HTA Hypertention artérielle\nUCR Urétrocystographie rétrograde UIV Urographie intraveineuse UHN Urétérohydronéphrose RVR Reflux vésico-rénale RPM Résidu post mictionnel VES Voie excrétrice supérieure\nECBU Examen cytobactériologique des urines E.coli Escherichia coli\nIST Infections sexuellement transmises RATT Résection anastomose termino-terminale BM Brûlures mictionnelles\nRAU Rétention aigue d’urine RVC Rétention vésicale chronique SF Signes fonctionnels\nSP Signes physiques\nRAPPEL ANATOMIQUE………. 8\nPHYSIOPATHOLOGIES DES STENOSES DE L’URETHRE……… 20\nI- Mécanismes des sténoses de l’urètre ………... 21\nII- Pathogenèse des sténoses de l’urètre ………. III- Conséquences fonctionnelles et pathologiques ………..……… 25\nMALADES ET METHODES……… 26\nI –Critères démographiques……….. 29\n1- Fréquence annuelle ……… 29\n2- Répartition selon l’âge……… 3- Profession……….. 30\nII- Antécédents……….. 30\n1- Urétrites chroniques……… 30\n2- Sondage urinaire……….. 30\n3- Affections prostatiques……….. 30\n4- Traumatismes par accident……….. 31\n5- Tuberculose urogénitale……… 31\n5- Autres……….. 31\nIII- Manifestations cliniques……….. 31\nIV- Examens radiologiques……… 36\n1- L’urétrocystographie rétrograde………. 36\n2- Urographie intraveineuse (UIV) ……….. 37\n3- Echographie rénale……….. 38\n4- Echographie vésico- prostatique………. 39\nV- Examens biologiques………. 40 29 23\n1- Etude de la fonction rénale……… 40\n2- Examen cytobactériologique des urines ECBU……… 40\nVI- ETIOLOGIES……….. 1- Sténoses post infectieuses……….. 41\n2- Sténoses iatrogènes………. 3- Sténoses post traumatiques………. 4- Autres……….. VII- Méthodes thérapeutiques………. 1- Traitement de la sténose……… 2- Type de drainage………..…… 43\n3- Traitement des lésions associées et des complications……….. 44\n4- Antibioprophylaxie………..…….. 44\nVIII- Les suites post- opératoires……… 45\nIX- Les complications tardives……….. 46\nI- EPIDEMIOLOGIE ………... 50\n1-Fréquence annuelle……….. 50\n2- Age de survenue ………. 51\n3- profession et niveau socio-économique……….. 52\n4- Facteurs de risque ……….. 53\nII- ETIOLOGIES………... 56\n1- Les sténoses scléro-inflammatoires……….. 56\n2- Les sténoses iatrogènes………. 58\n3- Les sténoses post traumatiques………. 59\n4- Les sténoses congénitales………. 61\n5- Sténoses après chirurgie cardiovasculaire……… 62\nIII- Etude clinique……….. 63\n1- Signes révélateurs et motifs de consultation……….. 63 41 41 42 41 41 42\n2- Données de l’examen clinique………. 65\nIV- Examens complémentaires……….. 66\n1- Etude radiologique………..………. 66\n2-Etude biologique………..………. 75\nV- TRAITEMENT……….. 78\n1-Urétrotomie interne endoscopique……….……. 78\n2-Les endoprothèses………..….. 85\n3- Chirurgie………. 87\n3.1- Anastomose termino-terminale de l’urètre……….………. 88\n3. 2- Urétroplasties par greffons…….………. 91\n3.3- Urétroplasties en deux temps……….. 101\n3.4- Périnéostomie définitive………. 104\n3.5- Traitement des sténoses du méat urétral………. 105\n4- Les lasers………. 106 VI-PREVENTION……….. 107 CONCLUSION………. 108 ANNEXE……… 111 RESUMES BIBLIOGRAPHIE\nBien qu’elles représentent la plus ancienne des pathologies urologiques connues, les sténoses de l’urètre continuent à défier l’imagination thérapeutique des urologues.\nLes étiologies des sténoses urétrales sont nombreuses, dominées par celles scléro-inflammatoires qui représentent la première cause de rétrécissement urétral dans notre pays.\nEn dépit des progrès accomplis, les sténoses de l’urètre posent toujours un problème de choix thérapeutique. Leur traitement demande expérience et délicatesse dans les gestes et surtout une surveillance régulière car la récidive est fréquente du fait de l’importance du cal fibreux péri-sténotique.\nLes divers méthodes thérapeutiques utilisées, si différentes soient elles, n’ont pour objectif que de maintenir l’urètre large et redonner au patient souffrant d’une sténose urétral, une miction satisfaisante.\nLe but de ce travail est d’analyser les différents aspects épidémiologiques , cliniques, thérapeutiques et évolutifs des sténoses urétrales chez les patients suivis au service d’urologie du centre hospitalier universitaire Mohamed VI, et ce du premier janvier 2001 au 31 Octobre 2007.\nI- La dilatation\nLes peuples primitifs pratiquent la dilatation de l’urètre rétréci à l’aide de matériaux variés et inattendus. Au cours du XIXème siècle, on effectue des dilatations à l’aide des bougies filiformes de balaine de Guyon (figure. 1), de bougies métalliques, cylindriques ou coniques, des bougies de soie et de gomme, pleines ou creuses, des bougies à ventre de Ducamp. Béniqué, pour franchir les sténoses serrées, utilise un tube métallique creux avec des bougies filiformes. D’autres chirurgiens, tel que Leroy d’Etiolles, inventent les bougies filiformes à pointe tortillée en spirale irrégulière, ou comme Ducamp qui effectue des moulages pour localiser l’entrée du trajet rétréci, en utilisant d’abord des sondes métalliques creuses. Imité par Civale (1792-1867) qui emploi plus tard des sondes en gomme recouvertes de cire à modeler. Mais le moulage est trop imprécis et ne montre que la face d’entrée de rétrécissement. On invente alors d’autres instruments, l’urétromètre de Cazenave, l’explorateur à boules de Ducamp, l’explorateur à lentille d’Amussat. L’exploration fait un grand pas en avant avec l’urétroscope de Desormeaux. Mayor, Boyer et Voillemier pratiquent la dilatation forcée d’avant en arrière. Charrière (1803-1876) invente pour les bougies en gomme, la filière qui porte son nom, et plus tard Béniqué invente les bougies métalliques courbes. Vers la fin du XIXème siècle, Tripier renforce l’action dilatatrice des bougies métalliques par l’électrolyse .\nII- La cautérisation\nLa méthode de destruction du rétrécissement par cautérisation chimique est utilisée pour la première fois au XVIème siècle par Amatus Lusitanus (1511-1568). Il utilise des bougies dont l’extrémité est recouverte d’un onguent escarotique, mais c’est cependant John Hunter qui lance la méthode. En 1818, Petit invente son porte-caustique qui est perfectionné par Leroy d’Etiolles. A l’aide de ces procédés, on attaque le rétrécissement d’avant en arrière. Ducamp utilise un porte-caustique qui est amélioré par Lallemand et Ségalas. La vogue de la cautérisation est de\ncourte durée puisque ses résultats sont incertains et que les complications sont parfois pires que la sténose initiale .\nFigure 1: Portrait-charge de F.Frantz , Chante-clair, 76, 1911.\nIII- L’urétrotomie interne\nLe médecin byzantin Oribase (325-403) est le premier qui ait conçu l’urétrotomie interne, à l’aide d’un long stylet fin et pointu. Au XVIème siècle, Ferri emploie une sonde armée d’un tranchant qui facilite sa progression dans le canal de l’urètre, et Ambroise Paré recommande l’usage d’une sonde « piquante et bien tranchante ». En 1576, Francisco Diaz attaque la zone rétrécie à l’aide d’une sonde courbe dans laquelle coulisse une tige d’argent pointue. S’inspirant de cet instrument, Physick, en 1775, décrit son urétrotome. Durant les vingt années qui suivent, on propose une série d’instruments qui n’ont pas grand succès. Le « stricturotome » de François Guillon représente le premier instrument pratique. Cette méthode doit sa grande propagation aux travaux de Reybard. L’urétrotome de Reybard s’inspire du même principe mais produit des incisions plus profondes que celui de Guillon. Bientôt les instruments se multiplient dans une telle proportion, qu’il est impossible de les décrire tous. Ils ont leurs inconvénients jusqu’au jour où Maisonneuve adapte aux urétrotomes une bougie élastique et filiforme. Cet instrument met à l’abri des fausses routes et des délabrements excessifs. Cet appareil est utilisé jusqu’aux années\ncinquante. L’urétrotome-divulseur d’Otis, récemment encore perfectionné, est une des dernières inventions du siècle précédent ; il est toujours en utilisation aujourd’hui. L’urétrotomie optique fait son apparition avec l’endoscope de Desormeaux en 1865 , mais il faut attendre plus d’un siècle pour que l’urétrotome optique de Sachse (1973) soit universellement adopté et écarte les urétrotomes aveugles .\nFigure 2 : L’endoscope de Desormeaux\nIV- L’urétrotomie externe et l’urétroplastie\nLa première description de l’urétrotomie externe et de l’urétroplastie est faite dans l’ouvrage de Le Dran en 1799, il s’agit en fait d’une mise à plat de l’urètre bulbaire en stages multiples. En 1799, Desault décrit l’urétrotomie externe sur conducteur. Cependant, Guthrie, un demi siècle plus tard la recommande et prétend qu’il n’a jamais d’échec. La même année, en 1843, Kugler réalise une urétrotomie externe sur une sonde rainurée de fin calibre. L’urétrotomie externe est popularisée en Angleterre par Syme en 1842 ; en France elle est adoptée par Sédillot en 1852. Plus tard, on propose l’ouverture de l’urètre en amont et le cathétérisme antégrade de la zone sténosée. En 1757, Verguin est le premier à réaliser un cathétérisme antégrade par le col vésical. Ce procédé est plus tard conseillé par John Hunter dans les sténoses infranchissables.\nV- Les prothèses urétrales\nC’est en 1980 que KM Fabien a été le premier à publier un nouveau concept de cathétérisme partiel, adapté à l’urètre prostatique, sous forme d’une prothèse métallique spiralée, application du principe de Dotter au tube urétral prostatique.\nDe façon contemporaine, en 1982, Rey et Abbou avait proposé pour les sténoses récidivantes de l’urètre antérieur, un tube en silicone pur, véritable portion de sonde urétrale ne dépassant pas le méat urétral, avec un système d’ancrage par picots permettant son maintien et son changement éventuel. Le traumatisme urétral du système de maintien et la mauvaise tolérance clinique ont fait abondonné ce concept. Fair, la même année, publiait son expérience sur 21 patients dont l’urètre avait calibré par un segment de sonde de Folley en silicone, disposé en sous sphinctérien et cousu au méat urétral.\nL’urètre est un canal excréteur assurant chez l’homme une double fonction : drainer l’urine provenant de la vessie au cours de la miction, et recevoir les sécrétions issues des glandes prostatiques, des conduits éjaculateurs et des glandes bulbo-urétrales au cours de l’éjaculation.\nIl doit son nom au mot grec « ouréta », dérivé de « ouréo », uriner .\nI- Situation (figure.3)\nL’urètre masculin s’étend du col vésical, il traverse successivement la prostate (urètre prostatique), le diaphragme urogénital (urètre membraneux) et le corps spongieux (urètre spongieux). Selon la situation, on peut distinguer :\n¾ L’urètre postérieur : urètre prostatique et membraneux ¾ L’urètre antérieur : c’est l’urètre périnéal puis pénien .\nFigure 3. Représentation schématique des différents segments urétraux sur une coupe sagittale du petit bassin. a. Urètre antérieur ; b. urètre postérieur ; 1. pubis ; 2. vessie ; 3. col vésical ; 4. prostate ; 5. urètre prostatique ; 6. sphincter strié de l’urètre ; 7. urètre membraneux ; 8. urètre spongieux (contenu dans le corps spongieux).\nVariable selon l’âge et l’individu, elle est environ de 17cm à l’état de flaccidité (3cm pour l’urètre prostatique, 2cm pour l’urètre membraneux, 12cm pour l’urètre spongieux).