Procesní postup při přípravě a realizaci PPP projektů - PDF\nDownload "Procesní postup při přípravě a realizaci PPP projektů"\n1 Procesní postup při přípravě a realizaci PPP projektů Datum vydání: září 2008 Datum aktualizace: prosinec 2012\n2 Obsah Schéma procesu PPP Etapy procesu PPP 1. Identifikace projektu Kontrolní, schvalovací proces 1. Test strategické vhodnosti Užitečné metodiky Proces přípravy a realizace PPP projektů* Hodnota za peníze* Kodex řízení PPP projektu* Komunikační strategie PPP projektu* 2. Posouzení proveditelnosti Rozhodnutí o přípravě studie proveditelnosti 2. Test ekonomické výhodnosti Metodika vypracování studie proveditelnosti Metodika hodnocení kvantitativních aspektů hodnoty za peníze v projektech PPP Řízení rizik v projektech PPP Platební mechanismy PPP projektů Zobrazení PPP projektů v dokumentaci státního rozpočtu Praktická interpretace finančních modelů k PPP projektům 3. Příprava projektu 4. Výběr partnera 5. Uzavření smlouvy I. Schválení studie proveditelnosti 3. Rozhodnutí o zahájení výběru 4. Rozhodnutí o podpisu smlouvy II. Schválení smlouvy Vzorová koncesní smlouva + Manuál PPP Metodika ke koncesnímu zákonu* Řízení rizik v projektech PPP Vzorová koncesní smlouva + Manuál PPP Řízení rizik v projektech PPP Zobrazení PPP projektů v dokumentaci státního rozpočtu Metodika ke koncesnímu zákonu Vzorová koncesní smlouva + Manuál PPP 6. Řízení a monitorování 5. Rozhodnutí o připravenosti služby 6. Hodnocení průběhu projektu Vzorová koncesní smlouva + Manuál PPP Zobrazení PPP projektů v dokumentaci státního rozpočtu 7. Ukončení smlouvy 7. Zhodnocení přínosu Legenda: Etapa přípravy a realizace projektu Kontrolní proces Schvalovací proces Pozn.: * Materiál využitelný pro všechny následující etapy 1 Proces PPP\n3 Obsah Obsah Obsah...2 Preambule...3 Úvod...5 Shrnutí Část A Stručný přehled etap procesu PPP...14 Etapa 1: Identifikace projektu Identifikace projektu...16 Etapa 2: Posouzení proveditelnosti Posouzení proveditelnosti...23 Etapa 3: Příprava projektu...30 Příprava projektu Etapa 4: Výběr soukromého partnera...35 Výběr soukromého partnera...36 Etapa 5: Uzavření smlouvy a splnění odkládacích podmínek, zahájení a ukončení výstavby Uzavření smlouvy...42 Etapa 6: Řízení a monitorování smlouvy Řízení a monitorování smlouvy...45 Etapa 7: Ukončení smlouvy...48 Ukončení smlouvy...49 Část B Etapy procesu PPP v detailu Etapa 1: Identifikace projektu Etapa 2: Posouzení proveditelnosti Etapa 3: Příprava projektu Etapa 4: Výběr soukromého partnera Etapa 5: Uzavření smlouvy Etapa 6: Řízení a monitorování smlouvy Etapa 7: Ukončení smlouvy Závěr Přílohy Seznam zdrojů Kontakt Proces PPP\n4 Preambule Preambule Tato příručka slouží veřejným zadavatelům (dále jen zadavatel ) jako metodický návod při přípravě a realizaci projektů partnerství veřejného a soukromého sektoru (dále též PPP ). Metodika se vztahuje na PPP projekty, které představují předmět úpravy jak zákona č. 139/2006 Sb., o koncesních smlouvách a koncesním řízení, ve znění pozdějších předpisů (dále též koncesní zákon, nebo jen KZ ), tak zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů (dále též zákon o veřejných zakázkách, nebo jen ZVZ ). Cílem tohoto dokumentu je poskytnout zadavatelům přehled o procesu PPP a dodat návod na přípravu a realizaci PPP projektů krok za krokem. Snahou není do detailu popsat veškeré procesní kroky stanovené KZ a ZVZ, nýbrž postihnout procesní stránku přípravy projektů ve vztahu k činnostem a doporučeným výstupům zadavatele. Příručka se zaměřuje na proces PPP z pohledu zadavatele, avšak může sloužit jako vodítko procesem PPP pro všechny zainteresované strany. Popisované procesy jsou závazné pro všechny PPP projekty (zadávané podle KZ či ZVZ), které budou realizovány a zadávány veřejnými zadavateli podle 2 odst. 2 písm. a) a b) ZVZ, resp. 2 odst. 1 písm. a) a b) KZ (dále též PPP projekty na úrovni státu). PPP projektem se zde rozumí buď koncesní smlouva podle KZ nebo nadlimitní veřejná zakázka, u níž má být smlouva, na základě které bude veřejná zakázka plněna, uzavřena na dobu určitou, a to nejméně 5 let, a podle níž zároveň dodavatel nese některá ekonomická rizika spojená s realizací veřejné zakázky, která obvykle nese zadavatel 1. Pro ostatní PPP projekty, jejichž zadavateli budou především územně samosprávné celky, je obsah této metodiky pouze doporučující. Tuto metodiku je vhodné, stejně jako ostatní metodické materiály v oblasti PPP, používat v návaznosti na Průvodce metodikami PPP, který vysvětluje PPP proces komplexně a je vodným úvodem do studia jednotlivých specifických metodik. Metodika byla zpracována v září 2008 PPP Centrem a. s. podle zadání Ministerstva financí na základě usnesení vlády ze dne 23. května 2007 č. 536 k Analýze pilotních projektů Partnerství veřejného a soukromého sektoru, bod II. 1. a v rámci projektu Transition Facility CZ Metodika byla v průběhu tvorby konzultována a připomínkována PPP experty z britského Partnerships UK, nizozemského ministerstva dopravy, veřejných prací a vodohospodářství a portugalského ministerstva financí (Parpública) na základě Twinningového projektu CZ/2005/IB/FI/04 Implementace PPP v České republice. V září 2011 byla metodika aktualizována společností PPP Centrum a. s. Smyslem aktualizace této metodiky byla zejména snaha o implementaci zkušeností z PPP projektů v ČR a zohlednění změn v legislativním prostředí v ČR za poslední 3 roky. Další aktualizace byla provedena v návaznosti na tzv. transparenční novelu ZVZ č. 55/2012 Sb., účinnou od , která přinesla řadu významných změn v oblasti zadávání veřejných zakázek, z nichž mnohé významně dopadnou na PPP projekty zadávané podle ZVZ. Tuto aktualizaci provedla společnost Grant Thornton Advisory s.r.o. 1 Jde o záměrné užití definice tzv. kvazikoncese, která před novelou č. 179/2010 Sb. definovala okruh PPP projektů zadávaných podle ZVZ 3 Proces PPP\n5 Preambule Autoři původního materiálu (např. Partnerships UK nebo nizozemské ministerstvo dopravy, veřejných prací a vodohospodářství či portugalské ministerstvo financí) se na poslední aktualizaci z prosince 2012 nepodíleli. Pro porovnání obsahu jednotlivých verzí jsou na webu Ministerstva financí (www.mfcr.cz) zveřejněny všechny verze tohoto materiálu. Metodika je aktuální k datu vydání (prosinec 2012) a reflektuje tak legislativu platnou k tomuto datu. Konkrétní postupy uvedené v metodice je tak nutné ověřit v platné legislativě. 4 Proces PPP\n6 Úvod Úvod Politika PPP Dne 7. ledna 2004 Vláda schválila svým usnesením č. 7/2004, o Partnerství veřejného a soukromého sektoru v ČR Politiku v oblasti PPP. Jejím cílem je zejména prosazení systémového a programového použití metody PPP k zajištění veřejných služeb. Vláda deklarovala podporu profesionálně řízené realizaci PPP projektů a vyzdvihla úlohu regulace a Regulátora za účelem posílení fiskální disciplíny. Partnerství veřejného a soukromého sektoru se má stát standardním nástrojem při zajišťování veřejných služeb a infrastruktury. Vládní politikou je podporovat zavedení a používání PPP tam, kde je to pro veřejný sektor výhodné při zajištění veřejných služeb a infrastruktury, jak na úrovni ústřední státní správy, tak na úrovni samosprávných územních celků. Vláda předpokládá, že subjekty veřejného sektoru při posuzování svých investičních záměrů budou zvažovat využití PPP jako jednu z alternativ realizace projektů. Zdroj: Politika vlády ČR v oblasti PPP Plné znění Politiky vlády ČR v oblasti PPP tvoří Přílohu č. 1 této metodiky. Definice PPP V České republice, ani v zahraničí v podstatě neexistuje legislativně ukotvená definice partnerství veřejného a soukromého sektoru a pro účely této metodiky tak bude pojem PPP chápán jako: Obecný pojem pro spolupráci veřejného a soukromého sektoru, který vzniká za účelem využití zdrojů a schopností soukromého sektoru při zajištění veřejné infrastruktury nebo veřejných služeb. Základem PPP projektu je dlouhodobý smluvní vztah, ve kterém veřejný a soukromý sektor vzájemně sdílejí užitky a rizika vyplývající ze zajištění veřejné infrastruktury nebo veřejných služeb. Výhodou PPP je možnost sloučení zkušeností, znalostí a dovedností obou sektorů a přenesení odpovědnosti za rizika na sektor, který je dokáže lépe řídit. Ve většině případů veřejný sektor svěřuje výkon určité služby soukromému sektoru, a tím využívá jeho organizačních a odborných znalostí, které jsou stimulovány nejen výnosem vloženého kapitálu, ale také rizikem jeho ztráty. Zaměření metodiky Procesní postup pro přípravu PPP projektů, který je popsán v této metodice, lze využít v praxi pro všechny PPP projekty, ať jsou zadávány podle KZ nebo jako veřejná zakázka v režimu ZVZ 2. Vzhledem k tomu, že pro smlouvu uzavíranou jak na základě koncesního řízení, tak i v návaznosti na 2 Podle KZ budou zadávány pouze PPP projekty, které budou splňovat definiční znaky koncese (koncesní smlouvy) podle 16 odst. 1 a 2 KZ. Ostatní PPP projekty, především ty, u kterých protiplnění soukromému partnerovi spočívá ve finanční platbě (tzv. platbě za dostupnost nebo též služebném), budou zpravidla veřejnou zakázkou zadávanou v režimu ZVZ a KZ na ně nedopadá. 5 Proces PPP\n7 Úvod zadávací řízení podle ZVZ se v praxi vžil termín koncesní smlouva, používá i tato metodika tento pojem pro smlouvy uzavřené jak dle KZ, tak dle ZVZ. Role zúčastněných subjektů v procesu PPP Základním stavebním kamenem vedoucím k porozumění procesu přípravy PPP projektů v ČR jsou role zainteresovaných subjektů. Role a odpovědnosti jednotlivých institucí zahrnutých v procesu přípravy PPP vychází z již zmiňované Politiky vlády ČR v oblasti PPP a z platné legislativy tzn. zejména z koncesního zákona a zákona o veřejných zakázkách. Nezastupitelným účastníkem celého procesu ve všech jeho částech je zadavatel. Zadavatel vždy zůstává garantem veřejné služby, a to i v případě, že je tato služba zajišťována soukromým sektorem. Jeho činnosti a role jsou krok po kroku rozepsány v následujících kapitolách této metodiky tak, aby zadavatel měl k dispozici návod jak PPP projekty připravit. Následující schéma znázorňuje základní zúčastněné subjekty v projektu a vztahy mezi nimi. Schéma 1: Zúčastněné strany v projektu PPP VEŘEJNÝ SEKTOR Vláda/zastupitelstvo MF MMR KOMUNIKACE Veřejnost ZADAVATEL Řídící výbor KONTROLNÍ A DALŠÍ ČINNOSTI NKÚ Komunikátor Projektový manažer ÚOHS Finanční úřad Média Projektový tým, poradci Auditor ČSÚ SOUKROMÝ PARTNER (SPV) Stavební spol. Provozní spol. Investoři Banky SOUKROMÝ SEKTOR * Účast zástupců MF v Řídícím výboru závisí na tom, zda si zadavatel tuto účast vyžádá a Ministerstvo financí bude s účastí v Řídícím výboru souhlasit. 6 Proces PPP\n8 Úvod Ústředními osobami v celém PPP projektu jsou zadavatel a soukromý partner, nicméně do projektu může vstupovat určitým způsobem i vláda/zastupitelstvo, Ministerstvo financí, Ministerstvo pro místní rozvoj (dále též MMR), Český statistický úřad (déle též ČSÚ) atd. Stručně jsou činnosti jednotlivých aktérů popsány dále, nicméně činnosti jednotlivých subjektů se prolínají celou metodikou: Zadavatel instituce veřejného sektoru spadající pod definici zadavatele dle ZVZ nebo KZ, která vyhlašuje koncesní/zadávací řízení, vybírá soukromého partnera projektu a uzavírá s ním koncesní smlouvu. Vláda, zastupitelstvo kraje či města, orgán rozhodující o otázkách hospodaření zadavatele v procesu zastávají úlohu schvalovacího orgánu tam, kde ze zákona vyplývá povinnost zadavatele podrobit schválení určité klíčové dokumenty v rámci PPP procesu; u tzv. významných koncesních smluv dle 20 KZ se jedná o schválení koncesního projektu a vlastní koncesní smlouvy. V případě PPP projektů realizovaných podle ZVZ se jedná o schválení odůvodnění veřejné zakázky podle 156 u tzv. významných veřejných zakázek podle 16a ZVZ. Ministerstvo financí (dále též Regulátor) je z titulu schválené Politiky vlády ČR v oblasti PPP pověřeno regulací PPP projektů. Podle 30 KZ vykonává MF ve vztahu k projektům územních samosprávných celků (dále též ÚSC ) realizovaným v režimu KZ 3 tzv. rozpočtový dozor, v jehož rámci vydává předchozí stanovisko k uzavření koncesní smlouvy a některým jejím změnám. MF se rovněž může účastnit Řídících výborů PPP projektů státu a v těchto projektech v rámci Řídícího výboru hodnotí projekt dle kontrolního procesu projektu. Více o činnostech MF v procesu přípravy PPP projektu je uvedeno dále v jednotlivých kapitolách této a souvisejících metodik. Ministerstvo pro místní rozvoj plní roli gestora legislativního prostředí (koncesní zákon, zákon o veřejných zakázkách) a roli metodické podpory. Kromě toho se MMR podílí na tvorbě celostátní koncepce v oblasti spolupráce veřejného a soukromého sektoru. MMR je správcem Informačního systému o veřejných zakázkách a Portálu o veřejných zakázkách a koncesích. Z titulu koncesního zákona pak MMR zajišťuje vedení Rejstříku koncesních smluv. Řídící výbor v rámci organizační struktury projektového řízení plní funkci oficiální platformy na nejvyšší úrovni a je zodpovědný za naplnění cílů projektu spolu se zadavatelem. Jeho rozhodnutí na úrovni jeho členů by v mezích kompetencí zadavatele i případného zřizovatele měla být závazná, přesto z titulu koncesního zákona i zákona o veřejných zakázkách mají tato rozhodnutí ve vztahu k zadavateli pouze doporučující charakter. Více o této problematice viz metodika Ministerstva financí Kodex řízení PPP projektu Projektový manažer - je osoba zajišťující odborné a efektivní řízení celého procesu přípravy a realizace projektu. Zodpovídá za každodenní řízení projektu zadavateli, potažmo Řídícímu výboru, řídí Projektový tým, jedná jako jediný centrální kontakt pro realizační týmy zadavatele, zřizovatele a poradce, řídí jejich činnost včetně zadávání úkolů a přebírání dokončených výstupů jim zadané práce, monitoruje plnění harmonogramu prací a rozpočtu na poradenské služby. Projektový tým - asistuje a zodpovídá projektovému manažerovi, jeho role spočívá především v zajištění odborných znalostí a výkonné kapacity. Zahrnuje realizační týmy odborníků z řad zadavatele a zřizovatele, poradců a dodavatelů dalších externích služeb. Komunikátor - plní úlohu komunikace a marketingu PPP projektu. Je zodpovědný za komunikaci s médii a veřejností (viz metodika Ministerstva financí Komunikační strategie PPP projektů 3 Ve vztahu k projektům realizovaným podle ZVZ již po účinnosti novely č. 55/2012 Sb. tuto působnost nevykonává. 