Cocooning en 2021, qu'est-ce que c'est? et comment s'y prendre ?\nCocooning en 2021, qu’est-ce que c’est?\npar celinehomechance | Avr 29, 2021 | Non classé | 0 commentaires\nLe cocooning est l’attitude consistant à se trouver si bien chez soi, qu’on n’est guère tenté d’en sortir, excepté pour les nécessités absolues.\nAvec la crise du Covid et la tendance mondiale du télétravail depuis le début 2020, le besoin de se sentir bien dans son cocon est devenu encore plus pressant.\nDésormais tout à la fois notre seul lieu de vie, de travail, de rencontres sociales virtuelles et de repos, il est vital de pouvoir y trouver confort et réconfort.\nLes caractéristiques du cocooning styling\nChaque personne a sa propre définition du « bien-être chez soi » et donc de la forme que doit prendre son intérieur.\nPour certains, la mode du minimalisme japonais doit être prédominante et des pièces aménagées de manière épurée correspondent à ce qu’ils recherchent pour se ressourcer et se libérer l’esprit.\nPour d’autres, le jeu des matières confortables et des couleurs apaisantes, allié à la création de plusieurs espaces de vie bien distincts les uns des autres en fonction de leur destination, répond à leur définition de l’harmonie à la maison.\nIl n’existe donc pas de marche à suivre pour réaliser un « Home Cocooning ». Il s’agit juste de suivre notre ressenti et de sentir ce qui nous convient le mieux, ce qui colle le plus à notre propre définition du cocooning.\nSi on peut déjà savoir au feeling si on se sent bien ou non dans tel endroit ou dans telle pièce de notre logement, l’idéal est de faire intervenir en plus le Feng Shui afin d’être certain que toutes les énergies du lieu vont nous soutenir dans la réalisation de nos objectifs de vie (santé, prospérité, relationnel, professionnel, etc.). Concrètement, ces techniques nous permettent d’affiner la répartition de chaque pièce ainsi que l’emplacement des meubles, et nous aident à préciser le choix des matières, des formes et des couleurs.\nAvoir une chambre cocooning, comment faire ?\nS’il y a une pièce dans laquelle il est important de se sentir bien, c’est la chambre à coucher. En effet, c’est l’endroit dans lequel nous passons le plus de temps durant notre vie.\nDe manière générale, il est recommandé de choisir des couleurs apaisantes plutôt que stimulantes, des couleurs neutres plutôt que primaires. Du beige ou du blanc crème, voire des pastels, sont l’idéal par exemple.\nUn éclairage doux à intensité variable, comme des petites pépites de lumière insérées dans le plafond qui rappellent des étoiles accrochées dans le ciel, contribue à créer un environnement tranquille qui apaise l’esprit et favorise le sommeil. Un globe de plumes blanches suspendu permet également de donner un côté « nid douillet » dans lequel on a envie de se lover et de se ressourcer.\nUne décoration sobre, sans miroir, un tapis moelleux dans lequel enfoncer ses pieds profondément, du linge de lit frais, un beau plaid et quelques accessoires personnalisés permettent de compléter l’ambiance réconfortante de ce lieu de retrouvailles avec soi-même.


Comportement sexiste : la ligue des Droits de l'homme de Saint-Nazaire communique\nNous avons appris cette semaine l'existence d'une plainte pour diffamation à l'encontre de Laurianne Deniaud, adjointe à la mairie de Saint-Nazaire. Cette-dernière avait partagé des inquiétudes au sujet du comportement sexiste d'un élu nazairien ainsi que du "climat de sexisme ambiant et oppressant à la mairie".\nDans la foulée, des adjoint.e.s et des conseiller.e.s ont apporté leur soutien à l'adjointe, dénonçant une stratégie pour maintenir une chape de plomb sur la parole des victimes de violences [voir 1]. La section de la LDH de Saint-Nazaire souhaite se joindre à ces soutiens et rappeler quelques faits, afin qu'à tous niveaux, notre société soit à la hauteur de la lutte contre les violences masculines contre les femmes et les filles, à la hauteur du courage des victimes. Après Sandra Müller, initiatrice de la mobilisation #balancetonporc sur les réseaux sociaux, il est frappant de constater dans l'actualité de la semaine que les femmes victimes de vio-lences masculines et leurs soutiens se retrouvent trop souvent sur le banc des accusées quand elles parlent. Dans le respect de la justice et dans l'équilibre des principes de justice, la diffamation ne doit pas devenir une procédure bâillon, cherchant à discréditer une parole que beaucoup ne veulent ni entendre ni prendre en compte, éloignant plus encore les vic-times de leurs droits et de la justice, et pire, inversant la culpabilité de l'agresseur vers la victime. L'impunité quasi généralisée dont jouissent les agresseurs dans notre société passe en effet par ces mécanismes, par la loi du silence qu'ils imposent.\nAprès les affaires Baupin, Weinstein, et la multiplication des témoignages #MeToo, notre société doit prendre en compte l'existence des violences masculines contre les femmes et les filles dans tous les milieux. Cela est d'autant plus important lorsque les faits sont dénon-cés au sein même du pouvoir politique, où les élus doivent avoir l'exemplarité de leur charge, et où pas plus qu'ailleurs il serait inacceptable que des femmes ne puissent pas exer-cer dignement leur travail du fait de l'agissement ou du climat irrespectueux et sexiste que certains établissent. Rappelons qu’au-delà même des violences sexuelles, selon les termes de la loi du 17 août 2015, « Nul ne doit subir d'agissement sexiste, défini comme tout agis-sement lié au sexe d'une personne, ayant pour objet ou pour effet de porter atteinte à sa dignité ou de créer un environnement intimidant, hostile, dégradant, humiliant ou offen-sant. » La section nazairienne de la LDH rappelle ses positions en souhaitant qu'à tous les échelons, du côté citoyen comme du côté des pouvoirs publics, du municipal au national, les violences sexistes et sexuelles soient mieux combattues et la parole des victimes de violences mieux prise en compte. Cela passe par la formation et l'éducation la plus généralisée possible, à l'école comme dans les milieux professionnels et par le soutien, en budget et en personnel, aux dispositifs d'écoute, numéros d'appels et associations spécialisés.\nOn rappelle que, malgré l'amélioration de la formation encore trop limitée des personnels de police et de justice, la procédure judiciaire, de la plainte au procès, reste problématique et difficilement vécue au point d'en être parfois dissuasive. Pour de multiples raisons dont l'inversion de la culpabilité opérée par les agresseurs est le pilier, et plus généralement, par ce qui est appelé "culture du viol", il est extrêmement préoccupant de constater que près de 90% des victimes de violences sexuelles ne peuvent pas, ne souhaitent pas, ou ne se sentent pas légitimes à porter plainte. Il en va de notre responsabilité collective et de l'effectivité de l'état de droit de mettre en place les conditions de respect et d'écoute nécessaires à la fin de l'impunité des agresseurs, pour être enfin à la hauteur du courage et de la parole des victimes. En commençant par l'échelon municipal.\nArticle précédent : « Pascale Hameau : attachée à la manifestation de la vérité fait une déposition »\nArticle suivant : « Saint-Nazaire : Déclaration du maire David Samzun »


Des «baleines des rivières» pour nettoyer les cours d’eau de Strasbourg - Le Parisien\nLa start-up H2OPE a créé la « riverwhale », un appareil qui ramasse les détritus en milieu aquatique. Elle sera mise en place à Strasbourg l’année prochaine.\nLa « baleine de mer » récupère les déchets dans les cours d’eau puis la start-up les recyclera. LP/Martin Antoine\nLe 19 août 2019 à 08h05, modifié le 19 août 2019 à 11h31\nSébastien Maréchal, est l'heureux co-fondateur d'H2OPE. Une start-up bas-rhinoise qui se veut novatrice dans le domaine du ramassage des déchets en milieu aquatique grâce à un produit phare : la « riverwhale » ou « baleine des rivières ».\n« Pensé comme une bouée, ce dispositif passif est installé dans les eaux où le débit est moindre », explique Sébastien Maréchal. Calqué sur la morphologie d'une baleine, ce prototype en matières recyclables et sans moteur, se compose de deux bras et de fanons sous-marins. « Ces peignes immergés permettent de récolter les déchets les plus fins comme les mégots de cigarettes, les touillettes ou les pailles en plastique », promet l'entrepreneur.\nLa « baleine des rivières » a été testée dans la rivière de l'Ill, qui traverse Strasbourg, en février dernier. « 30 kg de détritus sont venus s'échouer dans les bras de notre appareil en neuf jours », commente Sébastien Maréchal. Une expérience semble-t-il concluante.\n« L'État, Voies Navigables de France, le Port Autonome, la région Grand Est et l'Eurométropole de Strasbourg se répartissent la propriété des cours d'eau de l'agglomération. Nous avons réussi à tous nous mettre d'accord pour déployer 55 baleines de rivières sur l'ensemble des eaux de la métropole courant 2020 », annonce Françoise Bey, Vice Présidente de l'Eurométropole de Strasbourg en charge des déchets.\nLe coût pour chaque collectivité est celui d'une prestation de service facturée 30 euros par jour et par appareil loué. « Pour ce tarif, nous assurons le ramassage des ordures mais aussi leur recyclage », annonce le co-gérant d'H2OPE. « Des engins visibles à la surface qui auront pour vocation de sensibiliser aussi notre population qui se restaure au bord des eaux de la Ville », espère Françoise Bey.


Hôtels châteaux Maurice\nHôtels Châteaux de luxe du monde eniter. Châteaux hôtels Europe. Hôtels châteaux Maurice, hôtels manoir, hôtels-châteaux, hôtels 5 étoiles de luxe et hôtels châteaux 4 étoiles et hôtels de luxe sur notre site www.chateau-hotel.de. Découvrez plus de 500 hôtels châteaux de charme et restaurants gourmands en France et ailleurs pour un séjour d'exception en amoureux, en famille ou entre amis!\nDLW Hôtels de luxe Hôtels châteaux Maurice offre à la fois des châteaux privés et des hôtels de luxe quatre étoiles et des hôtels châteaux 5 étoiles de luxe. Les Châteaux en France, l'un des plus beaux Château Hôtel 5 étoiles de France situé au coeur des vignobles. Des hôtels châteaux www.chateau-hotel.de avec bien-être, hôtel château avec parcours du golf.\nDécouvrez toutes les chambres de prestiges du Château. Des chambres d'hôtels romantiques pour votre lune de miel avec DLW hôtels de luxe du monde entier. Des Hôtels châteaux Maurice, châteaux France et hôtels manoirs en Normandie. Découvrez un hôtel de luxe en Provence, au pied des vignobles de la Vallée de Rhône, avec piscine et restaurant gastronomique. Meilleur tarifs garantis. Les meilleurs hôtels de luxe châteaux www.chateau-hotel.de à Vallée de la Loire ou hôtels châteaux en Irlande ou Écosse.\nHôtels châteaux Maurice authentique. Demeure édifiée au 19ème siècle, entièrement restaurée depuis, le Château hôtel de prestige 5 étoiles. Au cœur des Châteaux de la Loire. Ecrivez votre histoire dans le décor d'un manoir devenu hôtel de luxe à Amboise. Hôtels châteaux Maurice - Les chambres de luxe www.chateau-hotel.de, quant à elles, sont situées dans la partie ancienne du Château, avec vue sur le golf ou le parc. Privatiséz l’hôtel château pour votre événement ou mariage de luxe.\nPlus d'articles de blog sur le sujet Hôtels châteaux Maurice.