\nEn dehors des mictions, les parois urétrales sont accolées, la cavité urétrale étant alors virtuelle, prend l’aspect d’une fente horizontale ou verticale selon les zones de section.\nLa miction crée une distension physiologiques du canal dont le calibre est alors inégal avec :\n• Trois segments dilatés : le sinus prostatique, le cul de sac bulbaire au niveau du bulbe du corps spongieux, et la fosse naviculaire au niveau du gland.\n• Quatre segments rétrécis : le col de la vessie, l’urètre membraneux, l’urètre spongieux entre le cul de sac bulbaire et la fosse naviculaire, et le méat qui est la partie la plus étroite .\nIII- Trajet-direction (figure.5)\nA l’état de flaccidité, l’urètre présente deux courbures : la première concave vers le haut au niveau de l’urètre membraneux, la deuxième concave vers le bas au niveau de l’urètre spongieux. Cette deuxième courbure disparaît lorsque la verge est en érection.\nL’urètre prostatique traverse verticalement un peu oblique en bas et en avant, la prostate de sa base à son apex. L’urètre membraneux, naît en arrière de l’apex prostatique et traverse le diaphragme urogénital. Il décrit une courbure antérieure avant de pénétrer la face supérieure du bulbe du pénis. L’urètre spongieux comporte deux segments :\n• Segment périnéal jusqu’à la base d’implantation du pénis formant avec l’urètre membraneux une courbure concave en haut et en avant.\n• Segment pénien, dans la partie libre du pénis où il suit sa direction . .\nIV- configuration interne (figure.6)\n1 -orifice urétral (col vésical)\nIl est circulaire, situé au sommet de la base de la vessie, à 2 ou 3cm en avant et en dedans des méats urétéraux. Il forme avec eux le trigone vésical.\nIl présente au niveau de sa paroi postérieure le verru mentanum. C’est une saillie médiane, longue de 1 à 1,5cm avec un sommet de 3mm de hauteur .\nIl présente à l’état de vacuité des plis longitudinaux.\nIl présente aussi à l’état de vacuité des plis longitudinaux.\nAu niveau du sinus bulbaire, sont visibles les ostiums des glandes bulbo urétrales sur toute sa longueur, l’urètre est parsemé de petites dépressions : les lacunes urétrales dans lesquelles s’ouvrent les glandes urétrales.\nAu niveau du gland, l’urètre se dilate pour former la fosse naviculaire présentant un repli muqueux transversal, la valvule de la fosse naviculaire.\nFigure. 6 : Configuration interne\nL’aspect endoscopique se décrit du méat urétral au col vésical. Après avoir franchi le méat urétral, à 1cm environ de celui-ci, se trouve la fosse naviculaire. En amont de cette dilatation, on trouve la valvule de Guérin. Ensuite, l’urètre spongieux a un calibre régulier jusqu’au niveau de l’urètre bulbaire où il existe une dilatation circulaire avec un cul-de-sac\nbulbaire, se trouvent les deux orifices des glandes de Cowper placés l’un près de l’autre de chaque coté de la ligne médiane. A ce niveau, l’urètre traverse le plancher périnéal moyen et change de direction pour prendre un trajet vertical vers le haut. Son calibre diminue au niveau du sphincter strié qui est marqué par des replis muqueux longitudinaux et par une saillie postérieur médiane légèrement marquée, ou crête urétrale. Il est possible d’étudier l’activité du sphincter strié. Lorsque le sphincter urétral est normal, le franchissement de l’urètre membraneux par l’endoscope se fait sans difficulté avec ouverture du sphincter et déplissement de la muqueuse sous l’effet de l’irrigation. En amont se trouve l’urètre prostatique marqué au niveau de sa face postérieure par le verru mentanum. Il a l’aspect endoscopique d’une saillie médiane, développée aux dépens de la paroi postérieure de l’urètre prostatique, allongée verticalement et effilée à ses deux extrémités. L’extrémité inférieure qui est rencontrée la première en endoscopie, fait suite à la crête urétrale de l’urètre membraneux. L’extrémité supérieure se bifurque en deux replis divergents, les freins du verru, qui limitent entre eux la fossette prostatique. Le verru mentanum limite de chaque coté, avec les parois de l’urètre, les gouttières latérales du verru dans lesquelles s’ouvrent de nombreux canaux excréteurs de la glande prostatique. A la partie la plus saillante du verru mentanum, s’ouvrent l’utricule prostatique sur la ligne médiane sous la forme d’une fente verticale, et les canaux éjaculateurs de part et d’autre de l’utricule. A ce niveau, l’urètre prostatique a la forme d’une fente limitée latéralement par les deux lobes prostatiques, en arrière par le verru mentanum, et en avant par la commissure antérieure de l’urètre. En amont de l’urètre prostatique, se situent le col et la cavité vésicale .\nA :Fossette naviculaire et B : Urètre pénien moyen. C : Urètre bulbomembraneux urètre pénien antérieur. et sphincter.\nD : Sphincter et frein du verru. E : Verru montanum et deux joues prostatiques.\nFigure 7 : Aspect endoscopique de l’urètre\nV- Rapports de l’urètre (figure.8)\nEntourée à son origine par le sphincter interne de la vessie (sphincter lisse). Cette portion est directement en rapport avec la prostate.\nElle est engainée par le sphincter strié de l’urètre formant là un anneau complet et par l’aponévrose moyenne du périnée, par l’intermédiaire de ceux-ci, l’urètre membraneux répond :\n• En avant : à la symphyse pubienne (à environ 15mm), à la veine dorsale profonde de la verge et à la partie inférieure du plexus vésical.\n• En arrière : au muscle transverse profond du périnée et à la face antérieure de l’ampoule rectale.\n• Latéralement : aux rameaux nerveux contenant les nerfs érecteurs et au bords médiaux des muscles élévateurs de l’anus.\nElle est engainée entièrement par le corps spongieux et répond aux mêmes rapports que lui .\nFigure.8 : Rapports de l’urètre\nVI- Structure, Appareil sphinctérien\n1-La paroi de l’urètre est formée par deux tuniques\nUne musculaire en deux couches : interne longitudinale et externe circulaire. Une muqueuse présentant au niveau de l’urètre spongieux les glandes de littré.\n2-L’appareil sphinctérien est double\n¾ Le sphincter lisse, composé de fibres musculaires lisses issues du détrusor vésical, entour l’origine de l’urètre prostatique.\n¾ Le sphincter externe de l’urètre, c’est un anneau musculaire strié qui entoure le segment membraneux et se prolonge par un demi-anneau antérieur au niveau de la terminaison du segment prostatique .\nVII- Vascularisation (figure.9)\n• La partie prostatique est vascularisée par les branches vésico-prostatiques des artères vésicales inférieures.\n• La partie membraneuse est vascularisée par les artères rectales moyennes et vésicales inférieures.\n• La partie spongieuse est vascularisée par l’artère du bulbe du pénis et par les artères profondes et dorsales du pénis (branches de l’artère pudendale).\nLe sang veineux gagne le plexus veineux prostatique et les veines du pénis.\n• Dans la partie prostatique : elle se mêle à la vascularisation lymphatique de la prostate. • Dans la partie membraneuse : elle rejoint les nœuds lymphatiques iliaques externes. • Dans la partie spongieuse : elle rejoint les nœuds inguinaux et iliaques externes.\nFigure 9. Anatomie superficielle (A) et profonde (B) des vaisseaux de la verge.\nA. 1.Artère et veine fémorales ; 2. artère pudendale externe profonde ; 3. veine pudendale externe superficielle ; 4. veine saphène ; 5. branche ventrolatérale de l’artère ; 6. branche dorsolatérale de l’artère ; 7. artère pudendale externe superficielle.\nB. 1. Artère dorsale du pénis ; 2. artère urétérale ; 3. artère circonflexe ; 4. artère caverneuse ; 5. artère bulbaire ; 6. artère du pénis.\nLes nerfs proviennent : pour les parties prostatique et membraneuse, du plexus hypogastrique inférieur, et pour la partie spongieuse, des petits nerfs caverneux du pénis, branches du plexus hypogastrique inférieur .\nLa paroi de l'urètre est formée histologiquement de 3 couches: • une muqueuse\n• une musculeuse lisse • une adventice\n¾ La muqueuse de la portion prostatique (proximalement à l'abouchement des orifices des ductus ejaculatorii) est tapissée par un urothélium.\nDans la portion membraneuse c'est un épithélium cylindrique stratifié et dans la portion spongieuse un épithélium cylindrique bistratifié. Au niveau de la fossette naviculaire, il se tranforme en un épithélium pavimenteux non kératinisé.\nLa lamina propria mucosae est caractérisée par un tissus conjonctif lâche contenant beaucoup de fibres élastiques ainsi que des plexi veineux.\n¾ Dans la portion spongieuse, la lamina propria mucosae renferme de nombreuse glandes muqueuses de forme acineuses ou tubuloacineuses (glandes de Littré). Le mucus libéré sert de lubrifiant à l'urètre.\nDes lacs veineux séparés par des travées fibroélastiques riches en cellules musculaires lisses infiltrent la partie externe de la lamina propria et sa musculeuse adjacente. Ce corps spongieux est un tissu érectile. La présence du corps spongieux empêche une franche individualisation de la musculeuse.\n¾ La musculeuse de la partie prostatique et membraneuse est constituée par une couche longitudinale interne épaisse et une couche circulaire externe plus fine. La portion membraneuse est entourée d'une masse de muscle strié (sphincter externe).\nI- Mécanismes des sténoses de l’urètre\n1- Rétrécissements traumatiques\nIls peuvent procéder d’un traumatisme externe ou interne. 1.1-Traumatismes externes\nIls peuvent intéresser chacun des segments anatomiques de l’urètre. a- Urètre membraneux\nIl est particulièrement menacé au cours des fractures du bassin : le déplacement des structures ostéoarticulaires provoqué par le traumatisme peut entraîner un phénomène de cisaillement, provoquant une rupture partielle ou totale de l’urètre, le plus souvent immédiatement au-dessus de la partie basse de l’urètre membraneux et à distance du verru montanum. Dans l’immédiat, l’hémorragie provoquée par la fracture du bassin entraîne un hématome, qui a tendance à écarter les deux segments de l’urètre en cas de rupture complète de l’organe. La résorption de l’hématome, qui n’est jamais tout à fait complète, risque de figer les deux extrémités de l’urètre dans un double décalage, frontal et sagittal,qui rend difficile le traitement conservateur [11, 12].\nb- Urètre bulbaire\nLa chute à califourchon et/ou le traumatisme direct sur le périnée(accident de moto où le bouchon de réservoir d’essence représente très souvent un agent contondant) exposent tout particulièrement aux ruptures de l’urètre bulbaire par choc direct, l’urètre étant écrasé entre l’agent contondant et la symphyse pubienne. Le traumatisme provoque une rupture du corps spongieux et le plus souvent partielle de l’urètre. Il s’ensuit un hématome périnéal important. La cicatrisation de la lésion urétrale évolue dans la grande majorité des cas vers la constitution d’une sténose, qui peut ne se manifester qu’à distance de l’accident .\nc- Urètre pénien\nLe faux pas du coït expose à la rupture de l’urètre pénien, en général associée à une rupture des corps caverneux : la rupture brutale des corps caverneux peut entraîner, si elle est extrêmement importante et violente, une rupture associée du corps spongieux et de l’urètre, le\ntissu érectile étant au niveau de l’urètre pénien nettement moins épais qu’au niveau de l’urètre bulbaire .