Faceci od zadań specjalnych | Czas Serca Faceci od zadań specjalnych | Czas Serca\nFaceci od zadań specjalnych\nHome » CS 136 - kościół mężczyzn? » Faceci od zadań specjalnych\nMisyjny Kościół ma zdecydowanie kobiecą twarz, a mężczyźni są od zadań specjalnych. Im konkretniejsze stawia się przed nimi wyzwania, tym bardziej czują się zobowiązani i częściej widać ich w Kościele.\nKiedy ks. Joseph wręcza mi zaostrzony kij, mówi: „Przed nami 3 godziny ostrej wspinaczki”. Idziemy na niedzielną Mszę Świętą do jednej z kilkunastu wspólnot podstawowych rozsianych na terenie jego ogromnej parafii w regionie Bukavu w Demokratycznej Republice Konga. Kaplica leży na wysokości ponad 1800 m n.p.m. i nie prowadzi tam żadna droga. Ministranci ładują do plecaków rzeczy potrzebne do odprawienia Mszy Świętej, dziesiątki egzemplarzy Biblii do rozdania rodzinom oraz materiały dla katechistów, a także setki innych potrzebnych rzeczy, jak choćby naładowane baterie do przenośnego nagłośnienia. Stroma ścieżka wije się wśród rozsianych na stokach gór domostw. Kobiety z dziećmi wychodzą nam na spotkanie i proszą księdza, by pobłogosławił ich potomstwo. Krzyżyki lądują na kolejnych umorusanych czołach.\n„Przechodzimy teraz przez teren wspólnoty, do której przyjdę z Eucharystią najwcześniej za miesiąc, stąd tak ważne jest dla nich dzisiejsze błogosławieństwo” – mówi kongijski kapłan. Jego posługa to ciągłe bycie w drodze. Doskwierający brak księży sprawia, że udział w Eucharystii jest dla wiernych wciąż ogromnym świętem. Przypomina mi się, jak tanzańskie kobiety witały przyjeżdżającego do nich kapłana, klękając przed nim i całując go w rękę. Gdy zaskoczona patrzyłam na tę scenę, misjonarz tłumaczył: „Oni nie witają mnie, ale przechodzącego we mnie Chrystusa”. Nagle dociera do mnie gromki śpiew i zza szczytu wyłania się grupa rozradowanych dzieci. Na jej czele trzech katechistów. Wyszli powitać nadchodzącego księdza. Spotkali nas w połowie drogi, przed nami jeszcze półtorej godziny marszu do kaplicy. Scena ta powtórzy się po liturgii, gdy najpierw cała wspólnota, a potem tylko dzieci i katechiści będą nas odprowadzać, dziękując tańcem i śpiewem za wspólną modlitwę. To także chwile osobistych rozmów i planowania duszpasterskich działań do czasu następnego spotkania.\nkatechista filarem ewangelizacji\n„Polegamy na świeckich. Na miarę swego wykształcenia, doświadczenia i świadomości Kościoła nauczają innych” – mówi pracujący od 25 lat w Indonezji bp Józef Roszyński. Polski werbista podkreśla, że tak było na początku ewangelizacji i jest znowu z powodu załamania dopływu misjonarzy oraz kryzysu, jaki przeszedł miejscowy kler w ostatniej dekadzie. Akcent duszpasterski został przeniesiony z posługi kapłana na świeckich, którzy są formowani w specjalnych ośrodkach duszpasterskich. „Są bardzo oddani. Dbają o kościoły i kaplice, organizują nabożeństwa, głoszą kazania, czytają Ewangelię, przygotowują ludzi do przyjęcia sakramentów” – wylicza misjonarz. Z podobnym zaangażowaniem spotkałam się w Azji i Afryce. Bez oddanej posługi świeckich Chrystus nie wyszedłby daleko poza stacje misyjne. Tu ogromną rolę odgrywają mężczyźni będący odpowiedzialnymi za różne grupy, a przede wszystkim katechistami.\n„Afrykański mężczyzna musi zobaczyć przed sobą konkretne zadanie. Mogą to być małe odpowiedzialności, ale wyzwalają one w nim ogromną energię i sprawiają, że bardziej lgnie do Kościoła. Wśród katechistów wszystkich szczebli prym wiodą mężczyźni, co jest zrozumiałe, bo ta rola ma charakter przywódczy” – mówi pracujący w Tanzanii salezjanin ks. Kazimierz Sacha. „Afryka pozostaje nadal terenem misyjnym. Wielkość niektórych diecezji i parafii wymusza niejako pomoc osób świeckich. W niektórych parafiach prowadzonych przez misjonarzy ta pomoc jest tym bardziej przydatna, im słabiej dany misjonarz opanował miejscowy język lub w wypadku kilku języków czy narzeczy, którymi chrześcijanie na terenie jednej parafii się posługują. W tych sytuacjach pomoc katechistów w ewangelizacji jest nieoceniona” – mówi ks. Ryszard Kusy. Marianin, który przez lata pracował w Kamerunie, a obecnie posługuje w Rwandzie, wylicza obowiązki katechisty: prowadzi nabożeństwa (także niedzielne wraz z udzielaniem Komunii Świętej – pod nieobecność księdza), przewodniczy pogrzebom, pełni rolę starszego wspólnoty. Funkcje katechistów spełniają najczęściej – i to w olbrzymiej części – mężczyźni. Tak jest we wszystkich krajach misyjnych. Wynika to z ich roli przywódczej, wyższego z zasady wykształcenia, a także prozaicznego faktu troski o bezpieczeństwo. Katechista pokonuje nieraz samotnie wielkie odległości. Prosty przykład. W dwóch krajach afrykańskich, gdzie ks. Kusy był proboszczem, w rwandyjskiej parafii (Nyakinama) na 8 katechistów jest 7 mężczyzn i 1 kobieta. W parafii kameruńskiej (Atok) na 46 katechistów wszyscy są mężczyznami!\nfacet w Kościele\nJuż tak jakoś się dzieje pod wszystkimi szerokościami geograficznymi, że mężczyzna jako „zwyczajny” członek wspólnoty parafialnej nie jest bardzo aktywny. „Większą aktywność przejawiają kobiety: są częściej obecne na nabożeństwach, na Mszach Świętych stanowią liczniejszą grupę od mężczyzn, to one krzątają się przy kościele, dbając o jego czystość i wystrój, organizują się też w więcej grup i ruchów” – mówi ks. Kusy, dodając zarazem, że często takimi kobiecymi grupami kierują mężczyźni. Pełnienie odpowiedzialnych funkcji kościelnych sprawia, że wzrasta status tych mężczyzn w społeczeństwie. „Kiedyś starsi wspólnoty czy katechiści byli w swych wioskach autorytetami i punktami odniesienia, rozstrzygali spory, dawali wskazówki, napominali. Teraz to się zmienia głównie z powodu rozmywania wiary. Jeśli w danej wiosce jest kilka grup wyznaniowych czy sekt, to rola pojedynczego katechisty maleje” – mówi Iwona Kołodziejczyk, świecka misjonarka od 15 lat pracująca w Papui Nowej Gwinei.\nJuż św. Franciszek i św. Dominik ostrzegali swych uczniów, żeby nie poświęcali za dużo czasu na nauczanie kobiet, zaniedbując jednocześnie mężczyzn i nie rozwijając ich charyzmatów. Zaniedbani mężczyźni szukają bowiem coraz częściej spełnienia poza Kościołem. Wiele zależy od danego kapłana, czy potrafi przemawiać do swej męskiej części parafii językiem wyzwań, walki, ponoszenia ryzyka, konfrontacji z rzeczywistością i zaangażowania. „W kulturze afrykańskiej mężczyzna jest przywódcą, człowiekiem odpowiedzialnym za wiele spraw związanych z codziennym życiem i to musi przełożyć się na jego miejsce w parafialnej wspólnocie” – zauważa ks. Jan Marciniak. Kapłan pracujący w Tanzanii wskazuje, że mężczyźni chętnie podejmują np. wyzwanie zorganizowania tzw. harambe, czyli loterii związanej ze zbieraniem funduszy na określony cel, a potem dalej odpowiadają za tę akcję. Porażka takiej loterii oznaczałaby porażkę danego mężczyzny. Jej skuteczność to kwestia honoru. Panowie przewodzą w radach parafialnych, ale skarbnikami z zasady są kobiety. Liczna jest też obecność mężczyzn w chórach i zespołach parafialnych odpowiadających za oprawę liturgii i organizowanie świąt parafialnych, ale i danej społeczności lokalnej. Chętnie też włączają się w działalność misyjnych oratoriów, przejmując odpowiedzialność nad młodzieżowymi grupami sportowymi czy parafialną Caritas, z tym że potrzebujących prędzej dostrzeże wrażliwe oko kobiety.\n„Kościół filipiński oparty jest głównie na ludziach świeckich, którzy spełniają tutaj ogromną rolę. Dzięki nim Kościół jest żywy i dynamiczny, co ciężko jest zauważyć np. w Polsce, gdzie ludzie często przychodzą do kościoła jak do teatru, aby obejrzeć spektakl, wrócić do siebie i trochę pokrytykować” – mówi ks. Franciszek Pupkowski SCJ. Polski sercanin pracujący na wyspie Mindanao podkreśla: „Trudno byłoby sobie wyobrazić filipiński Kościół bez udziału mężczyzn, którzy mimo że są biedni i posiadają braki w edukacji, są jednak bardzo dyspozycyjni, otwarci, gotowi do pomocy i współpracy. W praktyce oznacza to uczestnictwo w różnego rodzaju spotkaniach, kursach czy przygotowaniach. Często jest to związane z kilkukilometrowymi pieszymi marszami i rezygnacją z innych zajęć, w tym z wyrzeczeniem się nawet części pracy stanowiącej podstawę utrzymania rodziny”. Przemierzając dalekie lądy, często mam nieodparte wrażenie, że Kościół misyjny jest bardziej żywy i dynamiczny, gdyż żyje na wzór pierwszych gmin chrześcijańskich, które funkcjonowały według charyzmatów, a władza święceń miała charakter służebny. Sklerykalizowana struktura zamyka i wręcz podcina skrzydła. Trzeba odpowiedzi na powiew Ducha – nie grzecznej i ustrukturalizowanej, ale pełnej mocy – jak u św. Pawła. W przeciwnym razie Kościół ze swą Ewangelią nie tyle nie wyjdzie za swe opłotki, ile wręcz zejdzie z nią do katakumb. A że jest na czym budować, może o tym świadczyć choćby przykład papuaskiego katechisty. Błogosławiony Peter To Rot, mąż i ojciec rodziny, poniósł śmierć męczeńską w 1945 roku, czyli zaledwie 2 dekady od początków ewangelizacji Papui Nowej Gwinei, gdyż przeciwstawiał się próbom przywrócenia poligamii i bronił nierozerwalności małżeństwa. Przekonywał, że przywództwo w danej społeczności musi być ściśle związane z nauką Ewangelii.


Strona główna›Firefox: koniec kanału Aurora, nowości szybciej w wydaniu stabilnym\nDzisiaj obowiązywać zaczynają zmiany w planie wydawniczym nowych wersji Firefoxa. Z dotychczasowej listy edycji testowych, znika Aurora. Od teraz wszystkie nowości testowo zaimplementowane w Nightly, trafiać będą bezpośrednio do Firefoxa Beta. To również na nim bazować będzie teraz edycja deweloperska, oferując tym samym wyższą stabilność, niż wcześniej.\nMozilla nie ukrywa, że jej oczekiwania wobec Aurory były inne. Ten kanał aktualizacji nie sprawdził się jako kanał do stabilizacji. Zamiast ułatwiać proces rozwoju oprogramowania, stał się przeszkodą. Jak sugerują twórcy, zmiany w planie wydawniczym przyniosą wyłącznie korzyści: zainteresowanym użytkownikom zapewnią łatwiejszy wybór odmian testowych przeglądarki, twórcom – stabilniejsze środowisko pracy, a wreszcie „typowym” użytkownikom – krótszy cykl wydawniczy, w efekcie czego nowości z Nightly trafiać mają do stabilnego wydania w czasie krótszym o 6-8 tygodni, niż dotychczas.\nPlan wydawniczy Firefoxa uwzględniający koniec Aurory. Źródło: release.mozilla.org\nAby uniknąć kłopotów i programistycznych wyzwań z powodu skróconego czasu cyklu, nowości do wersji Beta trafiać będą etapami. Mozilla informuje, że kolejne modyfikacje otrzymywać będą grupy użytkowników, gdzie kryterium ma być na przykład wykorzystywany system operacyjny lub model karty graficznej.\nNa koniec warto dodać, że pomimo zmian, nie należy się obawiać większych problemów z działaniem aktualnie zainstalowanych odmian Aurora, ponieważ docelowo przeprowadzona zostanie migracja do aktualnych wydań.\nCo ciekawe jednak, z przyczyn technicznych, zostanie to zrealizowane inaczej dla przeglądarki komputerowej, a inaczej w przypadku odmiany mobilnej dla Androida. Desktopowe Aurory aktualizowane będą do wersji Beta, natomiast mobilne zespolone z kanałem Nightly. Stabilne i testowe wersje Firefoksa znaleźć można w naszej bazie.\nTo koniec wtorkowych aktualizacji. Poprawki otrzymamy znacznie szybciej


Izis.olsztyn.pl poleca masaż w Olsztynie, Wyzwolenia 2/1A | implant.info.pl\nIzis.olsztyn.pl poleca masaż w Olsztynie, Wyzwolenia 2/1A\nGdybyśmy zapytali specjalistę, takiego jak podolog o to, dlaczego aż 70% osób ma problemy powiązane z kiepskim stanem stóp, na przykład pękające pięty lub wrastające paznokcie i modzele powiedziałby, że nazbyt mało o nie dbali. Zabiegi jak na przykład usuwanie modzeli albo usuwanie odcisków jak też korekcja wrastających paznokci są typowo zabiegami leczniczymi. Traktować je należy jako ostateczne, bo przeciwdziałanie rozpoczynać należy już od dzieciństwa. Przez dziesiątki lat życia nasze stopy pracują ciężko robiąc miliony kroków i dźwigając ciało. Specyficzna budowa stóp wzięła się z ich pierwotnegowykorzystywania i różni się bardzo od budowy innych części ciała. Wyróżnia je bardzo dobre unerwienie, przez co są bardzo nieodporne. Na dodatek są niemalże zupełnie pozbawione gruczołów łojowych, więc łatwo ulegają przesuszaniu. Każde długotrwałe zaniedbanie stóp odczujemy na pewno da się odczuć bardzo dotkliwie. Podologia w sensie działu kosmetyki ogólnej rozwija się u nas zaledwie kilka lat jednakże budzi spore zainteresowanie pacjentów. Może to bierze się przede wszystkim z tego, że traktujemy nasze stopy po macoszemu. Powodem może być to, że przez większość czasu z uwagi na stosunkowo ostry klimat stopy przez większość czasu są ukryte w obuwiu. Nie patrząc na stopy najczęściej zaczynamy zapominać o ich potrzebach. Jeżeli mówimy o samym obuwiu to ważny jest kształt oraz materiał, z którego jest wykonane, to właśnie ma niebagatelne znaczenie dla zachowania stóp w zdrowiu. Nieodpowiednio dobrane bardzo szybko może spowodować to, że usuwanie modzeli lub usuwanie odcisków skutki będą bolesne, a działania lecznicze krótkotrwałe i często powtarzane. Prawie każdy może przysłużyć się zdrowiu swoich stóp wdrażając zasadnicze elementy stanowiące zasadnicze elementy składowe zabiegu, który zwykle nazywa się pedicure leczniczy, a zalecanego często przez podologa jako zabiegu podstawowego w specjalnych, podologicznych gabinetach.\nRehabilitacja i fizjoterapia oferuje http://www.marekgapinski.pl\nID wpisu: 26845\nTytuł: Izis.olsztyn.pl poleca masaż w Olsztynie, Wyzwolenia 2/1A\nPage Rank: N/A (stan na 29 lipca, 2018 11:07)\nTagi: Masaż, masaż Olsztyn, masaż wyszczuplający, podolog Olsztyn, podologia Olsztyn\ngooglebot: 15 (ostatnio: 01.03.2018 08:18:38)\nyahoo: 1 (ostatnio: 15.04.2017 19:14:06)\nIzis.olsztyn.pl poleca masaż w Olsztynie, Wyzwolenia 2/1A\nMasaż, masaż Olsztyn, masaż wyszczuplający, podolog Olsztyn, podologia Olsztyn\n« Trądzik leczenie\nWręczyca Wielka »


ZnalazĹam juĹź fajny preparat Pani Doktor teĹź bardzo miĹa - xTeam\nWysłany: Czw 2:10, 20 Mar 2014 Temat postu: ZnalazĹam juĹź fajny preparat Pani Doktor teĹź bardzo miĹa\nTo wzystko zalezy z jakim wyprzedzeniem zakupuje sie, [link widoczny dla zalogowanych] Za kaĹźdym razem mi sie udawaĹo, bo miaĹam motywacjÄ!\n. [link widoczny dla zalogowanych] KathyBatea,wĹasnie weszĹam na stronÄ dentessy i chyba do dr Magdy Olejnik,a nie do Moniki ;-P\nWlaĹciwie juĹź siÄ z tym prawie pogodziĹam, ale marzy mi siÄ rozm. czy spoznial Wam sie okres podczas stosowania tego gynalginu? KazaĹa sie pojawiÄ za 2 tygodnie. Wyprobuje na pewno! Warzywa saĹatkowe: [link widoczny dla zalogowanych]\nnawilĹźone. Witam,pracuje na IBD oraz Christrio.Polecam Ĺwietne w obrĂłbce i wytrzymaĹe... Ja tez siÄ przeraĹźam jak czytam niektĂłre Wasze wypowiedzi. .... z wielkÄ\nw kroku!!! Gelacet jako suplement diety jest dostÄpny w aptekach, bez recepty, w postaci kapsuĹek lub saszetek z proszkiem do rozpuszczania w wodzie. W tej okolicy skĂłra najszybciej traci jÄdrnoĹÄ i ciÄĹźko to potem ukryÄ,wiÄc ten zabieg jest idealny dla mnie.


