Data Veiculação: 29/03/2021 às 19h06\n*Depoimento de Maurício Henrique Claro, cardiologista intensivista do Hospital Sírio-Libanês "Acredito que depois de aproximadamente um ano de trabalho árduo de combate à covid-19, nenhum profissional de saúde que atua na linha de frente imaginaria que a gente chegasse na situação em que a gente se encontra agora. É o pior momento da pandemia, com o número de casos aumentando muito e a necessidade de abrir mais leitos de terapia intensiva para atender à demanda desses pacientes que chegam graves. São muitos pacientes jovens, na casa dos 20, 30 anos de idade. A gente está vendo também muitos membros da mesma família sendo intubados, necessitando de ventilação mecânica ao mesmo tempo. E, além disso, (hospitais) correndo risco da falta de medicamentos. Por isso, é super importante as pessoas se cuidarem, manterem o distanciamento social, usarem as máscaras e também se vacinarem contra a covid-19. Não é hora de parar de se cuidar."\nSaúde do DF retoma vacinação de equipes da rede privada nesta terça\nData Veiculação: 29/03/2021 às 18h31\nA Secretaria de Saúde do Distrito Federal informou, no fim da tarde desta segunda-feira (29/3), que a imunização contra o novo coronavírus para os profissionais da rede privada será concluída até sexta-feira (2/4). Assim, a partir desta terça-feira (30/3), o processo de imunização das equipes de unidades de saúde particulares será retomado. No total, 14 hospitais e a empresa Homelife, que oferece o serviço de remoção hospitalar, serão beneficiados. A aplicação da vacina já havia sido iniciada nessas unidades e contemplou, até agora, 22.443 trabalhadores. No entanto, ainda faltam receber a primeira dose cerca de 4.806 pessoas. Cronograma Os profissionais receberão a vacina a partir desta terça nos próprios locais de trabalho. O imunizante contra a Covid-19 será aplicada por equipes das unidades que foram treinadas pela Secretaria de Saúde. A imunização nos hospitais da rede particular começou no dia 22 de janeiro e contemplou, na primeira etapa, 23 das cerca de 40 unidades privadas de saúde. Os critérios para a escolha levou em consideração o perfil do estabelecimento. Esses hospitais atendem pacientes com Covid-19 no pronto-socorro, enfermaria e unidade de terapia intensiva (UTIs). Até o dia 26 de março, nove hospitais concluíram a vacinação com um total de 7.933 doses aplicadas. Os demais hospitais privados serão contemplados gradativamente, à medida que o Distrito Federal receber novas doses do governo federal Hospitais que irão concluir a vacinação nesta semana: Hospital do Coração; Hospital Sírio-Libanês;\nApenas com ajuste de gestão, projeto aponta para redução de filas nas UTIs\nData Veiculação: 29/03/2021 às 12h01\nEm um momento da pandemia em que muitas UTIs do país superam os 100% de lotação, um projeto aponta um caminho que pode, apenas com ajustes de gestão, melhorar o panorama nas emergências dos hospitais. O Lean nas Emergências é um projeto do Ministério da Saúde pilotado pelo Hospital Sírio-Libanês e, em sua última fase, que se desenrolou ao longo de 2020, coincidindo com a pandemia, ajudou 35 hospitais públicos e filantrópicos a diminuir a superlotação de emergências em 38%. A metodologia usada foi uma adaptação do Lean, que nasceu e ganhou forma na Toyota após a Segunda Guerra Mundial com o objetivo de evitar desperdícios na fabricação de veículos —lean pode ser traduzido como “produção enxuta”. Marco Saavedra Bravo, engenheiro responsável pela implementação do Lean nas Emergências, conta que a grande mudança de pensamento é entender e mapear o fluxo de pacientes e profissionais e identificar onde há perda de tempo, por exemplo, com deslocamentos desnecessários. A implementação foi planejada para acontecer de forma presencial, com visitas quinzenais aos hospitais. Por causa da situação atual, o projeto vem sendo adaptado, com intensificação de interações remotas entre a coordenação e as equipes dos hospitais. “O cenário vem se mostrando crítico, uma vez que alguns estados nos quais temos pacientes com indicação de UTI e enfermarias Covid-19 não estão conseguindo acesso a este recurso. Isso se reflete tanto no SUS quanto na saúde suplementar”, afirma Bravo. Entre as mudanças implementadas para melhorar o cenário estão reuniões diárias de 10 minutos da equipe (chamadas de "daily hudles") para garantir que todos estão na mesma página e agilizar, por exemplo, a reavaliação de pacientes. Depois da intervenção, que aconteceu entre dezembro de 2019 e dezembro de 2020, a taxa de mortalidade nas emergências de hospitais participantes caiu de 9,6% para 6,3%, o que permite calcular um total de cerca de 6.600 vidas salvas ao mês. O projeto está no âmbito do Proadi-SUS (Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde), iniciativa que envolve o Ministério da Saúde e seis hospitais (Oswaldo Cruz, HCor, Einstein, Moinhos de Vento, Sírio-Libanês e Beneficência Portuguesa de São Paulo. Os hospitais têm isenção de tributos, mas devem investir em projetos para o aperfeiçoamento do SUS, em tópicos como redução de filas de espera, qualificação profissional, pesquisas relevantes para saúde pública, entre outras. A avaliação da superlotação foi feita por meio do Nedocs (escore de superlotação do Departamento Nacional de Emergência, na sigla em inglês), que consiste numa pontuação que leva em conta fatores como número de pacientes, total de leitos, total de pacientes em respiradores e o tempo que leva para os pacientes serem atendidos e internados. Em média, o Nedocs dos 35 hospitais foi de 434 para 233. Nos Estados Unidos, considera-se que o desejável é manter o parâmetro abaixo de 60, sendo 200 ou mais o indício de um desastre. Para o Brasil, porém, convém olhar o escore não como um classificador de qualidade, já que nenhum pronto-socorro tem como meta melhorar esse número, explica Rasivel Santos, médico do projeto Lean nas Emergências. “O tamanho do impacto do projeto varia muito por tipo de pronto-socorro. Em alguns, foi de mil para 400. A gente sabe que a superlotação aumenta a mortalidade de doentes e, por isso, aqueles graves têm que ser direcionados rapidamente”, diz Santos. Outros parâmetros em que houve melhora com a implementação do Lean foram a permanência do paciente na urgência, que era, em média, 18 horas e caiu para 6 horas, e o tempo de internação, que também caiu, de 8,5 para 7,6 dias. Essencialmente, a adoção do modelo envolve uma mudança de cultura operacional. Os times, por exemplo, se comprometem a atualizar o plano terapêutico, a dar uma previsão de alta dos pacientes e, por fim, dar alta antes das 10h da manhã, a fim de garantir o giro de leitos, diz Bravo. O Hospital e Pronto-Socorro Municipal Mario Pinotti, que tem 200 leitos e é referência do Samu em Belém, participou do projeto e viu uma redução de 70% no Nedocs (de 692 para 206), e também nos tempos de passagem pelo serviço de urgência (67%) e de permanência (12%). “A imagem nesse pronto-socorro era de pacientes e macas nos corredores. Agora, você não vê mais isso. E o volume de atendimentos, de 10 mil mensais, continua o mesmo, ou até maior por conta da pandemia”, diz o diretor clínico, Renato Mauro Vieira Souza. Ao todo, os hospitais do Lean nas Emergências conseguiram ganhar eficiência e aumentar o número de atendimentos, de 169 mil ao mês para 199 mil. Mesmo após o fim da interação com o Sírio-Libanês, Souza conta que o método passou a contagiar outras áreas do hospital. “A gente criou outras iniciativas, como visitas multiprofissionais. Antes, não conseguiríamos fazer essa expansão porque o coração do hospital, que é a emergência, ainda não estava organizado.” E tudo isso, conta Souza, sem nenhum recurso material. “Não precisamos comprar um prego sequer, só quadros para pendurar na parede e papel para fazer o acompanhamento.” Os resultados até agora, são “muito exitosos”, como diz Adriana Melo Teixeira, diretora do Departamento de Atenção Hospitalar Domiciliar e Urgência do Ministério da Saúde. Para o próximo triênio (2021-2023), a meta do Lean, que custou R$ 27,8 milhões nos três primeiros anos, é expandir o número de hospitais participantes. Para participar, é necessário inscrever a instituição em edital do Ministério da Saúde. Até agora, ao todo, incluindo outras etapas, 102 hospitais de 24 estados já se envolveram no projeto. Se, por um lado, a pandemia impôs barreiras ao projeto, ao impedir, por exemplo, visitas in loco, por outro, serviu de catalisador para que a metodologia ganhasse importância. “Graças a deus, a gente tinha o Lean nesses hospitais. O projeto conseguiu promover a organização diante do desafio e do medo. A pandemia mostrou o que podemos melhorar, e vai nos ajudar a pensar no que vamos fazer no próximo ciclo”, conta Teixeira, que tem 15 anos de experiência em gestão hospitalar.\nData Veiculação: 29/03/2021 às 12h00\nCom 93% de ocupação, o Hospital das Clínicas da USP tem aberto leitos de UTI até em centros cirúrgicos para atender a demanda crescente de pacientes graves de Covid-19. Mas, segundo o superintendente Antônio José Rodrigues Pereira, 59, a instituição está no limite da expansão de leitos e pode colapsar se a sociedade não colaborar com as medidas preventivas. “Não é possível ficar expandindo [leitos] indefinidamente. Isso não resolverá. Só a queda de contágio evitará [em SP] as cenas que vimos em Manaus, no norte da Itália”, diz ele. “Tom Zé”, como o engenheiro e administrador é mais conhecido no HC, afirma que o maior fator limitante para abertura de novos leitos de Covid19 no momento não é o físico, mas a falta de recursos humanos. “Os profissionais estão cansados, exauridos com esse trabalho sem fim. Não há mais profissionais capacitados, treinados [no mercado]. Leito de UTI para Covid19 não é só camas, monitores, respiradores, ventiladores, bombas de infusão.” Na próxima sexta (2), fará um ano Pereira recebeu o diagnóstico de Covid-19. Ele teve apenas sintomas leves, mas à época disse à Folha que sentiu medo e que havia feito uma promessa para Nossa Senhora Aparecida, que pretendia cumprir após o fim do isolamento social. Ainda não cumpriu.  Na campanha #canceleacovid, lançada na semana passada, foi dito que o HC está lotado, sem capacidade de expansão e à beira de um colapso. Qual é o atual cenário? Com esse aumento exponencial de casos e de internação, não há hospital ou sistema de saúde que consiga expandir na mesma proporção da necessidade. No HC, estamos no limite da ocupação, beirando os 93%. Isso é inadmissível para uma área de UTI. Hoje [domingo, 28), nós temos 349 leitos de enfermaria 244 de UTI ocupados. A única chance de a gente ver uma luz no fim do túnel é se a sociedade colaborar, fazer distanciamento social, usar álcool em gel e máscara e se as pessoas saírem de casa apenas se for muito necessário. O que o HC tem feito para aumentar a capacidade instalada de leitos? Hoje o maior fator limitante não é o físico, é o de recursos humanos. Os profissionais estão cansados, exauridos com esse trabalho sem fim. Não há mais profissionais capacitados, treinados no mercado. O leito de UTI Covid-19 não é só camas, monitores, respiradores, ventiladores, bombas de infusão, insumos e EPIs [Equipamentos de Proteção Individual). Para ter tudo isso funcionando, precisamos do bem mais valioso, que são os nossos heróis, médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, as pessoas que cuidam da limpeza. O HC está transformando sala cirúrgica em leito de UTI. Esses 244 leitos de UTI estão no Instituto Central, no InCor [Instituto do Coração], no HC de Suzano. Mas não é possível ficar expandindo indefinidamente. Isso não resolverá, tem um limite. O [atendimento] Covid19 existe mas também temos o não Covid. Só a queda de contágio evitará, em São Paulo, as cenas que vimos em Manaus, em Nova York, no norte da Itália. Não existe Jennie é gênio [série dos anos 1960 em que a personagem era um gênio e resolvia tudo com mágica]. Só acaba a Covid quando todo mundo entender as suas responsabilidades. O HC pretende transformar o Instituto Central novamente em um covidário ou hoje já não é mais possível? Aquela operação foi muito importante no ano passado, naquele momento. Mais de 8.000 pacientes foram atendidos, salvos. Mas agora a resposta tem que ser outra. A expansão de leitos nunca será suficiente para o ritmo