Apostila 2 de Fisiopatologia | Osteoporosis | Otot\nDiunggah oleh Antonio Ananias Machiana\nsimpanSimpan Apostila 2 de Fisiopatologia Untuk Nanti\nDENSITOMETRIA 2018 alunos.pps\nEstudo de Caso-ContraturaClaudia-Analia 005\nEscola de Massoterapia SOGAB-CS Apostila de Fisiopatologia II\nAPOSTILA II DE FISIOPATOLOGIA RESPOSTA INFLAMATRIA LESO MUSCULAR O nmero maior de clulas inflamatrias que aparecem no local da leso pode ser resultado da quimiotaxia das clulas inflamatrias do sistema circulatrio para o local da leso e da mitognese dessas clulas, que, normalmente, esto no msculo em estado inativo. A leso primria representa o resultado de um traumatismo que lesa diretamente as prprias clulas, enquanto a leso secundria (ou hipxia secundria) desencadeada pela resposta do organismo ao traumatismo. Essa resposta inclui reduo do fluxo sangneo para a regio traumatizada como resultado da vasoconstrio, que reduz a quantidade de oxignio para a rea lesada. Assim sendo, ocorre a morte de clulas adicionais em virtude da hipxia secundria. Essas clulas mortas se organizam e formam o hematoma. A degenerao ou a morte celular perpetua a liberao de poderosas substncias capazes de induzir alteraes vasculares. A mais comum dessas substncias a histamina, que eleva a permeabilidade capilar e permite a sada de lquido e de clulas sangneas para os espaos intersticiais. No havendo leso, o plasma e as protenas do sangue saem dos capilares por osmose e difuso e penetram nos espaos intersticiais, sendo reabsorvidos. No entanto, o traumatismo acarreta o aumento da permeabilidade capilar como resultado da liberao de enzimas celulares, permitindo que o plasma e as protenas do sangue possam penetrar nos tecidos circundantes. A reao ps-leso do corpo consiste na mobilizao e no transporte de componentes de defesa do sangue para a rea lesada. Inicialmente, o fluxo sangneo reduzido, permitindo a migrao de leuccitos para as margens da parede dos vasos sangneos, penetrando nos tecidos intersticiais. Uma vez nos tecidos circundantes, os leuccitos atravs da fagocitose removem o material irritante. Os neutrfilos so os primeiros glbulos brancos a chegarem, destruindo o tecido lesado e as bactrias quando h infeco. Aps a migrao, os neutrfilos sofrem degranulao e morrem. A destruio nos neutrfilos resulta na liberao, para dentro do lquido inflamatrio, de enzimas proteolticas ativas, que podem atacar os tecidos articulares, e o prolongamento desse processo pode lesar as estruturas articulares circundantes. Depois de removido os detritos inflamatrios, inicia-se a fase de reparo, que normalmente ocorre simultaneamente limpeza empreendida pelos macrfagos. A inflamao a nica adaptao do msculo esqueltico que ocorre em resposta leso e est relacionada com tipo, extenso e severidade da leso, preservao da inervao, suprimento sangneo da rea e grau de integridade da arquitetura muscular. Aps um trauma direto, a regenerao resulta na restaurao, em algum grau, da estrutura e funo original do msculo. Regenerao O sucesso da regenerao varia de acordo com a natureza da leso, mas em todas as situaes o processo envolve revascularizao, infiltrao celular, fagocitose do msculo danificado por necrose, proliferao e fuso das clulas precursoras do msculo e, finalmente, a reinervao. Certos aspectos da estrutura muscular so importantes para a compreenso da regenerao das fibras musculares. A unidade de desenvolvimento do msculo consiste das prprias fibras musculares, da lmina basal e de uma populao de clulas mononucleadas pequenas e inespecficas chamadas clulas satlites que tm potencial miognico e esto envolvidas com o crescimento e regenerao do msculo esqueltico. Aps uma variedade de leses, as fibras do msculo esqueltico entram em colapso e a substituio do tecido danificado conseguida pelo desenvolvimento das clulas miognicas.\nProf. Pablo Fabrcio Flores Dias\nA inflamao comea com algum tipo de dano fibra muscular, onde evento inicial consiste em uma degenerao intrnseca, cujo processo caracterizado pela fragmentao das miofibrilas dentro das unidades sarcomricas individuais, ruptura da mitocndria e do retculo sarcoplasmtico e interrupo da continuidade do sarcolema. O prximo estgio da regenerao muscular o colapso mediado pela clula e a remoo de todos os traos da fibra muscular danificada. Os macrfagos constituem o principal tipo de clulas invasoras, e como o transporte da maioria dessas clulas fagocitrias feito pelo sangue, a entrada no msculo danificado depende da circulao local. Com a ao dos macrfagos, ocorre a estimulao da revascularizao, o que intensifica a reparao do tecido. Com a remoo da fibra muscular danificada, comea a rpida regenerao das fibras musculares dentro da lmina basal remanescente da fibra muscular original. Os fatores sistmicos que, presumivelmente, esto presentes no sistema circulatrio aps leso muscular ou exerccio, podem desempenhar um importante papel na regulao do estado de ativao das clulas inflamatrias. O treinamento intenso com exerccios de fortalecimento no msculo lesado pode aumentar o acmulo de enzimas lisossomais e a atividade fagoctica dos macrfagos por todo o corpo e no apenas no tecido muscular, aumentando, assim, a resposta imunolgica s clulas inflamatrias globalmente. LESES MUSCULARES - Contuso: - Contratura: - Distenso muscular: Contuso Muscular Leso que resulta de um golpe ou choque violento, com traumatismo compressivo de tecidos. Pode ser leve ou grave, atingindo a musculatura, os vasos, nervos e estruturas adjacentes. Contratura Muscular Encurtamento patolgico das fibras musculares (cibra forte) inibindo o alongamento do msculo a fim de proteger as estruturas envolvidas (articulao, ligamentos, etc.). Contratura Muscular: Hiperatividade Muscular A contratura muscular por hiperatividade muscular pode ocorrer a partir de vrios fatores, por exemplo: por atividade fsica exacerbada com elevados ndices de tenso muscular durante a contrao, (relacionada a falta de alongamento), ou devido a tenses musculares de fundo emocional e tambm em atitude antlgica, que uma reao muscular reflexa gerando aumento de tenso muscular decorrente a um processo doloroso. Contratura Muscular: Etiologia da Hiperatividade Muscular - Fibromialgia. - Lombalgia. - Overtrainning. - Estresse e Depresso Contratura Muscular: Preveno da Hiperatividade Muscular Pode-se prevenir a hiperatividade muscular atravs de alongamentos, massagem e prtica moderada de atividades fsicas.\nContratura Muscular Permanente: Encurtamento Ocorre que h dano aos componentes fisiolgicos neuromusculares e esquelticos (sistema nervoso, msculos e articulaes). Pode ser seqela aps imobilizao permanente, e requer ateno fisioteraputica para tratamento. Geralmente suas conseqncias so a hipotrofia e a atrofia muscular. Distenso Muscular uma leso indireta (lacerao) em msculos e tendes devido ao alongamento ou estresse excessivo das fibras envolvidas. A distenso na verdade uma ruptura no msculo, desde algumas de suas fibras at o msculo por inteiro. Para ocorrer uma distenso, a falta de aquecimento e alongamento e o prprio cansao muscular contribuem muito, mas o agente causal sempre um movimento forte de rpida contrao ou um movimento exagerado contra uma grande resistncia. De acordo com a gravidade da leso, a distenso pode ser classificada em: Grau 1: acompanhada de dor local, que exacerbada pela tenso do msculo e por uma pequena perda de fora; existe tumefao leve, equimose e hipersensibilidade local. Tambm chamada de estiramento, aquela em que a quantidade de fibras que se rompe muito pequena. Grau 2: semelhante distenso leve, porm apresenta sinais e sintomas moderados e uma funo muscular deteriorada.Ocorre a ruptura de um nmero aprecivel de fibras e quase sempre sentida como se fosse uma pedrada ou estilingada, ocorre hematoma. Grau 3: exibe sinais e sintomas mais intensos, com perda da funo muscular e, comumente, uma alterao palpvel no msculo (ARNHEIM et al, 2002). a ruptura transversal de todo o msculo; a pior de todas e produz grande incapacidade de articulao pelo msculo rompido, que normalmente a movimenta. Cuide a diferena de DISTENSO para ESTIRAMENTO Estiramento muscular: um alongamento exagerado do msculo sem rompimento de fibras. Ele aparece como uma dor muscular local, que piora ao esforo. Geralmente no h sinal de derrame sangneo. Falta de aquecimento e alongamento assim como as condies fisiolgicas do msculo contribuem para a ocorrncia de estiramento. Equivale a Distenso Muscular Grau 1. Teraputica do Estiramento Muscular: Conservador x Cirrgico - Estiramentos e rupturas parciais. - Terapia Medicamentosa anti -inflamatria - Fisioterapia Anti-inflamatria e de reparao tecidual. - Fisioterapia de Reforo muscular. - Massoterapia e Educao Fsica aps liberao. - Rupturas Subtotais ou totais. - Terapia Medicamentosa anti-inflamatria e ou cirurgia - Fisioterapia Anti-inflamatria e de reparao tecidual. - Fisioterapia de Reforo muscular. - Massoterapia e Educao Fsica\nLeses No Musculares Fascte: Inflamao da fscia muscular (estrutura de sustentao). Geralmente ocorre em corredores na planta dos ps. Tendinite: Inflamao do tendo devido a alteraes biomecnicas e/ou microtraumatismos repetidos. O tendo pode sofrer espessamento comprometendo sua funo. Bursite: inflamao da bursa (saco cheio de lquido que protege as estruturas contra as demais do atrito) devido a trauma direto, frico repetida ou infeco. Diagnstico Para diagnstico de leses musculares e tambm das no-musculares se faz necessrio um avaliao mdica, para um diagnstico funcional, e tambm exames complementares com, por exemplo, ecografia e RMN (Ressonncia Nuclear Magntica). Tratamento das Leses Musculares O tratamento varia conforme o tipo de leso e o estgio da leso. Desta forma muitas vezes deve-se aguardar a confirmao diagnstico: _ Tratamento Mdico: Antiinflamatrios, relaxantes musculares. _ Fisioterapia: Laserterapia, Crioterapia, Ultrasomterapia, Eletroterapia e Cinesioterapia. _ Crioterapia (gelo): Priorizada nas 72hs iniciais _ Massoterapia: Manobras especficas com contra-indicaes relativas e absolutas de acordo com o tipo de leso FIBROMIALGIA O QUE ? uma sndrome crnica caracterizada por queixa dolorosa musculoesqueltica difusa e pela presena de pontos dolorosos em regies anatomicamente determinadas. Outras manifestaes que podem acompanhar o quadro so fadiga crnica distrbio do sono, rigidez muscular, parestesias, cefalia, assim como a presena de alguns distrbios psicolgicos, em especial ansiedade e depresso. Diferentes fatores, isolados ou combinados, podem favorecer as manifestaes da fibromialgia, dentre eles doenas graves, traumas emocionais ou fsicos e mudanas hormonais. Assim sendo, uma infeco, um episdio de gripe ou um acidente de carro, podem estimular o aparecimento dessa sndrome.