Dostępność do badań profilaktycznych rozwiązania w UE - PDF\nDostępność do badań profilaktycznych rozwiązania w UE\nDownload "Dostępność do badań profilaktycznych rozwiązania w UE"\n1 : Copyright by Wydawnictwo Continuo prace poglądowe Reviews Dostępność do badań profilaktycznych rozwiązania w UE Accessibility to preventive screening solutions of EU pl issn Donata Kurpas1, 2, B, D F 1 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Steciwko 2 Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu Rektor: prof. dr hab. med. Andrzej Steciwko A przygotowanie projektu badania, B zbieranie danych, C analiza statystyczna, D interpretacja danych, E przygotowanie maszynopisu, F opracowanie piśmiennictwa, G pozyskanie funduszy Streszczenie Program Unii Europejskiej w dziedzinie zdrowia na lata ma na celu poprawę bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli, promowanie zdrowia i zmniejszanie nierówności w zakresie zdrowia, przygotowywanie oraz rozpowszechnianie informacji i wiedzy na tematy zdrowotne. Dostępność do badań profilaktycznych i udział w nich pacjentów opieki podstawowej były i bezsprzecznie będą jednym z głównych tematów dyskusji specjalistów opieki podstawowej i zdrowia publicznego w ciągu najbliższych lat. W artykule przedstawiono kierunki programów unijnych oraz rozwiązania dotyczące zwiększenia dostępności do badań profilaktycznych na terenie Unii Europejskiej. Słowa kluczowe: dostępność, profilaktyka, Unia Europejska. Summary European Union Program in the field of health for years is aimed at improvement in the health safety of citizens, health promoting and reducing health inequalities, preparing and spreading information and knowledge on health subjects. The accessibility to preventive screening and participation in them of patients from primary health care were and will be unquestionably one of the main subjects for discussion of primary health care and public health specialists in the coming years. The paper presents trends in European programs and solutions to improve access to preventive screening in the European Union. Key words: accessibility, prevention, European Union. Wstęp U podłoża powstałej 30 lat temu koncepcji podstawowej opieki zdrowotnej (primary health care), niezależnie od systemu, w tym sposobu finansowania, leżą: powszechność, usługi zorientowane na pacjenta, zdrowa polityka publiczna, liderzy. Jej założenia to holistyczne pojmowanie zdrowia (a więc nie tylko jego ochrona), szerokie, ogólnospołeczne podejście do pierwotnych przyczyn chorób i zaburzonego stanu zdrowia. Wynikiem wypełniania powyższych ideałów miały być: brak zaburzeń somatycznych i psychicznych, równość przy dostępie do opieki zdrowotnej i poprawa jej funkcjonowania. Nie ma systemu podstawowej opieki zdrowotnej, który w pełni spełnia powyższe założenia. We wszystkich natomiast wracamy do teoretycznych analiz Lalonda, podkreślających, że opieka zdrowotna ma wpływ na ogólny poziom zdrowia społeczeństwa jedynie w 10% . Odrębne elementy współczesnych systemów opieki zdrowotnej z nadmierną specjalizacją w krajach wysokorozwiniętych oraz dostępem jedynie do programów sponsorowanych w krajach niskorozwiniętych skutkuje zorientowaniem na pojedyncze choroby . Terapia obejmuje skutki, nie przyczyny. A to promocja zdrowia i profilaktyka chorób potencjalnie mogłyby zredukować globalne obciążenie chorobami o 70%. Jak twierdzą autorzy opublikowanego 14 października 2008 r. raportu WHO: ( ) Zamiast poprawiać swoją zdolność do przewidywania nowych wyzwań i reagowania na nie, systemy ochrony zdrowia wydają się dryfować od jednego krótkofalowego priorytetu do następnego, co powoduje ich rosnące rozproszenie i brak jasno wytyczonego kierunku ( ) . Jednym z cytowanych w raporcie WHO wyzwań jest niewątpliwie dostępność do badań profilaktycznych.\n2 76 D. Kurpas Dostępność do badań profilaktycznych rozwiązania w UE Badania profilaktyczne a programy Unii Europejskiej Średnia długość życia Europejczyków jeszcze nigdy nie była tak wysoka. Tendencja wzrostowa nadal się utrzymuje. Niestety w dalszym ciągu odnotowuje się wysoki poziom zachorowalności oraz wczesnej umieralności, którym można by zapobiegać. Najważniejsze czynniki mające wpływ na zdrowie rzutują także na warunki gospodarcze i społeczne, a także warunki życia i pracy. Główne czynniki mające wpływ na zdrowie akcentowane w programach Unii Europejskiej (UE) to m.in. palenie tytoniu, aktywność fizyczna, sposób odżywiania się, spożywanie alkoholu oraz sposób, w jaki ludzie zachowują się względem siebie i innych. Natomiast głównymi przyczynami przedwczesnej śmierci i niepełnosprawności w aspekcie programów UE są m.in. wypadki i obrażenia, zaburzenia psychiczne, nowotwory, choroby układu krążenia oraz choroby układu oddechowego . Już w latach 90. ubiegłego wieku podjęto działania w następujących kierunkach: poprawa systemu informacji, niezbędnego dla rozwoju działań w dziedzinie zdrowia publicznego, który w szczególności będzie dotyczył stanu zdrowia oraz działań związanych z reformowaniem opieki zdrowotnej, natychmiastowe reagowanie na powstałe lub przewidywane zagrożenia zdrowotne, ocena zmian uwarunkowań zdrowotnych dla potrzeb promocji zdrowia w celu opracowywania i wdrażania określonych programów, ze szczególnym zwróceniem uwagi na proces starzenia się, zaburzenia psychiczne, odżywianie i otyłość, choroby układu sercowo-naczyniowego, wykluczane grupy społeczne, obywatelskie prawo do zdrowia, problemy zdrowotne nowoprzystępujących państw do UE . Od połowy lat 90. ubiegłego stulecia UE wprowadza odpowiednie programy w celu uzyskania poprawy i utrzymania zdrowia społeczeństwa. Wśród nich programy w zakresie zdrowia publicznego dotyczące: nowotworów złośliwych ( ), AIDS i chorób zakaźnych ( ), uzależnień lekowych ( ), promocji zdrowia ( ), monitoringu zdrowia ( ), wypadków i urazów ( ), chorób występujących rzadko, tj. < 5/ ( ) oraz chorób związanych z zanieczyszczeniem środowiska ( ) . W latach finansowano działania w zakresie promocji zdrowia dotyczące informacji zdrowotnej, edukacji zdrowotnej społeczeństwa i szkolenia personelu medycznego, szkolenia dziennikarzy, nauczycieli, pracodawców i związkowców w dziedzinie promocji zdrowia z naciskiem na zdrowy styl życia (dietę, palenie papierosów, aktywność fizyczną), a także w zakresie profilaktyki chorób dotyczącej wczesnego wykrywania zagrożeń zdrowotnych (screening) oraz procesu wdrażania, wspomagania i oceny jakości i skuteczności programów promocji zdrowia. W powyższych projektach łączono edukację zdrowotną, zapobieganie chorobom i lokalną politykę zdrowotną . Unijny program w dziedzinie zdrowia na lata ma na celu poprawę bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli, promowanie zdrowia i zmniejszanie nierówności w zakresie zdrowia, przygotowywanie oraz rozpowszechnianie informacji i wiedzy na tematy zdrowotne . UE prowadzi kampanie informacyjne oraz inicjatywy mające przyczynić się do zwiększenia świadomości społeczeństwa na temat np. szkodliwego wpływu palenia papierosów i spożywania alkoholu, dbania o zdrowie seksualne i zapobiegania HIV/ /AIDS oraz zapobiegania obrażeniom i wypadkom. UE wspiera również wdrażanie programów badań przesiewowych w kierunku nowotworów złośliwych . Główne kierunki aktualnych inicjatyw UE dotyczą sposobu odżywiania i aktywności fizycznej, sportu i zdrowia publicznego, uzależnienia od nikotyny (np. Kampania antynikotynowa UE HELP Dla życia bez tytoniu ), zapobiegania spożywaniu alkoholu przez młodzież i osoby trzecie, ograniczenia popytu na narkotyki, zdrowia seksualnego w kontekście HIV/AIDS, zdrowia psychicznego, w tym stresu i zagrożeń psychospołecznych w miejscu pracy, wpływu środowiska na zdrowie, społeczno-ekonomicznych czynników wpływających na stan zdrowia, zapobiegania wypadkom i urazom, badań przesiewowych . Jednym z głównych celów programu w dziedzinie zdrowia publicznego ( ) jest dostarczanie porównywalnych informacji na tematy związane ze zdrowiem obywateli UE. W tym celu opracowywane są wskaźniki zdrowotne i zbierane odpowiednie dane. Gromadzone informacje dotyczą zachowań zdrowotnych społeczeństwa (np. trybu życia i innych czynników wpływających na zdrowie), chorób (np. częstotliwości występowania i sposobów monitorowania chorób przewlekłych, poważnych i rzadko występujących) oraz systemów opieki zdrowotnej (np. dostępu do opieki zdrowotnej, jej jakości, pracowników służby zdrowia i rentowności systemów opieki zdrowotnej) . W ramach bieżącego programu w dziedzinie zdrowia publicznego UE opracowano zestawienie wskaźników zdrowotnych Wspólnoty Europejskiej (European Community Health Indicators ECHI). Podczas realizacji tego projektu mają także zostać wzmocnione powiązania z WHO, OECD oraz innymi organizacjami międzynarodowymi zajmującymi się udzielaniem informacji na temat zdrowia .\n3 D. Kurpas Dostępność do badań profilaktycznych rozwiązania w UE 77 Dzieci Wiele programów UE dotyczy poprawy zdrowia niemowląt i dzieci dzięki bezpośrednim działaniom bądź też przez wspieranie działań władz krajowych i lokalnych, systemów opieki zdrowotnej i oświaty, a także rodzin. Projekty UE obejmują m.in.: działania na rzecz praw dziecka, zapobieganie wykorzystywaniu dzieci i używaniu wobec nich przemocy, ochronę małych dzieci przed niekorzystnymi skutkami palenia tytoniu, spożywania alkoholu i narkotyków, prace nad szczepieniami ochronnymi i monitorowanie chorób zakaźnych, propagowanie racjonalnego odżywiania i dbałości o zdrowie psychiczne, zapobieganie wypadkom i urazom w tej grupie wiekowej, harmonizację środków bezpieczeństwa oraz aktów prawnych w UE, zwłaszcza dotyczących żywności, zabawek i wyrobów dla dzieci . Jak wynika z analiz, ogólny stan zdrowia młodzieży w 27 państwach członkowskich UE jest na wysokim poziomie. Nadal jednak wydają się być istotne projekty finansowane ze środków unijnych dotyczące m.in.: nasilającego się stresu i obciążenia psychicznego, nadużywania alkoholu, palenia tytoniu, nieprawidłowego sposobu odżywiania się i niskiej aktywności fizycznej, wypadków oraz chorób przenoszonych drogą płciową . Warto pamiętać, że na przykład prawdopodobieństwo poważnego wypadku w miejscu pracy jest wśród młodych osób o 50% wyższe niż w przypadku osób powyżej 40. roku życia . Dorośli W Europie kobiety żyją średnio o 6 lat dłużej niż mężczyźni. Jednak aktywność kobiet żyjących dłużej od mężczyzn często jest ograniczona. Najczęstszą przyczyną śmierci kobiet i mężczyzn w Europie są choroby układu krążenia. Drugą w kolejności nowotwory złośliwe. Zachorowalność na niektóre choroby (takie jak np. rak piersi, osteoporoza czy zaburzenia odżywiania) i częstość ich występowania są wyższe u kobiet. Zachorowalność na raka płuc jest wyższa u mężczyzn, jednak choroba ta coraz częściej występuje u kobiet, ponieważ coraz więcej z nich jest uzależnionych od nikotyny . Stąd podkreśla się w projektach UE, że należy zwiększać świadomość społeczeństwa na temat powiązania płci i zdrowia oraz niwelować nierówności w sferze zdrowia przez uwzględnianie potrzeb obu płci w promocji zdrowia i profilaktyce chorób. Europejczycy spożywają za dużo kalorii i zbyt mało czasu poświęcają aktywności fizycznej. Wiele czynników ryzyka powodujących przedwczesną śmierć, takich jak: nadciśnienie, podwyższony poziom cholesterolu, niewłaściwy BMI lub cukrzyca, wynika z naszego sposobu odżywiania oraz braku ruchu stąd odżywianie i aktywność fizyczna stanowią główne priorytety polityki UE w zakresie zdrowia publicznego. W maju 2007 r. Komisja Europejska przyjęła Białą Księgę w sprawie strategii na rzecz zwalczania nadwagi i otyłości, która obejmuje tematy takie, jak: rolnictwo, transport, sport i edukacja, a także zdrowie publiczne oraz żywność . Osoby w wieku podeszłym Przewiduje się, że do roku 2050 liczba osób powyżej 65. r.ż. wzrośnie o 70%, a osób powyżej 80. r.