Хеморагична треска с бъбречен синдром - Исхемия 2020\nХеморагичната треска с бъбречен синдром (HFRS) е остра вирусна зоонозна инфекция, която има естествено фокално естество, протичаща с тежка интоксикация, увреждане на ендотела на малките съдове, развитие на хеморагичен синдром и увреждане на бъбреците. Болестта има много имена: корейска, далекоизточна, манджурска, уралска, закарпатска, ярославска и тулска хеморагични трески, хеморагичен нефрозонефрит, скандинавска епидемична нефропатия, болест на Чурилов, миши треска.\nЗаболяването е описано за първи път по време на епидемична епидемия в Карибите през 1647 - 1648 година. Впоследствие тежки епидемии с висока смъртност многократно са регистрирани в Африка, Америка и Европа. По време на изграждането на Панамския канал по време на огнището са загинали над 10 хиляди души, повече от 1500 пациенти са умрели в Америка през 50-те години на миналия век, над 200 хиляди са се разболяли и над 30 хиляди са умрели в Етиопия през 60-те години.\nВирусната природа на хеморагичната треска е доказана от руския учен А. С. Смородинцев през 1940г. През 1954 г. М. П. Чумаков предлага да се нарече инфекцията „хеморагична треска с бъбречен синдром“ и през 1982 г. препоръчва на СЗО да премахне многобройни синоними, използвани като име в много страни. Вирусът за първи път е изолиран през 1976 г. от тъканите на гризачи от южнокорейския учен Н. У. Лий.\nПреносители на патогени в природата са диви горски мишоподобни гризачи: в Европа - червени и червено-подкрепени полевки, в Далечния Изток - манджурски полеви мишки. Заразяването на човек се осъществява по въздух-прах, контактни и хранителни пътища. От човек на човек патогените не се предават. Факторът на предаване е урината и изпражненията на заразени животни.\nВ момента хеморагичната треска е широко разпространена в Евразия. В Русия болестта е на първо място сред естествените фокални инфекции, 95% от които са регистрирани в европейската й част. В районите на Средна Волга и Урал има най-активни огнища. Около 5 - 6 хиляди пациенти се регистрират годишно. Броят им расте всяка година..\nУместността на проблема HFRS се определя от следните фактори:\nНепрекъснато увеличаване на честотата.\nРазширяване на естествените местообитания.\nТрудност при намирането.\nПо-чести тежки форми.\nВисока смъртност (5 - 20%).\nВисока остатъчна норма.\nСложността на превантивните мерки.\nГолеми икономически загуби поради дълги периоди на временна нетрудоспособност.\nФиг. 1. Мишоподобните гризачи са резервоарът и източникът на хантавируси - причинители на хеморагична треска с бъбречен синдром.\nПричинителите на мишката треска са хантавируси\nФактът за вирусната природа на HFRS е доказан през 1944 г. от съветския учен А. А. Смородинцев, но вирусът е изолиран за първи път през 1976 г. от южнокорейския учен Н. У. Лий от тъканите на гризач и е наречен вируса Хантаан по името на река Хантаан.\nВирусът принадлежи към рода Hantavirus от семейство Bunyaviridae, който включва 30 патогена, генетично и серологично различни един от друг, причинявайки заболяване, подобно на хеморагична треска. Така вирусът Puumala циркулира в Европа (причинява епидемична нефропатия), вирусът Dubrava - на Балканите вирусът Seul се разпространява по целия континент.\nХеморагична треска е регистрирана по целия свят. В Руската федерация циркулират 8 вида хантавируси, от които 5 са патогенни за хората - Добрава / Белград, Пуумала, Сеул, Хантаан и Сааремаа.\nВирусите, които причиняват миши треска, са разделени на няколко вида:\nИзточен тип. Вирусите циркулират в Далечния Изток на страната ни, в Китай, Япония и Корея. Причиняват се тежки форми на HFRS с висока (10 - 20%) смъртност. Резервоарът на инфекцията е полска мишка..\nЗападен тип. Вирусът циркулира в европейската част на Русия, Швеция, Норвегия, Финландия, Белгия, България, Полша, Унгария, Франция и др., Той причинява по-лека форма на заболяването с ниска (до 2%) смъртност. Резервоарът на инфекцията са червените и червените полевки.\nСмята се, че има трети тип вирус, разпространен на Балканите. Резервоарът на инфекцията е мишката с жълто гърло..\nПри заразяване вирусите заразяват ендотела на кръвоносните съдове. В резултат на нарушение на неговата функция при пациенти се развива хеморагичен синдром.\nВирионите имат сферична форма, размер от 90 до 110 nm. Геномът е представен от едноверижна + РНК. Тя има 3 сегмента: L - голям, M - среден и S - малък. Липидна мембрана с включени протеини и гликопротеини.\nВирусът е нестабилен във външната среда: през лятото той трае няколко часа, през зимата - няколко дни. При температура от +50 0 С се съхраняват около 30 минути, при температура на домашен хладилник - до 12 часа. Те бързо се унищожават от дезинфектанти. Дълго време (до 3 месеца) те остават жизнеспособни по време на замразяване в глицерин и лиофилизация (сушене).\nПримати, опосуми, лениви, преддвери, морски свинчета и бели мишки са чувствителни към вируси.\nФиг. 2. На снимката хантавирусите са причинители на хеморагична треска с бъбречен синдром..\nHFRS (миши треска) е на първо място сред фокалните инфекции в Руската федерация, 95% от които са регистрирани в европейската му част. В районите на Средна Волга и Урал има най-активни огнища (Татария, Башкирия, Удмуртия, Уляновск и Самара). Около 5-6 хиляди души се разболяват годишно. Броят им расте всяка година. Записват се предимно спорадични огнища на HFRS, но понякога се откриват малки (10 - 20 души) и големи (30 - 100 души) огнища. В зависимост от щама на вируса, смъртността е от 5 до 20%.\nДивите мишоподобни гризачи (горски и полски мишки, леминги и някои насекомоядни животни) са резервоарът и източникът на инфекция.\nВ Далечния изток на нашата страна, в Китай, Япония и Корея, резервоарът на заразата са полеви и азиатски горски мишки, както и червено-сиви полевки.\nВ европейската част на Русия, Швеция, Финландия, Белгия, Франция и други червените и полеви храсти са резервоарът на инфекцията. Инфекцията им в ендемични огнища е 40 - 57%.\nНа Балканите мишката с жълто гърло е резервоарът на инфекцията.\nПри мишките инфекцията се проявява като носител на вируса. Те отделят патогени с урина, изпражнения и слюнка. Инфекцията на гризачите се случва главно през дихателните пътища.\nЧервената воле е основният носител на патогени в Европа. Животните в горите представляват най-голямата животинска популация. Те живеят в широколистни и смесени гори, богати на подраст и тревна растителност, хранят се с тревисти растения, клен, липа, бор, смърч и дъбови семена, както и плодове, гъби и насекоми. Когато се движат, животните проникват във всякакви сгради и приюти, срещани по пътя.\nФиг. 3. Полева ивичеста мишка (снимка вляво) и червена воле (снимка вдясно).\nЕкскретирайки се с урината, изпражненията и слюнката на заразени гризачи, вирусите навлизат в почвата, храната и околната среда. Патогените навлизат в човешкото тяло през лигавицата на дихателните пътища, храносмилателните органи, както и през увредените участъци на кожата и конюнктивата на окото.\nЧовек се заразява главно от въздушен прах (80% от случаите).\nВирусите навлизат в дихателните пътища с прах, върху който се е настанило изсъхнало изпражнение от животни.\nПредаването на патогени е възможно при контакт с дрян, сено, слама, фураж и други заразени предмети от външната среда.\nВирусите могат да навлязат в човешкото тяло с храни, които не са подложени на топлинна обработка: моркови, зеле и др..\nОсновният фактор за предаването на инфекция са мръсни ръце, инфекцията от които навлиза в човешкото тяло при пушене, по време на хранене, почистване на селска къща след зимуване, работа върху личен парцел, събиране на дърва за огрев, сено и др..\nHFRS агентите не се предават от човек на човек.\nХеморагичната треска с бъбречен синдром се регистрира в ендемични огнища през годината, но честотата на инфекцията се увеличава през пролетно-летния и есенно-зимния период, главно сред жителите на селските населени места. През лятото и есента, във връзка с работата в летни къщи и в гората, както и по време на пикници и туризъм, се регистрират групови огнища на треска..\nГорски тип HFRS се среща при посещение на гората по време на събирането на горски плодове и гъби. Среща се най-често.\nТипът домакинство се среща при хора (най-често деца и възрастни хора), живеещи в къщи, разположени в близост до гората или в гората.\nИндустриалният тип заболеваемост се среща при работници на нефтопроводи, сондажни инсталации, при работа в гората и др..\nТипът градинарство е по-често регистриран при летни жители и хора, живеещи в селските райони.\nТипът лагер се среща при хора, работещи и почиващи в пионерски лагери и домове за почивка.\nЗемеделският вид се среща в работата по събирането на сено, слама, фураж и събиране на зеленчуци.\nлюбители на пикник и туризъм,\nвоенни по време на полеви учения.\nФактори, влияещи върху влошаването на епидемиологичната ситуация:\nНамаляване на обема на работа по унищожаване на гризачи.\nУвеличението на броя на носителите на инфекция - мишоподобни гризачи.\nЕкстензивно застрояване на градини, градини и гаражи без превантивна дезинсекция.\nФиг. 4. Резервоарът и източник на инфекция са диви гризачи - горски и полски мишки.\nКак се развива HFRS?\nПатогените в човешкото тяло проникват през лигавиците на дихателните пътища, стомашно-чревния тракт, увредената кожа и конюнктивата на окото. След това вирусите се улавят от макрофаги - ВЕИ клетки, където се репликират. Този период се нарича инкубация. Продължителността му е от 7 до 46 дни.\nНа 4-ия - 5-ия ден на заболяването патогените проникват в кръвообращението и се разпространяват в цялото тяло (виремия). Развива се инфекциозно-токсичен синдром.\nНа следващо място, патогените се заселват върху съдовия ендотел (вътрешна стена). Нейното поражение се проявява с развитието на хеморагичен синдром. Повишената пропускливост на съдовата стена води до факта, че течната част от кръвта отива в тъканта. Развитието на хиповолемия се проявява с спад на кръвното налягане, повишаване на вискозитета на кръвта, нарушена микроциркулация, тъканна хипоксия и нарушена коагулация на кръвта (коагулопатия). Капките на броя на тромбоцитите в кръвта. В този период на 1 - 4 дни е възможно развитието на DIC и инфекциозен токсичен шок.\nВ отговор на масивна виремия и образуването на голям брой антигени, които възникват в резултат на разрушаване на тъканите, отговор на имунната система.\nОтстоявайки се с урина, вирусите увреждат бъбреците. Развива се подуване и унищожаване на органи, секрецията на урина е затруднена. Увреждането на бъбреците възниква като остър тубулоинтерстициален нефрит. През този период, на 4 - 11 дни, рискът от развитие на остра бъбречна недостатъчност и неблагоприятен резултат е висок.\nПри благоприятен резултат от HFRS от 11 до 30 дни се отбелязва обратна, положителна динамика. Функцията на бъбреците се възстановява постепенно, електролитният състав на кръвта се нормализира, уринирането се възстановява, което се проявява чрез полиурия (отделяне на голямо количество урина) и изохипостенурия (намаляване на плътността на урината).\nЗдравето се възстановява напълно в рамките на 1 - 3 години.\nФиг. 5. Снимката показва концентрацията на вируси в съдовия ендотел.\nСимптоми на хеморагична треска\nHFRS може да има типичен (83% от случаите) и атипичен ход (коремен вариант - 5% от случаите, безболезнен - 12%). Според тежестта на заболяването има леко, умерено и тежко протичане. При остро протичане треската продължава 30 дни, при продължителен курс - до 45 дни. Заболяването не се повтаря и не придобива хроничен курс.\nЗаболяването се характеризира с цикличен ход:\nИнкубационният (първоначален) период продължава от 7 до 46 дни (обикновено 12 до 18 дни).