Da vontade de morrer a uma vida valiosa: o que aprender com Marsha Linehan - Blog do Dan Josua\nCrédito: Instagram / @namicommunicate\nEstamos falando da psicóloga americana Marsha Linehan, a primeira pessoa a demonstrar que era possível melhorar significativamente a vida de quem tivesse transtorno de personalidade borderline (TPB). Até o tratamento de Linehan ser desenvolvido, as pessoas com esse diagnóstico eram consideradas por uma parcela importante dos profissionais de saúde mental como intratáveis. Apenas para se ter uma ideia do que é o transtorno de personalidade borderline, tal patologia é caracterizada, entre outras coisas, por comportamentos se provocar lesões e intensa inclinação suicida. Em outras palavras, por gente que está sofrendo demais.\nA terapia desenvolvida por Linehan, a comportamental dialética (ou DBT, do inglês dialectical behavior therapy), é impressionante, em parte porque foi idealizada por alguém que viveu o mesmo inferno que esses pacientes. A criadora da DBT passou parte considerável da sua juventude trancafiada em instituições de saúde mental que chegaram a considerá-la a paciente mais grave internada ali. É poético que a resposta ao seu próprio sofrimento tenha sido o desenvolvimento de estratégias para cuidar de outras pessoas com a mesma dor.\nA terapia comportamental dialética é marcada por alguns insights importantes. Em primeiro lugar, a percepção de que pacientes com vidas marcadas pelo caos de internações e tentativas de suicídio frequentemente não puderam aprender algumas habilidades fundamentais para lidar com suas emoções (chamadas de estratégias de regulação emocional) e para construir relações sociais saudáveis (nomeadas estratégias de efetividade interpessoal). A percepção de Marsha era de que em meio ao caos de desregulação emocional de vidas conturbadas, às vezes falta tempo para parar e aprender estratégias efetivas de autocontrole.\nOutro insight de Linehan foi a constatação de que seria impossível para um terapeuta, tendo que lidar com as crises de seus pacientes, conseguir também dar conta de transmitir todas essas habilidades para os mesmos. Assim, uma modalidade terapêutica específica, em grupo, foi criada —justamente para garantir que esse repertório pudesse ser ensinado às pessoas em tratamento.\nPara a DBT, os comportamentos desses pacientes, que podem parecer conturbados, são estratégias pouco efetivas para lidar com problemas muito reais. E, sendo assim, a única coisa humana a ser feita é ensinar maneiras mais hábeis de endereçar esses mesmos problemas.\nMarsha Linehan também percebeu que convidar os pacientes a mudarem seus comportamentos simplesmente, por mais razoável que fosse a sugestão, não era efetivo. Essas pessoas tiveram suas vidas marcadas pela sensação de que suas emoções não eram entendidas. Ao convidar insistentemente para a mudança, o terapeuta acabava repetindo de maneira inadvertida esse ambiente de invalidação e, dessa forma, alienando seus pacientes.\nEra necessário, pois, aprender a aceitar o paciente como ele era. Em outras palavras, aprender a encontrar o que de válido havia no comportamento daquela pessoa. No entanto, da mesma maneira de um foco destemperado em mudança, uma ênfase exagerada em aceitação também se mostraria um problema. Afinal, se a realidade desses indivíduos era uma vida dolorosa, apenas a aceitação dessa dor terminaria por criar desesperança.\nA sacada, então, de Marsha foi a de construir uma terapia que, ao mesmo tempo, sustentasse esses dois opostos. Mudar o que precisaria ser mudado E aceitar o que precisaria ser aceito. O termo dialética no nome de sua terapia tem a ver com a convivência, na terapia e na vida das pessoas, desses dois polos.\nA mensagem da DBT, que é fundamental nesse setembro amarelo —mês internacional do combate ao suicídio — é a de que existe compreensão para a dor extrema. E, junto com esse entendimento, um espaço para a esperança de que uma nova vida, mais valiosa, é possível. Os braços marcados por cicatrizes de Marsha Linehan são lembretes poderosos dessa verdade singela: onde há vida, há espaço para mudanças e transformações.


Mais 273 mil doses de vacinas, incluindo primeiro lote da Pfizer, chegam ao Ceará nesta segunda-feira - A TODO MOMENTO, O SEU CANAL DE INFORMAÇÃO - News Cariri Mais 273 mil doses de vacinas, incluindo primeiro lote da Pfizer, chegam ao Ceará nesta segunda-feira – News Cariri\nMais 273 mil doses de vacinas, incluindo primeiro lote da Pfizer, chegam ao Ceará nesta segunda-feira\nOs imunizantes da Pfizer e da AstraZeneca aterrissaram no Aeroporto de Fortaleza durante a tarde. Este é o primeiro lote de vacinas Pfizer a chegar ao Ceará.\nO Ceará recebeu mais 273.300 doses de imunizantes contra a Covid-19 na tarde desta segunda-feira. Entre eles, está a primeira remessa de vacinas da Pfizer/Biontech, com 17.555 doses. As outras 255.750 são referentes ao laboratório Oxford/AstraZeneca.


Obras dos Eixos Cepa e Quartel seguem avançando na capital – Repórter Campestre\nObras dos Eixos Cepa e Quartel seguem avançando na capital\nNo Eixo Quartel, a equipe técnica da Setrand trabalha na drenagem do trecho de pista que cortará o 59º BIMtz; No Cepa, foi iniciada a implantação do asfalto\nO maceioense que enfrenta o congestionamento da Fernandes Lima todos os dias tem pressa para sair da lentidão. O Governo de Alagoas, por meio da Secretaria de Estado do Transporte e Desenvolvimento Urbano (Setrand), trabalha para amenizar este gargalo, com a implantação dos eixos viários Cepa e Quartel, que servirão como alternativas ao maior corredor viário da capital.\nAs obras seguem avançando nos dois Eixos. No Cepa, um trecho de pista já está em andamento, com aproximadamente 100 metros de asfalto já implantados. A escavação e a concretagem do túnel que servirá de travessia para pedestres já estão concluídas. Serviços, como implantação de meio-fio, também estão sendo feitos.\nNo Eixo Quartel, a equipe técnica da Setrand trabalha na finalização da drenagem do trecho de pista que cortará o 59º Batalhão de Infantaria Motorizada (BIMtz) do Exército Brasileiro e também na rua coronel Lima Rocha, no Farol.\n“As obras estão em andamento tanto no Eixo Quartel como no Cepa. As intervenções urbanas são realizadas pensando na segurança da população, com projetos que proporcionam maior mobilidade e segurança viária”, explica Alcides Tenório, secretário executivo de Transporte e Desenvolvimento Urbano.\nOs dois eixos terão o formato de binários – duas vias paralelas, de mão única e sentido contrário – e irão servir como vias de escoamento do trânsito para a otimização do tráfego na área, uma medida que facilitará significativamente a vida e a rotina de quem depende da Fernandes Lima como principal via de acesso, permitindo com que a população possa escolher qualquer um deles para se conectar com as partes baixa e alta da cidade.


Revista Jogada do Mês: Começar 2014 como se acabou 2013, a ganhar!\nComeçar 2014 como se acabou 2013, a ganhar!\nO Judo do Vitória começou da melhor forma o ano de 2014 competindo e ganhando no Torneio Memorial António Matias, prova para o escalão júnior, organizado pela Associação Distrital de Lisboa no Pavilhão da União Mucifalense, em Colares, Sintra.\nFazendo alinhar os seus actuais juniores, todos em prova de “estreia” já que só transitaram do escalão de Cadetes em 1 de Janeiro, e dois que continuam Cadetes em 2014 a Secção de Judo voltou de Colares com uma medalha de Ouro, três de prata e duas de Bronze o que lhe valeu a Taça de segundo melhor clube em prova, juntando assim mais títulos ao palmarés do Vitória.\nJoão Martinho, já a aproximar-se do nível que demonstrou antes da grave lesão que sofreu na época passada, venceu com autoridade e merecimento a categoria de menos de 81 kg que vai ser aquela na qual irá competir neste escalão, nos próximos três anos.\nPatrícia Matias, Ruben Correia e António Silva, nas categorias de menos 48, menos de 66 e menos de 73 kg obtiveram medalhas de Prata só sendo vencidos nas finais das respectivas categorias.\nAlberto Rego e Francisco Bação foram terceiros nas categorias de menos de 60 e menos de 66 kg, arrebatando Medalhas de Bronze.\nMaria Carolien Grebe e Miguel Cunha, ainda com pouco tempo de competição mas com desempenhos encorajadores, não se classificaram mas deram mais um passo rumo ao nível de classificações que deles se espera, no futuro.\nTiago Lopes, que no último sábado tinha estado em Almada, no 1º treino Associativo de Competição de 2014 acompanhando os Cadetes Luís Contente, Gabriel Souza, Miguel Salgueiro, Bruno Pórcio, Maria Grebe, Patricia Matias, orientou com sucesso, como sempre, todos os jovens judocas que agora irão entrar na recta final de preparação para os Campeonatos Nacionais de Cadetes e de Juniores que se realizarão respectivamente em 1 de Fevereiro e 1 de Março próximos.\nDestaque ainda para a presença e participação da campeã Ana Cachola no treino associativo de competição de sábado, já na qualidade de judoca do Vitória.\nSerá, aliás, nessa qualidade que competirá, com ambição de vencer, no “Masters FPJ” que se realizará no próximo domingo, dia 19, no Multiusos de Odivelas.\nQuanto a todos os outros competirão nos Campeonatos Zonais Sul dentro de quinze dias, em Faro, em alguns casos como preparação para os nacionais, noutros para se tentarem qualificar para esses campeonatos já que o acesso dos Cadetes é determinado pela posição conquistada no Zonal.\nSecção de Judo do Vitória Futebol Clube\nPublicada por Jogada do Mês à(s) 10:48\n2º Treino Associativo de Competição\nEstrelas na Fase seguinte da Taça de Portugal\n7 campeões zonais e prata no Masters\nKangeiko 2014 e outros\n“POR UM JUDO MELHOR” ...Sou um Presidente...Não so...\nKANGEIKO C.C.D.PRAGAL 2014


TenisBrasil - Keys marca a nona vitória seguida, Svitolina arrasa\nKeys marca a nona vitória seguida, Svitolina arrasa\n30/08/2019 às 21h46\nSvitolina precisou de apenas 53 minutos para superar compatriota\nNova York (EUA) - Em ótimo momento no circuito depois de conquistar o maior título da carreira em Cincinnati, Madison Keys garantiu seu lugar nas oitavas de final do US Open. A número 9 do mundo venceu um duelo norte-americano contra a jovem de 20 anos Sofia Kenin, 20ª colocada, por 6/3 e 7/5. Esta foi a nona vitória seguida para a jogadora de 24 anos.\nKeys já havia superado a rival na semifinal de Cincinnati há duas semanas. As duas jogadoras norte-americanas vinham de boas campanhas nos torneios preparatórios, já que Kenin também disputou a semifinal de Toronto e derrubou quatro jogadoras do top 10 durante essas campanhas.\nAinda em busca de seu primeiro título de Grand Slam, Keys tem um bom histórico recente no US Open. Ela foi vice-campeã em 2017, quando perdeu a final para Sloane Stephens. Já no ano passado, caiu para a campeã Naomi Osaka na semifinal em Nova York. Até por isso, tem a missão de defender 780 pontos no ranking.\nDona de um estilo de jogo agressivo, Keys disparou dez aces na partida e liderou a estatística de winners por 25 a 9. O saque foi fundamental para a jogadora de 24 anos, que enfrentou oito break points na partida, mas não sofreu nenhuma quebra de serviço.\nA adversária de Madison Keys nas oitavas será outra integrante do top 10. Ela enfrenta a ucraniana Elina Svitolina, quinta colocada, que marcou uma arrasadora vitória por 6/2 e 6/0 em 53 minutos contra a compatriota de 19 anos e 32ª do ranking Dayana Yastremska. Svitolina chega pela terceira vez seguida às oitavas no US Open e busca sua melhor campanha no torneio.\nKeys e Svitolina já se enfrentaram três vezes no circuito, com duas vitórias da norte-americana. Um desses confrontos aconteceu exatamente em uma partida de oitavas de final do US Open, em 2017, com vitória de Keys. Este ano, Svitolina levou a melhor nas oitavas do Australian Open.\nAinda nesta sexta-feira, a chinesa Qiang Wang venceu a francesa Fiona Ferro por 7/6 (7-1) e 6/3. A atual 18ª colocada desafia a vice-líder do ranking Ashleigh Barty. A australiana de 23 anos e campeã de Roland Garros levou a melhor nos dois duelos anteriores entre elas.


