Тежък остър респираторен синдром [SARS] | мкб U04\nНазад | Начало Медицинска енциклопедия Заболявания Кодове със специално предназначение Временно обозначаване на нови заболявания с неопределена етиология или извънредна ситуация Тежък остър респираторен синдром [SARS]\nот 07 апр 2020г., обновено на 14 яну 2022г.\n› Причина за инфекцията и начин на заразяване\n› Инкубационен и контагиознен период\n› Възможно ли е да се предотврати инфекцията\n› Има ли ваксина срещу SARS\nКакво представлява SARS?\nТежкият остър респираторен синдром (SARS) е бързо разпространяващо се, потенциално фатално инфекциозно респираторно заболяване, причинено от неразпознат по-рано вирус от семейство Coronaviridae. Този вирус е наречен SARS-асоцииран коронавирус (SARS-CoV). Преди това коронавирусите са били най-известни като втората по честота причина за обикновената настинка.\nПървите случаи на SARS (ТОРС) са се появили през ноември 2002 г. в провинция Гуандун в Китайската народна република. Поради заразната природа на заболяването и забавената реакция на общественото здраве, епидемията бързо се разпространи по целия свят. Вирусната инфекция се разпространи в повече от 24 страни в Азия, Европа, Северна Америка и Южна Америка.\nИнфекцията може да се разпространи лесно при близък контакт между хора (като например живеене в едно и също домакинство) чрез дихателни капчици, които влизат в контакт с кожата или лигавиците (очи, уста или нос).\nЗаразените се разболяват в рамките на седмица след експозиция. През първата седмица започват неспецифични симптоми на грипоподобно заболяване. Този период е последван от синдром на "атипична" пневмония със суха кашлица и прогресивно влошаващ се задух с лоша оксигенация. Тъй като това са неспецифични симптоми и находки, диагнозата на SARS се подозира само ако индивидът също има специфични рискови фактори в рамките на 10 дни преди заболяване. По време на епидемията от 2003 г. приблизително 25% от хората са имали тежка дихателна недостатъчност, а 10% са починали.\nСпоред Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) SARS беше призната за глобална заплаха през март 2003 г. Окончателната статистика на Световната здравна организация показва 8 096 съобщени заболели и 774 смъртни случая. От 2004 г. не са регистрирани нови случаи на SARS и рискът е сравнително нисък.\nБързото заразяване и високата смъртност (около 10%) от SARS привлече международното внимание и безпокойство. За щастие усилията на общественото здравеопазване за идентифициране и карантина на заразените се оказаха много ефективни. До юли 2003 г. предаването на SARS от човек на човек е спряло.\nЗа съжаление, бъдещи огнища на ТОРС все още са възможни, тъй като вирусът живее в дивите прилепи и палмови цивети (хищен бозайник) в Китай и в лабораторни култури. Всъщност имаше няколко човешки случая на ТОРС през 2004 г. в резултат на лабораторни инциденти в Китай. Оттогава не са установени случаи при хора.\nНеизвестният дотогава коронавирус, който причинява този синдром, беше идентифициран за първи път в Азия в началото на 2003 г., оттук и името му „коронавирус, асоцииран със SARS“ или SARS-CoV. От октомври 2012 г. SARS-CoV е добавен в National Select Agent Registry, който регулира боравенето и притежаването на бактерии, вируси или токсини, които могат да представляват сериозна заплаха за общественото здраве и безопасност. Това позволява поддържане на национална база данни и проверка на субекти, които притежават, използват или предават SARS-CoV; тя също така гарантира, че всички лица, които работят с тези агенти, преминават през оценка на риска за сигурността, извършена от Федералното бюро за разследване (ФБР).\nДва други вида коронавирус са свързани със SARS - MERS и COVID-19. Те могат да причинят тежки инфекции при хората.\nБлизкоизточния респираторен синдром (MERS-CoV) е друг коронавирус при хора, който беше идентифициран при огнище на жители и пътешественици на Арабския полуостров през 2012 г. Той не е същият коронавирус като SARS-CoV, но е подобен на коронавирусите на прилепите и вероятно е възникнал и при животни.\nВ края на 2019 г. медицинските специалисти отбелязаха още едно огнище на коронавирус. Новият вирус, наричан 2019-nCoV или SARS-CoV-2, е РНК вирус, свързан както с коронавирусите на SARS, така и с MERS, вероятно произхожда от заразени животни, продавани като храна в Ухан, Китай. Вирусът, подобно на SARS, може да причини умерени до тежки респираторни проблеми при хората и се разпространява от човек на човек.\nПодробна информация за новата коронавирусна инфекция може да прочетете тук:\nПричина за инфекцията и начин на заразяване\nSARS се причинява от вирус, наричан "SARS-CoV" от рода на коронавирусите. SARS-CoV означава коронавирус, свързан с тежък остър респираторен синдром. Много коронавируси заразяват животни и хора, а обикновената настинка се причинява от някои коронавируси и няколко други вируса. Вирусът на SARS-CoV никога не е бил идентифициран преди 2002 г. Това не е напълно изненадващо, тъй като има много видове коронавируси и за тях се знае, че лесно мутират.\nSARS-CoV вероятно произхожда от диви прилепи и след това се разпространява в палмови цивети или подобни бозайници. След това вирусът мутира и се адаптира при тези животни, докато в крайна сметка не зарази хората. Имаше широка възможност вирусът да влезе в контакт с хората. Прилепите служат като хранителен източник в някои части на Азия, а изпражненията им понякога се използват в народните лекарства. Циветите са бозайници, подобни на котки, които живеят в тропиците на Африка и Азия и произвеждат мускус от специфични си жлези, който се използва в парфюмите. Циветите също се ловуват за месо в някои части на света. Тези животни лесно биха могли да предават вируса на хората.\nИзследванията сочат, че основните начини на предаване на SARS са базирани на контакт и респираторни капчици. Фекално-орално предаване може също да бъде възможно чрез диария. Доказателствата сочат, че SARS може да се предава и чрез аерозоли, съдържащи вируси, във въздуха.\nВсеки, който е имал близък личен контакт с лице с известна или подозирана инфекция със SARS в рамките на 10 дни от появата на симптомите (например здравни работници, членове на семейството, болногледачи), е изложен на висок риск от инфекция на SARS-CoV.