7 Proces PPP\n9 Úvod Nejvyšší kontrolní úřad (NKÚ) provádí kontrolu PPP projektů z titulu zákona č. 166/1993 Sb., o Nejvyšším kontrolním úřadu. Český statistický úřad odpovídá za správné zatřídění projektů PPP dle pravidel Eurostatu 4 o zachycení PPP v národních účtech dle aktualizované metodiky ESA 95. O konečném zařazení však rozhoduje Eurostat v rámci tzv. EDP procesu (supervize nad propočtem vládního deficitu a dluhu). Úřad pro ochranu hospodářské soutěže (ÚOHS) - plní dohledovou funkci nad dodržováním obou klíčových zákonů pro PPP projekty koncesního zákona a zákona o veřejných zakázkách, Dalšími institucemi, které se mohou do procesu PPP v jednotlivých jeho etapách zapojit, jsou např. finanční úřad, který je oprávněn provést finanční kontrolu, nebo auditor, pokud je zadavatel povinen provést externí audit. Zadavatel komunikuje pouze s jediným subjektem ze soukromého sektoru soukromým partnerem, který byl vybrán buď na základě zadávacího řízení dle ZVZ, nebo koncesního řízení dle KZ). Soukromý partner může mít podobu účelově založené společnosti, tzv. SPV ( Special Purpose Vehicle ), tedy společnosti zřízené pouze pro účely realizace projektu subjekty, které se podílejí na faktické realizaci jednotlivých činností (výstavbě, provozování, výstavbě). Zadavatel tedy zpravidla neuzavírá koncesní smlouvu s výše uvedenými realizátory jednotlivých činností, nýbrž právě s onou účelově založenou společností, která je kontrolována realizátory (nebo jen některými z nich). SPV plní funkci schránky právních vztahů, jež v sobě spojuje plnění nezbytná k realizaci projektu dodávaná jednotlivými realizátory (stavební společností, provozovatel zařízení, facility manager) a dodává tato plnění v komplexním balíčku zadavateli. Problematiku uzavření koncesní smlouvy s SPV výslovně upravuje 13 KZ, který umožňuje uzavřít koncesní smlouvu s SPV, která se koncesního řízení neúčastnila. SPV tedy může být založena až poté, co bylo prozatím nesdružené konsorcium dodavatelů ( realizátorů projektu) vybráno. Zákon o veřejných zakázkách naopak tuto problematiku konkrétně neupravuje a v případě zadávacího řízení dle ZVZ není tedy zcela jasné, zda lze uzavřít koncesní smlouvu s SPV, která se zadávacího řízení přímo neúčastnila. V praxi dodavatelé spíše volí cestu založení SPV již před podáním žádosti o účast v zadávacím řízení, aniž vědí, zda toto SPV využijí (v případě neúspěchu při zadávacím řízení). Nicméně s ohledem na aktuální judikaturu Evropského soudního dvora k otázce změn v subjektu dodavatele, především rozhodnutí ve věci C- 454/06 pressetext Nachrichtenagentur GmbH, lze uvažovat o tom, že i v případě PPP projektů zadávaných podle ZVZ by mohlo být možné převést realizaci koncesní smlouvy na SPV až po skončení zadávacího řízení. V konkrétním případě však doporučujeme konzultaci s právním expertem. Smluvní uspořádání s využitím SPV je typické pro řadu PPP projektů. Výhodami tohoto uspořádání je zejména to, že SPV vyvíjí ekonomické aktivity související pouze s uzavřenou smlouvou a usnadňuje tak zadavateli monitorování výkonu soukromého partnera. Soukromému partnerovi naopak odpadá povinnost vést oddělené účetnictví o předmětu koncesní smlouvy (z povahy SPV se účtuje samostatně o činnostech spojenými s předmětem koncesní smlouvy) atd. Podíly v SPV obvykle drží již zmínění realizátoři projektu, tedy dodavatelé jednotlivých plnění nutných k jeho uskutečnění (stavební společnost, dodavatel zajišťující provoz zařízení, finanční investoři a někdy i zadavatel). 4 Eurostat je statistickým úřadem Evropské unie, který je přímo podřízený Evropské komisi. 8 Proces PPP\n10 Úvod Investoři - poskytují SPV kapitál, popřípadě i subordinovaný úvěr (tj. úvěr, jehož pozice z hlediska splácení a zajištění je podřízena tzv. seniornímu dluhu, především bankovním úvěru). Banky seniorní věřitelé financují stavbu infrastruktury. Poskytují SPV tzv. seniorní úvěr, který má přednostní právo splácení (před subordinovaným úvěrem). Na rozdíl od subordinovaného úvěru investorů zpravidla vyžaduje jednak právo zásahu (step-in right 5, v případě selhání SPV), jednak ručitele. 5 Vzhledem k tomu, že důsledky předčasného ukončení smlouvy mohou být velmi závažné, banky požadují, aby jim zadavatel před ukončením projektu dal možnost převzít jeho řízení (tzv. step in rights, práva zásahu). Banky zasahují po nevyhnutelně nutnou dobu, než vyřeší krizovou situaci, včetně možnosti dosáhnout změny řízení a kontroly SPV (banky tak fakticky mohou vyměnit realizátory projektu a společníky SPV a předat kontrolu SPV subjektu, který bude schopen projekt lépe řídit). 9 Proces PPP\n11 Úvod Struktura příručky Příručka je sestavena ze dvou základních částí. Obě části dokumentu přímo vycházejí z dále uvedeného schématu procesu PPP tak, že každá kapitola dokumentu zobrazuje jednu etapu procesu. Část A obsahuje stručný a souhrnný přehled celého procesu a zadavateli by měla přinést výstižné a přehledné zobrazení základních prvků dané etapy tak, aby se zadavatel dokázal v procesu jednoduše a rychle zorientovat. Každá kapitola obsahuje určení základního cíle etapy a jednotlivých činností zadavatele. Součástí každé etapy jsou přehledné tabulky, které zobrazují sumarizaci: výstupů dané etapy, příslušnou bránu kontrolního procesu a povinné náležitosti schvalovacího procesu. Červená tabulka zadavateli doporučuje zpracování konkrétních výstupů, použití vhodných metodik a popisuje zapojení dalších subjektů veřejného sektoru. Modrá tabulka zobrazuje kontrolní proces včetně souboru jeho kontrolních otázek a opět zobrazuje zapojení subjektů, které se účastní kontrolního procesu. Jakmile si zadavatel dokáže pozitivně odpovědět na tyto kontrolní otázky, jsou dle osvědčené mezinárodní praxe splněny základní předpoklady pro úspěšnou realizaci projektu a zadavatel může pokročit do další etapy. Zároveň jsou splněny předpoklady na úspěšné řízení v rámci schvalovacího procesu, který je spolu s rolí dalších subjektů zobrazen v poslední zelené tabulce každé kapitoly. Schéma: Struktura tabulek části A Výstupy Metodika MF MMR Kontrolní proces Brána X Kontrolní otázky Kdo posuzuje? Schvalovací proces MF Část B identicky kopíruje strukturu části A podle etap procesu PPP, avšak představuje širší kontext a detailnější informace pro každou etapu procesu tak, aby zadavateli poskytly hlubší pochopení problematiky. Struktura dokumentu rozdělená do dvou částí umožňuje čtenáři jak získání širších znalostí, souvislostí a detailnějších informací v každém kroku procesu (část B), tak zároveň umožňuje rychlou orientaci pro každodenní řízení projektu v praxi (část A). Část A je hypertextově provázaná s částí B. 10 Proces PPP\n12 Shrnutí Shrnutí Schéma procesu PPP Etapy přípravy Proces realizace PPP projektu, tak jak je zobrazen ve schématu a dle kterého je strukturovaná celá metodika, se uskutečňuje v 7 jednotlivých etapách. Jedná se o: 1. Identifikace projektu 2. Posouzení proveditelnosti 3. Příprava projektu 4. Výběr partnera 5. Uzavření smlouvy 6. Řízení a monitorování smlouvy 7. Ukončení smlouvy Ve schématu jsou v každé etapě stručně popsány činnosti zadavatele, které se řídí požadavky vyplývajícími (a) z KZ a ZVZ, (b) z nejlepší mezinárodní praxe, (c) ze zkušeností z PPP projektů v ČR. Označení pro jednotlivé etapy ve schématu je následující: Činnosti Etapa přípravy a realizace projektu Kontrolní proces Mezi jednotlivými etapami přípravy projektu jsou uváděny tzv. brány PPP kontrolního procesu. Cílem popisovaného kontrolního procesu, který je postaven na mezinárodních zkušenostech a nikoli pouze na platné legislativě, je včasné posouzení projektu za účelem maximalizace jeho přidané hodnoty. Jedná se o hodnocení a soubor kontrolních otázek, které v případě pozitivního výsledku indikují, že je projekt přípraven vstoupit do další etapy přípravy a má nejlepší předpoklady k úspěšné realizaci. Projekt tedy kráčí správný směrem. Dle nejlepší mezinárodní praxe by měl být takto definovaný kontrolní proces u PPP zajišťován nezávislou kontrolní jednotkou. Nicméně v rámci současného vývoje PPP v ČR se doporučuje, aby tuto kontrolní funkci vykonával Řídící výbor projektu nebo nezávislý odborník z veřejného sektoru, který má dostatečné zkušenosti s realizací PPP projektů. Stručný souhrn jednotlivých činností v rámci kontrolního procesu je vždy uveden dále v metodice vždy mezi jednotlivými etapami. Označení pro jednotlivé brány kontrolního procesu ve schématu je následující: Kontrolní proces Kontrolní proces Schvalovací proces Součástí většiny PPP projektů budou významné schvalovací procesy, a to jednak ve fázi přípravné (před zahájením výběrového řízení) a následně v závěrečné fázi výběrového řízení před uzavřením 11 Proces PPP\n13 Shrnutí smlouvy (v současnosti je povinné pouze u koncesních smluv zadávaných podle koncesního zákona 6 ). V důsledku četných novelizací ZVZ došlo k rozštěpení úpravy schvalovacích procesů u PPP projektů realizovaných podle KZ a podle ZVZ. Před účinností novely č. 179/2010 Sb. byl zákonem stanoven jednotný schvalovací režim pro koncesní smlouvy dle 16 KZ i tzv. kvazikoncesní veřejné zakázky podle 156 ZVZ v tehdejším znění. Podle aktuálně platného legislativního stavu vyplývají ze zákona následující povinná schvalování: u PPP projektů zadávaných podle KZ je to schválení studie proveditelnosti (koncesního projektu) podle 22 KZ a schválení koncesní smlouvy podle 23 KZ; u PPP projektů zadávaných podle ZVZ vyplývá z 156 ZVZ povinnost schválit tzv. odůvodnění veřejné zakázky. Pokud jde o vztah studie proveditelnosti a odůvodnění veřejné zakázky viz výklad k Etapě 2 v části A této metodiky. Je třeba opětovně zdůraznit, že schvalovací proces tak, jak je popsán v této metodice, odráží legislativu platnou k době aktualizace této metodiky (prosinec 2012). Je proto nutné, aby zadavatelé postup při přípravě a realizaci PPP projektů ověřili v aktuální legislativě. Označení pro jednotlivé etapy ve schématu je následující: Schvalovací proces Schválení procesu 6 Podle legislativního stavu platného v prosinci 2012 není u smluv zadávaných podle ZVZ povinné jejich schvalování příslušným orgánem. Povinnost schvalování smluv je stanovena pouze u tzv. významných koncesních smluv ( 23 KZ). 