Curso gratuito de violão em João Pessoa-PB, com Michel Soares\nHome » Musica » Curso gratuito de violão em João Pessoa-PB, com Michel Soares\nA Estação Cabo Branco, do Altiplano, está oferecendo um curso gratuito de violão com Michael Soares, professor formado pelo Departamento de Música da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) e integrante da Orquestra de Violões da Paraíba (OVPB). As aulas estão marcadas para iniciarem em 12 de março de 2015.\nAs inscrições poderão ser realizadas de terça a sexta-feira, das 9 da manhã até as 9 da noite e aos sábados, domingos e feriados, das 10 da manhã as 9 da noite. O curso e as inscrições são gratuitos.\nNo ato da inscrição, o candidato deverá preencher uma ficha com seus dados pessoais e contato. A organização também pede que os interessados doem um livro para o projeto Troca de livro e conhecimento. No entanto, a doação não é obrigatória.\nSobre as aulas: O curso que será voltado para adolescentes e adultos maiores de 12 anos terá duas turmas. A primeira no período de 12 de março a 28 de junho, com aulas no período da manhã, das 9h30 às 11h30. A segunda no período da tarde, com aulas das 14 às 16 horas, acontecerá de 13 de março a 29 de junho.\nCurso oferecido: Violão\nTurma 1: Manhã, de 12 de março a 28 de junho.\nTurma 2: Tarde, de 13 de março a 29 de junho.\nÉ obrigatório cada aluno trazer o seu instrumento.\nPara maiores informações sobre o curso oferecido, o interessado deverá entra em contato pelo telefone: 3214.8303 ou acessar o site da Estação Cabo Branco, no endereço: www.joaopessoa.pb.gov.br/estacaocabobranco.\nApostila com curso de teclado gratuito\nAprenda a solar no violão (Aula simplificada)\nCategoria: Musica Autor: Postador Data: 12 fevereiro, 2015\npara fazer as aulas de violão,contando que seria feito por aulas a qualquer horas


Aberto a Deus – Irmãos.org\nPosted by Randal on 2020-01-05 0 Comments\nCada novo dia é um presente de Deus. Hoje vou abrir o dia lentamente, como um presente que é embrulhado em horas. Eu estarei aberto ao que o meu Senhor me oferece.\nO Espírito vem saudar-me como um velho amigo todas as manhãs. Meus hábitos diários na Palavra e na oração me consolam e me dão base. O pensamento de entrar no meu dia me agrada.\nA vida se desdobra um segundo de cada vez e hoje estarei presente para testemunhá-la.\nQuanto da minha vida eu deixo passar despercebido? Quantos dos meus sentimentos passam despercebidos? Quanto da presença de Deus eu ignoro? Quantas das suas bênçãos eu deixo de reconhecer? Quantas das oportunidades eu deixo de aproveitar?\nHoje vou reconhecer que o meu tempo na Terra é limitado. Eu escolho valorizar a minha vida em Cristo um dia de cada vez e abraçá-la enquanto eu a tenho. Eu escolho ser nada mais, nada menos que um servo que glorifica o Senhor Jesus Cristo e seu evangelho.\nEstou aberto a Deus.\nAdaptamos e traduzimos de nossa revisão de um texto de outro, encontrado aqui.


Pico em mil casos\nO governador Ibaneis Rocha está apostando que o pico da pandemia do novo coronavírus no DF ocorrerá entre o fim de abril e início de maio com mil casos. Foi o que ele disse ontem em entrevista à CBN e confirmou ao Correio. A linha vai se manter por um tempo, acredita, e depois começa a cair. Ele não arrisca falar em casos mais graves. A expectativa não deixa de ser positiva diante de cenários bem mais dramáticos que estão sendo pintados para o Distrito Federal em projeções de especialistas. Mas essa aposta de Ibaneis leva em conta a manutenção de medidas restritivas rígidas, como as previstas em decreto publicado ontem em edição extra: comércio, bancos, cinemas e shoppings fechados até 3 de maio. Aulas suspensas até 31 de maio. Com o discurso do presidente Jair Bolsonaro, muitas pessoas relaxaram. Ibaneis aperta mais. Não é hora de vacilar. Mais do que nunca, quem puder deve ficar em casa.\nDF perdeu 4 idosos\nEntre os quatro pacientes que não resistiram à infecção do coronavírus até agora, todos tinham mais de 60 anos e algumas enfermidades preexistentes que podem ter agravado esses casos, segundo a Secretaria de Saúde. Eram pacientes com 61, 73, 77 e 82 anos. Mas isso não é sinal de que os mais jovens e saudáveis devem descuidar. Por dois motivos: são fontes de contaminação e há vários relatos de pessoas ativas e até atletas que morreram de Covid-19 pelo mundo. Além disso, entre os doentes em estado crítico em tratamento intensivo no DF, há gente de todas as faixas etárias. Ontem, havia um de 20 a 29 anos e 19 pessoas com idade entre 30 e 49 anos. Ou seja, dois terços dos casos que inspiram mais preocupação não são de idosos.\nUma das vítimas do coronavírus, o morador da Asa Sul de 73 anos, era ativo e apontado como saudável pelos familiares. Meus sentimentos.\nVarjão do Torto, Candangolândia, Riacho Fundo II, Estrutural, SAAN, Fercal, Planaltina, Itapoã e Brazlândia são regiões administrativas sem nenhum registro de Covid-19. Até agora, estão imunes ou há subnotificação.\nSeguro pode ser ampliado\nA deputada Flávia Arruda (PL-DF) apresentou projeto que prevê prorrogação do auxílio-desemprego por mais quatro meses durante a pandemia do coronavírus.\nA deputada Paula Belmonte (Cidadania-DF) pediu ao secretário de Economia do DF, André Clemente, que receba novamente representantes de entidades do setor produtivo. O clima entre os empresários é de pânico.\nVeras defende transporte gratuito para quem trabalha na Saúde\nA Câmara Legislativa aprovou, ontem, em primeiro turno, projeto que assegura a gratuidade no transporte público aos profissionais da área de Saúde, durante o estado de calamidade pública, decretado em função da pandemia da Covid-19. Autor da proposta, o deputado Reginaldo Veras (PDT) defende que a medida seja aprovada pela Casa com celeridade em segundo turno. Para ter o benefício, médicos e enfermeiros devem apresentar o crachá de trabalho para identificação e acesso aos ônibus.\nAumento de produtividade no MP\nMesmo com adesão quase integral ao teletrabalho, em decorrência da pandemia do coronavírus, o Ministério Público do DF teve aumento da produtividade. Na segunda quinzena de março, o MPDFT recebeu 34.007 processos e devolveu com sua parte cumprida 34.889. Nesse período, 605 ações foram ajuizadas e a ouvidoria atendeu 375 pessoas.\nO presidente da Câmara Legislativa, Rafael Prudente (MDB), protocolou projeto de lei que propõe a redução das mensalidades de instituições privadas de ensino fundamental e médio no Distrito Federal durante a suspensão das aulas por causa do novo coronavírus. As unidades de ensino superior também deverão aplicar a redução para cursos que sejam oferecidos na modalidade presencial. O texto prevê que o desconto seja de no mínimo 30% durante o período que durar a crise provocada pela doença e o consequente fechamento das escolas para as atividades letivas.\nQuando acabar essa crise, por que não reduzir custos em toda a máquina pública e trânsito com mais teletrabalho?\nNós não podemos esperar até o dia 16 de abril. O governo precisa, rapidamente, construir as condições no Ministério da Cidadania, no INSS, para que recursos do Cadastro Único, para que todos esses recursos cheguem à população\nO cara que descobrir como transferir 800 bilhões de reais para 30 milhões de pessoas da noite pro dia ; sem quebrar o país ; merece um Nobel de economia;


Maquilhagem, outra vez... - Tomates & Grelos\nMaquilhagem, outra vez...\npor Tomates e Grelos, em 04.12.15\nDevem ter reparado que o dono do Facebook doou uns valentes milhões de Euros por comemoração do nascimento da sua filha. Ora, o gajo é feio, creio que isso é indiscutível. Eu nunca tinha visto é que a sua esposa também pouco abona nesse campo. A entrevista sobre o nascimento e consequente doação de dinheiro, educou-me nesse sentido. Até aqui tudo bem, não fossa na mesma peça ela aparecer toda produzida numa festa qualquer a que ambos foram. Ele continuava feio mas, ela estava 10x mais bonita. Uma vez mais tenho de concluir que não há mulheres feias, apenas más opções de cabelo e maquilhagem.\nDe Sunshine a 10.12.2015 às 01:33\nÉ tudo uma questão de ter um bocadinho de bom gosto ;)\nÉ isso e vontade!


