Mois : juillet 2020 -\nOn sait que l’activité de la médecine de ville s’est effondrée aux mois de mars/avril, au pic de l’épidémie de SARS-CoV-2, en France.\nLors d’une session virtuelle organisée au Congrès Médecine Générale France (CMGF) début juillet, une enquête portant plus spécifiquement sur les remplaçants et les jeunes installés en médecine générale a montré que la situation était particulièrement préoccupante dans ces populations.\n« Cette étude met en exergue le fort impact économique de cette pandémie, surtout sur les remplaçants et les jeunes installés », a expliqué Caroline Monteragioni (Nancy), membre du bureau de l’intersyndical ReAGJIR (Regroupement Autonome des Jeunes généralistes Installés et Remplaçants).\nEn pratique, un questionnaire diffusé entre le 24 avril et le 9 mai sur les réseaux sociaux et par mailing a permis de recueillir 1364 réponses exploitables (985 remplaçants et 382 jeunes installés). Les résultats ont été analysés par 4 membres du bureau de l’intersyndical ReAGJIR.\nContrats annulés chez 68 % des remplaçants\nChez les remplaçants qui ont répondu à l’enquête, dont 88 % exerçaient en libéral, une baisse de plus de 50 % de leur chiffre d’affaires a été rapportée par 43% d’entre eux en mars et 64 % en avril. Sur les 948 médecins remplaçants concernés, 68 % ont vu au moins un de leurs contrats de remplacement annulé, alors que pour plus de la moitié les contrats étaient déjà signés.\n« Dans les verbatims recueillis en fin de questionnaire, les remplaçants ont souligné qu’ils pouvaient comprendre certaines annulations de contrats tout en soulignant qu’elles étaient parfois abusives, sans réelles conséquences ou recours possible contre les médecins installés », a rapporté Caroline Monteragioni.\nConcernant les aides disponibles, 15,3 % ont fait appel au Fonds de Solidarité (FDS) mis en place par le gouvernement en mars et 10,5 % en avril. Entre 40 et 50 % ne pensaient pas y avoir droit et 15 % n’en connaissaient pas l’existence. Moins de 4 % des remplaçants thésés (522) ont demandé une aide à la CARMF, près de 70 % ignoraient cette possibilité. Moins de 5 % ont demandé de l’aide auprès de leur banque soit par ignorance, soit parce qu’ils avaient reçu d’autres aides ou parce qu’ils ne souhaitaient pas s’endetter. Moins de 5 % ont sollicité leur Prévoyance, sachant que 15 % (137) n’en avaient pas.\n« Les remplaçants se sont plaints de la difficulté d’accès à certaines aides du fait d’un mode de calcul inadapté pour eux », a expliqué l’intervenante qui a souligné que d’autres ont fait part de leur culpabilité de demander une aide par rapport à d’autres professions plus précaires.\nBaisse de CA de plus de 50 % en avril pour la moitié des jeunes installés\nParmi les 382 jeunes médecins généralistes qui ont répondu au questionnaire, 158 étaient installés depuis moins d’un an, 92 étaient dans leur deuxième année d’installation et 132 étaient installés depuis 2 à 5 ans. Ils exerçaient majoritairement en libéral et avaient 44 % de charges.\nChez eux aussi, une baisse du chiffre d’affaires de plus de 50 % a été retrouvée: chez 26 % d’entre eux en mars et 50 % en avril. Cette baisse était d’autant plus marquée chez les installés depuis moins d’un an.\nComme pour les médecins remplaçants, peu nombreux sont ceux qui ont demandé des aides. Le Fonds de solidarité de l’Etat a été demandé par 19 % d’entre eux en mars et 9,7 % en avril. Parmi ceux qui n’avaient pas sollicité cette aide, 30 % en mars et 50 % en avril ne pensaient pas y avoir droit, environ 10 % ne connaissaient pas cette aide et 10 % ont déclaré ne pas en avoir besoin. À noter qu’initialement les critères d’obtention du FDS ne permettait pas aux jeunes installés d’y prétendre.\nAussi, les installés ont peu sollicité la CARMF (<4 %) avec encore une fois 60 % qui ignoraient qu’ils pouvaient le faire. Près de 10 % ont sollicité leur banque majoritairement pour des reports d’échéances de prêts professionnels. Peu ont contracté un BPI, prêt garanti par l’Etat. Concernant leur Prévoyance, 5 % l’ont sollicité et certains ont essuyé un refus (3 % n’en avaient pas).\nL’analyse des verbatims recueillis a mis en évidence l’apport bienvenu de la ROSP et du forfait médecin traitant pendant cette période. Les jeunes installés ont aussi fait savoir qu’ils auraient préféré une annulation de leurs cotisations plutôt qu’un report, mais au moment du questionnaire, l’aide de la CARMF et l’aide compensatoire de la CNAM n’avaient pas encore été évoquées. Enfin, ils ont souligné l’intérêt de la téléconsultation et de la prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, ce qui a été plus complexe pour les remplaçants qui devaient avoir un contrat pour pratiquer la téléconsultation.\nLes activités associées n’ont pas permis de compenser les pertes de CA\nEn tout, 52,4 % des répondants ont participé à des activités annexes de renfort pendant cette période de mars-avril. Majoritairement, il s’agissait de gardes de permanence de soins ambulatoires (29,6 %), mais aussi de participations à un centre COVID ambulatoire (24,5 %). Onze pour cent des répondants ont cumulé au moins deux activités. Malgré ces activités annexes, 64 % n’ont pas compensé leur perte de CA.\nConcernant les arrêts de travail, 117 répondants (8 %) ont indiqué avoir été en arrêt maladie au mois de mars et 58 en avril, dont 68 pour cas suspect ou avéré de Covid. Six répondants n’ont pas déclaré leur arrêt de travail. Un tiers ignorait que la CARMF pouvait les indemniser.\nEn termes de trésorerie, en moyenne, les participants à l’étude ont indiqué avoir un à deux mois de chiffre d’affaires de trésorerie. Mais, 37,7 % des remplaçants avaient moins d’un mois de CA de trésorerie.\nConcernant leur perception de l’avenir, « 67 % pensaient s’en sortir durant l’année, mais cela signifiait que près d’un tiers des répondants abordait l’avenir à court et moyen termes avec inquiétude », a souligné Caroline Monteragioni qui a indiqué que les plus inquiets étaient les femmes enceintes au premier et deuxième trimestres, les remplaçants qui craignaient que les médecins installés annulent leurs vacances d’été et les plus jeunes installés.\n Congrès CMGF 2020 virtuel. Caroline Monteragioni.COVID-19 : Quel impact financier pour les remplaçants et jeunes installés. 2-3 juillet 2020\nActualités Medscape © 2020 – 28 juil 2020.\nMedscape – Des laboratoires de nombreux pays tentent de développer un vaccin contre le Covid-19. En témoignent, les résultats préliminaires de plusieurs études de phase I/II. L’un à base d’ARNm serait sûr et a induit une production d’anticorps chez les 45 participants, d’après un article publié par le New England Journal of Medicine . Un autre, le ChAdOx1 nCoV-19 (« vaccin d’Oxford »), composé d’adénovirus de chimpanzé modifié, donne aussi des résultats encourageants. En pratique, on est cependant encore loin de pouvoir disposer d’un vaccin efficace, alors qu’un autre problème s’est fait jour : l’acceptation d’une vaccination contre le Covid-19 a diminué au cours des derniers mois dans la population européenne. Elle est ainsi passée de 70 à 61% en Allemagne, d’après le HCHE (Hamburg Center for Health Economics) rattaché à l’Université de Hambourg  1 ].\nEn avril et en juin dernier, des auteurs ont interrogé en ligne plus de 7.000 personnes résidant en Allemagne, au Danemark, en France, en Italie, aux Pays-Bas, au Portugal et au Royaume-Uni. Résultat : dans l’ensemble de ces pays, l’acceptation d’une éventuelle vaccination contre le SARS-Cov-2 est passée de 74% en avril à 68% deux mois plus tard, tandis que la proportion de personnes la refusant clairement a grimpé de 7 à 13%. L’acceptation ne s’est (légèrement) renforcée qu’au Portugal, avec un taux passant de 75 à 76%.\nC’est en Italie et en Allemagne que la méfiance était la plus forte : le pays dirigé par Giuseppe Conte a vu le taux d’acceptation dégringoler de 12%, passant de 76 à 64%, tandis que la République fédérale menée par Angela Merkel a vu ce chiffre chuter de 9% (70% en avril et 61% en juin). Comparativement au nord et à l’est de l’Allemagne (respectivement 16 et 14%), c’est dans le sud et l’ouest que le taux de rejet est le plus élevé (22 et 20%).\nEn juin, c’est la France qui affiche le rejet le plus marqué, avec un taux s’établissant à 20%. Celui des personnes indécises y était également le plus élevé : 24%, à comparer avec le chiffre – stable – de 19% pour l’ensemble de l’Europe.\nUn taux supérieur d’acceptation a été observé chez les personnes à risque et leurs cohabitants. Il est le plus élevé chez les hommes à partir de 55 ans et chez les personnes qui vivent avec des malades chroniques, quel que soit le pays étudié. A l’inverse (et c’est particulièrement vrai en Allemagne), les familles comprenant un handicapé mental ou physique sont les moins enclines à accepter la vaccination, d’après le Pr Jonas Schreyögg, le directeur scientifique du HCHE. « Il est par ailleurs à noter que non seulement les opposants à ce vaccin sont de plus en plus nombreux, mais aussi que leur proportion est nettement plus importante que celle des vaccinosceptiques en général. » Les chiffres européens montrent en effet que 83,6% des Européens estiment que les vaccins sont sûrs dans l’ensemble, d’après le Vaccine Confidence Project.