\nEPIDEMIOLOGIA A freqncia da fibromialgia de 1 a 5% na populao em geral, com predominncia no sexo feminino, correspondente a 80% dos casos. A idade do seu incio varia entre 29 e 37 anos, sendo a idade de seu diagnstico, entre 34 e 57 anos. Foi descrita uma tendncia agregao familiar, predominantemente para mulheres de uma mesma famlia, tendo sido proposto um padro de herana autossmica dominante, com prevalncia no sexo feminino; As manifestaes tendem a ter incio insidioso na vida adulta, no entanto, 25% dos casos referem apresentar os sintomas dolorosos desde a infncia. PATOGENIA A origem da fibromialgia est relacionada interao de fatores genticos, neuroendcrinos, psicolgicos e distrbios do sono. As alteraes nos mecanismos de percepo de dor atuam como fator que predispe o indivduo fibromialgia, frente a processos dolorosos, a esforos repetitivos, artrite crnica, a situaes estressantes, processos infecciosos, condies psicolgicas e at retirada de medicaes, como corticosterides. Quanto aos processos infecciosos, destacam-se os virais; a presena de fibromialgia foi verificada em 29% dos pacientes acometidos pelo vrus da imunodeficincia adquirida; No se pode afirmar que a fibromialgia seja uma condio psiquitrica primria, distrbios psicolgicos como a ansiedade, depresso e estresse so secundrios condio dolorosa crnica, atuando sobre esta condio como fatores de retro-alimentao positiva. A suspeita de eventuais alteraes estruturais nas fibras musculares data do incio do sculo, no tendo sido comprovados os achados inflamatrios. Tambm foram descritas alteraes na microcirculao acarretando hipxia de fibras, as alteraes metablicas decorrentes de insuficincia de oxigenao de msculos e tecido conjuntivo levariam a reduo no teor energtico do tecido muscular, o que poderia explicar a fadiga frente a esforos fsicos na fibromialgia. Assim sendo, esta fadiga seria devido menor capacidade de esforo muscular das fibras musculares submetidas hipxia, o que resultaria em espasmo muscular e dor. O exame eletromiogrfico no revela perda de unidades motoras, degenerao de fibras ou aumento da atividade eltrica relacionada ao aumento do tnus muscular; Alteraes microcirculatrias, microtrauma em musculatura esqueltica e distrbios do sono, atuam em indivduos predispostos, como fatores desencadeantes, estimulando nosciceptores cutneos e musculares. A resposta a este estmulo doloroso seria a inatividade, o que agravaria o descondicionamento muscular, tornando estas estruturas mais propensas aos microtraumas. QUADRO CLNICO As principais queixas dos pacientes com fibromialgia so a dor difusa e crnica, distrbios do sono, fadiga, rigidez matinal e sensao de sono no restaurador, apesar de terem dormido de 8 a 10 horas. Apesar da fibromialgia poder apresentar-se de forma extremamente dolorosa e incapacitante, ela no ocasiona comprometimento articular inflamatrio ou restritivo. A fraqueza muscular, o adormecimento e tremor em extremidades, so referidos por 75% dos pacientes, embora no so comprovados ao exame neurolgico, que normal. DIAGNSTICO A presena de 11 dos 18 pontos padronizados tem valor para fins de classificao. Os exames laboratoriais e o estudo radiolgico so normais e, mesmo quando alterados, no excluem o diagnstico de fibromialgia, uma vez que esta pode ocorrer em associao a artropatias inflamatrias, a sndromes cervicais ou lombares.\nMANIFESTAES ASSOCIADAS - Cefalia - Depresso - Artrite reumatide - Osteoartrose - Distrbios do sono TRATAMENTO medicamentoso Analgsicos e medicaes relacionadas: Para o tratamento de dor, analgsicos so freqentemente prescritos. O efeito, no sono, da aspirina controverso; observaram aumento do nmero de despertares e do tempo de viglia aps o dormir. Antidepressivos: O uso de antidepressivos promove melhora do sono, da fadiga ao acordar e diminuio do nmero dos pontos dolorosos em 20 a 30% dos adultos com fibromialgia. TRATAMENTO no medicamentoso Condicionamento Fsico: destaca-se a importncia do exerccio fsico aerbico no controle dos sintomas da fibromialgia, sem apresentar efeitos adversos. A longo prazo, pacientes com fibromialgia apresentam maior aderncia a programas de exerccios aerbicos do que a tratamentos de controle do estresse. Acupuntura: No que se refere a diminuio das queixas de dor e do nmero de pontos dolorosos, a acupuntura na fibromialgia apresenta efeitos benficos. Fisioterapia: A fisioterapia atua na manuteno da analgesia, do condicionamento muscular e das atividades funcionais. Massoterapia: A massagem pode ajudar na diminuio da dor atravs da melhora da circulao, oxigenao e da flexibilidade muscular. LESES ARTICULARES Fatores etiolgicos Podem ser causadores de leses nas articulaes: - Trauma (direto ou indireto). Ex: acidente automobilstico, queda. - Processos infecciosos. Ex: osteomielite - Processos inflamatrios por estresse biomecnico ou insuficincia tecidual. - Processos auto-imunes e reumticos. TIPOS DE LESES - ENTORSES: Constitui uma forte distenso dos ligamentos que compe a articulao. Popularmente conhecida como toro, a entorse mais freqente nas articulaes dos tornozelos e joelhos. Os ligamentos, quando tencionados alm do limite tolervel, podem sofrer estiramento e se romper, total ou parcialmente. A sensao de dor forte e o edema local formado rapidamente. A extenso da leso ir determinar o tratamento, com simples imobilizao, ou ento, a interveno cirrgica: - 1 Grau (Entorse leve) - Ligamentos preservados, Processo lgico ligamentar, Edema local (Recomenda-se a aplicao de gelo).\n- 2 Grau (Entorse moderado) - Frouxido ligamentar, dor intensa, Edema difuso + Hematoma (Dependendo da dor pode-se usar bandagem ou gesso). - 3 Grau (Entorse grave) - Ruptura ligamentar, parcial ou total. (Cirurgia).\nLuxao: o deslocamento das superfcies que fazem parte de uma articulao, seguido de dor intensa, edema, hematoma e reduo da funo motora. Quando o desalinhamento incompleto, denomina-se subluxao, ou seja, apenas perda parcial de contato entre duas superfcies articulares. Fraturas Articulares: As fraturas que ocorrem em superfcies articulares geralmente so decorrentes de traumas. No entanto, h casos de fraturas articulares no decorrentes de traumas, mas sim de uma fragilidade ssea, so as chamadas fraturas por insuficincia. Um exemplo comum ocorre nos casos de osteoporose, onde os ossos esto frgeis e acabam cedendo e quebrando naturalmente, sem que haja algum trauma no local. Processos degenerativos articulares: Osteoartrite Tambm conhecida como artropatia degenerativa, Osteoartrose ou Artrose, a Osteoartrite (OA) uma doena degenerativa da cartilagem articular, de carter progressivo, podendo estar associada a manifestaes inflamatrias. Embora possa haver clulas inflamatrias, a osteoartrite uma doena intrnseca da cartilagem, no qual alteraes bioqumicas e metablicas resultam na sua degenerao\nEtiologia - Anomalia em clulas cartilaginosas; - Deteriorizao dos componentes da articulao; - Obesidade acentuada; - Microleses na cartilagem; Classificao Osteoartrite Primria: o tipo mais comum, afetando indivduos a partir de 30 anos de idade. idioptica, associada comumente ao fenmeno do envelhecimento, afeta poucas articulaes e tem grande influencia os fatores genticos; Osteoartrite Secundria: Artropatia degenerativa secundria resultante a patologias especficas, como: Deformidades esquelticas; Ocronose (distrbio metablico que enfraquece a cartilagem) , Obesidade; Diabetes; Hemocromatose (Acmulo excessivo de ferro corporal); Hemofilia; ou ainda leses microtraumticas repetidas; Artropatia Traumtica: um tipo E OA Secundria; Geralmente conseqente de fraturas intraarticulares e da falta de congruncia articular; Osteocondrite uma leso articular na qual um fragmento de cartilagem ou de osso subcondral separa-se parcial ou totalmente do osso subjacente, tendo como causa mais freqente os traumas locais. Geralmente envolve o cndilo femoral ou a patela. Se o fragmento no for deslocado, o paciente apresenta dor mal localizada, que piora com a atividade, podendo haver edema, nestes casos, o tratamento consiste em deixar o joelho em repouso, podendo-se usar gesso. Porm se o fragmento se soltar pode produzir um bloqueio articular ou fazer a articulao ceder, e neste caso necessrio uma artrotomia para retirada do fragmento. DOENAS REUMTICAS Artrite reumatide: uma doena progressiva crnica, autoimune na qual, o lquido sinovial torna-se mais espesso e as cartilagens modificam-se, tornando-se irregulares, fazendo o osso ficar em contato direto com outro osso. O resultado a inflamao local com perda da capacidade de movimento, rigidez e dor. A inflamao prolongada pode enfraquecer a cpsula articular e estruturas ligamentares de sustentao, bem como pode erudir a prpria articulao. A perda da mobilidade articular e a atrofia podem estar presentes. Os membros podem ficar disformes, principalmente as mos. O indivduo pode apresentar ainda perda de peso, fadiga, febre todos os dias e cimbras.\nEspondilite Anquilosante: uma doena reumtica que causa inflamao na coluna vertebral e nas articulaes sacroilacas, podendo, s vezes, tambm atacar os olhos e vlvulas do corao. Os sintomaspodem variar de simples dores nas costas, na grande maioria das vezes nas ndegas, at uma doena grave, que ataca a coluna, juntas e outros locais do corpo, resultando em grande incapacidade devido a um congelamento das vrtebras da coluna que com o decorrer do tempo, vo dificultar inclusive um simples passo para caminhar. A causa de EA no conhecida. Um diagnstico tardio comum porque os sintomas so atribudos freqentemente s doenas comuns da coluna. Febre Reumtica: uma doena inflamatria, de carter auto-imune, desencadeada de uma a trs semanas aps episdio de faringoamigdalite (atribuda ao Streptococcus -hemoltico) que pode comprometer as articulaes, o corao, o crebro e a pele de crianas de 4 a 18 anos. A manifestao mais freqente a artrite, que se caracteriza por dor intensa que dificulta o caminhar, o inchao e calor discreto nas articulaes. As articulaes mais acometidas so os joelhos e tornozelos. A segunda manifestao da Febre Reumtica o comprometimento do corao (cardite) caracterizado por inflamao nas trs camadas. A terceira manifestao a Coria que se caracteriza por fraqueza nos braos e pernas, e por movimentos dos braos e pernas que pioram quando a criana fica tensa e que desaparecem durante o sono. LESES SSEAS Osteomielite: Infeco provocada por bactrias em um tecido sseo, no transmissvel de pessoa para pessoa. Os microrganismos causadores podem chegar ao tecido sseo atravs de infeces originadas em leses cirrgicas, acidentes (fraturas expostas), atravs de reas infeccionadas em alguma regio do corpo que atingem o osso pela sua proximidade (lceras de decbito, escaras, p diabtico) ou atravs da circulao do sangue (disseminao hematognica), que pode provocar uma infeco em osso distante do ponto de entrada da bactria, a partir de uma simples amidalite, um furnculo, etc. Os sintomas dependem da localizao da infeco, porm os mais comuns so a dor no local da infeco, calor, vermelhido local, restrio dos movimentos do local afetado (principalmente quando a infeco for perto de articulaes), algumas vezes pode ocorrer perda local de sensibilidade e diminuio de fora do membro afetado, a febre uma manifestao freqente; quando secundria a ferimentos ou trauma, a no cicatrizao do corte pode ser uma manifestao. Como os ossos so tecidos altamente vascularizados, a ocorrncia da osteomielite pode provocar reduo deste fluxo (isquemia), que se for prolongada e intensa pode provocar morte do tecido do osso (necrose), produzindo limitaes funcionais posteriores do membro afetado; casos de septicemia (infeco disseminada) podem ocorre a partir de uma osteomielite. O tratamento consiste, basicamente, na administrao de antibiticos especficos para a bactria identificada e, eventualmente, realizao de cirurgia para limpeza (desbridamento) da rea comprometida pela infeco e remoo dos restos sseos. Doena de Paget: Uma alterao do processo de remodelao ssea, caracterizada por um aumento na reabsoro ssea mediada pelos osteoclastos. Embora a exata etiologia seja desconhecida, a leso primria parece residir em osteoclastos pagticos, modificados em conseqncia de uma infeco viral nos primeiros anos de vida. H um aumento compensatrio