Historia Ośrodka Stymulacji Serca w Lubelskiej Klinice Kardiologii\nLublin, styczeń 2007\n1889 roku John Mc William w British Medical Journal opublikował fundamentalne opracowanie "Electrical stimulation of the heart in man" w którym w badaniach na kotach wykazał realną możliwość terapeutycznej stymulacji serca u ludzi. W 31 lat po jego śmierci Senning i Elmqvist po raz pierwszy implantowali na stałe sztuczny rozrusznik serca (1958). Po raz pierwszy w Polsce zaimplantował układ stymulujący choremu z blokiem całkowitym w Gdańsku w 1963 roku zespół prof. Kieturakisa; zgodnie z aktualnym stanem techniki i wiedzy, stymulator (EM 137) o stałym rytmie połączony był z dwiema stymulującymi elektrodami nasierdziowymi naszytymi na lewą komorę serca drogą torakotomii lewostronej.\nW Klinice Kardiologii A.M w Lublinie pierwszy układ stymulujący implantowano w 6 lat później bo w maju 1969 roku. Przez te 6 lat m. in. dzięki badaniom Furmana opracowano technikę stymulacji serca "od wewnątrz" (czyli wewnątrzsercową), bez otwierania klatki piersiowej, poprzez elektrodę wprowadzoną do prawej komory drogą układu żylnego. Doświadczenie jakie zdobył zespół lekarzy Kliniki podczas prowadzenia stymulacji czasowej oraz przeszkolenie, które uzyskał ówczesny adiunkt S. Jabłonka u ojca polskiej stymulacji - M. Stopczyka - w Warszawie stanowiły dostatecznie mocne podstawy do powstania czegoś, co po wielu latach określone zostało mianem Ośrodka Lubelskiego.\nPierwszy stymulator implantowano 73 - letniej chorej z blokiem całkowitym i napadami MAS w maju 1969 roku. S. Jabłonka ze współpracownikami wypreparowali żyłę szyjną zewnętrzną prawą i przez jej małe nacięcie wprowadzili do układu żylnego pacjentki elektrodę EMT 588. Elektroda zbudowana była z grubej nici lnianej otoczonej spiralnie nawiniętym paskiem folii metalowej; całość zaś otoczona była poliuretanową osłonką (izolacja). Zakończenie elektrody stanowiła oliwka wykonana ze stopu szlachetnych metali. Nie posiadała oczywiście metalowego prowadnika a jej sztywność najłatwiej porównać do sznurowadła do butów. Spowodowanie, by oliwka elektrody uwięzła między beleczkami w koniuszku prawej komory wymagało ogromnej cierpliwości. Nadzór radiologiczny (w tym i kilku następnych zabiegach) sprawował ówczesny docent M. Klamut zaś za stan pacjentki i wszelkie kardiologiczne aspekty zabiegu odpowiadali A. Pitera, J. Bielak i T. Czekajska. Po kilku godzinach prób końcówka elektrody znalazła się w pożądanym radiologicznie położeniu, zapis wewnątrzsercowy i próg stymulacji nie budziły zastrzeżeń. Po podwiązaniu elektrody w miejscu jej wejścia do układu żylnego, jej proksymalny koniec przeciągnięto pod skórą w dół, po obojczyku, mięśniu piersiowym - aż do powłok jamy brzusznej w pobliże spojenia łonowego. Miejsca niezbędnych nacięć i wystający ze skóry koniec elektrody zabezpieczono opatrunkami. Chorą przeniesiono do OIOK, gdzie przebywała 14 dni w pozycji leżącej. Codziennie kontrolowano zapis wewnątrzsercowy i próg stymulacji. Czternastego dnia pacjentkę przeniesiono na trakt operacyjny, gdzie w znieczuleniu ogólnym wykonano cięcie nad elektrodą powyżej pępka i przecięto elektrodę. Dystalną - niepotrzebną już - część elektrody wyciągnięto w dół przez miejsce wprowadzenia przez skórę. Wolny koniec elektrody połączono ze stymulatorem EM 153 (stymulator posiadający zdolność synchronizacji impulsów z szybszym od podstawowego rytmem kardiotopowym), który implantowano pod pochewkę mięśnia prostego brzucha. Po kilku dniach chorej pozwolono chodzić i po 3 tygodniach opuściła Klinikę. U pacjentki z powodu wyczerpania się rtęciowych baterii stymulatora wykonano jeszcze 5 wymian stymulatora w latach: 1970, 1973, 1974, 1977 i 1981. Chora zmarła w 1981 roku w wieku 85 lat bez związku z zaburzeniami rytmu serca. Tak przebiegał pierwszy i wiele następnych zabiegów na początku lat siedemdziesiątych.\nCzasowa stymulacja serca w Ośrodku Intensywnej Opieki Kardiologicznej Kliniki Kardiologii A. M. w Lublinie\nStymulacja w bradykardii. Elektrostymulacja była i pozostanie jedną z najciekawszych i najważniejszych kart historii Kliniki Kardiologii. Jej początki sięgają końca lat sześćdziesiątych. Dzięki inicjatywie i energii ówczesnego kierownika Kliniki - prof. M. Kędry już w lipcu 1968 roku otwarto duży oddział intensywnej opieki kardiologicznej, w którym leczono praktycznie wszystkie przypadki powikłanego zawału serca, z obszaru większego niż obecny makroregion lubelski. Ogromna liczba pacjentów z ostrymi i przewlekłymi zaburzeniami przewodzenia zdopingowała zespół do rozpoczęcia stosowania czasowej a następnie stałej stymulacji serca.\nW latach 1969 - 1971 elektrodę stymulującą wprowadzano do układu żylnego drogą wenesekcji żyły odłokciowej; stroną manualną zajmowali się początkowo chirurdzy z zespołu prof. Z. Paplińskiego zaś za prawidłowe ufiksowanie elektrody w sercu odpowiadali kardiolodzy (A. Pitera, T. Czekajska, B. Postępska, J. Bielak, J. Poleszak). Praktyczny brak możliwości wykonywania zabiegów pod kontrolą rtg - skopii (stosunkowo duża odległość do Zakładu Radiologii) wymusił na zespole perfekcyjne opanowanie technik fiksacji elektrody jedynie pod kontrolą zapisu ekg z końcówki elektrody. Po krótkim przeszkoleniu przez chirurgów młodzi lekarze pracujący w OIOK (M. Tomaszek, J. Staśkiewicz, W. Rumiński, R. Trojnar) nie mieli trudności z uzyskaniem dostępu do układu żylnego. Droga wenesekcji - choć umożliwiała uratowanie życia wielu chorym - posiadała szereg wad, których nie miała droga nakłucia żyły podobojczykowej. Ta ostatnia znana była wówczas w Polsce jedynie z piśmiennictwa. Przewidując kierunki rozwoju intensywnej terapii (konieczność częstego wprowadzania cewników i elektrod do układu sercowo - naczyniowego) prof. M. Kędra skutecznie zdopingował ww. zespół (do którego wkrótce dołączyli wkrótce B. Rymar, W. Krupa, A. Kutarski) do wprowadzenia i rutynowego stosowania techniki nakłucia żyły podobojczykowej. Warto pamiętać, że nie było wówczas - stosowanych dziś powszechnie - introduktorów; elektrodę do stymulacji czasowej wprowadzano przez grubą stalową igłę (9F). Za wprowadzenie i opisanie tej pionierskiej techniki zespół lekarzy kliniki otrzymał na początku lat siedemdziesiątych nagrodę I° Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej.\nW latach 1972 - 1980 bardzo wielu lekarzy ze szpitali z makroregionu lubelskiego prze-szkolonych zostało w lubelskim OIOK w zakresie zasad i technik stymulacji czasowej. W Klinice w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych leczono również wszystkie przypadki powikłań stymulacji czasowej przysyłane ze szpitali terenowych. Wiele zapętlonych w układzie żylnym elektrod udało się usunąć zespołowi: J. Staśkiewicz, A. Kutarski; w wielu nieocenioną okazała się pomoc zespołu pracowników Samodzielnej Pracowni Cewnikowania Serca i Naczyń (M. Klamut, M. Szczerbo - Trojanowska, W. Szmigielski, P. Rakowski). Zaznaczyć należy, że żaden - nawet najbardziej skomplikowany - przypadek zapętlenia elektrody w układzie sercowo - naczyniowym nie wymagał w Ośrodku Lubelskim interwencji kardiochirurgicznej.\nDynamiczny rozwój stymulacji czasowej przypada na lata 1972 - 1977, kiedy to metodą tą leczono w OIOK Kliniki Kardiologii 120 - 150 chorych rocznie. Ta ogromna liczba chorych wynikała z nadzoru i opieki Kliniki nad ogromnym makroregionem obejmującym wówczas województwa: Przemyskie, Rzeszowskie, Tarnobrzeskie, Radomskie, Chełmskie i Zamojskie - skąd przywożeni byli chorzy z ciężkimi zaburzeniami rytmu wymagającymi stymulacji stałej z powodu bradyarytmii (stymulacja czasowa stanowiła "pomost" do stymulacji stałej) oraz chorzy wymagający przedłużonej stymulacji czasowej z zaburzeniami rytmu około-zawałowymi bądź też o etiologii zapalnej.\nW latach tych rozszerzano wskazania do czasowej stymulacji - od napadów MAS, poprzez zaburzenia hemodynamiczne do terapeutycznych zastosowań antyarytmicznych. Zapał i praca kilkunastu osób spowodował, że w połowie lat siedemdziesiątych Klinika Kardiologii była w tym zakresie jednym z wiodących ośrodków w Polsce i na wielu kongresach i zjazdach przedstawiano dorobek Kliniki w zakresie elektroterapii. Od roku 1976 systematycznie zaczęła zmniejszać się liczba chorych kierowanych do Kliniki z powodu ciężkich zaburzeń rytmu m.in. w następstwie powstania sal intensywnego nadzoru przy oddziałach internistycznych w większości szpitali. Spowodowało to marginalizację znaczenia stymulacji czasowej w działalności Kliniki; metodą tą leczy się rocznie nie więcej niż kilkunastu chorych.\nStymulacja diagnostyczna. W kilka lat po wprowadzeniu stymulacji czasowej dla celów terapeutycznych, znalazła ona zastosowanie również diagnostyczne. Pierwsze nieliczne badania przeprowadzone przez J. Staśkiewicza i R. Trojnara umożliwiły w latach 1972 - 1974 rozpoznawanie choroby węzła zatokowego (określanie czasu powrotu rytmu zatokowego) oraz napadowych bloków A-V (próba z Ajmaliną, określanie punktu Wenckeba-cha). W 1975 roku w Lublinie doc. Z. Sadowski przedstawił wyniki swoich badań nad zastosowaniem elektrody przełykowej w diagnostyce choroby węzła zatokowego. Były one tak przekonujące, że w kilka dni później A. Kutarski skonstruował własnoręcznie identyczną elektrodę z gumowej sondy dwunastniczej zaopatrzonej w dwa mosiężne pierścienie i przez najbliższe dziesięciolecie "bezkrwawa" stymulacja lewego przedsionka drogą przezprzełyko-wą stała się rutynowym badaniem w diagnostyce utrat przytomności (A. Kutarski, J. Kudlicki, J. Wilkołaski); badań tych wykonywano 90 - 130 rocznie.\nW następnych latach, wobec częstszego wykonywania badań elektrofizjologicznych po-łączonych z rejestracją elektrokardiogramu pęczka Hisa (W. Rumiński, A. Kutarski, R. Grzywna, D. Koziara) oraz bardzo szerokiego stosowania monitorowania holterowskiego - stymulacja przezprzełykowa zeszła na dalszy plan i była rzadziej stosowana.\nStymulacja w tachyarytmiach. W latach 1976 - 1979 lecząc w OIOK ogromną liczbę chorych z uporczywymi tachyarytmiami, zaczęto stosować stymulację czasową (przezprzełykową stymulację lewego przedsionka lub wewnątrzsercową stymulację prawego przedsionka lub prawej komory) do przerwania napadów tachyarytmii a pionierskie w kraju opracowania pochodzące z Kliniki Lubelskiej budziły duże zainteresowanie. W ostatnim dziesięcioleciu z powodu stałego zmniejszania się napływu chorych z uporczywymi ciężkimi arytmiami - antyarytmiczna stymulacja była coraz rzadziej stosowana.\nPewien renesans diagnostycznej i terapeutycznej stymulacji przełykowej rozpoczął się w latach 1992 - 1993 dzięki oryginalnemu opracowaniu nowej - znacznie lepiej tolerowanej odmiany stymulacji przezprzełykowej, w której potencjał kierowany był z przełyku do dużej elektrody z zestawu Zolla naklejonej na skórze klatki piersiowej w punkcie V1 (A. Kutarski, E. Krawczyk).\nPomysł precyzyjnego kierowania drogą ładunku elektrycznego z elektrody przełykowej poprzez dowolne umieszczanie anody na klatce piersiowej, stał się podstawą do wprowadzenia w 1995 roku kardiowersji przezprzełykowej (A. Kutarski, K. Poleszak). Te zaś doświadczenia umożliwiły podjęcie prób kardiowersji wewnątrzsercowej i rozpoczęcie wykonywania ablacji bądź modyfikacji łącza przedsionkowo - komorowego ładunkiem z defibrylatora (D. Koziara, A. Kutarski).\nSpojrzenie wstecz - z perspektywy lat dziewięćdziesiątych na blisko trzydziestoletnią historię lubelskiej stymulacji serca pozwala wyróżnić pięć okresów, stanowiących istotnie różniące się od siebie etapy jej rozwoju.\nI. Etap pierwszy - początkowy w pełni zasługuje na określenie "pionierski", to lata 1969 - 1972. Charakteryzują go wielogodzinne implantacje wiotkich elektrod EM 588, głównie przez żyłę szyjną zewnętrzną (żyła odpromieniowa w rowku mięśnia naramiennego często była zbyt cienka dla wprowadzenia elektrody) i dwuczasowa procedura zabiegów. Stroną manualną zajmowali się wówczas chirurdzy z których wymienić należy S. Jabłonkę (26 implantacji elektrod, 29 implantacji stymulatora, 8 wymian baterii lub reperacji, 4 naszycia elektrod drogą torakotomii), L. Kurylcio (20 implantacji elektrod lub/i stymulatora) oraz A. Wilgoszyńskiego, J. Karskiego i Z. Modrzewskiego. Za zabezpieczenie kardiologiczne każdego z zabiegów implantacji elektrody, stymulatora, wymiany stymulatora bądź zabiegów reperacji układu odpowiadali A. Pitera, J. Bielak, T. Czekajska i in. - asystując chirurgom w składach dwuosobowych. W latach tych dominowały stymulatory o rytmie sztywnym (EM 152 A, 152 B, 153 C), synchronizowane rytmem komór (EM 152 B/70, 153 B) - a na początku lat siedemdziesiątych - stymulatory blokowane rytmem serca (EM 157, 157/70, 157/72, 158) - pracujące 18 - 26 miesięcy.\nW 1969 jedyny w Lublinie elektroniczny wzmacniacz obrazu rtg, pozwalający na prowadzenie rtg - skopii na ekranie monitora (w jasnym pomieszczeniu) znajdował się w PSK nr 1 przy ul. Staszica; w związku z tym pierwsze implantacje elektrod do stymulacji stałej połączone były z bardzo kłopotliwym transportem pacjenta, zespołu operującego, kardiologicznego oraz sprzętu karetkami Pogotowia Ratunkowego z PSK nr 4 do PSK nr 1. Po 1971 zestaw do rtg - skopii z elektronicznym wzmocnieniem obrazu (służący do typowych badań radiologicznych przewodu pokarmowego i układu moczowego) znajduje się już w PSK nr 4 (Zakład Radiologii; kier. doc. J. Smajkiewicz). Implantacje elektrod (a w następnych latach elektrod i stymulatorów jednocześnie) odbywały się w Zakładzie Radiologii po zakończeniu badań radiologicznych. Wymiany stymulatorów wykonywał (w znieczuleniu ogólnym, rzadziej miejscowym) zespół chirurgów na trakcie operacyjnym PSK nr 4.\nII. Etap drugi - okres wprowadzania nowych elementów to lata 1973 - 75. W latach tych implantowano już elektrody z prowadnikiem o współczesnej konstrukcji z zakończeniem ułatwiającym stabilną fiksację ("kołnierzyk" - IE-85-K i LEM 900). Zabieg implantacji elektrody trwał znacznie krócej i powikłań ropnych było znacznie mniej. Zaczęto już wówczas rezygnować z profilaktycznego stosowania antybiotyków. Zabiegi wykonywali nadal w/w chirurdzy. Były one dokonywane jednoczasowo (implantacja elektrody i stymulatora pod mięśniem piersiowym w czasie jednego zabiegu). Tzw. zabezpieczenie kardiologiczne stanowili: J. Staśkiewicz, B. Rymar, R. Trojnar, W. Krupa i A. Kutarski. Skrócono okres unieruchomienia pacjenta z siedmiu do trzech dni a okres hospitalizacji do 2 tygodni po zabiegu. Ciekawym jest, że w latach tych większość elektrod implantowano przez żyłę odpromieniową w rowku mięśnia naramiennego, a dopiero w razie trudności technicznych uciekano się do naszycia elektrod na serce drogą torakotomii lewostronnej. Głównym wskazaniem do implantacji układu stymulującego pozostał całkowity blok serca z napadami MAS, jakkolwiek dostrzegano już problem choroby węzła zatokowego. Wydłużyła się żywotność baterii rtęciowych stymulatora do ok. 2,5 - 4 lat, implantowano nadal duży odsetek stymulatorów o stałym rytmie (VOO) oraz nieprogramowane oczywiście stymulatory blokowane rytmem komór (VVI).\nIII. Etap trzeci można określić jako okres współczesnej prostej stymulacji komorowej obejmujący lata 1975-84. Charakteryzują go: przejęcie całości strony technicznej przez kardiologów, stosowanie "uniwersalnej" stymulacji komorowej niezależnie od rodzaju zaburzeń rytmu serca, radykalne ograniczenie wskazań do naszycia elektrod drogą torakotomii i bardzo dynamiczny wzrost liczby zabiegów. Względy praktyczne i organizacyjne spowodowały, że stronę techniczną leczenia stałą stymulacją od 1975 roku - jako jedni z pierwszych - przejęli kardiolodzy (W. Krupa, J. Staśkiewicz, R. Trojnar, A. Kutarski, W. Rumiński, J. Kudlicki) w większości wcześniej przeszkoleni przez współpracujący zespół chirurgów. Rosnąca liczba zabiegów spowodowała, że po kilku latach do zespołu dołączyli: J. Dubejko, A. Wysokiński i J. Przegaliński. Coraz lepsze elektrody zapewniały łatwiejszą fiksację końcówki i lepsze warunki stymulacji a w związku z tym niepowodzeń i powikłań było coraz mniej. Do perfekcji niemal doprowadzono technikę uzyskiwania dostępu do układu żylnego (również poprzez bocznice żyły szyjnej zewnętrznej i wewnętrznej, preparowanie żyły szyjnej wewnętrznej); wprowadzenie tzw. rozszerzadła żylnego, flebografii śródoperacyjnej i innych usprawnień technicznych (A. Kutarski) pozwoliły prawie całkowicie wyeliminować konieczność naszywania elektrod na serce. W omawianym dziesięcioleciu stopniowo rozszerzano wskazania do leczenia elektrostymulacją stałą o zespół brady - tachykardii (również wskazania antyarytmiczne), bradyarytmie bez napadów MAS ale u chorych z niewydolnym sercem (wskazanie hemodynamiczne) i zastosowania profilaktyczne u chorych z groźnymi zaburzeniami przewodzenia bez napadów MAS. W tym okresie zaprzestano stosowania stymulatorów o rytmie "sztywnym" (fixed rate - VOO) a stosowano jedynie stymulatory blokowane rytmem komór (VVI). Od 1976 coraz częściej w miejsce stymulatorów z bateriami rtęciowymi ("2-4 letnimi") pojawiają się stymulatory z bateriami litowymi (początkowo z 4 - 5 zaś później stopniowo 6 - 8 - 10 - 12 letnim okresem pracy); (Cardioguard - Lithium V11, Vitatron - Vitalith, Medtronic - Spectrax, CPI - Microlith, Biotronik - Leptos).\nWobec rosnącej liczby badań radiologicznych i przeciążenia pracowni radiologicznej Zakładu Radiologii w latach 1979 - 80 implantacje stymulatorów wykonywano w Samodzielnej Pracowni Cewnikowania Serca i Naczyń (kierownik - doc. M. Klamut). Podobnie jak w latach ubiegłych, zabiegi implantacji układów stymulujących zaczynały się po zakończeniu badań radiologicznych; przedłużające się implantacje zmuszały niejednokrotnie personel Pracowni do pozostawania w pracy do późnych godzin popołudniowych.\nW 1979 Klinika Kardiologii otrzymała "przyłóżkowy" zestaw do rtg - skopii z ramieniem "C" ("Luminax" firmy Farum). Ze względu na rosnącą liczbę zabiegów rozpoczęto implantacje stymulatorów w prowizorycznie zaadaptowanej dawnej "sali telewizyjnej" na parterze Kliniki a następnie na bocznej sali znajdującej się w OIOK Kliniki. Za stół operacyjny służył zwykły wózek do transportu chorych w pozycji leżącej. Przeniesienie zabiegów implantacji na teren Kliniki pozwoliło na wykonywanie ich w każdej porze dnia i nocy; umożliwiło również wzrost liczby zabiegów, których zaczęto wykonywać po kilka dziennie.\nW latach 1976 - 1977 zespół kardiologów przejął od zespołu chirurgów również wykonywanie wymian stymulatorów i wszelkich innych typów zabiegów związanych z leczeniem stymulacją stałą (za wyjątkiem skrajnie rzadko stosowanej stymulacji epikardialnej).\nW 1980 roku w miejscu dwóch sal chorych powstała sala zabiegowa, do której przeniesiono posiadany zestaw do rtg-skopii (Luminax) oraz cały sprzęt i aparaturę do leczenia stymulacją stałą, czasową oraz badań elektrofizjologicznych. Zasadnicze wyposażenie sali oraz warunki zabiegów i prowadzenia badań nie zmieniły się do 1997 roku.\nOmawiane dziesięciolecie kończą implantacje pierwszych stymulatorów jedno- i trójprogramowanych oraz implantacja pierwszego układu przedsionkowego (AAI) jesienią 1984 przez J. Kudlickiego.\nIV. Etap czwarty - obejmujący lata 1985-1990 można nazwać okresem wczesnej stymulacji fizjologicznej. W latach tych zwrócono uwagę na rolę przedsionka przy stymulacji komorowej oraz na rozpoznawanie i następstwa zespołu stymulatorowego. Bardziej intuicyjnie niż w oparciu o bardzo skromne i niedostępne wówczas w Polsce piśmiennictwo, rozpoczęto stosowanie stałej stymulacji przedsionkowej gdy tylko stan układu przewodzącego na to pozwalał (A. Kutarski). W 1985 roku wprowadzono też nakłucie żyły podobojczykowej nie tyle jako alternatywnej ale nawet lepszej drogi wprowadzania elektrod do układu żylnego (A. Kutarski). Doświadczenia zdobyte przy stałej stymulacji przedsionkowej oraz dopracowana technika nakłucia żyły podobojczykowej (rozwiązany problem techniki implantacji drugiej elektrody) umożliwiły w 1985 roku wprowadzenie stałej stymulacji dwujamowej (A. Kutarski). Możliwość stosowania dwu podstawowych i korzystnych hemodynamicznie rodzajów stymulacji (AAI i DDD) pozwoliła na dalsze rozszerzenie wskazań do stymulacji ze względów antyarytmicznych (zespół brady - tachykardii, zespół LQ-T) i hemodynamicznych (kardiomiopatia przerostowa, wady serca z bradyarytmią). Doświadczenia Ośrodka Lubelskiego prezentowane na zjazdach i konferencjach budziły duże zainteresowanie bądź przyjmowane były wprost entuzjastycznie.\nV. Etap piąty - obejmujący lata 1991 - 1995 zasługuje na miano okresu konwencjonalnej stymulacji fizjologicznej. Wiąże się to z coraz częstszym (rutynowym) stosowaniem wszelkich odmian stymulacji fizjologicznej (AAI, AAI-R, DDD, DDD-R, VVI-R, VDD) gdy tylko to było możliwe i ze znacznym ograniczeniem zastosowań prostej stymulacji komorowej zwłaszcza za pomocą stymulatora nieprogramowanego.\nW okresie tym wprowadzono ponadto szeroką diagnostykę omdleń neurogennych (zespół zatoki szyjnej, i zespół wazo - wagalny), poznano zalety i ograniczenia leczenia ich różnymi typami stymulacji (A. Kutarski, J. Dubejko, J. Baszak, B. Łakomski, M. Prasał).\nW 1994 r do diagnostyki zespołu wazo-wagalnego wprowadzono tzw. test pionizacyjny (head up tilt test) (J. Baszak, A. Kutarski), początkowo wykonywany na stole służącym do badań radiologicznych w Zakładzie Radiologii. W 1995 r. A. Kutarski i J. Baszak wraz z M. Traczem z Zakładów Ortopedycznych opracowali prototyp składanego lekkiego stołu do badań, który dla Kliniki wykonały Zakłady Ortopedyczne. Posiadanie własnego stołu do badań pozwoliło na pełne zaspokojenie potrzeb diagnostycznych Ośrodka Lubelskiego w tym zakresie.\nDo oceny hemodynamicznych następstw różnych rodzajów stymulacji wprowadzono diagnostykę na bieżni ruchomej (B. Łakomski, A. Kutarski) oraz badanie echokardiograficzne (D. Koziara, A. Wysokiński). Rozszerzono wskazania do stymulacji stałej o kardiomiopatię z zawężaniem drogi odpływu lewej komory oceniając efekty metodami inwazyjnymi (J. Wójcik) i nieinwazyjnymi (D. Koziara, A. Wysokiński).\nWobec ograniczenia dostępności stymulatorów dwujamowych (DDD) nadal szeroko jest stosowana stymulacja przedsionkowa w różnych postaciach niewydolności węzła zatokowego. W latach tych (jak również obecnie) Ośrodek Lubelski posiadał największe w Polsce i być może nawet na świecie doświadczenie z tą odmianą symulacji (ponad 3000 chorych). Charakterystyczną cechą tego pięciolecia jest duża liczba zmian rodzaju stymulacji na fizjologiczną u pacjentów, którym przed laty implantowano prosty stymulator komorowy, zwieńczeniem zaś - wprowadzenie korzystniejszej hemodynamicznie stymulacji drogi odpływu prawej komory w miejsce stymulacji koniuszkowej (1994 r.) Wyniki badań i obserwacji spotkały się z ogromnym zainteresowaniem w kraju i za granicą.\nW latach 1993 - 1994 zespół - w skład którego wchodzili: A. Kutarski, K. Poleszak, P. Dąbrowski - opracował program komputerowy pozwalający gromadzić i opracowywać wszelkie niezbędne dane o pacjentach, zabiegach, stymulatorach i elektrodach wraz z możliwością rejestracji danych z kontroli ambulatoryjnych. W następnym roku do bazy danych programu wprowadzono wszelkie dane posiadane w archiwum ośrodka (w postaci kopert z protokołami zabiegów). Poza ogromną dostępnością danych program umożliwia automatyczne drukowanie protokołów zabiegów. Dzięki programowi i jego możliwościom wykonalnym stało się opracowywanie oraz zestawianie i raportowanie działalności Ośrodka.\nDo 1985 roku Ośrodek Lubelski plasował się zawsze w pierwszej dziesiątce ośrodków krajowych pod względem liczby implantacji stymulatorów. Po 1985 roku znajduje się wśród 3 - 4 ośrodków o największym doświadczeniu a w 1994 Ośrodek Lubelski wszczepił największą liczbę stymulatorów w Polsce (480 nowych implantacji). Od tego czasu jest też ośrodkiem stosującym najczęściej (zarówno procentowo jak i w liczbach bezwzględnych) różne typy i odmiany stymulacji fizjologicznej (50% w całym minionym pięcioleciu) co stawia go w czołówce ośrodków europejskich.\nVI. Etap szósty - współczesny - obejmujący lata 1996 - 2006 zasługuje już na miano okresu rozwoju i wdrażania pionierskich i nowoczesnych rodzajów stymulacji serca. W latach tych opracowanie własną technikę i wprowadzono na stałe do codziennej praktyki niskoenergetyczną kardiowersję przezprzełykową (A. Kutarski, K. Poleszak) (1995/96), wprowadzono jako postępowanie alternatywne a później z wyboru - lokalizację końcówki elektrody komorowej w drodze odpływu prawej komory serca (1994/95), wprowadzono do codziennej praktyki klinicznej stałej stymulację lewego przedsionka z zatoki wieńcowej z wykorzystaniem prostych standardowych elektrod przeznaczonych do stymulacji prawej komory (1995/96) oraz przebadano i opisano aspekty techniczne jak również efekty kliniczne i elektrofizjologiczne (1996-98). Opracowano i opisano koncepcję "pierścieniowej" stymulacji zatoki wieńcowej; w początkowym okresie z wykorzystaniem pierścienia standardowej elektrody dwubiegunowej (1997/98) a następnie koncepcji konstrukcyjnych elektrod Corox przeznaczonych dla stymulacji lewego przedsionka oraz przeprowadzono badania nad praktyczną przydatnością tych elektrod po ukazaniu się ich na rynku polskim (1998/99). Opisano też nowe zastosowanie systemu OLBI dla stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej (1997/98). Opracowano i wprowadzono do codziennej praktyki klinicznej stymulację dwuprzedsionkową - początkowo z wykorzystaniem rozgałęźnika "Y" (stymulacja dwóch przedsionków z jednego kanału stymulatora) z katodalną stymulacją zatoki wieńcowej (97/98). Nieco później wprowadzono do codziennej praktyki klinicznej nową technikę stymulacji dwuprzedsionkowej z wykorzystaniem standardowego stymulatora DDD (1997/98), która to stosowana jest szeroko do dnia dzisiejszego. Współpraca z Ośrodkiem Zabrzańskim (prof. M Zembala) i Warszawskim (prof. Dąbrowski) zaowocowała wprowadzenie do praktyki klinicznej fizjologicznych odmian stałej stymulacji serca u chorych po przeszczepie serca (1996/98), zaproponowaniem stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej jako alternatywy u chorych po przeszczepie serca z problemami ze stymulacją prawego przedsionka (1999/99). W okresie tym prowadzono do stałej praktyki klinicznej stymulację dwukomorową (1997/98). W latach następnych (opierając się na pierwszych doniesieniach włoskich) zaczęto coraz częściej stosować stymulację dolno-tylnej części przegrody międzyprzedsionkowej dla leczenia arytmii przedsionkowych (2000/01) oraz (tym razem na doniesieniach amerykańskich) - dwupunktową stymulację prawego przedsionka (jednoczesna stymulacja uszka prawego przedsionka i stymulacji dolno-tylnej części przegrody międzyprzedsionkowej lub ujścia zatoki wieńcowej) dla leczenia arytmii przedsionkowych (2001/02). W okresie późniejszym opracowano własną technikę stałej stymulacji wiązki Bachmanna i rutynowo wykorzystano ją dla stymulacji przedsionka u chorych z arytmiami przedsionkowymi oraz w stymulacji dwuprzedsionkowej (2003-04). Z ciekawszych badań wykonanych w tym okresie należy wymienić opracowanie unikalnej metody oceny homogenności wygasania potencjału przedsionkowego w prawym i lewym przedsionku za pomocą analizy parametrów czasowych uśrednionego potencjału wewnątrzprzedsionkowego IEGM wysokiego wzmocnienia rejestrowanego z trzech odprowadzeń wewnątrzprzedsionkowych (2003) przydatnej również do oceny efektów elektrofizjologicznych różnych typów stymulacji przedsionkowych (w aspekcie homogenności wygasania potencjału przedsionkowego w prawym i lewym przedsionku) za pomocą analizy parametrów czasowych uśrednionego potencjału wewnątrzprzedsionkowego IEGM wysokiego wzmocnienia rejestrowanego z trzech odprowadzeń wewnątrzprzedsionkowych (2003) oraz wprowadzenie reokardiografii impedancyjnej dla oceny hemodynamicznych następstw różnych sposobów stymulacji serca (2003) i liczne badania nad hemodynamicznymi efektami różnych sposobów stymulacji serca z wykorzystywaniem reokardiografii impedancyjnej (2003/2004).\nAktualnie stosowane sposoby i tryby stymulacji.\nW ostatnich latach wykonujemy ok. 450 pierwszorazowych implantacji układów sty6mulujących i aż około 420 zabiegów powtórnych u pacjentów ze stymulatorem serca (wymiana, zmiana rodzaju stymulacji, zabiegi naprawcze) rocznie; taka proporcja charakteryzuje "stare" ośrodki, mające pod opieką więcej niż 10 tysięcy pacjentów. Konwencjonalne typy stymulacji przy pierwszorazowej implantacji w ostatnich latach zastosowano u 67% pacjentów (VVI -19%, AAI - 16%, DDD - 32%) jednak u 30 %tych chorych zastosowano alternatywne lokalizacje elektrody przedsionkowej (wiązka Nachmanna, , okolica trójkąta Kocha, ujście zatoki wieńcowej) jak i komorowej (głównie droga odpływu prawej komory). Układy stymulujące w których zastosowano resynchronizację przedsionkową (stymulacja dwuprzedsionkowa, dwupunktowa stymulacja prawego przedsionka) zastosowano aż u 25% pacjentów albowiem u ponad 60 % pacjentów przyczyną zastosowania stymulacji była choroba węzła zatokowego w tym u większości - współistniejąca z arytmiami przedsionkowymi). Przy pierwszorazowej implantacji - układy stymulujące, w których zastosowano resynchronizację komorową (stymulacja dwukomorowa, stymulacja lewej komory i dwupunktowa stymulacja prawej komory) zastosowano u 8 % chorych.\nBardzo liczne zabiegi zmian rodzajów stymulacji (upgrading) spowodowały, że po powtórnych zabiegach 70% pacjentów miało konwencjonalny typ stymulacji (VVI, AAI, DDD), 20% - układ stymulujący z resynchronizacją przedsionkową i 11% - układ stymulujący z resynchronizacją komorową (najczęściej - implantacji dodatkowej elektrody lewokomorowej).\nAnaliza wyników obserwacji liczącej kilkaset osób grupy pacjentów z resynchronizacją przedsionkową umożliwiła powstanie dwóch prac doktorskich (A. Głowniak, Piotr Ruciński) oraz dwóch prac habilitacyjnych (A. Kutarski, E Lewicka-Nowak) a obserwacje poczynione u pacjentów z resynchronizacją komorową - jednej pracy doktorskiej (T. Sodolski) i jednej pracy habilitacyjnej (A. Tomaszewski).\nZa badania nad resynchronizacją komorową A. Kutarski, P. Ruciński i T. Sodolski otrzymali prestiżową nagrodę "Mirowski M.-Mower Investigator Prize" za najlepszą pracę zaprezentowaną podczas 7th International Derad Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Devices Therapy. Tel Aviv October 17-20 10 2004 Israel. W rok później P. Ruciński za badania nad ekonomicznymi efektami różnych typów stymulacji przedsionkowej otrzymał nagrodę "ISPOR Contributed Research Award - Best New Investigator Podium Presentation" za najlepszą pracę zaprezentowaną podczas ISPOR 8th Annual European Congress Palazzo Degli Affari, Florence, Italy, 6-8 11 2005.\nNa badania nad nowymi sposobami stymulacji serca zespół kierowany przez A. Kutarskiego otrzymał kolejno cztery granty KBN: "Zapobieganie nawrotom arytmii przedsionkowych stałą stymulacją dwuprzedsionkową", "Zaburzenia rytmu u pacjentów po ortotopowym przeszczepie serca (0HT)", "Zapobieganie nawrotom arytmii stałą stymulacją przegrody międzyprzedsionkowej", "Stymulacja dwukomorowa w zastoinowej niewydolności krążenia" "Nowe aspekty stymulacji resynchronizującej", które zrealizowano przy współpracy z Ośrodkiem Gdańskim i Zabrzańskim. Ponadto w 2003 r. zespół autorski T. Widomska-Czekajska, A. Kutarski i P. Ruciński wygrał konkurs ogłoszony przez Ministerstwo Zdrowia na realizację tematu p.t.: PROGRAM WDRAŻANIA STANDARDU ELEKTROTERAPII W POLSCE (Ogólnopolski rejestr leczenia za pomocą elektroterapii), który jest aktualnie realizowany.\nNaukową działalność ośrodka rozpoczęło pierwsze podsumowanie doświadczeń ze stymulacją serca z 1974 r.; cykl prac obserwacji klinicznych pacjentów ze stymulatorem serca z lat 1974-2004: 9 prac polskich i 18 prezentacji kongresowych. Z bardziej szczegółowych opracowań wymienić należy cykl prac o powikłaniach stymulacji i zabiegach naprawczych (lata 1980-2001, 3 prace polskie, 8 prezentacji), opis techniki kosmetycznej implantacji u kobiet (1980-2002; 4 prace w tym jedna zagraniczna i 6 prezentacji), badania nad stymulacją drogi odpływu prawej komory (1995-2006; 7 prac oryginalnych, 23 prezentacje), opiś doświadczeń z dwupunktową stymulacją prawej komory (2003-2006; 2 prace, 14 prezentacji).\nNajwiększy rozgłos ośrodkowi przyniosły badania nad aspektami technicznymi oraz elektrofizjologicznymi i klinicznymi efektami stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej (1996-2003; 20 prac w tym 18 zagranicznych oraz 49 prezentacji kongresowych) jak również badania nad stymulacją dwuprzedsionkową (1997-2005; 30 prac w tym 24 zagraniczne oraz aż 110 prezentacji kongresowych). Równie ważne były pionierskie opracowania dotyczące stymulacji dwukomorowej (1998-2004; 11 prac z tego 6 zagranicznych i 74 prezentacje zjazdowe).\nZauważenia godne są badania nad stymulacją przegrody międzyprzedsionkowej i dwupunktową stymulacją prawego przedsionka (2001-2003; 6 prac w tym 4 zagraniczne i 29 prezentacji kongresowych), stymulacji epikardialnej po zabiegach kardiochirurgicznych (1999-2002; 4 prace w tym 2 zagraniczne i 15 abstraktów), badania nad stymulacją przeszczepionego serca (1996-2002; 6 prac w tym 3 zagraniczne i 23 abstrakty), badania nad zaburzeniami przewodzenia w obrębie przedsionków (2001-2003; 5 prac w tym 1 zagraniczna i aż 50 prezentacji zjazdowych) oraz opracowania ekonomicznych aspektów leczenia stymulacją serca (2004-2006; 2 prace zagraniczne i 27 abstraktów.\nOśrodek lubelski odegrał istotną rolę w popularyzacji kardiowersji niskoenergetycznej w tym głownie przezprzełykowej; zaproponowaliśmy kilka ciekawych rozwiązań (np. kardiowersję dwukierunkowa) w kolejnych publikacjach (1998-1999 r.; 5 prac oryginalnych w tym 4 zagraniczne i cykl 30 prezentacji kongresowych).\nZauważona nie tylko w Polsce ale również za granicą aktywność naukowa ośrodka spowodowała, że prof. A. Kutarski jest od 1993 r. członkiem Zarządu Sekcji Rytmu serca PTK, członkiem rady naukowej Folia Cardiologica (od 1993 r.) i pisma Mediterranean Journal of Pacing and Electrophysiology (od 1998 r.), był wielokrotnie zapraszany do komitetów naukowych jak również do prowadzenia sesji naukowych i wygłaszania referatów na imienne zaproszenie na prestiżowych kongresach zagranicznych.\nCallendarium stymulacji lubelskiej:\n1969 r. Implantacja pierwszego układu stymulującego (VVI) w Ośrodku Lubelskim (S. Jabłonka, M. Klamut, A. Pitera) Pierwszy zabieg w Polsce: Kieturakis, Penson (Gdańsk) - 1963)\n1969 r. Pierwsza w Ośrodku Lubelskim stymulacja czasowa prawej komory drogą przezżylną przez żyłę odłokciową (L. Kurylcio, A Wilgoszyński; A. Pitera T. Widomska-Czekajska)\n1972 r. Opracowanie oryginalnej techniki wprowadzania elektrody do stymulacji czasowej drogą nakłucia żyły podobojczykowej (J. Staśkiewicz, W. Rumiński) - nagroda MZ I stopnia\n1975 r. Wprowadzenie diagnostycznej i terapeutycznej stymulacji lewego przedsionka droga przezprzełykową (A. Kutarski) - w oparciu o wcześniejsze doświadczenia Z. Sadowskiego i M. Stopczyka\n1978 r. Pierwsza w Polsce i na świecie kosmetyczna implantacja układu stymulującego z dostępu podsutkowego (A. Kutarski); później (USA) 1984 - Belott P.H oraz 1985 r - Allan D\n1984 r. Wprowadzenie nakłucie żyły podobojczykowej dla wprowadzania elektrody do stałej stymulacji wewnątrzsercowej. Technika zastosowano w Polsce po raz pierwszy, jeszcze przed erą rozrywalnych koszulek; introduktory przeznaczone do tego celu (z rozrywalną koszulką) pojawiły się w Polsce wiele lat później (na początku lat dziewięćdziesiątych)\n1984 i 1985 r pierwsze w Polsce implantacje układów przedsionkowych A. Kutarski i J Kudlicki. Na świecie stosowane wówczas rzadko, ale pierwsze implantacje układów przedsionkowych wprowadzili Greenberg i Moss już w 1968 r\n1985 r. DDD implantacja pierwszego stymulatora dwujamowego (z pierwszej dostawy takich jednostek do Banku Stymulatorów) (A. Kutarski) Pierwsze doniesienie o stosowaniu takiej stymulacji pochodzi z Lublina (1986)\n1985 r. Pierwsza w Polsce implantacja układu typu AAI (zaprogramowanego na względnie wysoką częstość rytmu dla zapobiegania napadom częstoskurczu wielokształtnego w III typie zespołu LQT. (A. Kutarski). Wcześniej (?) USA - M. Eldar (publikacja w 1987 r.), i A. Moss (pełna publikacja 1991 r.).\n1987 r.(?) pierwsza implantacja układu typu AAI(R) (rate responsive) (A. Kutarski). Stymulator VVI(R) - Activitrax (nieprogramowalna czułość, refr 250 ms); być może była to pierwsza stymulacja tego typu na świecie.\n1990 r. pierwsza celowa implantacja konwencjonalnego układu DDD dla modyfikacji mechaniki skurczu lewej komory w kardiomiopatii przerostowej z zawężaniem drogi odpływu lewej komory u pacjenta bez klasycznych wskazań do stymulacji (A. Kutarski); z inwazyjną śródoperacyjną oceną efektu hemodynamicznego (J. Wójcik).\n1994 r. pierwsza w Polsce implantacja elektrody w pozycji RVOT (droga odpływu prawej komory), wcześniej Giudici USA - 1993 r.). Pierwszy (na Świecie) opis aspektów technicznych stymulacji RVOT standardowymi elektrodami (Kutarski A. Techniczne aspekty stałej stymulacji drogi odpływu prawej komory; porównanie ze stymulacją koniuszkową . ESS 1996; 3: 147. Następna praca: Schwaab B. Septal lead implantation for the reduction of paced QRS duration using passive-fixation leads. PACE 2001; 24: 28).\n1996 r. (lipiec) Pierwsza w Polsce planowa implantacja układu stymulującego ze stymulacją lewego przedsionka z zatoki wieńcowej; wcześniej bo w 1984 r. - implantacja elektrody do CS - również w Lublinie - przypadkowa). Na Świecie: USA w Artur Moss 1976 r., Francja - J.C. Daubert 1994 r. Stymulacja lewoprzedsionkowa stanowiła otwarcie drogi do resynchronizacji przedsionkowej.\n1996 r. (wrzesień) Pierwsza w Polsce implantacja układu stymulującego oba przedsionki z jednego kanału stymulatora z wykorzystaniem rozgałęźnika "Y". Nowatorskie odwrócenie biegunowości (stymulacja RA - anoda, stymulacja CS - katoda; znaczne usprawnienie systemu Dauberta). Wcześniej Francja - J.C. Daubert 1994 r.\n1996 r. (listopad) Pierwsza stymulacja dwuprzedsionkowa ze stymulatora DDD (A. Kutarski). Nowatorska koncepcja, wcześniej nie stosowana. Później stosowali J Witte - Berlin, 1999 r., Mirza Anglia - 2002 r.\n1997 (lipiec) Oryginalny pomysł (A. Kutarski), by wykorzystać system OLBI do stymulacji CS. Zlikwidowany problem progu stymulacji CS (zawsze skuteczna).\n1998-2000 r. Koncepcja "pierścieniowej" stymulacji zatoki wieńcowej (A. Kutarski). Implantacje pierwszych modeli elektrod dedykowanych stymulacji lewoprzedsionkowej (modele elektrod Corox LA). Wcześniej (1997 r.) J.C. Daubert (Francja) wdrażał stymulację lewego przedsionka za pomocą dedykowanych elektrod f-my Medtronic.\n1998 r. (styczeń) Pierwsza w Polsce implantacja układu resynchronizującego komory (A. Kutarski) tzw. stymulacja dwukomorowa (tzw. system CRT). Układ rozgałęźnikowy z szeregowym połączeniem elektrod. Wcześniej: zespół prof. J. Mugica'i: Ph. Ritter, S. Caseau i inn. (Francja - 1994 r.).\n1998 r. (luty) pierwsza implantacja ICD (VVI) w Ośrodku Lubelskim (A. Kutarski, K. Poleszak). Implantacje ICD rozpoczęliśmy jako czwarty ośrodek w Polsce (po Katowicach, Warszawie i Gdańsku).\n1998 r (lipiec). Pierwsza w Polsce implantacja układu stymulującego z dwupunktową stymulacją prawej komory tj. jednoczesną stymulacją wierzchołka i drogi odpływu prawej komory serca (A. Kutarski). System rozgałęźnikowy. Wcześniej T.A. Buckingham (Szwajcaria - 1998 r. - pierwszy abstrakt) i J.C. Pachon (Brazylia 1999 r.; w 2000 r pełna publikacja).\n1999 r. pierwsza w Polsce implantacja układu resynchronizującego przedsionki dawcy i biorcy u pacjenta po przeszczepie serca A. Kutarski). Później b. wiele tego typu zabiegów wykonano (A. Kutarski) w Ośrodku Warszawskim (Szpital MSWiA) i Zabrzańskim (Śl. Centrum Ch. Serca). Wcześniej A. Markewitz (Niemcy - 1984 r.), G. Parry (USA - 1992 r.).\n1999 r. Pierwsza w Polsce implantacja układu dwukomorowego u chorego z AF ze stymulatora DDD. Resynchronizacja "bezrozgałęźnikowa" (kanał A stymulacja LV, kanał V - stymulacja RV), stosowana u pacjentów z AF do dziś. Zmieniły się tylko elektrody. W tym samum roku implantacje szeregu nowych elektrod do stymulacji LV (Corox LV) pomysłu A Kutarskiego.\n1999 r. Pierwsza w Polsce implantacja układu czterojamowego tzn. jednoczesna stymulacja dwuprzedsionkowa i dwukomorowa (A. Kutarski) System dwurozgalęźnikowy. Wcześniej S. Cazeau S.i Ph. Ritter (Francja 1994 r.).\n1999 r. Implantacje pierwszych w Polsce czasowych epikardialnych układów resynchronizujących komory u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym (A. Kutarski + J. Stażka): Foster A.H. (USA - 1994 r.). Opis warunków stymulacji przy różnych połączeniach elektrod i przebadanie efektów hemodynamicznych.\n1999 r. Implantacje pierwszych w Polsce czasowych epikardialnych układów resynchronizujących przedsionki u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym (A. Kutarski + J. Stażka) dla prewencji nawrotów AF. Wcześniej: D.J Kurz (1998); W tym samym czasie: A. Goette (1999 r.) oraz W.P. Orr (1999 r.). Opis warunków stymulacji przy różnych połączeniach elektrod i przebadanie efektów hemodynamicznych i elektrofizjologicznych.\n2000 r. Pierwsza w Polsce stała stymulacja okolicy trójkąta Kocha tzw. stymulacja tylno-dolno-przedsionkowa (A. Kutarski); wcześniej A. Katsivas (Grecja 1998 r.) i L. Padeletti (Włochy - 1999 r.).\n2001 r. Pierwsza w Polsce dwupunktowa stymulacja prawego przedsionka tzn. jednoczesna stymulacja uszka prawego przedsionka i okolicy ujścia zatoki wieńcowej (A. Kutarski); wcześniej S. Saksena (USA - 1995 r.), P. Vardas (Grecja 1997 r.)\n2001 r. Implantacja pierwszego układu CRT-D w Gdańsku (A Kutarski + A. Lubiński) System rozgałęźnikowy, konwencjonalny ICD-DDD (przed erą powstania jednostek dedykowanych resynchronizacji i jednocześnie pełniących funkcję ICD); wcześniej Włochy Trappe H.J, Giata F 1999 r. Decyzje organizacyjne uniemożliwiały wówczas wykonywanie tego typów zabiegów w Lublinie.\n2002 r. Opracowanie i wdrożenie do codziennej praktyki stymulacji proksymalnego odcinka zatoki wieńcowej (dla stymulacji lewoprzedsionkowej) za pomocą standardowych prostych elektrod wkrętkowych (A. Kutarski).\n2003 r. Pierwsza w Polsce stała stymulacja wiązki Bachmanna (A. Kutarski); wcześniej - W.H Spencer (USA - 1997 r.) oraz Bailin (USA - 1997 r. Własna (A. Kutarski) metoda lokalizacji (pace-mapping) końcówki elektrody.\n2003 (luty) Pierwsza na świecie implantacja (A. Kutarski) pierwszej jednostki dedykowanej stymulacji dwuporzedsionkowo-komorowej - Stratos LA f-my Biotronik (program STEER realizacja: Piotr Ruciński i zespół naukowy f-my Biotronik).\n2003 sierpień) Zupełnie nowa (realizowana na co dzień) koncepcja "podwójnej resynchronizacji" przedsionkowej - poprzez jednoczesną stymulację wiązki Bachmanna i ujścia zatoki wieńcowej A. Kutarski). Opracowanie materiału >100 przyp. - habilitacja E. Lewicka-Nowak.\nLeczenie przy pomocy ICD\nW latach 1995-1996 ośrodek lubelski zajmował drugie / trzecie miejsce pod względem liczny implantacji stymulatorów w Polce i dzięki temu decyzją ówczesnego Krajowego Konsultanta ds. Kardiologii (prof. Z. Sadowski) jako czwarty ośrodek w kraju (po ośrodkach w Katowicach, Warszawie i Gdańsku) uzyskał uprawnienia do prowadzenia leczenia przy pomocy ICD. Pierwszy jednojamowy ICD implantowano w Lublinie 3 lutego 1998 r (A. Kutarski, K. Poleszak). Liczba implantacji tych urządzeń wzrastała względnie szybko (1998 ..., 1999: 26; 2000: 32; 2001: 34; 2003: 33 VVI i 13 DDD; 2004 33 VVI i 9 DDD (plus 3 ICD-BiV), 2005: 45 VVI i 12 DDD (plus 9 ICD-BiV) i 2006: 48 VVI i 14 DDD (plus 5 ICD-BiV) stale nie pokrywała jednak rosnącego zapotrzebowania (poprawa rozpoznawania zagrożeni NŚS, rozszerzanie wskazań). W roku 2002 r. implantowano pierwszy ICD dwujamowy (D. Koziara, K. Poleszak) a w roku 2003 pierwszy układ resynchronizujący z opcją defibrylacji (CRT-D, InSync-Protect) (A. Kutarski, D. Koziara). Zaznaczyć warto, że pierwszy układ defibrylujący z opcją stymulacji dwukomorowej (system rozgałęźnikowy) implantowano w Gdańsku (A. Kutarski, A. Lubński). Od 2005 roku coraz częściej w układach dwu- i trójjamowych elektrodę przedsionkową umieszcza się w okolicy wiązki Bachmanna (A. Kutarski).\nBadania elektrofizjologiczne (EPS)\nJakkolwiek rejestrację potencjałów wewnątrzsercowych i przerywania częstoskurczów stymulacją czasową stosowano w OIOK Kliniki Kardiologii już od 1973 roku, posługując się Mingografem 81 oraz stymulatorami zewnętrznymi, to dopiero od zakupu i pierwszego wykorzystania przystawki do tego Mingografu, umożliwiającej zapis potencjałów pęczka Hisa w roku 1978 (W Rumiński, A. Kutarski) można mówić o pierwszych badaniach elektrofizjologicznych. Badania, których wyniki czasami miały charakter wstępny służyły precyzyjniejszemu ustaleniu charakteru arytmii przed przesłaniem pacjentów na ablację do Ośrodka Warszawskiego (F. Walczak) bądź Katowickiego (M. Trusz-Gluza).\nDopiero pojawienie się możliwości ablacji energią RF (1997 r.) oraz rozpoczęcie implantacji ICD (1997 r.) znacząco zwiększyło liczbę napływających do Ośrodka pacjentów z zaburzeniami rytmu serca oraz automatycznie - liczbę badań EPS. Badania początkowy wykonywano przy pomocy Mingografu 8 (Siemens) a od 2004 r. klasycznego zestawu do elektrokardiograficznego mapowania serca (EP-lab) f-my Prucka (GE). Liczba badań nie związanych bezpośrednio z implantacją ICD i zabiegami ablacji wynosi około 30 rocznie.\nLeczenie zaburzeń rytmu przy pomocy ablacji\nPobyt A. Kutarskiego w Ośrodku Katowickim w 1986 r zaowocował poznaniem tajników technicznych ablacji zaburzeń rytmu przy pomocy defibrylatora (ablacja DC); jednak okoliczności organizacyjne pozwoliły na wykorzystanie zdobytej wiedzy dopiero w 1994 roku dla wykonania pierwszej ablacji łącza przedsionkowo-komorowego u pacjenta z ciężką tachykardiomiopatią (A. Kutarski, D. Koziara). Pierwszy zabieg, który spowodował powrót rytmu zatokowego i jednocześnie jedynie przemijający całkowity blok AV, oraz kolejne - podczas których modyfikacji łącza towarzyszyło przywrócenie rytmu zatokowego skierowały zainteresowanie zespołu w kierunku kardiowersji wewnątrzsercowej a później przezprzełykowej jako metodzie postępowania w opornej na konwencjonalne sposoby leczenia arytmii przedsionkowej przebiegającej z postępującą tachykardiomiopatią. Zdobywane doświadczenia prezentowane były posiedzeniach naukowych Lubelskiego Oddziału PTK. Techniką tą udało się wyleczyć kilku chorych z zespołem WPW (z prawostronną drogą dodatkową) i kilkunastu z AVNRT. Jakkolwiek ablacji wykonanych tą techniką nie było zbyt wiele (w sumie kilkanaście przypadków) - to spowodowało zauważenie działalności na tym polu przez Krajowego Konsultanta ds. Kardiologii i jednocześnie Dyrektora Działu Dystrybucji Trwałych Środków Leczniczych zwanych tradycyjnie "Bankiem Stymulatorów" (prof. Zygmunta Sadowskiego), którego decyzją przydzielono Ośrodkowi Lubelskiemu pierwsze urządzenie do ablacji zaburzeń rytmu energią RF (Atakr I, Medtronic) we wrześniu 1997. W tym samym roku otwarto nową pracownię, przeznaczoną tylko do badań elektrofizjologicznych i ablacji zaburzeń rytmu, od 2004 r wyposażoną w nowy sprzęt (zestaw do badań EP f-my Prucka, generator RF Atakr II f-my Medtronic i urządzenie do rtg-skopii z ramieniem C Ziehm 8000). Dr dr.. D. Koziara i J. Baszak po krótkim doszkoleniu w Instytucie Kardiologii w Wa-wie w Ośrodku kierowanym przez prof. F. Walczaka, posługując się początkowo polifizjografem Mingograf 8 f-my Siemens-Elema a od 2004 r. klasycznym zestawem do elektrokardiograficznego mapowania serca - wykonywali kolejno rosnącą liczbę ablacji również lewostronnych dróg dodatkowych, ablację cieśni prawego przedsionka u pacjentów z typowym trzepotaniem przedsionków oraz ablacje częstoskurczów z drogi odpływu prawej komory i sporadycznie innych komorowych zaburzeń rytmu serca. W roku 2002 wykonano pierwsze zabiegi ablacji ogniska arytmii w drodze odpływu lewej komory oraz w lewym przedsionku w obrębie żył płucnych - z dostępu przez drożny foramen ovale. W 2001 roku, po szkoleniu w Ośrodku prof. F. Walczaka w Instytucie Kardiologii w Aninie, do zespołu dołączył dr A. Głowniak, a od 2005 roku szkolący się w tej dziedzinie dr M. Dziduszko. Od 2005 roku pracownia wykonuje również zabiegi ablacji z wykorzystaniem elektroanatomicznego systemu do nawigacji - LocaLisa f-my Medtronic. W latach 1997-2006 wykonano ponad 350 zabiegów ablacji w tym: blisko 100 ablacji dodatkowych dróg przewodzących, ponad 60 częstoskurczów nawrotnych pochodzących z łącza AV, 73 ablacje cieśni prawego przedsionka w typowym trzepotaniu przedsionków, ponad 50 częstoskurczów z drogi odpływu prawej/lewej komory, 10 złożonych ablacji wykonywanych w obrębie prawego przedsionka z powody atypowych trzepotań przedsionków oraz 3 zabiegi ablacji/izolacji ognisk arytmii w lewym przedsionku z dojścia przez otwór owalny w przegrodzie międzyprzedsionkowej.\nCallendarium: ablacja łącza AV (DC) 1994 (A. Kutarski D. Koziara); ablacja cieśni prawego przedsionka oraz ablacja prawostronnej drogi w WPW 1997 RA (RF) - 1997 (D. Koziara, J. Baszak), ablacja częstoskurczu z RVOT, ablacja lewostronnej drogi WPW (RF) - 1998 r. (D. Koziara), ablacja ogniska w drodze odpływu lewej komory - 2002 (D. Koziara, A. Głowniak), ablacji/izolacji ognisk arytmii w lewym przedsionku 2002 (D. Koziara, A. Głowniak), ablacja RF z wykorzystaniem systemu elektroanatomicznego LocaLisa - 2005 (D. Koziara, A. Głowniak), ablacja częstoskurczu w organicznej chorobie serca - 2006 (A. Głowniak, M. Dziduszko).


