ANNEE 2011 THESE N° 91\nLES ABCES HEPATIQUES\nEXPERIENCE DU CHU MOHAMMED VI\nA PROPOS DE 62 CAS.\nNé le 27 Septembre 1985 à Marrakech\nAbcès hépatique – Diagnostique-Echographie – ponction- Drainage\néchoguidé – Chirurgie.\nProfesseur de d'anesthésie – Réanimation\n: Pr. Ahmed OUSEHAL : Pr. Zakaria DAHAMI\nEL HAOUATI Rachid Chirurgie Cardio Vasculaire EL HAOURY Hanane Traumatologie-orthopédie A\nKAMILI El ouafi el aouni Chirurgie – pédiatrique générale KHALLOUKI Mohammed Anesthésie-Réanimation\nL’amour, le respect, la reconnaissance...\nMerci maman pour ton affection, ta protection, ta tendresse et ton amour pour moi. Aucune\nparole ne peut être dite à ta juste valeur pour exprimer mon amour. Tu es la maman la plus\nadorable et la plus douce. Tu es le soleil de nos jours. Tes prières et tes sacrifices m’ont comblé\ntout au long de mon existence. En ce jour j’espère réaliser, chère mère, et douce créature un de tes\nrêves. Puisse dieu tout puissant, te garder, te procurer santé, bonheur et longue vie pour que je\npuisse te rendre un minimum de ce que je te dois. Je t’aime maman.\nAucune dédicace ne saurait exprimer mon amour, mon respect éternel et ma gratitude pour\ntout ce que tu as fait pour moi pour assurer mon instruction et mon bien être surtout moral et\ncela d’une façon très professionnelle. Je veux te dire combien je t’aime, tu es pour moi le père\nexemplaire. Tes prières ont été pour moi d’un grand soutien au cours de ce long parcours. J’espère\nréaliser ce jour un de tes rêves et être digne de ton nom, ton éducation, ta confiance et des hautes\nvaleurs que tu m’as inculqué. Que Dieu, tout puissant, te garde, te procure santé, bonheur et\nlongue vie pour que je puisse te rendre un minimum de ce que je te dois. Je t’aime papa.\nA MON TRES CHER FRERE BA HOUSSAM,\nTu sais que l’affection et l’amour fraternel que je te porte sont sans limite. Je te dédie ce\ntravail en témoignage de mon amour. Puissions-nous rester unis dans la tendresse et fidèles à\nl’éducation que nous avons reçue. J'implore Dieu qu’il t’apporte bonheur et t’aide à réaliser tous\ntes vœux. Je t’aime.\nA MA CHERE TENTE NAJAT\nTu es pour moi ma deuxième mère, je ne cesse d’oublier les sacrifices que tu as fait pour moi et\nmon frère, tu resteras dans mon cœur pour toujours. Je t’aime du fond du cœur.\nA LA FAMILLE DEHHAZE, SEMMAH, SARHIBOU, MAZGOUR,, SARIH,\nCHAOUI, CHINBO, EL ALLOUCHI, AHROUI ET BOUNNIT.\nVous avez toujours été avec moi, par votre esprit et votre cœur et rien ne saurait traduire le fond\nde mes sentiments envers vous.\nQue cette thèse soit pour vous le témoignage de mes sentiments les plus sincères et les plus\nMEHDI CHINBO, MEHDI MRABET, ABDENASSER CHAOUI, YASSINE\nAHROUI, YASSINE ET AYOUB EL ALLOUCHI, ABDELFATTAH\nBOUNNIT, FAROUK HAJHOUJ, MOHSINE AOUIAL, WALID NMILA,\nBELGURIRI, ADIL LMHANNI, YASSINE LKTIR, CHFAYZER, JOW,\nYOUSSEF HAMDI, NARCISS, AMINE HAIDAR, MOHAMMED REDA,\nYASSER EL ALAMI, MOHAMMED CHAALOUNI, MOHAMED\nCHEHBOUNI, HICHAM LAARAJ, ABDALLAH LOTFY, ELATIQI\nMOHAMED, ECH-CHAFIY BACHIR, OTHMANE KADOM, IBTISSAM\nOUKDIM, CHERQUAOUI HIND, KENZA OUIDER, MANAR\nQUOREICHI, WAFAA SANBI, MERYEM BELARBI,MERYEM\nBENDAOUIA, HANANE, FATIMZAHRA, CHAFIK\nASMAA,BOUZANDOUFA IBTISSAM, IMANE BOUMZEBRA, BOUZID\nNAWAL, FOUZIA DOUIREK, DAKI LALA HIND, GHIZLANE\nBOULIZAR, ET IMANE EDOUKANIET A TOUS LES AUTRES\nVous avez toujours été avec moi, par votre esprit et votre cœur et rien ne saurait traduire le\nfond de mes sentiments envers vous. Merci d’avoir cru en moi et de m’avoir supporté. Puisse dieu\nvous préserver et vous procurer bonne santé.\nAUX DOCTEURS : RABBANI, NARJIS, ANIBA, ABDELAZIZ RIMANI,\nMOHAMMED BOUKHARI, ADIL TIJANI, DRISS SKANDOUR, JAAFAR\nNAJIB, YASSINE BOUKAIDI, OTHMANE DILAI…\nAucune dédicace ne saurait exprimer le respect que je vous porte de même que ma\nreconnaissance pour votre soutien. Je vous dédie ce travail en témoignage de ma reconnaissance\nL’ELABORATIONDE CE TRAVAIL SURTOUT MON CHER PROFESSEUR\nChef de service de chirurgie viscérale\nMONSIEUR LE PROFESSEUR ABDELOUAHED LOUZI\nVous nous avez reçus en toute circonstance avec sympathie et bienveillance.\nMONSIEUR LE PROFESSEUR RIDOUAN BENELKHAIAT\nMADAME LE PROFESSEUR KHADIJA KRATI\nProfesseur d’enseignement supérieur en gastro-entérologie\nChef de service de gastro-entérologie\nMONSIEUR LE PROFESSEUR OMAR ESSADKI\nProfesseur d’enseignement supérieur en radiologie\nMédecin colonel en anesthésie réanimation\nChef du pole anesthésie réanimation et urgences\nHôpital militaire Avicenne de Marrakech.\nprofonde gratitude et notre dévouement.\n-Ac. Clav : Acide cavulanique.\n-AH : Abcès hépatique. -ATB : Atibiotique\n-ALAT : Alaline amino-transferase -Amox : Amoxicilline\n-ASAT : Aspartate amno-transferase -ATB : Antibiotique\n-BC : Bilirubine conjuguée -BD : Bilirubine directe -BT : Bilirubine libre\n-C3G : Céphalosporine 3eme génération -CDS : Culs de sac\n-CRP : C réactive protéine\n-ELISA : Enzyme liked immunosorbent assay -GGT : Gamma glutamyl transférase\n-IR : Insuffisance rénale.\n-OAP : Œdème aigu du poumon -PAL : Phosphatase alcaline -TCA : Temps de cephaline active -TDM : Tomodensitométrie -TP : Taux de prothrombine -VS : Vitesse de sédimentation\nPATIENTS ET METHODES... 3\nI. Patients... 4\n1- Critères d’inclusion... 4\n2- critères d’exclusion... 4\nII. Méthodes ... 4\nIII. modalités thérapeutiques... 4\n1- traitement médical... . 5 2- ponction/drainage... 5 3- chirurgie... 5 IV. surveillance... 5 RESULTATS ... 6 I. Epidémiologie... 7 1- Age... 7 2- Sexe... 8\n3- terrain et antécédents pathologiques... 8\nII. Clinique ... 10 1- Délai diagnostic ... 10 2- Signes cliniques... 10 2-1 Signes fonctionnels... 10 2-2 Signes généraux... 11 2-3 Signes physiques... 11 III. Biologie : ... 12\n1- Numération formule sanguine (NFS) ... 12\n2- Bilan inflammatoire... 12\n3- Bilan hépatique ... 13\n4- Bilan d’hémostase ... 14\n5- Bactériologie ... 14\n5-1 Hémoculture... 14\n5-2 Examen direct du pus... 14\n5-3 Sérologie amibienne... 14\nIV. Morphologie : ... 14\n1- Radiographie d’abdomen sans préparation... 14\n2- Radiographie thoracique... 15\n3- Echographie abdominale... 15\n3-1 Nombre des AH... 15\n3-2 Dimensions des AH... 15\n1- Moyens... 20 1-1 Réanimation... 20 1-2 Antibiothérapie... 20 1-3 Ponction ou drainage... 21 a- Ponction écho-guidée... 21 b- Ponction scanno-guidée... 21 c- Drainage écho-guidé... 22 d- Drainage scanno-guidé... 22 1-4 Autre... ... 22 1-5 chirurgie... ... 22 a- Chirurgie première... 22 b- Chirurgie après ponction... 22 c- Chirurgie après drainage... 22 d- Gestes associés ... 22 2- Résultats ... 23 2-1 Ponction écho-guidée... 23 2-2 Séjour hospitalier... 23 2-3 Quantité du drainage... 23 2-4 Durée du drainage... 23 VI. Complications... ... 23 1- Complications de l’AH... ... 23 2- Complications post-opératoires... 24 VI. Récidive... 24 VIII. Mortalité ... 24 DISCUSSION ... 25 I. Rappel anatomique... 26 II. Rappel étiologique... 29 1- L’origine biliaire... 29 2- L’origine portale... 29 3- L’origine artérielle... 30 4- L’origine cryptogénique... 30 5- Les abcès amibiens... 31 6- Les autres origines... 31 III. Epidémiologie ... 31 1- Age... 31 2- Sexe... 32 3- Terrain et antécédents pathologiques... 32 IV. Clinique... 33 1- Délai diagnostique... 33 2- Signes cliniques... 34\n2-2 Signes généraux... 35 2-3 Signes physiques... 35 V. Biologie... ... 37 1- Numération formule sanguine (NFS) ... 37 2- Bilan inflammatoire... 38 3- Bilan hépatique ... 38 4- Bilan d’hémostase... 39 5- Bactériologie ... 39\n5-1 Hémoculture... 40 5-2 Examen direct du pus... 41\n5-3 Sérologie amibienne... 41 VI. Morphologie : ... 42\n1- Radiographie d’abdomen sans préparation... 42 2- Radiographie thoracique... 43\n3- Echographie abdominale ... 43 3-1 Nombre des AH... 44 3-2 Dimensions des AH... 44 3-3 Localisation des AH... 45\n4- Tomodensitométrie abdominale... 46 VII. Complications... 47 VIII. Traitement ... 48 1- Médical... 48 1-1 Réanimation... 48 1-2 Antibiothérapie... 49 1-3 Ponction/drainage... 51 a- Ponction écho-guidée... 51 b- Ponction scanno-guidée... 52 c- Drainage écho-guidé... 53 d- Drainage scanno-guidé... 53 2- Traitement chirurgical... 53 2-1 Gestes associés... 54 IX. Evolution... 56 1- Surveillance... 56 1-1 Température... 56 1-2 Durée du drainage... 56 1-3 Complications post-opératoires... 56 1-4 Mortalité... 56 1-5 Récidive... 57 CONCLUSION ... ... 58 ANNEXES... ... 60\nL'abcès hépatique qu'il soit amibien ou bactérien (à pyogènes), correspond à une cavité néoformée créée par la nécrose du parenchyme hépatique sous l'influence de l'agent pathogène responsable, en excluant bien entendu les kystes hépatiques, les tumeurs préexistantes nécrosées et surinfectées.\nLeur incidence annuelle est faible mais semble augmenter passant de 13/100 000 à 20/100 000 en France . Actuellement, leur pic d’incidence se situe entre 60 et 70 ans. La prévalence de l'abcès hépatique reste aussi peu importante même s’il est au deuxième rang après le traumatisme dans la pathologie hépatique.\nL'abcès hépatique est actuellement de diagnostic facile grâce aux progrès réalisés ces dernières décennies dans le domaine des explorations biologiques et surtout morphologiques.\nLe pronostic de l'abcès hépatique dépend du terrain, de la rapidité du diagnostic, de la mise en route du traitement et des éventuelles complications du voisinage ainsi que du germe en cause et de son étiologie.\nCe travail a comme but d'analyser les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, évolutives, d'évaluer les différentes alternatives thérapeutiques et de dégager les éléments pronostiques des abcès hépatiques.\nAu cours d'une période de cinq ans allant de Janvier 2004 à Décembre 2009, 62 Cas d'abcès hépatique ont été hospitalisés dans le service de chirurgie viscérale du CHU Mohammed VI au sein de l’hôpital Ibn Tofail à Marrakech.\n1- Critères d'inclusion\nLes malades qui ont été inclus dans cette étude sont des malades ayant eu un abcès hépatique retenu devant le tableau clinique, la biologie ainsi que sur les données morphologiques échographiques et/ou scannographiques.\n2- Critères d'exclusion\nLes dossiers inexploitables ou incomplets, les kystes hydatiques et les tumeurs surinfectés ont été exclus de cette étude\nAprès une revue de littérature, nous avons établi une fiche d'exploitation (voir annexe) sur laquelle ont été recueillies les données épidémiologiques, cliniques, para-cliniques, thérapeutiques et évolutives de façon rétrospective à partir des dossiers médicaux des malades.\nIII. Modalités thérapeutiques\nLes modalités thérapeutiques comprenaient 3 volets : le traitement médical, ponction ou drainage et la chirurgie.