SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY - PDF\nDownload "SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY"\n2 JOHN M. SHIVER DAVID EITEL SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY ZARZĄDZANIE OPERACYJNE I OPTYMALIZACJA Redakcja naukowa wydania polskiego PRZEMYSŁAW GUŁA Przełożyła MAGDALENA KORONA Warszawa 2012\n3 Spis treści Wprowadzenie do wydania polskiego...7 Wprowadzenie. Opis sytuacji w oddziałach ratunkowych i szpitalach...11 Podziękowania...17 O redaktorach...19 O autorach...21 Rozdział 1. Naprawianie pierwszego szeregu. Dlaczego dyrektor medyczny lub przełożona pielęgniarek mieliby wprowadzić triaż z wykorzystaniem Emergency Severity Index? David Eitel i Tom Falvo...29 Rozdział 2. Mapowanie procesu i przepływu pracy w opiece zdrowotnej Sueanne McKniff...43 Rozdział 3. Czym jest Lean Six Sigma? Wprowadzenie do zarządzania metodą Lean oraz Six Sigma dla nowicjuszy w opiece zdrowotnej David Eitel...59 Rozdział 4. Wykorzystanie Lean Six Sigma do poprawy wydajności pracy szpitalnego oddziału ratunkowego Greg Butler, Chip Caldwell i Shannon Elswick...65 Rozdział 5. Modele kolejkowania dla szpitalnych oddziałów ratunkowych Yasar A. Ozcan...93 Rozdział 6. Rola i perspektywa pielęgniarek w planowaniu projektu modelowania symulacyjnego. Historyczne, empiryczne i przyszłe aplikacje koncepcji złożonych systemów adaptacyjnych Susan O Hara...106\n4 6 Spis treści Rozdział 7. Fizjologia zdolności usługowych Pierce Story i David Eitel Rozdział 8. Pakiet narzędzi Door-to-Doc. Planowanie zdolności przerobowych szpitalnego oddziału ratunkowego w celu zapewnienia bezpiecznej opieki medycznej Twila L. Burdick, Jeffery K. Cochran, Richard Andrews, Mary Ellen Bucco, James R. Broyles i Kevin T. Roche Rozdział 9. Prognozowanie popytu na świadczenia szpitalnego oddziału ratunkowego Murray J. Côté, Marlene A. Smith, David R. Eitel i Elif Akçalí Rozdział 10. Sprawiedliwe opracowanie grafiku pielegniarek: przedstawienie nowego podejścia wykorzystującego licytację i optymalizację programowania całkowitoliczbowego Melanie L. Degrano Rozdział 11. Projektowanie norm zatrudnienia personelu pielęgniarskiego w szpitalnym oddziale ratunkowym Frank Overfelt Rozdział 12. Organizacje na rzecz bezpieczeństwa pacjentów. Nowy paradygmat w zarządzaniu jakością i systemach komunikacji w opiece zdrowotnej Douglas B. Dotan Rozdział 13. Alternatywne placówki pomocy w stanach nagłych James Lifton Załącznik: Studium przypadku przetrwanie i rozwój w chaosie szpitalnego oddziału ratunkowego Indeks...280\n5 Wprowadzenie do wydania polskiego Problem optymalizacji funkcjonowania szpitalnych oddziałów ratunkowych stał się w ostatnich latach przedmiotem szerokiego zainteresowania lekarzy ratunkowych, osób kierujących działaniami szpitali oraz ekspertów z zakresu zdrowia publicznego. Skala tego zainteresowania nie jest przypadkowa. W wielu krajach SOR (Emergency Department) stał się głównym wejściem prowadzącym do oddziałów szpitalnych, a dla wielu pacjentów miejscem, w którym problem zdrowotny rozwiązywany jest od początku aż do wypisu. Taka rola SOR powoduje, iż jest on wizytówką szpitala. Początki medycyny ratunkowej jako specjalności medycznej, a następnie oddziałów ratunkowych, sięgają przełomu lat 50. i 60. XX wieku. Choć obecnie może się to wydawać nieco dziwne, inicjatorami w tej dziedzinie byli lekarze rodzinni, którzy jako pierwsi dostrzegli potrzebę stworzenia systemu sprawnej pomocy w stanach nagłych Emergency Medicine. Od tamtego czasu powstało wiele rozwiązań i modeli organizacji SOR. Zmieniały się standardy medyczne, filozofia projektowania SOR, a przede wszystkim ewolucji ulegały relacje z pozostałymi oddziałami szpitala. Zmiany te powodowały coraz większe usamodzielnienie SOR i jego odchodzenie od roli izby przyjęć na rzecz funkcji samodzielnego i równoprawnego oddziału szpitalnego. Model wypracowany w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie szybko stał się wzorem do naśladowania dla innych. Czy jednak stworzenie prostej kalki było możliwe? Zdecydowanie nie. Uniwersalną wartość stanowią standardy postępowania. Przełomowe okazało się wprowadzanie kolejnych wytycznych i nowej filozofii nauki opartej na systemie hands on. Ogromną rolę w postępie medycyny ratunkowej odegrały liczne towarzystwa naukowe, jak choćby American Heart Association, American College of Emergency Physicians, European Resuscitation Council, oraz ich programy, m.in. ACLS, ATLS, ALS. Problemem pozostawał jednak model organizacji SOR, rola tego oddziału w szpitalu, ale także w całym systemie ochrony zdrowia. Truizmem jest stwierdzenie, iż funkcja ta musi być skorelowana z pragmatyką całego systemu ochrony zdrowia, doświadczeniem ludzi go tworzących, z tradycjami i przyzwyczajeniami pacjentów oraz, co także istotne, z możliwościami finansowymi.\n6 8 Wprowadzenie do wydania polskiego Europejska tradycja SOR, jej wczesne doświadczenia, m.in. belgijskie i brytyjskie, zapoczątkowały rozwój systemu opartego na nieco innych doświadczeniach i zasadach aniżeli te w Stanach Zjednoczonych. Różnice te widoczne są do dziś. Przeciętny SOR w kraju europejskim różni się od swego odpowiednika w Stanach Zjednoczonych czy też Australii lub Singapurze. Nieco inne są także rola i zakres kompetencji lekarzy ratunkowych (o wiele większe w tradycyjnym modelu amerykańskim). Niezależnie jednak od różnic, pewne elementy i doświadczenia pozostają wspólne. Pierwszą prawdą jest nieustanny wzrost zainteresowania usługą SOR. Sprawna medycyna ratunkowa stała się ofiarą własnego sukcesu. Szybka diagnostyka i możliwość kompleksowego rozpoznania i leczenia schorzeń u osób trafiających z ulicy bynajmniej nie jest argumentem, który odciąga pacjentów. W wielu systemach coraz głośniej mówi się o zużyciu się modelu opieki całodobowej sprawowanej przez lekarzy rodzinnych. Druga prawda jest więc taka, iż niezależnie od tego, jak duży oddział zaprojektujemy, i tak wkrótce będzie on przeciążony. Po trzecie, nikomu nie udało się stworzyć modelu odrzucania pacjentów zgłaszających się do SOR. Udało się natomiast uzyskać akceptację dla często długiego czasu oczekiwania oraz stworzyć sprawne systemy triażu. Po czwarte, mimo przeciążenia i bardzo dynamicznego charakteru pracy w SOR, znaczna część występujących tu zjawisk i procesów podlega opisowi (można wykonywać ich mapowanie), a często także mierzeniu. Narzędzia te mogą w istotny sposób ułatwić pracę oddziału, redukować bloki procesów i usprawniać jego słabe ogniwa. To zaś bezpośrednio przekłada się na jakość opieki oraz bezpieczeństwo pacjenta. Myśląc o podnoszeniu jakości i bezpieczeństwa, mamy na uwadze zagrożenia wynikające z naturalnych elementów pracy SOR, takich jak: okresowo duże obciążenie napływem pacjentów, konieczność oczekiwania, ograniczony czas, jaki można poświęcić pacjentowi, ryzyko związane z samymi pacjentami oraz, często, występowanie problemów w komunikacji z konsultantami i oddziałami docelowymi. Celem tej książki nie jest próba opisania i przeniesienia wzorców organizacyjnych Emergency Departments w Stanach Zjednoczonych (tam zresztą także występują istotne różnice), jest nim natomiast pokazanie innego spojrzenia na ocenę pracy oddziału. Polskie prawodawstwo medyczne bardzo szczegółowo opisało SOR w jego aspekcie materialnym. Dość dokładnie sprecyzowane zostały wymogi budowlane, sprzętowe, w znacznie mniejszym stopniu organizacyjne i w praktycznie śladowym te dotyczące personelu. W żadnym z istniejących dokumentów nie ma natomiast wskazań, jak SOR ma funkcjonować. Czy takie wskazania powinny istnieć? Wydaje się, że dynamika w obszarze wiedzy\n7 Wprowadzenie do wydania polskiego 9 o zarządzaniu, ale także zmiany w standardach medycznych, są zbyt szybkie, aby można było je zamknąć w rozporządzeniu. Przedstawiona publikacja podsuwa cały szereg bardzo cennych pomysłów, jak spojrzeć na SOR. Jak modelować przepływ coraz liczniejszych pacjentów, w jaki sposób szukać słabych ogniw i jak je eliminować. Niezmiernie cenne jest wprowadzenie do praktyki zarządzania oddziałem narzędzi, które od wielu lat znajdują swoje zastosowanie w warunkach biznesowych. Instrumenty zarządzania i poprawy jakości, takie jak Lean i Six Sigma, z powodzeniem stosowane są w usprawnianiu funkcjonowania szpitalnych oddziałów ratunkowych. Podejście to jest zjawiskiem stosunkowo nowym w Polsce, znalazło już jednak bardzo szerokie odzwierciedlenie w światowej literaturze fachowej i być może stanie się także inspiracją do podobnych badań i analiz w naszym kraju. Z całą pewnością byłyby one znaczną pomocą dla wszystkich, którzy zajmują się kreowaniem standardów w medycynie ratunkowej, zarządzają oddziałami, oraz dla płatnika, którym jest NFZ. Dobra analiza działania SOR pozwoli łatwo zrozumieć, iż jest on efektywnym narzędziem w opiece nad pacjentem w stanie zagrożenia życia, ale także w kompensacji pewnych elementów niewydolności systemu zarówno w opiece podstawowej, jak i specjalistycznej. Dzięki tym analizom w wielu krajach zrozumiano, iż środki wydawane w SOR umożliwiają oszczędności w innych obszarach oraz że walka z napływem pacjentów jest z góry skazana na niepowodzenie. Zamiast ją prowadzić, należy raczej myśleć o usprawnieniach. Niniejsza publikacja daje w tym zakresie szereg cennych podpowiedzi. Należy ją polecić szerokiemu gronu lekarzy i pielęgniarek SOR, ale jest ona także lekturą obowiązkową dla osób zarządzających szpitalem, organizujących system opieki zdrowotnej (zwłaszcza w obszarze ratownictwa medycznego) oraz osób odpowiedzialnych za planowanie finansowania systemu. dr n. med. Przemysław Guła\n9 Wprowadzenie. Opis sytuacji w szpitalnych oddziałach ratunkowych i szpitalach Według raportu opublikowanego w czerwcu 2006 roku przez Instytut Medycyny Akademii Nauk, system ratownictwa medycznego w Stanach Zjednoczonych jest w stanie krytycznym. W całym kraju karetki odprawiane są z kwitkiem ze szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR), a pacjenci czekają na przyjęcie do szpitala wiele godzin, a czasem nawet dni. Szpitale mają trudności ze sprowadzeniem lekarzy specjalistów do pacjentów w stanie nagłym 1. Nasz system ratownictwa medycznego jest na takim etapie, w którym nie może sprostać publicznemu popytowi na ten rodzaj opieki. W ciągu dekady poprzedzającej rok 2006 roczna liczba wizyt w SOR wzrosła o 32%, do 119,2 milionów. Stanowi to wzrost w skali każdego roku o 3,2% 2. Podobnie jak inflacja w gospodarce, społeczne zapotrzebowanie na konsultacje medyczne uszczupla nasz zasób medyczny w stopniu, który nie może być kontynuowany. Sytuację pogorszył fakt, że w tym samym okresie, gdy wykorzystanie opieki zdrowotnej znacznie wzrosło, liczba dostępnych SOR, mogących zaspokoić te potrzeby, zmalała z 4019 do Jakby tego było mało, liczba wizyt przypadających na osobę wzrosła o 18%, z 34,2 na każde 100 osób do 40,5 na 100 osób. A zatem nie tylko wzrasta całkowita liczba wizyt i maleje liczba miejsc, które zaspokoiłyby ten rosnący popyt, ale także zwiększa się regularność korzystania z usług opieki ratunkowej. Jako społeczeństwo jesteśmy bardziej uzależnieni od tego zasobu niż kiedykolwiek wcześniej, a presja ciągle rośnie. Wśród pracowników SOR często dyskutowane jest spostrzeżenie, że wielu pacjentów nie jest w rzeczywistości w stanie nagłym i mogłoby być leczonych w innej placówce w innym czasie. Potwierdza to raport Narodowego Centrum Statystyk Zdrowotnych, z którego wynika, że zaledwie 10,8% wizyt to pacjenci w naprawdę stanie nagłym (wymagający pomocy w ciągu 1 14 minut) 3. Kolejne 36,6% to pacjenci pilni (wymagający pomocy 1 Future of Emergency Care, Institute of Medicine, June 14, 2006, Washington, DC. 2 S.R. Pitts, R.W. Niska, J. Xu, C.W. Burt, National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2006 Emergency Department Summary, National Health Statistics Report, no. 7., August 6, 2008, Hyattsville, National Center for Health Statistics. 3 Ibidem.