12 Proces PPP\n14 Schéma procesu PPP Etapy procesu PPP Kontrolní, schvalovací proces Popis činností 1. Identifikace projektu Identifikace a posouzení potřeb z hlediska dlouhodobé strategie Specifikace PPP projektu Identifikace dostupných finančních zdrojů Jmenování Řídícího výboru a manažera projektu 2. Posouzení proveditelnosti 3. Příprava projektu 4. Výběr partnera 1. Test strategické vhodnosti Rozhodnutí o přípravě studie proveditelnosti 2. Test ekonomické výhodnosti I. Schválení studie proveditelnosti, schválení odůvodnění VZ 3. Rozhodnutí o zahájení výběru 4. Rozhodnutí o podpisu smlouvy II. Schválení smlouvy Potvrzení předpokladu vhodnosti realizace formou PPP Rozhodnutí o zpracování studie proveditelnosti Identifikace potřeb externí asistence Vyčlenění rozpočtu na práci projektového týmu Realizace zadávacího řízení na poradce Vypracování studie proveditelnosti Porovnání ekonomické výhodnosti Úvodní testování trhu Ověření zda je PPP ekonomicky výhodnější oproti tradičnímu zadání Schválení studie proveditelnosti v případě významné koncesní smlouvy, schválení odůvodnění VZ Příprava koncesního/zadávacího řízení k výběru partnera Příprava koncesní či zadávací dokumentace Testování trhu verifikace podmínek tendru Ověření dostatečné připravenosti před zahájením výběru partnera Realizace kompetitivního a transparentního výběru partnera Podání žádosti o stanovisko MF ČR pro ÚSC Posouzení hodnoty za peníze Rozhodnutí o výhodnosti nabídky Schválení významné koncesní smlouvy před jejím podpisem 5. Uzavření smlouvy 6. Řízení a monitorování 7. Ukončení smlouvy 5. Rozhodnutí o připravenosti služby Podpis smluvní dokumentace Splnění odkládacích podmínek Žádost o zápis koncesní smlouvy do Rejstříku MMR, uveřejnění smlouvy (jen u veřejných zakázek) Zahájení výstavby Zahájení poskytování služeb a zahájení plateb po dokončení výstavby Řízení změn v mezích smlouvy Monitorování plnění smlouvy Úpravy cen 6. Hodnocení průběhu projektu Posouzení, zda projekt plní cíle a hodnotu za peníze 7. Zhodnocení přínosu Předčasné ukončení a kompenzace Ukončení smlouvy (příprava převzetí provozu infrastruktury) Vyhodnocení spolupráce a formalizace získaných zkušeností Legenda: Etapa přípravy a realizace projektu Kontrolní proces Schvalovací proces 13 Proces PPP\n15 Část A Stručný přehled etap procesu PPP 14 Proces PPP\n16 Etapa 1: Identifikace projektu Etapa 1: Identifikace projektu Etapy procesu PPP Kontrolní, schvalovací proces 1. Identifikace projektu 1. Test strategické vhodnosti Rozhodnutí o přípravě studie proveditelnosti 2. Posouzení proveditelnosti 2. Test ekonomické výhodnosti I. Schválení studie proveditelnosti/odůvodnění VZ 3. Příprava projektu 3. Rozhodnutí o zahájení výběru 4. Výběr partnera 4. Rozhodnutí o podpisu smlouvy II. Schválení smlouvy 5. Uzavření smlouvy a splnění odkládacích podmínek 5. Rozhodnutí o připravenosti služby 6. Řízení a monitorování 6. Hodnocení průběhu projektu 7. Ukončení smlouvy 7. Zhodnocení přínosu 15 Proces PPP\n17 Etapa 1: Identifikace projektu 1 Identifikace projektu Cíl Identifikace potřeb zadavatele a výstupů projektu Činnosti 1.1. Identifikace a posouzení potřeb z hlediska dlouhodobé strategie 1.2. Specifikace projektu 1.3. Identifikace dostupných finančních zdrojů 1.4. Jmenování Řídícího výboru, projektového manažera a komunikátora projektu Identifikace potřeb Prvotní činností zadavatele je identifikování vlastních potřeb, které vycházejí z jeho povinností zajistit veřejnou službu a jeho stanovené strategie. Všechny PPP projekty by měly vznikat v kontextu dlouhodobých plánů zadavatelů, jejich strategií a priorit pro danou veřejnou službu, komplexního zabezpečení poskytování veřejné služby a v rámci nejlepší dodané hodnoty. Jakmile zadavatel identifikuje potřeby pro zajištění nebo zlepšení veřejné služby na strategické úrovni, zvažuje konkrétní projekty a nejvhodnější způsoby jejich realizace (mezi které patří i partnerství veřejného a soukromého sektoru - PPP). Specifikace projektu Zadavatel by měl předem identifikovat své potřeby, formulovat cíle a výstupy, které by měl projekt naplňovat. Plánované výstupy by měly být jasně specifikovány, měly by být měřitelné a realistické. Na základě formulovaných cílů a výstupů pak následně zadavatel zvažuje možnosti, jak tyto cíle nejlépe zajistit. To znamená, že analyzuje možnosti řešení projektu a v rámci předběžné analýzy vytipuje preferované řešení projektu (např. investice do zcela nových kapacit oproti rekonstrukci stávajících). Následně zadavatel musí uvážit různé způsoby realizace této preferované varianty, mezi které může patřit i zajištění pomocí PPP. Pokud zadavatel zvažuje zajištění projektu partnerstvím veřejného a soukromého sektoru, nejprve navrhne vhodnou strukturu PPP projektu. Ta se bude odvíjet od výchozích podmínek projektu a požadovaných výstupů. V této fázi PPP procesu zadavatel zvažuje v základních rysech 7 zejména formu PPP (tzn. např. koncese, DBFO, BOT), vhodnou délku projektu, investiční náklady, rozdělení rizik, platební mechanismus, harmonogram projektu atd. Výše uvedené myšlenkové schéma a analýzu je vhodné rozpracovat v dokumentu Strategický záměr projektu, který představuje analogii zahraničního Strategic Business Case - SBC. Pokročilou formu zpracování těchto informací a detailní posouzení ekonomické výhodnosti následně obsahuje studie proveditelnosti, která se vypracovává v následující etapě. SBC představuje určitý mezikrok mezi prostou identifikací potřeb a pokročilými formami analýz obsažených ve studii proveditelnosti. Důvodem jeho zpracování je získání hodnotných informací, které poskytnou zadavateli dostatek podkladů k rozhodnutí, zda je projekt realizovatelný formou PPP a je účelné vynaložit další náklady na vypracování pokročilé analýzy studie proveditelnosti. 7 Detailnější nastavení uvedených aspektů bude předmětem jednak studie proveditelnosti a následně přípravy zadávací či koncesní dokumentace 16 Proces PPP\n18 Etapa 1: Identifikace projektu Identifikace dostupných finančních zdrojů Zadavatel identifikuje a analyzuje dostupné finanční prostředky na přípravu a realizaci projektu. Ve své analýze uvažuje mimo jiné i potenciální úspory z realizace a možné budoucí příjmy z projektu. Finanční dostupnost projektu pro zadavatele a ekonomická výhodnost projektu jsou základními pilíři následující etapy, do které projekt vstoupí a tato pak bude rozpracována ve studii proveditelnosti. Jmenování Řídícího výboru, projektového manažera a komunikátora projektu Zadavatel jmenuje ze svých řad a na základě návrhů zúčastněných stran kvalifikované zaměstnance, kteří budou mít za úkol přivést projekt k úspěšné realizaci. Tito odborníci vytvoří tzv. Řídící výbor, vrcholný řídící orgán projektu, který spolupracuje se zadavatelem mj. na jmenování projektového manažera a komunikátora. Je třeba, aby zadavatel pečlivě zvážil, které zaměstnance bude do Řídícího výboru jmenovat. Je vhodné, aby Řídící výbor měl dostatečné pravomoci a jeho vybraní členové byli plně zapojeni do jednotlivých částí projektu tak, aby Řídící výbor dostával informace nejen od poradců, popř. projektového manažera, ale i od svých jednotlivých členů. Optimální struktura řízení projektu, úloha Řídícího výboru a projektového manažera jsou blíže popsány v metodickém materiálu Ministerstva financí Kodex řízení PPP projektu Jmenovaný komunikátor projektu (osoba, která zajišťuje komunikaci s veřejností a dalšími zainteresovanými subjekty) na základě vypracované a schválené komunikační strategie uveřejní první oficiální informace o projektu např. formou Informačního listu projektu (návrh takového listu je přílohou III. této metodiky). Více o komunikaci v rámci projektu PPP viz metodika Ministerstva financí Komunikační strategie PPP projektu Výstupy Strategický záměr projektu ( SBC ), Informační list Metodika Kodex řízení PPP projektu, Hodnota za peníze, Komunikační strategie PPP projektu Podrobný popis činností, které by měl v Etapě 1 zadavatel provést je k dispozici v části B této metodiky Etapa 1: Identifikace projektu. 17 Proces PPP\n19 Etapa 1: Identifikace projektu Kontrolní proces Brána 1. - Test strategické vhodnosti Cílem brány 1 je zejména potvrzení vhodnosti realizace projektu formou PPP. Kontrolní proces se vedle níže definovaných kritérií zaměří zejména na to, zda očekávání hlavních zainteresovaných stran jsou s ohledem na náklady, zdroje, definované výstupy a časový harmonogram realistická a dosažitelná. Pro další etapy realizace projektu formou PPP je nezbytné kladné posouzení projektu na základě hlavních kritérií, jimiž jsou: Typová vhodnost hodnotí se, zda typ a obor navrhovaného projektu spadá mezi typy a obory, u kterých se dle zahraničních zkušeností osvědčilo řešení formou PPP; Definovatelnost cílů - hodnotí se, zda pro daný typ a zadání projektu bude možné vyhotovit jasné zadání potřeb a specifikace požadovaného výstupu projektu; tyto cíle projektu by měly být: jasně definovatelné, měřitelné, dosažitelné, realistické a časově zvládnutelné; Přenos rizik - hodnotí se vhodnost projektu z hlediska míry předběžného přenosu rizik na stranu soukromého sektoru. Základním předpokladem je optimální rozložení sdílených rizik mezi veřejný a soukromý sektor (optimálním se rozumí takové rozložení, kde každá strana nese taková rizika, která dokáže řídit nejlépe); (může vycházet z analýzy provedené v SBC ); Hodnota za peníze ( Value for Money ) hodnotí se předpoklad projektu dosáhnout hodnotu za peníze pro veřejný sektor. To znamená, že bude dosaženo vyššího užitku v poměru k vynaloženým prostředkům (poměr cena/výkon), než kdyby stejný projekt realizoval veřejný sektor z vlastních prostředků a ve vlastní režii; Proveditelnost - zvažuje se míra připravenosti projektu, shody a podpory v rámci zainteresovaných stran, hodnotí se ostatní rizika realizace projektu, zvažuje se časová náročnost přípravy a realizace projektu a potřeba a dostupnost odborných znalostí a dovedností a forma jejich zajištění; Upozornění: Alokace rizik, posouzení hodnoty za peníze a posouzení proveditelnosti se v této fázi PPP procesu řeší jen na poměrně obecné úrovni a jsou dále rozpracovávány v dalších částech, zejména v rámci zpracování studie proveditelnosti. Transparentnost a soutěž - hodnotí se předpoklady pro zajištění transparentnosti v průběhu celého procesu přípravy a realizace projektu PPP a předpoklady pro zadání výběrového řízení na soukromého partnera tak, aby byla zajištěna dostatečná konkurence mezi zájemci/účastníky soutěže; Finanční dostupnost - hodnotí se rozpočtová dostupnost projektu pro zadavatele a jeho schopnost dostát svých závazků v rámci dlouhodobého výhledu velikosti rozpočtu a předpokládané finanční náročnosti projektu. Pokud je posouzení kladné, projekt by měl postoupit do další etapy přípravy projektu, kterou je detailní Posouzení proveditelnosti. Kontrolní otázky Než postoupí zadavatel do další etapy realizace projektu, je vhodné, aby měl jasné odpovědi na následující otázky. 1. Je navržený projekt v souladu s potřebami zadavatele? 2. Je třeba, aby byl realizován právě nyní? 3. Slučuje se projekt se strategickými prioritami a s jinými probíhajícími projekty - slouží 18 Proces PPP\n20 Etapa 1: Identifikace projektu projekt k naplňování širší strategie? 4. Lze předpokládat podporu projektu od všech hlavních zainteresovaných stran? 5. Jsou jasně definovány cíle projektu? 6. Je určen způsob kvantifikace plnění cílů projektu? 7. Disponuje zadavatel zkušenostmi s řízením obdobných projektů a může zadavatel zabezpečit kvalifikované řízení projektu z vlastních nebo externích zdrojů? 8. Jsou identifikována hlavní rizika projektu a jejich alokace? 9. Existuje stabilní trh pro realizaci tohoto typu projektu? 10. Je na trhu o tento typ projektu zájem? 11. Jsou stanoveny předběžné náklady na realizaci projektu i na navazující činnosti? 12. Jsou předběžně k dispozici finanční prostředky na přípravu projektu? 13. Byla odhalena nějaká rizika projektu, která v případě, že nastanou, mohou výrazným způsobem projekt ohrozit, či jej zastavit (např. riziko, že nebudou uvolněny finanční prostředky na přípravu, záměr projekt nebude politicky schválen apod.)? 14. Byla jasně definována řídící struktura projektu včetně klíčových úloh a rozdělení zodpovědnosti? Kdo posuzuje? Posouzení strategické vhodnosti realizace projektu formou PPP v rámci výše uvedeného testu provádí Řídící výbor projektu. 19 Proces PPP\nProcesní postup při přípravě a realizaci PPP projektů Datum vydání: září 2008 Datum aktualizace: září 2011 Obsah Schéma procesu PPP Etapy procesu PPP 1. Identifikace projektu Kontrolní, schvalovací proces\nPrůvodce metodikami pro realizaci PPP projektů. Datum vydání: duben 2013\nPrůvodce metodikami pro realizaci PPP projektů Datum vydání: duben 2013 1. Preambule Tato příručka je určena pro pracovníky státní správy a územních samospráv, ale i pro společnosti ze soukromého sektoru,