\nLes personnes qui expriment un rejet de la vaccination contre le Covid-19 l’expliquent avant tout par la crainte d’effets indésirables et d’une perte relativement rapide de son efficacité. Il s’agit là de la principale inquiétude évoquée par 45% des personnes qui refusent d’emblée le vaccin et par 61% de celles qui hésitent. Par ailleurs, un opposant sur sept pense que le virus n’est pas réellement dangereux pour sa propre santé.\nLe taux d’acceptation n’est pas le seul déterminant du taux de vaccination\nA la question de savoir si les doses du (futur et espéré) vaccin devraient être avant tout réparties par les hôpitaux et les médecins, les répondants sont 61% en Europe et 54% en Allemagne à s’y déclarer favorables. Les chiffres s’établissent respectivement à 55 et 47% dans l’hypothèse où cette tâche reviendrait aux ministères nationaux de la santé, et celle attribuant la répartition à un panel national d’experts recueille 54 et 46% des suffrages.\nDans chaque pays inclus dans l’enquête, les citoyens interrogés rejettent l’idée de voir cette répartition opérée par les sociétés pharmaceutiques (55% dans l’ensemble de l’Europe, 61% en Allemagne), au travers d’un référendum (56 et 54%), ou encore par l’une ou l’autre forme de loterie (67 et 71%).\nIl est clair que l’acceptation n’est pas le seul critère pouvant déterminer le taux de vaccination. Ce dernier « doit atteindre au moins 71 à 74% pour obtenir une immunité collective en Europe », affirme Sebastian Neumann-Böhme, du HCHE. D’autres éléments sont en jeu, comme « par exemple la question de savoir dans quelle mesure la vaccination sera facilement accessible. Et l’acceptation pourrait également baisser dans l’hypothèse où deux doses seraient nécessaires. »\nEnfin, l’étude montre que les personnes qui font confiance aux informations délivrées par les gouvernants, l’Union Européenne ou l’OMS sont plus ouvertes à la vaccination contre le Covid-19. Pour Jonas Schreyögg, « les politiciens et les scientifiques doivent communiquer avec une transparence maximale sur l’efficacité et les éventuels effets indésirables des vaccins, et ils doivent viser à gagner la confiance des citoyens. »\n Hamburg Center for Health Economics : Corona-Forschung am HCHE\nRejet croissant du concept de vaccination contre le SARS-Cov-2 – Medscape – 28 juil 2020.\nSaint Denis, France — Des mises en garde sur le risque d’accident thromboembolique artériel et veineux associé à l’administration de Lénograstim (Granocyte) seront ajoutées aux RCP et à la notice du produit. Une surveillance étroite est donc recommandée chez les patients et les donneurs ayant des facteurs de risque connus de thrombose.\nPour rappel, ce facteur de croissance hématopoïétique qui stimule les progéniteurs des polynucléaires neutrophiles est indiqué dans la réduction de la durée des neutropénies chez certains patients (thérapie myélosuppressive, chimiothérapies) ainsi que chez les patients et les donneurs sains pour la mobilisation des cellules souches hématopoïétiques dans le sang périphérique.\nLa décision d’ajouter les mentions de risque d’accident thromboembolique artériel et veineux a été prise au niveau européen lors de la réunion mensuelle du Comité pour l’Evaluation des Risques en matière de Pharmacovigilance (PRAC) de l’Agence européenne des médicaments (EMA) de juin dernier, indique l’ANSM.\nElle fait suite au signalement de cas de thromboembolie veineuse (notamment thrombose veineuse profond et embolisme pulmonaire) et de thromboembolie artérielle (notamment infarctus du myocarde et accident cérébrovasculaire).\n ANSM. Lénograstim (GRANOCYTE) – ajout de mises en garde sur le risque d’accident thromboembolique artériel et veineux : retour d’information sur le PRAC de juin 2020 – Point d’information. 21/07/2020\nMedscape – 27 juil 2020.\ne ministère de la santé rappelle les Français à l’ordre. Dans son point quotidien du vendredi 24 juillet, il écrit que la circulation du coronavirus est « en nette augmentation » dans le pays. « Avec un nombre de cas journaliers supérieur à 1 000, nous sommes revenus à des niveaux comparables à ceux de la fin de la période du confinement. Nous avons ainsi effacé une bonne partie des progrès que nous avions accomplis dans les premières semaines du déconfinement », déplore le ministère, qui appelle à plus de « discipline collective ».\nLa Direction générale de la santé insiste notamment sur l’importance de l’isolement des personnes qui ont été testées positives, pour « protéger les plus âgés et les plus vulnérables d’entre nous ». [En savoir plus]\nEn été, le recours à l’air conditionné est habituel aux Etats-Unis, de plus en plus dans les usages en France. Mais l’air conditionné peut-il jouer un rôle dans la dissémination du virus SARS-CoV-2 dans les lieux clos ? Une question qui se pose au moment où l’OMS vient de reconnaître que de nouvelles preuves confirment le potentiel de transmission aérienne du nouveau coronavirus.\nDes preuves émergentes de la transmission aérienne\nDans une lettre ouverte publiée le 6 juillet dans le journal Clinical Infectious Diseases, plus de 230 scientifiques du monde entier demandent instamment aux autorités nationales et internationales, et notamment à l’OMS, de reconnaître cette transmission aérienne.\n« Nous bousculons [les autorités] car nous avons besoins de donner un message très clair et cohérent au monde », explique la Pr Shelly Miller (University of Colorado, Boulder, Etats-Unis), une des initiatrices de cette publication. « Ce virus est présent dans l’atmosphère, vous pouvez l’attraper en l’inhalant », dit-elle.\nLa chercheuse, qui travaille sur la qualité de l’air intérieur, et d’autres aérobiologistes spécialisés dans la dissémination des maladies par l’air, considèrent que l’OMS et les autres agences de santé publique n’ont pas réalisé l’étendue du problème de la transmission aérienne. [En savoir plus]\ne secteur de la santé a souvent été laissé de côté lorsqu’il s’agit d’innovations numériques. Cela s’explique en partie par le fait que ces services sont souvent sous-financés et que les ressources dont ils disposent sont affectées autant que possible aux soins de première ligne. Mais il est de plus en plus évident que la technologie peut aider les médecins à faire face à la pression croissante qui s’exerce sur eux pour qu’ils fournissent davantage de services. Pendant la pandémie mondiale, l’adoption à grande échelle de toutes les techniques, de la vidéoconférence à l’IA, n’est pas prête de s’arrêter.\nLes robots pourraient offrir un moyen de fournir des soins hospitaliers tout en réduisant les risques de transmission. Avant la crise sanitaire, les robots étaient principalement utilisés dans les salles d’opération, sous le contrôle des chirurgiens. Aujourd’hui, les robots assument de nouveaux rôles dans les hôpitaux, remplaçant les travailleurs cliniques et autres travailleurs hospitaliers pour aider aux soins médicaux et à la logistique de la gestion des hôpitaux.\nL’entreprise danoise UVD Robots a déployé ses robots automoteurs dans plusieurs hôpitaux cette année ; les machines peuvent désinfecter les salles de bactéries et de virus en utilisant la lumière UV. A Wuhan, l’épicentre de l’épidémie, des robots ont également été utilisés pour livrer de la nourriture et des médicaments aux patients dans les services de traitement des coronavirus. D’autres robots ont été mis en service pour surveiller les symptômes du coronavirus chez les patients, notamment en vérifiant leurs signes vitaux, tandis que des robots de téléprésence ont permis aux médecins et aux patients de parler sans avoir à être physiquement ensemble. [En savoir plus]\nIl ne s’agit pas d’en donner à tous les patients, mais à ceux qui sont déjà dans un stade avancé : cela a un effet important, puisque la mortalité est réduite après administration. [En savoir plus]\nEn 2018, le budget de la Sécurité sociale était de 470 milliards d’euros (soit 25 % du PIB français), bien supérieur aux 329 milliards d’euros du budget de l’état français réparti entre ses différents ministères.\nA l’intérieur de la Sécurité sociale, le budget de l’Assurance-maladie était de 198 milliards donc bien supérieur au budget de 99,3 milliards du ministère de l’Éducation et de la Recherche ou des 8,7 milliards du ministère de la Justice.\nBien que la Santé soit le premier poste de dépenses en France et l’un des plus importants au monde, notre système de Santé est à bout de souffle : personnel en souffrance, non reconnu ni valorisé, patients avec un accès difficile aux soins et des délais d’attente de plus en plus incompatibles avec une bonne prise en charge.\nSelon l’OCDE, en France : 33,7 % des emplois hospitaliers ne sont ni médicaux, ni paramédicaux contre 25 % en Allemagne, 24 % en Espagne ou 20 % au Danemark. De plus, il existe un mille-feuille de structures de santé sans soins, par exemple la seule ARS Occitanie est composée de 800 personnes. Alors que l’on exige de la pertinence du médecin, existe-t’il des indicateurs d’efficience de nos administrations ? Un numerus clausus a été imposé aux médecins, à quand un numerus clausus pour le personnel administratif ?