zahamowania ośrodka oddechowego, bezdechu i (lub) sztywności mięśni. Działanie to może wystąpić w sytuacji, gdy do rurki zestawu do wlewu i (lub) kaniuli zostaną podane po remifentanylu inne płyny infuzyjne lub inne leki. Można tego uniknąć poprzez podawanie remifentanylu do rurki zestawu do wlewu o dużym przepływie lub do oddzielnego cewnika specjalnie przeznaczonego do podawania wyłącznie tego leku, który jest usuwany po zakończeniu stosowania remifentanylu.\nDotychczas brak ostatecznych danych dotyczących stosowania leku u noworodków i niemowląt w wieku poniżej 1 roku życia.\nPodobnie jak inne opioidy remifentanyl może wywołać uzależnienie.\nRemifentanyl nie jest metabolizowany przez cholinesterazę osoczową, dlatego też nie należy spodziewać się interakcji z lekami metabolizowanymi przez ten enzym.\nPodobnie jak inne opioidy, remifentanyl, podawany w infuzji kontrolowanej ręcznie lub w systemie TCI, umożliwia zastosowanie mniejszej ilości wziewnych środków znieczulających lub zmniejszenie dawek dożylnych środków znieczulających i benzodiazepin koniecznych do znieczulenia (patrz punkt 4.2). Jeśli dawki stosowanych jednocześnie leków działających hamująco na czynność OUN nie zostaną zmniejszone, to działania niepożądane wywołane przez te leki mogą występować częściej.\nInformacje na temat interakcji leku z innymi opioidami w odniesieniu do znieczulenia są ograniczone.\nDziałanie remifentanylu na układ sercowo-naczyniowy (obniżenie ciśnienia tętniczego i bradykardia) może być nasilone u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki takie, jak beta-adrenolityki i leki blokujące kanał wapniowy (patrz punkt 4.4 i 4.8).\nNie przeprowadzono odpowiednich, kontrolowanych badań dotyczących stosowania remifentanylu u kobiet w ciąży.\nBadania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3).\nNie zaobserwowano działania teratogennego u szczurów i królików. Potencjalne ryzyko dla ludzi jest nie znane. Z tego względu produkt leczniczy Remifentanil Torrex nie powinien być stosowany u kobiet w ciąży, o ile nie jest to bezwzględnie konieczne.\nNie ustalono profilu bezpieczeństwa podawania remifentanylu podczas porodu. Nie ma wystarczających danych, aby zalecać stosowanie remifentanylu podczas porodu czy cięcia cesarskiego. Remifentanyl przenika przez łożysko, a pochodne fentanylu mogą wywierać hamujący wpływ na ośrodek oddechowy dziecka.\nBrak danych odnośnie przenikania remifentanylu do mleka kobiecego. Ponieważ jednak pochodne fentanylu są wydzielane z mlekiem kobiecym, a remifentanyl i jego metabolity stwierdzano w mleku szczurów po podaniu produktu, należy zachować ostrożność i doradzić matkom karmiącym przerwanie karmienia piersią na 24 godziny po podaniu remifentanylu.\nRemifentanyl ma ogromny wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdów i obsługiwania urządzeń mechanicznych.\nPacjent nie powinien prowadzić pojazdów mechanicznych ani obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu, jeśli po zastosowaniu remifentanylu i środków znieczulających wypisywany jest wcześniej ze szpitala. Zaleca się, by podczas powrotu do domu pacjentowi towarzyszyła inna osoba oraz, by pacjent unikał spożywania napojów alkoholowych.\nNajczęstsze działania niepożądane remifentanylu wynikają bezpośrednio z agonistycznego działania leku na receptor -opioidowy.\nbardzo często ≥ 1/10;\nczęsto ≥ 1/100 do < 1/10;\nniezbyt często ≥ 1/1000 do < 1/100;\nrzadko ≥ 1/10000 do < 1/1000\nbardzo rzadko < 10000,\nCzęstość występowania działań niepożądanych pogrupowano według klasyfikacji układów i narządów:\nRzadko:\tu pacjentów otrzymujących remifentanyl w skojarzeniu z jednym lub więcej środkami znieczulającymi zgłaszano reakcje nadwrażliwości, w tym anafilaksję.\nCzęstość nieznana: uzależnienie\nBardzo często:\tsztywność mięśni szkieletowych\nRzadko:\tsedacja (podczas wybudzania ze znieczulenia ogólnego)\nRzadko:\tasystolia/zatrzymanie akcji serca z poprzedzającą je bradykardią u pacjentów leczonych remifentanylem w skojarzeniu z innymi środkami znieczulającymi\nBardzo często:\tniedociśnienie\nCzęsto:\tnadciśnienie w okresie pooperacyjnym\nCzęsto:\tostre zahamowanie czynności ośrodka oddechowego, bezdech\nNiezbyt często:\thipoksja\nBardzo często:\tnudności, wymioty\nNiezbyt często:\tzaparcie\nCzęsto:\tdreszcze pooperacyjne\nNiezbyt często:\tból pooperacyjny\nPodobnie jak w przypadku wszystkich silnych opioidowych środków przeciwbólowych, objawem przedawkowania jest zwiększenie farmakologicznego działania remifentanylu. Z powodu bardzo krótkiego czasu działania remifentanylu, potencjalne zagrożenie wynikające z przedawkowania leku występuje jedynie bezpośrednio po jego podaniu. Po odstawieniu leku powrót do stanu sprzed podania produktu następuje bardzo szybko – w ciągu 10 minut.\nW przypadku przedawkowania lub podejrzenia przedawkowania należy podjąć następujące działania: przerwać podawanie remifentanylu, zapewnić drożność dróg oddechowych, rozpocząć wentylację wspomaganą lub kontrolowaną z tlenem i utrzymywać należytą czynność układu krążenia. Jeśli zahamowanie ośrodka oddechowego związane jest ze sztywnością mięśniową, może być konieczne podanie środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe dla ułatwienia oddechu wspomaganego lub kontrolowanego. Można stosować płyny dożylne i środki wywołujące skurcz naczyń w leczeniu spadku ciśnienia, a także inne leczenie wspomagające.\nW przypadku ciężkiego zahamowania czynności ośrodka oddechowego jako antidotum można, oprócz wspomagania oddychania, podać dożylnie antagonistę receptora opioidowego, np. nalokson. Jest mało prawdopodobne, aby czas trwania depresji oddechowej po przedawkowaniu remifentanylu był dłuższy niż czas działania antagonisty receptora opioidowego.\nGrupa farmakoterapeutyczna: Opioidowe leki znieczulające\nKod ATC: N01A H06\nRemifentanyl jest selektywnym agonistą receptora -opioidowego, charakteryzującym się szybkim rozpoczęciem i bardzo krótkim czasem działania. Antagoniści receptorów opioidowych (nalokson) usuwają działanie remifentanylu na receptor -opioidowy.\nOznaczenia histaminy u pacjentów i zdrowych ochotników nie wykazały zwiększenia stężeń histaminy po podaniu remifentanylu w pojedynczych dawkach do 30 g/kg mc.\nPo podaniu remifentanylu w zalecanych dawkach okres biologicznego półtrwania leku wynosi 3-10 minut.\nŚredni klirens remifentanylu u zdrowych, młodych osób dorosłych wynosi 40 ml/min/kg, średnia objętość dystrybucji – 100 ml/kg, a objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym – 350 ml/kg mc.\nW całym zakresie zalecanego dawkowania stężenie remifentanylu we krwi jest proporcjonalne do podanej dawki. Po każdorazowym zwiększeniu szybkości wlewu o 0,1 g/kg min stężenie remifentanylu we krwi wzrasta o 2,5 ng/ml.\nRemifentanyl wiąże się z białkami osocza średnio w 70%.\nRemifentanyl jest metabolizowany przez niespecyficzne esterazy krwi i tkanek. Metabolit – kwas karboksylowy – jest praktycznie nieaktywny (1/4600 siły działania remifentanylu).