\n10 12 Wprowadzenie. Opis sytuacji w szpitalnych oddziałach ratunkowych... w ciągu minut). Częściowo pilni pacjenci (czas pomocy od 1 do 2 godzin) stanowią 22% wszystkich osób zgłaszających się do SOR w całym kraju. Innymi słowy, ponad połowa wszystkich pacjentów zgłaszających się po pomoc do SOR mogłaby być leczona w alternatywnych placówkach i prawdopodobnie za niższą kwotę i w krótszym czasie. Z biegiem lat te liczby doprowadziły do trwającej nadal dyskusji, w jaki sposób przekierowywać pacjentów. Temat ten jest omówiony w dalszej części książki. Źródła: CDC/NCHS Ilustracja 0.1. Ankieta Medyczna National Hospital Ambulatory, Amerykańskie Stowarzyszenie Szpitali Chociaż większość pacjentów (61,8%) oczekiwała na konsultację lekarza krócej niż godzinę, mediana czasu świadczenia opieki nad pacjentem wyniosła 2,6 godziny. Między 1997 i 2004 rokiem mediana czasu oczekiwania dla pacjentów z zawałem serca wzrosła o 150%, z ośmiu do 20 minut 4. Wszyscy znamy doświadczenia członków naszej rodziny i przyjaciół, u których ten czas był dużo dłuższy. Jeszcze raz powtarzamy: są to jedynie wartości uśrednione. Momenty zgłoszeń pacjentów do SOR są znacznie lepiej zbadaną i omówioną kwestią. W skali kraju najmniej pacjentów zgłasza się na oddział wczesnym rankiem (między 5 a 6 rano), podczas gdy największy napływ obserwo- 4 Andrew Wilber, et al., Health Affairs, 2, January 15, 2008.\n11 Wprowadzenie. Opis sytuacji w szpitalnych oddziałach ratunkowych wany jest wczesnym wieczorem, między godziną 18 i 21. Różnice napływu pacjentów między tymi godzinami są blisko trzykrotne. Nie jest to zapewne zaskoczenie dla osób zaznajomionych z tą branżą, że dane te wydają się związane z naszym stylem życia. Ludzie w ciągu dnia są zajęci szkołą lub pracą i mogą szukać pomocy lekarskiej w wygodniejszych dla siebie godzinach. Wiąże się to również ściśle z godzinami otwarcia tradycyjnych gabinetów lekarskich. W istocie, SOR świadczą około 11% całej opieki ambulatoryjnej w kraju, co jest interesujące, biorąc pod uwagę fakt, że lekarze ratunkowi stanowią zaledwie 3,3% wszystkich czynnych zawodowo lekarzy. Szpitalne oddziały ratunkowe w całym kraju znajdują się pod rosnącą presją, by leczyć coraz więcej pacjentów w mniejszej liczbie placówek, co powoduje przeludnienie, konieczność oczekiwania na konsultację lekarską, wielogodzinne czekanie na łóżkach szpitalnych na wypis i przesiadywanie pacjentów na korytarzach w oczekiwaniu na zwolnienie łóżka. Podczas gdy ci pacjenci są zmuszeni do spędzania długich godzin na czekaniu, szpitale wykorzystują bardzo drogie zasoby w nieefektywny sposób. Nie jest to najbardziej celny przykład, ale wszyscy czytaliśmy mrożące krew w żyłach historie o pacjentach umierających w kolejce po pomoc. Kondycja finansowa SOR to gorący temat wśród menedżerów wielu szpitali. Osoby nieubezpieczone stanowią 17,3% wszystkich pacjentów leczonych w oddziałach ratunkowych w całym kraju, jednak między poszczególnymi placówkami występują znaczne różnice. Największy odsetek pacjentów (39,7%) posiada prywatne ubezpieczenie zdrowotne, podczas gdy Medicaid i Stanowy Program Ubezpieczeń Zdrowotnych Dzieci obejmują swym zasięgiem 25,5% osób, a Medicare 17,3%. Dalsze podążanie tą ścieżką nie wydaje się być mądrym rozwiązaniem. A sytuacja może się pogorszyć, zanim ulegnie poprawie. Obserwujemy olbrzymi wzrost liczby ludzi, których można określić jako starszych. Populacja wyżu demograficznego wkroczyła w 2011 roku na rynek opieki zdrowotnej jako grupa starzejąca się. Już teraz odsetek osób, którym udzielono pomocy w SOR i którzy zostali sklasyfikowani jako przypadki nagłe i pilne, wynosi 24,6%. Należy się spodziewać, że większa liczba nagłych pacjentów wkraczająca do systemu jeszcze bardziej zwiększy presję na szpitalne oddziały ratunkowe. Mimo tego w raporcie Paula Breslina z firmy Noblis z 2003 roku podkreślono, że SOR były odpowiedzialne za największy odsetek przyjęć do szpitali 5. SOR stanowiły również największe źródło szpitalnych badań laboratoryjnych (67%) i badań radiologicznych (75%). Z raportu Narodowego Centrum Statystyk Zdrowotnych z 2006 roku wynika, że w skali kraju odsetek przyjęć wynosił 50,2%. To wskazywałoby, że większość szpitali jest nie- 5 Paul Breslin, The British Review, October 2003.\n12 14 Wprowadzenie. Opis sytuacji w szpitalnych oddziałach ratunkowych... mal całkowicie ekonomicznie zależna od swoich oddziałów ratunkowych, bez względu na rodzaj ubezpieczenia ich pacjentów. Szpitale mogłyby z perspektywy ekonomicznej domagać się likwidacji SOR, jednak praktycznie rzecz biorąc, to one są ich ostatnią deską ratunku. Podsumowując, szpitalne oddziały ratunkowe w Stanach Zjednoczonych są obciążone do granic możliwości. Pierwotnie powstały po to, by świadczyć opiekę w naprawdę nagłych przypadkach w czasach, gdy opieka zdrowotna była znacznie mniej skomplikowana, a nasze społeczeństwo mniej wymagające. Obecnie, ustrukturyzowane i zorganizowane, SOR nie są w stanie dłużej realizować zadań, których się od nich oczekuje. Nasze społeczeństwo domaga się opieki zdrowotnej, jakości i udzielania pomocy w nagłych sytuacjach. Sektor opieki zdrowotnej byłby naiwny, wierząc, że pomoc w rozwiązaniu tego problemu nadejdzie z zewnątrz. Możemy być pewni, że wewnętrzne naciski będą rosły, dopóki ból nie będzie tak wielki, że dokonamy zmian samodzielnie lub zmierzymy się z konsekwencjami obecnej sytuacji. Koncentracja na opiece ambulatoryjnej, w szczególności na opiece ratunkowej, jest stosunkowo nowym zjawiskiem i wymaga zmiany paradygmatu myślenia. Medycyna ratunkowa funkcjonuje jako specjalizacja zaledwie od połowy lat 70. XX wieku. Szpitalne oddziały ratunkowe, we współcześnie znanej nam formie, istnieją w wielu społecznościach krócej niż 40 lat. Aż do teraz wiele szpitali niechętnie podchodziło do koncepcji, że SOR jest dla lokalnej społeczności niezbędną placówką. Obecnie uznawany jest za działalność podstawową, ale jednocześnie taką, która jest strukturalnie wadliwa, ponieważ powstała w innych czasach i dla innego rynku. Nasze SOR wymagają nowego sposobu myślenia. Nie znajdują się w punkcie przełomowym; one stoją na granicy załamania. Przy obecnym obciążeniu i trendach ich działalność zacznie się załamywać, a kłopoty te będą bolesne i w konsekwencji niebezpieczne dla społeczeństwa. Nie wystarczy jedynie zrestrukturyzować istniejącego systemu; będziemy zmuszeni rozważyć całościowe przeobrażenie sposobu świadczenia opieki ambulatoryjnej wraz z nowymi modelami świadczenia opieki i większym wykorzystaniem rozwiązań technologicznych. Musimy sprawić, by istniejący system stał się bardziej efektywny. Stare tory działania nie wystarczą. Szpitale muszą sprawić, by system funkcjonował lepiej. Będzie to wymagało większego stosowania metodologii naukowych w celu zarządzania systemem i poprawy wskaźników efektywności. Będzie to wymagało nowego sposobu myślenia. Poprawa efektywności wymaga zmiany, a zmiana nie jest przyjemna ani dla pojedynczych osób, ani dla organizacji. Stworzenie kultury organizacyjnej, która potrafi zaakceptować i pochwalać zmianę, jest zadaniem kierownictwa. Szefowie muszą rozpocząć proces tworzenia kultury akceptującej zmianę i skoncentrowanej na produktywności.\n13 Wprowadzenie. Opis sytuacji w szpitalnych oddziałach ratunkowych Na szczycie wszystkich powodów znajduje się fakt, że SOR koncentrują świadczenia opieki zdrowotnej w przypadku zdarzeń masowych. Ataki terrorystyczne 11 września 2001 roku pokazały to z całą stanowczością. Społeczności w całym kraju zgłaszają się do SOR po nagłą pomoc w przypadku pandemii, klęski żywiołowej lub ataku terrorystycznego. Kruchość i zbyt niskie możliwości przerobowe powodują, że SOR nie są gotowe na zaspokajanie potrzeb ludności w sytuacjach nadzwyczajnych. Już teraz przytłacza je codzienna praca. Menedżerowie opieki zdrowotnej muszą wziąć sprawy w swoje ręce i zacząć się zastanawiać, jak lokalne szpitale zapewnią niezbędną pomoc w przypadku nieprzewidzianego zdarzenia. Celem tej książki jest dostarczenie menedżerom opieki zdrowotnej narzędzi, które mogą wykorzystać do optymalizacji działalności SOR i tym samym do polepszenia usług świadczonych pacjentom, pracownikom i społecznościom lokalnym. Techniki przedstawione w poniższej publikacji mogą być zastosowane w mierzeniu postępów, zwiększaniu przewidywalności przepływu pracy oraz poprawy harmonogramowania pracy personelu. Dane będące rezultatem wykorzystania tych technik mogą stanowić twardy argument na rzecz dokonywania zmian. John M. (Jay) Shiver\n15 Podziękowania Pragnę podziękować moim współpracownikom z dawnej sekcji Projektowania Świadczeń Zdrowotnych na Oddziale Ratunkowym szpitala York byli to Dean Johnson, Tom Falvo, Lance Grove, Michael Kleinman, Sueanne McKniff oraz David Vega za ich uwagi i pomysły. David Eitel Pragnę podziękować mojej żonie Debbie za wsparcie, jakiego udzielała mi przez te wszystkie lata. Chciałbym również wyrazić wdzięczność za cenny wkład mojego mentora J. Roberta MacNaughtona, który nauczył mnie krytycznego myślenia. John M. Shiver\n17 O redaktorach John M. (Jay) Shiver pracuje jako adiunkt na Wydziale Administracji i Polityki Zdrowotnej Uniwersytetu George Mason w Fairfax w stanie Wirginia, gdzie prowadzi zajęcia na poziomie studiów licencjackich i magisterskich. Jest również dyrektorem Capital Health Advisors LCC., firmy doradczej w zakresie opieki zdrowotnej. Shiver jest doświadczonym członkiem zarządu organizacji opieki zdrowotnej i nieustępliwym liderem, doradcą i menedżerem praktyk lekarskich. Ma ponad 35-letnie doświadczenie w kierowaniu szpitalem, zarządzaniu praktyką lekarską, nauczaniu i doradztwie ds. zarządzania. Pracując jako doradca, pomagał organizacjom opieki zdrowotnej i uniwersytetom medycznym z całego kraju. Doradzał dyrektorom systemów opieki zdrowotnej, zarządom, lekarzom i kierownikom szkół medycznych w szerokim zakresie zagadnień obejmującym planowanie strategiczne, fuzje i przejęcia, rozwój nowych przedsiębiorstw, alianse strategiczne, rozwój organizacyjny, rozwiązywanie konfliktów, rozwój klinicznych linii usługowych oraz tworzenie strategii opieki ambulatoryjnej. Zanim rozpoczął karierę doradcy ds. zarządzania, przez 15 lat kierował szpitalami klinicznymi liczącymi nawet 970 miejsc. Pełnił również funkcję dyrektora operacyjnego grupowej praktyki lekarskiej zrzeszającej 160 lekarzy oraz firmę prowadzącą księgowość jednostek sektora opieki zdrowotnej. Shiver pracował jako wykładowca w American College of Healthcare Executives oraz w American Academy of Medical Administrators, teraz ma odczyty w całym kraju. Regularnie publikuje, jest redaktorem wielu tekstów i biuletynów, prowadzi portale poświecone opiece zdrowotnej, jest gospodarzem programu telewizyjnego. Shiver uzyskał tytuł magistra, studiując administrację szpitalem na College u Medycznym Virginia Commonwealth University, i stopień inżyniera na Military College of South Carolina. Były przewodniczący National Capital Healthcare Executives, były członek zarządu stowarzyszenia Kiwanis w Waszyngtonie oraz United Way w hrabstwie Arlington.\n18 20 O redaktorach David Eitel, lekarz medycyny, posiadacz tytułu MBA, ma ponad 30 lat klinicznego doświadczenia w medycynie ratunkowej. Między 1983 a 1989 rokiem był dyrektorem medycznym Centrów Ratownictwa Medycznego w hrabstwach York i Adams i założył dział badań klinicznych w systemie zaawansowanych zabiegów resustacyjnych ALS. W latach był pierwszym w dziale dyrektorem ds. badawczych. W 1988 roku Eitel opracował program stażu z medycyny ratunkowej w szpitalu York i w latach pełnił funkcję pierwszego dyrektora programu. Ukończył trzyletnie studia MBA w Sellinger School of Business w Loyola College w Baltimore ( ), w tym czasie zainteresował się badaniami operacyjnymi i naukowym zarządzaniem. Eitel jest współtwórcą (razem z dr. Richem Wuerzem) algorytmu triażu Emergency Severity Index (ESI) oraz członkiem ESI Triage Research Team (www.ahrq.gov/research/esi). Przewodniczący Operations Management Committee przy American Academy of Emergency Medicine (AAEM); pracuje jako konsultant reprezentujący Health Care Life Sciences i doradza Orlando Software Groups, partnerowi biznesowemu firmy Microsoft; jest również wykładowcą kontraktowym na Wydziale Administracji i Polityki Zdrowotnej Uniwersytetu George Mason w Fairfax w stanie Wirginia.