\nПонякога периодът на продрома предхожда появата на самата болест, която продължава не повече от 2 до 3 дни. Пациентът е загрижен за летаргия, болки в мускулите и ставите, умора, болки в гърлото.\nСтадийът на треска продължава 2 до 3 дни..\nОлигуричният стадий трае от 3 до 9 - 11 дни на заболяване.\nПериодът на ранно възстановяване или полиурия продължава от 12 до 30 дни от заболяване.\nПериодът на късна реконвалесценция (късно възстановяване) започва от 25-30 дни на заболяване и може да продължи от 1 до 3 години.\nФиг. 6. Симптоми на HFRS (миши треска) в началния (фебрилен) период: зачервяване на лицето, шията и очите.\nСимптоми на HFRS в началния (фебрилен) период\nЗаболяването започва остро, с висока (до 40 0 С) телесна температура и втрисане, силно главоболие, мускулно-ставна болка, гадене и повръщане, изчезва апетитът, забелязва се хиперемия на фаринкса и запушване на носа, зрението става замъглено - „мъгла пред очите“.\nТелесната температура продължава 2-12 дни (средно 6 дни) и след това се понижава до субфебрилни числа без повтарящи се покачвания. Максималното покачване се наблюдава следобед и дори сутрин. Когато температурата спадне, общото състояние на пациента се влошава. Подобрение се отбелязва само с лек курс на HFRS. Понякога има случаи, когато телесната температура се повишава само до субфебрилни числа.\nНа 3 - 4 дни има признаци и симптоми на хеморагичен синдром:\nМекото небце придобива яркочервен цвят, на лигавицата се появява хеморагичен енантема. Езикът в корена е покрит с кафяво покритие.\nПри 15 - 30% от пациентите се появява субконюнктивален кръвоизлив. Очертанията на предметите стават размити, пред очите има усещане за мъгла или мрежа.\nПетехиален обрив се появява в горната част на гърдите, подмишницата, над и под ключичната област, вътрешната повърхност на раменете, лопатките, лицето и шията. Понякога обривът е разположен под формата на ленти и вериги („удари с камшик“).\nПри преглед на пациентите може да се наблюдава „синдром на качулката“: лицето, шията и горната част на гърдите са хиперемирани, лицето и шията са подпухнали, очните ябълки са червени („заешки очи“).\nКожата е суха и гореща на пипане..\nИма тъпа болка в лумбалната област и протеин в урината. Специфичната тежест на урината е намалена. Пациентите имат силна жажда и сухота в устата, гадене и повръщане.\nКръвното налягане намалява, пулсът намалява.\nИма болки в корема. Първоначалният (фебрилен) период на HFRS продължава от 2 до 3 дни. На фона на висока температура е възможно развитието на инфекциозна токсична енцефалопатия и инфекциозен токсичен шок.\nФиг. 7. Хеморагичен обрив при миши треска (HFRS).\nФиг. 8. В някои случаи обрив с миши треска в резултат на надраскване или дразнене с дрехи е подреден под формата на ивици ("камшик удар") - снимка вдясно.\nСимптоми на HFRS в олигуричен стадий\nОлигуричният стадий се развива в 65% от случаите и продължава от 3 до 9 - 11 дни HFRS. През този период се развива остро увреждане на бъбреците. Количеството освободена урина намалява рязко, телесната температура спада, но състоянието на пациента се влошава.\nПрояви на хеморагичен синдром\nПроявите на хеморагичен синдром се засилват. Петехиалният обрив по кожата става по-обилен. 10% от пациентите имат кръвотечение от носа, стомашно-чревния тракт и матката. Синдром на бъбреците се развива.\nВ лумбалната област има болки. Те са постоянни, от болки до силни, изтощителни. Отбелязва се олигурия (намаляване на количеството отделена урина), до анурия (липса на екскреция с урина). Урината се отделя на малки порции, има цвета на месни наклони, специфичната й тежест намалява, жаждата се натрупва. Пациентите през този период пият огромно количество течност. Отбелязва се паста на шията и лицето. Няма периферни отоци, тъй като течността е локализирана в свободни пъпни и ретроперитонеални влакна. Азотемията прогресира. В някои случаи се развиват уремия и кома. Масовата протеинурия на урината се отбелязва в урината, появяват се кръв и цилиндри, в кръвта има повишено съдържание на урея, калий, креатинин, а количеството на калций, натрий и хлорид е намалено. Опасните усложнения в този стадий на треска са остра бъбречна и надбъбречна недостатъчност.\nСимптоми на увреждане на корема\nС развитието на тежка HFRS след развитието на бъбречен синдром се появяват коремни болки и повръщане, което на моменти придобива неконтролируем характер. Повръщането често се случва дори при малки количества вода..\nБолките са локализирани около пъпа и в епигастриума, често болезнени. Поради кръвоизлив в ретроперитонеалната тъкан и вътрешните органи. По-често има склонност към запек, по-рядко - хлабави изпражнения. Далакът е с нормални размери. Понякога се отбелязва леко уголемяване на черния дроб..\nПациентите имат намалена сърдечна честота и склонност към хипотония. Сърдечните тонове стават глухи. Често хипотонията се заменя с хипертония и обратно, което изисква постоянно наблюдение на пациентите, тъй като развитата колапс води до смърт.\nСимптоми на HFRS с увреждане на белите дробове\nБелите дробове са засегнати от респираторни инфекции. Обикновено се развива бронхит (25% от случаите), рядко пневмония (2% от случаите).\nСимптоми на HFRS с увреждане на нервната система\nС поражението на вегетативната нервна система при пациенти се появява брадикардия, болка в нервния сплит - епигастриума и пъпната област. При увреждане на централната нервна система се развива токсична енцефалопатия и понякога се засягат мембраните на мозъка. Пациентите са обезпокоени от силно главоболие, развива се ступор и делириум, често се отбелязват халюцинации и припадъци.\nФиг. 9. Симптоми на HFRS - хеморагичен енантема върху лигавицата на небцето и субконюнктивален кръвоизлив.\nСимптоми на HFRS в ранната фаза на възстановяване - полиурия\nПри благоприятна прогноза, от 12-ия ден на заболяването започва да се възстановява. Състоянието на пациента се подобрява. Урината се отделя в големи количества - от 3 до 10 литра на ден. Всички симптоми, развили се в предишния етап, постепенно изчезват. При недостатъчна инфузионна терапия може да настъпи дехидратация. Етапът на полиурия или ранно възстановяване продължава от 12 до 30 дни на заболяване. Слабостта и леката полиурия се запазват няколко месеца.\nСимптоми на HFRS във фазата на късното възстановяване\nПериодът на късна реконвалесценция (късно възстановяване) започва от 25-30 дни треска и продължава от 1 до 3 години. Концентрационната способност на бъбречните тубули се възстановява за дълго време - в продължение на много месеци. На този етап пациентът трябва внимателно да спазва всички медицински препоръки. Симптоми като слабост, умора, мускулна болка, емоционална лабилност и загуба на апетит продължават да притесняват пациентите. Симптомите на вегетативно-съдова дистония (нестабилност на пулса, колебания на кръвното налягане, понякога синусова аритмия, изпотяване) и диенцефаличен синдром (дисменорея, намалена потентност, нарушение на съня и плешивост) се съобщават отдавна. При 1% от пациентите се отбелязват необратими фиброзни промени в бъбречния паренхим и сърдечния мускул.\nФиг. 10. Хиперемия на лицето и шията с HFRS.\nХеморагична треска с бъбречен синдром протича с различна тежест:\n24% е лека форма на заболяването.\n52% - умерено.\n21% - тежък.\n3% - много тежък.\nУсложненията могат да се развият на всеки от тези етапи. Колкото по-тежко е заболяването, толкова по-голяма е вероятността от сериозни последици. Основните от тях са:\nИнфекциозен токсичен шок (21%).\nАзотемична уремия и кома (поради шлака на тялото).\nВ началния етап на треска се развива остра сърдечно-съдова недостатъчност в резултат на развитието на токсичен токсичен шок или кръвоизлив в надбъбречните жлези..\nХеморагични усложнения (45%): кръвоизливи (ретроперитонеални, стомашни, чревни, маточни и др.) И кръвоизливи (в надбъбречните жлези, аденохипофиза, мозъчен и сърдечен мускул, разкъсване на бъбречната капсула и др.).\nБактериални усложнения (22%): пиелонефрит, пневмония, абсцес, флегмон.\nНефросклероза, миокардна дистрофия, панкреатит, орхит.\nФиг. 11. Ужасни усложнения на HFRS: мозъчен кръвоизлив (снимка вляво) и спукване на бъбречната капсула (снимка вдясно).\nФиг. 12. Кръвоизлив на хипофизата при миши треска (HFRS).\nСлед HFRS се формира траен имунитет през целия живот..\nДиагностика на хеморагична треска\nДиагнозата на HFRS се установява въз основа на данни от епидемиологично изследване, клиничната картина на заболяването и данни от лабораторни методи за изследване..\nАнамнеза: пребиваване в местообитанието на гризачи и наличието на информация за контакт със заразени материали.\nКлинична картина: остро начало, висока температура, зачервяване на лицето и шията, субконюнктивални кръвоизливи, признаци на бъбречна недостатъчност.\nВирусологична диагноза (отнема много време).\nМолекулярно генетично (PCR и секвениране).\nСерологична диагностика (откриване на специфични антитела): MFA (метод на флуоресцентни антитела) и ELISA (ензимен имуноанализ).\nОбщи клинични и биохимични анализи.\nДиференциална диагноза. HFRS трябва да се разграничава от други хеморагични трески, грип, коремен тиф, лептоспироза, сепсис, енцефалит, остър гломерулонефрит, пиелонефрит, "токсичен бъбрек", заболявания на коремните органи.\nФиг. 13. Симптоми на HFRS в началния (фебрилен) период - симптом на "заешки очи" или "узрели череши".\nHFRS лечение (миши треска)\nХеморагичната треска протича циклично. Олигуричният стадий е последван от стадия на полиурия и след това идва реконвалесценция (възстановяване). Прекомерно активните и неразумни мерки за лечение, проведени в острия период, често са причина за неблагоприятни резултати..\nХоспитализацията на пациентите се провежда в соматични болници с опит в лечението на пациенти с хеморагична треска.\nРежимът е нежна охрана. В олигуричен етап - строги легла.\nДиета: маса номер 4. Храната не е гореща, не е груба. Храната е частична, на малки порции. Достатъчно количество течност под формата на минерална вода Esentuki № 4, Borjomi, плодови напитки, мусове и сокове, разредени с вода. В олигуричен етап количеството на течността трябва да бъде ограничено, в периода на полиурия - без.\nСаниране на кухината и движението на червата ежедневно. Измерване на ежедневното отделяне на урина на всеки 3 часа (пиян / екскретирано).\nНяма специфична терапия за HFRS. През първите 3 до 5 дни треска се използват специфичен имуноглобулин, хиперимунна плазма, Виразол, Рибавирин, Реаферон, Амиксин, Йодантипирин.\nПо време на олигуричния период индуктотермията е показана за 2-5 дни върху бъбречната област. При тежка бъбречна недостатъчност се предписват почистващи клизми 1 до 2 пъти на ден, показани са ултрафилтрация на кръвта и хемодиализа.\nС олигурия и липсата на тенденция за увеличаване на отделянето на урина с 12 - 13 дни от началото на заболяването.\nС анурия с продължителност повече от 2 дни.\nГлюкокортикоидите се прилагат парентерално:\nС олигурия и липсата на тенденция за увеличаване на диурезата с 11 - 12 дни от началото на заболяването.\nС анурия продължава повече от един ден.\nВ полиуричния етап водно-електролитното състояние се регулира. Количеството инжектирана течност на ден не трябва да надвишава количеството течност, отделено за същия период с повече от 500 - 700 мл. Предпочитат се кристалоидните разтвори (глюкоза, натриев хлорид). Колоидни разтвори (плазма и реополиглюкин) се прилагат само по здравословни причини.\nТежките хеморагични прояви спират според общите подходи. Според жизненоважните индикации за загуба на кръв се извършва кръвопреливане. В случай на шок се провежда антишокова терапия, албуминът се прилага интравенозно.