\nBadania u ludzi wskazują, że to związek macierzysty odpowiada za całe farmakologiczne działanie leku. Z tego względu działanie metabolitu nie ma żadnych następstw klinicznych. Okres półtrwania metabolitu u zdrowych osób dorosłych wynosi 2 godziny. Blisko 95% remifentanylu wydalane jest z moczem w postaci metabolitu, kwasu karboksylowego, u pacjentów z prawidłową czynnością nerek.\nRemifentanyl nie jest substratem dla cholinoesterazy osoczowej.\nPrzenikanie przez łożysko oraz do mleka matki\nW badaniach przeprowadzonych u ludzi średnie stężenie remifentanylu u matki było około dwukrotnie większe niż stężenie remifentanylu we krwi płodu. Jednak w niektórych przypadkach stężenia leku we krwi płodowej były podobne do stężeń obserwowanych u matki. Współczynnik tętniczo-żylny stężenia remifentanylu u płodu wynosił około 30%, sugerując metabolizm tego leku w organizmie noworodka.\nU karmiących szczurów stwierdzono przenikanie do mleka zarówno remifentanylu jak i jego metabolitów.\nU pacjentów będących w stanie hipotermii (temperatura ciała 28C) i krążeniu pozaustrojowym dochodzi do zmniejszenia klirensu remifentanylu o około 20%. Na każdy 1C obniżenia ciepłoty ciała przypada spadek klirensu o 3%.\nSzybkie wyprowadzenie z analgezji i sedacji wywołanej przez remifentanyl nie jest zaburzane przez stopień wydolności nerek.\nFarmakokinetyka remifentanylu nie jest znacząco zmieniona u pacjentów ze zmieniającym się stopniem niewydolności nerek, nawet po podawaniu przez 3 doby w warunkach intensywnej opieki medycznej.\nKlirens metabolitu karboksylowego jest zmniejszony u pacjentów z niewydolnością nerek. U pacjentów oddziałów intensywnej opieki medycznej z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek stężenie karboksylowego metabolitu może osiągnąć ok. 100-krotne stężenie remifentanylu w stanie stacjonarnym. Dane kliniczne wykazują, że kumulacja metabolitu nie powoduje klinicznie znaczących efektów -opioidowych u tych pacjentów, nawet po ciągłym wlewie remifentanylu przez okres do 3 dni. Dotychczas brak jest danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania i farmakokinetyki metabolitów po infuzji remifentanylu trwającej dłużej niż 3 doby.\nNie ma dowodów na usuwanie remifentanylu w trakcie terapii nerkozastępczej.\nMetabolit karboksylowy jest usuwany w trakcie hemodializy w 25%- 35%. U pacjentów z bezmoczem okres półtrwania metabolitu karboksylowego zwiększa się do 30 godzin.\nFarmakokinetyka remifentanylu jest niezmieniona u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, oczekujących na przeszczep wątroby lub podczas „bezwątrobowej” fazy operacji przeszczepiania wątroby. Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy. Pacjenci ci powinni być dokładnie monitorowani, a dawkę remifentanylu należy dostosować do indywidualnych potrzeb.\nU dzieci do lat 17 średni klirens i objętość dystrybucji remifentanylu w stanie stacjonarnym są zwiększone u małych dzieci, a następnie wraz z wiekiem ulegają zmniejszeniu, by w 17 roku życia osiągnąć wartości obserwowane u młodych osób dorosłych. Okres półtrwania remifentanylu u noworodków nie różni się istotnie od okresu półtrwania u młodych zdrowych dorosłych. Zmiany w działaniu przeciwbólowym po zmianie szybkości wlewu tego produktu powinny występować szybko i w sposób podobny do obserwowanego u młodych zdrowych osób dorosłych. Farmakokinetyka metabolitu karboksylowego u dzieci w wieku 2-17 lat jest, po przyjęciu poprawki na różnice w masie ciała, podobna do tej obserwowanej u dorosłych.\nU pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 65 lat) klirens remifentanylu zmniejsza się nieznacznie (o około 25%) w porównaniu z młodymi pacjentami. Działanie farmakodynamiczne remifentanylu zwiększa się wraz z wiekiem. U pacjentów w podeszłym wieku EC50 remifentanylu dla tworzenia fal delta w elektroencefalogramie (EEG) jest o 50% mniejsze niż u młodych pacjentów; dlatego początkowa dawka remifentanylu u pacjentów w podeszłym wieku powinna być zmniejszona o połowę. Kolejne dawki należy ostrożnie dostosowywać w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta.\nPrzewidywane objawy zatrucia -opioidowego obserwowano u nie wentylowanych myszy, szczurów i psów po podaniu dużych dawek remifentanylu w postaci jednorazowego wstrzyknięcia dożylnego. W badaniach tych gatunek o największej wrażliwości, samiec szczura, przeżył po podaniu dawki 5 mg/kg mc. Krwawienia śródczaszkowe obserwowane u psów w wyniku hipoksji ustąpiły w ciągu 14 dni po zakończeniu stosowania remifentanylu.\nRemifentanyl podawany we wstrzyknięciach bolusowych nie wentylowanym szczurom i psom powodował depresję oddechową we wszystkich grupach otrzymujących różne dawki leku oraz przejściowe krwawienia wewnątrzczaszkowe u psów. Dalsze badania wykazały, że mikrokrwawienia były spowodowane niedotlenieniem i nie były swoiste dla remifentanylu. Mikrokrwawień mózgowych nie obserwowano natomiast w badaniach, w których lek podawano w infuzji nie wentylowanym szczurom i psom, ponieważ w badaniach tych stosowano dawki nie powodujące ciężkiej depresji oddechowej. Z badań przedklinicznych wynika, że zahamowanie czynności ośrodka oddechowego i jego następstwa są najbardziej prawdopodobną przyczyną potencjalnie ciężkich działań niepożądanych u ludzi.\nDooponowe podanie psom samego roztworu glicyny (tj. nie zawierającego remifentanylu) powodowało pobudzenie, ból oraz zaburzenie czynności i brak koordynacji tylnych kończyn. Te skutki są uważane za następstwa podania glicyny. Z uwagi na lepsze właściwości buforowe krwi, szybsze rozcieńczenie oraz mniejsze stężenia glicyny w preparacie Remifentanil Torrex ta obserwacja nie ma znaczenia dla dożylnego stosowania produktu Remifentanil Torrex.\nBadania dotyczące toksycznego wpływu na reprodukcję\nBadania nad przekroczeniem bariery łożyska u szczurów i królików wykazały, że wzrost i rozwój potomstwa wystawione są na działanie remifentanylu i (lub) jego metabolitów. Pochodne remifnetanylu wydzielane są do mleka karmiących szczurów.\nRemifentanyl zmniejszał płodność samców szczurów po codziennym podaniu w dożylnym wstrzyknięciu przez co najmniej 70 dni dawki 0,5 mg/kg lub w przybliżeniu 250 razy maksymalnej zalecanej dla człowieka dawki bolusowej 2 mikrogramy/kg. Płodność samic szczurów nie była zaburzona przy podawaniu dawki do 1 mg/kg podawanej przez co najmniej 15 dni przed zapłodnieniem. Nie obserwowano działania teratogennego przy podawaniu dawek do 5 mg/kg u szczurów i 0,8 mg/kg u królików. Podanie dożylne remifentanylu w dawkach do 5 mg/kg szczurom w późnym okresie ciąży oraz w okresie karmienia nie wykazywało znaczącego wpływu na przeżycie, rozwój i rozmnażanie w pokoleniu F1.\nRemifentanyl nie wykazywał żadnej aktywności genotoksycznej w serii badań in vitro i in vivo, z wyjątkiem testu in vitro z mysim chłoniakiem i kinazą tyrozynową, w którym uzyskano wynik dodatni w obecności układów aktywatorów metabolicznych. Wyniki uzyskane w testach z chłoniakiem myszy nie zostały potwierdzone w dalszych badaniach in vitro i in vivo i dlatego uważa się, że leczenie remifentanylem nie ma działania genotoksycznego u ludzi.\nNie przeprowadzono długoterminowych badań rakotwórczości remifentanylu na zwierzętach.\nProdukt leczniczy Remifentanil Torres nie może być mieszany z innymi produktami leczniczymi, oprócz tych wymienionych w punkcie 6.6.