Alzheimer: prise en charge\nLe plan Démence 9/01/06\nListe des Centres du réseau des consultations de la mémoire Nord-Pas-de-Calais.\nGUIDE & RECOMMANDATIONS\nPour une meilleure prise en charge des résidents en établissement médico-social\n& Cahier des Charges des SERVICES D’accueil de jour\nATTEINTES DE LA MALADIE D’ALZHEIMER OU MALADIES APPARENTEES\nComité régional Alzheimer et Maladies Apparentées\nFréquence de la maladie d'Alzheimer\nPrésentation des maladies apparentées\nLieux de diagnostic & de traitement\nPrésentation des centres de la mémoire\nRôle des neurologues, psychiatres & gériatres de ville\nConfusion - déclin cognitif rapide\nVécu de l'entourage\nServices de soins Alzheimer\nHôpital de jour de soins Alzheimer\nLits de soins de suite Alzheimer\nSoins de longue durée Alzheimer\nOrganisation de l'unité de vie Alzheimer\nAménager des lieux de vie\nCritères d'entrée & de sortie\nAlternatives à l'hébergement de longue durée\n0rganisation du réseau\nLexique La maladie d'Alzheimer nécessite l'utilisation de termes médicaux ou spécifiques\nQuestionnaire de dyscontrôle comportemental\nEchelle de comportement et d’adaptation\nSpécificités du contrat de séjour & règlement intérieur pour l'hébergement temporaire\nPrésentation du CAMA\nMaladie d'Alzheimer Alzheimer's disease index Nouveau New\nAssociations de familles Neurological disorders Tau / APP / Ab /others\nDégénérescence frontotemporale Immunological tools/Outils Communication / Enseignement\nAutres pathologies VCDN group Equipe VCDN\nDéfinitions : démence, confusion, patient désorienté, patient dépendant\nDémence : les critères diagnostiques de démence de type Alzheimer sont : une apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois :\nune altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement);\nune (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes : aphasie (perturbation du langage), apraxie (altération de la capacité à réaliser une action motrice malgré des fonctions motrices intactes), agnosie (impossibilité de reconnaître ou d'identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes), perturbations des fonctions exécutives (faire des projets organisés, ordonnés dans le temps, avoir une pensée abstraite).\nLes déficits cognitifs - altération de la mémoire et perturbations cognitives - sont tous les deux à l'origine d'une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représentent un déclin significatif par rapport au niveau du fonctionnement antérieur.\nEpisode dépressif : les critères d'un épisode dépressif majeur sont : l'humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par la personne elle-même (se sent triste ou vide) ou observée par les autres (pleure). Ou la diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir.\nConfusion : les critères d'un syndrome confusionnel sont les suivants : perturbation de la conscience, c'est-à-dire la baisse d'une prise de conscience claire de l'environnement avec une diminution de la capacité à diriger, focaliser ou mobiliser l'attention. Modification du fonctionnement cognitif (telle qu'un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage). La perturbation s'installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée. La perturbation est due aux conséquences physiologiques directes d'une affection médicale générale (mise en évidence par l'examen physique ou d'après l'histoire de la maladie).\nDésorientation : perte de l’orientation dans le temps et dans l’espace.\nDépendance : un patient est dit dépendant lorsqu’il est incapable d’accomplir seul, sans aide, des actes de la vie courante, activités physiques, mentales et sociales (Leroux 1990). Est autonome une personne qui a la capacité de choisir elle-même ses règles de conduite, l'orientation de ses actes et les risques qu’elle est prête à courir.\nLa maladie d'Alzheimer est une maladie neurologique et non psychologique. Elle est à l'origine d'une altération des cellules cérébrales jusqu'à leur destruction.\nLa maladie d'Alzheimer est une maladie et non pas un vieillissement physiologique : 80% des plus de 80 ans n'ont pas d'altération des facultés intellectuelles. La stimulation cérébrale ne permet pas d'éviter une maladie d'Alzheimer. Cependant, l'âge est une variable qui a son importance dans l'expression de la maladie. Elle est souvent diagnostiquée vers l'âge de 60 - 70 ans avec des extrêmes allant de la quarantaine à plus de quatre vingts ans.\nAu début la région hippocampique, organe spécialisé dans la mémorisation, est principalement atteinte par la dégénérescence avant de s'étendre ensuite à d'autres régions du cerveau. Les troubles vont dépendre des régions du cerveau touchées par la maladie.\nDans la plupart des cas, la maladie d'Alzheimer se manifeste initialement par des troubles de la mémoire épisodique qui n'attirent pas l'attention les premiers temps. Généralement, ces troubles de mémoire s'aggravent progressivement puis s'accompagnent de troubles dans tous les domaines de la cognition : troubles de l'attention, d'orientation temporo-spatiale, du langage, des praxies, des gnosies, du jugement, du raisonnement et de modifications thymiques et de troubles du comportement. L'évolution des troubles neuropsychologiques est progressive.\nLes désordres comportementaux sont fréquents, mais non constants, notamment les modifications thymiques, l'irritabilité, l'instabilité psychomotrice et l'agressivité.\nLa maladie d'Alzheimer est la première cause de démence. Et, sa fréquence élevée de survenue en fait actuellement un problème majeur de société.\nElle est chiffrée à 300 000 cas en France, 400 000 en 2010, 500 000 en 2030. La prévalence est estimée à 30 000 patients dans la Région Nord Pas-de-Calais et ce chiffre serait doublé dans les années 2020, compte tenu du vieillissement attendu de la population.\nLa prévalence de la maladie augmente rapidement avec l'âge, elle dépasse 10% après 85 ans.\nLa durée moyenne de la maladie d'Alzheimer est de 10 ans, mais a tendance à s’allonger par l'amélioration aujourd'hui des conditions de prise en charge et demain grâce à l'utilisation des anticholinestérasiques.\nLa maladie d'Alzheimer représente plus de la moitié des démences de tous âges confondus.\nQuatre maladies se partagent la majorité des causes de démences : la maladie d'Alzheimer, la démence fronto-temporale, la démence à corps de Lewy, la démence vasculaire.\nLa maladie d'Alzheimer est la plus fréquente des démences dégénératives mais ce n'est pas la seule. Parmi les autres démences dégénératives primaires, il en est de méconnues et de sous-estimées : les démences fronto-temporales. Elles représentent pourtant la deuxième cause de démences dégénératives après la maladie d'Alzheimer.\nLes démences fronto-temporales se manifestent initialement par des troubles du comportement et de l'humeur (pseudo-dépression, irritabilité...) avant la survenue des troubles de mémoire. Ces manifestations rendent difficile le diagnostic. La maladie de Pick en fait partie, comme l'aphasie progressive, qui souvent se rapproche de ces pathologies.\nLes données épidémiologiques sont limitées puisque les premiers signes sont souvent trompeurs. Les démences fronto-temporales sont proportionnellement plus importantes avant 65 ans.\nLa maladie à corps de Lewy peut débuter par un tableau ressemblant à une maladie de Parkinson, à une dépression ou par un épisode confusionnel avec hallucinations. Il existe aussi souvent des troubles de mémoire associés et des chutes. L'état du patient est souvent fluctuant d'un jour à l'autre. Cette maladie touche plus les hommes que les femmes. L'âge d'apparition est un peu plus jeune que la moyenne d'âge des malades présentant une maladie d'Alzheimer.\nSon évolution est souvent plus rapide que celle de la maladie d'Alzheimer, mais cette caractéristique est peut être en relation avec l'intolérance aux neuroleptiques qui ont été souvent prescrits en raison de la fréquence des hallucinations.\nCertains troubles de mémoire seulement sont en rapport avec une maladie vasculaire. Le concept de démence vasculaire réunit des pathologies très différentes comme les démences par infarctus multiples, par infarctus unique, par état lacunaire, par leucoencéphalopathie ou encore par des affections génétiques. L'association à une maladie d'Alzheimer est fréquente surtout avec l'avance en âge et l'exclusion d'un processus dégénératif associé est actuellement une des plus grandes difficultés diagnostiques en consultation de la mémoire.\nAu niveau comportemental, l'apathie est souvent présente, mais d'autres symptômes peuvent s'observer comme un trouble du contrôle émotionnel, une désinhibition, des hallucinations visuelles ou auditives, une irritabilité.\nLes paramètres mesurés dans l’évaluation de la dépendance peuvent être variés distinguant les actes simples comme toilette, alimentation, déambulation, contrôle sphinctérien, les actes complexes comme la gestion du traitement, l'emploi de moyen de transport, la gestion financière ou l’utilisation du téléphone.\nCes 4 derniers items ont été identifiés dans l’étude PAQUID comme étant des paramètres de dépistage de la phase débutante de la maladie d’Alzheimer. Il existe de nombreuses échelles évaluant la dépendance et servant à suivre l’évolution d’un patient. Dans le domaine de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, la sévérité de la dépendance n’est pas parallèle à la charge en soins. Cela est dû à l’existence de troubles du comportement faisant que le patient, non seulement, peut ne pas collaborer dans l’aide, mais même, peut avoir une attitude d’opposition rendant les soins de base difficiles. Ainsi, certaines échelles évaluent spécifiquement la dépendance lors de maladie d’Alzheimer comme l’échelle de Karen Ritchie prenant aussi en compte l’attitude non collaboratrice du patient qui est cotée comme la dépendance maximale.\nDéfinitions d’un centre, d'une consultation, d'un réseau de la mémoire\nUn centre de la mémoire est un lieu de soin où sont offerts des compétences pluridisciplinaires (neurologique, psychiatrique, neuropsychologique, gériatrique et médico-sociale), en lien avec un plateau technique pour les examens complémentaires quand ils sont nécessaires. Sa mission est le diagnostic et le suivi des troubles de la mémoire et autres troubles neuropsychologiques acquis. La majorité des troubles de la mémoire est due à des démences, et la cause de démence la plus fréquente est la maladie d'Alzheimer. Ces centres de la mémoire sont donc spécialisés dans le diagnostic et le traitement de la maladie d'Alzheimer et affections apparentées.\nUne consultation de la mémoire répond à cette définition. La différence entre un centre et une consultation est que le centre comprend une consultation et des lits d'hôpital de jour pour regrouper les examens sur une journée, et il est souvent un peu plus structuré.