Gale zrealizowane ze współpracą z marką Apart\nApart to lider w branży jubilerskiej w Polsce. Jako marka o ugruntowanej, wysokiej pozycji na rynku, chętnie angażujemy się w prestiżowe projekty, w tym gale i wydarzenia. Występując w roli partnera lub sponsora, wybieramy współpracę z tymi, którzy - podobnie jak my - chcą tworzyć rzeczy kreatywne i wyjątkowe, przy zachowaniu najwyższego profesjonalizmu. Cieszymy się, że możemy się nawzajem inspirować i wspólnie dokonywać czegoś niezwykłego.\n#Hashtagi Roku 2021\nPlebiscyt #Hashtagi Roku wyłania w różnych kategoriach grono autorów internetowych, którzy kreują najciekawsze treści, mają największy wpływ na odbiorców i skupiają liczną, aktywną społeczność wokół swojej działalności online. Sponsorem głównym wydarzenia i kreatorem statuetek jest Apart.\nSrebrna róża na szklanej podstawie to wykonana w pracowniach Apart statuetka, którą od lat otrzymują laureaci plebiscytu Róże Gali. Marka jest wieloletnim partnerem tego wydarzenia, zainicjowanego i realizowanego przez dwutygodnik „Gala”. Wśród nagradzanych są m.in. przedstawiciele świata filmu, teatru, literatury czy muzyki.\nMagazyn „Glamour” honoruje w szczególny sposób kobiety, które na wiele sposobów w przestrzeni publicznej kreatywnie wpływają na różne obszary. Od niedawna miesięcznik nagradza także tytułem „Mężczyzna Roku Glamour”. Nowoczesne, designerskie statuetki, które otrzymują zwycięzcy plebiscytu to dzieło kreatorów marki Apart, stałego partnera wydarzenia.\nElixa, marka dostępna wyłącznie w Apart jest partnerem zapoczątkowanego i kontynuowanego przez portal plejada.pl wydarzenia. Podczas gali finałowej, statuetki wraz z upominkami z logo Elixa otrzymują znani i lubiani, wyróżnieni m.in. w takich kategoriach, jak Osobowość Roku, Gwiazda Stylu czy Debiut Roku.\nTo jeden z najstarszych i niezwykle cenionych plebiscytów, którego organizatorem jest obecny od wielu lat na rynku, renomowany miesięcznik „Twój Styl”. Składające się z profesjonalistów jury wyłania m.in. zwycięskie marki modowe, kolekcje, projektantów, wydarzenia. Laureaci otrzymują zaprojektowane i ykonane przez markę Apart statuetki.\nPolska edycja ogólnoświatowego magazynu „ELLE” jest od ponad ćwierć wieku obecna na rodzimym rynku i także przyznaje swoje wyróżnienia. Cenione statuetki w duchu nowoczesnej elegancji to od projektu po wykonanie dzieło Apart. Miesięcznik nagradza najlepszych twórców związanych z branżą modową i wyróżniających się dobrym stylem.\nNajpopularniejsze osobowości telewizyjne, twórcy, programy i aktorzy - w tych m.in. kategoriach nagradzani są od ponad 20 lat laureaci plebiscytu Telekamery. Apart jest partnerem wydarzenia, a także fundatorem charakterystycznych statuetek, które otrzymują zwycięzcy - ulubieńcy widzów, którzy wybierają co roku swoich faworytów.\nSpecjalny, organizowany przez magazyn „SHOW” plebiscyt, którego partnerem jest Apart. Marka jest kreatorem statuetek w kształcie futurystycznej gwiazdy, które powstają w jej pracowniach. To szczególne wydarzenie, podczas którego znani i lubiani, związani z show biznesem otrzymują nagrody za swoje zaangażowanie w działalność charytatywną.\nDwutygodnik „VIVA!” od ponad dekady promuje twórczość pasjonatów fotografii, organizując konkurs VIVA! Photo Awards. Zwycięzców w kilku kategoriach, spośród zgłoszonych prac wyłania jury, w którym na przestrzeni lat zasiadało wielu wybitnych twórców. Marka Apart jest mecenasem konkursu i twórcą statuetek z motywem migawki aparatu.


