Maria Cecília K. FarahGeraldo Cantarino Villela CARDIOPATIA CONGÊNITA\nComunicação interatrial (CIA) - defeito do septo atrial, 5 a 10% das cardiopatias congênitas, mais comum nosexo feminino.\nAnatomia - Tipos: Ostium secundum (fossa oval) – 50-70%, Ostium primun – 30%, Seio venoso–10%.\nFisiopatologia - Magnitude do shunt esquerda/direita depende do tamanho do defeito e da complacência dosventrículos. O shunt ocorre principalmente na diástole com as valvas AV abertas e aumenta com a idade amedida que aumenta a complacência do VD. A CIA é não restritiva quando a pressão nos átrios são iguais e érestritiva quando pequena o suficiente para oferecer resistência ao fluxo.\nHistória natural – Na CIA ostium secundun, quando o diagnóstico é feito antes dos 3 meses, o fechamentoespontâneo ocorre até 1 1/2 anos em 100% dos casos se CIA< 3mm , 80% se CIA entre 3– 8mm e CIA > 8mmraramente fecha. CIA tipo seio venoso e Ostium primun não apresentam fechamento espontâneo.\nCrianças são geralmente assintomáticas, <5% desenvolvem ICC no primeiro ano de vida.\nHipertensão pulmonar (Hpu) é mais freqüente na 3o ou 4o década de vida, mas está presente em 13% das\ncrianças não operadas com <10 anos.\nAbaulamento e pulsações precordiais.\nP2 hiperfonética e desdobrada (fixa)\nSopro sistólico em foco pulmonar e em foco tricúspide.\nSopro diastólico em foco tricúspide indica shunt de grande magnitude\nAumento de área cardíaca (câmaras direitas).\nAbaulamento de arco pulmonar\nAumento da trama vascular pulmonar.\nSAD + SVD\nQRS em V1 polifásico (BRD)\nHBAE Ostium primun\nExtrassistolia / Fibrilação Atrial / Flutter ( no adulto)\nDemonstra o defeito, classifica o tipo e tamanho, avalia as repercussões: aumento das câmaras direitas,\ndilatação da artéria pulmonar, sinais de hipertensão pulmonar, estima a pressão pulmonar e a relação fluxo\npulmonar/fluxo sistêmico (QP/QS).\nComo auxiliar no diagnóstico, é indicado apenas quando se suspeita de lesão associada ou de hipertensão\nCIA de localização central , distantes de outras estruturas e com bordas de dimensões suficiente para ancorar\num dispositivo pode ser fechada com Cateterismo intervencionista. O uso de dispositivos tipo Umbrella tiveram\nseu uso limitado por apresentar fraturas das hastes. Melhores resultados atuais com prótese de Amplatzer.\nIndicação QP/QS maior ou igual a 1,5/1. Indicação de correção cirúrgica de CIA pequena é controversa.\nGeralmente eletiva: nos assintomático entre 4 a 7 anos\nCasos com ICC sem resposta ao tratamento clínico – em qualquer tempo\nContra indicação - Hipertensão Pulmonar se Resistência Vascular Pulmonar > 8U/m².\nComunicação interventricular (CIV) - defeito do septo ventricular, 15-20% das Cardiopatia Congênitas.\nAnatomia - Tipos: Perimembranosa - trabecular, de via de entrada ou de via de saída (70%) - parte do bordo éformado por tecido fibroso do septo membranoso. Muscular (5-20%) - todo o bordo muscular. Subarterial (5-30%) - parte do bordo está em contiguidade com o tecido fibroso das valvas arteriais.\nFisiopatologia - Magnitude do shunt é determinada pelo tamanho da CIV quando a CIV é pequena (diâmetro <0,5cm/m²SC ) e pelo nível de resistência vascular pulmonar nas CIVs moderada (0,5 – 1cm/m²SC) e grande(>1cm/m²SC ou diâmetro semelhante V.Ao).\nHistória natural: - Diminuição do tamanho e fechamento espontâneo podem ocorrer nas CIVs perimembranosastrabeculares e musculares, sendo mais freqüente quanto menor o tamanho = pequena– 70 a 80%, - moderada –30 a 40%, grande – 1 a 6%. CIVs de via de entrada e subarteriais não fecham espontaneamente. Estenoseinfundibular pode se desenvolver em alguns casos e diminuir ou inverter o shunt. A hipertensão pulmonar podese instalar tão precocemente quanto 6-12meses de idade nas CIVs grandes, diminui e posteriormente inverte oa direção do shunt (direita/esquerda) o que geralmente ocorre na adolescência (S. Eisnmmenger).\nCIV pequena – criança assintomática, crescimento adequado, tórax normal, frêmito sistólico pode estar presente\ne em geral é mais localizado, sopro sistólico em borda esternal esquerda desde a 1° semana de vida, geralmente\nmais localizado, podendo ser protosistólico.\nCIV moderada – a insuficiência cardíaca (IC) pode não existir ou ser mais tardia. O sopro é mais intenso\nholosistólico acompanhado de frêmito. Abaulamento precordial moderado, impulsões precordiais discretas.\nSem sulco de Harison visível.\nCIV grande – sopro sistólico surge ao fim do 1°/2° mês, nesta época surge dispnéia e interrupção freqüente das\nmamadas, ganho ponderal deficiente, pneumonias de repetição. Tórax com abaulamento precordial, impulsões\nsistólicas visíveis, ictus desviado p/esquerda, sulco de Harison visível, frêmito ausente, aumento do diâmetro\nantero-posterior. Sopro sistólico discreto no BEE, ruflar diastólico mitral, B2 hiperfonética.\nCIV com Hipertensão pulmonar (S. Eisenmenger) – relato de “melhora da dispnéia” , tórax com abaulamento\nprecordial, impulsões sistólicas visíveis, ictus desviado p/esquerda, aumento do diâmetro antero-posterior, sulco\nde Harison visível, sopro discreto ou ausente, B2 hiperfonética, baqueteamento digital e posteriormente\naparecimento de cianose.\nCIV pequena - Normal\nCIV moderada - Sobrecarga Ventricular Esquerda\nCIV grande - Sobrecarga biventricular\nCIV com hipertensão pulmonar – sobrecarga ventricular direita\nCIV moderada – cardiomegalia discreta/moderada com aumento AE, VE. Aumento da trauma vascular\npulmonar. Abaulamento do arco pulmonar\nCIV grande - cardiomegalia moderada/importante com aumento AE, VE e VD. Aumento da trauma vascular\npulmonar. Abaulamento do arco pulmonar CIV com hipertensão pulmonar – área cardíaca “normalizada”, hilo\npulmonar proeminente com abaulamento do arco pulmonar, periferia pulmonar com trama vascular diminuída.\nDemonstra o defeito, classifica o tipo e tamanho, avalia as lesões associadas e as repercussões: aumento das\ncâmaras cardíacas, dilatação da artéria pulmonar, sinais de hipertensão pulmonar, estima a pressão\npulmonar e a relação fluxo pulmonar/fluxo sistêmico ( QP/QS).\npulmonar, principalmente em crianças maiores de 1 ano. Realizar medidas das pressões cardíacas em ar ambiente\ne com vasodilatador arteriolar pulmonar (oxigênio 100% ou drogas vasodilatadoras). Calcular QP/QS, resistência\nAlguns casos selecionados de CIVs musculares distantes das regiões valvares são passíveis de serem\nfechadas com prótese de Amplatzer. A experiência mundial com esta técnica é ainda limitada.\nCIV pequena – a cirurgia não é indicada se QP/QS < 1,5:1.\nCIV moderada – após o primeiro ano de vida, crianças com bom crescimento, QP/QS > 2:1 e resistência\nvascular pulmonar > 4U/m² devem ser operadas.\nCIV grande - lactentes com IC e crescimento inadequado devem ser medicados com digital e diurético. Se\nhouver boa resposta ao tratamento clínico a cirurgia pode ser retardada p/ 1 ano de idade. Se não\nhouver boa resposta e ganho de peso inadequado a cirurgia deve ser realizada precocemente mesmo antes de 6\nCIV com hipertensão pulmonar – pacientes com resistência vascular pulmonar > 8U/m², que não apresentem\nresposta vasodilatadora ao cateterismo ou com shunt predominante direita/esquerda não devem ser considerados\npara tratamento cirúrgica.\nSe existir insuficiência aórtica associada a cirurgia é indicada independente do tamanho da CIV.\nCorresponde a 5 – 10% de todas as cardiopatias. Evidências clínicas de PCA ocorrem em 45% RN < 1750g, e80% RN < 1200g.\nAnatomia : O Canal arterial é uma estrutura fundamental na vida intra-uterina, mas desnecessária após onascimento. O fechamento fisiológico ocorre geralmente no primeiro dia de vida e o fechamento anatômico até3 meses de idade. A Persistência do Canal Arterial (PCA) no RNPT resulta de uma resposta inadequada docanal imaturo ao aumento da saturação arterial de oxigênio. Pode evoluir com fechamento espontâneo tardio. APCA no RNT resulta de uma alteração estrutural da musculatura lisa do canal e geralmente não apresentafechamento espontâneo.\nFisiopatologia : A magnitude do shunt depende da resistência oferecida pelo canal (diâmetro, comprimento,tortuosidade) se o canal é pequeno, ou pela resistência vascular pulmonar se o canal é grande. Os efeitoshemodinâmicos e a instalação da IC são similares às da CIV no RN a termo (RNT). No RN pré termo (RNPT)o shunt se estabelece em toda a sua magnitude quando o RN está convalescendo da Doença da MembranaHialina (DMH). A congestão pulmonar conseqüente torna o pulmão mais rígido, dificultando o “desmame” dorespirador.\nHistória Natural -. A ICC surge em 15% dos RNs < 1750g e em 50% dos RNs < 1500g. Endocardite Infecciosae formação de aneurisma com risco de rotura são complicações raras. No PCA grande podem ocorrer pneumoniasde repetição e hipertensão pulmonar Quadro Clínico\nNo RNPT – Quando a PCA é causa de IC manifesta-se tipicamente no RNPT que após apresentar melhora\nclínica do distress respiratório (DMH) durante os primeiros dias de vida, volta a apresentar necessidades de\nparâmetros mais altos no respirador ou nos níveis de oxigenoterapia por volta do 4o – 7o dia de vida. Com o uso\ndo surfactante e melhora mais precoce do distress respiratório as manifestações de IC pela PCA também são\nmais precoces. Ao exame físico nota-se: pulsos amplos, precórdio hiperdinâmico, sopro contínuo em\n“maquinaria”. Nos RNPTs em ventilação mecânica o sopro pode ser discreto, sistólico e de ausculta difícil.\nQuando a PCA não causa IC manifesta-se apenas por sopro cardíaco geralmente sistólico melhor audível no\nFoco pulmonar com irradiação para dorso e região infraclavicular.\nNo RNT, no lactente e na criança maior a clínica depende da magnitude do shunt. Pode ser assintomático ( PCA\npequeno) ou ser causa de IC, pneumonias de repetição e dificuldade de ganhar peso em semelhança ao que\nocorre com a CIV. Ao exame físico: taquicardia, frêmito sistólico na região superior do bordo esternal esquerdo,\nprecórdio hiperdinâmico, abaulamento precordial, sulco de Harison, sopro sistólico ou contínuo (dependente\nda magnitude do shunt e da pressão pulmonar), B2 normo ou hiperfonética ((P.Pu), pulsos amplos e maior\ndiferencial entre a pressão arterial sistólica e diastólica.\nRNPT – área cardíaca geralmente normal principalmente no RN em ventilação mecânica. Pode haver discreta\ncardiomegalia nos RNs sem ventilação mecânica. Trama vascular pulmonar aumentada e sinais de edema\nRNT, lactentes e crianças maiores – área cardíaca pode ser normal (PCA pequena) ou apresentar aumento de\ncâmaras cardíacas e aumento de trauma vascular pulmonar.\nRNPT – geralmente normal\nRNT, lactentes e crianças maiores é semelhante aos achados da CIV.\nDemonstra o defeito e o tamanho, sendo possível no corte supra esternal medir o diâmetro do óstio pulmonar do\nPCA, o diâmetro do óstio aórtico e o comprimento do PCA; avalia as lesões associadas e as repercussões:\naumento das câmaras cardíacas, dilatação da artéria pulmonar, sinais de hipertensão pulmonar, estima a pressão\npulmonar(através da velocidade de fluxo de regurgitação tricúspide ou do fluxo pelo PCA se este não for\nrestritivo) e a relação fluxo pulmonar/fluxo sistêmico ( QP/QS).Quando o PCA não é restritivo o padrão de\nfluxo indica o estado hemodinâmico das pressões pulmonares e aórtica: fluxo contínuo da Aorta p/ A. Pulmonar\n– baixa pressão pulmonar, fluxo bidirecional pelo PCA indica hipertensão pulmonar, fluxo sistólico exclusivo\nda A. Pulmonar para Aorta indica pressão pulmonar suprasistêmica.\nRNPT com IC – medidas gerais: restrição hídrica (60-80% do volume adequado para o peso e idade), correção\nde anemia ( manter hg>12mg/dl). Os benefícios do uso de diurético ( furosemida 0,5 – 1,0mg/kg/dose 2-3x/dia)\ntem sido questionados em estudos recentes, podendo inclusive ser fator colaborador na patência do Canal. A\nDigoxina não é indicada. O uso de drogas ( indometacina , ibuprofeno) que interferem no metabolismo das\nprostaglandinas tem sido indicadas para provocar o fechamento farmacológico do canal arterial em diversos\nesquemas: uso profilático (em todos os RNPTs < 1000g logo após o nascimento), uso precoce ( logo após surgir\nsinais de IC) ou mais tardio (após falha das medidas gerais usadas por 24-48hs). Estudos mais recentes indicam\nque a indometacina tem maior eficácia (***) mas maior risco de efeitos colaterais (nefrotoxicidade, fenômenos\nhemorrágicos, piora da hiperbilirrubinemia); o ibuprofeno tem menor eficácia (***) mas poucos efeitos colaterias.\nIndometacina : 0,2mg/kg EV (importada) ou VO ( indometacina colírio – nacional) a cada 12 horas podendo\nser repetida a dose até 3 vezes. Contra-indicação: hiperbilirrubinemia, creatinina > 1,8mg/dl, plaquetas <80.000/\nmm3, enterocolite necrotizante, tendência a hemorragia.\nIbuprofeno: 10mg/kg 1o dose, 5mg/kg 2o dose após 24hs. Pode ser feito a 3o dose de 5mg/kg\nComo auxiliar no diagnóstico é raramente indicado, apenas quando se suspeita de lesão associada ou de\nhipertensão pulmonar. Realizar medidas das pressões cardíacas em ar ambiente e com vasodilatador arteriolar\npulmonar ( oxigênio 100% ou drogas vasodilatadoras). Calcular QP/QS , resistência vascular pulmonar.\nComo procedimento terapêutico tem sido o tratamento de eleição para PCA pequeno, utilizando-se molas de\nGianturco (canal <3mm) ou prótese de Amplatzer (canal >3mm)\nRNPT: indicado para os RNs sintomáticos que não respondem ao tratamento clínico. A cirurgia pode ser\nrealizada na UTI neonatal.\nRNT, lactentes e crianças maiores: indicado para todos, quando o fechamento por cateterismo intervencionista\nnão é possível. Assintomáticos eletiva 1 a 2 anos; Sintomáticos em qualquer idade.\nMortalidade cirúrgica – na maioria do centros para PCA não complicada, em RNT é próxima de 0%.\nCorresponde à 2% de todas as cardiopatias congênitas. De todos os casos com DSAV, 30% tem Síndrome deDown. De todos os casos com Síndrome de Down 40% tem cardiopatia congênita e destes 40% tem DSAV.\nAnatomia: Defeito Septal Atrioventricular resulta da falência da fusão dos coxins endocárdicos responsáveispela formação da porção baixa do septo atrial, da porção alta do septo ventricular, pela divisão do canalatrioventricular em dois orifícios valvares atrioventriculares e pela formação de parte das valvas tricúspide emitral.\nDSAV é chamado Total (DSAVT) quando existe valva atrioventricular única + CIV de via de entrada + CIAostium primun. DSAV é chamado Parcial (DSAVP) quando existe CIA ostium primun + duas valvasatrioventriculares com “fenda” na valva mitral + septo ventricular íntegro.\nFisiopatologia: No DSAVP o distúrbio hemodinâmico é igual ao da CIA. No DSAVT a fisiopatologia é semelhante ao da CIV grande associado a CIA com shunt direita-esquerda tanto pelo septo atrial quanto ventricular edesenvolvimento precoce de hipertensão pulmonar. A existência de regurgitação importante da valva atrioventricularagrava a sobrecarga de volume. A evolução clínica é semelhante a da CIA para o DSAVP. No DSAVT a IC se instalanos primeiros meses de vida, com pneumonias de repetição e dificuldade em ganhar peso. A hipertensão pulmonar seinstala precocemente no primeiro ano de vida. Nos pacientes com Síndrome de Down a existência de obstrução devias aéreas superiores e hipoplasia pulmonar contribuem para elevar a resist6encia vascular pulmonar.\nHistória Natural: A maioria das crianças com DSAVT sem tratamento cirúrgico evoluem à óbito nos primeiros 2-3anosde vida. Os sobreviventes desenvolvem doença vascular pulmonar obliterativa e falecem na infância ou adolescência.\nDSAVP – criança oligo ou assintomática e exame físico semelhante à CIA, somando-se ausculta de SS\nregurgitante em foco mitral.\nDSAVT – IC desde os primeiros meses de vida, déficit ponderal, exame físico semelhante a CIV grande,\nabaulamento torácico, sulco de Harison , somando-se a hiperfonese de bulhas e desdobramento de B2 no foco\npulmonar. A presença de cianose aos esforços indica hipertensão pulmonar.\nDSVAT - Cardiomegalia com aumento de todas as câmaras e aumento da trama vascular pulmonar. Abaulamento\ndo arco médio por dilatação da artéria pulmonar.\nDSAVP – semelhante a CIA.\nHBAE, intervalo PR prolongado, Sobrecarga das câmaras = DSAVP ( SVD, DSAVT( SVE ou SBiV\nDemonstra o defeito, classifica em parcial , total ou intermediário. Demonstra a anatomia das valvas\natrioventriculares e da inserção das cordoalhas do folheto ponte anterior conforme a classificação de Rastelli (\ntipo A – inserem-se no topo do septo ventricular, tipo B – inserem-se em músculo papilar anômalo próximo do\nsepto ventricular no VD, tipo C –folheto “free-floating” e suas cordoalhas inserem-se no músculo papilar\nanterior do VD, sem se ligar ao septo ventricular). Demonstra a relação da valva atrioventricular com os\nventrículos (balanceados ou desbalanceados)e o tamanho dos ventrículos, identifica lesões associadas (coarctação\nde aorta , estenose subaórtica, PCA, tetralogia de Fallot), avalia o grau de regurgitação da(s) valva(s)\nNão é indicado para DSAVP. Para DSAVT é indicado quando o ecocardiograma não esclareceu todos os detalhes\nanatômicos e permanecem dúvidas sobre os aspectos morfológicos, quando existe lesões associadas ou para\nlactentes com mais de 6 meses de idade quando se suspeita de hipertensão pulmonar. Realizar medidas das\npressões cardíacas em ar ambiente e com vasodilatador arteriolar pulmonar ( oxigênio 100% ou drogas\nDSAVP a correção é recomendada entre 1-5 anos.\nDSAVT a correção cirúrgica deve ser realizada preferencialmente entre 4 – 6 meses de vida.\nA correção cirúrgica é contra-indicada no DSVAT com hiperresistência vascular pulmonar e nos casos com\nventrículos desbalanceados ou hipoplasia de um dos ventrículos, embora nestes possa ser efetuado procedimentos\nA mortalidade cirúrgica para correção DASVT varia de 5-10%, para DSAVP menor que 5%. São fatores de\nrisco para cirurgia regurgitação AV severa, VE hipoplásico, hipertensão pulmonar.\nCorresponde a 10% de todas as cardiopatias congênitas e é a cardiopatia congênita cianótica mais freqüenteapós a primeira infância.\nAnatomia: Os defeitos da Tetralogia de Fallot consistem na presença de obstrução da via de saída do VD(VSVD) por estenose infundibulovalvar pulmonar em graus variáveis associado a existência de comunicaçãointerventricular, dextroposição da aorta com origem biventricular da valva aórtica e hipertrofia de VD. A anatomiapode variar desde discreta dextroposição de aorta e discreta estenose pulmonar até graus extremos de obstruçãopulmonar com atresia pulmonar. Todos estes defeitos resultam do desvio anterior do septo infundibular durantea divisão do tronco conal em aorta e pulmonar, causando mal alinhamento entre o septo infundibular e o septoventricular muscular.\nFisiopatologia: O efeito hemodinâmico desta associação de defeitos depende basicamente do grau de obstruçãoda VSVD, que determina a direção e magnitude do shunt através da CIV. Se a estenose é discreta o shunt é daesquerda p/direita e o paciente é acianótico ( Pink Fallot) . Se a estenose é moderada o shunt se faz da direita p/esquerda, o paciente é cianótico ( Fallot clássico). Se a obstrução é extrema com atresia pulmonar, todo o fluxodo retorno venoso sistêmico é desviado p/ esquerda pela CIV e o fluxo pulmonar é dependente da permeabilidadedo canal arterial (Fallot extremo) ou da existência de circulação colateral sistêmico pulmonar.\nHistória Natural - 60% sobrevivem ao primeiro ano de vida, 49% sobrevivem após 3 anos, 24% além dos 10anos e raros pacientes alcançam idades avançadas. O óbito geralmente decorre da hipóxia. Abscesso cerebral eacidente vascular cerebral raramente ocorrem. São pacientes de maior risco para endocardite infecciosa.\nAs manifestações clínicas se relacionam às características anatômicas e hemodinâmicas.\nNos casos de Pink Fallot os lactentes são acianóticos e o quadro clínico se assemelha ao de uma CIV pequena\nou moderada. Distingui-se destas pela SVD ou SBV no ECG, que na CIV pequena é normal e na CIV moderada\napresenta SVE. Podem ser assintomáticos ou apresentar IC. Se tornam cianóticos com 1 -2 anos de idade. O\nsopro sistólico é melhor audível no bordo esternal esquerdo e representa o fluxo pela CIV e estenose pulmonar.\nNos casos clássicos a cianose se apresenta desde os primeiros meses e se acentua progressivamente ao aumento\ndas necessidades metabólicas decorrentes do crescimento e/ou piora da hipertrofia infundibular pulmonar. A\ncianose piora em situações que aumentem a resistência ao fluxo de sangue para a circulação pulmonar (choro,\nmanobra de Valsalva, ato de evacuar, uso de digital) ou quando diminui a resistência vascular sistêmica ( febre,\ncalor, exercício, hipotensão, drogas vasodilatadoras, anemia, infecção). Estas situações melhoram com repouso\ne com a posição de cócoras ( aumenta a resistência vascular sistêmica). As crises de hipóxia surgem na evolução,\nmais freqüentemente a partir dos 4 meses, por ocasião da anemia fisiológica do lactente, e são caracterizadas\npor cianose generalizada, palidez, hiperpnéia e síncope, podendo culminar em convulsão ou óbito. Estes pacientes\napresentam baqueteamento digital, hipodesenvolvimento variável, poliglobulia . Apresentam sopro sistólico\nejetivo no foco pulmonar e a Segunda bulha é única e sua intensidade aumenta em direção ao foco tricúspide.\nNos casos de Fallot extremo a cianose é severa e está presente desde as primeiras horas de vida devido ao\nfechamento fisiológico do canal arterial. Estado hipoxêmico grave se instala e a sobrevida depende do uso de\nprostaglandina ( vide capítulo crise de hipóxia)\nSVD, SAD. Os acianóticos podem apresentar SVD ou SBV.\nNos cianóticos a área cardíaca é normal ou “pequena” com ponta arredondada. Arco pulmonar escavado,\nresultando em silhueta que assemelha-se ao tamanco holandês (Sabot). A trama vascular pulmonar é diminuída.\n25% tem aorta descendente à direita.\nNos acianóticos o RX é semelhante ao de uma CIV pequena ou moderada a não ser pela aorta descendente à\nDemonstra os defeitos e quantifica sua severidade e geralmente é suficiente para fornecer as bases anatômicas para otratamento cirúrgico. Demonstra a CIV que geralmente é grande, a dextroposição da aorta, a via de saída do VD e aexistência ou não de óstio infundibule, a valva pulmonar, tronco e ramos pulmonares e de que lado desce a aorta. Noscasos com atresia pulmonar identifica-se a permeabilidade do canal.\nTem sido indicado como exame complementar pré-operatório nos casos com: suspeita de anomalia de coronária;\nnos casos com estenose pulmonar severa ou atresia pulmonar e quando as artérias pulmonares são muito\npequenas com o objetivo de identificar melhor vasculatura pulmonar e verificar a existência de circulação\nsistêmico pulmonar. Também tem sido indicado nos casos com cirurgia paliativa prévia para identificar\ndeformidades produzidas nas artérias pulmonares pela cirurgia anterior. A passagem do cateter na via de saída\ndo VD pode induzir crise de hipóxia.\nA suplementação com ferro oral garante aporte necessário para manter a poliglobulia compensatória. Nos\ncianóticos o hematócrito deve ser maior que 45-50%, e inferior a 60%. Quando o hematócrito exceder 65%\ndeve-se proceder a eritroferese: o volume a ser retirado deve ser de no máximo 500ml e é calculado do\nVolume a ser retirado = (2 x volemia) X Ht desejado - Ht encontrado Ht desejado + Ht encontrado Volemia = 80ml/kgHt desejado = 60%Infundir 2X o volume a ser retirado em soro fisiológico em ±1 hora e a partir da metade desta infusão iniciar aretirada do volume de sangue calculado em ±1 hora.\nO manejo das crises de hipóxia está indicado no capítulo específico.\nOrientar: evitar uso de medicação sem orientação médica, principalmente os vasodilatadores, incluindo osvasodilatadores nasais de ação sistêmica, medicações β-adrenérgicas, associações utilizadas como sintomáticospara resfriados, digital.\nOs assintomáticos ou oligosintomáticos a correção cirúrgica eletiva pode ser realizada a partir dos 6 meses até\n1 - 2 anos. Alguns centros fazem a correção mesmo em bebês menores de 6 meses de modo eletivo. Entende-se\nque quanto mais precoce a correção, maior a possibilidade de haver maior desenvolvimento da vasculatura\npulmonar, cujo crescimento normal se dá principalmente nos dois primeiros de vida.\nPara os sintomáticos, com cianose importante, poliglobulia e crises de hipóxia o tratamento cirúrgico deve ser\nfeito no momento do diagnóstico. Nos RNs e nos lactentes que com anatomia desfavorável para a correção,\npode se proceder a cirurgia paliativa para estabelecimento de um shunt sistêmico pulmonar. A técnica mais\nusada é a de Blalock-Taussig. A correção como primeiro procedimento é feita na maioria do centros a partir\ndos 6 meses de idade. Quando na correção for necessário o uso de conduite (cirurgia de Rastelli) para estabelecer\no fluxo VD/TP (hipoplasia acentuada ou atresia da VSVD, anomalia de coronárias) deve-se postergar a cirurgia\npara depois dos 5 anos, quando então é possível colocar um conduite de tamanho “adulto”.\nA transposição das grandes artérias corresponde à 5-7% de todas as cardiopatias congênitas, é a cardiopatiacianótica mais freqüente no RN com maior incidência em meninos (M:F = 3:1).\nAnatomia: A septação conotruncal anormal resulta em uma inversão na posição e inter-relação espacial dasgrandes artérias e discordância na conexão ventrículo arterial : Aorta emerge anteriormente do ventrículo direitoe conduz sangue insaturado proveniente do retorno venoso sistêmico; Artéria pulmonar emerge posteriormentedo ventrículo esquerdo e conduz sangue oxigenado proveniente do retorno venoso pulmonar. A TGA é chamadade simples ou clássica quando existe integridade do septo ventricular e ausência de obstrução na via de saída doVE ( 50% dos casos). Geralmente o forame oval é pérvio e pode existir persistência do canal arterial. Quandoexiste outras lesões associadas - CIV ( 30-40%), Estenose pulmonar( 30%), coarctação de aorta - é dita TGAcomplexa. Fisiopatologia: A conseqüência hemodinâmica é a completa separação das circulações pulmonar e sistêmica que sefazem em paralelo: sangue insaturado circulando pela circulação sistêmica e sangue oxigenado pela circulação pulmo-nar. A existência de defeitos associados (CIA, CIV, PCA) que permitam a mistura de sangue das duas circulações éessencial à vida.\nHistória natural - patologia de alta mortalidade, sem tratamento cirúrgico evoluiu para óbito na primeira semanade vida em 28,7%, no primeiro mês em 51,6% e 89,3% não sobrevivem ao primeiro ano.\nTGA clássica - o RN apresenta cianose notável desde as primeiras horas de vida, saturação de oxigênio sangüíneo\nentre 30 - 50%, PO2 arterial entre 20-30mmhg. A queda da RVPu favorece o desvio de sangue para a circulação\npulmonar com sobrecarga de AE e VE. A hipóxia e acidose severas resultam em disfunção ventricular e IC na\nprimeira semana de vida. Ao exame físico nota-se hiperfonese de B2 única no foco pulmonar. Sopro cardíaco,\nquando audível, é discreto melhor audível no foco pulmonar ou tricúspide.\nTGA complexa - A presença de uma grande CIV garante uma boa “mistura” de sangue entre as duas circulações.\nO RN se apresenta com discreta cianose. Com a queda da RVPu e aumento do fluxo pulmonar instala-se a IC no\nfim do primeiro mês de vida.\nEixo de QRS para a direita e SVD na TGA clássica. TGA complexa - SbiV.\nCoração com silhueta de “ovo deitado” , pedículo vascular estreito. A cardiomegalia e o aumento da trama\nvascular são variáveis e mais significativas se existe grande comunicação.\nDemonstra os defeitos e geralmente é suficiente para fornecer as bases anatômicas para o tratamento cirúrgico.\nDemonstra a conexão AV concordante e VA discordante, define a relação espacial das grandes artérias, a\nmorfologia do VE, a origem das coronárias e as lesões associadas. Demonstra e existência e o tamanho das\ncomunicações - CIA, CIV, PCA. O estudo com Doppler mostra a direção e velocidade do shunt. A posição do\nsepto ventricular retificado ou abaulado para a direita tem sido usado como fator favorável à indicação da\ncirurgia de Jatene.\nÈ indicado nos primeiros dias de vida quando a hipoxemia é importante ( FO restritivo sem outras comunicações)\npara realizar o procedimento de Rashkind - Atrioseptostomia com cateter balão. Este procedimento melhora a\n“mistura” de sangue das duas circulações. Melhora a hipóxia e permite que o RN vá para cirurgia em melhores\ncondições. É indicado como método diagnóstico apenas nos casos em que o exame ecocardiográfico não\nconseguiu definir toda a anatomia.\nO estado hipoxêmico grave do RN deve ser tratado conforme descrito no capítulo específico. Tratar os distúrbios\nmetabólicos e eletrolíticos associados. Tratar a IC conforme capítulo específico. O uso de oxigênio é controverso.\nSe existe disponível prostaglandina E para infusão EV, pode se usar O2: aumenta o fluxo sangüíneo pulmonar\ne pode resultar em aumento saturação de O2 arterial. È necessário uma boa comunicação entre os átrios , caso\ncontrário haverá piora da congestão pulmonar. Por isto muitas vezes o procedimento de Rashkind é feito mesmo\nantes do início da prostaglandina E. Na inexistência dos recursos acima é melhor não usar O2 para não acelerar\no fechamento da canal enquanto se providência a transferência para serviço de referência.\nA cirurgia de Jatene promove a correção anatômica deste defeito, restabelecendo a conexão do VE/Ao e VD/Pu\ne é o método de escolha para RNs com TGA clássica ou com CIV. Deve ser realizada precocemente, nas\nprimeiras 2-3 semanas de vida. Após este período com a queda da pressão pulmonar e a involução da massa\nventricular esquerda, existe grande risco do VE não se adaptar a resistência sistêmica no PO e alta mortalidade.\nA correção a nível atrial é realizada por várias técnicas ( Senning, Mustard, confluência de cavas) e promove o\ndesvio do retorno venoso pulmonar para a valva tricúspide e do retorno venoso sistêmico para a valva mitral.\nIndicada nos casos de TGA clássica ou com CIV que não podem ser submetidas a cirurgia de Jatene, em crianças\nmaiores de 1 mês, geralmente ao redor dos 6meses. O momento ideal da cirurgia depende da severidade da hipóxia.\nTGA complexas, com estenose pulmonar ou outras lesões associadas exigem procedimentos mais complexos A Atresia pulmonar com septo ventricular íntegro corresponde a 1% de todas as cardiopatias congênitas e a2,5% dos RNs criticamente enfermos com cardiopatia congênita.\nAnatomia: Consiste na ausência de conexão entre o VD e a Artéria Pulmonar. A valva assemelha-se a umdiafragma imperfurado em 80% dos casos e em 20% existe atresia do infundíbulo. O tronco pulmonar e o anelvalvar são hipoplásicos. A morfologia do VD é variável: a situação mais frequente é o VD hipoplásico comhipertrofia das paredes e diminuição da luz da cavidade, a valva tricúspide hipoplásica e pode ser estenótica,o AD dilatado. Outro extremo, menos frequente, consiste no VD dilatado com paredes finas, geralmente associadaa valva tricúspide displásica com regurgitação importante.\nNo feto como não há fluxo na via de saída do VD todo o fluxo do AD é direcionado para o lado esquerdo peloforame oval. Apenas 10% do fluxo passa pelo canal da aorta para a A. Pulmonar. Após o nascimento o fluxopulmonar depende da permeabilidade do canal arterial e do Forame oval. Nos casos com VD hipoplásico oregime de alta pressão no VD se descomprime na microcirculação coronária dilatada através da sinusóides.\nEstes comunicam a luz do VD com as veias coronárias. A circulação se faz do VD para os sinusóides, artériascoronárias, veias coronárias, seio coronário e AD. O sangue saturado da aorta que perfunde as coronárias sofrecompetição com o sangue insaturado vindo dos sinusóides. São causas de isquemia miocárdica e pior prognóstico.\nHistória natural : apresenta alta mortalidade. Sem tratamento intensivo e cirúrgico adequado e precoce 50%morrem no primeiro mês de vida, 85% antes de 6 meses de idade. O óbito coincide com o fechamento do canalarterial.\nA história é de severa cianose que se manifesta nas primeiras horas de vida ou mais tardiamente na dependência\ndo fechamento do canal arterial. Ao exame físico nota-se taquipnéia e distress respiratório. A Segunda bulha\nno foco pulmonar é única, sopro cardíaco pode ser ausente ou apresentar discreto sopro de regurgitação tricúspide\nou de canal\nSAD. Eixo de QRS não é muito desviado para a direita , como acontece em RN normais. A maioria dos RNs\nmostra padrão de dominância esquerda. Outros, com menor freqüência apresentam SVD, o não prediz o tamanho\nda cavidade ventricular direita.\nA área cardíaca pode ser normal ou aumentada na dependência da existência de regurgitação tricúspide causando\naumento do átrio direito. O arco pulmonar é escavado. A intensidade da diminuição da trama vascular depende\nda permeabilidade do canal arterial.\nDemonstra a valva pulmonar espessa, imóvel e atrésica. Demonstra a morfologia do VD, o tamanho da valva\ntricúspide e a presença de sinusóides. Demonstra o shunt através do forame oval ou CIA; o canal arterial que\ntem posição vertical entre a aorta e artéria pulmonar.\nIndicado na maioria dos pacientes para estudar melhor circulação coronariana, os sinusóides e identificar estenoses\nou interrupções das artérias coronárias. No mesmo procedimento pode ser realizado atrioseptostomia cm cateter\nbalão para aumentar o fluxo AD/AE.\nmetabólicos e eletrolíticos associados.\nNão usar oxigênio. A administração de prostaglandina E para garantir a permeabilidade do canal é imprescindível\nse existe hipóxia grave. È necessário uma boa comunicação entre os átrios. O procedimento de Rashking deve ser\nrealizado durante o Cateterismo.\nO estabelecimento de um shunt sistêmico pulmonar é necessário ainda no período neonatal. A técnica mais\nutilizada é a cirurgia de Blalock-Taussig modificada. Nos pacientes que tem VD de bom tamanho pode se\nestabelecer a conexão VD/Tronco pulmonar concomitante como preparação para futura correção biventricular:\natravés de valvotomia cirúrgica ou por cateterismo intervencionista, ou colocação de patch transanular. Pacientes\ncom VD hipoplásico e/ou circulação coronariana dependente dos sinusóides não são candidatos a correção\nbiventricular, podendo posteriormente serem submetidos a cirurgia para derivação cavopulmonar: Cirurgia de\nFontan, Cirurgia de Glenn.\n• Quando suspeitar?\nAs manifestações clínicas da Febre Reumática (FR) possuem grande polimorfismo. Apresentam associaçõesvariadas de sinais e sintomas conforme o envolvimento do aparelho cardiovascular, sistema nervoso, articulare/ou tegumentar pelo processo inflamatório.\nConsidere a possibilidade de FR principalmente em crianças de 5-15anos com história de: febre, dor articular,poliartralgia, poliartrite, dispnéia em repouso que piora com esforço, dor precordial, emagrecimento, soprocardíaco, insuficiência cardíaca, coréia, eritema marginado, nódulos subcutâneos.\n• Como diagnosticar?\nNão existe exame patognomônico da FR. O seu diagnóstico exige cuidadoso exercício da semiologia,raciocínio clínico e conhecimento da doença.\nTradicionalmente os Critérios de Jones tem sido utilizados como orientadores do diagnóstico do surtoprimário de FR. Surtos recorrentes podem não preencher os critérios de Jones. Os critérios não devem serutilizados como fórmula matemática e os sinais devem ser adequadamente valorizados evitando-se falsospositivos e falsos negativos( veja leitura recomendada). A valorização dos achados ecocardiográficos delesão valvar no diagnóstico de cardite tem sido discutida e sugerida por vários autores, mas ainda não foiincluída nos critérios de Jones.\nCritérios de Jones revisados em 1992 – Guia para diagnóstico da Febre Reumática.\nProvas laboratoriais de fase agudaalteradas – PCR, VHS, intervalo A existência de evidência de infecção pelo estreptococo β-hemolítico do grupo A, associado à presença de duas manifestações maiores ou de uma maior e duas menores indica alta probabilidade de FR.\nExceções aos critérios de Jones:\nCoréia – pode ser manifestação única.\nRecorrência de FR – pacientes com história anterior de febre reumática em surto recorrente podem não preencher os critérios de Jones – nestes é preciso alta grau de suspeita e a presença de apenas uma manifestação maior ou váriasmenores, diante da evidência de infecção anterior pelo estreptococo β-hemolítico do grupo A , faz o diagnósticopresuntivo de FR.\nErradicação do streptococco:\nPrimeira opção: Penicilina Benzatina < 25kg - 600.000; > 25kg - 1.200.000 dose única.\nSegunda opção: Eritromicina: 30mg/kg/dia em 4 doses por 10 dias\ndose máxima: 250 mg 6/6 hs\nDesnecessário tratamento antiinflamatório na Coréia isolada. Quando esta estiver associada à poliartrite ou\ncardite o tratamento antiinflamatório estará indicado pela presença destes últimos, e segue o esquema abaixo.\nPoliartrite isolada: antiinflamatório não hormonal -AAS 80 -100mg/kg/dia - 2 semanasRetirada gradual em 2 a 3 semanas Cardite isolada ou associada a poliartrite: antiinflamatório hormonal - *antes do início do corticóide verifiqueepidemiologia p/ Tb, prescreva anti-helmínticoPrednisona: 1-2mg/kg/dia por 14 a 21 dias (dependendo da resposta clínica), dose máxima de 60mg/dia.\nOferecer aproximadamente 2/3 dose pela manhã e 1/3 dose à noite. Prescrever ou leite ou após a alimentação.\nA seguir reduzir ±20%-25% da dose a cada 5 dias. Apresentação : prednisona (CEME) ou meticortenA metilpredinisolona EV é uma opção para os caso de cardite grave ou de cardite moderada que não responderama corticoterapia oral.\nMetilpredinisolona: 20mg/kg/dose diluído em 80ml de SG5% - administrar EV em 2horas uma vez/dia por 3dias consecutivos( 1 ciclo). Repetir o ciclo após 4 dias de intervalo mais 2 a 3 vezes. Findo o último ciclo iniciarpredinisona 1mg/kg/dia em dose de retirada gradativa conforme indicado acima. Prescrever cimetidina EV.\nManter em monitorização cardíaca, PA e balanço hídrico. Apresentação Solu-Medrol – frasco ampola com125 ou 500mg + solvente.\nMedidas gerais e tratamento sintomático\nEnquanto durar poliartrite, na cardite leve-2-4semanas , cardite moderada 4-6 semanas, cardite grave até o\ncontrole da ICC.\nICC:Tratamento Habitual : digital, diurético, vasodilatadores Coréia:Lembrar que a Coréia Reumática é uma afecção benigna e autolimitada, portanto cabe uma avaliação criteriosada repercussão da coréia, do tempo de evolução e da relação risco/benefício da medicação sintomática.\nPara todos os casos repouso em casa, suspensão das atividades escolares e sempre que possível permanênciano leito, evitando inclusive atividades lúdicas com outras crianças visando diminuir a excitabilidade eterna queexacerba a hipercinesia coréica.\nFrente à redução significativa da independência motora ou funcional como andar, falar, comer ou vestir-se:ácido valpróico 20-30mg/kg/dia. Após 3 semanas sem os sintomas iniciar redução da dose do medicamento. Sehouver recrudescência dos sintomas voltar a dose inicial por mais 3 semanas. Apresentação DEPAKENE xaropevdc/100ml cada 5ml=288mg , cápsulas de 250 e 500mg.\nEm casos em que a instalação dos sintomas foi muito rápida e surge incapacitação funcional importante:haloperidol 2mg/dia com aumentos gradativos de 1mg a cada 3dis até que se consiga a remissão dois sintomas.\nDose máxima de 6mg/dia. Após 3 semanas sem sintomas iniciar a retirada gradual de 1mg/semana. ApresentaçãoHALDOL cp de 1 e 5 mg e HALDOL gotas Obs: O haloperidol pode desencadear hipercinesia tardia tão oumais grave que a Coréia Reumática.\n1 - Penicilina Benzatina - < 25kg - 600.000; > 25kg - 1.200.000 dose única cada 21/21 dias. NUNCA a cada 28\nCritérios de suspensão: (Pediatrics - 1995)Sem seqüela valvar e sem cardite: 18 a 21 anos ou 5 anos após o surtoCom seqüela valvar: por toda a vida.\nSem seqüela valvar, porém com cardite: fazer por 10 anos ou até 25 anos de idade.\n2 - Alérgicos à Penicilina:. sulfadiazina <25kg – 500mg/dia e p/>25kg 1g por dia diariamente ou Eritromicina10-20 mg/kg/dia em 2 x.\nSituação de hipoxemia e acidemia severa que ocorre na evolução de algumas cardiopatias. Pode surgir noperíodo neonatal como manifestação clínica das cardiopatias congênitas dependentes do canal : TGA, Atresiatricúspide e Atresia pulmonar. Nos lactentes e no pré-escolar é manifestação frequente da Tetralogia de Fallot.\nPode evoluir para síncope, convulsão e óbito.\nFisiopatologia: A alteração fisiopatológica básica é a diminuição do fluxo pulmonar e aumento no desvio desangue direita/esquerda. Ainda não estão bem definidos os mecanismos que resultam a crise de hipóxia. Tempapel relevante: • espasmo do infundíbulo pulmonar (na Tetralogia de Fallot) pelo aumento de catecolaminas circulantes em situações de stress, uso de digital.\n• a queda da resistência vascular sistêmica (em situações de febre, exercício físico, desidratação, hipovolemia, uso de drogas vasodilatadoras, infecção) aumentando o shunt direita-esquerda • a hiperpnéia que, independente do fator desencadeante ( aumento do consumo de O2 no choro, exercício, anemia) diminui a pressão intratorácica, aumenta o retorno venoso sistêmico, aumenta o shunt direita-esquerda, diminuição da saturação arterial de O2 e manutenção de um ciclo onde a hipóxia resulta emhiperpnéia e assim por diante.\nHiperpnéia, taquidispnéia, piora da cianose, palidez, sudorese, irritabilidade, desaparecimento do sopro cardíaco,\npode culminar com síncope, convulsão e óbito. Nas crianças maiores o quadro clínico melhora se a criança\nassume a posição de cócoras.\nO diagnóstico diferencial deve ser estabelecido com outras causas de cianose no período neonatal ( doença de\nmembrana hialina, distúrbio eletrolítico, hipoglicemia, infecção, pneumonia, metahemoglobinemia, poliglobulia).\nA gasometria arterial demonstra hipóxia importante que não melhora de modo significativo com uso de oxigênio.\nO RX de tórax mostra hipoperfusão vascular pulmonar.\nSedação – cloridrato de morfina – 0,1 - 0,2mg / kg / dose EV , dose máxima -15mg Dimorf® - 1 ampola =1ml = 10mg ( antagonista – nalorfina e naloxone) - corrigir hipovolemia e desidratação com fase de expansão rápida. Manutenção com 100% das necessidades hídricas diárias.\nColocar o lactente em Posição Genopeitoral flexionando as perdas e joelhos sobre o abdômen – aumenta aresistëncia vascular sistëmica.\nCorrigir acidose metabólica , Hipoglicemia e distúrbios eletrolíticos Corrigir anemia relativa, transfundir concentrado de hemáceas se hematócrito < 45 – 50% Temperatura – manter a homeotermia, combater tanto a hipertermia quanto a hipotermia.\nProstaglandina E1 – indicada no estado hipoxêmico que surge no período neonatal em cardiopatias cujofluxo pulmonar depende da permeabilidade do canal arterial (atresia pulmonar, atresia tricúspide) e na TGAquando o canal pode ser sítio de mistura da circulação sistêmica e pulmonar. Dose inicial 0,02 µg/kg/min EV embomba de infusão com paciente monitorizado em UTIped. Dose limite 0,02 – 0,2 µg/kg/min EV . Respostaesperada – elevação da Sat O2 de 40% p/ 70% em média.\n® = Prostin VR , Alprostadil, Vasoprost.\nBetabloqueador: promove o relaxamento do infundíbulo, diminui a contractilidade miocárdica e aumenta aresist6encia vascular sistêmica - Propranolol = 0,01- 0,015 mg/kg/dose EV a cada 6 – 8hs, máx 3mg/doseou 0,1mg/kg/dia. O uso VO está indicado na prevenção das crises de hipóxia – 1-6mg/kg/dia dividido em 2doses.\nSimpaticomiméticos – aumentam a resistência vascular sistêmica - Fenilefrina Síndrome clínica na qual o coração é ineficiente em manter débito cardíaco para suprir as necessidadesmetabólicas do organismo e/ou acomodar o retorno venoso sangüíneo de modo adequado.\nCaracterísticas próprias dos RNs e dos lactentes limitam sua reserva cardíaca e seus mecanismos de adaptaçãoà ICC: menor quantidade de elementos contráteis e maior quantidade de elementos não contráteis por unidademassa miocárdica; menor complacência ventricular; imaturidade do sistema nervoso autonômico com menorcapacidade de produzir catecolaminas endógenas e atividade actina-ATPase diminuída; fenômenos de adaptaçãoda circulação fetal/neonatal; maior débito cardíaco /m2 de Superfície Corpórea; menor tempo de enchimentodiastólico; aumento do débito cardíaco dependente do aumento da Freqüência Cardíaca. Freqüência Cardíacaelevada em repousoAs causas variam conforme a faixa etária, sendo as cardiopatias congênitas a causa mais frequente nos primeirosmeses de vida, seguidas da miocardite viral. Nos escolares as cardiopatias adquiridas são as causas maisfreqüentes, entre estas a cardite reumática.\nA medidas descritas abaixo enumeram as possibilidades terapêuticas. A indicação de cada uma delas deveconsiderar o estado clínico e hemodinâmico da criança e a etiologia da IC.\nPosição – manter a criança em decúbito elevado. Lactentes podem usar as cadeiras do tipo “bebê conforto”.\nRestrição de sal – dieta hiposódica indicada apenas para as crianças com IC grave que se mantém\nhemodinamicamente instável apesar de medicação adequada. Recomenda-se evitar alimentos industrializados\nsalgados e evitar adicionar sal aos alimentos preparados.\nRestrição hídrica – oferecer 60 – 80% das necessidades basais na fase inicial do tratamento da IC ou para as\ncrianças com IC grave que se mantém hemodinamicamente instável apesar de medicação adequada.\nOxigênio – umidificado sob máscara deve ser indicado quando houver distress respiratório e hipóxia. Nas\ncardiopatias de hiperfluxo pulmonar pode piorar o shunt esquerda -direita ao produzir vasodilatação pulmonar\ne queda da pressão pulmonar.\nTratar fatores associados – infecção, febre, distúrbios metabólicos e eletrolíticos anemia.\nDigoxina - é a melhor opção para uso oral quando não existem sinais de instabilidade hemodinâmica. Nãoé necessário “dose de ataque”. Por VO utiliza-se 10µg/kg/dia dividido em duas doses = 0,1ml/kg de Digoxina Elixir Pediátrico 12/12hs. Crianças com mais de 25kg - dose diária de 0,25mg/dia.\nLanatosídeo C - substitui a digoxina quando há impedimento da VO, nos casos descritos acima. Não énecessário “dose de ataque”. Dose de 7-8µg/kg/dia dividido em duas doses = Cedilanide 1ml=200µg.\nAminas simpatomiméticas (Catecolaminas)- indicadas quando há IC grave com sinais de baixo débito,instabilidade hemodinâmica e/ou choque: - catecolamina endógena precursora da norepinefrina. Possui menor custo e uso amplamente difundido em nosso meio. Seu efeito é dose-dependente: 3µg/kg/min- efeito dopaminérgico- produz vasodilatação renal, mesentérica, coronária e cerebral; 3 - 10µg/kg/min - efeito β1 adrenérgico- inotrópico; 10 - 20µg/kg/min - efeito α adrenérgico - vasoconstricção sistêmica e renal.  Dopamin,Revivan - 1ml=5000µgDobutamina -Catecolamina sintética com estrutura química semelhante à dopamina. Possui efeitoinotrópico por estímulo β1 adrenérgico. Apresenta discreto efeito β2 e α adrenérgico, produz menostaquicardia que a dopamina. A resposta é dose dependente e varia de paciente para paciente – 0,5 a 20 µg/kg/min - Dobutrex - 1ml=12500µgIsoproterenol - análogo sintético da norepinefrina, estimula receptores β1 miocárdicos aumentando oinotropismo e cronotropismo e β2 periféricos levando a vasodilatação. Indicado quando à IC se associabradicardia sinusal ou BAV transitório, com PA normal ou alta. Dose 0,02 - 2 µg/kg/min. Suspender seFC>200. Podem ser causa de extrasístoles ventriculares. Se estas assumem padrão de taquiventricular -suspender a droga, se não usar a mínima dose efetiva. Isuprel ampola 0,2mg/mlEpinefrina (adrenalina)- catecolamina endógena , estimula os receptores β1 miocárdicos e β2 e α dosvasos periféricos Em baixas doses predomina efeito β com aumento do inotropismo e cronotropismo ediminuição da resistência vascular sistêmica. Com altas doses predomina o efeito α levando ao aumentoda resistência vascular e da FC e aumento do consumo de O2 pelo miocárdio Doses >1µg/kg/min podecausar dano miocárdico irreversível no Neonato. Indicado quando existe baixo débito severo e hipotensãoque não melhorou com uso de outras catecolaminas ou na reanimação cardiopulmonar. Ataque 1-20µg/kg EV, manutenção 0,05 - 2 µg/kg/min  Epinefrina, Adrenalina.\nNorepinefrina ( noradrenalina) precursor da epinefrina, atua principalmente nos receptores α, produzindoaumento da resistência vascular e da pressão arterial, com aumento de consumo de O2, com poucainfluência no inotropismo e débito cardíaco. Agente inotrópico raramente indicado, geralmente emestado de choque refratário associado a dopamina ou epinefrina. Dose ataque 0,1 - 0,2µg/kgEV,manutenção 0,05 - 1 µg/kg/min. Levophed Inibidores da fosfodiesterase - drogas derivadas da biperidina, produzem aumento do inotropismo, dolusitropismo e vasodilatação arterial e venosa. Não levam ao aumento do consumo de O2 e não dependemda estimulação dos β-receptores. Podem ser usados em associação com catecolaminas com efeito inotrópicopotencializado. Indicado na IC grave resistente à terapia tradicional e ao uso de catecolaminas, principalmentequando existe disfunção miocárdica na cardiomiopatia dilatada e no PO cirurgia cardíaca Anrinone dose ataque 0,75-3mg/kg em 5-20 minutos , manutenção 3-20µg/kg/min. Não diluir em soroglicosado, deve ser protegido da luz. Efeitos colaterais hipotensão, trombocitopenia, aumenta o risco dehipopotassemia. Não exceder 10mg/kg/dia Inocor - ampola 1ml=5µgMilrinone - dose de ataque 50µg/kg , manutenção 0,25-0,75µg/kg/min Dez vezes mais potente que oanrinone, menos efeitos colaterais. Precipita com a furosemida Primacor- ampola 20ml com 1mg/1ml.\nUtilizados com o objetivo de atenuar a congestão venosa pulmonar ou sistêmica promovendo a perda de água\ne sal. Sua melhor indicação são para as cardiopatias com sobrecarga de volume. Nas cardiomiopatias dilatadas\ndevem ser usados com parcimônia\nFurosemida: diurético mais utilizado na prática diária pelo seu início de ação e efeito mais rápido. dose 1-4mg/kg/dose – EV ou VO. Para uso oral em crianças pequenas é necessário diluir o comprimido de 40mg.\nEspironolactona: geralmente usado em associação com furosemida nos casos que mantém congestãopulmonar e/ou sistêmica apesar do uso de furosemida em dose alta - 1 a 2mg/kg/dia Para uso oral emcrianças pequenas é necessário diluir o comprimido de 25mg.\nCaptopril: vasodilatador de maior uso em pediatria. Dose: RN 0,3 -0,5mg/kg/dia lactentes e crianças maiores1mg/kg/dia dividido em 2 -3 tomadas. Para uso oral em crianças pequenas é necessário diluir o comprimidode 12,5 ou 25mg.\nNitroprussiato de sódio: utilizado em crianças com IC grave em terapia intensiva, monitorizada em infusãocontínua. O uso prolongado (>3-4 dias) pode causar intoxicação por tiocianato. Dose 0,5 a 8micg/kg/minEV. Ampola 10mg/ml Referência Bibliográfica:\nChang AC, Hanley FL, Wernovsky G, Wessel DL - Pediatric Cardiac Intensive Care - Baltimore-USA, Willians Ebaid M, Atik E, Miura N, Afiune JÁ - Cardiologia em Pediatria: Temas Fundamentais. São Paulo , Roca,2000.\nPark MK - Pediatric Cardiology for Practitioners - 3o edição, St.Louis-USA, Mosby,1996.\nSantana MVT - Cardiopatias Congênitas no Recém-nascido - São Paulo , Atheneu , 2000.