\nNie należy podawać tego produktu leczniczego razem z płynem Ringera do wstrzykiwań buforowanym mleczanem oraz z płynem Ringera do wstrzykiwań buforowanym mleczanem i 5% roztworem glukozy. Produkt leczniczy Remifentanil Torrex nie powinien być zmieszany z propofolem w tym samym roztworze do wstrzykiwań. Kompatybilność w czasie podawania przez wenflon dożylny patrz punkt 6.6\nNie zaleca się podawania produktu leczniczego Remifentanil Torrex za pomocą tego samego cewnika, którym podawane są krew/surowica/osocze, ponieważ niespecyficzna esteraza produktów krwi może prowadzić do hydrolizy remifentanylu do jego aktywnych metabolitów.\nNie należy mieszać produktu leczniczego Remifentanil Torrex z innymi lekami przed podaniem.\nW opakowaniach do sprzedaży:\nRemifentanil Torrex, 1 mg: 2 lata\nPo odtworzeniu /rozcieńczeniu:\nWykazano, że produkt zachowuje stabilność chemiczną i fizyczną w trakcie używania przez 24 godziny w temperaturze 25ºC.\nZ mikrobiologicznego punktu widzenia, produkt należy zużyć natychmiast. Jeżeli produkt nie zostanie natychmiast zużyty, odpowiedzialność za czas i warunki przechowywania przed użyciem przyjmuje użytkownik. Na ogół, czas przechowywania nie powinien być dłuższy niż 24 godziny w temperaturze 2-8ºC, chyba, że odtworzenie wykonano w kontrolowanych i zwalidowanych warunkach aseptycznych.\nWarunki przechowywania produktu leczniczego po odtworzeniu / rozcieńczeniu, patrz punkt 6.3.\nRemifentanil Torrex, 1 mg: fiolka pojemności 4 ml, z bezbarwnego szkła typu I, zamknięta korkiem z gumy bromobutylowej i aluminiowym wieczkiem.\nWielkości opakowań: 5 fiolek w tekturowym pudełku.\nProdukt Remifentanil Torrex należy przygotować do zastosowania dożylnego dodając odpowiednią ilość (zgodnie z poniższą tabelą) jednego z podanych niżej rozcieńczalników, aby uzyskać roztwór o stężeniu około 1 mg/ml.\nRemifentanil Torrex, 1 mg\nWstrząsnąć do czasu całkowitego rozpuszczenia proszku. Po odtworzeniu roztwór powinien być klarowny, bezbarwny i wolny od osadu.\nPo odtworzeniu nie należy podawać pacjentom produktu Remifentanil Torrex, 1 mg bez uprzedniego dalszego rozcieńczenia do stężeń od 20 do 250 g/ml (zalecane rozcieńczenie do stosowania u dorosłych to 50 g/ml, a u dzieci w wieku  1 roku zalecane stężenie to 20 do 25 g/ml) jednym z płynów infuzyjnych wymienionych niżej.\nW przypadku systemu TCI zalecane rozcieńczenie produktu Remifentanil Torrex wynosi 20 do 50 g/ml.\nGlukoza, 50 mg/ml (5%), roztwór do wstrzykiwań\nGlukoza, 50 mg/ml (5%), roztwór do wstrzykiwań i sodu chlorek 9 mg/ml (0,9%), roztwór do wstrzykiwań\nSodu chlorek, 9 mg/ml (0,9%), roztwór do wstrzykiwań\nW przypadku podawania produktu leczniczego poprzez wenflon dożylny, można zastosować również poniższe płyny infuzyjne:\npłyn Ringera do wstrzykiwań buforowany mleczanem\npłyn Ringera do wstrzykiwań buforowany mleczanem i glukoza, 50 mg/ml (5%), roztwór do wstrzykiwań\nProdukt leczniczy Remifentanil Torrex jest kompatybilny z propofolem, jeśli podawany jest poprzez wenflon dożylny.\nNie należy stosować żadnych innych rozcieńczalników.\nPrzed podaniem należy obejrzeć uważnie roztwór sprawdzając, czy jest on wolny od osadu. Roztwór można stosować wyłącznie, jeśli jest on klarowny i wolny od osadu.\nNajlepiej, by infuzje dożylne reminentanylu przygotowywać bezpośrednio przed podaniem (patrz punkt 6.3).\nZawartość fiolki jest przeznaczona wyłącznie do jednorazowego użytku. Wszelkie nieużyte resztki produktu należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.\nPozwolenie numer 16990


Procenty w oparach. Czym będziemy się upijać w przyszłości? Alkohol do wdychania? Produkowany z moczu? W proszku lub tubce? Nie powodujący kaca? Opcji jest wiele... Zlikwidowali uprawę wartą 10 mln złotych Funkcjonariusze zatrzymali trzech obywateli Wietnamu, którzy są podejrzani o udział w tym procederze. Mężczyźni usłyszeli prokuratorskie zarzuty. Decyzją sądu zostali aresztowani na trzy miesiące.


Uber – kontakt z kierowcą w aplikacji | Uber Blog\nAplikacja Uber umożliwia wygodny i przystępny cenowo transport w mieście. Łączność pomiędzy pasażerami a kierowcami odbywa się za pomocą aplikacji, zazwyczaj wszystko działa automatycznie i nie trzeba bezpośrednio kontaktować się z kierowcą w celu ustalenia szczegółów przejazdu. Jednak może pojawić się potrzeba bezpośredniego kontaktu, np. w przypadku, gdy chcesz przekazać dodatkowe informacje na temat punktu odbioru lub gdy po skończonym przejeździe orientujesz się, że coś Twojego zostało w samochodzie. Niezależnie jaki jest powód, możesz skorzystać z funkcji aplikacji Uber – kontakt z kierowcą.\nKontaktuj się przez aplikację\nJeśli chcesz szczegółowo określić swoją lokalizację lub porozmawiać o szczegółach przejazdu z kierowcą, możesz bezproblemowo zrobić to przez aplikację Uber. Wystarczy, że po zamówieniu przejazdu znajdziesz pole kierowcy na dole ekranu i klikniesz ikonkę telefonu, by skontaktować się z kierowcą telefonicznie. Możesz również wysłać mu wiadomość, klikając w pole tekstowe, w ten sposób wygodnie i szybko przekażesz szczegółowe informacje dotyczące miejsca odbioru. Z kolei, jeśli po zakończeniu przejazdu chcesz zgłosić zgubiony przedmiot, wystarczy wejść w menu, następnie wybrać “Twoje przejazdy”, znaleźć przejazd, w trakcie którego zgubiłeś przedmiot, kliknąć w niego i wybrać “Zgubiony przedmiot”, a następnie “Kontakt z kierowcą w sprawie pozostawionego przedmiotu”. Zostawiasz wtedy swój numer telefonu i czekasz na kontakt.\nW celu zapewnienia prywatności kierowcom i pasażerom nie przekazujemy nikomu bezpośrednich numerów telefonów. W trosce o prywatność i bezpieczeństwo wszystkie kontakty telefoniczne odbywają się za pomocą aplikacji. Pamiętaj też, że kierowca nie zawsze może rozmawiać przez telefon, bo może w danym momencie prowadzić.\nTwój telefon został w samochodzie? Nie panikuj, wszystko da się naprawić! Możesz skontaktować się z kierowcą w celu zgłoszenia pozostawionego przedmiotu również przez pomoc Uber na stronie internetowej. Wystarczy zalogować się, znaleźć odpowiedni przejazd i wybrać funkcję “Zgubiony przedmiot”. Możesz poprosić kierowcę, by odwiózł Ci zgubę. W takim wypadku doliczymy 25 zł opłaty, którą przekażemy kierowcy w celu pokrycia kosztu dojazdu. Alternatywnie możesz odebrać zgubę bezpłatnie — zapytaj kierowcę, gdzie powinieneś podjechać, aby odebrać przedmiot bez naliczenia opłaty.\nTak! Kontakt z kierowcą przed przejazdem lub po jest naprawdę łatwy, a do tego w pełni bezpieczny, ponieważ oboje zachowujecie pełną prywatność i nie udostępniacie swoich numerów telefonu. Należy jednak pamiętać, że kontakt nie zawsze będzie natychmiastowy, ponieważ kierowca nie zawsze będzie mógł rozmawiać przez telefon, ze względu na charakter pracy. Jeśli nie uda Ci się skontaktować z kierowcą przez 48 godzin, daj nam znać. Pamiętaj, że warto próbować połączyć się z kierowcą o różnych porach dnia.\nCokolwiek by się nie działo, jesteśmy zawsze gotowi Ci pomóc i zależy nam na tym, by Twoje doświadczenia z aplikacją były jak najlepsze. W razie jakichkolwiek problemów szukaj pomocy na naszej stronie w sekcji pomoc Uber.


