Plusy i minusy środków zaradczych przeciw pandemii\nutworzone przez admin | wrz 3, 2020 | Grypa | 0 komentarzy\nPlusy i minusy środków zaradczych przeciw pandemii. Środki Łagodzące Chorobę w Kontrolowaniu Pandemii Grypy – dr Thomas Inglesby, prof. Jennifer Nuzzo, prof. Tara O’Toole i prof. Donald Henderson\nŹródło: Biosecurity and Bioterrorism. Volume 4, Number 4, 2006.Disease Mitigation Measures in the Control of Pandemic Influenza.\nPodsumowanie: Zagrożenie pandemią grypy wzbudziło zaniepokojenie krajów na całym świecie i spowodowało żywe zainteresowanie środkami łagodzenia chorób. Artykuł ten stanowi przegląd tego, co wiadomo na temat skuteczności i praktycznej wykonalności szeregu działań, które można podjąć w celu zmniejszenia liczby przypadków zachorowań i zgonów z powodu pandemii grypy. Artykuł omawia również potencjalne efekty niepożądane drugiego i trzeciego rzędu w wyniku działań łagodzących, które decydenci powinni wziąć pod uwagę. Ponadto artykuł podsumowuje opinie autorów na temat prawdopodobnej skuteczności i prawdopodobnych negatywnych skutków szeregu środków łagodzących chorobę oraz proponuje priorytety i praktyczne działania, które należy podjąć.\nPlusy i minusy środków zaradczych przeciw pandemii grypy\nZagrożenie pandemią grypy, zwłaszcza wywołanej przez pewną odmianę wysoce patogennych ptasich szczepów H5N1, wzbudziło zaniepokojenie krajów na całym świecie. Istnieje powszechna zgoda, że kluczem do zapobiegania grypie są szczepienia, a zarówno fundusze, jak badania są kierowane do wyścigu w celu wynalezienia skutecznej szczepionki. Jednak wyprodukowanie odpowiedniej szczepionki zajmie co najmniej 6 miesięcy od momentu, kiedy pojawi się nowy szczep, który w sposób oczywisty jest zdolny do wywołania pandemii. Leki antywirusowe dają nadzieję zapobiegania niektórym przypadkom zachorowań i możliwego zmniejszenia nasilenia choroby, jeżeli są podane w ciągu 24–48 godzin od wystąpienia objawów. Jednak dostawy tych leków są ograniczone, szybki rozwój odporności wirusów na leki budzi obawy i są one kosztowne.\nZ tego powodu istnieje zainteresowanie szeregiem środków łagodzenia choroby. Możliwe zaproponowane środki obejmują: izolację chorych w szpitalach albo w domu, zastosowanie leków antywirusowych, zasady mycia rąk i oddychania, kwarantanna osób, które mogły mieć kontakt z wirusem – domowa lub na dużą skalę, ograniczenia w podróżowaniu, zakaz zgromadzeń publicznych, zamknięcie szkół, zachowanie dystansu społecznego oraz używanie maseczek. Dlatego też musimy zadać pytanie, czy którekolwiek z zaproponowanych środków są epidemiologicznie uzasadnione, logistycznie wykonalne i możliwe politycznie. Niezmiernie istotne jest również rozważenie możliwego wtórnego wpływu społecznego i ekonomicznego różnych środków łagodzących.\nNa przestrzeni lat stosowano przeróżne kombinacje tych środków w sytuacjach epidemii i pandemii w celu zapobiegania rozprzestrzenianiu się grypy. Istnieje jednak kilka badań, które rzucają światło na względną skuteczność tych środków. Historyczny przegląd społeczności w USA podczas pandemii grypy w 1918 r. rozpoznał tylko dwie, które uniknęły wysokiej śmiertelności i zachorowalności. Obie społeczności całkowicie odcięły się na kilka miesięcy od świata zewnętrznego. Jedną z nich było oddalone miasto w Górach Skalistych, a drugą – stacja szkoleniowa marynarki wojennej na wyspie w Zatoce San Francisco. Oczywiście, nie jest to strategia do powszechnego zastosowania. Inne badania sugerowały, że – poza najbardziej ekstremalnymi warunkami – środki łagodzenia choroby nie miały znaczącego wpływu na zmianę przebiegu pandemii grypy.[2,3]\nNiektóre z rozważanych środków łagodzących mogą mieć poważny wpływ na możliwości systemu opieki zdrowotnej zapewnienia odpowiedniej opieki oraz mogą mieć potencjalne negatywne skutki w kwestii zapewnienia podstawowych usług. Mogłoby to spowodować inne znaczne zakłócenia społecznego funkcjonowania wielu środowisk i pociągnąć za sobą możliwe poważne problemy ekonomiczne. Takie negatywne skutki mogłyby być do przyjęcia, gdyby istniały przekonujące dowody albo powód, aby wierzyć, że mogłyby znacząco osłabić konsekwencje rozprzestrzeniania się pandemii. Przeprowadzono jednak kilka analiz, które porównują wagę oczekiwanej skuteczności takich środków z potencjalnym wpływem wprowadzenia tych środków na szeroką skalę i długoterminowo.\nHistoria pokazuje, że wypróbowano już wszystko, aby zapobiec dotarciu grypy do kraju lub określonej jurysdykcji, i jest bardzo niewiele dowodów na to, że którykolwiek ze środków ograniczenia choroby znacząco spowolnił rozprzestrzenianie się grypy. Charakterystyka kliniczna i epidemiologiczna grypy wyjaśnia, dlaczego tak się dzieje:\nWiadomo, że wirus grypy przenosi się bardzo szybko z jednej osoby na drugą, przy czym druga generacja pacjentów pojawia się w ciągu 2–4 dni od ekspozycji.\nOsoby zarażone wirusem grypy mogą wydalać wirusa na 1–2 dni przed wystąpieniem objawów.\nNiektóre osoby zakażone wirusem grypy mogą nie wykazywać objawów, więc nie są rozpoznawane jako zakażone. Podczas sezonowych epidemii grypy ta grupa może stanowić znaczny odsetek osób zakażonych.[6,7] Wykazano, że osoby bezobjawowe zakażone grypą wydalają wirusa, jednak stopień, w jakim te osoby przekazują infekcję innym, nie jest znany.\nWielu pacjentów, którzy mają objawy nie jest szybko diagnozowanych, ponieważ ich objawy niewiele różnią się od osób z innymi chorobami dróg oddechowych czy alergią.\nPrzesłanki dla Planowania [przygotowań do] Pandemii\nMożna oczekiwać, że nowy szczep pandemiczny będzie rozprzestrzeniał się bardzo szybko i powszechnie, jednak jest mało prawdopodobne, że będzie ciągle obecny na danym obszarze. W roku 1918 i 1957 w USA wystąpiło kilka ognisk choroby późną wiosną, jednak ogniska te były ograniczone geograficznie. Określono to jako “pierwszą falę” pandemii. Było kilka przypadków latem, ale jesienią główna fala choroby przetoczyła się przez cały kraj podczas trwającego 3–4 miesiące okresu — tak zwaną “drugą falą.” Po niej nastąpił względnie spokojny okres, a następnie następnej wiosny wystąpiła “trzecia fala”. Później nowe szczepy każdej z tych pandemii wyparły dotąd krążące wówczas szczepy i wciąż powracały co 2-3 lata jako grypa sezonowa, jednak powodując mniej poważnych zachorowań.\nDo celów planowania, amerykański Departament Zdrowia i Pomocy Społecznej (HHS) oraz Rada Bezpieczeństwa Wewnętrznego przy Białym Domu (Homeland Security Council – HSC) założyły, że oczekiwany wskaźnik zachorowań w przypadku kolejnej pandemii grypy będzie porównywalny do innych pandemii z XX wieku — czyli około 25–30% populacji zachoruje.[10,11] Zakłada to również, że zdolność wirusa do szybkiego i powszechnego rozprzestrzeniania się będzie porównywalna do poprzednich pandemii i że czas trwania epidemii w dowolnej społeczności będzie wynosił około 8 tygodni.[10,11] Podczas gdy planiści rządowi szacują, że nawet 30% populacji USA zachoruje w wyniku kolejnej pandemii, każda społeczność może doświadczyć tej choroby rozłożonej w czasie na przestrzeni co najmniej 8 tygodni, choć nie pojawi się wszędzie w tym samym czasie. Ponieważ można się spodziewać, że średni czas trwania choroby wynosi około 10 dni, jedynie pewna podgrupa ofiar grypy w danej społeczności zachoruje równocześnie. Biorąc to pod uwagę, nawet w szczytowych tygodniach pandemii rozsądnie należałoby oczekiwać, że w dowolnym czasie będzie chorych nie więcej niż 10% populacji w danej społeczności.\nDokumentacja HHS i HSC zakłada, że w najgorszym przypadku śmiertelność będzie taka sama, jak w 1918 r. (około 2,5%).[10,11] Dostępne dane, obejmujące ostatnie 300 lat pokazują, że pandemia grypy w 1918 r. była, jak dotąd, zdecydowanie najbardziej śmiercionośna.\nDo chwili obecnej, aktualne wskaźniki śmiertelności grypy H5N1 wynoszą 50% lub więcej. Infekcja H5N1 jest cięższa pod względem klinicznym, a wielu pacjentów wykazuje objawy, które różnią się od tych, wywoływanych przez inne szczepy wirusów grypy.[12,13] Jak dotąd wirus wykazał niewielką umiejętność przenoszenia się z człowieka na człowieka. Powszechnie zakłada się, że jeżeli obecny ptasi szczep wirusa przekształciłby się w łatwiej zakaźny, wirus przejąłby cechy charakterystyczne i wskaźniki śmiertelności bardziej zbliżone do poprzednich szczepów pandemicznych.\nZakres możliwych środków w odniesieniu do rozprzestrzeniania się wirusa podczas pandemii określony jest w dokumentach Plan Pandemii Grypy HHS10 i Narodowa Strategia dla Pandemii Grypy: Plan Realizacji HSC.11 Oba dokumenty nakreślają możliwe działania, które można podjąć podczas pandemii w celu zminimalizowania transmisji i kontrolowania rozprzestrzeniania się infekcji. Środki łagodzenia choroby zaprezentowano jako zestawy opcji, nie określono kryteriów realizacji określonego środka ani szczegółów operacyjnych w kwestii tego, jak te środki miałyby być wprowadzone w życie.\nUznano, że większość działań podjętych w celu zwalczania pandemii grypy będą musiały być podjęte przez samorządy lokalne ze względu na to, że możliwości reagowania na epidemię po stronie rządu federalnego są ograniczone. Znajduje to swoje odzwierciedlenie w oświadczeniu Sekretarza HHS Michaela Leavitta na Zebraniu w Sprawie Gotowości do Pandemii na Poziomie Państwowym i Lokalnym w lutym 2006 r.:\n“Każda społeczność, która niewystarczająco przygotuje się [na pandemię grypy] sądząc, że jakoś, w końcu, rząd federalny będzie w stanie ich uratować, będzie w tragicznym błędzie.”\nJednak najnowszy przegląd aktualnych planów dotyczących grypy w 49 stanach ujawnia, że niewiele z nich wyraźnie omawia wprowadzenie strategii ochrony społeczności. Autorzy przeglądu przypisują ten brak planowania na wypadek grypy, częściowo “słabej władzy centralnej (federalnej) oraz brakowi kluczowych danych epidemiologicznych.” Jeden z najlepiej opracowanych planów przygotował Department of Health and Mental Hygiene (Departament Zdrowia i Higieny Psychicznej) w Nowym Jorku,17 którego pracownicy wzięli pod uwagę zastosowanie środków łagodzenia choroby, ale zdecydowali się wprowadzić kilka ze środków teraz opisanych w planach federalnych.\nFundamentalną przesłanką dla łagodzenia choroby, które posunęło się naprzód wśród niektórych w tworzeniu polityki wspólnotowej jest to, że mniej intensywna, ale wydłużona w czasie pandemia może być dla społeczeństwa łatwiejsza do zniesienia,18 jednak to tylko przypuszczenia.\nIstnieje powszechne zamieszanie w kwestii terminów, używanych do opisu środków kontrolowania rozprzestrzeniania się choroby. Główne nieporozumienie dotyczy użycia słów kwarantanna i izolacja.\nIzolacja poprawnie odnosi się jedynie do odosobnienia pacjentów objawowych w szpitalach (albo w domach) tak, aby nie zarażali innych.\nKwarantannę tradycyjnie definiuje się jako oddzielenie od społeczeństwa osób bezobjawowych, które mogły mieć kontakt z infekcją i mogą zachorować – lub nie zachorować.\nDomowa kwarantanna oznacza dobrowolne odosobnienie we własnym domu, kiedy wiadomo, że był kontakt z przypadkami grypy.\nKwarantanna na wielką skalę zwykle odnosi się do odosobnienia dużych grup osób, które mogą być zarażone — na przykład wszystkich pasażerów samolotu, mieszkańców budynku albo całego miasta — na kilkudniowy lub kilkutygodniowy okres.\nW ostatnich latach do użycia trafił termin dystans społeczny. Dystans społeczny używa się do opisu szeregu środków, które mogą pomóc ograniczyć kontakty między ludźmi. Mogą one obejmować zamykanie szkół albo zakazy dużych zgromadzeń publicznych, takich jak nabożeństwa czy wydarzenia sportowe. Inni używają tego terminu do opisu działań podejmowanych, aby zwiększyć dystans między osobami w miejscach pracy albo innych — na przykład zastępując rozmowy twarzą w twarz rozmowami telefonicznymi albo unikając podawania ręki. Terminu tego używa się do opisu zasadniczo różnych podejść do środków łagodzenia choroby. Niniejszy dokument będzie odnosił się wyłącznie do określonych działań, a nie do bardzo ogólnego dystansu społecznego.\nOceny Środków Łagodzenia Choroby\nAnaliza Epidemiologiczna: Czy dostępne dane lub doświadczenie sugerują, że te środki będą działać?\nTrudno jest ocenić skuteczność określonych środków kontroli rozprzestrzeniania się choroby pod względem epidemiologicznym z powodu złożoności wzajemnych powiązań między osobami i grupami oraz z powodu indywidualnych różnic biologicznych w reakcji na grypę. Niektóre badania historyczne próbowały ocenić skuteczność określonych działań zapobiegających rozprzestrzenianiu się grypy i, mimo że niosą ze sobą pewne informacje, to względny brak takich badań i różnice między momentami historycznymi i teraźniejszością ograniczają wnioski, jakie można by z nich wyciągnąć.\nOstatnio przy pomocy szeregu modeli matematycznych zbadano różne kombinacje środków łagodzenia choroby dla pandemii grypy.[19–21] Modele takie obejmują symulacje komputerowe ognisk choroby opracowane na podstawie bardzo ograniczonych danych dotyczących epidemiologicznej i biologicznej charakterystyki grypy oraz serii założeń dotyczących prawdopodobnej zgodności populacji, wykonalności zastosowania poszczególnych działań i tak dalej. Prognozy dostarczane przez tego typu modele mogą znacznie się różnić w zależności od założeń przyjętych podczas ich wykonania.\nTym, czego modele komputerowe nie potrafią uwzględnić, to skutki, jakie poszczególne strategie łagodzenia choroby mogą wywrzeć na zachowanie populacji oraz idący za tym przebieg epidemii. Mamy po prostu za małe doświadczenie, żeby przewidzieć jak populacja w XXI wieku zareaguje na przykład na zamknięcie wszystkich szkół na okres wielu miesięcy albo na odwołanie zgromadzeń powyżej 1000 osób. Czy te zamknięcia służą temu, aby ograniczyć kontakty między ludźmi i w ten sposób opóźnić rozprzestrzenienie się epidemii? Czy może wpłynie to na spędzanie większej ilości czasu w centrach handlowych, restauracjach typu fast food i innych sytuacjach towarzyskich, w wyniku czego kontaktów będzie więcej, a grypa będzie rozprzestrzeniać się jeszcze szybciej?\nŻaden model, bez względu na to, jak dokładne będą jego założenia epidemiologiczne, nie może naświetlić ani przewidzieć drugo- i trzeciorzędowych skutków konkretnego środka łagodzenia choroby. Ani, na przykład, oszacować potencjalnych skutków wysokich wskaźników nieobecności z powodu kwarantanny domowej lub regionalnej, wpływających na integralność funkcjonowania podstawowych usług, takich jak opieka szpitalna, czy zaopatrzenie w żywność i dostawy energii elektrycznej dla społeczności. Jeżeli określone środki tygodni lub miesięcy, długofalowe lub skumulowane skutki drugiego i trzeciego rzędu mogą być druzgocące pod względem społecznym i ekonomicznym. W skrócie, modele mogą przyczynić się do przemyślenia zastosowania możliwych środków łagodzenia choroby, ale nie mogą być niczym więcej niż dodatkową pomocą w polityce decyzyjnej.\nAnaliza Logistyczna: Czy wprowadzenie środków łagodzących chorobę jest wykonalne?\nWiele ogólno-wspólnotowych środków łagodzenia choroby byłoby z natury rzeczy trudne do wprowadzenie. Należy wziąć pod uwagę zasoby niezbędne do ich wdrożenia, mechanizmy potrzebne do przekonania obywateli, aby się im podporządkowali (albo żeby zmusić ludzi, jeżeli te środki mają być obowiązkowe) oraz czas, w jakim mają być stosowane. Potencjalne środki łagodzenia choroby przypuszczalnie musiałyby być zachowane przez czas trwania epidemii w społeczności — przewidywany czas 8 lub więcej tygodni — lub, być może, w całym kraju ogółem — nawet do 8 miesięcy.\nOstatnie doświadczenia w kwestii starań objęcia kwarantanną dużej liczby osób podczas epidemii SARS w 2003 roku pokazują, dlaczego wykonalność musi być kluczową rzeczą, jaką należy brać pod uwagę. Kanadyjskie władze sanitarne wprowadziły dobrowolną kwarantannę domową w Toronto, gdzie szacowano, że 30.000 osób miało kontakt z przypadkami SARS (mniej niż 500 rzeczywistych przypadków); poproszono ich o pozostanie w domach, dopóki nie stanie się jasne, że nie są zarażeni. Mimo, że skuteczność kwarantanny domowej w Toronto nie jest jasna, zasoby zdrowia publicznego potrzebne do wprowadzenia tej polityki były kolosalne, ponieważ trzeba było nie tylko przekonać każdą rodzinę o zasadności tych środków i poinformować ich o tym, jak się do nich zastosować, ale też zapewnić dostawy żywności i innych usług pomocniczych. W rezultacie tego i innych doświadczeń, organy służb medycznych wyraziły powątpiewanie co do skuteczności i wykonalności kwarantanny domowej na wielką skalę.[14,23,24]\nAnaliza Społeczna, Ekonomiczna i Polityczna: Jakie są możliwe niezamierzone niekorzystne konsekwencje społeczne?\nŚrodki łagodzenia choroby, nawet przy najlepszych intencjach, mają potencjalne społeczne, ekonomiczne i polityczne konsekwencje, które powinny być w pełni uwzględnione przez przywódców politycznych oraz przez organy służby zdrowia. Zamykanie szkół to jeden z przykładów. Niektórzy sugerują, że zamknięcie szkół może być zalecane przez czas tak długi, przez jaki w określonej społeczności utrzymuje się pandemia (być może przez 8 tygodni) albo tak długo, jak długo utrzymuje się pandemia w całym kraju (nawet 8 miesięcy).18 Uzasadnieniem tej strategii jest ograniczenie kontaktów między uczniami, a co za tym idzie opóźnienie rozprzestrzeniania się epidemii. Jednak żeby ta strategia była skuteczna, inne miejsca, w których gromadzą się dzieci w wieku szkolnym również powinny być zamknięte: przedszkola, kina, kościoły, bary fast-food, centra handlowe i sale gimnastyczne. Wielu rodziców musiałoby zostać w domu, żeby zaopiekować się dziećmi, co może skutkować wysokimi wskaźnikami nieobecności, co może doprowadzić do obciążenia usług krytycznych, w tym służby zdrowia. Zamknięcie szkół rodzi również pytanie, czy określony grupy społeczne byłyby zmuszone do ponoszenia niesprawiedliwego ciężaru związanego z kontrolą choroby. Znaczny odsetek dzieci z rodzin o niższym dochodzie liczy na szkolne programy żywieniowe, aby zapewnić podstawowe składniki odżywcze.\nPrzywódcy polityczni powinni poznać możliwe korzyści i potencjalne konsekwencje środków łagodzenia choroby, łącznie z utratą najważniejszych usług obywatelskich i możliwą utratą zaufania do rządu w kwestiach zarządzania kryzysowego.\nPotencjalne Środki Łagodzenia Choroby: Korzyści i Konsekwencje\nSzczepienia społeczności na wielką skalę\nSzczepienia są najlepszym mechanizmem ochrony przed zakażeniem grypą i rozprzestrzenianiem się choroby w społeczeństwie oraz ochrony pracowników służby zdrowia, którzy zajmują się osobami chorymi na grypę. Kiedy pojawia się szczep grypy zdolny do ciągłego przenoszenia się z człowieka na człowieka, należy opracować szczepionkę specyficzną dla szczepu pandemicznego. Należy oczekiwać, że od pojawienia się szczepu pandemicznego do wyprodukowania wstępnej wersji szczepionki musi minąć co najmniej 6 miesięcy. Współczesna technika wytwarzania szczepionek oraz limity w produkcji szczepionek ograniczają ogólną liczbę szczepionek, które mogą zostać wyprodukowane. Poczyniono specjalne działania, aby zwiększyć tę wydajność ale w obecnych warunkach, zgodnie z National Strategy for Pandemic Influenza (Narodową Strategią dla Pandemii Grypy), minie co najmniej 5 lat (czyli do 2011 r.), zanim krajowe moce produkcyjne będą w stanie zapewnić ilość szczepionek wystarczającą dla całej populacji USA w ciągu 6 miesięcy od rozpoczęcia pandemii.\nIzolacja osób chorych w szpitalach\nPoza powszechnymi szczepieniami, izolowanie pacjentów z objawami grypy, w domu lub w szpitalu, jest prawdopodobnie najważniejszym środkiem, jaki można podjąć, aby zredukować transmisję wirusa i spowolnić rozprzestrzenianie się choroby w społeczności. Najbardziej chorzy (i prawdopodobnie najbardziej zaraźliwi) pacjenci to ci, którzy najprawdopodobniej będą potrzebowali opieki szpitalnej. Nie można przeceniać kluczowego znaczenia szpitali w zapewnianiu opieki zdrowotnej podczas pandemii i należy o nie zadbać za pośrednictwem wielu źródeł.[26–30]\nPrzy epidemii grypy szpitale napotykają na wiele kluczowych wyzwań. Po pierwsze, szpitale muszą chronić swoich pracowników przed infekcją oraz unikać sytuacji, w których staną się “wzmacniaczami” choroby. Historia pokazuje, że szpitale często przyspieszają rozprzestrzenianie się choroby zakaźnej z powodu obecności wysoce zakaźnych pacjentów i ich bezpośrednią bliskość z pracownikami medycznymi, którzy się nimi opiekują oraz z innymi pacjentami, którzy są chorzy i narażeni na infekcję. Współczesne szpitale nie są przystosowane do pomieszczenia dużych ilości wysoce zakaźnych pacjentów i należałoby przygotować specjalne środki, w tym grupowanie pacjentów, modyfikacje systemów ogrzewania, wentylacji i klimatyzacji oraz stosowanie środków ochrony osobistej, aby chronić pracowników służby zdrowia oraz pacjentów przed infekcją.\nPo drugie, szpitale muszą stworzyć strategie radzenia sobie z prawdopodobnie dużym i stosunkowo trwałym wzrostem zapotrzebowania na opiekę medyczną. Obecnie szpitale mają za małe możliwości, żeby sprostać tym potrzebom.[27,30,32] Opieka szpitalna będzie potrzebna nie tylko osobom chorym na samą grypę, ale też pacjentom z zaostrzeniem chorób przewlekłych w wyniku ostrej infekcji grypowej. Zaspokojenie zwiększonego zapotrzebowania będzie wymagało koordynacji i współpracy między szpitalami w danym regionie oraz między dyrekcją szpitali, władzami ds. zdrowia publicznego i urzędnikami. Niektóre jurysdykcje podjęły kroki w celu stworzenia ram organizacyjnych, sieci komunikacyjnych i zasad działania potrzebnych do wykonania tego, ale większość – nie. Warto zauważyć, że niezależnie od dominującej roli szpitali w reagowaniu na pandemię, środki federalne na przygotowanie do pandemii grypy obejmują niewielki wsparcie finansowe zarówno dla regionalnego planowania opieki medycznej, jak i dla samych szpitali.\nW latach 1918–19 nawet najlepiej wyposażone szpitale nie miały wiele do zaoferowania ofiarom grypy. Dzisiaj jednak, mimo że współczesna medycyna oferuje ograniczoną liczbę leków na grypę, to dostępność tlenu, respiratorów, antybiotyków i płynów do żywienia pozajelitowego może stanowić ogromną różnicę dla kwestii przeżycia grypy, zwłaszcza u osób ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi.\nPARACETAMOL – DODAĆ JAK BĘDZIE GOTOWE\nZasugerowano, że alternatywne miejsca opieki, takie jak sale gimnastyczne i zbrojownie, mogłyby zmniejszyć zapotrzebowanie na szpitale.[10,34] W 1918 roku takie alternatywne ośrodki opieki zorganizowano w wielu miastach. Jednak pacjenci umieszczeni w alternatywnych miejscach otrzymywali niewiele więcej niż jedzenie i wodę. Takie miejsca w rzeczywistości mogłyby stanowić alternatywę dla opieki domowej a nie szpitalnej, biorąc pod uwagę problemy praktyczne w bezpiecznym zarządzaniu usługami takimi jak wspomaganie oddychania, leczenie dożylne, tlen i warunki takie, jak poza szpitalem. Główne wyzwanie dla wszystkich władz odpowiedzialnych za zarządzanie pandemią stanowić będzie to, jak przydzielać ograniczone, być może ratujące życie zasoby medyczne i jak zachować zdolność szpitali do zapewnienia opieki ofiarom grypy w stanie krytycznym przy równoczesnym zapewnieniu ciągłości w dostarczaniu innych podstawowych usług medycznych.\nIzolacja domowa chorych\nW obliczu spodziewanego deficytu łóżek szpitalnych i personelu, izolacja domowa pacjentów chorych na grypę niebędących w stanie krytycznym, może okazać się niezbędna w przypadku poważnej pandemii. Polityka, która będzie przekonywała chorych do dobrowolnego pozostania w domu, chyba że są w stanie krytycznym, mogłaby umożliwić szpitalom skoncentrować wysiłki na osobach najbardziej zagrożonych.\nIstnieje wiele kwestii logistycznych, które mogą powstrzymać ludzi przed możliwością pozostania w izolacji w domu. Mogą być potrzebne niezbędne środki do zapewnienia podstawowych dostaw leków i żywności, być może z wykorzystaniem dobrowolnej pomocy sąsiedzkiej oraz uzupełnione komunikacją przez telefon albo internet. Może nie być łatwo przekonać osoby, które nie mają płatnych zwolnień lekarskich (jakieś 59 milionów osób) do nieobecności w pracy, chyba że bezpośrednio pracodawcy rozwiążą ten problem. Niedawny przegląd planów stanowych na wypadek pandemii grypy wykazał, że jedynie jedna trzecia z 49 analizowanych stanów ma jednoznaczny plan zachęcania do dobrowolnej izolacji domowej.\nZastosowanie leków antywirusowych\nLeki antywirusowe przeciwko grypie dostępne są w ograniczonych ilościach. Dane na temat tego, jak leki antywirusowe mogą działać w przypadku zapobiegania szczepowi H5N1 są bardzo skąpe. Wybitne autorytety uważają, że prawdopodobieństwo “wygaszenia” rozwijającego się szczepu pandemicznego poprzez wczesne, regionalne zastosowanie leków antywirusowych jest niskie ze względu na trudności techniczne i logistyczne, nawet jeżeli okaże się, że szczep pandemiczny jest wrażliwy na takie leki. Kilka krajów wskazało, że najważniejszym priorytetem stosowania leków antywirusowych jest leczenie choroby.[37,38] Jeżeli leki wirusowe byłyby używane w celach zapobiegawczych [do profilaktyki], wiązałoby to się z potrzebą dłuższego podawania leku, aby objąć okres epidemii w społeczności. Konkretnie, biorąc pod uwagę zastosowanie oseltamiwiru, jako najbardziej dostępnego przykładu, ilość leku antywirusowego wykorzystanego do zapobiegania infekcji u jednego pracownika służby zdrowia podczas 8 do 10 tygodniowego okresu epidemii mogłaby wyleczyć szacunkowo 5 do 7 pacjentów (przyjmując przy profilaktyce 75 mg, dwa razy dziennie, przez 8–10 tygodni w porównaniu z leczeniem dawką 150 mg, dwa razy dziennie, przez 5 dni).\nCo więcej, dostępne dane wskazują, że leczenie lekami antywirusowymi jest skuteczne tylko wtedy, kiedy leki antywirusowe rozpocznie podawać się w ciągu 24–48 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. Niektóre instytucje wątpią w możliwość podania leków wystarczająco wcześnie, aby coś zmienić podczas pandemii.[16,32,41] Z tego powodu co najmniej jeden kanadyjski szpital kliniczny planuje wykorzystać całe swoje zapasy leków antywirusowych w celach profilaktycznych u pracowników służby zdrowia.42] Z drugiej strony, Unia Europejska zdecydowała się nie magazynować żadnych leków antywirusowych, chociaż niektóre kraje europejskie to zrobiły.\nSkuteczność i optymalne wykorzystanie leków antywirusowych wciąż pozostają niejasne z powodu kilku czynników: skłonności wirusa grypy do mutowania, przez co zwiększa się możliwość rozwinięcia oporności na wirusa; ilości leków antywirusowych wymaganych przy profilaktyce; oraz wyzwań logistycznych obejmujących zapewnienie wystarczająco szybkiego leczenia. Zmienne kontekstowe, których nie można wcześniej przewidzieć — takie jak ilość dostępnych leków oraz rozwój oporności — prawdopodobnie zdecydują o strategii antywirusowej.\nMycie rąk i oddychanie\nWirus grypy w rzeczywistości jest w stanie przetrwać na dłoniach przez mniej niż 5 minut, ale regularne mycie rąk to rozsądne działanie, które powinno być powszechnie stosowane. Wykazano, że obniża transmisję choroby dróg oddechowych w środowisku młodych żołnierzy, mimo, że nie ma danych wskazujących, że mycie rąk zapobiega rozprzestrzenianiu się grypy w społeczności.\nPowszechnie uważa się, że ogólna higiena oddychania, między innymi zakrywanie ust podczas kaszlu i korzystanie z jednorazowych chusteczek papierowych ma pewną wartość dla zmniejszenia rozprzestrzeniania się choroby, nawet jeżeli nie ma na to twardych dowodów.\nKwarantanna na wielką skalę\nNie ma żadnych obserwacji historycznych ani badań naukowych, które popierają izolację poprzez kwarantannę grup możliwie zarażonych osób przez dłuższy czas w celu spowolnienia rozprzestrzeniania się grypy. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), po wykonaniu przeglądu literatury oraz biorąc pod uwagę współczesne doświadczenia międzynarodowe, doszła do wniosku, że “wymuszona izolacja i kwarantanna są nieskuteczne i niepraktyczne.” Mimo tych zaleceń ekspertów, obowiązkowa kwarantanna na wielką skalę wciąż jest rozważana jako opcja przez niektóre władze i urzędników państwowych.[35,43]\nZainteresowanie kwarantanną odzwierciedla poglądy i warunki rozpowszechnione ponad 50 lat temu, kiedy wiedza na temat epidemiologii chorób zakaźnych była znacznie mniejsza i kiedy podróżowało się zdecydowanie mniej w kraju i za granicę w nie tak gęsto zaludnionym świecie. Trudno jest określić okoliczności poprzedniego 50-lecia, kiedy kwarantannę na wielką skalę skutecznie stosowano w celu kontrolowania każdej choroby. Negatywne skutki kwarantanny na wielką skalę są tak poważne (wymuszone odosobnienie osób chorych razem ze zdrowymi; pełne ograniczenie przemieszczania się dużych populacji; trudność w dostarczaniu podstawowego zaopatrzenia, leków i żywności osobom w strefie objętej kwarantanną), że ten środek łagodzenia choroby należałoby wykluczyć z poważnych rozważań.\nDobrowolna kwarantanna domowa mogłaby być wymagana ze strony osób, które nie wykazują objawów, ale które miały znaczący kontakt z osobą chorą na grypę — przede wszystkim osób z tego samego gospodarstwa domowego. Celem dobrowolnej kwarantanny domowej jest to zatrzymanie osób być może zakaźnych, ale wciąż bezobjawowych, poza obiegiem. To brzmi logicznie, ale środek ten budzi wątpliwości praktyczne i etyczne.\nPrzy wprowadzeniu na skalę społeczności, niezbędne byłoby spełnienie wymogów logistycznych związanych z tym, czy gospodarstwa domowe objęte kwarantanną w danej społeczności mają odpowiednią opiekę i wsparcie. Nie wiadomo, w jakim stopniu ludność stosowałaby się do zaleceń. Rodzice przypuszczalnie chcieliby zostać w domu i opiekować się chorymi dziećmi, ale nie wiadomo, na przykład, czy studenci zgodziliby się zostać z chorymi współlokatorami.\nNawet jeżeli kwarantanna domowa byłaby na ogół akceptowana przez społeczność, to poszczególne osoby mogą nie mieć wystarczających środków ekonomicznych na to, żeby pozostać w domu. Obecnie niewielu pracodawców ma rezerwy na płatną nieobecność w pracy, jeżeli nie jest chory pracownik [chorobowe]. Dla osób pracujących za stawkę godzinową i osób samozatrudnionych potencjalna utrata wynagrodzenia ze względu na potrzebę pozostania w domu z powodu kontaktu z osobami chorymi mogłaby być nie do zaakceptowania albo zwyczajnie niewykonalna.\nKwarantanna domowa budzi również wątpliwości etyczne. Wprowadzenie kwarantanny domowej mogłoby spowodować to, że zdrowe, niezarażone osoby będą zagrożone zarażeniem od chorych mieszkańców tego samego gospodarstwa domowego. Można zalecać praktyki obniżające możliwość transmisji (mycie rąk, utrzymywanie odległości 1 m od osób zarażonych itd.), ale polityka narzucająca kwarantannę domową uniemożliwiłaby, na przykład, wysyłania zdrowych dzieci do krewnych jeżeli ktoś z rodziny zachoruje. Taka polityka byłaby szczególnie trudna i niebezpieczna dla osób, mieszkających na niewielkiej przestrzeni, gdzie ryzyko infekcji byłoby wyższe.\nOgraniczenia w podróżowaniu, takie jak zamykanie lotnisk i badania przesiewowe podróżujących na granicach, były w przeszłości nieefektywne. Światowa Organizacja Zdrowia uznała, że “badanie oraz poddawanie kwarantannie wjeżdżających turystów na granicach międzypaństwowych nie opóźniło w znacznym stopniu przenoszenia wirusa podczas poprzednich pandemii. . . i prawdopodobnie będzie jeszcze mniej skuteczne w czasach współczesnych.”\nDo podobnych wniosków doszły organy ds. zdrowia publicznego zaangażowane w międzynarodowe działania na rzecz kontroli SARS. Kanadyjskie władze zdrowotne zgłaszają, że “dostępne środki badań przesiewowych na SARS były ograniczone pod względem skuteczności w wykrywaniu SARS wśród pasażerów przylatujących lub wylatujących z obszarów dotkniętych SARS.” Przegląd wykonany przez Grupę Roboczą ds. SARS przy WHO również uznał, że “badania przesiewowe pasażerów przy wjeździe, polegające na wypełnianiu oświadczeń zdrowotnych oraz sprawdzaniu temperatury na granicach międzynarodowych nie przyniosły wyraźnych udokumentowanych efektów w wykrywaniu przypadków SARS.”\nW poprzedniej analizie autorzy uznali, że badanie osób w przypadku krajowych lotów międzystanowych pod kątem objawów grypy, jak zaproponowano w poprawkach do Federalnych Zasad Kwarantanny [Federal Quarantine Rule] (42 CFR Część 70 i 71),48 nie byłoby skuteczne i miałoby poważne negatywne skutki.\nUzasadnione jest założenie, że ekonomiczne koszty zlikwidowania podróży powietrznych czy kolejowych byłyby bardzo wysokie, a koszty społeczne związane z przerwaniem wszystkich podróży powietrznych i kolejowych – ogromne. Zamknięcie transportu publicznego przez dłuższy czas w wielu miastach nie wchodzi w rachubę. W Nowym Jorku w ciągu tygodnia z metra korzysta średnio 4,7 miliona osób; metro w Los Angeles przewozi dziennie średnio 1,3 miliona pasażerów.\nPodczas epidemii grypy sezonowej imprezy publiczne ze spodziewanym dużym udziałem publiczności czasami są odwoływane lub przekładane, a przesłanką do tego jest zmniejszenie liczby kontaktów z osobami, które mogą zarażać. Nie ma jednak pewnych wskazań, że takie działania mają konkretny wpływ na nasilenie lub czas trwania epidemii. Kiedy rozważano podejmowanie takich działań na szerszą skalę i przez dłuższy czas, natychmiast pojawiły się pytania, jak wiele wydarzeń by to dotknęło. Istnieje wiele zgromadzeń publicznych, w których dochodzi do bliskiego kontaktu między ludźmi, a taki zakaz mógłby obejmować nabożeństwa kościelne, wiece wyborcze, wydarzenia sportowe, być może wszystkie imprezy z udziałem więcej niż 100 osób. To mogłoby oznaczać zamknięcie teatrów, restauracji, centrów handlowych, dużych sklepów i barów. Wprowadzenie takich środków miałoby poważne uciążliwe konsekwencje dla społeczności, gdyby trwało przez 8-tygodniowy okres epidemii na obszarze miejskim, nie mówiąc już o tym, gdyby miało być wydłużone do okresu istnienia pandemii w całym kraju (możliwe 8 miesięcy). W przypadku wybuchu pandemii frekwencja na wydarzeniach publicznych i zgromadzeniach mogłaby się znacznie obniżyć, ponieważ ludzie obawialiby się zarażenia, a niektóre wydarzenia mogłyby być odwołane z powodu lokalnych problemów. Jednak polityka, wzywająca do powszechnego odwoływania wydarzeń publicznych wydaje się być niewskazana.\nPodczas poprzednich epidemii grypy wpływ zamykania szkół na wskaźniki zachorowań był różny. Badania z Izraela wykazały spadek infekcji dróg oddechowych po 2-tygodniowym strajku nauczycieli, ale ten spadek był widoczny tylko przez jeden dzień. Z drugiej strony, kiedy szkoły zamknięto na ferie zimowe podczas pandemii w 1918 r. w Chicago, “wśród uczniów rozwinęło się więcej przypadków grypy. . . niż kiedy szkoły funkcjonowały.”[2,52]\nSzkoły często są zamykane na 1–2 tygodnie na wczesnym etapie wystąpienia ognisk grypy sezonowej w społeczności, przede wszystkim z powodu wysokich wskaźników nieobecności, zwłaszcza w szkołach podstawowych, oraz z powodu zachorowań wśród nauczycieli. Wydaje się to uzasadnione względami praktycznymi. Jednak zamknięcie szkół na dłuższy okres jest nie tylko niepraktyczne, ale niesie ze sobą możliwość poważnych negatywnych skutków. Na przykład dla pracujących rodziców szkoła pełni funkcję dziennej opieki nad dzieckiem i, w niektórych rejonach, jest źródłem odżywczych posiłków dla dzieci z rodzin o niższym dochodzie. W 2005 roku jakieś 29,5 miliona dzieci było żywionych za pośrednictwem National School Lunch Program (Krajowego Programu Obiadów Szkolnych); 9,3 miliona dzieci otrzymało posiłki w ramach School Breakfast Program (Programu Śniadań Szkolnych). Część siły roboczej w Ameryce nie będzie mogła pójść do pracy tak długo, jak długo dzieci nie będą w szkole. Podniesienie wskaźników nieobecności mogłoby unieruchomić branże podstawowych usług. Nauczyciele mogliby nie otrzymać wynagrodzenia, a wielu pracowników zatrudnionych za stawkę godzinową (pracownicy centrów handlowych i fast-foodów; pracownicy porządkowi w szkołach, ochroniarze i personel kuchenny; kierowcy autobusów) musiałoby się zmierzyć z określonymi problemami finansowymi.\nZaleca się, żeby podczas pandemii ludzie utrzymywali od innych odległość 1 metra lub więcej, aby zmniejszyć liczbę kontaktów z osobami, które mogą być zarażone.[10,54] Skuteczność tego środka zaradczego nie jest znana. Zwykle przyjmuje się, że transmisja chorób przenoszonych drogą kropelkową, takich jak grypa, ograniczona jest do “bliskich kontaktów”— czyli w odległości 1-2 m od osoby zakażonej. Zachowanie odległości 2 m między osobami może być możliwe w niektórych środowiskach pracy, ale trudno sobie wyobrazić, w jaki sposób pasażerowie w autobusie, pociągu czy samolocie mieliby utrzymać odległość 1 m podczas epidemii. Poza tym takie zalecenia znacznie skomplikowałyby zwykłe codzienne obowiązki, takie jak robienie zakupów, wizyty w banku itd.\nZastosowanie maseczek i środków ochrony osobistej\nMaseczki i inne środki ochrony osobistej (PPE) mają kluczowe znaczenie dla kontrolowania transmisji grypy w szpitalach. Dla osób zatrudnionych w szpitalach aktualne wytyczne CDC dotyczące kontrolowania infekcji grypowych zalecają zabezpieczanie się przed zarażeniem drogą kropelkową, w tym stosowanie maseczek chirurgicznych. Jednak wytyczne HHS w zakresie planowania również słusznie przyznają, że niewiadome dotyczące możliwości transmisji wirusa na początku nowej pandemii sugerowałyby zastosowanie w szpitalach zabezpieczeń przed zakażeniem drogą wziewną — czyli maseczek N95 (będących już na wyczerpaniu) lub urządzeń filtrowentylacyjnych (PAPR). Pacjentom można doradzać noszenie maseczek chirurgicznych w celu zmniejszenia ilości zakaźnych cząsteczek z układu oddechowego uwalnianych do powietrza, a co za tym idzie obniżenia prawdopodobieństwa dalszego rozprzestrzeniania choroby.\nW Azji w okresie SARS wiele osób w dotkniętych wirusem społecznościach nosiło maseczki chirurgiczne w przestrzeniach publicznych. Jednak badania wykazały, że zwykłe maseczki chirurgiczne w niewielkim stopniu zapobiegają przenoszeniu wirusa grypy. Pory w maseczce blokowane są wilgocią wytwarzaną podczas oddychania a strumień powietrza po prostu zawraca wokół maseczki. Istnieje niewiele dostępnych danych, popierających skuteczność N95 czy maseczek chirurgicznych poza obszarem opieki zdrowotnej. Maseczki N95 muszą być sprawdzone pod kątem dopasowania, aby były skuteczne oraz są niewygodne podczas noszenia dłużej niż przez godzinę lub dwie.[55,57] Co ważniejsze, zapasy takich maseczek są zbyt ograniczone nawet na tyle, aby zapewnić szpitalom niezbędne rezerwy.\nReakcja społeczności na pandemię: podsumowanie możliwych działań\nNie ma wątpliwości, że kolejna pandemia grypy nastąpi i że każda społeczność musi być przygotowana na tę ewentualność. Plusy i minusy środków zaradczych przeciw pandemii.\nGrypa nie przypomina żadnej innej epidemii pod względem gwałtowności rozprzestrzeniania się, występowania, ilości zachorowań, jakie może spowodować po upływie kilku miesięcy. Nie można przewidzieć, kiedy może rozpocząć się kolejna pandemia. Może się wydarzyć kolejnej jesieni albo nie pojawić się przez kilka lat. Świat przetrwał 3 pandemie w czasie ostatniego stulecia i z pewnością przezwycięży kolejną. To, ile szkód wyrządzi pandemia będzie w dużym stopniu zależało od stanu gotowości każdej społeczności i każdego regionu metropolitalnego oraz skuteczności i zasadności ich reakcji. Poniższe jest streszczeniem opinii autorów na temat możliwych środków łagodzenia choroby.\nDENIS RANCOURT – ŚMIERTELNOŚĆ – DODAĆ\nSzczepienia. Szczepienia są, jak dotąd, najważniejszym środkiem zapobiegawczym, jednak szczepionka przeciwko szczepowi pandemicznemu nie będzie dostępna wcześniej niż w kolejnym sezonie. W międzyczasie pożądane jest powszechne szczepienie przeciwko grypie sezonowej, ponieważ prawdopodobne jest wystąpienie epidemii grypy sezonowej nawet jeżeli istnieje pandemia grypy.\nZapewnienie izolacji i opieki medycznej pacjentom chorym na grypę. Regional Health Care Operations Committee (Regionalny Komitet Operacyjny ds. Zdrowia) jest najważniejszą potrzebą, aby zapewnić współpracę całej społeczności (szpitali, dostawców usług medycznych, Czerwonego Krzyża, stróżów prawa, mediów i innych), zarówno dla zaawansowanego planowania, jak i dla zapewnienia tego, że podczas epidemii duże liczby pacjentów zarażonych grypą otrzymają opiekę w szpitalach, w domach albo w specjalnych placówkach. Wymagane są specjalne przepisy w celu zwiększenia wydajności szpitali, poparcia możliwości opieki domowej nad pacjentami i zapewnienia dodatkowych pracowników służby zdrowia (wolontariuszy).\nStrategia i plany komunikacji. Otwarte i regularne komunikowanie się z obywatelami jest sprawą kluczową. Obejmuje regularne konferencje prasowe, infolinie oraz dostarczanie informacji poprzez przywódców obywatelskich, kościoły, szkoły i firmy. Ważnym przekazem jest prośba o to, żeby chorzy pozostali w izolacji domowej lub w szpitalu, ale również zachęta, żeby inni nadal chodzili do pracy, dzięki czemu podstawowe usługi będą mogły zostać utrzymane.\nZamknięcie szkół. W wielu krajach praktykuje się zamykanie szkół na 10–14 dni na początku epidemii grypy sezonowej, głównie z powodu liczby nieobecnych uczniów i nauczycieli. To rozsądna inicjatywa, często oczekiwana w wielu społecznościach, która również służy jako pokazanie działania ze strony władz. Zamykanie szkół na dłuższy okres w nadziei na złagodzenie epidemii poprzez ograniczenie kontaktów wśród uczniów nie ma uzasadnienia, chyba że wszystkie inne możliwe miejsca spotkań będą zamknięte (np. centra handlowe, restauracje fast-food, kościoły, centra rozrywki itd.). Takie powszechne zamknięcia, utrzymywane podczas pandemii, prawie na pewno spowodują poważne negatywne skutki społeczne i ekonomiczne.\nMycie rąk i higiena oddychania. Każdego należy zachęcać do mycia rąk po kontakcie z osobami chorymi i do zakrywania ust podczas kaszlu i kichania.\nOdwoływanie lub przekładanie spotkań i wydarzeń z udziałem dużych ilości ludzi. Intuicyjnie mogłoby to wyglądać na pomocne uzupełnienie ograniczania kontaktów międzyludzkich i, co za tym idzie, łagodzenia skutków epidemii. Jednak ludzie zwykle i tak mają bardzo dużo kontaktów w swojej społeczności na co dzień: zakupy w sklepach, chodzenie do kościoła, jeżdżenie komunikacją miejską i tak dalej. Uznając, że grypa rozprzestrzenia się przede wszystkim przy bezpośrednim kontakcie, każda osoba, nawet w dużej grupie, będzie miała jedynie ograniczoną ilość takich bliskich spotkań z osobami zakażonymi. Dlatego odwoływanie lub przekładanie dużych zgromadzeń raczej nie wpłynęłoby w sposób znaczący na rozwój epidemii. O ile problemy lokalne mogą spowodować zamknięcie konkretnych wydarzeń ze względów logistycznych, to polityka kierująca powszechnym zamknięciem wydarzeń publicznych wydaje się być niewskazana.\nKwarantanna. Jak pokazuje doświadczenie, nie ma podstaw do zalecania kwarantanny zarówno dla grup jak i pojedynczych osób. Problemy we wprowadzeniu tego środka zaradczego są olbrzymie, a wtórne skutki nieobecności i zaburzenia działania społeczności oraz możliwe negatywne skutki, takie jak utrata zaufania publicznego do rządu i stygmatyzacja osób i grup poddanych kwarantannie – prawdopodobnie będą znaczne.\nBadania przesiewowe pasażerów na granicach lub zamykanie węzłów lotniczych i kolejowych. Doświadczenie pokazało, że takie działania nie są skuteczne i mogą wywołać poważne negatywne skutki; dlatego też nie są zalecane.\nNadrzędna zasada. Doświadczenie pokazuje, że społeczności, które zetknęły się z epidemią lub innym negatywnym wydarzeniem reagują najlepiej i z najmniejszym niepokojem wówczas, kiedy normalne społeczne działanie wspólnoty jest jak najmniej zakłócone. Kluczowymi czynnikami jest silne przywództwo polityczne i kierownictwo służby zdrowia, które zapewnią i dostarczą potrzebną opiekę medyczną. Jeżeli jeden z tych elementów będzie postrzegany jako nieoptymalny, epidemia, która jest możliwa do opanowania może doprowadzić do katastrofy.


