Échographie obstétricale - PDF Free Download\nDownload "Échographie obstétricale"\n1 - Support de Cours (Version PDF) - Échographie obstétricale Comité éditorial pédagogique de l'uvmaf Date de création du document 01/03/11 Université Médicale Virtuelle Francophone 1/38\n2 - Support de Cours (Version PDF) - Table des matières 1 Notions élémentaires de physique des ultrasons et de l'échographie Principe de fonctionnement Effets biologiques Échographie du premier trimestre Topographie de la grossesse, nombre d'embryons Identification du sac gestationnel Spécificité de l échographie du premier trimestre Les 10 premières semaines Évaluation de la vitalité Mesures Cas particulier de la grossesse gémellaire Étude de la morphologie fœtale du premier trimestre Le pôle céphalique Le massif facial La nuque Le rachis Le thorax L'abdomen Les membres Étude placentaire Généralités Cas particulier du placenta bas inséré ou recouvrant Grade placentaire Anomalies de l échostructure placentaire Choriangiome Kyste sous-chorial ou cytotrophoblastique... 1 Université Médicale Virtuelle Francophone 2/38\n3 - Support de Cours (Version PDF) Décollement placentaire Hématome décidual marginal Étude du cordon ombilical Généralités L Artère Ombilicale Unique (AOU) Mesure du col utérin... 5 Université Médicale Virtuelle Francophone 3/38\n4 - Support de Cours (Version PDF) - I NOTIONS ÉLÉMENTAIRES DE PHYSIQUE DES ULTRASONS ET DE L'ÉCHOGRAPHIE I.1 PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT Un transducteur (sonde) émet de brèves impulsions ultrasonores. Ces trains d ondes se propagent à travers le corps humain. Des échos sont produits aux interfaces de structures différentes constituant une information qui est réfléchie vers le transducteur. Ces échos en retour sont convertis en signal électrique puis en image affichée sur un moniteur. Il s agit donc d une méthode de diagnostic qui utilise l énergie mécanique des ondes ultrasonores qui exploite les propriétés acoustiques de la matière. En diagnostic médical, les fréquences ultrasonores utilisées se rangent entre 2 et 10 MHz. Les données échographiques peuvent se présenter en : Mode A Mode B Mode Temps/Mouvement (TM): temps/mouvement (intérêt en cardiologie ++) Volume 3 Dimensions : 3 dimensions Mode 4D : 3 dimensions en mouvement Doppler : mesure de la vélocimétrie en mode continu, pulsé, couleur ou énergie. I.2 EFFETS BIOLOGIQUES Les ondes ultrasonores ne sont pas ionisantes dans la mesure où l énergie qu elles déposent dans les tissus est insuffisante pour entraîner l apparition d ions. Leur action sur la matière vivante est le fait de deux phénomènes : l élévation thermique des tissus par absorption de l énergie acoustique, la cavitation par création de bulles de gaz. Des effets néfastes in vivo ont été rapportés par des auteurs anglo-saxons dans les années 1970, concernant l utilisation à visée diagnostique des ultrasons. Ces derniers étaient accusés de léser l oreille interne fœtale. Des expérimentations ont infirmé cette assertion. Actuellement, l Organisation Mondiale de la Santé et la fédération mondiale des sociétés d échographie concluent qu il n existe aucun élément concret susceptible de démontrer un quelconque effet nocif des UltraSon dans les conditions habituelles du diagnostic obstétrical. Université Médicale Virtuelle Francophone 4/38\n5 - Support de Cours (Version PDF) - II ÉCHOGRAPHIE DU PREMIER TRIMESTRE II.1 TOPOGRAPHIE DE LA GROSSESSE, NOMBRE D'EMBRYONS II.1.1 Identification du sac gestationnel Avant 5 Semaine d'aménorrhée, le sac gestationnel est visible quand le taux de β-human Chorionic Gonadotropin (Hormone Chorionique Gonadotrope humaine) est supérieur ou égal à 1000 Unité Internationale. À ce terme, on détermine l âge gestationnel en mesurant le diamètre du sac gestationnel. À 5 SA, l embryon est visible quand le sac gestationnel mesure 10 mm. On peut repérer les échos embryonnaires, de 1 à 2 mm de long, à l intérieur du sac ovulaire, qui est entouré par la couronne trophoblastique. À 7 SA, l embryon mesure 10 mm de long et présente une activité cardiaque ; la vésicule vitelline est nettement individualisée. À 8 SA, l embryon mesure 17 mm de long et présente une activité cardiaque, une motilité, des vésicules cérébrales primitives et un estomac. À 9 SA, l embryon mesure 25 mm ; sont apparues la vessie et l ébauche des membres. De 6 à 13 SA, la mesure de l embryon correspond à la Longueur Cranio-Caudale (Longueur Cranio-Caudale) qui date le début de grossesse à +/ 3 jours. En cas de grossesse multiple, il faut compter les embryons et effectuer un diagnostic de chorionicité et d amniocité. II.1.2 Spécificité de l échographie du premier trimestre Les objectifs de cette échographie sont : de déterminer la vitalité de la grossesse, de localiser la grossesse en repérant l œuf afin de s assurer de sa situation intra-utérine, de déterminer le nombre d embryons, de réaliser une biométrie pour une datation précise de la grossesse. L utilisation de l échographie endo-vaginale (sondes à haute fréquence permettant une meilleure résolution latérale) permet d en améliorer les performances. Université Médicale Virtuelle Francophone 5/38\n6 - Support de Cours (Version PDF) Figure 1 : II Les 10 premières semaines 4 SA : on retrouve une couronne trophoblastique hyperéchogène avec à l intérieur une image liquidienne anéchogène de 3 mm de diamètre. L apparition de la Vésicule Vitelline (Vésicule Vitelline) est secondaire. 5 SA : le sac gestationnel augmente très rapidement, il mesure 10 mm. Figure 2 : La VV mesure 2 à 4 mm, sa dimension reste toujours la même. Université Médicale Virtuelle Francophone 6/38\n7 - Support de Cours (Version PDF) Figure 3 : figure 4 : Figure 5 : Université Médicale Virtuelle Francophone 7/38\n8 - Support de Cours (Version PDF) - La visualisation de cette vésicule permet d affirmer la présence d un embryon même si celui-ci n est pas toujours visible puisque mesurant 2 mm. Hyperéchogène, il est appliqué contre la paroi du sac gestationnel. Il se visualise à 38 jours d aménorrhée. 6 SA : le sac mesure 20 mm, il est encore sphérique. L embryon encore linéaire mesure 5 mm. 7 SA : l embryon évolue et se constitue, il s allonge rapidement mesurant 12 mm. L extrémité céphalique peut être individualisée du tronc et l aspect linéaire laisse place à une courbure. La VV flotte dans le cœlome externe, tout diamètre de celle-ci > 7 mm a une signification péjorative. 8 SA : le pôle céphalique est prédominant. La VV est pédiculée. 9 SA : le cerveau se met en place ; on peut voir les plexus choroïdes qui occupent presque entièrement les ventricules latéraux, la fosse postérieure est elle aussi visible. Le pôle céphalique mesure 10 mm. Entre 8 et 9 SA, les bourgeons des membres sont identifiables. 10 SA : le massif facial se met en place. II Évaluation de la vitalité L activité cardiaque apparait à J22-23, soit 5 SA 1/2;, l embryon mesure alors environ 3 mm. Le Rythme Cardiaque Foetal est très lent au début (80 battement par minute), il s accélère à partir de 7 SA (> 150 bpm). Vers SA, il ralentit et se stabilise entre bpm jusqu à la fin de la grossesse. Figure 6 : En outre, on peut voir des mouvements de cet embryon, globaux jusqu à 9 SA puis sélectifs au-delà. Université Médicale Virtuelle Francophone 8/38\n9 - Support de Cours (Version PDF) - II.2 MESURES À 5 SA le sac mesure 10 mm de diamètre, 22 mm à 6 SA, puis le sac perd sa sphéricité pour prendre la forme de la cavité utérine et le placenta va se former. On ne date plus une grossesse par la mesure du sac gestationnel après 6 SA. On retient alors la longueur embryonnaire ou Longueur Cranio-Caudale (LCC) qui se mesure sur un embryon au repos. C est la longueur tête-fesses. Cette mesure obéit à des critères précis : pente de croissance élevée, faible variabilité physiologique, mesure facile et reproductible. Figure 7 : Figure 8 : Université Médicale Virtuelle Francophone 9/38\n10 - Support de Cours (Version PDF) Figure 9 : Figure 10 : Prochainement ici se trouvera une illustration La mesure de la longueur cranio-caudale permet une estimation de la grossesse à +/ 3 jours entre 6 et 13 SA. Elle devient inutilisable après 13 SA. La mesure de la LCC est le meilleur paramètre de datation du premier trimestre. II.3 CAS PARTICULIER DE LA GROSSESSE GÉMELLAIRE Le premier trimestre est la période privilégiée pour affirmer le critère de chorionicité de la grossesse. Ceci a une très grande importance dans le cadre de la prise en charge ultérieure si des discordances de croissance apparaissent ou si une malformation est décelée. La grossesse bichoriale peut-être affirmée : si l examen est précoce, par la présence de deux sacs gestationnels Université Médicale Virtuelle Francophone 10/38\n11 - Support de Cours (Version PDF) Figure 11 : Figure 12 : si l on peut visualiser le signe du lambda : zone de clivage des chorions sous forme d une plage triangulaire hypoéchogène entre 8et 15 SA. Figure 13 : Université Médicale Virtuelle Francophone 11/38\n12 - Support de Cours (Version PDF) Figure 14 : Figure 15 : La grossesse monochoriale peut-être monoamniotique ou biamniotique. On ne décèle qu une couronne trophoblastique commune aux deux embryons : si on voit 1 VV : grossesse monochoriale monoamniotique ; si on voit 2 VV : grossesse monochoriale biamniotique. Signe du T : masse trophoblastique unique avec raccordement direct d une fine cloison interamniotique : grossesse monochoriale biamniotique. Université Médicale Virtuelle Francophone 12/38\n13 - Support de Cours (Version PDF) Figure 16 : Figure 17 : II.4 ÉTUDE DE LA MORPHOLOGIE FOETALE DU PREMIER TRIMESTRE L examen doit toujours débuter par une exploration abdominale qui est parfois suffisante et permet souvent une meilleure détermination du grand axe du fœtus. II.4.1 Le pôle céphalique L ossification est visible dès 10 SA. Des coupes axiales permettent de visualiser deux formations hyperéchogènes correspondant aux plexus choroïdes. La scissure interhémisphérique qui les sépare est tout à fait nette. Université Médicale Virtuelle Francophone 13/38\n14 - Support de Cours (Version PDF) Figure 18 : Figure 19 : Figure 20 : Université Médicale Virtuelle Francophone 14/38\n15 - Support de Cours (Version PDF) - II Le massif facial Les coupes sagittales permettent de visualiser l ensellure nasale et la mâchoire inférieure. Figure 21 : Les coupes coronales permettent d identifier les deux orbites et les cristallins. Figure 22 : II La nuque Elle s apprécie en coupe sagittale. Une fine ligne se dissocie de la paroi postérieure du fœtus, délimitant une zone hypoéchogène (noire).tous les embryons jeunes ont du liquide au niveau de la nuque. On parle de clarté nucale. Si celle-ci est trop large, on parle d hyperclarté nucale. La mesure de la clarté nucale doit être réalisée entre 11 et 13 SA + 6 J ou sur un fœtus ayant une LCC entre 45 et 84 mm. Des critères stricts sont à observer pour une mesure de bonne qualité : Université Médicale Virtuelle Francophone 15/38\n16 - Support de Cours (Version PDF) le fœtus doit occuper au moins les 2/3 de l image. Idéalement seule la tête et la partie haute du thorax doivent figurer sur l image sur laquelle la mesure de la clarté nucale est faite ; la coupe est sagittale et médiane. Elle passant par le profil de la face, le fœtus étant horizontal (soit de grand axe perpendiculaire au faisceau d ultrasons) ; la tête est en position neutre : la flexion de la tête tend la peau du cou et diminue la clarté ; l hyperextension au contraire l augmente ; les calipers (croix de mesures) sont placés aux deux extrêmes de la zone liquide : il ne faut pas qu il y ait de peau à l intérieur de la mesure. Il faut toute la clarté nucale et seulement la clarté nucale. Lors de la mesure, il faut distinguer sur l image l amnios en mobilisant le fœtus à chaque fois que cela est possible. La mesure doit être faite à l endroit le plus épais. Il faut réaliser 3 ou 4 clichés et prendre la plus grande mesure. Elle est normalement inférieure à 3 mm. Score de Herman Figure 23 : Université Médicale Virtuelle Francophone 16/38\n17 - Support de Cours (Version PDF) - Figure 24 : figure 25 : Figure 26 : exemple d'hyperclarté nucale Université Médicale Virtuelle Francophone 17/38\n18 - Support de Cours (Version PDF) Figure 27 : Figure 28 : Cette mesure est combinée à l âge maternel et au résultat des marqueurs sériques pour un calcul de risque d anomalies chromosomiques. L hyperclarté nucale est aussi un signe d appel majeur des anomalies cardiaques. II.4.2 Le rachis Il est souvent difficile de voir l intégralité de l arc postérieur mais l alignement correct des corps vertébraux peut-être déterminé. Les malformations importantes sont souvent identifiables. Université Médicale Virtuelle Francophone 18/38\n19 - Support de Cours (Version PDF) Figure 29 : Figure 30 : II.4.3 Le thorax On situe le cœur, pointe dirigée vers la gauche. On peut parfois décrire la coupe 4 cavités. Figure 31 : Université Médicale Virtuelle Francophone 19/38\n20 - Support de Cours (Version PDF) II.4.4 