em que os casos estão acontecendo. Os hospitais estão tomados. O poder público vai até um certo momento. A Secretaria de Estado da Saúde tem aumentado os leitos na rede pública, mas nada será suficiente se não diminuirmos o fator contágio. As pessoas precisam fazer a parte delas. E como está o atendimento dos casos não Covid19? Continuamos atendendo as urgências e emergências que vêm do sistema Cross [central de regulação de leitos do estado de SP]. Os casos de acidentes de trânsito voltaram. Essas motos fazendo deliveries, para onde vão esses acidentados? Vão para o HC. Algumas dessas emergências vão para o Instituto de Ortopedia. As urgências cardiorrespiratórias vão para o InCor. O InCor também 50 leitos de UTI e 50 de enfermaria tratando de Covid. No Icesp [Instituto do Câncer do Estado de SP] tem 60 pacientes Covid, pacientes que estão com câncer e também com Covid. São pacientes que ficaram sem atendimento lá atrás e precisam ser tratados agora. Mas, se não reduzir a pressão sobre o sistema, se não houver diminuição do contágio, o sistema que já está em colapso vai colapsar definitivamente. O perfil de pacientes graves com Covid-19 atendidos no HC também mudou? Está seguindo essa tendência de rejuvenescimento? Olhando os indicadores, sim, estão mais jovens, há pessoas morrendo com 40, 45 anos. Hoje, 20%, 25% dos nossos pacientes são mais jovens. Estão ficando mais tempo no hospital também. Há pacientes que antes não usavam leitos de UTI e que agora precisam deles. E isso se deve ao afrouxamento do cuidado, às festas clandestinas, às novas variantes, ao descuido da proteção individual, a tudo isso. Há mais de um ano há campanhas voltadas à prevenção da Covid19, mas muita gente parece que não está convencida da gravidade do momento. Qual a saída? Uma delas é essa campanha #cancelaacovid. Os influenciadores e as celebridades começaram a disseminar as medidas de prevenção. A gente também precisa fazer o trabalho de formiguinha. Se vir uma pessoa sem máscara, tem que falar com ela. As pessoas precisam parar de conjugar o eu e conjugar o nós. Apenas dessa forma vamos conseguir. Nessa Páscoa, vamos ter que continuar mandando ovinho pelo delivery, mantendo o distanciamento, falando por videoconferência, para que a gente possa, no Natal, vacinados, poder abraçar e beijar. Sei que não é fácil, as pessoas estão cansadas. Mas eu peço, como gestor, que as pessoas deem um voto de confiança para a ciência. Hoje há uma grande preocupação em relação à falta de medicamentos para intubação e outros insumos. O HC também enfrenta isso? Desde janeiro reativamos o comitê de crise e estamos atuando em todas as frentes. Temos, desde abril do ano passado, um caminhão de oxigênio dentro do HC, quase uma usina. Se não tivéssemos, seria um colapso total. Antes consumíamos x, agora são 4x. No momento não temos falta de insumos, temos estoque para uma semana, mas é uma corrida constante. É fundamental reverter o contágio. As empresas que fabricam esses medicamentos têm limite. Antes fabricavam x e agora precisam fabricar 10 x. Como está a saúde física e mental dos profissionais? Há um quadro de exaustão entre os nossos profissionais. As pessoas fazem plantões de 12 horas, intubando e extubando pacientes com Covid e, quando saem do hospital, se deparam com a falta de distanciamento, de uso de máscaras, com notícias de festas clandestinas. Isso dá muita angústia. A gente está conseguindo manter as condições de trabalho, cumprindo a exigência de folga. Contamos com um trabalho imprescindível liderado pelo Instituto de Psiquiatria do HC, do grupo de humanização e de acolhimento dos profissionais. O número de afastados é muito menor que no ano passado, até porque todos já foram vacinados. A vacina diminuiu muito o contágio entre eles. O HC foi muito criticado por supostamente vacinar funcionários que não estavam na linha de frente. Como lidou com isso? Foram críticas totalmente injustas. Foi falado que a gente podia vacinar, a gente seguiu o plano nacional de imunização. Aí perceberam que a quantidade de vacina era menor e a gente já tinha deflagrado a nossa companha. Não existiu absolutamente ninguém [vacinado] que não fosse da linha de frente. Falaram de professores [da USP], fizemos oitivas, respondemos ao Tribunal de Contas, ao Ministério Público, à Secretaria de Estado da Saúde. A gente demonstrou claramente que o que a gente fez estava correto. O Hospital das Clínicas recebeu muitas doações em 2020. Precisará recorrer novamente a elas? As doações são super bem-vindas, mas, neste momento, a maior doação, o maior investimento que as pessoas podem fazer, é se resguardarem, evitarem o contágio. Em 2020, conseguimos mais de R$ 30 milhões pela nossa plataforma [voltada para doações] e continuamos com ela. Tivemos muitas parcerias com os hospitais de excelência, que nos ajudaram, principalmente, com recursos humanos. Mas, nesse momento, esses hospitais, como o Sírio-Libanês, o Einstein, o HCor, a Beneficência Portuguesa, estão tomados de Covid também. O que espera do novo ministro da Saúde, Marcelo Queiroga? Ele esteve aqui na FMUSP na semana passada. Sabe que pode contar com o HC, com seu papel de assistência, de ensino e de pesquisa, com o seu corpo de clínicos e de cientistas. Espero que ele consiga desenvolver esse esforço de coordenação das ações de saúde em âmbito nacional, que estão sem um norte. Ele se comprometeu seguir a ciência, priorizar a vacinação. Eu sou um eterno otimista. Espero que as palavras ditas sejam cumpridas. Raio-X Antônio José Rodrigues Pereira, 58, possui graduação em engenharia civil pela Fundação Armando Álvares Penteado e doutorado em administração de empresas pela Fundação Getúlio Vargas com linha de pesquisa em competitividade e gestão. Iniciou a carreira na iniciativa privada, foi chefe de gabinete do HC de 2011 a 2014, quando assumiu a superintendência e passou a ser o principal responsável pela gestão do HC, complexo por onde circulam 45 mil pessoas diariamente e que conta com 20 mil funcionários.\nHospital Sírio Libanês em Brasília fecha pronto-socorro por 15 dias\nData Veiculação: 29/03/2021 às 11h34\nBRASÍLIA — O Hospital Sírio Libanês em Brasília não atenderá novos pacientes pelos próximos 15 dias ou até que o nível de ocupação de leitos por covid-19 caia. No comunicado divulgado nesta segunda-feira, a unidade justifica que a suspensão temporária ajudará a manter o atendimento aos pacientes internados e em estado grave, dada a crescente superlotação de leitos. Há exceções para “pacientes referenciados (por indicação médica ou de outros serviços hospitalares) ou cuja condição de saúde seja de extremo risco”, segundo o informe. Cirurgias eletivas e de exames invasivos também serão adiados. “As demandas geradas por pacientes com COVID-19, no entanto, vêm avançando em ritmo acelerado, exigindo cada vez mais a utilização de suporte avançado. Diante deste cenário, e para a manutenção da excelência assistencial no cuidado aos pacientes que já se encontram internados sob nossos cuidados, o Hospital Sírio-Libanês em Brasília entendeu ser necessário restringir temporariamente a entrada de pacientes pelo seu Pronto Atendimento na Capital Federal. A medida valerá por 15 dias ou até que a ocupação atinja níveis seguros”, diz o comunicado. Serviços ambulatoriais em alas para pacientes sem sintomas de Covid-19, consultas e serviços do Centro de Medicina Diagnóstica e dos Centros de Oncologia seguem em funcionamento.\nData Veiculação: 29/03/2021 às 10h47\nCom todas as unidades de terapia intensiva (UTIs) voltadas para o tratamento da Covid-19 lotadas, o Hospital Sírio-Libanês de Brasília vai restringir o atendimento de pacientes no pronto-socorro. A medida valerá por 15 dias, “ou até que a ocupação atinja níveis seguros”. Serão aceitos apenas pacientes referenciados (por indicação médica ou de outros serviços hospitalares) ou com extremo risco, tendo ou não o diagnóstico do novo coronavírus. Em nota, a assessoria de comunicação da unidade de saúde informou que, em um ano, triplicaram os leitos de UTI no Complexo Hospitalar da Asa Sul. “As demandas geradas por pacientes com Covid-19, no entanto, vêm avançando em ritmo acelerado, exigindo cada vez mais a utilização de suporte avançado.” “Diante deste cenário, e para a manutenção da excelência assistencial no cuidado aos pacientes que já se encontram internados sob nossos cuidados, o Hospital Sírio-Libanês em Brasília entendeu ser necessário restringir temporariamente a entrada de pacientes pelo seu Pronto Atendimento na Capital Federal”, diz a nota. Conforme o sistema InfoSaúde, do Governo do Distrito Federal (GDF), até as 7h10 desta segunda, o Sírio-Libanês tinha todas as 19 UTIs Covid ocupadas. Os três leitos de UTI gerais, voltados para pacientes sem o diagnóstico do novo coronavírus, também estavam todos preenchidos. A taxa de ocupação de UTIs voltadas para pacientes com Covid-19 na rede privada do Distrito Federal chegou a 99,3% na manhã desta segunda. São 426 leitos de UTI Covid preenchidos, quatro disponíveis e cinco bloqueados. Há três vagas no Hospital São Francisco (uma delas é pediátrica) e uma no Hospital Maria Auxiliadora. 1/2 Hospital Sírio-Libanês ▲ Unidade estuda restringir a entrada de pacientes pelo pronto-socorro ▲ 1 2\nData Veiculação: 29/03/2021 às 10h00\nEm entrevista ao portal do Estadão, divulgada em 25 de março de 2021, foi dito que “mesmo após a publicação, ao longo dos últimos meses, de estudos que demonstram a ineficácia de medicamentos como a cloroquina contra a covid-19 e a manifestação de entidades como a Organização Mundial da Saúde (OMS) desaconselhando o uso do remédio, o Conselho Federal de Medicina (CFM) defende que ainda não há consenso científico sobre o uso dessas drogas no tratamento precoce da doença.” Questionado sobre os relatos de efeitos colaterais graves associados ao uso do chamado kit covid (que inclui, além da cloroquina, remédios como azitromicina e ivermectina), o presidente do conselho afirmou que o médico tem autonomia para indicar as medicações que julgar necessárias para cada paciente, mas ressaltou que profissionais que propagandeiam o kit como cura milagrosa da doença ou prescrevem coquetéis de remédios que podem causar danos estão sujeitos a responder sindicância nos conselhos regionais. Na última terça-feira, dia 23 de março do corrente ano, o Estadão revelou que a utilização das drogas do kit covid já levou cinco pacientes à fila do transplante de fígado em São Paulo e está sendo apontada como causa de ao menos três mortes por hepatite causada por remédios. Ribeiro disse que ainda é preciso saber as condições dessas mortes, mas que o conselho está em alerta para os casos. II – O QUE É A HIDROXICLOROQUINA Sobre esse medicamento disse o site Galileu: “No último dia 23 de abril de 2020, o Conselho Federal de Medicina (CFM) autorizou o uso da hidroxicloroquina para o tratamento da Covid-19, doença causada pelo novo coronavírus (Sars-CoV-2). Embora não se trate de uma recomendação, e sim uma liberação para que médicos optem ou não pelo uso do medicamento em determinados casos, a decisão do CFM aquece ainda mais o debate acerca do possível tratamento para a doença. Especialmente no Brasil, tanto a hidroxicloroquina quanto a cloroquina vêm sendo defendidas pelo presidente da república, Jair Bolsonaro, e seus apoiadores — mesmo que não existam comprovações científicas de que sejam eficazes. Sintetizada em laboratório em 1934, a cloroquina deriva da quina, árvore usada por indígenas para curar febres muito antes da chegada dos europeus à América. Ingrediente de chás e outras receitas, entre elas a água tônica, foi com a malária que ganhou status de medicamento: descobriu-se que ela pode interferir no funcionamento dos lisossomos, organelas responsáveis pela digestão das células, e com isso aniquilar o causador da doença. “Ela se concentra no vacúolo alimentar ácido do parasita [causador da malária] e interfere nos processos essenciais”, explica o farmacologista François Noel, professor do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). “Nos glóbulos vermelhos, ela se liga ao heme [átomo de ferro] formando um complexo tóxico que mata a célula e o parasita.” Já a hidroxicloroquina é uma versão aprimorada e menos tóxica da cloroquina, indicada para tratamentos de longo prazo. Desenvolvida