DOSTĘP DO OPIEKI OKULISTYCZNEJ W POLSCE. PODEJŚCIE SYSTEMOWE NAJWAŻNIEJSZE PROBLEMY ZWIĄZANE Z DOSTĘPEM DO ŚWIADCZEŃ OKULISTYCZNYCH - PDF\nDownload "DOSTĘP DO OPIEKI OKULISTYCZNEJ W POLSCE. PODEJŚCIE SYSTEMOWE NAJWAŻNIEJSZE PROBLEMY ZWIĄZANE Z DOSTĘPEM DO ŚWIADCZEŃ OKULISTYCZNYCH"\n1 DOSTĘP DO OPIEKI OKULISTYCZNEJ W POLSCE. PODEJŚCIE SYSTEMOWE NAJWAŻNIEJSZE PROBLEMY ZWIĄZANE Z DOSTĘPEM DO ŚWIADCZEŃ OKULISTYCZNYC WERSJA 1.0\n2 1 Central and Eastern European Society of Technology Assessment in ealth Care (CEESTAC) ul. Starowiślna 17/ Kraków Tel.: Faks: Raport powstał we współpracy z Fundacją Watch ealth Care im. Prof. Jacka Ruszkowskiego ul. Świętokrzyska 4/ Kraków Tel.: Fax: Kraków, maj 2012 Autorzy: Daria Szmurło Tomasz Fundament Grzegorz Kopeć Damian Brzyski Magdalena Władysiuk Krzysztof Łanda Tytuł angielski: Access to ophthalmologic care in Poland. A systemic approach. Sposób cytowania: Dostęp do opieki okulistycznej w Polsce. Podejście systemowe. Najważniejsze problemy związane z dostępem doświadczeń okulistycznych. CEESTAC Access to ophthalmologic care in Poland. A systemic approach. CEESTAC Powielanie tego dokumentu w całości, w częściach jak również wykorzystywanie całości tekstu lub jego fragmentów wymaga podania źródła. Analiza została sfinansowana ze środków własnych stowarzyszenia CEESTAC\n3 2 SPIS TREŚCI 1. Wprowadzenie i cel opracowania Wprowadzenie Cel Metodyka Problem zdrowotny Charakterystyka schorzeń Epidemiologia wybranych chorób narządu wzroku w Polsce ospitalizacje Zasoby Organizacja świadczeń z zakresu okulistyki w Polsce Wykaz świadczeń gwarantowanych Zasady kontraktowania świadczeń zdrowotnych przez NFZ Grupy JGP dotyczące chorób oczu Wydatki na okulistykę w Polsce Umowy zawarte przez Oddziały Wojewódzkie NFZ Zrealizowane świadczenia Ocena systemu i proponowane zmiany Kolejki pacjentów oczekujących na świadczenia okulistyczne przeprowadzanych zabiegów usunięcia zaćmy Tryb przeprowadzania zabiegu usunięcia zaćmy Konstrukcja katalogu JGP Wycena JGP usunięcie zaćmy, witrektomia Ocena rankingu świadczeniodawców Wymagania kontraktowe Potrzeba opracowania aktualnych, polskich wytycznych i standardów postępowania w okulistyce\n4 Braki w edukacji pacjentów oraz dostępność do rzetelnej informacji dla osób z chorobami oczu Proponowane zmiany systemowe Zmiany finansowania dotyczące zabiegów usunięcia zaćmy Zmiany finansowania dotyczące witrektomii Podsumowanie Bibliografia Spis elementów Aneks Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu okulistyki Wycena punktowa grup JGP dotyczących chorób oczu w Polsce Wycena grup JGP dotyczących chorób oczu w innych państwach Koszty prywatnych zabiegów Wysokość kontraktów na leczenie zaćmy i jaskry oraz długość kolejek\n5 4 INDEKS SKRÓTÓW AMD Zwyrodnienie plamki żółtej (Age-Related Macular Degeneration) AOTM Agencja Oceny Technologii Medycznych w Polsce CSR Współczynnik określający liczbę zabiegów zaćmy wykonywanych na 1 mln mieszkańców (Cataract Surgical Rate) GUS Główny Urząd Statystyczny JGP Jednorodne Grupy Pacjentów (DRGs, Diagnosis Related Groups) NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia OW NFZ Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia WO Światowa Organizacja Zdrowia (World ealth Organization) PZ Państwowy Zakład igieny RCT Randomizowane badanie kliniczne (Randomized Clinical Trial)\n6 5 1. WPROWADZENIE I CEL OPRACOWANIA 1.1. Wprowadzenie Wzrok pełni zasadniczą rolę w codziennym funkcjonowaniu człowieka, w tym w orientacji przestrzennej, poznawaniu rzeczywistości oraz rozumieniu pojęć . Osoby niewidome oraz słabowidzące na co dzień borykają się z problemami, których można by uniknąć przez wdrożenie odpowiedniego leczenia jak szacuje Światowa Organizacja Zdrowia (WO), profilaktyka pierwotna i/lub właściwa terapia mogą zapobiec upośledzeniu wzroku u 80% chorych . W świetle takiego potencjału rodzi się szereg pytań dotyczących przyczyn istniejących w Polsce problemów opieki okulistycznej oraz potencjalnych możliwości ich wyeliminowania. Na temat wydajności systemu opieki okulistycznej w Polsce i barier w dostępie do świadczeń z tego zakresu debatowano 16 września 2011 w Warszawie podczas seminarium edukacyjnego pt. Innowacje w okulistyce ocena dostępności w Polsce, zorganizowanego przez Fundację Watch ealth Care (www.korektorzdrowia.pl). W spotkaniu wzięli udział liczni eksperci, lekarze okuliści, przedstawiciele Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM), towarzystw ubezpieczeniowych, Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), mediów oraz przedstawiciele organizacji pacjentów. Specjaliści wskazali na mnogość problemów występujących w tej części systemu opieki zdrowotnej w Polsce, które w większości mogłyby zostać łatwo rozwiązane przez racjonalizację wydatków oraz wdrożenie odpowiednich reguł kontroli. Podkreślono potrzebę sprawnej komunikacji specjalistów z decydentami. Stowarzyszenie CEESTAC podjęło się kompleksowego opracowania tematyki związanej z polskim systemem opieki okulistycznej i wskazania słabości obowiązujących rozwiązań. Udostępnienie niniejszego opracowania szerokiemu gronu odbiorców ma na celu zwrócenie uwagi na występujące problemy oraz przekonanie do konieczności zaprojektowania i wdrożenia zmian optymalizujących system.\n7 Cel Celem opracowania jest identyfikacja i ocena ograniczeń dostępu do wybranych świadczeń okulistycznych w Polsce. W ramach opracowania przedstawiono: problemy i ograniczenia w dostępie do wybranych świadczeń okulistycznych występujące w ostatnich latach w Polsce, propozycje możliwych rozwiązań lub ścieżek wypracowania racjonalnych zmian, prognozę skali korzyści wynikających z wprowadzenia sugerowanych zmian Metodyka Niniejsze opracowanie systemowe powstało na podstawie danych z różnorodnych źródeł: twardych danych liczbowych, raportowanych m.in. przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) oraz Światową Organizację Zdrowia (WO); opinii ekspertów wynikających z ich wieloletniego doświadczenia i obserwacji systemu; rozwiązań stosowanych w systemach opieki okulistycznej w państwach, w których spełnia ona oczekiwania społeczne. Zawartość merytoryczną opracowania rozpoczyna wprowadzenie do problematyki chorób oczu (rozdział 2), w którym przedstawiono skalę problemu oraz scharakteryzowano najpowszechniej występujące schorzenia okulistyczne. Na podstawie danych epidemiologicznych przedstawiono rozpowszechnienie wybranych chorób narządu wzroku w Polsce. Dane te zestawiono z liczbą osób korzystających ze świadczeń z zakresu okulistyki (hospitalizacji). Dodatkowo przedstawiono wielkość zasobów w okulistyce: lekarzy, oddziałów okulistycznych oraz liczby łóżek na oddziałach okulistycznych w Polsce. W rozdziale 3 przedstawiono zasady organizacji świadczeń z zakresu okulistyki. Przytoczono najważniejsze akty prawne regulujące zakres świadczeń gwarantowanych z tej dziedziny, opisano proces kontraktowania i zasady podziału środków finansowych, a także przedstawiono informacje dotyczące obowiązującego sposobu rozliczania świadczeń. Obraz systemu nakreślony w tym rozdziale odpowiada uwarunkowaniom prawnym obowiązującym w marcu 2012 roku. Charakterystykę systemu opieki okulistycznej od strony kosztów środków publicznych przeznaczanych na finansowanie świadczeń z tego zakresu przedstawiono w rozdziale 4. Z jednej strony zaprezentowano wartość umów zawartych między Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcami, z drugiej strony przeanalizowano dane o rzeczywistych kosztach poniesionych na realizację świadczeń z omawianego zakresu.\n8 7 W rozdziale 5 dokonano oceny systemu na podstawie analizy stanu aktualnego w zakresie potrzeb zdrowotnych w Polsce. Omówiono szczegółowo najbardziej dyskusyjne i kontrowersyjne aspekty organizacyjne w zakresie kolejek do świadczeń, podaży świadczeń, zasad finansowania, kryteriów oceny podmiotów startujących w konkursie ofert na realizację świadczeń finansowanych ze środków publicznych i innych. W ramach oceny systemu przedstawiono także kierunki pożądanych zmian oraz propozycje rozwiązań. W rozdziale 6 oszacowano skalę korzyści wynikającą z wprowadzenia proponowanych zmian w systemie.\n9 8 2. PROBLEM ZDROWOTNY Zgodnie z najnowszymi szacunkami Światowej Organizacji Zdrowia (WO) upośledzenie widzenia występuje u 285 milionów osób na całym świecie . W skali globalnej najczęstszymi przyczynami upośledzenia widzenia są wady refrakcji (42%) oraz zaćma (33%). Około 14% osób z niepełnosprawnością narządu wzroku stanowią osoby dotknięte ślepotą wrodzoną lub nabytą. Najczęstszą jej przyczyną jest zaćma, odpowiadająca za ponad 50% przypadków (Wykres 1). Problematyka zaburzeń wzroku powinna być analizowana w szerokim kontekście, nie tylko zdrowotnym, ale również społecznym. Upośledzenie widzenia wiąże się między innymi ze znacznie większą urazowością, wzrostem częstości złamania szyjki kości udowej i depresji, wcześniej wymaganą opieką pielęgniarską oraz znacznym ograniczeniem aktywności zawodowej tej grupy osób.  Jak szacuje WO, aż 90% przypadków upośledzenia widzenia dotyczy krajów rozwijających się . Przyczyny tego faktu do dziś nie zostały w pełni wyjaśnione. Z jednej strony badacze dopatrują się ich w niskich dochodach krajów z omawianej grupy i co się z tym wiąże mniejszą dostępnością do opieki medycznej. Z drugiej strony brane są pod uwagę czynniki środowiskowe, takie jak długotrwała ekspozycja na światło słoneczne (związane na przykład z wykonywanym zawodem) lub niedobory składników odżywczych w diecie. Nie należy także pomijać czynników genetycznych, mających potencjalny wpływ na rozpowszechnienie schorzeń. Kraje rozwijające się i rozwinięte różnią się pod względem struktury przyczyn upośledzenia widzenia. W krajach rozwijających się głównym schorzeniem odpowiedzialnym za niepełnosprawność narządu wzroku jest zaćma, a w krajach rozwiniętych zwyrodnienie plamki żółtej (AMD). Schorzenia te są odpowiedzialne za upośledzenie funkcji wzroku u połowy chorych (Wykres 2). W dalszej części rozdziału scharakteryzowano najważniejsze choroby oczu oraz przedstawiono rozpowszechnienie wybranych jednostek chorobowych w Polsce liczbę chorych oraz liczbę leczonych (hospitalizowanych), a także przedstawiono wybrane dane statystyczne dotyczące organizacji opieki okulistycznej w Polsce.\n10 9 Wykres 1. Przyczyny upośledzenia widzenia i ślepoty na świecie Upośledzenie widzenia Wady refrakcji 42% Zaćma 33% Pozostałe 4% Nieokreślone 18% Jaskra 2% AMD 1% Ślepota Jaskra 8% AMD 5% Zaćma 51% Nieokreślone 21% Pozostałe 14% Wady refrakcji 1% Źródło: WO \n11 10 Wykres 2. Przyczyny upośledzenia widzenia na świecie w krajach rozwiniętych i rozwijających się (bez wad refrakcji) Źródło: Zagórski 2011 \n12 Charakterystyka schorzeń Każdy element narządu wzroku jest narażony na inne uszkodzenia, dlatego podłoże chorób oczu jest najczęściej skomplikowane i wieloczynnikowe. Problemy ze wzrokiem mogą objawiać się jako zaburzenia lub ograniczenia pola widzenia, dolegliwości w postaci bólu, pieczenia, swędzenia lub ogólnego dyskomfortu, lub mogą pozostawać bezobjawowe . Uproszczony schemat budowy oka ludzkiego przedstawiono na poniższym rysunku, wraz ze wskazaniem poszczególnych zagrożeń dla jego elementów (Rysunek 1). W dalszej części rozdziału przedstawiono opis najczęściej spotykanych przyczyn zaburzeń wzroku: wady refrakcji, zaćma, jaskra, AMD, retinopatia oraz urazy oka. Rysunek 1. Uproszczony schemat budowy gałki ocznej człowieka i schorzenia zagrażające jej elementom Źródło: Rusin i Majsterek 2007  Wady refrakcji Kiedy każdy element układu wzrokowego pracuje prawidłowo, oczy dostosowują się do natężenia światła, postrzegając kolory i oceniając lokalizację obserwowanych elementów. Jednak nie wszystkie gałki oczne są takie same: niektóre są zbyt krótkie, inne zbyt długie, część z nich posiada z kolei\n13 12 nierówną krzywiznę, powodując tym samym zaburzenia widzenia. Wymienione wady nazywają się wadami refrakcji i dzielą się na 4 rodzaje: krótkowzroczność występuje, gdy gałka oczna jest zbyt długa, lub moc układu optycznego oka jest zbyt duża, powodując skupianie promieni świetlnych przed siatkówką; dalekowzroczność występuje, gdy gałka oczna jest zbyt krótka lub moc układu optycznego oka jest zbyt mała, rezultatem czego jest skupianie promieni świetlnych za siatkówką; astygmatyzm wada ta najczęściej spowodowana jest niesferycznym kształtem centralnego obszaru rogówki, przez co dla różnych południków gałki ocznej skupienie promieni świetlnych następuje w różnej odległości od siatkówki; presbyopia występuje zwykle u osób po 40. roku życia i wiąże się z utratą elastyczności soczewki w gałce ocznej, co powoduje zaburzenia akomodacji oka i nieostre widzenie w bliży.  Zaćma Zaćma (inaczej katarakta) polega na zmętnieniu soczewki, prowadzącym do ograniczenia ostrości wzroku. W większości przypadków zaćma rozwija się bezobjawowo, najczęściej w wyniku procesu starzenia się. Rozwojowi zaćmy sprzyjają czynniki genetyczne, uraz, stany zapalne oczu, schorzenia związane z metabolizmem, a także długotrwałe wystawianie oczu na promieniowanie ultrafioletowe. Wykazano zwiększone ryzyko wystąpienia katarakty u osób chorujących na cukrzycę, a także u palaczy oraz osób nadużywających alkoholu. Nie istnieją obecnie żadne uznane metody zapobiegania lub spowolnienia tworzenia się zaćmy. W późniejszych stadiach choroby, gdy zmętnienie utrudnia lub uniemożliwia sprawne funkcjonowanie pacjenta, zaćma może wymagać leczenia chirurgicznego polegającego na usunięciu zmętniałej soczewki i zastąpieniu jej silikonowym lub akrylowym odpowiednikiem.  Jaskra Jaskra jest grupą chorób prowadzących do postępującego i nieodwracalnego uszkodzenia nerwu wzrokowego. Przyczyną jest wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, który przebiega bezobjawowo, w związku z czym wiele przypadków jaskry pozostaje nierozpoznanych. Jaskra najczęściej pojawia się u osób powyżej 40. roku życia, zaś dodatkowymi czynnikami ryzyka są m.in. rasa, czynniki genetyczne, przewlekłe zapalenie oka lub stosowanie leków, które zwiększają ciśnienie wewnątrzgałkowe. Najczęściej występującą postacią jaskry jest jaskra otwartego kąta (ok % przypadków), która charakteryzuje się skrytym i długim przebiegiem, niekiedy bez wyraźnych wzrostów ciśnienia wewnątrzgałkowego. Druga postać jaskry jaskra zamkniętego kąta jest\n14 13 bardziej niebezpieczna i wiąże się z ryzykiem utraty wzroku nawet tego samego dnia, w którym wystąpiły objawy (ostry atak jaskry). Wynika to z faktu zamknięcia się kąta przesączenia, wskutek czego ciecz wodnista nie znajduje miejsca odpływu, powodując bardzo gwałtowny wzrost ciśnienia. Jaskra jest chorobą nieuleczalną, choć może ona być kontrolowana poprzez wdrożenie odpowiedniej terapii. Leczenie jaskry polega na podawaniu kropli obniżających ciśnienie lub leczeniu chirurgicznym z zastosowaniem terapii laserowej lub konwencjonalnej.  Zwyrodnienie plamki żółtej Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD) jest nabytym, przewlekłym schorzeniem rozwijającym się w plamce żółtej, która jest częścią siatkówki odpowiedzialną za widzenie centralne. Z wiekiem komórki znajdujące się w plamce żółtej ulegają uszkodzeniu. AMD objawia się najczęściej jako niewyraźne widzenie, pojawienie się w centrum pola widzenia ciemnej plamy lub pustego miejsca, a także jako nieprawidłowe widzenie (wykrzywienie, zniekształcenie) linii prostych. Wyróżnia się dwie postacie AMD sucha i neowaskularna ( mokra ). Druga z nich jest zdecydowanie rzadsza i dotyczy około 10 20% wszystkich przypadków AMD, jednak charakteryzuje się bardziej gwałtownym przebiegiem oraz gorszym rokowaniem. Na początku objawy AMD występują zazwyczaj w jednym oku, a następnie dochodzi do rozwoju zmian w drugim. Do czynników ryzyka AMD zalicza się m.in. płeć, wiek, pozytywny wywiad rodzinny, palenie tytoniu, otyłość i choroby serca, ewentualnie niedostateczną podaż antyoksydantów.  Retinopatia Retinopatia jest chorobą narządu wzroku objawiającą się jako mikronaczyniowe powikłanie innych chorób, w szczególności przewlekłej cukrzycy (retinopatia cukrzycowa) i nadciśnienia tętniczego (retinopatia nadciśnieniowa). Choroba ta polega na uszkodzeniu siatkówki i niekontrolowanym wzroście nowych naczyń krwionośnych siatkówki, prowadzącym w konsekwencji nawet do utraty wzroku.  Najczęściej spotykana jest retinopatia nadciśnieniowa charakterystyczne dla tej odmiany choroby są zmiany nadciśnienia tętniczego wynikające z nadmiernej sklerotyzacji ściany naczyń krwionośnych. W konsekwencji rozwoju tych zmian obserwuje się miejscowe poszerzenie naczyń żylnych powyżej uciskającego naczynia tętniczego, co sprawia że naczynia te są bardziej kruche i mogą pękać przy nagłym wzroście ciśnienia powodując wylewy do ciała szklistego oka.  U osób chorych na cukrzycę, w wyniku długo utrzymującego się podwyższonego poziomu glukozy we krwi (hiperglikemii), może dojść do retinopatii w wyniku uszkodzeń drobnych naczyń krwionośnych,\n15 zaburzających ukrwienie siatkówki. Retinopatia jest wymieniana jako najczęstsze schorzenie oka w cukrzycy i dotyczy 80 97% chorych po 15 latach choroby, zależnie od rodzaju cukrzycy.  14 Wyróżnia się także inne rodzaje retinopatii: m.in. wcześniaczą, występującą u dzieci przedwcześnie urodzonych, będącą efektem niedostatecznie rozwiniętego aparatu wzrokowego, oraz retinopatię Purtschera, rzadkie powikłanie występujące w konsekwencji ostrego niedokrwienia siatkówki jako następstwa odległego urazu, najczęściej po kompresyjnych urazach głowy lub klatki piersiowej.  Urazy oka Osobną grupę problemów okulistycznych stanowią mechaniczne urazy oka, np. w wyniku uderzenia tępym przedmiotem lub wskutek oparzeń chemicznych. Najczęściej spotykanym typem urazu są sytuacje, w których ciało obce dostało się pod powiekę lub wbiło w rogówkę, co może powodować uczucie dyskomfortu, światłowstręt lub łzawienie. Każdy uraz oka wymaga odpowiedniego zabezpieczenia opatrunkiem jałowym oraz interwencji lekarza specjalisty Epidemiologia wybranych chorób narządu wzroku w Polsce Niewidomi i prawie niewidzący W Polsce, według danych GUS z 2009 roku, żyje około 60 tys. osób niewidomych lub prawie niewidzących powyżej 15. roku życia . Problem dotyczy głównie starszych osób: 0,4% osób w wieku lat, 1,1% osób w wieku powyżej 80 lat (Tabela 1, Wykres 3). Tabela 1. osób niewidomych lub prawie niewidzących w Polsce Kategoria Grupa wiekowa Ogółem osób [tys.] 1,6 4,9 5,0 1,2 13,6 10,3 10,6 13,0 60,2 Chorobowość 0,1% 0,1% 0,1% 0,0% 0,2% 0,2% 0,4% 1,1% 0,2% Żródło: GUS \n16 15 Wykres 3. osób niewidomych lub prawie niewidzących w Polsce Źródło: GUS  Wady refrakcji Pogarszanie się wzroku jest nieodłącznym elementem procesu starzenia się. Wady refrakcji stanowią najbardziej rozpowszechniony problem okulistyczny w Polsce. Zgodnie z wynikami badania stanu zdrowia ludności Polski w 2009 roku przeprowadzonego przez GUS, aż 50% Polaków deklaruje używanie okularów lub soczewek kontaktowych w związku z wadami wzroku, ponieważ widzi niewyraźne z bliska lub z daleka. Co więcej, pomimo korzystania z tych narzędzi, co czwarta osoba ma problemy z przeczytaniem gazety, bo niewyraźnie widzi druk. Kłopoty z widzeniem z bliska mają przeważnie osoby starsze, tj. powyżej 60. roku życia co drugi sześćdziesięciolatek i blisko 70% osób powyżej 80. roku życia. Co szósty Polak powyżej 15. roku życia nie widzi dobrze z dalszej odległości.  Zaćma Z oszacowań GUS wynika, że w 2004 roku w Polsce na zaćmę chorowało ok. 773 tys. osób (2,4% populacji ogólnej, Wykres 4) . Schorzenie dotyczy w szczególności osób powyżej 50. roku życia i dotyka częściej kobiety (około 70% zachorowań), niż mężczyzn (Tabela 2).\n17 16 Tabela 2. osób z zaćmą w Polsce Kategoria Grupa wiekowa Ogółem Mężczyźni [tys.] 1,3 15,1 81,0 131,0 228,5 Kobiety [tys.] 2,6 21,2 171,3 349,1 544,1 Razem [tys.] 3,9 36,3 252,3 480,1 772,6 Chorobowość 0,0% 0,3% 3,0% 13,9% 2,4% Źródło: GUS  Wykres 4. osób z zaćmą w Polsce Źródło: GUS \n18 17 W oparciu o dane dotyczące rozpowszechnienia zaćmy (Tabela 2) oraz prognozę GUS dotyczącą liczby ludności Polski na lata , przygotowano prognozę liczby chorych na zaćmę w Polsce w perspektywie do 2035 roku. W przypadku utrzymania obecnego poziomu dostępności do skutecznych metod usunięcia zaćmy liczba chorych w 2035 wzrośnie o blisko 50% i wyniesie 1,3 mln. Tak znaczący wzrost wynikał będzie ze zwiększania się liczby starszych osób w społeczeństwie (Wykres 4). Wykres 5. Prognoza liczby osób z zaćmą na lata Jaskra Z oszacowań GUS wynika, że w 2004 roku w Polsce na jaskrę chorowało ok. 417 tys. osób (1,3% populacji ogólnej, Tabela 3) . Schorzenie dotyczy w szczególności osób powyżej 50. roku życia i dotyka częściej kobiet (około 70% ogółu), niż mężczyzn (Tabela 3).\n19 18 Tabela 3. osób z jaskrą w Polsce Kategoria Grupa wiekowa Ogółem Mężczyźni [tys.] 4,4 12,7 54,9 50,2 122,2 Kobiety [tys.] 6,0 30,5 129,5 128,9 294,9 Razem 10,4 43,2 184,4 179,1 417,1 Chorobowość 0,1% 0,4% 2,2% 5,2% 1,3% Źródło: GUS  Wykres 6. osób z jaskrą w Polsce Źródło: GUS  W oparciu o dane dotyczące rozpowszechnienia jaskry (Tabela 3) oraz prognozę GUS liczby ludności Polski na lata przygotowano prognozę liczby chorych na jaskrę w Polsce w perspektywie do 2035 roku. chorych w 2035 wzrośnie o blisko 35% i wyniesie 600 tys. osób. (Wykres 7)\n20 19 Wykres 7. Prognoza liczby osób z jaskrą na lata Retinopatia Mnogość przyczyn, które mogą sprzyjać wystąpieniu retinopatii znacznie utrudnia oszacowanie jej rozpowszechnienia. Zaprojektowanie kompleksowych badań ujmujących wszystkie populacje obarczone ryzykiem wystąpienia tego powikłania byłoby bardzo kosztochłonne i złożone. Można jednak podjąć próbę ukazania skali problemu poprzez odniesienie się do grup obarczonych szczególnym ryzykiem, np. diabetyków. W badaniu przeprowadzonym w Europie Środkowo- Wschodniej (w tym również w Polsce) w grupie blisko 2,5 tys. osób, odsetek diabetyków z retinopatią cukrzycową wyniósł 41% wśród pacjentów z cukrzycą typu 1 i 32% wśród pacjentów z cukrzycą typu 2 . Biorąc pod uwagę aktualne oszacowania GUS dotyczące liczby cukrzyków w Polsce na poziomie 1,7 mln osób oraz fakt, że 10% z nich to pacjenci z cukrzycą typu 1, można przyjąć, że na retinopatię cukrzycową choruje w Polsce około 0,6 mln diabetyków [10, 12, 13]. Niewątpliwie, retinopatia jest znaczącym problemem, ponieważ stosunkowo często prowadzi do ślepoty w badaniach przeprowadzonych w Europie, ślepotę raportowano u 0,5% do 1,7% chorych na cukrzycę [12, 14]. Nie należy jednak zapominać, że retinopatia dotyka także inne grupy chorych, m.in. szczególnie niebezpieczna i często występująca jest retinopatia będąca efektem nadciśnienia tętniczego.\n21 20 Zwyrodnienie plamki żółtej Obecnie na AMD choruje w Polsce 1,9 mln Polaków, a u 600 tys. z nich choroba wkroczyła w zaawansowane stadium . Każdego roku w Polsce u około 250 tys. osób lekarze diagnozują nowe przypadki choroby , z których ponad 20 tys. to jej wysiękowa postać . Roczna zapadalność na AMD rośnie wraz z wiekiem i kształtuje się na poziomie 5/1000 osób w wieku lat i rośnie do 30/1000 w przedziale wiekowym lat aż do 104/1000 osób wieku lat  ospitalizacje Dane statystyczne dotyczące liczby i przyczyn hospitalizacji w Polsce są systematycznie publikowane od 2003 roku w ramach Ogólnopolskiego Badania Chorobowości Szpitalnej Ogólnej prowadzonego przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład igieny (PZ). W badaniu tym bierze udział ponad 90% polskich szpitali . W zakresie okulistyki, publikowane dane prezentują liczbę hospitalizacji ogółem a także liczbę hospitalizacji pacjentów z rozpoznaniem zaćmy. W 2003 roku liczba pacjentów hospitalizowanych z przyczyn okulistycznych wynosiła 195 tys., a 65% hospitalizacji dotyczyło osób w wieku powyżej 55 lat. W kolejnych latach obserwowano wzrost liczby hospitalizacji do 211 tys. w 2010 roku. Systematycznie zwiększał się także odsetek (i liczba) hospitalizacji osób w wieku powyżej 55. roku życia, który w 2010 roku osiągnął 79% (Tabela 4, Wykres 8). Liczby te świadczą o rosnącym zapotrzebowaniu na usługi medyczne z zakresu okulistyki wynikającym ze starzenia się społeczeństwa. Biorąc pod uwagę trendy demograficzne w Polsce, w przyszłości należy spodziewać się dalszego wzrostu liczby koniecznych hospitalizacji, szczególnie starszych osób.\n22 21 Tabela 4. ospitalizacje z powodów okulistycznych w Polsce w latach Rok hospitalizacji w grupach wiekowych [tys. osób] Ogółem ,7 (13%) 44,3 (23%) 125,6 (65%) ,5 (13%) 34,2 (20%) 118,7 (68%) ,5 (12%) 30,3 (17%) 123,0 (71%) ,9 (12%) 31,2 (17%) 126,7 (71%) ,1 (11%) 26,7 (15%) 131,3 (74%) ,0 (10%) 27,7 (14%) 151,9 (76%) ,8 (9%) 26,6 (13%) 161,7 (78%) ,4 (8%) 26,7 (13%) 166,5 (79%) 211 Źródło: PZ  Wykres 8. hospitalizacji okulistycznych w Polsce w latach Źródło: PZ  W 2003 roku spośród wszystkich hospitalizacji z przyczyn okulistycznych ok. 40% stanowiły operacje związane z usunięciem zaćmy. W latach udział operacji zaćmy we wszystkich hospitalizacjach wzrósł o połowę osiągając wartość 60% w 2007 roku i od tamtego czasu utrzymuje się na stabilnym poziomie. hospitalizacji związanych z zaćmą w 2010 roku była o 65% większa\n23 niż w 2003 roku. Ponad 90% hospitalizacji dotyczy pacjentów w wieku powyżej 55 lat. (Tabela 5, Wykres 9). 22 Tabela 5. ospitalizacje związane z leczeniem zaćmy w Polsce w latach Rok hospitalizacji w grupach wiekowych [tys. osób] Ogółem ,6 (0,7%) 6,8 (9%) 72,1 (91%) ,5 (0,6%) 6,7 (8%) 73,4 (91%) ,4 (0,5%) 7,1 (8%) 82,3 (92%) ,4 (0,5%) 6,8 (7%) 86,0 (92%) ,4 (0,4%) 7,0 (7%) 93,7 (93%) ,4 (0,4%) 7,4 (6%) 110,8 (94%) ,4 (0,3%) 6,6 (5%) 115,0 (94%) ,3 (0,2%) 6,3 (5%) 119,4 (95%) 126 Źródło: PZ  Wykres 9. ospitalizacje związane z leczeniem zaćmy w Polsce w latach Źródło: PZ  Na bardziej szczegółową analizę przyczyn hospitalizacji pozwalają statystyki publikowane przez NFZ. Sposób raportowania danych umożliwia wyodrębnienie hospitalizacji z powodu zwyrodnienia plamki\n24 żółtej (AMD), zaćmy, jaskry, przeszczepu rogówki, witrektomii i leczenia zachowawczego. Opublikowane statystyki dotyczą roku 2009 oraz 2010 . 23 Największy udział w hospitalizacjach z powodów okulistycznych ma zgodnie z wcześniej przedstawionymi danymi zaćma, która jest przyczyną ponad połowy wszystkich hospitalizacji. Leczenie jaskry stanowi niewielki odsetek ogółu hospitalizacji, około 2%. Jaskra leczona jest w Polsce przeważnie w warunkach ambulatoryjnych, tymczasem prezentowane statystyki dotyczą wyłącznie lecznictwa zamkniętego. (Tabela 6) Tabela 6 Przyczyny hospitalizacji na oddziałach okulistycznych Przyczyna hospitalizacji hospitalizacji [tys.] AMD 1,0 (0,3%) 2,9 (1%) Zaćma 167,8 (56%) 165,6 (57%) Jaskra 6,3 (2%) 5,8 (2%) Przeszczep rogówki 0,6 (0,2%) 0,9 (0,3%) Witrektomia 10,2 (3%) 11,6 (4%) Kompleksowe zabiegi w zaćmie i jaskrze 1,6 (1%) 1,8 (1%) Inne zabiegi 67,6 (23%) 62,0 (21%) Leczenie zachowawcze okulistyczne 43,3 (15%) 41,8 (14%) Razem 298,5 (100%) 292,4 (100%)\n25 24 Wykres 10. Struktura hospitalizacji z przyczyn okulistycznych w 2010 roku Źródło: NFZ  2.4. Zasoby lekarzy okulistów w Polsce, zgodnie z danymi z rejestru Naczelnej Izby Lekarskiej z lutego 2012 roku, wynosi lekarzy jest czynnych zawodowo . Na 1 mln mieszkańców przypada zatem około 110 praktykujących lekarzy okulistów. W porównaniu z 5 największymi państwami Unii Europejskiej, Polska znajduje się w czołówce pod względem liczby lekarzy okulistów na 1 mln mieszkańców (Tabela 7).\n26 25 Tabela 7. okulistów na milion mieszkańców w wybranych państwach europejskich Państwo okulistów na 1 mln mieszkańców Francja 112 iszpania 72 Niemcy 81 Polska 110 Wielka Brytania 52 Włochy 68 Źródło: Resnikoff 2012 , NIL  Zgodnie z danymi Głównego Urzędu Statystycznego w 2009 roku w Polsce istniało 141 oddziałów okulistycznych w szpitalach ogólnych, na których znajdowało się łącznie około 3,3 tys. łóżek szpitalnych . Liczbę łóżek na 100 tys. osób przedstawiono na kolejnym wykresie (Wykres 11), zróżnicowanie pomiędzy poszczególnymi województwami jest znaczne od 4,5 do 16,0 na 100 tys. osób. Konsekwencją takiego stanu rzeczy może być nierówny dostęp do świadczeń. Tabela 8. Oddziały okulistyczne i liczba łóżek szpitalnych Województwo ludności [tys.] Oddziały okulistyczne łóżek szpitalnych łóżek na 100 tys. osób Średni czas pobytu Dolnośląskie ,9 Kujawsko-pomorskie ,6 Lubelskie ,8 Lubuskie ,2 Łódzkie ,2 Małopolskie ,0 Mazowieckie ,5 Opolskie ,7 Podkarpackie ,1 Podlaskie ,1 Pomorskie ,6 Śląskie ,9 Świętokrzyskie ,3 Warmińsko-mazurskie ,8\n27 26 Województwo ludności [tys.] Oddziały okulistyczne łóżek szpitalnych łóżek na 100 tys. osób Średni czas pobytu Wielkopolskie ,0 Zachodniopomorskie ,3 Polska ,8 Źródło: GUS  Wykres 11. łóżek szpitalnych na oddziałach okulistycznych na 100 tys. mieszkańców 9,6 10,1 4,5 7,8 9,1 6,4 6,5 8,4 7,9 10,0 7,6 7,9 7,6 16,0 4,4 Średnia liczba łóżek na 100 tys. osób 5,4 6,1 Źródło: GUS \n28 27 3. ORGANIZACJA ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU OKULISTYKI W POLSCE 3.1. Wykaz świadczeń gwarantowanych Przepisy dotyczące warunków udzielania i zakresu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady kwalifikowania świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych reguluje ustawa o świadczeniach zdrowotnych z 27 sierpnia 2004 roku  z późniejszymi zmianami. Najistotniejsze zmiany w zapisach ustawy wprowadzone zostały wraz z wejściem w życie nowelizacji ustawy, tzw. ustawy koszykowej w 2009 roku . Na podstawie tej ustawy kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego, w szczególności w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz leczenia szpitalnego, dokonuje minister właściwy do spraw zdrowia po uzyskaniu rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM). Dodatkowo wykaz świadczeń gwarantowanych określany przez ministra właściwego ds. zdrowia ma zawierać określenie sposobu finansowania danego świadczenia (mające na uwadze treść rekomendacji Prezesa AOTM) oraz warunków jego realizacji (w tym dotyczących personelu medycznego, wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną). Do 2009 roku obowiązywał tzw. negatywny koszyk świadczeń zdrowotnych, to znaczy określona była tylko lista świadczeń zdrowotnych, które nie są finansowane ze środków publicznych. W zakresie okulistyki w koszyku negatywnym znajdowały się następujące świadczenia: chirurgia refrakcyjna w korekcie wad wzroku, stymulacja laserowa plamki żółtej, alloplastyka tętnic skroniowych.  W 2009 roku weszła w życie nowelizacja ustawy o świadczeniach zdrowotnych z 27 sierpnia 2004 roku, tzw. ustawa koszykowa . Minister Zdrowia wydał na tej podstawie rozporządzenia zawierające wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych (świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych w całości lub współfinansowanych ze środków publicznych), osobno m.in. dla leczenia szpitalnego oraz ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych (w sumie zostało zdefiniowanych 13 zakresów świadczeń zdrowotnych, tworzących koszyk gwarantowany). Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (świadczeń opieki zdrowotnej osobom niewymagającym leczenia w warunkach całodobowych lub całodziennych) oraz wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa szpitalnego określone są przez zapisy rozporządzeń Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 roku [26, 27] z późniejszymi zmianami.\n29 28 Zestawienie zabiegów w zakresie narządu wzroku gwarantowanych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (50 procedur medycznych) oraz świadczenia gwarantowane z zakresu okulistyki w lecznictwie szpitalnym (265 procedur medycznych) zestawiono w aneksie (rozdział 10.1). Świadczenia z zakresu lecznictwa szpitalnego mogą być udzielane w ramach hospitalizacji, hospitalizacji planowej lub leczenia jednego dnia. Charakterystykę tych trybów przedstawiono w tabeli (Tabela 9) . Tabela 9. Typy umów dotyczących realizacji świadczeń z zakresu lecznictwa szpitalnego Typ ospitalizacja ospitalizacja planowa Leczenie jednego dnia Definicja Całodobowe udzielanie świadczeń w trybie nagłym i planowym w zamkniętym zakładzie opieki zdrowotnej, spełniającym wymagania określone w odrębnych przepisach, obejmujące proces diagnostyczno-terapeutyczny od chwili przyjęcia pacjenta do momentu jego wypisu lub zgonu. ospitalizacja obejmuje: kwalifikację do leczenia szpitalnego, badania diagnostyczne i terapię zlecone przez lekarza oraz profilaktykę, pielęgnację i rehabilitację, niezbędne w toku leczenia, jak również wszelkie świadczenia związane z pobytem pacjenta w oddziale/ oddziałach szpitalnych, w tym usługę transportu sanitarnego. W rozumieniu warunków zawierania umów, odrębną hospitalizację może stanowić również całodobowe udzielanie świadczeń trwające od chwili zakończenia udzielania pacjentowi świadczenia wysokospecjalistycznego finansowanego z budżetu państwa do momentu jego wypisu lub zgonu Całodobowe udzielanie świadczeń w trybie planowym w zamkniętym zakładzie opieki zdrowotnej, spełniającym wymagania określone w odrębnych przepisach, którego celem jest przeprowadzenie u pacjenta określonego postępowania leczniczego lub diagnostycznego Udzielanie świadczeń o charakterze zabiegowym lub zachowawczym w trybie planowym, którego celem jest przeprowadzenie u pacjenta określonego postępowania leczniczego lub diagnostycznego z intencją wypisania go w ciągu 24 godzin. Leczenie jednego dnia w zespole opieki dziennej realizowane jest w ciągu jednego dnia. Pobyt pacjenta związany z leczeniem jednego dnia w zespole chirurgii jednego dnia nie może przekraczać 24 godzin Rozliczanie świadczeń z zakresu lecznictwa szpitalnego odbywa się w ramach systemu Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP), który w Polsce obowiązuje od lipca 2008 roku . System ten polega na wyodrębnieniu grup diagnostycznych, do których przyporządkowywani są pacjenci jednorodni pod względem kosztowym i medycznym. Polski system JGP zawiera w chwili obecnej 31 grup dotyczących chorób narządu wzroku, oznaczonych 3-znakowym kodem, w którym pierwszy znak to B, a kolejne dwa są cyframi (np. B15). Każdej JGP przyporządkowana jest wycena punktowa, która zależy od trybu udzielania świadczenia (hospitalizacja, hospitalizacja planowa lub leczenie jednego dnia). Kwalifikacja pacjentów do konkretnych grup JGP odbywa się na podstawie rozpoznania oraz wykonanych procedur zabiegowych.\n30 Zasady kontraktowania świadczeń zdrowotnych przez NFZ Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego NFZ (OW NFZ). Umowy te zawierane są po przeprowadzeniu postępowania w trybie konkursu ofert albo rokowań. Świadczeniodawcy zawierający umowę na świadczenia z zakresu lecznictwa szpitalnego mogą ubiegać się o udzielanie świadczeń tylko w jednym z wymienionych wcześniej trybów (hospitalizacja, hospitalizacja planowa, leczenie jednego dnia) . Konkurs ofert Warunki stawiane przed świadczeniodawcami przy ubieganiu się o finansowanie realizowanych przez nich świadczeń ze środków publicznych oraz kryteria oceny ofert, które pozwalają na sporządzenie listy rankingowej świadczeniodawców starających się o zawarcie umowy z NFZ określane są przez Prezesa NFZ . Zgodnie z ustawą, przed określeniem przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, kryteriów oceny ofert i warunków wymaganych od świadczeniodawców Prezes NFZ zasięga opinii właściwych konsultantów krajowych. Porównanie ofert w toku postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obejmuje w szczególności: ciągłość, kompleksowość, dostępność, jakość udzielanych świadczeń, kwalifikacje personelu, wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną, na podstawie wewnętrznej oraz zewnętrznej oceny, która może być potwierdzona certyfikatem jakości lub akredytacją; ceny i liczby oferowanych świadczeń opieki zdrowotnej oraz kalkulacje kosztów. Algorytm oceny ofert świadczeniodawców zakłada, że liczba punktów danej oferty jest sumą punktów przyznawanych w ramach następujących kryteriów: jakość oferowanych świadczeń, kompleksowość, dostępność, ciągłość, oferowana cena. Parametry oceny uwzględniane w ramach każdego z powyżej wyszczególnionych kryteriów przedstawiono w kolejnej tabeli (Tabela 10).\n31 30 Tabela 10. Kryteria oceny ofert Kryterium Jakość oferowanych świadczeń Kompleksowość Dostępność Ciągłość Oferowana cena Uwzględniane parametry Kwalifikacje osób udzielających świadczeń Wyposażenie w aparaturę i sprzęt medyczny Bezpieczeństwo udzielania świadczeń Możliwość zapewnienia prawidłowego postępowania w przypadku wystąpienia zdarzeń niekorzystnych, (np. dostęp do intensywnej terapii) Potwierdzenie jakości udzielanych świadczeń uzyskanym i ważnym w okresie obowiązywania przyszłej umowy certyfikatem jakości (np. ISO) Zakres merytoryczny oferowanych świadczeń Zapewnienie świadczeniobiorcy pełnego dostępu do świadczeń diagnostycznych i terapeutycznych wymaganych ze względu na rodzaj realizowanych świadczeń Sposób organizacji udzielania świadczeń, w tym harmonogram udzielania świadczeń Udostępnione świadczeniobiorcom sposoby rejestracji Dostosowanie infrastruktury do potrzeb osób niepełnosprawnych oraz sposób kwalifikacji świadczeniobiorców do udzielania świadczeń Zapewnienie świadczeniobiorcy kontynuacji procesu leczenia Relacja ceny oferowanej do ceny ustalonej dla danego świadczenia dla potrzeb postępowania przez dyrektora Oddziału Funduszu Maksymalne liczby punktów przyznawanych w odniesieniu do poszczególnym kryteriów są ustalane osobno dla hospitalizacji, hospitalizacji planowej oraz leczenia jednego dnia. Liczby te zmieniały się w kolejnych zarządzeniach Prezesa NFZ, a więc zmieniał się również wpływ poszczególnych kryteriów na ocenę końcową. Na chwilę obecną wartości te ustalone są zarządzeniem nr 54/2011/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 30 września 2011 roku (hospitalizacja, hospitalizacja planowa)  oraz zarządzeniem Nr 91/2011/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 13 grudnia 2011 roku (leczenie jednego dnia) . Wartości te przedstawiono w poniższej tabeli (Tabela 11). Tabela 11. Punktacja kryteriów oceny ofert Kryterium Maksymalna liczba punktów w obrębie kryterium ospitalizacja ospitalizacja planowa Leczenie jednego dnia Jakość oferowanych świadczeń Kompleksowość Dostępność Ciągłość Oferowana cena\n32 31 Liczbę punktów oferty biorącej udział w konkursie wyznacza się w oparciu o następujący algorytm: 1. Wyznaczenie liczby punktów uzyskanej przez daną ofertę w kryterium cenowym (y c ) w oparciu o: ceną oczekiwaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia ( C NFZ ), którą podaje się na podstawie wartości zamówienia i planowanej liczby świadczeń opieki zdrowotnej w danym rodzaju lub zakresie wskazanych przez Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, cenę zaproponowaną przez oferenta ( C of ), maksymalną liczbę punktów oceny w zakresie kryterium ceny (s, aktualne zarządzenia ustalają s=20) o wartość o wartość C maks, 1 1 CNFZ, C 0, 9 C min NFZ, według następującego schematu: jeżeli jeżeli C of Cmin, to y c s ; C of Cmin, to y s C C maks of c. Cmaks C min Wyznaczenie łącznej liczby punktów danej oferty (y) przeprowadzane jest przy zastosowaniu wzoru: y y c n i 1 a x i i s i gdzie poszczególne symbole oznaczają: y c liczba punktów oceny uzyskana w zakresie kryterium cenowego, x maksymalna liczba punktów jednostkowych możliwych do uzyskania w zakresie parametrów szczegółowych objętych wspólną wagą skalującą, s waga skalująca, a liczba punktów jednostkowych uzyskanych w zakresie parametrów szczegółowych objętych wspólną wagą skalującą, n liczba wag skalujących stosowanych w danym rodzaju i zakresie świadczeń, z wyłączeniem kryterium ceny.\n33 32 Obecnie obowiązujące kryteria rankingowania świadczeniodawców sprawiają, że w konkursie ofert w szczególności nie są brane pod uwagę takie aspekty jak: doświadczenie ośrodka, doświadczenie kadry medycznej, liczba pacjentów oczekujących na zabieg w ośrodku, satysfakcja pacjenta z opieki, jakość udzielanych świadczeń mierzona odsetkiem powikłań. Problem niewłaściwego sposobu rankingowania świadczeniodawców oraz potencjalne możliwości jego udoskonalenia przedstawione zostały w rozdziale 5.1. Wymagania kontraktowe Na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 146 ust. 1 pkt. 3, ), Prezes NFZ określa warunki wymagane od świadczeniodawców do zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Wymogi dotyczą warunków ogólnych, jakie muszą spełnić wszyscy świadczeniodawcy ubiegając się o przyznanie środków publicznych oraz warunków szczegółowych, jakie muszą spełnić świadczeniodawcy ubiegający się o przyznanie środków w poszczególnych zakresach (np. dla okulistyki). W dalszej części rozdziału przedstawiono wymagania dotyczące personelu oraz wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną dla podmiotów biorących udział w konkursie ofert na realizację świadczeń z zakresu okulistyki oraz zmiany tych wymagań na przestrzeni ostatnich kilku lat. Sprzęt medyczny Wymagania dotyczące wyposażenia w sprzęt medyczny określane są w jednej z trzech kategorii dostępności: w miejscu udzielania świadczeń, w lokalizacji, dostęp. Określa się ponadto sprzęt nieobligatoryjny, którego posiadanie poprawia pozycję świadczeniodawcy w rankingu. Definicje wyszczególnionych kategorii dostępności, zgodne z zapisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2011 roku , przedstawiono w poniższej tabeli (Tabela 12).\n34 33 Tabela 12. Kategorie dostępności sprzętu medycznego uwzględniane w wymaganiach kontraktowych Kategoria dostępności Miejsce udzielania świadczeń Lokalizacja Dostęp Definicja. Pomieszczenie lub zespół pomieszczeń w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie, w celu wykonywania świadczeń gwarantowanych Budynek lub zespół budynków oznaczonych tym samym adresem albo oznaczonych innymi adresami, ale położonych obok siebie i tworzących funkcjonalną całość, w których zlokalizowane jest miejsce udzielania świadczeń Zapewnienie realizacji świadczeń gwarantowanych w innym miejscu udzielania świadczeń lub lokalizacji niż ta, w której świadczenia te są udzielane Szczegółowe wymagania sprzętowe stawiane przed świadczeniodawcami ubiegającymi się o przyznanie środków na leczenie szpitalne w zakresie okulistyki w latach opisano w dalszej części rozdziału oraz przedstawiono w formie tabelarycznej (Tabela 14) na czerwono zaznaczone zostały wymagania, które uległy zmianie względem wymagań określonych przez wcześniej obowiązujące zarządzenie Prezesa NFZ. Krótką charakterystykę wybranych urządzeń wymaganych kolejnymi zarządzeniami przedstawiono w Tabela 13. Na podstawie zarządzenie Prezesa NFZ z dnia 11 stycznia 2008 roku  w celu ubiegania się o przyznanie środków finansowych na realizację świadczeń szpitalnych w zakresie okulistyki wymagane było posiadanie: mikroskopu operacyjnego, aparatu USG, dostępu do aparatu służącego do komputerowego badania wzroku. Określono też dodatkowe warunki, których spełnienie pozytywnie wpływało na pozycję świadczeniodawcy w konkursie ofert NFZ: posiadanie fakoemulsyfikatora, posiadanie lasera okulistycznego argonowego lub diodowego lub NdYAG, posiadanie dostęp do aparatu GDX lub RT. W omawianym zarządzeniu z 11 stycznia 2008 roku (jak również we wcześniejszych zarządzeniach) określone były jednolite wymagania bez względu na zakres wykonywanych świadczeń okulistycznych. Nie rozróżniano również wymagań ze względu na tryb hospitalizacji (hospitalizacja, hospitalizacja planowa, leczenie jednego dnia).\n35 34 Tabela 13. Charakterystyka sprzętu okulistycznego Urządzenie Laser okulistyczny argonowy lub diodowy Laser okulistyczny NdYAG Perymetr statyczny Keratometr Mikrodiatermia Mikroskop endotelialny Retinofot Fakoemulsyfikator Opis Wykorzystywany w profilaktyce odwarstwienia siatkówki, w przypadku wystąpienia zmian zwyrodnieniowych oraz otworów w siatkówce. U chorych na cukrzycę stosuje się go przy fotokoagulacji, mającej na celu m.in. zmniejszenie obrzęku i dotlenienie siatkówki. Wykorzystywany w profilaktyce odwarstwienia siatkówki, w przypadku wystąpienia zmian zwyrodnieniowych oraz otworów w siatkówce. U chorych na cukrzycę stosuje się go przy fotokoagulacji, mającej na celu m.in. zmniejszenie obrzęku i dotlenienie siatkówki. Wykorzystywany również w leczeniu powikłań po operacji zaćmy (zmętnienia torby tylnej soczewki oraz zrostów powstałych pomiędzy sztuczną soczewka wewnątrzgałkową i tęczówką). Urządzenie wykorzystywane do określenia progu czułości siatkówki na bodźce świetlne. Pozwala na wykrycie ubytków pola widzenia oraz na wyznaczenie ich granic i głębokości. Przyrząd diagnostyczny umożliwiający pomiar krzywizny przedniej powierzchni rogówki, wykorzystywany do mierzenia stopnia i osi astygmatyzmu. Przyrząd wykorzystywany w terapii rozerwania siatkówki. Umożliwia podgrzewanie tkanek pod wpływem silnego pola elektrycznego lub magnetycznego, powodując rozluźnienie mięśni i złagodzenie odczucia bólu. Przyrząd wykorzystywany do pomiaru śródbłonka oraz bezkontaktowej pachymetrii. Aparat wykorzystywany do robienia zdjęć dna oka. Pozwala na wykrycie chorób dna oka, ocenę naczyń siatkówki i ich patologii. Przy jego użyciu wykonuje się badania poprzedzające laseroterapię lub fotokoagulację. Urządzenie do operacji zaćmy. Za jego pomocą rozbija się starą, zmętniałą własną soczewkę pacjenta z wykorzystaniem fal ultradźwięków lub strumienia płynu, a następnie wysysa rozkawałkowane masy Aparat GDX Instrument diagnostyczny służący do wczesnego wykrywania jaskry, monitorowania przebiegu postępu tego schorzenia i monitorowania leczenia. Pozwala w sposób obiektywny ocenić stopień uszkodzenia włókien nerwu wzrokowego w jaskrze Aparat RT Pachymetr Mikroskop lustrzany System RT polega na tomograficznym obrazowaniu wybranych struktur dna oka - siatkówki i tarczy nerwu wzrokowego. Aparat rejestruje obrazy na kilkudziesięciu przekrojach, analizuje je i składa w trójwymiarową strukturę. Wynik badania zostaje zapisany w formie obrazów z wykorzystaniem barwnego kodu, a także w formie liczbowej Służy do pomiaru grubości rogówki, co jest bardzo ważne w ocenie pomiaru ciśnienia śródgałkowego w jaskrze i nadciśnieniu ocznym. Wynik pachymetrii wpływa na ostateczny wynik pomiaru ciśnienia. Służy do badania komórek śródbłonka, co jest metodą diagnostyczną schorzeń rogówki. Komórki śródbłonka wyścielają tylną powierzchnię rogówki i odpowiadają za jej prawidłowe uwodnienie oraz przeźroczystość. Ich ocena, obejmująca liczbę komórek na milimetr kwadratowy praz cechy morfologiczne kształtu, jest ważna przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Mikroskop lustrzany mierzy ponad to grubość rogówki co jest również bardzo ważne w procedurze kwalifikacji do zabiegu operacyjnego. Grubość rogówki zależy od funkcji komórek śródbłonka i wynosi średnio 0,535 mm. Gdy komórek śródbłonka jest zbyt mało lub są one niewydolne grubość rogówki wzrasta\n36 35 Wprowadzenie grup JGP w rozliczaniu świadczeń realizowanych w lecznictwie szpitalnym w lipcu 2008 roku, w tym dla świadczeń z zakresu chorób oczu, związane było ze zmianą sposobu określania wymagań sprzętowych dla świadczeniodawców. Określono wspólne wymagania, które muszą spełniać wszyscy świadczeniodawcy starający się o zawarcie umowy z NFZ (bez względu na rodzaj oferowanych świadczeń okulistycznych) oraz wymagania sprzętowe, które dodatkowo muszą spełniać placówki zgłaszające chęć wykonywania zabiegów związanych z zaćmą i/lub jaskrą (grupy B11 B15, B72 B74), bądź też leczeniem wysiękowej postaci AMD przy zastosowaniu terapii fotodynamicznej (grupa B1). Ponadto zróżnicowano wymagania ze względu na tryb hospitalizacji w jakim realizowane są świadczenia (hospitalizacja, hospitalizacja planowa, leczenie jednego dnia). Pierwszym zarządzeniem, w którym uwzględnione zostały opisane powyżej zmiany związane z wprowadzeniem systemu JGP było zarządzenie Prezesa NFZ z dnia 11 czerwca 2008 roku . Na mocy tego zarządzenia: posiadanie w miejscu udzielania świadczeń fakoemulsyfikatora oraz lasera okulistycznego argonowego, diodowego lub NdYAG (wcześniej uwzględniane jako warunki dodatkowe) stało się wymogiem dla placówek starających się o przyznanie kontraktu na leczenie zaćmy i/lub jaskry w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej; w przypadku leczenia jednego dnia posiadanie wspomnianych urządzeń w lokalizacji było kryterium dodatkowo ocenianym; przy ubieganiu się o przyznanie kontraktu na leczenie zaćmy i/lub jaskry w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej wprowadzono konieczność posiadania w lokalizacji aparatu GDX lub RT oraz perymetru statycznego; w przypadku leczenia jednego dnia posiadanie aparatu GDX lub RT w lokalizacji uwzględniono jako kryterium dodatkowe; dla świadczeniodawców ubiegających się o przyznanie kontraktu na leczenie wysiękowej postaci AMD wprowadzono konieczność posiadania okulistycznego lasera argonowego lub diodowego oraz retinofotu oraz możliwości wykonania w lokalizacji badania angiografii fluoresceinowej lub indocyjaninowej (wymagania dla placówek ubiegających się o środki na leczenie AMD dotyczyły hospitalizacji i hospitalizacji planowej tylko w tych trybach możliwe jest prowadzenie leczenia w tym zakresie). Wraz z wejściem w życie zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 22 października 2008 roku : konieczność posiadania w lokalizacji aparatu GDX lub RT oraz perymetru statycznego rozszerzono na wszystkie placówki ubiegające się o przyznanie kontraktu w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej (bez względu na zakres planowanych do realizacji świadczeń); wprowadzono wymóg posiadania w miejscu udzielania świadczeń pachymetru i mikroskopu lustrzanego, bez względu na tryb hospitalizacji dla świadczeniodawców ubiegających się o przyznanie środków na leczenie zaćmy i/lub jaskry;


