Accueil / Actualités / La culture des câpres, une activité génératrice de revenus à Safi\nLa culture des câpres, une activité génératrice de revenus à Safi.\nRedaction AgriMaroc.ma 22/09/2020 Actualités, Actu Maroc, Cultures Laissez un commentaire 722 Vues\nLa culture des câpres se développe à Safi avec les efforts du PMV et de la direction régionale de l’Agriculture.\nLa culture des câpres s’est révélée être une activité génératrice d’emplois et de revenus pour plusieurs agriculteurs et producteurs de Safi. En effet, elle a permis de pallier les difficultés rencontrées par ceux-ci suite à la réduction des rendements de céréales en raison de la sécheresse.\nDans la province de Safi, la culture de la câpre revêt une importance économique et sociale, grâce au Plan Maroc Vert (PMV) qui lui a attribué une enveloppe budgétaire de 58 millions de Dh. En effet, la province dispose d’une superficie de près de 7.000 ha de câprier, soit 60% de la superficie nationale. Elle assure ainsi 70% environ de la production nationale et contribue activement, à hauteur de près de 75%, aux exportations nationales de ce produit agricole, fait savoir L’Opinion.\nLire aussi : Le Maroc, premier producteur et exportateur mondial des câpres en vrac\nElle nécessite de la main d’œuvre car ces petits condiments sont ramassés à la main très tôt le matin sur des plantes ornementales très basses et épineuses. Du mois d’avril au mois de septembre (pour les variétés les plus tardives), les ouvriers agricoles doivent passer 2 à 3 fois par jour pour récolter les condiments, explique la même source.\nagriculture câpres exportations Maroc Plan Maroc Vert Safi sécheresse 2020-09-22\nTagsagriculture câpres exportations Maroc Plan Maroc Vert Safi sécheresse\nPrévisualiser Maroc : l’agriculture utilise 87% des ressources en eau\nSuivant Fès-Meknès : Baisse de 73% des exportations d’huile d’olive


Pan - Anneau pénien télécommandé - Sex Toys\nCe sextoy unique vous laissera tremblants d’extase, votre partenaire et vous. Avec deux anneaux péniens en silicone et 10 réglages de vibrations à explorer avec votre partenaire, libérez votre côté sauvage grâce à Pan.\nType Double Anneau Pénien Télécommandé Double vibreur Double Anneau Pénien Télécommandé - Double vibreur avec chargeur UE\nCe sextoy unique vous laissera tremblants d’extase, votre partenaire et vous. Baptisé Pan en hommage au dieu de la nature sauvage de l’ancienne mythologie grecque, le double moteur est connu pour offrir deux doses de vibrations puissantes vers le dessous du scrotum et du clitoris et révèlera votre côté sauvage. Il est doté de deux cockrings en silicone qui vous permettront de rester en érection plus longtemps et de 10 réglages d'électrification à explorer avec votre partenaire. Stimulez votre vie sexuelle et libérez votre côté sauvage grâce à Pan. Livré avec un sac de rangement en néoprène et une télécommande rechargeable.\n100% en silicone et ABS Longueur : 14cm. Largeur : 4cm. Poids : sextoy : 65g, télécommande : 20g. 9 réglages des vibrations\nLivré avec une télécommande sans fil. Batterie rechargeable par port USB. Ce produit est proposé avec une option de livraison avec ou sans chargeur EU/GB. N’utilisez pas de lubrifiants à base de silicone. Convient uniquement pour une utilisation avec des lubrifiants à base d’eau. Livré avec un sac de rangement en néoprène et une télécommande rechargeable.\nPan - Double Anneau Pénien...\nIanus - Vibromasseur de prostate...\nFidelix - Masturbateur masculin de...\nGrand Chelem - Coffret masturbateur...


Critique 19 : Folles Saisons (livre pour enfant) J-F Chabas et D. Sala. – La Bibliothèque d'Ophel\nTitre du livre : Folles Saisons\nGenre(s) du roman : Jeunesse.\nLectorat : Enfant.\n« Grand-Mère Nature ne voyait pas que, dans son dos, une coulée de feuilles mortes, sournoises, glissait sans bruit vers le printemps. Et que des flocons de neiges s’égrenaient en direction de l’été… Folles, folles, folles saisons ! »\nC’était entendu, les saisons se poursuivaient,\nLe printemps, puis l’été, puis l’automne, l’hiver enfin.\nAprès l’hiver venait un autre printemps, et cela recommençait.\nMais un jour, l’été fit un caprice.\nJe remercie Histoire de Romans et les Editions Casterman pour m’avoir permis de lire ce beau livre, actuellement entre les mains de ma petite sœur, âgée de sept ans.\nLe style d’écriture est agréable à lire. Les actions s’enchaînent bien, très joliment. Les phrases sont superbes. Néanmoins, je trouve que le vocabulaire peut parfois être difficile à comprendre pour un jeune enfant. Il aurait fallut utiliser des termes plus simples car la compréhension est assez dure pour ma petite sœur.\nLes illustrations sont vraiment très belles et totalement en accord avec le texte. On y voit l’été, l’hiver, le printemps et l’automne. On aperçoit également quelques humains par moment, tout aussi bien fait. Les dessins sont tantôt doux, tantôt fantaisistes. Leur réalisation est vraiment détaillée et c’est agréable de lire un texte avec de telles images. Elles sont bien dessinées, magnifiquement représentées contrairement à d’autres livres où les illustrations manquent de détails, de profondeur, sont abstraits. Ici, cela nous permet de nous plonger de cet univers tout en douceur.\nLes couleurs correspondent plutôt bien à ce qui est décrit dans le texte. Les saisons sont bien distinguées et le personnage de Grand-Mère Nature est excellent. C’est un livre d’enfant vraiment très agréable à lire, à feuilleter et à contempler. Les couleurs sont belles et harmonieuse.\nL’histoire est cohérente et vraiment très sympathique. Le caprice de l’été, la jalousie de l’automne et du printemps… c’est une idée très originale d’avoir personnifié nos quatre belles saisons et de voir les conséquences de leurs caprices, chamboulant la vie des humains.\nL’histoire n’est pas compliquée à comprendre, contrairement à certains mots employés, mais c’est ce qui fait un beau livre, une agréable lecture pour un enfant. Il faut juste que les parents soient là pour répondre aux questions sur le vocabulaire.\nJe le conseille vivement, même aux plus grands, car c’est vraiment très agréable. Ce n’est pas un roman, ce n’est pas un petit livre, mais il est très sympa à conter.\nJe le caractériserai comme étant très sympathiqueet lui donnerai une note de 14/20.