em 1946, ela é aplicada nas terapias de doenças autoimunes como artrite reumatoide e lúpus, além dos casos em que a malária é provocada por protozoários resistentes à cloroquina. Em 2007, pesquisadores liderados pelo infectologista Didier Raoult, da Universidade de Medicina de Marselha, na França, fizeram testes in vitro para demonstrar que a cloroquina e a hidroxicloroquina poderiam ser usadas contra infecções bacterianas, fúngicas e virais — entre elas, o HIV e o Sars-CoV-1 (coronavírus causador da Sars, síndrome respiratória que surgiu na China em 2002) . Além de atuarem nos lisossomos e, com isso, prejudicarem a replicação do vírus (ele depende das células humanas para se reproduzir), as drogas interferem nas enzimas que convertem a proteína na cápsula do vírus (que parecem “espinhos”) e permitem a entrada nas células. Esses dois mecanismos atuariam na diminuição da infecção. Em casos já avançados, as substâncias serviriam para inibir a reação das citocinas, moléculas que recrutam as células imunológicas para o local de infecção e, se descontroladas (na chamada tempestade de citocinas), ativam células demais em um só lugar e causam danos. No surto do novo coronavírus, o estudo francês chamou a atenção e pesquisadores mundo afora, que resolveram testar a aplicabilidade ao Sars-CoV-2. O primeiro teste foi feito por cientistas chineses e publicado no início de fevereiro de 2020, mostrando efeitos similares aos da pesquisa de 2007. Outro, também realizado na China e divulgado em março, validou a eficácia das drogas in vitro.” A utilização de hidroxicloroquina, cloroquina e de suas associações com azitromicina não são recomendadas na rotina de tratamento da Covid-19 por um consenso de três entidades científicas brasileiras: Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. As informações são da Folha de S. Paulo. A recomendação consta em documento com diretrizes e cujo processo de elaboração foi liderado pela Associação Hospitalar Moinhos de Vento, de Porto Alegre, pelo Hospital Alemão Oswaldo Cruz e pelo Hospital Sírio-Libanês, de São Paulo, que estão entre os principais hospitais do país. O grupo de 27 especialistas, que incluiu infectologistas, especialistas em medicina intensiva, pneumologistas, farmacêuticos, epidemiologistas e especialistas em saúde pública, identificou que o nível de evidências para uso da cloroquina e sua derivada é fraca. Os especialistas, de acordo com reportagem da Folha de S. Paulo, fizeram revisões em estudos disponíveis até o momento sobre as terapias possíveis contra a Covid-19. Entre as informações analisadas pelo grupo estão dois ensaios clínicos randomizados, que é um tipo de estudo com as evidências mais robustas sobre a eficácia ou não de um medicamento. Participaram deles pacientes com doença leve a moderada. Também foi analisado um estudo de corte, considerando os dados disponíveis até o momento. Segundo as entidades científicas,”as evidências disponíveis não sugerem benefício clinicamente significativo do tratamento com hidroxicloroquina ou com cloroquina”. O mesmo vale para o uso da combinação de hidroxicloroquina (ou cloroquina) com a azitromicina. Do que se lê do site do El País, em sua edição de 22 de maio de 2020, “o estudo, que acaba de ser publicado na revista médica The Lancet, analisou a eficácia da cloroquina e da hidroxicloroquina administradas isoladamente ou juntamente com um antibiótico macrólido em comparação com doentes que não receberam nenhum desses tratamentos. A mortalidade no grupo de controle que não recebeu os medicamentos foi de 9,3%. Já entre os que tomaram esses medicamentos, morreram 16% no grupo que tomou apenas cloroquina e 23% no que tomou hidroxicloroquina e antibiótico. O trabalho também demonstra que todos os pacientes que tomaram algum dos remédios analisados tiveram um risco maior de sofrer arritmias, um problema cardíaco que pode desencadear morte súbita. O grupo com maior risco adicional foi o dos que tomaram hidroxicloroquina e antibiótico, com 8%, em comparação com 0,3% no grupo de controle.” E prossegue a reportagem: “Os resultados vão na mesma linha de trabalhos realizados anteriormente. Um ensaio clínico com cloroquina no Brasil teve de ser interrompido devido às complicações coronárias observadas em alguns pacientes, embora esse e outros estudos similares tenham sido feitos com grupos reduzidos e sem os padrões necessários para demonstrar que os medicamentos sejam os únicos culpados por essas complicações. Da mesma forma, nenhum estudo até agora conseguiu demonstrar benefícios claros dos dois medicamentos contra a covid-19.” III – RESPONSABILIDADE CIVIL E REPARAÇÃO Cabe falar sobre as reparações que podem ser solicitadas por aqueles que, sob prescrição errônea, foram vitimizados por essa pretensa cura. Verificado o liame entre o protocolo e o dano, caberá a reparação. Isso poderá ser objeto em ações cíveis ordinárias perante a Justiça Federal contra os responsáveis por esse protocolo por parte das vítimas. Disse Daniele U. Oliveira (A responsabilidade civil por erro médico): “A Responsabilidade Civil tem seu fundamento no fato de que ninguém pode lesar interesse ou direito de outrem. Descreve o artigo 927 do Código Civil brasileiro que “aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo” e segue em seu parágrafo único “haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos específicos em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem”. A ideia de responsabilidade civil vem do princípio de que aquele que causar dano a outra pessoa, seja ele moral ou material, deverá restabelecer o bem ao estado em que se encontrava antes do seu ato danoso, e, caso o restabelecimento não seja possível, deverá compensar aquele que sofreu o dano. Maria Helena Diniz (Curso de direito civil brasileiro. São Paulo: Saraiva, 2003) assim define a responsabilidade civil: “A responsabilidade civil é a aplicação de medidas que obriguem alguém a reparar dano moral ou patrimonial causado a terceiros em razão de ato do próprio imputado, de pessoa por quem ele responde, ou de fato de coisa ou animal sob sua guarda (responsabilidade subjetiva), ou, ainda, de simples imposição legal (responsabilidade objetiva)”. De regra, a responsabilidade civil e a obrigação de reparar o dano surge da conduta ilícita do agente que o causou. O ato ilícito gera o dever de compensação da vítima, mas nem toda obrigação de indenização deriva de ato ilícito. Não se cogita indenização e dever de reparação somente nos casos em que haja conduta injurídica causadora de dano, a responsabilidade civil pode ter origem na violação de direito que causa prejuízo a alguém, desde que observados certos pressupostos. Neste sentido, afirma Silvio de Salvo Venosa Direito Civil: Responsabilidade Civil. 12ª Ed. São Paulo: Atlas, 2003): “Na realidade, o que se avalia geralmente em matéria de responsabilidade é uma conduta do agente, qual seja, um encadeamento ou série de atos ou fatos, o que não impede que um único ato gere por si o dever de indenizar. No vasto campo da responsabilidade civil, o que interessa saber é identificar aquele conduto que reflete na obrigação de indenizar. Nesse âmbito, uma pessoa é responsável quando suscetível de ser sancionada, independentemente de ter cometido pessoalmente um ato antijurídico. Nesse sentido, a responsabilidade pode ser direta, se diz respeito ao próprio causador do dano, ou indireta, quando se refere a terceiro, o qual, de uma forma ou de outra, no ordenamento, está ligado ao ofensor.” Quando se trata de responsabilidade civil, a conduta do agente é a causadora do dano, surgindo daí o dever de reparação. Para que se configure o dever de indenizar advindo da responsabilidade civil, deverá haver a conduta do agente e nexo de causalidade entre o dano sofrido pela vítima e a conduta do agente.” Necessário, pois, que para a hipótese narrada haja a comprovação de conduta humana, nexo de causalidade e dano. Maria Helena Diniz (2003, pag. 37) define conduta humana como sendo “o ato humano, comissivo ou omissivo, ilícito ou lícito, voluntário e objetivamente imputável, do próprio agente ou de terceiro, (…) que cause dano a outrem, gerando o dever de satisfazer os direitos do lesado”. Afirma ainda que a ação ou omissão que gera a responsabilidade civil pode ser ilícita ou lícita e que a “responsabilidade decorrente de ato ilícito baseia-se na ideia de culpa, e a responsabilidade sem culpa funda-se no risco, (…) principalmente ante a insuficiência da culpa para solucionar todos os danos”. E continua sua lição afirmando que o comportamento pode ser comissivo ou omissivo, sendo que a “comissão vem a ser a prática de um ato que não se deveria efetivar, e a omissão, a não-observância de um dever de agir ou da prática de certo ato que deveria realizar-se.” O nexo causal, ou a relação de causalidade, é um dos pressupostos fundamentais para a configuração da responsabilidade civil e do dever de indenizar. A relação de causalidade é o liame entre o ato lesivo do agente e o dano ou prejuízo sofrido pela vítima. Se o dano sofrido não for ocasionado por ato do agente, inexiste a relação de causalidade. Sílvio de Salvo Venosa (2003, pag. 39) ao definir nexo de causalidade como ensina que: “O conceito de nexo causal, nexo etimológico ou relação de causalidade deriva das leis naturais. É o liame que une a conduta do agente ao dano. É por meio do exame da relação causal que concluímos quem foi o causador do dano. Trata-se de elemento indispensável. A responsabilidade objetiva dispensa a culpa, mas nunca dispensará o nexo causal. Se a vítima, que experimentou um dano, não identificar o nexo causal que leva o ato danoso ao responsável, não há como ser ressarcida.” A conduta do agente para acarretar responsabilidade civil deve comprovadamente causar dano ou prejuízo a vítima. Sem o dano, não há que se falar em responsabilidade civil, pois sem ele não há o que reparar. Maria helena Diniz (2003, pag. 112) conceitua dano como a “lesão (diminuição ou destruição) que, devido a um certo evento, sofre uma pessoa, contra sua vontade, em vontade, em qualquer bem ou interesse jurídico, patrimonial ou moral.” Na responsabilidade civil a culpa se caracteriza quando o causador do dano não tinha intenção de provocá-lo, mas por imprudência, negligência, imperícia causa dano e deve repará-lo. O artigo 186 do Código Civil estabelece a regra da responsabilidade civil subjetiva. O agente somente pode ser responsabilizado quando, culposamente, não respeita um dever de cuidado objetivamente devido (sua conduta é ilícita). Em linhas gerais, a responsabilidade subjetiva é aquela em que, além do ato lesivo do agente causador de lesão, do dano estar presente no lesado e do nexo causal estar estabelecido entre o ato lesivo e o dano ao lesado, tem que se achar presente, nesta relação, a culpa do agente causador do dano. E, esta culpa, caracteriza-se pela presença no agir deste de dolo ou pela presença só de culpa no sentido estrito, ou seja, de imprudência ou negligência ou imperícia. Conforme decidiu o Supremo Tribunal Federal, ao julgar o RE 657718 com repercussão geral, o Estado não está obrigado a fornecer “medicamento experimental” e “off label”, como é o caso da hidroxicloroquina. Não obstante isso, de forma evidentemente açodada, o presidente da República determinou que fosse intensificada sua produção. Cogita-se a sua utilização domiciliar e sem supervisão médica, o que agrava sobremaneira o risco de mortes. Os médicos mais pessimistas afirmam que agora os doentes morrerão em casa. Observe-se bem: é mister do médico, especificamente, quando se fala em ato médico, a Lei 12.842 prescreve com relação a atuação do médico: indicação e execução da intervenção cirúrgica e prescrição dos cuidados médicos pré e pós-operatórios. Ora, a prescrição de cuidados médicos, de um protocolo, é ofício de um médico. Por certo, o objetivo da atuação do médico não é propriamente a cura, obrigação de resultado, mas a prestação de cuidados conscienciosos, atentos, e salvo circunstâncias excepcionais, de acordo com as aquisições da ciência. É delitual a ação do médico que age com imperícia ou negligência no tratamento, ou o recusa a pessoa em perigo iminente. Trata-se de uma obrigação de meio e não de resultado. Mas é indispensável estabelecer a relação de causa e efeito entre o dano e a falta do médico que acarreta responsabilidade ainda quando o nexo de causalidade seja mediato. Aguiar Dias(Da Responsabilidade Civil, volume I, 5ª edição, pág. 284) fez uma decomposição das obrigações implícitas do médico: a) conselhos; b) cuidados; c) abstenção de abuso ou desvio de poder. Responde o médico por infração de dever de conselho quando não instrui o cliente ou a pessoa que dele cuida a respeito das precauções essenciais requeridas pelo seu estado. Está nesse caso o médico que deixa de aconselhar a hospitalização do enfermo, quando evidente que não se poderia tratar devidamente, nem uma assistência adequada lhe poderia ser dispensada no domicílio. No mesmo título se compreende a responsabilidade pela não advertência quanto aos riscos de intervenções e tratamentos preconizados. Quanto mais perigosa a intervenção, tanto mais necessária a advertência do profissional, que responderá na medida em que calar ou atenuar os riscos do tratamento. O médico está obrigado por força das normas a nada ocultar ao paciente, quanto aos riscos de tratamento ou da intervenção, e, por outro lado, a ciência médica lhe aconselha a levar em conta o estado do paciente, e a prática informa que, muitas vezes, nem é possível, em face da ignorância técnica do doente, ministrar tais instruções. Fica a lição de Savatier, citada por Aguiar Dias: “O médico não deve jamais tratar o doente senão como um ser humano com o princípio de razão e liberdade. A ausência de pormenores técnicos não impede mostre sumariamente os riscos de tratamento aconselhado; a necessidade de salvaguardar o moral não deve ser superestimada em relação ao direito de saber para onde o conduzem.” De toda sorte fica a lição: o médico não tem o direito de tentar experiências médicas sobre o corpo humano, senão premido pela necessidade de enfrentar o mal que ameaça perigosamente o paciente. A sua responsabilidade por esse fato, que constitui abuso ou desvio de poder, não pode ser afastada sob a alegação de que atuou desinteressadamente. Nem o próprio consentimento do paciente teria eficácia. Sendo assim a experiência leviana, que transforme o doente em cobaia, não pode ser tolerada. IV – DA RESPONSABILIZAÇÃO A responsabilidade civil é independente da responsabilidade criminal. Nas múltiplas Ações Diretas de Inconstitucionalidade propostas (ADI 6421, 6422, 6424, 6425, 6427, 6428 e 6431) o Supremo Tribunal, na sua maioria, entendeu, em sede de cautelar, que os atos de agentes públicos em relação à pandemia da Covid-19 devem observar critérios técnicos e científicos de entidades médicas e sanitárias na tomada de decisão. Em outras palavras, não estão protegidos os servidores que adotarem decisões administrativas sem observância destes critérios técnicos e científicos de entidade médicas e sanitárias, suscitando questionamentos de ordem administrativa e civil, como direito à reparação por exemplo. Em artigo para o Estadão, em 20 de maio de 2020, Arthur Rollo, doutor pela PUC, alertou que “a prescrição de um medicamento para pacientes, sob pena de responsabilidade, deve acontecer com base em critérios científicos e com a advertência prévia de todos os riscos, presentes e futuros. A avaliação da relação custo/benefício deve ser criteriosa e justificada tecnicamente no quadro concreto do paciente. Justamente porque não existe certeza científica e há o risco de sequelas e mortes, a hidroxicloroquina vem sendo adotada em casos extremos, em que o paciente tem grande risco de vir a falecer. Adotar um protocolo geral, sem certeza mínima científica e para justificar apenas um discurso político, expõe os médicos e os órgãos públicos que a forneceram na ponta a um grande risco de responsabilização.” A bula da hidroxicloroquina, disponível na internet, não recomenda seu uso no tratamento da covid-19. Ela serve apenas para o tratamento de: lúpus, afecções reumáticas e dermatológicas, artrite reumatoide e para certas condições dermatológicas específicas. Trata-se de um primeiro obstáculo para a sua prescrição, na medida em que estará sendo utilizada para finalidade diversa daquela recomendada pelo laboratório que a produz, “off label”, sob o risco e responsabilidade de quem a prescreveu para finalidade diversa, notadamente pelas sequelas oculares, cardíacas e hepáticas, que poderão decorrer de seu uso continuado, como ainda acentuou Arthur Rollo. A mesma bula adverte para reações adversas da utilização desse medicamento, comuns, incomuns e raras. Não é recomendável seu uso por pacientes com lesões nas células da retina, diabetes e cardiopatas, porque, a depender da dosagem, o medicamento pode causar problemas permanentes na retina, hipoglicemia e agravar distúrbios cardíacos. São relatos comuns durante o uso do medicamento: mudanças de humor, dores de cabeça, visão borrada, dores abdominais, náuseas, diarreia e vômito. Embora mediante a afirmação de “desconhecida”, a bula adverte para riscos de agravamento de doenças do coração que podem resultar em insuficiência cardíaca, que “pode ser fatal”, e na insuficiência hepática fulminante. Decidiu o Supremo Tribunal Federal, ao julgar o RE 657718 com repercussão geral, o Estado não está obrigado a fornecer “medicamento experimental” e “off label”, como é o caso da hidroxicloroquina. Mesmo que o Ministério da Saúde mude o protocolo e autorize o uso da hidroxicloroquina no tratamento inicial da covid-19, persistirá a responsabilidade dos médicos, caso sua administração resulte em danos, efeitos colaterais e sequelas ao paciente, principalmente com o agravamento de seu estado de saúde e sua morte. Dentre as principais sequelas possíveis decorrentes de seu uso estão problemas cardiológicos, hepáticos e de visão. Nesses casos, os médicos, por agirem com culpa na modalidade imprudência, poderão ser responsabilizados. A matéria, pois, não pode ser examinada, pura e simplesmente, dentro de contornos políticos, deve ser vista fora dos limites da ideologia e da partidarização. Ela deve ser vista sob a ótica do direito puro, positivo, e suas consequências no campo punitivo. Deve-se levar em conta para a solução dessa séria questão o vetor técnico e não político. De modo que o tratamento a ser dado pelos estudiosos do direito deve fugir aos discursos ideológicos e perseguidores, seja de direita ou de esquerda. Fuja-se da polarização. O caso do protocolo da cloroquina adotado pelo Ministério da Saúde pode ser o primeiro caso em que venha a ser aplicado o entendimento do Supremo Tribunal Federal do que seja erro grosseiro. V – DOS PRINCÍPIOS DA PREVENÇÃO E DA PRECAUÇÃO Essa vertente diz respeito à aplicação dos princípios da prevenção e da precaução o que exigiria maior atenção das autoridades sanitárias e o implemento de medidas mais severas. O objetivo do Princípio da Prevenção é o de impedir que ocorram danos à saúde, concretizando-se, portanto, pela adoção de cautelas, antes da efetiva execução de atividades potencialmente produtoras de danos. O Princípio da Precaução, por seu turno, possui âmbito de aplicação diverso, embora o objetivo seja idêntico ao do Princípio da Prevenção, qual seja, antecipar-se à ocorrência das agressões à saúde. Enquanto o Princípio da Prevenção impõe medidas acautelatórias para aquelas atividades cujos riscos são conhecidos e previsíveis, o Princípio da Precaução encontra terreno fértil nas hipóteses em que os riscos são desconhecidos e imprevisíveis, impondo à Administração Pública um comportamento muito mais restritivo quanto às atribuições de fiscalização e de licenciamento das atividades potencialmente danosas à saúde. Com isso proteger-se-ia o direito à saúde, que tem natureza difusa na sociedade. Para tanto, é preciso reconhecer que, tendo em mente a equivalência valorativa entre os princípios da precaução e da prevenção, viabilizar-se-ia a sua consideração em duas dimensões, duas faces de uma mesma moeda: a) havendo ameaça de lesão, cujos reflexos são previsíveis ou conhecidos (situação tradicionalmente associada ao princípio da prevenção); e b) havendo ameaça de lesão, cujos reflexos não são previsíveis ou não são conhecidos (situação comumente associada ao próprio princípio da precaução). Esses princípios indicam que um protocolo médico somente poderá ser indicado à população após amplo entendimento favorável por seu uso pela comunidade médica diante de estudos de cunho científico.\nEstudos observacionais apontam para possível benefício da aspirina contra Covid, mas falta confirmação\nData Veiculação: 29/03/2021 às 08h00\nEstudos observacionais recentes apontaram para a hipótese do benefício da aspirina contra a Covid-19. Esse resultado, porém, ainda precisa ser confirmado e não significa que a droga deva ser usada para prevenir ou tratar a doença, principalmente porque há riscos de efeitos colaterais graves. Respostas sólidas sobre a efetividade ou não da droga para a Covid-19 devem surgir em breve. O amplo estudo britânico Recovery, por exemplo, está analisando essa relação. No último dia 22, uma pesquisa interrompeu o recrutamento de mais de 13 mil pacientes e anunciou aos centros que integram a pesquisa que os participantes devem continuar tomando a medicação enquanto os pesquisadores analisam os dados obtidos. A droga centenária, usada normalmente contra febre e dor, tem o poder de inibir a formação de plaquetas, também conhecidas como trombos. Com a evolução do conhecimento sobre Covid19, percebeu-se que a doença muitas vezes provocava trombos que se espalhavam pelo corpo do infectado, dificultando a circulação sanguínea e a oxigenação. "Mas, como todo remédio que mexe com coagulação, a aspirina pode ter efeitos adversos e ir para o outro extremo, que é aumentar o risco de sangramentos", afirma Luciano Azevedo, professor de terapia intensiva da USP e pesquisador do Hospital Sírio-Libanês. Anticoagulantes já foram adicionados aos tratamentos que realmente podem ter algum impacto no desfecho da doença. Um dos estudos observacionais que encontrou benefício no uso da aspirina para a Covid-19 foi publicado, no início de fevereiro, na revista Plos One. A pesquisa olhou para mais de 30 mil veteranos do exército nos EUA, majoritariamente homens. Mais da metade dos participantes tinha hipertensão, mais de 30% tinha doenças pulmonares crônicas e diabetes e 15% tinha problemas cardíacos. Só foram observados participantes que tinham recebido um teste PCR positivo para Covid. Os pesquisadores consideraram como usuários de aspirina aqueles que tinham receita para uso da droga no momento em que foram diagnosticados com Covid19 ou que tivessem recebido o remédio nos 30 dias anteriores ao teste. Outros veteranos sem prontuário médico da droga foram considerados como grupo controle. Os cientistas então observaram a mortalidade de participantes no espaço de 14 e 30 dias (eram dois grupos de análise diferentes, não os mesmos participantes). Nos dois grupos, cerca de 24% dos pacientes usavam aspirina. Em ambos, os pesquisadores observaram menor mortalidade em comparação ao grupo controle. Um outro estudo recente, também observacional multicêntrico, olhou para o desempenho de pacientes hospitalizados nos Estados Unidos. A pesquisa foi publicada no periódico científico Anesthesia & Analgesia. Mais uma vez, foram considerados pacientes com PCR positivo para a Covid19. Quase 24% das 412 pessoas observadas tomavam aspirina. O uso do medicamento era considerado quando ocorria em até 24 horas após a entrada no hospital ou nos sete dias anteriores. No grupo da droga, havia mais diabéticos, hipertensos e pessoas com problemas cardíacos. Isso é compreensível, considerando que o uso do medicamento é indicado para pessoas com esses problemas, a fim de evitar acidentes vasculares, por exemplo. Segundo os pesquisadores, foi observada uma associação entre uso da droga e menor risco de necessidade de ventilação mecânica, entrada em UTI e mortalidade. Os autores apontam, porém, o risco de sangramentos, principalmente intestinais, em usuários de aspirina, o que já foi documentado em grandes pesquisas sobre a droga. Além disso, ambos os estudos apontam a necessidade de pesquisas mais robustas. É o que o Recovery está fazendo. Dependendo dos dados resultantes da pesquisa britânica, o tratamento de Covid pode ganhar um aliado barato e acessível. Vale lembrar, porém, que ao longo da pandemia outras drogas, como cloroquina e ivermectina, despertaram esperança inicialmente, mas falharam em testes mais robustos. Mesmo se mostrando ineficazes contra a Covid, o burburinho inicial, a falta de medicamentos contra a doença e o conhecimento científico fazem com que essas drogas continuem sendo prescritas e usadas por pacientes, o que, somado à Covid19, pode colocar a vida dessas pessoas em risco.\n'Muitos pacientes jovens, na casa dos 20, 30 anos. Membros da mesma família intubados', conta médico\nData Veiculação: 29/03/2021 às 05h00\n*Depoimento de Maurício Henrique Claro, cardiologista intensivista do Hospital Sírio-Libanês "Acredito que depois de aproximadamente um ano de trabalho árduo de combate à covid-19, nenhum profissional de saúde que atua na linha de frente imaginaria que a gente chegasse na situação em que a gente se encontra agora. Covid-19 no Brasil Consórcio de Veículos de Imprensa É o pior momento da pandemia, com o número de casos aumentando muito e a necessidade de abrir mais leitos de terapia intensiva para atender à demanda desses pacientes que chegam graves. São muitos pacientes jovens, na casa dos 20, 30 anos de idade. A gente está vendo também muitos membros da mesma família sendo intubados, necessitando de ventilação mecânica ao mesmo tempo. E, além disso, () correndo risco da falta de medicamentos. Por isso, é superimportante as pessoas se cuidarem, manterem o distanciamento social, usarem as máscaras e também se vacinarem contra a covid-19. Não é hora de parar de se cuidar."\nNa linha de frente, profissionais cansados e pacientes jovens\nData Veiculação: 29/03/2021 às 03h00\nNa linha de frente, profissionais cansados e pacientes jovens Depois de um ano de pandemia, a sensação é de viver em um campo de guerra. Profissionais da saúde relatam o desafio de cuidar dos pacientes em número crescente, e cada vez mais jovens e lidar com o cansaço. Esse rejuvenescimento da pandemia pressiona hospitais. Na comparação entre a Ia semana epidemiológica do ano com a 10a (7 a 13 de março), as infecções pelo vírus subiram 316%, disse o Observatório Covid-19 da Fiocruz, na sexta-feira. Já nas faixas de 30 a 39 anos, os casos aumentaram 565%; e de 40 a 49 anos, 626%. Por terem menos comorbidades, a permanência dos mais novos nos hospitais é maior. “Antes, a gente até falava: ‘eram os avós’. Agora são os filhos e os netos”, diz o infectolo- gista André Baptista, médico residente do Emílio Ribas, unidade de referência em São Paulo. Além disso, as equipes convivem com a ansiedade de dar notícias (más, na maioria) às famílias e a revolta de ouvir sobre flagrantes de festas e aglomerações, como se a crise sanitária nem existisse. O medo de acabar os remédios é outra sombra. “Se as drogas acabarem, todos vão acordar com um tubo dentro do pulmão. Imagine que situação desesperadora”, define Baptista. Além das mortes o País tem mais de 312 mil vítimas -, o número de novas infecções indica que ainda não há sinais de melhora em breve. Médica intensivista do Hospital Municipal de N atai, Ana Patrícia Tertuliano define: “Realmente, o que a gente está vivendo é um inferno”. /PABLO PEREIRA, MARCO ANTÔNIO CARVALHO e RICARDO ARAÚJO, ESPECIAL PARA 0 ESTADÃO DEPOIMENTOS André Baptista, residente do Instituto Emílio Ribas ‘Se falta sedação, acordam com tubo no pulmão’ No Emílio Ribas temos 6o leitos de UTI, com pacientes intubados, com a forma grave da doença. Após 12 meses de pandemia, aprendemos muito. No começo, em março de 2020, a gente estava lidando com um vírus novo. Não sabíamos quais eram as complicações, seu comportamento evolutivo e não tínhamos tratamento específico. Normalmente eram pacientes idosos, com comorbidades, obesos, com diabetes, alguns com hipertensão. O que chamava muita atenção era o sobrepeso. Mas isso mudou. Quando aparecia um jovem, abaixo de 50 anos, era com obesidade grande. O problema é que, agora, como colapsou o sistema, público e privado, os pacientes estão chegando mais graves, com necessidade de intubação muitas vezes já na admissão no pronto-socorro. Mudou o perfil. Antes, a gente até falava “eram os avós”; agora são os filhos e os netos. Com as novas variantes, temos paciente de 26 anos, 30 anos, sem comorbidades, sobrepeso ou sem doenças associadas. O padrão respiratório também é importante. Não adianta ele estar a 15 litros, que é o máximo, saturação de 94%, mas estar desconfortável. Aí se indica a intubação. Você seda o paciente e o ventilador é que vai realizar as trocas de DANIEL TEIXEIRA/ESTADAO 24/3/2021 oxigênio. Aí o pulmão consegue “descansar” para se recuperar da infecção. E há gargalo, que é a falta de medicação para a sedação. No Emílio Ribas a gente não tem esse problema, mas sabemos que essa não é a realidade do SUS. Essa droga usada para colocar o tubo precisa ser mantida enquanto o paciente estiver intubado. Na UTI, com 6o leitos, todos intubados, todos recebem drogas de sedação. Se as drogas acabarem, todos irão acordar com um tubo dentro do pulmão. Imagine que situação desesperadora. Dentro do possível, a população também tem de fazer a parte dela. Bailes da terceira idade, cassino clandestino, bingo clandestino, isso não dá para acontecer no contexto que estamos vivendo. E muito triste você trabalhar 12 horas, se dedicar ao máximo, e chegar em casa e ler notícia de apreensão em baile de idosos, de boate noturna, /p.p. Maurício Henrique Claro, cardiologista do Sírio-Libanês ‘Muitos jovens, na casa dos 20,30 anos’ Acredito que depois de aproximadamente um ano de trabalho árduo de combate à covid19, nenhum profissional de saúde que atua na linha de frente imaginaria que a gente chegasse na situação em que a gente se encontra agora. E o pior momento da pandemia, com o número de casos aumentando muito e a necessidade de abrir mais leitos de terapia intensiva para atender à demanda desses pacientes que chegam graves. São muitos pacientes jovens, na casa dos 20, 30 anos de idade. A gente está vendo também muitos membros da mesma família sendo intubados, necessitando de ventilação mecânica ao mesmo tempo. E, além disso, (hospitais) correndo risco da falta de medicamentos. Por isso, é super importante as pessoas se cuidarem, manterem o distanciamento social, usarem as máscaras e também se vacinarem contra a covid-19. Não é hora de parar de se cuidar, /p.p. DANIEL TEIXEIRA/ESTADAO 24/3/2021 RICARDO ARAÚJO Ana Patrícia Tertuliano, médica do Hospital Municipal de Natal ‘Nós estamos internando famílias’ É uma doença cruel que a todo momento aparece com um viés diferente. São pacientes que estão bem, mas daqui a duas horas descompensam de forma rápida e imprevisível. Muitos pacientes não se apresentam como se esperava. Estamos recebendo pacientes bem mais graves, com estágio da doença mais avançado, e mais jovens. Todo mundo está muito sensibilizado. Estamos internando famílias no hospital. Temos muitos casos de estar o marido numa UTI, a esposa na outra e um filho na enfermaria. São vários casos assim, de familiares com internação simultânea. Ou de ligar para a mulher para dar notícia de um irmão internado numa UTI e ela me dizer que ele não sabe que a mãe estava numa outra UTI, e ela morreu. Enquanto profissionais de saúde, não estamos para curar 100%. Estamos para cuidar de 100%, de ser uma esperança, de dar conforto a 100% dos nossos pacientes. E para isso que o profissional de saúde está. Só que esses altos índices de mortalidade, tantos e tão corriqueiramente, destroem qualquer pessoa. As histórias se repetem. Você fica o tempo todo bombardeado com morte. Imagino estar num campo de guerra. Eu fico imaginando os soldados, o tempo todo vendo morte. Uma pessoa dessa não volta normal. Um profissional de saúde que está ali para dar vida fica só vendo morte. Uma atrás da outra. A pessoa fica, realmente, deprimida. A gente adoece. Mas, neste momento, a gente não pode. A gente não pode perder as forças agora. A exceção, para nós, é dar alta. Com vida. O que nos marca profundamente é a nossa felicidade em dar alta a um paciente. Quando a gente dá alta, faz uma festa. Todo dia é uma batalha. É habitual dizer para uma mãe que o filho morreu; ou para o marido que a esposa morreu; ou para uma filha que o pai morreu. Todos os dias são extremos. É o estresse persistente, o sofrimento persistente. Quem está do lado de fora, ouvindo os nossos relatos, talvez não tenha a real noção do que é esse inferno. Realmente, o que a gente está vivendo é um inferno. /R.A. MANTENHA A PORTA FECHADA K£FP THE DOOfíSHUT ATENÇÃO ENTRADA/SAÍDA RESTRITA A COLABORADORES\nNas UTIs de Covid19 do Brasil, 83,5% dos pacientes morrem EDILSON DANTAS A mortalidade dos pacientes internados em terapia intensiva contra a Covid19 no Brasil, calculada por pesquisadores da USP e da Lotação. Hospital Fiocruz, é uma das maiores do mundo e reflete a falta de qualificação de profissionais de saúde e o controle inadequado de doenças de campanha em crônicas. Para especialistas, a longa espera por um leito de UTI e a sobrecarga de médicos e enfermeiros agravam o cenário. página7 Santo André (SP) ALTA MORTALIDADE Oito a cada dez pacientes intubados no Brasil com Covid19 morrem na UTI SUZANA CORRÊA* suzana.correa@sp.oglobo.com.br SÃO PAULO Entre novembro de 2020 e março deste ano, oito a cada dez pacientes com Covid-19 intubados em unidades de terapia intensiva (UTIs) do Brasil morreram, segundo dados do Ministério da Saúde compilados por pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP) e da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). A taxa de mortalidade de pacientes internados no país, de 83,5%, é uma das maiores do mundo. Ontem, O GLOBO mostrou que quatro a cada dez mortes por Covid-19 em hospitais no país se dá sem que o paciente sequer chegue à UTI. Especialistas dizem que a alta taxa de mortalidade é reflexo da ausência de profissionais treinados, além de problemas de gestão e justamente da longa espera por leitos nos hospitais, agravada pela escalada da doença. Os dados sobre a mortalidade vêm do Sistema de Vigilância Epidemiológica da Gripe (Sivep-Gripe) e foram compilados por pesquisadores da Rede Brasileira de Pesquisa em Medicina Intensiva, coordenada por Fernando Bozza. Um outro estudo do grupo, publicado na revista The Lancet Respiratory Medicine, já havia revelado que as taxas brasileiras de morte de pacientes intubados com Covid-19 entre março e 15 de novembro de 2020 era de 77,8%. O número já era superior, no período, ao do Reino Unido (69%), Itália (51,7%), Alemanha (52,8%) e México (73,7%). Segundo Bozza, uma das explicações para a alta mortalidade nas UTIs brasileiras foi a política errática do governo federal em relação ao combate ao coronavírus: — O Brasil perdeu muito tempo em 2020 com irrelevâncias, como medicamentos sem eficácia, e a chance de incorporar as melhores práticas e políticas que são de fato eficientes, como treinar equipes de UTI e reduzir a transmissão —afirma. Para Luciano Azevedo, professor de Medicina da USP que atua na UTI do Hospital das Clínicas, em São Paulo, morre-se mais com Covid19 nas UTIs brasileiras graças à longa espera nas filas de leitos, ao controle inadequado de comorbidades, como diabetes, e à falta de pessoal qualificado. Soma-se a isso o atraso na ida às emergências de pacientes que acreditam combater a doença com remédios como a ivermectina e a cloroquina, comprovadamente ineficazes contra a doença. Nos hospitais, a luta dos pacientes por um dos 20.865 leitos de UTI do país, que em estados como São Paulo estão com 91,6% de ocupação, é só o começo. Com quadros mais graves de complicações, aqueles admitidos nas UTIs deparam com a escassez de respiradores e remédios, instalações improvisadas e profissionais sobrecarregados, exaustos física e emocionalmente — muitos contratados às pressas durante a pandemia, recém-formados e sem especialização ou experiência para atuar em UTIs. — O cuidado intensivo brasileiro médio é, principalmente agora na pandemia, inferior ao padrão. Sem equipe preparada, há maior mortalidade e alta incidência de infecções e complicações —diz Luciano Azevedo. INEXPERIÊNCIA E ERROS Um paciente na UTI exige a atenção de uma equipe multidisciplinar, que inclui enfermeiros, fisioterapeutas, além dos médicos intensivistas. Com profissionais sem formação na área ou inexperientes tratando doentes graves, aumentam as chances de erro em diversos procedimentos, 83,5% de pacientes com Covid-19 intubados morreram nas UTIs no Brasil, entre novembro e março 90,8% é a taxa de mortalidade de pacientes intubados com Covid-19 na região Norte do país explica Azevedo. Há intubações que lesionam a traqueia do paciente, cateteres que acertam vasos e causam sangramentos em órgãos, pneumonias associadas ao uso do respirador ou infecção causada pela sonda urinária. A sepse, inflamação generalizada causada por infecções e que pode levar à falência de todos os órgãos, é a principal causa de mortes em UTI no Brasil, sendo responsável por 65% dos óbitos. A média mundial varia entre 30% e 40%, segundo o Instituto Latino-americano de Sepse. Os dados mostram que a letalidade entre intubados em UTIs é, hoje, ainda pior no Norte (90,8%) e Nordeste (89,9%), caindo para 79% no Sudeste. Além das disparidades regionais na qualidade do atendimento, pacientes internados na UTI de um hospital público de referência ou na rede privada pode ter mais chances de sobreviver, segundo os pesquisadores. No Sírio-Libanês, hospital privado de alto padrão em São Paulo, em que Azevedo também atua, a taxa de morte entre intubados com Covid-19 é, ele diz, de 25%. No Instituto de Infectologia Emílio Ribas, também em São Paulo, referência da rede pública e com profissionais experientes, a letalidade de intubados é de 36%, segundo Jacques Sztajnbok, chefe de UTI do hospital. A taxa muito abaixo da média nacional reflete um país de realidades distintas. Na O “O Brasil perdeu muito tempo em 2020 com irrelevâncias e a chance de incorporar as melhores práticas e políticas de fato eficientes” Fernando Bozza, coordenador da Rede Brasileira de Pesquisa em Medicina Intensiva “O cuidado intensivo brasileiro médio na pandemia é inferior ao padrão” Luciano Azevedo, professor da USP prática, um paciente intubado na UTI do Sírio ou do Emílio Ribas teria de duas a três vezes mais chances de sobreviver do que a maioria dos internados pelo país. — Abre-se UTI e acham que tudo está resolvido, mas paciente com Covid-19 é de extrema complexidade. Qual a formação das equipes e o suporte que recebem? Há hospitais em São Paulo com 80% de morte de intubados. Mesma doença, época e equipamento. O que afeta é a defasagem técnica. Mas não se forma gente capacitada da noite para o dia, é trabalho contínuo —diz Sztajnbok. O aumento nas filas também tem levado às UTIs pacientes mais complexos. Por isso, mesmo hospitais que investiram em capacitação e novas técnicas —como adoção do corticoide dexametasona para conter a inflamação em pacientes graves — estão operando no limite. A equipe de Sztajnbok lida hoje com pacientes graves de até 28 anos, sem comorbidades. Os casos impressionam pela rápida deterioração, exigência de manobras complexas, dificuldades para intubar e extubar e prognósticos de recuperação lenta e demorada. Ricardo Schnekenberg, médico da Universidade de Oxford e membro do grupo do Imperial College, que analisa a dinâmica do vírus no Brasil, diz que a melhor estratégia a curto prazo para reduzir a pressão das UTIs sobrecarregadas continua sendo não depender de leitos. Para isso, ele defende receita conhecida: conter a transmissão do vírus e vacinar a população. — A alta mortalidade no Brasil reflete problemas estruturais que não estão sendo atacados e não serão resolvidos no curto prazo. Por isso, é necessário controlar e reduzir a transmissão usando as medidas eficazes conhecidas, como distanciamento—diz. No Reino Unido, o sistema público de saúde investiu no aprendizado das equipes que lidam com o vírus há um ano, adotou novos protocolos e diminuiu a sobrecarga sobre o sistema. Desde agosto, a mortalidade de pacientes hospitalizados, no geral, não passa de 18%, mesmo entre idosos com mais de 80 anos, segundo dados de consórcio de especialistas britânicos. Procurado pelo GLOBO, o Ministério da Saúde não respondeu sobre a alta letalidade hospitalar do país e as medidas tomadas para reduzir tais índices. *Estagiária, sob supervisão de Tiago Dantas Estatística letal. Maioria dos pacientes intubados com Covid-19 no país não sobrevive, segundo levantamento de pesquisadores da USP e da Fiocruz: taxa de mortalidade registrada, de 83,5%, é uma das maiores do mundo.


PERU LUXURY - ZZZ Tour Agência de Viagens e Turismo\nDia 26/09: Quarta-Feira: Lima: Chegada em Lima. Recepção, traslado em Miraflores. Chegada ao hotel, check-in e descanso. Resto do dia livre para atividades pessoais. Hospedagem.\nDia 27/09: Quinta-Feira: Lima: Após café da manhã, saída para visita histórica e cultural pela cidade de Lima onde cruzaremos as principais ruas, praças e avenidas do Centro Histórico. Começaremos pelo Parque do Amor em Miraflores - com uma espetacular vista do Oceano Pacífico. Depois diversas outras visitas a praças e palácios. Ao fim do passeio, retorno ao hotel e tarde livre. A noite saída para o Circuito Mágico das Águas, de arquitetura neoclássica, com 13 fontes de água, ocorre um espetáculo de música, luz, cor e fantasia. Ao final do Circuito, retorno ao hotel e hospedagem.\nDia 28/09: Sexta-Feira: Lima  Cusco  Valle Sagrado: Após café da manhã, dia livre e em horário determinado traslado para o aeroporto para vôo a Cusco. Chegada, recepção e traslado privativo para experimentar e desfrutar de um jantar de luxo com fogueira em Maras. Ao final do jantar, continuação ao hotel no Valle Sagrado, check in e descanso.\nDia 29/09: Sábado: Valle Sagrado  Maras & Moray  Ollantaytambo  Águas Calientes: Após café da manhã, saída as 07h com destino ao povoado de Águas Calientes. Durante o dia, realizaremos uma excursão que visita o Valle Sagrado dos Incas, o distrito de Chincheros, as Salinas de Maras, o povoado de Ollantaytambo e o centro agrícola experimental de Moray. Ao fim do dia, traslado para a estação de trem para saída ao povoado de Águas Calientes. Chegada, recepção e assistência para o restaurante Apu Inti para um almoço a carta. Traslado para o hotel, check in e descanso. Restante da tarde livre. Hospedagem.\nDia 30/09: Domingo: Águas Calientes  Machu Picchu  Cusco: Após café da manhã, traslado para abordar o ônibus com destino ao Parque Arqueológico. Paisagens, templos adoratórios, escaladas e diversas construções ao redor para apreciação. A exaltação da pedra, Machupicchu é o ponto alto da visita. Após 2h30min de visita, tempo livre para explorar a Cidadela. Almoço incluso no restaurante Tinkuy do hotel Sanctuary Lodge.Em horário determinado, retorno para Ollantaytambo, para abordar o trem de retorno a Cusco. Chegada, recepção e traslado ao hotel em Cusco, hospedagem.\nDia 01/10: Segunda-Feira : Cusco: Após café da manhã, visita a cidade de Cusco, onde visitaremos a Catedral, o Templo do Sol, as Quatro Ruínas Limitrofes. Resto do dia livre. A noite, traslado para o restaurante Tunupa para jantar de despedida da cidade acompanhado de danças representativas da região. Ao final, retorno ao hotel e hospedagem.\nDia 02/10: Terça-Feira: Cusco  Puno  Andean Explorer: Após café da manhã traslado para estação ferroviária e embarque no trem Belmond Andean Explorer. Almoço a bordo. A tarde, visita a Raqchi, chá da tarde e pôr do sol em La Raya. Chegada a estação Lago Titicaca. Jantar e hospedagem no trem.\nDia 03/10: Quarta-Feira: Puno  Ilha dos Uros: Nascer do sol inesquecível e único no Lago Titicaca. Café da manhã a bordo. Às 08h35min traslado para o hotel no Lago Titicaca. Check in e descanso. Almoço no restaurante do hotel. Às 13hrs saída para visita ao Lago Titicaca com a Ilha Flutuante Los Uros, um conjunto de 40 ilhas artificiais onde conheceremos os costumes dos habitantes em geral. Ao finalizar o passeio, retorno ao hotel. Resto do dia livre para atividades opcionais. Hospedagem.\nDia 04/10: Quinta-Feira: Puno  Catamarã  Ilha do Sol (Bolívia): Após café da manhã, em horário combinado traslado até Copacabana com acompanhamento do guia. Conheceremos povos de July, Pomata, Yunguyo-Casani e Copacabana, visitando a catedral e a praça principal. Logo, embarque no Catamarã e almoço a bordo. Visita a Ilha do Sol, percorrendo jardins e estruturas da época Inca. Continuando o passeio pelo estreito de Tiquina. Chegada a Chua, para embarque no ônibus para o retorno ao hotel em Puno. Hospedagem.\nDia 05/10: Sexta-Feira: Puno  Juliaca  Lima  Porto ALegre: Após café da manhã, traslado ao aeroporto para embarque em vôo de retorno a Lima. Chegada, recepção e traslado para o almoço no restaurante Rosa Nautica ícone da cidade, ambientado com decoração vitoriana e uma bela vista ao Pacífico. Após o almoço, traslado para o Mercado Índio onde será possível comprar diversos artesanatos peruanos. Em horário combinado, retorno ao aeroporto para embarcar no vôo com destino a Porto Alegre.\nPassagem Aérea Internacional com a Avianca\n26/09  Porto Alegre/Lima  06:12/09:12\n28/09  Lima/Cusco - 15:20/16:37\n05/10  Juliaca/Lima  08:21/09:55\n21/09  Lima/Porto Alegre  22:10/04:50\n08 Noites de Hospedagem com Café da Manhã de acordo com o itinerário\nTraslados privativos In/Out em Lima, Cusco e Puno\n01 Noite de Hospedagem no vagão do Trem Belmond Andean Explorer\n01 Drink de Boas Vindas\nVisitas e passeios conforme o itinerário com guia local\nJantar de Luxo com fogueira no Valle Sagrado\nJantar Buffet  Show de Danças no Restaurante Tunupa com traslados\nTicket de trem Machu Picchu  Panorâmico (Inca Rail)\nTicket de Trem Belmond Andean Explorer Spirit of the water: Cusco  Puno  Serviço Privado\nSeguro Viagem com Cobertura


Golpista é preso por namorar 20 mulheres ao mesmo tempo para extorquir dinheiro - Fatos Desconhecidos\nUm chinês namorou 20 mulheres ao mesmo tempo, durante dois anos, para se aproveitar financeiramente das companheiras. O caso foi revelado recentemente pelos veículos de comunicação da China. A mídia do país relatou o ocorrido não só por conta do número de pessoas que foram envolvidas na situação, mas também para alertar os cidadãos sobre os cuidados que se devem ter antes de se relacionar com alguém.\nAs investigações, que colocaram a imagem Zhang Nan sob os holofotes da mídia chinesa, começaram no dia 20 de março, após uma mulher prestar queixa contra o chinês em uma delegacia de polícia no município de Zhengzhou, província chinesa de Henan. De acordo com o depoimento da vítima, o chinês extorquiu da mulher cerca de 9 milhões de yuans (US$ 1,3 milhão) entre 2019 e 2021.\nSegundo uma reportagem publicada pelo portal de notícias Odditycentral, Nan, quando conheceu a vítima, alegou ser filho e neto de poderosos funcionários públicos. A mulher que apresentou a queixa, identificada pelos veículos de comunicação da China com o pseudônimo de Zhang Li, disse às autoridades que conheceu o golpista pelo aplicativo WeChat.\nO chinês começou a extorquir dinheiro da vítima após dizer que o pai estava sendo acusado de corrupção. A vítima, que já estava envolvida, ofereceu dinheiro para ajudá-lo a resolver a situação. Nan, sem pestanejar, aceitou. O montante disponibilizado por Li, segundo expôs a reportagem do portal de notícias Odditycentral, foi utilizado para a aquisição de carros de luxo, como Ferrari, Lamborghini e Porsche.\nEm outra ocasião, o golpista disse à namorada que considerava conquistar uma promoção em seu emprego, mas que para conseguir o cargo precisava presentear os chefes. A vítima, mais uma vez, disponibilizou a Nan outra quantia de dinheiro. Quando Li percebeu que havia sido enganada, o golpista já havia gastado o dinheiro com carros de luxo, viagens, jogos de azar e festas.\nDe acordo com os veículos de comunicação da China que realizaram uma cobertura do caso, o modus operandi de Nan era impecável. Após investigar a queixa da primeira vítima, as autoridades descobriram mais 19 mulheres que caíram na lábia do golpista. Uma delas foi identificada como Li Min. O chinês também a conheceu em 2019, logo após se divorciar. Segundo Min, “Nan era afetuoso, um rapaz de sucesso e enchia-a de presentes”.\nDepois de um tempo, Nan pediu que a vítima vendesse um dos carros e que transferisse o dinheiro para sua conta pessoal porque desejava investi-lo. Min disse à polícia que só percebeu que Nan era um vigarista em maio do ano passado, quando recebeu um telefonema de outra mulher, que também alegou ser namorada Nan, revelando como o chinês agia. O curioso aqui é a mulher que telefonou para Min morava no mesmo edifício.


