Slides drunkorexia ed. física by Thays Guimarães 589 views\nC PrDr... T amo! by d4y4n4 383 views\nMadhu Koneru, Executive Vice Chairm... by Madhu koneru 229 views\nYosemite by sanjoseweb 222 views\nJuventude e o alcóol by MarianaRodriguesB... 265 views\nNissan sentra couche by Glenny Gabriela 163 views\nEste texto tem por objectivo introduzir as FVV e os princípios que orientam a sua reparação cirúrgica.\nAn English version of this resource is also available on this website entitled: Surgical Repair of Vesico-Vaginal Fistulae\nLívia Lima , Auxiliar Administrativa at Usinas Itamarati\n1. Operar Fístulas Vesico- Vaginais (FFV) Aldo Marchesini, Moçambique\n2. Operar Fístulas Vesico-Vaginais (FFV) Aldo Marchesini, Moçambique\n3. South African Institute for Distance EducationP O Box 31822Braamfontein2017South AfricaTel: +27 11 403 2813Fax: +27 11 403 2814http://www.saide.org.za© South African Institute for Distance Education e Aldo MarchesiniPermissão é concedida sob uma licença Creative Commons Attribution para duplicar, copiar, distribuir, transmitir ouadaptar este trabalho livremente, desde que a atribuição é fornecida como ilustrado na citação abaixo.Citação:Marchesini, A. 2011. Operar Fístulas Vesico-Vaginais (FFV).Johannesburg: SaideISBN: 978-0-9869837-7-1\n4. ÍndiceCapítulo 1: Exame e Classificação das Fístulas .................. 7 1. Como se forma uma fístula ................................................................................ 7 2. Como se estabiliza a fístula ................................................................................ 7 3. Como se examina a fístula .................................................................................. 8 3.1 Localização...................................................................................................................... 8 3.2 Dimensão ........................................................................................................................ 8 3.3 Natureza das margens .................................................................................................. 9 3.4 Dimensões da vagina .................................................................................................... 9 3.5 Fístula Recto-Vaginal .................................................................................................... 9 4. Exame pré-operatório .......................................................................................... 9 5. Classificação das FVV ....................................................................................... 10 5.1 Localização na parede vesico-vaginal ....................................................................... 10 5.2 Dimensões da FVV ...................................................................................................... 13 5.3 FVV de outro tipo ........................................................................................................ 14Capítulo 2: Reparação das FVV ........................................... 16 1. Posição da paciente ............................................................................................ 16 2. Melhorar a exposição ......................................................................................... 17 3. Diminuir a possibilidade de sangramento .................................................... 18 4. Separar o plano vaginal do plano vesical ...................................................... 19 5. A reparação cirúrgica da FVV .......................................................................... 20 6. A prova final ....................................................................................................... 21 7. O lembo adiposo do grande lábio ................................................................... 21 8. Finalização da operação .................................................................................... 24Capítulo 3: Reparação das Fístulas Recto-Vaginais ........ 26 1. FRV altas .............................................................................................................. 26 2. FRV baixas ........................................................................................................... 28 3. Cuidados pós-operatórios ................................................................................. 32 4. Outras cirurgias .................................................................................................. 32 4.1 Correcção da incontinência ........................................................................................ 32 4.2 Uretero-sigmoidostomia ............................................................................................. 32 i\n5. Lista de figurasFig 1: Tecidos com necrose e Ecidos necróticos...................................................................7Fig 2: Estenose vaginal, banda posterior ..............................................................................8Fig 3: Severo aperto vaginal e Atresia vaginal ....................................................................8Fig 4: O mecanismo de continência está no esfíncter uretral e colo vesical ..................10Fig 5: A FVV não interessa o mecanismo de continência.................................................11Fig 6: FVV que interessa só a parede vaginal ....................................................................11Fig 7: FVV circunferencial ....................................................................................................12Fig 8: Meatos ureterais à vista – sua cateterização ............................................................12Fig 9: FVV micro, visualizada injectando violeta de genciana ........................................13Fig 10: FVV grande, com prolapso da parede interna da bexiga ....................................13Fig 11: Destruição uretra parede anterior ..........................................................................14Fig 12: Destruição uretra circunferencial ...........................................................................14Fig 13: Destruição da parede anterior da uretra................................................................15Fig 14: Fístulas vesico-uterinas ............................................................................................15Fig 15 Posição hiper-ginecológicas:.....................................................................................16Fig 16: Nesta posição os assistentes ajudam comodamente ............................................16Fig 17: Pequenos lábios abertos e valva em posição .........................................................17Fig 18: Posição em decúbito ventral ....................................................................................17Fig 19: Visão antes da episiotomia ......................................................................................18Fig 20: Visão depois da episiotomia....................................................................................18Fig 21: Visão depois da episiotomia e de colocar valva ...................................................18Fig 22: O epitélio da bexiga continua-se naquele da vagina. É preciso separá-los.......19Fig 23: Plano vesical suturado de maneira introvertente, sem furar a mucosa ............19Fig 24: Como se inicia a separação dos planos ..................................................................19Fig 25: Abertura do grande lábio e isolamento do lembo adiposo.................................22Fig 26: Tunelização do lembo ..............................................................................................22Fig 27: Extracção do lembo no lado vaginal ......................................................................23Fig 28: Fixação do lembo sobre a sutura da FVV ..............................................................23Fig 29: Outro exemplo de realização de lembo de Martius .............................................24Fig 30: Plastia vaginal com lembos de rotação dos pequenos lábios .............................25 ii\n6. Fig 31: Tracção com dedo no recto ......................................................................................27Fig 33: Abertura do Douglas ................................................................................................27Fig 32: Tracção com afastadorinho ......................................................................................27Fig 34: Tracção para baixo da parede rectal e sutura........................................................28Fig 35: As margens vaginais são suturadas à parede rectal, que constitui o novo planovaginal .....................................................................................................................................28Fig 36: Um estilete é passado através da FRV ...................................................................29Fig 37: Estilete em tensão e incisão da septo ......................................................................29Fig 38: FRV transformada em laceração perineal de 3º grau ...........................................29Fig 39: Mobilização recto-vaginal........................................................................................30Fig 40: Sutura do canal anal norte-sul ................................................................................30Fig 41: Sutura completada ....................................................................................................30Fig 42: Sutura do esfíncter ....................................................................................................31Fig 43: Isolamento dos cabos do esfíncter cortado ............................................................31Fig 44: Cabos do esfíncter suturados ..................................................................................31Fig 45: Colpo-uretrosuspençao retropúbica da área de passagem da uretra para abexiga ......................................................................................................................................32 iii\n7. AgradecimentosUma tradução em inglês está disponível, preparada por Maria Teixeira de MariaTeixeira Translations cc.A Dra. K. Lalloo, uma especialista em obstetrícia e ginecologia, verificou a exactidãoda tradução inglesa e inseriu cinco explicações esclarecedoras.cc. iv\n8. Prefácio Uma Nota do AutorEste texto tem por objectivo introduzir as FVV e os princípios que orientam a suareparação cirúrgica.Estou satisfeito por ter esta oportunidade de lançar o meu trabalho sobre a reparaçãocirúrgica de fístulas vesico-recto vaginais sob uma licença de Creative Commons. Estetrabalho destina-se a todos os cirurgiões que decidam restaurar a dignidade dessaspacientes infelizes em situações de recursos pobres.O folheto foi desenvolvido ao longo dos anos que trabalhei em Moçambique. Foinessa altura que defrontei um número assustador de pacientes de fístula geralmentenegligenciadas. Lentamente um pequeno grupo de cirurgiões começou a dedicaralgum do seu tempo a este problema. Verifiquei igualmente que havia necessidadede publicar uma brochura detalhando os passos associados à reparação cirúrgica dasFVV.O Ministério da Saúde apoiou posteriormente sessões de formação especiais nosmaiores hospitais moçambicanos, e assim um número de cirurgiões foi treinado nastécnicas de reparação cirúrgica das fístulas. Agora as fístulas são reparadas emMaputo, Beira, Tete, Chimoio, Búzi, Quelimane e noutros centros em Moçambique.As sessões de formação bianuais são realizadas em Beira envolvendo oito cirurgiões.Por conseguinte, este esforço tem contribuído para restaurar a dignidade e tratar umnúmero progressivamente crescente de pacientes de FVV.Dr. Aldo Marchesini, 26 de Novembro de 2010. v\n10. Capítulo 1: Exame e Classificação das Fístulas1. Como se forma uma fístulaA fístula é, por definição, um orifício que não fecha mais espontaneamente. No nosso caso é umorifício que se forma entre a bexiga e a vagina.Durante os partos complicados a cabeça do feto fica encravada no canal de parto e comprime aspartes moles da vagina e bexiga contra a sínfise púbica e, por vezes, a vagina e o recto contra opromontório do sacro. Se esta compressão durar algumas horas, os tecidos ficam sem irrigaçãosanguínea e sem oxigénio e produz-se uma área de necrose por decúbito. Quando a necrose sedescolar dos tecidos limítrofes, abre-se um orifício que não terá mais tendência para fechar:formou-se uma fístula.Dependendo da sua localização, será uma fístula vesico-vaginal (FVV) ou recto-vaginal (FRV).Naturalmente existem outras consequências: o feto em geral morre e, por vezes, o útero nãoaguenta à força das contracções e produz-se uma rotura uterina, com todas as gravesconsequências para a vida da mãe. A principal causa de obstrução do parto é a desproporção feto-pélvica. É portanto norma que as portadoras de FVV/FRV sejam primíparas muito jovens, e depequena estatura (< m.1,50), sendo uma discreta percentagem delas sem mais o útero e portantoduplamente discriminadas, quer pela perda de urina quer pela infertilidade permanente residual.2. Como se estabiliza a fístulaLogo a seguir ao parto arrastado, os tecidos vaginais encontram-se traumatizados, com edema e,em muitos casos, com áreas necrosadas em vários sítios do canal vaginal. Essas necroses parietaisse descolam e iniciam processos de retracção cicatricial que podem reduzir a vagina a um canalestreito, distorcido e apresentando bandas cicatriciais transversais que alteram profundamente aarquitectura da vagina. Os processos de retracção e de reparação podem levar algumas semanasantes de se estabilizarem. Em geral dois meses consideram-se suficientes para a situação seestabilizar e tornar possível uma cirurgia reparadora. É por este motivo que não se opera umafístula antes de passarem pelo menos dois meses do parto. Fig 1: Tecidos com necrose e Ecidos necróticos 7\n11. Fig 2: Estenose vaginal, banda posterior Fig 3: Severo aperto vaginal e Atresia vaginal3. Como se examina a fístulaHá um primeiro exame, simples, que consiste em fazer um toque vaginal. Com os dois dedos seavalia a situação de forma, dimensões e elasticidade da vagina e com a ponta do indicador ou domédio se procura o orifício da fístula. Na maior parte das vezes é simples detectar a sua localizaçãoa sua forma e dimensão, a natureza das margens, a elasticidade e espessura dos tecido etc. Vamostomar em consideração as várias características.3.1 Localização Perto do púbis, centro-vaginal, perto do colo uterino ou até na abobada vaginal, em caso de histerectomia por rotura uterina. Interessando ou não o colo vescical (a passagem da uretra para a bexiga). É importante porque pode ter havido destruição do esfíncter uretral e, uma vez reparada a FVV, pode manifestar-se uma incontinência. Se é ou não circunferencial, isto é se interessa circularmente toda a bexiga, deixando uma separação entre o orifício proximal da uretra e o orifício da fístula da bexiga.3.2 Dimensão Para avaliar correctamente a dimensão é preciso fazer passar a ponta do dedo sobre a circunferência toda da FVV. Só assim é que se pode ter uma ideia das reais dimensões nas fístulas grandes e nas que apresentam prolapso em extroversão da cúpula vescical. Nas fístulas pequenas é necessária muita concentração para distinguir a sua presença e dimensão na parede vaginal anterior. Acontece com uma certa frequência que o dedo não consiga apreciar a fístula. Em tal caso dever-se-á examinar a paciente em posição ginecológica, com boa iluminação, auxílio de valvas e introduzindo soro com azul de metileno ou violeta de genciana através duma algália e seringa, para observar donde sai o líquido. 8\n12. 3.3 Natureza das margens Este aspecto é importante, porque informa sobre a espessura, elasticidade ou rigidez cicatricial das margens. Se as margens forem espessas, bem estofadas e vascularizadas, será fácil que a sutura da FVV resista, se forem finas, cicatriciais ou aderenciadas aos ramos ascendentes do púbis sem plano de clivagem, o encerramento será bastante laborioso e com probabilidade de deiscência. A margem alta deve ser examinada com cuidado, especialmente quando está em contacto com a sínfise púbica. Se as partes moles forem muito finas ou até reduzidas a uma simples camada de tecido cicatricial sobre o ramo horizontal inferior do púbis, o encerramento apresentará severas dificuldades e a incontinência residual pós- encerramento será quase que inevitável. Examinando esta margem deve-se fazer mente local para detectar se se trata duma fístula circunferencial, caracterizada pela destruição circular do colo da bexiga. Em concreto o dedo apreciará a presença de dois orifícios separados: o da uretra proximal e o da bexiga. Outro pormenor que é necessário registar é o comprimento da uretra. Se for menor de 1 cm parte da uretra ficou destruída e a reparação da FVV deixará com probabilidade uma incontinência.3.4 Dimensões da vagina Devem-se avaliar também as dimensões da vagina. Podem complicar o encerramento da FVV duma maneira muito importante. Vagina estreita, curta e cicatricial. Pode ter também bandas horizontais na parede inferior, que limitam o acesso e impedem a visão. Vagina excessivamente ampla e profunda. Torna-se muito difícil trazer à vista o orifício da FVV. Será preciso inventar maneiras e truques para tornar visível e acessível a FVV.3.5 Fístula Recto-Vaginal Antes de finalizar o exame deve-se sempre perguntar à paciente se as fezes também saem pela vagina, de maneira a não dar por terminado o exame com a descrição da FVV. É oportuno lembrar que o mecanismo de produção da FRV é a compressão das partes moles entre a cabeça do feto e o promontório sacral, pelo que a localização mais habitual é na parte alta da vagina. Existem, todavia FRV baixas e até lacerações perineais de 3º grau. Não sempre é fácil descrever uma FRV. Frequentemente elas se encontram atrás duma banda cicatricial que dificulta a palpação do orifício. Elas têm uma forma elíptica, a grande eixo horizontal transversal e a margem mais lateral costuma ser muito rígida e fixa. Pode acontecer que não se consiga sentir com o dedo a FRV. É preciso então ajudar-se com uma pinça de Kelly fina e comprida, até enfiar o orifício e introduzir um dedo no recto, para sentir a ponta no canal rectal.4. Exame pré-operatórioA maior parte das vezes é suficiente examinar a paciente só com um toque vaginal. Todavia ésempre uma regra de ouro, mesmo quando se tem experiência, examinar previamente a paciente 9\n13. na sala operatória, com excelente iluminação, na posição hiperginecológica, que terá na operação.Não é infrequente descobrir pormenores que com o simples tacto não se colheram.O exame na sala é indispensável para descobrir a localização daquelas FVV muito pequenas quenão se conseguiram localizar com o toque.Para o efeito algalia-se a paciente e com uma seringa de alimentação naso-gástrica (ou outraseringa grande, adaptada com a borracha dum sistema de soros) injecta-se soro fisiológico coradocom azul de metileno ou com violeta de genciana. Desta maneira é fácil detectar o orifício da FVV,mesmo se pequeno. Por vezes é necessário enfiar até mais de 200 ml.Se, mesmo assim, não houver saída de líquido, deve-se concluir que não há FVV.Para explicar a perda de urina sem controlo existem duas possibilidades. Incontinência urinária. Demonstra-se facilmente tirando a algália com bexiga cheia. Imediatamente há saída de urina pelo meato uretral. Se não sair espontaneamente, manda-se tossir, tendo a advertência de colocar à frente uma cuvete ou uma mão com compressa, para não ficar molhados com o jacto Fístula uretero-vaginal. Ao retirar a algália não há saída de urina, nem com a tosse, nem carregando com a mão acima do púbis. Continuando a observar a vagina, nota-se, depois de alguns minutos, que se vai recolhendo no fórnix posterior uma pequena quantidade de líquido. Secando com uma compressa e continuando a observar, esse líquido recolhe-se de novo. A prova de que se trata duma fístula uretero-vaginal está no facto de que a bexiga está cheia de azul ou de violeta e o líquido que se recolhe é límpido e claro, a confirmar que é urina que não provém da bexiga mas directamente dum uréter. Deve-se fazer todo o esforço para detectar se o uréter interessado é o direito ou o esquerdo.5. Classificação das FVVOs dois parâmetros principais que se devem ter em consideração para classificar as FVV são5.1 Localização na parede vesico-vaginal O marco fundamental é o mecanismo de continência, isto é a integridade do colo vesical e do esfíncter uretral Fig 4: O mecanismo de continência está no esfíncter uretral e colo vesical 10\n14. FVV que não interessam o mecanismo de continência, isto é aquelas cuja margem superior está longe do púbis. A reparação com sucesso destas FVV conduz à cura e à continência completa Fig 5: A FVV não interessa o mecanismo de continênciaFVV que interessam o mecanismo de continência, isto é aquelas cuja margem superiorinteressa o colo vesical e o esfíncter Fig 6: FVV que interessa só a parede vaginal 11\n15. Fig 7: FVV circunferencialFVV cuja margem inferior apresenta os meatos ureterais visíveis na margem. Podem ser FVVque interessam ou não interessam o mecanismo de continência Fig 8: Meatos ureterais à vista – sua cateterização 12\n16. 