Nowotwory układu wewnątrzwydzielniczego - PDF\nDownload "Nowotwory układu wewnątrzwydzielniczego"\n1 Nowotwory układu wewnątrzwydzielniczego Redakcja: Krzysztof Herman, Michał Jarząb Zespół autorski: Krzysztof Herman, Michał Jarząb, Agnieszka Fijołek-Warszewska, Daria Handkiewicz-Junak, Barbara Jarząb, Andrzej Kawecki, Maciej Krzakowski, Grzegorz Luboiński, Włodzimierz Olszewski, Wojciech Wysocki Zdaniem autorów opracowanie zawiera najbardziej uzasadnione zasady postępowania diagnostyczno- -terapeutycznego. Zasady te powinny być jednak interpretowane w kontekście indywidualnej sytuacji klinicznej. Zalecenia nie zawsze odpowiadają bieżącym zasadom refundacji obowiązującym w Polsce. W przypadku wątpliwości należy się upewnić co do aktualnych możliwości refundacji poszczególnych procedur.\n2 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. Spis treści Nowotwory układu wewnątrzwydzielniczego omówienie Definicja Patomorfologia Epidemiologia i etiopatogeneza Nowotwory tarczycy Diagnostyka Ocena zaawansowania Leczenie Leczenie chirurgiczne Leczenie jodem promieniotwórczym Hormonalne leczenie L-tyroksyną Radioterapia Chemioterapia Monitorowanie po leczeniu i postępowanie w przypadku nawrotów Rak rdzeniasty tarczycy Rak nisko zróżnicowany i niezróżnicowany (anaplastyczny) tarczycy Pierwotny chłoniak tarczycy Nowotwory neuroendokrynne przewodu pokarmowego Definicja Patomorfologia Diagnostyka Diagnostyka laboratoryjna Diagnostyka obrazowa Ocena zaawansowania Obraz kliniczny Leczenie Leczenie chirurgiczne Leczenie analogami somatostatyny Leczenie radioizotopowe Chemioterapia i leczenie celowane Inne nowotwory układu wydzielania wewnętrznego Nowotwory neuroendokrynne płuc Nowotwory nadnerczy Nowotwory przytarczyc Gruczolaki przysadki\n3 Nowotwory układu wewnątrzwydzielniczego Nowotwory układu wewnątrzwydzielniczego omówienie Definicja Nowotwory układu wewnątrzwydzielniczego (endokrynne) stanowią grupę rozrostowych chorób związanych z zespołami nadmiernego wydzielania różnych substancji hormonalnych. Do wspomnianej grupy chorób zalicza się nowotwory wywodzące się z: komórek pęcherzykowych tarczycy, komórek gruczołowych przytarczyc i kory nadnerczy (gruczolaki i raki); komórek neuroendokrynnych przysadki (gruczolaki i bardzo rzadko raki), komórek C tarczycy (rak rdzeniasty tarczycy) oraz rdzenia nadnerczy (guzy chromochłonne łagodne i złośliwe), komórek tzw. rozproszonego układu endokrynnego (DES, diffuse endocrine system) w obrębie układu pokarmowego (guzy neuroendokrynne trzustki i innych części układu pokarmowego w tym guzy dawniej określane jako rakowiaki) i oddechowego (rakowiaki typowe i atypowe, drobnokomórkowy rak i wielkokomórkowy rak neuroendokrynny) oraz w innych lokalizacjach (np. grasica, jajnik i jądro). Nowotwory wewnątrzwydzielnicze bardzo często są nowotworami łagodnymi (guzy przysadki, przeważająca część guzów kory i rdzenia nadnerczy, większość guzów tarczycy) lub guzkami hiperplastycznymi (guzki tarczycy). Nadmierna i niekontrolowana czynność hormonalna (w przysadce również ucisk na okoliczne struktury siodło tureckie, skrzyżowanie nerwów wzrokowych) oraz skłonność do naciekania miejscowego wiąże się z poważnymi objawami. Przynajmniej połowa nowotworów endokrynnych (łagodne i złośliwe) nie wykazuje czynności hormonalnej, ale często zachowują wrażliwość na bodźce hormonalne (podczas transformacji złośliwej niektóre, zwłaszcza niżej zróżnicowane, tracą hormonowrażliwość). Patomorfologia Badanie mikroskopowe ma ograniczoną wartość w ocenie nowotworów endokrynnych, ponieważ nie istnieje ścisła zależność między obrazem morfologicznym a biologią nowotworu. W rutynowym badaniu patomorfologicznym często nie można odróżnić zmian łagodnych od złośliwych. Jednoznacznym wskaźnikiem złośliwości jest przede wszystkim obecność przerzutów, a naciekanie otaczających tkanek nie zawsze stanowi wykładnik złośliwości (naciekanie jest dość częste w wykrywanych stosunkowo późno hormonalnie nieczynnych gruczolakach przysadki zwłaszcza prolaktynowych i somatotropinowych). Koniecznym elementem badania patomorfologicznego jest stosowanie metod immunohistochemicznych, które pozwalają między innymi na potwierdzenie neuroendokrynnego charakteru guza (barwienie na obecność chromograniny i synaptofizyny). Potwierdzenie cech neuroendokrynności może również wymagać oceny ultrastrukturalnej (potwierdzenie obecności neuroendokrynnych ziarnistości), co dotyczy szczególnie nowotworów o niskim zróżnicowaniu. Zastosowanie metod immunohistochemicznych w mikroskopii świetlnej lub elektronowej jest również konieczne dla określenia aktywności wydzielniczej komórek nowotworów [np. reakcje z przeciwciałami przeciw wydzielanym hormonom w gruczolakach przysadki lub przeciw parathormonowi (PTH) w raku przytarczyc]. Badanie cytologiczne materiału uzyskanego drogą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) umożliwia wstępne rozpoznanie, a ocena cytologiczna ma również zastosowanie w diagnostyce przerzutów (np. w wątrobie). 387\n4 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. Epidemiologia i etiopatogeneza Złośliwe nowotwory układu wewnątrzwydzielniczego są stosunkowo rzadkimi jednostkami chorobowymi, jednak rak tarczycy należy do dziesięciu najczęściej rozpoznawanych nowotworów złośliwych u kobiet w Polsce. Rocznie jest zgłaszanych około 1900 zachorowań na raka tarczycy (kod wg ICD: C73), około 150 zachorowań na raka w obrębie nadnerczy (C74) oraz mniej niż 100 przypadków pozostałych złośliwych nowotworów narządów wydzielania wewnętrznego (C75). Na podstawie szacunków RARECARE (program optymalizacji danych epidemiologicznych w nowotworach rzadkich złośliwe nowotwory dużych gruczołów wydzielania wewnętrznego (ICD C73 C75.1) występują z częstością 4,1/10 5, a nowotwory neuroendokrynne (w tym guzy trzustki i rak rdzeniasty tarczycy, ale nie nowotwory płuca) są rozpoznawane z częstością 2,5/10 5. Nowotworów płuca nie wlicza się do wspomnianej klasyfikacji, gdyż drobnokomórkowy rak płuca (formalnie należący do omawianej kategorii częstość 7,7/10 5 ) różni się znacznie klinicznym charakterem od pozostałych nowotworów endokrynnych. Najczęstszym nowotworem gruczołów wydzielania wewnętrznego jest rak tarczycy (3,6/10 5 ), przy czym dominuje rak brodawkowaty ( 2/10 5 ). Poza rakiem tarczycy i guzami neuroendokrynnymi przewodu pokarmowego częstość występowania żadnego nowotworu układu wydzielania wewnętrznego nie przekracza 1/10 5. Wszystkie nowotwory układu endokrynnego spełniają definicję nowotworu rzadkiego (tj. charakteryzującego się częstością występowania nieprzekraczającą 6/10 5 ). Część nowotworów endokrynnych jest uwarunkowana genetycznie, co dotyczy głównie raka rdzeniastego tarczycy (25% raków tarczycy) i guzów chromochłonnych nadnerczy (10 30%). Wspomniana zależność jest rzadsza w nowotworach przytarczyc (5%). Charakterystyczna dla zespołów dziedzicznych jest wielogruczołowa predyspozycja do nowotworzenia (MEN, multiple endocrine neoplasia). Najbardziej znanymi zespołami gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej są: MEN1 (choroba Wermera gruczolaki lub hiperplazja przytarczyc, niezłośliwe i złośliwe guzy neuroendokrynne trzustki i przewodu pokarmowego oraz gruczolaki przysadki, rzadziej guzy innych gruczołów) wywołany mutacją zarodkową genu meniny; MEN2A (choroba Sipple a rak rdzeniasty tarczycy, guz chromochłonny, hiperplazja przytarczyc) spowodowany przez zarodkowe mutacje protoonkogenu RET w części genu kodującej domenę cysteinową; MEN2B (rak rdzeniasty tarczycy, guz chromochłonny, mnogie nerwiaki) związany z mutacją genu RET918. Niektóre inne dziedziczne zespoły nowotworowe także obejmują guzy układu wewnątrzwydzielniczego (głównie guzy neuroendokrynne). Guzy chromochłonne mogą występować w zespole von Hippla i Lindaua (VHL), oprócz raka nerki i naczyniaków zarodkowych siatkówki oraz ośrodkowego układu nerwowego (OUN), który jest wywołany mutacją genu VHL, w dziedzicznym zespole przyzwojaków i guzów chromochłonnych w związku z mutacją genów SDHB-D i w nerwiakowłókniakowatości typu 1 (NF1) związanej z mutacją genu NF1. Guzy neuroendokrynne trzustki i innych narządów układu pokarmowego są rzadko spotykane w zespołach VHL i NF1. 388\n5 Nowotwory tarczycy Nowotwory tarczycy 1 Diagnostyka Wskazaniami do badania ultrasonograficznego (USG) tarczycy są: wyczuwalny guzek tarczycy lub powiększenie tarczycy (wole) albo guzek tarczycy uwidoczniony w innych badaniach obrazowych (na szczególną uwagę zasługuje wystąpienie guzka przed 20. rż. lub po 60. rż.); powiększenie węzłów chłonnych szyi bez związku z infekcją; rodzinny wywiad dotyczący raka tarczycy; ekspozycja szyi na promieniowanie jonizujące w wywiadzie. Badania USG tarczycy nie wykonuje się w ramach profilaktyki przesiewowej (w tym u osób bez powyższych wskazań). Wskazaniem do wykonania BAC pod kontrolą USG jest obecność guzka (potwierdzona zmiana ogniskowa w USG) o średnicy > 1 cm lub > 5 mm przy obecności dodatkowych czynników ryzyka złośliwości. W obrazie USG istotnie podejrzane są zmiany lite hipoechogeniczne, z mikrozwapnieniami, asymetryczne i o nieregularnych granicach lub ze wzmożonym i chaotycznym przepływem krwi. W guzkach mniejszych niż 5 mm BAC nie jest wskazana. Od BAC można odstąpić w przypadku guzków o charakterze torbieli prostej, zmian homogennych drobnotorbielowatych (gąbczastych) izoechogenicznych lub guzków autonomicznych potwierdzonych w badaniu scyntygraficznym, przy nieobecności innych czynników ryzyka. Jeżeli w tarczycy jest więcej zmian (wole guzkowe), to dopiero ujemny wynik w przynajmniej 3 4 guzkach stanowi wystarczające wykluczenie ryzyka wola złośliwego, a każdy guzek > 4 cm powinien być poddany biopsji. Jeżeli guzki są mnogie i podobne do siebie oraz nie wykazują cech złośliwości, to dopuszczalne jest wykonanie BAC największego spośród nich. Jeżeli guzkowi towarzyszy obecność podejrzanego węzła chłonnego szyi, to należy także wykonać BAC. Na podstawie aktualnych zaleceń wynik BAC tarczycy powinien się mieścić w 1 z 6 następujących klas: 1. Zmiana łagodna Ryzyko złośliwości jest minimalne (guzek hiperplastyczny lub koloidowy, wole guzkowe lub limfocytarne, podostre zapalenie tarczycy). 2. Podejrzenie nowotworu pęcherzykowego (PNP) Diagnoza stawiana w przypadkach gdy patolog przewiduje konieczność postępowania operacyjnego w celu uzyskania materiału i różnicowania między gruczolakiem i rakiem pęcherzykowym tarczycy. Należy jednak pamiętać, że ryzyko ujawnienia złośliwości w Polsce wynosi nie więcej niż 10 15%, a 25% przypadków PNP nie jest nawet nowotworem łagodnym. W guzkach pęcherzykowych o średnicy > 2 cm (szczególnie > 3 4 cm) leczenie operacyjne jest optymalną drogą ustalenia charakteru guzka. W guzkach o średnicy < 1 2 cm oraz niektórych < 3 4 cm przy nieobecności cech ryzyka klinicznego rezygnacja z operacji i podjęcie postępowania zachowawczego są dozwolone pod warunkiem starannego monitorowania klinicznego i USG. Jeżeli w BAC postawiono podejrzenie nowotworu oksyfilnego (wariant oksyfilny nowotworu pęcherzykowego), to leczenie operacyjne należy rozważyć ze względu na ryzyko ujawnienia raka (przynajmniej 15%). Leczenie operacyjne powinno zawsze obejmować wycięcie całego płata, w którym podejrzewa się obecność nowotworu pęcherzykowego. 1 Opracowano na podstawie rekomendacji Diagnostyka i leczenie raka tarczycy (pod red. B. Jarząb i wsp.) przygotowanych przez Polską Grupę Nowotworów Endokrynnych oraz zatwierdzonych przez Komitet Naukowy Konferencji Rak Tarczycy 2010 [Jarząb B. i wsp. (red.), 2010]. 389\n6 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. Zakres operacji drugiego płata zależy od obecności guzków/zmian ogniskowych. W razie obecności zmian ogniskowych w drugim płacie wskazane jest całkowite wycięcie tarczycy lub przynajmniej subtotalne wycięcie drugiego płata. 3. Zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona Zmiana pęcherzykowa nieokreślona jest kategorią z wykluczenia, w której zawierają się obrazy cytologiczne BAC tarczycy, które nie wypełniają kryteriów kategorii podejrzenie nowotworu pęcherzykowego. Ryzyko złośliwości w Polsce dla tej kategorii nie przekracza 5%. Opisana sytuacja nie jest wskazaniem do operacji, ale wymaga powtórzenia BAC po 6 24 miesiącach (najczęściej 12 miesięcy). 4. Podejrzenie złośliwości Kategoria polega na ujawnieniu cech morfologicznych nowotworu złośliwego, ale bez spełnienia wszystkich kryteriów rozpoznania (ryzyko złośliwości > 30 50%). W opisanej sytuacji podejrzenie raka brodawkowatego najczęściej dotyczy wariantu pęcherzykowego. Podejrzeniu raka rdzeniastego powinno towarzyszyć oznaczenie kalcytoniny we krwi (stężenie podstawowe > 100 pg/ml umożliwia rozpoznanie raka rdzeniastego tarczycy z wysokim prawdopodobieństwem). Podejrzenie chłoniaka w tarczycy powinno prowadzić do powtórzenia BAC w ośrodku mogącym wykorzystać metody immunohistochemiczne lub cytometrię przepływową. 