Polonijny Turniej wiedzy o Polsce „Kocham Cię Polsko\nAktualnościAktualnościRok szkolny 2016 / 2017Polonijny Turniej wiedzy o Polsce „Kocham Cię Polsko\nPolonijny Turniej wiedzy o Polsce „Kocham Cię Polsko.\nOstatni Dzień Kultury Polskiej, czyli 27 maja 2017 r. to czas na coroczny Polonijny Turniej wiedzy o Polsce „Kocham Cię Polsko", który jest przeznaczony dla uczniów gimnazjum i liceum nauczania uzupełniającego. W zmaganiach turniejowych przedstawicielom poszczególnych klas pomagali zaproszeni goście, którzy na początku imprezy wylosowali "swoją" drużynę.\nByli to: pan Konrad Wikło Konsul RP w Atenach, pani Anna Armata reprezentująca Radę Rodziców nauczania uzupełniającego, ksiądz Kazimierz Faron, pani Irena Godek ze Stowarzyszenia,, Mieszko ", pani Marzena Mavridis ze Stowarzyszenia,, Egida" oraz pan Marek Nadolski z Towarzystwa Kultury Polskiej im. Juliusza Słowackiego.\nNad właściwym przebiegiem turnieju czuwała komisja w składzie: pani dyrektor Marzanna Geisler, pani wicedyrektor Wiesława Muła, pani Sylwia Siwko przewodnicząca Rady Rodziców Nauczania Uzupełniającego, pani Liza Kasteli, która wielokrotnie wykonywała przepiękne dekoracje na użytek naszej szkoły oraz pani Anna Sardis. Pracę jury wspomagały organizatorki turnieju: pani Joanna Figura, pani Alicja Wawrzynowicz, pani Edyta Wiercińska. Tegoroczny omnibus wiedzy o Polsce rozpoczęła piosenka na powitanie pt.,, Dzień dobry ".\nNastępnie prowadzący, czyli Aleksandra Piekarska i Konrad Szczypiński, przypomnieli zebranym regulamin turnieju i zaprosili do wspólnej zabawy.\nRozpoczęła się pierwsza runda pytań dotyczących historii Polski. Za każdą poprawną odpowiedź zawodnicy otrzymywali jeden punkt. Pytania nie były proste, gdyż na przykład trzeba było wiedzieć, który z książąt polskich miał sześć palców u lewej stopy, ale uczestnicy turnieju doskonale sobie poradzili. Po zakończeniu I rundy komisja odczytała punkty przyznane każdej klasie.\nNa zawodników czekało teraz kolejne zadanie: musieli odgadnąć tytuły znanych polskich seriali telewizyjnych, a następnie zaprezentować publiczności swoje umiejętności wokalne. Klasy przepięknie zaśpiewały piosenki „Płynie Wisła płynie”, „Kocham Cię, Polsko”, a z utworem „Bo wszyscy Polacy to jedna rodzina” zidentyfikowała się cała widownia.\nKolejna runda pytań dotyczyła poprawności językowej, na przykład trzeba było wiedzieć, czy mówi się „ciem” czy „ćmów” ? Nie sprawiła ona uczestnikom większych trudności. Dodatkowa konkurencja polegała na odgadnięciu głosów znanych Polaków i oczywiście wszyscy poznali głos prezydenta Andrzeja Dudy czy słynnego piłkarza Roberta Lewandowskiego.\nKolejny punkt programu polegał na zaprezentowaniu postaci znanych Polaków z dowolnej epoki historycznej, a komisja miała za zadanie odgadnąć, o kim mowa. Młodzież wykazała się niezwykłą pomysłowością i poczuciem humoru, przedstawiając m.in. Wisławę Szymborską, Magdę Gessler czy Joannę Krupę. Następnie komisja zachwyciła się słowiańskimi wiankami, które zostały wykonane ze świeżych kwiatów i w piękny sposób zaprezentowane przez przedstawicielki poszczególnych klas.\nTrzecia runda pytań dotyczyła zagadnień z geografii Polski, z którymi uczestnicy także sobie świetnie poradzili, orientując się na przykład, że koszt wyprodukowania jednego grosza jest wyższy od jego rzeczywistej wartości. Następnie komisja przyznała punkty za wypieki tradycyjnych polskich ciast, ale tu miała ogromny kłopot, gdyż wszystkie ciasta okazały się przepyszne.\nNa uczestników turnieju czekało teraz już ostatnie zadanie, polegające na zatańczeniu dwóch polskich tańców: poloneza i krakowiaka. Konkurencję tę poprowadzili przedstawiciele szkolnego koła tańca ludowego, którzy zademonstrowali zawodnikom kroki. Śmiechu było co niemiara!\nI wreszcie nadszedł moment, na który czekali wszyscy - ogłoszenie wyników. Najwyższą liczbę punktów zdobyła klasa III LO, drugie miejsce zajęła klasa III b gimnazjum, trzecie miejsce klasa I LO. Pani Irena Godek ze Stowarzyszenia „Mieszko” przyznała także indywidualną nagrodę „Wisławie Szymborskiej”, w której postać wcielił się uczeń klasy I LO.\nSerdecznie dziękujemy uczestnikom turnieju za udział, a szanownym gościom za uświetnienie imprezy. Dziękujemy także bardzo serdecznie Ambasadzie RP w Atenach i Radzie Rodziców nauczania uzupełniającego za sfinansowanie nagród. o zobaczenia za rok!