\nIls sont responsables de nombreux rétrécissements iatrogènes, et peuvent survenir à n’importe quel étage de l’urètre. Ces rétrécissements sont la rançon d’une manipulation inadéquate de l’urètre du fait de sa brutalité, de l’inadaptation ou de l’utilisation suboptimale du matériel utilisé. C’est ainsi que peuvent s’observer des rétrécissements au niveau rétroméatique liés au passage en force d’un endoscope, au niveau de l’urètre bulbaire, liés à un sondage brutal après une intervention endoscopique, voire enfin du fait d’une fausse route au travers de l’urètre membraneux à l’occasion de manoeuvre de sondage. À ce niveau, doivent en outre être mentionnées les lésions provoquées par la chirurgie suboptimale de l’hypertrophie bénigne de la prostate (qu’elle soit réalisée par endoscopie ou par voie haute). Entraînant des altérations profondes de la muqueuse, de la sous-muqueuse, ainsi que de la musculature propre de l’urètre, ces lésions peuvent aboutir à la pire des situations qui soit : un rétrécissement difficile à traiter, associé à une incontinence d’urine, par altération profonde et durable du mécanisme sphinctérien .\n2- Rétrécissements inflammatoires et/ou infectieux\n2.1- Rétrécissements infectieux\nIls ont pour origine les urétrites gonococciques ou non gonococciques. Si les urétrites gonococciques sont aujourd’hui rares dans les pays développés, elles représentent la cause majeure des rétrécissements de l’urètre dans les pays en voie de développement. Les rétrécissements procèdent d’une inflammation ayant pour origine l’infection des glandes périurétrales développées dans le corps spongieux. Les glandes étant particulièrement denses dans la région immédiatement rétroméatique ainsi qu’au niveau de l’urètre bulbaire, ceci explique la prédominance des lésions au niveau de l’urètre bulbaire et de la partie distale de l’urètre pénien. Le rétrécissement infectieux/inflammatoire de l’urètre est donc à la fois non seulement une maladie du canal de l’urètre proprement dit, mais surtout et encore plus une maladie du tissu spongieux péri urétral, et ceci a des implications très importantes dans le\ntraitement des rétrécissements de l’urètre. Dans les pays développés, les rétrécissements par urétrites non gonococciques sont actuellement la cause la plus fréquente. Les lésions spongieuses sont certes moins intenses que dans les urétrites gonococciques ; elles ne doivent cependant pas être sous-estimées .\n2.2- Rétrécissements inflammatoires iatrogènes\nIls sont eux aussi loin d’être rares. Ils siègent de la même manière dans la partie distale de l’urètre pénien et au niveau de l’urètre bulbaire, et peuvent reconnaître pour origine essentiellement les complications du cathétérisme urétral : intolérance au matériel, utilisation de sondes urétrales de trop fort calibre ne permettant pas l’écoulement des sécrétions péri urétrales entre la paroi urétrale et la sonde, cathétérisme urétral trop prolongé. À ces causes, il faut ajouter un mécanisme aujourd’hui plus rare : l’ischémie du tissu spongieux au cours d’interventions sous hypothermie ou en circulation extracorporelle (intervention neurochirurgicale, intervention de chirurgie cardiaque) qui ont été la source de nombreux rétrécissements atteignant la totalité de l’urètre spongieux et qui sont devenus aujourd’hui, du fait des précautions prises, extrêmement rares .\nII- Pathogenèse des sténoses de l’urètre\nL'épithélium urétral est extrêmement fin et s'appuie sur la plus grande partie de sa longueur sur le tissu spongieux sous-jacent. Dans la partie membraneuse de l'urètre, la muqueuse repose sur la musculature du sphincter urétral externe. En conséquence, tout événement endommageant l'épithélium expose au tissu spongieux par lequel une infection ou une exposition à l'urine peut entraîner un phénomène de spongiofibrose (Figure 10). L'éventuelle sténose consécutive peut être due soit aux processus de réparation à l'endroit de la dénudation urétrale soit aux phénomènes cicatrisants au niveau du tissu spongieux atteint. La spongiofibrose peut ainsi s'étendre loin à distance du site de la lésion et, particulièrement en amont, être simplement recouverte de tissu urétral normal. L'épaississement et la perte\nd'élasticité de la muqueuse en amont du site lésionnel de même que la spongiofibrose sous-jacente sont très probablement dues à l'extravasation de l'urine due à l'hyperpression urinaire en amont du rétrécissement.\nFigure 10 : L'anatomie des sténoses\n(tiré de Blandy & Folwer's urology, 2nd edition, 1996, page 2986)\nIII- Conséquences fonctionnelles et pathologiques\nLe but de notre étude est de rapporter l'expérience du service d’urologie du centre hospitalier universitaire Mohamed VI en matière de la prise en charge des sténoses urétrales en analysant leurs aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs.\nNotre travail porte sur l’étude rétrospective d’une série de 135 cas de sténoses de l’urètre chez l’homme, colligés au service d’urologie du CHU Mohamed VI de Marrakech durant une période de 6 ans et 10 mois ; s’étendant du premier janvier 2001 au 31octobre 2007. 12 patients présentant une sténose urétrale n’ont pas été inclus dans notre étude vue le manque de données dans leurs dossiers.\nNous avons exclu de notre étude les sténoses urétrales néoplasiques et les sténoses sur corps étranger.\nLes malades sont recrutés soit à partir des urgences soit à partir d’une consultation d’urologie.\nPour l’élaboration de ce travail nous nous sommes basés sur les dossiers des patients. Les suites à long terme ne sont précisées que pour certains patients.\nNous avons comparé nos résultats à ceux de la littérature.\nLes données recueillies sont représentées en annexe 1 (page111).L’analyse des données recueillies des dossiers de nos malades a été réalisée au laboratoire d’épidémiologie de la faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech, en utilisant le logiciel : Epi info.\nI –Critères démographiques :\nNotre série est constituée de 135 cas de sténose urétrale répartis comme suit :\nan2001 an2002 an2003 an2004 an2005 an2006 an2007\nFigure 11 : Répartition des patients selon les années.\nAu total : 135 cas de sténoses urétrales sont traitées sur une période de 7 ans, ce qui revient à une moyenne de 19 cas par an.\nL’âge moyen de nos patients est de 54 ans, avec des extrêmes allant de 10 à 99 ans, plus de la moitié de nos malades ont un âge situé entre 50 et 80 ans (Figure 12).\n16 14 22 16 30 30 7 0 5 10 15 20 25 30 Nombre de cas (10-29) (30-39) (40-49) (50-59) (60-69) (70-79) (80-99) Age\nFigure 12: Répartition selon l’âge\nIl apparaît que dans la population considérée, les couches les plus déshéritées sont les plus exposées. On dénombre 15 agriculteurs, 12 ouvriers, 14 maçons et 27 patients sans profession soit 68 cas (70,8 %) sur les 96 cas où la profession est indiquée. les fonctionnaires et les commerçants ne sont pas épargnés par l’affection.\nRetrouvées chez 84 patients, soit 62,2% de nos patients, ce sont des urétrites chroniques non ou mal traitées.\nA noter que 4 patients avaient une syphilis, soit 3 % de nos patients.\nLa notion de sondage traumatique était notée chez 10 patients, soit 7,4%.\nDes antécédents d’adénectomie prostatique sont retrouvés chez 10 malades, soit 7,4% de nos patients.\n4-Traumatismes par accident\n20 patients étaient victime d’un accident de la voie publique soit 14,8%.\nLe traumatisme du bassin est retrouvé chez 16 malades soit 11,9%. Alors que les autres patients avaient une contusion direct de l’urètre dont :\n¾ 3 malades étaient victimes d’un traumatisme du fémur. ¾ Un malade était victime d’un traumatisme vésical.\n5- Tuberculose urogénitale\nOn n’a noté aucun cas de tuberculose urogénitale dans cette série.\n22 malades avaient d’autres maladies chroniques associées. Tableau I : Pathologies associées\n1- Signes révélateurs et motifs de consultation\n1-Les troubles mictionnels\nAntécédent retrouvé chez 112 patients, soit 83%.\nA été retrouvé dans 86 cas, soit 63,7%.\nPathologies associées Nombre de cas Taux (%)\nDiabète 8 5,9\nHTA 4 3\nTuberculose pulmonaire traitée 5 3,7\nBrûlures mictionnelles :\nSont retrouvés dans 93 cas, soit 68,9%.\nLa rétention aigue d’urine :\nCompliquant une dysurie de plusieurs mois voir de plusieurs années, la rétention aigue d’urine est retrouvée chez 84 patients (62,2%).\n¾ La rétention vésicale chronique est retrouvée chez un seul patient soit 0,7%.\n112 93 86 84 0 20 40 60 80 100 120 Dysurie Brulures mictionnelles Pollakiurie RAU\nFigure 13 : Répartition des signes fonctionnels 2- Autres signes révélateurs\n64 malades avaient présenté d’autres signes révélateurs à type de pyurie, hématurie, urétrorragie et lombalgie (Tableau II).\nTableau II : autres circonstances de découverte\nAutres circonstances de découverte Nombre de cas Pourcentage (%) Ecoulement urétral purulent\nHématurie Pyurie Abcès scrotal Lombalgies Urétrorragie Impériosité mictionnelle Gangrène scrotale\nDiminution du jet mictionnel Impuissance sexuelle\nInsuffisance rénale obstructive Nécrose de la verge\nColiques néphrétiques bilatérales Phlégmon urineux 14 13 9 5 4 3 3 3 2 2 2 2 1 1 10,4 9,6 6,7 3,7 3 2,2 2,2 2,2 1,5 1,5 1,5 1,5 0,7 0,7\n2- Données de l’examen physique\n1-Examen de la verge\nL’examen clinique retrouve une induration de l’urètre dans 18 cas, soit 13,3%, une nécrose de la verge chez 2 patients (1,5%) et une sténose du méat urétral dans 12 cas, soit 8,9%.\n7 2 12 0 2 4 6 8 10 12 Nombre de cas\nurètre induré nécrose de la verge\nméat urétral rétréci\nFigure 14: Examen de la verge 2-Examen des bourses\n¾ Le scrotum était augmenté de volume et tuméfié dans 4 cas (3%), dont un cas de phlegmon urineux et 3 cas d’hydrocèle.\n¾ Un abcès scrotal a été noté chez 5 patients, soit 3,7% et une gangrène scrotale dans 3 cas (2,2%). 5 3 3 1 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Nombre de cas\nabcès scrotal gangrène scrotale\nhydrocèle phlégmon urineux\n3- Présence de fistules urétrales\n20 patients étaient porteurs de fistules, soit 14,8% de l’ensemble des malades. Le siège de la fistule est pénien dans 8 cas, périnéale dans 6 cas et scrotale dans 6 cas.\n40% 30% 30% Péniennes Périnéales Scrotales\nFigure 16 : Le siège des fistules urétrales 4-Le toucher rectal\nLe toucher rectal était pathologique dans 25 cas (18,5%), il a permis de relever : 9 20 cas d’hypertrophie prostatique bénigne, soit 14,8%.\n9 4 cas d’hypertrophie prostatique suspecte (3%). 9 1 cas où la base de vessie était indurée (0,7%)\n74% 19% 7% Normal Pathologique Non précisé\nIV- Examens radiologiques\nLa découverte de la sténose urétrale était fortuite, en per-opératoire, chez 22 malades (16,2%) opérés par voie endoscopique pour :\n¾ Un adénome de prostate dans 15 cas. ¾ Un processus tumoral vésical dans 5 cas. ¾ Une lithiase vésicale dans 2 cas.\nL’urétrocystographie rétrograde (UCR) permet de reconnaître la sténose et de préciser son siège et son étendue. Elle est pratiquée chez 103 malades soit 76,3% des cas.