5.2 Dimensões da FVV Microscópicas, que precisam de serem localizadas com azul ou violeta pela algália Fig 9: FVV micro, visualizada injectando violeta de genciana Pequenas, até 2 cm de diâmetro Médias, maiores de 2 cm, mas com margens bem estofadas e elásticas Grandes, cujas margens estão contra os ramos ascendentes do púbis Fig 10: FVV grande, com prolapso da parede interna da bexiga 13\n17. 5.3 FVV de outro tipo Fístulas uretero vaginais Fístulas com destruição de porção importante da uretra Fig 11: Destruição uretra parede anterior Fig 12: Destruição uretra circunferencial 14\n18. Fig 13: Destruição da parede anterior da uretraFístulas que se abrem no canal cervical do útero ou no útero Fig 14: Fístulas vesico-uterinas 15\n19. Capítulo 2: Reparação das FVVA cirurgia reparadora das FVV baseia-se sobre dois princípios fundamentais: Separação e mobilização dos planos vaginal e vesical Sutura sem tensão, introvertente, da parede vesical, sem perfurar a mucosa vesical.Todo o resto da cirurgia das FVV é para tornar possível a materialização correcta destes doisprincípios. A casuística é muito variada e é necessário ter por vezes uma iniciativa criadora quepermita ultrapassar um impedimento à aplicação dos dois princípios. Há portanto sempre margempara novidades ao operar FVV e nunca se acaba de aprender e de inventar.1. Posição da pacienteA posição habitual é a hiper-ginecológica, com as nádegas bem fora da marquesa, as coxas flexascontra a parede abdominal e abductas, o plano da marquesa inclinado na posição deTrendelemburg, mais ou menos acentuada. Fig 15 Posição hiper-ginecológicas: Nesta posição a visibilidade do campo é boa e os assistentes podem ajudar facilmente, vendo suficientemente bem e sem se dever submeter a posições incómodas. Fig 16: Nesta posição os assistentes ajudam comodamente 16\n20. Para ver bem dentro da vagina é preciso fixar com pontos de seda os pequenos lábios lateralmenteem cima e em baixo e introduzir uma valva, possivelmente daquelas auto-estáticas pesadas, quenão precisam de ajudante. Fig 17: Pequenos lábios abertos e valva em posiçãoExistem todavia casos em que a posição da FVV é de tal modo contra o púbis ou tem outrasparticularidades, que a tornam praticamente inacessível na posição hiper-ginecológica.Podem-se vencer as dificuldades virando a paciente de barriga para baixo, em decúbito ventral. Fig 18: Posição em decúbito ventralÉ claro que nesta posição os assistentes conseguem ver muito menos e estão em posições maisincómodas.2. Melhorar a exposiçãoPara bem operar é necessário em primeiro lugar ver bem, isto é adoptar todos aqueles artifícios outruques que permitam trazer a FVV à frente dos olhos numa posição acessível ao bisturi, àstesouras e ao porta-agulhas.É muito útil levantar a parte superior da vagina, colocando duas pinças de Allis na sua porção sub-uretral: aparece facilmente à vista o orifício da FVV.Quando a vagina é apertada ou há bandas cicatriciais horizontais na parede posterior da vagina énecessário praticar uma ou duas amplas episiotomias sem nenhum receio. Melhoram radicalmentea visão e são facilmente suturadas no fim de tudo. 17\n21. Fig 19: Visão antes da episiotomia Fig 20: Visão depois da episiotomia Fig 21: Visão depois da episiotomia e de colocar valvaDois instrumentos são particularmente úteis para melhorar a exposição: a algália metálica e aslâminas maleáveis finas e estreitas, que permitem afastar os excessos de amplidão das paredesvaginais laterais e superior.No caso de prolapso da parede interior da bexiga, é útil introduzir uma compressa na bexigaatravés da FVV. Naturalmente é necessário lembrar-se dela e tirá-las antes de apertar demasiado oorifício.3. Diminuir a possibilidade de sangramentoÉ conveniente infiltrar os tecidos que serão descolados para melhorar a clivagem e diminuir osangramento do dissecção. Com uma seringa de 20 ml aspira-se uma ampola de adrenalina,puxando o êmbolo até à extremidade de maneira a molhar toda a superfície interna da seringa. Aadrenalina é recolocada na ampola e com a mesma seringa aspiram-se 10-15 ml de soro fisiológico,obtendo assim uma solução de adrenalina a baixíssima concentração. 18\n22. Com ela infiltram-se os tecidos peri-fistulosos, procurando acertar o plano de clivagem vesico-vaginal.4. Separar o plano vaginal do plano vesicalNa FVV o epitélio vesical continua-se, sem solução de continuidade, no epitélio vaginal Fig 22: O epitélio da bexiga continua-se naquele da vagina. É preciso separá-losA separação é o primeiro passo para poder, mais a frente, suturar separadamente as duassuperfícies, de maneira a que os dois epitélios constituam duas camadas totalmente separadas eindependentes, sem alguma comunicação. Fig 23: Plano vesical suturado de maneira introvertente, sem furar a mucosaConcretamente, o truque que se utiliza para encontrar facilmente o plano de clivagem entre bexigae vagina, é praticar uma incisão na parede vaginal, calibrando a profundidade para chegarexactamente ao plano de clivagem. Normalmente começa-se por uma incisão norte-sul, a partir damargem inferior, para ter o campo mais livre do sangue e também porque é a margem inferior aque precisa de maior mobilização. Fig 24: Como se inicia a separação dos planosA seguir prolonga-se a incisão seguindo a linha de passagem do epitélio vaginal para o vescical,até aos pontos oeste e leste da circunferência do orifício da FVV. Com o bisturi curvo em foice(nº12) ou com a ponta duma tesoura fina de Metz aprofunda-se a separação dos planos,levantando como que duas pétalas. É muito importante individuar o plano de clivagem, parareduzir ao mínimo o sangramento. Se se provocar um sangramento arteriolar, pode-se usar aelectrocoagulação. Alternativamente é muito eficaz dar um ponto hemostático em 8, em crómico 19\n23. 3/0 ou 2/0. A extensão do descolamento depende da resistência que os tecidos opõem àaproximação sem tensão nenhuma das margens da FVV.A este ponto praticam-se dois cortes do plano vaginal em sentido horizontal leste-oeste,permitindo levantar mais eficazmente a parede vaginal em relação à bexiga. Este corte dá a ocasiãopara iniciar e concluir com determinação a mobilização da bexiga em relação aos tecidos maisprofundos e muitas vezes cicatriciais que se interpõem entre bexiga e ramos ascendentes do púbis.Uma vez mobilizadas essas regiões, dedicamo-nos à separação dos planos vaginal e vescical (ouuretral) a partir da margem superior. Aqui também usa-se a técnica da incisão sul-norte e a incisãona linha de passagem entre as duas paredes, vaginal e uretral. No fim da dissecção devem-se terformado quatro pétalas entre as quatro incisões que formam um cruz a partir da margem. Elas sãofixadas com crómico 2/0 ou 3/0, em extroversão, para deixar a melhor visão possível do campooperatório reconstrutivo sem precisar que o assistente as mantenha levantadas com pinças.5. A reparação cirúrgica da FVVUma vez que o descolamento parece ser bom, deve-se fazer uma prova, pegando com pinças deAllis e pinças de mão nas margens e aproximando-as, para ver se se podem suturar sem tensãonenhuma.A sutura das margens da FVV obedece a 4 critérios: deve ser introvertente, isto é a mucosa vescical deve ficar na parte interna da sutura e a mesma não pode ser atravessada pelo fio de sutura. Deve ser sem tensão Deve começar nos cantos Deve ser em pontos separados de vicryl 3/0 ou 2/0 ou crómico 2/0Quase sempre a linha de sutura mais cómoda e conveniente é a horizontal, chamadatradicionalmente leste-oeste. Existem porém FVV que se fecham com mais facilidade em sentidolongitudinal norte-sul.A sutura em pontos separados permite uma melhor segurança e firmeza na aproximação dasmargens e portanto é preferida, embora haja cirurgiões que usem duas suturas contínuas, iniciadanos cantos e unidas no meio.O fio melhor é o vicryl (ou outro fio poliglicólico) 3/0 ou 2/0, a escolher cada vez, segundo anatureza dos tecidos. Onde há mais necessidade de pontos fortes em tecidos resistentes, escolhe-seo 2/0, onde há necessidade de respeitar estruturas finas e delicadas, usa-se o 3/0. O vicryl tem asvantagens de ser extremamente resistente, de manter o nó e de persistir em volta de 6 semanas.Na falta de vicryl pode-se usar o crómico 2/0, que também é muito resistente e mantém bem o nó.A agulha deve-se adaptar à situação, conforme o espaço disponível para dar o ponto. É possívelmoldar as agulhas dos fios atraumáticos usando a ponta do porta-agulhas e os dedos. Emparticular é muito útil poder aumentar a curvatura da ponta, diminuindo o raio.Uma vez que cada ponto seja introvertente e sem tenção, o êxito da sutura depende do lugar ondese faz passar a agulha na metade inferior e na metade superior.O ponto mais difícil é o primeiro de cada canto. Deve ser dado de maneira a fechar a possibilidadede saída de urina entre o ponto e a extremidade lateral da FVV. 20\n24. Entre um ponto e o outro não deve poder haver espaço para a urina escapar. Se ficar dúvidapoder-se-á sempre dar mais um no meio.Os últimos pontos, aqueles centrais, podem ser difíceis pela pouca consistência da parede superior,ao pé da uretra. Esta margem não pode dar mais segurança daquela que tem. É a margem inferior,pelo contrário, que pode ser mobilizada mais um pouco, até facilitar o ponto com uma sua maiormobilidade.Quando o orifício para fechar é pequeno, pode ser difícil manter a visão clara das margens queficam para serem suturadas. Em tal caso ajuda bastante a técnica de passar os pontos mantendo-osabertos e atando-os todos um após o outro, no fim.6. A prova finalNão se pode considerar fechada bem a FVV sem submeter a sutura à prova da pressão líquidaintra vesical. Para tal injecta-se soro corado de azul de metileno ou de violeta de genciana, atravésda algália, usando uma seringa de 50 ou de 100 ml, com bico largo, das que se usam paraalimentação pela sonda naso-gástrica. Na sua falta pode-se usar uma seringa de 20 ml adaptadacom a borracha de um sistema de soro.Em geral consideram-se suficientes 100 ml, calculando que na bexiga há também uma parte deurina que se acumulou durante os últimos pontos, quando já quase não saia do orifício resíduo.7. O lembo adiposo do grande lábioQuando se tem a impressão de que a sutura apresente escassa consistência dos tecidos, ou que avascularização seja insuficiente, é muito útil usar o espessamento e a vascularizaçãosuplementares, oferecidos pelo lembo de rotação do tecido adiposo, mobilizado abrindolongitudinalmente um dos grandes lábios. Esta técnica é conhecida como lembo de Martius, donome do autor austríaco que o propôs por primeiro, ou “bulbocavernous graft”.Escolhe-se o grande lábio em posição melhor para transferir o lembo adiposo.Pratica-se uma incisão longitudinal e com pinça de mão e tesoura isola-se um cilindro de tecidoadiposo, grande como o dedo mínimo da mão. Faz-se a hemóstase. Corta-se a parte superior emobiliza-se o lembo até à sua base. Abre-se um túnel com uma pinça de Kelly comprida e fina,entrando do lado da vagina e saindo do lado do grande lábio. A Kelly pega a extremidade dolembo e o puxa, através do túnel, para o espaço vaginal descolado. O lembo é fixado em crómico2/0 sobre a linha de sutura da FVV, com alguns pontos.A seguir cobre-se o lembo com a parede vaginal descolada anteriormente. Se ela não for suficiente,cobre-se usando um lembo de rotação de parede do pequeno lábio.Por último fecha-se a brecha do grande lábio, unido o subcutâneo em crómico e fechando a peleem pontos simples de seda, sem muita tenção, porque há tendência para se formar um edema queenfossará os fios de sutura dando decúbitos. Os pontos devem ser tirados ao 3º ou 4º dia. Esta zona“pega” com grande rapidez, devido à excelente vascularização. 21\n25. Fig 25: Abertura do grande lábio e isolamento do lembo adiposo Fig 26: Tunelização do lembo 22\n26. Fig 27: Extracção do lembo no lado vaginalFig 28: Fixação do lembo sobre a sutura da FVV 23\n27. Fig 29: Outro exemplo de realização de lembo de Martius8. Finalização da operaçãoDepois de completada a sutura da FVV, e eventualmente realizado o lembo adiposo, reconstrói-seo plano vaginal em crómico 2/0. Por vezes falta tecido. Se a área cruenta não for excessivamenteextensa, pode-se deixar assim: irá reepitelizar-se por segunda intenção. Se for extensa, será precisocobrir com lembos de rotação dos pequenos lábios ou de pele perineal.Se foram abertas episiotomias, devem ser suturadas.Por vezes a vagina ficaria demasiado estreita e então é preciso substituir a episiorrrafia com unslembos de rotação dos pequenos lábios ou do perineu. 24\n28. Fig 30: Plastia vaginal com lembos de rotação dos pequenos lábiosDepois de suturar o plano vaginal, lava-se com soro fisiológico a vagina e coloca-se umtamponamento com algumas compressas com a finalidade de controlar a hemorragia residual ecomprimir os tecidos amplamente descolados e depois encostados na sutura do plano vaginal. Ascompressas deverão ser tiradas no dia seguinte. É boa regra controlar de ter tirado todas ascompressas fazendo um toque. Já aconteceu que compressas ficasse esquecidas no fundo davagina, provocando infecção.A paciente fica com algália permanente durante 14 dias (duas semanas). Se essa se entupir, seráimediatamente trocada. Durante esse período é melhor que a paciente fique internada, protegendoa região operada de tracções e infecções.Costuma-se dar um antibiótico como amoxicilina ou cotrimoxazol durante uma semana, paraprevenir infecções.Ao momento da alta deve-se recomendar para ficar 2 meses sem fazer relações e, no caso de ficargrávida, para se organizar para ir dar à luz num hospital onde se possa realizar uma cesariana. 25\n29. Capítulo 3: Reparação das Fístulas Recto-VaginaisA FRV, como já foi dito, costuma ser bastante alta, pois a sua causa está na compressão das partesmoles entre a cabeça do feto e o promontório do sacro. Existem também FRV baixas, na metadeinferior da vagina e até lacerações perineais de 3º grau, em geral devidas a rasgaduras dos tecidosmoles à passagem da cabeça ou provocadas por manobras de extracção.A sua reparação não pode ser enfrentada sem primeiro libertar a FRV da conspurcarão fecal. Paratal é muito oportuno praticar previamente uma colostomia no transverso de esquerda ou no sigma.A mais fácil e rápida é a do transverso de esquerda.Uma vez que a vagina tenha ficado limpa, poder-se-á programar a plastia da FRV.É aconselhável praticar o encerramento da FRV e da FVV na mesma sessão operatória.Normalmente começa-se pela FRV, porque o descolamento prévio do plano vaginal inferior, paraconseguir mobilizar as paredes vaginal e rectal da FRV, cria condições vantajosas de visão docampo operatório, também na região da FVV.Convém portanto iniciar com a mobilização recto-vaginal, aproveitar dessa boa visibilidade parareparar a FVV e, a seguir, finalizar a operação com a reparação da FRV. Outras vezes é maisconveniente fechar de vez a FRV e depois passar à FVV.Os princípios fundamentais são os mesmos: Sutura introvertente Sutura sem tensão.1. FRV altasAs FRV altas apresentam a dificuldade da mobilização do plano vaginal, que costuma estar“congelado” num plastrão cicatricial. Começa-se com uma incisão norte-sul distal, que chegue atéao plano de clivagem vagino-rectal e tenha um comprimento de pelo menos 2 cm. Na parte baixada incisão pode-se mais facilmente entrar no plano de clivagem com as pontas da tesoura e, aospoucos, chegar a separar os dois planos em toda a circunferência da FRV. É bom ter sempre prontoo electrocoagulador, para manter uma hemóstase eficiente.Uma vez separado o orifício do recto em toda a sua circunferência, aumenta-se a separação naclivagem, até as margens da parede rectal poderem ser aproximados sem nenhuma tensão.Por vezes podem ser úteis alguns artifícios ou “truques” para facilitar a mobilização. A margem distal da FRV pode ser traccionada com um dedo enfiado no recto ou por meio dum pequeno afastador de Farabeuf 26\n30. Fig 31: Tracção com dedo no recto Fig 32: Tracção com afastadorinhoTracção com afastadorinho A margem entre a FRV e o fórnix posterior pode ser aberta entrando assim no fundo de saco do Douglas deliberadamente, para poder traccionar a parede rectal sem entraves, para baixo. Fig 33: Abertura do Douglas 27\n31. Fig 34: Tracção para baixo da parede rectal e suturaA parede rectal pode ser fixada às margens vaginais de maneira a substituir a parede vaginalquando esta não chegar. Fig 35: As margens vaginais são suturadas à parede rectal, que constitui o novo plano vaginal2. FRV baixasAs FRV baixas podem ser tratadas separando as paredes vaginal e rectal, depois de incisões norte-sul que cheguem ao plano de clivagem e prosseguindo à sutura introvertente e sem tensão.Em certos casos perto do ânus pode ser mais fácil transformar a FRV numa laceração perineal de 3ºgrau e proceder à sua correcção com os tecidos bem expostos à frente. 28\n32. Fig 36: Um estilete é passado através da FRV Fig 37: Estilete em tensão e incisão da septoFig 38: FRV transformada em laceração perineal de 3º grau 29\n33. Fig 39: Mobilização recto-vaginalFig 40: Sutura do canal anal norte-sul Fig 41: Sutura completada 30\n34. Fig 42: Sutura do esfíncter Fig 43: Isolamento dos cabos do esfíncter cortado Fig 44: Cabos do esfíncter suturadosPor fim procede-se à cobertura com a sutura do plano vaginal. Por vezes é útil reforçar a suturarectal com um lembo adiposo de rotação do grande lábio à Martius. Coloca-se um tamponamento. 31\n35. 3. Cuidados pós-operatóriosNo dia seguinte retira-se o tamponamento e recomenda-se que a higiene vaginal seja mantidacuidadosamente.Depois de um mês leva-se a paciente à sala, para examinar se a sutura da FRV teve sucesso.Introduz-se uma algália no recto e enche-se o balão. Injectam-se 100 a 200 ml de soro fisiológicocorado com azul de metileno ou violeta de genciana. Se não houver saída de cor pela vagina, pode-se concluir que a FRV fechou e que se pode proceder ao encerramento da colostomia.4. Outras cirurgias4.1 Correcção da incontinência Acontece com uma certa frequência que, depois de reparar a FVV, esta resulte estar fechada, mas que a paciente fique incontinente devido em geral à perda dos tecidos do colo vesical e do esfíncter uretral. A operação mais corrente é, com uma fatia de fascia lata, a de suspender por via retropúbica, acima da fáscia dos músculos rectos abdominais, a área a parte proximal da uretra na entrada na bexiga. Fig 45: Colpo-uretrosuspençao retropúbica da área de passagem da uretra para a bexiga Os resultados são medíocres, alcançando nos casos favoráveis, a continência apenas quando ficar deitada na cama ou sentada.4.2 Uretero-sigmoidostomia Há situações com tão grande perda de tecidos vitais da vagina e bexiga, que não é possível nenhuma cirurgia reconstrutiva. Aplica-se nestes casos a solução de desviar a urina para o rectosigmoide. Esta operação, embora acarrete riscos de infecção urinária ascendente, é suficientemente bem tolerada e é preferível à uretero-cutaneostomia, que acorrentaria a paciente toda a vida ao uso de sacos colectores na parede abdominal. 32\nC PrDr... T amo!


