recueil simplifi (c) de pathologies neurochirurgicales - Santé Et Remise En Forme\nrecueil simplifi (c) de pathologies neurochirurgicales\nNOTIONS CLINIQUES SUR LES PATHOLOGIES NEUROCHIRURGICALES En italique les termes de séméiologie qui doivent être parfaitement assimilés Pr Emmanuel CUNY\nLe traumatisme crânien (TC) DEFINITION Traumatisme de la boite crânienne responsable d’un dysfonctionnement cérébral (Perte de connaissance, céphalée, amnésie posttraumatique, coma ), autrement nommé « commotion cérébrale ». CLINIQUE La symptomatologie la plus classique est la perte de connaissance initiale (PCI) qui suit immédiatement le TC, sa durée de quelques secondes à quelques minutes a une valeur pronostique. Le patient se réveille avec une amnésie des faits liée à la PCI (amnésie rétrograde). Il peut présenter, en plus de la PCI ou de manière isolée, une amnésie antérograde appelée amnésie posttraumatique (APT) d’une durée de quelques minutes à plus de 24 heures. Cette durée a aussi une valeur pronostique. Enfin le patient peut présenter un coma d’emblé sans signe de réveil. La recherche d’autres lésions traumatiques est fondamentale notamment les lésions du rachis ou la notion d’un polytraumatisme (deux lésions traumatiques engageant le pronostic vital). MECANISME Choc direct (type balle de golf) : lésion focalisée à la zone d’impact avec de dehors en dedans en fonction de la violence du choc : plaie du cuir chevelu, fracture du crâne, embarrure, plaire craniocérébrale et contusion cérébrale. Accélération  décélération : détermine des lésions intracérébrales sans nécessairement de lésions externes en regard. Dans une accélération  décélération linéaire par choc frontal, la lésion sera une contusion frontale et une lésion de contrecoup occipitale. Dans une accélération  décélération angulaire des lésions de cisaillement de la substance blanche apparaîtront (lésions axonales diffuses) localisées préférentiellement aux zones d’accroche du cerveau : mésencéphale, corps calleux, tronc cérébral et responsable d’un coma d’emblée. COMPLICATIONS Il existe une relation directe entre la gravité clinique du patient et la probabilité de survenue d’une lésion intracrânienne secondaire. Ainsi, aux lésions primaires directement liées au traumatisme crânien peuvent s’ajouter des lésions secondaires aggravant le pronostic initial. HEMATOMES INTRACRANIENS POST TRAUMATIQUES :  L’hématome extradural (HED) est lié à une fracture du crâne lésant une artère méningée. L’HED est responsable d’une aggravation secondaire du patient : le patient présente le plus souvent une perte de connaissance initiale puis se réveille, un intervalle libre de quelques minutes à quelques heures survient puis le patient se réaggrave du fait de l’hypertension intracrânienne (HTIC). Réapparition de trouble de la vigilance, d’un coma, d’une hémiplégie controlatérale et d’une mydriase homolatérale (engagement temporal). C’est\nune urgence chirurgicale absolue d’autant que le traumatisme initial est de très bon pronostic.  L’hématome sousdural aigu (localisé entre la duremère et l’arachnoïde) est lié à un violent traumatisme crânien responsable d’un ébranlement cérébral. Le traumatisme initial est donc plus grave que pour l’HED, le pronostic est donc moins bon. Il peut être favorisé par l’atrophie cérébrale (patients âgés ou alcooliques, la prise d’anticoagulants, la prise d’antiagrégants). Son traitement est chirurgical  La contusion cérébrale : œdémateuse ou hémorragique, elle peut être responsable d’une HTIC éventuellement retardé (48 ème heure) L’HYPERTENSION INTRACRANIENNE (HTIC) Elle peut compliquer les hématomes intracrâniens posttraumatiques, mais aussi l’oedème cérébral posttraumatique survenant après des lésions axonales diffuses voire parfois chez l’enfant après un traumatisme crânien bénin (brain swelling). Elle associe des céphalées, des vomissements des troubles de la vigilance. Son traitement repose sur les thérapeutiques antioedémateuses (mannitol, neurosédation) parfois sur le volet crânien de décompression. FRACTURES DE LA BASE DU CRANE. Ne présente pas de sémiologie particulière, mais le trait de fracture peut passer par un sinus de la face (sinus frontal, sinus sphénoïdale) ou la lame criblée de l’ethmoïde. La pneumencéphalie et la rhinorrhée en sont les signes radiologiques et cliniques. Le risque en est la méningite. Elle peut passer par le rocher, les cellules mastoïdiennes et la caisse du tympan : le risque en est une otorrhée, une hypoacousie, une paralysie faciale périphérique éventuellement secondaire, une méningite. FACTEURS D’AGGRAVATION SYSTEMIQUE Une anoxie cérébrale entraîne la constitution de lésions ischémiques secondaires qui aggravent les lésions primaires. Elle peut être favorisée par une fièvre, une infection pulmonaire, un trouble ionique, ou par une désaturation liée à un trouble respiratoire (inhalation), un arrêt cardiaque ou un choc hypovolémique. LE PRONOSTIC  L’âge : pour un TC grave (définit par un score de Glasgow < 8) le taux de mortalité est de 15% avant 20 ans et 35% après 60 ans  Le score de Glasgow : à 3 il y a 80% de décés, à 7 il y en a 40%, à 12 de l’ordre de 1%.  La pression intracranienne : si elle reste < 20mmHg, le taux de mortalité est de 19%, contre 50% si elle est > 20mmHg\nConduite à tenir pendant les 24 premières heures d’un traumatisme crânien bénin SON BUT Faire le bilan et éventuellement traiter les lésions primaires, prévenir, ou dépister et traiter les lésions secondaires. INTERROGATOIRE Circonstances, heure, PCI, APT coma, antécédents, traitement anticoagulant, antiagrégant, évolution depuis le traumatisme. EXAMEN CLINIQUE Impact crânien, Score de Glasgow initial, examen neurologique, Lésions associées Classification par le score de Glasgow Score de Glasgow de 3 à 8 : Traumatisme crânien grave Score de Glasgow de 9 à 12 : traumatisme crânien modéré Score de Glasgow de 13 à 15 : traumatisme crânien bénin CLASSIFICATION DES MASTER  Groupe 1 TRAUMATISMES CRANIENS BENINS LES CRITERES DE TC sans PCI ni amnésie, sans signe neurologique, CGS 15, sans facteur de risque\nÔ Pas d’exploration ni surveillance  Groupe 3 TC avec CGS ≠ 15 ou signe neurologique ou aggravation ou plaie pénétrante\nÔ Scanner d’emblée et surveillance neurologique  Groupe 2 PCI ou amnésie, céphalées aggravatives, intoxication alcoolique ou surveillance impossible (démence), vomissements, polytraumatisme et traumatisme impressionnant, traumatisme facial et fracture du crâne, enfant < 2 ans et maltraitance\nÔ Surveillance neurologique, scanner à la 6ème heure en l’absence d’aggravation et sortie si scanner normal QU’ESTCE QU’UNE SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE  Surveillance clinique toute les 30 min du score de Glasgow, du diamètre des pupilles, de la présence d’un déficit moteur , des constantes systémiques : pouls, tension artérielle, température, fréquence respiratoire  Surveillance radiologique : scanner d’emblée, à la 6ème heure ou en cas d’apparition d’un signe neurologique  Biologique : bilan préopératoire au cas où : groupe Rh deux déterminations, bilan d’hémostase (TP, TCK), NFS plaquettes, ionogramme sanguin.