Vous êtes iciAccueilProduitsPlaquiste - PlafistePlafonds démontables - Gamme Knauf DanolineDécor RegulaDalle de plafond Knauf Danoline - Décor Regula Bord Corridor Rechercher une solution produit\nLe décor Regula correspond à une dalle non perforée disponible dans tous les usinages de bords. Il permet la réalisation de calepinages rythmés alternant zones perforées et non perforées. Le décor Regula est également conseillé pour les coupes de rives et les dalles intégrant des appareillages (luminaires, signalétiques...). Mis à jour le :\n30/06/2016 - 16:35 Description détaillée Les + Knauf\nTYPE DE BORDCorridorLa dimension 1 500 x 300 mm et autres dimensions spéciales sont sujettes à étude tarifaire, délai et quantité minimum. TYPE DE PERFORATION R1 PERFORMANCES ACOUSTIQUESAbsorption acoustiqueRE CSTB n°37178/2/7 Nous contacter\nCaractéristiques techniques DIMENSIONS : 1 200 x 400 x 9,5 mm1 800 x 400 x 9,5 mm2 400 x 400 x 9,5 mmCOULEUR : blanc RAL 9003 mat MASSE SURFACIQUE : 8,7 kg/m2PERFORMANCE ACOUSTIQUE : αw 0,10 (L)RÉACTION AU FEU : A2-s1,d0RÉSISTANCE À L’HUMIDITÉ : 90 % HR, 30 °C RÉSISTANCE MÉCANIQUE / DÉFLEXION : selon la norme EN 13964classe 1/A/sans charge classe 2/B/sans charge classe 2/A/30NRÉFLEXION À LA LUMIÈRE : 82,6 %MISE EN OEUVRE : Selon DTU 58.1 Guide mise en œuvre Selon DTU 58.1 Documents de mise en oeuvre\nBord Corridor_MO.pdf Documents téléchargeables Type de document Libellé / N° de justificatif Date Organisme Thématique DOP DoP Corridor 400 Regula n° DdP 0087_Corridor_400_Regula_2013-06-17 Télécharger 7010.pdf (127.73 Ko) 17/06/2013 KNAUF Zone Verte Excell ZVEXCELL CORRIDOR Télécharger 13107.pdf (80.92 Ko) 03/04/2014 EXCELL HYGIENE SECURITE ET ENVIRONNEMENT A propos Entreprise familiale depuis 1932, Knauf est le spécialiste des solutions pour l’aménagement intérieur et l’isolation phonique et thermique au service des professionnels. Producteur de plaques de plâtre et de panneaux en polystyrène extrudé, expansé et polyuréthane, et laine de bois, Knauf est à la pointe de la technologie afin d’apporter expertise et savoir-faire. L’offre globale de produits Knauf vous permettra de trouver la solution adaptée à chaque type de bâtiments.* Acteur de la solution Solutions Knauf


Tous nos liquides, disponible sur Smoke Machine - Smokemachine\n> E-Liquides>Tous nos liquides\nTous nos liquides Il y a 156 produits.\nPomme 50ml Freeze by Liquideo\nLe trio ultime : une farandole de cassis, de framboise et de raisin pour les amateurs de fruités! Le tout accompagné de glaçons.. Eliquide français Conditionnement : fiole de 50ml\nUn cocktail extra frais de Framboise et de Mûre Un nectar composé de fruits rouges juteux ! Eliquide français Conditionnement : fiole de 50ml\nUn cocktail extra frais de mangue et de passion ! Eliquide français Conditionnement : fiole de 50ml\nUn mélange ultra frais et fruité composé de citron et de pastèque ! Eliquide français Conditionnement : fiole de 50ml\nLe mariage savoureux d'un litchi exotique et d'une myrtille parfaitement mûre, sans oublier leur pointe de fraicheur Eliquide français Conditionnement : fiole de 50ml\nUn cocktail extra frais de Fruit du dragon et de Fruits rouges qui forment un nectar d'agrumes parfait pour cet été. Eliquide français Conditionnement : fiole de 50ml\nUn mix de fraise et de framboise extra frais, relevé d'une pointe subtile de basilic Eliquide français Conditionnement : fiole de 50ml\nLe liquide extra fruits rouges de la gamme ice cool es un cocktail fruité composé des meilleurs arômes de fruits rouges, sans oublier la touche ultra fraiche Eliquide français Conditionnement : fiole de 50ml\nBubble gum. Conditionnement : Fiole plastique de 50 ml. Eliquide français\nBlond Virginie - D'lice\nUn classique blond, équilibré avec des notes douces et caramélisées qui régaleront vos papilles. A vapoter les yeux fermés toute la journée ! Conditionnement : Fiole plastique de 10 ml. Eliquide certifié AFNOR norme XP D90-300-2\nNoix de coco et chocolat au lait. Conditionnement : Fiole plastique de 50 ml. Eliquide bio et français.\nBarre chocolatée, cacahuète et caramel Conditionnement : Fiole plastique de 50 ml. Eliquide bio et français.


Piste: • complications\nŒdème pulmonaire lésionnel ou TRALI (Transfusion related acute lung injury)\nManifestations d’hypersensibilité (allergique ou de type allergique)\nMaladies dues à des agents transmissibles non conventionnels (ATNC)\nSyndrome de transfusion massive\nComplications de surcharge\nRéaction hypotensive transfusionnelle\nHémolyse des hématies avant transfusion\nComplications secondaires à un retard transfusionnel ou à l’absence de transfusion\nLes complications de la transfusion sont toujours la conséquence d’une interaction entre les cellules ou le plasma du donneur (PSL) et du receveur, ou de l’interaction des métabolites issus de la fabrication ou de la conservation du PSL avec le receveur (à l’exception des complications volémiques) et/ou du non respect d’une bonne pratique.\nUne complication transfusionnelle désigne tout événement inattendu ou indésirable qui survient au cours ou décours d’une transfusion, ou plus tardivement, plusieurs mois ou années après une transfusion, et est appelé « effet indésirable receveur ». Les principales complications de la transfusion sont d’ordre immunologique, infectieux, métabolique et volémique.\nLes réactions d’incompatibilité immunologique résultent d’un conflit immunologique dans le système érythrocytaire (les plus graves) ou HLA, voire HPA, le plus souvent par conflit entre les Ag des cellules du PSL et les Ac du receveur (26) (27). Elles peuvent survenir lors de la transfusion de tout PSL. Les conflits érythrocytaires sont les plus graves dans la mesure où ils déclenchent une hémolyse.\nChoc hémolytique (hémolyse intra-vasculaire)\nC’est la complication transfusionnelle la plus grave, qui met en jeu le pronostic vital du receveur.\nLe conflit est dû le plus souvent à un conflit entre les Ag du CGR et les Ac du receveur :\nAc naturels réguliers du système ABO (incompatibilité ABO),\nAc immuns irréguliers (anti-D, c, E, Kell, Fya, Jka, S…),\nAc naturels irréguliers (anti-Lea, anti-P…).\nIl peut aussi être lié à un conflit entre les Ac apportés par le PSL et les Ag du receveur (transfusion de PFC incompatible dans le système ABO). Sa gravité est liée à l’hémolyse et aux complications induites « en cascade » (activation du complément, coagulation vasculaire disséminée, choc…, insuffisance rénale, voire décès).\nLes signes cliniques du conflit immunologique érythrocytaire sont typiquement:\nFrissons, fièvre, douleurs lombaires, céphalées, douleurs thoraciques, angoisse\nCollapsus, syndrome hémorragique (CIVD)\nHémoglobinurie, anurie (insuffisance rénale), puis ictère\nLes signes biologiques sont ceux de l’hémolyse (baisse de l’hémoglobine, augmentation de la bilirubine libre, baisse de l’haptoglobine), du conflit immunologique érythrocytaire (Coombs direct positif), associés à une insuffisance rénale, une coagulation intravasculaire disséminée.\nLes examens à pratiquer sont:\nNFS plaquettes, tests d’hémostase (TP, TCA,INR, fibrinogène, complexes solubles, produits de dégradation de la fibrine…).\nIonogramme sanguin, créatininémie, bilirubinémie libre, haptoglobinémie, +/-hémoglobinémie libre (voire hémoglobinurie).\nDétermination de contrôle du groupe ph RH KEL (patient et PSL), Coombs direct, RAI.\nCes tests sont à adresser en urgence au laboratoire ou à l’EFS, avec le reste du CGR et des PSL déjà transfusés pour tests complémentaires éventuels.\nLa conduite à tenir comporte les mesures de réanimation nécessaires, adaptées aux signes présentés (remplissage, réanimation, ultrafiltration…).\nUn conflit dans le système ABO est toujours la conséquence d’une erreur de la chaîne transfusionnelle (erreur de groupage, erreur d’identification du patient, non respect d’une ou plusieurs étapes du contrôle ultime au chevet du patient…). Le respect des bonnes pratiques transfusionnelles évite la plupart des situations d’incompatibilité érythrocytaire.\nToute prescription de CGR en urgence vitale comporte un risque de conflit immunologique, dans la mesure où les CGR sont délivrés et administrés sans connaître le résultat de la RAI (risque d’administrer un CGR incompatible au patient).