Califórnia e Japão dão lições sobre o envelhecimento ativo - Portal Longevidade e Produtividade\nCalifórnia e Japão dão lições sobre o envelhecimento ativo\nNa Califórnia, os gestores das instituições de longa permanência, as “assisted living” (moradias assistidas), terão que providenciar equipamentos de videoconferência para os residentes. A lei, aprovada no começo de outubro, visa não apenas a diminuir o isolamento dos idosos, através de visitas virtuais, mas também pretende facilitar a nova realidade pós-Covid: a expansão da telemedicina e o aumento do número de consultas on-line.\nOutra lei garante aos mais velhos o acesso a uma avaliação cognitiva anual no sistema de saúde conhecido como Medicaid, voltado para as pessoas com menos recursos. Em 2020, havia cerca de 5.8 milhões de norte-americanos com a Doença de Alzheimer, sendo que quase 700 mil eram californianos. No estado, a enfermidade é a quarta causa de mortes e ter ferramentas para mapear precocemente seu surgimento pode proporcionar maior qualidade de vida aos pacientes.\nPor falar em qualidade de vida, pesquisadores do Massachusetts Institute of Technology (MIT) estão empenhados em dotar os robôs de habilidade sociais que levem para outro nível sua interação com seres humanos. Dessa forma, poderiam ser empregados em instituições de longa permanência. “Robôs estarão presentes em nosso dia a dia em breve e precisam aprender a se comunicar em termos humanos. Precisam entender quando é hora de ajudar e quando devem se limitar a observar para prevenir que algo aconteça. Estamos dando os primeiros passos, apenas arranhando a superfície”, afirmou o cientista Boris Katz.\nNo Japão, uma das nações com maior percentual de idosos – quase um terço da população tem mais de 65 anos – soluções tecnológicas voltadas para atender esse público têm sido estimuladas e são bem recebidas inclusive pelos mais velhos. Na prateleira dos serviços e produtos “age tech”, vêm se multiplicando as pesquisas para o desenvolvimento de “wearables” (vestimentas ou calçados que monitoram o indivíduo e produzem informações que podem ser compartilhadas); exoesqueletos, estruturas que aumentam a força e a resistência do corpo, facilitando a mobilidade; e robôs de companhia.\nEstima-se que, lá, o tamanho do mercado voltado ao envelhecimento estará na casa dos 950 bilhões de dólares em 2025, superando segmentos como o automobilístico, o de finanças e eletrônicos. Somente nos Estados Unidos há algo com a mesma envergadura. Os japoneses têm uma expectativa de vida maior que qualquer outro povo e cultivar hábitos saudáveis faz parte de sua cultura, de maneira que os idosos são fisicamente ativos e se engajam em atividades comunitárias. Temos lições para aprender e caminhos para trilhar.