Usuwanie znamion - loveSKIN clinic\nChcesz pozbyć się plamek pokrywających Twoją skórę? Laserowe usuwanie znamion oraz usuwanie przebarwień to zabiegi dedykowane właśnie Tobie. Przeprowadzane z wykorzystaniem najnowszej generacji urządzeń, zapewniają bezpieczeństwo i wysoką skuteczność.\nUsuwanie przebarwień oraz usuwanie znamion możliwe jest dzięki nowoczesnemu laserowi krystalicznemu – Nd:Yag (neodymowo-yagowy). Emitowana wiązka światła przenika przez naskórek i wnika do skóry właściwej. Wiązka pochłaniana przez pigment przyczynia się do jego porażenia – na skutek działania wysokiej temperatury. Porażony barwnik pęcznieje i ulega rozbiciu na małe elementy wydalane z organizmu w procesach metabolicznych. Prowadzi to do stopniowego rozjaśniania pigmentu, który z czasem staje się niewidoczny.\nNiezależnie od tego czy wykonywane jest usuwanie przebarwień czy usuwanie znamion, bezpośrednio po zabiegu pigment może być ciemniejszy. Proces łagodnego złuszczania rozpoczyna się na ogół kolejnego dnia i trwa ok. 2 tygodni. Po tym czasie plamy skórne powinny być niewidoczne.\nLaserowe usuwanie znamion i przebarwień – wskazania\nUsuwanie przebarwień oraz znamion za pomocą lasera jest wskazane w przypadku:\nznamion wrodzonych, np. znamię Ito, znamię Beckera, plama mongolska\nPoddając się zabiegowi laserowego usuwania znamion i przebarwień należy pamiętać o:\nsystematycznym nawilżaniu skóry\nunikaniu promieni słonecznych\nrezygnacji z opalania w solarium\nstosowaniu kremów rozjaśniających\nstosowaniu kremów z wysokimi filtrami.\nJeżeli przebarwienia są głębokie, wówczas zabieg należy powtórzyć kilkakrotnie – najlepiej w 3-4-tygodniowych odstępach czasu. Zaleca się przeprowadzenie średnio 3-5 zabiegów.\nLaserowe usuwanie znamion i przebarwień – przeciwwskazania\nZabiegu nie można przeprowadzić m.in. w przypadku:\ntendencji do bliznowców\nbielactwa, stwardnienia rozsianego, niewydolności nerek\nprzyjmowania sterydów i leków światłouczulających\nświeżo opalonej skóry\nSerdecznie zapraszamy do loveSKIN clinic w Warszawie (Wilanów) – umów się na wizytę, aby przeprowadzić usuwanie przebarwień lub usuwanie znamion. Zapraszamy również na inne zabiegi, np. mezoterapię igłową czy powiększanie ust kwasem hialuronowym.