Planta na turbina - Fernando Albrecht | Política, Economia, Cultura e Variedades\n2 fev • Caso do Dia, Notas • Nenhum comentário em Planta na turbina\nUm estudo independente do experimento do cultivo da planta descobriu que o biocombustível produz entre 38% e 68% menos emissões de gases do efeito estufa do que o combustível fóssil. Uma década depois do primeiro voo com biocombustíveis, eles ainda deixam rastros no setor da aviação. Mas sete deles estão bem posicionados no mercado. Segundo um painel de especialistas, que se reuniu este mês em Abu Dhabi, esse tipo de energia tende a crescer ainda mais quando conquistar uma penetração significativa.\nA matéria da conceituada revista Forbes alinha outros seis combustíveis alternativos para uso na aviação, sejam motores a explosão ou turbinas. A Lufthansa já fez testes com biodiesel para seus jatos, mas não se soube se tiveram sequência ou se foi aprovado. Ao que sei, a grande descoberta será uma forma econômica e logística da chamada célula de hidrogênio. Já existe em carros, mas em escala não. Ou seja, produzir hidrogênio na hora.\n« Sexo mudo Novo inquilino do Gramadozoo »\nSicredi no topo\nfev 17 • 638 Views\nabr 22 • 232 Views\nago 26 • 430 Views