Polska szykuje ekipę, która poleci na negocjacje ws. Turowa - RMF 24\nWtorek, 15 czerwca (10:19)\nW przesłanej przez Czechów propozycji ugody w sprawie Turowa nie ma niemiłych niespodzianek - tak nieoficjalnie usłyszeli w rządzie dziennikarze RMF FM. Do Czech poleci w tym tygodniu polska delegacja złożona z kilku ministrów. Mają ostatecznie ustalić szczegóły umowy w sprawie kopalni w Turowie.\nWidok na Turów zza czeskiej granicy /Martin Divisek /PAP/EPA\nRząd w Pradze przysłał nam projekt porozumienia, który ma utorować drogę do zdjęcia przez Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej nakazu zamknięcia naszej turowskiej kopalni, a w rezultacie i pobliskiej elektrowni.\nW czeskiej propozycji znajduje się uszczegółowienie dotychczasowych ustaleń. Na przykład kwoty, jakie mamy przeznaczyć na inwestycje dotyczące ochrony środowiska w Czechach, mamy także zainwestować w uzdatnianie wody i utrzymanie poziomu wód gruntowych.\nWedług wcześniejszych deklaracji Polska ma m.in. obowiązek pokrycia kosztów budowy nowych i wzmocnienia istniejących źródeł wody w rejonach miast Frydlant i Hradek nad Nysą. Zgodnie z czeską propozycją Polska będzie musiała udostępnić wszystkie informacje na temat wpływu wydobycia w polskiej kopalni na środowisko naturalne w Czechach. Umowa ma także zobowiązać Polskę do przyjmowania czeskich inspektorów.\nKonkrety dotyczące przygranicznej kopalni pozostają tajne. Jak usłyszeliśmy, nie ma jednak tam niespodzianek, które blokowałyby porozumienie.\nTeraz Polska szykuje ekipę, która poleci do Pragi na negocjacje. Ma to być kilku ministrów.\nJak podał rzecznik rządu, w związku z tym ma zostać odwołana dzisiejsza sejmowa dyskusja w sprawie kopalni.


Pozostałe kraje europejskie - Ciekawe miejsca lub miasta europejskie - co polecacie? - Forum turystyczne na wakacje (3)\n#31 2010-02-02 20:32:18\nO tak,też byśmy dorzucili Kutną Hore w Czechach,w ogóle Czechy potrafią mocno zaskoczyc na każdym kroku...Tyle pięknych i zadbanych miast,pięknych zamków i pałaców jak np.wspaniały pałac biskupi i jego ogrody w Kromeriżu pod patronatem UNESCO który zrobił na nas wielkie wrażenie .Tyle pięknych miejsc,szkoda że tak mało odkrywane,wielu ludzi zna tylko wspaniłą Pragę.Myślimy że warto odkrywac piękno Czech!\n#32 2010-03-08 16:47:35\nHej, dla mnie Czarnogóra jest najpiękniejszym miejscem w Europie ze względu na swoje niepowtarzalne krajobrazy i przepiekne plaze. Byłam w zeszłym roku z biurem OIS, wyjazd był naprawdę udany i pod względem organizacyjnym biura i pod względem ludzi, którzy jechali no ale oczywiście sam klimat kraju coś wspaniałego. Gorąco polecam, szczególnie na wakacyjne "wojaże".\n#33 2010-03-09 10:53:46\nzgadzam się z Sandrulą:) byłam w Budvie i wybór plaż jest ogromny, codziennie inna przez tygodniowy wyjazd. Widoki też niczego sobie. polecam\n#34 2010-06-16 22:18:50\nUważam, że takich miejsc nie brakuje na Ukrainie. Oczywiście należy nastawić się na innego rodzaju atrakcje niż w Europie Zachodniej, ale patrząc z polskiej perspektywy nie można wg mnie nie być we Lwowie, Kamieńcu Podolskim, Chocimiu, Krzemieńcu czy Zbarażu...Podobnie jest w przypadku Litwy - Wilno jest piękne i pełne odniesień do polskiej kultury oraz historii. Tak więc polecam podróż sentymentalną na dawne Kresy Wschodnie:)\nTak!W pełni się z tobą zgadzamy,długo się zastanawialiśmy nad Ukrainą ,ale pojechaliśmy i przekonaliśmy się że naprawdę warto zobaczyc kawałek pięknej histori na tzw.Kresach Wschodnich,tym bardziej że stamtąd pochodzili moi dziadkowie(Michasia).Wielkie wrażenie i sentyment robi utracone przez nas piękne miasto Lwów,tak trzeba tam wiele zrobic ale i tak miasto robi ogromne wrażenie.A takie miejsca jak Olesko,Chocim czy wspaniały Kamieniec Podolski to prawdziwe perełki warte odwiedzenia.Wielkie wrażenie i wręcz zdumienie robi nasz dawny Stanisławów czyli obecny Iwano Frankowsk,miasto jest przepięknie zadbane i jest bardzo przyjemne na spacery(pamiętajmy że to było trzecie miasto Galicji po Lwowie i Krakowie).Warto jeszcze wspomniec o pięknym zabytku sakralnym Ukrainy-prawosławnej ławrze Poczajowskiej,która jest miejscem religijnym porównywalnym do naszej Częstochowy.Bardzo mocno polecamy Ukraine Zachodnią,tak mocno związaną z naszym krajem.W przyszłości planujemy wyjazd na Litwę...Więcej w naszej podróży-Ukraina 2010/ Pozdrawiamy!\nOstatnio edytowany przez Michasia_Bogus (2010-06-16 22:19:48)\n#35 2010-06-17 22:48:22\n4. Postojna i Skocjanskie Jamy\n#36 2010-06-20 11:01:05\nA ja polecam Lizard i Penzance. Miasta te są w Kornwalii.\n#37 2010-06-27 12:36:58\nJa również polecam Ukrainę! Jest to piękny kraj, a ludzie... Mieszkaliśmy na "polach namiotowych", mimo,że byliśmy Polakami to ciągle byliśmy zapraszani w gościnę do Ukrainców, Rosjan. To była wspaniała atmosfera,na żadnym zachodnim Campie nie było tak Ludzko A zwiedzać jest co: od Kijowa,przez Odessę, półwysep Krymski po Kresy Wschodnie. To była wspaniała wyprawa i mimo zmęczenia po powrocie, chcieliśmy wracać.\nA było to 10 lat temu\nOstatnio edytowany przez srucha (2010-06-27 12:38:47)\n#38 2010-06-29 10:53:24\nMyślę sobie , że nie ma definicji najciekawszego miejsca w Europie- bo wszystkie na swój sposób mają swój własny urok. Najczęściej jeździmy w basen morza śródziemnego, ale przecież Europa ma do zaoferowania znacznie więcej: piękna jest Skandynawia, piękne sa krajobrazy alpejskie, charakterystyczne Niderlandy, Europa Wschodnia....można by tak wymnieniac bez końca. Każdy znajdzie tu coś dla siebie mamy tu ogromne zróżnicowanie geograficzne, kulturowe, religijne. A więc nic tylko odkrywać nasz piękny kontynent- gdziekolwiek byście trafili!\n#39 2010-06-29 22:53:56\nTrudno jednoznacznie podać najciekawsze miejsce w Europie. Każdy zakątek tego kontynentu ma wiele do zaoferowania. Zależy czy chcemy zwiedzić jak najwięcej, czy wypoczywać na plaży. Czy lubimy zabytki architektury, piękne krajobrazy, ciszę czy dobrą zabawę w wielkich kurortach. Wybierając miejsce musimy brać pod uwagę klimat, odmienność kultur,kuchnię .......\nOstatnio edytowany przez anet_zb (2010-06-29 23:00:56)\n#40 2010-06-30 18:30:07\nZgadzam się z poprzednikami. Dlatego:\n4.Biebrzański Park Narodowy\n4.Reims lub Carcassonne lub Awinion lub Rouen lub Strasbourg\n#41 2010-07-01 12:05:34\nJeśli chodzi o Europę to:\nGrecja- Ateny, Meteory, wyspy: Santorini, Kreta, Rodos, Kos, Zakynthos\nHiszpania- Madryt, Barcelona\n#42 2010-09-01 19:17:49\nNajbardziej urokliwy - dla mnie Lwów!\nI tylko Lwów. Uliczki, nastrój, muzyka, kuchnia. Wszystko cudowne. Kręcą was wschodnie klimaty? Bo mnie bardzo. Ślinka mi cieknie na samą myśl o cepelinie i chalwie.\n#43 2010-09-01 20:59:20\nJeśli chodzi o mnie to Kresy Wschodnie bardzo mnie kręcą - tak jak to napisałaś. Lwów oczywiście też. Chciałabym wreszcie dotrzeć na Białoruś, no i oczywiście do Rosji....\n#44 2010-09-01 21:36:33\nTA JOJ TA LWÓW! W naszych sercach zawsze polski,piękny Lwów! Tak, Lwów to piękne miasto,po jednym krótkim pobycie mamy wielką ochotę tam jeszcze powrócic na trochę dłużej jak jeden dzień...to miasto to wielka skarbnica wielokulturowej historii i wspaniałych zabytków.Teraz kolej na piękne Wilno...\n#45 2010-09-01 22:08:32\nWilno koniecznie. Wiem, że podróżujecie z Tęczą ( Michasia i Boguś) i własnież to biuro organizuje bardzo atrakcyjne ,,litewskie" wycieczki. Kilka lat temu, kiedy ja miałam przyjemność być z nimi, trasa obejmowała Kowno, Troki, Wilno, Druskienniki i Gruty. Polecam taki wariant:)


USA: SolarImpulse z sukcesem zakończył drugi etap lotu - CzyCzy USA: SolarImpulse z sukcesem zakończył drugi etap lotu - CzyCzy\nUSA: SolarImpulse z sukcesem zakończył drugi etap lotu\n#SolarImpulse, pilotowany przez Andre Borscheberg’a dokładnie w tym momencie (8:08 naszego czasu, 00: czasu lokalnego), dotknął pasa 13L KDFW (Dallas), kończąc drugi etap swojego lotu przez Amerykę rozpoczętego w Phoenx KPHX, i bijąc kolejny rekord czasu lotu oraz odległości przebytej przez samolot załogowy napędzany jedynie energią słoneczną, rekord certyfikowany przez FAA a dzierżony uprzednio przez… SolarImpulse :), zdobyty w podróży ze Szwajcarii do Algierii.\nPo drodze były wystąpiły drobne problemy z komunikacją pomiędzy samolotem a centrum dowodzenia. Andre miał kłopot z odbiorem w swoim zestawie zainstalowanym w hełmofonie, musiał polegać na komunikacji zainstalowanej w masce tlenowej. Problemy zostały szczęśliwie rozwiązane. Kolejne kłopoty związane były z dość sporym, jak dla SolarImpulse, wiatrem czołowym na podejściu do lądowania a dokładniej na wysokości 1’000-3’000 ft – 300-1’000m. Wiatr ten miął siłę 27 nm (50 km/h) podczas gdy SolarImpulse w trakcie podejścia może osiągnąć maksymalną prędkość 30 nm (55 km/h).\nNa pasie lotniska, drugi z pilotów – Bertrand Piccard, podczas spotkania z publicznością miał niesamowite spotkanie z bardzo młodym, 11 letnim człowiekiem, który zadawał mu mnóstwo ciekawych pytań dotyczącyh pasji nauki, latania i zielonych technologii a nazywał się… Bryce Wright. Zapytany przez Bertranda o rodzinne korzenie odpowiedział, że nie do końca jeszcze dotarł czy jest rodziną słynnych braci Wright.\nTrzymamy kciuki za dalsze etapy. Będziemy Was na bieżąco o postępach tego projektu informować.\nInformacje, które staramy się w miarę aktualnie podawać w naszym języku:\nPOLSKA: po kontroli CBA w PGE EJ1 wniosek do prokuratury\tUSA: Google kupuje producenta technologii energii wiatrowej z latawców


Montaż drzwi i okien - canvas factory\nStart » Przemysł » Inne Usługi » Montaż drzwi i okien\nDostawa wysokiej jakości podłóg, drzwi i okien to główna specjalność naszego zakładu. Dodatkowo wykonujemy także instalację poszczególnych materiałów - w tym okien czy montaż drzwi. Radom to główny obszar naszego działania, gdyż tu mieści się nasz profesjonalny zakład, a specjaliści naszej firmy są w stanie realizować zlecenia klientów w takim zakresie jak instalacja podłóg drewnianych czy montaż drzwi. Radom jest bardzo atrakcyjnym rynkiem na tego typu usługi z uwagi na rosnącą liczbę nowych mieszkań i duże zapotrzebowanie klientów na wysokiej jakości podłogi czy rozwiązania okienne i drzwiowe. Obecnie jesteśmy w stanie zaoferować naszym klientom kilka wariantów podłóg drewnianych (w tym parkiety, panele czy specjalne rozwiązania winylowe), drzwi oraz okien (w tym popularne rozwiązania z PCV). Na stronie internetowej naszej firmy znajduje się szczegółowy opis warunków świadczenia usług.