Radlin.pl / Kolorowy korowód dożynkowy przejechał ulicami Radlina\nKolorowy korowód dożynkowy przejechał ulicami Radlina\nUWAGA: To jest wersja strony utworzona dnia 3 września, 2019 @ 10:17.\nTradycyjnie, jak co roku, przełom sierpnia i września należał do kolorowych wozów, bryczek i pojazdów rolniczych, które w barwnym korowodzie przejechały głównymi ulicami miasta. Dla wszystkich mieszkańców to znak, że na Głożynach, tradycyjnie rolniczym rejonie miasta, organizowane są Radlińskie Dożynki.\nWśród wozów nie zabrakło humorystycznych transparentów odnoszących się do aktualnych tematów. I tak na jednym mogliśmy przeczytać, że “gdy 500 plus ruszyło, to dzieci w Radlinie przybyło”. Wóz radlińskiej sekcji Polskiego Związku Hodowców Gołębi Pocztowych, w nieco nostalgiczny spośób przypomniał, że “kiedyś były tu rolniki, dziś zostały gołębniki”. Jednak najwięcej uśmiechu wzbudził jeden z samochodów, z gigantycznym zielonym robakiem na dachu, z napisem “Ja weganin wyuczony, wprost uwielbiam wasze plony”.\nOprócz przyozdobionych wozów, w korowodzie mogliśmy zobaczyć m.in. “Radlinioków w biegu” (grupa zrzeszająca miłośników biegania), wspomniany Związek Hodowców Drobnego Inwentarza, mażoretki z radlińskiej grupy “Feniks” oraz orkiestrę górniczą “Marcel”. Jak co roku, impreza ściągnęła tłumy na plac przy Przedszkolu Publicznym nr 1 na Głożynach.\nDożynki 2019 (fot. MOK Radlin)\nWersja utworzona dnia 3 września, 2019 @ 10:17 przez Marek Gajda\nWersja utworzona dnia 2 września, 2019 @ 13:03 przez Marek Gajda\nBrak różnic pomiędzy wersją strony utworzoną dnia 3 września, 2019 @ 10:17 a aktualną wersją dokumentu.\nLiczba odwiedzin niniejszej strony: 808