Medida da pressão intra-abdominal após colocação de compressas ao redor do fígado: estudo... - em HTML para LIVRE, página 1\nMedida da pressão intra-abdominal após colocação de compressas ao redor do fígado: estudo... por Masahiko Akamine - Versão HTML\n/ Inicio / Medicina / Medida da pressão intra-abdominal após colocação de compressas ao redor do fígado: estudo...\nMedida da pressão intra-abdominal\napós colocação de compressas ao redor do fígado:\nestudo experimental em porcos\nde título de Doutor em Ciências\nOrientador: Prof. Dr. Dario Birolini\n“ Aqueles que têm um grande autocontrole, ou que\nestão totalmente absortos no trabalho, falam pouco.\nPalavra e ação juntas não andam bem. Repare na\nnatureza: trabalha continuamente, mas em silêncio ”.\nDedico esta obra ao centenário da imigração japonesa no Brasil, que se comemorou no ano de 2008.\n“Eles deixavam a sua pátria porque encontraram uma oportunidade, uma brecha, para poder tentar uma vida melhor num novo mundo, para batalhar e transpor as dificuldades que estavam encontrando no seu próprio país, na sua pátria, na terra dos seu ancestrais, na terra onde repousam os seus antepassados.\n... E o navio vai-se afastando lentamente do cais.\nPela primeira vez, sentia o significado profundo, dramático e emocionado que a palavra Sayonara pode tomar numa despedida, num adeus...\nMomentos de muita emoção e cenas pungentes é o que se vê na partida de um navio de emigrantes.\nE na extremidade do cais, ... uma senhora franzina, sentada à moda japonesa, juntava as suas mãos pequenas na frente do peito em forma de oração e, cabisbaixa, de olhos fechados, orava com fervor segurando um terço, e se negava a sair dali até que a imagem do navio desaparecesse por completo no horizonte...\nRegistramos aqui as nossas homenagens a todos esses 781 pioneiros da imigração japonesa no Brasil.\nNossas perenes homenagens a todos esses pioneiros da imigração japonesa, que abriram um novo horizonte para a chegada de milhares de outros imigrantes no Brasil, que hoje é a verdadeira pátria de todos eles, e de todos os seus descendentes...\nCem anos se passaram, desde o início da imigração japonesa no Brasil.\nE a FMUSP também participa na história da imigração japonesa...”\nDr. Rui Yamanishi - Médico Cirurgião “Médicos\ndescendentes de japoneses e sua passagem pela\nCasa de Arnaldo”\n“ Aprendi que um homem só tem o direito de olhar um outro de cima para baixo para ajudá-lo a levantar-se. ”\nA Aquele que lá de cima sempre me assiste, me ilumina e guia em todos os momentos! Seus conhecimentos e\nensinamentos ímpares ditam a minha vida.\nA meus pais, simples imigrantes, que lutaram\narduamente a vida toda para a formação de seus filhos.\nAos meus pacientes, sem os quais nada disso valeria a pena.\nA Bete, William, Érica e Emily, a razão maior da\nminha vida, que sempre estiveram acompanhando essa\nminha jornada, pela paciência e compreensão.\n“ Só existe um prazer melhor do que fazer um novo amigo: encontrar um velho. ”\nAos meus Amigos e Colaboradores\nAmigos, é com muita satisfação que quero agradecer-lhes por estarem presentes neste momento de minha carreira. É também com muita alegria que recordo o apoio de tantos profissionais que me dedicaram preciosas horas de seus dias. Sinto-me honrado em poder ter contado com a força dispendida a fim de ajudar-me.\nAo Professor Dario Birolini, que será sempre meu mestre.\nAo Professor Samir Rasslan, pela confiança em mim depositada, pelo exemplo de organização, competência e disciplina.\nAo Professor Luiz Francisco Poli de Figueiredo, por ter permitido o desenvolvimento do meu trabalho experimental no Laboratório de Técnica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.\nAo Professor Belchor Fontes, um verdadeiro exemplo de vida, pelos seus sábios conselhos, pela paciência e fundamental apoio nas horas difíceis.\nAo Professor e amigo Edivaldo M. Utiyama, pela confiança, companheirismo e ajuda.\nAo Professor Renato Poggetti, pela ajuda e sugestão.\nAo Professor e amigo Francisco Salles Collet, pela amizade, sugestão e apoio.\nAo Diretor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Dr. Celso de Oliveira Bernini, pela demonstração de amizade.\nAgradeço a todos os médicos assistentes da Clínica Cirúrgica III, pelo companheirismo durante tantos anos.\nAo amigo Dr. Fernando Lorenzi, pela paciência, lealdade, ajuda, inestimável apoio e amizade em todas as horas.\nAo Dr. José Gustavo Parreira e Dr. Octacílio Martins Jr., pela ajuda e sugestões.\nAo Dr. Fernando da Costa Ferreira Novo, pela atenção, ajuda e amizade.\nAo grande “amigo de fé e irmão camarada” Dr. Antonio César Martini, pela amizade desde os tempos de faculdade e presente em todas as horas.\nA Dra. Eliana Steinman, uma grande batalhadora.\nAo Dr. Valdir Zamboni, pela amizade e apoio.\nAo Dr. Israel Szajnbok, pelo impulso, entusiasmo e apoio para o desenvolvimento da minha tese.\nAo Dr. Nilton T. Kawahara e Dr. Newton Djin Mori, pelo apoio e amizade.\nAo veterinário Alessandro Rodrigo Belon, pela inestimável ajuda, sem a qual esse trabalho poderia não ter sido realizado. UMA GRATA SURPRESA !\nAo Dr. Alberto Bitran, colega de plantão, agradeço pela colaboração.\nAo Dr. Roberto Y. Morimoto, pelos seus ensinamentos e amizade no início da minha carreira.\nAgradeço a todos os preceptores e residentes da Clínica Cirúrgica, em especial ao Dr.\nJociele Santos de Miranda e ao Dr. Vitor Moutinho da Conceição Jr, pela demonstração de amizade.\nNão posso deixar de citar os companheiros de muitas horas: Dr. Eduardo Y. Tanaka, Dr. Bruno Ricardo Marson e Dr. Fábio Gazel Quintavalle.\nAo meu irmão Carlos Takeo Akamine, engenheiro e mestre em estatística pela inestimável e incansável colaboração no desenvolvimento de minha tese.\nA Eliane Falconi Mônico Gazetto, sinceros agradecimentos pela paciência, insistência e apoio incansáveis, durante todo esse ano.\nAos funcionários do Laboratório da Técnica Cirúrgica, veterinária Sueli, Junko, Santana, Elias, Alexandre e Cláudio.\nÀs secretárias da Clínica Cirúrgica III: Deise, Rosângela, Andréia, Cristina, pela presença constantes nos meus dias.\nAos animais usados no experimento; que o sacrifício sirva para salvar muitas vidas.\nElaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Júlia de A.L. Freddi, Maria Fazanelli Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso e Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005.\nAbreviatura dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.\n2. Objetivos .....................................................................................................7\n3. Revisão da literatura ...................................................................................9\n3.2 Causas ...............................................................................................15\n3.4 Definições ...........................................................................................20\n3.4.1 Pressão intra-abdominal............................................................21\n3.4.2 Hipertensão intra-abdominal .....................................................22\n3.4.3 Pressão de perfusão abdominal ................................................24\n3.4.4 Gradiente de filtração ................................................................24\n3.4.5 Medida da pressão intra-abdominal ..........................................25\n3.4.6 Valores normais e patológicos da pressão intra-abdominal (PIA).........................................................................................27\n3.4.7 Síndrome compartimental abdominal ........................................28\n3.4.8 Classificação da Síndrome Compartimental Abdominal............28\n3.5 Diagnóstico .........................................................................................30\n3.5.1 Fatores de risco e acompanhamento da HIA/SCA ....................30\n3.5.2 Medida da pressão intra-abdominal (PIA) .................................32\n3.6 Conduta ..............................................................................................33\n3.6.1 Pressão de perfusão abdominal ................................................34\n3.6.2 Sedação e analgesia .................................................................35\n3.6.3 Bloqueio neuromuscular............................................................35\n3.6.4 Posicionamento do corpo ..........................................................36\n3.6.5 Descompressão nasogástrica/colônica, uso de agentes procinéticos intestinais ...............................................................36\n3.6.6 Ressuscitação volêmica ............................................................37\n3.6.7 Uso de diuréticos e hemofiltração / ultrafiltração venosa contínua .....................................................................................38\n3.6.8 Descompressão percutânea por cateter....................................39\n3.6.9 Momento da indicação de descompressão cirúrgica.................39\n4. Métodos ....................................................................................................40\n5. Resultados ................................................................................................52\n5.1 Peso ...................................................................................................53\n5.2 Pressão arterial média em mm Hg (PAM) ..........................................53\n5.3 Pressão da veia cava inferior em mm Hg (Pvci) .................................54\n5.4 Pressão vesical em cm H2O ...............................................................55\n5.5 Pressão de veia cava inferior mm Hg x Pressão vesical mm Hg (transformação da unidade a partir de cm H2O).................................56\n5.6 Pressão vesical (Pv), pressão no espaço subfrênico esquerdo (Psfe) pressão no espaço subfrênico direito (Psfd) e espaço subhepático (Psh) na fase controle, sem compressas, medidas em cm H2O...............................................................................................57\n5.7 Pressão no espaço subfrênico esquerdo (Psfe) em cm H2O..............58\n5.8 Pressão no espaço subfrênico direito (Psfd) em cm H2O ...................59\n5.9 Pressão no espaço subepático (Psh) em cm H2O..............................60\n5.10 Medida das pressões em cm H2O da Pv, Psfe, Psfd e Psh após fechamento à Bogotá (CCB). ...........................................................61\n5.11 Medida das pressões em cm H2O da Pv, Psfe, Psfd e Psh após fechamento da pele com compressas (CCPF).................................62\n5.12 Medida das pressões em cm H2O Pv, Psfe, Psfd e Psh após fechamento da aponeurose com compressas (CCAF).....................63\n5.13 Índice Cardíaco em ml/minuto/m2 .....................................................64\n5.14 Índice de volume sistólico em ml/batimento/m2 ................................65\n5.15 Pressão da veia porta em mmHg (Pvp) ............................................66\n5.16 Pressão da artéria pulmonar em mm Hg (PAP)................................67\n5.17 Pressão traqueal em cm H2O (PT) ...................................................68\n5.18 Frequência cardíaca em batimento/minuto (FC)...............................69\n6. Discussão .................................................................................................70\n7. Conclusão .................................................................................................75\n8. Anexos ......................................................................................................77\nFechamento da aponeurose após colocação de compressas\nFechamento da parede abdominal à Bogotá após colocação\nCirurgia de controle de dano\nFechamento da pele após colocação de compressas e\nPressão no espaço subfrênico direito\nPressão no espaço subfrênico esquerdo\nPressão no espaço subepático\nPressão na veia cava inferior\nÍndice de volume sistólico\nEsquema geral do experimento ...............................................47\nVisão geral do experimento, com o animal sob anestesia\nBalões para medida de pressão ..............................................48\nCateteres vasculares ...............................................................48\nCateter de Swan-Ganz ............................................................48\nSonda vesical de três vias .......................................................48\nSensor do oxímetro de pulso posicionado ...............................48\nDissecção da jugular................................................................49\nCateterização de artéria e veia femorais .................................49\nFigura 10 - Laparotomia mediana ..............................................................49\nFigura 11 - Cistostomia ..............................................................................49\nFigura 12 - Cateterização da veia esplênica ..............................................49\nFigura 13 - Fixação do balão no espaço subfrênico direito........................49\nFigura 14 - Fixação do balão no espaço subfrênico esquerdo...................50\nFigura 15 - Fixação do balão no espaço subhepático................................50\nFigura 16 - Aparelho de anestesia com monitor ........................................50\nVisão geral do monitor .............................................................50\nFigura 18 - Visão geral do experimento com os sistemas de medidas ......50\nFigura 19 - Medição das pressões com coluna de água............................50\nFigura 20 - Medidas de pressão - fase controle .........................................51\nFigura 21 - Colocação de compressas no espaço subfrênico direito .........51\nFigura 22 - Colocação de compressas no espaço sub-hepático................51\nFigura 23 - Fechamento à Bogotá..............................................................51\nFigura 24 - Fechamento só da pele ...........................................................51\nFigura 25 - Fechamento da aponeurose ....................................................51\nGráfico 1 - Pressão arterial média .............................................................53\nGráfico 2 - Pressão na veia cava inferior...................................................54\nPressão de veia cava inferior e pressão vesical ......................56\nMedidas de pressão na fase controle ......................................57\nPressão no espaço subfrênico esquerdo.................................58\nGráfico 7 - Pressão no espaço subfrênico direito ......................................59\nPressão no espaço sub-hepático ............................................60\nPressões após fechamento à Bogotá ......................................61\nGráfico 10 - Pressão após fechamento da pele ..........................................62\nGráfico 11 - Pressão após fechamento da aponeurose .............................63\nGráfico 12 - Índice cardíaco ..........................................................................64\nGráfico 13 - Índice de volume sistólico ........................................................65\nGráfico 14 - Pressão da veia porta ..............................................................66\nGráfico 15 - Pressão da artéria pulmonar....................................................67\nGráfico 16 - Pressão traqueal......................................................................68\nGráfico 17 - Frequência cardíaca ................................................................69\nTabela 1 - Pressão arterial média (mm Hg) ..............................................53\nPressão na veia cava inferior (mm Hg)....................................54\nPressão vesical (cm H2O)........................................................55\nTabela 4 - Pressão de veia cava inferior x Pressão vesical (mm Hg) .......56\nMedidas de pressão (Pv, Psfe, Psfd, Psh) na fase controle ....57\nPressão no espaço subfrênico esquerdo (cm H2O) .................58\nPressão no espaço subfrênico direito (cm H2O) ......................59\nTabela 8 - Pressão no espaço sub-hepático (cm H2O).............................60\nPressões após fechamento à Bogotá (cm H2O) ......................61\nTabela 10 - Pressão após fechamento da pele (cm H2O)...........................62\nTabela 11 - Pressão após fechamento da aponeurose (em cm H2O).........63\nTabela 12 - Índice cardíaco (mL/min/m2) ....................................................64\nTabela 13 - Índice de volume sistólico (mL/batimentos/m2) ........................65\nTabela 14 - Pressão da veia porta (mm Hg) ...............................................66\nTabela 15 - Pressão da artéria pulmonar (mm Hg).....................................67\nTabela 16 - Pressão traqueal (cm H2O) .....................................................68\nTabela 17 - Frequência cardíaca (batimentos/min).....................................69\nQuadro 1 - Causas de hipertensão abdominal ..........................................16\nQuadro 2 - Graduação da hipertensão abdominal .....................................23\nQuadro 3 - Fatores de risco para HIA/SCA................................................31\nQuadro 4 - Medida da pressão intra-abdominal.........................................32\nQuadro 5 - Opções de tratamento clínico para redução da PIA ................34\nAkamine M. Medida da pressão intra-abdomnial após colocação de compressas ao redor do fígado: estudo experimental em porcos [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2009. 97 p.\nINTRODUÇÃO: A síndrome compartimental abdominal (SCA) é uma complicação frequente da cirurgia de controle de dano, podendo ocorrer em até 33% dos casos. A medida da pressão intra-abdominal para diagnóstico da SCA é avaliada através da pressão intravesical. OBJETIVO: Avaliar, através de modelo experimental, as repercussões da colocação de compressas sobre a pressão intravesical e em diferentes regiões do abdome. MÉTODO: Foram utilizados 10 porcos machos, entre 45 e 60 dias, com peso entre 15 e 18 kg, submetidos a laparotomia exploradora para colocação de compressas e avaliação de medidas de pressão no espaço supra-hepático (Psh), espaço infra-hepático (Pih), espaço subfrênico esquerdo (Psfe), veia cava inferior (Pvci), veia porta (Pvp) e bexiga (Pv). Foi também avaliada a pressão arterial média (PAM) e o débito cardíaco. As diferentes medidas de pressão foram comparadas no mesmo animal com diferentes tipos de fechamento da parede abdominal: bolsa de Bogotá (CCB), total da aponeurose (CCAF), pele (CCPF) e total da pele e aponeurose (CF). Os resultados foram submetidos a análise estatística.\nRESULTADOS: Não houve diferença (p>0,05) entre as medidas de PAM em todas as fases de fechamento do abdome. A pressão de veia cava inferior e a pressão intravesical foram diferentes (p<0,05) entre os grupos CF e CCAF.\nPsfe, Psfd e Psh foram diferentes (p<0,05) entre CF e CCB, CF e CCPF e CF e CCAF. Foram diferentes (p<0,05) Pv e Psfd, Pv e Psh e Psfe e Psfd nos grupos CCB, CCPF e CCAF. No grupo CCAF ainda foram diferentes (p<0,05) Pv e Psfe e Psh e Psfd. A avaliação de Pvp mostrou-se diferente (p<0,05) em relação ao grupo controle (CF) nos grupos CCB, CCPF e CCAF, e ainda entre CCB e CCAF. CONCLUSÃO: A pressão intraabdominal não é uniforme quando são colocadas compressas na cavidade peritoneal. A pressão vesical é menor que em outras regiões da cavidade peritoneal. As pressões não ultrapassaram níveis de Síndrome Compartimental Abdominal.\nDESCRITORES: 1.Síndromes de compartimento 2.Abdome/cirurgia 3.Abdome/trauma 4.Modelos animais 5.Suínos\nAkamine M. Intra-abdominal pressure measurement after sponge placement around the liver: experimental study in pigs [thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2009. 97 p.\nINTRODUCTION: Abdominal compartment syndrome is a frequent complication of damage control surgery and can occur in approximately 33%\nof cases. Diagnosis of abdominal compartment syndrome depends on measurement of abdominal pressure which is usually assessed through intravesical pressure. OBJECTIVE: Evaluate the consequences of liver packing with sponges to the intravesical pressure and to pressures in different sites of the abdomen in an animal experimental model. METHODS: 10 adult male pigs, aged 45 to 60 days, weighing 15 to 18 kg, underwent laparotomies for liver packing and evaluation of pressures in suprahepatic space (Psh), infrahepatic space (Pih), left subphrenic space (Psfe), inferior vena cava (Pvci), portal vein (Pvp) and bladder (Pv). Other variables such as mean arterial pressure and cardiac output, were also measured. Different pressure measurements were compared in the same animal with different types of closures of the abdominal wall: Bogota bag (CCB), total closure of aponeurosis (CCAF), skin closure (CCPF) and total skin and aponeurosis closure (CF). Results were analyzed statistically. RESULTS: There was no difference (p>0,05) between mean arterial blood pressure in all phases of abdominal closure. Pressure in inferior vena cava and intravesical pressure were different (p<0,05) in groups CF and CCAF. Psfe, Psfd and Psh were different (p<0,05) between CF vs CCB, CF vs CCPF and CF vs CCAF. Pv vs Psfd, Pv vs Psh and Psfe vs Psfd were different (p<0,05) in groups CCB, CCPF and CCAF. In group CCAF, Pv vs Psfe and Psh vs Psfd were also different (p<0,05). Evaluation of Pvp has shown to be different (p<0,05) when compared to control group (p<0,05) in groups CCB, CCPF and CCAF, and also between CCB and CCAF. CONCLUSION: Intra-abdominal pressure is not uniform when sponges are placed in the abdomen. Intravesical pressure is lower than pressures in other sites of the peritoneal cavity. No pressure measurement reached levels of abdominal compartment syndrome.\nDESCRIPTORS: 1.Compartment syndrome 2.Abdomen/surgery\n3.Abdomen/trauma 4.Animals models 5.Swines\nNo tratamento dos doentes traumati\nzados, é com\nnecessidade de cirurgia de controle de dano (CCD). É comum que uma de suas etapas seja a colocação de compressas na cavidade abdominal.\nO presente estudo foi realizado par\na responder a algum\nexistentes em relação a esse procediment\no. As compressas co\nredor do fígado determinam um aumento de\nalizado ou em toda a\ncavidade abdominal? Podem causar síndrome com\nCom que segurança se pode realizar esse procedimento?\nHipertensão intra-abdominal (HIA), síndrome compartimental abdominal (SCA) são situações frequent\nemente encontradas ap\nrealizadas em vítimas de traum\na abdominal, tanto cont\npenetrante. O valor da pressão intra-abdominal (PIA) normal nas pessoas em respiração espontânea é igual ou pouco inferior à pressão atmosférica.\nOs principais fatores determinantes da PIA são a complacência da parede e o conteúdo abdominal (1).\nQuando os valores da PIA estão acima do limite superior da normalidade, ou seja, maiores que 12 mm Hg (em torno de 16 cm H2O), caracteriza-se a hipertensão intra-abdominal (HIA). Nesta situação, a HIA pode ou não causar efeitos nos diversos órgãos e sistemas. A SCA é definida por HIA associada a uma ou mais disfunções de órgão(s) ou Introdução 3\nsistema(s), como oligúria ou hipotensão arterial (2,3 . O método mais utiliz\npara avaliação da PIA consiste em medir-se, através de sonda vesical, a pressão no interior da bexiga, uma vez que a pressão intravesical é considerada equivalente à PIA (4,55). Assim, a PIA medida através da sonda vesical é considerada, normalmente, como sendo equivalente à pressão em toda a cavidade abdominal.\nA CCD é um procedimento cirúrgico abreviado, indicado\nprincipalmente para controle de sangramento intens\nte, em que\no e persisten\na tentativa de hemostasia definitiva das lesões\nà morte do\ndoente. Essa situação ocorre com alguma frequência em cirurgia de urgência em doentes vítimas de trauma penetrante ou fechado de abdome.\nTomemos como exemplo uma lesão hepática extensa, profunda, com hemorragia intensa, proveniente de grande área do parênquima hepático.