\nС развитието на DIC се въвеждат свежа плазма и плазмени заместители.\nЗа укрепване на съдовата стена са показани рутин и аскорбинова киселина..\nКръвоносната недостатъчност се елиминира с въвеждането на кордиамин, коргликон, полиглицин. Прилага се кислородна терапия. За възстановяване на микроциркулацията е показано въвеждането на камбанки, аминофилин, трентал.\nАнтибиотиците се прилагат само когато има заплаха от бактериални усложнения.\nАнтипиретици, обезболяващи, гадене и повръщане се използват като симптоматично лечение..\nФиг. 14. 22-годишен мъж с хеморагична треска.\nПревенция на миши треска\nВисокото антигенно и генетично разнообразие на патогенни хантавируси и спорадичният характер на огнища на хеморагични трески създава трудности при разработването на ефективни ваксини. За целите на профилактиката се препоръчва йодантипиринът да се прилага съгласно схемата, който има имуномодулиращи, противовъзпалителни и антивирусни ефекти..\nНеспецифичната профилактика на HFRS включва борба срещу гризачи, защита на обекти от околната среда (сено, зърно, жилища) от нахлуването на гризачи и предотвратяване на замърсяване на водата и храните.\nЛични предпазни мерки срещу гризачи:\nЗащита на територията от гризачи:\nтериторията в съседство с жилището трябва да бъде освободена от храсти и гъсталаци от плевели;\nями за боклук трябва да се организират най-малко на 100 метра от имота;\nсъхранението на слама трябва да се подрежда далеч от дома.\nЗа да събирате дървесина в гората, за почистване на селската къща, гараж и беседки трябва да бъде в ръкавици. При нанизване на слама, сено и клони трябва да се използват респиратори или марлеви превръзки. Не берете гризачи.\nСъхранявайте храната извън обсега на гризачите. Замърсените продукти са строго забранени за ядене. В селища, разположени в близост до гората, съхраняването на храна трябва да се организира в специални складове, защитени от нахлуване на гризачи.\nСпазвайте стриктно личната хигиена, включително когато живеете в къщи, нощувате в гората и по време на пикници.\nНе лагерувайте близо до зърнените полета.\nНе посещавайте райони, където се отчита хеморагична треска за ходене.\nФиг. 15. Унищожаването на мишки и плъхове в жилищни сгради.\nТерминът "хеморагична треска" обединява група инфекциозни заболявания, в резултат на което има токсично увреждане на стените на кръвоносните съдове и развитие на хеморагичен синдром. Заболяването се характеризира с обща интоксикация на организма и развитие на множество патологии на органите. Нека разгледаме по-подробно основните симптоми, лечение и методи за предотвратяване на хеморагична треска..\nПричини за хеморагична треска\nСледните вируси причиняват заболяването: Filoviridae, Arenaviridae, Bunyaviridae, Togaviridae. Всички тези вируси имат едно общо - връзка с човешки съдови ендотелни клетки. Преносители на тези вируси са кърлежите и комарите. Някои видове хеморагична треска се предават по хранителни, контактно-битови и водни пътища.\nЧовек има доста висока податливост към хеморагични трески. Лицата, чиято професионална дейност е в постоянен контакт с дивата природа, са особено податливи на болести..\nМеханизмът на увреждане при хеморагични трески\nувреждане на кръвоносните съдове от вирус или негов метаболитен продукт;\nвъзпаление и нарушаване целостта на стените на кръвоносните съдове, отделяне на биологично активни вещества в лумена;\nразвитието на DIC поради дефицит на кървене (едновременна коагулация на кръвта в някои съдове и ниска коагулация в други).\nВсички тези симптоми на хеморагични трески причиняват недостиг на кислород в тъканите (хипоксия), има нарушение на сърцето, мозъка, бъбреците, белите дробове и значителна загуба на кръв.\nТежестта на заболяването зависи от неговия вид, както и от характеристиките на човешкото тяло и степента на активност на неговия имунитет. Предимно хеморагичните трески завършват до пълно възстановяване, но настъпват и смъртни случаи.\nВ повечето случаи всички видове хеморагични трески имат подобен ход. Инкубационният период е 1-3 седмици, последван от начален период (2-7 дни), пиков период (до 2 седмици) и период на реконвалесценция (до няколко седмици).\nВ началния стадий на заболяването се наблюдава интоксикация на тялото и треска, което е придружено от халюцинации, делириум и загуба на съзнание. На фона на обща интоксикация токсичният кръвоизлив е характерен симптом на хеморагичната треска. Забелязват се нарушение на сърдечния ритъм и понижаване на кръвното налягане. Пълна кръвна картина показва левкопения и увеличаваща се тромбоцитопения.\nНепосредствено преди началото на големия сезон състоянието на пациента се нормализира за кратко, след което се наблюдава увеличаване на токсикозата, нарушава се хемодинамиката и се появяват множество нарушения на органите. По време на периода на реконвалесценция се наблюдава постепенно намаляване на симптомите на хеморагична треска и възстановяване на нормалното състояние на телесните системи..\nХеморагичната треска допринася за развитието на тежки усложнения, често застрашаващи живота на пациента: кома, остра бъбречна недостатъчност, токсичен токсичен шок.\nДиагностика на хеморагични трески\nОсновата за диагнозата на хеморагични трески са данните от епидемиологичен анализ и клиничната картина. Специфичната диагностика се извършва по следните методи:\nсерологични изследвания (RNIF, RSK);\nоткриване на вирусни антигени (PCR).\nОсновната характеристика на хеморагичните трески е тромбоцитопенията и наличието на червени кръвни клетки в изпражненията и урината, както и наличието на симптоми на анемия. Положителният анализ на изпражненията за окултна кръв е показателен за кървене по стомашно-чревния тракт..\nОсновните симптоми на хеморагична треска с бъбречен синдром са анеозинофилия, левкопения, повишено съдържание на прободни неутрофили. Протеинът и цилиндрите се отбелязват в урината, а остатъчният азот се наблюдава в кръвта.\nЛечение на хеморагична треска\nПри всякакъв вид хеморагична треска пациентът трябва спешно да бъде хоспитализиран. При лечението на треска на пациента се предписва строга почивка в леглото. Трябва да се консумират лесно усвоими полутечни и висококалорични ястия, максимално наситени с витамини: плодови и ягодови сокове, зеленчукови отвари, плодови напитки, инфузии от шипка. Не забравяйте да предпишете витаминна терапия. В продължение на четири дни трябва да приемате викасол (витамин К).\nВ допълнение, интравенозно се предписва глюкозен разтвор и по време на треска могат да се преливат малки количества кръв. При необходимост се предписват препарати от желязо, камполон и антианемин. Комплексното лечение включва антихистамини. Пациентът се изписва от болницата само след окончателно възстановяване, след което той се наблюдава в амбулаторно състояние известно време..\nПредотвратяване на хеморагична треска\nНа първо място, за предотвратяване на хеморагични трески е необходимо да се предприемат мерки, насочени към унищожаване на вектороносители и предотвратяване на ухапвания. За целта на места с естествено разпространение почистете добре подготвените за населеното място райони от кърлежи и комари.\nНа места, където епидемията е особено широко разпространена, се препоръчва да се носят тесни дрехи, ръкавици, ботуши, както и специални антимикробни маски и гащеризони. Препоръчителни репеленти в горите.\nНякои видове хеморагични трески се ваксинират..\nВирусната хеморагична треска (GL) е слабо диференцирана група от остри вирусни инфекции, при които най-яркият симптом е хеморагичният синдром. В медицината са известни 15 подвида от такива заболявания. Всички те са сходни по своя курс и са обединени от хеморагичен синдром (откъдето идва и името на групата).\nЗаболяването може да провокира:\nТази група заболявания се характеризира с естествени огнища. Това предполага, че те са най-често срещани на места, където живеят много животни, както и вирусоносители, които включват комари и кърлежи. Векторни животни:\nгризачи (миши треска);\nНо си струва да се отбележи фактът, че такива пътища на разпространение са характерни за неразположенията - парентерално и въздушно прах, вода, храна.\nкръвоносните съдове са повредени от вируси;\nстените им са разрушени и възпалени. Биологично активните вещества се отделят в лумена;\nВ резултат на развитието на всички тези процеси се наблюдава тъканна хипоксия, в резултат на което се нарушава работата на важни органи в човешкото тяло. Настъпва и масивна кръвозагуба. Заслужава да се отбележи фактът, че тежестта на патологията зависи от вида на патологията, която е ударила човека, от активността на имунната система, както и от характеристиките на тялото на пациента. Но най-често подобни заболявания са много трудни и дори при навременно започнато лечение не се изключва фатален изход.\nСимптомите на патология директно зависят от нейния вид. Най-често срещаната конго-кримска хеморагична треска, омска хеморагична треска, хеморагична треска при Ебола, горна болест на Киасанур, треска Ласа.\nНастъпването на кримската хеморагична треска винаги е остро. Наблюдават се следните симптоми:\nбързо повишаване на температурата до високи числа;\nВсички горепосочени симптоми се появяват в продължение на два дни, след което има понижение на температурата. Но скоро има зачервяване на кожата, конюнктивална хиперемия. След това температурата отново се повишава и хеморагичният стадий на кримската хеморагична треска настъпва с характерните си симптоми:\nенантема е маркирана на небето;\nмогат да се появят големи огнища на кръвоизлив;\nкървене от матката, червата, венците;\nувеличен черен дроб без жълтеница;\nв случай на тежко протичане на патологията се наблюдават симптоми на увреждане на централната нервна система.\nС навременното лечение на кримската хеморагична треска пациентът може да бъде спасен. Смъртността от кримска хеморагична треска - 2–50%.\nИнкубационният период с развитието на Омска хеморагична треска е от 2 до 8 дни. Наблюдават се следните симптоми:\nхеморагичен обрив. Струва си да се отбележи, че при Омска хеморагична треска няма силно кървене;\nсе развива стомашно-чревно кървене.\nНай-често след стабилизиране на температурата с Омска хеморагична треска може да се появи рецидив на треска за 7-15 дни.\nГора болест Кясанур\nНачалото на патологията е остро - температурата се повишава и се появява силно главоболие. Освен това се появяват следните симптоми:\nпоражение на бронхиолите.\nИнкубационният период е от 7 до 14 дни. При 50% от пациентите заболяването протича в много сериозна форма. Симптоми:\nлицето и шията набъбват;\nобилно кървене от матката, венците, носа и др..\nПочти всички пациенти развиват хиповолемичен шок, който е придружен от бъбречна недостатъчност. Скоро се развива и дихателна недостатъчност. Могат да се появят и неврологични нарушения..\nХеморагична треска при ебола\nХеморагичната треска при ебола има инкубационен период от 4 до 7 дни. Започва остро.\nСимптоми на хеморагична треска при Ебола:\nАко хеморагичната треска при Ебола не бъде открита своевременно и лечението й не е започнало, тогава в повечето случаи настъпва фатален изход.\nЗа хеморагичната треска с бъбречен синдром (миши треска) е характерна появата на висока температура, петехиален обрив, протеинурия и незначителни хеморагични прояви. Възстановяването на пациента протича сравнително спокойно. Заслужава да се отбележи фактът, че най-често при пациенти хеморагичната треска с бъбречен синдром (миши) преминава през 4 етапа на развитие:\nфебрилен стадий. Има повишаване на телесната температура, зачервяване на кожата, както и неразположение. Продължителността на периода е от 3 до 8 дни, след което има петехиален обрив, тромбоцитопения, протеинурия;\nантихипертензивен етап. Продължителност - до 3 дни. Телесната температура в този случай постепенно намалява. Поради загуба на течност се наблюдава изразена хемоконцентрация. Протеинурията се увеличава;\nолигуричен етап. Продължителност - до 5 дни. На този етап на хеморагична треска с бъбречен синдром се отделя малко количество урина, което съдържа много протеин, както и повръщане, гадене, дехидратация. Кръвното налягане намалява;\nдиуретичен стадий на хеморагична треска с бъбречен синдром. Бъбречната концентрация е ниска. Но си струва да се отбележи, че бързото отстраняване на течности може да доведе до дехидратация и шок..