1x01 Pilot : Sezon 1 » Smallville » Odcinki\n1x01 Pilot » Smallville » Odcinki • seriale forumtv.pl\ndodano 16 sty 2007, o 23:50\nOdcinek jest podzielony na dwie części. W pierwszej - retrospekcji przeszłości widzimy szczęśliwe życie w Smallville na chwilę przed deszczem meteorytów. A potem spadający na miasto deszcz powodujący zniszczenia i śmierć ludzi, w tym rodziców Lany Lang. W czasie deszczu meteorytów spada także statek kosmiczny. Na miejscu londowania statku znajdują sie Jonathan i Martha Kent którzy znajdują tam chłopca - adoptują go i nadają mu imie Clark.\nW drugiej części poznajemy czasy obecne, Clark idzie do pierwszej klasy szkoły średniej. Ale spaźnia się jak zwykle na autobus. Uzywająć swoich nadludzkich umiejetności pojawia się w szkole przed swoimi przyjaciółmi jadącymi autobusem. W szkole jak zwykle popełna gafę zbliżając się do Lany Lang, co spowodowane jest naszyjnikiem z meteorytu zawieszonym na szyji Lany. Chce także wstapić do drużyny futbolowej co spotyka się z gniewem jego ojca.\nClark ratuje życie Lexowi, który jadąc swoim Porshe traci panowanie nad kierownicą i uderza w stojącego na moście Clarka jednocześnie spadając wraz z nim do rzeki. Clark wyciąga Lexa z auta uzywając swej nadludzkiej siły. Jest to początek znajomości Clarka i Lexa.\nW odcinku tym dochodzi także do kłótni Jonathana z Clarkiem o samochód podarowany mu przez Lexa w zamian za uratowanie życia. Jonathan mówi Clarkowi prawdę o jego pochodzeniu. A chłopak Lany Withney wraz z kolegami z drużyny futbolowej przywiazuje Clarka do drewnianego pala na polu kukurydzianym robiąc z niego stracha na wróble. Zawieszająć mu na szyji naszyjnik Lany sprawia że Clark nie może się bronić. Clarka wyciąga z opresji Lex który przejezdrza obok pola.\ndodano 17 sty 2007, o 08:44\nOdcinek fajny no i fajna musyka leci\nNo i Lana jeszcze jako ideal dziewczyny\ndodano 14 cze 2007, o 12:23\nno ja obejrzalam ten odcinek i bardzo mi sie spodobal ten co gra Clarka jest przystojny akurat jak dla mnie ideal chlopaka. Ciesze sie ze Lex pomogl Clarkowi jestem z tego powodu zadowolona.\ndodano 4 sie 2007, o 22:41\nTak mi się średnio podobał ten odcinek, Lana księżniczka wkurza już od samego początlu, a i farm boy powiewa nudą. To mnie wkurza w Clarku, że ma swoje fajne momenty, ale żeby do nich dotrwać trzeba przebrnąć przez wiele nudnych wątków.\nChloe oczywiście świetna, ona i jej Ściana Dziwactw\nLex jest całkowicie hot, coraz bardziej go lubię. Świetne miał włosy, gdy był mały\nSam wątek mszczącego się chłopaka beznadziejny, a już szczególnie zakończenie.\ndodano 11 sie 2007, o 19:01\nTrish, to ty obejrzałaś najpierw sezony 4-6 i teraz oglądasz 1-3 tak? zakręcone to\ndodano 11 sie 2007, o 21:27\nJa obejrzałam sezony 4-6, zaczęłam powtórki 4 sezonu na TVN i doszłam do wniosku, że mogłabym w końcu zobaczyć te pierwsze 3 sezony\nI przypominam, że to był wasz pomysł, aby zacząć oglądać od 4\nNo i ogólnie fajnie się to ogląda jak jest taki młodziutki Clark, no i ogólnie sam Tom jeszcze niewyrobiony\ndodano 27 paź 2007, o 15:14\nRe: 1x01 Pilot\nTrish napisała o Lanie a ja się z tym zgadzam. Lex wydawał się spoko, ale z tego co wiem z tv nie będzie... Ciekawi mnie czy Clark zawsze będzie taką fajtłapą.\ndodano 29 paź 2007, o 20:27\nCiekawi mnie czy Clark zawsze będzie taką fajtłapą.\nZ czasem się troche wyrobi\ndodano 23 wrz 2008, o 01:26\nMuszę powiedzieć że pilot naprawdę mi się podobał - na początku spokój i sielskość w małym miasteczku potem meteoryty i scena jak z dobrego filmu katastroficznego a potem Clark w szkolę, jego początku i poznanie swojej przeszłości(pocztówka od tatusia? ). Może się to nawet fajnie oglądać tylko te 8 sezonów trochę przeraża\nA jak inny bohaterowie? Chloe mi się podoba(chna najbardziej), tak jak ten murzyn, Lex jest trochę irytujący, ale może być nieźle przez jego zachowanie, a elektryczny chłopak pewnie w serialu zagości na dłużej. Natomiast Lana w ogóle mi się nie podoba, nie mogę na nią patrzeć czasami. Szkoda że będę się musiał z nią męczyć tak długo\ndodano 25 sty 2009, o 22:04\nW końcu obejrzałem. Nawet mi się podobało, nie powiem. Clark jest fajny, bardzo fajnie zagrał go Welling. Przyszły superman. Lana jest brzydka, nie wiem co sie Clarkowi w niej podoba. Lex, owszem, ciekawy. Pewnie zastanawia sie jak Clark go uratował. Deszcze meteorytów - świetne. Śmierć rodziców Lany, omg. Żeby tak moeteoryt spadł. Chloe jest fajna nawet, ale narazie wiele o niej nie wiadomo. Ten cały gość co sie ze śpiączki obudził był śmieszny troche. I ta walka końcowa... :O Troche mnie przeraża to, że było mało akcji, jednak na pewno obejrze jeszcze pare odcinków i zobacze czy warto.\ndodano 2 paź 2009, o 21:17\nJuż dziewiąty sezon a ja dopiero pilot i drugi odcinek obejrzałem. Wcześniej miałem zerowy kontakt z tym serialem, no może poza reklamami w TV.\nChciałem zobaczyć, czy mi się spodoba i po pierwszym odcinku stwierdziłem, że zobaczę całość, choć trochę mi to zajmie.\nFajnie ukazany został deszcze meteorytów i spodobała mi się postać Clarka oraz Lexa. Lana taka typowa rozpieszczona księżniczka, z tragiczną przeszłością, ładna i ma w życiu łatwo, wszyscy się za nią uganiają. 9 sezonów wątpię by zauroczenie Clarka tą dziewczyną przetrwało aż tak długo.\nNie mam pojęcia jak to teraz w 9 sezonie wygląda, ale chciałbym zobaczyć Clarka jako supermena już poza Smallville (choć zawsze można sobie obejrzeć Nowe Przygody Supermena).\nNie spodziewałem się, że odmłodzony Supermen licealista z młodzieńczymi problemami może mi się spodobać, jednak pilot zachęca do oglądania.\nPodobne tematy do 1x01 Pilot\naja » 7 cze 2007, o 13:51\n7 kwi 2008, o 17:40


