Desafios e importância no diagnóstico do tratamento endodôntico não cirúrgico\nRenato Manuel Teixeira dos Santos\n“Trabalho apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária”\nO diagnóstico é a determinação da existência de uma doença através da observação e do estudo dos sintomas ou sinais e análise dos diferentes exames realizados.\nCom base no conhecimento da situação clínica, o médico deverá dar o seu parecer sobre a evolução futura da lesão, induzindo o paciente a realizar atempadamente os tratamentos, para que a probalidade de sucesso seja o maior possível.\nNo tratamento endodôntico, o diagnóstico é o alicerce da sua estrutura. Todo o seu processo engloba uma minuciosa consideração dos critérios subjectivos recolhidos pelo profissional, nomeadamente a história clínica e dentária (na qual o paciente refere a sintomatologia), assim como, os critérios objectivos, tais como: exame clínico de exploração, testes de vitalidade pulpar e meios auxiliar de diagnóstico.\nFace às diferentes alterações pulpares e periapicais, bem como as lesões endodôntico-periodontais, o profissional de saúde deverá ter uma concepção da importância e da dificuldade de chegar ao correcto e pormenorizado diagnóstico, uma vez que este interfere na tipologia e extensão do tratamento necessário.\nPode-se concluir assim que o diagnóstico é de extrema importância pois em situações mal diagnosticadas, poderá levar à execução de tratamentos erróneos, por defeito ou excesso ou ainda inclusivé à perda desnecessária do órgão dentário.\nThe diagnosis is to determine the existence of a disease through observation and study of signs and symptoms or analysis of the various examinations.\nBased on the knowledge of the clinical situation, the doctor should give his opinion on the future evolution of injury, inducing the patient to timely perform the treatments, so the success probability as large as possible.\nIn endodontic treatment, the diagnosis is the foundation of the structure. This whole process involves a thorough consideration of subjective criteria collected by the trader, such as medical and dental history (in which patients report the symptoms), as well as the objective criteria such as: clinical examination exploration, pulp vitality tests and means diagnostic aid.\nGiven the different pulp and periapical changes, as well as endodontic-periodontal lesions, the health professional should have a great view of the importance and difficulty of getting to correct and detailed diagnosis, as this interferes with the type and extent of treatment required.\nIt can be concluded as soon as the diagnosis is extremely important because in misdiagnosed cases, may lead to the execution of erroneous treatments, upwards or downwards or inclusive to the unnecessary loss of tooth.\nque sempre estiveram comigo apoiando-me incondicionalmente não só nesta caminhada como em toda a minha vida.\nminha companheira, que esteve sempre ao meu lado e me deu força para prosseguir em busca do meu sonho.\nAo meu orientador, Mestre Dr Luís França Martins pela incrível disponibilidade e boa vontade em todos os momentos do desenvolvimento deste trabalho.\nAos restantes professores pela instrução dada ao longo da minha formação. À minha família por toda a motivação e ajuda.\nAo Dr Ricardo Vasconcelos grande amigo de longa data, por toda disponibilidade, por todo conhecimento e ensinamento transmitido ao longo desta etapa.\nAo Dr Carlos Miguel pela grande amizade e pela paciência ao longo dos anos para me esclarecer e ajudar em todos os assuntos requeridos.\nAo Dr Manuel Araújo pela amizade e por todo incentivo fundamentais para superar barreiras.\nIX ÍNDICE GERAL ÍNDICE DE TABELAS ... X ÍNDICE DE ESQUEMAS ... XI I) INTRODUÇÃO ... 12 II) DESENVOLVIMENTO ... 14 1) Materiais e Métodos ... 18\n2) Órgão Dentário e Tecidos Envolventes ... 19\n3) Critérios Subjectivos para o Diagnóstico Pulpar (Anamnese) ... 26\ni) História clínica e dentária ... 26\n4) Critérios Objectivos para o Diagnóstico Pulpar ... 32\ni) Exames clínicos de exploração ... 33\nii) Testes de sensibilidade pulpar ... 39\niii) Meios auxiliares de diagnóstico ... 45\n5) Classificação Clínica das Patologias Pulpares e Periapicais ... 51\ni) Patologias pulpares ... 53\nii) Patologias periapicais ou peri-radiculares ... 58\n6) Lesões Endodôntico-Periodontais ... 62\nIII) CONCLUSÃO ... 68\nIV) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 71\nTabela 1 - Classificação actual de barodontalga em relação à causa e sintomas (Marceliano-Alves, et al., 2012). ... 51\nTabela 2 - Características clínicas e condições de aparecimento das barodontalgias dentais e não dentais relacionadas (Assis, 2012). ... 52\nTabela 3 - Diagnóstico diferencial entre a doença pulpar e a periodontal (Cohen e Hargreaves, 2011). ... 66\nTabela 4 – Conceitos sobre diagnóstico e tratamento das lesões endodôntico-periodontais (Paul e Hutter, 1997). ... 67\nEsquema 1) Degradação da polpa ... 69\nEsquema 2) Degradação das alterações periapicais ou peri-radiculares ... 70\n12 I) INTRODUÇÃO\nSendo a cavidade oral um instrumento verbal de comunicação é também a via pela qual nos alimentamos, estando assim intimamente relacionada com todos os sistemas do organismo e saúde geral do ser humano.\nManter o seu equilíbrio harmonioso é essencial, sendo fundamental conhecermos a sua anatomia/constituição para podermos proporcionar o tratamento mais adequado, evitando assim atitudes drásticas ocorridas outrora.\nEm tempos remotos uma dor dentária seria sinónimo de exodontia. No início do século XXI a estética conquistou uma grande extensão nos modelos pessoais e interpessoais, no entanto, a perda de um órgão dentário para o paciente pode acarretar problemas funcionais, psicológicos e estéticos.\nComo em inúmeras outras áreas, a Medicina Dentária, sofre constantemente actualizações, conglomerando conhecimentos técnico-científicos, cada vez mais diferenciados e sofisticados.\nNo centro da área da Medicina Dentária, temos o tratamento endodôntico que sempre foi um procedimento clínico que despertou (e ainda continua a despertar) algum receio/medo em muitos pacientes. No entanto, este acto clínico será a última atitude a realizar para salvar o dente, o seu fracasso implica a sua extracção.\nÉ do conhecimento geral que nenhum procedimento substitui este acto clínico perante situações de necrose pulpar ou pulpite irreversível. E como tal, na presença destas circunstâncias o profissional de saúde dispõe de novas tecnologias e mudanças nos conceitos biológicos.\nCom o surgimento de novas técnologias houve uma evolução nos tratamentos endodônticos, tais como: localizadores apicais electrónicos, ultrasom, intrumentos rotatórios e o uso de microscópio clínico, que possibilitam a realização de um tratamento mais seguro e rápido, ou mesmo a realização de tratamentos em casos mais complexos que antes estariam perdidos, com resultados mais previsíveis do que os alcançados em anos vindouros.\nNo entanto, se o diagnóstico falhar o tratamento pode não surtir o efeito esperado, ou seja, um bom diagnóstico é de extrema importância nesta área para a determinação do tratamento a ser realizado, sendo considerado a arte de identificar uma doença a partir dos sinais e sintomas, baseados principalmente na interpretação ponderada dos dados obtidos do exame clínico.\nAssim sendo, para a execução de um detalhado diagnóstico, o profissional deve estar na posse de uma completa informação, recolhida através de uma anamnese exaustiva, exames físicos intra e extra orais pormenorizados e exames complementares tais como: testes térmicos, eléctricos, de cavidade, anestésicos, de transiluminação, de mordida, sondagem periodontal e radiografias intra e extra-orais.\nAcredita-se que numa minoria, surgem casos de desvalorização no processo de recolha do diagnóstico por parte do médico dentista, perante tal facto surge este trabalho, porque acreditamos que com uma boa utilização das novas técnologias e com recolhas de informação mais fiavéis, os profissionais poderão executar os procedimentos clínicos com maior eficácia e durabilidade.\n14 II) DESENVOLVIMENTO\nA cavidade oral tem um papel primordial na digestão, no entanto, através dela outros sentidos são expressos, como a expressão facial, a fala, a recepção sensitiva e a respiração. As principais estruturas que lhe estão associadas, são: os lábios, os dentes, a língua, a mucosa oral e as glândulas salivares associadas, as quais participam em todas as funções (Burkitt, Young e Heath, 1994).\nDentes alinhados e claros, gengiva igualmente clara e pouco pronunciada, lábios carnudos e simétricos, esta parece ser a fórmula de um sorriso perfeito. No entanto, esta fórmula não é certa, nem milagrosa, diferindo de paciente para paciente.\nNa vertente estética tudo pode fazer sentido quando existe ausência de dor, mas quando esta surge, tudo passa para segundo plano e a maior preocupação do paciente é suprimi-la.\nCom o decorrer dos anos, o declínio das funções fisiológicas é acentuado, as perdas funcionais são gradativas e acelaradas. Durante este processo a tendência normal do organismo é encontrar uma homeostasia.\nUm dos principais motivos para uma visita ao médico dentista é a dor, a qual é produzida aquando da existência de um estímulo forte (ao dente) o suficiente para desencadear uma resposta nervosa. A intensidade, localização e qualidade da dor diferem de acordo com o tipo de estímulo, bem como do tipo de fibras nervosas afectadas (Abd-Elmeguid e Yu, 2009).\nA dor dentária pode surgir de forma repentina e duradoira, afectando o órgão dentário, os maxilares ou até em casos mais graves, a ocorrência de dor em outros órgãos periféricos. Esta dor pode ter diversas origens, desde a doença periodontal, passando pela cárie e terminando no bruxismo.\nNo entanto, a dor poderá estar associada ao envolvimento de fibras nervosas ou ainda numa situação de inflamação como resposta a uma infecção.\nNestes casos impera a determinação de um diagnóstico o mais correcto e acertivo possível, não sendo este muitas das vezes, simples e linear. Só assim o médico dentista poderá estabelecer um escrupuloso e eficaz plano de tratamento (Casttellucci, 2006). Após a recolha da anamnese e à execução de exames intra e extra-orais ao paciente, o médico dentista teoricamente estará apto a identificar a doença da polpa dentária, podendo proceder à terapia mais adequada (Carrotte, 2004a).\nO objetivo do diagnóstico em endodontia é avaliar a condição de um dente (objecto da queixa do paciente) e identificar a causa da dor ou desconforto. Já referenciavam os autores Abd-Elmeguid e Yu num artigo de 2009, que o diagnóstico é a arte de identificar o problema e uso do conhecimento científico para determinar a sua causa. O conhecimento da fisiopatologia da dor e métodos de interpretação com aparelhos de diagnósticos clínicos disponíveis é essencial para alcançar um diagnóstico adequado. A história de dor do paciente, é o primeiro dado clínico que o médico dentista deve colectar e considerar. O profissional deve prestar muita atenção às respostas do paciente sobre a dor, tais como: o tipo, duração, frequência, factores agravantes e o efeito dos analgésicos (Abd-Elmeguid e Yu, 2009).\nAssim sendo, num diagnóstico endodôntico é esperado por parte do médico dentista uma compreensão da fisiologia, neurologia e histologia pulpar e a sua relação com os vários testes de diagnósticos (Abd-Elmeguid e Yu, 2009) (Weisleder, et al., 2009). Especificamente, o tratamento endodôntico visa restaurar a função e forma do próprio dente além de manter uma condição perirradicular saudável (Filho, et al., 2012).\nComo já foi referido, um tratamento endodôntico bem-sucedido depende de um diagnóstico preciso. Nas alterações da polpa dentária, as informações necessárias para o estabelecimento das suas condições patológicas ficam restritos à anamnese, exame clínico, testes de sensibilidade pulpar e avaliação radiográfica. Isto ocorre porque a polpa dentária encontra-se envolvida por dentina, facto que impede a sua visualização directa pelo profissional durante a consulta (Silva, et al., 2008).\nSegundo Cohen e Hargreaves (2011), o processo de elaboração de um diagnóstico pode ser relativamente simples, os autores dividiram-no em cinco estágios:\n1. O paciente relata ao clínico a causa da necessidade de uma consulta\n2. O clínico questiona o paciente sobre os sintomas e a história que o levaram à consulta\n3. Realização de testes objectivos ao paciente por parte do clínico\n4. Correlacção dos achados objectivos com os dados subjectivos e formulação de uma tentativa de diagnóstico diferencial\n5. Formulação do diagnóstico definitivo\nConsiderando que o campo da endodontia passou por diversas alterações nos últimos anos e existe uma crescente demanda para este tipo de tratamento dentário, devido ao aumento da esperança média de vida da população, é essencial que o profissional de saúde esteja actualizado (Ilgüy, et al., 2013), sobre as novas técnicas clínicas, evitando assim que muitos problemas endodônticos (Carrotte, 2005b).