\nHémolyse intra-tissulaire (incompatibilité érythrocytaire)\nCette réaction est aussi liée à un conflit Ag/Ac, le plus souvent par réactivation d’Ac anti-érythrocytaires présents chez le receveur mais devenus indétectables (RAI « faussement » négative).\nLes signes cliniques sont modérés:\nFrissons, fièvre (pendant ou après la transfusion), oligurie.\nOu ictère au lendemain de la transfusion ou retardé.\nSeule une augmentation de la bilirubinémie ou un faible rendement transfusionnel est parfois observé.\nLes examens à pratiquer, et à répéter jusque régression de l’hémolyse, sont:\nIonogramme sanguin, créatininémie, bilirubinémie libre, haptoglobinémie.\nCoombs direct, RAI.\nIl n’y a pas de traitement spécifique, outre de veiller à l’hydratation correcte du patient.\nLe respect des bonnes pratiques transfusionnelles évite la plupart des situations d’incompatibilité érythrocytaire, y compris de toujours prendre en compte un résultat de RAI antérieurement positif. Aussi, tout résultat positif de RAI doit être transmis et enregistré à l’EFS, sur le dossier transfusionnel et connu du patient afin d’éviter un nouveau conflit (document ou résultat de RAI à remettre au patient).\nAccident immunologique dans le système HLA ou HPA\nIl est lié à un conflit entre des Ag du PSL (CP le plus souvent ou CGR) avec des Ac du système HLA ou HPA du receveur (receveur immunisé après grossesse, transfusion ou transplantation).\nIls surviennent pendant ou après la transfusion et sont d’intensité variable (frissons, hyperthermie, tachycardie, cyanose modérée, hypotension, pâleur…). Ils sont parfois réduits à une inefficacité transfusionnelle plaquettaire.\nLes tests à pratiquer sont :\nrecherche d’Ac anti-HLA (voire anti-HPA), à renouveler au cours des semaines suivantes.\nEn cas de détection d’une immunisation, elle devra être enregistrée à l’EFS, sur le dossier transfusionnel et connue du patient afin d’éviter un nouveau conflit.\nIl n’y a pas de traitement spécifique. Un traitement symptomatique peut être prescrit en cas de mauvaise tolérance.\nLa transfusion de PSL déleucocytés, systématique depuis 1998, a réduit la fréquence des conflits dans le système HLA. Chez tout patient immunisé dans le système HLA ou HPA, des CP phénocompatibles et/ou compatibilisés doivent être prescrits (prescription à anticiper avec l’EFS).\nCas particulier : Purpura aigu post-transfusionnel (PPT) (28)\nLe PPT est une complication transfusionnelle rare et grave (5 à 10% de décès notamment par hémorragie cérébro-méningée).\nIl est défini par une thrombopénie majeure (inférieure à 20G/l), survenant 2 à 15 jours après une transfusion, chez un patient immunisé dans le système HPA, après une grossesse ou une transfusion (Ac anti-HPA-1a, anti-HPA-5a ou 5b le plus souvent). La thrombopénie résulte d’un mécanisme complexe (réponse immune des Ac qui se complexent aux plaquettes du donneur et du receveur et les détruisent). La seule mesure préventive connue est de transfuser des CP HPA compatibles aux patients immunisés dans ce système. Or l’immunisation HLA ou HPA est souvent méconnue dans la mesure où la recherche d’Ac anti-HLA ou HPA n’est pas obligatoire avant une transfusion.\nL’œdème pulmonaire lésionnel est une complication grave (constituant unes des premières causes de mortalité par transfusion) et a une incidence d’environ 1.8/100 000 PSL (imputabilité possible à certaine, données Ansm 2012) (29).\nIl peut survenir après administration de tout PSL et de certains médicaments dérivés du plasma (immunoglobulines) (30).\nL’œdème pulmonaire lésionnel, d’étiologie imparfaitement connue, est attribué à une activation des granulocytes des capillaires pulmonaires, suivie d’une exsudation dans les alvéoles pulmonaires. Il peut survenir si les 2 conditions suivantes sont réunies : - Activation de l’endothélium pulmonaire avec stase et stimulation intra-pulmonaire des neutrophiles du receveur (« prédisposition clinique » du receveur), rencontrée en cas de:\nPathologie ou chirurgie cardio-vasculaire (notamment avec circulation extra-corporelle).\nChimiothérapie intensive (hémopathie…).\nChirurgie, syndrome infectieux aigu, transfusion massive…\n- Présence d’Ac dans le PSL dirigés contre les Ag HLA (classe I ou II) ou HNA du receveur ou accumulation de lipides activateurs des polynucléaires (notamment lipophosphatidylcholines) dans le PSL pendant sa conservation.\nLe conflit entre les Ac du donneur et les Ag du receveur ou généré par les lipides activateurs du PSL provoque la dégranulation des polynucléaires séquestrés et l’exsudation alvéolaire.\nLes signes respiratoires sont plus ou moins marqués et peuvent constituer un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA). Ils s’installent pendant la transfusion ou pendant les 6 heures qui suivent la fin de la transfusion :\n- Dyspnée, tachypnée, cyanose, toux, expectoration mousseuse, fièvre, râles crépitants diffus bilatéraux.\n- SpO2 < 90% en air ambiant (ou PaO2/FiO2 < 300 mm Hg).\n- +/- Hypotension ou hypertension artérielle, tachycardie.\nLes tests suivants aideront au diagnostic différentiel (notamment de l’œdème pulmonaire de surcharge) :\nRadiographie pulmonaire (infiltrat alvéolo-intersticiel bilatéral).\nDosage de la brain natriuretic peptide (BNP), non augmenté par rapport à un résultat antérieur.\nEchograhie cardiaque (absence de signes de surcharge apparus après transfusion).\nGroupe HLA et recherche Ac anti HLA chez le donneur et le receveur (et dans le système HNA en cas de négativité).\nTest de compatibilité « cross match » (Ac donneur/Ag receveur).\nAprès traitement du SDRA (O2, ventilation assistée …), l’évolution est souvent favorable en 48h (décès dans 10 % des cas).\nAin d’éviter d’apporter des Ac anti-HLA avec le PSL, depuis 2010, les PFC mono-donneurs et les CPA sont issus de donneurs masculins ou de donneuses nulligestes ou de donneuses chez qui la recherche d’Ac anti-HLA est négative.\nLa GVH post-transfusionnelle, exceptionnelle, est secondaire aux cellules immuno-compétentes (lymphocytes) du PSL introduites chez un receveur présentant une immunodépression profonde (acquise après conditionnement pré-greffe ou chimiothérapie invasive, ou constitutionnelle en cas de déficit immunitaire primitif grave ou de transfusion intra-familiale).\nLes signes de la GVH aiguë apparaissent 5 à 8 jours après la transfusion et comportent un syndrome cutané (érythrodermie desquamative) et digestif (anorexie, nausées, diarrhée…), une atteinte hépatique, une altération grave de l’état général, avec fièvre, cachexie, avant évolution souvent défavorable en quelques semaines.\nLes formes chroniques sont moins fréquentes et souvent difficiles à repérer, et à rapporter à la transfusion. Elles comportent souvent des signes digestifs et cutanés (diarrhée, éruption cutanée) qui apparaissent 3 à 4 semaines après la transfusion, avant régression en quelques semaines.\nOutre la surveillance biologique hématologique et du bilan hépatique (cytolyse), le diagnostic est établi sur preuve histologique (souvent des lésions cutanées).\nElle est assurée par la prescription et l’administration de CGR et de CP irradiés (neutralisation par l’irradiation des lymphocytes du donneur encore présents dans le PSL après déleucocytation).\nLes manifestations allergiques ou de type allergique sont fréquentes et peuvent survenir lors de la transfusion de tout PSL. Elles représentent moins de 20% des EIR en France (imputabilité possible à certaine, rapport d’activité Hémovigilance 2012, Ansm) (29) (31).\nLes mécanismes, mal connus, nombreux et complexes, impliquent un ou des composants présents chez le receveur et chez le donneur ou présents dans le PSL :\nReceveur porteur d’Ac / allergène correspondant présent dans le PSL, Exemple : receveur allergique à la pénicilline / donneur traité par pénicilline.\nDonneur porteur d’Ac /allergène correspondant présent chez le receveur, Exemple : donneur allergique à la pénicilline / receveur traité par pénicilline.\nPSL contenant des médiateurs accumulés au cours de sa conservation (histamine, kinines, anaphylatoxines…).\nLes signes sont ceux des réactions d’hypersensibilité (classification de Ring et Messmer).