ż. o 170%. Istotnym wyzwaniem staje się więc promowanie zdrowego i aktywnego starzenia się w Europie. Dłuższe życie ma w konsekwencji projektów UE oznaczać jego wyższą jakość, większą niezależność oraz możliwość zachowania aktywności z dużym udziałem programów profilaktyki chorób prowadzonych w populacji pacjentów w wieku podeszłym . Osoby niepełnosprawne Zgodnie z artykułem 26 Karty Praw Podstawowych Unia uznaje i szanuje prawo osób niepełnosprawnych do korzystania ze środków mających zapewnić im niezależność, integrację społeczną i zawodową oraz udział w życiu społeczności. Osoby niepełnosprawne stanowią ponad 15% ogółu ludności UE. W programach UE w pierwszej kolejności podkreśla się znaczenie dostępu do długotrwałej opieki oraz źródeł wsparcia, jak również aspekty związane z odszkodowaniami z tytułu niepełnosprawności, rehabilitacją, zmniejszeniem ekonomicznych i społecznych skutków niepełnosprawności oraz nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej, w tym programów profilaktyki chorób. Główne działania mają dotyczyć zwiększania integracji społecznej, usuwania przeszkód i barier fizycznych, zwiększania mobilności, a także wykorzystywania technologii informacyjnych . Rodzaje finansowania opieki podstawowej a badania profilaktyczne Wielka Brytania Tradycyjny system finansowania brytyjskiej opieki podstawowej opierał się na stawkach kapitacyjnych, z wyjątkiem celowanych płatności, np. przeznaczonych na badania profilaktyczne w kierunku raka szyjki macicy czy szczepienia dzieci. Aktualnie\n4 78 D. Kurpas Dostępność do badań profilaktycznych rozwiązania w UE 25% środków finansowych zależy od jakości świadczonych usług i są one jedynie uzupełniane przez stawkę kapitacyjną i środki finansowe wynikające z infrastruktury placówki. Przez jakość opieki rozumie się także realizowanie założeń promocji zdrowia i profilaktyki chorób . Jakość mierzona jest przy pomocy QOF (Quality and Outcomes Framework [4, 5]) biorącego pod uwagę przede wszystkim opiekę kliniczną nad chorymi przewlekle z analizą stopnia realizacji założeń wtórnej i trzeciorzędowej profilaktyki chorób. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów z chorobą wieńcową, po udarze i z TIA, nadciśnieniem, cukrzycą, POChP, padaczką, chorobą nowotworową, zaburzeniami psychicznymi, niedoczynnością tarczycy i astmą. System punktowy najwyżej premiuje spełnianie standardów opieki nad pacjentami z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego, nadciśnieniem i cukrzycą. Uwzględnia on nie tylko spełnianie wytycznych u pojedynczych pacjentów, ale też wskaźniki obejmujące analizę całej populacji danej praktyki (np. poniżej 25% pacjentów z cukrzycą z dobrze kontrolowanym ciśnieniem tętniczym brak punktów, przy 55% maksymalna liczba punktów). W latach do powyższych grup pacjentów dołączono chorych z niewydolnością serca, pacjentów objętych opieką paliatywną, z zaburzeniami depresyjnymi, przewlekłą niewydolnością nerek, migotaniem przedsionków, otyłością, niepełnosprawnością umysłową. Inne płaszczyzny oceniane w QOF to: badania profilaktyczne u kobiet (m.in. w kierunku raka szyjki macicy) oraz badania profilaktyczne w populacji dziecięcej. W ciągu trzech lat od wprowadzenia nowych zasad kontraktowania odsetek praktyk, które realizują projekty promocji zdrowia i profilaktyki chorób, wzrósł z 87 do 95% [4, 5]. Do pięciu najistotniejszych programów profilaktycznych prowadzonych wśród pracowników Roanoke County (n = 5309) między październikiem 2007 a wrześniem 2008 r. należały: program zapobiegania rakowi piersi (koszt USD), chorobie wieńcowej ( USD), cukrzycy ( USD), nadciśnieniu tętniczemu ( USD), udarom mózgu ( USD) . Pakiety year of care dla opieki podstawowej zainicjowane w USA dla pacjentów z cukrzycą i kolejno zaburzeniami psychicznymi zostały zaadoptowane do warunków brytyjskich. Środki finansowe są kalkulowane na podstawie liczby pacjentów z określoną diagnozą i obecności czynników ryzyka największej utylizacji usług medycznych w ciągu ostatnich 12 miesięcy [4, 5]. Australia Od 1999 r. promuje się większy udział lekarzy rodzinnych i pielęgniarek środowiskowych w CCM (Chronic Care Model) z ogromnym akcentem na promocję zdrowia i profilaktykę chorób. Środki finansowe dla praktyki pozostają w bezpośredniej korelacji z jakością świadczonej opieki i stopniem spełniania kryteriów określonych dla opieki nad chorymi przewlekle, w tym realizacji założeń promocji zdrowia i profilaktyki chorób. W przypadku np. pacjentów z cukrzycą środki finansowe są wypłacane za każdego pacjenta, który ukończył jednoroczny cykl opieki z oceną HbA 1c, ciśnienia krwi, lipidogramu, wagi, behawioralnych czynników ryzyka i powikłań w odniesieniu do wskaźnika pacjentów z cukrzycą w praktyce, którzy ten cykl ukończyli. Do 2006 r. ponad 90% australijskich praktyk lekarzy rodzinnych wzięło udział w tym programie, 70% otrzymało finansowanie, a 50% z nich uzyskało założone w programie cele [4, 5]. Niemcy W 2002 r. alokacja środków bezpośrednio wiązała się z realizacją projektów dotyczących profilaktyki cukrzycy, raka piersi, astmy, choroby wieńcowej. Aktualne projekty zmian finansowania podkreślają realizację opieki nad chorymi przewlekle z uwzględnieniem odpowiedniego poziomu realizacji profilaktyki wtórnej. Kraje poza UE USA System finansowania opieki zdrowotnej oparty jest na systemie fee-for-service, ale z akcentem na profilaktykę najbardziej kosztotwórczych zaburzeń (cukrzycy, niewydolności serca i POChP). Zakończenie Każdy system opieki podstawowej zmaga się z trudnościami związanymi z finansowaniem programów profilaktycznych, a także udziałem w nich pacjentów. To pierwsze w krajach UE rozwiązuje się przez zmianę alokacji środków finansowych na poziomie opieki podstawowej. Udział pacjentów w badaniach profilaktycznych wydaje się być dalece bardziej złożonym problemem. W aktualnych propozycjach organizowanie bardziej skutecznych i efektywnych kampanii promujących badania profilaktyczne ma opierać się na: wynikach badań społecznych, których realizacja jest niezbędna, aby poznać specyficzne dla systemu przyczyny dotychczasowych niepowodzeń i ustalić najpoważniejsze bariery powstrzymujące pacjentów od brania udziału w tych badaniach,\n5 D. Kurpas Dostępność do badań profilaktycznych rozwiązania w UE 79 współpracy z organizacjami pacjentów w zakresie identyfikacji potrzeb i skutecznych środków docierania do pacjentów, a także współpracy z samorządami lokalnymi, które najlepiej orientują się w problemach i oczekiwaniach swoich społeczności . Dostępność do badań profilaktycznych i udział w nich pacjentów opieki podstawowej była i bezsprzecznie będzie więc jednym z głównych tematów dyskusji specjalistów opieki podstawowej i zdrowia publicznego w ciągu najbliższych lat. Piśmiennictwo 1. Światowy Raport Zdrowia 2008 [cyt ] URL: 2. Zapobieganie chorobom i promocja zdrowia. Zdrowie UE. Portal Zdrowia Publicznego Unii Europejskiej [cyt ] URL: 3. Karski JB. Promocja zdrowia w UE [cyt ] URL: 4. Nolte E, McKee M. Caring for people with chronic conditions. A health system prospective. European Observatory on Health Systems and Policies Series. Open University Press, WHO Kurpas D. Koszty opieki nad pacjentami chorymi przewlekle. Przew Lek 2010; 2: Anthem Information for the County of Roanoke/Roanoke County Schools Medical Plan (October 2007 September 2008). Dane uzyskane dzięki współpracy z Roanoke County BOS. 7. Wspólne wystąpienie Fundacji Panoptykon i czterech innych organizacji ws. projektu wprowadzenia obowiązkowych badań ginekologicznych [cyt ] URL: ttp://www.panoptykon.org/content/wsp-lne-wyst-pienie-fundacji-panoptykon-i-czterech-innych-organizacji-ws-projektu-wprowadzen. Adres do korespondencji: Dr n. med. Donata Kurpas Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM ul. Syrokomli Wrocław Tel./fax.: (71) Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r.\n6 Komunikat Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Racjonalna antybiotykoterapia pod patronatem Komisji Chorób Układu Oddechowego Komitetu Patofizjologii Klinicznej Polskiej Akademii Nauk Ryn, maja 2011 r. Tematy wiodące: Problemy współczesnej antybiotykoterapii Antybiotykoterapia w zakażeniach układu oddechowego Antybiotykoterapia w stanach zagrożenia życia Antybiotykoterapia w pediatrii i innych specjalnościach Antybiotykoterapia w epidemiach XXI wieku Kierunki badań nad antybiotykami Zgłoszenia: prof. dr hab. med. Tadeusz Płusa tel.: fax: Prawidłowe odpowiedzi do pytań do artykułu J. Drobnika i wsp.: Medycyna uzdrowiskowa współczesne lecznictwo uzdrowiskowe w Polsce (s ): 1 c, 2 d, 3 a, 4 e, 5 c, 6 d, 7 b, 8 d, 9 e.\n7 E. Babicz-Zielińska, W. Szczepańska, E. Śleszycka Problem nadwagi i otyłości : Copyright by Wydawnictwo Continuo Prace poglądowe reviews Dziecko z przepukliną oponowo-rdzeniową. Rola pielęgniarki w opiece nad dzieckiem pl issn Child with myelomeningocele. The role of the nurse in childcare Joanna Rosińczuk-TonderysA, E, F Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: dr n. med. Joanna Rosińczuk-Tonderys A przygotowanie projektu badania, B zbieranie danych, C analiza statystyczna, D interpretacja danych, E przygotowanie maszynopisu, F opracowanie piśmiennictwa, G pozyskanie funduszy Streszczenie Przepuklina oponowo-rdzeniowa jest najczęściej występującą wadą wrodzoną ośrodkowego układu nerwowego. Charakteryzuje się występowaniem ubytku kostnego łuków kręgowych, przez które wydostają się opony. Badania prenatalne matek ciężarnych, a zwłaszcza z grupy ryzyka, pozwalają już w łonie matki określić stan zdrowia dziecka i podjąć odpowiednie leczenie. Pielęgniarka wchodząc w skład zespołu terapeutycznego zobowiązana jest wobec chorego dziecka do działań diagnostycznych, terapeutycznych, opiekuńczych, rehabilitacyjnych, profilaktycznych i edukacyjnych także rodziny chorego. Celem pracy jest przedstawienie roli pielęgniarki w opiece i rehabilitacji dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową. Pielęgnacja i odpowiedni dobór metod rehabilitacyjnych pozwalają na maksymalne: zapobieganie zakażeniom układu moczowego, poprawę sprawności ruchowej dziecka, zmniejszenie deformacji kości i stawów, zapobieganie przykurczom, ograniczenie interwencji ortopedycznych, stymulację rozwoju intelektualnego, m.in. poprzez naukę codziennej samoobsługi. Słowa kluczowe: przepuklina oponowo-rdzeniowa, dziecko, pielęgnacja, rehabilitacja. Summary Myelomeningocele is the most common congenital defect of the central nervous system. It is characterized by occurrence of bone defect of vertebral arches through which meninges emerge. Prenatal examinations of pregnant women, especially from risk group, allow to determine child s health status in mother s womb and undertake an appropriate treatment. Nurse becoming a part of therapeutic team is obliged to perform diagnostic, therapeutic, caring, rehabilitation, preventive and educational activities towards the sick child as well as the patient s family. Aim of the study is to present the role of the nurse in care and rehabilitation of children with myelomeningocele. Nursing and a suitable choice of rehabilitation methods allow for maximal: prevention of urinary system infections, improvement of child s motor efficiency, decrease in bone and joint deformations, prevention of contractures, limitation of orthopedic interventions, stimulation of intellectual development through e.g. learning daily self-service. Key words: myelomeningocele, child, nursing, rehabilitation. Wstęp Przepuklina oponowo-rdzeniowa jest najczęściej występującą wadą wrodzoną ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Charakteryzuje się występowaniem ubytku kostnego łuków kręgowych, przez które wydostają się opony. Workowate rozdęcie wypełnione jest płynem, a do jego dna przyczepione są korzenie nerwowe rdzenia kręgowego. Wadzie tej towarzyszą zaburzenia przewodzenia bodźców nerwowych od struktur centralnych na obwód ciała, czyli do mięśni, skóry i narządów wewnętrznych, tj. pęcherz moczowy, ostatni odcinek jelita grubego i odbyt. Zaburzona jest także droga nerwowa od zewnątrz do centralnego układu nerwowego [1, 2]. W Polsce, według różnych autorów, rodzi się rocznie około 1 2 dzieci na 1000 żywych urodzeń, tj. około 500 noworodków rocznie. Regionami, w których liczba tych urodzeń jest największa, są:\n8 82 J. Rosińczuk-Tonderys Dziecko z przepukliną oponowo-rdzeniową białostockie, bielsko-podlaskie, łomżyńskie, siedleckie. W innych krajach, np. Wielkiej Brytanii, rozszczep kręgosłupa występuje u 3,5 dzieci na 1000, a w Stanach Zjednoczonych u 1 dziecka na 1000, Walii, Irlandii około 3,05 6,79/1000 żywych i martwych urodzeń. Rycina 1. Przepuklina oponowo-rdzeniowa  Powstawanie tej wady nie jest do końca wyjaśnione, gdyż wskazanych jest wiele czynników współdziałających z sobą, np. czynniki genetyczne: aberracje chromosomalne, zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego asocjacja z termolabilną postacią reduktazy metylenotetrahydrofolianu (MTHFR); czynniki środowiskowe: niedobór kwasu foliowego, czynnik teratogenny, cukrzyca, ekspozycja na związki ołowiu, leki zażywane w czasie ciąży, np. karbamazepina, kwas walproinowy; hipertermia matczyna . Powstanie wad rozwojowych zależy od tego, kiedy zadziała na rozwijający się układ nerwowy czynnik uszkadzający, jak długo działał i z jaką siłą. Wady powstają w tej części układu, który w danej chwili wykazuje najbardziej intensywną przemianę materii, czyli metabolizm, co jest równoznaczne z dynamicznym rozwojem [4, 5]. Najczęściej przepuklina oponowo-rdzeniowa dotyczy odcinków lędźwiowego i lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, rzadziej odcinka piersiowego kręgosłupa. Obecnie zanim dziecko urodzi się istnieje możliwość w badaniach prenatalnych za pomocą USG sprawdzić, czy rozwija się prawidłowo. Celem pracy jest przedstawienie roli pielęgniarki w opiece i rehabilitacji dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową. Przedstawiono też rozwiązanie najczęstszych problemów, z jakimi mogą spotkać Rycina 2. Rozwój cewy nerwowej  się rodzice i opiekunowie dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową. Istotą tej wady rozwojowej jest zaburzenie zamykania się listewek, będących zawiązkami łuków kręgów, czego wyrazem jest rozszczep . Rozwój OUN dokonuje się już od 18. do 21. dnia od momentu zapłodnienia, przez stadium zarodkowe, płodowe, życie pozapłodowe, aż do drugiej dekady życia. Około 18. dnia po zapłodnieniu, z pierwotnej ektodermy, tworzy się płytka nerwowa, która w czasie tzw. formacji pierwotnej przechodzi dalsze etapy rozwoju: rynienki nerwowej i cewy nerwowej. Jeśli w okresie zamykania się rynienki nerwowej dojdzie do zadziałania czynników szkodliwych, tj. infekcje matki, działanie promieni rentgenowskich, szkodliwe czynniki chemiczne itp., może dojść do zaburzeń tego procesu, a w konsekwencji do niepełnego zamknięcia cewy i powstania wad wrodzonych kręgosłupa, kanału kręgowego i rdzenia. Rynienka nerwowa, która nie zamyka się na pewnym odcinku w cewę nerwową może tworzyć przepuklinę oponowo-rdzeniową zamkniętą (worek i jego zawartość pokryte są pełnej grubości zdrową skórą) lub otwartą (charakteryzującą się różnego stopnia ubytkiem skóry w okolicy rozszczepionego rdzenia kręgowego lub jej brakiem). W otwartej przepuklinie oponowo-rdzeniowej istnieje więc bezpośrednie zagrożenie infekcją w okresie życia płodowego, podczas porodu i u noworodka po porodzie. Z tego względu wykonuje się zabieg operacyjny w ciągu pierwszych 48 godzin życia dziecka. Postępowanie z noworodkiem, u którego zdiagnozowano przepuklinę oponowo-rdzeniową Noworodek, u którego stwierdzono w badaniu USG przepuklinę oponowo-rdzeniową w okresie prenatalnym, wymaga rozwiązania ciąży cięciem cesarskim. Dzięki współpracy z oddziałem chirurgii dziecięcej ma ono szansę na szybkie, specjalistyczne działania opiekuńcze i operacyjne w pierwszych godzinach życia. Zaraz po urodzeniu powinien być umieszczony w cieplarce w pozycji na brzuchu. Na wynicowaną płytkę rdzeniową należy nałożyć jałowy, wilgotny opatrunek. Jeśli worek przepuklinowy jest otwarty, podaje się antybiotyk z grupy penicylin\n9 J. Rosińczuk-Tonderys Dziecko z przepukliną oponowo-rdzeniową 83 . Na oddział chirurgiczny dziecko przekazuje się wraz z dokumentacją lekarską: kartą położniczą, wynikami badań podstawowych (morfologia, wynik USG, grupa krwi); próbką krwi matki (5 ml pobrane na skrzep), zgodą matki lub ojca na przeprowadzenie zabiegu operacyjnego w znieczuleniu ogólnym . Jednocześnie pierwsze badania specjalistów neurologii, chirurgii, kardiologii, rehabilitacji pozwalają określić miejsce i stopień uszkodzenia OUN i ocenić stan miejscowy, dokonać pomiaru obwodu głowy i ocenić wielkość ciemiączek. Prowadzi się kontrolę czasu między mikcjami oraz sposób oddawania moczu. Oddanie smółki powinno nastąpić w ciągu 48 godzin po porodzie. Usuwa się także kikut pępowinowy w celu łatwiejszej pielęgnacji noworodka w pozycji na brzuchu. Leczenie operacyjne tej dysrafii polega na: uwolnieniu elementów nerwowych oraz usunięciu elementów pokrycia skórnego połączonych z płytką rdzeniową, ich swobodnym umieszczeniu w rozszczepionym kanale kręgowym, plastyce powłok skórnych . W ciągu pierwszych tygodni i miesięcy od narodzenia przeprowadzana jest dalsza diagnostyka specjalistyczna: neurologiczna, urologiczna, ortopedyczna i rehabilitacyjna, by jak najlepiej ocenić poziom uszkodzenia rdzenia kręgowego. Umiejscowienie uszkodzenia pozwala określić: neurogenny pęcherz moczowy (uszkodzenie ośrodka oddawania moczu), porażenie lub osłabienie mięśni odbytu i odbytnicy (zaparcia, tworzenie się kamieni kałowych), deformacje stawów kończyn dolnych i kręgosłupa (zaburzenie unerwienia mięśni i trudności w poruszaniu się), zaburzenia czucia powierzchownego (zagrożenie odleżynami), wodogłowie (u ponad 80% dzieci) mające wpływ na rozwój psychomotoryczny dziecka . Postępowanie pielęgniarskie u dziecka z wadą cewy nerwowej Postępowanie pielęgniarskie wobec dziecka z wadą cewy nerwowej wiąże się z wysokością Rycina 3. Stan po operacji przepukliny oponowo- -rdzeniowej odcinka piersiowego (źródło własne) uszkodzenia rdzenia kręgowego. Ogólnie można zauważyć, iż w przepuklinie oponowo-rdzeniowej zlokalizowanej w odcinku piersiowym kręgosłupa powyżej Th 12 występuje niedowład kończyn o charakterze mieszanym lub wyłącznie spastycznym, a na poziomie L 3 i poniżej może nie być niedowładu kończyn lub też obejmuje on stopy i okolicę anogenitalną (zaburzenia czucia typu spodni jeździeckich, ziejący odbyt, pęcherz neurogenny) . Część dzieci pod względem umysłowym rozwija się prawidłowo, a część w wyniku większych uszkodzeń ma opóźnienie rozwoju psychoruchowego. W działaniach pielęgnacyjnych pomocna jest znajomość klasyfikacji poziomu uszkodzenia neurosegmentarnego według Sharrarda. Nie zawsze jednak stan dziecka pozwala określić jednoznacznie grupę według Sharrarda, dlatego o prognozie możliwości ruchowych może decydować siła mięśni unerwionych przez motoneurony zachowane poniżej granicy poziomu uszkodzenia. W działaniach diagnostycznych konieczna jest wnikliwa obserwacja dziecka pod względem muskulatury stóp, miednicy, grzbietu, pasa barkowego, ramion czy klatki piersiowej. Zachowania dziecka, ruchów w kończynach dolnych, sposobu układania kończyn dolnych, mikcji, defekacji jest pomocna w zakresie prowadzonej oceny fizycznej. Niezbędna jest znajomość podstaw neurofizjologicznego rozwoju dziecka, by każda czynność pielęgnacyjna czy opiekuńcza była jednocześnie stymulacją do rozwoju prawidłowych wzorców ruchowych. Już po urodzeniu można bezpośrednio wpływać na tworzenie się struktur poznawczych OUN. Plastyczność mózgu i kształtowanie się struktur nerwowych pozwala na znormalizowanie opóźnień psychomotorycznych na tyle, na ile pozwolą nam nieuszkodzone sieci neuronalne. Rolą pielęgniarki w działaniach pielęgnacyjnych i rehabilitacyjnych jest kontrola stanu skóry, czyli prawidłowego nawilżenia, niedopuszczenie do ucisku i unikanie nawet zaczerwienienia skóry w czasie stosowania zaopatrzenia ortopedycznego, zapobieganie wad postawy, by zapewnić dalszy fizyczny i motoryczny Rycina 4. Stan po operacji przepukliny oponowo- -rdzeniowej odcinka lędźwiowego (źródło własne)\n10 84 J. Rosińczuk-Tonderys Dziecko z przepukliną oponowo-rdzeniową rozwój dziecka, zachęcanie dziecka, by z własnej woli ćwiczyło i wypróbowywało swoją samodzielność. W czasie przedoperacyjnym, jak i pooperacyjnym pielęgnujemy dziecko w pozycji na brzuchu. Wykonujemy ją szybko i sprawnie, by ograniczyć odczucia bólowe i nie dopuścić do nadmiernego wychłodzenia ciała dziecka, mimo iż przebywa w inkubatorze. Pielęgnujemy ranę pooperacyjną, by chronić przed zakażeniem, opróżniamy pęcherz moczowy o stałych porach, by już wdrażać wykształcenie automatyzmu pęcherza moczowego, aby mogło pozostać suche jak najdłużej. Jak tylko obszar szwów, po ich zdjęciu, jest niewrażliwy, układamy dziecko także na plecach. Pozycja na plecach oszczędza okolicę lędźwiową, a blizna pooperacyjna jest mniej drażniona dzięki mniejszemu napięciu mięśni. W pierwszych dniach szczególnie chronimy skórę przed maceracją i powstawaniem odparzeń, gdyż stale wycieka mocz. Starannie wykonujemy higienę osobistą dziecka. W profilaktyce przeciwodleżynowej zmieniamy pozycję ułożeniową co dwie godziny. Ubieramy dziecko w bieliznę lekką, nie drażniącą skóry, na wygładzonym, czystym prześcieradle. Do pielęgnacji skóry stosujemy preparaty nawilżająco-natłuszczające, które chronią ją przed kontaktem z potem czy ekstrementami. Należy umożliwić rodzicom pobyt w oddziale, by mogli wypełniać już od pierwszych chwil zadania rodzicielskie. Pozwala to również na włączenie ich w proces leczenia i pielęgnowania od samego początku, by sami mogli dokonywać obserwacji objawów i zachowania dziecka. Przygotowujemy rodziców, by po wypisaniu dziecka właściwie z nim postępowali i byli świadomi jego stanu zdrowia. Uczymy rodziców, by pielęgnację prowadzić tak, aby dziecko miało możliwość coraz większego udziału w tych czynnościach. Niemowlę ubieramy i rozbieramy bez pośpiechu. Układamy je na twardszym materacyku, a po 2 3 miesiącach na kocyku na podłodze kilka razy dziennie, na krótki czas, aby mogło rozpocząć pełzanie. Konieczna też jest odpowiednia do wieku dieta pozwalająca uregulować czynności defekacji, a także nauka rodzica zabiegu cewnikowania metodą CIC czystego przerywanego cewnikowania, które zapobiega zaleganiu moczu w pęcherzu moczowym i częstszym zakażeniom układu moczowego. Wraz z rozwojem psychoruchowym zapewniamy dziecku możliwość nauki, odpowiedniej do jego wieku rozwojowego, wydolności fizycznej i psychicznej, a także stwarzamy warunki do wypoczynku, snu i zabawy. W celu ułatwienia regulacji pracy układów moczowego i pokarmowego wdrażamy harmonogram dnia, ucząc dziecko załatwiania potrzeb fizjologicznych o ściśle określonych porach dnia. Duża plastyka układu nerwowego pozwala na wykształcenie nowych połączeń nerwowych, które umożliwią trening socjalnego trzymania moczu czy stosowanie programu jelitowego, pozwalającego wytrenować jelita do opróżniania, by wykluczyć lub zminimalizować zanieczyszczenie się i nietrzymanie stolca . Postępowanie pielęgnacyjne dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową z podziałem na poziomy uszkodzenia neurosegmentarnego według Sharrarda. I grupa uszkodzenie na poziomie neurosegmentów piersiowych Najczęściej spotykamy się tutaj z utrwalonym ustawieniem w stawach biodrowych w pozycji zgięcia, odwiedzenia i rotacji zewnętrznej w wyniku nieprawidłowej pielęgnacji lub działaniem reflektorycznym mięśnia biodrowo-lędźwiowego. Stawy kolanowe są zgięte, a stopy w zgięciu podeszwowym. Kończyny przyjmują ustawienie określane jako pozycja żabki pozycyjnie pod wpływem działania siły ciężkości oraz długiego przebywania w pozycji siedzącej. Wskazana jest właściwa pielęgnacja wraz z wykonywaniem ćwiczeń biernych w pełnym zakresie we wszystkich stawach palców stóp, stawów śródstopia, skokowych, kolanowych i biodrowych. Ważne jest zabezpieczenie ich prawidłowego ustawienia przez stosowanie łusek, odpowiednich aparatów typu korytka, aby zmniejszyć istniejące już przykurcze i zapobiec trwałej deformacji. Rycina 5. Pozycja żabki dziecko z przepukliną oponowo-rdzeniową (źródło własne) Rycina 6. Garb kostny dziecko z przepukliną oponowo-rdzeniową (źródło własne)\n11 J. Rosińczuk-Tonderys Dziecko z przepukliną oponowo-rdzeniową 85 Pielęgnując skórę dziecka, możemy jednocześnie wykonywać masaż wykorzystując techniki głaskania, rozcierania, pomocne w torowaniu czucia proprioreceptywnego. Od 10. miesiąca życia do zapobiegania ustawieniu w rotacji zewnętrznej służą aparaty szynowo-opaskowe derotacyjne, w których można pionizować dziecko, jeśli dostatecznie wzmocnione są mięśnie posturalne obręczy barkowej i grzbietu. Wskazane jest ułożenie ciała naprzemiennie na obu bokach, kończyny dolne powinny być ułożone w wyproście z przywiedzeniem i rotacją pośrednią bioder oraz wyprostowanymi kolanami pozycję taką utrzymuje się przez lekkie owinięcie nóg pieluszką lub szerokim bandażem elastycznym. Nogi i stopy muszą być regularnie kontrolowane, a miejsca ucisku sprawdzane celem zapobiegania odleżynom. Przy ewentualnej dysplazji bioder nie przeprowadza się leczenia odwiedzeniowego, gdyż brak stabilizacji mięśniowej nie zapobiega ponownym zwichnięciom, a wymuszone odwiedzenie przeszkodziłoby w zaopatrzeniu w aparat. W tej grupie zdolność do siedzenia jest ważnym wskaźnikiem, co do możliwości chodzenia w wysokich aparatach. Pobudzanie rozwoju psychomotorycznego rozpoczynamy najwcześniej jak to tylko możliwe po urodzeniu się dziecka. Ważne jest wzmacnianie mięśni nieporażonych, stosując metody oparte na podstawach neurofizjologicznych. Wzmacniane są mięśnie kończyn górnych i tułowia, ponieważ są ważne dla możliwości stania i chodzenia. Porażeniu odcinka piersiowego towarzyszy nieprawidłowe ukształtowanie żeber, bloki kręgowe. Przyczyniają się one do powstawania skolioz i garbu żebrowego. Niewątpliwie można osiągnąć lepszą symetrię osi kręgosłupa. Decyduje to o zachowaniu maksymalnej długości ciała, gdyż dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową są niskiego wzrostu. W celu uzyskania lepszej stabilizacji tułowia mogą być pomocne: ćwiczenia uczące utrzymania równowagi również na