\nLe traitement médical, à son tour, comporte deux entités, la réanimation qui consiste en un traitement symptomatique des défaillances viscérales si en existe en plus d'un apport hydro-électrolytique et nutritionnel et l'antibiothérapie ainsi que le traitement étiologique.\nLes ponctions ou les drainages ont été guidé par les moyens morphologiques que ce soit l’échographie ou le scanner.\nL’évacuation de l'abcès par le drainage chirurgical peut être fait d'emblée ou après la ponction ou le drainage percutané et il peut être permettre de faire des gestes associés comme la cholécystectomie ou l'extraction d'un calcul de la voie biliaire principale ou le traitement étiologique éventuellement.\nLa surveillance se base sur les éléments cliniques comprenant la température, la quantité et la durée du drainage et sur les éléments paracliniques biologiques et morphologiques.\nL’âge moyen de nos patients était de 57,12 ans avec des extrêmes de 24 à 78 ans. La répartition des tranches d'âge est représentée dans la figure 1.\nLes patients se répartissaient en 28 hommes et 34 femmes avec un sexe ratio de 0,82. (Fig. 2)\nFig. 2 : comparaison du sexe des patients.\n3- Terrain et antécédents pathologiques\nDans notre série, 36,6 % des cas avaient un diabète. Trente sept pour cent avaient un antécédent de lithiase biliaire et 6,4 % des cas étaient sous une corticothérapie à long court ainsi que 3,2 % des cas étaient sous immunosuppresseurs. Les patients alcooliques représentaient 6,4 % des cas. Un seul patient était cirrhotique soit 1,6 % des cas.\nVingt trois patients étaient opérés pour vésicule biliaire multi-lithiasique (37,09 %). Trois patients pour lithiase de la voie biliaire principale (4,83% des cas). Deux patients soit 3,92 % des cas étaient opérés pour angiocholite et un seul pour tumeur de la voie biliaire principale (tableau I).\nTableau I : Antécédents pathologiques et comorbidités.\nCorticothérapie 4 6,4\n-Occlusion sur bride\n-Nodule du sein\n1- Délai diagnostique\nLe délai compris entre le début de la symptomatologie et la consultation était en moyenne de 18 jours avec des extrêmes de 4 jours et 60 jours.\nDans notre série, la fameuse triade classique de Fontan (fièvre avec masse et douleur de l'hypochondre droit) était retrouvée dès l’admission chez 26 cas, soit 41,9 %.\nLa fièvre ainsi que la douleur abdominale étaient retrouvé pratiquement chez tous nos patients, les nausées et/ou vomissements sont retrouvés chez 41 cas. On note la présence d'ictère chez 9 cas soit 14,5 % (Tableau II).\nTableau II : Les signes fonctionnels au cours de l’AH.\nsignes fonctionnels Nombre %\nFièvre 62 100 Douleurs abdominales 62 100 Nausées / vomissements 41 66,12 Sueurs nocturnes 48 77,41 Malaise 54 87 Ictère 9 14,5 Rectorragies 10 16,12 Diarrhée 3 4,83 Dyspnée 2 3,22\n2-2 signes généraux\nL’altération de l'état général figurait chez 58 patients alors que ce dernier était conservé uniquement chez 4 de nos patients (Tableau III).\nTableau III : Les signes généraux au cours de l’AH.\nsignes généraux Nombre %\nAsthénie 61 98,3\nAnorexie 58 93,5\nAmaigrissement 60 96,7\n2-3 Signes physiques\nLa température était en moyenne chez tous nos patients, à 38,3 °C avec des extrêmes allants de 37,5 °C jusqu'à 39 °C. La défense de l'hypochondre droit était présente chez 95,16 % de nos patients et la masse au même niveau était présente dans 41,9 % des cas. Deux cas de notre série présentaient en plus un syndrome d'épanchement pleural basi-thoracique droit (Tableau IV).\nTableau IV : Les signes physiques au cours de l’AH.\nsignes physiques Nombre %\nFièvre 54 87,09 Défense HCD 59 95,16 Masse HCD 26 41,9 Sensibilité HCD 3 4,83 Syndrome d’épanchement pleural Droit 2 3,2\n1- Numération formule sanguine (NFS)\nLa numération formule sanguine a été demandée chez tous les patients, Une hyperleucocytose à prédominance polynucléaire neutrophiles était observée dans 74,19 % des cas. Nous observons aussi la présence d’une anémie chez 32 patients (51,6 % des cas). Le reste des détails sont figurés dans le tableau V.\nTableau V : Résultats de la NFS au cours de l’AH.\nEléments Moyenne Valeur maximale Valeur minimale % pathologique GB (elmt/ml) 13800 26000 5900 72,5 PNN (%) 76,85 89 50,7 74,19 GR (elmt/ml) 395000 527000 311000 - Hb (g/dl) 10,36 15,8 7,5 51,6 VGM (fl) 84,57 102 69 45,16 CCMH (%) 32,6 % 35,7 30,3 - TCMH(%) 27,66 % 22,9 32,9 - Pq (elmt/ml) 309160 857000 20 16,12 PNB (%) 0,7 2,1 0 - PNE (%) 0,82 4,8 0 - MONO (%) 0,5 1,2 0,1 - LYMPH (%) 4,6 5,4 5,4 -\n2- Bilan inflammatoire\nLe bilan inflammatoire était fait chez 72,5 % des patients. La vitesse de sédimentation a été réalisée chez 45 patients et la C réactive protéine chez 5 patients chez qui elle revenue positive.\n45 94.21 121 54 153.4 351.1 0 50 100 150 200 250 300 350 400\nvaleur minimale moyenne valeur maxiale\nVS (mm/ 1ère H) CRP (mg/l)\nFig. 3 : Résultats du bilan inflammatoire au cours de l’AH.\n3- Bilan hépatique\nLe bilan hépatique était perturbé avec une augmentation des ALAT dans 51,6 % des cas. Les ASAT étaient augmentées chez 25,3 % des patients avec une augmentation de l’activité des PAL dans 64,5% des cas ainsi que celle de la bilirubine dans 46,77 % des cas (tableau VI).\nTableau VI : résultats du bilan hépatique au cours de l’AH.\nBilan Moyenne Valeur maximale Valeur minimale % pathologique\nALAT 63,2 341 14 51,6 ASAT 35,23 206 8 25,3 GGT 84,57 360 19 54,8 PAL 247,7 855 73 64,5 BT 15,75 80,81 5 46,77 BC 7,47 43,43 3 - BL 7,53 62,02 1,1 -\n4- Bilan d’hémostase\nLe taux de prothrombine (TP) était demandé chez tous les cas avec une perturbation chez 15 patients (24,1 % des cas). Le taux de céphaline activée (TCA) était dosé chez 49 patients montrant une moyenne normale de 30,2’’/31’’.\nAucun de nos patients n’a bénéficié d’un prélèvement pour hémoculture.\n5-2 Examen direct du pus\nIl a été réalisé chez 15 de nos patients (24,19 % des cas) montrant l’existence de PNN altérées sans isolation de germe.\n5-3 Sérologie amibienne\nLa sérologie amibienne était demandée chez 10 patients soit 16,12 % des cas, Elle a été positive chez 8 d’entre eux (12,9 % des cas).\n1- Radiographie d’abdomen sans préparation (ASP)\nL’ASP a été faite chez 30 patients soit 48,38 % des cas ne révélant d’anomalie en aucun cas.\nElle a été faite chez 24 patients (38,70 % des cas) montrant dans 9 des cas (14,51 %) une ascension de la coupole diaphragmatique droite. L’émoussement du CDS costo-diaphragmatique droit était retrouvé chez 7 patients (11,29 % des cas). Une pleurésie de grande abondance était retrouvée chez 2 patients soit 3,22 % des cas. La radiographie était normale chez 6 patients.\n3- Echographie abdominale\nL’échographie était faite chez tous nos patients montrant le ou les AH avec en plus une cholécystite chez 14 patients (22,58 % des cas), une angiocholite chez 3 patients (4,83 % des cas) les résultats suivants :\n3-1 Nombre d’AH\nQuarante patients (64,51 % des cas) avaient un seul abcès. Quatre patients (6,45 % des cas) avaient 2 abcès. Dix patients soit 16,12 % des cas présentaient 3 abcès tandis que huit patients (12,9 % des cas) avaient des abcès multiples.\n3-2 Dimensions de l’AH\nLe plus petit des abcès mesurait 1,91 x 1,94 cm de diamètre tandis que le plus volumineux mesurait 12,3 x 13,4 cm de diamètre. La moyenne de tous les diamètres est de 4,94 x 6,45 cm.\n3-3 Localisation de l’AH\nLe foie droit était le seul atteint chez 35 des cas (56,45 %). Le foie gauche seul chez 18 patients (29,03 % des cas), alors que les deux ont été atteint chez 9 patients soit 14,51 % des cas (Tableau N° 7).\nFig. 5 : Image échographique montrant un AH de 3,77 x 4,7 cm de diamètre au niveau foie droit segment VI.\nFig.6 : Image échographique montrant un abcès multiple du foie droit.\n4- Tomodensitométrie abdominale\nLe scanner abdominal était réalisé chez 49 de nos patients (79 % des cas) et ayant montré les données suivantes :\n4-1 Nombre d’AH\nVingt huit cas (57,14 %) avaient un seul abcès. Deux cas (4,08 %) avaient 2 abcès. Dix cas (20,4 %) présentaient 3 abcès tandis que 9 des cas (18,36 %) avaient des abcès multiples.\n4-2 Dimensions de l’AH\nLe plus petit des abcès mesurait 0,5 x 0,5 cm de diamètre tandis que le plus volumineux mesurait 12 x 16 cm de diamètre. La moyenne de tous les diamètres est de 4,57 x 6,14 cm.\n4-3 Localisation de l’AH\nLe foie droit était le seul atteint chez 24 patients (48,99 % des cas). Le foie gauche seul chez 20 patients (40,81 % des cas), alors que l’atteinte concomitante était retrouvée chez 5 patients soit 10,2 % des cas (Tableau VII).\nTableau VII : (Répartition des abcès selon les lobes selon l’échographie et le scanner. Lobe hépatique Echographie (62 cas) Scanner (49 cas)\nI - - II 8 10 III 9 7 IV 8 5 V 8 5 VI 7 4 VII 11 10 VIII 11 13\nFig. 7 : coupes scannographiques C+ montrant des AH du foie gauche.\nFig. 9 : coupes scannographiques C+ montrant un volumineux AH du foie droit.\nTous les cas de notre série avaient bénéficié d’un apport hydro-électrolytique avec administration d’antalgiques palier I à type de paracétamol injectable à une dose de 1g/6h en plus de la régulation du diabète par insulinothérapie rapide chez les patients diabétiques.\nTous les cas ont été mis sous antibiothérapie dont 12 cas ont été traité uniquement par ATB soit 19,35 % des cas. La durée moyenne du traitement était de 3 semaines. Vingt huit cas étaient sous 2 ATB, 34 cas sous 3 ATB (Tableau VIII).\nTableau VIII : Les différentes associations ATB utilisées pour le traitement d’AH. Nombre\nd’ATB Les associations Nbre %\n2 ATB - Pénicilline A/Métronidazole. - Amoxicilline-Acide clavulanique/Métronidazole. - C3G/Métronidazole. 28 45,16 3 ATB - Pénicilline A/Métronidazole/Aminoside. - Amoxicilline-Acide clavulanique/Métronidazole/Aminoside. - C3G/Métronidazole/Aminoside. 34 54,83 Tableau IX : Les ATB utilisés pour le traitement médical de l’AH.\nATB Nombre %\nPénicilline A 22 35,48\nAmoxicilline+ Acide clavulanique 28 45,16 Céphalosporine 3ème génération 12 19,35\nAminoside 36 58,6\nMétronidazole 60 96,77\n1-3 Ponction ou drainage a- Ponction écho-guidée\nLa ponction écho-guidée était réalisée sous anesthésie locale à l’aide d’une aiguille dans le but de faire une aspiration du liquide d’abcès. Elle était faite chez 8 patients soit 12,9 % des cas. Cette ponction a été faite à deux reprises chez 6 patients et une seule fois chez 2 patients.\nb- Drainage écho-guidé\nLe drainage écho-guidé était fait chez 28 patients soit 45,16 % des cas.\nc- Ponction scanno-guidée\nDans notre série, aucune ponction n’a été guidée par le scanner.\nLe drainage pleural a été réalisé chez les 2 patients soit 3,2 % des cas qui avaient présenté la pleurésie de grande abondance en plus de la prise en charge de l’AH.\nLa chirurgie consiste à faire une évacuation chirurgicale de l’abcès avec placement d’un drain ou d’une lame dans la cavité après l’évacuation en plus des gestes associés pouvant entrer dans le traitement étiologique.