Onde Encontro Cópia de Chave para Residência Jardim Fortaleza - Cópia de Chave para Porta Residencial - Fechadura Eletronica Ideal\n» Serviços » cópias de chave residenciais » cópia de chave para porta residencial » onde encontro cópia de chave para residência Jardim Fortaleza\nÉ sempre bom ter uma onde encontro cópia de chave para residência Jardim Fortaleza sobressalente, para quaisquer tipos de imprevistos que venham a acontecer, como perda, esquecimento, roubo ou furto do objeto. Dessa forma, o morador sempre estará seguro caso aconteça alguma situação citada, sem causar maiores imprevistos ou atrasos em suas atividades diárias.\nSe está precisando de onde encontro cópia de chave para residência Jardim Fortaleza, Você pode contar com a Fechadura Eletronica Ideal para solicitar serviços do ramo de chaveiros, por exemplo, chaveiros 24 hs, cópias de chave residenciais, chaves codificadas, cópias de chave automotivas, conserto e programação de módulos de injeção e imobilizadores. A empresa conta com um time de profissionais qualificados para o serviço, além de investir em equipamentos modernos, que se ajustarão a sua necessidade. Fale conosco e solicite já o que precisa! Além dos já citados, também oferecemos trabalhos como cópia de chave de empresa e cópia de chave de residência. Por isso, entre em contato conosco,estamos sempre a disposição do cliente.\nPara saber mais sobre Onde Encontro Cópia de Chave para Residência Jardim Fortaleza\nO conteúdo do texto "Onde Encontro Cópia de Chave para Residência Jardim Fortaleza" é de direito reservado. Sua reprodução, parcial ou total, mesmo citando nossos links, é proibida sem a autorização do autor. Crime de violação de direito autoral – artigo 184 do Código Penal – Lei 9610/98 - Lei de direitos autorais.