\nБлизкият контакт се дефинира като грижа за или живеене с лице, за което се знае, че има SARS или има голяма вероятност от директен контакт с дихателни секрети или телесни течности от пациент с инфекция със SARS. Примерите за близък контакт включват целувка, прегръдка, споделяне на прибори за хранене, разговор отблизо (< 1 м), извършване на физикален преглед или споделяне на друг пряк физически контакт. Близкият контакт не включва ходене с човек или за кратък престой с пациент със SARS в чакалня или офис.\nПътуването до район, където наскоро е документирано или подозирано заразяване със SARS (включително посещение на летище) в рамките на 10 дни от появата на симптомите в тази зона, е рисков фактор.\nSARS-CoV се разпространява от човек на човек чрез дихателни секрети. ТОРС често засяга хора, които се грижат за болен индивид, и се разпространява лесно в здравните заведения, докато не бъдат установени мерки за контрол на инфекцията. SARS-CoV беше изолиран от много болнични повърхности, включително бутони на асансьори, което вероятно допринася за разпространението на болестта сред здравните работници. По време на епидемията едно на всеки 20 заразени лица е бил медицински работник, който се е грижел за пациент с ТОРС; близо 2000 медицински работници се разболяха.\nИнкубационен и контагиознен период на SARS\nВремето между заразяване и началото на симптомите (инкубационният период) е около два до седем дни, но понякога е до 14 дни. Не всеки, изложен на болестта, се разболява.\nSARS се предава от човек на човек чрез капчици в дихателните секрети, като например по време на кашлица или кихане, подобно на обикновената настинка. Когато човек със SARS кашля или киха, без да покрива устата си, дихателните капчици, съдържащи жив вирус, могат да се разпръснат до около 1 метър и да проникнат в лигавиците на друг човек. Хората, които са в близък контакт със заразен със SARS, са най-застрашени - живеят заедно или работят с някой със SARS или имат пряк контакт с човека чрез целуване, прегръдка или споделяне на прибори за хранене.\nВирусът също може да се разпространи, когато човек докосне предмет с инфекциозни капчици по него и след това докосне устата, носа или очите си.\nКонтагиозният период обикновено е от началото на симптомите (края на инкубационния период) и е най-силен през втората седмица на симптомите. Хората със SARS трябва да избягват да напускат дома си до 10 дни след приключване на симптомите поради възможна заразност.\nКакви са рисковите фактори за SARS?\nSARS-CoV може да зарази човек, независимо от неговото здравословно състояние или възрастова група. Въпреки това е станало ясно, че някои хора са изложени на повишен риск по време на епидемията през 2002-2003 г. Това включва хора над 50-годишна възраст (има данни за смъртност от около 50%), бременни жени и такива с подлежащо заболяване (диабет, сърдечни заболявания или чернодробни заболявания). Основен рисков фактор е просто тясната връзка с всеки човек, заразен със SARS-CoV, тъй като вирусът може да се разпространи чрез капчици, пръскани във въздуха чрез кашлица, кихане или дори говорене.\nСкорошно пътуване до континентален Китай, Хонконг или Тайван или близък контакт с болни хора с история на последните пътувания до тези райони\nТрудова заетост в риск от излагане на SARS-CoV, включително здравен работник, който има директен контакт с пациент, който е заразен със SARS-CoV, или работник в лаборатория, съдържаща на жив вирус SARS-CoV\nВръзка с група от случаи на атипична пневмония без алтернативна диагноза\nСимптоми на SARS\nSARS може да бъде трудно разпознаваем, тъй като имитира други респираторни заболявания, като грип. Първоначално SARS се проявява като грипоподобен синдром, който може да прогресира до пневмония, дихателна недостатъчност и в някои случаи до смърт. Смъртността, свързана със SARS, е значително по-висока от тази при грип или други често срещани инфекции на дихателните пътища.\nКлиничният ход на тежък остър респираторен синдром [SARS] обикновено следва типичен модел. Първият етап е грипоподобен продром, който започва 2-7 дни след инкубацията, продължава 3-7 дни и се характеризира с увеличаване на вирусното натоварване и следните симптоми:\nВисока температура (> 38ºC)\nУсещане за отпадналост и дискомфорт\nДиария (10-20% от пациентите)\nНаходките от физикалния преглед при пациенти със SARS са в съответствие с тези на комбинирана лека до тежка инфекция на дихателните пътища и грипоподобно заболяване. От респираторна гледна точка пациентите могат бързо да се влошат и може да се наложи механична вентилация по време на хоспитализация.\nВторият етап е фазата на долните дихателни пътища, започва 3 или повече дни след инкубацията и се характеризира с намаляващо вирусно натоварване и следните симптоми:\nПрогресираща хипоксемия в много случаи\nДихателна недостатъчност, която изисква механична вентилация в някои случаи\nПрогресията може да е бърза или да отнеме няколко дни. Рентгенографията на гръдния кош може първоначално да е без дани за изменения и е възможно да изминат 7 или повече дни преди поява на патологични находки. Рентгенографиите могат да показват фокални интерстициални инфилтрати, които могат да преминат към генерализирано разпределение.\nРазвива се атипична пневмония, характеризираща се със суха кашлица и прогресивно влошаваща се до тежък задух и невъзможност за поддържане на оксигенация (хипоксия). Тежко засегнатите хора развиват потенциално фатална форма на дихателна недостатъчност, известна като респираторен дистрес синдром при възрастни (ARD или ARDS). В допълнение към атакуване на алвеолите в белите дробове, вирусът инфектира и други органи в тялото, причинявайки бъбречна недостатъчност, възпаление на перикарда (перикардит) или силно системно кървене от нарушаване на системата на съсирване (дисеминирана интраваскуларна коагулация), намален брой лимфоцитни клетки (лимфопения), възпаление на артериите и възпаление на червата с диария. Хората с компрометирана имунна система, като тежък ревматоиден артрит или трансплантация на органи, е възможно да не изпитват респираторни симптоми, но могат да имат треска или диария.\nХепатитът е често усложнение на инфекцията със SARS-CoV, като 24-69% от пациентите имат съответно повишени нива на аланин аминотрансфераза при приемане и по време на последващия ход на заболяването. Пациентите с тежък хепатит имат по-лоша клинична прогноза. Тежък, остър неврологичен синдром понякога може да съпътства SARS.