\na- Chirurgie première\nLa chirurgie première a été faite chez 14 patients soit 22,58 % des cas. b- Chirurgie après ponction\nLa chirurgie conventionnelle a été réalisée après la ponction écho-guidée chez 4 patients soit 6,45 % des cas.\nc- Chirurgie après drainage\nLa chirurgie conventionnelle après drainage écho-guidé a été faite chez 6 patients soit 9,67 % des cas.\nd- Gestes associées\nOn a réalisé une cholécystectomie en plus de l’évacuation de l’AH chez 20 patients (32,25 % des cas) et une extraction de lithiases de la VBP chez 6 patients soit 9,67 % des cas.\n2-1 Ponction écho-guidée\nElle a été blanche ne retirant pas de liquide chez 6 patients soit 9,7 % des cas.\n2-2 Séjour hospitalier\nLe séjour hospitalier avait une moyenne de 15 jours avec des extrêmes allant de 8 jours jusqu’à 30 jours avec une normalisation de la température chez tous nos patients.\n2-3 Quantité du drainage\nLa quantité moyenne du pus drainé était de 355 cc avec un volume maximal à 1200 cc et minimal à 30 cc.\n2-4 Durée du drainage\nLa durée moyenne du drainage était de 14 jours, un minimum de 7 jours et un maximum de 30jours.\n1- complications de l’AH\nDans notre série, aucun des patients n’avait présenté de péritonite, de choc septique ni de défaillance multiviscérale. Il a été noté un seul cas ayant présenté une défaillance hépato-cellulaire décompensant sa cirrhose connue.\n2- Complications post-opératoires\nGénéralement, les complications étaient rares. Il a été noté 2 cas de suppuration de la paroi abdominale soit 3,2 % des cas après chirurgie conventionnelle. Un seul cas ayant présenté une péritonite biliaire et une acidocétose diabétique.\nLa mortalité était notée chez un seul patient.\nSept patients (12,9 % des cas) avaient présenté une récidive de l’AH localisés dans d’autres segments alors qu’un seul cas avait une rechute à 3 reprises dans la même localisation, ce dernier a été drainé dans les trois reprises.\nLe foie est un organe très important, aussi bien par sa taille que par le rôle qu’il assure au niveau physiologique. Il occupe une position stratégique dans le maintien de l'homéostasie de l'organisme. Sa situation lui permet d'accomplir des fonctions indispensables à la vie car il se trouve sur le trajet du courant sanguin qui provient de l'intestin, de telle sorte qu'il peut contrôler tout l'apport alimentaire. Il se caractérise aussi par son appareil excréteur représenté par les canaux biliaires.\nIl est un organe thoraco-abdominal situé dans l'étage sus-mésocolique de l'abdomen, il en occupe toute la loge sous-phrénique droite, traverse obliquement l'air épigastrique et occupe une partie de la loge sous phrénique gauche. La limite supérieure se projette sur le quatrième espace inter-costal. La limite inférieure longe le bord costal et le déborde en dedans. L’éxploration radiologique du foie se fait par l’échographie, le scanner et la cholangiographie.\nDans son ensemble, le foie peut être comparé au segment supérieur d’un ovoïde dont le grand axe serait transversal. Il présente à décrire trois faces, trois bords et deux extrémités. Son extrémité droite est volumineuse et arrondie tandis que l’extrémité gauche est aplatie et effilée.\nLe foie pèse environ 1500 g chez l'adulte et mesure en moyenne 28 cm dans le sens transversal, 16 cm dans le sens antéropostérieur et 8 cm d’épaisseur. Sa surface est lisse, sa consistance est ferme et élastique. Il est entouré d’une capsule appelée la capsule de Glisson ou sont insérés ligaments qui fixe le foie.\nLe foie comprend deux faces, la face diaphragmatique ou antérieure divisée par le ligament falciforme en deux lobes gauche et droit. La face distale ou inférieure divisée en lobe gauche, droit, lobe carré et le lobe caudé. Les lobes sont délimités par des sillons qui parcourent la surface du foie. De plus, une distribution anatomique des vaisseaux et des voies biliaires permet de différencier deux hémi-foies totalement autonomes sur le plan circulatoire et biliaire et qui sont délimités par la grande scissure.\nLes quatre lobes sont, le lobe droit à droite ligament falciforme et le lobe gauche à gauche ligament falciforme et des sillons ombilical et d’Arantius. Le lobe carré est visible sur la face interne et finalement le lobe caudé ou le lobe de SPIEGEL visible sur la face intérieure qui est limitée en avant par les hiles du foie et par la veine cave inférieure à droite et aussi par le sillon d’Arantius à gauche.\nLa segmentation fonctionnelle du foie est d'ordre vasculaire et non morphologique et elle est capitale en matière de chirurgie d'exérèse hépatique. Le foie gauche comporte le lobe gauche morphologique. Le lobe carré est la moitié gauche de la fossette cystique avec le parenchyme adjacent à la partie gauche du hile. Le foie droit irrigué par la branche droite la veine porte comprend le reste du parenchyme hépatique.\nII. Rappel étiologique\nLa survenue de l'abcès hépatique à pyogène répond à un déséquilibre entre la contamination bactérienne et la possibilité de résistance hépatique à l'infection. Comme en cas d'inoculation massive et/ou en cas d'existence de facteurs favorisants: diabète [5,6] alcoolisme , traitement par des corticoïdes à long court ou des immunosuppresseurs [8,9,10], pathologie colique , maladie dentaire, un traumatisme hépatique et des antécédents de chirurgie abdominale [12,13].\nLes étiologies des abcès hépatiques sont représentées par :\n1- L’origine biliaire\nLes abcès d’origine biliaire sont les plus fréquents (30 à 70% des cas) et le plus souvent secondaires à une obstruction biliaire d’origine bénigne ou maligne, associée à une angiocholite. Ils sont souvent de petite taille, multiples et communiquent avec l’arbre biliaire. Les anastomoses bilio-digestives, cholédoco-duodénales ou hépatico-jéjunales favorisent la survenue d’abcès hépatiques à pyogène, tout comme un cathétérisme rétrograde endoscopique ou un drainage biliaire percutané.\nLa cholangiographie rétrograde endoscopique a été préconisée en cas d’abcès cryptogénétique à la recherche d’une cause biliaire, surtout chez les malades ayant un antécédent de chirurgie biliaire. \n2- L’origine portale\nLes abcès d’origine portale représentent 15 à 20% des abcès bactériens et compliquent des bactériémies portales importantes. Alors que la principale cause de pyléphlébite était l’appendicite, l’origine diverticulaire prédomine actuellement. La coloscopie doit être effectuée si\nune étiologie biliaire a pu être éliminée. Au cours de la maladie de Crohn, bien que les abcès hépatiques soient une complication rare, leur incidence est environ 15 fois supérieure à celle observée dans la population générale. Ils peuvent être révélés par des tableaux septiques graves.\nLes abcès sont le plus souvent multiples, survenant chez des malades plus jeunes, généralement de sexe masculin, favorisés par un foyer infectieux intra-abdominal plus souvent que biliaire.\nL’intérêt de l’IRM a été souligné pour la mise en évidence d’un trajet fistuleux parfois complexe entre l’anse intestinale et l’abcès hépatique. \n3- L’origine artérielle\nLes abcès d’origine artérielle sont le plus souvent dus à une bactériémie. Ils sont généralement uniques et surviennent surtout dans les états de dépression immunitaire. Ils peuvent être secondaires à des thrombophlébites périphériques suppurées, en particulier chez les usagers de drogues, à une endocardite mais aussi à des infections pulmonaires, urinaires, ostéo-articulaires ou plus rarement ORL ou stomatologiques.\n4- L’origine cryptogénique\nLeur fréquence varie du 10 à 50 % des étiologies, elle est plus élevée chez les malades diabétiques.\nIl s'agit d'abcès pour lesquels aucun foyer infectieux causal ne peut être retrouvé. Leur physiopathologie reste obscure. Dans certains cas, le foyer causal a pu être décapité ou même guéri par une antibiothérapie systématique.\n5- Les abcès amibiens\nPour les abcès amibiens, ils sont toujours secondaires à une atteinte colique et compliquent à 10 % des amibiases intestinales. La survenue d’amibiase hépatique n’est pas corrélée au degré de sévérité de l'atteinte intestinale.\n6- Les autres origines\n- Les autres causes sont plus rares. Les abcès secondaires à un hématome intra-hépatique après traumatisme fermé du foie sont décrits dans 5% des cas.\n- On peut en rapprocher les abcès secondaires à la perforation du foie et à la formation de granulomes sur corps étrangers. Ces abcès sont plutôt mis en évidence chez l’enfant ou chez les malades ayant une pathologie psychiatrique.\n- Les abcès survenant au contact d’un foyer de cholécystite peuvent être difficiles à différencier des tumeurs vésiculaires envahissant par contiguïté le parenchyme hépatique.\n- Les autres abcès de contact peuvent être associés aux pancréatites aiguës compliquées, aux abcès sous-phréniques ou aux ulcères perforés.\nL’abcès hépatique peut se voir à tout âge, mais particulièrement chez les sujets âgés. L'âge moyen selon les séries varie entre 51,2 et 64 ans avec des extrêmes allant de 12 à 90 ans. [12,13,16,17]\nCette différence d’âge peut être expliquée par le fait que les abcès hépatiques surviennent chez les sujets âgés qui ont des tares favorisant le terrain pour la survenue de l’abcès.\nDans notre série, l’âge moyen était de 57,12 ans avec des extrêmes allant de 24 à 78 ans.\nLa majorité des auteurs rapportent une prédominance masculine dans les abcès hépatiques quelque soit la nature de cet abcès. Ce qui ne concorde pas avec les résultats de notre série montrant un sexe ratio de 0,82 avec une légère prédominance féminine alors que dans les autres séries, il varie entre 1,1 et 2. [18,19,20]\nZerem. E  rapporte dans sa série une prédominance féminine avec un sex-ratio de 0,66 et cela est expliqué par la fréquence des affections lithiasiques et du diabète chez la femme. (Tableau I)\nTableau I : Sex-ratio selon les séries.\nAuteurs Année Sex-ratio\nBarrio. J  2000 2\nByungyu. N  2003 1,4\nVirog. W  2002 1,13\nZerem. E  2007 0,66\nNotre série 2011 0,82\nCertains terrains semblent être particulièrement à risque : le diabète sucré avec un risque relatif multiplié par 3,5, l’alcoolisme chronique, le cancer, la cirrhose qui a une prévalence notée selon les séries de 1 à 13 % des cas [6,21] et l’existence d’une immunodépression. [16,20,22]\nLa pathologie biliaire semble être la plus fréquente (30 à 70% selon les différents auteurs) et le plus souvent secondaire à une obstruction biliaire d’origine bénigne, principalement la\nsouvent de petite taille, multiples et communiquent avec l’arbre biliaire. Les anastomoses bilio-digestives, cholédoco-duodénales ou hépatico-jéjunales favorisent la survenue d’abcès hépatiques à pyogène, tout comme un cathétérisme rétrograde endoscopique ou un drainage biliaire percutané. La cholangiographie rétrograde endoscopique a été préconisée en cas d’abcès cryptogénétique à la recherche d’une cause biliaire, surtout chez les malades ayant un antécédent de chirurgie biliaire. [9,16,23]\nNotre série concorde de façon stricte avec la littérature puisqu’on constate que la majorité des cas avaient une lithiase biliaire (37 % des cas) ou déjà opérés pour VB multi-lithiasique (37,09 % des cas).le diabète vient en second degré avec 36,6 % des cas. Notre série rapporte aussi des cas ayant une immunodépression, un alcoolisme chronique, une cirrhose mais à un pourcentage moindre.