\n1-1-La sténose urétrale a-Sténose unique\nSur 103 UCR réalisées, on note la présence de 78 cas de sténoses simples, soit 75,7% de nos patients. Pour l’ensemble des patients ayant une sténose simple, la localisation bulbaire est la plus fréquente (44,1%) (Figure 18).\n46,20% 20,50% 16,60% 10,30% 6,40% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00% 50,00% Bulb aire Memb rane ux Péni en Pros tatiq ue Méat urét ral\nb- Sténoses multiples\n25 cas de sténoses multiples ont été décelées soit (24,3%), dont : ¾ 16 cas de double sténose.\n¾ 5 cas de sténoses multiples. ¾ 4 cas de sténoses étendues.\na- Anomalies du bas appareil\n39 27 5 3 3 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 vessie de lutte RPM urétrite lithiase urétrale lithiase vésicale prostatite No m b re d e c as\nFigure 19 : Anomalies associées aux sténoses urétrales b- Anomalies du haut appareil urinaire\nOn a noté 10 cas de reflux vésico-rénal secondaire, soit 10,8%.\n2- Urographie intraveineuse (UIV)\nElle est pratiquée seulement, chez 10 malades, soit 7,4% de nos patients. 2.1-La sténose de l’urètre\nOn a noté 8 cas de sténose simple dont : ¾ 6 cas de sténose bulbaire\n¾ Une sténose de l’urètre membraneux ¾ Une sténose de l’urètre prostatique\n2.2-Les anomalies de l’appareil urinaire\n1 1 1 2 4 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 UHN Hyd ronép hrose RVR RPM Vessi e de lutte No m b re d e c a s\nFigure 20 : Les anomalies de l’appareil urinaire à l’UIV\n3- Echographie rénale\nUne échographie rénale a été réalisée dans 75 cas, elle a objectivé dans 30 cas les anomalies suivantes (Tableau n°III).\nTableau III : Résultats de l’échographie rénale\nDilatation des VES 6 8\nUHN bilatérale 13 17 ,3\nUHN unilatérale 5 6,7\nKystes rénaux simples 6 8\nNormale 45 60\n4- Echographie vésico- prostatique\nL’échographie vésico-prostatique est notée chez 73 patients (54,1%). Elle a montré une hypertrophie de la prostate dans 18 cas (24,7%).\n71% 25% 4% Normale Hypertrophie prostatique Calcifications prostatiques\nFigure 21: Aspect échographique de la prostate.\nUne vessie de lutte a été retrouvée chez 37 patients (soit 50,7%) ; une vessie diverticulaire chez 11 patients (soit 15 %) et une lithiase associée a été retrouvée dans 6 cas.\n51% 15% 8% 7% 19% Vessie de lutte Vessie diverticulaire Lithiase vésicale Processus tumoral Normale\nV- Examens biologiques\nNous avons retrouvé 127 résultas, soit 94,1% du taux de la créatinémie et de l’urée sanguine.\nOn a noté 25 cas d’insuffisance rénale, soit19, 6 %.\n2- Examen cytobactériologique des urines ECBU\n115 patients ont eu un ECBU avant l’intervention, soit 85,2% de nos malades. L’infection urinaire était présente 70 fois, soit 51,8%.\nECBU posiif ECBU stérile ECBU non fait\nFigure 23 : Examen cytobactériologique des urines Les germes en cause se répartissent comme suit par ordre de fréquence :\nTableau IV : Germes en cause dans l’infection urinaire\nGermes en cause Nombre de cas Pourcentage (%) E.coli Pseudomonas Staphylocoque Enterobacter Protéus Streptocoque Klebsielle Entérocoque 40 8 5 5 4 3 3 2 57,1 11,4 7,2 7,2 5,7 4 ,3 4 ,3 2,8\nL’étiologie des sténoses urétrales est identifiée à partir des antécédents des malades.\n1- Sténoses post infectieuses :\n(gonococciques et non spécifiques) Retrouvées chez 84 malades, soit 62,2% des cas.\n2- Sténoses iatrogènes\nNous avons relevé 26 cas (19,3%) dont :\n¾ 10 cas secondaire à une adénectomie prostatique. ¾ 5 cas secondaire à une résection endoscopique. ¾ 10 cas secondaire à un sondage urinaire.\n¾ 1 cas secondaire à un traitement endoscopique d’une lithiase vésicale.\n3- Sténoses post traumatiques\nDans notre série, nous avons colligé 20 cas de sténoses suite à un traumatisme du bassin, soit 14,8%.\n62% 19% 15% 4% Post infectieuses Iatrogènes Post traumatiques Non identifiées\nFigure 24: répartition des patients selon l’étiologie\nVII- Méthodes thérapeutiques\n1-Traitement de la sténose\nL’urétrotomie est la méthode thérapeutique la plus utilisé dans notre service, elle est pratiquée chez 112 malades, soit 82,9%.\nPour les autres méthodes utilisées :\n¾ La dilatation urétrale a été réalisée chez 7 patients, soit 5,2%.\n¾ 6 malades ont été traités par résection anastomose termino-terminale soit 4,4%.\n¾ 4 patients, seulement, ont bénéficié d’une urétroplastie (soit 3%), dont une urétroplastie en un temps avec greffe de lambeau scrotal et 3 urétroplastie en 2 temps selon Bength Johanson.\n¾ La périnéostomie a été réalisée chez 2 patients, soit 1.5%. ¾ La méatoplastie a été réalisée chez 4 patients, soit 3%.\nA noter que l’urétrotomie a été associée à la méatoplastie dans 3 cas, et à la méatotomie dans 4 cas.\n84% 5% 4% 3% 3% 1% Urétrotomie Dilatation urétrale RATT Urétroplastie Méatoplastie périnéostopmie\nFigure 25 : les méthodes thérapeutiques chirurgicales utilisées\n2-Type de drainage\nLa sonde vésicale siliconée est la plus utilisée dans notre service, 110 ont été mise en place en peropératoire, soit 81,4% des cas, associée à un drainage à la cystostomie à minima dans 12 cas.\n13 malades ont bénéficié d’une sonde à 3 voies, soit 9,6% des cas.\n81% 10% 9% Sonde à 2 courants Sonde à 3 voies Cystostomie à minima\n3- Traitement des lésions associées et des complications\nLes patients admis pour une rétention aigue d’urine sur une sténose de l’urètre ont été drainés par cystostomie à minima.\nLa périuréthrite aigue, soit circonscrite (abcès urineux), soit diffuse (phlegmon diffus périuréthral) est traité par la mise à plat chirurgicale de la lésion associé à un traitement médical (antibiothérapie).\nLes patients présentant une hypertrophie prostatique ont bénéficié d’une résection transurétral de la prostate ou une adénectomie par taille vésicale.\nUne néphrostomie bilatérale a été pratiquée chez un seul patient, hospitalisé pour insuffisance rénale (créatinémie= 61,83 mg/l), qui présente une dilatation pyélocalicielle bilatérale avec un processus tumoral intravésical.\nTableau V : Traitement des lésions associées\nTraitement des lésions associées Nombre de cas RTU de la prostate\nAdénectomie par taille vésicale. Résection de la tumeur vésicale Mise à plat des lésions\nRésection de la nécrose\nMise à plat de la fistule urétrale Ablation du calcul vésical Néphrostomie bilatérale Orchidectomie bilatérale 13 2 5 3 2 2 5 1 1\nL’antibioprophylaxie est systématique dans notre service. Les antibiotiques les plus utilisées sont les céphalosporines et l’association amoxicilline-acide clavulanique.\nVIII- Les suites post- opératoires\n1- Délai de sondage post-opératoire\nLe délai de sondage a été mentionné, dans 90 dossiers, soit 66,7%. La moyenne de sondage de nos malades est de 7,7 jours, avec un minimum de 2 jours et un maximum de 25 jours noté chez un patient traité par résection de la sténose et anastomose termino-terminale (RATT).\nFigure 27 : Délai de sondage post-opératoire\n2- Les suites post- opératoires\nLes suites post- opératoires sont simples, avec un bon jet urinaire, chez 108 malades, soit 80% de nos patients. Elles n’ont pas été mentionnées dans 23 dossiers, soit 17%.\nOn a noté 3 cas de fièvre en post opératoire (2,2%), traités par antibiothérapie et antipyrétiques avec une bonne évolution sous traitement.\nFigure 28 : Les suites post opératoires\nIX- Les complications tardives\n29 malades ont présenté une récidive de leur sténose, soit 21,5% de nos patients. 16 4 3 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Nombre de cas\nune récidive 2 récidives 4 récidives plus de 5 récidives\nFigure 29 : Nombre de récidives\n1- Urétrotomie interne\n¾ 23 patients ont présenté une récidive de la sténose urétrale nécessitant un traitement secondaire.\n1.1-Traitement de la première récidive\n¾ 20 patients ont été traités par urétrotomie interne.\n¾ Un patient, ayant une sténose urétrale post traumatique, a bénéficié d’une RATT.\n¾ Un patient a été traité par urétroplastie.\n¾ Un patient a nécessité une dilatation urétrale au dilatateur de Béniquet.\n88% 4% 4% 4% Urétrotomie RATT Urétroplastie Dilatation urétrale\nFigure 30 : Techniques de traitement de la première récidive 1.2 - Traitement de la deuxième récidive\nLes huit malades qui ont présenté une deuxième récidive de la sténose urétrale, sont tous traités par urétrotomie interne.\n1.3-Traitement de la troisième récidive\nSept malades n’ont pas été amélioré sous urétrotomie interne nécessitent ainsi un autre traitement :\n¾ 5 patients ont été traités par urétrotomie. ¾ Un patient a bénéficié d’une urétroplastie.\n72% 14% 14% Urétrotomie Urétroplastie Dilatation urétrale\nFigure 31 : Traitement de la troisième récidive 1.4- Traitement de la quatrième récidive\nLes sept malades cités ci-dessus ont présenté une quatrième récidive. ¾ 6 malades ont été traités par urétrotomie interne.\n¾ Le malade, déjà traité par urétroplastie, a nécessité des séances de dilatation urétrale. 1.5- Autres\nTrois malades, traités initialement par urétrotomie interne, ont présenté plus de quatre récidives nécessitant à chaque fois un traitement par urétrotomie.\nSept malades ont été traités par dilatation urétrale, 4 patients avaient une bonne évolution, alors que 3 patients ont nécessité plusieurs séances de dilatation urétrale (une séance tous les 6 mois) avant de bénéficier d’une urétrotomie interne.\nParmi les 3 malades qui ont bénéficié d’une urétroplastie en 2 temps, un patient a présenté une seule récidive de la sténose urétrale traitée encore par urétroplastie. Alors que le patient qui a été traité par urétroplastie en un temps a bien évolué.\n4-Résection anastomose termino-terminale\n4 cas ont bien évolué sous traitement par RATT, alors que dans 2 cas on a noté une récidive nécessitant un traitement par urétrotomie interne.\n1- la fréquence annuelle\nSi les sténoses de l’urètre constituent une pathologie en régression dans les services français d’urologie, en Afrique, au contraire, cette pathologie demeure fréquente et préoccupante .\nNos 135 malades porteurs de rétrécissements urétraux, sont répartis sur une période de 7 ans, ce qui fait une moyenne d’hospitalisation de 19 cas par an.\nEn comparant nos données avec celles rapportées par les autres séries nationales, on note l’augmentation de la fréquence annuelle rapportée (Tableau VI).\nTableau VI : la fréquence annuelle des sténoses urétrales selon les séries nationales\nSéries Période Effectif Fréquence\nSAYEGRIH  4 ans 34 8,5\nEL BAROUDI  5 ans 45 9\nCHAKIB  5 ans 50 10\nEL ALJ  8 ans 100 12 ,5\nLAYSSAR  4 ans 114 28,5\nNotre série 7 ans 135 19\nTableau VII : la fréquence annuelle des sténoses urétrales selon les séries internationales\nSéries Période Effectif Fréquence annuelle\nAKPO  1982-1991 123 12 GUIRRASSY  1991-1997 157 23 BENIZRI  1979-1984 132 22 ZONGO  1994-2000 70 10 DJE  1986-1993 140 17 OUATTARA  1997-1999 68 23 Notre série 2001-2007 135 19\n2- Age de survenue\nLa majorité de nos malades ont un âge situé entre 50 et 80 ans avec une moyenne de 54 ans et des extrêmes allant de 10 à 99 ans, ce qui rejoint la littérature [24,21,26].