zdrowia Diagnostyka w stomatologii Zbadaj kręgosłup s. 9 ratuje życie s. 18 s. 6 Magazyn Pacjentów Centrów Medycznych Grupy LUX MED - PDF\nzdrowia Diagnostyka w stomatologii Zbadaj kręgosłup s. 9 ratuje życie s. 18 s. 6 Magazyn Pacjentów Centrów Medycznych Grupy LUX MED\nDownload "zdrowia Diagnostyka w stomatologii Zbadaj kręgosłup s. 9 ratuje życie s. 18 s. 6 www.luxmed.pl Magazyn Pacjentów Centrów Medycznych Grupy LUX MED"\n1 kwartalnik nr 1/63 rok XVII, 2015 bliskoissn zdrowia Magazyn Pacjentów Centrów Medycznych Grupy LUX MED C Zbadaj kręgosłup s. 9 P ratuje życie s. 18 Diagnostyka w stomatologii nie do przecenienia s. 6\n2 W NUMERZE S A AL N ŚCI 3 Nagrody i wyróżnienia 3 LUX MED teraz także nad Wisłokiem i w mieście Kopernika 4 Zapraszamy do Centrum Medycyny Estetycznej 4 Nasze aplikacje w gronie najlepszych w 2014 i 2015 roku 4 Medycyna dla sportu i aktywnych skorzystaj już dziś! 4 Wideoporadnik dla przyszłych mam 4 Łatwiej, szybciej, przyjaźniej nowa odsłona Portalu Pacjenta 5 Dbanie o kręgosłup to prosta rzecz 5 Rozdaliśmy nagrody laureatom konkursu Chodźmy razem dla zdrowia 5 Warsztaty z leczenia żylaków z udziałem specjalistów LUX MED 5 Uczymy, jak udzielać pierwszej pomocy TEMAT NUMERU 6 Diagnostyka w stomatologii nie do przecenienia 7 Leczenie kanałowe krok po kroku S PI AL 9 Boli Cię kark? Zbadaj kręgosłup 10 Na ratunek chrapiącym N NA I A 11 Zagrożony układ moczowo-płciowy P A NI 12 Dbajmy o właściwe żywienie osób starszych 13 Niewypowiedziany kłopot 14 Karmienie piersią dlaczego warto? 15 Wysoki cholesterol w rodzinie 16 Gdy dziecko walczy z rotawirusem Zmiana zależy od Ciebie S PI AL s. 10 Chrapanie to przypadłość, która zakłóca wypoczynek rodzinie i znajomym. Co gorsza, może współistnieć z obturacyjnym bezdechem sennym (OBS). Na szczęście są skuteczne metody radzenia sobie z tą przypadłością. TEMAT NUMERU s. 7 Leczenie endodontyczne pozwala zachować ząb, chroniąc go przed ostatecznym usunięciem. Najczęściej związane jest ono ze stanem zapalnym miazgi, czyli nerwu znajdującego się w kanale korzenia zębowego. RADA NAUKOWA 18 Pomiar ciśnienia ratuje życie NASI SPECJALIŚCI 19 W rytmie brazylijskiej samby Ad res re dak cji: ul. Postępu 21c, War sza wa, tel.: , e -ma il: xmed.pl Wydawca: LUX MED Sp. z o.o. z siedzibą: ul. Postępu 21c, Warszawa Projekt redakcyjny, graficzny i realizacja: Mediapolis Sp. z o.o., tel.: , Foto w numerze: archiwum LUX MED, Shutterstock. Foto na okładce: Shutterstock. Data wydania: marzec 2015 roku. P A NI s. 14 Karmienie piersią to naturalny sposób zapewnienia noworodkom oraz niemowlętom składników odżywczych niezbędnych do prawidłowego rozwoju i wzrostu organizmu. Mama, która przystawia dziecko do piersi, również na tym korzysta! 2 blisko zdrowia 1/2015\n3 A ALN ŚCI NA I NIENIA J Już po raz siódmy zostaliśmy uhonorowani prestiżową Gwiazdą Jakości Obsługi. Tytuł ten jest bardzo cenny, ponieważ przyznają go Pacjenci, którzy co roku dzielą się swoją opinią. Miano to zdobywają firmy, które zdaniem osób oddających głosy w ramach Polskiego Programu Jakość Obsługi najbardziej dbają o jakość obsługi Klienta. Cieszymy się, że nasza troska o satysfakcję Pacjentów jest systematycznie doceniana. S Na początku roku organizacja Superbrands przyznała nam tytuł jednej z najlepszych polskich marek. W dziewiątej edycji projektu otrzymaliśmy trzy wyróżnienia w kategorii opieka medyczna : Superbrands dla najsilniejszych marek w Polsce, Created in Poland Superbrands dla najsilniejszych marek stworzonych w Polsce, Business Superbrands dla najsilniejszych marek biznesowych w Polsce. Na przyznanie nagrody mają wpływ liczba głosów konsumentów oraz ocena Rady Marek złożonej z niezależnych ekspertów, m.in. marketingu, reklamy i PR-u. Superbrands to jedno z najbardziej prestiżowych wyróżnień dotyczących wizerunku marki. N C C L LUX MED przy ul. 17 Stycznia 39 w Warszawie otrzymał Certyfikat Centrum Medycyny Lotniczej wydany przez Urząd Lotnictwa Cywilnego. Dokument został przyznany na podstawie pozytywnego wyniku audytu potwierdzającego realizację wymogów Unii Europejskiej. Jesteśmy tym samym pierwszym Centrum Medycznym w Polsce, które spełnia unijne wytyczne dotyczące m.in. badań lotniczo-lekarskich w lotnictwie cywilnym. Dzięki temu możemy wykonywać badania i wydawać orzeczenia lotniczo- -lekarskie pasjonatom wszystkich specjalności lotniczych. LUX MED teraz także nad Wisłokiem i w mieście Kopernika Rzeszów Na mapie naszych placówek pojawiły się dwa nowe Centra Medyczne LUX MED. 1 stycznia w toruńskim Kościuszko Business Point przy ul. Kościuszki 71 otworzyliśmy pierwszą placówkę w mieście Kopernika. Z kolei od 1 lutego do dyspozycji Pacjentów jest też Centrum Medyczne LUX MED w Rzeszowie pierwsza nasza placówka w województwie podkarpackim. W nowych obiektach zapewniamy opiekę wielu specjalistów i przeprowadzamy badania diagnostyczne. P L E Podczas uroczystej gali z okazji 9 -lecia Polskiego Komitetu Olimpijskiego zostaliśmy docenieni za wsparcie Polskiego Ruchu Olimpijskiego i szerzenie ducha sportu. Statuetkę z rąk Prezesa PKOl Andrzeja Kraśnickiego odebrała Prezes Anna Rulkiewicz. Wyróżnienie dostaliśmy m.in. za zaangażowanie w promocję idei i wartości olimpijskich. Jako Główny Partner Medyczny PKOl od lipca 2014 roku opiekujemy się polskimi olimpijczykami i działaczami sportowymi. C C I A C E Szpital ortopedii i medycyny sportowej Carolina Medical Center, będący częścią Grupy LUX MED, jako druga placówka medyczna na świecie i jedyna w Polsce został wyróżniony przez Międzynarodową ederację Piłkarską I A certyfikatem I A Medical Clinic of E cellence. Akredytację otrzymują centra medyczne, które zdaniem federacji najlepiej odpowiadają potrzebom zawodowych piłkarzy. Podczas uroczystego otwarcia toruńskiej placówki Zastępca Prezydenta miasta Pan Andrzej Rakowicz wręczył list gratulacyjny Prezes Grupy LUX MED Annie Rulkiewicz. Symboliczne przecięcie wstęgi odbyło się w obecności m.in. przedstawicieli biznesu i środowiska medycznego z regionu Pomorza oraz Kujaw. 1/2015 blisko zdrowia 3\n4 A ALN ŚCI skorzystaj już dziś! Zapraszamy do C E W marcu pod jedną z marek Grupy LUX MED PRO EMED rozpoczęło działalność Centrum Medycyny Estetycznej, które mieści się na I piętrze hotelu Marriott w Warszawie. Zespół PRO EMED Medycyna Estetyczna to lekarze medycyny estetycznej, kosmetolodzy, specjaliści akupunktury, osteopatii, fizjoterapii, masażu, a także psychoterapeuci, psychodietetycy, psychoseksuolog oraz wizażystka i brafitterka. W placówce można skorzystać z kompleksowej analizy kondycji skóry za pomocą aparatu ISIA, która pomoże zaplanować odpowiednie zabiegi i ocenić efekty terapii. Centrum oferuje Klientom usługi pozwalające m.in. zadbać o twarz, ujędrnić ciało, usunąć znamiona, zlikwidować nadpotliwość lub zmarszczki, odmłodzić się laserowo, dobrać bieliznę korygującą czy kupić specjalistyczne kosmetyki. Dla Klientów przygotowana została również minibiblioteczka z poradnikami. Więcej informacji na N Nasze aplikacje mobilne Pierwsza pomoc oraz Portal Pacjenta zostały wyróżnione w rankingu Najlepsze aplikacje 201 magazynu Top Apps pisma poświęconego aplikacjom mobilnym przygotowywanego przez redakcję ogólnopolskiego miesięcznika PC ormat. Pierwsza pomoc zajęła szóste miejsce, a Portal Pacjenta siódmą pozycję wśród aplikacji z kategorii medycyna. ącznie w rankingu znalazło się 200 aplikacji mobilnych na smartfony i tablety dostępnych w Google Play, Apple AppStore oraz Windows Phone. Pierwsza Pomoc została doceniona także w rankingu Najlepsze aplikacje roku 2014 na Androida przygotowanym przez portal internetowy AntyApps.pl, który wyróżnił w sumie 17 najbardziej funkcjonalnych aplikacji. Jako Grupa chcemy wspierać Polaków w aktywnym trybie życia i dbać o to, aby uprawiali sport bezpiecznie. Od lat intensywnie rozwijamy swoje kompetencje w zakresie medycyny sportowej. Wykorzystując bogate doświadczenia sportowców i najlepszych lekarzy specjalizujących się w tym obszarze, przygotowaliśmy wyjątkowy i nowoczesny program Medycyna dla sportu i aktywnych, nad którym czuwa czterokrotny mistrz olimpijski Robert Korzeniowski. Za standardy medyczne odpowiadają dr Robert migielski, Prezes Carolina Medical Center i światowej sławy ortopeda, oraz dr Arkadiusz Tatar, Dyrektor Departamentu Medycznego LUX MED. Program obejmuje kompleksową opiekę z zakresu medycyny sportowej od kwalifikacji P P Nowoczesny interfejs i przyjazna nawigacja to atuty nowej wersji Portalu Pacjenta wdrożonej w ostatnim czasie. Teraz każdy użytkownik może ułatwić sobie obsługę portalu poprzez ustawienie swoich preferencji wyszukiwania: miasta, placówki, do uprawiania aktywności sportowej (orzecznictwo sportowe), poprzez ocenę sprawności i wydolności, trening funkcjonalny i motoryczny, konsultacje specjalistyczne, aż do leczenia i przywrócenia pełnej sprawności dzięki rehabilitacji. Program realizowany będzie m.in. w CMC i placówkach PRO EMED. Pierwsza z nich już działa przy ul. Bobrowieckiej 1 w Warszawie, a pięć następnych planujemy uruchomić do 2017 roku. Więcej informacji na ołożne LUX MED w trosce o przyszłe mamy przygotowały specjalny wideoporadnik dla kobiet w ciąży. P Przedstawiamy w nim praktyczne wskazówki, jak zadbać o siebie w czasie ciąży i w jaki sposób przygotować się na powitanie malucha. W poradniku znajdziecie informacje m.in. na temat zdrowej diety, pielęgnacji ciała, podróżowania samolotem czy aktywności fizycznej. Dowiecie się też, jak często powinny odbywać się wizyty kontrolne oraz na co zwrócić uwagę, wybierając szpital do porodu. Nie brakuje tam również wskazówek dotyczących opieki nad noworodkiem. Wideoporadnik można znaleźć na naszym kanale outube. z której usług najczęściej korzysta, wybranych specjalizacji lekarskich, a nawet nazwiska konkretnego lekarza. Przewodnik po wszystkich rozwiązaniach Portalu Pacjenta przygotowaliśmy w formie nowoczesnych animacji, które można znaleźć na naszym kanale outube. 4 blisko zdrowia 1/2015\n5 A ALN ŚCI styczniu w ramach akcji edukacyjnej Zdrowie Prosta W Rzecz dla naszych Pacjentów zorganizowaliśmy e enty prozdrowotne. W wybranych placówkach pod okiem fizjoterapeutów Grupy LUX MED chętni mieli okazję przekonać się m.in., jak bezpiecznie podnosić ciężkie przedmioty, która pozycja jest najlepsza podczas prasowania czy też jak siedzieć przy biurku. E enty były okazją do promocji bezpłatnej aplikacji Zdrowie Prosta Rzecz na smartfony i tablety, którą przygotowaliśmy wspólnie z firmą Orange. Zachęcamy do jej za- instalowania i codziennego dbania o kręgosłup. Bezpłatna aplikacja Zdrowie Prosta Rzecz jest dostępna w Google Play, Apple App- Store oraz Windows Phone. z udziałem specjalistów LUX MED Zespół chirurgów i internistów Grupy LUX MED uczestniczył w warsztatach dotyczących leczenia żylaków kończyn dolnych nowoczesną, małoinwazyjną metodą radiofalową enefit. Zabieg ten polega na wprowadzeniu specjalnego cewnika do zmienionej chorobowo żyły, dzięki któremu zostaje ona podgrzana. Pod wpływem temperatury naczynie kurczy się i trwale zamyka. Podczas spotkania o całej procedurze opowiedział lek. med. Jarosław Rosochacki, specjalista w zakresie chirurgii ogólnej i chirurgii żył. Uczestnicy mogli też przyjrzeć się przeprowadzonej przez doktora operacji. Warsztaty odbyły się w Szpitalu LUX MED przy ul. Puławskiej 4 w Warszawie. Uczymy, jak udzielać C Specjalna statuetka Zdrowa irma oraz medale wraz z dyplomami uznania to nagrody, które otrzymali zwycięzcy konkursu Chodźmy razem dla zdrowia. Został on zorganizowany dla naszych Klientów w ramach Ground Miles Challenge globalnej akcji Bupa, której częścią jest LUX MED, i wiatowej ederacji Serca. Najlepszym chodziarzom drużynie IS Challengers wyróżnienia wręczyli czterokrotny złoty medalista igrzysk olimpijskich Robert Korzeniowski, Menedżer projektu Medycyna dla sportu i aktywnych LUX MED, oraz Grzegorz Juszczyk, Dyrektor Działu Profilaktyki Korporacyjnej Grupy LUX MED. Dzięki spacerom załogi z firmy IS Technology Ser ices Poland przekażemy 10 tys. zł darowizny dla fundacji Serce Dziecka im. Diny Radziwiłłowej, która pomaga przede wszystkim dzieciom z wadami i chorobami serca. Ponad 400 uczniów ze szkół ponadgimnazjalnych w Trójmieście wzięło udział w kolejnej edycji akcji edukacyjnej Umiem pomóc. Jak wynika z przeprowadzonych przez nas badań, przed warsztatami ponad połowa nastolatków wyrażała obawę przed udzielaniem pierwszej pomocy z lęku, że mogłaby zaszkodzić poszkodowanym. Podczas warsztatów młodzi ludzie mogli dowiedzieć się od ekspertów Akademii Ratownictwa LUX MED, jak pomóc innym w nagłych wypadkach, oraz na fantomach przećwiczyć poszczególne etapy resuscytacji krążeniowo-oddechowej, w tym użycie automatycznego defibrylatora zewnętrznego. Wierzymy, że dzięki wiedzy i umiejętnościom, które przekazaliśmy podczas szkoleń, młodzież będzie wiedziała, jak się zachować w sytuacji zagrożenia życia. Jak dotąd w ramach Umiem pomóc przeszkoliliśmy prawie 3 tys. uczniów z 39 szkół w miastach w Polsce. 