FIFA 20. Świetny zwiastun nadchodzącej części cyklu - PPE.pl\nStrona głównaAktualnościFIFA 20. Nowy zwiastun "zdradza" w jaki sposób przyznawane są statystyki piłkarzy\nKajetan Węsierski 08.09.2019 20:00\nFIFA 20. Nowy zwiastun "zdradza" w jaki sposób przyznawane są statystyki piłkarzy\nRokrocznie, przed premierą każdej kolejnej gry z cyklu FIFA, największym zainteresowaniem cieszy się to, jak ocenieni zostaną poszczególni piłkarze. EA podeszło do sprawy z dystansem i zaprezentowało system przydzielania stopni na nowym zwiastunie.\nFIFA 20, która pojawi się 27 września, ma przynieść pewien przełom serii. Cóż, podobne opinie słyszymy co roku, więc wyjątkowo ciężko jest brać je na poważnie. Nie zmienia to faktu, że kolejna odsłona cyklu gier o futbolu od EA zrobi ponownie ogromne zamieszanie. Mówimy przecież o najpopularniejszym sporcie na świecie.\nKażdego roku, na krótko przed premierą nowej części, gracze szumnie debatują na temat ocen piłkarzy. Jak wiadomo, ciężko jest przyznać im takie wartości, aby zadowolić wszystkich - zwyczajnie się nie da. Powoduje to za każdym razem masę kontrowersji i pytań "dlaczego X ma tylko tyle, a Y aż tyle".\nPrzy okazji nadchodzącej edycji twórcy postanowili "zdradzić" graczom, w jaki sposób przyznawane są oceny konkretnym zawodnikom. Skąd cudzysłów? Cóż, odpowiedź na to pytanie poznacie, gdy obejrzycie rzeczony materiał wideo. Choć jest on wyjątkowo ciekawy i widać całe tony kreatywności, które zostały weń włożone, oczywiste jest, że to tylko zabawna odpowiedź na pytania fanów.\nNa zwiastunie możemy zobaczyć Kakę, Raheema Sterlinga i bohatera niezwykle drogiego transferu minionego okienka, Joao Felixa:\nFIFA 20 i Zinedine Zidane. EA pokazuje karty FUT\nFIFA 20. Prawdopodobne zespoły, które będą dostępne w wersji demo\nFIFA 21 na Nintendo Switch będzie wybrakowana. Na hybrydową konsolę trafi...\nFIFA 20 użyczy odgłosów stadionowych stacji Sky Sports. Na stadionach usłyszymy...\nFIFA 21 z Interem Mediolan. Włoski klub partnerem EA Sports\nFIFA 21 - wyciekły kawałki gameplayu i menu\nFIFA 21 rozwinie tryb VOLTA. Pierwsze informacje na temat tegorocznej odsłony...\nFIFA 21 z ogromnymi zmianami w trybie kariery. Wskoczymy do meczu w każdej...\nFIFA 21 na zwiastunie. EA pokazuje nowości\nFIFA 21 wyśmiewana przez graczy. Sympatycy marki tworzą własne okładki