Ione Belarra é a nova secretária-geral do Podemos - Atualidade - SAPO 24\nDas cerca de 139 mil pessoas inscritas no Podemos com direito a voto na IV Assembleia Cidadã realizada na cidade madrilena de Alcorcón, 53.443 participaram da votação e, delas, 45.753 elegeram Belarra.\nDois outros candidatos ao cargo deixado vago por Pablo Iglésias concorreram contra Belarra: o ativista crítico Fernando Barredo com a candidatura “Nuevo Impulso”, que obteve 3.106 votos, e o vereador da Câmara Municipal de San Lorenzo de El Escorial (Madrid), Esteban Tettamanti, de “Podemos Horizontal”, com 2.730 votos.\nJunto com Belarra, também foram escolhidas 97 pessoas de sua lista para formar o Conselho Cidadão do Estado, no qual continuam líderes da anterior direção, como Irene Montero, Pablo Echenique, Isa Serra, Rafael Mayoral ou Juanma del Olmo.\nAs primeiras palavras de Ione Belarra como o novo secretário-geral do Podemos foram em reconhecimento a Pablo Iglesias.\n“Obrigado Pablo Iglesias, obrigado, por nos ensinar que um militante deve estar onde é mais útil”, disse.


Experiência na vida noturna: The Meatpacking District After Dark | GetYourGuide\nA partir de 134,87 € por pessoa\nCom um local ao seu lado para guiá-lo através das ruas de paralelepípedos, hop entre cafés hipster tarde da noite, bares de vinhos elegantes e obter um sabor da vida noturna icônica do distrito na cidade que nunca dorme.\nPasseie por bares neste bairro glamouroso e experimente a vida noturna com um local\nDesfrute de uma bebida incluída no primeiro bar que visitar\nExplore a vizinhança enquanto ela ganha vida após o anoitecer\nReceba dicas e truques sobre onde continuar sua noite e continuar festejando como um morador local\nJunte-se a um local que pensa como você e prepare-se para vivenciar a cidade que nunca dorme. Você será acompanhado por guias apaixonados pelo lugar que chamam de lar e que optam por passar seu tempo livre compartilhando-o com viajantes que pensam como eles. O Meatpacking District é mais do que merecedor de sua reputação como um dos melhores lugares da cidade para se divertir e você logo entenderá por quê! Passe a noite explorando este bairro moderno, onde antigos armazéns foram transformados em casas noturnas da moda, bares elegantes ou clubes subterrâneos; seu local o levará a lugares que combinam com seu estilo e preferências. Com a primeira bebida incluída, desfrute de um coquetel em um bar famoso onde os locais se vestem para impressionar ou pegue uma mesa em um café ao lado da rua e beba uma taça de vinho enquanto observa os foliões saindo para a noite. Passeie pelos bares da vizinhança, descubra os locais de diversão noturna mais populares com o seu morador e experimente a reputação de festas do bairro - isso não decepciona! Obtenha dicas e truques do seu local sobre os melhores clubes e todos os bares noturnos para continuar sua noite, para que você possa continuar festejando como um local (até o sol raiar!).\n3 horas na cidade com um host local\nUma bebida no primeiro bar que você visita\nAlimentos e bebidas, além da bebida incluída\nEsta experiência é mais adequada para adultos.\nO fornecedor estará em contato dentro de 24 horas após a reserva para descobrir mais sobre sua personalidade, interesses e quaisquer requisitos para que eles possam atribuir um local de mentalidade semelhante que pode criar uma experiência personalizada para você.\nO seu anfitrião local se comunicará com você diretamente para sugerir um itinerário e acordará uma hora e lugar de reunião. Seu itinerário é flexível, então, durante a experiência, você sempre pode mudar a sua opinião sobre o que deseja fazer.\nSeu host local também pode sugerir ajustes ou novas rotas se acharem que há algo ao virar da esquina que você pode gostar, ou talvez se o tempo afetar seu itinerário.\nWerner – Alemanha Cliente GetYourGuide verificado\nID do produto: 139710