Jak usunąć M.news-page.net virus | PC Threats\nM.news-page.net virus jest jednym z tych obciążające przeglądarka sprawcy zagrożenia, które mogą z niewiedzy użytkownika, wkraść się do SYSTEMU. Jest on dołączony do darmowych aplikacji jako dodatkowego elementu, który jest ustawiony w konfiguracji wraz z darmowej. Włamywacze przeglądarek niskiego poziomu zagrożenia, więc nie może bezpośrednio zagrażać urządzeniem. Nie mniej jednak, że musi iść. To będzie zmienić ustawienia przeglądarki internetowej i będzie przekierowanie na strony reklamowe. Ponadto, może on również spowodować uszkodzenie stron internetowych. Ponieważ nie zawiera żadnych przydatnych funkcji, zaleca się usunąć M.news-page.net virus.\nDarmowe programy zwykle jest dostarczany wraz z dodatkowymi ofertami, takich jak Adware i przeglądarki porywaczy. Nawet jeśli te propozycje nie są wiążące, większość użytkowników ostatecznie z nich nadal, bo robią błąd, wybierając tryb domyślnie podczas instalacji programu. Upewnij się, aby zawsze wykonać dodatkowe ustawienia, bo to, gdzie niechciane propozycje są ukryte. Musisz być czujny ponieważ sporo propozycji dodają darmowe aplikacje. Przedmioty te nie mogą być zagrożeniem, ale mogą również spowodować poważne malware. Jeśli natkniesz się z tym wyeliminować M.news-page.net virus.\nDlaczego M.news-page.net virus zakończeniu należy\nPrzy wejściu, porywacz będzie natychmiast zmienić ustawienia przeglądarki. Za każdym razem, gdy przeglądarka jest otwarta, czy będzie to Internet Explorer, Google Chrome lub Mozilla Firefox, można spotkać pobierania reklamowanej strony-przekierowanie strony zamiast normalnej strony startowej. Musimy również poinformować, że te modyfikacje przeprowadzono po to, aby twoja przeglądarka jest nieodwracalna, jeżeli nie zdecydujesz się przerwać M.news-page.net virus. Będziesz mieć kilka prymitywnej strony domu miejsce, to będzie pasek wyszukiwania i, być może, reklamy. Bądź ostrożny, jeśli używasz narzędzia wyszukiwania, ponieważ reklamowe, strony internetowe mogą być umieszczone wśród. Uważaj coraz przekierowany do złośliwych domen, ponieważ można pobrać szkodliwe programy. Więc jeśli chcesz, aby do tego nie doszło, usunąć M.news-page.net virus z KOMPUTERA.\nUsuwanie M.news-page.net virus\nPodręcznik M.news-page.net virus zakończenia wykonalne, można spróbować, aby po prostu należy pamiętać, że będziesz mieć, aby znaleźć intruza przeglądarce samodzielnie. Jeśli masz jakiekolwiek problemy, możesz spróbować zaufanych programów ustanie i musi być w stanie wykorzenić M.news-page.net virus. Bez względu na to, jaki metoda używasz, upewnij się, że jesteś całkowicie anulować przekierowanie.\nKrok 1. Jak usunąć M.news-page.net virus od Windows?\nKrok 2. Jak usunąć M.news-page.net virus z przeglądarki sieci web?\na) Usuń aplikację M.news-page.net virus od Windows XP\nb) Odinstalować program M.news-page.net virus od Windows 7 i Vista\nc) Usuń aplikacje związane M.news-page.net virus od Windows 8\nKliknij na odpowiednie oprogramowanie M.news-page.net virus\nWybierz odpowiednią aplikację M.news-page.net virus\nWybierz programy M.news-page.net virus\nW aplikacji, musisz znaleźć wszystkich podejrzanych programów, w tym M.news-page.net virus. Kliknij prawym przyciskiem myszy na nich i wybierz przenieś do kosza. Można również przeciągnąć je do ikony kosza na ławie oskarżonych.\na) Usunąć M.news-page.net virus z Internet Explorer\nb) Wyeliminować M.news-page.net virus z Mozilla Firefox\nc) Usuń M.news-page.net virus z Google Chrome\nd) Usuń M.news-page.net virus z Edge\nUsunąć M.news-page.net virus i wybrać nowy silnik\nPrzejdź do zakładki wyszukiwania i wyeliminować M.news-page.net virus\nRozwiązać M.news-page.net virus i wybierz nowy dostawca