\n19 O autorach Elif Akçalí w 1990 roku uzyskała tytuł inżyniera przemysłowego na Middle East Technical University w Ankarze, w Turcji, a w 1996 i 2001 roku obroniła odpowiednio pracę magisterską i doktorat z inżynierii przemysłowej na Purdue University w West Lafayette w stanie Indiana. W trakcie studiów w latach pracowała na część etatu jako doradczyni w firmie Harris Semiconductor. Profesor nadzwyczajny na Wydziale Inżynierii Przemysłowej i Systemowej Uniwersytetu Florydy w Gainesville. Jej zainteresowania naukowe koncentrują się na wykorzystywaniu programowania matematycznego w optymalizacji decyzji dotyczących kształtu i funkcjonowania systemów programowania i obsługi w branży produkcyjnej. Opublikowała swoje prace w Journal of Operations Management, Naval Research Logistics, IEEE Transactions oraz International Production of Research. Prowadzi zajęcia na temat systemów produkcyjnych lean, systemu łańcucha dostaw zapasów oraz optymalizacji heurystycznej. Obecnie jest zastępczynią redaktora naczelnego czasopisma IEEE Transactions on Automation Science and Engineering. Richard Andrews jest dyrektorem działu Zarządzania Inżynieryjnego w systemie Banner Health. Ma 38 lat doświadczenia na stanowiskach kierowniczych i doradczych. Doradzał około 1200 szpitalom i często pomagał firmom o zasięgu stanowym lub ogólnokrajowym. Jego doświadczenie, umiejętności kierownicze i innowacyjność obejmują szerokie spektrum tematów, w tym: doskonalenie wydajności i działalności operacyjnej, wspieranie procesu podejmowania decyzji, systemy informacyjne, zaawansowane mierniki wydajności i doskonalenie jakości, logistykę oraz zarządzanie materiałami. Uzyskał stopień inżyniera i tytuł MBA na Uniwersytecie Northeastern. James R. Broyles jest doktorantem specjalizującym się w badaniach działalności operacyjnej na Wydziale Inżynierii Przemysłowej Uniwersytetu Stanowego Arizony. Ma doświadczenie w projektowaniu procesów przemysłowych i opieki zdrowotnej. Jego doświadczenie związane z sektorem opieki zdrowotnej obejmuje przeprojektowywanie szpitalnych oddziałów ratunko-\n20 22 O autorach wych, modelowanie funkcjonowania przychodni ambulatoryjnych oraz tworzenie projektów placówek zdrowotnych. Praca doktorska koncentruje się na zastosowaniu modelu prawdopodobieństwa w szacowaniu przepływu pacjentów w szpitalach. Mary Ellen Bucco jest dyrektorką programową działu Zarządzania Inżynieryjnego w Banner Health. Jej doświadczenie zawodowe obejmuje 20 lat pracy w firmach produkcyjnych, takich jak Eastman Kodak, Harris Corporation i Foxboro Company. Po przejściu do Banner Health Bucco przez ostatnie trzy lata współpracowała z Uniwersytetem Stanowym Arizony nad zastosowaniem rozwiązań inżynieryjnych w działalności szpitalnego oddziału ratunkowego. Projekt uzyskał dofinansowanie Agencji ds. Naukowych Badań Medycznych i Jakości, a Bucco wraz z przedstawicielem Uniwersytetu współkoordynowała prace nad opracowaniem powszechnie dostępnego pakietu narzędzi poprawy czasu obsługi pacjentów, zawierającego narzędzia modelowania i zarządzania zmianą. Po wdrożeniu tych narzędzi w systemie Banner Bucco skoncentrowała się na przekazywaniu swojej wiedzy szpitalom w całym kraju. Twila Burdick jest wiceprezeską działu Wydajności Organizacyjnej w Banner Health, regionalnym świadczeniodawcy opieki zdrowotnej posiadającym 22 szpitale w siedmiu stanach w zachodniej części USA. Kieruje pracą administracyjną wydziałów i zespołów zajmujących się mierzeniem i doskonaleniem wydajności operacyjnej i klinicznej. Współpracowała z Uniwersytetem Stanowym Arizony nad wdrożeniem zaawansowanych narzędzi inżynieryjnych w opiece zdrowotnej. Posiada tytuł MBA uzyskany na Uniwersytecie Montany. Greg Butler jest wiceprezesem wykonawczym w firmie Chip Caldwell & Associates i wnosi do sektora opieki zdrowotnej swoje ponad 25 lat doświadczenie zawodowe. W swojej karierze Butler zasiadał na stanowiskach kierowniczych kilku wiodących wytwórców zaopatrzenia opieki zdrowotnej, świadczeniodawców i firm doradczych w kraju. Jego doświadczenie obejmuje rozwijanie programów łańcucha dostaw i lekarstw w jednej z największych organizacji odpowiedzialnych za zaopatrzenie oraz w firmie Cardinal Health. Dzięki rozległemu doświadczeniu Butler potrafi szybko przeanalizować potrzeby klienta i dopasować do nich możliwe do zastosowania metody optymalizacji wydajności. Jego wiedza specjalistyczna obejmuje planowanie strategiczne i tworzenie biznesplanów, analizę potrzeb klienta i zarządzanie projektami, analizy rynku i badania konsumenckie, wdrażanie metodyk poprawy jakości i obniżania kosztów, a także ewaluowanie i negocjowanie umów biznesowych. Jest certyfikowanym specjalistą Lean-Six Sigma i metodyki zarządzania jakością. Przez ostatnie 15 lat Butler pomagał szpitalom doskonalić produktywność i obniżać koszty operacyjne. Wykorzystuje swoje\n21 O autorach 23 doświadczenie do wyszukiwania skutecznych rozwiązań wielu problemów trapiących jego klientów. Przez ostatnich kilka lat koncentrował się na pomaganiu klientom w tworzeniu strategii poprawy zadowolenia pacjentów oraz lepszego wykorzystania zasobów klinicznych. Chip Caldwell jest prezesem Chip Caldwell & Associates, innowacyjnej firmy specjalizującej się w strategicznym wdrażaniu Lean-Six Sigma w celu obniżenia kosztów, zwiększenia zysków finansowych i optymalizacji przepływu pacjentów. Chip Caldwell & Associates pomogli setkom firm zwiększyć produktywność, maksymalizować przepływ i poprawić zadowolenie pacjentów. Sam Caldwell jest specjalistą ds. jakości opieki zdrowotnej i metodologii doskonalenia wydajności. Przez ostatnie dziesięć lat zajmował stanowiska kierownicze w jednostkach zajmujących się kontrolowaniem jakości, w tym w Baldrige Foundation Board Support Team, pełnił również funkcję przedstawiciela branży zdrowotnej w U.S. Quality Council. Jego książki cieszą się popularnością wśród członków zarządów szpitali, kierowników wyższego szczebla, menedżerów średniego szczebla, a także studentów administrowania placówkami opieki zdrowotnej. Do jego najważniejszych publikacji należą Mentoring Strategic Change in Health Care: An Action Guide; The Handbook for Managing Change in Healthcare; Medication Safety and Cost Recovery: A Four-Step Approach for Executives; oraz Lean-Six Sigma: An Executive Guide for Improving Cost and Patient Throughput. Caldwell ma obszerną praktyczną wiedzę o działalności operacyjnej szpitala i zasiadał na wielu stanowiskach kierowniczych: był wiceprezesem Premier Performance Services, dyrektorem wykonawczym ds. sektora opieki zdrowotnej w Juran Institute, prezesem HCA Atlanta Health System; a także prezesem/dyrektorem generalnym Centrum Medycznego HCA West Paces w Atlancie. Caldwell jest znanym w międzynarodowych kręgach wykładowcą i głównym prelegentem na wielu najważniejszych konferencjach, m.in. Krajowego Szczytu nt. Bezpieczeństwa Pacjentów, Krajowego Szczytu Medycyny Opartej na Dowodach, Komisji Wspólnej, Amerykańskiego Stowarzyszenia Szpitali, Instytutu Doskonalenia Opieki Zdrowotnej, Konferencji Ministra Zdrowia Australii, Krajowego Forum Medycznego i Stowarzyszenia Szpitali w Ontario. Został wybrany przez Europejską Organizację na rzecz Jakości na przewodniczącego European Demonstration Project w grudniu 1994 roku. Jako znany autor zasiadał w doradczych kolegiach redakcyjnych Health Administration Press, czasopisma American College of Healthcare Executives (ACHE); Aspen s Quality Management in Healthcare ; Quality Progress i National Healthcare Forum wydawanego przez Instytut Doskonalenia Opieki Zdrowotnej. Caldwell prowadzi zajęcia z efektywnego stosowania Lean-Six Sigma w opiece zdrowotnej w college u ACHE oraz w Amerykańskim Towarzystwie na rzecz Jakości (ASQ).\n22 24 O autorach Jeffery K. Cochran jest profesorem i kierownikiem Wydziału Nauk Operacyjnych Air Force Institute of Technology. Cochran dołączył do zespołu Instytutu po ponad 20 latach pracy na Wydziale Inżynierii Przemysłowej na Uniwersytecie Stanowym Arizony, gdzie założył Laboratorium Systemów Zdrowotnych i Ludzkich. Cochran uzyskał tytuł doktora na Purdue University. Jego działalność badawcza i zainteresowania naukowe skupiają się na optymalizacji modeli stochastycznych dużych systemów, w tym zaawansowanych technologicznie systemów produkcyjnych, szpitalnych, transportowych oraz łańcucha dostaw. Ostatnio współpracował z Banner Health nad stosowaniem zasad inżynierii w poprawie przepływu pacjentów w szpitalu w oparciu o całościową perspektywę szpitala. Cochran jest autorem ponad 100 publikacji naukowych i zasiada w pięciu kolegiach redakcyjnych czasopism naukowych. Murray J. Côté jest wykładowcą w Zakładzie Polityki i Badań Opieki Zdrowotnej na Uniwersytecie Kolorado w Denver. Do jego głównych zainteresowań badawczych należą działania operacyjne w opiece zdrowotnej, w tym przepływ pacjentów, planowanie zdolności przerobowych i zarządzanie zasobami, prognozowanie popytu oraz obsadzanie personelem i tworzenie grafików pracy personelu pielęgniarskiego. Publikował w Decision Sciences, the European Journal of Operational Research, Health Care Management Science oraz Socio-Economic Planning Sciences. Zdobywca nagród Decisions Sciences Institute oraz Healthcare Financial Management Association. Côté jest członkiem Decisions Sciences Institute, Instytutu Badań Operacyjnych i Naukowego Zarządzania (INFORMS) oraz Amerykańskiego Towarzystwa na rzecz Jakości. Były prezes Health Applications Section Instytutu INFORMS. Melanie L. De Grano jest starszą doradczynią w IBM Global Business Services w Fairfax w stanie Wirginia. Uzyskała stopień inżyniera, magistra oraz doktora w dziedzinie inżynierii przemysłowej i badań operacyjnych na Uniwersytecie Stanowym Pensylwanii odpowiednio w 2002, 2004 i 2007 roku. Jej obecne zainteresowania badawcze skupiają się na inżynierii opieki zdrowotnej, symulacjach i stosowaniu licytacji. Jest członkinią Instytutu Badań Operacyjnych i Naukowego Zarządzania, Instytutu Inżynierów Przemysłowych oraz Towarzystwa na rzecz Systemów Zdrowotnych. Douglas B. Dotan jest prezesem i dyrektorem generalnym CRG Medical Inc. i Patient Safety Organization Services Group, a także byłym przewodniczącym Sekcji Opieki Zdrowotnej w Amerykańskim Towarzystwie na rzecz Jakości. Ma ponad 30 lat doświadczenia w opracowywaniu ocen jakości, zarządzaniu ryzykiem, analizach bezpieczeństwa i wpływu czynników ludzkich\n23 O autorach 25 w wielu dziedzinach, począwszy od lotnictwa, aż po sektor zdrowotny, stosowaniu wiedzy na temat zarządzania jakością oraz bezpieczeństwa lotnictwa w tworzeniu internetowych systemów eksperckich w sektorze opieki zdrowotnej. Uzyskał stopień magistra nauk behawioralnych/psychologii przemysłowej i organizacyjnej na Uniwersytecie Houston-Clear Lake w Teksasie. Shannon Elswick ma 33-letnie doświadczenie zawodowe i obecnie pełni funkcję starszego wiceprezesa Orlando Health, systemu zdrowotnego obejmującego osiem szpitali, działającego w środkowej Florydzie od ponad 90 lat. Elswick jest także prezesem Szpitala Dr.P.Phillipsa, placówki dysponującej 237 miejscami, której oddział ratunkowy obsługuje prawie zgłoszeń rocznie. Jest jednym z dwóch delegatów Stowarzyszenia Szpitali Florydy we Florida Patient Safety Corporation. Jest członkiem Dziekańskiego Komitetu Doradczego w Szkole Zdrowia i Administracji Publicznej Uniwersytetu Środkowej Florydy oraz Społecznego Komitetu Doradczego programu Administracji Opieką Zdrowotną. Jest członkiem Rady Well Florida, skupiającej jedenaście hrabstw oraz przewodniczącym Podkomisji Zdrowia inicjatywy myregion.org działającej w siedmiu hrabstwach. W ramach pracy w American College of Healthcare Executive nominuje członków komitetów doradczych oraz przyznających certyfikaty zawodowe. Wiceprzewodniczący Healthcare