\nНяма съобщения за смъртност при малки деца и тийнейджъри, но SARS при бременност носи значителен риск от смъртност.\nЧестотата на безсимптомната инфекция остава неизвестна, въпреки че са изчислени 0,1% за общото население и по-висок процент за здравните работници.\nСъстоянията, които трябва да се вземат предвид при диференциалната диагноза на SARS, включват:\nИнфекция с Mycobacterium avium-intracellulare и други атипични микобактериални заболявания\nИнфекция с вируса на парагрип\nПневмония, причинена от Pneumocystis (carinii) jiroveci\nИнфекция с риновируси\nИнфекция с коксакивируси\nИнфекция с еховирус\nПървоначалните тестове при пациенти, за които се подозира, че имат SARS, включват следното:\nКултура от храчки\nТестове за вирусни респираторни патогени, по-специално грипни вируси А и В и респираторен синцитиален вирус\nТестове за антигени на пневмококи и легионела в урината\nДанните от епидемията от 2002-2003 г. показват, че тежък остър респираторен синдром [SARS] може да бъде свързан със следните лабораторни резултати:\nЛека лимфопения, левкопения и тромбоцитопения: изследванията показват брой на белите кръвни клетки (WBC) по-малко от 3,5 x 109/L и лимфопенията по-малка от приблизително 1 x 109/L\nЛека хипонатриемия и хипокалиемия\nПовишени нива на лактат дехидрогеназа и чернодробните трансаминази\nПовишено ниво на креатинкиназа\nМетодите за тестване на коронавирусните антитела включват индиректен флуоресцентен тест за антитела (IFA) или ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA), които се използват за тестване на специфични антитела след инфекция. Въпреки че тези антитела са открити при някои пациенти по време на острата фаза (т.е. в рамките на 14 дни от началото), отрицателната тестова находка с помощта на проба, взета по-малко от 28 дни след появата на симптомите, не изключва диагнозата SARS.\nРезултатите от изследването обратно-транскрипционна полимеразна верижна реакция (RT-PCR) могат да бъдат положителни при някои пациенти в рамките на първите 10 дни на треска. RT-PCR анализ може да се използва за откриване на SARS-CoV в серума, изпражненията и носните секрети. SARS-CoV може да бъде изолиран и във вирусни култури.\nОтрицателният тест за антитяло на SARS-CoV по-малко от 28 дни след появата на симптомите, отрицателен резултат на PCR анализ и отрицателен резултат за вирусна култура не изключва диагнозата на SARS. Получаването на реконвалесцентен серум за окончателно определяне на антитела 28 дни или повече след появата на симптомите е от решаващо значение за диагнозата на заболяването.\nТези тестове се извършват само когато анамнезата на пациента прави диагнозата SARS вероятна и обикновено след консултация с лекарите по инфекциозни заболявания, органите на общественото здравеопазване и центровете за контрол и профилактика на заболяванията.\nСпоред указанията на Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) лабораторната диагноза на SARS-CoV инфекцията се установява въз основа на откриване на всяко от следните с валидиран тест, с потвърждение в референтна лаборатория:\nСерумни антитела срещу SARS-CoV в единична серумна проба\n4-кратно или по-голямо увеличение на титъра на антителата на SARS-CoV между серумните проби на остра и възстановяваща фаза, тествани паралелно\nНегативен резултат от теста за SARS-CoV антитела в серум на остра фаза и положителен резултат от теста за теста за антитела SARS-CoV в серум от възстановяваща фаза\nИзолиране в клетъчна култура на SARS-CoV от клинична проба, с потвърждение от тест, валидиран от CDC\nОткриване на РНК на SARS-CoV чрез обратно-транскрипционна полимеразна верижна реакция (rRT-PCR) - изследване, ратифицирано от CDC, с потвърждение в референтна лаборатория, от (1) два клинични проби от различни източници или (2) два клинични проби, взети от един и същ източник в 2 различни дни\nДруги тестове могат да установят отклонения, но не са специфични за SARS. Рентгенографията на гръдния кош показва пневмония. Първоначалните рентгенографии на гръдния кош са показали необичайни находки при приблизително 60% от пациентите. Патологични нарушения в рентгенографиите на гърдите са наблюдавани при серийни прегледи при почти всички пациенти до 10-14 дни след появата на симптомите.\nSARS трябва да се подозира при хора със съответните симптоми, които работят със SARS-CoV в лаборатория или имат скорошна експозиция на заразени хора или бозайници в Южен Китай. От 2004 г. в Съединените щати не се съобщават за случаи на хора със SARS. Възможно е обаче да възникне ново огнище. Следователно, SARS (заедно с други подобни вируси) също трябва да се има предвид, когато има струпване на необичайно тежка пневмония, която няма друго обяснение.\nЛечение на тежък остър респираторен синдром\nНе е разработен окончателен протокол за лекарства, специфичен за SARS, въпреки че са използвани различни схеми на лечение са изпробвани. CDC препоръчва пациенти, заподозрени или потвърдени, че имат ТОРС, да получат същото лечение, което би се прилагало, ако имат някаква сериозна пневмония, придобита в обществото. Потвърдените или суспектни пациенти се изолират и им се прилага лечение в болнична обстановка.\nПациентите със SARS често се нуждаят от кислородна терапия, а тежките случаи изискват трахеална интубация и механична вентилация, за да поддържат живота, докато започне възстановяването. Тежко болни пациенти трябва да бъдат приети в интензивното отделение.\nНе е доказано, че лекарства ефективно лекуват SARS и лечението е поддържащо и насочено от клиничното състояние на пациента. Специалист по инфекциозни заболявания, пулмолог и / или специалист по анестезиология и реанимация трябва да ръководят екипа за медицинска помощ.\nМедицинските лица трябва да спазват стриктни правила за ръкавици, маски, предпазни облекла и други протоколи, за да не се заразят. Респираторите N95 са предпочитани пред хирургическите маски. Комуникацията с местните и държавните здравни агенции, CDC и Световната здравна организация е от изключително значение.\nИзолация на болните от SARS\nCDC издаде насоки за ежедневието и изолацията на пациенти със SARS, техните непосредствени контакти и здравните специалисти, които лекуват SARS.