Wiersz – „Przyjaciel Czas” (autorski) i jeśli miłość to za mało. | Łódź Odysa\n← Haiku: Muszla\n„Elektorat buntu”, „bezpartyjny” Kukiz i „Ściana ze szkła” czyli… jak naprawić zegarek? Jeśli antysystemowcy nie wykorzystają obecnej sytuacji będą winni wobec historii. →\nCzer 6 2015\nWiersz – „Przyjaciel Czas” (autorski) i jeśli miłość to za mało.\n„Są ludzie pozbawieni poczucia czasu. Chcą zrywać kwiaty, które się jeszcze nie stały kwiatami: i wtedy okazuje się, że nie ma kwiatów.” (Antoine de Saint-Exupéry)\na Ty domyśl się biedaku.\nNie wierz krwi co skroń rozgrzewa\nuwierz w ból po serca braku.\nSłodkie słowo bywa mało\nby wyrazić swoją miłość.\nWtedy „żegnaj” przypomina\njak prawdziwe „kocham” było.\n„Czas wyleczy wszystkie rany”\nnawet te po kolcach „róży”.\nCo miłością raz pachniało\njeśli miłość to za mało – Odys, czerwiec 2015 (na podstawie: Above & Beyond feat. Zoë Johnston – Love Is Not Enough)\npodobne: Ty jesteś (różą) oraz: ciemna strona snu (o) platonicznej miłości i to: bardziej niż krew a także: Znamię (nie)dokończone. i jeszcze: Moja Słabość polecam również: „Miłość zabija powoli” ergo Bez Ciebie (żyłem) na koniec: Nie błagając o nic\nrys. Redd Walitzki\nZnowu Czas mi się nisko skłonił,\nZdjął swą czapkę i uśmiech posłał,\nCiemne chmury z oczu przegonił,\nUsiadł w kącie – i tak pozostał…\nA ja –cóż- zmęczony życiem\nTeż usiadłem przy nim powoli.\nPewnie teraz nie uwierzycie,\nAle spytał mnie: Cóż cię boli?\nPowiedziałem wtedy po cichu,\nAby los mnie tu nie usłyszał:\nBo ja, bracie, pełen zachwytu\nZagubiłem gdzieś serca kryształ.\nZapatrzyłem się na dziewczynę,\nKtóra oczy miała jak niebo…\nI do serca małą kruszynę\nDopuściłem uczucia tego…\nI zgubiłem gdzieś w tamtych oczach\nSerce moje twarde jak diament.\nOdtąd ona śni się po nocach,\nTeraz myśli mam poplątane…\nOdpowiedział mi Czas powoli,\nJakby dziecku, co w mroku brodzi:\nCiebie Miłość, nie życie – boli,\nI tu nie o serce ci chodzi…\nNie wiesz tego, co duchy wiedzą,\nŻe miłości do niej nie zgubisz.\nCzas złudzeniem jest, mój kolego…\nOna przetrwa, bo ciebie lubi…\nBy Odys syn Laertesa  Posted in Takie tam...i wiersze\t Otagowane Antoine de Saint-Exupéry, ból, czas, Innerspaceworker, kwiat, miłość, pamięć, róża, Redd Walitzki, wiersze\n6 comments on “Wiersz – „Przyjaciel Czas” (autorski) i jeśli miłość to za mało.”\n6 czerwca 2015 @ 20:29\nno piękne 🙂 🙂\n7 czerwca 2015 @ 23:11\nFajnie zebrałeś znane wersy na temat czasu, i twój „uwierz w ból po braku serca” jest jakby antytezą do czas leczy rany. Wszystkich ran nie sposób wyleczyć. Zaczytałam się w wierszu by innerspaceworker.\n7 czerwca 2015 @ 23:18\nbo nie wszystkie rany da się wyleczyć, więc niech to będą szlachetne blizny nadające powagi temu co było i przypominające że naprawdę się zdarzyło… O tak. Obcy też potrafi natchnąć\nPingback: Spokój ducha | Łódź Odysa\n29 czerwca 2017 @ 21:47\ngdy jest prawdziwa\nto wystarczy za wszystko\nkażdy czas przetrwa