\nD’après les auteurs, la sténose urétrale survient avec prédilection chez les sujets d’âge moyen élevé probablement en raison de la fréquence des urétrites chroniques évoluant, souvent à bas bruit.\nPour DJE , les tranches d’âge les plus touchées, par ordre décroissant sont celles entre 60-80 ans, le rétrécissement n’apparaît que plusieurs années après les épisodes infectieux puis celles entre 30-40 ans et entre 50-60 ans.\nPour AKPO , la majorité des sujets consulte entre 70 et 80 ans.\nPour ZONGO , les patients affectés par le rétrécissement urétral sont jeunes, l’âge moyen de ses patients était de 47,8 ans.\nCe jeune âge a été retrouvé par AHMED et KALAYI (40 ans) , QUISSARY (40ans) , MHIRI (50ans) .\nD’après KORAITIM , les patients affectés par le rétrécissement urétral sont jeunes, l’âge moyen de ses patients était de 21 ans.\nTableau VIII : Répartition par âge des principales séries dans la littérature.\nséries Nombre de cas Age moyen (ans)\nBENBA  72 56 MHIRI  158 50 ZONGO  70 47,8 DJE  140 55 DIAO  34 47,5 BENIZRI  132 45 ,6 GUISSARY  157 51.4 LAYSSAR  114 54 THOUMAS  33 55 PANSADRO  69 41 AGHAJI  144 36 SERTCELIK  60 45 MAHREEN  60 58 Notre série 135 54\n3-profession et niveau socio-économique\nPour AKPO , une prédominance de rétrécis urétraux est remarquée dans la couche sociale la plus déshéritée (75,45%), formée de pêcheurs, de cultivateurs et d’ouvriers. C’est la fraction de la population qui manque le plus de moyens financiers pour faire face aux problèmes de santé. L’étude faite par DJE  montre que 60% des patients sont issus de couches sociales défavorisées.\nLe bas niveau socio-économique, les mauvaises conditions d’hygiène et d’habitation sont reconnues comme favorisant les IST. Cette population s’adonne volontiers à une automédication ou à une médication de type traditionnel, à l’origine de guérisons apparentes, de fausse sécurité et d’apparition d’antibiorésistances .\nDans notre série, 70,8% de nos patients sont de bas niveau socio-économique et n’ont pas de couverture médicale.\n4-Facteurs de risque\n4.1- Urétrites chroniques\nDans notre série, nous avons retrouvé des antécédents d’urétrite chronique chez 84 patients, soit 62,2%.\nTableau IX : La fréquence des urétrites selon les auteurs\nséries Nombre de cas d’urétrite Pourcentage (%)\nOUATTARA  39 57.4\nAKPO  71 52,72\nLAYSSAR  74 64,91\nOUATTARA  71 59 ,1\nNotre série 84 62,2\n4.1.1 - urétrites non gonococciques\nLe rôle des agents non gonococciques dans la genèse des sténoses urétrales n’est pas négligeable car les urétrites persistantes sont souvent liées aux formes mixtes pluri microbiennes d’urétrite (gonocoque et chlamydia) [14,39].\n4.1.2 -infections sexuellement transmissibles\nNous avons retrouvés 4 cas de syphilis, soit 3% de nos patients.\nCes antécédents de IST ne sont pas rares, LAYSSAR  rapporte 8 cas de syphilis (7%) et 3 cas de chancre mou (2,63%), BENBA  rapporte 11,7% des cas de syphilis.\nLes urétrites gonococciques sont relativement rares depuis le développement de l’antibiothérapie. Néanmoins, elles s’observent encore lorsque l’infection est négligée, mal traitée et donc prolongée ou récidivante [14,39]. MHIRI  rapporte 67,7% des cas de blennorragies.\n4.2- Sondage urinaire traumatique\nUne sonde peut être à l'origine d'une sténose :\n• Soit en provoquant une plaie par fausse route au niveau de l'urètre bulbaire.\n• Soit en provoquant une lacération de la muqueuse lorsque le ballonnet est gonflé brutalement dans l'urètre et non dans la vessie. Ce gonflement du ballonnet est alors très douloureux si la sonde n'est pas poussée à la longueur habituelle et elle draine mal. • Soit en lésant l'urètre à cause d'un calibre trop gros. Il faut éviter le sondage chez le petit\ngarçon et lui préférer le cathétérisme sus-pubien, car souvent le calibre des sondes est inadapté à la taille de son urètre particulièrement fragile à cet âge.\n• Soit en cas d’infection autour de la sonde, ceci est fréquent quand une sonde n'est pas posée avec asepsie ou laissée pour une longue durée. La qualité des matériaux composant la sonde entre en jeu aussi, les sondes revêtues de silicone seraient mieux tolérées.\n• Soit en blessant l'urètre lorsqu'elle est arrachée avec son ballonnet gonflé lors d'un faux mouvement ou par le malade lui-même.\nDans notre série, la notion de sondage a été notée chez 10 patients, soit 7,4%. BENBA  rapporte 29,4% des cas avec des antécédents de sondage traumatique.\nTableau X : la fréquence de sondage urinaire traumatique\nséries Nombre de cas de sondage Pourcentage (%)\nAKPO  3 2,43 ZONGO  4 5,6 EL-KASSABY  6 23 LAYSSAR  14 12,28 BENBA  72 29,4 Notre série 10 7,4\n4.3- Affections prostatiques\nCette étiologie est en progression constante en raison de la pratique de plus en plus croissante de la résection endoscopique, s’ajoutant au risque inhérent du cathétérisme urétral intempestif qui vont créer des microtraumatismes ischémiants voir de véritables traumatismes endo-urétraux dont la cicatrisation entraînera des sténoses plus ou moins étendues .\nDes antécédents d’adénectomie prostatique sont retrouvés chez 10 malades (soit 7,4%) et la résection trans-urétrale de la prostate a été notée chez 5 patients, soit 3,7% de nos patients.\nSelon LAYSSAR , des antécédents d’adénomectomie ont été retrouvés dans 7,89% des cas, tandis que AKPO  n’a rapporté que 2 cas d’adénomectomie, soit 1,62%, et 1 seul cas pour DJE .\n4.4-Traumatismes par accident de la voie publique\nLes rétrécissements post-traumatiques sont la conséquence de ruptures incomplètes ou totales de l’urètre . Ils sont en augmentation du fait de l’accroissement du trafic routier [41, 42]. Ces lésions sont secondaires à des accidents de la voie publique dans 75% des cas [43, 44,45]. En effet MOUDOUNI  rapporte une série de 40 cas de traumatisme de l’urètre secondaire à des accidents de la voie publique dans 72%.\nDans notre série, 20 patients étaient victime d’un accident de la voie publique, soit 14,8%, et le traumatisme du bassin a été retrouvé chez 16 malades soit 11,8%.\nLAYSSAR  rapporte 14 cas (12,28%) secondaire à un traumatisme de bassin, et 6 cas (5,26%) secondaire à une rupture directe de l’urètre.\nAKPO  a rapporté 11 cas de traumatisme de l’urètre, soit 8,94%. OUATTARA  a rapporté 11 cas de traumatisme du bassin, soit 13,2%.\n4.5.1- Tuberculose urogénitale\nLe rétrécissement tuberculeux ne diffère pas essentiellement des rétrécissements vénériens, si ce n’est par une fibrose plus dense et moins évolutive après guérison de l’infection.\nDans notre série on n’a noté aucun cas de tuberculose urogénitale.\nLAYSSAR  a rapporté 3 cas de tuberculose urogénitale, soit 2,63%. Cette sténose inflammatoire est rare, FALANDRY  retrouve 2%.\nDownload ( - 144 Page - 3.12MB)


www.lefildentaire.comAccueil»Actualités»Institutionnel»LYRA au cœur du Numérique\nPar LEFILDENTAIRE Le 17 juillet 2018 Institutionnel\nRetour sur la 1ère édition des digital dental Days Lyra\nDu 21 au 23 juin 2018, Lyra-eTk a réuni près de 70 praticiens français, anglais, espagnols et italiens au Palais des congrès d’ajaccio pour la toute 1ère édition des digital dental days.\nLors de cet événement, les participants ont pu :\nassister à des conférences pluridisciplinaires qui ont été présentées par 15 conférenciers experts dans la mise en oeuvre des solutions digitales au cabinet ou au laboratoire ;\nparticiper à des tables rondes pour discuter ensemble du nouveau protocole Iphysio® et du traitement par gouttières d’alignement LYRALign ;\ndécouvrir la planification implantaire ou la prise d’empreinte optique lors d’ateliers ;\néchanger avec des cabinets numériques et l’équipe de formateurs LYRA sur l’ensemble des applications digitales.\nComme l’a souligné le Dr Patrick Simonet qui a occupé la place de Président de séance lors de cette 1ère édition, ce type d’événement « permet de faire le point sur l’évolution du numérique et c’est un lieu d’échanges qui permet de rassembler des praticiens qui sont intéressés par le numérique que ce soit des praticiens qui utilisateurs depuis plusieurs années ou des novices ».\nEn effet, la transition numérique ne se résume pas à la seule acquisition d’équipement : elle change les protocoles, elle fait appel à de nouveaux matériaux, elle requiert une organisation spécifique…. C’est ainsi toute une philosophie d’exercice qui change avec une nouvelle proposition de soins et de nouveaux concepts plus conservateurs. LYRA est convaincu que c’est en intégrant cette nouvelle vision que les praticiens pourront tirer le meilleur parti des solutions numériques et c’est dans cette perspective que LYRA a décidé d’organiser cet événement inédit.\nAfin d’allier l’utile à l’agréable, ces journées se sont déroulées au cœur d’Ajaccio, cité historique et capitale de la Corse dans laquelle les participants ont pu profiter au début de l’été de la splendeur de la ville, de la variété des paysages alentours, de ses plages de sable fin et de la beauté de son environnement.\nRévolution numérique a la faculté dentaire de Montpellier\nLe 5 février dernier, la faculté d’Odontologie de Montpellier a inauguré la première plateforme d’Enseignement et de Recherche spécialisée dans les Technologies numériques dentaires. Un partenariat win-win entre l’université et l’entreprise française Lyra ETK. Ce projet de partenariat public-privé, amorcé l’an dernier, est une première en France.\nLa profession de chirurgien-dentiste est en train de vivre une révolution numérique qui vient bouleverser sa pratique et oblige les praticiens à intégrer de nouvelles compétences selon le doyen Philippe Gibert. L’idée est de pouvoir former les étudiants à ce matériel high tech et de dispenser des formations aux praticiens déjà installés.\nAinsi, les étudiants et les chercheurs (environ 350 personnes) pourront bénéficier de l’équipement, mis à disposition gracieusement par Lyra. L’entreprise proposera également aux praticiens de toute la France un lieu de formation continue autour de ces dispositifs numériques.\nUn partenariat ET 900 000 € d’investissements\nSans ce partenariat, un tel équipement aurait été très coûteux. « Lyra avait un projet intéressant, affirme Philipe Gibert. Ils travaillent avec plusieurs solutions, je n’aurais pas accepté un partenariat sur un seul produit. »\nUn plan d’investissement de 900 000 € sur deux ans pour la rénovation des salles de TP a été mis en place.\nLa première étape s’est concrétisée en octobre dernier avec l’inauguration d’une première salle de travaux Pratiques qui s’est dotée d’un équipement high tech flambant neuf et de mannequins pour l’apprentissage.\nLa seconde étape devrait être réalisée pour la rentrée de septembre 2018 par l’acquisition de deux simulateurs haptiques – les premiers en France.\nD’après Lyra, la France aurait du retard dans l’apprentissage numérique, 22 à 23 % des cabinets allemands seraient équipés, contre 5 % en France. Elle compte bien s’impliquer dans cette révolution numérique notamment par la mise en place de cycles réguliers de formations continues. Mais en participant également aux travaux pédagogiques, à la maîtrise des équipements et en s’intéressant à la recherche sur les soins dentaires.


