ΑΣΤΙΚΟ ΑΓΡΟΚΤΗΜΑ – Angelidis Dimitris Architecture Studio\nΑυτό το προσωρινό αστικό αγρόκτημα, που έχει εγκατασταθεί στη μέση της Shenzhen / Χονγκ Κονγκ κατα τη διάρκεια της Μπιενάλε Αρχιτεκτονικής είναι ένα μοναδικό κομμάτι τοπίου. Όχι μόνο επειδή αντιπροσωπεύει ένα αστικό αγρόκτημα, αλλά και επειδή αντιπροσωπεύει μια από τις πιο σημαντικές αξίες της αρχιτεκτονικής τοπίου: την πρόκληση της πραγματικότητας των πόλεων μας. Η σύλληψη και η κατασκευή του έργου δημιουργεί ένα εικονικό πρότυπο στην αναζήτησή μας ως αρχιτέκτονες τοπίου, με σκοπό να κάνει τους ανθρώπους να σκεφτούν λύσεις για ένα μέλλον που, μέρα με τη μέρα, φαίνεται να είναι πιο αβέβαιο.\nΗ εγκατάσταση αυτή, που δημιουργήθηκε από τους αρχιτέκτονες Ιωσήφ Οπηια,Joseph Grima, Jeffrey Johnson & Jose Esparza είναι ένα σαφές παράδειγμα του τι θα μπορούσε να γίνει για να λυθεί το πρόβλημα της καλλιέργειας , πρόβλημα που αντιμετωπίζουν όλες οι μεγάλες πόλεις του κόσμου. Στην περίπτωση αυτή, οι αρχιτέκτονες εξηγούν την ανησυχία τους σχεδιάζοντας μια εγκατάσταση δύο χρονικών μερών: η πρώτη είναι μια απλή αναπαράσταση, όπως ένας χάρτης, από την πυκνή περιοχή του κέντρου της πόλης, όπου ζουν 4,5 εκατομμύρια άνθρωποι. Το δεύτερο μέρος της εγκατάστασης βρίσκεται σε ένα τεχνητό αγροτεμάχιο, που χωρίζεται σε μικρές παρτίδες, σύμφωνα με την φυτεία των διαφόρων ομάδων τροφίμων, τα λαχανικά, τα δημητριακά, τα φρούτα και βοσκότοπους (για τα ζώα). Όλα αυτά είναι τα βασικά είδη διατροφής για τις κινεζικές οικογένειες και για τις περισσότερες χώρες του κόσμου.\nΈνας βασικός παράγοντας αυτής της εγκατάστασης είναι η έννοια της κλίμακας. To τεχνητό αγροτεμαχιο είναι μια κλίμακα αναπαράστασης του μέρους της έκτασης που είναι απαραίτητη να παρέχει αρκετή τροφή για όλους τους κατοίκους που ζουν στην περιοχή που εκπροσωπούνται στο χάρτη. Αυτή η παράσταση είναι επίσης μια μελλοντική εικόνα του μεγέθους της έκτασης που θα ήταν αναγκαία για να θρέψουν τον πληθυσμό της ίδιας περιοχής το 2027.\nΗ πρόθεση των αρχιτεκτόνων, είναι να δημιουργήσουν μια ρεαλιστική σχέση μεταξύ των επισκεπτών και το πρόβλημα της γεωργίας. Αναμένεται να δημιουργήσει ένα όραμα στους ανθρώπους,\nΗ γενική ευαισθητοποίηση πρέπει να ενισχύεται από το έργο. Διαφορετικοί άνθρωποι έχουν διαφορετικές αντιδράσεις για την εγκατάσταση. Με την ανάλυση του μεγέθους του κάθε τεχνητού αγροτεμαχίου και το μέγεθος της πόλης, οι άνθρωποι έχουν τώρα μια πολύ καλή ιδέα για το πόσες γεωργικές εκτάσεις απαιτούνται για να ικανοποιήσουν τις δικές τους διατροφικές ανάγκες. Είναι σαφές ότι η γη που απαιτείται για την εκπλήρωση των αναγκών διατροφής ενός έθνους είναι δύο ή τρεις φορές μεγαλύτερο από το γεωγραφικό μέγεθος της ίδιας χώρας.\nΗ χρήση των διαφόρων φυτών,του ηλιακού φωτός, η σκιά, τα χόρτα και τα λαχανικά ορίζονται έτσι ώστε ο επισκέπτης να μπορεί να πάρει μια πραγματική αίσθηση του φυσικού περιβάλλοντος των γεωργικών τομέων στην Κίνα. Η χρήση των παραδοσιακών κινεζικών γεωργικών στοιχείων, όπως φράκτες και ένα κανονικό πλέγμα, βοηθά τους επισκέπτες να σχετίζονται με τη διαδικασία της γεωργίας και δείχνει επίσης στους διεθνείς επισκέπτες πώς λειτουργεί η κινεζική γεωργία.\nΔιαχωριστικά – Καθίσματα απο Χαρτί


Lollipops, το κύριο συστατικό των οποίων είναι η άμμος ζάχαρης, είναι μια εκπληκτικά νόστιμη λιχουδιά από την παιδική μας ηλικία. Μπορούν να τους δοθούν οποιοδήποτε σχήμα, χρώμα και άρωμα, αλλά η βάση ζάχαρης παρέμεινε αδιανόητη για αρκετούς αιώνες. Διαφορετικοί κύκλοι, καρδιές, στρόφιγγες σε ένα chopstick απολαμβάνουν πάντοτε δημοφιλή και απόλαυση γλυκιά δόντια διαφορετικών γενεών.\nΠροετοιμάστε τα γλειφιτζούρια στο σπίτι είναι εντελώς απλή. Ειδικά επειδή οι δυνατότητες της σύγχρονης οικοδέσποινα είναι πολύ ευρείες. Αξίζει να επισυνάψετε λίγη προσπάθεια, να δείξετε μια μικρή φαντασία και ευχάριστα γλειφιτζούρια της δικής τους μαγειρικής θα εμφανιστούν σε ένα βάζο στο τραπέζι σας.\nΤα σπιτικά γλειφιτζούρια έχουν πολλά πλεονεκτήματα πριν αγοράσουν:\nΔιακρίνονται από μια εξαιρετική γεύση, ευχάριστη οσμή και πρωτότυπο σχεδιασμό.\nΠροετοιμασία με αγάπη το καλύτερο μαγειρικό - οικοδέσποινα στο σπίτι?\nΗ εταιρεία περιλαμβάνει μόνο απλά και προσιτά φυσικά συστατικά.\nΔεν εφαρμόζονται πρόσθετα χημικά, συντηρητικά και γεύσεις.\nΓια μια κλασική συνταγή θα χρειαστείτε τρόφιμα που πάντα βρίσκονται στο χέρι:\nΖάχαρη άμμο 200\nΚαλό νερό 5 κουταλιές της σούπας. κουτάλια.\nΧυμό λεμονιού 2 κουτάλια επιδόρπιο ή 1 κουταλιά της σούπας. Κουτάλι 9% ξύδι.\nΚάποιο φυτικό έλαιο για λιπαντικό χαρτί.\nΕάν θέλετε να απομακρυνθείτε από το πρότυπο, θα πρέπει να αποθηκεύσετε:\nΜικρά Dragees και κομμάτια μαρμελάδας για διακοσμητικά καραμέλα.\nΖάχαρη βανίλιας, μέλι, τζίντζερ ή έδαφος κανέλα για την παροχή αρώματος.\nΕξοπλισμός και υλικά για την παρασκευή γλειφιτζούρι:\nΒαθιά κατσαρόλα ή μικρή κατσαρόλα με πυκνό πυθμένα.\nΧωρητικότητα με κρύο νερό για ψύξη ζάχαρης.\nραβδιά, σπρέι, οδοντογλυφίδες με τσιμπήματα ή σωλήνα σε φέτες.\nΧαρτί ψησίματος ή σιλικόνης ζύμης.\nΤώρα μπορείτε να κάνετε μια δουλειά.\nΣυνταγή βήμα προς βήμα για σπιτικά γλειφιτζούρια\nΗ ζάχαρη ρίχνει στο τοπίο, χύστε το νερό. Σε αργή φωτιά, φέρτε μέχρι βράσιμο. Καλώς ήλθατε, ανακατεύοντας, 5-7 λεπτά. Στο τέλος προσθέστε χυμό λεμονιού ή ξύδι. Ανακατέψτε καλά. Βανίλια, τζίντζερ ή μέλι προστίθενται επίσης στο τελικό στάδιο του μαγειρέματος. Η θερμοκρασία της τελικής καραμέλας δεν πρέπει να είναι μικρότερη από 170-175 ° C.\nΕλλείψει μαγειρικής θερμόμετρου στο οπλοστάσιο της οικοδέσποινας, η ετοιμότητα του σιροπιού μπορεί να καθοριστεί με τη μέθοδο των γιαγνών μας. Εάν μια καυτή πτώση σε κρύο νερό γίνει στερεό και δεν κολλάει στα χέρια, η καραμέλα είναι έτοιμη.\nΜικρή μυστική. Έτσι ώστε το σιρόπι να μην κολλάει στους τοίχους των πιάτων, κατά τη διάρκεια του βρασμού είναι απαραίτητο να "πρόσωπο" μια φούντα βουτηγμένα σε κρύο νερό. Έτσι, μπορείτε να αποφύγετε την απώλεια ζάχαρης.\nΕνεργεί το πιο τολμηρό, και στη συνέχεια ολόκληρη η καραμέλα θα πάει στην επιχείρηση.\nΌταν το σιρόπι βράζει και έγινε έτοιμη για χρήση, η κατσαρόλα πρέπει να αφαιρεθεί από τη φωτιά, να τοποθετεί προσεκτικά στο δοχείο με κρύο νερό και να κρυώσει ελαφρά.\nΨήσιμο χαρτιού ή σιλικόνης ελαφρώς λιπαντικό φυτικό έλαιο. Η καραμέλα ρίχνει απαλά σε μικρούς κύκλους, βάλτε ραβδιά.\nΔιακοσμήστε με κομμάτια μαρμελάδας και δράκου. Για τους σκοπούς καλύτερης στερέωσης ραβδιών και διακοσμήσεων από πάνω, μπορείτε να ρίξετε λίγο περισσότερο σιρόπι.\nΌλα είναι πολύ απλά, εύκολα και ωραία.\nΕάν επιθυμείτε σε ένα γλειφιτζούρι, μπορείτε να εισάγετε κεράσια, σταφίδες χωρίς σπόρους, κομμάτια ανανά, μήλο ή μπανάνα. Είναι απαραίτητο να εισαγάγετε μερικά κουτάλια του σιρόπι σμέουρων στη μάζα της ζάχαρης, το χυμό της μαύρης σταφίδας ή αντί του νερού να διαρκέσει 5-6 κουταλιές της σούπας. Κουτάλια γάλακτος, όπως τροποποιήθηκαν εντελώς, η γεύση και το χρώμα της ορεκτικής της λιχουδιάς.\nΤα σπιτικά γλειφιτζούρια είναι πολύ πιο γευστικά και ποικίλα αυτά που προσφέρονται στο κατάστημα. Επιπλέον, μπορούν να προετοιμαστούν και να πρέπει να προσελκύσουν ένα παιδί. Το μαγείρεμα είναι ένα ευρύ πεδίο για την ανάπτυξη δημιουργικών ικανοτήτων. Φανταστείτε μαζί, θα εκπλαγείτε πάντα από τις εκπλήξεις και τα δώρα των επισκεπτών, συγγενείς, συμμετέχοντες στις διακοπές των παιδιών.\nΔείτε το γραφείο του βίντεο\nΖάχαρη Candy στο σπίτι - παλιές και νέες συνταγές παραγωγής καραμελών\nΤο μαγειρεμένο καραμέλα ζάχαρης στο σπίτι θα γίνει μια εξαιρετική φυσική εναλλακτική λύση για την αγορά chups, η οποία δεν περιέχει επιβλαβείς ακαθαρσίες και πρόσθετα. Οι ενήλικες θα μπορούν να θυμούνται πολύ καιρό να ξεχάσουν τη γεύση της παιδικής ηλικίας και την αιμοποίηση να απολαμβάνουν το δορυφόρο χωρίς βλάβη στην υγεία.\nΠώς να φτιάξετε γλειφιτζούρια από τη ζάχαρη;\nΚάνετε γλειφιτζούρια στο σπίτι δεν θα είναι πολύ δυσκολία ακόμη και για γαστρονομία, και όλη η διαδικασία παρουσία των απαραίτητων εξαρτημάτων θα διαρκέσει λίγα λεπτά.\nΑπαιτούμενα εξαρτήματα για τη δημιουργία slavs: ζάχαρη, νερό, χυμός, κομπόστα ή άλλη υγρή βάση. Προκειμένου να αποφευχθεί η ζάχαρη σε καραμέλα, προστίθεται ξίδι ή κιτρικό οξύ. Εάν είναι επιθυμητό, το μίγμα είναι χρωματισμένο ή γεμίστε με τη γεύση προσθέτοντας βαφές και γεύσεις.\nΑπό τα συστατικά είναι το βραστό σιρόπι, το οποίο στη συνέχεια χυτεύεται από καλούπια, σε ένα χαλί σιλικόνης ή πλυμένο περγαμηνή.\nΠροαιρετικά, τα σπιτικά γλειφιτζούρια ζάχαρης συμπληρώνονται από ξύλινα φύλλα.\nLiCheries από καμένη ζάχαρη\nΗ επόμενη συνταγή θα βοηθήσει να μάθει πώς να κάνει γλειφιτζούρια από τη ζάχαρη λατομείων. Η διαφορά μεταξύ αυτής της μεθόδου από την κλασική τεχνολογία στην ελάχιστη ποσότητα υγρού που χρησιμοποιείται. Η άμμος ζάχαρης πρέπει να ενυδατώνει μόνο. Εάν δεν υπάρχουν μορφές, το σιρόπι μπορεί να χυθεί πάνω από τον λαδωμένο πίνακα ή τα κουταλάκια του γλυκού.\nΝερό - 1,5-2 κουταλιές σούπας. κουτάλια;\nΗ ζάχαρη χύνεται στην κατσαρόλα με ένα παχύ βάση και προστίθεται η χωρητικότητα και το δοχείο τοποθετείται στη σόμπα.\nΖεσταίνετε τα περιεχόμενα πριν διαλύσετε όλους τους κρυστάλλους και βράστε, συνεχώς ανάδευση, πριν αγοράσετε ένα κορεσμένο χρώμα καραμέλας.\nΣπλιτ σιρόπι σε λιπαρά καλούπια.\nΜετά από 20-30 λεπτά, οι γλειφιτζούρια από το καμένο ζάχαρη στο σπίτι θα είναι έτοιμες για δοκιμή.\nΠώς να κάνετε γλειφιτζούρια;\nΜπορείτε να κάνετε γλειφιτζούρια χωρίς πρόσθετα ή να συμπληρώσετε μια θεραπεία με χρώμα και γεύση, δήλωσε στη βάση του αρωματικού παράγοντα, αντικαθιστώντας το νερό με χυμό. Οι περιπάτους μπορούν να είναι οδοντογλυφίδες, πλοία για κεμπάπ, αγώνες χωρίς θείο ή ειδικές πλαστικές συνεκτικές, δημιουργήθηκαν για το μαγείρεμα ενός τέτοιου αλμυρού.\nΖάχαρη - 250 g;\nνερό - 100 g;\nκιτρικό οξύ - 0,5 ώρες. Κουτάλια.\nΒαφή και γεύση - για να δοκιμάσετε.\nΣυνδέστε τη ζάχαρη και το νερό στην κατσαρόλα, θερμαίνεται όταν αναδεύεται για να διαλύσει τους κρυστάλλους.\nΣυνεχίστε τη θέρμανση της βάσης σε θερμοκρασία 130 μοίρες ή στο δείγμα σε μια μαλακή μπάλα.\nΠροστίθενται ως επιθυμητή αρωματική και βαφή, παρασκευάστε σε θερμοκρασία 160 μοίρες ή στιγμιαία καραμελοποίηση μιας σταγόνας σιροπιού στο νερό.\nΠαρεμβαίνει στο κιτρικό οξύ, το οποίο το αναδεύτηκε με μισό κουταλάκι του γλυκού βραστό νερό.\nΠεράστε το μείγμα σε μορφές ή σε ένα χαλί σιλικόνης.\nΣυνδέστε τα σουβλάκια, μετατρέψτε τα σε καραμέλες κατά 360 μοίρες και αφήστε τα γλειφιτζούρια στο χύσιμο.\nΓλειφιτζούρια στο σπίτι χωρίς καλούπια\nΑκόμα κι αν δεν υπήρχαν ειδικά καλούπια, καθιστώντας τα γλειφιτζούρια από τη ζάχαρη στο σπίτι μπορούν να χρησιμοποιηθούν από άλλα σκεύη κουζίνας. Αντί των καλουπιών, μπορείτε να πάρετε τα πετρελαμένα καλούπια τσαγιού, κουταλιές της σούπας ή να χρησιμοποιήσετε το χαλί σιλικόνης, να στάζετε τα τμήματα της καραμέλας και να περιμένουν τον ταχέως παγετό τους.\nΝερό - 7 κουταλιές της σούπας. κουτάλια;\nχυμό λεμόνι - 1 ώρα. κουτάλι?\nΤο νερό με ζάχαρη θερμαίνεται όταν ανακατεύεται πριν διαλύσει τους κρυστάλλους και την αγορά κορεσμένου χρώματος καραμέλας.\nΕλέγξτε την ετοιμότητα των καραμελών με τη σκλήρυνση σε σταγόνες νερού, μετά από τα οποία χυθούν πάνω από λιπαρά κουτάλια ή μπαίνουν σε χαλί σιλικόνης.\nΠροαιρετικά συμπληρώνουν στρογγυλά γλειφιτζούρια ή προϊόντα από άλλο σχήμα με κούκλες και τους δώστε τα κατεψυγμένα.\nΣτη συνέχεια, πώς να κάνετε γλειφιτζούρια πολύχρωμα σάκχαρα στο σπίτι. Τα τμήματα καραμέλας που μαγειρεύονται σε ξεχωριστά δοχεία είναι χρωματισμένες με βαφές πηκτής. Πολύ προτεραιότητα φυσική χρώση του σιροπιού στο αρχικό στάδιο του μαγειρέματος προσθέτοντας φρούτα, μούρο ή χυμούς λαχανικών.\nΞύδι - 2 κουταλιές της σούπας. κουτάλια;\nβαφές διαφορετικών χρωμάτων.\nΕναλλακτικά βράστε τις μερίδες ζάχαρης και νερού σε καραμέλα.\nΠροστίθενται η βαφή και το ξύδι, ξυπόλυτοι λίγο περισσότερο και μετά το δείγμα σε μια σταθερή πτώση χύστε τη βάση για τις πλλιπλοποιημένες μορφές.\nΣυμπληρώστε πολύχρωμα γλειφιτζούρια με ξυλάκια και δώστε στο σπίτι για να καταψυχθεί.\nΤα μαγειρεμένα γλειφιτζούρια ζάχαρης στο σπίτι σύμφωνα με την επόμενη συνταγή θα επιτρέψουν όχι μόνο να απολαύσουν την εξαιρετική εξαιρετική τους γεύση και άρωμα, αλλά και να βοηθήσουν να διευκολύνουν την πορεία μιας ψυχρής ασθένειας, συνοδευόμενη από πονόλαιμο ή βήχα. Επιπλέον, η πολύτιμη σύνθεση αλμυρού θα ενισχύσει την ανοσία.\nνερό - 0,5 ποτήρια.\nΜέλι - 1 κουταλιά της σούπας. ένα κουτάλι;\nGinger ginger - ½ ώρα. Κουτάλια?\nΓαρύφαλλο σφυρί - ¼ h. Κουτάλια;\nΦυτικό έλαιο, σκόνη ζάχαρης.\nΣυνδέστε το νερό και τη ζάχαρη στην κατσαρόλα.\nΠροσθέστε το μέλι, χυμό λεμονιού, τζίντζερ και γαρύφαλλο.