#Escritor da Vez: J. K. Rowling - Você é tão Livro\nApós diversos pedidos, hoje iremos falar sobre mais uma diva da literatura: J. K. Rowling. Gosta de Harry Potter? Essa matéria é especial para você!\nJoanne Kathleen Rowling, pode chamá-la de Jo, nasceu em 31 julho de 1965, Inglaterra. Passou a infância em Chepstow, estudando na Wyedean Comprehensive.\nEstudou na Exeter University, onde conseguiu um diploma de Francês e Línguas Clássicas; seu curso incluiu um ano em Paris. Após isso, ela se mudou para Londres e trabalhou como pesquisadora da Anistia Internacional, e outros empregos. A série Harry Potter começou a ser escrita durante uma viagem de trem, que atrasou, entre Manchester e King’s Cross, em Londres. Durante os cinco anos seguintes, começou a escrever o primeiro, já pensando nos próximos.\nMudou-se para o norte de Portugal, onde foi professora de inglês como língua estrangeira. Ela casou-se em outubro de 1992 e teve uma filha em 1993. Quando o casamento acabou, Jessica e ela retornaram ao Reino Unido para morar em Edimburgo, onde concluiu o livro Harry Potter e a Pedra Filosofal. Após muito trabalho, o livro foi publicado pela Bloomsbury Children’s Books, em junho de 1997. O "K", de Kathleen, nome de sua avó paterna, foi acrescentado a pedido de seu editor, Barry Cunningham, que pensou que o nome de uma mulher não seria atrativo para o público-alvo de jovens garotos -o que é um fato interessante.\n"Eu não tinha uma caneta que funcionasse, mas eu acho que isso provavelmente foi uma coisa boa. Simplesmente fiquei sentada pensando por quatro horas, enquanto todos os detalhes borbulhavam em meu cérebro e esse menino magricela, com cabelos pretos, de óculos que não sabia que era um bruxo foi se tornando cada vez mais real para mim."\nO segundo título da série, Harry Potter e a Câmara Secreta, foi publicado em julho de 1998 e chegou a ser o livro mais vendido por um mês após a sua publicação. Harry Potter e o Prisioneiro de Azkaban foi publicado no dia 8 de julho de 1999, atingindo aclamação mundial, e passou quatro semanas como o mais vendido entre os livros adultos no Reino Unido.\nO quarto livro da série, Harry Potter e o Cálice de Fogo foi publicado em 8 de julho de 2000 com primeira tiragem recorde de um milhão de cópias para o Reino Unido. Ele rapidamente quebrou todos os recordes de maior número de livros vendidos no primeiro dia de publicação no Reino Unido.\nHarry Potter e a Ordem da Fênix foi publicado na Grã-Bretanha, nos EUA, no Canadá e na Austrália em 21 de junho de 2003 e quebrou os recordes de Harry Potter e o Cálice de Fogo como o livro mais rapidamente vendido da história. Harry Potter e o Enigma do Príncipe foi publicado no Reino Unido, nos EUA e em outros países de língua inglesa no dia 16 de julho de 2005 e também quebrou recordes de vendas.\nO sétimo e último livro da série, Harry Potter e as Relíquias da Morte, foi publicado no Reino Unido, nos EUA e em outros países de língua inglesa em 2007.\nJ.K. Rowling também escreveu livros da biblioteca de Hogwarts: “Animais fantásticos e onde habitam”, “Quadribol através dos séculos” e “Os Contos de Beedle, o Bardo”.\nAlém de ter sido nomeada com a OBE (Ordem do Império Britânico) por serviços à literatura infantil, Rowling recebeu diversos prêmios e honrarias, incluindo o Prêmio Príncipe das Astúrias para a Concórdia, a Legião da Honra da França, o Prêmio de Literatura Hans Christian Andersen e fez discursos de formatura na Universidade de Harvard, nos EUA. Ela apoia um grande número de causas beneficentes como Lumos, Anne Rowling Regenerative Neurology Clinic, Gingerbread, Volant e outros.\nEm 2012, J.K. Rowling retornou publicando seu primeiro romance para adultos, Morte Súbita (Editora Nova Fronteira), agora disponível em 44 línguas. Também escreveu O Chamado do Cuco (Editora Rocco), seu primeiro romance policial com o pseudônimo de Robert Galbraith.\nAtualmente, Jo está escrevendo o roteiro da adaptação de Animais Fantásticos e Onde Habitam (18 de novembro de 2016). Querem mais? Além de escritora, apoia causas/instituições e é roteirista! Essa mulher arrasa!\n1. Quando casada com Jorge Arantes, Rowling sofreu violência domestica.\n2. Casou-se com um homem que fugiu logo que soube que ela estava grávida. Desempregada e em péssima situação financeira, sobrevivia com seguro-desemprego. Quando a filha nasceu, como sua casa não tinha sistema de aquecimento, ela punha o bebê num carrinho e ia para um café próximo.\nHarry Potter e a Pedra Filosofal Fantasia\nTags: #Escritor da Vez, Biografia, Coluna semanal, Harry Potter, J. K. Rowling\nEstante Diagonal 6 de novembro de 2014 21:12\nO que falar da mulher que me trouxe para o mundo literário? que me mostrou os mundos dos mundos! Sem palavras para ela e sua obra!