GNL de pequena escala é promissor. Mas e a regulação?\nOs projetos de distribuição de gás natural liquefeito (GNL) em pequena escala ganham cada vez mais espaço no Brasil e no mundo. Artigo por Felipe Boechem, André Lemos, Pedro Vargas e Stephani Oliveira.\nIsotanques do projeto da Eneva no Porto de Manaus (Foto: Eneva/Divulgação)\nAlguns dos fatores determinantes para o crescimento no Brasil dos projetos de distribuição de gás natural liquefeito (GNL) de pequena escala — conhecidos no mercado como small scale LNG (ssLNG, na sigla em inglês) — são a limitada infraestrutura de gasodutos existente no país, o aumento da oferta e da competitividade do GNL no cenário internacional.\nOutro atrativo importante é o fato desses projetos exigirem menos investimentos (capex) e terem uma implementação mais simples e flexível, incluindo a possibilidade de modular sua implementação e operação, de modo a acompanhar a variação da demanda local.\nSome-se ainda a estes fatores a intensificação da transição energética rumo a uma matriz mais limpa, que tem estimulado a substituição de combustíveis fósseis mais poluentes por gás natural.\nProjetos de GNL em pequena escala em desenvolvimento no Brasil ilustram bem este cenário\nO projeto Azulão-Jaguatirica, desenvolvido pela Eneva, envolve o transporte terrestre de GNL em tanques criogênicos desde o campo de Azulão (Amazonas) até à UTE Jaguatirica (Roraima) em um percurso de 1.100 km de rodovia.\nA opção pelo transporte rodoviário de GNL, neste caso, certamente se justifica, dentre outros fatores, pela ausência de infraestrutura de gasodutos na região e pela necessidade de implementar o projeto dentro do prazo exigido pela Agência Nacional de Energia Elétrica (Aneel), para entrada em operação comercial da usina.\nHá outros projetos de ssLNG em estudo ou desenvolvimento, com foco em clientes não térmicos localizados em áreas ainda não atendidas pela malha de gasodutos.\nNesse sentido, a SCGás está desenvolvendo um projeto para levar gás natural comprimido (GNC) ou GNL por meio de caminhões para os municípios de Canoinhas, Três Barras e Mafra, no Planalto Norte Catarinense, localidades descobertas pela malha da distribuidora local, sendo o foco principal o consumo industrial.\nTrata-se do que o mercado chama de gasoduto virtual que tem por objetivo antecipar a oferta de gás a um determinado mercado, até a efetiva chegada da malha de gasodutos.\nRegulação para o GNL no Brasil e as mudanças que estão sendo debatidas\nNo Brasil, a atividade de GNL em pequena escala é classificada como distribuição de gás natural liquefeito a granel e está sujeita à regulação da Agência Nacional de Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis (ANP).\nAtualmente, a portaria ANP 118/2000 regulamenta o procedimento para obtenção de autorização para a atividade de distribuição de GNL a granel, bem como para a construção, ampliação e operação das centrais de distribuição.\nDe acordo com a norma, a distribuição a granel depende de autorização prévia da ANP e compreende as atividades relacionadas à aquisição ou recepção, armazenamento, transvasamento, controle de qualidade, e comercialização do GNL por meio de transporte próprio ou contratado, podendo também ocorrer em conjunto com a atividade de liquefação de gás natural. Somente sociedades brasileiras podem ser autorizadas a exercer tais atividades.\nDentre os documentos necessários para a obtenção da autorização, destaca-se a necessidade de o solicitante comprovar que detém uma central de distribuição de GNL própria ou de terceiros, devidamente autorizada pela ANP a operar.\nA central de distribuição de GNL consiste na área devidamente delimitada que contém os recipientes destinados ao recebimento, armazenamento e transvasamento de GNL, que deve ser construída e operada de acordo com as normas internacionalmente adotadas.\nDesde a publicação da referida portaria há mais de duas décadas, o mercado brasileiro de gás natural vem passando por profundas transformações e houve um significativo desenvolvimento de novas tecnologias e modelos de negócio de GNL em pequena escala.\nDiante dessa conjuntura, os atuais projetos muitas vezes não se adequam perfeitamente aos padrões adotados pela Portaria ANP nº 118/2000, gerando algum nível de insegurança jurídica em sua estruturação.\nSensível a este novo cenário, a ANP iniciou o processo de revisão da portaria ANP nº 118/2000 em 2020. Contudo, tal processo ainda não foi finalizado e consta da agenda regulatória para o biênio 2022-2023.\nA principal crítica de mercado é que a portaria ANP nº 118/2000 não abrange todos os possíveis modelos de negócios para a estruturação desses projetos. Nesse sentido, analisamos a seguir alguns dos pontos passíveis de aprimoramento na visão dos agentes de mercado.\nPrimeiro, embora a atual regulação exija que a sociedade autorizada possua uma central de distribuição, é possível que um projeto de ssLNG seja estruturado sem a necessidade de tal instalação.\nPor exemplo, é caso em que os containers com GNL transportados por meio de navios sejam içados diretamente para um caminhão capaz de transportá-los, como ocorre em outros projetos pelo mundo.\nSegundo, a portaria também não trata de forma mais abrangente de algumas alternativas de abastecimento que permitiriam potencializar os projetos de ssLNG, como a possibilidade de implementação de pontos ou postos de abastecimento avançados, os quais poderiam ser alimentados a partir da central de distribuição e utilizados para o abastecimento de caminhões movidos a GNL.\nTerceiro, a portaria ANP nº 118/2000 não diferencia os modelos de negócio de distribuição de GNL para uso próprio dos projetos para uso de terceiros, como faz, por exemplo, a resolução ANP nº 41/2007, que regula a atividade de distribuição de GNC. Esta diferenciação poderia resultar em uma simplificação de projetos de distribuição de GNL para uso próprio.\nQuarto, a atividade de distribuição de GNL, a granel prevista pela Portaria ANP nº 118/2000, não abarca expressamente a construção e operação de instalações de regaseificação do GNL após o seu transporte. A depender do modelo de negócio, essa responsabilidade poderá ser do distribuidor ou do consumidor final. Isso levanta o debate sobre a necessidade de autorização para construção e operação da instalação de regaseificação nos termos da Resolução ANP nº 52/2015.\nOutra demanda da indústria é que a regulação ou as autorizações outorgadas incluam expressamente dutos e instalações necessárias para a estruturação de projetos de ssLNG, o que traria maior eficiência e segurança aos agentes de mercado durante o processo de estruturação e implantação do projeto.\nNão obstante os avanços recentes, um ponto que ainda merece atenção do mercado se refere a iniciativas de alguns estados no sentido de regular a distribuição de GNL por outros modais que não os gasodutos de distribuição.\nA atividade de distribuição de GNL a granel não deve se confundir com os serviços locais de gás canalizado, que são explorados pelos estados diretamente ou mediante concessão, nos termos do parágrafo 2º do artigo 25º da Constituição Federal.\nEm que pese a Nova Lei do Gás, a Lei Federal nº 14.134/2022, ter deixado claro que o monopólio estadual previsto pela Constituição Federal somente abrange a distribuição de gás canalizado (artigo 3º, inciso XVII) e que a distribuição de GNL é atividade de competência federal, alguns estados estabelecem a competência da agência reguladora estadual para regular e fiscalizar a atividade de distribuição de GNL, e, em alguns casos, preveem a exclusividade ou responsabilidade da concessionária estadual dos serviços de gás canalizado para a execução de tal atividade.\nÉ o caso do Maranhão, que por meio da Lei 11.662, de 31/03/2022, definiu que compete ao estado explorar, diretamente ou mediante concessão, os serviços de gás canalizado em seu território, incluído o fornecimento direto a partir de gasodutos de transporte e terminais de GNL e outros modais de maneira a atender às necessidades dos setores industrial, domiciliar, comercial, automotivo, térmico e outros.\nSobre este tema, vale mencionar que a diretoria da ANP, por meio da resolução de Diretoria ANP nº 40/2022, autorizou a Procuradoria Federal junto à ANP a adotar os procedimentos necessários para o questionamento, no âmbito do Supremo Tribunal Federal (STF), de normativos de entes subnacionais que pretendam dispor sobre temas que invadam as competências regulatórias e normativas da ANP dispostas na Nova Lei do Gás e em seu decreto regulamentador.\nA modernização da Portaria ANP nº 118/2000 para prever regras adequadas aos modelos de negócio de ssLNG mais atuais e o reforço da competência da União para regular sobre atividade de distribuição de GNL a granel são ações que podem contribuir para trazer mais segurança jurídica para a estruturação e desenvolvimento de projetos, que possuem elevado potencial para gerar desenvolvimento econômico e social ao interior do país e às regiões distantes das fontes de suprimento ou da malha de gasodutos de transporte de gás natural.\nTudo sobre: Agência Nacional do Petróleo Gás Natural e Biocombustíveis (ANP)Gás Natural Liquefeito (GNL)GasodutosLei do GásTransporte de Gás Natural\nFelipe Boechem é sócio da área de energia e infraestrutura e líder da prática de Petróleo e Gás do Lefosse. Escreve mensalmente, na segunda quarta-feira do mês.\nFoi consultor do Ministério de Recursos Minerais de Moçambique, gerente jurídico da Shell Brasil nas áreas de desenvolvimento de novos negócios e exploração, e trabalhou como international associate no escritório de Barcelona do escritório Cuatrecasas, Gonçalves e Pereira.\nÉ membro da AIPN, vice-presidente do comitê de O&G da OAB do Rio de Janeiro e coordenador da comissão de petróleo do IBDE.\nÉ bacharel e mestre pela UERJ, pós-graduado em Direito Societário e Mercado de Capitais pela FGV-RJ, LL.M. em Governança Corporativa pela Stanford Law School. Atualmente faz doutorado na UERJ e é professor do curso de pós-graduação em advocacia empresarial da UERJ.


Zona Extrema Brasil: Julho 2012\nBike da Porshe.\nPostado por Henrique (Batata) às 08:26 Nenhum comentário:\nPostado por Henrique (Batata) às 06:47 2 comentários:\nUma prévia do que foi o BMX Word 2012\nFestival de Paranapiacaba de bike ou de moto, é um excelente programa para os próximos finais de semana.\nNo evento, já tradicional no calendário da cidade, o público poderá conferir alguns dos melhores nomes da música popular brasileira em apresentações em diversos pontos da vila. Neste ano estão programados shows com nomes como Pato Fu, Milton Nascimento, Lenine, Baile do Simonal, Teatro Mágico e Jorge Vercillo.\nÉ uma boa opção também para uma pequena viagem de bike ou motocicleta, nos dois próximos finais de semana.\nAlém das apresentações, outras atrações são a alimentação, o artesanato local e o patrimônio histórico tombado pelo Comdephaapasa (Conselho Municipal de Defesa do Patrimônio Histórico, Artístico, Arquitetônico-Urbanístico e Paisagístico de Santo André). Os ingressos, gratuitos, serão distribuídos uma hora antes do início de cada atração.\nA Vila de Paranapiacaba surgiu durante a construção da ferrovia São Paulo Railway e manteve características inglesas como a arquitetura. O clima também colabora com a charmosa neblina que envolve o local no inverno.\nA prefeitura de Santo André montou um esquema de transporte para receber pessoas com deficiência no 11º FIP (Festival de Inverno de Paranapiacaba), que começa no dia 16 de julho. O evento acontecerá das 10h às 22h. Duas vans adaptadas vão fazer o traslado de pessoas com dificuldades de locomoção do estacionamento às áreas dos shows, junto com um acompanhante, quando necessário. Eles também terão uma área reservada em frente aos palcos.\nPostado por Henrique (Batata) às 16:19 Nenhum comentário:\nO Maior espetáculo da terra em duas rodas..\nMike Moura, Leandro Moreira, Diogo Canina, Reginaldo Pedro, Bruno Ramalho, Romulo Guerra, Francisco Lima, Julian Rocha, Bruno Bacchiega, Lisias Tabarelli, Thiago Bby, são os brasileiros que representarão o Brasil entre mais de 200 pilotos de vários países na categoria PRO do maior evento no mundo das duas rodas, o BMX Words 2012 Cologne Alemanha dos dias 15 aos 17 deste mês.\nassista ao vivo pelo http://extreme.com/bmx/1022517/bmx-worlds-2012\nPostado por Henrique (Batata) às 17:38 Nenhum comentário:


Análises para NONIOBlocker – Extras para o Firefox (pt-PT)\nAnálises para NONIOBlocker\nNONIOBlocker por DevTiagoCruz\n4,9 estrelas de 5\nAnálise por Utilizador do Firefox 14617966\npor Utilizador do Firefox 14617966, a há um ano\nBastante util para conseguir ler as noticias descansado sem NONIO.\npor Duarte, a há 2 meses\npor User, a há 8 meses\nExtensão incrivel para ver as noticias sem o NONIO. Remove eficasmente.\npor Utilizador do Firefox 12044746, a há 8 meses\npor Utilizador do Firefox 14554649, a há 9 meses\npor Utilizador do Firefox 15297873, a há 10 meses\npor Utilizador do Firefox 15241815, a há 10 meses\npor Utilizador do Firefox 15233413, a há um ano\npor RMachado, a há um ano\nExcelente Extensão! 5 Estrelas! Esta invasão de privacidade por parte da Nónio é inadmissível! E o mais incrível é que nenhuma entidade reguladora faz nada visto que a Nónio está claramente em incumprimento com a norma Europeia da Violação do Regulamento Europeu Geral de Proteção de Dados (GDPR). Excelente iniciativa por parte do Dev!\npor Utilizador do Firefox 15184274, a há um ano\n5 estrelas obrigado.. Pessoas que fazem isto gratuitamente em prol dos outros só podem ser condecoradas... Que merda de peregrina ideia esta merda do nonio fdx.. Obg pela extensão\npor Utilizador do Firefox 15103405, a há um ano\npor Utilizador do Firefox 15056606, a há um ano\nDe momento não está a funcionar no site do record.pt\nAntes de mais agradeço a comunicação.\nJá fiz update a extensão, ficarei a aguardar por uma resposta positiva. Alguma dúvida mais não hesite em enviar uma mensagem para mim.\npor Pedro Cardoso, a há um ano\nNeste momento não está a funcionar. Será que foi alterada alguma coisa no popup Nonio?\nEstou a analisar a situação e estará resolvido o mais breve possivel. Houve alterações por parte dos sites de noticias e terei de ajustar a extensão.\nEDIT: Já fiz update a extensão, ficarei a aguardar por uma resposta positiva. Alguma dúvida mais não hesite em enviar uma mensagem para mim.\npor Utilizador do Firefox 14947465, a há um ano\npor Pedro, a há um ano\nJá funciona (e já não é necessário apagar a info do site e respetivos cookies). O pop-up aparece por breves segundos (1 ou 2) mas desaparece de imediato. Obrigado (12 jun).\nBoa tarde, podia detalhar o que falhou? Neste momento já foram adicionado mais 17 novos sites.