Nord Stream 2: Rosja wykorzystuje podziały w UE na swoją korzyść [WYWIAD] – EURACTIV.pl\nAutor Kateřina Zichová | EURACTIV.cz | Tłumaczenie Mikołaj Stępień\n05-04-2021 (updated: 06-05-2021 )\nRelacje unijno-rosyjskie są coraz trudniejsze, źródło: Flickr/Bohan Shen (CC BY-NC-SA 2.0)\nKateřina Zichová, EURACTIV.cz: Unia Europejska chce osiągnąć neutralność klimatyczną do 2050 r., a budowa gazociągu Nord Stream 2 nadal trwa. Czy te dwie rzeczy ze sobą współgrają?\nKristina Berzina, German Marshall Fund: Można na to spojrzeć z dwóch różnych perspektyw. Nord Stream 2 ma ułatwić dostęp do gazu i przyczynić się do osłabienia roli węgla w energetyce. Z drugiej strony, oznacza to dalszą ekspansję paliw kopalnych na rynek europejski.\nWykorzystanie Nord Stream 2 do wycofywania się z węgla, tak jak próbują to zrobić Niemcy, jak najbardziej umożliwia osiągnięcie krótkoterminowej poprawy w redukcji emisji zanieczyszczeń.\nJednak problemem jest fakt, że UE chce osiągnąć całkowitą neutralność klimatyczną do 2050 r., co przez długi czas wydawało się bardzo odległym terminem. Okazuje się jednak, że to dość bliska perspektywa. Do 2050 r. pozostały tylko trzy dekady.\nJak długo będzie działać gazociąg, który dopiero zaczyna funkcjonować, a przecież jego budowa powinna się jakoś zwrócić? Inwestowanie dużych środków w gazociąg wiąże się z zamiarem używania go przez długi czas.\nBudowa NS 2 oznacza gwarancję, że Niemcy i Europa Środkowa będą spalać gaz ziemny jeszcze przez wiele lat. Dostępne alternatywy są skomplikowane, ale myślę, że teraz mamy większą świadomość ich istnienia.\nKraje Europy są podzielone, jeśli chodzi o Nord Stream 2. To samo dotyczy Grupy Wyszehradzkiej?\nJestem bardzo zaniepokojona geopolitycznym i politycznym wymiarem Nord Stream 2. Projekt skłócił ze sobą państwa członkowskie UE. Zagraniczne, a w szczególności rosyjskie służby, świetnie wykorzystały ten brak zaufania wewnątrz Wspólnoty na swoją korzyść.\nSam fakt, że UE przyznaje, że zdania państw członkowskich na ten temat są podzielone, pokazuje Rosjanom, że ten mały, demokratyczny “bałagan”, jakim jest europejska forma rządów, nie działa.\nW Grupie Wyszehradzkiej również nie ma spójności. Relacje państw V4 z Rosją mają znaczenie w kontekście polityki energetycznej. Węgry chcą budować elektrownie jądrową z Rosjanami.\nW Czechach panują mieszane opinie w kwestii współpracy z Moskwą, a Polska silnie sprzeciwia się Nord Stream 2. Rząd w Warszawie woli budować nowe gazociągi LNG oraz używać już tych istniejących.\nGaz uważany jest za paliwo przejściowe na drodze do wprowadzania odnawialnych źródeł energii i osiągnięcia neutralności węglowej. Jednocześnie nieoczywista pozostaje przyszłość wykorzystania energetyki jądrowej. Kraje V4 raczej wspierają rozwój energii atomowej. Czy są w tym osamotnione w UE?\nKraje, które posiadały elektrownie jądrowe już wcześniej, są bardziej skłonne do ich budowy. Na przykład Francja ma bardzo dobrze zorganizowany system energetyki jądrowej, dzięki czemu znaczną część miksu energetycznego stanowi właśnie atom.\nZ kolei w Niemczech, gdzie kolejne katastrofy elektrowni: w Czarnobylu i Fukushimie zainicjowały powstanie silnego ruchu antynuklearnego, zrezygnowano ze stosowania takiego źródła energii.\nWydarzenia te nie miały identycznego oddźwięku w Europie Środkowej. Interesująca jest kwestia kultury politycznej i wyboru źródeł energii, które prawdopodobnie są tam ze sobą powiązane.\nTempo transformacji energetycznej kraju może też odzwierciedlać tempo zachodzenia (lub nie) innych przemian np. politycznych. Decyzje o tym jakie źródła energii przyjąć, a które odrzucić, mają związek z tym czy państwo jest gotowe zaakceptować odrobinę organizacyjnego nieporządku. Energia jądrowa staje się lepszym wyborem dla sektora energetycznego, jeśli dany rząd skłania się ku systemowi gospodarczemu lub politycznemu, który jest zarządzany odgórnie.\nPolska chce wybudować nową elektrownie jądrową. Czechy planują budowę nowego reaktora w elektrowni w Dukowanach. Czy to dobra strategia w procesie transformacji energetycznej?\nPodobnie jak w przypadku Nord Stream 2, ryzykowne jest podejmowanie nowych, wielkich inwestycji infrastrukturalnych w trakcie transformacji energetycznej, które potrzebują wiele czasu, by stać się opłacalnymi.\nCiągle mamy nierozwiązany problem ze składowaniem i przetwarzaniem zużytego paliwa jądrowego. Używajmy więc przestarzałej infrastruktury tak długo, jak jest to bezpieczne i dopóki nie opracujemy lepszego systemu.\nPowiedziała Pani wcześniej, że „alternatywne opcje są skomplikowane”. Czy możliwe jest wprowadzenie ich od razu, pomijając zastosowanie gazu i energii nuklearnej na drodze do transformacji energetycznej?\nAlternatywy są skomplikowane, ale myślę, że szczególnie w tej dekadzie mamy już większą świadomość tego, w jaki sposób inny system mógłby wyglądać. Przypomina to Ubera czy aplikacje do zamawiania jedzenia na dowóz.\nZbudowanie wielkich farm z systemami energii słonecznej, o działaniu równym tradycyjnym elektrowniom, nie byłoby tak stabilnym rozwiązaniem, jak same elektrownie. Możemy skupiać się na indywidualnych klientach i producentach oraz na tym jak nowe systemy energetyczne funkcjonują w społeczeństwie. Dlaczego więc nie zainwestować w bardziej lokalną, niezależną i pozbawioną geopolitycznego ryzyka, zieloną przyszłość?\nJednakże odmówienie wszystkim przedstawicielom sektora przemysłu, którzy oczekują, że system będzie zorganizowany tak, jak był do tej pory, wymagałoby ambicji politycznych i wyobraźni.\nPotrzebna byłaby fundamentalna zmiana sposobu myślenia o tym, jak funkcjonuje sektor energetyczny. Cały świat zmaga się z pandemią, więc nie ma teraz możliwości, aby ktoś pomyślał o wprowadzaniu wielkich, strukturalnych reform.\nPoza transformacją energetyczną, państwa UE mierzą się też z wyzwaniami cyfrowymi. Kraje Grupy Wyszehradzkiej nie są jednak prymusami w tej dziedzinie. Co będzie dla nich największym wyzwaniem w tym zakresie?\nKraje V4 powinny być bardziej ambitne. Fakt, że są to małe państwa, które dawniej należały do bloku wschodniego, nie ma znaczenia. Estonia i pozostałe kraje bałtyckie posiadają potężną infrastrukturę cyfrową.\nCyfryzacja w każdym z państw V4 stanowi duży potencjał rozwojowy, który może przyczynić się do podniesienia standardów gospodarczych wschodniej części UE do poziomu, który jest w państwach zachodnich.\nSą oczywiście różnice między wielkimi miastami a prowincją. Państwa powinny więc skupić na wykluczonych cyfrowo regionach i zbudować tam odpowiednią infrastrukturę.\nGrupa Wyszehradzka powinna wzorować się na krajach bałtyckich, gdzie poziom życia oraz infrastruktura są na niższym poziomie niż w krajach Europy Zachodniej, a mimo to radzą sobie z tym dobrze. V4 musi wyciągnąć wnioski z ich osiągnięć. Nie postrzegam tego jako problemu, a raczej jako kwestię decyzji politycznej.


Ojciec Święty stwierdził, że jest jeszcze jedna siła, która uwydatnia się w kruchości Eucharystii: siła miłująca tych, którzy błądzą i upadają. W nocy, kiedy został zdradzony, Jezus dał siebie jako Chleb Życia. Zdrada jest największym cierpieniem dla tych, którzy kochają. A jak reaguje Jezus? – pytał Franciszek.\n„Na zło reaguje większym dobrem. Na «nie» Judasza odpowiada «tak» miłosierdzia. On nie karze grzesznika, ale daje swoje życie za niego, płaci za niego. Kiedy przyjmujemy Eucharystię, Jezus czyni to samo z nami: zna nas, wie, że jesteśmy grzesznikami, wie, że popełniamy wiele błędów, ale nie rezygnuje z łączenia swojego życia z naszym. On wie, że jej potrzebujemy, bo Eucharystia nie jest nagrodą świętych, nie. Jest Chlebem grzeszników. Dlatego zachęca nas: «Nie bójcie się! Bierzcie i jedzcie»”.\nPapież zaznaczył, że kiedy przyjmujemy Chleb Życia, Jezus nadaje nowe znaczenie naszym słabościom. Przypomina, że jesteśmy cenniejsi, niż nam się wydaje. Powtarza, że Jego miłosierdzie nie boi się naszej nędzy. On przychodzi, aby uzdrawiać nas z miłością z tych ułomności, których sami nie potrafimy uleczyć: z urazy do tych, którzy nas skrzywdzili, z odgradzania się od innych oraz izolowania się w sobie, z użalania się i narzekania na swoje życie.\n„Eucharystia jest skutecznym lekarstwem przeciwko tym zamknięciom. Chleb Życia leczy bowiem surowość i przemienia ją w zdolność uczenia się. Eucharystia uzdrawia, ponieważ jednoczy nas z Jezusem: sprawia, że przyswajamy sobie Jego sposób życia, Jego zdolność do łamania siebie i dawania siebie braciom, do odpowiadania dobrem na zło. Daje nam odwagę, aby wyjść poza swoje ograniczenia i pochylić się z miłością nad słabościami innych. Tak jak Bóg czyni to z nami. Taka jest logika Eucharystii: przyjmujemy Jezusa, który nas kocha i leczy nasze słabości, aby kochać innych i pomagać im w ich słabościach”.\nNa zakończenie Franciszek zwrócił się do Maryi, w której Bóg stał się ciałem, aby pomagała z wdzięcznym sercem przyjmować dar Eucharystii i czynić ze swojego życia dar dla innych. Niech Eucharystia czyni nas darem dla wszystkich.


Sensoryczna kierownica od Jaguar Land Rover ogrzewa się w ważnym celu - WhatNext.pl\nSensoryczna kierownica od Jaguar Land Rover ogrzewa się w ważnym celu\nPoprawcie mnie, jeśli się mylę, ale mam wrażenie, że jeszcze nigdy jakikolwiek producent nie postanowił tchnąć w strukturę kierownicy w samochodzie naprawdę inteligentnego systemu. To właśnie zrobił Jaguar Land Rover, który ewidentnie nie boi się kreatywności, patrząc w przyszłość projektowania samochodów. Jego najnowsza koncepcja sensorycznej kierownicy sprowadza się do możliwe, że najbardziej intuicyjnej formy nawigacji.\nCzytaj też: Honda e porzuci boczne lusterka na rzecz kamer\nNazwana kierownicą sensoryczną, jest najnowszym tworem z projektu badawczego uniwersytetu w Glasgow, która ma na celu rozwiązanie problemu rozproszenia uwagi kierowcy. Według firmy tylko to doprowadza do 10% wypadków śmiertelnych w USA. Patent polega na tym, że kierownica odgrywa rolę np. systemu nawigacji, ale za pośrednictwem sygnałów termicznych, a nie audio lub wizualnych. Czyni to poprzez szybkie nagrzewanie lub chłodzenie różnych części kierownicy o 6°C w zakresie możliwym do dostosowania.\nTaka subtelna informacja byłaby ostrzeżeniem dla kierowcy o zbliżającym się skręcie, ale Jaguar Land Rover chce iść jeszcze dalej. Twierdzi, że te wskaźniki temperatury mogą być zaprogramowane tak, aby ostrzegać kierowców o zbliżających się skrzyżowaniach, gdy pogoda i widoczność są słabe, lub gdy zbiornik paliwa jest już prawie pusty.\nNa razie jest to mniej więcej projekt badawczy, ale koncepcja jest interesującym spojrzeniem na to, jak można poprawić bezpieczeństwo na drodze, dzięki zmysłowi dotyku. Jaguar Land Rover zbudował tę technologię również na łopatkach zmiany biegów, które, jak mówi, mogą być wykorzystywane do ostrzegania kierowców, gdy sterowanie pojazdem zmienia przejmie kiedyś system autonomiczny.\nJaguar Land Rover, Kierownica, koncept, Land Rover, sensoryczna kierownica


Zima w Dusznikach-Zdroju - Miasto Duszniki-Zdrój\nZima w Dusznikach-Zdroju\nDuszniki. Więcej niż zdrój. Więcej, czyli sport, ruch na świeżym powietrzu, białe szaleństwo. Dosłownie i w każdym wydaniu. Zieleniecki mikroklimat i ciągnące się kilometrami narciarskie trasy Dusznik Areny sprawiają, że Duszniki są prawdziwą stolicą sportów Zimowych na Dolnym Śląsku.\nZima w Dusznikach i okolicy jest długa, śnieżna i mroźna. Dość powiedzieć, że śnieg na zielenieckich stokach zalega nierzadko do połowy kwietnia – zwykle na stoku spędzamy wielkanocne święta. Ale i często najpiękniejsza dla wielu z nas pora roku przychodzi wcześniej niż w innych regionach, dzięki czemu pasjonaci różnej odmiany białego szaleństwa zjeżdżają w te strony już z początkiem grudnia.\nHistoria sportów zimowych w tym rejonie sięga II połowy wieku XIX, kiedy to walory tutejszego klimatu doceniać zaczęli nie tylko mieszkańcy, ale i licznie przybywający w te strony goście. Stoki Zieleńca oraz Jamrozowa Polana zyskiwały na popularności gdzie intensywnie rozwijała się infrastruktura. W okresie międzywojennym na polanie powstała skocznia narciarska (mniejsza stała również w Zieleńcu) oraz tory bobslejowy i saneczkowy.\nDziś Duszniki-Zdrój są centrum sportów zimowych, których unikalną w skali kraju cechą jest wyjątkowy mikroklimat zbliżony do tego, który spotykać możemy w Alpach. Jest to związane z wyjątkowym układem ciśnieniowym mas powietrza, dzięki czemu ludzki organizm produkuje więcej czerwonych krwinek. A to z kolei poprawia samopoczucie.\nZima przychodzi w te strony zwykle z końcem listopada i utrzymuje się nawet do początku kwietnia. Choć okoliczne góry nieznacznie (i to tylko Orlickie) przekraczają 1000 metrów wysokości, najchłodniejsza pora roku jest tutaj bardzo sroga, a aura kapryśna. Warto brać to pod uwagę przy planowaniu górskich eskapad – szlaki na mniej popularnych trasach bywają nieprzetarte przy głębokiej pokrywie śnieżnej.\nŚnieg, mróz, czyste powietrze, głębia perspektywy i niezwykłych widoków czynią Duszniki-Zdrój jednym z najatrakcyjniejszych zimowych kurortów w Polsce, a chętnie widziani są tu turyści w każdym wieku.