Adecco contrata para Help Desk, RH, Contabilidade, Vendas, Administração e mais | Hintigo\nAdecco contrata para Help Desk, RH, Contabilidade, Vendas, Administração e mais\nEstá em busca de uma oportunidade de emprego neste fim de ano? Então confira as ofertas da Adecco! São dezenas de vagas para diferentes áreas!\npor Redação Hintigo em 11-12-17\nO Grupo Adecco, líder mundial em soluções de Recursos Humanos, está no Brasil desde 1989. Com sede em Zurique, na Suíça, a empresa conta com mais 40 mil funcionários em 5.500 escritórios espalhados por 60 países. Utilizando sua expertise internacional, a Adecco conecta mais de 700.000 colaboradores a mais de 100.000 clientes por dia.\nVagas na Adecco\nNeste momento, a Adecco conta com dezenas de vagas para diferentes áreas e níveis de formação. São cargos em setores ligados a Administração, Contabilidade, Manutenção, Eletrônica, TI, Vendas, Recepção e mais. As oportunidades estão disponíveis para candidatos que têm desde o Ensino Médio completo até aqueles que já concluíram o Ensino Superior. Também é possível encontrar vagas de estágio.\nAs oportunidades da Adecco estão distribuídas entre os estados de São Paulo, Rio Grande do Sul, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Santa Catarina e Paraná, sendo que a maioria das vagas é para a capital paulista. Confira abaixo algumas das ofertas mais recentes da empresa:\nAnalista de Proteção Intelectual Pleno\nEngenheiro Sênior de Manutenção\nPara conhecer a lista completa de vagas da Adecco, os requisitos e participar do processo seletivo, consulte a página da empresa no site Vagas.com.br.\nA função da Adecco é principalmente: recrutamento e seleção, recrutaento especializado, trabalho temporário e tercerização. A função do grupo é buscar profissionais por meio de métodos de seleção e análise de perfil e entregar profissionais adequados a sua necessidade.\nA companhia demonstra preocupação com a população, o meio e a qualidade de vida de cada funcionário. Em 2003, assinou o “Pacto Global”, com a ONU (Organização das Nações Unidas). No acordo a Adecco manifesta preocupação pelo respeito aos Direitos Humanos, Trabalho, Ambiente e Combate à Corrupção. Ela foi a única empresa do setor a assinar este acordo. Além desse diferencial, a empresa é ainda considerada a quarta maior empregadora do mundo.\nBeneficência Portuguesa contrata para Enfermagem, Farmácia, Administração,…