Kauza Skanzen - Revue Beau!\nKauza Skanzen - obrázek\nGlosa o otravné frázi, která provází každou památkovou kauzu v Praze.\nTu věc slyšel asi každý, kdo si někdy dovolil protestovat proti bourání historického domu nebo nesmyslné výstavbě uprostřed města. A slyšet je i v aktuální kauze na Václavském náměstí: „Aby bylo město živé, musí se vyvíjet. Pokud by se celé jen zakonzervovalo, stal by se z něj definitivně už jen skanzen“ (autentický citát zástupce TOP 09). Jinými slovy ochrana starých domů rovná se umrtvování města, demolice a stavba čehokoliv nového rovná se vývoj a nový život.\nPodobné úvahy jsou asi věčné. Museli se jim bránit už odpůrci pražské asanace na začátku století: „Nikomu neběží o to – a kladu tím větší váhu na slova ta, čím raději se tvrdívá opak – z Prahy učiniti mrtvé muzeum, nýbrž o to běží, uhájit živému městu našemu, jakožto celku odvěký individuální jeho ráz, jenž podmíněn jest polohou a rozlohou jeho, a historickými vzpomínkami všude se hlásícími, právě tak jako jeho architekturou,“ psal proti prosazovatelům bourání Starého Města už Otakar Hostinský na sklonku 19. století.*) Argumenty developerů a politiků se holt moc nemění.\nA to je co říct. Když se totiž nad tvrzeními o skanzenech a rozvoji města zamyslíte, zjistíte, že v podstatě nemá žádný obsah, je to jen obecné tvrzení, jalová fráze, kterou politici používají takřka jako reflex, jsou-li zahnáni do kouta všetečnými dotazy a protesty veřejnosti proti podivným developerským záměrům. Je to snad tak, že památky jsou upíři, kteří městu vysávají život? Je jediným projevem vývoje bourání a nová výstavba? A jak se dělá konzervace města – je na to nějaká chemikálie, nebo je to přírodní proces? Taky by mě zajímalo, kde se podle autorů podobných výroků v Praze nachází základ nějakého toho odporného skanzenu: Je to na Josefově, kde se ještě v mnoha domech normálně bydlí? V Celetné, kde sídlí Univerzita? Nebo mezi Václavákem a Karlákem, kde ještě můžete zajít na večeři, aniž byste za ni utratili výplatu?\nAvšak nejenže je to fráze pitomá, ona je i nebezpečná, protože zastírá pravou podstatu věcí. Jsem totiž přesvědčen, že ani ti nejradikálnější památkáři si nepřejí Prahu „zakonzervovat“ a „udělat z ní skanzen“, ani nehodlají bránit rozvoji města. Většinou jim jde o pravý opak. Když se totiž člověk na věc podívá pořádně, zjistí, že věci se mají jinak, než jak skanzenový bonmot naznačuje:\n1. V Praze se staví jako o život, ale město se nevyvíjí vůbec nikam. Podívejte se na to, co přináší rozvoj města v posledních letech: centrum je plné obchodních domů, kanceláří, podzemních garáží a hotelů. Normální život je odsouván na periferii. Skanzen tu vzniká už dávno – ale právě tím hotelovo-komerčním neregulovaným „vývojem“.\n2. Staré mizí, ale pořádná nová architektura vzniká jen výjimečně. Nová architektura k městům samozřejmě patří a je v nich žádoucí. Jenže na to, jak se v Praze masivně staví, je té kvalitní architektury nějak málo. Většinu tvoří průměrné a podprůměrné komerční komplexy (Myslbek, Palladium, Charles Square Center) nebo fasádismus, který se ani s novou architekturou neobtěžuje a schovává se za vykostěné průčelí starých domů.\n3. Nikdo ještě pořádně nestanovil, kam a jak se má Praha vlastně vyvíjet. Mluvit o rozvoji je pěkná věc. Ale ví vedení města, kam má město směřovat? Má jasno v tom, jaké jsou hodnoty, které chceme chránit, a kde si město naopak žádá novou architekturu? Má představu o tom, jaké zásahy prospějí jeho obyvatelům? A stanovilo nějaká pravidla, která ten rozvoj určí? Nestanovilo, nemá, neví. Rozvoj v Praze je synonymum pro to, co napadne developera. A když tomu nápadu má ustoupit něco starého, nedá se nic dělat – rozvoj je rozvoj, hlavně aby se to tu nějak hýbalo.\n4. Ochrana památek není intelektuálský kapric, ale společenská hodnota ukotvená i v zákonech. Odpůrci „skanzenu“ se tváří, jakoby tu památky byly trpěny z rozhodnutí jakési nepřejícné vyšší vůle. Jenže památky společnost chrání, proto že v nich spatřuje důležitou a nadčasovou hodnotu. Dokonce tak důležitou, že kvůli tomu zřizuje speciální zákony a instituce. Šermování nálepkami „skanzenu“ a „rozvoje“ společenský zájem na těchto hodnotách naprosto popírá.\n5. Tvářit se, že ochrana starého je v rozporu se vznikáním nového, je demagogie. Skanzenová fráze naz načuje, že je vždy jen jedna varianta – buď nové, nebo staré. To je ale hloupost, proč musí před stavbou nového zmizet nějaká památka? Většina památek se přeci dá citlivě uzpůsobit pro jakýkoliv účel a staré domy mohou v klidu sloužit i novým náplním. Zároveň je v Praze dost míst, kde se dá stavět, aniž by staré zanikalo. V Praze ale staré neustupuje kvůli espritu vývoje a nové architektury. Staré mizí proto, aby na jeho místě mohlo vzniknout něco s více patry a větší rozlohou pronajímatelné plochy.\nDo budoucna bych tedy zainteresované snažně prosil, aby si předtím, než vypustí z úst něco o skanzenu, dobře promysleli, o čem vlastně mluví. Možná to myslí dobře, ale dopady jejich slov mohou být až děsivé.\nHrůzu mi nahání například představa, že si někdo při pohledu na panoráma Malé Strany a Hradčan řekne, že se nám to tady nějak nevyvíjí a že se nám z těch míst začíná stávat takový skanzen…\n*) Citát přebírám z knihy Jiřího Hrůzy Město Praha (Odeon, Praha 1989, s. 226)\nZdroj: Jakub Bachtík


Vysoká krátkozrakost: vše o této nemoci a jak s ní zacházet - Glaukom October\nVysoká krátkozrakost (krátkozrakost 3) je vážná oftalmologická porucha, při které odchylka v lomu převyšuje mínus šest dioptrií. Pacient vidí dobře zblízka, ale nevidí vzdálené objekty. Důvod spočívá ve skutečnosti, že světelné toky nejsou promítány na síťový plášť, ale před něj. Nemoc vyžaduje okamžitou léčbu, protože může způsobit vážné komplikace.\nCo je vysoká krátkozrakost?\nSvětelné proudy vstupují do oční bulvy a procházejí rohovkou a čočkou. Tyto prvky vizuálního aparátu lámou paprsky tak, aby se obraz promítal přímo na sítnici. Díky tomu může člověk vidět objekty umístěné na dálku..\nSítnice je tkanina, která zcela zakrývá zadní část oční bulvy a skládá se z mnoha hypersenzitivních buněk, které reagují na světlo. Jsou zodpovědní za přeměnu paprsků na elektrické impulsy, které cestují do mozku podél optického nervu. Aby člověk mohl jasně a jasně vidět všechny okolní objekty, je důležité, aby paprsky světla dopadaly na sítnici.\nExistují tři oční patologie, u kterých je narušen proces zaostřování. Nazývají se refrakční chyby. Jedná se o krátkozrakost, dalekozrakost a astigmatismus. U myopie dochází ke koncentraci světelných toků před sítnicí, kvůli tomu trpí dálkové vidění. Čím větší je vzdálenost, ve které se objekt nachází, tím horší člověk vidí.\nKrátkozrakost stupně 3 je doprovázena odchylkou lomu více než šesti dioptrií. Historie patologie nejčastěji začíná v mladém věku. Jak dítě roste, nemoc postupuje, protože roste nejen dítě, ale i jeho oči. Situace se stabilizuje přibližně o dvacet let, ale u některých pacientů se onemocnění nadále vyvíjí.\nPříčiny a klasifikace vysoké myopie\nOnemocnění se obvykle projevuje pod vlivem negativních vnějších a vnitřních faktorů. Ve výjimečných případech můžete čelit vrozené myopii třetího stupně. Nepravidelný tvar oční bulvy může aktivovat patologii, v důsledku čehož dochází k zaostření světelného toku před sítnicí.\nU mnoha pacientů je krátkozrakost genetická. Toto onemocnění je možné identifikovat i u kojenců, ale nejčastěji se onemocnění projevuje blíže k šesti letům. Mezi rizikové faktory patří:\nPravidelné zatížení zrakového orgánu;\nVrozené abnormality ve struktuře oční bulvy.\nVe většině případů je krátkozrakost získána a je výsledkem ignorování primárních příznaků anomálie nebo nesprávně zvolené terapie. Pokud se krátkozrakost zpočátku nevyléčí, bude postupovat, dokud nedosáhne svého vrcholu..\nMyopie se dělí na:\nProgresivní. Vyznačuje se rychlým poklesem zrakové ostrosti (o jednu jednotku ročně). Tento typ anomálie nejčastěji postihuje děti a dospívající. Je obtížné jej napravit, téměř vždy způsobuje komplikace a může vést k oslepnutí;\nBenigní (ne progresivní) Vidění klesá do určitého bodu a již se nezhoršuje.\nU vrozené krátkozrakosti se oční problémy objevují od prvních dnů života dítěte, získané se mohou objevit v jakémkoli věku.\nPříznaky vysoké krátkozrakosti\nOsoba s diagnostikovanou krátkozrakostí nemůže vidět objekty v dálce. Zároveň dokonale vidí objekty umístěné poblíž, takže nemoc má druhé jméno „krátkozrakost“. Komplexní krátkozrakost, která postihuje obě oči, umožňuje pacientovi vzít v úvahu pouze ty objekty, které se nacházejí blízko jeho tváře. Proto je nucen používat brýle i ke čtení..\nMezi příznaky onemocnění patří také silná únava vizuálního aparátu, neustálé migrény. Myop neustále mžourá, aby viděl vzdálené objekty. Děti nevidí, co učitel napsal na tabuli, takže jejich akademický výkon často klesá. Předvídaví lidé si knihu přiblíží k obličeji, zkusí se posadit blíže k televizi, sklonit se k monitoru PC.\nPokud zjistíte příznaky onemocnění, okamžitě kontaktujte kliniku. Anomálie zjištěná v rané fázi je mnohem snazší odstranit bez zdravotních následků.\nVysoká krátkozrakost během těhotenství a porodu\nČekání na dítě je nejúžasnějším obdobím v životě každé ženy. Během těhotenství se může setkat s řadou problémů, které se jí dříve vyhýbaly. Jedním z důsledků hormonálních změn v těle jsou odchylky v lomu. Během tohoto období se může objevit krátkozrakost a začne rychle postupovat. Z tohoto důvodu musí být všechny těhotné dívky vyšetřeny oftalmologem..\nU ženy v pozici se tekutina hromadí v rohovce, v důsledku čehož je korigováno její zakřivení a tloušťka. Výsledkem je, že se krátkozrakost vyvíjí rychlým tempem. Vize se obvykle stabilizuje několik měsíců po porodu. Během těhotenství se však doporučuje používat kontaktní čočky..\nŽeny v porodu se slabou nebo silnou krátkozrakostí se obávají o své zdraví, většina gynekologů v takových případech doporučuje provést císařský řez. Tím se eliminuje riziko namáhání, které může zhoršit vidění a prasknout sítnici. Ale podle očních lékařů, pokud v procesu zrodu nového života dýchat a tlačit správně, pak neexistuje žádné nebezpečí pro zdraví..\nZ videa zjistíte, zda je při vysoké myopii možný přirozený porod.\nOmezení ve složité krátkozrakosti\nPacienti s třetím stupněm krátkozrakosti se nedoporučují:\nVydejte se na kontaktní a silové sporty, kde můžete získat kraniocerebrální trávu (box, karate);\nLidé s nadváhou chtějí zhubnout.\nTyto faktory zvyšují riziko komplikací, zejména odloučení sítnice. Také v případě těžké krátkozrakosti se nedoporučuje číst text psaný malým písmem..\nProč je vysoká krátkozrakost nebezpečná??\nNejčastěji se nemoc stabilizuje mezi dvaceti a třiceti lety. Po tomto období pomůže obnovit zrak pouze laserová korekce nebo jiný chirurgický zákrok..\nProgresivní krátkozrakost je častou příčinou vážných zdravotních problémů s očima. Ačkoli stabilní krátkozrakost je také plná nebezpečí, protože i při absenci pokroku zůstává oční bulva podlouhlá.\nMyopie je často doprovázena astigmatismem. Protože při odchylkách refrakce od mínus patnáct dioptrií je laserová korekce kontraindikována, je vybrána alternativní možnost zaměřená na eliminaci obou patologií.\nJe s tímto onemocněním dáno postižení?\nKrátkozrakost není platným důvodem pro přiřazení postižení. Může však vyvolat patologie, které vedou k invaliditě. Skupina je vydána, pouze pokud lékař potvrdí, že problémy se zrakem nelze napravit brýlemi nebo čočkami.\nExistuje několik skupin postižení:\nTřetí. Přiřazeno, pokud pacient není schopen obsluhovat sám sebe. Musí používat pomocné prostředky;\nDruhý. Člověk stěží slouží sám sobě. Zrakově postižení vyžadují podporu ostatních;\nZa prvé. Vydává se pacientům, kteří bez pomoci zvenčí nemohou provádět základní životní procesy. V takovém případě se zrak úplně nebo částečně ztratí.\nZa účelem získání zdravotního postižení je osoba odeslána do specializované komise (VTEK). Verdikt lékaře je ovlivněn věkem, povoláním pacienta atd. Proces získávání zdravotního postižení se prodlužuje, u třetí a druhé skupiny se jednou ročně koná opětovné provize.\nOční lékař může anomálii identifikovat. Pro stanovení přesné diagnózy se používá řada postupů:\nOftalmoskopie. Pomáhá analyzovat stav fundusu, sítnice atd.;\nSkiaskopie. Diagnóza se provádí ke stanovení stupně myopie.\nKromě toho může lékař předepsat refraktometrii (vyšetření rohovky a čočky).\nV moderní oftalmologii používá několik různých technik k eliminaci projevů krátkozrakosti..\nOpravná optika. Patří mezi ně kontaktní čočky a brýle. Jedná se o jeden z nejbezpečnějších a nejdostupnějších způsobů řešení krátkozrakosti. Při vysokém stupni krátkozrakosti musí pacienti neustále nosit optiku. Někteří lidé se rozhodnou používat kontaktní čočky, které poskytují širší a jasnější vidění. Kromě toho jsou tyto produkty schopné korigovat odchylku v lomu až do mínus šestnáct dioptrií;\nRefrakční chirurgie. Léčba vysoké myopie může být prováděna pomocí chirurgických technik. Nejběžnějšími postupy jsou LASIK a fotorefrakční keratektomie (PRK). Ve druhé verzi je z rohovky odstraněna nejtenčí vrstva, což pomáhá opravit její tvar a „upravit“ správné zaostření. Během procedury LASIK se pomocí laserového zařízení odstraní vnitřní vrstva rohovky. Za tímto účelem se nejprve odstraní povrchový povlak prvku, který se po vyčištění vnitřních tkání vrátí na své místo;\nKeratoplastika. Rohovka se odstraní a nahradí implantátem. Může to být umělé nebo darované. Požadovaný formulář se podává pomocí speciálního počítačového programu. Procedura se provádí v lokální anestézii;\nImplantace fakických nitroočních čoček. Nová technika v léčbě krátkozrakosti. Hlavní podmínkou postupu je, že pacientova vlastní čočka musí fungovat, protože umělý prvek funguje společně s ní. Štěp pomáhá korigovat lom světelných toků a normalizovat vidění.