\nA comprovar a realidade do que já foi referido, um novo artigo foi publicado onde reafirma a necessidade de aprofundamento dos procedimentos de diagnóstico os quais devem incluir sempre um exame dentário. O profissional deve reconhecer que uma fístula cutânea (rosto e pescoço) é uma sequela de uma patologia dentária infecciosa crônica. Um entendimento da patogênese da fístula cutânea decorrente de infecções dentárias vai proporcionar um bom início de diagnóstico e tratamento sem cirurgia (Mishra e Khan, 2013).\nO caso apresentado no artigo publicado por Mishra e Khan, mostram que no seio odontogénico associado a dentes traumatizados, mesmo na ausência de cárie ou fractura dentária, o clínico deve investigar a saúde pulpar dos dentes na área cutânea contígua à fístula (Mishra e Khan, 2013).\nNa esfera do paciente pediátrico a obtenção de um diagnóstico pode ser um pouco mais complexo quando nos deparamos com um tratamento radicular, porque as crianças têm dificuldades particulares. Este deve ser planeado em função dos dentes remanescentes e à necessidade de equilibrar ou compensar extracções que se tenham em mente (Carrotte, 2005a) (Palmer, Ahmed e Grieveson, 2009).\nJá mencionam os autores no seu artigo que, embora os objectivos fundamentais da endodontia em crianças sejam os mesmos que nos adultos, isto é, remoção da infecção e inflamação crónica e, portanto, o alívio da dor associada a dificuldades particulares. A exposição do tecido pulpar pode ocorrer muito mais frequentemente durante a preparação da cavidade, devido ao esmalte e dentina serem mais delgados do que nos dentes permanentes, e a câmara pulpar com os seus cornos pulpares mais prolongados (Palmer, Ahmed e Grieveson, 2009).\nAssim sendo, achamos que existe uma grande necessidade de nos debruçarmos sobre a temática do diagnóstico em endodôntia, considerando que é uma matéria extremamente importante e igualmente desafiante, porque é constante o aparecimente de pacientes com diferentes formas de apresentação de dor, bem assim, como novas formas de tratamento. Referenciando ainda que as lesões combinadas endo-periodontais, que são as mais difíceis de diagnosticar correctamente, no entanto, das mais importantes porque quando há necessidade de tratamento em ambas as áreas, não é solução o tratamento de só uma das áreas, sob pena de acabar por se perder o dente.\n18 1) Materiais e Métodos\nPara a realização deste trabalho foi efectuada uma pesquisa na biblioteca da Universidade Fernando Pessoa, bem como online, pelos motores de busca, Pubmed, Science Direct e Google Academic. As palavras-chave utilizadas foram: dental anatomy, dental pulp, root canal, pulp tests, pulp vitality, endodontic-periodontal, endodontic diagnostic, endodontic treatment, hipersensitivity, radiographia in endodontology, barodontalgy. Dos artigos encontrados foram selecionados para o trabalho 40, com os seguintes critérios de inclusão: escritos em inglês, espanhol e português, publicados entre 1965 e 2014.\n19 2) Órgão Dentário e Tecidos Envolventes\nA presença de órgãos dentários é imprescindível para a produção de um belo sorriso. Juntamente com os maxilares constituem a armação de apoio para as partes moles, sendo, responsáveis pela posição adoptada pela musculatura facial (Figún e Garino, 1994).\nÉ imperatório saber para que serve o órgão dentário, quantas dentições existem, quais são os grupos de dentes, quais são as suas características e anatomia, e qual a nomenclatura utilizada para designar os seus elementos e partes (Figún e Garino, 1994). O dente constitui a unidade fundamental do sistema dentário e do aparelho mastigatório. Este é considerado um órgão porque da sua constituição participam diferentes tecidos (Figún e Garino, 1994).\nO desenvolvimento dos dentes é um processo contínuo, no entanto, ele é dividido em estágios, com base no seu aspecto em desenvolvimento. Nem todos os dentes se desenvolvem ao mesmo tempo (Moore e Persaud, 2004).\nNo decorrer do seu desenvolvimento os dentes iniciam um movimento contínuo para fora. Geralmente, os dentes mandibulares e do sexo feminino surgem primeiro do que os dentes maxilares e do sexo masculino (Moore e Persaud, 2004) (Moore, Persaud e Shiota, 2004).\nNormalmente, desenvolvem-se dois conjuntos de dentes: a dentição decídua (dentição primária), constituída por 20 dentes e a dentição permanente (dentição secundária), em regra representada por 32 dentes (Moore e Persaud, 2004) (Moore, Persaud e Shiota, 2004).\nCom o crescimento da raiz do dente, a coroa irrompe, gradualmente, através do epitélio oral. Em geral, o surgimento dos dentes decíduos ocorre entre o sexto e o vigésimo quarto mês após o nascimento. Até ao final do segundo ano de vida todos os 20 dentes já se encontram nas arcadas dentárias (Moore e Persaud, 2004) (Moore, Persaud e Shiota, 2004).\nOs dentes permanentes desenvolvem-se de um modo semelhante ao descrito para os decíduos provocando nestes uma rizálise (Moore e Persaud, 2004) (Moore, Persaud e Shiota, 2004). No geral, os dentes permanentes surgem durante o sexto ano e continuam a erupcionar até ao início da vida adulta (Moore, Persaud e Shiota, 2004).\nOs dentes decíduos são divididos em três grupos, os incisivos, os caninos e os molares. Relativamente aos dentes permanentes em pouco diferem, existe o acréscimo de mais um grupo, os pré-molares.\nVinte dos dentes permanentes são precedidos por dentes decíduos, os restantes (molares permanetes) não possuem percursores decíduos. Salvo excepções (malformações) os 32 dentes permanentes são dispostos em duas arcadas bilateralmente simétricas, nos ossos maxilar e mandibular, com 8 dentes em cada quandrante: dois incisivos, um canino, dois pré-molares e três molares permanentes (Junqueira e Carneiro, 2004).\nOs dentes desenvolvem-se da ectoderme, mesoderme e de células da crista neural (Moore e Persaud, 2004).\nQuando se fala em histologia dentária, referimo-nos ao estudo da microestrutura dentária, quando nos referimos à morfologia, estudamos a sua macroestrutura.\nCada dente pode ser macroscopicamente dividido em dois segmentos, coroa e raiz. A coroa é a porção que se projecta acima da gengiva, a porção radícular está abaixo da gengiva, incrustada numa crista óssea na mandíbula ou maxila, denominada crista alveolar, a zona onde o dente se aloja é conhecido como álveolo (Burkitt, Young e Heath, 1994) (Junqueira e Carneiro, 2004).\nRelativamente à sua microestrutura, o órgão dentário possui vários componentes, na coroa temos o esmalte, dentina e polpa. Já na raíz esta é constituída por dentina, cemento e polpa dentária.\nO esmalte é um tecido mineralizado, extremamente duro que recobre a coroa na sua totalidade (Burkitt, Young e Heath, 1994). Este tecido dentário é considerado o mais duro do corpo humano, porque contém cerca de 96% mineral, cerca de 1% de matéria orgânica e 3% de água (Ferraris e Munoz, 2007) (Junqueira e Carneiro, 2004).\nÉ produzido por ameloblastos, sendo o único tecido que se origina da ectoderme oral, todos os outros tecidos dentais são provenientes do mesênquima originário da crista neural (Junqueira e Carneiro, 2004) (Moore, Persaud e Shiota, 2004). A sua matriz orgânica é formada por duas classes heterogêneas de proteínas denominadas amelogeninas e enamelinas (Ferraris e Munoz, 2007) (Junqueira e Carneiro, 2004). O esmalte consiste em colunas alongadas (prismas de esmalte) que estão unidas entre si pelo esmalte interprismático, ambos são formados por cristais de hidroxiapatite, divergindo só na orientação dos cristais (Ferraris e Munoz, 2007) (Junqueira e Carneiro, 2004).\nAo longo do eixo do dente existe a dentina, um tecido igualmente mineralizado (Burkitt, Young e Heath, 1994), que forma a maior parte da coroa e da raiz (Young, et al., 2006).\nÉ um tecido de composição muito semelhante ao osso, mas mais mineralizo (Burkitt, Young e Heath, 1994), porque contém um elevado nível de sais de cálcio, fibrilas de colagénio tipo I, glicosaminoglicanos, fosfoproteínas, fosfolípidos e sais de cálcio na forma de cristais de hidroxiapatite (Junqueira e Carneiro, 2004) (Young, et al., 2006). A matriz orgânica da dentina é secretada pelos odontoblastos. Cada odontoblasto possui uma extensão apical ramificada que penetra perpendicularmente na dentina, percorrendo toda a extensão (prolongamentos odontoblásticos - fibras de Tomes). Estes prolongamentos tornam-se gradualmente mais longos á medida que a dentina se torna mais espessa, ocupando canais estreitos denominados túbulos dentinários. Estes túbulos ramificam-se próximo da junção entre dentina e esmalte (Junqueira e Carneiro, 2004) (Young, et al., 2006).\nA recobrir a dentina radicular temos o cemento, que se assemelha em composição ao tecido ósseo, com ausência dos vasos sanguíneos e sistemas haversianos. É mais espesso na zona apical da raiz onde se podem encontrar os cementócitos que se encontram enclausurados nas lacunas (Junqueira e Carneiro, 2004) (Young, et al., 2006).\nA dentina circunda um espaço denominado cavidade pulpar, preenchido com tecido conjuntivo frouxo denominado polpa dentária (Junqueira e Carneiro, 2004) (Young, et al., 2006). Trata-se de um tecido de sustentação especializado contendo várias fibras nervosas e sensitivas (Burkitt, Young e Heath, 1994).\nA cavidade pulpar possui a câmara pulpar que se localiza na porção coronária e uma porção na raiz denominada canal radicular, estendendo-se até ao ápice do dente, onde o forame apical permite a entrada e a saída de vasos sanguíneos, linfáticos e nervos da polpa (Junqueira e Carneiro, 2004) (Young, et al., 2006).\nOs principais componentes do tecido conjuntivo frouxo, são: odontoblastos, fibroblastos, fibrilas finas de colagéneo e uma susbstância amorfa que contém diversos glicosaminoglicanos (Burkitt, Young e Heath, 1994) (Ferraris e Munoz, 2007) (Junqueira e Carneiro, 2004) (Young, et al., 2006).\nA polpa contém uma rica rede de capilares de parede delgada supridos pelas arteríolas advindas do ligamento periodontal, as quais penetram pelo forame apical e passam pelos canais radiculares (Young, et al., 2006). Sendo um tecido altamente vascularizado e inervado. Vasos sanguíneos e fibras nervosas mielinizadas penetram no dente pelo forame apical e ramificam-se. Algumas fibras nervosas perdem as suas bainhas de mielina e estendem-se por uma curta distância no interior de túbulos dentinários. As fibras pulpares são sensíveis à dor, única modalidade sensorial reconhecida pelo dente (Junqueira e Carneiro, 2004).\nA polpa é protegida dos agentes irritantes externos, pelo esmalte e por paredes da própria dentina. Por outro lado, essa protecção de agentes irritantes, converte-se numa ameaça na medida em que limita a capacidade pulpar de avolumar-se durante os episódios de vasodilatação e de aumento da pressão tecidual (Luisi, Barbachan e Chies, 2004).\nA raiz do órgão dentário é revestida por uma lâmina de cemento que é conectada ao osso por uma delgada camada fibrosa denominada ligamento periodontal (Burkitt, Young e Heath, 1994).\nO ligamento periodontal é um tecido conjuntivo celular altamente vascular, situado entre o dente e osso alveolar que fornece suporte, ligação e função sensorial (Lekic e McCulloch, 1996).\nO ligamento periodontal é composto essencialmente por: osteoblastos, osteoclastos, fibroblastos, restos de células epiteliais de Malassez, macrófagos, células mesenquimatosas indiferenciadas, elementos neurais e células endoteliais (Lekic e McCulloch, 1996).\nAs suas principais funções são: a ancoragem da raiz do dente no osso e na distribuição multidireccional das forças mastigatórias, absorvendo o choque (Junqueira e Carneiro, 2004) (Young, et al., 2006) (Lekic e McCulloch, 1996).\nOs fibroblastos são as células predominantes do ligamento periodontal e têm um papel importante no seu desenvolvimento, função e regeneração do elemento de suporte do dente. Os processos biológicos iniciados durante a formação do ligamento periodontal contribuem para a longa duração das propriedades homeostáticas dos fibroblastos (Lekic e McCulloch, 1996).\nA formação do ligamento periodontal ainda é um pouco desconhecida, no entanto, suspeita-se que é controlada pelo epitélio mesenquimal. Os fibroblastos do ligamento periodontal migram através da tecido ao longo das fibras de colagéneo para o cemento e osso na direcção apical-coronal durante a erupção dentária (Lekic e McCulloch, 1996). Lekic e McCulloch, descrevem os fibroblastos como sendo o “arquiteto, construtor, e zelador" do ligamento periodontal. Porque este tem um papel essencial na remodelação e reparação da matriz danificada. Os fibroblastos compreendem um sistema de célula de renovação em estado estacionário e as “células mães” podem gerar vários tipos de células mais diferenciadas/especializadas. A população de “células mães” é enriquecida em locais adjacentes aos vasos sanguíneos e em espaços endoteliais. Após a aplicação de forças ortodônticas ou ferimentos, ocorre um grande aumento da formação de células diferenciadas (Lekic e McCulloch, 1996).