1/2015 blisko zdrowia\n6 TEMAT NUMERU lek. stom. Monika Bednarek, Dyrektor Medyczny Stomatologii Grupa LUX MED Diagnostyka w stomatologii nie do przecenienia Przychodząc do gabinetu stomatologicznego, oczekujemy miłej i fachowej pomocy. Profesjonalne podejście lekarza do Pacjenta oraz komfortowe warunki podczas wizyty są równie ważne jak wywiad i odpowiednia diagnostyka. Wstomatologii możemy rozróżnić dwa etapy diagnozowania Pacjenta. Pierwszy to wywiad połączony z badaniem lekarskim wewnątrzustnym przeprowadzanym za pomocą lusterka i zgłębnika, drugi obejmuje badanie radiologiczne. Ocena stanu jamy ustnej Podczas pierwszego etapu wprawne oko stomatologa ocenia zmiany próchnicowe (caries dentium), ich stadium oraz położenie powierzchniowe. Niezwykle trudno rozpoznać zmiany próchnicowe w ich początkowym stadium oraz te, które umiejscowione są na powierzchniach stycznych zębów i w głębokich bruzdach zębów tylnych. Najczęściej diagnozuje się próchnicę już w stadium rozwiniętym i nieodwracalnym, przez co konieczne jest wdrożenie leczenia zachowawczego. Warto podkreślić, że lekarz stomatolog podczas oceniania stanu jamy ustnej nie tylko rozpoznaje ogniska próchnicowe. Zwraca również uwagę na stan A IE IE Panorama to najczęściej wykonywany rodzaj zdjęcia stomatologicznego. Przedstawia ono szczękę i żuchwę wraz ze wszystkimi strukturami, tj. zatokami, stawami skroniowo-żuchwowymi oraz kośćmi. Powinno się je wykonywać raz na 2 3 lata lub częściej, jeśli są ku temu wskazania medyczne. Warto gromadzić takie zdjęcia, gdyż są skarbnicą wiedzy o zmianach, które zachodzą w naszej jamie ustnej. błony śluzowej jamy ustnej, dziąseł i przyzębia, szuka niepokojących zmian, które mogą być ogniskiem nowotworowym. Dodatkowo sprawdza stan węzłów chłonnych, gdyż często toczące się stany zapalne zębów objawiają się zmianami w ich anatomii. P Drugi etap diagnozowania wszelkich niepokojących zmian w jamie ustnej to badanie radiologiczne. Stosuje się je w celu zobrazowania pojedynczego zęba, kości twarzoczaszki, tkanek kostnych szczęki i żuchwy. Dzięki diagnostyce obrazowej można także szczegółowo przeanalizować układ zębów (to ważne w leczeniu ortodontycznym, protetycznym i implantologicznym), zmiany patologiczne (torbiele, ziarniniaki, nowotwory), jak również wykryć próchnicę na powierzchniach stycznych zębów. Próchnica na zdjęciu radiologicznym uwidacznia się jako swoiste przejaśnienie na tkankach twardych zęba. Wyróżniamy dwa typy zdjęć radiologicznych wewnątrzustne (przylegające i zgryzowe) i zewnątrzustne. Zdjęcia wewnątrzustne przylegające obrazują jedynie niewielką część przestrzeni w jamie ustnej do trzech zębów. Z kolei zdjęcie zgryzowe uzyskuje się poprzez umieszczenie kliszy w powierzchni zgryzowej zębów, dzięki czemu można zdobyć wiedzę o wadach zgryzu, zmianach chorobotwórczych różnego typu, kamieniach tworzących się w śliniankach oraz niewidocznych zębach. Zdjęcia zewnątrzustne to zdjęcie panoramiczne, tomografia komputerowa CT (computed tomography), tomografia wiązki stożkowej CBTC (cone beam computed tomography), badanie 3D. Nie należy bać się diagnostyki radiologicznej. Poziom promieniowania stosowany przez specjalistyczne urządzenia do efektywnej ekspozycji jest niski. Samo badanie nie jest dla Pacjenta uciążliwe, a pozwala uzyskać precyzyjne zdjęcie w bardzo krótkim czasie. Diagnostyka stomatologiczna umożliwia postawienie pełnej i prawidłowej diagnozy dotyczącej stanu zdrowia jamy ustnej Pacjenta. Zastosowanie nowoczesnych technik wiąże się z kosztami, jednak dzięki profilaktyce możemy uniknąć znacznie większych wydatków w przyszłości. 6 blisko zdrowia 1/2015\n7 T E M AT N U M E R U lek. stom. Anna Klukowska, Dyrektor Stomatologii, Grupa LUX MED Leczenie krok po kroku Pojawia się silny ból zęba i podczas wizyty u stomatologa okazuje się, że konieczne jest leczenie kanałowe. Brzmi to dosyć dramatycznie, pamiętajmy jednak, że takie leczenie pozwala zachować ząb, chroniąc go przed ostatecznym usunięciem. L eczenie kanałowe, czyli endodontyczne, przeprowadza się z kilku powodów. Najczęściej związane jest ono ze stanem zapalnym miazgi, czyli nerwu znajdującego się w kanale korzenia zębowego, stąd ten silny ból. Zapalenie miazgi może być różnego stopnia, po długotrwałym drażnieniu miazga w kanale może nawet obumrzeć i w zgorzelinowym rozpadzie spowodować powstanie zmian okołowierzchołkowych. Jak wygląda leczenie kanałowe? Lekarz znieczula silny ból, otwiera ząb i usuwa zmienioną zapalnie miazgę. Następnie opracowuje kanał oraz wypełnia go najczęściej materiałem zwanym gutaperką i pastą, tzw. uszczelniaczem. Kolejny krok to założenie wypełnienia do zęba, które kończy cały proces leczenia. Może się wydawać, że to proste, nieskomplikowane i szybkie postępowanie, jednak nie zawsze tak jest. Czasem po drodze napotykamy na przeszkody wynikające z różnych przyczyn, np. anatomicznych. Nie zawsze ząb szósty u nas jest taki sam jak u innego Pacjenta. U nas może mieć trzy kanały, a w innym przypadku cztery lub nawet pięć. Takie anatomiczne uwarunkowania wpływają na długość procesu leczenia i na jego przebieg. Pamiętając o tym, nie porównujmy liczby naszych wizyt z przypadkami znajomych, tylko zaufajmy dentyście, który ratuje nasz ząb przed usunięciem. Kolejną przyczyną wpływającą na przebieg leczenia jest kształt kanału. W zębach wielokanałowych bardzo często jest tak, że jeden lub dwa kanały są cien- E AP LEC ENIA ANA E Lekarz otwiera ząb, by dostać się do kanału korzeniowego. Usuwa miazgę i toksyny bakteryjne, przepłukuje kanał, osusza go, a później wypełnia materiałami biozgodnymi. Ostatni krok to wypełnienie zęba. kie, zakrzywione. Sprawia to ogromną trudność w opracowaniu kanału w takim stopniu, aby korzeń go zawierający był pełnowartościowym podparciem dla uzupełnienia protetycznego w przyszłości. Oprócz anatomicznych nieprawidłowości przyczyną powodującą wydłużenie procesu leczniczego jest często indywidualne odczucie Pacjenta. Oznacza to w praktyce utrzymujące się długotrwale dolegliwości bólowe, zwłaszcza już po wypełnieniu kanału. Mimo że ząb został umartwiony, to jego korzeń tkwi w tkance żywej i w okolicy wierzchołka korzenia może dojść do procesu, który będzie skutkować lekkim bólem lub pulsowaniem. Leczenie pod mikroskopem Bardzo ważna w leczeniu endodontycznym jest kontrola radiologiczna. Po wypełnieniu zęba należy obowiązkowo wykonać zdjęcie punktowe, aby skontrolować wygląd kanału. Również w trakcie leczenia warto posiłkować się tego typu diagnostyką pomoże nam ona w zdobyciu wiedzy o długości kanału i jego topografii. Metody leczenia ka- nałowego są wystandaryzowane usunięcie miazgi, opracowanie kanału, tzn. jego poszerzenie i udrożnienie do samego wierzchołka narzędziami ręcznymi lub mechanicznymi, płukanie kanału, np. podchlorynem sodu, i jego wypełnienie. Nowością w tej dziedzinie jest wykorzystanie mikroskopu w przebiegu leczenia. Dzięki niemu cały proces może przebiegać szybciej, dokładniej i w bardziej komfortowych warunkach. Mikroskop ma jednak swoje wymagania. Narzędzia kanałowe używane do takiego leczenia są ze zdecydowanie wyższej półki niż narzędzia używane w leczeniu kanałowym tzw. ręcznym. Czas wizyty jest najczęściej wydłużony, gdyż zazwyczaj kanały są opracowywane, przepłukiwane i wypełniane podczas jednej wizyty. Takie kompleksowe leczenie jest możliwe tylko wtedy, gdy nie występują żadne powikłania. Leczenie kanałowe jest bardzo ważne i cenne, ponieważ pozwala nam zachować własne uzębienie. Nie zapominajmy jednak, że jest ono warunkowe rozpoczynając je, nigdy nie mamy pewności, że uda się wyleczyć ząb w 100%. 1/2015 blisko zdrowia 7\n9 SZPITAL Boli Cię kark? neurochirurg kierujący Centrum Leczenia Chorób Kręgosłupa Carolina Medical Center Zawroty głowy, sztywność i ból karku, drętwienie rąk te sygnały mogą świadczyć o chorobach odcinka szyjnego kręgosłupa. Jak je leczyć? Kiedy konieczna jest operacja? Rozmawiamy na ten temat z profesorem Mirosławem Ząbkiem, neurochirurgiem z Carolina Medical Center w Warszawie. P - - Objawy są różne w zależności od tego, do jakich deformacji doszło. Kręgosłup, szczególnie w odcinku szyjnym, jest bardzo ruchomy, przez co szybko się zużywa, więc dolegliwości mogą zacząć się nawet w młodym wieku. Są to zmiany zwyrodnieniowe, które mogą przerodzić się w poważne schorzenia, z uszkodzeniem rdzenia kręgowego czy spondylozą na czele. Najczęściej zmiany są mniejsze. Należą do nich przeciążeniowe bóle kręgosłupa, zmiany mięśniowo-ścięgniste, zaburzenia nerwowo-mięśniowe, przykurcze mięśni przykręgosłupo- wych. Powodują one m.in. bóle okolicy potylicznej i karku, sztywność szyi. Często pojawiają się bóle pochodzące ze stawów międzykręgowych kręgi, gdy ulegają deformacjom, wycierają znajdującą się pomiędzy nimi chrząstkę. Może też dojść do zwyrodnienia dysku tarczy międzykręgowej, a w konsekwencji jej pęknięcia, co powoduje przemieszczenie masy dyskowej do kanału kręgowego. Wówczas dysk wysuwa się do boku i uciska korzenie nerwowe, dochodzi do dyskopatii. Czasem objawia się to silnym bólem ramion, inni Pacjenci skarżą się na drętwienie rąk czy poranną sztywność karku. Także zaburzenia zmysłów, np. wzroku i równowagi, mogą świadczyć o chorobach odcinka szyjnego kręgosłupa. Przyczyn nienaturalnego napięcia mięśni i ucisków jest więcej, dlatego należy uważnie je przeanalizować. C - Na pewno należy pilnować prawidłowej postawy podczas pracy przy komputerze, czyli ustawić monitor tak, aby móc na niego patrzeć bez zadzierania bądź opuszczania głowy. Warto też stosować ćwiczenia izometryczne, które łagodzą napięcia mięśniowe. Często jednak to czynniki genetyczne powodują choroby odcinka szyjnego, więc niewiele można zrobić. Jeśli pojawią się niepokojące objawy, najlepiej wybrać się do specjalisty, który przeprowadzi wywiad i zleci wykonanie zdjęcia RTG. Obraz pokaże, jaka jest kondycja struktur kostnych. Czasem warto uzupełnić diagnostykę badaniem rezonansem magnetycznym. C P Mamy całą gamę możliwości terapeutycznych leczenie farmaceutyczne, zabiegi rehabilitacyjne i