i dr Wolfe I.A. - Rak 2021\nŚwiatowa Organizacja Zdrowia, 2012.\nRak inwazyjny bez dalszej specyfikacji (BDU)\nrak z zimnymi gigantycznymi komórkami podobnymi do osteoklastów\nrak podobny do melanoidu\nklasyczny rak zrazikowy\nmieszany rak zrazikowy\nRak z cechami rdzeniastymi\natypowy rak rdzeniasty\ninwazyjny rak BDU z cechami rdzeniastymi\nRak z różnicowaniem apokrynowym\nRak z różnicowaniem krtani\nInwazyjny rak mikropapilarny\nbez specjalnych funkcji\nsłabo zróżnicowany gruczołowy rak płaskonabłonkowy\nfibrocytarny wariant raka metaplastycznego\nrak komórek wrzecionowych\nRak metaplastyczny z różnicowaniem mezenchymalnym\ninne rodzaje różnicowania\nMieszany rak metaplastyczny\nRzadkie rodzaje raka\nRak z cechami neuroendokrynnymi\nwysoce zróżnicowany rak komórek neuroendokrynnych\nsłabo zróżnicowana komórka neuroendokrynna (rak drobnokomórkowy)\nrak z różnicowaniem komórek neuroendokrynnych\nInwazyjny rak brodawkowaty\nRak komórek lipidowych\nRak bogaty w glikogen\nRak podobny do ocznego\nGuzy, takie jak guzy gruczołów ślinowych lub przydatków skóry\nKlasyczny rak zrazikowy in situ\nPleomorficzny rak zrazikowy in situ\nAtypowy rozrost zrazikowy\nTypowy rozrost przewodowy\nZmiany cylindryczne, w tym płaskie atypia nabłonka\nbrodawczak wewnątrzprzewodowy z przerostem atypowym\nbrodawczak wewnątrzprzewodowy z rakiem przewodowym in situ\nbrodawczak wewnątrzprzewodowy z rakiem zrazikowym in situ\nWewnątrzprzewodowy rak brodawkowaty\nKapsułkowany rak brodawkowaty\nKapsułkowany rak brodawkowaty z inwazją\nStały rak brodawkowaty in situ\nStały rak brodawkowaty z inwazją\nŁagodne proliferacje nabłonkowe\nMoskwa, m. Prospect Mira, ul. Gilyarovskogo, 55\nKlinika na Podsosensky\nMoskwa, m. Chalovskaya lub m. Kurskaya, per. Podsosensky, 20A\nAkcje Frau Klinik!\nZapisz się do naszego newslettera, aby być na bieżąco z promocjami i nowościami kliniki:\nMoskwa, m. Chalovskaya lub m. Kurskaya, per. Koszary, 10, s. 5\nInformacje o cenach mają charakter informacyjny i nie są ofertą publiczną. Koszt usług medycznych ustalany jest po wewnętrznej konsultacji ze specjalistami. Aktualny cennik, zapieczętowany i podpisany przez głowę, znajduje się na stoisku informacyjnym Kliniki. Organizacja działa na podstawie ważnej licencji wydanej przez Departament Zdrowia Federacji Rosyjskiej.\nKlasyfikację raka piersi przeprowadza WHO według systemu TNM, na podstawie którego określa się stadium raka piersi w stadiach 1, 2, 3 lub 4. Ponadto w przypadku diagnozy i wyboru taktyki leczenia stosuje się klasyfikację według ICD 10, zgodnie z histologią, szybkością wzrostu guza, określeniem grupy ryzyka dla operacji.\nKlasyfikacja raka piersi według ICD 10\nC50 Złośliwa choroba piersi.\nC50.1 Środkowa część gruczołu sutkowego.\nC50.2 Górny kwadrant.\nC50.3 Dolny wewnętrzny kwadrant.\nC50.4 Górna ćwiartka.\nC50.5 Dolny zewnętrzny kwadrant.\nC50.6 Obszar pachowy.\nC50.8 Dystrybucja więcej niż jednego z powyższych obszarów.\nLokalizacja C50.9, nieokreślona.\nD05.0 Rak zrazikowy in situ.\nD05.1 Rak wewnątrzradukcyjny in situ.\nObecnie używa klasyfikacji histologicznej WHO z 1984 roku.\nA. Nieinwazyjny rak (in situ)\n• nowotwór wewnątrzprzewodowy (wewnątrzszpikowy) in situ;\n• rak zrazikowy (zrazikowy) in situ.\nB. Rak inwazyjny (rak naciekający)\n• inne postacie (brodawkowate, płaskonabłonkowe, młodzieńcze, wrzecionowate, rzekomobłoniaste itp.).\nC. Specjalne formy (anatomiczne i kliniczne)\nNajczęściej diagnozowanymi postaciami histologicznymi raka są: rak płaskonabłonkowy;\nChoroba Pageta (specjalny rodzaj raka płaskonabłonkowego w brodawce sutkowej gruczołu); gruczolakorak (guz gruczołowy). Najbardziej korzystne rokowanie dla przebiegu i leczenia to: rak cewkowy, śluzowy, rdzeniowy i adenocystyczny.\nJeśli proces patologiczny nie wykracza poza jeden kanał lub płatek, wówczas nowotwór nazywa się nie-naciekowy. Jeśli guz rozprzestrzenia się na leżące dookoła segmenty, nazywa się to infiltracją. Rak naciekowy jest najczęściej wykrywaną postacią (postać przewodowa 50-70% przypadków i postać zrazikowa - w 20%).\nPrzeczytaj więcej o leczeniu i prognozowaniu raka piersi na naszej stronie internetowej.\nKlasyfikacja według tempa wzrostu guza\nSzybkość wzrostu guza gruczołu sutkowego określa się za pomocą metod diagnostyki radiacyjnej, tempo wzrostu nowotworu sprawia, że jest jasne, jak złośliwy jest ten proces.\n- Szybko rosnący rak (całkowita masa komórek nowotworowych staje się 2 razy większa w ciągu 3 miesięcy).\n- Średnia stopa wzrostu (wzrost masy o połowę następuje w ciągu roku).\n- Powoli rośnie (2-krotny wzrost guza występuje ponad rok).\nKlasyfikacja raka piersi TNM\nT - definicja pierwotnego miejsca guza.\nN - zajęcie węzłów chłonnych.\nPierwotny guz (T)\nTx - brak wystarczających danych do oceny pierwotnego guza.\nŻe - guz pierwotny nie jest zdefiniowany.\nTis (DCIS) - rak przedinwazyjny (rak przewodowy in situ).\nTis (LCIS) - nieinfekcyjny rak przewodowy lub zrazikowy (rak zrazikowy in situ).\nTis (Paget's) - rak Pageta sutka piersi przy braku guza w piersi.\nT1 - Guz ≤ 2 cm w największym wymiarze.\nT1mic to nowotwór mikroinwazyjny (≤ 0,1 cm w największym wymiarze).\nT1a - guz 0,1 - 0,5 cm.\nT1b - guz 0,5 - 1,0 cm.\nT1c - guz 1 - 2 cm.\nT2 - guz 2,1 - 5 cm.\nT3 - guz> 5 cm.\nT4 - guz o dowolnej wielkości z bezpośrednim rozprzestrzenianiem się na skórę lub ścianę klatki piersiowej (powięź, mięsień, kość).\n- T4a: guz rośnie w ścianę klatki piersiowej, ale nie rozrasta się w mięśnie piersiowe;\n- T4b: guz z owrzodzeniem skóry i (lub) obrzękiem (w tym objawem skórki pomarańczowej) i / lub przerzutami w skórze piersi o tej samej nazwie;\n- T4c: kombinacja T4a i T4b;\n- T4d: Pierwotny obrzęk raka, zapalny rak piersi (bez pierwotnego ogniska).\nLokalizację dotkniętych regionalnymi węzłami chłonnymi i rozpowszechnienie procesu nowotworowego ocenia się za pomocą badania palpacyjnego, USG, CT, MRI, PET) i autopsji (zgodnie z wynikami badania histologicznego węzłów chłonnych po zabiegu).\nNx - brak wystarczających danych do oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych.\nNie - nie ma objawów zmian przerzutowych regionalnych węzłów chłonnych.\nN1 - przerzuty w przemieszczonych pachowych węzłach chłonnych lub węzłach chłonnych po dotkniętej stronie.\nN2 - przerzuty w pachowych węzłach chłonnych, umocowane ze sobą, po stronie dotkniętej chorobą lub klinicznie określone (w badaniu, USG, CT, MRI, PET, ale nie limfoscyntygrafia) przerzuty w wewnętrznych węzłach chłonnych piersi po stronie dotkniętej chorobą przy braku klinicznie wykrywalne przerzuty w pachowych węzłach chłonnych:\n- N2a - przerzuty w pachowych węzłach chłonnych po stronie zmiany, przymocowane do siebie lub innych struktur (skóra, ściana klatki piersiowej)\n- N2b - przerzuty, określone tylko klinicznie (podczas badania, USG, CT, MRI, PET, ale nie w limfoscyntygrafii), w wewnętrznych węzłach chłonnych gruczołu sutkowego przy braku klinicznie zdefiniowanych przerzutów w pachowych węzłach chłonnych po dotkniętej stronie;\nN3 - przerzuty do węzłów chłonnych podobojczykowych po dotkniętej stronie z / bez przerzutów w pachowych węzłach chłonnych lub klinicznie zdefiniowane przerzuty (oglądane, USG, CT, MRI, PET, ale nie limfoscyntygrafia) w wewnętrznych węzłach chłonnych gruczołu sutkowego po dotkniętej stronie obecność przerzutów w pachowych węzłach chłonnych lub przerzutach w nadobojczykowych węzłach chłonnych po dotkniętej chorobie stronie z lub bez przerzutów w pachowych lub wewnętrznych węzłach chłonnych gruczołu sutkowego:\n- N3a: przerzuty w podobojczykowych węzłach chłonnych po stronie chorej;\n- N3b: przerzuty w wewnętrznych węzłach chłonnych piersi po stronie dotkniętej chorobą;\n- N3c: przerzuty w nadobojczykowych węzłach chłonnych po stronie dotkniętej chorobą.\nKlasyfikacja patoanatomiczna raka piersi\nрNx - brak wystarczających danych do oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych (węzły usunięte wcześniej lub nie usunięte do sekcji zwłok).\npNo - brak oznak histologicznych regionalnych przerzutów do węzłów chłonnych, nie przeprowadzono dodatkowych badań na izolowanych komórkach nowotworowych.\nJeśli w regionalnych węzłach chłonnych są tylko pojedyncze komórki nowotworowe, przypadek ten klasyfikuje się jako nr. Pojedyncze komórki nowotworowe w postaci małych skupisk (nie więcej niż 0,2 mm w największym wymiarze) są zwykle diagnozowane metodą immunohistochemiczną lub metodami molekularnymi. Izolowane komórki nowotworowe zwykle nie wykazują aktywności przerzutowej (proliferacja lub reakcja zrębowa)\npNo (I-): brak oznak histologicznych regionalnych przerzutów do węzłów chłonnych; negatywne wyniki immunohistochemii.\npNo (I +): brak oznak histologicznych regionalnych przerzutów do węzłów chłonnych; wyniki dodatnie IHC przy braku skupisk komórek nowotworowych więcej niż 0,2 mm w największym wymiarze według IHC\npNo (mol-): brak oznak histologicznych regionalnych przerzutów do węzłów chłonnych; negatywne wyniki metod badań molekularnych.\npNo (mol +): brak oznak histologicznych regionalnych przerzutów do węzłów chłonnych; pozytywne wyniki metod badań molekularnych.\npN1 - przerzuty w 1-3 pachowych węzłach chłonnych po dotkniętej stronie i / lub w wewnętrznych węzłach chłonnych gruczołu sutkowego po dotkniętej stronie z mikroskopowymi przerzutami, określone przez wycięcie wartowniczego węzła chłonnego, ale nie wykryte klinicznie (przez badanie, USG, CT, MRI, PET, ale nie do limfoscyntygrafii):\n- pN1mi: mikroprzerzuty (> 0,2 mm, ale 2 mm;\n- N2b - klinicznie zdefiniowane przerzuty (podczas badania, ultrasonografii, tomografii komputerowej, MRI, PET, ale nie w limfoscyntygrafii), w wewnętrznych węzłach chłonnych piersi po stronie dotkniętej chorobą, przy braku przerzutów w pachowych węzłach chłonnych.\npN3 - przerzuty w 10 lub więcej pachowych węzłach chłonnych po dotkniętej stronie; lub przerzuty w podobojczykowych węzłach chłonnych po dotkniętej stronie; lub klinicznie określone (w badaniu, USG, CT, MRI, PET, ale nie w limfoscyntygrafii) przerzuty w wewnętrznych węzłach chłonnych piersi po dotkniętej stronie z jednym lub więcej przerzutami pachowych węzłów chłonnych; lub uszkodzenie więcej niż 3 pachowych węzłów chłonnych z klinicznie negatywnymi, ale mikroskopowo potwierdzonymi przerzutami w wewnętrznych węzłach chłonnych piersi; lub przerzuty w węzłach nadobojczykowych po dotkniętej stronie:\n- pN3a: przerzuty w 10 lub więcej pachowych węzłach chłonnych, z których jeden jest> 2 mm lub przerzuty w podobojczykowych węzłach chłonnych po stronie chorej;\n- pN3b: klinicznie określone (na podstawie badania, USG, CT, MRI, PET, ale nie limfoscyntygrafia) przerzuty w wewnętrznych węzłach chłonnych gruczołu sutkowego po dotkniętej chorobie stronie w obecności jednego lub więcej przerzutów pachowych węzłów chłonnych; lub uszkodzenie więcej niż 3 pachowych węzłów chłonnych i wewnętrznych węzłów chłonnych z klinicznie ujemnym (podczas badania ultrasonograficznego, CT, MRI, PET, ale nie z limfoscyntygrafią), ale mikroskopowo potwierdzone przerzuty w wewnętrznych węzłach chłonnych gruczołu sutkowego podczas biopsji matrycowej;\n- pN3c: przerzuty w węzłach chłonnych nadobojczykowych po stronie dotkniętej chorobą.\nMX - brak wystarczających danych do oceny obecności odległych przerzutów\nM1 - istnieją odległe przerzuty, w tym zmiany skórne poza gruczołem, w węzłach chłonnych nadobojczykowych.\nW oparciu o system TNM określa się etapy raka piersi. W zależności od etapu wybierana jest strategia leczenia. Etapy raka piersi przedstawiono w tabeli.\nNaciekający przewód przewodowy i zrazikowy\nWewnątrzprzewodowy rak piersi:\nRak wewnątrzprzewodowy stanowi nie więcej niż 2% innych postaci. Charakteryzuje się czterema głównymi rodzajami wzrostu: stałym, trądzikowym, brodawkowatym i żłobkowatym. Częściej w jednym guzie widoczne są wszystkie warianty wzrostu, ale czasem jeden z nich przeważa.\nDiagnozę tego typu nowotworu przeprowadza się głównie za pomocą badania mammograficznego, gdy wykrywa się wiele mikrokalcynatów, uważa się je za patognomoniczne dla tego typu raka. Objawy kliniczne nie zawsze są związane z formacjami guzkowymi, częściej podczas badania dotykowego określa się drobnoziarniste lub twarde zagęszczenie.