Magnifique plain-pied - Coaching Immobilier, Vitry-le-François\nImmobilier > Maison Plain-pied en vente > Maison plain-pied 1502\nMaison plain-pied Vitry-le-François 114.40 m²\nA mi-chemin entre Vitry et St Dizier, venez découvrir ce magnifique plain-pied!\nIl se compose d'une cuisine équipée ouverte sur un grand séjour/salle à manger de 42 m² très lumineux, 3 chambres avec placards, une salle d'eau avec douche à l'italienne et un wc, un autre wc indépendant.\nVous disposez de deux belles terrasses pour profiter des beaux jours.\nUn garage carrelé de 46 m².\nLe tout sur un beau terrain de 1250 m², sans vis-à-vis, arboré et clôturé.\nMatériaux de qualité, nouvelle réglementation thermique (RT 2012), maison à faible consommation énergétique.\nMandat N° 1502. Honoraires à la charge du vendeur. Classe énergie B, Classe climat A. Montant moyen estimé des dépenses annuelles d'énergie pour un usage standard, établi à partir des prix de l'énergie de l'année 2021 : entre 500.00 et 790.00 €.\nSecteur Axe Vitry/Saint Dizier\nSurface 114.40 m²\nIsolation mûrs et plafonds


Sorcières Sorcières – Tome 3 – Le mystère des trois marchands – Joris Chamblain et Lucile Thibaudier | 22h05 rue des Dames\nSorcières Sorcières – Tome 3 – Le mystère des trois marchands – Joris Chamblain et Lucile Thibaudier\nQuand on est une sorcière détective, on apprend à voir le monde autrement. Alors quand une voleuse se met à prendre quelque chose sous ces yeux, elle ne peut rester sans rien faire. Mais dans quelle aventure cela va la conduire ?\nHarmonie et Miette sont ravies. Elles vont passer une journée et une nuit chez leur oncle. Alister va les emmener dans un lieu très particulier. Un endroit connu des sorciers du monde entier. C’est la fameuse Ile aux mille lanternes où l’on trouve pleins de marchands qui vendraient les meilleures baguettes, les chaudrons les plus solides, les meilleurs livres… Tout est merveilleux pour ces deux jeunes sorcières.\nMais voilà qu’un individu masqué va voler un livre sur l’étal de son oncle. Va commencer une course poursuite jusqu’à l’arrestation de la contrevenante. Mais ce qu’elle va raconter va tout changer et l’avenir de l’île risque d’être différent. Des secrets vont enfin être révélés et une nouvelle histoire va pouvoir s’écrire.\nC’est toujours un plaisir de retrouver le dessin de Lucile Thibaudier. et aussi les mignonnes sorcières. Les pages se tournent toujours aussi vite et avec le sourire. Je ne doute pas que le jeune public rigole des bons mots trouvés par Joris Chamblain. Une histoire qui commence tout en douceur pour continuer avec des courses poursuites, la rencontre de vilains fantômes, un passage secret vers un monde caché… On ne s’ennuie jamais. En plus, c’est les gentils qui gagnent à la fin grâce à l’amitié, l’écoute et le partage. Le petit plus, c’est qu’on parle de l’importance des livres. La vérité est peut-être ailleurs parfois mais souvent elle peut se trouver dans des livres.\nPour aiguiser la curiosité de ces chères têtes blondes, on trouve à la fin du tome, trois énigmes à résoudre avec Harmonie et Miette. Rien de tel pour mettre un peu en attente les lecteurs en attendant le tome 4.\nUne histoire pleine de magie et d’amitié qui sait piquer la curiosité du lecteur. Vivement le tome 4 pour découvrir le duo de frangines dans des aventures encore plus étonnantes.\nSorcières Sorcières – Tome 3 – Le mystère des trois marchands – Joris Chamblain et Lucile Thibaudier\t5 Commentaires\nProjet 52-2017 #31 »\n5 réflexions sur “Sorcières Sorcières – Tome 3 – Le mystère des trois marchands – Joris Chamblain et Lucile Thibaudier”\n4 août 2017 à 4:33\nAh ! Je crois qu’il y a une petite confusion^^ Je suis le scénariste et Lucile est la dessinatrice de cette série (tout comme elle dessine notre autre série « Enola et les animaux extraordinaires »). Passée cette petite inversion des noms, merci beaucoup pour cette belle critique qui fait très plaisir ! Rendez-vous en novembre pour le tome 4 !\n8 août 2017 à 4:19\nJe me disais bien aussi. Mais il me semble que j’ai bêtement recopié la première page. Je vais de nouveau réserver le livre pour vérifier si je vois bien. Mille excuses en tout cas. J’ai fait la modification. J’ai hâte de lire le tome 4 🙂


187 - ANOMALIES DE LA VISION D APPARITION BRUTALE. Ce qu il faut savoir - PDF\nDownload "187 - ANOMALIES DE LA VISION D APPARITION BRUTALE. Ce qu il faut savoir"\n1 anomalies de la vision d apparition brutale ANOMALIES DE LA VISION D APPARITION BRUTALE Ce qu il faut savoir 1. Savoir énumérer les étiologies des baisses brutales de la vision : - en cas d œil blanc et indolore, - en cas d œil rouge et douloureux, - en cas d œil rouge non douloureux. 2. Savoir s orienter vers une étiologie d après l interrogatoire et l examen (en milieu non spécialisé) et évaluer le degré d urgence de la prise en charge ophtalmologique. 3. Connaître les principaux examens complémentaires ophtalmologiques et non ophtalmologiques permettant le diagnostic et le traitement. 4. Savoir expliquer au patient le pronostic et la surveillance requise selon l étiologie. Les traumatismes étant traités par ailleurs, ce chapitre sera limité aux anomalies brutales de la vision d apparition spontanée. I. DIAGNOSTIC Le diagnostic repose sur l interrogatoire, l examen clinique et éventuellement des examens complémentaires, guidés par la clinique. A. L interrogatoire précise : 1. le type de l altération visuelle : existe-t-il une baisse d acuité visuelle? une altération du champ visuel (scotome, déficit périphérique)? le patient décrit-il une sensation de «mouches volantes» = myodésopsies? a-t-il vu des éclairs lumineux = phosphènes? a-t-il une vision déformée des objets = métamorphopsies? 2. sa rapidité d installation : s agit-il d une baisse d acuité visuelle réellement brutale, apparue d une seconde à l autre? ou d une baisse d acuité visuelle d installation rapidement progressive, en quelques heures ou jours? son uni- ou bilatéralité, 4. la présence ou non de douleurs associées et leur type : sagit-t-il de douleurs superficielles, évoquant une affection du segment antérieur? de douleurs profondes, irradiant dans le territoire du trijumeau, évoquant un glaucome aigu? ou de céphalées, évoquant une cause neuroophtalmologique? 5. les antécédents oculaires et généraux, 6. les traitements oculaires et généraux suivis, 7. il recherche une notion de traumatisme, même minime. B. Examen ophtalmologique Il comprend aux deux yeux : la mesure de l acuité visuelle de loin et de près, avec correction optique si nécessaire, la réactivité pupillaire : réflexe photomoteur direct et réflexe photomoteur consensuel à l éclairement de l œil controlatéral, l examen du segment antérieur : cornée, chambre antérieure, et cristallin, la mesure du tonus oculaire, l examen du fond d œil après dilatation pupillaire : nerf optique, vaisseaux rétiniens, rétine.\n2 C. Examens complémentaires Ils ne sont pas systématiques et sont orientés par l interrogatoire et l examen clinique : - examens complémentaires ophtalmologiques (voir chapitre d introduction «rappel anatomique, méthodes d examen»), - examens complémentaires non ophtalmologiques : qu il s agisse d examens biologiques ou d examens radiologiques, ils sont guidés par les premières orientations diagnostiques. II. ÉTIOLOGIE Au terme de ces examens, plusieurs cas de figures peuvent se présenter : A. Baisse d acuité visuelle avec un œil rouge et douloureux Il s agit d une affection aiguë du segment antérieur (cf «œil rouge et/ou douloureux) : 1. Kératite aiguë : la baisse d acuité visuelle s accompagne de douleurs superficielles importantes, avec photophobie et blépharospasme, il existe une diminution de transparence de la cornée, un cercle périkératique, et une ou plusieurs ulcérations cornéennes. 2. Glaucome aigu par fermeture de l angle : la baisse d acuité visuelle est majeure, les douleurs sont profondes, intenses, oculaires et périoculaires irradiant dans le territoire du trijumeau, il existe souvent des nausées ou des vomissements, la chambre antérieure est aplatie, il existe une élévation majeure du tonus oculaire, appréciable par la palpation bidigitale du globe oculaire à travers la paupière supérieure, l examen de l autre œil met en évidence un angle irido-cornéen étroit. 3. Uvéite antérieure : il existe une baisse d acuité visuelle et des douleurs en général modérées, un cercle périkératique, une pupille en myosis ; l examen à la lampe à fente met en évidence la présence de cellules inflammatoires dans la chambre antérieure (phénomène de Tyndall), ± précipités rétrocornéens et synéchies irido-cristalliniennes, l examen du fond d œil après dilatation pupillaire recherche des signes d uvéite postérieure associés. B. Baisse d acuité visuelle avec œil blanc et indolore L examen du fond d œil oriente le diagnostic : 1. fond d œil non visible ou mal visible par «trouble des milieux» : a) hémorragie intravitréenne : Elle entraîne une baisse d acuité visuelle souvent précédée d une impression de «pluie de suie». La baisse d acuité visuelle est très variable suivant l importance de l hémorragie : une hémorragie intravitréenne minime peut se manifester principalement par des myodésopsies, sans baisse d acuité visuelle ou avec une baisse d acuité visuelle minime ; une hémorragie intravitréenne massive entraîne une baisse d acuité visuelle sévère, au maximum acuité visuelle réduite à la perception lumineuse. La cause de l hémorragie est facile à reconnaître quand la rétine reste visible ; ailleurs, une hémorragie massive rend la rétine invisible à l examen du fond d œil : l échographie B peut alors parfois orienter vers une étiologie (par exemple, mise en évidence d une déchirure rétinienne). L échographie B est de toute façon toujours indiquée quand la rétine n est pas visible pour éliminer la présence d un décollement de la rétine (+++). Principales causes des hémorragies intravitréennes : rétinopathie diabétique proliférante, occlusions de forme ischémique de la veine centrale de la rétine ou d une de ses branches, Fig.1 - Hémorragie intravitréenne ; la rétine est masquée par l hémorragie intravitréenne, et on ne perçoit plus que la papille et quelques cicatrices de laser dans le secteur temporal (bord gauche du cliché)\n3 anomalies de la vision d apparition brutale déchirure rétinienne : une déchirure rétinienne, compliquée ou non de décollement de la rétine (voir plus loin), peut entraîner lors de sa survenue une hémorragie intravitréenne par rupture d un vaisseau rétinien, syndrome de Terson : hémorragie intravitréenne uni- ou bilatérale associée à une hémorragie méningée par rupture d anévrisme intracrânien (le syndrome de Terson peut également être associée à une hémorragie méningée d origine traumatique). b) «hyalite» : on désigne par ce terme un trouble inflammatoire du vitré au cours des uvéites postérieures (inflammation du vitré, de la choroïde et/ou de la rétine). La baisse d acuité visuelle n est en général pas brutale mais peut être d installation rapidement progressive, en quelques jours. L examen met en évidence un trouble du vitré avec présence de cellules inflammatoires à l examen à la lampe à fente. Les étiologies sont celles des uvéites postérieures comme la toxoplasmose (une des causes les plus fréquentes). 