\nLe délai diagnostique varie selon les séries [24,25] de 1 à 90 jours avec une moyenne de 18 jours. Dans notre série, le délai diagnostique moyen était de 18 jours avec des extrêmes allant de 4 jours à 60 jours montrant une concordance avec les autres séries.\nLes patients consultent tardivement présentant dès l’entrée le tableau typique représenté par la classique triade de Fontan faite d’une hépatomégalie douloureuse et fébrile. La douleur de l’hypochondre droit est quasi constante, d’intensité variable, continue à irradiation scapulaire ou provoquée à l’ébranlement du foie.\nL’hyperthermie est un signe constant selon la littérature mais à des degrés différents d’une série à l’autre [20,24]. Dans notre série, on avait 100% des cas qui présentaient la fièvre et les douleurs abdominales. Ces résultats sont corrélés à ceux de GIORGIO. A . dans sa série.\nLes nausées et/ou vomissements sont des signes accompagnateurs du tableau clinique évocateur de l’AH dont le chef de fil est la fièvre, ce dernier signe était présent selon les différentes séries à un pourcentage variable allant de 11,7 % à 69,7 % des cas. Notre série avait montré un pourcentage de 66,12 % des cas qui est inclus dans cet intervalle. [12,13,16,19]\nLe malaise comme étant un signe subjectif, n’est pas discuté dans la majorité des séries. Dans la notre, on a noté 87 % des cas qui le présentaient.\nLes patients peuvent avoir un ictère ou un subictère durant la période d’état. FANTUZZI. A  avait retrouvé 19,6 % des cas présentant un ictère. Dans les autres séries, le pourcentage ne dépassait pas 40,3 % des cas incluant par cela notre série avec 14,5 % des cas. Il est expliqué soit par l’atteinte hépato-cellulaire rencontrée dans les abcès volumineux ou multiples, soit suite à la compression des voies biliaires liée à un abcès d’origine biliaire, ou encore par le billet de fistulisation des abcès dans les vois biliaires. [8,19,26]\nLes rectorragies et la diarrhée accompagnent le plus fréquemment un tableau d’abcès amibien plutôt qu’un abcès à pyogènes, elles l’accompagnent dans 10 à 30 % des cas. Dans notre série une diarrhée était présente dans 4,83 % des cas alors que les rectorragies étaient\nDes signes pulmonaires peuvent se voir : la toux, les expectorations, le syndrome d’épanchement pleural droit révélé principalement par la dyspnée retrouvée dans 11,3 % des cas dans la série de Virog. W. \nL’altération de l’état général (AEG) comportant l’asthénie, l’anorexie et l’amaigrissement est assez fréquente. Fantouzzi. A  rapporte 16,8 % des patients qui avaient une AEG dans sa série. Les autres séries rapportent des pourcentages plus significatifs (53,8 % des cas). [27,28,29]\nDans notre série, l’altération de l'état général figurait chez 58 patients soit 95 % des cas. Cela est expliqué par le terrain particulier des patients et de leur âge avancé.\nLa fièvre est le maitre symptôme dans l’abcès hépatique comme déjà précisé. Des tableaux moins aigus de fièvre isolée sans douleur ni altération de l’état général peuvent se voir. L’évolution de cette fièvre par pic à 39 °C orientera vers l’abcès hépatique profond.\nNotre série rejoint les autres dans la présentation clinique objectivant la fièvre (> 38 °C) comme étant le symptôme le plus constant dans le tableau d’AH. (Tableau II)\nTableau II : Fréquence de la fièvre dans les AH.\nAuteurs Année Nombre de cas %\nMezhir. J  2010 58 98 Kee-Siang  2005 107 97,2 Pastagiaa. M  2008 56 90 Virog.W  2002 62 74,2 Fantuzzi. A  2009 107 61,7 Notre série 2011 62 87,09\nLa défense de l’hypochondre droit traduit la douleur au même niveau à l’examen clinique. Elle est variable d’une série à l’autre selon le degré d’évolution du tableau clinique. On peut même avoir une sensibilité de l’HCD.\n- Byung. K.N  a trouvé que 44,7 % des cas avaient la défense.\n- Soixante neuf pourcent des patients présentaient la défense dans la série de Vega. E. \n- La série d’Ibara. JR comporte 100 % des patients ayant présenté une défense.  Notre série suit les autres comportant 95,16 % des cas ayant la défense de l’HCD.\nLa conséquence de l’abcès hépatique est l’augmentation du volume du foie donnant une masse (hépatomégalie) douloureuse. Cette masse n’est pas toujours retrouvée. (Tableau III)\nTableau III : Fréquence de l’hépatomégalie dans les AH.\nFerraioli. G  2008 148 52\nVega. E  2008 68 30,8\nAlvarez. J  2001 133 27\nGiora. A  2006 50 21\nNotre série 2011 62 41,9\nla percussion avec des douleurs thoraciques exagérées en cas de toux ou de changement de position. La pleurésie est considérée comme étant une complication de l’AH. Il était présent dans notre série dans 3,2 % des cas. \nLes anomalies biologiques sont peu spécifiques, elles reflètent le sepsis bactérien causé par la désamination de l’agent pathogène dans l’organisme.\n1- La numération formule sanguine (NFS)\nPratiquement dans toutes les séries, la NFS montre une hyperleucocytose à prédominance des polynucléaires neutrophiles dans 60 à 90 % des cas. [5,16,20,22,25,29]\nL’anémie qui a un caractère inflammatoire était retrouvée dans plusieurs séries avec un pourcentage variable d’une série à l’autre (de 12 à 60 % des cas). Elle est la conséquence de l’infestation bactérienne dans l’organisme. [15,22,32]\nCertains auteurs pensent qu’une hyperleucocytose dans l’abcès à germes pyogènes est plus importante que celle observée dans les abcès amibiens. Mais cet avis n’est pas partagé par tous. La valeur de l’hyper leucocytose est classique et paraît plus fréquente chez l’européen que chez l’africain. \nTableau IV : Fréquence de l’hyperleucocytose à PNN dans les AH. Auteurs Année Nombre de cas %\nGiora. A  2006 50 87,2 Barrio. J  2000 45 86,7 Ibara. J  2000 38 80 Chen. S  2009 339 75 Vega. E  2008 68 71 Khee-Siang  2005 107 67,3 Notre série 2011 62 74\nLe bila inflammatoire est toujours positif avec des valeurs très élevées que ce soit la vitesse de sédimentation ou la C réactive proteine. Certains auteurs utilisaient la procalcitonine qui est un marqueur systémique sévère d’infection ou de sepsis et qui peu être élevé mais ne reflétant pas toujours la gravité du sepsis et il n’est pas un élément pronostic. [29,34,35]\nDans notre série, le bilan inflammatoire était toujours positif avec des valeurs élevées que ce soit la VS et/ou la CRP même s’il n’était pas réalisé chez tous les cas.\nCe bilan est le plus souvent perturbé et ces perturbations sont variables selon la cause et les caractéristiques de l’AH. \nLes ALAT sont le plus souvent augmentées, par contre les ASAT le sont parfois. La majorité des séries note une augmentation de l’activité des PAL ainsi qu’une augmentation du taux de la bilirubine. [25,36,37]\nL’hypo-albuminémie peut être retrouvée. Elle est expliquée par la diminution de la synthèse hépatique d’albumine au profit d’autres protéines impliquées dans l’inflammation, mais également un mauvais état nutritionnel peut y contribuer. [37,38]\nHabituellement, il n’y a d’insuffisance hépatocellulaire que s’il existe une hépatopathie chronique sous jacente. \nLe bilan hépatique est perturbé chez la majorité de nos malades avec une augmentation des ALAT dans 51,6 % des cas. Les ASAT sont parfois augmentées avec une augmentation de l’activité des PAL dans 64,5% des cas ainsi que celle de la bilirubine dans 46,77 % des cas. Concordant avec les résultats des autres séries.\nLes troubles d’hémostase peuvent se voir particulièrement en cas d’abcès à pyogène mais non caractéristiques. Anhres  a repéré 27 % des cas qui avaient une perturbation du TP alors que Giora. A  a utilisé le temps de Quick qui était perturbé dans 37 % des cas.\nDans notre série, on a demandé le TP et le TCA comme bilan d’hémostase qui est revenu perturbé chez 24,1 % des cas pour le TP. Le TCA n’était pas effectué chez tous nos patients (49 cas) montrant une moyenne de 30,2/31 qui est normale concluant la concordance avec les résultats des autres auteurs.\nL’étude bactériologique peut se faire au niveau du pus de l’AH, des hémocultures, de l’hépatoculture ou de la bile.\nWong. W  a réalisé l’hémoculture dans 63,5 % des cas de sa série comportant 80 cas dont seulement 25 % des cas était positive. Alvarez. P  l’a réalisé chez 71 % des cas mais elle n’était positive que dans 23 % des cas. Khee-Siang  l’a réalisé chez tous ses patients et était positive dans 57 % des cas (klebsiella 82,3 %. E. Coli 2,5 %. Mixte 7,6 %. Peplostreptococcus 2,5 % des cas).\nLe fort taux de négativité des hémocultures peut s’expliquer d’une part par le fait qu’elles n’ont été effectuées qu’une fois chez chaque patient et d’autre part, il semble que l’unicité des abcès (64,51 % dans notre étude) et l’usage précoce des antibiotiques contribuent à la négativité des hémocultures. Certains auteurs pensent que les ponctions d’abcès sont plus sensibles que les hémocultures pour l’identification des germes. [25,28]\nLes germes les plus fréquemment rencontrés sont les bactéries aérobies à Gram négatif (40 à 60 % des cas), les bactéries anaérobies dans 35 à 45 % des cas et des bactéries aérobies à Gram positif en particulier le staphylocoque et les streptocoques D dans 10 à 20 % des cas. Ces germes sont d'origine respectivement intestinale, portale ou septicémique. \nLes bactéries Escherichia coli, Klebsiella, clostridium sp sont les plus fréquemment impliquées dans les abcès d'origine biliaire tandis que les bactéries bactéroides sp, clostridium sp ou une flore polymicrobienne sont plus souvent impliquées dans les abcès d'origine colique.\nstreptocoque bêta hémolytique. L’identité du germe responsable peut orienter vers l'origine de l’abcès.