\nRak trądzikowy ma charakterystyczny obraz makroskopowy: tkanka piersi jest penetrowana do dotkniętego obszaru przez żółto-szare sznury utworzone przez rozszerzone przewody, z których maleńkie szare masy są wyciskane w postaci korków.\nCzasami obszary fok są widoczne bez wyraźnych granic szarawego, drobnoziarnistego wyglądu.\nMikroskopowo wykryto gwałtownie rozszerzone przewody wypełnione stałymi proliferacjami ostro polimorficznych komórek.\nW centralnych częściach proliferacji widoczne są ogniska martwicy, czasami zwapnia się masy martwicze, a te zwapnienia są wyraźnie widoczne na mammogramach. Występują rozszerzone kanały ze strukturami brodawkowatymi i brodawkowatymi. Czasami są zbudowane z małych, raczej monomorficznych komórek, rzadziej ujawnia się polimorfizm komórek. W większości przypadków zmiany mają 2–3 cm średnicy, ale czasami zmiana może osiągnąć 5–6 cm.\nTen typ nowotworu charakteryzuje się rozprzestrzenianiem wzdłuż przewodów daleko poza główny punkt skupienia, a także wzrostem do sąsiednich zrazików, które zachowują swoją architekturę, ale zawierają ostro polimorficzne komórki nowotworowe w pęcherzykach.\nW pracach większości badaczy podkreśla się, że nowotworowi wewnątrzprzewodowemu prawie zawsze towarzyszy inwazyjny wzrost, ale nie zawsze jest on wykrywany w badaniach poszczególnych sekcji.\nBadanie gruczołu sutkowego poza tkanką usuniętą podczas resekcji sektorowej pozwoliło na wykrycie kompleksów raka wewnątrzprzewodowego w tym samym gruczole sutkowym lub mikroinwazji u 45-50% pacjentów. W związku z faktem, że podano diagnozę „raka wewnątrzprzewodowego”, wielu autorów nie zaleca radykalnej resekcji, która jest obecnie tak powszechna, ale w celu uniknięcia nawrotu radykalnej mastektomii.\nRak zrazikowy in situ (synonimy: „rak pęcherzykowy”, „rak zrazikowy”, „rak zrazikowy bez nacieku”) występuje najczęściej w wieku 45–48 lat.\nWystępuje multicentrycznie, głównie w górnych zewnętrznych ćwiartkach gruczołów sutkowych. Pod względem obserwacji (do 30%) odnotowano zmianę obustronną.\nJest wykrywany tylko przez badanie mikroskopowe jako przypadkowe odkrycie w sektorze piersi, usuwane z powodu łagodnego procesu lub w połączeniu z innymi rodzajami raka. Kanały końcowe zrazików są utworzone przez struktury pęcherzykowe dość małych komórek monomorficznych z jasną cytoplazmą, słabo ze sobą powiązanych.\nRzadziej wykrywane są duże polimorficzne elementy komórkowe z hiperchromowymi jądrami i mitozami. Niektóre komórki w cytoplazmie zawierają śluz i cricoid. W związku z tym istnieje opinia o zrazikowym pochodzeniu komórkowego raka piersi z komórkami sygnetowymi. Dla zrazikowego raka nieinwazyjnego charakteryzuje się tak zwanym pedzhetoidny rozprzestrzeniającym się przez pobliskie przewody. Komórki z pęcherzyków płucnych penetrują nabłonek wyściółki przewodów i stopniowo go zastępują, ale nigdy nie docierają do dużych kanałów strefy nasosom i brodawek sutkowych.\nDiagnostyka różnicowa atypowego rozrostu zrazikowego i raka in situ w niektórych przypadkach stwarza znaczne trudności, dlatego niektórzy autorzy proponują rozróżnienie przypadków z proliferacjami hiperplastycznymi w pęcherzykach płucnych w grupie tak zwanych neoplazmin zrazikowych, które uważa się za marker zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworu naciekającego podłużnego. Pacjenci z tego typu zmianami powinni być poddani dynamicznej obserwacji po resekcji sektorowej.\nZapalny rak przewodowy:\nTa grupa obejmuje wszystkie nowotwory, które nie są związane z żadną inną kategorią raka inwazyjnego - nowotwory bez specyficznych cech histologicznych, nowotwory z wyraźnym zwłóknieniem zrębu (skirr), nowotwory stałe i gruczołowe stałe, tak zwany rak prosty. Guzy te stanowią ponad 70% wśród innych wariantów inwazyjnego raka piersi.\nMakroskopowo są bardzo zmienne, ale są zdominowane przez węzły gwiaździste lub owalne, o bardzo gęstej teksturze, o rozmiarze od 1 do 10 cm średnicy. Mikroskopowo guzy są reprezentowane przez różne struktury: beleczkowate, pęcherzykowe, o różnych rozmiarach, gruczołowo-brodawkowate, stałe, części skyrrh, struktury przypominające rakowiaka. Ta grupa nowotworów jest w pełni związana z klasyfikacją według stopnia złośliwości lub ich podziałem na formy wysoce zróżnicowane i anaplastyczne.\nW protokole histologicznym odpowiedzi, oprócz postaci nowotworu i stopnia złośliwości, konieczne jest również wskazanie obecności nacieku komórek okrągłych wokół guza, inwazji naczyniowej wzdłuż obwodu węzła i, co najważniejsze, liczby przerzutów regionalnych węzłów chłonnych z całkowitej liczby badanych. Wszystkie te parametry mają ważną wartość prognostyczną, ale liczba zaatakowanych węzłów chłonnych jest dziś najważniejszym znakiem prognostycznym.\nWażne jest również rozprzestrzenianie się guza poza zaatakowane węzły, wzrost guza w otaczającej tkance tłuszczowej i (lub) do naczyń limfatycznych i krwionośnych pachowej tkanki tłuszczowej. Jeśli chodzi o liczbę węzłów chłonnych, które należy zbadać, w literaturze istnieje wiele różnych ocen. Najczęstszym jest obowiązek badania wszystkich węzłów chłonnych znajdujących się w tkance pachowej. Doświadczenie wielu naukowców pokazało, że wystarczy zbadać 10–13 węzłów. Najnowsze dane wykazały, że 4 dotknięte węzły chłonne gwałtownie pogarszają rokowanie, a większa ich liczba nie wpływa już na dalszy przebieg choroby.\nPoziom dotkniętych węzłów chłonnych ma również znaczenie dla rokowania: zewnętrzne i wewnętrzne pachowe, podobojczykowe i przymostkowe. Jak wykazały ostatnie badania, częstość uszkodzeń węzłów chłonnych przymostkowych w przyśrodkowej i centralnej lokalizacji guza sięga 30%, a nawet w zewnętrznej lokalizacji przerzutów nowotworowych w tych grupach węzłów chłonnych wykryto u 3-4% pacjentów.\nCoraz częściej zaczęli stosować metodę immunohistochemiczną do wykrywania mikroprzerzutów w węzłach chłonnych. Jednak znaczenie kliniczne mikroprzerzutów nie zostało jeszcze określone. Problem wartowniczych węzłów chłonnych pozostaje nierozwiązany. Jeśli nie zawsze jest możliwe określenie mikroprzerzutów podczas rutynowego badania histologicznego, czy można uznać za 100% wiarygodne, że nie występują one w odległych węzłach wartowniczych, szczególnie podczas pilnego 1 badania histologicznego?\nNaciekający rak przewodowy z przewagą składnika wewnątrzprzewodowego:\nJest to rak, w którym struktury składnika wewnątrzprzewodowego przewyższają inwazyjne co najmniej 3-4 razy. Wybór tej formy wynika z faktu, że ustalono pewien związek między przebiegiem choroby a występowaniem nieinwazyjnego składnika raka. Ta opcja charakteryzuje się względnie korzystnymi perspektywami.\nInfiltracja zrazikowego raka piersi:\nInfiltracja raka zrazikowego jest późniejszym etapem rozwoju raka zrazikowego in situ, stanowi od 5 do 15% wszystkich nowotworów inwazyjnych. Wiek pacjentów waha się od 45 do 55 lat, kiedy ta forma nowotworu jest najczęściej wykrywana. Makroskopowo - gęste węzły bez wyraźnych granic o rozmiarach od 0,5 do 3-5 cm średnicy. Typowy wariant struktury charakteryzuje się podobnym do skyrope charakterem wzrostu naciekowego, gdy pojedyncze komórki nowotworowe leżą w postaci łańcuchów, pociągów lub dyfuzyjnie w gęstym zrębie.\nCzęsto są one umiejscowione koncentrycznie wokół zachowanego przewodu wewnątrzkomórkowego, tworząc struktury podobne do celu. Istnieją również guzy struktury kanalikowej lub drobnokomórkowej, czasami struktury te przeważają, ale są zbudowane z mniejszych komórek niż w nowotworach przewodowych i zachowują tendencję do tworzenia struktur podobnych do celu. W części obserwacji komórki gromadzą śluz i przybierają postać krocza; W związku z tym większość autorów odnosi się do raka zrazikowego rzadkiego raka piersi z komórkami pierścieniowymi. Rozprzestrzenianie wewnątrzorganiczne wraz z tworzeniem wtórnych ognisk wzrostu jest charakterystyczne dla zrazikowego raka naciekowego, jak również wielokryterialny wygląd i do 13% przypadków obustronnych zmian w gruczołach piersiowych.\nRaki ze specjalnymi strukturami wzrostu są przypisane do specjalnej grupy, która obejmuje: raka kanalikowego, śluzowatego, rdzeniastego, brodawkowatego, adenocystycznego, wydzielniczego, apokrynowego, z różnymi typami metaplazji. Odrębną w klasyfikacji jest rak sutka Pedzhet'a, często w połączeniu z innymi gatunkami, najczęściej z rakiem przewodowym infidiracyjnym.\nWybór tych typów raka piersi wynika z faktu, że mają one różną wartość prognostyczną. Zatem rak kanalikowy jest określany jako najkorzystniejszy rak. Występuje u kobiet w starszej grupie wiekowej, rzadko daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. Węzły nowotworowe zwykle nie osiągają wielkości 2 cm, na nacięciu są gęste, białe, z cofniętą powierzchnią nacięcia, konturami w kształcie gwiazdy, bez wyraźnych granic. Mikroskopowo reprezentowane przez jednowarstwowe kanaliki o nieco kanciastym lub wydłużonym kształcie, utworzone przez raczej monomorficzne sześcienne, rzadko cylindryczne komórki; często połączone z rakiem śródprzewodowym lub rakiem brodawkowatym.\nCentralne podziały miejsca mają z reguły strukturę ichirry, gdzie rury leżą w stromym włóknie lub hialinizowanym zrębie. Takie obszary bardzo przypominają środkowe strefy blizny promieniowej, ale rury w tych ostatnich są dwuwarstwowe i mają przezroczystą błonę podstawną. Ponadto, w bliznie promieniowej, strefowanie lokalizacji struktur jest jasno określone: od środka - z rurkami do ognisk przerostu i torbieli przewodowych - wzdłuż peryferii, podczas gdy w raku cały węzeł jest reprezentowany przez te same kompleksy rurkowe. Na obrzeżach miejsca raka występuje większa liczba niż w środku liczby struktur cewkowych lub pęcherzykowych leżących w luźnym zrębie.\nRak śluzówki odnosi się również do guza o korzystnym przebiegu. Występuje głównie u osób starszych. Jego synonimy to: koloidalny, galaretowaty, rak śluzowy. Makroskopowo jest to raczej ograniczony węzeł koloru szarego z mokrą galaretowatą powierzchnią nacięcia. Mikroskopowo wśród masywnych skupisk śluzu znajdują się stałe małe pęcherzykowe lub gruczołowe kompleksy dość monomorficznych komórek.\nW niektórych nowotworach naciekających przewodowych raka, można zobaczyć wysepki tworzenia śluzu, jednak tylko nowotwory o tak zwanej czystej strukturze śluzowej powinny być odnoszone do raka śluzówki, ponieważ jego przebieg jest bardziej korzystny i bardzo rzadko towarzyszy mu przerzut do węzłów chłonnych. W nowej wersji klasyfikacji gruczolakorak śluzowy jest izolowany jako niezależna postać, w której przeważają struktury gruczołowe komórek polimorficznych i wysoka zawartość śluzu w świetle tych struktur.\nRak rdzeniasty z naciekiem limfoidalnym zrębu:\nRak rdzeniasty z naciekiem limfoidalnym zrębu występuje rzadko u pacjentów w różnych grupach wiekowych. Makroskopowo ma postać wyraźnie rozgraniczonego węzła szarawego koloru, luźnej konsystencji. Czasami w środku węzła dochodzi do wyraźnego rozpadu tkanki i tworzy się wgłębienie, które imituje obraz brodawczaka wewnątrzprzewodowego. Mikroskopowo, guz jest reprezentowany przez pola dużych komórek z pęcherzykowymi jądrami zawierającymi zaznaczone jądra ostro polimorficzne, z niską zawartością chromatyny. Często występują postacie mitozy, wśród nich wyróżniają się formy nietypowe.\nZrąb jest delikatny, rozlany z naciekiem komórek limfoidalnych i plazmatycznych. Granice węzła są czyste, rosnący guz jakby poruszał otaczającą tkankę piersi. Pomimo wyraźnego polimorfizmu komórek i wysokiej aktywności mitotycznej, która jest typowa, z reguły, dla najbardziej agresywnych form raka, rokowanie dla tego typu raka piersi jest znacznie lepsze niż dla przewodowego raka naciekowego.