Wjechał do lasu sam, wyjechał w asyście policji | zlotowskie.pl\nWjechał do lasu sam, wyjechał w asyście policji\nKierowca zaufał nawigacji i zgubił drogę. W rezultacie znalazł się w środku nocy w lesie, a jego samochód utknął w zaspie\nTo zdarzenie pokazuje, że nie zawsze warto bezgranicznie ufać nawigacji (zdj. Pixabay)\nNietypowe zgłoszenie otrzymała złotowska policja w minioną niedzielę, około godziny 3:00 w nocy. 24-latek z Osieka nad Notecią jechał w stronę Radawnicy. Niestety nawigacja, z której korzystał, wskazała mu niefortunną drogę i prowadziła m.in. przez las w Podgajach.\nAni pora (była noc), ani pogoda (był silny mróz) nie sprzyjały jednak kierowcy. Dlatego też gdy utknął w zaspie śniegu, postanowił zadzwonić na policję. Na pomoc wyruszyły służby ratownicze i poszukiwawcze z komisariatu policji w Okonku i Jastrowiu.\nDyżurny, który odebrał telefon poprosił mężczyznę, aby pozostał w samochodzie i przekazywał informacje o znajdujących się w jego pobliżu charakterystycznych miejscach. Do działań włączyli się również funkcjonariusze KPP w Złotowie.\nMężczyznę udało się znaleźć krótko przed godziną 6:00. Policjanci najpierw pomogli wyciągnąć unieruchomione w zaspie śnieżnej auto, a potem wyjechać 24-latkowi z lasu.\n[Wideo + Sonda] Zginęli po uderzeniu w drzewo. Teraz jeżdżą po mieście


Przepis na trenera idealnego\nNa dobrą sprawę nie wiadomo, czy Besnik Hasi będzie, czy nie będzie dalej trenerem Legii. Niby ma nie być, ale kto wie, może wystarczy pokonanie Zagłębia, żeby właściciele chociaż na tydzień uwierzyli w ten "projekt". Wtedy prawdopodobnie trzeba byłoby gonga w Krakowie, żeby sprawę ostatecznie przesądzić. Tak czy inaczej z praktycznego punktu widzenia Hasi jest już skończony, a kwestią czasu – godzin, dni, najwyżej tygodni – jest ogłoszenie nazwiska następcy.\nJego w klubie JUŻ nie powinno być z jednej podstawowej przyczyny – koszmaru z Dortmundem. Szkodliwość społeczna tego wydarzenia jest gigantyczna. Podróże kształcą, a ja byłem ostatnio we Wrocławiu i Tarnobrzegu i wszędzie śmieją się z Legii. Osoby, których nie podejrzewam o zainteresowanie polską piłką, w ogóle futbolem i sportem, same poruszały ten temat! Należy to przerwać, wstrząsnąć zespołem i klubem i jak najszybciej odzyskać twarz.\nW meczu z Zagłębiem Besnik Hasi jest zbędny, a wręcz szkodliwy. Wierzę, że usiądzie dzisiaj na ławce wyłącznie dlatego, że klub musi dokładnie przemyśleć osobę następcy. A jest o czym myśleć, bo oczekując marszu z końca na początek tabeli likwidujemy margines na błąd. Jaki więc powinien być nowy trener Legii?\nNa pewno fachowy. Fachowość to cecha oczywista, ale problem w tym, że trudno jest ją sprawdzić przed podpisaniem umowy. Dopóki jej na własne oczy nie zobaczysz, to na sto procent nie zweryfikujesz, a wywiadami środowiskowymi możesz ledwie ograniczyć ryzyko. Wystarczającego rozpoznania zabrakło właśnie przy zatrudnieniu Besnika. Albańczyk przyszedł i już w pierwszych dniach pokazał, że raczej dzieli niż łączy, zniechęca zamiast przyciągać. Zaryzykuję twierdzenie, że to między innymi z powodu różnicy w ilości informacji wolimy do Legii trenerów zagranicznych - bo o ich wadach wiemy znacznie mniej, niż o wadach Polaków, których pracę podglądamy na codzień.\nNowy trener powinien mieć doświadczenie. Koniec z eksperymentami. Eksperymentem był zarówno Henning Berg, jak i w pewnym stopniu Hasi. Eksperymentem na pewno nie był Stanisław Czerczesow i może dlatego osiągnął sukces. Oczekiwano, że weźmie zespół za twarz – wziął. Że będzie wesoło na konferencjach – było. Że Legia będzie grała agresywnie i fizycznie – grała. Zero zdziwień, maksimum przewidywalności.\nNowy trener powinien mieć silny charakter. Wejdzie przecież do szatni podzielonej, sfrustrowanej porażkami. Piłkarzy trzeba odzyskać, zintegrować, nauczyć współpracować, scalić, a niektórych być może wyrzucić. To nie jest zadanie dla mięczaka. Potrzebny jest doświadczony twardziel z naturalną charyzmą. Naturalną, czyli taką, która nie potrzebuje krzyków, min, czy wymachiwania rękami.\nNowy trener Legii powinien być doświadczony, ale nie zblazowany. Warszawa powinna być dla niego szansą na postęp, a nie kolejnym miejscem pracy (w przypadku cudzoziemca) lub spełnieniem marzeń (w przypadku Polaka). Jeśli szukamy piłkarzy, którzy dzięki Legii chcą się wspiąć na wyższy poziom, czyli wyjechać do lepszej ligi, to szukajmy też takich trenerów.\nRozumiem potrzebę odreagowania, ale jednak postawiłbym na trenera zagranicznego. Z Polaków wymienia się Jacka Magierę, Michała Probierza, mimo że ten ma pracę w Jagiellonii, a nawet Leszka Ojrzyńskiego. Magiera jest za mądry, żeby się zgodzić. Jego kariera przebiegała dotąd harmonijnie i pozwólmy, żeby tak było nadal. Ojrzyński wzbudza sympatię, ale jak bierzemy człowieka z Górnika, to jest zagrożenie, że będziemy grali jak Górnik… Poza tym patrz punkt pierwszy – eksperymenty surowo zakazane. Probierz to ciekawa opcja, ale obawiam się, że to trener typowo białostocki. W znaczącym klubie, czyli Wiśle Kraków, przeżył coś, co przeżywa teraz Hasi – został odrzucony przez zawodników. Jeśli Polak, to w pierwszym rzędzie Piotr Nowak. Kiedyś.\nJeśli trener zagraniczny, to raczej z naszego kręgu kulturowego. Polska to jednak Wschód, a tutaj dwa razy dwa nie zawsze równa się cztery. Finanse też mają znaczenie, bo dobry i sprawdzony trener z Zachodu jest droższy niż dobry i sprawdzony trener z Bałkanów, Czech, Słowacji, Białorusi, Rosji czy Ukrainy.\nDariusz Mioduski akceptując osobę nowego trenera na pewno zapyta (i tym razem sprawdzi), ilu młodych zawodników brał do swoich drużyn i wychowywał. To słuszna koncepcja, a każdy mecz z udziałem (na przykład) Stevena Langila tylko ją potwierdza. Zamiast płacić krocie cudzoziemcom, stawiajmy na Mazków i Bartczaków, bo gorsi nie będą. Tematem do odrębnej dyskusji jest, czy legijna akademia dostarcza odpowiednich piłkarzy. Nie wiem, ale faktem jest, że ostatnim trenerem, o którym można powiedzieć, że próbował stawiać na młodych, był Berg. Wczesny Berg.\nWspaniale by było, żeby nowy trener miał w życiorysie jakieś sukcesy. To pomaga. Po ogłoszeniu nazwiska piłkarze wejdą do Internetu, żeby zbadać, gdzie facet był i co zdobył. To samo kibice i dziennikarze. Sukces to szczególnie przydatna cecha w klubie, dla którego sezon bez trofeum to sezon stracony.\nInne cechy? Przykład Czerczesowa pokazuje, że nowy trener musi potrafić współpracować z władzami spółki, dopasowywać do ich wizji, a przynajmniej dyskutować o niej. Znajomość języków również jest mile widziana, bo żeby tych ludzi podnieść, przygotować na Lizbonę i Madryt, trzeba z nimi tyle samo trenować, co rozmawiać.\nNiech Legia znajdzie trenera, który spełni choćby połowę z tych warunków. Najważniejsze są cztery – fachowość, doświadczenie, charakter i chęć rozwoju. Mniej ważna jest narodowość, a dalsze cechy będą "dodatkowymi atutami". I wiecie co? Często krytykuję prezesa, ale teraz napiszę coś w jego obronie. Otóż, niemal wszystkie wymienione warunki w jakimś stopniu spełnia… Besnik Hasi: doświadczony (co prawda w jednym klubie, ale za to dużym), nie stary, z silnym charakterem (nie mylić niestety z charyzmą), ambitny, człowiek ze Wschodu, ale ukształtowany na Zachodzie, były piłkarz, poliglota chcący się uczyć polskiego, z mistrzostwem w lidze lepszej niż polska i z Ligą Mistrzów na koncie, znający reguły rządzące sportową korporacją i potrafiący się do niej dostosować. Na pierwszy rzut oka Hasi to skrojony na naszą miarę ideał! I co? I nic. Nie zadziałało. „Football, bloody hell!”\nHasi niby miał wszystko, a wszystkiego po trochu zabrakło – na pewno fachowości, skoro skład jest w teorii ewidentnie lepszy niż gra, doświadczenia, odpowiedniego charakteru, umiejętności budowania wspólnoty. W kontekście okoliczności awansu do Ligi Mistrzów grzechem byłoby co prawda napisać, że nie miał szczęścia, ale faktem jest, że drużynę budował w marszu. W lidze pech objawił się już w pierwszym meczu, kiedy po dobrej pierwszej połowie Rzeźniczakowi włączył się tryb "autodestrukcja". Dlatego do listy wymaganych cech dopiszmy jednak następującą - nowy trener powinien mieć szczęście.\nKlubowi również czegoś zabrakło – przede wszystkim czasu na poważne zastanowienie i dokładniejsze sprawdzenie kandydata. Leśnodorski działał pod presją Czerczesowa i rozpoczynających się przygotowań, podejmował fundamentalną decyzję w oparciu o niewystarczającą bazę danych. To był typowy dla niego free style, który wiele razy zadziałał, a tym razem nie wypalił. Zdarza się, to trudna branża, w której Legia - chcąc gonić szybciej - jest skazana na kreatywne rozwiązania. Prezes jest teraz osłabiony, poważnie nadużył zaufania, ale używając jego terminologii, nie paliłbym go z Hasim na stosie, tylko liczył, że wyciągnie wnioski. Tak jak po aferze z Bereszyńskim klub nauczył się czytać regulaminy, tak teraz będzie staranniej wybierał trenerów. Tym bardziej, że robi to średnio trzy razy w roku.\nDnia: 2016-09-18 12:05:26\n2016-09-18 12:38:21; użytkownik: Trampek\nWyrzucenie z LEGII Besnika Hasi - w dosłownym tego słowa znaczeniu , to - conditio sine qua non - aby uratować LEGIĘ, przed tragedią, jaką byłaby gra w grupie spadkowej e-klapy wiosną 2017r. Tu w tym temacie nie powinno być co do tego wątpliwości . Tyle i aż tyle powinno się stać w trybie pilnym.\n2016-09-19 11:19:15; użytkownik: Palanty\nTylko duren mogl wymyslec ze jugole beda sluchac Albanczyka.