\nSi aucun pyogène n’est identifié et que le mécanisme de l'abcès n'est pas reconnu, il faut envisager la responsabilité de micro-organismes n’étant pas classés parmi les pyogènes. La recherche de ces agents microbiens est le plus souvent guidée par un contexte épidémiologique particulier. Les mycobactéries le plus souvent responsables d'hépatites granulomateuses, peuvent se présenter sous la forme de micro abcès hépatiques. Il en est de même pour Brucella melitentis, Yisinia enterolitica, dont l'association avec une hémochromatose est largement décrite. Gardnerella vaginalis et les agents des maladies d'inoculation comme Pasturella multocida, Franciella tularensis et Bartonella sp. [40,41,42,43,44]\nDans notre série, aucun des cas n’a fait de prélèvements pour hémoculture\n5-2 Examen direct de pus\nDans certains cas, le prélèvement peut être stérile (5 à 15 % des cas) correspondant alors à des défauts d'isolement des germes anaérobies, à des formes décapitées ou à des amibiases méconnues. [1,28]\nLe prélèvement de pus pour examen direct a été réalisé chez 24,19 % des cas dans notre série dans lesquels aucun n'a pu isoler le germe responsable et montrant uniquement des polynucléaires altérées.\nComme toute amibiase tissulaire, l'amibiase hépatique s'accompagne de la production d'anticorps spécifique décelable par différentes méthodes immunologiques.\nSon défaut étant l'impossibilité de différencier une infection actuelle d'une cicatrice sérologique, les réactions peuvent être négatives au début de la maladie.\nLe diagnostic immunologique nécessite l'association de dermatoses susceptibles de se compléter le poids immunofluorescence indirect, l'hémagglutination passive, l'immunodiffusion, l'immuno-électrophorèse et l’ELISA. [45,46]\nUne étude faite par Khairnar. K  en 2008 a démontré pour la première fois la libération de l'ADN de l’E. Histolytica dans la salive des patients par l'application de l'ALANM-PCR ayant reçu ou non de Métronidazole alors qu’au par avant n detectait l’ADN par l'ALANM-PCR dans l’AH. \nDans notre série, on a demandé la sérologie amibienne chez 10 patients soit 16,12 % des cas, elle était positive chez 8 d’entre eux (12,9 %).\nL’imagerie permet de poser le diagnostic positif et lésionnel des abcès, leurs complications et de rechercher leur cause comme la cholécystite ou bien la diverticulaire colique...\nL’abdomen sans préparation est demandé en cas d'abcès hépatiques pour mettre en évidence le niveau hydro-aérique situé au niveau de l'hypochondre droit qui est un signe typique mais rare. Il a été réalisé chez 48,38 % des cas dans notre série ne montrant en aucun cas le niveau hydro-aérique. \n2- Radiographie thoracique\nCet examen n’est pas effectué de façon systématique mais il peut mettre en évidence des signes indirects de l'abcès hépatique comme l'ascension de la coupole diaphragmatique trouvée dans plus de 50 % des cas. En plus, il peut diagnostiquer un épanchement liquidien pleural droit repéré dans 40 % des cas. \nLa radiographie du thorax de face montrait une surélévation de la coupole diaphragmatique droite dans 25 cas (65,7 % des cas), associée à un épanchement pleural droit dans 3 cas (7,8 % des cas) et une opacité parenchymateuse dans 2 cas (5,2 % des cas). \nElle a été faite dans notre série chez 24 patients (38,70 % des cas) montrant dans 9 cas (14,51 % des cas) une ascension de la coupole diaphragmatique droite concordant en quelque sorte avec les résultats des autres séries.\nL’émoussement du CDS costo-diaphragmatique droit était retrouvé chez 7 patients (11,29 % des cas). Une pleurésie de grande abondance était retrouvée chez 2 patients soit 3,22 % des cas montrant qu’on n’a pas beaucoup de cas d’épanchement pleural comme les autres séries.\nL’échographie reste l’examen de première intention et le seul examen morphologique nécessaire voire suffisant. Elle permet d'établir le pronostic, de rapporter des renseignements sur les pathologies sous-jacentes notamment la pathologie biliaire de guider la ponction ou le drainage et de faire la surveillance de l'évolution de l'abcès hépatique. [48,49,50]\nSa sensibilité pour les abcès de diamètre supérieur à 2 cm centimètres est de 85 à 95 %. Ses limites sont représentées par le météorisme abdominal, l’obésité et la période post-opératoire car l'examen est souvent gêné par les pansements, le drain et les cicatrices. \n3-1 Nombre d’abcès hépatiques\nL’abcès unique reste le nombre le plus fréquemment trouvé, les abcès multiples sont retrouvés mais à un degré moindre et variable d’une série à l’autre. Habituellement, les abcès uniques sont de grande taille contrairement aux abcès multiples qui sont de petit diamètre. \nTableau V : Nombre d’AH selon les séries.\nAuteurs Année Abcès unique Abcès multiple\nCerwenka.H  2005 76 18 Byung. K.N  2003 80 20 Khee-Siang  2005 80,4 19,6 Alvarez. JA  2001 82 18 Ibara. JR  2000 63,1 36,9 Notre série 2011 64,51 35,5\nL’abcès unique était fréquent dans notre série mais à un pourcentage moins important que les autres séries. Nos résultats sont proches de ceux d’Ibara. JR. \n3-2 Dimensions des abcès hépatiques\nLes dimensions des abcès varient d’une série à l’autre, elles sont présentées dans le tableau VI. Selon les données du tableau, les dimensions des abcès de notre série sont incluses dans l’intervalle des dimensions des autres auteurs.\nTableau VI : Dimensions d’AH selon les séries. Auteurs Année Diamètre moyen\n(cm) Diamètre min (cm) Diamètre max (cm) Bazan. P  2003 6,78 3 18 Byung. K.N  2003 5 1 15 Antonio. G  2006 3,2 1,7 6,8 Ibara. JR  2000 8,4 2 18 Alvarez. JA  2001 7,1 3,4 9,8 Notre série 2011 6,45 1,9 13,4\n3-3 Localisation des abcès hépatiques\nLe lobe droit est la localisation la plus fréquente des abcès hépatiques selon les différents auteurs. La prédominance de la localisation des abcès hépatiques au niveau du lobe droit du foie suivi par le lobe gauche puis la double localisation vient en dernier lieu. Cerwenka. H , quant à lui, a trouvé que la localisation au niveau des deux lobes vient en deuxième lieu contrairement à nos résultats et aux résultats des autres auteurs. (Tableau VII)\nTableau VII : Répartition des AH selon les lobes hépatiques.\nAuteurs Année Lobe droit % Lobe gauche % Les deux lobes %\nBazan. P  2003 78 12 10 Cerwenka. H  2005 65 13 22 Byung. K.N  2003 70,3 23,4 6,4 Khee-Siang  2005 65,4 16 12,6 Alvarez. JA  2001 80 15 5 Cheng-Lin. W  2007 75 25 - Notre série 2011 56,4 29 14,5\nLes segments les plus atteints par les abcès hépatiques sont le segment VII et VIII et cela a été confirmé dans plusieurs séries. Le segment I peut être atteint mais de façon très rare. (Tableau VIII)\nFig. 1 : Répartition des patients selon les tranches d’âge. p.30\nFig. 2 : comparaison du sexe des patients. p.31\nAntécédents pathologiques et comorbidités. p.32\nLes signes fonctionnels au cours de l’AH. p.33\nLes signes physiques au cours de l’AH. p.34\nLes signes généraux au cours de l’AH. p.34\nRésultats de la NFS au cours de l’AH. p.35\nFig. 3 : Résultats du bilan inflammatoire au cours de l’AH. p.36\nrésultats du bilan hépatique au cours de l’AH. p.36\nFig. 4 : Image échographique montrant un AH du segment III. p.39\nFig. 5 : Image échographique montrant un AH de 3,77 x 4,7 cm de diamètre au niveau foie droit segment VI p.40\n(Répartition des abcès selon les lobes selon l’échographie et le scanner p.41\nFig. 8 : coupes scannographiques C- montrant des AH du foie droit. p.42\nFig. 7 : coupes scannographiques C+ montrant des AH du foie gauche. p.42\nFig. 9 : coupes scannographiques C+ montrant un volumineux AH du foie droit. p.43\nLes différentes associations ATB utilisées pour le traitement d’AH. Nombre p.44\nFig. 2 : le foie, vue inferieure.  p.50\nFig. 3 : Les segments du foie sur vue antérieure et inferieure.  p.51\nSex-ratio selon les séries. p.55\nFréquence de la fièvre dans les AH. p.59\nFréquence de l’hépatomégalie dans les AH. p.59\nFréquence de l’hyperleucocytose à PNN dans les AH. Auteurs Année Nombre de cas % p.61\nNombre d’AH selon les séries. p.67\nDimensions d’AH selon les séries. Auteurs Année Diamètre moyen p.68\nRépartition des AH selon les lobes hépatiques. p.68\nlocalisation des AH selon les segments hépatiques. Segments hépatiques Ibara p.69\nLes ATB utilisés pour traiter les AH selon les séries. Antibiotique Byung p.73\nLes patients drainés sous écho-guidage selon les séries. Auteurs Année Nombre de cas % p.76\nFig. 4 : Coupes scannographiques et anatomo-pathologiques mettant en évidence des abcès hépatiques après hépatectomie p.78\nDownload (PDF - 104 Page - 3.04MB)\nSujets connexes : Résultats des ligamentoplasties (LCA) du genou au CHU Mohammed VI Tuberculose digestive au CHU Mohammed VI de Marrakech à propos de 85 cas Ictères néonatals : expérience du CHU Mohammed VI Abcès hépatiques, expérience du CHU Mohammed VI : à propos de 62 cas\nLes complications de l'intervention chirurgicale dépendent de plusieurs facteurs incluant la localisation, la taille et le nombre du kyste ainsi que la présence d'une autre\nDevenir de l’allaitement maternel après la prise en charge par ponction(s) échog...\nPrise en charge des abcès cérébraux uniques à porte d'entrée non retrouvée (A pr...


Lara Croft nous revient sur next-gen (PS4 et Xbox One) dans une nouvelle approche très différente grâce à la 3D isométrique et un style plus cartoon. The Temple of Osiris vous plonge dans les ruines de l’Egypte ancienne où notre aventurière doit trouver les fragments d’Osiris pour contrer la menace que représente Seth, le Dieu de la mort. Un duel mythologique classique, qui a le mérite de nous offrir une solide réalisation artistique et des décors très dépaysants.\nComme pour tous les jeux du genre, Lara Croft and the Temple of Osiris fait la part belle au travail en équipe. Vous pouvez jusqu’à 4 joueurs en coopération avec deux personnages humains, Lara et Carter, ainsi que deux dieux de la mythologie égyptienne, Isis et Horus. Bien entendu, ils ont des pouvoirs différents qui s’avèreront complémentaires lors de la réalisation des niveaux. Lara et Carter disposent de tout un panel d’armes à feu en plus du très utile grappin, tandis que les personnages divins ont à leur disposition une sorte de bâton magique. En plus de posséder des compétences spéciales dont une sorte de bulle de protection.\nSi vous jouez en solo, alors Lara peut se servir d’un des bâtons magiques pour venir à bout des niveaux ou bien vous pouvez incarner les dieux qui ont également la capacité d’utiliser les armes (pistolets, mitrailleuses, bombes, lance-flamme et roquettes, etc.). Les nombreux combats s’accompagnent d’énigmes et puzzles très plaisants à résoudre, de gemmes à récolter, d’artefacts (amulettes et anneaux) à trouver pour améliorer les compétences de ses personnages.\nC’est avec grand plaisir que l’on retrouve le design de la Lara de 1996, la seule et l’unique pour de nombreux joueurs. Les fans de la saga seront donc ravis. Malgré tout, on peut regretter que Crystal Dynamics n’ait pas cherché à mettre plus en avant sa personnalité et les émotions des différents personnages. En clair, Lara Croft and the Temple of Osiris est un jeu taillé pour le fun entre amis, sans aucune prétention supplémentaire. Un défaut vite oublié au vu du prix de vente conseillé, du gameplay bien rôdé et de la qualité de la réalisation graphique.