5. Nowotwór złośliwy Kategoria obejmuje rozpoznanie raka brodawkowatego, rdzeniastego, anaplastycznego i przerzutu lub chłoniaka. Rak rdzeniasty, przerzut innego nowotworu i chłoniak wymagają wykonania badania immunohistochemicznego. 6. Biopsja niediagnostyczna W przypadku niediagnostycznej BAC decyzja opiera się na klinicznej ocenie i wymaga niekiedy powtórzenia badania oraz obserwacji (wyniki niediagnostyczne częste w zapaleniach tarczycy lub torbielach prostych). Ocena zaawansowania Ocenę zaawansowania raka tarczycy prowadzi się na kolejnych etapach diagnostyki i leczenia, przedoperacyjnie (ctnm), pooperacyjnie na podstawie badania patomorfologicznego (ptnm) oraz po rozszerzonej diagnostyce metodami medycyny nuklearnej i diagnostyki obrazowej, po przeprowadzeniu leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym i uwzględnieniu wyników scyntygrafii (ytnm). Ze względu na zmiany w klasyfikacji TNM należy podawać wersję, która posłużyła do ustalenia stopnia zaawansowania. Obecnie obowiązuje 7. wydanie klasyfikacji UICC z 2009 roku (tab. 1, 2). Leczenie Leczenie chirurgiczne W ramach przedoperacyjnej oceny zaawansowania u chorego z rozpoznanym lub podejrzewanym rakiem tarczycy należy wykonać badanie USG szyi i węzłów chłonnych oraz BAC, ocenę stężenia kalcytoniny w surowicy i badanie rentgenograficzne (RTG) klatki piersiowej w dwóch projekcjach. W celu oceny stanu hormonalnego i ryzyka powikłań należy także oce- 390\n7 Nowotwory tarczycy Tabela 1. Klasyfikacja zaawansowania raka tarczycy (na podstawie: Sobin L. i wsp., 2010) T ognisko pierwotne Tx T0 T1 T2 T3 T4 T1a T1b T4a T4b N węzły chłonne Nx N0 N1 N1a N1b Brak oceny ogniska pierwotnego Nieobecne ognisko pierwotne Ognisko pierwotne 2 cm Ognisko pierwotne < 1 cm Ognisko pierwotne 1 2 cm Ognisko pierwotne 2 cm, ale < 4 cm bez przekraczania torebki tarczycy Ognisko pierwotne 4 cm lub nieznaczne naciekanie ognisk nowotworowych poza torebkę tarczycy Rozległe naciekanie przez utkanie raka struktur sąsiednich Rozległe naciekanie przez utkanie raka struktur sąsiednich (krtań, tchawica, przełyk, nerw krtaniowy wsteczny) Ognisko pierwotne rozlegle naciekające kręgosłup lub duże lokalne naczynia krwionośne Brak oceny węzłów chłonnych Nieobecne przerzuty w węzłach chłonnych Przerzuty raka w regionalnym układzie chłonnym Przerzuty w węzłach chłonnych przedziału centralnego (przedtchawicze, okołotchawicze, przedkrtaniowe) Przerzuty w chłonnych węzłach szyjnych bocznych, zagardłowych i górnego śródpiersia M przerzuty w odległych narządach M0 M1 Nieobecne przerzuty w odległych narządach Obecne przerzuty w odległych narządach nić stężenie tyreotropiny (TSH), wapnia zjonizowanego oraz wykonać badanie laryngologiczne. Ocena obecności przerzutów odległych w innych badaniach obrazowych jest konieczna tylko w razie wskazań klinicznych. Badanie komputerowej tomografii (KT) nie jest wskazane przedoperacyjnie w każdym przypadku raka tarczycy, natomiast badanie KT szyi i górnego śródpiersia wykonuje się w celu oceny operacyjności (podejrzenie raka w stopniu T4 lub N1b lub M1). W przypadku raków zróżnicowanych wskazane jest wykonywanie badania KT bez kontrastu jodowego, jeżeli scyntygrafia lub leczenie 131 I będzie prowadzone w ciągu najbliższych 3 tygodni. Jeżeli przedoperacyjnie rozpoznano raka anaplastycznego, chłoniaka lub przerzut innego nowotworu, przed podjęciem leczenia operacyjnego konieczne są dalsza diagnostyka i wielodyscyplinarna decyzja kliniczna. U chorych z rozpoznaniem raka tarczycy należy dążyć do wykonywania zabiegu pierwotnego wycięcia całego gruczołu tarczowego. Operację całkowitego wycięcia tarczycy z powodu 391\n8 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. Tabela 2. Stopnie zaawansowania (zróżnicowany rak tarczycy) (na podstawie AJCC Cancer Staging Handbook, 2010) Stopień T N M Chorzy w wieku < 45 lat Stopień I Stopień II Chorzy w wieku 45 lat Stopień I Stopień II Stopień III a 0 Stopień IVA 4a b 0 Stopień IVB 4b Stopień IVC raka powinno się wykonywać tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach, które dysponują odpowiednim doświadczeniem i zapleczem diagnostycznym (przynajmniej 50 operacji w ciągu roku). Wycięcie węzłów centralnych szyi z powodu raka tarczycy powinno obejmować węzły grupy VI (przedział środkowy szyi węzły przedkrtaniowe, przedtchawicze, okołotchawicze i okołotarczycowe), co zmniejsza ryzyko nawrotu choroby i wpływa na znaczące zmniejszenie pooperacyjnego stężenia tyreoglobuliny. Węzły chłonne śródpiersia wycina się w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia przerzutów (nie ma wskazań do operacji elektywnych). Jeżeli są cechy zajęcia wspomnianej grupy węzłowej lub węzłów bocznych szyi, to operacja ma charakter interwencji leczniczej i jest bezwzględnie wskazana przy każdym zaawansowaniu guza pierwotnego. Jedno- lub obustronne wycięcie węzłów bocznych szyi (zmodyfikowana limfadenektomia bez wycięcia żyły szyjnej, mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i nerwu XI) jest wskazana wtedy, gdy palpacyjnie lub w USG stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych wskazujące na obecność przerzutów lub wynik biopsji węzłów bocznych szyi jest dodatni. Wtórny zabieg całkowitego wycięcia tarczycy jest wskazany w każdym przypadku raka tarczycy rozpoznanego po pierwotnej operacji o mniejszym zakresie niż całkowite lub prawie całkowite wycięcie tarczycy. Od reoperacji można odstąpić, jeżeli wcześniej wykonano operację całkowitego wycięcia płata z cieśnią lub subtotalnego wycięcia obu płatów tarczycy, a rozpoznanie pooperacyjne wskazuje na jednoogniskowego raka brodawkowatego o średnicy 1 cm (pt1a), nie ma przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych oraz przeprowadzono staranne badanie patomorfologiczne materiału pooperacyjnego w celu wykluczenia wzrostu wieloogniskowego. Podobna zasada może dotyczyć minimalnie inwazyjnego raka pęcherzykowego. Od reoperacji należy także odstąpić w przypadku raka o wyższym stopniu zaawansowania, jeżeli dostępne dane kliniczne wskazują, że przeprowadzenie operacji radykalnej nie jest możliwe (szczególnie w rakach niskozróżnicowanych i niezróżnicowanych).\n9 Nowotwory tarczycy Ocena radykalności zabiegu opiera się na łącznej interpretacji pooperacyjnego badania patomorfologicznego i USG, pooperacyjnej scyntygrafii szyi oraz badania stężenia tyreoglobuliny (badania wykonane nie wcześniej niż 1 2 miesiące po operacji, a do scyntygrafii szyi oraz oceny stężenia Tg konieczna jest stymulacja TSH). Pooperacyjne rozpoznanie mikroskopowe pojedynczego niewielkiego przerzutu węzłowego (< 1 cm, bez naciekania torebki) nie musi stanowić wskazania do wtórnej limfadenektomii, jeżeli nie ma innych jawnych klinicznie przerzutów i istnieje możliwość leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym. W rakach zróżnicowanych poszerzone zabiegi resekcyjne należy wykonywać w przypadku stwierdzenia nacieku sąsiednich narządów (tchawica, przełyk, naczynia krwionośne), jeżeli istnieje szansa kompletnego wycięcia guza (tzw. resekcja R0). W pooperacyjnym raporcie patomorfologicznym powinno się uwzględnić rodzaj materiału operacyjnego (zgodny z zakresem przeprowadzonego zabiegu) wraz z informacją na temat utrwalenia, stanu (uszkodzenia zamierzone i niezamierzone) i oznaczeń topograficznych, a także rozpoznanie histologiczne z określeniem typu mikroskopowego zmiany oraz dane na temat lokalizacji guza, wymiarów guza (konieczne 3 wymiary) i wyglądu makroskopowego, wyglądu miąższu poza guzem, obecności i stanu torebki guza, obecności i skali angioinwazji (liczba zajętych), naciekania tkanek otaczających tarczycę, radykalności zabiegu (w tym stan marginesów oznaczonych tuszem), wieloogniskowości zmian guzowatych i zmian patologicznych w utkaniu tarczycy poza guzem (obecność, liczba i zmiany w przytarczycach, liczba i wielkość węzłów chłonnych oraz w przypadku obecności przerzutów wymiary przynajmniej największego węzła z przerzutem) oraz opis tkanek pozatarczycowych. Do najczęstszych powikłań po leczeniu operacyjnym należą porażenie nerwu krtaniowego wstecznego i niedoczynność przytarczyc. Badanie laryngologiczne powinno się wykonać przed każdą operacją i po zabiegu w celu oceny funkcji strun głosowych i wskazań do leczenia powikłania. W razie stwierdzenia porażenia konieczna jest rehabilitacja foniatryczna, a w trwałych powikłaniach należy rozważyć zabiegi łagodzące. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym konieczne jest monitorowanie stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy (ocena funkcji przytarczyc). Jeżeli niedoczynność przytarczyc trwa dłużej niż kilka dni po operacji, to nasilenie powinno się ocenić, wykonując rozszerzone badania (stężenie wapnia, fosforu nieorganicznego i PTH w surowicy). Należy dobrać dawkę aktywnych pochodnych witaminy D oraz wdrożyć suplementację węglanem wapnia (dobowa podaż przynajmniej 1 g wapnia elementarnego) i dietę niskofosforanową. Przemijająca niedoczynność przytarczyc trwa na ogół 1 6 miesięcy, ale może ustąpić nawet później (1 2 lata) ocenę wskazań do kontynuacji leczenia aktywnymi pochodnymi witaminy D i węglanem wapnia należy ponowić po upływie 6 i 12 oraz 24 miesięcy od operacji. Leczenie niedoczynności przytarczyc powinno się monitorować oznaczeniami stężenia wapnia lub wapnia zjonizowanego i fosforu oraz oznaczeniami dobowego wydalania wapnia z moczem. Dla zabezpieczenia chorego przed tężyczką bezpieczny zakres dobowej kalciurii w czasie leczenia aktywnymi pochodnymi witaminy D wynosi około 5,5 7 mmol ( mg). Wyższe stężenie wydalania wapnia wymaga zmniejszenia dawki aktywnej pochodnej witaminy D i/lub wapnia lub, w przypadku współistnienia samoistnej hiperkalciurii, dołączenia niewielkiej (12,5 mg) dawki hydrochlorotiazydu. Oznaczenie stężenia PTH w przebiegu monitorowania pozwala odróżnić niedoczynność przytarczyc od innych przyczyn hipokalcemii (prawidłowa wartość wiąże się ze stopniowym zmniejszaniem dawek substytucyjnych). 393\n10 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. Leczenie jodem promieniotwórczym Celem leczenia jodem promieniotwórczym 131 I jest radykalne postępowanie uzupełniające lub paliatywne zniszczenie resztek tarczycy pozostałych po wycięciu (ablacja tarczycy) oraz pozostałych mikroognisk raka w loży tarczycy i węzłach chłonnych lub przerzutów odległych. Wskazania do leczenia 131 I istnieją tylko u chorych na zróżnicowane raki tarczycy (nie ma wskazań w raku anaplastycznym i rdzeniastym). Leczenie uzupełniające 131 I dotyczy chorych operowanych radykalnie, u których po przeprowadzonym leczeniu operacyjnym nie stwierdza się cech choroby nowotworowej. Cele postępowania to ablacja resztkowych komórek tarczycy pozostałych po leczeniu operacyjnym oraz sterylizacja ewentualnych mikroognisk raka, których nie stwierdza się podczas wykonywania innych badań. Ważnym efektem terapii jest umożliwienie dokładnego monitorowania dalszego przebiegu choroby za pomocą oznaczania tyreoglobuliny. Leczenie uzupełniające jest konieczne u wszystkich chorych na raka brodawkowatego i raka pęcherzykowego w stadium pt3 4N0 oraz u wszystkich chorych w stadium N1 niezależnie od wielkości guza pierwotnego po wcześniejszym całkowitym wycięciu tarczycy. Doświadczenie polskich ośrodków przemawia za rutynowymi wskazaniami do leczenia także u chorych na raka T1b T2N0M0, ale skuteczności jeszcze jednoznacznie nie udowodniono (jednak według autorów polskich rekomendacji niedostateczna liczba badań porównawczych dokumentujących skuteczność leczenia 131 I w omawianej grupie wynika z przekonania o korzystnym działaniu oraz ze względów etycznych uniemożliwia podjęcie kontrolowanych badań klinicznych). U chorych w stadium T1b T2N0M0 można odstąpić od leczenia izotopowego po całkowitym wycięciu tarczycy w przypadku nieobecności przerzutów w węzłach chłonnych na podstawie wyniku biopsji śródoperacyjnej, jeżeli nie obserwuje się znaczącej jodochwytności w loży tarczycy, a stężenie tyreoglobuliny po stymulacji TSH jest mniejsze niż 1 2 ng/ml. U chorych na raka T1aN0M0, którzy cechują się bardzo małym ryzykiem wznowy, leczenie nie jest wskazane (możliwe w przypadku konieczności wykluczenia mikroprzerzutów w węzłach chłonnych i odległych narządach oraz zamiaru uzyskania maksymalnego wzrostu dokładności dalszego monitorowania choroby). Leczenie 131 I może stanowić uzupełnienie niecałkowitego wycięcia tarczycy, o ile u chorego operowanego wcześniej nieradykalnie istnieją przeciwwskazania do wtórnego całkowitego wycięcia tarczycy lub nie wyraża on na nie zgody. Jeśli u chorego wykryto przerzuty odległe, które nie wykazują jodochwytności w scyntygrafii diagnostycznej i jednocześnie stwierdza się znaczącą jodochwytność w tarczycy, konieczne jest zniszczenie resztkowego gruczołu przez podanie ablacyjnej dawki 131 I przed ostateczną oceną jodochwytności przerzutów. Leczenie rozsiewu raków zróżnicowanych tarczycy można prowadzić z intencją radykalną lub paliatywną. Radykalne leczenie jest możliwe u chorych na zróżnicowane raki tarczycy, u których stwierdza się obecność przerzutów gromadzących jod w wystarczającym stopniu, aby dawka pochłoniętej energii jonizującej mogła mieć działanie sterylizujące w odniesieniu do mikrorozsiewu raka lub rozsiewu, w którym średnica żadnego z przerzutów nie przekracza 1 cm i wszystkie guzy są jodochwytne. Leczenie o założeniu paliatywnym jest wskazane u chorych na zróżnicowane raki tarczycy z nieoperacyjnym guzem pierwotnym, nieoperacyjną wznową miejscową lub obecnością przerzutów odległych gromadzących jod w stopniu niewystarczającym, aby dawka pochłoniętej energii wykazywała działanie sterylizujące. Podawany 131 I może wówczas zmniejszyć objętość guza i spowolnić rozwój nowotworu oraz złagodzić objawy choroby (ból). 