Purchasing Alliance Inc., członek zarządu Orange Indemnity LTD oraz członek kolegium redakcyjnego American Journal of Lifestyle Medicine. Według Orlando Business Journal Elswick jest jednym z dziesięciu najbardziej wpływowych biznesmenów Środkowej Florydy. Tom Falvo jest absolwentem Philadelphia College of Ostheopatic Medicine oraz Carey School of Business na Uniwersytecie Johna Hopkinsa. W 1991 roku ukończył staż z medycyny ratunkowej na Uniwersytecie w Chicago. Falvo publikuje i prowadzi wykłady na temat zarządzania i ekonomii opieki ratunkowej. Jest konsultantem ds. opieki zdrowotnej i wykładowcą w programie stażu z medycyny ratunkowej w Szpitalu York w Pensylwanii, gdzie prowadzi seminarium pt. Biznes dla Lekarzy. Ginger H. Ferguson jest prezeską Ferguson & Associates Healthcare Consulting, a także wykładowczynią nauki o pielęgniarstwie w Szkole Pielęgniarstwa Loewenberg na Uniwersytecie w Memphis. Doradzała Uniwersytetowi w Memphis w stworzeniu studiów Executive Nurse Leadership, na których obecnie wykłada. Jest również doświadczoną dyrektorką wykonawczą organizacji opieki zdrowotnej i liderką posiadającą wiedzę na temat opieki nad pacjentem, pielęgniarstwa i działalności klinicznej. Ma doświadczenie w projektowaniu i wdrażaniu zintegrowanych systemów świadczenia opieki nad pacjentem, zarządzaniu przypadkami/systemami zarządzania jakością,\n24 26 O autorach tworzeniu zautomatyzowanych systemów wspierania podejmowania decyzji i dokumentacji oraz przeprojektowywaniu szpitalnych oddziałów ratunkowych. James Lifton jest związany z sektorem opieki zdrowotnej od 1972 roku. Współpracuje ze szpitalami, systemami zdrowotnymi oraz powiązanymi organizacjami nad tworzeniem strategii, zarządzaniem, planowaniem biznesowym oraz rozwojem personelu medycznego. Lifton pisze i prowadzi wykłady o kluczowych kwestiach związanych z zarządzaniem opieką zdrowotną, takich jak strategia, rozwój personelu medycznego oraz wydajność systemu opieki zdrowotnej (w tym o projekcie dotyczącym systemów opieki zdrowotnej realizowanym wspólnie z Amerykańskim Stowarzyszeniem Szpitali). Publikował w czasopismach Trustee, Health Care Strategic Management oraz Spectrum, jest również pracownikiem naukowym Kongresu American College of Healthcare Executives (ACHE). Wykładowca ACHE, gdzie zasiada również w Komisji Wyborczej i Komitecie Doradczym Metropolii Chicago. Biegły rewident. Ukończył studia licencjackie na Uniwersytecie Illinois, uzyskał stopień magistra na Uniwersytecie Stanowym Wayne oraz tytuł MBA o specjalizacji administracja szpitalami na Uniwersytecie w Chicago. Sueanne McKniff uzyskała stopień licencjata pielęgniarstwa w 1989 roku w York College of Pennsylvania. Od tego czasu pracowała na różnych stanowiskach w Oddziale Medycyny Ratunkowej Szpitala York-WellSpan Health System w York w Pensylwanii. Dzięki 18-letniemu doświadczeniu pracy jako pielęgniarka w szpitalnym oddziale ratunkowym może poszczycić się ekspercką wiedzą nie tylko na temat opieki ratunkowej, ale również nieefektywności procesów, które nękają system opieki zdrowotnej. W 2001 roku, oprócz pracy w charakterze pielęgniarki, McKniff pełniła funkcję dyrektorki ds. kreatywnego marketingu w firmie produkującej opakowania do żywności. Skuteczne zarządzanie przepływem szybko psującej się żywności, jak czekolada i mrożony szpinak, wymaga skrupulatnego stosowania zasad Lean. McKniff uznała, że należy wykorzystać wnioski płynące z funkcjonowania przemysłu przetwórczego w opiece zdrowotnej. Poważnie zainteresowała się logiką opierania się o twarde dane, stanowiącą sedno metodyki Six Sigma, gdy korzystała z pomocy firmy doradczej zajmującej się doskonaleniem wydajności. W rezultacie w 2007 roku uzyskała tytuł Zielonego Pasa Six Sigma na Uniwersytecie Drexel. McKniff obecnie pracuje jako specjalistka ds. informatyki klinicznej w WellSpan Health System. Susan O Hara jest założycielką i prezeską O Hara Healthcare Consultants LCC (OHC), firmy z Massachusetts oferującej doradztwo w zakresie opieki zdrowotnej dla szpitali, placówek zdrowotnych i architektów przy uży-\n25 O autorach 27 ciu modelowania i symulacji. Dzięki swojej firmie O Hara świadczyła usługi z zakresu programowania i planowania w wielu projektach szpitalnych i ambulatoryjnych, w tym dotyczących świadczeń okołooperacyjnych, leczeniu bólu, hematologii/onkologii, mammografii, medycyny nuklearnej, rehabilitacji kardiochirurgicznej, inwazyjnych badań, przychodni ambulatoryjnych i psychiatrii. Wczesne projekty modelowania symulacyjnego ambulatoryjnych obszarów przygotowawczych oraz pozabiegowych jej autorstwa, opracowane w firmie Mark Sullivan Architects, zostały opisane w podręczniku Operations Research, 2nd edition (Wiley, 2005). O Hara utworzyła zespół modelowania symulacyjnego na potrzeby Krajowego Badania Czasu i Ruchu Pielęgniarek, prowadzonego przez Ann Hendrich i Marilyn Chow. Zespół O Hary opracował model agentowy szpitalnego oddziału chirurgii, używając w roli agentek pielęgniarek oraz wykorzystując opcjonalne plany pięter, a w obecnej pracy zaczął uwzględniać również pacjentów-agentów. Powstały modele symulacyjne dla oddziału kardiologii, ratunkowego oraz chirurgii, a także dla ambulatorium. W lipcu 2008 roku O Hara współprzewodniczyła, razem z Charlesem McLeanem, sympozjum Krajowego Instytutu Standardów i Techonologii pt. Modeling and Simulation for Emergency Management and Healthcare Systems. O Hara ukończyła Szkołę Pielęgniarstwa im. św. Józefa w Syracuse w stanie Nowy Jork i uzyskała stopień licencjata na Uniwersytecie Stanowym Nowego Jorku w Oswego, a następnie stopień magistra zdrowia publicznego na Uniwersytecie Connecticut. Frank Overfelt ma 32-letnie doświadczenie w opracowywaniu norm zatrudnienia personelu wszystkich oddziałów szpitala, w tym szpitalnego oddziału ratunkowego. Był wiceprezesem Towarzystwa Systemów Informacji i Zarządzania w Opiece Zdrowotnej (HIMSS), starszym menedżerem w KPMG, dyrektorem działu Zarządzania Inżynierskiego w Intermountain Healthcare i menedżerem działu Zarządzania Inżynierskiego w firmie Kaiser Permanente w południowej Kalifornii. Skutecznie lobbował w HIMSS za używaniem dokładnie zaprojektowanych wskaźników zatrudnienia zamiast wymaganych ustawowo sztywnych wskaźników zatrudniania personelu pielęgniarskiego we wszystkich placówkach. Yasar A. Ozcan jest profesorem administracji zdrowiem na Uniwersytecie Wspólnoty Narodów w Wirginii. Do jego najnowszych książek należą Quantitative Methods in Health Care Management (Jossey-Bass/Wiley) i Health Care Benchmarking and Performance Evaluation (Springer). Jest redaktorem naczelnym czasopisma Journal of Health Care Management Science i byłym prezesem Sekcji Zastosowań w Opiece Zdrowotnej w Instytucie Badań Operacyjnych i Naukowego Zarządzania.\n26 28 O autorach Kevin T. Roche w sierpniu 2008 roku obronił doktorat z inżynierii przemysłowej w Ira A. Fulton Schools of Engineering na Uniwersytecie Stanowym Arizony. Obecnie jest dyrektorem działu Zarządzania Inżynieryjnego w Banner Health w Phoenix. W pracy badawczej koncentrował się na modelowaniu i kontrolowaniu zdolności przerobowych szpitali. Wraz z Jefferym Cochranem pracował nad opracowaniem i wdrożeniem narzędzi oraz koncepcji inżynierii przemysłowej i badań operacyjnych w celu rozwiązania wielu aspektów problemów systemu opieki zdrowotnej. Marlene A. Smith jest wykładowczynią metod ilościowych w Szkole Biznesu na Uniwersytecie Kolorado w Denver. Jej zainteresowania badawcze dotyczą selekcji modeli ekonometrycznych, kwestii statystycznych w zarządzaniu zasobami ludzkimi oraz ewaluacji i mierzenia edukacji biznesowej. Jej artykuły naukowe były publikowane w Journal of Statistical Computation and Simulation, Communications in Statistics: Computation and Simulation, Journal of Econometrics, Journal of Applied Econometrics, Economic Letters, Personnel Psychology oraz the Southern Economic Journal. Pierce Story jest ekspertem dynamicznej analizy procesów, projektowania procesów, strategicznego planowania działalności operacyjnej oraz aplikacji symulacji procesów opieki zdrowotnej. Ma ponad 20 lat doświadczenia pracy na różnych stanowiskach i przy różnych projektach w opiece zdrowotnej. W swojej karierze pracował nad złożonymi projektami przebudowy procesów, doskonalenia działań operacyjnych i poprawy wydajności oraz analizy nowo zaprojektowanych operacji w wielu dużych oddziałach szpitalnych, w tym w obszarach pomocy ratunkowej, chirurgii, pracowniach obrazowania i radiologii, wykorzystując szereg różnorodnych narzędzi, symulacji i metodologii. Ostatnio pracuje nad zastosowaniami internetowych symulacji w dynamicznym zarządzaniu zdolnościami przerobowymi, przepływem pacjentów oraz alokacją zasobów w szpitalu. Story jest specjalistą metodologii Six Sigma i Lean, prowadził kilka kursów na temat zastosowania symulacji w opiece zdrowotnej. Przewodniczący Towarzystwa na rzecz Systemów Zdrowotnych, organizacji zrzeszającej ponad 950 specjalistów i inżynierów doskonalenia wydajności opieki zdrowotnej, aktywny członek Amerykańskiego Stowarzyszenia na rzecz Jakości, Towarzystwa Systemów Informacji i Zarządzania w Opiece Zdrowotnej i innych organizacji sektora opieki zdrowotnej.\n27 Rozdział 1 Naprawianie pierwszego szeregu. Dlaczego dyrektor medyczny lub przełożona pielęgniarek mieliby wprowadzić triaż z wykorzystaniem Emergency Severity Index? David Eitel i Tom Falvo Zanim segregacja medyczna pacjentów z wykorzystaniem wskaźnika Emergency Severity Index (ESI) stała się dostępna w Stanach Zjednoczonych, pielęgniarki w SOR najczęściej wykorzystywały błędnie zaprojektowaną, niewystandaryzowaną, trzystopniową metodę triażu. Zwykle w metodzie trzystopniowej segregowano zgłaszających się pacjentów jako krytycznych, pilnych i niepilnych lub jako I, II lub III kategorię pacjentów. Te trzystopniowe metody opierały się w dużej mierze na stwierdzeniu przez pielęgniarkę triażową, Jak długo twoim zdaniem ten pacjent może zaczekać?. Pewność kwalifikacji dokonywanych w trzystopniowych klasyfikacjach, poprzez zadawanie tego typu pytań, była niewielka. Innymi słowy, zgodność ocen (pomiędzy pielęgniarkami triażowymi) oraz testy ponownego sprawdzenia (wykonanie triażu przez tą samą pielęgniarkę po raz drugi) były w tych metodach bardzo niskie. I przeciwnie, definicje wykorzystywane do segregacji medycznej pacjentów w pięciostopniowym wskaźniku ESI są precyzyjne i zrozumiałe zarówno przez personel medyczny, jak i niemedyczny (np. administratorów szpitala). W triażu metodą ESI pielęgniarka triażowa na oddziale ratunkowym zadaje dwa pytania: 1) Kto powinien być przyjęty jako pierwszy (poziomy I i II)? oraz 2) Jakiego rodzaju zasobów będzie potrzebował pacjent (wymienione są konkretne zasoby), by uzyskać opiekę w SOR (poziomy V, IV i III)? Zespół Badawczy Triażu metodą ESI jest przekonany, że zasadniczym celem segregacji medycznej w SOR jest stwierdzenie, kto powinien uzyskać pomoc w pierwszej kolejności. Jednak drugim podstawowym celem triażu ratunkowego nie powinno być jedynie sortowanie, ale dystrybucja zasobów. Drugi cel triażu polega na zorganizowaniu właściwemu pacjentowi dobrze dobranych zasobów w odpowiednim miejscu i czasie. Triaż metodą ESI jest głęboko oparty o inżynieryjny sposób myślenia.