\nO ligamento periodontal é constituído por um tipo específico de tecido conjuntivo com feixes grossos de fibras colagéneo (fibras de Sharpey) inseridos no cemento e no osso\nalveolar, fixando o dente firmemente no alvéolo (Junqueira e Carneiro, 2004) (Young, et al., 2006).\nEstas fibras são organizadas porque suportam pressões exercidas durante a mastigação, que evita a transmissão directa da pressão para o osso (Junqueira e Carneiro, 2004) (Young, et al., 2006). As fibras de colagéneo inseridas no osso alveolar e no cemento têm diferentes localizações e denominações, sendo elas: fibras oblíquas ascendentes, fibras de transição ou horizontais, fibras interradiculares, fibras oblíquas descendentes e fibras apicais (Ferraris e Munoz, 2007).\nO osso alveolar está em contacto directo com o ligamento periodontal, trata-se de um tipo de osso imaturo (osso primário) no qual as fibras de colagéneo não estão arranjadas no padrão lamelar típico do osso adulto (Burkitt, Young e Heath, 1994).\nVasos sanguíneos atravessam o osso alveolar e penetram no ligamento periodontal ao longo da raiz, formando os vasos perfurantes (Burkitt, Young e Heath, 1994).\nA raiz do dente está incrustada numa crista óssea nos maxilares denominada de crista alveolar, o encaixe do dente é conhecido como alvéolo e, na face vestibular do alvéolo, a lâmina óssea geralmente é mais delgada que na face língual/palatina (Burkitt, Young e Heath, 1994).\nA gengiva é uma membrana mucosa firmemente aderida ao periósteo dos ossos maxilares. Pode ser dividida em: gengiva aderida (oferece uma protecção para a parte superior do processo alveolar) e gengiva livre ou gengiva marginal (forma um manguito em torno do esmalte no colo do dente) (Young, et al., 2006).\nÉ composta por epitélio pavimentoso estratificado e lâmina própria contendo numerosas papilas conjuntivas. O epitélio juncional é uma parte muito especializada deste epitélio e está unida ao esmalte do dente por meio de uma cutícula que se assemelha a uma lâmina basal espessa (Junqueira e Carneiro, 2004).\nEntre o esmalte e o epitélio localizado acima do epitélio juncional está o sulco gengival, com uma profundidade até 3mm, circundando o dente (Junqueira e Carneiro, 2004) (Young, et al., 2006).\nPor fim temos o periodonto que compreende as estrututas responsáveis por manter o dente nos maxilares, sendo elas: o cemento, o ligamento periodontal, osso alveolar, formando uma unidade funcional, partilhando a mesma origem embriológica (Ferraris e Munoz, 2007) (Junqueira e Carneiro, 2004).\nAs três esturturas originam-se ao mesmo tempo que se forma a raíz do órgão dentário, a partir da capa celular interna do saco dentário (Ferraris e Munoz, 2007) (Junqueira e Carneiro, 2004).\n3) Critérios Subjectivos para o Diagnóstico Pulpar (Anamnese)\ni) História clínica e dentária\nAinda que alguns pacientes relatem espontaneamente as suas preocupações, é conveniente solicitar ao paciente o preenchimento e assinatura de um pequeno formulário, no qual informe o seu estado de saúde geral, pois pode vir a influir no tratamento necessário. Não que haja na prática contra-indicações sistémicas para o tratamento endodôntico não cirúrgico (Castellucci, 2006).\nÉ importante sublinhar que um correcto diagnóstico, planeamento e tratamento não devem ser subestimados, pois existem muitas causas de dor facial e um diagnóstico diferencial pode ser difícil e exigente (Carrotte, 2004a).\nA semiologia subjectiva é constituída por um conjunto de perguntas executadas ao paciente visando obter respostas relativas à dor quando presente ou ausente (Silva, et al., 2008).\nDe acordo com os resultados obtidos no estudo realizado por Silva, et al. (2008), a semiotécnica é imprescindível para a orientação sobre as lesões pulpares e, portanto, na atribuição do tratamento pulpar radical para determinados casos.\nO estado emocional pode muitas vezes interferir nas respostas dadas pelo paciente na anamnese, o que justifica o não preenchimento de alguns dados, principalmente no que respeita ao histórico da sintomatologia dolorosa, devido à não exactidão da informação do paciente (Santos, et al., 2011). E como tal o profissional não se deve basear única e exclusivamente no perfil de dor descrita pelo paciente, para determinar o diagnóstico. A condição histo-patológica da dor não está relacionada com o padrão de dor, outros tipos de dor não dentária podem confundir um correcto diagnóstico (Abd-Elmeguid e Yu, 2009).\nAnalisando especificamente a temática da dor, de acordo com a International Association for the Study of Pain, a dor é uma experiência desaprazível multidimensional, tendo uma componente sensorial e emocional, a qual se associa a\numa lesão tecidular concreta ou potencial, ou é descrita em função dessa lesão (www.aped-dor.org).\nSegundo a Associação Portuguesa para o Estudo da Dor, esta deve ser encarada segundo um modelo biopsicossocial, porque trata-se de um fenómeno subjectivo, cada pessoa sente a dor à sua maneira, esta não é apenas uma sensação, porque a dor é um fenómeno complexo que envolve emoções e outros componentes que lhe estão associados (www.aped-dor.org).\nAinda não existem marcadores biológicos que permitam caracterizar objectivamente a dor, não existe relação directa entre a causa e a dor, a mesma lesão pode causar dores diferentes em indivíduos diferentes ou no mesmo indivíduo em momentos distintos, dependendo do contexto em que este está inserido nesse momento, por vezes existe dor sem que seja possível encontar uma lesão física que lhe dê origem (www.aped-dor.org). A dor dentária é extremamente comum e pode também co-existir com outras condições (Zakrzewska, J.M., 2013).\nOs critérios de diagnóstico para dores orofaciais podem ser encontrados tanto na classificação da International Association for the Study of Pain (IASP), como na International Headache Classification (Zakrzewska, J.M., 2013).\nDo ponto de vista clínico, Zakrzewska afirma que pode ser mais útil dividir a dor crónica em pessoas com dor contínua ou episódica e, em seguida, unilateral ou bilateral, em vez de usar as classificações mais convencionais (neuropáticas e vasculares) (Zakrzewska, J.M., 2013).\nZakrzewska (2013), acredita que para se realizar um diagnóstico preciso é essencial ouvir a história relatada pelo paciente, tendo esta que incluir detalhes sobre:\n1. Timing: aparecimento, duração e periodicidade.\n2. Localização e radiação (dentro de distribuição do nervo)\n4. Alívio e agravantes (alimentos ou líquidos quentes, frios ou doces, mastigação prolongada, escovagem dentária, toque no rosto, actividade física, postura, stress e cansaço)\n5. Factores associados (o gosto, o fluxo salivar, aperto, bruxismo, bloqueio ou clic da articulação mandíbular…)\n6. Outras condições de dor (dores de cabeça, enxaquecas, dor crônica generalizada e fibromialgia)\n7. Impacto da dor (o sono, o humor, a concentração, fadiga, crenças e qualidade de vida)\nA Direcção-Geral da Saúde, no uso das suas competências técnico-normativas e depois de ouvida a Comissão de Acompanhamento do Plano Nacional de Luta Contra a Dor, institui, através de uma circular, a “Dor como o 5º sinal vital” (Direcção-Geral da Saúde, 2003).\nNestes termos, é considerado como norma de boa prática, na prestação de cuidados de saúde (Direcção-Geral da Saúde, 2003):\n1. O registo sistemático da intensidade da dor\n2. A utilização para mensuração da intensidade da dor, de uma das seguintes escalas validadas internacionalmente: “Escala Visual Analógica”, “Escala Numérica”, “Escala Qualitativa” ou “Escala de Faces”\n3. A inclusão na folha de registo dos sinais e sintomas vitais, em uso nos serviços prestadores de cuidados de saúde, de espaço próprio para registo da intensidade da dor\nA Direcção-Geral da Saúde (2003) define como regras de aplicação das escalas de avaliação da dor:\n1. A avaliação da intensidade da dor pode efectuar-se com recurso a qualquer das escalas propostas\n2. A intensidade da dor é sempre a referida pelo doente\n3. À semelhança dos sinais vitais, a intensidade da dor registada refere-se ao momento da sua colheita\n4. As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborantes, com idade superior a 3 anos. Existem, contudo, outros métodos de avaliação específicos, não incluídos na presente circular, para doentes que não preencham estes critérios\n5. A escala utilizada, para um determinado doente, deve ser sempre a mesma\n6. Para uma correcta avaliação da intensidade da dor é necessária a utilização de uma linguagem comum entre o profissional de saúde e o doente, que se traduz por uma padronização da escala a utilizar e pelo ensino prévio à sua utilização\n7. É fundamental que o profissional de saúde assegure que o doente compreenda correctamente, o significado e utilização da escala utilizada\nKlasser, Balasubramaniam e Epsten, afirmam que a maioria das dores dentárias são agudas, unilaterais e com localização no interior da cavidade oral, aquelas relacionadas com dentes são específicas mas por vezes difíceis de localizar. Uma boa luz é necessária para examinar os dentes, a gengiva inserida e em seguida, os tecidos moles da mucosa oral (Klasser, Balasubramaniam e Epsten, 2007).\nCarrotte, na sua publicação de 2004a, afirma que é de extrema importância ouvir atentamente a descrição dos sintomas, esta atenção pode-nos levar á obtenção de informações inestimáveis. Importante nesta abordagem de recolha de informação são as perguntas realizadas pelo profissional, exemplos de perguntas que podem ser aplicadas:\n1. Há quanto tempo tem a dor?\n2. Sabe qual é o dente?\n3. O que inicia a dor?\n4. Como descreve a dor? Afiada ou maçante Leve ou grave\nLocalizada ou irradiada\n1. Quanto tempo dura a dor?\n2. Dói mais durante o dia ou noite?\nUm outro exemplo, é o que se encontra em anexo deste trabalho, numa consulta de endodontia na clínica da Universidade Fernando Pessoa, a recolha de dados/anamnese é muito importante e como tal a ficha é bastante pormenorizada.\nCarrotte (2004a) acrescenta ainda que geralmente após a realização das perguntas é possível afirmar, se a dor é de origem pulpar, periapical ou periodontal, ou se a sua origem não é dentária. Como não é possível diagnosticar o estado histológico da polpa a partir dos sinais e sintomas clínicos, os termos: agudo e pulpite crônica não são adequados. Em casos de pulpite, a decisão que o profissional deve tomar passa por saber se a inflamação da polpa é reversível (tratamento de forma conservadora) ou irreversível (remoção pulpar).\nSe os sintomas surgem espontaneamente (sem estímulo) ou continuarem por mais do que alguns segundos após o estímulo ser retirado, a polpa pode ser considerada irreversivelmente danificada, a aplicação de sedativos pode aliviar a dor, mas a polpa perecerá. O tratamento pode revelar-se mais difícil se tanto os canais radiculares forem infectados ou se ocorreu a esclerose das raízes. Uma vez realizado um correcto diagnóstico, este deve ser respeitado com o tratamento adequado. No início de uma pulpite, muitas das vezes o paciente não consegue localizar a dor num dente ou mandíbula específica, porque a polpa não contém qualquer terminação nervosa proprioceptiva. Conforme a doença avança e se envolve na região periapical, o dente será estimulado pelas terminações nervosas existentes no ligamento periodontal (Carrotte, 2004a).\nA dor abrange um espectro bastante definido, que abarca desde a dor aguda até à dor crónica e prolongada, este padecimento pode ser alterado devido à diferente activação das fibras A delta e C através de diferentes estímulos e mediadores de processos inflamatórios. Por exemplo, após a remoção de um estímulo térmico (calor), existe a activação das fibras C e manifesta-se uma dor prolongada, enquanto que uma estimulação mecânica (sondagem), provoca uma dor aguda porque há a estímulação das fibras A delta, é imperatório saber que o estímulo pode indicar o tipo de dor, no entanto, não indica as alterações ocorridas no tecido pulpar, ou qual o seu grau de inflamação (Abd-Elmeguid e Yu, 2009).\nO diagnóstico de dor, é muito comum e tem uma enorme importância pela sua intensidade e consequência, sendo frequente no ramo da endodôntia. A dor é um reflexo da resposta dada pela polpa dentária a um estímulo irritativo (químico, físico, …). Como consequência o clínico deve dominar a semiologia da dor para chegar a um diagnóstico do estado pulpar. As caracteristicas fundamentais para o diagnóstico da dor são (Martínez, 2001):\n1. Cronologia da dor (inicio e duração da dor)\n2. Tipo de dor (aguda, crónica, pulsátil)\n3. Intensidade da dor (leve, moderada, grave)\n4. Estímulo da dor (espontâneo, provocado)\n5. Localização da dor\nSe pormenorizarmos o que foi descrito, visualizamos que estas características não são mais do que as mesmas perguntas que Carrotte, mencionou como sendo essenciais numa anamnese.