wózku inwalidzkim, ćwiczenia balansowania na piłce leczniczej w leżeniu na brzuchu, zabawy przed lustrem z siatką posturograficzną, z użyciem piany mydlanej. Ćwiczenia równoważne ułatwiają późniejsze stanie w aparatach, a dzieci są bardziej odważne. Przeszkodą uniemożliwiającą zaaparatowanie jest skrzywienie kręgosłupa z widocznym garbem kostnym. II grupa uszkodzenie poniżej neurosegmentu L 1 L 2 Obserwujemy u dzieci przykurcz zgięciowy w stawie biodrowym, który może się zwiększać na skutek przewagi mięśni zginaczy nad prostownikami bioder. W tej grupie utrzymuje się tendencja do ustawienia kończyn dolnych w rotacji zewnętrznej i odwiedzeniu. Ustawienia kolan i stóp przypominają grupę poprzednią. W pielęgnacji ważne jest właściwe układanie niemowlęcia i przeciwdziałanie deformacjom w późniejszej grupie wiekowej. Rycina 8. Pełzak (źródło własne) Rycina 7. Kończyny dolne ułożone w zgięciu żabki (źródło własne) Rycina 9. Pierwsze próby aktywności dziecka z przepukliną oponowo-rdzeniową (źródło własne)\n12 86 J. Rosińczuk-Tonderys Dziecko z przepukliną oponowo-rdzeniową Podkreślić jednak trzeba konieczność układania dziecka na brzuchu, a także ćwiczenia lokomocji w tej pozycji na pełzakach. Dziecko układamy naprzemiennie na brzuchu, zapewniając lekkie zgięcie kolan i na obu bokach. Na plecach można układać dopiero po wygojeniu się rany pooperacyjnej. Konieczna jest dbałość o pozycję pośrednią porażonej stopy. Umożliwi to łatwiejsze dopasowanie w zaopatrzenie ortopedyczne. Zmniejszenie deformacji kostnych w obrębie kręgosłupa poprawi jakość funkcjonowania układu oddechowego ze względu na lepszą wentylację płuc w pozycjach wysokich. Obniży się również zagrożenie częstszych zakażeń dróg moczowych, gdyż podwyższy się jakość socjalnego trzymania moczu. Prawidłowa dieta z bogatą zawartością błonnika pozwoli mimo uszkodzeń zwieraczy na regularne wypróżnienia i dobrą pracę jelit. W prawidłowym rozwoju psychicznym możliwe będzie intensywne prowadzenie programu jelitowego, który poprawi życie społeczne, emocjonalne, a w dalszych etapach rozwoju także zawodowe. Zaburzona jest równowaga mięśni obsługujących stawy biodrowe i kolanowe. Na skutek przewagi mięśni zginaczy i przywodzicieli nad mięśniami odwodzącymi i prostującymi dochodzi do porażennego zwichnięcia biodra. Efektem tego jest zwiększenie lordozy lędźwiowej ograniczającej możliwość stania i chodzenia. Stawy kolanowe mogą być wyprostowane. W zaleceniach zwracamy uwagę na elewację kończyn dolnych, czyli działania przeciwodleżynowe i przeciwobrzękowe. Oprócz neurofizjologicznych metod leczenia przykurczu mięśni kończyn dolnych uwzględniamy wzmacnianie mięśni kończyn górnych i tułowia. Mocna obręcz barkowa jest niezbędna w nauce chodzenia. Główną uwagę kierujemy na pobudzenie stabilizacji tułowia. Stosujemy dodatkowo: ćwiczenia podpierania i opierania w pozycji na brzuchu i siedzącej, ćwiczenia podpierania w leżeniu, np. pompki, ćwiczenia chodzenia na rękach, np. taczka. Ćwiczenia są stopniowo utrudniane, odpowiednio do wydolności dziecka, przez użycie piłki balonowej, wałka terapeutycznego, deskorolki. III grupa uszkodzenie poniżej neurosegmentu L 3 L 4 W pierwszych dwóch latach szczególne zagrożenie dotyczy stawów biodrowych. Brak równowagi mięśniowej sprzyja utrzymaniu ud w zgięciu i przywiedzeniu, prowadząc do zwichnięcia w stawach biodrowych. Stąd w pielęgnacji ważne jest szerokie pieluszkowanie dziecka, a także na zlecenie lekarza ortopedyczne zaopatrzenie ortotyczne, w np. szynę Koszli, poduszkę Frejki, korytka. Układamy dziecko w pozycji na brzuchu, zabezpieczając stopy w pośrednim ustawieniu. W ćwiczeniach biernych i naszych działaniach codziennych wzmacniamy mięśnie odwodzące i prostowniki stawu biodrowego. Stosując zaopatrzenie ortopedyczne, pielęgniarka zwraca szczególną uwagę na miejsca narażone na odparzenia i odleżyny, sprawdza, czy ucisk na kończyny nie jest zbyt duży, zaburzający jeszcze bardziej trofikę ciała. Jeśli mimo naszych działań zaczną pojawiać się przykurcze w programie ćwiczeń, można uwzględnić delikatną redresję. Warunkiem utrzymania sprawności chodzenia w krótkich łuskach w tej grupie jest utrzymanie stawu biodrowego i kolana w wyproście, a stopy w pozycji pośredniej. IV grupa uszkodzenie poniżej neurosegmentu L 5 Mimo mniejszego uszkodzenia unerwienia utrzymuje się nadal tendencja do utrzymania przykurczu zgięciowego w stawie biodrowym. Długie przebywanie w pozycji siedzącej kompensujemy ćwiczeniami wyprostu w stawach biodrowych. Charakterystyczny chód na miękkich kolanach (lekko ugiętych) możemy zaobserwować w uszkodzeniach tej grupy mimo mniejszego zaburzenia bilansu mięśniowego w stawie kolanowym niż w poprzednich grupach. Stopa wykazywać może ustawienie piętowe na skutek przewagi zginaczy grzbietowych. Działające siły statyczne i zaniedbania w pielęgnacji tej grupy mięśniowej także mogą doprowadzić do końsko-koślawej deformacji stóp. Konieczna jest wówczas chirurgiczna korekta wady i stabilizacja stawu skokowego łuską stopowo-goleniową. Poleca się częste układanie na brzuchu, aby wspomóc prostowanie bioder. Słabe mięśnie mogą być pobudzane także masażem (głównie przez głaskanie, szczotkowanie). Wzmacnianie gorsetu mięśniowego stwarza możliwość samodzielnej lokomocji osób z tym rodzajem porażenia. Wykonujemy ćwiczenia bierne, przede wszystkim stawów stóp. Od początku należy stosować torowanie proprioceptywne przez ćwiczenia stymulacji polisensorycznej. Dzieci te mają co prawda mniejsze trudności z utrzymaniem równowagi niż dzieci z wyższym uszkodzeniem rdzenia, ale mają obawy przed dłuższym i spokojnym staniem. Upośledzona zdolność czucia i brak świadomości o położeniu stawów w przestrzeni sprawiają, że dzieciom tym łatwiej jest chodzić niż stać dłuższą chwilę w jednym miejscu. Stosujemy ćwiczenia we wszystkich pozycjach: od parteru, do pozycji wysokich, wykorzystując wszelkie dostępne pomoce rehabilitacyjne np.: zabawki, balony, huśtawki, wałki, kształtki różnych wielkości. Wszelkie nasze powyższe działania umożliwią dziecku chodzenie bez aparatu. Naukę chodzenia\n13 J. Rosińczuk-Tonderys Dziecko z przepukliną oponowo-rdzeniową 87 Rycina 10. Stopy końsko-koślawe (źródło własne) Rycina 12. Buty ortopedyczne (źródło własne) dlatego musimy zapobiegać deformacji, zakładając obuwie ortopedyczne. Rycina 11. Stopy końsko-koślawe (źródło własne) VI grupa uszkodzenie poniżej neurosegmentu S 2 rozpoczynamy, gdy dziecko przyjmuje już pozycję stania początkowo z balkonikiem, potem za pomocą kul łokciowych. Gdy dziecko czuje się pewnie, samo wyznacza czas, kiedy rozpocznie chodzić bez pomocy środków ortopedycznych . Przy prawidłowo prowadzonej pielęgnacji i rehabilitacji umiejętność chodzenia pozwala dziecku na prawidłowy rozwój pozostałych układów czynnościowych organizmu. Umiejętności psychoruchowe pozwalają na funkcjonowanie nie odbiegające od prawidłowej normy rówieśniczej. V grupa uszkodzenie poniżej neurosegmentu S 1 Pielęgnując prawidłowo dziecko, nie powinno wystąpić patologiczne zgięcie w stawie biodrowym, gdyż działają u niego prawidłowo prawie wszystkie mięśnie. Osłabieniu ulega jeszcze mięsień pośladkowy wielki. Szczególną uwagę musimy zwrócić na ustawienie kończyn dolnych w rotacji wewnętrznej. Wymaga ono początkowo zastosowania korytka, łusek, by wzmocnić rotatory zewnętrzne. W stawie skokowym obserwuje się tendencję do piętowego ustawienia jako wynik niedowładu mięśnia trójgłowego łydki. Dziecko może odczuwać dolegliwości bólowe podczas chodzenia przy deformacji stopy, Deficyty mięśni szkieletowych w tej grupie są niewielkie. Możemy zaobserwować wadę stopy korygowaną w odpowiednim obuwiu, a w skrajnych przypadkach leczoną operacyjnie. Nadal jednak uszkodzeniu ulegają mięśnie: zwieracz cewki moczowej i zwieracz zewnętrzny odbytu, upośledzona jest także erekcja i ejakulacja . Profilaktyka zaparć Neurogenne zaburzenia przewodu pokarmowego wynikają z nieprawidłowego czucia okolicy odbytu i braku koordynacji między czynnością jelita a zwieraczami. Powodują nietrzymanie stolca, któremu towarzyszą zaparcia . U dzieci starszych wypróżnienia powinny być raz dziennie. Częstość wypróżnień w pierwszym tygodniu może być nawet cztery razy dziennie, ale u dzieci do pierwszego roku życia powinna zmniejszyć się do dwóch na dobę. Zapobiegamy zaparciom, stosując przede wszystkim odpowiednią dietę. W pokarmach stałych wprowadza się produkty zawierające dużą ilość błonnika: warzywa, owoce, pieczywo razowe, jogurty, kefiry, kwaśne mleko. Próbujemy też wyeliminować pełnotłuste mleko krowie, a zastępujemy go preparatami sojowymi. Unikamy natomiast zbyt\n14 88 J. Rosińczuk-Tonderys Dziecko z przepukliną oponowo-rdzeniową dużej ilości czekolady, kakao, słodyczy, ziemniaków, białego pieczywa pszennego. Kontrolujemy, odpowiedni do wieku, dzienny podaż płynów: u dzieci starszych nawet do 6 8 szklanek wody dziennie. Farmakologicznymi środkami ułatwiającymi wypróżnienia są: laktuloza środek powodujący przenikanie wody do światła jelit, w wyniku czego masy kałowe ulegają rozluźnieniu; czopek glicerynowy (zapobiegamy wypadnięciu czopka przez układanie dziecka na lewym boku przez ok. 10 minut po założeniu). Jeśli powyższe środki są nieskuteczne, wykonujemy lewatywę bądź stymulację palcem ścian jelita. Dbałości o regularne wypróżnienia sprzyja także zwiększana aktywność ruchowa, ćwiczenia tłoczni brzusznej (zabawy z dmuchaniem, np. balonów czy baniek mydlanych). Zwracamy uwagę na szczególną higienę okolicy odbytu, zapobiegamy wystąpieniu żylaków, paradoksalnych biegunek, czyli, aby nie powstały kamienie kałowe, wokół których będzie dochodziło do wypróżnień małych, a częstych mas kałowych z dużą zawartością wody. W zmaganiach o dbałość regulacji defekacji pomoże zastosowanie programu jelitowego. Jego zadaniem jest wytrenowanie jelita do opróżniania o określonej porze dnia, by wykluczyć lub chociaż zminimalizować zanieczyszczanie się i nietrzymanie stolca. Do jego realizacji istotne jest zaplanowanie: czasu wypróżnień najlepiej o tej samej porze dnia, wykorzystanie odruchów żołądkowo-okrężniczego (wypełnienie żołądka stymuluje ruchy perystaltyczne okrężnicy, co wywołuje odruch opróżnienia), konsystencji spożywanych pokarmów najlepiej papkowaty u niemowlaków, a ze zwiększoną ilością wody. Stosowanie tego programu początkowo wymaga nawet 60 minut. Dziecko do wypróżnienia przyjmuje stabilną pozycję siedzącą z podpartymi stopami. Ucząc parcia celem oddania stolca, bawimy się z dzieckiem w gry i zabawy związane z dmuchaniem. Na efekty trzeba poczekać od 6 do 12 tygodni. Innymi zabiegami rehabilitacyjnymi wspomagającymi tłocznię brzuszną jest masaż brzucha, ciepłe kąpiele rozluźniające, elektrostymulacja zwieraczy. Ostatnio stosowany u dzieci starszych jest także biofeedback. Rozwój seksualny dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową W opiece nad dziećmi z przepukliną oponowo- -rdzeniową bardzo ważne jest zwrócenie uwagi na potrzeby wyższego rzędu, jakimi są uczucia i sfera emocjonalna. W integracji społecznej bardzo istotne jest wychowanie pod względem religijnym, moralnym, fizycznym i obywatelskim. Stąd konieczność przygotowania rodziców do rozmów z młodzieżą na temat zaspokajania potrzeby seksualnej. Rodzice powinni wiedzieć, iż dojrzałość seksualną dziewczynki mogą osiągnąć nawet rok wcześniej niż ich rówieśniczki. Zainteresowanie sprawami seksu jest takie samo, jak u zdrowych rówieśników. Z punktu widzenia medycznego u kobiet z przepukliną oponowo-rdzeniową nie występują kłopoty z płodnością. Dziewczęta powinny wiedzieć o ryzyku urodzenia dziecka z wadą cewy nerwowej, dlatego koniecznie trzeba wykonać badanie genetyczne w poradni genetycznej przy ewentualnym planowaniu potomstwa. U mężczyzn z przepukliną oponowo-rdzeniową występuje niepłodność. Przy uszkodzeniu odcinka krzyżowego rdzenia może wystąpić ejakulacja, lecz niepełnowartościowa, gdyż brak jest mechanizmu wspomagania przez mięśnie miednicy mniejszej. U osób z uszkodzeniem odcinka piersiowego i lędźwiowego nie występują wzwody psychogenne i reflektoryczne (przy drażnieniu regionu genitaliów). U obu płci występują zaburzenia orgazmu [11, 13]. Przy prawidłowym rozwoju intelektualnym osoby z przepukliną oponowo-rdzeniową stają się partnerami osób pełnosprawnych w wielu dziedzinach życia. Warunkiem bezstresowego włączenia się tych osób w życie społeczne jest świadomość akceptacji i możliwości lokomocji. Mobilność osób z przepukliną oponowo-rdzeniową możliwa jest w różnym stopniu tylko dzięki wcześnie rozpoczętej wielospecjalistycznej rehabilitacji i opiece. Podsumowanie 1. Dziecko z przepukliną oponowo-rdzeniową od pierwszych chwil po urodzeniu wymaga wielospecjalistycznej opieki medycznej: neurologicznej, urologicznej, pediatrycznej, ortopedycznej, fizjoterapeutycznej, logopedycznej. 