fizjoterapeutyczne, masaże. Wybór, co zastosować, jest uzależniony od konkretnego schorzenia. Pamiętajmy też, że terapia wymaga cierpliwości efekty mogą się pojawić dopiero po kilku miesiącach. Większość Pacjentów nie wymaga leczenia operacyjnego. Zdarza się jednak, że bólu czy uporczywego drętwienia rąk nie udało się wyeliminować nieinwazyjnymi metodami i wówczas trzeba rozważyć wykonanie zabiegu. Nie wolno jednak podejmować pochopnych decyzji. Specjalista, neurochirurg albo ortopeda, który decyduje o kwalifikacji do zabiegu, musi skalkulować możliwe zyski i straty. Ta decyzja wymaga dużego rozsądku lekarskiego. Leczenie nie może być bardziej ryzykowne niż naturalny przebieg choroby. W skrajnych przypadkach, gdy nie da się naprawić zdeformowanej części kręgosłupa, pozostają leki przeciwbólowe, ale można je naprawdę skutecznie dobrać, aby zniwelować ból do minimum lub całkowicie go uśmierzyć. C - Szanse na powodzenie są bardzo duże, o ile właściwie określono wskazania i rozpoznanie. J Zależy, co chcemy naprawić. W Centrum Leczenia Chorób Kręgosłupa w Carolina Medical Center w przypadku zespołu stawów międzykręgowych stosujemy odnerwienie stawów, a w poważniejszym stadium tej choroby może okazać się niezbędne wszczepienie jednego lub wielu sztucznych dysków. Operacja polega na usunięciu zdeformowanego krążka kręgowego i wszczepieniu w jego miejsce dysku ruchomego lub nieruchomego. Obie metody są stosowane, choć wydaje się, że ta pierwsza, czyli artroplastyka, ma pewną przewagę kręgosłup zachowuje pełną ruchomość. Oczywiście ma to sens w przypadku tych krążków, które są naturalnie ruchome. Operacje szyjnego odcinka kręgosłupa, a w szczególności dyskopatii, są spektakularne, bo Pacjent od razu odczuwa wyraźną poprawę. Dodatkowo zabiegi trwają dość krótko, a po dwóch trzech tygodniach można wrócić do pracy. Oczywiście Pacjent musi jeszcze przebyć terapię uzupełniającą. 1/2015 blisko zdrowia 9\n10 SZPITAL dr Krzysztof Cecherz, laryngolog, Szpital LUX MED Puławska Warszawa Na ratunek chrapiącym Chrapanie to przypadłość, która zakłóca wypoczynek rodzinie i znajomym. Co gorsza, może współistnieć z obturacyjnym bezdechem sennym (OBS). Na szczęście są skuteczne i małoinwazyjne metody radzenia sobie z tą uciążliwą przypadłością. Czym właściwie jest chrapanie? To akustyczny objaw, który pojawia się wskutek drgania miękkich tkanek gardła środkowego. Z powodu powstałych przewężeń powietrze nie może swobodnie przedostać się do dolnych dróg oddechowych i wprawia je w wibracje. Problem ten dotyczy większości polskiej populacji, przede wszystkim mężczyzn, i może sprawiać naprawdę duże kłopoty otoczeniu. Niektóre osoby chrapią bardzo głośno dźwięk może osiągać poziom nawet 70 decybeli wyjaśnia dr Krzysztof Cecherz, laryngolog Szpitala LUX MED Puławska w Warszawie. Chrapanie ma ścisły związek z budową i drożnością nosa oraz gardła środkowego. Jego występowanie może być spotęgowane takimi czynnikami, jak nadwaga i otyłość, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu oraz środków nasennych czy spożywanie obfitych posiłków po godz Do najczęstszych schorzeń laryngologicznych, które bezpośrednio wpływają na pojawienie się chrapa- nia, zaliczamy np. polipy nosa, anomalie w obrębie małżowin nosowych, skrzywienie przegrody nosowej, przerośnięte migdałki podniebienne i migdałek gardłowy, a także nadmiernie długi języczek z wiotkością podniebienia miękkiego. Alergia wziewna, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia hormonalne i nerwice mogą dodatkowo nasilać chrapanie. Z tego względu, chcąc poznać przyczynę chrapania, potrzebna jest niekiedy diagnoza wielu specjalistów laryngologa, alergologa, pulmonologa, psychiatry, dietetyka i lekarzy innych specjalności. Chrapanie samo w sobie nie jest schorzeniem, które otoczenia, trzeba przeprowadzenia zabiegu. Na szczęście z chrapaniem można sobie skutecznie poradzić. Jedną z metod leczenia jest wszczepienie od trzech do pięciu implantów (Pillar) w struktury podniebienia miękkiego. W efekcie usztywnione zostaje podniebienie miękkie. Zabieg jest wykonywany w znieczuleniu miejscowym i trwa około 20 min. Po pół godzinie Pacjent może udać się do domu, a już po kilku dniach nie odczuwa skutków zabiegu. Zmniejszenie (redukcja) chrapania następuje po kilku tygodniach tłumaczy dr Krzysztof Cecherz. Są też inne metody, np. termoablacja za pomocą fal radiowych. Posługujemy się wówczas specjalną elektrodą, która niszczy białka w ściśle określonym obszarze w obrębie podniebienia miękkiego i języczka. Po kilku tygodniach w tym miejscu powstaje tkanka łączna bliznowata, która skutkuje usztywnieniem. Ten zabieg również można wykonać w znieczuleniu miejscowym, ale Pacjent nieco dłużej odczuwa dyskomfort niż przy zastosowaniu implantów. Są jeszcze inne możliwości, np. laser diodowy. Wszystkie dostępne sposoby postępowania omawiam z Pacjentem podczas wizyty, a następnie dobieramy najwłaściwsze rozwiązanie. Niekiedy, aby uzyskać jeszcze lepszy efekt, stosujemy leczenie skojarzone. Oczywiście przed podjęciem terapii trzeba przeprowadzić pełną diagnozę dotyczącą przyczyny chrapania, bo samo usztywnienie podniebienia może nie wystarczyć informuje ekspert. Kiedy powinniśmy wdrożyć odpowiednie leczenie? Chrapanie samo w sobie nie jest schorzeniem, które należy leczyć, jednak gdy sytuacja staje się uciążliwa dla naszego otoczenia, trzeba rozważyć możliwość przeprowadzenia zabiegu, który pomoże zlikwidować ten problem. Trzeba też bezwzględnie pamiętać, że chrapanie może doprowadzić do spłycenia oddechu, a nawet przerodzić się w obturacyjny bezdech senny, czyli wielokrotne zatrzymania oddychania w czasie snu. Gdy pojawi się bezdech, interwencja jest wręcz konieczna podkreśla dr Krzysztof Cecherz. 10 blisko zdrowia 1/2015\n11 układ moczowo-płciowy Często nie dają żadnych objawów, a ich wykrycie bywa całkowicie przypadkowe, przy okazji przeprowadzania innych badań. Zdiagnozowanie nowotworów układu moczowo-płciowego we wczesnym stadium zwiększa szanse na całkowity powrót do zdrowia, dlatego pamiętajmy o systematycznych badaniach profilaktycznych. lek. med. Daniel L chirurg, urolog, Szpital LUX MED Puławska Warszawa Najczęściej występujące nowotwory układu moczowo-płciowego to rak prostaty, nerki, pęcherza i jąder. Nowotwór prostaty Jest drugim co do częstości występowania i trzecim pod względem przyczyny zgonów u mężczyzn. W chorobie tej bardzo ważne są systematyczne badania profilaktyczne, gdyż we wczesnych stadiach nie daje ona żadnych ku zbyt późnego wykrycia choroby lub współistnienia u Pacjenta innych ciężkich chorób, które uniemożliwiają leczenie radykalne, stosowane są leczenie hormonalne i chemioterapia. Nowotwór nerki W pierwszych stadiach nie daje żadnych objawów, a wykrywany jest najczęściej w wyniku kontrolnego USG lub jako tzw. znalezisko przypadkowe w USG wykonywanym z innych powodów albo też podczas diagnostyki objawów. Nowotwór może współistnieć bólów brzucha. Aby potwierdzić początkowo z łagodnym przerostem rozpoznanie, przeprowadza prostaty i problemami z oddawaniem się tomografię komputerową, a w przypadku badania PSA i per rectum, czyli przez stwierdzenia nowotworu moczu, a do jego rozpoznania służą odbyt. Odchylenie w wynikach nie standardem jest leczenie musi oznaczać nowotworu jest to operacyjne. W diagnosty- tylko sygnał do zaostrzenia kontroli lub pogłębienia diagnostyki. W razie stwierdzenia nieprawidłowości w wymienionych badaniach rozstrzygająca jest biopsja prostaty. Na- mężczyzn powyżej Rak prostaty atakuje 45. roku życia i jest leży zaznaczyć, że PSA jest jednym z najczęściej czynnikiem zbyt czułym i często ulega fałszywym podwyższe- nowotworów w tej występujących niom, dlatego nie powinno się grupie. podejmować decyzji o biopsji na podstawie jednorazowego podwyższe-- nia tego wskaźnika. Biopsja prostaty jest jedynym badaniem, które może potwierdzić chorobę, i wyłącznie na jej podstawie można podjąć decyzję o leczeniu radykalnym Pacjenta. Tylko systematyczne powtarzanie badań w wyznaczonych odstępach czasu po-zwala rozpoznać raka prostaty we wcze-- snym stadium rokującym całkowite zlikwidowanie choroby po podjęciu odpowiedniego leczenia. Obecnie uzna-- nymi metodami leczenia radykalnego są operacja i radioterapia. W przypad-- ce nowotworu nerki nie wykonuje się biopsji wynik tomografii potwierdzający nowotwór wystarcza do zakwalifikowania do operacji. W przeszłości w przypadku stwierdzenia nowotworu usuwano nerkę, obecnie gdy warunki anatomiczne sprzyjają, a stopień zaawansowania nie jest duży wycina się sam guz. Coraz częściej wykrywany jest dzięki kontrolnemu USG, jednak nadal najczęstszym niepokojącym objawem zwracającym uwagę na niepra- widłowości w pracy pęcherza jest krwiomocz, szczególnie jeśli nie towarzyszą mu objawy zapalenia (ból przy oddawaniu moczu i częste jego oddawanie). Wątpliwości rozstrzyga cystoskopia. Należy pamiętać, że krwiomocz często towarzyszy zapaleniu pęcherza u młodych kobiet (ostre krwotoczne zapalenie pęcherza). Trzeba również rozróżniać krwiomocz (krew widoczna w moczu gołym okiem) i krwinkomocz (podwyższona ilość krwinek czerwonych w badaniu mikroskopowym osadu moczu, kiedy wizualnie mocz jest zupełnie prawidłowy erytrocyturia). Oba przypadki wymagają mniej intensywnej diagnostyki, co nie znaczy, że można je bagatelizować. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowych zmian w pęcherzu moczowym wykonywane jest przezcewkowe wycięcie zmienionych tkanek, które przekazuje się do badania histopatologicznego. Jego wynik daje ostateczną odpowiedź, czy mamy do czynienia z nowotworem, a jeżeli tak, to o jakim stopniu złośliwości i zaawansowania. To pozwala zaplanować dalsze postępowanie. N Występują najczęściej u mężczyzn w wieku lat, wyczuwalne są jako wyraźne zgrubienia jąder. Pacjenci najczęściej zgłaszają się do lekarza z wykrytymi samodzielnie nieprawidłowościami. Zdecydowanie rzadziej zdarza się, że nowotwór jądra jest wykrywany przypadkowo w USG wykonanym z innego powodu. Należy zaznaczyć, że leczenie nowotworów jąder jest wyjątkowo skuteczne. Pierwszym krokiem jest usunięcie ogniska pierwotnego jądra zajętego procesem nowotworowym. Dalsze leczenie zależne jest od wyników badań wykonanych przed operacją i po niej. Często zabieg kończy kurację i pozostaje tylko systematyczna kontrola. 