\nLe réseau régional des consultations de la mémoire est la réunion d'une douzaine de sites qui travaillent ensemble, utilisent les mêmes outils, partagent leurs expériences et leurs informations et collaborent pour offrir un lieu de consultation spécialisé à proximité des patients sur le "modèle" des premières consultations spécialisées qui se sont créées à Lille puis à Bailleul au début des années 1990. Les participants se forment continuellement à l'occasion de réunions bimestrielles communes.\nPrésentation des centres de la mémoire du Nord-Pas-de-Calais\nLe réseau comprend actuellement 13 centres.\nOutre Lille et Bailleul, 11 centres (Arras, Berck, Boulogne, Calais, Dunkerque, Lens, Roubaix, Seclin, Valenciennes, Zuydcoote et Roselaere en Belgique), et 3 sites témoignent leur intérêt, mais n’entrent pas dans les statistiques d’activité (Saint-Omer, Saint-Amand-les-Eaux et Mouscron en Belgique).\nPar rapport au projet initial, 3 centres n’ont pu se mettre en place (Béthune, Douai et Maubeuge), mais 4 nouveaux centres se sont joints (Berck, Seclin, Zuydcoote et Roselaere), et 4 sites supplémentaires participent aux réunions du réseau (Saint-Omer, Saint-Amand-les-Eaux, Les Bateliers (CHRU de Lille) et Mouscron).\nDeux centres pourraient s'ouvrir prochainement à Douai et à Saint-Amand-les-Eaux.\nLes centres de la mémoire ont vocation à être des centres de recours, faisant partie de la filière de soins des patients atteints d’un déclin cognitif. On peut avoir recours à un centre de la mémoire à deux niveaux : un niveau de proximité et un niveau régional, souvent universitaire. Le niveau de proximité offre la pluridisciplinarité et l’expérience. Le niveau régional apporte une plus grande expertise et peut lui-même être un recours pour les centres de proximité.\nRôle des spécialistes neurologues, psychiatres de ville & gériatres\nLes motifs de consultation sont variés et dépendent du type de spécialiste auquel les patients ou les familles s'adressent. Les malades Alzheimer peuvent donc être amenés à consulter différents spécialistes\nEn début de maladie, les neurologues sont consultés parfois par le patient, le plus souvent par l'entourage pour une plainte de mémoire, pour des troubles du langage, des troubles de l'exploration visuelle, pour des difficultés d'orientation spatiale.\nLes psychiatres sont consultés eux pour une dépression atypique ou des manifestations anxieuses. Leur rôle s'est intensifié par les prescriptions pharmacologiques mais aussi par les prises en charge psychologiques auprès des patients et de leurs proches.\nLes gériatres exerçant en milieu hospitalier voient plus souvent les patients au moment d'un syndrome confusionnel favorisé par la survenue d'une pathologie surajoutée. Les gériatres insistent actuellement sur la prise en charge nutritionnelle, en raison de la survenue fréquente d'une perte de poids dès le début de la maladie d'Alzheimer.\nSi le diagnostic du type de démence relève encore du domaine du spécialiste. Un avis pluridisciplinaire est souvent nécessaire.\nCertaines échelles ont défini des stades de démence en prenant en compte à la fois les troubles cognitifs, certaines capacités d'autonomie et certains troubles du comportement.\nL'évaluation de l'autonomie est aussi nécessaire dans la détermination d'un état démentiel.\nLa sévérité de la maladie d'Alzheimer est évaluée sur celle de la démence, elle se fait facilement avec le Mini Mental State (MMS) qui comprend 30 questions auxquelles 1 point est attribué.\nJusqu'à 20, il s'agit d'une démence légère, de 20 à 10 d'un stade moyen, en dessous de 10 d'un stade sévère. Cela est en fait assez approximatif car le MMS ne prend pas en compte les symptômes non cognitifs et le niveau culturel antérieur.\nLa charge en soins ne peut pas être considérée comme parallèle au score du MMS\nToute maladie surajoutée comme une infection urinaire, bronchitique, une déshydratation va aggraver les troubles cognitifs et du comportement.\nPour cette raison, il faudra penser au début de la maladie à s'assurer préventivement de l'état dentaire et de l'état prostatique ou d’autres organes.\nL'amaigrissement est habituel dans cette maladie, une courbe de poids est utile.\nCertains médicaments sont néfastes comme tous les neuroleptiques (Haldol®, Nozinan®, Tercian®, Dogmatil®, Tiapridal® mais aussi Primperan®, Vogalène®, Noctran®). Les médicaments anticholinergiques (certains antidépresseurs, certains médicaments de l'incontinence urinaire…) sont aussi contre indiqués. Beaucoup de traitements sont confusiogènes.\nDes avancées considérables dans les traitements ont été faites ces dernières années\n3 traitements de la classe des anticholinestérasiques sont indiqués dans la maladie d'Alzheimer (Cognex®, Aricept®, Exelon®) dont la prescription initiale n'est plus seulement hospitalière, mais peut être faite par un spécialiste libéral (neurologue, gériatre ou psychiatre de ville).\nCes traitements sont indiqués pour le moment dans les formes légères à modérément sévères de la maladie d'Alzheimer (MMS compris entre 10 et 26 au moment de l'instauration du traitement, cf chapitre sur le diagnostic).\nCes traitements ralentissent la progression de la maladie, retardent la perte d'autonomie. Par ailleurs, les études pharmaco-économiques montrent que l'amortissement du coût du traitement se fait en deux ans.\nD’autres classes thérapeutiques, à visée symptomatique, cognitive ou comportementale, sont en cours de développement.\nLes démences vasculaires, les démences à corps de Lewy, les démences fronto-temporales font également l’objet d’évaluations thérapeutiques.\nLIMITES DU MAINTIEN A DOMICILE\nConfusion – déclin cognitif rapide\nL’apparition d’un déclin rapide des fonctions cognitives ou de survenue brutale de troubles du comportement doit faire suspecter une confusion (cf page 3). Une maladie d’Alzheimer ne peut pas s’aggraver brutalement. Un bilan de santé général est indispensable comme la recherche de thérapeutiques contraires.\nSi les symptômes comportementaux et affectifs ne font pas partie des manifestations exigées pour parler de démence, ils sont les troubles les plus difficiles à vivre pour l'entourage conditionnant même le maintien au domicile.\nAujourd'hui les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD) comprennent les symptômes de distorsion, de perception, de contenu de pensée, d'humeur ou de comportement survenant très fréquemment chez les patients déments. Ils se distinguent des manifestations de la confusion qui cependant peuvent être associées à une démence.\nL'évaluation de cette symptomatologie nécessite un entretien avec un proche. Ils comprennent différents signes :\nDélires et troubles de l'identification Il s'agit de croyances paranoïdes souvent simples et non systématisées comme des accusations souvent temporaires de vol ou d’infidélité du conjoint. Certains délires sont sous-tendus par un trouble de perception visuelle perturbant la reconnaissance et pouvant conduire à de fausses reconnaissances. Ils peuvent être classés en 4 types: le phénomène du fantôme, dans lequel la distinction entre un trouble de l'identification et une hallucination est difficile, le trouble de la reconnaissance de sa propre image dans le miroir, le trouble de l'identification d'une autre personne, la conviction que les personnes observées sur l'écran de télévision sont dans la pièce et peuvent entendre ses propres propos. D’autre part, il peut exister des phénomènes délirants plus complexes prenant leur origine aussi dans les troubles de l'identification mais pas exclusivement perceptuelle. Ellis & Young ont distingué 3 types : le délire de Capgras (non reconnaissance d'un proche alors que la ressemblance est soulignée, identification d'un sosie), le délire de Fregoli (fausses reconnaissances de plusieurs personnes sans ressemblance comme étant la même personne), le délire d'intermétamorphose (plusieurs individus différents sont reconnus comme incarnés dans le même corps). Ces délires sont rares dans les états démentiels exceptés le délire de Capgras.\nHallucinations Les hallucinations peuvent être définies comme des expériences sensorielles (visuelles, auditives ou tactiles) sans perceptions, ce qui les différencie des illusions qui sont la conséquence d'une erreur perceptive pouvant être favorisée par une agnosie visuelle.\nAgitation L'agitation du sujet dément a été définie comme une activité verbale, vocale ou motrice inappropriée par sa fréquence ou par sa survenue dans le contexte social. On en distingue 3 types : l'agitation verbale, physique non agressive et l'agitation agressive.\nInstabilité psychomotrice Plusieurs types peuvent être distingués : la déambulation qui définit le comportement du patient explorant les lieux, la tasikinésie qui est l'incapacité de rester assis ou allongé et le syndrome de Godot, manifestation anxieuse qui consiste à suivre l'aidant principal dans ses déplacements.\nCompulsions Certaines manifestations peuvent faire évoquer les mécanismes compulsifs comme des comptages à voix haute, des répétitions gestuelles (frottements) ou verbales (répétition incessante de la même question ou du même refrain). La distinction avec les stéréotypies est parfois difficile.\nDésinhibition La désinhibition est souvent associée à un certain nombre de troubles du contrôle de soi comme l'impulsivité, la distractibilité, les troubles du contrôle de l'émotion.\nApathie L'apathie est définie par Marin comme un trouble de la motivation qui ne peut être attribué à un trouble de conscience, à un déficit intellectuel ou à un stress émotionnel. L'apathie a 3 composantes, une diminution de l'initiation motrice, une diminution de l'initiation cognitive et une diminution du ressenti affectif.\nHyperémotivité et réactions catastrophes L'hyperémotivité est définie par Allman comme une forte tendance à pleurer, plus fréquemment, plus facilement, ou de façon plus intense, dans des circonstances précipitantes comme des pensées (familles, maladie), des expressions de sympathie, l'arrivée ou le départ d'un proche, la présence d'un étranger, l'incapacité à réaliser une tâche, regarder des événements tristes à la télévision, écouter de la musique… Elle se distingue des réactions catastrophes qui sont habituellement indépendantes du contexte extérieur et du vécu affectif du patient.\nManifestations dépressives La tristesse de l'humeur peut s'observer à différents stades de démence. Au début elle serait plus réactionnelle à la conscience de la perte cognitive, alors qu'avec l'évolution, elle serait l'expression d'un dysfonctionnement neurobiologique peu modulé par l'environnement. Contrairement à ce qui est observé dans la dépression, la tristesse est de courte durée dans une journée, survenant par moments. Ces moments peuvent être réactionnels à la prise de conscience fugace du déclin cognitif, en particulier lors de mise en échec. Les idées suicidaires ne sont pas habituelles.