\nPara finalizar este tópico e em jeito de resanha, podemos afirmar que o preenchimento e a assinatura de um questionário relativamente curto mas abarangente e actualizado irá fornecer ao profissional informações sobre o estado de saúde geral e específico do paciente. E apesar de na prática não existiram contra-indicações para este tipo de procedimentos, nunca é demais o profissional munir de alguma protecção médico-legal (Castellucci, 2006).\n4) Critérios Objectivos para o Diagnóstico Pulpar\nRelativamente à semiologia objectiva esta é realizada utilizando-se métodos clássicos para obtenção de sinais e sintomas clínicos através dos testes diagnósticos. O exame clínico abrange a inspecção, palpação, percussão, mobilidade e análise radiográfica. A comprovação da sensibilidade pulpar é complementada em alguns casos com testes térmicos (Silva, et al., 2008).\nPara se obter um diagnóstico pulpar é importância que o profissional de saúde tenha um conhecimento da semiologia e histopatologia do complexo dentino-pulpar, visto que, a elaboração de um diagnóstico o mais preciso possível, permitirá consequentemente indicar um plano de tratamento correcto para cada uma das alterações patológicas pulpares (Santos, et al., 2011).\nUm fenómeno que ocorre com alguma frequência é o aparecimento de uma dor aguda intensa originada na subida ou descida de aeronaves, muitas pessoas não sabem a sua causa e podem confundi-la com outras dores provenientes de regiões da face. A barodontalgia ocorre devido à diferença de pressão atmosférica entre o ar do ambiente e o existente nas cavidades dentárias, que expande e procura uma via de escape, o que pode levar à compressão das terminações nervosas da polpa, osso ou ligamento periodontal (Assis, 2012).\nA barodontalgia é um sintoma e não uma condição patológica e, na maioria dos casos, é a exacerbação de uma condição oral subclínica pré-existente, como cárie dentária, restaurações mal adaptadas, pulpite, tratamentos endodônticos incompletos, necrose pulpar, abcessos, bolsas periodontais, dentes retidos, fractura radicular e cistos periapicais (Marceliano-Alves, et al., 2012).\nOs primeiros casos de barodontalgia datam de 1923, no entanto, foi na Segunda Guerra Mundial, que a sua incidência se tornou mais expressiva (Marceliano-Alves, et al., 2012).\nOs fenômenos fisiológicos e patológicos relacionados com as mudanças barométricas podem não ocorrem somente durante os voos, estes também estão presentes em mergulhos, escaladas de montanha, em câmaras hiperbáricas ou outras pressões\nambientais. Se a dor ocorre durante a subida ou descida (voo ou mergulho) depende inteiramente da patologia relacionada (Assis, 2012).\nPara um correcto diagnóstico, o profissional de saúde deverá correlacionar a sintomatologia dolorosa provocada e/ou espontânea, ou seja, o exame clínico com outros dados semiológicos e radiográficos (Santos, et al., 2011).\nExistem outras condições momentâneas que também podem contribuir para a determinação incorrecta da vitalidade pulpar, como o estado emocional do paciente com resultados falso positivo ou falso negativo e a falta de experiência e conhecimento por parte dos profissionais em determinar uma correcta hipótese diagnóstica em relação aos testes térmicos (calor e frio) e radiográficos (Santos, et al., 2011).\nDiversos autores concordam que o uso de testes eléctricos e térmicos ajudam a estabelecer um diagnóstico empírico, porém nenhum destes é completamento seguro, devido à inexistência de um sinal ou sintoma que designe o estado patológico da polpa com precisão (Santos, et al., 2011).\nA determinação da patologia pulpar através destes testes, constitui talvez a forma mais fiável para a obtenção da real condição do órgão dentário, o que acarreta a indicação acertada do tratamento e sucesso da terapia (Santos, et al., 2011).\nNo entanto, em algumas situações clínicas podem levar a uma falha no diagnóstico, devendo, essas situações serem bem avaliadas quanto à sua real condição, o que pode vir a justificar os casos em que os profissionais ao executarem os testes de sensibilidade, obtenham respostas negativas (Santos, et al., 2011), como por exemplo em casos de excessiva calcificação por bruxismo que podem originar falsos negativos.\ni) Exames clínicos de exploração\nO tratamento dentário deverá ser sempre iniciado após a examinação da restante dentição. Depois da conclusão da anmenese do caso clínico, deve-se realizar um exame clínico pormenorizado ao paciente. Os problemas não devem ser tratados isoladamente\ne qualquer plano de tratamento deve ter em conta a cavidade oral como um todo (Carrotte, 2004a).\nSegundo Carrotte (2004a), a maioria dos testes de diagnóstico utilizados são relativamente rudimentares e não confiáveis. Em nenhum teste, a obtenção de um resultado positivo, é suficiente para fazer um diagnóstico firme de pulpite reversível ou irreversível. Existe uma regra geral que, antes de se expôr uma câmara pulpar, devem ser realizados dois testes independentes de diagnósticos positivos. Um exemplo seria um dente a não responder ao teste eléctrico de polpa.\nApós uma apreciação integral do paciente, o profissional deverá focalizar a sua observação no exame à cabeça e pescoço, procedendo a um exame extra-oral atentando a quaisquer alterações externas no formato, simetria e volume do rosto, áreas sensíveis, linfadenopatia, ou simplesmente alterações cutâneas (Carrotte, 2004a).\nPara assegurar um exame completo, este deverá abranger a palpação dos músculos mastigatórios e das articulações temporomandibulares de uma forma sequênciada e organizada. O objectivo deste tipo de exame passa pela verificação de algum tipo de dor à apalpação ou á presença de algum ponto desencadeante (Baumann e Beer, 2010). A palpação permite ao clínico determinar se o tumefação é localizado ou difuso, firme ou flutuante. Estes achados desempenharão um papel significativo na determinação do tratamento mais apropriado. Sendo de suma importância a palpação dos nódulos linfáticos cervicais e submandibular. Se os nódulos encontrados são firmes e lhes estão associados temperaturas elevadas, então estamos provávelmente perante uma infecção. O processo da doença passou de uma área localizada adjacente ao dente, passando para um envolvimento sistêmico generalizado (Cohen e Hargreaves, 2011).\nOutra situação a verificar neste exame é a abertura e fecho da boca, desvios ou deflexões existentes. Assim como, o exame da musculatura cervical, na tentativa de se observar hipertrofia, atrofia ou hipersensibilidade (Baumann e Beer, 2010).\nA questão da abertura da boca é um factor muito importante, devendo o profissional saber se o paciente tem condições para a realização de uma endodontia de molares, para tal, o operador deve ser capaz de colocar dois dedos entre os incisivos superiores e inferiores. Se isso não for possível devido a uma abertura limitada, então o profissional pode ser imprudente na realização do tratamento, porque o acesso endodôntico nestes casos não tem um acesso e visão directa (Dellazzana, et al., 2010).\nO exame extra-oral deverá ser precedido do exame intra-oral, sendo este executado através da observação detalhada tanto dos tecidos duros como moles.\nNa inspecção dos tecidos duros, deve-se avaliar a integridade das peças dentárias (quantidade e qualidade do trabalho de restauração, prevalência de cárie, ausência dentária, dentes sem oposição, presença de reabilitação fixa e desgastes dentários), bem como o nível de higiene oral, estado geral periodontal (Carrotte, 2004a).\nRelativamente à inspecção dos tecidos moles deverá ter-se em atenção à presença de tumefações macias ou duras (Carrotte, 2004a), leucoplasias, lesões cancerígenas ou pré-cancerígenas da cavidade oral, fístulas, eritemas, … (Castellucci, 2006).\nNa examinação intra-oral o exame deverá ser realizado com a ajuda de um espelho e de uma sonda (passagem por oclusal, para uma possível identificação de alguma lesão de cárie), também as peças dentárias deverão estar secas e isentas de saliva (Castellucci, 2006).\nDentro do exame intra-oral, é aconselhado a execução de alguns testes específicos, para melhor nos ajudar a chegar a um acertivo diagnóstico, sendo eles: palpação, percussão, mobilidade e sondagem periodontal.\nO teste de palpação permite-nos examinar a zona do periapex, uma leve pressão com o dedo indicador deve ser aplicada nos tecidos que recobrem os ápices dos dentes suspeitos (Carrotte, 2004a) (Martínez, 2001). Durante o exame aos tecidos moles, os tecidos ósseos alveolares também acabam por ser apalpados. Deve ser dado um\nparticular ênfase à detecção de qualquer edema nos tecidos moles ou na expansão óssea, observando especialmente a sua relação e comparando com os tecidos adjacentes e homólogos (Cohen e Hargreaves, 2011). Assim podemos constactar se existe algum aumento de volume, por mais pequeno que seja, conseguimos perceber as suas caracteristicas (duro ou mole, aderência ou mobilidade, crepitante ou renitente, liso ou rugoso) (Carrotte, 2004a) (Gang e Gang, 2010). Além dos achados objectivos, o clínico deve questionar o paciente sobre qualquer área sensível identificada durante a palpação (Cohen e Hargreaves, 2011).\nCom este tipo de teste devem ser analisados igualmente os gânglios correspondentes à cadeia linfática cervical e submentoniana/submaxilar, a fim de serem notórias algumas alterações nos nódulos linfáticos dessas regiões. O chão da cavidade oral é outra estrutura que carece de análise à sua consistência, o seu endurecimento é sempre motivo de preocupação (Martínez, 2001).\nA avaliação da principal origem da queixa do paciente pode assinalar a relevância do\nteste de percussão. Se o paciente apresenta sensibilidade aguda ou dor durante a mastigação, esta resposta pode ser potencializada pela percussão individual dos dentes, o que geralmente direcciona os sintomas para um elemento específico (Cohen e Hargreaves, 2011).\nO teste de percussão é realizado através de um toque suave com o dedo indicador, tanto lateralmente como verticalmente sobre um órgão dentário, este toque suave é suficiente para provocar alguma trepidez. Carrotte no seu artigo, advoga que não é necessário o uso de um cabo de espelho, porque a sua utilização convida a uma reacção de falso positivo (Carrotte, 2004a), no entanto, existem autores que não colocam qualquer objecção à avaliação das superfícies oclusal, vestibular e lingual/palatino, aplicando um leve toque com o cabo de espelho (Castellucci, 2006) (Martínez, 2001). Uma suave percussão nos dentes afectados por um processo inflamatório no ligamento periodontal causará dor ao paciente, devendo o clínico assimilar o som (estalido) (Castellucci, 2006).\nNo entanto, este teste não fornecer qualquer tipo de informação acerca do estado de saúde pulpar, mas através da estímulação dos proprioreceptores, determina a presença de inflamação no ligamento periodontal (Castelluci, 2006).\nA percussão dentária não constitui um recurso preciso no estabelecimento do diagnóstico, mas quando a polpa padece de uma inflamação, esta pode ser secundária ao trauma físico, ao contacto prematuro, à doença periodontal ou à extensão da doença pulpar ao ligamento periodontal. O grau de resposta do paciente será directamente proporcional ao grau de inflamação (Cohen e Hargreaves, 2011).\nA resposta positiva ao teste de percussão é uma prova segura de processo inflamatório periodontal de origem endodôntica. A resposta negativa, por outro lado, não define por si só a saúde periodontal, isto porque a inflamação periapical crónica é assintomática (Castellucci, 2006).\nPor vezes é normal o paciente não conseguir especificar a localização da dor dentária nos estágios iniciais, porque somente as fibras C são estimuladas. Uma vez intercorrida a evolução da doença para o espaço do ligamento periodontal, a dor tornar-se-á mais localizada (Cohen e Hangreaves, 2011).\nEste teste pode ser empregue no diagnóstico de periodontite apical aguda, como sequela de uma inflamação pulpar, ou como produto de uma doença periodontal ou de um trauma oclusal (Castellucci, 2006).\nOutro exame possivel de ser realizado é a avaliação quanto à mobilidade dentária, este teste premite apreciar a estabilidade da peça dentária em relação com as suas estruturas de suporte (Carrotte, 2004a), um aumento da mobilidade não é indicativo da vitalidade pulpar, mas sim uma indicação de um comprometimento da inserção periodontal. Este acometimento pode ser o resultado de trauma físico, crônico ou agudo, trauma oclusal, hábitos parafuncionais, doença periodontal, fracturas radiculares, movimentação ortodôntica rápida ou extensão de uma doença pulpar, especialmente uma infecção, para o espaço do ligamento periodontal. Frequentemente, há um retorno ao normal da mobilidade depois da eliminação/reparo dos factores desencadeadores (Cohen e Hargreaves, 2011).\nSegundo a publicação de Carrotte (2004a), a mobilidade de um dente é testada colocando um dedo em ambos os lados da coroa (indicador e polegar) empurrando no sentido vestibulo-lingual/palatino, na tentativa de avaliar qualquer movimento dentário anormal.