\nΤο μίγμα θερμαίνεται όταν αναδεύεται για να βράσει και βράζει προς το χρώμα του ισχυρού τσαγιού ή θετικού δείγματος σε μια συμπαγή σφαίρα σε κρύο νερό.\nΈνα κουταλάκι του γλυκού χύνοντας ένα καρυκεύματα μερίδες καραμέλας σε πλένονται περγαμηνή.\nΜετά από κατεψυγμένα, γλειφιτζούρια με ζάχαρη σε σκόνη τζίντζερ.\nΕάν θέλετε να κάνετε θεαματικά, τα ριγέ γλειφιτζούρια ζάχαρης, θα πρέπει να μαγειρέψετε ταυτόχρονα την καραμέλα των διαφορετικών χρωμάτων. Η εξάπλωση δύο ή τριών τύπων βασικών βασικών χρωμάτων σε μορφές θα πρέπει να είναι σε αυτή την περίπτωση εναλλάξ, με αποτέλεσμα την επιθυμητή ριγέ λιχουδιά. Εάν η καραμέλα άρχισε να χτυπάει στην εμφάνιση μπροστά από το χρόνο που θερμαίνεται ξανά μέχρι την ανάφλεξη.\nβαφές δύο χρωμάτων.\nΤα συστατικά διαχωρίζονται σε δύο τμήματα και σε διαφορετικές προσφυγές συγκολλούνται στο επιθυμητό πάχυνση και θετικό δείγμα σε μια στερεή σταγόνα.\nΠροστίθενται βαφές, το μίγμα είναι πολύ ζεστό και χύνεται εναλλάξ στις πλλιπτικές μορφές.\nΓια να προετοιμάσετε μικρές γλειφιτζούρες, οι οποίες ονομάζονται "Monpace", δεν χρειάζονται μορφές ή σπρέι. Τα σταγονίδια καραμέλας εφαρμόζονται σε ένα πλυμένο περγαμηνή ή χαλί σιλικόνης και μετά από κατεψυγμένο, σκόνη ζάχαρης. Το Sitttle at θα είναι areumizized με μια ουσία και να γεμίσει με το χρώμα προσθέτοντας βαφές.\nΞύδι - 1 ώρα. Κουτάλι.\nγεύσεις και βαφές (προαιρετικά) - για να δοκιμάσετε.\nΝερό με θερμότητα ζάχαρης, ανάδευση, για τη διάλυση κρυστάλλων και πάχυνσης.\nΠροσθέστε ως επιθυμητές βαφές και γεύσεις, βράστε προς καραμελώσεις σταγόνες σε κρύο νερό.\nΞύδι χύνεται, αναδεύεται και βάζει ένα κουτάλι καραμέλας σταγόνες σε μια περγαμηνή ή χαλί σιλικόνης.\nΣπιτικά στρόφιγγα και στρόφιγγες ταυτόχρονα προετοιμαζόταν χωρίς προσθήκες με τη μορφή γεύσεων και βαφών και ήταν νόστιμο και ορεκτικό. Εάν ανάμεσα στα σκεύη κουζίνας υπάρχει ένα ειδικό καλούπι με τη μορφή ενός πουλιού ή άλλων ζώων, δεν είναι εύκολο να γίνει λίγη εργασία και τα απαραίτητα προϊόντα είναι πάντα στο χέρι.\nΝερό - 2,5 κουταλιές της σούπας. κουτάλια;\nΞύδι - 1 κουταλιά της σούπας. ένα κουτάλι;\nΜικτό νερό με ζάχαρη, θερμαινόμενη όταν αναδεύεται πριν διαλύσει τους κρυστάλλους και την αγορά χρώματος καραμέλας.\nΕλέγξτε την ετοιμότητα της καραμέλας σε μια συμπαγή σταγόνα, προστίθεται ξίδι.\nΠεράστε μια μάζα στις πλλιπλοποιημένες μορφές, ραβδί, δώστε παγωμένο.\nΤο Cane του νέου έτους σαφώς\nΓια να εκπληρώσετε την επόμενη συνταγή για καραμέλες από τη ζάχαρη, θα χρειαστείτε ένα μαγειρικό θερμόμετρο, ένα χαλί σιλικόνης ή ιδανικά. Επιπλέον, θα χρειαστεί να φροντίσετε την παρουσία μελάσας, κόκκινη βαφή πηκτώματος ή οποιουδήποτε άλλου χρώματος. Αρχικά, η τεχνολογία μπορεί να φαίνεται περίπλοκη, αλλά στην πραγματικότητα να το εκπληρώσει εύκολα.\nΖάχαρη και Patok - 100 g;\nΝερό - 30 ml;\nκιτρικό οξύ - ¼ Η. Κουτάλια;\nΒαφή και γεύση.\nΑνακατέψτε το μοτίβο, τη ζάχαρη και το νερό, βράστε, ανάδευσης, αφού βρασμό κατά περίπου 7 λεπτά ή σε θερμοκρασία 124 μοίρες.\nΞεχωριστό σιρόπι σε 2 μερίδες, η βαφή προστίθεται σε ένα από αυτά.\nΣε διαφορετικές μορφές σιλικόνης ή σε χαλιά με ρυθμιζόμενες άκρες, η καραμέλα ήταν εσωτερική σπάτουλα και αφού η μάζα πεθαίνει, εκδιώκει εναλλακτικά την και να τεντώσει μέχρι την απόκτηση του Tone Pearl.\nΣυγκεντρωμένο λευκό και χρώμα λουκάνικο από καραμέλες με κάθε άλλη πλεξούδα, τεντωμένο, κόψτε τα τμήματα και να τους δώσει τη μορφή των κονσερβών.\nΣυνταγές αγαπημένων ζαχαροκάλαμου στο σπίτι.\nLollipop - γλυκιά λιχουδιά, το κύριο συστατικό του οποίου είναι η ζάχαρη. Για τα περισσότερα γλυκά δόντια, αυτός είναι ένας εξαιρετικός τρόπος για να διαφοροποιήσετε το μενού σας. Χρησιμοποιώντας όλα τα είδη προσθέτων γεύσης, μπορείτε να απολαύσετε μια δημοφιλής λιχουδιά χωρίς βαρετή. Υπάρχει εύκολα μια καραμέλα στο Σπίτι.\nΠώς να φτιάξετε γλειφιτζούρια στο σπίτι;\nΑγαπημένα "Icicles" από την παιδική ηλικία\nΟι πρώτες συνταγές για την κατασκευή καραμελών εμφανίστηκαν περισσότερα από μισό εκατομμύριο χρόνια πριν. Και αυτή τη στιγμή είναι πολύ δημοφιλή, τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες. Και δεν είναι τυχαία. Μετά από όλα, αυτά:\nΣτη σύνθεση τους, ο ελάχιστος αριθμός απλών και φυσικών συστατικών.\nΠροετοιμαστείτε γρήγορα και εύκολα.\nΈχουν ελαφριά και ευχάριστη γεύση.\nΧάρη σε μια ποικιλία προσθέτων και γέμισμα από ζελέ, καραμέλα, τσίχλες, χυμοί φρούτων, καφές, βανιλίνης, κανέλα και άλλα προϊόντα μπορούν να αλλάξουν τη γεύση τους για κάθε γούστο.\nΗ βάση Βασική συνταγή Τα γλειφιτζούρια είναι: νερό, ζάχαρη, λεμόνι ή οξικό οξύ. Είναι δυνατή η τροποποίηση της σύνθεσης των συνταγών στη γεύση τους με διαφορετικό τρόπο, αλλά η βάση παραμένει πάντα πάντα Πρότυπο . Για την προετοιμασία των κοκτέιλ σε μια κλασική συνταγή Θα πάρει:\nSugar Sand - 1 φλιτζάνι\nΝερό - 5 κουταλιές της σούπας. σπιθαμή\nΤραπέζι ξύδι - 1 κουταλιά της σούπας.\nΚάποιο φυτικό έλαιο, για φόρμες λίπανσης Μαγείρεμα:\nΣτο εμαγιέ σε όλα τα προϊόντα\nΠροθερμάνετε σε μέτρια θερμότητα, πριν τη διάλυση της ζάχαρης, ανακατεύοντας συνεχώς\nΜειώσουμε τη φωτιά, αφήνουμε αύριο όταν ανακατεύετε, στο χρυσό χρώμα του σιροπιού\nΈλεγχος ετοιμότητας, τσίμπημα ένα μείγμα σε ένα πιατάκι - μια πτώση παγώνει, ήρθε η ώρα να αφαιρέσετε από τη σόμπα\nΡίξτε το τελειωμένο σιρόπι στα πλύσεις\nΕισάγετε ραβδιά (οδοντογλυφίδα)\nΠάρτε από τη φόρμα\nΈμεινε με την ευχαρίστηση!\nΠώς να κάνετε γλειφιτζούρια στο σπίτι;\nΠρωτεΐνη από ένα αυγό κοτόπουλου\nΚρέμα -5 st. κουτάλια.\nMint ουσία - 2-3 σταγόνες\nΠράσινο χρώμα τροφίμων - 100 g\nΖάχαρη - 2.5 Γυαλιά\nΑνακατέψτε σε μια κατσαρόλα με παχιά τοιχώματα Όλα τα εξαρτήματα\nΘέρμανση σε μέτρια θερμότητα, με συνεχή ανάδευση, αποτρέποντας την καύση. Εάν είναι απαραίτητο, μειώνουμε τη φωτιά στο ελάχιστο\nΜόλις η μάζα αρχίσει να παχιά, αφαιρέστε από τη σόμπα\nΔίνουμε λίγο δροσερό\nΣχηματίζουν μπάλες υγρών χεριών\nΠροσθέτουμε σε οποιοδήποτε δοχείο για αποθήκευση, μετατοπίζοντας στρώματα με περγαμηνή\nΒίντεο: Candy Mint\nLollipops στο σπίτι: συνταγή χωρίς καλούπια\nΚάνοντας στρόφιγγες χωρίς μορφές\nΠολύ πολύχρωμη και αρωματική καραμέλα κρασιού μπορούν να παρασκευαστούν, ακόμη και έτοιμα καλούπια.\nΓια το μαγείρεμα που θα χρειαστείτε:\nΓλυκό κόκκινο κρασί - 3 κουταλιές της σούπας. Κουτάλια\nΖάχαρη άμμο - 1/2 φλιτζάνι\nΆμυλο - 3 κουταλιές της σούπας. μεγάλο.\nΑλάτι - shpol\nΕξατμίζουμε το κρασί σε μια αδύναμη θερμότητα για περίπου 30 λεπτά, μέχρι το ποσό περίπου τριών φορές\nΨύξη σε θερμοκρασία δωματίου\nΑναμιγνύουμε με τα υπόλοιπα προϊόντα\nΘερμότητα σε μέτρια θερμότητα, για να ολοκληρωθεί η διάλυση της ζάχαρης\nΕλαφρώς δροσερό σιρόπι\nΕγκαθιστούμε το χαρτί περγαμηνής και τοποθετούμε τα μέρη του τμήματος σε αυτό, ξύσιμο το υγρό, κουταλάκι του γλυκού\nΒάλτε στο κέντρο του γλειφιτζούρι\nΨύξτε στο ψυγείο, μέχρι την πλήρη στερεοποίηση\nLollipops χωρίς ζάχαρη στο σπίτι: Συνταγή\nΟι οπαδοί του γλυκού, οι οποίοι ακολουθούνται από το σχήμα, θα είναι τέλεια επιλογή για στρόφιγγες με βάση το μέλι, χωρίς να προσθέτουν ζάχαρη. Προϊόντα:\nΚρέμα πετρελαίου - 5 κουταλιές της σούπας. μεγάλο.\nFruit Syrup - 4 κουταλιές της σούπας. μεγάλο.\nΝερό - 5 κουταλιές της σούπας.\nΤο μέλι συνδέεται με το νερό, φέρτε σε βρασμό\nΠροσθέστε σιρόπι και βούτυρο\nΣε αδύναμη θερμότητα, συγκολλούμε τη μάζα μέχρι το ποσό του όγκου να είναι 2 φορές\nΧωρισμένο σε λαδωμένα καλούπια\nΜετά τον πλήρη παγετό, ελευθερώσαμε από τις μορφές, αφαιρούμε στο κρύο\nΣπιτικά μέλι Lollisters: Συνταγή\nΚρέμα βουτύρου - 2 κουταλιές της σούπας. μεγάλο.\nΚαρύδια - 40 g\nΖάχαρη, ξινή κρέμα και το μέλι διαλύονται σε αδύναμη φωτιά\nΒάλτε κρεμώδες βούτυρο, μαγειρέψτε σε παχιά ομοιογενή μάζα\nΚαταργούμε από τη σόμπα και χτυπάμε για να πάρετε μια πυκνή και σκοτεινή συνέπεια\nΠασπαλίστε με ωθημένα καρύδια, ρίξτε σε λιπαντικά καλούπια λαδιού\nΜετά από ψύξη, βγάλουμε από τις μορφές\nΠώς να κάνετε γαλακτοκομικά γλειφιτζούρια στο σπίτι;\nΚάνοντας γλειφιτζούρια με βάση το γάλα\nΜια μοναδική συνταγή, στη γεύση της, με βάση τα γαλακτοκομικά προϊόντα και τη σοκολάτα, θα τους αρέσουν οι πραγματικοί γνώστες των γλυκών γλειφιτζούρι. Προϊόντα:\nΤο μέλι κρυσταλλώθηκε - 200 g\nΞινή κρέμα ή γάλα - 75 g\nΣοκολάτα - 50 g\nΚιτρικό οξύ - 1 κουτ. Μαγείρεμα:\nΑνακατέψτε και διαλύστε όλα τα συστατικά στη μέση πλάκα πλάκας\nTomm σε αργή φωτιά, πριν πάρετε ένα παχύ σιρόπι\nΒάλτε το σχήμα, λερωμένο από το πετρέλαιο\nΣτέλνουμε να στερεοποιηθούν στο ψυγείο\nΕξαλείφουμε από τη μορφή\nΤα γλειφιτζούρια είναι έτοιμα\nΣυνταγή Cleancuts Cockpots στο σπίτι\nPetushki-Lollipops το κάνετε μόνοι σας\nΑνάλογα με τη σύνθεση των προϊόντων, οι στρόφιγγες μπορούν να κατασκευαστούν από στερεά ή μαλακή καραμέλα. Εξετάζουμε αυτές τις επιλογές προετοιμασίας.\nΣτερεά καραμέλα καραμέλα\nΣε ξηρό θερμαινόμενο τηγάνι ζάχαρη ζάχαρης. Το ποσό εξαρτάται από το μέγεθος του πλαισίου: από 4-6 κουτάλια - στο μικρό, από 80-10 - σε ένα μεγάλο\nΣυνεχώς ανακατεύοντας, θερμάνθηκε στην πλήρη διάλυση της ζάχαρης\nΑφού έλαβε το σιρόπι οδήγησης ενός ανοιχτού καφέ χρώματος, ρίχνει καραμέλα σε καλούπια\nΜετά από πλήρη ψύξη, βγάλουμε έξω\nΞινό κρέμα καραμέλα καραμέλα\nΞινή κρέμα ή κρέμα - 100 g\nΝερό - 2 σελίδες\nΖάχαρη -200 g\nΠροθερμάνετε μια κατσαρόλα με παχιά τοίχους σε μια μεγάλη φωτιά\nΡίξτε το νερό, κοιμάται ζάχαρη,\nΦέρτε ένα μείγμα να βράσει\nΜαγειρέψτε, ανακατεύοντας, για 3 λεπτά, στη συνέχεια αφαιρέστε το δοχείο από τη φωτιά\nΠροσθέτουμε ξινή κρέμα, ανακατεύουμε καλά\nΓια άλλη μια φορά, θέρμανση του σιροπιού στην αδύναμη φωτιά, μην αφήνετε να βράσει\nΈτοιμη μάζα αφαίρεση από την πλάκα, είμαστε συσκευασμένοι από φόρμες\nΑποθηκεύστε αυτό το γλυκό πιάτο στο ψυγείο, όχι περισσότερο από μια εβδομάδα\nΠώς να μαγειρέψετε τα γλειφιτζούρια φρούτων στο σπίτι;\nΚάνοντας γλειφιτζούρια στο σπίτι\nΧάρη στην προσθήκη διαφόρων χυμών φρούτων στην κλασική συνταγή, αποδεικνύεται χρήσιμη και διαφορετική από τη γεύση. Pittyly νόστιμα καραμέλα από βατόμουρο, φράουλα και χυμό κερασιού.\nΟποιοσδήποτε φρέσκος χυμός - 0,5 ποτήρια.\nΜια μικρή κανέλα και βανίλια\nΣυνδέουμε ζάχαρη με χυμό φρούτων, προθέρμανση σε ελάχιστη φωτιά\nΜαγειρεύοντας τη μάζα μέχρι ομοιογενή, αναδευόμενη αναδιάταξη\nΜόλις αρχίσει το σιρόπι να σκοτεινιάζει, κοιμάται βανίλια και κανέλα\nΦέρτε πριν βγάλετε, αφαιρέστε από τη σόμπα\nΔιανέμονται από λίπανες μορφές λαδιού, εισάγετε τα ραβδιά\nΑφήστε τον παγετό\nΒίντεο: Πώς να φτιάξετε γλειφιτζούρια φρούτων; Απλή, φθηνή συνταγή\nΠώς να φτιάξετε χρωματιστά σπιτικά γλειφιτζούρια;\nΜπορείτε να διαφοροποιήσετε το χρώμα των roosters χρησιμοποιώντας εργοστασιακές βαφές τροφίμων ή υφιστάμενους κατασκευαστές: καφέ - καφέ? Κόκκινο κρασί, ρόδι, χυμούς Crimson - κόκκινο? Χυμός ακτινίδιο ή έγχυση μέντας - πράσινο? Λεμόνι, χυμό πορτοκαλιού? Γάλα, κρέμα, ξινή κρέμα-λευκό. Εκτός από το γκάμα χρωμάτων, αυτά τα προϊόντα θα δώσουν μια ασυνήθιστη γεύση καραμέλας. Αυτό είναι αρκετό Στη βασική συνταγή Αντικαταστήστε το νερό στην επιλεγμένη φυσική βαφή ή προσθέστε στην υπάρχουσα σύνθεση 0, 5 κουταλάκι του γλυκού ουσία φρούτων. Και προσθέτοντας θρυμματισμένο ή ολόκληρο το παξιμάδι στο τελειωμένο σιρόπι, τριμμένη σοκολάτα, τσιπ καρύδας, ή συνδέοντας διαφορετικά χρώματα του σιροπιού σε μια όμορφη σπείρα ή ζέβρα, μπορείτε να δημιουργήσετε ένα ολόκληρο "έργο τέχνης"\nGinger Lollipops: Συνταγή\nΤζίντζερ κοκτέιλ για την ενίσχυση της ανοσίας\nΞηρό λεμόνι - 1 κουταλιά της σούπας.\nTwisted ρίζα τζίντζερ -1 τέχνη.\nΧυμός λεμονιού -1 ώρες. L. Μαγείρεμα:\nΡίξτε το χόρτο και το νερό τζίντζερ έτσι ώστε το μείγμα να καλύπτεται μόνο\nΣτέλνουμε φωτιά, φέρνουμε σε ένα βράσιμο\nΑφαιρούμε από τη φωτιά, επιμένουμε 15 λεπτά\nΗ θολή μάζα φιλτράρει και πιέζει\nΣυνδεθείτε με τα υπόλοιπα προϊόντα, μαγειρεύουμε για 20-5 λεπτά σε αδύναμη θερμότητα\nΑφαιρέστε το σιρόπι από την πλάκα\nΣυμπληρώστε τα σχήματα σιλικόνης πριν από την ψύξη\nΑποθηκεύστε στο ψυγείο, μετακινώντας τα στρώματα σκόνης ζάχαρης\nΒίντεο: Lollipops με τζίντζερ\nΚαραμέλα του βήχα στο σπίτι: συνταγή\nΚαταπολέμηση βήχας με καραμέλα\nΣυνταγή σε φύλλα μέντας\nΞηρά φύλλα μέντα και χαμομήλι - 1 κουταλιά της σούπας.\nGround Cinnamon και Ginger - 0,5 ppm\nΚάποιο βραστό νερό - 1-2 κουτάλια PT\nΜέλι-0,5 τέχνη. Μαγείρεμα:\nΡίξτε βραστό χόρτο νερού και καρυκεύματα\nΜαγειρέψτε σε χαμηλή φωτιά για περίπου 10 λεπτά\nΑφαιρέστε από τη σόμπα και επιμένουν 30-40 λεπτά\nΠροσθέστε το μέλι στο πιεσμένο\nΚαραμελωμένο σιρόπι σε αδύναμη θερμότητα μέχρι την ετοιμότητα\nΜετά από πάχυνση, το μείγμα είναι λίγο δροσερό\nΕάν είναι επιθυμητό, προσθέστε το αιθέριο έλαιο μέντας ή του Eucalyptus 3-5 σταγόνες\nΡίξτε σε μορφές ή βάλτε ένα κουταλάκι του γλυκού σε ένα χαλί σιλικόνης\nΑποθηκεύστε στην Τάρα, μετακινούνται με άμυλο, σε δροσερό μέρος\nΣυνταγή για το λεμόνι Honeymills\nΚρέμα πετρελαίου - 1 κουτ.