Publikacje - Pixelghetto\nMotoryzacja / By Marianna Zając\nJakie efekty i korzyści uzyskuje się z polerowania lakieru? Czy właściciele samochodów, którzy decydują się na taki krok, mają na celu tylko i wyłącznie wyczyszczenie warstwy lakieru w swoim samochodzie? Polerowanie lakieru ma wiele zalet. Jest czynnością, która jest niezbędna przez wieloma zabiegami kosmetycznymi przeprowadzanymi na samochodowym lakierze. Bez polerowania nie położymy powłoki ceramicznej. Samo …\nOchronne kosmetyki do polerowania lakieru Read More »\nJakie właściwości mają płyty gumowe?\nDom i budownictwo / By Ryszard Kaczor\nWykorzystywane w produkcji surowce muszą posiadać odpowiednie właściwości. Najbardziej poszukiwane są takie surowce, które są rozciągliwe, odporne na obciążenia i wysokie temperatury. Dlatego właśnie dużą popularnością cieszą się płyty wykonane z gumy. Gdzie stosowane są płyty gumowe? …\nJakie właściwości mają płyty gumowe? Read More »\nSkuteczne środki na prusaki\nPojawienie się niechcianych gości w naszym domu w postaci prusaków może nieść ze sobą przykre konsekwencje. Mogą one bowiem być nośnikami wszelkich drobnoustrojów, które przyczyniają się do rozprzestrzenienia wielu schorzeń. Jeśli zatem tylko zauważymy ich obecność w naszym domu, należy natychmiast podjąć działania mające na celu pozbycie się ich. Zostawiają po sobie liczne ślady i …\nSkuteczne środki na prusaki Read More »\nW dzisiejszych czasach większość ludzi coraz więcej się przemieszcza. Dotyczy to zarówno krótkich podróży, jakie odbywamy codziennie dojeżdżając do pracy lub jadąc załatwić codzienne sprawy, takie jak zakupy, jaki i dłuższych wyjazdów, takich jak wyjazdy na wakacje. Niezależnie od tego, która z tych rzeczy jest dla nas bardziej istotna, nie sposób nie zauważyć, że możliwość …\nDlaczego warto mieć prawo jazdy? Read More »\nRozrywka i Imprezy / By Henryk Marciniak\nMiejsce na wesele to pierwsza i najważniejsza sprawa jaką powinniśmy załatwiać przed ową uroczystością – musimy bowiem pamiętać że bez niej dalsze przygotowania mijają się z celem. Niektórym wydaje się, że wystarczy tylko znaleźć miejsce, które będzie odpowiednio duże i to już wszystko – nie jest to jednak prawda. Odpowiednia sala powinna mieć też wiele …\nIdealne miejsce na przyjęcie weselne Read More »


Internet mobilny Bobino Wielkie porównanie ofert\nMiasto Bobino Wielkie\nInternet mobilny Bobino Wielkie\nInternet mobilny w Bobinie Wielkim najczęściej zadawane pytania\nNajszybszy Internet w Bobinie Wielkim\nNajszybsze oferty Internetu w Bobinie Wielkim dostępne są z prędkością pobierania: 300 Mb/s, 600 Mb/s i 1 Gb/s.\nPrędkość Internetu w Bobinie Wielkim uzależniona jest od kilku czynników:\nJak zamówić Internet mobilny w Bobinie Wielkim?\nWybierz spośród 2 aktualnych ofert, które mamy w naszej bazie. Najpopularniejsi operatorzy oferujący Internet mobilny w Bobinie Wielkim to: Netia.\nodwiedzając salon firmowy lub przedstawiciela handlowego operatora w Bobinie Wielkim\nLiczba ofert Internetu mobilnego w miejscowości Bobino Wielkie to 2 (stan aktualizacji na dzień: 01.06.2022).\nJaki internet mobilny wybrać w Bobinie Wielkim?\nCzy zamówiona usługa zadziała na terenie Bobina Wielkiego i okolic? Operatorzy oferują zazwyczaj 14-dniowy okres testowy. Warto zatem dokładnie przetestować zasięg usługi internetu przed upływem tego terminu. Alternatywnie można wypróbować ofertę na kartę, która nie jest zobowiązująca (ale trzeba kupić starter i doładować konto zazwyczaj kwotą od kilku do kilkunastu złotych)\nCena usługi -- operatorzy mobilni oferują jednolite stawki na terenie całego kraju i nie różnicują tak więc to czy mieszkasz w Bobinie Wielkim czy gdziekolwiek indziej nie będzie miało wpływu na wysokość abonamentu.\n5G, co to? Dlaczego Internet mobilny 5G w Bobinie Wielkim to najlepszy wybór?\nInternet 5G to obecnie najnowsza technologia przesyłania danych mobilnych. Następca LTE i LTE Adavanced. Obecnie rozwija się bardzo intensywnie. Dostępna już w prawie każdym dużym mieście w Polsce. Główną zaletę sieci 5G w Bobinie Wielkim jest większa pojemność. Oznacza to, że jednocześnie może być podłączona większa ilość użytkowników do sieci, bez spadków wydajności. Kolejną, głównie odczuwalną zaletą dla użytkowników sieci 5G jest prędkość pobierania, która przekracza 600 Mb/s. Należy dodać do tego niskie opóźnienia, osiągające 1ms. Kolejną zaletą jest większa stabilność połączenia w porównaniu z LTE. Internet mobilny 5G dostępny jest w sieciach: Play, Netia, Orange, Plus i T-Mobile.\nJakie rodzaje Internetu dostępne są w Bobinie Wielkim?\nInternet stacjonarny Bobino Wielkie - dość pojemna kategoria można do niej przypisać wszystkie inne, bez względu na rodzaj łącza chodzi o Internet, z którym nigdzie nie wyjedziemy i przypisany jest do jednego mieszkania, domu.\nInternet światłowodowy Bobino Wielkie - aktualnie jest najszybszym medium dostarczania Internetu do domu. Nośnikiem Internetu światłowodowego jest cienka żyłka z włókna szklanego, transmitująca wiązkę światła.\nInternet przewodowy Bobino Wielkie - do tej kategorii możemy przypisać łącza oparte o przewody dwużyłowe, skrętkę, przewód koncentryczny, światłowód.\nInternet bezprzewodowy Bobino Wielkie - w tej kategorii ujmiemy wszystkie łącza nie wymagające przewodów. Internet bezprzewodowy wykorzystuje fale radiowe. Do odbioru i nadawania potrzebna jest antena.\nInternet radiowy Bobino Wielkie - jest alternatywą w miejscowościach bez infrastruktury kablowej. Pozwala na korzystanie z Internetu bez limitu danych. Najczęściej dostępne prędkości Internetu radiowego to: 6 Mb/s, 10 Mb/s, 15 Mb/s, 20 Mb/s. Zdarzają się również sieci radiowe, które oferują prędkości nawet do 600 Mb/s.\nInternet mobilny Bobino Wielkie, komórkowy - Internet mobilny oparty o łącza telefonii komórkowej, w wielu przypadkach może zastąpić łącze przewodowe. Występuję również jako Internet LTE i Internet LTE Advanced. Obecnie zyskuje szybko na popularności Internet 5G, który przyśpiesza Internet mobilny do 600 Mb/s.\nInternet satelitarny Bobino Wielkie - wykorzystuje sieć satelitów geostacjonarnych. Do korzystania z Internetu satelitarnego potrzebna jest antena satelitarna. Internet dostarczany drogą satelitarną np. Starlink może być dostępny prawie w dowolnej lokalizacji na Ziemi.\nInternet mobilny Bobino Wielkie - Najnowsze artykuły