aujourd'hui je vous invite à découvrir le club "régional de l'étape" qui participera également aux festivités des 1er et 2 juillet :\nl' ATMF qui vient de Tergnier\nmais mon petit doigt me dit qu'un de leurs membres ne sera pas au commandes du réseau mais plutôt en train de conduire un diesel entre Saint Quentin et Ribemont durant le weekend pour faire profitter les voyageurs de notre ligne\nPublié: Lun 26 Juin 2017, 12:40\ndernière ligne droite avant la grande fête du cftv les 1er et 2 juillet prochains\net aujourd'hui je vous présente le réseau fait par quelques membres de notre association. Il n'est pas tout à fait fini mais devrait être prêt pour samedi\npresque fini hein ?\nmais non ça c'est l'arrière\nvoici l'avant en cours de travaux\net il y en aura bien d'autres avec notamment des réseaux en Z\nPublié: Mer 28 Juin 2017, 13:15\nJ-3 avant les 100 ans de la 140C et les 40 ans du CFTV\nexpositions et manifestations gratuites les 1er et 2 juillets de 10h à 17h\ntarifs réduits sur les trains en réservant sur www.cftv.fr\nc'est où ? entre Saint Quentin et Ribemont dans l'Aisne (02) et c'est samedi 1er et dimanche 2 de 10h à 17h\nPublié: Jeu 29 Juin 2017, 11:37\nJ-2 avant les 40 ans du CFTV et le centenaire de la 140 C\nprévente des billets de train\nPublié: Lun 03 Juil 2017, 22:09\nOn y était, et on a passé un très chouette week-end! Encore merci à Patrick et au CFTV, et bon anniversaire à la vaillante!\nPublié: Mar 04 Juil 2017, 08:15\nweekend pluvieux mais dimanche après midi il a fait super beau et les voyageurs étaientau rendez vous\net merci aux exposants, boursiers, bénévoles, associations, etc, etc, etc... qui ont fait de ce weekend une réussite\ndes visiteurs et des voyageurs heureux, ça fait plaisir\nPublié: Mar 04 Juil 2017, 13:17\nOui, ça a été un super week-end !\nBien sur il a plu une grosse partie de la journée de samedi et la préparation a été longue et pas souvent simple, mais le plaisir de voir que tout s'est bien déroulé est sans limite !\nMerci à tous ceux qui ont rendu tout ça possible : les copains du CFTV, les amis du CFTV tels l'APPEVA, 14-18 EN SOMME, et le club des anciennes OPEL de Luc, les partenaires de notre association et merci d'avance aux photographes qui partageront les photos et films qu'ils ont pu réaliser sur ces deux jours !\nEt cerise sur le gâteau, j'ai enfin pu faire la connaissance de Luc et de sa superbe Opel Rekord !\nPublié: Ven 07 Juil 2017, 18:55\nJ'ai malheureusement loupé cette manifestation, car je ne suis pas venu depuis plusieurs mois sur le fil "agenda ferroviaire".\nJe regrette et je souligne l'accueil chaleureux que m'avait réservé l'équipe du CFTV alors que je venais mesurer et photographier la voiture A10/2c10/2 ex PLM en 2016.\nLeur matériel est rare et très intéressant.\nPublié: Mer 12 Juil 2017, 14:43\nséance de rattrapage tous les weekends des grandes vacances si tu veux prendre le train par contre pour les expos et manifestations ce sera pour une prochaine fois


03.06.2018 plan gay nice rencontre gay bourgogne\tRencontres occasionnelles gays Mamoudzou\t2 comments\nmeks21, un couple gay de 49 et 53 ans, Bourgogne, Côte-d'Or, Dijon moment et bon délire, de préférence passif. Quelques photos seront demandés. Plan. Site de rencontre gratuit réservé à la communauté gay. Les autres attendront dehors!. Où je voudrais savoir, aucun doute la photo femmes matures sexy trans bourgogne lacroix barrez video lesbiennes erotique rencontre sexe.\nPlan gay nice rencontre gay bourgogne -\nDispo ce soir sur lisieux. Je recherche un me attentionné, drôle, une personne qui ne joie pas ave les sentiments, pour plus d'infos mon - est bguittet Un homme tres simple. Guide Gay» France» Nord-Est» Bourgogne. Etablissement Gay:» Bourgogne. Rencontres entre GAY sur ta région! CIGALES, Association LGBT Dijon. Site de rencontre gratuit réservé à la communauté gay. Les autres attendront dehors!. meks21, un couple gay de 49 et 53 ans, Bourgogne, Côte-d'Or, Dijon moment et bon délire, de préférence passif. Quelques photos seront demandés. Plan.\n: Plan gay nice rencontre gay bourgogne\nPlan gay nice rencontre gay bourgogne À cru - Notre site vous offre l'occasion de trouver les mecs amateurs du sexe à cru, lister par Popularité - PornTube Baises Chaudes. Saint laurent du var 22 ann. Enorme baise bareback pour video gay vintage. Les cougars près de chez toi Inscris-toi dès maintenant! Jh débutant cherche Rebeu BG. Mongars L'appli de rencontres gay de référence. Voire plusieurs hommes en même temps pourquoi pas\nPlan gay nice rencontre gay bourgogne Teub beur mecs avec grosse bite\nVieux papy gay plan cul orléans 328\nGrosse bite de pd site pour plan cul gay\nGrosse bite a papa plan cul gay haute savoie


Jeux 4 à 6 ans - Tests, avis et comparatifs - Meilleurs Jeux\nVous êtes ici : Accueil / Jeux par âge / Jeux 4 à 6 ans\nRetrouvez dans cette catégorie l’ensemble des jeux convenant aux enfants de 4 ans, 5 ans ou 6 ans.\nDans cette tranche d’âge, les garçons et les filles commencent à être patients. De ce fait, cela leur permet de jouer à des jeux de société dont les parties sont plus longues: 15 minutes à 4 ans, 20 minutes à 5 ans et environ 30 minutes à 6 ans.\nLes jeux de société pour les enfants de 4 à 6 ans sont également plus complexes. Cela leur donne un intérêt supérieur par rapport aux jeux pour les tout petits. De plus, cela pousse les bambins à réfléchir et permet également aux parents, grand-parents, oncles, tantes, parrains et marraines de passer du bon temps en jouant à des jeux pour enfants.\nCes parties endiablées promettent de franches partie de plaisir pour toute la famille. N’hésitez donc plus et jetez un oeil aux articles qui vous attirent le plus.\nBienvenue sur notre article regroupant les 15 meilleurs jeux de société pour enfants de 6 ans ! Il n’est pas toujours évident d’arriver à occuper des enfants, quel que soit leur âge. Lors d’un anniversaire, pendant un après midi pluvieux, ou encore simplement lorsque, pour une fois, on aimerait une activité calme, comment faire pour … Lire la suite\nCatégories Jeux 4 à 6 ans, Tous les jeux de société\nVous cherchez désespérément les meilleurs jeux de société 4 ans ? Découvrez notre top 20 des jeux les plus adaptés aux enfants de cet âge ! Occuper des enfants n’est pas une tâche aisée, qu’il s’agisse des siens, ou de ceux que l’on doit garder. Si le temps le permet, et que les conditions s’y … Lire la suite


Dans sa conférence de presse hebdomadaire, hier, le ministre de la Santé, Olivier Véran, a annoncé l'allongement à 10 jours de la durée de l'isolement pour les personnes testées positives au covid-19. Ce qu'il faut savoir, aujourd'hui, sur l'épidémie. Lire la suite\nEmmanuel Macron a révélé hier les contours du plan Cybersécurité qui est en train d'être lancé pour améliorer la lutte contre les attaques informatiques, doté d'un milliard d'euros, dont 60 millions pour les collectivités territoriales. Lire la suite\nEntre 2015 et 2019, les dépenses des régions ont évolué de « manière identique » qu'elles aient fusionné ou non, selon la DGCL. En revanche, leurs trajectoires en termes d'investissement et d'endettement ont été très différentes. Lire la suite\nÀ l'occasion du centenaire de la création de la Fédération française des échecs (FFE), cette dernière et l'AMF ont décidé de « s'associer » pour développer le jeu d'échecs en France. Lire la suite\n« Voisines de celles publiées l'an dernier », les nouvelles priorités d'attribution de la Dsil et de la DETR viennent d'être précisées. Lire la suite\nDécret n° 2021-178 du 18 février 2021 portant convocation des électeurs pour l'élection de deux députés à l'Assemblée ......\nArrêté du 12 février 2021 portant création de zone protégée...\nDécret n° 2021-180 du 17 février 2021 relatif aux modalités d'élection du président et des vice-présidents du Conseil ......\nDécret n° 2021-182 du 18 février 2021 modifiant le décret n° 2021-13 du 8 janvier 2021 prévoyant l'application de dérogations ......\nDécret du 18 février 2021 portant nomination du sous-préfet de Rethel - M. BERTHOU (David)...


Laïka de Sibérie occidentale — Wikipédia\n55 à 62 cm (M), 51 à 58 cm (F)\nPoil de couverture dense, dur et droit avec sous-poil doux, abondant et laineux.\nGris avec nuances marron rougeâtre, rouge avec nuances marron-rougeâtre, gris, rouge, fauve, blanc pur. Avec ou sans tache blanche.\nDe forme ovale, placés de biais, relativement enfoncés. De couleur marron foncé ou marron.\nDressées, attachées haut, de forme triangulaire.\nFermement enroulée, portée sur le dos ou sur les hanches.\nStable et équilibré.\nLe laïka de Sibérie occidentale est une race de chien dont le berceau d'élevage est la région forestière de l'ouest et de l'est de la Sibérie. La race est le produit de croisements entre deux variétés apparentées de laïka, le khanty et le mansi qui donneront respectivement naissance aux standards du laïka ostyak et du laïka vogul au début du XXe siècle. En 1947, les deux variétés sont fondues en une seule, et en 1952 le standard unifié est approuvé.\nLe laïka de Sibérie occidentale est le chien de chasse le plus courant en Russie et la race est très répandue dans les régions boisées du Kamtchatka. En Russie, il existe des chenils spécialisés dans son élevage.\nLaïka de Sibérie occidentale.\nLe laïka de Sibérie occidentale est un chien de type spitz de grandeur moyenne, sec et de constitution robuste. L’ossature est bien développée, sans paraître lourde ou grossière. La musculature est forte et bien développée. La longueur du corps, du poitrail à la pointe de la fesse, est légèrement supérieure à la hauteur du garrot au sol. Fermement enroulée, la queue est portée sur le dos ou sur l’arrière des cuisses. Les yeux sont ovales, assez enfoncés dans les orbites, et de couleur brun. Attachées haut, les oreilles dressées sont de forme triangulaire.\nLe dimorphisme sexuel est clairement prononcé : les mâles sont plus grands que les femelles avec une masculinité évidente.\nLe poil de couverture est droit et grossier, il est plus court au niveau des oreilles et sur les faces antérieures des membres. Le poil s'allonge au garrot, au cou où il forme une collerette et sur les faces postérieures des membres où il forme des franges. Grâce au sous-poil fortement développé et épais, le poil est quelque peu relevé et paraît abondant. Les couleurs acceptées sont le blanc, poivre et sel, rouge ou gris dans toutes les nuances. Le noir et les couleurs panachées ou avec des plaques sont admis.\nUn laïka de Sibérie occidentale chasse un raton laveur.\nLe laïka de Sibérie occidentale est un chien de chasse polyvalent. L'odorat est très développé, c'est un chien décrit comme ayant une passion vive, sensible et prononcée pour la chasse et aussi enthousiaste pour le gibier à plume que pour le gibier à poil.\n↑ a b c d e et f « Standard FCI N°306 », sur http://www.fci.be, Fédération cynologique internationale, 13 octobre 2010 (consulté le 11 novembre 2013 )\n↑ « Laïka de Sibérie occidentale - Description », sur http://www.scc.asso.fr, Société centrale canine (consulté le 11 novembre 2013 )\nLaïka de Sibérie occidentale, sur Wikimedia Commons\n« Standard FCI N°306 », sur http://www.fci.be, Fédération cynologique internationale, 13 octobre 2010 (consulté le 11 novembre 2013 )\nCe document provient de « https://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Laïka_de_Sibérie_occidentale&oldid=145736019 ».