2. fond d œil bien visible et anormal : a) occlusion de l artère centrale de la rétine ou d une de ses branches (voir Occlusions artérielles rétiniennes) : baisse d acuité visuelle brutale, très profonde (perception lumineuse) ; pupille en mydriase aréflectique, rétrécissement diffus du calibre artériel œdème blanc rétinien ischémique de la rétine avec tache rouge cerise de la macula ; tableau clinique variable selon la localisation de l occlusion en cas d occlusion d une branche de l artère centrale de la rétine. b) occlusion de la veine centrale de la rétine ou d une de ses branches (voir Occlusions veineuses rétiniennes) : baisse d acuité visuelle très variable en fonction de la forme clinique à l examen du fond d œil, œdème papillaire, hémorragies rétiniennes disséminées, nodules cotonneux, tortuosités et dilatation veineuses, examen du fond d œil et angiographie fluorescéinique permettent de préciser la forme clinique de l occlusion veineuse : forme bien perfusée, dite forme œdémateuse, ou forme ischémique ; tableau clinique variable selon la localisation de l occlusion en cas d occlusion d une branche de la veine centrale de la rétine. c) DMLA compliquée de néovaisseaux choroïdiens maculaires (voir 60 Dégénérescence maculaire liée à l âge) : survenue brutale d une baisse d acuité visuelle et de métamorphopsies, décollement exsudatif de la rétine maculaire ± hémorragies sous-rétiniennes et exsudats profonds («exsudats secs»). d) décollement de la rétine (DR) rhegmatogène : il s agit d un décollement de rétine secondaire à une déchirure rétinienne (du grec rhegma = déchirure), s opposant aux décollements de rétine exsudatifs (comme au cours de l HTA ou de la toxémie gravidique voir Rétinopathie hypertensive) et aux décollements de rétine par traction (au cours notamment de la rétinopathie diabétique). la survenue d une déchirure au niveau de la rétine périphérique (voir chapitre d introduction «Rappel anatomique, méthodes d examen») peut permettre le passage de liquide depuis la cavité vitréenne dans l espace sous-rétinien ; ce liquide sous-rétinien (LSR) va soulever la rétine de proche en proche : c est le décollement de la rétine (DR). il reconnaît trois étiologies principales : - décollement de la rétine idiopathique, le plus souvent chez le sujet âgé, - myopie, notamment myopie forte (myopie supérieure à 6 dioptries) ; le risque de DR rhegmatogène croît avec le degré de myopie, - chirurgie de la cataracte (DR de l aphaque ou du pseudophaque), qui se complique d un DR dans environ 2% des cas, dans un délai variable, parfois plusieurs années après l intervention sur le cristallin. l évolution spontanée est très péjorative : elle se fait vers l extension inexorable du DR, qui englobe la macula, puis intéresse la totalité de la rétine ; la rétine décollée subit en quelques semaines des lésions irréversibles responsables d une cécité. le traitement est uniquement chirurgical : son principe est d obturer la déchirure rétinienne périphérique, permettant de stopper le passage de liquide sous-rétinien ; le LSR résiduel est ensuite résorbé par l épithélium pigmentaaire et la choroïde, permettant à la rétine de se réappliquer. Le pronostic anatomique (environ 90% de succès) et fonctionnel - 3 -\n4 a b Fig. 2 - Physiopathologie du décollement de la rétine (DR) : la survenue d une déchirure en périphérie rétinienne permet le passage de liquide dans l espace sous-rétinien ; l épithélium pigmentaire assure la résorption de ce liquide sous-rétinien, mais son débit est insuffisant et le liquide s accumule sous la rétine, entraînant l extension du DR. Fig. 3 - Le traitement chirugical du DR consiste à obturer la déchirure, ce qui permet au liquide sous-rétinien d être résorbé par l épithélium pigmentaire, et à la rétine de se réappliquer. Fig. 4 - Aspect du fond d œil dans un DR secondaire à une volumineuse déchirure située en temporal supérieur ; limites du décollement :, déchirure :apple. Fig. 4 bis - Représentation schématique d un décollement de rétine - 4 -\n5 anomalies de la vision d apparition brutale Fig. 5 - Représentation schématique d une dégénérescence palissadique (lésion prédisposant au décollement de la rétine, surtout chez des sujets à risque, Fig. 6 - Dégéréscence palissadique (examen de la périphérie du fond d œil à la lampe à fente). a b Fig. 7 - Traitement préventif du décollement de la rétine : - a : représentation schématique d une photocoagulation préventive d une déchirure rétinienne non compliquée de DR. c - b : cicatrices de photocoagulation atour d une déchirure rétinienne (déchirure : apple, cicatrices de photocagulation : Å.) - c : aspect d une photocoagulation récente autour d une palissade. du traitement chirurgical est d autant meilleur qu il est précoce, surtout lorsque la macula est soulevée par le DR. Le DR est ainsi considéré comme une «semi-urgence», justifiant une intervention dans les quelques jours suivant le diagnostic. signes cliniques : - signes fonctionnels : myodésopsies, suivies de phosphènes correspondant à la survenue de la déchirure rétinienne, puis d une amputation du champ visuel périphérique, correspondant à la constitution du DR ; lorsque le DR soulève la macula, il entraîne alors une baisse d acuité visuelle examen du fond d œil : il fait le diagnostic : la rétine apparaît en relief, mobile, formant de volumineux plis. il recherche la déchirure causale ; il doit s attacher à rechercher plusieurs déchirures, les déchirures multiples étant fréquentes et la méconnaissance d une ou plusieurs déchirures exposant à un échec du traitement chirurgical, un examen de la rétine périphérique de l œil controlatéral doit être systématiquement pratiqué, à la recherche de déchirure(s) non compliquée(s) de décollement de rétine ou de lésions prédisposantes (zones de dégénérescence palissadique au niveau desquelles peuvent survenir des déchirures\n6 rétiniennes) ; ces lésions peuvent en effet bénéficier d un traitement préventif par photocoagulation au laser afin de diminuer le risque de bilatéralisation du DR (risque de bilatéralisation > 10%).Ce traitement prophylactique par photocoagulation au laser peut également se discuter, mais il est plus controversé, en l absence de décollement de la rétine chez des sujets porteurs de lésions de dégénéresence palissadique et par ailleurs à risque de DR (notamment sujets myopes forts). b) atteintes des voies optiques chiasmatiques et rétro-chiasmatiques (voir «altérations de la fonction visuelle») : une atteinte chiasmatique donne le plus souvent une hémianopsie bitemporale d installation progresune maladie de Horton nécessitant une corticothérapie par voie générale en urgence. f) toxoplasmose oculaire : elle est responsable d une chorio-rétinite récidivante, qui s accompagne de signes inflammatoires vitréens : elle se manifeste par des myodésopsies et une baisse d acuité variable, d autant plus importante que le foyer est à proximité de la macula ; à l examen du fond d œil, il s agit d un foyer blanchâtre qui évolue vers une cicatrice atrophique, à partir de laquelle peuvent survenir des récidives ; le traitement repose sur les antipara-sitaires (association Malocid et Adiazine ), prescrits s il existe une menace sur l acuité visuelle. 3. Anomalies de la vision d apparition brutale avec fond d œil visible et normal : Fig. 8 - Aspect typique d une chorio-rétinite toxoplasmose : foyer récent blanchâtre jouxtant un petit foyer ancien, cicatriciel, pigmenté. a) NORB (voir 125 œil et sclérose en plaques) : importante baisse d acuité visuelle unilatérale brutale, douleurs oculaires augmentées lors des mouvements oculaires, Fig. 9 - Toxoplasmose oculaire bilatérale : foyer récent de l œil droit (a), foyer cicatriciel de l œil gauche (b). e) neuropahie optique ischémique antérieure (cf NOIA) : baisse d acuité visuelle unilatérale brutale, le plus souvent massive, diminution du réflexe photomoteur direct, œdème papillaire total ou en secteur, déficit fasciculaire (ou scotome central) à l examen du champ visuel. la cause la plus fréquente est l artériosclérose, mais la NOIA doit faire systématiquement rechercher réflexe photomoteur direct diminué, examen du fond d œil normal (plus rarement, œdème papillaire modéré), scotome central ou cœco-central à l examen du champ visuel.\n7 anomalies de la vision d apparition brutale sive, la cause étant le plus souvent une compression d origine tumorale. devant une hémianopsie ou une quadranopsie latérale homonyme par atteinte des voies optiques rétrochiasmatiques, l installation brutale évoque une étiologie vasculaire, alors qu une installation progressive évoque une étiologie tumorale. C. Anomalies transitoires de la vision 1. CMT (Cécité Monoculaire Transitoire) : disparition totale de la vision, durant quelques minutes, spontanément résolutive : c est l amaurose fugace, qui évoque un accident ischémique transitoire de cause embolique, devant faire rechercher un athérome carotidien ou une cardiopathie emboligène ; une cécité transitoire bilatérale évoque quant à elle une insuffisance vertébro-basilaire. 2. «Éclipses visuelles» durant quelques secondes par œdème papillaire de l hypertension intracrânienne. 3. Scotome scintillant accompagné de flashes colorés s étendant progressivement à un hémi-champ visuel, évoquant une migraine ophtalmique, même si cette «aura visuelle» n est pas suivi de céphalées typiques qui sont inconstantes\n8 ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ ET RECHERCHE DES COMPLICATIONS PRÉCOCES DEVANT UN TRAUMATISME OCULAIRE Ce qu il faut savoir 1. Connaître les principales lésions observées au cours des contusions oculaires, 2. Connaître le pronostic des plaies perforantes du globe oculaire, 3. Savoir suspecter et reconnaître un corps étranger intraoculaire. Devant un traumatisme oculaire récent, (qui peut toujours exposer à des suites médicolégales), il faut distinguer 3 situations : les contusions oculaires, les traumatismes perforants et les corps étrangers. Les contusions du globe ne présentent souvent pas de caractère d urgence thérapeutique immédiate. Les traumatismes perforants nécessitent par contre dans tous les cas une prise en charge en urgence afin de réaliser la suture de la ou des plaies du globe oculaire. Les corps étrangers constituent une pathologie très fréquente. Il faut distinguer les corps étrangers superficiels, bénins, et les corps étrangers intra-oculaires, qui mettent en jeu le pronostic visuel.. I. CONTUSIONS DU GLOBE OCULAIRE matisme crânien, traumatisme facial, etc ). B. Examen Il permet de distinguer les contusions du segment antérieur et les contusions du segment postérieur, qui peuvent être associées. 