Goiás faz 3 e afunda Coritiba antes de decisão com Inter\n30 mai 2009 20h33\nQuatro dias antes de fazer uma das partidas mais importantes do semestre, o Coritiba foi surpreendido em seus domínios diante do Goiás, na noite deste sábado, e segue entre os últimos colocados do Campeonato Brasileiro. Priorizando o jogo de volta da semifinal da Copa do Brasil, que acontece na próxima quarta-feira contra o Internacional, o time alviverde caiu ao perder por 3 a 1 para o rival de Goiânia, em pleno Estádio Couto Pereira, em Curitiba.\n» Veja fotos de Coritiba x Goiás\nNa lanterna da competição com apenas um ponto ganho e sem vencer como mandante, o time alviverde não contou com sua força máxima, mas teve a presença surpresa de alguns titulares antes da decisão que fará no mesmo local. Já o adversário conseguiu seu primeiro êxito e, com cinco pontos, renasceu na classificação, subindo provisoriamente para a sétima colocação.\nMesmo longe de casa, a equipe esmeraldina conseguiu um pênalti logo aos 2min do primeiro tempo. Depois de cobrar duas vezes, Felipe abriu o placar aos 6min. Aos 30min, Iarley recebeu após o contra-ataque e tocou na saída do goleiro para ampliar. Novamente Felipe, em cobrança de falta ensaiada, anotou mais um para os visitantes, aos 38min.\nDepois do intervalo, com uma nova postura, o Coritiba marcou o primeiro aos 5min, com Marcelinho Paraíba, que tirou da zaga e bateu para dentro das redes. Aos 21min, Rafael Tolói foi expulso e alimentou ainda mais as esperanças dos paranaenses. No entanto, a reação não se converteu em gols e a derrota foi confirmada.\nCoritiba: Marcelinho Paraíba, aos 5min do 2º tempo\nGoiás: Felipe, aos 6min e aos 38min, e Iarley, aos 30min do 1º tempo\nNo pênalti que abriu o placar da partida, Iarlei teve que bater duas vezes para anotar o primeiro gol do Goiás. Na primeira cobrança, o goleiro Vanderlei fez a defesa, mas viu o árbitro anular o lance por invasão da área, irritando os jogadores do Coritiba\nVanderlei; Cleiton (Leandro Donizete), Felipe e Pereira; Márcio Gabriel, Jaílton, Pedro Ken (Ariel Nahuelpan), Carlinhos Paraíba e Vicente (Renatinho); Marcelinho e Bruno Batata; técnico: René Simões\nHarlei; Ernando, Leandro Eusébio e Rafael Tolói; Fábio Bahia, Amaral (Everton), Ramalho, Felipe Menezes (João Paulo) e Júlio César; Felipe e Iarley (Zé Carlos); técnico: Hélio dos Anjos\nCoritiba: Carlinhos Paraíba, Márcio Gabriel, Ariel Nahuelpan, Leandro Donizete, Jaílton e Pereira\nGoiás: Amaral, Rafael Tolói, Felipe Menezes, Iarley, Fabio Bahia, Harlei e Ramalho\nGoiás: Felipe Tolói\nIarlei festeja segundo gol do Goiás no Couto Pereira e inicia reação alviverde no Brasileiro


Ouça a trilha sonora de As Golpistas - Nerd Break\nInício Música Ouça a trilha sonora de As Golpistas\nBritney Spears e Rihanna fazem parte da trilha sonora de As Golpistas\nHoje (15) a trilha sonora do filme As Golpistas, estrelado por Jennifer Lopez e Constance Wu, chegou ao Spotify do Brasil. A seleção traz sucessos de artistas como Britney Spears, 50 Cent, Rihanna, Lorde, Sean Kingston e Usher. Confira abaixo:\nAs Golpistas conta a história de Ramona (Jennifer Lopez), Destiny (Constance Wu) e outras strippers de Nova York que, cansadas dos abusos do trabalho, decidem virar o jogo e armam um plano para tirar vantagem dos seus clientes mais ricos. Quando o esquema começa a dar certo, elas embarcam em uma onda de extravagância e glamour. Mas logo a ambição toma conta do grupo e ameaça as amizades, ao mesmo tempo em que a lei coloca o plano em risco.\nCom produção de Adam McKay (A Grande Aposta) e Jennifer Lopez, o filme foi escrito e dirigido por Lorene Scafaria (Procura-se um Amigo Para o Fim do Mundo).\nEstrelado por Jennifer Lopez e Constance Wu, o elenco ainda conta com a presença de Cardi B, Lili Reinhart, Keke Palmer, Julia Stiles, Madeline Brewer e Lizzo. O longa conta a história de um grupo de strippers que se unem para aplicar golpes nos seus clientes de Wall Street.\nO longa chega aos cinemas brasileiros em dezembro de 2019, com distribuição da Diamond Films.\nAs Golpistas estreia\nArtigo anteriorBaseado em uma história real, O Escândalo ganha primeiro trailer\nPróximo artigoFini apresenta segunda edição do Cine Fini


Univali fará diagnóstico do câncer de pele gratuitamente - Manchete do Vale\nAção será no dia 2 de dezembro, sábado, em sintonia com a Campanha Nacional da Sociedade Brasileira de Dermatologia\nMuitas pessoas ainda se expõem ao sol de forma inadequada, aumentando o risco de câncer da pele, tipo de câncer mais incidente no Brasil, com 176 mil novos casos ao ano. Em sintonia com a Campanha Nacional de Prevenção ao Câncer da Pele, da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), a Universidade do Vale do Itajaí (Univali) realiza no dia 2 de dezembro (sábado), das 9h às 15h, na Unidade de Saúde Familiar e Comunitária (USFC), bloco F7 do Campus Itajaí, atendimentos gratuitos à comunidade para diagnóstico do câncer da pele.\nO "Dia C" mobilizará dermatologistas de todo o Brasil, em postos de saúde, hospitais e universidades, com a realização de consultas simultâneas e atividades de educação em saúde. A previsão é de que mais de 30 mil pessoas sejam assistidas durante a mobilização, em todo o país.\nNa Univali, médicos dermatologistas que atuam como docentes da Universidade, acompanhados de alunos do curso de Medicina, realizarão exames preventivos e encaminhamento às pessoas com lesões suspeitas para tratamento. Será distribuído um número limitado de fichas de atendimento. Indica-se portar algum documento de identificação.\nA ação é alusiva ao movimento "Dezembro Laranja", mês de combate ao câncer da pele que visa disseminar o maior volume possível de informações sobre acesso aos serviços de diagnóstico e de tratamento, contribuindo para a redução dos casos da doença. A prevenção também está em foco na campanha, que reforça a importância do uso do protetor solar durante todos os dias do ano, independente da estação.\nO dermatologista Maurício Conti, professor do curso de Medicina da Univali, alerta que o câncer da pele pode se assemelhar a pintas, eczemas e a outras lesões benignas. Por isso, conhecer bem a pele e saber em quais regiões existem pintas facilita a detecção de qualquer irregularidade.\nO médico salienta que somente o exame clínico realizado por um profissional especializado ou a biópsia podem diagnosticar o câncer de pele, mas é importante atentar-se aos seguintes sintomas: lesão na pele de aparência elevada e brilhante, translúcida, de tonalidade avermelhada, castanha, rósea ou multicolorida, com crosta central e que sangra facilmente; pinta preta ou castanha que muda sua cor, textura, torna-se irregular nas bordas e cresce de tamanho; mancha ou ferida que não cicatriza, que continua a crescer apresentando coceira, crostas, erosões ou sangramento.\nPara acessar outras informações adicionais relacionadas à campanha nacional e ao câncer da pele consulte www.controleosol.com.br.\nO que: Atendimentos gratuitos à comunidade para diagnóstico do câncer da pele\nQuando: Dia 2 de dezembro, das 9h às 15h\nOnde: na Unidade de Saúde Familiar e Comunitária (USFC), bloco F7 do Campus Itajaí da Univali – Rua Uruguai, nº 458, Centro – Itajaí (SC)\nAtendimento gratuito com números limitados de fichas/ senhas