1/2015 blisko zdrowia 11\n12 PORADNIK Marta S dietetyk, Ośrodek Opiekuńczo- -Rehabilitacyjny Tabita Dbajmy o właściwe Przeciętny czas życia społeczeństw wydłuża się. W wieku senioralnym ryzyko niesamodzielności znacznie wzrasta, dlatego zagwarantowanie właściwej opieki osobom w podeszłym wieku to jedno z najistotniejszych wyzwań starzejących się państw. Odpowiednie żywienie jest bardzo ważnym jej elementem. Szacuje się, że w latach Polska stanie się najstarszym europejskim państwem mamy największy przyrost osób w wieku senioralnym w stosunku do całej populacji. Wraz z procesem starzenia nasilają się demencja starcza, apatia, depresja, które mogą skutkować zaniedbywaniem posiłków lub całkowitym ich pomijaniem. I Może wystąpić niedożywienie ilościowe i jakościowe, które związane jest z niewystarczającą podażą mikro- i makroskładników w codziennej diecie. Ryzyko niedożywienia jakościowego u osób w podeszłym wieku jest duże, gdyż zmiany fizjologiczne w przewodzie pokarmowym wpływają na zmniejszenie wchłaniania wielu składników pokarmowych. Pamiętajmy, że powszechnie przyjmowane leki, oprócz wpływu na łaknienie, mogą również ograniczać przyswajanie niektórych składników odżywczych. Już sam ubytek uzębienia powodujący trudność w gryzieniu i żuciu pokarmów może wywoływać niechęć do jedzenia lub wykluczenie z diety istotnych ze względów odżywczych składników pokarmów. Bardzo istotne jest więc kontrolowanie zarówno jakości, jak i ilości pożywienia spożywanego przez osobę starszą. Już kilkudniowe ograniczenie spożycia stwarza prawdopodobieństwo wystąpienia niedożywienia, a co za tym idzie, osłabienia siły mięśniowej, gorszej odporności, większego ryzyka powstania odleżyn. By ocenić ryzyko niedożywienia, przeprowadza się ocenę stanu odżywienia. Od 2012 roku jest ona obowiązkowym badaniem, któremu powinien być poddany każdy Pacjent przyjmowany do szpitala. Wykonując proste obliczenia, sami możemy sprawdzić, czy starsza osoba przebywająca pod naszą opieką jest zagrożona niedożywieniem. Bardzo cenne w rozpoznawaniu stopnia niedożywienia będą też wyniki badań biochemicznych, np. poziom albumin, transferryny i prealbuminy. W przypadku stwierdzenia niedożywienia trzeba zidentyfikować jego przyczyny oraz podjąć natychmiastową interwencję żywieniową. Może ona uwzględniać jedynie poprawę jakości i ilości posiłków bądź wymagać wprowadzenia doustnych suplementów pokarmowych (gotowych diet przemysłowych) lub rozpoczęcia leczenia żywieniowego drogą inną niż doustna. CENA A NIE IENIA 1 2 Lekkie niedożywienie: utrata masy ciała 1 >5% w ciągu 3 miesięcy lub spożycie 50 75% ilości pożywienia należnej w ostatnim tygodniu Średnie niedożywienie: utrata masy ciała >5% w ciągu 2 miesięcy lub BMI 2 na poziomie 18,5 20,5 z pogorszeniem stanu ogólnego, lub spożycie 25 50% ilości pożywienia należnej w ostatnim tygodniu Ciężkie niedożywienie: 3 utrata masy ciała >5% w ciągu miesiąca (>15% w ciągu 3 miesięcy) lub BMI <18,5 z pogorszeniem stanu ogólnego, lub spożycie 0 25% ilości pożywienia należnej w ostatnim tygodniu 1 Procentowa utrata masy ciała = 2 masa ciała [kg] BMI = (wzrost [m]) 2 aktualna masa ciała [kg] *100 normalna masa ciała [kg] 12 blisko zdrowia 1/2015\n13 PORADNIK A neurologopeda, LUX MED Warszawa moooo-mmooo-tor paaaa -pppa-parrraa-sol fffoo-kkkaa N kłopot Mówienia uczymy się tak jak chodzenia, siadania czy liczenia. Jednym przychodzi ono z łatwością, innych kosztuje więcej wysiłku. Gdy trudności z porozumiewaniem się utrwalają, warto skorzystać z pomocy specjalisty. Jąkanie jest wadą wymowy polegającą na zaburzeniu płynności na skutek występowania mimowolnych skurczów mięśni biorących udział w artykulacji. Częstotliwość występowania jąkania ocenia się na 1 1, % populacji ogólnej. Specjaliści twierdzą, że w 9 % tego typu wada wymowy pojawia się przed 10. rokiem życia, najczęściej w wieku przedszkolnym. Zaburzeniem tym dotknięte jest prawie % społeczeństwa, a spośród nich 1% jąka się przez całe życie. Początki schorzenia są zazwyczaj trudne do zauważenia obejmują wiele miesięcy, podczas których epizodyczne, niezauważalne objawy niepłynności stają się problemem długotrwałym. S Podczas rozwoju sprawności mówienia przeciąganie i powtarzanie głosek jest stanem naturalnym. Zjawisko to określa się jako rozwojową niepłynność mowy. Dziecko w okresie rozwoju mowy między 2. a. rokiem życia powtarza sylaby, słowa albo zwroty. Zazwyczaj jest to około 40 0 wyrazów na Podczas mówienia maluch może też robić pauzy w nieodpowied- nich momentach albo wydłużać dźwięki. Rozwojowa niepłynność mowy zazwyczaj ustępuje wraz z nabywaniem przez dziecko umiejętności językowych i nie powinna być powodem zmartwień rodziców. S O jąkaniu można mówić, gdy powtarzanie głosek i trudności w komunikacji się utrzymują. Na zaburzenie to mają wpływ zarówno czynniki zewnętrzne, jak i wewnętrzne. Jąkanie może być wynikiem wstrząsu emocjonalnego lub ma swoje podłoże w układzie nerwowym. Występowanie wady wymowy nie przekłada się na poziom inteligencji, może mieć jednak dotkliwy wpływ na funkcjonowanie i stan emocjonalny osoby jąkającej się. Zazwyczaj niesie ono ze sobą lęk, niską samoocenę, nerwowość i stres, co utrudnia odnalezienie się w społeczeństwie. Z tego względu w procesie leczenia jąkania oprócz neurologopedy powinien uczestniczyć psycholog. Połączone działania obu specjalistów przynoszą lepsze efekty. Lekarze uczą technik pozwalających zapanować nad mimowolnym skurczem mięśni poprzez kontrolę oddechu, fonacji i artykulacji. Efekty przynosi także uczenie Pacjenta sposobów relaksacji. Wszystko to pozwala zmniejszyć nasilenie jąkania do pewnego stopnia, indywidualnego dla każdego przypadku. W jąkaniu można wyróżnić fazy. Pierwsza, najlżejsza, objawia się w swobodnym powtarzaniu głosek, sylab, potem słów. Następnie pojawia się napięcie mięśniowe, które w trakcie takich powtórzeń nasila się do tego stopnia, że mowa bywa na chwilę przerywana. W każdym przypadku jąkania u dziecka rodzice bądź opiekunowie muszą wykazać się dużą dozą cierpliwości i zrozumienia. Należy słuchać, co dziecko mówi, a nie jak mówi, nie należy też ponaglać malucha ani kończyć za niego zdania. Jąkanie traktujemy tak, jakby go w ogóle nie było. Małe dziecko nie ma świadomości, że jego mowa odbiega w jakimś stopniu od normy po kilku miesiącach okaże się, czy zaburzenie jest objawem nerwicy, czy etapem w rozwoju. W terapii jąkania szczególnie osób nastoletnich i dorosłych stosowane są różnego rodzaju urządzenia elektroniczne. Jednym z nich jest DA (Delayed Auditory eedback), który wykorzystuje sprzężenie zwrotne z opóźnieniem sygnału. Pacjent, słysząc swój głos w zwolnionym tempie, zaczyna mówić bardziej płynnie. Warto także wspomnieć, że istnieją grupy wsparcia dla osób jąkających się zwane Klubami J, które działają w kilku miastach, np. w Warszawie, we Wrocławiu czy w Szczecinie. Z ich pomocy najczęściej korzystają osoby dorosłe i młodzież. Nie istnieje lekarstwo na jąkanie. Można jednak podnieść jakość życia osób mających tego typu zaburzenia, pomagając im w akceptacji samych siebie oraz wady wymowy. 1/2015 blisko zdrowia 13\n14 PORADNIK Adriana położna LUX MED dlaczego warto? Karmienie piersią to naturalny sposób zapewnienia noworodkom oraz niemowlętom składników odżywczych niezbędnych do prawidłowego rozwoju i wzrostu organizmu. Mama, która przystawia dziecko do piersi, również na tym korzysta! Ogromną zaletą karmienia piersią jest budowanie więzi między matką a noworodkiem. Kontakt skóra do skóry daje dziecku poczucie bezpieczeństwa, pozytywnie wpływa na jego rozwój emocjonalny, odgrywa ważną rolę w profilaktyce zdrowotnej oraz zapewnia ochronę immunologiczną. Zmniejsza też ryzyko atopowego zapalenia skóry, zachorowania na astmę i cukrzycę oraz korzystnie wpływa na prawidłowy rozwój szczęki i podniebienia. Karmienie piersią obniża również ryzyko nagłej śmierci łóżeczkowej u niemowląt (SIDS), zapobiega powstaniu otyłości, miażdżycy naczyń krwionośnych, nadciśnienia tętniczego. Kontakt z dzieckiem poprzez karmienie piersią to także wiele korzyści dla mamy. Przede wszystkim skraca przebieg połogu 2 Umyj ręce oraz ułóż się w odpowiedniej pozycji (siedzącej lub leżącej), tak by być rozluźnioną i zrelaksowaną. Podtrzymaj pierś czterema palcami od spodu, ułóż kciuk na górze (chwyt C). Twoje palce nie powinny dotykać otoczki ani uciskać piersi. W czasie karmienia ułóż dziecko w taki sposób, by jego brzuszek przylegał do Twojego ciała. Pamiętaj, by twarz maluszka była skierowana do piersi, a jego głowa znajdowała się w osi kręgosłupa i nie zginała się (ucho, ramię, biodro dziecka tworzą linię prostą). macica szybciej się obkurcza, a krwawienie z dróg rodnych trwa krócej. Jest to także duży wysiłek dla organizmu, co pomaga w odzyskaniu figury sprzed ciąży (produkcja mleka pochłania około 700 kcal w ciągu jednej doby karmienia piersią). Warto też wiedzieć, że jest to ochrona przed nowotworami piersi, jajników i osteoporozą. U dziecka odruch ssania wykształca się około 34. tygodnia ciąży. W ciągu jednej dwóch godzin po porodzie dziecko samo szuka piersi, dlatego to najlepszy moment, by podjąć pierwszą próbę karmienia. wiatowa Organizacja Zdrowia oraz międzynarodowe grupy ekspertów zalecają wyłączne karmienie piersią przez pierwsze sześć miesięcy życia (minimum cztery miesiące). W tym czasie niemowlę powinno otrzymywać jedynie mleko matki, dlatego nie 3 1 należy podawać innych płynów wody, soków, mieszanek. Wyjątek stanowią witaminy lub leki. Takie postępowanie daje szanse na rozpoczęcie wprowadzania nowych pokarmów w żywieniu dziecka pod osłoną mleka matki. Przeciwwskazaniami do karmienia piersią nie są ostra choroba infekcyjna u matki, wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A u matki, WZW typu B u matki, WZW typu C u matki, zakażenie wirusem cytomegalii (CM ) u matki, Herpes simple (wyjątek karmienie z piersi, na której obecne są zmiany), aricella-zoster (karmienie dopiero po okresie zakaźnym), zakażenie wirusem Epsteina-Barr u matki. 4 S P J C E AJE P A Wydzielina przedporodowa powstaje od około 16. tygodnia ciąży, jest wynikiem zmian, w dużej mierze hormonalnych, zachodzących w organizmie kobiety. Mleko początkowe siara wydzielana przez jedną dwie doby po porodzie. To kaloryczne, gęste mleko o żółtym zabarwieniu, występujące w niewielkiej ilości. Stanowi skoncentrowane bogactwo składników odżywczych: wody, witamin, soli mineralnych, białka, tłuszczy, laktozy oraz składników odpornościowych zabezpieczających dziecko przed infekcjami. Mleko przejściowe (mieszanka siary i mleka dojrzałego), produkowane przez około dwa tygodnie do wytworzenia ostatniego rodzaju pokarmu. Mleko dojrzałe. Drażnij brodawką wargi dziecka, dzięki temu maluch będzie dość szybko i szeroko otwierał buzię. Zadbaj o to, by buzia dziecka była szeroko otwarta, a jego wargi wywinięte na pierś. Czubek nosa i broda muszą dotykać piersi, w buzi powinna znajdować się brodawka i znaczna część otoczki. Pamiętaj o bardzo ważnej zasadzie: przystawiamy dziecko do piersi, a nie pierś do dziecka! 6! 5 Powinnaś czuć wypływ pokarmu z piersi i słyszeć łykanie pokarmu przez dziecko. Jeśli masz wątpliwości, czy prawidłowo karmisz piersią, zapraszamy do gabinetów LUX MED. Nasze położne udzielą rad i wskazówek. 