2. Badania prenatalne matek ciężarnych, a zwłaszcza z grupy ryzyka, pozwalają już w łonie matki określić stan zdrowia dziecka i podjąć leczenie. Najczęściej zwiększa się podaż kwasu foliowego, bardzo istotnego w rozwoju układu nerwowego. 3. Pielęgnacja i odpowiedni dobór metod rehabilitacyjnych pozwalają na: zapobieganie zakażeniom układu moczowego, poprawę sprawności ruchowej dziecka, zmniejszenie deformacji kości i stawów, zapobieganie przykurczom, ograniczenie interwencji ortopedycznych, stymulację rozwoju intelektualnego, m.in. poprzez naukę codziennej samoobsługi.\n15 J. Rosińczuk-Tonderys Dziecko z przepukliną oponowo-rdzeniową Rozwój intelektualny dziecka pozwala na integrację rówieśniczą. Rodzice czynnie uczestnicząc w kompleksowej pielęgnacji i rehabilitacji dziecka, mogą cieszyć się ze zmniejszenia kalectwa swego dziecka i samodzielnego życia. Piśmiennictwo 1. Adamczyk K, Turowski K. Procedury pielęgnowania w neurologii i neurochirurgii. Lublin: Wydawnictwo NeuroCentrum; Bidziński J. Neurochirurgia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Sawulicka-Oleszczuk H, Kostuch M. Rola kwasu foliowego w profilaktyce wad cewy nerwowej. Prz Pediatr 2003; 3(1): Barczykowska E, Ślusarz R, Szewczyk MT. Pielęgniarstwo w pediatrii. Warszawa: Wydawnictwo Medyczne Borgis; Głuszek S. Chirurgia. Podręcznik dla studentów Wydziałów o Zdrowiu. Lublin: Wydawnictwo Czelej; Czochańska J. Choroby układu nerwowego, [w:] Kubicka K, Kawalec W. Pediatria. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Stanowisko Zespołu Ekspertów w sprawie zapobiegania wrodzonym wadom cewy nerwowej u potomstwa poprzez stosowanie kwasu foliowego, dok. elektr.: Dega W, Sengera A. Ortopedia i rehabilitacja. T. II, Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Fuchs M, Lach JB. Zastosowanie metody Vojty w dysfunkcjach zwieraczy u dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową w odcinku lędźwiowym. Fizjoterapia 2003; 11: Lenkiewicz T. Zasady postępowania z noworodkiem, u którego stwierdzono przepuklinę oponowo-rdzeniową. Chir Dziecięca 2004; 1: Wojtynek G, Koszutski T, Byrka-Owczarek K, i wsp. Schemat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u noworodków i niemowląt z przepukliną oponowo-rdzeniową i pęcherzem neurogennym. Pediatr Pol 2005; 80(3): Jankowski A. Chirurgia dziecięca, [w:] Fibak J (red.). Chirurgia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Klenk H, Laur S, Parsch K. Dziecko z przepukliną oponowo-rdzeniową, postępowanie rehabilitacyjne i ortopedyczne. Wskazania dla rodziców. Lublin: Wydawnictwo Folium; Knapczyk M. Ocena funkcjonowania osób z przepukliną oponowo-rdzeniową ze szczególnym uwzględnieniem lokomocji. Wydawnictwo Poznańskie, Centrum Rehabilitacji i Ortopedii. Praca doktorska Adres do korespondencji: Dr n. med. Joanna Rosińczuk-Tonderys Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu AM ul. Bartla Wrocław Tel.: (71) Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r.\n16 90 : Copyright by Wydawnictwo Continuo Prace poglądowe reviews Celiakia choroba nie tylko dziecięca Celiac disease not only pediatric disease pl issn Dominika Satora 1, A, B, Krzysztof Bochen 1, B, F, Andrzej Prystupa 1, E, Jolanta Pietraszek-Mamcarz 2, B, Jerzy Mosiewicz 1, A, Janusz Schabowski 3, A 1 Klinika Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. med. Jerzy Mosiewicz 2 Klinika Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: dr hab. n. med. Elżbieta Pac-Kożuchowska, prof. UM 3 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: dr hab. n. med. Andrzej Jaroszyński A przygotowanie projektu badania, B zbieranie danych, C analiza statystyczna, D interpretacja danych, E przygotowanie maszynopisu, F opracowanie piśmiennictwa, G pozyskanie funduszy Streszczenie Celiakia lub glutenozależna choroba trzewna jest schorzeniem autoimmunologicznym inicjowanym przez spożycie glutenu, głównego składnika pszenicy, a także odpowiednich białek innych zbóż. Pierwsza wzmianka o tym schorzeniu pochodzi z I wieku naszej ery, ale za odkrywcę celiakii uchodzi brytyjski lekarz Samuel Gee, który w 1887 r. opublikował szczegółowy opis choroby. Prawdziwą przyczynę schorzenia poznano dopiero po zakończeniu II wojny światowej, opierając się na spostrzeżeniach duńskiego pediatry, który stwierdził rzadsze występowanie objawów tej choroby w okresie niedoboru mąki. Celiakia występuje zarówno u dzieci, jak i u osób dorosłych, przy czym notuje się tendencję wzrostową zachorowań w obu grupach. Mimo tak długiej historii oraz dostępności metod diagnostycznych, schorzenie to rozpoznawane jest bardzo rzadko, gdyż większość lekarzy zapomina o nim w procesie stawiania diagnozy. Badania przeprowadzone w ostatnich latach dostarczyły nowych informacji dotyczących przyczyn celiakii oraz dały nadzieję na opracowanie nowych leków, które pomogą zapobiegać wystąpieniu tej choroby u ludzi genetycznie predysponowanych. Obecnie podejrzewa się, że dodatkowym czynnikiem sprawczym celiakii, oprócz dziedzicznej predyspozycji oraz ekspozycji na gluten, jest defekt błony śluzowej jelita cienkiego. Powoduje on przechodzenie glutenu do ściany jelita, kontakt z komórkami odpornościowymi organizmu oraz inicjowanie odpowiedzi autoimmunologicznej, która odpowiada za objawy choroby. Poniższa praca ma na celu przybliżenie patogenezy, czynników sprawczych, objawów i diagnostyki celiakii oraz przedstawienie perspektyw zapobiegania i leczenia tej podstępnej choroby. Słowa kluczowe: celiakia, gluten, odpowiedź autoimmunologiczna, przeciwciała, choroby zapalne jelit, dieta. Summary Celiac disease or gluten-sensitive enteropathy is an autoimmune disorder initiated by intake of gluten, the main component of wheat, or of similar proteins of other grains. The disease was first mentioned in the first century A.D. In general, Samuel Gee, the British physician, who published its detailed description in 1887, is credited with its discovery. The real causes of the disease were identified after the II World War based on observations of the Danish pediatrician who demonstrated a decreased frequency of its symptoms at periods of flour shortage. Celiac disease occurs both in children and adults with the incidence increasing in both groups. Despite its long history and the availability of diagnostic methods, this condition is rarely diagnosed, because most doctors forget about it in the process of making a diagnosis. Studies conducted in recent years have provided new information about the causes of celiac disease, and gave hope to develop new drugs to help prevent the occurrence of the disease in people genetically predisposed. Currently, it is suspected that an additional causative factor of celiac disease, despite of hereditary predisposition and exposure to gluten, is a defect of the small intestine mucosa. It causes the gluten to pass the intestinal wall, contact with the body s immune cells and the initiation of autoimmunity, which is responsible for the symptoms of the disease. The following work is to outline the pathogenesis, causative factors, symptoms and diagnostic procedures of celiac disease and to indicate the prospects for prevention and treatment of this insidious disease. Key words: celiac disease, gluten, autoimmune response, antibodies, inflammatory bowel diseases, diet. Celiakia jest chorobą charakteryzującą się zaburzeniami wchłaniania, wynikającymi z przewlekłego stanu zapalnego błony śluzowej jelita cienkiego, spowodowanego spożywaniem glutenu u osób z genetycznie uwarunkowaną nietolerancją tej substancji. U podstaw tego schorzenia leżą trzy przyczyny: czynnik środowiskowy (gluten), predyspozycja genetyczna oraz nadmierna przepuszczal-\n17 D. Satora i wsp. Celiakia choroba nie tylko dziecięca 91 ność błony śluzowej jelita cienkiego (przeciekające jelito) . Dane z piśmiennictwa i z codziennej praktyki lekarskiej sugerują, że celiakia występuje znacznie częściej niż informują o tym dane statystyczne. Dane te różnią się w zależności od regionu świata, z którego pochodzą, co wynika z różnych czynników: genetycznych, środowiskowych, diagnostycznych. Choroba może przebiegać w 3 formach klinicznych: pełnoobjawowej, ubogoobjawowej i latentnej. Trudności diagnostyczne są związane z niepełnoobjawowymi postaciami celiakii, które prowadzą do poważnych następstw. Rozpoznanie pełnoobjawowej celiakii nie stwarza większych problemów w codziennej praktyce. Natomiast formy skąpoobjawowe wymagają zwrócenia uwagi na inne, mniej swoiste objawy. Niezmiernie ważne jest poznanie patomechanizmów prowadzących do celiakii, co ułatwia rozpoznanie i postępowanie w tej chorobie. Predyspozycja genetyczna występuje u ludzi z antygenami zgodności tkankowej (HLA) typu DQ2 i/lub DQ8. Ekspresję HLA DQ2 stwierdza się u ponad 90% osób chorujących na celiakię. Brak fenotypu HLA DQ2 lub DQ8 praktycznie wyklucza rozpoznanie celiakii. Gluten jest to substancja białkowa, w skład której wchodzą gliadyna będąca białkiem z grupy prolaminy oraz glutenina białko z grupy glutelin pszenicy. Za wywoływanie objawów choroby odpowiedzialna jest gliadyna. Do produktów zawierających dużą ilość glutenu należą: mąka pszenna, mąka żytnia, makarony zwykłe, pieczywo zwykłe (chleb biały i razowy, bułki) i chrupkie, kasze (manna, jęczmienna, płatki owsiane, pęczak), ciasta, herbatniki oraz inne słodycze zawierające mąkę pszenną. Dotychczas celiakia była uznawana za schorzenie dotyczące przede wszystkim dzieci. Najczęściej objawy występują u nich między 4. a 24. miesiącem życia, a ich początek związany jest z wprowadzeniem do diety produktów zawierających gluten. Celiakia jest chorobą autoimmunologiczną, w której patologiczna odpowiedź immunologiczna organizmu skierowana jest przeciw enzymowi tkankowej transglutaminazie, która staje się tutaj autoantygenem. Gluten jest głównym pojedynczym czynnikiem środowiskowym inicjującym rozwój celiakii . Wiedza na temat patogenezy choroby poszerzyła się znacznie w ciągu ostatnich kilku lat, a mechanizmy immunologiczne (odporność wrodzona oraz nabyta) leżące u podstaw schorzenia zostały lepiej zrozumiane. Odporność wrodzona: śródnabłonkowe limfocyty odgrywają ważną rolę w niszczeniu komórek nabłonka jelita cienkiego. Przez swoiste receptory na swojej powierzchni limfocyty te rozpoznają nieklasyczne cząstki głównego układu zgodności tkankowej (MHC) pojawiające się na powierzchni enterocytów pod wpływem stresu lub zapalenia. Ta interakcja prowadzi do przekształcenia się efektorowych limfocytów śródnabłonkowych w aktywowane limfokinami śmiercionośne komórki; powodują one martwicę komórek nabłonka na drodze niezależnej od receptorów znajdujących się na limfocytach T. To uśmiercanie komórek nabłonka jest wzmacniane zwłaszcza przez interleukinę 15, której duża ekspresja występuje w błonie śluzowej osób chorych na celiakię . Odporność nabyta: nabyta odpowiedź immunologiczna na gluten została dobrze udokumentowana wraz z identyfikacją określonych sekwencji peptydowych prezentowanych w swoistych miejscach wiążących dla cząsteczek HLA DQ2 i HLA DQ8 oraz w stymulacji gluteno-swoistych komórek T CD4. W warunkach in vitro wykazano, że komórki T CD4 rozpoznają swoiste peptydy glutenowe prezentowane przez oddziaływanie z cząsteczkami HLA DQ2 i DQ8 . Limfocyty B otrzymują sygnał przez tę interakcję w układzie HLA, co indukuje produkcję autoprzeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej. Rola tych przeciwciał jest ciągle niejasna, odkryto, że deponują się one wzdłuż okolicy podnabłonkowej nawet w biopsji błony śluzowej zdrowego jelita cienkiego, jeszcze przed wystąpieniem przeciwciał we krwi i bez ewidentnych cech niszczenia komórek nabłonka jelita . U dzieci przebieg choroby bywa często gwałtowny. Objawy pojawiają się w różnym czasie po wprowadzeniu do posiłków produktów zawierających gluten. U niemowląt i młodszych dzieci celiakia objawia się typowo przewlekłą biegunką, niechęcią do jedzenia, wzdęciem i bólem brzucha, utratą masy ciała oraz wymiotami. Ciężkie niedożywienie może wystąpić w przypadku opóźnionej diagnozy. U starszych dzieci z jelitowymi objawami celiakii początek dolegliwości może wystąpić w każdym wieku i obejmuje nudności, nawracający ból brzucha, wzdęcia, zaparcie, opóźnione dojrzewanie płciowe, zaburzenie prawidłowego wzrostu i przyrostu masy ciała oraz przemijającą biegunkę. U nastolatków natomiast niedokrwistość jest najczęstszym objawem celiakii. Jeśli gluten wprowadzany jest do diety dziecka w okresie karmienia piersią, objawy choroby są rzadziej związane z przewodem pokarmowym i pojawiają się później . Uważa się, że zachorowania w dzieciństwie są coraz rzadsze, co ma najprawdopodobniej związek z