elka.tv - lokalny kanał wideo - Wielka Rewolucja Rowerowa - 2011\n27. sierpnia 2011r. odbył się rajd rowerowy promujący szlak rowerowy "Z napoleonem do Wielkopolski". Zbiórka dla rowerzystów z Leszna i okolic została wyznaczona pod Zamkiem w Rydzynie o godzinie 9:00. Uczestnicy po otrzymaniu okolicznościowych koszulek z logiem rajdu zostali podzieleni na grupy 15. osobowe. Po przejechaniu kilku kilometrów wszyscy uczestnicy rajdu zwiedzili i wysłuchali krótkiej historii Pałacu w Pawłowicach. Dalsza trasa przebiegała przez miejscowości Lubonia - Oporówko - Oporowo- Czarkowo - Łęka Mała - Aleksandrowo - Sikorzyn - Czachorowo - Poraj - Podrzecze - Gostyń, by wjechać na metę o 12:10 zlokalizowanej za świętogórską bazyliką. Wszystkich uczestników Wielkiej Rewolucji Rowerowej czekało sporo atrakcji takich jak "zupa rowerowa", tradycyjna zupa z kotła, napoje oraz konkursy i quizy. Rajd rowerowy to projekt realizowany przy wsparciu z pomocy funduszy unijnych przez wielkopolskie powiaty: gostyński, leszczyński, jarocinki, śremski, średzki i kościański. Kamera: Patryk Moryson (LLR.com.pl)\nDodano: 2011-09-04 07:34:26Udostępnij


W gabinecie Orthovision proponujemy usługi ortodoncyjne\nNasze Centrum ortodontyczno - stomatologiczne to miejsce, w którym można znów odzyskać pewność siebie i zdrowy uśmiech. XXI wiek przyniósł ze sobą mnóstwo zmian nie tylko technologicznych, ale także kulturowych. Obecnie młody i piękny wygląd oraz zdrowy i biały uśmiech to niemal konieczność dla każdego aktywnego człowieka.\nTo właśnie nasi specjaliści robią wszystko, aby ten zdrowy uśmiech przywrócić lub zachować jak najdłużej. Najlepszy ortodonta Warszawa Bemowo z gabinetu Orthovision stanowi bezpieczną przystań w trosce o siebie. Osoby borykające się z problemem krzywego zgryzu mogą w bezbolesny sposób przy użyciu aparatów ortodontycznych czy też estetycznych zniwelować lub zlikwidować istniejący problem. Ortodonta pomaga w określeniu problemu i wyborze metody jego naprawy.\nCzęsto młodzież decyduje się na aparaty estetyczne, które dzięki kolorowym ligaturom w pewnym sensie ozdabiają zęby na czas leczenia. Dla osób dorosłych wolących nie pokazywać aparatu polecamy aparaty klasyczne lub ceramiczny, szafirowy, porcelanowy albo bardzo popularny aparat kryształowy.


Geodezja płytki elewacyjne Geodezja płytki elewacyjne\nW jaki sposób wybrać kierunek studiów?\nWybierasz się na studia? Nie wiesz, który kierunek wybrać? Przede wszystkim odpowiedz sobie na pytanie, gdzie byś się widział za pięć lub dziesięć lat. Większość ludzi decydujących się na pójście na studia nie wie tak do samego końca, na czym wyłoniony przez nich kierunek polega i gdzie da się odnaleźć po nim pracę (a także za jakie wynagrodzenie!). Tytułem przykładu, magister gospodarki przestrzennej, który teoretycznie może wykonywać swoją pracę na każdym szczeblu administracji publicznej a także w firmach prywatnych, znajduje pracę za troszkę ponad najniższe krajowe wynagrodzenie. Urzędy nie płacą tak dużo, jak się ludziom zdaje a w dodatku pokaźnie spadł prestiż pracy w państwówce. Nim wybierzesz się na studia a przy tym ofiarujesz im bynajmniej trzy lata swojego życia, dokonaj analizy propozycji pracy a także zwróć uwagę, których ofert jest najwięcej. Sprawdzenie realiów dużo ułatwia podjęcie decyzji a przy tym pomoże ustrzec się wyboru kierunku, po którym nie ma pracy albo jest – niemniej jednak za mizerną stawkę. Jeśli jesteś umysłem ścisłym, może warto byłoby wybrać geodezję? Jest to przyszłościowy zawód, ale droga do zdobycia wytęsknionego tytułu geodety z upełnomocnieniami jest długa i niekoniecznie usłana różami. Jednakowoż trzeba wychodzić ze swojej strefy komfortu a także poszukiwać nowiusieńkich, lepszych rozwiązań. Geodezja jest aktualnie wykładana bezpłatnie na kilku naszych uczelniach, a odpłatnie w szkołach prywatnych. Zwróć uwagę na to, czy nie bardziej pod względem finansowym opłaca się zostać w domu rodzinnym i dojeżdżać na płatną uczelnię niż wyjechać i studiować na państwowej.\nTags: blachawanny spa, meble dziecięce, naprawa, oczyszczalnie, tunele foliowe, Wentylator kanałowy


Pobierz Nowe Tapety I Tła 2018 Przez 2018 Klawiaturę, Motywy I Naklejki Apk Najnowsza Wersja Aplikacji Na Urządzenia Z Systemem Android\nnatychmiast dostosuj swój telefon za pomocą nowych tapet i tła 2018\nPobierz Apk (4.30 MB)\nstworzyliśmy niesamowitą aplikację do tapet, która pomoże Ci spersonalizować Twój telefon, jak nigdy dotąd!\npobierz nowe tapety i tła 2018 już dziś i spersonalizuj swój telefon lub tablet z niesamowitymi projektami hd. najnowsze tapety i tła 2018 został opracowany do pracy z większością wersji Androida, aby każdy mógł cieszyć się pięknymi wzorami.\nCiesz się wyjątkowymi tapetami za każdym razem, gdy chcesz zmienić sposób wyświetlania ekranu głównego.\nnie zapomnij ocenić tej aplikacji i podzielić się nią ze swoimi przyjaciółmi! Ta niesamowita aplikacja do tapet może całkowicie zmienić sposób, w jaki telefon wygląda, natychmiast!\nnowe tapety i tła 2018 pozwala dostosować tło z niesamowitymi projektami hd i 3d! ★ dzięki naszej nowej aplikacji do tapet możesz: • wybierać projekty z imponującej biblioteki darmowych tapet!\nmożesz korzystać z najlepszych darmowych tapet bezpośrednio z aplikacji lub pobrać je na swój telefon i używać ich w dowolnym miejscu! • zapisać ulubione projekty, aby móc je łatwo znaleźć w aplikacji • używać tapet na ekranie głównym, ekran blokady\n, lub jedno i drugie, dla pełnej personalizacji! ★ stworzyliśmy jedną z najlepszych darmowych aplikacji tapet dla Ciebie!\nwypróbuj nowe tapety i tła 2018 już dziś! ★ jak zainstalować tę niesamowitą aplikację tapety ★ • pobierz nowe tapety i tła 2018 i poczekaj na zainstalowanie aplikacji • otwórz aplikację i wybierz swój ulubiony projekt do użycia na urządzeniu • wybierz "\nustaw tapetę "i wybierz gdzie chcesz z niej skorzystać • i gotowe! ciesz się niesamowitymi tapetami o wysokiej jakości z nowymi tapetami i tłem 2018! ★ zdobądź jeszcze więcej darmowych tapet! ★ odwiedź naszą stronę dla programistów, aby zobaczyć więcej niesamowitych tapet hd\nspersonalizować swój telefon lub tablet z Androidem! Czy podoba Ci się ta epicka aplikacja do tapet?\nnastępnie oceń i przejrzyj umowę licencyjną użytkownika końcowego, aby poznać warunki pobierania, instalowania, używania i uzyskiwania dostępu do funkcji tej aplikacji - http://goo.gl/xuj6gbpolityka prywatności nie przechowujemy danych osobowych.\nzobacz, jakie dane analizujemy i jak są używane - http://goo.gl/66xfmf


Rozkładowe mieszkanie obok Parku Południowego, budynek willowy - Wrocław - PlAds Poland - 1001665981 | PlAds.pl Polska: olx, Tablica.pl i gumtree - kupno, sprzedaż, darmowe ogłoszenia\nDolnośląskieNieruchomościmieszkania i domy sprzedam i kupię | Wrocławogłoszenie 1001665981\nRozkładowe mieszkanie obok Parku Południowego, budynek willowy - kupować i sprzedawać w Polsce\nNadodrze - duże 2-pokojowe - polecam\nNa sprzedaż 2-pokojowe mieszkanie położone na Nadodrzu przy ul. Bolesława Chrobrego (Śródmieście). Nieruchomość znajduje się na czwartym piętrze w przedwojennej kamienicy. Mieszkanie ma powierzchnię 65,67m2 i składa się z: - dwóch pokoi (23,15m2; 23,57m2), - kuchni połączonej z przedpokojem (15,86m2), - łazienki (2,3m2). Dodatkowo do dyspozycji piwnica oraz strych. Mieszkanie w stan ...\nOkazja, Na sprzedaż w pełni rozkładowe 2 pokojowe mieszkanie na wprost Sky TowerSłoneczne mieszkanie z balkonem i pięknym panoramicznym widokiem doskonałe również pod inwestycjęOferta na wyłączność w biurze Skyhouse, klucze w biurze, możliwość szybkiego umówienia prezentacji, tel. 537 301 807Mam przyjemność zaprezentować Państwu ustawne 2 pokojowe mieszkanie znajdujące się w prestiżowej lokalizacj ...\n2pok / Pilczyce / Do zamieszkania / 28m2 / Po remoncie\nPrzedstawiam 2-pokojowe, ciekawe mieszkanie z osobnym wejściem na Pilczycach. *** Mieszkanie ma status LOKALU, brak możliwości zameldowania osób, tylko dla klientów GOTÓWKOWYCH. Powierzchnia - 28,1m2 - 2 pokoje - Mieszkanie w pełni wyposażone w nowe sprzęty agd, gotowe do zamieszkania/wynajęcia - Niezależne weście - Ekspozycja zachodnia (wejście od podwórza) - Pełna własność - czynsz 320zł - w ...\nNa sprzedaż oferuję kawalerkę o powierzchni:36,76 mkw w stanie deweloperskim w Południowej części Wrocławia na Jagodnie.BEZPOŚREDNIO OD DEWELOPERA !0% PROWIZJI !Przy inwestycji linie autobusowe.10 minut do Gaju, gdzie znajdują się linie tramwajowe .INWESTYCJA GOTOWA !Skład nieruchomości:- Salon z aneksem kuchennym- Łazienka z wc- Przedpokój+ balkonMieszkanie na 3 piętrze w bloku z windą .Ogrze ...\nZAKUP BEZ PCC i PROWIZJI ! Do sprzedania nowoczesne, przestronne domy w zabudowie szeregowej w podwrocławskich Dobrzykowicach jedynie 12 km od wrocławskiego rynku. W ramach kameralnej inwestycji powstaje 6 segmentów w zabudowie szeregowej o powierzchni całkowitej 140,51 mkw i 143,65 mkw. Do każdego segmentu przynależy działka o powierzchni ok 200 mkw w przypadku segmentów środkowych oraz ok 3 ...\nPrzytulne 2 pok./Partynice/Dla rodziny/Wspólny ogródek\nWitaj! Z drugiej strony Krzysztof Dubel, miło Cię poznać. W czym mogę Ci pomóc ?Moja pasja do nieruchomości napędza mnie przez poznawanie ludzi takich jak Ty! Każdy z nas jest interesujący i wyjątkowy, ma swoją historię którą z chęcią usłyszę. W dzisiejszych czasach gonimy za króliczkiem. STOP. "Zostań na chwile i posłuchaj".Chcesz znaleźć mieszkanie? Rozpoznam Twoje potrzeby. Chcesz sprze ...\nKrzyki, Przyjaźni, 3 pokoje 63m2, balkon, garaż, komfort, 660.000\nDo sprzedania bardzo ładne, komfortowe mieszkanie 3 pokojowe o powierzchni ok. 63 m2, położone na I piętrze dwupiętrowego budynku z 2013 r. Mieszkanie jest w pełni rozkładowe, narożne, o ekspozycji okien na wschód i południe. Położone w zielonej okolicy na zamkniętym osiedlu.Składa się z pokoju dziennego, oddzielnej kuchni połączonej jedynie przejściem z pokojem dziennym ( możliwość całkowite ...