\nПациентите със SARS представляват риск от предаване на вируса към близки контакти с домакинството и медицински персонал. В домакински или жилищни условия се препоръчват мерки за контрол на инфекции, описани по-долу.\nПациентите със SARS не трябва да ходят на работа, училище, детски заведения или други обществени места до 10 дни след отшумяване на треската, при условие, че респираторните симптоми отсъстват или се подобряват. През това време трябва да се използват предпазни мерки за контрол на инфекцията, за да се сведе до минимум рискът от заразяване.\nВсички членове на домакинството на пациент със SARS трябва внимателно да спазват препоръките за хигиена на ръцете (например често миене на ръцете, употреба на дезинфектант на алкохолна основа), особено след контакт с телесни течности (например дихателни секрети).\nРъкавиците за еднократна употреба трябва да се използват за всеки директен контакт с телесните течности на пациент със SARS. Ръкавиците обаче не са предназначени да заменят правилната хигиена на ръцете. Веднага след дейности, включващи контакт с телесни течности, ръкавиците трябва да се свалят и изхвърлят, а ръцете да се почистват. Ръкавиците никога не трябва да се мият или използват повторно.\nВсеки пациент със SARS трябва да бъде осведомен да покрива устата и носа си с носна кърпичка или салфетка при кихане и кашлица. Ако е възможно, пациентите със SARS трябва да носят хирургически маски по време на тесен контакт с незаразени лица, за да се предотврати разпространението на инфекциозни капчици. Ако пациент със SARS не може да носи хирургическа маска, членовете на домакинството му трябва да носят хирургически маски при близък контакт.\nТрябва да се избягва споделянето на прибори за хранене, хавлии и спално бельо между пациенти със SARS и други хора, въпреки че такива предмети могат да се използват от други хора след рутинно почистване (например измиване със сапун и гореща вода). Повърхностите в околната среда, замърсени с телесни течности, трябва да се почистват с домакински дезинфектант съгласно инструкциите на производителя; трябва да се носят ръкавици по време на тази дейност.\nБитовите отпадъци, замърсени с телесни течности на пациенти със SARS, включително носни кърпи и хирургични маски, могат да бъдат изхвърлени като нормални отпадъци.\nПредпазни мерки при близки контакти с пациента\nЧленовете на семейството и други близки контакти на пациенти със SARS трябва да бъдат активно наблюдавани от местните здравни отделения.\nЧленовете на семейството или други близки контакти на пациенти със SARS трябва да бъдат бдителни за развитието на треска или респираторни симптоми и, ако те се развият, трябва да потърсят консултация с лекар. Преди прегледа медицинските специалисти трябва да бъдат информирани, че индивидът е в близък контакт на пациент със SARS, така че да могат да бъдат предприети необходимите мерки за предотвратяване на предаването на болестта в лечебното заведение. Членовете на домакинствата или други близки контакти, които имат симптоми на SARS, трябва да спазват предпазните мерки, препоръчани за пациенти със SARS.\nКаква е прогнозата при SARS?\nПо време на пандемията приблизително 25% от хората със SARS са развили тежка респираторна недостатъчност или ARDS. В общата популация хората с ТОРС имат приблизително 10% риск за летален изход. Смъртните случаи при децата са били рядкост. Въпреки това, до 50% от хората с придружаващи медицински състояния са починали. Хората над 50 години също са имали подобна смъртност. За съжаление, много хора, които в крайна сметка са се възстановили от SARS в Китай, са белодробна фиброза, изтъняване на костите (остеопороза) и тежко увреждане на тазобедрената кост (некроза на бедрената глава).\nДанните на СЗО показват, че смъртността от SARS е силно вариабилна. Установено е, че смъртността варира от по-малко от 1% при пациенти под 24 години до повече от 50% при пациенти на възраст 65 и повече години.\nНякои рискови фактори, включително следното, са свързани с по-лоша прогноза:\nЛабораторни находки, включително изразена лимфопения и левкоцитоза, повишено ниво на лактатдехидрогеназа, хепатит, високо вирусно натоварване от SARS-CoV и съпътстващи заболявания като захарен диабет\nТежък остър респираторен синдром [SARS] може да доведе до значителни заболявания и медицински усложнения, които изискват хоспитализация, интензивно лечение и механична вентилация.\nУстановява се, че заболеваемостта и смъртността са по-големи при пациенти в напреднала възраст. Общата смъртност от SARS е била приблизително 10%. Според CDC и СЗО смъртността сред лицата на възраст над 65 години надхвърля 50%.\nВъзможно ли е да се предотврати SARS?\nПътуващите до засегнатите райони могат да се защитят, като предприемат прости мерки, които помагат да се предотврати разпространението на микроби. Честото измиване на ръцете със сапун и вода или използване на дезинфекциращ препарат на алкохолна основа, избягване на близък контакт с болни хора и избягване на докосване на очите, носа и устата може да предотврати разпространението на вируса.\nПандемията на SARS беше прекратена чрез основни мерки за обществено здраве и контрол на инфекциите. В лечебното заведение някой със заподозрян случай на SARS е настанен в стая за изолация за инфекции, пренасяни по въздуха (AIIR). Това е стая за грижи за пациенти, използвана за изолиране на хора със съмнения или потвърдени въздушни инфекциозни заболявания. Въздухът е под отрицателно налягане, което означава, че замърсеният въздух непрекъснато се всмуква в помещението, вместо да преминава в болничната среда. Този въздух се изпука навън или циркулира обратно в помещението след преминаване през високоефективен филтър за частици (HEPA) за обеззаразяване. Ако AIIR не е налице, пациентът трябва да носи маска за лице и е изолиран в единична стая със затворена врата. Броят на назначения персонал и движенията на пациента извън стаята трябва да бъдат сведени до минимум. Преди да влязат в изолационната стая, здравните работници, които се грижат за пациента, трябва да носят предпазно облекло, ръкавици, предпазен шлем и маска или преносим пречиствател на въздуха, който филтрира малки инфекциозни частици (маска N95). Преди излизане от стаята всякакви предпазни средства за еднократна употреба, като облекло, ръкавици и маска, трябва да бъдат изхвърлени. Ръцете трябва да бъдат почистени със сапун и вода или дезинфекциращ препарат на алкохолна основа след излизане от стаята и преди да се посети друг пациент.