\nОпасността от хеморагична треска с бъбречен синдром, омска хеморагична треска и други видове е, че развитието им може да доведе до необратими състояния:\nинфекциозен токсичен шок (особено при хеморагична треска с бъбречен синдром);\nкръвоизливи в органи;\nОсновата за диагнозата е симптоматиката, както и индикация дали пациентът е бил в някакви неблагоприятни райони, имал ли е контакт с насекоми или животни. За да се постави точната диагноза и да се определи плана за лечение, трябва да се открият вируси и антитела към тях в кръвта на пациента. За тази цел се извършва следното:\nобщ анализ на урината (особено важен за хеморагична треска с бъбречен синдром или Омска хеморагична треска);\nPCR методи за откриване на вируси и антитела към тях.\nПациентите се лекуват само в болнични условия. Пациентът е спешно хоспитализиран. Терапията се свежда до симптоматично лечение:\nпо време на лечението е важно да се спазва диета. Трябва да приемате полутечна храносмилаема храна;\nако пациентът има тежка интоксикация, тогава му е указано да влиза / в солеви разтвори, глюкозен разтвор;\nважен момент в лечението е преливане на кръвни компоненти;\nхемодиализа. Този метод на лечение е приложим, ако се наблюдава увреждане на бъбреците..\nGL може да причини 6 патогена от групата на арбовирусите, разпространени от членестоноги, 4 тогавируси от групата на флавовируси и 3 представители на бунявируси.\nПричинителите на GL най-често проникват в човешкото тяло с помощта на носители (комари, комари, кърлежи), но в някои случаи инфекцията може да настъпи чрез контакт със заразени животни, техните екскременти, болни хора (HFRS, Rift, Ebola и др.). Разпространението на GL е ограничено до определени региони, в които има благоприятни условия за оцеляване на вирусите. И така, естествени огнища на CHF съществуват в Крим, област Ростов, Астрахан; Omsk GL се среща в някои райони на Омската и Новосибирска области, болест на Киасанур - в щата Майсур в Индия.\nGL се характеризира предимно с повишено кървене. В този случай началото на заболяването може да бъде както остро, така и постепенно. Често симптоматиката на свръхинфекция, която продължава около 3 дни, се заменя с кратък период на ремисия в продължение на няколко часа, последван от внезапно внезапно влошаване на състоянието. Сред клиничните прояви на този критичен период са най-типичните\nса склонни към кървене, особено кръвоизливи по кожата, кървене от носа, кървене от венците, хеморагичен конюнктивит; типично вътрешно кървене, проявяващо се с кърваво повръщане, избелени, хематурия, метрорагия.\nДруга отличителна черта на GL е честата поява на сърдечно-съдов синдром при пациенти с остри нарушения на съдовия тонус, до развитието на шок и колапс - обратим или необратим. Други прояви на GL включват дехидратация, уремия, чернодробна кома, хемолиза, жълтеница, увреждане на нервната система и вторична бактериална инфекция. В същото време, с всеки от GL може да се различи определена специфичност на органа. И така, за жълта треска са характерни увреждания на черния дроб и появата на жълтеница, за треска на Денга - стави, мускули и сухожилия, Марбургска треска - развитието на диария, хеморагична треска с бъбречен синдром - увреждане на бъбреците и др..\nЧестотата на човешкия GL може да бъде спорадична или епидемична. Сред всички известни клинични форми хеморагичната треска с бъбречен синдром, кримската и омската хеморагична треска са от най-голямо значение за Русия.\nХеморагична треска с бъбречен синдром (HFRS) е остро инфекциозно вирусно заболяване от зоонотичен характер, характеризиращо се със системни лезии на малки съдове (артерии и вени), хеморагична диатеза, хемодинамични нарушения и увреждане на бъбреците с развитието на остра бъбречна недостатъчност (остра бъбречна недостатъчност).\nЕтиология. Причинителите на HFRS са арбовируси (хунта вируси) - Хантаан, Пумул, Сеуи, Добрава. Най-тежкото протичане е характерно за вируса Хантаан, разпространен в руския Далечен Изток. Вирусът на Добрава, открит в Югоизточна Европа, е генетично близък до Хантаан и също причинява тежки заболявания.\nПумулният вирус причинява по-леко заболяване, наречено "епидемична нефропатия", което е разпространено главно в няколко скандинавски страни. През 1993 г. в 4 американски щата се наблюдава огнище на белодробен синдром с висока смъртност на лова-вирус (повече от 50%). Заболяването е причинено от Sin Nombre, нов серотип на ловните вируси. Тогава бяха идентифицирани редица други подобни вируси в САЩ и Южна Америка..\nЕпидемиология. За първи път клиничното представяне на HFRS е описано в началото на 30-те години. в Далечния Изток. Освен това огнищата му са открити в Калининградска, Тулска, Московска области и Урал.\nРезервоарът и източникът на предаване на ловни вируси са различни видове гризачи (полеви и горски мишки, плъхове), при които инфекцията се предава хоризонтално и вертикално.\nОт гризачите към хората предаването на HLHPS вируса се осъществява чрез аспирационни, хранителни и контактни методи. В този случай пътят въздух-прах се счита за основен. Алиментарен път на инфекция, причинен от консумация на храни, заразени с изпражнения на гризачи.\nПиковата честота е тясно свързана с инфекцията и броя на гризачите. Могат да възникнат както епидемични огнища, така и спорадични случаи..\nХората с предимно млада и средна възраст, които се занимават със селскостопанска работа, се разболяват от HFRS. Описани са епидемични огнища сред децата..\nПатогенеза. HFRS вирусът, нахлуващ в съдовия ендотел, причинява увреждане. В този случай се отделят биологично активни вещества, които драстично променят съдовата пропускливост и допринасят за освобождаването на течната част от кръвта извън съдовото легло. Развиващият се дефицит в обема на циркулиращата плазма се придружава от понижаване на кръвното налягане и развитие на хиповолемичен шок. Увреждането на ендотела води до активиране на фактора Хагеман и стартиране на системата за коагулация на кръвта, образуването на DIC, което изостря множествените дисфункции на органите при пациенти с HFRS.\nPathomorphology. Патоморфологичните промени се характеризират с изразено увреждане на кръвоносните съдове - в стените на артериолите, капилярите и особено на венулите се развиват огнищни дистрофични, едематозно-разрушителни и некробиотични промени. Освен това, изразените възпалителни промени (васкулит) отсъстват.\nСъдовото увреждане е придружено от увеличаване на съдовата пропускливост, кръвоизливи и нарушения на кръвообращението в различни органи. Най-изразените патоморфологични промени се откриват в бъбреците, хипофизата и надбъбречните жлези, дясното предсърдие и централната нервна система.\nПри аутопсия бъбреците са уголемени, имат отпусната консистенция. Разделът показва остра граница между бледия кортикален слой и яркочервеното, изпълнено с кръв мозъчно вещество. Микроскопското изследване на морфологичните промени се счита за остър тубулоинтерстициален нефрит.\nНаред с промените в бъбреците се установяват редовни аномалии при мъртвите в предната хипофизна жлеза (задната почти не страда), въпреки че в някои случаи се наблюдават некрози и кръвоизливи и в двете хипофизни жлези..\nВ допълнение към хипофизната жлеза, се откриват промени в надбъбречните жлези, щитовидната жлеза, панкреатичния островен апарат, централната нервна система, миокарда, белите дробове и стомашно-чревния тракт.\nКласификация. В ежедневната практика можете да използвате класификацията на HFRS, предложена от Z.V. Сиротина и В.Ф. Учайкин (1998):\nКласификация на HFRS при деца\nВъв форма на гравитация\nПо характера на усложненията\nразкъсване или разкъсване\nПример за диагностика:\n1. Основно: хеморагична треска с бъбречен синдром, типична, умерена форма, гладко протичане. 2. Основно: хеморагична треска с бъбречен синдром, типично, тежко, негладко протичане.\nУсложнения: остра бъбречна недостатъчност, десностранна полисегментарна пневмония, етап II DN.\nКлиника. Инкубационният период за HFRS е средно от 2 до 4 седмици.\nЗаболяването започва остро и се придружава от висока температура, втрисане, главоболие, тежка обща слабост и болки в цялото тяло. Възможни са оплаквания от зрителни увреждания („мъгла“ пред очите), коремни болки, особено в долната част на гърба, гадене, мъчителна хълцане и повръщане. Пациентите могат да отбележат намаляване на уринирането.\nХарактерно е появата на пациентите - подпухнало хиперемично лице, склерит, конюнктивит.\nСлед третия ден, рядко от първите дни на заболяването, появата на случаен или строго линеен хеморагичен обрив в малка точка върху кожата на страничните повърхности на гръдния кош, вътрешната повърхност на раменете, в надключичната и подклавичната области. Може да се появят носните кръвоизливи, кръвоизливи на мястото на инжектиране, в склерата.\nАко възникне кръвоизлив в мозъка, надбъбречните жлези умират.\nОт страна на сърдечно-съдовата система в разгара на заболяването се наблюдават брадикардия, камерна екстрасистола, понякога предсърдно мъждене, понижение на кръвното налягане, до колапс или хиповолемичен шок..\nРазвитието на остра бъбречна недостатъчност е придружено от повишаване нивото на урея, креатинин в кръвта, изместване на киселинно-алкалното съединение към ацидоза, хипонатриемия и увеличаване на съдържанието на магнезий в кръвния серум. В този случай съдържанието на калий остава нормално или леко се увеличава.\nДо края на 2-рата седмица на заболяването олигурията се заменя с полиурия. С възстановяването на стойността на диурезата състоянието на пациентите се подобрява. Хиперемия на кожата, малки заострени кръвоизливи по кожата изчезват, кръвоизливите в подкожната тъкан отшумяват, кръвното налягане се повишава и брадикардията изчезва. Поради загуба на течности и повишен катаболизъм, телесното тегло се намалява. Освен това нерегламентираната загуба на натрий и калий в урината може да се прояви клинично чрез обща и мускулна слабост, гадене, коремна болка, мускулни потрепвания и парестезии, тахикардия и хипотония.\nПериодът на реконвалесценция започва с забележимо подобрение на общото състояние на пациентите, придружено от изчезването на азотемия. Възстановяването на бъбречната функция настъпва в рамките на 1-3 месеца, а понякога и много по-дълго. През годината след заболяването, реконвалесцентите могат да имат признаци на астеничен синдром, главоболие, загуба на паметта, вегетоваскуларни нарушения, фокални неврологични симптоми.\nПромените в общия анализ на кръвта в първите дни на заболяването се характеризират с левкопения, по-рядко левкоцитоза, появата на плазмени клетки, наличието на които има важна диагностична стойност.\nВ утайката на урината се намират малко количество пресни или излужени червени кръвни клетки, малко протеини и бъбречни клетки.\nПри тежки инфекции в острия период нивата на урея и креатинин в кръвта могат да се повишат.\nПрогресирането на патологичния процес се придружава от появата в кръвта на неутрофилна левкоцитоза, с изместване наляво към пробождане, по-рядко млади форми и миелоцити. Повишеното съдържание на плазмените клетки продължава.