Aromes fruités, arômes sucrés sur\nPlus de mauvaises odeurs dans la cuisine, la paix des ménages est importante et grâce à notre sélection d'arômes fruités, Madame pourra enfin reprendre sa cuisine après le roulage de bouillettes dans de bonnes conditions.\nMadame préfere le sucré, alors profitez en car dâme carpe est très sensible aux bouillettes fruitées, les arômes que nous vous proposons vont lui faire tourner la tête.\nScopex, chocolat, noix de coco, banane font partie de notre gamme d'arômes sucrés qui ont toujours donné de très bons résultats auprès des carpes qui font une overdose d'arômes carnés. Vous pouvez les associer à toutes sortes de mix végétal, et les combinaisons sont multiples et sans limites.\nCertains carpistes réalisent des bouillettes carnées avec un arôme fruit rouge ou banane et déroulent du fish à longueur d'année, avec de très bons résultats en hiver. Les bouillettes aromatisées au fruit obtiennent de bons rendement sur les rivières et canaux, la plus célébre d'entre elles reste la bouillette Pineapple calamar qui accumule depuis des années les carpes sur les tapis de réception.\nDernier avantage, pêcher fruité embaumera votre voiture et votre biwy, ce qui n'est pas négligeable!\nLa concentration de ces arômes est exceptionnelle, ne les sur dosez pas au risque de provoquer l'effet contraire. Attention Nous vous recommandons de porter gants et lunettes de protection lors de leur manipulation, ils sont destinés uniquement à la fabrication d'appâts pour la pêche. Tenez les hors de portée des enfants.\nArôme chocolat noir\nArôme Pêche poivre noir\nArôme chocolat blanc


Festival du Film de Cabourg 2017 – Lumières En Arts\nPosted On : 26 mai 2017 Published By : Carine\nLa nouvelle édition du festival du film de Cabourg se déroulera du 14 au 18 juin 2017 !\nLumières en Arts sera de la partie pour vous faire vivre cette nouvelle édition !\nUN FESTIVAL PASSIONNANT POUR TOUS LES AMATEURS DU 7ème ART CABOURG : Symphonie douce entre amour et 7ème Art édition 2017 Une histoire d’amour qui dure depuis 30 ans… L’édition 20 H dévoile une sélection de belle qualité par la richesse de la programmation. CABOURG la Romantique accueillera de grands noms du cinéma français, voire européen. CABOURG passionne, séduit 12000 festivaliers, un succès jamais démenti. Le public y rencontre de nombreux artistes … Vous adorerez la remise du SWANN d’or lors de la soirée de clôture. Coup de chapeau à ce tapis rouge – rencontre avec des stars… L’EDITION 2017.\nDu 14 au 18 juin 2017, Marion Cotillard présidera le Grand Jury de ce 31ème Festival du Film de CABOURG. Swann d’Or de la Meilleure actrice pour « La Môme » d’Olivier Dahan en 2007, Marion Cotillard entra sept mois plus tard dans la légende des actrices en remportant un Oscar, un César, un BAFTA et un Golden Globe. Marion Cotillard sera entourée de : Aure Atika (actrice : Comme t’y es belle, Tout pour être heureux, La vérité si je mens… et écrivain : Mon Ciel et ma terre). Camille Cottin (actrice : Dix pour cent, Telle mère Telle fille, Connasse Princesse des cœurs) Anne Dorval (actrice : Réparer les vivants, Mommy, Laurence Anyways) Hugo Gélin (réalisateur : Demain tout commence, Comme des Frères, Casting(s)) Nathanaël Karmitz (producteur, directeur du groupe audiovisuel mk2) Camille Laurens (écrivain : Celle que vous croyez, Dans ces bras là, L’amour roman) Ibrahim Maalouf (compositeur : Yves Saint Laurent, La crème de la crème, Dans les forêts de Sibérie (film) Manu Payet (acteur : Sous le même toit, Tout pour être heureux, L’amour c’est mieux).\nQUELLES SÉLECTIONS ? La sélection des longs et courts métrages en compétition donne au public l’opportunité d’assister aux projections de films romantiques venus de tous horizons. La section Panorama présente en avant-première les fils romantiques de l’année.\nLa section Premiers Rendez-Vous met en lumière nos jeunes acteurs et actrices français dans leurs premières apparitions à l’écran. La section Par Amour de la Musique offre au public une sélection de films mettant la musique au cœur du récit. Sur la plage, 400 spectateurs profitent de la nuit pour retrouver les plus grands succès romantiques avec le Ciné-Plage de Cabourg. Des conférences, des débats, des rencontres animent le Festival pendant 5 jours. En savoir plus : Festival du Films Cabourg.\nTél : 02.31.06.20.00\nPosted in: Cinéma, Festival du film de Cabourg, Festivals


Audition : "personne n'a la même tolérance, mais tout le monde est fragile" | LCI\nAudition : "personne n'a la même tolérance, mais tout le monde est fragile"\nÀ l'occasion de la semaine du son, metronews a interviewé Dimitri Secondé, audio-prothésiste, qui rappelle l'importance de la prévention dans la prise en charge des troubles de l'audition.\n2014-01-27T16:41:00.000+01:00 - Le service METRONEWS\nMp3, portable, travaux, circulation… nos oreilles sont constamment sollicitées, à quel moment cela peut-il devenir dangereux ?\nLe seuil de danger pour l’oreille se situe à 85 décibels (dB). En dessous de ce chiffre, il n'y a pas de risque, peu importe la durée d'exposition. Au-dessus de ce palier, à 85 dB par exemple, il ne faut pas dépasser les huit heures d'exposition si on ne veut pas risquer un traumatisme pour les oreilles. Bien sûr, plus on augmente le son, plus la durée d'exposition doit diminuer : à 100 dB, on ne peut être exposé que quelques minutes. Mais c'est très rare dans la vie de tous les jours de dépasser un tel seuil, sauf à côté de travaux de rue. Le principal risque concerne les concerts, où le son atteint généralement les 105 dB et où les personnes restent généralement plusieurs heures.\nÀ terme, quels peuvent être les impacts sur la santé ?\nLes effets sont immédiats. Une seule exposition à un fort bruit peut suffire pour causer fatigue auditive, acouphène et douleurs dans l'oreille. Les effets du bruit étant très larges, il est également possible de souffrir de stress et des nausées. Peu importe le traumatisme, il ne faut pas hésiter à aller consulter un médecin ORL car s'il n'est pas pris en charge rapidement, il peut s'installer durablement. Les musiciens et les bricoleurs du dimanche sont particulièrement exposés. Certes, personne n'a la même tolérance, mais tout le monde est fragile : on ne peut pas être "endurant" face au bruit, c'est impossible.\nOn parle beaucoup des dangers des casques de musique lorsque le son est au maximum, notamment chez les jeunes…\nQue ce soit avec des casques ou des embouts, l'écoute doit être responsable. Tout dépend de la qualité du matériel acheté mais il ne faut pas dépasser les quatre heures de son. La plupart des casques vont jusqu'au maximum de 100 dB. Dans ce cas, la durée d'exposition est très rapidement atteinte. Quand on achète un système d'écoute, il faut s'assurer qu'il isole bien de l'extérieur, grâce à cela on a tendance à mettre moins fort. A l'inverse, si le casque n'est pas bien "étanche", cela pousse à augmenter le son pour couvrir les sons extérieurs.\nSelon l'Organisation mondiale de la santé, la moitié des cas de déficience auditive pourraient être évités par la prévention. Quels sont les bons réflexes à adopter ?\nLe plus simple c'est de faire régulièrement des tests auditifs et d'éviter d'être surexposé. Les premiers dépistages se font vers l'âge de 40 ans mais si on aime jouer de la musique ou si l'on travaille dans le bâtiment, les traumatismes peuvent survenir plus tôt. Beaucoup de jeunes viennent également me voir car ils sont de plus en plus soucieux de leur confort auditifs et ils se font faire des embouts sur mesure, beaucoup moins chers qu'un casque. Ce dispositif permet d'atténuer les sons graves, aigus et médium en même temps, alors que les boules Quies dénaturent le son. Il faut comprendre que, contrairement à d'autres parties du corps, le capital auditif ne se régénère pas.


ROMANCE96 - Saltarelle ROMANCE96 - Audiofanzine\tPasser une annonce ?Donner un avis ? Discuter ? Se connecterDevenir membre\nMATERIEL & INSTRUMENTSNewsTestsAvis d'utilisateursPrix du neuf & promosAnnuaire des magasinsInstruments de musiqueGuitaresAmplis guitareEffets guitareGuitares acoustiquesGuitares électriquesBassesAmplis basseEffets basseBasses électriquesInstruments électroniquesArrangeursSéquenceurs matérielsSynthésWorkstationsBatteries & PercussionsBatteries AcoustiquesBatteries ElectroniquesPercussionsPianos & OrguesMatérielCasquesInformatique MusicaleLogicielsInterfaces audioMatériel MIDISonoAmplis de puissanceEnceintes de sonoHaut-parleurs sonoMicrophones HFTables de mixage sonoStudio & Home Studio Effets StudioMicrophonesMoniteurs de studioPréampli & tranchesTables de MixageDJConsoles DJInformatique musicale DJPlatines/lecteurs DJÉclairageTous les instruments & matériels...APPRENDREDossiersTutoriels & astucesGlossaireFORUMSForums matériel/InstrumentsForums ComposForums RégionauxForums ThématiquesAutoProduction & BusinessBien DébuterFonctionnalités AudioFanzineLes Mains dans le CambouisTechniques du SonLe Pub des GentlemenTous les forums thématiques...Recherche forumsPETITES ANNONCESAnnonces matérielAnnonces musiciensAnnonces salles de répétitionARTISTESAgenda concertAnnuaire des musiciensCompos+Edito / NewsletterAide AccueilInstruments et matériels audioAutres Instruments de MusiqueInstruments à VentAccordéonsSaltarelleROMANCE96\nAccordéon Avis Utilisateurs :\nBienvenue dans la matrice ! Comme l'indiquent les infos consignées dans le bloc gris au sommet de cette page, vous êtes ici dans l'espace consacré au produit Saltarelle ROMANCE96. Cet espace est composé de 9 onglets : News News liste les actus publiées sur le produit Saltarelle ROMANCE96. Si vous avez des nouvelles fraîches sur ce dernier, n'hésitez pas à soumettre votre news à notre équipe.\nMédias Médias rassemble les images, vidéos et fichiers audio relatifs au produit Saltarelle ROMANCE96. Si vous êtes en possession d'images, de son ou de vidéo sur ce dernier, vous pouvez d'ailleurs les ajouter à notre base. Articles Articles réunit les tests et/ou les dossiers concernant le produit Saltarelle ROMANCE96.\nTutos & Astuces Tutos & Astuces présente des astuces d'utilisateurs ou des tutoriels pour vous aider à mieux utiliser le produit Saltarelle ROMANCE96. Si vous connaissez bien ce produit, nous vous encourageons vivement à partager votre savoir en rédigeant soit une astuce , soit un tuto.\nAvis Avis consigne les avis des utilisateurs sur le produit Saltarelle ROMANCE96. Si vous le possédez, nous vous encourageons vivement à donner votre avis dessus. Si vous ne le possédez pas mais qu'il vous intéresse, n'hésitez pas à faire une demande d'avis auprès des utilisateurs du produit.\nPrix Prix vous permettra de trouver un site marchant ou le magasin le plus proche de chez vous vendant le produit Saltarelle ROMANCE96 au meilleur prix.\nAnnonces Annonces liste les petites annonces passées par nos membres pour vendre, acheter ou échanger le produit Saltarelle ROMANCE96. Vous pouvez également passer votre propre petite annonce sur ce produit : c’est gratuit !\nForums Forums abrite toutes les discussions de notre communauté au sujet du produit Saltarelle ROMANCE96. Une question, un problème, besoin de conseil ou envie de débattre ? Ne soyez pas timide et venez créer votre propre sujet.\nromance96, romance 96 ROMANCE96 Diffusez votre musique en ligne sur iTunes, Deezer, Spotify ou Beatport!