Eletricista Santo Amaro – Hidrotex-(11) 5084.3780\nEmergência:(11) 94893-1000 WhatsApp.Serviços de eletricista no bairro Santo Amaro, eletricista 24hs em são Vicente no bairro Santo Amaro, eletricista de manutenção no bairro Santo Amaro, eletricista instalador no bairro Santo Amaro, eletricista de alta tensão no bairro Santo Amaro, eletricista de baixa tensão no bairro Santo Amaro, eletricista de emergência no bairro Santo Amaro, eletricista no bairro Santo Amaro, eletricista 24hs no bairro Santo Amaro.\nTodo mundo precisa de serviços elétricos no bairro Santo Amaro. Não importa o momento ou o local, eletricidade é necessária para diversos afazeres, além de trazer segurança e bem-estar. Nessas horas, o papel do eletricista é Santo Amaromental. Mas não é todo mundo que conhece exatamente qual o seu papel e os tipos de serviços que ele oferece. Muita gente até pensa que ser eletricista no bairro Santo Amaro é somente trocar uma tomada ou trocar a resistência do chuveiro.\nTemos eletricistas há 4 décadas no bairro Santo Amaro\nNo bairro Santo Amaro há quatro décadas, a Hidrotex Eletricistas 24 horas sabe muito bem que serviços elétricos vão mais além, com o foco na praticidade e confiabilidade de seus consumidores.\nServiços prestados por um profissional eletricista no bairro Santo Amaro\nO eletricista no bairro Santo Amaro se encarrega em instalar, vistoriar e reparar todo o sistema elétrico de aparelhos eletrônicos, elétricos e sistemas de energia elétrica. Esses componentes vão desde ambientes domésticos até infraestruturas industriais.\nUm eletricista profissional no bairro Santo Amaro é ciente de todos os casos presentes no processo de estabelecer ligações elétricas eficientes e de maneira rápida.\nEspecialidades de nossos eletricistas no bairro Santo Amaro\nNa Hidrotex Eletricistas 24 horas no bairro Santo Amaro, você encontra profissionais capacitados nos três ramos, residencial, comercial e predial que atendem a instalação de tomadas domésticas, a introdução e vistoria de equipamentos eletrônicos em prédios até manutenção elétrica em redes de máquinas industriais.\nNossos eletricistas trabalham com equipamentos de segurança no bairro Santo Amaro.\nTodos os funcionários da Hidrotex Eletricistas 24 horas no bairro Santo Amaro realizam seus trabalhos com completa segurança utilizando luvas, óculos e até mesmo outros mecanismos tecnológicos aplicados ao trabalho específico a ser feito.\nCom ampla variedade de especialistas em casos diversos, a Hidrotex Eletricistas 24 horas no bairro Santo Amaro também conta com técnicos, como eletricista instalador no bairro Santo Amaro e eletricista residencial no bairro Santo Amaro, que sabem projetar, executar e realizar manutenção de quaisquer sistemas elétricos.\nNossa equipe oferece eletricistas de alta-tensão no bairro Santo Amaro e eletricistas de baixa tensão no bairro Santo Amaro, que garantem praticidade no consumo de energia, fornecem reparos sem interferir em outros sistemas presentes na estrutura e promovem um fluxo de energia e qualidade. Todos esses trabalhos cientes e focados nos comandos elétricos e nas lógicas de automação e funcionamento do sistema trabalhado.\nTemos eletricistas em todo estado de Vista Linda e no bairro Santo Amaro.\nDistância também não é uma pedra de tropeço. Diferente de outras prestadoras desses trabalhos, a Hidrotex Eletricistas 24 horas no bairro Santo Amaro oferece cobertura de atendimento por todos os bairros de Vista Linda e todas as cidades do estado. Com filiais espalhadas por diversos lugares, o cliente também conta com a praticidade para entrar em contato com a empresa via e-mail, telefone ou site.\nCom uma Limpo bagagem de experiência nesses serviços, a Hidrotex Eletricistas 24 horas no bairro Santo Amaro também entende os custos desembolsados durante a execução de projetos, a instalação elétrica ou a manutenção deles. Por isso, cobrimos o valor por escrito de qualquer outra empresa concorrente e ainda fornece consertos de eletricista com valores atraentes no mercado.\nEletricista 24hs no bairro Santo Amaro\nComo os problemas não aparecem com hora marcada, temos eletricistas disponíveis 24h por dia no bairro Santo Amaro, prontos para atender qualquer eventu\nSegurança e bem-estar são isso. É confiar em quem já conhece do assunto e atende às suas expectativas. A Hidrotex Eletricistas 24 horas se compromete em proporcionar o melhor atendimento a você. Procure uma filial próxima no bairro Santo Amaro, reforçamos sua energia e fortalecemos sua economia.\nOutros serviços prestados pelos eletricistas no bairro Santo Amaro: Assistência técnica de ar condicionado no bairro Santo Amaro\nPrestamos todo e qualquer serviço de assistência técnica de ar condicionado no bairro Santo Amaro, manutenção de ar condicionado no bairro Santo Amaro, instalação de ar condicionado no bairro Santo Amaro, conserto de ar condicionado no bairro Santo Amaro, reparo de ar condicionado no bairro Santo Amaro, limpeza de ar condicionado no bairro Santo Amaro, Assistência Técnica de Ar Condicionado no bairro Santo AmaroBosch, Assistência Técnica de Ar Condicionado no bairro Santo Amaro Tivah, Assistência Técnica de Ar Condicionado no bairro Santo Amaro Mistral, Assistência Técnica de Ar Condicionado no bairro Santo Amaro Migrare, Assistência Técnica de Ar Condicionado no bairro Santo Amaro Kennedy, Assistência Técnica de Ar Condicionado no bairro Santo Amaro 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Assistência Técnica de Ar Condicionado no bairro Santo Amaro Brastemp, Assistência Técnica de Ar Condicionado no bairro Santo Amaro Consul, Assistência Técnica de Ar Condicionado no bairro Santo Amaro Max Clim, Assistência Técnica de Ar Condicionado no bairro Santo Amaro Daikin, Assistência Técnica de Ar Condicionado no bairro Santo Amaro Fujitsu, Assistência Técnica de Ar Condicionado no bairro Santo Amaro Mitsubishi, Assistência Técnica de Ar Condicionado no bairro Santo Amaro Toshiba.\nAssistência Técnica para Bombas D’água no bairro Santo Amaro\nPrestamos todo e qualquer serviço de assistência técnica de bomba de agua no bairro Santo Amaro, manutenção de bomba de agua no bairro Santo Amaro, instalação de bomba de agua no bairro Santo Amaro, conserto de bomba de agua no bairro Santo Amaro, reparo de bomba de agua no bairro Santo Amaro, limpeza de bomba de agua no bairro Santo Amaro;\nAssistência Técnica Bombas Anauger no bairro Santo Amaro;\nAssistência Técnica Bombas Dancor no 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Hotel Boutique Quinta das Videiras – Florianópolis – Lugares Turísticos\nRedacao Lugares Turisticos Florianópolis, Hotéis\nFacebook Twitter Digg Reddit LinkedIn Pinterest Email Copy Link\nO Hotel Boutique Boutique Quinta das Videiras é o cenário perfeito para quem aprecia o encanto e a magia da cidade de Florianópolis. Por ser um casarão de época, ricamente preservado, a experiência é pensada para incorporar o ambiente, com decoração rica e quartos confortáveis. Seu atendimento, muito atencioso, é elogiado até pelos mais exigentes. Torna-se uma excelente opção para hospedagem a dois.\nHotel com charme e estilo português\nDetalhe de arquitetura do Hotel Quinta das Videiras – Créditos: https://www.quintadasvideiras.com.br\nInspirada nos casarios portugueses do século XIX, o Hotel Boutique Quinta das Videiras mantém um estilo clássico e intimista, com apenas 11 suítes. Seu nome foi inspirado nas videiras plantadas na década de 70, preservadas até hoje como parte do capricho e fidelidade à proposta do hotel.\nUma das suítes do Hotel Quinta das Videiras – Créditos: www.quintadasvideiras.com.br\nAs suítes do hotel contam com lençóis de algodão egípcio e travesseiros de penas de ganso. Cada suíte tem sua particularidade: a suíte luxo possui um jardim privado, a master uma cama king size, com banheira de hidromassagem de madeira. Sem dúvida, uma das melhores é a suíte loft, duplex de dois andares com piscina privativa e terraço com vista para a Lagoa da Conceição.\nPiscina do Hotel Quinta das Videiras – Créditos: www.quintaldasvideiras.com.br\nDepois de curtir muito a suíte que escolher, aproveite um delicioso café da manhã “à la carte”, que pode ser servido na piscina, no lounge ou no próprio quarto que vai das 8h às 12h.\nBistrô e Spa no Hotel\nDetalha da decoração de uma das salas do Hotel – Créditos: www.quintaldasvideiras.com.br\nO Hotel Boutique Quinta das Videiras possui um simpático e charmoso bistrô. Com seus lindos vitrais, o bistrô oferece um cardápio requintado e moderno, utilizando o que há de melhor em cada estação. Os talheres de prata dão um toque requintado a mais nas refeições, com uma carta de vinhos selecionada a dedo. Desfrute também do atendimento 24 horas, com opções de refeições originais e equilibradas em qualquer lugar do hotel.\nDetalhe da mesa no bistrô – Créditos: https://www.quintadasvideiras.com.br\nAlém de tudo o que é oferecido pelo Hotel Boutique Quinta das Videiras, encontre um refúgio tranquilo e aconchegante no encantador Spa Acquaros. Encontre tratamentos personalizados, inspirados na filosofia e tradições de cura que incluem massagens e tratamento que combinam relaxamento e bem-estar. O spa fica aberto todos os dias entre 15hs e 21hs.\nLembre-se de curtir um bom drink em volta da piscina. Deixe sua câmera preparada para tirar belas foto do chafariz quando as araras nativas aparecerem para se banharem. Lindo o espetáculo da natureza.\nDrink na piscina do Hotel Boutique Quinta das Videiras – Créditos: Xtravel\nÉ verdade que se hospedar nesse hotel é uma atração à parte, mas não se engane pensando que isso é tudo. A excelente localização do Hotel Boutique Quinta das Videiras proporciona várias possibilidades para atividades próximas, entre elas:\nsurfar nas praias da Joaquina;\npassear no Mole, Galheta e na Barra;\nvelejar, andar de sup, windsurf e caiaque Lagoa da Conceição;\ncaminhar, correr e pedalar pela Av. das Rendeiras e na Rua Osni Ortiga que contorna um bom lado da lagoa;\nexplorar os diversos bares e restaurantes da região.\nVista das dunas da Praia da Joaquina, perto do Hotel- Créditos: Desconhecido\nEssa é parte de Florianópolis que os turistas mais gostam. Caso esteja cansado de viajar e ficar sempre nos mesmos hotéis, estar no Hotel Boutique Quinta das Videiras é um experiência única que você não pode deixar passar.\nO Hotel Quinta das Videiras está localizado na Rua Afonso Luiz Borba 113.\nLagoa da Conceição. Florianópolis – SC\nFone : 55 (48)3232.3005\nPraia Mole Hotel - Florianópolis\nRituaali – Um dos melhores Spas do Brasil\nHotel Boutique Quinta das Videiras – Florianópolis\nHotel Interclass Criciúma, o melhor do sul de Santa Catarina\nEmpresa cadastrada no Ministério do Turismo\n© 2019-2020 Lugares Turísticos - Todos direitos reservados\nNão possui uma conta? Registre


Segundo o meteorologista Heriberto dos Anjos, a tendência é que o fenômeno tenha menor duração se comparado ao que atingiu o estado no final do mês de agosto. Porém, ainda assim a expectativa é que os termômetros marquem mínima de 10ºC até a próxima segunda-feira (7), quando a massa de ar polar começa a deixar Minas Gerais.\nChuvas, entretanto, só deverão ser registradas na faixa Leste do Estado. No Sul, a expectativa é de baixas temperaturas, beirando 0ºC, como já é habitual. A tendência é que até o início da primavera, em 22 de setembro, outra massa de ar polar volte a diminuir as temperaturas em Minas Gerais.