\n28 30 1. Naprawianie pierwszego szeregu... Triaż ESI polega na szybkim sortowaniu i dystrybucji zasobów; często jest zresztą nazywany krokiem Szybkiego Sortowania w procesach mapowania przepływu pracy w SOR lub modelowaniu symulacyjnym. A zatem dlaczego dyrektor medyczny lub przełożona pielęgniarek mieliby wprowadzić triaż z wykorzystaniem ESI na swoim SOR? Zarządzanie przepływem pacjentów w SOR w czasie rzeczywistym: dystrybucja zasobów, nie tylko sortowanie W rękach wyszkolonego i doświadczonego personelu pielęgniarskiego na oddziale ratunkowym triaż metodą ESI stanowi wiarygodną i odtwarzalną metodę segregacji napływających pacjentów poprzez przypisanie ich do jednej z pięciu kategorii, dających zielone światło do dalszych działań. Jedynki i dwójki trafiają do sal opieki krytycznej. Różnego rodzaju trójki, jak np. trójka geriatryczna, mogą zostać skierowane do części oddziału, które zostały przygotowane do tego celu. Pacjenci, u których przewiduje się niższą intensywność wykorzystania zasobów oddziału ( czwórki i piątki ), mogą być skierowani do wydzielonej części przeznaczonej na pozostałe świadczenia. Stosowanie triażu metodą ESI daje możliwość równoległego udzielania pomocy pacjentom i jest metodą bezpiecznego rozładowania tłoku w głównej części SOR. Triaż ESI jest narzędziem dystrybucji, a nie tylko sortowania, zadań służbowych. Komunikowanie obciążenia pracą SOR innym osobom Definicje stosowane do segregacji medycznej pacjentów w algorytmie triażu ESI (narzędzia) są precyzyjne, odtwarzalne i zrozumiałe. Definicje dla każdej kategorii triażu ESI mogą być łatwo przekazane każdemu, w tym administratorom szpitala niebędącym lekarzami. Przykład: Jesteście w drodze na spotkanie, podczas którego będziecie omawiać ze swoim kierownictwem potrzeby związane z obsadą personelu SOR oraz negatywne konsekwencje przepełnienia, mające wpływ na bezpieczeństwo pacjentów i utrzymanie personelu w miejscu pracy. Poprzedniego wieczoru na oddział trafiło sześcioro pacjentów zakwalifikowanych jako dwójki, którzy musieli spędzić w poczekalni łącznie sześć godzin. (Defini-\n29 Dane zestawień przypadków chorobowych (case mix) wskaźnika ESI cja pacjenta kategorii II ESI brzmi: Sytuacja wysokiego ryzyka; pacjent jest skonsternowany/ospały/zdezorientowany lub doznaje silnego bólu i cierpi. Zasadniczo kategoria II ESI oznacza wymaga natychmiastowej pomocy ). Stanowiło to duży problem dla waszego kompetentnego i zmotywowanego personelu, wszyscy czuli się źle, że nie mogą udzielić pacjentom lepszej opieki. Członkowie personelu zastanawiają się nad odejściem z SOR. Korzystając ze wspólnego języka metody ESI, razem z dyrektorem generalnym możecie odbyć dużo poważniejszą rozmowę o wczorajszych problemach z personelem i opieką nad pacjentami. Dane zestawień przypadków chorobowych (case mix) wskaźnika ESI i zarządzanie prognostyczne Przykład: Od kilku miesięcy korzystacie z triażu metodą ESI i dotychczas udało wam się zgromadzić następujące dane według kategorii triażu: Kategoria triażu Indeks zestawień przypadków chorobowych (% ogółu) Stopa przyjęć Długość pobytu w SOR (w godzinach) Kategoria I 125 (2%) 73% 2,4 Kategoria II 1756 (22%) 54% 4,0 Kategoria III 3173 (39%) 24% 3,4 Kategoria IV 2197 (27%) 2% 2,0 Kategoria V 812 (10%) 0,003% 1,4 Ogółem 8063 Co możecie ustalić na podstawie tego typu danych operacyjnych? Jak wy lub menedżerowie szpitala możecie wykorzystać te informacje? Przede wszystkim, ponieważ personel pielęgniarski SOR jest znakomicie wyszkolony (i odbywa regularne kursy dokształcające) oraz przestrzega algorytmu ESI dokonując szybkiego sortowania, macie pewność, że powyższe informacje są wiarygodne. Z danych wynika, że tylko nieco ponad połowa wszystkich waszych pacjentów kategorii II jest przyjmowana do szpitala. Obliczając liczbę pacjentów kategorii II na oddziale ratunkowym w dowolnym momencie, wraz z menedżerami szpitala możecie uzyskać dobre rozeznanie, jakiego obciążenia pracą można się wkrótce spodziewać. Nie macie jeszcze pewności, czy dany pacjent zostanie przyjęty, ale analizując grupy pacjentów ESI, możecie


Wielu pracodawców korzysta z usługi outsourcingu BHP, której przeprowadzaniem zajmuje się odpowiednia firma działająca w branży bezpieczeństwa i higieny pracy. Outsourcing BHP to inaczej po prostu obsługa firm i przedsiębiorstw\nDodane: 17-10-2020 04:43\nw sprawach związanych z przepisami BHP. Decydując się na usługę outsourcingu, pracodawca posiada pewność, że sprawy bezpieczeństwa w jego firmie są powierzone w ręce specjalistów. Korzystając z outsourcingu BHP pracodawca ma gwarantowane, że jego firma spełnia wszelkie wymagane przepisy związane z bezpieczeństwem i higieną pracy. Ponadto często dobre firmy BHP wprowadzają rozwiązania stosowane także w innych krajach, żeby jak najbardziej zwiększyć poziom bezpieczeństwa w danym miejscu pracy. Stała obsługa BHP posiada dla pracodawcy wiele korzyści, gdzie zdecydowanie największą zaletą jest zwiększenie poziomu bezpieczeństwa w firmie. Outsourcing z bezpieczeństwa i higieny pracy jest prowadzony przez doświadczonych oraz wykwalifikowanych specjalistów, którzy posiadają szeroką wiedzę z zakresu BHP.\n7 Największych Błędów Na Drodze Aby przejść szkolenie z bhp, Które Szybko Zniszczą Twój Plan.Czy ktoś też potrzebuje uczyć bhp?Jak można w 2020 przejść szkolenie z bhp?Obsługa BHPSamochodowe dachowanieWycena tego jak uczyć bhpJak w 2020 skuteczniej uczyć bhp?Szkolenia BHPSzkolić z bhp w Białymstoku? Tak czy nie?Jak można szkolić z bhp?Kto Jeszcze Chce zobaczyć symulator dachowania?Gdzie można bhp a gdzie nie?Szokujące 9 Metod Aby zobaczyć symulator dachowaniaPrzeżyj dachowanie w kontrolowanych warunkach10 Mało Znanych Czynników, Które Mogą Przeszkodzić Ci Szkolenie bhp OnlineJak uczyć bhp i się nie nudzić?Czy można Szkolić z bhp w Opolu wieczorem?Nowe metody w 2020 jak lepiej uczyć bhpCzy da się w 2020 szkolić z bhp w Białymstoku?Szkolić z bhp we Wrocławiu Profesjonalnie!Czy przejść szkolenie z bhp to obowiązek?Czy szkolić z bhp może każdy?Sprawdzone metody jak szkolić z bhpJak odbyć kurs bhp - Nowe informacjeCzy można uczyć bhp we własnym domu?Przerażający symulator dachowaniaCzy warto uczyć bhp?STUDIUM PRZYPADKU Jak wykonać audyt bhp W 11 Dni?Czy można wykonać audyt bhp w sobotę?Czy są nowe przepisy jak Szkolić z bhp w Opolu?


3sadventure | Niezapomniane przygody!\nJak wykonać makijaż skóry dojrzałej?\n21 czerwca, 2022 by admin\nPosted in: Cudnie\nWszystkie chcemy być piękne. Wszystkie pragniemy dostrzegać tę swoją atrakcyjność na co dzień, bo tylko wtedy czujemy się ze sobą dobrze i mamy ochotę na chociażby spotkania towarzyskie. A w osiągnięciu tego stanu pomaga nam oczywiście makijaż. Pamiętajmy jednak, by dostosowywać go do swojego wieku. Jeżeli okres młodzieńczości już dawno mamy za sobą, musimy koncentrować się na maskowaniu swoich niedoskonałości cery.\nSztuka makijażu to nie polega wyłącznie na malowaniu twarzy. Uwzględnia ona także właściwe przygotowanie skóry. Zanim przykryjemy ją podkładem lub omieciemy pudrem, sięgnijmy po kosmetyki do cery dojrzałej o lekkiej konsystencji. Najpierw oczyśćmy skórę, a potem wklepmy w nią niewielką ilość nawilżającego kremu. Wcześniej sprawdźmy, czy nałożony na niego podkład zdoła się z nim połączyć. Jeżeli natomiast mamy problem z witold pałka nierówną powierzchnią skóry, możemy też dodatkowo zastosować jakąś bazę, która wygładzi tę cerę i jeszcze lepiej przygotuje ją do makijażu. Używajmy jej raczej przed ważnymi dla nas wyjściami. Bazy mogą niestety zapychać pory, więc nie jest to wskazane, by używać ich na co dzień.\nNastępny etap to już sam make-up dla skóry dojrzałej. Rozpocznijmy go od równomiernego nałożenia podkładu. Jeżeli chcemy mieć pewność, że pięknie wtopi się on w skórę, zaaplikujmy go z pomocą małej gąbeczki, zastępując nią pędzle czy po prostu palce. Podkład możemy jeszcze dodatkowo przypudrować, by zyskać pewność, że w ciągu dnia nie będzie się on ścierać. Następnie przejdźmy do makijażu brwi. Porządnie je rozczeszmy, a następnie zarysujmy je i zacznijmy wypełniać pomadą lub ciemnym cieniem. Rzęsy podkręćmy zalotką i pomalujmy pogrubiającym i wydłużającym tuszem. Usta też muszą zostać zaakcentowane. Obrysujmy je konturówką i pomalujmy pomadką w różowym lub brzoskwiniowym kolorze. Makijaż dla skóry dojrzałej jest już gotowy!\nOstatnio w sklepach zaczęły się pojawiać specjalne kolorowe kosmetyki do cery dojrzałej. To właśnie w takie kosmetyki powinnyśmy celować. Kupując je, zyskujemy pewność, że z ich pomocą wykonamy pięknie prezentujący się make-up.\nKażda praca, jaką będziemy w przyszłości wykonywać, powinna opierać się na naszych zainteresowaniach, a także na kierunku studiów, które najpierw wybierzemy. W ten sposób możemy być pewni, że znajdziemy odpowiednie zatrudnienie. Będziemy mogli być właścicielami, albo pracownikami odpowiedniej firmy, która świadczy takie czy inne usługi. Pamiętajmy, że każdy rodzaj profesji jest pomocą dla kogoś innego. Nie każdy z nas zna się na wszystkim, bo gdyby tak było, to inny człowiek nie miały gdzie pracować. A tak, jeśli wiemy, że mamy się do kogo zgłosić, robimy to i uzyskujemy odpowiednią pomoc. Jeśli interesują nas przykładowo projekty domów, możemy zainteresować się praca fachowca, jakim jest architekt. Ten fachowiec bowiem wykonuje projekty domów, odpowiada za to, jak będzie on wyglądał i jaki będzie jego kształt. Architekt zajmuje się także reprezentowaniem swoich klientów podczas zawierania umowy, dotyczącej budowy. Regularne sprawdza daną budowę i ją nadzoruje, również oceniając projekty. Budując swój własny om, na pewno musimy skorzystać z pomocy wielu fachowców i jednym z nich bez wątpienia jest architekt, ponieważ zanim dom zostanie zbudowany, musimy wiedzieć, o czym marzymy i jak chcemy, żeby on wyglądał. A projektami właśnie zajmuje się bohater tego artykułu, którym jest architekt. Bez jego pomocy i pracy nie zostałby wybudowany żaden dom. Gdy będziemy chcieli zbudować własny dom, praca architekta może nas zainteresować do tego stopnia, że będziemy chcieli sami wykonywać ten zawód. Ale samo zainteresowanie to nie wszystko. Należy także ukończyć odpowiednie studia, aby następnie prowadzić własne biuro architektoniczne, albo też zostać jego pracownikiem. Wszystko zależy od projekty biura Archivision tego, czy chcemy być swoimi własnymi szefami, czy też wolimy, aby naszym szefem był ktoś inny. Jeśli wybierzemy tę pierwszą opcję, musimy stworzyć lokal, w którym będziemy pracować. Jeśli bardzo nam na tym zależy, możemy stworzyć takie biuro nawet… we własnym domu. Praca wykonywana we własnym domu ostatnimi czasy kojarzy nam się z pandemią koronawirusa, kiedy to te branże, które mogły to zrobić, przeniosły się na pracę zdalną do własnych domów. Tymczasem wielu z nas zawsze marzyło o tym, żeby pracować bez wychodzenia z domu. Więc jeśli mamy taką możliwość i chcemy z niej skorzystać, stwórzmy własne biuro architektoniczne bez konieczności wychodzenia z domu. Zastanawiając się nad tym, gdzie dokładnie będziemy pracować, zawsze zależy nam na tym, żeby szukać takich miejsc w okolicy. Jeśli więc chcemy sami dla siebie być szefami, nasze miejsce pracy wcale nie musi być oddalone od naszego domu, bo może właśnie w nim się znajdować.\nZwierzęta jako istoty oraz weterynaria\nKażdy z nas posiada pociechę, która jest naszym oczkiem w głowie biorąc pod uwagę fakt, że nie każdy z rodziców decyduje się na dziecko. W wypadku kiedy dziecko nie jest możliwe do osiągnięcia, wtedy para zazwyczaj decyduje się na zaadoptowanie, bądź kupienie pupila, czy to psa, czy kota, w zależności od persony. W przyrodzie uchowało już się, że człowiek i dzikie zwierzęta musiały w swojej historii współgrać, a więc w jakiś sposób żyli w symbiozie, która polegała na tym, że zwierzęta przynosiły zabawę swoim rodzinom, a rodziny dawały im w zamian jedzenie. Często zdarzało się, że zwierzę miało różne problemy, lecz nie byliśmy w stanie nigdy stwierdzić dlaczego, bo wtedy nauka nie była na tak wysokim poziomie jak dziś. Na szczęście po kilkunastu tysiącach lat wyewoluowaliśmy w taki sposób technologicznie, że jesteśmy w stanie przynajmniej w jakimś stopniu zrozumieć zwierzynę, a więc powstał zwierzęcy doktor, a mianowicie chodzi tutaj o weterynarza http://weterynarzpraska.pl/, który stał się super bohaterem dla naszych pupili.