\nCohen e Hargreaves (2011), no entanto, advogam que para a determinação da mobilidade pela aplicação de pressão digital pode ser visualmente subjetiva, e reitera que se deve utilizar dois cabos de espelho (face vestibular e outro na face lingual). Está definido que toda mobilidade acima de 1mm deve ser considerada anormal. Assim sendo, podemos afirmar que a mobilidade dentária pode ser classificada como: leve (normal); moderada; grave (Cohen e Hargreaves, 2011).\nNo entanto, Miller classifica a mobilidade dentária em três graus diferentes, sendo eles (Martínez, 2001) (Ford, Rhodes e Ford, 2002):\n1. Grau I (movimento perceptível, ≤1mm)\n2. Grau II (movimento moderado, 1-2mm)\n3. Grau III (movimento assinalável, >2mm)\nContudo, os dentes devem ser avaliados com base no grau de mobilidade em relação aos dentes adjacentes e contralaterais (Cohen e Hargreaves, 2011).\nA sondagem periodontal, trata-se de uma manipulação muito sensitiva, que se baseia no uso de uma sonda periodontal calibrada para a inspecção no sulco ao redor do dente em causa, do nível de inserção. Este mecanismo de estimulação, pode provocar uma dor aguda, porque existe uma estimulação das fibras A delta (Abd-Elmeguid e Yu, 2009). A sonda periodontal continua a ser utilizada pelos médicos dentistas como um importante instrumento de diagnóstico. As medições registadas com a sonda, servem de referencia para representar uma estimativa precisa da profundidade do sulco ou bolsa (Listgarten, 1980).\nAs recentes notícias sobre a histopatologia da lesão periodontal , juntamente com estudos histológicos sobre a relação da sonda aos tecidos periodontais, foram dados adquiridos para uma melhor visão sobre sondagem periodontal (Listgarten, 1980).\nÉ evidente que a profundidade medida a partir da margem gengival raramente corresponde à profundidade da bolsa ou sulco. A discrepância é menor na ausência de alterações inflamatórias e aumentando com a subida do grau de inflamação (Listgarten, 1980).\nNa presença de periodontite a ponta da sonda passa através dos tecidos inflamados para parar ao nível das fibras dento-gengival intactas mais coronais, cerca de 0,3-0,5 mm apical para a terminação apical do epitélio de junção. Diminuição da sondagem medições de profundidade seguintes terapia periodontal pode ser em parte devido à diminuição da penetração dos tecidos gengivais por sonda (Listgarten, 1980).\nApós o tratamento destinado a obter nova fixação em defeitos periodontais, mais amplas variações podem ocorrer entre a localização da ponta da sonda e a maioria das fibras dento-gengival coronal do que no caso de sítios não tratados. Isto é devido em parte à formação de uma chamada "longa" de junção epitélio (Listgarten, 1980).\nNa ausência de inflamação do epitélio este pode não ser penetrável durante a sondagem, mas poderá ser responsável por um aumento rápido na sondagem de medições de profundidade quando as alterações inflamatórias permitir que a sonda atravesse o epitélio e / ou do tecido conjuntivo adjacente infiltrada (Listgarten, 1980).\nTendo em vista a dificuldade inerente em relacionar as medidas de sondagem de sulco real ou profundidade de bolsa, a interpretação de sondagem periodontal na prática de periodontia pode precisar de reavaliação (Listgarten, 1980).\nii) Testes de sensibilidade pulpar\nOs testes pulpares podem ser igualmente referidos como provas de sensibilidade pulpar. Carrotte em 2004a afirmou que, uma polpa “moribunda” ainda pode dar uma reacção positiva aos testes, porque os tecidos nervosos podem estar activos em estados extremos de doença.\nNum dente multirradicular pode ocorrer uma raiz estar “doente”, mas outra ainda ter capacidade de dar uma resposta vital. Os testes pulpares apenas deveriam ser utilizados para avaliar as polpas vitais ou não vitais; porque eles não quantificam nem qualificam a doença. Os testes pulpares não fornecem nenhuma indicação sobre o estado vascular do órgão dentário, se assim fosse haveria uma maior precisão no grau da vitalidade pulpar. A única forma de se medir o fluxo sanguíneo pulpar, reside na utilização do Laser Doppler Flow Meter, em regra não disponível na prática clínica geral (Carrotte, 2004a). Dentro dos testes de vitalidade pulpar podemos destacar, os testes térmicos, testes eléctricos e teste de cavidade.\nTêm sido utilizados vários materiais e métodos para testar a resposta pulpar aos estímulos térmicos. A resposta normal a um estímulo frio ou quente é o relato de uma sensibilidade que desaparece imediatamente após a remoção do estímulo térmico. Reacções anormais incluem a ausência de resposta ao estímulo, o prolongamento ou a intensificação da sensação dolorosa após a remoção do estímulo, ou uma dor imediata e excruciante, logo após a estimulação pulpar (Cohen e Hargreaves, 2011) (Garg e Garg, 2010).\nEstes exames semiológicos são testes destinados a induzir uma resposta dolorosa ao paciente através de agentes térmicos (frio e calor), podendo identificar o dente acometido por uma patologia pulpar (Santos, et al., 2011).\nSabe-se que alterações térmicas na cavidade oral provocam um deslocamento rápido dos conteúdos presentes nos tubulares dentinários, resultando em dor. Este efeito, conhecido como efeito hidrodinâmico, é o regulador da sensação de dor nos testes térmicos. Centenas de axônios percorrem o dente e atravessam o seu forame, expressando a forma sensorial (Abd-Elmeguid e Yu, 2009).\nO estímulo em si pode indicar o tipo de dor, mas não indica as mudanças que ocorrem no tecido pulpar ou em que fase da inflamação que ocorre (Abd-Elmeguid e Yu, 2009).\nA realização destes testes demonstra ser mais eficazes quando o estímulo é aplicado o mais próximo da margem gengival, na zona cervical do órgão dentário. Porque neste ponto existe uma menor espessura de esmalte ou restauração e a distância relativamente à câmara pulpar é menor (Ruddle, 2002).\nPara se obter uma compreensão melhor das respostas ao estímulo, e que as mesmas sejam consideradas como “normais”, é necessário realizar-se testes do dente pretendido e ainda dos adjacentes e contralaterais (Jaffarzadeh e Abbott, 2010a).\nO teste ao frio envolve a aplicação de frio sobre um determinado órgão dentário, este teste não é particularmente fiável, podendo conduzir a falso positivo ou negativo (Carrotte, 2004a). Trata-se de uma técnica relativamente acessível, pois não requer equipamento (Cohen e Hargreaves, 2011).\nCohen e Hargreaves, afirmam que para os resultados obtidos sejam fidedignos o ideal para a realização deste teste será proceder-se ao isolamento individualmente dos dentes com dique de borracha. Esta técnica para o teste ao frio é especialmente útil para pacientes que possuam coroas total cerâmica ou metalocerâmica nas quais não há superfície do dente (ou muito metal) acessível (Cohen e Hargreaves, 2011).\nPodem ser usados três métodos diferentes neste tipo de teste. O mais eficaz é a utilização de um spray de -50°C (diclorodifluor-metano, DDM), que pode ser aplicado usando uma bola de algodão. Em alternativa, embora menos eficaz, temos o spray de cloreto de etilo (também aplicado com uma bola de algodão). Finalmente, temos as varas de gelo, não são mais do que tampas de plástico enchido com água através de uma agulha hipodérmica e colocadas no congelador (Carrotte, 2004a) (Martínez, 2001). Se o profissional optar por realizar este teste com gelo, o uso do isolamento absoluto é recomendado (Cohen e Hargreaves, 2011), porque o gelo derretido pode escorrer para os dentes adjacentes e gengiva, conduzindo potencialmente a respostas falso-positivas (Carrotte, 2004a) (Cohen e Hargreaves, 2011).\nNem sempre o teste frio é fiável na determinação do estado pulpar. Por exemplo, quando estamos perante um dente com espaços pulpares calcificados, este pode não ser\nsusceptível de excitação nas suas terminações nervosas, devido ao efeito isolante da camada mais espessa de dentina (Ingle, Bakland e Baumgartner, 2008).\nEstes testes de frio também pode ser utilizados para diferenciarem uma pulpite reversível de uma pulpite irreversível. Se a polpa está inflamada, o paciente relatará uma dor curta e acentuada que pode desaparecer rapidamente, aquando da remoção do estímulo (pulpite reversível), ou pode tornar-se uma dor mais intensa que se prolonga após a remoção do estímulo (pulpite irreversível) (Cohen e Hargreaves, 2006).\nRelativamente ao teste do calor, este é mais utilizado quando a dor do paciente se intensifica aquando em contacto com qualquer bebida ou comida quente. Quando o paciente é incapaz de identificar o dente sensível, o teste do calor é apropriado (Cohen e Hargreaves, 2011).\nExistem vários métodos diferentes de aplicar calor num dente, sendo eles: gutta-percha aquecida, instrumentos aquecidos, fontes de calor eléctrico, calor provocado por atrito e banhos de água quente (Ingle e Bakland, 2002).\nA utilização de gutta-percha, ou de um instrumento aquecido, requer o aquecimento com uma chama e sua aplicação sobre a superfície de um dente, durante 1 a 2 segundos (Martínez, 2001). Neste procedimento é importante pincelar com vaselina a superfície do dente (esmalte) para que a gutta percha não cole no dente. (Carrotte, 2004a).\nOutro método consiste em pedir ao paciente para reter a água quente na boca, que irá actuar em todos os dentes da arcada, no entanto, se preferirmos a actuação do calor num único dente, teremos que o isolar com um dique de borracha e aplicar água morna directamente no dente suspeito (Carrotte, 2004a).\nCohen e Hargreaves (2011), acreditam na eficácia da seguinte “técnica”: deve-se iniciar o teste pelos dentes mais posteriores, no quadrante queixoso, sendo cada dente isolado individualmente com um dique de borracha. Com uma seringa de irrigação enchida com um líquido (água) que possua uma temperatura similar àquela que causaria a sensação dolorosa. Com o auxílio da seringa, o líquido é colocado no dente isolado, para determinar se a resposta é normal ou anormal. O clínico avança no quadrante, isolando cada dente individualmente, até que o dente afetado seja localizado. O dente em questão\nexibirá uma resposta dolorosa intensa e imediata ao calor. Com o teste do calor, uma resposta tardia pode ocorrer, devendo-se assim, esperar 10 segundos entre cada teste para obter-se o tempo suficiente para qualquer início dos sintomas.\nQuando estamos perante dentes pilares de próteses fixas ou de coroas metálicas, o uso de gutta-percha não é a melhor solução, sendo o mais indicado a aplicação de discos rotatórios de polimento ou taças de borracha para a libertação de calor por meio de fricção (Castellucci, 2006).\nComo já foi referido, a intensidade, localização e qualidade da dor diferem de acordo com vários factores, e com o tipo de fibras nervosas. As fibras nervosas A Delta e C são activadas por diferentes estímulos e mediadores inflamatórios, produzindo alterações na qualidade da dor que vai desde uma dor aguda a uma dor maçante e prolongada, no entanto, quando se realiza o teste térmico de calor, a dor presente após a remoção do estímulo é prolongada, devido à activação das fibras C (Abd-Elmeguid e Yu, 2009).\nO teste de calor é realizado para se efectuar em regra o diagnóstico de pulpite, podendo-se produzir uma dor extremamente forte, irradiada, latejante e prolongada. Assim podendo-sendo, um meio de aliviar essa mesma dor é a aplicação de anestésico, água fria / cubo de gelo, cabe assim ao profissional reduzir ao máximo o desconforto produzido (Castellucci, 2006).\nA realização deste teste tem que ser com muita cautela pois há o perigo de se danificar irreversivelmente um dente em estado saudável.\nA verificação da vitalidade pulpar é mais frequentemente realizada pelo teste pulpar eléctrico e/ou pelo teste ao frio. A vitalidade da polpa é determinada pelo suprimento vascular pleno e sadio e não pelo estado das fibras nervosas pulpares. Apesar dos avanços obtidos no sentido de determinar a vitalidade pulpar com base no suprimento\nDescargar ( - 77 página - 1.99MB)\nDesafios da gravidez gemelar: do diagnóstico ao parto.\nSe o profissional perceber dificuldades no desenvolvimento de uma relação individual com cada um dos gémeos, é importante intervir, ajudando a mãe a descobrir as\nE há mais dados descobertos na pesquisa de Marcos Guterman, de que para se jogar futebol na rua, não se faz necessária a utilização de tecnologia. A última havia sido em 1992, em que o\nImportância do enceramento de diagnóstico no plano de tratamento: aplicabilidade...\nAo longo do trabalho, pretende atingir-se os seguintes objetivos: clarificar os objetivos e aplicações do enceramento diagnóstico, nomeadamente na estética do\nEfeito do pré-tratamento da dentina sobre a engenharia de tecido pulpar humano\nUtilizando o Modelo de Fatia Dental/Arcabouço para Engenharia de Tecido Pulpar, o objetivo é avaliar in vivo se células-tronco mesenquimais provenientes da polpa\nAplicabilidade do ácido hialurónico como coadjuvante no tratamento não cirúrgico...\nCusto‐efetividade do tratamento cirúrgico da fratura do quadril em idosos no Bra...