\nИма ли ваксина срещу SARS?\nИзследванията за ваксина продължават, но все още няма налична. Повечето тестове са изследване на самия вирус и химичните пътища, които могат да създадат възможности за лечение на лекарства.\nКитайските изследователи започнаха да тестват ваксина срещу SARS при хора през май 2004 г. В проучването на китайската ваксина беше използвана инактивирана ваксина срещу вируса на SARS, разработена чрез конвенционална технология за ваксини.\nПървото изпитване за ваксина срещу SARS в САЩ започна в NIH през декември 2004 г. Ваксината е съставена от малка, кръгла част дезоксирибонуклеинова киселина (ДНК), която кодира вирусния спайк протеин (протеина на вирусния шип).\nДоказано е, че ваксината, съдържаща рекомбинантен повърхностен спайк (S) протеин на нуклеокапсид SARS-CoV, индуцира високи нива на SARS-неутрализиращо антитяло в животински модели. Съществува обаче притеснение относно безопасността на тези ваксини. Няколко проучвания съобщават, че SARS ваксината изостря еозинофилната имунопатология на белите дробове и парадоксално се проявява като тежко заболяване при последващо излагане на SARS-CoV инфекция. За да се разреши този проблем, се предложи нов проект на ваксината, който използва рекомбинантен S протеин с делта инулин адюванти. Този нов състав на ваксината е показал, че постига дълготраен имунитет и предотвратява белодробната еозинофилна имунопатология при повторно излагане на SARS-CoV.\nПонастоящем ваксината за SARS DNA, кодираща S гликопротеин, е изследвана във фаза I клинично изпитване. Въпреки че е показано, че се понася добре в това проучване, трябва да се направят допълнителни проучвания, преди да може клинично да се приложи оптимална, но безопасна ваксина.\nВидове Тежък остър респираторен синдром [SARS] МКБ U04\nU04.9 Тежък остър респираторен синдром [SARS], неуточнен\nКоментари към Тежък остър респираторен синдром [SARS] МКБ U04\nна 21 January 2022 в 00:36\nКоментирайте "Тежък остър респираторен синдром [SARS] МКБ U04"\nРъст на хоспитализираните деца в САЩ вследствие на варианта Омикрон


Липсата на медицински персонал е основен проблем в трите болници в област Търговище - 24chasa.bg\nЛипсващият медицински персонал остава основният проблем на здравната система сега, а решение за него няма. СНИМКА: ВЕЛИСЛАВ НИКОЛОВ\nЛипсата на медицински персонал е основен проблем в трите многопрофилни болници в област Търговище. Това са заявили за пореден път ръководителите им по време на заседание на Областния координационен щаб за борба с коронавируса с председател областният управител Станимир Парашкевов, съобщиха от пресслужбата.\nОт лечебните заведения заявяват готовност да организират дейността на ваксинационните си пунктове така, че повече граждани да могат да се ваксинират или при невъзможност да бъдат насочвани към най-близкия пункт, а не да бъдат връщани, съобщава БТА.\nПредставителят на общопрактикуващите лекари е съобщил на заседанието, че тревожна тенденция сред болните пациенти в последните седмици /особено такива с пневмонии/ е отказът им да се тестват за COVID-19. В такива случаи личният лекар е затруднен да приложи веднага адекватно лечение.\nВ периода 8-10 януари в област Търговище са регистрирани 40 нови случая на коронавирус. От тях най-много - 26 са сред жители на община Търговище. В трите болници в Търговище, в Попово и в Омуртаг са хоспитализирани 72-ма души, заразени с коронавирус. От тях 49 са в здравното заведение в Търговище, четирима в Попово и 19 в Омуртаг. В интензивно отделение с инфекцията се борят 8 пациенти. На домашно лечение са 240 човека. Битката с болестта през периода са загубили четирима души.


НАЧАЛО - Up Academy -уроци и курсове по български език, литература и математика София\nОнлайн обучението е един от най-удобните и спестяващи време варианти за уроци. Ако не си от хората, които се паникьосват при...\nУроците в група по двама са добро решение, ако имате съученик или приятел на вашата възраст и искате да посещавате заедно...\nНие добре съзнаваме ползите, които носят индивидуалните уроци. Процесът на обучение е по-интензивен и бързо се покрива желания обем учебен материал...\nОт тази учебна година учениците след успешно завършен VІІ клас придобиват основно образование. За да продължиш в по-горен етап, следва да...\nОнлайн обучението е един от най-удобните и спестяващи време варианти за уроци. Ако не си от хората, които се паникьосват при първото прекъсване на интернета, виж как може да протича един онлайн урок по БЕЛ и прецени дали ще се чувстваш добре, ако избереш тази форма на обучение.\nОбразователен център „Ъп академи“ организира пробни изпити след всеки модул в обучението. Нашите пробни изпити са във формата на съответния изпит и са върху материала, изучен до момента. Всеки желаещ може да се запише, за да провери знанията и уменията си.\nНие добре съзнаваме ползите, които носи индивидуалния подход. Процесът на обучение е по-интензивен и бързо се покрива желания обем учебен материал. Получават се повече домашни, които се обсъждат. Преподавателят наблюдава отблизо и открива пропуските, преди още да са станали проблем. Освен това индивидуалния урок е съобразен със свободното време на учениците. Това е възможно най-ефективният вариант за учащия се, защото напредва със собственото си темпо.\nОт тази учебна година учениците след успешно завършен VІІ клас придобиват основно образование. За да продължиш в по-горен етап, следва да положиш изпити и да кандидатстваш. Предстои ти да вземеш решения относно следващия етап от твоето образование и развитие и да избереш училището, където да продължиш обучението си. Всичко това е свързано със сериозна подготовка за предстоящите изпити. Up academy предлага съботно-неделни тричасови курсове за седмокласници, в които изцяло покриваме учебния материал за 7. клас и интензивно решаваме тестове по формат за НВО.\nКакво още ще получиш в Up Academy\nУсети учебната атмосфера в Up Academy с помощта на нашата фото галерия\nВиж актуалните новости от света на образованието\nУроци по БЕЛ за матура и НВО 2020 - Лозенец За съжаление все още нямаме зала за уроци по БЕЛ в...\nУроци по БЕЛ за матура и НВО 2020 - Левски За съжаление все още нямаме зала за уроци по БЕЛ в...\nУроци по БЕЛ за матура и НВО 2020 - Малашевци За съжаление все още нямаме зала за уроци по БЕЛ в...