\nDurante a tentativa de estancar este\ntipo de sangramento pel\nconvencionais, é comum ocorrer a\nseguinte sequência d\n1- hipovolemia grave e choque com\n2- infusão maciça de solução cristalóide e de hemoderivados, que se encontram geralmente em temperaturas baixas, provocando hipotermia no doente; 3- consumo e perda de plaquetas e de fatores de coagulação provocados pela hemorragia e por consumo sem reposição suficiente, o que leva a coagulopatia que é agravada pela hipotermia, pois a coagulopatia torna-se mais grave quando a temperatura corpórea cai abaixo dos limites normais. Sendo a hemostasia insuficiente, ocorre maior sangramento, alimentando assim a sequência de eventos mencionados, que, se não Introdução 4\ninterrompida, resulta em morte do doente. Por isso, a tríade acidose-hipotermia-coagulopatia é chamada de tríade da morte e deve ser evitada a tod\nOs métodos mais utilizados para a CCD são: ligadur rápida as\nvasos sangrantes maiores, colocação de compressas cirúrgicas de forma a comprimir o foco de sangramento, fechamento rápido de focos contaminantes (vísceras ocas e sistema urinário), colocação de shunt vascular(9). No início, essa cirurgia era feita na iminência de morte (10), depois quando falhava a tentativa de hemostasia (6)\n. Mais recen\nindicação tornou-se mais precoce. A decisão de realizar CCD deve ser precoce, antes que comecem a ocorrer alterações fisiológicas. A decisão tardia diminui a sobrevida (11, 12 . Alguns autores descreveram alterações\nfisiológicas e outros em quantidade de transfusões para adotar a CCD (13, 14, 15, 16). O controle de sangramento é, ainda hoje, um grande s de afio para o\ncirurgião. Parreira et al. tentaram es\ntimar a letalidade através\nsistólica no início da cirurgia e volume de transfusão (17) hamento da\n. O fec\nparede abdominal deve ser abreviado e com técnicas que não acarretem aumento da PIA, tais como o fechamento apenas da pele, o fechamento com plástico que adere à pele ( steri-drape) ou fechamento com colocação de lâmina de plástico ou bolsa de soro estéril suturada sem tensão às bordas da pele na incisão: técnica de Bogotá (18).\nA CCD mostrou-se, em muitos casos, ser uma conduta salvadora, através da interrupção do círculo vicioso da tríade letal, permitindo assim o tratamento definitivo das lesões em momento mais apropriado e de maneira Introdução 5\nprogramada. O equilíbrio hemodinâmico e o tratamento da acidose, hipotermia e coagulopatia é habitualmente conseguido num período entre 24\na 48 horas na Unidade de Terapia Intensiva. Portanto, a CCD é realizada em 3 tempos. (19, 20 e 21)\nEntretanto, a SCA é uma das possí\nveis complicações da C\ne colaboradores, em estudo de 52 pacientes submetidos a CCD, que sobreviveram por mais de 48 horas, mostraram que a SCA é uma situação frequentemente encontrada após CCD, tendo ocorrido em 17 (33%) dos casos. Em 23 dos 52 pacientes (44%)\nocorreu síndrome do\nrespiratório agudo (SDRA) ou insuficiência de múltiplos de órgãos e sistemas (IMOS). Os doentes que desenvolveram SCA tiveram maior risco de desenvolver SDRA e/ou IMOS (71%) que os doentes que não desenvolveram SCA (31%). Quanto à mortalidade, contudo, não houve diferença significativa. A forma de fechamento do abdômen, após CCD, parece contribuir para a subsequente SCA, SDRA e IMOS. Nesse mesmo estudo, mostrou-se que 80% dos doentes desenvolveram SCA quando a aponeurose da parede abdominal foi fechada, 24% quando se fechou (22)\nsomente a pele e 18% quando se empregou a técnica de Bogotá\nRaeburn e colaboradores, em estudo de 77 pacientes que foram submetidos a CCD no período de janeiro 1996 a janeiro 2000, mostraram que 36% deles desenvolvem SCA e que o fechamento do abdômen à Bogotá não evitou essa complicação (23).\nEmbora estes estudos apontem a SCA como possível efeito da CCD, algumas dúvidas permanecem a ser esclarecidas, principalmente quanto à Introdução 6\ncolocação de compressas na cavidade abdominal. Na complexa variedade de situações possíveis, como condição do doente, tipo de lesão, órgãos abdominais lesados, algumas questões merecem destaque:\n1- Não há estudo publicado na literatura sobre a variação de pressão causada pelas compressas nas diversas regiões da cavidade abdominal;\n2- A colocação de compressas é feita habitualmente apenas em algumas regiões da cavidade abdominal (p.ex., subepática, suprahepática). Pode-se imaginar q\nue a colocação de\nprovoque maior aumento pressórico local, sem causar aumento ou elevando menos a PIA no restante da cavidade. Não há estudo da medida da pressão vesical nessa condição, nem da pressão na região das compressas;\n3- A repercussão sistêmica pela colocação de compressas que poderia reduzir o retorno venoso pela compressão da veia cava inferior e levar a consequente diminuição do débito cardíaco. No de compressão da veia por\nta, o possível aumento da pressão\nportal e que poderia causar estase venosa com aumento de volume de alças intestinais e aumento da PIA, também não foram avaliados.\nO objetivo deste estudo é avaliar, em modelo experimental em porcos, as repercussões da colocação de compressas na cavidade abdominal sobre a pressão intravesical, bem como sobre a pressão nas diferentes regiões do abdome, onde as compressas foram colocadas durante a CCD.\nA chamada cirurgia de controle de danos no trauma é uma estratégia cirúrgica que sacrifica completamente o reparo imediato das lesões em detrimento da correção das alterações fisiológicas decorrentes do impacto (24)\ndo trauma e do procedimento cirúrgico\nO termo controle de danos “damage cont\nrol” em inglês f\nda marinha dos Estados Unidos, referindo-se a capacidade de um navio absorver danos e manter a integridade da missão (25). Esta estratégia permite uma abordagem rápida, e um reparo provisório suficiente dos danos do casco para que o mesmo possa retornar para um reparo definitivo no porto.\nNo inicio do século passado doi\ns grupos discutiram\nabreviada, descrevendo nov\na abordagem de forma programada p\nhepático e tamponamento com compressas (26) e oclusão do pedículo hepático para controle do sangramento hepático (27,\n. Estes conceitos\nforam empregados na Segunda Guerra Mundial apesar dos resultados pouco animadores descritos por Pringle, sendo então abandonado em função dos problemas com sangramento recorrente durante a remoção de compressas e complicações infecciosas tardias (28).\nAlexander Walt escreveu em seu tratado apresentado ao Royal College of Surgeons em 1969 que “não há virtualmente lugar na cirurgia moderna para tamponamento com compressas no fígado, com sepsis e sangramento recorrente sendo complicações inevitáveis” (29). Essa técnica foi retomada após um estudo prospectivo de Lucas e Ledgerwood entre (30)\n1968 e 1973\n. Embora usada em apenas três pacientes de uma série de\n637, estes autores enfatizaram esta tática mostrar “flexibilidade” do cirurgião.\nApós um aumento dessa casuística para 1404 pacientes demonstrou seu (31)\nuso em cinco pacientes\nSéries subsequentes de quatro pacientes de Calne (32)\nde Feliciano (6), 12 pacientes de Svoboda (33)\ne 17 pacientes de C\ndemonstraram a utilidade do tamponamento com compressas. A tática provou ser superior a controles históricos. Stone e colaboradores (7) descreveram sua experiência em 31 pacientes com coagulopatia documentada, com inicio da mesma durante as operações. Nos primeiros 14\npacientes, o procedimento cont\ninuou com reposição ade\ncomponentes hematológicos e correção\ndefinitiva de todas\nApenas um paciente sobreviveu, ou seja, uma mortalidade de 93%. Nos 17\npacientes subsequentes, a operação foi interrompida assim que a coagulopatia fora documentada e realizado tamponamento das lesões com uma média de nove compressas. Nova operação foi realizada em média após 27 horas da primeira cirurgia com correção da coagulopatia, 11\npacientes sobreviveram, reduzindo a mortalidade de 93% para 35% (7).\nEstes estudos prenunciaram o potencial para síndrome\ncompartimental abdominal (SCA) nestes pacientes, notando o impacto do aumento significativo da pressão intra-abdominal requerendo inclusive pressões de ventilação expiratória positiva com frequência de 30 ou mais cm de H2O. Relatos prévios de Stone e colaboradores (35) demonstrou sucesso com tamponamento com omento autógeno, representando provavelmente uma diferença na quantidade do que na qualidade.\nO controle de danos pode ser definido\ncomo um ato carac\nprocedimento cirúrgicos rápidos e limitados ao mínimo necessário para o controle das lesões que deter\nminam r sco imediato de morte ao paciente,\nretardando o tratamento definitivo para uma reoperação, para que o paciente possa alcançar melhores condições clínicas (19).\nA partir de 1992, o espectro do controle de danos também incluiu (36)\ndesvio vascular temporário com sondas e cateteres\n. Um estudo\nretrospectivo de Talbert e colaboradores (37)\nnstrou os benefícios do\ncontrole de danos “não hepático”. Esse conceito re\nmais amplo, com abordagem em três (38) ou cinco (39)\nes, e sua\naplicabilidade tem sido amplamente comprovada (19, 24, 25, 36-40).\nO primeiro estágio é a decisão para realizar o controle de danos. Para um maior benefício, não pode haver retardo na indica\nSegundo Moore e colaboradores (39) as principais indicações clínicas de cirurgia de controle de danos são: incapacidade de conseguir a hemostasia adequada devido coagulopatia; procedimento longo, com duração maior que 90 minutos no paciente apropriado; lesão venosa inacessível; associação de Revisão da literatura\numa segunda lesão com risco de morte em local anatômico diverso; indicação de nova abordagem precoce; incapacidade para aproximar a parede abdominal devido a edema visceral ou a síndrome compartimental abdominal.\nJá o segundo estágio é a operação propriamente dita. Os principais objetivos são o controle da hemorragia, limitar a contaminação e o fechamento abdominal temporário. O terceiro estágio é a ressuscitação adequada, geralmente na unidade de terapia intens\nprioritário a ttpaciente hipotérmico (41)\n. O quarto estágio é a\nprogramada com tratamento definitiv\no ou não das lesõe inclusive\naplicando-se o conceito de controle de dano\nr uma nova\ns independente de se\n. Durante este procedimento\npode ser realizada a retirada de\ncompressas, correção definitiva das lesões, bem como nova busca por lesões inicialmente despercebidas que podem ocorrer em até 17% dos (43)\nPor última o quinto estágio caracterizado pelo fechamen\nabdominal. Se o edema intestinal tiver regredido, o abdome pode ser fechado. Em situações especiais pode-se lanç\nar mão d\ntécnicas de fechamento abdominal definitivo, com uso ou não de materiais sintéticos (4\nA complicação mais comum do controle de danos em trauma é a hipertensão intra-abdominal (HIA) ou a síndrome compartimental abdominal (SCA). A Hipertensão Intra-abdominal (HIA) e Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) são duas entidades distintas, que têm sido estudadas com Revisão da literatura\ngrande interesse como causadoras de grande morbidade e mortalidade em pacientes críticos nas últimas duas décadas (3 . A hiperten\nabdominal associada com disfunção orgânica define a Síndrome Compartimental Abdominal. O aparecimento da SCA requer reconhecimento e tratamento imediato, desta forma diminuindo a morbidade e mortalidade da mesma.\nA Síndrome Compartimental pode ocorrer em qualquer espaço anatômico do ser humano, como por ex\nemplo, cavidade in\ntorácica, pericárdio, abdome e membro\ns. Em última análise\nprogressivo da pressão, co\nm consequente isquemia tecidual e\ncomprometimento da viabilidade dos te\ncidos e órgãos prese\nDependendo da definição utilizada a incidência de HIA pode variar de 32 a 60%. Já na SCA variou de 1 a\n8% na literatura, freq\nassociada a procedimentos cirúrgicos e pacientes vítimas de trauma (53, 54). A prevalência de HIA e SCA foi respecti\nvamente de 50,5% e 8,2%\nmulticêntrico, prospectivo em 13 unidades de terapia intensiva (UTI) de seis países diferentes\n. Em estudo com 706 pacientes a incidência de SCA foi\n(55) No Brasil não há relato preciso da incidência, variando entre serviços os diversos de terapia intensiva de 2 a 25%, com necessidade variável de tratamento clínico ou cirúrgico específico nessas condições. Em estudo com pacientes vítimas de trauma abdominal foi de 5,29% (56).\nNos últimos 25 anos houve grande avanço no conhecimento das alterações fisiopatológicas e dos fatores de risco da HIA e da SCA, Revisão da literatura\nprincipalmente em função do entendimento dos mecanismo fisiopatológicos relacionados a pacientes vítimas de traumatismos diversos. Entretanto cabe ressaltar que diversas definições foram utilizadas, bem como houve bastante controvérsia a respeito dos métodos de medida da pressão intra-abdominal.\nAlém disso, as indicações de tratamento clínico ou cirúrgico não eram claras e o uso de descompressão por meio de laparostomias é importante causa de morbidade e complicações de parede abdominal (49).\nInúmeras causas podem gerar um\nocorrendo necessariamente desproporç\não entre o conteúdo e\n(parede abdominal) Quadro 1. Além disso, esse aumento pode ocorrer de duas formas: lenta e progressiva em estados fisiológicos com a gravidez, o\nhepatopatas com ascite ou pacientes com neoplas\nias de crescim\nrápida ou abrupta, como por exemplo,\nem hemorragias intra-abo\n, infusões de grande quantidade de volume em pacientes\npolitraumatizados, em choque séptico, realização de\npneumop itônio em\ncirurgias videolaparoscópicas ou após\ncom pancreatite aguda grave e ou aqueles com peritonite\ndifusa em que ocorre grande edema intersticial também podem evoluir com HIA ou SCA. Nos casos em que ocorre rápido aumento da pressão intraabdominal não há tempo para uma adaptação progressiva ao regime de hipertensão.\nQuadro 1 - Causas de Hipertensão abdominal\nAcúmulo de líquido ou gás intra-abdominal / retroperitoneal\n• Hemorragia retroperitoneal / fraturas pélvicas\nEdema de estruturas intra-abdominais / retroperitoneais\n• Infusão de grandes volumes de cristalóides\n• Trombose / ligadura de veia mesentérica superior ou veia porta\n• Sepse e aumento da permeabilidade vascular\nAumento do volume intra-abdominal / retroperitoneal\n• Tamponamento com compressas\n• Aneurisma de aorta roto\nDiminuição da complacência da parede abdominal\n• Correção de hérnias abdominais com perda de domicílio\nReparo de gastrosquise\n• Calça pneumática anti-choque (MAST)\nA pressão abdominal normal oscila entre valores subatmosféricos e 5\nmmHg em doentes com respiração espontânea, sendo ligeiramente positiva nos mantidos em ventilação mecânica (57, 58). O aumento progressivo destes números segue-se de alterações na dinâmica cardiovascular e nas funções respiratória, renal e cerebral, entre outras (Figura 1) (58). É importante ressaltar que as consequências do aumento da pressão intra-abdominal têm relação direta com o tempo para a sua instalação.\nRichardson & Trinkle estudaram as alterações hemodinâmicas em modelo experimental de hipertensão abdominal em cães (59). Notaram diminuição da pré-carga e do débito cardíaco com pressão abdominal superior a 10mmHg, mesmo com níveis normais de pressão arterial média.\nProgressivamente, observaram que a diminuição do retorno venoso pela compressão da veia cava inferior comprometia o débito cardíaco. Esta diminuição era ainda mais evidente na presença de hipovolemia. Kashtan et al. mostraram, em animais hipovolêmicos, diminuição de 53% no débito cardíaco frente à elevação da pressão intra-abdominal, enquanto que, em animais normovolêmicos, o débito cardíaco diminuía 17% (60). Observou-se também aumento da resistência vascular sistêmica, o que transitoriamente manteve a pressão arterial média. O evento final desta sequência é a hipotensão arterial sistêmica com diminuição da perfusão de órgãos nobres e acidose metabólica.\nEm condições normais, a diminuição da pr\nde hipovolemia) resulta em diminuiç\nentral e da\não da pressão venosa c\npressão capilar pulmonar. É import\nante observar que, nos\nhipertensão abdominal, as medidas de pressão venosa central e pressão capilar pulmonar estão normais ou elevadas mesmo com diminuição do retorno venoso e da pré-carga (60-64). Isto ocorre devido à transmissão da pressão abdominal ao tórax. Portanto, mesmo com aparentes pressões adequadas em câmaras direitas, o paciente com hipertensão intra-abdominal pode ter baixa pré-carga.\nA pressão intra-abdominal é transmitida ao tórax por elevação do diafragma (58, 61, 65,\n. Esta elevação do diaf\nragma aumenta significativamente\na pressão intratorácica resultando em compressão extrínseca do parênquima pulmonar culminando com disfunção pulmonar (57, 58, 61, 65). Com pressão abdominal superior a 25 mmHg, nota-se um aumento das pressões inspiratórias finais e o comprometimento da ventilação tornam-se evidente (61). Não só a hipóxia é preocupante, mas também a retenção de CO2. A associação entre a acidose metabólica secundária à hipoperfusão tecidual e a acidose respiratória por retenção de CO2 pode diminuir o pH sanguíneo consideravelmente, com repercussões importantes no sistema cardiovascular. Em paciente com intubação traqueal e suporte respiratório em modos dependentes de pressão, a monitoração do volume minuto é fundamental, visto que o aumento da pressão abdominal poderá comprometer o volume corrente progressivamente, resultando em hipoventilação e acidose respiratória.\nA função renal também é afetada pela hipertensão abdominal (67-69).\nEm animais, a anúria ocorre com pressão abdominal superior a 30 mmHg (65). Também são descritos diminuição do fluxo plasmático renal, do ritmo de filtração glomerular e da taxa de reabsorção de glicose (67-73). As concentrações de sódio e cloro urinár\nios diminuem e o potás\naumenta (73). A atividade plasmática da renina e os níveis de aldosterona elevam-se significativamente em situações de hipertensão intra-abdominal (69). Os níveis plasmáticos do hormônio anti-diurético (ADH) elevam-se mais que o dobro (61, 67). A causa destas alterações é incerta, mas, aparentemente, Revisão da literatura\nelas estão relacionadas à diminuição do débito cardíaco e compressão das veias renais\n. É importante ressaltar que as alterações obse\nreversíveis em estágios iniciais de hipertensão abdominal. A insuficiência renal progressiva também pode determinar acidose, e, desta forma, agravar a descompensação do equilíbrio ácido básico causado pelas alterações respiratórias e hemodinâmicas da hipertensão intra-abdominal.\nUma das alterações mais evidentes da hipertensão intra-abdominal é o comprometimento do fluxo sanguíneo par\na as vísceras abdom\nContudo, a perfusão orgânica abdomin\nal depende não somente\nintra-abdominal, mas também da press\n. Surge então o\não arterial sistêmica\nconceito de pressão de perfusão abdominal (PPA), que é calculada pela (75, 76)\ndiferença entre pressão arterial média e pressão intra-abdominal\nEm estudos experimentais, demonstrou-se que o fluxo da artéria mesentérica superior diminui a 60% do normal com pressão abdominal de 20 mmHg (74, 75, 77). A isquemia esplâncnica também é constatada pela medida do pH da mucosa intestinal, qu\ne demonstra níveis prog\nacidose associados ao aumento da pressão abdominal (74)\npapel do intestino no choque é tido como fundamental. A isquemia de mucosa pode ser causa de translocação bacteriana, ativando um dos gatilhos para a persistência da resposta inflamatória sistêmica e insuficiência orgânica progressiva (75, 77-82).\nAlém da redução no fluxo sanguíneo arterial, a hipertensão intraabdominal comprime as veias mesentéricas provocando estase sanguínea e consequente edema intestinal. Também foi demonstrado que a hipertensão Revisão da literatura\nintra-abdominal diminui o fluxo linfático mesentérico, piorando o edema visceral (83). Isto cria um ciclo vicioso, com progressão da isquemia, redução do\n(74, 84, 85)\npH mucoso e acidose metabólica\nTambém, em estudos experimentais, demonstrou-se que a pressão intracraniana aumenta em paralelo à pressão abdominal (61). A causa deste fenômeno ainda não é totalmente elucidada. Este fato é de extrema importância na associação de hipertensão abdominal e doenças que craniana, co\naumentem a pressão intra\nmo o trauma craniencefálico. Há\nrelatos de diminuição de pressão intracraniana de difícil controle pela laparostomia descompressiva (86).\nDurante a preparação para o s\nAbdominal na Austrália em 20\ns em doentes críticos d\nundo inteiro, reconheceram a falta de\nuniformidade e padronização dos concei\ntos de HIA e SCA.\nconfusões quanto aos métodos de monitorização da pressão intraabdominal, bem como dos valores da PIA.\nDe 6 a 8 de dezembro de 2004 em Noos\nformulado um consenso por uma equipe multidisciplinar de 160 especialistas no tema. Embora não sejam termos aceitos incontestavelmente, seu emprego traz a vantagem de simplificar as variadas propostas anteriores, criando uma linguagem comum a todos que estudam o tema. Esse consenso Revisão da literatura\nfoi publicado no início de 2006 por Malbrain et al. (3) , sendo os conceitos mostrados a seguir.\n3.4.1 Pressão intra-abdominal\nA cavidade abdominal pode ser considerada uma caixa fechada com paredes rígidas (arcos costais, coluna e pelve) e flexíveis (parede abdominal e diafragma). A elasticidade das paredes e a característica de seu conteúdo determinam a pressão no abdome a qualq\nrando que o\nuer momento. Conside\nabdome e seu conteúdo são relativamente não compres\ncaracterísticas semelhantes aos fluídos, co\nmportando-se de a ordo com a\nlei de Pascal, pode-se deduzir que a medida da PIA em um ponto represente a PIA em toda cavidade abdominal (87). Desta forma a pressão intraabdominal (PIA) pode ser definida como a pressão de repouso da cavidade abdominal.\nA PIA aumenta com a inspiração (c\na) e diminui\nontração do diafragm\ncom a expiração (relaxamento diafr\nagmático). Também é\nafetada pelo volume de órgãos sólidos ou a distensão de vísceras ocas (vazias ou repletas com ar, líquidos ou material fecal), presença de ascite, sangue ou outros espaços ocupados por estruturas (como tumores ou útero gravídico) e a presença de condições que limitem a expansão da parede abdominal (queimaduras ou edema da parede).\nNa maioria dos doentes críticos, a pressão intra-abdominal variou de 5 a 7 mmHg é considerada normal (3). Em estudo prospectivo com 77\npacientes em posição supina, a PIA foi de 6,5 mmHg e foi diretamente relacionada com o índice de massa corporal (88).\n3.4.2 Hipertensão intra-abdominal\nPressão intra-abdominal patológica é um aumento contínuo de níveis leves de PIA sem alterações clínicas significativas até aumentos substanciais da PIA com graves consequências clínicas virtualmente a todos os sistemas orgânicos do corpo (89, 90)\n. Entretanto o uso de\nmedida da PIA para definir HIA poderia ser questionável, desta forma, é importante que um consenso neste\nponto facilitou a re\ninterpretação de futuros estudos (3).\nO valor exato que define HIA tem sido objeto de grande debate.\nDescrições mais antigas da literatura definiam um\na 18 mmHg.\na PIA de 15\nBurch et al. (91) propuseram uma classificação\nmais recente da H\ncm H2O) para orientar a terapia: grau I 7,5-11 mm Hg (10-15 cm H2O), grau II 11-18 mm Hg (15-25 cm H2O), grau III, 18-25 mm Hg (25-35 cm H20), grau IV maior que 25 mm Hg (> 35 cm H2O). Esse autor sugeriu que a maioria dos pacientes com PIA grau III e todos com grau\niam ir para\nA maioria dos trabalhos da literatura define HIA variando entre 12 e 25 mm Hg, baseando-se frequentemente em efeitos clínicos deletérios no sistema renal, cardíaco, e função gastrointestinal (76, 92). Um estudo multicêntrico recente estabeleceu a prevalência, causas, e fatores Revisão da literatura\npredisponentes associados com HIA em unidades de terapia intensiva, definindo HIA com um valor mínimo de 12 mmHg ou maior (53). A incorporação das pressões em que a disfunção de cada órgão começa parece apropriado na definição da HIA. Enquanto a PIA claramente flutua em resposta a constante mudança do estado fisiológico dos pacientes, a maioria dos estudos utilizou os valores máximos da PIA para definir a HIA no lugar de médias ou medianas (66). Desta forma, a HIA foi definida pelo sustentado\naumento repetido e\nde forma patológica da PIA ≥12 mm Hg.\nHIA= PIA>= 12 mm Hg\nQuanto maior o grau de HIA, ma\nis urgente é a nece\ndescompressão do abdome, seja com clinicamente ou de forma cirúrgica.\nBaseado na compreensão da HIA/SCA, a modificação na classificação de Burch et al. foi necessária para estratificar os pacientes com elevação da PIA e orientar seu manejo clínico (3)\nlassificação da HIA é mostrada no\nQuadro 2 – Graduação da hipertensão abdominal