Mokasyn Stonefly SUMER kolor szary - Buty360\nButy360 › Buty męskie › Półbuty › Mokasyny › Mokasyn Stonefly SUMER\nMokasyn Stonefly SUMER kolor szary\nProponowane Mokasyn Stonefly SUMER były tanio do kupienia w www.spartoo.pl. Rewelacyjne buty zarówno na co dzień, jak i specjalne okazje - Stonefly. Mokasyn Stonefly SUMER wyróżniają się swoją szczególną wytrzymałością, a staranność ich stworzenia nie ma jakichkolwiek negatywnych stron. mokasyny męskie w świetny sposób realizują swoją.. więcej »\nProponowane Mokasyn Stonefly SUMER były tanio do kupienia w www.spartoo.pl. Rewelacyjne buty zarówno na co dzień, jak i specjalne okazje - Stonefly. Mokasyn Stonefly SUMER wyróżniają się swoją szczególną wytrzymałością, a staranność ich stworzenia nie ma jakichkolwiek negatywnych stron. mokasyny męskie w świetny sposób realizują swoją rolę, dlatego zostały wybrane przez wielu panów. Intrygujący fason tego modelu może pasować do masy trendów modowych. Niżej znajdziesz pełen opis specyfikacji:\nMokasyn Stonefly SUMER szary. Dostępne w rozmiarach dla mężczyzn: 45.\nPrzedstawiane przez nas mokasyny męskie cechują się wyjątkową trwałością, co osiągnięto dzięki wykorzystaniu profesjonalnej klasy surowców do ich stworzenia. Jeżeli jeszcze nie posiadasz w swojej garderobie mokasyny męskie albo obuwie Mokasyn Stonefly SUMER nie spełnia Twoich potrzeb - zerknij na nasze pozostałe propozycje.\nSerdecznie zapraszamy do wyrażenia własnej opinii o butach Mokasyn Stonefly SUMER kolor szary