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Encanador e Conserto de vazamento no Jaguaré - (11) 94808-2000\nEncanador e Conserto de vazamento no Jaguaré\nSe você precisa de um encanador no Jaguaré experiente em pex no Jaguaré, pvc no Jaguaré, ppr no Jaguaré, ferro ou pvc, está enfrentando problemas de entupimentos no Jaguaré, caça vazamentos de agua no Jaguaré,gás no Jaguaré, ou piscina no Jaguaré, conserto de vazamento no Jaguaré, ou necessita de um bombeiro hidraulico no Jaguaré oucertamente chegou ao lugar certo!\nQuando os clientes nos chamam pedindo ajuda, é porque descobriram problemas na canalização de água no Jaguaré ou esgoto em casa no Jaguaré. Logo de inicio, as principais preocupações são a obtenção de um serviço rápido, eficiente e com um bom preço atendemos de imediato e atendimento 24 horas no Jaguaré.\nEncanador especialista em agua no Jaguaré quente e fria e caça vazamentos no Jaguaré, manutenções hidráulicas em válvulas de descargas no Jaguaré, registros e torneiras, consertos em tubulações de PVC no Jaguaré, Cobre e Aquatherm, detecção de vazamentos no Jaguaré ocultos e subterrâneos através do Geofone eletrônico em redes pressurizadas no Jaguaré.\nrealizamos o conserto de vazamento no Jaguaré com encanador especializado para trazer soluções. Resolvemos vazamento de gás no Jaguaré, água no Jaguaré, esgoto no Jaguaré, piscinas no Jaguaré, e vazamentos ocultos no Jaguaré. Reparo hidráulico no Jaguaré, conserto de encanamento no Jaguaré, troca de tubulações no Jaguaré, impermeabilização no Jaguaré, reparos de encanamento no Jaguaré, alto consumo no Jaguaré, vazamento em condomínio no Jaguaré entre outros, são todos os serviços realizados com eficiente pelos encanadores e profissionais da Hidrotex no Jaguaré.\nContrate nosso serviço de desentupidora no Jaguaré, desentupimos qualquer tipo de encanamento no Jaguaré, de 20 mm a 2 m de diâmetro no Jaguaré, inclusive pias no Jaguaré, ralos no Jaguaré, tanques no Jaguaré, vasos sanitários no Jaguaré, esgoto no Jaguaré, caixas de gordura no Jaguaré e fazemos manutenção preventiva e corretiva em redes de águas no Jaguaré pluviais. Executamos serviços de desentupimento de pias no Jaguaré, ralos no Jaguaré, tanques e esgoto no Jaguaré, atendemos residências no Jaguaré, comércios no Jaguaré e industrias no Jaguaré.\nCaça vazamento água, gás, piscina no Jaguaré\nNecessita do serviço de caça vazamento de água no Jaguaré, gás no Jaguaré, esgoto no Jaguaré ou piscina no Jaguaré? A hidrotex Faz a busca de possíveis vazamentos no Jaguaré, de maneira eficiente, com profissionais capacitados no Jaguaré, para você evitar quebradeiras desnecessárias.\nO caça-vazamento de água no Jaguaré é importante para sanar, por exemplo, gastos desnecessários nas contas de água no Jaguaré. Isso sem falar no comprometimento da estrutura no Jaguaré. Quando este tipo de vazamento no Jaguaré é detectado rapidamente, ele evita transtornos futuros e prejuízos maiores.\nMuitas vezes, o problema de vazamento está no esgoto no Jaguaré. Neste caso, a hidrotex caça vazamento no Jaguaré vai ajudar não somente a identificar onde está o vazamento no Jaguaré, mas também agir no sentido da prevenção, na medida em que vai apontar pontos de vulnerabilidade, como corrosões, raízes de árvore e outros obstáculos.\nRealizamos caça vazamento de gás no Jaguaré, conserto e reastauração de tubulação no Jaguaré, teste de estanqueidade no Jaguaré, retirada de agua em tubulação de gás no Jaguaré, aplicação de resina no Jaguaré, consertos e instalação de equipamentos de gás no Jaguaré.\nA Utilização da Vídeo Inspeção é essencial no Jaguaré para evitar quebrar e danos desnecessários, pois permitir visualizar e avaliar com clareza o real estado da tubulação no Jaguaré.\nServiço de termografia e detecção de canos no Jaguaré\nUtilizamos o Termovisor no Jaguaré, um aparelho de última geração, de baixo contrante e alta sensibilidade térmica que ajuda a detectar pontos de infiltração em paredes no Jaguaré, pisos e superfícies no Jaguaré, detectamos canos e tubulações em paredes no Jaguaré.\n© Todos os direitos reservados a Encanador e Conserto de vazamento no Jaguaré


quote ' geminiano e o relacionamento sério ' - Coração Geminiano\nHome / gemini / quote ' geminiano e o relacionamento sério '\nquote ' geminiano e o relacionamento sério '\nsetembro 03, 2012 gemini\nEu não quero um relacionamento "sério". Às vezes as pessoas adotam termos pra definir certas coisas e nem pensam sobre isso. Quero um relacionamento divertido, verdadeiro, intenso, duradouro. Mas sério não, sério é chato e fica monótono. #prontofalei\nMarcelo Dallas; geminiano e astrólogo.\nEsse é o quote (citação) que eu retirei do Facebook oficial do astrólogo e também geminiano. E é a melhor frase que eu posso pensar para definir o temperamento de um geminiano perante um relacionamento.\nquote ' geminiano e o relacionamento sério ' Reviewed by Rodolfo Poppi. on setembro 03, 2012 Rating: 5\nAnônimo sábado, 8 de setembro de 2012 17:15:00 BRT\nEm poucas palavras ele traduz com maestria a alma dos geminianos em se tratando sobre essas coisas do coração que já é difícil pra nós administrar porque somos "Racionais" concordo com que ele disse bjs. Ester RJ\nUnknown terça-feira, 18 de setembro de 2012 00:52:00 BRT\nUnknown terça-feira, 18 de setembro de 2012 00:56:00 BRT\nEm uma briga com um geminiano, como agir? A gente vau atrás ou espera que ele venha?\nComo fazer esse geminiano sentir medo de perder? sentir insegurança?\nLuana Queiroz quarta-feira, 19 de setembro de 2012 15:57:00 BRT\nse vc aguentar ele em seu estado de nervos vá atrás. Mas o melhor é dar uma tempo para que ele possa se acalmar e refletir sobre o ocorrido! Ps: Se o geminiano estiver com a razão, não tente discutir sobre quem esta certo. Apenas fale o q pensa e peça desculpas.. outra, não espere que o pedido de desculpas seja aceito de cara, pois isso pode não acontecer!!\nÉ o meu ponto de vista como geminiana, não sei se o Rodolfo concorda comigo!! haaha' =P\nRodolfo Poppi. quarta-feira, 19 de setembro de 2012 21:49:00 BRT\nconcordo com a Luana.\ndeixa ele com a cabeça quente, da um prazo de 3 dias.. q geminiano esquece de tudo rápido.. hehehe\nAgora olha aqui, vc nao deveria querer manipular sentimentos nem nele e nem em ninguém, deixas as coisas fluirem naturalmente... Digo isso pela sua pergunta ' como fazer para ele sentir medo de perder...' Nao pense nisso. Mesmo pq no final quem sairia perdendo - de vez - seria vc.\nCalma, ele ta puto, conta até 3 dias e dps vá falando com ele com calma.\nA insegurança dele, vem a partir do momento que vc se mostra confiante.. ai sim ele vai ter 'medo de perder'.\nAnônimo domingo, 28 de outubro de 2012 14:49:00 BRST\nGeminiano percebe facilmente qdo esta sendo manipulado.\nAnônimo segunda-feira, 3 de dezembro de 2012 23:22:00 BRST\nGeminiano percebe facilmente qdo esta sendo manipulado.²\nKeteline stefany sexta-feira, 15 de fevereiro de 2013 15:15:00 BRST\nEm poucas palavras vc descreveu o que o Geminiano pensa sobre relacionamento "serio" Adorei! Eu penso assim msm! kkkk\nRodolfo Poppi. domingo, 17 de fevereiro de 2013 00:35:00 BRT\nNão fui eu gente, foi meu amigo Marcelo Dallas. AGORA tb astrólogo do UOL\nAnônimo quarta-feira, 27 de março de 2013 19:12:00 BRT\nPara.. não quer ou ainda não descobriu o que quer???? Sou geminiana e sei bem como é pensar assim, mas sei tbm que um geminiano 'esperto' vive, se esbalda e absorve muita coisa no decorrer da vida e uma delas é saber reconhecer a "parceria" que só existe mesmo em um relacionamento sério. Não estou aqui afirmando que não há "parceria" em outros relacionamentos, mas a "parceria" da qual me refiro só existe mesmo em um "relacionamento" sério, com direito a todos aqueles rituais que geram arrepios em um geminiano que ainda percorre o inicio da vida... enfim, tá faltando maturidade!


o nada: O Nada Absoluto\nSussurro trêmulo de Jorge Acioli às 04:24\nDe fato, possível inferir que o NADA ABSOLUTO nunca existiu, porquanto, se algum momento do tempo houvesse O NADA ABSOLUTO isso implicaria em que continuasse a haver tão somente o nada absoluto. Entretanto nós existimos, estamos e somos seres auto conscientes dentro de um universo que é nosso meio. Então o que será que existia ANTES DE NÓS e nosso meio.\nPodemos chamar de agente eterno causador da vida. Como esse agente deve ser consciente, pois tomou uma decisão de criar, logo podemos concluir que o ser eterno causador de tudo é uma PESSOA,com poder de decidir e resolver fazer algo. Segundo os físicos modernos, tudo que é partícula e matéria tem origem em um campo NÃO DIMENSIONAL, NÃO TEMPORAL que eles denominaram Campo de cordas. Afirmam que a matéria não passa de flutuações quânticas desse campo de INFINITAS PROBABILIDADES E POSSIBILIDADES no qual há um fenômeno denominado COLÁPSO DA FUNÇÃO DE ONDA através do qual surgem as partículas elementares que são os tijolos para formação dos átomos, moléculas e substâncias. O que é mais interessante nesses estudos da física quântica moderna é que os pesquisadores inferiram que para haver o colápso da função de onda PRIMORDIAL, na qual as primeiras partículas passaram a existir saindo do campo essencial das infinitas possibilidades para existencia real, Isso inclui o próprio continum espaço-tempo (SINGULARIDADE) imprescindível, segundo eles, HAVER UMA CONSCIÊNCIA pré-existente. Ou seja ANTES que uma primeira partícula houvesse, já havia uma consciência para provocar tal fenomeno. EM HEBREUS CAPÍTULO 11 VERSÍCULO 03 consta: Pela fé entendemos que tudo o que é visível foi formado pelo que não é visível\nO PAGINISTA DO ATENEU disse...\nNa verdade, a física quântica elimina a necessidade de existência de um ser causador devido as possibilidades e probabilidades infinitas do movimento quântico das 'cordas' (que seriam especies de subdivisões das subparticulas). Ou seja, as subparticulas surgem devido as constantes sibilações dessas 'cordas' que deram origem, em algum momento, ao bóson de Higgs, que, por sua vez, deu origem a outras subparticulas através do acumulo de energia no campo de Higgs.\nDe outra sorte, se estamos falando de nada absoluto, não podemos evocar a física quântica, e a teoria das cordas, pois elas necessitam das leis universais para subsistirem e logo pressupõem a existência de algo que não o nada absoluto.\nJorge Acioli disse...\nNenhuma lei, o caos do que não é. Nada. Porque nada nadificado sobre o ser é referenciável. A referência, em termos de linguagem, quase coisifica. Brabo mesmo é pensar na possibilidade de um nada absoluto. Apresente-se, meu caro. Obrigado por instigar ideias antigas.