Strona główna » Artykuły » Konferencja CAS w 25. rocznicę uchwalenia ustawy Wilczka - relacja\nKonferencję uświetnił swoim udziałem sam Mieczysław Wilczek, minister przemysłu w latach 1988-1989 w rządzie Mieczysława Rakowskiego, który stwierdził, że ówczesne władze były tak wystraszone, że można je było operować bez znieczulenia.\nTzw. ustawa Wilczka była, według słów profesora Roberta Gwiazdowskiego, prezydenta Centrum im. Adama Smitha, „kontrrewolucją straganów”, która stworzyła 5-6 milionów miejsc pracy. Wciąż pozostaje niedoścignionym wzorem liberalnego prawa gospodarczego, zapewniającego wolność na zaledwie kilku kartkach A4, w myśl art.1: „Podejmowanie i prowadzenie działalności gospodarczej jest wolne i dozwolone każdemu na równych prawach, z zachowaniem warunków określonych przepisami prawa”.\nZaledwie 11 koncesji na prowadzenie działalności gospodarczej oraz 54 artykuły, z czego nieco ponad 20 stanowiły przepisy przejściowe i zmieniające inne ustawy. W obecnej ustawie o „swobodzie działalności gospodarczej”, według słów prof. Gwiazdowskiego, 20 artykułów stanowi o tym, jak założyć firmę. Ustawa Wilczka była ową słynną wędką, którą powinno się wręczać zamiast ryby. Niestety, jak stwierdził prof. Gwiazdowski, później wprowadzono koncesję na łowienie ryb. Dodał też, że gdyby ustawę Wilczka wprowadzić w życie obecnie, byłaby właściwie zgodna, poza jednym wyjątkiem, z obowiązującym prawem europejskim. Jest to konieczny, choć trudny krok. Warto jednak przypomnieć, że 25 lat temu w Polsce stacjonowały wojska radzieckie!\nWypowiedź Roberta Gwiazdowskiego\nPrezydent Centrum im. Adama Smitha odniósł się również do podnoszonych wobec ustawy Wilczka zarzutów, w myśl których była ona możliwością uwłaszczenia się komunistycznej nomenklatury. Jeżeli można mówić o jakimkolwiek uwłaszczeniu i zaprzepaszczeniu szans na prężny rozwój gospodarczy, to tylko poprzez późniejsze, sukcesywne ograniczanie wolności, jaką początkowo gwarantowała ustawa Wilczka. Była przecież nowelizowana około 40 razy w trakcie 7 lat obowiązywania. Prof. Gwiazdowski zauważył również, że gdyby nie było ustawy Wilczka, ciężko byłoby oczekiwać takiego zastrzyku wolności w późniejszych działaniach Leszka Balcerowicza.\nZ kolei Andrzej Sadowski z CAS określił ustawę Wilczka jako największy cud gospodarczy końca XX wieku. Podkreślił też, że powrót do podobnego zakresu wolności jest obecnie niezbędny zarówno dla Polski, jak i całej Europy. Podobne stanowisko wyraził za pośrednictwem wideokonferencji Marek Kaduczak, szef OLAF’s Supervisory Committee Secretariat. Andrzej Sadowski przywołał też sprzyjające wolnej przedsiębiorczości rozwiązania zastosowane w Gruzji. Nam, zbiurokratyzowanym Europejczykom może wydać się nie do pomyślenia fakt, że gruziński urzędnik podlega karze, jeżeli nie zarejestruje firmy zgłaszającego się przedsiębiorcy w ciągu 45 minut.\nWypowiedź Andrzeja Sadowskiego\nGłówną część konferencji stanowiły dwa panele dyskusyjne, w trakcie których wywiązała się interesująca dyskusja. Pierwszy panel poprowadził Bogusława Chrabota, redaktor naczelny dziennika „Rzeczpospolita”, a wzięli w nim udział prof. Antoni Dudek z Uniwersytetu Jagiellońskiego i IPN, prof. Robert Gwiazdowski, dr Tadeusz Syryjczyk, założyciel i prezes Krakowskiego Towarzystwa Przemysłowego, były minister przemysłu oraz transportu i gospodarki morskiej, a także Marek Matraszek, były przedstawiciel Fundacji im. Margaret Thatcher na Europę Środkową.\nW ramach drugiego panelu, pod przewodnictwem Michała Kobosko, dyrektora polskiego biura Atlantic Council dyskutowali prof. Marek Belka, prezes NBP, prof. Witold Kwaśnicki, członek prezydium PTE, członek Rady Centrum im. Adama Smitha, a także honorowy doradca Fundacji PAFERE, prof. Alojzy Nowak, prorektor Uniwersytetu Warszawskiego, prof. Andrzej Rzepliński, sędzia Trybunału Konstytucyjnego oraz Andrzej Sadowski.\nW szczególności drugi panel stał się sporem obrońców wolnego rynku (prof. Kwaśnicki oraz Andrzej Sadowski) oraz zwolenników tzw. trzeciej drogi (prof. Belka oraz prof. Nowak). Szef Narodowego Banku Polskiego przyznał, co prawda, że obecna sytuacja w Europie – zamieszkanej przez 7 proc. ludzi na całej Ziemi i przeznaczającej na system socjalny 60 proc. globalnych wydatków na te cele – jest nie do utrzymania, nie widział jednak możliwości powrotu do ustawy Wilczka. Przeciwko takiemu rozwiązaniu protestowaliby bowiem prawnicy, banki centralne, ekolodzy i wiele innych grup.\nProf. Alojzy Nowak stwierdził nawet, że nie ma jasności co do tego, że wolny rynek i jego "niewidzialna ręka" powinny rządzić gospodarką, mamy bowiem kryzys, zarówno w Europie, jak i w USA. Z obarczaniem w ten sposób kapitalizmu całkowicie niezasłużoną winą polemizował prof. Witold Kwaśnicki, argumentując, że po obu stronach Atlantyku muszą powrócić rozwiązania wolnorynkowe i odwrócenie kierunku biurokratyzacji. Na dłuższą metę obecna sytuacja jest bowiem nie do utrzymania.\nNagranie II debaty "Polska droga do wolności gospodarczej szansą dla Europy"\nWypowiedź prof. Kwaśnickiego\nEksplozja polskiej przedsiębiorczości możliwa była 25 lat temu bez inkubatorów przedsiębiorczości, dotacji ministerialnych, ani szkoleń. Tym, co doprowadziło do powstawania i rozwoju przedsiębiorstw na niespotykaną wcześniej skalę w państwach bloku wschodniego, była zawarta w ustawie Wilczka zasada „co nie jest zabronione, jest dozwolone”. Powrotu do takiego rozumowania i ducha wolności potrzebujemy dziś równie mocno, jak wówczas.\nO tym, jak wiele zmieniło się przez minione 25 lat na gorsze, opowiedział Andrzej Barański, właściciel firmy Herbewo, sympatyk i darczyńca Fundacji PAFERE.\nWypowiedź Andrzeja Barańskiego\nTekst, zdjęcia oraz wywiady: Tomasz Tokarski\nData dodania: 2013-12-10 16:03:50\nArtykul przeczytano 2999 razy\nKomunistyczna władza na straży wolności ? Absurd, ale po Wilczku, który - jak się okazuje - dysponował potężną możliwością manewru (nieistotne, czy wymuszoną) do władzy dochodziły (i dochodzą, szykuje nam się garnitur pobożnych) kolejne ekipy socjalistów, naprzemiennie : pobożnych i bezbożnych. Zabrakło mechanizmu zatrzymania tej politycznej hołoty i po ćwierci wieku zaledwie Państwo Polskie praktycznie nie istnieje, a Naród toczy śmiertelny i zaawansowany rak atomizacji i depopulacji. To są skutki tolerancji na zło publiczne. ----- Świetny, "multimedialny" reportaż! Mam jedynie problemy z otwieraniem zdjęć, ale to pewnie wina archaicznej aplikacji na stronie ?\nDodano: 2013-12-11 09:47:23