\n3 σταγόνες αιθέρια έλαια λεμονιού, ευκαλύπτου, φασκόμηλου ή γαρίφαλα, ευκάλυπτος, δεντρολίβανο Μαγείρεμα:\nΤο μέλι διαλύεται σε χαμηλή θερμότητα κατά τη διάρκεια 15-20 λεπτών\nΑναμείξτε με λάδι κρέμας με βασικά έλαια\nΒάλτε τα καλούπια ή σχηματίζουν ένα τμήμα κουταλιών καφέ σε περγαμηνή\nΠιείτε κάθε γλειφιτζούρι καραμέλα καραμέλα Συνταγή με λάδι καρύδας (χωρίς θερμική επεξεργασία)\nΛάδι καρύδας και λογισμικό μέλι - 1/2 φλιτζάνι\nΑιθέρια έλαια - 6-7 σταγόνες Μαγείρεμα:\nΛάδι καρύδας και μέλι, θερμοκρασία δωματίου, κτυπώντας ένα μίξερ\nΑνακατέψτε με κανέλα και αιθέριο έλαιο\nΤοποθετήστε τα έντυπα\nΨύξτε στο ψυγείο\nΠάρτε έτοιμα γλειφιτζούρια από τις μορφές\nΑποθηκεύονται σε ένα δροσερό μέρος\nΒίντεο: Βήχας Lollipops για παιδιά και ενήλικες\nΟι συνταγές είναι απλές και λαμβάνουν τέλεια γλειφιτζούρια, όταν το μαγείρεμα για πρώτη φορά, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε μικρά μυστικά:\nΠροκειμένου να αποφευχθεί ο σχηματισμός σβώλων κατά τη διάρκεια της θέρμανσης, να προσθέσει κάποια ουσία ή χυμό λεμονιού. Η μάζα θα αποδειχθεί ομαλή και ισχυρή.\nΓια διαφάνεια και δίνοντας τον όγκο καραμέλας, χύστε σε διαλυμένη ζάχαρη 3-5 κουταλιές ζεστού νερού. Στη διαδικασία θέρμανσης από αυτό το υγρό σχηματίζεται μια φούσκα, η οποία αλιεύεται και κρύο.\nΓια να δώσετε μια πικάντικη γεύση, αφού αφαιρέσετε από τη φωτιά, προσθέστε μια σταγόνα κονιάκ ή οποιοδήποτε χυμό εσπεριδοειδών.\nΒίντεο: Lollipops από την παιδική ηλικία: μαγειρέψτε τον εαυτό σας!\n1. Για την παρασκευή γλειφιτζούρι, η ζάχαρη αναμιγνύεται με χυμό και χυμό λεμονιού. Βάλτε το μείγμα σε μια μεγάλη φωτιά και περιμένετε μέχρι η μάζα να γίνει ομοιογενής και υγρή.\n2. Στη συνέχεια, μειώστε τη φωτιά και βράστε το καραμέλα περίπου 5-7 λεπτά. Η ετοιμότητα της καραμέλας ελέγχεται με κρύο νερό: μια σταγόνα καραμέλας πρέπει να είναι εντελώς στερεή.\n3. Η τελική καραμέλα χύνεται στο χαρτί περγαμηνής λιπαίνεται με φυτικό έλαιο. Αμέσως τοποθετήστε τα ραβδιά σε καραμέλα και πασπαλίστε το κομφετί.\n4. Αφήστε να κρυώσετε (μπορείτε να βάλετε καραμέλα στο ψυγείο για 15-20 λεπτά). Καλή όρεξη!\nΜέση βαθμολογία: 4.6, Συνολικές ψήφοι: 14


ΤΑΥΡΟΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟ ΩΡΟΣΚΟΠΙΟ 2-9-2017\nΑρχική σελίδα Ωροσκόπιο Ημερήσιο Ωροσκόπιο Ταύρος Ημερήσιο Ωροσκόπιο 2-9-2017\n<p>Πάρτε μια ευρύτατη άποψη του κόσμου σήμερα. Μπορεί να μπείτε στον πειρασμό να ασχοληθείτε με κάποια μικρή υπόθεση στην εργασία σας ή σε μια προσωπική σχέση. Η συγχώρεση θα ήταν ένας προτιμότερος τρόπος να χειριστείτε τα πράγματα. Καλύτερα, υποστηρίξτε κάποιον που σας χρειάζεται.


Γιορτή των πολιούχων, πυροτεχνήματα και…πανηγύρι – romeingreek.eu\nΓιορτή των πολιούχων, πυροτεχνήματα και...πανηγύρι\nΣτις 29 Ιουνίου η Ρώμη γιορτάζει τους πολιούχους της Αγίους, αποστόλους Πέτρο και Παύλο. Είναι τοπική αργία και λαμβάνουν χώρα διάφορες εκδηλώσεις, κυρίως θρησκευτικές. Με πανηγυρικό τρόπο γιορτάζουν οι εκκλησίες που φέρουν τα ονόματα των δύο αποστόλων.\nΣτον Άγιο Πέτρο, αυτή την μέρα το μπρούτζινο άγαλμα του απόστολου Πέτρου φέρει ένα κόκκινο άμφιο, ενώ είναι παράδοση οι πιστοί να του φιλούν το πόδι. Το απόγευμα γίνονται και λιτανείες, όπου σε μια από αυτές περιφέρονται και οι αλυσίδες του Πέτρου.\nΤο βράδυ κορυφώνονται οι εορταστικές εκδηλώσεις με την θεαματική παραδοσιακή ρίψη πυροτεχνημάτων (girandola) από το κάστρο του Αγίου Αγγέλου.\nΗ “Τζιράντολα”, όπως ονομάζεται η εκδήλωση στα ιταλικά, είναι ο τροχός ή ο μύλος με πυροτεχνήματα. Το έθιμο ανάγεται στον 15ο αιώνα. Για την ακρίβεια η εκδήλωση εισήχθη στη Ρώμη το 1481 για τον εορτασμό του ποντιφικάτου του Πάπα Σίξτου Δ’ και στη συνέχεια καθιερώθηκε για τον εορτασμό των μεγάλων εορτών του έτους, του Πάσχα, των σημαντικών επετείων, την στέψη των παπών και φυσικά για την γιορτή των πολιούχων αγίων Πέτρου και Παύλου.\nΉταν μια τελετή με φώτα, πυροτεχνήματα, κροτίδες και κανονιές που διαρκούσε έως και μιάμιση ώρα.\nΩστόσο θα ήταν απλοϊκό και λανθασμένο να την εννοήσουμε σαν ένα απλό θέαμα πυροτεχνημάτων, όπως σήμερα. Η εκδήλωση ήταν ιδιαίτερα αρεστή στους πάπες, οι οποίοι έδειχναν μεγάλο ενδιαφέρον για την τελειότητα της διεξαγωγής της, καθώς ο θαυμασμός και το δέος που προκαλούσαν στον λαό μετατρέπονταν σε κύρος και αίσθηση εξουσίας. Η τελετή ήταν ιδιαίτερα γνωστή σε όλη την Ευρώπη και για 300 χρόνια περίπου οι διάφορες Αυλές και ξένοι επισκέπτες δεν παρέλειπαν να παραβρίσκονται στο θέαμα. Ήταν ένας ακόμα παράγοντας που αύξανε το γόητρο της παπικής εξουσίας και ένα καύχημα να επιδείξουν σ όλη την Ευρώπη.\nΗ πραγματοποίηση και η διεξαγωγή της εκδήλωσης επιτυγχάνονταν χάρη στα τεράστια μηχανήματα που στήνονταν στην κορυφή του Κάστρου του Αγγέλου. Και επειδή, ακριβώς, έπρεπε να είναι όλα τέλεια, οι πάπες ανάθεσαν στα μεγαλύτερα ονόματα της εποχής την κατασκευή και την διεύθυνση. Πρώτος ο Μιχαήλ Άγγελος ανέλαβε και εργάστηκε πάνω στην κατασκευή των μηχανημάτων, στην μυστική σύνθεση των πυροτεχνημάτων, στις τροχιές και στα σχέδια που τα πυροτεχνήματα θα παρήγαγαν. Μετά τον Μιχαήλ Άγγελο ανέλαβαν την διεύθυνση ονόματα όπως ο Μπερνίνι, ο Λουίτζι Βανβιτέλι και ο Φερντινάντο Φούγκα. Το μυστικό των πυροτεχνημάτων ήταν τα χρώματα, όχι τα εφέ και οι κρότοι, όπως σήμερα. Ο Μιχαήλ Άγγελος χρησιμοποιούσε συνολικά 4500 ρουκέτες, ακολουθώντας μια ειδική αλληλουχία, ενώ ο Μπερνίνι υποστήριζε πως οι «ποταμοί του φωτός» που σχημάτιζαν οι ρουκέτες δεν θα έπρεπε να υπερβαίνουν τους 80, καθώς η ευαίσθητη ανθρώπινη ίριδα θα αντιμετώπιζε προβλήματα για τον σωστό διαχωρισμό των χρωμάτων.\nΤα πυροτεχνήματα ήταν πράγματι ένα ερέθισμα για τους μεγάλους δάσκαλους του μπαρόκ – για αυτό τον λόγο ονομάστηκε και πυροτεχνική μπαρόκ. Μια πυροτεχνική τέχνη δηλαδή, όπου ο άνθρωπος εξουσίαζε την κατεύθυνση και την κίνηση, όπου τα απαλά χρώματα έσμιγαν μεταξύ τους σχηματίζοντας αραβουργήματα και φανταστικές ονειρικές φιγούρες, όπου τα θεμελιώδη και βασικά στοιχεία ήταν η φαντασία και το γούστο. Για όλους αυτούς τους λόγους κανείς άλλος εκτός των διάσημων ιταλών αρχιτεκτόνων και καλλιτεχνών δεν κατάφερε να εκφράσει τόσο καλά την ουσία και το πνεύμα.\nΗ εκδήλωση διακόπηκε κάπως ξαφνικά το 1834, με τον θάνατο του υπεύθυνου της εκδήλωσης ο οποίος δεν άφησε οδηγίες και τα μυστικά στους σύγχρονούς του.\nΘα αναβιώσει το 2008, ύστερα από έρευνες που έγιναν σε αρχεία και βιβλιοθήκες.\nΑλλά οι εκδηλώσεις, όπως είπαμε, έχουν αρχίσει από το πρωί.\nΣτην πλατεία του Αγίου Πέτρου, ήδη από την προηγούμενη νύχτα, διάφοροι όμιλοι έχουν αρχίσει να δημιουργούν μεγάλους πίνακες, φτιαγμένους από πέταλα λουλουδιών, αναβιώνοντας την παράδοση του 17ου αιώνα, κατά την οποία μέρος της πλατείας ανθοστρώνονταν κατά την ημέρα της γιορτής.\nΚατά την διάρκεια όλης της μέρας, στην άλλη εορτάζουσα βασιλική, αυτή του Αγίου Παύλου Εκτός των Τειχών, γίνεται γιορτή ή οποία έχει πολλά στοιχεία από πανηγύρι. Ο δρόμοι γύρω από την βασιλική γεμίζουν πλανόδιους εμπόρους που πουλάνε την πραμάτεια τους (από παπούτσια και ρούχα μέχρι μαχαιροπίρουνα και δίχτυα για κουνούπια). Παίζουν ορισμένες μπάντες φορέων και το βράδυ γύρω στις 11 ρίχνουν και πυροτεχνήματα. Ο κόσμος επισκέπτεται την βασιλική, χαζεύει, περπατάει και…τρώει.\nΠρωταγωνιστικό ρόλο έχει το street food. Όλοι θα φάνε και κάτι και εδώ μπορούμε να συναντήσουμε ορισμένα χαρακτηριστικά πιάτα των περιοχών γύρω από την Ρώμη: Αρνίσια σουβλάκια από το γειτονικό Αμπρούτσο, πορκέτα από την Αρίτσια (ολόκληρο αρωματισμένο χοιρινό χωρίς κόκαλα στο φούρνο), λωρίδες αποξηραμένου κρέατος με γλυκάνισο, τηγανιτά καλαμαράκια, ψητό καλαμπόκι στα κάρβουνα και φυσικά πίτσα, σάντουιτς κλπ.\nΣε σχέση με τα πυροτεχνήματα του Κάστρου του Αγίου Αγγέλου το περιβάλλον είναι διαφορετικό, έχουμε να κάνουμε με μια λαϊκή γιορτή σε μια λαϊκή συνοικία. Επειδή όμως η γιορτή διαρκεί όλη την μέρα, μπορεί κανείς να δει και τις δύο όψεις της, πηγαίνοντας το πρωί ή νωρίς το απόγευμα στην βασιλική του Αγίου Παύλου (στάση μετρό Basilica San Paolo) και το βράδυ στις εννιάμισι στον Τίβερη, μπροστά από το κάστρο.\nCategories: Borgo (XIV), Feste&Tradizione, γιορτές, Θρησκεία, Κοινωνία, Παράδοση 30/06/2012\nTags: 29 Ιουνίουcastel sant'angelogirandolaἑορτή των αποστόλων Πέτρου καί ΠαύλουΚάστρο του Αγίου ΑγγέλουπανηγύριΠέτρου και παύλουπυροτεχνήματατζιράντολαφαγητό\nPreviousPrevious post:Ακολουθώντας για μια ώρα τα ίχνη του Μπερνίνι και του Μπορομίνι (2)NextNext post:Τρώγοντας στο γκέτο της Ρώμης


Petrosdiver.blogspot.com: ΔΗΜΟΣΙΑ ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ ΤΗΣ ΟΙΕΛΕ – ΟΝΕΙΔΟΣ: Η ΗΓΕΣΙΑ ΤΗΣ ΠΟΕΔΗΝ ΥΠΕΡΑΣΠΙΖΕΤΑΙ ΤΟΥΣ ΚΑΤΟΧΟΥΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΝΟΜΩΝ ΤΙΤΛΩΝ ΕΚΠΡΟΣΩΠΩΝΤΑΣ ΤΗΝ ΠΙΟ ΠΑΡΩΧΗΜΕΝΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΣΙΤΙΚΗ ΕΚΔΟΧΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΙΚΑΛΙΣΜΟΥ\nΤελικά είναι αμετανόητοι.\nΟι συνδικαλιστές της ΠΟΕΔΗΝ απειλούν με «κινητοποιήσεις και καταλήψεις», επειδή θεωρούν άδικο ότι με βάση τους Νόμους Γιαννάκου και Φίλη οι κάτοχοι παράνομων τίτλων σπουδών με τους οποίους προσλήφθηκαν στο Δημόσιο, θα υποχρεωθούν να επανεξεταστούν για να τους νομιμοποιήσουν! Όσο τραγελαφικό κι αν ακούγεται, είναι αλήθεια. Αυτή είναι η κατάντια ενός τμήματος του συνδικαλιστικού κινήματος. Να υπερασπίζεται την αδιαφάνεια, την παρανομία, τον παρασιτισμό, να επιχειρεί να ξεπλύνει τις διαχρονικές αμαρτίες του πολιτικού συστήματος!\nΑναρτήθηκε από Petros Vergos στις 04:42


Ένα γκολ ρε παιδιά... | LamiaOle\nΈνα γκολ ρε παιδιά…\nΑνεβάζοντας κατακόρυφα την απόδοση της στην επανάληψη, η Λαμία στάθηκε άτυχη στα Πηγάδια και «κόλλησε» στο 0-0 με την Ξάνθη την Κυριακή.\nΗ ομάδα μας ήταν ανώτερη στο δεύτερο ημίχρονο της αναμέτρησης, έχασε τρεις κλασικές ευκαιρίες να σκοράρει και δεν μετουσίωσε σε γκολ την υπεροχή της, μένοντας για δεύτερη συνεχόμενη αγωνιστική στη «λευκή» ισοπαλία. Τη γλύτωσε δε στο τέλος, με τους Ακρίτες να έχουν δοκάρι και σπουδαία χαμένη ευκαιρία στο 94′.\nΚακή η εικόνα των «κυανόλευκων» στο πρώτο ημίχρονο, δεν έκαναν τίποτα στο μισό των γηπεδούχων. Δεν απειλήθηκαν κιόλας όμως, αφού ανασταλτικά είχαν τη συνηθισμένη «σφιχτή» τους παρουσία.\nΈμεινε στο μισό γήπεδο\nΗ Ξάνθη εξ’ αρχής πίεσε ψηλά και έδειξε περισσότερη διάθεση να ψάξει το γκολ, τη στιγμή που η Λαμία είχε το μυαλό της περισσότερη στην ανασταλτική της λειτουργιά. Οι Ακρίτες δημιούργησαν επικίνδυνες συνθήκες μόλις στο 4. Σε εκτέλεση κόρνερ από τα δεξιά, ο Κάστρο στο ύψος του πέναλτι έκανε την κεφαλιά, με τον Δημούτσο να διώχνει στο πρώτο δοκάρι με το κεφάλι. Η μπάλα έφτασε στον Καμαρά στα δεξιά, που δεν έπιασε καλό σουτ και ο Θεοδωρόπουλος μπλόκαρε εύκολα.\nΓενικότερα πάντως, το παιχνίδι ήταν ισορροπημένο στα πρώτα του λεπτά. Μετά το 20λεπτο, οι γηπεδούχοι είχαν πάρει τα ηνία της αναμέτρησης, κυκλοφορούσαν περισσότερο τη μπάλα, όμως οι «κυανόλευκοι» αμύνονταν σωστά και δεν άφηναν χώρους. Οι Ακρίτες… τριγυρνούσαν τη μπάλα γύρω από την περιοχή, οι παίκτες του Άκη Μάντζιου όμως δεν την αφήνουν να γίνει απειλητικοί.\nΣε φάση διαρκείας στο 32′ οι Στάρτζεον και Κάστρο δεν μπόρεσαν να βρουν ελεύθερα σουτ, με τον Μπαξεβανίδη τελικό αποδέκτη εκτός περιοχής. Το δυνατό σουτ του όμως έφυγε ψηλά άουτ. Δύο λεπτά αργότερα, είχαμε την πρώτη τελική του ΠΑΣ Λαμία στο παιχνίδι. Ο Βιγιάλμπα πήρε τα μέτρα και προσπάθησε να αιφνιδιάσει από μακριά, όμως το δυνατό σουτ που επιχείρησε έφυγε ψηλά άουτ.\nΣτο τελευταίο δεκάλεπτο του ημιχρόνου, οι παίκτες του Άκη Μάντζιου πήραν μέτρα στον αγωνιστικό χώρο, ανέβασαν την απόδοση τους και ισορρόπησαν το παιχνίδι. Στο 40′ οι «κυανόλευκοι» σε φάση άμυνας έκλεισαν τους χώρους, με την Ξάνθη να μην βρίσκει διόδους και ο Εντουάρδο με σουτ έξω από την περιοχή δεν ανησύχησε τον Θεοδωρόπουλο που μάζεψε εύκολα. Αυτή ήταν και η τελευταία άξια αναφοράς φάση του ημιχρόνου, με το 0-0 να παραμένει στην ανάπαυλα.\nΔεν το «καθάρισε» όταν μπορούσε\nΕντελώς διαφορετική η εικόνα της αναμέτρησης στο δεύτερο ημίχρονο. Η Λαμία μπήκε με περισσότερη όρεξη στον αγωνιστικό χώρο και έψαξε περισσότερο το γκολ, με αποτέλεσμα το παιχνίδι να έχει σαφώς καλύτερο ρυθμό. Στο 51′ η ομάδα μας απείλησε για πρώτη φορά στο ματς ουσιαστικά. Νιάσε και Βασιλόγιαννης συνεργάστηκαν ωραία από αριστερά, ο πρώτος έκανε γύρισμα για το ύψος της περιοχής για τον Βιγιάλμπα, με τον Κασάδο να διώχνει τελευταία στιμή σε κόρνερ. Στη συγκεκριμένη φάση ο Αργεντίνος υποδείχθηκε λανθασμένα σε θέση οφσάιντ. Ο Βιγιάλμπα καλυπτόταν, σε αντίθεση με τον Σκόνδρα στο δεύτερο δοκάρι, που δεν επηρέαζε τη φάση ωστόσο.