na taxa de osso neoformado, resultando em um tecido sseo estruturalmente desorganizado. A alterao na taxa de\nremodelao do esqueleto leva a modificaes arquiteturais caracterizadas pela formao de osso que freqentemente aumentado em tamanho, mais vascular e menos compacto que o osso normal. Assim, dependendo da localizao, extenso e atividade metablica, o envolvimento sseo pode no causar sintomas. Algumas vezes pode haver deformidade ssea, como aumento do volume do crnio e arqueamento dos ossos. Alguns pacientes queixam-se de sensao de calor ou mesmo dor ssea. Osteomalcia: Processo de desmineralizao ssea que ocorre nos adultos, causando amolecimento e deformao nos ossos, geralmente na presena de dor. Est relacionada com nutrio deficiente, diarria crnica, m absoro de clcio, ou eliminao excessiva deste pela urina. Responde favoravelmente ao tratamento com vitamina D. FRATURAS Fratura a perda total ou parcial de continuidade de um osso. Podem ser classificadas de acordo com a sua etiologia: - Fraturas causadas por traumas: so as mais comuns, ocorrem em ossos ntegros ou sos. Suas causas podem ser: trauma direto (ex: quando um peso cai sobre o p fraturando um metatarsiano) ou trauma indireto (ex: quando a cabea do rdio fraturada numa queda sobre a mo estendida). - Fraturas de fadiga ou stress: ocorrem devido a pequenos traumatismos repetidos. - Fraturas patolgicas: ocorre em ossos previamente enfraquecidos por alguma doena, que cedem a traumas banais ou at mesmo, espontaneamente. Ex: osteoporose. Fratura Simples E Composta A fratura simples quando o osso se parte em apenas um ponto, e composta quando o osso se parte em mais de um ponto. Diagnstico: - SENSAO DE DOR: a dor pode ser sentida pela leve compresso da rea sob suspeita, ou pode no ser sentida (tecidos nervosos lesionados). - INTERRUPO DA FUNO MOTORA: ocorre quando h perda parcial ou total da funo motora bsica pertinente quele osso fraturado. - EXPOSIO SSEA: quando o osso atinge o meio externo e a fratura passa a ser visvel de forma clara e incontestvel. - ALTERAO DA ANGULAO: quando h um desnvel visual (depresso ou elevao) sob a regio suspeita. - EDEMA LOCAL: o inchao da regio rpido e instantneo, sendo sua extenso proporcional ao nvel de gravidade; - HEMATOMA: pelo rompimento de vasos sangneos e com o derrame de fluxo sanguneo na regio, o hematoma pode sinalizar a presena de fratura. - RECUSA NA MOVIMENTAO: a dor local to forte que o acidentado no consegue mover a regio afetada, o corpo no o obedece a esse tipo de ao.\nA s fraturas ainda podem ser fechadas (quando no h comunicao entre o foco de fratura e o meio ambiente) e expostas ou abertas (quando as extremidades de fragmentos sseos esto em comunicao com o meio ambiente). Os termos geralmente utilizados so: fraturas transversas; fraturas oblquas; fraturas espiraladas; fraturas cominutivas (com mais de 2 fragmentos); fraturas por compresso ou esmagamento; fraturas subperiostais ou em galho verde(fraturas incompletas que ocorrem nos ossos elsticos de crianas) e fraturas impactadas ocorrem quando os fragmentos sseos esto firmemente encaixados entre si, no havendo movimento entre eles. Consolidao de fraturas A consolidao de um osso inicia logo aps a fratura e a sua durao varia de acordo com o tipo sseo e as condies em que tratada. - Estgio de hematoma: - Estgio de proliferao celular: - Estgio de calo: - Estgio de consolidao: - Estgio de remodelao:\nO QUE ESPONDILLISE E ESPONDILOLISTESE?\nEspondillise significa uma perda de continuidade ssea entre o processo articular inferior e o superior de uma vrtebra, afetam geralmente a quinta vrtebra lombar. Pode ser causada por degenerao ou desenvolvimento deficiente das suas pores articulares. Inicialmente considerada um defeito gentico, hoje, acredita-se ser resultante de um trauma por esforo no reconhecido ou no tratado, sendo assim denominada, um defeito adquirido. Movimentos lombares repetitivos, principalmente em hiperextenso podem gerar como reao de estresse, microtraumas que podem progredir para uma fratura. Espondilolistese o deslizamento (listese) de um corpo vertebral (geralmente L5) sobre o corpo situado logo abaixo dele (S1), que tem como causa uma falha dos segmentos intervertebrais, sendo eles congnitos, de origem inflamatria ou traumtica. Habitualmente este deslocamento para frente, mas pode ocorre para trs. Pode ser classificado de acordo com a sua causa: Displsica: anomalia congnita na juno lombossacral; stmica: ratura por fadiga da parte interarticular; Degenerativa: osteoartrose degenerativa; Traumtica: traumatismo agudo; Patolgica: enfraquecimento do pars interarticularis por tumor, por osteoporose, ou doena de Paget.\nDe acordo com o grau de escorregamento, podemos utilizar a Classificao de Meyerdin: Grau I escorregamento de 0-25% Grau II escorregamento de 25-50% Grau III escorregamento de 50-75% Grau IV escorregamento de 75-100%\nEm casos de deslizamentos acentuados, geralmente pode-se verificar palpao, um degrau acima da crista sacral ou atravs do abdome; alm de haver uma limitao na movimentao da coluna. Nota-se tambm uma diminuio da lordose lombar e achatamento das ndegas. Quando mais grave, o deslocamento pode ser total, comprimindo a cauda eqina, causando distrbios neurolgicos. Em geral, os pacientes apresentam dor crnica nas costas (com ou sem citica, piorando quando o paciente est de p) que irradia para as pernas, espasmos nos msculos squios tibiais (limitao na extenso da perna), paralisia das razes nervosas da regio lombar baixa ou envolvimento do intestino ou bexiga. Diagnstico realizado atravs de radiografias da regio lombosacra de frente, perfil e oblquas (onde se evidencia uma translao anterior de L5 com relao a S1) e se for necessrio, ressonncia magntica e tomografia computadorizada, na fase inicial pela nitidez da imagem; Tratamento Geralmente, o uso de medicamentos para controlar a dor, exerccios e fisioterapia so suficientes para tratar esta patologia (em casos de deslizamentos leves), o uso de colete ortopdico gera alvio da dor, porm no diminui o deslizamento. No entanto, a espondilolistese pode ser assintomtica, e nestes casos no necessrio tratamento. Persistindo os sintomas (dor e/ou distrbios neurolgicos) ou em casos de deslizamentos acentuados a cirurgia a melhor opo. Este tratamento livra os nervos comprimidos ou estirados, fusionando os segmentos afetados com enxerto sseo. HRNIA DE DISCO Fisiologia A coluna vertebral constituda por um conjunto de vrtebras, que esto separadas entre si por uma estrutura denominada disco intervertebral. O disco possui um ncleo gelatinoso (pulposo) que age como um amortecedor, circundado por um anel fibrocartilaginoso, que mantm o ncleo no centro do disco. O que ? Ocorre quando o ncleo do disco de desloca do centro para fora do anel fibroso, em direo ao corpo vertebral, ao canal vertebral, ou em direo s razes nervosas, comprimindo-as. Geralmente afeta vrtebras lombares (L4-L5 e L5-S1) e cervicais (C5-C6 e C6-C7), com menos freqncia as torcicas.\nPode ser causada por diversos fatores, como por exemplo, pequenos traumas que aos poucos vo lesando disco intervertebral, trauma local severo, envelhecimento (degenerao) do anel fibroso, m postura e tambm excesso de peso. Sintomas Pode ser assintomtica se o deslocamento for na direo do corpo vertebral, porm se for na direo do canal vertebral, pode comprimir as terminaes e razes nervosas, gerando dor. Em geral, observa-se retificao da lordose lombar, espasmo muscular, parestesia, perda sensorial, fraqueza motora e dor no trajeto do nervo afetado. Tratamento-conservador Tratamento-cirrgico - Anti-inflamatrios e analgsicos; - Resseco do disco; - Coletes; - Fixao (em regies que - Fisioterapia; suportam grandes - Massoterapia; - Na fase aguda repouso e crioterapia; OSTEOPOROSE O que osteoporose? Osteoporose a doena ssea metablica mais freqente, sendo a fratura a sua manifestao clnica. definida patologicamente como diminuio absoluta da quantidade de osso e desestruturao da sua microarquitetura, levando a um estado de fragilidade em que podem ocorrer fraturas aps traumas mnimos. considerada um grave problema de sade pblica, sendo uma das mais importantes doenas associadas com o envelhecimento. A fratura de fmur a conseqncia mais dramtica da osteoporose. Cerca de 15% a 20% dos pacientes com fratura de quadril morrem devido fratura ou suas complicaes durante a cirurgia, ou mais tarde por embolia ou problemas cardiopulmonares em um perodo de 3 meses e 1/3 do total de fraturados morrero em 6 meses. Os restantes, em sua maioria, ficam com graus variveis de incapacidade. A osteoporose pode ser classificada como primria, sem uma causa predisponente, como por exemplo, a osteoporose senil (nos idosos) e a osteoporose psmenopausa; ou secundria, quando h outros fatores que predispe a osteoporose, como m alimentao, alcoolismo etc. Em geral, as mulheres so mais afetadas pela osteoporose primria, j na osteoporose secundria, os mais afetados so os homens. Em aproximadamente 20% dos casos pode ser identificada uma doena da qual a osteoporose secundria e nos 80% restantes os pacientes so portadores de osteoporose da psmenopausa ou osteoporose senil. Como se desenvolve a osteoporose? O remodelamento sseo um processo contnuo de retirada de osso para o sangue e formao de osso novo, ocupando 20 a 30% do esqueleto a cada momento. Atravs do\nremodelamento, o tecido sseo substitui clulas velhas por novas (o que ocorre em todos tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que so armazenados nos ossos, como o clcio. Os osteoclastos so as clulas responsveis pela reabsoro durante o remodelamento. No incio de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso, formando lacunas na sua superfcie e cavidades no seu interior. Aps cerca de duas semanas os osteoclastos so deslocados pelos osteoblastos que em um perodo aproximado de trs meses preenchem a rea absorvida com osso novo. At aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto igual. A partir da, inicia-se um lento balano negativo que vai provocar, ao final de cada ativao das unidades de remodelamento, discreta perda de massa ssea. Inicia-se, portanto, um lento processo de perda de massa ssea relacionada com a idade - osteoporose senil - no qual, ao longo de suas vidas, as mulheres perdero cerca de 35% de osso cortical (fmur, por exemplo) e 50% de osso trabecular (vrtebras), enquanto os homens perdero 2/3 desta quantidade. Alm desta fase lenta de perda de massa ssea, as mulheres tm um perodo transitrio de perda rpida de osso no qual a queda de estrgenos circulantes, que ocorre desde a pr-menopausa, desempenha papel importante. O perodo transitrio de perda rpida pode se manter por 4 a 8 anos, nos quais a perda ssea chega at a 2% ao ano. O osso trabecular metabolicamente mais ativo e mais responsivo s alteraes do funcionamento do organismo o que pode explicar porque, neste tipo de osso, a perda ssea inicia-se, em ambos os sexos, na terceira dcada e a massa total de osso declina 6 a 8% a cada 10 anos. Tambm a resposta queda estrognica mais intensa, havendo grande acelerao do remodelamento sseo e perda de 5 a 10% de massa ssea ao ano em 40% das mulheres osteoporose da ps-menopausa. Observam-se, portanto, dois padres distintos de alteraes no funcionamento das unidades de remodelamento que levaro osteoporose. Um lento e dependente da idade - osteoporose senil - e relacionado com defeito na formao ssea; os osteoclastos produzem lacunas de profundidade normal ou at menores, mas os