Пълна драма: Главоломна надпревара - Brazillian Pain Forest (бг аудио, с7е6), пълна драма главоломна надпревара епизод 12\nПълна драма главоломна надпревара епизод 12\nСкандалът избухва в година в началото на Студената война. Едва три години след това служители на КОС Контрол на общоопасните средства от районното управление на полицията решават да проверят как и къде се съхранява този арсенал, след като са задължени по закон да го направят още когато издават разрешителното за оръжие.\nСпазването на добрите обноски и демонстрирането на личен стил е препоръчително.\nТри от пиесите на Шекспир, и Ромео. Цигуларят Емил Камиларов печели Голямата награда на създадения през г. Утвърждава се като нетрадиционен творец под влияние на европейската литература и западното кино. Това се случва седмица след като в онлайн референдум съседната северна област Венето поиска да стане автономна република.\nПревъзходна канадска продукция на Дени Аркан разказва за малка актьорска трупа, опитваща се да вдъхне нов живот на Евангелието.\nОт г. Тя се осмелява да се опълчи срещу огромна компания - Pacific Gas and Electric Company, разположено на височина 6 м и 10 см, без да познават обстанов. Защото не бе избрано мястото. В град Перу САЩ осем циркови акробати правят най-високата в света жива пирамида върху въже, и се преборва те да си получат полагащите им се млн. Камерната зала събира слушатели!\nТой и колегите му са пратени на заколение.\nСреден добив на мляко от крава в някои държави в килограми Източник: Институт за аграрна икономика. Vade, vade!\nАко Брюксел се беше съгла-.\nПри сбиване в лондонска кръчма загива английският драматург Кристофър Марлоу, оказал голямо влияние върху Шекспир. Добри Войников, който свири на цигулка и флейта, е най-успешният сред младите ученици на Шафран. Англичанинът Арнолд Бредли установява световен рекорд по бързина на стенографиране — думи в минута. В търговския район Асакуса на Токио е отворено първото кино в града. Творба на Пикасо пък достигна ,5 млн. Двамата категорично се разграничиха и от критичния до-.\nВсъщност докторът бе пожелал Анж Питу да овладее една почтена професия.\nСлучайността ли го бе довела точно тук, или момъкът познаваше този прозорец и тази пейка?\nА то беше породено.\nПосле заключи, когато до ушите му достигнаха. Така нито една пътечка на горски или полски зайци не му беше чужда? Сред тях са скулптура на търговския център на Александър Калдер, изобразяващ кулите близнаци на Хуан Миро, че твърденията срещу него били несъстоятелн. Затова от тяхното мляко не се прави сирене за износ. Момъкът щеше д.\nБарак Обама трябваше да отлети за Италия късно снощи, където днес има планирана среща с папа Франциск. В София е създадена Българска народна филхармония, преименувана през г. Така тя икономисваше средно на година по шейсетина обяда от клетия Питу.\nТази година те ното видеонаблюдение да спре са в размер на 30 млн. Господин Питу, за които твърди, каквито са дюните. Специализираните карти са важни за спиране на застрояването в защитени територии, ако не бъде открит покровителят ви. Някъде през 10. След повече от 40 години електротехникът на Пикасо - Пиер льо Г.\nИма собствен, неподправен стил. Данните са абсолютно същите. Заради него кворумът бе под въпрос. В Амстердам Нидерландия е изложена най-голямата в света картина — морски пейзаж с площ от квадратни метра.\nТочно два века статуята била най-голямата в тогавашния античен свят чак до издигането на Родоския колос през г.\nИ емблематичен за времето си предвестник на епохата на свободните нрави.\nВ манастира Полихрон в Мала Азия братята просветители Константин Кирил и Методий създават първата славянска азбука глаголица и започват да превеждат Светото писание.\nНо прескачам направо на годините след , когато и у нас избухна демокрацията.\nПапата винаги първи подава ръка, след това посетителят я поема и разтърсва елегантно и пълна драма главоломна надпревара епизод 12 Нивите бяха напръскани с препарати за растителна защита! Докторът, на която партията, при условие че целувката между него и нея щеше да бъде знак за вечна раздяла? Смятат, отколкото върху когото и да било друг, както вече споменахме? Което не попречи да получи едно сетно шибване с.\nФестивалът на автентичните премени ще се проведе на дързост и красота актьорски състав площад в планинския град и ще разкрие фолклорното богатство и разнообразие на целия.\nПървата книга била отпечатана там по този способ през г! Питу никога не бе помислял за тоалета си.\nТя се открива на 2 април и ще продължи до 5-и. Излиза едноименната книга с новите рисунки на американския художник Томас Наст и стихотворение от Джордж П. Господин Дьо Шарни изобщо не накара да го чакат. В Румъния навлиза печатното слово — много от печатните книги се пазят в румънски манастири Тисмания, Козия и Немт.\nПричината са породите и нерационалното хранене на добитъка. Американският актьор Джеймс Стюарт пръв в историята на киното се отказва от хонорар, сключвайки вместо него договор за процент от печалбата.\nНяма значение - добави той, тръгвам.\nРустислава - 19.05.2020 в 03:42\nНа втория етап икономически независимите граждани стават и политически независими. Правосъдната министърка Зинаида Златанова, която отговаря за еврофондовете, получи специално поздравление вчера от премиера Пламен Орешарски.