\nAnxiété L'anxiété chez le patient dément n'est pas liée à l'état cognitif, ni aux paramètres démographiques. On peut en distinguer 3 catégories : l'anxiété liée à la dépression, l'anxiété liée à des manifestations psychotiques et l'anxiété liée à des situations interpersonnelles. Cohen distingue les types d'anxiété en fonction de la situation, il individualise par exemple l'anxiété " challenge ", l'anxiété par absence de familiarité et l'anxiété d'isolement.\nTroubles du sommeil et du rythme circadien Une fragmentation du rythme de sommeil peut être observée chez les patients déments. Des états d'hyperactivité peuvent être présents seulement à des horaires précis. La période après 16 heures est la plus fréquente et est appelée phénomène du coucher de soleil (" sundowning ").\nTroubles des conduites alimentaires L'hyperphagie est fréquente avec augmentation de la ration alimentaire. Elle se distingue de l'hyperoralité par la mise à la bouche d'objets seulement alimentaires. Sa survenue est liée à l'évolution de la maladie. Une des caractéristiques de la prise d'aliments chez les patients déments serait l'absence de décélération de la vitesse à avaler les aliments au cours du repas. Un trouble de la satiété serait fréquent chez les sujets déments. L'augmentation de la ration alimentaire peut se faire aussi dans certains cas par une prise entre les repas, qualifiable de grignotage, le plus souvent sucré.\nTroubles des conduites sexuelles Ces troubles seraient fréquents et plus souvent de type réduction de l’activité. Il peut exister une certaine perte de la décence, manifestation surtout de désinhibition.\nLes troubles cognitifs et comportementaux liés à la pathologie démentielle contribuent progressivement à l'épuisement de l'entourage, par un surcroît de travail et par la souffrance qu'ils engendrent. A plus ou moins long terme, l'entrée dans une structure peut s'avérer nécessaire pour un séjour à durée limitée. L'entourage doit relever de nombreux défis.\nD'après les travaux du Docteur Florence LEBERT - site Internet : www.lille.inserm/u422/demence.html\nLes troubles de la mémoire sont à l'origine de questions répétées nécessitant des réponses aussi répétées, d'égarement d'objets nécessitant patience et assistance, de rendez-vous manqués ayant besoin d'être pardonnés.\nLes troubles du langage de type de manque de mots, de paraphasies vont réduire les échanges, favoriser l'impatience de l'entourage, être à l'origine d'incompréhensions.\nLes troubles de reconnaissance des visages sont particulièrement douloureux pour les proches, ils vont créer une distance, parfois un éloignement réactionnel mais assez souvent transitoire.\nLes troubles praxiques sont à l'origine d'une dépendance pour les actes de la vie quotidienne obligeant à l'assistance pour éviter le port de vêtements à l'envers, de l'utilisation inadéquate des couverts, d'accidents d'objets auxquels on s'était attaché.\nLes troubles du jugement et du raisonnement peuvent entraver la gestion d'un budget, une décision, entraîner un changement de conception et d'avis par rapport à ses croyances et habitudes antérieures, l'apparition de lubies.\nL'apparition d'une bradypsychie et d'une bradykinésie va devoir s'accompagner de patience, de temps disponible si on ne veut pas faire "à la place" du patient.\nFaire face aux troubles des conduites L'apparition d'une anorexie peut nécessiter l'investissement de plusieurs heures pour le repas par les proches à la fois pour les confectionner et essayer de les administrer. Le refus de l'aliment génère souvent la peur de la proximité de la mort. A l'inverse, la boulimie, gloutonnerie, peuvent conduire souvent à juste titre à la peur de la fausse route, mais aussi à la répulsion que génèrent des conduites antisociales qu'on évitera de livrer à des regards étrangers.\nL'incontinence urinaire va d'abord être l'objet d'une attention constante pour la prévenir, éviter les "accidents" parfois au prix d'une vigilance du conjoint qui risque d'y perdre son sommeil. Les fuites et encore davantage les conduites d'urination vont abîmer les vêtements comme le lieu de vie. A la phase d'installation de l'incontinence, les changes de protection sont consommatrices de temps s'accompagnant de soins d'hygiène pouvant être intimement difficilement tolérables pour un conjoint ou un enfant.\nLes rapports intimes vont souvent se modifier vers une réduction des désirs sexuels, mais parfois à l'inverse dans certaines démences fronto-temporales, une augmentation du besoin sexuel. Des conduites masturbatoires peuvent être observées.\nFaire face aux symptômes comportementaux et affectifs L'apathie rend nécessaire une stimulation permanente pour tout acte, y compris se lever ou débuter à table la prise du repas. Le proche devra apprendre à mesurer le seuil de stimulation nécessaire qui ne conduit pas pour autant à l'agitation. La nouveauté des conditions environnementales va aider la stimulation, c'est pourquoi c'est au domicile dans le quotidien que les performances seront les moins bonnes. Le proche aura alors l'impression que le malade ne fait aucun effort en sa présence, ce qui peut générer des reproches compréhensibles mais inadaptés.\nL'hyperémotivité est perçue comme de la tristesse alors qu'il s'agit d'un trouble du contrôle de l'émotion. L'entourage n'est souvent pas conscient que quelques minutes après les larmes du départ, le sourire sera à nouveau sur le visage se distinguant de la tristesse monotone et persistante du patient dépressif.\nL'anxiété peut être à l'origine d'impossibilité de se séparer des proches les suivant dans toutes les pièces du domicile au point de rendre l'intimité difficile. Des objets de préoccupation parfois futiles ou inadaptés comme l'heure des repas ou le coût de l'eau pour les lessives avec une machine par exemple peuvent être à l'origine de manifestations anxieuses avec rumination.\nL'exaltation de l'humeur est souvent mieux vécue car moins douloureuse à observer. Toutefois parfois le contexte social peut rendre gênant des rires mal contrôlés dans des situations inadaptées.\nLes propos délirants peuvent envahir le discours, les idées délirantes portant souvent sur les proches. Bien que non crédibles les accusations sont douloureuses.\nLes troubles de perception sont à l'origine de propos peu compréhensibles, de fausses reconnaissances dans la glace par exemple, d'angoisse par rapport à certains objets obligeant parfois à les supprimer du cadre de vie.\nLes hallucinations très angoissantes pour l'entourage le sont parfois plus encore que pour le patient.\nL'irritabilité est fréquente lors de démence en particulier lors de mise en échec. Les proches doivent apprendre à éviter ces situations et contrôler leurs propos n’insistant pas sur les tâches non réalisables.\nL'instabilité psychomotrice favorise les déambulations extérieures dites fugues rendant parfois le maintien à domicile difficile. Elle peut aussi rendre difficile la prise des repas.\nFaire face à la notion de maladie Le déclin cognitif est à l'origine d'une perte de l'image sociale de la personne qui sera d'autant plus mal vécue que la "réputation" sociale est élevée et que le patient est jeune. Ce déclin pourra conduire à un isolement par peur d'exposer le proche au regard d'autrui mal toléré par l'entourage. Pour se réassurer sur l'étiologie, le vieillissement est mis en avant permettant de penser que cela arrivera aussi aux autres. Une interrogation sur l'évolution se fait très souvent avec la peur parfois verbalisée de la "démence" ou d'une "perte de la tête" ou "de la folie". Ces termes sont d'autant plus présents à l'esprit que les troubles cognitifs sont accompagnés de troubles comportementaux.\nLorsque la notion de maladie sera reconnue par l'entourage, il s'interrogera sur la cause, les facteurs déclenchants en particulier les événements de vie, les "chocs". D'autres y verront une mauvaise irrigation du cerveau ou un vieillissement prématuré, concepts dépassés.\nLorsqu'un malade Alzheimer présente une difficulté médicale aiguë entraînant une perte rapide de l'autonomie, un déclin cognitif rapide, des troubles brutaux du comportement, il doit exister des lieux spécifiques d’hospitalisation, alternatives à l'hospitalisation traditionnelle tout en disposant des compétences de tous les spécialistes et du même plateau technique.\nRécemment l’Institut national du vieillissement aux Etats-Unis a reconnu le besoin d’individualiser des unités de soins spécifiques Alzheimer. Ces unités doivent répondre à 5 critères (Volicer 2000) :\n1- une population de patients Alzheimer,\n2- un environnement architectural adapté,\n3- un personnel formé, spécialisé et expérimenté,\n4- la participation des familles,\n5- un projet de soins spécifiques.\nRépondant à ces critères, il serait souhaitable de disposer des différents services suivants qui ne sont encore rarement individualisés et qui devraient progressivement se mettre en place. Ces différents services pourraient être rattachés soit à la neurologie, soit à la gériatrie, soit à la psychiatrie, mais le service de rattachement devrait pouvoir disposer des compétences des 3 spécialités.\nL’unité de soins aigus Alzheimer\nCette unité doit être dédiée vers la prise en charge de malades Alzheimer présentant une difficulté médicale aiguë entraînant une perte rapide de l'autonomie, un déclin cognitif rapide, des troubles brutaux du comportement dont la recherche de la cause et le traitement ne peuvent être menés à domicile ou au lieu de vie habituel même avec l’aide d’un hôpital de jour de soins Alzheimer.\nL’hôpital de jour de soins Alzheimer\nPermet de faire le diagnostic en période stable, d’initier et de suivre les thérapeutiques et la prise en charge. Il peut aider au bilan de décompensation cognitive ou comportemental lors de pathologies surajoutées.\nDes lits de soins de suite Alzheimer\nLa consolidation d’un traitement pour une pathologie surajoutée ou pour une adaptation nécessaire en raison de SCPD justifie un passage dans une unité de soins de suite.\nL’entrée dans ce secteur se fait traditionnellement après une hospitalisation en soins de courte durée.\nLes soins de longue durée Alzheimer\nAccueillent des patients nécessitant une surveillance et des soins continus.\nORGANISATION DE L'UNITE DE VIE ALZHEIMER\nAménager des lieux de vie pour l'accueil de certains patients Alzheimer\n- ne pouvant rester au domicile en raisons de SCPD,\n- ne pouvant s’intégrer aux résidents de la maison de retraite,\n- n’ayant pas eu d’aggravation rapide et ayant un bilan somatique normal, dont la sévérité des troubles ne nécessite pas un avis médical de spécialiste régulier ou un ratio soignant élevé,\nrelèvent des cantous d’hier, des unités de vie Alzheimer de demain.\nEn occitan cantou signifie " coin du feu ", et symbolise l’ambiance conviviale des domiciles familiaux d’autrefois, dans lesquels plusieurs générations cohabitaient.