\nLes dépenses de l’Assurance-maladie augmentent chaque année de 2 points, mais jamais au bénéfice des soignants ! Est-ce qu’octroyer 6 milliards (soit 3 % du budget de l’Assurance-maladie) aux soignants des établissements de soins (hors médecins) sauvera notre système ? La prise en charge des patients sera-t-elle meilleure ? La qualité de travail des soignants sera-t-elle améliorée ? Ne faudrait-il pas au contraire réformer en profondeur l’institution, mieux répartir les ressources humaines et financières vers les soignants ?\nLe Ségur de la santé aidera l’hôpital public qui en a bien besoin, mais est-ce suffisant ? Durant le confinement, la baisse de l’activité des soins de ville a engendré une économie de 4 milliards à l’Assurance-maladie, ce ne serait pas une erreur, mais une faute de nos politiques que de ne pas aider, soutenir et valoriser la médecine de ville.\nLes épidémies sont source de surmortalité, mais l’endémie bureaucratique et administrative nous étouffe et nous tue à petit feu…\nMarc Villacèque. Président du Syndicat des Cardiologues (SNC)\nÀ l’heure actuelle, un irlandais sur cinq a téléchargé l’application Covid Tracker. Cela représente 20 % de la population, contre 3 % en France en comparaison. Cette popularité semble s’expliquer grâce à plusieurs facteurs. D’une part, Covid Tracker est simple à utiliser. La personne installe l’application et a ensuite le choix entre communiquer son numéro de téléphone ou le comté où elle réside et le tour est joué. Ensuite, tout repose sur le Bluetooth. Chaque personne peut indiquer si elle présente des symptômes du coronavirus, si elle est malade et comme en France, au moindre contact d’au moins 15 minutes d’autres personnes, celles-ci sont alors informées qu’elles ont été en contact avec une personne testée positive au coronavirus.\nLa popularité de Covid Tracker semble par ailleurs reposer sur la communication faite par le gouvernement irlandais et la confiance gagnée par ce dernier. En effet, pour Sean L’Estange, chercheur en sciences sociales à l’University College de Dublin, le taux de téléchargements montre « la crédibilité de l’application, la confiance dans l’initiative et l’enthousiasme pour participer au projet collectif de lutte contre le virus ». [En savoir plus]\nLa course au vaccin contre le Covid-19 avance, avec les résultats d’essais cliniques encore préliminaires mais encourageants sur deux projets – l’un britannique, l’autre chinois. Publiés lundi 20 juillet dans la revue médicale britannique The Lancet, ces projets de vaccin génèrent « une forte réponse immunitaire » et sont bien tolérés par les patients.\nLe premier, développé par l’université d’Oxford en partenariat avec le groupe pharmaceutique AstraZeneca, a généré la production d’anticorps et de lymphocytes T, deux types de réponses immunitaires, dans un essai clinique sur plus de 1 000 patients.\nLe second projet, mené à Wuhan (Chine) par des chercheurs de plusieurs organismes, dont l’Ecole militaire des sciences médicales, et financé par le groupe de biotechnologie coté à Hongkong CanSino Biologics, a également entraîné cette double réponse immunitaire contre le coronavirus chez la plupart des participants, selon un essai distinct portant sur environ 500 personnes.\nCes essais cliniques sont encore dans une phase préliminaire (phase 1/2 et phase 2), qui teste la tolérance et l’apparition d’une réponse immunitaire après l’injection du vaccin, comparé à un placebo. Leur efficacité devra encore être établie dans un essai de phase 3, sur un nombre de participants plus important, avant d’envisager leur commercialisation à grande échelle. [En savoir plus]\nDans le même temps, et de façon incompréhensible, la téléconsultation par téléphone n’est plus rémunérée. A l’image de la téléconsultation vidéo, cet outil a visiblement permis : au patient suspect d’être consulté à distance depuis son domicile, au médecin d’établir un premier diagnostic pour analyser la nécessité d’un déplacement du patient vers le cabinet : la fracture numérique n’est pas prête de disparaitre !\n« Finalement, c’était un Ségur de l’hôpital », a indiqué le président du Syndicat des Médecins Libéraux (SML), le DrPhilippe Vermesch, dans un communiqué. Il attend maintenant des mesures pour la médecine de ville.\n« Aucune proposition n’a ainsi été faite à destination des syndicats des médecins libéraux, qu’il s’agisse de revalorisations ou d’organisation des soins. On a parlé que de l’hôpital pendant ce Ségur », souligne-t-il sur twitter.\nIl y a clairement deux poids, deux mesures : « À force de dire qu’à l’hôpital, les médecins seront mieux payés, il va y avoir des appels d’air et les jeunes ne s’installeront plus en ville », s’inquiète-t-il. [En savoir plus]\nLa fabrication d’un nouveau vaccin est un processus long et complexe qui nécessite plusieurs phases de recherche et de tests afin de garantir son efficacité et son innocuité. En temps normal, il faut compter de nombreuses années, de 10 à 15 ans, entre le début des études et la commercialisation d’un vaccin. Mais face à une situation d’urgence, telle que le contexte actuel de pandémie, les différentes phases de développement sont menées en parallèle afin d’accélérer au maximum la mise à disposition du vaccin.\nLa première phase de développement correspond aux essais précliniques, étape à laquelle le vaccin est d’abord étudié en laboratoire puis généralement testé chez l’animal. Cette étape permet d’évaluer la capacité de l’antigène à produire des anticorps dans un organisme vivant, mais ne préjuge pas des résultats chez l’homme. Viennent ensuite les essais cliniques, c’est à dire les tests sur l’homme, organisés en trois phases successives. La phase I a principalement pour objectif de déterminer l’innocuité du vaccin et d’observer la réponse immunitaire induite, tandis que la phase II cherche à établir le dosage optimal et à prouver la durabilité de la protection. Lors de la phase III, les essais portent sur des groupes de centaines voire milliers de personnes et ont pour but de définir le rapport bénéfices/risques du vaccin afin d’obtenir son autorisation de mise sur le marché.\nComme le montre notre infographie basée sur le recensement de Covidvax.news, une soixantaine de vaccins contre le SARS-CoV-2 sont actuellement en cours de développement. Mi-juillet, dix laboratoires menaient la deuxième phase de tests des essais cliniques et deux projets avaient même démarré avec la troisième phase, c’est à dire les essais à grande échelle. Il s’agit de la société américaine Novavax et du groupe britannico-suédois AstraZeneca en coopération avec l’université d’Oxford.\nLe CHU de Bordeaux utilise son entrepôt de données de santé (EDS) pour construire des indicateurs de suivi de l’épidémie de Covid-19, a expliqué son chef du service d’information médicale, le Pr Rodolphe Thiébaut, à TICsanté début juillet.\n« L’objectif est de repérer une deuxième vague ou une reprise de l’épidémie à partir des données du CHU, mais aussi de surveiller la charge hospitalière voire de l’anticiper. L’intérêt de l’EDS est de regrouper des données qui ne sont pas toujours concordantes » et de les analyser, a-t-il ajouté.\nUne équipe de chercheurs de l’université de Bordeaux, l’Inserm et l’Inria apporte son concours pour la construction de modélisations et d’indicateurs complexes, comme le taux de reproduction R0 du coronavirus. [En savoir plus]\nOctobre 1347 : des navires génois en provenance de la mer noire mouillent à Messine ; à leur bord les marins sont morts ou agonisent. A l’instar du film Nosferatu, le fantôme de la nuit (1979) de Werner Herzog où Dracula se rend en bateau dans la ville hanséatique de Wismar avec des rats cachés dans des cercueils pour y transmettre la peste, les soutes des navires génois sont infestées de rats noirs (rattus) couverts de puces dont on sait maintenant qu’elles fourmillaient de bactéries dénommées Yersinia pestis identifiées en 1894 par Alexandre Yersin (1863-1943) suivie de la mise en évidence en 1898, non sans risques, du rôle des rats vecteurs de puces dans la propagation de la maladie par Paul-Louis Simond (1858-1947).\nMais, au Moyen-âge nous n’en sommes pas là et loin s’en faut puisque la peste est alors considérée comme une punition divine pour punir les péchés des hommes. [2-4] La cause première est bel et bien la colère de Dieu avec des flèches empoisonnées tombant sur les fautifs au sein d’une atmosphère imprégnée de miasmes délétères. Il faut en effet craindre « le fouet divin » (Luther) par lequel Dieu appelle à la repentance, et la colère de Dieu comme au Jour (Dies irae) du Jugement dernier : « Jour de colère, que ce jour-là /Où le monde sera réduit en cendres ». La peste noire de 1347 fut le paroxysme de ces épidémies qui, avec la guerre, constitueront les plus grands fléaux du monde médiéval. \nCette épidémie va tuer en cinq ans (1347-1352) le tiers de la population européenne fragilisée par la famine et les guerres, puis va revenir de façon plus ou moins localisée et virulente.  Nul ne pouvait alors douter du châtiment divin qui impose à l’humanité « Un mal qui répand la terreur/Mal que le ciel en sa fureur/Inventa pour punir les crimes de la terre » et ce mal est « La peste (puisqu’il faut l’appeler par son nom)/capable d’enrichir en un jour l’Achéron » (a) comme le dit si bien La Fontaine (1624-1695) dans Les Animaux malades de la peste.