1. contusions du segment antérieur a) cornée : - une contusion légère entraîne une simple érosion superficielle (visible après instillation de fluorescéine) ; elle nécessite, pour éviter une kératite microbienne par surinfection, un traitement antibiotique local par collyre et/ou pommade antibiotique à large spectre pendant quelques jours (par exemple, Gentamycine collyre quatre fois par jour et Gentamycine pommade le soir au coucher pendant cinq jours). Les collyres cicatrisants n ont aucune efficacité. A. Interrogatoire Il permet de préciser les circonstances du traumatisme ; les agents contondants sont d autant plus dangereux que leur volume est petit : ainsi un ballon est freiné par le relief orbitaire, alors qu un bouchon de champagne peut directement atteindre le globe oculaire. Le patient présente des douleurs oculaires, et une baisse d acuité visuelle, d importance variable. On vérifie toujours que le traumatisme est strictement Fig. 1 - Hémorragie sous-conjonctivale traumatique oculaire, et qu il n y a pas de lésions associées (trauétendue\n9 traumatisme oculaire récent b) conjonctive : hémorragie sous- conjonctivale: elle peut être isolée, mais il faut toujours devant une hémorragie conjonctivale penser à rechercher des signes évoquant une plaie sclérale sous-jacente ou un corps étranger intra-oculaire. c) chambre antérieure : hyphéma ; fréquente, l hémorragie de la chambre antérieure ou hyphéma survient immédiatement après le traumatisme : il se traduit par un niveau liquide hématique dans la chambre antérieure ; son évolution se fait en général spontanément vers la résorption, mais le risque est la récidive hémorragique. Un hyphéma récidivant massif, peut être responsable d une «infiltration hématique de la cornée» (hématocornée) irréversible. d) iris : on peut observer : - une iridodialyse (désinsertion à la base de l iris), - une rupture du sphincter de l iris (au bord de la pupille), - ou une mydriase post-traumatique (avec diminution du réflexe photomoteur). e) cristallin : selon l importance du traumatisme, et la résistance des fibres de la zonule, on peut observer - une subluxation du cristallin, luxation incomplète par rupture partielle de la zonule, - une luxation complète du cristallin dans la chambre antérieure ou dans la cavité vitréenne par rupture totale de la zonule, - une cataracte contusive (apparaissant plusieurs mois ou années après le traumatisme). f) une hypertonie oculaire peut être provoquée par des lésions traumatiques de l angle irido-cornéen, bien visibles en gonioscopie (examen de l angle irido-cornéen à la lampe à fente). Fig. 5 - Ruptures du sphincter irien (flèches). Fig. 3 - Hyphéma. Fig. 4 - Iridodialyse. 2. contusions du segment postérieur a) œdème rétinien du pôle postérieur ou «œdème de Berlin» : responsable d une baisse d acuité visuelle initiale, il évolue en général spontanément vers la guérison, mais il peut parfois évoluer vers la constitution d un trou maculaire avec une baisse d acuité visuelle sévère et définitive. b) hémorragie intravitréenne par rupture vasculaire rétinienne traumatique : elle évolue en général favorablement, vers la résorption spontanée ; lorsqu elle empêche la visualisation de la rétine, elle doit faire pratiquer une échographie B à la recherche d un décollement de rétine associé. c) déchirures rétiniennes périphériques : elles peuvent aboutir à la constitution d un décollement de la rétine ; celui-ci peut survenir à distance du traumatisme, parfois plusieurs mois après, posant un probléme médico-légal d imputabilité, surtout chez les sujets prédisposés comme les myopes forts. Un traitement prophylactique des déchirures par photocoagulation au laser avant la constitution d un décollement de rétine peut parfois en prévenir l apparition : d où l importance d un examen systématique de la rétine périphérique aussi précoce - 9 -que possible au décours de tout traumatisme.\n10 Fig. 6 - Subluxation du cristallin. d) ruptures de la choroïde : des ruptures traumatiques de la choroïde peuvent laisser une baisse d acuité visuelle séquellaire définitive lorsqu elles siègent en regard de la macula. 3. ruptures du globe oculaire : enfin, les traumatismes très violents peuvent provoquer une ou plusieurs ruptures du globe oculaire au niveau des zones de moindre résistance (rupture au niveau du limbe scléro-cornéen, rupture sclérale radiaire), révélées par une hypotonie, une hémorragie sousconjonctivale, et une hémorragie intra-vitréenne. Le pronostic, même après suture de la plaie, est très mauvais. II. TRAUMATISMES PERFORANTS Des plaies directes du globe oculaire peuvent être observées au cours d accidents de la voie publique (cause devenue rare avec les pare-brises actuels), d accidents du travail ou d accidents domestiques. Il s agit parfois de plaies évidentes, larges, de mauvais pronostic, se compliquant très fréquemment de décollement de rétine ou d atrophie du globe oculaire avec une cécité complète définitive. Fig. 7 - Luxation du cristallin dana la chambre antérieure. Ailleurs, il s agit de plaies de petite taille, de meilleur pronostic : petites plaies cornéennes qui peuvent s associer à des lésions de l iris ou du cristallin cataracte d apparition précoce et d évolution rapide par plaie du cristallin, ou petites plaies sclérales. Le risque est de méconnaître la plaie en absence d un examen soigneux, notamment de méconnaître une plaie sclérale masquée par une hémorragie sousconjonctivale : dans certains cas, une exploration chirurgicale peut être indiquée. Le risque est également de méconnaître un corps étranger intraoculaire : au moindre doute doivent être pratiquées des radiographies à la recherche d un corps étranger intraoculaire, leur méconnaissance pouvant avoir des conséquences graves (voir cidessous III. CORPS ÉTRANGERS). III. CORPS ÉTRANGERS Il faut bien distinguer les corps étrangers superficiels et les corps étrangers intraoculaires (CEIO), de pronostic tout à fait différent. a b Fig. 8 : Rupture de la choroïde : - a : aspect immédiat au décours du traumatisme. - b : aspect cicatriciel : la rupture de la choroïde, siégeant loin de la macula, n a aucun retentissement visuel\n11 traumatisme oculaire récent Fig. 9 - Rupture de la choroïde (aspect du fond d œil et angiographie) ; la rupture de la choroïde intéresse le centre de la macula et entraîne de ce fait une baisse d acuité visuelle sévère et définitive. A - Le diagnostic peut être évident : 1. En faveur d un corps étranger superficiel plaident : a) les circonstances de suvenue, en particulier meulage b) des symptômes unilatéraux : - soit à type de conjonctivite : démangeaisons sans baisse d acuité visuelle, hyperhémie conjonctivale prédominant autour ou en regard du corps étranger, larmoiement - soit à type de kératite superficielle : douleurs superficielles et photophobie, cercle périkératique c) à l examen, - le corps étranger est souvent visible, cornéen superficiel (c est notamment le cas des «grains de meule», très fréquents) ou conjonctival ; - ailleurs, il est masqué sous la paupière supérieure : toujours penser à retourner la paupière supérieure à la recherche d un corps étranger sous-palpébral. d) le pronostic est favorable avec un traitement qui associe ablation à l aide d une aiguille à corps étranger et pansement occlusif pendant 24 à 48 heures, associé à un traitement local antibiotique. 2. Ailleurs, on est orienté vers un corps étranger intra-oculaire (CEIO) : Il existe parfois un tableau évocateur : o circonstances de survenue - évidentes : agression par grenaille de plomb - ou évocatrices : projection d un corps étranger ferrique par un marteau lors de bricolage, ou lors du travail sur une pièce métallique - carrelet de charrue chez l agriculteur. o certains signes cliniques sont également évocateurs : - porte d entrée visible, souvent punctiforme, cornéenne ou sclérale (penser à la rechercher par un examen clinique soigneux devant une hémorragie sous-conjonctivale), - trajet de pénétration visible : perforation cristallinienne et/ou irienne. - le corps étranger est parfois directement visible, sur l iris, dans le cristallin, dans l angle irido-cornéen, dans le vitré, ou sur la rétine. B - Le diagnostic de corps étranger intra-oculaire est cependant souvent moins évident : - car le traumatisme initial n a pas été remarqué par le patient, - car aucune porte d entrée n est retrouvée, - car ne sont visibles ni le trajet de pénétration ni le corps étranger. C - Examens complémentaires : - dans tous les cas, à la moindre suspicion de corps étranger intraoculaire, doivent être pratiqués des radiographies de l orbite de face, de profil, et en incidence de Blondeau ; elles confirment la présence d un corps étranger dans l orbite ; elles constituent un document médico-légal. - lorsque l examen radiologique a confirmé le diagnostic de corps étranger de situation orbitaire, doit être pratiquée avec précaution une échographie B : elle permet de localiser avec précision le corps étranger et de confirmer sa situation intraoculaire ; elle permet de plus ce visualiser des corps étrangers non radio-opaques (CEIO non métalliques). - la localisation peut encore être effectuée par examen tomodensitométrique, notamment si l on\n12 Fig Petite plaie cornéo-sclérale (flèche). Fig Importante cicatrice de traumatisme perforant en temporal supérieur de la macula. ne dispose pas d échographie B oculaire ; l IRM est par contre contre-indiquée en raison du risque de mobilisation d un corps étranger aimantable durant l examen. D - Complications précoces des corps étrangers intraoculaires Elles peuvent révéler un CEIO méconnu, mais peuvent également survenir même après le traitement correctement conduit d un corps étranger diagnostiqué lors du traumatisme : - endophtalmie (infection intraoculaire) : complication très grave, pouvant aboutir à une cécité complète. - décollement de la rétine (DR), de pronostic moins sévère mais réservé (les résultats du traitement chirurgical des DR secondaires à un CEIO étant moins bons que les résultats du traitement des DR spontanés et des DR secondaires à une contusion oculaire). Fig Corps étranger cornéen superficiel Fig Corps étranger conjonctival superficiel\n13 traumatisme oculaire récent Fig Trajet de pénétration irien (apple) et cristallinien (apple) évocateur d un corps étranger intraoculaire. Fig Corps étranger intraoculaire, de situation prérétinienne, directement visible à l examen du fond d œil. - cataracte traumatique, dont le pronostic peut être favorable par un traitement chirurgical en l absence de lésions associées (notamment rétiniennes) ayant un retentissement visuel. E - Nous ne ferons que mentionner les complications tardives : - ophtalmie sympathique : uvéite auto-immune sévère de l œil controlatéral, survenant de quelques semaines à plusieurs années après le traumatisme initial. - sidérose et chalcose : atteintes rétiniennes toxiques très sévères survenant plusieurs années après un CEIO méconnu, ferrique (sidérose) ou cuivrique (chalcose) : cette dernière s accompagne typiquement d un anneau cornéen de Kayser-Fleisher (identique à celui que l on observe dans la maladie de Wilson). Signes faisant suspecter un corps étranger oculaire mécanisme conjonctivite Corps étranger superficiel kératite superficielle par corps étranger sous-palpébral: toujours penser à retourner la paupière supérieure (++). corps étranger cornéen : directement visible Corps étranger intraoculaire (CEIO) mécanisme porte d entrée : sclérale (hémorragie sous-conjonctivale) ou cornéenne trajet visible : cristallinien et/ou irien corps étranger visible : iris, cristallin, angle irido-cornéen, vitré, rétine (visible en l absence d hémorragie intravitréenne)\n14 ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ ET RECHERCHE DES COMPLICATIONS PRÉCOCES DEVANT UNE BRÛLURE OCULAIRE Ce qu il faut savoir 1. Connaître les principales circonstances de survenue des brûlures oculaires, 2. Connaître la gravité respective des brûlures thermiques, acides et basiques, 3. Savoir évaluer et classifier la gravité initiale, 4. Savoir effectuer les premiers gestes d urgence. I - CIRCONSTANCES DE SURVENUE Trois grands types de circonstances de survenue s opposent : 1- Les accidents industriels : les brûlures liées à des accidents en milieu industriel sont souvent graves, car font intervenir des produits concentrés (gravité des brûlures par bases +++), ou sont associées à d autres lésions traumatiques, en cas d explosion (blast). 2- Les accidents domestiques sont souvent moins graves, car liés à des éclaboussures, ouvertures accidentelles de bouteilles, Les explosions rejoignent le risque des accidents industriels. 