\nSon but n’était pas de créer un " ghetto ", mais bien de proposer aux personnes démentes une prise en charge plus adaptée, hors du cadre des hébergements traditionnels.\nLa première unité de vie appelée cantou a vu le jour à Rueil-Malmaison en 1977 dans le cadre du foyer Emilie de Rodat à l'initiative de son directeur Georges Caussanel.\nIl constata que certains résidents déambulaient dans des locaux souvent inadaptés et parfois dangereux, et perturbaient les autres résidents par leurs comportements incohérents et parfois désinhibés.\nDe plus, ils occasionnaient une charge de travail et un stress supplémentaires pour les équipes soignantes, confrontées quotidiennement à l’agressivité de certains, au risque de chutes et de fugues.\nL’accueil des résidents atteints de maladie d'Alzheimer ou de maladies apparentées dans ces établissements est donc difficile, entraînant souvent un transfert en milieu psychiatrique ou un maintien dans la structure au prix de mesures "coercitives physiques et médicamenteuses", responsables à long terme de grabatisation.\nPar ailleurs, face à l’image de leur parent qui se dégrade, les familles souffrent et tendent à diminuer la fréquence de leurs visites.\nLe concept cantou consistait donc à offrir à un petit groupe de résidents des conditions de vie proches du milieu familial, en leur proposant des animations centrées sur les activités de la vie courante afin de stimuler les fonctions cognitives restantes.\nL’unité de vie Alzheimer est un concept qui semble aujourd'hui mieux adapté à l'évolution de la connaissance de la maladie et de la prise en charge des patients. Il faut bien reconnaître que le concept de cantou date des années 70 à une époque où les traitements n'existaient pas.\nL'unité de vie Alzheimer comprend une douzaine de chambres individuelles et une pièce commune principale ou " lieu de vie ", servant à la fois de salon, salle à manger, cuisine, et lieu d’activités. Sur ce plan, elle ne se différencie pas du cantou. Elle se distingue par une gestion des patients, des bilans de santé réguliers, de l'équipe intervenante.\nL'admission à l'entrée de l'unité de vie Alzheimer d'un résident suppose qu'une évaluation soit réalisée tant du point de vue de son état neurologique ou général que de son degré de dépendance. Des évaluations périodiques seront nécessaires pour déterminer si le l'unité de vie Alzheimer continue de répondre à ses besoins ou si il faut envisager sa sortie au profit d'une structure mieux adaptée à son état de santé.\nLes critères liés à l'état médical - neurologique -\nEtiologie : Une consultation gériatrique à orientation " mémoire " est indispensable. Les pathologies psychiatriques ne sont pas recommandées (et même déconseillées) pour vivre l'unité de vie Alzheimer\nØ Indications vers l'unité de vie Alzheimer :\nla déambulation nocturne,\nles cris, l’agressivité,\net, la désinhibition comportementale.\nProposition d’évaluation par le questionnaire de dyscontrôle comportemental de Florence LEBERT (annexe 1).\nØ Contre indications :\nl’aggravation brutale des troubles du comportement inexpliquée après la réalisation d'un bilan simple,\nune intensité des symptômes ne rendant pas compatible la vie du patient dans l’unité.\nL’aggravation brutale ou une intensité des symptômes sont des critères de sorties de l'unité de vie Alzheimer et de la maison de retraite. Il conviendra alors d'orienter le patient vers un service de neuro-géronto-psychiatrie.\nLes démences non Alzheimer sont une contre indication. Le résident devra être orienté vers un service de neuro-géronto-psychiatrie.\nDe même que l'aggravation brutale de la maladie est une contre-indication à l'entrée dans l'unité de vie Alzheimer.\nLes critères liés à l'état médical - général -\nLes résidents atteints de polypathologies instables doivent être orientés vers les unités de long séjour.\nLes critères liés à la Dépendance\nNe pas être grabataire (le cantou demande de la mobilité),\nNe pas être totalement dépendant pour l’alimentation (aucune participation),\nNe pas être totalement dépendant pour la toilette (aucune participation).\nRemarque : les troubles sphinctériens n’appartiennent pas, pour le groupe de travail, aux critères décisionnels.\nLa grille AGGIR n’a pas paru au groupe de travail suffisamment pertinente pour aider à la décision d’entrée dans l'unité de vie Alzheimer, elle doit être complétée par un outil plus détaillé comme l’échelle de Karen Ritchie (annexe 2).\nLe personnel a la responsabilité de la " bonne marche " de l'unité de vie Alzheimer et se doit d’être "polyvalent" car il est chargé à la fois du nursing, de la préparation des repas, de l’animation des activités. En même temps, il doit être doté de grandes qualités humaines afin de soutenir de façon chaleureuse les résidents et leurs familles.\nSa fonction est définie par un arrêté du 26 avril 1999.\nIl devra avoir une capacité de Gériatrie et des compétences spécifiques dans les démences.\nSon accord est nécessaire pour faire une entrée en unité de vie Alzheimer. Cette décision se prend en liaison avec le directeur de l'établissement et de l’équipe de l'unité de vie Alzheimer.\nC'est le référent pour les problèmes liés à la démence.\nLes soins en rapport avec la maladie d’Alzheimer ou les maladies apparentées doivent être prescrits par le médecin coordonnateur et administrés par l'infirmier(ère) de l’établissement.\nElle se compose de l'infirmier(ère) de l’établissement et de 6 aides-soignant(e)s ou aides médico-psychologiques pour 12 patients. C'est l'infirmier(ère) qui évalue périodiquement l'évolution de l'état de chaque résident dans l'unité de vie Alzheimer à l'aide de l'échelle de comportement et d’adaptation de Karen Ritchie. Elle en réfère au médecin coordonnateur.\nL'animation est confiée à un animateur spécifiquement formé (voir à un psychologue).\nIl a la charge de proposer un programme d'animation hebdomadaire, à l'équipe, en collaboration avec le Directeur.\nLes animations doivent permettre d'éviter la solitude, de proposer des activités de plaisir et de favoriser les liens avec les familles et les attitudes sociales.\nElles sont fréquentes et sont assurées par le médecin coordonnateur et l’animateur.\nLa place de ces familles dans l'unité de vie Alzheimer est primordiale : leur implication dans la vie de l’unité est vivement encouragée, et permet de les aider dans l’accompagnement de leur proche tout en les déculpabilisant vis à vis de l’institutionnalisation.\nLes alternatives sont parfois proposées par les maisons de retraite pour accueillir une personne vivant au domicile. Elles supposent un fonctionnement en réseau.\nIl existe 2 types d'accueil de jour, ceux dépendant d'une maison de retraite et ceux qui fonctionnent de façon spécifique et autonome, ils sont généralement de type privé. La plupart des places d'accueil de jour en structure médico-sociale sont des places "non référencées" car elles n'ont pas fait l'objet d'un dossier spécifique auprès des instances de tutelle. Généralement le nombre de places ne dépasse pas 3 par établissement.\nLes accueils de jour fonctionnent souvent en circuit fermé, accueillant à la journée des patients de la maison de retraite. Les structures accueillent des patients déments seulement légers ou modérés, ne présentant ni fugues, ni troubles du comportement. Plusieurs établissements constatent une faible demande.\nL'hébergement temporaire en maison de retraite paraît plus développé dans le Pas-de-calais que dans le Nord, mais aucun ne paraît spécifiquement dédié aux patients atteints par la maladie d'Alzheimer. Les objectifs de l'hébergement temporaire du Pas-de-calais sont l'accueil saisonnier de ruraux âgés, l'alternative à l'hospitalisation sociale, la gestion d'une suite d'opération ou une solution d'attente de placement de longue durée.\nLes motifs de l'accueil de jour ou de l'hébergement temporaire sont :\nla "défaillance temporaire" de l'environnement nécessaire au maintien à domicile,\nla préparation progressive à une entrée dans la structure.\nLe type de patients accueilli doit répondre aux mêmes critères qu'en hébergement à durée non limitée. Cet accueil nécessite donc que le médecin coordonnateur rencontre le patient et sa famille, ainsi que le directeur de l'établissement.\nLa fréquence des troubles du comportement chez les patients dont la famille peut présenter un moment de défaillance rend la localisation des lits au niveau l'unité de vie Alzheimer souhaitable.\nLe groupe ne recommande pas l'acceptation d'accueil de nuit par manque d'équipe suffisante de nuit. Par contre, les horaires d'accueil doivent être souples et l'organisation doit permettre d'accueillir les week-end et les jours fériés.\nLe groupe propose de réserver 2 lits sur les 12 par unité de vie Alzheimer à l'accueil temporaire (accueil de jour ou hébergement temporaire) et de ne pas individualiser des moyens spécifiques à cette activité rarement reconnue à l'heure actuelle par les instances. Cette proportion permettrait d'éviter les grandes fluctuations du taux d'occupation de lits qui semblent non acceptables en terme de gestion. La nécessité de créer plusieurs unités de vie Alzheimer par maison de retraite ou par MAPAD permettrait d'offrir plus de places d'accueil temporaire.\nUn contrat de séjour spécifique à l'accueil temporaire paraît nécessaire indiquant les limites en temps de l'accueil. Le groupe recommande des contrats allant d'une semaine à un mois. Ce contrat doit être signé entre l'accompagnant du patient (conjoint, enfant, famille...) et la structure.\nLe prix de journée pour l'hébergement temporaire serait identique à celui de longue durée, l'accueil de jour serait proposé à prix de moitié.\n(annexe 3 : les dispositions à introduire dans le contrat de séjour temporaire et le règlement intérieur)\nOrganisation du réseau de prise en charge des personnes âgées\nPour une bonne organisation du réseau, des grands principes sont à respecter :\nD'après les travaux du Docteur Patrick FOURNIER, Chef de Service au Centre Hospitalier de Lens - Contact Santé n° 143 - novembre 1999\nDéfinition d'une aire d'intervention intitulée "bassin gérontologique", c'est souvent la zone d'attraction d'un centre hospitalier,\nImplication du sanitaire et du social,\nRéaliser un état des lieux et définir des objectifs prioritaires,\nRassembler des compétences, équilibrer les intérêts et les contraintes,\nBase du volontariat "temps de préparation et d'accompagnement long",\nAutonomie dans l'organisation de type association loi de 1901 semble la plus intéressante,\nConseil d'administration équilibrant les représentations entre le sanitaire et le social "pouvoir partagé",\nBesoin de s'appuyer sur une structure de coordination avec un coordonnateur.\nAgnosie : impossibilité de reconnaître ou d'identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes.\nAnticholinestérasiques : classe pharmacologique indiquée dans la maladie d’Alzheimer. Ces médicaments dégradent l’enzyme qui elle même dégrade l’acétylcholine, impliquée dans la mémorisation.\nAphasie : perturbation du langage.\nApraxie : altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des fonctions motrices intactes. Difficultés à réaliser des gestes propositionnels complexes. Il en existe 3 types, l'apraxie idéatoire due à une atteinte mentale de l'acte à accomplir, l'apraxie idéo-motrice par atteinte de la transmission entre idéation et motricité et l'apraxie visuo-constructive par atteinte par altération de la capacité à construire ou assembler des éléments dans un espace à 2 ou 3 dimensions.\nBradypsychie et bradykinésie : ralentissement psychique et moteur.\nEtat lacunaire : somme de lacunes, lésions vasculaires de très faible taille, générant divers signes cliniques.\nGnosie : possibilité d’identification offert à la perception.\nLeucoencéphalopathie : maladie de la substance blanche objectivable sur un scanner cérébral ou une IRM.\nMini Mental State (MMS) permet d'évaluer la sévérité de la démence. Le test comprend 30 questions auxquelles 1 point est attribuée. Jusqu'à 20, il s'agit d'une démence légère, de 20 à 10 d'un stade moyen, en dessous de 10 d'un stade sévère.\nPAQUID : enquête épidémiologique dont l’objectif général est d’étudier les fonctions cérébrales après 65 ans et d’identifier les sujets à haut risque de détérioration physique ou intellectuelle pour développer une prévention.\nParaphasie orale : substitution d'un mot pour un autre.\nParaphasie visuelle : utilisation d'un mot d'un objet visuellement ressemblant.\nParaphasie sémantique : utilisation d'un mot d'un objet sémantiquement proche.\nPraxie : capacité d’exécution intentionnelle d’un comportement moteur finalisé.\nSCPD : Symptômes Comportementaux et Psychologiques de la Démence. La démence est définie par la somme des déficits neuropsychologiques qu'elle présente. Les patients ayant un syndrome démentiel peuvent présenter aussi des manifestations non cognitives comme des hallucinations, des troubles de conduites alimentaires, des troubles du sommeil… regroupées sous le terme de SCPD et sous-tendues par des lésions cérébrales comme le sont l'aphasie ou les troubles de la mémoire. Les Symptômes Comportementaux et Psychologiques de la Démence vont aider au diagnostic du type de démence.\nSPECIFICITES DU CONTRAT DE SEJOUR & REGLEMENT INTERIEUR POUR L'HEBERGEMENT TEMPORAIRE DANS L'UNITE DE VIE ALZHEIMER :\nles dispositions à introduire dans le contrat de séjour & le règlement intérieur\nLe présent contrat de séjour est conclu entre :\nLe représentant légal de l’établissement (le directeur) et le représentant légal de la personne accueillie.\nParmi les conditions d'admission\nUne fiche de renseignements : nom du médecin traitant – personnes à prévenir en cas de problèmes (le représentant légal de la personne hébergée doit être joignable à tout moment), etc…\nTous éléments d’ordre médical sous pli cacheté.\nEventuellement, la copie du jugement de mise sous protection juridique,\nCopie du contrat obsèques s’il y a lieu.\n2/ De l’avis du médecin coordonnateur\n3/ De la fourniture dès l’entrée d’un trousseau complet\nLa durée du séjour étant relativement courte, il est vivement conseillé aux familles d’éviter que leur parent soit porteur d’objets personnels et de valeur.\nDispositions s’appliquant à toutes les prestations\nLes modalités et les conditions de fonctionnement sont définies dans le règlement intérieur, obligatoirement remis, au représentant légal de la personne candidate à l’hébergement temporaire.\nLe prix de journée comprend l’ensemble des prestations définis (chambre, repas…).\nLes régimes seront servis uniquement sur prescription médicale.\nAide à l’accompagnement des actes essentiels de la vie\nLe résident peut bénéficier d’une aide à l’accomplissement des actes essentiels de la vie : alimentation, toilette, habillage/déshabillage, réfection du lit, déplacements à l’intérieur, incontinence.\nMontant total des frais de séjour\nLe paiement est effectué à l’admission.\nLa facturation cesse :\n- après la date de décès,\n- en cas de départ volontaire anticipé,\n- en cas d’hospitalisation.\nCONDITIONS DE RESILIATION DU CONTRAT\nRésiliation pour inadaptation de l’état de santé aux possibilités d’accueil de l’établissement\nSi l’état de santé du résident ne permet plus son maintien dans l’établissement, celui-ci et son représentant légal, en seront avertis par le médecin coordonnateur.\nDe même en cas d’urgence, le Directeur peut prendre toutes mesures appropriées sur avis du médecin coordonnateur. Le représentant légal est avisé dans les plus brefs délais des mesures prises et de leurs conséquences.\nLe logement est libéré.\nRésiliation pour hospitalisation\nIl y a rupture du présent contrat en cas d’hospitalisation.\nLe représentant légal et/ou les héritiers sont immédiatement informés.\nLe Directeur de l’établissement ou la personne mandatée par le gestionnaire de l’Etablissement s’engage à mettre tout en œuvre pour respecter les volontés exprimées et remises par écrit sous enveloppe cachetée.\nLe logement devra être libéré.\nCe type d’accueil sera fonction des disponibilités de l’Etablissement.\nLa durée sera clairement stipulée sur le contrat de séjour qui sera signé par les deux parties au moment de l’entrée. Toutefois, en cas de sortie anticipée vers le domicile, le paiement de séjour complet ne sera pas exigé.\nL’admission est prononcée par la direction après examen par le médecin coordonnateur constatant l’adéquation entre les moyens dont dispose l’établissement et l’état de santé de la personne accueillie.\n- vacances des familles et de l'aidant,\n- soulagement des familles et de l'aidant,\n- hospitalisation ou maladie de l'aidant,\n- dysfonctionnement ou difficulté de mise en place du service d’aide à domicile,\n- travaux dans la maison,\n- préparation progressive à une entrée dans une autre structure.\nLes visites : elles sont libres. Toutefois, il est conseillé d'en préciser les horaires.\nUn médecin coordonnateur est attaché à l’établissement.\nLes médicaments et produits usuels sont à la charge du résident qui se fait rembourser par l’organisme de sécurité sociale dont il relève.\nSur prescription médicale, il peut être fait appel, selon le choix du résident et de son représentant légal, à divers intervenants tels que kinésithérapeute, orthophoniste, spécialiste… à la charge du résident.\nFaire référence à la " Charte des droits et liberté de la personne âgée "\nPRESENTATION DU CAMA\nLe Comité régional Alzheimer et maladies apparentées (CAMA) a pour but de contribuer à améliorer la prise en charge des patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées, notamment en favorisant :\nLe travail en partenariat, la réflexion et la recherche autour du diagnostic et la prise en charge ;\nLa sensibilisation, l’information et la formation du public, des familles et des professionnels ;\nLe soutien et le conseil auprès des structures concernées.\nSes axes d'actions\nProposer une organisation centrée autour du diagnostic, du suivi du patient et de l'hospitalisation du patient en phase aiguë,\nDéfinir les actions prioritaires,\nInformer le grand public, les médecins généralistes et spécialistes,\nDiagnostiquer le plus rapidement possible les démences en impliquant les médecins libéraux,\nInstaurer un suivi pluridisciplinaire des patients,\nRecenser l'existant à l'aide d'une grille d'évaluation, décrire les structures, les compétences médicales et analyser le système et l'offre de soins.\nEncourager les projets et les soumettre au futur Comité régional pour avis,\nMettre en place des plans de formation à l'attention des personnels des maisons de retraite,\nIdentifier les coûts de prise en charge, de suivi des patients et évaluer les coûts selon les structures hospitalières ou médico-sociales,\nElaborer un cadre de collaboration.\nSes domaines d'actions pour l'année 1999 -2000\nDépistage, aide au diagnostic et accompagnement des neurologues libéraux dans la prise en charge des patients.\nElaboration d'un guide et de recommandations pour une meilleure prise en charge des résidents en établissement médico-social à partir du projet des maisons de retraite du secteur de la Vallée de la Lys.\nFormation des médecins et autres acteurs du système de santé.\nComposition du CAMA\nDocteur Alain BICHOFF, Médecin Conseil - Service Médical CPAM de Lille\nDocteur Yves CAUCHET, Directeur Mission Santé Conseil Régional Nord-Pas-de-Calais\nMartine DABKOWSKI, Service des Personnes Agées Conseil Général du Nord\nMichel DAMERS, Chef de Service du Service des Personnes Agées Conseil Général du Nord\nDocteur Margot DEFEBVRE, Médecin Inspecteur DDASS du Nord\nDocteur Geneviève DESPREZ, Chargée de Mission à l'Agence régionale de l'hospitalisation\nDocteur Jean-Marie DUEZ, Echelon Médical Régional - CRAM Nord-Picardie Villeneuve d'Ascq\nDominique DUTILLEUL, Attachée de Direction CPAM de Lille\nClaudine GALENS, Directeur Délégué de la Maison de retraite de Wambrechies\nAndré GHARBI, Directeur des Maisons de retraite d'Hem et Cysoing\nDocteur Jean-Louis HOURTOULE, Médecin Conseil Régional URSSM du Nord\nIsabelle KNAFF, Adjointe au Délégué Régional - FHF\nBernadette LAURENTY, Directeur des Maisons de retraite de Bondues & Mouvaux\nDocteur Florence LEBERT, Centre de la Mémoire CHRU de Lille - Centre médical des Monts de Flandre à Bailleul\nHervé LEMASSOY, Chargé de Mission URCAM\nProfesseur Florence PASQUIER, Chef de Service - Clinique Neurologie C - CHRU de Lille\nMichel PLETS, Directeur des Maisons de retraite d'Halluin et Roncq\nAlain RENAUDIE, Directeur par intérim de la Maison de retraite Quesnoy-sur-Deule\nDocteur Laure SPINOSI, Observatoire Régional de la Santé du Nord-Pas-de-Calais\nDanièle THEROUANNE, Direction Aide Sociale et Equipements Conseil Général Pas-de-Calais\nMarc THUMERELLE, Service des Personnes Agées Conseil Général du Nord\nOlivier SUZANNE, Chargé de Mission URCAM\nDocteur Yvan THEIS, Directeur de la Maison Régionale de Promotion de la Santé\nDocteur Nathalie VANNESTE, Direction Promotion de la Santé - Conseil Général Pas-de-Calais\nAlain VILLEZ, Directeur Adjoint URIOPSS\nJean-François VITOUX, Directeur - Direction Aide Sociale et Equipements - Conseil Général Pas-de-Calais\nDocteur Isabelle WAGNER, Médecin Conseil Service Médical auprès de la CPAM de Lille\nThérèse WASSON, Responsable de l'Action Sanitaire et Sociale - CRAM Nord-Picardie Villeneuve d'Ascq\nPatrick WATERLOT, Directeur du Centre Intercommunal de Gérontologie de Linselles - Bousbecque\nSes objectifs : Elaboration d'un guide et de recommandations pour une meilleure prise en charge des résidents en établissement médico-social à partir du projet des maisons de retraite du secteur de la Vallée de la Lys.\nL'animation du groupe a été assurée par le Docteur Florence LEBERT, Centre de la Mémoire CHRU de Lille - Centre médical des Monts de Flandre à Bailleul.\nMarie-Hélène ALLARD, Surveillante à la Maison de retraite de Roncq\nNathalie DELSALLE, Surveillante à la Maisons de retraite d'Halluin\nIsabelle DENYS, Surveillante à la Maisons de retraite de Linselles\nAnnie DUPONCHELLE, Directeur du Centre Intercommunal de Gérontologie de Linselles - Bousbecque\nDocteur Patrick FOURNIER, Chef de Service au Centre Hospitalier de Lens\nLes personnes ayant participé à au moins une réunion :\nAndré GHARBI, Directeur des Maisons de retraite de Cysoing et Lannoy\nMadame le Docteur Marie-Thérèse HURTEVENT, Direction de l'action sociale du Conseil Général du Nord\nDocteur Yveline JARLOT, Médecin Inspecteur DDASS du Pas-de-Calais\nBernadette LAURENTY, Directeur des Maisons de retraite de Bondues et Mouvaux\nMarc REYNIER, Directeur Adjoint Hôpital Roger Salengro du CHRU de Lille\nJean-Claude SELOSSE, Directeur Direction Promotion de la Santé-Conseil Général Pas-de-Calais\nDanièle THEROUANNE, Direction Aide Sociale et Equipements Conseil Général Pas-de-Calais,\nDocteur Elisabeth VERITE, Médecin Inspecteur à la DDASS du Nord\nVéronique VANDAMME, Infirmière au Centre Intercommunal de Gérontologie de Linselles