Polar Claw Gear Aviceda Hoody MK.II Fleece - RAL7013 - e-militaria.pl\nPolar Claw Gear Aviceda Hoody MK.II Fleece - RAL7013\nClaw Gear Aviceda Hoody MK.II Fleece to nowa odsłona lekkiej bluzy polarowej z kapturem, która doskonale spisze się zarówno jako okrycie wierzchnie, ale również jako warstwa ocieplająca pod kurtkę typu soft shell lub membranową.\nClaw Gear Aviceda Hoody MK.II Fleece to nowa odsłona lekkiej bluzy polarowej z kapturem, która doskonale spisze się zarówno jako okrycie wierzchnie, ale również jako warstwa ocieplająca pod kurtkę typu soft shell lub membranową. Tym co wyróżnia polar Aviceda MK.II jest poprawiony krój, ułatwiający stosowanie z innymi warstwami odzieży oraz korzystanie z plecaków czy kamizelek taktycznych. Warto również zwrócić uwagę na wciąż bardzo dobre właściwości termiczne, przy zachowaniu niskiej wagi.\nBluza w wersji MK.II zapinana jest na jednobiegowym zamkiem YKK, posiada pięć kieszeni. Dwie kieszenie zapinane na zamki błyskawiczne umieszczono na dole, po jednej kieszeni na każdym z rękawów, oraz jedną kieszeń od wewnątrz. Kieszeń wewnętrzna jest wyposażona w wyjście na słuchawki. W pasie wszyto elastyczny ściągacz, na obu rękawach bluzy, umieszczono panele z rzepem pozwalającym na personalizację.\nZoptymalizowany krój pod kątem stosowania zarówno jako samodzielnej bluzy jak i warstwy docieplającej pod soft shell\nZapinana na jednobiegowy zamek błyskawiczny YKK\nDwie kieszenie na dole na zamek błyskawiczny\nDwie kieszenie na rękawach na zamek błyskawiczny\nJedna wewnętrzna kieszeń z przepustem na okablowanie\nŚciągacze na mankietach oraz w pasie\nNowe panele z rzepów na rękawach dla łatwej personalizacji\nWaga: ok 450 gr.\nPolar Claw Gear Aviceda - Czarny\nPolar Claw Gear Aviceda - RAL 7013\nPolar Claw Gear Aviceda - Coyote\nPolar Claw Gear Aviceda - Solid Rock\nPolar Claw Gear Aviceda Hoody - Czarny\nPolar Claw Gear Aviceda Hoody - Coyote\nPolar Claw Gear Aviceda Hoody - RAL 7013\nPolar Claw Gear Aviceda Hoody - Solid Rock\nPolar Claw Gear Milvago Hoody - Czarny\nPolar Claw Gear Milvago Hoody - Coyote\nPolar Claw Gear Milvago Hoody - RAL 7013\nPolar Claw Gear Milvago Hoody - Solid Rock\nPolar Claw Gear Milvago Fleece Jacket - Czarny\nPolar Claw Gear Milvago Fleece Jacket - Coyote\nPolar Claw Gear Milvago Fleece Jacket - RAL 7013\nPolar Claw Gear Milvago Fleece Hoody MK.II - Solid Rock\nPolar Claw Gear Milvago Fleece Hoody MK.II - Czarny\nPolar Claw Gear Milvago Fleece Hoody MK.II - RAL7013\nPolar Claw Gear Aviceda MK.II Fleece - RAL7013\nPolar Claw Gear Aviceda MK.II Fleece - Czarny\nPolar Claw Gear Aviceda MK.II Fleece - Coyote\nPolar Claw Gear Aviceda Hoody MK.II Fleece - Solid Rock\nPolar Claw Gear Aviceda Hoody MK.II Fleece - Czarny\nPolar Claw Gear Aviceda Hoody MK.II Fleece - Coyote


Kupujemy zwierzątko do domu - jak się przygotować? - Słupsk - Wiadomości dnia :: eSłupsk - Twoje Wirtualne Miasto :: Słupski serwis\nKupujemy zwierzątko do domu - jak się przygotować?\nDecydując się na zakup zwierzątka, należy przygotować dla niego odpowiednie zaplecze. Aby nasz nowy podopieczny mógł od razu uwić sobie w naszym domu swój własny kąt, trzeba zadbać o klatę lub terrarium i ich kompletne wyposażenie.\nBez względu na to, czy naszym nowym pupilem ma być chomik, świnka morska czy egzotyczny gad, trzeba przygotować dla nich optymalne warunki. Jak o to zadbać? Dobierając adekwatne wyposażenie terrarium bądź klatki. Stwórzmy dla naszego zwierzątka warunki zbliżone do jego naturalnego otoczenia.\nChomiki i świnki morskie - czego potrzebują?\nChomiki oraz świnki morskie to jedne z najpopularniejszych zwierzątek domowych. Nie wymagają dużej przestrzeni, dlatego średnich rozmiarów klatka będzie optymalna. Co powinno znajdować się w klatce dla chomika? Te małe gryzonie to niezwykle aktywne zwierzątka, wobec czego warto zapewnić im trochę przestrzeni i różnego rodzaju rozrywek. Dużą popularnością wśród posiadaczy chomików cieszą się wielopoziomowe klatki, gdzie gryzonie mogą bawić się w każdej wolnej chwili. Różnego rodzaju domki, tunele i drabinki możemy też wstawić do pustej klatki sami. Aby chomik był w dobre formie, warto wstawić do klatki kołowrotek. Ciekawym gadżetem dla chomika może być huśtawka, na której nasz pupil będzie ćwiczył równowagę. Pamiętajmy jednak, żeby zamontować atrakcje solidnie, aby chomik nie zrobił sobie krzywdy w czasie zabawy. Absolutnym niezbędnikiem w klatce chomika czy świnki morskiej jest poidełko. W przypadku gryzoni to lepsze rozwiązanie od miski, gdyż zwierzętom jest po prostu wygodniej pić w ten sposób. W misce możemy z kolei wysypać karmę lub podawać świeże jedzenie. Szeroki wybór akcesoriów dla gryzoni znajdziecie, odwiedzając sklep zoologiczny ZooArt.\nZwierzęta w terrarium - co trzeba wiedzieć?\nUrządzenie terrarium to niemałe wyzwanie. To nie tylko próba zapewnienia zwierzęciu atrakcji, ale przede wszystkim zadanie odtworzenia w zamkniętym pomieszczeniu fragmentu jego naturalnego środowiska. W większości przypadków nie zapewnimy pupilowi optymalnych warunków przy pomocy kilku liści i pojedynczej gałązki. Dla wielu gadów i płazów, które są zmiennocieplne, kluczowe będą kwestie związane z temperaturą oraz wilgotnością. Dlatego kompletując wyposażenie terrarium, powinniśmy zacząć od przyrządów pomiarowych oraz termostatu, który będzie regulował cykl dla zwierzęcia. Termometr i wilgotnościomierz będą niezwykle przydatne w stworzeniu optymalnych warunków dla gadów i płazów. Dla wielu zwierząt naturalnym zjawiskiem jest chociażby pora deszczowa oraz naprawdę wysoka wilgotność, dlatego niekiedy jedynym skutecznym rozwiązaniem jest specjalny system zraszający. Ważne będą również lampy, które dostarczą odpowiedniej ilości słońca, a także zadbają o czasami tropikalną wręcz temperaturę. Tylko tak zapewnimy naszym podopiecznym prawdziwy komfort.\nDopiero po skompletowaniu najważniejszych akcesoriów, czas na różnego rodzaju dodatki. Zwierzęta z terrarium pragną mieć swój własny, cichy kąt, w którym mogą spokojnie odpocząć, a także schować się, jeśli poczują się zagrożone. W sklepach zoologicznych znajdziemy wiele różnego rodzaju kryjówek, zaprojektowanych z myślą o wielu gatunkach zwierząt. Przed zakupem warto jednak dowiedzieć się u specjalistów, czy dany model będzie spełniał oczekiwania naszego pupila. Elementem dekoracyjnym, który jednocześnie będzie pełnił ważną funkcję w terrarium może być wodospad albo generator pary. W ten sposób zapewnimy odpowiednią wilgotność. Nie zapomnijmy też o miskach na pożywienie oraz wodę pitną.