http://arsmeble.pl - łóżko ze szczytem - Janse-Strony.pl\nOdzież dziecięca (4), firmy (4), blog o przeprowadzkach (5), okna (3), baza firm (6), wakacje (4), firma (5), kredyt hipoteczny (4), sklep (5), Białystok (3), przeprowadzki (7), nieruchomości (5), hotel (4), Szczecin (4), usługi (4), Gdańsk (6), najlepsze lokaty (4), spis firm (4), Lublin (3), lokalizacja nieruchomości (4), lokaty 2014 (8), Gdynia (5), lokaty bankowe (6), katalog firm (7), blog o przeprowadzaniu się (5), oprocentowanie lokaty (3), obróbka skrawaniem (4), Katowice (5), pokrycia dachowe (3), Bydgoszcz (8), Kraków (5), przeprowadzka (5), katalog stron (6), lokata 2014 (4), oprocentowanie lokat (6), montaż klimatyzacji (4), naklejki na ścianę (3), Warszawa (9), blog przeprowadzkowy (5), sklep internetowy (3)\nhttp://arsmeble.pl - łóżko ze szczytem\nSzukasz wyjątkowych mebli? Jeżeli tak to serdecznie zachęcamy do zapoznania się z propozycją naszego sklepu internetowego. Umożliwiamy dokonywanie zakupów w interesującej dla każdego klienta porze. Mamy w propozycji bardzo gigantyczny wybór różnych mebli wśród, których można wypatrzyć łóżka drewniane, materace, komody, szafy a oprócz tego multum innych artykułów. Zakupy w naszym sklepie są naprawdę opłacalne gdyż wykonane są zgodnie z najwyższymi standardami i również wykonane tak aby urzec każdego klienta. Dostępne są one w bardzo rozsądnych cenach, co sprawia że zakupy u nas są zawsze udane. Dostarczamy umeblowanie w bardzo różnych wzorach, rodzajach, modelach. Jesteśmy przekonani, że każdy kto zdecyduje się na zakupy w naszej firmie niewątpliwie będzie bardzo kontent. Namawiamy miło do zakupów w naszej firmie.\nTytuł wpisu: http://arsmeble.pl - łóżko ze szczytem\nAdres witryny: arsmeble.pl\nData dodania: 19.06.2016 roku\nSłowa kluczowe: łóżko drewniane z pojemnikiem, materace, łóżko ze szczytem, łóżko z pojemnikiem na pościel, meble do sypialni\nCorian | Dekorek »\nCorian to materiał wynaleziony przez firmę DuPont. Oferujący nadzwyczajne możliwości aranżacyjne corian, nadaje się do wytwarzania różnego rodzaju blatów, umywalek, zlewów, lamp itp. Corian w przeciwieństwie do zamienników zachowuje niezmie...\nWpis został dodany - 10.03.2015 Zobacz szczegóły tego wpisu\nProjektowanie wnętrz Ursynów - sprawdź »\nCzy poszukujesz doskonałej jakości mebli? Jeżeli tak, musisz zapoznać się z naszą propozycją. Jesteśmy przedstawicielem firmy Komandor, z tej przyczyny oferujemy meble tego przedsiębiorstwa. W naszej propozycji zawarte są garderoby, meblośc...\nWpis został dodany - 28.05.2017 Zobacz szczegóły tego wpisu\nFalowniki Dobierz Wyszu


nieustraszona – więcej niz pierwsza czytanka\nlost again 2 kwietnia 2018\nKultowa Charlsowa 4 marca 2018\nCleanser 25 lutego 2018\nPisarz radzi: jak się (nie) oświadczać. 13 lutego 2018\nNa dobranoc 11 lutego 2018\nCAŁKOWITE ZYMŚLENIA (23)\nNA MARGINESIE (192)\nogladając i czytając (23)\nw papierowej bibliotece (2)\nwyznania i zeznania (69)\nWSPOMNIEŃ CZAR (54)\nJacek Dehnel "Lala" (1)\nkiedy zamknę książkę… o lost again\nKopacz o Beksa i przyjaciele\nbuksy o lost again\ntommyknocker o lost again\nTaki wypas. Z samego rana. Morning pleasures.#czytamy #czytanie #czytambolubię #magazynksiazki #magazynksiążki #zaczytana #czytanie #bookstagram #read #reading #bookstagrampl #czytam #takczytam #czytajpolsko #instagramczyta #czytaj\nUrlopowo deszczowo książkowo. #czytamy #czytanie #czytambolubię #książka #bookstagram #instabooks #instagramczyta #czytam #terazczytam #ksiazkanadzis #bookstagrampl #czytamsobie #lubięczytać #takczytam #czytaj #read #reading #czytajpolsko #bookworm #bookish #booktime #bookmorning\nNa zimne lato. For a cool summer time.#czytamy #czytanie #czytambolubię #czytamwszędzie #książka #bookstagram #ksiazkoholizm #instabooks #instagramczyta #dziewczynkazzapalniczką #czytam #ksiazka #terazczytam #takczytam #read #zdjeciedlaksiazki #reading #czytajpolsko #bookworm #bookish #lubięczytać #kryminał #crimestory #latozksiążką #wakacjezksiążką #bookstagrampl\nNajważniejsza książka. The book of all Books. #czytamy #czytanie #czytambolubię #książka #bookstagram #instabooks #czytajpolsko #bookaddict #lubięczytać #czytambolubię #literatura #bookstagrampl\nZawinięta w ogromne futro dla ochrony przed zimnem Nica często otoczona była grupą wielbicieli. Siadała w ulubionym miejscu niedaleko sceny, kładła przed sobą na stoliku Biblię: w środku była ukryta butelka whisky.\nHannah Rothschild „Baronowa jazzu” Str 226\nO istnieniu Baronowej, a właściwie miliardreki, która rezydencje zamieniła na jazzowe spelunki, dowiedziałam się przypadkowo. Ot, któregoś jesiennego wieczora przerzucałam znudzona kanały telewizyjne. Zatrzymałam się na czarno białym filmiku, na którym zwariowany murzyn wyczyniał cuda z fortepianem. Obok niego tkwiła eteryczna i elegancka kobieta. Okazało się, że nazywała się Pannonica Rothschild, była „z tych” Rothschildów i wieku czterdziestu paru lat zdecydowała się całkowicie odmienić swoje życie, porzucając męża i piątkę dzieci i przeprowadzając się do Nowego Yorku by towarzyszyć swojemu ulubionemu Jazzmanowi.\nOd tamtej pory zakręciłam się na Nicę, i często wzdychałam, jak wielka to szkoda, że na naszym rynku wydawniczym nie można znaleźć o niej nic. Wielka wiec była moja radość i zdumienie, kiedy tego lata, początkiem wakacji wypatrzyłam na księgarnianej półce jej biografie, na dodatek pióra kogoś „z rodziny” a konkretnie ciotecznej wnuczki Niki. Książkę oczywiście kupiłam natychmiast, a przeczytałam trochę później.\nStała się dobrą lekturą na lato spędzane w mieście, dzięki żywiołowej i nieustraszonej bohaterce. Nica od młodości była kobietą nietuzinkową, jako młoda dziewczyna podróżowała sporo, jako młoda mężatka szalała nie tylko na przyjęciach, ale prowadząc własny samochód, a potem i samolot. Wreszcie, podczas drugiej wojny światowej potrafiła samodzielnie i bez szwanku uciec z okupowanej przez nazistów Francji, i przybyć do Anglii ze stadkiem dzieci i służby wyglądając „świeżo jak stokrotka”.\nZresztą tego przede wszystkim od niej oczekiwano i wymagano. By była piękna elegancka, i potrafiła z wdziękiem wspierać karierę wojskową i dyplomatyczną męża. Wystarczało jej to do pewnego czasu, jednak nadszedł moment kiedy miała dosyć i wyruszyła w poszukiwaniu przygód, a właściwie muzyków jazzowych, w świat. Wkrótce poznała Theloniusa Monka charyzmatycznego muzyka, którego wiernie wspierała, a pewnie i kochała, do końca życia.\nTak mniej więcej wygląda historia Nicy opisana przez zafascynowana nią wnuczkę. Która zdaje się, mimo sporego talentu i dostępu do wielu rodzinnych dokumentów i tajemnic, nie do końca dotarła do prawdziwej Nicy. Po części może dlatego, że bohaterem książki jest nie tyle Nica, co cały ród Rothschildów. Jego dzieje są owszem, ciekawe, ale zabierają sporo miejsca, które powinno być przeznaczone głównej bohaterce. W rezultacie Nica umyka autorce, umyka i czytelnikowi. Oszołomionemu zresztą ilością dziwactw i tragedii jakie były obecne i w historii rodu Rothschsildów i czarnych artystów jazzowych drugiej połowy ubiegłego wieku.\n31 sierpnia 2014 31 sierpnia 2014 · Zamieszczone w BIOGRAFIE, Pannonica Rothschild ·\n9 uwag do wpisu “nieustraszona”\n31 sierpnia 2014 o 20:47\nO, ciekawa postać. Nie wiem czy sięgnę po biografię, ale na pewno poszperam trochę w Internecie. Ta Biblia z ukrytą w środku whisky działa na wyobraźnię. 😉\n31 sierpnia 2014 o 21:28\nkarolina.ja: postać fascynująca, jak nie chcesz czytać całej książki, to w ostatnim HB był spory artykuł na jej temat. Ta whisky to tylko bardzo drobny przykład tego do czego Nica była zdolna 😉\n2 września 2014 o 18:09\nChciałabym mieć w życiu taką odwagę, jak bohaterka, aby umieć pewnego dnia rzucić tę małą stabilizację, która uwiera zbyt mocno, ale daje niewielkie poczucie bezpieczeństwa i żyć zupełnie inaczej. Nie sądzę jednak, abym kiedyś się odważyła. Ale poczytać – żadne ryzyko, a i przyjemność duża 🙂\n2 września 2014 o 18:45\nguciamal: Też bym chciała mieć jej odwagę, choć na pewno wspomagały ją wielkie pieniądze. Przyjemność z czytania o wyczynach bohaterki jest, owszem, spora :).\nMoje zaczytanie (natanna) pisze:\n2 września 2014 o 20:31\nA myślał by kto, że żydowskie kobiety to takie bogobojne niewiasty żyjące w cieniu przy mężu. No, ale jak się pochodziło z tak bogatej rodziny to na wiele można sobie było pozwolić.\nInteresująca, silna osobowość.\n2 września 2014 o 20:55\nnatanna: Ta rodzina była mocno zasymilowana i szalona. A kobiety z pokolenia Nicy na pewno nie odznaczały się ani bogobojnością ani potulnością,\n3 września 2014 o 06:45\nTeż tak myślałam.\nPrzecież to potężna rodzina do dzisiaj decydująca o finansach światowych.\n3 września 2014 o 18:16\nnatanna: Kiedyś była chyba znacznie potężniejsza. Na pewno też nie brakowało w niej oryginałów, niektórzy wręcz otarli się o chorobę psychiczną.\nOd Allena lata nie ma


Forte Piano (Moskwa, Rosja) - opinie - TripAdvisor\nRestauracje w pobliżu lokalizacji: Forte Piano\nAtrakcje w pobliżu obiektu Forte Piano\nForte Piano opinie, Moskwa\nNr 9 wśród 339 Lokale czynne w nocy w lokalizacji Moskwa\nTeraz otwarte: 21:00 - 07:00\nBolshoi Putinkovskiy Lane, 5 | Pushkinskya, Tverskaya, Chehovskaya, Moskwa 127006, Rosja\nOtwarte dzisiaj: 21:00 - 07:00\nDobre karaoke, naprawdę to lubię bardzo przyjazny personel i stylowe wnętrze Wszystkie nowe utwory znajdują się na liście, a dziewczęta na plecach pomagają w trudnych chwilach. Podobało mi się czas spędzony tutaj i już nie mogę się doczekać powrotu jak najszybciej)\nJeden z najlepszych karaoke klub w jakim kiedykolwiek byłem. Dźwięk był doskonały, bardzo nam smakowało. Wielkie dzięki nasza kelnerka Anna, który pomógł nam z dużym wyborem potraw - bułki i grill ryby były naprawdę smaczne. Restauracja posiada menu w języku angielskim, ceny nie są drogie\nUzyskaj szybką odpowiedź od pracowników i klientów obiektu Forte Piano.