Accueil > Minceur > Produits minceur > Hyperprotéines Kot > KOT NUTRITION PASTA K 5 SACHETS 50 G\nKOT NUTRITION PASTA K 5 SACHETS 50 GKOT\nRef: 3700413403753 - Boite de 5 sachets de 30g\nPASTA’K Nature de KOT discount, plaisir et équilibre dans votre parapharmacie en ligne à prix discount, pour des pâtes délicieuses conçue pour favoriser la perte de poids en toute gourmandise, 5 préparations.\nLe laboratoire KOT a été créé pour accompagner les personnes en surpoids dans leur démarche minceur en réconciliant nutrition équilibrée et plaisir. Ainsi la marque propose une méthode minceur incluant des produits gourmands : crêpes, pizzas, biscuits…, associés à des conseils nutritionnels personnalisés. La gamme des produits minceur salés KOT est constituée de délicieux produits diététiques, hyperprotéinés, hypocaloriques, appauvris en glucides et lipides, riches en fibres, aux multiples saveurs salées pour faciliter la perte de poids en toute gourmandise. PASTA’K Nature de KOT sont de délicieuses pâtes natures riches en protéines et en fibres, qui apportent seulement 100kcal par portions de 30g, 55% de matières grasses en moins que des pâtes vendues en rayon. Peut s’utiliser en phase intensive et en phase progressive du régime KOT\nprotéines de soja, semoule de blé dur (gluten), blanc d’œuf, gomme arabique, émulsifiants : mono et diglycérides d’acides gras, fibre de bambou. Peut contenir des traces de : lait, moutarde, céleri, sulfites\n1 419 kJ/ 336 kcal\nPour une cuisson à la casserole « al dente », faire cuire 9 minutes le sachet de pâtes dans une casserole d’eau bouillante en remuant de temps en temps.\nPour une cuisson au micro-ondes « al dente », faire cuire 9 minutes (800 W), le contenu du sachet dans un récipient d’eau froide adapté à la cuisson micro-ondes.\nPhase intensive : 3 fois par semaine\nPhase progressive : 4 fois par semaine\nHomme: Phase intensive : 3 fois par semaine\nKOT CREME CAFE FACON OPERA 7 SACHETS\nhttps://www.pharmashopdiscount.com/es/minceur/produits-minceur/hyperproteines-kot/kot-nutrition-pasta-k-5-sachets-50-g.html 470438 KOT NUTRITION PASTA K 5 SACHETS 50 G https://www.pharmashopdiscount.com/mbFiles/images/minceur/dietetique-hyperproteines/thumbs/198x198/kot.jpg 11,20 € EUR InStock\n11,20 € KOT /es/minceur/produits-minceur/hyperproteines-kot/


Statistiques Vomécourt sur Madon 88\nVomécourt Sur Madon Statistiques\nPopulation par age à Vomécourt sur Madon et niveau de vie, catégories sociales. Classement des écoles, délinquance, emploi, consultez les données statistiques\nStatistiques de Vomécourt sur Madon, principales données concernant Vomécourt sur Madon population, économie, emploi et niveau de vie.\nStatistiques Vomécourt sur Madon 88 : Statistiques de Vomécourt sur Madon. Accéder directement et simplement aux données statistiques pour mieux comprendre. Suivre l'évolution des études statistiques. Anticiper les changements et être mieux informé des évolutions de nos sociétés au niveau national et local pour pouvoir se forger sa propre opinion.\nVille-Data.com statistique Vomécourt sur Madon\nStatistiques pour la ville de Vomécourt sur Madon dans le département (88)\nPopulation pour la ville de Vomécourt sur Madon (88)\nAu 1er Janvier 2013 la population de la ville de Vomécourt sur Madon était de 70 habitants. La population de la ville de Vomécourt sur Madon a évoluée de 2 en solde naturel (naissances - décès) entre 2012 et 2013. Le nombre de naissances étant de 2 personnes pour un nombre de décès de 0.\nEmploi dans la ville de Vomécourt sur Madon (88)\nSur ce nombre d'actifs 1 personnes étaient au chômage, soit un taux de chômage de 10.50 % pour la ville de Vomécourt sur Madon\nAu total pour la ville de Vomécourt sur Madon 1 personnes qui le souhaiteraient ne travaillent pas.\nRevenu pour ville de Vomécourt sur Madon (88)\nPour la ville de Vomécourt sur Madon le nombre de foyers vivant dans un logement commun est de 33. Sur ce nombre 20 sont imposables.\nLe revenu net des foyers fiscaux déclaré est de 936 648 €, incluant le revenu net issue des placements, aides, et des entreprises.\nLe revenu net moyen par foyer fiscal est donc de 28 383 € soit 2 365 € par mois.\nStatistiques pour les plus grandes villes à proximité de Vomécourt sur Madon\nVilles à proximité de Vomécourt sur Madon par nombre d'habitants pour la rubrique Statistiques\nL'ensemble des données concernant Statistiques Vomécourt sur Madon 88 présentées sur ville data sont librement reproductibles et réutilisables que ce soit pour une utilisation privée ou professionnelle, nous vous remercions cependant de faire un lien vers notre site ou d'être cité (source : Ville-data.com).\nLes données de la page Statistiques Vomécourt sur Madon 88 proviennent de Open Data France, divers sources de données, nous les avons vérifiées et mise à jour le lundi 02 avril 2018. Le producteur des données émet les notes suivantes :\nStatistiques Vomécourt sur Madon\nL'immobilier à Vomécourt sur Madon\nLe nombre et le type de logements à Vomécourt sur Madon. La pression immobiliere et la durée moyenne de location.\nVomécourt sur Madon : Logement - répartition - occupation - marché locatif


Entreprise entretien de cheminée à Bois Bernard tel: 03.59.28.20.59\nEntreprise entretien de cheminée Bois Bernard 62320: excellent ramoneur\nRamoneur à Bois Bernard : le choix de la qualité\nSolliciter les services de l’entreprise d’entretien de cheminée Artisan Dellinger à Bois Bernard, c’est bénéficiez d’une cheminée performante. Passion, compétence associé à une bonne connaissance du métier ont permis à ramoneur à Bois Bernard de vous assurer des résultats fiables à la hauteur de vos espérances et de vos besoins. Confier l’entretien de votre cheminée dans le 62320 à ramoneur à Bois Bernard, c’est la garantie d’une cheminée pérenne qui fonctionne correctement sans anomalie. Ayant une parfaite connaissance des techniques à adopter, ramoneur Artisan Dellinger, vous guidera pour sélectionner les meilleurs soins à votre cheminée.\nL’entreprise d’entretien cheminée Artisan Dellinger à Bois Bernard dispose de professionnels qualifiés pour ramoner votre cheminée suivant les règles de l'art. Fort de plusieurs années dans l’entretien de cheminée, ramoneur à Bois Bernard est en mesure de vous fournir des résultats concrets correspondants éventuellement à votre attente et à votre besoin. Ramoneur à Bois Bernard veille à ce que votre cheminée soit débarrassée des suies, cendres, bistres et autres facteurs polluants favorisant sa détérioration. Faites confiance et bénéficiez d’une intervention de haute qualité réalisée par des vrais professionnels en ramonage de cheminée à Bois Bernard.\nL’entreprise Artisan Dellinger à Bois Bernard tient compte de votre budget lors de l’établissement de votre devis entretien de cheminée. Ramoneur à Bois Bernard sera dans la possibilité de vous proposer plusieurs manières de réaliser les interventions pour l’entretien de votre cheminée suivant votre capacité financière. Ceci dans le but d’alléger vos dépenses occasionnées par vos travaux. Avec ramoneur à Bois Bernard, chaque cas et chaque budget seront étudiés afin de fournir les meilleurs prix. Rassurez-vous, malgré ses prestations à bas prix, la qualité de travail pour laquelle ramoneur à Bois Bernard est très apprécié sera maintenue.\nEntretien de chapeau de cheminée à Bois Bernard\nAvec l’entreprise d’entretien de cheminée Artisan Dellinger à Bois Bernard, bénéficiez d’un résultat performant à la hauteur de vos attentes en termes d’entretien de chapeau de cheminée. Compétent, expérimenté et passionné, ramoneur à Bois Bernard est disposé à vous donner des conseils professionnels et il respecte vos choix en vous donnant des solutions adéquates à vos demandes. Pour l’entretien du chapeau de votre cheminée à Bois Bernard, ramoneur 62320 vous fournit un travail soigné, un délai respecté et bien plus. Artisan ramoneur à Bois Bernard procède à des techniques réglementaires pour l’entretien du chapeau de votre cheminée.\nPour réaliser les travaux de nettoyage de votre cheminée à Bois Bernard, l’entreprise Artisan Dellinger dans le 62320 met à votre profit les qualifications et les compétences de ses ramoneurs expérimentés. Ces derniers peuvent intervenir sur tous types de cheminée et sont en mesure de mettre en œuvre les diverses techniques de nettoyage de cheminée. Pour réussir les interventions, ramoneur à Bois Bernard se munira du matériel adapté et respectera les règles en vigueur dans le domaine de la cheminée. Ramoneur à Bois Bernard saura quoi faire quelque soit le type de votre cheminée.\nEntretien de chaudière à Bois Bernard\nL’entreprise d’entretien de cheminée Artisan Dellinger sise à Bois Bernard est en mesure de vous orienter sur les travaux préventifs et curatifs à faire pour votre chaudière. Disposant des ramoneurs passionnés expérimentés, l’entreprise d’entretien de cheminée à Bois Bernard vous assure des travaux de haute qualité finis dans le meilleur délai et suivant les règles de l’art. Ramoneur à Bois Bernard intervient efficacement chez vous grâce à des méthodes et des techniques très élaborées. Le professionnalisme de ramoneur entretien de cheminée à Bois Bernard est votre meilleure garantie pour une protection performante de votre chaudière.