\nChirurgie se provádí pouze u dospělých pacientů. Zbavit se takto krátkozrakosti u dětí je nemožné. Terapie u dětí je zaměřena především na blokování anomálie, je důležité zabránit jejímu dalšímu rozvoji. Rovněž jsou přijímána preventivní opatření k eliminaci rizika komplikací a je zvolena korekční optika.\nU progresivní myopie u dětí je důležité zahájit léčbu co nejdříve; při této rychlosti se uvažuje o snížení zrakové ostrosti o 0,5 dioptrie ročně.\nV boji proti této nemoci se také používají následující metody:\nCvičení je vyžadováno pravidelně dvakrát denně. Potřebný komplex technik vybírá optometrista. Hlavním úkolem rodičů je přesvědčit dítě, aby používalo brýle. Ano, nemají terapeutický účinek, ale pokud se nenosí, pak bude nemoc rychle postupovat.\nKontaktní čočky lze použít pro dospívající, ale musí si je vybrat oční lékař. Drogová terapie se provádí pod přísným dohledem ošetřujícího lékaře. Neexperimentujte s léky a riskujte zdraví svého dítěte.\nHlavním nebezpečím myopie třetího stupně je, že může vyvolat výskyt negativních důsledků:\nOddělení sítnice. Funkčnost prvku je narušena ztenčením jeho stěn a degenerací;\nDystrofie sítnice. Patologické procesy probíhají v periferní oblasti;\nLakové praskliny. Mikrotrhliny mezi pletivem a choroidem;\nTvorba nových krevních cév. Mají velmi tenké stěny a jsou snadno roztrhané, což vyvolává hemartrózu, která způsobuje otok sítnice a trauma;\nVývoj glaukomu a katarakty.\nKromě těchto komplikací mohou myopi čelit ztrátě zraku a postižení..\nNeexistuje jediný způsob prevence rozvoje onemocnění. Existuje však několik společných doporučení:\nPostarejte se o osvětlení pracoviště;\nNečtěte v jedoucím vozidle nebo vleže;\nPravidelně navštěvujte svého oftalmologa kvůli preventivním prohlídkám;\nNepřetěžujte orgán zraku, každých čtyřicet minut si dávejte přestávky v práci;\nPrevence bohužel nepomůže zabránit myopii, pokud je zděděna..\nMyopie je nejběžnější patologie v moderním světě. Podle statistik je kvůli krátkozrakosti více než miliarda lidí po celém světě nucena používat korekční optiku. Vysoký stupeň patologie může vyvolat vážné komplikace, proto je důležité zjistit anomálii v rané fázi. V tomto případě existuje šance na obnovení vidění..\nPo zhlédnutí videa zjistíte názor kompetentního oftalmologa ohledně chirurgického zákroku při vysoké myopii.\nDobrý den. Chorioretinální dystrofie (ne krátkozrakost!) Je velmi častá u lidí s krátkozrakostí - jedná se o řídnutí, prasknutí, disekci a mikrooddělení tkáně v centrální nebo periferní části optické membrány (sítnice). Dystrofie může být asymptomatická nebo doprovázená příznaky: blesk, záblesky světla, plovoucí struny, mouchy, tečky. K léčbě periferních dystrofií se používá laserová koagulace, jejímž účelem je zabránit výskytu komplikací na sítnici, například odtržení.\nKlinický obraz komplikované krátkozrakosti\nKužel je jedním z nejčastějších klinických projevů myopie. Vzniká jako výsledek zatažení komplexu sklivce (pigmentový epitel - sklovina - choriocapillaris) od okraje hlavy optického nervu. Výsledkem je soustředná oblast, ve které je bílá skléra jasně viditelná přes průhlednou neurosenzorickou sítnici. Na opačné straně disku se často nachází zesílený okraj obálek pokrývající část optického otvoru a nazývá se supertrakce. Nejčastěji je kužel umístěn na časové straně optického disku, ale může mít jakoukoli jinou lokalizaci. Jak myopie postupuje, velikost kužele se zvětšuje a často se tvoří kruhové kužely..\nS věkem se u pacientů s vysokou progresivní krátkozrakostí vyvíjí peripapilární atrofie choroidu s postižením okraje kužele, který se stává nerovnoměrným. Vzniká druh dvojitého kužele: vnitřní sklerální a vnější choroidální, což je známka aktivního protahování skléry, progrese myopie a případně začátku tvorby stafylomu. Svědčí o tom nakloněná poloha disku zrakového nervu (směrem k vznikajícímu stafylomu) a supertrakce membrán z opačné strany. U některých dospělých pacientů s vysokou progresivní krátkozrakostí se vyvine částečná atrofie optického disku, pravděpodobně vaskulárního původu, s odpovídající bledostí. Průběh cév zrakového nervu se také mění (ve formě ležícího písmene „T“ nebo „U“) a jejich kalibr klesá.\nCentrální chorioretinální dystrofie (CCRD) U myopie jsou to „suché“ (atrofické) a „mokré“ (transudativní) dystrofie, praskliny laku, centrální pigmentová skvrna Fuchs.\nSuchá forma CCRD je nejprve charakterizována bledostí fundusu v důsledku částečné ztráty pigmentového epitelu a choriokapilární vrstvy (obr. 7.2).\nAtrofie těchto vrstev zviditelňuje během oftalmoskopie velké cévy cévnatky. Tím se vytvoří obraz takzvaného mozaikového fundusu. Jak proces postupuje, malé, střední a velké cévy cévnatky se vyprázdní. Ztenčení neurosenzorické sítnice v makulární zóně, její atrofie, zejména při tvorbě stafylomu, vede k narovnání cév sítnice a ke snížení nebo vymizení žluté barvy makuly. Ne často, s degenerativní krátkozrakostí, je zaznamenána abnormální distribuce choroidálních žil. Whirlpool žíly, jasně viditelné ztenčenou tkání, mohou procházet makulární zónou nebo obklopovat optický disk.\nPopsaným obrazem je difuzní chorioretinální atrofie, která může ovlivnit celý zadní pól i periferii fundusu. v makule a paramakulárně, stejně jako kolem optického disku, se mohou zpočátku objevit malé kruhy bílých ohnisek, někdy s pigmentovanými okraji: vyvíjí se fokální chorioretinální atrofie (obr. 7.3).\nS věkem a postupem myopie se ohniska zvětšují a mají tendenci se spojovat.\nAtrofická neboli „suchá“ forma CCRD je doprovázena postupným pomalým poklesem vidění. Je možný přechod „suché“ formy CHRD na „mokrou“; k tomu podle různých zdrojů dochází ve 13–60% případů.\nTransudativní nebo „mokrá“ forma CCHRD u myopie je mnohem méně častá než „suchá“ forma, ale vyznačuje se relativně časným nástupem a těžkým průběhem a je doprovázena prudkou náhlou ztrátou zraku. Patogenetický základ této formy makulární degenerace je tvořen chorioretinálními změnami s poškozením Bruchovy membrány a v některých případech s rozvojem subretinální neovaskularizace. Nejběžnější formou transudátové myopické makulární degenerace je hemoragická (obr. 7.4).\nExistují dva hlavní patogenetické typy krvácení u krátkozrakosti: spojené s prasknutím sklivce (tvorba tzv. Prasklin laku - LT) bez neovaskularizace a spojené s tvorbou subretinální neovaskulární membrány.\nKrvácení prvního typu se mohou objevit u mladých pacientů, stejně jako u dětí a dospívajících s vrozenou nebo méně často časně získanou krátkozrakostí a mohou být jedním z prvních příznaků jejího komplikovaného průběhu. Vypadají jako jednotlivé nebo více tmavě červené zaoblené skvrny s jasnými obrysy, obvykle malé velikosti: od tečkovaných po? průměr disku (DD). Často se jim říká mince. Jsou umístěny ve vnějších (hlubokých) vrstvách sítnice, kde jsou axony umístěny kolmo na povrch Bruchovy membrány. V těchto vrstvách má extravazace krev diskrétní lokalizaci, protože krevní prvky jsou oploceny okolními axony..\nPomocí fluorescenční angiografie byla ukázána možnost lokalizace prvního typu krvácení v chorovdeu. Zpravidla se rychle vyřeší bez významného snížení funkce..\nJak již bylo zmíněno, původ těchto krvácení je spojen s tvorbou radiační terapie (obr. 7.5).\nLT mají podobu žlutobílých přerušovaných čar nepravidelného kalibru, často větvících se, hvězdicovitých, překračujících zadní pól šikmým, radiálním nebo častěji vodorovným směrem. Většina LT se tvoří v makulární zóně, na základně stafylomu; některé dosáhnou spánkového peripapilárního kužele. Jsou lokalizovány v nejhlubších vrstvách sítnice. Cévnatkové cévy mohou procházet RT zezadu; průběh těchto cév podle FAG není přerušen.\nVnitřní vrstvy sítnice nad RT nejsou poškozeny. Původ LT je spojen s mechanickým poškozením komplexního pigmentového epitelu - sklivce - choriocapillaris. Následně jsou slzy nahrazeny jizvovou tkání a mohou se nakonec protáhnout do velkých atrofických ložisek. Zdrojem krvácení je poškození choriokapilár během prasknutí tohoto komplexu. Vzhled RT může být doprovázen subjektivními pocity: záblesky světla, metamorphopie, pozitivní skotom v zorném poli, což může naznačovat makulární krvácení. I při centrální lokalizaci krvácení je prognóza obnovy zrakových funkcí po jejich resorpci příznivá v 80–90% případů. Obecně by však prognóza během radioterapie měla být prováděna s opatrností vzhledem k jejich časté kombinaci se subretinální neovaskularizací a fokálními atrofickými lézemi, které postupně postihují makulární oblast. RT a mincovní krvácení jsou častější u očí s vysokou myopií a PZO> 28,0 mm; jsou však také zaznamenány u 4,3% očí s PZO> 26,5 mm..\nKrvácení druhého typu jsou spojena s tvorbou neovaskulární membrány - NVM (viz obr. 7.4). Trhliny v Bruchově membráně mohou být doprovázeny zarůstáním nově vytvořených cév z choriokapilární vrstvy defektem sklivce do subretinálního prostoru. Zdrojem krvácení jsou v tomto případě insolventní prázdné nově vytvořené cévy.\nKrvácení lze lokalizovat subintra nebo preretinálně, mají nepravidelný tvar ve formě skvrn, pruhů, polokruhů s ne vždy jasnými hranicemi a velkých velikostí (do 1,5 DC), mohou být doprovázeny perifokálním edémem. Jakmile se krvácení rozpustí, stane se viditelným výrazné zaostření šedavě zbarvené nebo nazelenalé barvy, často s oblastmi hyperpigmentace a otoku sítnice. Klinicky je výskyt NVM často doprovázen metamorphoskopií a poté prudkým poklesem vidění a pozitivním skotomem v zorném poli. Hlavními oftalmoskopickými projevy jsou serózní a / nebo hemoragické oddělení neuroepitelu a / nebo pigmentového epitelu.\nMyopie je druhou nejčastější příčinou choroidální neovaskularizace (první je věkem podmíněná makulární degenerace).\nNeovaskulární membrána může být umístěna buď pod senzorickou sítnicí (subretinální membrána), nebo pod pigmentovým epitelem (tzv. Subpigmentovaný nebo choroidální NVM). Ten druhý, kvůli jeho skrytému umístění za pigmentovým epitelem, což komplikuje nejen oftalmoskopickou, ale také fluorescenčně-antiografickou diagnózu, se nazývá skrytý nebo okultní. Vizualizaci těchto membrán umožňuje pouze angiografie indokyaninově zelenou (ICG) v raných fázích studie. Byl zaznamenán vývoj kombinovaného NVM s subretinálními a subpigmentovanými komponentami. Vývoj subpigmentovaných krvácení1, které vypadají velmi tmavě a lze je zaměnit za uveální melanom, je typický pro chorální NVM..\nFaktory, které přispívají k neovaskularizaci myopie, jsou hypoxie sítnice, která se vyvíjí v důsledku zhoršené mikrocirkulace, a praskliny v Bruchově membráně, vznikající v důsledku deformace očních membrán během protahování bělma. Histologické vyšetření NVM u dětí prokázalo jejich identitu s membránami u makulární degenerace související s věkem, což umožnilo považovat choroidální neovaskularizaci za stereotypní nespecifickou reakci na konkrétní podnět.\nTakovým stimulem může být oxidační stres ovlivňující makulární pigmentový epitel..\nCharakteristickými rysy NVM u krátkozrakosti jsou jeho lokalizace v blízkosti foveoly, relativně malá velikost (asi? DD), rychlé zjizvení s ukládáním pigmentu ve formě prstence a tvorba perifokálního atrofického chorioretinálního ohniska.\nMenší aktivita procesu a vyšší procento spontánního zjizvení NVM u myopie je spojeno s atrofickými změnami choriokapilární vrstvy, která je zdrojem růstu nově vytvořených cév. To také vysvětluje vzácný výskyt neovaskularizace v očích s JIT a mince podobné krvácení s nadměrným prodloužením oční bulvy (PZO> 28,0 mm).\nPo dokončení reverzního vývoje NVM se na jeho místě vytvoří pigmentované fibrovaskulární ohnisko: skvrna Foerster-Fuchs (obr.7.6).\nHBM jsou však náchylné k opakovanému toku, zvětšují se v oblasti, těží se na jedné straně a pokračují ve vytváření krvácení na straně druhé. Je třeba poznamenat, že u pacientů se skvrnou Foerster-Fuchs je nejčastěji detekována vrozená nebo časně získaná myopie.\nV nejtěžších případech komplikované krátkozrakosti se tvoří zadní stafylom. Toto je název skutečného výčnělku (extáze) bělma v zadní části oční bulvy, doprovázeného typickými oftalmoskopickými znaky. V závislosti na lokalitě B.J. Curtin (1985) rozlišoval mezi zadním pólem, makulárními, peripapilárními, nosními, dolními stafylomy), stejně jako stádiem vývoje, může se lišit v oblasti a hloubce, má více či méně jasné a ostré hrany, kterými jsou ohnuty sítnicové cévy. V zóně ektasie jsou pozorovány hrubé chorioretinální změny, což jsou různé kombinace výše uvedeného a v nejtěžších případech odpovídá popisu IV-V stádia změn fundusu podle Avetisov-Flick rozsáhlých atrofických ložisek, které se navzájem spojují, s akumulací pigmentu ve formě hrudek a zachováním tkáně sítnice v podobě vzácných ostrovů. Okraje stafylomu jsou často také zapojeny do atrofického procesu (obr.7.7).