Lurdinha – Duque de Caxias para Estômagos Fortes » Música na Tenda – uma ótima pedida para os domingos em Caxias!\nHome » evento, música, uma boa » Música na Tenda – uma ótima pedida para os domingos em Caxias! Música na Tenda – uma ótima pedida para os domingos em Caxias! Postado por\njulho 15, 2011 8 Mais uma iniciativa nasce em Caxias reafirmando o momento de intensa movimentação cultural na cidade, capitaneado pelos próprios ativistas e conspiradores solidários.\nClica nesse vídeo e sente o clima Flávio Maravilha, Heraldo HB e Sérgio Meireles em canja\nTags:duque-de-caxias, Música na Tenda 8 Comentários willian panisset. disse:\t8 de agosto de 2011 às 20:50\tOlá Parabéns Adorei o Projeto,Boa musica gente Bonita tudo de Bom um Big Abraço em todos.paz…estamos juntos!!!\nResponder\tRenato Araujo disse:\t16 de julho de 2011 às 1:11\tParabéns Marcelo…!!\nResponder\tBotocudo Flecheiro, O Legítimo disse:\t15 de julho de 2011 às 22:51\tAparece que o troço é garantido de bão! Responder\tFernando disse:\t15 de julho de 2011 às 22:48\tMuito bom!!! É o que estava faltando em Duque de Caxias! Muito bom gosto, excelente iniciativa! Que seja permanente! Sucesso!!!!\nPosts AleatóriosInscrições abertas para o Baixada Animada


Valor do Impressão Digital Grandes Formatos Vila São Luís - Gráfica Impressão Digital - Gráfica Service AOKI Plotagem - Zona Oeste\nvalor do impressão digital grandes formatos Vila São Luís\nPara saber mais sobre valor do impressão digital grandes formatos Vila São Luís, esteja ciente que é ideal para quem deseja uma impressão de alta qualidade, além de fácil procedimento, agilidade e rapidez nas solicitações. Ainda assim, você deve estar se perguntando por que deve escolher esta empresa. Bom, este serviço quando realizado pela empresa Service Aoki conta com qualidade e atenção a cada detalhe.\nEstá em busca de valor do impressão digital grandes formatos Vila São Luís? Quando se trata de soluções para Gráfica é preciso contar com a ajuda da Service Aoki. A organização oferece queimadores industriais, como, Impressão , Impressão Colorida para Empresa, Impressão Digital, Impressão Digital para Escritório, Impressão Laser Colorida, Impressão Laser Pb, Impressão para Arquitetura, Impressão para Empresa, Impressão para Engenharia, Impressão para Escritório, Impressão para Fotos, Impressão para Monografias, Impressão para Tcc, Impressão para Teses, Impressão para Trabalho Escolar. Entre em contato para mais informações sobre os treinos funcionais oferecidos pela Service Aoki que preza Qualidade e satisfação. Saiba mais!\nPara saber mais sobre Valor do Impressão Digital Grandes Formatos Vila São Luís\nendereço de empresas de impressão digital Jardim Viana\ngráfica de impressão digital localização da Vila Tiradentes\nendereço de loja de impressão digital Vila Leopoldina\nO conteúdo do texto "Valor do Impressão Digital Grandes Formatos Vila São Luís" é de direito reservado. Sua reprodução, parcial ou total, mesmo citando nossos links, é proibida sem a autorização do autor. Crime de violação de direito autoral – artigo 184 do Código Penal – Lei 9610/98 - Lei de direitos autorais.


Após 10 anos, ninguém foi punido por acidente da TAM em Congonhas | Valor Econômico\n15/07/2017 às 11h29 2\nBRASÍLIA - Passados dez anos, ninguém foi condenado pelo acidente com o Airbus A320 da TAM, ocorrido em 17 de julho de 2007, que matou 199 pessoas. Nesses anos, o caso foi julgado pela primeira e segunda instâncias da Justiça Federal e todos os denunciados pelo Ministério Público Federal (MPF)foram absolvidos.\nO acidente foi investigado por três órgãos. Um deles, o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa), da Aeronáutica, que concluiu que uma série de fatores contribuíram para o acidente. O relatório do Cenipa constatou, entre vários pontos, que os pilotos movimentaram, sem perceber, um dos manetes para a posição "idle" (ponto morto) e deixaram o outro em posição "climb" (subir). O sistema de computadores da aeronave entendeu que os pilotos queriam arremeter (subir).\n"Em dado momento, na nossa investigação, detectamos que havia muitas questões envolvendo a empresa aérea, o nível de segurança, erros em cadeia que resultaram nos erros fatais cometidos na cabine e, evidentemente, uma sequência anterior envolvendo a empresa, a Anac, a Infraero. Havia também problemas na pista, da falta de 'grooving' [ranhuras, que facilitam a frenagem do avião]. Então era muito mais uma questão sistêmica do que isolada. Quando concluímos a investigação estadual, me manifestei que havia indícios de crime de atentado contra a segurança do transporte aéreo e pedi a remessa dos autos para a Justiça Federal, ou seja, para o Ministério Público Federal", disse Sarrubbo.\n"[Eles] não praticaram o crime de exposição de aeronave a perigo previsto no Artigo 261 e do Código Penal, seja porque as condutas a eles atribuídas não correspondem à figura típica abstratamente prevista na norma [ausência de subsunção do fato ao tipo], seja porque não se encontram no desdobramento causal - normativo ou naturalístico - do resultado", diz o juiz na sentença. "De acordo com as premissas apresentadas pelo órgão acusatório [MPF], seria possível imputar a responsabilidade penal pelo sinistro ocorrido em 17 de julho de 2007 a um contingente imensurável de indivíduos, notadamente pela quantidade e pelo grau de desvirtuamento apresentados no curso do processo".\nApesar da demora e da absolvição dos réus nas instâncias iniciais, as famílias ainda acreditam em condenação. "A esperança é que esse quadro seja revertido. Para nós, familiares, essas três pessoas que são réus no processo criminal têm responsabilidade por expor a aeronave a risco. O que a gente espera é que isso [a absolvição] se reverta e tenha uma punição. Tem que ter", disse Dario Scott.\n"Continuo entendendo que, na realidade, quando o avião se chocou com o prédio da TAM, ali não foi o início da tragédia. Ali foi o fim da tragédia. O início da tragédia foi a autorização do pouso [no aeroporto de Congonhas]. Essa autorização, nas circunstâncias da pista, nas circunstâncias do avião, naquele momento chuvoso, com pista escorregadia, o avião com o reverso pinado, voo lotadíssimo, não deveria ocorrer. Algumas pessoas deveriam garantir que isso não ocorresse e terminaram não cumprindo com seus deveres", disse o advogado da família, Ronaldo Augusto Bretas Marzagão, que era Secretário de Segurança Pública de São Paulo na época do acidente.\nEram aproximadamente 18h48 do dia 17 de julho de 2007 quando o Airbus A320 da TAM, que vinha do aeroporto Salgado Filho, em Porto Alegre, tentou pousar no aeroporto de Congonhas, em São Paulo. A pista estava molhada e, por causa de uma reforma recente, não tinha "grooving". De acordo com as investigações, por um erro no posicionamento dos manetes, que determinam a aceleração ou reduzem a potência do motor, a aeronave não parou. Um dos manetes estava na posição de ponto morto, mas o outro em posição de aceleração.\nSegundo a Anac, uma das medidas foi a determinação do número fixo de "slots" (autorizações de pouso e decolagem). Antes do acidente, o aeroporto operava sem limite definido, com até 38 slots por hora. Atualmente, o limite para a aviação comercial foi estabelecido em 33 slots por hora. A aviação geral dispõe de dois movimentos por hora na pista principal e quatro por hora na pista auxiliar.\nFoi implantada também uma nova malha aérea, organizando rotas e horários de voos, além do aumento da fiscalização operacional das companhias aéreas. Além disso, uma instrução normativa proíbe pousos e decolagens no aeroporto, quando os sistemas que aumentam o desempenho da frenagem da aeronave (os reversos) estiverem inoperantes. As pistas de pouso e decolagem atualmente têm "grooving".\nA Latam Airlines informou que todos os procedimentos da companhia foram aprimorados. "[Há ainda] novas capacidades tecnológicas que podem nos apoiar na agilidade de todo o processo de apuração e atendimento aos familiares".\nA companhia informou que as causas do acidente foram informadas pelo Cenipa e que cumpriu as 24 recomendações feitas pelo órgão para melhoria da segurança aérea. "Muitas dessas recomendações já eram aplicadas pela empresa e foram aprimoradas após o ocorrido."\nAcidente aéreo Ação penal Aeronáutica Aeroporto de Congonhas Aeroportos Airbus Anac Aviação (Transporte, logística e armazenagem) Brasil Código Penal Crime Denise Abreu Fusão de empresas Infraero Infraestrutura Justiça Federal LAN Latam Airlines Ministério Público Estadual Ministério Público Federal Miranda Polícia Civil Polícia Federal Política de segurança pública Porto Alegre STF STJ Salgado Filho TAM Tribunal Regional Federal


Valorant já está usando os recursos de segurança do Windows 11 para evitar trapaças | Geeklando - Últimas Noticias Geek - Noticias Nerd - Notícias Mundo Nerd\nHome»Games»Valorant já está usando os recursos de segurança do Windows 11 para evitar trapaças\nValorant já está usando os recursos de segurança do Windows 11 para evitar trapaças\nBy Agamortis 06/09/2021 Updated: 06/09/2021\nParece que a Riot Games tem aprendido com todos os incidentes de trapaça e exploração em jogos multiplayer como Call of Duty ou PUBG. Na tentativa de ficar à frente da curva, parece que o Valorant já impôs os recursos de segurança do Windows 11.\nO Windows 11 ainda não foi lançado oficialmente mas chegará em outubro de 2021, mas a versão demo foi baixado por vários. Aqueles que o baixaram encontraram maneiras de contornar o novo software anti-cheat TPM 2.0 do sistema operacional. No entanto, a Riot parece ter tido a previsão de saber que a versão de pré-visualização significava mais tempo para os trapaceiros encontrarem soluções alternativas.\nEm uma tentativa de coibir a trapaça no Valorant, a desenvolvedora fez isso para que o jogo não possa ser baixado no Windows 11 PSs sem o software TPM 2.0. Como detectado pelo XDA Developers (via PCGamesN),vários jogadores relataram mensagens de erro afirmando que o software anti-cheat do Valorant, Vanguard, requer O TPM 2.0, bem como o Secure Boot ativado antes de ser expulso.\nCom o TPM 2.0, o Windows pode ter dado a vários desenvolvedores exatamente o que eles estavam esperando quando se trata de coibir trapaças. Tomando o exemplo do Valorant, mais jogos poderiam impor requisitos TPM 2.0. Além disso, tornar a mesma exigência obrigatória no Windows 10 impediria ainda mais os trapaceiros de usar explorações.\nEmbora os trapaceiros possam ter dificuldades com o Windows 11, isso vai tornar muitas coisas mais convenientes para o resto de nós. Ele virá com um aplicativo Xbox embutido para que você possa ter acesso rápido e fácil ao Xbox Game Pass. Os assinantes do Xbox Game Pass Ultimate poderão jogar Xbox Cloud Gaming diretamente sem necessidade de navegador.\nOutro recurso legal é que ele será totalmente compatível com aplicativos Android. Você poderá baixá-los e usá-los fora da área de trabalho, assim como no seu telefone. O Windows 11 será uma atualização gratuita para os usuários atuais do Windows 10 e virá com um novo design, um novo layout, janelas mais escorregadias, novos sons e integração microsoft cloud e teams, tudo o que você poderá ver em 5de outubro .\ngames microsoft valorant


Publicado em 07/11/16 09:56\nJUBA (Reuters) - Ao menos nove pessoas foram mortas e 11 ficaram feridas em Juba, capital do Sudão do Sul, quando um atirador não identificado abriu fogo contra torcedores que assistiam a uma partida de futebol pela televisão no fim de semana, informou a polícia nesta segunda-feira.\nO motivo do ataque ocorrido na noite de sábado em Gure, subúrbio do sudoeste de Juba, não ficou claro de imediato.\nO Sudão do Sul vem sendo assolado pela violência desde o começo de uma guerra civil em dezembro de 2013, embora não tenha ficado claro se os disparos tiveram relação com tensões políticas. A nação pobre e produtora de petróleo tem armas em profusão.\n"A investigação está em andamento", disse o porta-voz da polícia do Sudão do Sul, Daniel Justin, segundo o qual seis pessoas foram mortas no local e três morreram a caminho do hospital.\nEm julho, Juba foi o cenário de combates entre tropas leais ao presidente sul-sudanês, Salva Kiir, e ao seu rival, Riek Machar.\nMachar, que havia voltado à capital para retomar a função de vice-presidente semanas atrás, fugiu de Juba durante os confrontos e atualmente se encontra no exterior.\nClássico entre Brasil e Argentina ainda tem 9 mil ingressos...