powszechną na całym świecie eliminacją produktów zawierających gluten z diety niemowląt oraz powrót do karmienia piersią, które zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby. Obecnie 60% nowo rozpoznawanych przypadków celiakii dotyczy osób dorosłych (szczyt zachorowań przypada na 3. i 4. dekadę życia), spośród których 15 20% ma ponad 60 lat . Celiakia częściej dotyczy kobiet, które stanowią aż 70% chorych na tę chorobę. Przypuszcza się, że około\n18 92 D. Satora i wsp. Celiakia choroba nie tylko dziecięca 70% pacjentów z nowo zdiagnozowaną celiakią nie prezentuje objawów z przewodu pokarmowego . Ryzyko wystąpienia objawów u członków rodziny chorego wynosi około 10%. W przypadku wystąpienia celiakii u jednego z bliźniąt jednojajowych szanse na pojawienie się tej choroby u drugiego bliźniaka wynoszą około 75% . Badania epidemiologiczne przeprowadzone zarówno w Europie, jak i na innych kontynentach wykazują, iż celiakia występuje w populacji ogólnej z częstością 1:200 lub nawet 1:100 (0,18 1,2% populacji) i w wielu krajach obserwuje się tendencję wzrostową częstości jej występowania. Przypuszcza się, że u znacznej części chorych choroba trzewna pozostaje nierozpoznana. Wynika to prawdopodobnie z tego, iż postaci skąpoobjawowe i bezobjawowe występują nawet 7 razy częściej niż postać klasyczna. Średni czas od pojawienia się pierwszych objawów u pacjenta do postawienia właściwego rozpoznania celiakii wynosi 10 lat. U osób dorosłych choroba trzewna może przebiegać w trzech głównych postaciach: Postać jawna (pełnoobjawowa, aktywna): najczęstsze objawy to przewlekła biegunka (tłuszczowa lub częściej wodnista), bóle brzucha, wzdęcia, ogólna męczliwość, utrata masy ciała, objawy spoza przewodu pokarmowego: niedokrwistość, osteoporoza i osteopenia, skłonność do krwawień, objawy neurologiczne (parestezje, osłabienie mięśniowe, ataksja, napady drgawkowe), zmiany skórne, zaburzenia hormonalne (brak miesiączki, opóźnione miesiączkowanie, niepłodność); w badaniu fizykalnym można zauważyć: wzdęty, uwypuklony ponad poziom klatki piersiowej brzuch, znaczne wychudzenie, hipotonię ortostatyczną, obrzęki obwodowe, wybroczyny na skórze, nadmierne rogowacenie skóry lub cechy dermatitis herpetiformis, zajady w kącikach ust i zapalenie języka, obwodową neuropatię, objaw Chvostka lub Trousseau . Forma niema (ubogoobjawowa lub skąpoobjawowa): w obrazie błony śluzowej jelita zmiany typowe dla celiakii, cofające się po zastosowaniu diety bezglutenowej, bez towarzyszących objawów typowych dla choroby aktywnej. W tej postaci mogą występować niedokrwistość, hipercholesterolemia, zaburzenia neurologiczne (ataksja, neuropatia obwodowa), próchnica zębów . Forma utajona (latentna): rozpoznajemy ją, gdy u osób z prawidłowym wynikiem biopsji jelita cienkiego stwierdza się obecność przeciwciał antyendomysialnych w klasie IgA. U osób z tą postacią można spodziewać się w przyszłości zaniku kosmków . Różne objawy dominują w obrazie choroby w zależności od wieku pacjenta: u nastolatków przeważają zaburzenia żołądkowo-jelitowe, osoby w 3. dekadzie życia skarżą się głównie na przewlekłe zmęczenie i depresję, a u osób > 40. lat dominują objawy osteoporozy i/lub osteopenii . O chorobie trzewnej powinno się myśleć w przypadku nawracającej, opornej na leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza, zwłaszcza u osób po 60. roku życia (po wykluczeniu innych przyczyn), u kobiet w ciąży lub po porodzie, u których dochodzi do rozwoju głębokiej niedokrwistości. Objawy choroby mogą pojawić się lub nasilić w związku z infekcją, zabiegiem operacyjnym, zmianami hormonalnymi w przebiegu ciąży. Biegunka w przebiegu celiakii może nie występować w ogóle, pojawiać się okresowo lub w rzadkich przypadkach może występować skłonność do zaparć. Ze względu na pojawiające się w przebiegu choroby zaburzenie rytmu wypróżnień, często występujące wzdęcia oraz dyskomfort w jamie brzusznej, u dużej części pacjentów mylnie rozpoznaje się zespół jelita drażliwego. Zdarzają się również izolowane cechy niedoborów żywieniowych, jak np. niedokrwistość megaloblastyczna. Istnieje grupa chorób, które częściej występują u chorych z celiakią niż w populacji ogólnej. Do schorzeń tych należą: choroba Duhringa (dermatitis herpetiformis), choroby endokrynologiczne: cukrzyca typu 1, choroba Addisona, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, choroby tkanki łącznej: RZS, zespół Sjögrena i inne, choroby płuc: sarkoidoza, astma, osteoporoza, niepłodność, nawracające poronienia, choroby neurologiczne: ataksja, demencja, padaczka, neuropatia obwodowa, rzadkie skojarzenia: zapalenie osierdzia, choroby trzustki, depresja, nerwice, pierwotna żółciowa marskość wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, łysienie plackowate, defekty szkliwa zębów, hiposplenizm, niedobór IgA . W rozpoznawaniu celiakii obecnie w pierwszej kolejności wykonuje się testy serologiczne metodą ELISA (immunoenzymatyczną), obejmujące oznaczenie w surowicy krwi przeciwciał przeciwko: gliadynie (IgA-AGA, IgG-AGA) mała swoistość, są przydatne jako początkowy test przesiewowy w kierunku celiakii, jednak nie pozwalają na postawienie diagnozy, mogą być używane do monitorowania przestrzegania przez pacjenta diety, gdyż są czułym wskaźnikiem spożycia glutenu ; endomysium mięśni gładkich (IgA-EMA) duża czułość i swoistość, nie są wiarygodnym testem w kierunku celiakii u dzieci < 2 lat ; tkankowej transglutaminazie (IgA-tTG) duża czułość i swoistość, nie są wiarygodnym testem w kierunku celiakii u dzieci < 2 lat .\n19 D. Satora i wsp. Celiakia choroba nie tylko dziecięca 93 Oznaczenie przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej jest najtańszym przydatnym testem skriningowym (czułość 92%, swoistość 98%). U około 40% dorosłych z rozpoznaną chorobą trzewną nie ma przeciwciał antyendomysialnych w surowicy krwi, a czułość testu wykrywającego te przeciwciała obniża się z wiekiem . U każdego pacjenta z podejrzeniem celiakii powinno się również oznaczyć stężenie całkowitych przeciwciał klasy IgA w surowicy, gdyż pacjenci ci często mają selektywny niedobór tych przeciwciał . Około 6,4 9,1% pacjentów z chorobą trzewną jest seronegatywna, ze stężeniem przeciwciał IgA w surowicy w granicach normy . U osób z dodatnim wynikiem testów serologicznych nadal wymagane jest potwierdzenie diagnozy badaniem bioptatów jelita cienkiego. U pacjentów dorosłych biopsję wykonuje się podczas badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego. W trakcie badania pobiera się kleszczykami cztery bioptaty z drugiej, a następnie trzeciej części dwunastnicy . W opisie na skierowaniu na badanie histopatologiczne należy uwzględnić, czy miejsce pobrania wycinków było zmienione. Zmiany w błonie śluzowej ocenia się według skali Marshala lub zmodyfikowanej skali Marshala, w której bierze się pod uwagę liczbę śródnabłonkowych limfocytów T na 100 erytrocytów, architekturę i stopień zaniku kosmków jelitowych oraz wygląd krypt jelitowych: stopień 0 prawidłowa błona śluzowa jelita, stopień 1 zwiększony odsetek śródnabłonkowych limfocytów (> 30%), stopień 2 zwiększona obecność komórek zapalnych oraz wzrost proliferacji komórek krypt jelitowych z zachowaną architekturą kosmków jelitowych, stopień 3 łagodna (A), umiarkowana (B), subtotalna lub totalna atrofia kosmków jelita cienkiego, stopień 4 całkowita hipoplazja błony śluzowej jelita cienkiego . W makroskopowym obrazie endoskopowym najczęściej obserwuje się zanik fałdów okrężnych dwunastnicy, mozaikowy układ błony śluzowej oraz przeświecanie naczyń. Kolejną biopsję należy wykonać po 3 6 miesiącach stosowania diety bezglutenowej celem potwierdzenia odnowy kosmków. W rozpoznaniu różnicowym choroby trzewnej należy uwzględnić inne choroby, w których przebiegu dochodzi do zaniku kosmków jelitowych: lamblioza, sprue tropikalna, infekcje jelitowe, hipogammaglobulinemia, chłoniak jelita z komórek T, nadwrażliwość na białka pokarmowe (mleko, soja, ryby, jajka, drób), choroba Whipple a, enteropatie związane z HIV, zmiany po napromienianiu, głodzenie . Powikłania choroby trzewnej wynikają głównie z niedoborów żywieniowych. Zniszczenie śluzówki jelita cienkiego prowadzi do zmniejszenia wydzielania hormonów pankreatotropowych, jak sekretyna i CCK (cholecystokinina), co powoduje zmniejszenie wydzielania przez trzustkę enzymów trawiennych oraz zmniejszenie dopływu żółci do dwunastnicy. W konsekwencji dochodzi do zaburzenia wchłaniania białek, tłuszczów oraz witamin z grupy ADEK. Do odległych powikłań celiakii należą: chłoniaki jelita z komórek T ( częściej niż w populacji ogólnej), rak gruczołowy jelita cienkiego, zwiększone ryzyko raka jamy ustnej, przełyku, dwunastnicy, jelita grubego . Badania amerykańskie z 2003 r. przeprowadzone wśród 381 pacjentów z rozpoznaną celiakią wykazały zwiększone ryzyko wystąpienia adenocarcinoma jelita cienkiego, raka przełyku, czerniaka złośliwego oraz chłoniaka Hodgkina . Długoterminowe badania prowadzone w Birmingham wykazały, że ścisłe przestrzeganie diety bezglutenowej w ciągu 5 lat obniża ryzyko wystąpienia powyższych nowotworów do poziomu występującego w zdrowej populacji . Rzadko w przebiegu celiakii dochodzi do powstania przewężeń i zrostów okolicy brodawki Vatera, prowadzących do upośledzenia drożności dróg żółciowych, nawracających zapaleń trzustki czy niedrożności dwunastnicy. Leczenie choroby trzewnej opiera się na dożywotnim stosowaniu diety bezglutenowej. Dlatego ważne miejsce zajmuje tu współpraca pacjenta z dietetykiem. Do produktów bezwzględnie przeciwwskazanych należą: mąka pszenna, mąka żytnia, makarony zwykłe, pieczywo zwykłe (chleb biały i razowy, bułki) i chrupkie, kasze (manna, jęczmienna, płatki owsiane, pęczak), ciasta, herbatniki oraz inne słodycze zawierające mąkę pszenną. Dozwolone jest spożywanie mąki ryżowej, kukurydzianej, sojowej, mączki ziemniaczanej, makaronów i pieczywa bezglutenowego, płatków i chrupek kukurydzianych, płatków i kaszek ryżowych, kaszy gryczanej i jaglanej, ciastek i słodyczy bezglutenowych. Należy pamiętać, iż ukrytymi źródłami glutenu mogą być między innymi niektóre jogurty, zupy w proszku, konserwy, ketchupy, niektóre alkohole, a także że bywa on dodatkiem do leków (preparaty wielowitaminowe, ibuprofen). Około 85% pacjentów dobrze reaguje na dietę bezglutenową, jednak regeneracja kosmków może trwać od 3 do 12 miesięcy . Postępy w leczeniu można monitorować, oznaczając poziom przeciwciał przeciw gliadynie lub endomysium w surowicy krwi. Brak poprawy po wyeliminowaniu glutenu wynika najczęściej ze świadomego lub nieświadomego nieprzestrzegania diety. Przyczyną braku poprawy może być także nieodwracalna hipoplazja błony śluzowej w przebiegu długotrwale nieleczonej choroby. Około 5% chorych na celiakię nie reaguje poprawą na dietę bezglutenową jest to tak zwana celiakia oporna, którą można podzie-\n20 94 D. Satora i wsp. Celiakia choroba nie tylko dziecięca lić na dwie kategorie: typ 1 z prawidłową liczbą śródnabłonkowych limfocytów oraz typ 2 ze zwiększoną liczbą limfocytów śródnabłonkowych . Oporną na leczenie dietetyczne celiakię można rozpoznać u pacjentów z zanikiem kosmków błony śluzowej jelita cienkiego, odpowiadającym celiakii, u których nie doszło do histologicznej poprawy po okresie 12 miesięcy stosowania diety bezglutenowej . Zgodnie z tymi kryteriami, oporna postać choroby powinna stanowić 7 8% przypadków celiakii. Ogromna większość pacjentów z oporną celiakią wykazuje tzw. pierwotną oporność. Natomiast nieliczna grupa chorych reagująca początkowo dobrze na dietę bezglutenową, rozwija później, mimo ścisłego przestrzegania zaleceń, tzw. wtórną oporność na leczenie dietetyczne . Ta oporność na leczenie dietetyczne może być sklasyfikowana jako: 1) oporność kliniczna, czyli utrzymywanie się objawów przewlekłej biegunki, oddawania wzmożonej ilości gazów lub dolegliwości bólowych w jamie brzusznej, mimo stwierdzenia histopatologicznie regeneracji błony śluzowej jelita cienkiego lub 2) oporność histologiczna z utrzymującymi się lub nawracającymi nieprawidłowościami w badaniach histologicznych błony śluzowej jelita cienkiego . Należy pamiętać, że znaczącą poprawę kliniczną obserwuje się już po kilku dniach stosowania diety bezglutenowej, natomiast poprawa histologiczna może zająć nawet 2 lata . W leczeniu należy uwzględnić także konieczność uzupełnienia niedoborów witamin oraz makro- i mikroelementów, a także przeprowadzić diagnostykę wykluczającą inne podłoże zaniku kosmków jelitowych. Po wykluczeniu powyższych przyczyn braku reakcji na dietę, w leczeniu można zastosować prednizolon w dawce 20 mg/dobę. Po 3 miesiącach od wdrożenia steroidoterapii należy wykonać kontrolną biopsję jelita. W rzadkich przypadkach stosuje się azatioprynę lub cyklosporynę. Trwają badania nad nowymi lekami, które mogłyby znaleźć zastosowanie w leczeniu celiakii. Jednym z nich jest Larazotyd inhibitor zonuliny (białka zwiększającego przepuszczalność błony śluzowej jelita), który zmniejsza spowodowaną glutenem dysfunkcję bariery jelitowej, obniża produkcję mediatorów zapalenia oraz nasilenie objawów z przewodu pokarmowego u pacjentów z celiakią . Dowiedziono również, iż stosowanie diety bezglutenowej przez pierwszy rok życia u dzieci z genetyczną predyspozycją do rozwoju celiakii zmniejsza aż 4-krotnie ryzyko rozwoju tej choroby w późniejszym okresie życia . Rokowanie dla pacjentów z prawidłowo rozpoznaną i leczoną chorobą trzewną jest znakomite: prowadzą oni normalny tryb życia, pracują zawodowo i mogą uprawiać każdy rodzaj sportu . Piśmiennictwo 1. Fasano A. Surprises from celiac disease. Scientific American 2009; 8: Green PH, Cellier C. Celiac disease. N Engl J Med 2007; 357(17): Tang F, Chen Z, Ciszewski C, et al. Cytosolic PLA2 is required for CTL-mediated immunopathology of celiac disease via NKG2D and IL-15. J Exp Med 2009; 206(3): Guandalini S, Setty M. Celiac disease. Curr Opin Gastroenterol 2008; 24(6): Ziółkowski B. Celiakia dorosłych. Prz Lek 2005; 3: Zalewski T. Historia i aktualny stan diagnostyki celiakii. Med Prakt 1998; wyd. specjalne: Karczewska K. Celiakia u dorosłych aktualne trudności w rozpoznawaniu. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2004; 6(4): Karczewski K. Postępowanie diagnostyczne w szczególnych przypadkach i nietypowych postaciach celiakii. Med Prakt 1998; wyd. specjalne: O Mahony S, Howdle PD, Losowsky MS. Review article: management of patients with non-responsive celiac disease. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: Szaflarska-Szczepanik A. Choroba trzewna oporna na leczenie dietą. Gastroenterol Pol 2004; 11(5): Ryan BM, Kelleher D. Refractory celiac disease. Gastroenterology 2000; 119: Grefte J, Bouman J, Grond J, Jansen W, Kleibeuker J. Slow and incomplete histological and functional recovery in adult gluten sensitive enteropathy. J Clin Pathol 1988; 41: Adres do korespondencji: Lek. Krzysztof Bochen Klinika Chorób Wewnętrznych UM ul. Staszica Lublin Tel.: (81) Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r.\n: 75 79 Copyright by Wydawnictwo Continuo prace poglądowe Reviews Dostępność do badań profilaktycznych rozwiązania w UE Accessibility to preventive screening solutions of EU pl issn 1734-3402 Donata Kurpas1,


Szkolny Klub Wolontariusza | Zespół Szkół Drzewnych i Ochrony Środowiska w Radomsku\nRadę SZKW stanowią uczennice klasy II TC: Natalia Błaszczyk, Monika Kot i Paulina Sroczyńska.\nDziałania Klubu podjęte w I półroczu r. szk. 2017/2018:\n- akcja charytatywna "Ratujemy Piotrusia"\n- akcja "Pomagamy schroniskom" - zbiórka monet na karmę dla zwierząt ze schroniska\n- "Wirtualna adopcja" psa BENO - miesięczne wpłaty na rzecz naszego pupila w kwocie 30 zł\n- wizyty w schronisku dla bezdomnych zwierząt (10.11.2017, 26.01.2018)\n- rozprowadzanie "kalendarzyków" na rzecz Fundacji POMÓŻ I TY\nNajwiększą aktywnością podczas zbiórek wykazały się: Natalia Błaszczyk, Monika Kot i Paulina Sroczyńska.\nW II półroczu kontynuowane były wszystkie dotychczasowe działania, a dodatkowo rozpoczęliśmy współpracę z Domem Pomocy Społecznej w Radomsku. Młodzież wraz z opiekunami Klubu dwukrotnie złożyła wizytę w DPS: przed świętami Wielkanocnymi i w czerwcu, tuż przed rozpoczęciem wakacji, zawożąc upominki i własnoręcznie przygotowany słodki poczęstunek.\nPodczas uroczystości zakończenia roku szkolnego 2017/18, wyróżniające się wolontariuszki: Monika Kot i Paulina Sroczyńska otrzymały podziękowania i nagrody książkowe.\nPierwsze działania Szkolnego Klubu Wolontariusza w nowym roku szkolnym to akcje: "Wirtualna adopcja" oraz "Pomagamy schroniskom". Zbiórka monet we wrześniu pozwoliła na opłacenie "czesnego" naszego pupila BENO do końca roku 2018.\nCzłonkowie Klubu nadal prowadzą zbiórkę monet, za które sukcesywnie kupowana jest karma dla psów i kotów. Wkrótce złożymy wizytę w Schronisku dla bezdomnych zwierząt w Radomsku.\n21 listopada, w Dniu pracownika socjalnego, odwiedziliśmy pracowników i pensjonariuszy Domu Pomocy Społecznej. Wolontariuszki SzKW zawiozły słodki poczęstunek, jaki przygotowały w swoich domach: pyszne ciasta, bułeczki i kruche czekoladowe babeczki. Podczas spotkania z pensjonariuszami przedstawiły krótki program wokalny, a na koniec wspólnie z mieszkańcami śpiewały pieśni patriotyczne.\nW tym samym dniu złożyliśmy też wizytę w Schronisku dla bezdomnych zwierząt - zawieźliśmy karmę zakupioną za zebrane wśród uczniów i nauczycieli monety: 25 kg karmy dla psów i 6 kg dla kotów. Odwiedziliśmy naszego pupila BENO, którego objęliśmy wirtualną adopcją. Nasz podopieczny jest już w podeszłym wieku i raczej nas nie pamięta, ale na pewno ucieszył się z naszych darów.\nW imieniu społeczności szkolnej wizyty w schronisku i DPS-ie złożyły wolontariuszki SzKW: Natalia Błaszczyk, Paulina Sroczyńska, Natalia Ociepa, Paulina Knopik i Ania Zalas, z opiekunkami p. Bogusią Rokitą i p. Dorotą Solarik.\n5 grudnia wzięliśmy udział w III Miejskiej Gali Wolontariatu. Podczas uroczystości wręczone zostały statuetki dla najbardziej aktywnych wolontariuszy oraz rozstrzygnięty został konkurs plastyczny "Moje życie - mój wybór", w którym wzięło udział kilka uczennic naszej szkoły. Tu odnieśliśmy sukces- I miejsce w kategorii powyżej 18 lat zajęła Sylwia Dziegieć, uczennica klasy IV A. Gościem honorowym Gali był Janek Mela- podróżnik, działacz charytatywny, niepełnosprawny zdobywa dwóch biegunów, którego znamy z filmu "Mój biegun".\nPodczas uroczystej Gali z udziałem władz miasta i powiatu otrzymaliśmy oficjalne podziękowanie za sponsoring w postaci zaprojektowania i wykonania przez naszą szkołę Statuetek - głównych nagród w konkursie na najaktywniejszego wolontariusza.\n19 grudnia złożyliśmy kolejną wizytę pensjonariuszom i pracownikom Domu Pomocy Społecznej. Zawieźliśmy życzenia świąteczne i upominki - ozdoby choinkowe wykonane przez uczniów naszej szkoły i pierniczki upieczone przez nasze uczennice. Wolontariuszki: Monika, Natalia i Paulina (z kl. III C) oraz Magda, Martyna, Natalia i Sandra (z kl. I C) zaśpiewały kilka kolęd oraz złożyły mieszkańcom i pracownikom DPS-u życzenia w imieniu uczniów i nauczycieli naszej szkoły.\nNa początku nowego roku wolontariuszki rozpoczęły zbiórkę monet na Wirtualną adopcję naszego psa BENO oraz karmę dla zwierząt do Schroniska. Zebrały kwotę ponad 166 zł. Opłaciliśmy "czesne" dla BENO od stycznia do maja 2019r. a za pozostałą kwotę kupiliśmy karmę dla psów i kotów.\n21 stycznia 2019 odwiedziliśmy pensjonariuszy Domu Pomocy Społecznej - podczas wizyty przedstawiliśmy program świąteczno-noworoczny: kolędy, pastorałki i wiersze; złożyliśmy też noworoczne życzenia mieszkańcom i pracownikom DPS-u.\nTuż przed feriami, 8 lutego odwiedziliśmy Schronisko dla bezdomnych zwierząt (ul. Spacerowa). Zawieźliśmy karmę dla psów i kotów zakupioną za zebrane wśród uczniów i nauczycieli monety.


Dlaczego warto jeść owoce i warzywa? - Odkrywajzdrowie.pl\nWarzywa i owoce powinny być elementem każdej zrównoważonej oraz zbilansowanej diety. Zdajemy sobie z tego sprawę i staramy się spożywać zarówno warzywa, jak i owoce nawet kilka razy w ciągu dnia. Jednak czy wiemy, dlaczego warto jeść warzywa i owoce? Jakie cenne składniki zawierają, że nie można ich zastąpić suplementami czy innymi produktami? Na te pytania postaramy się odpowiedzieć poniżej.\nDokładnie jakie witaminy zawierają owoce i warzywa?\nDlaczego trzeba jeść owoce i warzywa, także będąc na diecie?\nWitaminy, to na nich spoczywa odpowiedzialność za prawidłowe działanie ludzkiego organizmu\nOwoce i warzywa to nieocenione bogactwo różnorodnych witamin i składników odżywczych. Mogą być spożywane surowe, grillowane, smażone i pieczone. Możliwości przyrządzenia oraz podania warzyw jest niesamowicie wiele. A tym samym mamy wiele okazji do podania swojemu ciału cennych witamin i składników odżywczych. Co zawierają warzywa? Jakie cenne składniki się w nich znajdują? W warzywach i owocach możemy znaleźć witaminę A, B1, B2, B3, B5, B6, B7, B9, K i witaminę E. Ponadto warto zastanowić się nad tym, czy mrożone warzywa są zdrowe, czy nie. Eksperci zalecają, aby każdego dnia zjadać przynajmniej pięć porcji warzyw i owoców. Niezależnie od tego, czy są to warzywa i owoce mrożone, czy też świeże. Zdrowe warzywa i owoce mogą być spożywane również surowe, w formie sałatki bądź też po poddaniu obróbce termicznej, w formie zupy krem a nawet soku owocowego, warzywnego lub owocowo-warzywnego. Wszystkie te niewątpliwe zalety dają odpowiedź na pytanie: dlaczego jemy owoce i warzywa? Produkty te nie dość, że niebywale zdrowe, nadają się znakomicie do spożywania jako każdy posiłek w ciągu dnia. Czy to na śniadanie, obiad czy kolację – za każdym razem będą pasowały znakomicie. Do tego również deser z dodatkiem owoców jest doskonałym dopełnieniem pysznego obiadu. Ponadto bardzo niska kaloryczność zarówno zdrowych warzyw, jak i owoców sprawia, że są to produkty idealne dla osób na diecie. Nawet będąc na diecie nie ma ograniczeń w ilości spożywanych warzyw. Osoby będące na diecie odchudzającej często jednak zastanawiają się, o jakiej porze dnia jeść owoce. Mimo iż bardzo zdrowe, to w swoim składzie mają także cukier. Organizm natomiast potrzebuje czasu na jego przetrawienie. Z tego też powodu zalecane jest, aby będąc na diecie, nie jeść owoców po godzinie 14.00, jednak jest to tylko godzina umowna i uzależniona także od pory, o której kładziemy się spać.\nWiemy już, jakie witaminy zawarte są w warzywach i owocach, jednak nie wiemy jeszcze, dlaczego owoce i warzywa są zdrowe. Prowitamina A, zwana też beta-karotenem, zawarta w takich warzywach, jak marchew, dynia, szpinak, boćwina, sałata, zielony groszek, szczypior, koper, pietruszka, jarmuż, sałata, fasolka szparagowa czy pomidory – wpływa na reprodukcję i odnowę komórek naskórka, uelastycznia oraz wygładza skórę, hamuje powstawanie zmarszczek. Jest więc nieporównywalnie lepszą substancją dbającą o dobrą kondycję skóry niż jakikolwiek krem. Liczne witaminy z grupy B, które zawarte są w warzywach, można znaleźć między innymi w fasoli, grochu, marchwi, pomidorach, białej kapuście, cebuli, ziemniakach, brokułach, a także kalafiorze i szpinaku. Witaminy te to witamina B1, B2, B3, B5, B6, B7 oraz B9, a odpowiedzialne są za prawidłowe funkcjonowanie wielu mechanizmów działających w ludzkim organizmie.\nWitamina B1 przyspiesza gojenie się ran i ma działanie uśmierzające ból. Witamina B2 odpowiada za syntezę kwasów tłuszczowych z białek i węglowodanów oraz wspomaga prawidłowe funkcjonowanie wzroku. Witamina B3 reguluje poziom cholesterolu we krwi, rozszerza naczynia krwionośne, ma korzystny wpływ na układ nerwowy, poprawia ukrwienie skóry i stan włosów. Witamina B5, czyli inaczej kwas pantotenowy, znacząco podnosi wydajność organizmu, dlatego jest niebywale ceniona przez sportowców. Witamina B6 natomiast jest bardzo ważnym składnikiem dla naszego organizmu – pozwala na magazynowanie energii, zmniejsza nadmierne wydalanie kwasu szczawiowego z moczem, zapobiega powstawaniu kamieni nerkowych, uczestniczy w tworzeniu enzymów, hormonów, hemoglobiny, wspomaga leczenie nerek, ma wpływ na ciśnienie krwi, skurcze mięśni, pracę serca, funkcjonowanie systemu nerwowego, a także łagodzi objawy PMS. Witamina B7, czyli inaczej biotyna, ma duży wpływ na zachowanie zdrowego wyglądu włosów, skóry i paznokci. Natomiast witamina B9, nazywana też kwasem foliowym, reguluje wzrost i funkcjonowanie komórek, korzystnie wpływa na układ nerwowy i działanie mózgu, jednak co najważniejsze, wspomaga prawidłowy rozwój dziecka w łonie matki. Z tego powodu zalecana jest jego suplementacja u kobiet w ciąży. Bogactwo kwasu foliowego możemy znaleźć w sałacie, szpinaku, kapuście, brokułach, szparagach, kalafiorze, brukselce, jak również w pomidorach, grochu, fasoli, soczewicy czy burakach. Jest to najlepsza odpowiedź na pytanie, dlaczego warzywa są zdrowe. Jednak jeśli dla kogoś wszystkie te właściwości i działania są niewystarczające, to należy także wspomnieć o zawartej w warzywach witaminie K, która jest niezbędna do budowy białek odpowiadających za krzepnięcie krwi i działa profilaktycznie w osteoporozie poprzez zapobieganie złamaniom kości. Ważna jest także obecność witaminy E, która z kolei chroni komórki przed utleniaczami, wzmacniania naczynia krwionośne, bierze udział w dostarczaniu składników odżywczych do komórek oraz chroni czerwone krwinki przed przedwczesnym rozpadem. Takiego bogactwa natury nie można lekceważyć i należy jak najczęściej jeść zdrowe warzywa i owoce.