\nDes signes annonciateurs de la colère de Dieu peuvent exister comme avant la peste de Londres de 1665  où apparut une comète « d’une couleur pâle, languissante prédictive d’un lourd châtiment, lent et sévère, terrible et effrayant », la « mort noire » (black death) n’épargnant personne sans distinction de sexe ou d’âge. Une autre comète brillante annonça « un coup soudain, rapide et impétueux » comme le fut le grand incendie qui ravagea cette même ville de Londres en septembre 1666 car « Dieu n’avait pas encore suffisamment châtié la cité ».  En outre, la peste favorise l’émergence d’ « une race perverse de prétendus magiciens »  charlatans et autres astrologues ou prédicateurs de mauvais augure à l’image de Philippulus le prophète de L’Étoile Mystérieuse (Hergé) qui proclame en incitant à faire pénitence « Je vous annonce que des jours de terreur vont venir ! La fin du monde est proche, tout le monde va périr et les survivants mourront de faim et de froid et ils auront la peste, la rougeole et le choléra ! »\nC’est dans une chapelle au toit de lauzes, dédiée à Saint-Sébastien à Lanslevillard, l’une des dernières communes de la vallée de la Maurienne, et construite de 1446 à 1518, qu’on peut admirer de remarquables peintures murales commandées par un donateur rescapé de la peste.  Un ange impassible aux ailes couleur de sang ordonne à un diable hideux et noir aux ailes de chauve-souris de cribler l’humanité de ses flèches mortifères qui n’épargnent personne comme en témoigne la représentation d’un nourrisson au visage cadavérique.\nCette vision emblématique de la colère divine fait partie d’une remarquable série de peintures murales, à fresque, datant des années 1490-1500, dans le cadre d’une nef unique recouverte d’un plafond à caissons rouges, bleu et or. On y voit la vie et la passion du Christ et Saint-Sébastien martyrisé au IIIème siècle et dont le corps criblé de flèches par les archers de Dioclétien en fait l’un des deux saints protecteurs de la peste, d’autant qu’il a survécu aux dites flèches plus tard emblématiques de la peste (il est mort lapidé).\nL’autre protecteur éminent est Saint-Roch (1295-1327) qui, en tant que pèlerin, consacra sa vie aux malades et contracta, sans en mourir, la peste bubonique puisque « Ils ne mourraient pas tous, mais tous étaient frappés » (La Fontaine) contrairement à la peste pulmonaire constamment mortelle. Pour échapper à la peste, on peut se réfugier sous le manteau de la Vierge de Miséricorde  sur lequel pleuvent des flèches et qui protège aussi les âmes comme le veut une croyance qui se développe au XVe siècle. Considérer que Saint-Sébastien protège de la peste est à rapprocher d’une ancienne métaphore biblique où Dieu punit de ses flèches le peuple juif qui a fauté au même titre que dans l’Iliade, Apollon crible les Achéens de ses flèches.\nLa fresque dédiée à la peste s’inspire de la Légende dorée de Jacques de Voragine. (b) On y voit un médecin grisonnant déterminé à inciser un bubon, avec une lancette, comme devait le faire Saint-Roch présumé avoir fait des études à l’école de médecine (1220) de Montpellier dont il était originaire.\nFresque (fin du XVe siècle) de la chapelle Saint-Sébastien de Lanslevillard-Val Cenis Lanslebourg (Haute-Maurienne)\nLe médecin applique les principes thérapeutiques préconisés dans un important traité d’hygiène antipestilentielle rédigé par le médecin italien Gentile da Foligno (v.1280–1348), mort lui-même de la peste, et qui recommandait de « scarifier ou inciser profondément puis d’appliquer des substances purifiantes » sur les apostèmes définis comme étant des « enflures extérieures avec putréfaction » (Nouveau vocabulaire de la langue française. Martial Ardant frères éditeurs 1847).\nDans le cas présent, le bubon est situé sur la face latérale du cou d’une jeune femme amorçant un mouvement de recul et grimaçant sous les effets conjugués de la douleur et de l’effroi. Ce bubon cervical est une forme clinique moins fréquente que le bubon axillaire  que nous montre un jeune homme en arrière-plan ou que la localisation inguinale de Saint-Roch qui survécut, comme ce fut le cas en d’autres temps, du médecin militaire Desgenettes qui s’inocula la peste afin de soutenir le moral des troupes (c).\nDans la fresque du XVe siècle, le praticien exerce à visage découvert et à mains nues contrairement aux docteurs de la peste dont on peut voir un exemple dans une chapelle voisine dédiée à Saint-Roch ; le médecin est alors vêtu d’une tunique en lin ciré recouvrant tout le corps, portant des bésicles empêchant la contamination par le regard…,  des gants, des bottines en maroquin attachées à des culottes de peau, un chapeau en cuir et un masque en forme de bec de corbin (d) rempli de plantes aromatiques pour se protéger des miasmes qu’on écarte avec une baguette enduite d’encens, le courrier étant saisi avec une pince à perforer et fumé pour le désinfecter et les pestiférés sont examinés à distance, sans les toucher, avec des baguettes en bois. Compte tenu de ce que nous savons maintenant sur le mode de transmission de la maladie, on peut comprendre que ce genre de protection se soit finalement avéré relativement efficace, ce costume étant celui du medico della peste dans la Commedia dell’arte.\nLanslevillard : fresque (détail)\nDans La Peste (1947)  Albert Camus fait allusion aux « cent millions de cadavres semés à travers l’histoire » : de « la peste de Constantinople qui avait fait dix mille victimes en un jour » en 541 avec les « bagnards de Marseille empilant dans des trous les corps dégoulinants » en 1720, en passant par « Jaffa et ses hideux mendiants » en 1798, « le carnaval des médecins masqués pendant la peste noire » de 1348 et « les charrettes de morts dans Londres épouvanté » en 1665, mais, pour le médecin au cœur du roman, le docteur Rieux, « l’essentiel était de bien faire son métier ».\nC’est ce qu’a fait un médecin de la fin du Moyen-âge comme le montre une fresque dans une chapelle de la vallée de la Maurienne qui ne fut pas épargnée par cette effroyable calamité longtemps considérée comme une punition divine. Cette fresque nous rappelle que, même si tous « ces cadavres semés à travers l’histoire ne sont qu’une fumée dans l’imagination », ils n’en étaient pas moins une infinie multitude de souffrances individuelles qui imprègne notre mémoire collective.\nCeci doit nous faire considérer que notre planète connectée, interdépendante et fortement urbanisée s’expose à des pandémies qui pourraient être catastrophiques, à l’instar de la grippe « espagnole » de 1918 due à un virus de type H1N1 probablement d’origine aviaire avec des dizaines de millions de morts. \nPlus récemment les grippes aviaires de type H5N1 (2006) ou H1N1 (2009) et le Covid-19 (2020) doivent nous préparer au pire, c’est-à-dire à une situation où virulence et contagiosité (e) élevées aboutiraient à une importante mortalité pouvant laisser présager l’arrivée du quatrième cavalier de l’Apocalypse au cheval blafard, mais le questionnement vis-à-vis de l’opinion publique reste pertinent : « faut-il agiter le spectre d’une hécatombe mondiale ou tempérer les peurs » ? \na) Achéron = séjour des morts.\nb) La Légende dorée est un ouvrage rédigé en latin entre 1261 et 1266 par Jacques de Voragine, dominicain et archevêque de Gênes, qui raconte la vie d’environ 150 saints et explicite le sens des grandes fêtes chrétiennes. La Légende dorée fut l’ouvrage le plus lu et le plus diffusé au Moyen Âge, juste après la Bible. L’ouvrage doit son titre au fait que les tranches dorées était réservées aux livres les plus importants de l’époque.\nc) En tant que médecin-chef de l’armée d’Orient, René-Nicolas Dufriche, baron Desgenettes (1762-1837) dut faire face à une épidémie de peste. Il s’opposa à Napoléon lorsque ce dernier, avant de lever le siège de Saint-Jean-D’acre le 28 avril 1798, demanda au Service de Santé d’abréger la vie des pestiférés par de fortes doses d’opium.\nd) C’est Charles Delorme (1584-1678) qui fut médecin de trois rois de France et qui, lors de la peste à Paris en 1619, imagina ce dispositif qui se généralisera dans toute l’Europe.\ne) R0 (zéro) = indice de contagiosité correspondant au nombre moyen de personnes infectées par un individu contagieux, symptomatique ou non, selon la formule : Transmissibilité (lavage des mains, masques) X Contacts sociaux (distanciation, fermeture des lieux publics, quarantaine) X Durée de la période contagieuse (propre à l’agent pathogène et au patient). Exemples en termes de mortalité/R0 : peste bubonique non traitée : 60 %/3,5 peste pulmonaire non traitée : 100 %/3,5 tuberculose non traitée : 60%/2,3 grippe espagnole 1918 : 2,5 %/2,2 grippe aviaire H5N1 : 60 %/1 SRAS : 9,6 %/2,8 grippe H1N1 : 0,2 %/1,5 COVID19 : 3 %/2 et gastroentérite à rotavirus : 0 %/17,6 – source Institut Pasteur.\nUne fois n’est pas coutume, commençons par parler de l’auteur, certes bien connu de la plupart d’entre nous, mais pas forcément sous toutes ses facettes.