\nNeméně důležité v klinickém obrazu komplikované krátkozrakosti jsou hypheriasis vitreochororetia of dystrophy (PVCRD). Význam ICRD je určen jejich rolí při nástupu dystrofické sítnice. Riziko odloučení sítnice v očích s krátkozrakostí, které se táhnou v axiálním i čelním, vertikálním i šikmém směru, zvyšuje několik faktorů: vývoj odtržení zadního sklivce, periferní chorioretinální dystrofie a vitreoretinální trakce.\nNa tvorbě PVCRD se podílejí tři anatomické substráty: sklovité tělo, choroid a sítnice, což se odráží v jejich názvu. Podle nejuznávanější klasifikace v naší zemi je E.O. Saxonova a kol. (1979) rozlišují následující typy PVCRD:\nb) izolované zlomeniny sítnice;\nc) patologická hyperpigmentace.\nc) chorioretinální atrofie.\nMřížová dystrofie je nejdůležitější ze všech forem PVCRD kvůli své tendenci k tvorbě slz a zvýšenému riziku odloučení sítnice. Jedná se o ostře ohraničenou, kruhově orientovanou zónu ve tvaru vřetena, umístěnou na rovníku nebo poněkud před ní, zpravidla více či méně pigmentovanou (obr.7.8).\nKlasický obraz mřížky nebo palisády je vytvořen bílými propletenými liniemi, které procházejí postiženou oblastí a představují vyhlazené sítnicové cévy. Tento příznak však není pro diagnostiku vyžadován a v raných fázích procesu chybí..\nV postižené oblasti dochází ke ztenčení sítnice (časný příznak dysrofie) a zkapalnění a oddělení sousedních částí sklivce. Po okrajích dystrofické zóny jsou lesklé bílo-žluté skvrny - tvoří vitreoretinální adheze. Později se uvnitř postižené oblasti vyvinou atrofické slzné sítnice, podél okrajů - trakce. Je třeba poznamenat, že posledně jmenované častěji vedou k rozvoji oddělení sítnice, ale první z nich to častěji způsobuje u mladých pacientů s vysokou myopií..\nV 34–76% případů se mřížková dystrofie vyskytuje v obou očích. Nejčastěji je lokalizován v časových kvadrantech (zejména na horním vnějším), stejně jako v meridiánech 12 a 6 hodin. Je třeba poznamenat, že v 70-80% případů se mřížková dystrofie nachází v meridiánech od 11 do 1 hodiny a od 5 do 7 hodin. Patologické změny během mřížová dystrofie může postupovat, což se projevuje zvětšením oblasti léze, tvorbou nových ruptur a vznikem nových dystrofických zón. Takový progresivní průběh je podle různých zdrojů pozorován u 12,5-36% případů..\nPoruchy sítnice (izolované a spojené s mřížkovou dystrofií) se podle vývojového mechanismu dělí na trakční a atrofické. První vznikají v důsledku vitreoretinální trakce a jsou chlopňové, lineární (neúplná chlopně) nebo s tvarem víčka. Ty jsou vytvořeny v důsledku trofických změn v sítnici a mají zaoblený perforovaný tvar. Podle klinických příznaků jsou ruptury rozděleny na asymptomatické a symptomatické. V druhém případě si pacienti všimnou fotopsií, které jsou známkami vitreoretinální trakce, a plovoucí opacity, které se mohou objevit náhle v důsledku krvácení do sklivce z cévy sítnice poškozené během tvorby trakční ruptury. Přítomnost vitreoretinální trakce (často kvůli akutně vyvinutému oddělení zadního sklivce) vysvětluje vyšší výskyt oddělení sítnice u symptomatických ruptur. U dětí a dospívajících jsou mezery zjištěny poměrně často: V 6,4–25% případů, v závislosti na kontingentu dotazovaného.\nPatologická hyperpigmetpatsaya může být vyjádřena různými způsoby: od mírného rozptýleného ztmavnutí nebo pigmentových hrudek různých velikostí a tvarů až po přítomnost velkých pigmentovaných překryvů, které se mohou sloučit do širokého pásu mezi rovníkem a zubatou linií. Proces lze kombinovat s vitreoretinální trakcí, která se projevuje jako šedivý povlak na povrchu pigmentovaných lézí a může způsobit tvorbu trakčních trhlin (podle některých údajů téměř 32% případů).\nVznik této formy PVCRD je vysvětlen množením pigmentového epitelu sítnice. Někteří autoři považují za příčinu biochemické změny a vitreoretinální trakci, jiní - anomálie ve vývoji pigmentového epitelu.\nCystická dystrofie se vyskytuje téměř u všech pacientů s krátkozrakostí starší 8 let a v očích starších osob je považována za přirozený jev. Může však vést ke vzniku atrofických perforovaných prasklin..\nPeriferní degenerativní retinoschisis je patologický proces založený na stratifikaci sítnice. V I. fázi se na extrémním okraji fundusu, nejčastěji ve spodním vnějším kvadrantu, objevuje ostře ohraničená oblast neprůhledné sítnice šedavě zbarvené, někdy mírně vyvýšené. Ve fázi II se retinoschisis šíří jak do středu, tak po obvodu a často zabírá celou obvodovou část sítnice ve formě pásu. Na povrchu postižené oblasti jsou často pozorovány lesklé nažloutlé skvrny. (Na rozdíl od obrazu mřížkové dystrofie jsou větší a jsou chaoticky umístěny na velké ploše.) Ve stadiu III se objevují velké vezikulární eminence sítnice (bulózní retinoschisis), ve stěnách se zpravidla objevují slzy, nejprve ve vnitřní, s následným vývojem v některých případech oddělení sítnice.\nChorioretinální atrofie typu „dlažební kostky“ je častější ve věku nad 40 let a obvykle jde o kulaté, žluto-bílé léze lokalizované 1–2 DD za zubatou linií, jejichž velikost se pohybuje od 0,1 do 1,0 DD. Mohou být nalezeny jednotlivě nebo ve skupinách a mají tendenci se spojit do souvislého pásu s vroubkovanými okraji oddělenými různým množstvím pigmentu..\nChoroidální cévy často procházejí dystrofickou oblastí zezadu. Příčinou rozvoje této dystrofie jsou vaskulární změny vedoucí k degeneraci chorioretinálního komplexu. Změny ve skelném těle spojené s touto dystrofií, na rozdíl od všech ostatních, nebyly zaznamenány.\nPředpokládá se, že tato forma PVCRD není náchylná k rozvoji oddělení sítnice a může dokonce působit jako bariéra, když k ní dojde (v důsledku ukládání pigmentu, který posiluje spojení mezi sítnicí a chorovea). Pokud oddělení přesto zachytí oblast „dlážděného chodníku“, pak bývalé atrofické ohniska v důsledku ostrého ztenčení sítnice vypadají na pozadí oddělené sítnice jako jasně červená ohniska (pseudopraskliny).\nE.S. Avetisov a L II. Flick v roce 1974 navrhl klasifikaci centrálních chorioretinálních změn myopie. Ve fázi I je na hlavě zrakového nervu zaznamenán pouze malý kužel. Ve stádiu II se kužel zvětšuje a areolární reflexy v makule zmizí bez známek dystrofických změn. Fáze III-V odrážejí rostoucí centrální chorioretinální dystrofii od malých defektů pigmentového epitelu po vývoj stafylomu a tvorbu rozsáhlých atrofických a pigmentovaných ložisek.\nNa začátku vývoje myopie u dětí fundus obvykle odpovídá stupni I, méně často stupni II. Dystrofické změny fundusu se však v některých případech vyskytují již v dětství, zejména u vrozené a časně získané myopie.\nVrozená krátkozrakost je speciální forma, která se tvoří během období nitroděložního vývoje plodu.\nVýskyt krátkozrakosti u novorozenců je 6–15% a podle některých zpráv až 25–50%. V drtivé většině případů se jedná o přechodnou refrakční krátkozrakost novorozenců v důsledku silnější refrakční schopnosti čočky, nedostatečného působení cykloplegických léků na nezralý řasnatý sval, určité korelace anatomických optických prvků refrakce. Během prvních měsíců života tato krátkozrakost mizí v důsledku zrání ciliárního svalu, snížení refrakční síly rohovky a čočky, prohloubení přední komory a na konci 1 roku je frekvence krátkozrakosti u dětí 1,4-4,5%. Jedná se zpravidla o vysokou krátkozrakost, která přetrvávala během období emmetropizace. Důkazem toho je shoda jeho frekvence s frekvencí vysoké myopie zjištěné u novorozenců: 1,0 - 3,2%. Přechodná krátkozrakost novorozenců, nazývaná fyziologická, může zjevně sloužit jako nepříznivý příznak, který v budoucnu předurčuje vývoj získané krátkozrakosti. Například bylo zjištěno, že 42% dětí, které měly krátkozrakost při narození, které zmizely ve věku 3 let, se znovu stalo krátkozrakou ve věku 8-9 let, zatímco u novorozenců s hyperopickou refrakcí se krátkozrakost objevila pouze u 10% ve věku 9 let.\nVrozená krátkozrakost se dělí na přechodnou, obvykle slabou krátkozrakost novorozenců a pravou nebo primárně vrozenou krátkozrakost zjištěnou ve věku 1 až 3 let. Ten je obvykle charakterizován vysokým stupněm, zvětšením délky předozadní osy oka, změnami fundusu, což dává důvod považovat to za patologickou povahu. Vrozená myopie (která se objevila v prvním roce života) je často spojena se systémovými mezo- a ektodermálními defekty. U těchto dětí je mnohem větší pravděpodobnost, že mají modrou skléru, deformity hrudníku, ploché nohy, pupeční kýly, arachnodaktyliu, Marfanův syndrom a další typy dysplázie pojivové tkáně. A.B. Khvatova a SOZVT. (1993) při vyšetřování 40 dětí s dysplázií pojivové tkáně (Marfan, Stickler-Marshall, Markezani syndromy) odhalily ve většině případů krátkozrakost (od –8,0 do –20,0 dioptrií) ve věku od 1 do 3 let. Myopie byla progresivní, kombinovaná s iridodonesem (od prvních dnů života) ektopií, subluxací, dislokací, colobomem čočky, destrukcí sklivce, modrou sklérou, v některých případech - s phakomatózami.\nM. Tost (1990), poukazující na častou kombinaci axiální myopie s abnormalitami zrakového nervu (pseudo-městnavá bradavka, coloboma, atypické zrakové nervy), to považoval za projev ektodermálních malformací. Podle jeho názoru jsou atypické, zejména spodní, optické kuželky disku výsledkem nesprávné indukce zárodku ektodermu oka, porušení uzavření štěrbiny optického kalíšku.\nSoučasně je také častá mírná vrozená krátkozrakost. Pacienti s vrozenou krátkozrakostí obecně představují heterogenní skupinu, která se liší dědičným pozadím, obrazem fundusu a stupněm funkčních poruch. Na její výskyt a povahu jejího dalšího vývoje může mít vliv řada před- a perinatálních faktorů, jako jsou nemoci, matky (toxikóza těhotných žen, zarděnky, alkoholismus), nedonošené, nízká porodní váha.\nE.S. Avetisov (1999), E.S. Avetisov a K.A. Mats (1989) rozlišuje 3 formy vrozené krátkozrakosti podle původu;\nVrozená krátkozrakost způsobená nesouladem mezi anatomickými a optickými složkami refrakce v důsledku kombinace relativně dlouhé osy oka s relativně silnou refrakční schopností optického média (zejména čočky). Pokud to není kombinováno se slabostí skléry, pak taková krátkozrakost obvykle nepostupuje: prodloužení oka během růstu je doprovázeno kompenzačním snížením refrakční schopnosti čočky..\nVrozená krátkozrakost spojená se slabostí bělma a jeho zvýšenou rozšiřitelností. Taková krátkozrakost intenzivně postupuje a představuje jednu z nejnepříznivějších prognostických forem.\nVrozená krátkozrakost s malformacemi oční bulvy. Mystická refrakce, způsobená anatomickou a optickou diskorlací, je v tomto případě kombinována s různými typy patologie a anomáliemi ve vývoji oka (strabismus, nystagmus, colobomy očních membrán, subluxace čočky, částečná neprůhlednost, částečná atrofie zrakového nervu atd.).\nZa předpokladu, že je skléra oslabená, může taková krátkozrakost postupovat podle obrázku fundusu, existují 3 typy primární vrozené vysoké myopie:\nVrozená stacionární krátkozrakost beze změn fundusu: jako extrémní varianta normálního rozdělení lomu; refrakční v přírodě.\nVrozená pigmentovaná krátkozrakost: hyperpigmentace makuly v kombinaci s malými ploténkami, zúžení cév sítnice; často v kombinaci s nystagmem.\nAlbinotický typ (sekundární k totální nebo lokální hypoplázii a ztenčení pigmentového epitelu. M. Maia5c (1934), který považoval albinotický typ fundusu za nejcharakterističtější pro vrozenou myopii kvůli defektnímu pigmentovému epitelu: bledý fundus, jasně viditelné cévnaté cévy, v řadě případy kombinace s částečnou atrofií optického disku.\nCharakteristickým znakem vrozené myopie je kombinace s vrozenými změnami fundusu spojenými s anomáliemi ve vývoji oka. Mezi ně patří změny tvaru optického disku, obvykle ve formě horizontálního nebo vertikálního oválu, zmenšení velikosti disku, jeho částečná atrofie, hyperpigmentace makulární zóny (tzv. Tmavě pigmentovaná makula), albinismus. Spolu s tím se rozlišuje krátkozrakost získaná změnou PZO během progrese krátkozrakosti a charakteristická jak pro vrozenou, tak pro získanou krátkozrakost: kužele, supertrakce membrán na okraji disku, mozaika a bledost fundusu, jakož i určité formy centrálních a periferních chorioretinálních dystrofií. Je možné, že kužele, mozaika a bledost mohou být vrozené nebo se mohou objevit v prvním roce života v důsledku nitroděložního protažení membrán.