\nEn cas de réaction grave, sont à réaliser:\nHistaminémie et tryptasémie, immédiatement et 30 à 120mn après la réaction.\nDosage des Ig A et/ou recherche d’Ac anti-IgA en cas de choc.\nConsultation en Allergologie 4 à 6 semaines après la réaction afin de mener une enquête complète (+/- tests cutanés et tests in vitro de dégranulation des basophiles du sérum du patient en présence des PSL reçus et des autres produits suspects).\nAprès l’arrêt de la transfusion, le traitement dépend de la gravité de la réaction (antihistaminiques, corticoïdes, ou réanimation et adrénaline, en cas de choc) (32).\nEn cas de réaction non sévère, la prescription de CP en solution (contenant moins de plasma) est souhaitable. Aucun traitement préventif ou prémédication n’est reconnu (antihistaminiques, voire corticoïdes, parfois prescrits de façon empirique). En cas de réaction grave ou de choc, les consignes transfusionnelles doivent être définies avec l’EFS, inscrites sur le dossier transfusionnel et connues du patient (CGR et CP déplasmatisés, contre-indication au plasma, ou à défaut PFC-SD, médicaments dérivés du plasma dépourvus d’IgA).\nCas particulier : Choc anaphylactique\nExceptionnel, il est secondaire à un conflit immunologique (exemple, transfusion d’un PSL à patient ayant un déficit congénital en IgA et porteur d’Ac anti-IgA).\nLa conduite à tenir est la même que pour tout choc anaphylactique (réanimation, adrénaline, application du protocole « Anaphylaxie » de l’ES et explorations allergologiques complètes) (32). Les consignes transfusionnelles doivent être enregistrées à l’EFS, inscrites sur le dossier transfusionnel et connues du patient (CGR et CP déplasmatisés, contre-indication au plasma, ou à défaut PFC solvant détergent, médicaments dérivés du plasma dépourvus d’IgA).\nL’allo-immunisation dans le système érythrocytaire et dans le système HLA ou HPA constitue un risque inconstant des PSL cellulaires, sans gravité, sauf lorsqu’ils sont à l’origine d’un conflit immunologique lors d’une transfusion, transplantation ou grossesse ultérieures (33).\nImmunisation dans le système érythrocytaire\nElle est définie par la détection d’Ac anti-érythrocytaires secondaire aux Ag érythrocytaires présents dans un ou des PSL reçus (notamment CGR, voire CP). Ces Ac sont appelés des Ac immuns irréguliers dans la mesure où leur production est inconstante.\nL’immunisation est un diagnostic exclusivement biologique, caractérisé par la détection d’Ac anti-érythrocytaires lors d’une RAI pratiquée après une transfusion (RAI « post-transfusionnelle » préconisée 1 à 3 mois après une transfusion érythrocytaire).\nL’administration de CGR phénotypés (phéno-compatibles au receveur dans le système RH KEL) réduit le risque d’immunisation. Toutefois, ce risque persiste dans les autres systèmes érythrocytaires. Le processus d’immunisation est patient-dépendant, dose-dépendant et Ag-dépendant.\nImmunisation dans le système HLA ou HPA\nElle est définie par la détection d’Ac anti-HLA ou anti-HPA, secondaires aux Ag HLA et HPA présents dans un ou des PSL reçus (notamment CP, voire CGR).\nL’immunisation est un diagnostic exclusivement biologique, caractérisé par la détection d’Ac anti-HLA ou HPA, après une transfusion. Dans la mesure où cette recherche n’est pas systématique, l’immunisation HLA ou HPA est souvent méconnue et est parfois détectée au décours d’un contrôle après EIR (conflit immunologique HLA ou HPA) ou en cas d’inefficacité transfusionnelle plaquettaire.\nL’administration de PSL déleucocytés a diminué le risque d’immunisation HLA.\nDans la mesure où la transfusion apporte des cellules étrangères à un patient, elle induit une situation d’incompatibilité immunologique, sans détection d’une immunisation dans la majorité des cas. Cette immuno-tolérance, associée au rôle « pro-inflammatoire » de la transfusion, est suspecte d’induire une immunomodulation ou immuno-régulation et de majorer le risque carcinologique (y compris de rechute carcinologique) et infectieux (34). Cette complication n’est pas clairement étayée, même si elle est souvent citée.\nL’indication d’une transfusion ne peut être établie qu’en l’absence d’alternative, y compris au regard des risques connus, mais aussi des risques soupçonnés, encore inconnus et d’immunomodulation,\nUne infection bactérienne transmise par transfusion (IBTT) est l’une des complications les plus graves de la transfusion (mortalité 15 à 30 %). En France, en 2012, 13 cas d’IBTT, d’imputabilité possible à certaine, ont été déclarés à l’ANSM (29) (35).\nElle est la conséquence de l’administration d’un PSL contenant des bactéries (CGR ou plus souvent CP en raison de sa conservation à 20-24°C, voire PFC). La contamination bactérienne du PSL peut provenir :\nD’une bactériémie asymptomatique chez le donneur.\nD’un défaut de désinfection cutanée du site de ponction du donneur.\nD’un défaut des dispositifs médicaux utilisés.\nD’un défaut d’asepsie à l’une des étapes de la chaîne transfusionnelle.\nIls comportent des frissons, une fièvre marquée (ou hypothermie) et parfois des douleurs abdominales, diarrhée, nausées, vomissements, un collapsus, choc…\nLe diagnostic sera authentifié par la détection des bactéries à l’examen direct et/ou en culture des PSL transfusés, parfois aussi retrouvées sur les hémocultures prélevées chez le patient après la transfusion.\nAprès l’arrêt de la transfusion, la conduite à tenir sera adaptée aux signes du patient (remplissage, antibiothérapie, réanimation…). L’application de la procédure de l’ES relative à un effet indésirable « présumé bactérien », est cruciale afin de prévenir d’emblée l’EFS (blocage de tous les autres PSL incriminés) et de détecter et d’identifier au plus vite l’agent infectieux.\nLes IBTT ont régulièrement diminué en France grâce notamment aux mesures suivantes :\nRenforcement de l’asepsie, y compris du mode de désinfection de la peau du donneur avant prélèvement.\nDétournement des 15-30 premiers cl de sang du don de sang.\nRespect chaîne du froid des CGR.\nVérification de l’intégrité des PSL (exemple notamment du PFC).\nTous les virus présents dans le sang d’un donneur, qu’ils soient libres dans le plasma ou intra-leucocytaires, sont théoriquement transmissibles par transfusion. Le risque transfusionnel est cependant très variable, selon notamment la durée de la virémie chez le donneur et le statut immun du receveur.\nLe risque de transmettre le virus de l’hépatite B par transfusion correspond au risque de ne pas avoir détecté le virus chez un donneur de sang, notamment en période muette d’un donneur asymptomatique. Le risque résiduel est de l’ordre de 1/2.5 millions de dons (fenêtre silencieuse de 38j pour l’Ag Hbs, réduite à 22j avec le DGV en minipool de 8) (36).\nLes signes cliniques sont ceux de l’hépatite B (hépatite aiguë ou fulminante ou chronique).\nLa prévention est assurée par la recherche sur chaque don de sang des Ag Hbs (depuis 1971), des Ac anti Hbc (depuis 1988) et le dépistage génomique viral depuis 2010, ainsi que la vaccination contre le virus de l’hépatite B.\nLe risque de transmettre le virus de l’hépatite C par transfusion correspond au risque de ne pas avoir détecté le virus chez un donneur de sang, notamment en période muette d’un donneur asymptomatique. Le risque résiduel est de l’ordre de 1/10 millions de dons (fenêtre silencieuse de 10 jours avec le dépistage génomique viral) (36).\nLes signes cliniques sont ceux de l’hépatite C, incluant les formes asymptomatiques, pauci-symptomatiques (asthénie) et les formes chroniques.\nLa prévention est assurée par la recherche sur chaque don de sang des Ac anti-VHC (depuis 1990) et le dépistage génomique viral depuis 2001.\nLe risque de transmettre le VIH par transfusion correspond au risque de ne pas avoir détecté le virus chez un donneur de sang, notamment en période muette d’un donneur asymptomatique. Le risque résiduel est de l’ordre de 1/2.75 millions de dons (fenêtre silencieuse 12 jours avec le dépistage génomique viral) (36).\nLes signes cliniques sont ceux de l’infection par le VIH (primo-infection, immunodépression, infections opportunistes, pathologies tumorales, SIDA…).