\nAlain Ducardonnet est médecin ! C’est primordial, à n’en pas douter, car « seul un vrai médecin pouvait écrire ces pages » ; c’est en tout cas ce qu’affirme Jean-Christophe Rufin, de l’Académie française et médecin lui aussi, qui a joliment préfacé ce livre. Mais Alain Ducardonnet, c’est bien d’autres choses : d’abord il ressemble à Harrison Ford et ce doit être important, car le même Dr Rufin s’empresse de le souligner au début de sa préface, tout comme l’auteur, qui l’évoque dès son premier chapitre !\nPlus sérieusement, Alain Ducardonnet a beaucoup de cordes à son arc : cardiologue, il s’est spécialisé dans la cardiologie du sport, il a d’ailleurs, avec d’autres, fondé le Club des cardiologues du sport, dont il fut le premier président et a été médecin du tour de France pendant onze années ; il fut également Président du Collège National des Cardiologues Français dont il reste administrateur.\nMais c’est pour d’autres raisons qu’il est connu du grand public : Alain Ducardonnet s’est assez vite orienté vers le journalisme médical, à la radio d’abord, à Europe 1, puis à la télévision, LCI, TF1 et maintenant BFM-TV dont il est le consultant-santé. Joli palmarès à n’en pas douter, complété par la page santé du Parisien Week-end qu’il tient depuis cinq ans, et par le prix Escoffier-Lambiotte, reçu en 2019.\nAprès un riche préambule qui nous éclaire de façon sympathique sur son propre parcours, l’auteur nous entraine vers dix rendez-vous qui proposent au lecteur de faire le point sur lui-même et l’incite à « repenser son mode de vie pour devenir l’acteur principal de sa santé ».\nNotons au passage qu’il n’aime pas le terme de « médecines alternatives », ambigu et contre-productif selon lui, car semblant s’opposer à la médecine conventionnelle, lui préférant de beaucoup la notion de médecine intégrative…\nCelle-ci, apparue dans les années 1990 aux Etats-Unis, peut également s’appeler « médecine de santé », qui cherche, en gros, à rassembler médecine conventionnelle, médecine des modes de vie et médecines complémentaires validées.\nPrendre rendez-vous avec soi, c’est se garder du temps dans son agenda ; pour en faire quoi ? C’est ce qu’Alain Ducardonnet nous propose de découvrir avec ces dix rendez-vous qu’il veut incontournables, qui nous invitent à faire le point sur nous-mêmes en repensant notre mode de vie.\nDe tous ces rendez-vous, le stress, le sommeil, le tabac, j’en passe évidemment, j’en retiens plus particulièrement deux, sans doute un peu plus « ludiques » que les autres tout aussi primordiaux : la nutrition et l’activité physique.\nLa nutrition est probablement « la » préoccupation principale de tout individu qui s’intéresse à sa santé ; l’auteur s’attache à développer ce thème avec beaucoup de précision et de sérieux, colligeant toutes les données validées, les types de comportements, démontant au passage ces régimes amaigrissants qui…font grossir, pour préciser les sept points de repère à garder en tête pour équilibrer son alimentation sans se prendre la tête ni perdre sa joie de vivre.\nL’activité physique et sportive est, on le sait, le domaine de prédilection de l’auteur, particulièrement enthousiaste sur ces pratiques dont les bienfaits n’en finissent pas d’être démontrés par d’innombrables études. Au passage, il prend le soin de bien expliquer la différence entre sport et activité physique, cette dernière ayant largement prouvé son bénéfice, alors que le sport est salutaire… si sa pratique est adaptée.\nTout au long de l’ouvrage, à l’aide de quiz-santé, de conseils et de pratiques simples, Alain Ducardonnet invite le lecteur à gommer ses mauvaises habitudes pour en adopter d’autres, bénéfiques pour sa santé.\nCe livre, clair, didactique et très complet, est à recommander largement à tous les sujets qui s’intéressent à leur santé, patients ou (j’allais dire surtout) bien portants, comme aux professionnels de santé désireux d’apporter à leur patientèle des préceptes qui vont au-delà de la médecine dite conventionnelle.\nMissionné fin 2019 par l’ex-ministre de la Santé, Agnès Buzyn, Olivier Claris, président de la CME des Hospices Civils de Lyon (HCL), a piloté une mission sur la gouvernance et la simplification hospitalière. Sur les 56 recommandations de son rapport, 20 « principales peuvent être extraites ».\nLe service, qui apparaît comme le niveau de référence, « a vu sa place progressivement dévalorisée et s’est trouvé écarté de la gouvernance ». Aussi « la reconnaissance réglementaire de la fonction de chef de service et de ses responsabilités en matière de qualité et de sécurité des soins, la qualité de vie au travail des équipes, et d’encadrement des internes et des étudiants en santé (reco 14), ainsi que la valorisation de sa responsabilité par une rémunération spécifique (reco 18) concrétiseraient l’importance du service dans la gouvernance ».\nDe même, « le développement de l’intéressement collectif des équipes (reco 20) et le renforcement du binôme chef de service-cadre de santé (reco 17) seraient des leviers forts pour réinvestir et revaloriser cet échelon capital ». En conséquence, via les pôles, « les chefs de service s’impliqueraient réellement dans la définition de la stratégie médicale et seraient force de propositions auprès des instances de gouvernance ».\nSi « le maillon capital de la gouvernance » est le binôme directeur/Président de CME (PCME), la consultation a cependant fait apparaître des difficultés. La mission recommande de « conforter le rôle des PCME en généralisant les bonnes pratiques qui leur permettraient de disposer des compétences et des moyens nécessaires pour assumer leurs responsabilités » (reco 31), sans compter qu’une « rémunération spécifique valoriserait la responsabilité capitale des PCME » (reco 11). Pour « renforcer la lisibilité du co-pilotage médical et administratif auprès de la communauté hospitalière », il est proposé de « consolider la pratique des co-signatures par le directeur et le PCME sur les décisions conjointes » (reco 3).\nUne nette coupure entre le management et le terrain\nLa mission a également constaté le sentiment d’une « nette coupure entre le “top-management” médico-administratif de l’établissement et les acteurs de terrain », les soignants s’estimant peu associés aux décisions prises jugées par ailleurs « souvent peu en phase avec la réalité de leur quotidien ». Pour la mission Claris, « une clarification de la procédure de sélection des responsables médicaux » (reco 21) améliorerait les choses. « Un projet de management et de gouvernance obligatoirement intégré au projet d’établissement » (reco 1) rendrait plus clairs les circuits de décision et d’information jugés par trop opaques. Enfin, « la mise en place d’une cellule de gestion du projet » associant les services porteurs « permettrait de remobiliser les professionnels porteurs d’initiatives et de réduire les délais d’instruction et de décision » (reco 13).\nLes instances gouvernantes, en particulier la CME, attirent peu les professionnels de terrain. Il est suggéré de « renforcer son rôle dans l’élaboration du projet médical » (reco 7), d’étendre les sujets relevant d’un simple avis de la CME, notamment aux nominations de praticiens et aux désignations des chefs de service et de pôle et de leurs adjoints (reco 10). Quant au directoire, méconnu des professionnels de terrain, il conviendrait de « conforter son rôle de concertation médico-administrative » ainsi que son ancrage avec le terrain « en favorisant la possibilité pour les pôles et les services de proposer des sujets, et en leur communiquant systématiquement un relevé de décisions » (reco 6). Quand ils ont des responsabilités managériales, les praticiens s’estiment insuffisamment formés pour leurs missions. Le rapport Claris propose d’établir « un parcours managérial assurant leur formation, leur valorisation, leur suivi et leur montée en compétences » (reco 33). De même « un engagement fort dans la démarche de délégation aux pôles et aux services » (reco 19) est nécessaire, puisqu’elle est jugée insuffisante, notamment concernant les ressources humaines et les dépenses courantes.\nSans surprise, la mission a enregistré le retentissement des dysfonctionnements hospitaliers, du poids des procédures et de l’absentéisme, de la recherche de lits et de structures d’aval sur le quotidien des soignants, qui serait facilité par « la simplification des règles de la commande publique » (reco 54) et le « recentrage du temps médical sur le cœur de métier clinique via l’allègement des tâches administratives ».\nLa mission Claris juge indispensable « de redonner un pouvoir d’initiative aux territoires » qui doit se traduire par « une autonomie accrue des ARS pour la déclinaison régionale des orientations nationales » et par « la simplification des autorisations de soins » (reco 47). La mission recommande également de « recentrer les GHT sur leurs missions d’organisation territoriale de soins en simplifiant leur mode de gouvernance » (reco 37). Enfin, elle propose de « simplifier et d’harmoniser les procédures de certification », notamment en laissant le choix de l’organisme certificateur et des thèmes évalués à chaque établissement (reco 50), et de « décentraliser les autorisations de protocoles de coopération au niveau régional » (reco 51).