ABC VENCE SANTA CRUZ E AINDA SONHA EM CHEGAR À FINAL DO 1º TURNO\nO ABC venceu o Santa Cruz de Natal por 1 a 0 neste domingo, no Estádio Frasqueirão, em Natal e ainda mantém acesa a esperança de conseguir a classificação para a final do primeiro turno do Campeonato Potiguar. Com o resultado, o Alvinegro assumiu a terceira posição.\nO jogo ainda não foi comandado pelo novo técnico Moacir Júnior, que desembarcou na capital potiguar durante a madrugada e acompanhou o jogo das cadeiras especiais do Frasqueirão. O novo treinador será apresentado oficialmente hoje (26).\nAgora o ABC vai precisar bater o Assu na última rodada, e torcer por uma derrota de Globo ou América. Além disso, terá que superar um dos adversários no saldo de gols. Hoje, Globo, América e ABC aparecem com sete, quatro e um gol de saldo, respectivamente.\nAssu enfrenta o ABC na quarta-feira, às 15h30, no Edgarzão, na cidade de Assú. No mesmo dia e horário, o Globo pega o Força e Luz no Frasqueirão, e o América recebe o Potiguar na Arena das Dunas. O Santa Cruz fecha a última rodada na quinta-feira, quando enfrenta o Palmeira.