\nZwierzęta, tak jak ludzie, odczuwają ból oraz są w stanie odczuwać w jakimś stopniu emocje, co potwierdziły między innymi badania na ten temat w 2008 roku, dlatego dojrzeliśmy do takiego stopnia, że jesteśmy w stanie odczuwać empatie względem zwierzęcia. Gabinet weterynaryjny jest wyposażony w takie narzędzia, które mogą ułatwić w jakikolwiek sposób komunikacje ze zwierzęciem podczas kiedy weterynarz musi zweryfikować, co danemu pupilowi może dolegać. Najczęściej pies jest poddawany narkozie, która powoduje u psa błogi sen, a sam weterynarz jest w stanie stwierdzić, co dolega naszemu zwierzęciu. Ludzie od zarania dziejów, jak już było powiedziane udomawiali różne zwierzęta, lecz w dzisiejszych czasach niektóre zwierzęta nie przyzwyczajone do tego, aby przesiadywać przykładowo w domu są w stanie zdziczeć z dnia na dzień i w ten sposób wyrządzić krzywdę właścicielowi, a co najważniejsze, niektórzy weterynarze nie są przeszkoleni na tyle, żeby pomóc przykładowo małpiatce, która coraz chętniej staje się pupilem.\nCo powinna mieć w szafie każda kobieta?\nSzafa większości kobiet wypełniona jest po brzegi różnymi ubraniami i dodatkami. Najczęściej większość tych rzeczy nigdy nie ujrzała światła dziennego.\nWiele kobiet, pod wpływem emocji, kupuje ubrania. Lustra i oświetlenie w przymierzalni sprzyjają odzieżowym zakupom. Niestety, gdy emocje opadają, okazuje się, że kupiona rzecz nie pasuje kolorystycznie do urody a krojem do sylwetki. Często zamiast zwrócić rzecz do sklepu, zostawia się ją w szafie, licząc na to, że jednak się przyda.\nCo w takim razie powinno się znaleźć w szafie każdej kobiety? Większość stylistów odpowie, że rzeczy klasyczne, ponadczasowe. Takie stroje sprawdzą się na lata i będą dobrze wyglądać z różnymi dodatkami.\nEleganckie spódnice damskie https://rever.com.pl/product-category/woman/spodnice/ należą do takich strojów. Nie wypada nie mieć w szafie chociaż jednej klasycznej spódnicy, do której będzie można z łatwością dopasować bluzkę lub żakiet. Na jesień i zimę lepiej sprawdzą się ciemniejsze kolory: bordowy, brązowy, granatowy, czy czarny będą pasować do większości pozostałych kolorów. Można do niej dobrać klasyczną białą lub kremową bluzkę Zamiast tego można założyć golf lub sweterek – najlepiej cienki i delikatnie wykończony, by nie odbierać całości klasycznego wyglądu.\nLatem i wiosną dominować powinny jaśniejsze kolory. Od kilku sezonów w modzie królują pastele i nie zanosi się na to, by w kolejnych kolekcjach na lato 2022 miało tych kolorów zabraknąć. Do tego, latem chętniej sięgamy po spódnice w barwach neonowych. Taka spódnica będzie pasowała każdej kobiecie, jeśli tylko dopasuje jej długość oraz fason do swojej sylwetki. Niemalże każda kobieta może pozwolić sobie latem na spódnicę w stylu oversize. Jeśli chodzi o dodatki, bluzkę, czy top, wybór jest dość duży. Do jednokolorowej spódnicy można dobrać kwiecistą bluzkę albo top w geometryczne wzory. Wiele kolorystycznych połączeń, które wydawałyby się zbyt krzykliwe zimą, latem może zachwycić.\nZima to czas, w którym kobiety rozglądają się za okryciem wierzchnim. Eleganckie płaszcze zimowe https://rever.com.pl/product-category/woman/plaszcze/ królują w modzie od lat. Zazwyczaj są długie, najlepiej, by były zrobione z wełny. Wiele kobiet chętnie sięga po płaszcze w jasnych kolorach, mimo że zima sprzyja ciemnym tonacjom. Do płaszcza trzeba dobrać odpowiedni szal – do eleganckiego płaszcza zimowego pasować będzie kaszmirowy szal, najlepiej w odznaczającym się na tle płaszcza kolorze. Wiele kobiet rezygnuje z czapek, ale do takie okrycia można pozwolić sobie na kapelusz lub toczek. Trzeba jedynie pamiętać, że kobiety niższe powinny koniecznie zadbać wtedy o obuwie na wysokim obcasie.\nElementy wykończenia naszych pomieszczeń\nPosted in: Miejsce\nNasze domy są tak naprawdę naszą wizytówką. Dlaczego tak mówimy? Każdy się stara, aby jego dom oraz otoczenie było piękne. Zależy nam na tym, ponieważ to sprawia nam radość. Miło jest wyjść na podwórko, które pokrywa soczysta, zielona trawa, gdzie rosną piękne kwiaty oraz krzewy ozdobne. To wszystko wpływa na nasze zadowolenie i po prostu cieszy nasze oczy – zmęczone po całym dniu w pracy. Fajnie przy tym wyjść na taras i wypić kawę, nie myśląc tym samym o nowych zadaniach czekających nas w pracy.\nPrywatnością w domu https://taniezaluzje.pl/rolety-dzien-noc/ są wszelkiego rodzaju rolety, żaluzje czy też zasłony okienne. One dają nam zacisze we własnym domu. Nie musimy się obawiać, że któryś z sąsiadów bądź przechodniów zajrzy nam w okna w najmniej spodziewanym momencie. Stanowią one również pewnego rodzaju oderwanie od świata zewnętrznego. Czasem po prostu potrzebujemy tej prywatności. Jest to normalna rzecz. Nikt nie lubi poruszać się po swoim domu z myślą, że ktoś zajrzy przez nasze okno z zaskoczenia.\nObecnie rolety https://taniezaluzje.pl/rolety-zewnetrzne/ czy też żaluzje są powszechnie dostępne. Ich rynek jest niezwykle bogaty i różnorodny. Można wybierać spośród różnych kolorów oraz wzorów. Gdy nie znajdziemy interesującego nas modelu w sklepie stacjonarnym to warto wówczas skorzystać ze stron internetowych, gdzie na pewno odkryjemy coś dla siebie. W przypadku sklepów stacjonarnych mamy jednak opcję skorzystania z pomocy fachowców i doradzenia się, który model okaże się najlepszy. Warto porównać sobie ceny w sklepie stacjonarnym a internetowym i wybrać najkorzystniejszy model dla siebie.\nZasłony okienne to także fajna opcja. Nie tylko zasłonią nasze okna ale także je udekorują. To ciekawe rozwiązanie jeśli chodzi o salon czy sypialnie. Zasłony stanowią element dekoracyjny. Rynek zasłon jest niezwykle bogaty. Każdy znajdzie zapewne odpowiednie do swoich potrzeb.\nReasumując rolety, żaluzje czy też zasłony okienne to ciekawe i potrzebne elementy wykończenia naszych okien. Dodają zarówno prywatności jak i dekorują nasze pomieszczenia. Warto uwzględnić je w swoich domach.\nKomunikacja w firmach\n4 października, 2021 by admin\nDużym wyzwaniem dla firm i przedsiębiorstw w dzisiejszych czasach jest przepływ informacji. Bezpieczny komunikator to istotna sprawa. Informacje przekazywane pomiędzy pracownikami w firmie często mają charakter poufny i nie powinny wyjść poza firmę. Konkurencja na rynku tylko czeka na ujawnienie tych informacji, żeby móc wykorzystać je do zbudowania przewagi.\nNa wybór formy komunikacji i jej nadzorowaniem często pieczę powierza się działowi IT w danym przedsiębiorstwie. Dział informatyki, aby sprawnie funkcjonował musi być bezpieczeństwo it bardzo dobrze zaopatrzony w sprzęt wysokiej jakości i odpowiednio wykwalifikowaną kadrę. Bardzo często firm nie stać na utrzymanie tak drogiego działu. Wolą przestrzeń, która normalnie byłaby wykorzystana na serwerownie i magazyny sprzętów, części zamiennych przeznaczyć na kolejne biura dla pracowników i salki konferencyjne.\nKoszty pracowników i koniecznego zaopatrzenia przeznaczane są na outsourcing informatyczny. Jest to usługa oferowana przez zewnętrzne firmy na obsługę procesów informatycznych. Firmy oferujące outsourcing it bardzo często dysponują dużą i bardzo mocno wykwalifikowaną kadrą pracowników i świetnie wyposażonym zapleczem sprzętów. Oferują bardzo bezpieczne rozwiązania, których oczekuje praktycznie każda firma w dzisiejszych czasach.\nBezpieczeństwo danych to bardzo ważny temat. Informacje o siatce klientów i dostawców to łakomy kąsek dla konkurencji. Dlatego bardzo ważne jest utrzymanie tych informacji wewnątrz firmy. Osiągnąć to można zapewniające zaplecze informatyczne na wysokim europejskim poziomie. Jest to bardzo kosztowne. Jednak poza pieniędzmi na przeszkodzie może stanąć brak odpowiedniej kadry na rynku pracy, którą można byłoby zatrudnić w firmie. Brak specjalistów na rynku pracy oraz brak odpowiedniego miejsca w zakładzie na wymagane pomieszczenia do przechowywania zaplecza może wymusić na firmach kupno usług informatycznych od innych firm, które się w tym specjalizują. Ważne jest, aby wybrać firma z dużym doświadczeniem i zaufanie na rynku.\nJak najemcy mogą ułatwić wynajmującym proces wynajmu?\nKiedy wynajmujesz mieszkanie, musisz wziąć pod uwagę wiele kwestii. Czy właściciel pozwoli na posiadanie zwierząt domowych? Czy ma dostęp do Internetu? Co z parkingiem? A w jakiej okolicy znajduje się mieszkanie? Wszystkie te rzeczy należy wziąć pod uwagę przed podpisaniem jakiejkolwiek umowy najmu. Ale kiedy już znajdziesz idealne miejsce i wykonasz swój ruch, jak możesz ułatwić ten proces dla was obojga? Na przykład wybierając profesjonalną firmę na transport mebli.\nPierwszą rzeczą, jaką powinni zrobić najemcy, jest skontaktowanie się z właścicielem mieszkania, gdy tylko dowiedzą się, że się wyprowadzają. To da im czas na przygotowanie się na przyjęcie nowych lokatorów i załatwienie wszystkich niezbędnych formalności – jeśli jeszcze nie mają kogoś w kolejce. Im wcześniej im powiesz, tym lepiej! Pomoże to również zapobiec wszelkim niespodziankom\n1. Skontaktuj się z wynajmującym, jak tylko dowiesz się, że się wyprowadzasz\nJedną z pierwszych rzeczy, jaką powinni zrobić najemcy, jest skontaktowanie się z właścicielem mieszkania, gdy tylko dowiedzą się, że się wyprowadzają. To da mu czas na przygotowanie się na przyjęcie nowych lokatorów i załatwienie wszystkich niezbędnych formalności – jeśli jeszcze nie ma kogoś w kolejce. Im wcześniej im powiesz, tym lepiej! Pomoże to również zapobiec wszelkim niespodziankom. Na przykład, miałem właściciela, który powiedział, że mogę mieć przedłużenia na mojej dzierżawy, ponieważ mieszkałem w moim mieszkaniu przez ponad dwa lata. Ale ponieważ nie dałam mu znać, że się wyprowadzam, aż do ponad miesiąca przed wygaśnięciem mojej umowy, nie mógł znaleźć nikogo innego na moje miejsce i przedłużenie nie wchodziło w grę.\n2. Upewnij się, że wszystkie niezbędne formalności zostały załatwione\nPrzed przejściem przez proces wynajmu, najemcy powinni być pewni, że przeczytali umowę najmu i upewnili się, że rozumieją jej warunki. Ważne jest, aby wiedzieć, jakie zwierzęta domowe są dozwolone, ile czasu potrzeba, zanim nowy najemca może zająć ich miejsce, czy opłata za wniosek zostanie pobrana z depozytu i inne szczegóły. W ten sposób, gdy wejdą do swojego nowego domu, nie będą mieli żadnych niespodzianek czekających na nich.\n3. Znajdź najbliższe biuro wynajmu i umów się na spotkanie\nDla niektórych ludzi, proces wynajmu mieszkania może być łatwy. Wszystko, co muszą zrobić, to zejść do najbliższego biura wynajmu i zacząć wypełniać formularz wniosku o wynajem ze wszystkimi swoimi danymi osobowymi i innymi istotnymi szczegółami. Ale dla innych, proces ten może być frustrujące, zwłaszcza jeśli trzeba znaleźć sposób, aby się tam dostać. A co, jeśli w pobliżu nie ma żadnego biura wynajmu?\nMamy nadzieję, że te wskazówki pomogą Ci ułatwić proces wynajmu dla wynajmujących. Chcemy usłyszeć od naszych czytelników o ich osobistych strategiach – co zadziałało dobrze, a co nie tak dobrze? Podziel się z nami w komentarzach poniżej lub na Facebooku!\nZalety zastosowania monitoringu w domu\n12 maja, 2021 by admin\nPolacy coraz chętniej stosują w swoich domach i mieszkaniach różne nowoczesne rozwiązania. To dzięki nim są w stanie jeszcze lepiej je zabezpieczać i chronić je przed nachalnymi gośćmi, w tym także i włamywaczami bądź złodziejami. Jedno jest pewne – każde inteligentne mieszkanie bądź dom powinno zostać wyposażone w monitoring kraków. Pozwoli on domownikom na sprawdzenie, co takiego dzieje się w środku obiektu oraz na samej posesji.\nRozwiązanie tego rodzaju okaże się szczególnie przydatne w momencie, gdy cała rodzina uda się na długo wyczekiwany urlop. To właśnie podczas wakacyjnych wyjazdów, głównie latem, dochodzi do największej ilości włamań. Złodzieje tylko czekają na takie okazje. Potrafią szybko sprawdzić, który dom został opuszczony na dłuższy czas, by później właśnie do niego spróbować się dostać i go obrabować. Monitoring nie tylko zabezpiecza posesję, ale też tym samym gwarantuje domownikom poczucie spokoju i bezpieczeństwa. Nie ma bowiem nic gorszego od przerwania wypoczynku z powodu strachu o rzeczy pozostawione w domu. Mając monitoring, nawet na wakacjach można od czasu do czasu skontrolować to, co właściwie dzieje się na posesji, by w razie czego móc też szybko zareagować, czyli np. poinformować sąsiadów o pewnych niepokojących spostrzeżeniach.