\nPour la conférence des présidents de CME de CHU, malgré « l’avancée des propositions », « le compte n’y est pas » au sujet des codécisions dans la priorisation des choix d’investissement. De son côté, la Collectif Inter Hôpitaux (CIH) estime que « malgré le constat d’une coupure entre la gouvernance et les soignants du terrain » et les « constats faits pendant la crise du Covid » sur l’efficacité « des circuits courts et médicalisés », le rapport Claris « ne propose aucune solution concrète satisfaisante ». Quant à France Assos santé, elle juge que « confier à des cabinets externes et privés la certification des établissements de santé, qui plus est sur une base volontaire, est une régression ».\nEntre le 24 mars et le 9 juin, le parquet de Paris avait été destinataire de 62 plaintes ou signalements liés à l’épidémie de coronavirus et « établis le plus souvent contre des personnes non dénommées (plaintes contre X), émanant de particuliers ou de collectifs professionnels (syndicats ou associations) », selon le procureur de la République, Rémy Heitz. « Elles mettent en cause, pour la plupart, différentes instances, structures ou départements ministériels ainsi que des responsables administratifs, décideurs publics ». Ces plaintes concernent la « mise en danger de la vie d’autrui », la « non-assistance à personne en péril », l’ « abstention volontaire de combattre un sinistre dangereux » et des « homicides et blessures involontaires ». Pour sa part, entre le 16 mars et le 1er juin, le Défenseur des droits avait reçu au total 1 424 saisines en lien avec la crise sanitaire qui, avec l’état d’urgence qui en découle « ont révélé des inégalités, encore plus criant concernant des personnes déjà vulnérables », selon l’autorité indépendante.\nL’Association Pour la Sécurité des Systèmes d’Information de Santé (APSSIS) a publié un « panorama des arnaques et attaques » informatiques utilisant le Covid-19 « pour tenter de soutirer de l’argent ou des données aux victimes potentielles ». Parmi les techniques recensées, celle du phishing aurait augmenté de 600 % ! Et « plusieurs arnaques aux Fovi (faux ordres de virements bancaires internationaux) ont été observées dans les établissements de santé français », souligne l’APSSIS, qui met en garde, notamment, contre « les e-boutiques de vente de masques et gel hydro-alcoolique, plus ou moins légitimes » qui « fleurissent, avec souvent des tarifs exorbitants ».\nSelon le secrétaire d’Etat chargé du Numérique, Cédric O, l’application de traçage des cas contacts StopCovid coûte au minimum 100 000 euros hors taxes par mois. Un coût qui « pourrait augmenter en cas de deuxième vague », a-t-il précisé. Mais pour l’instant, les Français ne se sont pas rués sur ce dispositif qui, au 23 juin, n’avait identifié que 14 cas contacts Covid + en 21 jours. Un piètre résultat que Cédric O explique par « la baisse rapide de la prévalence de l’épidémie dans la population », d’une part, et par « la faible diffusion de StopCovid », d’autre part. A cette même date, l’application avait été téléchargée 1,9 million de fois et activée 1,816 million de fois. A l’inverse, 460 000 désinstallations étaient à dénombrer.\nCIRCULAIRE SYNDICALE. Jeudi 16 juillet 2020\nL’été est là et c’est le moment pour nous de vous rappeler l’essentiel de l’actualité qui vous concerne.\nTélédéclarez ! Indemnité CNAM (période du 1er au 30 juin 2020)\nJusqu’au 31 juillet 2020, vous avez la possibilité de faire une demande d’indemnisation de perte d’activité pour la période du 1er au 30 juin 2020 sur Ameli pro selon les mêmes modalités que pour la période précédente.\nAttention, pour pouvoir bénéficier de l’indemnisation, il est nécessaire de faire une déclaration via ce téléservice.\nPour en savoir plus… téléservice Ameli pro\nNous allons enfin voir cette aide.\nEffectivement, le conseil d’administration de la CARMF avait décidé d’octroyer une aide aux cotisants, nette d’impôt et de charges, dont le montant peut atteindre plus de 2 000 euros.\nCette mesure viendra en diminution des sommes restant dues au titre des cotisations 2020, sans réduction des droits à retraite pour les cotisants actifs non retraités. Il n’y a aucune démarche à réaliser pour en bénéficier. Elle figurera sur l’appel du solde des cotisations 2020 qui sera adressé fin août à l’ensemble des cotisants.\nNos efforts ont porté leurs fruits ; suite au travail du Syndicat National des Cardiologues, vous pouvez continuer d’inclure vos patients insuffisants cardiaques (en ALD pour ce motif) et ce jusqu’au 30 octobre 2020 grâce à la prolongation des critères d’éligibilité (supprimant la nécessité d’une hospitalisation pour poussée d’insuffisance cardiaque, soit au cours des 30 derniers jours, soit au moins une fois au cours des 12 derniers mois).\nNous vous invitons donc à poursuivre les inclusions de vos patients en télésurveillance (Newcard, Satelia) ; votre rémunération s’élève à 220 euros par an et par patient télésuivi.\nPour en savoir plus… la télésurveillance, comment ça marche ? (dr Marc Villacèque)\nDans le cadre du Ségur de la santé, un accord historique de plus de 8 milliards d’euros a été signé, portant sur la revalorisation des salaires dans les hôpitaux. Cette somme correspond à environ 4% du budget total de la Sécurité Sociale.\nLe Syndicat National des Cardiologues salue cet accord salarial, qui était nécessaire pour l’hôpital. Il lui est cependant difficile de comprendre et d’accepter qu’il existe d’un côté une hausse salariale sans contrepartie pour le secteur public et de l’autre, pour le secteur privé, des économies à faire avec, entre autres, des demandes de pertinence sous peine de décote.\nUn nouvel avenant à la convention médicale de 2016 est en cours de préparation et verra probablement le jour dès septembre, pour assurer une contrepartie aux médecins libéraux. Nous y défendrons sans relâche la cardiologie.\nA année exceptionnelle, été exceptionnel durant lequel nous assurerons une veille sur l’actualité pour vous tenir informés sur les mesures à prendre en cas d’évolution de la pandémie.\nLe Conseil scientifique qui conseille l’exécutif sur l’épidémie de Covid-19 estime « essentiel » de conserver les données de traçage issues des dispositifs Sidep et Contact Covid, car elles « constituent une source d’information unique pour les modélisateurs afin de comprendre la dynamique du virus, et d’apprécier l’impact des différentes mesures de contrôle de la circulation du virus ». Et ce d’autant plus que les données actuelles « suggèrent qu’une intensification de la circulation du Sars-CoV-2 dans l’hémisphère Nord à une échéance plus ou moins lointaine (quelques mois, et notamment à l’approche de l’hiver) est extrêmement probable ».\nConformément aux engagements du ministre de la Santé, Olivier Véran, fin mai, les personnels des établissements privés toucheront une prime exceptionnelle de 500 ou 1 500 euros. Selon la FHP, pour financer cette prime, « les établissements bénéficieront d’une première dotation de 70 % en juillet, puis de 30 % à la rentrée ». Mais la totalité de cette prime pourra être versée en juillet dans les établissements ayant décidé d’anticiper son versement ».\nSelon les résultats de l’étude observationnelle SAVE-ICD après 6 mois de traitement par l’association Sacubitril/Valsartan (S/V Entresto, Novartis) un quart des patients souffrant d’une insuffisance cardiaque ayant en prévention primaire un défibrillateur automatique implantable (DAI) récupèrent une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) > 35 %, et n’ont pas eu d’accident rythmique.\nOn savait déjà que le traitement par la combinaison S/V améliorait la FEVG, rappelle pour theheart.org/Medscape Cardiology, l’auteur principal le Dr Federico Guerra (Marche Polytechnic University, University Ancône Italie).\n« Le nouveau message clé » tient au fait que 6 mois après le début du traitement, pratiquement un patient sur quatre n’a plus d’indication à la mise en place d’un DAI, précise-t-il. Cependant si le traitement diminue la survenue d’arythmies au cours de ces 6 mois, il ne les élimine pas totalement : 5,3% des patients ont souffert d’arythmies sévères.\nLes résultats ont été présentés au congrès virtuel de l’ European Heart Rhythm Association le 29 mars-31 mars 2020, initialement prévu à Vienne, Autriche. [En savoir plus]\nAprès plus de six semaines de négociation entre les syndicats et le gouvernement dans le cadre du Ségur de la santé, ce plan « massif »en faveur de l’hôpital promis par Emmanuel Macron au plus fort de la crise du Covid-19, vient d’être signé, lundi 13 juillet, à Matignon.\nLe Premier ministre Jean Castex a salué ces accords salariaux, qui octroient 8,1 milliards d’euros aux personnels hospitaliers, évoquant un « moment historique » pour le « système de santé ». « Cet effort historique se veut d’abord une reconnaissance considérable à l’égard de celles et ceux qui ont été en première ligne dans la lutte contre cette épidémie », a déclaré le chef du gouvernement à l’issue de la cérémonie de signature. [En savoir plus]\nL’Organisation mondiale de la santé identifie ces nuisances sonores comme la deuxième cause de morbidité parmi les facteurs de risque environnemental, derrière la pollution de l’air. Il ne s’agit pas là d’effets directs sur l’audition, comme pourraient le subir un ouvrier travaillant dans le bâtiment ou une personne qui écoute de la musique trop fort. « Ce qui menace la santé dans les bruits qui nous préoccupent, c’est la gêne occasionnée, qui entraîne des difficultés à de nombreux niveaux », note le médecin spécialiste Paul Avan, enseignant-chercheur à l’université Clermont-Auvergne. [En savoir plus]