\nΣτο 53ο λεπτό ο Μπεχαράνο από δεξιά γέμισε για τον Βασιλόγιαννη στην περιοχή, όμως αυτός από πλεονεκτική θέση δεν έπιασε καλή κεφαλιά και η μπάλα έφυγε σχεδόν παράλληλα με το τέρμα. Τρία λεπτά αργότερα και σε αντεπίθεση του ΠΑΣ Λαμία, ο Βιγιάλμπα σούταρε στην κίνηση από πλάγια θέση, ο Αμπάντ όμως ήταν σε ετοιμότητα. Στην αμέσως επόμενη φάση, οι «κυανόλευκοι» σπατάλησαν μοναδική ευκαιρία να σκοράρουν. Σε εκτέλεση κόρνερ του Βασιλόγιαννη από δεξιά, ο Καμαρά στο πρώτο δοκάρι έκανε κεφαλιά προς τα πίσω, με τον Καμαρά μόνο του στο δεύτερο να στέλνει άουτ τη μπάλα.\nΗ Λαμία εξακολουθούσε στη μία ώρα αγώνα να είναι πιο επιθετική, έχοντας περιορίσει την Ξάνθη σημαντικά. Στο 71′ μάλιστα έχασε μία ακόμα μεγάλη ευκαιρία να ανοίξει το σκορ. Νιάσε, Καμαράνος και Σάλιακας συνδυάστηκαν, με τους δύο τελευταίους να βλέπουν ο πρώτος τους αμυντικούς και ο δεύτερος τον Αμπάντ να τους λένε «όχι» με προβολές σε εξ’ επαφής προσπάθειες. Τέσσερα λεπτά αργότερα, ήταν η σειρά των γηπεδούχων να γίνουν απειλητικοί. Ωστόσο η απευθείας εκτέλεση φάουλ του Τζουρίτσκοβιτς από πολύ καλή θέση στον άξονα, ήταν πολύ άστοχη και η μπάλα έφυγε ψηλά.\nΣτο 78′ οι Ακρίτες αναπτύχθηκαν ωραία επιθετικά, ο Εντουάρδο βρήκε χώρο έξω από την περιοχή, έκανε πολύ κακό σουτ όμως και η μπάλα έφυγε ψηλά άουτ. Στο 80ο λεπτό ήταν η σειρά των παικτών του Άκη Μάντζιου να σπαταλήσουν εκ νέου μοναδική ευκαιρία να σκοράρουν. Ο Μπεχαράνο πανέξυπνα «τράβηξε» πάνω του αντιπάλους και έβγαλε τον Σάλιακα μόνο του με τον Αμπάντ από τη σέντρα. Ο Κρητικός μπακ πήρε τα μέτρα, από θέση τετ-α-τετ όμως ο τερματοφύλακας της Ξάνθης τον νίκησε.\nΚι αφού όσο είχε την υπεροχή δεν έβαλε γκολ, ο ΠΑΣ Λαμία κινδύνεψε να δεχθεί κιόλας. Στο 86′ ο Στάντζεον δεν μπόρεσε να κατεβάσει τη μπάλα στην περιοχή, ο Τζανετόπουλος έδιωξε λανθασμένα πάνω στον Τζουρίτσκοβιτς, που σούταρε και «σημάδεψε» το δεξί κάθετο δοκάρι του Θεοδωρόπουλου. Στο τέταρτο και τελευταίο λεπτό των καθυστερήσεων και σε φάση διαρκείας, ο Τζουρίτσκοβιτς γύρισε στον Κοβάτσεβιτς στο ύψος του πέναλτι, που όμως πλάσαρε ψηλά άουτ. Έτσι, το 0-0 διατηρήθηκε μέχρι τέλους.\nΞΑΝΘΗ (Γιώργος Παράσχος): Αμπάντ, Κασάδο, Σόσα, Καρασαλίδης, Μπαξεβανίδης, Μουλέν, Εντουάρδο (78′ Ντε Αμορίμ), Φοσέ (53′ Τζουρίτσκοβιτς), Καμαρά (73′ Κοβάτσεβιτς), Στάρτζεον, Κάστρο\nΛΑΜΙΑ (Άκης Μάντζιος): Θεοδωρόπουλος, Σκόνδρας, Τζανετόπουλος, Αντέτζο, Ασίγκμπα, Δημούτσος (81′ Τιρόνε), Νιάσε, Μπεχαράνο, Βασιλόγιαννης (87′ Σασί), Βιγιάλμπα (65′ Σάλιακας), Καραμάνος\n«Πόσες κάρτες θα τους χαρίσεις»;


Επιτρέπεται η έξοδος και η επανείσοδος αλλοδαπών υπηκόων τρίτων χωρών | ProtiPress | Η Ηλεκτρονική σας Ενημέρωση!\nΑρχική Διεθνή Επιτρέπεται η έξοδος και η επανείσοδος αλλοδαπών υπηκόων τρίτων χωρών\n• Βεβαίωσης κατάθεσης ότι έχουν καταθέσει όλα τα απαιτούμενα δικαιολογητικά για αρχική χορήγηση ή ανανέωση άδειας διαμονής, βάσει των σχετικών διατάξεων του άρθρου 8 παρ. 7 και άρθρου 9 παρ. 4 του Ν. 4251/2014 ή\n• Ειδικής Βεβαίωσης νόμιμης διαμονής , βάσει των διατάξεων του άρθρου 25 του Ν. 4251/2014.\nΜπορείτε να βρείτε την Απόφαση εδώ .\nΠροηγούμενο άρθροΔιακοπή ρεύματος τώρα και στο Περιστέρι


1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ. Micardis 40 mg, δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ. Κάθε δισκίο περιέχει 40 mg telmisartan - PDF\nDownload "1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ. Micardis 40 mg, δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ. Κάθε δισκίο περιέχει 40 mg telmisartan"\n1 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Micardis 40 mg, δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε δισκίο περιέχει 40 mg telmisartan Έκδοχα με γνωστή επίδραση: Κάθε δισκίο περιέχει 169 mg σορβιτόλη (E420). Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Δισκίο. Λευκά, επιμήκη δισκία των 3.8 mm χαραγμένα με τον κωδικό αριθμό 51Η από τη μία όψη και με το λογότυπο της εταιρείας από την άλλη όψη. 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Υπέρταση Θεραπεία της ιδιοπαθούς υπέρτασης σε ενήλικες. Καρδιαγγειακή πρόληψη Μείωση καρδιαγγειακής νοσηρότητας σε ενήλικες με: Έκδηλη αθηροθρομβωτική καρδιαγγειακή νόσο (ιστορικό στεφανιαίας νόσου, εγκεφαλικού επεισοδίου, ή περιφερικής αρτηριακής νόσου) ή Σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ με επιβεβαιωμένη βλάβη οργάνου-στόχου 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Δοσολογία Θεραπεία της ιδιοπαθούς υπέρτασης Η συνήθως δραστική δόση είναι 40 mg μια φορά την ημέρα. Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν όφελος και με ημερήσια δόση 20 mg. Σε περιπτώσεις που δεν επιτυγχάνεται η επιθυμητή αρτηριακή πίεση, η δόση του telmisartan μπορεί να αυξηθεί μέχρι τη μέγιστη δόση των 80 mg την ημέρα. Εναλλακτικά, το telmisartan μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με θειαζιδικά διουρητικά όπως η υδροχλωροθειαζίδη η οποία έχει δείξει να έχει αθροιστική επίδραση στην πτώση της αρτηριακής πιέσεως όταν χορηγείται μαζί με telmisartan. Όταν εξετάζεται η αύξηση της δόσης θα πρέπει να θυμόμαστε ότι το μέγιστο αντιυπερτασικό αποτέλεσμα παρατηρείται γενικά τέσσερις έως οκτώ εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας (βλ. παράγραφο 5.1). Καρδιαγγειακή πρόληψη Η συνιστώμενη δόση είναι 80mg μια φορά ημερησίως. Δεν είναι γνωστό εάν δόσεις μικρότερες των 80mg του telmisartan είναι αποτελεσματικές στη μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας. Όταν αρχίζει η θεραπεία με telmisartan για τη μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας, συνιστάται 18\n2 προσεκτική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης και εάν κρίνεται αναγκαίο, μπορεί να είναι απαραίτητη προσαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής η οποία μειώνει την αρτηριακή πίεση. Ειδικοί πληθυσμοί Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Υπάρχει περιορισμένη εμπειρία σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια ή σε αιμοδιάλυση. Σε αυτούς τους ασθενείς προτείνεται μία μικρότερη δόση έναρξης των 20 mg (βλ. παράγραφο 4.4). Δεν χρειάζεται ρύθμιση της δοσολογίας σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια. Ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια Το Micardis αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.3). Σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ηπατική ανεπάρκεια η δόση δε θα πρέπει να υπερβαίνει τα 40 mg την ημέρα (βλ. παράγραφο 4.4). Ηλικιωμένοι ασθενείς Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης σε ηλικιωμένους ασθενείς. Παιδιατρικός πληθυσμός Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Micardis σε παιδιά και εφήβους ηλικίας κάτω των 18 ετών δεν έχει τεκμηριωθεί. Τα μέχρι τώρα διαθέσιμα δεδομένα περιγράφονται στις παραγράφους 5.1 και 5.2 αλλά δεν μπορεί να γίνει σύσταση για τη δοσολογία. Τρόπος χορήγησης Τα δισκία τελμισαρτάνης είναι για εφάπαξ χορήγηση από του στόματος και θα πρέπει να λαμβάνονται με υγρό με ή χωρίς τροφή. Προφυλάξεις που πρέπει να λαμβάνονται πριν το χειρισμό ή τη χορήγηση του φαρμακευτικού προϊόντος Η τελμισαρτάνη θα πρέπει να φυλάσσεται εντός της κλειστής κυψέλης λόγω της υδροσκοπικής ιδιότητας των δισκίων. Τα δισκία θα πρέπει να απομακρύνονται από την κυψέλη αμέσως πριν τη χορήγηση (βλ. παράγραφο 6.6). 4.3 Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα όπως καταγράφονται στην παράγραφο 6.1. Δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κυήσεως (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.6). Αποφρακτικές διαταραχές των χοληφόρων Σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια Η ταυτόχρονη χρήση Micardis με προϊόντα που περιέχουν αλισκιρένη αντενδείκνυται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή νεφρική δυσλειτουργία (GFR < 60 ml/min/1,73 m 2 ) (δείτε παραγράφους 4.5 και 5.1). 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Κύηση Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ δε θα πρέπει να δίδονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Εκτός και αν η συνέχιση της αγωγής με ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ θεωρείται απαραίτητη, ασθενείς που προγραμματίζουν εγκυμοσύνη θα πρέπει να 19\n3 αλλάζουν σε εναλλακτικές αντι-υπερτασικές αγωγές οι οποίες έχουν αποδεδειγμένο προφίλ ασφαλείας για χρήση κατά τη διάρκεια της κύησης. Όταν διαγνωστεί εγκυμοσύνη, η αγωγή με ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ θα πρέπει να διακόπτεται αμέσως, και εάν θεωρείται απαραίτητο θα πρέπει να αρχίσει εναλλακτική αγωγή (Βλ. παραγράφους 4.3 και 4.6). Ηπατική ανεπάρκεια To Micardis δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με χολόσταση, με αποφρακτικές νόσους των χοληφόρων ή σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.3) εφόσον το μεγαλύτερο μέρος του telmisartan αποβάλλεται με τη χολή. Αυτοί οι ασθενείς αναμένεται να έχουν μειωμένη ηπατική κάθαρση για το telmisartan. Το Micardis θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο με προσοχή σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ηπατική ανεπάρκεια. Νεφροαγγειακή υπέρταση Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος σοβαρής υπότασης και νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας ή στένωση της αρτηρίας με μονήρη λειτουργικό νεφρό όταν αυτοί υποβάλλονται σε θεραπεία με φάρμακα του συστήματος ρενίνης- αγγειοτενσίνηςαλδοστερόνης. Νεφρική ανεπάρκεια και μεταμόσχευση νεφρού Συστήνεται ο περιοδικός έλεγχος των επιπέδων του καλίου και της κρεατινίνης ορού όταν το Micardis χρησιμοποιείται σε ασθενείς με διαταραγμένη νεφρική λειτουργία. Δεν υπάρχει εμπειρία σχετικά με χορήγηση του Micardis σε ασθενείς που υποβλήθηκαν πρόσφατα σε μεταμόσχευση νεφρού. Ενδοαγγειακή υποογκαιμία Συμπτωματική υπόταση, ιδιαίτερα μετά την πρώτη δόση του Micardis, μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με υποογκαιμία και/ή νατριοπενία, που οφείλεται σε έντονη διουρητική θεραπεία, διαιτητικό περιορισμό του άλατος, διάρροια ή έμετο. Τέτοιες καταστάσεις πρέπει να διορθωθούν πριν την χορήγηση του Micardis. Υποογκαιμία και/ή νατριοπενία θα πρέπει να διορθώνονται πριν τη χορήγηση του Micardis. Διπλός αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης (RAAS) Υπάρχουν αποδείξεις ότι η ταυτόχρονη χρήση αναστολέων ΜΕΑ, αποκλειστών των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ ή αλισκιρένης αυξάνει τον κίνδυνο υπότασης, υπερκαλιαιμίας και μειωμένης νεφρικής λειτουργίας (περιλαμβανομένης της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας). Ως εκ τούτου, διπλός αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (RASS) μέσω της συνδυασμένης χρήσης αναστολέων ΜΕΑ, αποκλειστών των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ ή αλισκιρένης δεν συνιστάται (βλ. παραγράφους 4.5 και 5.1). Εάν η θεραπεία διπλού αποκλεισμού θεωρείται απολύτως απαραίτητη, αυτό θα πρέπει να λάβει χώρα μόνο κάτω από την επίβλεψη ειδικού και με συχνή στενή παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας, των ηλεκτρολυτών και της αρτηριακής πίεσης. Οι αναστολείς ΜΕΑ και οι αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια. Άλλες καταστάσεις με ερεθισμό του συστήματος ρενίνης- αγγειοτενσίνης- αλδοστερόνης Σε ασθενείς που ο αγγειακός τόνος και η νεφρική λειτουργία εξαρτάται κυρίως από τη δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης- αγγειοτενσίνης- αλδοστερόνης (όπως ασθενείς με βαριά συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή υποκειμενική νεφρική νόσο, συμπεριλαμβανόμενης της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας), θεραπεία με φάρμακα που επηρεάζουν αυτό το σύστημα όπως το telmisartan έχει συσχετισθεί με οξεία υπόταση, υπεραζωθαιμία, ολιγουρία, ή σπάνια με οξεία νεφρική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.8). 