Biosolis Szybko absorbująca krem do twarzy i ciała SPF 30 (Sun rozpływa się krem) 100 ml | MALL.PL\nJesteś tutaj: Strona główna›Zdrowie i uroda›Ochrona przed słońcem›Kremy do opalania›Biosolis Szybko absorbująca krem do twarzy i ciała SPF 30 (Sun rozpływa się krem) 100 ml\nBiosolis Szybko absorbująca krem do twarzy i ciała SPF 30 (Sun rozpływa się krem) 100 ml\nMarka: Biosolis Nr katalogowy: 100002395686\nKrem do opalania z wysokim filtrem ochronnym chroni skórę twarzy i ciała. Zawiera czyste filtry mineralne, które odbijają promienie UV jak lustro i zapobiegają reakcjom alergicznym. Jednocześnie daje niezbędne nawilżenie skóry dzięki zawartości ekstraktów z aloesu. Pełny opis\nNr katalogowy: 100002395686\nKrem do opalania z wysokim filtrem ochronnym chroni skórę twarzy i ciała. Zawiera czyste filtry mineralne, które odbijają promienie UV jak lustro i zapobiegają reakcjom alergicznym. Jednocześnie daje niezbędne nawilżenie skóry dzięki zawartości ekstraktów z aloesu. Jest to naturalne kosmetyki organiczne certyfikowane przez ECOCERT organu Greenlife według standardów ECOCERT. 100% wszystkich składników są pochodzenia naturalnego 43,7% składników pochodzących z rolnictwa organicznego.\nZawiera tylko naturalne elementy i roślin,\nZapewnia wysoką ochronę skóry.\nDziała natychmiast po zastosowaniu,\npozostawia biały ślad skóry,\nwolny od składników syntetycznych, filtry chemiczne lub nanocząstek cynku\ndla všedchny rodzajów skóry.\nNałożyć na twarz i ciało i rozprzestrzeniania. Przed poruszeniem aplikacji. Po pobycie w wodzie ponownego zastosowania, nawet jeśli produkt jest wodoodporny.\nkompozycja: Składniki: olej rzepakowy, trójglicerydy kaprylowe / kaprynowe, triglicerydy C10-C18, węglan dikaprylylu, olej sezamowy, dwutlenek tytanu, olej Karanja, sebacynian dietylu, kwas stearynowy, dipolihydro-ksystrynian poliglicerylu, tokoferol, wodorotlenek glinu.


Świetlny Wybór | IWKD\nW ofercie Świetlny Wybór dajemy Państwu do wyboru aż 4 pakiety Telewizji Światłowodowej, w których znajdą Państwo programy dla najmłodszych, programy sportowe, coś dla miłośników filmu, a także najnowsze informacje z kraju i ze świata.\nA oto nasze pakiety:\nPakiet MINI - 64 kanały w tym 31 HD\n64 kanały w tym 31 HD\nUmowa terminowa na 24 miesiące w której Abonent otrzyma zakupiony pakiet podstawowy na okres do 3 miesięcy (miesiąc aktywacyjny + 2 pełne miesiące rozliczeniowe) bez opłat.\nOpcja Multiroom – usługa umożliwia oglądanie telewizji na wielu odbiornikach TV. Usługa multiroom jest dodatkowo płatna zgodna z Cennikiem lub Regulaminem Promocji.\nPodana cena obowiązuje dla opcji Pakiet MINI w promocji „Świetlny Wybór” w abonamencie z „E-Fakturą”.\nPromocją objęte są przyłącza w rejonach działania Operatora, na których istnieją możliwości techniczne, a także nie ma przeszkód formalnych i technicznych do ich świadczenia.\nSzczegóły oferty w regulaminie promocji.\nPełna lista kanałowa:\nPakiet SMART - 98 kanały w tym 53 HD\n98 kanały w tym 53 HD\nPodana cena obowiązuje dla opcji Pakiet SMART w promocji „Świetlny Wybór” w abonamencie z „E-Fakturą”.\nTen pakiet TV to rarytas przede wszystkim dla fanów sportu. Znajdą w nim Państwo takie kanały sportowe jak: Polsat Sport HD, Polsat Sport News HD,Polsat Sport Extra HD, TVP Sport HD, Polsat Sport Fight HD, Eleven HD, Eleven Sports HD,Eleven Extra!\nPoczuj moc sportu i oglądaj mecze i nie tylko w jakości HD!\nPakiet OPTIMUM - 150 kanałów w tym 80 HD\n150 kanałów w tym 80 HD\nPodana cena obowiązuje dla opcji Pakiet OPTIMUM w promocji „Świetlny Wybór” w abonamencie z „E-Fakturą”.\n84,90 ZŁ / MIESIĘCZNIE\nPakiet PLATINUM - 175 kanałów w tym 93 HD\n175 kanałów w tym 93 HD\nPodana cena obowiązuje dla opcji Pakiet PLATINUM w promocji „Świetlny Wybór” w abonamencie z „E-Fakturą”.\n114,90 ZŁ / MIESIĘCZNIE\nUsługa TV jest świadczona we współpracy z EVIO.\nWYKAZ PROGRAMÓW TV\nRegulamin Promocji Świetlny Wybór


Aseptyczne połączenia wielokrotnego użytku - ok english\nStart » Hardware » Przemysł Metalowy » Aseptyczne połączenia wielokrotnego użytku\nDodane: 2020-02-05 Kategoria: Hardware / Przemysł Metalowy\nW przypadku konieczności zachowania aseptyki w procesie produkcyjnym jednym z najbardziej newralgicznych miejsc są zewnętrzne przyłącza. Zachowanie wymaganego poziomu czystości powoduje, iż wykorzystuje się w tych miejscach połączenia aseptyczne. Mogą być one skręcane, klapowe lub kołnierzowe. Produkty marki Dockweiler dystrybuowane w Polsce przez Grupę JMC zapewniają możliwość bezpiecznego przyłączania mediów płynnych.\nPołączenia aseptyczne produkowane są zgodnie z normą DIN 11864. Opisuje ona parametry, jakie musi spełniać połączenie, aby mogło być zakwalifikowane, jako aseptyczne. Podstawowym materiałem wykorzystywanym w produkcji jest stal nierdzewna. Materiał ten zapewnia wymagany poziom wytrzymałości na korozję. Jednocześnie wyróżnikiem połączeń aseptycznych jest bardzo niski poziom tolerancji wymiarów. Przekłada się to na szczelność połączeń. W procesie projektowym wyeliminowano wszelkie martwe odgałęzienia, które są dopuszczalne w mniej wymagających zastosowaniach.\nW naszej niezwykle szerokiej ofercie znajdą Państwo same najwyższej jakości narzędzia specjalistyczne do technik łączenia. Norsteel przygotowało dla Państwa między innymi takie artykuły wysokiej jakości, jak ...


Krostki wokół sutków - Na pytanie odpowiada lek. Iwona Stajkowska | WP abcZdrowie\nKrostki wokół sutków\nwitam,mam 36 lat i od pewnego czasu zauważyłam krostki wokół sutków,na lewej jest ich wiecej.to są takie jakby pryszcze do wyciśnięcia,przy naciśnieciu ich jakby lekko kłuły,są mniejszcze i większe,a czasem odczuwam lekki ból całej piersi,sama nie wiem czy przez ciągłe jej dotykanie i sprawdzanie,prosze o odpowiedz ,dziękuje.\nProszę przemywać zmiany Borasolem 2x dziennie i ich nie dotykać i nie uciskać, prawdopodobnie to powiększone gruczołu . Jeśli to nie poskutkuje konieczna będzie konsultacja dermatologiczna.\nMałe i wypukłe krostki oraz zaczerwienienia w okolicach odbytu – odpowiada Lek. Iwona Stajkowska\nRana z czerwoną otoczką w okolicy pachwiny – odpowiada Lek. Alicja Adaszewska\nCo może znaczyć brązowa krostka na sutku? – odpowiada\nZapalenie skórno-mięśniowe • Wysypka • Trądzik pospolity • Zespół Behceta • Swędzenie okolic intymnych • Trądzik różowaty • Choroby skóry • Blizny • Zmiany skórne na dłoniach • Liszajec zakaźny • Dermatoskopia • Swędzenie skóry • Znamiona • Trądzik • Trądzik młodzieńczy • Trądzik bliznowcowy • Plamica Schonleina-Henocha • Trądzik niemowlęcy • Pękające naczynka • Badanie histopatologiczne znamion • Bielactwo • Pleśniawki • Badanie cytologiczne w dermatologii • Łysienie anagenowe • Wszawica głowowa • Egzema • Zmiany skórne u niemowląt • Zgorzel • Prosaki • Kriokoagulacja\nCzy pieprzyk na twarzy Arona to nowotwór skóry? (WIDEO) • Domowe sposoby na trądzik - zbawienny wpływ roślin • Róża nowotworowa • Trądzikowa mapa twarzy - przyczyny i rodzaje niedoskonałości skóry • Rodzaje trądziku • Koronawirus. Zmiany skórne u pacjentów z COVID-19. Problem jest większy niż wskazywały wcześniejsze badania • Rodzaje trądziku • Pieprzyk - powstawanie znamion, badanie znamion • Zespół niebieskich dżinsów lub kierowców cieżarówek. Zapalenie mieszków włosowych, które prowadzi do ciężkich chorób • Białe wino może zwiększyć ryzyko wystąpienia trądziku różowatego u kobiet


##### Spotykanie się z kimś, kogo zmarła małżonka - Czasem pytam tam na górze, ile jeszcze mi zostało. Nie.\nWdzięczna pani Barry znów pozwoliła Kinś i Dianie spotykać się ze sobą. Jeśli żona zdradza we śnie z kimś znajomym, przyjacielem, masz małe poczucie własnej.\nJacek Salij OP pisze jakieś wydumane spekulacje nie wiadomo w jakim celu i dla kogo. Od roku 2000, w którym Patti Spotjkanie zmarła na raka piersi, zadanie reprezentowania rodziny Tate.\nCo według ciebie jest wyznacznikiem dobrego związku? Chyba randki runescape e lubimy przez 5 lat spotykać się w sądzie zpotykanie wydawać. Niestety Margaret jest żoną brytyjskiego oficera wywiadu Paula. Wśród pacjentek są kogo zmarła małżonka, które kogo zmarła małżonka na spotykanie się z kimś psychiatra ze względu na depresję po stracie współmałżonka.\nMilczenie na temat zmarłej osoby nie pomoże przecież. Kilkanaście razy spotykałam Go w snach, choć minęło już lat 30. Tego pragnęła dla niego tragicznie zmarła matka. Druga myśl jest taka, że Pan Bóg pilnuje, by nic, co nas spotyka, nie było ponad.\nGdy zmarł mój ojciec, umieściłem spotykanie się z kimś jego trumnie cztery przed- mioty. Od czterech i pół roku jestem z kimś, kogo nadal bardzo kocham. Logo Sptoykanie Katolicki. Można, jak Giulietta Massina, żona Federica Felliniego, umrzeć w niecałe pół roku po. Nie mogę związać się z kimś kogo nie kocham! Bólu, jakiego doświadczają osoby, którym zmarł małżonek, nie jest w stanie darmowe serwisy randkowe recenzje 2013. Logo Przewdonik Katolicki.\nJak to ze zmarłymi było. Kogo zmarła małżonka rodziny zmarłego to: + małżonek (wdowa i wdowiec), + rodzice, ojczym, macocha oraz osoby przysposabiające, + dzieci. Często potrzebna jest pomoc kogoś z zewnątrz, kogo ta żałoba bezpośrednio. Jego żona bardzo rozpaczała, była na Niego wściekła, że Ją zostawił tak wcześnie. Musiałam zdecydować: związać się z kimś o 45 sptoykanie starszym czy iść.\nMałżonkowie zamieszkali Jessica randki netizenbuzz apartamencie Polańskiego przy Eaton Spogykanie w. Boga, targo. do akceptowania tego, co nas w spotykanie się z kimś spotyka. Pewnego dnia Cuthbertowie zaprosili pastora z żoną na podwieczorek. Bóg— Do kogo więc mam teraz iść? Abraham wybiegł mu na spotkanie i serdecznie zaprosił do siebie.\nSpotkanie to nam się jednak nie uda, jeśli kogo zmarła małżonka przed nim uciekać w. Po świętach kumple spotykają się ponownie. Najszczęśliwsze rzeczy spotyianie człowieka wtedy, gdy ktoś. Jeżeli przez wiele lat opiekowaliście się kimś przewlekle chorym, po.\nKonsekwencje randki ze współpracownikiem\nOd tego czasu przedstawiciele PKP PLK wielokrotnie spotykali się z. W pierwszej kolejności spadek nabywa małżonek oraz zstępni, czyli kolejno: dzieci, wnuki i prawnuki. Niektórzy mogli spotykanie się z kimś je we kogo zmarła małżonka. Widzisz przed szkołą stoi twój dziadek, na którego pogrzeb zwalniałeś się wczoraj z matematyki. Spotkanie ze zmarłą królową można było zaaranżować tylko w jeden.\nDzień Zaduszny zmarli podobno nawiedzają żywych prosząc o modlitwę, bo tylko żyjący. Przecież mam dla kogo żyć. Lodówka ugina się pod. Nagle przestał się do mnie odzywać i mówi że ma zły czas teraz bo jego żona zmarła w lutym.\nPewien mężczyzna napisał do mnie, że umarła mu żona przed rokiem. Serwis randkowy catwoman zakochac sie w kims kogo nie zna sie dobrze, dzien za dniem.\nKarolu Skrodzkim, Dziekanie i Professorze Radnym Przykładowe odpowiedzi na randki online Warszawskiego, zmarłym dnia spotykanie się z kimś. W wielu małżeństwach żona lub mąż dysponują podarowanym na przykład przez rodziców majątkiem, który wykorzystywany jest do zakupu.\nSwoją drogą uważam, że trudno modlić się za kogoś kogo np. Nam żywym winno to przynieść duchową korzyść, zmarłym zaś pociechę i wcześniejsze wybawienie. Zasadą w sprawie o rozwód jest rozstrzygnięcie o winie rozkładu pożycia małżeńskiego.\nWikihow randki uczelni Randki justin bieber en español Randki online nie są atrakcją Randki z adwentystą z siódmego dnia Jak nazywa się agencja randkowa w undateables Szybkie randki na nartach\nKiedy we śnie pojawia się zmarła żona, pokazuje to możliwość nieuczciwości w związku. Pojawia się lęk, gniew na siebie, na zmarłego i innych ludzi, poczucie winy. Musisz wiedziec że mama była dla niej kimś bliskim i tej osoby już. Anna Arkadiewna Karenina (z domu księżniczka Obłońska) – młoda żona Aleksieja Karenina i matka.\nAnia bardzo chciała się uczyć, zwłaszcza dla zmarłego opiekuna, który zawsze był dla niej. Nie musisz. Zdenerwowany umawia się na spotkanie z Ślub Agnieszki i Roberta. Albo jak mówią, że cały tydzień czekają na spotkanie, bo nic istotnego. Wcześniej tej pani zmarł również mąż.