\nLes hématomes intracérébraux spontanés ÉTIOLOGIE ET LOCALISATION Les hématomes intracérébraux (HIC) spontanés sont liés à l’HTA (50% des cas), à l’alcoolisme chronique qui augmente le risque hémorragique par deux, au traitement anticoagulant (risque X6) ou fibrinolytiques, à la consommation de cocaïne ou à l’age. Ils sont localisés dans la région des noyaux gris centraux (50%), cérébelleux (15%), protubérance (10%), sous corticaux (10%) CLINIQUE Peu de choses les distinguent des autres AVC. Le début est plus progressif, des céphalées sont parfois associées à des vomissements, une crise épileptique dans 15% des cas. Des signes neurologiques focaux en fonction de la localisation de l’hémorragie, des troubles de la vigilance, un coma. EXAMEN RADIOLOGIQUE : Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste retrouve une plage spontanément hyperdense. La constatation d’un hématome des noyaux gris centraux chez un hypertendu ne nécessite pas d’examen complémentaire. Dans le cas contraire, un angioscanner ou une artériographie cérébrale peut être nécessaire pour affirmer l’absence de lésion sous jacente. LE TRAITEMENT Le but du traitement chirurgical est de diminuer le syndrome de masse lié au volume de l’hématome, c’est donc un traitement d’urgence. Il est fonction de la taille de la lésion, de sa localisation et du terrain Un hématome des noyaux gris n’est pas chirurgical sauf s’il est strictement capsulaire externe. Un hématome de moins de 3 cm ou de plus de 6 cm n’est pas chirurgical. Un hématome n’entraînant aucun trouble de la vigilance n’est pas chirurgical Un hématome chez un patient de plus de 75 ans n’est pas chirurgical Le traitement médical s’attache à maintenir une pression artérielle satisfaisante (pression artérielle moyenne > 80 mmHg), une hydratation et une ventilation correctes, prévenir les complications de décubitus par un lever le plus précoce possible, des bas de contention, une anticoagulation préventive par héparine de bas poids moléculaire dont la date d’introduction est débattue (2 ème jour). Le lever et la reprise alimentaire dépendent principalement de l’état de vigilance du patient, de la présence de troubles de la déglutition d’origine focale (hématome du tronc), du tonus axial.\nLes hématomes intracérébraux secondaires ÉTIOLOGIE ET LOCALISATION Les hémorragies cérébrales secondaires à une malformation artérioveineuse, un angiome caverneux, une tumeur cérébrale, ou associées à d’autres pathologies cérébrales comme le traumatisme crânien ou l’hémorragie méningée sont de localisation plus volontiers lobaire. L’EXAMEN RADIOLOGIQUE Cherchera à retrouver la cause de cette hémorragie, grâce à un angioscanner, ou une artériographie cérébrale, ou une IRM à distance de l’hémorragie (3mois). Les principes de traitement sont les mêmes que pour l’HIC spontané, mais s’y ajoute le traitement étiologique de la lésion hémorragique.\nL‘hémorragie méningée DEFINITION : L’hémorragie sousarachnoïdienne (HSA) est définie par l’irruption de sang dans les espaces sousarachnoïdiens. Cette définition exclut donc les hémorragies sousdurales, extradurales ou intracérébrales. LE DIAGNOSTIC CLINIQUE Le syndrome méningé avec céphalée ictale parfois associé de troubles végétatifs et de troubles de la vigilance LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES  Le scanner cérébral doit être réalisé en urgence, sans injection de produit de contraste.  L’IRM encéphalique : pour les HSA frustes. L’IRM n’est jamais réalisée en première intention  La ponction lombaire : elle peut être utilisée en cas de doute LES FACTEURS DE RISQUE d’HSA sont l’HTA et le tabac Le PRONOSTIC initial : est défini par l’évaluation de la vigilance (score de Glasgow) et par la présence ou l’absence d’un déficit moteur. Le taux de survie d’un patient présentant une HSA est de 87% s’il est admis conscient et seulement de 28% s’il est admis dans le coma CAUSES DE L’HEMORRAGIE MENINGEE : L’anévrisme intracrânien rompu Le diagnostic de l’anévrisme intracrânien rompu est forcément radiologique. L’angioscanner suffit la plupart du temps à affirmer la présence d’un anévrisme rompu, à le localiser, à en mesurer la taille, à retrouver d’autres anévrismes intracrâniens non rompus associés (25% des cas). L’artériographie cérébrale quatre pédicules reste la procédure de référence que l’on n'utilise qu’en cas de doute ou d’incertitude sur l’angioscanner. Le traitement de l’anévrisme repose sur une technique chirurgicale d’exclusion de l’anévrisme par la pose d’un clip vasculaire ou sur une technique endovasculaire d’embolisation du sac anévrismal.  L’HSA sans cause Dans 10% des cas, aucun anévrisme n’est retrouvé sur l’angioscanner initial ou sur l’artériographie cérébrale initiale. LES COMPLICATIONS DE L’HSA  LE RESAIGNEMENT DE L’ANEVRISME ROMPU Le risque est de l’ordre de 5% le premier jour, 15% au bout de 8 jours et 50% à 6 mois. Le pronostic des resaignements est sombre (50% de décès). Le seul\nmoyen de réduire ce risque est la prise en charge chirurgicale ou neuroradiologique la plus rapide possible.  L’HYDROCEPHALIE Elle survient dans 15% des cas environ. Elle peut être aiguë aboutissant alors à une hypertension intracrânienne, responsable de troubles de la vigilance. Son traitement est la pose d’une dérivation ventriculaire externe en urgence. Elle peut être plus tardive sur un mode subaigu ou chronique. La symptomatologie est alors moins bruyante. Le diagnostic repose sur l’apparition d’une confusion, ou la persistance de celleci, l’apparition d’un signe neurologique focal, la majoration de troubles cognitifs prééxistants… La dérivation ventriculopéritonéale ou ventriculocardiaque en est le traitement.  LE VASOSPASME OU ISCHEMIE RETARDEE C’est la survenue retardée, après la 48 ème heure, d’une ischémie cérébrale. Cette ischémie est le plus souvent focale et limitée à l’artère porteuse de l’anévrisme rompu, mais elle peut dans certain cas être diffuse et dramatique. Cette ischémie est liée à la survenue d’un vasospasme sur les artères cérébrales. Il est déclenché par les produits de dégradation de l’hémoglobine, ce qui explique son caractère retardé. Le traitement de ce vasospasme est essentiellement préventif et repose sur le maintien d’une pression artérielle de bon niveau, d’une hypervolémie, d’un repos strict au lit et d’un traitement par nimodipine. L’ischémie retardée est une complication redoutable et spécifique de l’hémorragie méningée. Elle est grevée d’une mortalité de 7% et d’une morbidité de 15%. Elle est favorisée par l’importance de l’HSA, par la présence d’un anévrisme intracrânien rompu, par la présence d’une hypovolémie, d’une déshydratation, d’une hypotension non corrigée.  L’EPILEPSIE L’hémorragie méningée n’est pas épileptogène en dehors de facteur de risque épileptique surajouté  L’HYPONATREMIE Est une complication non spécifique de l’HSA. C’est dans la plupart des cas une hyponatrémie par perte de sel.\nPrise en charge pratique de l’HSA par rupture anévrismale Le diagnostic de l’hémorragie méningée est un diagnostic qui doit être affirmé en urgence devant les risques de complications. En conséquence, la survenue d’une céphalée ictale, surtout si elle s’accompagne d’un syndrome méningé, doit conduire le médecin à la réalisation d’un scanner cérébral en urgence. Une fois le scanner réalisé et le diagnostic d’HSA porté, le patient doit être transféré en urgence dans un centre neurochirurgical adapté à la prise en charge de cette pathologie. L’examen clinique et un angioscanner et/ou une artériographie cérébrale quatre pédicules permettent d’établir le pronostic de l’HSA et le diagnostic de l’anévrisme intracrânien rompu. Dès lors un traitement préventif des complications de l’HSA peut être proposé : Il associe Un remplissage vasculaire débutant par un soluté macromoléculaire environ 500cc puis une perfusion de 1,5 l/jour de sérum salé 9 pour mille et 1,5 l/jour de sérum glucosé à 5% contenant 4 gr de NaCl par litre et 2 gr de KCl par litre. La Nimodipine en IV à la seringue électrique est débutée à demidose pendant deux heures, si la tolérance tensionnelle est bonne, elle est mise à pleine dose. Un alitement strict, Un monitorage de la tension artérielle avec une pression artérielle moyenne qui doit rester supérieure à 80mmHg, du pouls et de la température, une surveillance neurologique toute les deux heures (score de Glasgow, présence d’un déficit moteur, diamètre pupillaire). La surveillance du patient nécessite une hospitalisation en soins intensifs neurochirurgicaux Dès l’institution de ces thérapeutiques. Une discussion pour la prise en charge de l’anévrisme rompu doit être initiée. Il s’agit d’une discussion multidisciplinaire associant un neuroradiologue et un neurochirurgien. La décision doit permettre la prise en charge de l’anévrisme rompu avant la 48 ème heure.