Interwencja Bis - Magazyny reporterskie - NEWS - ipla.tv\nStartNEWSMagazyny reporterskieInterwencja Bis\nKsiądz zbiera podatki na kościół. Parafianie z Radcza koło Białej Podlaskiej płacą na parafię po 10 złotych miesięcznie. Oficjalnie składki są dobrowolne. Elżbieta Rakowska twierdzi jednak, że ksiądz nie chciał pochować jej matki, bo ta nie płaciła składek...\nTak się w Polsce niszczy przedsiębiorców. Edward Marciniak sprowadzał do kraju koncentrat służący do produkcji płynu do spryskiwaczy. Interes szedł dobrze dopóki celnicy uznali, że koncentrat może służyć do produkcji alkoholu i nałożyli podatek. W sumie pan Edward miał zapłacić 38 mln złotych...\n28 maja 2014. Lekarz szpitala św. Wincentego w Gdyni zdiagnozowali u pani Katarzyny nowotwór złośliwy węzła chłonnego. Kobieta spisała testament, pożegnała się z synem i poddała się wyniszczającej organizm chemioterapii, która nie pomogła. Zrozpaczona kobieta zrobiła testy w Centrum Onkologii w...\n27 maja 2014. Tadeusz Krawczyk wydał 4000 złotych na bliżej nieokreślone urządzenie medyczne. Aparat miał mu pomóc odzyskać zdrowie - zamiast tego omal go nie zabił...\n23 maja 2014. Państwo Kulpowie żyją w domu pod napięciem. Boją się o swoje zdrowie, bo tuż nad ich głowami przechodzą potężne linie wysokiego napięcia. Sześcioosobowa rodzina gnieździ się w parterowym budynku, bo ze względów bezpieczeństwa nie można go rozbudować. Nie wolno nawet na niego wejść, by...\n22 maja 2014. Kosztowne małżeństwo. Ślub przypłacił zdrowiem i całym majątkiem. Przyjechał z Niemiec dla wybranki swego serca, ona wszystko sprzedała i oddała córce...\n21 maja 2014. Ewa Romanowska czuje się oszukana przez stomatologa, który miał jej wstawić 9 implantów. Kobieta twierdzi, że stomatolog bez pozwolenia wyrwał jej trzy zdrowe zęby, implanty okazały się fuszerką, a za ich wykonanie dentysta zażądał ponad dwa razy więcej, niż się umawiali. Paweł A...\n20 maja 2014. Chcieli pożyczyć pieniądze, a stracili 3600 zł! Państwo Strzeleccy z Radomia próbowali zaciągnąć 60 tys. zł kredytu w firmie Pomocna Pożyczka. Małżeństwo twierdzi, że ostatnim warunkiem jego uzyskania miała być wpłata 3600 zł. I choć pieniądze wpłynęły na konto firmy, to kredytu nie...\n19 maja 2014. Państwo Waszkiewiczowie za 30 tys. zł kupili używany samochód i bez problemów zarejestrowali w wydziale komunikacji. Po trzech miesiącach zjawił się u nich komornik i zajął auto za długi poprzedniego właściciela...\n16 maja 2014. Kuriozum! Nagła wichura zerwała dwa dachy z budynków gospodarczych pana Jana. Mężczyzna był ubezpieczony, ale odszkodowania nie zobaczył. Powód? Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych uznało, że prędkość wiatru feralnego dnia była zbyt niska...\n15 maja 2014. Łamie serca i czyści portfele! 31-letni Zbigniew Z. z Płocka rozkochuje w sobie kobiety, pożycza od nich pieniądze i znika. Wcześniej często udaje chorego lub porzuconego. Jest w tym tak wiarygodny, że ofiary są skłonne zaciągnąć dla niego kredyty...\n14 maja 2014. Państwo Szamburscy z Łodzi żyją za 630 złotych, kiedy zadłużyli mieszkanie pomoc zaproponowała im Sandra M. Miała podobno wykupić mieszkanie, pomóc w spłacie długu i załatwić lokal zastępczy. Małżeństwo twierdzi, że nie dostali ani pieniędzy, ani mieszkania...\nInterwencja Bis - Świadomość prawna Polaków\n13 maja 2014. Otarła się o śmierć - po porodzie lekarze zostawili w niej łożysko. W USA za tego typu błędy wypłaca się często milionowe odszkodowania - w Polsce są to zwykle grosze...\nInterwencja Bis - Nie płacił alimentów, dzieci stracą dom\n12 maja 2014. Pomoc społeczna wyrzuca na bruk! Urzędnicy chcą zlicytować dom, w którym mieszka pani Elżbieta, jej czworo dzieci i były mąż. Mężczyzna przez lata nie płacił alimentów, więc rodzina korzystała z pieniędzy z funduszu alimentacyjnego. Teraz urzędnicy upomnieli się o swoje. Pan Roman nie...\nInterwencja Bis - Dziesiątki tysięcy złotych na "bieżące potrzeby"\n9 maja 2014. Sołtys wsi Wilkanowo koło Zielonej Góry przywłaszczyła sobie sumę kilkudziesięciu tysięcy złotych. Były to pieniądze mieszkańców z opłat za wodę i ścieki. Gdy sprawa wyszła na jaw, Mariola Wiśniewska została dyscyplinarnie zwolniona z funkcji. Kobieta tłumaczy się, że pieniądze wydała...\nInterwencja Bis - Winny, bo się bronił\n8 maja 2014. W środku nocy kilku nieletnich przyszło pod dom pana Grzegorza. Awanturowali się, wyzywali go i zdemolowali płot. Kiedy jeden z napastników przeskoczył ogrodzenie pan Grzegorz do obrony użył sztachety i za to został skazany...\nInterwencja Bis - 11 duchów w warszawskiej kawalerce\n7 maja 2014. W niewielkiej kawalerce w centrum Warszawy przyjmuje afrykański jasnowidz i uzdrowiciel. Mężczyzna twierdzi, że ma kontakt z 11 duchami, które są w stanie rozwiązać wszelkie problemy. Egzotyczne duchy bardzo lubią polskie złotówki. Zanim pomogą, każdy z nich oczekuje 1000 zł...\nInterwencja Bis - Wrobiony?\n5 maja 2014. Bardzo ciekawa historia Pana Jacka, który nie jest ojcem, ale alimenty placić musi. Dlaczego...\n2 maja 2014. Zamiast zdobyć prawo jazdy stracili pieniądze i szansę, że przez dwa lata zasiądą za kółkiem. Prowadząca szkołę nauki jazdy w Zabrzu Bożena N, uciekła, zabierając ze sobą pieniądze i kody dostępu do profili kursantów w Wydziale Komunikacji, a bez nich nie można dokończyć kursu...\nInterwencja Bis - Winna wypadku, bo niska!\n29 kwietnia 2014. Pani Krystyna omijała stojący na drodze samochód, gdy jego kierowca nagle włączył silnik i zaczął cofać. Wlókł ją pod kołami przez kilka metrów. Kobieta zmarła. Mężczyzna nawet nie zauważył uderzenia. Mimo, że nie upewnił się, że ma wolną drogę, to prokuratura uznała, że winna...\nInterwencja Bis - Zabił się po kontrolach skarbówki\n25 kwietnia 2014. Andrzej Kujawa z Elbląga nie wytrzymał walki z fiskusem, odebrał sobie życie. Mężczyzna przez ponad 20 lat prowadził szkołę nauki jazdy. W 2010 roku urząd skarbowy uznał, że pan Andrzej księgował zaniżone kwoty za kurs, by zapłacić mniejszy podatek i nałożył dwie kary finansowe...


MASS EFFECT Edycja Legendarna PS4 PL - Konsoleigry.pl Twój sklep z grami!\nStrona główna > Playstation 4 >Gry na PS4>MASS EFFECT Edycja Legendarna PS4 PL\nMASS EFFECT Edycja Legendarna PS4 PL\nMass Effect™ Edycja Legendarna obejmuje jednoosobową zawartość podstawową oraz ponad 40 DLC z gier Mass Effect, Mass Effect 2 i Mass Effect 3, a także promocyjne uzbrojenie, pancerze i pakiety. Wszystko to zostało zremasterowane i zoptymalizowane do działania w rozdzielczości Ultra HD 4K.\nTylko jedna osoba stoi pomiędzy ludzkością, a największym zagrożeniem, z jakim nasz gatunek musiał się kiedykolwiek zmierzyć. Przeżyj na nowo legendę komandora Sheparda w bardzo dobrze przyjętej trylogii Mass Effect dzięki Mass Effect™ Edycja legendarna. Zawiera kampanie dla jednego gracza oraz ponad 40 DLC z gier Mass Effect, Mass Effect 2 i Mass Effect 3, w tym specjalne bronie, zbroje i pakiety – odnowione i zoptymalizowane pod kątem 4K Ultra HD.\nPRZEŻYJ NA NOWO MONUMENTALNĄ SAGĘ\nMass Effect™ Edycja Legendarna obejmuje podstawową zawartość jednoosobową wszystkich trzech gier oraz ponad 40 DLC. Ponad 100 godzin zawartości połączonych w jednej sadze! Doświadcz niesamowicie bogatego i szczegółowego uniwersum w porywającej oprawie graficznej.\nZASTANÓW SIĘ NAD PODEJMOWANYMI WYBORAMI\nTwoje wybory wpływają bezpośrednio na wydarzenia w kolejnych grach. Każda podejmowana przez ciebie decyzja wpłynie na wynik każdej misji, każdej znajomości i każdej potyczki – a nawet na los całej galaktyki.\nPOZNAJ LEGENDĘ SHEPARDA\nTwórz i dostosowuj swoją postać, zmieniając jej wygląd i umiejętności, a nawet arsenał, z którego będziesz korzystać, przewodząc elitarnej jednostce zwiadowczej w niespokojnej galaktyce.\nPrzejmij dowodzenie nad Normandią, zbierz załogę i przygotuj się na niezapomnianą przygodę w tej cenionej serii. Zagraj w zawartość jednoosobową wszystkich trzech gier z trylogii Mass Effect – w tym w ponad 40 DLC – i korzystaj z promocyjnego uzbrojenia, pancerzy i pakietów.\nGŁÓWNE FUNKCJE REMASTERA\nKorzystaj z pożądanych ułatwień takich jak jedna aplikacja startowa dla wszystkich trzech gier z trylogii Mass Effect, poprawki działania, ulepszenia rozgrywki, obsługa kontrolerów na PC i inne.\nDODATKOWE FUNKCJE I POPRAWKI\nPonownie przeżyj kinową sagę w rozdzielczości 4K Ultra HD z ulepszoną grafiką, teksturami i modelami. Dostępne będą też nowoczesne ulepszenia graficzne, zaktualizowany interfejs i nie tylko.\nULEPSZENIA MASS EFFECT 1\nPrzypomnij sobie wszystko, co kochasz w pierwszej grze Mass Effect, teraz z ulepszonym celowaniem, kontrolą nad towarzyszami z oddziału i kamerą. Czego jeszcze możesz oczekiwać? Powiemy tyle: eksploracja w Mako nigdy nie dostarczała lepszej rozrywki.\nThe Cruel King and the Great...\nCyberpunk 2077 PL PS4 /PS5\nMASS EFFECT Edycja Legendarna...\nElden Ring PS4 PL


Redukcje płac w sferze budżetowej, obniżenie rent i emerytur, znaczne podwyższenie podatków, a może nawet wybuch trudnych do opanowania protestów społecznych. To się może zdarzyć w roku 2011. Wszystko przez to, że wciąż rośnie nam dług publiczny. Czy i jak rząd stara się temu zapobiec?\nZ przyjętego przez gabinet Tuska projektu stabilizacji finansów publicznych i gospodarki, czyli nowelizacji budżetu, wynika, że tegoroczny deficyt sięgnie 27,8 mld zł, zamiast – jak planował minister Rostowski – 18,8 mld zł. Mniejsze o 46 mld będą wpływy z podatków. Nikt nie mówi tego głośno, ale to dopiero początek kłopotów. Bo w 2009 r. dług publiczny może wynieść 18 tys. zł na każdego mieszkańca Polski (dla porównania, w 2003 r. było to 10 688 zł). I będzie rósł.\nDług publiczny, czyli nagromadzona wielkość deficytów budżetowych z kilku lat, jest wielkim ciężarem dla gospodarki i obywateli. Dlatego mieliśmy ambitne plany jego obniżenia. Dzisiaj trzeba je jednak porzucić, a naszym wielkim zmartwieniem jest to, jak sfinansować zwiększenie długu. I jak przeprowadzić to w taki sposób, by nie naruszyć najważniejszego prawa zapisanego w konstytucji, które nie pozwala, by dług przewyższył 60 proc. produktu krajowego brutto.


Nowy biegowy ład pandemiczny - LubelskiBiegacz.pl\nNowy biegowy ład pandemiczny\nPaweł Wysocki wtorek, 30 czerwca, 2020 0 Z dystansem No tags\tPermalink 0\nW marcu rozpoczął się nowy rozdział w dziejach ludzkości. Ile potrwa aktualna sytuacja? Tego nie wie nikt. Nie będzie przesadą, jak napiszę, że świat stanął na głowie. Mnóstwo naszych rutynowych aktywności zostało wstrzymane lub zmodyfikowane. Jedną z takich rzeczy jest udział w imprezach biegowych. Nowy ład pandemiczny dzieje się na naszych oczach. W poniższym wpisie prognozuję, jak widzę biegową jesień 2020.\nJuż na początku wyjaśniam, że poniższe prognozy to tylko… prognozy, założenia. Mogą, ale nie muszą się sprawdzić, czego Wam i sobie życzę. 🙂\nNa samym początku był chaos, Kononowicz i… zakaz biegania – swoją drogą, kto by w to uwierzył rok temu? 😉 Organizatorzy imprez masowo przenosili biegi na drugą część sezonu. Wszyscy zakładali, że sytuacja jest tymczasowa i w ciągu kilku miesięcy wszystko wróci do normy. Obecne doświadczenia wskazują, że były to nadto optymistyczne założenia… Raczej nic z tego nie będzie. Na etapie niczego nikt nie myślał o rywalizacji, mieliśmy inne zmartwienia. Niektórzy borykali się z deficytem motywacji, a przez to postanowili robić roztrenowanie. Inni (w tym ja) koncentrowali się na regularnym treningu. Ten etap trwał mniej więcej do połowy maja bieżącego roku (2020).\nNależy pamiętać (chociaż perspektywy konsumenta, klienta kogo to obchodzi?), że imprezy biegowe to wydarzenia, które mają swój budżet, a ten powinien się spinać. Wiele podmiotów organizujących zawody to prywatne firmy, które muszą wypracować zysk, aby móc się utrzymać na rynku. W okolicach połowy maja nastała tymczasowa era wirtualnych biegów. Zapewne większość czytelników wie, „o co biega”, ale pokrótce to opiszę. Wystarczy opłacić wpisowe, wystartować na określonym dystansie (w skrajnych warunkach nawet trasie, na przykład biorąc udział w City Trail On Tour). Niektórzy organizatorzy przewidują pełną mobilizację, to znaczy po uiszczeniu wpisowego otrzymujemy numer startowy i pamiątkowy medal. Inni ograniczają się jedynie do dorzucenia naszego wyniku do listy wyników (czasem dorzucą do tego wirtualny medal). Na koniec wspomnę o bezpłatnym udziale, żeby mi ktoś tego nie wypomniał w komentarzach – takie biegi też są. Co tu dużo pisać. Wirtualna rywalizacja to namiastka tej realnej. Nie czuję tego klimatu, jak zdecydowana większość biegaczy. Nie oznacza to, że skreślam ten typ biegów, co to, to nie. Udział w wirtualnym biegu to pewnego rodzaju kredyt zaufania i wsparcie dla organizatora biegu. Dla wielu to być albo nie być. Utrata lub utrzymanie płynności. Warto wspierać ulubionych „orgów”, bo jak opadnie pandemiczny kurz, to może się okazać, że zastanie nas spalona ziemia, a nie powrót do normalności. W tym miejscu gorąco zachęcam do udziału w City Trail On Tour. Zawsze można rzucić wyzwanie znajomym i się realnie pościgać!\nNa początku czerwca ruszyła era minimalizmu (przeciwieństwo tego, co się dzieje w segmencie butów startowych). Pół żartem, a pół serio można stwierdzić: covid wykastrował biegi! Taki powrót do normalności, ale małymi kroczkami. Czasem sobie żartuję, że udział w zawodach zyskał nowy etap. Najpierw trzeba się popisać niesamowitą szybkością i wyczuciem czasu, aby zdołać się zapisać na same zawody. Drugi etap to regularny udział w zawodach. Wszystko za sprawą wyśrubowanych limitów… Tworzę ten tekst ostatniego dnia czerwca 2020 roku. Limit uczestników biegu ogranicza się do 150 osób. Biorąc pod uwagę, że ilość biegów radykalnie zmalała, a biegacze są głodni powrotu do normalności, to zapisanie się jest nie lada wyzwaniem. Biegacze ze słabym łączem internetowym mogą czuć się dyskryminowani. Nie będę wyjaśniał, dlaczego wielu organizatorów wycofało się z tworzenia biegów dla tak wąskiego grona, bo z biznesowego punktu widzenia to raczej oczywiste (relacja kosztów do przychodów). Ponadto, pozyskanie sponsora w tych dziwnych czasach może okazać się nie lada wyzwaniem. Mnóstwo firm ogranicza wydatki, jak może. Budżet na marketing jest ograniczany w pierwszej kolejności. Nie znam tego z autopsji, ale tak mi się wydaje. Cieszmy się z małych biegów, bo lepsze coś niż nic. No właśnie…\nNie jestem jasnowidzem, więc trudno powiedzieć. Obserwując ogólnoświatowe trendy trudno o optymizm. Wszystkie największe imprezy są na świecie są po kolei odwoływane. Wiele wskazuje na to, że będziemy żyli w erze biegowego minimalizmu. Może biegi na stadionie przeżyją odrodzenie? Podział na serie komponuje się z restrykcjami, jak ulał. Trzeba się cieszyć tym, co jest. Być może limit zwiększy się do 300, 500, 1000 uczestników? Większe imprezy raczej muszą poczekać. I to jest pozytywna wersja. Wszystko zależy od statystyk wiadomego wirusa. Nie jest wykluczone, że czeka nas powtórka z rozrywki… Możliwy jest scenariusz, że ponownie wszystko stanie, ale tego nie życzę nikomu. Czas pokaże.\nMoże za rok opublikuje wpis o tytule: „Krajobraz jak po wojnie”? Kto wie, może wrócimy do pomiaru ręcznego i kartek. Kto ma pamiętać, ten pamięta, o co chodzi!