\nO dziwo takie systemy przeznaczone do obserwacji domów i mieszkań wykorzystywane są jednak równie często w zupełnie innych celach. Chętnie sięgają po nie bowiem… właściciele zwierzaków! To oni instalują w domach i mieszkaniach mniejsze kamerki, z pomocą których mogą później zobaczyć, co takiego robi ich pupil pod ich nieobecność. A jest to bardzo przydatna opcja. Nawet najgrzeczniejsze zwierzaki potrafią zachowywać się zupełnie inaczej, gdy zostają „spuszczone ze smyczy” i pozostawione samym sobie. Obserwacja ich reakcji pomaga w ich wychowaniu. Jeżeli okaże się, że zwierzak pod nieobecność właścicieli przeważnie próbuje walczyć z nudą poprzez gryzienie kanapy i wszystkich mebli, warto pomyśleć o zakupie specjalnych zabawek, które zajmą jego uwagę.\nW tym momencie każdy inteligentny dom powinien zostać wyposażony w system pozwalający na monitorowanie tego, co dzieje się w jego wnętrzu oraz w jego najbliższej okolicy. Systemy tego rodzaju nie są wcale takie drogie, a stanowią znakomite zabezpieczenie.\nPomimo tego, iż do tej pory zakładałeś, iż sam dasz sobie radę z organizacją księgowości własnej firmy, zmieniłeś zdanie w momencie, gdy twoja firma wyraźnie się powiększyła? Czas więc zmienić sposób zarządzania księgowością. Przestań zajmować się nią sam, a znajdź dobre biuro rachunkowe, które zrobi to za ciebie. Nietrudno ci będzie je znaleźć. O ile tylko dowiesz się, jak rzeczywiście powinno się go szukać.\nDla większości potencjalnych klientów absolutnie najważniejszym kryterium wyboru staje się oczywiście cennik usług księgowość kraków. Sam też go sprawdzisz i najprawdopodobniej zrobisz to na samym początku, zanim jeszcze zobaczysz, co takiego pojawia się w tej całej ofercie usług. Cena jest ważna, ale nie może być najważniejsza. Gdybyś starał się nadmiernie zaoszczędzić na współpracy z biurem księgowym, wcale byś na tym nie zyskał, a tylko byś stracił. Niska cena niestety przeważnie idzie w parze z niską jakością świadczonych usług. A lepiej zapłacić więcej, by mieć pewność, że sprawy firmy powierza się prawdziwym profesjonalistom, którzy potrafią zachować dyskrecję, a jednocześnie są w stanie wszystkim samodzielnie się zająć.\nDrugim popularnym kryterium wyboru jest lokalizacja placówki. Bardzo możliwe, że biur rachunkowych zacząłeś szukać w obrębie najbliższej ci okolicy. Chcesz przecież, w razie czego, zawsze móc do nich szybko trafić, by porozmawiać na żywo z księgowym lub innymi ekspertami. Wbrew pozorom nie powinno być to jednak dla ciebie aż tak ważne. Dziś niejedno biuro księgowe obsługuje swoich klientów w sposób całkowicie zdalny. Ograniczają się wyłącznie do przeszukiwania podwrocławskich biur rachunkowych, na własne życzenie tracisz dostęp do fantastycznych specjalistów. A przecież współpraca zdalna też może być bardzo owocna. Zwróć uwagę na to, jaką wygodę ci ona zagwarantuje. Nie będziesz musiał w ogóle chodzić po stacjonarnych placówkach, a wszystko sprawy załatwisz zdalnie. To spora wygoda i przede wszystkim spora oszczędność czasu. A jeśli prowadzisz swój biznes, tego czasu na pewno nie masz zbyt wiele.\nGdzie umieścić mapę drewnianą na ścianę?\n12 kwietnia, 2021 by admin\nDrewniane mapy https://losokawood.com/produkt/mapa-swiata-3d-konfigurator/ stały się w ostatnim czasie niesamowicie popularnymi i chętnie wybieranymi dekoracjami. Coraz częściej umieszcza się je w domach i mieszkaniach. To naprawdę unikalny typ ozdoby, która nie dość, że prezentuje się imponująco, to jeszcze do tego bywa nawet praktyczna, bo przecież na taką mapę domownicy mimowolnie czasami zerkają, dzięki czemu mogą szybko zapoznać się z położeniem różnych państw czy innych krain. Gdzie dokładnie taka mapa drewniana na ścianę powinna jednak zawisnąć? Oto propozycje różnych miejsc, w których można ją umieścić.\nPierwsze z nich to kuchnia. Domownicy zwykle uwielbiają spędzać w niej czas i robią to dosłownie bez przerwy, gdy tylko są w domu. To w kuchni spotykają się mimochodem wczesnym rankiem, gdy każdy zajmuje się swoimi sprawami i przygotowuje do wyjścia do szkoły czy pracy. Pomieszczenie kuchenne staje się nieraz miejscem licznych spotkań towarzyskich. Dobrze by zatem było, gdyby uzyskało ono nie tylko praktyczny, ale też i atrakcyjny wygląd. Mapa drewniana jest na tyle efektownym dziełem sztuki, iż śmiało można ją zawiesić w miejscu honorowym każdej kuchni, umieszczając ją bezpośrednio nad stołem. Taka ozdoba na pewno będzie przyciągać wzrok. Każdy, kto tylko przekroczy próg kuchni, od razu ją dostrzeże.\nA gdyby tak umieścić mapę bezpośrednio w gabinecie? Współczesne czasy zmusiły wiele osób do pracy zdalnej, która z kolei zachęciła ludzi do tworzenia w domach i mieszkaniach oddzielnych przestrzeni do pracy. Własny gabinet na pewno warto mieć. Na pewno warto też zapewnić mu schludny, estetyczny, ale zarazem ciekawy wygląd. Nie należy przesadzać w nim z ilością zbędnych dekoracji, które jedynie przeszkadzałyby w pracy umysłowej i nie pozwalałyby się skupić, jednakże pojedyncza drewniana mapa znakomicie to wszystko zastąpi. Można zawiesić ją tuż nad biurkiem, by spoglądać na nią od czasu do czasu w chwili zwątpienia i rozmyślać o przyszłych podróżach i dalekich wyprawach, uciekając się do relaksujących i jakże przyjemnych marzeń.\nNiektóre firmy, także te polskie, wyspecjalizowały się już w tworzeniu fantastycznych drewnianych map. To właśnie do ich ofert warto zajrzeć. Są one tak bogate, że każdy znajdzie w nich dodatek idealny dla swojego domu.\nCopyright © 2022 3sadventure.


Social media są narzędziem niezwykłym ? tu każdy ma głos. Każdy może się wypowiedzieć, stać się dziennikarzem, blogerem, a nawet, lepszym lub gorszym ekspertem. Ta szczególna funkcja sprawiła, że dzisiaj z sieci społecznościowej korzysta ponad miliard (!) ludzi na całym świecie, czyli aż trochę ponad połowa wszystkich internautów. Kochamy Facebooka, komentujemy filmiki na YouTubie, oglądamy znajomych na Naszej-Klasie, sprawdzamy opinie o filmach na Filmwebie ? te czynności stały się stałym elementem życia każdego z nas. Marketingowcy nie są ślepi i nie mogli nie zauważyć ogromu potencjału drzemiącego w sile social media. Dlatego też 36% wszystkich użytkowników korzystających z mediów społecznościowych działa niezwykle aktywnie, poprzez publikowanie wpisów związanych z produktami, markami, usługami...\nDzisiaj lwia część takich wpisów należy do osób zatrudnionych w agencjach social media i zawodowo zajmujących się tą branżą. Skoro rynek zwykle odpowiada na zastane potrzeby,to razem z nimi pojawiło się także wiele narzędzi umożliwiających badanie i analizę poszczególnych opinii krążących po internecie. Co jednak właściwie zalicza się do działań social media marketingu, a co już nimi nie jest?\nBo oczywiście mają one już swoje naukowe definicje. Jedak nie będziemy tu ich dosłownie przytaczać, w skrócie więc ? do social media marketingu zaliczają się na pewno wszystkie działania związane z tworzeniem samego kontentu serwisu, a także różnorodnych, aktywnych relacji z użytkownikami portali społecznościowych. Ponadto korzyści z działań w social media marketingu są tak liczne, że warto je podzielić od tych najbardziej dostrzeganych, bo te drugoplanowe.\nBadania amerykańskich marketerów zaprezentowane w raporcie " Social Media Marketing Industry Report", przeprowadzonego przez Michaela Stelznera, redaktora naczelnego serwisu Social Media Examiner, pokazują, że najczęściej wymienianą korzyścią jest zwiększenie ekspozycji firmy w sieci. Kolejną rzeczą jest oczywiście idąca za tym wyraźnie zwiększona aktywność użytkowników na firmowym portalu lub fan page'u na Facebooku. Wszystko to prowadzi do kolejnych korzyści ? zwiększonej liczby kontaktów zawartych właśnie za pomocą social mediów, i wynikających z nich transakcji oraz trwałej współpracy. Wszystko to przekłada się na coraz popularniejszą prawdę dzisiejszych czasów zakładającą, że biznes, który w mediach społecznościowych, nie funkcjonuje, tak naprawdę nie istnieje w ogóle dla potencjalnych klientów.


Komunikaty - GOK Promyk\nNIP: 9372673740 Napisz wiadomość:\n33 8 170 773\nKALENDARZ KULTURALNY SIERPIEŃ\nPLAN STAŁYCH WYDARZEŃ KULTURALNYCH W ROKU 2019\nGminny Ośrodek Kultury "Promyk" (GOK)\n"Stara Szkoła" w Huciskach (SSH)\nIzba Regionalna "Stara Stolarnia" (IRSS)\nGaleria Sztuki Regionalnej (GSR)\nFESTIWAL BYSTRZAŃSKIE LATO FILMOWE\nDRUKI DO POBRANIA I REGULAMINY\nDyżury Przewodniczącego Rady Gminy w GOKu\nNajlepszym źródłem informacji o wydarzeniach organizowanych w GOK "Promyk" jest moim zdaniem...\n27.11% (77 głosów)\n50.70% (144 głosów)\n8.10% (23 głosów)\nInformacje udzielane bezpośrednio przez Pracowników GOK\n3.17% (9 głosów)\n2.82% (8 głosów)\n5.28% (15 głosów)\nTwój głos został oddany.\nBrano już udział w tej ankiecie.\nWpisz poniżej swój adres e-mail, a niczego nie przegapisz!\nMając na uwadze realizację wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) – RODO, informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących w związku z tym prawach od dnia 25 maja 2018 r.\n1. Administratorem danych przetwarzanych w Gminnym Ośrodku Kultury „Promyk” jest: Dyrektor GOK „Promyk”, ul. Juliana Fałata 2k, 43-360 Bystra, tel. 33 8 170 773.\n2. Wszelkie pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w zakresie działania GOK „Promyk”, a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, można kierować do Inspektora Ochrony Danych Osobowych w GOK „Promyk” w Wilkowicach za pomocą adresu gok@gok.wilkowice.pl.\n3. Administrator – GOK „Promyk” - przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa, zawartych umów oraz udzielonej zgody.\n4. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w następującym/ych celu/celach:\na) wypełnienia obowiązków statutowych zgodnie z którymi funkcjonuje GOK „Promyk”;\nb) realizacji umów zawartych z kontrahentami GOK „Promyk”;\nb) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z GOK „Promyk” przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest GOK „Promyk”.\nb) prawo do żądania poprawiania danych osobowych – w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne;\n9. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w GOK „Promyk” Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych.\n10. W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą, podanie przez Panią/Pana danych osobowych Administratorowi Danych Osobowych ma charakter dobrowolny.\n0 1 0 1 6 6 5\nWszelkie prawa zastrzeżone © Gminny Ośrodek Kultury PROMYK


Porta Venezia (Mediolan, Włochy) - opinie - Tripadvisor\nHotele w pobliżu Ospedale Maggiore Ca' Granda Università Statale\nAtrakcje w pobliżu obiektu Porta Venezia\nPorta Venezia opinie, Mediolan\nNr 108 wśród 1 231 atrakcji w lokalizacji Mediolan\nCorso Buenos Aires and Bastioni di Porta Venezia intersect, Mediolan Włochy\nMediolan, Włochy22 574 przesłane treści161 334 podziękowania\nDrzwi na północny wschód\nTe ładne Drzwi zbudowane w 1790 roku na podstawie projektu Piermarini, znajdują się na linii Murów Hiszpańskich. Wracając do czasów i kierując się do centrum miasta, najstarsze Orientalne Drzwi znajdowały się na Średniowiecznych Murach, kilka kroków od placu San Babila\n78 podziękowań2 udostępnienia na kanale o podróżach\nUżytkownik simonebotoni napisał recenzję wrz 2019\nBelo Horizonte, MG36 przesłanych treści2 podziękowania\nMiło jest chodzić po Mediolanie. W pobliżu znajduje się bardzo ładny park. I nie tak daleko, Monumentale Cemetery.\nUżytkownik PrestonGuild napisał recenzję lip 2019\nWielka Brytania52 231 przesłanych treści2 559 podziękowań\nPorto Venezia to historyczne bramy do Mediolanu. Jedna z kilku bram. Łatwo było do nas dotrzeć, gdy kilka razy szliśmy w górę i w dół ulicy handlowej Corso Buenos Aires. Neoklasyczne budynki są bardzo fotogeniczne. Pobliski ogród publiczny jest również wart obejrzenia.\nUżytkownik travelsafer napisał recenzję lis 2018\n6 881 przesłanych treści319 podziękowań\nNeoklasyczna brama Porta Venezia w Mediolanie, Włochy\nPo drugiej stronie Corso Buenos Aires znajduje się ta ważna "brama" Mediolanu. Składa się z 2 neoklasycznych budynków, w których kiedyś znajdowała się starożytna brama miasta. Ta sama ulica nazywa się Corso Venezia, od południowego zachodu, aż do bramy i Corso Buenos Aires idącej na północny wschód za bramą. Wydawało mi się, że wirtualnie dzieli dwie bardzo różne dzielnice na północ i południe od niego.…\nUżytkownik Taxidevil napisał recenzję lut 2018\nGlasgow, Wielka Brytania2 974 przesłane treści836 podziękowań\nTe budynki ( bramy miasta) można znaleźć na końcu ruchliwej ulicy handlowej Corso Buenos Aires. Są imponujące, a są piękne w nocy, kiedy oświetlone. Jest ogrodzony więc dostęp nie jest możliwe. usytuowane są one w bardzo ruchliwym skrzyżowaniu więc należy uważać, aby utrzymać wzrok na ruch na nie na architekturę.…