\nDevis entretien de cheminée gratuit à Bois Bernard\nL’entreprise de ramoneur Artisan Dellinger à Bois Bernard propose un devis entretien de cheminée gratuit. Le devis que ramoneur entretien de cheminée à Bois Bernard vous offre ne comporte aucun engagement de votre part. Ramoneur à Bois Bernard vous établit une estimation au préalable afin de vous donner tous les détails des services à faire. Grâce à ce devis établi en bonne et due forme, tous les éléments dont vous aurez besoin seront en votre possession, à savoir, les prestations et les tarifs de ramoneur Artisan Dellinger, la durée des travaux, le prix de la main d’œuvre, etc.\nRamoneur à Bois Bernard se met à votre profit pour l’entretien de votre cheminée\nPuisque la cheminée est l’élément de votre maison à Bois Bernard qui assure votre chauffage et qui peut offrir un charme incontestable à votre intérieur, il est indispensable d’en prendre soin. Disposant d’un savoir-faire très pointu et des moyens techniques les plus élaborés, l’entreprise de ramoneur Artisan Dellinger sise à Bois Bernard est capable de vous réaliser efficacement l’entretien de votre cheminée. Connu pour travailler avec ardeur, dévouement et professionnalisme, ramoneur entretien de cheminée à Bois Bernard a l’expertise et la compétence pour effectuer les travaux de nettoyage, débistrage, tubage et ramonage de votre cheminée.\nUne équipe de ramoneurs professionnels à Bois Bernard\nL’entreprise d’entretien de cheminée Artisan Dellinger sise à Bois Bernard emploi des artisans expérimentés afin de donner entièrement satisfaction à ses clients. Fort de plusieurs années, ramoneur à Bois Bernard est dans la capacité de vous fournir une intervention digne accompagnée d’un résultat performant répondant à vos attentes et à vos besoins. Chez l’entreprise d’entretien de cheminée à Bois Bernard, nous sommes une équipe de professionnels passionnée, nous veilleront à la satisfaction de nos clients en termes d’entretien de cheminée. C’est précisément pour cette raison que notre travail à été toujours bien et irréprochable.\nEntretien du poêle à bois de votre cheminée à Bois Bernard\nPour le nettoyage du poêle à bois de votre cheminée à Bois Bernard, nous vous suggérons de faire appel à un professionnel comme l’entreprise d’entretien de cheminée Artisan Dellinger dans le 62320 qui connait parfaitement toutes les ficelles du métier. Pour augmenter la durée de votre poêle à bois, ramoneur entretien de cheminée à Bois Bernard est disposé à réaliser régulièrement les travaux d’entretien ; ce qui inclut le nettoyage de la vitre, l’enlèvement des cendres, le lavage de l’extérieur du poêle ainsi que l’entretien des parois du conduit de fumée de votre conduit.\nEntretien de cheminée Bois Bernard\nRéparation de cheminée Bois BernardDébistrage cheminée Bois BernardTubage de cheminée Bois BernardPose de chapeau de cheminée Bois BernardRamonage de chaudiere Bois BernardRamoneur Bois BernardRamonage de cheminée Bois Bernard


Hôtel restaurant abbaye de villeneuve à Les sorinieres 44840 - Téléphone, horaires et avis\nToutes les informations sur Hôtel Restaurant Abbaye De Villeneuve à Les sorinieres 44840: Horaires, téléphone, tarifs et avis des internautes. l'établissement hôtel restaurant abbaye de villeneuve est classé comme hôtels classiques dans la rubrique hotels. il est situé rte sables d'olonne dans la ville de les sorinieres (code postal 44840) ...\nrte Sables d'Olonne Les Sorinieres, 44840\nAccueil > Loire atlantique 44 > Les sorinieres > Hôtels, Gîtes et Campings > Chambres d'hôtels\nHôtel restaurant abbaye de villeneuve à Les sorinieres\nrte Sables d'Olonne\nL'établissement Hôtel Restaurant Abbaye de Villeneuve est classé comme Hôtels Classiques dans la rubrique hotels.\nIl est situé rte Sables d'Olonne dans la ville de Les Sorinieres (code postal 44840) dans le département Loire Atlantique 44.\nRomain le 30/01/2011\n“Cette abbaye fut vraiment importante au 15ème siècle mais a été partiellement détruite pendant la révolution. Désormais, elle reçoit vos réceptions privées ou professionnelles dans sa Grande salle des moines. Le cadre et le décor sont parfaitement authentiques”\n“Le restaurant est décevant. Le service est beaucoup trop lent, les assiettes sont loin d'être copieuses, et les recettes sont juste correctes. C'est dommage, surtout pour un établissement de ce standing. La qualité n'est pas du tout à la hauteur des prix, lesquels sont exorbitants.”\n“Abbaye de Villeneuve est un hôtel qui n'est pas donné, on paye trop cher alors que les prestations ne sont même pas à la hauteur, je vous conseille de passer votre chemin si jamais vous passer dans le coin.”\nPour connaître tous les tarifs de Hôtel Restaurant Abbaye de Villeneuve, veuillez contacter cet établissement par téléphone.\n23 R Ferdinand Albert, St lumine de clisson 44190


PD 11 mai 2020 by esymo\nLeave a Comment on 4 astuces pour déboucher un lavabo\nAprès avoir dévissé votre siphon, vous constatez que les eaux usées présentent un mal à l’écoulement. En fait, avec l’accumulation continuelle des restes des savons, des cheveux de madame et des poils […]\nPD 5 mai 2020 ; MD 5 mai 2020 by esymo\nLeave a Comment on Quel est le meilleur aspirateur robot de 2020 ? Notre comparatif complet !\nIl y a déjà quelques années que les nouveaux aspirateurs, les robot-ménagers, autonomes et automatiques ont la cote auprès de nombreux utilisateurs. Qui ne s’est jamais dit, en voyant la tondeuse […]\nLes avantages du dossier massant\nPD 17 avril 2020 ; MD 21 septembre 2020 by esymo\nTagged dossier massant pour le dosLeave a Comment on Les avantages du dossier massant\nNous vivons à une époque où le stress nous guette à tout moment et le massage permet justement de le prévenir et de le combattre. La bonne nouvelle est qu’il existe aujourd’hui […]


Poussette-landau poupée Babybébé Pram 360° IMAGINARIUM : Avis\n> Poussette-landau poupée Babybébé Pram 360°\nPoussette-landau poupée Babybébé Pram 360°\n« Genial » par Nad58\n19 nov. 2015 4.75/5\nRoues avt Inconvénients:\nMa fille adore!!! Jolie couleur rose pâle !! Elle fait des kilomètres et des kilomètres c'est elle est assez cher mais elle est solide!! Et je pense que ma fille va jouer avec longtemps ! Je n'en ai pas trouvé autre qui ait les roues avant directionnelle! Je recommande ++++++ jamais decu avec vert baudet Lire l'avis\n« super landau ! » par olane22\n10 nov. 2015 3.88/5\ntransformable en poussette, roues avant directionnelles Inconvénients:\nprix ! Qualité\nj'ai acheté cette poussette-landau chez verbaudet elle me plaisait bien surtout le fait que les roues avant soient directionnelles.\nJ'ai longtemps hésité vu le prix ! Presque 80 € pour un jouet c'est vraiment cher... J'ai donc attendu une promotion pour l'acheter. Je ne regrette pas ! Le prix est quand même justifié au final.\nJ'aime le fait que le guidon soit réglable en hauteur c'est très pratique quand l'enfant grandit.\nLa couleur est sympa (c'est l'autre coloris que je possède).\nLe panier en dessous peut être retiré facilement pour être lavé c'est un avantage après une balade sur sol mouillé. Le chassis pivote à 360° ce qui permet en mode "poussette" de mettre le bébé devant l'enfant ou face à la route.\nJe pense plus tard prendre le cosy qui s'adapte sur la poussette. Lire l'avis\nPoussette-landau poupée Babybébé Pram 360° d'Imaginarium, dès 3 ans.\nTrès maniable grâce à ses 2 grandes roues arrière et ses doubles roues avant pivotant à 360 º.\nLa poussette 2 en 1 est compatible avec le siège auto du groupe 0 et se plie pour faciliter le transport.\nAvec capote, couverture et panier inférieur amovibles.\nPoignée en mousse réglable en hauteur pour plus de confort. Rédiger un avis


Réflexions sur les niveaux d'existence\n"Le long chemin du retour" de Robert Silverberg nous entraîne dans une lointaine planète, Patrie, dont le peuplement a été le fait de terriens. Sur Patrie cohabitent désormais trois peuples : les autochtones dont la civilisation est restée intacte et qui n'ont manifesté ni désir d'intégration, ni opposition aux nouveaux colons; le Peuple qui correspond à une première vague d'immigration venue de Terre dans des temps immémoriaux, et les Maîtres, humains arrivés plus tard, il y a quelques milliers d'années, qui ont conquis la planète avec des moyens technologiques avancés. Les Maîtres possèdent désormais toutes les terres et exercent le pouvoir en seigneurs tout puissants sur leurs immenses domaines nommés Maisons. Le Peuple travaille les terres en échange de leur protection et des soins qui leur sont prodigués. L'ordre règne. Joseph Keilloran, un adolescent de 15 ans qui appartient à la caste des Maîtres, en est persuadé. Il est pour l'instant en vacances dans la noble Maison des Geften située à des milliers de kilomètres de celle de son père. La vie est belle, oisive, promenades, chasses, jeux, danses avec les jeunes amis de son âge qui ont, de plus, une sœur fort jolie! Tout est donc pour le mieux dans le meilleur des mondes.\nLe livre est un roman d'initiation transposé dans un monde du Futur. Ce long voyage va transformer l'adolescent et bouleverser sa manière de concevoir l'univers qui l'entoure. Il le constate plusieurs fois au cours de ses épreuves, il vieillit prématurément, quitte le monde de l'enfance pour devenir un homme. Il était jusque-là un jeune maître choyé, déchargé de tous soucis matériels, uniquement préoccupé par ses loisirs et ses heures d'étude où il devait apprendre les devoirs de sa charge en tant qu'aîné, héritier de la Maison Keilloran. Il va devoir alors échapper à ses ennemis, souffrir de la faim et du froid, terribles épreuves qui l'amèneront aux portes de la mort. Sa vie n'est plus qu'une question de survie. Sa conception sociale est aussi complètement bouleversée. Il découvre en ethnologue les mœurs et croyances des autochtones et s'étonne qu'ils aient des croyances religieuses et que, contrairement à ce qu'il pensait, les Maîtres ne soient pas placés au centre de leur univers mais considérés comme inexistants. Il est traité d'ailleurs en esclave, devient la propriété de ces indigènes qui exploitent ses connaissances médicales. Leçon philosophique de la relativité de toutes choses et aussi de modestie qui remet chacun à sa juste place sur la planète Patrie. Recueilli par une famille libre du Peuple, Joseph va prendre conscience de l'exploitation que sa caste fait subir aux autres. Cette découverte remet tout en question pour lui.\nJe n'ai pas ressenti en lisant le roman la magie, la poésie, la complexité des univers mythiques de Tolkien, d'Ursula Le Guin ou de Robin Hobb. Il manque un souffle, une force, un élan, à la fois dans le style et dans le récit. Mais les thèmes de "Le long voyage de retour" qui proposent une réflexion sur notre propre Monde sont intéressants. L'auteur laisse, par ailleurs, libre cours à son imagination en créant des créatures fantastiques dont on ne sait pas trop distinguer ceux qui ont une conscience même primitive de ceux qui ne sont que des animaux. Autre sujet de réflexion! Tout ceci devrait plaire à des adolescents qui suivront avec plaisir les aventures de ce jeune garçon courageux, sa découverte de l'injustice mais aussi de l'amour.