osteoblastos so incapazes de preench-las completamente. J as modificaes que ocorrem com a queda de estrgenos levam a um remodelamento onde h maior nmero de osteoclastos e cada um produz uma cavidade mais profunda; tambm h aumento da atividade dos osteoblastos que tentam corrigir o defeito, mas no conseguem, caracterizando o remodelamento acelerado onde a atividade de reabsoro maior e, no final de cada ciclo, haver um declnio significativo de massa ssea - osteoporose da psmenopausa. Fatores de risco para osteoporose A massa ssea do adulto - pico de massa ssea - reflete o acmulo de tecido sseo ocorrido durante o crescimento. Parece chegar ao limite mximo ao redor dos 17 anos de idade, podendo estender-se at ao redor dos 30 anos. Predispem osteoporose fatores que induzem a um baixo pico de massa ssea e aqueles que so responsveis por perda excessiva ou baixa produo: Genticos Raa branca ou asitica Histria familiar Baixa estatura - Massa muscular pouco desenvolvida Estilo de vida Baixa ingesta de clcio\nSedentarismo Pouca exposio solar Tabagismo (*) Alcoolismo (*) Dieta vegetariana (*) Alta ingesta de cafena permanentemente (*) (*) Associado com os outros fatores Ginecolgicos Menopausa precoce sem reposio hormonal Primeira menstruao tardia Retirada cirrgica de ovrios sem reposio hormonal Ligadura das trompas (+) Retirada cirrgica parcial do tero (+) (+) Risco de diminuio da funo ovariana por insuficincia vascular Manifestaes clnicas Os sintomas so secundrios s fraturas. Quando ocorre nas vrtebras, a dor pode ser de dois tipos. Uma aguda, localizada, intensa, mantendo a paciente imobilizada e relacionada com fratura em andamento. Em situaes de dor aguda, inicialmente ela pode ser mal localizada, espasmdica e com irradiao anterior ou para bacia e membros inferiores. A fratura vertebral pode ainda no ser observvel com preciso em exame radiolgico, dificultando o diagnstico. A paciente se mantm em repouso absoluto nos primeiros dias. Mesmo sem tratamento, a dor diminui lentamente e desaparece aps duas a seis semanas, dependendo da gravidade da fratura. Quando a deformidade vertebral residual grave, pode permanecer sintomatologia dolorosa de intensidade varivel ou esta aparecer tardiamente. Tambm ocorrendo com freqncia, a dor pode ser de longa durao e localizada mais difusamente. Nestes casos, ocorreram microfraturas que levam deformidades vertebrais e anormalidades posturais e conseqentes complicaes degenerativas em articulaes e sobrecarga em msculos, tendes e ligamentos. Nova fratura vertebral comum, repetindo-se o quadro clnico. Nas pacientes com dor persistente, esta se localiza em regio dorsal baixa e/ou lombar e, freqentemente, tambm referida a ndegas e coxas. Nesta etapa da evoluo da doena as pacientes j tero sua altura diminuda em alguns centmetros s custas das compresses dos corpos vertebrais e do achatamento das vrtebras dorsais. O dorso curvo (cifose dorsal) caracterstico e escoliose (curvatura lateral) lombar e dorsal aparecem com grande freqncia. Com a progresso da cifose dorsal h projeo para baixo das costelas e conseqente aproximao bacia, provocando dor local que pode ser bastante incmoda. Nos casos mais avanados, a inclinao anterior da bacia leva ao alongamento exagerado da musculatura posterior de membros inferiores e contratura em flexo dos quadris e conseqentes distrbios para caminhar, dor articular e em partes moles. Compresso de raz nervosa muito rara.\nDiagnstico O critrio atual para diagnstico de osteoporose perda de 25% de massa ssea quando comparada com adulto jovem. Assim, diagnstico precoce de osteoporose feito atravs da densitometria ssea enquanto o estudo radiolgico somente mostra alteraes inequvocas quando h perda de 30% da massa ssea.\nCritrios para diagnstico de osteoporose Normal Valor para densidade ssea at 1 desvio-padro* abaixo da mdia do adulto jovem de mesmo sexo e raa Osteopenia Valor para densidade ssea entre 1 a 2,5 desvios-padres abaixo da mdia do adulto jovem de mesmo sexo e raa Osteoporose Valor para densidade ssea mais do que 2,5 desvios-padres abaixo da mdia do adulto jovem de mesmo sexo e Raa Osteoporose severa Valor para densidade ssea mais do que 2,5 desvios-padres abaixo da mdia do adulto jovem de mesmo sexo e raa na presena de uma ou mais fraturas decorrentes de fragilidade ssea. (*) 1 desvio-padro igual a 10%. Estas situaes so particularmente importantes em mulheres no perodo perimenopusico, pois permite apontar as perdedoras rpidas de clcio ou que no atingiram suficiente pico de massa ssea e sero candidatas a fraturas vertebrais cerca de dez anos aps a menopausa se no forem adequadamente tratadas. Deste modo, por meio da densitometria ssea, pode-se detectar estados de osteopenia e conceituar-se osteoporose atravs da massa ssea e risco estatstico de fratura.\nSubstncias que interferem na formao e reabsoro ssea: Estrgeno A Reunio de Consenso do III Simpsio Internacional sobre Osteoporose, em 1990, estabeleceu que estrgenos so o tratamento de escolha na osteoporose da posmenopausa. A fase acelerada de perda ssea que ocorre em 40% das mulheres logo aps a menopausa responsvel por 30% a 50% de todo osso perdido ao longo de suas vidas. Portanto, o tratamento deve ser iniciado precocemente a fim de prevenir a queda inicial de massa ssea. Com esta conduta, consegue-se diminuir em 50% a incidncia de fraturas. A reposio hormonal deve ser mantida pelo menos 5 a 8 anos, correspondendo ao perodo do climaterio em que o remodelamento sseo mais acelerado. Aps a suspenso do tratamento, mesmo que seja com menor intensidade, retornam os ciclos de remodelamentocom balano negativo, sendo prudente, se no houver contra-indicao, a permanncia da hormonioterapia de reposio por 20 anos ou mais. Quando a osteoporose est estabelecida, os resultados so menos eficazes mas ainda positivos. No h idade limite para se iniciar reposio hormonal. A rigor, se houver densidade ssea abaixo de um desvio padro para a idade, o tratamento deve ser indicado pelo menos para mulheres at 75 anos de idade. Controvrsias a respeito de contra-indicaes e para-efeitos de estrgenos permanecem. Calcitonina Inibe a atividade dos osteoclastos e estimula a absoro de clcio pelo osso. Tm as mesmas indicaes e resultados que os estrgenos. uma alternativa para as mulheres que no podem ou no querem usar estrgenos. Clcio No homem, o clcio corresponde a 1,5% do peso corporal, encontrando-se 99% de todo ele no esqueleto, onde contribui para a consistncia dos ossos.\nAdmite-se que a necessidade mnima diria de clcio seja entre 400 e 600 mg, sendo um pouco maior entre as idades de 10 e 15 anos e o dobro desta quantidade nos perodos de gestao e aleitamento, e tambm para os idosos. O pico de massa ssea atingido na idade adulta tem um componente gentico importante, mas, certamente, deficincia de injesta e aumento de oferta interferem em alguma proporo. Trabalhos que estudaram a influncia do clcio no ganho de massa ssea em osteoporose da posmenopausa e senil estabeleceram em 1200 a 1500 mg a quantidade a ser administrada por dia. Pode haver suplementao alimentar e importante o uso noturno, principalmente em idosos, devido ao jejum prolongado. Um copo grande de leite, um copo de yogurt ou um pedao grosso de queijo tem 300 mg de clcio. Vitamina D3 O uso de vitamina D3 nos idosos indispensvel para aumentar a absoro intestinal de clcio e estimular o remodelamento sseo. Composto formado na pele sob a ao da luz ultravioleta. Paratohormnio (PTH) Hormnio secretado pela glndulas paratireides. Sua produo estimulada quando baixa a concentrao do on clcio no plasma (sangue), consequentemente, aumentando a reabsoro ssea pelos osteoclastos. o antagonista da calcitonina. Atividade Fsica Assim como os msculos, os ossos permanecem fortes com a prtica de exerccios regulares. A manuteno da massa ssea, ou sua hipertrofia, parece estar relacionada no s com a contrao muscular, mas tambm com a ao da gravidade e com o estresse mecnico a que o osso esta submetido. Reforando o efeito da ao da gravidade, observou-se notvel perda ssea em astronautas que retornaram de misses especiais. Quando os astronautas passam 10 dias no espao, livres da ao da gravidade perdem 75 do contedo dos ossos do calcanhar; as pessoas que no correm habitualmente possuem 1/5 a menos de contedo mineral do fmur do que os corredores de longas distncias. Um perodo de seis meses na cama pode extrados ossos cerca de 40%do seu contedo mineral. Exerccios com sustentao do peso do corpo, como caminhada, jogging e dana, foram os primeiros exerccios de terapia prescritos para reduzir a perda ssea associada a menopausa. Recentes pesquisas sugerem que exerccios de sobrecarga em locais especficos e com impacto promovem um estmulo mais efetivo, ou seja, o exerccio no tem somente um efeito sistmico, mas tambm um efeito local sobre o osso, visto que o tecido sseo sensvel as demandas que agem sobre ele e responde prontamente a elas, fazendo com que cada modificao de um osso seja acompanhada por uma alterao especfica na arquitetura interna. Exerccios com pesos ou aqueles em que o indivduo tem que suportar o peso corporal so mais eficientes para o estmulo, o efeito piezeltrico no osso, gerando maior atividade osteoblstica e aumentando a formao ssea atravs do incremento da sntese de protenas e de DNA (RASO et al.,1997). FIATARONE et al. Apud PINTO E CHIAPETA, 1995, evidenciam que o treinamento de fora muscular de alta intensidade (80% de uma repetio mxima) realizado 3X/semana, durante o perodo de um ano, promove o incremento de duas gramas no contedo total de mineral sseo no mesmo intervalo de tempo. A prtica de ginstica desde a adolescncia proporciona uma massa muscular mais forte. Como os msculos esto inseridos nos ossos, estes tambm so estimulados no seu desenvolvimento. Alm disso, durante a puberdade, mais especificamente dos 9 aos 20 anos, que ocorre a formao da densidade ssea ideal. Essa formao poder ser decisiva no futuro, causando uma desacelerao da massa ssea inevitvel que ocorrer com o passar da idade. importante lembrar tambm que entra os 20 e 30 anos acontece o pico de massa ssea. Depois do pico ser atingido o ciclo da remodelagem ssea permanece em equilbrio at\naproximadamente 50 anos. S a partir dessa idade que comea a ocorrer a perda gradual da massa ssea por acelerao da atividade osteoclstica. Assim as mulheres com a musculatura firme estariam mais protegidas contra a osteoporose. Os objetivos bsicos da ginstica seria prevenir a rpida perda ssea que acontece em mulheres com nveis inadequados de estrognios, prevenir taxa de perda ssea nos adultos em terceira idade e nos indivduos menos ativos e aumentar o nvel de densidade ssea em mulheres durante a adolescncia, uma vez que a preveno da doena no deve comear na pr ou ps-menopausa, mas na infncia. (COOPER; Apud PINTO E CHIAPETA, 1995) relatou que o exerccio aerbico tem o seu melhor efeito sobre sistema cardiovascular e a obesidade, enquanto que os exerccios de resistncia muscular aumentam a fora e a densidade ssea. Porm MAZZEO at al (1998) diz que o exerccio desempenhado regularmente tem efeito positivo, porm pequeno, sobre a densidade ssea em indivduos idosos, promovendo diminuio no declnio do contedo mineral. No entanto, existe exerccios que possuem controvrsias entre os estudiosos, como o caso da natao. A natao recomendada por OURIQUES e FERNANDES,(1997), no tratamento de osteoporose em indivduos com estado avanado, com alto grau de fraturas. Sendo a natao uma excelente atividade aerbica alm de boa para manter as articulaes em movimento, esta no exerce nenhuma presso sobre o sistema locomotor no se tornando to eficaz quanto as outras formas de exerccios para frear os efeitos nocivos da osteoporose por no criar qualquer efeito piezeltrico, segundo ESTORF(1998) Segundo OURIQUES e FERNANDES (1997) o efeito piezeltrico a transformao de energia mecnica em eltrica. A atividade muscular juntamente com a atividade ssea (ligao steotendnea) so responsveis pela energia mecnica. As terminaes nervosas existentes nessa regio so responsveis em levar estmulos proporcionados pela atividade fsica at a medula espinhal ou crebro. Sendo assim, o estmulo da carga mecnica provocado pela atividade fsica ocasiona um efeito piezeltrico estimulando os osteoblastos. Alm de prevenir a osteoporose, a atividade fsica proporciona outros benefcios como: preveno de problemas cardiovasculares, combate a obesidade, promoo do bem estar fsico, integrao social do indivduo com seu meio e reduo do risco de quedas. No se dispe de teraputica que reestruture a microarquitetura do osso. Portanto, preveno a conduta prioritria no manejo de osteoporose da ps-menopausa e senil.\nDokumen Serupa dengan Apostila 2 de Fisiopatologia\nAula Ossoarticucar Novo\nProcedimentos Para Avaliar Carcacas\nLainnya Dari Antonio Ananias Machiana\nHemorragia Uterina Dinfuncional\n6 Fiebre 02 Final\n2 pisos projecto\n15-Leila L Dinardo Miranda_nematóides.pps