L'abdomen Le foie est hypoéchogène par rapport au poumon. L intestin présente une hyperéchogénicité physiologique à 12 SA mais moindre que celle des éléments osseux. La hernie ombilicale physiologique doit disparaitre à SA. Figure 32 : L estomac est toujours visible, comme une formation anéchogène latérale gauche. Figure 33 : La vessie n est pas toujours visible avant 14 SA. Université Médicale Virtuelle Francophone 20/38\n21 - Support de Cours (Version PDF) Figure 34 : Les reins sont hyperéchogènes au premier trimestre mais difficiles à visualiser. Figure 35 : II.4.5 Les membres C est la période privilégiée pour le comptage des quatre membres et l affirmation de la présence de trois segments. Les extrémités sont correctement identifiées même si parfois cela est un peu difficile. Les anomalies des membres sont la première cause de procès. Université Médicale Virtuelle Francophone 21/38\n22 - Support de Cours (Version PDF) Figure 36 : Figure 37 : Figure 38 : Figure 39 : Université Médicale Virtuelle Francophone 22/38\n23 - Support de Cours (Version PDF) - Figure 40 : Au final, l étude morphologique peut être possible dès 12 SA. Elle sera complétée et détaillée pour les différents organes fœtaux à 22 SA (au cours du deuxième trimestre). Au troisième trimestre, idéalement à 32 SA, un contrôle de l évolution morphologique des organes sera effectué. Université Médicale Virtuelle Francophone 23/38\n24 - Support de Cours (Version PDF) - III ÉTUDE PLACENTAIRE III.1 GÉNÉRALITÉS Le placenta est visible sous forme d une galette échogène, homogène de 15 à 30 mm d épaisseur. Cette galette est localisée en périphérie de la cavité amniotique. Sa face utérine d insertion et ses limites basses doivent être précisées. Au premier trimestre on parle de trophoblaste à prédominance antérieure ou postérieure. Puis on parle de placenta postérieur ou antérieur, latéral droit ou gauche, ou fundique. On précise qu il est normalement inséré. L étude du volume placentaire peut montrer une placentomégalie pouvant être associée à une grande variété de conditions (diabète maternel, anémie maternelle, alphathalassémie, anomalie rhésus, incompatibilité rhésus, hémorragies fœto-maternelle, infection intrautérine chronique, syndrome transfuseur-transfusé et néoplasie congénitale). Un certain nombre de malformations fœtales ont été retrouvées dans des cas de placentomégalie (syndrome de Beckwith-Wiedemann, tératome sacro-coccygien, anomalies chromosomiques, hydramnios). À l opposé, un placenta anormalement petit, peut être associé au Retard de Croissance Intra-Utérin, à des infections utérines, à des anomalies chromosomiques. On étudie la masse placentaire par des coupes sagittales et transversales sériées afin d en explorer toute la superficie. Des petites plages anéchogènes, irrégulières formées par des lacs veineux sont normales. On repère et on précise l insertion cordonale. L examen du placenta peut être complété par un examen en mode doppler couleur si des zones semblent suspectes. L exploration placentaire peut se faire par voie abdominale ou endovaginale. Cette dernière permet une excellente visualisation du placenta et de ses rapports avec le col utérin. Elle est à privilégier pour l étude des placentas bas insérés. figure 41 : 11 SA et 2 jours Université Médicale Virtuelle Francophone 24/38\n25 - Support de Cours (Version PDF) - Figure 42 : 14 SA Figure 43 : 17 SA et 4 jours Figure 44 : 32 SA Université Médicale Virtuelle Francophone 25/38\n26 - Support de Cours (Version PDF) Figure 45 : insertion du cordon III.2 CAS PARTICULIER DU PLACENTA BAS INSÉRÉ OU RECOUVRANT Le placenta bas inséré est défini selon Bessis par un placenta dont l insertion se situe en partie ou en totalité dans une zone allant du sommet du mur postérieur de la vessie en réplétion jusqu à 40 mm en arrière du col sur la face postérieure de l utérus, centré par l Orifice Interne (OI) du col. Le placenta bas inséré antérieur écarte le fœtus et la poche amniotique du segment inférieur et de la vessie. Il est de plusieurs types : Type I antérieur : atteint le tiers supérieur de la vessie ; Type II antérieur : atteint les 2/3 supérieurs de la vessie ; Type III antérieur : atteint l OI ; Type IV antérieur : recouvre l OI (recouvrant). Le placenta bas inséré postérieur sépare la présentation fœtale du promontoire de plus de 15 mm. Il est de plusieurs types : Type I postérieur : placenta à moins de 4 cm de l OI ; Type II postérieur : atteint l OI ; Type III postérieur : bourrelet placentaire sur l OI ; Type IV postérieur : recouvrant l OI et remonte vers la vessie. Université Médicale Virtuelle Francophone 26/38\n27 - Support de Cours (Version PDF) Figure 46 : Prochainement ici se trouvera une illustration Au fur et à mesure de la croissance des 2ème et 3ème trimestres, l utérus semble présenter une croissance nettement supérieure à celle du placenta, ce qui, en réalité, est dû à une réduction relative de la surface d implantation placentaire ou fur et à mesure de l évolution. À 20 SA, le placenta couvre à peu près 1/4 de la surface du myomètre. Près du terme, le placenta couvre 1/8ème seulement de cette surface myométriale. Le développement du placenta, en parallèle de la croissance utérine, donne une impression d ascension placentaire («migration placentaire»). Ce processus explique l apparente amélioration d un grand nombre des placentas bas insérés. En raison de ce phénomène de migration par formation du segment inférieur et parfois la lyse des cotylédons développés dans des zones à faible vascularisation, toutes les localisations basses n induiront pas d hémorragies. Figure 47 : Sonde endovaginale Université Médicale Virtuelle Francophone 27/38\n28 - Support de Cours (Version PDF) Figure 48 : Sonde abdominale III.3 GRADE PLACENTAIRE La masse placentaire peut présenter des calcifications qui permettent une classification selon Grannum. On peut décrire 4 stades selon : l homogénéité du placenta ; la taille, le nombre, hyperéchogènes ; la profondeur des indentations de la plaque choriale. la disposition des calcifications qui apparaissent Entre 35 et 37 SA, 26 % des placentas sont de grade III, 36 % entre 38 et 40 SA. Le grade III est associé dans plus de 90 % des cas à une maturité pulmonaire fœtale. figure 49 : Prochainement ici se trouvera une illustration Université Médicale Virtuelle Francophone 28/38\n29 - Support de Cours (Version PDF) Figure 50 : Figure 51 : III.4 ANOMALIES DE L ÉCHOSTRUCTURE PLACENTAIRE III.4.1 Choriangiome Le chorioangiome est une tumeur placentaire d origine vasculaire. En échographie, il apparait comme une masse hétérogène, à prédominance hypoéchogène, appendue au placenta. En doppler couleur, il apparait très vascularisé en raison du shunt artérioveineux. La plupart des chorioangiomes sont asymptomatiques et de découverte fortuite à l échographie ainsi qu à l examen anatomopathologique du placenta. Pour certaines tumeurs, des complications peuvent survenir. Celles-ci sont dues au système secondaire anastomotique artérioveineux intraplacentaire réalisant un phénomène de «vol» vasculaire. Université Médicale Virtuelle Francophone 29/38\n30 - Support de Cours (Version PDF) - Ces complications peuvent être : maternelles : métrorragies, pré-éclampsie, hématome rétroplacentaire, anémie hémolytique ; fœtales : hydramnios dans 30 % des cas, retard de croissance intra-utérin dans 30 % des cas également, prématurité : 15 % des cas, mort in utéro, anémie, thrombopénie. Elles peuvent entraîner un risque de rupture prématurée des membranes, d accouchement prématuré, de décollement prématuré d un placenta normalement inséré et surtout d une insuffisance cardiaque fœtale. Figure 52 : Figure 53 : III.4.2 Kyste sous-chorial ou cytotrophoblastique Souvent multiples, ils se forment sur la face fœtale du placenta, entre la plaque choriale et l amnios et entraînent le décollement de ce dernier. Ces kystes peuvent être le site d une Université Médicale Virtuelle Francophone 30/38\n31 - Support de Cours (Version PDF) - hémorragie intrakystique : En nombre réduit (< 5), ils n ont pas de signification pathologique. Bibliographie : Abbara A. Kyste chorial. Placenta d'une grossesse âgée de 38 semaines d'aménorrhée : Ils forment des images arrondies, bien limitées et anéchogènes, de localisation souschoriale ou intraplacentaire. figure 54 : III.5 DÉCOLLEMENT PLACENTAIRE Il existe deux types de décollement placentaire prématuré : le décollement marginal : al_29sa.html le décollement central : ml Bibliographie : Abbara A. Décollement prématuré marginal d'un placenta normalement inséré à 29 semaines d'aménorrhée : Bibliographie : Abbara A. Décollement prématuré et massif et central d'un placenta normalement inséré à 29 semaines d'aménorrhée : Université Médicale Virtuelle Francophone 31/38\n32 - Support de Cours (Version PDF) - Le diagnostic échographique est difficile en fin de grossesse surtout en cas de localisation postérieure. L échogénicité dépend de l ancienneté du saignement et du degré d organisation de l hématome. Lorsqu il est récent il apparaît sous la forme d une collection anéchogène située entre le placenta et le myomètre. Figure 55 : III.6 HÉMATOME DÉCIDUAL MARGINAL Conséquence d une rupture d une veine utéroplacentaire au pôle inférieur de l œuf, il est fréquemment impliqué dans les métrorragies du premier trimestre. On peut objectiver en échographie une languette placentaire décollée le plus souvent dans la région isthmique. Figure 56 : Différents types d'anomalies de l'échostructure placentaire Prochainement ici se trouvera une illustration Université Médicale Virtuelle Francophone 32/38\n33 - Support de Cours (Version PDF) - IV ÉTUDE DU CORDON OMBILICAL IV.1 GÉNÉRALITÉS Il comporte normalement trois vaisseaux, deux artères et une veine. Ils sont visualisés en coupe transversale. L épaisseur du cordon ombilical est constante. Les zones d insertion placentaire et fœtale doivent être bien vues. Figure 57 : coupe transversale du cordon en 2D Figure 58 : Université Médicale Virtuelle Francophone 33/38\n34 - Support de Cours (Version PDF) Figure 59 : IV.2 L ARTÈRE OMBILICALE UNIQUE (AOU) L Artère Ombilicale Unique (Artère Ombilicale Unique), c est la présence dans le cordon d un seul vaisseau drainant le sang du fœtus vers le placenta. Cette anomalie est repérée selon 2 techniques : coupe transversale du cordon, coupe «vésicale» orientée vers le bas et l arrière (facilitée par le codage couleur). D autres anomalies peuvent y être associées : anomalies placentaires : 15 %, funiculaires 30 % ; malformations fœtales : 10 à 48 % à type d anomalies urogénitales, cardiaques, de l appareil musculo-squelettique, digestives, du tube neural et du Système Nerveux Central aberrations chromosomiques : 2 à 11 %, surtout trisomies 13 et 18. Université Médicale Virtuelle Francophone 34/38\n35 - Support de Cours (Version PDF) - V MESURE DU COL UTÉRIN L étude échographique du col utérin permet le diagnostic des béances cervico-hismiques en début de grossesse mais aussi l appréciation du risque de Menace d'accouchement Prématuré en deuxième moitié de grossesse. Les paramètres étudiés à l échographie sont :la longueur du col : il s agit de la longueur du canal cervical, mesurée entre l OE et l OI. Les mesures se font sur la partie fermée du col. Plusieurs mesures sont recommandées et on retient la longueur la plus courte. La longueur moyenne du col est de 40 mm pour les grossesses normales ; l orifice interne : on mesure le diamètre interne antéropostérieur normalement non mesurable (= 0). L ouverture de l OI forme habituellement une image en entonnoir (signe de Guseman) ; le facteur dynamique : il s agit d effectuer une pression sur le fond utérin, normalement ni la longueur du col, ni l OI ne doivent se modifier. Figure 60 : Prochainement ici se trouvera une illustration Figure 61 : Col normal Université Médicale Virtuelle Francophone 35/38\n36 - Support de Cours (Version PDF) Figure 62 : signe de l'entonnoir Université Médicale Virtuelle Francophone 36/38\n37 - Support de Cours (Version PDF) - VI ANNEXES BIBLIOGRAPHIE Abbara A. : Kyste chorial - Placenta d'une grossesse âgée de 38 semaines d'aménorrhée Abbara A. : Décollement prématuré marginal d'un placenta normalement inséré à 29 semaines d'aménorrhée Abbara A. : Décollement prématuré et massif et central d'un placenta normalement inséré à 29 semaines d'aménorrhée ABRÉVIATIONS 3D : 3 Dimensions AOU : Artère Ombilicale Unique bpm : battement par minute hcg : human Chorionic Gonadotropin (Hormone Chorionique Gonadotrope humaine) LCC : Longueur Cranio-Caudale MAP : Menace d'accouchement Prématuré OE : Orifice Externe OI : Orifice Interne OMS : Organisation Mondiale de la Santé RCF : Rythme Cardiaque Foetal RCIU : Retard de Croissance Intra-Utérin SA : Semaine d'aménorrhée SNC : Système Nerveux Central TM : Temps/Mouvement UI : Unité Internationale US : UltraSon Université Médicale Virtuelle Francophone 37/38\n38 - Support de Cours (Version PDF) VV : Vésicule Vitelline Université Médicale Virtuelle Francophone 38/38