Financement - CLD Brome-Missisquoi\nDes conseils et des outils efficaces en financement d’entreprise\nVous cherchez une subvention ou un prêt pour le démarrage de votre entreprise ou vos projets d’expansion? Nos conseillers peuvent vous guider à travers les multiples options de financement pour votre projet d’affaires.\nLe Fonds local d’investissement et le Fonds local de solidarité sont des prêts de 5 000 $ à\n250 000 $ remboursables sur 1 à 15 ans.\nVotre financement est limité ou bloqué par un manque d’équité ou de mise de fonds? Ce type de prêt vous permettra de réaliser votre projet.\nLe CLD offre une solution de financement de 2 000 $ à 10 000 $ adaptée à des petits besoins pour tous les secteurs d’activités.\nEntrepreneur de 18 à 39 ans, en démarrage, vous pourriez obtenir un prêt de 5 000 $ à 70 000 $ avec un congé de remboursement de capital pendant les 12 premiers mois.\nVotre organisme en entrepreneuriat collectif pourrait obtenir une subvention pour couvrir jusqu’à 80 % des dépenses admissibles.\nVous gérez un organisme à but non lucratif? Vous pourriez avoir droit à une subvention pour un projet qui améliore la qualité de vie dans Brome-Missisquoi.\nBourses d'appui à la relève agricole\nCes bourses ont pour objectif de soutenir et de reconnaître les efforts des jeunes entrepreneurs nouvellement propriétaires d’une entreprise agricole, ou en voie de l’être, sur le territoire de Brome-Missisquoi.\nProgramme d'aide d'urgence aux petites et moyennes entreprises\nPour les entreprises qui connaissent une reprise plus lente de leurs activités en raison de la pandémie, il s’agit d’un financement pour du fonds de roulement nécessaire au maintien de leurs activités. Le montant maximal est de 50 000$ et le taux d’intérêt est de 3%.\nBesoin d'aide pour trouver le financement qui vous convient ?\nContactez Justin Francis\nsur d’autres plans de votre entreprise


15ème Festival du Film d’Aventure : Au bout du rêve !\nDu 4 au 17 mai, l’aventure sur grand écran recommence à La Réunion. Parmi les 8 films présentés au public lors de cette quinzième édition du Festival du Film d’aventure, Télémag+ a choisi de vous en présenter deux en avant-première. Tous les autres sont à découvrir sur la plage de Cap Homard lors de la soirée d’ouverture, au Théâtre Luc Donat et au Teat Champ Fleuri mais aussi à Mafate !\n« Maman, c’est encore loin le désert ? »\nPhoto : © Sadek Tazi\n« Maman, c’est encore loin le désert ? » d’Aurélia Tazi et Charlène Gravel à voir jeudi 9 mai à 19h30 et samedi 11 mai à 14h30 au Théâtre Luc Donat et jeudi 16 mai à 19h30 au Teat Champ Fleuri.\n« Mes filles ont été une immense source d’inspiration pendant ce périple ! »\nEn 2015, Aurélia Tazi, maman aventurière, a emmené ses trois filles Lila, Maya et Yoko dans un voyage initiatique de Marrakech aux dunes du Sahara. Pendant deux mois, caméra au poing, la réalisatrice a témoigné du quotidien de sa petite troupe, fait de rires et de crises de larmes, de galères et de joies... 600km de marche qui ont soudé à jamais ces quatre aventurières dans l’aboutissement de leur rêve.\nQu’est-ce qui vous a motivés à vous lancer dans cette aventure ?\nIl y a plusieurs choses qui m’ont motivée. La première était de réaliser un rêve. J’ai toujours été très curieuse de découvrir le monde. Je peux dire que j’ai un certain amour pour la nature, les grands espaces et les rencontres humaines… Et j’avais envie de partager une aventure forte avec mes enfants. J’ai vraiment un besoin vital d’aventures et de nouveautés dans ma vie.\nPourquoi avoir choisi ce décor ?\nCar chaque matin, je me réveille et je vois cette montagne immense d’une beauté inouïe. Elle m’appelle, me fascine, m’attire et de l’autre côté je sais qu’il y a les dunes de sable donc tout cela fait sens. J’aime infiniment aussi l’idée de partir à pied depuis notre lieu de vie et à partir de là, découvrir notre pays, le monde autour de nous.\nCombien de temps a duré votre périple ?\nNous sommes parties deux mois au printemps 2015. Mes filles avaient donc quatre ans de moins. Lila, l’aînée avait à peine 8 ans, Maya, 6 ans et la petite dernière Yoko, 4 ans...\n« Madatrek »\nPhoto : © A. et S. Poussin.\n« Madatrek » d’Alexandre et Sonia Poussin et Nicolas Thomä à voir vendredi 10 mai et samedi 11 mai à 19h30 au Théâtre Luc Donat et vendredi 17 mai à 19h30 au Teat Champ Fleuri.\n« Nos enfants ont eu un courage incroyable ! »\nAprès avoir achevé en couple, en 2004, un périple de plus de 14 000km en Afrique, la famille Poussin (Alexandre, Sonia et leurs deux enfants Philaé et Ulysse, 9 et 6 ans au début du voyage) s’est lancée dans une nouvelle aventure. Quatre années passées sur les chemins de Madagascar accompagnés de leur charrette à zébus.\nLa volonté de vivre une expérience forte en famille, à l’âge ou la curiosité des enfants s’ouvre sur le monde. Car on sait que les enfants nous échappent vite ensuite pour voler de leurs propres ailes.\nPourquoi avoir choisi Madagascar pour cette seconde aventure ?\nMadagascar s’est imposée pour deux raisons: la francophonie et les enjeux environnementaux. Biodiversité en péril, épuisement des ressources, pression démographique sur le milieu, paupérisation croissante... Comment inverser la tendance ? Comment sauver ce qui peut l’être ? Madagascar préfigure ce que nous allons vivre à l’échelle de la planète.\nNotre voyage a duré quatre ans. Nous sommes rentrés il y a huit mois, en septembre, pour la rentrée des classes. Quatre ans d’école charrette c’était bien mais nous ne voulions pas non plus complètement déraciner les enfants...\nRetrouvez l'intégralité de la présentation des deux films dans votre magazine Télémag+.\nRédigé le Mardi 30 Avril 2019 à 00:59 | Lu 146 fois


Avec l'application multi-plateforme Planmeca mRomexis™, vous n'avez jamais été aussi libre de passer au mobile\nPlanmeca mRomexis™ est une application de visualisation de l’image rapide, conviviale et légère, conçue pour une utilisation multi-plateforme flexible. Elle garantit un accès rapide aux images, ce qui permet aux professionnels des soins dentaires de communiquer aisément avec d'autres spécialistes et des patients où qu'ils se trouvent. Planmeca mRomexis est disponible pour les systèmes d'exploitation mobiles iOS et Android et comme application de bureau basée sur navigateur.\nForte du succès de la très populaire application mobile Planmeca iRomexis™, Planmeca mRomexis™ est la solution idéale pour une visualisation simple et rapide des images 2D et 3D, des empreintes optiques 3D Planmeca PlanScan® et des clichés du visage Planmeca ProFace®. Elle propose quelques fonctionnalités inédites, comme une liste des images récentes, un support multi-plateforme et des vues d'images 3D en reconstruction multiplanaire. Grâce à Planmeca mRomexis, les utilisateurs maîtrisent totalement leur flux de tâches car les images les plus pertinentes pour leur prochaine tâche sont toujours à portée de main.\nPlanmeca mRomexis permet aux utilisateurs d'accéder aux images figurant dans une base de données Planmeca Romexis® sur un réseau local, ou de transporter des images avec eux sur leurs dispositifs mobiles. Les images peuvent aussi être aisément partagées via le service de transfert d'images sécurisé Planmeca Romexis® Cloud.\n« Lorsque nous avons conçu Planmeca mRomexis, nous avons mis l'accent sur la convivialité », commente Mme Helianna Puhlin-Nurminen, Vice President, Digital Imaging and Applications division at Planmeca. Vice-présidente, Division imagerie et applications numériques chez Planmeca. « L'application garantit un partage en toute simplicité des images vitales pour les utilisateurs qui sont souvent en déplacement afin qu'ils restent toujours informés. »\nLes versions iOS et Android de Planmeca mRomexis sont disponibles sur App Store et Google Play.


l'energie du vide ??? - nicolas et cie\nl'energie du vide ???\nvoici un long texte que je désiré déjà ecrir depuis longtemps mais je ne connaissait pas certain "parametre" comme comment commencé mon texte déjà ...\nalors un pote sur msn que je remercie m'as demander la question suivante = croie tu en l'énergie du vide ?\naprès moulte essais et insinuation, lecture de quelques article bien ciblé sur le net j'en arrive a cette conclusion:\nje pourrai m'arreter là mais il faudrai dire pourquoi non ?\net bien voila : le vide pour le commun des mortel est l'absence de matière , soit;\nmais qu'appel t on l'absence de matière ? parle t on de la matiere noir ou anti matière ou parle ton de masse nul , ou "pire" de masse negative ????\ncar comme le savent les physicien ou toutes autre personne bien informé l'univers et constituer de matière et d'anti matiere , de particule et d'anti particule , on sais avec une relative precision qu'un electron qui "jailli du vide " fait jaillire son double anti electron... donc en partant sur ce principe on peut aller "vachement" loin : est ce que l'energie est elle créé par par la matiere ou par le vide ? et cette energie existe t il de l'anti energie ou energie negative ??? une sorte de d'aspirateur a energie ou l'on pourrai tirer de l'antimatiere ect... mais pourquoi faire ???\npour toujours subvenir a nos besoin croissant en un équilibre si fragile ou si solide en anti equilibre ?\ntout n'est qu'une vision tordu de ce que l'on nomme mon cerveau qui pour l'instant travaille a fond la caisse mais est ce que je n'existe pas non plus en anti-moi ??? est ce que le regard que l'on porte sur un objet n'est il pas sujet à caution puisque chaque regard est different et que l'objet que l'on perçoie de l'organe visuel ,l'oeil, n'est il pas alteré par les photons qui font que l'oeil persoie l'image et que le cerveau veux bien transmetre a notre esprit et que notre esprit nous permette , via les organe sensoriel comme la voie et le toucher, ( encore que le mot sensoriel est un peu abstrait pour les corde vocale ) de nous le representé via la main et un crayon, ne trouvez vous pas qu'il y ai beaucoup de distortion dans tous les acces aux etage superieur ?? ( par etage superieur je me comprend il s'agit de la vision = un etage , la transmition= un autre , etc... ) alors quand on me dit que la voiture est rouge permeter moi de douter que c'est bien d'une voiture que l'on parle et encore plus de la coleur qu'elle est ? en fait trop de parametre existe pour n'avoir qu'une seul vérité ou anti vérité !!! alors quand quelqu'un me dit dieu existe ! j'ai de quoi douté car je ne le perçois pas comme vous et vous autres et anti vous , comme les chretien le voye comme les musulman le voies et les boudiste les juif et toute sorte de "religion" qui ne sont issus que du point de vue de l'oeil humain avec toute la distortion que cela induit ! dieu est à l'image de l'homme ? soit , il a pour l'instant 7 milliard de visage et toujours plus mais mathématiquement il parait impensable qu'il existe , mais anti mathematiquement c'est bien entendu sur qu'il est parmit nous !! depuis longtemps ??? depuis que la matière et l'anti matière existe c'est a dire , c'est a dire , he he , je ne sais pas , je n'ai pas tout les paramètres mais d'après ma vison , comme nous ne faison travaillier que 10 ou 20% de notre cerveau ou va le reste ??? qu'en est t il des 80% qui reste est ce de l'anti-esprit qui le compose ou de la distortion cerebrale qui peut etre quantifié ? ou la quantification n'est elle tout simplement pas possible vu que l'on est pas "parfait" mais que l'on est parfait et anti parfait donc le serpent ce mort la queu et je ne trouve plus d'argument ce soir pour cette nuit dans les nuage ...\nje trouve que tout a une vie , même la mort qui est de l'anti vie mais qui peut etre ( je ne pourrai jamais vous le dire car je serai plus là pour vous le dire vu que ... enfin vous voyez ?? ) est juste un passage des 20% de cerveau que l'on utilise vers les 80% de l'anti utilisation de ce dernier ce qui pour moi veux dire que l'on passe par un etage superieur et que le passage peut etre doux ou violent mais le passage est bien là !!! vers d'autre dimension...\net la creation de nombreuse dimension peut paraitre impansable puisque qu'il n'y a que la matiere et l'anti matiere ??? non !!!\nil y a autant de matiere diverse de particules que d'anti particules et chaque particule emet dans un spectre bien distinct avec une longueur d'onde bien définit mais dont les appareil pour le mesurer n'existe pas pour l'instant car ces appareil sont conçu par un etre imparfait du point de vu mathématique : l'homme est son taux de discernement engendrant son taux de distortion ... point j'arrete là\nOUF IL ARRETTE SON DELIRE\nnon ce n'est pas un délire c'est ma vision du monde et j'en ai d'autre et des plus belles ... ... mais meditez déjà çà c'est déjà assez difficille a comprendre pour certain au font de l'anti classe ....\n# Posté le vendredi 20 mai 2011 19:55