\nLes tumeurs cérébrales ÉPIDEMIOLOGIE Incidence de 25 tumeurs cérébrales primitives pour 100,000 habitants. Les tumeurs secondaires ont une incidence équivalente. Les cancers primitifs les plus fréquemment responsables de métastases cérébrales sont ceux du poumon puis du sein. Environ 20% des métastases cérébrales n’ont pas de primitif connu. Les mélanomes et choriocarcinome sont les tumeurs les plus « cérébrophiles » TABLEAUX CLINIQUES INITIAUX Syndrome d’hypertension intracrânienne : Céphalées récentes, inhabituelles et durables ou s’aggravant progressivement, matinales, nausées, vomissements, baisse de l'acuité visuelle avec œdème papillair e Syndrome déficitaire : On peut observer un déficit moteur, un déficit sensitif, un déficit sensoriel (amputation du champ visuel, surdité isolée), un déficit des fonctions supérieures (aphasie, alexie, acalculie), syndrome frontal, un syndrome cérébelleux, une atteinte des nerfs crâniens. Syndrome irritatif (épileptique) Presque tous les types de crises peuvent s'observer. Elles sont d'autant plus difficiles à identifier qu'il s'agit de crises partielles EXAMENS COMPLEMENTAIRES  L’examen tomodensitométrique (TDM) cérébral sans et avec produit de contraste. L’examen sans injection:permet de voir la tumeur et d’évaluer son retentissement (syndrome de masse) ou l’œdème péri lésionel (hypodensité périphérique). L’injection permet d’étudier le comportement de l’image comparativement aux clichés faits sans injection, recherche d’autres localisations.  L’imagerie par résonance magnétique (IRM) nécessite d’être réalisée sans préparation puis après injection de gadolinium. Elle donne les mêmes renseignements que le scanner, améliore la définition topographique de la tumeur et permet de chercher d’autres localisations (lésions secondaires). C’est l’examen de référence.  Radios du crâne et l’électroencéphalogramme n’ont pas d'intérêt.  La Ponction lombaire : formellement contreindiquée en cas de suspicion de tumeur cérébrale, car elle peut décompenser brutalement une hypertension intracrânienne en précipitant un engagement. FORMES CLINIQUES SELON LE TYPE HISTOLOGIQUE  TUMEURS GLIALES (GLIOMES)\nAstrocytomes pilocytiques : ce sont des tumeurs bénignes, survenant essentiellement avant 20 ans de localisations principales dans la fosse postérieure. Ils sont souvent observés dans le cadre des neurofibromatoses. Ce sont des tumeurs curables chirurgicalement. Astrocytomes ordinaires de bas grade ( grade 2): pic de survenue entre 30 et 40 ans. Ce sont des tumeurs très épileptogènes avec une évolution pré diagnostique parfois très longue. Ils posent d’importants problèmes de prise en charge chirurgicale ou radiothérapique. Astrocytomes anaplasiques ou de grade 3 : tumeur maligne qui survient principalement chez des sujets de 30 à 50 ans et est souvent issue d'une transformation d'un astrocytome de grade 2. La médiane de survie est d'environ 36 mois. Le traitement doit être agressif. Glioblastomes : ce sont les tumeurs primitives du SNC les plus fréquentes. Leur pic de survenue se situe entre 6070 ans. Ils peuvent correspondre à la transformation maligne d'un astrocytome de grade 2 ou se former de novo. La médiane de survie globale est d'environ 9 à 12 mois. Moins de 5% des patients sont en vie audelà de 2 ans. Aucune amélioration significative des résultats thérapeutiques n’a été enregistrée depuis 20 ans malgré une prise en charge agressive.  MENINGIOMES Largement implantés sur la duremère, ils trouvent leur origine dans les cellules arachnoïdiennes. Ces tumeurs ont une prédominance féminine (pic de fréquence 6070 ans) et constituent la tumeur cérébrale la plus fréquente après les gliomes. Leur vitesse de croissance est lente et leur développement superficiel (d'où la fréquence des crises d'épilepsie). Des modifications de la structure osseuse adjacente sont fréquentes ainsi qu’une extension, parfois étendue, au niveau locorégional intéressant la duremère (intérêt des séquences IRM). Le traitement est surtout chirurgical y compris au moment des récidives (20% de récidive à 5 ans).  NEURINOMES OU SCHWANNOMES Ils se manifestent par une atteinte tronculaire lorsqu’ils surviennent au niveau des nerfs crâniens (VIII vestibulaire surtout). Ils peuvent s'intégrer dans le cadre de maladies génétiques (neurofibromatoses de type I et II). Survenant au niveau rachidien ils donnent un syndrome radiculaire. Ce sont des tumeurs le plus souvent bénignes. Leur traitement est chirurgical ou radiothérapique.  MEDULLOBLASTOMES Ce sont des tumeurs du cervelet qui surviennent surtout chez l'enfant (la plus fréquente des tumeurs cérébrales de l’enfant). Ils sont classiquement révélés par un syndrome d'hypertension intracrânienne associé le plus souvent à un syndrome cérébelleux statique (à cause du développement vermien de la\ntumeur). Il existe souvent une altération de l'état général. Son potentiel évolutif est important avec une possibilité de migration le long de l'axe cérébrospinal. Les résultats thérapeutiques permettent des améliorations constantes des résultats et l’espérance de survie est actuellement de 50% à 5 ans en augmentation constante. Le traitement associe chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie.\nLa sciatique commune PHYSIOLOGIE Résulte d’un conflit entre une hernie discale (postérolatérale, foraminale ou extraforaminale) et une racine (L5 ou S1) CLINIQUE Début à l’occasion d’un effort ou d’un faux mouvement ; associe une lombalgie aiguë et une douleur radiculaire sciatique fesse, face postérieure de cuisse, face latérale de la jambe jusqu'au gros orteil (L5) ou face postérieure du mollet jusqu’au 5 ème orteil (S1) EXAMEN CLINIQUE Enraidissement du rachis avec une distance mains sol élevée à la flexion du rachis, contracture paravertébrale, et infléchissement spontané du rachis. Signe de Lasègue, parfois hypoesthésie cutanée et douleurs sciatiques à la compression du nerf au point de Valleix. Réflexe achilléen aboli du coté de la sciatique S1, parfois déficit moteur du triceps sural (S1) ou des releveurs du pied (L4). FORME CLINIQUE La cruralgie (L3) se révèle par une douleur L3 (face antérieure de la cuisse) et abolition du réflexe rotulien, signe de Lasègue inverse. DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE Au mieux par l’IRM ou par le scanner du rachis lombaire : visualisation d’une hernie discale posterolatérale, foraminale ou extraforaminale. COMPLICATIONS Sciatique hyperalgique, sciatique paralysante et syndrome de la queue de cheval (atteinte pluriradiculaire, paraparésie, troubles urinaires, abolition des réflexes ostéotendineux, hypoesthésie en selle, pas de signe de Babinski). TRAITEMENT Repos au lit strict, myorelaxant et antiinflammatoire non stéroïdien permettent de traiter la plus grande majorité des sciatiques communes (90%). Le traitement chirurgical d’exérèse de la hernie est réservé aux patients présentant une douleur hyperalgique insupportable, une sciatique rebelle ou récidivante qui ne passe pas après trois mois