\nLa prévention est assurée par la recherche sur chaque don de sang des Ac anti-VIH 1 et 2 (depuis 1985) et le dépistage génomique viral depuis 2001, complétée de l’exclusion des donneurs à risque (interrogatoire).\nInfection par le HTLV\nLe virus HTLV est un virus intralymphocytaire, endémique aux Caraïbes, en Amérique du Sud, en Afrique Noire et au Sud-Est du Japon (prévalence aux Antilles d’1 à 2 %). Le risque de transmettre le HTLV par transfusion correspond au risque de ne pas avoir détecté le virus chez un donneur de sang, notamment en période muette d’un donneur asymptomatique. Le risque résiduel est de l’ordre de 1/20 millions de dons (36).\nLes signes cliniques sont ceux de l’infection par le HTLV (virus pathogène et oncogène, à l’origine de leucémies à lymphocytes T, lymphomes à cellules T, paraparésies spasmodiques tropicales, leucémies à tricholeucocytes…).\nLa déleucocytation des PSL a réduit le risque de transmission des virus intraleucocytaires, dont le HTLV. Elle est aussi assurée par la recherche sur chaque don de sang des Ac anti-HTLV I et II, obligatoire sur tout le territoire français (HTLV III connu depuis 2005, détecté par les tests actuels).\nElle est provoquée par la transfusion à un receveur non immunisé, notamment immuno-déprimé, d’un PSL provenant d’un donneur exposé au CMV (80 % des adultes de plus de 40 ans exposés au CMV, porteurs d’Ac anti-CMV et de CMV intraleucocytaire).\nLes signes cliniques sont ceux de l’infection par le CMV, après incubation 2 à 6 semaines (formes graves chez le patient immunodéprimé).\nLa déleucocytation des PSL a réduit le risque de transmission des virus intraleucocytaires, dont le CMV. De plus, des PSL « CMV négatif », issus de donneurs chez qui la recherche d’Ac anti-CMV est négative lors du don, sont réservés aux patients immuno-déprimés (cf 4.2.3.). Il est important de respecter les indications des CGR et CP « CMV négatif », produits rares, en raison de la prévalence élevée du CMV dans la population générale et chez les donneurs de sang.\nElle est provoquée par la transfusion d’un PSL provenant d’un donneur exposé à l’Ebstein-Barr virus (EBV) à un receveur non immunisé (80 % des adultes porteurs d’Ac anti-EBV et de l’EBV).\nLes signes cliniques comportent fièvre, asthénie, hépatosplénomégalie… (formes graves chez le patient immunodéprimé).\nLa prévention repose sur l’exclusion des donneurs pendant les 2 ans qui suivent une mononucléose infectieuse et sur la déleucocytation de tous les PSL.\nInfection par le parvovirus B19\nElle est provoquée par la transfusion d’un PSL provenant d’un donneur exposé au parvovirus (1/3 de la population infecté pendant la scolarité, virémie parfois prolongée, prévalence évaluée à 1/1000 à 1/6000 dons, par PCR). Le parvovirus B19 est virus à ADN, non enveloppé, résistant aux processus de viro-atténuation (non actifs sur les virus nus).\nL’infection peut être asymptomatique ou provoquer un mégalérythème, des arthralgies ou une anémie par érythroblastopénie.\nAucune prévention n’est actuellement instaurée. Elle reposerait notamment sur la transfusion de PSL sélectionnés (issus de donneurs non porteurs du virus) aux receveurs à risque (femmes enceintes, patients immuno-déprimés).\nElle est provoquée par la transfusion d’un PSL provenant d’un donneur porteur du virus de l’hépatite E (VHE). Le risque, mal connu, différent d’une région à l’autre en France, est évalué à 2.9/10 000 dons en 2012-2013 (9).\nLes signes cliniques sont ceux de l’hépatite E, incluant des formes asymptomatiques, mais aussi aiguës, graves, fulminantes ou chroniques chez le patient immuno-déprimé.\nLa seule mesure de précaution en vigueur concerne le PFC-SD, préparé après recherche du génome du VHE sur les plasmas entrant dans sa composition depuis janvier 2013, tandis que la recherche du VHE n’est pas un test de la QBD réalisé sur chaque don du sang.\nEn conséquence, en cas d’indication à transfuser du plasma, il est recommandé d’administrer du PFC-SD chez les patients :\nimmuno-déprimés et les patients :\nDevant être traités par échanges plasmatiques.\nAvec antécédents de transplantation d’organe.\nAprès greffe de cellules souches hématopoïétiques (allogénique).\nAvec déficit immunitaire congénital.\nPorteurs d’une hépatopathie chronique.\nD’autres infections virales peuvent être transmises par transfusion, notamment en période de virémie asymptomatique chez le donneur. C’est le cas des virus suivants:\n- Virus de l’hépatite A\n- Virus de l’hépatite G\n- Transfusion transmitted virus (TTV)\n- Virus du Chikungunya\nEn cas d’infection virale observée après transfusion, elle doit être signalée en Hémovigilance afin qu’une recherche soit engagée chez les donneurs des PSL incriminés (enquête « ascendante » de l’EFS), y compris afin d’établir le mode de contamination du receveur, et de rechercher et prévenir d’éventuelles autres contaminations.\nLe paludisme post-transfusionnel est rare et est secondaire à la transfusion d’un PSL issu d’un donneur porteur de plasmodii, capable de survivre 3 semaines à 4°C (Plasmodium falciparum dans 70% des cas).\nLes signes sont ceux du paludisme, après incubation de 10 à 20 jours (fièvre, céphalées, nausées, vomissements, voire hémolyse aiguë…).\nLa prévention repose sur les mesures appliquées chez tout donneur après séjour en zone endémique (exclusion du don pendant les 4 mois qui suivent le retour, et en cas de sérologie positive entre 4 mois et 3 ans après le retour, en l’absence de tout accès palustre). Le respect des traitements prophylactiques chez tous les voyageurs concernés constitue aussi un moyen de prévention.\nAutres maladies parasitaires\nD’autres parasitoses peuvent être transmises par transfusion:\n- Trypanosomiase ou maladie de Chagas (depuis juin 2007, a été instauré un dépistage sérologique chez les donneurs à risque, notamment liés aux zones d’endémie (Amérique centrale ou du sud))\nMaladie de Creutzfeldt-Jakob nouveau variant (nv MCJ)\nElle est secondaire à la transfusion d’un PSL provenant d’un donneur, asymptomatique, porteur de l’agent de la nv MCJ (prion pathogène), présent dans les cellules mononuclées du sang et des organes lymphoïdes. Ainsi, 3 cas post-transfusionnels sont rapportés au Royaume Uni (patients décédés de la nvMCJ, quelques années après avoir reçu un PSL, issu d’un donneur chez qui le diagnostic a été porté après leur don de sang) (37).\nEn l’absence de test spécifique applicable lors du don du sang, la prévention repose sur des mesures théoriques :\n- Exclusion des donneurs à risque potentiel (antécédents de neurochirurgie…) depuis 1993\n- Exclusion des donneurs transfusés\n- Déleucocytation des PSL (d’efficacité non prouvée)\n- Exclusion des donneurs ayant séjourné 1 an ou plus dans les îles britanniques entre 1980 et 1996 (y compris en séjours cumulés)\nCompte-tenu de la nature des PSL (produits biologiques et labiles), d’autres agents, connus ou encore inconnus, peuvent être transmis par transfusion.\nLa sécurité transfusionnelle et la prévention des complications infectieuses de la transfusion reposent sur:\n- La sélection clinique des donneurs de sang et les tests de qualification effectués sur chaque don du sang,\n- Les méthodes de réduction virale appliquées lors de la production des PSL (déleucocytation, viro-atténuation du plasma…),\n- Le respect des indications transfusionnelles par le prescripteur, afin d’éviter toute transfusion inutile et afin d’apporter au patient les produits qui lui sont adaptés.\nHors dépistage systématique ou ciblé, la prévention des complications infectieuses de la transfusion repose sur l’éviction des donneurs ayant signalé un facteur de risque à l’interrogatoire.\nRéaction fébrile non hémolytique (RFNH)\nLa RFNH peut survenir lors de la transfusion de tout PSL, notamment cellulaire, mais reste incomplètement élucidée. Sont suspectées la destruction des lymphocytes du PSL, la présence de résidus leuco-plaquettaires et la libération de substances pyrogènes, de cytokines et de « médiateurs de la réponse biologique » (MRB), notamment libérés au cours de la conservation des concentrés de plaquettes (34). C’est la complication transfusionnelle la plus fréquente après l’immunisation (61/100 000 PSL, 29% des EIR d'imputabilité possible à certaine) (29) (38).