Wieś Łuków Śląski (śląskie) » mapy, nieruchomości, GUS, kod pocztowy, regon, kierunkowy, demografia, statystyki, tabele, linie kolejowe, liczba ludności, drogi publiczne\nWieś Łuków Śląski\nWieś Łuków Śląski w liczbach\nWieś Łuków Śląski - Podstawowe informacje\nWieś Łuków Śląski to wieś leżąca w gminie Gaszowice. Należy do województwa śląskiego, powiatu rybnickiego. Według Narodowego Spisu Powszechnego Ludności i Mieszkań z 2011 roku liczba ludności we wsi Łuków Śląski to 737 z czego 50,1% mieszkańców stanowią kobiety, a 49,9% ludności to mężczyźni. Miejscowość zamieszkuje 8,0% mieszkańców gminy. Identyfikator miejscowości Łuków Śląski w systemie SIMC to 0214190, a współrzędne GPS wsi Łuków Śląski to (18.401667, 50.096111).\nZobacz miasta w pobliżu wsi Łuków Śląski\nRydułtowy (4,4 km) Pszów (6,3 km) Radlin (7,5 km) Rybnik (10,3 km) Wodzisław Śląski (11,5 km) Racibórz (13,0 km) Kuźnia Raciborska (13,2 km) Czerwionka-Leszczyny (20,5 km)\nZobacz inne wsie w pobliżu wsi Łuków Śląski\nWieś Czernica (1,4 km) Wieś Piece (2,1 km) Wieś Gaszowice (2,4 km) Wieś Lyski (2,7 km) Wieś Sumina (2,9 km) Wieś Pstrążna (3,3 km) Wieś Szczerbice (3,6 km) Wieś Dzimierz (3,7 km) Wieś Nowa Wieś (3,9 km) Wieś Rzuchów (4,2 km)\nWieś Łuków Śląski na mapie\n18.40166750.096111 Współrzędne GPS\n0214190 Kod SIMC\nWieś Łuków Śląski - Dane demograficzne(liczba ludności, płeć mieszkańców)\nWieś Łuków Śląski ma 737 mieszkańców, z czego 50,1% stanowią kobiety, a 49,9% mężczyźni. W latach 1998-2011 liczba mieszkańców zmalała o 0,8%. Współczynnik feminizacji we wsi wynosi 100 i jest mniejszy od współczynnika feminizacji dla województwa śląskiego oraz mniejszy od współczynnika dla całej Polski.\n65,5% mieszkańców wsi Łuków Śląski jest w wieku produkcyjnym, 17,6% w wieku przedprodukcyjnym, a 16,8% mieszkańców jest w wieku poprodukcyjnym. Na 100 osób w wieku produkcyjnym przypada we we wsi Łuków Śląski 52,6 osób w wieku nieprodukcyjnym. Ten wskaźnik obciążenia demograficznego jest więc znacznie mniejszy od wkażnika dla województwa śląskiego oraz znacznie mniejszy od wskażnika obciążenia demograficznego dla całej Polski.\nLiczba i płeć mieszkańców wsi Łuków Śląski\nWykres - Populacja we wsi Łuków Śląski na przestrzeni lat, Źródło: Główny Urząd Statystyczny (GUS)\nWykres - Odsetek kobiet we wsi Łuków Śląski na przestrzeni lat, Źródło: Główny Urząd Statystyczny (GUS)\nWykres - Odsetek mężczyzn we wsi Łuków Śląski na przestrzeni lat, Źródło: Główny Urząd Statystyczny (GUS)\n13017,6% W wieku przedprodukcyjnym (<18 lat)\n48365,5% W wieku produkcyjnym\n12416,8% W wieku poprodukcyjnym\nWykres - Produkcyjne grupy wieku - Wieś Łuków Śląski, 2011, Źródło: Narodowy Spis Powszechny Ludności i Mieszkań, NSP 2011\n30964,0% W wieku produkcyjnym mobilnym (18-44 lata)\n17436,0% W wieku produkcyjnym niemobilnym\nWieś Łuków Śląski - Nieruchomości(mieszkania oddane do użytku, powierzchnia użytkowa, liczba izb)\nW 2017 roku we wsi Łuków Śląski oddano do użytku 4 mieszkania. Na każdych 1000 mieszkańców oddano więc do użytku 5,43 nowych lokali. Jest to wartość znacznie większa od wartości dla województwa śląskiego oraz znacznie większa od średniej dla całej Polski.\nPrzeciętna liczba pokoi w nowo oddanych mieszkaniach we wsi Łuków Śląski to 5,75 i jest znacznie większa od przeciętnej liczby izb dla województwa śląskiego oraz znacznie większa od przeciętnej liczby pokoi w całej Polsce. Przeciętna powierzchnia użytkowa nieruchomości oddanej do użytkowania w 2017 roku we wsi Łuków Śląski to 151,00 m2 i jest znacznie większa od przeciętnej powierzchni użytkowej dla województwa śląskiego oraz znacznie większa od przeciętnej powierzchni nieruchomości w całej Polsce.\nMieszkania oddane do użytkowania we wsi Łuków Śląski\n31,21 Liczba izb na 1000 ludności\n604 m2 Łączna powierzchnia użytkowa w lokalach oddanych do użytkowania w 2017\nWieś Łuków Śląski - Rejestr REGON(klasy wielkości, sekcje PKD, formy prawne)\nWe wsi Łuków Śląski w roku 2017 w rejestrze REGON zarejestrowane były 53 podmioty gospodarki narodowej, z czego 41 stanowiły osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą. W tymże roku zarejestrowano 1 nowy podmiot, a 2 podmioty zostały wyrejestrowane. Na przestrzeni lat 2009-2017 najwięcej (6) podmiotów zarejestrowano w roku 2016, a najmniej (0) w roku 2012. W tym samym okresie najwięcej (7) podmiotów wykreślono z rejestru REGON w 2014 roku, najmniej (1) podmiotów wyrejestrowano natomiast w 2015 roku.\nWedług danych z rejestru REGON wśród podmiotów posiadających osobowość prawną we wsi Łuków Śląski najwięcej (4) jest stanowiących spólki cywilne. Analizując rejestr pod kątem liczby zatrudnionych pracowników można stwierdzić, że najwięcej (53) jest mikro-przedsiębiorstw, zatrudniających 0 - 9 pracowników.\n32,1% (17) podmiotów jako rodzaj działalności deklarowało przemysł i budownictwo, natomiast 67,9% (36) podmiotów w rejestrze zakwalifikowana jest jako pozostała działalność.\nWśród osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą we wsi Łuków Śląski najczęściej deklarowanymi rodzajami przeważającej działalności są Handel hurtowy i detaliczny; naprawa pojazdów samochodowych, włączając motocykle (24.4%) oraz Transport i gospodarka magazynowa (17.1%).\n1 Podmioty nowo zarejestrowane we wsi Łuków Śląski w 2017 roku\n2 Podmioty wyrejestrowane we wsi Łuków Śląski w 2017 roku\nWieś Łuków Śląski - Transport i komunikacja(drogi publiczne przechodzące przez Wieś Łuków Śląski i ich kategorie, przebieg dróg, linie kolejowe, stacje kolejowe, przebieg linii kolejowych)\nPrzez Wieś Łuków Śląski nie przechodzi żadna droga publiczna zaliczana do kategorii wojewódzkiej lub wyższej. Poniżej znajduje się lista takich dróg w promieniu 10 km wraz z ich typem i kompletnym przebiegiem (spisem miejscowości, przez które przechodzi dana trasa).\nPrzez Wieś Łuków Śląski przechodzi 1 linia kolejowa wykorzystywana do ruchu pasażerskiego lub towarowego. Poniżej znajduje się lista linii wraz z ich kategorią i kompletnym przebiegiem (spisem stacji kolejowych/przystanków osobowych, przez które przechodzi dana linia).\nLK 140Linia kolejowa nr 140: Katowice Ligota - Nędza [o znaczeniu państwowym] (Katowice Ligota - Katowice Piotrowice - Mikołów Jamna - Mikołów - Łaziska Górne - Łaziska Górne Brada - Orzesze - Orzesze Jaśkowice - Czerwionka - Czerwionka Dębieńsko - Leszczyny - Kamień - Rybnik Paruszowiec - Rybnik - Rybnik Towarowy - Rybnik Niedobczyce - Rybnik Niewiadom - Rydułtowy -Łuków Śląski - Sumina Wieś - Sumina - Górki Śląskie - Szymocice - Nędza Wieś - Nędza)


Rio: Hiszpania z brązem po wielkiej walce! - PROBASKET\nStrona główna NBA Rio: Hiszpania z brązem po wielkiej walce!\nRio: Hiszpania z brązem po wielkiej walce!\nWidowisko warte każdej sekundy! Hiszpanie wygrali mecz o 3. miejsce pokonując Australię 89:88 po dwóch trafionych rzutach wolnych Sergio Rodrigueza. Druga połowa tego spotkania była koszykówką na najwyższym światowym poziomie. Obie reprezentacje pożegnały się z turniejem w wielkim stylu.\nAUSTRALIA – HISZPANIA 88:89\nObie drużyny przystąpiły do rywalizacji w najmocniejszym składzie. Pau Gasol mimo bolącej łydki postanowił wyjść na parkiet. Hiszpanie szybko zbudowali przewagę. Po trójce Nikoli Miroticia z lewego rogu było 6:2 dla Mistrzów Europy. Na tym etapie turnieju zespoły wykorzystują już ostatki sił. W grze obu ekip było widać zmęczenie, które wpływało na jakość zarówno obrony, jak i ataku. The Boomers ciągle grali intensywnie, ale już nie tak precyzyjnie. Wkrótce miało się to zmienić.\nW drugiej kwarcie, po kontrze zakończonej trafionym lay-upem Juana Carlosa Navarro Hiszpanie wyszli na 9-punktowe prowadzenie 32:23. Przewaga urosła do 12 oczek, gdy na parkiet powrócił Gasol. Obrona drużyny Andreja Lemanisa nie miała odpowiedzi na grę nowego silnego skrzydłowego San Antonio Spurs. Ostatnich 5 punktów pierwszych 20 minut zdobył jednak David Andersen. Najpierw trafił za trzy, a potem wykorzystał dwa z trzech wolnych po faulu przy próbie rzutu z dystansu.\nTrzecią kwartę Hiszpanie rozpoczynali z prowadzeniem 40:38, mecz był otwarty i z każdą minutą wzbudzał coraz więcej emocji. Druga połowa była jednym z najlepszych widowisk, jakie fani koszykówki mogli podczas Igrzysk w Brazylii oglądać. Grę The Boomers przejął Patty Mills, który był fantastyczny na koźle. W międzyczasie ekipa straciła Andrew Boguta. Środkowy nie dotrwał nawet do czwartej kwarty i został wykluczony z gry przez przekroczenie limitu fauli. To oznaczało odpowiedzialną rolę na barkach Arona Baynesa. Zespoły wymieniały się ciosami. Trójka za trójkę.\nStworzyli niesamowity spektakl grając na zbliżonym poziomie. Najlepsze jednak miało dopiero nadejść. Po trójce Sergio Rodrigueza na początku finałowej odsłony La Roja prowadzili 6 punktami. Dwie znakomite akcje z rzędu rozegrał Brock Motum, drugą kończąc wsadem. Doprowadził do remisu 70:70 i od tego momentu ekipy do samego końca toczyły grę cios za cios. W samej końcówce mecz zamienił się w grę nerwów na linii wolnych. Anderson trafił dla Australii, ale dwoma wolnymi odpowiedział Gasol. Po chwili na kolejne prowadzenie wyprowadził Australijczyk Baynes trafiając półhak!\nByło 88:87 dla Australii. Na niecałych 6 sekund przed końcem Boomers faulowali wchodzącego pod kosz Rodrigueza. Nowy zawodnik Philadelphii 76ers nie pomylił się ani razu. Przeciwnik miał szansę na ostatnie posiadanie. Piłka zagubiła się gdzieś w nogach graczy i Australijczycy nie zdołali oddać nawet rzutu. Z brązowym medalem IO kończą Hiszpanie! 30 punktów Patty’ego Millsa, ale najlepszym graczem na parkiecie był Pau Gasol. Skończył z dorobkiem 31 punktów, 11 zbiórek, 2 asyst i bloku.\nPoprzedni artykułKadra: Przegrywamy trzeci raz z rzędu\nNastępny artykułGasol: Nie wiem co dalej\nszop2 27 sierpnia 2016\tW\t19:33\nRubio w ostatniej akcji wybił piłkę z rąk Australijczyka. Po prostu gry biegł za swoim, machnął ręką i sięgnął piłki. Na początku myślałem, że gość przez przypadek zgubił piłkę, ale to Rubio ją trącił. Gdyby nie to, kto wie, jak potoczyłaby się akcja. Bardzo ciekawy mecz, bez porównania do nudy jaką serwowali amerykanie.