Styczeń 2019 - Blog Investdom Nieruchomości\nWiele osób marzy o tym, aby posiadać mieszkanie w kamienicy. Motywacją do jego nabycia jest przede wszystkim niepowtarzalny klimat, jakim niewątpliwie charakteryzują się kamienice. Najczęściej występują one blisko centrum, co dla większości osób poszukujących mieszkania jest sporym atutem. Kolejną zaletą jest ich metraż oraz stosunkowo niska cena. Wysokie sufity Jak\t»\nMogłoby się wydawać, że wraz z postępem cywilizacyjnym epidemie pluskiew nam już niestraszne, odeszły bowiem do przeszłości. Tymczasem wiele wskazuje na to, że ten uciążliwy owad powraca do naszych domów, czując się w nich coraz lepiej, nie jako gość, ale wręcz sublokator. Ważne więc jest, aby szybko zlokalizować obecność tego\t»\nTrzymanie kwiatów w domu przynosi nam wiele korzyści. Nawet drobne rośliny ożywiają pomieszczenia, stanowiąc ich prawdziwą ozdobę. Dodatkowo dostarczają nam tlenu. W ich otoczeniu oddycha nam się po prostu lżej. Niektóre z nich wymagają większej troskliwości, inne mniej. Mają także rozmaite upodobania. Zdarza się, że zaczynają więdnąć. Dotyczy to popularnej\t»\nMówi się, że to oczy są odbiciem duszy. Niewątpliwie sporo jest w tym prawdy. Ale twierdzi się też nieraz, że jej odzwierciedleniem jest miejsce naszego zamieszkania. Oczywiście nie powinno się generalizować, wygłaszając na podstawie tego jednoznacznych stwierdzeń Ale coś w tym na pewno musi być. Jasny czy ciemny pokój Pokój,\t»


Będziemy częściej ostrzegani o zanieczyszczeniu powietrza - GazetaPrawna.pl\nBędziemy częściej ostrzegani o zanieczyszczeniu powietrza\n23 września 2019, 07:20\nResort środowiska przyznaje, że poprawa jakości powietrza, które od wielu lat jest niedopowiedniej jakości, jest obecnie najpilniejszym wyzwaniem / ShutterStock\nProjekt rozporządzenia obniżającego poziomy, od których będziemy alarmowani i informowani o przekroczonych normach jakości powietrza, trafił do konsultacji. Tym samym potwierdzają się nasze środowe doniesienia.\nW piątek projekt zmieniający rozporządzenie z 24 sierpnia 2012 r. w sprawie poziomów niektórych substancji w powietrzu (Dz.U. poz. 1031) podpisał minister środowiska Henryk Kowalczyk.\nAkcyza na prąd sfinansuje walkę o klimat?\nAlarm – po wejściu w życie nowych przepisów – będzie obowiązywał w przypadku pyłu zwieszonego PM10 od 150 mikrogramów na metr sześcienny (obecnie jest to 300 mikrogramów wartości średniodobowej). O smogu będziemy informowani, gdy PM10 osiągnie stężenie 100 mikrogramów na metr sześcienny (obecnie jest to 200 mikrogramów).\nZ czwartkowej wypowiedzi premiera Mateusza Morawieckiego wynika, że w przyszłości normy będą jeszcze ostrzejsze – na poziomie rekomendowanym przez ekspertów resortu zdrowia. Uważają oni, że alarm smogowy powinien obowiązywać już przy stężeniu trującego pyłu PM10 o wartości 80 mikrogramów na metr sześcienny. Za takimi rozwiązania opowiada się także Polski Alarm Smogowy. Obecnie, czyli przy progu 300 mikrogramów na metr sześcienny alarmy właściwie nie są ogłaszane, choć powietrze szkodzi (poziom dopuszczalny to 50 mikrogramów na metr sześcienny). Z kolei – jak zaznacza resort środowiska w projekcie rozporządzenia – gdyby w ubiegłym roku próg alarmowania o smogu wynosił 80 mikrogramów na metr sześcienny, to obowiązywałby przez 128 dni, czyli dłużej niż sezon grzewczy w okresie jesienno-zimowym, co mogłoby skutkować „zobojętnieniem społeczeństwa” na problem.\nNiższe progi będą wyzwaniem informacyjnym dla części samorządów – alerty powinny być bowiem po wejściu w życiu przepisów ogłaszane zdecydowanie częściej. Informacja o wysokim zanieczyszczeniu powietrza powinna dotrzeć do jak największej liczby osób z danego terenu. Zwłaszcza do szczególnie wrażliwych: starszych, chorych, dzieci i kobiet w ciąży, którzy powinni ograniczyć przebywanie na zewnątrz. Wytyczne powinny zostać wysłane do przedszkoli, szkół i szpitali, a w proces informowania powinny zostać zaangażowane lokalne media. Lokalne władze mogą także wprowadzić ograniczenia: zmienić organizację ruchu, zakazać ruchu samochodom na danym obszarze.\nResort środowiska przyznaje, że poprawa jakości powietrza, które od wielu lat jest niedopowiedniej jakości, jest obecnie najpilniejszym wyzwaniem. Polska jest w czołówce najbardziej zanieczyszczonych pod tym względem krajów. Za ten stan odpowiada głównie tak zwana niska emisja, czyli niespełniające standardów kotły używane do ogrzewania jesienią i zimą domów. Średnioroczne stężenia pyłów zawieszonych są niemal dwukrotnie wyższe niż dopuszczalne normy. Niedotrzymywanie norm jakości powietrza, w szczególności dla pyłu zawieszonego PM10, w Polsce zostało potwierdzone wyrokiem Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE) z dnia 22 lutego 2018 r. w sprawie skargi Komisji Europejskiej (C-336/16; naruszenie nr 2008/2199).\nProjekt rozporządzenia skierowany do konsultacji\nsmog ekologia alerty smogowe EKOLOGIA POWIETRZE


„Śląskie Studia Polonistyczne” 2018, nr 2 (12): Śląskie Studia Polonistyczne 2018, nr 2 (12): Rozprawy i artykuły: Materialność nowoczesności. Archiwalia: Mowa na pogrzebie Zofii Lipskiej z Potockich - 01 Doświadczenie szoku. Walter Benjamin i trauma nowo - (ePrasa) - Księgarnia PWN\n„Śląskie Studia Polonistyczne” 2018, nr 2 (12): Śląskie Studia Polonistyczne 2018, nr 2 (12): Rozprawy i artykuły: Materialność nowoczesności. Archiwalia: Mowa na pogrzebie Zofii Lipskiej z Potockich - 01 Doświadczenie szoku. Walter Benjamin i trauma nowo(ePrasa)\nStudia z zakresu nauk prawnoustrojowych. Miscellane


Nr 42 wśród 208 atrakcji w lokalizacji Baltimore\nNasze dzieci są 10 i 12 i wszyscy wspaniale się bawiliśmy w Ripley's - Baltimore. To było bardzo zabawne. My rzeczywiście przyszedł, aby udać się do muzeum nauki w użyciu " Paszport " z naszego lokalnego Muzeum Nauki i skończyło się na powrót do Ripley's...później tego wieczoru. Było dużo zabawy. Wszystkie trzy atrakcje - Muzeum, 4D teatr, i lustrzany labirynt. Personel był wspaniały!Więcej\nJesteśmy bardzo zadowoleni z naszego pobytu w tym Muzeum i to jest świetne dla dzieci. Jeśli potrzebujesz pomocy nie poprosić personel. Oni byli bardzo niegrzeczni i nie odpowiadać na pytania. Chciałbym jeszcze Ripley w innym państwie to koncentruje się na zadowolenie klienta.\nUwielbiam bluzę ripleys i sposób przedstawiają fakty i historię w tak ciekawy i zabawny sposób. Mieliśmy dużo zabawy zobaczyć różne różne ekrany. Bardzo interaktywne i ciekawa. Na pewno tu wrócę!\ndzieci świetnie się bawiły się przez labirynt. Mimo, że można nosić rękawice do lustra czyste, są one już brudna. To jest dziwne jak się dostać bilety dwa razy gdy przechodziliśmy przez nie było nikogo, do ich sprzedaży i bramy dziewczyna może tylko powiedzieć ile kosztują....dzieci 10 i 3 byliśmy w środku i na zewnątrz w 5 - 8 minut i kosztuje $ 24 . Nie bardzo dobre, ale dzieciom się podobało.Więcej\nCórka uwielbia te miejsca!\nStandard Ripley's, bardzo ładne, bardzo czyste i dobrze wycenione w tym obszarze. Elementy są różni się od innych Ripley's.\nSceny nieuzasadnionej turystycznych zabawy\nNie kultury dworzec kolejowy ale dzieci będą się świetnie bawić! Dostać się na potrójna zabawa bilety do muzeum, teatru i labirynt luster. Trochę drogie, ale sceny nieuzasadnionej zabawy będziesz pamiętać.\n4 d film był świetny. Wszyscy świetnie się bawiliśmy przez lustrzany labirynt! Jest to bardzo zabawne bluzę ripleys.\nPo prostu nie intryguje mnie. . . Chciałbym już wiele raczej na YouTube to kilka epizodów z mojego pokoju. Myślę, że to jest bardziej odpowiednie dla nastolatków zachodzą i młodzieży. Byłem w mieście na wieczór i było po prostu coś do zrobienia. . . Nie...powinno się coś innego. Tak lepki jak to brzmi - - chcę moje pieniądze z powrotem lolWięcej\nBardzo ciekawe. Znacznie większy w środku i tak wiele do zobaczenia. Moje dzieci chciały zatrzymać się w Ripley's godzinami.\n- bardzo ciekawe muzeum. Wiele szczegółów i ciekawych rzeczy do zrobienia i czytać. Polecam go dla dorosłych i dzieci.


Wieczory kawalerskie i panieńskie Nasze całoroczne domy Jasminspa i Wrzospa to idealne miejsce na wypady z różnych okazji. Dlatego idealnie nadają się również jako niebanalne, oryginalne miejsce na wieczór panieński i kawalerski na Mazurach. Największą popularnością cieszy się wariant: wieczór panieński w jednym domy, np. Jasminspa, a kawalerski w drugim (np. Wrzospa). Lub … Czytaj więcej\nRomantycznie i klimatycznie – randka na Mazurach Są takie chwile w życiu, o których chcemy pamiętać i długo wspominać… Zaręczyny, rocznica, urodziny we dwoje… Romantyczne otoczenie i czas tylko dla siebie sprzyjają miłosnym wyznaniom nawet po latach. Zapraszamy na romantyczny weekend we dwoje do naszego luksusowo wyposażonego domu Wrzospa na Mazurach poza sezonem. Powitalna … Czytaj więcej\nOferta zimowa / Ferie zimowe\nFerie w domu na Mazurach jak w górach! Mazury to atrakcyjne miejsce wypoczynku (sprawdź tu) przez cały rok, zwłaszcza gdy wybierze się tak wyposażone domy jak nasze. Zima zaś pod względem warunków śniegowych niczym nie ustępuje tej w górach. Przekonaj się o tym i zarezerwuj zimowy urlop na Mazurach! Mazury zmrożone i pokryte białym puchem … Czytaj więcej


WY-twórcy – koszyki z zestawami kreatywnych zadań – Niech poprzedza Cię płomień\nWY-twórcy – koszyki z zestawami kreatywnych zadań\nGaleria Arsenał zaprasza do bezpłatnego korzystania z „WY-twórców”, czyli samoobsługowych koszyków dla rodzin i przyjaciół z zestawami kreatywnych zadań pogłębiających odbiór wystawy NIECH POPRZEDZA CIĘ PŁOMIEŃ\n7.07–09.08 (wtorek – niedziela), godz. 12–17\nTorby „WY-twórców” przeznaczone są dla rodzin z dziećmi, ale dorosły zwiedzający w pojedynkę czy grupa znajomych także może po nie sięgnąć. Każdy zestaw zawiera przybory do pracy oraz kartki z ćwiczeniami odnoszącymi się do wystawy. Chodzi o to, by rozgościć się wygodnie na ekspozycji i bawić się, czerpiąc inspirację z otaczających prac.\nIdąc naprzeciw Waszym oczekiwaniom proponujemy warsztaty, które z powodzeniem można zrealizować w zaciszu domowym.\nDo tego zadania będą Ci potrzebne:\ngazety, plakaty, magazyny, czasopisma, najlepiej takie w których jest dużo różnej wielkości słów, liter\nHalgurd A. Baram, SŁOWO BOŻE, 2017, tekstowa animacja wideo, 2’30”\nSŁOWO BOŻE to animacja złożona z cytatów z pisma świętego (Koranu). Artysta zbudował z nich maszynę – perpetuum mobile (maszyna, która pracuje w nieskończoność). Forma w jaką układają się słowa kojarzy się z różnego rodzaju maszynami wojennymi czy elementami uzbrojenia. Ich treść jest nieczytelna. W ten sposób Halgurd A. Baram zwraca uwagę, że to, co miało być piękne, uduchowione może być niekiedy wykorzystane do złych celów.\nElementy tej maszyny przypominają piękną koronkę, ale jest to rzeczywisty kaligraficzny zapis.\nKaligrafia – sztuka starannego i estetycznego pisania, często również zdobionego artystycznie.\nKiedy nie możemy odczytać tekstu, patrzymy na tekst jak na abstrakcyjny obraz.\nZa pomocą wyciętych/wyrwanych słów/liter w różnych kolorach i różnej wielkości stwórz obraz, swoją własną maszynę – perpetuum mobile.\nZapraszamy rodziny z dziećmi i wszystkie kreatywne osoby do zabawy w „WY-twórców”.