\nВ урината се усилва хематурия, цилиндрурия, много клетки от бъбречния епител, отбелязва се умерена протеинурия. При някои пациенти загубата на протеин в урината може да бъде значителна. В този случай в урината се откриват фибринови люспи, преминаването на които понякога причинява бъбречни колики.\nПериодът на реконвалесценция се характеризира с намаляване на нивото на урея и креатинин, нормализиране на броя на левкоцитите, еритроцитите и хемоглобина в периферната кръв, постепенното изчезване на патологичните промени в общия анализ на урината.\nДиференциална диагноза. Наличието на треска, хеморагичен синдром при HFRS изисква изключване на такива инфекциозни заболявания като:\n• лептоспироза; • грип; • менингококкемия; • пневмококемия; • сепсис; • други хеморагични трески (като се вземе предвид регионалната патология).\nАлгоритъмът за диференциална диагностика на заболявания, придружени от синдрома "Хеморагична екзантема"\n- Кримска хеморагична треска;\n- Омска хеморагична треска; HFRS\n- недостиг на витамин С и Р\n- Омска хеморагична треска;\nДа внезапно бурно начало Не\nПоявата на екзантема на 3-тия ден и по-късно\nОстра бъбречна недостатъчност!\n- Кримска хеморагична треска\nХиперемия на лицето, шията, гърдите, орофарингеалната лигавица, конюнктивит\nОкончателната диагноза се поставя според резултатите от бактериологично, вирусологично и серологично изследване\nЗвездообразен хеморагичен обрив с некроза в центъра\nЗа да се изясни етиологията позволява бактериоскопия на кръвта и цереброспиналната течност в "гъста капка", бактериологично изследване на кръвта и цереброспиналната течност, серологични изследвания при сдвоени серуми\nЛабораторна диагностика. Понастоящем етиологията на заболяването при HFRS може да бъде дешифрирана с помощта на реакцията на имунофлуоресценция (RIF). За диагностициране с помощта на сдвоен серум, взети на интервали от 5-7 дни. В същото време увеличаването на титъра на антивирусните антитела с 4 или повече пъти позволява диагнозата HFRS. При наличието на подходяща клиника, висок начален титър може да има и определена диагностична стойност, тъй като специфични антитела към вируса се появяват 3-4 дни след началото на заболяването.\nИзползвайки молекулярно клониране и експресия на протеина на ловешкия вирус, беше създадена друга диагностична система - EL1SA и IgG и IgM ELISA комплекти с рекомбинантни антигени, които позволяват ранна идентификация на вирусни подтипове.\nЛечението на пациенти с HFRS се провежда само в болница и трябва да бъде:\n- етиотропни; - патогенетичен; - симптоматично.\nКато етиотропна терапия могат да се използват анандин, специфичен имуноглобулин, хиперимунна плазма, интерферонови препарати и неговите индуктори (амиксин и др.)..\nЦентралното място е заето от патогенетична терапия, насочена към борба с интоксикация и хеморагични прояви (Таблица 10.2). Нещо повече, лечението е най-ефективно в мултидисциплинарни болници, като предоставя не само специализирана нефрологична помощ, но и обезщетение за реанимация.\nВъв връзка със заплахата от тежки усложнения (колапс, кървене, разкъсване или разкъсване на кортикалното вещество на бъбрека), лечението трябва да започне на предспитологичен етап, а транспортирането на пациенти до болницата трябва да бъде възможно най-леко.\nВажно място в лечението на пациенти с HFRS е диетичната терапия, която включва назначаването на лесно смилаема храна, съдържаща всички необходими съставки. Протеиново ограничение, произведено при тежка азотемия.\nЗа борба с повръщането могат да се използват подкожни инжекции на 2,5% разтвор на хлорпромазин, 2,5% разтвор на пиполфен, 0,1% разтвор на атропин и дроперидол във възрастови дозировки..\nПри хиперкоагулация, изразена в началния период на заболяването, хепаринът се прилага интравенозно под контрола на хемостазата. Трябва да се помни, че неконтролираното приложение на това лекарство за HFRS може да увеличи проявите на хеморагична диатеза. Във фазата на „коагулопатия на консумацията“ се използва замразена плазма. Прекъснатата селективна плазмафереза има благоприятен ефект при лечението..\nЛечението на остра бъбречна недостатъчност при повечето пациенти се провежда консервативно, със строг мониторинг на водно-електролитния метаболизъм и CBS.\nТактика на комплексна терапия на HFRS\n- стриктна почивка на легло в продължение на 2 седмици;\n- диета терапия (таблица 7);\n- ненаркотични аналгетици според показанията (аналгин, кеторол, диклофенак и др.);\n- антиеметици според показанията (пиполфен, хлорпромазин, дроперидол и др.);\n- лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвния и вътреорганен кръвен поток, рероза (камбани, агапурин, трентал и др.);\n- калциеви препарати перос;\n- аскорбинова киселина в големи дози\nИнфузионна терапия, като се вземат предвид дневните нужди от физиологична течност, текущи патологични загуби, отделяне на урина:\n- 5% разтвор на глюкоза;\n- 10-ти разтвор на глюкоза;\n- албумин, 10% разтвор;\n- стриктна почивка на легло в продължение на 2 седмици - диета терапия;\n- антивирусни средства (специфичен имуноглобулин, анандин, амиксин);\n- инхибитори на протеазата (kontrikal; гордокс, трасилол и др.);\n- препарати от невровегетативна блокада;\n- ненаркотични аналгетици според показанията;\n- антиеметици според показанията;\n- лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвния и вътреорганен кръвен поток;\n- препарати от парентерални калциеви перо;\n- аскорбинова киселина в големи дози;\n- 5% разтвор на униториол;\n- антибиотици, които нямат парентерален нефротоксичен ефект (пеницилини, макролиди, тетрациклин)\nОграничаване на инфузията, като се взема предвид ежедневната диуреза. Строго отчитане на количеството инжектирана и изтеглена течност. Дискретна плазмафереза според показанията\nСъщата обаче дозата на лекарствата може да бъде ревизирана в зависимост от размера на дневната диуреза. Леспенефрил според показанията per os.\nЕнтеросорбция (смекта, полифепан и др.)\nКорекция на хидроионния баланс. Предназначение на минерална вода с високо съдържание на натриеви, калиеви соли\n- Строга почивка на легло;\n- витамини („Multitabs“, „Vibovit“, „Centrum“ и др.)\n- 10% разтвор на глюкоза;\n- 10% разтвор на албумин;\n- Строга почивка в леглото за 3 седмици\n- антивирусни средства (специфичен имуноглобулин, анандит, амиксин)\n- допмин според показанията;\n- хепарин по време на хиперкоагулация за 1-2 дни под контрола на времето за коагулация или EcoG;\n- парентерални калциеви препарати per os;\n- кардиотропни лекарства (рибоксин, цитохром С);\n- аскорбинова киселина в\n- антибиотици, които нямат нефротоксичен ефект парентерално\nОграничаване на инфузията, като се взема предвид ежедневната диуреза. Строго отчитане на количеството инжектирана и изтеглена течност. Дискретна плазмафереза Корекция на хидроионния баланс\nСъщата обаче дозата на лекарствата може да бъде ревизирана в зависимост от размера на дневната диуреза. Диуретични лекарства. При липса на ефекта от консервативната терапия, прехвърлете се в апарата за изкуствен бъбрек. Строга почивка на легло\nПредназначение на минерална вода с високо съдържание на натриеви, калиеви соли\nНяма консенсус относно стимулирането на диурезата с големи дози диуретици. Някои автори смятат, че при силно увреждане на тубулоинтерстициалната тъкан на бъбреците, склонността им към спонтанни разкъсвания и разкъсвания на кортикалното вещество, използването на диуретици може да доведе до негативни последици.\nАктивни тактики се изискват само в тежки случаи, когато съществува и най-големият риск от превишаване на адекватната терапия. Появата на спонтанни разкъсвания и разкъсвания на кортикалната субстанция на бъбреците на границата на олигуричния и полиуричния период служи като индикация за тяхното хирургично лечение.\nВ условията на остра бъбречна недостатъчност, която е в основата на цялата клиника на HFRS и намалена бъбречна екскреторна способност, дори лек излишък от обеми и дози инжектирани лекарства може да причини ятрогенни нарушения, които не са свързани със самата болест.\nРезултати. Повечето пациенти се възстановяват напълно. Не са описани надеждни случаи на рецидив..\nСмъртността от тази болест е най-висока в азиатските страни, където инфекцията се причинява от вируса Хантаан. В момента в района на Амур той е намалял от 10-15 на 7-8%. В европейските региони на Русия, където HFRS е по-малко тежък, смъртността варира от 0,1 - 1%.\nОсновните причини за смърт от HFRS са:\n- инфекциозен токсичен (хиповолемичен) шок; - кръвоизливи в мозъка; - кръвоизливи в надбъбречните жлези (синдром на Уотерхаус - Фридрих сен); - кървене (често стомашно-чревен); - спонтанни разкъсвания на бъбреците.\nПовечето смъртни случаи, дължащи се на тези причини, настъпват в ранните етапи, не по-късно от 10-12 дни на заболяване и тъй като те настъпват на фона на остра бъбречна недостатъчност, това послужи като основа за отделяне на уремия като причина за смърт за пациенти с HFRS.\nОсвен това при някои пациенти възстановяването може да настъпи с остатъчни ефекти под формата на хроничен пиелонефрит, артериална хипертония, енцефалопатия. Честотата и тежестта на остатъчните ефекти зависи от тежестта на HFRS.\nКлиничен преглед. Клиничното наблюдение осигурява наблюдение на възстановяването на бъбречната функция, централната нервна система, други вътрешни органи, засегнати в острия период. Наблюдението трябва да се извършва от педиатър и нефролог.\nКомплексът за изследване трябва да включва освен клинични данни, изследване на кръвта и урината, бактериологична култура на урина, определяне на латентна левкоцитурия съгласно метода на Нечипоренко и изчисляване на дневното количество урина. Особено внимание трябва да има ултразвук на бъбреците и ренорадиография, с които е възможно да се получи много ценна информация за състоянието на бъбреците.\nПървият преглед се извършва месец след изписване от болницата. След това лица, които са имали лека форма на заболяването, се изследват на всеки 3 месеца, а при липса на патология - веднъж годишно. Реконвалесцентите на умерените и тежки форми на HFRS посещават лекар веднъж месечно, а при липса на отклонения - 2 пъти годишно.\nКлиничното наблюдение спира след 3 години при липса на нарушения от страна на бъбреците и други органи.\nПредотвратяване Специфичната профилактика включва използването на ваксина срещу различни серотипи на вируса Хантаан и имунизация на съответната популация. Опитът от подобна профилактика на болестите е натрупан в Южна Корея, КНДР и КНР.\nНеспецифичната превенция се състои в предотвратяване на контакт с хората с гризачи, стриктно спазване на мерките за лична хигиена, санитарна и образователна работа сред населението, живеещо в районите, където се разпространява HFRS.\nКримска хеморагична треска (CHF) - естествено фокално арбовирусно заболяване, предавано от ixodid кърлежи и придружено от треска, тежки интоксикационни симптоми, хеморагичен синдром.\nЕтиология. Причинителят на CHF е вирус, съдържащ РНК, устойчив на ниски температури, изсушаване (персистира в продължение на 2 години), но бързо умира при варене. Наблюдава се увеличаване на патогенността на вируса след преминаване през човешкото тяло.\nЕпидемиология. Основният резервоар и източник на инфекция са животни (говеда, зайци и др.) И птици, от които са заразени и които са заразени с паразитни кърлежи. Предаването на вируса на хората се осъществява чрез ухапване от кърлеж. От човек на човек болестта не се предава. В същото време са възможни нозокомиални и семейни инфекции при контакт с кръвта на пациента. В тази връзка по време на кървене пациентите представляват специална опасност за околните.\nCHF има естествен фокусен характер, по-често се среща спорадично, със сезонно покачване в топлия сезон.