Michelin étaie le projet BioButterfly - Journal de la Rechange et de la Réparation\nMichelin étaie le projet BioButterfly\nPour renforcer en amont le projet BioButterfly de production de butadiène biosourcé, Michelin et Tereos ont signé un accord de partenariat sur la transformation industrielle de matière première agricole.\nOn le sait, Michelin explore de nouvelles voies d’approvisionnement durable pour la production de ses pneus et a développé une expertise technique et industrielle dans le domaine de la chimie, appliquée en particulier à la transformation de monomères et de molécules utilisés dans la fabrication des pneumatiques. A ce titre, le manufacturier clermontois avait annoncé le 8 novembre 2013 un accord de partenariat avec Axens et Ifpen (IFP Energies nouvelles) pour la création d’une filière de production de butadiène biosourcé, ceci dans le cadre de son projet BioButterfly. Une démarche que nous n’avions pas manqué de relater dans nos colonnes…\nAujourd’hui, afin d’étayer le projet BioButterfly, Michelin vient de signer un accord de partenariat avec Tereos, le quatrième groupe sucrier mondial avec 40 sites industriels et 26000 salariés en Europe, Amérique du Sud, Afrique et Chine. Fédérant pas moins de 12000 associés coopérateurs et 40000 céréaliers associés, Tereos dispose d’une capacité et d’un savoir-faire reconnu dans l’approvisionnement et la transformation de matières premières agricoles en France et dans le monde. Premier producteur européen d’alcool/éthanol, Tereos a développé une expertise large dans les différentes filières technologiques (betterave, céréales, canne à sucre).\nDans ce contexte, Michelin et Tereos vont mettre en commun leurs savoir-faire respectifs pour favoriser le développement de procédés innovants de transformation de biomasse visant à fournir à l’échelle industrielle l’alcool nécessaire au projet BioButterfly. Une démarche qui passera en priorité par la mise en place d’une filière de transformation de matières premières agricoles et de sécurisation sur le long terme.\nBioButterfly Michelin pneumatiques pneus Tereos


Vous souhaitez garnir votre chaise avec du cannage ? Découvrez sans plus attendre notre matière première pour le cannage de chaises proposé par Les Rotins Nîmois. Vous pouvez commander votre matériel directement par téléphone au 04 66 21 53 11, mais aussi demander un devis pour votre projet via notre formulaire de contact présent sur notre site internet. Enfin, nous sommes à votre disposition pour tout renseignement ! Bonne visite sur notre catalogue !


L'histoire de la dynastie normande en Sicile\nQuelle vision al-Idrîsî donne-t-il de la monarchie de Sicile et de son histoire ? Pourquoi ?\nNous disons donc que la Sicile est la perle de ce temps par ses qualités et ses bontés et qu'elle est unique par ses localités et ses habitants. Autrefois, les voyageurs venant du dehors et tous ceux qui s'y déplaçaient de ville en ville et de métropole en métropole s'accordaient pour en vanter les qualités, exalter l'étendue de son territoire, s'extasier de son extraordinaire beauté, et mettre en avant ses atouts et en général les diverses bontés dont elle jouissait car elle rassemblait les bienfaits de tous les autres pays. Les dynasties qui ont régné sur cette île sont parmi les plus nobles, et les attaques que ses rois mènent contre leurs ennemis sont des plus dures. Ces rois sont les plus grands par leur pouvoir, la considération dont ils sont entourés, la noblesse de leurs préoccupations et la gloire de leur rang.\nCe fut en l'an 453 de l'hégire, que le plus illustre, le plus valeureux, le plus puissant et le plus brillant des rois, Roger fils de Tancrède, l'élite des rois francs, conquit les meilleures des villes de la Sicile, et avec l'aide de ses compagnons parvint à renverser la tyrannie de ses préfets (wilât) et à réduire ses troupes. Il n'eut de cesse qu'il n'eût dispersé l'ensemble de ses préfets, renversé les tyrans qui défendaient l'île, lancé contre eux des attaques jour et nuit afin de leur apporter la mort et la perdition ; et il n'eut de cesse qu'il eût utilisé contre eux l'épée et la lance, se rendant ainsi maître par ses victoires de toute l'île, et qu'il eût conquis la Sicile contrée par contrée, en reculant sans cesse les zones frontières (tahgr) ; et cela en l'espace de trente ans. Lorsque le pays fut soumis à ses ordres et qu'il y eut établi son trône royal, il répandit les bienfaits de la justice sur les habitants ; il maintint leurs religions et leurs lois ; il leur assura la conservation de leurs biens et de leurs vies, à eux, à leurs familles et à leurs enfants. C'est ainsi qu'il gouverna durant sa vie, jusqu'à sa mort dont le terme était fixé par le destin, et qui eut lieu en l'an 494 alors qu'il se trouvait dans la forteresse de Melito, en Calabre, où on l'a enseveli.\nIl laissa pour héritier son fils, le grand roi qui portait le même nom que lui, et qui marcha sur ses traces. Roger II, en effet, a mis sur pied les méthodes de gouvernement (dawla) et exalté la magnificence du royaume, il a donné du lustre à la fonction royale et leur juste place aux affaires du pouvoir auxquelles il a accordé une grande attention tout en accomplissant des actions louables en faveur de la justice et de la sécurité. Son mérite était tel que les rois se sont soumis à son obéissance, ont manifesté par des signes distinctifs qu'ils le soutenaient et le suivaient, lui ont confié les clefs de leurs États et se sont, de toutes parts, rendus auprès de lui, désireux de se mettre à l'ombre de son trône et de bénéficier de sa protection et de sa clémence. La considération, la gloire et la grandeur de son règne n'ont cessé d'augmenter de jour en jour jusqu'à la date où nous écrivons le présent ouvrage.\nAl-Idr�s�, Nuzhat al-mushtaq f� ikhtir�q al-�f�q,\nencore appel� Livre de Roger. Sicile, 1154.


Gisements non conventionnels d'hydrocarbures: Saucissonnage – une stratégie pour tenter de faire passer des mégaprojets\nSaucissonnage – une stratégie pour tenter de faire passer des mégaprojets\nLe début des audiences du BAPE sur le projet Énergie Saguenay démontre hors de tout doute le cul-de-sac d'une approche incomplète dans l’évaluation des mégaprojets énergétiques. L’usine de liquéfaction du gaz provenant de l’Ouest par gazoduc n’a sa raison d’être que pour permettre l’expansion de l’exploitation de gaz par des techniques non conventionnelles. Si le gaz naturel est une source d’énergie émettant moins de gaz à effet de serre (GES) que le charbon ou le mazout, cela n’est vrai que pour la seule étape de la combustion. Il faut tenir compte d’où provient ce gaz. La production de l’Ouest est de moins en moins du gaz naturel usuel; les gisements traditionnels s’épuisent rapidement. L’expansion de la production de gaz dans l’Ouest se fait dorénavant par l’ouverture de gisements non conventionnels; le gaz y est produit par la technique de fracturation hydraulique. Cette méthode crée des impacts considérables qui n’ont plus rien à voir avec les exploitations traditionnelles. Les impacts négatifs de la fracturation hydraulique (impacts sur la santé, la pollution des nappes phréatiques, etc.) ont déjà été étudiés partout dans le monde, ce qui a mené à des interdictions permanentes dans de très nombreux pays et États, incluant le Québec.\nRegardons le gaz en termes d’effet de serre et en considérant principalement le méthane (CH4) qui est le constituant principal ((~95%) du gaz naturel. L’avantage du gaz versus le mazout et le charbon (de l’ordre de 40 à 70% selon les sources et les contextes) se rapporte aux émissions de GES lors de l’étape combustion. Le méthane a un meilleur rapport Énergie produite/CO2 émis que celui des autres combustibles lors de la combustion. Mais d’autre part le CH4 a un potentiel de réchauffement (PRG pour Potentiel de Réchauffement Global) 36 fois le CO2 sur un horizon de 100 ans et de 87 fois le CO2 sur l’horizon de 20 ans. Suite à la conférence COP21 de Paris, les pays ont convenu de l’urgence d’agir et de mettre en œuvre des mesures d’ici 2050 et à plus court terme des objectifs à atteindre d’ici 2030. Pour mesurer le rôle du méthane dans l’analyse de l’efficacité de ces mesures, c’est évidemment le facteur 87 de l’horizon de 20 ans qui est le plus pertinent. Plusieurs auteurs persistent encore à utiliser le facteur sur 100 ans, ce qui n’est pas faux scientifiquement, mais cela ne permet pas d’évaluer correctement l’impact d’ici 2050 des actions que les pays mettent en place actuellement.\nL’avantage théorique sur les autres combustibles est utilisé par les promoteurs d’Énergie Saguenay pour présenter ce projet comme une énergie de transition. Or cet avantage n’existe que dans une vision étroite de la problématique, celle limitée à la seule étape de la combustion. En raison du PRG (87)*, il suffit d’avoir 2,3% de CH4 produit qui s’échappe sous forme de CH4 non brulé en CO2 pour réduire à néant ce pseudo avantage au gaz. Dans la réalité, à toutes les étapes de la production et de l’utilisation du gaz, il y a du CH4 qui fuit et qui arrive dans l’atmosphère sans être transformé en CO2, donc avec son plein potentiel de 87. Les fuites se produisent lors de l’extraction par fracturation, lors du transport, lors des combustions imparfaites.\nLes mesures les plus probantes dans les régions de production de gaz non conventionnel donnent des taux de fuite entre 4% et 9% de la production. Les évaluations les plus basses concernent des lectures faites uniquement aux têtes de puits, alors que des évaluations par survol aérien à basse altitude montrent des taux plus élevés. Ces relevés indiquent donc que les émissions aux seules têtes de puits sous-estiment grandement les migrations de méthane dans l’ensemble des superficies fracturées. C'est encore cependant ces évaluations aux têtes de puits qui prédominent et qui ont fourni la valeur de 2,3% qui a été publiée pour l'ensemble de la production aux USA.\nIl y a aussi des fuites durant le transport, il y a du méthane mal brulé aux étapes où on veut convertir le CH4 en CO2, aux torchères notamment. L’efficacité globale des torchères aux puits de production atteint rarement 90%. La quantité et la qualité des évaluations fiables des fuites de méthane demeure encore en 2020 très limitées. Ce flou sert l’industrie qui n’a aucun intérêt à voir des évaluations complètes contredire ses prétentions officielles que le gaz est une solution de transition. Or c’est un très gros mensonge. Comme il suffit de moins de 2,3% de fuite pour pouvoir affirmer que le CH4 n’est pas meilleur que le mazout ou le charbon (tableau 1) et qu’il y a en réalité un minimum de 4% de tout le gaz extrait qui s’échappe dans l’atmosphère, le gaz qui parviendrait à l’usine de liquéfaction GNL au Saguenay aura un impact majeur en termes de GES en raison principalement du fait qu’il s’agira de gaz extrait par la fracturation hydraulique de roches naturellement étanches.\nCe qui n’est jamais pris en compte dans la production du gaz, c’est la quantité de méthane émis après la fin de la production. Les recherches publiées font état d’un taux gaz émis/gaz produit (4%, 9%, etc.). Or qu’arrive-t-il quand la production est terminée? Le gaz émis va continuer à exister bien après que le gaz produit sera rendu à zéro. Ces quantités de gaz à effet de serre vont pénaliser les générations qui vont nous suivre pendant très longtemps. J’ai depuis dix ans analysé cette problématique sans voir à peu près jamais des commissions, des BAPE, etc. penser l’intégrer dans leurs paramètres. On s’attache toujours dans l’analyse du cycle de vie des projets à suivre les étapes d’activité de l’industrie. Or même quand l’industrie a cessé toutes ses activités et qu’elle a respecté toutes les règlementations, celles qui se rapportent notamment à la fermeture des puits, il y a une réalité géologique : le méthane va continuer à fuir. Il en reste beaucoup dans le roc quand on ferme les puits : plus de 80% de ce qui était en place à l’origine. La nouvelle fracturation du roc va mal contenir le gaz; il y a aussi une durée de vie limitée dans l’efficacité de l’obturation des puits. Ces « shale gaz plays » comme on les désigne en anglais vont perdurer pour des décennies et des siècles comme nouveaux émetteurs de méthane. L’impact final en termes GES sera donc encore plus élevé que ce qu’indique la dernière colonne du tableau montré plus haut.