394\n11 Nowotwory tarczycy Przeciwwskazania bezwzględne do leczenia 131 I obejmują ciążę oraz karmienie piersią (odstęp między zakończeniem karmienia piersią i leczeniem izotopowym powinien wynosić 3 tygodnie). Po leczeniu 131 I antykoncepcja jest konieczna przez 6 12 miesięcy u kobiet i przez 4 6 miesięcy u mężczyzn, nie ma jednak przeciwwskazań do późniejszej prokreacji. Przed leczeniem 131 I rutynowo należy wykonać badanie USG szyi, a także badanie morfologii krwi i stężenia wapnia zjonizowanego, oraz oznaczyć stężenie tyreoglobuliny wraz z oceną czynników interferujących. W razie podejrzeń klinicznych wykonuje się dodatkowe badania obrazowe (KT lub MR wybranych okolic, badanie scyntygraficzne w kierunku przerzutów do kośćca na ogół scyntygrafia Tc MDP, czasem tomografia emisyjna pojedynczego fotonu SPECT lub SPECT sprzężona z tomografią komputerową SPECT-KT, badanie PET-KT). Zakres aktywności 131 I stosowanego w leczeniu uzupełniającym wynosi 0,8 5,5 GBq ( mci), a najwięcej pozytywnych doświadczeń zebrano podczas stosowania dawki o aktywności 1,6 3,7 GBq ( mci). Leczenie 131 I jest możliwe po zapewnieniu dostatecznej stymulacji komórek nowotworowych przez endogenną lub egzogenną TSH. Leczeniem z wyboru jest zastosowanie rekombinowanej tyreotropiny alfa, która umożliwia prowadzenie leczenia uzupełniającego bez przerywania terapii L-tyroksyną (zabezpieczenie przed wystąpieniem objawów ubocznych związanych z ujawnieniem niedoczynności tarczycy i zmniejszenie ekspozycji zdrowych narządów na promieniowanie jonizujące). Terapia po przerwie w stosowaniu tyroksyny jest u dorosłych chorych leczonych uzupełniająco rozwiązaniem drugiego wyboru, stosowanym tylko w przypadku braku możliwości zastosowania stymulacji alfa-tyreotropiną. Leczenie przeprowadza się po 4 6-tygodniowej przerwie w stosowaniu tyroksyny (w czasie pierwszych 2 4 tygodni podaje się trójjodotyroninę w dawkach utrzymujących eutyreozę, w ciągu ostatnich 2 tygodni chory nie otrzymuje żadnego hormonu tarczycy). W przypadku leczenia przerzutów 131 I stosuje się rutynowo po przerwie w stosowaniu L-tyroksyny. Leczenie przerzutów z użyciem tyreotropiny alfa może się odbywać w ramach prób klinicznych, prowadzonych w ośrodkach dysponujących pełną możliwością monitorowania i leczenia powikłań oraz oceny skuteczności przeprowadzonej terapii. Leczenie należy zakończyć wykonaniem scyntygrafii całego ciała (tzw. scyntygrafia po leczeniu) w celu oceny ognisk jodochwytnych. Terapię 131 I należy rozpoczynać po 4 tygodniach od operacji. Niemniej, leczenie wdrożone do 3 miesięcy po zabiegu operacyjnym również uważa się za szybkie postępowanie, a dopiero przekroczenie 12-miesięcznego okresu jest działaniem opóźnionym. Jeżeli po roku od leczenia operacyjnego chory nadal pozostaje w remisji, mimo niezastosowania 131 I po operacji, to wskazania do przeprowadzenia terapii uzupełniającej stają się wątpliwe. Leczenie 131 I jest bezpieczne i nie powoduje zaburzeń płodności i wad u potomstwa oraz nie wiąże się z ryzykiem indukcji karcinogenezy w innych narządach. U dorosłych ryzyko zwłóknienia śródmiąższowego po izotopowym leczeniu przerzutów do płuc jest minimalne (u dzieci nieco większe należy u nich planować dawkę ze szczególną starannością). Przy przekroczeniu skumulowanej aktywności 14 GBq (500 mci) trzeba rozważyć przesłanki przemawiające za dalszym leczeniem, uwzględniając wzrastające ryzyko indukcji nowotworu wtórnego. Jednak zgodnie z obecnymi ustaleniami nie ma podstaw do zakończenia terapii po przekroczeniu aktywności skumulowanej 37 GBq (1000 mci), jeżeli można się spodziewać większych korzyści z kontynuacji wobec ryzyka powikłań. 395\n12 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. Hormonalne leczenie L-tyroksyną Celem stosowania L-tyroksyny u chorych na raka tarczycy jest uzupełnienie niedoborów hormonalnych (terapia substytucyjna) lub zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby, które wiąże się z możliwością pobudzenia wzrostu komórek zróżnicowanych raków pod wpływem TSH (leczenie supresyjne jest niezbędne jedynie u chorych wysokiego ryzyka). W rakach rdzeniastych, niskozróżnicowanych i anaplastycznych jest wskazane jedynie stosowanie substytucyjnych dawek L-tyroksyny. Pełna supresja TSH oznacza dawkowanie L-tyroksyny, które prowadzi do stężenia TSH w surowicy < 0,1 jm./l bez wywoływania nadczynności tarczycy. W razie wątpliwości rozstrzyga zachowanie prawidłowego stężenia wolnej trójodotyroniny w surowicy (stężenie wolnej tyroksyny nie jest dobrym markerem, gdyż często bywa ono zawyżone bez konsekwencji metabolicznych). Niepełna supresja TSH oznacza utrzymywanie stężenia TSH w zakresie 0,1 0,4 jm./l i na ogół nie łączy się z objawami nadmiaru hormonów tarczycy. Leczenie substytucyjne oznacza stężenie docelowe TSH w zakresie 0,4 2,0 jm/l. Dowody na skuteczność leczenia L-tyroksyną w pełnej dawce supresyjnej nie są wystarczające, aby uzasadnić ryzyko jego możliwych powikłań (przede wszystkim ryzyko szkodliwego działania nadmiaru tyroksyny na serce oraz kości); nie ma uzasadnienia dla stosowania pełnej supresji u chorych w okresie remisji. Pełna supresja TSH jest konieczna u chorych z utrzymującymi się jawnymi objawami nowotworu lub stymulowanego stężenia tyreoglobuliny powyżej 1 2 ng/ml u chorych bez cech jawnej choroby. Pełna supresja TSH może być rozważona, jeżeli ryzyko wznowy jest wysokie (stan po skutecznym leczeniu raka rozsianego lub choroba zaawansowana miejscowo u chorych, po skutecznym leczeniu radykalnym ze stymulowanym stężeniem < 1 2 ng/ml) i nie ma przeciwwskazań do supresyjnego postępowania. Niepełna supresja TSH jest wartościowym postępowaniem kompromisowym w przypadku rozsiewu raka tarczycy, gdy leczenie pierwotne doprowadziło do remisji i pełna supresja nie jest konieczna. Niepełna supresja TSH może być bezpieczną alternatywą dla wszystkich chorych, u których potwierdzono remisję po leczeniu pierwotnym i zaawansowanie choroby było większe niż pt1a (szczególnie pt3 T4 lub N1). Niepełną supresję TSH można rozważać również w przypadku braku jednoznacznych objawów nowotworu i wysokiego stężenia przeciwciał przeciw tyreoglobulinie, co nie pozwala na jednoznaczne potwierdzenie remisji. Rezygnacja z leczenia supresyjnego jest możliwa u chorych z grupy najmniejszego ryzyka (pt1an0m0 lub pt1b T2N0 po radykalnym leczeniu ze stymulowanym stężeniem tyreoglobuliny < 1 2 ng/ml), którzy powinni otrzymywać substytucyjne dawki L-tyroksyny. Dopuszczalne jest także stosowanie niepełnej supresji u chorych z remisją potwierdzoną wszystkimi możliwymi metodami (w tym z niskim stymulowanym stężeniem tyreoglobuliny przy nieobecności przeciwciał i z remisją utrzymującą się przez 5 lat). U wszystkich chorych, którzy przebyli leczenie z powodu raka tarczycy, należy unikać wzrostu stężenia TSH > 2 2,5 mj./l (wyjątkiem są krótkie okresy przeprowadzenia badań kontrolnych z koniecznością stymulacji TSH). U chorych, u których stosuje się pełne leczenie supresyjne, w celu zapobiegania przerostowi serca można rozważyć dołączenie leku beta-antagonistycznego lub inhibitora konwertazy angiotensyny. Dawkę L-tyroksyny ustala się indywidualnie i stosuje jednorazowo na czczo (20 30 min przed jedzeniem). Kontrolę stężenia TSH należy wykonywać co 3 6 miesięcy (test III generacji, rano, przed przyjęciem kolejnej dawki L-tyroksyny). Jeżeli dawka L-tyroksyny wymaga modyfikacji, należy dokonywać niewielkich zmian w dawkowaniu (na ogół nie więcej niż o 25 µg dziennie), a kolejne badanie stężenia TSH planować co 6 8 tygodni. Konieczne 396\n13 Nowotwory tarczycy jest monitorowanie nasilenia objawów niepożądanych (przede wszystkim ze strony układu sercowo-naczyniowego i kostnego), a w razie wskazań wdrożenie odpowiedniej terapii. Radioterapia Radioterapia (RTH) z pól zewnętrznych na obszar szyi i śródpiersia jest wskazana w: niezróżnicowanym/anaplastycznym raku tarczycy; raku zróżnicowanym po niedoszczętnej resekcji i braku możliwości wykonania operacji wtórnej oraz leczenia 131 I; w raku rdzeniastym po nieradykalnym wycięciu. W rakach zróżnicowanych operowanych radykalnie na ogół nie ma wskazań do RTH uzupełniającej (możliwość zmniejszenia ryzyka wznowy w stopniu pt4n1 wskazania dotyczą jedynie chorych po 45. roku życia i powinny być indywidualizowane z uwzględnieniem przebiegu i radykalności przeprowadzonego leczenia operacyjnego, obrazowania pooperacyjnego, wskazań do leczenia 131 I oraz stężenia tyreoglobuliny po stymulacji TSH). W raku rdzeniastym nie udowodniono skuteczności uzupełniającej RTH pooperacyjnej (możliwość rozważenia u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych, u których po operacji stężenie kalcytoniny nie normalizuje się i nie ma danych sygnalizujących obecność przerzutów odległych). W RTH radykalnej stosuje się zazwyczaj dawkę Gy w obszarze odpływu chłonki i Gy na obszar loży guza/tarczycy. Zalecane jest zastosowanie RTH konformalnej z modulowaną intensywnością dawki. Paliatywną RTH stosuje się w raku tarczycy według zasad stosowanych w innych nowotworach. Chemioterapia Nie ma udokumentowanych naukowo wskazań do chemioterapii (CTH) w rakach zróżnicowanych i raku rdzeniastym tarczycy zastosowanie CTH (np. monoterapia doksorubicyną) w stadium uogólnienia i po wyczerpaniu możliwości leczenia izotopowego wiąże się z niewielkim odsetkiem obiektywnych odpowiedzi, a wolny przebieg choroby nie uzasadnia podejmowania toksycznego leczenia. Osoby z rozsianą i postępującą chorobą powinny być włączane do kontrolowanych badań klinicznych zastosowanie leków celowanych molekularnie (w tym inhibitorów kinaz tyrozynowych) może przynieść nowe możliwości leczenia raka tarczycy. Wyniki badania III fazy z zastosowaniem sorafenibu wskazują na jego skuteczność w terapii opornych na leczenie jodem 131 I zróżnicowanych raków tarczycy, jednak lek nie jest jeszcze zarejestrowany w tym wskazaniu. Analogi somatostatyny nie są skuteczne w stabilizacji wzrostu raka rdzeniastego. Terapia izotopowa z zastosowaniem różnych radiofarmaceutyków wybiórczo gromadzących się w komórkach raka rdzeniastego ma na ogół charakter paliatywny. Wyniki badań z zastosowaniem inhibitorów kinaz tyrozynowych wskazują na możliwość uzyskania znaczącego efektu, w USA dwa leki mają rejestrację w tym wskazaniu: wandetanib i kabozantynib. W Unii Europejskiej zarejestrowany jest wandetanib, w Polsce dostępny obecnie w ramach importu docelowego należy zwrócić uwagę na ryzyko wydłużenia QTc i zaburzeń rytmu serca związane z terapią tym lekiem. Rak anaplastyczny tarczycy jest chemiooporny, a doniesienia dotyczące stosowanych schematów (monoterapia doksorubicyną lub chemioradioterapia) wskazują na możliwość uzyskania odpowiedzi (wpływ na odległy efekt nie został udowodniony). 