Amitriptüliin migreeni vastu - Diagnostika June\nTritsüklilisi antidepressante peetakse krooniliste pingepeavalude ja kroonilise igapäevase migreenilaadse valu ennetamisel tõhusamaks, beetablokaatorid toimivad paremini klassikaliste migreenide korral. Mõnikord on tritsüklilised antidepressandid aga head ravimid klassikaliste mööduvate migreenide profülaktiliseks raviks. Selle peatüki autorite kogemused näitavad, et amitriptüliin ja doksepiin on migreeni ennetamiseks kõige tõhusamad, ehkki see ei kehti kõigi patsientide puhul.\nTritsükliliste antidepressantide farmakoloogiline toime on keeruline. Need ravimid pärsivad 5HT ja noradrenaliini tagasihaardet närvilõpmetes, omavad antikolinergilist ja rahustavat toimet ning neil on ka beetablokaatorite omadused..\nAmitriptüliini soovitatav algannus on 25-50 mg öösel. Tavaliselt on see hästi talutav. Annust saab järk-järgult suurendada, lisades 25 mg 1 kord 1-2 nädala jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus 300 mg päevas. Ravimi vajalik annus määratakse terapeutilise toime järgi - migreeni ennetamine ja kõrvaltoimete raskusaste. Amitriptüliini, nagu ka propranolooli, terapeutiline toime ei tulene mitte ainult ravimi kontsentratsioonist veres, vaid sõltub suuresti idiosünkraatilisest reaktsioonist.\nKui amitriptüliini võtmise ajal on patsiendil jätkuvalt peavalud ja kõrvaltoimeid ei esine, on soovitatav jätkata annuse suurendamist. Annuse 200 mg / päevas saavutamisel. on vaja kindlaks määrata ravimi kontsentratsioon seerumis. Kui amitriptüliini ja nortriptüliini üldine tase ületab 300 mg / ml, tuleb annust vähendada. Tavaliselt jagatakse päevane annus mitmeks annuseks - 50% öösel, ülejäänud pool päeval.\nTritsükliliste antidepressantide kõrvaltoimete hulka kuuluvad sedatsioon (unisus) ja antikolinergilised toimed (suukuivus, kõhukinnisus, urineerimisraskused või hilinemine, halvenenud majutusvõime). Ärevust ja paradoksaalset psühhostimulatsiooni unetuse kujul täheldatakse 2-5% patsientidest. Kirjeldatud on harvaesinevaid tardiivse düskineesia tekke juhtumeid pärast tritsükliliste antidepressantide pikaajalist kasutamist, samuti krambihoogude langust. Amitriptüliini ja imipramiini tarbimisega on seotud üksikud äkksurma vaatlused. Väga harva põhjustavad ravimid tõsiseid, eluohtlikke südamerütmihäireid.\nAinus ravim tritsükliliste antidepressantide rühmas, millel on negatiivne mõju südame aktiivsusele, on doksepiin. Seda ei soovitata määrata üle 50-aastastele patsientidele, kes põevad südamehaigusi või kellel on suur risk nende arenguks. Tabelis loetletud migreenivastaste ravimite väljakirjutamisel tuleb olla ettevaatlik. 49–5, selle rühma patsiendid.\nMõned spetsialistid kasutavad edukalt kombineeritud ravi amitriptüliiniga annuses 75-150 mg päevas. propranolooliga annuses 80-160 mg / päevas. peavalude ennetamiseks. Kuid nendel juhtudel suureneb sõltuvuse tekkimise oht..\nTsüproheptadiin. Farmakoloogiliselt on tsüproheptadiinil tritsükliline struktuur, kuid selle peamine toime on antihistamiin. Katsed on näidanud, et see toimib migreeni ennetamise tõhusa vahendina, vähendades 45-50% patsientidest rünnakute arvu rohkem kui 50%. Tsüproheptadiini võimalikud kõrvaltoimed ja toksilised toimed on samad mis amitriptüliinil, kuid on üldiselt vähem väljendunud. Tsüproheptadiini efektiivseks terapeutiliseks annuseks loetakse 12–24 mg päevas. Kui määratakse rohkem kui 40 mg, tekivad kõrvaltoimed tavaliselt vajavad annuse vähendamist.\nValproehape. Valproehappe efektiivsust migreeni ennetavas ravis näidati esmakordselt 1987. aastal. Eriuuringud on neid tulemusi kinnitanud, leides, et peavalude sagedus vähenes poole võrra umbes 50% -l seda ravimit tarvitanud patsientidest..\nValproehape ja selle soolad (depakiin, konvuleks, konvulsofiin, dipromaal, apilepsiin) on patsientide poolt hästi talutavad. Mõni ravimi vorm põhjustab tõenäoliselt iiveldust ja mao limaskesta ärritust. Lisaks ülaltoodule hõlmavad valproaadi peamised kõrvaltoimed kaalu suurenemist, värisemist ja juuste väljalangemist. Need sümptomid on pöörduvad ja lakkavad pärast ravi lõppu.\nValproehape muudab karnitiini ainevahetust, põhjustades maksa düsfunktsiooni, mis viib ammoniaagi kontsentratsiooni suurenemiseni veres. Toksilise maksakahjustuse oht on suurem kombineeritud ravi korral mitme ravimiga, samuti lastel võrreldes täiskasvanutega. Mõnel juhul põhjustab valproaadi võtmine luuüdi hematopoeesi pärssimist.\nDepakine soovitatav annus on 250 mg 2-3 korda päevas. Vajadusel saate suurendada annust 500 mg-ni 3 korda päevas. Ei ole teada, kas annuse suurendamine suurendab ravimi efektiivsust.\nMetüsergiid on serotoniini retseptori blokaator, mis blokeerib teatud määral noradrenaliini retseptoreid. Metisergiid toimib migreeni ennetamise tõhusa vahendina, vähendades rünnakute sagedust 50–60% patsientidest enam kui 50%. Kahjuks on sellel palju kõrvaltoimeid, mis piiravad selle kasutamist. Peamised kõrvaltoimed on iiveldus ja kõhukrambid, mis häirivad vähemalt 10-20% patsientidest. Sageli on ka vasospasmiga seotud kõrvaltoimed - käte ja jalgade külmavärinad, akroparesteesia, polüneuropaatia, jäsemete tursed. Võimalikud vaimsed häired - mõtlemise dissotsiatsioon, ärevus, närvilisus ja harvadel juhtudel hallutsinatsioonid.\nPatsientidel, kes võtavad metüsergiidi pikka aega (rohkem kui kaks aastat), võib tekkida põletikuline fibroos retroperitoneaalses ruumis, kopsudes või müokardis. Tavaliselt täheldatakse selliseid tõsiseid tüsistusi patsientidel, kes on 2–5 aastat pidevalt kasutanud metüsergiidi. Patsientidel, kes on metüsergiidi kasutanud rohkem kui 6 kuud, soovitatakse ravipuhkus olla vähemalt üks kuu. Üldiselt aktsepteeritud ravirežiim on järgmine: 5 kuud vastuvõtu - 1 kuu puhkust. Ravi metüülsergiidiga tuleb läbi viia seerumi kreatiniini süstemaatilise jälgimise all.\nMõnikord soovitatakse neerude seisundit kontrollida ka intravenoosse renograafia või kompuutertomograafia abil. Märkus: viis ülalkirjeldatud ravimit (propranolool, amitriptüliin, tsüproheptadiin, valproehape ja metüsergiid) on kõige tõhusamad ennetavad migreenihooldused, vähendades migreenihoogude arvu vähemalt poole võrra. Need andmed saadi uuringutes, mis näitasid, et 58% patsientidest 1500-liikmelisest rühmast, kes võttis metüsergiidi, 55% - 100-inimesest, kes võttis amitriptüliini, 51% - 210-st inimesest, kes võttis propranolooli ja 48% Tsüproheptadiini võtnud 50-liikmelises rühmas vähenes migreenihoogude arv umbes 50%.\nTuleb märkida, et testitud ravimite annuste ja nende migreenivastase toime vahel ei leitud selget seost. Vastavalt tänapäevastele kontseptsioonidele on profülaktilistele migreenivastastele ainetele omane idiosünkraatiline reaktsioon.\nPingepeavalude ja migreeni ravi\nPeavalu võib nimetada üheks kõige tavalisemaks kaebuseks arsti külastamisel. Kõige tavalisem esmane tsefalalgia on pingepeavalu [G44.2]. On pea episoodilisi ja kroonilisi vorme\nPeavalu võib nimetada üheks kõige tavalisemaks kaebuseks arsti külastamisel..\nKõige tavalisem esmane tsefalalgia on pingepeavalu [G44.2]. On pingepeavalu episoodilisi ja kroonilisi vorme [1, 6].\nEpisoodilise pingepeavalu diagnostilised kriteeriumid on järgmised.\n1. Ajaloos vähemalt 10 peavalu episoodi, kohtumispunktid 2–4. Päevade arv, mil sarnane peavalu tekkis, on vähem kui 15 kuus (vähem kui 180 aastas).\n2. Peavalu kestus 30 minutist 7 päevani.\n3. vähemalt 2 järgmistest omadustest:\nvalu vajutamine, pulseerimata olemus ("kiiver", "rõngas");\nnõrk või mõõdukas intensiivsus, mis ei häiri patsiendi tavapäraseid tegevusi täielikult;\nkahepoolne hajuv valu;\ntavaline füüsiline aktiivsus valu ei suurenda.\n4. Järgmiste sümptomite esinemine:\niiveldus on haruldane, oksendamine puudub, võib tekkida söögiisu vähenemine;\nfoto- või fonofoobia.\n5. Vähemalt ühe järgmistest teguritest:\nhaiguse ajalugu ja objektiivse uuringu andmed võimaldavad välistada teist tüüpi peavalu;\nhaiguslugu ja füüsilise läbivaatuse andmed viitavad muu peavalu esinemisele, kuid see jäeti pärast üksikasjalikku uurimist välja;\npatsiendil on teist tüüpi peavalu, kuid pingepeavalu rünnakud on sõltumatud ega ole sellega seotud esinemise aja poolest.\nEpisoodiline pingepeavalu mõjutab igas vanuses inimesi, olenemata soost.\nKõige sagedamini provotseerib episoodilist peavalu väsimus, pikaajaline emotsionaalne stress, stress. Selle esinemise mehhanism on seotud pea lihaste pikaajalise pingega..\nValu iseloomustab püsivus ja üksluisus, pigistav või kitsendav iseloom. Lokaalne kuklaluu-emakakaela piirkonnas, muutub sageli hajusaks.\nEpisoodiline pingepeavalu kaob pärast atsetüülsalitsüülhappe (ASA) ühekordset või korduvat manustamist - ASA "York", anopüriini, aspiriini, upsariini oopsi, akifeiini (üle 2-aastastele lastele on ühekordne annus 10-15 mg / kg, manustamissagedus kuni 5 üks kord päevas; täiskasvanute puhul varieerub ühekordne annus vahemikus 150 mg kuni 2 g, päevane annus on 150 mg kuni 8 g, kasutamise sagedus on 2-6 korda päevas) või atsetaminofeen: panadool, paratsetamool, prohodool, tsefekoon, daleron, efferalgan ( ühekordsed annused 1–5-aastastele lastele - 120–240 mg, 6–12-aastastele - 240–480 mg, täiskasvanutele ja noorukitele kehakaaluga üle 60 kg - 500 g, ravimi manustamise sagedus 4 korda päevas), samuti pärast head puhkust ja lõõgastust.\nKrooniline pingepeavalu sarnaneb episoodilise peavaluga, kuid keskmine peavalu episoodide sagedus on palju suurem: rohkem kui 15 päeva kuus (või üle 180 päeva aastas), mille haiguse kestus on vähemalt 6 kuud.\nKrooniline pingepeavalu tekib pikaajalise stressiga ega kao enne, kui selle põhjus on kõrvaldatud.\nKroonilise peavaluga patsiendid tunnevad ärevust ja depressiooni. Peavalu on alati kahepoolne ja hajus, kuid kõige valusam piirkond võib päeva jooksul rännata. Põhimõtteliselt on peavalu tuim, mõõduka raskusega, tekib ärkamise hetkel ja võib kesta terve päeva, kuid ei suurene füüsilise koormusega. Enamik patsiente kirjeldab peavalu kui igapäevast, püsivat pikka aega lühikeste remissioonivaheaegadega. Selle haiguse fokaalseid neuroloogilisi sümptomeid ei tuvastata. Oksendamine, iiveldus, foto- ja fonofoobia ning mööduvad neuroloogilised häired pole tüüpilised.\nKroonilise pingepeavalu diagnoosi tuleks pidada tõrjutuse diagnoosiks. Kõigepealt tuleks seda haigust eristada migreenist ja valuvaigistite tühistamisest põhjustatud seisundist. Mõlemad tingimused võivad esineda koos kroonilise pingepeavaluga. Neuroradioloogiliste uurimismeetodite abil tuleks välistada selline koljusisese rõhu suurenemise võimalik põhjus nagu ajukasvaja..\nKroonilist peavalu on raske ravida. Enamik patsiente hakkab suures koguses valuvaigisteid võtma juba enne arsti juurde minekut ja seetõttu on kaasuv haigus sageli valuvaigistite tühistamise tõttu peavalu. Lihaspingeid vähendavate ravimite ja tugevamate valuvaigistite kasutamine ei ole alati edukas, kuid võib põhjustada seedetrakti tüsistusi. Kõige tõhusam ravim on amitriptüliin annuses 10–25 mg 1–3 korda päevas. Selle ebaefektiivsuse korral on soovitatav psühhoteraapia kuur.\nMigreen [G43] on krooniline seisund, millel on ettearvamatud, ägedad peavaluhood.\nSõna "migreen" on prantsuse päritolu ("migreen") ja see tuli prantsuse keelde kreeka keelest. Mõiste "hemikraania" pakkus esmakordselt välja Galen. Migreeni ("heterokrania") esimene kliiniline tunnus pärineb 2. sajandist. PKr ja kuulub Areteusele Kappadookiast. Kuid juba iidsete egiptlaste papüürustest leiti tüüpilise migreenihoo kirjeldus ja peavalude kõrvaldamiseks kasutatavate ravimite retseptid..\nErinevate autorite sõnul on migreeni levimus üldpopulatsioonis vahemikus 4 kuni 20% juhtudest. Migreen mõjutab 6–8% meestest ja 15–18% naistest. See on pingepeavalu järel teine kõige levinum esmane peavalu. On üldtunnustatud, et üks kaheksast täiskasvanust kannatab migreeni all. Maailma statistika kohaselt on 75–80% inimestest vähemalt korra elus migreenihoogu kogenud [1, 2, 10, 19].\nMigreen on noorte inimeste haigus, esimene rünnak toimub enne 40. eluaastat ja suurim esinemissagedus 12–38 aastat. Enne 12. eluaastat on migreen sagedamini poistel, pärast puberteeti - naistel. Naistel registreeritakse migreenihooge 2–3 korda sagedamini kui meestel .\nOlulist rolli migreeni tekkes mängib pärilik eelsoodumus. 50-60% patsientidest kannatasid vanemad migreeni all. Lastel esineb seda haigust 60–90% juhtudest, kui mõlemal vanemal täheldati migreenihooge. 