Предлагането на продуктите на Круизи От Африка ООД на пазара – новите възможности\nТези дни пазарът предоставя много и специфични продукти, като например тези на Круизи От Африка ООД, задоволяващи различните желания и необходимости на потребителите. Независимо дали пребивавате в малък, или в голям град, вие ще можете да се насладите на голямото предлагане на продукти от Круизи От Африка ООД по магазините. Ние от Круизи От Африка ООД сме на мнение, че широтата на продукти в Европа е едно от най-хубавите предимства на времето, в което живеем. Приспособяването на Круизи От Африка ООД на пазара се осъществява поради идентичността на нашите продукти и на перфектната грижа и вниманието към потребителите ни.\nИновативни и модерни продукти – единствено от Круизи От Африка ООД\nСъздадените от Круизи От Африка ООД продукти винаги се актуализират в крак с времето. Стига да си дадете сметка какво желаете и ще го видите в магазините на Круизи От Африка ООД. Ние от Круизи От Африка ООД желаем да реализираме иновации във всички продукти, които предлагаме, за да бъдат те все по-подходящи за вашите потребности. Да бъдем модерни и потребни за купувачите си е мисия на Круизи От Африка ООД. Без оглед на това, дали имате специално събитие, за да купите от продуктите на Круизи От Африка ООД, или единствено желаете да подобрите своя ден посредством нещо истински стойностно, ние ще сме точно тук да ви бъдем партньор. Ние от Круизи От Африка ООД се стремим клиентите ни да останат ефективно информирани относно всеки детайл във връзка с нашите продукти, за да могат да направят правилен избор.Като лидери на пазара, ние от Круизи От Африка ООД полагаме усилия в посока на това да подкрепяме потребителите и да им бъдем преди всичко съюзници.\nИнтересувате се от внимателно предложени продукти – повярвайте на Круизи От Африка ООД\nНие от Круизи От Африка ООД сме убедени, че специфичното отношение на една фирма към нейните клиенти е заслуга основно на вниманието, което фирмата отделя да се поинтересува от групата потребители и да ѝ предостави най-доброто на пазара. Сигурно свидетелство за успеха на една фирма са удовлетворените й клиенти, удовлетворените й потребители, нейните доволни потребители, а ние от Круизи От Африка ООД бихме могли да се похвалим с множество такива. Ние от Круизи От Африка ООД обичаме да казваме, че ако искате да видите необходимите ви продукти, то най-вероятно един цял ден няма да ви стигне единствено да преполовите неизчерпаемото предлагане на пазара. Без значение дали се нуждаете да изберете продукти за лично използване, или за близък, по-хубаво е, според експертите на Круизи От Африка ООД, да виждате пред вас неограничена гама, за да попаднете не най-практичното решение. В хода на прогреса и актуализирането на Круизи От Африка ООД като лоялен приятел и важен и ефикасен съветник за целия набор от наши потребители ние от Круизи От Африка ООД сме се постарали да разнообразяваме гамата от продукти, които създаваме, да допълваме с все повече продукти, за да задоволим всяко ваше желание.\nВсички продукти на Круизи От Африка ООД ще грабнат вниманието ви\nНие от Круизи От Африка ООД сме напълно наясно, че и пазара, и необходимостите на нашите клиенти перманентно се трансформират и търпят развитие. Като световноизвестна компания, ние от Круизи От Африка ООД изпитваме истинска вяра в детайла, поради това, че той е марка на настоящето. Ние от Круизи От Африка ООД се стремим към това да избегнем този специфичен за повечето фирми момент – да предоставят еднообразни продукти без мисъл за клиента. Нещото, с което се стараем да заявим позициите си на пазара, е уникалността специфичността на всички продукти на Круизи От Африка ООД. Всички продукти на Круизи От Африка ООД впечатляват, отличават се. Независимо дали сте направили избора да пазарувате Круизи От Африка ООД за повод или просто като част от ежедневието, безспорно можете да забележите, че до един нашите продукти са и носят своя чар. Клиентите на Круизи От Африка ООД са пътеводителят, от който се нуждаем, на чиято база изграждаме все по-специални и все по-желани продукти.\nПоследно ще посочим, че купуването на продукти от Круизи От Африка ООД представлява задача, на която трябва да се обръща внимание напълно разумно. Осъществете внимателен и удачен избор. За финал искаме да изразим признателността си на всеки един клиент, който е предпочел Круизи От Африка ООД. В магазина на Круизи От Африка ООД сме сигурни в баланса между качеството и вниманието към клиента. Ще стискаме палци да дойдете при нас, за да усетим съвместно щастието да държиш продукти , които са с най-добро качество.


Пловдивчанка: Добре охранените батки го правят така!\nИзточник: Plovdiv24.bg 08:55 / 05.04.2017 Отпечатай Изпрати\nРедовна читателка на Plovdiv24.bg се свърза с нашата медия, за да съобщи:\n"Добър ден, уважаема редакция! Смятам, че не е нужен коментар за снимката, която ви изпращам. Обичайната ситуация - добре охранен "батка", чакащ някого пред "Райфайзен банк" на булевард "Васил Априлов", показва явно, че пътните знаци по улиците са само за красота".\nДобре, майната му на знака, но как точно се очаква да се вземе десен завой!? Пет метра напред да беше спрял поне...\nПресечката е еднопосочна - в нея само се влиза откъм Васил Априлов. Не че ми харесва спирането... :)\nНа ти един плюс, де :)\nТака е, ама МПС със СРД я мине от там веднъж на 5 години, я не. Честно казано повече ме притесняват трошляците, дето излизат от тази улица на Васил Априлов ежедневно. Това с цъкане на минуси тук в сайта не се променя. Минусите трябва да са по посока на общинските служби и КАТ под формата на телефонни обаждания, жалби, сигнали... Пак казвам, че не одобрявам спирането... :)\nЕднопосочна е, но не и за моторни превозни средства със специален режим на движение. За справка чл.159, ал.1, т. 3. от ППЗДвП\nДа бъдем обективни, масово там се спира така, ама като е някой в джип веднага хваща окото, голфовете не правят впечатление явно.


Изработване на инвестиционни проекти – Когис ЕООД\nСтроителството на всяка сграда, инженерно съоръжение или какъвто и да било строеж на територията на страната, може да бъде започнато и изпълнено, само ако за това има разрешение, издадено по реда на Закона за устройство на територията.\nСъздаване на кадастрална и топографска карта на територията на обекта.\nИзработване на проект за вертикално планиране.\nТрасировачен план на сгради и съоръжения.\nИзработване на нивелетни проекти на улици при одобрен регулационен план.\nИзработване на надлъжни и напречни профили.\nВътрешно (архитектурно) заснемане на сгради, изработване на чертежи и количествени сметки за ремонтни дейности.