20\n4 Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός Οι ασθενείς με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό γενικά δεν ανταποκρίνονται σε αντιυπερτασικά φάρμακα που δρουν μέσω αναστολής του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Ως εκ τούτου η χρήση του telmisartan δεν συνιστάται. Αορτική και μιτροειδής βαλβιδική στένωση, υπερτροφική αποφρακτική καρδιομυοπάθεια Όπως και με άλλους αγγειοδιασταλτικούς παράγοντες, συστήνεται ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς που πάσχουν από αορτική ή μιτροειδή βαλβιδική στένωση, ή υπερτροφική αποφρακτική καρδιομυοπάθεια. Διαβητικοί ασθενείς υπό θεραπεία με ινσουλίνη ή αντιδιαβητικά Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν υπογλυκαιμία κατά τη θεραπεία με τελμισαρτάνη. Ως εκ τούτου, σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να εξετάζεται κατάλληλη παρακολούθηση της γλυκόζης αίματος. Μπορεί να χρειαστεί ρύθμιση της δόσης της ινσουλίνης ή των αντιδιαβητικών όταν ενδείκνυται. Υπερκαλιαιμία Η χρήση φαρμακευτικών προϊόντων που επιδρούν στο σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης μπορεί να προκαλέσει υπερκαλιαιμία. Στους ηλικιωμένους, σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, σε διαβητικούς ασθενείς, σε ασθενείς που λαμβάνουν συγχρόνως και άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που μπορεί να αυξήσουν τα επίπεδα του καλίου, και/ ή ασθενείς με παρεμπίπτοντα συμβάντα, η υπερκαλιαιμία μπορεί να αποβεί μοιραία. Πριν την σκέψη της συγχορηγούμενης χορήγησης φαρμακευτικών προϊόντων που επιδρούν στο σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης, θα πρέπει να εκτιμάται ο λόγος οφέλους κινδύνου. Ως κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για υπερκαλιαιμία μπορεί να θεωρηθούν οι: - Σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια, ηλικία (>70 έτη) - Συνδυασμός με ένα ή περισσότερα φαρμακευτικά προϊόντα που επιδρούν στο σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης και/ ή υποκατάστατα καλίου. Φαρμακευτικά προϊόντα ή θεραπευτικές κατηγορίες φαρμακευτικών προϊόντων που μπορούν να προκαλέσουν υπερκαλιαιμία είναι υποκατάστατα αλάτων που περιέχουν κάλιο, καλιοσυντηρητικά διουρητικά, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ, περιλαμβανομένων και των εκλεκτικών αναστολέων της COX-2), ηπαρίνη, ανοσοκατασταλτικά (κυκλοσπορίνη ή tacrolimus) και τριμεθοπρίμη. - Παρεμπίπτοντα συμβάντα, ειδικά αφυδάτωση, οξεία ρήξη καρδιακής αντιρροπήσεως, μεταβολική οξέωση, κυτταρική λύση (π.χ. οξεία ισχαιμία άκρου, ραβδομυόλυση, εκτεταμένο τραύμα). Συνιστάται στενή παρακολούθηση των επιπέδων καλίου του ορού σε ασθενείς με δυνητικό κίνδυνο βλ. παράγραφο 4.5). Σορβιτόλη Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν περιέχει σορβιτόλη (Ε420). Ασθενείς με σπάνια προβλήματα κληρονομικής δυσανεξίας στη φρουκτόζη δεν πρέπει να λαμβάνουν Micardis. Εθνικές διαφορές Όπως παρατηρήθηκε και με τους αναστολείς του ΜΕΑ, το telmisartan και οι άλλοι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ είναι λιγότερο αποτελεσματικοί στην ελάττωση της αρτηριακής πίεσης σε ανθρώπους της μαύρης φυλής απ ότι σε μη-μαύρους, πιθανόν λόγω της υψηλότερης συχνότητας υπερτασικών με χαμηλή ρενίνη πλάσματος στους πληθυσμούς των μαύρων υπερτασικών. 21\n5 Γενικά Όπως και με οποιοδήποτε άλλο αντιυπερτασικό παράγοντα, η υπερβολική μείωση της αρτηριακής πιέσεως σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια ή ισχαιμική καρδιαγγειακή νόσο μπορεί να προκαλέσει έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο. 4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης Διγοξίνη Όταν η τελμισαρτάνη συγχορηγήθηκε με διγοξίνη, παρατηρήθηκαν διάμεσες αυξήσεις στη μέγιστη συγκέντρωση πλάσματος της διγοξίνης (49%) και στην κατώτερη συγκέντρωση (20%). Κατά την έναρξη, προσαρμογή και διακοπή της τελμισαρτάνης, συστήνεται η παρακολούθηση των επιπέδων διγοξίνης, προκειμένου να διατηρηθούν τα επίπεδα εντός του θεραπευτικού εύρους. Όπως και με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που δρούν στο σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης, το telmisartan ενδέχεται να προκαλέσει υπερκαλιαιμία (βλ.παράγραφο 4.4). Ο κίνδυνος μπορεί να αυξηθεί σε περίπτωση θεραπείας συνδυασμού με άλλα φάρμακα τα οποία μπορεί να προκαλέσουν υπερκαλιαιμία (υποκατάστατα αλάτων που περιέχουν κάλιο, καλιοσυντηρητικά διουρητικά, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ, περιλαμβανομένων και των εκλεκτικών αναστολέων της COX-2), ηπαρίνη, ανοσοκατασταλτικά (κυκλοσπορίνη ή τακρόλιμους) και τριμεθοπρίμη. Η εμφάνιση υπερκαλιαιμίας εξαρτάται από σχετιζόμενους παράγοντες κινδύνου. Ο κίνδυνος αυξάνεται στην περίπτωση των ως άνω αναφερόμενων συνδυασμών αγωγής. Ο κίνδυνος είναι εξαιρετικά υψηλός σε συνδυασμό με καλιοσυντηρητικά διουρητικά και όταν συνδυάζεται με υποκατάστατα αλάτων που περιέχουν κάλιο. Συνδυασμός με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή ΜΣΑΦ για παράδειγμα, εμφανίζει μικρότερο κίνδυνο με την προϋπόθεση ότι οι προφυλάξεις κατά τη χρήση ακολουθούνται αυστηρώς. Μη συνιστώμενη συγχορηγούμενη αγωγή Καλιοσυντηρητικά διουρητικά ή υποκατάστατα καλίου Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, όπως το telmisartan μειώνουν την προκαλούμενη από την διούρηση απώλεια καλίου. Καλιοσυντηρητικά διουρητικά π.χ. σπιρονολακτόνη, επλερενόνη, τριαμτερίνη, ή αμιλορίδη, υποκατάστατα καλίου, ή υποκατάστατα αλάτων που περιέχουν κάλιο, μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντική αύξηση του καλίου στον ορό. Εάν ενδείκνυται η ταυτόχρονη χορήγησή τους λόγω αποδεδειγμένης υποκαλιαιμίας θα πρέπει να γίνεται με προσοχή και με συχνή παρακολούθηση των επιπέδων καλίου στον ορό. Λίθιο Αναστρέψιμες αυξήσεις των συγκεντρώσεων λιθίου στον ορό και τοξικότητα έχουν αναφερθεί κατά την ταυτόχρονη χορήγηση λιθίου με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, και, σπάνια, με ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, συμπεριλαμβανομένης του telmisartan. Εάν η χορήγηση του συνδυασμού αποδειχτεί απαραίτητη, συνιστάται η προσεκτική παρακολούθηση των επιπέδων του λιθίου στον ορό. Συγχορηγούμενη αγωγή που απαιτεί προσοχή Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φαρμακευτικά προϊόντα ΜΣΑΦ (δηλ. ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε δοσολογικά σχήματα ως αντιφλεγμονώδες, αναστολείς της COX-2 και μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ) μπορεί να ελαττώσουν την αντιυπερτασική δράση των 22\n6 ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ. Σε κάποιους ασθενείς με επιβαρημένη νεφρική λειτουργία (π.χ. αφυδατωμένοι ασθενείς ή ηλικιωμένοι ασθενείς με επιβαρημένη νεφρική λειτουργία) η συγχορήγηση των ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ και παραγόντων που αναστέλλουν την κυκλοξυγενάση μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα περαιτέρω επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, περιλαμβανομένης και πιθανής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, η οποία είναι συνήθως αναστρέψιμη. Οπότε, ο συνδυασμός θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή, κυρίως στους ηλικιωμένους. Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν ικανοποιητική ποσότητα υγρών και θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας μετά την έναρξη της συγχορηγούμενης αγωγής και στη συνέχεια κατά περιόδους. Σε μία μελέτη η συγχορήγηση telmisartan και ramipril οδήγησε σε αύξηση εώς 2.5 φορές στην AUC 0-24 και C max του ramipril και του ramiprilat. Η κλινική σημασία αυτής της παρατήρησης δεν είναι γνωστή. Διουρητικά (θειαζίδες ή διουρητικά της αγκύλης) Προηγούμενη αγωγή με υψηλές δόσεις διουρητικών όπως φουροσεμίδη (διουρητικό της αγκύλης) και υδροχλωροθειαζίδη (θειαζιδικό διουρητικό) μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την μείωση του όγκου και ενδεχόμενο κίνδυνο υπότασης, όταν γίνει η έναρξη της αγωγής με telmisartan. Συγχορηγούμενη αγωγή που θα πρέπει να λαμβάνεται υπ όψη Άλλοι αντιυπερτασικοί παράγοντες Η δράση του telmisartan στη μείωση της πίεσης του αίματος μπορεί να αυξηθεί με τη ταυτόχρονη χορήγηση άλλων αντιυπερτασικών φαρμακευτικών προϊόντων. Τα δεδομένα από κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι ο διπλός αποκλεισμός του συστήματος ρενίνηςαγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (RAAS) μέσω της συνδυασμένης χρήσης αναστολέων ΜΕΑ, αποκλειστών των υποδοχεών αγγειοτενσίνης ΙΙ ή αλισκιρένης συσχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα ανεπιθυμήτων συμβάντων όπως η υπόταση, η υπερκαλιαιμία και η μειωμένη νεφρική λειτουργία (περιλαμβανομένης της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας) σε σύγκριση με τη χρήση ενός μόνου παράγοντα που δρα στο σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (RAAS) (βλ. παραγράφους 4.3, 4.4 και 5.1). Με βάση τα φαρμακολογικά τους χαρακτηριστικά θα πρέπει να αναμένεται ότι τα παρακάτω φάρμακα μπορεί να ενισχύσουν τις αντιυπερτασικές δράσεις όλων των αντιυπερτασικών, συμπεριλαμβανομένου και του telmisartan: Βακλοφένη, αμιφοστίνη. Επίσης, η ορθοστατική υπόταση μπορεί να επιδεινωθεί από τη χρήση αλκοόλης, βαρβιτουρικών, ναρκωτικών ή αντικαταθλιπτικών. Κορτικοστεροειδή (συστηματική οδός) Μείωση της αντιυπερτασικής δράσης. 4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία Κύηση Η χρήση των ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης (βλ. παράγραφο 4.4). Η χρήση των ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριμήνου της κύησης (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.4). Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία από τη χρήση του Micardis σε έγκυες γυναίκες. Μελέτες σε ζώα κατέδειξαν τοξικότητα στην αναπαραγωγική ικανότητα (βλ. παράγραφο 5.3). 23\n7 Επιδημιολογικά στοιχεία αναφορικά με τον κίνδυνο τερατογένεσης μετά από έκθεση σε αναστολείς του ΜΕΑ κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης δεν έδωσαν σαφή συμπεράσματα, παρ όλα αυτά μικρή αύξηση του κινδύνου δεν μπορεί να αποκλεισθεί. Εφόσον δεν υπάρχουν ελεγχόμενα επιδημιολογικά δεδομένα όσον αφορά στον κίνδυνο με ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, παρόμοιος κίνδυνος μπορεί να υπάρχει και για αυτή τη θεραπευτική κατηγορία φαρμάκων. Εκτός και αν η συνέχιση της αγωγής με ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ θεωρείται απαραίτητη, ασθενείς που προγραμματίζουν εγκυμοσύνη θα πρέπει να αλλάζουν σε εναλλακτικές αντιυπερτασικές αγωγές οι οποίες έχουν διαπιστωμένο προφίλ ασφαλείας για χρήση κατά τη διάρκεια της κύησης. Όταν διαγνωστεί εγκυμοσύνη, η αγωγή με ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ θα πρέπει να διακόπτεται αμέσως, και εάν θεωρείται απαραίτητο πρέπει να αρχίσει εναλλακτική αγωγή. Έκθεση σε αγωγή με ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, κατά τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριμήνου της κύησης είναι γνωστό ότι προκαλεί εμβρυοτοξικότητα (μειωμένη νεφρική λειτουργία, ολιγοΰδράμνιο, επιβράδυνση οστέωσης του κρανίου,) και τοξικότητα στο νεογνό (νεφρική ανεπάρκεια, υπόταση, υπερκαλιαιμία) (Βλ. παράγραφο 5.3). Εάν η έκθεση σε ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ έχει γίνει το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, συνιστάται έλεγχος με υπερήχους για τη νεφρική λειτουργία και το κρανίο. Νεογνά των οποίων οι μητέρες έχουν λάβει ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ πρέπει να παρακολουθούνται στενά για υπόταση (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.4). Θηλασμός Καθώς δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία σχετικά με τη χρήση του telmisartan κατά τη διάρκεια του θηλασμού, το telmisartan δε συνιστάται και εναλλακτικές θεραπείες με καλύτερα αποδεδειγμένα προφίλ ασφαλείας κατά τη διάρκεια του θηλασμού είναι προτιμητέες, ιδιαίτερα κατά το θηλασμό νεογνών ή πρόωρα γεννημένων βρεφών. Γονιμότητα Σε προκλινικές μελέτες, δεν παρατηρήθηκαν επιδράσεις του Micardis στην ανδρική και γυναικεία γονιμότητα. 4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών Κατά τη διάρκεια οδήγησης οχημάτων ή χειρισμού μηχανών θα πρέπει να λαμβάνεται υπ όψιν υπάρχει η πιθανότητα περιστασιακής εμφάνισης αισθήματος ζάλης ή υπνηλίας κατά τη διάρκεια αντιυπερτασικής θεραπείας όπως το Micardis. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες Περίληψη του προφίλ ασφαλείας Οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αναφυλακτική αντίδραση και αγγειοοίδημα το οποίο μπορεί να συμβεί σπάνια ( 1/ έως < 1/1.000) και οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η συνολική συχνότητα εμφάνισης των ανεπιθύμητων ενεργειών που αναφέρθηκαν με το telmisartan ήταν συγκρίσιμη με του placebo (41.4% έναντι 43.9%) σε ελεγχόμενες μελέτες σε ασθενείς για θεραπεία της υπέρτασης. Η συχνότητα των ανεπιθύμητωνενεργειών δεν σχετίζεται με τη δόση και δεν έδειξε συσχέτιση με το φύλο, την ηλικία ή τη φυλή των ασθενών. Το προφίλ ασφαλείας του telmisartan σε ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε θεραπεία για μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας ήταν σύμφωνο με αυτό που καταγράφηκε στους υπερτασικούς ασθενείς. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναγράφονται παρακάτω έχουν συγκεντρωθεί από ελεγχόμενες κλινικές μελέτες σε ασθενείς που έλαβαν αγωγή για υπέρταση και από αναφορές μετά την κυκλοφορία. Ο κατάλογος επίσης λαμβάνει υπ όψιν τις σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, καθώς και τις ανεπιθύμητες ενέργειες που οδηγούν σε διακοπή και οι οποίες αναφέρθηκαν σε τρεις 24\n8 μακροχρόνιες κλινικές μελέτες που συμπεριλαμβάνουν ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε telmisartan για μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας μέχρι 6 χρόνια. Περίληψη των ανεπιθύμητων ενεργειών σε μορφή πίνακα Οι ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν ταξινομηθεί σε κατηγορίες συχνότητας βάσει των ακόλουθων κανόνων: πολύ συχνές ( 1/10), συχνές ( 1/100 έως <1/10), όχι συχνές ( 1/1000 έως <1/100), σπάνιες ( 1/10000 έως <1/1000), πολύ σπάνιες (<1/10000). Εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας εμφάνισης, οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατίθενται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας. Λοιμώξεις και παρασιτώσεις: Διαταραχές αίματος και λεμφικού συστήματος Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος Διαταραχές μεταβολισμού και διατροφής Ψυχιατρικές διαταραχές: Διαταραχές νευρικού συστήματος Διαταραχές των οφθαλμών Διαταραχές ωτών και λαβύρινθου Καρδιακές διαταραχές Αγγειακές διαταραχές Λοίμωξη της ουροφόρου οδού συμπεριλαμβανομένης κυστίτιδας, λοίμωξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού συμπεριλαμβανομένων φαρυγγίτιδας και παραρρινοκολπίτιδας Σήψη συμπεριλαμβανομένης μοιραίας έκβασης 1 Αναιμία Ηωσινοφιλία, θρομβοπενία Αναφυλακτική αντίδραση, υπερευαισθησία Υπερκαλιαιμία Υπογλυκαιμία (σε διαβητικούς ασθενείς) Αϋπνία, κατάθλιψη Άγχος Συγκοπή Υπνηλία Διαταραχή οράσεως Ίλιγγος Βραδυκαρδία Ταχυκαρδία Υπόταση 2, ορθοστατική υπόταση Αναπνευστικές, θωρακικές και μεσοθωρακικές διαταραχές Δύσπνοια, βήχας Πολύ σπάνιες: Διάμεση πνευμονοπάθεια 4 25\n9 Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Κοιλιακός πόνος, διάρροια, δυσπεψία, μετεωρισμός, έμετος Ξηροστομία, δυσφορία του στομάχου, δυσγευσία Διαταραχές ήπατος-χοληφόρων Ανώμαλη λειτουργία ήπατος/ηπατική διαταραχή 3 Διαταραχές δέρματος και υποδόριου ιστού Κνησμός, υπεριδρωσία, εξάνθημα Αγγειοοίδημα (συμπεριλαμβανομένης της μοιραίας έκβασης), έκζεμα, ερύθημα, κνίδωση, φαρμακευτικό εξάνθημα, τοξικό δερματικό εξάνθημα Διαταραχές μυοσκελετικού και συνδετικού ιστού Οσφυαλγία (π.χ. ισχιαλγία), μυϊκοί σπασμοί, μυαλγία Αρθραλγία, πόνος σε άκρο, πόνος τένοντα (συμπτώματα παρόμοια με τενοντίτιδα) Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών Νεφρική ανεπάρκεια συμπεριλαμβανομένης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης Θωρακικό άλγος, εξασθένιση (αδυναμία) Γριππώδης συνδρομή Παρακλινικές εξετάσεις Αυξημένη κρεατινίνη αίματος Μειωμένη αιμοσφαιρίνη, αυξημένο ουρικό οξύ αίματος, αυξημένα ηπατικά ένζυμα, αυξημένη κρεατινοφωσφοκινάση αίματος 1,2,3,4: για περαιτέρω περιγραφές, δείτε την υπο-παράγραφο Περιγραφή των επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών Περιγραφή των επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών Σήψη Στη μελέτη PRoFESS, παρατηρήθηκε αυξημένη επίπτωση σήψης με telmisartan σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο. Το συμβάν μπορεί να είναι τυχαίο εύρημα ή να σχετίζεται με μηχανισμό προς το παρόν άγνωστο (δείτε την παράγραφο 5.1). Υπόταση Αυτή η ανεπιθύμητη ενέργεια αναφέρθηκε ως συχνή σε ασθενείς με ελεγχόμενη αρτηριακή πίεση οι οποίοι θεραπεύονταν με telmisartan για μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας επιπρόσθετα της τυπικής αγωγής. Μη φυσιολογική ηπατική λειτουργία / ηπατική διαταραχή Οι περισσότερες περιπτώσεις μη φυσιολογικής ηπατικής λειτουργίας / ηπατικής διαταραχής από εμπειρία μετά την κυκλοφορία συνέβησαν σε γιαπωνέζους ασθενείς. Οι γιαπωνέζοι ασθενείς είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν αυτές τις ανεπιθύμητες ενέργειες. 26\n10 Διάμεση Πνευμονοπάθεια Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις διάμεσης πνευνονοπάθειας κατά την εμπειρία μετά τη διάθεση στην αγορά σε χρονική συσχέτιση με λήψη τελμισαρτάνης. Ωστόσο, δεν έχει τεκμηριωθεί μία αιτιολογική συσχέτιση. Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς που αναγράφεται στο Παράρτημα V. 4.9 Υπερδοσολογία Οι διαθέσιμες πληροφορίες σχετικά με την υπερδοσολογία σε ανθρώπους είναι περιορισμένες. Συμπτώματα: Οι πιο πιθανές εκδηλώσεις της υπερδοσολογίας με telmisartan αναμένεται να είναι η υπόταση και η ταχυκαρδία βραδυκαρδία, ζαλάδα, αύξηση στον ορό κρεατινίνης και οξεία νεφρική ανεπάρκεια έχουν επίσης αναφερθεί. Θεραπεία: Το telmisartan δεν απομακρύνεται με αιμοδιάλυση. Ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται στενά και η αγωγή θα πρέπει να είναι συμπτωματική και υποστηρικτική. Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε από τη λήψη και από τη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Προτεινόμενα μέτρα περιλαμβάνουν πρόκληση εμετού και/ή πλύση στομάχου. Ενεργός άνθρακας μπορεί να είναι χρήσιμος στη θεραπεία της υπερδοσολογίας. Οι ηλεκτρολύτες και η κρεατινίνη ορού θα πρέπει να παρακολουθούνται συχνά. Εάν εμφανιστεί υπόταση ο ασθενής θα πρέπει να τοποθετηθεί σε ύπτια θέση και να χορηγηθούν ταχέως υποκατάστατα υγρών και ηλεκτρολυτών. 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ 5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Aνταγωνιστές της Αγγειοτενσίνης ΙΙ, απλοί κωδικός ATC: C09CA07 Μηχανισμός δράσης Το telmisartan είναι ένας από του στόματος αποτελεσματικός και ειδικός ανταγωνιστής των υποδοχέων (τύπου ΑΤ1) της αγγειοτενσίνης ΙΙ. Το telmisartan εκτοπίζει την αγγειοτενσίνη ΙΙ με πολύ ισχυρή χημική συγγένεια από τη θέση συνδέσεώς της στον υπότυπο ΑΤ1 υποδοχέα, ο οποίος είναι υπεύθυνος για τις γνωστές δράσεις της αγγειοτενσίνης ΙΙ. Το telmisartan δεν επιδεικνύει καμμία δραστηριότητα μερικού αγωνιστή στον υποδοχέα ΑΤ1. To telmisartan συνδέεται εκλεκτικά με τον ΑΤ1 υποδοχέα. Η σύνδεση αυτή διαρκεί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Το telmisartan δεν έχει σχετική χημική συγγένεια με άλλους υποδοχείς, περιλαμβάνοντας τους ΑΤ2 και άλλους λιγότερο χαρακτηρισμένους ΑΤ υποδοχείς. Ο λειτουργικός ρόλος αυτών των υποδοχέων δεν είναι γνωστός αλλά ούτε και το αποτέλεσμα πιθανής υπερδιέγερσής τους από την αγγειοτενσίνη ΙΙ, τα επίπεδα της οποίας αυξάνονται από το telmisartan. Τα επίπεδα αλδοστερόνης του πλάσματος μειώνονται από το telmisartan. Το telmisartan δεν αναστέλλει την ανθρώπινη ρενίνη πλάσματος και δεν αποκλείει τους διαύλους ιόντων. Το telmisartan δεν αναστέλλει το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης (κινινάση ΙΙ), το ένζυμο που διασπά επίσης την βραδυκινίνη. Ως εκ τούτου, δεν αναμένονται ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με μεσολάβηση της βραδυκινίνης. Στον άνθρωπο το telmisartan σε επίπεδο δόσεως 80 mg αναστέλλει σχεδόν εξ ολοκλήρου την αύξηση 27\n11 της πίεσης που προκαλείται από την αγγειοτενσίνη ΙΙ. Αυτή η ανασταλτική δράση διατηρείται για 24 ώρες και είναι υπολογίσιμη μέχρι 48 ώρες. Κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια Θεραπεία της ιδιοπαθούς υπέρτασης Μετά τη χορήγηση της πρώτης δόσης του telmisartan, η αντιυπερτασική δραστηριότητα αρχίζει σταδιακά εντός 3 ωρών. Η μέγιστη μείωση της αρτηριακής πίεσης παρατηρείται γενικά 4 έως 8 εβδομάδες μετά την έναρξη της χορήγησης και διατηρείται κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας θεραπείας. Το αντιυπερτασικό αποτέλεσμα διατηρείται συνεχώς για 24 ώρες μετά τη λήψη και περιλαμβάνει τις τελευταίες 4 ώρες πριν την επόμενη χορήγηση όπως αποδείχθηκε από συνεχείς μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης περιπατητικών ασθενών. Αυτό επιβεβαιώθηκε καθώς στις ελεγχόμενες με placebo κλινικές μελέτες ο λόγος βάσεως προς κορυφή ήταν διαρκώς άνω του 80% μετά από χορήγηση δόσεων 40 και 80 mg telmisartan. Υπάρχει μια εμφανής τάση για μια σχέση μεταξύ δόσης και χρόνου επανόδου στην αρχική συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ). Κάτι ανάλογο δε συμβαίνει με τη διαστολική αρτηριακή πίεση (ΔΑΠ). Σε ασθενείς με υπέρταση το telmisartan ελαττώνει τόσο τη συστολική όσο και τη διαστολική αρτηριακή πίεση χωρίς να επηρεάζει τη συχνότητα παλμών. Η συμβολή της διουρητικής και νατριουρητικής δράσης του φαρμάκου στην υποτασική του αποτελεσματικότητα δεν έχει διευκρινισθεί ακόμα. Η αντιυπερτασική αποτελεσματικότητα του telmisartan είναι συγκρίσιμη με τη γνωστή αποτελεσματικότητα αντιπροσωπευτικών ουσιών από άλλες κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων (αυτό αποδείχθηκε σε κλινικές δοκιμές που συνέκριναν το telmisartan με αμλοδιπίνη, ατενολόλη, εναλαπρίλη, υδροχλωροθειαζίδη και λισινοπρίλη). Σε απότομη διακοπή της θεραπείας με telmisartan η αρτηριακή πίεση επιστρέφει σταδιακά στις προ θεραπείας τιμές σε χρονικό διάστημα μερικών ημερών χωρίς ενδείξεις αντιδραστικής υπέρτασης. Σε κλινικές δοκιμές απευθείας σύγκρισης δύο αντιυπερτασικών θεραπειών η συχνότητα ξηρού βήχα ήταν σημαντικά χαμηλότερη στους ασθενείς που χορηγήθηκε telmisartan σε σύγκριση με αυτούς που χορηγήθηκαν αναστολείς ΜΕΑ. Καρδιαγγειακή πρόληψη Η ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) συνέκρινε τις επιδράσεις των telmisartan, ramipril και του συνδυασμού telmisartan και ramipril στις καρδιαγγειακές εκβάσεις σε ασθενείς ηλικίας 55 ετών ή μεγαλύτερους με ιστορικό στεφανιαίας νόσου, εγκεφαλικού επεισοδίου, παροδικού ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, περιφερικής αρτηριακής νόσου ή σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ συνοδευόμενο από απόδειξη βλάβης οργάνου-στόχου (π.χ. αμφιβληστροειδοπάθεια, υπερτροφία αριστερής κοιλίας, μακρο- ή μικρολευκωματινουρία), που αποτελεί ένα πληθυσμό με κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβάντων. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε μία από τις τρεις παρακάτω ομάδες θεραπείας: telmisartan 80mg (n=8542), ramipril 10mg (n=8576) ή το συνδυασμό telmisartan 80mg και ramipril 10mg (n=8502) και παρακολουθήθηκαν σε μια μέση διάρκεια παρατήρησης 4.5 χρόνων. Το telmisartan έδειξε παρόμοια επίδραση με το ramipril στη μείωση του πρωταρχικού σύνθετου τελικού σημείου του καρδιαγγειακού θανάτου, μη-θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου, μηθανατηφόρου εγκεφαλικού επεισοδίου ή της νοσηλείας για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Η επίπτωση του πρωταρχικού τελικού σημείου ήταν παρόμοια στις ομάδες υπό telmisartan (16.7%) και ramipril (16.5%). Η αναλογία κινδύνου για το telmisartan έναντι του ramipril ήταν 1.01 (97.5% CI , p (μη κατωτερότητας) = με ένα όριο 1.13). Το ποσοστό θνησιμότητας κάθε αιτίας ήταν 11.6% και 11.8% μεταξύ ασθενών οι οποίοι έλαβαν αγωγή με telmisartan και ramipril αντίστοιχα. 