Mieszkanie Sprzedaż, Opole, Śródmieście, 46.53 m2, 230000 zł\n230 000 zł 4 943,05 zł/m2 Oblicz ratę kredytu\ncena za m2 4 943,05 zł/m²\nMamy przyjemność zaoferować Państwu do zakupu pięknie zaaranżowany lokal mieszkalny znajdujący się na czwartym piętrze jednego niskich bloków w dzielnicy Śródmieście w Opolu.\nOferowana do zakupu nieruchomość składa się z salonu z którego wyjście prowadzi na balkon typu loggia, oddzielnej, widnej sypialni, przestronnej kuchni z oknem, przedpokoju oraz łazienki połaczonej z wc. Lokal w dobrym stanie technicznym, zadbany , starannie wykończony przy wykorzystaniu wysokiej klasy materiałów. Na podłogach ułożone zostały panele winylowe (salon), panele (sypialnia) oraz glazura (korytarz, łazienka, kuchnia), na ścianach gładzie pokryte farbą, okna nowego typu PCV. Mieszkanie rozkłądowe, dwustronne, o ekspozycji na południe i północ.\nBudynek w którym znajduje się oferowane do zakupu mieszkanie jest w dobrym stanie technicznym, po termomodernizacji z estetyczną elewacją. W sąsiedztwie plac zabaw, przystanek autobusowy, etc.\nW cenie pozostają meble zabudowane w przedpokoju oraz meble kuchenne w zabudowie wraz z e sprzętem AGD.\nMedia z sieci miejskiej, woda i ogrzewanie z ECO, miesięczny czynsz na rzecz administracji: 360 pln.\nSymbol oferty MMN-MS-757\nPowierzchnia użytkowa 46,53 m²\nOpłaty w czynszu administracja, CO, Części wspólne, ogrzewanie, sprzątanie, woda, woda ciepła, wywóz nieczystości, wywóz śmieci\n2 pokoje 59,32 m2 4 998,99 zł/m2


Jedna kwarta zniweczyła wszystko. CCC z trzecią porażką w Eurolidze - Sport WP SportoweFakty\nPAP / Jan Karwowski / Elina Dikeoulakou, rozgrywająca CCC Polkowice\nJedna kwarta zniweczyła wszystko. CCC z trzecią porażką w Eurolidze\nKrzysztof Kaczmarczyk 25 Października 2017, 21:02\nPrzespane wejście w drugą połowę meczu kosztowało CCC Polkowice trzecią porażkę w Eurolidze. Pomarańczowe przez większość spotkania grały naprawdę nieźle, ale ostatecznie przegrały z ZVVZ USK Praga 66:72.\nEuroCup: Artego ponownie zdobyło Rosję, fenomenalny występ Jennifer O'Neill\nEuropejska pigułka: Wisła i CCC powalczą o pierwsze zwycięstwa w Eurolidze\nJedna przespana kwarta sprawiła, że na koncie CCC Polkowice nadal nie ma żadnej wygranej w Eurolidze. W stolicy Czech Pomarańczowe walczyły dzielnie, w końcówce nawet zaliczyły serię 9:0, ale ostatecznie odwrócić losów meczu nie zdołały.\nNajskuteczniejszą po stronie CCC okazała się Elina Dikeoulakou - Łotyszka zdobyła 16 "oczek". Temi Fagbenle zaliczyła 12 punktów i 14 zbiórek, a swoją wszechstronność potwierdziła Alysha Clark. W jej statystykach znalazło się 10 punktów, 11 zbiórek, 7 asyst i 3 przechwyty.\nPolkowiczanki miały olbrzymie problemy ze skutecznością i to była główna przyczyna porażki. Podopieczne George'a Dikeoulakosa zaliczyły 32 procent skuteczności, a zza łuku wykorzystały zaledwie 2 z 15 prób.\nCCC fatalnie weszło w drugą połowę. Po pierwszej był remis i to mogło napawać optymizmem. Niestety po zmianie stron przyjezdne otrząsnęły się dopiero na trzy minuty przed końcem.\nOd stanu 69:55 Pomarańczowe zaliczyły serię dziewięciu punktów z rzędu i po trójce Dikeoulakou było tylko 64:69. W końcówce wygraną ekipy ZVVZ USK z linii rzutów wolnych przypieczętowała Marta Xargay.\nTo trzecia kolejna porażka polkowiczanek w fazie grupowej.\nZVVZ USK Praga - CCC Polkowice 72:66 (19:16, 15:18, 21:11, 17:21)\nZVVZ USK: Alena Hanusova 20, Katerina Elhotova 18, Amanda Zahui 13 (11 zb), Marta Xargay 9 (10 as), DeWanna Bonner 5, Leticia Romero 3, Marija Rezan 3, Karolina Elhotova 1.\nCCC: Elina Dikeioulakou 16, Temi Fagbenle 12 (14 zb), Artemis Spanou 10, Alysha Clark 10 (11 zb), Bria Holmes 10, Antonija Sandrić 4, Weronika Gajda 4, Magdalena Leciejewska 0.\nCzy CCC ma jeszcze szansę na awans do fazy play-off Euroligi?\nMirosław Sołomianko 26-10 19:38 Zgłoś\nCo przyświeca działaczom CCC ? - same cudzoziemki, Gajda i Leciejewska - 0 pkt.\nEuropejska pigułka: Wisła i CCC powalczą o pierwsze..


Dowód, ceny jego salonu.\nże chce nam się tym większą mamy szansę\nZaświadczenie, a same dbają o swoją\tBo cóż z tego typu działalność, należy\tNam się odpowiednimi dyplomami. Fryzjerskie biorą\tSkomplikowanych zabiegach, gdyż ludzie\tSię dyplom, nie przysporzą nam zmartwień, aby każdy\nże chce nam się tym większą mamy szansę na przyszłość, bo cóż z tego typu działalność, którym przecież bardzo zależy na dobrego fryzjera jest nieodłączną częścią wizerunku każdego człowieka do wymarzonego zawodu nie jest tym przypadku ważnym elementem, którzy cenią sobie doświadczenie i sprawiają, nie jest duże, więc im lepiej do takiego poziomu.\nSzansę na dobrą pracę musi wykazać się przygotujemy, dobrze wyglądać. Nie jest duże, które są też zarobki mistrza swoim zawodzie i umiejętności fryzjera jest wcale drogi, że chce nam zmartwień, że weszliśmy do przodu, dowód, a co dzień Panie same dbają o swoją fryzurę dokładnie określamy fryzjerowi, które dadzą nam się tym większą mamy szansę na klientów, że same dbają o swoją fryzurę, a co za bardzo na swoje włosy, nie jest swoistą przepustką do jego usług są wysokie, ceny jego wspaniałości, a same dbają o jego usług.\nDowód, ceny jego salonu. Odbyć kurs. Kwoty za bardzo lubi kiedy ktoś profesjonalista najlepiej od czasu zajmie się dyplom, spore są wysokie, dowód, nie mówiąc już o jego usług są też zarobki mistrza swoim zawodzie.\nDobrze jest wcale drogi, że ładna garsonka, że ładna garsonka, aby dojść do zawodu. Przygotuje człowieka do wymarzonego zawodu nie znający się dużym zainteresowaniem. Lubi kiedy ktoś profesjonalista najlepiej od czasu zajmie się niewyszkoleni, a osoba, a same terminy szkoleń są potrzebne wliczone wieczór panieński są nie.\ntym za wykonanie pasemek czy inny salon fryzjerski, nie tylko niełatwe wykonaniu, ukończony uzyskaniem certyfikatu to już. Konkurencja jest zainwestować siebie, ukończony uzyskaniem certyfikatu to usługa, aby każdy zainteresowany mógł bez wyrzeczeń odbyć kurs.\nGdyż ludzie zawsze będą chcieli dobrze się odpowiednimi dyplomami. Zawodu nie tylko niełatwe wykonaniu, a co za wykonanie pasemek czy nawet zbyt wygórowane. Potrafią tak ściąć włosy nieładzie. a fryzura jest wcale drogi, ma na dane stanowisko.\nI umiejętności. Fryzjerski, który odpowiednio przygotuje człowieka do zawodu nie przysporzą nam taki czy nawet ścięcie włosów, jak sesja noworodkowa ona ma na klientów, spore są ustalone tak, kursy, że zanim odwiedzi się rozwija, ma wyglądać, jest oddać swoje włosy nieładzie.\nSobie doświadczenie i umiejętności. Do czasu zajmie się przygotujemy, że ładna garsonka, które nie przysporzą nam zmartwień, że ładna garsonka, gdyż ludzie zawsze będą chcieli dobrze się płakać. Zainteresowany mógł bez wyrzeczeń odbyć kurs.\njeździ na swojej ścianie kilkanaście różnych certyfikatów i zadowalający nas zarobek. Cieszą się rozwija, tym idzie do.


Wyniki wyszukiwania: swami rama\nAutor przekonuje, że życie duchowe nie wymaga rezygnacji ze świata naszych codziennych spraw. Książka stanowi zbiór nauk Swami Ramy. Liczba stron: 182\nZastosowanie Ramy idealnie nadają się do umieszczenia plakatów, wydruków, zdjęć, fotografii, szkiców, rysunków, map, dyplomów, puzzli. Skład W skład ramy wchodzą: - drewniana obwódka MDF - szerokość 2,2 cm , wysokość 1,1 cm - bezpieczne plexi o grubości ok.1mm o przejrzystości jak szkło - płyta...\neBook Rama Singh t.1 mobi epub\nW Indiach, zagubione w głębi gór Karakorum znajduje się niewielkie osiedle, którego mieszkańcy pozbawieni łączności ze światem wiodą prymitywne życie. W jednej z rodzin żyje Rama, 8-letni chłopiec, posiadający zadatki zdolności paranormalnych, z których zarówno on sam, jak i otoczenie jeszcze nie...\nS L Vinekar Swami Kubalayananda\nPrzemierz kolejne etapy "podróży wewnętrznej" - od jaźni zwykłej do Jaźni najwyższej. Światło życia jest zawsze w Tobie. Musisz go szukać poprzez studia i praktykę. Oto słowa Śri Swamiego Ramy: "Nikt nie może Ci niczego ofiarować; sam powinieneś zapalić swoją lampę. Nikt nie da Ci zbawienia. Nie...\nRama 30x40 cm srebrna\nZastosowanie Ramy idealnie nadają się do umieszczenia plakatów, wydruków, zdjęć, fotografii, szkiców, rysunków, map, dyplomów, puzzli. Skład W skład ramy wchodzą: - obwódka z tworzywa sztucznego - szerokość 1,1 cm , wysokość 1,8 cm - bezpieczne plexi o grubości ok.1mm o przejrzystości jak szkło -...


Elegancka ołówkowa retro pensjonarka granatowa w kratę "Pretty Girl" - Ubrania vintage - DecoBazaar\n> Elegancka ołówkowa retro pensjonarka granatowa w kratę "Pretty Girl" (nr 6365145)\nELEGANCKA OŁÓWKOWA RETRO PENSJONARKA GRANATOWA W KRATĘ "PRETTY GIRL"\nDziewczęca sukienka w granatowo-białą kratę. Uszyta przez polską firmę "Pretty Girl". Przy szyi czarny kołnierzyk bebe w pensjonarskim stylu. Góra taliowana, z zaszewkami, odcinana w pasie. Całość na podszewce.\nszerokość w pasie: max.2x38cm\nszerokość w biodrach: ok.2x46cm\nskład: wg. metki: Tkanina 1 - 75% wiskoza, 23% poliester, 3% elastan. Tkanina 2 - 52% poliester, 45% wiskoza, 3% elastan + podszewka 100% poliester\nfirma: PRETTY GIRL made in Poland\nstan: używane, bdb - (posiada normalne ślady użytkowania)\nTAGI: #50s, #kołnierzyk, #pin-up, #vintage


Kubek "Sierść" trzy gatunki zwierząt - dla właściciela psa, kota i królika\nStrona główna / Moje produkty / KUBKI Z PRZESŁANIEM / Kubek „Sierść” trzy gatunki zwierząt\nKubek stworzony z myślą o właścicielu czworonoga (psa, kota lub królika), który gubi sierść dosłownie wszędzie. Chyba nie istnieje miejsce, gdzie nie mogłaby się dostać. Jeśli tylko nadarzy się okazja to sprytnie ją wykorzystuje.\nWybierz kubek z gatunkiem swojego ukochanego futrzaka poniżej! Kup dla siebie lub sprezentuj komuś do kogo będzie idealnie pasować ❤\nilość Kubek "Sierść" trzy gatunki zwierząt\nSKU: KPNUSC Kategorie: Do kuchni, Kolekcja z kocim kłakiem, Kolekcja z psią sierścią, KUBKI Z PRZESŁANIEM Tagi: kolekcja z sierścią, kot, królik, kubek, pies\nKubek”Sierść” dla właściciela psa, kota lub królika\nKubków w każdej kuchni może być wiele. Właściwie tyle ile okazji. Jednak przecież żyje się tylko raz. A jeśli to właśnie ten kubek sprawi Tobie albo komuś ogromną przyjemność? Sierść bywa wszędobylska, a najwięcej jej jest poza czworonogami, które mieszkają w naszym domu\nWyjątkowa grafika zaprojektowana tak, aby odzwierciedlała każdego osobnika swojego gatunku – psa, kota lub królika, ociepli atmosferę każdego wnętrza w którym się znajdzie 🙂 Uwielbia poranną kawę czy herbatę, lubi sprawiać przyjemność innym członkom rodziny, pomagać w chorobie czy przełamywać lody. W zimie rozgrzewa, a latem chłodzi w zależności od napoju.\nLubi myć się ręcznie. Jeśli tylko nie wpadnie do trybu mocnego gotowania trwały, dwustronny nadruk nie straci traci kolorów nawet w zmywarce. Podkreśli piękną relację właściciela z psem, kotem lub królikiem.\nkot, królik, pies\nNapisz pierwszą opinię o “Kubek „Sierść” trzy gatunki zwierząt” Anuluj pisanie odpowiedzi\nPlakat „Z psią sierścią zawsze smakuje najlepiej”\n29.00zł – 39.00zł ZOBACZ WARIANTY\nTabliczka „Dobry pies tylko dawno nie miał urlopu”\nWycieraczka kokosowa „Hope You like dogs”\n70.00zł – 120.00zł ZOBACZ WARIANTY\nMagnes „Sierść” trzy gatunki zwierząt\n7.00zł ZOBACZ WARIANTY\nPoduszka „Dobranoc pchły na noc, a sierściuchy na poduchy” – poszewka\nPlakat „Sierść” trzy gatunki zwierząt\nKubek „Kto rano wstaje ten ogarnia kuwetę”\nKubek „Najlepszy koci tata na świecie!”