Opções binárias livro pdf, academia de negociação online\nO que é a análise técnica e como utilizá-laLadder optionenOlymp Trade Guiné-Bissau é confiavelGanhando dinheiro com opçõesComo investir dinheiro no cenário atualSegundo o itaú bba 6.2Obedecendo a tendência e alinhando os gráficosAs 10 ações com maior potencial de dividendos no PortugalForex no PortugalBinomo Cabo Verde é confiavelO que é parabolic sarConta demo opções binariasBônus de boas-vindas grátis Forex do Forex\nParece chato, mas é isso mesmo. Não é uma aventura, é um trabalho de formiguinha. Siga sempre estas quatro regrinhas. Utilize planilhas ou aplicações como Evernote para reunir as informações, não esquecendo de incluir os rendimentos recebidos mensalmente. Também opções binárias livro pdf estou com essa dúvida, pois vai que dou azar de comprar dólares agora e no futuro o real fica mais valorizado que o dólar.\nE isso é basicamente tudo que o investidor precisa saber para começar a comprar suas próprias ações. 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Seja para fechar negócio com um fornecedor, garantir uma venda para o cliente ou até para contratar um novo funcionário, quem tem opções binárias livro pdf seu próprio negócio está sempre negociando.\nVocê não pode controlar o tempo nem aumentar a rentabilidade dos seus investimentos sem correr riscos, então a única variável que está sob seu controle é o valor investido mensalmente. Mas antes, quais as 3 opções que você NUNCA deve usar para mandar e receber dinheiro do exterior?\nA rede possui 102 unidades franqueadas e uma nova unidade requer investimento a partir de R$20 mil, com opções binárias livro pdf variação dependendo da quantidade de habitantes da cidade escolhida.\nCaracterísticas: Ideal pra quem quer sentir o gostinho da bolsa de valores mas não quer abrir mão de uma certa segurança da renda fixa. Procuro opções com strike com 10% ou mais de desconto do preço atual da ação. Pesquiso por opções do mês seguinte. Isso no caso de o vencimento das opções estar se aproximando. Ainda segundo a resolução, a descrição da estrutura de gerenciamento do riscooperacional deve ser evidenciada em relatório de acesso público,com periodicidade mínima anual (art. 4º), além de estar capacitada a identificar, avaliar, monitorar, controlar e opções binárias livro pdf mitigar os riscos associados a cada instituição individualmente, ao conglomerado financeiro, conforme o Plano Contábil das Instituições do Sistema Financeiro Nacional - Cosif, bemcomoaidentificare acompanharosriscos associados às demais empresas integrantes do consolidado econômico-financeiro, definido na Resolução 2.723, de31 de maio de 2000 (art. 5º).\nPosicionar-se a favor da garantia de acesso a esse direito, mas ressalvar a importância de proceder a avaliação pelo setor de serviço social da secretaria municipal de saúde para avaliar a real necessidade do solicitante. Para comprar ou construir. O saldo pode ser usado para pagar uma parte ou o valor total do imóvel. Para amortizar ou liquidar dívidas. O saldo pode ser usado para quitar total ou parcialmente as dívidas, uma vez que o contrato seja do Sistema Financeiro de Habitação (SFH). Pagar parte do valor das prestações. O saldo pode ser usado para diminuir em até 80% o valor das prestações em 12 meses seguidos, caso o contrato seja do SFH.\nO software automatizado, portanto, gera sinais com base nos algoritmos usados e abre e fecha operações com base nesses algoritmos. academia de negociação online. Ainda é indicado redobrar a atenção quanto aos sapatos usados em atividades físicas, já que alguns podem potencializar a sobrecarga.\nAfinal, um ativo não vai apresentar valorização para sempre, portanto, você precisa aproveitar esse momento antes que o cenário positivo acabe. A comunicação ascendente é mais demorada do que a comunicação descendente, já que a última é autorizada pela autoridade e é limitada pelo tempo.\n11 de Agosto de 2018 Francisco José Mattoso Paiva\n19 de Junho de 2019 Joyce Benzaquen R. e Silva\n25 de Maio de 2019 Juliana Casaccia Vaz


Esporte é Vida: Os estaduais pelo Brasil – 03/04\nOs estaduais pelo Brasil – 03/04\nO Cruzeiro praticamente garantiu o primeiro lugar na fase de classificação e as vantagens na fase final. Neste domingo, o time azul goleou mais uma vez na Arena do Jacaré, fez 4 a 1 no Guarani, de virada. O destaque da vitória foi, mais uma vez, o craque Montillo. Quem está em segundo é o Atlético. Em meio a um ambiente conturbado com direito a jogadores dispensados, o Galo foi a Valadares e venceu o desesperado Democrata por 3 a 1 e está, praticamente, com a vaga nas semifinais. Outro que está na mesma situação é o América, o Coelho foi a Juiz de Fora e ganhou do Tupi por 1 a 0.\nClássico movimentado na Vila Belmiro entre Santos e Palmeiras. O Palmeiras se deu melhor diante o momento irregular do time santista e venceu por 1 a 0. O time verde dominou as ações e teve três bolas na trave antes do gol marcado por Kleber aos 34 do segundo tempo, o time da capital continua na liderança. O São Paulo está na cola do Palmeiras e o time tricolor contou com o talento de Lucas para derrotar o Mirassol por 1 a 0. O meia da Seleção fez um golaço que deu a vitória. Já o Corinthians foi a Ribeirão Preto e não saiu de um empate sem gols com o Botafogo, o Timão está em terceiro. O destaque dos outros jogos foi o atacante Eduardo que fez 5 gols na vitória do São Caetano sobre o São Bernardo por 6 a 1 no Derby do ABC.\nNo Rio, o Vasco lidera o Grupo 1 da Taça Rio após a goleada sobre o Bangu por 4 a 0, o time cruzmaltino jogou bem. Na cola do Vasco está o Flamengo, o Fla jogou o suficiente para vencer o Duque de Caxias por 2 a 0. No grupo 2, a liderança está com o Olaria, o time suburbano empatou sem gols com o Americano. O Fluminense mostra sinais de reação e vem em segundo no grupo após a vitória sobre o Volta Redonda por 2 a 1. O tricolor passou o Botafogo, que tropeçou em casa diante do Resende no empate em um gol.\nNo Gaúcho, o Inter empatou mais uma vez no Campeonato ao empatar em um gol com a Lajeadense, mas lidera o Grupo 1. O Grêmio divide a liderança do Grupo após vencer o Veranópolis por 2 a 1, em Porto Alegre.\nClássico na Vila Capanema entre Paraná e Atlético e foi um clássico movimentado em que aconteceu viradas e expulsão. O melhor time atleticano levou a melhor sobre o tricolor por 3 a 2. Os gols saíram na segunda etapa, Lima abriu o placar para o Paraná, Madson empatou para o Furacão, Lima, de novo, colocou o Paranito na frente, Madson, novamente, empatou para o tricolor e foi expulso na comemoração. E Adaílton colocou o Atlético na frente. O Atlético continua na busca pelo líder Coritiba. E por falar nele, o Coxa arrasou mais um na rodada, fez 6 a 2 e continua rumo ao título estadual com 100% de aproveitamento neste segundo turno.\nGrande clássico entre Sport e Santa Cruz e o embalo do time Coral falou mais alto, vencendo o clássico por 2 a 0, com dois gols do artilheiro Gilberto. O time tricolor está nas semifinais. Assim como o Náutico, que segurou o Central e ajudou o Leão a não sair do G-4, com a vitória por 4 a 2. Santa e Timbu lideram a primeira fase.\nClássico também em Floripa entre Avaí e Figueirense na Ressacada. E o Figueira se aproveitou da irregularidade do time da ilha e venceu por 1 a 0. O time alvinegro é o segundo no turno. Quem está em primeiro é a Chapecoense, que venceu o Marcílio Dias por 1 a 0\nNo Cearense, a sensação do segundo turno, o Guarani de Juazeiro, recebeu o Fortaleza e não tomou conhecimento ao fazer 4 a 1 e reassumir a liderança. O Campeão do turno, Ceará, vem logo atrás do time do interior depois da vitória por 4 a 0 sobre o Crato.\nNo Grupo 4, o Vitória já se classificou as semifinais após a goleada de 4 a 1 sobre o Feirense. Já o Bahia embolou o grupo 3 ao perder para o seu xará de Feira de Santana por 1 a 0, mas continua líder do Grupo.\nOs grandes ganharam e continuam na frente. O Goiás não teve dificuldades para derrotar o Santa Helena por 3 a 0. Já o Vila Nova suou, mas conseguiu a vitória, de virada, sobre o Morrinhos. Os dois times dividem a vice-liderança, o líder é o Atlético que joga nesta segunda.\nPostado por Equipe Esporte é Vida às 22:10


Qualquer cidadão preocupado com os destinos de sua sociedade sabe que “combate à corrupção” e “combate aos privilégios”, na política e no judiciário, são temas relevantes, urgentes e necessários. Sabe que o Brasil é eivado de experiências de beneficiamento pessoal por conta dos cofres públicos. Não apenas financeiramente, mas também sob a perspectiva moral e ideológica. Mas há que se ponderar sobre a que interesses essa onda de “moralidade” atende. Há que se pensar sobre quem