Perles : Entrez dans l’Univers enfantin des Perles !\nUn peu de culture A l’origine, la perle est le fruit d’un pur hasard, formée par l’intrusion d’un corps étranger dans un mollusque, une huître par exemple, qui fini par créer un développement organique autour de celui-ci pour se protéger….\nPour bien démarrer Commencez par définir le type de bijou que vous souhaitez créer. Ce sera un collier, un bracelet, un sautoir ? Que vous soyez doué(e) ou non en dessin, vous pouvez vous amuser à le dessiner en taille…\nNaissance, baptêmes, anniversaires …, les occasions sont nombreuses pour offrir de beaux bijoux à vos enfants. Cependant, en tant qu’enfants, ils n’auront peut-être pas la même attention que vous face à de tels accessoires. Afin de vous aider à faire…\nComment choisir son premier kit de perles ?\nConfectionner ses propres bijoux s’avère être un savoir-faire qui existait depuis l’antiquité. Afin d’avoir des jolis parures authentiques, il n’y a rien d’aussi amusant que de les réaliser soi-même à notre image. Nombreuses techniques de création de bijoux comme l’enfilage…


De la création d’entreprises au développement en France et à l’étranger de leur activité, nous accompagnons, conseillons et assistons les dirigeants dans l’élaboration et l’exécution de leurs stratégies, dans la réalisation de l’ensemble des opérations juridiques nécessaires à la vie sociale et aux challenges de l’entreprise.\nNous apportons une expertise sur mesure et concevons une documentation juridique techniquement sécurisée permettant de traiter dans des délais restreints les opérations projetées par nos clients.\nLa création et le suivi juridique des sociétés,\nLe conseil en matière d’opérations sur capital,\nLes opérations de restructuration,\nLa mise en place de « management package » pour les dirigeants,\nL’assistance dans le cadre des règles de gouvernance ou de compliance,\nLe conseil dans des situations conflictuelles entre associés impliquant des problématiques de droit des sociétés,\nLe conseil et l’assistance dans la préparation et la réalisation des opérations de cessions d’entreprise ou d’acquisition (politique de croissance externe, capital-transmission, vente, apport partiel d’actif, cession d’actifs, joint-ventures, fusion, etc.),\nRecommandations sur l’ingénierie juridique à mettre en place et les différentes phases des opérations (lettres d’intention, term sheets, organisation et suivi des data room, audits d’acquisition, protocole de cession, convention d’earn out, pacte d’actionnaires, convention de garantie d’actif et de passif etc.),\nAssistance dans la mise en place de la stratégie au cours des négociations ;\nEmission de valeurs mobilières complexes (actions de préférence, obligations convertibles ou remboursables, etc.)\nNous intervenons, tant en conseil qu’en contentieux, aux différents stades d’une opération immobilière, de nature publique ou privée, de sa conception à sa réalisation ainsi que pour sa commercialisation et sa gestion, outre le traitement des responsabilités et garanties associées à l’acte de construire.\nRédaction, négociation, conclusion, renouvellement,\nPréparation ou contestation d’assemblées générales de copropriétaires\nAssistance de syndics de copropriété\nConception et financements de montages immobiliers\nRédaction de contrats (cession de parts de SCI, de fonds de commerce, apport partiel d’actifs, baux, maîtrise d’ouvrage et maîtrise d’oeuvre…)\nNous conseillons et représentons les personnes physiques et morales et les accompagnement à tous les stades du contentieux fiscal.\nFiscalité nationale et internationale de groupes français ou internationaux et de leurs restructurations\nFiscalité de la recherche et de la propriété industrielle\nAssistance aux contrôles fiscaux, et contentieux fiscal\nFiscalité des dirigeants de sociétés\nLes avocats représentent les sportifs devant les juridictions fédérales, administratives et judiciaires et assurent le suivi de leur carrière. Ils interviennent en matière de rédaction de contrats, sponsoring et merchandising, relations avec les agents et les clubs.\nVictime ou mis en cause, nous intervenons à tous les stades de la procédure pénale.\nEn pénal des affaires, les avocats conseillent et représentent les personnes physiques et morales notamment pour des affaires de trafic d’influence, corruption, favoritisme détournement de fonds publics, mises en cause d’élus.\nNous intervenons devant le Tribunal pour enfants et le Juge pour affaires familiales en matière de protection de l’enfant, divorces et successions.\nDéfense de la paternité\n© 2020 made by YungCarlosDesign. Tous droits réservés.


Archives des regis-portalez - X-Alternative | Groupe de réflexion\nProtégé : Vote publication ARM\nLettre ouverte de soutien à Éric Labaye\nA quoi sert l’AX ?\nLaurent Bigot et Bertrand Cavallier : Maintien de l’Ordre\noctobre 2 @ 19 h 30 min - 21 h 30 min\nCatégorie : regis-portalez\nC’est peu dire que la souveraineté numérique est mal engagée. Les données de santé du Health Data Hub (sic) sont attribuées à Microsoft et celles de la BPI à Amazon. Tous les supercalculateurs français sont équipés de processeurs américains assemblés en Asie. Quant au grand public, il suffit de rappeler que ce texte a été écrit sur un ordinateur contenant un processeur Intel faisant tourner un logiciel Microsoft et que vous le lisez probablement sur un téléphone Samsung ou Apple dans le navigateur de Google.\nSeule lumière au tableau, votre téléphone contient très probablement un processeur ARM. Cette société conçoit des processeurs et vend des licences à plus de 500 fabricants qui les vendent ensuite aux assembleurs de tablettes, téléphones intelligents ou ordinateurs portables. Depuis quelques années, ARM développe également des processeurs haut de gamme qui peuvent être utilisés dans des supercalculateurs, comme le montre la récente entrée de Fujitsu au sommet du Top 5001. ARM est donc un acteur incontournable dans le domaine et un des seuls dont le siège et les centres de recherche sont sur le territoire européen ou britannique.\nLa commission européenne, pour une fois, ne s’y est pas trompé quand elle a lancé « European Processor Initiative » un consortium européen visant à produire un processeur généraliste de haute performance d’ici 2021 et un supercalculateur exascale d’ici 2022. Ce projet2 propose pour l’instant un noyau principal de type ARM, entouré de petits cœurs spécialisés en RISC-V ou des cœurs dédiés externes comme le MPPA de Kalray. L’objectif est d’avoir un produit similaire aux processeurs Epic de AMD (x86), dans une architecture auditable et interopérable avec des composants tiers.\nEn 2016, ARM a été racheté par SoftBank, un investisseur financier japonais. Celui-ci a effectivement laissé le siège à Cambridge et n’a pas touché aux centres de R&D, ce qui permettait à la commission de continuer à considérer ARM comme une entreprise européenne sur laquelle s’appuyer.\nARM est actuellement mis en vente par SoftBank3 et l’acquéreur pressenti serait NVIDIA. Au Royaume-Uni, on s’alarme de la situation4 en rappelant qu’un investisseur industriel américain finira par rapatrier le siège et les centres de R&D aux USA tout en soumettant l’entreprise aux lois CFIUS5 et en détruisant sa neutralité vis-à-vis des clients européens ou asiatiques, parfois concurrents de NVIDIA.\nCe serait la mort dans l’œuf du projet européen et au-delà, la perte de compétences fondamentales dans la conception de processeurs qui se dessinerait à court-terme.\nEn matière de souveraineté numérique comme ailleurs, la priorité est donc de sauver le déjà-là.\nIl faut racheter l’entreprise, via un fonds souverain dédié monté en collaboration avec le Royaume-Uni. En effet, l’ADN de ARM est à Cambridge et la société ne pourra fonctionner qu’en gardant une part de son identité britannique.\nLe montant évoqué est de 40 milliards. Une option est de réunir l’intégralité de la somme et de payer SoftBank en cash. Cela peut se faire en réorientant une partie de l’épargne des particuliers via un véhicule dédié de type assurance-vie, en réunissant quelques investisseurs industriels et en émettant éventuellement de la dette souveraine ad hoc. En cas d’insuffisance, il suffirait d’en réunir un peu plus que la moitié (soit un peu plus de 10 milliards en France et autant au Royaume-Uni), et d’introduire la partie minoritaire (20 milliards) en bourse. Les places financières de Londres et Paris sont sans doute capables de mener cette opération.\nPar ailleurs, fort de ses capitaux et de ses revenus, ce fonds souverain pourrait financer des recherches sur de nouvelles architectures (RISC-V) et de nouveaux modèles de calcul (potentiellement hors IEEE-754 ) ainsi que leurs mises en pratique industrielles dans une optique de long-terme.\nPublié le 7 septembre 2020 9 septembre 2020 Auteur Régis PortalezCatégories membres, regis-portalez