397\n14 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. Monitorowanie po leczeniu i postępowanie w przypadku nawrotów Remisja raka tarczycy (brodawkowatego i pęcherzykowego) u chorych po całkowitym wycięciu tarczycy i uzupełniającym leczeniu 131 I oznacza brak cech choroby w badaniach obrazowych oraz wzrostu stężenia tyreoglobuliny po stymulacji TSH. U chorych bez wzrostu stężenia tyreoglobuliny w czasie terapii L-tyroksyną badanie należy wykonać około 12 miesięcy po leczeniu uzupełniającym. Kryterium utrzymywania remisji stwierdzonej po zakończeniu leczenia pierwotnego stanowi łączne stwierdzenie ujemnego wyniku badania USG szyi oraz stężenia tyreoglobuliny po stymulacji TSH < 1 ng/ml w czasie leczenia L-tyroksyną przy braku innych cech przetrwałego lub nawrotowego nowotworu. Nie określono jednoznacznie częstości wykonywania badania stymulowanej tyreoglobuliny podczas remisji (przynajmniej jedno badanie potwierdzające powinno być wykonane w okresie 3 5 lat po pierwszym potwierdzeniu remisji). U chorego w stadium remisji i z dalszym przebiegiem bezobjawowym oceny stężenia tyreoglobuliny dokonuje się w czasie leczenia L-tyroksyną bez dalszych stymulacji TSH. Scyntygrafia szyi i całego ciała 131 I stanowi istotny element oceny remisji (śladowe gromadzenie w loży tarczycy nie jest jednoznaczne z nieskuteczną ablacją i nie stanowi per se wskazania do dalszego leczenia 131 I, jeżeli wyniki innych badań nie wskazują na przetrwałą chorobę nowotworową i stymulowane stężenie tyreoglobuliny nie przekracza 1 2 ng/ml oraz w USG stwierdza się niewielkie pozostałości tarczycy). W rakach zróżnicowanych tarczycy ryzyko nawrotu raka jest największe przez pierwsze 5 lat, niemniej należy się z nim liczyć przez całe życie pacjenta i dlatego chorzy wymagają stałej kontroli. Badanie USG szyi powinno być wykonywane co 6 miesięcy przez 5 lat, a potem w odstępach 12-miesięcznych (w przypadku podejrzenia wznowy należy zachować mniejsze odstępy). Stwierdzenie zmian ogniskowych w loży tarczycy lub powiększenia węzłów chłonnych jest wskazaniem do wykonania BAC. Kontrolne badania izotopowe (szczególnie scyntygrafia szyi i całego ciała) są na ogół niezbędne dla pierwszej oceny skuteczności podjętego leczenia izotopowego, a można od nich odstąpić w przypadku niskiego ryzyka wznowy. Scyntygrafia całego ciała nie jest obecnie wykonywana rutynowo w ramach monitorowania dalszego przebiegu choroby u chorych w remisji, gdyż szansa wykrycia jodochwytnego nawrotu bez wcześniejszego wzrostu stężenia tyreoglobuliny jest niewielka. Decydującym kryterium wykrycia wznowy podczas monitorowania zróżnicowanych raków tarczycy jest narastanie stężenia tyreoglobuliny; badanie należy wykonywać w jednym ośrodku i jedną metodą (pierwsze 5 lat co 6 miesięcy, kolejne lata co rok, po upływie 10 lat co 2 lata przy nieobecności innych czynników ryzyka). W razie podejrzenia wznowy odstępy powinny być mniejsze. Jeżeli chory nie przebył całkowitego wycięcia tarczycy i/lub leczenia 131 I, stężenie tyreoglobuliny może być wyższe od 1 ng/ml i tylko jego narastanie może nasuwać podejrzenie progresji raka. Monitorowaniu stężenia tyreoglobuliny powinno towarzyszyć badanie przeciwciał przeciwtyreoglobulinowych (nie rzadziej niż raz na rok). W obecności przeciwciał przeciwtyreoglobulinowych niskie stężenie tyreoglobuliny nie może być w pełni wiarygodnym kryterium remisji choroby. Wzrost stężenia tyreoglobuliny (ocena podczas leczenia L-tyroksyną lub stymulacji TSH) jest wskazaniem do scyntygrafii szyi i całego ciała w celu wykrycia i lokalizacji ognisk jodochwytnych oraz określenia wskazań do leczenia 131 I. Inne badania w zróżnicowanych rakach tarczycy wykonuje się rzadziej (RTG klatki piersiowej co 2 5 lat, badanie KT i/lub MR w przypadku podejrzenia nawrotu). Przy wzroście stężenia tyreoglobuliny w pierwszej kolejności wykonuje się badanie KT płuc (należy pamiętać, że zastosowanie kontrastu upośledza jodochwytność ognisk raka na okres 2 mie- 398\n15 Nowotwory tarczycy sięcy). Podejrzenie przerzutów w kościach (wywiad lub badanie przedmiotowe oraz badania dodatkowe) stanowi wskazanie do scyntygrafii kośćca. Pozytonowa tomografia emisyjna w skojarzeniu z KT (PET-KT) jest przydatna w lokalizacji wznowy i przerzutów raka tarczycy (przede wszystkim u chorych ze wzrostem stężenia tyreoglobuliny bez współwystępowania zmian ogniskowych w klasycznych badaniach obrazujących i w scyntygrafii jodowej całego ciała). Ujemny wynik badania PET-KT nie wyklucza rozsiewu zróżnicowanego raka tarczycy. U części chorych wzmożony metabolizm glukozy ujawnia się dopiero po stymulacji TSH, a nasilenie metabolizmu glukozy w ogniskach raka ma znaczenie prognostyczne. Wznowę miejscową raka tarczycy powinno się rozpoznać jak najwcześniej, gdyż zaniedbania prowadzą do pogorszenia rokowania. Podstawowe znaczenie w leczeniu wznowy miejscowej/lokoregionalnej ma wycięcie, a 131 I stosuje się w przypadku wskazań. W razie niemożności wycięcia i braku jodochwytności oraz w przypadku progresji występującej mimo wcześniejszego leczenia stosuje się RTH. Pojedynczy przerzut powinien zostać wycięty po wykluczeniu innych zmian. W przypadku pojedynczego przerzutu do mózgu decyzja powinna być zindywidualizowana (należy uwzględnić trudny dostęp operacyjny i fakt, że w zmianach jodochwytnych bardziej korzystne może być leczenie z użyciem 131 I). Rak rdzeniasty tarczycy Postępowanie w raku rdzeniastym tarczycy różni się w porównaniu z rakami zróżnicowanymi, ponieważ: wysoka swoistość i czułość pozwalają na wykorzystanie oznaczania kalcytoniny w diagnostyce oraz ocenie rozległości leczenia chirurgicznego i we wczesnym wykrywaniu wznowy, ocenie progresji i rokowania; szersze zastosowanie ma elektywna limfadenektomia; stwierdza się dziedziczne uwarunkowanie i konieczność diagnostyki DNA (w tym wykrywanie predyspozycji dziedzicznej u członków rodziny i ustalanie wskazań do operacji profilaktycznych); istnieje wysokie ryzyko współistnienia guza chromochłonnego u chorych na dziedziczną postać choroby; wskazania i typy leczenia izotopowego są odmienne. Jawny klinicznie rak rdzeniasty (guzek tarczycy z dodatnią BAC) wymaga zawsze wykonania całkowitej tyreoidektomii i centralnej limfadenektomii (zarówno rak dziedziczny, jak i sporadyczny). Zakres limfadenektomii bocznej zależy od ujawnienia przerzutów w USG szyi oraz od stężenia kalcytoniny w surowicy. Wycięcie tarczycy z powodu wykrycia zwiększonego stężenia kalcytoniny u chorego z wolem guzkowym powinno być całkowite. Natomiast w razie przypadkowego wykrycia niewielkiego ogniska (< 10 mm) raka rdzeniastego tarczycy po operacji niecałkowitego wycięcia tarczycy i wtedy, gdy pooperacyjne podstawowe oraz stymulowane stężenie kalcytoniny są prawidłowe, można rozważyć rezygnację z całkowitego wtórnego wycięcia tarczycy (pod warunkiem nieobecności innych czynników ryzyka). Normalizacja pooperacyjnego stężenia kalcytoniny jest najlepszym dowodem radykalności leczenia i korzystnym czynnikiem rokowniczym. W przypadku rozpoznania raka rdzeniastego tarczycy konieczne są przedoperacyjne wykluczenie współistnienia guza chromochłonnego nadnerczy oraz określenie stanu wątroby (KT jamy brzusznej), jeżeli stężenie kalcytoniny przekracza 400 pg/ml. Dalsze monitorowanie choroby obejmuje badania: stężenia kalcytoniny, USG szyi, stężenia CEA (w razie wzrostu 399\n16 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. stężenia kalcytoniny). Przy stężeniu kalcytoniny poniżej 150 pg/ml nie ma uzasadnienia dla wykonywania badań obrazowych (stężenia pg/ml wiążą się z ryzykiem wyniku fałszywie ujemnego przy próbie lokalizacji ogniska nowotworowego, stężenia powyżej pg/ml z wysokim prawdopodobieństwem trafności określenia lokalizacji). Przy bezobjawowym wzroście stężenia kalcytoniny we krwi można rozważyć szyjną limfadenektomię centralną i/lub elektywną limfadenektomię boczną (należy pamiętać, że częstą przyczyną wzrostu stężenia kalcytoniny są mikroprzerzuty w wątrobie). Podstawą leczenia nawrotu miejscowego i lokoregionalnego raka rdzeniastego jest leczenie chirurgiczne. Jeżeli wznowie miejscowej/lokoregionalnej towarzyszą przerzuty odległe, to wskazania do operacji szyi/śródpiersia mają charakter względny. Rozsiew raka rdzeniastego bardzo rzadko ma charakter izolowanego przerzutu i wycięcie przerzutów (szczególnie w wątrobie) jest na ogół nieuzasadnione. W leczeniu pierwszego rzutu z powodu rozsiewu można rozważać zastosowanie inhibitorów kinaz tyrozynowych (omówionych wcześniej), za każdym razem biorąc pod uwagę ich profil toksyczności w stosunku do oczekiwanego efektu klinicznego. Dziedziczny rak rdzeniasty tarczycy może stanowić objaw zespołu gruczolakowatości MEN2 i u każdego chorego należy wykonać badanie DNA w kierunku poszukiwania mutacji w genie RET (nawet w przypadku braku danych z wywiadu i badania przedmiotowego wskazujących na istnienie raka dziedzicznego). W typowym zespole MEN2A i MEN2B rak rdzeniasty współistnieje z obecnością guza chromochłonnego w rodzinie (ryzyko u pojedynczego chorego może sięgać 50%). Rodzinny rak rdzeniasty bez innych endokrynopatii jest szczególną postacią zespołu MEN2A. W rodzinie chorego na dziedziczną postać raka rdzeniastego tarczycy ryzyko choroby u krewnych I stopnia wynosi 50%. W rodzinach z MEN2A/FMTC należy przeprowadzać badania nosicielstwa mutacji RET krewnych, począwszy od roku życia (bezwzględnie przed 5. rż.). W rodzinach MEN2B trzeba przeprowadzać badanie nosicielstwa mutacji wcześnie (optymalnie przed ukończeniem roku). Nosicieli mutacji powinno się prowadzić w ośrodkach wysoko specjalistycznych i należy rozważyć profilaktyczne całkowite wycięcie tarczycy (stanowi lepsze zabezpieczenie przed rozwojem nowotworu niż stałe monitorowanie stężenia kalcytoniny w surowicy). Wskazania do badań w kierunku guza chromochłonnego zależą od typu stwierdzonej mutacji RET. Przesiewowe badanie KT brzucha nie jest konieczne u chorego z rakiem rdzeniastym tarczycy bez objawów i nieprawidłowych wyników badań biochemicznych. W przypadku współistnienia guza chromochłonnego i raka rdzeniastego tarczycy należy w pierwszej kolejności usunąć nadnercze w celu uniknięcia zaostrzenia objawów guza chromochłonnego. 400 Rak nisko zróżnicowany i niezróżnicowany (anaplastyczny) tarczycy Rokowanie w raku anaplastycznym tarczycy jest złe. Należy, o ile to możliwe, przeprowadzić w trybie pilnym radykalne leczenie chirurgiczne (ze względu na ryzyko szybkiej miejscowej progresji choroby). W rakach nisko zróżnicowanym i niezróżnicowanych wskazana jest elektywna limfadenektomia (niemniej zwykle zaawansowanie choroby jednoznacznie wskazuje na zajęcie węzłów, a na zakres operacji wpływa resekcyjność przerzutów). W raku niezróżnicowanym konieczna może być limfadenektomia sposobem Crile a. Operacja radykalna rzadko jest możliwa. Po leczeniu operacyjnym należy rozważać możliwość podjęcia radykalnej RTH, która jest również postępowaniem w razie często występującego nawrotu miejscowego. Brak możliwości resekcji wymaga rozważenia RTH lub leczenia systemowego w ramach badań klinicznych.\n17 Nowotwory tarczycy Pierwotny chłoniak tarczycy Po rozpoznaniu pierwotnego chłoniaka tarczycy konieczne jest wykonanie wszystkich badań wykluczających inne umiejscowienia (patrz ogólne zasady diagnostyki nowotworów układu chłonnego). Wskazania do chirurgicznego leczenia nie są jednoznacznie ustalone (brak wpływu na rokowanie) i CTH oraz RTH stanowią podstawę leczenia. Zalecane piśmiennictwo Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., Fritz A.G., Greene F.L., Trotti A. (red.). AJCC Cancer Staging Handbook (from the AJCC Cancer Staging manual). Springer Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R. i wsp. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: Jarząb B., Sporny S., Lange D. i wsp. (red.). Diagnostyka i leczenie raka tarczycy rekomendacje. Endokrynol. Pol. 2010; 61: Kloos R.T., Eng C., Evans D.B. i wsp. Medullary thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid 2009; 19: Pacini F., Castagna M.G., Brilli L., Pentheroudakis G. Differentiated thyroid cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2009; 20 (supl. 4): Sobin L., Gospodarowicz M., Wittekind C. Thyroid gland. W: TNM Classification of Malignant Tumors (wyd. 7), Blackwell Publishing 2010:\n18 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. 