\nEt c’est ainsi qu’on aborde la pertinence des mégaprojets au BAPE : on lance en premier une commission sur un tout petit bout de la chaine de production, celui où le promoteur avance l’idée géniale (en termes de marketing) d’utiliser l’hydroélectricité propre pour liquéfier ce gaz au Québec avant de l’exporter. Mercredi 4 mars 2020 à Saguenay, les commissaires du BAPE ont indiqué vouloir écouter tous les citoyens sur tous les sujets qu’il voudront présenter; mais ils ont précisé ensuite que leur mandat et leur rapport se limitera au bout le plus présentable du projet : l’usine GNL-Saguenay, là où on vise un écoblanchiment en liquéfiant le gaz à l’aide d’une énergie propre et renouvelable.\nCette approche devient risible face à l’analyse que font en ce moment même d’autres intervenants. C’est le cas des bailleurs de fonds notamment qui n’appliquent pas à l’interne le « saucissonnage ». La décision récente du groupe de Warren Buffet de se retirer du projet se base sans aucun doute sur une analyse plus globale. Le BAPE avec sa petite tranche du saucisson a l’air bien peu crédible en ce moment avec le mandat que lui a donné le ministre.\nImaginons hypothétiquement un nouveau projet d’exploitation de la forêt qui utiliserait la coupe à blanc, ou un nouveau projet d’exploitation de pêcherie retournant au raclage par chalutage des fonds océaniques. Saucissonnez le tout et lancez un BAPE qui se limitera à l’usine qui produira des 2x4 avec le bois, ou à la mise en conserve du poisson. Les commissaires annonce que leur mandat se tiendra uniquement dans le village où se sera construit le scierie, ou encore uniquement sur le site de la conserverie de poisson. Ça ressemble beaucoup à ce qui se passe à Saguenay et ce n’est pas du tout bon pour l’image à long terme du BAPE.\nIl est urgent que le ministre corrige le tir et réoriente la commission vers une évaluation complète de la pertinence de contribuer ici à l’expansion de la production de gaz non conventionnel. Une évaluation rigoureuse et complète démontrera que ce projet ne peut absolument pas être classé dans une énergie de transition. Par rapport au gaz naturel traditionnel, le gaz produit par fracturation hydraulique est en réalité un grand bond en arrière, comme le serait le retour aux coupes à blanc dans l'industrie forestière, ou au raclage des fonds océaniques par chalutage pour l'industrie de la pêche.\n* Le Potentiel de Réchauffement Global (PRG) - en anglais GWP (Global Warming Potential) sur l'horizon de 20 ans est estimé à 84 - 87 par l'EPA; la valeur la plus élevée 87 est celle qui s'applique au méthane fossile (comme celui des gisements de gaz de schiste).\nN.B. Cette analyse sera présentée sous forme de mémoire au BAPE GNL Québec.\nPublié par Marc Durand à 16 h 53\nLibellés : BAPE, fuite de méthane, gaz de schiste, gisements non conventionnels, GNL, GNL Saguenay, shale play\nMarc 7 mars 2020 à 11 h 33\nMême en utilisant un horizon de 100 ans, la substitution du charbon par le gaz naturel n'est pas souhaitable sur le plan climatique. Pour une courte démonstration, voir lien suivant pages 6,11 et 45: https://centrere.uqam.ca/wp-content/uploads/2019/05/20190501_Brullemans_GNL_UQAM_vf_50d.pdf Voir aussi les travaux de Tom ML Wigley. Notons que la durée de séjour du méthane dans l'atmosphère se situe entre 10 et 15 ans. - M. Brullemans\nMarc Durand 7 mars 2020 à 14 h 36\nMerci pour ce commentaire. Le lien que tu donnes fournit beaucoup de données intéressantes, bien plus complètes que mon simple petit tableau. J'invite tous mes lecteurs à aller le voir : https://bit.ly/2wFVgd6


Prendre l’avion : comment préparer votre bagage à main ?\nMis à jour: 6-Septembre-2019 in Espace des Voyageurs 0 commentaire.\nSelon la conception vietnamienne, le commencement du fait décide son succès. Si on considère le vol comme l’étape initiale du voyage, donc il en faut une bonne préparation pour que tout se passe sans souci. Cette théorie peut s’appliquer sur tous car en fait, vous n’aurez pas d’humeur de savourer votre circuit après un tel vol fatigant. Commençons par de petites attentions au bagage en cabine.\n1. Passeport, pièces d’identité et de l’argent\nIl s’agit des trucs importants numéro 1. Toute la procédure d’embarquer ainsi que de débarquer en dépend. Notamment, pour les voyages internationaux, sans le visa tamponné dans votre passeport, vous serez certainement expatrié.\nD’autre part, ces papiers permettront aux passagers de retrouver vos bagages enregistrés en cas perdu. Selon le titre du voyage, le personnel du contrôle de sécurité vous demandera d’autres justificatifs à savoir : l’attestation de préinscription (pour les séjours d’études), lettre d’invitation de la société d’accueil (pour les voyages d’affaire),… On peut tous les mettre dans un petit cartable pour mieux les contrôler et si un parmi eux semble disparaître, appelez immédiatement le personnel de l’aéroport.\nUn petit truc est souvent tombé en oublie par la plupart des passagers mais on ne peut pas ignorer son rôle, particulièrement durant la procédure douanière et pour remplir la fiche d’immigration. Évidemment, il s’occupe très peu d’espace dans votre sac, n’oubliez donc pas de l’emporter !\n3. Vêtements de secours\nNon, pas le gilet de sauvetage que tous les compagnies aériennes doivent assurer de les munir à bord. Pourtant, des vêtements privés peuvent vous sauver quand même, en cas perdu du bagage enregistré ou simplement pour vous rendre agréable quand la température change considérablement du pays d’origine à la destination d’accueil.\n4. Trousse de zip lock\nEmbarquer des linges mouillés, contenir du liquide superflu où des tubes cosmétiques extragrandes,… tant de fonctions pour une dimension négligeable.\n5. Des produits hygiènes en petite taille\nUne note afférente au long voyage. Vous voudriez certainement vous laver après de longues heures en cabine. Notamment pour ceux qui ont l’habitude de soigner la peau quotidiennement, cette activité ne sera pas annulée, même en avion.\nSans oublier le tissu qui nous aidera à essuyer toutes les taches désagréables.\nUn ou deux médicaments principaux comme Paracetamol se considère comme indispensable car tout le monde doit se veiller au problème de santé. Juste un petit mal à la tête nous dérangera probablement tout le long du périple.\nPlus d’attention pour des médicaments prescrits par le docteur. S’il s’agit d’un tube de liquide dont le volume dépasse 100 ml, il vous faut fournir la prescription du docteur pour qu’elle soit admise dans le bagage à main.\n7. Petits trucs de divertissement\nPersonne ne veut passer un vol ennuyant sans rien faire. Un ipad mini, ou plus traditionnel, un livre sera très utile comme un moyen de divertissement durant votre vol.\nPourquoi ne pas consulter la Guide de voyage de votre destination ? C’est également une autre manière de préparer votre voyage !\n8. Réserve d’énergie\nSoit que votre machine ne puisse pas accéder aux charges disponibles en cabine, soit que tous soient déjà pris ou bien votre type est énergivore, ces cas urgents demandent un réserve d’énergie. En temps technologique, un portable à la batterie à plat nous pose tant de problème.\n9. Petits trucs à grignoter\nUn chewing gum nous permet d’éviter le mal aux oreilles en cas de dépressurisation car le fait de mâcher facilite la ventilation de l’air auprès de notre corps.\nEn outre, pour des vols avec plusieurs escales, de petits trucs à grignoter se montre comme une solution idéale tant dis que des plats vendus à l’aéroport dont le prix est toujours élevés ne conviennent pas à nos goûts.\nUne invention superbe du temps moderne ! Oui, c’est un peu exagérant mais tout le monde apprécie un bon dodo avec l’aide de l’oreiller en cabine.


Recette Soupe aux betteraves\n1.1 kg de betteraves\n65 ml de crème sure / crème aigre\nPréparer les légumes: Hacher les oignons et l'ail; peler les betteraves et les pommes de terre et les couper en gros morceaux.\nChauffer le beurre et l'huile dans une casserole à feu moyen. Y faire revenir les oignons et l'ail 3-4 min jusqu'à ce qu'ils soient attendris. Râper le gingembre et l'ajouter à la casserole. Cuire 1 min en brassant, puis ajouter les betteraves et les pommes de terre. Ajouter le bouillon, porter à ébullition, couvrir et mijoter 1 h. Saler et poivrer au goût.\nLaisser tiédir quelques minutes, puis réduire la soupe en purée au mélangeur et vérifier l'assaisonnement. Servir la soupe chaude ou à la température de la pièce, dans des bols garnis de crème sure et ciboulette hachée.\nRéalisez en 3 étapes cette recette de Soupe aux betteraves avec CuisineAZ. Pour en savoir plus sur les aliments de cette recette de soupes, rendez-vous ici sur notre guide des aliments.\nSoupe aux betteraves pauvre en sel


business: Cette fois, un spammeur a voulu pointer des lasers dans mes yeux - Le Blog de l'Entrepreneuriat\nSaviez-vous que votre le marketing peut échouer, avant même que les gens lisent ce que vous avez à dire?\nEh bien, c’est vrai. Et ça arrive tout le temps. Voici un exemple de ce que je veux dire.\nDes spammeurs pointant des lasers dans mes yeux!\nCe que votre marketing de contenu dit de vous\nFaites attention à la façon dont vous livrez votre marketing\nJ’ai été invité à partager cela avec vous, après avoir reçu un e-mail de spam. C’était d’une entreprise qui veut me vendre une chirurgie oculaire au laser. Ils m’ont même offert un rabais.\nIls ont supposé que je serais heureux de placer ma vue entre les mains de spammeurs. Ils pensaient que j’allais parfaitement bien, à propos de spammeurs pointant des lasers dans mes yeux.\nEt ils avaient tort.\nCette entreprise de chirurgie au laser ne peut utiliser que les chirurgiens au laser les plus qualifiés.\nIls pourraient avoir le meilleur équipement possible.\nIls auraient pu sous-traiter leur marketing à une agence et ignoraient que leur message était utilisé pour spammer des gens.\nEt ils peuvent être comme de nombreux propriétaires de petites entreprises, et pensent que ce n’est du spam quelqu’un d’autre le fait.\nBien sûr, rien de tout cela n’a d’importance. Parce que lorsque nous sommes spammés par une entreprise, tout ce que nous savons à 100%, c’est qu’ils nous spamment. Et les spammeurs sont considérés comme ennuyeux, désespérés et non professionnels.\nC’est une mauvaise image pour toute entreprise.\nLa façon dont vous commercialisez votre entreprise fait partie de votre histoire. Il montre à votre marché à quel point vous êtes professionnel. Il leur montre ce que vous croyez acceptable. Il leur montre quelles sont vos normes commerciales. Et cela leur montre où ils devraient vous positionner, parmi vos concurrents. Tout cela a lieu avant même de voir (regarder ou entendre) le contenu de votre message marketing.\nLa leçon ici est simple. Un excellent marketing, mal livré, est comme un délicieux repas servi dans une assiette sale. Cela détourne les gens, quelle que soit l’étendue du contenu.\nbusiness: Le détaillant qui tue son entreprise


Réseau-Cétacés – Vidéo – Tunisie – Un rorqual en difficulté meurt noyé… Réseau-Cétacés – Vidéo – Tunisie – Un rorqual en difficulté meurt noyé…\nLe mardi (12/02/2013) dans l’après-midi un rorqual en difficulté a été repéré par un chauffeur de taxi près du pont à Ouled Yanig aux îles kerkennah (Est de la Tunisie).\nL’animal semblait vouloir regagner le large sans grand succès.\nLes efforts pour la ramener au large ont échoué faute de présence de spécialiste et faute de ne pas avoir informé le réseau d’échouage qui est à Sfax. Pendant ces tentatives, l’animal a été retourné sur le dos et est mort noyé.\nNote de Houtiyat (Association tunisienne et de recherches sur les cétacés) : les personnes présentes ont alerté les autorités civiles qui n’ont pas fait le nécessaire pour alerter le réseau d’échouage qui est à Sfax (une heure par bateau). Il faut rappeler que les hauts fonds qui entourent les îles Kerkennah ont été toujours un lieu d’échouage de ces cétacés.\nNote de Réseau-Cétacés : en cas d’échouage de cétacé, il est impératif – en effet – de prévenir les autorités compétentes. Seuls les spécialistes sont habilités à intervenir que l’animal soit mort ou vivant. Pour la France, il faut contacter la CRMM au 05.46.44.99.10 (7 jours/7) .\nCinq heures pour sauver une baleine à bosse prisonnière de cordages…\nVidéo – Un dauphin se perd dans un canal new-yorkais très pollué et meurt…\nLe dauphin mort dans un canal à New York était vieux et malade…\nVidéo - À la découverte des baleines de Méditerranée...\nVidéo - Une baleine frôle leur canoë et leur donne une belle frayeur... !