14 blisko zdrowia 1/2015\n15 PORADNIK Medycyna Rodzinna Piaseczno w rodzinie Niektóre choroby możemy dziedziczyć po naszych rodzicach. Tak jest z hipercholesterolemią rodzinną. Mamy z nią do czynienia, gdy uszkodzony receptor nie radzi sobie z wychwytywaniem złego cholesterolu. Hipercholesterolemia rodzinna (HR) to zaburzenie genetyczne charakteryzujące się wysokim poziomem cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL oraz prawidłowym lub nieznacznie podwyższonym poziomem trójglicerydów. Choroba wiąże się z wysokim ryzykiem rozwoju przedwczesnej choroby niedokrwiennej serca i występowaniem udarów mózgu. HR występuje w dwóch postaciach heterozygotycznej, gdy odziedziczyliśmy gen od jednego z rodziców, i homozygotycznej, kiedy otrzymaliśmy po jednym genie tej choroby od obojga rodziców. Postać heterozygotyczna jest najczęstszą chorobą genetyczną występującą w Polsce. Szacuje się, że choruje na nią od 70 do nawet 130 tys. osób. Z kolei postać homozygotyczna występuje bardzo rzadko i w naszym społeczeństwie można się spodziewać około 40 0 osób z tym rozpoznaniem. Jedynymi objawami klinicznymi stwierdzanymi w czasie badania, charakterystycznymi dla tej choroby, są żółtaki, tj. grudkowate, żółtawo- -brunatne zmiany skórne występujące na powiekach, w obrębie ścięgien (najczęściej ścięgna Achillesa), a także w okolicy dłoni, stóp, kolan i łokci. W badaniach laboratoryjnych poziom cholesterolu całkowitego waha się od 3 0 do 00 mg% w postaci heterozygotycznej i od 700 do 1200 mg% w postaci homozygotycznej. Podczas wywiadu Pacjenci z HR wskazują na występowanie wysokiego poziomu cholesterolu i przedwczesnej choroby wieńcowej pod postacią zawałów serca i nagłych zgonów u osób z najbliższej rodziny. W przypadku postaci homozygotycznej objawy mogą pojawiać się już w pierwszym drugim roku życia. Osoby te, o ile nie będą wcześniej zdiagnozowane i leczone, zwykle umierają przed ukończeniem 30 lat. W postaci heterozygotycznej pierwsze objawy chorób serca pojawiają się u mężczyzn już przed 0. rokiem życia, u kobiet zwykle około 10 lat później. Chorobę rozpoznaje się obecnie przede wszystkim na podstawie poziomu cholesterolu LDL oraz wywiadu rodzinnego. Istnieje również możliwość wykonania badań genetycznych, którymi można je potwierdzić. Nie są one jednak niezbędne do rozpoznania choroby - najważniejsze jest wczesne i intensywne leczenie. Wskazane jest, aby u osób z HR, które nie mają objawów choroby wieńcowej, poziom cholesterolu LDL był poniżej 100 mg%, z kolei u osób z chorobą wieńcową po zawale lub udarze mózgu poniżej 70 mg%. J W leczeniu hipercholesterolemii rodzinnej stosuje się środki farmakologiczne oraz niefarmakologiczne. Leczenie niefarmakologiczne obejmuje dietę z ograniczeniem cholesterolu, tzw. śródziemnomorską, której celem jest znaczne zmniejszenie spożywania tłuszczów zwierzęcych na korzyść tłuszczów roślinnych. Leczenie farmakologiczne jest zależne od poziomu cholesterolu LDL, jednak u większości Pacjentów z HR jest ono niezbędne, nawet jeśli Pacjent prawidłowo się odżywia. W przypadku ciężkiej hipercholesterolemii rozpoczyna się je już nawet u dzieci w 10. roku życia. Leki podstawowe stosowane w leczenia HR to tzw. statyny, które w dawkach maksymalnych mogą obniżyć poziom cholesterolu LDL nawet o 0 70%. W wybranych przypadkach używany jest także preparat ezetymib. Hipercholesterolemia rodzinna w sytuacji wczesnego rozpoznania i prawidłowego leczenia nie skraca życia ważne jest, by wykonywać badania poziomu cholesterolu, także u dzieci, a w przypadku nieprawidłowego wyniku zgłosić się do lekarza. 1/2015 blisko zdrowia 15\n16 PORADNIK dr n. med. Joanna Brett- C pediatra diabetolog Gdy dziecko walczy Dzieci mogą go złapać wszędzie w żłobku, przedszkolu, w piaskownicy wśród rówieśników. Rotawirus bywa bezwzględny wywołuje bóle brzucha, biegunkę i wymioty. Jak wspomóc dziecko w tej nierównej walce z drobnoustrojem? Rotawirusy są najpowszechniejszym czynnikiem wywołującym ostre zapalenie jelit u niemowląt i dzieci. Odpowiadają za około 0% wszystkich biegunek u najmłodszych. Prawie każde dziecko do lat ulega zakażeniu rotawirusem, a blisko połowa hospitalizacji dzieci do 3 miesięcy związana jest z leczeniem takiej infekcji. Drobnoustroje atakują najczęściej w miesiącach zimowych i wczesną wiosną. Do zakażenia wirusem dochodzi najczęściej poprzez kontakt z osobą chorą, zanieczyszczonymi przedmiotami bądź drogą kropelkową. Rotawirus jest bardzo oporny na powszechnie stosowane środki odkażające może nawet kilka dni utrzymywać się na przedmiotach czy powierzchniach, dlatego tak łatwo dochodzi do szerzenia się zakażenia wśród pozostałych członków rodziny. Przebieg infekcji rotawirusowej bywa różny od bezobjawowego, poprzez lekki, aż do ciężkiego odwodnienia wymagającego leczenia w szpitalu. Rotawirusy namnażają się głównie w nabłonku jelita cienkiego i w ciągu 24 4 godzin doprowadzają do rozwoju choroby. Klasyczne objawy zakażenia to często bardzo gwałtowne, trwające około dwóch dni wymioty, gorączka do 40 stopni, wodniste stolce utrzymujące się do ośmiu dni. Najczęściej zakażenie rotawirusem występuje u dzieci między. a 24. miesiącem życia. Leczenie malucha może odbywać się w domu, pod warunkiem że przyjmuje on płyny, a jego organizm jest odpowiednio nawodniony. Około 1/3 Pacjentów wymaga jednak hospitalizacji ze względu na powikłania lub znaczne odwodnienie spowodowane wymiotami i biegunką. Celem pobytu w szpitalu jest uzupełnianie niedoborów płynów i elektrolitów oraz leczenie powikłań spowodowanych rozprzestrzeniającym się wirusem rota i jego toksynami. Najczęstszym powikłaniem zakażenia rotawirusem są zaburzenia trawienia i wchłaniania, które mogą prowadzić do rozwoju przewlekłej biegunki objawiającej się wodnistymi kwaśnymi stolcami oraz wzdęciami brzucha. Często występują też zmiany skórne pod postacią wyprzeń (stanów zapalnych) w okolicy pośladków i odbytu. Dziecko staje się niespokojne, apatyczne, niechętnie pije mleko lub pokarm matki, chudnie. Wydłuża to czas hospitalizacji nawet do 10 dni. Kolejnym powikłaniem infekcji rotawirusowej mogą być zakażenia dróg oddechowych pod postacią zapalenia oskrzeli czy płuc, zapalenie wątroby, drgawki w przebiegu zakażenia ośrodkowego układu nerwowego czy zaburzenia he- matologiczne. Rzadko występującym, ale groźnym powikłaniem jest wgłobienie jelit (wsunięcie się jednego odcinka jelita w drugi). S Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania chorobie jest szczepienie przeciwko rotawirusom. W Polsce, zgodnie z rekomendacjami WHO, szczepienia zaleca się wszystkim niemowlętom. Od 200 roku są dostępne dwie szczepionki, które zawierają żywe, atenuowane wirusy. Ogromną zaletą szczepionek jest wygoda ich podawania przyjmuje się je doustnie i są dobrze tolerowane przez organizm. Pierwszą dawkę należy podać między. a 12. tygodniem życia, a całkowity cykl szczepienia składający się z dwóch lub trzech dawek w zależności od szczepionki należy zakończyć do 24. tygodnia życia w przypadku schematu dwudawkowego oraz 32. tygodnia życia w przypadku podawania trzech dawek. Odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami powinny być przynajmniej czterotygodniowe. W wielu krajach Europy, Ameryki Północnej, rodkowej i Południowej oraz Australii szczepienie przeciwko rotawirusom jest refundowane przez państwo, a więc jest bezpłatne dla Pacjentów. W związku z tym odsetek zaszczepionych dzieci jest wysoki i wynosi powyżej 90%. W Polsce lekarze zalecają szczepienie, jednak ciągle pozostaje ono nierefundowane, co przekłada się na małą liczbę zaszczepionych dzieci. Najciężej infekcję rotawirusową przechodzą niemowlęta. W ich przypadku szczególnie zaleca się podanie szczepionek, które w skuteczny sposób chronią przed ciężkim przebiegiem choroby, hospitalizacją i powikłaniami. 16 blisko zdrowia 1/2015\n17 PORADNIK P psycholog, psychoterapeuta, PROFEMED Medycyna Estetyczna Z M I A N A zależy od Ciebie Zmiana jest integralną częścią życia. Bez względu na wiek, wykształcenie czy osobowość każdy z nas jej doświadcza. I choć jest ona nieodłączną częścią naszego świata, to często trudno nam się na nią otworzyć. Kiedy życie stawia nas w sytuacji zmiany, pojawiają się wątpliwości, napięcie i niechęć. Najchętniej zostalibyśmy tam, gdzie jesteśmy z tym, co już mamy. Jesteśmy ludźmi, a człowiek to zorganizowana istota, która dąży do przewidywalności i harmonii. Z drugiej strony mnóstwo w nas ciekawości, pasji i ambicji. I tu pojawia się konflikt interesów. P Różne są rodzaje zmian. Inaczej przechodzi się przez proces zmiany, do którego jesteśmy zmuszani i gdy brakuje nam motywacji wewnętrznej, inaczej przeżywamy te wynikające z naszych osobistych wyborów. Co innego czujemy w sytuacji, kiedy oceniamy zmianę negatywnie, a co innego kiedy mamy świadomość, że doprowadzi nas ona do czegoś wspaniałego. Jednak jest pewna ogólna skłonność w przechodzeniu przez ten proces, która ujawnia się bez względu na wspomniane czynniki. Człowiek przed wejściem w proces zmiany, nawet jeśli chciałby, żeby niektóre kwestie wyglądały lepiej czy inaczej, żyje w złudzeniu, że wystarczy bar- dziej się starać, a dotychczasowymi metodami osiągnie się lepszy efekt. Jednak żeby zmienić coś w swoim życiu, trzeba... naprawdę zmienić coś w swoim życiu! Bez akceptacji i przyjęcia odpowiedzialności za zmianę nie pójdziemy dalej. Często jest to krok milowy w całym przedsięwzięciu, bo pozwala otworzyć się na proces przy rezygnacji z komfortu i bezpieczeństwa, które daje nam status uo. Załóżmy jednak, że przyznaliśmy się przed sobą, że potrzebujemy zmiany, rozpisaliśmy nawet plan działań, jesteśmy pełni zapału i wiary w sukces, ale po pierwszym zrywie optymizmu wszystko jest przeciwko nam. W sumie po co mi to? zadajemy sobie pytanie, po czym za chwilę stwierdzamy, że tyle lat żyliśmy tak jak przedtem i nie było źle. I jakoś tak się dzieje, że cięż-ko nam być konsekwentnym, zrezygnować z tego, co znane i bezpieczne. Trudno przekroczyć własne słabości. Opór przed zmianą rodzi tysiące usprawiedliwień. Nawet kupiliśmy karnet na siłownię i profesjonalne buty do biegania, tylko niewiele się zmieniło... Pamiętaj! A gdyby tak następnym razem podjąć decyzję o zmianie bardziej świadomie? Wiedząc już o oporze, który jak zły głos będzie nam szeptał do ucha Nie uda się, Daj sobie spokój, spróbować oddzielić go od motywacji i wejść z nim w dialog? Nie jest to łatwe zadanie, ale za każdym razem, kiedy stoczymy tę wewnętrzną walkę o siebie i wyjdziemy z niej zwycięsko, nagrodą będzie poczucie satysfakcji i coraz większa wiara w sukces. Również cel, który na samym początku był tak nieosiągalny, zacznie być coraz bliżej. Tylko jak tego dokonać? Przede wszystkim najlepiej jak możemy przygotujmy się do walki z wrogiem, czyli oporem. Warto odpowiedzieć sobie na dwa podstawowe pytania co uczyni nas szczęśliwszymi, spełnionymi, zadowolonymi z siebie, oraz równie ważne czy jesteśmy w stanie to osiągnąć. I planujmy... Snujmy wizję, wyobrażajmy sobie siebie na szczycie naszego celu, ale też w bardzo realny sposób budujmy konkretne cele, które będą nas do tego marzenia przybliżać. Im więcej w nas myśli na tak, tym trudniej przebić się pesymizmowi i zniechęceniu. A jeśli nawet czasem się pojawią, dużo łatwiej wejść z nimi w polemikę na silne argumenty. Nie poddawaj się. Zmiany nie przychodzą łatwo. Na sukces trzeba ciężko zapracować. Walcz z przyzwyczajeniami i oporem za pomocą pozytywnego nastawienia. Ciesz się z małych sukcesów. Trwaj przy swoim i działaj. S I tak przychodzi czas eksperymentowania. To etap, w którym będziemy musieli jeszcze kontrolować w sobie negatywne myśli od czasu do czasu odzywające się pod wpływem zmęczenia lub, co gorsza, złych doradców. Kolejne, nawet małe efekty naszej pracy będą nas napędzać ku rozwojowi. Jeden kilogram mniej to znak, że się da, a pozytywne informacje napływające z otoczenia typu świetnie wyglądasz, odmłodniałeś poprawiają samopoczucie i samoocenę. To ważne cegiełki budujące naszą motywację, by trwać i działać. W końcu pewnego dnia zapomnimy o codziennej walce samych ze sobą, a nasze działania staną się wymarzoną rutyną. Zniknie bez śladu codzienny rytuał ważenia się i wpisywania w kalendarz bieganie teraz nie wyobrażamy sobie dnia bez joggingu! Co więcej, staliśmy się ekspertami. Ludzie pytają nas o radę, chcą pobiegać z nami. A my zastanawiamy się, kiedy to się stało. I uświadamiamy sobie, że dzieje się to każdego dnia, kiedy walczymy o siebie, stawiając małe kroki, które pojedynczo nie znaczą nic, ale w procesie prowadzą na szczyt. 