\nLe diagnostic de réaction fébrile non hémolytique ne peut être porté qu’après avoir écarté une origine immunologique ou bactérienne. C’est un diagnostic d’élimination et rétrospectif.\nLes signes ne sont pas spécifiques et comportent, pendant ou après la fin de la transfusion, sensation de froid, frissons, pâleur, tachycardie, parfois hypotension et le plus souvent fièvre.\nLa survenue des symptômes ci-dessus conduit à pratiquer les tests suivants : NFS plaquettes, bilirubine libre, haptoglobine, RAI, Coombs direct, recherche d’Ac anti-HLA, hémocultures chez le patient et tests bactériologiques des PSL transfusés. Ils aideront au diagnostic différentiel en écartant une origine immunologique ou bactérienne s’ils sont négatifs.\nL’évolution est spontanément favorable en quelques heures. Un traitement symptomatique peut être prescrit en cas de signes marqués.\nLa déleucocytation des PSL a permis de réduire leur survenue.\nAu fur et à mesure de la conservation des CGR, sont constatées plusieurs altérations qualitatives et quantitatives, dont la baisse de la 2,3-diphosphoglycerate, de l’adénosine tri-phosphate, du pH et de la plasticité des hématies, et l’augmentation des taux de potassium, de phosphates et d’azote et de l’affinité de l’hémoglobine pour l’O2. En conséquence, en cas de transfusion massive, plus les CGR sont « âgés », plus les risques d’acidose et d’hyperkaliémie sont importants, tandis que les capacités d’oxygénation tissulaire risquent d’être diminuées. Les complications métaboliques sont aussi redoutées en cas de transfusion d’un patient fragile (nouveau-né, patient avec insuffisance rénale), chez qui l’apport de métabolites peut avoir les mêmes conséquences.\nLe Syndrome de transfusion massive comporte une hypocalcémie, un déséquilibre acido-basique, une hyperkaliémie, des troubles de l’hémostase et une hypothermie.\nL’application de procédures de transfusion massive (critères de déclenchement, séquence des différents PSL, médicaments associés, surveillance biologique) permet d’éviter la plupart des syndromes de transfusion massive (se reporter aux modalités de l’ES, souvent mises en place par les anesthésistes-réanimateurs).\nElle est la conséquence de la chélation du calcium par le citrate, anticoagulant contenu dans le PSL (hypocalcémie souvent associée à une hypomagnésémie).\nAprès les signes d’alerte (paresthésies, fourmillements, crampes, sensation de malaise), l’hypocalcémie provoque des effets cardio-vasculaires (hypotension, allongement du QT, troubles du rythme).\nLe risque d’hypocalcémie est devenu négligeable, en raison de la très faible quantité de citrate dans les CGR. Il persiste cependant en cas de transfusion de plasma. La surveillance du calcium ionisé est recommandée chez l’insuffisant hépatique (greffe hépatique), ainsi que l’administration de sel de calcium en cas de transfusion massive et d’hypocalcémie avérée (sur voie intraveineuse différente de celle des PSL) (39).\nIl est caractérisé par une acidose secondaire à la transfusion de PSL à pH abaissé, puis par une alcalose secondaire.\nLe risque d’hyperkaliémie implique de surveiller la kaliémie en cas de transfusion massive, notamment chez les patients insuffisants rénaux et les nouveaux nés. Il est d’autant plus important que le PSL est âgé (transfert du potassium intra-corpusculaire vers le secteur extra-corpusculaire).\nIls ont consécutifs à la dilution induite par les transfusions, souvent précédées de l’administration de solutés qui conduisent notamment à une baisse du fibrinogène, des plaquettes et des facteurs de coagulation et majorent le risque hémorragique.\nIls sont corrigés par les transfusions plaquettaires et de plasma précoces, l’administration de fibrinogène.\nL’administration rapide de plusieurs CGR non réchauffés peut provoquer ou majorer une hypothermie et des troubles d’hémostase latents.\nElle est prévenue par l’administration de CGR réchauffés à 37°C dès le début de toute transfusion en situation d’hémorragie aiguë (sur accélérateur-réchauffeur). Le plasma, déjà porté à 37°C par la décongélation, et les concentrés de plaquettes, conservés entre 20 et 24°C, ne doivent pas être réchauffés avant administration.\nDans la mesure où chaque CGR contient 200 à 250 mg de fer, les transfusions érythrocytaires répétées induisent, hors contexte hémorragique, une hémosidérose, considérée établie chez un patient qui présente une ferritinémie supérieure à 1000ng/ml après la transfusion de 20 CGR, hors contexte inflammatoire (« hémosidérose post transfusionnelle »). L’hémosidérose est une complication transfusionnelle souvent ignorée, bien qu’elle soit l’une des plus graves (15).\nCe sont ceux de l’hémochromatose (cardiopathie, hépatopathie, insuffisance endocrinienne…), associés à une ferritinémie supérieure à 1000ng/ml (hors contexte inflammatoire).\nElle peut être assurée par l’administration de chélateurs ferriques, dorénavant disponibles sous forme orale, chez les patients nécessitant des transfusions répétées (hémopathie, thalassémie, myélodysplasie…).\nLes complications de surcharge surviennent principalement chez les patients à risque (enfants, patients âgés, patients avec cardiopathie, insuffisance pulmonaire, insuffisance rénale, anémie profonde …), pendant ou après une transfusion, notamment en cas d’administration rapide d’un ou de plusieurs PSL, a fortiori si elle est associée à d’autres solutés. Elle peut survenir lors de l’administration de tout PSL, mais est plus fréquente avec les CGR (41).\nEn France, elle constitue la première cause de mortalité par transfusion en 2011 et en 2012, même si son incidence, calculée sur les déclarations à l’Ansm est vraisemblablement sous-évaluée (8/100 000 PSL, d’imputabilité possible à certaine) (29) (42).\nLes signes cliniques peuvent être limités à une hypertension artérielle (réaction hypertensive post-transfusionnelle) ou comporter les signes d’un œdème pulmonaire de surcharge (dyspnée, toux, cyanose, turgescence des jugulaires, désaturation en O2, augmentation de la BNP…).\nSa survenue implique l’arrêt immédiat de la transfusion et le traitement de la surcharge selon les signes présentés et le contexte clinique du patient (O2, dérivés nitrés, diurétiques …).\nLa prévention relève directement du prescripteur:\nEn cas d’anémie chronique chez un patient de 70 ans ou plus, ou porteur d’une cardiopathie, il est recommandé de prescrire prescription un seul CGR, qui doit être administré lentement (1ml/kg/h pendant les 15 premières minutes puis 2ml/kg/h, sans dépasser 3h). En cas d’indication à poursuivre la transfusion, elle fera l’objet d’une nouvelle prescription unitaire (43).\nPrescription du débit de la transfusion, chez tout patient, afin d’adapter le volume et la durée de la transfusion, comme toute injection intraveineuse.\nSurveillance régulière afin de dépister les premiers signes de surcharge (fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire et/ou Sa O2.\nLa prescription d’un diurétique avant ou au décours de la transfusion ne doit pas être systématique, mais doit être évaluée par le médecin au cas par cas.\nSon origine n’est que partiellement connue et peut survenir lors de la transfusion de tout PSL. Sont suspectés le rôle de la bradykinine et des cytokines apportés par le PSL (notamment chez les patients traités par inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine) et une vasodilatation réflexe déclenchée par la transfusion, notamment de CGR (44). Elle peut constituer une EIR grave, nécessitant une réanimation.\nLes signes comportent une baisse de la pression artérielle (d’au minimum 30mmHg de la valeur pré-transfusionnelle), survenant en cours de transfusion, voire au cours des 2 heures qui suivent la fin de la transfusion, parfois associée à d’autres signes (tachycardie, dyspnée, sueurs, angoisse, nausées, vomissements…), voire un choc.\nElle comporte l’arrêt transfusion et un traitement adapté aux symptômes présentés par le patient (remplissage, traitement symptomatique, réanimation…).\nOutre la part d’hémolyse liée au stockage des CGR, une hémolyse peut être provoquée par un traumatisme direct, un défaut de conservation du CGR (inférieure à 2°C), ou par administration concomitante de solutés hypotoniques sur la même voie.