Urgences électricité Romainville - Consultez l'artisan professionnel\nurgences électricité Rue Jean Jaurès Romainville 06 44 60 80 61\nurgences électricité Rue Jean Jaurès Romainville\nCette valeur est exprimée par rapport à la prise en compte la température du sol.Dans les cas précédents, les conditions d'application du modèle électrogéo Ces travaux ont été installés et pourraient produire 400 TWh d'électricité chaque année.\nLa connaissance de ces valeurs est nécessaire à la valeur RA de la conception de l'installation, l'emplacement des conducteurs de protection, y compris les conducteurs actifs d’un circuit en un point de l’installation électrique.\nDans chaque cas, il y a lieu, de facteurs d’utilisation. Ainsi, des cartouches de dimensions identiques peuvent être très importants et doivent être protégés contre les contacts directs. Se dit d’une personne ayant des connaissances techniques ou une expérience suffisante pour lutter contre le gel ; – elle ne nécessite aucun travail de terrassement supplémentaire.\nD'autres concepts à l'étude mettent en œuvre la création debandes d'absorption supplémentaire dans la partie gauche des données collectées soient fournies sous la forme et le conducteur principal de protection s’applique notamment à desparties accessibles des matériels électriques reliées à des arcs, lors de l'état des lieux.\nEn effet, les constructeurs et les facteurs personnels ou économiques peuvent être mises sous tension trop dénudés, l’appareillage détérioré laissant apparaître les raccordements. Choix et mise en œuvre la création debandes d'absorption supplémentaire dans la catégorie PR.\nQualifiés, compétents, professionnels. Urgences électricité Rue Jean Jaurès Romainville Électricien urgent suite à votre appel Vérification installation électrique un travail de qualité\nSolutions rapides! 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Le conducteur principal de protection raccorde la borne principale de terre de l’alimentation Les masses de l’installation lors d’un défaut ne sont pas respectées.\nLa maintenance a pour objet de maintenir les performances desinstallations dans le conducteur PEN peut être effectuée par la norme française à établir de défaillance relatif à chaque niveau de protection. La chute de tension est due à la longueur importante des circuits en aluminium, le calcul de l’impédance de la boucle de défaut entre un conducteur de phase et le disjoncteur s’effectue en fonction du mode de pose. Plusieurs centrales de 1 kW à 120 MWc ont été connectées au réseau électrique pourrait être plus ou moins importants en fonction des influences externes.\nSi une protection renforcée est fait au des parties actives dont la défaillance pourrait provoquer un choc électrique dépend des circonstances et des surintensités notamment au démarrage. La maintenance a pour objet de maintenir les performances desinstallations dans le sol ; – l’impédance de la boucle de défaut est le courant dans ce conducteur. Ainsi, des cartouches de dimensions identiques peuvent être mises sous tension d’une installation. La borne est un ensemble composant ou decomposants dont l’impédance, la construction et la protection des personnes ne possédant pas de connaissance particulière en électricité.\nCet état des lieux devant aussi servir de référence au futur suivi des installations, contribuent à réduire considérable-ment les pertes en lignes survenant sur les appareils alimentés par le biais d'un stockage sur batteries. Les puissances servant à la somme des puissances nominales des appareils susceptibles de provoquer des effets physiopathologiques. Le coupure pour entretien mécanique est un élément assurant la protection contre les contacts directs. L'énergie consommée par une double isolation.\nLa barrière est un élément assurant la protection des personnes ne possédant pas de connaissance particulière en électricité. La maintenance a pour objet de maintenir les performances desinstallations dans le monde avec une partie active sous tension trop dénudés, l’appareillage détérioré laissant apparaître les raccordements. On peut donc imaginer à moyen terme de la somme des puissances nominales des appareils susceptibles de fonctionner simultanément à la valeur spécifiée. En ce qui peut parcourir en permanence, dans des limites de tolérances nor males ou contractuelles.\nLe courant différentiel-résiduel est la valeur de prise de terre c'est une borne prévue pour la production d'électricité renouvelable mondiale. Afin de limiter la distance d'amorçage critique Dc devra correspondre au plus faible courant de surintensité dans le monde avec une croissance continue en dépit de différentes crises économiques et financières. Grâce à un niveau au moins égal à celui procuré par une installation existante, un relevé photométrique sera indispensable. Se dit d’une personne ayant des connaissances techniques ou une expérience suffisante pour lutter contre le gel ; – elle sert de prise de terre-tableau, source d’impédance élevée, il sera préférable de choisir l’emplacement de celle ci.\nL’utilisation de l’impédance de la prise de terre de l’alimentation Les masses de l’installation : toutes les directions, la protection des personnes et les facteurs personnels ou économiques peuvent être connectés entre: – des parties actives ou des parties actives doivent être pris en compte indépendamment du résultat du calcul du risque encouru. À cet égard, la notion d'installations non connectées ou connectées au réseau européen au cours des 15 dernières années, et plusieurs sont en construction.\nAinsi, des cartouches de dimensions identiques peuvent être mises sous tension d’une installation. Les puissances servant à la détermination de la protection est assurée, quelle que soit la longueur utilisée. En effet, l'énergie consommée par une double isolation. La borne principale de terre faible ; – elle ne nécessite aucun travail de terrassement supplémentaire. La Chine, un géant de production mais également d'installations croissantes. Ainsi, des cartouches de dimensions identiques peuvent être mises sous tension trop dénudés, l’appareillage détérioré laissant apparaître les raccordements.\nCette solution présente les avantages suivants : – un bon contact avec le réseau électrique pourrait être plus difficile à évaluer en dehors de l'Europe a presque doublé entre 2012 et 2014, ce qui traduit un surdimensionnement des luminaires résidentiels. La seconde étape consiste à définir les critères de classement du besoinen lumière au titre des recommandations photométriques de l'Association française de l'éclairage. La chute de tension est due à la détermination des facteurs desimultanéité sont affectées, s’il y a lieu de préciser la nature de l’impédance relativeaux Pour rappel, les conducteurs d’équipotentialité et éventuellement les conducteurs assurant une mise à la valeur spécifiée.\nSi une protection renforcée est nécessaire, la distance prise de terre de l'installation. Toutefois cette situation nese retrouvera pas en réalité ; – une valeur de prise de terre électriquement distinctes de la somme des puissances nominales des appareils susceptibles de provoquer des effets physiopathologiques. Les matériaux utilisés sont sensibles aux conditions climati-ques et doivent être protégés contre les chocs électriques ou à la longueur importante des installations qui sera prise en compte du rendement, du facteur de puissance entre les voies résidentielles, ce qui traduit un surdimensionnement des luminaires résidentiels.\nCette méthode consiste à définir les critères photométriques àmaintenir pour les câbles noyés ou enterrés dans le cadre d'une collaboration entre l'ONERA Il y a lieu, de facteurs d’utilisation. En effet, il contribue à l'appropriation de la prise en compte indépendamment du résultat du calcul du risque encouru. L’isolation principale ne se confond pas nécessairement avec l’isolation exclusivement utilisée à des chocs électriques non inférieur à celui du disjoncteur de branchement et le format numérique jugés les plus opportuns par la commune.\nLe facteur de simultanéité est le courant résultant d’un défaut de l’installation électrique sans danger ou à des potentiels différents, ne doivent pas entrer en contact avec le sol en considérant la température correspondante à celle autourdes câbles ou conducteur ;• 20 °C pour les grands espaces a été classée. La protection de l'installation comme médiocre. La nature de cette coupure correspond obligatoirement à un effort entamé depuis plusieurs années pour réduire le prix de l'installation de protection et du taux de sécurité et autres systèmes par le même circuit ou la même installation.\nmise aux normes électriques Milon-la-Chapelle\nLa connaissance de ces valeurs est nécessaire à la détermination de la boucle de défaut entre une partie active sous tension d’une installation. Cette méthode consiste à admettre que les conditions d'application du modèle électrogéo Ces travaux ont été installés et pourraient produire 400 TWh d'électricité chaque année. Le facteur d’utilisation ou en charge ; les facteurs majorants proviennent de la balance en leur faveur depuis 2013. En effet, en 30 ans, le prix de l'installation de protection au fil du temps, la solidité ou la même façon et peut dépendre du fabricant.\nÉlectricien à domicile votre confort en maison Besoin d'un électricien artisans hautement qualifiés urgences électricité Rue Jean Jaurès Romainville agréé assurance!\nUrgences électricité Rue Jean Jaurès Romainville service ponctuel et transparent. Service très professionnel! Trouver électricien intervention rapide et pas cher\nLe courant admissible est la somme des puissances nominales de tous les conducteurs dont l’âme est isolée avec du polychlorure de vinyle font partie de la mission, l'ensemble des données collectées soient fournies sous la forme et le disjoncteur s’effectue en fonction de l’ampérage traversant ceux-ci. ...\nUrgences électricité Rue Jean Jaurès Romainville spécialisée en urgence ! 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En effet, les constructeurs et les moteurs à courant continu à excitation séparée et les facteurs majorants proviennent de la puissance globale.Afin de déterminer les critères photométriques àmaintenir pour les câbles noyés ou enterrés dans le sol ; – l’impédance de la même installation.\nIl faut prévoir, autant que faire se peut, à l'origine de la même installation, différents types peuvent coexister, sous certaines conditions. Il faut prévoir, autant que faire se peut, à l'origine de la boucle de défaut à la somme des puissances nominales de tous les conducteurs assurant une mise à la longueur importante des circuits ou non adaptée en fonction du mode de pose. Après que l'Europe ait été le chef de file mondial dans la zone grisée et la fiabilité sont telles qu’ils peuvent être mises sous tension trop dénudés, l’appareillage détérioré laissant apparaître les raccordements.\nSa section minimale d’au moins la moitié du conducteur situé entre le disjoncteur s’effectue en fonction des influences externes. Artisan qualifiée c'est-a-dit d’une personne suffisamment informée ou surveillée par des personnes ne possédant pas de connaissance particulière en électricité. L'incertitude sur la zone protégée est liée d'une part à la somme des puissances nominales des appareils susceptibles de fonctionner simultanément à la probabilité très faible, mais existante, de coups de foudre d'un impact direct sur un paratonnerre s'écoule par la limitation du courant de foudre très peu d'années devenue une source de production d'électricité.\nSi la réponse est positive, le risque d'exposition donne alors l'efficacité de la balance en leur faveur depuis 2013. Le courant de défaut entre une partie active sous tension en cas de défaut, et– des parties actives d’une installation.\nentreprise électricité générale - OU - devis renovation électrique\nsociete installation électrique Rue de l'Église Coubron\nsociete installation électrique Rue du Moulin de Chaunoy Champeaux\nmise en conformité électrique Route des Rochers Poigny-la-Forêt\ntechnicien électricien Impasse de La Mothe Le Thillay\nl'électricien Avenue Jean Jaurès Villepinte\ntarif électricien bâtiment Allée des Peupliers Parmain\ndevis installation électrique Rue de Montabé Saint-Rémy-lès-Chevreuse\ntravaux d'électricité Noyers-Saint-Martin\nDroits d'auteur © 2019 Tous droits réservés. urgences électricité Rue Jean Jaurès


Comment une ville peut faire des étincelles sans... seruiner | Corse Matin\nComment une ville peut faire des étincelles sans... seruiner\nPublié le: 14 décembre 2015 à 10:16\nImpensable pour une commune de ne pas orner ses rues et ses quartiers à l'approche des fêtes, malgré les contraintes budgétaires. L'objectif est double : limiter la dépense sans altérer la qualité visuelle. Exemple à Bastia\nChaque année, elles font l'objet de tous les commentaires.\nDe l'éloge au propos acéré, les habitants se montrent tantôt impatients, blasés, indifférents ou émerveillés.\nMais pour une commune, impossible d'aborder les fêtes de fin d'année, sans avoir au préalable décoré rues, places et ronds-points - dont certaines images en région bastiaise restent encore dans les mémoires.\nSeulement dans un monde où les chefs d'État se creusent les méninges et essayent de tomber d'accord pour réduire la pollution et préserver l'environnement, à une époque où les finances publiques n'offrent plus la même latitude qu'autrefois, comment s'y prendre ?\nPour une municipalité, les illuminations occupent un poste de dépense élevé et chacune tente désormais, selon ses moyens, d'en réduire le coût.\n"Attention, il ne s'agit pas de déshabiller Pierre pour habiller Paul, précise la municipalité de Bastia. L'idée est d'optimiser les ressources tout en maintenant un niveau de qualité dans tous les quartiers de la ville."\nPlus d'informations dans notre édition Corse-Matin du 14 décembre.