402 Nowotwory neuroendokrynne przewodu pokarmowego 2 Definicja Nowotwory neuroendokrynne przewodu pokarmowego (głównie żołądkowo-jelitowo- -trzustkowe GEP-NEN, gastro-entero-pancreatic neuroendocrine neoplasms) wywodzą się z 15 typów wyspecjalizowanych komórek rozproszonego układu neuroendokrynnego przewodu pokarmowego i trzustki. Nowotwory GEP-NEN mogą wykazywać czynność hormonalną, ale znaczna ich część nie wydziela wystarczającej dla wystąpienia objawów liczby hormonów i/lub amin biogennych. Przeszło połowę stanowią rakowiaki (w przypadku układu pokarmowego rakowiaki są wyłącznie nowotworami wydzielającymi serotoninę). W przypadku obecności przerzutów w wątrobie hipersekrecja serotoniny wywołuje tzw. zespół rakowiaka. Komórki nowotworów neuroendokrynnych analogicznie do komórek, z których się wywodzą posiadają swoiste antygeny (tzw. markery neuroendokrynne), czyli białka charakterystyczne dla komórek nerwowych. Do markerów neuroendokrynnych zalicza się: swoistą enolazę neuronową (NSE, neuron-specific enolase) i białko 9,5 (PGP 9,5; protein gene product 9.5), chromograninę A (CgA) oraz B (CgB) i C (CgC), synaptofizynę (SYN, synaptophysin). Niskozróżnicowane raki neuroendokrynne tracą ziarnistości sekrecyjne i nie wykazują ekspresji Cg, ale odznaczają się ekspresją SYN, NSE i PGP 9,5. Patomorfologia Rozpoznanie raka neuroendokrynnego wymaga wykonania badania immunohistochemicznego z użyciem typowych dla wszystkich GEP-NEN markerów komórek neuroendokrynnych (najczęściej CgA lub SYN) i określenia aktywności proliferacyjnej komórek guza z przeciwciałem MIB-1 (anty-ki-67). W przypadku guzów hormonalnie czynnych, z towarzyszącymi objawami klinicznymi, uzupełnieniem jest badanie immunohistochemiczne ekspresji określonej substancji czynnej [np. gastryna, insulina, glukagon, wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP, vasoactive intestinal peptide)]. Ocena patomorfologiczna GEP-NEN powinna uwzględniać: morfologiczne kryteria narządowe; stopień zaawansowania kliniczno-patologicznego; stopień dojrzałości histologicznej (trading; G); stopień zaawansowania klinicznego (staging). Jedynie ocena stopnia dojrzałości histologicznej jest wspólna i opiera się na kryteriach niezależnych od umiejscowienia nowotworu (pozostałe elementy diagnostyki patomorfologicznej wykazują różnice narządowe). Uaktualniona klasyfikacja neuroendokrynnych nowotworów z 2010 roku (tab. 3) opracowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, World Health Organization) wymiennie stosuje nazwy NEN (neuroendocrine neoplasms) i dotychczas używaną NET (neuroendocrine tumors), co wskazuje na potencjał złośliwości wszystkich nowotworów neuroendokrynnych. Dla zmian o wysokim i średnim stopniu zróżnicowania (G1 i G2) nie są znane histologiczne kryteria, które pozwoliłyby wydzielić grupę zmian o wyższym ryzyku przerzutowania (ryzyko jest jednoznacznie wysokie dla zmian o niskim stopniu zróżnicowania G3, co przyczyniło się do stosowania w klasyfikacji WHO nazwy raki neuroendokrynne. W odniesieniu do 2 Opracowano na podstawie rekomendacji Zalecenia diagnostyczno-lecznicze w guzach neuroendokrynnych układu pokarmowego Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych pod redakcją B. Kos-Kudła i wsp. [Kos-Kudła B. i wsp. (red.), Endokrynologia Polska 2008].\n19 Nowotwory neuroendokrynne przewodu pokarmowego Tabela 3. Klasyfikacja NEN według WHO (na podstawie: Bosman F. i wsp., 2010, Travis W.D. i wsp., 2004) Kryterium histologiczne Kategoria WHO dla nowotworów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego Histologiczne zróżnicowanie nowotworu (stopień) Przebieg kliniczny Kategoria WHO dla nowotworów neuroendokrynnych płuca Nowotwór neuroendokrynny G1 < 2 mitozy/10 HPF oraz Ki-67 < 3% Wysokie (G1) Najczęściej łagodny, często hipersekrecja Rakowiak Nowotwór neuroendokrynny G mitoz/10 HPF lub Ki % Pośrednie (G2) Często łagodny, jednak częściej niż NET G1 może dawać przerzuty (klinicznie zachowuje się wówczas jak rak), możliwa hipersekrecja Rakowiak atypowy Rak neuroendokrynny G3 (rak drobnokomórkowy lub wielkokomórkowy rak neuroendokrynny) 20 mitoz/10 HPF lub Ki-67 > 20% Niskie (G3) Typowy dla nowotworu złośliwego Rak drobnokomórkowy lub wielkokomórkowy rak neuroendokrynny nowotworów neuroendokrynnych G1 i G2, w przeszłości określanych jako guzy, a w innych klasyfikacjach jako nowotwory lub raki, nowa klasyfikacja WHO jednoznacznie podkreśla ich potencjalnie złośliwy charakter i jednocześnie narzuca obowiązek raportowania stopnia zróżnicowania (rozpoznanie nowotwór neuroendokrynny wymaga uzupełnienia). Diagnostyka Diagnostyka laboratoryjna W biochemicznej diagnostyce nowotworów neuroendokrynnych podstawowym markerem jest CgA (białko wytwarzane, magazynowane i uwalniane z komórek neuroendokrynnych). Stężenie CgA jest wyraźnie wyższe w większości NEN (szczególnie u chorych z zespołem rakowiaka, u których stwierdza się nawet krotny jego wzrost). Chromogranina A jest czułym, ale nieswoistym markerem i izolowane zwiększenie stężenia CgA w surowicy nie może być jedyną przesłanką do rozpoznania NEN. Wybór swoistych markerów diagnostycznych GEP-NEN zależy od podejrzewanego typu guza i objawów klinicznych (np. oznaczenie stężenia glukagonu w przypadku podejrzenia glucagonoma, stężenia gastryny i ph soku żołądkowego w przypadku gastrinoma, stężenia insuliny/glukozy, proinsuliny, peptydu C w przypadku insulinoma). Najczęściej obserwuje się cechy zespołu rakowiaka zależne od wydzielania serotoniny (rzadziej objawy nadmiernego wydzielania histaminy, dopaminy, prostaglandyny, tachykininy, hormonu adrenokortykotropowego lub innych). We wstępnej diagnostyce zespołu rakowiaka najbardziej użyteczne jest oznaczenie wydalania kwasu 5-hydroksyindolooctowego (5-HIAA, 5-hydroxyindoloacetic acid) w przeprowadzonej 2-krotnie dobowej zbiórce moczu. Zakres wartości referencyjnych 5-HIAA wynosi 2 8 mg/d. 403\n20 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. 404 (10 42 mmol/d.). Wyniki fałszywie dodatnie obserwuje się po spożyciu niektórych pokarmów (np. banany, śliwki, awokado, ananasy, kiwi, melony, orzechy laskowe) i po przyjęciu pewnych leków (np. paracetamol, doustne antykoagulanty, fenacetyna, fenobarbital, rezerpina, nikotyna lub kofeina). Wyniki fałszywie ujemne zdarzają się w przypadku lokalizacji NEN w oskrzelu i żołądku oraz podczas stosowania etanolu, kwasu acetylosalicylowego, inhibitorów monoaminooksydazy lub ranitydyny. W przypadku, gdy wynik oznaczenia 5-HIAA jest niejednoznaczny, przydatne jest określenie stężenia serotoniny w surowicy. Wartości referencyjne u zdrowych osób wynoszą ng/ml (0,4 1,8 µmol/l), przy czym u chorych z zespołem rakowiaka stężenia te są wielokrotnie wyższe. Diagnostyka obrazowa Konwencjonalne badania obrazowe są istotnie ograniczone w lokalizacji ogniska pierwotnego. Zastosowanie USG, KT i MR pozwala wykryć NEN u 40 60% chorych (większą czułość tych badań stwierdza się w wykrywaniu przerzutów ok. 80%). Obraz NEN w badaniu USG jest niecharakterystyczny (często guz wyraźnie odgraniczony i hipoechogeniczny, czasami z hiperechogeniczną otoczką oraz ogniskami martwicy i zwapnieniami); guz może również mieć charakter hiper- lub izoechogeniczny. Czułość badania USG w diagnostyce GEP-NEN wynosi 20 86%, a obecnie USG przydaje się raczej w ocenie przerzutów w wątrobie niż w poszukiwaniu ogniska pierwotnego. Ultrasonografię endoskopową (EUS) zaleca się zwłaszcza w diagnostyce NEN trzustki. Stanowi ona również podstawowe badanie w postępowaniu diagnostycznym u chorych z podejrzeniem guzów wywodzących się z końcowego odcinka jelita grubego. Panendoskopia (ezofagogastroduodenoskopia), kolonoskopia i enteroskopia są niejednokrotnie pierwszymi badaniami, które wykonuje się u chorych z podejrzeniem lub rozpoznaniem NEN w celu wykrycia ogniska pierwotnego choroby. Zmiany w badaniu endoskopowym zwykle przypominają polipa. Wielofazowa KT z kontrastem obecnie stanowi podstawowe badanie w diagnostyce pierwotnego ogniska NEN oraz w ocenie stopnia zaawansowania. W badaniu bez kontrastu guz ma najczęściej charakter izodensyjny, z efektem masy (rzadko hipodensyjny). O złośliwości pośrednio świadczą: duży rozmiar, martwica, zwapnienia, cechy naciekania (ok. 20% chorych). Badanie MR ma podobną czułość do KT zarówno w rozpoznawaniu ogniska pierwotnego, jak i ustalaniu zaawansowania. Guzy wykazują sygnał hipointensywny w obrazach T1-zależnych i hiperintensywny w obrazach T2-zależnych (uwaga duża zawartość tkanki włóknistej powoduje sygnał hipointensywny) i ulegają wyraźnemu wzmocnieniu po podaniu środka kontrastowego. Guzy torbielowate ulegają wzmocnieniu obrączkowemu. Często jedynym badaniem lokalizacyjnym jest obrazowanie receptorów somatostatynowych metodami medycyny nuklearnej (SRS, somatostatine-receptor scintigraphy, somatostatynowa scyntygrafia receptorowa). Guzy NEP-NEN charakteryzują się często jednorodną i silną ekspresją jednego z 5 podtypów receptorów dla somatostatyny (SSTR 1 5). W większości przypadków komórki nowotworowe wykazują ekspresję więcej niż 1 typu receptora, jednak najczęstsza i najsilniejsza jest ekspresja SSTR 2 (w diagnostyce i terapii radioizotopowej radiopeptydy o powinowactwie SSTR 2). Stabilne związanie analogu SST z radioaktywnym nuklidem na ogół nie upośledza powinowactwa i znakowane radioizotopowo analogi SST można wykorzystywać jako selektywne nośniki energii jonizującej. Zastosowanie w scyntygrafii znakowanych radioizotopem analogów somatostatyny jest najbardziej czułą metodą diagnostyki obrazowej NEN (czułość w przypadku większości typów\nAgencja Oceny Technologii Medycznych Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 186/2013 z dnia 8 lipca 2013 r. o projekcie Programu profilaktycznego raka tarczycy powiatu wadowickiego Po zapoznaniu\nRak tarczycy najwa niejsze zasady diagnostyki i leczenia w œwietle aktualnych Rekomendacji Polskiej Grupy ds. Nowotworów Endokrynnych\nRak tarczycy najwa niejsze zasady diagnostyki i leczenia w œwietle aktualnych Rekomendacji Polskiej Grupy ds. Nowotworów Endokrynnych Thyroid cancer principles in diagnosis and treatment according to current\nDiagnostyka i leczenie raka tarczycy III Konferencja Naukowa Rak Tarczycy Szczyrk, 25 marca 2006 roku\nPODYPLOMOWE/POSTGRADUATE EDUCATION Diagnostyka i leczenie raka tarczycy III Konferencja Naukowa Rak Tarczycy Szczyrk, 25 marca 2006 roku Rekomendacja przyjęta przez: Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne


Jak znaleźć właściwego dietetyka\nJeśli już choć trochę udało mi się Was przekonać, że dietetyk służy nie tylko do odchudzania, dziś postaram się przekonać Was, że wykształcenie osoby, która ma Was prowadzić ścieżką zdrowego odżywiania ma kolosalne znaczenia!\nDlaczego tak ważne jest korzystanie z porad dietetyka, który ukończył studia i ma odpowiednie wykształcenie i doświadczenie?\nOto kilka subiektywnych wskazówek, które powinny Wam ułatwić bezpieczny wybór.\nWykształcenie ma znaczenie. Dietetyka to zbyt złożona i wielopoziomowa dziedzina, aby korzystać z porad osoby bez odpowiedniego wykształcenia. Studia dają podstawową wiedzę o funkcjonowaniu naszego organizmu i o tym jak wpływamy na jego funkcjonowanie naszym stylem odżywiania. Przez cały okres studiów, dietetyk uczy się przedmiotów związanych z żywieniem. Od sposobu przyrządzania posiłków, przez diagnostykę, psychologię, aż po różne diety w zależności od jednostki chorobowej.\nTrener to nie dietetyk – warto o tym pamiętać. Ważniejszy od kaloryfera na brzuchu jest nasz stan zdrowia, zdrowe relacje z jedzeniem czy wzmocnienie samooceny. Niestety większość diet od trenerów jest nie tylko mało urozmaicona, ale także mocno niedoborowa, a to może skutkować problemami zdrowotnymi w bliższej lub dalszej przyszłości.\nI co ważne, dietetyk musi kochać to co robi. Ciągle się uczyć, doszkalać, rozwijać.\nA jak to sprawdzić? Poproś dietetyka o informacje na temat wykształcenia. Porozmawiaj, sprawdź informacje. To osoba której musisz zaufać, w końcu powierzasz mu swoje zdrowie.\nA czego możesz oczekiwać od dietetyka?\nDietetyk powinien, przeprowadzić z Tobą dokładny wywiad żywieniowy i zdrowotny przed udzieleniem porady. Musi być empatyczny i wyrozumiały, Poznać Twój stan zdrowia czyli dostosować dietę do Twoich chorób. Edukować Cię i uczyć, co i jak zmienić w Twoim stylu życia, aby być zdrowszym. Umiejętnie Cię motywować i wzmacniać Twoją samodyscyplinę, czyli znać podstawy psychodietetyki. Przy układaniu jadłospisu brać pod uwagę Twoje preferencje żywieniowe, styl życia i oczekiwania – w końcu nikt nie będzie gotował na kilka garnków. Dietetyk ma Ci UŁATWIĆ, a nie utrudnić życie.\nDietetyka to nauka, w której na to samo pytanie może być wiele odpowiedzi. Dlaczego? Każdy z nas jest inny, to co dla jednego będzie lekarstwem dla innego może okazać się trucizną. A w dietetyce dróg do osiągnięcia celu może być wiele różnych. Każdy z nas z powodu różnic może wymagać innej kuracji, pomimo tego że mamy tę samą chorobę. Jednym udaje się wyleczyć za pomocą jakiejś kuracji dietetycznej, innym zaś za pomocą całkiem przeciwstawnej. To dlatego tak ważne jest odpowiednie dopasowanie diety do konkretnej osoby i choć historie ludzkie są bardzo inspirujące i ciekawe, to jednak to co skutkuje i działa u kogoś, wcale nie musi być dobre dla nas. Jesteśmy różni i nie ma diety takiej samej dla wszystkich. Warto się nad tym zastanowić, zanim skorzysta się po raz kolejny z diety znalezionej w Internecie.\nJak widzicie ułożenie diety to naprawdę skomplikowany proces. A w trosce o własne zdrowie naprawdę warto skorzystać z pomocy specjalisty z odpowiednim wykształceniem.