28\n12 Το telmisartan βρέθηκε να είναι εξίσου αποτελεσματικό με το ramipril στο προκαθορισμένο δευτερεύον τελικό σημείο του καρδιαγγειακού θανάτου, μη-θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου και μη-θανατηφόρου εγκεφαλικού επεισοδίου [0.99 (97.5% CI , p (μη κατωτερότητας) = )], το κύριο τελικό σημείο στη μελέτη αναφοράς HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), η οποία διερεύνησε την επίδραση του ramipril έναντι του εικονικού φαρμάκου. Η μελέτη TRANSCEND τυχαιοποίησε ασθενείς με δυσανεξία στους αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης-ι με κατά τα άλλα όμοια κριτήρια ένταξης όπως η ONTARGET σε telmisartan 80 mg (n=2954) ή εικονικό φάρμακο (n=2972), και τα δύο χορηγούμενα επιπλέον της τυπικής αγωγής. Η μέση διάρκεια της παρακολούθησης ήταν 4 χρόνια και 8 μήνες. Δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά (15.7% στην ομάδα με telmisartan και 17.0% στην ομάδα με εικονικό φάρμακο με αναλογία κινδύνου 0.92 (95% CI , p=0.22)) στην επίπτωση του πρωταρχικού σύνθετου τελικού σημείου (καρδιαγγειακός θάνατος, μη-θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, μηθανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο ή νοσηλεία για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια). Υπήρξαν στοιχεία για όφελος του telmisartan σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο στο προκαθορισμένο δευτερεύον σύνθετο τελικό σημείο του καρδιαγγειακού θανάτου, μη-θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου και μη-θανατηφόρου εγκεφαλικού επεισοδίου [0.87 (95% CI , p=0.048)]. Δεν υπήρξαν στοιχεία για όφελος στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα (αναλογία κινδύνου 1.03, 95% CI ). Βήχας και αγγειοοίδημα αναφέρθηκαν λιγότερο συχνά σε ασθενείς οι οποίοι λάμβαναν αγωγή με telmisartan από ότι σε ασθενείς οι οποίοι λάμβαναν αγωγή με ramipril, ενώ υπόταση αναφέρθηκε περισσότερο συχνά με telmisartan. Συνδυάζοντας το telmisartan με το ramipril δεν πρόσθεσε επιπλέον όφελος έναντι της μονοθεραπείας με telmisartan ή ramipril. Η καρδιαγγειακή θνησιμότητα και η θνησιμότητα από όλα τα αίτια ήταν αριθμητικά υψηλότερη με το συνδυασμό. Επιπρόσθετα, υπήρξε σημαντικά υψηλότερη επίπτωση υπερκαλιαιμίας, νεφρικής ανεπάρκειας, υπότασης και επεισοδίων απώλειας συνείδησης στο σκέλος του συνδυασμού. Επομένως, η χρήση του συνδυασμού telmisartan και ramipril δε συνιστάται σε αυτόν τον πληθυσμό. Στη μελέτη «Αγωγή Προφύλαξης για Αποτελεσματική Πρόληψη Δεύτερων Εγκεφαλικών Επεισοδίων» (PRoFESS) σε ασθενείς 50 ετών και μεγαλύτερους, οι οποίοι πρόσφατα υπέστησαν εγκεφαλικό επεισόδιο, σημειώθηκε αυξημένη επίπτωση σήψης με το telmisartan σε σχέση με το εικονικό φάρμακο, 0,70% σε σύγκριση με 0,49% [Λόγος κινδύνου 1.43 (95% διάστημα εμπιστοσύνης )] η επίπτωση των θανατηφόρων περιστατικών σήψης ήταν αυξημένη για ασθενείς που λαμβάνουν telmisartan (0,33%) σε σχέση με ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν εικονικό φάρμακο (0,16%) [Λόγος κινδύνου 2.07 (95% διάστημα εμπιστοσύνης )]. Το παρατηρούμενο αυξανόμενο ποσοστό εμφάνισης σήψης σε σχέση με τη λήψη του telmisartan μπορεί να είναι είτε τυχαίο εύρημα ή σχετιζόμενο με ένα προς το παρόν άγνωστο μηχανισμό. Δύο μεγάλες τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες (η ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) και η VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) έχουν εξετάσει τη χρήση του συνδυασμού ενός αναστολέα ΜΕΑ με έναν αποκλειστή των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II. Η ONTARGET ήταν μία μελέτη που διεξήχθη σε ασθενείς με ιστορικό καρδιαγγειακής ή εγκεφαλικής αγγειακής νόσου ή σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 συνοδευόμενο από ένδειξη βλάβης τελικού οργάνου. Για πιο αναλυτικές πληροφορίες, δείτε παραπάνω, κάτω από την επικεφαλίδα «Καρδιαγγειακή πρόληψη». Η VA NEPHRON-D ήταν μία μελέτη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και διαβητική νεφροπάθεια Αυτές οι μελέτες δεν έχουν δείξει σημαντική ωφέλιμη επίδραση στις νεφρικές και/ή στις καρδιαγγειακές εκβάσεις και τη θνησιμότητα, ενώ παρατηρήθηκε ένας αυξημένος κίνδυνος υπερκαλιαιμίας, οξείας νεφρικής βλάβης και/ή υπότασης σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία. Δεδομένων των παρόμοιων φαρμακοδυναμικών ιδιοτήτων, αυτά τα αποτελέσματα είναι επίσης σχετικά για άλλους αναστολείς ΜΕΑ και αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ. 29\n13 Ως εκ τούτου οι αναστολείς ΜΕΑ και οι αποκλειστές των υποδοχεών αγγειοτενσίνης ΙΙ δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια. Η ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) ήταν μία μελέτη σχεδιασμένη να ελέγξει το όφελος της προσθήκης αλισκιρένης σε μία πρότυπη θεραπεία με έναν αναστολέα ΜΕΑ ή έναν αποκλειστή υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο, καρδιαγγειακή νόσο ή και τα δύο. Η μελέτη διεκόπη πρόωρα λόγω ενός αυξημένου κινδύνου ανεπιθύμητων εκβάσεων. Ο καρδιαγγειακός θάνατος και το εγκεφαλικό επεισόδιο ήταν και τα δύο αριθμητικά συχνότερα στην ομάδα της αλισκιρένης από ότι στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου και τα ανεπιθύμητα συμβάντα και τα σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα ενδιαφέροντος (υπερκαλιαιμία, υπόταση και νεφρική δυσλειτουργία) αναφέρθηκαν συχνότερα στην ομάδα της αλισκιρένης από ότι στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Παιδιατρικός πληθυσμός Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Micardis σε παιδιά και εφήβους ηλικίας κάτω των 18 ετών δεν έχει τεκμηριωθεί. Οι επιδράσεις στη μείωση της πίεσης του αίματος με δύο δόσεις τελμισαρτάνης εκτιμήθηκαν σε 76 υπερτασικούς και σε μεγάλο βαθμό υπέρβαρους ασθενείς ηλικίας 6 έως < 18 ετών (βάρος σώματος 20 kg και 120 kg, μέσος 74.6 kg ) μετά από λήψη τελμισαρτάνης 1 mg/kg (n = 29 που έλαβαν αγωγή) ή 2 mg/kg (n = 31 που έλαβαν αγωγή) σε διάστημα θεραπείας τεσσάρων εβδομάδων. Βάση της ένταξης η ύπαρξη δευτεροπαθούς υπέρτασης δεν διερευνήθηκε. Σε μερικούς από τους ασθενείς που μελετήθηκαν οι δόσεις που χρησιμοποιήθηκαν ήταν υψηλότερες από τις συνιστώμενες για την αγωγή της υπέρτασης στον πληθυσμό των ενηλίκων, φτάνοντας μία ημερήσια δόση συγκρίσιμη με αυτή των 160 mg, η οποία διερευνήθηκε στους ενήλικες. Μετά από προσαρμογή για τις επιδράσεις της ηλικιακής ομάδας οι μέσες μεταβολές της ΣΑΠ από την αρχική τιμή (κύριος σκοπός) ήταν (1.7) mm Hg στην ομάδα που έλαβε τελμισαρτάνη 2 mg/kg, -9.7 (1.7) mm Hg στην ομάδα που έλαβε τελμισαρτάνη 1 mg/kg group, και -6.0 (2.4) στην ομάδα που έλαβε placebo. Οι προσαρμοσμένες μεταβολές της ΔΑΠ από την αρχική τιμή ήταν -8.4 (1.5) mm Hg, -4.5 (1.6) mm Hg και -3.5 (2.1) mm Hg αντίστοιχα. Η μεταβολή ήταν δοσοεξαρτώμενη. Τα δεδομένα ασφαλείας από τη μελέτη αυτή σε ασθενείς ηλικίας 6 έως < 18 ετών εμφανίστηκαν γενικά παρόμοια με αυτά που παρατηρήθηκαν στους ενήλικες. Η ασφάλεια της μακροχρόνιας χορήγησης της τελμισαρτάνης σε παιδιά και εφήβους δεν αξιολογήθηκε. Μία αύξηση στα ηωσινόφιλα που καταγράφηκε σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών δεν έχει καταγραφεί στους ενήλικες. Η κλινική του σημασία και σχέση είναι άγνωστη. Αυτά τα κλινικά δεδομένα δεν επιτρέπουν την εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της τελμισαρτάνης στον υπερτασικό παιδιατρικό πληθυσμό. 5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες Aπορρόφηση Η απορρόφηση του telmisartan είναι ταχεία, αν και η ποσότητα που απορροφάται ποικίλλει. Η μέση απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα του telmisartan είναι περίπου 50%. Όταν το telmisartan λαμβάνεται με τροφή, η μείωση της επιφάνειας κάτω από την καμπύλη συγκεντρώσεως πλάσματος-χρόνου (AUC0- ) του telmisartan ποικίλλει μεταξύ 6% (δόση 40mg) και περίπου 19% (δόση 160mg). 3 ώρες μετά τη χορήγηση οι συγκεντρώσεις πλάσματος είναι παρόμοιες είτε το telmisartan λαμβάνεται σε κατάσταση νηστείας είτε με τροφή. Γραμμικότητα/μη-γραμμικότητα Η μικρή μείωση στην AUC δεν αναμένεται να προκαλέσει μείωση της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας. Δεν υπάρχει γραμμική σχέση μεταξύ χορηγούμενων δόσεων και των επιπέδων του φαρμάκου στο πλάσμα. Το C max και σε μικρότερο βαθμό η AUC αυξάνουν δυσανάλογα σε δόσεις άνω των 40 mg. Κατανομή Το telmisartan δεσμεύεται στις πρωτεΐνες του πλάσματος με υψηλό βαθμό (>99,5%), κυρίως με την 30\n14 αλβουμίνη και την άλφα-1όξινη γλυκοπρωτεϊνη. Ο μέσος φαινόμενος όγκος κατανομής στη σταθεροποιημένη κατάσταση (Vdss) είναι περίπου 500 l. Βιομετασχηματισμός Το telmisartan μεταβολίζεται συνδεόμενο με το γλυκουρονίδιο της μητρικής ένωσης. Δεν έχει αποδειχθεί φαρμακολογική δραστικότητα για τη συζευγμένη ουσία. Αποβολή Το telmisartan χαρακτηρίζεται από διεκθετική φθίνουσα φαρμακοκινητική με χρόνο ημίσειας ζωής τελικής αποβολής άνω των 20 ωρών. Η μέγιστη συγκέντρωση πλάσματος, (Cmax) και, σε μικρότερο βαθμό η επιφάνεια κάτω από την καμπύλη συγκεντρώσεως πλάσματος-χρόνου, (AUC) αυξάνουν δυσανάλογα με τη δόση. Δεν υπάρχουν ενδείξεις κλινικά σημαντικής αθροίσεως του telmisartan, όταν αυτό λαμβάνεται στη συνιστώμενη δοσολογία. Οι συγκεντρώσεις πλάσματος στις γυναίκες ήταν υψηλότερες απ ότι στους άνδρες χωρίς καμία σχετική επίδραση στην αποτελεσματικότητα. Μετά από του στόματος (και ενδοφλέβια) χορήγηση το telmisartan απεκκρίνεται σχεδόν αποκλειστικά με τα κόπρανα, κύρια ως αναλλοίωτη ουσία. Η συνολική απέκκριση με τα ούρα είναι μικρότερη του 1% της δόσης. Η ολική κάθαρση πλάσματος, (CLtot) είναι υψηλή (περίπου 1000ml/min.) συγκρινόμενη με την ηπατική ροή αίματος (περίπου 1500ml/min). Ειδικοί πληθυσμοί Παιδιατρικός πληθυσμός Η φαρμακοκινητική δύο δόσεων τελμισαρτάνης εκτιμήθηκε ως δευτερεύων σκοπός σε υπερτασικούς ασθενείς (n = 57) ηλικίας 6 έως < 18 ετών μετά από λήψη τελμισαρτάνης 1 mg/kg ή 2 mg/kg μετά από περίοδο θεραπείας τεσσάρων εβδομάδων. Οι φαρμακοκινητικοί στόχοι συμπεριέλαβαν τον προσδιορισμό της σταθεροποιημένης κατάστασης της τελμισαρτάνης σε παιδιά και εφήβους και τη διερεύνηση των διαφορών που σχετίζονται με την ηλικία. Παρόλο που η μελέτη ήταν πολύ μικρή για μία ουσιαστική αξιολόγηση της φαρμακοκινητικής σε παιδιά ηλικίας κάτω των 12 ετών, τα αποτελέσματα είναι γενικά σε συμφωνία με τα ευρήματα στους ενήλικες και επιβεβαιώνουν τη μη γραμμικότητα της τελμισαρτάνης, ειδικά για τη C max. Φύλο Παρατηρήθηκαν διαφοροποιήσεις στις συγκεντρώσεις πλάσματος, με το C max και την AUC να είναι περίπου 3 και 2 φορές υψηλότερα, στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες αντιστοίχως. Ηλικιωμένοι H φαρμακοκινητική του telmisartan δε διαφέρει μεταξύ των ηλικιωμένων και αυτών που είναι μικρότεροι από 65 έτη. Νεφρική ανεπάρκεια Σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια και με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια παρατηρήθηκε διπλασιασμός των συγκεντρώσεων στο πλάσμα. Παρόλα αυτά, χαμηλότερες συγκεντρώσεις πλάσματος παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια που υποβάλλονται σε αιμοδιάλυση. Το telmisartan δεσμεύεται σε υψηλό βαθμό από τις πρωτεΐνες πλάσματος σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια και δεν αφαιρείται με την αιμοδιάλυση. Ο χρόνος ημιζωής δεν μεταβάλλεται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Ηπατική ανεπάρκεια Μελέτες φαρμακοκινητικής σε ασθενείς με ηπατική βλάβη έδειξαν αύξηση στην απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα έως σχεδόν 100%. Ο χρόνος ημιζωής δεν μεταβάλλεται σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια. 5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια Σε προκλινικές μελέτες ασφάλειας, δόσεις που προκαλούν έκθεση συγκρίσιμη με αυτή του κλινικού θεραπευτικού εύρους προκάλεσαν μείωση στις παραμέτρους της ερυθράς σειράς των κυττάρων του αίματος (ερυθροκύτταρα, αιμοσφαιρίνη, αιματοκρίτης), μεταβολές στην αιμοδυναμική των νεφρών 31\n15 (αύξηση της ουρίας αζώτου και της κρεατινίνης του αίματος), καθώς και αύξηση του καλίου ορού σε νορμοτασικά ζώα. Σε σκύλους παρατηρήθηκε νεφρική σωληναριακή διάταση και ατροφία. Βλάβη του γαστρικού βλεννογόνου (διάβρωση, έλκη ή φλεγμονή) επίσης παρατηρήθηκε σε αρουραίους και σκύλους. Αυτές οι φαρμακολογικά μεσολαβούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες, γνωστές από προκλινικές μελέτες τόσο με αναστολείς ΜΕΑ αλλά και με ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, αποφεύχθηκαν με από του στόματος συμπληρώματα άλατος. Και στα δύο είδη παρατηρήθηκε αυξημένη δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος και υπερτροφία/ υπερπλασία των παρασπειραματικών κυττάρων του νεφρού. Αυτές οι μεταβολές, οι οποίες είναι επίσης αποτέλεσμα της κατηγορίας των αναστολέων ΜΕΑ και άλλων ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, δε φαίνεται να έχουν κλινική σημασία. Δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία τερατογόνου δράσης, αλλά σε τοξικά επίπεδα telmisartan παρατηρήθηκε επίδραση στη μετεμβρυϊκή ανάπτυξη των απογόνων όπως χαμηλότερο βάρος σώματος και καθυστέρηση στο άνοιγμα των ματιών. Δεν υπήρξε καμία ένδειξη για δημιουργία μεταλλάξεως και σχετική μιτωτική δραστηριότητα σε in vitro μελέτες, καθώς και καμία ένδειξη καρκινογένεσης σε αρουραίους και ποντίκια. 6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 6.1 Κατάλογος εκδόχων Povidone Κ25, Meglumine, Sodium hydroxide, Sorbitol (Ε420), Magnesium stearate 6.2 Ασυμβατότητες Δεν εφαρμόζεται. 6.3 Διάρκεια ζωής 4 χρόνια 6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά την φύλαξη του προϊόντος Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν δεν απαιτεί ιδιαίτερες συνθήκες θερμοκρασίας φύλαξης. Φυλάσσεται στην αρχική συσκευασία για να προστατεύεται από την υγρασία. 