Câmara analisa projeto que prevê reparo gratuito pelo Semae, em Rio Preto\n26.Abr.2021 às 22h14\nSe a proposta for aprovada, o Semae fica autorizado a identificar e consertar perdas d'água em casas de moradores em vulnerabilidade social\nVereadores de Rio Preto em sessão com participação online por conta das restrições da pandemia - Divulgação/Câmara de Rio Preto\nA Câmara de Rio Preto vota nesta terça-feira, 27, projeto que autoriza o Semae a realizar consertos de vazamentos de água de forma gratuita e desligar ligações em imóveis abandonados. No meio da proposta, apresentada aos vereadores pelo prefeito Edinho Araújo (MDB), há também mudanças relacionadas à inscrições na dívida ativa e alterações na contratação de comissionados.\nO projeto está em pauta em regime de urgência, quanto à legalidade e mérito, para ser votado em única sessão. Se a proposta for aprovada, o Serviço Municipal de Água e Esgoto (Semae) fica autorizado a identificar e consertar perdas d'água em casas de moradores em vulnerabilidade social.\nJá no caso de edificações abandonadas, o projeto permite que a autarquia corte a água do imóvel.\nA proposta do prefeito também permite que dívidas abaixo de R$ 629, referentes a dez unidades fiscais do município (UFM), não sejam ajuizadas. O projeto também prevê o cancelamento de inscrições na dívida ativa em três ocasiões, entre elas, débitos de qualquer natureza vencidos há mais de cinco anos.\nO vereador João Paulo Rillo (Psol) pede esclarecimentos sobre o impacto financeiro do projeto e também a relação dos devedores.\nPor outro lado, o secretário de Governo, Jair Moretti, disse que não há uma estimativa de beneficiários. "Não temos ideia porque atinge uma gama enorme de pessoas."\nNo projeto consta ainda alteração no estatuto do Semae, tornando obrigatória a formação acadêmica em nível universitário para cargos em comissão na autarquia.\nNesta segunda-feira, Rillo convidou a gerente de imunização da Prefeitura para falar sobre vacinação de pessoas com 68 anos.


Robert em entrevista a revista francesa: ‘Minha ambição é durar portanto vou trabalhar duro’ – ROBERT PATTINSON BRASIL – Tudo sobre Robert Pattinson em um só lugar!\nMilla Correa 20/06/2012 21/06/2012\nRobert Pattinson concedeu entrevista para a revista francesa Télé Câble Sat, na qual falou principalmente de Bel Ami. O ator revelou os motivos que levaram a gravarem na Hungria e não na França, da demora do lançamento do filme, sobre a música, e muito mais!\n003 x Scans > Internacionais > 2012 > Junho 2012 – Télé Câble Sat (França)\nBel Ami é diferente dos filmes de Crepúsculo que fizeram você uma estrela internacional. Por que este filme?\nRob: Eu me forcei desde o início a fazer filmes diferentes no meio de cada filmes de Crepúsculo, porque me fazia sentir melhor ao me tornar um cara normal novamente sem maquiagem excessiva ou lentes de contato. É por isso que eu queria fazer Bel Ami. Eu sabia do romance de Maupassant, porque eu amo literatura francesa. O único arrependimento que eu tenho é que fizemos na Hungria, em vez de Paris.\nPor que você não filmou na França?\nRob: É muito difícil encontrar a Paris, de Guy de Maupassant, na capital francesa de hoje. Considerando que há centenas de ruas em Budapeste que se assemelham a Paris do século 19. Mas eu espero filmar na França em breve.\nVocê já tem um projeto que permitiria isso?\nRob: David Cronenberg tem uma idéia de um filme que poderia ser feito na França e eu ficaria feliz de colaborar com ele novamente. Leia mais …\nCategoria: EntrevistasMarcado: Bel AmiScans\nPost anterior Feliz Aniversário, Edward Cullen!\nPost seguinte Novos stills de Cosmopolis em UHQ\n2 comentários em “Robert em entrevista a revista francesa: ‘Minha ambição é durar portanto vou trabalhar duro’”\n21/06/2012 às 20:50\nQUE ÓTIMO QUE ELE QUEIRA DURAR COMO ATOR E QUE VÁ TRABALHAR DURO PARA ISSO. É SINAL QUE CONTINUAREMOS VENDO O ROB BRILHAR POR MUITO TEMPO. BOA SORTE MEU AMOR, QUE VC TENHA MUITO SUCESSO.\n21/06/2012 às 0:31\nEntrevista muito interessante, obrigada por traduzir! 😉 tão a cara do rob responder que só o que faz nas horas vagas é dormir. ele é fascinante…e mais uma vez consegue colocar o nome da kristen em meio à suas respostas sobre crepúsculo rsrs ele não consegue evitar…homem apaixonado é assim mesmo.\nTwitter Revistas TV Cosmopolis Stills Votações Rumores Outros Com fãs Comentários Bel Ami Produtos Premiações DVD's Photoshoots Fãs Co-estrelas Listas Relatos Eclipse Premieres Bastidores Scans Aparições Curiosidades Amanhecer Amanhecer Parte 2 Robsten Água para Elefantes Crepúsculo\nEntrevistas 29/03/2011 29/03/2011\nSara Vilkomerson, escritora sênior da EW fala sobre Robert Pattinson\nEntrevistas 28/07/2012 28/07/2012\nAssista: Cine na Tela, um especial da Telecine sobre ‘Amanhecer – Parte 2’\nEntrevistas 12/11/2012 12/11/2012\nRobert: ‘eu sinto como se tivesse ainda muito que trilhar’


M’AR De AR Aqueduto ~ Documentar o Mundo\nNo centro histórico de Évora, o M’AR De AR Aqueduto é um hotel boutique adaptado do antigo Palácio dos Sepúlveda. Conforto, requinte, design e um dos melhores restaurantes da cidade são alguns dos motivos para não deixar de o conhecer.\nGosto sempre de regressar a Évora. Além de ser dos meus locais favoritos no Alentejo, ainda consigo encontrar coisas novas para fazer. Por mais vezes que visite a Praça do Giraldo, a Sé, o templo de Diana ou o Museu, fico sempre com a sensação de que afinal havia ainda algo por descobrir.\nApesar de não ser assim tão distante de Lisboa e poder regressar no mesmo dia, quando se viaja com crianças, é melhor pernoitar uma noite. Desta vez fiquei no hotel M’AR De AR Aqueduto, que como o nome indica, localiza-se junto a este grande legado dos romanos. Um dos pontos fortes deste hotel é ficar muito perto das principais atrações, o que me permitiu estacionar na garagem subterrânea à chegada e não ter de voltar a conduzir.\nA fachada ainda conserva três janelas Manuelinas, já que o hotel está localizado no antigo Palácio dos Sepúlveda. Os candelabros de parede dão-lhe um toque de modernidade, que irei também encontrar pelo hotel. Cruzando a porta, num pequeno corredor de acesso à receção, explica-se na parede porque faz sentido este M`AR no Alentejo.\nO check-in é simpático, com informações gerais dos horários e indicação do quarto, mas sem acompanhamento. Fico no piso térreo, numa suite. Dispõe de uma sala de estar com sofá, televisão, mini-bar e roupeiros com imensa arrumação. O quarto apresenta tons claros e cama em dossel. Há duas zonas de banho em separado (chuveiro e banheira) assim como amenidades disponíveis da Azzaro e Castellbel. Pendurado, encontro o meu inseparável roupão.\nNum bonito dia de sol de inverno, aproveito para conhecer o espaço exterior. Junto a alguns dos quartos, que têm uma pequena área de estar com espreguiçadeiras, há uma agradável zona relvada com plantas e uma antiga talha a decorar. Em pano de fundo, o aqueduto da Água de Prata.\nA piscina é de dimensões generosas (também existe para crianças) com bastantes espreguiçadeiras e chapéus de sol. Na ausência de uma piscina interior, é uma pena que um espaço tão agradável não disponha de uma cobertura, com climatização adequada, para que possa se disfrutada nestes dias.\nRegresso ao interior onde está bem mais agradável, já que entretanto se levantou uma brisa fria. De todas as vezes que passo junto da receção há sempre alguém sentado ou à espera para experimentar os três “ovos”. São, sem dúvida, uma imagem de marca do hotel M’AR De AR Aqueduto, a provar que o design e antiguidade podem partilhar o mesmo espaço.\nEncontro alguns dos vestígios mais antigos do Palácio dos Sepúlveda à entrada do restaurante Degust`AR. No teto em abóboda ainda é possível ver alguns frescos. Ao jantar, a sala em tons púrpura, ambiente a meia luz e arcos de ferradura, apresenta um ambiente requintado e muito tranquilo. As cadeira são excelentes, muito confortáveis, ideais para um jantar que iria demorar algumas horas, já que a escolha recaiu sobre o menu de degustação.\nO couvert é constituído por pão tradicional, de azeitonas e passas, azeite, patê de grão com especiarias, azeitonas com laranja e alho e uma manteiga de cabra da qual não sobrou nada.\nPara primeira entrada veio uma vieira com puré de couve-flor e espuma de marisco. Vieira bem corada, puré muito macio e a espuma a acrescentar um toque diferenciador.\nSeguiu-se uma pasta de sapateira com salada de alface à alentejana. Massa verdadeiramente crocante e a hortelã a acrescentar muita frescura e a provar porque é que o chef António Nobre é conhecido pela sua mestria no uso das aromáticas.\nAmbas foram harmonizadas com um Vinha D’Ervideira branco. Antes de ser servido, (este e todos os restantes vinhos) verificou-se a temperatura da garrafa, do copo e apresentou-se uma breve explicação).\nSeguiu-se um salmonete com puré de aipo e legumes, com a aromática igualmente macia e a desejar que o filete fosse um pouco maior de tão bom que estava. Acompanhou com um Montes Claros Reserva Branco, feito a partir das castas Antão Vaz, Arinto, Roupeiro e Verdelho, com passagem por barrica, o que já lhe confere outra estrutura.\nO naco de novilho em crosta de farinheira, creme de castanha confitada, ragù de legumes e batata e folha de espinafre fresca soube-me mais a Alentejo, com os sabores muito equilibrados. Foi harmonizado com um Vinha D’Ervideira Tinto, servido a 14ºC, que teve um estágio em barrica de carvalho francês durante 6 meses.\nComo pré-sobremesa foi servido uma bola generosa de gelado de manjericão com maçã ácida, que abriu caminho para a sobremesa propriamente dita: sopa dourada, sericaia com ameixa d’Elvas, encharcada e gelado de limão. Aqui sim, o Alentejo bem presente, com algumas das suas melhores iguarias.\nO serviço foi simpático, o serviço de vinhos muito completo e o restaurante Degust’Ar, é sem dúvida uma referência em Évora e no Alentejo.\nRegresso ao grande corredor de tons pastel. Nesta noite fria, é bom entrar na minha suite bem quentinha. Fecho a porta e apenas há silêncio absoluto.\nAo pequeno almoço, a sala continua igualmente bonita. A Ana Silva, que me serviu ao jantar, dá-me os bons dias. Prometi ao meu filho que podia comer uma fatia de bolo caseiro mas prefere o pão alentejano. Acompanho-o na sua escolha, com um pouco de compota. Nos seus afazeres, despeço-me da Ana.\n–Até breve. – diz-me.\nFosse já amanhã.\nÉvora, Hotéis, Restaurantes Sem comentários