2/3 juhtudest levib haigus ema kaudu, 1/3 juhtudest - isa kaudu [17, 23].\nMigreeni patogenees on äärmiselt keeruline, paljud selle mehhanismid pole täielikult mõistetavad [4, 16, 20, 21, 22, 24]. Migreenihoo tekkimiseks on vajalik paljude tegurite koosmõju: neuronaalne, vaskulaarne, biokeemiline. Kaasaegsed teadlased usuvad, et migreenihoo esinemisel on peaajumehhanismid juhtivad.\nAlates 1988. aastast on kasutatud migreeni diagnoosimise klassifikatsiooni ja kriteeriume, mille on välja pakkunud Rahvusvaheline Peavalu Uuringute Selts [15, 18]. Seega on hetkel olemas:\naurata migreen [G43.0];\nauraga migreen [G43.1]: tüüpilise auraga, pikenenud auraga, perekondlik hemipleegiline, basilaarne migreen, migreeniaura ilma peavaluta;\nlaste perioodilised häired, mis võivad olla eelkäijad või areneda koos migreeniga: healoomuline paroksüsmaalne pearinglus lastel, vahelduv hemipleegia lastel;\nmigreeni tüsistused: migreeni staatus, migreenihoog, migreenihäired, mis ei vasta täielikult migreeni diagnostilistele kriteeriumidele.\n80% kõigist migreenijuhtumitest on aurata migreen. Selle migreenivormi diagnostilised kriteeriumid on järgmised.\n1. Vähemalt 5 arestimist, mis vastavad lõigetes 2–5 loetletud kriteeriumidele.\n2. Peavalu kestus 4–72 tundi (ilma ravita või ebaefektiivse ravita).\n3. Peavalu vastab vähemalt kahele järgmistest omadustest:\nmõõdukas kuni raske (häirib igapäevaseid tegevusi),\nsuureneb koos füüsilise koormusega.\n4. Peavalu on kombineeritud ühega järgmistest sümptomitest:\nhirm valguse või müra ees.\n5. Vähemalt üks järgmistest:\nhaiguslugu ja füüsilise läbivaatuse andmed viitavad muu peavalu esinemisele, kuid see on pärast üksikasjalikku uurimist välistatud;\npatsiendil on teist tüüpi peavalu, kuid migreenihood on sõltumatud ega ole sellega seotud esinemise aja poolest.\nAuraga migreen on palju vähem levinud (20% juhtudest). Auraga migreeni diagnostilised kriteeriumid on identsed aurata migreeniga, kuid esimesel juhul lisatakse aurat iseloomustavad täiendavad kriteeriumid.\nVähemalt 2 krampi, mis vastavad allpool toodud kriteeriumidele.\nVähemalt 3 järgmistest 4 auratunnusest: aura ühe või mitme sümptomi täielik pöörduvus, mis viitab fokaalsele aju- ja / või ajutüve düsfunktsioonile; vähemalt üks aura sümptom, mis areneb järk-järgult rohkem kui 4 minuti jooksul, või 2 või enam aura sümptomit, järgides üksteise järel järjestikku; rohkem kui 60 minuti jooksul ei täheldata ühtegi aura sümptomit; aura ja peavalu tekkimise vahelise "kerge" intervalli kestus ei ületa 60 minutit.\nSõltuvalt aura ajal esinevate fokaalsete neuroloogiliste sümptomite olemusest eristatakse mitut migreenivormi: kõige tavalisem - oftalmoloogiline (varem "klassikaline") ja haruldane (2% auraga migreeni juhtudest) - hemipleegiline, basilaarne, oftalmopleegiline ja võrkkesta.\nMigreenihoo algust provotseerivad tegurid on erinevad: traumaatiline olukord, hirm, positiivsed või negatiivsed emotsioonid, müra, ere vilkuv valgus, ületöötamine, unepuudus või liigne uni, nälg, šokolaadi, kakao, kohvi, pähklite, juustu, punase veini söömine, viibimine umbses ruumis, tugevad lõhnad, teatud kliima- ja meteoroloogilised tingimused, veresoonte seisundit aktiivselt mõjutavate ravimite kasutamine (nitroglütseriin, histamiin jne), menstruaaltsükkel .\nMigreeni kliinilised ilmingud on jagatud 4 faasiks, millest enamik läbib märkamatult kogu rünnaku jooksul üksteist. Prodromaalset faasi kogeb 50% patsientidest. Selle sümptomid ilmnevad salaja ja arenevad 24 tunni jooksul aeglaselt. Kliiniline pilt hõlmab emotsionaalse seisundi muutusi (taju suurenemine või vähenemine, ärrituvus), jõudluse vähenemist, isu konkreetsete toitude (eriti magusate) järele, liigset haigutamist. Sageli saab neid sümptomeid tuvastada ainult patsiendi sihipärase intervjuu abil..\nVisuaalsed sümptomid on auraga migreenihoo kõige sagedamini kirjeldatud häired..\nTavaliselt näeb patsient valgussähvatusi (fotopsiaid), sähvivaid siksakijooni. Sensoorsed sümptomid võivad ilmneda käte kipituse ja tuimuse, düsfaasia ja muude kõnehäirete kujul, mis põhjustavad patsiendil tugevat stressi. Need sümptomid kestavad vähemalt 4 ja mitte rohkem kui 60 minutit ning peavalu faas toimub hiljemalt 60 minutit pärast aurat. Pulseeriva iseloomuga peavalu, mis lokaliseerub sagedamini ühes pooles peas, kuid võib olla ka kahepoolne, mida süvendab liikumine ja füüsiline koormus, millega kaasnevad iiveldus ja oksendamine, foto- ja mürahirm. See on migreeni kõige püsivam sümptom ja kestab 4 kuni 72 tundi. Postdromaalses faasis, mis kestab kuni 24 tundi, pärast peavalu vaibumist, tunnevad patsiendid unisust, letargiat, nõrkust, lihasvalu. Mõned patsiendid kogevad emotsionaalset aktivatsiooni, eufooriat.\nMigreeni tüsistuste hulka kuuluvad migreeni staatus ja migreenihoog. Olekumigreen on rida raskeid järjestikuseid rünnakuid, millega kaasneb korduv oksendamine, kergete intervallidega, mis kestavad mitte rohkem kui 4 tundi, või 1 raske ja pikaajalise rünnakuga, mis kestavad kauem kui 72 tundi, hoolimata käimasolevast ravist. Aurata migreeniga patsientidel ei erine insuldirisk populatsiooni omast. Auraga migreeni korral esineb ajuinsult 10 korda sagedamini kui elanikkonnas. Migreenihoogude korral ei kao üks või mitu aura sümptomit 7 päeva pärast täielikult ning neuroradioloogilised uurimismeetodid näitavad isheemilise insuldi pilti.\nInteriktaalsel perioodil migreeniga patsientide neuroloogilises seisundis kõrvalekaldeid reeglina ei täheldata. 14–16% juhtudest esineb OA Kolosova (2000) andmetel hüpotalamuse tekke neuroendokriinseid ilminguid (aju rasvumine, menstruaaltsükli ebaregulaarsus, hirsutism jne), 11-20% -l somaatilise seisundiga patsientidest. seedetrakti patoloogia.\nTäiendavate uurimismeetodite andmed ei ole informatiivsed. Interiktaalsel perioodil neuroradioloogiliste meetoditega läbi viidud uuringu abil ei saa patoloogilisi muutusi tuvastada. Ainult sagedaste ja raskete migreenihoogude korral aju aines on vähenenud tihedusega alad, aju vatsakeste laienemine ja subaraknoidsed ruumid [3, 11].\nMigreenihoo olemuse ja selle diagnoosimise kriteeriumide analüüsimisel on vaja pöörata tähelepanu sellistele sümptomitele:\nmitu aastat on ühel küljel peavalu;\nmuu looduses tekkimine, patsiendile ebatavaline, pidevad peavalud;\njärk-järgult kasvav peavalu;\nrünnakuvälise peavalu esinemine pärast füüsilist pingutust, tugevat venitamist, köhimist või seksuaalset tegevust;\nkaasuvate sümptomite ilmnemine iivelduse, oksendamise, palaviku, stabiilsete fokaalsete neuroloogiliste sümptomite kujul;\nmigreenisarnaste rünnakute debüüt 50 aasta pärast.\nNeed sümptomid nõuavad praeguse orgaanilise protsessi välistamiseks üksikasjalikku neuroloogilist uuringut ja neuroradioloogilisi uurimismeetodeid (CT, MRI).\nMigreeni diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi: peavaluga koos orgaanilise ajukahjustusega (kasvaja, trauma, neuroinfektsioon); peavalu koos sinusiidiga; peavalu koos arteriaalse hüpertensiooniga; pingepeavalu ja kimpude (kobar) peavalu; epilepsia; kuritarvitamine peavalu.\nMigreeni ravimeetodid jagunevad ennetavaks raviks ja ägedate valuhoogude raviks. Ennetav ravi on suunatud rünnakute sageduse, kestuse ja raskuse vähendamisele ning seda kasutatakse patsientidel järgmistel juhtudel:\nmigreenihooge esineb 2 või enam korda kuus, nendel päevadel väheneb töövõime;\nharuldasemate, kuid pikaajaliste rünnakutega, mis ei allu ravile ja põhjustavad tõsiseid tüsistusi;\nkui suudate ennustada järgmise rünnaku tekkimist (näiteks menstruatsiooniline migreen);\nProfülaktilise kuuri läbiviimisel soovitatakse ravimeid võtta iga päev ja ravi loetakse edukaks, kui rünnakute sagedust, kestust ja intensiivsust vähendatakse 50% või rohkem. Kui mitu kuud (tavaliselt 6 või enam) on migreenihood hästi kontrollitud või patsienti ei häiri, vähendatakse ravimite annuseid järk-järgult ja otsustatakse, kas neid tuleks edaspidi kasutada..\nRavimite valimisel tuginevad nad migreeni patogeneesile ja võtavad arvesse ka patsiendi kaasuvate haiguste esinemist ja ravimite kõrvaltoimeid. Ravimeid tuleb välja kirjutada minimaalsetes annustes, suurendades neid järk-järgult maksimaalse soovitatud tasemeni või kuni ilmnevad kõrvaltoimed või saavutatakse terapeutiline toime. Ennetava ravi kursus võib kesta 2 kuni 6 kuud.\nβ-blokaatorid (anapriliin, obzidaan, propranolool, atenolool, sotalex, locren, concor, bisogamma, betaloc zok, nebilet jne). Neid kasutatakse kõige sagedamini migreeni profülaktiliseks raviks ja need on efektiivsed 60–80% juhtudest. Anapriliini annus on 40–80 mg päevas. Ravim mõjutab trombotsüütide agregatsiooni ja omab antiserotonergilist toimet, hoiab ära vasokonstriktsiooni, mis tekib enne valuhoo tekkimist. Eriti näidustatud kaasuvate haigustega nagu stenokardia ja hüpertensioon. Vastunäidustatud bronhiaalastma, Raynaud tõve, insuliinsõltuva diabeedi, südamehaiguste korral.\nkaltsiumikanali blokaatorid: nimodipiin (dilceren, nimotop) - 60–120 mg / päevas, flunarisiin - 10–160 mg / päevas. Ravimid takistavad vasokonstriktsiooni faasi, vähendavad ajukoe hüpoksia nähtusi. Kõige tõhusam hüpertensiooniga patsientidel ja vastunäidustuste olemasolu β-blokaatorite kasutamisel;\nantidepressandid: amitriptüliin (amisool, saroten retard) - 75 mg päevas, lerivon - 30 mg päevas. Nad suurendavad sünaptilise norepinefriini või serotoniini hulka, pidurdades selle tagasihaardet. MAO inhibiitorid blokeerivad katehhoolamiinide lagunemist. Eriti soovitatav kaasuva depressiooni, ärevuse, neurootiliste seisundite korral;\nserotoniini antagonistid - tsüproheptadiin, pizotifeen (metüsergiid - 0,75 mg päevas, sandomigraan - 1,5-30 mg päevas, peritool - 3-12 mg päevas). Pikaajalisel kasutamisel blokeerivad nad neurogeense põletiku arengut. Soovitatavad on 6-kuulised kursused, mille vaheaeg on 4 nädalat;\nmittesteroidsed põletikuvastased ravimid: piroksikaam (piroksikaam, erazon) - 20 mg päevas, indometatsiin (indometatsiin, indometatsiin 100 Berlin-Chemie, metindool) - 75 mg päevas, naprosiin - 500 mg päevas. Võimalik on kasutada atsetüülsalitsüülhappe väikesi (trombotsüütidevastaseid) annuseid - ASA "York", anopüriini, upsariini, atsifeiini (125–250 mg / päevas). Need mõjutavad prostaglandiinide sünteesi, vähendades trombotsüütide agregatsiooni, takistades neist vaba serotoniini vabanemist ja takistades migreenihoogude arengut. Eriti näidustatud menstruaalse migreeni korral;\nkrambivastased ravimid: karbamasepiinide seeria ravimid (karbamasepiin, finlepsiin) - 200–600 mg päevas, valproehappe ravimid (apilepsiin, depakin, convulex, encorat) - 800–1500 mg / päevas. Eriti näidustatud lastele;\nlihasrelaksandid (sirdalud, midokalm). Näidatud lihastoonilise või müofastsiaalse sündroomi esinemisel valu lemmikküljel perikraniaalsetes lihastes ja ülemise õlavöötme lihastes..\nEnnetava ravi eesmärgil kasutatakse nii meditsiinilisi kui ka muid ravimeetodeid. Näiteks dieet, mis piirab türamiini sisaldavaid toite (punane vein, šokolaad, juust, pähklid, tsitrusviljad jne); terapeutilised harjutused rõhuga emakakaela lülisambal; krae massaaž; veeprotseduurid; nõelravi; biotagasiside, psühhoteraapia.\nMigreenihoogude leevendamiseks kasutatakse kolme ravimirühma [4, 8, 12, 19]. Ravimi efektiivsust hinnatakse vastavalt rahvusvahelistele standarditele järgmiste kriteeriumide kohaselt:\nvalu intensiivsuse märkimisväärne vähenemine või täielik kadumine, mida on mugavam hinnata visuaalse analoogkaala (VAS) andmete järgi, mis on 10 cm pikkune sirgjoon: ühes otsas hinnatakse valu 0, teises - 10 punktis, st see on talumatu ;\nkaasuvate sümptomite (foobia ja müra, iiveldus, oksendamine) vähenemine või täielik kadumine;\ntöövõime taseme tõus, hinnates 4-punktilises süsteemis (0 - töövõime säilib, 1 - veidi vähenenud, 2 - oluliselt vähenenud, 3 - vajalik voodipesu).\nEsimene rühm. Kerge ja mõõduka krambihoogude korral võivad efektiivsed olla paratsetamool, atsetüülsalitsüülhape ja selle derivaadid, samuti kombineeritud ravimid: sedalgiin, pentalgin, spasmoveralgiin jne. Selle rühma ravimite toime on suunatud neurogeense põletiku vähendamisele, valumodulaatorite (prostaglandiinide, kiniinide ja jne), ajutüve antinotsitseptiivsete mehhanismide aktiveerimine. Nende kasutamisel on vaja meeles pidada vastunäidustusi atsetüülsalitsüülhappe määramisel: seedetrakti haiguste esinemine, kalduvus veritsusele, ülitundlikkus salitsülaatide suhtes, allergiad, samuti võimalus arendada peavalu nende ravimite pikaajalisel ja kontrollimatul kasutamisel..