J'ai actuelllement un nano d'une petite 20aine de litre. La filtration se fait par une pompe Dennerle nano filter\nLe problème vient du fait que je n'en suis pas très satisfait... Alors j'aimerai connaitre vos avis et conseils sur d'autre filtration pour nano (interne ou externe si ca existe, peu importe).\nRe: Demande de Conseils pour Filtration Nano\nle Sam 21 Avr 2012 - 14:12\nQu'est-ce qui te gêne avec ce filtre?\nTa cuve est-elle une Dennerle?\nle Sam 21 Avr 2012 - 14:21\nEn interne tu as par exemple l'aquaflow 100. J'avais ce filtre avant et je m'en plaignais pas... Sinon tu as l'eden 501 en externe qui est pas trop mal. Ca te donne un bon gain de place, c'est agréable.\nEn interne pour du nano y'a pas mieux que la dennerle pourtant ...\nTu peux très facilement enlevé la cartouche pour mettre des masses filtrant + perlon.\nSi tu veux tu peux même filtrer sur tourbe avec le filterextension. Et si tu as des alevin ou crevette tu as le baby filter. Le réglage du débit est vraiment efficace, le volume occupé et franchement faible (perso sur un petit bac je l'utilise sans le bras, au top).\nFranchement top ces filtres dennerle (surtout vu le prix)


2 jours en décembre au bord du lac Maggiore et Di Como, que faire ?\n2 jours en hiver au Lac Maggiore et Di Como, que faire ?\nComment aller au lac Maggiore et Di Como ? Vols peu chers avec Ryanair à Bergamo (50km de Milan). Puis en train depuis la gare centrale de Milan, celle de Bergamo ou en voiture.\nOù dormir ? A Bergamo dans le Bed & Breakfast Casa dei Fiori (45 euros) mais il me semble que depuis le Covid le B&B n’a pas encore réouvert. A Laveno-Mombello au lac Maggiore à l’hôtel Locanda Pozzetto (100-135 euros selon la saison avec petit-dejeuner).\nPetit coup de cœur à Laveno pour le Ristorante Concordia di Walter Alenka et à Intra au café Caffè Latte pour un bon Spritz.\nSites d’interêt : Sur le Lac di Como, Bellagio & Varenna. Sur le lac Maggiore coup de cœur pour l’Ermitage de Santa Caterina del Sasso. Ainsi que la jolie ville de Laveno et Intra.\nSi vous vous rendez aussi à Milan découvrez notre article ici\nNotre vidéo de voyage ici\nEn Espagne le mois de décembre est un peu comme notre mois de mai, plusieurs jours fériés et ponts qui font que le dernier mois de l’année est assez « light ». Alex est en Italie pour le travail à ce moment-là, je décide de le rejoindre à Bergamo. C’est à 20 minutes de Milan pour le week end, les billets sont à 60€, c’est l’occasion pour nous de visiter le lac Maggiore et Di Como.\nJe suis d’avis que la meilleure saison pour les lacs reste le printemps. Les bateaux circulent sur les îles, les jardins et palais sont ouverts au public et en fleurs. Mais si l’occasion se présente d’y aller en hiver vous ne regretterez pas. Très peu de monde, de beaux paysages silencieux et des montagnes enneigées.\nComment se rendre au lac di Como ?\nAyant une voiture sur place on décide de passer une nuit à Bergamo puis partir pour les célèbres lacs Maggiore et Di Como le lendemain matin. Notre Bed & Breakfast est assez sommaire. Il ne fait pas très chaud dans la chambre et c’est une salle de bain partagée, mais bon marché. C’est relativement calme, un parking à disposition et le petit déjeuner est inclus (mais sommaire).\nOn décide d’aller déjeuner à Bellagio, sur les bords du Lac Di Como. Une heure et demi de route à peine et des paysages à couper le souffle. La route est belle, un peu sinueuse le long du lac, on voit les montagnes enneigées. C’est le petit plus de l’hiver dans le nord de l’Italie. Apparemment en été des embouteillages monstrueux se forment sur le chemin, mais hors saison c’est vide et agréable. C’est Alex qui pilote !\nArrivés à Bellagio, on se gare un peu avant le centre-ville, le long de la route, de nombreuses voitures le font et pas besoin de payer (en tout cas en hiver). C’est aussi que l’on veut éviter la fameuse ZTL (zona traffico limitato).\nPetit point pratique « Road Trip en Italie », de nombreuses villes d’Italie interdisent l’accès à leurs centres-villes aux voitures non enregistrées. Des caméras sont placées tout le long du chemin et l’amende est très salée, le prix varie selon la ville, et le courrier arrive au bout de plusieurs mois. Certains touristes terminent dégoutés de leurs vacances en Italie. A chaque passage devant la caméra une amande tombe, ne vous trompez pas et renseignez-vous bien avant de partir !\nLa ville est très calme, peu de restaurants ouverts, mais on apprécie les paysages et les quelques animations de noël (choral, petits marchés). On cherche à déjeuner, il est 14h30, un peu compliqué (seuls les touristes espagnols cherchent encore à cette heure-là). On se décide pour une pizza, bonne, assez chère mais ce sont les prix de la ville et pas vraiment le choix (le nord de l’Italie est très cher par rapport à Rome par exemple).\nPuis direction le lac Maggiore, à Laveno-Mombello où l’on va passer deux nuits. Il est 15h30 la nuit tombe déjà doucement (bien plus tôt qu’en France ou en Espagne), nous avons 1h30 de trajet.\n2 nuits sur les bords du lac Maggiore\nA notre arrivée à l’hôtel Locanda Pozzetto, il fait nuit mais la vue à l’air sublime et nous avons la meilleure chambre (chauffage au sol, spacieuse, deux fenêtres). C’est notre caprice du week end à 100 euros la nuit. On est passés sur la route acheter de quoi faire un pique-nique dans la chambre devant un bon film et rester au chaud.\nLe lendemain matin c’est l’émerveillement. Vue sur le lac et les montagnes enneigées depuis la fenêtre et le petit déjeuner est incroyable. Malheureusement en cette saison les iles Borromées sont fermées (on reviendra !). On décide donc de se rendre à Intra de l’autre côté du lac. On prend le bateau à Laveno, à 5 min l’hôtel (13 euros pour deux AR). Il fait beau, la traversée est agréable, on prend un Spritz et on profite. Peu d’activités à Intra, mais une jolie patinoire, quelques commerces d’ouverts et une grande roue vintage, je me crois dans N’oublie jamais ! Pour les amateurs de bonne charcuterie et fromage rdv à La Casera, une épicerie gastronomique sur place ou à emporter.\nLaveno & Santa Caterina del Sasso\nOn se dirige vers 15 heures pour le coucher du soleil à l’Ermitage de Santa Caterina del Sasso (15 minutes de l’hôtel). Il se visite toute l’année de 10h à 18h les week end et à partir de 13h30 en semaine pour 5 euros.\nLe soir on dine au restaurant Concordia di Walter Alenka, l’un des meilleurs de Laveno, il est préférable de réserver.\nLe lendemain matin c’est déjà le retour pour Milan. 1h15 de route nous attend, sur la route comme pour l’aller il y a des péages. La plaque de votre voiture sera scannée automatiquement, il suffit de rentrer ensuite sur le site ici pour le payer. Très pratique mais attention à ne pas oublier de payer dans les 15 jours !\nEn été l’incontournable reste bien sur les îles Borromées, le funiculaire Stresa Mottarone ou celui de Laveno. On reviendra, c’est promis ! Pour lire notre article sur le lac de Côme au printemps et la jolie ville de Varenna c’est par ici.\nPing : Milan à Noël


MPM tient...presque son SCOT\nPar Latribune.fr | 12/12/2011, 0:00 | 666 mots\nLa communauté urbaine marseillaise a achevé la phase de concertation de son projet de schéma de cohérence territoriale. Place désormais à la consultation et à l?enquête publique. Pour organiser les activités dans l?espace, les choses risquent de se compliquer.\nTout comme pour le fait métropolitain, le SCOT de la communauté urbaine de Marseille Provence, document d'urbanisme instauré par la loi SRU du 13 décembre 2000 censé fixer les objectifs des politiques publiques en matière d'habitat, de développement économique et de déplacements, risque d'achopper sur les mêmes pierres : le périmètre. Car la gestion des espaces concernant les transports, les opérations foncières ou d'aménagement commercial, ne peuvent pas se limiter à des frontières administratives, en l'occurrence celles du territoire de Marseille Provence. Soit 18 communes, 5 chefs-lieux de canton, 6 unités urbaines (entières), 1 023 972 habitants et 604,8 km2.\nEn chantier depuis 2005, le dispositif de concertation, déployé dans les municipalités concernées par cet outil de panification intercommunale extrêmement déterminant* pour l'aménagement et le développement du territoire, a pris fin lors de la réunion publique du 21 novembre dernier.\nLe Conseil communautaire, qui s'est réuni le 9 décembre, a arrêté le projet qui doit désormais être transmis aux personnes publiques associées (services de l'État, communes, chambres consulaires, Conseils régional et général, EPCI limitrophe,...) ayant participé à son élaboration. Ces dernières disposeront d'un délai de 3 mois pour donner leur avis.\nPuis, le projet de SCOT, accompagné de ces avis sera soumis à enquête publique qui se déroulera sur une période d'un mois avec des permanences qui se tiendront dans chacune des 18 communes de MPM. C'est enfin une version retravaillée, prenant en compte les différentes remarques, qui pourra être approuvée à l'été 2012.\nLe document a fixé des engagements sur 5 secteurs. Le premier d'entre eux (logistique et échanges) envisage notamment le redéploiement de la réparation navale sur Marseille et La Ciotat. Il s'articule avec le deuxième secteur, qui vise à recomposer un "arc industrialo-portuaire-logistique" en s'appuyant sur les "PME de proximité, de services et les ateliers d'artisans". L'économie résidentielle et de la connaissance ainsi que le tourisme constituent les trois autres priorités du développement économique prévu pour le territoire marseillais.\nC'est pour organiser ces activités dans l'espace que les choses se compliquent. Sauf "cas particulier", il ne devrait pas y avoir de nouvelles zones commerciales périphériques, priorité étant donnée au "commerce de centralité". Reste que cette analyse bute sur une autre réalité. Le Pays d'Aix, le Pays d'Aubagne et de l'Étoile, ou le syndicat d'agglomération nouvelle (SAN) Ouest Provence voisins travaillent tous à leur propre SCOT. Les 9 présidents des intercommunalités des Bouches-du-Rhône sont néanmoins d'accord pour s'unir au sein d'un pôle métropolitain qui prévoit "une démarche inter-SCOT", mais cette envie partagée de travailler ensemble achoppe sur un autre paramètre : le temps. Ce pôle ne verrait pas le jour, au mieux, avant 2013.\nLes autres grandes villes de la région ont également avancé sur leur schéma. À Avignon, l'objectif économique est de créer 17 000 emplois d'ici 2020 en maintenant une économie diversifiée qui s'appuierait sur quelques piliers comme l'agriculture et l'agroalimentaire, le commerce et les services. Nice mise de son côté sur sa stature internationale en développant notamment les enseignements scientifiques et l'accueil d'évènements internationaux. À Toulon, où le SCOT est déjà mis en œuvre, c'est sur la visibilité de la ville et sur l'optimisation des zones économiques de Provence Méditerranée que l'on compte pour stimuler l'emploi et garder les habitants du territoire captés par les métropoles voisines.\nEn région, la Délégation interministérielle à l'Aménagement du territoire et à l'Attractivité régionale (DATAR) recense 34 SCOT, dont seuls 4 ont été approuvés.\nC.G (avec A.D)\n* Le SCOT est opposable au plan local d'urbanisme et à la carte communale, aux programmes locaux d'habitat (PLH), aux plans de déplacements urbains (PDU), aux opérations foncières et d'aménagement, aux schémas de développement commercial (SDC) et aux autorisations d'urbanisme commercial.