Pajęczno alergolog dla dorosłych NFZ otwarty od czerwca 2022 Gabinet Alergologiczny  ul. Tuwima w Pajęcznie Medicover Dermatolog alergolog dziecięcy.\nPajęczno Alergolog Dziecięcy wolne terminy na NFZ w maju 2022\n28 polecanych Alergologów w Pajęcznie\nPajęczno alergolog dermatolog dziecięcy NFZ alergolog dla dorosłych wolne terminy w maju 2022 w Pajęcznie.\nWystarczy, że zadzwonisz i bez kolejki umówisz sie na wizytę  ul. 35-lecia PRL Pajęczno\nPorady stacjonarne, a także wygodne porady online alergolog dla dorosłych NFZ w Pajęcznie\nPajęczno Konsultacje Alergologiczne prywatnie albo na NFZ.\nOstatni zarejestrowany pacjent: Ariadna Alergia wziewna Kolonia\nPajęczno alergolog dermatolog dziecięcy. Wolne terminy NFZ alergolog dla dorosłych w Pajęcznie.\nUmów wizytę u Alergologa w Pajęcznie NFZ 28 wolnych terminów w maju 2022\nGdzie w Pajęcznie znajdę najlepszego Alergologa dziecięcego?\n☀ Sprawdź opinie pacjentów, adresy i bezpłatnie umów się na wizytę u alergologa dla dorosłych w Pajęcznie. Zapraszamy od czerwca 2022 nowo otwarty gabinet Alergologiczny  ul. Wiosenna w Pajęcznie.\nGdzie w Pajęcznie zgłosić się przy leczeniu leczeniu astmy oraz innych chorób alergicznych.? Konsultacja Alergologiczna z zakresu Alergologii klinicznej dziecka, Alergologii wychowawczej. Sprawdz wolne terminy i umów wizytę na NFZ już dziś. Alergolog dla dorosłych i dzieci!\n☀ Jeśli potrzebujesz pomocy natychmiast, zapraszamy do skorzystania z dyżuru Alergologicznego. Całodobowa pomoc alergologa  ul. Mikołaja Kopernika Pajęczno\n21 najlepszych Alergologów dzieciencych w Pajęcznie NFZ całodobowy dyżur Alergologiczny.\nzmiany skórne konsultacje alergologiczne Alergia kontaktowa\nPajęczno  ul. Malinowa 18b\nEliza Iława Alergia kontaktowa\nKasjana Kartuzy Alergia wziewna\nNarcyza Tomaszów Lubelski Alergia pokarmowa\nElzbieta Munster testy RIST RAST ELSA\nJulia Wągrowiec pokrzywka\nPatrycja Działdowo Alergia iniekcyjna\n👉 Wybraliśmy dla Ciebie 24 polecanych Alergologów w Pajęcznie Wone terminy od 18 czerwca do 28 czerwca 2022 Alergolog dermatolog dziecięcy NFZ w Pajęcznie.\nCałodobow alergolog dermatolog dziecięcy NFZ w Pajęcznie.\nZapraszamy  ul. 17 Stycznia w Pajęcznie gdzie przyjmują lekarze specjaliści, z wieloletnim doświadczeniem pracy w zawodzie. Całodobową pomoc i wsparcie w formie rozmów. Pajęczno alergolog dermatolog dziecięcy NFZ.\nSzukasz najlepszego dla siebie Alergologa. Zarezerwuj wizytę na NFZ lub prywatnie. Wolne terminy w maju 2022 roku alergolog dermatolog dziecięcy NFZ w Pajęcznie.\nSzukasz dobrego lekarza ze specjalizacji Alergolog w Pajęcznie? Alergolog dermatolog dziecięcy NFZ zaprasza od czerwca 2022  ul. Kochanowskiego w Pajęcznie\nPoradnia Alergologiczna w Pajęcznie zaprasza w maju 2022 wolne terminy na NFZ.\nAlergolog dermatolog dziecięcy w Pajęcznie NFZ Pogotowie okulistyczne to placówka dyżurująca 24h na dobę. Zapewnia natychmiastową pomoc w nagłych przypadkach. Naszą kadrę stanowi grupa czternastu wysoce wykwalifikowanych lekarzy z w wieloletnim stażem, pracujący w nowoczesnych klinikach oraz szpitalnych izbach przyjęć. Każdy z nich cechuje się zaangażowaniem oraz indywidualnym podejściem do pacjenta.\nDobry Alergolog  ul. Henryka Sienkiewicza Pajęczno. Sprawdzone opinie Wolne terminy w maju 2022 Alergolog dermatolog dziecięcy NFZ\nAlergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych jest powodowane poprzez kontakt ze związkami chemicznymi znajdującymi się w powietrzu bądź cząsteczkami organicznymi. Epidemiologia jest bardzo trudna do rozpoznania Nie ma niestety jednoznacznych objawów, które mógłby na nią wskazywać. Jak informują najnowsze wyniki badań najczęstszą przyczyną zachorowań są bakterie i grzyby. Poradnia alergologiczna dla dzieci w Pajęcznie\nAlergolog dermatolog dziecięcy NFZ w Pajęcznie.\nPajęczno ul. Długa NFZ Alergolog dermatolog dziecięcy Alergologia Specjalistyczna to gazeta o profilu naukowym. W naszym tygodniku znajdziecie Państwo informacje na temat wyników najnowszych badań dotyczących statystyk uczuleń oraz nowych form leczenia. Dodatkowo co tydzień przeprowadzamy wywiad z najlepszymi specjalistami z kraju i świata. W najbliższym wydaniu wyjątkowa rozmowa z wybitnym lekarzem Rafałem Pawliczakiem ze szpitala w Amsterdam w Nowym Jorku. Mogilno\nAlergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych jest powodowane poprzez kontakt ze związkami chemicznymi znajdującymi się w powietrzu bądź cząsteczkami organicznymi. Epidemiologia jest bardzo trudna do rozpoznania Nie ma niestety jednoznacznych objawów, które mógłby na nią wskazywać. Jak informują najnowsze wyniki badań najczęstszą przyczyną zachorowań są bakterie i grzyby. Pajęczno całodobowy alergolog dermatolog dziecięcy Przeczytaj opinie, sprawdź gdzie przyjmuje i umów się na wizytę w wolnym terminie. ul. Piaskowa w Pajęcznie\nMaura : 👍 👍 wszystkim Państwu polecam ten serwis internetowy 2022 roku szybko umówiłam wizytę u Alergologa dla mojego dziecka. Polecam alergologa dermatologa dziecięcego ul. Spacerowa w Pajęcznie.\nPajęczno alergolog dla dorosłych Pogotowie okulistyczne to placówka dyżurująca 24h na dobę. Zapewnia natychmiastową pomoc w nagłych przypadkach. Naszą kadrę stanowi grupa czternastu wysoce wykwalifikowanych lekarzy z w wieloletnim stażem, pracujący w nowoczesnych klinikach oraz szpitalnych izbach przyjęć. Każdy z nich cechuje się zaangażowaniem oraz indywidualnym podejściem do pacjenta. w Pajęcznie\nDajemy mozliwość sortowania i przegładania wolnych terminów. 24 sprawdzonych Alergologów w Pajęcznie. Dzięki nam 8 osób w maju 2022 umówiło wizytę u Alergologa w Pajęcznie.\nGdzie w Pajęcznie znajdę poradnię alergologiczną na NFZ ?\nPajęczno alergolog dermatolog dziecięcy. Zapraszamy ul. Malinowa w Pajęcznie Badania zalecane przez lekarza alergologa to między innymi: testy skórne - testy punktowe polegające na podskórnym podawaniem alergenu, testy prowokacyjne - podawanie określonego alergenu np. w aerozolu, testy z krwi - badanie materiału biologicznego pobranego z żył pacjenta dla wykrycia przeciwciał Ige dla substancji pokarmowych, odzwierzęcych bądź pleśniowych.\nAlergolog dermatolog dziecięcy zaprasza ul. Rowerowa w Pajęcznie Rośliny pylą przez cały rok, jednakże w różnych okresach. Szczegóły występowania substancji uczulających w poszczególnych miesiącach oraz miejscach możemy rozpoznać za pomocą specjalistycznego kalendarza. Wysoka temperatura pozytywnie wpływa na rozwój roślin oraz zwiększa intensywność ich pylenia. Alergiku! Już nie musisz się bać. Masz możliwość przygotowania się na ten trudny moment razem z nami! Informacje na dole strony. Pajęczno.\nGdzie w Pajęcznie znajdę placówki, w których w ramach opieki zapewnianej przez Narodowy Fundusz Zdrowia przyjmuje alergolog?\nZapraszamy  ul. Cmentarna w Pajęcznie Alergolog dermatolog dziecięcy Immunoterapia skupia się na osiągnięciu tolerancji na alergen uczulający pacjenta bądź jego całkowita eliminację. Metoda ta jest najskuteczniejsza metodą leczenia. Przed terapią obowiązkowe jest odstawienie leków przeciwastymatycznych. Nie należy być na czczo. Przeprowadzana jest na dwa sposoby: odczulanie metodą podskórną oraz odczulanie metodą podjęzykową. Pajęczno\nGdzie w Pajęcznie udać się żeby wykonać Testy alergiczne?\nPajęczno  ul. Dąbrowskiego Alergolog dermatolog dziecięcy Niezbędnym przy powstrzymywaniu wyżej wymienionych objawów jest pilne zażycie adrenaliny. Można zaaplikować ją samodzielnie, jeżeli posiadamy ją w domu. W innym wypadku niezbędne jest jak najszybsze udanie się do najbliższego SORu bądź zamówienie karetki. Brak reakcji może zakończyć się ostatecznie śmiercią pacjenta poprzez zatrzymanie akcji serca. zapraszamy w Pajęcznie.\nAlergolog dla dorosłych NFZ wolne terminy Alergolog zajmuje się diagnozowaniem chorób wywołanych przez alergeny. Alergeny to wszelkiego rodzaju substancje występujące w środowisku. Są to na przykład: niektóre składniki pokarmowe, metale, konserwanty, sierść, zwierząt. Każdy z nich może powodować inną reakcję alergiczną. Praca alergologa polega na wykryciu przyczyny oraz jej zwalczaniu. Zambrów\nGdzie w Pajęcznie zajdę dobrego alergologa dzieciecego ? Zapraszamy  ul. 17 Stycznia w Pajęcznie\nPajęczno ul. Letnia Alergolog dermatolog dziecięcy Rośliny pylą przez cały rok, jednakże w różnych okresach. Szczegóły występowania substancji uczulających w poszczególnych miesiącach oraz miejscach możemy rozpoznać za pomocą specjalistycznego kalendarza. Wysoka temperatura pozytywnie wpływa na rozwój roślin oraz zwiększa intensywność ich pylenia. Alergiku! Już nie musisz się bać. Masz możliwość przygotowania się na ten trudny moment razem z nami! Informacje na dole strony. Goleniów\nGdzie w Pajęcznie zgłosić się z chorobami wywoływanymi przez alergeny, czyli rozprzestrzenione w środowisku antygeny wywołujące reakcję alergiczną.?\nPajęczno ul. Krótka Alergolog dla dorosłych NFZ wolne terminy Jednym z często pojawiających się powikłań po Covid-19 jest nieżyt nosa. Jest to stan zapalny błony śluzowej nosa. Zwalczaniem tej choroby zajmuje się alergolog. Chorobę tą powoduje infekcja bakteryjna oraz rotawirusy. Objawia się charakterystyczną wydzieliną (katarem). W zwalczaniu choroby pomocne są aerozole dostępne w aptekach.  ul. Wieluńska w Pajęcznie\nGdzie w Pajęcznie zgłosić się przy leczeniu leczeniu astmy oraz innych chorób alergicznych.?\nPajęczno Alergolog dla dorosłych NFZ wolne terminy Alergologia w naszej przychodni to kompleksowa usługa, która pomoże w problemach niejednej osobie zmagającej sie z kwestiami trądziku alergicznego, wyprysków skórnych, atopowym zapaleniu skóry etc. Nasi lekarze pomogą Państwu znaleźć przyczynę dolegliwości, wyjaśnią jej przebieg oraz zaproponują odpowiednia metodę leczenia. Jesteśmy do Państwa dyspozycji. Racibórz  ul. Mikołaja Reja w Pajęcznie.\nGdzie w Pajęcznie znajdę alergologa u którego nie trzeba czekać na wizytę ?\nPajęczno ul. Kwiatowa Alergolog dla dorosłych NFZ wolne terminy zapraszamy do odziałów: Grajewo ,  ul. Henryka Sienkiewicza Pajęczno, Węgrów .\nPsycholog Okulista w Pajęcznie Łaryngolog Pracownia Protetyczna\nGdzie w Pajęcznie udać się z następującymi schorzeniami okresowy i przewlekły alergiczny nieżyt nosa i spojówek, kontaktowe i atopowe?\nAlergolog dermatolog dziecięcy NFZ zapraszamy  ul. Tuwima w Pajęcznie Rośliny pylą przez cały rok, jednakże w różnych okresach. Szczegóły występowania substancji uczulających w poszczególnych miesiącach oraz miejscach możemy rozpoznać za pomocą specjalistycznego kalendarza. Wysoka temperatura pozytywnie wpływa na rozwój roślin oraz zwiększa intensywność ich pylenia. Alergiku! Już nie musisz się bać. Masz możliwość przygotowania się na ten trudny moment razem z nami! Informacje na dole strony. Odziały: Oborniki ; Pajęczno, Sejny ; Nysa\nPajęczno  ul. Letnia alergolog dermatolog dziecięcy NFZ. Pogotowie okulistyczne to placówka dyżurująca 24h na dobę. Zapewnia natychmiastową pomoc w nagłych przypadkach. Naszą kadrę stanowi grupa czternastu wysoce wykwalifikowanych lekarzy z w wieloletnim stażem, pracujący w nowoczesnych klinikach oraz szpitalnych izbach przyjęć. Każdy z nich cechuje się zaangażowaniem oraz indywidualnym podejściem do pacjenta. Gdynia\nPajęczno  ul. Wiosenna alergolog dla dorosłych wolne terminy NFZ Alergologia Specjalistyczna to gazeta o profilu naukowym. W naszym tygodniku znajdziecie Państwo informacje na temat wyników najnowszych badań dotyczących statystyk uczuleń oraz nowych form leczenia. Dodatkowo co tydzień przeprowadzamy wywiad z najlepszymi specjalistami z kraju i świata. W najbliższym wydaniu wyjątkowa rozmowa z wybitnym lekarzem Rafałem Pawliczakiem ze szpitala w Amsterdam w Nowym Jorku.\nGdzie w Pajęcznie jest placówka w której przyjmuje alergolog na NFZ?\n ul. Wschodnia w Pajęcznie alergolog dla dorosłych wolne terminy NFZAlergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych jest powodowane poprzez kontakt ze związkami chemicznymi znajdującymi się w powietrzu bądź cząsteczkami organicznymi. Epidemiologia jest bardzo trudna do rozpoznania Nie ma niestety jednoznacznych objawów, które mógłby na nią wskazywać. Jak informują najnowsze wyniki badań najczęstszą przyczyną zachorowań są bakterie i grzyby. Lubin\n ul. Świerczewskiego w Pajęcznie alergolog dermatolog dziecięcy NFZ Przygotowanie do badania. Po pierwsze wcześniejsze odstawienie leków należy obowiązkowo skonsultować z lekarzem prowadzącym. Na dwa tygodnie przed badaniem nie zażywać leków przeciwalergicznych (Zyrec i podobne, Claritina i podobne), cztery tygodnie wcześniej zaprzestać stosowania maści zawierających sterydy w miejsach przeprowadzenia testu oraz odstawić Ketitofen.\nPajęczno alergolog dla dorosłych wolne terminy NFZ ul. Wrzosowa w Pajęcznie Pomoc alergologiczna w naszej przychodni to kompleksowa usługa, która spełni Państwa oczekiwania w 100%. W naszej ofercie znajdą Państwo pomoc wykwalifikowanych specjalistów, opiekę medyczną oraz pokuracyjną. Nasi alergolodzy to zespół lekarzy z długoletnim doświadczeniem, a zatem mogą Państwo czuć się u nas bezpiecznie i z pewnością uda sie Państwu raz na zawsze pozbyć wszystkich dolegliwości alergicznych Mogilno\nMieszkam w Pajęcznie. Szukam dobrego alergologa dla dorosłych. Kogo polecacie?\nPajęczno dobry alergolog dla dorosłych  ul. Prusa w Pajęcznie Osoby po 45 roku życia zachęcamy do bezpłatnych zapisów na konsultacje w naszym Gabinecie Laryngologicznym. W zakresie jednej piętnastominutowej konsultacji pacjenci otrzymają: wywiad lekarski, przepisanie recepty, udzielenie zaleceń lekarskich, przepisanie zwolnienia lekarskiego, skierowanie na dodatkowe badania bądź hospitalizację. Do konsultacji zapraszamy osoby zdrowe. Kozienice\n☀ Pajęczno Alergolog dla dorosłych NFZ bez skierowania w maju 2022. 26 wolnych terminów. Umów wizytę już dziś!\nWarszawa Mokotów WW Praga Południe WW Bielany Targówek Pajęczno Alergolog Całodobowy dentysta