3- Les agressions constituent une part non négligeable des brûlures oculaires chimiques dans certaines communautés, souvent perpétrés avec des produits alcalins concentrés et donc potentiellement graves. III - BRÛLURES THERMIQUES, ACIDES ET BASIQUES A. Les brûlures oculaires thermiques provoquées par la chaleur dégagée par uine combustion ou par la projection d un liquide, de métal en fusion, sont rarement graves, car le film de larmes constitue une protection efficace contre la chaleur. Le cas le plus fréquent est celui de la brûlure accidentelle par cigarette. Elle provoque une lésion épithéliale localisée, voire une lésion stromale superficielle. La cicatrisation est rapide et le plus souvent sans séquelles visuelles. Les brûlures thermiques sont parfois graves par l atteinte des paupières et des annexes (notamment voies lacrymales). B. Les acides forment des complexes avec les protéines du stroma, qui retardent et gênent leur pénétration : les lésions sont d emblée installées et ne progressent pas. L épithélium intact permet une\n15 brûlures oculaires protection modérée contre la pénétration d acides faibles ou dilués, avec peu de dommages si le ph est > à 2,5. Ce n est qu en deçà d un ph 2,5 que des dommages sévères peuvent survenir dans les zones désépithélialisées : les brûlures chimiques par acides usuels sont donc de gravité modérée à moyenne ; elles peuvent être graves en milieu industriel avec l emploi d acides très concentrés. Ceci permet de classer les brulûres suivant la classification de Roper-Hall, qui comporte quatre grades de gravité croissante, en fonction de : - la désépithélialisation cornéenne, - l atteinte du stroma cornéen, - l ischémie conjonctivale. Une autre classification, la classification de Dua, reprend les mêmes éléments mais décrit six grades. Fig. 1 - Brûlure par base de gravité modérée : opacification minime de la cornée, pas d ischémie conjonctivale. C. Les alcalins réagissent avec les acides gras (saponification), détruisant les membranes cellulaires ce qui leur permet de pénétrer très rapidement dans les tissus sous-jacents. Après contact, ils pénètrent dans le stroma, puis en chambre antérieure et cette progression se poursuit pendant 48 heures. L alcalin qui pénètre le plus rapidement est l ammoniaque. Toutes les brûlures par bases concentrées sont potentiellement graves, même en milieu domestique (produits pour déboucher les siphons, ). En cas de doute sur la nature acide ou basique d un produit en cause, après le lavage (+++), il est parfois utile d utiliser des bandelettes de ph (utilisées habituellement pour les urines) pour connaître le ph des larmes. III - CLASSIFICATION PRONOSTIQUE Elle s apprécie après instillation d une goutte de fluorescéine dans le cul de sac lacrymal et par l inspection en lumière bleue. Les zones désépithélialisées prennent la fluorescéine. Les zones de conjonctive ischémique sont très blanches, sans les habituels vaisseaux conjonctivaux. Fig. 1 - Brûlure sévère par base : opacification totale de la cornée, ischémie de la conjonctive limbique inférieure, avasculaire et de coloration blanchâtre. IV - TRAITEMENT D URGENCE Le traitement d urgence par lavage (+++) est particulièrement important en cas de brûlure chimiqe. Il consiste essentiellement à laver l œil atteint, en déplissant soigneusement les culs de sacs conjonctivaux, abondamment et longuement (20 à 30 minutes) ;on peut également s aider de la mesure du ph des larmes par des bandelettes jusu à obtention d un ph neutre. Ce lavage s effectue au mieux avec une poche de 500 ou 1000 ml de sérum physiologique, à défaut avec de l eau. Ce traitement doit être le plus précoce possible après la brûlure. Il doit permettre d éliminer totalement le produit caustique encore présent. Il est souvent nécessaire d instiller une goutte d un collyre anesthésique pour permettre l ouverture correcte des paupières. La gravité de la brûlure sera ensuite évaluée selon la classification de Roper-Hall. Un traitement par collyre corticoïde doit être débuté le plus précocément possible afin de limiter\n16 la réaction inflammatoire intense, elle-même source de complications. V - FORMES PARTICULIÈRES Brûlures dues aux ultraviolets (ski, lampes à UV) : c est la classique «ophtalmie des neiges», qui apparaît avec 6 à 8 heures de décalage : on observe une kératite ponctuée superficielle (piqueté fluorescéine positif), à l origine de douleurs, photophobie, larmoiement, et blépharospasme. Elle guérit sans séquelle en 48 heures. «Coup d arc» : donne un tableau analogue au précédent, après soudure à l arc sans lunettes de protection. Le phototraumatisme réalisé lors de l observation d une éclipse peut entraîner une atteinte maculaire qui peut évoluer vers une lésion cicatricielle avec baisse d acuité visuelle définitive. Les points forts La gravité des brûlures oculaires est maximale pour les brûlures caustiques, et parmi cellesci, pour les brûlures par bases. L appréciation de la gravité s effectue par une instillation de fluorescéine pour visualiser l étendue de la désépithélialisation, et par l inspection pour quantifier l ischémie du limbe. Le traitement d urgence associe lavage soigneux après instillation de collyre anesthésique, puis instillation de collyre corticoïde. Toute brûlure oculaire avérée doit faire l objet d une prise en charge ophtalmologique rapide\n17 212 - ŒIL ROUGE ET/OU DOULOUREUX œil rouge et/ou douloureux Ce qu il faut savoir 1. Connaître les gestes à faire et à ne pas faire. 2. Savoir énumérer les étiologies d un œil rouge : - douloureux, avec ou sans baisse de l acuité visuelle, - non douloureux, avec ou sans baisse de l acuité visuelle. 3. Savoir s orienter vers une étiologie d après l interrogatoire et l examen non spécialisé. 4. Savoir évaluer le degré d urgence de la prise en charge ophtalmologique. 5. Connaître les principaux examens complémentaires ophtalmologiques et non ophtalmologiques permettant le diagnostic et le traitement. 6. Savoir expliquer au patient le pronostic et la surveillance requise selon l étiologie. I - INTRODUCTION Devant un œil rouge ou un œil douloureux, il faut savoir identifier une pathologie simple ne menaçant pas la vision (comme une hémorragie sous-conjonctivale ou une conjonctivite) d une pathologie grave menaçant la «vision» et/ou l intégrité du globe oculaire telle qu une infection cornéenne, une uvéite antérieure, ou un glaucome aigu. II - EXAMEN A. L Interrogatoire - précise le mode d apparition de la rougeur oculaire : récente ou ancienne, aiguë ou chronique, d apparition brutale ou d installation progressive, unilatérale ou bilatérale soit d emblée soit avec un intervalle libre. - précise le type de la douleur : douleurs superficielles modérées, à type de sensation de grains de sable, évoquant une conjonctivite, ou plus importantes, accompagnées de photophobie et d un blépharospasme évoquant une kératite aiguë ; douleurs plus profondes, modérées évoquant une uvéite antérieure ou une épisclérite, intenses avec des irradiations dans le territoire du trijumeau évoquant un glaucome aigu. - recherche une baisse d acuité visuelle ; l absence de baisse d acuité visuelle oriente vers une conjonctivite ou encore une épisclérite (moins fréquente). - précise les antécédents ophtalmologiques et généraux. - recherche une notion de traumatisme, même minime\n18 B. Examen clinique Bilatéral et comparatif. 1. Acuité visuelle de loin et de près, avec correction optique éventuelle. 2. Topographie et aspect de la rougeur oculaire : en nappe, hémorragique (hémorragie sous-conjonctivale spontanée) ; devant une hémorragie sousconjonctivale, toujours penser à un corps étranger intraoculaire (CEIO) passé inapercu : au moindre doute, demander des radiographies de l orbite à la recherche d un CEIO. diffuse : conjonctivite. en secteur : épisclérite autour du limbe sclérocornéen (vasodilatation concentrique des vaisseaux conjonctivaux limbiques, péricornéens, sur 360 = cercle périkératique) : kératite aiguë, uvéite antérieure. de petites ulcérations disséminées (kératite ponctuée superficielle = KPS) évoquant une kératite à adénovirus ou un syndrome sec oculaire. 5. Examen de la pupille : aspect (pupille déformée par des synéchies irido-cristalliniennes évoquant une uvéite), taille (myosis évoquant une kératite aiguë ou une uvéite antérieure, semi-mydriase aréflectique évoquant un glaucome aigu). 6. Examen de la chambre antérieure : appréciation de la profondeur (chambre antérieure étroite évoquant un glaucome aigu), recherche à la lampe à fente des signes inflammatoires d une uvéite antérieure (effet Tyndall, précipités rétrocornéens). 7. Mesure du tonus oculaire - au tonomètre, - ou par palpation bidigitale du globe oculaire à Fig. 1 - Cercle périkératique. 3. Appréciation de la transparence cornéenne : recherche d une diminution de transparence localisée (kératite) ou diffuse (évoquant l œdème cornéen par hypertonie du glaucome aigu). 4. Examen après instillation d un collyre à la fluorescéine (test à la fluorescéine) à la recherche d une ulcération cornéenne : l épithélium cornéen normal ne retient pas la fluorescéine qui part contre se fixe sur le stroma en absence de l épithélium ; ceci permet de colorer électivement les ulcérations cornéennes, qui peuvent être une ulcération cornéenne unique évoquant une kératite bactérienne, un ulcère dendritique évoquant une kératite herpétique, travers la paupière supérieure, qui peut retrouver un globe oculaire «dur» en cas de glaucome aigu. 8.Examen de la conjonctive palpébrale : recherche de follicules, ou encore de papilles évoquant une conjonctivite allergique ; toujours penser par ailleurs devant un œil rouge à retourner la paupière supérieure à la recherche d un corps étranger sous-palpébral dont la projection a pu passer inaperçue. 9. Un examen du fond d œil sera pratiqué devant une pathologie pouvant s accompagner d une atteinte vitréenne ou rétinienne : par exemple, recherche de signes d uvéite postérieure en présence d une uvéite antérieure.\n19 œil rouge et/ou douloureux Fig. 2 - Conjonctivite folliculaire : présence de follicules (flèches) sur la conjonctive palpébrale inférieure. III. ÉTIOLOGIE Les causes d œil rouge rentrent dans plusieurs cadres : A. Œil rouge, non douloureux, sans baisse d acuité visuelle - Rougeur conjonctivale localisée, en nappe : hémorragie sous-conjonctivale spontanée ; fré- quente, banale, elle régresse en quelques semaines sans traitement ; elle doit faire rechercher une hypertension artérielle. +++ : ne pas méconnaître un corps étranger intraoculaire (cf. paragraphe Examen clinique). - Rougeur conjonctivale diffuse : conjonctivite 1. Conjonctivite bactérienne : Rougeur conjonctivale diffuse, prédominant dans le cul-de-sac conjonctival inférieur, Le plus souvent bilatérale, parfois avec un intervalle libre. L acuité visuelle est conservée Il existe des sécrétions muco-purulentes, collant les paupières le matin au réveil Le patient se plaint de douleurs superficielles modérées, à type de sensation de grains de sable. Un prélèvement pour examen bactériologique n est pas nécessaire en première intention. Les conjonctivites bactériennes sont dues le plus souvent à des germes Gram positif (notamment streptocoque ou staphylocoque) ; elles guérissent sans séquelles par une antibiothérapie locale d une semaine par un collyre à large spectre type Gentamycine ou Rifamycine (en évitant les collyres de génération récente, notamment les quinolone) 4 à 6 fois par jour auquel on peut associer une pommade antibiotique Fig. 3 - Hémorragies sous-conjonctivales spontanées. Fig. 4 - Conjonctivite unilatérale. Fig. 5 - Conjonctivite bactérienne ; présence de sécrétions conjonctivales\n20 le soir au coucher qui assure une couverture pendant la nuit (par exemple, Gentamycine collyre quatre à six fois par jour et Gentamycine pommade le soir au coucher pendant sept jours). 