Oportunidades são para a Região Metropolitana do Recife, Agreste, Sertão e Fernando de Noronha\nPublicado em 16/06/2016 às 7:47\nConfira as vagas de emprego para esta quinta-feira (16), na voz de Natália Hermosa. Os destaques são as vagas de manicure, auxiliar de cabeleireiro, atendente de padaria e contador para o Recife, alinhador de auto para Olinda, técnico em radiologia para Caruaru, operador de caldeira para Garanhuns, estoquista para Salgueiro e cozinheira para Fernando de Noronha.\nTambém há vagas de auxiliar de cozinha para pessoas com deficiência no Recife. Saiba mais:\nPrecisando contatar? Anuncie uma vaga ligando para a Sala do Povo, no número 3413-6363.


Melhore seu sono em 2017\nFoi-se o tempo em que a insônia, a apnéia do sono e o pouco tempo para dormir levavam apenas ao cansaço no dia seguinte.\nA fragmentação e/ou a falta de sono prejudica a liberação correta de vários hormônios, como a melatonina, cortisol, adrenalina, hormônio do crescimento, insulina, testosterona entre outros neurotransmissores.\nNosso dia corrido, com excesso de trabalho e funções, nos obriga a começar o dia mais cedo e terminá-lo mais tarde. Com isso, o tempo que temos para “recarregar as nossas baterias”, está cada vez mais escasso.\nA tradução disso é: pressão alta, diabetes, colesterol alto, obesidade, diminuição da libido, memória ruim, piora do desempenho intelectual, depressão e ansiedade, fadiga, osteoporose, entre outros. E não adianta repor o sono aos finais de semana.\nAssim, para esse natal, dê um presente para você mesmo. Organize sua agenda pessoal e profissional e comece a dormir melhor em 2017.


Motociclista morre e mulher fica ferida em acidente na MGC-135, em Januária | Grande Minas | G1\nSegundo a Polícia Militar, a suspeita é de que o motociclista tenha batido em um cavalo na pista, mas não há relatos de testemunhas. Vítima foi arremessada e morreu no local; mulher foi socorrida pelo Samu.\n14/01/2022 09h11 Atualizado 14/01/2022\nUm jovem, de 23 anos, morreu e uma mulher, de 27, ficou ferida em um acidente de moto na MGC-135, em Januária, na noite dessa quinta-feira (13).\nSegundo a Polícia Militar, a suspeita é de que o motociclista tenha batido em um cavalo na pista, mas não há relatos de testemunhas e a sobrevivente estava confusa e não soube explicar como aconteceu o acidente. O animal foi encontrado morto às margens da rodovia com ferimentos na pata.\nDe acordo com o Samu, com o impacto Lucas Antunes Lima foi arremessado e faleceu no local. A mulher sofreu fratura no braço e foi levada para o hospital de Januária. A perícia foi acionada e as causas do acidente serão apuradas.


Emoções Vendem. Quando a emoção vence a razão nas vendas\n» Emoções vendem\nEmoções vendem muito mais quando amparadas pela razão. Geralmente o cliente compra o que ele sente como sendo o melhor valor e não o melhor valor.\nO que diferencia o sentimento de valor, pela razão de valor são aspectos emocionais desenvolvidos no cliente e a manifestação desses aspectos no momento da venda por parte do profissional de vendas.\nAs pessoas são movidas por suas emoções, e principalmente na hora da compra, somente depois encontram uma lógica que justifique os seus atos. E geralmente essa lógica será para apoiar uma decisão emocional.\nPerceba o comportamento de quem comprou pela emoção, há uma comunicação pós compra, o comprador justifica à outras pessoas as vantagens por ter tomado a decisão de compra, parece buscar na racionalidade a consumação do ato emocional: “O preço estava pela metade”, “Era o último modelo”, “Ganhei esse brinde”, etc.\nO comprador que encontra um vendedor capaz de entender as emoções que o levou a comprar sempre sai vencedor, satisfeito por ter adquirido, feliz pela celebração do desejo realizado.\nNada é tão importante quando a emoção. Independente do que você estiver vendendo, o mais importante são os fatores intangíveis.\nO problema é que o profissional de vendas, sendo um especialista em seu setor, geralmente vê o seu produto ou serviço de maneira muito mais racional que o seu cliente.\nImagine um vendedor de automóveis em uma concessionária, a forma que ele vê o automóvel que deve ser vendido, é totalmente diferente para quem deseja comprar.\nA emoção é utilizada na propaganda como forma de racionalizar o desejo de compra.\nOs benefícios identificados pela parte de quem vende são diferentes daqueles identificados pela parte de quem compra.\nSe o seu cliente vê apenas o que o seu produto fará por ele, é provável que o produto de seu concorrente faça o mesmo.\nO seu cliente comprará qualquer produto com o qual se sinta melhor.\nInvista em experiências que permita ao seu cliente se sentir bem em relação ao que você vende.\nAtenda as emoções de seu cliente, e a venda será uma consequência.\nPrevious Post Como vender valor e não preço Next Post Vender é Convencer


Medição de temperatura em comércios e bancos passa ser obrigatória - A Tribuna RJ\nA medição da temperatura de clientes com termômetro digital, o uso de máscara e o fornecimento de álcool em gel serão obrigatório nos comércios e bancos autorizados a funcionar durante a pandemia de coronavírus. É o que determina a Lei 9.034/20, de autoria dos deputados Bebeto (Pode) e Léo Vieira (PSC), que foi sancionada hoje pelo governador em exercício, Cláudio Castro, e publicada pelo Diário Oficial do Estado.\nSegundo a medida, clientes sem máscara ou com temperatura acima de 37,5ºC deverão ser impedidos de entrar e funcionários, afastados do trabalho. Eles serão orientados a procurar o serviço médico. Os estabelecimentos terão que fornecer equipamentos aos funcionários, além de pendurar um cartaz informando sobre a medida.\nNo caso de shopping centers, a medição de temperatura deverá ocorrer apenas na entrada, desobrigando as lojas do interior de repetirem o procedimento. O descumprimento poderá acarretar em advertência para adequação em até 24 horas, suspensão do serviço, interdição do estabelecimento e multa diária de R$ 3.555,00 (mil UFIR-RJ). As multas serão destinadas ao Fundo Estadual de Saúde (FES) e aplicadas no combate à pandemia de covid-19.\n← Donald Trump e primeira dama dos EUA testam positivo para Covid 19\nMorre idoso vítima de incêndio em loja de armas →


White Coke: A Coca-Cola transparente feita para um oficial da União Soviética\nPor Rôney Rodrigues 27 de agosto de 2014 - É transparente, não tem cheiro, mas o gosto é de Coca-Cola. Uma bebida estranha, poderíamos dizer. Porém, o mais esdrúxulo foi que a Coca Cola Company, uma das empresas-símbolo dos Estados Unidos, criou uma versão de seu refrigerante para um cliente especial: um alto oficial da inimiga União Soviética. Em plena Guerra Fria. A “White Coke” foi uma “encomenda” feita pelo oficial mais condecorado da União Soviética: o Marechal Georgy Zyhukov. Mas já não era daquela época que política e Coca-Cola andavam de mãos dadas. Tanto que o começo do sucesso internacional da bebida, hoje vendida em qualquer parte do mundo – exceto em Cuba e Coreia do Norte -, começou justamente durante a Segunda Guerra Mundial.\nIsso porque o comandante das Forças Armadas dos EUA, Dwight D. Eisenhower, era amigão do presidente da Coca-Cola, Robert Woodruff, que comandou a empresa de 1923 até 1954. Devido ao conflito, o açúcar era um produto escasso e racionado e necessitava de uma autorização especial para ser importado, o que, claro, não era problema para a Coca-Cola.Mas voltemos à história da “White Coke”.\nFim da guerra. Berlim é tomada e dividida entre várias áreas de ocupação. Zhukov era o chefe-máximo da ocupação soviética e ficou muito amigo de Eisenhower. Apesar de ter provado e gostado da Coca-Cola, o marechal soviético sabia que não pegaria bem ficar consumindo por aí a bebida símbolo do “imperialismo capitalista estadunidense”. Stálin poderia ficar irritado. O Marechal solicitou, então, ao americano que elaborasse uma versão do refrigerante que não desse muita bandeira. Que fosse parecida, talvez, com a vodka, paixão nacional do povo russo. O então presidente americano, Harry S. Truman, autorizou a “operação”. Porém, faltava a parte mais difícil: desenvolver um líquido incolor e com gosto de Coca-Cola.\nWoodruff trabalhou com seus químicos para elaborar a “White-Coke”. Conseguiram. Foram mandadas 50 garrafas para o marechal numa operação ultrassecreta. Mas a coisa toda parou por aí. Devido à amizade do marechal com Eisenhower, o Exército Vermelho abriu os olhos com Zhukov. Além disso, o povo alemão estava insatisfeito com sua administração. Esse clima de desconfiança resultou na transferência de Zhukov para a região dos Montes Urais, colocando fim ao contrabando de Coca-Cola transparente.\nUma versão parecida de refrigerante foi lançada na década de 1990. Era a Pepsi Crystal, que não tinha cafeína e era totalmente transparente. O fracasso, no entanto, foi instantâneo, e a bebida foi engavetada.\nFonte: Historia de la historia.


Mariana Becker passa por cirurgia para colocar placa e parafusos no tornozelo - ISTOÉ Independente\n01/03/22 - 13h36 - Atualizado em 01/03/22 - 14h28\nDepois de fraturar o tornozelo durante as férias na Suíça, Mariana Becker estava se recuperando da lesão, quando anunciou na última semana que deveria realizar uma cirurgia na região. Com isso, a repórter da Band anunciou que ficaria de fora da cobertura das primeiras corridas da Fórmula 1 pela Band.\nNesta terça-feira (1º), Mariana voltou às redes sociais para dizer que correu tudo bem com o processo cirúrgico.\n“Tudo em cima, amizade. Ainda grogue mas deu tudo certo. Ainda ganhei frô e chocolate do Jayme e o Flico do Lucas. Todo bajo control. Placa e parafusos já no lugar . Muimuitomuito obrigada pela torcida, Jaime Sommers (os entendedores entenderão)”, escreveu a jornalista.\nTudo em cima, amizade. Ainda grogue mas deu tudo certo. Ainda ganhei frô e chocolate do Jayme e o Flico do Lucas. Todo bajo control. Placa e parafusos já no lugar . Muimuitomuito obrigada pela torcida ❤, Jaime Sommers (os entendedores entenderão) 💪💪 pic.twitter.com/XdmxLnCsVj\n— Mariana Becker (@maribecker) March 1, 2022\ncirurgia Fórmula 1 fratura lesão Mariana Becker Suíça tornozelo


Qual piso usar para evitar riscos provocados por cachorros? | CASA CLAUDIA\nQual piso usar para evitar riscos provocados por cachorros?\nPisos cerâmicos, porcelanatos, cimentícios e vinílicos são boas opções.\naccess_time 19 jan 2017, 11h08 - Publicado em 17 maio 2012, 15h43\n“Gostaria de saber que tipo de piso posso colocar em minha casa, de dois pavimentos, para que meu cão labrador possa transitar sem riscá-lo?” Mônica Monteiro da Silva, por e-mail.\nAcabamentos muito brilhantes ou polidos, assim como os de cores claras, devem ser descartados logo de cara. Neles, qualquer risco salta logo aos olhos. Se gostar de pisos cerâmicos, invista naqueles com brilho muito discreto. Também funcionam os porcelanatos e cimentícios que imitem materiais naturais ou reproduzam a aparência de concreto – é importante que eles tenham uma leve textura rústica a fim de disfarçar eventuais marcas. Uma alternativa interessante são os revestimentos vinílicos. Além de resistentes a riscos, são laváveis e oferecem conforto térmico ao bichinho de estimação. Como garantia extra, escolha uma família mais rústica de vinílicos, que já sejam antiderrapantes: a textura da superfície disfarçará uma ou outra unhada do animal e evitará possíveis escorregões.\nConsultores: Bianca Tognollo, gerente de marketing da Tarkett Fademac, SAC 0800-119122, Sergio Ruzza, coordenador de design e portfólio da Eliane, tel. (11) 4004-2971, São Paulo, e Patrícia Santana, coordenadora de showroom da Gyotoku, tel. (11) 4746-5010, Suzano, SP.\nTudo sobre\tArquitetura e ConstruçãocerâmicaNotíciaspetsporcelanato\nGabriela Felgueiras 25 fev 2019 - 21h09\nGrande resistência contra unha dos Cães\nGabriela Felgueiras 12 abr 2019 - 04h27