\nBrodawkowaty rak piersi:\nRak brodawkowaty jest rzadką postacią nowotworu, zwykle wewnątrz torbielowatą i występuje u pacjentów w podeszłym wieku. Charakteryzuje się torbielą z proliferacją luźnych mas wewnątrz światła torbieli, która zwykle osiąga średnicę 2-4 cm. Liczne brodawki są mikroskopowo widoczne, czasami tylko z polimorficznych, mniej monomorficznych komórek nabłonkowych. Czasami brodawki mają szypułkę włóknisto-naczyniową, co sprawia, że obraz jest bardzo podobny do obrazu w torbielowatych brodawkowatych. Diagnostyka różnicowa z nimi może być bardzo trudna. Inwazja ściany torbieli, częściowo wysoka komórkowość brodawek, tendencja do tworzenia struktur cribrosa, obecność ognisk raka wewnątrzprzewodowego poza torbielą, są dowodami na korzyść raka.\nRak gruczołowo-torbielowaty jest rzadką postacią guza, przypominającą w swojej strukturze rak torbielowaty lub gruczołowo-torbielowaty. Ta forma jest wyróżniona ze względu na korzystniejsze rokowanie w porównaniu z przewodowym rakiem naciekowym.\nRak wydzielniczy (młodzieńczy):\nRak wydzielniczy (młodzieńczy) występuje głównie u dzieci, rzadziej u młodych kobiet. Jest on reprezentowany przez małe struktury groniaste ze światła, wydzielające CHIC-dodatnią substancję komórek.\nDiagnostyka różnicowa musi być wykonywana z rakiem przewodowym kobiet w ciąży.\nRak apokrynny (synonimy: „rak komórek nowotworowych”, „rak gruczołu potowego”) nie różni się strukturą od raka naciekającego przewodowego, tylko komórki mają duże rozmiary ze względu na rozległą, drobnoziarnistą cytoplazmę z brzydkim jądrem. Rokowanie jest takie samo jak w przypadku raka przewodowego.\nRak z metaplazją:\nW części przewodowych raków naciekowych znajdują się obszary metaplazji komórek różnego typu. Najczęściej są to ogniska raka płaskonabłonkowego z tendencją do rogowacenia, a ogniska struktury komórek wrzecionowych rzadziej występują. W niektórych nowotworach stwierdza się metaplazję chondroidalną i / lub osteoidową, rzadziej spotyka się takie obszary metaplastyczne. We wszystkich typach nowotworów występuje wyraźny polimorfizm jąder, duża liczba patologicznych postaci mitozy. Czasami miejsca z metaplazją chondroidalną mogą przypominać mieszane guzy gruczołów ślinowych w strukturze.\nNowotwory metaplastyczne określane są jako grupa nowotworów o niekorzystnym rokowaniu, jednak są one wykrywane w nie więcej niż 1% wszystkich form raka, osiągają duże rozmiary, 3-4 cm średnicy, ale przerzuty występują tylko w 10-15% przypadków. Diagnostyka różnicowa tych nowotworów musi być przeprowadzona z rakiem mięsaka, który charakteryzuje się znaczną agresywnością w porównaniu z rakami metaplastycznymi. Obecnie metoda immunohistochemiczna pozwala ustalić prawidłową diagnozę.\nW niektórych przypadkach występuje tak zwany rak zapalny (synonimy: mastitis carcinomatosa; raka piersi; mastysmy raka; erysipeloid carcinoma; browny breast; „carcinomatosis”). Rozpoznanie ustala się na podstawie danych klinicznych: przekrwienie, naciek i obrzęk skóry, powiększenie i zagęszczenie całego gruczołu z połączonym obrzękiem dłoni. Inny gruczoł sutkowy jest dotknięty wcześnie i pojawiają się przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych. Mikroskopowo nie różni się od innych form raka, najczęściej wykrywany jest nowotwór naciekowy przewodowy. Charakterystyczną cechą jest obecność zatorów nowotworowych w naczyniach limfatycznych piersi i skóry, pokrywając ją, z tego powodu występuje wyraźny obrzęk narządu.\nChoroba Pageta sutka:\nChoroba Pageta brodawki sutkowej jest specjalną postacią raka piersi, charakteryzującą się wypryskiem uszkodzenia brodawki sutkowej z rozwojem guza w piersi w postaci raka wewnątrzprzewodowego w dużym kanale strefy nasosomu. W jednej trzeciej przypadków zmiany w brodawce są łączone z inwazyjnymi formami raka, najczęściej z przewodowym rakiem naciekowym. Mikroskopowo, w naskórku sutka, znajdują się grupy dużych komórek z obfitą jasną cytoplazmą i jądrem polimorficznym, wyraźnie odróżniającym się od tła płaskonabłonkowych elementów naskórka.\nUszkodzenie naskórka sutka jest niezwykle rzadkie, prawie we wszystkich przypadkach komórki nowotworowe znajdują się w nabłonku wyściółki dużych przewodów. Najczęstszym punktem widzenia na występowanie tej formy raka jest transformacja nowotworowa komórek multipotencjalnych podstawowej warstwy naskórka i przewodów wydalniczych. Wykorzystując reakcję immunohistochemiczną z przeciwciałami przeciwko keratynom o niskiej masie cząsteczkowej, typowym dla nabłonka gruczołowego, wykazano, że komórki rakowe Pageta należą do tego gatunku. Rokowanie dla raka Pageta zależy od obecności składnika naciekowego w leżących poniżej częściach gruczołu.\nCharakterystyka histologiczna raka piersi. Histologiczna klasyfikacja nabłonkowych guzów piersi\nb. Z objawami laktacji\na Rak wewnątrzprzewodowy\nb. Rak zrazikowy in situ\na Rak przewodowy naciekowy\nb. Naciekający rak przewodowy z przewagą składnika wewnątrzprzewodowego\nw Naciekający rak zrazikowy\nPan Rak śluzowy\nD. Rak rdzeniasty\ne. Rak brodawkowaty\ng. Rak cewkowy\n3. Rak gruczołowy torbielowaty\ni Rak wydzielniczy (młodzieńczy)\nK. Apokrynny rak\nl Rak z metaplazją\nI. komórki płaskonabłonkowe\nIi. typ komórki wrzeciona\nIii. typ chondroidalny i osteoidowy\n3. Choroba Pageta\nNaciekający rak przewodowy i zrazikowy.\nRak wewnątrzprzewodowy stanowi nie więcej niż 2% innych postaci. Charakteryzuje się czterema głównymi rodzajami wzrostu: stałym, podobnym do węgorza, brodawkowatym, żłobionym. Częściej w jednym guzie występują wszystkie warianty wzrostu, ale czasami jeden z nich przeważa. Rak w kształcie węgorza ma charakterystyczny obraz mikroskopowy: tkanka piersi w obszarze zmiany jest usiana żółtawo-szarymi sznurkami utworzonymi przez rozszerzone przewody, z których maleńka masa jest wyciskana w postaci zatorów w nacięciu. Czasami jest to słabo szaro-kolorowy węzeł o ziarnistej powierzchni. Wykryte mikroskopowo stałe ciało wewnątrznaczyniowe proliferuje masywną masywną martwicę w środku, nekrotyczne masy są często zwapnione. Komórki polimorficzne z hiperchromowymi jądrami i licznymi postaciami mitozy. Czasami identyfikuje się komórki z objawami apokrynacji.\nWraz z węgorzem występują rozszerzone kanały ze strukturami żłobkowymi, utworzone przez raczej pojedyncze komórki średniej wielkości, czasami większe komórki z obfitą eozynofilową cytoplazmą. W przeciwieństwie do przerostu przewodowego w raku, w skrawkach torbielowatych lumeny są wyraźnie zaznaczone, zaokrąglone. Mitozy są nieliczne.\nGuz może być reprezentowany tylko przez struktury brodawkowe. Czasami są to małe sutki z dość małych, umiarkowanie polimorficznych komórek, z martwicą na powierzchni sutków. Struktury przypominające brodawczaki wewnątrzprzewodowe są czasami określane, jednakże są one zbudowane wyłącznie z nabłonka, nie mają nóg tkanki łącznej, a tworzące je komórki są tego samego typu, w przeciwieństwie do dwuwarstwowej wyściółki w brodawczakach. W tym przypadku najbardziej wiarygodnym znakiem wzrostu złośliwego jest inwazja do podstawy brodawek lub do ściany torbieli, jeśli wzrosty są zlokalizowane wewnątrz torbieli. Mogą również wystąpić ogniska zwapnień. Ta funkcja służy jako podstawa do rozpoznania radiologicznego guza. Jednak ogniska zwapnień wykrywane są także w gruczolicy, w szczególności w gruczolicy stwardniającej, w innych strukturach w przypadku mastopatii włóknisto-torbielowatej.\nRak wewnątrzprzewodowy charakteryzuje się śródnabłonkowym rozprzestrzenianiem się w zrazikach - karcynacją zrazików. Jednocześnie zachowana jest architektura zrazików, ale tworzące je struktury tworzą polimorficzny nabłonek. Czasami w zrazikach tworzą się struktury podobne do żelaza. W przeciwieństwie do raka zrazikowego, w przypadku raka zrazików, komórki mają bardziej wyraźny polimorfizm, często widoczne są ogniska martwicy. Należy zauważyć, że niewykrycie inwazji w preparatach z rakiem wewnątrzprzewodowym nie oznacza jego braku w innych częściach gruczołu sutkowego. Badanie gruczołu sutkowego poza tkanką usuniętą podczas resekcji sektorowej umożliwiło wykrycie pozostałości raka wewnątrzprzewodowego lub obszarów inwazji. Prawdopodobnie wyjaśnia to dość częsty (do 40%) rozwój nowotworu naciekowego w tym samym gruczole sutkowym, w którym tylko kilka lat później przeprowadzono jedynie resekcje sektorowe, a także identyfikację przerzutów regionalnych i odległych.\nRak zrazikowy in situ (rak wyrostka zębodołowego, rak zrazikowy, rak zrazikowy bez nacieku) występuje najczęściej w wieku 45 - 47 lat. Występuje multicentrycznie, głównie w górnej zewnętrznej ćwiartce piersi. Czasami występuje obustronna zmiana. Z reguły jest wykrywany przez badanie mikroskopowe gruczołu sutkowego, usuwany z powodu łagodnego nowotworu lub łączony z innymi formami raka. Zraziki są zwykle utworzone z monomorficznych okrągłych lub słabo połączonych komórek z delikatnym wzorem chromatyny. Komórki są zazwyczaj małe, rzadziej są to bardziej polimorficzne duże komórki z hiperchromowymi jądrami, w tych przypadkach figury mitozy są bardziej powszechne. Chociaż komórki nowotworowe są większe niż normalne komórki sutka, ich rozmiar jest mniejszy niż komórek raka przewodowego. W niektórych komórkach znaleziono śluz, znaleziono elementy cricoid. W przypadku raka in situ charakteryzuje się tak zwanym pedzhoidnoy rozprzestrzeniającym się przez kanały. Komórki z pęcherzyków płucnych penetrują nabłonek przewodów i stopniowo je zastępują, ale nigdy nie docierają do dużych kanałów i brodawek sutkowych.\nInfiltrujące formy raka.\nNaciekający rak przewodowy. Ta grupa obejmuje wszystkie nowotwory, które nie należą do żadnej innej kategorii nowotworów inwazyjnych - nowotwory bez specyficznych cech histologicznych, nowotwory z wyraźnym zwłóknieniem zrębu (skirr), nowotwory stałe i stałe gruczołowe. Guzy te stanowią ponad 80% wśród innych wariantów inwazyjnego raka piersi. Zmienna makroskopowo, ale zdominowana przez węzły gwiaździste lub owalne, gęsta konsystencja. Mikroskopowo guzy są reprezentowane przez różne struktury: beleczkowate, pęcherzykowe, o różnych rozmiarach, gruczołowo-brodawkowate, stałe, części skyrrh, struktury przypominające rakowiaka. W tej kategorii raka można wyodrębnić stopnie złośliwości lub podzielić je na formy wysoce zróżnicowane i zamknięte.\nNaciekający rak przewodowy z przewagą składnika wewnątrzprzewodowego. Rak naciekowy, w którym struktury składnika wewnątrzprzewodowego przewyższają inwazyjne co najmniej 3 do 4 razy. Wybór tej formy wynika z faktu, że znaleziono pewną zależność między agresywnością raka przewodowego a względną ilością nieinwazyjnych i inwazyjnych składników. Formułując wniosek, w takich przypadkach należy wskazać typy struktur i względny stosunek tych składników.\nNowotwór naciekający z zrazikiem jest późniejszym etapem rozwoju raka zrazikowego in situ. Czasami struktury pęcherzykowe raka powiększają się, stopniowo łącząc się ze sobą, tworząc olbrzymie zraziki oddzielone wąskimi warstwami tkanki łącznej. Występuje utrata organelli, a istniejące wcześniej zraziki znajdują się w centrach inwazyjnego wzrostu. Bardziej charakterystycznym typem inwazji w tej postaci jest skirroznopodobny, gdy komórki nowotworowe znajdują się w postaci łańcuchów, pociągów lub rozproszonych w raczej gęstym zrębie. Często są one rozmieszczone koncentrycznie wokół kanałów, tworząc struktury podobne do celu. Istnieją również guzy o strukturze kanalikowej lub drobno-pęcherzykowej. Czasami komórki gromadzą śluz i przybierają postać krocza. W uznaniu raka zrazikowego zrazikowego niezbędne jest zamknięcie pozostałości zrazikowych struktur nowotworowych.\nRak śluzowy (synonimy: rak koloidalny, rak galaretowaty, rak śluzówki, rak śluzowy, rak komórek sygnetowych). Makroskopowo jest to dość dobrze określony szary węzeł o mokrej galaretowatej powierzchni cięcia. Mikroskopowo, wśród masywnych nagromadzeń śluzu, znajdują się kompleksy monomorficzne zawierające śluz w cytoplazmie, podobne do żelaza lub żelaza. W części przewodowych raków naciekowych można znaleźć nagromadzenie śluzu, ale termin „rak śluzu” powinien być stosowany tylko w przypadkach, gdy pola śluzu zewnątrzkomórkowego dominują w guzie. Niektórzy badacze uważają raka w kształcie pierścienia za rodzaj raka śluzówki, zbudowany na typie skyrrh, inni odnoszą się do raka zrazikowego. Uważa się, że rokowanie „czystego” raka śluzówki jest korzystniejsze niż rokowanie nacieku przewodowego.