[solved] windows 10, openSUSE, Grub2 - windows nie działa poprawnie - Problemy - WinClub.pl\n[solved] windows 10, openSUSE, Grub2 - windows nie działa poprawnie\ndodany przez doop, 16 Maj w Problemy\nWitam. Mam problem z Windowsem 10 Pro zainstalowanym na jednym dysku z OpenSUSE Leap 42.3.\nLaptop HP ProBook 650 G1. Dysk HDD. 4 partycje MBR:\nsda3 - Linux /home\nsda4 - Windows (ntfs)\nInstaluję Windowsa. Wszystko działa poprawnie. Wszystkie aktualizacje się wgrywają.\nNastępnie instaluję Linuxa. Jako program rozruchowy jest Grub2. Wykrywa on windowsa normalnie i pozwala na jego uruchomienie. Niestety ale teraz w windowsie dzieją się "dziwne" rzeczy:\n- sam system działa poprawnie, bez żadnych błędów itp.,\n- instalacje niewymagające ponownego uruchomienia instalują się poprawnie,\n- instalacje wymagające ponownego uruchomienia zaczynają się instalować, następnie komputer należy uruchomić ponownie i instalacja jest kontynuowana. Niestety, w końcu, wyskakuje komunikat, ze aktualizacja nie może być zainstalowana i następuje wycofywanie zmian. Po wszystkim komputer uruchamia się poprawnie, a windows znów twierdzi, że ma do zainstalowania aktualizacje.\n- nie mogę uruchomić systemu w trybie bez sprawdzanie podpisów sterowników (to była przyczyna, że zacząłem wnikać głębiej w temat) bo po wybraniu opcji "uruchom ponownie" z wciśniętym przyciskiem "shift" mam do wyboru tylko opcję "Zamknij komputer". Nie ma np. opcji o ustawieniach zaawansowanych (a przed odbudową gruba są),\n- problem z instalacją aktualizacji pojawił się przy aktualizacji z wersji 1709 do wersji 1803 (komputer mam od 2 miesięcy i była to pierwsza jego większa aktualizacja). Próbowałem wymusić aktualizację uruchamiając instalację z pendriva ale instalka w końcu stwierdziła, że "Instalator systemu Windows 10. Niestety, mamy problem z określeniem, czy na Twoim komputerze można uruchomić system Windows 10. Zamknij Instalatora i ponów próbę." A przecież uruchomiłem do spod windowsa 10\n- uruchamiając instalkę z bootlowanego pendriva nie mam opcji aktualizacji jest tylko możliwość zainstalowania "na czysto" z formatowaniem partycji lub bez, ale wtedy ostrzega, że jest tam stara instalacja i zostanie ona przeniesiona do katalogu Windows.old.\nCo może być przyczyną tak działającego windowsa?\nMam podobny problem i myślę, że to dotyczy multi-boot'a. Na innym komputerze z identycznym pojedynczym systemem win 10 nie mam problemów.\nNiezależnie od konfiguracji sprzętowej przy dual-boot'cie Win-Linux siadały mi aktualizacje zbiorcze w Win7 i w Win 10. Po naprawie BCD na Windowsowy mogłem normalnie aktualizować. Widocznie reboot przy aktualizacji nie może być zakłócony przez inny bootloader np. Grub.\nNaprawa w stylu: https://www.laptopmag.com/articles/fix-0xc0000034-error-windows-10\nProblem rozwiązany. Za sugestią z innego forum zamieniłem miejscami windowsa z linuxem... i działa.\nCzyli, najlepiej instalować windowsa na pierwszej partycji.


Stałokomorowe prasy zwijające Fendt Rotana - Komora belująca - Fendt 360-icon download left-arrow left-doublearrow nav-dot pdf-icon rss-icon search-icon spot-icon subnavi-icon close-icon info-icon\nFendt Rotana F Technologia Komora belująca Wiązanie i elementy sterowania Podstawa owijajaca i odklasanie\nSekret perfekcyjnie zagęszczonych i równomiernych bel, prasowanych za pomocą pras zwijających Fendt, znajduje się w tylnej klapie. Jej konstrukcja jest szczególnie wytrzymała, ponieważ musi być w stanie wytrzymać wyjątkowo duże obciążenia. Specjalną uwagę poświęcono mechanicznemu zatrzaskowi.\nWszystkie prasy zwijające Fendt posiadają mechanicznie blokowaną komorę prasowania. Zapobiegający\nuchylaniu się tylnej klapy zatrzask blokujący zapewnia stabilne formowanie optymalnie ukształtowanych bel. Gęstość bel jest określana przez precyzyjny pomiar\npołożenia zaczepu klapy tylnej. Czujniki po obu stronach precyzyjnie mierzą gęstość bel i sygnalizują operatorowi, w którą stronę powinien skierować maszynę, aby formować równomierne bele.\nPraktyczne detale zmieniają bardzo wiele:\nPrasy zwijające Fendt oferują unikalne atuty, które okazują się niezwykle opłacalne podczas codziennej eksploatacji. Przykładowo komory belowania są wyposażone w samoczyszczącą obudowę łożyska przyczyniającą się do zapewnienia dłuższego okresu eksploatacji. Wilgoć i jakiekolwiek niepożądane zanieczyszczenia są usuwane przez zgarniacze w łożyskach. Zapewnia to nie tylko nieprzerwaną czystość łożysk, lecz również nie wpływa negatywnie na trwałość.\nStabilne prowadzenie dla krótkich przestojów:\nDwa stabilne siłowniki służą do otwierania i zamykania klapy tylnej komory prasowania. Wszystko, co potrzeba, to siłowniki jednostronnego działania. Wszystko to zapewnia krótkie czasy rozładunku, podczas gdy ciągnik Fendt Vario pozwala w zaledwie kilka sekund płynnie i bezstopniowo zwiększyć prędkość roboczą. Dlatego ciągniki i prasy zwijające Fendt to idealne połączenie.\nTre scanalature dei rulli d'acciaio PowerGrip sono costantemente a contatto con la balla, garantendo una rotazione affidabile.\nOdpowiedni chwyt zapewnia prawidłowe obracanie.\nOdpowiednie łożyskowanie może wiele zmienić\nW kwestii pochłaniania dużych sił oddziałujących z różnych kierunków ważna jest elastyczność. Kiedy bele zwiększają swoją objętość w komorze belowania, na jej panele boczne wywierany jest nacisk powodujący ich lekkie przesuwanie. Dlatego wszystkie prasy zwijające Fendt są wyposażone w specjalne obudowy łożysk przeciwdziałające temu efektowi. Obudowy są przymocowane do strony napędowej, dzięki czemu lekko się poruszają, lecz utrzymują walce prasujące we właściwym położeniu wzdłużnie, dzięki czemu koła napędowe pozostają wyrównane. Po stronie nienapędowej łożyska mogą poruszać się wzdłużnie, aby przeciwdziałać naciskowi bel na panele boczne komory zwijania. Znacznie poprawia to trwałość łożysk.\nChwyt zapewniający niezawodne obracanie bel:\nAby zapewnić idealną jakość bel, materiał musi niezawodnie obracać się w komorze belowania od początku każdej beli. Liczba obrotów bel i wywierany na nie nacisk ma bezpośrednie przełożenie na ich ostateczną gęstość. Minimalny odstęp między walcami zapewnia maksymalny kontakt z belami.\nStalowe walce zaprojektowane pod kątem wytwarzania idealnych bel:\n18 stalowych walców PowerGrip zapewnia maksymalne zagęszczenie, wyjątkową wydajność i obracanie bel niezależnie od warunków pracy. 10 żeber wzdłużnych jest wytłoczonych na rurze o grubości 3,20 mm w wyniku specjalnego procesu produkcji. Wszystkie walce mają konstrukcję bezszwową, w związku z czym struktura materiału zapewnia im niezrównaną, bezkonkurencyjną trwałość. Unikalna konstrukcja PowerGrip to opatentowana cecha pras zwijających Fendt, która umożliwia im pracę niemal w każdych warunkach i przy dowolnym rodzaju materiału.\nZatrzask mechaniczny gwarantuje zwarte bele i zapewnia prawidłowe zamykanie klapy tylnej.\n18 walców PowerGrip zawsze niezawodnie zaczyna obrót, zapewniając stałe zagęszczanie.\nSworzeń na klapie tylnej zapewnia jej niezawodne zamknięcie nawet podczas\nużytkowania na zboczach.\nTe elastyczne łożyska zapobiegają nadmiernym obciążeniom osiowym i przyczyniają się do ogromnego wydłużenia okresu eksploatacji.\nStałokomorowe prasy zwijające Fendt Rotana3,58 MB\nHome Produkty Prasy do belowania Stałokomorowe prasy zwijające Fendt Rotana Komora belująca


„Pierwsza kadrowa” zaśpiewana przez Natalię Sz. z gr. IV\n"Koziołkowanie na przedszkolnym planie".\nPrzedszkolaki w Fabryce Bombek w Miechowie\nW dniu 12.11.2019 r. przedszkolaki uczestniczyły w spotkaniu z radną naszego miasta - panią Agatą Wojdą w ramach Dnia Czystego Powietrza.\nKonkurs wewnątrzgrupowy NA NAJLEPIEJ ODŚPIEWANY HYMN NARODOWY\n8 listopada 2019r. o godzinie 11.11 dzieci ze wszystkich grup odśpiewały Hymn Polski, solidaryzując się z całą Polską. Dzień ten dla wielu jest lekcją patriotyzmu i historii. Uczestnicząc corocznie w obchodach Święta Niepodległości dajemy wyraz pamięci o tych wszystkich, dzięki którym żyjemy dzisiaj w wolnej Polsce.\nLekcja 1 "Niepodległa Polska"\nW Międzyprzedszkolnym Konkursie Plastyczno - Recytatorskim pod hasłem Spiżarnia Pani Jesieni, zorganizowanym w dniu 08. listopada 2019 r. przez Przedszkole Samorządowe nr. 1 w Kielcach wzięła udział przedstawicielka naszych przedszkolaków - Natalka Z. z grupy III.\nOGÓLNOPOLSKI KONKURS PLASTYCZNY JESTEŚMY TACY SAMI - INTEGRACJA W OCZACH DZIECKA\n„Gdyby na wielkim świecie zabrakło uśmiechu dziecka, byłoby ciemno i mroczno,\n-mimo wszystkich słońc, gwiazd i sztucznych reflektorów.\nZapraszamy chętne przedszkola\ndo wzięcia udziału w VIII edycji\n„Jesteśmy tacy sami – integracja w oczach dziecka”,\nMiędzynarodowego Dnia Osób Niepełnosprawnych.\n"Tym co odeszli ..."\nKONKURS WIEDZY O JESIENI\nKonkurs ,,Jestem samodzielny"\nW grupie III odbył się konkurs sprawnościowy pod hasłem ,,Jestem samodzielny".