Sujet: Grand botaniste Tel’arn Ven 13 Jan - 11:29\nDès plus jeune âge, le Sacrenuit Tel’arn se fascina pour la botanique, passionné qu’il était par la résistance et la capacité d’adaptation des adventices, l’aptitude d’une simple herbe à absorber le pouvoir du soleil, la possibilité de faire d’un arbre deux plantes ou de greffer deux branches pour n’en faire qu’une. Grâce aux énergies du Puits de la nuit, il s’est transformé au point d’effacer toute trace de l’elfe bien-né qu’il était et se considère désormais comme un être nettement supérieur.\nCombat en trois phases qui s’enclencheront en fonction de sa vie, chaque phase entraînement l'apparition d'une copie du boss. Les copies volant une capacité de Tel'arn et en ajoutant une nouvelle.\nLe tanking et le combat seront chaotiques (foutoir osons le mot!) d'autant que nombre d'aoe et d'add fleur et étoiles viendront pimenter le combat.\nTrois mécaniques vont persister du début a la fin du combats, ces mécaniques seront volées par les copies, ce faisant l'original se verra délesté de ces aptitudes et ne les utilisera plus.\nCependant le partage de vie des copies et de l'original devrait vous encourager a abuser du multi DoT, des cleaves etc... la P3 étant la plus dure gardez l'Héroïsme, bloodlust et/ distorsion pour celle-ci.\nLes phases s’enchaîneront ainsi :\nPhase 1, dure jusqu'à ce que Tel'arn atteigne 75% de sa vie\nPhase 2, dure jusqu'à ce que Tel'arn atteigne 50% de sa vie\nPhase 3, dure de 50% jusqu'à ce que Tel'arn soit vaincu\nEffondrement solaire :\nLe Grand botaniste Tel'arn (qui semble avoir une viosion particulière de un deux trois soleil) cible un joueur aléatoirement et va l'entourer avec 12 cercles solaires\nCes cercles vont se rapprocher en convergent vers la position du joueur, chaque rapprochement provoquera une explosion infligeant 1,5/2 millions de dégâts de feu sur 4 mètres et ce jusqu'à ce qu'ils s’effondrent en se rencontrant tous. (Imaginez un anneau qui se réduit a chaque explosion)\nVous devrez donc vous éloigner du centre du phénomène c'est a dire le positionnement du joueur ciblé au moment du sort tout en évitant les cercles solaire donc en se glissant entre eux.\nCette capacité se produit tôt dans le combat puis toutes les 35 secondes.\nLe grand botaniste Tel’arn immobilise un personnage-joueur aléatoire et lui inflige 225 K de dégâts de Nature par seconde jusqu’à dissipation. Les dégâts de cet effet augmentent de 10% à chaque itération.\nLorsque Entraves parasites est dissipé, un flagellant parasite apparaît et se lance à la poursuite d’un personnage-joueur aléatoire (2 en HM). S’il atteint sa cible, il lui saute dessus et lui inflige Entraves parasites.\nDe ce fait les membres du raid devront s'éloigner du joueur ciblé pour que le flagellant ait le plus de distance possible a parcourir et éviter la surcharge d'add (plus problématique en HM qu'en NM).\nCe sort peut être dissipé mais va faire apparaître un autre flagellant (2 en HM) qui dispose de la même quantité de vie que celui qui a rattrapé le joueur.\nEn plus de poursuivre un joueur pour l'immobiliser cet add a la capacité toutes les trois secondes d'augmenter sa vitesse de 10%. Chaque stacks suivant augmentant encore sa vitesse de 10%. A cinq stacks il est immunisé aux stuns, roots et ralentissements.\nTel'arn va régulièrement (toutes les 35 secondes en décalé avec l'effondrement) lancer ce sort aléatoirement sur un joueur, cela provoquera une série de trois explosions au diamètre croissant (10 m, 20m, 30 m) mais gardant la position initiale du joueur ciblé comme centre. Ces explosions vont infliger 2 250 K de dégâts d'arcane a tout joueur dans l'aire d'effet.\nEn outre tous les joueurs subissent environ 650K de dégats d'arcanes a chaque explosion indépendamment de leur position.\nCes explosions sont visible et l'aoe est matérialisée par un cercle violet, personne ne doit rester dedans, arrêtez tout et sortez de suite ou mourrez.\nLe Haut Botaniste Tel'arn inflige 15% de ses dégâts d'attaque en mêlée à tous les joueurs avec des Frappes récursives chaque fois qu'il attaque en mêlée.\nCet effet est appliqué à la cible principale de Tel'arn chaque fois qu'il attaque en mêlée pendant 10 sec. Chaque Stack additionnel augmente de 15% les dégâts occasionnés par les Frappes récursives.\nLes attaques de mêlée se produisent toutes les 2 secondes, les tanks doivent échanger tous les 7 stacks\nA 75% de sa vie Tel'arn va invoquer une image de lui même le solariste Tel'arn qui va prendre au botaniste son sort de feu, effondrement solaire. 2 mécaniques entrent en jeu, les sphères de plasma ainsi que flare.\nLes deux aspects du boss partageant leurs points de vie il est recommandé de les rapprocher (attention toutefois a l'aoe de 4 mètre autour du tank du solariste du a sa capacité flare) et de les cleave/multi-DoT.\nInvocation de sphères de plasma :\nLe solariste Tel’arn invoque 3 sphères de plasma qui provoquent une Explosion de plasma à leur mort ce qui inflige 600K /845Kde dégâts de Feu aux personnages-joueurs et augmente les dégâts qu’Explosion de plasma leur inflige de 100% pendant 5 sec. E sort va être lancé toutes les 55 secondes\nLes sphères de plasma se consument lentement, perdant 4% de leur maximum de points de vie toutes les 0.5 s.\nLa mécanique est donc simple : il faut gérer les sphères afin qu'elles explosent a un intervalle supérieur a 6 secondes, d'une part pour permettre aux heal de remonter le raid, d'autre part pour ne pas subir de dégâts doublés a cause du débuff.\nImportant : Tout le raid focus la première sphère, puis des joueurs désignés vont gérer la suivante (1 a 10, 2 a 15 et 3 si besoin a 20), la dernière sera laissée tranquille afin qu'elle explose toute seule a plus de 6 secondes après la seconde. Sachant que la troisième sphère explose au bout de 12,5 secondes vous devez tuer la première en 2,5 secondes max ! Et la secondes a 7,5 seconde du pop.\nLe Solariste Tel'arn fait exploser le tank, lui infligeant 107K de dégâts de Feu ainsi qu'a tout allié dans un rayon de 4 mètres. Sort toutes les 8 secondes.\nA 50% de vie Tel'arn va invoquer un double nommé le naturaliste Tel'arn et lui donner ses pouvoirs de nature ne lui laissant que les pouvoirs des arcanes il deviendra donc l'arcaniste Tel'arn.\nLe solariste va garder ses capacités mais lancera moins souvent l'invocation de sphères de plasma. -toutes les 70 secondes au lieu de toutes les 55)\nL'arcaniste garde frappes récursives et chaos contrôlé et gagne appel de la nuit.\nLe naturaliste quand a lui va prendre entraves parasitaire et utiliser deux capacités nouvelles : grâce de la nature et spores toxiques.\nLes tanks maintiennent le switch a 7 stacks de frappes récursives, et devraient regrouper les boss autant que possible pour favoriser le cleave et les aoe tout en gardant en tête l'aoe de soin dont les boss doivent être sortis au plus tôt.\nappel de la nuit. :\nL’arcaniste Tel’arn marque plusieurs personnages-joueurs (variable avec la taille du raid) avec l’énergie du Puits de la nuit pendant 45 sec. Il va le lancer toutes les 70 secondes\nLes porteurs de cette marque infligent 140K /0,5 secondes de dégâts des Arcanes aux personnages-joueurs à moins de 100 mètres.\nPour éviter que cela ne se produise ils doivent se tenir à moins de 5 mètres d’un personnage-joueur non marqué ou à plus de 5 mètres d’un autre personnage-joueur marqué.\nNon soaké (donc a + de 5 mètre d'un joueur non marque ou - de 5 mètre d'un joueur marqué)\nSoaké (donc a - de 5 mètre d'un joueur non marqué ou + de 5 mètre d'un joueur marqué)\nLes joueurs non marqué devrait surveiller leurs camarades pour venir soak (vous pouvez aussi organiser des binômes)\nGrâce de la nature :\nLe naturaliste Tel'arn pose une aoe qui le guérit et ses alliés pour 3% de leur santé maximale toutes les 3 secondes. Sort lancé toutes les 70 secondes\nL'aoe ne commence a soigner qu'au bout de 3 seconde les tanks vont donc devoir bouger les boss hors de celle ci au plus vite sous peine de les voir tous soigné de 3 % chacun (donc 9% de soins a re DPS)\nA préciser : un boss qui cast ne bougera.\nspores toxiques :\nLe naturaliste Tel’arn tire 2 spores toxiques à l’emplacement d’un personnage-joueur aléatoire. Ces spores persistent pendant 2 min et explosent en cas de contact avec un personnage-joueur, lui infligeant 100K/140K de dégâts de Nature toutes les 0.5 s pendant 12 sec.\nDes joueurs avec bouclier divin, bouclier anti-magie, cape d'ombre etc... peuvent les faire exploser pour dégager la zone et réduire les risques (avec les déplacements et les aoe la zone devient vite difficile a gérer.\nCette stratégie s'applique au mode NM donc en HM pour les adds consultez les capacités.\nCe combat peux paraître assez fouillis mais il repose sur une mécanique simple d'ajout de mécaniques progressives vous permettant de vous familiariser et de vous habituer petit a petit a le maîtriser.\nSortir rapidement de l'anneau solaire qui se réduit\nSortir rapidement des aoe violettes\nColler un joueur avec appel de la nuit si vous n'avez pas ce débuff\nVous éloigner d'un joueur avec appel de la nuit si vous avez ce débuff\nNe pas vous jeter sur un gros virus vert\nNe pas coller le tank du solariste\nCe qui donne SSCVNN ce qui ne veux absolument rien dire j'en convient.\nPour le positionnement, durant tout le combat les joueurs doivent rester dispersés pour minimiser les cibles affectées par l'effondrement le parasitage et le chaos contrôlé.\nGardez les boss proches les uns des autres pour les cleave et aoe\nUtilisez héroïsme etc... et les CD de dps en début de P3 qui est la plus violente et qui doit être réduite au maximum.\nDispell et stun CC les flagellants\nTankez les boss proche des pop de sphères de plasma pour optimiser le dps\nprévoyez des CD défensif si deux sphères explosent en même temps et soyez réactif au focus !\nSwitch a 7 stacks de frappes récursives\nUtilisez la Mitigation Active et CD si vous avez un grand nombre de stacks de frappes récursives au besoin\nDéplacez le (s) boss (s) loin des zones de chaos contrôlé ou d'Effondrement solaire\nUne fois le solariste invoqué (P2), les tanks doivent éviter d'être à moins de 4 mètres l'un de l'autre pour limiter les dégâts de Flare\nPour le reste du combat dès la P2 tankez les boss près du point d'apparition d'une des sphères Plasma\nLors de la phase finale, rapprochez les boss\nUtiliser des CD plus lourds si vous tankez l'Arcaniste et le Naturaliste en même temps\nCommencez à déplacer les boss dès que leGrâce de la nature est posé\nÉloignez-vous des Spore toxiques\nLes DPS à distance doivent rester dispersé tout le long du combat.\nLâchez vous sur le cleave et les multi-DoT (points de vie sont partagées)\nRespectez les focus :\nLes flagellants doivent êtres DPS stun très vite, focus la première sphère et tombez la seconde rapidement pour éviter le débuff d'augmentation de dégâts.\nLaissez la troisième sphère détonner seule ne gâchez pas de dps dessus\nUtiliser Furie sanguinaire / Héroïsme / Distorsion temporelle au début de la P3 (50% de vie du boss)\nDispell le(s) joueur(s) sous entraves parasitaires en faisant attention qu'il ne soit pas trop collé par un allié.