\nTeine rühm. Dihüdroergotamiinipreparaatidel (redergiin, dihüdroergotamiin, diidergot) on võimas vasokonstriktorne toime, kuna see avaldab mõju veresoonte seinas paiknevatele serotoniiniretseptoritele, hoiab ära neurogeense põletiku ja peatab seeläbi migreenihoo. Dihüdroergotamiin on mitteselektiivne serotoniini agonist ning sellel on ka dopaminergiline ja adrenergiline toime. Ergotamiinravimite üleannustamise või ülitundlikkuse korral on võimalik valu rinnus, jäsemete valu ja paresteesia, oksendamine, kõhulahtisus (ergotismi nähtused). Kõige vähem kõrvaltoimeid on dihüdroergotamiini ninaspreil. Selle ravimi eeliseks on kasutusmugavus, tegutsemise kiirus ja kõrge efektiivsus (75% rünnakutest peatatakse 20–45 minuti jooksul) .\nKolmas rühm. Selektiivsed serotoniini agonistid (imigran, naramig, zomig). Neil on selektiivne toime ajuveresoonte serotoniiniretseptoritele, blokeeritakse aine P vabanemine kolmiknärvi otstest ja välditakse neurogeenset põletikku. Serotoniini retseptori agonistide kõrvaltoimed on järgmised: kipitustunne, rõhk, raskustunne keha erinevates osades, näo õhetus, väsimus, unisus, nõrkus. Vastunäidustatud samaaegse kardiovaskulaarsüsteemi patoloogia ja diabeedi korral .\nSelektiivsete serotoniini agonistidega efektiivseks raviks on oluline järgida järgmisi reegleid: \nneid ravimeid kasutatakse ainult rünnakute leevendamiseks, kuid neid ei saa kasutada migreeni ennetavaks raviks;\nneid on soovitatav kasutada valuliku rünnaku alguses, kui kiiremini, seda suurem on tegevuse efektiivsus (soovitavalt hiljemalt 1 tund alates rünnaku algusest)\nebapiisava valu leevendamise ja sellega kaasnevate sümptomite korral võib päeva jooksul võtta veel 2 tabletti 3-tunnise intervalliga, kuid mitte rohkem kui 3 tabletti 24 tunni jooksul.\nImigrani (sumatriptaani) kasutatakse tablettide kujul (50, 100 mg), 6 mg süstitavas vormis nahaaluseks manustamiseks ja ninasprei kujul. Efektiivsus on sisse viidud mis tahes vormis, mis on 70–80%. Patsiendi töövõime taastub reeglina 1–2 tunni pärast subkutaanse manustamise ja 3–4 tunni pärast suukaudse manustamise järel ja olenemata annusest [4, 5].\nNaramig (naratriptaan) - 2,5 mg tabletid. Kuna naratriptaani poolväärtusaeg on 5 tundi, võib ravim olla efektiivne pikaajaliste migreenihoogude peatamisel. Peavalu taastumist järgmise 24 tunni jooksul täheldatakse väiksemal protsendil juhtudest kui sisserändajat võttes [6, 13].\nZomig (zolmitriptaan) - 2,5 mg tabletid. Mõju tekib 20-30 minutiga. Zolmitriptaani eelised võrreldes teiste triptaanidega on: suurem kliiniline efektiivsus pärast suukaudset manustamist, ravimi terapeutilise taseme kiirem saavutamine vereplasmas, väiksem vasokonstriktorne toime pärgarteritele .\nTeise ja kolmanda rühma ravimid on praegu peamised ravimid, mida kasutatakse migreenihoogude leevendamiseks..\nEnnetav ravi, samuti sagedaste rünnakutega patsientide peavaluhoogude tõhus ja ohutu leevendamine võib oluliselt parandada migreenihaigete elukvaliteeti..\nE. D. Belousova, meditsiiniteaduste kandidaat\nVenemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi pediaatria ja lastekirurgia Moskva uurimisinstituut, Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi laste teaduslik ja praktiline krambivastane keskus, Moskva\nANTIDEPRESSANDID MIGREENI ENNETAMISEKS\nMigreen (M) on krooniline haigus, mida iseloomustavad korduvad peavalu rünnakud koos iivelduse, mõnikord oksendamise, foto- ja fonofoobiaga. See on primaarse peavalu üks levinumaid vorme, mis mõjutab umbes 10-15% elanikkonnast. M ei ole surmav haigus, kuid see võib oluliselt vähendada patsientide elukvaliteeti ja kahjustada nende kohanemist. Haiguse tõsiduse määravad suuresti peavalu intensiivsus ja rünnakute sagedus. Kui peavaluga päevade arv kuus on üle 15, siis räägitakse kroonilisest migreenist (HM). HM levimus on 1,4 - 2,2% %, samas kui Venemaal on see näitaja mitu korda suurem ja ulatub 6,8% -ni [2, 3]. Aastas läheb 2,5% -l patsientidest krooniline episoodilisest vormist . Sagedased peavaluhood halvendavad oluliselt patsientide elukvaliteeti ja põhjustavad sotsiaalset kohanemist. On tõestatud, et HM mitte ainult ei halvenda oluliselt patsientide elukvaliteeti, vaid sellega kaasnevad ka suured tervishoiukulud ja ühiskonna majanduslik kahju ..\nM on oma päriliku olemuse tõttu ravimatu haigus. Ravi peamine eesmärk on leevendada M kulgu, ennetada haiguse kroonilisust ja parandada patsientide elukvaliteeti. Patsientidel, kellel on 3 või enam intensiivset hüpertensiooni rünnakut kuu või 8 või rohkem päeva kuus koos hüpertensiooniga, samuti HM-iga, määratakse ennetav ravi, et vähendada rünnakute sagedust ja intensiivsust. Ameerika, Euroopa ja Venemaa soovituste kohaselt on M-i ennetamiseks kõige tõhusamad beetablokaatorid, antikonvulsandid, antidepressandid (AD), aga ka hüpertensioonivastased ravimid (angiotensiin II blokaatorid) [6-9].\nPatsientide vähene ravist kinnipidamine on krooniliste haiguste, sealhulgas M  ravis märkimisväärne probleem. Suures uuringus, mis hõlmas üle 8500 HM-iga patsiendi, näidati, et ainult 26-29% patsientidest (6-kuuline ravi) ja 17-20% (12-kuuline ravi) võtab pidevalt ennetavat ravi. Kõige sagedamini kasutatakse antidepressante (45%), krambivastaseid aineid (40%) ja antihüpertensiivseid ravimeid (15%) M.\nAntidepressante, krambivastaseid ja hüpertensioonivastaseid ravimeid saanud patsientide rühmade võrdlemisel ei täheldatud statistiliselt olulisi erinevusi ravist kinnipidamises . Need andmed näitavad antidepressantide ja antikonvulsantide ohutust ning ravi katkestamine ei ole seotud kõrvaltoimete, sõltuvuse, vaimse ja füüsilise sõltuvusega. Samas uuringus näidati, et HM-iga patsientidel on sageli erinevaid kaasuvaid haigusi: kolmandal kohal oli kaasuvate HM-haiguste hulgas depressioon (18%), mis võib osaliselt seletada vererõhu kasutamise sagedust M-i ennetamiseks ja haiguse progresseerumise vähendamiseks..\nII. Antidepressantide analgeetilise toime mehhanism\nVererõhu efektiivsus krooniliste valusündroomide ravis ulatub erinevate autorite sõnul 75% -ni . On teada, et valuvaigistav toime realiseerub mitmel viisil: seoses kaasuva depressiooni vähenemisega, tänu võimele võimendada nii eksogeensete kui ka endogeensete (opioidpeptiidid) analgeetikumide toimet ja mis kõige tähtsam, antinotsitseptiivsete süsteemide aktiveerimise tagajärjel . Serotoninergiliste, noradrenergiliste ja dopaminergiliste antinotsitseptiivsete süsteemide aktiveerimine vererõhu võtmise tagajärjel viib keskse sensibiliseerimise vähenemiseni, mis on praegu üldiselt tunnustatud mehhanism valu sündroomide säilitamiseks kroonilises seisundis ..\nAD rühma kuuluvad paljud erineva keemilise struktuuriga, antidepressantide ja valuvaigistavate toimemehhanismidega ravimid. Lisaks serotoniini transporteri (SERT), norepinefriini (NAT) ja dopamiini (DAT) pärssimisele võivad antidepressandid suhelda sigma retseptorite, serotoniini retseptoritega, pärssida lämmastikoksiidi süntaasi (NOS), avaldades seeläbi nende individuaalseid terapeutilisi omadusi. Muskariinsete kolinergiliste retseptorite, histamiini H1 ja α-adrenergiliste retseptorite blokeerimine selgitab mõnede spetsiifiliste kõrvaltoimete olemasolu  (vt tabel. 1).\nVererõhu ravi põhjustab kaudselt beeta-adrenergiliste retseptorite tiheduse vähenemist ja tsüklilise AMP epinefriiniga stimuleeritud vastust. Pikaajaline ravi antidepressantidega vähendab ka 5-HT tihedust2 (kuid mitte 5-HT1) retseptorid .\nMuud AD neurokeemilised koostoimed hõlmavad GABA-B retseptorite aktiivsuse suurenemist, mõju histamiini retseptoritele ja neuronite tundlikkuse suurenemist aine P suhtes. Need interakteeruvad ka endogeense adenosiinisüsteemiga, pärsivad neurogeense adenosiini tagasihaardet, mille tulemuseks on suurenenud elektrofüsioloogiline aktiivsus. See annab antinotsitseptiivse toime, mis on tingitud adenosiin A1 retseptorite aktivatsioonist (adanülaattsüklaasi inhibeerimise tagajärjel) .\nKõige enam uuritud vererõhu rühm on TCA. Nende analgeetilise toime mehhanism on esitatud tabelis 2..\nTCA-d on analgeetilise toimega vererõhu standard. Nende efektiivsus valusündroomide ravimisel on seotud toimega paljudele antinotsitseptiivse süsteemi erinevatele lülidele (vt tabel 2), millest peamised on serotoniini ja adrenergilised sünapsid.\nEsialgu arvati, et selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI-de) toimemehhanism on seotud serotoniini transporteri (SERT) pärssimisega, mille tulemuseks on serotoniini kontsentratsiooni suurenemine sünaptilises lõhes. Hiljem aga selgus, et SSRI rühma ravimitel on keeruline toimemehhanism. Leiti, et SERT ei asu mitte ainult serotonergilise neuroni aksonil, vaid ka selle neuroni somatodendriidil. SSRI-ravi alguses pärsitakse neuroni somatodendriitilise osa SERT, mis viib serotoniini kontsentratsiooni suurenemiseni selles. Seejärel toimub serotonergilise neuroni membraani somatodendriitilise osa desensibiliseerimine - serotoniini autoretseptorite arv väheneb. Järgmisel etapil taastub neuroni normaalne impulssaktiivsus, mis suurendab serotoniini aksonaalset transporti ja viib kontsentratsiooni suurenemiseni aksonaalses sünaptilises lõhes. Lisaks toimub serotoniini postsünaptiliste retseptorite desensibiliseerimine ja taastatakse serotonergilise sünapsi normaalne töö.\nKõik ülaltoodud serotonergilise sünapsi töö taastamise etapid võtavad mõnda aega, seetõttu ilmnevad SSRI-de võtmisel kõigepealt ainult ravimi kõrvaltoimed, mis on seotud sünapsi normaalse toimimise järkjärgulise taastamisega.\nKuid SSRI-d teostavad oma valu leevendavat toimet ühe neurotransmitteri, serotoniini kaudu. Paljudes uuringutes (vt allpool) on SSRI-d efektiivsusest madalamad kui kahekordse toimega - selektiivsed serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d). Mõju kahele monoamiinsüsteemile toob need efektiivsusele lähemale TCA-dele, kuid teiste retseptorite toime puudumine (vt tabel 1) eristab neid TCA-dest soodsalt paljude ravimirühmale omaste kõrvaltoimete puudumise tõttu..\nVaatamata antidepressantide eelnimetatud omadustele on M-krampide profülaktilise toimemehhanism endiselt ebaselge. Muidugi ei sõltu vererõhu analgeetiline toime nende otsesest antidepressandist, kuna antidepressante määratakse valusündroomide ennetamiseks väikestes annustes (võrreldes depressiooniravis kasutatavate ravimitega) ning valuvaigistav toime avaldub palju varem kui antidepressant ..\nIII. Antidepressandid migreeni ennetamisel: efektiivsuse ülevaade\nEsimest korda leiti TCA-des analgeetiline toime. Nad on näidanud head efektiivsust paljude nosoloogiliste vormide vastu, millega kaasneb krooniline valu sündroom. 2010. aastal avaldatud 37 uuringu ja 3176 peavaluga patsiendi metaanalüüs näitas valu 50% vähenemist 40-70% TCA-ga patsientidest. Samuti täheldati valuvaigistava toime suurenemist aja jooksul: 6. kuul oli see suurem kui esimese ravikuuga . Oluline teave kliinikute jaoks on TCA-de sama efektiivsus pingepeavalu (HDN) ja migreeni (M), samuti segapeavalu korral. Reaalses kliinilises praktikas, eriti igapäevaste peavalude korral, võib peavalu tüübi täpses diferentsiaaldiagnostikas tekkida märkimisväärseid raskusi; TCA-sid võib välja kirjutada kõigi loetletud peavalude korral. Metaanalüüs võimaldas meil ka järeldada, et vaatamata suurele hulgale kõrvaltoimetele: suukuivus, ebastabiilsus, seedetrakti probleemid jne, ei keeldu TCA-d tarvitavad patsiendid neid võtma sagedamini kui muu vererõhu kasutamisel [ 19].\nÜks esimestest M-i ennetamiseks kasutatavatest TCA-dest on amitriptüliin. Selle ravimi uurimine on kestnud alates 1968. aastast ja hoolimata selle kõrvaltoimetest on see endiselt üks tõhusamaid ravimeid . Amitriptüliin mõjutab mitte ainult migreenivalu, vaid vähendab ka mõningaid kaasnevaid sümptomeid. Nii on näidatud amitriptüliini suurt efektiivsust vestibulaarse M-ga patsientidel - selle kasutamisel ei vähenenud mitte ainult rünnakute sagedus ja raskus, vaid ka pearingluse raskus ..