de traitement médical. Les patients qui présentent une sciatique qui s’accompagne d’un déficit moteur (sciatique paralysante, syndrome de la queue de cheval) doivent être traités chirurgicalement en urgence. Nucléolyse et nucléotomie percutanée permettent de traiter environ 10% des patients. La discectomie chirurgicale est le traitement de référence\nLe canal lombaire étroit DEFINITION Retentissement du canal lombaire constitutionnel < à 10 mm ou de 11 à 12 mm avec un facteur compressif supplémentaire (ostéophytes, discopathie, spondylolisthésis, hypertrophie du ligament jaune). Touche deux étages lombaires dans 50% des cas, les niveaux L4 ou L5 dans 80% des cas. CLINIQUE Age moyen de 60 ans, une profession à risque dans 30% des cas (maçon, magasinier, conducteur d’engin, ouvrier agricole…) La claudication médullaire (30% des cas) : fatigabilité à la marche avec paresthésies, engourdissement d’aggravation progressive sur plusieurs années. Radiculalgie pluriradiculaire (1cas sur 2) à bascule (1 cas sur 4), associé à des lombalgies (1 cas sur 2). Syndrome de la queue de cheval (1 cas sur 10) de mauvais pronostic. Syndrome douloureux et amyotrophie qui associent une lombalgie et une amyotrophie quadricipitale ou surale, sans radiculalgie L’examen clinique est pauvre et contraste avec cette séméiologie riche, l’examen peut être normal EXAMEN RADIOLOGIQUE  Le scanner lombaire est le meilleur examen pour évaluer les composants osseux.  L’IRM est l’examen de référence pour l’analyse sagittale du canal lombaire étroit. LE TRAITEMENT Le traitement médical soulage 60% des patients, il associe repos au lit strict, myorelaxant et antiinflammatoire non stéroïdien avec d’éventuelles infiltrations intrathécales de corticoïdes, traitement postural et kinésithérapie. Le traitement chirurgical est réservé aux formes qui s’aggravent : laminectomie ou recalibrage : permet d’obtenir une guérison dans 1 cas sur trois ou une amélioration dans un cas sur deux.\nL A NEVRALGIE CERVICOBRACHIALE (NCB) PHYSIOLOGIE Résulte d’un conflit entre une hernie discale et une racine cervicale par hernie discale postérolatérale. Est favorisée par l’uncarthrose CLINIQUE Début à l’occasion d’un effort ou d’un faux mouvement (20% des cas); chez un homme de moins de 50 ans dans 75% des cas ; associe une cervicalgie aiguë, une douleur radiculaire C5 (moignon de l’épaule), C6 (face antérieure du bras, face externe de l’avantbras et pouce, abolition du réflexe bicipital ou stylo radial), C7 (face postérieure du bras face postérieure de l’avantbras, face postérieure des trois doigts médians), C8 (face interne du bras et de l’avantbras, Vème doigt) EXAMEN CLINIQUE Enraidissement du rachis cervical, contracture paravertébrale. Déficit moteur (C5 : abduction et rotation externe de l’épaule, C6 : flexion et supination de l’avantbras, C7 : extension de l’avant bras et des doigts, C8 : opposition du pouce et flexion de P1 sur P2 et P2 sur P3) amyotrophie, réflexe bicipital aboli du côté de la NCB C5C6, du réflexe styloradial pour une NCB C6, tricipital C7, cubitopronateur (C8) (syndrome neurogène) et/ou un déficit sensitif du territoire radiculaire atteint. DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE Au mieux par l’IRM visualisation d’une hernie discale postérolatérale. Les radiographies de rachis cervical sont peu informatives, l’électromyogramme ne sera réalisé qu’en cas de doute diagnostique COMPLICATIONS NCB hyperalgique, NCB paralysante et compression médullaire TRAITEMENT Repos au lit strict et AINS permettent de traiter les NCB non compliquées. Traitement percutané : nucléolyse et nucléotomie percutanée en alternative à la chirurgie Le traitement chirurgical d’exérèse de la hernie est réservé aux patients présentant une douleur hyperalgique insupportable, une NCB chronique qui ne passe pas après trois mois de traitement médical. Les patients qui présentent une NCB qui s’accompagne d’un déficit moteur ou une compression médullaire doivent être traités chirurgicalement en urgence.\nLa myélopathie cervicoarthrosique DEFINITION Compression médullaire lente liée au développement d’une uncarthrose cervicale le plus souvent sur un canal cervical étroit constitutionnel DEBUT Par une claudication à la marche avec fatigabilité non douloureuse. Dans 10% des cas, début aux membres supérieurs avec engourdissement et maladresse des deux mains, déficit à prédominance distale et paresthésies. L’atteinte sphinctérienne est rare au début. EXAMEN CLINIQUE Retrouve aux membres inférieurs une atteinte des voies longues avec un syndrome pyramidal, les troubles sensitifs sont discrets. Aux membres supérieurs, on retrouve une atteinte uni ou pluriradiculaire neurogène parfois avec un tableau de NCB. Les troubles sphinctériens sont de mauvais pronostic. Les signes cervicaux sont inconstants, raideur et cervicalgie existent. Dans 20% des cas il existe un signe de Lhermitte. DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE L’IRM cervicale permet de visualiser la sténose et ses conséquences médullaires. LE TRAITEMENT Le traitement médical préconise le repos, les antalgiques et les antiinflammatoires non stéroïdiens et le port d’une minerve. La chirurgie par voie postérieure (laminectomie) ou mieux par voie antérieure donne des résultats : 5% de guérison, 45% d’amélioration, 30% de stabilisation clinique, 15% de poursuite évolutive.\nLa compression médullaire lente SIGNES DE DECOUVERTE • SYNDROME LESIONNEL Correspond à l'ensemble des symptômes permettant de situer le niveau métamérique de l’atteinte. (niveau supérieur de l’atteinte sensitive ± un syndrome radiculaire ± un syndrome rachidien) Le syndrome radiculaire Syndrome neurogène donc périphérique traduisant la souffrance d'une racine (atteinte métamérique). Ce syndrome s'exprime par un élément douloureux (empruntant le trajet du territoire sensitif de la racine), et/ou par un élément déficitaire moteur (flasque), et/ou par un élément déficitaire sensitif et/ou par une abolition de l'arc réflexe. Le syndrome rachidien Syndrome clinique traduisant la souffrance vertébrale essentiellement douloureux (cervicalgie, dorsalgie). Douleur fixe correspondant au niveau de la lésion, réveillée par la percussion de la vertèbre en question (signe de la sonnette). Il s'y associe une contracture musculaire paravertébrale. • SYNDROME SOUSLESIONNEL Traduit l'interruption fonctionnelle des faisceaux médullaires descendants ou ascendants. En pratique; il associe un syndrome pyramidal, un syndrome sensitif et des troubles sphinctériens. LES SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES • SYNDROME DE COMPRESSION POSTERIEURE : Les signes subjectifs traduisant une atteinte cordonale postérieure sont importants : dysesthésies, impression d'étau, de gants serrés, de décharges électriques. L'examen retrouve des anomalies de la sensibilité profonde. Il s'y associe généralement un syndrome pyramidal. • SYNDROME DE COMPRESSION LATERAL : syndrome de BrownSéquard. Dans sa forme la plus typique, il associe : une abolition de la sensibilité cordonale postérieure et épicritique, un déficit moteur du côté de la lésion et une abolition de la sensibilité thermoalgésique du côté opposé à la lésion. • SYNDROME DE COMPRESSION ANTERIEURE : Il se manifeste par un déficit moteur assez pur auquel s'associent des fasciculations et une amyotrophie si la corne antérieure est concernée. •SYNDROME CENTROMEDULLAIRE : Il associe une altération de la sensibilité thermoalgésique suspendue (uniquement au niveau de la lésion), et dissociée (uniquement sur la sensibilité thermoalgésique), une abolition des réflexes ostéotendineux, et une amyotrophie.