par christianf le Mar 7 Nov - 14:45\nlicence toute fraiche\nje vais m acheter un remington1858 en PN pour commencer\nje glane ca et la les informations\nShoot : 419\npar Rudi1960 le Mar 7 Nov - 16:27\nla bienvenue sur ROW, un forum très sympa plein de gens qui savent repondre à toutes vos questions.\npar Rackam the red le Mar 7 Nov - 17:00\nHi Rudi et les autres,\nY'a des belles nanas dans ton salon buddy.\npar gringo le Mar 7 Nov - 17:07\nBienvenue Christian . +1 pour ton premier pas\n50 années pour t'y mettre c'est pas mal , mieux vaut tard que jamais . Un 1858 décidément c'est une pandémie !!et pourquoi ce revoler ? un conseil ? une envie ? ou alors celui là comme un autre\npar christianf le Mar 7 Nov - 17:12\ngringo a écrit: Bienvenue Christian . +1 pour ton premier pas\nje vais te faire une belle reponse.....il est trop beau :)))\npar contre la poudre noire ca me stresse un peu\npar Rudi1960 le Mar 7 Nov - 18:15\npour le tire à la PN : no stress.\nPour un Remington 1858 : déjà regarder dans le tableau des annonces ?\npar stuart link le Mar 7 Nov - 18:59\nje suis dans un club de tir dans le sud ouest des l instant ou on parle poudre noire tout le monde conseille le 1858 pourquoi j en sais rien ...ou si peu il est souvent question de carcasse fermee ou ouverte....le tireur lamda a plus confiance en la carcasse fermee (ou as plus peur des carcasses ouvertes) ...des idees reçues....\npar lakota le Mar 7 Nov - 19:45\nDétends toi ,bois un coup, on va tout t’expliquer.\nLa PN c’est no stress à condition de respecter les règles simples que l’on applique pour toutes les armes, en attendant tournée générale au saloon pour fêter ton arrivée !!\npar Simon Girty le Mer 8 Nov - 7:51\nentièrement d'accord le 1858 est beau...... j'en ai un.. !\non va se faire tirer dessus par les "Colteux",\nqui trouvent aussi que Colt c'est beau et ils ont raison.... mon pote en a un !\nil y a peu de pétoires old west qui soient franchement laides quand on prend le temps de les contempler !\naprès on a toujours des préférences, j'adore les long rifles...\nla PN c'est simple comme ... comme la PN !!!\npar christianf le Mer 8 Nov - 11:09\nmerci popur l acceuil et les propos rassurants\nj attends que l engin arrive\net je me lancerais dans la meticuleuse facon de faire une belle fumee\nvous avez des barillets supplementaires charges d avances vous autres dans le cas d atta\nque des indiens?\npar stuart link le Mer 8 Nov - 11:57\npour ma part non je suis adepte du rechargement sur le pas de tir avec mes dosettes de poudre et ma poire (a poudre)du coup remplie de semoule etant un indigene je n ai pas peur des indiens.....le bruit des mocassins ne me fait pas peur d autres plus subtils m inquiettent au plus haut point\npar christianf le Mer 8 Nov - 13:34\nles mocassins font peut de bruits par definitions......\npar pilote76380 le Mer 8 Nov - 16:40\npar stuart link le Mer 8 Nov - 17:46\nchristianf a écrit: les mocassins font peut de bruits par definitions......\nles babouches non plus\npar christianf le Jeu 9 Nov - 10:11