\nZ 230 očí s vrozenou krátkozrakostí vyšetřeno na Moskevském výzkumném ústavu očních chorob. Helmholtz, vrozené změny fundusu byly zjištěny u 153 (66,5%). Změny na optickém disku (obr. 7.9 a 7.10) byly zjištěny u 98 (42,6%) očí: ve formě vertikálního oválu u 30 (v některých případech v kombinaci se šikmým vstupem do skléry), ve formě horizontálního oválu u 15, nepravidelného tvaru (ve formě trojúhelníku NEBO čtyřúhelníku s hladkými rohy) v 35 očích. Disk 18 normálního zaobleného tvaru, mírně protáhlý ve svislém směru, ale zmenšený, je zaznamenán u 18 očí.\nSoučasně se získanou krátkozrakostí pouze 6 očí z 981 (0,6%) vykazovalo změny na optickém disku: ve formě šikmého oválu ve 2, ve formě vertikálního oválu ve 3, myelinových vláken v 1. V žádném případě tyto změny nebyly doprovázeno snížením korigované zrakové ostrosti.\nPřítomnost čípků v disku zrakového nervu je také velmi typická pro vrozenou krátkozrakost: v této skupině byly pozorovány v 96,9% případů, chybí pouze u 7 očí u 4 dětí ve věku 7 až 12 let se střední a vysokou krátkozrakostí. Diagnóza vrozené krátkozrakosti byla ve všech případech založena na včasném (až 3 roky) jejím odhalení a dlouhodobém sledování na Moskevském výzkumném ústavu očních chorob. Helmholtz. Je charakteristické, že maximální korigovaná zraková ostrost u všech 4 pacientů byla snížena na 0,5-0,6, což potvrzuje diferenciální diagnostickou hodnotu tohoto indikátoru pro vrozenou myopii.\nUmístění a velikost čípků u vrozené krátkozrakosti mají také často specifické rysy. Umístění kužele na časové straně optického disku u vrozené myopie, které je společné pro získanou myopii, není převládající. Byly zaznamenány kruhové (35,2%), dolní, dolní temporální (16,1%), nosní (4,3%) kužele. V tomto případě je horizontálně oválný tvar disku zrakového nervu zpravidla kombinován s kruhovými kužely a vertikálně oválný tvar s časovými kužely. Zaoblené a atypické disky jsou kompatibilní se všemi typy kuželů.\nVelké kužele jsou také charakteristické pro vrozenou krátkozrakost. Kužel větší než Y2 DD byl tedy zaznamenán u 46,9% případů uzlů v dětství a u 27,4% očí celé skupiny překročil 1 DD..\nNa pozadí popsaných vrozených změn u pacientů s vrozenou krátkozrakostí s věkem a postupem jejich vývoje se často vyvíjejí získané dystrofické změny. Jejich klinický obraz se neliší od obrazu známých forem CCHRD a PVCRD u získané myopie. Pro vyjasnění diagnózy se doporučuje označit „vrozenou krátkozrakost se změnami fundusu“ k označení vrozených změn a „komplikovanou centrální a / nebo periferní chorioretinální dystrofií“ k označení dystrofického procesu.\nNeodmyslitelným příznakem vrozené krátkozrakosti je snížení optimální korigované zrakové ostrosti. E.S. Avetisov (1999) poukázal na to, že důvodem tohoto poklesu jsou organické změny ve vizuálním systému a relativní amblyopie spojená jak s těmito změnami, tak s prodlouženou projekcí nejasných obrazů na sítnici..\nDalším charakteristickým rysem vrozené krátkozrakosti je její častá (ve více než polovině případů) kombinace s astigmatismem. Častěji je pozorován astigmatismus přímého typu, ale existuje také opak a se šikmými osami (oba hlavní meridiány leží v sektorech od 30 do 604 a od 120 do 150 ° na stupnici TABO). Velikost astigmatismu zpravidla překračuje 2,0 dioptrie a může dosáhnout 5,0-6,0 dioptrií. V druhém případě často existuje rozpor mezi velikostí obecného a rohovkovým astigmatismem, zjevně kvůli složce čočky.\nU očí s vrozenou krátkozrakostí jsou změny tvaru čočky (spherophakia, lenticonus) i vrozená, částečná nebo úplná katarakta častější než obvykle..\nJedním z důležitých rysů vrozené krátkozrakosti je absence paralelismu mezi zrakovou ostrostí na jedné straně a mírou krátkozrakosti a obrazem fundusu na straně druhé. Nízkou zrakovou ostrost s korekcí lze pozorovat při relativně nízkém stupni krátkozrakosti a normálním fundusu a naopak poměrně vysokou zrakovou ostrost s korekcí při vysokých stupních krátkozrakosti s typickými vrozenými změnami fundusu.\nPři pozdní (v 5-6 letech) detekci vrozené myopie je často možné pozorovat stejnou zrakovou ostrost bez korekce a s optimální korekcí podle objektivní refraktometrie. Zároveň se nekorigovaná zraková ostrost ukáže neočekávaně vysoká (například 0,1 u krátkozrakosti 10,0 dioptrií s astigmatismem), což naznačuje adaptační mechanismy, které umožňují rozlišit obraz v kruzích rozptylu světla, a zároveň je optimální korigovaná zraková ostrost během prvního vyšetření také se rovná 0,1. Jak již bylo uvedeno, tento pokles je způsoben kombinací organických a funkčních příčin. Podíl vlivu každého z nich zpravidla nelze určit podle oftalmoskopického obrazu. Výjimkou jsou případy závažné závažné patologie, například silná atrofie, hypoplázie disku zrakového nervu, syndrom „bindweed“, kolobom zrakového nervu nebo membrán, makulární aplázie, kdy zraková ostrost s korekcí nepřesahuje několik setin. Stávající metody diferenciální diagnostiky funkční bezpečnosti vizuálního analyzátoru u vrozené krátkozrakosti se často ukáží jako málo informací..\nElektrofyziologické ukazatele u většiny dětí s vrozenou krátkozrakostí jsou v normálních mezích. Makulární elektroretinogram (ERG) u 75% vyšetřovaných je normální. V některých případech, spolu s normálními ERG, dochází ke snížení klasických vln a- a b-ERG, časných receptorových a oscilačních potenciálů, což naznačuje změny ve vnějších vrstvách sítnice.\nZraková ostrost sítnice stanovená pomocí helium-neonového laseru s vrozenou krátkozrakostí je mnohem vyšší než obvykle a často dosahuje normálních hodnot. Vyvinutý společností V.E. Avetisov a kol. (1992) metoda kombinované retinometrie s použitím laserů helium-neon (λ = 638 nm) a helium-kadmium (λ - 441,6 nm). Tato metoda umožňuje posoudit podíl účasti organického faktoru a určit prahovou hodnotu, na kterou se může v důsledku léčby zvýšit ostrost zraku.\nV posledních letech hraje důležitou roli při detekci amblyopie registrace vizuálních evokovaných potenciálů (VEP), které odrážejí celkovou bioelektrickou aktivitu neuronů v oblasti vizuální projekce mozkové kůry a umožňují posoudit limity rozlišení vizuálního systému. U vrozené krátkozrakosti byly odhaleny změny ve vzoru VEP, odrážející narušení citlivosti prostorového kontrastu v nízkofrekvenčním rozsahu. Tyto poruchy refrakční amblyopie u pacientů s vysokou vrozenou krátkozrakostí jsou v zásadě stejné jako u zatemňující amblyopie.\nZároveň se i při výše uvedených organických změnách - anomáliích vývoje zrakového nervu - může zraková ostrost lišit ve velmi širokém rozmezí: od několika setin do 1,0. VIZ se mění stejně široce. Je třeba poznamenat, že takové výkyvy zrakové ostrosti, zejména u dětí se šikmým onemocněním optického disku, do značné míry závisí na délce trvání zrakové deprivace a závažnosti refrakční amblyopie, která se u dětí vyvine bez adekvátní optické korekce..\nPopis a vlastnostiKolagen je nepostradatelným nástrojem pro udržení mladistvosti, buněčné pružnosti, jakož i pro boj s výrazem a hlubokými vráskami.


Events | Camozzi Automation\nŘešení pro ovládání pohybu a hydromechaniky v průmyslové automatizaci. Divize Camozzi Automation zahrnuje společnosti Camozzi Automation Spa se sídlem v Itálii se sítí 24 dceřiných společností a 53 výhradních distributorů po celém světě.\nSeznamte se se společností Camozzi\nVysoce přesné obráběcí stroje a systémy, které spojují mechanické a hydrostatické technologie. Camozzi Machine Tools byla založena v důsledku fúze mezi dvěma společnostmi v mezinárodním oboru nástrojového obrábění: italské společnosti Innse Berardi Spa a americké společnosti Ingersoll Inc.\nSeznamte se se společností Innse-Berardi\nSeznamte se se společností Ingersoll\nTextilní strojní zařízení a komponenty pro spřádání krátkých střižových vláken. Marzoli Spa je jednou z nejstarších společností vyrábějících textilní stroje a představuje jádro divize Camozzi Textile Machinery.\nSeznamte se se společností Marzoli\nPokročilá technologie pro zpracování surovin a obrábění komponent. Divize Camozzi Manufacturing zahrnuje pět společností s různými specializacemi: slévárnu Mora Gavardo Spa – odlitky z litiny a slitin hliníku; Innse Milano Spa – těžké obrábění; Campress Srl – horké lisování mosazi; Camozzi Technopolymers Srl - lisování plastů vstřikováním; Newton Officine Meccaniche Srl – ocelové konstrukce pro mechaniku.\nSeznamte se se společností Camozzi Manufacturing\nDigitální inovace a řešení IoT pro průmysl. Camozzi Digital je nejmladší společností Skupiny Camozzi, založená v roce 2016 s cílem poskytnout podporu společnostem, které chtějí růst a dosahovat úspěchu díky využití nových digitálních technologií.\nSeznamte se se společností Camozzi Digital\nCelosvětovou prodejní síť\nMístní prodejní síť\nInovace a kvalita\n/ Novinky a události / Události a Výstavy\nSelect divisionDigitalMachine ToolsManufacturingTextile MachineryAutomation\nSelect a countryAustriaBrazilBulgariaChinaCzech RepublicDenmarkFinlandGermanyGreeceIndiaItalyLatviaMexicoNetherlandsNorwayPortugalRussiaSlovakiaSloveniaSouth AfricaSpainSwedenSwitzerlandTaiwanThailandTurkeyUnited KingdomUnited States\nCamozzi S.r.o. V Chotejně 700/7 Praha - 102 00 Czech Republic - Tel: +420 272 690 994 - Fax: +420 272 700 485 - Email: info@camozzi.cz - www.camozzi.cz


Dvě stovky mopedů se sjely do jihočeských Jílovic. Přijel i „hasič“ - iDNES.cz\n30. července 2012 9:39, aktualizováno 9:39\nMajitel muzea historických vozů a motocyklů v Jílovicích na Českobudějovicku Emil Roděj uspořádal sraz mopedů a malých socialistických motocyklů. V sobotu přijelo rekordních 200 strojů, některé z nich i doma vyráběné.\nMajitel stroje Robert Žahour (vpravo) a jeho stavitel Ladislav Jindra z Ledenic na srazu v Jílovicích poprvé ukázali speciálně upravený hasičský model mopedu. | foto: Slavomír Kubeš, MAFRA\nUnikátní exponát přivezl šestašedesátiletý kutil Ladislav Jindra z Ledenic. Ten se domluvil se sedmatřicetiletým sousedem Robertem Žahourem, že společně postaví stroj, jaký nikdo jiný nemá. Sehnali moped Stadion a v lednu se pustili do netradiční přestavby.\nTeď poprvé Žahour vyjel na nablýskaném červeném Stadionu s pořádnou porcí chromu, v úpravě "hasič". Motocykl má totiž vše jako hasičské auto.\n"Všichni jezdíme na mopedech a Robert měl jen silnou motorku a chtěl s námi také jezdit. Proto jsme vymýšleli něco v jiném stylu," vyprávěl Jindra, který opravuje motory a vlastní šest zrestaurovaných mopedů.\n"Lak, linky a chromy jsme si nechali udělat, jinak je vše naše práce," doplnil Žahour. Vzadu na motocyklu je klasické hasičské vybavení v miniaturní verzi - tedy hadice, proudnice, hasičský přístroj, houkačka i helma.\n"Museli jsme se týden na moped koukat a vymýšlet, jak to vyrobit. Nikde žádná podobná motorka neexistuje," vysvětloval Jindra. Hasicí přístroj, který je na mopedu přidělán, je naplněn vzduchem, který pak rozezní podtlakové trumpety.\n"Je to krásná řemeslná a dobře udělaná práce," pochválil organizátor akce Roděj hasičský moped.\nNa příští rok připravují organizátoři další setkání. S největší pravděpodobností uspořádají sraz socialistických škodovek, které má většina z nich také doma.\nTémata: Jihočeský kraj, Jílovice, muzeum, Chrome


Mercury kurz 1,10 MER/CZK – kalkulačka, online graf, cena\nHlavní stránka » Kurzy » Mercury kurz 1,10 MER/CZK – kalkulačka, online graf, cena\nPřepočítejte si kurz Mercury na USD nebo CZK. Sledujte aktuální i historické ceny MER v online grafech. Chcete nakoupit Mercury?\nMercury online graf MER/USD\nLitujeme, ale ne všechny kryptoměny mají dostupný graf vúči americkému dolaru, protože se přímo ani s USD neobchodují. Vyzkoušejte dostupnost grafu MER/BTC. Některé kryptoměny se obchodují pouze s BTC. I přesto můžete použít kalkulačku pro přepočet hodnoty kryptoměny Mercury na české koruny a americké dolary (kurz je přepočítáván přes BitCoin).\nKurz a tržní cena kryptoměny Mercury\nCelková tržní cena v amerických dolarech 243 027\nCelková tržní cena v českých korunách 5 497 855\nZměna za 7 dní 10.75%\nKryptoměna Mercury zaznamenala za posledních 24 hodin snížení ceny o 6.44%. A za předešlých 7 dní se změnila cena MER o 10.75%. Kryptoměna Mercury je 1294. nejhodnotnější virtuální měnou světa (k datu 20.01.2020 20:04) a to díky své tržní hodnotě 243 027 amerických dolarů (cca 5 497 855 Kč).\nMercury kalkulačka (CZK/MER a naopak)\nDíky naší kalkulačce přepočítáte cenu virtuální měny Mercury do českých korun a také z CZK do MER. Hodnoty do výpočtu jsou aktuální k 20.01.2020 20:04\nKde nakoupit Mercury?\nKryptoměna Mercury patří mezi méně známé měny a jen na pár kryptoměnových burzách je možné ji zakoupit (možná ji najdete na Bitrex). Cena MER se může na každé burze lišit, zpravidla se jedná jen o drobné odchylky.\nNěkteré kryptoměnové burzy byly vykradeny (hackerské útoky) nebo mají problémy s vyplacením peněz. Proto si vždy dávejte pozor, kde Mercury kupujete. Hledejte recenze burzy a zkušenosti uživatelů. Nicméně i ty největší burzy jako je Bitrex se mohou občas dostat do problémů (zobrazit článek o problému na Bitrex).