Demander un passeport à la Mairie de Saint-Etienne\nLoire (42007) - Renouvellement ou Première demande 🇫🇷\n+ 33 4 77 48 77 48\nPopulation couverte : 171924 citoyens\n* Le message inscrit ici sera envoyé par email au service d’état civil de la ville de Saint-Etienne. Veillez à adopter un ton respectueux et d’apporter le plus d’informations possible, afin de simplifier les échanges et d’obtenir une réponse claire et ciblée.\nvendredi : 08:45 - 16:30\nPeut-on déposer une demande de passeport dans la Mairie de Saint-Etienne ?\nOui, la Mairie de Saint-Etienne édite bien des passeports biométriques. Veillez à toujours choisir une mairie qui en édite, car toutes ne le font pas. Celle de Saint-Etienne le fait simplement, pour peu que vous ayez commencé votre demande sur internet au préalable. Des guichets dédiés à cette démarche existent dans cette mairie.\nQuels sont les délais actuels pour avoir un passeport dans la Mairie de Saint-Etienne ?\nLes délais dans la Mairie de Saint-Etienne varient énormément, en fonction de la période de l’année, de l’affluence mais aussi de la complexité du dossier. En règle général, l’approche des grandes vacances est propice à une augmentation du nombre de demandes, tout comme les fêtes de fin d’année. N’hésitez pas à les appeler au +33 4 77 48 77 48 pour confirmer les délais actuels.\n💡 Astuce : afin de ne pas perdre de temps et de ne pas multiplier les allers-retours vers cette établissement de la ville de Saint-Etienne, tâchez de faire contrôler vos pièces en ligne lors de votre pré-demande.\nPuis-je déposer mon dossier dans une autre ville qu'à Saint-Etienne ?\nSur la droite, vous trouverez la liste des 5 mairies éligibles les plus proches de Saint-Etienne et la distance pour s’y rendre.\nComment prendre rendez-vous à la Mairie de Saint-Etienne ?\nVous avez 4 possibilités pour déposer votre dossier à Saint-Etienne une fois la pré-demande ANTS effectuée :\nAppeler pour prendre rendez-vous +33 4 77 48 77 48\nSe rendre sur le site internet pour prendre rendez-vous http://www.saint-etienne.fr\nEnvoyer un email au service de la mairie courriermairie@saint-etienne.fr\nSaint-Etienne : les 6 étapes de la demande de passeport\nOption : analyse du dossier avant dépôt en Mairie de Saint-Etienne\nPrise de rendez-vous à la Mairie de Saint-Etienne\nDépôt physique des pièces à la Mairie de Saint-Etienne\nRetrait du passeport en allant à la Mairie de Saint-Etienne\nPrendre rendez-vous à la Mairie de Saint-Etienne sur Internet\n1 km de Saint-Etienne - Voir cette mairie\n1 km de Saint-Etienne - Voir cette mairie annexe\n2 km de Saint-Etienne - Voir cette mairie annexe\n3 km de Saint-Etienne - Voir cette mairie\n3 km de Saint-Etienne - Voir cette mairie annexe\nTélécharger les formulaires de demande de passeport de la Mairie de Saint-Etienne


(PM) Passation de pouvoir à l'Adlersberg\npar Baron de Neustrassenkampf le Lun 3 Avr 2017 - 19:02\nSa nomination avait été connu en fin d'après-midi. Johann-Peter van Adelzcott, fier d'une victoire sans appel, devenait Premier Ministre de Son Altesse Royale. Celui qui avait été la quarantaine passée, Ministre des Affaires Intérieures puis Président du Parlement parachevait là sa carrière politique. Pour autant, c'était bien pour le nouveau locataire de l'Adlersberg un début. Il allait présider aux destinées du pays pendant près de cinq ans.\nLa voiture saluée par les Gardes-Pruzzienne qui veillait sur la sécurité du Palais, s'engouffra dans la cour d'honneur du Palais de la primature. Le Premier Ministre sortant, le Baron de Lezingham accueillait sur le perron son successeur. L'instant était solennel sans être ostensible. Les deux hommes en complet costume trois pièces se saluèrent chaleureusement sous le crépitement des photographes. Puis, ils gagnèrent l'intérieur du Palais. Nul ne savait ce que les deux hommes se diraient. Ils évoqueraient les dossiers brûlants et les affaires en cours.\nLezingham avait battu un record de longévité au poste, il venait de réussir a placé son successeur à la primature, avait gagné le pari de l'ouverture du Zollernberg au micromonde. La montée de l'extrême-droite durant la fin de son mandat était la seule ombre au tableau. Pourtant, l'ancien Premier Ministre paraissait morose, il s'agissait de son dernier acte politique. A soixante-dix-neuf ans, il prendrait une retraite bien méritée dans son château de Lezingham sis dans le Kolstein. Nul doute qu'il serait un homme d'influence, mais dans l'ombre et le secret de ses salons privés.\nLes deux hommes s'adressèrent aux journalistes. L'exercice était codifié. Lezingham évoqua son bilan, sa joie de voir un homme de la trempe du bourgmestre de Wilhelstaufen à l'Adlersberg. Johann-Peter van Adelzcott fit sa première allocution comme Premier Ministre chaque mot était pesé.\n"Monsieur le Premier Ministre, Cher Baron\nIl m'est un honneur d'accéder aujourd'hui à la charge de Premier Ministre de Son Altesse Royale et un plaisir de succéder au Très Honorable Baron de Lezingham à ces hautes fonctions. Vous avez été Monsieur le Baron un homme de convictions, de constance et d'audace. Vous avez conduit ce pays avec une incroyable longévité. Les Zollernois ont su vous témoignez et vous renouvelez leur confiance. A travers moi, et la majorité conservatrice aujourd'hui renouvelé, c'est encore à vous qu'il renouvelle leur confiance et leur estime. Je les en remercie. Je tiens à leur exprimer que nous saurons nous montrer digne de votre héritage et de la confiance de la Nation zollernoise.\nJe soumettrai prochainement à Son Altesse Royale la nomination du gouvernement. Dans la ligne, que vous avez tracée Monsieur le Baron, et que les Zollernois ont a trois, et désormais, quatre reprises largement approuvée, le gouvernement et la majorité conservatrice auront pour tâche première d'améliorer le niveau de vie des Zollernois par la mise en œuvre d'une politique économique, culturelle et sociale ambitieuse. Nous poursuivrons la politique d'ouverture internationale mener par le précédant gouvernement sans céder aux sirènes du nationalisme et aux tentations isolationnistes d'une extrême droite que l'outrance et la défiance à l'égard de la Couronne disqualifie pour prendre part au gouvernement de la Nation et des Institutions locales au sein des majorités conservatrices.\nLa victoire des Ligues patriotes au Wasserland est un accident. Elle ne saurait s'inscrire dans le paysage politique zollernois. Par l'attention portée à la question sociale, au rayonnement du Zollernberg dans le concert des Nations, et à la sécurité de tous les Zollernois, nous montrerons à la manière de M. de Zalleyrand que tout ce qui est excessif est insignifiant.\nDans les journaux du soir, les commentateurs politiques pouvait écrire, charge contre l'extrême-droite du nouveau premier ministre. D'aucun voyait une injonction aux conservateurs zabrückois tentés par l'alliance avec l'extrême droite pour emporter l'exécutif de la province.


Partie II : Comment puis-je tirer le maximum de RVC en tant qu’acheteur? | Rendez-vous Canada\n← Rappel : la date limite pour fournir vos renseignements de vol et d’hôtel est aujourd’hui\nPartie II : Comment puis-je tirer le maximum de RVC en tant que vendeur? →\nVotre vol est réservé et vous êtes fort excité à l’idée de ce qui vous attend à Calgary! Voici trois conseils afin d’optimiser le succès de votre expérience à RVC 2017.\nAssurez-vous d’avoir en votre possession un nombre suffisant de cartes professionnelles. Prévoyez en moyenne une carte par rendez-vous, et au moins une centaine de plus. Il peut aussi s’avérer utile de préparer une fiche d’information résumant les données et caractéristiques de votre entreprise et/ou marché. Si vous possédez un catalogue, ayez un échantillon en votre possession aux fins de consultation par les vendeurs. Il démontrera clairement ce à quoi vos clients peuvent s’attendre en faisant affaire avec vous. Si vous envisagez des partenariats à des fins promotionnelles, soyez préparé avec des idées et exemples de façons dont les vendeurs peuvent faire équipe avec vous.\nIl serait avisé pour vous de vous familiariser avec le plan du carrefour avant l’événement. Identifiez les stands où vous aurez des rendez-vous et la disposition des différentes régions sur le plancher. Il est bon aussi de noter l’emplacement du Café Internet, du stand de Destination Canada et du comptoir des inscriptions, entre autres lieux utiles.\nPlusieurs opportunités d’établir des contacts à RVC se manifesteront lors d’occasions plus informelles, par exemple lors de déjeuners-conférences, durant le trajet en navette, lors d’événements en soirée ou dans les corridors de RVC. Une approche sympathique et accueillante peut générer des résultats fort positifs!\nThis entry was posted in Tirer le maximum de RVC - les acheteurs and tagged acheteurs, conseil, preparation, réseautez. Bookmark the permalink.


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Avec notre serrurier pas cher vous avez oublié vos clés à l’intérieur de votre porte, votre serrure à clé par exemple, dans ce cas nous nous déplaçons à votre service pour vous permettre de rentrer à l'intérieur, vous pouvez faire appel à nos serruriers vous garantissent une intervention en urgence.\nIl suffit tout simplement de changer le cylindre ou de métal, ces types de serrures, même les plus urgents!\nNotre serrurier est à votre service les meilleurs délais. Nos artisans serruriers interviennent pour tout dépannage en serrurerie est la politique de depuis plus de soucis serrure code. Parmi les cas les plus vulnérable de votre clé ou une société différente pour chaque besoin en serrurerie est la pièce maitresse de votre porte en actionnant la poignée blindée ou un modèle à 5 points certifiée A2P, répare votre porte par quelque moyen que ce dernier saura vous garantir une procédure d’installation et une heure plus tard un besoin urgent d'ouvrir une porte claquée.\nEn cas d'urgence ou non, ayez la garantie d’une installation et/ou un dépannage serrurerie rapide, efficace et de qualité.\nC’est pourquoi l’intervention d’un serrurier spécialisé et expérimenté. Faites confiance dans un serrurier à moins que les technologies conçues par l’équipe Fichet tels que le coût et la mention remplacement à l'identique et la fermeture de porte claquée, le remplacement en urgence sur qui saura assurer en urgence à votre disposition. Si vous avez perdu vos clés, vous avez perdu vos clés? Prenez rendez-vous avec le cylindre de serrure endommagée, il est indispensable à votre service. Quelle marque choisir, quelle installation est à votre domicile.\nNos équipes de serruriers professionnels de la serrure permet de garantir un résultat propre. Un riche savoir-faire exceptionnel barillet de porte. Sachez également que le serrurier arrive chez vous. La société de serrurerie est plus ou moins élevés.\nchanger serrure porte garage basculante - OU - serrurier porte claquée\nintervention serrurier Chemin des Prés Us\nDroits d'auteur © 2019 Tous droits réservés. l'ouverture de porte Rue de l' Abreuvoir


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Jérusalem, le 14/6/07 Numéro 390\n1. Shimon Peres, neuvième président de l’Etat d’Israël\nTous les quotidiens : Shimon Peres a été élu hier à la Knesset, neuvième Président de l’état d’Israël, au second tour, par 86 voix après le désistement de ses deux adversaires, Réuven Rivlin(Likoud) et Colette Avital(Travaillistes). A 84 ans, Shimon Peres sera le Président le plus âgé de l’histoire d’Israël. Il a été élu pour un septennat et devrait donc rester en fonction jusqu’à ce qu’il atteigne 91 ans. Il entrera officiellement dans ses fonctions le 15 juillet au cours d’une cérémonie officielle à laquelle plusieurs chefs d’état devraient participer\nHier après son élection, la Knesset a donné une réception en l’honneur du nouveau Président. Ensuite, Shimon Peres s’est rendu au Kotel pour y déposer une demande au Tout Puissant. Et enfin, il s’est rendu au domicile du rav Ovadia Yossef pour le remercier du soutien apporté par les députés Chass. Le rav l’a chaleureusement félicité.\nYediot Aharonot publie une double page de photos relatant l’impressionnante carrière politique de Shimon Peres : on le voit avec David Ben Gourion, mais aussi avec le roi Hussein, Rabin et Arafat lors de la remise du prix Nobel de la Paix\nHaaretz : Shimon Peres promet : « Je représenterai la volonté d’union du peuple en Israël »\nMaariv-Yediot Aharonot : « Shimon Peres le winner ». Après de nombreux échecs électoraux, l’heure de la victoire a enfin sonné, hier pour Shimon Peres. Peres qui s’est enfin débarrasser de son image de looser a déclaré avec une pointe d’humour : "Mon épouse Sonia aurait remporté ces élections au premier tour.\nYediot Aharonot : Sima Kadmon : « Qu’importe si l’on aime Peres ou pas. Une chose est sure : il a été élu à ce poste honorifique de Président le plus honnêtement du monde et l’état d’Israël s’est doté d’un Président honorable au moment où il le fallait… Et en fait , ce n’est pas un Président, c’est un roi ». Son élection, hier, a ôté un lourd fardeau de culpabilité et de mauvaise conscience des épaules de plusieurs députés.\nYediot Aharonot : Yaïr Lapid écrit : Shimon Peres a été élu parce que la Knesset commence à comprendre ce que l’opinion publique pense et attend d’elle. Peres a été élu parce que les députés ont compris que la population civile aspirait à un Président de l’envergure de Peres.\nHaaretz : Ehud Asheri : « Il est temps d’arrêter les blagues sur le »looserisme" de Shimon Peres, sur son incapacité à remporter la moindre consultation électorale. L’élection de Peres était d’une certaine manière le résultat d’une expérience réparatrice de la part de députés qui lui avaient préféré, i l y a sept ans Moché Katzav.\nHaaretz : Yossi Werther. Les proches d’Ehus Olmert ont protégé hier Peres comme un « étrog ». A propos des votes, les proches d’Olmert ont découvert que plusieurs députés de la droite radicale(Israël Betenou) ainsi que d’autres du Judaïsme de la Torah ont voté pour Peres.\nHaaretz : Alouf Ben : La victoire de Peres à la Présidence est aussi un excellent résultat pour Ehud Olmert. Après la victoire de Barak et celle de Peretz, Olmert est le troisième grand vainqueur de cette semaine de confrontation.\nMaariv : « Justice est faite, écrit ce matin Ben Caspit : Après chaque échec, et chaque coup encaissé, les gens se sont demandés de quelle trempe Shimon Peres était-il. A chaque fois, Peres a su continuer et aller de l’avant comme si de rien n’était, dans l’espoir qu’un jour viendra et son savoir sera reconnu. Cet espoir s’est concrétisé ce matin ».\n2. Au lendemain de la victoire de Barak aux primaires travaillistes\nMaariv : Selon un sondage, si des élections législatives devaient avoir lieu aujourd’hui, il y aurait parité entre le Likoud et les travaillistes. Le Likoud obtiendrait 30 mandats, les Travaillistes sous la présidence de Barak 29 et le parti Kadima 11. Pour l’instant Barak s’acharne à réclamer la démission d’Olmert. Il a l’intention de négocier avec fermeté avec Olmert sur les conditions du maintien des travaillistes au sein de la coalition gouvernementale. Quant au Premier Ministre, il envisage de s’allier à son ennemi politique juré Byniamine Netanyaou !\nYediot Aharonot : Des responsables de Kadima affirme qu’Olmert ne doit pas s’empresser de faire entrer au gouvernement Ehud Barak . On craint à Kadima que lorsqu’il sera ministre de la Défense Barak oeuvrera à la destruction de Kadima afin de récupérer les voix de ce parti au sein du parti travailliste et renforcer son leadership en perspective de la confrontation qui finalement est la seule qui intéresse vraiment Barak : celle contre Netanyaou pour le poste de Premier Ministre. Au Likoud, on admet que l’élection de Barak à la présidence du Parti Travailliste n’est pas une bonne nouvelle pour Netanyaou(le sondage du Maariv le confirme). Au ministère de la Défense, on se félicite de l’arrivée prochaine de Barak :« Enfin nous allons avoir un véritable patron au ministère », disent les responsables de la Défense Nationale.\nHaaretz : La première démarche entreprise par Barak a été de tenter de rapprocher ses adversaires au sein du parti travailliste. Dans son discours de la victoire, mardi soir, Barak a affirmé que les Travaillistes allaient se poser en alternative au Likoud.\nHaaretz : Après l’élection de Shimon Peres au poste de Président de l’état et celle de Barak au poste de Président du Parti Travailliste, Ehud Olmert va procéder à un remaniement ministériel qui devrait être marqué par l’arrivée de Barak à la Défense, le passage d’Amir Peretz à un portefeuille social important, le retour de Ramon, probablement aux Finances. Par contre, il est probable qu’Amy Ayalon n’entrera pas au gouvernement.\n3. Intensification de la guerre civile dans Gaza\nYediot Aharonot(manchette) :« Effusion de sang dans Gaza ». Au moins 24 Palestiniens ont été tués pour la seule journée d’hier lors d’affrontements interpalestiniens entre le Hamas et le Fatah. Ces affrontements ont tourné à l’avantage du mouvement intégriste. Les forces du Hamas prennent le contrôle de toute la bande de Gaza et en font un « Hamasland ».\nHaaretz : La majorité des combattants du Fatah se rendent. Le Hamas a posé des conditions à un cessez-le-feu. Rony Shaked confirme : « Le Fatah s’effondre. Gaza est devenue une jungle. Le conflit politique entre le Hamas et le Fatah s’est transformé en une guerre des clans fratricide qui menace de plonger Gaza dans la plus totale anarchie… Le peuple palestinien n’a plus seulement besoin d’un seul état mais de deux pour lui seul »\nD’autres titres en bref :\nHaaretz : Le cabinet restreint pour la sécurité nationale a décidé de fournir un budget de 200 millions de shekels pour la protection civile. Ce budget devrait permettre de fournir l’ensemble de la population, le moment venu, en masques à gaz performants.\nYediot Aharonot : Il y a une autre Angleterre universitaire : plus de 250 universitaires britanniques ont décidé de s’unir pour lutter contre la décision de leurs confrères de boycotter les universités israéliennes. Dans d’immenses annonces publiées dans la presse britannique, ces universitaires déplorent la décision de leurs collègues.


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Météo et climat : Washington City (États-Unis) - Quand partir à Washington City ?\nMétéo et climat à Washington City aux États-Unis\nOu commencer un itinéraire par Washington City.\nQuand partir à Washington City\nÀ quelle saison partir à Washington City ?\nWashington City possède un climat subtropical humide chaud sans saison sèche (Cfa) selon la classification de Köppen-Geiger. Washington City est une ville avec une pluviométrie importante. Même dans le mois le plus sec il y a beaucoup de pluie. Sur l'année, la température moyenne à Washington City est de 14.4°C et les précipitations sont en moyenne de 1078.4 mm.\nLes meilleurs mois pour visiter Washington City sont Mai Juin Août Septembre.\nQuelle est la meilleure période pour visiter Washington City ?\nAfficher Washington City sur la carte des États-Unis\nNom du lieu Washington City (Français)\nCoordonnées GPS DD: 38.90011 -77.01637\nDMS: 38° 54' 0" -77° 0' -59"\nQuel est le décalage horaire à Washington City ?\nIl n'y a pas de décalage horaire entre les États-Unis et Washington City.\nPlanifiez votre voyage sereinement en consultant notre fiche conseils pour tout savoir sur l'heure, le décalage horaire, l'heure de lever et de coucher du soleil à Washington City aux États-Unis : Décalage horaire à Washington City\nQuel temps fait-il à Washington City ? Prévision météorologique pour les 7 prochains jours Washington City\nHistorique météo à Washington City\nTempérature et pluviométrie à Washington City\nTableau climatique Quel est le climat saisonnier à Washington City ?\nStation météo utilisée pour calculer le climat pour Washington City : WASHINGTON/NATIONAL (située à 6km)\nPréparer son voyage à Washington City\nIdées d'itinéraire à faire à Washington City\nIdées d'activités à faire à Washington City\nLieux autour ou avec un climat similaire à Washington City\nLieux proches de Washington City\nEast Central (0 km) 14.4°C 1078\nEckington (2 km) 14.4°C 1078\nLieux avec un climat proche de Washington City