Que penser des examens médicaux préventifs ??\npar jojo le Mer 19 Nov 2008 - 14:28\nVoilà, cette question me turlupine depuis un certain temps déjà. J'ai 53 ans bientôt, un âge qu'on dit à risques chez la femme et depuis quelques années, mon gynéco m'enjoint de faire une mammographie régulièrement (ma dernière date d'il y a 4 ans et je suis censée en refaire une d'ici décembre), mon médecin me dit de me faire faire une coloscopie de contrôle (il y a 3 ans j'en ai fais faire une à cause de problèmes intestinaux, et ils m'ont enlevé un polype du genre susceptible de mal tourner). Alors plusieurs questions me viennent :\n- Quel est l'impact écologique de ces types d'examens ?\n- Quel est l'impact sur la santé ? De tels examens ne me semblent pas anodins, surtout la coloscopie, personnellement il y a 3 ans, j'ai mis du temps à m'en remettre.\n- Ne peut-on s'en passer ? ou espacer davantage ? ne peut-on déceler les problèmes de santé d'autres manières ?\nBon je sais, on connaît tous quelqu'un dans notre entourage qui a été sauvé par une mammographie (on peut ne rien sentir à la palpation) ou qui est décédé pour ne pas l'avoir fait à temps... N'empêche, j'ai besoin de nourrir ma réflexion sur le sujet. Qu'est-ce que vous pensez, vous ?\nRe: Que penser des examens médicaux préventifs ??\npar patacaisse le Mer 19 Nov 2008 - 15:47\nAlors, ma réponse est à prendre en tenant compte que je suis infirmière ce qui influence mon jugement certainement.\nJe n'ai jamais subi de coloscopie et donc je ne me permettrai pas de dire "il faut à tout pris la faire" car je comprends les réticences face à ses examens qui sont loin d'être agréable.\nTout ce que je peux dire c'est que pour moi tout ce qui est du type radiologie (radio, echo et scanner) à partir du moment où ce n'est pas tout les mois, me pose aucun problème surtout que ça ne fait pas mal. De plus, du point de vue écologique, je dirai qu'il vaut mieux avoir le problème de recycler des radios que des produits de chimiothérapie (qui sont beaucoup plus toxique pour l'environnement) parce que la radio n'aura pas été faite et que la tumeur aurait pu être enlevée juste avec de la chirurgie (mais là, c'est vraiment le pas-de-bol-il-y-avait-une-tumeur).\nPour la coloscopie, je ne sais pas trop quoi dire. Il faut savoir que c'est un examen qui n'est pas agréable comme tu l'as constaté mais que le cancer du colon est un cancer très méchant car détecté très tard en géneral et donc très dur à soigner. Après il faut mesurer le bénefice-risque ...\npar sabartes le Mer 19 Nov 2008 - 16:04\nJe rejoins Patacaisse , à 45 ans j’ai fais faire un check up complet , dont une coloscopie (désagréable) , pour rien, car heureusement tout va très bien , mais il me semble qu’à partir d’un certain âge, la prévention est la meilleure façon d’éviter de très mauvaises surprises futures et d’engendrer des interventions ruineuses , en premier lieu pour sa santé et pour la société .\npar musiquenature le Mer 19 Nov 2008 - 19:07\nje suis d'accord avec les messages precedents\nune mammographie un frottis, un examen des selles c'est anodin\nsi la secu se permet de nous le payer c'est que cela vaut certainement le coup\npar epsilon le Mer 19 Nov 2008 - 20:17\njojo , ton questionnement est très pertinent et je ne suis pas trop du meme avis que les autres réponses précédentes : plusieurs dépistages sont actuellement remis en cause suite à une évaluation de leur balance bénéfice/risque globalement défavorable. Le cas le plus typique est le dépistage du cancer de la prostate par le dosage de PSA. Tu pourras lire un article sur le site du Formindep : http://www.formindep.org/spip.php?article182.\nC'est également le cas du dépistage du cancer du sein par mammographies... Par contre le dépistage du cancer du colon par la recherche de sang dans les selles (Hemoccult) semble avoir une balance bénéfice/risque assez favorable...\npar patacaisse le Sam 20 Déc 2008 - 14:11\nJe reviens poster sur ce sujet, car j'ai été voir ma dentiste pour un examen de contrôle et j'ai eu la surprise de constater qu'elle me faisait des radios de contrôle ! Sur le coup, je n'ai pas fait de remarque car cela m'a étonnée et j'en ai perdu le fil.\nJe ne retournerai pas la voir car je n'ai pas envie d'avoir des radios de "contrôle" alors qu'un examen bien fait suffit amplement.\nJe trouve que c'est un bon exemple de ce que la prévention en excès peu amener.\npar calispera le Sam 20 Déc 2008 - 15:19\nJe me rappelle avoir eu cela aussi, et j'en avais parlé entretemps à mon médecin traitant (plutôt alternative), qui m'avait dit que dans mon cas, il valait mieux éviter les radios. L'année suivante, le dentiste était donc prêt à refaire une radio, et je lui ai simplement dit que je n'acceptais pas. Peut-être que j'ai appuyé ça en justifiant l'avis de mon médecin pour qu'il ne fasse pas pression. A présent, je pense que la plupart des dentistes (si pas tous, en Belgique du moins) font des radios de contrôle. On a le droit de refuser, et si on est assez ferme, ils respectent.\nLe plus marrant dans tout ça, c'est que j'ai perdu par deux fois des résines (ce qui remplace les amalgames dentaires), et que j'ai dû dans les deux cas refaire un travail sur les dents en question, et que cela n'aurait pas pu être prévisible par radio. Alors je me demande bien à quoi peuvent servir ces radios, si c'est pour détecter tous les 5-10 ans une carie en formation. Pour ma part, cela fait plus de 20 ans que je n'ai pas eu de nouvelle carie, et je ne conçois pas faire 20 radios annuelles pour cela.\nAutre anecdote : ayant fait un travail d'occlusion dentaire chez un dentiste spécialisé en la matière, il m'a fait pour l'occasion une radio panoramique (de toute la denture). Or quand j'ai perdu une des résines, quelques mois ou un an plus tard, je suis allée chez mon dentiste, avec la radio panoramique, pour justement qu'il n'en fasse pas une nouvelle inutilement. Il a accepté, mais lorsque j'ai reçu la facture, il m'avait facturé trois petites radios de dents. J'ai alors réclamé, il m'a refait une facture, où il a simplement modifié les montants des autres frais, et a supprimé la mention des radios, le total n'ayant pas changé (les 3 radios valaient 45 euros sur un total de 205 euros à payer). Déjà que le montant de 205 euros (avant remboursement assurance) me paraissait largement exagéré.\nJ'ai trouvé cela tellement absurde et malhonnête comme manière de faire que j'ai décidé de ne pas retourner chez lui.\nEt j'ignore même quand je retournerai chez un dentiste.\npar Invité le Sam 20 Déc 2008 - 17:09\n... c'est contre ma "religion" ... ^_^\nmusiquenature... si la sécu rembourse, c'est because ça fait rouler l'économie et la "science"...\net NON, une mamographie, ça n'est PAS anodin, c'est une irradiation !!!!!!\nsalut jojo !( 'nanniversaireeeeeuH !) ... tu peux être certaine que c'est l'âge où "ILS" nous en trouvent ... si on les laisse faire.\nmoi, pas d'hormones, et zéro examen, je ne fréquente plus les médecins d'aucune sorte en prévention, et même en cas de problème, je me soigne.\nIl y a 2 façons de voir ça...\nPrimo; on prend la vie comme elle vient et on s'ocupe de sa santé soi-même, on lit, on teste, on reste calme, et SI on a un pépin, on avise ! c'est ma façon ( je ne crois PAS à la maladie)\nDeuxio; on prend le risque qu'ILS nous "dépistent" un truc qui justifie leur rôle et place dans la société.\nComme complément d'info au "deuxio", il faut savoir que le corps peut présenter des symptômes qui sont TEMPORAIRES, ( même un début de cancer !!!!!! pensez-y bien ) reliés à la situation, aux conditions, au mode de vie, aux évènements vécus etc vu que le corps humain est encore, en autant que je sois concernée, VIVANT et qu'il réagit !\nLe risque est que la médecine en fasse un problème. Les médicaments et les traitements "classiques et industriels" sont plus utiles à "emprisonner" en nous les problèmes qu'à les résoudre... faites votre choix.\nUn parent proche est décédé dans des conditions atroces des suites d'un diagnostic erroné qui a perduré pendant 2 ans !!!!!!!\nUn autre parent s'est fait diagnostiqué la sclérose en plaque dans ses jeunes années, traité toute sa vie... au décès, autopsie, zéro signe de sclérose !\nj'ai moi-même été diagnostiquée dans la jeune vingtaine avec condamnation à la chaise roulante vers 40 ans ! ( c,est à ce moment que j'ai compris leur "état d'esprit" ) hé bé non ! Elle "marche" encore !\nLe système médical fait partie intégrante du système tout court qui bouffe la planète et vos belles énergies pures et naturelles !\nNe gaspillez pas vos vies à dépendre toujours de ces systèmes !!!!!\nVIVEZ librement !\nJe pose mon propre diagnostic chaque matin... amaroli est ma meilleure médecine préventive et curative.\nbon hiver et Bon Retour de la Lumière en ce beau début d'hiver\n( -25 à matin !!!!)\npar Inachis le Sam 20 Déc 2008 - 18:06\nCe sujet m'interpelle particulièrement car plusieurs femmes dans ma famille ont eu un cancer du sein.\nEvidemment ma gynéco m'a conseillé de faire une mammo régulièrement, conseil auquel je me suis conformée pendant plusieurs années.\nCependant, suite à une mammo qui s'est mal déroulée, j'ai arrêté de faire ces mammo depuis 5 ans.\nLe radiologue avait, disait-il, observé une anomalie et voulait me faire une ponction pour biopsie. Mais j'ai tellement peur des aiguilles que j'ai refusé.\nJ'ai alors consulté un autre radiologue qui m'a super bien examinée en raison du doute de son confrère, et qui m'a dit que tout était normal.\nMais ma belle-mère est également atteinte d'un cancer du sein, elle a malheureusement attendu que la tumeur soit aussi grosse qu'une orange avant de consulter.\nElle est en traitement chimio depuis avril, et devrait être opérée en janvier.\nAlors, j'ai refait une échographie (j'ai refusé la mammo) en septembre.\nLe radiologue était furieux que je n'accepte pas de mammo, je lui ai dit que quoi qu'il trouve je ne ferais quand même pas de chimio.\nIl m'a prise pour une "douce-dingue".\nNéanmoins, je me posais la question de savoir si j'agis de façon responsable en refusant ces examens.\nJ'ai aussi, suite aux recommandations de ma gynéco, passé un examen d'ostéodensitométrie, et là, ce fut la cata.\nSelon le toubib, j'étais en très mauvais état, avec un gros problème au niveau de mon fémur droit, et condamnée à la chaise roulante dans les 6 mois.\nCela se passait aussi il y a 4 ans, et je marche, cours et danse toujours comme avant !\nCette expérience fut ma dernière rencontre avec un toubib.\nDepuis que je ne les vois plus, je ne suis plus malade\npar patacaisse le Sam 20 Déc 2008 - 19:32\nC'est intérressant. Je comprends vos opinions et je pense que les médecins prescrivent de plus en plus d'examens complémentaires à leur examen clinique ce qui fait que l'on perd confiance en eux et en leur capacité à nous écouter et nous observer. En tout cas, c'est ce que je constate. De là, à me couper du monde médical, je ne le pourrai car je nous crois utile et indispensable et tout ne disparait pas parce qu'on en décide le contraire. Il y a des enfants jeunes qui ont des maladies très graves et je ne pense qu'ils se la soient fabriqué tout seul et que de ne pas les soigner, juste en les changeant d'environnement, face disparaitre les symptomes.\npar epsilon le Sam 20 Déc 2008 - 19:43\nAccepter ou non de se faire dépister... vaste question...\nIl faut absolument distinguer deux sortes de dépistages : le dépistage systématique DS (destiné à toute une population) et le dépistage individualisé DI (destiné à une population selectionnée sur des critères de facteurs de risques personnels ou familiaux) . Le DS est plus facile mais moins efficace, avec plus d'inconvénients. Le DI est plus compliqué mais plus efficace.\nExemple pour le dépistage du cancer du sein : DS= faire une mammographie tous les deux ans à toutes les femmes de plus de 50 ans, DI = mammographie et échographie tous les deux ans, seulement aux femmes ayant des antécédents de cancer dans la famille...\nLa décision d'accepter ou non tel ou tel type de traitement suite à un diagnostic est un autre problème...\npar calispera le Sam 20 Déc 2008 - 23:09\nAyant plusieurs cancers dans la famille, je reste dans le doute.\nOn m'a fait une ponction en juillet dernier, par erreur médicale, c'est ma gynéco qui me l'a annoncée 15 jours plus tard. Beaucoup de peurs inutiles. Elle m'a dit elle même être furieuse car des gens s'effondrent (pour rien) dans de telles circonstances et doivent être mis sous médicaments. Pourtant elle m'a bien fait payer sa consultation 50 euros! (inutile finalement), alors que les frais de mammo et ponction et cie m'avaient déjà coûtés plus de 150 euros. cool! Je ne me sens pas trop prête à réitérer l'expérience.\nDans le passé on m'a déjà radiographié/scanné les poumons, et conseillé de le refaire dans les 6 mois. Idem pour la thyroide, à refaire dans l'année.\nA ce train là, il suffit que j'aie un pépin à n'importe quel organe, et on me conseillera par la suite de faire des examens annuels.\nJ'ai compris que cela ne tenait pas la route. Et comme jusqu'à présent le cancer me foutait une trouille pas possible : cumuler les examens consistait à décupler mes peurs. Ce que je ne crois pas très favorable pour la santé en général.\nJe me tâte à présent pour savoir si je passerai faire l'examen annuel pour la gynéco (j'aurais dû le faire en novembre), et pour la prochaine mammo (en juillet prochain : annuel dans le cas de cancer du sein dans la famille).\nJe lis en ce moment le livre de Thierry Janssen : "la maladie a-t-elle un sens?". Je pensais qu'il penchait assez fort pour l'alternative, je suis assez déçue. Je conçois bien qu'il ne faut pas interpréter les cancers comme tout psychologiques, mais se méfier de la possibilité que le terrain psychologique puisse avoir vraiment beaucoup d'importance comme il le fait, m'étonne. (En fait il refuse de prendre position, se met dans une position "scientifique" de : on n'a pas de preuve, donc on doit douter, qui le rend très frileux dans les démarches à faire - pour ma part, quand le cancer est là, : faut pas perdre de temps, et chercher dans toutes les directions, psy en premier, même sans preuve.)\nPar contre, je pense que si on considère que les causes psychologiques du cancer peuvent être très importantes, ça ne donne pas du tout les clefs pour en sortir, car le cancer est, à mes yeux, une construction très lente, un terrain que l'on a cultivé depuis si longtemps, que le jour où il y a urgence pour le guérir, on ne peut être que démuni pour guérir de plein de modes de fonctionnement qui l'auraient apporté. Et les thérapeutes de la médecine nouvelle ou de la biologie totale (qui considèrent que les maladies sont d'origine émotionnelle) sont souvent tellement directifs (tellement peu psychologues) qu'ils ne peuvent qu'apporter la confusion plutôt que le soutien et l'aide qu'on attend d'eux. Je considère la tumeur que comme la partie visible d'un iceberg qui s'est formé bien avant le début de la tumeur.\nJe pense que si on veut éviter un cancer, ce n'est pas le dépistage qu'il faut faire, mais la prévention : manger correctement, éviter les pollutions quand c'est possible, et faire un travail sur soi en profondeur. Mais probablement peu de gens se sentent assez concernés pour l'envisager.\nJe viens d'acheter le livre "anticancer" de David Servan Schreiber pour un proche concerné. En le feuilletant, je me dis que j'aurais peut-être bien intérêt à le lire moi aussi, (bien que le sujet cancer soit justement un peu trop envahissant en ce moment dans ma vie).\nJ'ai été positivement étonnée, il parle de l'EMDR (dont on avait déjà parlé dans un autre échange - voir plus d'explications ici) comme aide possible en cas de cancer, or, c'est aussi à cela que je penserais en premier en cas de cancer, car l'emdr touche au psychologique, et au physique, et est une méthode vachement efficace et 100 fois plus rapide (de façon durable) que la plupart des psychothérapies. Donc, très utile sans doute en cas de cancer.\nMais tout ce que je dis n'est qu'une opinion, à ne pas prendre pour argent comptant.\nDernière édition par calispera le Sam 20 Déc 2008 - 23:31, édité 1 fois\npar epsilon le Sam 20 Déc 2008 - 23:26\nj'avais vu ces vidéos il ya qq mois qui m'avaient semblé interessantes, au sujet su cancer et d'une methode de prévention incluant un jeûne ( discussion sur un autre post), la méthode "Gernez"\npar epsilon le Sam 20 Déc 2008 - 23:31\npar Romarine le Lun 22 Déc 2008 - 16:56\nOn pourrait tester tout annuellement : ce n'est pas très utile.\nJe pense qu'il faut faire des examens préventifs quand il y a un risque et pas sans raison valable.\nJ'ai été faire une mammographie l'année dernière : il n'y a pas eu de résultat (l'appareil n'a pas fonctionné correctement), pour une fois que je m'étais décidée...\nIls voulaient que je refasse l'examen : je n'y suis pas retournée. Je ne vais pas m'irradier 2 fois en suivant quand même !\nMais je n'ai pas de cas dans ma proche famille donc je ne me tracasse pas.\nCe n'est pas toujours ainsi. Si on peut se soigner grâce à la prévention alors c'est utile.\nLes vaccins protègent les enfants et c'est aussi de la prévention, de même qu'une alimentation saine et une activité sportive ou l'évitement des produits polluants et toxiques.\nIl ne faut pas avoir peur de la médecine, mais il ne faut pas vivre à travers la médecine.


novembre 2020 - Assemblée de Dieu de Yopougon Port-Bouët 2, Temple Bethsaïda\nFace à toutes les difficultés, nous devons avoir la juste attitude afin d’ouvrir le Ciel sur notre vie. Car nous devons savoir que toutes choses concourent au bien de ceux qui aiment Dieu.\n0 Commentaires / 2 vue(s) / 25 novembre 2020\nReport de la dédicace du Temple de l’église AD PB2\nExtrait du culte du Dimanche 22 Novembre 2020 pour expliquer les raisons du report de la dédicace du temple de l’église évangélique des Assemblées de Dieu de Yopougon Port bouët 2 prévue le 12 Décembre 2020.\n0 Commentaires / 1 vue(s) / 24 novembre 2020\nArrêtons de calculer avec Dieu, car le principe de Dieu est de prendre les choses folles du monde pour confondre les sages. C’est pourquoi Dieu se dispose à nous prendre dans notre état, pour nous faire asseoir à la table des rois….\n0 Commentaires / 2 vue(s) / 18 novembre 2020\n« La différence entre ceux qui servent Dieu et ceux qui ne le font pas reste l’obéissance à ces principes divins. Soyons fidèles dans tout ce que nous faisons, c’est en cela que nous verrons la Gloire de Dieu »\n0 Commentaires / 3 vue(s) / 12 novembre 2020\nConstruisons des alliances dans l’immense gloire de cette dernière maison\nPar nos dons et nos offrandes à Dieu, nous établissons une alliance avec Lui. Et Dieu se souvient toujours d’une telle alliance ! Ces alliances fortes créent un lien entre Dieu et son peuple…\n0 Commentaires / 4 vue(s) / 11 novembre 2020\nReprise du programme « OPERATION NEHEMIE »\n0 Commentaires / 1 vue(s) / 4 novembre 2020\nUrgent! Urgent! Le Dr DAO Daniel, Pasteur Principal de l'église, en accord avec la Pastorale, informe tous les membres de l'église AD Yopougon Port-Bouët 2, ainsi que tous ceux qui nous font l'amitié de participer à nos activités, que le...\n0 Commentaires / 2 vue(s) / 2 novembre 2020


Porte documents, Sacoche pour documents, www.lepont.fr\nAccueil > Equipement Terrain > Matériels de rangement > Porte documents\nRef. produit : 52454025\nUn porte documents en tissus induit polyester. Très résistant et pratique pour vos rendez-vous.\nAvec un grand compartiment intérieur pour tous vos documents,\n3 pochettes porte-cartes,\nUne pochette avec zip,\nUne pochette pour le portable et porte-stylos.\nDimensions : 34,5 x 30 x 6 cm de profondeur.