2. Conjonctivites virales à adénovirus : Très fréquentes, très contagieuses, elles surviennent par épidémies. Elles sont bilatérales, en général en deux temps. Elles s accompagnent de sécrétions claires. La présence d une adénopathie prétragienne est très évocatrice. Elles sont parfois difficiles à différencier d une conjonctivite bactérienne, mais leur traitement à la phase aiguë est de toute façon le même : traitement antibiotique pendant une semaine pour éviter une surinfection bactérienne. L évolution est en règle spontanément favorable en quelques jours, Mais elle peut évoluer vers une kérato-conjonctivite à adénovirus (voir paragraphe «Kératite aiguë»). 3. Conjonctivites allergiques : Conjonctivite pollinique, de survenue saisonnière, bilatérale et récidivante, typiquement folliculaires, chez des sujets atopiques. Elle est traitée par un collyre anti-histaminique en traitement de la crise aiguë, et par un collyre anti-dégranulant mastocytaire en traitement de fond pendant la durée de l exposition. Certaines conjonctivites de l enfant («conjonctivite printanière») s accompagnent sur la conjonctive palpébrale de volumineuses «papilles» qui peuvent être invalidantes et entraîner des complications cornéennes. Blépharo-conjonctivites allergiques, associant une conjonctivite à un eczéma des paupières; l allergène est souvent un collyre ou un produit cosmétique. 4. Conjonctivites à chlamydiae : a) conjonctivite à inclusions : c est une affection sexuellement transmissible, qui peut s associer à une uréthrite ou une vaginite. b) trachome (conjonctivite à chlamydia trachomatis) : très fréquent et responsable de complications cornéennes très sévères, il est une des principales causes de cécité dans le tiers monde (serait la deuxième cause mondiale de cécité après la cataracte). 5. Conjonctivites néonatales : a) conjonctivite gonococcique, de très mauvais pronostic, qui a heureusement disparue depuis l instillation systématique d un collyre antiseptique à la naissance. b) conjonctivite à chlamydia, plus fréquente, secondaire comme la précédente à une infection maternelle génito-urinaire c) imperforation du canal lacrymo-nasal : des conjonctivites à répétition chez le nouveau-né et le nourisson doivent faire évoquer une imperforation congénitale du canal lacrymo-nasal. 6. Sydrome sec oculaire : Très fréquente, l insuffisance de sécrétion lacrymale peut être responsable d une rougeur oculaire associée à une sensation de grains de sable ou à des douleurs oculaires superficielles ; Ces signes fonctionnels sont secondaires une atteinte de l épithélium conjonctival, associée ou non à une atteinte épithéliale cornéenne, par altération de la tropohicité des cellules épithéliales. Le diagnostic est fait principalement par le test de Schirmer (qui quantifie la sécrétion lacrymale) et par le test au vert de lyssamine (colorant qui imprègne sélectivement les cellules épithéliales conjonctivales et/ou cornéennes altérées). Il s agit : - le plus souvent d un syndrome sec par involution Fig. 6 - Ulcère cornéen (flèches = contours de l ulcère). Fig.7 - Examen en lumière bleue après instillation d une goutte de collyre à la fluorescéine\nItem 80 (item 187) : Anomalies de la vision d'apparition brutale Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF)\nItem 80 (item 187) : Anomalies de la vision d'apparition brutale Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF) 2013 1 Table des matières Introduction... 3 1. Diagnostic... 3 2. Etiologie...\nDevant un traumatisme oculaire récent, (qui\ntraumatisme oculaire récent 201-1 - ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ ET RECHERCHE DES COMPLICATIONS PRÉCOCES DEVANT UN TRAUMATISME OCULAIRE Ce qu il faut savoir 1. Connaître les principales lésions observées au\n293 - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE ALTÉRATION DE LA FONCTION VISUELLE. Ce qu il faut savoir\naltération de la fonction visuelle 293 - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE ALTÉRATION DE LA FONCTION VISUELLE Ce qu il faut savoir 1. Connaitre l anatomie de l œil et des voies visuelles, 2. Connaître\nLes traumatismes étant traités par ailleurs, ne\naltération de la fonction visuelle 293 - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE ALTÉRATION DE LA FONCTION VISUELLE-2010 Ce qu il faut savoir 1. Connaitre l anatomie de l œil et des voies visuelles, 2. Connaître\n201 - ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ ET RECHERCHE DES COMPLICATIONS PRÉCOCES DEVANT UN TRAUMATISME OCULAIRE. Ce qu il faut savoir\n201 - ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ ET RECHERCHE DES COMPLICATIONS PRÉCOCES DEVANT UN TRAUMATISME OCULAIRE Ce qu il faut savoir 1. Connaître les principales lésions observées au cours des contusions oculaires,\nItem : Traumatisme oculaire\nItem 201-1 : Traumatisme oculaire Date de création du document 2008-2009 Table des matières * Introduction... 1 1 Contusions du globe oculaire... 1 2 Traumatismes perforants... 2 3 Corps étrangers... 3\nLes traumatismes étant traités par ailleurs, ce\nanomalies de la vision d apparition rutale 187 - ANOMALIES DE LA VISION D APPARITION BRUTALE Ce qu il faut savoir 1. Savoir énumérer les étiologies des aisses rutales de la vision : - en cas d œil lanc\n212 - ŒIL ROUGE ET/OU DOULOUREUX. Ce qu il faut savoir. - non douloureux, avec ou sans baisse de l acuité visuelle.\nneuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) 130-2 - NEUROPATHIE OPTIQUE ISCHÉMIQUE ANTÉRIEURE (NOIA) Ce qu il faut savoir 1. Connaître succintement la vascularisation de la tête du nerf optique, 2.\nUNIVERSITE CONSTANTINE 3 FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE 2016_2017 MODULE D OPHTALMOLOGIE 6 EME ANNEE MEDECINE LES TRAUMATISMES OCULAIRES M.BENLARIBI OBJECTIFS : Connaitre les principales lésions\nL ŒIL EN MÉDECINE DE 1 ER RECOURS URGENCE?\nL ŒIL EN MÉDECINE DE 1 ER RECOURS URGENCE? Quand gérer seul? Quand adresser? Dr Isabelle AKNIN - Golfe Juan Examen de la vision : De loin et de près œil par œil Examen de la cornée : EXAMEN OCULAIRE Recherche\nL œil est divisé par le cristallin en deux parties distinctes : une partie antérieure et postérieure.\nIntroduction L œil est divisé par le cristallin en deux parties distinctes : une partie antérieure et postérieure. Nous allons dans ce cours étudier une partie de la sémiologie postérieure de l œil c'est-à-dire\nLE VIEILLISSEMENT DES ORGANES DES SENS\n04.11.08 Dr Frant Gérontologie LE VIEILLISSEMENT DES ORGANES DES SENS I)Les troubles visuels A)Rappels anatomiques B)Rappels physiologiques C)La perte progressive de l'acuité visuelle 1)La pathologie du\nDPV / Déchirure / DR rhegmatogène\nDPV / Déchirure / DR rhegmatogène / ttt barrage laser / ttt chirurgical Ttt chirurgical en semi-urgence Obturer la déchirure (empêche le passage du liquide) Cryothérapie Ab interno (vitrectomie) / ab externo\nCollège National des Enseignants en Gériatre en Gériatre Item 58 La cataracte chez le patient âgé h l i â é Texte mis en ligne en accès libre g avec l autorisation du CNEG et de Masson Chapitre extrait


Disquaire Day : VP ressort des pépites roots en vinyle | REGGAE.FR\nA l'occasion du Disquaire Day ce samedi 12 juin, qui a pour but de mettre à l'honneur les magasins de disques indépendants, VP Records sort en vinyles des versions remasterisées de quelques pépites, à commencer par un LP de Lee Scratch Perry : Roast Fish, Collie Weed, et Corn Bread. Il s'agit d'un classique de l'icône reggae datant de 1978, enregistré durant l'âge d'or du Black Ark studio. Les morceaux ont été soigneusement remasterisés, et préssés sur des vinyles en couleur, accompagnés par des notes de David Katz, biographe de Lee Perry. Le coffret inclut également de magnifiques photos d'Adrian Boot, qui ne se trouvaient pas dans la version originale.\nCe n'est pas tout, VP sort également un vinyle 12 inch avec Freddie McGregor Never Run Away et Dennis Walks Drifter. Deux obscures tunes reggae roots qui ont été extraits de bandes master HD. Freddie McGregor y reprend Swell Headed de Burning Spear et Dennis Walks chante son célèbre Drifter (rendu populaire par Dennis Brown) dans un style rub-a-dub, featuring les Roots Radics.\nEt comme le label historique américain ne fait pas les choses à moitié, il profite du Disquaire Day pour annoncer la sortie le 17 juillet d'un album vinyle des Wailing Souls, Wailing (Deluxe Edition). Un album très recherché en date de 1981 produit par Linval Thompson, enregistré avec les Roots Radics par l'ingénieur du son Scientist. A l'occasion des 40 ans de cet album, il ressort donc pour la première fois en vinyle, agrémenté de textes et de photos inédites ou rares.\nRendez-vous chez votre disquaire pour commander tout ça !\nIllustration Photo : Sir Coxsone Outernational Sound System en 1979. Photo par Jean-Bernard-Sohiez


Mission, Déploiement, Stratégie, Enseigne\nVotre recherche : Mission, Déploiement, Stratégie, Enseigne\nAprès un MBA obtenu à l'Essec, Thina Cadierno rejoint une filiale du groupe Reed Elsevier (groupe international d'édition professionnelle) afin de piloter sa stratégie marketing direct en Europe. En 2000, elle quitte le groupe pour Printchannel, start-up américaine spécialisée dans la distribution de solutions e-business. [...] Trois ans plus tard, Thina Cadierno s'oriente vers le secteur du tourisme, où elle occupe différents postes de direction stratégie, marque, communication et marketing, CRM, distribution multicanal et e-commerce. En 2012, elle intègre le groupe Fnac au poste de directrice du marketing stratégique, client et digital. [...] Thina Cadierno a alors pour mission de superviser le déploiement de la stratégie omnicanal de l'enseigne. [...] Lire la suite...\nEn adoptant un regard extérieur centré sur les usages et la perception des signaux émis par l'entreprise, l'expérience client s'appuie une connaissance fine du vécu des gens et des motivations qui ont conduit à leurs choix. Là où le marketing s'intéressait au quoi et au combien, l'expérience client se penche sur le pourquoi le comment, c'est-à-dire aux conditions et aux moyens que l'organisation met en oeuvre pour concevoir et livrer une expérience qui dépasse la traditionnelle satisfaction du client. [...] Et parce qu'elle permet d'en finir avec les pratiques de conception en silos et les déploiements descendants, l'expérience client est aussi un moyen d'accompagner le changement. Êtes vous prêt. [...] Elle a également été partenaire de SECOR, cabinet canadien de conseil en organisation par l'approche client avant de fonder en 2011 X+M dont la mission est d'accompagner les entreprises des services dans leur démarche d'innovation par l'expérience client et le design de service. Elle conseille les entreprises sur leur stratégie expérience client, réalise des pilotes et des guides de déploiement, et intervient sur des projets aussi variés que la cartographie de parcours clients, la conception d'expériences signatures, l'organisation de Safari retail et de workshops de design d'expériences à fort contenu émotionnel. [...] Lire la suite...