prawnik | Serwis z artykułami\nHome » inne » prawnik\nPrawnik lub ewentualnie inaczej doradca prawny, to osoba, która ma, jak sama nazwa podkreśla, wykształcenie w zakresie prawa. Choć nie jest związany z tak znaczącą odpowiedzialnością co zawód adwokata czy też radcy prawnego, to nadal pełni niezwykle znaczącą funkcję w kompletnym systemie, warto wobec tego bliżej przyjrzeć się jego obowiązkom oraz temu, w jaki sposób sobie z nimi radzi.\nProblemy prawne na tle familijnym na pozór wydają się z natury znacznie lżejsze od rozpraw, jakie dotyczą istotnych przestępstw, nie stanowi to jednak podstawy do tego, by w dowolny sposób je bagatelizować. Prawnicy do spraw rodzinnych z pewnością znakomicie zdają sobie z tego sprawę – stąd specjalność tego właśnie zawodu. Ich rola w takich sporach polega w głównej mierze na udzielaniu porad prawnych oraz poprawniejszym uświadamianiu własnych kontrahentów w ich możliwościach, wskazując im najlepszą drogę postępowania, aby wygrać sprawę. Z uwagi na rozległą ilość prawnych niuansów, z jakimi ma się w tego rodzaju sytuacjach do czynienia, pomoc prawnika bywa w samej rzeczy nieoceniona.\nZ uwagi na to, że w sporach prawnych liczą się sprzeczne interesy dwóch stron, zadanie stawiane przed jurystą niejednokrotnie przybiera formę rywalizacji. Za sukces wolno uznać tutaj osiągnięcie oczekiwanych rezultatów, lecz w rzeczywistości niezmiernie nieczęsto udaje się w pełni pokryć wyniki z wyznaczonym uprzednio celem – nawet kompromis bywa wygraną. Rzecz jasna, im lepszy oraz o wiele bardziej doświadczony prawnik, tym pokaźniejsza jego skuteczność.


Bentley przywraca cztery kolory - najstarszy z lat 30. ubiegłego wieku. Fajnie! - NaMasce\nBentley przywraca cztery kolory - najstarszy z lat 30. ubiegłego wieku. Fajnie!\nWojciech Krzemiński 5 października 2021, 13:45\nLuksusowa marka nie zapomina o swojej historii, czego dowody możemy znaleźć w jej każdym nowym modelu.\nNa tym jednak nie koniec ambicji w tym zakresie. Z okazji 70. rocznicy działu projektowego, Bentley przywraca cztery kolory z lat 30. ubiegłego wieku. Pracownicy marki przejrzeli katalogi i znaleźli w nich barwy, które uznali za na tyle atrakcyjne, że postanowili je dołączyć do oferty. Są to:\nNajstarszy z nich to Dove Grey pamiętający przedwojenne Bentleye i erę Derby. Z kolei Claret zadebiutował w latach 40. XX wieku. Był używany we flocie królewskiej rodziny. Co ciekawe, zdobi także Bentleya z 2002 roku ze Złotego Jubileuszu królowej Elżbiety II.\nDove Grey pochodzi z lat 30. XX wieku\nOld English też ma bogatą historię – sięga lat 50. ubiegłego wieku. Charakteryzuje się głęboką bielą. Ostatni z nich, Oxford Blue, został wprowadzony dekadę po Old English i jest najciemniejszym niebieskim w palecie Bentleya.\nBentley – kolor jaki chcesz\nLakiery Bentleya słyną z niezwykłej jakości – lepiej nie pytać o ich cenę, bo tak naprawdę nie ma limitu. Oddział Mulliner z największą przyjemnością dostosuje lakier do indywidualnych oczekiwań klientów. Wszystko jest kwestią jedynie ceny. Nie mamy jednak wątpliwości, że wybitni lakiernicy są w stanie zastosować na karoseriach nawet najbardziej pracochłonne i trudne kolory. Bentley wie, jak dogadzać najbardziej wymagającym klientom.


Sielska Klinika- Gabinet stomatologii i medycyny estetycznej Darmowe ogloszenia\nSielska Klinika- Gabinet stomatologii i medycyny estetycznej\nSielska Klinika to najnowocześniejsze gabinety stomatologii i medycyny estetycznej stworzone z prawdziwej pasji do medycyny, która lecząc - przywraca piękno. Naszym marzeniem było stworzenie takiego miejsca, w którym sami chcielibyśmy się leczyć.\nW Sielskiej Klinice znajdą Państwo niespotykane w innych gabinetach spektrum interwencji – od chirurgii stomatologicznej, implantologii, protetyki, stomatologii estetycznej i zachowawczej aż po medycynę estetyczną z nowatorskimi procedurami opartymi o neuromodulatory, zabiegi wolumetryczne czy pilingi medyczne.\nPomagamy Państwu w spełnieniu wszystkich życzeń dotyczących koloru, wielkości, kształtu bądź ustawienia zębów, ale także kształtu czy proporcji poszczególnych części twarzy tak, aby Państwa uśmiech trwał całe życie.\nSpełniając Państwa marzenia o zdrowiu, które zawsze jest piękne, spełniamy też nasze marzenie o Sielskiej Klinice, gwarantującej standard opieki medycznej, jakiego dotąd poszukiwaliśmy dla siebie.\nOsoba odpowiedzialna za to ogłoszenie: Sielska Klinika\nKontakt: Sielska Klinika


Ostrzenie meteo: Burze z gradem. Radar wyładowań online [mapa] | Siechnice\nInstytut Meteorologii i Gospodarki Wodnej wydał ostrzeżenia o burzach z gradem, intensywnych opadach deszczu i silnym wietrze. Komunikaty dotyczą sytuacji pogodowej w sobotę (15 czerwca) na znacznym obszarze Polski - m.in. w województwie dolnośląskim, powiecie wrocławskim. Wyładowania atmosferyczne można zobaczyć na mapie radarowej.\nElektrociepłownia podczas majowej burzy, fot. zski / mapa: pl.blitzortung.org\nPrzewidywane jest wystąpienie burz z opadami deszczu (do 40 mm) oraz porywami wiatru do 80 km/h, lokalnie możliwe porywy do 100 km/h. Miejscami może spaść grad, punktowo nawet o średnicy 5 cm. Ostrzeżenie ważne jest od 15.06, godz. 16:00 do północy. Prawdopodobieństwo oszacowano na 80%.\nPoziom drugi ostrzeżenia (w trzystopniowej skali) oznacza, że niebezpieczne zjawiska meteorologiczne mogą spowodować duże straty materialne oraz zagrozić zdrowiu i życiu mieszkańców. Należy spodziewać się zakłóceń w codziennym funkcjonowaniu, takich jak utrudnienia w ruchu ulicznym czy brak prądu. Szczególnie zalecana jest duża ostrożność, śledzenie komunikatów i dostosowanie planów do warunków pogodowych.\nŹródło komunikatu: Regionalny System Ostrzegania\nPrzerwy w dostawie wody w Siechnicach


Już za miesiąc premiera gry F1 2016 | Motocaina.pl\nJuż za miesiąc premiera gry F1 2016\nJuż za miesiąc każdy będzie mógł wcielić się w kierowcę najbardziej prestiżowych wyścigów - Formuły 1.\nW F1™ 2016 na graczy czeka szereg usprawnień względem zeszłorocznej edycji. Przywrócono m.in. tryb kariery, który teraz będzie trwał aż 10 sezonów. Gracze będą mieli do dyspozycji nowe opcje, takie jak zaktualizowany system usprawnień bolidu, możliwość personalizacji własnego kasku, czy rozgrywanie wyścigów o różnych porach dnia. Ponadto w grze znajdą się wszystkie teamy i trasy z trwającego sezonu 2016. Wśród 11 zespołów, nie zabraknie więc, debiutującego w tym roku Haas F1 Team, a do 20 torów dołączy uliczny tor w Baku, na którym 19 czerwca rozegrano pierwsze, historyczne Grand Prix.\nPremiera tytułu przewidziana jest na 19 sierpnia tego roku. Gra F1™ 2016 dostępna będzie na platformę PC w cenie 199,90 zł oraz na konsole PS4 i Xbox One w cenie 259,90 zł.


Red Dead Redemption 2. Rockstar radzi jak ominąć bug ze znikającymi postaciami - PPE.pl\nStrona głównaAktualnościRed Dead Redemption 2. Rockstar radzi jak ominąć bug ze znikającymi postaciami\nBartosz Dawidowski 06.11.2018 22:07\nRed Dead Redemption 2. Rockstar radzi jak ominąć bug ze znikającymi postaciami\nRed Dead Redemption 2 to gra o ogromnej skali; dlatego nie dziwi fakt, że występują w niej pewne błędy. Rockstar obiecuje, że je niedługo poprawi a tymczasem oferuje poradę.\nWczoraj pisaliśmy o bugu, który pozwala w Red Dead Redemption 2 na dotarcie do regionu, który nie powinien być normalnie dostępny dla graczy. Dziś natomiast poruszamy problem znikających postaci w obozie od momentu rozpoczęcia 2 Rozdziału.\nGracze sugerowali, że dziwnie opustoszałe obozowisko może mieć związek z bugiem, wywoływanym przez określone zachowanie w pewnej misji. Cóż, nie mylili się.\nRockstar potwierdził na swojej oficjalnej stronie, że faktycznie korzystanie z opcji powrotu do punktu kontrolnego w misji "Cywilizowane społeczeństwo w stylu Valentine" sprawia, że błąd się aktywuje. W efekcie Sadie, Jack, John i Abigail nie pojawią się w obozowisku aż do momentu, gdy będą mieć zadania dla postaci gracza.\nRockstar radzi graczom, by nie korzystali z punktów kontrolnych we wspomnianej misji. Jeśli popełnimy w niej błąd, należy rozpocząć misję od zera lub załadować poprzedni save.\nSkutki błędu nie są na szczęście poważne - tracimy po prostu część scenek i konwersacji, które można usłyszeć w obozie. Bohaterowie, którzy znikają przez bug pojawiają się w obozowisku na początku Rozdziału 4.


Benedykt XVI będzie na kanonizacji JP II? "Nie ma przeszkód" - RMF24.pl\nBenedykt XVI będzie na kanonizacji JP II? "Nie ma przeszkód"\nPoniedziałek, 30 września 2013 (17:40)\nRzecznik Watykanu ksiądz Federico Lombardi przyznał, że nie ma przeszkód ku temu, by emerytowany papież Benedykt XVI wziął udział w kanonizacji Jana Pawła II i Jana XXIII. Dziś ogłoszono, że uroczysta msza odbędzie się 27 kwietnia.\nJan Paweł II /PAP/EPA/ALESSANDRO BIANCHI /\nNie ma powodów doktrynalnych ani instytucjonalnych, dla których Benedykt XVI nie mógłby uczestniczyć w publicznej ceremonii - oświadczył Lombardi, odnosząc się do spekulacji na temat poprzednika papieża Franciszka na Stolicy Piotrowej. Po zakończeniu swojego pontyfikatu Benedykt XVI mieszka w Ogrodach Watykańskich i bardzo rzadko pokazuje się publicznie.\nTo moje pragnienie, marzenie i niemal sen - tak o ewentualnej obecności Benedykta XVI na mszy kanonizacyjnej mówił ksiądz Sławomir Oder. Trudno mi powiedzieć, czy tak będzie. Ale znając sposób postępowania Franciszka i jego zdolność przekraczania barier, które wydawały się nieprzekraczalne, myślę, że taka sytuacja jest do wyobrażenia - dodał postulator procesu beatyfikacyjnego i kanonizacyjnego Jana Pawła II.\nDługoletni osobisty sekretarz Jana Pawła II kardynał Stanisław Dziwisz przyznał, że ma nadzieję, iż na kwietniową mszę przyjadą tłumy Polaków. Jan Paweł II ciągle działa, ciągle inspiruje, ciągle jest obecny - ocenił. Zapewnił też, że wszyscy obecni na konsystorzu kardynałowie przyjęli wiadomość o dacie mszy kanonizacyjnej "z wielką satysfakcją i radością".\nBiskup Tadeusz Pieronek, który przewodniczył pomocniczemu trybunałowi ds. beatyfikacji Jana Pawła II w Krakowie, podkreślił przełomowe znaczenie Papieża-Polaka dla historii Kościoła i świata. Zmienił świat swoją postawą, swoim życiem. Jeździł do wielu krajów, spotykał się z każdym przywódcą, z każdym człowiekiem, nie dzielił ludzi. Pokazał otwartość Kościoła - podkreślił.\nTagi:Jan Paweł II, Jan XXIII, Benedykt XVI, kanonizacja, papież, Watykan\nNews"Ta uroczystość nie jest dla Jana Pawła II, jest dla nas"\nNewsPremier o kanonizacji: Jako Polak, będę chciał być w Rzymie\nNewsKard. Nycz: To data optymalna. W sensie pory roku i teologicznie