New Balance 990 Hl probaiedumontsaintmichel.fr\nL tyrosine est le précurseur d'un certain nombre d'importants neurotransmetteurs L dopa, la dopamine, norépinéphrine et l'adrénaline pour ne citer que quelques-uns. Grâce à ses effets sur les neurotransmetteurs, la tyrosine peut avoir des effets positifs dans la lutte contre plusieurs troubles mentaux.\nAlors que Dave Ramsey et d'autres trouveraient cette décision financièrement sage de faire en matière de demander un prêt hypothécaire sans bon pointage de crédit, vous ne pouvez pas obtenir le financement. Je recommande les cartes de crédit si vous pouvez obtenir une approbation pour eux ou une carte de crédit garanti si le financement devient difficile.\nLe jeûne est le véhicule parfait pour voir comment vous continuer à changer, le changement, le changement. Nos corps ne cessent de New Balance 990 Hl changer, nos pensées ne cessent de changer. Sprint Nextel est le principal fournisseur de services pour Straight Talk, mais le service se fonde également sur les réseaux de T-Mobile et Verizon Wireless. T-Mobile offre un service pour les téléphones GSM et les autres réseaux de soutien téléphones CDMA ..\nSTORM LAKE, IA (KTIV) La police dit un garçon âgé de 4 ans se pendre accidentellement tout seul dans le vestiaire d'un store.Police friperie Minnesota dire un garçon âgé de 4 ans se pendre accidentellement tout seul dans le vestiaire d'un Thrift Minnesota store.Rochester écoles publiques les questions d'alerte aux parents que la maladie risesRochester les questions relatives aux écoles publiques d'alerte aux parents que la maladie risesRochester New Balance 990 Hl écoles publiques a émis une alerte aux parents ce matin au sujet d'une augmentation de la grippe et les maladies gastro-intestinales dans les écoles. Olmsted County Services de santé publique travaille avec RPS pour résoudre ce problème.\nenviron huit pieds de type M 1/2' tube en cuivre nominal. En dépit d'être appelé 1/2', ce qui a un diamètre extérieur de 8/5', et une épaisseur d'environ 0,03'. Des recherches ont également montré que les nourrissons prenant formule enrichie en acide docosahexanoïque obtenu de meilleurs résultats aux tests de développement mental. Il est à noter que si tous les participants à l'étude avaient un développement physique normal et étaient tout aussi capables de résoudre des problèmes mentaux simples, il est à noter que lorsque donné un défi mental plus complexe, les enfants sur l'acide docosahexanoïque obtenu de meilleurs résultats ..\nest une station familiale, donc si elle est dans votre niveau de confort pour inclure les enfants, vous ne serez pas les seuls. Ce complexe dispose d'une grande variété de classes qui vont du football au yoga et tout comprend toute New Balance 990 Hl la famille. Le produit apporté près d'un après une décennie de ventes et Johnson utilisé cet argent pour faire la chose responsable: d'une invention stupide a aidé son entreprise de recherche à développer de nouvelles méthodes de production d'électricité à partir de la chaleur et des moyens plus efficaces pour stocker de l'énergie dans les batteries. Qui d'autre veut même un bâton de jus congelé? Les adultes ont assez d'argent pour se permettre des desserts bien supérieurs, comme l'alcool, ou au moins la crème glacée.\nAccueil / New Balance 990 Hl


Beyoncé : une beauté stylée qui sent bon l’été !\n22 avril 2014 à 18h50\nEn France comme aux Etats-Unis, ce Lundi c’était Pâques, et qui dit Pâques, dit œufs, mais aussi Lapin... Ou plutôt lapine !\nAlors que des spéculations sur une future parution dans la série musicale Glee vont bon train, Beyoncé a été vue loin des projecteurs, de la scène et autres plateaux de tournage... En effet, La Queen Bey a pris la pose au bord de sa piscine avec un look "Easter" qui n’est pas pour nous déplaire ! Et pour cause, c’est vêtue d'un ensemble TopShop crop top léger en dentelle, avec un short assorti que l’interprète du tube Drunk In Love a été immortalisée ce week end. Ravissante à souhait avec son allure immaculée signée Topshop, cette jolie lapine de Pâques a fait l'unanimité ! Avec en plus de son bel ensemble, des sandales plates dorées griffées Giuseppe Zanotti, un headband agrémenté d’oreilles de lapin et des lunettes de soleil bling bling signées Wildfox (modèle Crybaby Deluxe doré), Beyoncé était une vraie petite poule aux bijoux d’or !\nElle a tout compris la Queen Bey, toujours à la pointe de la mode, pas de jour férié pour l’icône internationale ! Heureusement pour nous, ce look n’est pas réservé qu'à ce jour saint...\nCelle qui fait fureur avec son tumblr n’a pas fini de porter le crop top ! Mais après la jupe crayon, place au short... Si la tenue est très décontractée et joliment estival, on note que Bey a pensé à tous les détails !\nEt oui, la star ne porte pas que du Chanel ou du Gucci, puisqu'elle craque depuis quelque temps sur la marque anglaise à succès Topshop. Le crop top en crochet est à 56$ et le short à 44$ chez la célèbre enseigne british. Un total de 100$ tout rond, soit une bouchée de pain pour la chanteuse ! Cependant, pauvre de nous, l’ensemble est en rupture de stock sur le site mais pas de panique voici le plan B, ou plutôt P (comme Public !)\nPour adopter malgré tout son look, il vous faudra un crop top en dentelle (Topshop, 20€) avec un short assorti (Veromoda, 34,90€), le tout en blanc. Une paire de sandales plates dorées (Tati, 17,99€), à assortir à des lunettes : soit originales comme Beyoncé (Urban Outfitters, 85€), soit basiques mais totalement dorées (Miss Selfridge, 10€), ainsi qu'à un serre-tête (Urban Outfitter, 10€) et un gros bracelet manchette (Cyrillus, 19,90€) ! Pour les oreilles de Bunny, on vous laisse le choix de les porter, ou pas !\n>> On en pense quoi de ce look Easter de Beyoncé ?


Crise de la quarantaine : quels changements chez les hommes ? – Masculin.com\nVous approchez les 40 ans où alors vous vous demandez à quoi vous ressemblerez quand vous aurez atteint cet âge ?\nSachez que la crise de la quarantaine n’est pas une légende urbaine. Elle a bel et bien lieu, surtout pour des raisons physiologiques. En effet, les hormones vous jouent des tours.\nVous prenez du ventre\nCrise de la quarantaine : Peut-on parler d’andropause ?\nVers l’âge de 45 ans, la majorité des hommes subit une baisse d’androgènes dans leur organisme. Cette hormone permet de maintenir les caractéristiques mâles chez les mammifères.\nPar conséquent, les hommes qui ont la quarantaine ont tendance à prendre du poids, à constater une baisse de leur masse musculaire, à être plus fatigué et à perdre leurs cheveux.\nBien qu’il existe des solutions pour palier à ces divers symptômes de la crise de la quarantaine : faire du sport, améliorer son hygiène de vie, etc…\nLa chute de cheveux est difficile à palier. Bien sûr, il existe des produits cosmétiques qui aident à lutter contre la perte de la masse capillaire.\nDe nombreux hommes se posent des questions quant à l’efficacité des produits contre la chute des cheveux. C’est tout à fait légitime et les divers produits vont être plus ou moins efficaces en fonction des personnes et de l’évolution de la chute des cheveux.\nLa petite « bedaine » des quarante ans n’est pas un cadeau, mais c’est une réalité. L’apparition de cette « bouée de confort » s’explique par plusieurs phénomènes.\nTout d’abord, comme évoquée ci-dessus, la baisse des hormones androgènes entraîne une diminution de la masse musculaire et votre ventre se relâche.\nEn outre, lors de cette crise de la quarantaine, votre métabolisme va lui aussi vous faire faux bond et il va ralentir. On estime qu’il baisse environ tous les dix ans et il faudra faire plus d’effort physique pour brûler le même nombre de calories.\nL’andropause est l’ensemble des symptômes physiques liés à la baisse de production de testostérone chez l’homme. Elle survient à partir de 45 ans en moyenne.\nLa plupart du temps, les hommes en crise de la quanrantaine reconnaissent cette période car certains signes apparaissent. On peut citer en priorité :\nla fatigue soutenue.\nune hausse de la sudation.\nune pilosité moins abondante.\nCes symptômes diffèrent en fonction des personnes et certains hommes n’en n’ont aucun lorsque leur taux de testostérone diminue. En cas de symptômes qui affectent la vie quotidienne, il existe des traitements à base d’hormones. Il faut compter environ 6 mois pour en ressentir les effets.\nNéanmoins, l’hormonothérapie à la testostérone présente des risques à long terme (cancer de la prostate, apnée du sommeil, problèmes au foie, etc).\nPublié le 11 mars 2020 Par La Rédac' Masculin


Sport Horses Pro : une vente aux enchères en ligne 5* du 2 ans au cheval de Grand Prix\nDu 20 au 24 octobre, les écuries Sport Horses Pro, à Uden aux Pays-Bas, organisent leur première vente aux enchères en ligne : une structure et un événement fondé par Arie Yom-Tov. L'homme d'affaire hongrois organisait cette année dans l'autre antenne de son activité, les écuries Unikornis à Budapest, les différents Championnats d'Europe Jeunes et pas moins de deux étapes Coupe du Monde.\nPour cette première, 15 chevaux, du 2 ans au cheval de Grand Prix, ont été sélectionnés par l'équipe de Sport Horses Pro. Tous peuvent être actuellement vus ou essayés.\nLa vente aux enchères débutera mardi 20 octobre à 16h et s'achèvera samedi 24 octobre à 18h, lot après lot.\nParmi les chevaux présentés, peuvent être notamment mentionnés :\nOldi 67 (Swagman*Don Primero) : le hongre de 11 ans participait en 2017 aux Championnats d'Europe Jeunes Cavaliers et faisait cet été ses débuts sur le Grand Prix en international avec la hollandaise Thamar Zweistra sur les CDI de Mariakalnok et Pililsjaszfalu. Il obtenait un prometteur 68 % : une monture idéale pour un cavalier en recherche d'une monture olympique, d'un cheval d'U25 ou d'un maître d'école.\nGenuine (Totilas*Negro) : cette jument de 9 ans est aujourd'hui prête pour le Grand Prix ; une jument à la génétique exceptionnelle dont la grand mère produisait aussi Zo What, le cheval de tête d'Alexandre Ayache.\nSean Connery : un étalon de 2 ans par Secret et Sunny Boy\nJack : un hongre de 4 ans par Lord Leatherdale et Polansky\nJollydale : un hongre de 6 ans par Everdale et Tolando\nGavi del Gavi : une jument de 9 ans par Jazz et Krack C\nInfos et inscriptions aux enchères :