Os dois sobre a ponte: Criando os chaparrais: dois séculos de montado de sobro no Alentejo\nOs dois sobre a ponte\nLocal de participação pública, moderada e CONSTRUTIVA de todos os cidadãos numa lógica de cidadania activa e participativa.\nCriando os chaparrais: dois séculos de montado de sobro no Alentejo\nNo próximo dia 5 de Julho, pelas 16h00, na Biblioteca Municipal de Ponte de Sor, será apresentado o livro da minha autoria «Criando os chaparrais: dois séculos de montado de sobro no Alentejo», através de uma conferência que incidirá naturalmente no conteúdo do mesmo.\nO livro, prefaciado pelo Eng. Hugo Hilário, aborda, em pouco mais de 50 páginas, a evolução do montado de sobro alentejano ao longo da história, com o objetivo de conceder ao leitor uma visão geral sobre a «construção» do montado de sobro de uma forma despretensiosa e simples,mas séria e historiograficamente rigorosa.\nIntegrado na coleção «Chaparando: conversas à sombra de um sobreiro» da editora Apenas Livros, este é o primeiro número de uma coleção composta por «livros de bolso» e exclusivamente dedicada a temas alentejanos.\nO livro será vendido pelo preço de 4,35 € e no lançamento será dado um marcador de livros em cortiça.\nPor último, deixo-vos ainda um vídeo promocional que fizemos do evento https://www.youtube.com/watch?v=bBgMzaT1vp0\nPublicada por CF à(s) 09:54\nEtiquetas: Alentejo, Cortiça, Economia, História, História do Alto Alentejo, Regional\nCafé com Letras (4)\nColonização Interna (1)\nDesigualdade de Rendimento (3)\nEncontros com a História (4)\nFernando II (2)\nHidráulica Agrícola (1)\nHistória do Alto Alentejo (3)\nInjustiça Social (9)\nMaria II (2)\nNíveis de vida (1)\nPatrimónio Histórico (13)\nPortuguese Agriculture Project (2)\nViagens na História (2)\nVisconde dos Olivais (1)\nAgrupamento Vertical de Ponte de Sor\nAssociação Nova Cultura\nBiblioteca Escolar João Pedro de Andrade\nCasa de Cultura de Galveias\nCM Ponte de Sor\nEscola Secundária Ponte de Sor\nPorbase (Catálogo Coletivo Nacional)\nPortalegre: cidade postal\nRoger a jacto\nSIBUL (Cátalogo Coletivo da Universidade de Lisboa\nCriando os chaparrais: dois séculos de montado de ...


Prémio monIT (Destaques) | e-escola\nInício > Destaques > Prémio monIT\nPublicado em 07/10/2009 | Ciências da Engenharia\n19-30 Outubro, prémio monIT 2010 – Explorar as radiofrequências\nO Prémio monIT é promovido pelo Projecto monIT - Monitorização de Radiação Electromagnética em Comunicações Móveis - um projecto de comunicação do risco associado à exposição à radiação electromagnética em comunicações móveis, desenvolvido por uma equipa do Instituto de Telecomunicações (IT) , do Instituto Superior Técnico .\nO prémio monIT é um concurso nacional destinado aos alunos do ensino secundário dos cursos científico-humanísticos, tecnológicos e profissionais. Pode ser integrado na Área de Projecto ou no Projecto Tecnológico.\nCriar um projecto sobre o tema "Explorar as Radiofrequências"!\nOs alunos deverão formar uma equipa e desenvolver um projecto, ao longo do ano lectivo, acerca do tema "Explorar as Radiofrequências".\nOs projectos desenvolvidos podem ser apresentados sob a forma de um relatório, um ensaio experimental, um vídeo, uma página na Internet… Podem ser explorados sistemas como: rádio, TV, microondas, telemóveis, sistemas de navegação, diagnóstico médico, comunicação em aviação, radioastronomia, dispositivos de identificação, redes sem fios, comandos remotos, e muitos mais… Vamos explorar!\nEstá lançado o desafio! Todos os interessados deverão efectuar a sua inscrição on-line, entre os dias 19 e 30 de Outubro, no website do Prémio monIT , onde terão também acesso a outras informações sobre o concurso.\nFonte: Prémio monIT .


Salário: Estagiário de hotelaria em Brazil | trud.com\nO nível do salário médio nos últimos 12 meses: "Estagiário de hotelaria em Brazil"\nA distribuição de vagas de trabalho "Estagiário de hotelaria" nas regioes\nClassificação de regioes "Estagiário de hotelaria" pela faixa salarial para profissao Brazil\nFutura Estágios, Porto Alegre, RS\nDescrição Área e especialização profissional: Hotelaria, Turismo - Recepção Nível hierárquico: Estagiário Local de trabalho: Porto Alegre, RS Recepção de clientes (inclusive check-in e check-out das estadias), fazer a checagem dos estúdios após o check-out, gerenciamento das agendas de reservas, filtrar solicitações dos clientes e redirecionar para o setor responsável e demais atividades. Exigências Escolaridade Mínima: Ensino Superior\nDescrição: Suporte a reservas de hotel, carro e demais serviços. Contato com fornecedores nacionais e internacionais. Qualificação: Conhecimentos em pacote office.\nEstágio em gestão em hotelaria\nEstagiário - Hotel De Luxo\nDescrição Área e especialização profissional: Hotelaria, Turismo - Hotelaria Nível hierárquico: Estagiário Local de trabalho: São Paulo, SP O estagiário desempenhará as seguintes funções: Receber os hóspedes; Cuidar das reservas via email, telefone e whatsapp; Auditoria dos quartos; Desempenhar publicidade em redes sociais. 1 Horário das 09:00h as 16:00h 2 Horário das 13:00h as 19:00h 2 Horário das 16:00h das 22:00h Exigências Escolaridade Mínima: Ensino Superior Português (Nativo - Requerido), Inglês (Avançado - Requerido) Benefícios adicionais Vale-transporte\nEstagiário De A&B Hotel De Luxo\nDescrição: Área e especialização profissional: Hotelaria, Turismo - Hotelaria Nível hierárquico: Estagiário Local de trabalho: Rio de Janeiro, RJ Requisição de materiais; Controle de planilhas pertinentes ao setor; Suporte ao gestor imediato; Auxílio na montagem de cardápio; Auxílio na escala; Qualificação:\nDescrição: Área e especialização profissional: Hotelaria, Turismo - Recepção Nível hierárquico: Auxiliar Local de trabalho: Rio de Janeiro, RJ Responsável por auxiliar no zelo pela qualidade e personalização máxima do serviço prestado pelo hotel. Acompanhar os hóspedes, oferecer suporte no planejamento e entrega de serviços. Montagem dos quartos, desfazer as malas, auxiliar em informações sobre a cidade e demais funções. Qualificação:\nEstagiário Em Mordomia Hotel De Luxo\nDescrição: Área e especialização profissional: Hotelaria, Turismo - Hotelaria Nível hierárquico: Estagiário Local de trabalho: Rio de Janeiro, RJ Responsável por auxiliar no zelo pela qualidade e personalização máxima do serviço prestado pelo hotel. Acompanhar os hóspedes, oferecer suporte no planejamento e entrega de serviços. Montagem dos quartos, desfazer as malas, auxiliar em informações sobre a cidade e demais funções. PRÉ – REQUISITOS: FORMAÇÃO: Ensino Superior cursando em Hotelaria ou Turismo. IDIOMAS: Inglês Fluente. DIFERENCIAL: Experiência em hotelaria. BOLSA: 1.050,00 + VT + VR+ Seguro de vida. Qualificação:\nPousada Acácias, Guarujá, SP\nDescrição Área e especialização profissional: Hotelaria, Turismo - Governança Nível hierárquico: Estagiário Local de trabalho: Guarujá, SP : Confirmar as entrada e saídas dos hóspedes em nosso sistema de reservas; Conferir quartos com entradas e certificar que as camareiras fizeram um ótimo trabalho e esteja impecável para receber o hóspede; Fazer pedido ao Hortifruit de café da manhã sempre que necessário; Organizar e limpar mesas externas, cinzeiros quando necessário entre outros para o bem estar e convívio entre hóspedes; Manutenção da piscina como passar Rede e jogar cloro sempre quando necessário; Verificar lixos em todas as áreas e sua manutenção; Manter banheiro social sempre limpo e abastecido; Repor Conveniência na geladeira da recepção e marcar consumações sempre quando necessário; Fazer a lista de compras que ocorre semanalmente; Dar continuidade na lavanderia, como colocar roupas para lavar, secar e organizar o Kits para cada suite e passar fronhas sempre quando necessário; Manter plantas e regar sempre quando necessário; Preparar as mesas para o café da manhã no dia seguinte (Café amanhã servido com horário marcado); Apresentação da casa e suas regras sempre quando tivermos novos hóspedes ou pessoas interessadas em se hospedar (Walk ins); Realizar a venda de suítes vagas quando necessário, aos walk ins (comissão de 3% na venda); Manter a organização e manter a equipe sempre motivada e instruída em seus deveres e afazeres; Relatório diário de suas atividades e programações; Lidar com imprevistos como quebra de equipamento, troca de resistência de chuveiros, mudança de tempo, entrada tardia de hóspedes, entre outros. Exigências Escolaridade Mínima: Curso Técnico


Polícia abre inquérito para apurar afogamento de criança de dois anos – Blog do Pannunzio\nby Bruna Pannunzio 09/02/2011 09/02/2011 0381\nAinda ontem, o delegado-chefe da 1ª DP, Watson Warmling, começou a ouvir testemunhas. Quatro funcionários da escola prestaram depoimento, mas a Polícia Civil também pretende conversar com outros professores e assistentes, além dos pais de outros alunos. No momento do afogamento, só havia alunos e funcionários do Dromos no local. Mas, pouco antes da morte de Daniela, uma das mães assistiu à aula de natação e teria até fotografado as atividades. “Vamos solicitar essas fotografias e também vamos conversar com mães que já acompanharam a natação oferecida na escola para saber como era a conduta dos professores durante as aulas”, explica o delegado Watson Warmling.\nvia Correio Braziliense – Cidades DF – Polícia abre inquérito para apurar afogamento de criança de dois anos.