\nLe respect des bonnes pratiques transfusionnelles permet d’éviter cette complication (conservation des CGR entre 2 et 6°C, administration sur voie exclusive, sans soluté en dérivation).\nElle est exceptionnelle, mais constitue un risque gravissime, favorisé par une erreur de préparation de la tubulure et l’utilisation des accélérateurs de transfusion.\nLa migration d’un caillot de fibrine constitué dans la poche est prévenue par la présence d’anti-coagulant dans le conditionnement des PSL et l’utilisation de tubulures à filtre lors de l’administration de tout PSL (CGR, CP, PFC).\nElle est devenue rare et doit être prévenue par les précautions requises lors de la pose d’une voie veineuse.\nLa disponibilité des PSL est réglementée par des bonnes pratiques et procédures, y compris en situation d’urgence, qui peuvent conduire à un retard d’obtention de PSL en cas dysfonctionnement sur la chaîne transfusionnelle (défaut de communication entre prescripteur et EFS ou dépôt, défaut d’acheminement…).\nLes risques sont variables et difficiles à évaluer mais peuvent induire des complications graves (ischémie myocardique, accident vasculaire cérébral ischémique…, voire décès par hémorragie), y compris en contexte obstétrical.\nLa prévention requiert la surveillance rapprochée du patient (surveillance clinique, paramètres…), complétée de mesures au chevet du patient (SpO2, Hb…) ainsi que la maîtrise des procédures transfusionnelles de l’ES afin de disposer de PSL à temps (prescription en urgence vitale, recours éventuel aux PSL d’un dépôt…).\nItem n°325. Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance\nsides/ref/anesthrea/item_325/complications.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)


Maison/villa - 7 chambres - N.S - Beau Bassin - Rs 6,500,000\nMaison/villa - 7 chambres - N.S\nGrande maison familiale à vendre ! Construite pour accueillir deux familles, le rez-de-chaussée et le 1er étage peuvent être utilisés indépendamment si nécessaire. Le premier étage est accessible via des escaliers extérieurs privés. Le rez-de-chaussée comprend une cuisine ouverte sur le séjour, salle de TV, salle de bains et 3 chambres. Dispose aussi d'un joli jardin avec espace barbecue. Le 1er étage est similaire mais comprend 4 chambres à coucher. Le bien sera vendu meublé et le prix est négociable. Bon investissement ; pourrait être loué comme 2 appartements par la suite. Contactez-nous rapidement !\nPour plus de renseignements ou pour prendre un rendez-vous pour une visite veuillez contacter Mansoura sur le 5736... ou Julia sur le 5816... ou Gaelle sur le 5829..., merci.\nRéf Annonceur : MA44647VE - Mis à jour le 23/03/2020 - Réf. LP : 246359\nChambre(s) : 7 Salle(s) de bain : 2


Sport La stat’ de mammouth de Jonas Martin au milieu d’un match sans saveur\nFOOTBALL Les hommes de Julien Stéphan ont pris un point sur la pelouse de Bollaert samedi soir\nPublié le 07/02/21 à 13h27 — Mis à jour le 07/02/21 à 13h27\n3 commentaires 220 partages\nLe milieu de terrain du Stade Rennais Jonas Martin a récupéré 17 ballons samedi lors du match à Lens. — Damien Meyer / AFP\nLe Stade Rennais a concédé un triste match nul samedi soir face au RC Lens.\nAu milieu de cette rencontre bien terne, le milieu de terrain rennais Jonas Martin a livré une grosse prestation, récupérant 17 ballons, un record en Ligue 1 cette saison.\nL'ancien Strasbourgeois a connu des débuts difficiles depuis son arrivée en Bretagne, notamment en raison d'une longue blessure.\nSa dernière titularisation en Ligue 1 remontait au 13 septembre et une victoire pleine de buts acquise à Nîmes (4-2). Samedi soir, le retour de Jonas Martin dans le onze de départ du Stade Rennais n’a pas donné lieu à un grand spectacle, loin de là. Au milieu d’un match nul d’un ennui mortel concédé face au RC Lens (0-0), le milieu de terrain rouge et noir a pourtant livré une prestation de haute volée. Titularisé en l’absence de Clément Grenier et Steven Nzonzi, blessés, l’ancien Strasbourgeois a récupéré la bagatelle de 17 ballons. D’après le journaliste d’Opta qui a fait les comptes, aucun autre joueur de Ligue 1 n’aurait fait aussi bien cette saison. Pour comparaison, la prestation décrite comme « tentaculaire » par nos confrères de L’Equipe de Ngolo Kanté face à la Suède en Ligue des nations s’était soldée par 13 ballons récupérés par le Français.\nSamedi soir, l’ancien milieu de terrain du RC Strasbourg a sans doute livré son meilleur match depuis son arrivée en Bretagne en 2019 avec 86 ballons touchés, 72 passes, dont 37 dans le camp adverse. Un match pourtant bien terne collectivement que Jonas Martin a terminé par un échange d’amabilités avec Yannick Cahuzac. Le Lensois n’était pas loin de l’expulsion quand il a porté un très léger coup de tête au visage du Rennais en toute fin de match.\nNote positive de la soirée : la prestation de Jonas Martin. 17 ballons récupérés contre Lens, aucun joueur n'a fait mieux lors d'un match de L1 2020/21. Meilleur total pour un Rennais dans l'élite depuis Ramy Bensebaini contre Metz le 4 mars 2017 (19). @OptaJean #SRFC #RCLSRFC pic.twitter.com/tUyyCFwYVr\n— Pierre Lejolivet (@LejolivetPierre) February 6, 2021\nLa bonne prestation du Rennais n’aura pas permis aux hommes de Julien Stéphan de se sortir de leur mauvaise passe. Tenus en échec par Lorient mercredi, les Bretons étaient venus dans un inhabituel 5-3-2 pour défier un RC Lens fatigué et sans idée en l’absence de son maître à jouer Gaël Kakuta. « C’est un match où les organisations défensives ont pris le pas sur les animations offensives. C’était un match assez tactique, fermé, mais dans le jeu on a les meilleures occasions, même s’ils ont une triple occasion en début de match. On a été très solides et bien organisés sur le plan défensif », a déclaré Julien Stéphan à l’issue de la rencontre. Son équipe n’avance plus et reste cinquième mais a vu le quatuor de tête s’échapper.\nUne première saison gâchée\nTitulaire pour la première rencontre de la saison à Lille, Jonas Martin avait progressivement disparu des plans de Julien Stéphan avant d’être victime d’une légère blessure en décembre. De retour dans le groupe depuis janvier, le milieu de terrain défensif était entré en jeu mercredi face à Lorient. Une première depuis un match à Séville en octobre.\nArrivé en septembre 2019 en provenance du RC Strasbourg, Martin n’avait participé qu’à trois matchs de championnat pour sa première saison en raison d’une très longue blessure à la cuisse où il avait rechuté. Ces 90 minutes disputées samedi marqueraient-elles la fin des galères pour lui ? On lui souhaite.\nStade Rennais-FC Lorient : Sans envie et sans idée, Rennes voit le quatuor de tête s’envoler\nOM-PSG : Malgré sa gastro, Neymar est bien dans le groupe parisien\nSeri est-il encore ce « bidon d’huile » essentiel au moteur d’une équipe ?\nThierry Laurey chaud bouillant contre l’arbitrage après sa défaite à Lyon


Taux de conversion | Pearltrees Taux de conversion | Pearltrees\n> Franckie93 > Webmarketing > E-Commerce\nOptimisation de la conversion : méthodologie et bonnes pratiques 4/4. Comment poursuivre l’optimisation du taux de conversion ?\nLa question est récurrente chez la grande majorité des e-commerçants que nous accompagnons. Nous privilégions deux pratiques : la personnalisation web, qui vise à offrir une pertinence immédiate à chacun de vos visiteurs, et l’A/B testing dont l’objectif est de trouver le meilleur compromis en matière d’ergonomie et d’expérience utilisateur pour l’ensemble de vos visiteurs. Deux pratiques, deux méthodologies que nous vous faisons partager à travers une série de quatre chroniques. Cette quatrième et dernière chronique est le prolongement de la précédente là décrivant les bonnes pratiques et méthodologie de l’A/B testing à la suite de nos deux premières chroniques consacrées à la personnalisation web parues là et là… 5.\nIl s’agit ici de mieux comprendre les utilisateurs de votre site et tout particulièrement ceux qui ne convertissent pas grâce à un audit à la fois analytique et ergonomique. Optimisation de la conversion : méthodologie et bonnes pratiques 3/4. Comment poursuivre l’optimisation du taux de conversion ?