\nStream ne s'est pas aventuré en Tunisie par hasard. L'outsourceur a mis en place une stratégie, baptisée Smartshore, combinant les avantages de la délocalisation et de la présence en France. [...] En ouvrant à Tunis une plate-forme de 3 200 m2, le 1er septembre 2004, l'outsourceur affiche clairement sa stratégie. bénéficier des avantages liés aux recrutements locaux avec des profils de type bac + 3 à bac + 4, maîtrisant bien la langue française. Une stratégie que Jacques Pitel qualifie d'ailleurs de Smartshore. [...] En se voyant confier des missions d'assistance technique, avec déclenchement d'intervention sur site, dans les secteurs des télécoms, de l'informatique et de l'électronique, Stream se positionne clairement comme un spécialiste dans l'univers de la high-tech. L'autre point important de la stratégie de Stream se trouve dans le déploiement de sa solution de gestion de relation client, Stream Smart Suite, développée en interne. [...] Lire la suite...\nActeurs de premier rang, les postiers sont appelés à jouer un rôle participatif dans le déploiement de la nouvelle stratégie client. Pour les clients, l'esprit de service des postiers, qui marque leur adhésion aux valeurs de l'entreprise, constitue un élément tout aussi important que la qualité des conditions de délivrance du service ou la fiabilité des prestations, indique Xavier Quérat-Hément. [...] Le déploiement de cette stratégie passe avant tout par le respect des quatre attitudes-clés définies par la direction qualité du groupe. l'attitude service (personnalisation de la relation client, accompagnement, prévenance et conseil), l'écoute, l'efficacité et la coopération entre les différentes équipes. [...] En parallèle, les équipes sont invitées à participer à l'amélioration de service. Depuis 2009, les postiers sont consultés à travers l'Intranet Votre enseigne et vous, la démarche Irritants opérationnels, mais aussi les challenges Idées. Ambassadeurs de la marque et symboles de la proximité quotidienne, les facteurs sont également sollicités pour le déploiement de l' Esprit de service. [...] Lire la suite...\nSuite à la sortie de son ouvrage Management de l'expérience client (Editions Pearson), Laurent Deslandres, directeur associé chez Colorado, livre les conditions nécessaires au déploiement d'une stratégie d'expérience client. [...] Réussir une stratégie d'expérience client est compliqué. La première étape, la plus importante est de faire des choix, d'établir des convictions fortes. On ne peut pas être bon partout, et cela ne sert à rien d'être moyen partout. Se fixer comme objectif d'avoir la meilleure expérience client peut être dangereux dans la mesure ou le risque est grand ne pas avoir clairement choisi ses chevaux de bataille. [...] Dans dix ans, je suis convaincu que les leaders d'aujourd'hui ne seront pas les nouveaux leaders et inversement. Les cartes vont être rebattues. les nouveaux leaders auront réussi par le déploiement d'une stratégie d'expérience client différenciante. Ça ne sert à rien de se raconter qu'on va se faire uberiser, il y a des choses concrètes à faire. [...] Lire la suite...\nIl y a quatre ans, deux directions des opérations coexistaient sur deux sites. l'une pour la partie B to C et l'autre pour la partie courtage. En rejoignant le groupe, j'ai eu pour mission, au-delà de gérer la relation client et les opérations, de développer une stratégie orientée client. Nous avons donc regroupé toutes [...] sein d'une seule et même direction de l'expérience client. [...] Nous sommes fondamentalement dans une logique d'implication de nos équipes, car c'est bien évidemment grâce à cela que l'adhésion se crée. Nous les impliquons dans la démarche au quotidien mais aussi sur le long terme, en leur permettant d'avoir plus de responsabilités. Nos collaborateurs reçoivent les résultats NPS et les feed-back des clients, car nous nous inscrivons dans une logique de responsabilisation et d'amélioration continue. [...] Après des études d'anglais et de droit, Valérie Casta débute sa carrière en 1991 chez Renault Crédit International, où elle exerce plusieurs fonctions de management de la relation client. En 2001, elle rejoint UPC-Noos où elle gère le service client interne et externe puis occupe la fonction de responsable des ventes par téléphone, avant de rejoindre le service de renseignements 118 218 en tant que directrice qualité et services clients puis de directrice des opérations en 2006. [...] Lire la suite...\nEt ça marche. Désormais, quel que soit le produit recherché, le centre d'appels répond à une requête en moins d'une demi-journée et livre un client à domicile en moins de 72 heures. La fidélisation fait partie de notre stratégie relationnelle, souligne Jean-Louis Demnard. Au-delà de son offre de services, l'enseigne s'est dotée d'un programme de fidélisation. [...] Face à Décathlon, qui mise sur la puissance de son réseau et sa politique de prix agressive, Intersport cherche à se positionner comme l'enseigne des passionnés de sport. Pour s'imposer auprès de ces aficionados, qu'ils soient clients ou prospects, le distributeur déploie une stratégie de communication à 360°. [...] Enfin, à l'heure des réseaux sociaux, la stratégie d'Intersport est résolument tournée vers la web community. Pour ce nouveau volet digital, Intersport fera appel à Sportlab, agence de marketing et communication dédiée à l'univers du sport. Car si, aujourd'hui, le club de fans de l'OM compte près de 35 000 adhérents d'Intersport, la mission de ces prochains mois consiste à multiplier par trois, voire par quatre, ces chiffres. [...] Lire la suite...\nLudovic Guillou, directeur commercial de Maugin, fabricant de menuiseries PVC et aluminium, revient sur la démarche de segmentation qui lui a permis de se faire référencer par une grosse enseigne nationale de négoce. [...] Notre première opération d'envergure grâce à la GRC a consisté à cibler une grosse enseigne nationale de négoce afin de nous faire référencer, relate Ludovic Guillou, directeur commercial. Nous nous sommes donné quatre mois pour pénétrer le réseau, avec une segmentation fine de sept critères par point de vente. [...] Mission accomplie. la centrale d'achats de l'enseigne ayant entendu parler de Maugin grâce au terrain, Ludovic Guillou a pu finaliser un accord national avec le nouveau client. [...] Lire la suite...\nPour que cela fonctionne, l'éditeur doit donne une dimension universelle à son outil sans avoir besoin de pré-requis techniques chez l'utilisateur. La solution doit être intuitive en misant sur les couleurs, les masses et les flux, codes communs à tous et assimilés du premier coup d'oeil. L'utilisateur comprendra rapidement la dynamique des données. [...] Concrètement, grâce à cette nouvelle façon d'analyser ses données dans une logique de BigData, l'analyse peut se faire à plusieurs niveaux de fonction. Pour un dirigeant, membre de la direction ou au niveau stratégique dans le secteur du retail par exemple, il est possible d'avoir une vue d'ensemble fiable et exhaustive de l'information, car celle-ci est remontée directement du terrain. [...] Au niveau d'un Directeur Technique d'une enseigne qui voudrait piloter ses projets de déploiement d'un nouveau concept dans son réseau de points de vente, il pourrait avoir accès facilement aux informations suivantes. [...] Lire la suite...\nBonne nouvelle. 66 % des décideurs ont prévu d' implémenter une stratégie data dans les 18 prochains mois. Ainsi, les démarches de réorganisation ont déjà été entamées dans ces entreprises - près de 60 % des interrogés déclarent que les directions marketing et DSI collaborent sur les sujets data -, ainsi que celles d'accompagnement et de conseils. [...] Plus de la moitié des décideurs considère que le temps nécessaire au déploiement d'une stratégie data représente un frein, tout comme le coût de sa mise en oeuvre. Pour 45 % des interrogés, la difficulté réside aussi dans le nombre d'acteurs réunis autour de la table. [...] Près de 90 % des décideurs prêts à sauter le cap du déploiement d'une stratégie data, dans les 18 mois, déclarent avoir besoin d'accompagnement. Ces besoins vont semble-t-il bien au-delà de l'aspect technologique. 34 % attendent un accompagnement sur la réflexion business et organisationnelle. [...] Lire la suite...\nAccor + Force de vente + Commerciaux |\nExpérience client + Marque |\nProduits high-tech + Gestion de la relation client |\nExpérience client + Termes + Clients |\nProjet + Formation + Client |\nCollaborateurs + Clients + Expériences |\nInnovations + Retail + Expérience client |\nDialogue + Client |\nClient + Associés |\nMission principale + Directeur + Relation client |\nMissions + Prisme + Produit + Client |


Conseiller(ère) de Vente H/F - Mérignac~ *\nConseiller(ère) de Vente H/F - Mérignac\n- Vendre les services (financement, pose, location, livraisons...)\n- Relancer vos devis\nPassionné(e) par le commerce, vous êtes orienté(e) vers la satisfaction client. Pour cela vous possédez une véritable aisance relationnelle, avez le sens des responsabilités et souhaitez évoluer dans un univers où l’autonomie et la dimension humaine sont importantes.\nDe Formation Bac à Bac+2 dans la commerce, vous avez idéalement une première expérience acquise dans un secteur d'activité proche de celui de notre entreprise.\nVous aimez le challenge, l'action au service de nos clients.\nAvantages: 13ème mois + participation + mutuelle/prévoyance + intéressement + tickets restaurant + avantages CE


Test 007 Legends | Blog de Geek\nAccueil » Jeux Vidéo » Test 007 Legends\nJames Bond est de retour avec Skyfall qui vient juste de débarquer dans les salles obscures ce 26 octobre. Cette sortie coïncide avec le 50ème anniversaire des aventures de l’agent secret britannique et aussi avec la sortie du jeu 007 Legends édité par Activision et développé par Actucom.\nDans ce FPS on incarne Daniel Craig à travers 5 campagnes qui se déroulent dans l’univers des films suivants : Goldfinger, Moonraker, Permis de Tuer, Au service secret de sa Majesté et Meurs un autre jour. Une 6ème campagne appelée Skyfall est à débloquer à la fin du jeu. Vous devrez donc progresser en utilisant les armes et les gadgets mis à votre disposition pour venir à bout des célèbres méchants de la saga.\nDu côté des graphismes, même si 007 Legends utilise le même moteur que Call of Duty, le titre est loin d’utiliser tout le potentiel des consoles next gen. Pour vous donner une idée, c’est comme si on était au top de la PS2 plutôt que sur PS3. Peut-être que Actucom a dû travailler vite pour respecter le planning de sortie afin qu’il soit disponible en même temps que le dernier film ?\nPour le gameplay c’est plutôt du classique. Même s’il existe des phases d’infiltration, la plupart du temps il suffira de décharger son fusil à pompe pour avancer. Je dois avouer que ce n’est pas très discret mais c’est plutôt efficace bizarrement… On retrouve aussi quelques gadgets fun comme la montre rayon laser, le stylo anesthésiants ou le détecteur d’empreinte. Normal pour un agent secret après tout non ?\nLa bande son reprend les grandes lignes de l’ambiance des films même si les doublages ne sont pas vraiment à la hauteur de ce qu’on pourrait espérer. Le bruitage des armes est assez étrange et est très loin de faire réaliste.\nSi vous vous débrouillez bien le jeu se boucle en 5 ou 6 heures. C’est le temps qu’il m’a fallu lors de ce test de 007 Legends. Ce n’est pas super long, mais pas si loin de la durée de jeu d’un COD. Par contre le mode multijoueur est assez fourni et comprend le fameux Golden Gun. Même si on reste loin de l’ambiance de l’épisode sur Nintendo 64 qui m’avait occupé un certain temps, le mode online devrait rallonger un peu la durée de vie du titre.\nCe 007 Legends n’est pas un grand FPS et n’est pas non plus le jeu de l’année comme vous avez du vous en rendre compte. Pour moi il est plutôt destiné aux fans inconditionnels de James Bond plutôt qu’aux gamers. Si vous êtes dans le premier cas et que vous ne vous attendez pas non plus à en prendre plein les yeux je dis pourquoi pas.