Uczeń trafił do szpitala. Policja wyjaśnia szczegóły zdarzenia w szkole [AKTUALIZACJA] – Świnoujście\nStrona główna / Lokalne / Uczeń trafił do szpitala. Policja wyjaśnia szczegóły zdarzenia w szkole [AKTUALIZACJA]\nswinoujskie.info 19 grudnia 2018\tLokalne 3 komentarze 991 Odsłon\nCo wydarzyło się w szkole podstawowej przy ul. Szkolnej w Świnoujściu? Uczeń został przewieziony do szpitala. Na miejsce wezwano policję, która będzie ustalać okoliczności zdarzenia.\nWiadomo, że w środę placówce oświatowej doszło do wypadku, na skutek którego poszkodowany został jeden z uczniów. Według nieoficjalnych informacji wynika, że mógł to być nieszczęśliwy wypadek podczas zabawy.\nChłopcu udzielono pierwszej pomocy na miejscu w szkole, jednak wezwano także pogotowie ratunkowe. Na miejsce przyjechała również policja, aby zbadać, czy nie doszło do przemocy ze strony rówieśników. Chłopaka przewieziono do świnoujskiego szpitala i powiadomiono rodziców.\nWiadomo, że na terenie placówki jest zamontowany monitoring. Nie wiadomo jednak, czy kamery nagrały moment zdarzenia.\n– Podczas zabawy uczeń upadł. Po upadku wezwaliśmy pogotowie ratunkowe, które zabrało chłopca do szpitala. Z informacji od rodziców wynika, że chłopiec ma stłuczenie, został zbadany i w tym samym dniu został odesłany do domu. – informuje Agnieszka Adamczyk, dyrektor SP 4\nPoprzedni Schronił się przed zimnem. Policjanci odnaleźli martwego mężczyznę\nNastępny Rozpoczął się Jarmark Bożonarodzeniowy [ZDJĘCIA]\n19 grudnia 2018 z 17:32\nW szkołach dochodzi coraz częściej do przemocy . Sama miałam taki problem w szkole mojego dziecka kiedy zgłosiłam cyber przemoc zaczeły sie jeszcze wieksze problemy wyzwiska bluźnierstwa ściąganie spodni groźby.A szkoła zamiotła wszystko pod dywan.Nie było żadnej reakcji.Przeniosłam syna do innej mniejszej szkoły i wszystko sie zmieniło.\n19 grudnia 2018 z 22:40\nW całej Polsce we wszystkich szkołach wzrosła przemoc już nawet wśród 10 cio latkow!\nMoże i słusznie Rzecznik Praw Dziecka jakiś czas temu proponował wprowadzić „odpowiedzialność karną od 10r.z.”?\nPoza tym Pani Karolino\nSprawę należało zgłosić na piśmie do dyrektora placówki jak i do Kuratorium Oświaty oraz poinformować media! Pani przeniosła syna do innej szkoły ale w tamtej szkole zostali inni uczniowie – potencjale ofiary przemocy\nNależało złożyć skargę na zaniechanie podejmowania działań przez pracowników szkoły a przede wszystkim pedagoga i dyrekcję!\nMożna jeszcze zawsze zgłosić sprawę do sądu i na policję – wtedy sprawa po rozpoznaniu trafia na wokandy z urzędu. No i poinformować Rzecznika Praw Dziecka\n20 grudnia 2018 z 05:45\nTo nie była przemoc dzieci się bawiły tzn podrzucali się do góry i poprostu chłopak jest zbyt wysoki (Ok 2m wzrostu) i źle uderzył głowa w sufit.


FinTech i Banki. Czy współpraca jest nieunikniona? » Fintek.pl\nOpublikowano July 27, 2016, 12:13 PM\nSpołeczeństwo przez większość czasu znajduje się w niewidzialnej walce pomiędzy gałęziami przemysłu. Z jednej strony eksponowanego konfliktu znajduje się sektor finansowy, czyli wielkie banki i ubezpieczyciele . Z drugiej natomiast branża FinTechowa, opierająca się na startupach, uważana za intruza w sektorze bankowym.\nBanki coraz częściej zaczynają postępować w myśl idei „przyjaciół trzymaj blisko, a wrogów jeszcze bliżej”. Startupy FinTechowe z intruzów pomału zmieniają się w partnerów.\nPowodzenie drobnych przedsiębiorstw z sektora finansowo technologicznego ma swoje źródło w ludzkiej frustracji tradycyjną bankowością. Chodzi tu o problemy z przelewami, przestarzałe systemy i wysokie ceny obsługi. Dochodzenie przelewów zajmuje kilka dni, a wysyłanie pieniędzy za granicę bywa bardzo kosztowne. Pomocną dłoń do potrzebujących użytkowników wyciągają właśnie firmy technologiczno-finansowe, poprzez swoje innowacyjne oprogramowania.\nW sektorze finansowym jest wiele miejsc na poprawki, a startupy są przekonane że są odpowiedzią na potrzeby klientów.\nPrzedsiębiorcy w sektorze FinTechowym najczęściej starają się wprowadzać rozwiązania, które nie potrzebują specjalnych zezwoleń. Omijanie regulacji wydaje się sprytnym podejściem, jednak prowadzi do większego napięcia na linii FinTech-banki. Bankom na nerwy działa fakt, że ich rywal nie musi stosować się do szeregu przepisów, które ograniczają większe instytucje finansowe.\nW przeciągu ostatnich kilku lat wiele startupów odważnie stwierdzało, że są w stanie podkopać fundamenty sektora bankowego. W szczególności Wielka Brytania została ochrzczona mianem centrum finansowych innowacji.\nOkoło 5 mld USD inwestycji!\nPrzez pierwsze trzy miesiące 2016 roku właśnie taką kwotę zainwestowały różne podmioty w firmy FinTechowe. Jest to gwałtowny wzrost w porównaniu do roku poprzedniego, aż o 67%. Dla lepszego porównania można przytoczyć dane z roku 2013, kiedy to przez cały rok kwota inwestycji w sektor finansowo technologiczny wyniosła „zaledwie” 3 mld USD.\nTak naprawdę nie ma nawet jednego zakresu usług finansowych, których nie można by usprawnić. Inwestycje, płatności, usługi finansowe, pożyczki to tylko kilka z wielu obszarów, w które celują firmy FinTechowe. Oczekiwania klientów się zmieniają, a mniejsze firmy są dużo bardziej elastyczne od swoich większych odpowiedników. Wprowadzanie zmian nie jest jednak takie proste.\nPołączenie pasji, funduszy i technologii nie zawsze wystarczy do stworzenia opłacalnych rozwiązań. Często wymagany jest dialog z przedstawicielami rządu i administracji. Pomimo braku konkretnych ograniczeń dla firm FinTechowych niektóre startupy same postulują wytyczenie pewnych granic.\nMotywują one swoje prośby obawami względem pójścia na całość, na innowacyjny front. Jaki jest sens tworzenia nowoczesnych rozwiązań jeśli są one niezgodne z prawem? W obecnym środowisku nie wiadomo co jest dozwolone, a co nie, zatem FinTechowe spółki muszą bawić się w swojego rodzaju zgadywankę.\nZ drugiej strony, inne startupy forują obecnemu anarchicznemu otoczeniu. Naprzeciw ich potrzebom wyszedł rząd Malezji, który zamierza stworzyć całkowicie wolny ekosystem dla startupów, gdzie innowacje będą mogły kwitnąć nieskrępowanie.\nBanki zbaczają z kursu kolizyjnego\nPrzez ostatnie około półtora roku banki zmieniły swoje podejście do branży finansowo-technologicznej. Wiele z nich uruchomiło własne inkubatory dla startupów FinTechowych, dzięki którym wysyłają jasny sygnał: „Wspieramy innowacje i nie boimy się za nie płacić”.\nDla banków stało się jasne, że rzucanie kłód pod nogi nowym rozwiązaniom jest bardzo nieopłacalne. Odbija się to negatywnie na ich wizerunku, a co za tym idzie na sytuacji finansowej. W pojedynkę te duże instytucje finansowe miałyby zapewne duży problem z nadążeniem za nowymi trendami, ale ze wsparciem kreatywnych, małych przedsiębiorstw mogą dotrzymać kroku konkurentom.\nWiele startupów FinTechowych również chętnie współpracuje z bankami. Jest to dla nich szansa na dostęp do źródła ekosystemu finansowego, który tak bardzo chcą usprawnić. Próby transformacji tego hermetycznego środowiska od zewnątrz są zdaniem wielu skazane na porażkę. Współpraca z bankami może zatem okazać się najbardziej opłacalnym rozwiązaniem, również dla mniejszych przedsiębiorstw z branży finansowo technologicznej.\nPomimo obopólnych korzyści takiej współpracy ma ona pewne wady. Firmy FinTechowe mogą żałować utraty swojej tożsamości, która zostanie wchłonięta przez dawnego wroga, czyli wielki sektor bankowy. Nie będą one miały już takiej swobody działania co może rzutować na osłabienie impetu wprowadzanych innowacji.