Test 1. by Irina29i 360 views\n20 reasons to write a blog by EduCampKyiv2008 638 views\nCaricatura by elartedeleonardo 609 views\nPjesme by skola 4597 views\nStorm Allison by Mattias21 146 views\nTrabalho de Matemática, com o tema: Copa do Mundo - Maiores gastos e investimentos\n1. O Preço da Copa 2014\n2. Ter uma Copa do Mundo em seu país tem preço. E alto. No Brasil, os gastos são de R$ 28 bilhões em obras de infraestrutura, estádios e reformas de aeroportos. Dos R$ 28 bilhões, cerca de 20 bilhões vêm dos cofres públicos. O evento já custa bem mais do realizado em 2010 na África do Sul, que consumiu R$ 17,2 bilhões.\n3. Uma das principais promessas do governo federal quando se confirmou o Brasil como sede da Copa do Mundo de 2014 foi de que os gastos públicos teriam total transparência e de que a população poderia, inclusive, acompanhar os relatórios em tempo real. No entanto, as atualizações não têm sido frequentes e as fontes são confusas e muitas vezes contraditórias.\n4. O total dos gastos públicos com os estádios são de aproximadamente R$ 8,5 bilhões Obs: Na Copa de 1994, Estados Unidos não precisou realizar gastos públicos e ainda teve lucro. Copa em que o Brasil sagrou-se tetracampeão mundial.\n5. O alto valor do Mundial é um dos motivos das manifestações que vem ocorrendo por todo o Brasil.\n6. Grupo 4: Ana Keize, Anna Júlia, Helio e Aline Rodrigues


Barraquinha de Hambúrguer para Festa a Domicílio Alugar Jardim das Palmas - Barraquinha de Hambúrguer para Festa de Empresa - João Onofre Barraquinhas para Festa Infantil e Eventos\nAtender de maneira personalizada todos os convidados e, ao mesmo tempo, oferecer uma alimentação de qualidade são algumas das vantagens que só a barraquinha de hambúrguer para festa a domicílio alugar Jardim das Palmas pode oferecer. Um sistema inovador e criativo que possibilita aos convidados a chance de solicitarem os lanches no momento em que desejarem, sem a dependência de garçons.\nEstá em busca de barraquinha de hambúrguer para festa a domicílio alugar Jardim das Palmas? Encontre a solução que você precisa aqui na João Onofre. São diversas opções disponibilizadas, como Barraquinha de hambúrguer , barraquinha festa infantil, O melhor buffet a domicílio em São Paulo, barraquinha de pastel, barraquinha de salgados, barraquinha de festa e barraquinha para festa. Para tal sucesso, a empresa investiu em profissionais competentes e em equipamentos inovadores. Carregamos o objetivo de tratar cada evento como se fosse único, com atendimento, execução e seu gerenciamento personalizado, a empresa nos destacando no segmento. Também oferecemos outros serviços, como barraquinha de crepe no palito e barraquinha de crepe para festa. Entre em contato conosco para mais informações.\nPara saber mais sobre Barraquinha de Hambúrguer para Festa a Domicílio Alugar Jardim das Palmas\nO conteúdo do texto "Barraquinha de Hambúrguer para Festa a Domicílio Alugar Jardim das Palmas" é de direito reservado. Sua reprodução, parcial ou total, mesmo citando nossos links, é proibida sem a autorização do autor. Crime de violação de direito autoral – artigo 184 do Código Penal – Lei 9610/98 - Lei de direitos autorais.


Dupla é presa com quatro quilos de droga na zona norte de Santa Maria – Santa Maria\nDupla é presa com quatro quilos de droga na zona norte de Santa Maria\nA apreensão aconteceu no Bairro Salgado Filho após ação da Polícia Civil\nInício / Dupla é presa com quatro quilos de droga na zona norte de Santa Maria\nA Delegacia de Polícia de Repressão às Ações Criminosas Organizadas (DRACO) apreendeu, na quarta-feira (22), 3 quilos de crack e 1kg de cocaína em Santa Maria.\nA ação aconteceu no Bairro Salgado Filho, zona norte, após visualizarem um moto taxista em atitude suspeita saindo de um local conhecido por ser ponto de tráfico. Na ocasião, dois indivíduos foram detidos no local por tráfico de drogas e porte ilegal de arma de fogo. Além dos quatro quilos de droga, na casa foi encontrado um revólver calibre 38 com numeração raspada e nove munições calibre 380.\nUm dos homens estava foragido do sistema prisional. A dupla foi encaminhada para a Penitenciária Estadual de Santa Maria (PESM), no distrito de Santo Antão.\nForam apreendidos três 3 kg de crack e 1kg de cocaína.Fotos: PC/Divulgação\n“A saúde vai entrar em falência!”, diz vereadora Deili em reunião da Comissão de SaúdeCidade


Um apartamento tranquilo, espaçoso e ensolarado, com vista para os Alpes - Scheidegg\nPiscina coberta, sauna, solário, massagem, restaurante, boliche, estacionamento\nEquipamento rústico em estilo alpino, carvalho claro, combinado com área de estar / dormir moderna com mesa de café de vidro; Cama de casal francesa e um sofá para dormir extra. A área de jantar é composto por mesa com quatro cadeiras. A cozinha é funcional, com um fogão elétrico (2 placas), geladeira e microondas estabelecida. Toda a área de estar na sala de estar está equipada com carpete azul médio, a cozinha e o corredor com piso de vinil e o banheiro com azulejos. No corredor é um espaçoso guarda-roupa de porta de correr. A grande janela panorâmica virada a sul com vistas dos Alpes convida-o a relaxar. Para banhos de sol e relaxar, há uma bela varanda virada a sul e mobiliário de jardim com guarda-sol disponível. Por favor, lembre-se de trazer seus próprios edredons e toalhas de mão e de banho, etc. Se você quiser alugar a roupa, por favor informe a tempo.\nRuhiges Schwimmbad und ruhige Wohnung\nA vila Scheidegg em Westallgäu está localizada a uma altitude de aproximadamente 850m no triângulo fronteiriço da Alemanha, Áustria e Suíça. O centro da cidade se encanta com sua arquitetura encantadora. Casas decoradas com pequenas telhas de madeira coloridas convidam você a admirá-las e admirá-las. Eles foram construídos entre 1870 e 1915, quando a indústria de chapas ainda era importante aqui. A cidade de Scheidegg oferece uma variedade de destinos de excursões, todos os quais podem ser alcançados em um tempo muito curto. Aqui está uma pequena seleção: Wasserburg, a península romântica com igreja e castelo no Lago Constança (30 minutos). Lindau, no Lago Constança (20 minutos) ou na cidade de Bregenz, na Áustria, o centro cultural de Vorarlberg com seu mundialmente famoso palco flutuante (20 minutos). Para Oberstaufen / Hochgrat, a caminhada e a montanha panorâmica nos Alpes Allgäu, distância aproximadamente 30 minutos. Um cruzeiro no Lago Constança com a frota branca para os três países Suíça, Áustria e Alemanha e muito mais. Scheidegg também é um resort de saúde.


Projeto que legaliza fraudes sofre alterações - Extra Classe\nRelator propõe alterações em projeto que regulamenta securitização da dívida pública; medida semelhante contribuiu para quebra da economia na Grécia\nPor César Fraga / Publicado em 6 de dezembro de 2018\nNa última quarta-feira, 5 de dezembro, o deputado André Figueiredo (PDT-CE) apresentou seu parecer em Plenário sobre o Projeto de Lei Complementar (PLP) 459/17, que regulamenta a securitização da dívida pública da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios. Essa securitização é uma espécie de venda com deságio dos direitos de receber uma dívida, tributária ou não.\nTrata-se de legalizar uma operação que regulariza, por exemplo, faturas emitidas e ainda não pagas e dívidas referentes a empréstimos em títulos de crédito negociáveis. A proposta legaliza uma prática considerada fraudulenta, que já causou sérios danos às finanças de países como a Grécia, que enfrenta profunda crise econômica há alguns anos.\nConforme Maria Lúcia Fatorelli, Coordenadora Nacional da Auditoria Cidadã da Dívida, na prática, tais operações “desviam recursos de tributos pagos pelos contribuintes em todas as esferas: federal, estadual, distrital e municipal. Ou seja, não adiantaria nada aprovarmos o melhor projeto de reforma tributária justa, pois os recursos arrecadados irão parar nas mãos de bancos privilegiados e não do orçamento público”, argumenta em artigo sobre o tema.\nFatorelli, explica também, que ao contrário da falsa propaganda de que o projeto viria acelerar a arrecadaç ão de créditos de difícil cobrança, o PLP 459/2017 desvia arrecadação tributária e viabiliza a realização de operação de crédito ilegal.\nPLENÁRIO – André Figueiredo apresentou o parecer pela Comissão de Finanças e Tributação, com nove emendas. No entanto, devido ao pedido de vários líderes que pretendem conhecer melhor as emendas e seus impactos, a votação da proposta foi adiada. Ele propõe que possa ser securitizada apenas a dívida ativa, incluída aquela de parcelamentos nos quais o devedor deve reconhecê-la para parcelar. Ele também prevê que deve ser realizado um leilão para a venda dos direitos a esses créditos, com edital que especifique critérios como limites de taxas de administração e do deságio segundo a classificação de risco, o montante do crédito em leilão, listagem de documentos aos quais as dívidas estão vinculadas, condições de pagamento pelo vencedor e metas de arrecadação do ente que faz a cessão.


Vilã ou mocinha, Carol Dieckmann brilha há 20 na TV e completa hoje 35 anos - notícias em Baú TV - Vídeo Show\nVilã ou mocinha, Carol Dieckmann brilha há 20 na TV e completa hoje 35 anos\nRelembre a estreia da atriz aos 15 anos na minissérie Sex Appeal\n16/09/2013 às 00h01\nCarolina Dieckmann completa 35 anos e coleciona trabalhos na televisão (Foto: Vídeo Show/ TV Globo)\nSe tem alguém que "diva" na telinha, é a aniversariante do dia, Carolina Dieckmann. A atriz completa nesta segunda-feira, 16, 35 anos de idade. No auge de sua carreira e desfilando uma beleza invejável, ela esbanja uma coleção de personagens marcantes na teledramaturgia.\nFOTOS: CONFIRA AS MUDANÇAS E RELEMBRE A TRAJETÓRIA DA ATRIZ\nCarol começou bem novinha, participando da minissérie Sex Appeal (1993) com apenas 15 anos. De lá para cá, Dieckmann interpretou várias personagens e conquistou o carinho do público. Veja no vídeo ao lado a estreia de Carolina Dieckmann na TV!\nDona de várias facetas quando o assunto é look, Carol já foi loira, morena, platinada, perua e vilã. Com ou sem franjinha, a atriz sempre arrebenta nas novelas que faz.\nAo longo dos últimos 20 anos, a atriz demonstrou comprometimento e maturidade ao dar vida às personagens. Quem não se lembra de Camila, em Mulheres Apaixonadas (2003)? Dieckmann encarou fundo o desafio e chegou a raspar a cabeça para interpretar uma jovem que sofria de leucemia. Reveja a cena no vídeo ao lado!\nMãe de dois filhos e já com uma extensa bagagem profissional, recentemente, Carol voltou a emocionar o público com a jovem sonhadora Jéssica, que era vítima de tráfico humano e acabou assassinada em Salve Jorge. Dieckmann entrou na novela para ficar apenas por 20 capítulos, mas agradou tanto o público que acabou ficando por mais tempo. Clique no vídeo e relembre o drama de Jéssica!\nApós o sucesso da personagem no horário nobre, ela volta ainda mais madura e integra o elenco da nova novela das seis, Joia Rara, para dar vida a Iolanda, sua primeira personagem de época.\nLaços de Família é um divisor de águas na carreira de Carolina Dieckmann\nCarolina Dieckmann relembra Laços de Família e doença de Gianecchini