\nЕстествени огнища на инфекция съществуват в западната част на Кримския полуостров, област Ростов, Астрахан. Инфекцията обикновено се предхожда от селскостопанска работа на полето и ухапвания от кърлежи.\nНезависимо от възрастта, човек е силно податлив на ХСН. Смъртността при това заболяване варира от 8 до 50%.\nПатогенеза. В патогенезата на ХСН водещо значение има увреждането на стените на малките кръвоносни съдове на черния дроб, бъбреците, кожата и централната нервна система, придружено от увеличаване на тяхната пропускливост..\nВирусът навлиза в човешкото тяло чрез ухапване от заразен кърлеж. Развитието на виремия съвпада с инфекциозните токсични прояви на началния период. Вирусът има вазотропия, което създава предпоставките за повишаване на пропускливостта на съдовите стени, нарушения на коагулацията и развитието на DIC. В допълнение, развитието на хеморагичен синдром допринася за потискането на растежа на клетките на костния мозък и нарушената функция на черния дроб.\nPathomorphology. В раздела се откриват множество кръвоизливи в лигавицата на стомаха, червата, белите дробове, конюнктивата и кожата.\nМорфологичното изследване при пациенти разкрива признаци на едематозно-деструктивен капиляр с изразено генерализирано серозно-хеморагично възпаление, обширни дистрофични промени, фокална некроза.\nКласификация. Досега няма общоприета класификация на ХСН, следователно при поставянето на диагноза може да се използва класификация, основана на принципите, предложени от А.А. Koltypin и допълнено от E.V. Лещински (1967)\nКласификация на ХСН при деца\n- без коремно кървене;\n- с коремно кървене\nсубклинични (без хеморагични прояви)\nкървене; остра бъбречна чернодробна недостатъчност;\n- с коремен отит;\nбелодробен оток; мозъчен оток;\nКлиника. Инкубационният период продължава от 2 до 14 дни и е средно 3-6 дни.\nХСН се характеризира с бързо начало на заболяването, придружено от треска, хеморагичен синдром, който липсва само при 7–9% от пациентите. Телесната температура от първите часове на заболяването се повишава до 39-40 ° C и е придружена от втрисане.\nПродължителността на фебрилния период е 7–9 дни, температурната крива има двукрил характер с „врязване” на 3-5-ия ден. Клинично се разграничават прехеморагичният период, периодът на хеморагични прояви и реконвалесценция.\nХарактерни за предхеморагичния период са оплакванията от главоболие, болки в ставите и мускулни болки, многократно повръщане, болки в долната част на гърба и корема. По-рядко са индикации за замаяност, жажда, сухота в устата, делириум, нарушено съзнание, болка в мускулите на прасеца.\nОбективно изследване показва хиперемия на лицето, шията, горната част на гръдния кош, орофарингеалната лигавица и конюнктивата. От сърдечно-съдовата система се наблюдава понижение на кръвното налягане, относителна брадикардия. Продължителността на този период е от няколко часа до 6-8 дни.\nКогато се появи хеморагичен синдром, телесната температура намалява („прерязва“ температурната крива), общото състояние на пациентите рязко се влошава поради кървенето, което започва. В същото време върху кожата се появява петехиален или по-голям хеморагичен, често лек обрив, който не стърчи над повърхността на кожата, има тъмно черешов цвят. Симптомите на "турникет" и "щипка" са положителни. Екзантемата се локализира в раменния пояс, на гърба, бедрата, продължава 5-8 дни, след което бледнее и изчезва. Кървенето е възможно от носа, венците, фаринкса, стомаха, червата, белите дробове и матката. При много пациенти кървенето възниква едновременно от няколко органа. Има кръвоизливи в склерата, конюнктивата, мястото на инжектиране. Наред с хеморагичния синдром се увеличават летаргията, сънливостта, глухотата на сърдечните звуци, повръщането е често, възможно е загуба на съзнание. Брадикардията се заменя с тахикардия, което показва тежък ход на заболяването и кръвното налягане се понижава. Някои пациенти имат постоянен подуване на корема. Най-опасните за живота са обилните стомашно-чревни кръвоизливи с развитието на хиповолемичен шок и колапс. Хеморагичният синдром расте бързо, продължава не повече от седмица, няма рецидив.\nПрез цялото време на заболяването може да се наблюдава умерена хепатомегалия, леко пожълтяване на кожата. Столът е по-често задържан. Острата бъбречна недостатъчност не е постоянен признак на ХСН, но при някои пациенти може да се регистрират олигурия и хиперазотемия. Увреждането на централната нервна система се проявява от сънливост, делириум, прогресивно затъмняване на съзнанието.\nВ общия анализ на кръвта левкопенията възниква с изместване на левкоцитната формула наляво към младежки форми, тромбоцитопения, понижение на нивото на протромбина. При някои пациенти трансаминазната активност се увеличава, появяват се албуминурия и хематурия.\nСред причините за неблагоприятен изход при ХСН, колапс, белодробен и церебрален оток, бъбречна чернодробна недостатъчност, мозъчен кръвоизлив, надбъбречни жлези.\nПериодът на реконвалесценция е белязан от понижаване на телесната температура и спиране на кървенето. Общото състояние на пациентите постепенно се подобрява. Артериалната хипотония и астеноневротичният синдром се запазват дълго време и нормалният състав на периферната кръв се възстановява бавно. Някои деца могат да имат загуба на слуха, увреждане на паметта. Пълното възстановяване настъпва на 3-4-та седмица на заболяването, понякога по-късно.\nЛабораторна диагностика. Предварителна диагноза се поставя въз основа на епидемиологична анамнеза, характерни клинични симптоми (бързо начало на заболяването, треска, хеморагични прояви), промени в общия анализ на кръвта (левкопения, тромбоцитопения).\nОкончателната диагноза може да бъде потвърдена чрез изолиране на вируса от кръвта на пациентите чрез интрацеребрална инфекция на бели мишки. За серологична диагноза може да се използва RSK, RIGA, RIF, настроен в динамика, PCR\nПрограма за лабораторно изследване на CCHF\nПрехеморагичен период: първите 3–7 дни от началото на заболяването\n• Ежедневен мониторинг на хематологичните параметри (общ кръвен тест)\n• Ежедневен мониторинг на тромбоцитите и определяне на агрегацията\n• Удължена коагулограма с дефиницията на паракоагулационните тестове - с нарастващи смени на коагулограмата\n• RT - PCR - РНК вирус CCHF\n• ELISA - специфичен IgM\n• Неутрофилия (58,6%), лимфопения (13%) - критерии за тежко протичане\n• Бързо намаляване на тромбоцитите и агрегацията (6,6%) - заплаха от хеморагичен синдром\n• Положителни тестове (58,3%)\nПериодът на хеморагични прояви: 5-7 дни от началото на заболяването\n• Биохимични тестове (билирубин, ACT, ALT, креатин, урея)\n• Левкопения до 0.7x10 9 l\n• Инхибиране на агрегацията с ADP индуктори, адреналин, ристомицин (макс. 7-10 дни)\n• Тромбоцитопения до 7,5x10%\n• Диагностика на DIC\n• Оценка на ефективността на терапията\n• И FA - специфични IgM и IgG\n• ALT, ACT активност (до 2-3 N-30.1%)\nПостхеморагичен период (реконвалесценция)\n• Време за коагулация на Лий-Уайт\n• Контролирайте възстановяването на хемостазата\n• Ефективност на led терапията\n• Диагностика на пост-трансфузия на знойни усложнения\nДиференциална диагноза. Отчитайки хеморагичния синдром, диференциалната диагноза на ХСН се извършва както с инфекциозни, така и с неинфекциозни заболявания.\nСред първите изискват изключения:\n- други хеморагични трески (HFRS, Omsk GL, жълта треска и др.); - грип; - менингококкемия; - тиф; - лептоспироза; - сепсис.\nОсвен това трябва да се помни, че признаците на DIC могат да бъдат свързани с много инфекциозни заболявания, които протичат в тежки или изключително тежки форми. По отношение на неинфекциозните заболявания се изключва следното:\n- вазопатии (хеморагичен васкулит и др.); - тромбоцитопатия (тромбоцитопенична пурпура и др.); - коагулопатии (хемофилия и др.); - остра левкемия.\nЛечение. Ако има подозрение за наличието на ХСН, пациентите подлежат на задължителна хоспитализация и лечение в болница. Пациентите с тежки форми на заболяването трябва да бъдат в отделения за интензивно лечение или в отделения за интензивно лечение..\nКато етиотропни средства могат да се използват рибавирин, интерферонови препарати или негови индуктори..\nВ случай на светкавица\nI / O Ribavirin: зареждаща доза от 30 mg / kg (максимум 2 g), след това 16 mg / kg (максимална единична доза 1 g), на всеки 6 часа през първите 4 дни. Следващите 6 дни по 8 mg / kg на всеки 8 часа\nРибавирин перос: зареждаща доза от 2000 mg веднъж, след това 1200 mg на ден в 2 дози (ако пациентът тежи повече от 75 kg).\nАко теглото на пациента е по-малко от 75 кг, се използва специална схема: 1000 mg в 2 дози (400 mg сутрин и 600 mg вечер)\nДозите са същите като при възрастни.\nДозите са същите като при възрастни на база телесно тегло.\nДозирайте веднъж 30 mg / kg, след това 15 mg / kg 2 пъти на ден\nПатогенетичната терапия трябва да е насочена към премахване на токсините от тялото, борба с DIC, метаболитни нарушения, дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност.\nДетоксикационната терапия включва въвеждането на глюкозно-солеви разтвори с препарати от калий, аскорбинова киселина, 5-10% разтвор на албумин. Като хемостатични средства, които допринасят за облекчаване на хеморагичния синдром, се предписва 10% разтвор на калциев глюконат; 5% разтвор на аскорбинова киселина, прясно замразена плазма (всички фактори на коагулация, с изключение на тромбоцитите), криопреципитат (8-и коагулационен фактор, фибриноген). Обемът на инфузията, дозата и честотата на прилагане на патогенетична терапия зависи от формата на заболяването. Така че, възрастни с тежки форми се преливат с 600-800 мл плазма, като повтарянето на инжекции се повтаря на всеки 6-8 часа в половин доза. Криопреципитатът се прилага до 10 пъти на ден в единична доза от 25 ml. В случай на стомашно-чревно кървене, андрокс (азозон) се предписва 1–4 ml интрамускулно или интравенозно 3 пъти на ден, дицинон. Тежката тромбоцитопения служи като индикация за употребата на тромбомаса (интравенозна капка, 1 терапевтична доза от лекарството на 10 кг тегло на пациента на ден).\nВ допълнение към изброените лекарства широко се използват протеазни инхибитори, антихистамини, глюкокортикоиди, широкоспектърни антибиотици (според показанията).\nЛечението трябва да се провежда при ежедневно наблюдение на коагулограмата и броя на тромбоцитите на периферната кръв два пъти на ден. В този случай трябва да се избягват ненужни медицински манипулации, придружени от травма на кожата и лигавиците, създавайки допълнителна заплаха от кървене. В тази връзка е препоръчително да се използва катетеризация на големите съдове, за да се осигури въвеждането на лекарства.\nМного хора се страхуват да консумират мед с висока кръвна захар. Въпреки високото съдържание на захари и прости въглехидрати, пчеларският продукт не е противопоказан за диабетици.\nДиспнея таблетки за възрастни хора\nЗадух при сърдечна недостатъчност, лечението на която се усложнява от основното заболяванеСърдечната недостатъчност винаги е придружена от задух. Дори здравият човек след интензивно натоварване изпитва задух.\nМного от нас са запознати със ситуацията, когато сте пили няколко алкохолни напитки и се чудили, когато изтрезнете.Колко дълго остава алкохолът в организма и възможно ли е да се ускори процеса на неговото елиминиране?\nсъдържаниеСтруктурна формулаРуско имеЛатинско наименование на веществото ПапаверинХимическо име1 - [(3,4-диметоксифенил) метил] -6,7-диметоксиизохинолин (като хидрохлорид)Брутна формулаФармакологична група на веществото ПапаверинНозологична класификация (ICD-10)CAS кодХарактеристики на веществото ПапаверинПапаверин хидрохлорид е бял кристален прах без мирис с леко горчив вкус.