Książka online w formacie PDF Modlitwa wyobraźni. Droga do głębszego poznania Boga\nModlitwa wyobraźni. Droga do głębszego poznania Boga.pdf\nWyjątkowa odpowiedź na potrzeby współczesnego człowiekaŚwięty Ignacy Loyola radzi, aby poszukiwać obecności Boga we wszystkich elementach rzeczywistości. Uprzywilejowane miejsce w jego duchowości zajmuje wyobraźnia. To sfera, w której możemy w sposób szczególny spotkać się z Jezusem i nawiązać z Nim głęboką relację. Guia Sambonet, znana rekolekcjonistka i koordynatorka kursów duchowości, przybliża modlitwę wyobraźni typową dla Ćwiczeń duchowych. Towarzyszy czytelnikowi na każdym etapie modlitwy i podpowiada, jak ją przeprowadzić, a także w jaki sposób się do niej przygotować. Ta oryginalna metoda daje głos naszym emocjom i uczuciom. Pomaga również przenieść to intymne doświadczenie spotkania z Bogiem do codzienności. Wszystko zmierza w tej modlitwie do tego, aby dotknąć w sobie tych pokładów, których dotąd nie zauważaliśmy.Fragment wstępu Dariusza Piórkowskiego SJ\nTo ... Modlitwa wyobraźni Droga do głębszego poznania Boga - Jeśli zamówisz do 14:00, wyślemy tego samego dnia. 20 ,69 zł Z wysyłką od 27,68 zł Wyjątkowa odpowiedź na potrzeby współczesnego człowieka Święty Ignacy Loyola radzi, aby poszukiwać obecności Boga we wszystkich elementach rzeczywistości.\nData zakończenia 2020-03-10 - cena 24,88 zł Modlitwa wyobraźni. Droga do głębszego poznania Boga - Guia Sambonet - opis książki: Wyjątkowa odpowiedź na potrzeby współczesnego człowieka Święty Ignacy Loyola radzi, aby poszukiwać obecności Boga we wszystkich elementach rzeczywistości.\nDzień z życia CzuPakiet: Uwierz w Mikołaja / Listy pełne marzeńNowa dziewczynaJungowska interpretacja marzeń sennychUzdrowienie. Boża Miłość nie ma granicZagadki ortograficzneMoskaliki, czyli o wyższości Sarmatów nad inszymi nacjamiZiemia Święta (Pascal Lajt)Kawiarenka poetycka 3 AntologiaRozmowy z drzewami. Część 2. Mądrość drzew


Dzieje się, czyli historia pewnej miłości… - Radio RAM\nMonika Jaworska\t| Utworzono: 14.02.2011, 08:29\t| Zmodyfikowano: 18.02.2011, 10:27\nKiedy Emil zadzwonił do mnie do radia z prośbą, najpierw się żachnęłam nieco, bo oto znów dzwoni facet, za którego coś trzeba zrobić, wymyślić sposób realizacji i pomóc mu w tym jego planie!\nAle miał w głosie coś takiego – pewność, że wie co robi, i że chce, żeby to był naprawdę wyjątkowy wieczór, w którego oryginalności i szaleństwie Radio RAM będzie miało swój udział, że przystąpiłam do działania.\nUmówiliśmy się dokładnie na czas, kiedy on zrobi głośniej radio w swoim mieszkaniu, w którym to przygotowywał niespodziankę dla swojej dziewczyny. Był późny wieczór, na antenie Radia RAM muzyczny program jak zwykle prowadził Piotr Bartyś i to jemu zleciłam (na szczęście nie stawiał czynnego sprzeciwu) to jakże ważne zadanie.\nKu zdumieniu słuchaczy Piotr zamiast opowieści o kolejnym wykonawcy serwowanym tego wieczoru w RAM-ie nagle zaczął mówić do jakiejś Pauliny, że oto Emil za chwilę zada jej bardzo ważne pytanie, żeby go posłuchała, że to jest poważna, ale radosna propozycja… Bartysiowi głos się łamał, ale z zadaniem poradził sobie znakomicie:\nNa reakcję nie czekaliśmy długo, za chwilę zadzwonili do radia szczęśliwi narzeczeni:\nI tak oto Radio RAM miało swój udział w tym szaleństwie zakochanych Pauliny i Emila! Ich radość udzieliła się nam wszystkim i byliśmy zwyczajnie dumni z tego, że udało się tak radośnie przeprowadzić „Akcję zaręczyny”.\nOsiem miesięcy później przyszedł do mnie mail od Emila, w którym napisał „przesyłamy kilka wspomnień, momentów dla nas najważniejszych... i małżeńskie pozdrowienia zaręczonych z Waszą pomocą...”, do listu były dołączone te zdjęcia:\nPrawda, że udało nam się połączyć parę niezwykle sympatycznych wariatów?\nPaulina niedawno zdradziła mi więcej szczegółów dotyczących samej formy tych częściowo radiowych zaręczyn:\n„Tak siedzę teraz i rozkminiam… Do tej pory uważam, że to była najlepsza akcja szpiegowska świata!\nNo i jak już dostałam (będąc w naszej wannie) do ręki kostkę lodu i polecenie: „trzymaj, aż się rozmrozi” to przecież myślałam, że oszaleję… W kostce lodu oczywiście był zamrożony pierścionek…Warto o tym wspomnieć, bo kto wie, może komuś ten pomysł jeszcze się przyda ;-)”\nA oto jak dzisiaj opowiadają o ich miłości, sprawdziliśmy obie wersje, bo na pytania odpowiadali osobno:\nPaulina: Próbuję wymyślić coś, co brzmiałoby choć trochę romantycznie, ale nic mi z tego nie wychodzi… Poznaliśmy się w knajpie, w okolicach północy… Zmysły lekko przytłumione i bardzo rozweselone poziomem trunku w organizmie... On szedł do toalety, ona siedziała gdzieś obok. Nic dodać, nic ująć…\nEmil: Pierwszy raz zobaczyliśmy się w jednym z wrocławskich klubów, spotkali się w drodze do toalety... Spotkanie, nie bylo może nasycone nadprogramowym romantyzmem, ale śmiem twierdzić, że zaiskrzyło natychmiast.\nCo spowodowało, że pomyśleliście: „oho, to chyba ten/ta?”\nP: Ja to chyba jakoś po jednej z pierwszych randek wróciłam do domu, zasiadłam przy winie z koleżankami (wtedy jeszcze mieszkałam w postudenckiej komunie) i wybrzmiało: „dziewczyny, chyba jest mąż”! Powodów było wiele… Dzikie pola w głowie, durny dowcip (dla mnie - najlepszy z możliwych), miliony pomysłów na sekundę, miliardy tematów do rozmowy. A poza tym wiadomo... Wszystko to, co oddech kradnie i przez co w głowie wiruje… Wszystkie zaczarowane chwile spędzone w Emilowie… O nich jednak opowiadać nie będę. One uważnie strzeżone….. Tajemnicą codzienną się stają…\nE: To chyba następowało stopniowo. Gdy się poznaliśmy oboje byliśmy po jakiś "dziwnych" i męczących związkach i nie mieliśmy zbyt dużej ochoty na jakieś poważne i długotrwałe znajomości. Skończyło się tak, że po kilku dniach diametralnie zmieniliśmy zdanie i każdy dzień bez siebie był dniem straconym...\nCzy były jakieś przeszkody po drodze?\nP: Żadnych! Było kilka dłuższych rozstań, ale zawsze świetnie sobie z nimi radziliśmy. W chwilę po poznaniu ja musiałam pojechać służbowo do Barcelony na kilka tygodni. Em dojechał na parę dni. Został ponad tydzień. Potem był mój wyjazd do Indii. 