Na podstawie art. 14b § 1 i § 6 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2015 r., poz. 613) oraz § 6 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 20 czerwca 2007 r. w sprawie upoważnienia do wydawania interpretacji przepisów prawa podatkowego (Dz. U. Nr 112, poz. 770, z późn. zm.) w zw. z § 9 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 22 kwietnia 2015 r. w sprawie upoważnienia do wydawania interpretacji przepisów prawa podatkowego (Dz. U. z 2015 r., poz. 643) Dyrektor Izby Skarbowej w Poznaniu działający w imieniu Ministra Finansów stwierdza, że stanowisko Pana, przedstawione we wniosku z 12 maja 2015 r. (data wpływu 26 maja 2015 r.) uzupełnionym pismem z 30 lipca 2015 r. (data wpływu 5 sierpnia 2015 r.) o wydanie interpretacji przepisów prawa podatkowego dotyczącej podatku od towarów i usług w zakresie stawki podatku – jest prawidłowe.\nW dniu 26 maja 2015 r. został złożony ww. wniosek o wydanie interpretacji indywidualnej dotyczącej podatku od towarów i usług w zakresie stawki podatku. Wniosek został uzupełniony pismem z 30 lipca 2015 r. (data wpływu 5 sierpnia 2015 r.) o doprecyzowanie stanu faktycznego.\nWnioskodawca jest czynnym podatnikiem VAT prowadzi działalność m.in.: polegającą na prowadzeniu siłowni, oraz zajęć ruchowych (zajęcia fitness, zajęcia taneczne dla dzieci i dorosłych), związaną z rozwojem fizycznym i rekreacją.\nZ wyżej wymienionych zajęć ruchowych klienci mogą korzystać wykupując jeden z następujących karnetów ważnych przez miesiąc:\n4 wejścia – upoważnia do skorzystania z dowolnych 4 zajęć ruchowych,\n8+4 wejścia – upoważnia do skorzystania z dowolnych 8 zajęć ruchowych oraz 4 razy skorzystać z siłowni (czas korzystania z siłowni jest nielimitowany),\nOpen – pozwala korzystać z dowolnych zajęć ruchowych oraz siłowni bez ograniczeń\nlub zakupując bilet wstępu jednorazowego na zajęcia ruchowe lub siłownię.\nWnioskodawca nie wskazuje sposobu wykorzystania karnetów, każdy klient po wykupieniu któregoś z powyższych ma prawo korzystać ze wszystkich zajęć jakie aktualnie znajdują się w grafiku, w przypadku siłowni ma prawo korzystać ze wszystkich sprzętów znajdujących się na siłowni.\nZ siłowni klienci mogą skorzystać o dowolnej porze w godzinach otwarcia klubu (wejścia są nielimitowane czasowo) wybierając jedną z opcji:\nkarnet miesięczny – dostęp do siłowni bez ograniczeń przez miesiąc czasu,\nkarnet 10 wejść – 10 wejść na siłownię do wykorzystania w terminie 60 dni\nlub zakup biletu wstępu jednorazowego.\nW trakcie zajęć ruchowych (zajęcia fitness, zajęcia taneczne dla dzieci i dorosłych) klienci wykonują ćwiczenia w grupach – samodzielnie – pod nadzorem instruktora. Podczas zajęć na siłowni klienci użytkują znajdujący się sprzęt do ćwiczeń samodzielnie, na siłowni nie ma trenera.\nIstnieje możliwość wykupienia treningów personalnych dostosowanych do indywidualnych potrzeb w zakresie nauki tańca dla nowożeńców lub zajęć na siłowni. Usługa ta jest jednak oddzielnie płatna, karnety oraz bilety wstępu jednorazowego nie obejmują tych usług.\nW ramach wykupionych karnetów bądź wykupionego biletu wstępu jednorazowego klienci uzyskują także dostęp do infrastruktury obiektu, czyli szatni, wc, prysznica, parkingu.\nInstruktor na zajęciach grupowych fitness oraz tanecznych z klientami nadzoruje wykonywanie ćwiczeń. Trzyma też pieczę nad bezpieczeństwem wykonywanych ćwiczeń. Klienci wykonują ćwiczenia samodzielnie.\nW przypadku zajęć grupowych nie ma dodatkowej odpłatności za usługi instruktora. Chodzi tu o karnety i bilety wstępu jednorazowego na zajęcia fitness i tańca. W przypadku indywidualnych zajęć klient wykupuje oddzielnie płatną usługę na trening personalny dostosowany do indywidualnych potrzeb w zakresie tańca lub zajęć na siłowni. Jest to na wyraźne życzenie klienta.\nW podstawowym pakiecie karnetu i biletu wstępu jednorazowego na zajęcia fitness i zajęcia taneczne klienci ćwiczą w grupach. Dopiero na wyraźne życzenie klienta o personalne treningi ćwiczą indywidualnie – lecz usługa jest oddzielnie płatna.\nOsoby biorące udział w zajęciach tanecznych fitness oraz zajęciach tanecznych stanowią grupę trenującą pod nadzorem instruktora. Grupy jednak nie są „zamknięte – w trakcie roku mogą dołączać nowi klienci.\nZajęcia taneczne – zwłaszcza dla dzieci są podzielone na grupy wiekowe. Zajęcia dla dorosłych – fitness oraz zajęcia taneczne są ogólne – pod całą grupę. Indywidualne programy zajęć występują w przypadku dodatkowej usługi przy personalnych treningach.\nCzy sprzedawane jednorazowe bilety wstępu oraz karnety wstępu umożliwiające skorzystanie przez poszczególnych klientów odpowiednio z zajęć fitness pod okiem instruktora, zajęć tanecznych pod okiem instruktora czy siłowni, podlegają opodatkowaniu 8% stawką podatku VAT...\nZdaniem Wnioskodawcy, sprzedawane jednorazowe bilety wstępu oraz karnety wstępu umożliwiające skorzystanie przez poszczególnych klientów odpowiednio z zajęć ruchowych (zajęć fitness z instruktorem, zajęć tanecznych dla dzieci i dorosłych z instruktorem) czy siłowni, podlegają opodatkowaniu 8% stawką podatku VAT (oprócz treningów personalnych podlegających stawce podstawowej 23 % VAT).\nWnioskodawca uważa, iż świadczone przez niego usługi mają charakter usług związanych z poprawą kondycji fizycznej i rekreacją ruchową, w zakres których wchodzą usługi wstępu na siłownię, usługi wstępu na zajęcia ruchowe (zajęcia fitness z instruktorem, zajęcia taneczne dla dzieci i dorosłych z instruktorem) – powinny być opodatkowane 8% stawką podatku VAT, jako iż zastosowanie znajdzie tu poz. 186 załącznika nr 3 do ustawy VAT, w której wymienione zostały „Pozostałe usługi związane z rekreacją – wyłącznie w zakresie wstępu” – bez względu na symbol PKWiU.\nWnioskodawca zauważa, iż przepisy ustawy VAT nie definiują pojęcia „wstępu”. W związku z powyższym, w celu dokładnego zrozumienia treści artykułu należy sięgnąć do wykładni językowej. Zgodnie z definicją zawartą w internetowym Słowniku Języka Polskiego (Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.) pod tym pojęciem należy rozumieć „możliwość wejścia gdzieś, prawo do uczestnictwa w czymś”.\nUstawodawca nie określił również jak należy rozumieć pojęcie „rekreacja”, jednakże w Uniwersalnym Słowniku Języka Polskiego pod red. S. Dubisza (Warszawa 2003, s. 59) jest ona definiowana jako „aktywny wypoczynek” ze wskazaniem sposobów użycia tego określenia m.in. jako gimnastyka rekreacyjna, obiekty, ośrodki rekreacyjne, zajęcia, ćwiczenia rekreacyjne.\nW świetle powołanych definicji, Wnioskodawca uważa, iż świadczone przez niego usługi kwalifikują się do pozostałych usług związanych z rekreacją – wyłącznie w zakresie wstępu, co zarazem oznacza, iż do sprzedaży biletów wstępu czy karnetów zastosowanie powinna mieć obniżona 8% stawka podatku VAT. Poprzez zwrot „wyłącznie w zakresie wstępu” nie należy rozumieć usług rekreacyjnych jako uczestnictwa biernego, tylko jako aktywny wypoczynek, możliwość skorzystania z określonych urządzeń znajdujących się w obiekcie sportowym. Powyższe jednocześnie dowodzi, iż do świadczonych przez Wnioskodawcę usług w zakresie wstępu na siłownię, zajęć ruchowych (zajęć fitness z instruktorem, zajęć tanecznych dla dzieci i dorosłych z instruktorem) zastosowanie powinna mieć obniżona 8% stawka podatku VAT zgodnie z art. 42 ust. 2 w zw. z art. 146a pkt 2 ustawy o VAT. Niezasadnym byłoby w przedstawionym stanie faktycznym zawężanie określenia „wstępu” do biernego uczestnictwa, na co zwraca uwagę również liczne orzecznictwo sądowe (vide: wyroki WSA w Warszawie z dnia 24 kwietnia 2013 r., sygn. akt III SA/Wa 3204/12 oraz z dnia 11 kwietnia 2013 r., sygn. akt III SA/WA 3217/12, wyroki WSA w Bydgoszczy z dnia 29 stycznia 2013 r., sygn. akt I SA/Bd 1045/12 oraz z dnia 30 stycznia 2013 r., sygn. akt I SA/Bd 1050/12) oraz wyrok NSA z dnia 30 stycznia 2014 r., sygn. akt I FSK 311/13.\nW powołanym wyroku NSA, skład orzekający potwierdził, iż usługi związane z rekreacją – wyłącznie w zakresie wstępu nie mogą być utożsamiane jedynie z biernym uczestnictwem, bez aktywnego korzystania z urządzeń znajdujących się w obiekcie sportowym. NSA wskazał, iż samo pojęcie rekreacji zakłada aktywne spędzanie wolnego czasu. Nie można wskazać usługi związanej z rekreacją która polegałaby wyłącznie na samym wstępie, biernym uczestnictwie. Zachodzi bowiem sprzeczność między pojęciem rekreacja a bierne uczestnictwo, brak aktywności.\nW interpretacji ogólnej (PT1/033/32/354/LJU/14 z dnia 02.12.2014) Minister Finansów potwierdził, iż pod pojęciem ›wstępu‹ w rozumieniu poz. 182-186 załącznika nr 3 do ustawy o VAT należy rozumieć możliwość wejścia gdzieś, prawo uczestniczenia w czymś, przy czym nie ma znaczenia forma biletu (lub opłaty), tzn. czy jest to jednorazowy bilet, czy też karnet upoważniający do kilku wejść”. Minister Finansów podkreślił, iż wejścia (wstępu) nie można kojarzyć tylko z możliwością wejścia np. do określonego miejsca (pomieszczenia). Ze wstępem w rozumieniu tych przepisów związane jest określone świadczenie (typowe dla danego obiektu). I tak np. z nabyciem biletu wstępu do teatru związana jest możliwość obejrzenia przedstawienia, w przypadku parku rozrywki – możliwość korzystania z określonych urządzeń, sali tanecznej – możliwość tańczenia, na imprezę sportową – możliwość obejrzenia rozgrywanych na danym obiekcie zawodów, „na siłownię” – możliwość wykonywania ćwiczeń siłowych przy wykorzystaniu znajdujących się na jej terenie przyrządów, do parku narodowego – możliwość oglądania obiektów przyrodniczych znajdujących się na jego terenie”.\nTym samym, w ocenie Ministra Finansów „nie ma uzasadnienia dla zawężania stosowania stawki obniżonej związanej ze wstępem do biernego uczestnictwa w danym przedsięwzięciu, a więc wyłącznie do wejścia do danego obiektu bez możliwości korzystania z urządzeń tam się znajdujących, jeżeli korzystanie z tych urządzeń wiąże się z typowym użytkowaniem danego obiektu w ramach wstępu do tego obiektu (tak jak np. wstęp „na siłownię” czy do parku rozrywki)”.\nReasumując stanowisko Podatnika jest jak na wstępie.\nZ przywołanego przepisu art. 41 ust. 13 ustawy, wynika, że w przypadku gdy ani ustawa, ani przepisy wykonawcze nie przewidują dla danego świadczenia obniżonej stawki, bądź zwolnienia należy je opodatkować (aktualnie) według 23% stawki podatku.\nZ przedstawionego opisu stanu faktycznego wynika, że Wnioskodawca jest czynnym podatnikiem VAT i prowadzi działalność m.in.: polegającą na prowadzeniu siłowni, oraz zajęć ruchowych (zajęcia fitness, zajęcia taneczne dla dzieci i dorosłych) związaną z rozwojem fizycznym i rekreacją.\nInstruktor na zajęciach grupowych fitness oraz tanecznych z klientami nadzoruje wykonywanie ćwiczeń. Trzyma też pieczę nad bezpieczeństwem wykonywanych ćwiczeń. Klienci wykonują ćwiczenia samodzielnie. W przypadku zajęć grupowych nie ma dodatkowej odpłatności za usługi instruktora. Chodzi tu o karnety i bilety wstępu jednorazowego na zajęcia fitness i tańca. W przypadku indywidualnych zajęć klient wykupuje oddzielnie płatną usługę na trening personalny dostosowany do indywidualnych potrzeb w zakresie tańca lub zajęć na siłowni. Jest to na wyraźne życzenie klienta. W podstawowym pakiecie karnetu i biletu wstępu jednorazowego na zajęcia fitness i zajęcia taneczne klienci ćwiczą w grupach. Dopiero na wyraźne życzenie klienta o personalne treningi ćwiczą indywidualnie – lecz usługa jest oddzielnie płatna. Osoby biorące udział w zajęciach tanecznych fitness oraz zajęciach tanecznych stanowią grupę trenującą pod nadzorem instruktora. Grupy jednak nie są „zamknięte – w trakcie roku mogą dołączać nowi klienci. Zajęcia taneczne – zwłaszcza dla dzieci są podzielone na grupy wiekowe. Zajęcia dla dorosłych – fitness oraz zajęcia taneczne są ogólne – pod całą grupę. Indywidualne programy zajęć występują w przypadku dodatkowej usługi przy personalnych treningach.\nsamodzielnego korzystania z urządzeń (sprzętu) do ćwiczeń na siłowni, oraz\ntreningu z instruktorem dla grupy (zajęcia fitness, zajęcia taneczne dla dzieci i dorosłych), nadzoru ze strony instruktora dla osób biorących udział w zajęciach tanecznych (w tym dzieci),\nWw. czynności należą bowiem do świadczeń, które związane są z normalnym typowym użytkowaniem danego obiektu (siłowni, sali fitness, sali tanecznej).\nBiorąc powyższe pod uwagę należy stwierdzić, że sprzedawane jednorazowe bilety wstępu oraz karnety wstępu umożliwiające skorzystanie przez poszczególnych klientów odpowiednio z zajęć fitness pod nadzorem instruktora, zajęć tanecznych pod nadzorem instruktora czy siłowni (pod warunkiem, że nie dotyczą treningów personalnych dostosowanych do indywidualnych potrzeb), podlegają opodatkowaniu 8% stawką podatku VAT.\nIPTPP1/4512-344/15-4/AK | Interpretacja indywidualna\nILPP1/4512-1-376/15-3/AI | Interpretacja indywidualna\nLokalizacja: Wyszukiwarka > Stawki podatku > ILPP2/4512-1-419/15-4/AD