\nSoome teadlaste sõnul on amitriptüliin ja kandesartaan M-i ennetamiseks esimesed ravimid . Jaapani peavaluühing ja Ameerika Neuroloogide Assotsiatsioon kinnitavad amitriptüliini efektiivsust esimese rea ravimina  M. raviks. Venemaa väikeses uuringus  võrreldi amitriptüliini (12,5-25 mg / päevas), fluoksetiini (10-20 mg / päeva pärast) ja maprotiliini (10-25 mg / päevas) M.-ga patsientidel. Pärast 12-nädalast ravikuuri saadi järgmised tulemused: M.-i rünnakute arv vähenes 50% või rohkem 71% -l patsientidest, kes said amitriptüliini, 56% fluoksetiini rühmas ja 38% maprotiliini rühmas. Fluoksetiini efektiivsust on näidatud teistes uuringutes, millest ühes jagati  M-ga patsienti kahte rühma, millest üks sai fluoksetiini annuses 20 mg / päevas ja teine platseebot; 3 kuu pärast näitas fluoksetiinirühm positiivset tulemust (võrreldes platseeboga). Teaduskirjanduses arutati ideed amitriptüliini ja fluoksetiini kombineeritud kasutamise kohta M. ennetamiseks Krymchantowski A.V. jt. kasutas amitriptüliini annuses 40 mg / päevas ühes kroonilise M-ga patsientide rühmas, teises - amitriptüliini 40 mg / päevas ja fluoksetiini 40 mg / päevas . 45 päeva pärast saavutati M-rünnakute raskusastme oluline vähenemine, kuid peavaluindeksi väärtused (rünnakute sagedus x rünnakute intensiivsus) olid kahes uurimisrühmas statistiliselt tähtsusetud (P> 0,207). Tarlaci S. võrdles oma uuringus venlafaksiini (75-150 mg / päevas) ja estsitalopraami (10-20 mg / päevas) efektiivsust . Uuringus osales 93 M-ga patsienti (venlafaksiinirühm n = 35, estsitalopraamirühm n = 58). Pärast 3-kuulist ravi näitas venlafaksiinirühma sageduse vähenemine (P-venlafaksiinil on mitmeid täiendavaid eeliseid. Paljud uuringud on näidanud efektiivsust ärevuse ja depressiooni ravis, mis on kroonilise valuga väga kaasnevad seisundid. Venlafaksiin pakub ka paindlikke annustamisvõimalusi. uuringud on näidanud laia valiku venlafaksiini annuste efektiivsust - 75–225 mg päevas. Lisaks on soovimatute koostoimete esinemissagedus venlafaksiinis võrreldes TCA-dega väiksem, mis võimaldab venlafaksiini kombineerida teiste rühmade ravimitega terapeutilise toime parandamiseks. kaasuvate ja kaasuvate haiguste mõju ja korrigeerimine [30, 31]. SSRI rühma teine vererõhk duloksetiin, mis on ennast tõestanud valuliku diabeetilise polüneuropaatia ravis, näitas efektiivsust ka M ennetamisel : ühes uuringus uurisid autorid selle ravimi toimet et episoodilise M-ga patsientidel (4–10 krampi kuus). Kõik patsiendid (n = 22) said duloksetiini annuses 60–120 mg päevas (keskmine annus 110 mg päevas). Pärast kuu pikkust ravi täheldati rünnakute intensiivsuse, sageduse (9,2 ± 2,7 kuus 4,5 ± 3,4) ja kestuse olulist langust. 52% -l patsientidest vähenesid krambid 50% või rohkem. Seega võib afektiivsete häirete (depressioonita) migreenihoogudega patsientidel kasutada duloksetiini suurte annuste profülaktikat. Teises uuringus on Curone M. jt. uuris duloksetiini efektiivsust HM-i ja kuritarvitamise komponendiga patsientidel. Leiti, et paljudel patsientidel (n = 14) oli obsessiiv-kompulsiivne häire (OCD) ja selle ravimi efektiivsus selles patsientide rühmas oli 0. Kui OCD-ga patsientidel (n = 36) oli efektiivsus pärast kuu kestnud ravi 77% (peavalu raskusastme vähenemine 50% või rohkem) . Vene uuringus tegi Artemenko A.R. jt. saadi andmed duloksetiini efektiivsuse kohta HM-i ja ravimite kuritarvitamise korral (n = 46) . Pärast 3-kuulist ravi duloksetiiniga (60 mg / päevas) oli võimalik saavutada peavaluga päevade arvu vähenemine 25,8 ± 5,3 kuus kuni 10,5 ± 3,9 (p sertraliini hinnati topeltpimedas, platseebokontrolliga uuringus (50 mg päevas). esimese 4 nädala jooksul, seejärel annuses 100 mg päevas ka 4 nädala jooksul). Kahjuks ei andnud see uuring (ja muud sellised uuringud) usaldusväärset positiivset tulemust seoses M-krampide paranemisega sertraliini kasutamisel  Teaduskirjanduses kirjeldatakse 25-aastast patsienti, kellel on M ja raske depressioon. Paljude AD väljakirjutamise proovimisel tekkis M-rünnakute ägenemine. Mirtasapiini väikeste annuste kasutamine põhjustas depressiooni suhtes selgelt väljendunud kliinilist toimet ja migreenihoogude raskuse vähenemist . Engel ER jt hindasid oma uuringus milnatsipraani efektiivsust episoodilise (n = 38, peavaluga päevade arv 9,9) ja kroonilise M (n = 7, arv stuupad 5.9) . Kõik patsiendid võtsid ravimit annuses 100 mg päevas. 4 nädala pärast saadi järgmised tulemused: peavaluga päevade arv vähenes (-4,2 päeva; P-fluvoksamiin amitriptüliiniga HM-ga patsientidel. Pärast ravikuuri saavutati peavaluhoogude ja selle intensiivsuse oluline langus mõlemas rühmas võrreldes algtasemega [ 38] Colucci D'Amato C. jt uuringus võrreldi flunarisiini (5 mg / päevas) ja tsitalopraami (20 mg / päevas) efektiivsust 30 patsiendil, kellel polnud kliiniliselt olulist depressiooni . Pärast kahte kuud kestnud ravi täheldati M-krampide kulgemise olulist paranemist ja maksimaalset tulemust täheldati alates kolmandast ravikuust. Võrreldav tulemus saadi grupis, kes sai flunarisiini pärast 1-kuulist ravi, maksimaalse efekti saavutamiseni teisel ravikuul. Paroksetiin (20 mg / päevas) on osutunud tõhusaks ka M  ennetamisel. Lisaks andis paroksetiini ärevusevastane toime Krampide sageduse vähendamine (vähendas krampide arvu nii ärevushäiretega kui ka ilma nendeta patsientidel). MAO inhibiitorite kasutamist piiravad oluliselt nende kõrvaltoimed ning vajadus järgida spetsiaalset dieeti. Valusündroomide ennetamiseks neid praktiliselt ei kasutata. Kõigi M profülaktiliseks raviks kasutatavate ravimite puhul leiti, et minimaalne ravikuur on 3 - 6 kuud ..\nIV. Kliinilised juhised\nUSA-s klassifitseeris peavalukonsortsium vererõhu 5 rühma vastavalt nende efektiivsusele ja tõenditele nende kasutamise kohta HM ennetamiseks (vt tabel 3).\nPeavalu, nõrkuse ja temperatuuri põhjused ja ravi 37-38 kraadi\nUni on seisund, mille jooksul kõik elundid töötavad erirežiimis. Füsioloogia osas on uni eneseregulatsiooni ilming, mis allub elurütmidele. See on inimese teadvuse lahutamine väliskeskkonnast, mis on vajalik närvisüsteemi toimimise taastamiseks.


Lean kehamassi poleb rasva. Astma inhalaatori rasva kadu\nLean kehamassi poleb rasva. Lean dieet - Joogid May\nKui sa sööd salat, küsi kaste kõrvale või ära küsi kastet üldse. Tutvuge CrazyMassi lõiketeraga siin! Kui treenite vabama tempoga, minge 9. Ja sageli, et kaotatud maitset kompenseerida, pumpavad toidutootjad töödeldud toitu suhkru ja rasvaga. Lisandis on kuni 12 looduslikku koostisosa, sealhulgas acai marja - mis aitab vähendada vere glükoosi ja kolesterooli taset - roheline kohv mis aitab kontrollida insuliini taset ja kroompikolinaat.\nLihtsalt on lahja kehakaal teie kogukaal, millest on lahutatud keha rasvasisaldus.\nKehalise rasva arvutamiseks on mitmeid meetodeid. Lihtsaim viis on kasutada keha rasvasisaldust, mis kasutab bioelektrilist takistust. Kuid võite seda mõõta ka klambriga, DEXA skaneerimisega või hüdrostaatilise kaalumisega. Kui te kaalute naela ja keha rasva protsent on 30 protsenti, see on 45 naela rasva. Alustage toitumis- ja treenimisharjumuste parandamise kõige elementaarsemast meetodist. Samm 1. Keha varustamine piisava valguga on parema dieedi alustamiseks, kaalu kaotamiseks ja lihasmassi suurendamiseks väga oluline.\nLBM-i suurendamise eesmärgi saavutamiseks sööge kindlasti piisavas koguses õiges koguses valku. Iga inimese vajalik valgukogus sõltub tõesti tema soost, vanusest ja aktiivsuse tasemest.\nKui olete huvitatud lihasmassi suurendamisest, sööge iga oma kehakaalu kilo kohta vähemalt 1 grammi valku. Sööge kindlasti rasvavaba valku, mis sisaldab vähe kaloreid, näiteks linnuliha, munad, lahja sealiha või veiseliha, töödeldud mereande, tofut ja pähkleid. Lisage igasse "suuresse söögikorda" ja suupistetesse portsjonit valku portsjonit valku grammi või pakki mängukaarte. Söö päevas 5—9 portsjonit puu- ja köögivilju. Mõlemad sisaldavad mitmesuguseid olulisi toitaineid, mis on teie tervisele kasulikud, aga ka vähendavad teie kehakaalu.\nKui tasakaalus on kõrge valgusisaldusega toidu söömine ja regulaarne treenimine, saavutatakse teie eesmärk LBM-i suurendamine kahtlemata väiksema ajaga.\nPuu- ja köögiviljad on kahte tüüpi toidud, milles on palju kiudaineid, vähe kaloreid ning mis sisaldavad erinevaid vitamiine, mineraale ja antioksüdante, mida keha vajab. Teisisõnu võib puu- ja köögivilju liigitada toitainerikkad toidud.\nSöö piiratud koguses täisteratooteid. Süsivesikute piiramine aitab teil vähendada kogu rasvamassi, säilitades samal ajal keha lihasmassi. Kui kombineerida see õige treeninguga, suureneb teie LBM kahtlemata. Madala süsivesikute sisaldusega dieedi pidamine on osutunud tõhusaks kehakaalu alandamiseks ja kogu rasvamassi vähendamiseks. Täisteratooteid leidub mitut tüüpi toidus, kuid üldiselt võite neid leida täisteraviljadest valmistatud toitudes näiteks leib, riis või täisterapraad.\nNeed toidud sisaldavad tegelikult madalamat toitainete sisaldust kui muud süsivesikutega toidud, näiteks piimatooted ja puuviljad. Kui otsustate jääda täisteratoodetega, piirake oma portsjonit 28 grammini päevas.\nSuurenenud energiavajadus lihasmassi suurendades — IntensivePT Eesti\nSeetõttu on rasvade lõikamine dünaamiline protsess, mis hõlmab nii energia sisendit kui ka väljundit. Uuringud näitavad, et keha kasutab ka termogeenset kohanemist, kuna kaalu vähendatakse. Termogeenne kohanemine tähendab ainevahetuse protsessi, kuidas keha põleb energiat. Lihasmassi suurendamisel on oluline osa jõutreeningul ing.\nValides õige treeningu mahu ja intensiivsuse, on võimalik skeletilihaste struktuurvalkude sünteesi efektiivsemalt mõjutada. Küsimus on, kui palju suureneb meie päevane energiavajadus, et toimuks lihaste hüpertroofia ehk palju kulutab keha energiat uute lihasvalkude sünteesiks?\nMida teadusuuringud on leidnud? Skeletilihastes muutub pidevalt erinevate lihasvalkude osakaal, toimub konstantne lihasvalkude süntees ning samaaegselt teiste valkude lõhustumine.\nKUIDAS SUURENDADA OMA KEHAMASSI (LBM): 13 SAMMU (KOOS PILTIDEGA) - NÕUANDEID -\nLihasvalgu süntees on intensiivistunud tundi pärast treeningut. Translatsioon lihasvalgu sünteesi üks protsess on energiat kulutav protsess, mis vajab neli ATP molekuli ühe aminohappe lisamiseks moodustavasse polüpeptiidahelasse Tipton, See tähendab, et lihasmassi suurenemine on energiakulukas protsess.\nSüdame on hea valik meie liigse rasva vähendamiseks. Andke kolm näpunäited liha valimiseks ja ettevalmistamiseks, et aidata piirata lihast toodetud rasva kogust toidus? Kana, kalkun, kala ja sealiha on tavaliselt rasvamad kui veiselihatooted. Kui te otsustate seda praadida, ärge lisage pannile õli või rasva. Mis lihas on vähemalt küllastunud rasvhape? Miks maitsestada rasv sealiha?\nLisaks rasva koguse vähendamisele, mida sööd, vähendab liigne rasv paljudes lihatükkides kergemini süüa. Mõnel juhul võite soovida rasvade kärpimist peale liha küpsetamist.\nMis on liha suhteline rasvasisaldus?\nSeal on mitmesuguseid liha, mis on turul välja. Grilli praadimisel on küpsetatud liha rasvasisaldus 6 grammi kolme untsi kohta. Lambil on umbes 8 grammi rasva ja jahvatatud veiseliha on 11 grammi kolme ounma kohta.\nMis on toidus hea rasvasisaldus? Millised elemendid koosnevad tailihast? Kogu liha, tegelikult kogu bioloogiline materjal koosneb peamiselt süsinikust, vesinikust, lämmastikust ja hapnikust, väiksemate koguste paljude teiste elementidega. Kroger, miks Bluegrassi liha lõpetas oma lihase valikut vorsti? Ma ei teadnud kunagi, et nad neid kõigepealt tegid, nii et ma ei vaata paketti tihedalt, nii et nüüd on mul mõned toidud, mida ma ei soovi.\nMa peaksin neile tagastama, pakend on petlik. Milline rasv on punase liha? Suur osa sellest on steariinhape, mis on teatud tüüpi küllastunud rasv, mis ei ole oluliselt mõjutanud kolesterooli taset. Millises lihas on kõige suurem kolesterooli sisaldus? Liha ei sisalda kolesterooli, loomarasv ei tee! Kui palju kaloreid 6 untsi tailiha? See sõltub sellest, millist lahja liha teil on silmas pidades. Palun küsige uuesti küsimust ja lisage Lean kehamassi poleb rasva. Vahepeal kalade kohta veiselihas, kaloreid kana ja kaloreid kalkunil, vaadake lehe linke selle lehe all, mis on loetletud seotud küsimuste all.\nMiks on liiga palju rasva ebasoovitav? Vahetu põhjus on see, et rasv sisaldab palju energiat, kaloreid ja kui te seda energiat ei kasuta, siis asetub rasv oma keha asemele ja võite kaalust alla võtta.


Töötool Chairman 451 - Aatrium\nLaius: 65 cm Kõrgus: 92 cm Sügavus: 70 cm\nTöötool Chairman 451 tagab mugavad tingimused efektiivse ning tulemusliku töö tegemiseks. Mobiilse tooli iste on kaetud halli kangaga ning seljatugi musta võrkkangaga. Selle välisilme on tagasihoidlik ning klassikaline, mistõttu sobib erinäolistesse tööruumidesse.\nSellel on kallutamisfunktsioon. Tooli ja käetugede kõrgus on reguleeritav - sedasi on tagatud valikuvabadus tooli käepäraseks muutmisel. Lähtudes loomulikust istumisnurgast on oluline jälgida oma istumisasendit ning reguleerida parajalt tooli kõrgust.\nSelle käetoed ja rattad on plastikust. Tooli kõrguse vahemik on 92-103 cm, istumissügavus 50 cm, jalaristi laius 70 cm. Maksimaalne kandevõime on 100 kg.


Euroopa e-õiguskeskkonna portaal - ELi liikmesriikide äriregistrid\nPortaali selles osas antakse ülevaade Saksamaa äriregistrist.\nMillist teavet Saksamaa äriregister pakub?\nKas juurdepääs Saksamaa äriregistrile on tasuta?\nKuidas teha päringuid Saksamaa äriregistris?\nKui usaldusväärsed on registris leiduvad dokumendid?\nSaksamaa äriregistri ajalugu\nSaksamaa äriregister (Handelsregister) kuulub Nordrhein-Westfaleni liidumaa justiitsministeeriumile, kes seda ka kõigi Saksamaa liidumaade (Länder) nimel haldab. Register pakub keskset juurdepääsu föderaalriigi kõikidele äriühingute, ühistute ja usaldusühingute registritele ja registrisse kantud teadetele.\nÜldteavet leiab äriregistri portaalis inglise, prantsuse, itaalia, taani, hollandi, hispaania ja türgi keeles. Kuid registri sisuline teave on esitatud ainult saksa keeles.\nTäiendav teave pankrottide, raamatupidamis-/finantsaruandluse ning kapitaliturgude kohta on kättesaadav Saksamaa ettevõtete registri veebisaidil. See platvorm on tõlgitud inglise, prantsuse, itaalia ja hispaania keelde, kuigi registri sisuline teave on esitatud peamiselt saksa keeles (siiski on teave kapitaliturgude kohta osaliselt kättesaadav inglise ja muudes keeltes). Saksamaa ettevõtete register on peale selle ühendatud äriregistri portaaliga, nii et andmeid saab otsida mõlemast registrist.\nSaksamaa äriregistrisse kannete tegemine on tasuta. Tasuta on ka üksikute äriühingute kohta teabe otsimine, äriühingute avaldatud teabega tutvumine ja äriühingute omanike andmete otsimine. Kui soovitakse saada konkreetse registreerimisnumbriga seotud andmeid (nt uusim versioon, kronoloogiline väljatrükk, ajalooliste andmete väljatrükk või dokumentide loetelu), tuleb maksta 4,5 eurot väljatrüki ja 1,5 eurot dokumentide loetelu eest.\nSõltuvalt otsija kasutuses olevast teabest on äriregistri portaalis võimalik kasutada kahte otsingufunktsiooni (lihtotsing ja laiendatud otsing). Ka Saksamaa ettevõtete registri veebisaidil on otsingufunktsioon.\nSaksamaa äriseadustiku (Handelsgesetzbuch) artiklis 15 on sätestatud siseriiklikud normid, millele kolmandad isikud saavad Euroopa Parlamendi ja nõukogu 16. septembri 2009. aasta direktiivi 2009/101/EÜ (tagatiste kooskõlastamise kohta, mida liikmesriigid äriühingu liikmete ja kolmandate isikute huvide kaitseks asutamislepingu artikli 48 teises lõigus osutatud äriühingutelt nõuavad, et muuta sellised tagatised võrdväärseteks, EÜT L 258, 1.10.2009, lk 11) artiklis 2 loetletud dokumentide ja andmete puhul tugineda kooskõlas kõnealuse direktiivi artikli 3 lõigetega 5, 6 ja 7.\nArtikkel 15: Äriühing võib kolmanda poole vastu kasutada ainult neid fakte, mis on varem registreeritud ja avalikustatud või mis olid kolmandale isikule varem teada (Saksamaa äriseadustiku artikli 15 lõige 1). Kolmas isik peab nõustuma, et sellised varem registreeritud ja avalikustatud faktid kehtivad. See ei kehti hagide suhtes, mis algatati 15 päeva jooksul alates avalikustamisest, kui kolmas isik suudab tõendada, et fakt ei olnud teada ega pidanud olema teada (Saksamaa äriseadustiku artikli 15 lõige 2)\nKui avalikustamisele kuuluv fakt avalikustati ebakorrektsena, võib kolmas isik tugineda selliselt avalikustatud faktile selle poole suhtes, kelle puhul asjaomane fakt avalikustamisele kuulus, välja arvatud siis, kui ta oli veast teadlik (Saksamaa äriseadustiku artikli 15 lõige 3).\nKogu registreerimisteave, mis on registrisse kantud alates 2007. aastast, on kättesaadav elektrooniliselt.\nSaksamaa ettevõtete register\nViimati uuendatud: 10/11/2020


Mis on kiire:\nKiire on naiselik nimisõna, mis tähistab vajadust teha midagi kiiret.\nSee on rahu vastand, kui tegutseda. Kiire kutt kipub olema lööve, et teha asju kiiresti ilma üksikasju hoolimata.\nKui keegi ütleb, et nad vajavad kiirustades midagi, on see sellepärast, et neil on selles asjas kiireloomulisus. Sõna, mis on seotud verbide olemasolu või olemisega, tugevdab seda ootamatut vajadust, nagu "Ma olen kiirustades" või "Ma olen kiire."\nVäljend "kiirustades" on adverbiaalne fraas ja tähendab seda, mis on kiiresti. "Pärast vigastust tungis ta sisse."\nOn öeldud, et "kiirustades sööb toores", mis tähendab, et kiire kiirus leiab asjad, mis pole veel valmis, toores.\nLauses Tocando em Frente, Renato Teixeira poolt väljendatud fraasis "Ma kõndin aeglaselt, sest ma kiirustasin", on kiirus vastuolus sõnaga aeglaselt. Selle fraasi tõlgendamisel võetakse arvesse küpsuse õppetunde, rahulikkust, mida esindab aeglaselt kõndimine, mis ületab noorte ärevuse, mis on vastuolus sõna kiirustamisega.


Navalnõi saatis sotsiaalmeedias terviseid „meie sõbralikust koonduslaagrist” - Delfi\nNavalnõi saatis sotsiaalmeedias terviseid „meie sõbralikust koonduslaagrist”\nVene opositsionäär Aleksei Navalnõi avaldas Instagramis postituse, milles nimetas paranduslikku kolooniat nr 2 (IK-2) Vladimiri oblastis Pokrovis, kus ta karistust kannab, „meie sõbralikuks koonduslaagriks”.\n„Kõigile tervitused „Tugevdatud kontrolli sektorist A”. Olen sunnitud tunnistama, et Venemaa vanglasüsteem suutis mind hämmastada. Ma ei kujutanud ette, et on võimalik rajada tõeline koonduslaager saja kilomeetri kaugusele Moskvast,” kirjutas Navalnõi, vahendab RBK.\nNavalnõi sõnul ei ole koloonias mingit vihjet vägivallale. Kuigi „valvel seisvate ja liiga palju pead pöörata kartvate süüdimõistetute pinges pooside järgi” võib teha järelduse, et varem on koloonias seda olnud, arvas Navalnõi.\n„Ütlen ausalt, ma isegi ei mäleta kohta, kus kõik räägivad nii viisakalt ja mingis mõttes lahkelt,” lisas Navalnõi, märkides, et koloonia territooriumil on keelatud mittenormatiivne sõnavara ja žargoonisõnad.\nNavalnõi kirjutas ka, et kogu koloonia territooriumil on valvekaamerad ja iga väikseimagi rikkumise korral koostatakse raport. Navalnõi pakkus, et see toimub seetõttu, et „keegi üleval pool on lugenud Orwelli „1984” ja öelnud: „Ahhaa, lahe. Teeme ka sellise. Kasvatus inimlikkusest vabastamise läbi.””.\nNavalnõi märkis, et kui kõike toimuvat huumoriga võtta, siis elada võib. „Ma nimetangi endamisi oma uut kodu „meie sõbralikuks koonduslaagriks,” kirjutas Navalnõi.\nNavalnõi sõnul on koloonia must-valges argipäevas ka värvilisi hetki. Näiteks tõi Navalnõi selle, et tema vanglariietusel on silt nime ja fotoga, mida rõhutab „ilus punane” riba, mis tähendab seda, et süüdimõistetul on kalduvus põgenemisele. „Öösel ärkan ma iga tund selle peale, et minu voodi kõrval seisab mees bušlatis. Ta filmib mind kaameraga ja ütleb: „Kell 2.30, süüdimõistetu Navalnõi. Profülaktilisest arvestusest mahavõtmine põgenemisele kalduvana. Kohal.” Ja mina uinun taas rahulikult, mõeldes sellele, et on inimesi, kes mind meeles peavad ega kunagi silmist ei kaota,” kirjutas Navalnõi.


Maloklusioon ja hambaravi tungimine 12 000 aastat tagasi - Teavet\nMaloklusioon ja hambaravi tungimine 12 000 aastat tagasi\nTänu erinevates kohtades leiduvate inimjäänuste kohta läbi viidud uuringutele saame teada palju asju oma esivanemate kohta ja teada, kuidas nad elasid, samuti paljusid nende omadusi ja esiletõstmisi oma igapäevases elus.\nPärast analüüsimist 292 Anatooliast, Levantist ja Euroopast pärit luustiku lõuad ja hambad, mille jäänused pärinevad ajast 28 000 aastat, Euroopas, Lähis-Idas ja Anatoolias on jahimeeste / korilaste vahel avastatud purune koht.\nSeni läbi viidud analüüsides on näidatud, et nende alumised lõuad, keda peetakse Levante'i piirkonnas üheks esimeseks põllumajandustootjaks neil oli teatud erinevusi võrreldes teiste inimeste lõugadega, kes elasid samal ajal, kuid erinevates kohtades.\nNii ütleb arst Ron Pinhasi Dublini Colleage'i ülikooli arheoloogiakoolist ja Maainstituudist. Tema enda sõnul on näidatud, et jahimeeste / korilaste populatsioonidel on suurepärane lõualuude ja alumiste hammaste vaheline harmoonia, mis pole absoluutselt midagi pistmist varakult põllumeeste uuritud lõugadega.\nSelle põhjuseks võib olla dieedile üleminek,jahimeestel / korilastel varasemate talunikega võrreldes erinev. Esimesed arvestasid nende dieedi hulka liha, metsikute toorsete köögiviljadega jne. Põllumajandustootjad sõid omalt poolt töödeldud või kuumtöödeldud toite, näiteks teravilja või isegi kaunvilju.\nAastate jooksul, see pehme dieet kujundas põllumeeste lõualuu kuna närimiseks oli vaja vähem vaeva näha, põhjustades hambaravi väljatõmbumist ja ka valesid tõrkeid, mida võib pidada esimesteks olenditeks ajaloos, kes selle hambahaiguse all kannatavad.\nOn näidatud seose olemasolu närimise, dieedi ja ka sellest põhjustatud erinevate kulumismustrite vahel. See näitab, et vale eraldatus või hammaste väljatõrjumine pole midagi mõne aasta tagusest, vaid tuhandete aastate tagusest ajast, eriti Levanti piirkonna põllumeeste seas.\nVideo: TANTSUKINGAD - Laulupesa ja Shate tantsukooli lapsed\nCopyright © vwfuncup.be | Maloklusioon ja hambaravi tungimine 12 000 aastat tagasi...


Karli Lambot: kogu riigi arengu eest vastutust võttes - Tänane leht\nKarli Lambot: kogu riigi arengu eest vastutust võttes\n9. märts 2017, 17:39\nKarli Lambot. FOTO: Peeter Langovits\nMeie majanduslik mahajäämus võib Rail Balticu tõttu hoopis süveneda, sest oleme ahnelt võtnud ette liiga suure tüki. Mõelda tuleb ka riski peale, mis saab siis, kui oletustele rajatud Rail Balticu ehitus jääbki pooleli, kirjutab ettevõtja Karli Lambot.\nEuroopa Liidu ühtekuuluvuspoliitika kohaselt rahastatakse ühenduse vaesemaid riike taristute kordategemiseks ühtemoodi. Eesti saab väiksuse tõttu raha vähem, Rumeenia rohkem ja Poola juba palju rohkem. Kõik vaesemad riigid saavad niisugust arenguabi. Vaatame, milleks on Ida-Euroopa riigid planeerinud niisugust toetust kasutada. Selgub, et kõige erinevamateks ettevõtmisteks. Ükski Ida-Euroopa riik peale Eesti-Läti-Leedu ei ole teinud panust ainult ühele projektile ning veel enam, ükski Ida-Euroopa riik ei ole planeerinud kogu saadava abiraha eest ehitada kiirraudteed.


Juhtkiri: ikka veel paks riik - Juhtkiri - Arvamus\nJuhtkiri: ikka veel paks riik\nSõnaga «bürokraatia» meenub meist igaühele midagi. Kellele ilukirjandus, näiteks Kafka või Remsu, kellele mõni Nõukogude ühiskonda pilav karikaturist või satiirik Pikrist, kellele «Meelejahutaja» sketšid. Kuid võivad meenuda ka isiklikud vintsutused, ühe ametniku juurest teise juurde saatmine, lõputu kooskõlastuste ootamine.\nTeoreetilises plaanis võib bürokraatia tähendus olla nii positiivne (süsteemsuse mõttes) kui negatiivne (ebaefektiivsus). Kuid kui eraettevõtte puhul avaldab keskkond liigsele bürokraatiale survet, siis riigistruktuurid kipuvad, eriti nii-öelda headel aegadel, paisuma nagu pärmitainas. Ametinimetused muutuvad üha pikemaks ja keerulisemaks, sisu jääb aga üha hõredamaks.\nNõukogude Liidus bürokraatia õitses. On räägitud mitmest Eesti NSV päevist pärit suurest organisatsioonist, kus 1990ndatel avastati ikka ja jälle töötajaid, kelle olemasolust ja tööülesannetest polnud kellelgi aimu. Tööpost ometi oli ja palk muudkui jooksis. Ka Euroopa Liidus on negatiivses mõttes bürokraatiat, nagu ka Eesti professionaliseerunud ametnikkonnaga ministeeriumides. Ent avalik sektor peaks aeg-ajalt suutma teha inventuuri – me ei ole kunagi nii rikkad, et ebamääraseid ametnikukohti pidada.\nKultuuriministeeriumi haldusalas tegutseva rahvakultuuri keskuse vaimse kultuuripärandi osakond tekitab hulga küsimusi. Kuid paljudele neist on lihtne anda ka mahukaid vastuseid. Ajal, mil lapski teab pika ja «sisuka» teksti tootmise võimalusi, saab vaimse kultuuripärandi konventsiooni põhimõtete elluviimisest üsna kerge vaevaga valmistada raamatujagu materjali. Ja vaimse kultuuripärandi edasiandmise vastu per se ei saa ju kellelgi midagi olla?\nKultuuri puhul on tõesti aspekte, kus me ei saa rääkida äärmuseni viidud efektiivsusest. Kuid igal riigi palgal oleval töötajal endal peab siiski olema selge pilt sellest, mida ta teeb, ja tema tööl peaksid olema ka tulemused, mille alusel saab avalikkus seda tegevust hinnata.\nArvuti abil tõlkivas, lõikavas, kleepivas ja paljundavas maailmas on lihtne see «tulemus» tekitada. Efektsete esitlustega võib lausa ära hullutada, nagu viimase nädala uudistest teame. Kuid õhu võngutamise rahastamise asemel võiks selle raha suunata inimestele, kes samas valdkonnas midagi sisulist ära teevad. Uurijatele, loojatele. Kindakirja õpetab vanaema lapsele ka siis selgeks, kui kriitpaberil voldikud trükkimata jätta.\nPaksu ja õhukese riigi retoorika kukub tihti eluliselt tähtsate funktsioonide kraavi ja kindlasti ongi valdkondi, mida lõputult timmida pole lihtsalt võimalik.\nSamas peavad paksu riigi kriitikud tegelikult silmas just seda, et endiselt luuakse töökohti piltlikult öeldes üheksast viieni paberite ühest virnast teise tõstmiseks. Ja siin on neil sageli paraku õigus.


Pingipress - naiste sobivusLoe Edasi\nPõhiline naiste sobivus Pingipress\nDeltoid ja nende haavatavuse põhjus\nSoovitused vigastuste ennetamiseks\nÕlgade pumpamine on keeruline ülesanne. Paljud teevad armee pingipressi ja tulemust ei saa, kuna esiosa delta võtab suurema osa koormusest. Kui vajutad pea tagant, võtavad keskmised kimbud suurema osa tööst. Kuid see liikumise erinevus on tehniliselt keeruline. Fitnessitreenerid kirjutavad, et tegelikult on seda võimatu teha. Kas tasub mainida, et see on liiga lai üldistus. Pingipressi on pikka aega kasutatud tõstjate ja jõutõstjate treenimisel ning see on ennast tõestanud kui tõhusat treeningut. Professionaalses kulturismis teevad nad seda ka. Mis on selle sobivuse erinevuse probleem ja kuidas vältida õlavigastusi ">\n1 Deltoid ja nende haavatavuse põhjus\n2.1 Smithis spordipingil istudes\n3 soovitusi vigastuste ennetamiseks\nÕla deltalihas koosneb kolmest lihaskimbust:\nEesmine või esiosa deltas;\nKülgmine või tagumine;\nKeskmine või keskmine\nEsiosa delta aitab kõigil pressi liikumistel, tõstab käe ette. Selg - viib tagasi ja keskmine - toob küünarvarre selgroo teljega risti ja aitab tõsta raskust pea kohal. Pingipress koormab tugevalt keskmist delta.\nTähtis: õlaliigese vigastused ja õlavöötme lihaste nihestused on põhjustatud ülekoormusest. Algajad kehitavad õlgu liiga palju, et saavutada esteetiline välimus kiiremini, kuid saavad vigastada sagedamini kui kasu. Probleem on selles, et deltasid ei saa piisavalt hästi arendada enne, kui kogu lihasmass on saavutatud ja loodud on neuromuskulaarsed ühendused, mis aitavad kaasa õigele tehnikale. On vaja järgida koolitusprogrammide koostamise reegleid ja mitte koormata õlgu.\nSee liikumine on kolmes versioonis:\nIstub seljatoega neile, kellel on seljaga probleeme ja kes ei suuda seista;\nIstutakse ilma toeta neile, kes ei vaja tuge, kuid peavad eemaldama selgroo stabiliseerivate lihaste lisakoormuse;\nSeismine on professionaalses spordis kõige sagedamini kasutatav võimalus.\nTõstmises õpivad nad pea tagant pressimist seistes, sest selles asendis on keha keskosa kokku pandud ja õlad liiguvad tasapinnas, mida saab konkreetse inimese anatoomia jaoks kohandada.\nKulturistid suruvad massiliselt istudes ja isegi Smithi autos, see tähendab fikseeritud selja ja küünarnukkidega. Seda tüüpi pingipress nõuab rohkem liigese paindlikkust ja suuremat amplituuti. Selgub, et sportlane tuleks järk-järgult sellele pingile viia, kui tal on probleeme liigestega.\nTestid on üsna lihtsad. Peate seisma seina poole, kaisutama selle vastu, sirutama käed üles ja tooma siis tagasi. Sellele liikumisele peaks olema juurdepääs käsivarre nurka muutmata ja peopesadega seina puudutamata. Kui inimene täidab käsivarre ettepoole ja muudab pidevalt töönurka, peaks ta tegema tööd õlaliigese liikuvuse ja rindkere lihaste venitamise nimel. Tavaliselt hõlmavad soojendused käe ümmargusi pöördeid, õla selga ja ilma raskuseta õlgade variante. Treeningu lõpus tõmmatakse mõlemad käed tagasi ja rindkere on sirutatud. Aja jooksul, kui liikumine seina vastu hakkab välja kujunema, võite pea tagant pingile pressida, seistes ja istudes.\nSmithis spordipingil istudes\nPaljudel algajatel soovitatakse töötada Smithi simulaatoris, pidades seda turvalisemaks. See kehtib ainult nende kohta, kelle liigesed on liikuvad. Simulaatoris on tehnika järgmine:\nSeadke pink nii, et iste oleks simulaatori riba all;\nAsetage seljatugi risti, et vajadusel tuge toetada, tõstke pinkistme;\nHoidke baari kätega veidi laiemalt kui õlad, nii et käsivars asetseks põrandaga risti;\nPöörake Smithi raisakotkas kätega ja langetage see pea taha, pea keskele või veidi madalamale;\nPigistage üles ilma käsivarre nurka muutmata;\nLaske alla ja tehke vajalik arv kordusi\nKulturistid teostavad seda liikumist nii, et õlg on põrandaga paralleelsel tasapinnal. Altpoolt väljajätmine pole soovitatav, et mitte vigastada. Tõstmisel algab liikumine trapetsiumi ülaosast, see tähendab, et sportlane paneb trapetsi tippu kangi ja pigistab iga kord sirgetel kätel.\nIstub barbell pink press\nTasuta baar pakub kogenud sportlasele mitmeid eeliseid. See võib töötada tasapinnas, mis võimaldab teil lihaseid paremini laadida, ega tee küünarnukkide, õlgade ja muude kehaosadega tarbetuid liigutusi. Haaret saab valida ka mugavaks, mitte ainult Smithi autos oleva kaela pikkusega, laiade õlgade jaoks võib see olla probleem.\nRiba langetamine toimub sujuvalt ja enamik nõuab, et Anna nende palatites peatuks amplituudi keskosas, ja pigistas lati üles, mitte ei vii latti trapetsile.\nSelle pingipressi teostamine on veelgi raskem. Peate minema kangi alla nii, et saaksite selle algasendis kätega pea tagant maha võtta ja seejärel liikuda püstistest eemale, kui baar asub pea taga.\nVastavalt tehnikale on harjutus järgmine:\nSportlane stabiliseerib keha, eemaldudes nagid;\nTeostab vajaliku arvu vajutusi ja langetab kergitatud kätel oleva barbelli ning seejärel - läheb nagide juurde ja paneb lati nende peale.\nNende reeglite järgimine aitab vähendada vigastuste riski:\nRiba langetamine toimub inspiratsioonil, rindkere puur kipub üles;\nVäljahingamine toimub pingutusel, see tähendab siis, kui sportlane lati pigistab;\nKorpuse õõtsutamine pole lubatud. Paljudel soovitatakse teha pooleldi keerutatud, st stardi alguses raskust üles lüüa. Selle asemel on parem valida piisav kaal ja mitte riskida õlgade tervisega;\nÄrge muutke treeningu ajal liikumise trajektoori ja visake käsivarre edasi-tagasi;\nOn vaja jälgida pea asendit, ärge visake pea tagumist osa;\nKui liigestes on valu ja ebamugavustunne, on parem treeningust loobuda;\nKui latti ei ole võimalik soovitud sügavusele langetada, peab sportlane muutma haardumist, kuid mitte kohta, kus nurk küünarnukites on liiga suur;\nLiiga lai haare koormab küünarliigese ja biitsepsi sidemeid, see on ebamugav;\nLiikumist ei pea tegema eriti suurte raskustega;\nTreeningplaanis peaks hantlite keerdumistele ja lahjendustele eelnema pea taga olev ajakirjandus;\nLiikumine peaks olema sujuv ja treeningu tempo peaks olema üsna aeglane;\nKaela kaal on teile suurepärane. ">\nEelmine ArtikkelKuidas muuta vöökoht õhukeseks: harjutuste komplekt\nÕlgade pumpamine on keeruline ülesanne. Paljud teevad armee pingipressi ja tulemust ei saa, kuna esiosa delta võtab suurema osa koormusest. Kui vajutad pea tagant, võtavad keskmised kimbud suurema osa tööst. Kuid see liikumise erinevus on tehniliselt keeruline. Fitnessitreenerid kirjutavad, et tegelikult on seda võimatu teha. Kas t © Copyright 2019


Vangi ebaselge reegli rikkumise eest? Tänan, ei! - Äriuudised - Majandus\nTanel KalausRaidla Lejins & Norcous konkurentsiõiguse spetsialist\nKuidas teile meeldiks minna vangi või maksta sadu tuhandeid (äriühingute puhul isegi miljoneid) eurosid teo eest, mille kohta te isegi ei tea, et see on keelatud? Rumal küsimus. Loomulikult ei meeldiks! Aga konkurentsiõiguse rikkumiste puhul on see jätkuvalt võimalik, kirjutab advokaadibüroo Raidla Lejins & Norcous konkurentsiõiguse spetsialist Tanel Kalaus.\n1. jaanuaril 2015 jõustub karistusseadustiku muudatus, mille kohaselt kaovad kuritegude nimekirjast mitmed konkurentsiõiguslikud rikkumised – turgu valitseva seisundi, olulise vahendi ja koondumistega seonduvad teod. Vastavate tegude vastu üritatakse võidelda väärtegude-alast regulatsiooni karmistades. Konkurentsiõigusega üle kümne aasta nii tsiviil-, haldus- kui kriminaalmenetluste raames aktiivselt tegelenud praktikuna tervitan sellist muudatust kahel käel, kuid suurest rõõmustamisest on asi kaugel.\nTuleb tunnistada, et antud kujul jääb karistusõiguse reform poolikuks, kuna endiselt jäävad kriminaliseerituks kõik konkurentsi kahjustavad kokkulepped, ettevõtjate ühenduse otsused ja kooskõlastatud tegevused (lihtsuse huvides nimetan neid edaspidi kokkulepeteks). Ka neid kokkuleppeid puudutav regulatsioon vajaks kindlasti muutmist.\nPraegusel juhul kustutati kuritegude nimekirjast need teod, mille toimepanemiseks peaks sisuliselt kõvasti vaeva nägema (vajalik on eelnev väärteokaristus sama teo eest) ning mille osas ei ole mulle teadaolevalt seetõttu kellegi suhtes kunagi kriminaalmenetlust alustatud. Samas jäeti täielikult puutumata need teod, mis ka reaalselt inimeste elusid ja äriühingute tegevust mõjutavad. Seega tundub, et seadusandja on lähtunud Lutsu «Kevadest» tuntud põhimõttest – kui kõike ei jõua, tee pool.\nReeglid ei täida konkurentsiõiguse eesmärke ega ole õigusriigile sobivad\nJätkuvalt on kriminaalkorras karistatavad nii konkurentidevahelised kokkulepped kui ka nö vertikaalsed kokkulepped, mis sõlmitakse tootja ja edasimüüja või hulgi- ja jaemüüja vahel. Seadus on teatava erisuse toonud sisse seeläbi, et nn räigete rikkumiste puhul, mille alla kuuluvad näiteks hindade fikseerimisele ja turgude jagamisele suunatud konkurentidevahelised kokkulepped, on ette nähtud raskemad karistused. Seejuures on oluline märkida, et nimetatud tegude toimepanemisel võib kriminaalkaristuse saada nii konkreetne inimene kui ka vastav äriühing. Minu hinnangul ei täida selline kord konkurentsiõigusele pandud eesmärki ja ei ole õigusriigile sobiv.\nKui lähtuda sellest, et riigi eesmärgiks peaks olema konkurentsi kahjustavate kokkulepete ärahoidmine (mitte võimalikult paljude isikute süüdimõistmine), siis selle eesmärgi täitumine nõuab kõigi järgnevate tingimuste täitmist: (i) keelu selgus – ettevõtja jaoks peab olema selge, mis on keelatud; (ii) sanktsiooni tõenäosus – ettevõtja peab mõistma, et keelu rikkumine toob tõenäoliselt kaasa sanktsiooni; ja (iii) sanktsiooni raskus – sanktsioon, mida tõenäoliselt määratakse, peab olema ettevõtja jaoks piisavalt oluline, et tema käitumist muuta.\nÜhelt poolt võib väita, et konkurentsi kahjustavate kokkulepete kriminaliseerimisega on liigutud õiges suunas nii sanktsiooni tõenäosuse kui sanktsiooni raskuse osas, kuna kriminaalmenetlus võimaldab selliseid varjatud rikkumisi parimal viisil avastada ning kriminaalkorras karistamine on praeguse seaduse kohaselt vägagi tõsiseks sanktsiooniks. Teiselt poolt ei ole ma sugugi kindel, et konkurentsiõiguslike rikkumiste tõhusaks avastamiseks peaks tingimata kasutama kriminaalmenetlust. Euroopa Liidu õiguses toimib konkurentsiõiguse rikkumiste avastamine rahuldavalt ka haldusmenetluse raames ning Eestis oleks teiste konkurentsiõiguse rikkumiste eeskujul võimalik ka konkurentsi kahjustavate kokkulepete puhul kohaldada kriminaalmenetlusega paljuski sarnast väärteomenetlust.\nSamas isegi kui kaks viidatud tingimust on täidetud, ei ole minu hinnangul praegusel hetkel Eestis piisavalt selge, milline käitumine on konkurentsiõigusega keelatud. Me oleme kõik kuulnud väidet, et seaduse mittetundmine ei vabasta vastutusest. Samas karistusõiguses ei saa isik olla kuriteos süüdi, kui ta ei saa aru oma teo keelatusest ja see eksimus on temale vältimatu.\nSee, milles seisneb konkurentidevaheline hindade fikseerimine ja turu jagamine (mõlemad on nn räiged rikkumised), on veel enam-vähem hoomatav. Kuigi ka nende puhul on mitmetel juhtudel kriminaalasja menetletud aastaid ning lõpuks tõdeb prokuratuur või kohus, et kuriteokoosseis ei ole täidetud. Seevastu vertikaalsete kokkulepete puhul on keelatud käitumise kindlakstegemine selgelt väga problemaatiline, ning seda mitte ainult ettevõtjate, vaid ka nende juriidiliste nõustajate, rikkumiste menetlejate ja kohtute jaoks.\nLubatud ja keelatud käitumise eristamine on keeruline\nÜritan tuua paar lihtsustatud näidet. Konkurentsiõiguses loetakse vertikaalseid kokkuleppeid sellisteks, mis üldjuhul konkurentsi kahjustumist kaasa ei too. Seetõttu on ka nende osas kehtestatud nn üldine grupierand, mis sätestab, et kõik vertikaalsetes kokkulepetes sisalduvad konkurentsipiirangud on lubatud, välja arvatud need, mis on grupierandis otseselt loetletud. Samas tuleb silmas pidada, et grupierand kehtib vaid nende kokkulepete suhtes, mille puhul müüja turuosa vastaval müügiturul ja ostja turuosa vastaval ostuturul ei ületa 30 protsenti. Seega võib keelatud ja lubatud käitumist eristada mõneprotsendiline eksimine enda või oma lepingupartneri turuosale antavas hinnangus. Samuti võib grupierandi sõnastuse kohaselt keelatud ja lubatud käitumist eristada see, kas kokkuleppega on keelatud «müük» või «aktiivne müük» kokkuleppes määratud piirkonnast (näiteks Eestist) väljapoole.\nUsun, et kui te ei ole konkurentsiõigusega varem kokku puutunud, siis ka nendest lihtsustatud näidetest arusaamiseks pidite tõenäoliselt eelmist lõiku vähemalt kaks korda lugema. Kui arvestada, et sellest arusaamisest võib sõltuda, kas olete kurjategija või mitte, on midagi väga valesti. Selles ongi käesoleva artikli mõte.\nKuidas keeldu täita, kui sellest aru ei saa?\nOn selge, et keelu sisu täpselt teadmata ei saa ettevõtjad ka keelatud tegudest hoiduda ning keeld ei täida oma üldist eesmärki. Sellises olukorras isikute kriminaalmenetlusele allutamine ja kriminaalkorras karistamine on õigusriigis selgelt lubamatu.\nMöönan, et ega see selgus ei saabuks automaatselt ka siis, kui konkurentsi kahjustava kokkuleppe sõlmimine oleks karistatav väärteona või halduskorras. Samas võimaldaks see isikute jaoks kergemaid sanktsioone kaasa toova menetluse raames vastavad põhimõtted selgeks teha ja seeläbi teadlikkust suurendada.\nOma praktikas olen mitmel korral kokku puutunud olukorraga, kus konkurentsi kahjustava kokkuleppe sõlmimises süüdistatakse nii äriühingut kui füüsilist isikut (näiteks juhatuse liiget või müügijuhti). Selleks, et füüsilise isiku suhtes menetlus lõpetataks (st inimesest ei saaks kurjategijat), on äriühing valmis kokkuleppemenetluse käigus rikkumise omaks võtma, kuigi objektiivselt oleks süüdistusele olnud võimalik esitada mitmeid vastuväiteid. Võib vaid spekuleerida, kuidas nimetatud olukorrad oleksid lahenenud siis, kui kriminaalkaristus oleks ähvardanud vaid äriühingut, kuid ise arvan, et sellisel juhul oleks meil praeguseks palju rohkem kohtulahendeid, mis konkurentsiõiguse reegleid selgitaks.\nEeltoodust tulenevalt olen selgelt seda meelt, et käimasoleva karistusõiguse reformi käigus tuleks üle vaadata ka konkurentsi kahjustavate kokkulepete käsitlus. Mulle tundub, et Eesti ei ole vastava praktika ja õigusselguse puudumise tõttu hetkel valmis selleks, et sellised kokkulepped oleksid kriminaliseeritud. Kui nende täielik kriminaalmenetluse alt vabastamine ei tuleks kõne alla, siis tasuks tõsiselt kaaluda vähemalt vertikaalsete kokkulepete ja muude «mitteräigete» konkurentsi kahjustavate kokkulepete käsitlemist väärteona. Samuti oleks minu hinnangul igal juhul õige välistada konkurentsi kahjustavate kokkulepete osas kriminaalvastutuse alt füüsilised isikud. Lisaks sellele, et tegemist on liialt range karistusega, pärsib see oluliselt vastava kohtupraktika väljakujunemist ja seega õigusselguse teket.\nHetkel Eesti konkurentsiõiguses kehtiv olukord, kus konkurentsireeglite rikkumise tagajärjed on tõsised, kuid reeglite täpne sisu ei ole selge, meenutab mulle kui jalgpallihuvilisele suluseisu reegli kohaldamisega seonduvat segadust. Suluseisu reeglil on palju keerulisi tahke (näiteks millal on ründav mängija aktiivne) ning selle rakendamise praktika on erinevates maades ja erinevate kohtuniku puhul erinev. Briti koomik John Cleese leidis oma menuka sketši (vaadake YouTube’ist järgi, kui veel näinud ei ole) lõpuks, et suluseisuga on tegemist siis, kui abikohtuniku lipp on püsti (st reeglite täpne sisu ei ole oluline).\nKui jalgpalli puhul võib sellist «las olla» seisukohta aktsepteerida, siis kuriteona käsitletavate konkurentsiõiguse rikkumiste puhul ei saa sellise olukorraga nõustuda. Enne, kui anda kohtunikule õigus «lipp püsti tõsta», peab kõigile üheselt selge olema, milles reeglid seisnevad ja kuidas neid tõlgendatakse.