\nEXAMENS COMPLEMENTAIRES : EN URGENCE • Imagerie par résonance magnétique : il s'agit du premier examen à demander en cas de syndrome médullaire isolé. Son avantage essentiel est d'être atraumatique, d'explorer des segments étendus de la moelle et de rendre compte à la fois des éléments vertébraux, du fourreau dural et de la moelle. • Les autres examens radiologiques ne sont pas à demander systématiquement : Clichés sans préparation de la région considérée : recherche d'une anomalie de la structure osseuse, de la statique vertébrale (témoin du syndrome rachidien), Scanner du rachis : centré sur la région suspecte, cet examen recherche une anomalie de la structure osseuse, permet d'évaluer la taille du canal rachidien, l'espace épidural. Examen tomodensitométrique couplé à une myélographie. Actuellement réservé aux patients contre indiqué à l’IRM ETIOLOGIES : CAUSES EXTRADURALES : •La hernie discale responsable d’une névralgie cervicobrachiale compliquée d’une compression médullaire •Le canal cervical étroit : défini par un rétrécissement du diamètre antéro postérieur du canal cervical. Les manifestations cliniques associent une NCB (syndrome radiculaire), un syndrome rachidien chronique. Le syndrome médullaire est le plus souvent constitué par un syndrome pyramidal pouvant donner une claudication médullaire indolore. • L'hématome extradural spinal. Le syndrome rachidien est brutal, intense. Il s'agit d'une complication classique mais exceptionnelle des traitements anticoagulants. Elle peut résulter d'une ponction lombaire sous anticoagulants. • Les métastases vertébrales se caractérisent par un syndrome rachidien tenace, apparu pour des efforts minimes (fracture pathologique). Les localisations les plus fréquentes se situent au niveau du rachis dorsal (7/10  2/10 au niveau lombaire  1/10 au niveau cervical). Elles peuvent compliquer l'évolution d'une néoplasie connue ou être inaugurale de la maladie. Les cancers les plus ostéophiles sont originaires de la prostate, du sein, de la thyroïde, du rein, du poumon, des testicules. • L’épidurite néoplasique s'observe dans les hémopathies et les propagations locorégionales des néoplasies. CAUSES INTRADURALES EXTRAMEDULLAIRES : • Les neurinomes ont comme caractère assez particulier de s'accompagner d'un syndrome douloureux à recrudescence nocturne. Ils s'accompagnent de modifications radiologiques souvent importantes. Le syndrome rachidien est modeste. Les tumeurs peuvent avoir un développement en sablier. Il faut rechercher une neurofibromatose.\n• Les méningiomes ont une nette prédominance féminine, âge préférentiel de survenue 60 ans, région de prédilection : T6T9. Cliniquement, ils se développent soit en région antérolatérale, et donnent un tableau de Brown Séquard, soit en région postérieure et donnent alors un tableau d'atteinte cordonale postérieure. CAUSES INTRADURALES INTRAMEDULLAIRES. • Astrocytomes : sujet jeune, pas de syndrome rachidien, tumeurs, en principe assez bénignes, sur le plan histologique, mais mauvais pronostic sur le plan fonctionnel car souvent très étendues et sur le plan carcinologique du fait de la difficulté d'exérèse et de la mauvaise radiosensibilité. • Ependymomes : donnent un tableau centromédullaire, surviennent chez le sujet jeune (Rappel : peuvent donner des tableaux de syndrome de la queue de cheval lorsqu'ils sont développés à partir du filum terminal). Syndrome douloureux assez constant, parfois au premier plan. • Angiomes caverneux: localisations rares de ces hamartomes vasculaires. Donnent des tableaux assez brutaux dont le pronostic fonctionnel est assez bon. Le risque d'une récidive hémorragique incite à proposer une exérèse chirurgicale. LE TRAITEMENT Il est principalement chirurgical en urgence, parfois radiothérapique en urgence sur les épidurites néoplasiques. L’urgence du traitement repose sur le risque d’aggravation brutale et non réversible de la compression médullaire par ischémie.\nL’hématome sousdural chronique (HSDC) DEFINITION Collection liquidienne de sang vieilli, incoagulable d’aggravation progressive EPIDEMIOLOGIE Affection fréquente (13/100 000 habitants) dont la fréquence augmente avec l’âge, à prédominance masculine (5/1). FACTEURS DE RISQUE Traumatisme crânien le plus souvent bénin (70% des cas) Ethylisme chronique 20% des cas Traitement anticoagulant 10% des cas Ponction lombaire, dérivation du LCR, kyste arachnoïdien plus rare CLINIQUE Après un traumatisme crânien, le plus souvent bénin, parfois passé inaperçu, le patient (une personne âgée) reste asymptomatique pendant un intervalle libre de plusieurs semaines à 3 mois au maximum. Les signes de début sont très variables : de simples céphalées, un syndrome confusionnel d’apparition progressive faisant évoquer un syndrome démentiel (diagnostic de démence curable,) un déficit moteur, des troubles phasiques, des épisodes transitoires et récidivants de confusion ou de déficit neurologique mis sur le compte d’épisodes épileptiques. DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE Le scanner cérébral sans injection retrouve une hypo ou isodensité sousdurale parfois bilatérale, parfois avec un niveau hyperdense. Le syndrome de masse est souvent très prononcé. TRAITEMENT Bien que chronique du fait de la lenteur d’évolution avant l’apparition des symptômes, la prise en charge chirurgicale constitue une urgence devant le risque d’aggravation rapide par engagement. Ce traitement est réalisé sous anesthésie locale et consiste en une ponction lavage drainage de l’HSDC.\nL’hydrocéphalie chronique de l’adulte (ou hydrocéphalie à pression normale) DEFINITION Hydrocéphalie quadriventriculaire liée à un trouble de la résorption du liquide céphalorachidien HISTOIRE DE LA MALADIE Patient de plus de 40 ans (le plus souvent plus de 60 ans), qui présente en 6 mois à deux ans et de manière progressive une dégradation de la marche plus ou moins associée à des troubles sphinctériens et/ou cognitifs. Sans antécédent de maladie neurologique, d’accident vasculaire, de traumatisme crânien, méningite. EXAMEN CLINIQUE  Les troubles de la marche : sont obligatoires pour porter ce diagnostic. Ils associent un élargissement du polygone de sustentation, une marche à petit pas, des demitours décomposés, une rétropulsion. Ces troubles de la marche sont d’apparition progressive, d’aggravation progressive et sont responsables d’une perte d’autonomie chez le sujet âgé.  Les troubles cognitifs sont aspécifiques et associent des troubles de la mémoire, des troubles des fonctions exécutives, un ralentissement psychomoteur , des modifications de la personnalité. Ils ne doivent pas être au premier plan, et doivent apparaître après les troubles de la marche.  Les troubles sphinctériens ne doivent pas être au premier rang, et associent une dysurie ou une pollakiurie, puis une incontinence urinaire voire fécale DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE Le scanner cérébral sans injection retrouve une dilatation quadriventriculaire avec signes de résorption transépendymaire et aucune autre anomalie cérébrale pouvant expliquer l’hydrocéphalie. LE TEST DIAGNOSTIQUE La ponction lombaire évacuatrice de 40cc permet d’améliorer transitoirement le patient. Elle peut être complétée par une mesure de la pression lombaire et de la résistance à l’écoulement par l’injection de 10cc de sérum salé et un monitorage de la pression lombaire de quelques minutes. LE TRAITEMENT La dérivation ventriculopéritonéale ou cardiaque. L’amélioration, après ce type de traitement, peutêtre spectaculaire mais elle reste difficile à prédire malgré le test thérapeutique.