Златан: Когато отида под "Курва", се чувствам жив - winner.bg\nНападателят на Милан Златан Ибрахимович разкри, че бившият вицепрезидент на клуба Адриано Галиани го е поканил в близкия Монца, където в момента е ръководител със Силвио Берлускони. Също така шведът е категоричен, че не вижда друг играч, който да разполага с неговите качества.\n“Галиани ми се обади и каза: “Твърдиш, че това не е твоят Милан. Старият ти Милан е на 11 км от клуба”. Харесвам го, той работи така, както трябва един спортен директор. Когато ме доведе в Милан първия път, той дойде в къщата ми в Швеция и ми заяви: “Няма да си тръгна, докато не дойдеш с мен”. Жена ми, Хелена, ме погледна разтревожено: “Това е лудост. Какво иска той?” Отговорих ѝ, че трябва да отидем, иначе той няма да си тръгне. Когато искаш нещо, трябва да го вземеш с действия, а не с думи.\nСтранно е без фенове. Те допринасят за 50% от играта: надъхват те, освиркват те, което ми харесва, развълнуват те. Когато отида под "Курва", се чувствам жив, а феновете се радват. Те се молят на своя бог. Това, което излезе като информация след станалата известна среща преди полуфинала за Купата на Италия, е само 10% от случилото се, но не беше нещо лошо. Просто говорех от мое име и от това на отбора. Разговаряхме помежду си, разбира се, за да получим отговори за ситуацията и нашето бъдеще.\nДали все още се будя с желанието да тренирам? Не, не и сутринта. Трудно се будя. Но когато тренирам, аз тренирам. Не знам, може би ми харесва да страдам на тренировките. Когато страдам, се чувствам по-добре. На 38 години съм, но когато започнем да бягаме на “Миланело” не бива да полагам по-малко усилия от останалите. Трябва да се натоварвам колкото тях, защото така е в главата ми. Трябва да съм по-добър от другите във всичко, което правя, така израснах.\nКой би ме наследил? Дано да има такъв футболист заради футбола и тези, които все още могат да му се наслаждават, но не го виждам. Ибрахимович е най-завършеният нападател сред всички и все още не съм видял друг Ибракадабра. Някой, който е висок 1.96 метра със силата на Майк Тайсън, който да танцува като Мохамед Али и да е бърз като Брус Лий… Не, няма такъв”, заяви Ибрахимович пред Sportweek.\nзлатан ибрахимович\tМиланМонца\nМилан си има нов треньор\nМилан взе дербито с Рома (видео)


Дай от своето на тези, които нямат и това, което имаш! | Мисия спасение\nтези, които нямат никакво основание за надежда. Как се справяте с тази задача?\nСемействата купиха подаръци, опаковаха ги и ги изпратиха на децата. Видях каква реакция предизвика това в лишените от свобода. Когато си даваха адресите, някои от тях се просълзяваха, вероятно защото си мислеха, че няма да могат да зарадват децата си. В очите им видях надежда, че в този безнадежден свят намират някой, който се грижи за тях без очаквания и скрити намерения. Когато сеем любов в сърцата им, идва моментът, в който си казват, че и те могат да се променят и да бъдат различни хора.Винаги, когато една година изминава сме склонни да правим равносметка на живота си до момента, да се обърнем напред към бъдещето и да си пожелаваме успех. Каква надежда може да имаме за новата 2009 година?


Начало › Книжарница СТЕНО › Медицина › Хирургия › Периоперативна оценка и поведение при несърдечни хирургични интервенции\nВажни препоръки за поведение на лекаря през целия периоперативен период\nИвайло Даскалов и Лилия Демиревска\nВторото преработено издание на книгата е създадено както за да подпомогне ежедневната работа на лекарите в предоперативната консултация на пациенти, на които предстои некардиохирургична оперативна интервенция, така и да обогати представите им с новите, осъвременени препоръки в предоперативната консултация. В нея се съдържат препоръки за поведение през целия периоперативен период, като е съобразена и със съществуващите в момента световни препоръки за добра медицинска практика.\nМатериалът е структуриран в десет основни раздела. В началото се разглежда влиянието на хирургичните и специфични за пациента рискови фактори при определяне на общия оперативен риск. В следващите глави последователно се обясняват значението на лабораторните и функционални тестове, както и начините за оценка и редукция на оперативния риск.\nВажно място имат разделите на болестите и синдромите, свързани с повишен сърдечно-съдов риск и значението на анестезията. Основно място е отделено на алгоритъма за периоперативно поведение на ESC, както и препоръките за периоперативна оценка на ACC/AHA. Книгата завършва с няколко клинични приложения.\nИзданието е полезно за практиката на кардиолози, интернисти, пулмолози, хематолози, ендокринолози, невролози, анестезиолози, хирурзи, студенти и всички, които проявяват професионален интерес към коментираните въпроси.


Нехарактерна вагинална миризма – причини и лечение -Лактобор\nНехарактерна вагинална миризма – причини и лечение\nПоявата на нехарактерна, а в някои случаи и неприятна вагинална миризма може да притесни всяка жена, дори при изрядна интимна хигиена. Затова е важно да се познават причините за промяна на вагиналната миризма както и начините за елиминиране на проблема.\nВагиналното съдържимо представлява деликатна и перфектно балансирана екосистема. Дори малките изменения в установения баланс водят до промяна на естествената вагинална миризма. В някои случаи промените се придружават от поява на бяло течение, в други – не.\nВагиналната миризма е специфична и различна за всяка отделна жена. Природата й се определя от редица фактори – хормоналните нива, теглото, генетичните фактори, дори от приеманата храна. Типът на вагиналната миризма се изменя в периода на менструация, по време на овулация, в различните етапи от живота на жената и при промяна на общото й здравословно състояние. Всички тези фактори влияят на вагиналната миризма, но ефектът им се проявява бавно и постепенно. По-притеснителни за жената са случаите, когато настъпи рязка промяна в типа на вагиналната миризма. Такива промени обикновено са провокирани от други, външни фактори, а последствията може да са сериозни.\nПоява на нехарактерна вагинална миризма – причини\nПромени в естествената вагинална миризма, провокирана от външни за женския организъм фактори, настъпват най-често при:\nкандидоза (вагинална гъбична инфекция)\nгарднерела (бактериална вагиноза, провокирана от Гарднерела вагиналис)\nпри продължително нерационално хранене\nВ тези 3 случая нехарактерната вагинална миризма се дължи на нарушаване баланса на влагалищната микрофлора. Дисбалансът е провокиран от разрастване колониите на гъбичките от род Кандида или на бактериите от род Гарднерела. Това може да е последствие от прием на антибиотици или от прилагане на агресивни средства за интимна хигиена с бактерицидно действие. Подобни продукти унищожават полезните лактобацили във влагалището и улесняват колонизирането му с вредни гъбички и бактерии.\nРоля за промяна на естествената вагинална миризма има и храненето. При поява на нехарактерен вагинален мирис е добре да се ограничават пикантните и ароматни храни, кофеиновите и спиртните напитки.\nВъзстановяване на естествената вагинална миризма\nЗа възстановяване и поддържане на естествената вагинална миризма може да се разчита на Лактобор Интим/Lactobor® Intim. Ефектът от него е изключително позитивен в 2 аспекта:\nЛактобор Интим нормализира вагиналното pH и осигурява стойности, при които опасните гъбички и бактерии не могат да живеят\nСтимулира развитието на полезните лактобацили – единственият естествен начин за възстановяване на нормалната вагинална миризма\nЛактобор Интим може да се прилага при жени на всякаква възраст още при първи признаци на вагинални проблеми. Продуктът е безопасен, дори при продължителна употреба.


Когато бях охрана: Aaron Riley — Биографии\nНачало / Статии / Биографии / Когато бях охрана: Aaron Riley\nПубликувано на: Януари 13, 2014 в 10:00 ч\nПродължаваме с историите от дните на различни бойци, когато те са били охранители. Вече ви запознахме с миналото на охранители на известни лица от ММА, като бойците Renzo Gracie, Bas Rutten, John Lober, Jonathan Goulet, реферът John McCarthy и състезателката Shayna Baszler.\nВреме и за Aaron Riley - един от бойците с най-дълга и интересна кариера в историята на ММА.\nРаботата като охрана започна по много необичаен за мен начин и в много ранна възраст, защото започнах да се бия професионално като малък. Започнах с кикбокса, когато бях на 14 и с ММА на 16, като освен това бях и в отбора по борба на гимназията. През цялото време хората от моето обкръжение, искаха да им пазя гърба. Постоянно минаваха през нас, когато ходеха да се бият с някого и искаха да дойда с тях.\nСлед като се преместих във Вашингтон, започнах да тренирам в MAC Kickboxing. От там един приятел ме уреди с работа като охранител в едно място в Сиатъл, наречено "The Irish Immigrant (Ирландският имигрант)". Мисля, че то се казваше така, защото аз бях единствения американец, който работеше там - всички останали бяха ирландци. Там всички бяха готови да се сбият за най-малкото, защото това беше нормално за тях.\nВеднъж цяла група хора скочиха на някакви местни, които бяха малко груби и дори собственикът на бара, Pat, скочи в мелето. Успяхме да избутаме групата от хора извън бара в една алея. Те бяха около шест човека, колкото бяхме и ние и идваха към нас като сцена от филма "Смело сърце". Уверих се да не застана в средата между двете групи - тези на ирландците и тези на местните. Знаех, че искат да има бой, затова оставих двете компании да се сбият и изпълнявах ролята на рефер - всеки път, когато някой бе избутан от мелето, аз го връщах обратно там. Помня много добре - тази вечер не беше добра за местните.\nМалко по-късно друг американец бе назначен да работи в бара. Казваше се Bernard и една нощ той разговаряше с един от посетителите, който беше пиян и риташе табелата пред бара. Не ми направи особено впечатление, защото изглеждаше сякаш Barnard държеше положението под контрол. Но изведнъж, изглежда пияният не беше престанал да рита табелата, Bernard го хвана за врата и го вдигна във въздуха. Направи му rear naked choke и се опита да го приспи.\nСлед като посетителят припадна, се случи най-неочакваното. Bernard го освободи от захвата и той падна на земята, но след това веднага скочи обратно на крака и започна да бяга. Той стигна до улицата пред бара и се метна на едно такси - директно на капака на колата. Започна да крещи на шофьора през предното стъкло.\n"Видя ли? Той ме нападна! Видя ли???"\nБеше като на филм. Таксиметровият шофьор не можеше да види нищо от пътя, заради крещящия пияница, който беше се лепнал на стъклото му и се заби в една кофа за боклук.\nТака е в Сиатъл - доста странно. Там има много странни неща, където дори двубоите включват доста ненормални случки.\nОще за: aaron riley\nRiley твърди, че мениджъри не са необходими и казва,…\nмарт 12, 2012 (0)


Пешеходка е с опасност за живота след пътен инцидент в Садовец - pleven.utre.bg\n19 май 2020, 13:26 | plevenutre.bg\nЖената е с тежка черепно мозъчна травма и фрактура на черепа\nПешеходка е с опасност за живота след пътен инцидент в плевенското село Садовец. Сигнал за произшествието е постъпил на 18 май 2020 година около 18.00 часа. Водачът на лек автомобил "Фолксваген Пасат" 23-годишен от селото, при движение на заден ход е блъснал пресичаща пътното платно пешеходка. Жената е 76-годишна. Тя е транспортирана в ЦСМП - Плевен, където след преглед е установено, че е с тежка черепно мозъчна травма и фрактура на черепа.\nНастанена е за лечение в клиника по неврохирургия към УМБАЛ "Д-р Георги Странски" - Плевен, с опасност за живота. Водачът на лекия автомобил е изпробван за употреба на алкохол и наркотични вещества с техническо средство, като пробите са отрицателни. Уведомен е дежурен прокурор от РП - Плевен. Образувано е досъдебно производство, по което продължава работа разследващ полицай.


Fiat представи горещ хечбек с голям спойлер | auto motor und sport\nFiat представи горещ хечбек с голям спойлер\nПламен Ангелов 04.10.2019 17:27\nМалкият Abarth 695 70 Anniversario е посветен на 70-годишнината на марката\n» Abarth чества 70-годишнината си в Женева\n» Тунинг за Abarth: Alpha-N Performance изцежда повече\n» Новият Abarth 595 дебютира на Targa Florio 2018\nИталианският бранд Abarth, собственост на Fiat, представи специална версия на малкия горещ хеч 695. Новият автомобил е посветен на 70-годишнината на автомобилния производител, основан през 1949 г.\nОсновната особеност на Abarth 695 70 ° Anniversario е големият спойлер на покрива, чиято форма е разработена, като отчетени резултатите от тестовете в аеродинамичния тунел. Може да се регулира ръчно, за да бъде избрана оптималната позиция при различни условия.\nПредвидени са общо 12 различни позиции, а ъгълът на наклон варира от 0 до 60 градуса. При максимална позиция при скорост от 200 км/ч спойлерът ще увеличи натоварването на задната ос на автомобила до 42 килограма, а нивото на завъртане на волана ще намалее с 40%.\nВъншната характеристика на „горещия” хечбек е зелената ливрея Monza 1958., която дава препратка към първия Abarth 500, както и 17-цолови джанти с предни четирибутални спирачни апарати от Brembo с 305 мм дискове. Оборудването включва медийна система с Apple CarPlay и Android Auto, автоматичен климатичен контрол, както и бордова система за измерване на телеметрията.\nAbarth 695 70 ° Anniversario е оборудван с 1,4-литров четирицилиндров турбо двигател, развиващ 180 к.с. и 250 Нм въртящ момент. При нулева позиция на спойлера автомобилът е в състояние да ускори до първите „сто“ за 6,7 сек, а максималната му скорост е 225 км в час.\nЩе бъдат произведени общо 1949 такива автомобила. Цената на Abarth 695 70 ° Anniversario стартира от 34 600 евро.