Feira Internacional de Turismo de Moçambique inicia-se sexta-feira – Macauhub\nA edição de 2016 da Feira Internacional de Turismo de Moçambique decorre em Maputo de 14 a 17 de Outubro com a participação de cerca de 160 expositores e agentes económicos moçambicanos e de oito países de África, Europa e Ásia, disse o director-geral do Instituto Nacional do Turismo (Inatur).\nAlbino Mahumane, director-geral do Inatur, entidade organizadora do certame, disse que o número de participantes excede o registado na edição de 2015, em que estiveram presentes 134 expositores moçambicanos e quatro estrangeiros, de acordo com o matutino Notícias, de Maputo.\nO evento, que tem por lema “Descubra Moçambique”, pretende servir para divulgar as potencialidades do país e colocá-lo na rota dos destinos preferenciais, fortalecer as relações comerciais, parcerias e intercâmbios entre os agentes do sector, promover a cultura e gastronomia nacionais, bem como despertar interesse de nacionais e estrangeiros em investir em qualquer das províncias.\nO turismo contribui actualmente com 6,5% dos postos de trabalho formais em Moçambique, empregando a restauração, uma das principais actividades, 58 mil pessoas.\nDados do Inatur indicam ter o número de turistas registado em 2015 ascendido a 1,6 milhões, tendo as receitas atingido 193 milhões de dólares. (Macauhub)\nSul-africana Transnet Freight Rail pretende aumentar carga exportada pelo porto de Maputo\nNovo embaixador da China no Brasil propõe contratos de longo prazo para fornecimento de alimentos


LostBrasil :: Exibir tópico - Estórias e Histórias da F1\nLostBrasil - Índice do Fórum » Esportes » Fórmula 1 » Estórias e Histórias da F1\nEstórias e Histórias da F1 « Exibir mensagem anterior :: Exibir próxima mensagem »\nEnviada: Quarta Abril 29, 2009 13:14 | Assunto: Estórias e Histórias da F1\nBem como temos a área, tenho a idéia de que façamos deste espaço um local para postarmos causos, ou fatos sobre F1, sendo estes de qualquer época!!\nInicio com um bobinho mas interessante.\nP.S.: Lembrem-se de trazer junto com o Texto a fonte, quando possível, obvio, afinal quem conta um causo amenta um livro!!!\nO duelo maluco entre Senna e Galvão na Cidade do México\nPiloto e locutor praticamente destruíram dois carros alugados num racha (Foto: Extraída de http://f1nostalgia.blogspot.com / sem crédito divulgado)\nO episódio que é tema da coluna "Você Sabia?" desta quarta-feira é contado no livro "Deixa que eu chuto", de Renato Maurício Prado. Repórter do jornal "O Globo", o jornalista cobriu como correspondente toda a temporada de 1987 da Fórmula 1. Naquele ano, Nelson Piquet se sagrou tricampeão ao conquistar seu único título pela Williams e Ayrton Senna, a bordo da sua Lotus amarela, finalizou o campeonato em terceiro.\nEm seu relato, Maurício Prado conta alguns episódios "excitantes" que passou com Senna ao longo do ano. Num deles, o jornalista caminhava com dois colegas no estacionamento do autódromo de Zeltweg, na Áustria, quando avistou a BMW azul de Senna ao longe. O piloto da Lotus acelerou na direção deles. A toda velocidade.\nDe forma instintiva, todos os três se tacaram para longe, caindo na grama ao lado do estacionamento. Ayrton parou o carro, saiu rindo e provocou: "Mas que bando de medrosos, hein? Olha só como eu parei longe de onde vocês estavam?", brincou Ayrton, apontando para as bolsas que os jornalistas deixaram para trás e ficaram a apenas alguns centímetros do para-choque da BMW.\nDurante o fim de semana do GP do México, Maurício Prado viveria sua maior aventura com Senna. Junto com outros jornalistas, incluindo o locutor Galvão Bueno, eles saíram para um jantar "em que se conversou de tudo, menos de automobilismo". Na volta para o hotel, Galvão ia dirigindo um dos carros alugados e Senna vinha no outro. Foi aí que começou um surreal racha pelas ruas da Cidade do México. Maurício Prado, que estava no carro de Galvão, conta como foi:\n"'Se segura que lá vem ele...'. Parados no sinal, custei a entender o alerta de Galvão. O ronco do motor do carro de Senna me despertou para a realidade. Mal tive tempo de apoiar as mãos no painel à minha frente, antes que fôssemos abalroados na traseira. Engatando a ré, Galvão jogou o nosso automóvel contra o de Senna. Um acelerava para frente, outro para trás. Para-choques colados, os dois carros cantavam pneus alucinadamente e uma espessa cortina de fumaça, com cheiro de borracha queimada, emergia-se do asfalto.\nOlhos esbugalhados, os motoristas, à nossa volta, não entendiam patavinas. Quando a luz verde do sinal enfim surgiu, arrancamos voando, perseguidos pelo Ayrton. Na madrugada da Cidade do México, disputamos, então, um Grand Prix de malucos. Ora era o Galvão que jogava nosso carro contra o de Ayrton - e toma de pancada nas laterais, na traseira e até nas portas um do outro - ora era Ayrton que desaparecia numa esquina para surgir numa transversal, duas ou três ruas à frente para mais uma tremenda cipoada, quase nos matando de susto...\nA situação era tão surrealista que, embalado pelo delicioso vinho do jantar, já estava até achando graça quando, enfim, entramos no hotel - vitoriosos após acertamos uma última 'lambada' no carro de Senna. Mais surreal mesmo somente a cena de entregados dos veículos, no aeroporto, na manhã seguinte. 'Esse trânsito de vocês é infernal, hein?', comentou Ayrton, antes de jogar a chave para o funcionário da locadora, que até hoje deve se perguntar como alguém capaz de sofrer tantos 'acidentes' podia guiar profissionalmente".\nFonte: Sydnei Rezende\nEnviada: Quarta Abril 29, 2009 13:24 | Assunto:\nDemais !, reinaguimar\nEnviada: Quarta Abril 29, 2009 13:32 | Assunto:\nIda à churrascaria com muita ‘emoção’ no trânsito carioca\nFonte: F1 Na Globo.com\nEnviada: Quarta Abril 29, 2009 13:43 | Assunto:\nA malandragem que rendeu o primeiro título de Fangio\nEnviada: Quarta Abril 29, 2009 15:16 | Assunto:\nNa sexta volta, a Ferrari começa a perceber que havia cometido um erro trágico\nÉ amigos... isso vem de muuuuito tempo atrás\nEnviada: Quarta Abril 29, 2009 15:20 | Assunto:\nMaggot#9, huahuahuauha...pensei a mesma coisa quando li!!!


Empresa de Santa Catarina aposta em projeto de Startups | Grupo Studio\nGrupo Studio › Notícias › Empresa de Santa Catarina aposta em projeto de Startups\nEmpresa de Santa Catarina aposta em projeto de Startups\nA empresa Catarinense Ciser, maior fabricante de fixadores da América Latina, deseja ampliar as conexões com startups. Para isso, criou um programa de fomento a startups que criem soluções para indústria, como implementação de robôs colaborativos na linha de produção e o reaproveitamento de energias desperdiçadas nos processos da fábrica.\nA iniciativa nasceu em 2019 e está ganhando forma. Neste ano, a Ciser + Inovação, planeja intensificar o relacionamento com aceleradoras, outras grandes empresas, órgãos de incentivo e universidades, compartilhando desafios voltados à inovação.\nA Ciser também já faz parte do Programa Nacional Conexão Startup Indústria, ligado à Agência Brasileira de Desenvolvimento Industrial (ABDI), do Ministério da Economia. O objetivo é alavancar soluções e experimentar novas metodologias e processos, como também sensibilizar e capacitar empreendedores sobre a importância das conexões e aperfeiçoar o ecossistema de inovação.\nO interesse da empresa por tecnologia não é de hoje. Em 2008, lançou o prêmio de inovação tecnológica, com o propósito de reconhecer os melhores projetos elaborados por estudantes universitários e de escolas técnicas.\n“O prêmio evoluiu, e agora faz parte de algo ainda maior, que vem a ser a nossa jornada de inovação”, conta Karoll Correia, supervisora de Inovação da Ciser.


Mossoró futsal é convidado para competição nacional, mas depende de apoio\nEquipe representará Mossoró e também o RN e corre contra o tempo.\nA Taça Master Mais de Futsal, em 2019, comprovou o forte apelo do futsal mossoroense - foto: reprodução\nEquipe tradicional na cidade, o Mossoró Futsal recebeu com alegria o convite para participar da Copa do Brasil da modalidade. A representação seria dupla: do município e consequentemente do Estado.\nA preocupação agora tem nome: tempo. O time pede apoio ao poder público, principalmente através da câmara municipal e prefeitura. A data da confirmação de participação já bate na porta: nesta quinta (11).\n“É um feito importante para nossa cidade. O clube irá representar o estado nessa competição nacional e só terá condições de ir para a competição se tiver o apoio público”, diz Adriallison Gurgel, representante do Mossoró Futsal.\nA competição começa no dia 23 de março.\nDo blog – é de suma importância que a equipe consiga qualquer apoio. Tanto em questão de logística quanto financeiro, é um reconhecimento quanto a uma competição dessa envergadura e claro, é a cidade representada em essência dentro de um esporte que também é querido por aqui. O público mossoroense sempre abraçou o futsal e, dentro de uma competição nacional, não seria diferente.


Evento promovido pela Santa Casa de JF será realizado até novembro deste ano e conta com residentes da própria unidade, do HU/UFJF e do Hospital Maternidade Therezinha de Jesus\nDr. Arnaldo Gonçalves de Jesus Filho e todos os residentes de Ortopedia de Juiz de Fora , R1, R2 e R3 da Santa Casa, HU-UFJF e Hospital Maternidade Terezinha de Jesus, acompanhado também dos preceptores do Terezinha de Jesus Dr. Marcos Vitor Pires Duque e Dr. Eli Araújo\nAs novas técnicas e avanços na ortopedia, que reduzem o sofrimento e desconforto dos pacientes, serão debatidas em diversos simpósios promovidos pela Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora, referência em saúde nacional e internacional. Recentemente a unidade passou a incluir a listagem dos melhores hospitais do mundo, conforme o ranking da revista americana “Newsweek” em parceria com a Statista, empresa global especializada em pesquisa de dados. O ranking World’s Best Hospitals 2021 – Brazil destaca a Santa Casa de Juiz de Fora entre os top 100 hospitais brasileiros dos mais de 6 mil no país.\n“Estar na lista dos melhores hospitais do país é um orgulho e uma vitória compartilhada por todos os gestores e colaboradores da Santa Casa; é o resultado do trabalho e da dedicação de uma equipe incansável na busca pela qualidade do atendimento aos nossos pacientes”, comenta o médico Presidente da Santa Casa, Dr. Renato Loures. “Acreditamos firmemente que esse reconhecimento que alcançamos se deve também aos nossos projetos de capacitação e atualização dos profissionais das diversas áreas; buscamos sempre a excelência”, completa.\nSeguindo sua vocação de ensinar e formar excelentes profissionais no mercado, de abril a novembro, a instituição realiza encontros virtuais para o aperfeiçoamento dos Médicos Residentes, em uma imersão nos temas das subespecialidades ortopédicas e traumatológicas, seguindo a sequência dos encontros dos módulos da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia de Minas Gerais. A Santa Casa é reconhecida nacionalmente pelo seu Programa de Residência Médica. “O Programa de Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora começou em 2003, tendo como seu primeiro residente o Dr. Arnaldo Gonçalves de Jesus Filho, hoje o supervisor deste programa.\nEspecialista em Ortopedia e Traumatologia, Cirurgia da Mão e Microcirurgia, Dr. Arnaldo Gonçalves de Jesus Filho é supervisor do Programa de Residência médica em Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa\nOrtopedia e Traumatologia em busca de qualidade de vida\nProvavelmente você já se consultou com um ortopedista ou traumatologista. Geralmente procuramos estes especialistas quando relacionado a dores nos ossos, músculos ou articulações. Ambas as áreas lidam com lesões em áreas ósseas e musculares. A ortopedia, porém, é voltada para problemas crônicos e congênitos sobre como corrigir deformidades, postura, restabelecer funções e aliviar dores.\nA traumatologia por sua vez tem caráter emergencial e lida com traumas causados por quedas, acidentes automobilísticos, prática de esporte incorreta e acidentes de trabalho, fraturas ou lesão por queda, por exemplo. As duas têm como objetivo conferir qualidade de vida aos pacientes.\nExistem registros de procedimentos ligados à Ortopedia e Traumatologia desde a antiguidade, como quando talas em múmias feitas de bambu, madeira ou acolchoadas com linho foram encontradas por arqueólogos.\nComo especialidade, o começo da Ortopedia e Traumatologia está intimamente ligado ao início da Medicina. No princípio voltada ao cuidado de crianças com deformidades na coluna vertebral e/ou membros, agora a Ortopedia cuida de pacientes de todas as idades, desde recém-nascidos a atletas e idosos com processos degenerativos articulares.\n“Estar na lista dos melhores hospitais do país é um orgulho e uma vitória compartilhada por todos os gestores e colaboradores da Santa Casa; é o resultado do trabalho e da dedicação de uma equipe incansável na busca pela qualidade do atendimento aos nossos pacientes”\nSabendo da complexidade e necessidade de especialização deste profissional, a Santa Casa reúne sete encontros realizados até o final do ano. Nos últimos anos, a evolução das técnicas de exames de imagem e técnicas cirúrgicas, além de estudos científicos, permitiu um grande desenvolvimento da ortopedia, pelo perfeito funcionamento do sistema osteomioarticular.\nPara o supervisor do programa de residência médica em Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia e idealizador deste projeto, Arnaldo Gonçalves de Jesus Filho, “a iniciativa é essencial para o aprofundamento do conhecimento dos médicos residentes de Ortopedia e Traumatologia, cujos temas escolhidos são afecções frequentes do sistema musculoesquelético, conhecimentos de suma importância. Os temas foram divididos entre as subespecialidades da Ortopedia, seguindo a tendência atual de atendimento especializado”.\nEstão inclusas na programação dos simpósios do Programa de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia – SCMJF 2021 as subespecialidades coluna vertebral, ombro e cotovelo, mão, quadril, joelho, tornozelo e pé, ortopedia pediátrica, trauma e tumor, os residentes ministrarão as aulas para os preceptores – professores -, após a apresentação, farão os comentários pertinentes. “O fato de estudar e montar a aula, o médico residente já aprofunda seu conhecimento sobre o tema. Depois, ao dar a aula ele está treinando apresentação em público, o que contribui para o seu futuro, como apresentar um trabalho em um congresso”, exemplificou o médico, que é também membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão e preceptor de Cirurgia da Mão do HU-UFJF e do Hospital Maternidade Therezinha de Jesus.\nCom saudade, Arnaldo Gonçalves de Jesus Filho lembra da época em que ainda residente foi convidado a dar aula aberta ao público sobre primeiros socorros. “Fiquei muito tenso na época, mas essa oportunidade me ajudou muito em minha carreira, nas minhas apresentações em congresso, publicações.”\nAdequações em virtude da pandemia\nEm virtude da pandemia, os encontros acontecem no formato virtual e serão transmitidos via canal do YouTude da Santa Casa. Como frisou o supervisor da residência na área, apesar de a pandemia furtar a convivência e o calor humano, a tecnologia está aí para ajudar a divulgar o conhecimento. “Sim, a pandemia impactou negativamente o atendimento e o ensino Ortopédico, principalmente no que diz respeito às cirurgias eletivas, pois as mesmas tiveram que ser adiadas. Com isso, o sofrimento das pessoas que possuem patologias com indicação cirúrgica, foi prolongado. Juiz de Fora é uma cidade privilegiada, com instituições de excelência que também farão parte do evento, que contará com a participação dos residentes e preceptores da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora, do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora e do Hospital Maternidade Therezinha de Jesus. “Esse curso é o primeiro de muitos que pretendemos fazer em parceria com nossos amigos”, completou Arnaldo Gonçalves de Jesus Filho.\nConfira a programação completa no site da Santa Casa.\nLeia também: Dia da Mulher: A força feminina na história da Santa Casa\nAvenida Rio Branco, 3.353


Agora é entre eles: Toffoli anuncia processo contra Procurador da Lava Jato | Blog do Tião Lucena\nAgora é entre eles: Toffoli anuncia processo contra Procurador da Lava Jato\nIn Sem categoria 14 de março de 2019\nToffoli: “Calúnia, a difamação, a injúria não serão admitidos”\nNo texto, o procurador questiona a capacidade da Justiça eleitoral para julgar casos relacionados a corrupção e diz que os tribunais são compostos por indicados políticos. Ainda no artigo, Castor diz que o STF ensaia um “novo golpe à Lava Jato”. De acordo com o procurador, a Justiça eleitoral “historicamente, não condena ou manda ninguém para prisão”.\nO presidente do Supremo disse que a corte eleitoral não pode sofrer ataques de integrantes da força-tarefa da Lava Jato. “Farei e anuncio uma representação ao Conselho Nacional do Ministério Público e a corregedoria do Ministério Público Federal em razão dos ataques desse procurador à Justiça Eleitoral. Não é admissível esse tipo de ilação. Críticas no debate jurídico, críticas a respeito do posicionamento técnico-jurídico, da linha jurídica, isso é necessário, faz parte da dialética. Agora, a calúnia, a difamação, a injúria não serão admitidos”, disse Toffoli.\n7 Comentário On Agora é entre eles: Toffoli anuncia processo contra Procurador da Lava Jato\n14 de março de 2019 at 10:22 - Reply\n14 de março de 2019 at 11:20 - Reply\nSe punido for, será porque falou a verdade.\n14 de março de 2019 at 15:42 - Reply\n“Será trágico deixar caixa dois nas mãos da justiça eleitoral”. Não foi o chefe da lava jato, juiz Sérgio Moro, que afirmou caixa dois não ser mais crime? Não bsta pedir desculpas?\n14 de março de 2019 at 21:09 - Reply\nPois é, o valeu o que está na constituição. Crimes eleitorais e outros crimes comuns que venha acontecer no caso: caixa 2,corrupção e outros, tudo fica na eleitoral. Oitra coosa: o Gilmar Mendes poder ter seus defeitos, porém, o cara deu uma aula de conhecimento de direito e ainda deu lhe uma surra de língua no tal de procurador do MP ,Delagon. Capaz, ele desmascarou o rapaz….pense numa descascada.\n14 de março de 2019 at 19:00 - Reply\nBem feito. O STF merece cada achaque que estão fazendo a ele.\nchico de la de tras\n14 de março de 2019 at 22:58 - Reply\nSabemos que a Lava Jato usou procedimentos e linha de interpretação que fogem ao processo Jurídico brasileiro, como no caso Lula, não encontrando provas que o incriminasse, o MORO UTILIZOU¨SE de um tal de provas chamada conjunto da Obra, e o supremo tem umas decisão que só os olhos do Juiz consegue argumentação na Constituição, Como estão com a credibilidade em baixa, seria bom pra democracia que mantivessem pelo menos as aparências!!!!!\n14 de março de 2019 at 22:59 - Reply\nE quanto àquele que disse que para fechar o STF bastaria um cabo e um soldado?\nBem que merecia ser punido também, pela falta de respeito à instituição.


Serviços > A Habasit é sua parceira > Conhecimento crescente equivale a um sucesso crescente\nA Habasit acredita que o crescimento contínuo do conhecimento dos clientes e funcionários é um fator-chave para o sucesso da gestão dos desafios futuros. Por esta razão, o nosso objetivo é tornar a sua aprendizagem ainda mais eficiente. E isso com base em mais de 60 anos de experiência.\nA Habasit, líder mundial em correias, oferece aos seus clientes e parceiros várias oportunidades para aumentar o conhecimento sobre correias.\nSeleção de correia e aplicações\nOferecemos uma formação em sala de aula tradicional ou seminários web, dependendo do tema e nível de conteúdo, para alcançar os melhores resultados com um esforço razoável.\nContacte a Habasit se pretender saber mais sobre os programas de formação padrão disponíveis, um programa concebido para a sua empresa ou módulos de e-learning adicionais para o ajudar na sua aprendizagem de longa duração.