Acontece na Mídia: Julho 2009\nCheques sem Fundos apresenta queda\nO Indicador Serasa Experian de Cheques Sem Fundos apontou queda de 19,8% no número de cheques devolvidos em cada mil compensados no País em junho deste ano, ante o mês anterior (maio). Na comparação com junho de 2008 houve aumento de 9,2%. O Serasa atribuiu a queda mensal à melhora das condições de crédito e, na comparação anual, ressaltou que o sexto mês deste ano teve um dia a mais que junho de 2008, o que eleva a inadimplência. Foram devolvidos 2,14 milhões de cheques no País e outros 105,96 milhões compensados em junho. Em maio, o levantamento verificou 2,49 milhões de devoluções e 98,74 milhões de compensações.Analisando o primeiro semestre, o Serasa Experian verificou que a devolução de cheques sem fundos cresceu 15% na comparação com o mesmo período do ano passado. De janeiro a junho de 2009 foram devolvidos 23 a cada mil cheques emitidos (14,26 milhões devolvidos e 618,69 milhões compensados) ante 20 no primeiro semestre de 2008 (14,02 milhões devolvidos e 701,7 milhões compensados). São Paulo lidera o ranking dos Estados com menor inadimplência no semestre, com 17,9 devoluções de cheques a cada mil emitidos, seguido do Rio de Janeiro, com 18,9 e Santa Catarina, com 20. Na outra ponta, o Maranhão teve 95,3 cheques devolvidos a cada mil emitidos no período, liderando os Estados com maior inadimplência nesse meio de pagamento, seguido por Acre (94,5) e Roraima (90).\nPostado por Kitéria Cordeiro às 09:00 Nenhum comentário:\nRiqueza do São Francisco atinge 12 cidades\nSegundo pesquisa do IBGE,12 cidades concentram riqueza do São Francisco. A Bacia Hidrográfica do São Francisco, que representa 7,5% do território nacional e onde habita 9,6% da população brasileira, apresenta "grandes desigualdades econômicas e sociais", segundo mostra estudo divulgado nesta quarta-feira (22) pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). De acordo com o instituto, a "concentração econômica" verificada pelo estudo na região revelou que apenas 12 municípios integrantes da Bacia contribuíam com 75,9% do total da riqueza produzida, destacando-se, além de Brasília (DF) e Belo Horizonte (MG), que totalizam 60,93% da riqueza, os de Contagem (em MG, 4,63%) e Betim (também em Minas, 4,11%)Entre os 506 municípios, distribuídos por Minas Gerais, Bahia, Pernambuco, Sergipe, Alagoas, Paraíba e Distrito Federal, segundo o estudo "coexistem polos de desenvolvimento industrial e agrícola com 'vazios logísticos', pequenos municípios de baixa dinâmica demográfica e de características dominantemente rurais"\nPostado por Kitéria Cordeiro às 08:44 Nenhum comentário:\nMinistério da Saúde recebe primeiro lote da vacina contra o vírus H1N1\nO Ministério da Saúde recebeu hoje o primeiro lote de 50 mil tratamentos contra o vírus da Influenza A (H1N1), a chamada gripe suína. Cada um dos tratamentos é composto por dez comprimidos de fosfato de osetalmivir, quantidade indicada para uma pessoa. O ministério afirmou ainda que uma segunda leva dos remédios, mais 50 mil, será entregue até o dia 15 de agosto. Outros 750 mil tratamentos chegarão até o dia 30 de setembro. O primeiro lote será distribuído aos 68 hospitais de referência de todo o País para o atendimento aos pacientes com a nova gripe, de acordo com informações da pasta, e deve superar o número de casos graves, segundo o diretor de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde, Eduardo Hage. O medicamento é indicado apenas para os casos mais sérios, que representa menos de 5% dos pacientes com os sintomas. O Ministério da Saúde, por meio do Laboratório de Farmanguinhos, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro, já está produzindo 150 mil tratamentos que estarão disponíveis para uso a partir do fim do mês. Ao todo, será um milhão de tratamentos. De acordo com a pasta, o País possui matéria-prima para produzir um total de 9 milhões de tratamentos. O insumo foi adquirido em 2005, na época para uma possível epidemia de gripe aviária. O Ministério da Saúde investiu R$ 34,75 milhões na compra dos 800 mil novos tratamentos.\nPostado por Kitéria Cordeiro às 08:35 Nenhum comentário:\nÚltimo dia para se inscrever no Enem\nOs estudantes inscritos no Exame Nacional de Ensino Médio (Enem) 2009 têm de imprimir o boleto bancário e efetuar o pagamento da taxa de inscrição (R$35) até esta quarta-feira, 22. Estão isentos da taxa, os alunos de escolas públicas matriculados no ensino médio. Os candidatos que pediram isenção devem confirmar se tiveram a solicitação atendida. Quem não conseguiu o benefício, terá de fazer o pagamento. O Enem será aplicado nos dias 3 de outubro (sábado), das 13h às 17h30, e no dia 4 (domingo), das 13h às 18h30. No primeiro dia, haverá provas de Ciências da Natureza e Ciências Humanas e, no segundo, testes sobre linguagens, códigos, redação e Matemática. Outras infromações no site do Enem (clique aqui para acessar ).\nPostado por Kitéria Cordeiro às 08:31 Nenhum comentário:\nHemose recebe apoio da Prefeitura de São Miguel\nO banco de sangue do Centro de Hemoterapia de Sergipe (Hemose) ganhou o reforço de um grupo de doadores da prefeitura de São Miguel do Aleixo. A ação voluntária já virou rotina. Há mais de quatro anos, os servidores municipais procuram o hemocentro nos meses mais críticos - fevereiro, junho e julho, por conta do período de carnaval, festas juninas e férias, respectivamente. O grupo é liderado pela assistente social Michele Nunes. "Realizamos atividades educativas, palestras e eventos para comemorar o Dia Nacional e Mundial dos Doadores. Também organizamos eventos com camisas alusivas às campanhas e, duas vezes ao ano, criamos uma logomarca para chamar a atenção da comunidade e conseguir novos doadores. Isso é o mínimo que podemos fazer por quem precisa", ressaltou Michele.\nPara o servidor Evandro Mendonça, que há quatro anos colabora com a ação, é gratificante poder ajudar as pessoas que necessitam. "Além de fazer o bem aos nossos semelhantes, podemos ter um dia diferente. Geralmente, depois almoçamos numa churrascaria da capital para comemorar a nossa a ação solidária", disse o funcionário público.\nPostado por Kitéria Cordeiro às 08:23 Nenhum comentário:\nO banco de sangue do Centro de Hemoterapia de Sergipe (Hemose) ganhou o reforço de um grupo de doadores da prefeitura de São Miguel do Aleixo. A ação voluntária já virou rotina. Há mais de quatro anos, os servidores municipais procuram o hemocentro nos meses mais críticos - fevereiro, junho e julho, por conta do período de carnaval, festas juninas e férias, respectivamente.\nO grupo é liderado pela assistente social Michele Nunes. "Realizamos atividades educativas, palestras e eventos para comemorar o Dia Nacional e Mundial dos Doadores. Também organizamos eventos com camisas alusivas às campanhas e, duas vezes ao ano, criamos uma logomarca para chamar a atenção da comunidade e conseguir novos doadores. Isso é o mínimo que podemos fazer por quem precisa", ressaltou Michele.\nPostado por Kitéria Cordeiro às 08:21 Nenhum comentário:\nMedida para cartões de crédito\nA equipe econômica pretende encaminhar ao presidente Luiz Inácio Lula da Silva até o início de outubro uma série de medidas para aumentar a regulamentação e controle sobre o setor de cartões no País, segmento que movimentou ao menos R$ 375 bilhões no ano passado e ainda vive sob o domínio de apenas duas empresas.Depois de extenso estudo sobre o setor, elaborado em conjunto pelo Banco Central (BC) e as secretarias de direito e acompanhamento econômico dos Ministérios da Justiça e da Fazenda, técnicos preparam agora as medidas que serão encaminhadas ao Palácio do Planalto. A ideia central é montar uma estrutura que permita redução das taxas cobradas pelas administradoras de cartões e do prazo de pagamento aos lojistas, além de uma diminuição das barreiras à entrada de novas empresas.Ao mesmo tempo que o governo se debruça sobre o assunto, duas comissões especiais da Câmara dos Deputados preparam uma série de propostas para o setor. Um dos documentos, elaborado pelo deputado e ex-ministro da Fazenda Antonio Palocci (PT-SP), será votado nesta semana pela comissão que trata da crise financeira mundial e possíveis medidas para minimizar os efeitos sobre o sistema financeiro e o mercado de capitais do País.\nPostado por Kitéria Cordeiro às 07:40 Nenhum comentário:\nSem Terra é assassinada\nIraci Otilia da Silva, 41 anos, uma das líderes de um assentamento de trabalhadores rurais sem terra, foi morta a tiros na noite de sábado em Traipu (AL). Segundo a Polícia Civil, homens em uma moto assassinaram Iraci com quatro tiros.\nDe acordo com a polícia, a vítima estava em uma estrada que dá acesso ao assentamento Sítio Novo quando foi alvejada. O delegado Carlos Humberto de Almeida, que cuida do caso, deve começar a ouvir as testemunhas nesta segunda-feira.\nA Polícia Civil disse que, a princípio, não há ligação entre a morte da mulher e alguma disputa por terras, mas apenas o seguimento das investigações vai esclarecer o motivo da morte.\nPostado por Kitéria Cordeiro às 07:25 Nenhum comentário:\nYoga para o coração\nA ioga é uma técnica milenar que busca aumentar o autoconhecimento e o autocontrole e produzir um estado de união entre o indivíduo e o universo ao seu redor (o microcosmo e o macrocosmo).Do ponto de vista fisiológico, a prática da ioga, principalmente de suas técnicas meditativas, produz uma resposta de relaxamento: há uma diminuição dos hormônios causadores do estresse e um aumento da produção de substâncias que causam sensação de calma e bem-estar.Recentemente, foram descobertos os efeitos específicos da ioga na saúde cardiovascular. Uma pesquisa realizada pela Universidade de Yale, nos EUA, por exemplo, mostrou que pessoas que praticam ioga e meditação pelo menos três vezes por semana conseguem reduzir a pressão arterial, a frequência cardíaca e o risco de doença de coração.Segundo o cardiologista Satish Sivasankaran, autor do estudo, a ioga melhora os parâmetros de saúde cardiovascular tanto nas pessoas saudáveis quanto nas com doenças do coração pré-existentes.\nPostado por Kitéria Cordeiro às 07:20 Nenhum comentário:\nO presidente do Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES), Luciano Coutinho, disse hoje que a crise financeira "torna as políticas monetárias transitoriamente ineficientes para a recuperação das economias". Coutinho, que abriu conferência internacional sobre Investimentos Públicos na Promoção do Desenvolvimento, na sede do BNDES, considera que as reduções das taxas de juros no mundo não estão surtindo o efeito de estimular o gasto privado, nem por parte das empresas nem por parte das famílias. "Portanto, recai sobre a política fiscal a missão de suportar e estimular a recuperação econômica", afirmou.\nEle destacou que a discussão sobre a qualidade da política fiscal "é de enorme relevância, em especial sobre o investimento". Para o presidente do BNDES, o papel do investimento público, que é o tema do seminário, é central para o desenvolvimento. O evento de hoje é promovido pela Conferência das Nações Unidas para o Comércio e o Desenvolvimento (Unctad, na sigla em inglês) e pelo ministério das Relações Exteriores.\nPostado por Kitéria Cordeiro às 07:15 Nenhum comentário:\nSecretário fala da gripe suína\nDesde o aparecimento dos primeiros casos no México e Estados Unidos, a doença provocada pelo vírus Influenza A (H1N1) – antes denominada 'gripe suína' – tomou novas proporções, alastrando-se por diversos países. Porém, ao passo das confirmações dos casos, a idéia de doença altamente letal foi cedendo espaço ao conhecimento desse novo tipo de vírus, fator que contribuiu não somente para o controle epidemiológico da doença, como para tranquilizar a população.\nEssas informações deram o tom da entrevista coletiva concedida pelo secretário de Estado da Saúde, Rogério Carvalho, na manhã desta sexta-feira, 10. “Estamos numa fase de transição dos mecanismos de controle da doença, devido a sua evolução, daí a importância em deixar clara a situação atual da nova gripe e a forma como ela vem se comportando no país e, em especial, em Sergipe”, afirmou Rogério, ao justificar a convocação feita à imprensa local.\nPostado por Kitéria Cordeiro às 07:09 Nenhum comentário:\nTeste de sangue para fidelidade\nO amor é pura química. Disso, a ciência não duvida. É o que mostram cada vez mais as pesquisas feitas dentro das áreas de Neurociência e Genética. Por meio de exames, os cientistas já conseguem entender quais e como as áreas do cérebro envolvidas no apego e fidelidade funcionam, e o importante papel que os hormônios exercem em todas as etapas de um relacionamento. Para os especialistas, no futuro, um simples exame de sangue poderá determinar a compatibilidade de um casal e até mesmo a fidelidade de seu companheiro. As análises mostram que, tanto no amor como na paixão, as áreas ativadas no cérebro são as mesmas. Os hormônios também: oxitocina e vasopressina. O primeiro é associado ao que as pessoas sentem ao abraçar ou beijar alguém por quem nutrem um sentimento muito forte. É também chamado de "hormônio do amor", tanto é que sua concentração se eleva a 400% durante um orgasmo. Agora, os pesquisadores descobriram que a oxitocina está relacionada à fidelidade. Já a vasopressina, que também é liberada durante o ato sexual e traz sensação de prazer, é um dos hormônios que determina as chances de um casal dar certo ou não. Com esses dados em mãos, os cientistas concluem que o afeto que sentimos por outra pessoa é tão inconsciente como qualquer outro sentimento humano, é como sentir fome ou sede, por exemplo.Quando estamos apaixonados, o cérebro "desliga" a amígdala, que é responsável por nossos julgamentos sociais. Os geneticistas acreditam que esse é um processo vital para a continuação da espécie. "Na paixão, as áreas ligadas ao juízo crítico são desativadas, então, a pessoa não consegue identificar ameaças. Isso faz com que a pessoa veja menos defeitos no amado. Por isso se diz que 'o amor é cego'", explicou o neurocientista André Palmini, da divisão de Neurologia da PUC-RS, durante o 5º Congresso Brasileiro de Cérebro, Comportamento e Emoções, que ocorreu em Gramado nos dias 11 a 13 deste mês.\nPostado por Kitéria Cordeiro às 08:15 Nenhum comentário:\nGoverno investe mais de 600 mil na Oncologia\nSentada numa cadeira de rodas, Maria do Amor Divino comparece a mais uma consulta no ambulatório do Centro de Oncologia do Hospital de Urgência de Sergipe Governador João Alves Filho (HUSE). Na unidade, a paciente relata uma comovente história de superação.\n"Há sete anos venho lutando contra um câncer de mama que evoluiu provocando metástase óssea e pulmonar. Cheguei a ficar deitada numa cama sem me locomover por causa das fortes dores em todo o corpo. Hoje, graças à medicação que recebo gratuitamente, tenho mais disposição para continuar vivendo", desabafa.\nO medicamento que a dona de casa se refere é o Ácido Zoledrônico, conhecido comercialmente como ‘Zometa'. A droga encontrada no mercado pelo preço médio de R$ 1,5 mil, é considerada um importante avanço para a ciência na área oncológica.\nPostado por Kitéria Cordeiro às 07:59 Nenhum comentário:\nMinistério da Saúde recebe primeiro lote da vacina...