Omda.bg - Dimitar Ganchev "защо не сте участвали в управлението".\nИзкушавам се да отговоря на витаещия във въздуха въпрос "защо не сте участвали в управлението".\nВъв Великото Народно Събрание през 1990 г. от нашия блок (блок, не махала!) имаше избрани 4 (четирима) народни представители от различни партии. Това дори средностатистически е невероятно - не става дума за четирима депутати, отишли да живеят на едно и също място, а за четирима съседи, които двадесет и пет години са живяли заедно и изведнъж ги избират за депутати.\nПоложението в останалата част от махалата не беше много по-различно. Половината от разпознаваемите хора по онова време бяха представители на т.нар. "художествено-творческа интелигенция".\nСамо че много бързо бяха махнати и заменени от технократи (дума, която принципно не е отрицателна, но в българския контекст може най-добре да се преведе като "кариеристи"). Този процес започна още с вътрешните избори в СДС за президент, когато Желю Желев "загуби" от никому неизвестен дори в самото СДС бракоразводен адвокат от Пловдив.\nЧаст от същия процес беше "отлюспването" на подписалите конституцията (чиито преамбюл е написан от Валери Петров). Георги Мишев (за да не цитирам и баща ми) е споделял, че никога няма да забрави обидата, когато пред централата на Раковски 134 са ги освиркали, наричали са ги предатели и са ги изгонили.\nКогато Стефан Софиянски става министър-председател, назначен от споменатия по-горе технократ бракоразводен адвокат, първата му (и почти единствена за кратките му три месеца) работа е да изпрати писма за завръщане на всички посланици, назначени от Желю Желев, които също бяха представители на интелигенцията. Забележете - не за връщане на посланиците, назначени от правителството на БСП, а именно сините (своите) представители на интелигенцията. Този процес го довърши след това Надежда Михайлова и най-вече нейният заместник Марин Райков (назначен от сегашния технократ Плевнелиев за служебен премиер - споменавам го, за да не мислите, че има нещо случайно в управлението на държавата през годините).\nЛевицата съхрани по-голяма част от свята интелигенция. Също не я допусна в управлението, но поне й даваше думата (дали я чува е друг въпрос).\nПрез това време, поколението на днешните 40-50 годишни (включително и от махалата), които преди 3 години се сетиха да подскачат по жълтите павета, беше заето да си гледа пъпа. Когато се сети да попита "колко е часът", вече беше късно.\nТака че не е виновна интелигенцията. Тя направи каквото можа, но беше изгонена и заменена първо от кариеристи, а после и от откровени бандити под бурните ръкопляскания и с активната подкрепа на обществото, което в крайна сметка си избра сегашната управляваща класа бавно и методично.


Интерпол издирва участник в Биг Брадър 4 - Times.BG\nИнтерпол издирва участник в Биг Брадър 4\n18 януари, 2018 Ана Минева Интересно\nПървият изгонен участник от Биг Брадър 4 – Даниел Делчев е издирван от Интерпол, след като безследно е изчезнал от 8 ноември миналата година. Това разкри журналистката Патриция Кирилова, която издирва Дидо от месеци, пише „Телеграф“.\nКъм момента единствената сигурна информация е, че 34-годишният мъж е заминал в Дубай, за да търси биологичния си баща. Даниел Анков Делчев доби популярност след участието си в риалити формата Биг Брадър през 2008 г. Самият той разкри, че е израснал в дом за изоставени деца в Чирпан, където системно бил изнасилван. „Мечтата ми е да намеря баща ми и ще го намеря“, закани се Дидо още във формата и допълни, че татко му най-вероятно е влиятелен човек в Дубай.\nДевет години по-късно брадърът предприел нужното , за да реализира плановете си. Според близките му, голяма вина за необмислената крачка има неговата приятелка – Вилияна – българка, която 18 години живяла в Арабските емирства. Тя била наясно с болната тема на Дидо, първоначално започнала да му показва снимки на Емира и да открива общи черти, след това му извадила нова лична карта и накрая го убедила да закупи самолетни билети.\nБиг Брадър 4\nВижте кои са най-полезните за здравето храни\nДъщерята на президента Радев кара почивка в Гърция


Да поканим прохладата и комфорта у дома с Революция на цените на eMAG | Idei.BG\nНа шопинг платформата ни очакват над 30 000 подбрани оферти\nВ една от най-популярните кампании на eMAG – РЕВОЛЮЦИЯТА НА ЦЕНИТЕ, – която е активна от 14 до 17 юни включително, е включена специална селекция на широка гама продукти за цялото семейство, дома, градината, както и многобройни предложения на малки и големи електроуреди, лаптопи, телефони, смарт устройва, спорт, мода и други. Всичко, от което се нуждаем, за да се насладим на прохлада и комфорт у дома през горещите летни дни, като избираме от над 30 000 подбрани оферти.\nКогато говорим за идеални условия за релакс, няма как да не започнем от ортопедичния матрак SleepMeby TED Termoflex (160х200 см). Средното му ниво на твърдост, мемори пяната и специалният дизайн осигуряват анатомичен комфорт, както и правилна позиция по време на сън и почивка. Матракът позволява употреба с повдигащ механизъм, за да гледаме любим сериал или да почетем списание максимално удобно. В Революция на цените се предлага за 199,99 лв.\nЗа допълнителна доза релакс можем да разчитаме на топ матрака Sweet Lavender Ted (160х200 см). С него ще се събуждаме истински отпочинали и готови да се насладим на всяко лятно приключение. Освен това може лесно да превърне канапето или дивана в удобно и меко легло, перфектно за посрещане на гости или следобеден сън. А за малките палавници, постилайки го на пода, имаме спокойствието, че ще си играят в сигурна и мека среда. В рамките на кампанията се предлага на цена от 79,99 лв.\nИ, разбира се, нещо за цялото семейство: надуваемият басейн IntexEasySet®,1250 литра, 305 x 76 cм, ще стане любимо място за игра на децата или разхлаждане на родителите. Към него е включена филтрираща помпа, а в сгънато състояние тежи едва 11 кг, така че не заема много място, а освен това е издръжлив и лесен за монтаж. В Революция на цените може да се закупи за 129,99 лв.\nХладилникът с фризер Star-Light CLFV-340F, клас F, има 340 л вместимост, голяма камера и функции за бързо замразяване и охлаждане, с които ще се превърне в незаменим помощник за горещите летни дни, за да можем винаги да имаме свежи продукти и студени напитки. Технологията LowFrost и автоматичната система за размразяване са много удобни, а изчистеният дизайн без проблем ще се впише в обстановката. По време на Революция на цените ще се предлага за 489,99 лв.\nС революцията на цените освен хилядите оферти получаваме достъп до доказаните предимства за бързо, лесно и сигурно пазаруване в eMAG. Разполагаме с избор измежду различни опции за плащане, включително разсрочено, проследяване на пратката и удобна доставка до вкъщи или над 3000 точки в страната – куриерски офиси, клоновете на Български пощи или един от трите шоурума на eMAG. Може да пазаруваме и в движение – с мобилното приложение на онлайн ритейлъра. Включете се навреме, тъй като офертите важат до изчерпване на количествата.\nБез дори да осъзнаваме


Cressida - НАЙ-НИСКИ ЦЕНИ от agoda.com\nВиж всички 3 места за настаняване в Клавердън.\nCressidaClaverdon, Клавердън, Великобритания - Покажи на картатаИзключителен9,2Въз основа на2отзивиCressidaВижте повече снимки"- Well equipped kitchen - Comfy beds - Free wifi"LeonaIrelandВижте повече снимкиВижте всички16снимки\nИдеален за развлечения и отдих, Cressida се намира в Claverdon, който е един от районите на Клавердън. Оттук гостите имат лесен достъп до всичко, което този оживен град може да предложи. С удобното си местоположение хотелът предлага лесен достъп до всички градски забележителности, които задължително трябва да се видят. Cressida също така предлага много съоръжения за обогатяване на Вашия престой в Клавердън. За удобството и комфорта на гостите хотелът осигурява безплатен WiFi достъп във всички стаи, Wi-Fi връзка в общите части, паркинг, допускане на домашни любимци. Като допълнение всяка хотелска стая предлага широка гама от удобства. Много от стаите са с отопление, телевизор, хладилник, миялна машина, душ, за да удовлетворят и най-изискания вкус. Освен това в хотела можете да се възползвате от множество предложения за приятно прекарване на свободното време. Насладете се на несравнимото качество на услугите и престижното местоположение на Cressida.


firmitebg.com | българският фирмен каталог брой страници: 51 брой съвпадения: 509АКС 08 ЕООДСофия, жк. Люлин, тел.: 0878 932 964e-mail: roadhelpbg@abv.bgДенонощна пътна помощ при авария или ПТП, репатриране в страната и чужбина! Пътна помощ за камиони. Подаване на ток. Регистрация ...категория: Услуги» повече информацияSynergy ООДСофия, Манастирски ливади ул Боянски водопад 30, тел.: 0898683068e-mail: info@synergywed.comЗа перфектната организация на Вашата сватба, парти, фирмен или личен празник, събитиен мениджмънт. Ние ще направим всичко по Ваше желание ...категория: Услуги» повече информацияАбнер Комюникейшън ЕООДСофия, ж.к.Дианабад,ул.Никола Габровски 18,ап.24, тел.: 029629650e-mail: office@abnercommunication.comосновен предмет на дейност на фирмата е изнесеното обслужване на малки и средни предприятия.Основни услуги: Виртуален офис (приемане на входящи ...категория: Услуги» повече информацияМикеле ЕТСофия, Младост 3 , бл. 319, тел.: 0898541358e-mail: info@zoomikele.comПри нас ще намерите аквариуми , риби и всичко за акваристиката и градниското езерце.\nПредлагаме и следните услуги :\n1.Аранжировка на кавариуми\n2. ...категория: Услуги» повече информацияSynergy ЕООДСофия, Манастирски ливади ул Боянски водопад 30, тел.: 0898683068e-mail: info@synergywed.comЗа перфектната организация на Вашето КОЛЕДНО и НОВОГОДИШНО ПАРТИ. Ние ще направим всичко по Ваше желание до най-малкия детайл. Нека ...категория: Услуги» повече информацияДаймънд Куолити Клийн ООДСофия, ул.Гео Милев 132, офис 12, тел.: 971 4522, 0887 77 32 44e-mail: office@diamondclean.euПрофесионално почистване на офиса и дома. Абонаментно почистване на бизнес сгради и търговски центрове. Почистване след строителство и ремонт. Пране ...категория: Услуги» повече информацияМИ ГРУП ООДСофия, гр. София, тел.: 0884990933e-mail: migrupood@gmail.comПочистване на домове и офиси. ...категория: Услуги» повече информацияКредит Проект ООДБургас, ул. Вардар 27, тел.: 056/530116e-mail: credit_proekt@abv.bg„Кредит Проект” ООД е специализирана в кредитно-консултантска и оценителска дейност. Фирмата е в тясно сътрудничество с множество агенции за недвижими ...категория: Услуги» повече информацияПрима ООДСофия, Бояна ул. Кумата 18, тел.: 0888632595e-mail: prima_boyana@abv.bgЕдно уютно и привлекателно място в полите на Витоша с чудесен изглед към София. Ресторант „Прима” в Бояна ...категория: Услуги» повече информация*ВАЛТУРС КАРИНА БГ* ООДСмолян, бул. "България"32, тел.: +359 301 6 55 88e-mail: info@valturs-carinabg.comВАЛТУРС КАРИНА БГ”ООД е организация за културен обмен, създадена през 2007 година като агенция за студентски и младежки пътувания. Основната ...категория: Услуги» повече информация\t« предишна 3 4 5 6 7 8 9 10 11 следваща »\tключова дума: