papgia1o17 Capítulo 17 Avaliação Cognitiva em Pacientes Idosos Maurício de Miranda Ventura Cassio Machado de Campos Bottino - PDF\nDownload "papgia1o17 Capítulo 17 Avaliação Cognitiva em Pacientes Idosos Maurício de Miranda Ventura Cassio Machado de Campos Bottino"\nTiago Ximenes Leal\n1 papgia1o17 Capítulo 17 Avaliação Cognitiva em Pacientes Idosos Maurício de Miranda Ventura Cassio Machado de Campos Bottino INTRODUÇÃO É comum, durante o processo de envelhecimento, o aparecimento de queixas relacionadas a distúrbios de memória. Essas queixas de esquecimento podem ser causadas por múltiplas doenças, desde estresse, ansiedade e depressão, até as chamadas demências. A importância de um diagnóstico correto em cada caso é fundamental para se realizar uma abordagem adequada do paciente em relação à orientação que seria dada a ele, tanto em termos terapêuticos quanto prognósticos. É óbvio que uma depressão será tratada de uma maneira diferente de um estresse, e que o prognóstico de demência provavelmente será diferente do de qualquer das afecções citadas anteriormente. Em um idoso com queixa de esquecimento, é fundamental uma boa história clínica para estabelecer se o quadro é ou não de demência. A importância disso se baseia nos seguintes fatos: a) quanto mais idosa for uma população, maior será a prevalência dessa doença; em outras palavras, quanto mais idade tiver um paciente com queixa de esquecimento, maior será a probabilidade de ele ter um quadro demencial, principalmente quando a suspeita for de doença de Alzheimer, o que acarretará um grande custo para a família e para a sociedade nos cuidados com esse paciente; b) quando se avalia um paciente com provável demência, é importante estabelecer o diagnóstico etiológico, principalmente quanto a reversibilidade ou não do quadro, pois, na primeira situação, quanto mais precocemente o tratamento adequado for iniciado maior será a probabilidade desse paciente recuperar-se plenamente; por outro lado, no caso de demência de etiologia irreversível, uma abordagem terapêutica correta, tanto farmacológica quanto reabilitacional, pode determinar uma evolução mais lenta da doença, mantendo o paciente o mais independente possível por um período de tempo mais longo. Atualmente existe a possibilidade do uso de drogas anticolinesterásicas para o tratamento das demências degenerativas, particularmente a PAPALEO-II 17-1\n2 doença de Alzheimer, mas que também podem ser utilizadas quanto a etiologia é pelos corpúsculos de Lewy, Mistas particularmente quando há uma associação da etiologia vascular e degenerativa, e já começam a aparecer estudos que indicam seu uso na demência da doença de Parkinson. Entretanto, o uso dessas drogas está indicado quando a demência esta numa fase leve a moderada. Em fases avançadas, pode-se tentar, ainda, o uso de uma droga chamada memantina; c) quando realizamos o diagnóstico de demência de causa irreversível, seguramente haverá uma total transformação na dinâmica da família desse paciente, que se alterará em diferentes aspectos. Assim, surgirá a necessidade de alguém cuidar desse doente, seja uma pessoa contratada para tal ou um parente que abandonará seus afazeres diários para se dedicar a ele, talvez em tempo integral, se o quadro for grave. A isto associa-se o fato de que os custos relacionados ao tratamento adequado do paciente são grandes, desde gastos com exames realizados para o diagnóstico correto, até as medicações e outros cuidados que poderão se fazer necessários para um bom acompanhamento. O resultado final é o desgaste físico e psicológico gerado no cuidador de um paciente demenciado, principalmente quando ele se tratar de um familiar do doente. Por todos esses motivos, é de fundamental importância, frente a um idoso com queixa de esquecimento, que se faça uma abordagem que permita, na medida do possível, um diagnóstico precoce e preciso, pois só assim nossa intervenção poderá trazer algum benefício para o idoso e sua família. Diante disso, colocamos as seguintes perguntas: Como fazer o diagnóstico de síndrome demencial? Como avaliar objetivamente uma queixa de alteração cognitiva? Como fazer seu diagnóstico etiológico? Como quantificar o grau de dependência e, conseqüentemente, a gravidade do caso e seu diagnóstico? Sumariamente, responderemos essas perguntas da maneira que se segue. a) Como fazer o diagnóstico de síndrome demencial? O diagnóstico de uma síndrome demencial é baseado, fundamentalmente, na história clínica do paciente. Não há exames que mostrem se um paciente é demenciado ou não. Para tanto, é importante que haja uma entrevista adequada, com informações precisas obtidas, de preferência, com um familiar próximo. É importante ressaltar que existem critérios bem definidos para o diagnóstico de demência. Os mais conhecidos são os do Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais (DSM IV), elaborado pela Associação Psiquiátrica Americana, e os do Código Internacional de Doenças Décima Revisão (CID10) da Organização Mundial da Saúde (OMS). Especificamente para doença de Alzheimer, existe o critério das associações PAPALEO-II 17-2\n3 americanas, Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Comunicativas e Acidente Vascular Cerebral (NINCDS) e Associação da Doença de Alzheimer e Doenças Relacionadas (ADRDA). Faremos alguns comentários sobre cada um deles mais adiante. b) Como avaliar objetivamente uma queixa de alteração cognitiva? É respondendo corretamente a essa pergunta que se conseguirá fazer o diagnóstico de demência. Esquecer alguns detalhes e/ou informações faz parte do dia a dia de todos nós. Portanto, até que ponto deve-se valorizar essa queixa e, principalmente, prosseguir numa extensa avaliação clínica e realizar exames complementares caros? É para isto que existem os testes de avaliação mental, motivo principal deste capítulo. Com eles é possível avaliar objetivamente e quantificar os déficits cognitivos que os pacientes eventualmente apresentem. No entanto, deve-se ter em mente, sempre que se interpreta qualquer teste de avaliação mental, que eles são limitados, ou seja, a maioria não consegue avaliar de uma maneira geral todas as funções cognitivas do paciente. Além disso, nunca devemos esquecer a realidade e o contexto em que o paciente vive e, principalmente, viveu em toda sua vida. Se nos esquecermos desses detalhes importantes, poderemos cometer erros muito graves que poderão causar grandes transtornos aos pacientes e seus familiares. c) Como fazer o diagnóstico etiológico de uma demência? O diagnóstico etiológico de demência é feito através de exames complementares realizados de rotina: hemograma, glicemia, bioquímica do soro; testes de função renal, tiroideana e hepática, pesquisa de quadro infeccioso crônico (por exemplo, tuberculose, neurolues, Aids, etc.); déficits de vitamina B 12 e folatos; radiografia de tórax, eletrocardiograma, tomografia computadorizada de crânio e, quando necessário, eletroencefalograma e punção liquórica. É importante lembrar que o diagnóstico da doença de Alzheimer (a mais freqüente causa de demência entre idosos) é de exclusão, ou seja, quando todos esses exames estiverem normais, faz-se o diagnóstico provável de doença de Alzheimer, uma vez que para se ter certeza seria necessário uma biópsia cerebral, procedimento que seria extremamente invasivo, de benefício duvidoso, para ser realizado num paciente vivo. d) Como quantificar o grau de demência do paciente e conseqüentemente a gravidade do caso e seu prognóstico? Da mesma maneira que existem testes de avaliação mental que avaliam objetivamente os déficits cognitivos, existem entrevistas realizadas com os familiares dos pacientes que possibilitam estabelecer o grau de dependência deles. Essas PAPALEO-II 17-3\n4 entrevistas também têm seus critérios de avaliação baseados no DSM IV e CID 10, que serão citados posteriormente. Faremos a seguir uma análise dos critérios diagnósticos de demência, dos fatores gerais que interferem na interpretação destes testes, relacionados ao paciente e ao examinador, e, principalmente, uma análise dos testes mais utilizados na prática clínica, tanto de avaliação dos déficits cognitivos quanto do grau de dependência dos pacientes. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DEMÊNCIA O Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais DSM IV (Tabela 17. 1) e o Código Internacional de Doenças Décima Edição CID 10 (Tabela 17.2), elaborados, respectivamente, pela Associação Psiquiátrica Americana e pela Organização Mundial da Saúde, são manuais que sugerem critérios diagnósticos para diferentes distúrbios psiquiátricos, entre os quais a demência, como forma de padronizar os diagnósticos nos mais diferentes centros médicos de todo o mundo. Especificamente para o diagnóstico da doença de Alzheimer, existem os critérios do Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Comunicativas e Acidente Vascular Cerebral (NINCDS) e Associação da Doença de Alzheimer e Doenças Relacionadas (ADRDA) (Tabela 17.4), que serão comentados por serem bastante conhecidos e utilizados na literatura científica internacional. Obviamente, esses critérios não são perfeitos e muitas vezes falham ao serem empregados em determinados casos. Acreditamos, no entanto, que na grande maioria das vezes eles cumprem o seu objetivo: uma melhor padronização dos diagnósticos psiquiátricos após sua publicação (que vem sendo revisada periodicamente). Tabela 17.1 Critérios Diagnósticos para Demência, segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais (DSM IV) Critério A Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos que manifesta-se por: 1)- prejuízo da memória (impossibilidade de aprendizado e de relembrar informações previamente aprendidas). 2)- pelo menos um dos seguintes distúrbios cognitivos: a)- afasia (distúrbio da linguagem) b)- apraxia (dificuldade em realizar atividades motoras, a despeito e não haver déficts motores decorretnes de quaisquer outras lesões PAPALEO-II 17-4\n5 Critério B Critério C neurológicas) c)- agnosia (falência em reconhecer e nomear objetos, apesar da função sensorial estar intacta) d)- prejuízo nas funções cognitivas (planejamento, organização, sequenciamento e abstração). A presença de A1 e A2 interferem significativamente com atividades da vida diária. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante um período de delírium. Tabela 17.2 Critérios Diagnósticos para Demência, Segundo o Código Internacional de Doenças Décima Edição (CID 10) Critério A Critério B Critério C Critério D Evidência de demência com um nível específico de severidade, baseada na presença de cada um dos seguintes: A1: Prejuízo da memória. A2: Declínio das habilidades intelectuais. A1 e A2 causam prejuízo, objetivamente mensurável, no exercício das atividades de vida diária: leve, moderada ou grave. Ausência de alteração no nível de consciência Deterioração no controle emocional, comportamento social ou motivação A1 e A2 estão presentes por pelo menos seis meses No caso específico dos critérios diagnósticos de demência, o CID 10 e o DSM IV não diferem substancialmente. Tanto um quanto o outro definem demência como uma síndrome mental que altera o funcionamento de diferentes funções corticais superiores. Em outras palavras, são múltiplas doenças de diferentes etiologias, que, atuando sobre o sistema nervoso central, provocam alterações no funcionamento da memória (de fixação e evocação), pensamento abstrato, julgamento, linguagem, cálculo, orientação, compreensão, entre outras. Concomitantemente podem ocorrer mudanças na personalidade e comportamento. É de fundamental importância para o diagnóstico de demência que as alterações aqui descritas prejudiquem, até o ponto de incapacitar, o paciente no exercício de suas atividades diárias e/ou no relacionamento com outras pessoas. Clinicamente, um quadro demencial pode começar por qualquer uma das alterações anteriormente descritas. Pode ter um início insidioso com piora progressiva PAPALEO-II 17-5\n6 ou um início abrupto. Isto vai depender de sua etiologia, que pode ser causada por muitas doenças (Tabela 17.3). Tabela 17.3 Etiologia das Demências Doenças degenerativas Doenças vasculares Hidrocefalia de pressão normal Trauma cranioencefálico Tumores e neoplasias Infecções Cauxas tóxicas e metabólicas Demência de Alzheimer Demência pelos Corpúsculos de Lewy Doença de Pick Coréia de Huntington Doença de Parkinson Fronto-temporal Paralisia supranuclear progressiva Demências multiinfartos Doenças de Biswanger Arterite de células gigantes Hematoma subdural crônico Tumor cerebral Demências paraneoplásicas Doença de Jakob-Creutzfreldt Neurolues Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva Síndrome da imunodeficiência adquirida Medicamentos Doenças pulmonares crônicas Cardiopatias Insuficiência renal crônica Insuficiência hepática Hiper e hiponatremia Hiper e hipotireoidismo Hiper e hipoglicemia Anemia e policitemia Deficiência vitamínica Fonte: Levy JA, Mendonça LI. Envelhecimento cerebral. ln: Carvalho Filho ET, Papaléo Netto M. Geriatria: fundamentos, clínica e terapêutica. PAPALEO-II 17-6\n7 Caracteristicamente, a demência tem início com distúrbios de memória de fixação (capacidade para reter informações novas) e de evocação (capacidade de se lembrar de fatos ocorridos recentemente um ou dois dias e fatos antigos um ano). Num quadro demencial inicial, o paciente comumente tem maior dificuldade de se lembrar de fatos recentes. A lembrança de fatos antigos está mais preservada e só se compromete em estágios mais avançados da doença. Num estágio mais precoce, o esquecimento pode se dar para nomes, número de telefones, endereços e fatos ocorridos no dia. Num estágio intermediário, há dificuldade em se aprender coisas novas e o paciente encontra dificuldades para realizar suas atividades habituais. Na fase terminal, os pacientes podem não reconhecer seus proprios familiares, nem lembrar seus nomes. Como foi referido anteriormente, os distúrbios de memória não são as únicas alterações dentre as diferentes funções corticais superiores. Pelo contrário, se não houver outras alterações que não somente os distúrbios de memória, não será possível fazer o diagnóstico de demência. É importante, por exemplo, que se constate um prejuízo do pensamento abstrato, que se caracteriza como incapacidade do paciente em definir conceitos e interpretar situações; prejuízo da crítica, dificuldade em encontrar semelhanças e diferenças entre palavras e conceitos; ou do juízo, que é a inabilidade para atribuir valores e lidar com situações do dia-a-dia (em relação à familia ou ao trabalho). Além disso, pode-se encontrar afasia (distúrbio da linguagem), apraxia (dificuldade em realizar atividades motoras, apesar da compreensão e função motora estarem intactas), agnosia (incapacidade para reconhecer ou identificar objetos, apesar da função sensorial estar intacta); e dificuldade construcional (por exemplo, incapacidade para copiar figuras tridimensionais). Finalmente, podemos encontrar uma acentuação ou alteração dos traços pré-mórbidos de personalidade. Um item importantíssimo, como já referimos, é que as alterações aqui descritas interfiram significativamente no seu desempenho profissional ou no seu convívio e na relação com os outros. É também de fundamental importância que esses distúrbios sejam avaliados num momento em que o paciente esteja vigil, ou seja, não pode haver qualquer alteração de seu nível de consciência, já que num quadro de delirium (confusão mental aguda provocada por descompensação metabólica ou distúrbios infecciosos, que cursam com alteração do nível de consciência) podem ocorrer várias alterações já descritas. Um último item a ser analisado em relação a esses critérios diagnósticos é PAPALEO-II 17-7\n8 quanto à etiologia da demência. Há necessidade, durante avaliação clínica e laboratorial do paciente, de se encontrar ou presumir fator orgânico específico responsável pela causa da doença. Por outro lado, no diagnóstico diferencial, é necessário descartar doenças psiquiátricas, como depressão ou esquizofrenia, que podem ser responsáveis pelos distúrbios cognitivos. Se algum desses fatores for encontrado, deve-se realizar um tratamento específico. A crítica que deve ser feita em relação aos critérios diagnósticos do DSM IV e CID 10, é que eles caracterizam a demência, primariamente, como déficit de memória. Existem outros tipos de demência onde essas alterações aparecem mais tardiamente na sua evolução, como nas demências fronto-temporais, onde os distúrbios iniciais são relativas ao comportamento dos pacientes. Nesses casos, pode ocorrer o erro no diagnóstico se não estivermos atentos a esse fato. Por fim, os critérios diagnósticos do Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Comunicativas e Acidente Vascular Cerebral (NINCDS) e Associação da Doença de Alzheimer e Doenças Relacionadas (ADRDA), elaborados por McKhann e col. (1984), permite a classificação da demência do tipo Alzheimer (DA) em três níveis diferentes: 1) DA definitiva - requer a presença de DA provável ou possível com confirmação neuropatológica; 2) DA provável - é o diagnóstico de escolha quando a síndrome demencial tem instalação lenta e progressiva e outros fatores etiológicos foram excluídos; 3) DA possível - é a alternativa disponível para classificação da doença quando o quadro clínico é atípico ou existe doença física concomitante que pode causar demência. Critérios Diagnósticos de Demência: é o declínio da memória e outras funções cognitivas em comparação com o nível prévio funcional do paciente, determinado pela história clínica e pela observação de deterioração no desempenho em testes de avaliação neuropsicológica. O diagnóstico de demência não pode ser realizado na vigência de um estado confusional agudo ou alteração do nível de consciência. O diagnóstico de demência é baseado nas alterações de comportamento, e não pode ser realizado por tomografia computadorizada de crânio, eletroencefalograma ou qualquer outro exame laboratorial, apesar que seu diagnóstico etiológico poder ser realizado por esses métodos. Critérios Diagnósticos para Doença de Alzheimer: ela é provável quando há um início incidioso e piora progressiva na ausência de outras doenças sistêmicas ou PAPALEO-II 17-8\n9 neurológicas que possam levar a esses déficits. É definitivo quando há comprovação anatomo-patológica. Ele é possível a partir do momento que juntamente com as alterações clínicas da demência, existem outras doenças que potencialmente podem levar a um déficit cognitivo. Tabela 17.4 Critérios de McKhann e col para Doença de Alzheimer I - critério diagnóstico para doença de Alzheimer provável, inclue: II - dá suporte ao diagnóstico de doença de Alzheimer provável: III - outras características clínicas consistentes com o diagnóstico de doença de Alzheimer provável, após exclusão de outras causas de demência: IV - características que fazem o diagnóstico de doença de Alzheimer provável, incerto ou improvável, incluem: - demência estabelecida por exame clínico e documentada pela aplicação do Mini-Exame do Estado Mental, Escala de Demência de Blessed ou outros testes similares, e confirmada por avaliação neuropsicológica; - déficits em duas ou mais áreas da cognição; - piora progressiva da memória e outras funções cognitivas; - ausência de alteração no nível de consciência; - ínicio dos 40 aos 90 anos, mais frequentemente após os 65; - ausência de doenças sistêmicas ou cerebrais que podem, por elas próprias, levar a um déficit progressivo de memória e outras funções cognitivas. - deterioração progressiva de funções cognitivas específicas como linguagem (afasia), habilidade motora (apraxia) e percepção (agnosia); - prejuízo no desempenho nas atividade de vida diária e alterações no padrão de comportamento; - história familiar de doenças similares, particularmente quando há comprovação anátomo-patológica; - os resultados dos seguintes exames estão normais ou pouco alterados: exame de líquor, eletroencefalograma - pode apresentar atividade aumentada de ondas lentificadas, tomografia computadorizada de crânio - atrofia cortical. - presença de um plateau no curso de progressão da doença; - sintomas associados de depressão, insônia, incontinência, ilusões, alucinações, distúrbios sexuais, alterações de peso, alterações drásticas nos comportamentos verbal, emocional e físico; - outras alterações neurológicas, principalmente em pacientes com doença avançada, que incluem: aumento do tônus motor, mioclonias, alterações de marcha, inclusive convulsões; - tomografia computadorizada de crânio normal para idade. - início súbito ou apoplético; - achados neurológicos focais: hemiparesias, hipoestesias, alterações do campo visual, incoordenação de aparecimento precoce no curso da doença; - convulsões ou distúrbios de marcha que surgem no início do curso da doença. PAPALEO-II 17-9\n10 Tabela 17.4 (continuação) V - diagnóstico clínico de doença de Alzheimer possível: VI - critério para o diagnóstico de doença de Alzheimer definitiva: Critérios de McKhann e col para Doença de Alzheimer VII - a classificação da doença de Alzheimer para propósitos de pesquisa, devem especificar características que podem diferenciar subtipos da doença, como: - na presença de alterações clínicas de uma síndrome demencial, na ausência de outras doenças neurológicas, psiquiátricas ou sistêmicas que potencialmente sejam causas das alterações observadas, mas na presença de variações no seu início, apresentação ou curso clínico; - na presença de uma segunda doença sistêmica ou cerebral, que potencialmente podem levar a uma síndrome demencial por si mesmas, que não é considerada como causa da demência; - deve ser utilizado em estudos de pesquisa quando um único déficit cognitivo, gradualmente progressivo e significativo, é identificado na ausência de outra causa provável. - presença dos critérios clínicos para doença de Alzheimer provável e, - comprovação anatomo-patológica. - ocorrência familiar; - início prévio à idade de 65 anos; - presença da trissomia do cromossoma 21; - coexistência de outras condições relevantes como doença de Parkinson. COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE: CONCEITO E CRITÉRIOS O comprometimento cognitivo, que não preenche critérios diagnósticos para demência, mas por outro lado não parece ser uma alteração que acompanha o envelhecimento normal, é uma condição clínica, cujo estudo tem despertado muito interesse nos últimos anos. Existem diversos termos que têm sido utilizados por pesquisadores, os quais correspondem a critérios diagnósticos muitas vezes semelhantes, mas não exatamente superponíveis. A importância do estudo do comprometimento cognitivo em idosos decorre de diversos estudos de seguimento, que têm indicado que esses sujeitos possuem um risco aumentado de desenvolver demência no futuro, o que permitiria estabelecer estratégias de prevenção de demência ou tratamentos mais efetivos para essa doença. Vamos, a seguir, apresentar alguns dos principais conceitos de comprometimento cognitivo que foram descritos nos úlitmos PAPALEO-II 17-10\n11 anos. Kral introduziu, em 1962, o conceito de "esquecimento senil benigno". Naquele trabalho, o autor descreveu uma forma de prejuízo da memória intermitente, observada em indivíduos idosos residentes em casas de repouso. A forma do "esquecimento benigno" diferia de uma forma "maligna" em termos da qualidade dos sintomas, de sua gravidade (mais leve) e de sua natureza não progressiva. Em contraste, a forma maligna estaria associada à síndrome cerebral orgânica ou síndrome amnéstica, um eufemismo para o diagnóstico de demência senil ou outras síndromes amnésticas orgânicas (como a psicose de Korsakoff). Kral não utilizou testes cognitivos formais para avaliar seus pacientes e não estabeleceu critérios objetivos para diferenciar o "esquecimento senil benigno" da normalidade, comentando que esta condição faria parte da senescência normal. Durante as últimas décadas, vários autores têm tentado definir características clínicas e neuropatológicas do transtorno cognitivo em indivíduos idosos, criando vários termos diagnósticos, tais como: "declínio cognitivo leve", "demência questionável", "distúrbio cognitivo limitado", "demência mínima" e "prejuízo de memória associado à idade". Henderson e Hupert (1984), comentando sobre o conceito de "demência leve", salientaram que ele não seria propriamente um diagnóstico, mas uma rubrica para estágios iniciais de diversos distúrbios patológicos diferentes. Esses autores destacaram que a única característica comum encontrada na literatura a respeito de "demência leve" é a presença de um prejuízo cognitivo leve, considerado como um declínio de níveis prévios de um funcionamento intelectual mais elevado. Crook e col. introduziram o termo "prejuízo de memória associado à idade", propondo critérios para tentar operacionalizar esse conceito. Tais critérios, em sua essência, exigem que o indivíduo com idade igual ou superior a 50 anos se queixe de dificuldades de memória, apresente comprometimento em testes mentais objetivos e não tenha outras afecções que possam confundir o diagnóstico, como oligofrenia, depressão, delirium ou demência. O'Brien e Levy (1992) recentemente criticaram o conceito desenvolvido por Crook e col., por considerá-lo uma entidade clínica muito ampla, que ainda não foi validada, mas que já tem sido objeto de estudos com drogas. Esses autores argumentaram que a descrição clínica detalhada dessa entidade hipotética, sua delimitação com a normalidade e com outros diagnósticos já estabelecidos, investigação laboratorial, estudos familiares e longitudinais deveriam ser realizados para possibilitar sua validação. PAPALEO-II 17-11\n12 O termo "transtorno cognitivo leve" foi incluído na última versão do CID-10 (1993), para ser aplicado a pacientes que apresentam "um declínio no desempenho cognitivo", mas que não chegam a preencher os critérios diagnósticos para demência, síndrome amnéstica orgânica ou delirium (quadro confusional agudo). O CID-10 recomenda ainda que esse transtorno deve ser diferenciado da síndrome pósencefalítica e da síndrome pós-concussional. Na última versão do Manual de Diagnóstico de Transtornos Mentais americano (DSM-IV APA, 1994), foram propostos dois termos: o Declínio cognitivo relacionado à idade e o Transtorno Neurocognitivo Leve. Entretanto, talvez por falta de uma maior operacionalização, estes dois conceitos não tem sido muito utilizados em pesquisas ou na prática clínica. Para todos os profissionais de saúde envolvidos no tratamento e reabilitação de idosos, a relevância da investigação dessas queixas de déficit cognitivo torna-se evidente, porque ela é extremamente comum nessa faixa etária. Os estudos com idosos na comunidade confirmam essa impressão. Livingston e col. (1990) destacaram que cerca de 23% dos idosos normais em sua amostra queixaram-se de problemas subjetivos de memória. Bolla e col. (1991) relataram que essa queixa foi encontrada em 80% dos indivíduos examinados. Coloca-se, em seguida, outra questão: qual seria o significado dessas queixas? Vários autores procuraram correlacionar a queixa subjetiva de memória com alteração do desempenho dos idosos em testes psicológicos objetivos. Na maioria dos trabalhos publicados, os resultados obtidos apontaram para uma correlação aparentemente muito fraca entre essas variáveis (Sunderland e col., 1986; Rabbitt e Abson, 1990; Bolla e col., 1991). Uma explicação possível para esses achados seria a presença de depressão nos indivíduos examinados. Entretanto, Christensen (1991) encontrou em seu estudo correlação entre a queixa de memória e o desempenho em testes psicológicos objetivos, sugerindo que a queixa de memória, em alguns casos, poderia ter uma base legítima. Estudos longitudinais, em que os autores acompanharam a evolução dos idosos que apresentavam déficit cognitivo mostraram, também, resultados divergentes. Rubin e col. (1989) relataram que 11 entre 16 pacientes com esquecimento leve tornaram-se demenciados em cinco anos de acompanhamento. O'Brien e col. (1992) destacaram que seis entre 69 pacientes (8,8%) com queixa de memória demenciaram em três anos de acompanhamento. Outros autores (Reisberg e col. 1986; Larrabee e col. 1986), que acompanharam a evolução dos indivíduos com queixas de esquecimento, concluíram que esta síndrome não seria progressiva. PAPALEO-II 17-12\n13 Nós observamos resultado interessante em uma amostra de idosos brasileiros investigados no Serviço de Geriatria do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (Bottino e Ventura, 1994). No grupo de pacientes com comprometimento cognitivo leve, havia uma alta prevalência de diagnósticos médicos, especialmente hipertensão arterial, e alterações na tomografia de crânio. Esses resultados podem refletir apenas as características da população estudada, constituída por pacientes de um ambulatório de geriatria, mas também sugerem um possível significado etiológico para as aparentes alterações vasculares encontradas nos pacientes examinados. Os critérios mais utilizados atualmente para selecionar os indivíduos com comprometimento cognitivo foram propostos por Petersen e col. (1999), como podemos observar na Tabela abaixo. Tabela 17.5 Critérios Diagnósticos para Comprometimento Cognitivo Leve Amnéstico (PETERSEN et al. 1997). Queixa de memória Déficit de memória comparado com idosos normais Sem dificuldades com atividades de vida diária básicas e instrumentais Funcionamento intelectual geral normal Não ligado a doença, mas com alto risco de desenvolver demência A ênfase inicial dada apenas à memória alterada, no conceito defendido por Petersen e col. (1999), foi modificada, e em um consenso internacional recente (Winblad e col., 2004) a recomendação apresentada a seguir foi proposta, reconhecendo que além do comprometimento cognitivo associado apenas a déficit de memória, outras funções cognitivas poderiam também estar afetadas, o que permitira classificar os indivíduos em 4 categorias: comprometimento cognitivo amnéstico (apenas memória); comprometimento cognitivo amnéstico, múltiplos domínios (memória e mais alguma função alterada); comprometimento cognitivo não amnéstico, múltiplos domínios (outras funções alteradas, menos a memória); e comprometimento cognitivo não amnéstico, único (uma outra função alterada, menos a memória). PAPALEO-II 17-13\n14 Apesar dos resultados ainda inconclusos a respeito da natureza e significado do comprometimento cognitivo em idosos, parece-nos clara a importância de investigarmos cuidadosamente todos os pacientes que apresentem essas características. Entretanto, permanece ainda o desafio de estudar mais profundamente essa condição, estabelecendo critérios diagnósticos precisos que nos permitam identificar corretamente e orientar ou, até mesmo, tratar idosos com risco de desenvolver um quadro demencial no futuro. TESTES DE AVALIAÇÃO MENTAL Existem diversos testes de avaliação mental que variam em relação à abordagem do paciente. Muitos consistem em simples perguntas para testar sua memória e sua capacidade de cálculo. Outros testam também a orientação temporoespacial, cálculo, linguagem e habilidade construcional do paciente. Existem ainda testes que são muito complexos, que necessitam de conhecimentos muito específicos do examinador para sua aplicação. Nossa preocupação é discutir os testes mais utilizados na prática clínica, que possam, em tese, ser aplicados por qualquer profissional da área de saúde com um mínimo de treinamento. É fundamental uma padronização na aplicação do teste, para que não ocorram diferenças na sua interpretação, e para que profissionais de diferentes centros falem a mesma linguagem. Se isto não acontecer, o que for uma demência para uns, para outros poderá ser um transtorno cognitivo leve, e não será interessante que isso ocorra. Um fator importante que deve ser analisado é a respeito dos níveis cultural, social, econômico e idade do paciente ao qual será aplicado o teste. Quanto maior seu grau de instrução, seu nível social e poder aquisitivo, e quanto menor sua idade, melhor será seu desempenho, mesmo sendo um paciente demenciado. Isto assume particular importância se esse teste for superficial e não avaliar outras funções cognitivas que não somente a memória. Em outras palavras, um paciente analfabeto, proveniente de uma classe social e econômica mais baixa e de uma faixa etária mais avançada, deverá ter um baixo desempenho, mesmo não apresentando um quadro demencial. Isto demonstra a forte influência que esses fatores têm sobre o desempenho dos pacientes nos testes e que esse detalhe sempre deverá ser avaliado ao se analisar o resultado. PAPALEO-II 17-14\n15 QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO MENTAL O questionário de avaliação mental (Tabela 17.6) faz uma avaliação bastante resumida do estado cognitivo do paciente. Ele consiste em 10 perguntas que analisam basicamente sua orientação temporoespacial e sua memória para fatos tardios. No trabalho de validação desse teste, foi realizada, paralelamente à sua aplicação, uma avaliação psiquiátrica para testar sua confiabilidade. Segundo os autores, foi encontrada uma relação bastante significativa entre essa avaliação e os resultados da aplicação, a saber: 94% dos pacientes, que não apresentaram erros, foram relacionados como não sendo portadores de qualquer síndrome mental orgânica. Por outro lado, dos pacientes que apresentaram 10 erros, em 95% foi diagnosticado essa síndrome em grau moderado ou grave, e somente 5% eram normais ou apresentavam essa síndrome em grau leve. Não foi estabelecida qualquer relação com o grau de instrução dos pacientes examinados. Tabela 17.6 Questionário de Avaliação Mental 1 Qual o nome deste lugar? Certo ( ) Errado ( ) 2 Onde está localizado (endereço)? Certo ( ) Errado ( ) 3 Que dia é hoje (dia do mês)? Certo ( ) Errado ( ) 4 Em que mês estamos? Certo ( ) Errado ( ) 5 Em que ano estamos? Certo ( ) Errado ( ) 6 Qual é a sua idade? Certo ( ) Errado ( ) 7 Qual é o dia de seu nascimento? Certo ( ) Errado ( ) 8 Qual é o ano de seu nascimento? Certo ( ) Errado ( ) 9 Quem é o presidente do Brasil? Certo ( ) Errado ( ) 10 Quem era o presidente antes dele? Certo ( ) Errado ( ) Total de Respostas: Certas: Erradas: Fonte: Modificado de Kahn RL et al. Brief objective measures for the determination of mental status in the aged. Am J Psychiatry 176:326, A crítica em relação a esse teste é que ele avalia somente uma ou duas funções corticais superiores. Conforme já foi referido, para um diagnóstico correto de uma síndrome demencial, há necessidade de se investigar uma série delas. Portanto, através da aplicação desse teste, não é possível estabelecer o diagnóstico de demência. É um teste que serve para dizer se o paciente está muito bem, ou muito mal em relação ao seu desempenho cognitivo. Pacientes em estágios leves a moderados PAPALEO-II 17-15\n16 da síndrome demencial não são bem avaliados por esse teste. Outro fator que deve ser analisado é que, dependendo dos níveis cultural e socioeconômico e da idade do paciente, mesmo que ele apresente quadro demencial, poderá responder facilmente às perguntas se o caso for de demência leve. Como vimos, não foi feita uma relação entre o desempenho do paciente, seu grau de instrução, seu nível socioeconômico, nem com sua idade nesse trabalho de validação. Isto ocorre porque um paciente com bom nível intelectual prévio, provavelmente, acaba criando meios para superar suas dificuldades. A grande vantagem desse teste é que ele é rápido, levando-se somente alguns minutos para aplicá-lo. Também não há necessidade de um treinamento específico para que qualquer profissional possa utilizá-lo, dada a sua simplicidade. Os autores recomendam que ele deve ser utilizado como uma forma de triagem dos casos a serem submetidos a uma avaliação mais profunda. Fundamentalmente, ele deve responder à seguinte pergunta: "O paciente sofre, ou não, de uma síndrome mental orgânica?" Não se deve tentar estabelecer qualquer diagnóstico baseado simplesmente no desempenho do paciente durante o teste. MINIEXAME DO ESTADO MENTAL O miniexame do estado mental MEEM (Tabela 17.7) talvez seja o mais utilizado em conseqüência de sua fácil aplicação, que requer pouco treinamento do examinador, além de avaliar outras funções cognitivas e não somente a memória do paciente. Tabela 17.7 Miniexame do Estado Mental ORIENTAÇÃO TEMPORAL Qual é o (ano), (mês), (dia), (dia da semana), (estação de ano)? / 5 ORIENTAÇÃO ESPACIAL Onde estamos? (estado), (país), (cidade), (que tipo de lugar), (andar). / 5 REGISTRO Repetir: gelo, leão, planta. / 3 ATENÇÃO E CÁLCULO = 93 7 = 86 7 = 79 7 = 72 7 = 65 Alternativamente, soletrar a palavra 'mundo' de trás para frente. / 5 MEMÓRIA RECENTE Quais as três palavras acima? / 3 LINGUAGEM Mostrar um relógio de pulso e uma caneta e solicitar ao paciente que diga seus nomes. / 2 PAPALEO-II 17-16\n17 Repetir: paralelepípedo. / 1 Realizar o seguinte comando: Pegue esta folha de papel com sua mão direita, dobre-a ao meio com as duas mãos, coloque-a no chão." / 3 Leia e obedeça: Feche os olhos." / 1 Escreva uma sentença (ela deve conter sujeito e verbo, não há necessidade de corrigir erros gramaticais). / 2 Copie o desenho (consiste em dois pentagramas que se interseccionam; estará correto se existirem 10 ângulos, dos quais dois devem estar interseccionados). / 1 Total de Pontos / 30 Fonte: Folstein FF et al. Mini-mental state. J Psychiatr. Res. 12:189, Apesar de ser um teste relativamente simples, para que seu resultado seja confiável há necessidade de o paciente ter pelo menos oito anos de escolaridade, uma vez que isso vai interferir substancialmente no desempenho do indivíduo. O teste consiste em questões subdivididas em seis itens: orientação temporal e espacial, registro (memória imediata), cálculo, memória recente e linguagem (onde são avaliadas agnosia, afasia, apraxia e habilidade construcional). Falta avaliar o pensamento abstrato, juízo, alterações da personalidade e se há interferência no desempenho profissional e no convívio social do paciente. Para cada acerto do paciente é somado um ponto ao total. No máximo, ele pode perfazer 30 pontos. Num paciente com pelo menos oito anos de escolaridade, um desempenho de até 23 pontos sugere um quadro demencial. No trabalho de validação (Folstein e col. 1975), o teste foi aplicado a um grupo de pacientes com diversas doenças psiquiátricas que, concomitantemente, foram submetidos a uma avaliação clínica para seu esclarecimento e diagnóstico. A seguir foi feita uma comparação entre o resultado da aplicação do MEEM e da avaliação clínica. O escore médio para cada uma dessas doenças foi o seguinte: demência 9,7; depressão com prejuízo cognitivo 19, depressão sem prejuízo cognitivo 25,1. O escore médio para indivíduos normais foi de 27,6. Portanto, o escore do MEEM concordou com a avaliação clínica de prejuízo cognitivo e, como habitualmente, ele é mais grave num quadro demencial do que numa depressão, a grande diferença entre os escores médios nessas afecções se justifica. Uma outra comparação foi realizada aplicando-se o teste a pacientes deprimidos que foram divididos, segundo sua faixa etaria, em grupo com menos de 60 anos de idade e outro com mais de 60 anos, para observar se a idade provocaria alguma influência no seu desempenho. O resultado mostrou que no grupo mais jovem PAPALEO-II 17-17\n18 o escore médio foi de 24,5, e no mais idoso o escore médio foi de 25,7, o que não é estatisticamente significante. Uma outra comparação foi realizada aplicando o MEEM a um grupo de pacientes durante as diferentes fases da evolução de sua doença, no curso do tratamento. A expectativa era que os pacientes demenciados não teriam uma melhora significativa durante a evolução da doença, enquanto que nos doentes deprimidos essa melhora deveria ocorrer. Os resultados observados confirmaram essa expectativa, ou seja, os pacientes demenciados não obtiveram qualquer melhora, enquanto que os deprimidos sem prejuízo cognitivo tiveram uma discreta melhora no seu desempenho e os doentes deprimidos com prejuízo cognitivo tiveram uma melhora bastante significativa. Antes de recomendar seu uso indiscriminado, deve-se ressaltar que o referido teste não deve ser considerado como um método de diagnóstico preciso. Ele é um instrumento útil de avaliação mental associado a um exame clínico adequado, uma vez que um prejuízo cognitivo pode ser causado por muitas doenças. O próprio trabalho de validação mostra escores médios muito próximos obtidos por pacientes com diversas doenças psiquiátricas (depressão, esquizofrenia, abuso de drogas, etc.). Um diagnóstico preciso pode ser obtido através de um exame clínico adequado, uma boa avaliação do estado mental, de dados laboratoriais e de exames de neuroimagem. A grande vantagem do MEEM é que ele avalia objetivamente uma queixa, muitas vezes subjetiva, de distúrbio cognitivo. Além disso, pode ser utilizado como uma forma de se avaliar a eficácia do tratamento de qualquer doença, psiquiátrica ou não, que curse com alteração da cognição do paciente. Apesar de ser um teste mais completo que o questionário de avaliação mental, ele ainda é superficial, desde que doentes com diagnóstico clínico de demência e com um bom nível de escolaridade podem ter um desempenho bastante adequado, sendo considerados normais. ENTREVISTAS ESTRUTURADAS As entrevistas estruturadas são instrumentos de avaliação que permitem uma investigação mais completa e global do paciente, requerendo, inclusive, a participação de um familiar ou de um informante próximo. As entrevistas são compostas por diferentes seções ou ítens, incluindo testes que avaliam detalhadamente várias funções cognitivas, e avaliações com familiares e cuidadores, possibilitando um diagnóstico mais preciso, principalmente naqueles casos mais leves. Por serem mais complexas PAPALEO-II 17-18\n19 que os testes citados anteriormente, requerem um tempo maior de aplicação, variando de 40 a 90 minutos. ENTREVISTA ESTRUTURADA PARA O DIAGNÓSTICO DA DEMÊNCIA DO TIPO ALZHEIMER, MÚLTIPLOS INFARTOS E DE OUTRAS ETIOLOGIAS (ENEDAM) O ENEDAM é uma entrevista estruturada que tenta estabelecer o diagnóstico etiológico de um quadro demencial, obedecendo aos critérios do DSM-III-R e CID-10. Consiste em diversas partes, cada uma das quais se relaciona a esses critérios. Cada parte da entrevista, que vai sendo concluída, corresponde a um critério do DSM-III-R e CID-10, que vai sendo preenchido até completar todo quadro. Caso o paciente não preencha algum desses critérios, o diagnóstico de demência não pode ser estabelecido. A parte inicial da entrevista é uma pequena anamnese do paciente, na qual se investiga quais são as suas queixas e há quanto tempo as tem. Além disso, perguntase sobre seus problemas orgânicos, uso e/ou abuso de drogas e álcool, seus antecedentes psiquiátricos, com ênfase especial para depressão, e antecedentes de quadros demenciais na sua família. A partir daí passa-se aos testes cognitivos. A primeira parte refere-se aos critérios A do DSM-III-R e A1 do CID-10, relacionados ao prejuízo da memória. São feitas 29 perguntas através das quais são avaliados a orientação temporal e espacial; memória imediata; cálculo e atenção; habilidade construcional e memória tardia. Conforme o desempenho do paciente, pode-se ou não preencher os critérios A e A1, o que determina se o teste deve continuar. Avalia-se, em seguida, o pensamento abstrato e o julgamento do paciente. Aqui as perguntas referem-se ao critério A2 do CID-10 e ao critério B do DSM-III-R. Em relação ao pensamento abstrato, solicita-se ao paciente que diga a diferença entre objetos semelhantes e o significado de um provérbio. Em relação ao julgamento, contase uma história ao paciente, pergunta-se se ela faz sentido ou não, solicita-se também que interprete uma figura. Na última parte dos testes, são avaliadas outras funções corticais superiores: agnosia, afasia e apraxia. Pede-se ao paciente que desenhe duas figuras tridimensionais; nomeie objetos e obedeça a comandos. Este item corresponde ao critério B do DSM-III-R. Nesse momento terminam os testes e tem início uma parte da entrevista na PAPALEO-II 17-19\n20 qual é fundamental a presença de um familiar do paciente, devido à necessidade de precisão nas respostas. Inicialmente questiona-se sobre alterações de personalidade na conduta social do paciente ou se ele aparentemente está mais apático e menos participativo. Este item corresponde ao critério B do DSM-III-R e critério C do CID-10. O item seguinte refere-se ao critério C do DSM-III-R e ao critério A1/A2 do CID- 10, que diz respeito ao prejuízo, objetivamente avaliado, nas atividades da vida diária do paciente. São feitas diversas perguntas sobre problemas específicos do dia-a-dia para avaliar eventuais déficits. A seguir, faz-se uma avaliação do nível de consciência do paciente. Isto corresponde ao critério B do CID-10 e ao critério D do DSM-III-R. Vale lembrar que o diagnóstico de demência só pode ser realizado com o paciente vigil, ou melhor, não pode haver qualquer alteração de seu nível de consciência. A próxima parte do ENEDAM refere-se à etiologia do quadro demencial. O primeiro item diz respeito à presença de algum fator orgânico específico que pode ser relacionado como sua causa. Não encontrando nenhum fator orgânico específico, passa-se ao item seguinte, que consiste na aplicação do escore isquêmico de Hachinski e no escore isquêmico de Rosen para pesquisa de demência por múltiplos infartos cerebrais (Tabela 17.8). Além disso, excluem-se doenças psiquiátricas que poderiam cursar como quadro demencial: depressão, esquizofrenia, mania, oligofrenia, etc. Nada sendo encontrado, e preenchendo-se o critério C do CID-10 (pelo menos seis meses de evolução da doença), fica-se com o diagnóstico de doença de Alzheimer provável. Tabela 17.8 Escore Isquêmico de Hachinsky e Rosen (*) 1 Início súbito (início de quadro com alteração evidente, por exemplo: confusão, desorientação ou dificuldade para falar, possivelmente ocorrendo após acidente vascular cerebral e não após qualquer outra doença orgânica). sim () não () 2 pontos* 2 Deterioração em escada" (pelo menos um evento causando déficit cognitivo com remissão incompleta). sim () não () -1 ponto* 3 Curso flutuante. sim () não () 2 pontos 4 Confusão noturna. PAPALEO-II 17-20\n21 sim () não () 1 ponto 5 Preservação relativa da personalidade. sim () não () 1 ponto 6 Depressão (estável ao longo do tempo). sim () não () 1 ponto 7 Queixas somáticas (queixas repetidas de sintomas físicos que persistem apesar do tratamento clínico, sem explicação). sim () não () 1 ponto* 8 Incontinência emocional (riso e/ou choro inapropriado) sim () não () 1 ponto* 9 História ou presença de hipertensão arterial (conhecida prévia à hospitalização com as medidas sendo realizadas pelo menos duas vezes em ambiente familiar ao paciente). sim () não () 2 pontos 10 História de acidente vascular cerebral (exame clínico ou neurológico justificando um diagnóstico de AVC ou indicando AVC prévio). sim () não () 2 pontos* 11 Evidência de aterosclerose associada. sim () não () 1 ponto* 12 Sintomas neurológicos focais (sintomas geralmente associadas à doença focal do SNIC, por exemplo, afasia, hemiplegia ou tremor). sim () não () 2 pontos* 13 Sinais neurológicos focais (déficits focais ao exame neurológico, por exemplo: Babinski positivo, anomalias do campo visual). sim () não () 2 pontos* Total de pontos Escore total de Hachinski O a 4 Demência do tipo Alzheimer 7 a 18 Demência por múltiplos infartos Escore total de Rosen O a 2 Demência do tipo Alzheimer 4 a 12 Demência por múltiplos infartos Fonte: Escore de isquemia de Hachinsky et al., Escore de isquemia de Rosen et al., PAPALEO-II 17-21\n22 A última parte da entrevista aborda a gravidade do quadro demencial, podendo classificá-lo em leve, moderado ou grave. (Tabela 17.9). Tabela 17.9 Critérios de Gravidade de Demência, segundo Zaudig M et al. Gravidade Leve Moderado Grave Gravidade Leve Moderado Grave Prejuízo da Memória Permanece a capacidade para viver independente, dificuldade para aprender coisas novas, esquece recados, informações adquiridas recentemente, onde guarda seus pertences, lembranças de nomes comuns Somente dados conhecidos são retidos, novas informações apenas eventual e muito brevemente, o paciente não sabe onde mora, o que fez recentemente, não lembra de figuras públicas, apresenta sérias dificuldades em viver independentemente e perda intermitente do controle esfincteriano Perdas de memória graves, com a manutenção de fragmentos de informações previamente aprendidas, não reconhece familiares, não retém novas informações, necessita de supervisão constante, declínio de higiene pessoal e perda do controle esfincteriano. Prejuízo Cognitivo Embora o trabalho e as atividades sociais estejam significativamente prejudicadas, a capacidade para a vida independente permanece, tarefas de rotina ou atividadesde lazer mais complexas não podem mais ser realizadas, a higiene pessoal é adequada e o julgamento está relativamente intacto A vida independente é problemática e algum grau de supervisão é necessário, o paciente necessita de ajuda para resolver problemas cotidianos como fazer compras e lidar com dinheiro Requer supervisão contínua para as atividades diárias, é incapaz de manter condições mínimas de higiene, permanece boa parte do tempo incoerente ou em mutismo O ENEDAM é uma forma de avaliação cognitiva um pouco mais complexa do que as abordadas até aqui. Ela requer um tempo maior de aplicação (30 a 40 minutos) e necessita de um treino mais cuidadoso de seu aplicador. No entanto, sua grande vantagem é que, por ser mais detalhada, auxilia no diagnóstico de um quadro PAPALEO-II 17-22\n23 demencial, mesmo que o paciente apresente um bom desempenho no MEEM. Assim, não é raro fazermos o diagnóstico de demência em pessoas que têm escore de 23 pontos. Na prática clínica, consideramos o ENEDAM um instrumento bastante útil para o diagnóstico de demência, principalmente numa fase inicial. No entanto, acreditamos que em relação à avaliação do pensamento abstrato e do julgamento, há necessidade de uma exploração mais extensa, pois seu número de perguntas é reduzido e outras questões poderiam ser acrescentadas, permitindo uma avaliação mais precisa dessas funções corticais superiores. No Ambulatório de Demência do Serviço de Geriatria do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo, inicialmente aplicamos o ENEDAM com dois objetivos: realizar um estudo de confiabilidade da sua versão em português e fazer um estudo comparativo dos resultados obtidos por dois grupos de pacientes (um com transtorno cognitivo leve e outro com demência do tipo Alzheimer). No estudo de confiabilidade (Ventura e Bottino, 2001) foram examinados 20 pacientes idosos. Todos eram pacientes do ambulatório e estavam com queixas de alterações cognitivas. O escore médio do MEEM dessa amostra foi de 16,8, variando de oito a 28, com um desvio padrão de 6,07. Todos os pacientes foram inicialmente examinados por um psiquiatra e um geriatra, que os avaliaram clinicamente, segundo os critérios do DSM-III-R e CID-10, e por meio de exames subsidiários já citados. Foram excluídas outras desordens psiquiátricas e quadros de delirium. A seguir, a entrevista foi aplicada pelo geriatra e pelo psiquiatra, independentemente, e as respostas obtidas pelos mesmos foram comparadas. Nos resultados observamos um grande grau de concordância entre as respostas, inclusive nos testes cognitivos contidos no ENEDAM, a saber: MEEM, SISCO (seção cognitiva do ENEDAM), e MEEM expandido. Portanto, o estudo de confiabilidade da versão em português do ENEDAM sugere que ele seja um instrumento eficaz para investigação de pacientes com déficits cognitivos de etiologia a esclarecer. O segundo estudo (Bottino e Ventura, 1994) teve por objetivo comparar o desempenho de dois grupos de pacientes, aos quais foram aplicados o ENEDAM: um grupo portador de transtorno cognitivo leve e outro com demência do tipo Alzheimer. O objetivo era determinar qual o ponto de corte obtido por um idoso brasileiro, que serviria como um divisor entre transtorno cognitivo leve e demência do tipo Alzheimer, quando aplicado o MEEM e o SISCO. Uma amostra de 30 pacientes foi selecionada do Ambulatório de Demência do Serviço de Geriatria do Hospital do Servidor Público do PAPALEO-II 17-23


Pesquisa inédita mostra quais conselhos as mulheres dariam a si mesmas quando jovens - Revista Marie Claire | Comportamento\nPesquisa inédita mostra quais conselhos as mulheres dariam a si mesmas quando jovens\nEstudo feito com em oito países diferentes conta ainda como as jovens de 13 a 24 anos lidam com os estereótipos e buscam assumir posturas mais autênticas\n30 Set 2015 - 06h02 Atualizado em 30 Set 2015 - 06h02\nSeja o que você quer ser (Foto: Thinkstock)\nO aumento das discussões relacionadas ao empoderamento feminino tem interferido positivamente no comportamento das mulheres do mundo todo. E se antes a maneira como elas eram julgadas pela sociedade era um grande problema, agora esse cenário parece mudar pouco a pouco – e positivamente.\nUma pesquisa realizada recentemente pela Gillette Venus conversou com 8 mil mulheres, com idade entre 13 e 24 anos, de oito países diferentes - Brasil, Canadá, França, Alemanha, Japão, Rússia, Reino Unido e EUA -, procurou identificar quais atitudes elas acham mais relevantes quando o assunto é assumir uma postura mais autêntica e lutar contra os estereótipos.\nO resultado mostrou que mais da metade (56%) das entrevistadas sentem-se fortes o suficiente para quebrar qualquer tipo de rótulo que as cercam. E o mais surpreendente foi identificar as brasileiras como maiores representantes dessa fatia. Cerca de 78% respondeu sim à questão, seguidas das norte-americanas (67%) e das canadenses (62%).\nPara superar os rótulos, 84% delas mencionaram a família como principal pilar de apoio e 32%, os amigos. Segundo as brasileiras, além da autoconfiança, elas contam com a ajuda dos parentes mais próximos e amigos íntimos para enfrentar qualquer tipo de estereótipo. Por isso, carregam como máxima “assumir-se como se é realmente frente aos outros”, além de buscarem constantemente encorajar os amigos a explorarem suas paixões, independente dos julgamentos.\nAinda segundo o estudo, 6 em cada 10 entrevistadas disseram que suas prioridades para o futuro são: ser fiéis a si mesmas e mostrar-se ao mundo como realmente são. Em paralelo, ainda aproveitaram para dizer quais conselhos dariam a si mesmas quando jovem. E o resultado foi poderoso:\n- Seja o que você quer ser;\n- Escolha amigos que te apoiem;\n- Assuma riscos e experimente coisas novas, mesmo que sejam fora do comum.\nO resultado deu origem à campanha #UseSeuE, que incentiva mulheres ao redor do mundo a darem adeus aos rótulos.\nAdolescentes postam fotos de automutilação em busca de apoio e seguidores nas redes\nAlunos de escola pública fazem ‘vaquinha’ para participar de competição de ciências na Índia


[Última entrevista] Julio Cortázar - Pra Ler -Pra Ler | Literatura e cultura pop\nPesquisar: Início / 2012 / março / 13 / [Última entrevista] Julio Cortázar\n13/03/2012 · por Victor Vieira · em Entrevistas\nJulio Cortázar morreu ao lado de dois amores. Aurora Bernárdez, sua primeira mulher, dividiu apartamento com o escritor nos últimos meses. O casal estava separado há longos anos, mas a amizade sobreviveu. Ela retornou para ajudar com a doença, a comida e os remédios. Ele, na verdade, ainda lamentava a perda de Carol Dunlop – a segunda esposa, de quem ficou viúvo. Para esta a morte veio cedo, por uma doença nos ossos. Partiu “como um fiozinho entre os dedos”, ele disse.\nEnquanto o escritor argentino lutava contra a leucemia crônica, Aurora e os amigos tentavam animá-lo. Conversavam sobre boxe, jazz, literatura. Vez ou outra uma história absurda, para lhe arrancar risadas. Não adiantava muito. Ele, de Paris, também trocava cartas com gente distante.\nQuando podia, o escritor ia ao túmulo de Carol, em Montparnasse. Deixava flores amarelas, as preferidas da esposa. Só em 14 de fevereiro de 1984, as pétalas mudaram de cor. No enterro, a mesma lápide foi coberta por rosas vermelhas. A companheira Aurora atendeu ao pedido, feito dois dias antes no hospital. Julio Cortázar e Carol Dunlop estavam, enfim, juntos outra vez.\nConfira a última entrevista do autor, dada à revista Siete Días, no fim de 1983.\nCom ajuda do Cronopios, La Quimera e Revista Piauí. Imagem daqui.\nTags: aurora bernardez, carol dunlop, escritor latino-americano, literatura argentina, última entrevista\n← Uma cidade no centro do mundo lusófono\nFoi uma vez… →


O Boticário lança campanha do novo Floratta inspirado nas flores secretas do figo | AMAZÔNIA BRASIL RÁDIO WEB\nsetembro 27, 2017 Livia Almeida\t0 comentários\tBoticário, comportamento, cuidados pessoais, perfumaria\nO amor pode estar onde você menos espera, assim como os surpreendentes ingredientes que compõem o novo Floratta Flores Secretas, do Boticário. A nova fragrância antecipa uma tendência dos florais frutais, combinando notas de saída refrescantes, com nuances frutais suculentas, e um corpo floral que traz presença e sofisticação. Para comunicar o lançamento, a campanha criada pela agência AlmapBBDO conta com dois filmes. Um deles, “Rua”, com 30 segundos, estreia no dia 24/9, no intervalo do programa Fantástico, da Rede Globo.\n← Confira as vagas de emprego para 28 de setembro\nSenadores de vários partidos se articulam para reverter afastamento de Aécio →


Covid-19: Foz do Iguaçu chega ao estado de emergência - 100fronteiras\nInício - Covid-19: Foz do Iguaçu chega ao estado de emergência\nCovid-19: Foz do Iguaçu chega ao estado de emergência\nIsso acontece quando 80% dos leitos de UTI para a Covid estão ocupados\npor Redação 100fronteiras 25 de junho de 2020 3 de julho de 2020\nComeçou a circular nas redes sociais que o Hospital Ministro Costa Cavalcanti possui nove dos dez leitos de UTI ocupados neste momento. A 100fronteiras foi atrás para saber a veracidade da informação e ela foi confirmada por um profissional da área da saúde. Com isso a cidade entra em estado de emergência. No entanto, a informação ainda não foi confirmada pela Vigilância Epidemiológica que divulga o boletim diário sempre no final da tarde.\nÉ importante ressaltar que o Hospital Costa Cavalcanti – quando tem vagas disponíveis – serve de retaguarda para o SUS. Além disso, é referência para os pacientes cardiopatas, gestantes e oncológicos. Com a ocupação total dos leitos, a cidade corre o risco de ficar desassistida, pois o Hospital Municipal também chegou ao nível de emergência. A ala Covid do Municipal tem 20 leitos de UTI e 50 leitos de enfermaria destinados ao tratamento da Covid-19.\nDe acordo com o boletim diário divulgado pelo Hospital Municipal no dia de hoje (25) a ala UTI de Covid chegou a 80% de ocupação, sendo 16 pessoas internadas, restando apenas quatro vagas disponíveis.\nJá em relação aos leitos de isolamento transitório (aquele em que o paciente fica em isolamento individual aguardando o resultado do teste de Covid-19), atualmente são oito ocupados e quatro disponíveis; já a ala de enfermaria da Covid possui 12 leitos ocupados e 38 disponíveis. Os pacientes são procedentes de Foz do Iguaçu (19), 9a Regional (10) e outras regionais (7).\nAs ligações gratuitas podem ser feitas pelo 0800 645 5655. Os números 3521-1800, 99997-5111, 99997 5150, 99997 5251 e 99992 0550 recebem ligações, inclusive de Whatsapp.\nTeleorientação do Hospital Ministro Costa Cavalcanti\nO HMCC possui um atendimento telefônico que funciona das 7h às 19h pelo número 3576-8300 e responde a dúvidas sobre sintomas, isolamento social, qual local designado para auxílio médico e quando procurar atendimento hospitalar. Lembrando que o Pronto Atendimento Respiratório de pacientes com queixas gripais (coriza, tosse, falta de ar e febre) está localizado na Av. Gramado, 580, nas dependências do HMCC.\nFoto em destaque: Agência Municipal de Notícias\n“Estamos entrando na fase crítica da pandemia em Foz do Iguaçu, com aumento expressivo do número de casos e sobrecarga do sistema de saúde. Isso é preocupante. Por mais que tenhamos ampliado a retaguarda de atendimento e tenhamos índice de oferta de leitos de UTI semelhante a países como a Alemanha, a adesão da população […]\nSegundo o diretor técnico do Hospital Municipal Padre Germano Lauck e membro do comitê de enfrentamento à epidemia do Coronavírus, Dr. Fabio Marques, a cidade está em estado de alarme. “As pessoas não estão respeitando as regras, temos muitos problemas nos bairros”, conta. “Está na hora de um cuidar do outro, as pessoas se infectam […]\nMarcado: #coronavirus, foz do iguaçu, saude


EBI FURAI (CAMARÃO À MILANESA) – Entre goles e garfadas\nEBI FURAI (CAMARÃO À MILANESA)\nTodo mundo pensa que o famoso tempurá do rodízio japonês seja de origem oriental, certo? Errado! Acredita-se que todas receitas feitas com aquela massa finíssima, leve e crocante venha da cultura portuguesa.\nIsso porque, quando as expedições de Portugal aportaram em solos japoneses, aconteceu uma relação de trocas culturais, e dentre elas, os japas aprenderam a técnica de cozimento por imersão de óleo.\nSeria então um derivado de “temperar” o nosso querido “tempurá” ?\nEnquanto vocês ficam pensando nisso, voltamos ao prato japonês.\nOs termos”ebi” significa camarão e “furai” significa envolto por farinha e frito. Para se ter um bom resultado, antes da massa ser frita a uma temperatura de 180°C, ela deve estar refrigerada.\nPara arrasar na receita você vai precisar de:\n200g de farinha Panko (farinha japonesa)\n400ml e óleo de fritura\nDuração: 20 minutos / Rendimento: 3 porções\nModo de preparo: Pense em uma linha de produção: 1° prato com a farinha de trigo, 2° prato com ovo cru temperado com sal e pimenta, 3° prato com a farinha panko.\nAqueça o óleo em 180°C. Limpe os camarões e siga a ordem da linha de produção citada acima. Quando chegar na farinha panko, dê algumas “palmadinhas” para sair o excesso de ingredientes (isso te polpará o cheiro forte de massa queimada pela casa).\nFrite os empanados e sirva com molhos de sua preferência.\nHarmonização: Camarão é um ingrediente delicado e que pede uma harmonização leve e agradável ao paladar. Aproveite sua raiz brasileira e aposte nas tradicionais do grupo “Light Lager” (2,8 a 6,0%). São super fáceis de tomar e combinam muito com petiscos.\nDe corpo suave e leve amargor, o serviço deve ser em até 4°C. Sua cor tende a ser amarelo bem claro, é transparente, com espuma clara e pouco persistente.\nPensando nisso, sirva nos copos “Shaker“, “Lager” ou “Americano”.\nPostado em ENTRADAS, FRUTOS DO MARCom a tag beer, camarão, camarão empanado, cerveja, cheers, comida japonesa, copo americano, ebi, ebi furai, farinha panko, gastronomia, harmonização, kanpai, lager, Light Lager, petiscos, Shaker, tempurápor Entre Goles e Garfadas2 Comentários\n2 comentários sobre “EBI FURAI (CAMARÃO À MILANESA)”\nGente, esse site só tem delícias!!! Amo Ebi Furai, vou sugerir pro pessoal aqui preparar\nÉ bem fácil de preparar! E não tem como ficar ruim rsrs\n← TOM YAM KUNG (SOPA THAI)\nCHOCOLATE, O MELHOR AMIGO DA MULHER →


Nível dos reservatórios continua a subir, com exceção do Nordeste | Valor Econômico\n14/01/2013 às 11h36 1\nNível dos reservatórios continua a subir, com exceção do Nordeste\nSÃO PAULO - O nível dos reservatórios das regiões Sudeste/Centro-Oeste, Norte e Sul continuou a subir até sábado, de acordo com informações do Operador Nacional do Sistema Elétrico (ONS). No Nordeste, contudo, os lagos das hidrelétricas seguem cada vez mais rasos.\nDe acordo com o informativo preliminar diário da operação, publicado pelo órgão, o nível dos reservatórios do Sudeste/Centro-Oeste subiu de 28,6% na quinta-feira para 29,83% no sábado. A região é responsável por 70% da capacidade de armazenamento de energia hidrelétrica do país. Com isso, os lagos desse subsistema compensaram a queda que havia ocorrido nas últimas semanas, segundo o ONS.\nNo Norte, a altura da água subiu e agora os lagos estão com 42,04% de sua capacidade, ante 40,4% na quinta. Apenas em Tucuruí (61% da região) o nível subiu de 22,1% para 28,4% da capacidade máxima do reservatório.\nNo Sul, região onde o nível é o mais confortável do país e cujos reservatórios já vinham se recompondo, o nível subiu mais um pouco, para 46,6%, para 49,04%.\nNeste momento, os reservatórios do Nordeste são os únicos do sistema nacional que continuam a secar. Seu nível recuou de 29,6% para 29,33%.\nGeração hidrelétrica Nordeste ONS (Operador nacional do Sistema Elétrico) Recursos hídricos Região Centro-Oeste Região Norte Região Sudeste Região Sul São Paulo Tucuruí (PA)


Definidos finalistas e rebaixados no Estadual - RSC Portal\nRSC Portal / Notícias / Definidos finalistas e rebaixados no Estadual\nDefinidos finalistas e rebaixados no Estadual\nHercílio Luz e Metropolitano foram rebaixados para a segunda divisão\nPor RSC Portal 2 dia 08/04/2019 09h39 em Notícias\nO Campeonato Catarinense chega à reta final e os jogos da semifinal são Avaí contra o Criciúma e Chapecoense versus Figueira. A decisão dos finalistas acontece no domingo, 14, às 16h, em jogos únicos e simultâneos.\nOs titulares do Avaí passaram o domingo apenas de olho na televisão. De folga após trabalharem no sábado, apenas assistiram à vitória dos reservas sobre a Chapecoense, pela última rodada da primeira fase. Um 2 a 1 que aumentou ainda mais a confiança azurra para uma semana decisiva. Com o estadual deixado de lado, o Leão se concentra totalmente no Vasco, adversário de quarta-feira, pela Copa do Brasil.\nO Criciúma bateu o Hercílio Luz, garantiu vaga na próxima etapa da competição e rebaixou o Leão do Sul à segunda divisão. O único gol da partida foi anotado por Derlan, aos 43 minutos do segundo tempo. Com o resultado, o Hercílio Luz caiu para a segunda divisão. Apesar disso, não fica sem calendário na sequência da temporada. Em maio, o Leão do Sul estreia na Série D do Campeonato Brasileiro.\nO Figueirense perdeu para o Marcílio Dias por 1 a 0 e desperdiçou a chance de assumir a vice-liderança e consequentemente trazer o jogo único da semifinal para o Orlando Scarpelli. O empate levaria o Furacão ao segundo lugar e a vantagem contra a Chapecoense. A equipe entrou em campo contra o Marinheiro sem alguns jogadores poupados. A semifinal em jogo único contra a Chapecoense será disputada no domingo, às 16h, na Arena Condá.\nOlá, deixe seu comentário para Definidos finalistas e rebaixados no Estadual


Posts 7841 to 7860 of 30715Page 393 of 1536\n#7841 by elismoreno » Fri Oct 14, 2016 17:49\nEu fiz 7 hje..\n#7842 by Monstrinho_17 » Fri Oct 14, 2016 18:18\nemanuelcaetano wrote: Poxa, alguem ae ta conseguindo fazer as pesquisas?\nO problema não é o site, é o seu perfil que não bate com o que eles procuram.\nSó hoje eu respondi 2 pesquisas sobre TI, é muito fácil quando se trabalha na área.\n#7843 by Monstrinho_17 » Fri Oct 14, 2016 18:34\nAlguem está conseguindo fazer essa tarefa? Vai completar um mês que eu não consigo fazer porque sempre aparece a mensagem "There is no work currently available in this task".\nAntes que alguém responda: Não, não é pra aparecer essa mensagem, mesmo com 0 tarefas disponíveis.\n#7844 by juniorfitness » Fri Oct 14, 2016 18:43\nSabia akuma,mas toda semana fazia o máximo dela sem problemas,já estou disputando,ainda bem que foi só o nível 3,o 1 e o 2 já tem bastante coisa pra fazer...\n#7845 by juniorfitness » Fri Oct 14, 2016 18:46\nkkkk logo agora que perdi o 3 parece que essa task aumentou o limite "Duplicate Fashion Product Identification",,,sacanagem..\n#7846 by aledouglas » Fri Oct 14, 2016 19:01\nTodo mundo pode conseguir. So ter paciencia...\nMonstrinho qual a trilha sonora mesmo ? kkkkkk\nLast edited by aledouglas » Fri Oct 14, 2016 19:04 » edited 1 time in total\n#7847 by roggercascavel » Fri Oct 14, 2016 20:49\n#7848 by Monstrinho_17 » Sat Oct 15, 2016 00:08\nQuote: Está bugada...\nMas as vezes elas diminuem e somem de vez, penso eu que alguém está fazendo.\nEstá meio confuso isso.\n#7849 by Monstrinho_17 » Sat Oct 15, 2016 00:15\nQuote: Is This Business Open, Closed Or Uncertain? Please Help Us, You're Our Only Hope\nReparei agora como é tendenciosa essa tarefa. Se for pra ganhar flags e me estressar com correções injustas, to fora.\n#7850 by Edersants » Sat Oct 15, 2016 00:18\nMember Since 15 Jul 2016\n#7851 by aledouglas » Sat Oct 15, 2016 05:13\nedersants wrote: man, ve se alguem pode me ajudar, to no nivel 0 ja fiz 8 tasks que contam tenho mais de 80% de acertos e fiz uma task acertando tudo, ou seja 100%......... esta ticado 80% de acertos e 5 tarefas completas, mas os 100% de acerto mesmo que eu ja o tenho feito em uma tarefa valida ainda, nao esta ticado, ou seja, vou ficar nessa ate quando ??????\nEu ja passei por isso.\nTem que continuar fazendo as tarefas porque as expulsoes contam negativamente para vc nao subir de nivel.\nManda uma foto do teu dashboard\n#7852 by aledouglas » Sat Oct 15, 2016 05:41\n#7853 by Akuma_ » Sat Oct 15, 2016 06:19\nLast edited by Akuma_ » Sat Oct 15, 2016 06:26 » edited 1 time in total\n#7854 by Akuma_ » Sat Oct 15, 2016 06:27\nQualquer duvida sobre alguma é só perguntar...\n#7855 by ErickxLima » Sat Oct 15, 2016 06:53\nAlguém sabe o que fez uma galera tomar ban no crowdflower por causa das transcribe data? Eu queria fazer mas o medo é maior que a vontade de fazer a checklist\n#7856 by aledouglas » Sat Oct 15, 2016 07:02\nErickxLima wrote: Alguém sabe o que fez uma galera tomar ban no crowdflower por causa das transcribe data? Eu queria fazer mas o medo é maior que a vontade de fazer a checklist\nNunca entendi porque as pessoas sao expulsas do CF por fazer uma tarefa.\nTem regras para fazer essa tarefa?\n#7857 by Akuma_ » Sat Oct 15, 2016 07:03\nTomaram ban porque marcaram tudo como "Blank" e não transcreviam nada, faziam uma atrás da outra, certamente esse foi o motivo... Alguns devem ter falado algo no fórum internacional sobre essas task, os moderadores entenderam como trapaça e foram banidos.\n#7858 by aledouglas » Sat Oct 15, 2016 07:07\nAkuma aproveitando o Assunto.\nExiste tarefas que não podem enviadas tao rapidamente com pena de tambem ser expulso?\n#7859 by aledouglas » Sat Oct 15, 2016 07:08\nEm especial a tarefa Evaluate Content For Local Merchant\n#7860 by Akuma_ » Sat Oct 15, 2016 07:13\naledouglas wrote: Akuma aproveitando o Assunto.\nExpulso não, mas aparece a mensagem que vc completou todo trabalho não podendo mais fazer nenhum, em casos raros já vi pessoas levando flag por enviar muito rápido...\nPage 393 of 1536\nAll times displayed are EST - Server Time: Jun 16, 2019 22:56:49 EST


Linux 5.10-rc2 lançado após a remoção do Intel MIC – Ler News\nInício/Tecnologia/Linux 5.10-rc2 lançado após a remoção do Intel MIC\nO segundo candidato a lançamento semanal do Linux 5.10 já está disponível para teste. O Linux 5.10-rc1 no último domingo marcou o fim da janela de mesclagem de duas semanas que viu muitos novos recursos introduzidos. Para que houvesse essa liberação, o Linux 5.10-rc2 só foi lançado após a remoção do Intel MIC. Caso você tenha perdido, consulte a lista de recursos do Linux 5.10 para uma olhada em todas as novas funcionalidades deste kernel programado para ser lançado como estável em dezembro.\nCom a janela de mesclagem uma semana atrás, o Linux 5.10-rc2 mesclou as primeiras correções de falhas da janela de mesclagem. Talvez o mais importante a se destacar no kernel 5.10-rc2 seja mesmo o descarte da arquitetura Many Integrated Core da Intel para aqueles aceleradores PCIe com falha. Sendo assim, libera aproximadamente 27k linhas de código no kernel como resultado.\nJã foi anunciado que este kernel será uma versão LTS, assim como todas as últimas versões do ano. Veja mais detalhes na matéria abaixo:\nLinus Torvalds comentou no anúncio 5.10-rc2, “o início da semana após o fechamento da janela de mesclagem foi bastante silencioso, mas as coisas melhoraram nos últimos dias. Quase tudo aqui foi mesclado na sexta-feira ou no fim de semana … Apesar do tamanho, não tenho a sensação que há algo realmente estranho acontecendo, e até agora o lançamento parece estar indo bem. Mas, por favor, teste, é assim que encontramos os problemas.”\nCuca pede paciência com jovens do Santos: "Pessoal tem muita pressa"


Le Pen pede dissolução da Assembleia Nacional em França - Internacional - SAPO\nA líder da União Nacional (RN, extrema-direita), Marine Le Pen, que as sondagens dão como vencedora das eleições europeias em França, pediu hoje a dissolução da Assembleia Nacional para a tornar "um instrumento representativo do país".\n26 de Maio de 2019, às 20:24\n"O voto na RN é um voto por França e pelo seu povo. Isso é vital e feliz para um país que navega num estado de confusão. Em face da desvantagem democrática desta noite, é necessário retirar as conclusões necessárias", disse Le Pen.\n"Ele [o Presidente Macron] não tem alternativa a dissolver a Assembleia Nacional para a tornar um instrumento representativo do país", acrescentou, repetindo uma posição que tem assumido várias vezes desde o início dos protestos do movimento dos 'coletes amarelos'.\nProjeções em França colocam a RN (ex-Frente Nacional) de Marine Le Pen à frente nas europeias, com entre 23% e 24% dos votos, ultrapassando o partido do Presidente, Emmanuel Macron, o En Marche, que deverá obter entre 22% e 23%.\nLe Pen disse que os resultados esperados "confirmam a nova divisão entre nacionalistas e globalistas".\nMDR // MP


Estudante de pós-gradução na cidade de Valença, no sul do Rio de Janeiro, foi friamente assassinada pelo ex-namorado, um cabo da Polícia Militar do RJ. Mais uma vez, a violência policial e o feminicídio dão as mãos e tiram a vida de uma mulher.\nMulheres seguram cartazes em frente à delegacia de Valença, em repúdio ao assassinato de Mayara. Foto: Giovani Rossini/TV Rio Sul\nMayara Pereira de Oliveira Fernandes tinha 31 anos, possuía um filho de 5 e era estudante de pós-graduação na Fundação Educacional Dom André Arcoverde, em Valença. Provavelmente tinha sonhos, e uma vida inteira a ser vivida, que foi interrompida por uma bala da polícia em um disparo motivado por machismo.\nA jovem foi feita refém em seu próprio carro, no estacionamento de sua própria faculdade, pelo seu ex-namorado, o cabo da PM Janitom Celso Rosa Amorim. Ela passou quase 3 horas sob a mira do ódio do militar, que se viu no direito de usar sua posição - e sua arma - para ameaçá-la e, por fim, atirar em sua boca lhe tirando a vida.\nEste odioso crime ocorre justamente na semana do dia 25 de novembro, dia internacional de luta contra a violência machista, mostrando como a luta das mulheres elementar direito de estarem vivas e não serem violentadas ainda segue atual e urgente. No Brasil, somente no primeiro semestre 1.890 mulheres foram mortas de forma violenta, e as estatísticas apontam que a cada 2 minutos, uma mulher é agredida. Essa situação foi agravada em meio à pandemia de coronavírus.\nA violência policial também é uma realidade constante, sendo parte do cotidiano fluminense se deparar com mortes pelas armas da polícia militar. A polícia é uma instituição machista e não são raras as denúncias de violência de gênero por parte dos seus representantes. Essa instituição, que sempre atua no silenciamento das mulheres diante das denúncias de violência machista, tem entre os seus os próprios agressores dessas mulheres.\nAlém disso, contam com uma justiça militar própria, para garantir a manutenção impune do “direito de matar” que possuem. No caso do brutal assassinato de Mayara, o cabo atirou na boca da jovem em frente ao delegado e diversas testemunhas, foi preso em flagrante e seguiu para ser preso no Batalhão Especial da corporação, em Benfica, no Rio de Janeiro.\nBasta de mulheres sendo agredidas, violentadas e assassinadas todos os dias! As vidas, corpos e decisões das mulheres só dizem respeito à elas mesmas. É um enorme absurdo que as mulheres tenham que lutar pelo direito de decidir sobre seus relacionamentos, de poder terminar uma relação e seguir viva sem ser perseguida, sequestrada e, nos piores casos, mortas. Basta de feminicídos e de violência contra as mulheres!\nPode lhe interessar: As mulheres não podem mais pagar com suas vidas por este regime golpista


LIMITAÇÕES DA VIDA . XIV\nMOKANDA DO PUTO - UM PARECER\nCaro Sr. primeiro-ministro, O conjunto de medidas que me enviou para apreciação parece-me extraordinário. Confiscar as pensões dos idosos é muito inteligente. Em 2015, ano das próximas eleições legislativas, muitos velhotes já não estarão cá para votar. Tem-se observado que uma coisa que os idosos fazem muito é falecer. É uma espécie de passatempo, competindo em popularidade com o dominó. E, se lhes cortarmos na pensão, essa tendência agrava-se bastante. Ora, gente defunta não penaliza o governo nas urnas. Essa tem sido uma vantagem da democracia bastante descurada por vários governos, mas não pelo seu. Por outro lado, mesmo que cheguem vivos às eleições, há uma probabilidade forte de os velhotes não se lembrarem de quem lhes cortou o dinheiro da reforma. O grande problema das sociedades modernas são os velhos.\nTrabalham pouco e gastam demais. Entregam-se a um consumo desenfreado, sobretudo no que toca a drogas. São compradas na farmácia, mas não deixam de ser drogas. A culpa é da medicina, que lhes prolonga a vida muito para além da data da reforma. Chegam a passar dois ou três anos repimpados a desfrutar das suas pensões. A esperança de vida destrói a nossa esperança numa boa vida, uma vez que o dinheiro gasto em pensões poderia estar a ser aplicado onde realmente interessa, como os swaps, as PPP e o BPN. Se me permite, gostaria de acrescentar algumas ideias para ajudar a minimizar o efeito negativo dos velhos na sociedade portuguesa: 1. Aumento da idade de reforma para os 85 anos. Os contestatários do costume dirão que se trata de uma barbaridade, e que acrescentar 20 anos à idade da reforma é muito. Perguntem aos próprios velhos. Estão sempre a queixar-se de que a vida passa a correr e que 20 anos não são nada.\nÉ verdade: 20 anos não são nada. Respeitemos a opinião dos idosos, pois é neles que está a sabedoria. 2. Exportação dos velhos. O velho português é típico e pitoresco. Bem promovido, pode ter aceitação lá fora, quer para fazer pequenos trabalhos, quer apenas para enfeitar um alpendre, um jardim. 3. Convencer a artista Joana Vasconcelos a assinar 2.500 velhos e pô-los em exposição no MoMa de Nova Iorque. Creio que são propostas valiosas para o melhoramento da sociedade portuguesa, mantendo o espírito humanista que tem norteado as suas políticas. Cordialmente, Nicolau Maquiável\nAs preferências de


SIC já escolheu o programa para Fátima Lopes apresentar | Zapping\nFátima Lopes está de regresso à SIC e a (re)estreia como apresentadora é já no dia 1 de dezembro na “Gala dos Sonhos”.\nDepois de comandar o evento da Associação Sara Carreira, a apresentadora entra logo na pré-produção do novo formato. A estreia está marcada para os primeiros meses de 2022.\nSegundo avança a edição desta semana da revista TV Mais, Fátima Lopes tem à sua espera a adaptação do programa francês da France 3 “La Boite à Secrets” (“A Caixa dos Segredos”, em tradução literal).\nSucesso em França, o formato já foi vendido para Espanha, Itália, Canadá e Alemanha. Em todos os mercados o programa ficou marcado pelo sucesso.\nO conceito de “A Caixa dos Segredos” é simples: Em cada semana, três famosos são convidados a abrir caixas de forma aleatória. Cada uma contém objetos dos próprios que os remetem para uma determinada fase da sua vida. Eles terão que explicar, em estúdio, o que representa aquele objeto e como ele foi marcante num passado que pode ser recente ou longínquo.\nTags:A Caixa dos SegredosFátima Lopesfátima lopes SICLa boîte à secrets Portugal\nPrevious : Goucha e Cláudio estão fora. Saiba quem apresenta o “Big Brother Famosos”\nNext : Audiências: Saiba como foi o primeiro dia completo de CNN Portugal


O covid-19 é doença do trabalho? » Portal PaNoRaMa\nColunistas • Descomplicando a Relação de Trabalho • Notícias • Top Destaque\nO covid-19 é doença do trabalho?\nThiago Amaral – OAB/GO 32.557\nEm tempos de brigas por holofote, por ibope, é necessária muita atenção com as manchetes de notícias do tipo: PARA STF, COVID-19 É DOENÇA DO TRABALHO.\nOra, não foi isso que o STF decidiu!\nNo início da pandemia fora publicada uma medida provisória flexibilizando as normas trabalhistas (MP 927/2020), a qual atribuía ao empregado o ônus de comprovação que o contágio do Covid-19 se deu no desempenho de sua função, para tão somente caracterizar o acidente de trabalho.\nVejam bem! A MP mencionada atribuía a comprovação da relação “contágio x trabalho” ao empregado!\nO STF apenas retirou a obrigação do empregado em comprovar o nexo causal, haja vista ser uma prova diabólica, quase impossível de materializar, pois ninguém, em tese, consegue comprovar o momento exato da infecção. Tal exigência é no mínimo injusta.\nTampouco houve a inversão do ônus da prova, não significa que o empregador é quem deverá provar que o contágio não aconteceu no trabalho.\nDesta maneira será necessário analisar o caso concreto, sob várias vertentes. Por exemplo: o trabalhador executava serviço de natureza essencial exposto a risco iminente de contágio, trabalhava na linha de frente no hospital. Ou, o empregador foi omisso quanto as regras de prevenção, ou seja, não fornecia máscaras, álcool gel, etc. Dentre outros fatores.\nDito isso, para a caracterizar a contaminação do covid-19 como acidente de trabalho é necessário examinar todo o contexto fático do caso, um por um, isoladamente.\nNeste sentido, imperioso se faz que os empregadores adotem e ainda registrem todas a medidas de prevenção e combate a contração deste maldito vírus no ambiente de trabalho, para diminuir riscos trabalhistas.\nPor Thiago Amaral, em, 06-05-2020\nThiago Amaral é advogado trabalhista,\nEspecialista em direito e processo do trabalho, em processo civil\nAluno de doutoramento pela Universidade de Buenos Aires em Derecho Laboral, e\nTagsCovid-19 doença Trabalho\nOuvidoria Geral informa novo protocolo de atendimento\nCom mais 03 testes positivos, sobe para 31 o número de infectados pela Covid-19 em Jataí\nApós esposa e sogra terem Covid-19, pastor coloca placa de ‘estamos em quarentena’ à porta de casa, em Rio Verde


Revista MAD deixará de ser publicada nos Estados Unidos\nA zoeira chegará ao fim em breve\nPublicado 5 de Julho de 2019 às 11:00\nA MAD, revista satírica publicada mensalmente pela DC Entertainment nos Estados Unidos, deixará de ser vendida nas bancas a partir da edição de agosto. Novos conteúdos serão totalmente cancelados, enquanto edições futuras vão apenas reunir materiais publicados anteriormente.\nO cancelamento é oficializado após muitos rumores de que a revista MAD fecharia as portas, apesar de fontes próximas ao Hollywood Reporter afirmarem que a revista ainda continuará, apenas com coleções de "melhores momentos" dos materiais anteriormente publicados, ao invés de edições novas a cada mês. No entanto, especiais de fim de ano serão publicados com material inédito.\nLeia mais: O final feliz de The Walking Dead surpreendeu?\nA partir da edição #9, a revista Mad não estará disponível em bancas de jornal e estará disponível apenas em lojas especializadas de quadrinhos e enviada aos assinantes. A nona edição será a última a trazer novo material; a partir da edição #10, edições clássicas dos 67 anos de existência da revista serão reimpressos.\nNo Brasil, a Revista Mad circulou entre os anos 1974 e 2017.


The GuardianMídia – Blog do Mesquita\nTag: The GuardianMídia\nThe Guardian anuncia 250 demissões para ser rentável em três anos\nPublicado em quarta-feira, 23 de março de 2016 | por José Mesquita | Deixe um comentário em The Guardian anuncia 250 demissões para ser rentável em três anos\nEmpresa enfrenta com urgência “uma mudança radical” e espera que as saídas sejam voluntárias\nKatharine Viner. Gorka Lejarcegi\nO jornal britânico The Guardiananunciou planos de cortar 250 postos de trabalho para equilibrar contas que resultaram no último ano em perdas de 58,6 milhões de libras (307 milhões de reais).\nNo total, a equipe do diário no Reino Unido se reduzirá em 18%, o equivalente a 310 empregos, já que outros 60 postos permanecerão sem reposição porque não será renovado o contrato dos atuais ocupantes.\nA empresa acredita, segundo informação publicada em sua edição online, que todos os cortes serão alcançados com saídas voluntárias.\nOs planos da editora de The Guardian e The Observer, a edição dominical do jornal, incluem a reestruturação das partes menos rentáveis do negócio para tentar sair dos números vermelhos em três anos. Entre outras medidas, a empresa abandona o projeto de transformar um galpão ferroviário em um espaço para eventos.\nO Guardian Media Group conta com uma equipe de 1.960 pessoas. Um total de 750 pertence à área editorial, da qual serão cortados 100 funcionários. Os outros 150 postos serão eliminados em outras áreas do negócio.\nOs 210 trabalhadores fora do Reino Unido não estão incluídos nas previsões de redução do quadro. Os custos trabalhistas do grupo representam a metade do total.[ad name=”Retangulo – Anuncios – Direita”]\nEm um correio eletrônico à equipe, a diretora de The Guardian, Katherine Viner, e o diretor-executivo, David Pemsel, afirmam que “o volátil ambiente dos meios” desencadeou “uma necessidade urgente de atuação radical”. “Nosso plano de ação tem um objetivo: garantir a integridade jornalística e a independência financeira de The Guardian para a perpetuidade”, acrescentam.\nEm janeiro, The Guardian apresentou um plano de três anos com o objetivo de conseguir o saneamento das contas para o exercício 2018-2019. As medidas incluem reduzir em 20% os custos, o que equivale a 262 milhões de reais, potencializar novas fontes de receita e um novo modelo de assinatura.\nA ediçãoonline de The Guardian é aberta e gratuita, e conta com 7,35 milhões de usuários únicos por dia. É o segundo jornal diário britânico com mais tráfego, depois doMail Online.\nThe Guardian está com perdas há mais de uma década, mas a empresa se encontra entre as editoras mais seguras financeiramente no país. O Guardian Media Group possui importante receita procedente do Auto Trader, negócio de anúncios classificados da indústria automobilística. A propriedade do grupo está em mãos do Scott Trust, cujo compromisso é garantir a independência financeira e editorial de The Guardian.\nO ano de 2015 foi devastador para o setor dos meios de comunicação. Segundo explica o próprio jornal, “grandes empresas, como Google e Facebook, monopolizaram o mercado de publicidade” e “o crescimento das empresas de telefonia móvel torna mais difícil obter ganhos econômicos”.\nAs receitas com publicidade impressa no Reino Unido caíram 25%. O jornal The Independent deixará de ser publicado em papel na semana que vem e outros grupos jornalísticos também fizeram cortes em sua equipe.\nOs lucros dos jornais líderes do mercado, The Daily Telegraph, The Sun e The Daily Mail, caíram 40% na última década. E o Financial Times, por sua vez, foi vendido no final do ano passado para o grupo japonês Nikkei.\nHá apenas duas semanas, porém, foi colocado no mercado um novo jornal impresso no Reino Unido. Trata-se de The New Day, propriedade do Trinity Mirror, o maior grupo editorial britânico.\nÉ o primeiro diário impresso lançado no país em 30 anos, tem 40 páginas, sai a um preço inicial de 25 pences (1,3 real) e não possui edição online.\nPublicado em Economia,Mídia | Marcado Economia,Empregos,Guardian Media Group,Jornais,The Guardian,The GuardianMídia,The Observer


Vendas do Dia dos Pais devem crescer 2,1%, prevê CNC - SpaceMoney\n06 agosto 2019 - 12h03Por Agência Brasil\nHipermercados e supermercados devem concentrar 40,4% do total de vendas relativas às compras do Dia dos Pais, registrando movimento de R$ 2,1 bilhões. O comércio de artigos de uso pessoal e doméstico também espera alta de 15,6% das vendas, enquanto os ramos de vestuário e calçados estimam incremento de 12,9% no período. De acordo com a projeção da CNC, o Dia dos Pais, celebrado no próximo domingo, vai ainda impulsionar as vendas de televisores, calçados esportivos e bebidas alcoólicas - produtos que tiveram preços reduzidos em relação aos praticados no ano anterior. Por outro lado, livros, entradas para o cinema e aparelhos telefônicos estão mais caros este ano.\nPara o presidente da CNC, José Roberto Tadros, a data deve ser vista como "um alento" para o comércio, que pode efetivar mais trabalhadores temporários do que o número de contratações registradas em anos anteriores. A CNC espera uma geração de 11,9 mil postos de trabalho temporários voltados para o Dia dos Pais, contra 9,6 mil vagas criadas em 2018. A maior parte das vagas abertas este ano - 5,1 mil - estarão concentradas nos segmentos de hipermercados, supermercados, produtos alimentícios, bebidas e fumo. Também se destacam vestuário e calçados, com 2,7 mil, seguidos pelo ramo de artigos de uso pessoal e doméstico, com 1,9 mil. O salário médio pago nesses postos será de R$ 1.257, segundo a CNC. O valor é 4,2% maior do que a média paga aos trabalhadores no ano passado.