1/2015 blisko zdrowia 17\n18 RADA NAUKOWA prof. Zbigniew Gaciong, Kierownik Kliniki, Warszawski Uniwersytet Medyczny Pomiar ciśnienia Przez długi czas rozwija się w ukryciu, a w najmniej oczekiwanym momencie uderza ze zdwojoną siłą. To nadciśnienie tętnicze podstępna choroba układu krążenia, ujawniająca się dopiero poprzez groźne dla życia powikłania. Na szczęście można ją kontrolować, a nawet się z niej wyleczyć. Czym właściwie jest nadciśnienie tętnicze? Nasz organizm, aby żyć, musi otrzymać wszystkie niezbędne składniki odżywcze. Transportuje je krew, która płynie przez naczynia krwionośne z określoną siłą, co można łatwo zaobserwować, sprawdzając swój puls. Zdarza się, że krew ciśnie ze zbyt dużą siłą, przez co uszkadza naczynia, co w konsekwencji może prowadzić do powikłań sercowo- -naczyniowych, takich jak choroba wieńcowa, a nawet zawał serca, udar mózgu czy ciężka niewydolność nerek wyjaśnia prof. Zbigniew Gaciong, Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. prawdę zdrowy tryb życia. Na jej rozwój mają wpływ także czynniki genetyczne, może również wystąpić jako objaw innych schorzeń, m.in. przewlekłej choroby nerek i nadnerczy lub chorób mózgu, ale to pojedyncze przypadki w ogólnej skali zachorowań. Zwykle nie udaje się wykryć przyczyny. N Nadciśnienie tętnicze to epidemia XXI wieku i to nie tylko w naszym A IE IE kraju, ale na całym świecie. W Polsce cierpi na to schorzenie 32% dorosłych, czyli ponad 10 mln ludzi. Niepokojące jest to, że choruje coraz więcej młodych osób. Z badań, które jakiś czas temu realizowaliśmy w warszawskich szkołach, wynika, że 9% maturzystów miało zbyt wysokie ciśnienie. Kiedyś była to choroba osób starszych, teraz już nie, co ewidentnie pokazuje, że nawet styl życia młodych może być zabójczy. Jeśli nie zaczniemy dbać o siebie, to za 20 lat będzie dwa razy więcej osób chorych niż obecnie alarmuje ekspert. Szacuje się także, że 1/3 osób z nadciśnieniem tętniczym w ogóle nie wie, że dotyczy jej ten problem. Dzieje się tak, bo to złudna i podstępna choroba, która przez długi czas może nie dawać żadnych objawów. Bywa, że ludzie dowiadują się o niej dopiero, gdy trafią do szpitala z powodu zawału serca czy udaru mózgu. Tymczasem gdyby wiedzieli, że nie są zdrowi, i leczyli się odpowiednio, mogliby tych groźnych powikłań uniknąć. Dlatego ważne jest, aby profilaktycznie raz w roku zmierzono nam ciśnienie krwi. Wynik 140/90 mmhg oznacza, że powinniśmy zacząć się leczyć tłumaczy nasz rozmówca z WUM-u. Zabija nas lenistwo U większości osób, u których wykryto zbyt duże ciśnienie krwi, nie da się określić bezpośredniej przyczyny pojawienia się tej choroby. Wiadomo jednak, że ryzyko zachorowania wiąże się ze stylem życia i wzrasta, gdy mało się ruszamy, jesteśmy otyli, niezdrowo się odżywiamy i palimy papierosy. Dlaczego tak się dzieje? W przypadku zbyt dużej wagi wzrasta aktywność hormonalna tkanki tłuszczowej trzewnej, która powoduje wzrost ciśnienia krwi. Podobny efekt wywołuje nikotyna, a także spożywanie dużych ilości żywności przetworzonej, bogatej w sól, czy alkoholu. Na rozwój choroby wpływa też stres, ale w mniejszym stopniu. Nieprawdą jest natomiast, że kawa podnosi ciśnienie podkreśla profesor. Choroba może się jednak pojawić u osób, które prowadzą na- Około 10,5 mln dorosłych Polaków choruje na nadciśnienie tętnicze. 3,1 mln chorych jest nieświadoma tego zaburzenia. Obserwuje się ponad dwukrotną poprawę skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego (od 12% w 2002 roku do 26% w 2011 roku). Źródło: badanie NATPOL 2011 ( Ogólnopolskie badanie rozpowszechnienia czynników ryzyka chorób układu krążenia ), główni realizatorzy: Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii GUMed oraz Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku. S Terapia polega przede wszystkim na przyjmowaniu leków obniżających ciśnienie. Obecnie stosuje się bardzo bezpieczne medykamenty, które dają niewiele działań niepożądanych. Ważna jest też zmiana stylu życia. Zawsze namawiam swoich Pacjentów, aby zaczęli żyć bardziej aktywnie, wyeliminowali ze swojej diety szkodliwe składniki i spróbowali schudnąć. Zastosowanie się do zasad zdrowego trybu życia potrafi dać znakomite rezultaty, łącznie z ustąpieniem choroby. Jeśli ograniczymy walkę z nadciśnieniem tętniczym do samej farmakoterapii i pozostaniemy przy starych nawykach, to z czasem będziemy zmuszeni przyjmować coraz większe dawki leków, a sama choroba będzie dużo trudniejsza do opanowania przestrzega profesor. 18 blisko zdrowia 1/2015\n19 NASI SPECJALIŚCI CURRICULUM VITAE Anna Dyrektor Stomatologii, Grupa LUX MED W rytmie Anna Klukowska nigdy nie miała wątpliwości, że chce być stomatologiem. Na co dzień spełnia się, pracując z Pacjentami oraz zarządzając pionem stomatologii Grupy LUX MED. W wolnym czasie podróżuje i gra w karty. J To pragnienie tkwiło we mnie, odkąd pamiętam. Nie wiem, dlaczego akurat ten temat tak mnie zafascynował. Zaczęło się już w dzieciństwie koleżanki bawiły się w dom, a ja leczyłam zęby lalkom i misiom. Ta pasja we mnie pozostała. Nigdy nie miałam wątpliwości, jaką pracę chcę w życiu wykonywać. C - Zdecydowanie, szczególnie tak było na początku mojej kariery. Po obronie dyplomu rozpoczęłam pracę w firmie, w której przyjmowałam 20 Pacjentów dziennie. Nie miałam doświadczenia, a pracy było dużo, w tym wiele trudnych przypadków. To była prawdziwa szkoła życia, ale na szczęście miałam wokół siebie ludzi, którzy mnie wspierali. Z perspektywy czasu pozytywnie oceniam ten okres, bo zdobyłam bezcenną wiedzę. N Nigdy. Choć bywało trudno, nie pojawiały się myśli, aby takie życie porzucić. Uwielbiam tę pracę, lubię też kontakt z ludźmi i poczucie, że mogę im pomóc. P - L E P P Oczywiście, że tak, ale spełniam się w tym, co robię obecnie. Zawód dentysty zawsze będzie mi bliski, jednak przychodzi taka chwila w życiu, że potrzeba odmiany. Było już dla mnie zbyt statycznie, potrzebowałam nowych wyzwań. Teraz realizuję mnóstwo ciekawych projektów i to mnie bardzo pochłania. Pamiątkowe zdjęcie z karnawału w Rio de Janeiro. J P Uwielbiam podróżować. Miałam możliwość odwiedzania wielu ciekawych zakątków. Zaczęło się już w dzieciństwie, bo tata miał pracę, która zmuszała go do częstych wyjazdów. Nie przeszkadzało mi to wręcz przeciwnie, szybko się adaptowałam do nowych warunków. Najmilej wspominam kraje Ameryki Południowej, a najbardziej Brazylię. Urodziłam się w Rio de Janeiro, może dlatego tak mnie ciągnie w tamte regiony. Sentyment jest tak wielki, że nie wyobrażam sobie, aby choć raz w roku tam nie pojechać. L - - Nie przepadam za opalaniem się, wolę aktywny wypoczynek, dlatego dużo zwiedzam. Przeważnie wyjeżdżam z większą grupą ludzi, a ze względu na to, że znam ten kraj dobrze, często zostaję przewodnikiem. Nie muszę nikogo specjalnie na taką podróż namawiać. - Kradzieże czy napady zdarzają się wszędzie, jednak nigdy żadna przykrość mnie nie spotkała, a przecież nie stronię od wycieczek po mieście i poruszania się tamtejszą komunikacją miejską. To piękny i fascynujący kraj. Jeśli przyjedziemy w okresie karnawału, to niezapomniane przeżycia gwarantowane. Przejście się ulicą w pochodzie poruszającym się w gorącym rytmie samby to coś, co pozostaje w pamięci na zawsze. W 1991 roku uzyskała dyplom Wydziału Lekarsko-Dentystycznego Akademii Medycznej w Warszawie (obecnie Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego). W latach pracowała w kilku firmach jako lekarz dentysta. W 2002 roku rozpoczęła pracę jako lekarz stomatolog w LUX MED. Od 2007 roku jest Dyrektorem Stomatologii Grupy LUX MED. Pewnie! Jak każde zresztą gdzie otaczają cię życzliwi ludzie. Kocham Brazylię, ale nie jestem osobą, dla której duże znaczenie ma miejsce, w którym się mieszka. W Polsce na razie czuję się świetnie, może na emeryturze zmienię zdanie. P P Niestety nie da się ciągle podróżować, a w kraju także potrzebuję relaksu. Dla mnie najlepszym sposobem na spędzanie wolnego czasu jest gra w karty. Uwielbiam brydża. Regularnie spotykam się z rodziną i przyjaciółmi na partyjki. Uwielbiam tę grę karcianą, bo każda rozgrywka jest inna, przez co nigdy się nie nudzi. 1/2015 blisko zdrowia 19


Home - Made by Jaga ręcznie dziergane odzież i akcesoria\nMam na imię Eliza\ni jestem dziewiarką.\nPomogę spełnić Twoje\nZapraszam Cię do mojego\nMoją misją jest tworzenie oryginalnych i unikalnych rzeczy. Przy projektowaniu i wykonywaniu przedmiotów zwracam uwagę na szczegóły i dążę do perfekcji.\nChcę spełniać włóczkowe marzenia. Wychodzę naprzeciw oczekiwaniom klientów. Chcę by moje projekty sprawiały radość.\nOryginalność – zazwyczaj tworzę produkty\nw pojedynczych egzemplarzach, dzięki czemu są one niepowtarzalne i unikatowe.\nDlaczego tworzę z wełny?\nW 100% naturalna, odnawialna i biodegradowalna wełna słynie na całym świecie ze swojej miękkości, wytrzymałości, wrodzonej wszechstronności i zalet technicznych.\nElastyczność, odporność na plamy\nNaturalna elastyczność sprawia, że wełna dopasowuje się do Twojego ciała, a po zdjęciu powraca do pierwotnego kształtu. Wełna posiada naturalną zewnętrzną warstwę ochronną, która ogranicza wchłanianie plam.\nW przeciwieństwie do materiałów syntetycznych wełna może pochłaniać parę wilgoci, co oznacza mniej potu na Twoim ciele.Wełna z merynosów pochłania nawet cząsteczki zapachu z potu, są one uwalniane dopiero w praniu.\nW przeciwieństwie do tworzyw sztucznych wełna merynosowa jest włóknem aktywnym, które reaguje na zmiany temperatury ciała. Pomaga więc utrzymać ciepło, gdy jest zimno,\ni chłód, gdy jest gorąco.\nNaturalna struktura wełny sprawia, że jest ona odporna na płomienie. Musi osiągnąć bardzo wysoką temperaturę by się zapalić.\nW przeciwieństwie do włókien syntetycznych takich jak akryl czy poliester nie topi się w wysokiej temperaturze.\nNie każda wełna gryzie\nWłókna wełny merynosowej są wyjątkowo cienkie, co pozwala im zginać się znacznie bardziej niż tradycyjnym, grubszym włóknom wełnianym.To sprawia, że wełna Merino jest miękka i luksusowo delikatna dla skóry.\nJako naturalne włókno, rozwijane przez miliony lat w celu ochrony owiec przed żywiołami, wełna pochłania promieniowanie UV, zapewniając ochronę przed słońcem.\nTo sprawia, że odzież wełniana jest doskonałym wyborem do szerokiej gamy zajęć na świeżym powietrzu.\nKOLORY – to emocje, które poruszają nasze dusze, wpływają na nasz nastrój i towarzyszą nam przez cały dzień.\nWEŁNA – zróżnicowane cechy poszczególnych włóczek działają na nasze zmysły i wrażenia dotykowe.\nŚCIEGI – proces twórczy, który przekształca włóczkę w trójwymiarowy wytwór, przy użyciu rąk i drutów.\n3, 2, 1…Start\nDzień dobry. Mam na imię Eliza i jestem dziewiarką. Tworzę jako Made by Jaga. Zdecydowałam się tworzyć to miejsce by... read more →\nPrzepiękne rzeczy robione na drutach z miłością- Agnieszka\nNiezwykły talent i dbałość o szczegóły! Eliza kupuje bardzo jakościowe włóczki, nieraz ściągając z drugiego końca świata! Warto- Gosia\nOryginalne, spersonalizowane akcesoria z wysokiej jakości wełny.- Marta


BBW jnasty3x sex - bbwpiekarz.com\njnasty3x BBW Seks\nZatrzymaj się tutaj na chwilę! Nie możemy pozwolić Ci przegapić najlepszych BBW filmy jnasty3x. Byłoby szkoda, gdybyś nie widział najgorętszych, dużych, pięknych kobiet w akcjach seksualnych jnasty3x. Pozwól im pokazać swoje idealne ciała w wysokiej jakości na quality BBWBaker w tysiącach filmów jnasty3x. Najlepsze grube gwiazdy porno uwielbiają oglądać porno z jnasty3x, a ty będziesz uwielbiał oglądać je ruchane w każdej możliwej pozycji. Dzięki codziennym aktualizacjom otrzymujesz nieskończoną ilość ekscytujących scen jnasty3x, w których znajdziesz najgorętsze BBW gwiazdy porno, a także grube amatorskie dziwki, które można zobaczyć w oszałamiających, domowych taśmach erotycznych. Możesz oglądać wszystkie filmy XXX jnasty3x na dowolnym urządzeniu. Przygotuj się na wizytę BBWBaker.com zawsze i wszędzie. Twój kutas podziękuje ci później.