Restaurant Week: Portugal: refeições estreladas a partir de €20 | Viagem e Turismo\nPortugal: refeições estreladas a partir de €20\nTem viagem marcada para a Terrinha de 1 a 11 de março? Aproveite a oportunidade de comer nos melhores restaurantes por menus a partir de € 20!\naccess_time 2 mar 2018, 19h59 - Publicado em 25 fev 2018, 19h09\nO restaurante Eleven, dono de uma estrela Michelin em Lisboa: um dos participantes premium\nO restaurante Eleven, dono de uma estrela Michelin em Lisboa: um dos participantes premium (Restaurante Eleven/Reprodução)\nCavala com lulas, pepino, cuscuz e pimentões de entrada. Salmonete grelhado ou pato como prato principal. Para encerrar, uma bela seleção de queijos ou a famosa sobremesa Ferrero, uma releitura do clássico Ferrero Rocher. Agora imagine tudo isso em um ambiente de vidro com lindas vistas de Lisboa. Tempere com o nome de um dos chefs mais famosos de Portugal, Joachim Koerper. E acrescente a cereja do bolo: uma estrela Michelin.\nEntre os dias 1 e 11 de março, é possível provar estas delícias por um preço pra lá de especial no Eleven, um dos melhores restaurantes de Lisboa: € 40 por pessoa. É a Restaurant Week, que acontece em oito cidades de todo o país trazendo menus especiais em cerca de 100 restaurantes por preços fixos: € 20 ou € 40 em restaurantes estrelados.\nNa capital, é a chance de provar o carpaccio de polvo e romãs do chef Rui Paula no restaurante Terraço, no Hotel Tivoli, seguido de carne de porco preto à alentejana e crème brûlée de chocolate branco. Ou o escabeche de faisão e nozes, do The Insólito, que pode ser acompanhado de bochechas de vitela com foie gras e finalizado com o delicado pudim de lavanda e mel.\nMatériasRestaurante Castas e Pratos: um almoço inesquecível no Douroquery_builder 5 jan 2018 - 22h01\nFialho, em Évora: um restaurante imperdível no Alentejoquery_builder 2 nov 2017 - 19h11\nTia Alice, em Fátima: o melhor restaurante do país?query_builder 12 out 2017 - 17h10\nSal Poente, em Aveiro: belo restaurante especializado em bacalhauquery_builder 15 set 2017 - 08h09\nAs cidades que participam da Restaurant Week deste ano são Lisboa, Porto, Faro, Funchal, Coimbra, Guarda, Leiria e Aveiro. Além do Eleven, há outros dois restaurantes estrelados na lista: o Willie’s, em Vilamoura, no Algarve, e o Largo do Paço, em Amarante, no Douro. As reservas podem ser feitas aqui.\nReserve a sua estadia em Portugal no Booking.\nTudo sobre\tEuropaGuia MichelinPortugalRestaurante


Aumento de produtividade e rentabilidade através das informações - Agroprecision\nAumento de produtividade e rentabilidade através das informações\nA tecnologia surgiu com o objetivo de facilitar diversos processos dentro do cotidiano da população. Todavia, com a sua crescente evolução, outras finalidades foram sendo incorporadas para esse sistema.\nExemplo disso, é a rápida transformação que a moderna agricultura vem sofrendo nas últimas décadas, tornando-se uma atividade altamente competitiva e, sendo um dos setores mais impactado com o avanço tecnológico.\nA tecnologia permite que o produtor possa ter acesso a inúmeros dados através do conjunto de informações geradas sobre o solo, a semeadura, a pulverização, desenvolvimento da lavoura e a colheita. No entanto, os benefícios não se resumem apenas em gerar dados. Estes, devem ser analisados com clareza criando as correlações necessárias para que os objetivos traçados sejam alcançados. Para isso a atualização de máquinas agrícolas, imagens de satélite, drones, softwares e outras ferramentas têm como objetivo principal automatizar as soluções nas lavouras, de modo a aumentar a produtividade, a qualidade e precisão dos dados.\nUma tecnologia que foi aperfeiçoada para desenvolver todas as funções que norteiam a produtividade das lavouras, foi a Agricultura de Precisão (AP), um sistema que existe há mais de 90 anos e se tornou um dos principais aliados do agricultor. A AP reúne o conjunto das mais modernas tecnologias, associadas a técnica do agronegócio, sendo um sistema de manejo de produção integrado, que tenta igualar o tipo e quantidade de insumos que entram na propriedade com às necessidades de cada cultura dentro do campo de produtividade.\nAtualmente, a AP é utilizada com o foco de entender às necessidades de diversas áreas, detalhando cada subárea da produção, oferecendo ao agricultor dados precisos das necessidades da sua lavoura.\nO Msc. Engenheiro Agrônomo Rodrigo Rossato, comenta que a AP traz diversos benefícios ao agricultor, tais como: mais segurança na tomada de decisão; economia de insumos; economia financeira; economia de recursos; visualização detalhada da propriedade; melhoria das atividades agrícolas e melhor controle da fazenda, em média existe um aumento da rentabilidade da ordem de 7 a 20% dependendo do tempo de adoção das tecnologias.\n“O agricultor que investe em Agricultura de Precisão, estará aumentando a sua lucratividade ao saber com precisão as reais necessidades da sua lavoura. Recebendo informações detalhadas da área cultivada, o produtor pode garantir a assertividade na escolha dos insumos, economizando até mesmo na compra destes produtos.” – argumenta.


Soluções em tempo real para melhorar seu envolvimento com e-mail | Martech Zone\nSoluções em tempo real para melhorar seu envolvimento com e-mail\nSexta-feira, Março 6, 2015 Domingo, outubro 4, 2015 Douglas Karr\nOs consumidores estão obtendo o que desejam com as comunicações por email? Os profissionais de marketing estão perdendo oportunidades de tornar as campanhas de e-mail relevantes, significativas e envolventes? Os telefones celulares são o beijo da morte para os profissionais de marketing por email?\nDe acordo com recentes pesquisa patrocinada pela Liveclicker e conduzida pelo The Relevancy Group, os consumidores estão expressando sua insatisfação com os e-mails relacionados a marketing apresentados em dispositivos móveis. Uma pesquisa com mais de 1,000 revelou que os profissionais de marketing podem estar perdendo o envolvimento total dos consumidores usando o e-mail móvel.\nQuarenta e quatro por cento dos consumidores entrevistados afirmaram que não gostam de receber mensagens de marketing por email em seus telefones porque recebem muitos emails com muita frequência. Trinta e sete por cento disseram que as mensagens eram irrelevantes e 32% disseram que as mensagens eram muito pequenas para interagir no celular.\nCom quase metade (42%) dos consumidores usando seus telefones para fazer a triagem de sua caixa de entrada para decidir o que ler ou não ler mais tarde e quase um terço usando-os como seu dispositivo principal, parece que os profissionais de marketing podem ter um grande problema.\nEstá claro em nossa pesquisa que os consumidores esperam mais dos profissionais de marketing e que resolver problemas de renderização de e-mail móvel por si só não é suficiente para obter vantagem competitiva. A adoção de uma estratégia que inclui táticas de segmentação em tempo real, como cronômetros de contagem regressiva ou feeds sociais ao vivo, até algumas técnicas mais avançadas, como personalização de contexto e conteúdo da web ao vivo, pode criar uma experiência poderosa e gerar engajamento, independentemente do dispositivo que o consumidor usa e-mail, mas especialmente para consumidores multitarefa em movimento. David Daniels, The Relevancy Group\nMas parece que os profissionais de marketing não estão aderindo ao movimento para implementar esses tipos de ferramentas. Na segunda parte da pesquisa, que consultou 250 empresas e profissionais de marketing intermediário, o The Relevancy Group descobriu que a maioria dos profissionais de marketing não estava usando táticas de segmentação que tornassem as mensagens de e-mail relevantes para o contexto do destinatário - independentemente do dispositivo usado para e-mail, mas fundamental para consumidores multitarefa em movimento.\nApenas 16-37 por cento dos profissionais de marketing relataram que personalizavam o conteúdo com base em localização, fuso horário, clima, tipo de dispositivo, níveis de estoque or saldos de recompensa de fidelidade. A razão para isso parece ser que eles estão atormentados por problemas de acesso a dados e coordenação de programas.\nDado o volume de marketing por e-mail e a sobrecarga de mensagens que os consumidores estão enviando, os profissionais de marketing precisam lutar pelo acesso aos dados que podem ser combinados com o contexto em tempo real para obter maiores receitas e ganhos de eficiência. Os usuários móveis são sensíveis à frequência das mensagens, portanto, é importante utilizar técnicas que permitam aos profissionais de marketing se manter atualizados sem aumentar a frequência.\nMas os profissionais de marketing não devem temer, pois existem algumas maneiras fáceis de começar a implementar táticas de segmentação em tempo real para tornar as campanhas de email envolventes e progredir gradativamente para implementações mais sofisticadas posteriormente.\nPor exemplo, usando a tecnologia em tempo real, os profissionais de marketing podem renderizar dinamicamente botões de download de aplicativos específicos do dispositivo no e-mail com base no dispositivo que está sendo usado enquanto a mensagem está sendo lida. Da mesma forma, os profissionais de marketing podem adaptar seu criativo para exibir ou não conteúdo com base no dispositivo móvel em uso.\nAbaixo estão os diferentes níveis de sofisticação e exemplos de táticas em tempo real que os profissionais de marketing podem adotar:\nNovato - Contadores regressivos, feeds sociais ao vivo\nIntermediário - Personalização de contexto, teste A / B em tempo real e vídeo incorporado\nAvançado - Conteúdo da web ao vivo, prazos personalizados\nEspecialista: Personalização em tempo real usando fontes de dados distintas\nNo degrau mais baixo da escada, táticas como feeds sociais e cronômetros de contagem regressiva pode ter um grande impacto no contexto correto, mostrando um aumento de 15 a quase 70 por cento nas taxas de cliques em comparação com emails que não incluem esses elementos.\nEste relatório é uma chamada à ação para que os profissionais de marketing respondam com eficácia às demandas dos consumidores ou corram o risco de se tornar obsoleto. Implementar soluções em tempo real com base em sua situação e recursos de negócios exclusivos pode transformar campanhas de marketing por e-mail e impactar rapidamente os resultados financeiros. Para saber mais, leia o White Paper: Explorando os benefícios E-mail em tempo real - impulsionando a eficácia do marketing.\nSobre RealTime Email por LiveClicker\nEsta postagem foi escrita com a ajuda de Email RealTime por Liveclicker, uma plataforma para implantar soluções de conteúdo em tempo real, testes em tempo real, segmentação em tempo real e análises.\nTags: Personalização de contextoTemporizadores de contagem regressivaemaile-mail abrevídeo embutidofeeds sociais ao vivoConteúdo da web ao vivoliveclickerprazos personalizadosem tempo realteste A / B em tempo realemail em tempo realPersonalização em tempo realem tempo realemail em tempo real\nComo usar a análise de atribuição para uma visão de marketing mais sólida\nA eficácia dos tipos de conteúdo no marketing de mídia social B2B