Innemeble.pl - Best Similar Sites | BigListOfWebsites.com\nList of Top Websites Like Innemeble.pl\nTop 250 Websites Like INNEMEBLE.PL\nHere are the best websites we found: innemeble.pl • meble-forte.eu • biurotechnika.szczecin.pl • azco.pl • loftem.pl • maghaus-loft.pl • bohodom.com.pl • mebletkaniny.pl • mega-meble.pl\nINNE MEBLE -- meble, kanapy tapicerowane, dekoracje, oświetlenie, lampy. Innemeble - meble z drewna litego, meble kolonialne, meble tapicerowane, meble skórzane, dekoracje, lampy, oświetlenie. inne meble, wystrój wnętrz, kanapy, meble, lampy, dekoracje, meble kolonialne, meble dębowe, meble bielone, meble tekowe, styl klasyczny\nmeble dekoracje lampy inne kanapy tapicerowane kolonialne klasyczny\nMaghaus - meble i lampy retro i vintage, industrialne. Meble retro wzornictwa z lat 1930/1980. Lampy industrialne, meble w stylu vintage do sklepu, mieszkania i loftu. Stoliki, lampy, krzesła i fotele, akcesoria\n#lampy #meble #vintage #retro #industrialne\nPracownia Wnętrz BOHODOM – wyposażenie wnętrz, tapety, meble, dekoracje. wyposażenie wnętrz, tapety, meble, dekoracje\n#wnętrz #wyposażenie #tapety #meble #dekoracje\nGaleria Wnętrz Krakowska 31 - Meble, Kuchnie, Lampy, Podłogi. Galeria Wnętrz Krakowska 31 we Wrocławiu to miejsce gdzie znajdziesz takie marki jak: BoConcept - Meble i dodatki, Kuchnie WFM, Meble Bonaldo, Lampy Slamp. Zabudowy szaf i garderoby Komandor.\n#meble #galeria #krakowska #lampy #wnętrz #boconcept #komandor #garderoby #slamp #bonaldo #kuchnie\nMEBLE DEKORACJE - POPRAW MEBEL. Sklep został stworzony z pasji i miłości do mebli oraz przedmiotów z minionych lat. Uwielbiam je ratować, a farba jest moim ulubionym sposobem przywrócenia ich do życia. To miejsce jest zbiorem wszystkich rzeczy, które kocham... ♥\n#meble #popraw #mebel #sklep #dekoracje #jest\nLampy Sklep oświetleniowy sklep internetowy Lampy.in Żyrandole, Kinkiety, Lampy stojące, Plafony, Oprawy, Listwy oświetleniowe. Lampy Kinkiety Żyrandole Lampki Sklep oświetleniowy Warszawa Lampy sklep, sklep lampy, oświetlenie Lublin, sklep internetowy Lampy.in, Żyrandole, Kinkiety, li\n#sklep #lampy #kinkiety #Żyrandole #oświetleniowy #internetowy #lampki #lublin #oświetlenie #warszawa\nLampy sklep: lampy nowoczesne, wiszące z mosiądzu, stylowe, witrażowe i żyrandole. Lampy sklep - bogaty wybór stylowych lamp do wnętrz. Oferujemy lampy mosiężne, nowoczesne, wiszące, witrażowe, a także żyrandole, kinkiety, klosze itp.\n#lampy #witrażowe #sklep #żyrandole #nowoczesne #wiszące #mosiądzu #stylowe #mosiężne\nLampy Lublin Oświetlenie sklep internetowy Lampy-Lublin.pl Żyrandole, Kinkiety, Lampy stojące, Plafony, Oprawy, Listwy oświetleniowe. Lampy Lublin Oświetlenie sklep internetowy Lampy-Lublin.pl Żyrandole, Kinkiety, Lampy stojące, Plafony, Oprawy, Listwy oświetleniowe\n#lampy #lublin #sklep #oświetlenie #internetowy #Żyrandole #oświetleniowe #listwy #oprawy #plafony #stojące #kinkiety\nDekoracje Ślubne i Weselne - Łódź i okolice. Dekoracje Ślubne i Weselne Łódź - duży wybór dekoracji w Łodzi\n#dekoracje #weselne #Ślubne #wytwornica #Łódź\nLampy betonowe - sklep oświetleniowy - lampy-betonowe.pl. Lampy betonowe to lampy, które zachwycają już nie tylko fanów stylu industrialnego. Lampa z betonu to nowy trend branży oświetleniowej który wyzwolił w projektantach oświetlenia wyjątkową kreatywność.\n#lampy #betonowe #lampa #betonu #sklep\nLampy wiszące i stojące - sklep internetowy z lampami KosmiczneLampy.pl. Lampy wiszące i stojące dla najbardziej wymagających. Oferujemy lampy do salonu w atrakcyjnej cenie - sprawdź sklep internetowy z lampami i oświetleniem KosmiczneLampy.pl!\n#lampy #lampami #sklep #internetowy #wiszące #kosmicznelampy #stojące #salonu\nLampy Kraków Oświetlenie sklep internetowy Lampy-Krakow.pl. Lampy Kraków Oświetlenie sklep internetowy Lampy-Krakow.pl\n#lampy #sklep #kraków #oświetlenie #internetowy #krakow\nLAMPY, OŚWIETLENIE, lampa, lampki, nalepsze lampy. Lampy i źródła światła - dla Ciebie. Nowoczesne oświetlenie salonu, pokoju dziecięcego czy oświetlenie łazienki. Żyrandole, plafony, kinkiety, lampy – sklep oferuje fachową pomoc i bogaty asortyment. Zapraszamy!\n#lampy #oświetlenie #lampa #lampki\nLampy wewnętrzne i zewnętrzne - sklep z oświetleniem BajkoweLampy.pl. Lampy wewnętrzne jak z bajki? Tylko u nas! Polecamy nasze lampy zewnętrzne, jak i cały nasz sklep z oświetleniem. Szeroki asortyment i niskie ceny.\n#lampy #sklep #wewnętrzne #zewnętrzne #oświetleniem #bajkowelampy\nMeble sosnowe sklep internetowy - meble naturalne, barwione a także z drewna olchowego. Oferujemy Meble sosnowe wysokiej jakości: regały, szafy sosnowe, biurka, łóżka, komody, półki, materace\n#sosnowe #meble #sklep #internetowy #naturalne #materace\nDekoracje balonowe, Dekoracje z balonów – Gaudeo Wrocław. Dekoracje z balonów oraz balony dekoracyjne – Gaudeo Wrocław – Studio Dekoratorskie – Balony\n#dekoracje #balony #balonów #balonowe #gaudeo #wrocław


Dlaczego nie powinieneś korzystać z mediów społecznościowych...? | Odwrócony MLM\nDlaczego nie warto korzystać z social – media?\nutworzone przez Paweł Grzech | grudzień 5, 2009 | Biznes MLM, Media społecznościowe | 0 komentarzy\nO co chodzi z social – media…\nOd pewnego czasu obserwuję poczynania dystrybutorów MLM w mediach społecznościowych i zauważyłem moim zdaniem kilka błędów, które popełniają szczególnie nowe osoby oraz tak zwani „desperaci.”\nMedia społecznościowe są bardzo kuszące, przede wszystkim przez ich funkcjonalność i prostą obsługę. Zapewniają dużą paletę możliwości i okazji, aby dotrzeć w krótkim czasie do tysięcy osób. Dlatego są tak niebezpieczne, ponieważ działając w nieprzemyślany sposób można bardzo łatwo i szybko zniszczyć swoją reputację.\nOto 4 podstawowe błędy:\n1. Niektórzy traktują Twittera, Blipa, Goldenline i resztę mediów jak książkę telefoniczną, tylko że z adresami e mail. Rozmawiaj, dyskutuj i wymieniaj poglądy ale nie zbieraj adresów, aby później wykorzystać je tylko do rozsyłania niechcianych ofert biznesowych (spam). To jest najszybsza droga, aby uzyskać więcej negatywnych niż pozytywnych odpowiedzi.\n2. Istnieją fora i czaty, gdzie można plotkować bez ograniczeń i o wszystkim. Ale platformy biznesowe nie są miejscem do publikowania byle głupot np. Szczęka mi opada… Nie wierzę jak wszystko szybko się rozwija… super nowoczesna firma mlm… itd. Nie przemyślany wpis może Cię pozbawić wielu obserwatorów np. na Twitterze lub Blipie, dla których mogłeś być potencjalnym partnerem biznesowym.\n3. Kłótnie, przeklinanie i ubliżanie innym nie są mile widziane. Jeżeli nie potrafisz się powstrzymać i koniecznie musisz kogoś skarcić lub obrazić, to lepiej zadzwoń do niego albo napisz prywatną wiadomość. Nawet rzekomo uzasadniony atak w samoobronie może spowodować więcej złego niż dobrego. Pamiętaj, że przede wszystkim promujesz swój wizerunek, więc lepiej nie wdawać się w jakieś głupie pyskówki i przepychanki.\n4. Media społecznościowe z reguły nie są miejscem do zamieszczanie informacji prasowych i reklamowych, chyba że zostały do tego specjalnie przeznaczone. Powodem dla którego istnieją jest przede wszystkim konwersacja i dialog, czyli dzielenie się ciekawą oraz wartościową treścią.\nJeśli chcesz poznać najlepsze triki i techniki budowania biznesu MLM na facebooku, to kliknij teraz w ten link >>


Porażka Żagwi Dzierżoniów\nponiedziałek, 13.11.2017 19:00\t, komentarze: 0 , odsłony: 434\nWielkie emocje - choć po pierwszej połowie nic na to nie wskazywało - przeżyli w miniony weekend kibice dzierżoniowskiej Żagwi. Miejscowy MKS do przerwy wyraźnie ustępował faworyzowanemu LKS OSiR Komprachcice, jednak w drugiej połowie obraz gry uległ diametralnej zmianie. Po dramatycznej pogoni i dojściu rywala na jedną bramkę, podopieczni Macieja Łazora nie zdołali jednak dopisać na swoje konto cennych punktów.\nDo 13. minuty wszystko wyglądało jak należy - solidna gra w obronie i niezła skuteczność w ataku miejscowych, sprawiła, że na tablicy świetlnej było 6:5 na ich korzyść. W tym momencie nastąpił trudny do wytłumaczenia przestój w grze. Między 14. a 25. minutą, zawodnicy LKS rzucili aż 10 bramek z rzędu i wynik uległ diametralnej zmianie - aż 6:15 dla ekipy z Opolszczyzny.\nMało tego - w międzyczasie Żagiew miała 3 rzuty karne, ale żaden z nich nie został wykorzystany. Bramkę przyjezdnych dopiero w 25. minucie odczarował Galik, który do końca pierwszej odsłony tego pojedynku, trafiał jeszcze dwukrotnie. Ostatnim akcentem tej części gry był niecodzienny gol Kaźmierczaka, który bramkarza gości równo z syreną oznaczającą przerwę, pokonał rzutem z własnej połowy. Nie zmieniło to jednak faktu, że MKS przegrywał aż 12:18 i był w niezwykle trudnym położeniu przed dalszą rywalizacją.\nMłodzi dzierżoniowianie w tym sezonie zdołali przyzwyczaić do tego, że niezależnie od wyniku walczą do końca, a zwłaszcza w meczach domowych, uwielbiają miejscowej publiczności zgotować prawdziwe horrory w ostatnich minutach. Nie inaczej było tym razem.\nSystematyczne, ale zarazem mozolne odrabianie dużej straty do rywala, celnym trafieniem rozpoczął Matlęga. W jego ślady poszedł inny skrzydłowy, Mateusz Błażkiewicz, dla którego był to pierwszy mecz po kontuzji odniesionej na starcie sezonu. Popularny Siwy tylko w drugiej połowie rzucił aż 5 bramek, czym poderwał drużynę do jeszcze bardziej zaciekłej walki.\nW 47. minucie było już tylko 22:24 na korzyść przyjezdnych. W bramce Żagwi szalał Madaliński, wspierany dobrze zorganizowaną grą bloku defensywnego. Niewiele mógł pokazać również aktualny król strzelców II Ligi, Marcel Ungier, skutecznie wykluczany przez Mateusza Błażkiewicza. Rozgrywający ekipy przyjezdnej, w sumie zdobył tego wieczora tylko 4 bramki, z czego 3 stanowiły skutecznie wykonane rzuty karne.\nOstatnie 5 minut było szalone - Komprachcice znów odskoczyły aż na 5 trafień (23:28), ale Żagiew w tylko sobie znany sposób, w ciągu trzech minut doprowadziła to stanu 27:28 (trafiali Matlęga, Błażkiewicz oraz dwukrotnie Nowak). Jeszcze w 58. minucie, po golu Maćka Batko, dzierżoniowianie przegrywali zaledwie 28:29, jednak zdecydowanie bardziej doświadczeni rywale nie dali wyrwać sobie zwycięstwa. W samej końcówce dwukrotnie pokonali Madalińskiego i spotkanie skończyło się wynikiem 28:31.\nAnalogie do polskiej reprezentacji z kilku lat wstecz są klarowne - problemu ze skutecznym egzekwowaniem rzutów karnych, niesamowite pościgi za rywalem i dramatyczne końcówki. Jedyne, czego zabrakło w tym spotkaniu, to happy end i zgarnięcie niezwykle cennych punktów do ligowej tabeli. Mimo to, Żagiew pokazała walkę, wiarę, a przede wszystkim ambicję. Zostało to docenione przez licznie zgromadzoną dzierżoniowską publiczność, która jak zawsze była niezawodna i w trudnych momentach napędzała swój zespół.\nMKS Żagiew Dzierżoniów 28:31 (12:18) LKS OSiR Komprachcice\nŻAGIEW: Madaliński, Libera, Delmaczyński - M. Błażkiewicz 7, Matlęga 5, Batko 4, Klemenski 3, Galik 3, Nowak 3, Kaźmierczak 2, Rymsza 1, K. Błażkiewicz, Durasiewicz, Grycan, Pietrzykowski, Konieczny\nLKS: Bożych, Jarosz, Oleksyn - Marcyniuk 6, Piech 6, Tracz 5, Ungier 4, Węgrzynowicz 2, Kurus 2, Juros 2, Dziurgot 2, Abrahamek 1, Stelnicki 1, Cichy, Gajda,