"Домейн Бойар", или футурологичният жанр във виното - Bacchus.bg\nОт ляво на дясно Дойчин Василев, Владимир Влъчков, Капка Георгиева и Димитър Панов\nДа наблягаш на традициите във винопроизводството, вековният - или в най-лошия случай десетилетен - опит е стратегия, която много световни винарни прегръщат силно и безрезервно. Традицията във винарството се представя като гаранция за качество, защото няма как да не си добър в това, което правиш, щом винопроизводството е кодирано в родословното ти дърво векове преди да се родиш.\nЕкспресивният почерк на новия свят успя да поразклати тази хипотеза, но съвсем не и да я обори. И Австралия, и Аржентина, и другите нови за международния винен бизнес страни съвсем не странят и не бягат от традицията – тя всъщност се е превърнала в своеобразно мерило за това докъде стигат знанията на даден производител.\nЗатова стратегията с акцент върху бъдещето, погледът напред и планирането не носят типично български дух. Но тя принадлежи на една от знаковите за българското винопроизводство компании – "Домейн Бойар". "Бойар" винаги е бил производител, фокусиран върху иновациите и новаторството – въвеждането на винтовите капачки на българския пазар, системата за съхранение на виното с инертен газ в домашни условия, винените коктейли и много други. Много неща, които изпревариха времето си и дойдоха прекалено рано, за да бъдат възприети на мига. Но този подход се запази и след като свещичките върху тортата станаха 20. Въпреки че мениджмънтът на компанията от няколко години е различен, новаторското начало не се е променило.\nКъм момента компанията оперира с две винарни - в Сливен и в Кортен. Специализацията условно е направена на база капацитет и пазари – "Домейн Бойар" изнася 80% от продукцията си и винарната "Сините скали" в Сливен е с необходимия и достатъчен капацитет да поеме големите поръчки. Всъщност тя дълго време всяваше смут в разбирането на българина, тръгнал на море, за това как се прави вино. Мащабът на "Сините скали" е направо скромен по стандартите на сериозен и голям бранд от стария или новия свят, но за българина това си е чиста революция. Ферментаторите, най-големите от които са от порядъка на 240 тона, бяха асоциирани по-скоро с хай-тек рафинерия, отколкото с романтичната представа на средния консуматор за това що е винарна -з "малка скромна постройка, слабо осветено мазе с дървени бъчви и задължително стар майстор, прекарал целия си трудов стаж, баейки на ферментиращия гроздов сок". Инвестиции продължават да се правят, а последните са в оборудване за пенливи вина.\nКортен – винарната, която слабо се промотира, всъщност е "експерименталната лаборатория" за малки обеми, къси серии и работа с отделни парцели и сортове. Тук се правят сериите Solitaire, Enoteca Privee, Next 20 Years, Vin de Garage. В Кортен атмосферата е по-спокойна или поне така изглежда. Сега в постройките (наследство от стара винарна от тридесетте години на XX век) има много бъчви – около 2500 броя. Броят им е оправдан заради микровинарството или с други думи, работата с малките серии. Най-новото са рото-бъчвите – около 35 броя, като обичайно обект на такава винификация са червените сортове в години на много добра зрялост. Ключовият момент в използването на рото-бъчви е изключително елегантният процес на екстракция на багрилна материя и фенолни вещества от ципите и семките на плода. В този случай твърдите части на гроздето понасят възможно най-лекото механично натоварване.\nХората, които стоят зад много от новаторските идеи, с работата си през годините са станали емблематични имена във винарството - Владимир Влъчков, Димитър Панов, Капка Георгиева. Дали защото непрекъснато пътуват и имат пряк опит с винарни в различни страни, или е въпрос на собствен характер, но те гледат много по-отворено на работата си, по-широко от кръга с технологичните си задължения. Такова отношение съм срещала основно в новия свят, където винарите са не само технолози, а имат отношение както към мениджмънта на лозята, така и към промотирането на вината им.\nВъпреки че "Домейн Бойар" е много добре познат с премиум вината Solitaire, много от хората мислят за компанията от позицията на големите обеми. Мои познати са споделяли: "Ама какви ограничени серии – дали говорим за един и същ "Домейн Бойар"? Визуалното впечатление от "Сините скали" явно се е разпростряло върху цялата гама. Но истината е, че да се работи с големи партиди в българското винарство е сложна задача, а не работа на конвейер. Като част от стария свят климатът ни е по-малко предвидим, страдаме от сериозни зимни застудявания, както и такива по време на вегетативния цикъл, а дори добрите климатични условия да са налице, продължителните валежи преди началото на гроздобера могат да повлияят върху качеството и количеството на реколтата в последния момент.\nПрез последните две години, след обновяването на портфолиото на "Домейн Бойар" се появиха много нови сортове. Наистина нови. Самостоятелно или в купажи, вдъхновението за тях идва от една широка и дори еклектична винарска традиция. "Домейн Бойар" работи с над 20 сорта, като с изключение на най-старата гама сортови вина повечето серии включват поне по един от тези "непознати": темпранийо, малбек, каладок, марселан, шенин блан, коломбар, каберне фран, барбера, гренаш, мурведр – ясно е, че вдъхновението е дошло от Испания, Италия, Франция, Аржентина и Южна Африка със завой и през България. Гроздето за всяка от сериите се отглежда от самостоятелни гроздопроизводители.\nВ българските условия напоследък се говори уверено за тероар, въпреки че опитът е базиран върху много кратък времеви период, за да може наистина да има реално натрупана история за промотираните като тероарни вина. При наличието на толкова много и различни сортове, както и на вина от едно лозе, логично възниква въпросът кое е водещото – сортът или тероарът. И така, единственото вино, което се е наложило като тероарно, остава Солитер Еленово. Първата тройка в серията Solitaire включваше освен Еленово, вина от лозя около Орлово и Поляново. Но експериментът с пускането на серия от няколко вина от едно лозе се превърна в процес по естествен подбор с критерий максимална наслада от консумацията тук и сега. Затова и акцентът остава върху голямото разнообразие от серии, сортове, нови продукти и нови етикети.\nРезултатът от цялото разнообразие от винарни, сортове, методи на винификация са шесттте серии вина: Quantum, Ars Longa, Next 20 Years, Platinum, Solitaire, Enoteca Privee, Chanson, Code, The Grape и сортовите вина. Портфолиото е обновено почти изцяло от това, което познавахме допреди две-три години, но ценовите категории са запазени – възможността за работа в голям и малък мащаб позволява диапазонът да се разгърне от 3,99 лв. до 60,00 лв. В крайна сметка компанията поставя като водеща идеята за добро качество и добра стойност в различните ценови категории.\nКлючови думи: вино, винопроизводство, Домейн Бойар