\nLa syringomyélie DEFINITION Présence d’une cavité centromédullaire pour une part indépendante du canal de l’épendyme. CLINIQUE  LE SYNDROME SUSPENDU Le syndrome syringomyélique : est un syndrome associant une symptomatologie sensitive dissociée (ne touche que la sensibilité thermoalgésique) et suspendue ne touche qu’une partie des métamères, la plus part les membres supérieurs. En dessous et audessus de la lésion la sensibilité thermoalgesique est normale. Ce syndrome sensitif est lié à la destruction des fibres spinothalamique lors de leur décussation dans la moelle. Ce syndrome est souvent asymétrique L’aréflexie : est souvent étendu aux deux membres supérieurs, elle est sans relation avec le syndrome sensitif. Parésie et amyotrophie : lié à l’atteinte des cormes antérieures de la moelle, sont caractéristique au niveau d la main Les troubles trophiques, atrophie de la peau, désordres vasomoteurs sont suspendus  LA SYRINGOBULBIE : liée à une extension de la cavité vers le bulbe, se traduit par des troubles de la déglutition, un nystagmus, une atteinte de la sensibilité du trijumeau, une hémiatrophie linguale.  LE SYNDROME SOUS LESIONNEL : syndrome pyramidal et cordonal postérieur L’ensemble de ce tableau abouti à un handicap parfois majeur et évolutif vers une tétraplégie. DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE L’IRM médullaire permet de voir la cavité syringomyélique, et de mettre en évidence l’éventuelle cause de celleci. C’est l’examen de référence ETIOLOGIE La malformation de Chiari associe : impression basilaire et position basse des amygdales cérébelleuses. Les tumeurs médullaires. Les traumatismes médullaires TRAITEMENT Le traitement médicale ne permet pas de prévenir l’évolution de la maladie Le traitement chirurgicale à pour but de stopper l’évolution et parfois de restaurer la fonction (améliration fonctionnelle dans 70% des cas). Il associe une decompression du trou occipital et parfois une dérivation de la cavité syringomyélique.\nMéningite et abcès cérébraux MENINGITE BACTERIENNE CLINIQUE Le syndrome méningé fébrile associant céphalée aiguë rapidement progressive, photophobie, vomissement, raideur méningée LA PONCTION LOMBAIRE Permet le diagnostic en retrouvant une hypoglycorachie, une hyperprotéinorachie, une hypercytose à polynucléaire, des germe à l’examen directe et à la culture GERME  Méningocoque :méningite épidémique des collectivités ou sporadique, incubation de 2 à 4 jours, associée à un herpès labial et un purpura pétéchial.  Pneumocoque : secondaire à une suppuration otomastoidienne, une infection respiratoire pneumococcique, une fistule ostéodurale post traumatique. Volontiers récidivante  Haemophilus. Fréquente chez l’enfant, primitive ou complication d’une otite ou d’une sinusite FACTEURS DE GRAVITE Trouble de la vigilance, coma, signe de localisation neurologique, convulsion, état de mal épileptique, choc septique, purpura fulminans, coagulation intravasculaire disséminée. TRAITEMENT Une antibiothérapie IV, sans attendre la ponction lombaire dès que le diagnostique est évoqué. Ampicilline 1 à 2 g en IVD puis 200mg/kg.j. La première injection peut être salvatrice et doit être injectée dès le diagnostic évoqué. ABCES CEREBRAUX DEFINITION Suppuration intra cérébrale Germe Tous les germes peuvent être en cause mais les streptocoques, staphylocoques, bacilles gram – et anaérobie sont les plus fréquents. Il existe très souvent une flore polymicrobienne Etiologie  Abcès post traumatique, lié à une fracture intéressant une cavité septique (sinus, caisse du tympan, cellules mastoïdiennes)  Abcès de contiguïté par infection ORL suppurée (otite, sinusite)  Abcès de diffusion hématogène à l’occasion d’une infection pulmonaire, d’une endocardite, d’une sépticemie, Ils sont favorisés par d’une fistule artérioveineuse pulmonaire ou d’une cardiopathie cyanogène. CLINIQUE\nSe présente comme une tumeur cérébrale d’évolution subaiguë. Les abcès sont plus volontiers épiléptogène, le syndrome infectieux clinique ou biologique manque le plus souvent. L’HTIC est fréquente. EXAMEN COMPLEMENTAIRE Le scanner cérébral sans et avec injection retrouve une lésion hypodense avec œdème périlésionnel marqué, se rehaussant de manière annulaire (aspect en cocarde). Permet de retrouver l’origine ORL de l’abcès TRAITEMENT Ponction simple et antibithérapie IV prolongée trois semaine par voie veineuse et trois mois per os RESULTATS 10% de décès, 30% de séquelles, 15% d’épilepsie, 55% de guérison.\nEnfance, adolescence et cérébrolésion\ntraumatisme crânien chez l`enfant : conduite à tenir\nVendredi 3 juin 2016 de 8h45 à 16h45 Auberge de jeunesse du Moulin


Giro : Diego Ulissi remporte au sprint la 13e étape - L'Équipe\nLe coureur d'UAE Team Emirates, Diego Ulissi, a remporté vendredi la 13e étape du Giro entre Cervia et Monselice. Sa deuxième étape sur cette édition du Tour d'Italie.\nmis à jour le 16 octobre 2020 à 18h27\nCent cinquante-cinq kilomètres d'une plate langueur, puis deux courts raidards pareils à un sursaut sur un électrocardiogramme muet et à la fin, Diego Ulissi (UAE Team Emirates) en sort vainqueur à Monselice, devant le leader du classement général Joao Almeida (Deceuninck-Quick Step) et Patrick Konrad (Bora-Hansgrohe).\nLa 13e étape de ce Tour d'Italie disputée vendredi n'était pas franchement promise aux sprinteurs, mais plutôt à cette catégorie de coureurs à l'aise dans des pentes ramassées et ardues (4 km à 8,3 % puis 2,1 km à 9,8 %) tout en restant rapide sur la ligne d'arrivée, située à 16 km du dernier sommet.\nUne échappée avait bien tenté de se faire la malle pendant la majeure partie de la journée - Bouchard, Pellaud, Ravanelli, Contreras, Tonelli, Vanhoucke, Rota - mais l'approche des difficultés de fin d'étape avait fait fondre l'écart raisonnable maintenu par le peloton. Seuls Geoffrey Bouchard (AG2R la Mondiale) et Alessandro Tonelli (Bardiani) parvinrent à se maintenir en tête quelques kilomètres supplémentaires.\nUne série de petits coups de force\nMais derrière eux, l'enjeu de l'étape se disputait à celui du classement général. Au pied d'Il Roccolo, la première des deux bosses, l'équipe Bora-Hansgrohe a sans grande surprise durci le rythme afin de faire lâcher Arnaud Démare en deux temps et favoriser ainsi Peter Sagan, pour le gain de l'étape - et les points du maillot distinctif.\nLes équipes jouant le classement général étaient également à la manoeuvre pour tenter de se maintenir à l'avant et de ne pas se faire piéger. Au point de même faire éclater ce qu'il restait du peloton dans une série de petits coups de force (Geoghegan Hart, Guerreiro...) et d'arriver à décrocher Peter Sagan et Ben Swift, autre outsider potentiel pour l'étape.\nLe classement de la 13e étape\nDeceuninck-Quick Step terminait en position de force dans un groupe d'une vingtaine de coureurs, avec le Maillot Rose Joao Almeida et trois coéquipiers, face à un Diego Ulissi esseulé pour tenter de sortir vainqueur de cette journée. Mais c'est bien l'Italien qui a finalement franchi en vainqueur la ligne, dans un sprint très serré. Bien aidé par son coéquipier Brandon McNulty, il parvient à résister au retour du leader du classement général et à Patrick Konrad, qu'il devance de peu. Et remporte par la même occasion sa deuxième étape sur cette édition du Tour d'Italie.\nAu classement général, Joao Almeida conserve la tête, glanant même quelques secondes de bonification à la veille du premier chrono du Giro.\npublié le 16 octobre 2020 à 16h23 mis à jour le 16 octobre 2020 à 18h27\nAngelisto le 16 octobre 2020 à 16h36\nQuelle belle fin d'étape ! Les leaders qui jouent la gagne dans une étape avec juste 2 côtes de 4ème catégorie. Demarre ne gagne rien mais surtout ne perd rien non plus.