\nRak rdzeniasty. Makroskopowo z reguły ma postać wyraźnie rozgraniczonego węzła o szarawym kolorze, kruchej konsystencji. Czasami obserwuje się rozpad w środku węzła i tworzy się wgłębienie, które może imitować obraz brodawczaka wewnątrzprzewodowego. Mikroskopowo reprezentowane przez pola dużych komórek z pęcherzykowym jądrem zawierającym wystające jądra ostro polimorficzne. Często występują postacie mitozy, wśród nich z reguły wyróżniają się formy nietypowe. Zrąb jest delikatny, rozlany z naciekiem komórek limfoidalnych i plazmatycznych. Granice guza są jasne, jakby pchały otaczające tkanki. Pomimo wyraźnego polimorfizmu komórek i wysokiej aktywności mitotycznej, rokowanie dla tych guzów jest lepsze niż dla naciekającego raka przewodowego.\nRak brodawkowaty jest rzadką postacią, która jest izolowana, gdy przeważają struktury brodawkowate lub w przypadku naśladowania brodawczaków wewnątrzprzewodowych lub wewnątrztwardówkowych. Diagnostyka różnicowa z tym ostatnim może być bardzo trudna. Inwazja do ściany przewodu, częściowo komórkowość brodawek, tendencja do tworzenia struktur szczęki, polimorfizm i hiperchromatoza jąder świadczą na korzyść raka.\nRak kanalikowy wyizolowano z grupy przewodowego raka naciekowego ze względu na korzystniejszy przebieg kliniczny. Jest on reprezentowany przez jednowarstwowe kanaliki o nieco kanciastym, wydłużonym kształcie, utworzone przez monomorficzne sześcienne, rzadko cylindryczne komórki. Rozróżnia się różne podgrupy raka kanalikowego w zależności od częstości występowania struktur kanalikowych w guzie, ich kombinacji z kompleksami małych pęcherzyków płucnych. Te ostatnie znajdują się na obrzeżach węzła w bardziej luźnym zrębie. Rury leżą pośrodku, w gęstej hialinizowanej tkaninie. Raka kanalikowego nie należy mylić z rakiem przewodowym nacieku o strukturze gruczołowej, który zbudowany jest z większej liczby komórek polimorficznych.\nNowotwór adenokistosti jest rzadką postacią nowotworu, przypominającą w swojej strukturze rak cylindra lub torbielowatego gruczołów ślinowych. Wyróżnia się w związku z bardziej korzystnym rokowaniem w porównaniu z przewodowym rakiem naciekowym. Rak gruczołowo-torbielowaty należy odróżnić za pomocą nieinwazyjnego raka wewnątrzprzewodowego.\nRak wydzielniczy (młodzieńczy) występuje głównie u młodych kobiet. Jest to reprezentowane przez drobnoziarniste struktury wydzielające CHIC-dodatnią substancję komórek. Diagnostyka różnicowa powinna być prowadzona z rakiem przewodowym kobiet w ciąży.\nRak apokrynny (synonimy: rak, gruczoł potowy). Tworzące się struktury nie różnią się od raka naciekającego przewód. Jest on reprezentowany przez podobne do gruczołów, czasem przypominające węgorza struktury dużych ostro polimorficznych komórek z obfitą eozynofilową drobnoziarnistą cytoplazmą i zniekształconymi jądrami.\nRak z metaplazją. W przewodowych nowotworach naciekowych różne rodzaje postaci metaplazji. W niektórych przypadkach stwierdza się ogniska typowego raka płaskonabłonkowego z tendencją do rogowacenia, w innych przypadkach wykresy struktury komórek wrzecionowych z ogniskami metaplazji chondroidalnej i / lub osteoidowej. Często w obserwacjach występują struktury mieszane. We wszystkich typach występuje wyraźny polimorfizm komórek, duża liczba patologicznych mitoz .\n5.5. Rak torbielowaty\nGuz wewnątrzoskrzelowy o strukturze „cylindrycznej” został po raz pierwszy opisany przez R.Heschla w 1877 r. Podobny nowotwór gruczołu ślinowego zaobserwowano już w 1853 r. Ch. Robin. Termin „cylinder” należy do T. Billrotha. Termin „rak gruczołowo-torbielowaty” został zaproponowany w 1930 r. J. Speis. Przez wiele lat nie było możliwe wyjaśnienie stopnia złośliwości guza. Na sugestię H. Hamperla (1937), cylindry wraz z rakowiakami dróg oddechowych były długo uważane za łagodne guzy (gruczolaki).\nW 1952 roku J. Reid podkreślił wyraźnie złośliwy potencjał guza i zalecił użycie nowego terminu „rak gruczołowo-torbielowaty”, który lepiej odzwierciedla złośliwy charakter choroby i jest obecnie powszechnie akceptowany. Niezależnie od tej publikacji w Rosji. T.N. Gordyshevsky (1952) zwrócił szczególną uwagę na pytania dotyczące diagnostyki różnicowej „gruczolaka”. Tauxe W. i in. (1962) wśród 11 synonimów wspomina basalioma (Krompecher, 1918), rak podstawnokomórkowy (Stout M, 1911), gruczolakorak (Moerch) i inne. W związku z tym publikacje z pierwszej połowy tego wieku powinny być traktowane krytycznie (patrz sekcja 1.6).\nW tchawicy guz znajduje się dwa razy częściej niż w oskrzelach. Główny ognisko gruczolakowatego raka torbielowatego zwykle znajduje się na bocznych i tylnych ścianach. Główne oskrzela występują najczęściej w proksymalnym. Guz wyróżnia się miejscowym wzrostem, uszkodzeniem regionalnych węzłów chłonnych w 30-50% przypadków. Wiek 70% pacjentów wynosi 30-60 lat. U kobiet, tchawica jest dotknięta znacznie częściej niż oskrzela. U mężczyzn są one dotknięte tą samą częstotliwością. Guz nie jest związany z paleniem papierosów [Payne i in., 1964, Sors i in., 1965, Foremans i in., 1969; Renault P., 1978].\nZwykle, w gruczolakowatym raku torbielowatym, definiowany jest odrębny składnik egzofityczny. Guz ma postać guzowatych, sękatych narośli wystających do światła oskrzeli (ryc. 31). Czasami jest to polipowaty wzrost. Tkanka nowotworowa o konsystencji miękko-elastycznej, umiarkowanej gęstości, jednolita, szara, bez obszarów martwicy. W przeciwieństwie do rakowiaka, ta forma nowotworu rozprzestrzenia się na znaczną odległość proksymalnie i dystalnie, powodując półkoliste zgrubienie ściany rurki oddechowej.\nA.E. Malyukov (1987) wśród 67 obserwacji gruczolakowatego raka torbielowatego dolnych dróg oddechowych w 17 odnotował zmianę tchawicy: u 8 - szyjki macicy i klatki piersiowej, u 7 - rozwidlenie. U 63,6% pacjentów guz miał gładką powierzchnię, u 24,2% - niewielką wyboistość, w 9,2% - bezkształtny wzrost jak kalafior, u 3% - ogniska o dużych bulwach do średnicy 0,2 cm. W 63% przypadków guz odznaczał się wysoką gęstością, aw 37% był łagodny. W 58,3% pacjentów guz miał kolor różowy, w 25% - brudno-szary kolor, w 16,7% - białawą powierzchnię. Przed operacją struktura morfologiczna guza została prawidłowo określona w 52 (77,6%). W 13 przypadkach stwierdzono błędne rozpoznanie kliniczne „rakowiaka”, w 1 przypadku rak śluzowo-naskórkowy. Elementy raka gruczołowego i rakowiaka stwierdzono u 4 pacjentów w badaniu leku operacyjnego.\nRak torbielowaty może rozprzestrzeniać się w warstwie śluzowej tchawicy, nie tworząc wyraźnie odróżnialnych węzłów guza. Czasami proces obejmuje tchawicę kołowo w postaci pogrubienia błony śluzowej. Następnie, nowotwór nacieka błony międzychondralne i sąsiednie struktury. Charakteryzuje się infiltracją przestrzeni i nerwów okołonerwowych, a następnie rozprzestrzenianiem się do osierdzia, dużych naczyń lub korzenia płuc. Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych są wykrywane w 10% obserwacji podczas pierwszego badania pacjenta. Odległe przerzuty u poszczególnych pacjentów są możliwe zarówno w płucach, wątrobie, narządach jamy brzusznej, jak iw kościach.\nW latach 1967-1996 W naszym instytucie zidentyfikowano 58 pacjentów z rakiem gruczołowym. Stosunek mężczyzn i kobiet wynosi 1: 2. Średnia wieku wynosi 44 lata. Guz zwykle zawierał egzofityczne i endofityczne składniki wzrostu. Przeważnie wzrost tchawicy obserwowano w 66,7% przypadków, mieszany - w 16,7%, dotchawiczo - w 5,6%. Konsystencja guza najczęściej jest miękka-elastyczna, powierzchnia jest gładka lub ma niewielką pagórkowatą barwę, jest jasnoróżowa, rzadziej jest biaława.\nW 33% przypadków rak torbielowaty znajdował się w okolicy klatki piersiowej tchawicy, w 27% przypadków w obszarze rozwidlenia, w 30% przypadków w okolicy szyjki macicy (u 8 pacjentów odnotowano całkowite uszkodzenie narządów). Uszkodzenie segmentu aorty odnotowano dwukrotnie częściej niż w innych segmentach odcinka piersiowego.\nU większości pacjentów (70%) stwierdzono wyraźną tendencję do infiltracji kołowej. Zlokalizowane węzły guza u 17 pacjentów zlokalizowano z taką samą częstotliwością na ścianach przedniej, tylnej i bocznej. Wraz z porażką rozwidlenia raka torbielowatego adenowirusa zazwyczaj rozprzestrzenia się na prawy główny oskrzela lub oba oskrzela. U 9 (15,5%) pacjentów guz zaatakował ścianę lub ścisnął przełyk. W jednej obserwacji zaobserwowano uszkodzenie nawracającego nerwu. U co czwartego pacjenta pierwotne ognisko powodowało odchylenie osi tchawicy.\nStopień uszkodzenia wzdłuż długości tchawicy do 3 cm (T1) odnotowano u 44% pacjentów, do 5 cm u 28%, 5-12 cm u 28%.\nEgzofityczny wzrost. Przy małych rozmiarach (do 3 cm), guz ma wygląd polipowatej formacji na szerokiej podstawie o gładkiej powierzchni. Kolor guza - od intensywnego różu do jasnej czerwieni. W 40% przypadków guz składa się z łączących się dużych węzłów i ma wygląd płatkowy lub uriformalny. Gęste, nieruchome zapalenie przełyku podczas biopsji obficie krwawi. Przy dużych rozmiarach węzłów (4-5 cm), powierzchnia guza jest duża, bez erozji i martwicy. Pokrywająca błona śluzowa jest gładka. U podstawy guza i u jego podstawy pojawiają się splątane naczynia ektazyjne.\nMieszana wysokość Jedna ze ścian wybrzuszenia tchawicy, często błoniasta. Na znacznej długości (do 6 cm) występuje okrągłe zwężenie światła, czasem od chrząstki pierścieniowatej do rozwidlenia. Błona śluzowa w dotkniętym obszarze jest gładka, gęsta, nieruchoma, jej ulga nie jest zdefiniowana. Kolor to kość słoniowa. W strefie infiltracji widoczny jest podobny do drzewa wzór zwiniętych naczyń ektazyjnych. Ściana jest gęsta, bez ruchliwości. Ten obraz makroskopowy jest charakterystyczny tylko dla raka gruczołowego. Na tle infiltracji guza występują duże pagórkowate polipowate narośle o gładkiej powierzchni, białawej lub jasnoróżowej, oddzielone lub łączące się ze sobą w postaci form moczowodu. Wzrost okołotrzewnowy rozciąga się 1-2 cm dalej niż makroskopowa granica wzrostu, reprezentująca dotchawiczą część guza.\nWzrost okołotrzewnowy. Określa się wypukłość jednej ze ścian tchawicy lub zwężenie okrężne ze względu na składnik okołotrzewnowy. Występują charakterystyczne zmiany w błonie śluzowej z powodu naciekającego wzrostu guza w ścianie tchawicy bez wzrostu egzofitycznego.\nCechy cytologiczne. Elementy komórkowe raka adenokistoznogo z reguły z plwociną nie są przydzielane. Cytologiczna diagnoza guza jest możliwa dzięki odciskom z biopsji w połączeniu z bardzo charakterystycznym obrazem. Małe komórki nowotworowe o kształcie okrągłym i owalnym są raczej monomorficzne, hiperchromiczne, ułożone w grona wśród oksyfilowej drobnoziarnistej substancji śródmiąższowej. Charakterystyczne są sferyczne skupiska substancji śródmiąższowej, wokół których znajdują się komórki nowotworowe (ryc. 32 a, b).\nW diagnostyce różnicowej z gruczolakorakiem należy rozważyć brak wyraźnego polimorfizmu komórkowego i oznaki aktywności wydzielniczej komórek tego nowotworu. W przeciwieństwie do anaplastycznego raka drobnokomórkowego mitoza występuje rzadko.\nCharakterystyka histologiczna Ogólnie rzecz biorąc, guz jest analogiczny do mikroskopowej struktury raka gruczołowego gruczołu ślinowego. Uważamy, że niedopuszczalne jest wyróżnienie jakichkolwiek wariantów, ponieważ w jednym guzie możliwe jest wykrycie obszarów o różnej strukturze. Wyjątkiem jest rak torbielowaty z hialinozą zrębu.\nGuz składa się głównie z jednorodnych małych ciemnych komórek z niewielką cytoplazmą i monomorficznych jąder hiperchromowych (ryc. 33). Nieobecne są nietypowe mitozy. Komórki te tworzą stałe, beleczkowate, stałe pęcherzykowe, małe struktury gruczołowe, które tworzą rozległe pola struktury ażurowej (cribrice). Większe torbiele są znacznie rzadsze niż w podobnym guzie gruczołu ślinowego. Oprócz ciemnych komórek można spotkać duże elementy komórkowe z lekką cytoplazmą. Komórki te graniczą z lumenami niektórych formacji podobnych do gruczołów. W niektórych obszarach raka torbielowatego wyraźna jest hialinoza. Często w tym samym guzie można zobaczyć wszystkie wymienione powyżej struktury morfologiczne.