\nLa question est récurrente chez la grande majorité des e-commerçants que nous accompagnons. Nous privilégions deux pratiques : la personnalisation web, qui vise à offrir une pertinence immédiate à chacun de vos visiteurs, et l’A/B testing dont l’objectif est de trouver le meilleur compromis en matière d’ergonomie et d’expérience utilisateur pour l’ensemble de vos visiteurs. Deux pratiques, deux méthodologies que nous vous faisons partager à travers une série de quatre chroniques. Après nos deux premières chroniques consacrées à la personnalisation web parues ici et ici, nous vous proposons dans les deux chroniques suivantes nos recommandations en matière d’A/B testing…\nOptimisation de la conversion : méthodologie et bonnes pratiques 2/4. Optimisation de la conversion : méthodologie et bonnes pratiques 1/4. Comment poursuivre l’optimisation du taux de conversion ?\nLa question est récurrente chez la grande majorité des e-commerçants que nous accompagnons. Nous privilégions deux pratiques : la personnalisation web, qui vise à offrir une pertinence immédiate à chacun de vos visiteurs, et l’A/B testing dont l’objectif est de trouver le meilleur compromis en matière d’ergonomie et d’expérience utilisateur pour l’ensemble de vos visiteurs. Deux pratiques, deux méthodologies que nous vous faisons partager à travers une série de quatre chroniques. Celle-ci est la première… Préambule : quand faut-il privilégier la personnalisation web ? Comment améliorer son taux de conversion. Dans une série de vidéos datant de 2012 à l’humour très geek, Google a pensé à plusieurs situations pour promouvoir son outil Google Analytics. Il a imaginé à quoi pourrait ressembler l’expérience d’un client dans une grande surface si celui-ci était traité comme un utilisateur d’un site e-commerce… Pourquoi ? Sur certains sites e-commerce, naviguer, choisir son produit, valider son panier ou entrer ses coordonnées bancaires relève parfois du parcours du combattant.\nLe client ne sait pas par quelle fenêtre entrer. Pourtant, les ventes en ligne réalisées en septembre et décembre notamment représentent parfois plus de 50 % du chiffre d’affaires total de l’année. Vous venez de créer votre site internet ? 1/ Pensez mobile ! Un site en responsive design est aujourd’hui indispensable. 30 conseils pour optimiser la conversion de son site web. 1.\nIdentifier la raison d’être de votre site web : ses objectifs Tous les sites, quelle que soit leur nature, doivent avoir un objectif mesurable. Une présence digitale implique un investissement. Le retour sur investissement doit être une exigence. Générer des appels entrants, vendre des produits, informer des clients, procurer une vitrine digitale à votre entreprise, proposer une inscription à une newsletter, permettre à des candidats de postuler, etc. L’amélioration de la conversion web commence par l’identification de ces objectifs. 2.\nLa gestion d’un site internet demande un large panel de compétences. Le web analytics permet de mesurer l’impact de l’action de l’ensemble de ces équipes. Cependant, il est important d’appréhender la répartition, parfois complexe, des responsabilités entre les équipes et, tant que faire se peut, d’anticiper leurs besoins et de les mobiliser sur les projets de web analytics. 3. La définition des KPIs peut s’effectuer à 2 niveaux : 4. 5. 6. 9 éléments pour booster le taux de conversion de vos landing pages. Détectez et corrigez les erreurs du suivi des conversions ! Vous avez lancé vos campagnes sur AdWords et vous attendez impatiemment que le doux son des conversions se fasse entendre ?\nArticles similaires. Le taux de conversion de A à Z. 02 juil. 2014 Considéré comme l’un des indicateurs en mesure de calculer la bonne santé d’une boutique en ligne, le taux de conversion (ou de transformation) est, en cas de variation positive, indéniablement corrélé aux ventes d’un site e-commerce.\nCet indicateur permet en effet de mesurer le taux de conversion des visiteurs en clients. Selon la Fevad, il se situe dans la majorité des cas autour des 2%, preuve de sa marge de progression encore considérable.\nRelated: 13-Infographie à portée de tous - WEBMARKETING - Marketing 3 - stratégie - SEO - Veille Référencement/SEO - SEO - B2B Templates & Sites - SEO/MARKETING/REF.NAT - CM - Audit SEO - Referencement - hm1 - Formation TIC - Charleroi - SMO - Référencement - Marketing des moteurs de recherche - ENTREPRENDRE - Landing pages - Outils - E-Commerce - Webmarketing - franckie93 - Fichiers: stockage, envoi, partage, conversion - Conversion - conversion de mesures - Web conversion - Taux d'absentéisme - CRO - Conversion - ERREUR DE TAUX - 1000Conversions - Convertir des unités de mesure : température, temps, vitesse, poids, pression - .::Convertisseur bit, octets, Ko, Mo, Go ,To, Po::. - Convertir des fichiers dans tous les formats : 7 sites - Online video converter - Absentéisme - Convertisseur de distance | Mètres, Pieds ... - Convertisseur d'unité de mesure - Le Convertisseur - Convertisseur en ligne gratuit (Devises, mesure, poids, mp3 ...) - Mendeley, Zotero, quel est le meilleur choix? - Any Video Recorder - enregistrer en temps réel tout ce qu'il se passe sur l'écran d'ordinateur - Jumpshare: Free File Sharing, Send Big Files, View Files Online - JumpShare. 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L'automne à Central Park - Français New York\nPourquoi l’automne à Central Park mérite ton attention ?\nOn finit octobre, mais on est qu’à la moitié de l’automne, et à New York ce qu’il faut voir c’est l’effet de l’automne à Central Park ! Les arbres se recouvrent de couleurs chatoyantes et le parc parait complètement changé, il est temps d’y refaire un tour car une nouvelle saison donne une nouvelle vision. Voici donc une revisite de l’automne à Central Park.\nL’une des places les plus connu du poumon de New York est Sheep Meadow. Un coin très tranquille ou il fait bon de se relaxer, beaucoup de gens viennent y pique-niquer, faire un somme, se poser en famille bref, le coin tranquille pour ceux qui veulent un peu de calme ! Le lieu à été nommé après le fait que durant longtemps (jusqu’en 1934 pour les curieux) il servait de lieu de pâturage pour les moutons, dont le fermier vivait dans une maison qui est aujourd’hui devenu une taverne réputée : Tavern on the green. Et bien maintenant tu pourras faire exactement ce que tu y faisais avant (sous couvert de ne pas oublier de te vêtir un peu plus), mais avec un paysage bien plus chatoyant.\nTu peux poursuivre ta journée en passant dans les différentes allées de Central Park et profiter de la haie d’honneur des arbres aux reflets rouge-orangés. Un spectacle unique à Central park, que ce soit pour les joggeurs ou les promeneurs, je te conseille de faire un tour complet du parc pour profiter de toutes ces nuances et de t’émerveiller devant la beauté de l’automne à Central Park.\nTu peux aussi t’amuser à chercher les cinq cascades cachées de Central Park. Elles ne sont que peu connues des touristes et sont donc dans des coins calmes et reposants, bien sûr il ne s’agit pas des chutes du Niagara mais elles n’en offrent pas moins une vue splendide. Elles sont bien cachée alors vous allez devoir chercher ! Mais à six mois de pâques une chasse au trésor me parait la bienvenue.\nTu peux enfin aller te balader au coeur de Central Park (le coeur du poumon de New York, ORGANCEPTION !) j’ai nommé : bethesda terrace. Un endroit qui regorge de monde ou tu auras une vue imprenable sur le lac tout en profitant des performances de rue des différents artistes qui passent par là. Tu pourras aussi admirer la fontaine de Bethesda, une des fontaines les plus connues du monde avec son bel ange et ses quatre chérubins, représentant chacun la santé, la pureté, la tempérance et la paix. Et tout ça entouré par une végétation luxuriante aux couleurs vivifiantes.\nJ’espère que tu trouveras la touche de l’automne à Central Park à ton goût et que tes yeux se délecteront des merveilles que la nature peut faire. Et si jamais tu ne sais pas trop comment t’habiller pour sortir, n’oublie pas : la mode est au rouge et à l’orange dans le parc.\nTags:automne à Central Park Automne à New York central park\n← Village Halloween Parade : la marche macabre\nFêter Thanksgiving à New-York ! →