Dia 226 - Respondendo ao leitor - Sugestão de rotina de organização e limpeza da casa\nRecebi o comentário de um jovem leitor, onde ele conta um pouco sobre sua vida, a mudança de cidade e necessidade de se organizar para cuidar dos afazeres de casa. Veja o comentário que ele deixou aqui no blog:\n"Estou com um problema sério. Eu tenho 20 anos, me mudei pra outro estado junto com meu irmão nesse mês. A casa é bem menor do que a que morávamos. Só que eu não tenho aquela regra de acordar e cuidar da casa, entende? O pior de tudo: Eu fico sozinho em casa enquanto meu irmão trabalha cedo e chega muito tarde, o que cai 100% dos afazeres encima de mim. Quais conselhos vocês me dariam pra criar essa rotina de limpeza de casa? Não tenho muito costume de limpar diariamente a casa tanto quanto gostaria".\nDiante do comentário, eu resolvi escrever um post para tentar ajudá-lo. Acho que é um assunto interessante e que todos podem se beneficiar de alguma maneira, inclusive, eu mesma.\nQuando eu li seu comentário, Deeh, na mesma hora, eu lembrei da experiência da minha filha, que é jovem como você, ela tem 23 anos. Ela se mudou de estado para estudar, e também se depara com dificuldades para lidar com a organização do apartamento que ela divide com uma colega de faculdade. E quando vou para lá visitá-la, costumo dá uma força na organização e limpeza da casa dela.\nPara começar, acho que podemos dividir as tarefas de casa em 04 tipos. A divisão toma por base a frequência desejável com que a tarefa seja feita, para que a casa esteja sempre, ou a maior parte do tempo, organizada e limpa.\nPrimeiro, há aquelas tarefas que sugiro sejam feitas diariamente. Depois, aquelas para serem feitas semanalmente. E outras para serem feitas mensalmente. E ainda outras para serem feitas a cada 3 ou 6 meses, dependendo do funcionamento da casa.\nAbrir as cortinas para entrar sol.\nAbrir as janelas para ventilar um pouco.\nColocar a roupa suja no cesto, sempre que trocar de roupa.\nLavar a pia do banheiro, tirar o saco de lixo do banheiro, e colocar um saquinho limpo no lugar.\nVerificar se tem papel higiênico no banheiro.\nLavar as louças sempre que usar, secar e guardar. (Acho mais fácil, lavar um prato, talher e um copo quando usar, do que lavar uma pia cheia de louças).\nLimpar o balcão da pia e cozinha.\nTrocar o pano de prato.\nPercorrer a casa, colocando os objetos no devido lugar.\nCuidar das plantas e bichinhos, se tiver.\nLavar o banheiro: chão, pia, box e banheira.\nVarrer ou aspirar o chão.\nPassar pano úmido na casa toda.\nTirar pó dos móveis e objetos.\nLavar os panos utilizados na limpeza, logo após o uso.\nTrocar os lençóis da cama.\nTrocar a toalha da mesa de jantar.\nColocar as roupas pessoais para lavar.\nColocar as roupas de cama, mesa e banho para lavar.\nLavar varanda, quintal e garagem se tiver.\nFazer compras de alimentos.\nLimpar a geladeira antes de guardá-los.\nLimpar os armários da cozinha.\nLimpar as paredes da cozinha e da área de serviço.\nLimpar as paredes do banheiro.\nLimpar paredes, portas e janelas.\nTarefas para 3 ou 6 meses:\nLavar cortinas e tapetes.\nLavar cobertores de inverno, caso more onde faz frio.\nNossa, parece muita coisa, né? Bem, acho que cuidar de uma casa é algo trabalhoso e também perfeitamente possível. Com o tempo, acabamos pegando o jeito, e dependendo da disponibilidade de tempo, as tarefas semanais podem ser distribuídas ao longo da semana, assim não fica pesado.\nCaso haja disponibilidade de recursos e ache necessário, também há a possibilidade de contratar uma diarista para ajudar a fazer o serviço pesado. E para que o serviço funcione bem, é preciso acompanhar a execução e saber o que pedir.\nO que escrevi são dicas e lembretes que podem ajudar na hora de você estabelecer a rotina de limpeza da sua casa. Lembro que cada casa funciona de um jeito, de acordo com os gostos, afazeres e horários dos moradores. Então a ideia é fazer uma adaptação conforme a sua realidade.\nPor último, eu deixo uma dica de ouro: se tiver algo para fazer, faça logo, não deixe para depois. Mantenha o foco. Com o costume, o serviço passa a ser feito de forma rápida e eficiente, e sobra tempo para fazer outras coisas de seu interesse.\nBlog Simplifique 31 de outubro de 2013 13:37\nAdorei o texto! São dicas super importantes...\nEu já fui muito bagunceira...mas nos últimos meses estou conseguindo me manter organizada. As dicas que acho mais relevantes para eu conseguir tal proeza:\n- Arrumar a cama assim que se levantar.\n- Colocar cada objeto no seu devido lugar assim que parar de usá-lo.\n- Organizar o quarto antes de dormir.\nAdriana 31 de outubro de 2013 22:05\nMuito boas dicas, dividindo dessa forma não fica tão massante e fica tudo ajeitado!\ncecilia oliveira 2 de novembro de 2013 16:55\nDicas simples mas que facilitam bastante o dia a dia. Acredito que a organização seja um processo mesmo. Vai começando aos pouquinhos e com o tempo vai aprimorando.\nFT 4 de novembro de 2013 14:19\nQuando eu li "tarefas diárias" me assustei pois não faço limpezas à casa todos os dias...mas depois quando as li até sorri pois são tarefas que eu faço a todo o momento mesmo que inconscientemente, sem associar a ser limpezas! O facto de também ter muito menos coisas em casa me permite arrumar e organizar a casa mais rápido, e assim no momento de pensar "hoje tenho que limpar o quarto" faço-o com todo o prazer pois é rápido e o resultado de um quarto limpo e cheiroso me faz sentir muito feliz ;)


Mahindra em SANTO ANTONIO DA ESTIVA - SóCarrão\nMahindra em SANTO ANTONIO DA ESTIVA - Saiba tudo sobre Mahindra e as Melhores Ofertas\nEstá interessado em comprar um carro em SANTO ANTONIO DA ESTIVA da Mahindra? Aqui você irá encontrar todas as informações sobre a marca Mahindra. Possuímos uma lista completa de todos os modelos de carros da Mahindra disponíveis para compra nos Classificados SóCarrão São Paulo e Região.\nEncontre o modelo da Mahindra que melhor se adapta ao seu gosto e que com a ajuda das revendas que anunciam nos classificados SóCarrão de carros em SANTO ANTONIO DA ESTIVA possuem parcelas que cabem no tamanho do seu bolso! Nós possuímos 0 à venda em SANTO ANTONIO DA ESTIVA.\nO SóCarrão não possui Carros Mahindra para a cidade de SANTO ANTONIO DA ESTIVA, talvez vocé encontre em outra região.


Guaíra – Confirmado! Leandro Danelon é o novo Secretário de Saúde | PG – Portal Guaíra\nInicio POLÍTICA Guaíra – Confirmado! Leandro Danelon é o novo Secretário de Saúde\nGuaíra – Confirmado! Leandro Danelon é o novo Secretário de Saúde\nPublicado por: AdrielMarceloEm: 10/06/2013\nEm contato neste domingo (9) pela manhã com ex-vereador e atual chefe de Gabinete de Guaíra, Leandro Danelon, ele nos confirmou que aceitou o convite do prefeito Fabian Vendruscolo e assume, nesta segunda-feira (10), a Secretaria de Saúde do município.\nApós cinco meses no comando da pasta, José Gonçalves Dias Neto – Farmacêutico concursado do município – deve ficar como coordenador técnico de planejamento da secretaria, auxiliando o novo secretário.\nVale lembrar que Danelon terá uma árdua tarefa pela frente, afinal, não só em Guaíra, mas em todo o Brasil, a procura por medicamentos, consultas, encaminhamento, etc, é muito grande. Há rumores de que em nossa cidade o dobro da população procura atendimento, sendo assim, Mato Grosso do Sul e Paraguai acabam buscando ajuda em Guaíra e isso sobrecarrega o sistema.\nLeandro Danelon deixa a chefia de gabinete e assume a Secretaria de Saúde\nA competência e paciência de Leandro Danelon é indiscutível, tanto que, entre os possíveis nomes, o seu foi unanime.\nVamos dar as boas vindas ao novo secretário e torcer para que as pessoas que necessitam de atendimento público na área da saúde, possam se sentir assistidas e compreendidas, afinal, como disse o Vice-Prefeito, Osmar Volpatto em seu discurso de posse “ninguém vai passear na Unidade de Saúde, as pessoas que procuram ajuda é porque estão debilitadas e precisando de atenção“.\nO prefeito Fabian deve dar posse ao novo Secretário de Saúde, Leandro Danelon, na manhã desta segunda-feira.\nTags: Fabian VendruscoloJosé Gonçalves Dias NetoLeandro DanelonSECRETARIA DE SAÚDE\nCascavel – Zoológico é fechado após ataque de macacos\nGuaíra – PM de Oliveira Castro recupera Hilux tomada em assalto em Assis e liberta reféns


Vitória colocará Verdão na final contra a Ponte | Mondo Verde\nVocê está lendo: Vitória colocará Verdão na final contra a Ponte\nHome Notícias Vitória colocará Verdão na final contra a Ponte\nVitória colocará Verdão na final contra a Ponte\nO adversário já está definido. É a Ponte Preta, que venceu novamente o Guaratinguetá, desta vez na casa do adversário e por dois a um, garantindo uma vaga na final do Paulistão 2008. Para encararmos o time de Campinas, basta uma vitória simples contra o São Paulo, hoje às 16h no estádio Palestra Itália. A partida mais aguardada do ano até o momento está cercada de mistérios de parte a parte. Mas uma coisa é certa: criou-se um clima tão grande de medo que, no final das contas, tenho fé de que a paz irá imperar.\nEnquanto os dirigentes passaram a semana se digladiando, os jogadores falaram pouco e treinaram muito. Para Alex Mineiro, por exemplo, o time tem de jogar bem mais do que apresentou na primeira partida, e precisa ter tranqüilidade para decidir o jogo nos 90 minutos, sem afobação. Luxemburgo, por sua vez, realizou treinos secretos e não revelou a escalação da equipe, que não poderá contar com Pierre, cumprindo suspensão por ter tomado o terceiro amarelo.\nSeu provável substituto será Martinez, mas Wendel já entrou na vaga do volante baiano em outras ocasiões. Por sua vez, Denílson também pode acabar entrando desde o começo. A defesa deve ter a (ótima) escalação de sempre: Marcos, Elder Granja, Gustavo, Henrique e Leandro. Do meio para frente: Martinez (Wendel), Leo Lima, Diego Souza e Valdívia; Kleber (ou Denílson) e Alex Mineiro.\nO time do Jardim Leonor terá Ricky Marketing e Zé Luiz como desfalques. Seja como for, uma das marcas dessa semana de preparação ficou por conta do bom-humor de Luxa, nos contatos com a imprensa. Isso costuma ser bom sinal, pois ele é especialista em reverter desvantagens como a atual. Força, Verdão, conte com o apoio dos torcedores que lotarão nosso estádio, e também com o de todos que irão assistir a partida pelos outros meios possíveis – tevê, rádio, internet etc. Com espírito pacífico, muita disposição e garra para apoiar o tempo todo.