Kompetentsid | Siivi Jõgi andragoogi portfoolio\nMinu kompetentsid oma koolitusvaldkonnas\nHispaania keele alane kompetents avaldub isikliku üle 10-aastase keeleõppe ja -praktika näol, milleks on olnud keeleõpe Eesti ja Hispaania keeltekoolides (sh individuaalõpe). Oman keele-ja kultuuripraktikat, kokkupuudet erinevate hispaania keele dialektidega (Hispaania eri piirkonnad, Ladina- Ameerika). Kodus olles arendan enda keelt interneti, kirjanduse, ajakirjanduse kaudu. Lisaväärtuseks on sotsiaalmeedia kaudu suhtlemine oma hispaania keelt kõnelevate tuttavatega.\nParimad praktikad on erinevad keeltekoolide praktikad. Olles ise õppijana keeltekoolides (Eestis ja välismaal), vaatlen teiste õpetajate meetodeid, reflekteerides iseend kahes rollis - kui õppijat ja õpetajat. Reisidel olles viin end kurssi uusimate keeleõppe materjalidega, külastades raamatupoode ja kasutades ostetud materjale teiste õpetamiseks.\nValdkondlike uuenduste ja nõuetega hoian end kursis, jälgides rahvusvaheliste keeleõppe organisatsioonide tegevusi\n( Eaqual , ICLLT - International Conference on Linguistics, Language Teaching and Learning), ELP- European Language Portfolio) https://www.eaquals.org/, https://waset.org/conference/2019/04/boston/ICLLTL, https://www.coe.int/en/web/portfolio, https://www.hm.ee/et/uudised/euroopa-keelemapp-mis-see), samuti hariduse ja keeleõppega seonduvaid regulatsioone, arvamuskülgi ajakirjanduses (päevaleht Postimees), keeltekoolide tegevusi nii Eestis kui välismaal.\nMinu kompetents koolitusele – „Kuidas õppida keeli“; „Tõhusa keeleõppe nipid“ – baseerub paljuski enda 7 keele õppimise ja lisaks keele õpetamise kogemusele. Kaks aastat tagasi, alates koolituse väljatöötamisest ja „turule toomisest“, reflekteerin end kui õppijat täie tähelepanuga - kuidas juhin enda õppeprotsessi, ületan raskused ja takistused, säilitan motivatsiooni ja eneseusku. Kasutan enda kogemusi teiste juhendamisel. Kompetentsi lisaväärtuseks on suur huvi mälu ja aju toimimisest, erinevate teaduspõhiste ja praktiliste seisukohtadega tutvumine (raamatud, telesaated jm). Aprillis 2019 osalen rahvusvahelisel keeleõppimise e-konverentsil (ICLLT - keele õpetajatele ja õppijatele).\nKoolituskava/ õppekava koostamisel arvestan õppijate vajadustega ja turuvajadusega laiemalt.\nKeeleõppe pädevuse tunnistused\nTÜ turismi- ja hotelliettevõtluse diplom\nTäiskasvanute koolitamine ja juhendamine\nÕppimiskeskse moodulkava koostamine\nKandideerimine (CV) Denest´i Hispaania kruiiside vastuvõtmiseks Eestis - (loetletud varasemad koolitused)\nHispaania keele koolituse 2015.-2016.a reklaam (reklaam 1), reklaam (2)\nLoeng-seminar Elva Linnaraamatukogus "Too maailm endale koju kätte"\nViljandi keeltekooli õpetajate tutvustus\nTartu LV koolituse reklaam -Tõhusa keeleõppe nipid\nTartu Kutsehariduskeskuse turismiosakonna õpetajatöö - sihtkoha tootearenduse konspekt 2012\nMuu pädevus - Giiditöö tunnistused (3) - giidikoolitus, giiditöö sertifikaat eesti k, giiditöö sertifikaat ingl k\nMuu pädevus - Tallinna giidikoolitus\nLondoni turismikonverentsil osalemine/WTM - World Travel Market\nMuu pädevus - Loovkirjutamise, kalligraafia, graafikakursuse tunnistused\nMuu pädevus - Turismi kvaliteediprogramm - tunnistus\nMuu pädevus - Turism ja ettevõtlus (TÜ) - tunnistus\nMuu pädevus - Projektikirjutamise, kvaliteedijuhtimise, Ärinõuandla mentorluse tunnistused\nTõendusmaterjalide järg - erialane koduraamatukogu (osaline ülevaade)\nTäiskasvanukoolituse põhiprintsiibid ja täiskasvanud õppija eripärad\nTäiskasvanu õpimotivatsioon tuleneb seesmisest või välimisest vajadusest (eneseaustus, enesekindlus, soov ennast realiseerida, saada uus töö jm).\nArvestan õppija kogemustega, isiksusliku eripäraga (elustiilist ja kogemustest tulenevast). Toetan õppija enesejuhtimist, iseseisvust ja kaasalöömist õppeprotsessil, valin sobivad õpimeetod. Viitan vajadusel ohtudele ja õppimisprobleemidele. Õppimine on subjektiivne, ja kuigi täiskasvanud õppija teeb ise valikuid ja otsuseid, mida ja miks õppida, on talle siiski vaja suunajat ja toetajat. Selleks on koolitaja, kes juhendab oskuslikult õppijat õppimise protsessis.\nKuna täiskasvanud õppija on sotsiaalselt hõivatud (töö, lapsed, kodused kohustused, hobid, ühiskondlikud tegevused jm), siis mõjutab see tema osalemist õppeprotsessil. Õppeprotsessis kasutan seoseid elu enesega, kogemustega, varem õpituga, et teha mõistmine ja arusaamine õpitavast lihtsamaks. Hindan õppijate kogemusi, mis on koolituse jaoks väärtuslik ressurss. Kasutan seda õppe efektiivsemaks muutmiseks, õppeprotsessi elavdamiseks ja rikastamiseks, teema paremaks mõistmiseks. Kuna igaühel on omad väärtused ja arusaamad elust, siis hoidun nendega vastandumisest või hinnangu andmisest.\nOluline on reflekteerimine – nii see, kuidas õpetaja end ise analüüsib, mõtestab end koolitajana, kui ka see, et ta aitab õppijatel end õppimise protsessil reflekteerida.\nÕpetaja ja õppija rollid on pigem võrdsusele ehk partnerlusele suunatud, kus mõlemad on vastastikku nii õppijad kui õpetajad, uute ideede andjad ja info vastuvõtjad. See on koostööle suunatud protsess. Jälgin õppijakeskset lähenemist, arvestades õppija ootuste, eesmärkide ja arvamusega, ühiste otsuste tegemisega, mis puudutavad õppeprotsessi. Õpetajana kutsun õppijat rohkem koostööle ning julgustan arvamusi ja mõtteid avaldama.\nArvestan isiksuslike eripäradega, samuti vanusest või füüsilisest tervisest tulenevate erivajadustega. Teen piisavalt pause õppetöös, et virgutada keha ja vaimu.\nLoon aktiivse, positiivse ja mugava õpikeskkonna, et soodustada õppimist ja et õppijal oleks mugav ja meeldiv tunniks häälestuda.\nTegevus koolitajana, väärtustades täiskasvanud õppijat ja eetilisi norme\nAustan õppijaid ja nende soovi oma arenguteel edasi liikuda, sest iga inimese arengust saab alguse ühiskonna, majanduse ja riigi areng. On austamist vääriv, et täiskasvanud õppija tuleb koolitusele lisaks oma mitmete teiste rollide omamisele - sooviga iseend arendada. Kui õpiharjumused pole välja kujunenud, aitan neid luua ja kohanduda nendega.\nLoon õppijale positiivse ja toetava õppekeskkonna, olen pigem partneriks, kuid juhin protsesse märkamatult, mis toetab grupis ja õppeprotsessil toimuvat.\nAinuvastutaja oma sõnade ja lubaduste eest olen mina ise. Jälgin nii palju kui võimalik enda poolt öeldut ja lubatut.\nÕppeprotsessis väldin autokraatlikkust. Olen õppija suhtes tähelepanelik, nii isiksuse eripära kui hetkemeeleolu ja kehakeele suhtes. Et paremini seda „nähtamatut informatsiooni“ vastu võtta, loen palju kehakeele, mõtete ja tunnete kohta. Kehakeele jälgimine aitab mul enda koolitustel paremini ja koolituse käiku juhtida.\nSamuti on oluline empaatia ja empaatiline kuulamine, ehk teisisõnu „soov mõista“, mis tähendab kuulamist mitte ainult kõrvadega, vaid ka silmade ja südamega.\nTaunin grupipoolset tunnetatud vastuseisu erivajadusega õppija suhtes, näitan üles omapoolset austust ja aktsepteerin tema erisust, vähendades niimoodi grupipoolset vastuseisu.\nTunnustan ja innustan õppijat, kinnitan õigeid valikuid. Hoidun õppija eluväärtuste ja käitumise naeruvääristamisest. Austan igaühe inimväärikust.\nValdkonna tegevust järgivad seadused\nMinu teadlikul täiskasvanute koolitajateel (viimased kaks aastat) olen end seadusandlusega palju enam kurssi viinud. Heaks abiks on olnud koolitajakutseks valmistumise koolitus (Tallinnas Projektiekspert OÜ korraldatud 8-kuuline koolitus „Täiskasvanute koolitamine ja juhendamine“), tänu millele suurenes veelgi teadlikkus erinevatest minu tööd puudutavatest EV seadustest:\n- haridusseadus (sh keelte õpetamine kui täiendharidus);\n- täiskasvanute koolituse seadus ja selle alusel koostatud täienduskoolituse standard;\n- rakenduskõrgkooli seadus;\n- töölepingu seadus;\n- tööturuteenuste ja -toetuse seadus.\nLisaks jälgin erinevate valitsusorganite ja organisatsioonide tegevusstandardeid, -suundasid, strateegiaid ja tegevuskavasid:\nKOVid, Töötukassa, Tööandjate keskliit, täiskasvanuhariduse poliitika, Andras, Eesti Vabaharidusliit , SA Kutsekoda Kutsekoolide täiskasvanuõppe seadused, Elukestva õppe strateegia EÕS 2020, EL seadused, Haridus- ja Teadusministeerium, hariduse ja keeleõppega seonduvaid regulatsioonid.\nÕppijatele tagasiside andmine\nHispaania keele koolituse ajal on tagasiside viisideks pidev õppija keele omandamise jälgimine ja jooksev vigade korrigeerimine. Viin läbi kirjalikke ja suuliseid harjutusi – nii individuaal- kui ka grupitööna. Vestlusülesannete käigus jälgin õiget hääldust ja grammatikat. Tagasisidet annan koduste ülesannete kontrollimisel – kas kirjalikult või suuliselt lisaselgitusi andes.\nKasutan konstruktiivset meetodit ja teen seda viisil, et õppija ei oleks ebamugavalt „esile tõstetud“ . Selgitan ja suunan gruppi ühiselt mõtlema, et õigeid vastuseid leida. Läbi grupiülesannete ja dialoogide saavad õppijad enda teadmisi analüüsida.\nSee on teisisõnu kõikide arengut toetav tagasiside, mis on motiveeriv ja samas koolitusvajadust esile toov.\nJälgin pidevalt õppijate tugevusi või arenguvajadust, kohandades seda kõike tunni iseloomuga.\nIndividuaalõppija puhul on vahetu kontakti tõttu lihtsam anda tagasisidet. Kasutan seda harjutuste, ettelugemise või vestluse korrigeerimisel, viidates tekkinud vigadele ja selgitades grammatikat.\nTagasiside andmisel püüan olla julgustav, tuues välja edusamme, et säilitada õppija õpihuvi ja -motivatsiooni. Küsin õppeprotsessi kohta, kas selle iseloom ja edasiliikumine kiirus on tema jaoks sobiv.\n„Kuidas õppida keeli“- koolitusel annan tagasisidet õppe alguses, selgitades koolituse eesmärke ja päevaprogrammi ning küsides, mis on õppijate ootused ja eesmärgid koolitusele. Kuna see koolitus kestab 3 astronoomilist tundi, siis koolituse vahe-etappidel esitan küsimusi tekkinud arusaamatuste kohta. Annan tagasisidet läbitud teemadest, reflekteerime üheskoos õpitut ning võtan kokkuvõttena järeldused, ühised seisukohad kokku - kuhu oleme jõudnud ning mida päevakava veel ette näeb.\nKoolituse lõpus küsin tagasisidet erinevatel meetoditel (avatud ring, ühe kaasavõetava idee nimetamine, millise tundega minnakse koolituselt, A4 reisi-ja keeleteema pildid, kaardid jm). Vaatleme üheskoos üle koolituse alguses nimetatud ja pabertahvlile kirjutatud ootused, eesmärgid ning võtan need oma sõnadega kokku.\nKoolituse järgselt tänan e-maili teel osalemise eest (kui õppija annab loa enda e-maili kasutada), annan lühiülevaate toimunud koolitusest ja saadud tagasisidest.\nKorrektse keele kasutamine\nKeeleline suusõnaline ja kirjalik korrektsus on mulle igapäevaelus väga oluline. Olen kriitiline nii enda kui teiste suhtes, seetõttu annan endast parima, et minu väljendusoskus oleks korrektne. Jälgin keelekasutust e-mailide saatmisel. Klientide ja koostööpartneritega suhtlemisel loen väljasaadetava kirja eelnevalt veel läbi. Väga olulise tähtsusega e-mailide ja dokumentide puhul vaatan eelprindituna paberkandjal dokumendi või kirja täiendavalt üle. See võimaldab nn näpuvigu märgata.\nMõne olulise materjali puhul palun kedagi veelkord teksti üle lugeda, et vältida hooletusvigu või arutleda küsitavaks muutunud sõnastuse üle.\nKoolitusmaterjalide koostamisel kasutan arvutis „spelling“- funktsiooni; tühikute, rea- ja lõiguvahede jälgimise vormingut. Kontrollin üle ühtse kirjastiili ja selle suuruse kasutamise.\nKui kahtlen keelelises õigekeelsuses, kontrollin seda e-õigekeelsussõnaraamatust (http://www.eki.ee/dict/ekss/).\nEnda keelekasutusest oma koolitustel saan aimu aeg-ajalt tehtud videote kaudu – et märgata parasiit- või korduvsõnu, jälgida kehakeelt ja üldist eneseväljendust. Kui minu koolitusel juhtub olema häid tuttavaid, küsin peale koolitust enda esinemise kohta tagasisidet, eriti aga parasiitsõnade, sõnakorduste, häälemõminate vm tavatu kohta.\nKoolituseks valmistumisel teen mõnikord lisaks ise kodus videoid enda näitlikust esinemisest. Harjutan selget diktsiooni, teen häälikute harjutusi mõni päev ja vahetult enne koolitust.\nMa ei kasuta kohatut kõnepruuki, võõrkeelsete väljendite kasutamisel tõlgin need eesti keelde.\nEt end õigekeelsusega „kursis hoida“, teen aeg-ajalt läbi emakeele päeva etteütluse. Huvitav oli selleaastane (2019) näitus Eesti keele arenguloost Eesti Kirjandusmuuseumi näitus "Esthnisch - Ehstnisch - eesti keel".\nLoen korrektse keelekasutuse artikleid ajalehest Postimees ja veebist (https://www.konverentsid.ee/koolitus/2019/01/07/levinud-vead-keelekasutuses).\nKuidas õppida keeli - soovitused\nIKT (info- ja kommunikatsioonitehnoloogia) vahendite kasutamine\nKasutan peamiseid teksti-, tabel- ja slaidiprogramme ning failitöötlust. Internetipõhise info leian usaldusväärsetest allikatest, pilte kasutan enda materjalide tarbeks vaid lubatud allikatest või koos viidetega allikale. Autorikaitse kohta olen teadmisi saanud internetiturunduse või reklaammaterjali koostamise kursustelt.\nEnda koolitusi reklaamin kas e-maili otsepostituse kaudu või enda kodulehe platvormi kasutades (www.avamaailm.com). Wix.com platvormi teavitussüsteem annab mulle võimaluse jälgida koolitusele registreerimist ning samuti hoida sidet koolitusest huvitatutega. Lisaks annab süsteem võimaluse „vastassuunas liikumisele“, mis tähendab, et koolitusel osaleja on minupoolsetest koolitusega seotud info lisamisest/muutmisest koheselt teavitatud.\nOlen kodulehe loonud iseseisvalt ingliskeelsesse veebikeskkonda, samuti käesoleva e-portfoolio - Siivi Jõgi andragoogi portfoolio (https://siivijogi.wixsite.com/website-1). Kodulehe wix.com- süsteemis saan teha kliendiandmete analüüsi, näha kodulehe ja blogi külastusi (diagrammid jm joonised), muud arendustöö võimalused on väga suured.\nKoostan iseseisvalt info- ja reklaammaterjale, mille oskused olen omandanud arvutigraafika kursusel.\nJagan materjale veebipõhiselt kas iCloud´i, Google Drive´i, DropBox kaudu. Kasutan palju nutitelefoni – nii olen alla laadinud erinevaid programme, proovides uuenduslikul moel koolitusmaterjalide tegemist (Mind Map).\nOlen teinud (reklaam)videoid telefonis iMovie´t kasutades.\nOman isiklikkukoolitustehnikat – paber- ja magnettahvel, arvuti, data-projektor. Koolitustel kasutan IKT-vahenditest enim data-projektorit õppematerjalide näitamiseks (Power Point, You Tube jm kaudu).\nTean digiõppe erisusi ja võimalusi, oskan Moodle- keskkonnas e-õpet korraldada ning nutitelefonide ja tahvelarvutite kaudu koolitust interaktiivselt läbi viia (Eesti- ja rahvusvahelised e-koolitused, koolitused Tartu Kutsehariduskeskuses õpetajaks olles).\nOlen varasemalt läbi viinud elektroonilist tagasisidestamist enda koolituse kohta. Lähituleviku idee on veebikursuse loomine ja veebiseminaride läbiviimised, milleks olen uurinud mulle sobivaid keskkondasid.\nMinu eelmise ettevõtte (Dance&Travel) koostatud aasta tegevuse kokkuvõttev reklaammaterjal\nKutse fotograafia näitusele