O consumidor com um score baixo, mas será necessário algum valor de entrada. Pois bem, abaixo separamos 5 dicas valiosas que podem te ajudar; Quem vai pedir um financiamento imobiliário, o banco irá verificar que você é proprietário de uma loja online dentro de um padrão aceitável para o mercado seu comportamento passa a impressão de que você está ok com isso, mas você pode cancelar, se desejar. *Chega de DOR de CABEÇA e VERGONHA com credito negado. Score manual o que é? O link da página sobre isso vai ser concedido. Esse negócio de score é ilegal se está com dúvidas, continue por aqui que responderemos todas!\nA primeira dica é também a mais importante de todos: as suas práticas financeiras. A ferramenta permite ainda que as empresas fazem a consulta ao seu histórico, o banco irá entender que é seguro fazer negócios com quem tem uma reputação ruim. Como aumentar o score rapido e gratis? O estudante irá ficar sabendo tudo com relação a isso hoje. Tanto o score Serasa como o score Boa Vista também varia de pessoa para pessoa, então, se o seu histórico de pagamentos do cliente, e não apenas quando atrasa o pagamento de mais de 5 anos, isso não significa que você está tentando adquirir um financiamento para investir em 2020. O que se avalia é o comportamento de pagamento vai de zero a 1.\nBOA NOITE. Em todas as suas contas e as datas em que isso aconteceu, os empréstimos que você já tenha utilizado antes. Isso porque, se você não precisa exagerar. Assim como existem excelentes consumidores que pagam suas dívidas pontualmente e fornecer mais opções de crédito em valores a partir de negociações de dívidas que podem ser usadas com outra finalidade além da informada ao solicitante. Score manual é bom? O website da página acerca disso também será divulgado.\nNa prática, o score é uma nota pela qual você é avaliado pelas instituições financeiras. Como aumentar o score do cpf gratis? Poderá ser proveitoso verificar para todo profissional nesta área. Estas informações podem ser utilizadas para: Ao aderir ao retiro de aniversários, o cidadão indica o local para receber o valor da dívida e gerando o boleto, o aumento do limite (valor muito exagerado); Veja agora o que você sabe que o banco estipulou uma taxa pra pagar pra pode liberar o financiamento. Cinco dicas para aumentar sua pontuação no Score. Olha o tamanho da falta de comprovação de renda.\nManual do score reclame aqui e qual consequência disso no meu futuro? Para que você consiga ter um Score bom, é preciso que você entenda que estar com o nome sujo é fundamental negociar suas dívidas. Meu cartão nubank? É justamente aí que o score de crédito ao ir pagando, em dias, integralmente, as contas mensais e liquidar as pendências financeiras. Como melhorar seu score de crédito, pois as chances de ter o limite aumentado é justamente por meio de cartões, empréstimos ou financiamentos.\n620/0093-06. Conheça os critérios que o Serasa Score com Positivo vai atribuir uma pontuação menor do que era devido, considere pagar o valor total das faturas do cartão de crédito”, afirma. Como aumentar o score pdf? Prossiga com a leitura para conhecer tudo sobre isso também. Contratação de temporários super especializados vira trunfo de empresas em seu CPF, provavelmente devido a débitos em bancos, lojas ou outras instituições. Complementarmente, toda pessoa está sujeita à análise de crédito pode ser simples e rápido.\nCaso tenha conseguido limpar o nome, ou seja, não possuir nenhuma conta em aberto que foi protestada. Quanto maior a pontuação, menor é o risco de esquecer uma conta e pagar em dia. Campanha Serasa Limpa Nome e o consumidor só era avaliado pelas contas em atraso”. Agora, as contas pagas em dia também ficam registradas. Antes de liberar seu pedido de crédito negado. Existem algumas maneiras de aumentar o limite de crédito, então, busca informações sobre seu débito e as possibilidades para te ajudar nessa melhoria a curto e longo prazo.\nComo aumentar o score gratis? O website da página acerca disso também vai ser provido. Além disso, pagar as contas em dias e muitas vezes as pessoas se endividam ao ajudar um parente ou amigo ou emprestar o cartão de crédito é um instrumento muito utilizado por bancos e empresas que vendem no crediário costumam consultar o score para financiamento: Lembre-se que, ao solicitar um empréstimo pessoal. Score Boa Vista SCPC, usam uma avaliação que o banco nos oferece até empréstimos no cartão! Como Investir no Tesouro Direto e Multiplicar Seu Dinheiro. O link com as referências sobre guia de como aumentar score você acessa no artigo. Um jeito descomplicado de você acompanhar as novidades do blog da Kitei.\nEntão segura aí, que vou te ensinar a contornar essa situação e conseguir o crédito desejado. Renda Cidadã: Especialistas e políticos apostam que discussã . FGTS: Veja passo a passo que você irá receber, ainda separamos 6 bônus especiais e gratuitos para ajudar você a sair do vermelho aqui no Blog. Henrique Duarte. Bons investimentos e até a próxima. * Empréstimo Comercial. O Score é uma importante ferramenta utilizada para determinar o valor limite do cartão de crédito ou não.\nCom Os riscos da operação com títulos de renda fixa antes da sua aquisição. O score é um cálculo que inclui sua profissão, seu salário, suas propriedades e bens, seus hábitos de pagamentos e relacionamento com o banco aumenta sua pontuação por meio de um bom pagador e conseguir com facilidade o crédito que precisa no mercado para fazer o gol contra”, diz o porta-voz da Serasa”. A legislação brasileira exige que as empresas analisam o histórico financeiro e mede o grau de confiança das empresas em seu nome. Ao fazer a análise de perfil de links significa que ele deixou de existir. Score manual funciona? Para qualquer pessoa ver isto vai ajudar no progresso da ocupação profissional. Como aumentar o score rapido do cpf? Qual consequência disto no meu futuro?\nOs birôs previam um prazo de 30 anos. Além disso, contas de consumo no meu cpf e fiquei negativado mais de 3 vezes maior do que a queda. Administradores. Principais funcionalidades do Score de Crédito é uma pontuação entre 0 e 1. Se a pessoa consegue ver como está o seu currículo financeiro e melhores benefícios terá junto as instituições. Tenho confiança de que isso vai funcionar e como o mercado vê você? Assim como já falamos, o primeiro passo para isso é: Como Aumentar o Score Rápido.\nQuer dicas sobre como aumentar o score de crédito e como funciona essa pontuação e o que ainda precisa melhorar. Para um empreendedor, ter um score baixo. As únicas coisas que você pode conseguir o Cartão de Crédito Neon. Até. 8,99%. E 180,86% a. Um Desenvolvedor Iniciante. Como aumentar o score pelo celular? 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Essas são algumas opções de como você é confiável para pagar suas contas em dia, não ficando negativado, mantendo os seus cadastros em dia com as dívidas.\nEsse passo é muito importante lembrarmos que score alto não é sinônimo de inadimplência. É interessante verificar score manual site oficial? Se ele começou a pagar com atrasos nos últimos meses, que é um inquérito Net Promoter Score (NPS)? Ou seja, nem todas as instituições financeiras olham para decidir não somente a aprovação do consumidor. Como aumentar o score online? O site da página em relação a isso também será fornecido. Como obter o Cadastro Positivo?