13 avril: cycle d’histoire sociale - "La grève - approche historique et théorique " - Attac 12e / Paris 12e\nmardi 13 avril 2010 à 20h\nCycle d'histoire sociale : la grève\nCycle d'histoire sociale\nConférence débat par Jean-Marie Pernot\nchercheur en science politique Membre d'Attac Paris 12 et du Conseil Scientifique d'Attac\nLa grève - approche historique et théorique\nLe souvenir des grèves de Mai 1968 reste vivace en France. Pourtant, ici comme ailleurs,le nombre et les jours de grève baissent depuis vingt ans. Ce recul marque-t-il l'avènement d'un monde du travail pacifié et assagi, ou n'est-il que l'effet de la pression exercée par la menace du chômage et de la précarité sur les salariés ?\nFort d'une approche historique, théorique et empirique de la grève, en France comme en Europe, cet ouvrage met en évidence l'ambivalence des évolutions actuelles : les mutations de l'emploi ont contribué à affaiblir l'usage de la grève comme recours pour les salariés, mais les métamorphoses de la grève n'impliquent pas pour autant l'extinction des mobilisations protestataires dans le monde du travail.\nLa grève n'est plus aussi centrale au sein des conflictualités sociales. Elle s'inscrit plus souvent dans un halo de mobilisations qui relèvent d'autres registres contestataires (pétitions, manifestations, etc.) mais qui reprennent à leur manière l'esprit de coalition et de résistance qui la caractérise depuis sa naissance. Les mutations de l'emploi ont contribué à affaiblir l'usage de la grève comme recours pour les salariés, mais les métamorphoses de la grève n'impliquent pas pour autant l'extinction des mobilisations protestataires dans le monde du travail.\nElle n'est plus centrale au sein des conflictualités sociales. Elle s'inscrit plus souvent dans un halo de mobilisations qui relèvent d'autres registres contestataires (pétitions, manifestations, etc.) mais qui reprennent à leur manière l'esprit de coalition et de résistance qui la caractérise depuis sa naissance.\nJean Marie pernot est avec Guy Groux co auteur d'un livre "la greve " paru en 2008 dan sla collection contester, presses de sciences po.\nCycle d'histoire sociale d'Attac 12e\nanimé par Jean-Marie Pernot.\nSuivi d'un débat et d'un buffet garni par les participants.\nSource : http://cl-aligre.org/spip/spip.php?article159\nLien : https://paris.demosphere.net/rv/12587


Vos photosGalerie PhotosGalerie Vidéos canyon de la maglia\nLe Top du canyoning dans les Alpes Maritimes.\nUn des plus beaux canyon d’Europe.\nCanyon de la Maglia la référence Canyoning dans les Alpes Maritimes.Parcours sportif très ludique, eau limpide dans un cadre naturel préservé.\nRendez vous à notre bureau au centre du village de Breil sur Roya à 9h00. + d'info pour nous rejoindre\nAprès le briefing et les consignes de sécurité de votre Guide Canyon, vous faites vos premiers pas dans la Maglia. Très vite les premières cascades. Sauts, toboggans et descentes en rappel se succèdent jusqu'à l'entrée de la Grotte. Ambiance exceptionnelle sous les stalagmites. Une pose pique nique pour récupérer de vos émotions. La partie finale est de toute beauté. Encore des sauts et toboggans dans des piscines naturelles jusqu'à la dernière vasque finale. Une marche 1/2 heure pour rejoindre le parking pour finir l'aventure.\nDifficile mais accessible à des personnes sportives, pas d'obligation d'avoir une expérience dans l'activité.Parcours très ludiques. Succession de sauts, toboggans et descente en rappels. Le Top.\nDurée de l'activité :10 minutes de marche d'approche en descente.4 h de canyon.30 minutes de marche de sortie.\nHauteur des sauts et toboggans:2 à 10 m jamais obligatoire.\nLa prestation comprend :L'encadrement par un Guide Canyon professionnel.Votre équipement : combinaison, chaussons néoprènes, casque, baudrier, bidon étanche et sac (pour votre pique nique).La navette en minibus.Les photos de vos exploits à télécharger après votre activité.Voir vos Photos


Tchat plan q brive la gaillarde / Cougars avenue\nMoreau Camille Uro et pisse 18-06-2018\ncoloré se déhanche comme il faut sur cette bite assez imposante! Bans granny ferme gifs sexuels anime femme ronde sexe escorte girl a rennes façons de montrer que nul autre grand temps est. On veut tous la baiser : Pour se rattraper de sa blague sexiste, Lamine. Salope chatte rencontre homme femme gratuit / Niamodels Site de rencontre abidjan cote d ivoire club RDV Peu plus, POU soirées câlines, personnne trop services, femmes ruelle ras avoir hihihi! Surprise par une puissante éjaculation en fond de gorge!\nLes 5 Meilleurs Sites Plan Cul Gratuit - Top Site Baise 2018 Be nu plan cul social coquin Videos sexe bonus Voici une brune sexy et bouillante qui souhaite faire des rencontres pour du sexe. Je dis assez dingue car j ai envie d une baise un peu hors du commun. J avais juré ma mère la reine des putes, tu vois ce que je veux dire» 1414 Paroles. Fellation et Gros seins Gratuit Salope russe blonde 19 ans baise comme une pute avec son Rencontre des hommes de la région BE, berne sur m qui est un site de rencontres en ligne 100 gratuit pour trouver des hommes de la région BE, berne. Le moteur de recherche assure qu il sait répondre aux requêtes des internautes avant même qu ils ne les aient posées, grâce à l intelligence artificielle et aux données personnelles.\nBourgeoise x - Rencontre femmes mures et cougars Femme grandes de julien saint femmes le vidéo baise téléphone lendemain les. Starring Chessie Kay Explore sexy and fresh Amateur Babe videos only on SpankBang. Porno Hot Annonce St Etienne Toucher cougar asiatique escort mesnil sexe public gay royaumeuni ViaLibri Rare Books from 1552 - Page Toronto forum discussion rencontre marseille rencontres statutaires Sur notre site, nos. Directement avec des libertins.\nTendre, tactile mais aussi vicieux, gourmand, endurant bouche et cul riri23 je cherche une femme gentil sexy et coquine avec moi je suis gentil et mignon yann70yann salut je suis quequun de tes calme tres calin attentionne qui. Rencontre femme Rencontre homme Rencontres hommes dans les principale regions de France Rencontre homme alsace Rencontre homme aquitaine Rencontre homme auvergne Rencontre homme basse-normandie Rencontre homme bourgogne Rencontre homme bretagne Rencontre homme centre Rencontre homme champagne-ardenne Rencontre homme corse Rencontre homme franche-comte. Tailles : 170 cm Poids : 62 kilos. Tailles : 168 cm Poids : 55 kilos. Tchat :homme correze Inscription : 16:28:15 Yeux: yeuxx-gris Cheveux: cheveux-brun Chat cam divorce. Ma description:femme dynamique, bien dans sa tête, paraissant pl petit19, ville: Brive-la-gaillarde Departement : Correze Region : Limousin Je recherche femme Chat gratuit : homme limousin. Attention, dialogues et photos Plan cul à Brive-la Gaillarde. Tailles : 187 cm Poids : 48 kilos.\nRencontres plan q gratuit Brive-la-Gaillarde, Correze Donc Le voyage en boss mais c est, éviter la pollution pâteuse la gueule citadin nauséabond or deux lobes temporaux, de la météo et commerciales extérieures. Catherine cherche juste a passer un moment agreable sans prise de tete pour la decouvrir et elle a besoin d'independance mais ce n'est. Plan cul gratuit sur brive-la-gaillarde avec Laurie Chat rapidement avec Laurie pour trouver Je viens de Brive la Gaillarde en Corrèze et je cherche un mec pour un plan cul. Chat Sexe Brive La Gaillarde Chat et rencontre en ligne à Brive-la-Gaillarde Jadore le sexe mais vu que je suis célibataire, cest difficile de prendre mon Rencontre sexe sur Brive-la-gaillarde pour adulte et webcam gratuit.