Dne 17.5.2013 pořádáme v restaurantu U Zlatého selátka Country večer. Pozvánka – viz níže. Srdečně Vás na tento večer zveme.\nPozvánka na Den dětských přání\nDne 1.6.2013 pořádáme na záložní letecké ploše u Velké Dobré Den dětských přání. Bude se konat od 10.00 - 18.00 hod. Pozvánka – viz níže. Srdečně Vás na tuto velkolepou událost pro děti (i dospělé) zveme.\nPozvánka na besedu v Rakovníku\nDne 14.5.2013 od 18 hodin proběhne v Muzeu T.G.M. v Rakovníku beseda k problematice hospicové péče. Pozvánka – viz níže. Srdečně Vás na besedu zveme.\nPozvánka_na_ besedu_ hospicová_ péče_ final_V3.pdf\nZahájení činnosti pobočky v Kralupech nad Vltavou\nKe dni 1.5.3013 zahájila činnost pobočka společnosti v Kralupech nad Vltavou. Pobočka bude obsluhovat celé teritorium Kralupska, Velvarska, Roztok a okolí (Praha- západ), Odolena Vody a Klecan.\nZahájení činnosti pobočky v Rakovníku\nKe dni 1.4.3013 zahájila činnost pobočka společnosti v Rakovníku. Pobočka bude obsluhovat celé teritorium Rakovnicka.\nPravidelná doba poradny\nOd 19.3.2013 zavádíme na kontaktním pracovišti Ctiborova 3091, Kladno pravidelnou dobu poskytování odborného sociálního poradenství, a to vždy v úterý a ve čtvrtek od 16 do 18 hod. Na návštěvu poradny je nutné se objednat. Více v sekci Hospicová poradna.\nDne 5.4.2013 pořádáme v restaurantu U Zlatého selátka Společenský večer. Pozvánka – viz níže. Srdečně Vás na tento večer zveme.\nZměna adresy kontaktního pracoviště\nOd 1.2.2013 mění Hospic knížete Václava místo svého kontaktního pracoviště. Od tohoto data nás naleznete na adrese Ctiborova 3091, Kladno (budova Katastrálního úřadu).\nV souvislosti s rozšiřováním naší činnosti, zejména s plánovaným otevřením poboček v Rakovníku a v Kralupech nad Vltavou hledáme nové spolupracovníky. Pro bližší informaci o nabízených pozicích navštivte sekci Práce v Hospici.\nPřijetí dalšího pacienta do péče\nPočátkem měsíce jsme přijali do péče dalšího pacienta. Kromě zdravotní péče poskytujeme i odlehčovací služby a potřebné kompenzační pomůcky.


Některé domovy důchodců na testovací sady stále čekají. Testovat by se mělo začít zítra | Zprávy | Hradecká Drbna - zprávy z Hradce a okolí\nNěkteré domovy důchodců na testovací sady stále čekají. Testovat by se mělo začít zítra\npondělí, 9. listopadu 2020, 14:10, aktualizováno 9. listopadu 2020, 14:25\nNěkteré domovy seniorů v Královéhradeckém dnes dopoledne stále čekaly na sady potřebné k testování klientů na koronavirus. Testování by mělo začít druhý den po doručení. Vzorky na covid měla zařízení přitom začít odebírat dnes. Vzhledem k tomu, že valná většina domovů důchodců v ČR testy dosud neobdržela, Asociace poskytovatelů sociálních služeb (APSS) žádá ministerstvo zdravotnictví, aby pravidla pravidelného testování na koronavirus upravilo a zahájení odložilo.\n"Dosud nemáme informaci, že by testy dorazily do všech zařízení v Královéhradeckém kraji. Předpokládáme, že testovat by se začalo druhý den po doručení, tedy pravděpodobně zítra (úterý)," řekl ve 12:00 mluvčí kraje Dan Lechmann. Kraj podle něj plošně neeviduje, kdo již testy obdržel a kdo ne.\nVětšina klientů domovů nemá s testováním problém. Například v soukromém domově seniorů Beránek v Úpici na Trutnovsku se bude plošné testování týkat více než šesti desítek klientů.\n"Nemám zatím žádnou informaci, že by k nám testovací sady dorazily. Pokud dorazí dnes, zítra (v úterý) se začne. Aktuálně nevíme o nikom, že by byl u nás nakažen koronavirem, minulý týden byli všichni zdrávi," řekl dnes dopoledne ředitel Senior domova Beránek Jan Štefka.\nDomov byl zasažen koronavirem jako jeden z prvních sociálních pobytových zařízení v hradeckém kraji. "Bylo to v září, šlo o měsíční záležitost, dotestovali jsme začátkem října. Od té doby fungujeme normálně. Naši klienti si tedy užili své, myslím, že většina z nich s testováním proto nebude mít problém," řekl dnes Štefka. Podle něj je v zařízení 65 klientů a více než 40 zaměstnanců.\nPodle zástupců kraje byl dnes koronavirus ve 37 pobytových zařízeních sociálních služeb, a to nejen v těch zřizovaných krajem. V některých zařízeních šlo pouze o pozitivní pracovníky, ve 20 zařízeních se nakazili i klienti. Nejvíce nakažených klientů bylo k dnešku v zařízení Domov U Biřičky, Domov důchodců Malá Čermná, ÚSP Kvasiny, Domov důchodců Borohrádek, Justynka Hronov, Centrum spokojeného stáří Alzheimer Care ve Svobodě na Úpou a nově tako Ústav sociálních služeb města Nová Paka.\n"K dnešnímu dni evidujeme 391 nakažených klientů sociálních služeb. Počet nakažených klientů v zařízeních sociálních služeb pozvolna klesá," uvedla dnes pro Sylvie Adamcová z hejtmanství.\nV zařízeních sociálních služeb aktuálně vypomáhá 18 pracovníků z jiných zařízení, pracovní příkazy obdrželo 53 studentů. Kromě nich zařízení využívají externí pracovníky, kteří se přihlásili na základě výzev. "V nakažených zařízeních je objem služeb osekán na nezbytné minimum. Vzhledem k tomu, že se do práce postupně vrací pracovníci, kteří se nakazili v polovině října, kdy byl největší počet nakažených pracovníků, situace se po personální stránce zlepšuje," dodala Adamcová.\nŠtítky ČR, koronavirus, sociální, testování, senioři, Královéhradecký


JiraskuvHronov.cz - Užijte si každou chvilku. Buďte teď a makejte naplno\nUžijte si každou chvilku. Buďte teď a makejte naplno\nRozhovor s lektorkou, dabérkou a pedagožkou DAMU Evou Spoustovou\nPamatuješ, jak ses dostala k divadlu?\nMůj tatínek byl fanatickým loutkářem. V souboru měli tak padesát čísel vysoké marionety a můj táta se rozhodl tuhle krásnou disciplínu obnovit. Vyrůstala jsem doma obklopená malými loutkami a v divadle, kde byly ty veliké. Mám odtamtud jednu krásnou příhodu. V tom loutkářském souboru měli kluka, který mluvil nepředstavitelně pomalu a smutně. A mluvil kašpárka. Naproti tomu kašpárkův vodič s ním chodil hrozně rychle a vesele. Takže když si tam tak poskakoval ozývalo se smutným hláskem: „Děti... ticho... já jsem takový veselý... ticho.“ Užasný kontrast! Anebo: můj táta měl falešné zuby a zakládal si na tom, že bude současně vodit i mluvit. A možná právě kvůli němu se interpretace rozdělila, protože když mluvil vodníka, vžil se do své role tak, že když dělal „brekeke“, tak mu ty jeho zuby vypadly na jeviště a musela se zatáhnout opona. /smích/ Abych se vrátilapocházím z rodiny dvou učitelů. Ti mi samozřejmě řekli, že mě nikdy ke komediantům nepustí, protože jsou to divní lidé. A že tam všechny kšefty chodí přes postel a že mě kvůli morálním zásadám nepustí. Když jsem se potom hlásila na DAMU a přijali mě, rodiče byli proti. Prý musím něco dělat, tak mě jako čerstvou absolventku dali do první třídy jako učitelku. Bylo mi tehdy sedmnáct. Tehdy se totiž říkalo, že učí každý, kdo udrží moč a křídu. /smích/ Další rok jsem to chtěla zkusit znovu a když jsem s rodiči přestala mluvit, tatínek mi přinesl v předposlední den termínu přihlášku a řekl: „Stejně tě nevezmou, tak si to klidně vyplň!“\nCo se ti vybaví, když se řekne hlas?\nKohout, protože hrozně vříská. Měli jsme totiž souseda, který vyprávěl o tom, jak měl souseda a ten mu přišel divný a že my jsme jako príma. A prý vstával každý den v půl čtvrté, aby vytáhl kohouta a ten vzbudil kokrháním toho souseda. Takhle se mu mstil za to, že je divný. /smích/\nŘíkáváš, že hlas je naší vizitkou.\nAle to jsem nevymyslela já! To je věta od paní Song. Když jsem studovala východní kulturu, chodila jsem k ní na lekce a právě ji považuji za svou hlavní učitelku. Měla jsem skutečně kliku na lidi. Nemusí to vždy souviset s hlasem, nicméně právě takoví lidé tě posouvají dál. Když tě má něco potkat, tak aby se složil ten náš diamant, tedy lidské tělo, stejně tě k tomu něco dokope. Jung tomu říkal synchronicity.\nNa svém semináři jsi mluvila o Nově, o médiích, o úrovni mluvy na veřejnosti...\nJe to strašné. To, co teď zažíváme, je totální krize. Dabing je mrtvý. Dělat jej jako uměleckou disciplínu umí v současné době asi tak čtyři lidé. Nemám na mysli herce. Herec je úžasný materiál. Ale dabing musí být připravený, a to už neumí skoro nikdo. Je také problém s plností trhu. Když namlouvám, naučila jsem se při jakékoliv chybě volat: „Hovno!“ Protože normálně ti, když uděláš chybu, řeknou: To je dobrý, jedem dál, toho si nikdo nevšimne. Takže to dělám z čisté sebeobrany, aby nás to nechali vrátit. To je problém. Teď už se změnila i technologie. Točíš si jen svoji brázdu, bez hereckého partnera a jedeš klidně i těžké texty a přitom ani nevíš, co hraješ. Také mám teorii, že kvůli dabingu se změnil způsob, jakým mladí Češi říkají oznamovací věty. Změnila se větná melodie. Je veliký rozdíl, když řekneš „já už s tebou o tom nehodlám mluvit“ a je tam tečka, než když to řekneš bez ní. To je tam potom taková pobídka. Přesvědčuj mě, nemyslím to vážně. Pokud tam je tenhle ocásek, tak si ten člověk nestojí za svým. Tísíckrát opakovaná lež se stává pravdou...\nStejně jako důraz na druhou slabiku.\nPřesně! My potom musíme vlastně Čechy znovu učit česky. To je běžné na Nově. Tam slyšíš ty krátké sekané věty s nádechy, ale to je kvůli všobecnému stresu od šéfů a hlavně tak vyvolávají uměle napětí. Navíc ta hudba na pozadí, to nemá se zprávami nic společného.\nProto se to také nejmenuje zprávy, ale Televizní noviny. Jaké herce považuješ za skutečná esa v dabingu?\nTak to je jednoduché. Jirka Prager, Mirek Meduna, Karel Dobrý, Jitka Ježková a miluju Ondru Brzobohatého. Mně se například stalo, že produkce chtěla mít v obsa - zení nějaké známé jméno, a tak mi jednou poslali právě Ondru Brzobohatého. Přišel a byl takový... prostě frajírek. A když jsme si pak pustili výsledek, zjistila jsem, že takový citlivý a úžasný výkon je až zázrak. Pak jsem si řekla: Vidíš, Spoustová, nikdy si nesmíš dělat názor předem. Nikdy. Největší nádhera je, když ti přijde do studia někdo, komu ten text rozkvete pod rukama, jako kdyby to byla rajská zahrada. A on to dokáže jen hlasem a jen tím, že ví, o čem mluví. Víš, ona na mě vždycky řvala paní Adamová: „Evo, co to je ten talent?! Co to je?!“ A já jí na to: „Já nevím. Já tomu říkám gift, protože to je nenahraditelný dar.“