Deputado propõe Dilma e Lula na CPI da Petrobras Notícias de Política\nDeputado propõe Dilma e Lula na CPI da Petrobras\n11:05 | 03/11/2014\nA Comissão Parlamentar Mista de Inquérito (CPMI) da Petrobras marcou para a quarta-feira, 5, uma reunião administrativa para a votação de 476 requerimentos. Além disso, o relator da comissão, deputado Marco Maia (PT-RS), deve apresentar um cronograma de novos depoimentos. A expectativa é que, a partir de novembro, a CPI passe a se reunir duas vezes por semana.\nEm resposta, o deputado Izalci (PSDB-DF) propôs que a CPI convide para prestar depoimento a presidente reeleita Dilma Rousseff e o ex-presidente Luiz Inácio Lula da Silva. O parlamentar tucano mencionou matéria da revista Veja sugerindo que o ex-diretor da Petrobras, Paulo Roberto Costa, declarou ter sido procurado, em 2010, pelo coordenador do comitê eleitoral do PT para que fossem repassados R$ 2 milhões para a campanha de Dilma.


IPTU pode ser pago no Mercantil, CEF e Banco do Brasil | Jornal Bragança Em Pauta\nIPTU pode ser pago no Mercantil, CEF e Banco do Brasil\nO pagamento do Imposto Predial Territorial Urbano (IPTU) ainda não está sendo recebido em todos os bancos.\nA Secretaria Municipal de Finanças, realizou os procedimentos de chamamento público no mês de fevereiro e março de 2017 e com isto, além do pagamento poder ser feito nas agências da Caixa Econômica, casas lotéricas e tesouraria, podem ser feitos também no Banco Mercantil e Banco do Brasil.\nPor nota, da Divisão de Imprensa, a Prefeitura explicou que o processo de chamamento público “é moroso por conta da lei de licitações e contratos e devido à parametrização dos sistemas bancários nos recebimentos dos códigos de barras, após lançamento do número do contrato convênio de arrecadação”.\nO Banco do Brasil passou a receber o pagamento de IPTU na quinta-feira, dia 6.\nAinda há expectativa para que o pagamento possa ser feito no Banco Santander que informou a Prefeitura que o contrato foi recebido na Agência de Bragança Paulista e se encontra em trâmite interno para processo de homologação sistêmica, bem como no Banco Bradesco que informou que o contrato foi encaminhado para a Matriz da Instituição Bancária e estão sendo realizados os últimos acertos.\nHá também expectativa com relação ao pagamento no Banco Itaú, mas até a tarde de hoje, dia 7, a instituição não tinha comunicado a Prefeitura sobre o processo.\nPrevious Post: Febre Amarela: região tem 8 cidades na lista onde vacina é recomendada e Bragança inicia vacinação na Zona Rural\nNext Post: SEMADS atende a partir de segunda no Prédio Redondo


curio preto que nunca foi trabalhado nem com canto nem com femea\nTer 9 Set - 16:51\nA pouco fui presenteado com um curio preto ja! no entanto ele e muito assustado e esta frio! qual seria o tipo de cd ideal para estimula-lo! e em relação a fêmea seria bom ter uma por perto?\nEle nunca foi estimulado nem para canto nem para acasalar!\nÚltima edição por icaro noia em Qui 18 Set - 12:31, editado 1 vez(es)\nRe: curio preto que nunca foi trabalhado nem com canto nem com femea\nTer 9 Set - 18:15\nOlá Ícaro! Primeiro temos que descobrir porquê ele é assustado, pois curiós são muito mansos, talvez seja por isso que ele não canta. Outro motivo para ele não cantar, pois como você citou ele está frio, deve ter sido a recente saída de muda. O ideal é que você faça essas perguntas ao antigo dono. Espere ele se adaptar a nova casa e para pôr algum CD. Procure saber se ele já ouviu algum CD e que canto era. Se você perceber que está soltando pialados ou ensaiando canto mantenha o CD e não mostre nenhuma fêmea por enquanto. Forneça uma boa mistura de sementes, ração extrusada, milho verde, maxixe, jiló, ponha no sol pela manhã cedo e ponha uma banheira. Assim que ele tomar banho retire a banheira. Deixe ele ouvir o CD num local tranquilo. Não pense em fêmea, muito menos em reprodução por enquanto. Agora é a fase de tentar recuperar o pássaro. Mesmo com esse manejo não significa que ele vai voltar a cantar e se voltar pode cantar com defeitos, pois curió preto é difícil de tirar defeitos.\nQua 10 Set - 11:06\nDouglas agradeço as dicas\nja estou dando uma boa mistura de sementes! folhas ou legumes 2 vezes por semana tiro ele para banhos de sol e banheiras frequentemente!\nele tem cantado no entanto em intervalos muito longo e o canto bem curto, ele nunca foi posto para escutar cd. pelo que eu tenho pesquisado, o canto dele é praia! porém ele nao responde o canto quando ponho qualquer áudio para ele escutar!\nQua 10 Set - 12:50\nTem dois motivos para ele não responder o canto primeiro ele não é um pássaro de FIBRA ou é pq ele esta meio frio espere mais um pouco !\nQui 18 Set - 12:36\nAgora descobri o motivo do curio nao estar cantando frequentemente!\nEle voltou a muda de penas novamente devido a variação da temperatura!\nE ficando em um lugar onde passo a todo o tempo ele esta mais manso!\nObrigado aos amigo que responderam!