Monique Montpetit | Centre funéraire E. Montpetit & Fils\nÀ Salaberry-de-Valleyfield, le 30 mars 2021, à l'âge de 72 ans, est décédée Mme Monique Montpetit, originaire de Beauharnois et fille de feu M. Jean-Baptiste Montpetit et de feu Mme Églantine Montpetit.\nC’est pour un monde meilleur qu’elle quitte ses 3 sœurs et son frère, nièces, neveux, cousines, cousins, amis et connaissances.\nSelon ses volontés, elle remercie chaleureusement Louise Sauvé et Yves McSween de leur amitié de longue date, de leur générosité, et surtout de leur aide et soutien lors des périodes difficiles de sa vie.\nSelon ses volontés, elle a été incinérée et inhumée au cimetière de Beauharnois.\nNous sommes peinés d’apprendre le décès de Monique.\nSon sourire et sa grande générosité resteront gravés dans notre cœur pour toujours.


concasseur composé vertical envoyé au xinjiang\n2017-12-27 · La région autonome ouïgoure du Xinjiang a importé du Kazakhstan 21 chevaux Akhal-Téké, une race de cheval réputée pour sa vitesse et son endurance.\n· 10 540. Re : Guidage axe/arbre vertical. À rouleaux coniques ..., ça ne supporte pas de grosses charges axiales. Seulement un % assez faibles de la charge radiale. ça tombe bien, car à moins d''avoir construit une version blindée d''éolienne à axe vertical, la charge radiale est plus élevée.\nPékin envoie un «loup combattant» comme ambassadeur …\n2021-7-29 · PEKIN : La Chine a envoyé à Washington un ambassadeur connu pour son intransigeance, Qin Gang, au moment où les relations entre les deux premières puissances mondiales sont "dans l''impasse", de l''aveu même de la diplomatie chinoise. M. Qin, dont la nomination n''avait pas été confirmée de source officielle en dépit de multiples rumeurs, est arrivé mercredi à l''aéroport JFK de …\n2021-8-15 · Comme son nom l''indique, le congélateur armoire est un type de congélateur vertical, mais également qui ressemble à une armoire. Lire la suite Il est vertical et composé d''une simple porte qui donne accès au cœur de l''appareil. À l''intérieur de cet appareil électroménager, on trouve généralement plusieurs compartiments à ...\nAspirateur vertical Conga RockStar 900 Ultimate ErgoFlex ...\nCaractéristiques de l''aspirateur vertical Conga RockStar 900 Ultimate ErgoFlex: - Aspirateur sans fil 3 en 1: vertical, balai et portatif avec moteur numérique sans balais, puissance d''aspiration maximale et design 360 pour éliminer la poussière de n''importe où. - Système Typhoon qui maximise sa puissance d''aspiration impressionnante jusqu''à 200 aW, pour aspirer tout type de saleté.\nCongélateur vertical Frigidaire, 15,5 pi 3 Canadian Tire\nAssurance en cas de panne de courant. Système de rangement intérieur flexible. Alarme pour portes entrouvertes et températures élevées. Modèle sans givrage. Indicateur de mise sous tension projeté sur le sol. Dimensions : 35,5 cm la x 72 cm P x 172 cm H …\nVelours Yugawara de Missoni Home en vente sur Etoffe . Echantillons sur demande - Livraison 3 à 5 jours ouvrés - Droit de retour sous 30 jours.\nun verin composé de muscle\n2009-8-14 · Il faut tracter 1t sur 1.5m en 3s max et surtout moins de 10W, la force s''exerce à la vertical du bas vers le haut. Peut être ce serais possible avec cette nouvelle technologie. Un biologiste peut-il me confirmer si c''est faisable avec cette technologie SVP ? Vraiment merci à tous et aussi au modérateur qui n''a pas mis le poste à la corbeille.\nBroyeur à cylindres lisses vertical est principalement composé d''un concasseur, d''un récupérateur de poussière, d''un réchaud à air chaud, d''une trémie d''élévateur à godets, d''un alimentateur, etc. la machine de levage de type à godets, puis à travers le tube d''alimentation dans le broyeur à rouleaux vertical …\nConcasseur vertical à percussion Matériel équipé d''un rotor ou d''un disque de choc monté sur un arbre vertical qui tourne à grande vitesse, projetant les matériaux contre les enclumes ou les granulats précédemment concassés tapissant la chambre de concassage ou tout autre matériau en aval du rotor.\n2021-2-4 · Les Ouïghours. Des « Chinois » pas comme les autres - En cette année 2018, le monde semble découvrir les Ouïghours, peuple turcophone vivant au nord-ouest de la Chine.\n152 Vrais Commentaires sur l''Établissement Noemys …\nComposé de 4 Bâtiments chacun avec un box à ski par logement. Nous étions au RDC avec vue sur la route donc nous pourrons pas juger la vue mais étant donner la vue en sortant du bâtiment, nous pensons que certain logement doivent avoir une très belle vue sur les montagne enneigé.\nRéfrigérateur Congélateur | Réfrigérateur Combiné ...\n2 · Un mot de passe sera envoyé vers votre adresse de messagerie. Oui, ajoutez-moi à votre liste de diffusion. Vos données personnelles seront utilisées pour vous accompagner au cours de votre visite du site web, gérer l''accès à votre compte, et pour d''autres raisons décrites dans notre politique de …\nNotre concasseur composé vertical peut être utilisé pour broyer divers matériaux, tels que le minerai d''aluminium, la gangue de charbon, le minerai de phosphore, la pierre, le …\nmatériel est envoyé au poumon de stockage et là encore transporté pour une deuxième étape de concassage, composé par un broyeur à percussion MIS100. baioni\n· Après avoir envoyé ses titres à la BBC ainsi qu à d autres diffuseurs elle était parvenue à signer un contrat avec une société de production. Sauf que les projets intéressants . Service en ligne; La société Parker a récompensé vingt-trois de . Des médaillés chez Parker.\n2018-8-14 · BGC a accepté le projet avec enthousiasme. « Nous avons fait des recherches, et il semble que personne n''ait conçu [un mur TSM en pneus de tombereau réutilisés]; si c''est le cas, ça n''a pas été documenté, affirme Eric Coffin, l''un des ingénieurs de projet de BGC chargés de la construction du mur, qui a présenté les travaux pour la première fois au …\nPanneau décoratif NORTENE végétal synthétique vertical ...\nCe panneau décoratif végétalisé Nortene est composé de feuillage synthétique au rendu très naturel. Son imitation feuillage de buis décorera votre intérieur ou un pan mur de votre maison ou de votre balcon sans aucune contrainte d''entretien. Caractéristiques …\n2004-1-29 · POESIE : Ai Qing et la France. « Salut, la France ! ». Ces deux poèmes dus à la plume d''Ai Qing (dit Jiang Haicheng, 1910-1996), autorité de notre poésie contemporaine, furent consacrés au 20è anniversaire de relations diplomatiques entre la Chine et la France. C''était justement en 1984 que notre grand poète reçut la médaille ...\nCe savon est composé de beurre de karité Bio, d''huile végétale d''avocat Bio, de beurre de noix de coco Bio, d''huile de ricin Bio et d''huile essentielle de bergamote Bio. À chaque lavage, le flocon de mousse parfumée d''agrumes permettra de rendre votre peau aussi douce qu''un voile de satin. 9,00 €. TTC.\n2003-5-29 · Après l''avènement de la Chine nouvelle, étant donné que le Xinjiang, sous-développé et éloigné, était à court de personnel de haute qualification, l''Etat a envoyé au Xinjiang, par ...\nDESIGN VERTICAL à PASSY (74190), bilan gratuit 2017, sur ...\n2011-8-1 · Bilan 31-12-2017 de la société DESIGN VERTICAL. Ce bilan comptable 2017 présente une photographie au 31-12-2017 de ce que possède et de ce que doit l''entreprise DESIGN VERTICAL. Le bilan est composé de deux parties distinctes, le Bilan Actif et le Bilan Passif.\nTissu Bumble Bee GP & J Baker Coloris Opalin. Largeur 134 cm Raccord vertical 6 cm Raccord horizontal 12 cm Prix unitaire 107,00 € le mètre. Saisissez vos dimensions Notre calculateur tient compte du raccord et ajoute 10 cm pour l''ourlet du haut et 20 cm pour l''ourlet du bas.\nVélo d''exercice vertical Schwinn 130 Canadian Tire\nVélo d''exercice vertical Schwinn 130 comprenant des fonctionnalités conviviales pour un entraînement cardio efficace, confortable et agréable Fonctionnalité Go  Set prerenderReady false ... Passez le curseur au-dessus del''image pour l''agrandir.\ny a-t-il l utilisation d un concasseur de pierres au ghana\nconcasseur de pierre à vendre au brésil


Emile Noël, premier secrétaire général de la Commission européenne PDF Livre - GALABRIA PDF\nEmile Noël, premier secrétaire général de la Commission européenne eBook\nVoici l'histoire d'Emile Noël, un Français inconnu, Normalien Sciences, jeune résistant, créateur d'un mouvement d'éducation civique de la jeunesse en 1945, les Cam' Lib, saisi par l'Europe ! Il entre au secrétariat international du Mouvement européen, puis devient fonctionnaire au Conseil de l'Europe. Il organise le secrétariat de l'Assemblée ad hoc chargée d'un projet d'union politique européenne. Mais surtout, directeur adjoint du cabinet de Guy Mollet, président du Conseil, il est chargé de suivre les négociations des Traités de Rome au temps où la France avait des idées pour l'Europe. Emile Noël est désigné secrétaire exécutif de la Commission du Marché commun (1958-1967), puis devient secrétaire général de la Commission de la Communauté européenne (1967-1987). Grand commis de l'Europe, il rend d'immenses services à la Communauté européenne. Il invente de nouvelles pratiques au sein de la Commission en coordonnant les cultures administratives de six pays différents ce qui permet à la Commission européenne de défendre l'intérêt supérieur de la Communauté, y compris dans les Conseils européens. Il met en pratique la méthode communautaire inventée par Monnet et Schuman, adaptée par les Traités de Rome de 1957 et acceptée par les Démocraties européennes. Il définit avec diplomatie le "vivre-ensemble" européen, principe fondamental de la vie communautaire. Certains gouvernements ont ignoré les services rendus par Noël, mais les citoyens européens diront un jour qui a marché dans le sens de l'histoire et de l'intérêt européen. Avec Jean Monnet et Robert Marjolin, avec Walter Hallstein, Jean Rey, Franco-Maria Malfatti, Sicco Mansholt, François-Xavier Ortoli, Roy Jenkins, Gaston Thorn et Jacques Delors, avec les fonctionnaires de la Commission, Emile Noël a construit le projet le plus fou du XXe siècle : la paix entre les Européens, une réussite.\nDATE DE PUBLICATION 2011-Jul-19\nTéléchargez la version électronique de Emile Noël, premier secrétaire général de la Commission européenne sur galabria.be. Formats disponibles : Emile Noël, premier secrétaire général de la Commission européenne PDF, Emile Noël, premier secrétaire général de la Commission européenne ePUB, Emile Noël, premier secrétaire général de la Commission européenne MOBI\nLa Cinquième Commission chargée des questions administratives et budgétaires a entamé, ce matin, après l'intervention du Secrétaire général de l'ONU Ce n'est pas la première fois, s'est impatienté le représentant, que la Cinquième Commission constate le peu d'informations sur les gains générés...\nQuand tu iras à Saigon eBook Hommes-femmes : mode d'emploi - Mieux se connaître pour mieux s'aimer eBook Le Maître de thé eBook Alter Ego - Saison 2 Tome 4 eBook Les plantes eBook Les produits laitiers eBook Le guide indispensable de la nutrition - Les références nutritionnelles en un coup d’œil eBook Toutes les matières BTS CG eBook Le pouvoir des décisions eBook Prévention de l'ostéoporose eBook Traité de physique à l'usage des profanes eBook Atlas routier et touristique France - Belgique - Luxembourg - 1/250 000 eBook Droit de la famille eBook