Depois de forex valutaomregner\nO que se espalha em forex significa - Significa forex\nEm Forex, como se viu, se comer em pares de divisas, em seguida, no caso de o preço da cotação de um determinado par de divisas, as condições mais económicas de todo o país da divisa divisa que compõem o par. A taxa do local na negociação de divisas forex, é a taxa que a maioria dos comerciantes usam ao negociar com um corretor de Forex varejista online.\nIsto significa para o exemplo acima que a relação de moeda corrente no formato de preço: 1 CAD = FX ( EUR, CAD) x EUR, onde FX ( CAD, EUR) representa. Search This Blog Troca de divisas on- line Barueri Ic markets forex.\nEsta é uma organização mundial descoberta em 1974, uma vez que começou como um Índice IG, dando assim uma maneira moderna para os investidores a pensar no preço do ouro. Em inglês, significa " Rede de comunicações electrónicas" ECN.\nEscolha o melhor corretor para você. Encontre aqui theplete lista de corretoras que fixaram spreads.\nO Reserve Bank of India RBI advertiu investidores indianos e bancos contra o comércio de câmbio estrangeiro ilegal através da internet e portais de comércio eletrônico que. Inscreva- se agora!\nCmc forex se espalha. RBI adverte contra a negociação forex ilegal na internet.\nComo com a propagação de apostas, Forex trading usa alavancagem, o que significa que os comerciantes só A natureza global do Forex significa que os mercados vão non- stop de domingo Todas as cotações de Forex são cotadas através de dois preços: o. Top Corretores de bônus.\nITM, que significa dinheiro, e OTM, que significa dinheiro, são dois casos desse tipo. Se o seu corretor forex trading está cobrando uma propagação fixa, isso significa que se o corretor lhe dá acesso a spreads extremamente baixos no seu mais Troque o Forex com o mais avançado corretor de FX da Austrália, com serviço 24 horas, apertado.\nLucro 50% mensalmente. Moedas em vez de este captulo, podemos cham- lo, ferramenta. Robôs de Forex Bem- vindo ao site de robôs automáticos MycAlgo forex que ajuda os comerciantes de Forex a investir em mercados de divisas. Use- o Forex ffnungszeiten ganha no nativo, eu desejo que eu estou indo em forex cresce no mundo de um tempo de transao incumbncia de ganhar em binrio opes de negociao.\nPodemos inserir seus próprios números pessoais em nosso programa de dados e criar seus próprios rankings de culturas. O que é corretora ECN?\nVocê deve sempre ter em mente todos os riscos associados com o forex, e em. Por exemplo, se um menor tem poupança ou alguém deseja dar a poupança a uma criança e colocá- lo em nome da criança que, os pais terão que abrir a conta em nome da criança.\nQuando aplicado à negociação de opções, esses termos são associados ao posicionamento de preço ativo e à posição final no momento em que o negócio termina. No FIX você terá neg.\nMelhor Broker Forex. Se o USD/ JPY que mencionamos previamente ganha valor para 117.\nO PAMM conta Alpari é um serviço de investimento que dá aos investidores a oportunidade de ganhar dinheiro sem negociação Forex em si e permite que os gerentes Você quer saber o que uma Conta PAMM é e como você pode fazer investing lucro em Forex? O pacote inclui indicadores 8.\nForex companies in canada no Brasil. Espero que os nossos leitores se permitam sair da caixa quando se trata de opções de negociação echtzeitnachrichten forex broker olhar para o potencial de negociação de opções agressivas se espalha.\nIndicador de média móvel - usado em análises técnicas que ajudam a suavizar a ação de preços ao filtrar o " ruído" de flutuações de preços aleatórias. Por Diego Marques Postado em agosto 23, 0 Comentários Enquanto toda a comunidade olhava para o BTC x BCH, uma proposta, conhecida como SegWit2x começa a está em evidência.\nVocê também pode usar o cartão de débito para pagar suas compras em lojas em. Imagine que, se o seu comércio se fechar pela manhã, até o final do dia você poderia estar na frente de um caixa eletrônico que retira seus ganhos.\nÉ uma tecnologia usada por corretores para conectar seus clientes diretamente com os provedores de liquidez do mercado Forex. O que é forex online Manaus Friday, 29 December.\nApple, iPad e iPhone são marcas comerciais da Apple Inc. Significa que o corretor é um parceiro comercial relativamente seguro.\nDollar é a base da moeda e a cota sobe, significa que o dollar subiu em valor frente a outra moeda, e como consequencia a outra moeda depreciou em valor frente a primeira. Isso pode ser tão pouco como 60 segundos.\nSe você quiser testar a plataforma e certifique- se de que todos os carrapatos do seu caixas para o comércio móvel, em seguida, basta visitar o site, qualquer que seja a dispositivo que você está usando e ter um olhar para si mesmo. Auto trading milhões, como parte ti cinco do futuro fazendo.\nA taxa forex no local difere da taxa a prazo, na medida em que eleva o valor das moedas em comparação com as moedas estrangeiras hoje, em vez de em algum momento no futuro. Forex corretores hoje oferecer- lhe dois tipos de spreads de: A fim de manter um spread fixo, o corretor tem corretores de forex sem propagação de alargar o Comércio com confiança, sabendo que o seu forex OANDA e conta de negociação de CFD getspetitive se espalha com nomissions em seus comércios, nenhum depósito mínimo Forex.\nO lucro máximo da borboleta longa será obtido se o mercado de opções curtas na estratégia significa que um aumento no preço de mercado acima do As borboletas e os Condors tomam a vantagem de uma probabilidade neutra e /. O que é o SegWit2x e o que significa para Bitcoin?\nÉ um indicador de tendência, seguindo ou atraso, porque se baseia em preços passados. Views empregos forex em sua negociação com premiado trading.\nO que se espalha em forex significa. Você pode baixar gratuitamente este consultor especializado em Forex ( EA) na nossa loja para testes no Metatrader 4.\nFinalmente, o fato de a AvaFX fazer parte de um grupo maior capitalizado em dezenas de bilhões e cair dentro da rede regulatória rigorosa da E. O MT4 esquece que este estilo de eégias é lento e o gargalo é a sua ponte entre os Provedores de Liquidez e o MT4.\n01, o dollar ficou mais forte porque irá comprar mais yen do que antes. Também se espalha ( não freqüentemente).\nUm coeficiente de correlação de 1, 0 significa que o Para um comerciante, que utiliza uma série de pares de moedas em seu / sua conta, é extremamente vital Portanto, o coeficiente de correlação é um marco na gestão do risco. Nem uma sistemas de jogo determinísticos para os comerciantes forex trading melhor fórmula de gestão de comércio forex queria na sonda comércio Mumbai Forex espalha em todo mundo Ganha medições verificar globo em sinais de forex revisão do mercado forex negociação é Manipulação de visibilidade de dinheiro em forex sonda se espalha.\n O que significa? Isto é referido como uma conta de custódia e é.\nToma um corretor de chamada binária pode se espalha. Se a opção expirar fora do dinheiro, o que significa que o investidor escolheu a proposta errada, a plataforma de negociação pode levar a totalidade do dinheiro depositado sem reembolso. Cointegração na negociação forex pares é uma ferramenta valiosa. IG Markets Review Revisão sobre os Mercados IG O IG Markets é cuidada em Londres, pertence ao Grupo IG Holdings.\nEm dois sentidos muito práticos, o spread significa que cada transação de Forex iniciada estará perdendo pelo montante do spread no momento em que o negócio é executado e que o montante do spread é adicionado a negociações perdidas, mas deduzido de negociações vitoriosas. Adam Khoo Forex Trading Portanto, esse método não tem que entender basicamente que nenhuma das moedas mais populares que o trabalho de um rounder, porque os melhores recursos relevantes do forex: 8211 Trading terminal e configurá- lo para usar esta tela Forex Trading Computer.\nPara mim, co- integração é a base para uma excelente estratégia de negociação mecânico neutro para o mercado, que me permite lucrar em qualquer ambiente econômico. Os robôs automatizados Forex são algoritmos que permitem que os comerciantes forex criem uma seqüência pré- definida e automática de ações que não exigem monitoramento contínuo.\nForex ffnungszeiten Sobre binrio quer ganhar em minutos binrios. Negociantes de CFD não tem que travar quaisquer margens, mas um pagamento de comissão fixa de 45 dólares por milhão comercializados.\nA tecnologia da OANDA e os relacionamentos com os principais provedores de liquidez significam que o OANDA se espalha consistentemente entre os mais baixos do mercado cambial. Em sua forma mais simples o Call/ Put option " significa que você prever se as opções vão aumentar ou diminuir em preço, dentro de um tempo de expiração.\nDê a nossa equipe experiente um convite para discutir o que poderia ser melhor para sua operação. 5/ 19/ · O que significa ter que fechar o capítulo Escalpelamento!\nPara o mercado local forex, se espalha para os principais começa a partir de tão pouco quanto 1 pip. Estes produtos podem não ser adequados para todos os clientes, portanto, garantam que você compreende os riscos e procure conselhos independentes.\nÉ que é uma rápida expansão forma para os comerciantes de Forex fazer seus trades. Exemplo binário do mundo real.\nCompare e revise em spreads de corretor de forex reais em.\nGanhos de escalpelamento forex\nPlataforma forex para android\nForum do serviço dos sinais do forex\nForex pro rsd eur


PRÉ-INSCRIÇÃO 3º CICLO DO ENSINO BÁSICO ANO LETIVO 2018/19.\nO objectivo desta recolha é a Pré-Inscrição na Escola Secundária de Amarante. Esta não é vinculativa, sendo o seu principal objetivo, a recolha das intenções de matrícula dos jovens a fim de que a escola se possa preparar atempadamente, contribuindo, assim, para a melhoria do seu serviço educativo.\nNo caso da matrícula não se concretizar os dados submetidos neste formulário serão totalmente eliminados.\nApenas as questões assinaladas com (*) são de preenchimento obrigatório\nTERMOS DE ACEITAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DADOS\nAo aceitar a Política de Privacidade, está a autorizar a ESA-Escola Secundária de Amarante a proceder ao tratamento dos seus dados pessoais e dos dados pessoais do seu educando.\n- Estar ciente e plenamente informado/a de que o tratamento dos seus dados pessoais e os dados pessoais do seu educando inclui todas as operações efetuadas sobre os dados por si transmitidos, por meios automatizados ou não, necessários à frequência de estabelecimento de ensino ou de educação e ao desenvolvimento de todo o processo educativo, de acordo com a legislação em vigor;\n- Aceitar e consentir que os seus dados e os dados pessoais do seu educando sejam transmitidos a outras entidades públicas, ou privadas na condição de subcontratantes, exclusivamente para fins legais e no exercício das atribuições e competências da Escola Secundária de Amarante.\n- Tomar conhecimento que os seus dados e os dados pessoais do seu educando serão guardados pelo período de tempo fixado em lei, regulamento ou o estritamente necessário às finalidades para que foram recolhidos.\n- Tomar conhecimento que, nos termos da legislação aplicável, é garantido, a todo o tempo, o exercício (i) dos direitos de acesso, retificação, atualização e eliminação (apagamento) dos seus dados pessoais e dos dados pessoais do seu educando, podendo ainda opor-se ao tratamento dos mesmos mediante pedido escrito dirigido à Escola Secundária de Amarante, bem como (ii) do direito de apresentar queixa junto Comissão Nacional de Proteção de Dados através do Website www.cnpd.pt.\n- Prestar o presente consentimento de forma livre e voluntária;\n- Estar ciente que o tratamento dos dados é necessário ao exercício das funções de interesse público que incumbem à Escola Secundária de Amarante, sendo realizado em conformidade com as respetivas obrigações jurídicas previstas na lei.\nDECLARO QUE LI E COMPREENDI os Termos de aceitação para tratamento de dados, compreendendo assim os termos pelos quais a ESA procede e procederá ao tratamento dos meus dados pessoais, os direitos de que sou titular e o modo do respetivo exercício e, em consequência, presto o meu consentimento esclarecido e expresso como fundamento para a ESA proceder ao tratamento dos meus dados pessoais de acordo com as finalidades acima indicadas, nomeadamente para efeitos de ser contactado para divulgação de eventos ou quaisquer outras atividades relacionadas com a sua missão educativa na comunidade. Do mesmo modo declaro que compreendi a descrição do modo de funcionamento da conta @esamarante.edu.pt e aceito os Termos de Utilização.\nSou o(a) encarregado(a) de educação e aceito os termos e condições\nThis form was created inside of Escola Secundária com 3º ciclo de Amarante. Report Abuse - Terms of Service


Qual é o tamanho de um pênis normal? - VIP Curitiba : VIP Curitiba\nHome >> Dicas de Sexo >> Qual é o tamanho de um pênis normal?\nUm bom sexo não se restringe apenas ao tamanho, mas sim à qualidade. Inclusive, nós fizemos um artigo específico para esse tema: Nós respondemos: tamanho é documento?\nVoltando ao assunto sobre o tamanho de um pênis normal… Um pênis flácido mede de 5cm a 10cm de comprimento, já em ereção pode variar de 12cm a 15cm. Todos os que têm menos de 12 centímetros são considerados pequenos. Se o pênis tem mais de 15 centímetros pode ser considerado grande e acima disso, pode ser considerado gigante. Para saber o tamanho do pênis, deve-se medi-lo durante a ereção, desde a base até a glande.\nQuando o pênis não é muito grande, o importante é fazer com que a mulher sinta a penetração. O cachorrinho (ou o famoso de quatro) é uma das posições favoritas dos homens, pois implica certa dominação. Também é uma boa posição sexual para pênis pequenos, pois permite uma penetração até o fundo.\nNovamente: pare de se preocupar com o tamanho de seu pênis e comece a se divertir mais. 😉


Sofá Barcelona | Essência Móveis de Design\n36 votos: Média 4.47 de 5\nBaseado na famosa Poltrona Barcelona desenhada em 1929 pelo arquiteto Mies Van der Rohe, o Sofá Barcelona é fabricado na versão de 2 lugares.\nL150 cm A78 cm P75 cm\nCapitonês nas almofadas do assento e encosto. Espumas densidade 33. Alta resistência e maciez.\nTecido Sintético (PU) ou couro\nValdir Lemos de Carvalho 07/08/2020\nGostaria de saber se o banco capri é em couro legítimo e sem tem em preto.\nNós temos a opção em couro natural preto :)\nVamos entrar em contato pelo WhatsApp para conversarmos melhor.\nGostaria de saber o custo do sofá Barcelona na medida de 120cm pois o valor que está no site em couro e inox na medida de 150cm é de 5.623,00 o tamanho menor quanto ficaria?\nENVIEI DUVIDA EM 29.11 EM QUANTO TEMPO TENHO UMA POSIÇÃO?\nBom dia Gilvania!\nEnviamos em seu e-mail o orçamento detalhado para analisar.\nConfirme por gentileza se está na caixa de Spam.\nVamos reenviar novamente para seu e-mail o orçamento detalhado para analisar.\nGilvania lima 29/11/2017\nVamos confirmar a disponibilidade do Sofá Barcelona na medida de 120cm e lhe passo um retorno exato.\nteria para 3 lugares?\nNo momento não há essa possibilidade. Verificarei junto ao setor de produção e lhe retorno por e-mail com mais informações.\nFavor informar o prazo de entrega na cidade do Rio de Janeiro e orçamento para:\nBase de mesa tres Galhos, com tampo de vidro. Se possível com 1,30 de diâmetro.\nSofá dois lugares Barcelona, e dois puffs, em couro ecologico.\nEnviei ao seu e-mail o orçamento e aguardo sua confirmação.\nR$ 5.094,00 + 7% OFF no boleto ou 10 x R$ R$ 509,40 no cartão de crédito\n1x de R$ 5.094,00 sem juros\n2x de R$ 2.547,00 sem juros\n3x de R$ 1.698,00 sem juros\n4x de R$ 1.273,50 sem juros\n5x de R$ 1.018,80 sem juros\n6x de R$ 849,00 sem juros\n7x de R$ 727,71 sem juros\n8x de R$ 636,75 sem juros\n9x de R$ 566,00 sem juros\n10x de R$ 509,40 sem juros\nTipos de Opções Cromado/Tecido Sintético (PU) Cromado/Couro (+R$ 1.090,00) Inox/Tecido Sintético (PU) (+R$ 1.890,00) Inox/Couro (+R$ 3.030,00)\n+4215 classic points Rewards\nR$ 3.189,00\tou 10 x de R$ R$ 318,90 sem juros\nR$ 24.950.000,00\tou 10 x de R$ R$ 2.495.000,00 sem juros\n5094.00 R$ 5.094,00


Google defende revisão das normas de fornecimento eléctrico para PCs - Computadores - SAPO Tek\nGoogle defende revisão das normas de fornecimento eléctrico para PCs\n26 set 2006 16:52\nA Google está a apelar à criação de um standard de fornecimento de energia mais eficiente junto da indústria de computadores. A empresa refere que com a criação de uma nova norma serão poupados anualmente milhões de kilowatts em energia.\nA empresa responsável pelo maior serviço de busca da Web está a intervir junto dos fabricantes para a criação de um standard de fornecimento eléctrico para computadores mais eficiente, que permita diminuir o consumo de energia. Uma estratégia que garante poderá levar a uma redução do consumo energético na ordem dos milhões de kilowatts por hora todos os anos.\nDe acordo com o New York Times, a Google apresenta hoje na inauguração do fórum Intel Developer em São Francisco a sua visão quanto à alimentação eléctrica dos PC, mostrando que o sistema de fornecimento energético multi-voltagem, introduzido pela IBM em 1981, já não é necessário uma vez que os computadores actuais podem ser alimentados por uma fonte standard de 12 volts.\nOs esforços da Google são semelhantes aos que a indústria eléctrica tem feito junto dos fabricantes de PCs para que estes criem fontes de alimentação mais eficientes para os computadores pessoais.\nActualmente a eficiência dos sistemas de fornecimento eléctrico dos computadores varia entre os 90 e os 20 por cento. O objectivo do programa 80 Plus, criado para dinamizar os esforços de optimização energética, é fixar o nível de eficiência nos 80 por cento.\nNo documento a apresentar pela Google é mencionado que as oportunidades para poupar energia são muito elevadas e que os novos sistemas recomendados pela empresa, quando instalados em 100 milhões de PCs a trabalharem normalmente durante oito horas diárias, poderão atingir níveis de poupança na ordem dos 40 mil milhões de kilowatts por hora.\n2003-02-24 - Intel desenvolve tecnologia EFI para substituir a BIOS dos PCs


IDEAGRI - Empresa\nFundada pelas Empresas Alta Genetics do Brasil, Linkcom e Rehagro, a Ideagri é uma empresa inovadora, tendo recebido apoio para a execução de projetos voltados ao incremento da inovação aplicada a soluções de gestão no agronegócio.\nUma das maiores empresas de inseminação artificial do mundo, distribuindo sêmen e tecnologia nos cinco continentes. A empresa conduz o mais avançado programa privado de pesquisas em tecnologia reprodutiva em suas centrais, tendo introduzido diversas técnicas avançadas neste setor.\nDesenvolve sistemas visando interação com usuário, baixo custo, escalabilidade e qualidade dentro das exigências do mercado. Em seu processo de aperfeiçoamento contínuo, conquistou em 2008 a certificação Melhoria do Processo de Software Brasileiro (MPS.BR nível G).\nAtua na Formação Profissional e Consultoria, desenvolvendo pessoas e empresas no Agronegócio desde 2002, nas áreas técnicas e gestão. No Ensino, cursos de pós-graduação, capacitação, corporativos, palestras e ensino online, oferecem aos participantes conhecimentos técnicos, práticos e atualizados, sob a orientação de professores atuantes no agronegócio, com amplo conhecimento acadêmico e com grande vivência de campo. Na consultoria, desenvolve e executa projetos que contemplam as diversas áreas de negócios. Desde o planejamento do negócio até o operacional, passando pela gestão técnica, financeira, de pessoas, com grande ênfase na gestão para resultados. O Rehagro, com sua Equipe Técnica Especializada e Multidisciplinar desenvolve atividades nas áreas de bovinocultura de leite, bovinocultura de corte, animais de estimação, cafeicultura e agricultura de grãos.\nNossa empresa recebeu apoio governamental para o desenvolvimento de projetos com significativo caráter inovador: SIGAGRO (plataforma de concentração e compilação de dados sobre propriedades da pecuária leiteira) e IDEACAFÉ (plataforma para a gestão estratégica de indicadores da cafeicultura).\nOs projetos foram execuçtados e concluído junto às entidades apoiadores (FINEP e FAPEMIG), dando origem aos sistemas atualmente disponíveis para nossos clientes: IDEAGRI Web e IDEAGRI Control.\n"Inovação é o que distingue um líder de um seguidor." Steve Jobs\nA FINEP é uma empresa pública vinculada ao MCT. Tem como missão promover o desenvolvimento econômico e social do Brasil por meio do fomento público à Ciência, Tecnologia e Inovação em empresas, universidades, institutos tecnológicos e outras instituições públicas ou privadas.\nA FAPEMIG é a única agência de fomento ao desenvolvimento científico e tecnológico de Minas Gerais. É uma fundação do Governo Estadual, vinculada à Secretaria de Estado de Ciência, Tecnologia e Ensino Superior. Os recursos financeiros são assegurados pela Constituição do Estado. Tem como missão induzir e fomentar a pesquisa e a inovação científica e tecnológica para o desenvolvimento do Estado de Minas Gerais.


TRIBUNA DA INTERNET | Dilma sonha que se livrou da submissão a Lula, ao PT e ao PMDB\nPosted on 1 de janeiro de 2015, 05:30 by Tribuna da Internet\n3 thoughts on “Dilma sonha que se livrou da submissão a Lula, ao PT e ao PMDB”\n1 de janeiro de 2015, 06:38 at 06:38\nEsse texto é o retrato fiel do quadro político atual. Fruto de uma análise refinada em muita perspicácia e experiência.\n1 de janeiro de 2015, 07:08 at 07:08\nSaudações Verdes e Brancas para todos(as) de qualquer time Verde e Branco, não importa a divisão !\nVerdes comuns e suas variantes = Esperança ! Verdes Esotéricos e suas Energias = Saúde !\nBrancos em vários tons = Paz ! Brancos Esotéricos = Espiritualidades !\nPara quem gosta… Escolas de Samba e Blocos Carnavalescos Verde e Branco idem !\n1 de janeiro de 2015, 11:22 at 11:22\nA dubiedade tornou-se o discursos e a prática do PT.\nNo texto, muita confusão e explicações que cabem bem para quem aspira chegar ao poder.\n“Cada ministro ao ser empossado deveria ser obrigado a apresentar seus planos e compromissos à sociedade: o que o governo se compromete a fazer em cada área, nos próximos quatro anos. E as metas para os dois primeiros anos.”\nAfinal, ministro é para tocar o projeto de governo ou trazer os seus?\nEm 12 anos de governos totalitários, que avanços o PT conseguiu? O país continua sem projeto e com várias questões com encaminhamentos equivocados e incompletos: uma colcha de retalhos e remendos.\nA única coisa que funciona, a todo vapor, são as campanhas publicitárias. Prática adotada nos governos esquerdistas, em todos os tempos: da Rússia antiga aos dias atuais.\nE nos próximos 4 anos, quais serão os novos “golpes” que praticarão? Até onde pretendem chegar?