6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη Κυψέλες αλουμινίου/αλουμινίου(pa/a1/pvc/a1 ή PA/PA/A1/PVC/A1). Μία κυψέλη περιέχει 7 ή 10 δισκία. Συσκευασίες: Κυψέλη με 14, 28, 56, 84 ή 98 δισκία ή διάτρητες κυψέλες μιας δόσης με 28 1, 30 x 1 ή 90 x 1 δισκία: πολυσυσκευασίες που περιέχουν 360 (4 συσκευασίες των 90 x 1) δισκία. Ενδέχεται να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες στη χώρα σας. 6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισμός Η τελμισαρτάνη θα πρέπει να διατηρείται στην κλειστή κυψέλη λόγω της υγροσκοπικής ιδιότητας των 32\n16 δισκίων. Τα δισκία θα πρέπει να αφαιρούνται από την κυψέλη αμέσως πριν από τη λήψη. 7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim/Rhein Γερμανία 8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ EU/1/98/090/001 (14 δισκία) EU/1/98/090/002 (28 δισκία) EU/1/98/090/003 (56 δισκία) EU/1/98/090/004 (98 δισκία) EU/1/98/090/013 (28 x 1 δισκία) EU/1/98/090/015 (84 δισκία) EU/1/98/090/017 (30 x 1 δισκία) EU/1/98/090/019 (90 x 1 δισκία) EU/1/98/090/021 (4 x 90 x 1 δισκία) 9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 16 Δεκεμβρίου 1998 Ημερομηνία τελευταίας ανανέωσης: 16 Δεκεμβρίου ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ Λεπτομερή πληροφοριακά στοιχεία για το προϊόν είναι διαθέσιμα στην ιστοσελίδα του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων 33\n17 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Micardis 80 mg, δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε δισκίο περιέχει 80 mg telmisartan Έκδοχα με γνωστή επίδραση: Κάθε δισκίο περιέχει 338 mg σορβιτόλη (Ε420). Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Δισκίο. Λευκά, επιμήκη δισκία των 4.6 mm χαραγμένα με τον κωδικό αριθμό 52Η από τη μία όψη και με το λογότυπο της εταιρείας από την άλλη όψη. 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Υπέρταση Θεραπεία της ιδιοπαθούς υπέρτασης σε ενήλικες. Καρδιαγγειακή πρόληψη Μείωση καρδιαγγειακής νοσηρότητας σε ενήλικες με: Έκδηλη αθηροθρομβωτική καρδιαγγειακή νόσο (ιστορικό στεφανιαίας νόσου, εγκεφαλικού επεισοδίου, ή περιφερικής αρτηριακής νόσου) ή Σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ με επιβεβαιωμένη βλάβη οργάνου-στόχου 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Δοσολογία Θεραπεία της ιδιοπαθούς υπέρτασης Η συνήθως δραστική δόση είναι 40 mg μια φορά την ημέρα. Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν όφελος και με ημερήσια δόση 20 mg. Σε περιπτώσεις που δεν επιτυγχάνεται η επιθυμητή αρτηριακή πίεση, η δόση του telmisartan μπορεί να αυξηθεί μέχρι τη μέγιστη δόση των 80 mg την ημέρα. Εναλλακτικά, το telmisartan μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με θειαζιδικά διουρητικά όπως η υδροχλωροθειαζίδη η οποία έχει δείξει να έχει αθροιστική επίδραση στην πτώση της αρτηριακής πιέσεως όταν χορηγείται μαζί με telmisartan. Όταν εξετάζεται η αύξηση της δόσης θα πρέπει να θυμόμαστε ότι το μέγιστο αντιυπερτασικό αποτέλεσμα παρατηρείται γενικά τέσσερις έως οκτώ εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας (βλ. παράγραφο 5.1). Καρδιαγγειακή πρόληψη Η συνιστώμενη δόση είναι 80mg μια φορά ημερησίως. Δεν είναι γνωστό εάν δόσεις μικρότερες των 80mg του telmisartan είναι αποτελεσματικές στη μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας. Όταν αρχίζει η θεραπεία με telmisartan για τη μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας, συνιστάται 34\n18 προσεκτική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης και εάν κρίνεται αναγκαίο, μπορεί να είναι απαραίτητη προσαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής η οποία μειώνει την αρτηριακή πίεση. Ειδικοί πληθυσμοί: Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Υπάρχει περιορισμένη εμπειρία σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια ή σε αιμοδιάλυση. Σε αυτούς τους ασθενείς προτείνεται μία μικρότερη δόση έναρξης των 20 mg (βλ. παράγραφο 4.4). Δεν χρειάζεται ρύθμιση της δοσολογίας σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια. Ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια Το Micardis αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.3). Σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ηπατική ανεπάρκεια η δόση δε θα πρέπει να υπερβαίνει τα 40 mg την ημέρα (βλ. παράγραφο 4.4). Ηλικιωμένοι ασθενείς Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης σε ηλικιωμένους ασθενείς. Παιδιατρικός πληθυσμός Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Micardis σε παιδιά και εφήβους ηλικίας κάτω των 18 ετών δεν έχει τεκμηριωθεί. Τα μέχρι τώρα διαθέσιμα δεδομένα περιγράφονται στις παραγράφους 5.1 και 5.2 αλλά δεν μπορεί να γίνει σύσταση για τη δοσολογία. Τρόπος χορήγησης Τα δισκία telmisartan είναι για εφάπαξ χορήγηση από του στόματος και θα πρέπει να λαμβάνονται με υγρό με ή χωρίς τροφή. Προφυλάξεις που πρέπει να λαμβάνονται πριν το χειρισμό ή τη χορήγηση του φαρμακευτικού προϊόντος Η telmisartan θα πρέπει να φυλάσσεται εντός της κλειστής κυψέλης λόγω της υδροσκοπικής ιδιότητας των δισκίων. Τα δισκία θα πρέπει να απομακρύνονται από την κυψέλη αμέσως πριν τη χορήγηση (βλ. παράγραφο 6.6). 4.3 Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα όπως καταγράφονται στην παράγραφο 6.1. Δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κυήσεως (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.6). Αποφρακτικές διαταραχές των χοληφόρων Σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια Η ταυτόχρονη χρήση Micardis με προϊόντα που περιέχουν αλισκιρένη αντενδείκνυται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή νεφρική δυσλειτουργία (GFR < 60 ml/min/1,73 m 2 ) (βλέπε παραγράφους 4.5 και 5.1). 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Κύηση Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ δε θα πρέπει να δίδονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Εκτός και αν η συνέχιση της αγωγής με ανταγωνιστές των υποδοχέων της 35\n19 αγγειοτενσίνης ΙΙ θεωρείται απαραίτητη, ασθενείς που προγραμματίζουν εγκυμοσύνη θα πρέπει να αλλάζουν σε εναλλακτικές αντι-υπερτασικές αγωγές οι οποίες έχουν αποδεδειγμένο προφίλ ασφαλείας για χρήση κατά τη διάρκεια της κύησης. Όταν διαγνωστεί εγκυμοσύνη, η αγωγή με ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ θα πρέπει να διακόπτεται αμέσως, και εάν θεωρείται απαραίτητο θα πρέπει να αρχίσει εναλλακτική αγωγή (Βλ. παραγράφους 4.3 και 4.6). Ηπατική ανεπάρκεια To Micardis δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με χολόσταση, με αποφρακτικές νόσους των χοληφόρων ή σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.3) εφόσον το μεγαλύτερο μέρος του telmisartan αποβάλλεται με τη χολή. Αυτοί οι ασθενείς αναμένεται να έχουν μειωμένη ηπατική κάθαρση για το telmisartan. Το Micardis θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο με προσοχή σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ηπατική ανεπάρκεια. Νεφροαγγειακή υπέρταση Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος σοβαρής υπότασης και νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας ή στένωση της αρτηρίας με μονήρη λειτουργικό νεφρό όταν αυτοί υποβάλλονται σε θεραπεία με φάρμακα του συστήματος ρενίνης- αγγειοτενσίνηςαλδοστερόνης. Νεφρική ανεπάρκεια και μεταμόσχευση νεφρού Συστήνεται ο περιοδικός έλεγχος των επιπέδων του καλίου και της κρεατινίνης ορού όταν το Micardis χρησιμοποιείται σε ασθενείς με διαταραγμένη νεφρική λειτουργία. Δεν υπάρχει εμπειρία σχετικά με χορήγηση του Micardis σε ασθενείς που υποβλήθηκαν πρόσφατα σε μεταμόσχευση νεφρού. Ενδοαγγειακή υποογκαιμία Συμπτωματική υπόταση, ιδιαίτερα μετά την πρώτη δόση του Micardis, μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με υποογκαιμία και/ή νατριοπενία, που οφείλεται σε έντονη διουρητική θεραπεία, διαιτητικό περιορισμό του άλατος, διάρροια ή έμετο. Τέτοιες καταστάσεις πρέπει να διορθωθούν πριν την χορήγηση του Micardis. Υποογκαιμία και/ή νατριοπενία θα πρέπει να διορθώνονται πριν τη χορήγηση του Micardis. Διπλός αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης (RAAS) Διπλός αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης (RASS) Υπάρχουν αποδείξεις ότι η ταυτόχρονη χρήση αναστολέων ΜΕΑ, αποκλειστών των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ ή αλισκιρένης αυξάνει τον κίνδυνο υπότασης, υπερκαλιαιμίας και μειωμένης νεφρικής λειτουργίας (περιλαμβανομένης της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας). Ως εκ τούτου, διπλός αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (RASS) μέσω της συνδυασμένης χρήσης αναστολέων ΜΕΑ, αποκλειστών των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ ή αλισκιρένης δεν συνιστάται (βλ. παραγράφους 4.5 και 5.1). Εάν η θεραπεία διπλού αποκλεισμού θεωρείται απολύτως απαραίτητη, αυτό θα πρέπει να λάβει χώρα μόνο κάτω από την επίβλεψη ειδικού και με συχνή στενή παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας, των ηλεκτρολυτών και της αρτηριακής πίεσης. Οι αναστολείς ΜΕΑ και οι αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια. Άλλες καταστάσεις με ερεθισμό του συστήματος ρενίνης- αγγειοτενσίνης- αλδοστερόνης Σε ασθενείς που ο αγγειακός τόνος και η νεφρική λειτουργία εξαρτάται κυρίως από τη δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης- αγγειοτενσίνης- αλδοστερόνης (όπως ασθενείς με βαριά συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή υποκειμενική νεφρική νόσο, συμπεριλαμβανόμενης της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας), θεραπεία με φάρμακα που επηρεάζουν αυτό το σύστημα όπως το telmisartan έχει συσχετισθεί με οξεία υπόταση, υπεραζωθαιμία, ολιγουρία, ή σπάνια με οξεία νεφρική ανεπάρκεια (βλ. 36\n20 παράγραφο 4.8). Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός: Οι ασθενείς με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό γενικά δεν ανταποκρίνονται σε αντιυπερτασικά φάρμακα που δρουν μέσω αναστολής του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Ως εκ τούτου η χρήση του telmisartan δεν συνιστάται. Αορτική και μιτροειδής βαλβιδική στένωση, υπερτροφική αποφρακτική καρδιομυοπάθεια Όπως και με άλλους αγγειοδιασταλτικούς παράγοντες, συστήνεται ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς που πάσχουν από αορτική ή μιτροειδή βαλβιδική στένωση, ή υπερτροφική αποφρακτική καρδιομυοπάθεια. Διαβητικοί ασθενείς υπό θεραπεία με ινσουλίνη ή αντιδιαβητικά Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν υπογλυκαιμία κατά τη θεραπεία με τελμισαρτάνη. Ως εκ τούτου, σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να εξετάζεται κατάλληλη παρακολούθηση της γλυκόζης αίματος. Μπορεί να χρειαστεί ρύθμιση της δόσης της ινσουλίνης ή των αντιδιαβητικών όταν ενδείκνυται. Υπερκαλιαιμία Η χρήση φαρμακευτικών προϊόντων που επιδρούν στο σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης μπορεί να προκαλέσει υπερκαλιαιμία. Στους ηλικιωμένους σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, σε διαβητικούς ασθενείς, σε ασθενείς που λαμβάνουν συγχρόνως και άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που μπορεί να αυξήσουν τα επίπεδα του καλίου, και/ ή ασθενείς με παρεμπίπτοντα συμβάντα, η υπερκαλιαιμία μπορεί να αποβεί μοιραία. Πριν την σκέψη της συγχορηγούμενης χορήγησης φαρμακευτικών προϊόντων που επιδρούν στο σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης, θα πρέπει να εκτιμάται ο λόγος οφέλους κινδύνου. Ως κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για υπερκαλιαιμία μπορεί να θεωρηθούν οι: - Σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια, ηλικία (>70 έτη) - Συνδυασμός με ένα ή περισσότερα φαρμακευτικά προϊόντα που επιδρούν στο σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης και/ ή υποκατάστατα καλίου. Φαρμακευτικά προϊόντα ή θεραπευτικές κατηγορίες φαρμακευτικών προϊόντων που μπορούν να προκαλέσουν υπερκαλιαιμία είναι υποκατάστατα αλάτων που περιέχουν κάλιο, καλιοσυντηρητικά διουρητικά, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ, περιλαμβανομένων και των εκλεκτικών αναστολέων της COX-2), ηπαρίνη, ανοσοκατασταλτικά (κυκλοσπορίνη ή tacrolimus) και τριμεθοπρίμη. - Παρεμπίπτοντα συμβάντα, ειδικά αφυδάτωση, οξεία ρήξη καρδιακής αντιρροπήσεως, μεταβολική οξέωση, κυτταρική λύση (π.χ. οξεία ισχαιμία άκρου, ραβδομυόλυση, εκτεταμένο τραύμα). Συνιστάται στενή παρακολούθηση των επιπέδων καλίου του ορού σε ασθενείς με δυνητικό κίνδυνο (βλ. παράγραφο 4.5). Σορβιτόλη Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν περιέχει σορβιτόλη (Ε420). Ασθενείς με σπάνια προβλήματα κληρονομικής δυσανεξίας στη φρουκτόζη δεν πρέπει να λαμβάνουν Micardis. Εθνικές διαφορές Όπως παρατηρήθηκε και με τους αναστολείς του ΜΕΑ, το telmisartan και οι άλλοι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ είναι λιγότερο αποτελεσματικοί στην ελάττωση της αρτηριακής πίεσης σε ανθρώπους της μαύρης φυλής απ ότι σε μη-μαύρους, πιθανόν λόγω της υψηλότερης συχνότητας υπερτασικών με χαμηλή ρενίνη πλάσματος στους πληθυσμούς των μαύρων υπερτασικών. 37