Starostwo sprzedało działkę za 4,7 mln zł netto. Zyska też Ksawerów - Pabianice - portal informacyjny\nStrona główna Aktualności Biznes Starostwo sprzedało działkę za 4,7 mln zł netto. Zyska też Ksawerów\nStarostwo sprzedało działkę za 4,7 mln zł netto. Zyska też Ksawerów\nTo był trzeci przetarg na ogromną działkę położona przy ul. Szkolnej i Rzepakowej w Ksawerowie. Tym razem skuteczny.\nCena wywoławcza za działkę o powierzchni 5,861 hektara wyniosła 4 102 700 zł netto. Do przetargu stanęły dwie firmy. Po licytacji nieruchomość osiągnęła wartość 4 700 000 netto. Właścicielem została spółka POWER DEVELOPER zarejestrowana przy ul. Piotra Skargi w Pabianicach. Osoby związane z ta spółką, działając w podmiocie pod inną nazwą, wybudowały m.in. blok przy ul. Małej oraz segmenty przy ul. Piotra Skargi.\nNowy właściciel będzie mógł zagospodarować działkę w określony sposób. Według aktualnego planu, tereny przeznaczone są pod zabudowę mieszkaniową – jednorodzinną. Przeznaczenie uzupełniające to usługi podstawowe, zajmujące nie więcej niż 40 % powierzchni całkowitej budynku mieszkalnego i nie więcej niż 20% powierzchni działki lub terenu w przypadku lokalizacji w odrębnym budynku usługowym.\nJak się okazuje, nie cała kwota ze sprzedaży działki trafi do kasy starostwa. 30% ze wzrostu wartości nieruchomości otrzyma Gmina Ksawerów w ramach tzw. renty planistycznej. Celem renty planistycznej jest zrekompensowanie gminom wydatków poniesionych przy uchwalaniu miejscowych planów zagospodarowania przestrzennego.\nPoprzedni artykułBędzie trzecia „pracująca” sobota w wydziale komunikacji\nNastępny artykułW „Echo” powstała „Aleja pabianickich babć”\n21 stycznia 2020 20:13\nTak się kręci kasę z dopałków.


Jak wybrać kurtkę idealną na zimne dni? - Serwis Klimatyzacji\n66 234 82 206\nJak wybrać kurtkę idealną na zimne dni?\nJesień to przyjemna pora roku, nie tylko ze względu na chłodniejszą pogodę po upalnym lecie, ale także na przytulną odzież.\nPodczas gdy swetry i botki znajdują się na szczycie list zakupów kobiet przez większość roku, to o zakupie kurtki czy płaszcza myśli się dopiero w tym sezonie. Kurtka na jesień to idealny element do uzupełnienia stylu, a także dodaje dodatkowego ciepła. Dżinsowa kurtka założona na sweter czy bluzkę, w połączeniu z dżinsami lub sukienkami, w tym klasycznym stylu naprawdę nie możesz zrobić nic złego. Można je nosić nie tylko jesienią, ale naprawdę przez cały rok. Łączenie dżinsowej kurtki z przyjaznymi dla jesieni flanelami, obszernymi szalikami i dzianinami jest jednym ze sposobów, a wkładanie pod płaszcz jest oryginalnym stylem. Niezależnie od tego, czy szukasz stylizacji do biura, czy czegoś, co można nosić na co dzień, żakiety i marynarki są stylowe i eleganckie. Aby uzyskać coś bardziej odpowiedniego dla sezonu jesiennego, spróbuj dodać marynarkę w kratę lub z tweedu do swojej garderoby. Mieszanie tweedowej tekstury z codziennym strojem dodaje klasyczny element, który jest odpowiedni nawet do pracy.\nKażda stylowa kobieta potrzebuje świetnej skórzanej lub zamszowej kurtki, czarnej lub brązowej, w swojej garderobie.\nZakładane do sukienki, w parze z koszulką i trampkami lub obcisłymi dżinsami i szpilkami, skórzana lub zamszowa kurtka jest niezbędna w każdej szafie. Pikowane kurtki zapewniają jednocześnie ciepło i styl. Przydają się one szczególnie jesienią i na kilka tygodni lekkiej zimy, kiedy puchowe kurtki są zbyt ciężkie i ciepłe, a kurtki skórzane nie wystarczą. Ponieważ kurtki są niezbędnym elementem garderoby, musisz zdobyć jedną z nich i mieć pod ręką. Jeśli mieszkasz na północnej półkuli Ziemi, to musisz przygotować się na długą zimę. A ponieważ nie możemy zbyt wiele z tym zrobić, możemy mrozy pokonać modą, wyglądać stylowo i dobrze się bawić. A czy jest lepszy sposób na zrobienie tego niż wełniana lub puchowa kurtka, które zapewniają ciepło jak nigdy dotąd, a jednocześnie wyglądają elegancko i stylowo?\nŚwietny przewodnik po tym, jak uzyskać dobrą wycenę ubezpieczenia samochodu\nNaprawa turbosprężarki jest bardziej korzystna finansowo niż zakup nowej\nNie zadowala ciebie długość twoich włosów\nKrówki dla gości weselnych\nGdzie zjeść smaczne śniadania na Mokotowie?\nInwestowanie dla nowicjuszy i jak można to uprościć\nProdukty RR Customs rozpieszczą Twoje auto\nBezpieczne usługi transportowe\nSkuteczne herbicydy do ziemniaków\nMazury, Bałtyk, Tatry, Karpaty, a może Pojezierze Augustowskie?\nCzy niektórych rzeczy nie chce ci się robić?\nCzy wyróżniają się apartamenty w polskich Tatrach?\nPosted on 21 października, 2019 / 0\tCategories\tHandel\nPost Author: Joanna\nPrevious PostNasza szczupła sylwetka\nNext PostNaszym zadaniem jest uczyć Cię o witaminach\nNasza firma istnieje na rynku już od bardzo wielu lat. Mamy duże doświadczenie, które potrafimy przekuć na profesjonalizm w świadczeniu naszych usług. W głównej mierze skupiamy się na usługach polegających na serwisie klimatyzacji w samochodach, aczkolwiek można tutaj również znaleźć także kilka innych elementów związanych oczywiście z samochodami, z usuwaniem pewnych usterek, z ich obsługą.\nŚwietne i polecane salony kosmetyczne\nDopracowane jakościowo gadżety reklamowe\nDlaczego insekty wlatują do naszych mieszkań?\nCzy drewniane zabawki zainteresują dziecko?


18 sierpnia 2019 – 6. Ogólnopolska Pielgrzymka Czcicieli Bożego Miłosierdzia do Łagiewnik – MISERICORS – Codzienna aplikacja Miłosierdzia\n18 sierpnia 2019 – 6. Ogólnopolska Pielgrzym...\nZ okazji 40. rocznicy pierwszej pielgrzymki papieża Jana Pawła II do Polski oraz 17. rocznicy zawierzenia świata Bożemu Miłosierdziu, w Sanktuarium Bożego Miłosierdzia w Łagiewnikach odbędzie się w niedzielę 18 sierpnia 2019 r. 6. Ogólnopolska Pielgrzymka Czcicieli Bożego Miłosierdzia. Będzie ona też formą dziękczynienia za obraz Jezusa Miłosiernego, a także za “Drogę Miłosierdzia”.\nWideo: Ks. Zbigniew Bielas – Kustosz Sanktuarium Bożego Miłosierdzia zaprasza na Ogólnopolską Pielgrzymkę Czcicieli Bożego Miłosierdzia 18 sierpnia 2019 roku.\nSzczegółowe informacje i rejestracja uczestników —> VI Ogólnopolska Pielgrzymka Czcicieli Bożego Miłosierdzia\nPielgrzymka Czcicieli Bożego Miłosierdzia do Sanktuarium Bożego Miłosierdzia w Łagiewnikach odbywa się corocznie w niedzielę 17 sierpnia lub w najbliższą niedzielę po 17 sierpnia, jeśli ten dzień przypada w tygodniu. W tym roku odbędzie się 18 sierpnia.\nOpublikowany przez Pielgrzymka Czcicieli Bożego Miłosierdzia Poniedziałek, 15 lipca 2019\n– Słowami, które będą nam towarzyszyły tego dnia, jest fragment z Dzienniczka św. Siostry Faustyny, które Jan Paweł II wypowiedział, żegnając się z pielgrzymami na krakowskich Balicach: “Ojczyzno moja kochana, Polsko (…) Bóg Cię wywyższa i wyszczególnia, ale umiej być wdzięczna” – wskazuje nowy kustosz Sanktuarium, ks. dr Zbigniew Bielas.\n– Kościół potrzebuje ogromnej modlitwy. Naszą odpowiedzią na to, co dzieje się w Polsce, zawsze musi być modlitwa. Czytając słowa aktu zawierzenia świata Bożemu Miłosierdziu widzę, jak bardzo są one aktualne w dzisiejszych czasach – podkreśla ks. Zygmunt Kosowski, prezes Fundacji Sanktuarium Bożego Miłosierdzia.\nCzytaj całość —> krakow.gosc.pl: Zapraszamy na VI Ogólnopolską Pielgrzymkę Czcicieli Bożego Miłosierdzia\n– godz. 13:30\nGodzina Miłosierdzia o godz. 15:00 a po niej uroczysta Msza Święta\nPodczas Pielgrzymki prezentować się będą dzieła miłosierdzia związane z łagiewnickim Sanktuarium:\n– Poradnia Miłosierdzia\n– Duszpasterstwo Sychar\n– Wydawnictwo św. Stanisława BM\n– Apostolat Ratunku Konającym\n– Rodzice Dzieci Utraconych\n– Honorowi Krwiodawcy\n– Caritas Archidiecezji Krakowskiej\n– “Balsam Miłosierdzia”\nW auli św. Jana Pawła II wyświetlane będą filmy:\ngodz. 10:00 – „Z miłości do Joey”\ngodz. 12:00 – „Największy dar”\ngodz. 14:00 – „Mam przyjaciół w Niebie”\ngodz. 16:30 – „Z miłości do Joey”\nWe wtorek, 13 sierpnia 2019 roku o godz. 12:00 w Domu Duszpasterskim przy Sanktuarium Bożego Miłosierdzia w Krakowie-Łagiewnikach odbyła się konferencja prasowa przed 6. Ogólnopolską Pielgrzymką Czcicieli Bożego Miłosierdzia.\nWideo za —> milosierdzie.pl: Konferencja Prasowa przed VI Ogólnopolską Pielgrzymką Czcicieli Bożego Miłosierdzia\n18 sierpnia 2019, 18 sierpnia 2019 w Łagiewnikach, 18 sierpnia 2019 w Sanktuarium Bożego Miłosierdzia, 6. Ogólnopolska Pielgrzymka Czcicieli Bożego Miłosierdzia do Łagiewnik, 6. Pielgrzymka Czcicieli Bożego Miłosierdzia, abp Jędraszewski w Łagiewnikach, abp Marek Jędraszewski, bazylika w Łagiewnikach, koncert organowy w Łagiewnikach, ks. Zbigniew Bielas, ks. Zygmunt Kosowski, Łagiewniki, Małgorzata Pabis, metropolita krakowski, miłosierdzie, niedziela 18 sierpnia 2019, Pielgrzymka Czcicieli Bożego Miłosierdzia, Pielgrzymka Czcicieli Bożego Miłosierdzia 18 sierpnia 2019, Pielgrzymka Czcicieli Bożego Miłosierdzia 2019, Pielgrzymka Czcicieli Bożego Miłosierdzia do Łagiewnik, pielgrzymka do Łagiewnik, poświęcenie organów w Łagiewnikach, program Pielgrzymki Czcicieli Bożego Miłosierdzia, Sanktuarium Bożego Miłosierdzia, sobota 18 sierpnia 2019, wideo, woda z Łagiewnik, zaproszenie do Łagiewnik, zaproszenie na pielgrzymkę czcicieli Bożego Miłosierdzia


Moskwa wściekła na Cypr. Rosjanie mogą stracić miliardy dolarów - Świat - Wiadomości z kraju i ze świata - Dziennik.pl - Wydarzenia i Fakty - Dziennik.pl\n18 marca 2013, 14:31 Ten tekst przeczytasz w mniej niż minutę\nMoskwa wściekła na władze Cypru / Shutterstock\nWładze Cypru cą zabrać obywatelom część depozytów, by ratować banki przed bankructwem. Jako, że na wyspie Afrodyty pieniądze trzymają głównie Rosjanie, to Moskwa jest wściekła - premier i prezydent grożą "korektą stosunków".\nMiedwiediew poradził autorowi takiego pomysłu, aby zastanowił się, jaką krzywdę wyrządza cypryjskiemu systemowi bankowemu. Decyzja o podatku od depozytów jest nie tylko dziwna, ale i kontrowersyjna - stwierdził rosyjski premier. W jego opinii, Moskwa będzie musiała zareagować na taką decyzję korektą stosunków z Cyprem. Wcześniej podobną opinię wygłosił prezydent Władimir Putin.\nWedług rosyjskich agencji prasowych, depozyty Rosjan ulokowane na Cyprze przekraczają 18 miliardów dolarów. Analitycy szacują, że w przypadku opodatkowania tych pieniędzy właściciele stracą około 2 miliardów dolarów. Dodatkowo 13 miliardów dolarów to pieniądze ulokowane w cypryjskich oddziałach rosyjskich banków i przedsiębiorstw.\nRosja cypr Moskwa\nNiech żyje Cypr !\nnajwiecej to maja angole ,ale nikt tego nie mowi ,a putin ma bata na cypr wisza rosji sporo kasy ,nie bedzie restrukturyzaci dlugu i zobaczymy jak na tym wyjda.a rusofoby POglupieli i piernicza bzdury.\nCzyli Rosjanie maja finansowac Unijna pomoc dla Cypru !\nTak trzymać .Ograbić ruskich złodziei.Barany zamiast ukryć kasę w skarpecie albo onucy to na Cypr wywieźli.Nie pomyśleli że Cypr jest powiązany z bankrutem Grecją.Nie od dziś wiadomo że ruscy mają problem z myśleniem.\nA już Jezus powiedział wiernym, nie gromadźcie tyle dóbr za życia. Nadzy przychodzimy na świat i nadzy z niego odchodzimy. A zachłannych nie ma jak powstrzymać, gdy okradają ubogich. Zaraza z USA ogarnia cały świat. To właśnie ta uwielbiana, przez Polaków, Ameryka kantuje cały świat poprzez kreowanie pustego pieniądza. I co? a pstro. PiS w d bez mydła wchodzi USA. Watykan tez nieźle żyje z pieniędzy wiernych. A na Cyprze oskubali Rosjan - znając Rosjan, kto wie czy nowego Władimira Ilicza w rękawie nie mają. Rosjanie to ludzie spokojni, ale jak się wkurzą to samego diabła poprą, aby złodziejom nosa utrzeć.\nCzyli złodziei okradają. Ale number .\nameryka zbroi zbrodniarzy z izraela którzy mordują palestyńskie dzieci a ich\nbankierzy doprowadzili świąt na skraj bankructwa\nCi obywatele to kolesie Putina i Miedwiediewa hahah ...\nrosja zbroi zbrodniarza asada puta to puti nada job twoju mać\nBrawo Putin walcz z syjonistyczną hołotą. Wszystkim zabiorą a siebie podzielą.\nCzy byle KGB nadal wszystko wie? O nie!\nTo sie mafijno-agenturalna "elyta" zezlila. Teraz polowa tych pseudo FX-brokers padnie co to frajerow kusila mega zyskami.\nA PO-PRLowska klika narazie dudy w miech choc tez wiadomo, ze tam odprowadzala pieniazki z ktorych oskubala i oszukala polskie spoleczenstwo pod pretekstem "by zylo sie lepiej..."\nTo dopiero poczatek i niedlugo beda sie znajdywaly te miliony euro, ktore nigdy nie trafily na inwestycje w kraju.\npolska kapitalistyczna ubecja tez trzyma pieniadze na cyprze :)\n..skończy się raj podatkowy ruskim ..:-P\nRosyjska wladza chroni pieniadze swoich obywateli, a polska wladza tylko okrada swoich obywateli (nie liczac kleru).