Cynthia Wanessa - Maceió (Alagoas),Alagoas: 23 anos,Bióloga-Licenciada, mestranda em tecnologias ambientais. Aulas de ciências/biologia em Maceió-AL.\nSuperprofAulas particularesAulas de biologiaaulas de biologia celularaulas de genéticaaulas de biologia molecularaulas de zoologia\nAulas dadas por Cynthia Wanessa\n23 anos,Bióloga-Licenciada, mestranda em tecnologias ambientais. Aulas de ciências/biologia em Maceió-AL.\nAs aulas são destinadas para alunos do ensino fundamental e médio, aplicados através de uma metodologia de ensino construtivista. Procuro ministrar minhas aulas sempre buscando novas ferramentas de ensino (jogos, mapa conceitual, experimentos simples )para tornar as aulas de ciências e biologia mais atrativas e mais significativas a estudante, colocando em prática a teoria estudada e estimulando o senso crítico do discente.\n• Metodologia de ensino construtivista com:\nAulas particulares e personalizadas de biologia/ciências estimulando o processo cognitivo do aluno (mapas mentais, resumos, exercícios, jogos, experimentos básicos para compreensão entre teoria-prática);\n•\tDesenvolvimento de projetos na área de educação ambiental;\n• Auxílio em TCC com normas da ABNT, revisão para vestibular.\nObs: Parte alta de Maceió-AL será cobrado o valor do deslocamento equivalente a 3,65.\nCurriculum Vitae de Cynthia Wanessa\n• Mestranda em tecnologias ambientais\nIntituição:IFAL-Campus Marechal Deodoro\nInglês e Espanhol – Básico\n•Curso de Formação de Tutores em Gestão Ambiental\nInstituição: Projeto Terra Mar/ Instituto Coral Vivo/ Ministério do Meio Ambiente\n• Curso de Acidentes tóxicos por animais peçonhentos\nPeríodo: Abril/2017 à Maio/2017\n• Curso de educação personalizada- formação de tutores\nInstituição: Sábia Mente Projetos Educacionais\n• Curso de Educação Ambiental\nPeríodo: Outubro/2015 à Dezembro/2015\n• Curso de Auxiliar Administrativo\nPeríodo: Agosto/2014 à Novembro/2014\nPeríodo: Abril/2010 à Março/2013\nConhecimento em Pacote Office, Excel e Internet. Habilidade em utilizar as ferramentas do Google : Gmail, Armazenamento e compartilhamento de documentos em nuvem e criação de formulários online e sites através do Google sites.\nEstagiária de Educação Ambiental\n•\tAtribuições: Palestras e aulas com temáticas educativas ambientais, desenvolvimento de projetos voltados para o meio ambiente.\n•\tInstituição: Instituto do Meio Ambiente do Estado de Alagoas- (IMA)\n•\tInício: Agosto de 2017 à Julho/2018\nMonitora de biologia\n•\tAtribuições: intermediadora do aprendizado em sala de aula, auxiliar na preparação e organização das aulas práticas no laboratório\n•\tInstituição: IFAL-Maceió\n•\tInício:Junho/2017 à Agosto/2017\nBolsita do PIBID (Programa Institucional de Bolsa de Iniciação à Docência) financiado pela CAPES.\n•\tAtribuições: Professora estagiária de biologia\n•\tInstituição de ensino:Escola Estadual Theotônio Vilela Brandão\n•\tInício: Outubro/2015 à Março/2018\nBolsista de Extensão no Instituto Federal de Alagoas com o projeto de Utilização de Novas Tecnologias da Informação e Comunicação em Sala de Aula.\n•\tAtribuições: Monitora de curso de capacitação em TICs para educadores da rede particular e públicas de ensino em Alagoas.\n•\tInício: Abril/2015 à Novembro/2015\nParticipação em congressos como palestrante, publicação em revista e ebook digital:\n•\tPublicação de capítulo no ebook digital: Impactos das tecnologias nas ciências humanas e sociais aplicadas, editora: Atena,2018.\n•\tAnálise do conhecimento de zoologia dos invertebrados em turmas do 3º nível médio/integrado do IFAL-Maceió\n•\tPublicação na Revista de Tecnologias da Educação em 2017.\nArtigo: Ferramentas Google Aplicadas ao ensino\n•\tII Encontro Regional das Licenciaturas do Nordeste- ERELIC (2017)\nArtigo: Caça a parasitose: Uma proposta lúdica para o ensino de parasitologia\n•\t4º Congresso de Licenciatura em Biologia- CLICBIO (2017)\nArtigo: Anatomia óssea comparada: uma abordagem didática.\n•\t7º Congresso Brasileiro de Extensão Universitária- CBEU (2016)\n•\tXI Congresso Norte Nordeste de Pesquisa e Inovação-CONNEPI (2016)\nArtigo: Análise do conhecimento de zoologia dos invertebrados em turmas do 3º nível médio/integrado do IFAL-Maceió.\nInicialmente realizo um nivelamento do conteúdo e transmito os conceitos gerais do assunto estudado. Na sequência,...\nFormado em Ciências Biológicas, ministro aulas expositivas dialógica, baseada no dialogo e conhecimento prévio do...\nPossui graduação em Ciências Biológicas (UFAL), Mestrando em Diversidade Biológica e Conservação nos Trópicos...\nEstou a procura de alunos interessados em aprender um pouco mais sobre a biologia em si e espero que com o tempo possamos...\nJuliane Maria Albuquerque\nSou formada e pos grAduada .adoro filmes .musicas.danca e avida .sou catolica .sou da carismatica e gosto do que faco\nEstudante de Farmácia, formada em técnica em química. Com competência para ministrar aulas de química e biologia....\nFormado em Ciências Biológicas Licenciatura pela Universidade Federal de Alagoas. Mestre em Ensino de Ciências e...\nMinha metodologia baseia-se em tornar o assunto divertido para a criança atraves do estímulo da brincadeira, mostrando a...\nEu sou Mariana. Amante da Disciplina de Biologia, e futura docente, espero proporcionar e ser o melhor instrumento de...\nA metodologia de ensino varia de acordo com os níveis de escolaridade do aluno e de cada uma de suas necessidades . Aulas...\nMeu método de ensino está na linha tradicional, onde meu papel principal está em transmitir os conhecimentos aos alunos....\nSou Erick Anderson, 23 anos, Biomédico. E espero que seu futuro professor espero poder passar todo o conhecimento que...\nAlém da biologia sou formada em Gestão ambiental, tendo um forte para degradação e educação ambiental, na biologia...\nSou estudante, tenho 23 anos, moro em Maceió, Alagoas. Sou muito paciente e sempre procuro adequar meu ensinamento ao...


Crítica | HEX - Entre o Passado e o Presente - Bastidores\npublicado por Thiago Nolla 09/07/2018, 02:11 1.7k Leituras 1 Comentário\nHEX está longe de ter uma premissa original: uma pequena cidade que beira o Vale do Rio Hudson é obrigada a viver com a presença maligna e centenária de uma bruxa de mais de trezentos anos de idade. É quase óbvio arquitetar uma história como qualquer outra que traga essa personagem como centro explosivo de uma catástrofe iminente – podemos imaginar mortes, doenças, pragas, maldições e mais uma série de coisas que já se tornou intrínseco às narrativas que trazem tal vilã à tona. Entretanto, já caímos inúmeras vezes no velho equívoco de “julgar o livro pela capa” (neste caso, literalmente), até mesmo com produções audiovisuais que se provaram muito mais profundas do que lhes dávamos crédito – como, por exemplo, o longa A Bruxa, de Robert Eggers, que causou um alvoroço quase herege à época de seu lançamento.\nO romance causa o mesmo efeito: tudo é muito diferente do que pensávamos, e o escritor holandês Thomas Olde Heuvelt faz questão de desconstruir e deixar o mais explícito possível cenas para as quais definitivamente não estávamos preparados. Não é à toa que podemos considerar HEX sua obra-prima, ainda que funcione como uma releitura modernizada de uma versão um tanto ultrapassada, por assim dizer. Nas poucas mais de 350 páginas, o novelista não apenas se entrega à própria mitologia que ousa repaginar e recriar, mas nos deixa no ciclo vicioso de questionamentos intimistas que nos levam a duvidar até mesmo da nossa própria sombra.\nNenhuma palavra é capaz de resumir o livro além de fabuloso. Mesmo que a primeira página se construa em uma miscelânea de detalhes confusos e nem um pouco orgânicos, Heuvelt retorna para um brilhantismo narrativo aplaudível ao utilizar construções sintáticas fluidas que não pesam em momento algum – e não estou sendo apadrinhador, mas sim trazendo verdades que devem sim ser ditas e reafirmadas: a escrita do holandês é soberba, fácil de compreender, e visceralmente sedutora. Por experiência, é muito difícil encontrar um romance de gênero contemporâneo que não ceda a convencionalismos baratos e entregue mensagens deturpadas e/ou vazias – felizmente, a história em questão supera quaisquer expectativas.\nA trama não tem protagonistas definidos com precisão; temos, sim, alguns nomes que despontam mais que outros, como a família Grant, formada por dois filhos adolescentes e um casal cujo relacionamento parece perfeito a priori, ou então o chefe de operações Robert Grim, responsável pelo funcionamento do aplicativo e da instalação HEX, que empresta o nome ao título. Já por volta do segundo capítulo, compreendemos que a cronologia não se inicia com a insurgência da bruxa conhecida como Katherine van Wyler e sua maldição, mas sim convivendo harmonicamente com sua presença indescritível. E detalhe: os moradores da pequena Black Spring vivem em um medo compulsório que os impede de sair dos limites da cidade – caso saiam, são acometidos por desejos suicidas e encontram a morte prematura.\nDentro de um escopo como este, que atravessa o terror e o suspense, quase tangenciando o mistério, quando vemos que há calmaria demais, é sempre bom duvidar de sua concretude. Vivendo na cidade, há personalidades conturbadas que representam uma crescente ameaça para a paz construída entre o mundo real e o sobrenatural: Tyler, um dos personagens mais bem construídos com um arco muito bem estruturado, é um adolescente de dezessete anos que é movido pela rebeldia e pela irreverência; seus discursos libertários condenam as políticas de aprisionamento forçado da cidade e de mascaramento proposital do que realmente acontece, entrando em conflito com as forças conservadores do conselheiro Colton Mathers e seus auxiliares administrativos.\nEventualmente, as experiências de Tyler e seus colegas se tornam perigosas para a manutenção da própria vida de seus conterrâneos. Entretanto, mesmo com a possibilidade de uma revolta infernal de Katherine, alguns deles continuam provocando-a, chegando até mesmo a apedrejá-la para mostrar sua impotência. Se analisarmos com uma perspectiva que foge da superficialidade do gênero, podemos encontrar inúmeras críticas até mesmo históricas das quais o autor se dispõe para criar este microcosmos: além das claras alusões verídicas à colonização e à inquisição dos Estados Unidos – nos transportando, por exemplo, para Salem do século XVII -, há referências que perpassam inúmeras escolas literárias, psicológicas e antropológicas que respaldam atitudes absurdas, porém críveis dentro do contexto orquestrado.\nPodemos citar a grande inclinação que Heuvelt faz ao Naturalismo e à corrente de pensamento determinista, as quais lançam o próprio homem ao retorno ao seu estado primitivo, mostrando o quanto influenciável ele se torna em uma conjuntura de caos e medo. Com as tragédias aumentando a um nível incontrolável – ocasionando a morte de várias personas queridas e que não mereciam o fim que encontraram -, a individualidade de Black Spring se perde, dando lugar a uma massa amorfa de ódio e desejo por justiça que na verdade é uma máscara para um traço adormecido de medievalismo puro.\nO encontro entre passado e presente é constante nas páginas do romance: em diversos momentos, a sociedade retorna para um estado de barbárie, questionando as próprias escolhas “democráticas” e que entram em choque ideológico com a preservação da integridade física e psicológica do ser humano. A cidade em questão é uma amálgama perfeita de O Senhor das Moscas e Dogville, trazendo o pior de seus personagens em situações de tensão exacerbada – há uma sequência de tortura em que três adolescente são colocados em praça pública e açoitados inúmeras vezes apenas para serem jogados em confinamento e “aprenderem com seus erros”. Cada uma das cenas é rica em detalhes, afastando-se de uma possível presunção e dando lugar a uma construção que beira o sadismo pornográfico.\nHEX é uma obra explícita, pesada e que, na verdade, não tem objetivo algum de trazer um final feliz, mas mostrar a natureza corruptiva e intrínseca do ser humano – é quase um apelo para torcer para a vitória da bruxa sobre uma onda de atos ridículos e autodestrutivos. E, citando o longa mencionado de Lars von Trier, “Black Spring é uma cidade que simplesmente não precisaria existir”.\nHex (Idem, Holanda – 2018)\nLeitura Anterior Crítica | A Bruxa (2015) – O Fastígio do Terror Psicológico\nPróxima Leitura The Favourite | Confira o primeiro teaser trailer do longa\nBreaking Bad | Darkside anuncia livro oficial da série\nCrítica | A Bruxa (2015) – O Fastígio do Terror Psicológico


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