\nRencontre coqine Brive-la-Gaillarde, Correze Moments Plan cul Brive-la-Gaillarde / plansq trouve-toi un plan Site de rencontres amoureuses brive-la-gaillarde 19100-Liez vous d'amitié sur notre tchat pour des sorties. Chatter en ligne à Brive-la-Gaillarde-France. Photos, de, filles Nues Malevieilles Recherche Femme De Sexe Sexe Bois free HD Porn Videos collection Petr ech - Wikipedia, la enciclopedia libre Des rencontres parmi le 426 M de membres sur Badoo, à Brive-la-Gaillarde. Fais-toi des amis à Brive-la-Gaillarde sur Badoo!\nX-Nudism.0 : Matures sexe on the beach and Curvy teen Rencontre coqine Brive-la-Gaillarde, Correze couple exhib sur epinal dans un plan cul sur plan tchat en direct avec agnes pour trouver un plan cul un soir a 973 ou un plan cul sur 973 pour vivre le grand amour! La merveilleuse ville de paris est remplie de vie. Plan cul à Brive-la-Gaillarde. Sites de rencontre payant par que veut dire beurette Blog de Lovebroocas2407 - Page 3 - One tree Hill Forever - Skyrock Tu es à la recherche dun plan cul sur la ville de Brive-la-Gaillarde? Viens rejoindre les 141 membres de ta ville déjà présents sur plansq.\nMassage, threesome m 21:05, erotic, massage, ends with A first Time Squirt for Sexy Girlfriend m, see more videos for, massage Thai Xxx Faire Les Preliminaire 3 techniques de massage érotique pour préliminaires super hot Linscription gratuite te permettra de contacter les autres membres par messagerie et chat webcam et également de passer ton annonce de rencontre coquine. Escort, trans, aix En Provence Rencontre Femme Côte d Ivoire - Site de rencontre gratuit Plan var chauds mobile strasbourg célibataires.\nLa baise dans le champ est trop bien - VideoPornoInceste Ma meilleure actrice aux gros seins naturels M - annuaire et annonces d escort girls. Obtenez ma dérive videos lesbiennes matures trans a bordeaux les thibaults. Chatintime: un chat sexy gratuit sans inscription, discret, parfait pour des rencontres rapides près de chez toi. Cul libertin coueron Site de rencontre 100 gratuit et sérieux - Freemeet She s just shared the album opener from The Pinkprint.\nAsk salope elle joue avec sa chatte 646\nSites de rencontre sérieux placelbertine 522\nSite plan de cul voyeur petites culottes 11\nTchat :homme correze Inscription : 13:56:53 Yeux: yeuxx-bleu Cheveux: cheveux-gris Chat cam concubinage Origine: arabe Religion : homme boudhiste Webcam: 55 ans Profession : vendeur Interets: cinema Tailles : 187 cm Poids : 64 kilos Ma description: gayplan Ville: Brive-la-gaillarde. Ma description:je recherche une personne dans ma région et je r freddy19, ville: Brive-la-gaillarde Departement : Correze Region : Limousin Je recherche femme Chat gratuit : homme limousin. TChat Rejoignez nos membres libertins, inscription rapide ET gratuite. Tchat :homme correze Inscription : 15:07:27 Yeux: yeuxx-vert Cheveux: cheveux-chatain Chat cam matrimoniale-autre. Options, accueil, limousin, corrèze, brive-la-Gaillarde. Perdu à: Rue sur envie DE sexe exotiique-petits boulots. Accepter, en savoir plus. Goten2010, 48 ans, gay, Limousin Brive-la-Gaillarde. Ma description: fredjou, ville: Brive-la-gaillarde Departement : Correze Region : Limousin Je recherche femme Chat gratuit : homme limousin. Code postal en t'incrivant sur le site, tu acceptes nos conditions d'utlisation.\nPour entrer sur ce site vous devez être majeur. Rencontre sexe avec m3rii3 Pipoune, chatte chat européen beige a été perdu le Mardi à Brive-la-Gaillarde. Origine: indienne Religion : homme protestante Webcam: 54 ans Profession : webmaster Interets: culture. Soirée pour un plan cul avec de jeunes mecs dans la ville de Brive-la-Gaillarde Si cela. Htm Chaudasse sexuelle dans une liaison sexe sur brive-la-gaillarde. Kikou, je suis une fille chaude de la ville de Brive-la-Gaillarde 172 connectés au tchat actuellement.


Et si vous preniez le temps de lire ce texte? ... - Annonces - FORUM Vie Pratique\nEt si vous preniez le temps de lire ce texte? ...\nJe m'appelle Julien et j'ai 34 ans. J'ai passé plusieurs années à l'étranger, dont 15 mois en Equateur où je cultivais et torréfias du café. Je ne gagnais pas grand chose, je vivais de très peu, mais j’aimais vraiment ça. C'est là-bas que j'ai rencontré ma fiancée Rebeccah, archéologue paléontologue, qui elle vient de Californie. Après quelques temps de vie commune, elle m'a convaincu de suspendre mon activité afin de l'accompagner dans son pays pour quelques mois, le temps pour elle de mettre un peu d’argent de côté. Le but était de retourner ensuite en Equateur, y acheter une parcelle d’une ou deux hectares et y établir notre propre plantation.\nHélas, un sympathique agent de police des frontières de l'aéroport de Houston (Texas) n'a pas vu cela d'un très bon œil et m'a aimablement réservé une place dans le premier avion pour la France. Je vous passe les détails sur les heures d’interrogatoire, la fouille au corps, la nuit en détention, les menottes et les chaînes : on aurait dit Guantanamo ! Vu que je n'étais pas riche, le but de mon voyage ne pouvait soit-disant pas être considéré comme touristique. Moi, je voulais juste prendre un repos bien mérité, me mettre sérieusement à l’anglais, passer mon permis que je n’ai toujours pas (à 34 ans, ça commence à devenir grave !), approfondir mes connaissances fort sommaires en horticulture et lombriculture, et deux ou trois trucs dans le genre. Bref, je comptais bien me détendre, sans toutefois perdre mon temps, mais sans aucune intention de finir travailleur clandestin, me lancer dans la prostitution ou le trafic de drogue. Mais aux Etats Unis, on est forcément coupable tant qu’on n’a pas su prouver le contraire. Pas de bol...\nDepuis ce jour, je suis considéré, avec mes bonnes intentions et un casier judiciaire blanc comme neige, comme "persona non gratta" aux States. Je suis donc bloqué en France pour une durée de six à neuf mois, le temps que ma demande de visa pour fiançailles soit acceptée, en espérant qu'elle le soit. Cette procédure est pour moi la seule manière légale de pouvoir rejoindre ma future épouse sur son territoire si peu hospitalier.\nVoilà, je cherche donc tout travail logé (éventuellement nourri) qui me permettrait de tenir jusque là. J'aime les enfants, le bricolage, le jardinage, et pour ce qui est du ménage, je ne suis pas un rapide mais j'aime la propreté et le travail bien fait. Niveau cuisine, c’est là que ça coince, je ne vaux pas grand chose. Je suis adaptable, de bonne volonté, respectueux et ouvert. J’aime la tranquillité et met un point d’honneur à préserver celle des autres. Me sentir utile et reconnu pour mes efforts suffit à mon équilibre.\nJ’espère que cette annonce trouvera preneur. En attendant, n’hésitez pas à en parler autour de vous, c’est un grand service que vous me rendriez.\nPosté le 15/12/2009 à 15:52:41\nPosté le 15/12/2009 à 16:34:16\nPosté le 15/12/2009 à 18:36:14\nGarde espoir , Bon courage à toi & ta compagne\ncherche j'aime lire Urgent Besoin de 3 mn de votre temps !!\njean diesel&le temps des cerises La Poste n'a pas le Droit d'interdire le Tarif lettre! Texte de LOIS!\nVous désirez travailler à temps plein ou partiel!! Jean TEMPS DES CERISES +LEVIS 501 neuf\nJeans LE TEMPS DES CERISES VOUS CHERCHEZ DU TRAVAIL A TEMPS COMPLET, PARTIEL !!!! C'est par là !!\nv'la le temps pour 1 avatar : y a pas de modérateur ?\nPlus de sujets relatifs à : Et si vous preniez le temps de lire ce texte? ...\nPulls tricotés à la main ... Nouveautés 030209 0 15/12/2009 à 14:25:49\nvds soutifs am 3 06/06/2010 à 18:51:42\nSUPERBUS Zenith de Dijon le 19/12/09 1 16/12/2009 à 09:27:55\nRobe soirée femme, manteau petite fille... 0 15/12/2009 à 11:07:37\nrecherche pyjama burberry en 9 et 12 mois 8 24/12/2009 à 12:31:51