Coraz więcej dzieci nie słyszy tak jak powinno | Gazeta Pomorska\nAgata Markowicz 26 września 2017, 7:40\nIm wcześniej zdiagnozujemy niedosłuch, zaburzenia przewodzenia słuchowego, tym lepiej. Inaczej złe wzorce się utrwalają archiwum In corpore\nPrzesiewowe badania słuchu u noworodków to za mało. Gros problemów ze słuchem dzieci nabywają w pierwszych trzech latach życia. Kłopot w tym, że ani rodzice, ani nauczyciele, ani nawet lekarze nie mają niezbędnej wiedzy w tym zakresie - uzasadnia potrzebę zorganizowania kongresu dr n. hum. Iwona Sosnowska-Wieczorek, prezes Fundacji In Corpore i dyrektor Centrum Diagnostyki i Terapii „In Corpore”, gdzie leczy się dysfunkcje rozwojowe u dzieci.\nW ubiegłym roku Fundacja In Corpore przeprowadziła badania wśród przedszkolaków w Katowicach i Siemianowicach Śląskich. Okazało się, że co drugie przebadane dziecko wykazywało zaburzenia słuchu obwodowego lub zaburzenia przetwarzania słuchu.\n- Trzeba wiedzieć, że badanie przesiewowe wykonywane w szpitalu, zaraz po urodzeniu dziecka, daje jedynie odpowiedź, czy noworodek reaguje na bodźce dźwiękowe. Dopiero po pewnym czasie okazuje się, czy dźwięki, które słyszy, są prawidłowo przetwarzane. O tym, że coś jest nie tak, rodzice bardzo często dowiadują się dopiero w szkole, kiedy zaczynają pojawiać się problemy z nauką. Tymczasem im szybciej przyjdziemy takiemu dziecku z pomocą, mam na myśli leczenie, zaprotezowanie czy rehabilitację, tym lepiej będzie ono funkcjonować w późniejszych etapach edukacji i w życiu dorosłym - tłumaczy dr Iwona Sosnowska-Wieczorek.\nOrganizatorzy kongresu pragną dotrzeć do jak najszerszej grupy odbiorców: lekarzy pediatrów, laryngologów, audiologów, psychologów, logopedów, pedagogów, fizjoterapeutów, nauczycieli etc. Jeżeli będą wyczuleni na problemy dzieci ze słuchem, znali ich symptomy, będą w stanie jak najszybciej zareagować. - Jeżeli rodzic jest mało świadomy, to na pewne nieprawidłowości powinna zareagować pani przedszkolanka, a jeśli nie, to szkolny pedagog czy nauczyciel - mówi dr Sosnowska-Wieczorek.\nZaproszenie na kongres przyjęło międzynarodowe grono ekspertów. Wśród wiodących tematów są wszelkie dotyczące problemów ze słuchaniem i słyszeniem. Między innymi: wczesna diagnostyka i leczenie głębokich niedosłuchów poprzez różnego rodzaju implanty słuchowe, nie tylko ślimakowe. Przedstawione zostaną też innowacyjne metody terapii zaburzeń słuchu, jak Johansen, Tomatis, Biofeedback, SI. Uczestnicy wydarzenia dowiedzą się też, co to są i w jaki sposób działają systemy wzmocnień słuchowych, eliminujące szumy i pogłos, czyli tzw. FM-y.\nKongres odbędzie się 28-29 września w Sali Sejmu Śląskiego Urzędu Marszałkowskiego w Katowicach (ul. Ligonia 46). Fundacja In Corpore organizuje go we współpracy z Akademią Wychowania Fizycznego w Katowicach, Urzędem Marszałkowskim Województwa Śląskiego i Urzędem Miasta Katowice.\nMateriał oryginalny: Coraz więcej dzieci nie słyszy tak jak powinno - Dziennik Zachodni


Kobiety, które miały łączne ryzyko zachorowania na raka piersi wynoszące 15 procent lub więcej, były badane co sześć miesięcy za pomocą klinicznego badania piersi i raz w roku metodą mammografii i MRI, z niezależnymi odczytami. Char...\nOgólnie, 39% pacjentów wycofało się z leczenia interferonem alfa-2a z rybawiryną, 31% z leczenia peginterferonem alfa-2a z placebo i 25% z leczenia peginterferonem alfa-2a z rybawiryną (p <0,001 dla porównania interferonu alfa-2a z rybawiryną i peginterferonem alfa-2a z rybawiryną). Liczba pacjentów zgłaszających zdarzenia niepożądane lub ciężkie zdarzenia niepożądane była zasadniczo podobna wśród grup leczonych; poważne zdarzenia uznane za związane z leczeniem występowały częściej w dwóch grupach otrzymujących peginterferon ...\nNadtlenek wodoru (H2O2) przyczynia się do uszkodzenia komórek nerkowych. alfa-ketokwasy powodują nieenzymatyczną redukcję H2O2 do wody podczas dekarboksylacji w pozycji 1-węgla (1-C). Zbadaliśmy, in vitro i in vivo, ochronną rolę pirogronianu sodu w wywołanym H2O2 uszkodzeniu nerek. Pirogronian skutecznie wychwycił H2O2 in vitro i stłumił peroksydację lipidów nerkowych wywołaną H2O2. Uszkodzenie komórek LLC-PK1 indukowane przez nadtlenek wodoru zostało osłabione przez pirogronian w stopniu porównywalnym z obserwowanym w przypadku kat...\nJest to wysoce czytelna i dobrze zredagowana historyczna antologia, obszerna kolekcja zajmująca się upośledzeniem umysłowym przez dwa stulecia. Nacisk położony jest na poglądy i działania społeczeństwa. Książka zasługuje na lekturę przez wszystkich zainteresowanych upośledzeniem umysłowym. Redakcja rozważa historię opóźnień w kontekście historii powszechnej. Są tylko dwie sekcje, które zajmują się medycyną: jedna dotyczy historii uznania mongolizmu przez Johna Langdona Downa, objazd rasowy, który towarzyszył temu rozpoznan...\nNajnowsze zdjęcia w galerii kamica wątrobowa :\nhttp://www.medycynaestetyczna.edu.pl 751#dr szczur szczecin , #jak pozbyć się brzucha po cesarskim cięciu , #playboy perfumy męskie rossmann , #zagięcie śledzionowe , #tabletki po cena , #zgrubienie opłucnej , #wystająca kość w nadgarstku , #bóle w okolicach krzyża , #płyn do dezynfekcji rąk rossmann , #żylak odbytu u dziecka ,\nCopyright © 2012 - All Rights Reserved - kamica wątrobowa


Rusza akcja „Twoje światła – Nasze bezpieczeństwo”. Za darmo sprawdzisz światła [LISTA STACJI DIAGNOSTYCZNYCH] - Koszalin, Super Express\nRusza akcja „Twoje światła – Nasze bezpieczeństwo”. Za darmo sprawdzisz światła [LISTA STACJI DIAGNOSTYCZNYCH]\nAutor: Materiały prasowe KWP Gorzów\nDłuższe wieczory, trudne warunki na drogach także ranem. Jesień to czas gdy kierowcy muszą wykazać się większą koncentracją. Niezwykle ważnym elementem samochodu stają się także w te dni światła samochodów.\nKampania „Twoje światła – Nasze bezpieczeństwo” została zainicjowana przez Biuro Ruchu Drogowego Komendy Głównej Policji wspólnie z Instytutem Transportu Samochodowego.\nPodczas trwania działań, w dniach 26.10, 16.11 oraz 23.11.2019 r. odbędą się ogólnopolskie „dni otwarte” na stacjach diagnostycznych posiadających patronat Instytutu Transportu Samochodowego i Polskiej Izby Stacji Kontroli Pojazdów.\nTrzeźwy potrącił pijanego. Teraz odpowie za spowodowanie wypadku\n„Twoje światła – Nasze bezpieczeństwo” - lista stacji w regionie koszaloińskim gdzie będzie można za darmo zbadać oświetlenie\nKM Usługi Sp. z o.o Szczecinek, ul. Cieślaka 4 lok.2\nPUH Mirosław Kupryjaniuk Karnice, ul. Szkolna 8A\nPUH Mirosław Kupryjaniuk Zieleniewo, ul. Szczecińska 99\nMECHANIZATOR S.C. Sianów, ul. Łubuszan 3,\nTAGOR S.C. Szczecinek, ul. Waryńskiego 2\nUNIMETAL Sp. z o.o Mirosławiec, ul.Wałecka 42\nPojechali do Niemiec i ukradli audi. W Polsce czekała na nich zasadzka\nNa wszystkich wymienionych stacjach, a także innych stacjach, które zgłosiły chęć włączenia się w akcję, kierowcy będą mogli bezpłatnie sprawdzić oświetlenie w swoich samochodach.


Zagrożenie wybuchem w miejscu pracy bądź innych pomieszczeniach dostępnych jest kwestią, która nie zapewne stanowić bagatelizowana. Prawo budowlane wymaga szeregu zabezpieczeń przeciwwybuchowych w takich pomieszczeniach i niełączenie się do niego może być okazją poważnej tragedii. Mieszkania o szczególnym narażeniu na droga eksplozji to różne domy i hale produkcyjne. Jest tam wszystko, czego potrzeba aby doszło do nieszczęścia: dostępne są palne gazy przetrzymywane z butlach o wielkich pojemnościach, źródła ognia, nierzadko niedostateczna wentylacja. Wszystko to sprzyja możliwości wystąpienia eksplozji.\nW pomieszczeniach opisanych powyżej należy używać dodatkowe środki ostrożności. Niezwykle ważne są regularne audyty maszyn i eliminowanie wszelkich usterek na bieżąco. Jeżeli na przykład zużyte zostaną szczotki w napędzie elektrycznym, zajdzie w nim dobre iskrzenie, kilkunastokrotnie dłuższe niż przy codziennej pracy. Do explosion safety zaliczamy również szczegółową kontrolę wszystkich butli i pojemników zawierających łatwopalne alkohole i substancje. Nieszczelna butla z wybuchowym gazem mogłaby znacznie mocno napełnić nim zmieszczenie na tyle, że zaszło do wybuchu. Mimo, że gazy najczęściej muszą stać zmieszane z powietrzem w pewnym stężeniu żebym mogło dotrzeć do eksplozji, to zazwyczaj nie dokładnie tego przedmiotu bagatelizować.\nInna myśl w bezpieczeństwie to zaczynanie specjalnych opraw oświetleniowych, a i włączników światła. Każde zapalenie oświetlenia powoduje przeskok iskry w kontakcie, na zysk zwiększonego poboru prądu przez lampę w głównej porze jej pracy. Dotyczy to także lamp żarowych kiedy również świetlówek. Taka iskra to dość dużo, aby w obecności palnego gazu zainicjować wybuch. Stosowanie specjalnych przeciwwybuchowych opraw i przełączników znacznie obniża to ryzyko, ale zawsze najważniejszym pozostaje kwestia bezpiecznego przechowywania alkoholi i substancji łatwopalnych oraz wybuchowych.