3 tygodnie. Włócząc się z plecakiem, zamiast szukać pięknych miejsc, szukałam wyłącznie kafejek internetowych… Tęsknota była obłędna. Od tamtego czasu wiem, jak czują się ludzie w stanie przedzawałowym. Ja przez taki przeszłam w dniu powrotu. Jak już znowu byłam w Emilowie…\nE: Nie przypominam sobie jakiś szczególnie wysokich schodów, które musieliśmy pokonać. Ciężko było gdy Paulina wyjechała po dwóch miesiącach znajomości, na 3 tyg. do Indii, gdzie przez tydzień nie mieliśmy ze soba żadnego kontaktu bo miejscowi przewodnicy wywieźli ją w jakieś odcięte od reszty świata miejsce.\nJak długo trwało zanim doszło do zaręczyn częściowo radiowych?\nP: Oka mgnienie… 2 lata\nE: Stało się to dokładnie w drugią rocznicę znajomości.\nCzy przygotowania do ślubu i wesela to była droga przez mękę?\nP: Przygotowania do ślubu były jednym z fajniejszych projektów, który wspólnie uknuliśmy. Miejsce, oprawa, lista gości. No i oczywiście suknia… fantastyczne momenty! Teraz myślę sobie, że to też jest pewnie w dużej części kwestia harmonii charakterów. Oboje podejmujemy decyzje bardzo szybko i nie ma zbędnego jęczenia. Suknie wybrałam w drugim salonie, który odwiedziłam. Salę wynajęliśmy od razu. Spojrzenie, uśmiech i już wszystko wiadomo…\nE: Jeśli chodzi o komunikacje i koncepcje między nami, to nie przypominam sobie żadnej sytuacji poważnie kryzysowej. No chyba, że bierzemy pod uwagę poszukiwania bucików dla Panny Młodej, co było nie lada wyzwaniem :) Bardziej frustrujące było raczej podejście ludzi, którzy chcieli na Młodej Parze nadprogramowo zarobić. Organizacyjne przetarcie mieliśmy rok wcześniej, gdy urządzaliśmy wspólne mieszkanie. A że jesteśmy skłonni wobec siebie do kompromisów i modyfikacji swoich koncepcji, to wychodziło nam to całkiem sprawnie.\nCo się zmieniło po ślubie - u Was i w Was?\nP: U nas chyba niewiele. Choć ja bardzo lubię nosić obrączkę. Chwalę się kiedy mogę i komu mogę. Lubię też przedstawiać się nowym nazwiskiem... jakby trochę nowa ja. Poza tym wszystko jak zawsze… W Emilowie, kolorowie, mnóstwo myśli ciągle w głowie… Emil robi dużo miłych rzeczy dla mnie, a ja odwdzięczam się tym samym. Stara nuda ;-)\nE: Zmieniło się to, że nosimy obrączki na palcach i przedstawiamy się jako mąż i żona.\nCzym się zajmujecie na co dzień? Czy macie jakieś wspólne lub osobne pasje?\nP: Emil jest przedsiębiorcą (tak podał księdzu w kwestionariuszu małżeńskim) - to taki nasz wewnętrzny żart. Ja zatrudniam ludzi. Pasji wspólnych mamy wiele (hmm... i tu na chwilę się zawiesiłam, w nadziei, że on napisze to samo). Poza sobą nawzajem, lubimy podróżować. Zwiedziliśmy już razem kawał świata. Z plecakiem w nieznane. Podróże bardzo zbliżają, odprężają, prowokują. Emil jest najlepszym towarzyszem podróży jakiego znam. A w tym na pewno jestem wybredna.\nE: Nasze zainteresowania są nieodłaczną częścią naszego związku. Mamy podobny gust muzyczny i filmowy. Wygłaszamy podobne opinie na temat oglądanych sztuk teatralnych i koncertów. Lubimy spędzać czas aktywnie, narty, rowery, basen. Mamy podobne koncepcje na zwiedzanie świata i organizacje podróży. Raczej nie wybieramy opcji all inclusive, chyba że oboje chcemy poleniuchować. Mamy wspólnych znajomych, często wychodzimy razem, ale potrafimy również raz na jakiś czas bawić się osobno.\nCo się zadzieje u was w tym roku?\nP: Za kilka dni ruszamy ponownie. Tym razem bardziej na wschód, odkrywać tajemnice orientu… To będzie taka mała uwertura przed próbą rozmnożenia. Trzymajcie kciuki!\nE: Za tydzień ruszamy na niecierpliwie oczekiwany podbój Tajlandii, Kambodży i Malezji z przystankiem w Dubaju. Będzie to ostatnia taka wielka podróż przed... rozmnożeniem:)\nDzisiaj będzie ich można spotkać na walentynkowym seansie w Sali Koncertowej Radia. Oto historia pewnej miłości spełnionej - na moje pytania odpowiadali Paulina i Emil Basta.\nKochajcie się i pamiętajcie – marzenia się spełniają! A w niektórych pomaga Radio RAM.


Sukienka Rose Avenue - noś ją na 15 sposobów - Shopping - Polki.pl\nWystarczy jeden ciuch, aby stworzyć wiele stylizacji.\nfot. Rose Avenue / BAJKOWE ŚLUBY\nNie może zdecydować się na jeden model sukienki? Teraz nie musisz tego robić! Karolina Jakimiak założycielka marki Rose Avenue stworzyła model, który można nosić na 15 sposobów.\nWszystko zaczęło się od tego, że był ślub i były druhny, ale nie było idealnej sukienki, która pasowałaby każdej z nich.\nBardzo podobał mi się amerykański zwyczaj, że panna młoda zamiast jednej świadkowej ma wokół siebie kilka druhen. W moim przypadku było to pięć dziewczyn o bardzo różnych wymiarach od rozmiaru XS po koleżankę w widocznej ciąży. - powiedziała w wywiadzie dla cojestgrane24 Karolina Jakimiak\nInspiracją do stworzenia sukienki był gównie Pinterest. Można znaleźć tam zdjęcia sukienek, które nosi się na wiele sposobów. Karolina postanowiła odwzorować ten model na swój własny ślub. Po miesiącu prób, czterech nieudanych próbach i kilkunastu rysunkach powstała jedna sukienka, a każda druhna wyglądała i czuła się świetnie.\nZ czasem coraz więcej osób zaczęło o nią pytać i prosić o taką samą. W ten sposób powstała marka Rose Avenue. Sukienka powstała z myślą o przyjęciu weselnym, ale będzie odpowiednia na wiele okazji.\nSukienka ma na górze dwie materiałowe szarfy, które pozwalają stworzyć aż 15 różnych kombinacji. Kupując ją, możecie stworzyć sukienkę z głębokim dekoltem, z odkrytymi ramionami, z rękawem lub bez ramiączek. Do każdej sukienki dołączony jest top, który umożliwia zakrycie dekoltu przy niektórych wiązaniach.\nfot: Rose Avenue / BAJKOWE ŚLUBY\nObecnie w ofercie są trzy sukienki maksi (można zamówić krótszą wersję) w kolorze granatowym, pudroworóżowym i szaroniebieskim. W planach jest jeszcze kolor czerwony, który ma zainteresować młode dziewczyny szukające sukienki na studniówkę.\nJednak sukienka kosztuje 399 zł.\nfot: Rose Avenue/BAJKOWE ŚLUBY\nCzas zapomnieć o praktycznych shoperkach i listonoszkach! Jesienią jedynym słusznym modelem jest...\nTagi: sukienka, modne ubrania, jak się ubrać, modne sukienki\nPatka/9 miesięcy temu\nPlagiat!! Te sukienki za granicą są po 20$ od kilku lat. Nic nowego nie wymyśliła.\nmarzena/10 miesięcy temu