Dans l'univers des bisounours carr�ment.\nJe vois pas pourquoi est ce que "� 40 balais tout le monde aurait au moins �a sur son compte perso".\nMais pour reprendre une expression tr�s pertinente venant d'un monsieur tr�s s�rieux :\n"Celui qui n'a pas 25 000 euros sur son compte en banque � 40 ans, a rat� sa vie"\nJe viens de comprendre: cr7madeira a post� ce message vendredi, et vendredy c'est trolly (c'est le jour des trolls, taunts et autres provocations).\nCa m'a fait rire vos r�actions .\nN'emp�che que 25K c'est un sc�nic, pas de quoi fanfaronner .\nLe salaire moyen Fran�ais est de 31K et le salaire m�dian � un poil moins de 26K selon l'INSEE. R�pondre avec citation 0 0\nedit : par contre je n'ai pas trouv� pour le public\nOui brut, le salaire moyen des Fran�ais est d'environ 2050 euros net, soit grosso modo 24K net.\nOui enfin, entre pouvoir s'acheter un sc�nic et le payer cash il y a une marge R�gles et liens du forum Oracle Guide Oracle\nLe salaire moyen Fran�ais est de 31K et le salaire m�dian � un poil moins de 26K selon l'INSEE. Envoy� par cr7madeira\nVous �tes sur de votre coup? J'ai lu sur un autre GROS forum tr�s s�rieux (Hardware.fr pour ne pas le citer) qu'en 2009, il �tait de ~1700� (net je suppose), soit 20,4K net..\nMoyen: pas m�dian. M�dian, il est plut�t de l'ordre de 1500� net.\nD'autre part, il ne faut pas oublier que la part des d�penses li�es au loyer, � l'�lectricit�/l'eau/le gaz, la sant�, l'�ducation, les assurances, les transports et nos amis les imp�ts... est tr�s importante.\nAu final, pour peu qu'un foyer ai quelques loisirs, la part li�e � l'�pargne est extr�mement faible. Sans compter les d�penses inhabituelles: panne de voiture, ...\nPour ce donner un ordre d'id�e de comment vive les gens, je ne peux que vous conseiller de:\n1. Lire les stats de l'INSEE en entier (pas juste le salaire moyen, mais aussi le poids des d�penses "fixes")\n3. Etudier la r�partition de la richesse en France (pratiquement 50% des richesses appartienent � 10% de la population; ce qui veut dire, grosso modo, que les 50% qui restent sont - in�galement - r�partit parmi les 90% qui restes)\nCela permet de relativiser "Voyager, c'est d�couvrir que tout le monde a tort", Aldous Huxley\nsalaires nets moyenssalaires nets moyens des cadressalaires nets moyens des dirigeantssalaires nets m�dians\nPoss�der 25k�, c'est effectivement � la port�e de la plupart des gens, mais ce patrimoine est rarement sous forme d'argent sur un compte bancaire, il est plus souvent investi dans une maison, une voiture, des assurances vies, des compl�mentaires retraites...\nSortir 25k� cash de sa poche, c'est plut�t � la port�e des cadres et non des ouvriers, et �a reste tout de m�me plus difficile, surtout lorsque qu'il s'agit de l'investir dans une affaire qui risque fort de capoter (pr�s de la moiti� des entreprises meurent avant leur 5 ans).\nEt puis, je ne connais �videmment pas le d�tail de la situation cit� par OWickerman, mais si l'entreprise cr��e avec 25k� de capital arrive apr�s 6 ans � g�n�rer 180k� de dividendes par an, c'est que le cr�ateur a du sacr�ment s'investir en temps et en travail, il ne faut pas que de l'argent pour faire tourner une bo�te !\nBref, c'est s�r que penser qu'un actionnaire ayant investi au bon moment puisse ensuite r�colter 10 fois sa mise de mani�re r�guli�re, �a laisse r�veur, mais il ne faut pas oublier que:\npour un investissement miraculeux, combien d'investissements foireux ou juste "raisonnablement" rentables ? l'id�e de g�nie, le coup de chance incroyable, �a n'arrive pas tous les joursdans le cas d'un entrepreneur et non d'un investisseur "�tranger" � l'affaire, il y a une bonne dose d'investissement personnel qui ne peut pas se mesurer � l'investissement financier comme dit plus haut, si c'est si facile, qu'attendons-nous pour nous lancer ? j'ai les 25k�, je n'ai pas la volont� de quitter mon CDI p�p�re pour me lancer dans l'inconnu, je ne vais pas pleurer parce que je n'ai pas la m�me r�compense que ceux qui ont os�, trim�, et r�ussi\nPour compl�ter Sucre-Glace:\n"Jusqu�� 45 ans, l�essentiel du patrimoine net d�un m�nage est constitu� de son patrimoine\nimmobilier, le patrimoine financier ne prenant une importance significative qu�apr�s\n50 ans. L�examen du patrimoine par quartile de richesse (richesse nette, quartile par\ncohorte16) r�v�le des trajectoires relativement similaires pour l�ensemble des m�nages\ndes deuxi�me, troisi�me et quatri�me quartiles. Pour ces m�nages, il existe n�anmoins\ndes �carts de niveau de richesse tr�s importants17 : le patrimoine moyen des m�nages du\ndernier quartile culmine � pr�s de 65 000 euros pour lesm�nages n�s au d�but des ann�es\n40, celui des m�nages correspondant du deuxi�me quartile est cinq fois moindre). Mais\nla principale diff�rence tient surtout � l��ge � partir duquel le patrimoine financier commence\n� �tre significativement accumul� : d�s 40 ans pour les m�nages les plus riches et\napr�s 50 ans pour les m�nages du deuxi�me quartile."\nDonc bon, les 25k� cash, investit de mani�re risqu�e � 45 balais: peu de gens peuvent r�ellement se le permettre.\nD'autant plus que monter sa boite, c'est pas seulement investir en argent (25 K c'est pas grand chose, une banque les pr�tera en partie). C'est surtout abandonner la certitude de son CDI et de la paye tous les mois pour risquer de se planter. 50% des entreprises ne passent pas la 5�me ann�e, ou la 3�me je ne sais plus.\nC'est accepter de ne plus se verser de salaire le temps d'avoir obtenu des contrats et re�u l'argent des clients.\nC'est accepter de vivre pour sa boite pendant quelques ann�es, sans vacances ni RTT.\nC'est se taper tous les soucis administratifs jusqu'au temps ou on aura les moyens d'embaucher un gestionnaire paye, un comptable, un commercial, une femme de m�nage...\nAlors, toujours aussi facile ? Toujours motiv� ?\nPas s�r que �a r�ponse � la question "Bac+5 : quel salaire demander" R�pondre avec citation 0 0\nPour r�pondre � tous cela, je dirai qu'il faut demander un salaire de Bac +5 qui permette d'avoir 25K sur son compte � 40 ans.\nSurtout que 25k� dans le capital c'est bien joli mais avec tout �a t'as encore rien investit dans le fonctionnement de la boite puisque tu ne tapes pas dans le capital pour payer les locaux, le mat�riel, les salaires, etc. Envoy� par guidav\n50% des entreprises ne passent pas la 5�me ann�e, ou la 3�me je ne sais plus.\nC'est 3 ans, quand tu accumules les cotisations courantes et le paiement des cotisations d�es sur le 2eme exercice, donc si tu fais une mauvaise 3eme ann�e, t'es mort R�gles et liens du forum Oracle Guide Oracle\nInscrit enf�vrier 2007Messages9D�tails du profilInformations forums :Inscription : f�vrier 2007Messages : 9Points : 0Points0\nPouvez-vous me dire selon la convention de syntec pour un consultant junior dipl�m� bac+5 dans une SSII combien il peut demander comme salaire? Je vous remercie.\nSurtout que 25k� dans le capital c'est bien joli mais avec tout �a t'as encore rien investit dans le fonctionnement de la boite puisque tu ne tapes pas dans le capital pour payer les locaux, le mat�riel, les salaires, etc. En effet, mais tu peux maintenant mettre 1 � dans le capital et le reste dans le fonctionnement.\nPour payer des membres de dvp par exemple R�pondre avec citation 0 0\nJe songeais � 35 k� , est-ce trop ?


litige avec avocat - Droit de la famille - FORUM Famille\nPosté le 16/12/2011 à 03:02:26\nEn déc. 2010 je contacte un avocat pour préparer la séparation de mon associé de SARL. L'idée c'était de lui vendre mes parts (50%) en échange d'une somme d'argent.\nIl m'a reçu une première fois approx 15 ou 20 minutes. Sans devis (ni oral ni écrit) il m'a demandé de suite une provision pour ses futures actions de 600€ TTC. Payé de suite par chèque!\nPuis les choses se sont précipités, car la comptable a trouvé un accord avec mon associé et rédigé tous les papiers nécessaires pour la cession des parts et d'une bétonnière. La somme d'argent était petite, mais je voulais en finir au plus vite, conclure l'accord et en finir!!\nTout ce qu'elle (la comptable) a préparé je lui ai envoyé par mail et je suis allée une deuxième fois chez lui (l'avocat) pour lui dire que je suis d'accord et que s'il ne voit aucun vice de procédure, j'accèpte et je signe! (Cette deuxième fois j'ai attendu 1 heure à sa porte et je suis resté chez lui 10min grand max!!!) Le même jour, il avait rédigé pour moi 2 pages : une promesse de cession de parts et une promesse sygnalagmatique de vente que finalement on ne les a pas utilisés car j'ai accepté et signé les propositions de la comptable.\nUn an après (aujourd'hui exactement), je n'ai tjs pas une facture finale qui cloture cette affaire. J'ai une facture de reconnaissance de la provision de 600€ de déc 2010 et c'est tout. Aujourd'hui je lui demande la régularisation: facture des prestations réelement réalisées versus la provision.\nJe ne lui conteste pas le travail qu'il a fait et je veux bien le payer (comme si ce n'est pas déjà fait), mais je tire espoir que peut être cela n'a pas représenté la totalité de la somme de 600€!\nMalheur à moi de lui demander ça!!! je me suis faite descendre car monsieur le maître s'est senti vexé et m'a invité contacter son "bâtonnier"....???!!!...que sa honneteté n'a jamais été mise en cause ....etc, etc.\nJe me demande s'il réagi si démésuré pour m'intimider et laisser tomber?\nMaintenant je suis vraiment curieuse combien peuvent valoir 2 Rdv, une promesse de vente et une autre de cession (lettres type où on change que le nom de la personne impliquée).\nJe sais qu'on peut faire expertiser son travail fourni, mais comment et par qui???\nPeut être que je me trompe et que les honoraires des avocats sont aussi astronomiques que ça (très décourageant pour ceux qui doivent se lever très tôt pendant un demi mois avant de pouvoir encaisser cette somme), mais je peux l'accepter si au moins je dispose d'une facture finale la prouvant!\nVoici mon histoire, si vous pouvez m'aider avec un conseil, une idée, une idée d'honnoraires....tout est bienvenu!! J'attends vos suggestions\nPosté le 16/12/2011 à 21:11:34\nSans vouloir dire de bêtises (une doctinautre qui m'a donnè ses infos et qui s'y connaissait très très bien),un avocat ne peut deja pas faire une facture pour provisions comme cela a eté fait par le tien .\nVoici la reponse qu'elle m'avait donnè il y a un mois:\n"Normalement depuis des lustres ,il est interdit aux avocats d'éditer une facture en indiquant : "provision à valoir". L'avocat doit, dans la facture détailler sa prestation.\nSi ca peut t'aider ,en esperant que tu aies d'autres reponses.\nUrgent s.v.p.Recherche avocat sur Bruxelles. cherche avocat en succession\nPlus de sujets relatifs à : litige avec avocat


... La premiere maniere est conforme au droit des gens que nous suivons aujourd\n' hui ; la quatrieme est plus conforme au droit des gens des Romains : sur quoi je\nlaisse à juger à quel point nous sommes devenus meilleurs . Il faut rendre ici ...\nSalt D 2 S e A W : 2 thi r * R * X C se 22°C 12 : s ET s traitants natus , it ' s sees c\ncurs , et LLS S besoins i dete les gens i ur fa qu ' ils mrutes juges . s saciennes &\nles gens 20 arde à des s 7 NENE . Szinte , garre de ennemis . Lorsqu ' à Rome ...\nLes chevaliers , comme les plus riches , formoient la cavalerie des légions .\nLorsque leur dignité fut augmentée , ils ne voulurent plus servir dans cette milice\n; il fallut lever une autre cavalerie : Marius prit toutes sortes de gens dans les