\nAdenoidalny rak torbielowaty z wyraźną hialinozą składa się z małych komórek nowotworowych, unieruchomionych w postaci wysepek lub sznurów anastomozujących w hialinizowanym zrębie. Podobny wariant raka adenocystycznego jest wyraźnie ograniczony przez sąsiednie tkanki przez włóknistą kapsułkę. Jednakże z reguły ma wyraźny wzrost naciekowy wraz z rozprzestrzenianiem się kompleksów nowotworowych poza miejsca zakonserwowanej kapsułki. Wyraźny wzrost okołotrzewnowy, inwazyjne struktury szyi i śródpiersia, wykrywanie elementów nowotworowych w świetle naczyń krwionośnych są oznakami złego rokowania i krwiotwórczego rozsiewu.\nPrzerzut raka gruczołowo-torbielowatego tchawicy w łożysku opisano u 36-letniego pacjenta, u którego nawrót guza wystąpił po nie radykalnej resekcji endoskopowej i radioterapii. Po 5 latach wykonano kolistą resekcję tchawicy z powtarzaną radioterapią dla nowego nawrotu. Przyspieszony wzrost nawrotów po roku na tle 10-tygodniowej ciąży wymagał faringolaringektomii z resekcją tchawicy. W warunkach uogólnienia nowotworu (przerzuty do węzłów chłonnych szyi, wysięk w opłucnej) dokonano cięcia cesarskiego, wyjęto zdrową dziewczynkę. Ale pacjent zmarł z powodu niewydolności oddechowej. W tej sekcji stwierdzono liczne przerzuty, ogniska guzów o średnicy do 1 cm, w tym łożysko. Wcześniej opisane zmiany przerzutowe łożyska i czerniaka płodu, rak piersi.\nUltrastruktura Komórki mają dobrze zdefiniowaną błonę podstawną z licznymi wiązkami i gałęziami typu girland. Osobliwe wzajemne ułożenie komórek. W niektórych obszarach są zwarte, kontaktując się przez desmosomy. Pomiędzy komórkami pozostają małe przestrzenie. W niektórych miejscach następuje znaczna ekspansja przestrzeni międzykomórkowych z utworzeniem wnęk, których wolna powierzchnia ma mikrokosmki. W świetle można czasem znaleźć łuszczącą się masę.\nWiększość komórek ma niewielkie zróżnicowanie z niewielką liczbą organelli: poszczególnych mitochondriów, wakuoli, polirozosomów. Komórki, które bezpośrednio ograniczają światło, mają lżejszą cytoplazmę, liczne desmosomy, lekkie wakuole, a także skupiska włókienkowatych struktur, takich jak tonofilamenty, i bez uszczelnień ogniskowych.\nZ natury tajemnicy znalezionej w świetle struktur skalistych i na ich peryferiach wyrażono mieszane opinie. Niektórzy autorzy rozróżniają dwa rodzaje wydzielin: śluz (wewnątrz rurek gruczołowych) i szklisty (na obrzeżach struktur cribrosa). Niektórzy zauważają słabo dodatnią reakcję mas podobnych do śluzu po zabarwieniu błękitem alcianowym, która również plami substancję wokół struktur kości udowej i cewkowo-beleczkowej. Jednak większość badaczy uważa, że komórki nowotworowe nie mają oznak egzo i endosekretacji, a zawartość kości i struktur podobnych do przewodu są uważane za produkt degradacji błony podstawnej. Substancji podobnej do hialinowej o właściwościach pobocznych nie można uznać za śluzową [Kalifat i in., 1967].\nHistogeneza raka gruczołowego pozostaje kontrowersyjna. Początkowo założono, że guz ten, podobnie jak rakowiak, należy do nowych formacji układu neuroendokrynnego (F. Feyrter, 1961; D.Gullino, 1970; F.Cataliotti i in., 1972). W przyszłości, na podstawie badań mikroskopowych elektronów, widok ten został odrzucony.\nObecnie nie ustalono, które elementy gruczołu surowiczo-śluzowego są źródłem wzrostu guza, wyrażane są różne opinie: nabłonek przewodów wydalniczych, elementy wydzielnicze, komórki mioepithelialne lub, jak S. Markel i in. (1964), niezróżnicowane komórki nabłonkowe.\nWielu badaczy podkreśla, że nowotwór torbielowaty jest histogenetycznie związany z komórkami przewodów wydalniczych gruczołów i wskazuje na nabłonek mioepithelium jako źródło wzrostu guza. Y. Hoshino i J. Yamamoto (1970) zaobserwowali dwa typy komórek w guzie: mioepithelial i epithelial. Jednak I.V. Dvorakovskaya (1979); G.A. Galil-Ogly i in. (1981); J. Varley i K. Hollman (1975) podają inne dane: rak gruczołowo-torbielowaty składa się ze słabo zróżnicowanych komórek nabłonkowych bez dowodów na jakiekolwiek wydzielanie. Jednocześnie I.V. Dvorakovskaya (1979) nie wyklucza histogenetycznego połączenia tego nowotworu z mioepithelium przewodów wydalniczych gruczołów oskrzelowych.\nRokowanie raka torbielowatego zależy nie tylko od formy wzrostu, rozpowszechnienia i charakteru przerzutów, ale także od sposobu leczenia. Operacja była dotychczas uważana za najbardziej radykalną metodę. Jednak już w 1952 r. T.I. Gordyshevsky opisał pacjenta w wieku 34 lat, w którym przez 6 lat po usunięciu pierwotnego ogniska raka gruczołowego odcinka szyjnego, pierwszy nawrót wystąpił w ścianie tchawicy, w drugiej - w obszarze blizny pooperacyjnej. Trzeci nawrót stwierdzono w tracheostomii 9 lat po pierwszej operacji.\nPrzez długi czas rak torbielowaty był uważany za niewrażliwy na promieniowanie. Jednak już w latach 50. pojawiły się doniesienia o udanym leczeniu radiacyjnym i skojarzonym [Kharchenko, VP, 1967; Vieta J., Maier H. 1957; Tauxe T., 1962; Markel S. i in., 1964].\nObecnie guz uważa się za wrażliwy na promieniowanie, ale nie „utwardzalny radiowo”. Po skojarzonym leczeniu możliwe jest wyleczenie 60-70% pacjentów: przy użyciu tylko radykalnej operacji bez naświetlania - 45% [Charchenko VP, 1967; Malyukov A.E., 1987; Spiro R., 1979; Gaillard J., 1979].\nA.Yy.Malyukov (1987) przeanalizował długoterminowe wyniki endoskopowego usunięcia guza u 17 pacjentów z torbielowatą tchawicą. Guz znieczulono za pomocą kleszczy biopsyjnych, ekspozycji ultradźwiękowej i kriogenicznej lub przez odparowanie (fotokoagulacja) za pomocą lasera YIG. W 5 przypadkach w różnym czasie wystąpił nawrót.\nPrzy ocenie długoterminowych wyników leczenia należy pamiętać, że nowotwór torbielowaty rośnie i rozprzestrzenia się stosunkowo powoli. Pacjenci muszą prześledzić więcej niż 5 lat. 10-letni wskaźnik przeżycia chorych operowanych wynosi 54%. Po endoskopowych resekcji w połączeniu z radioterapią - 25%\nNa naszym materiale przed rozpoczęciem leczenia stwierdzono przerzuty do płuc u 2 (3,4%) pacjentów. W dłuższej perspektywie wiele zmian w płucach wystąpiło u 13 pacjentów, uogólnienie procesu u 3, izolowane zmiany kostne u 1. To biologiczne zachowanie guza odpowiada danym innych autorów.\nZe względu na specyfikę wzrostu, częstości występowania i lokalizacji pierwotnego ogniska gruczolakowatego raka torbielowatego, tchawicę wycięto w 62% przypadków. W większości przypadków, niezależnie od radykalizmu, operację łączono z radioterapią w dawce 40-60 Gy. 5 lat życia 86,3%, 10 lat - 68,8% operowanych.\nU 16 pacjentów wykonano tylko radioterapię. Co sekundę udało się osiągnąć całkowitą remisję, co trzecią - częściową resorpcję guza. W 2 przypadkach nie zaobserwowano efektu radioterapii. Po radioterapii radykalny program 5-letni żył 60%, 10 lat - 23% napromieniowanych.\nRegnard J.F. i wsp. (1996) prześledzili długoterminowe wyniki leczenia 57 operowanych pacjentów z rakiem gruczołowym (dane podsumowujące). W 9 przypadkach wystąpiły nawroty lokoregionalne, u 12 - odległe przerzuty w połączeniu z lokoregionalnym, u 12 - tylko odległe przerzuty (zwykle w płucach), które wystąpiły średnio 51 miesięcy po leczeniu. Przerzuty regionalne nie zmniejszyły znacząco przeżywalności. Radioterapia pooperacyjna poprawiła wyniki leczenia, zwłaszcza z węzłami chłonnymi i niedostatecznie radykalną resekcją tchawicy. Ogółem 82% pacjentów żyło przez 5 lat, 63% przez 10 lat.\nJednak F.G.Pearson (1996), który ma doświadczenie w 36 operacjach na tchawicy z powodu raka gruczołowo-torbielowego, podkreślił, że po prawdziwie radykalnej operacji nigdy nie spotkał się z nawrotami nowotworu. Po operacji nie radykalnej średni czas nawrotu wynosił 8 lat. A jeden pacjent zmarł na progresję gruczolakowatego raka torbielowatego 27 lat po resekcji tchawicy.\nZatem wskaźnik przeżycia bez nawrotów według naszych i literackich danych jako całości wynosił około 60%. Charakterystyczną cechą objawów klinicznych raka jelita grubego jest późniejsza manifestacja nawrotów i przerzutów. Najbardziej radykalna jest łączona metoda zachowywania narządów: resekcja kołowa w połączeniu z radioterapią. Progresja zwykle wiąże się z odrodzeniem loko-regionalnym. Znaczna liczba pacjentów żyje z nawrotami. Ta cecha guza powinna być brana pod uwagę przy ocenie skuteczności różnych metod leczenia w klinice. Pacjenci powinni podążać długimi okresami.\nLecznicze zioła na raka gardła\nRak macicy 4 stopnie, ilu z nim żyje?\nPrzednowotworowe choroby macicy i szyjki macicy\nPaclitaxel-Ebeve - oficjalne instrukcje użytkowania


„To będzie jej rok” – pisze o Joannie Kulig Vogue.com\nDzięki niej ten film można oglądać nawet bez angielskich napisów. Wszystkie emocje można wyczytać z jej głosu – chwali gwiazdę „Zimnej wojny” Pawła Pawlikowskiego portal Vogue.com.\nW Hollywood już trwa sezon nagród. Chociaż „Zimna wojna” Pawła Pawlikowskiego nie otrzymała nominacji do Złotego Globu, może pochwalić się licznymi branżowymi nagrodami. Oprócz Złotej Palmy dla najlepszego reżysera, film o miłości Zuli (Joanna Kulig) i Wiktora (Tomasz Kot) docenili także nowojorscy krytycy filmowi. Objawieniem nazywa się Kulig. W roli dziewczyny z prowincji, która z determinacją, siłą woli i talentem wspina się na szczyt, jest jednocześnie liryczna i zmysłowa, skomplikowana i bezpretensjonalna, romantyczna i pragmatyczna.\nJej wielowymiarową rolą zachwyca się także Vogue.com. Dziennikarka portalu Chloe Schama, spotkała się z polską aktorką, żeby porozmawiać nie tylko o filmie Pawlikowskiego, ale także o serialu „Hanna”, który będzie remakiem filmu z Saoirse Ronan, a zobaczymy go już za kilka miesięcy. Zastała ją w Nowym Jorku, w przerwie między spotkaniami z agentem, promocją filmu, a przygotowaniem do ostatnich miesięcy ciąży.\nKadr z filmu Zimna Wojna (fot. materiały prasowe)\nKulig opowiedziała Vogue.com o muzycznych początkach swojej kariery. Po wygranej w „Szansie na sukces” aktorka wyjechała do Krakowa, żeby się dalej kształcić. Miłość do muzyki połączyła ją z Pawlikowskim, który uczynił ją swoją muzą. W nagrodzonej Oscarem „Idzie” Kulig też zachwyca swoim głosem. Ale dopiero Zula w „Zimnej wojnie” w pełni pokazuje skalę talentu Kulig. Jako członkini zespołu ludowego Mazurek zakochuje się w muzyku Wiktorze. „To historia miłosna, ale nie taka, która prowdzi do happy endu po pokonaniu wielu przeszkód” – pisze Vogue.com. „Kochankowie, oboje wybitnie utalentowani, spierają się, konkurują ze sobą, walczą na tle smutnego krajobrazu powojennej Europy” – dodaje dziennikarka. Podkreśla się jednak, że talent muzyczny Kulig jest nierozerwalnie związany z jej aktorstwem. „Dzięki tej kreacji film pokonuje wszelkie bariery językowe” – zachwyca się Vogue.com. „W sprawiedliwym świecie Joanna Kulig byłaby kandydatką do Oscara” – kwituje Vogue.com, podkreślając, że kolejny rok należy do niej. Także w Hollywood.\nJoanna Kulig Zimna wojna Paweł Pawlikowski Oscary


Napoje energetyzujące coraz zdrowsze\nŹródło: portalspozywczy.pl 5 kwietnia 2016 13:57\nWedług firmy Canadean rynek napojów energetyzujących powiększył się w Europie w 2015 r. o 5 proc. Coraz większe znaczenie w tym rozwoju rynku napojów energetyzujących mają nowe formy energy drinków, które określane są jako "healthy energy", "clean energy", czy "natural energy" - wynika z analizy firmy AKB Consulting.\nJak wynika z danych AKB Consulting, Polska zajmuje w spożyciu napojów energetyzujących 13. miejsce w Europie z niespełna 3 litrami na głowę w 2015 r. Pod względem wielkości wydatków zajmujemy 16. miejsce z 5,9 euro – polski rynek jest zdominowany przez tanie napoje o niskim poziomie innowacji, dlatego osiągamy gorszy wynik w układzie wartościowym niż ilościowym.\n- Napoje energetyzujące to najszybciej rosnąca kategoria napojowa na świecie, a ważnym elementem wzrostu tej kategorii są innowacje w kierunku zdrowia i błogostanu, ponieważ coraz więcej konsumentów poszukuje „zdrowego wzrostu energii”. Napoje energetyzujące bezcukrowe lub o obniżonej zawartości kalorii zdobywają coraz większą popularność wśród konsumentów – podano w raporcie.