Dwóch kompletnie pijanych turystów ewakuowali w niedzielę ze szlaku na Tarnicę ratownicy z Bieszczadzkiej Grupy GOPR. Obaj byli już w stanie hipotermii.\nJak poinformowali na swoim profilu facebookowym ratownicy z Bieszczadzkiej Grupy GOPR w niedzielę mieli dwie interwencje. Dwóch turystów według nich miało "więcej szczęścia niż rozumu", bo na szlak prowadzący na szeroki Wierch i Tarnicę wyszli kompletnie pijani.\nDo ratowników zgłoszenie o turyście skarżącym się na uraz kolana dotarło w niedzielę o godz. 14. - Po dotarciu ratowników ze Stacji Ratunkowej w Ustrzykach Górnych do wiaty na niebieskim szlaku, okazało się, że poszkodowany do którego jechali ratownicy znajduje się właśnie w tym miejscu – i jest to kompletnie pijany mężczyzna, którego sprowadzili przygodni turyści - czytamy w komunikacie.\nWkrótce kolejni turyści sprowadzili w okolice wiaty kolegę poszkodowanego - w podobnym stanie upojenia alkoholowego. Jak dodają ratownicy - obaj mężczyźni byli już w stanie hipotermii. W trakcie zwożenia ich na dół, stan jednego z nich zaczął się pogarszać i niezbędna okazała się pomoc załogi karetki pogotowia.\nRatownicy podkreślają, że gdyby nie odpowiedzialne zachowanie osób, które pomogły zejść mężczyznom – to ta wycieczka zakończyłaby się dla nich tragicznie. Turyści oprócz tego, że znajdowali się w stanie upojenia alkoholowego, byli kompletnie nieprzygotowani do wyjścia w góry. Jak widzimy na zdjęciach opublikowanych przez goprowców, mieli na sobie sportowe buty, które nie nadają się do zimowego wyjścia na szlaki.\nJeszcze tego samego dnia pomocy ratowników potrzebowała grupa 8 osób, która wędrowała szlakiem przez Połoninę Wetlińską i pewnym momencie zgubiła szlak. Tym razem, dzięki temu, że mieli w telefonach zainstalowaną aplikację Ratunek pomoc goprowców ograniczyła się jedynie do telefonicznego naprowadzenia na szlak.\nPamiętajcie, że Bieszczady bywają zimą niebezpieczne. Bieszczadzki Park Narodowy postawił przy szlakach tyczki, wskazujące trasę oraz informujące o tym, w jakim miejscu się znajdujemy. Wychodząc w góry należy się odpowiednio ubrać, zabrać termos z gorącym napojem oraz zainstalować w telefonie darmową aplikację RATUNEK.


A Sea - bransoletki - inne - Pakamera.pl\n"A SEA...HAVE NEITHER MEANING NOR PITTY" Minimalistyczna bransoleta zapinana na magnes i blokadę, zbudowana z kaskady linek stalowych krytych nylonem. Linki w odcieniach turkusu, kobaltu i lazuru. Opakowanie wykonane ręcznie. Rozkład linek może się nieznacznie różnić od tego na zdjęciu.\nNr przedmiotu : 1988118\nbransoletki - inne kobaltowe lato linki morskie niebieskie turkusowe woda Mitsu\nS 46,00 PLN\nXS 46,00 PLN\nBransoleta Lazurek Bold XXS


** KINGS PALACE 4-205, PAFOS **\nKings Palace 4-205 oferuje niedrogie zakwaterowanie w Pafos.\nThe Church by St. Paul's Pillar, Markideio Theatre i 28 Octovriou Square znajdują się w odległości 20-minutowego zasięgu.\nŚwiątynia Panagia Chryssopolitissa znajduje się w 2.8 km od obiektu, wtenczas gdy Park archeologiczny jest w 2.5 km stąd.\nGoście mogą skorzystać z kuchenki mikrofalowej, telewizji satelitarnej, kontroli parametrów klimatycznych, zestawu do prasowania i sejfu dostępnych we wszystkich pokojach Kings Palace 4-205. Wszystkie łazienki mają prysznic, wannę i ręczniki kąpielowe.\nW 5 minutach stąd jest wegańska restauracja Le Classique.\nGościom dostępne są usługa prasowania i transfer z/na lotnisko.\nKings Palace 4-205, Cypr\nHotel King Evelthon Beach & Resort Panareti Paphos Resort Sentido Cypria Bay Crown Resorts Horizon Cynthiana Beach Hotel Akamas Health Farm And Spa Aparthotel Paphos Theofano Hotel Paphos Eleni Holiday Village Paphos Elysium Hotel Paphos Roman Boutique Hotel Paphos Fitos Inn Guest House Paphos King Evelthon Beach Hotel & Resort Paphos Kiniras Traditional Hotel & Restaurant Paphos Basilica Complex Hotel Paphos Ayii Anargyri Natural Healing Spa Resort Paphos Cyprotel Cypria Bay Paphos Anna Hotel Apartments Paphos Annis Maisonnette Apartment Paphos\nExpress Hotel w Kijowie: zarezerwuj teraz; Green Field Hotel w Playa del Inglés: zarezerwuj teraz; Rosamar Maritim Hotel w Lloret de Mar: zarezerwuj teraz; Roc Costa Park Hotel w Torremolinos: zarezerwuj teraz; Beverly Park Hotel w Playa del Inglés: zarezerwuj teraz; Don Juan Center Hotel w Lloret de Mar: zarezerwuj teraz; Servatur Waikiki Hotel w Playa del Inglés: zarezerwuj teraz; Ukraina Hotel w Kijowie: zarezerwuj teraz; Bakkara Art Hotel w Kijowie: zarezerwuj teraz; Le Grand Hotel w Cannes: zarezerwuj teraz; Miraflor Hotel w Playa del Inglés: zarezerwuj teraz; Copacabana Hotel w Lloret de Mar: zarezerwuj teraz; Abora Catarina By Lopesan Hotel w Playa del Inglés: zarezerwuj teraz; Marriott Hotel w Kolonii: zarezerwuj teraz; Sol Principe Hotel w Torremolinos: zarezerwuj teraz; Puente Real Hotel w Torremolinos: zarezerwuj teraz; Natali Hotel w Torremolinos: zarezerwuj teraz; Pez Espada Hotel w Torremolinos: zarezerwuj teraz; Gran Garbi Hotel w Lloret de Mar: zarezerwuj teraz; Gran Goya Park Hotel w Lloret de Mar: zarezerwuj teraz; Grand Hyatt Martinez Hotel w Cannes: zarezerwuj teraz; Airport Abc Hotel w Rydze: zarezerwuj teraz; Cannes Palace Hotel w Cannes: zarezerwuj teraz; Golden Tulip De Paris Hotel w Cannes: zarezerwuj teraz; Eden & Spa Hotel w Cannes: zarezerwuj teraz; Strong House Hotel w Odessa: zarezerwuj teraz; Campanile Sud - Feyzin Hotel w Lyon: zarezerwuj teraz; Panama Hotel w Odessa: zarezerwuj teraz; Bogdanov Yar Hotel w Kijowie: zarezerwuj teraz; Green Park & Congressi Hotel w Bologna: zarezerwuj teraz; Bliss Hotel w Bukareszcie: zarezerwuj teraz; Best Season Apart Hotel apartamentowy w Kijowie: zarezerwuj teraz; Triton Hotel w Kolonii: zarezerwuj teraz; Grand Pettine Hotel w Odessa: zarezerwuj teraz; Columbus Sea Hotel w Genui: zarezerwuj teraz; Conte Luna Hotel w Bologna: zarezerwuj teraz; Comfort Hotel w Bukareszcie: zarezerwuj teraz; Major Hotel w Genui: zarezerwuj teraz; Boutique Palmira Hotel w Odessa: zarezerwuj teraz; Confort Airport Hotel w Bukareszcie: zarezerwuj teraz; Theatre Hotel w Odessa: zarezerwuj teraz; Nh Villanova Hotel w Bologna: zarezerwuj teraz;\nBasel-hotels.net Kievhotel.net Bucharest-hotel.com Torremolinos-hotels.com Hotels-odessa-ua.com Genoa-hotels.com Hotel-in-brighton.com Hotels-lloret-de-mar.com


Schronisko Na Szczelińcu walczy o życie. Utworzono dla niego zbiórkę! | Kłodzko Nasze Miasto\nDamian Bednarz 23 grudnia 2020, 15:41\nfot. Jacek Halicki (domena publiczna)\n-Jeszcze w październiku, gdy sezon trwał w najlepsze, musieliśmy obiekt poddać kwarantannie. A gdy już mogliśmy zacząć działać to... zamknięte zostały wszystkie obiekty noclegowe. Teraz możemy sprzedawać wyłącznie na wynos, ale nieco większy ruch jest jedynie w weekendy... - informują przedstawiciele schroniska.\nPraktycznie od października schronisko nie działa. Odwołano także rezerwacje na Sylwestra i ferie, a co za tym idzie, planowany dopływ pieniędzy dla właścicieli.\nWłaśnie ze względu na ich problemy finansowe założono zbiórkę pieniędzy na portalu zrzutka.pl - (KLIK)\nCel, jaki obrano to 30 tysięcy złotych. Na chwilę pisania tego tekstu, zebrano już prawie 20 tysięcy. Sytuacja jest jednak dynamiczna, a chętnych do pomocy nie brakuje.