Małopolskie Centrum Kultury SOKÓŁ - Radośnie i kolorowo w Kinie SOKÓŁ\nWitamy w MCK Sokół Radośnie i kolorowo w Kinie SOKÓŁ\nBadania naukowe prowadzone od lat nad kształtowaną osobowością od najwcześniejszych chwil dziecka stały się impulsem do zorganizowania Małopolskich Dni Rodziny. Celem inicjatywy jest integracja międzypokoleniowa.\n- Chcemy zachęcić mieszkańców naszego regionu, aby spędzili trochę czasu wspólnie ze swoimi najbliższymi. I nie ograniczmy się tutaj do relacji rodzice- dzieci. Chodzi o to, by więcej czasu dla siebie znaleźli dziadkowie i wnuczęta czy rodzeństwo. Chcemy pokazać, że czas spędzony w gronie rodziny jest bezcenny - podkreśla Jacek Krupa, marszałek województwa.\nPierwszym punktem spotkania była multimedialna prezentacja dot. Kosmosu, prowadzona przez Kamilę Świerczek (Kino SOKÓŁ), będąca okazją do prawie naukowej dyskusji o planetach, gwiazdozbiorach… i rozstrzygnięciu sporu czy kosmici istnieją naprawdę?\nNastępnie rodziny obejrzały filmową animację pt. „Luis i obcy”, spontanicznie reagując na perypetie osamotnionego chłopca (zaniedbywanego przez ojca, pochłoniętego obserwacją Kosmosu), na którego urodziny przybyli goście spoza ziemskiej galaktyki. Trzech ufoludków „wpadło” na Ziemię zrobić zakupy. Ich nieznajomość ludzkich obyczajów, naiwność i nieporadność wywoływały salwy śmiechu wśród młodziutkiej widowni kina. Były też chwile wstrzymujące oddech, kiedy - rozkazem dyrektora szkoły - w pogoń za rozbitkami wyruszyła pani Zgagarian.\nPo seansie młodzi uczestnicy zajęć, z pomocą rodziców, na dziedzińcu SOKOŁA niezwykle serio zajęli się malowaniem modelu rakiety. Dziecięcy design zdobył uznanie widzów. Również otrzymane upominki wywołały uśmiech na ustach obdarowanych. Słowem, było wesoło, naukowo i relaksacyjnie.\n- Znamy zasady wychowania. Będąc tutaj z dzieckiem, pragniemy, aby stało się pożytecznym człowiekiem w społeczeństwie. Wiadomo, dziś wychowanie wymaga wiele wysiłku. Zarówno fizycznego jak i umysłowego. Każde dziecko ma swój poziom emocjonalny. A „na luzie” łatwiej go obserwować i rozszyfrować. Świetna impreza. Składam słowa podziękowań - mówi tata sześcioletniego Kuby.\nJan Paweł II mówił: Moim pragnieniem jest, by polska rodzina stała się siłą człowieka i całego narodu…Obdarowywanie sobą jest najpiękniejszą cechą rodziny…Bowiem tworzą szkołę bogatszego człowieczeństwa w służbie człowiekowi. Papież zwracał uwagę, że każde życie rodzinne znajduje swoje prawo nie w spisanych kodeksach, ale w osobowym działaniu Ducha Świętego, bez względu na wiarę ideologię czy wręcz własne przekonania. Podkreślał, że wystarczy otworzyć się na dobro i obdarowywać nawzajem dobrem w rodzinie, pracy, między narodami. Wówczas każdy naród stanie się spokojnym, radosnym państwem a nie nocą milczenia zagubionych w tłumie. W dobroci tkwi nasza siła, radość i nadzieja.\nWedług prof. Ireny Kotowskiej (SGH Warszawa)) i prof. Livii Olah (Uniwersytet Sztokholmski) uczeni najlepszych uniwersytetów świata, przeprowadzając obserwację rodzin, w których wychowywali się ludzie sukcesu, udowodnili zależność w wychowaniu dziecka od następujących czynników, min: pomocy w domowych obowiązkach, uzyskiwaniu dobrych wyników w nauce, w budowaniu przyjaznych relacji z otoczeniem, kształtowaniu osobowości poprzez integracyjne spotkania rodzin, w mądrej i odpowiedzialnej pomocy w nauce (także tej w formie rozrywki). Prowadzący badania podkreślają, że mądra miłość rodzicielska polega min. na traktowaniu porażek dziecka jako doświadczenia, które uczy. Rodzice powinni przekonać dziecko, że sukces przychodzi nawet po wielu porażkach. A sami, stres związany z wychowaniem, powinni uczyć się niwelować.\nZdaniem psychologów wysiłek wielu rodzin zostaje zmarnowany przez brak dobrego, dalekosiężnego planu działania instytucji państwowych. A jeszcze więcej - poprzez brak konsekwencji w realizacji działań. W obecnym czasie nie jednej rodzinie jest trudno żyć, szczególnie w miastach, gdzie trzeba „nieźle główkować”, żeby związać koniec z końcem. Pomimo 500 plus w Polsce to jeszcze za mało do standardów zachodnioeuropejskich. Dlatego każde działanie skierowane na rodzinę ma wielkie znaczenie. Socjolodzy apelują do wszystkich rodzin: Bywajcie na spotkaniach integracyjnych. One naprawdę bardzo dużo wnoszą, a wg przysłowia „Od ludzi do ludzi” pomagają żyć. Wspólnota może więcej…\nTekst i fot. Monika Turska


„Siewca” nagrodzony na Białorusi\nPierwsza z nich została ufundowana przez administrację rejonu Głębokie. Druga to nagroda Międzynarodowego Festiwalu Filmów Prawosławnych „Spotkanie” Obninsku (gubernia kałużska w Rosji) – „za popularyzację tematyki chrześcijańskiej poza granicami swojego kraju”. Reżyser filmu został zaproszony do udziału w pracach jury festiwalu w Obninsku w 2015 r.\nTo nie pierwsza nagroda otrzymana przez „Siewcę”. Film zrealizowany przez OTV Białystok na zamówienie TV Belsat, w czerwcu br. otrzymał grand prix XX Międzynarodowego Festiwalu Telewizji Lokalnych w Koszycach na Słowacji (WWW.festival.sk).


Karty plastikowe - Katalog Kociraj - profesjonalny katalog stron\nStrona internetowa firmy specjalizującej się w wyrobie kart plastikowych. Firma wytwarza wszystkie typy kart plastikowych. W ofercie promowanej firmy realizowane są takie usługi i produkty jak: obsługa targów, karty plastikowe, karty podarunkowe, karty magnetyczne, karty prepaid, karty kalendarzyki, identyfikatory, wizytówki plastikowe i wiele innych. Na zamówienia klienta firma oprócz kart, realizuje mailing kart, produkuje także ulotki oraz koperty. 4company zaświadcza bardzo dużą jakość realizowanych usług oraz błyskawiczną realizację zamówień. Wszelkie informacje dotyczące oferty umiejscowione są na stronie.\nUrl do strony: www.kartyplastikowe24.com\nSzczegóły strony www.kartyplastikowe24.com\nTen wpis czytało 378 userów, z czego 61 postanowiło dowiedzieć się więcej i wejść na stronę.\nFirmy, Biznes » Baza Firm\nidentyfikatory, karty chipowe, wizytówki, karty plastikowe, karty\nKancelaria Adwokacka - adwokat Anna Para\nProwadzimy sprawy z zakresu: prawa karnego (obrona w postępowaniu przygotowawczym i przed sądem, występowanie w charakterze oskarżyciela posiłkowego, oskarżyciela prywatnego, przygotowywanie pism procesowych, powództw adhezyjnych, apelacji, kasacji), prawa gospodarczego (sprawy dotyczące umów i ich wykonania, sprawy o zapłatę mi... » czytaj więcej\nNasza firma proponuje znane oraz modne marki sukien ślubnych takie jak Pronovias albo także Cymbeline, Sincerity, Justin Alexander. Kupując w naszej firmie niewątpliwie będą Państwo zadowoleni z naszych produktów. Oferujemy nie tylko fachowe marki, lecz dodatkowo niesłychanie atrakcyjne ceny. W swojej ofercie posiadamy najnowsze... » czytaj więcej\nPphdawid.pl - artykuły stoczniowe, drabinki kątowe.\nKorytka kablowe produkowane przez przedsiębiorstwo Dawid Sp. z o. o. mają już dużą renomę u klientów krajowych i zagranicznych, zwłaszcza w przemyśle okrętowym. Wytwarzamy od wielu lat korytka cynkowane sposobem zanurzeniowym lub metodą Sendzimira. Istnieje możliwość specjalnego konserwowania antykorozyjnego poprzez malowanie pr... » czytaj więcej\nJeśli chcesz zdecydować się na zareklamowanie firmy, to polecamy dodanie swojego przedsiębiorstwa do naszej bazy firm Bluen. Katalog firm spełnia swoje zadanie, jest mocny i moderowany. Posiada unikalny szablon i profesjonalny skrypt. Przyjmujemy wyłącznie wpisy poprawne merytoryczne, i unikatowe opisy. Zachęcamy użytkowników do... » czytaj więcej\nNaszym priorytetem jest zapewnienie dostępności szerokiego asortymentu alkoholi oraz zestawów upominkowych odpowiadających indywidualnym potrzebom klienta. Zaopatrujemy w alkohol różnego rodzaju uroczystości i imprezy, tworzymy kosze prezentowe oraz zes... » czytaj więcej


Janusz Ryszkowski o tomie „Podobno jest taka rzeka” | rudowicz\nJa i tamta druga\nKompozycja 64/28 to jeden z bardziej zaskakujących i zarazem charakterystycznych wierszy w debiutanckim tomie Teresy Rudowicz Podobno jest taka rzeka. Zadedykowany został… Teresie Rudowicz. Sądziłem, że autorka poświeciła go po prostu sobie, co już się nieraz przecież zdarzało. Jednak z posłowia Izabeli Fietkiewicz-Paszek dowiedzieć się można, że to sprawa bardziej skomplikowana. Chodzi bowiem (także) o nieżyjącą imienniczkę, malarkę oraz jej przestrzenny collage, lustro odniesień dla wiersza. Jeśli do tego dodać, że Teresa Rudowicz to z kolei pseudonim artystyczny Anety Kolańczyk, autorki m.in. książek Kalisz-mała ojczyzna wielkich ludzi i Dzieciństwo i młodość Adama Asnyka, otrzymujemy rodzaj wielopoziomowej kompozycji szkatułkowej. Ale tę świadomość posiądzie ten, kto zajrzy do posłowia. Może dla tych czytelników, którzy tego z różnych powodów nie czynią, choć w tym przypadku warto, bo to dobry, gesty tekst, przydałyby się w utworze stosowny przypis, naprowadzający na trop interpretacyjny? Zwłaszcza, że przy kilku innych poetka wskazuje pochodzenie cytatów. Ale Też rozumiem. Płynność, przemienność dobrze ilustrują nadrzędną ideę rządzącą twórczością Teresy Rudowicz.\nPokazuje „rozróżnienie człowieka pomiędzy s o b ą d a n y m, a s o b ą w y b r a n y m, stworzonym, wypracowanym” – by posłużyć się formułą prof. Małgorzaty Czermińskiej, wypowiedzianą przy omawianiu twórczości Stanisławy Przybyszewskiej. Może najbardziej zauważalnym polem konfrontacji staje się sama literatura. Wiersze Rudowicz są jawnie intertekstualne, co wyraża się w cytatach i mottach. Poetka sięga po Annę Świrszczyńską, Krystynę Miłobędzką, Izabelę Fietkiewicz-Paszek, Teresę Radziewicz, Tadeusza Petrykowskiego, Adama Zagajewskiego, Adama Ważyka. A i „księdzem Janem mógłbym pisać”- zdradza podmiot jednego z wierszy. Dodajmy jeszcze dwa wiersze inspirowane postacią Anną Lilpop-Iwaszkiewicz. Mamy tu zatem postacie z różnych pokoleń, estetyk, z bardzo różną intensywnością obecnych (lub nie) w świadomości literackiej. By posłużyć się językiem Teresy Rudowicz to właśnie „prywatny asamblaż”, rozdaj słownego collage’u. Najprościej byłoby napisać, że poetka świadomie uprawia rodzaj poetyckiego recyklingu (wielu autorów czyni to bezwiednie lub, co gorsza, skrycie). Korzysta z gotowego fragmentu, który w wierszu nie przestaje być nadal cytatem, a zarazem w nowym otoczeniu staje się nową wartością. Budulcem, podglebiem – nie ciałem obcym. Przypomina to klasyczny paradoks Marcela Duchampa, wystawiającego w galerii pisuar z inskrypcją. Choć ów przedmiot nadal był tym, czym wcześniej, to nikt rozsądny nie mógł go w tym przybytku sztuki potraktować utylitarnie, zgodnie z wcześniejszym przeznaczeniem. Dodać trzeba, że sięganie po cytat, czy motto nie jest dziełem czystego przypadku. Poetka uznaje po prostu, że z tym gestem wyboru w każdym momencie kryje się mocny trop, którym warto podążać. Powinien on w pisaniu zaprowadzić w nieznane dotąd obszary. Motto zaczerpnięte od koleżanki po piórze, to wyraz duchowego pokrewieństwa, może także wezwanie do improwizacji na zadany temat. Literacka zabawa? Być może. Ale czy tylko? „Asamblażowe” utwory Teresy Rudowicz warto czytać równolegle – Ogień, ogień Zagajewskiego z *** czy widzieliście jak on czyta ksiązki…, Wiersz o jesionach Adama Ważyka i Z Ważyka. Czyli oryginał i kopię artystyczną, jak to nazwał i praktycznie realizował Tymoteusz Karpowicz w Odwróconym świetle. Zestawmy zatem fragment:\n- Zagajewski: „Ogień jak armie/ Mongołów pustoszy i pali drewniane/ i kamienne miasta, a potem wznosi/ lekkie domy i niewidoczne pałace,/ nakazuje Kartezjuszowi/ obalić filozofię i zbudować nową,/ przemienia się w krzew gorejący/ budzi Pascala, uderza w dzwony/ i topi je z nadmiaru gorliwości./ Czy widzieliście, jak on czyta/ książki? Kartkę po kartce, powoli,/ jakoś, kto dopiero nauczył się/ sylabizować.”\n- Rudowicz: „Czy widzieliście jak on czyta książki? jakby stwarzał twierdze, kamienne miasta,/ Mosty – przęsło za przęsłem, aż do pierwszego słowa. świadkowie zeznali/ pod przysięgą – grób jest pusty. Racja była w rynkach miast, karczmach,/ burdelach i sądach, w świątyniach biły dzwony, płonął ogień. stawało się jasne,/ nieśmiertelność pachnie kurzem i atramentem. Jedna kartka mieści całe życie./ Możesz zrobić łódeczkę lub samolot.”\nPo takiej równoległej lekturze można zweryfikować, na ile (jeśli w ogóle) obrazoburcze jest wyznanie podmiotu: „ pewna nowych słów/ wykrzyczę je wszystkie”? Czy operacje Rudowicz na oryginale mają na celu jego, mówiąc umownie, wzbogacenie, nowe odczytanie a może przeciwnie – unicestwienie lub polemikę? Pozostawmy jednak ten problem do odczytania innym. Skupiliśmy się na grze z cytatami. W moim przekonaniu to nie ona decyduje o tonie książki, choć dość mocno i wyraźnie go ustawia. Więc zatem co? Wiersze Rudowicz są w dużym stopniu zapisem doświadczenia poszukiwania formy. Dla siebie w wierszu i także odpowiedniego wiersza o sobie.\nTo także nieustająca konfrontacja: „ Ja i tamta druga, niewidzialna” (*** niebieska sukienka, biały…) prowadząca w skrajnej postaci do stworzenia sobowtóra. Od dziewczynki do starej kobiety… Dość późny książkowy debiut poetycki Teresy Rudowicz Podobno jest taka rzeka poprzedziło solidne terminowanie w pisarskim cechu. Opłaciło się. Otrzymaliśmy poezję dobrze skrojoną szytą na miarę, elegancką. Na pewno poszukującą nieustannie własnego języka, poddającą próbie różne sposoby mówienia. Stąd łatwo zarzucić jej brak indywidualnego piętna. Moim zdaniem, literackość nie zagłuszyła emocji, a przecież to ważne, może i najważniejsze.\nTopos 3(130) lipiec 2013


Jodła powiększania piersi - Program, aby zwiększyć mięśnie klatki piersiowej\nJodła powiększania piersi\nKlinika Wiatroszak - Powiększanie piersi małe piersi wzrośnie po ciąży\nJakie narzędzia pomóc powiększenie piersi ceny powiększania piersi we Władywostoku, silikonowe piersi dziewczyny przepisy na powiększenie piersi. Ktoś zwiększyć piersi w ciągu 2 tygodni biustonosze silikonowe na duży biust, słabe wyniki powiększania piersi zwiększa chmielu ropy piersi..\nPowiększenie i ujędrnienie biustu - domowe sposoby 💪BIC&CYC❤ Brunet kobieta z małymi piersiami\nSymulatory do celu powiększania piersi Operacja powiększania piersi w Jekaterynburgu, Seal w klatce piersiowej po zabiegu Gruczolakowłókniak porno z małymi piersiami i pisey. Autohipnozy do powiększania piersi który kocha kobiety z bardzo małymi piersiami, powiększania piersi z chirurgii plastycznej naga kobieta z małymi piersiami.\n6 najpopularniejszych mitów dotyczących powiększania piersi ciężkości w klatce piersiowej po wzroście jodła powiększania piersi\nThe Sims 3 powiększ biust push-up w celu zwiększenia piersi, kosztować powiększania piersi Rostów nad Donem Sidorov Nowosybirsk plastyczne biustu. Dziewczyna małe cycki porno Jak zwiększyć ćwiczenia klatki piersiowej, implanty anatomiczne rozmiar biustu 2 miód i cytryna do powiększania piersi.\nLipomodelling - Powiększanie piersi własną tkanką tłuszczową która może być zwiększona w prawej piersi\nPowiększanie piersi Omsk cena zamówić strój kąpielowy na małej klatce piersiowej, sposoby instalacji implantów piersi plusy i minusy jak Darya Pynzar wzrosła piersi bez silikonu. Chirurgia piersi aktualności jak korzystać z zastrzyków, aby powiększyć piersi, EDO Tomsk plastyczne biustu powiększania piersi własnego tłuszczu.\nDLACZEGO NIE PODDAŁAM SIĘ OPERACJI POWIĘKSZANIA PIERSI? Porno małe piersi jodła powiększania piersi\nPo operacji na gruczolakowłókniak piersi boli stymulacja powiększania piersi, wzrost komórek tłuszczowych biustu jak podnieść biustonosz silikonowy biust. Ile jest operacja, aby zwiększyć cenę biustu pępek powiększenie piersi krem, Ćwiczenia, aby zwiększyć biust w siłowni 12 tydzień ból w klatce piersiowej mniej.\nMoje Powiększenie piersi 480cc mentor jak zwiększyć piersi w wieku dorosłym\nKrem do odbudowy piersi Antycellulitowy krem do piersi, jędrne piersi kremy Implant piersiowe 225 ml. Porno małe cycki Małe cycki małe piersi w 30 lat, i Australii, nie usuwają z małymi piersiami ile z tworzywa sztucznego powiększania piersi chirurgia Odessa.\nMATKA vs CÓRKA - Mamo, powiększam sobie piersi! miedź klinika sf powiększania piersi\nBiustonosz z powiększania piersi Jak zwiększyć rozmiar piersi w ciągu 2 dni, jak korzystać strój kąpielowy zwiększenia piersi jak zwiększyć klatki piersiowej w islamie. Małe piersi to jest normalne powiększenie piersi olejek, hormony dla opinii powiększenie piersi Karma małe piersi.\nMOJA OPERACJA BIUSTU myostimulator opinii powiększenie piersi jodła powiększania piersi\nZauważyłem, że jedna pierś stała się mniej nagie dzieci małe piersi, jak zwiększyć tyłek piersi jak czuje się kobieta z małymi piersiami. Działanie nadmiaru skóry na klatce piersiowej powiększania piersi aplikacja, powiększenie piersi oznacza babkę najlepsze implanty do powiększania piersi.\nNajnowsza metoda powiekszania biustu kremy na trądzik na klatce piersiowej\nNagie piersi silikonowe powiększania piersi Grodno, Maska do powiększania piersi miodem czy w celu zwiększenia piersi. Małe krosty na plamy klatki piersiowej Wyciąg piersi bez implantów kosztować w Riazaniu, wszystkie sposoby, jak zwiększyć piersi małe cycki i tyłek pełny.\nOperacja powiększenia piersi plastikowe kije klatki piersiowej\nOpinie z Mentor implanty piersi Pielęgnacja biustu krem, Operacja powiększania piersi w Kijowie Jak zwiększyć rozmiar piersi od 2 do 3. Jako nastolatek w klatce piersiowej w celu zwiększenia 13 dobry krem do powiększania piersi, Mam małe piersi, która sprawuje powiększenie piersi Loves.\nWzrost orłem na piersi\nĆwiczenia na klatkę piersiową w celu zwiększenia jego\nBio-żel powiększania piersi\nAktorka wzrosła piersi\nIle zwiększa implantów piersi\nFundusze na powiększenie piersi i kształtu\nZostały zwiększone do forum klatce piersiowej\nPiersi poprzez chirurgii sutka\nOperacja ciągnąć piersi\nKoszt operacji zwiększyć biust


W Polsce zaczyna upadać coraz więcej małych firm. Przegrywają z koncentracją rynku : aleBank.pl – Portal ekonomiczny – Najbliżej Finansów\naleBank.pl – Portal ekonomiczny – Najbliżej Finansów Raporty W Polsce zaczyna upadać coraz więcej małych firm. Przegrywają z koncentracją rynku\n9.06.2015 04:15| Autor: Grzegorz Błachnio\nEuler Hermes, spółka z Grupy Allianz, na podstawie oficjalnych danych z Monitora Sądowego i Gospodarczego przeanalizowała sytuację polskich firm w kontekście bankructw - w maju 2015 roku oficjalnie opublikowano informację o upadłości 75 przedsiębiorstw, wobec 79 w maju roku ubiegłego (-5%).\nCo może bardziej zaskakiwać wobec jednak rosnącego popytu, to stosunkowo częste problemy także dystrybutorów oraz producentów materiałów budowlanych. Połowa bo osiem spośród 15 upadłości w sektorze produkcyjnym dotyczyła firm nastawionych głównie na rynek budowlany, podobnie w hurcie – 5 spośród 12 hurtowni, których upadłość znalazła się w publikacjach w maju zaopatrywała budownictwo. Michał Modrzejewski wyjaśnia: “Rynek produkcji, jak i dystrybucji budowlanej uległ w ostatnich latach dużej zmianie – nie polega on już często na “wypychaniu” ale na “ssaniu”, tzn. producenci i dystrybutorzy nie zarzucają placów towarem, ale dostarczają go w krótkim czasie na konkretne zamówienie wykonawcy. Podobnie jak w przemyśle samochodowym – zmniejsza się koszty przechodząc w sporym stopniu na system dostawy “na zamówienie” zamiast produkowania na duże place (one i tak występują, ale mogą być mniejsze – a w ślad za tym także niższe są koszty). Co więcej, dosyć często główne place składowania towarów umieszczane są u wybranych, największych hurtowników, co pozwala producentom ograniczyć swoje koszty logistyczne w zamian za dodatkowe bonusy dla tych dystrybutorów. Miejsce części dystrybutorów zajmują więc tak naprawdę firmy kurierskie… Pewną rolę w kłopotach części dystrybutorów oraz producentów ma też rozwój rynku elektronicznego – platform zakupowych umożliwiających porównywanie kosztów. Tutaj najlepiej widać efekt skali działalności – niskie ceny, jakie mogą zaoferować największe firmy.\nInformacje o upadłościach firm opublikowane w ciągu pięciu miesięcy br.


Lampy mosiężne do eleganckiego salonu - KRAMM Group\nSalon to najbardziej reprezentatywne pomieszczenie w całym mieszkaniu. Co więcej spędzamy w nim bardzo wiele czasu z rodziną i dziećmi. Urządzając je musimy połączyć najwygodniejsze rozwiązania z eleganckim kunsztem. Dopiero gdy stworzymy przytulny pokój do codziennego życia oraz eleganckie miejsce, do którego możemy zaprosić naszych gości, wtedy będziemy naprawdę dumni z naszego mieszkania.\nLampa mosiężna stworzy niespotykaną atmosferę w salonie\nWystrój w salonie powinien pozwalać na codzienny odpoczynek od trudów pracy. Jednak to nie wszystko. Z drugiej strony jest to najczęściej wykorzystywane pomieszczenie do wystawnego przyjmowania naszych gości. Dlatego musimy tak dobrać wzory wykończenia, meble i dodatki, aby klimat panujący w pokoju sprzyjał odwiedzinom. Lampy mosiężne jako modny dodatek to wybór dla odważnych osób szukających eleganckich rozwiązań. Wiszące żyrandole, lampy podłogowe i te małe biurkowe wykończone mosiądzem pozwolą na wniesienie dużej doży modnej w ostatnich sezonach galanterii. Dzięki temu nadamy pomieszczeniu specyficzny nastrój jednocześnie cieszący oko i pozwalający na przyjemny i spokojny odpoczynek. Wybór dodatków w trakcie urządzania mieszkania jest niezwykle istotny i wpływa na końcowy sposób odbioru wszystkich pomieszczeń, a także na atmosferę panującą w konkretnym pokojach. Sprawnie wykorzystując kreatywne pomysły możemy diametralnie wpłynąć na przyjemność z samego mieszkania w takim miejscu.\nDobór odpowiedniego i pasującego oświetlenia jest niezwykle istotny jeśli faktycznie chcemy wpłynąć na przyjemność z przebywania w naszym mieszkaniu. Przytłumione światło padające wprost z robiącej duże wrażenie lampy to podwójna przyjemność, którą codziennie nacieszymy się my sami, a także goście odwiedzający nas w ciągu całego roku.


Noclegi w Krążkowach, Krążkowy: Kwatery, Pokoje – Tani Nocleg, Centrum, Cena » e-turysta.pl\nznaleziono 43 oferty noclegoweoferty (0 w Krążkowach oraz 43 w okolicy)\nNoclegi w Krążkowach, województwo wielkopolskie, powiat kępiński\nNajlepsza baza noclegowa w Krążkowach! Krótka wyprawa ze znajomymi, służbowa delegacja, a może rodzinne wczasy? Nieważne, jakie masz plany, portal e-turysta.pl zawsze proponuje komfortowe noclegi. Krążkowy dostarcza turystom wiele niepowtarzalnych atrakcji – już teraz znajdź coś dla siebie!\nośrodki wypoczynkowe Krążkowy\nzamki, pałace, dworki Krążkowy\nkwatery prywatne Krążkowy\npokoje gościnne Krążkowy\ndomki letniskowe Krążkowy\nmieszkania do wynajęcia Krążkowy\nTanie noclegi w Krążkowach? Naturalnie!\nSprawdź szeroki wybór ofert w Krążkowach w województwie wielkopolskim, od hosteli w atrakcyjnych cenach, po luksusowe hotele czy przystępne pola kempingowe.\nKrążkowy – Twój plan na udane wczasy! Zobacz, co województwo wielkopolskie ma Ci do zaoferowania i spędź czas dokładnie tak, jak wolisz, wypoczywając w wyjątkowych sceneriach lub też odkrywając historyczne miasta. Nie czekaj! Już teraz zabukuj wczasy w województwie wielkopolskim i zrób coś dla siebie i swoich przyjaciół. Pamiętaj, że jeśli planujesz krótką wyprawę, służbową delegację lub też familijne ferie, to jedynie z serwisem www.e-turysta.pl!\nJeżeli interesują Cie również noclegi w najbliższej okolicy miejscowości Krążkowy, sprawdź naszą ofertę noclegową w okolicznych miejscowościach: