Raí e o mundo que não era mágico by JR 966 views\nCartilha drogas - cartilha álcool... by karol_ribeiro 2101 views\nFicha drogas by Universidad del P... 211 views\nCartilha conhecendo e aprendendo a ... by JR 4533 views\nCartilha drogas - cartilha para e... by karol_ribeiro 2846 views\n1. PREVENÇÃO DAS DST/AIDS EM ADOLESCENTES E JOVENS: Brochuras de referência para os profissionais de saúde Organizadores: Teo Weingrill Araujo Gabriela Calazans São Paulo 2007 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:43 PM Page 1\n2. Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo É permitida a reprodução parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. Elaboração, distribuição e informação Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo Coordenadoria de Controle de Doenças Coordenação Estadual de DST/aids Rua Santa Cruz, 81 - Vila Mariana CEP: 04121-000 - São Paulo, SP Tel: (11) 5087-9902 - Fax: (11) 5084-0777 E-mail: vulneraveis@crt.saude.sp.gov.br Secretário Estadual de Saúde Luiz Roberto Barradas Barata Coordenadoria de Controle de Doenças Clélia Maria Sarmento de Souza Aranda Coordenação Estadual de DST/aids Centro de Referência e Treinamento de DST/aids de São Paulo Maria Clara Gianna Artur Kalichmann Área de Prevenção Naila Janilde Seabra Santos Elvira Ventura Filipe Núcleo de Populações Mais Vulneráveis Caio Westin Organização das Brochuras: Teo Weingrill Araujo - Coordenação Estadual de DST/aids Gabriela Calazans - Coordenação Estadual de DST/aids Revisão final das Brochuras Naila Janilde Seabra Santos - Coordenação Estadual de DST/aids Material elaborado em parceria com o Grupo Juventudes & Vulnerabilidades do Instituto de Saúde da Secretaria Estadual de Saúde. Regina Figueiredo Projeto gráfico, diagramação e capas Augusto Vix Ilustrações Alice Azenha Turazzi Ficha Catalográfica _____________________________________________________ Brasil. Centro de Referência eTreinamento DST/aids Prevenção das DST/aids em adolecentes e jovens: bochuras de referência para os profissionais de saúde Série: Prevenção às DST/aids ISBN 978-85-99792-03-2 1. Saúde do Adolescente 2. HIV/aids 3. Sexualidade 4. Direitos sexuais e reprodutivos. Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:43 PM Page 2\n3. AGRADECIMENTOS Dulcimara Darré, Dulce Ferraz, Márcia Giovanetti e Alexandre Yamaçake (Coordenação Estadual de DST/aids), Raul José de Felice (Juiz de Direito em São Paulo), Haraldo César Saletti Filho (Centro de Saúde Escola Butantã), Marcos Veltri (Área Temática de DST/aids da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo), Andréia C. Moura (COREN - São Paulo), Ieda Marilia de Pádua (Movimento de Adolescentes Brasileiros), Francisco Cabral (Reprolatina), Maria Sylvia Vitalle (UNIFESP), Regina Guise de Almeida (Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo), Edna Kahhale (CRP - 6ª região), Maria Eduarda Hasselmann (Coordenadoria da Juventude do Município de São Paulo), Rodrigo Correia (Movimento de Adolescentes Brasileiros). Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:43 PM Page 3\n4. APRESENTAÇÃO Dos 138.341 casos de aids notificados no Estado de São Paulo desde o início da epidemia, 16.154 casos referem-se a adolescentes e jovens, o que representa uma proporção de 12% do total*. Essas informações de- monstram que adolescentes e jovens têm grande risco (probabilidade) de se infectarem. Corroborando tal proposição, a análise dos dados referentes às doenças sexualmente transmissíveis (DST) no estado nos mostra que 36,1% dos casos notificados concentram-se nas faixas etárias de 13 a 24 anos. Há, ainda, outros dados sobre a população jovem no país que nos desafiam: .As principais causas de mortalidade de adolescentes e jovens são as causas externas (segundo pesquisa divulgada pela UNESCO, em 2002 a taxa de homicídios na população jovem foi de 54,5 para cada 100 mil habitantes, con- tra 21,7 para o restante da população); .Jovens de 15 a 24 anos representam 47% do total de desempregados do país; . Mais de metade dos jovens brasileiros entre 15 e 24 anos não estudavam em 2001. Tais informações nos mostram que a suscetibilidade de adolescentes e jovens ao HIV é resultante de um conjunto de aspectos não apenas indivi- duais, mas também coletivos e contextuais, que acarretam maior suscetibili- dade à infecção e, de modo inseparável, menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para se proteger. A Coordenação Estadual de DST/aids de São Paulo tem como um dos objetivos prioritários garantir que as pessoas, sobretudo aquelas que são consideradas mais vulneráveis, tenham, nos serviços de saúde e, em especial, nos serviços da rede básica, acesso à orientação e aconselhamento relaciona- do às DST/aids, teste anti-HIV, preservativos e materiais educativos, dentre outras ações de prevenção. Os adolescentes são um dos segmentos populacionais que a Coordenação Estadual elegeu como foco prioritário das ações de prevenção. Para que os serviços de saúde possam contribuir efetivamente para reduzir a vulnerabilidade às DST/aids deste grupo, é preciso que os profissionais da * Fonte: SINAN- Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual DST/Aids-SP. Total de casos notificados até 30/06/2005. Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:43 PM Page 4\n5. rede pública de saúde recebam subsídios e orientações que os ajudem a pro- mover o acesso dos adolescentes e jovens aos serviços e a incorporar as ações de prevenção na rotina de trabalho. Em vista disso, a Coordenação Estadual está lançando uma série de 77 bbrroocchhuurraass que pretende fornecer subsídios técnicos, conceituais e legais para o desenvolvimento de ações de prevenção às DST/Aids para adolescentes e jovens nos serviços de saúde. O conjunto de temas e discussões feitas nas brochuras procura mapear os diversos aspectos da vulnerabilidade deste grupo populacional e, ao mesmo tempo, propor ações por parte dos serviços de saúde para reduzir esta vulnerabilidade. Tradicionalmente, os serviços de saúde não estão organizados para dar conta de questões e demandas específicas de adolescentes e jovens. Entretanto, é possível afirmar que essas faixas etárias são especialmente impor- tantes para o longo percurso de construção da autonomia. Abaixo, estão especificados os títulos de cada uma das brochuras. BBrroocchhuurraa 11 - Adolescência, vulnerabilidade e sexualidade. BBrroocchhuurraa 22 - Subsídios legais para o atendimento de adolescentes e jovens nos serviços de saúde. BBrroocchhuurraa 33 - Promoção do acesso de adolescentes e jovens aos serviços de saúde. BBrroocchhuurraa 44 - O serviço de saúde na comunidade: o trabalho em rede. BBrroocchhuurraa 55 - A comunidade nos serviços de saúde: adolescentes multiplicadores. BBrroocchhuurraa 66 - Uso de drogas e vulnerabilidade às DST/aids. BBrroocchhuurraa 77 - Guia prático para o desenvolvimento de ações de pre- venção às DST/aids voltadas a adolescentes e jovens. Dra. Maria Clara Gianna Dr. Artur Kalichman Coordenação do Programa Estadual de DST/aids de São Paulo Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:43 PM Page 5\n6. Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:43 PM Page 6\n7. Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 7\n8. Responsáveis pela produção do texto: Teo Weingrill Araujo e Gabriela Calazans - Coordenação Estadual de DST/aids, Secretaria Estadual de Saúde - SP Colaboradores: Regina Figueiredo (Instituto de Saúde, Secretaria Estadual de Saúde - SP) e Edna P. Kahhale (Conselho Regional de Psicologia - 6° região) Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 8\n9. 9 INTRODUÇÃO É razoavelmente consensual, em nossa sociedade, a importância de desenvolver ações de prevenção das DST/aids para adolescentes. Há, no entan- to, três questões com as quais nos deparamos ao propor discussão sobre o tema: - Qual a concepção de adolescência que nos orienta no desenvolvimento de nossas práticas? - Qual a concepção de sexualidade que nos orienta no desenvolvimento das ações de prevenção? - O que estamos entendendo por ações de prevenção às DST/aids? Tendo em vista a importância de tais questões, parece-nos um bom começo para a série de brochuras que aqui se inicia que, de cara, enfrentemos-nas explicitando por que estão sendo propostas ações de prevenção dirigidas a adolescentes e jovens e qual o entendimento atual que orienta as ações de pre- venção propostas pela Coordenação Estadual de DST/Aids. QUANDO COMEÇA E QUANDO TERMINA A ADOLESCÊNCIA? A discussão sobre as faixas etárias que delimitam a adolescência e a juventude é central para o desenvolvimento de políticas públicas e práticas profissionais voltadas a esses grupos populacionais. No que tange ao desen- volvimento de ações de prevenção das DST/aids não é diferente. Questiona- se a partir de que idade as ações de prevenção devem ser desenvolvidas, qual a sua pertinência e como isso deve ocorrer nas diferentes etapas da vida. É importante considerar, no entanto, que diferentes recortes etários têm sido uti- lizados nesse campo de práticas. A legislação brasileira considera crianças as pessoas de 0 a 11 anos de idade e adolescentes as que têm entre 12 e 18 anos. A Organização Mundial da Saúde (OMS), que antes considerava como período da adolescên- cia a faixa etária entre 10 e 19 anos, mais recentemente concebe como jovens as pessoas na ampla faixa de 10 a 24 anos. A OMS recomenda, porém, para efeitos práticos de análise e de proposição de ações, uma divisão dessa cate- goria em três subgrupos (OMS, 1986, p. 12): - Pré-adolescentes: 10-14 anos - Adolescentes: 15-19 anos - Jovens: 20-24 anos De acordo com a estratégia nacional de ações de prevenção das Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 9\n10. DST/aids para a população de adolescentes e jovens, trabalharemos aqui com a proposição de ações voltadas à ampla faixa de 10 a 24 anos, mas entenden- do, como a OMS, que seja necessário diferenciar as especificidades de pré- adolescentes, adolescentes e jovens. ADOLESCÊNCIA E JUVENTUDE É fundamental explicitar, nesta discussão, que os conteúdos, a duração e a atribuição de significados sociais aos diferentes momentos do ciclo de vida são culturais e históricos. Não foi sempre, nem em qualquer lugar ou cultura, que se dividiu a vida da maneira como estamos acostumados a dividir. Nesse sentido, a idéia de que existem etapas na vida de uma pessoa denomi- nadas infância, adolescência e idade adulta é construção social e não um fenô- meno "natural". E, ainda, os atributos de cada um dos momentos de vida mudam em diferentes momentos históricos e culturas. É a isso que nos referimos quando usamos a expressão: "em meu tempo não era assim". Realmente muda o que se considera aceitável, ou não, para uma criança, para um jovem ou para um adulto, tanto em termos de comportamentos, como em relação aos significa- dos das práticas sociais - as roupas, os gestos, as formas de se portar, ter ou não filhos, poder ou não trabalhar etc. Em nossa sociedade, a adolescência e a juventude são compreendi- das como momentos de transição entre a infância e a vida adulta. Muitas vezes, portanto, torna-se difícil entender o que significam esses momentos sem entender o momento anterior - a infância - e o posterior - a vida adulta. Até porque esse caráter transitório é muitas vezes caracterizado por grande indeterminação: o adolescente é aquele que não é mais criança, mas ainda não é adulto. A infância é o tempo da primeira fase do desenvolvimento - físico, emocional e intelectual - e da primeira socialização. É um momento caracte- rizado pela transição gradual da total dependência e heteronomia* para uma independência e autonomia relativas, o que demanda proteção e tutela. A idade adulta é, por sua vez, em tese, o momento do ápice do desenvolvimento - físico, emocional e intelectual - e da plena cidadania. O que 10 * Condição da pessoa que recebe de outra pessoa as regras a que se deve submeter. Em nosso contexto, entendemos que as crianças têm sua vida regrada por adultos, usualmente os pais ou seus responsáveis. Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 10\n11. implica na capacidade de exercer as dimensões de: - produção - sustentar a si e a outros; - reprodução - gerar e cuidar dos filhos; - e participação - nas decisões, deveres e direitos que regulam a sociedade. (Abramo,2005) Assim, a adolescência e a juventude têm sido compreendidas em nossa sociedade como momentos do ciclo de vida de transição entre a he- teronomia da infância e a completa autonomia que, em tese, caracteriza a situ- ação do adulto na sociedade. A singularidade da experiência juvenil se dá por ser a fase da vida em que se inicia a busca dessa autonomia, marcada tanto por 11 UUmm bbrreevvee rreessggaattee hhiissttóórriiccoo A esfera do trabalho se torna mais complexa e as relações sociais, mais sofisticadas, sobretudo, a partir do final do século XIX. Com isso, a ado- lescência e a juventude passam a se caracterizar como momentos de socia- lização e de preparação para o ingresso na esfera da produção. Essa preparação passa a acontecer em instituições especializadas - as escolas - e faz com que o ingresso no mundo do trabalho e o momento de ter filhos sejam adiados. Nesse sentido, duas situações se tornam centrais para com- preendermos as concepções de adolescência e juventude vigentes em nossa sociedade: ficar livre das obrigações do trabalho e dedicar-se ao estudo numa instituição escolar. Esse momento de preparação e socialização cria um descompas- so. De um lado, os adolescentes e jovens já têm as capacidades físicas para produzir e ter filhos. De outro, afirma-se que eles ainda não têm maturi- dade emocional e social para isso. Desse modo, é possível dizer que a sociedade define a adolescência e a juventude como momentos de "moratória", compreendida como um adiamento dos deveres e direitos da produção, reprodução e participação. Trata-se de um tempo socialmente legitimado para a dedicação exclusiva à formação para o exercício futuro dessas dimensões da cidadania. Isso pode nos ajudar a compreender o porquê das noções modernas de adolescência e juventude aparecerem como períodos de interregno, de transição, de ambigüidade, de tensão potencial. (Abramo, 2005) Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 11\n12. uma atitude de experimentação, quanto pela construção de elementos da iden- tidade - pessoal e coletiva (Sposito, 2005). É preciso, no entanto, compreender que tais processos são vividos de formas muito diferentes pelos jovens, de acordo com seu sexo e inserção social. Tradicionalmente, esperava-se que a finalização da transição para a vida adulta se desse a partir dos seguintes marcos: deixar a escola, começar a trabalhar, sair da família de origem, casar e formar um novo lar (e ter filhos). Exatamente nessa ordem, sempre. As pessoas se tornavam adultas quando se inseriam no mercado de trabalho, passavam a exercer a sexualidade adulta e constituíam família para a procriação. As concepções mais recentes sobre juventude, no Brasil e no mundo, têm nos mostrado que, se algum dia existiu essa transição linear e escalonada, ela não ocorreu sempre e em todos os grupos sociais. Estudos mais recentes têm mostrado que há muitas possibilidades e padrões de inserção no "mundo adulto". Uma característica importante do momento atual é o que se chama ddeessccrroonnoollooggiizzaaççããoo do percurso das idades, o que significa que vivemos um processo de desconexão entre a idade das pessoas e aquilo que tradicional- mente se esperaria delas. As transformações que vêm acontecendo na sociedade permitem perceber que a passagem para a maturidade não se dá de forma simultânea. Pelo contrário, o acesso aos atributos da maturidade ocorre de maneira he- terogênea. Assim, o exercício da sexualidade adulta, por exemplo, não implica necessariamente a reprodução; nem ela, a formação de uma nova família, den- tro dos padrões tradicionais; o que não significa, obrigatoriamente, a ausência de responsabilidade na experiência do acesso a tais atributos. Essas transformações dão-se em dois sentidos: - No prolongamento de experiências características da juventude como, por exemplo, a escolarização e do período de viver com a família de origem. No que concerne à modificação da relação entre os jovens e a família, podemos destacar a tendência de adiar o casamento e a reprodução. É possível supor que esses adiamentos permitam uma maior flexibilidade de planos de vida. - A essas experiências de retardamento e adiamento ao acesso a determina- dos atributos da maturidade podemos contrapor experiências de ascensão mais precoce a determinados atributos, entre eles o avanço da puberdade, o avanço da idade da maioridade civil e da responsabilidade penal e, podemos dizer, o 12 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 12\n13. avanço da idade de início da sexualidade adulta. Nesse sentido, podemos afirmar que há uma certa autonomia entre os diversos campos institucionais em que se desenrolam as trajetórias biográficas, entre eles os sistemas escolar, produtivo e familiar. Assim, não se pode consi- derar que esteja acontecendo um simples prolongamento da fase da ado- lescência ou da juventude. O que há é a modificação e a definição de novas formas de "ser jovem". Na contemporaneidade, os jovens mantêm-se por mais tempo vincu- lados às suas famílias de origem para completar sua escolarização e, também, em virtude das dificuldades de inserção profissional. Junto a isso, passam a exercer sua sexualidade, muitas vezes independentemente da reprodução e da possibilidade de formação de um novo núcleo familiar. Em outras situações, ainda, apesar de terem filhos, mantêm-se junto a suas famílias de origem, con- figurando núcleos familiares em que se observa uma dupla hierarquia parental: jovens pais vivem sob o mesmo teto que seus pais, em que têm de submeter- se, ainda, a suas normas, apesar de imporem a seus filhos novas normas. A esse processo de transformação sociocultural das especificidades das idades da vida damos o nome de ddeessccrriissttaalliizzaaççããoo.. Diante da atual compreensão sobre adolescência e juventude, como se entende a relação entre jovens e adultos? E, particularmente, no âmbito da proposição e execução de políticas públicas de saúde, como podemos com- preender o papel de profissionais de saúde em relação aos adolescentes e jovens? Se o que caracteriza a nossa compreensão sobre a experiência juve- nil é o início da busca da autonomia, marcada tanto pela atitude de experimen- tação, quanto pela construção de elementos da identidade - pessoal e coleti- va, qual o sentido das políticas públicas e da atuação de profissionais de saúde? Em primeiro lugar, a partir da perspectiva que estamos apresentando, deixa de ser possível definir uma ordem cronológica "tradicional" para a aquisição dos atributos da idade adulta. Com isso, passa a ser necessário rever constantemente as nossas próprias concepções, enquanto profissionais de saúde, sobre o que se considera adequado ou inadequado para as pessoas das diferentes faixas etárias. Em segundo lugar, a inexistência de uma ordem cronológica tradi- cional traz novas questões para os adolescentes e jovens. Não há mais roteiros pré-estabelecidos que imponham uma seqüência padronizada de acontecimen- 13 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 13\n14. tos. Com isso, as pessoas passam a estar às voltas com a necessidade de cons- truir percursos singulares rumo à autonomia. Ganha importância, portanto, a necessidade de se estabelecer um projeto de vida individual. Nesse contexto, os profissionais de saúde, junto com profissionais da área de educação e de outros setores, podem assumir o papel de fornecer suporte para que os adolescentes e jovens possam constituir um projeto de vida de maneira autônoma. O QUE É VULNERABILIDADE? Muitas vezes, é veiculado o discurso de que atualmente os adoles- centes e jovens são irresponsáveis, imediatistas, individualistas, incapazes de estabelecer planos para o futuro. Outras vezes, afirma-se, de modo genérico, que as pessoas dessas faixas etárias estão às voltas com um turbilhão hormo- nal que as torna mais impulsivas, rebeldes e irresponsáveis. Todos esses dis- cursos têm em comum o fato de "individualizarem" os problemas, isto é, atribuírem-nos a características e comportamentos individuais e, mais grave do que isso, produzirem rótulos danosos. Quantas vezes não ouvimos afirmações que lançam mão de rótulos para explicar a maior susceptibilidade de adolescentes 14 AA nnooççããoo ddee vvuullnneerraabbiilliiddaaddee A noção de vulnerabilidade foi desenvolvida por Mann (1993) e está intimamente relacionada com mudanças conceituais e práticas nas ações de prevenção e assistência das DST/aids. No Brasil, foi amplamente discutida por Ayres e colaboradores (1999 e 2003). Definida em três níveis de determinação - vulnerabilidade individual, vulnerabilidade social e vulnerabilidade programática - essa abordagem tornou- se central para a definição de políticas no campo da prevenção. A noção de vulnerabilidade vem sendo utilizada no planejamento e elaboração de estratégias de controle das DST e aids globalmente. Desde 1996, a agência das Nações Unidas para aids (UNAIDS) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolvem suas metas e estratégias de ação para HIV/aids a partir dos princípios de redução de vulnerabilidades, sus- tentando o papel central dos direitos humanos na construção de políticas públicas em saúde. Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 14\n15. e jovens às DST/aids, à gravidez indesejada e ao uso abusivo de drogas? Entretanto, tais rótulos não nos dão instrumentos para lidar com o problema. Além disso, retiram a responsabilidade dos diferentes setores da sociedade em relação a essa questão. A maior ou menor vvuullnneerraabbiilliiddaaddee dos diferentes segmentos popula- cionais só pode ser compreendida se levarmos em conta um conjunto amplo de aspectos que poderíamos agrupar em três esferas: 1. Esfera individual 2. Esfera programática 3. Esfera social 11.. Na eessffeerraa iinnddiivviidduuaall, podem ser incluídos os aassppeeccttooss ccooggnniittiivvooss, isto é, a capacidade para processar informações sobre HIV/aids, sexualidade e serviços e os aassppeeccttooss ccoommppoorrttaammeennttaaiiss que dizem respeito à possibilidade de transformar as informações processadas em comportamentos. Só podemos compreender os aspectos comportamentais se levarmos em conta: 11..aa)) AAss ccaarraacctteerrííssttiiccaass ppeessssooaaiiss, que são construídas ao longo da história do indivíduo. Dentre as características pessoais, destaca-se aquilo que as pessoas costumam denominar de aauuttoo-eessttiimmaa ((VViiddee BBOOXX)). É importante ressaltar que a história de um indivíduo se desenrola em um determinado con- texto familiar, cultural e social que dá significado e, ao mesmo tempo, consti- tui as características pessoais. Assim, por exemplo, uma mulher negra se depara com um contexto de discriminação, dificuldade de acesso ao mercado de trabalho e desigualdade de gênero. As atitudes pessoais frente ao sexo e à sexualidade e a percepção de risco dela, aspectos que estão diretamente rela- cionados à susceptibilidade dos indivíduos às DST/aids, se constituem nesse contexto. Por sua vez, uma pessoa que foi abusada sexualmente na infância teve sua história de vida marcada por esse episódio. Suas atitudes pessoais frente ao sexo e à sexualidade se constroem às voltas com essa história de vida. 15 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 15\n16. 16 AAuuttoo-eessttiimmaa É bastante comum o discurso que atribui a maior vulnerabilidade de um indivíduo a sua baixa auto-estima. Nesse caso, diz-se que a vulnerabili- dade está relacionada ao fato de que o indivíduo deixou de perceber motivos para cuidar de si. Em outro caso, a maior vulnerabilidade pode estar rela- cionada com uma auto-estima elevada, com uma sensação de onipotência. Se determinada pessoa sente-se invulnerável e onipotente, ela pode adotar certas atitudes que criam situações de exposição as DST/aids. Entretanto, há algumas ressalvas importantes que precisamos fazer a esse uso indiscrimina- do da noção de auto-estima: - Em primeiro lugar, trata-se de uma noção muito ampla, que abrange uma quantidade tão grande de questões que, às vezes, acaba por não designar nada. É um paradoxo: se uma palavra quer dizer muita coisa, corre o risco de não dizer mais nada. - Em segundo lugar, por ser algo assim tão amplo, acaba funcionando como uma panacéia universal, ou seja, se eu não sei explicar uma coisa, lanço mão dessas palavrinhas mágicas porque, afinal, elas são capazes de explicar tudo. Desde o indivíduo que tenta suicídio até a adolescente que engravida, todos sofrem da mesma falta de auto-estima. - O terceiro grande problema da idéia de auto-estima é que ela serve para descrever e, ao mesmo tempo, explicar. Isto é, eu sei que alguém tem a auto- estima muito baixa porque faz uso indiscriminado de bebidas alcoólicas, mas sei também que esse alguém bebe muito porque tem a auto-estima muito baixa. - Finalmente, a palavra "auto" que precede a palavra estima nos dá a impressão de que a auto-estima é algo que brota do âmago dos indivíduos ee qquuee nnããoo tteemm rreellaaççããoo nneennhhuummaa ccoomm oo ccoonntteexxttoo.. Assim, na noção de auto- estima está embutida a crença de que a postura de um indivíduo diante da vida está relacionada unicamente com a sua força de vontade. A partir disso, é possível afirmar que as características pessoais têm relação com o que se costuma chamar de auto-estima. Entretanto, ao mesmo tempo, é preciso considerar que as características pessoais são muito complexas e não podem ser definidas a partir de uma única expressão. Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 16\n17. 11..bb)) AAss hhaabbiilliiddaaddeess iinnddiivviidduuaaiiss também fazem parte dos aspectos comportamentais da vulnerabilidade individual. As práticas sexuais, quando envolvem mais do que uma pessoa, exigem diversos tipos de negociação entre os parceiros. Os parceiros negociam a freqüência das relações sexuais, os tipos de prática (anal, oral, vaginal), as posições, os ritmos, os locais em que vão acontecer. Dentre os aspectos que são negociados, estão o tipo de método contraceptivo que vai ser ou deixar de ser utilizado e o tipo de método pre- ventivo. Isso significa que o indivíduo que tem mais habilidade para negociar o uso de preservativo com o parceiro está menos vulnerável às DST/aids do que um outro indivíduo que não tem essa habilidade. Vale ressaltar que as habilidades de negociação estão relacionadas com o contexto em que se desenrola a história de vida das pessoas. Alguém que faça parte de um grupo historicamente estigmatizado e excluído tenderá a ter menos habilidade para negociar o uso do preservativo, por exemplo. Em relação às habilidades, é pre- ciso considerar também um aspecto aparentemente banal, mas que pode ter repercussões importantes. Um indivíduo que não saiba colocar o preservativo de maneira adequada pode se colocar em risco por conta disso. Então, além das habilidades para negociar o uso do preservativo, há as habilidades para usar o preservativo de maneira adequada. 22.. A outra esfera a ser considerada numa análise da vulnerabilidade de adolescentes e jovens às DST/aids poderia ser denominada de pprrooggrraammááttii- ccaa.. Essa esfera da vulnerabilidade está mais diretamente relacionada com as políticas de saúde e com a maneira como estão organizadas as instituições na comunidade. Expliquemos melhor. Se os serviços de saúde de uma determinada comunidade não aten- dem os adolescentes que chegam ao serviço sem os pais, está sendo criado um obstáculo programático para que os adolescentes possam cuidar de si. Se um outro serviço não distribui preservativos para adolescentes menores de idade ou se torna a distribuição muito burocrática podemos afirmar a mesma coisa. O mesmo vale para uma escola que não cria espaços para discutir se- xualidade e prevenção das DST/aids. Por outro lado, quando os serviços de saúde estão desenvolvendo ações de maneira articulada com outras organizações da comunidade e quan- do estão estruturados de maneira a promover o acesso dos adolescentes e jovens, é possível afirmar que está sendo construída uma resposta programáti- 17 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 17\n18. ca adequada de enfrentamento da vulnerabilidade de adolescentes às DST/aids. O mesmo raciocínio vale para todos os níveis de gestão. Isto é, a vul- nerabilidade programática também está relacionada com o modo como os go- vernos federal, estadual e municipal estabelecem diretrizes e prioridades, des- tinam ou não destinam recursos para determinadas ações e investem ou dei- xam de investir na formação continuada dos profissionais. 33.. Finalmente, temos a eessffeerraa ssoocciiaall das análises de vulnerabilidade. Trata-se, certamente da dimensão mais complexa e heterogênea. O pressupos- to básico é o de que fatores coletivos, sociais, influenciam fortemente na vul- nerabilidade individual e programática. Incluem-se nesta dimensão de análise: - Aspectos econômicos - em contextos de desigualdade, há grande contin- gente de pessoas sem acesso aos recursos mínimos para a sobrevivência. - Violência - em contextos muito violentos, em que a morte por causas exter- nas é muito expressiva, as atitudes de autocuidado perdem sentido, já que se está permanentemente ameaçado pela perspectiva de morrer repentinamente. - Acesso à educação - em contextos em que o índice de evasão escolar é muito grande, não se criam condições para o exercício efetivo da cidadania. - Desigualdades de gênero, de raça e outras - criam grupos com menor poder de negociação e de voz. - Ausência de participação coletiva nas decisões políticas da comunidade. A partir da perspectiva que estamos adotando, torna-se claro que a construção de uma resposta social para as necessidades de adolescentes e jovens e, mais especificamente, uma resposta social às DST/aids depende da ampliação do acesso dos indivíduos à informação e aos recursos para se pro- teger, da construção de respostas por parte das instituições que acolhem ado- lescentes e jovens e de transformações sociais mais profundas, que diminuam as desigualdades na maneira como o poder é distribuído em nossa sociedade. QUAL A CONCEPÇÃO DE SEXUALIDADE QUE NOS ORIENTA NO DESENVOLVIMENTO DAS AÇÕES DE PREVENÇÃO? Se estamos discutindo prevenção de doenças sexualmente transmis- síveis e da aids, inevitavelmente nos depararemos com a questão da sexuali- dade. Por isso, torna-se importante que nos detenhamos nesse ponto: o que 18 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 18\n19. estamos entendendo por sexualidade? O indivíduo vem ao mundo com um corpo biológico, atravessado por impulsos e necessidades. Esse ser humano não existe sozinho. No início, sua existência depende, de maneira muito concreta, dos cuidados de alguém, que pode ser a mãe, o pai, o avô ou um profissional de um abrigo. Repare, todos nós já vivemos uma experiência tão profunda de dependência que a nossa sobrevivência esteve nas mãos de outras pessoas. Literalmente nas mãos, porque esse cuidado assumia a forma de carregar no colo, trocar as fraldas, amamentar, fazer carinho. Tudo isso foi constituindo maneiras de sentir pra- zer, de demonstrar afeto, de se comunicar, enfim de ser. Crescemos um pouco e percebemos que as pessoas das quais dependíamos estavam inseridas em um mundo amplo, feito de aspectos materiais e da falta de coisas materiais, de lin- guagens, de silêncios. As formas de comunicar/não-comunicar e de se rela- cionar com os outros foram se tornando mais complexas. Estamos propondo uma compreensão da sexualidade que pode ser resumida da seguinte maneira: o indivíduo é constituído por um corpo biológi- co, vive atormentado por impulsos e vai se constituindo na relação com ou- tros. As formas de expressar a sexualidade estão relacionadas com tudo isso. Vamos tentar falar em outros termos. Várias influências e fatores determinam a maneira como se expressa o desejo humano. Por sua vez, esse desejo é sempre múltiplo e pode assumir as formas mais estranhas. Em cada um de nós está a plasticidade e estranheza desses desejos. A alguns tipos, per- mitimos que se expressem livremente. De outros, sentimos vergonha, medo, repulsa, culpa, confusão. Outros ainda, desconhecemos, apesar de existirem em nós. E mais ainda, a forma como lidamos com os nossos desejos está rela- cionada com o contexto cultural em que vivemos, que valoriza algumas práti- cas e maneiras de viver a sexualidade e rechaça outras. Se partirmos disso, arrefece o ímpeto de classificarmos de desviantes certas maneiras de viver a sexualidade e de tentar definir o que é normal. Se vamos falar sobre o tema com adolescentes, precisamos desenvolver um apreço especial pela diversidade humana e precisamos respeitar todas as formas de viver a sexualidade. 19 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 19\n20. 20 AA qquueessttããoo ddaa ddiivveerrssiiddaaddee sseexxuuaall Para compreendermos a questão da diversidade sexual, vale lançar mão das definições elaboradas por Cláudio Picazio (1998). É possível dividir a sexualidade em quatro aspectos fundamentais, ainda que dentro de cada um de nós esses aspectos interajam de maneira dinâmica. Os quatro aspectos são: sexo biológico, identidade sexual, papel sexual e orientação do desejo ou orientação sexual. * O sexo biológico é constituído pelas características fenotípicas (órgãos genitais, mamas, barba) e genotípicas (genes masculinos e genes femininos) de nosso corpo. Existem somente dois sexos: masculino e feminino. Em casos raros, bebês nascem com órgãos genitais de ambos os sexos e são denominados hermafroditas. * O papel sexual é aquilo que uma determinada cultura considera como conduta masculina ou conduta feminina. Desde muito cedo, somos ensina- dos a brincar, vestir e agir de uma maneira que condiga com aquilo que a cultura estabelece como papel sexual masculino ou feminino. É importante destacar que os papéis sexuais são dinâmicos. Por exemplo, na nossa sociedade, as tarefas domésticas, que eram consideradas apenas femininas, vem sendo desempenhadas também pelos homens. * A identidade sexual está vinculada à idéia de quem acreditamos ser. Três aspectos são importantes na definição da identidade sexual: as características físicas da pessoa, o contexto familiar e social em que se insere e a maneira como se sente. Desse modo, ainda que o sexo biológico seja importante para a definição da identidade sexual, não é esse o único fator relevante. Existem pessoas que acreditam ser homem e mulher ao mesmo tempo, ou seja, têm simultaneamente uma identidade feminina e masculina e são denominadas travestis. Além disso, existem pessoas que têm uma identidade sexual oposta a seu sexo biológico, que são chamadas transexuais. * A orientação do desejo ou orientação sexual pode ser homossexual quan- do se deseja pessoas do mesmo sexo, bissexual quando se deseja pessoas de ambos os sexos e heterossexual quando se deseja pessoas de outro sexo. Algumas pessoas se referem à orientação sexual como se fosse uma opção sexual. Entretanto, isso é um equívoco. A orientação sexual não depende de escolhas conscientes e não pode ser aprendida. Ainda que não se encon- Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 20\n21. 21 trem definições claras na literatura, acredita-se que múltiplos aspectos psi- cológicos, sociais e genéticos estejam relacionados com a orientação do desejo. O mais importante é que respeitemos o direito de homossexuais, bissexuais e heterossexuais de serem o que são e que criemos condições para que cada um possa reconhecer e admitir os próprios desejos. A partir desses quatro aspectos, torna-se possível esclarecer certas questões a respeito da questão da diversidade sexual: * A homossexualidade tem relação com a orientação do desejo e não com o papel sexual, nem com a identidade sexual de uma certa pessoa. Assim, um homem que se sente homem e que assume ocupações e condutas eminente- mente masculinas pode ser homossexual. O mesmo vale para a mulher. * A identidade sexual não está necessariamente vinculada ao sexo biológico. * A orientação sexual não é definida a partir de uma escolha consciente. Vale ressaltar que desde a década de 1970 a homossexualidade deixou de fazer parte do Código Internacional de Doenças. Além disso, em 1999, o Conselho Federal de Psicologia lançou resolução que proíbe a parti- cipação de psicólogos em atividades que pretendam tratar e curar as homos- sexualidades. Nessa resolução, é reiterado o compromisso da profissão no sentido de combater qualquer forma de discriminação ou estigmatização con- tra aqueles que apresentam comportamentos ou práticas homoeróticas. Esses fatos representaram avanços importantes na garantia dos direitos dos segmentos GLBTT (gays, lésbicas, bissexuais, transexuais e tra- vestis). Entretanto, ainda há que se caminhar bastante. Nos próprios serviços de saúde, muitas vezes, as pessoas desses segmentos se deparam com estigmas e discriminações. Isso acaba por dificultar o acesso delas às ações de saúde e, conseqüentemente, torna-as mais vulneráveis a doenças e agravos, dentre os quais incluem-se as DST/aids. Outra questão é que, muitas vezes, os serviços partem do pressuposto de que todas as pessoas são heterossexuais, o que faz com que as pessoas que não se encaixam nesse padrão não sejam escutadas nem atendidas em suas necessidades. Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 21\n22. O QUE ESTAMOS ENTENDENDO POR AÇÕES DE PREVENÇÃO ÀS DST/AIDS? É comum a idéia de que a adoção de comportamentos de risco está relacionada com a falta de informações. A partir dessa concepção, desenvolver ações de prevenção significaria simplesmente disseminar informações sobre os riscos e as maneiras de se proteger desses riscos. Entretanto, as coisas não são assim tão simples. Como dissemos, a sexualidade faz parte da nossa vida e está intimamente relacionada com o nosso modo de ser no mundo. Assim, nem todas as informações, por si só, são capazes de fazer com que nos comporte- mos dessa ou daquela maneira. Outra compreensão bastante veiculada sobre as ações de prevenção é a política do terrorismo, segundo a qual basta mostrar para as pessoas o quanto a aids é uma doença mortífera ou fazer um discurso sobre os males decorrentes de uma gravidez não planejada na vida de um adolescente. Essa concepção, inclusive, norteou as primeiras respostas à epidemia de aids no Brasil. Propagandas que pretendiam associar aids e morte foram bastante vei- culadas na TV durante a década de 1980 e início da década de 1990. Entretanto, dois grandes problemas são trazidos pela política do ter- rorismo. Em primeiro lugar, nos dizeres de Ayres (2002), isso contribuiu para afastar as pessoas do problema. O terror é muito ineficiente para criar identi- dades, associações e motivações para que as pessoas mudem os seus compor- tamentos. Em segundo lugar, o terror ajuda a gerar e aumentar o preconceito contra as pessoas que estão vivendo com aids e contra as adolescentes que têm filhos. É preciso considerar que o terrorismo é uma forma de enganar, agredir e desestimular as pessoas que vivem com HIV/aids, na medida em que associa de forma inexorável a infecção pelo HIV ao sofrimento e à morte. É relativamente fácil dizer o que não funciona quando estamos discutindo prevenção: modelos orientados pela perspectiva de impor compor- tamentos aos outros ou que se limitam a transmitir informações. Mas, se as ações de prevenção não podem ser tomadas meramente como uma transmissão de informações, então, o que as caracteriza? Não é possível definir as ações de prevenção pelo formato. Elas podem ser feitas individualmente ou em grupo, podem ou não propor dinâmicas, ence- nações, brincadeiras. A questão essencial a ser considerada não é o formato que a ação assume, mas a postura da(s) pessoa(s) responsável(is) por conduzi-la. Por que as pessoas adotam este ou aquele comportamento? Por que 22 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 22\n23. 23 se expõem a situações de risco? Por que adotam medidas de proteção? Todas essas questões são impossíveis de serem respondidas. Há uma diversi- dade infinita de situações e, para cada uma delas, há motivações muito especí- ficas relacionadas à história de vida das pessoas envolvidas, à situação atual delas, aos valores em que acreditam etc. Nesse sentido, a ação de prevenção é essencialmente uma abertura para que as próprias pessoas possam se apropriar das motivações que as levam a agir da maneira como agem e para que possam refletir sobre como preten- dem agir daqui para frente. Algumas dicas para os profissionais de saúde: - É importante abrir espaço para que as pessoas possam falar sobre sexuali- dade de maneira mais ampla, incluindo a questão do prazer ou da falta dele. A vida sexual é muito mais ampla do que a preocupação com doenças ou métodos contraceptivos. - Às vezes, quando trabalhamos com adolescentes, achamos que, para ser- mos aceitos, precisamos agir como eles e falar como eles. Não necessaria- mente. Em primeiro lugar, isso é contraditório com o discurso que promove a aceitação da diversidade. Não estamos lá como adolescentes e não precisamos agir como tal. Em segundo lugar, precisamos considerar que há uma diferença de papéis entre o profissional e os adolescentes. É a partir dessa diferença que se pode estabelecer uma relação de confiança. - Discutir sexualidade com alguém de maneira franca não significa querer expor as nossas orientações e preferências sexuais para as pessoas. Muito pelo contrário, colocar em reserva a própria sexualidade no momento em que esta- mos desenvolvendo ações de prevenção desfaz muitas confusões e permite uma conversa mais franca e tranqüila. - É preciso considerar que a relação com o profissional de saúde é apenas mais uma dentre as muitas que as pessoas estabelecem ao longo da vida. Certamente, a relação com o profissional de saúde pode ser significativa e enriquecedora, mas não garante que a pessoa nunca mais se exponha a situ- ações de risco. Conforme afirmamos anteriormente, a vulnerabilidade das pes- soas está relacionada com aspectos sociais, programáticos e individuais. É importante ter isso em mente para que nutramos expectativas mais realistas em Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 23\n24. relação ao alcance dos nossos trabalhos. - É muito mais fácil estabelecer uma relação de confiança com um profissio- nal que se coloque à disposição para escutar do que com um que se coloque como dono da verdade e se proponha a dizer o que é certo e o que é errado. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABRAMO, H.W. Condição juvenil no Brasil contemporâneo. ABRAMO, H.W; BRANCO, P.P. (org.) Retratos da juventude brasileira: análises de uma pesquisa nacional. São Paulo: Editora Perseu Abramo, 2005, p. 73-86. AYRES, J. R. C. M. et al. Vulnerabilidade e Prevenção em Tempos de Aids. BARBOSA, R. M. & PARKER, R. (org.). Sexualidades pelo Avesso: direitos, identidades e poder. Rio de Janeiro: IMS/UERJ. Editora 34,1999. 49-72p. AYRES, J.R.C.M.; FRANÇA JÚNIOR, I; CALAZANS, GJ.; SALETTI FILHO, HC . O conceito de vulnerabilidade e as práticas de saúde: novas perspectivas e desafios. CZERESNIA, D e FREITAS, CM. Promoção da saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003 OMS - ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Young People's Health: a challenge for society. Relatório do Grupo de Trabalho sobre Jovens e Saúde para Todos no Ano 2000. OMS, Série de Relatórios Técnicos, 731, Genebra, 1986. PICAZIO, C. Sexo Secreto: temas polêmicos da sexualidade. São Paulo: Summus, 1998. SPOSITO, M.P. Algumas reflexões e muitas indagações sobre as relações entre juventude e escola no Brasil. In: ABRAMO, H.W; BRANCO, P.P. (org.) Retratos da juventude brasileira: análises de uma pesquisa nacional. São Paulo: Editora Perseu Abramo, 2005, p. 87-127. 24 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 24\n25. Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 25\n26. Responsáveis pela produção do texto: Teo Weingrill Araujo e Gabriela Calazans - Coordenação Estadual de DST/aids, Secretaria Estadual de Saúde - SP Colaboradores: Mirian Ventura Raul José de Felice (Juiz de Direito em São Paulo) Regina Figueiredo (Instituto de Saúde, Secretaria Estadual de Saúde - SP) Edna P. Kahhale (Conselho Regional de Psicologia - 6° região) Regina Guise de Almeida (Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo) Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 26\n27. INTRODUÇÃO Há quase duas décadas, as normas que regulamentaram o Sistema Único de Saúde (SUS) definiram que as ações de prevenção e promoção da saúde devem ser priorizadas. Para que isso ocorra, é preciso que as unidades de saúde trabalhem em parceria com os diferentes setores da comunidade e que promovam o acesso das pessoas aos serviços assistenciais, mas também aos educativos e preventivos. Entretanto, quando estamos discutindo pre- venção às DST/aids com adolescentes, deparamo-nos com uma dificuldade que, se não for enfrentada, pode impedir o serviço de saúde de cumprir seu papel preventivo. Há muita dúvida sobre os aspectos legais envolvidos no atendimento de adolescentes "menores de idade". Será que eu posso atender um adoles- cente que chega ao serviço de saúde sem os pais ou sem um responsável legal? Os pais têm direito de saber o que o adolescente contou para o profissional de saúde? Diante de tantas dúvidas, fica difícil ao serviço de saúde conseguir arcar com a responsabilidade de fazer ações de prevenção às DST/aids voltadas para essa população. É por isso que, nessa brochura, faremos uma discussão sobre os subsídios legais que garantem o direito do adolescente ao atendimento e ao sigilo. DISCUSSÃO SOBRE OS SUBSÍDIOS LEGAIS RELACIONADOS AO ATENDIMENTO DE ADOLESCENTES NOS SERVIÇOS DE SAÚDE Discutir prevenção às DST/aids é sempre delicado porque nos obri- ga a pensar e falar sobre sexualidade e sobre uso de drogas. Quem pode dizer que consegue tratar desses temas com toda tranqüilidade? O problema inten- sifica-se quando estamos discutindo práticas sexuais e uso de drogas com ado- lescentes. Quem não tem o ímpeto de dizer a eles o que é certo e o que é errado? E de condená-los por atitudes julgadas inadequadas? E, ainda, de proibir certos comportamentos? Às vezes, nos serviços de saúde, essas questões aparecem misturadas com questões legais. Assim, o profissional que se recusa a dar preservativos para adolescentes "menores de idade" que não estão acompanhados dos pais diz que teme as sanções previstas na lei. Um outro que comunica aos pais informações sobre as quais o adolescente pediu sigilo alega o mesmo. Mas que sanções são essas e quais são as leis que as prevêem? Será que a atitude do profissional está ancorada em bases legais ou em valores pessoais? Tais 27 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 27\n28. questões são relevantes porque podem nos ajudar a esclarecer o que ocorre nos serviços de saúde diante do desafio de acolher adolescentes e jovens. Precisamos entender que o profissional de saúde estabelece uma relação de poder com o paciente. A pessoa que busca algum tipo de ajuda não iria con- versar com um profissional de saúde se não partisse da suposição de que ele dispõe de um saber especial. É essa suposição do paciente que confere poder àquilo que o profissional diz. Essa suposição pode ser usada de forma positiva ou negativa. Ela serve de incentivo, por exemplo, para que a pessoa continue tomando deter- minado medicamento por um longo tempo. É ela que faz com que um adoles- cente vá a uma Unidade Básica de Saúde em busca de aconselhamento rela- cionado às DST/aids. Entretanto, as coisas começam a ficar mais complicadas quando o profissional de saúde resolve usar esse poder para defender valores e condutas, baseado em preceitos morais e crenças pessoais. Essa atitude, na verdade, é contrária à proposta de acolher as dife- renças, respeitar a autonomia e promover a cidadania. E, no caso de um ado- lescente que toma a iniciativa de ir ao serviço de saúde, pode ter conseqüên- cias danosas. As culpas, temores e confusões relacionadas à vivência da sexu- alidade podem intensificar-se diante de uma atitude não compreensiva por parte do profissional de saúde. A esperança de encontrar alguém com quem conversar pode esvaecer-se por completo. O adolescente que vai buscar preservativos, por sua vez, pode desistir de tentar obtê-los diante da recusa do profissional de distribuí-los. E ninguém acha que um adolescente vai transar ou deixar de transar porque recebeu preservativos na UBS. Outro adolescente, que observa em seu corpo algum sintoma de DST e fica constrangido diante da possibilidade de ter que conversar sobre isso com os pais, pode desistir de se tratar diante da recusa do médico de atendê-lo. Os exemplos de conseqüências danosas de uma atitude indevida do profissional são inumeráveis. É por isso que precisamos fazer a diferenciação entre subsídios legais e preceitos morais. Assim, os profissionais de saúde poderão ter mais clareza para discernir entre, de um lado, as próprias dificul- dades pessoais ou do serviço como um todo de tratar de temas como sexua- lidade e uso de drogas com adolescentes e, de outro, os aspectos jurídicos envolvidos na questão. Outro aspecto relevante é o quanto as definições em uma determinada unidade de saúde são estabelecidas coletivamente pela equipe. As confusões entre pre- 28 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 28\n29. ceitos morais e questões legais, a insegurança, tudo isso fica intensificado se o profissional é obrigado a arcar com certas decisões sozinho e, muitas vezes, ele acaba tomando atitudes para "se livrar do problema", ao invés de conseguir refletir com calma sobre a atitude mais adequada a ser tomada. Daí a importância das decisões serem de responsabilidade da equipe como um todo e não de um ou outro profissional individualmente. Abaixo, apresentaremos as bases legais para o atendimento do adolescente "desacompanhado" e para o sigilo profissional em relação às informações fornecidas pelo adolescente. As discussões que faremos no próximo item estão baseadas nos textos de Miriam Ventura sobre os direitos dos adolescentes à saúde (2001, 2002). O QUE DIZEM AS LEIS E OS CÓDIGOS DE ÉTICA PROFISSIONAL O Estatuto da Criança e do Adolescente, que consolida os direitos básicos da população infanto-juvenil, reconhece a criança e o adolescente como sujeitos de direitos próprios, independentes dos direitos de seus pais. Essa foi a grande mudança de paradigma no campo jurídico nacional e inter- nacional para o tratamento legal dos adolescentes. A criação desses novos sujeitos de direitos e a necessidade de especial respeito à sua condição de pes- soa em desenvolvimento fez com que a lei estabelecesse obrigações diferen- ciadas para o Estado, a família e a sociedade em geral, no âmbito das relações com a criança e com o adolescente. Assim, não só a família possui obrigações em relação às crianças e aos adolescentes, mas toda sociedade e, especial- mente, o Estado, representado por seus agentes. Os princípios fixados pelo Estatuto da Criança e do Adolescente são o da proteção integral, o da prioridade absoluta e o do melhor interesse da cri- ança e do adolescente. Dessa forma, a presença ou anuência dos pais e responsáveis para o exercício de algum direito fundamental como à vida, à liberdade, à saúde, à integridade física e moral não é uma condição indispen- sável para o acesso a esses direitos, mas somente desejável, considerando as responsabilidades legais atribuídas à família. AArrttiiggoo 11ºº - Esta lei dispõe sobre a proteção integral à criança e ao adolescente. AArrttiiggoo 33ºº - A criança e o adolescente gozam de todos os direitos 29 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 29\n30. 30 fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade. AArrtt.. 1111 - É assegurado atendimento médico à criança e ao adolescente, através do Sistema Único de Saúde, garantindo o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde. AArrtt.. 1155 - A criança e o adolescente têm direito à liberdade, ao respeito e à dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimen- to e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituição e nas leis. AArrtt.. 1166 - O direito à liberdade compreende os seguintes aspectos: I - ir, vir e estar nos logradouros públicos e espaços comunitários, ressalvadas as restrições legais; II - opinião e expressão; III - crença e culto religioso; IV - brincar, praticar esportes e divertir-se; V - participar da vida familiar e comunitária, sem discriminação; VI - participar da vida política, na forma da lei; VII - buscar refúgio, auxílio e orientação. Estatuto da Criança e do Adolescente. Lei 8.069/90. Assim, qualquer exigência ou restrição que possa impedir o exercício pleno a direitos fundamentais como à saúde e à liberdade constitui violação de direitos, passível de sanção. Nos exemplos que mencionamos anteriormente, aa eexxiiggêênncciiaa ddaa pprreesseennççaa ddee uumm rreessppoonnssáávveell ppaarraa rreeaalliizzaarr oo aatteennddiimmeennttoo ddoo aaddoo- lleesscceennttee ppooddee sseerr ccaarraacctteerriizzaaddoo ccoommoo lleessããoo aa eesssseess ddiirreeiittooss ffuunnddaammeennttaaiiss.. Considerando que a revelação de determinados fatos para os respon- sáveis legais pode acarretar conseqüências danosas para a criança ou para o adolescente, o Código de Ética Médica não adotou o critério etário, mas o do desenvolvimento intelectual, determinando expressamente o respeito à opinião da criança e do adolescente e a manutenção do sigilo profissional, desde que o assistido tenha capacidade de avaliar o problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo. Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 30\n31. É vedado ao médico: AArrtt.. 110033 - Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-los, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente. AArrtt.. 110077 - Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que estão obrigados. Do mesmo modo, o Código de Ética do Profissional de Enfermagem estabelece como dever: AArrtt.. 2277 - Respeitar e reconhecer o direito do cliente de decidir sobre sua pessoa, seu tratamento e seu bem-estar. AArrtt.. 2288 - Respeitar o natural pudor, a privacidade e a intimidade do cliente. AArrtt.. 2299 - Manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimen- to em razão de sua atividade profissional, exceto nos casos previstos em Lei. Por sua vez, os Códigos de Ética do Assistente Social e do Psicólogo afirmam, respectivamente, que: AArrtt.. 1188°° - A quebra do sigilo só é admissível, quando se tratar de situ- ações cuja gravidade possa, envolvendo ou não fato delituoso, trazer prejuízo aos interesses do usuário, de terceiros e da coletividade. Parágrafo Único - A revelação será feita dentro do estritamente necessário, quer em relação ao assunto revelado, quer ao grau e número de pessoas que dele devam tomar conhecimento. (Código de Ética do Assistente Social) AArrtt.. 2211 - O sigilo protegerá o atendimento em tudo aquilo que o Psicólogo ouve, vê ou de que tem conhecimento como decorrência do exercí- cio da atividade profissional. (Código de ética do Psicólogo) 31 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 31\n32. Caso a equipe de saúde entenda que o usuário não possui condições de decidir sozinho sobre algum procedimento em razão de sua complexidade, deve, antes de tudo, realizar as intervenções urgentes que se fizerem necessárias, e em seguida, conversar francamente com o adolescente sobre a necessidade de que um responsável legal o acompanhe e o auxilie. Caso o ado- lescente se oponha a isso, é preciso que ele encontre espaço para poder expor claramente os motivos que o levam a não querer informar para os pais ou responsáveis determinadas circunstâncias de sua vida. Se houver receio de que informar o responsável legal possa implicar algum tipo de dano ao adolescente, recomenda-se procurar auxílio na vara da infância e da juventude da região ou no conselho tutelar. ALGUMAS RECOMENDAÇÕES GERAIS De maneira geral, poderíamos dizer que o atendimento do adoles- cente na rede de saúde deve se pautar pelos seguintes princípios: 1 - Respeitar a autonomia; 2 - Apostar na capacidade do adolescente de discernir o que é melhor para si; 3 - Zelar pelo direito à privacidade e ao sigilo; 4 - Zelar pelo direito do adolescente de obter as informações sobre sua saúde; 5 - Proteger o adolescente contra qualquer ato violento; 6 - Tornar disponíveis todos os recursos necessários para que ele possa cuidar de si. O Manual de Orientação de Saúde do Adolescente da FEBRASGO (Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia) faz as seguintes recomen- dações para o atendimento do adolescente na rede de saúde: - A ausência dos pais ou responsáveis não deve impedir as ações de atenção à saúde dos adolescentes. - Os pais e os responsáveis só serão informados sobre o conteúdo das con- sultas com o expresso consentimento do adolescente. - Em situações mais complexas, recomenda-se que a equipe de saúde enco- raje o adolescente a buscar o envolvimento de sua família. Entretanto, os li- mites devem estar claros: o jovem deve ser incentivado a envolver a família, mas a decisão final é dele. - Em todas as situações em que se caracterize a necessidade de quebra do si- 32 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 32\n33. 33 gilo, o profissional de saúde deverá expor claramente para o adolescente os motivos que justificam essa atitude. A quebra de sigilo não pode ser um recur- so para "se livrar do problema". Desse modo, só deverá acontecer se for fun- damentada no benefício real para a pessoa assistida. Nos casos mais complexos, recomenda-se que o serviço de saúde busque uma articulação e integração com o Conselho Tutelar da região, respon- sável por zelar pelo cumprimento dos direitos da criança e do adolescente, com a Promotoria da Infância e Juventude e com a Vara da Infância e da Juventude. Tais instâncias também farão parte do acordo de sigilo e poderão ajudar a esta- belecer as resoluções cabíveis. O juiz da Vara da Infância, por exemplo, pode ser consultado pela equipe de saúde, ainda que informalmente, nos casos em que houver dúvida sobre o procedimento mais adequado a ser tomado. BASES LEGAIS E AS AÇÕES DE PREVENÇÃO ÀS DST/AIDS Algumas vezes, como as bases legais e recomendações são formu- ladas para dar conta de situações mais abrangentes, fica difícil entender, na prática, o que elas significam. Por isso, vamos discutir mais de perto de que modo essas bases legais e essas recomendações podem ser úteis para o profis- sional que quer desenvolver ações de prevenção às DST/aids na rede. É pre- ciso lembrar que é impossível prever todas as situações que podem acontecer em um serviço de saúde. Desse modo, a decisão sobre os melhores proce- dimentos só poderá ser tomada caso a caso, a partir de discussões da equipe de saúde com o adolescente. A seguir, estão elencadas algumas ações de prevenção e uma breve discussão sobre aspectos legais de cada uma delas: .TToorrnnaarr ddiissppoonníívveeiiss mmaatteerriiaaiiss eedduuccaattiivvooss,, aaccoonnsseellhhaammeennttoo ee oorriieennttaaççããoo rreellaa- ttiivvooss ààss DDSSTT//aaiiddss.. Algumas vezes, acredita-se que informar o adolescente sobre questões relacionadas à sexualidade possa induzi-lo a iniciar sua vida sexual mais cedo. Entretanto, podemos afirmar categoricamente que essa posição não está baseada em nenhum tipo de pesquisa. Se tivermos em mente que o profissional de saúde deve zelar, acima de tudo, pela saúde do adolescente, percebemos que ele tem o dever de fornecer, de maneira clara, informações Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 33\n34. sobre DST/aids. Além disso, a atitude do adolescente de ir ao profissional de saúde para obter informações sobre como se cuidar é, por si, um indício importante de maturidade e de capacidade de discernimento. .OOffeerreecceerr aaoo aaddoolleesscceennttee aa ooppoorrttuunniiddaaddee ddee ppaarrttiicciippaarr ddee ooffiicciinnaass ddee sseexxoo mmaaiiss sseegguurroo,, ddee rreeuunniiõõeess eemm ggrruuppoo qquuee ttrraatteemm ddee tteemmaass mmaaiiss aammppllooss ee ddee aattiivviiddaaddeess llúúddiiccaass rreellaacciioonnaaddaass ààss DDSSTT//aaiiddss (( tteeaattrrooss,, mmíímmiiccaass,, jjooggooss eettcc..)).. Mais uma vez, a mera participação do adolescente já é indício de maturidade e capacidade de discernimento. É importante zelar para que a decisão de participar desse tipo de atividade seja do próprio adolescente, para evitar que ele seja colocado em situações constrangedoras. É possível afirmar que o consentimento dos pais ou responsáveis legais para que o adolescente participe dessas atividades não é necessário. .TToorrnnaarr ddiissppoonníívveeiiss pprreesseerrvvaattiivvooss ccoomm oorriieennttaaççããoo ee aaccoonnsseellhhaammeennttoo Novamente, o fato de ir buscar preservativos é sinal de que o jovem já está se responsabilizando pelo cuidado consigo. Não é possível estipular uma idade mínima para se obter preservativo. Mesmo alguém que não tenha iniciado a vida sexual, que mal há em pegar um preservativo, conhecer melhor, experimentar? Nesse caso, é preciso apenas não perder de vista que o preser- vativo é um insumo comprado com dinheiro público com vistas a assegurar o acesso aos meios para contracepção e prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e que, portanto, deve ser distribuído de maneira criteriosa. Das ações que listamos até aqui, vale lembrar que todas são oportu- nidades de oferecer escuta e espaço de interlocução para o adolescente. Por exemplo, o fato de um jovem ir ao serviço buscar preservativo pode ser uma oportunidade de mostrar a ele que há espaços institucionais em que ele pode falar sobre o modo como vem vivendo sua sexualidade ou sobre questões que o afligem. Nesse ponto, começam a ser colocadas todas as questões referentes ao sigilo e à maneira de envolver ou não a família em situações que a equipe de saúde julga mais complexas. Se o adolescente fala com o profissional sobre assuntos importantes, é possível dizer que foi estabelecida uma relação de confiança. Essa confiança, por sua vez, precisa ser cultivada e preservada. 34 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 34\n35. Assim, a definição de envolver a família na questão precisa ser estabelecida junto com o adolescente, exceto em situações muito graves. .TToorrnnaarr ddiissppoonníívveeiiss kkiittss ddee rreedduuççããoo ddee ddaannooss ppaarraa uussoo ddee ddrrooggaass iinnjjeettáávveeiiss Antes de tudo, é preciso diferenciar as formas de consumo de dro- gas, sejam elas ilegais ou legais (como o cigarro e o álcool). No geral, diferen- ciam-se usuários esporádicos daqueles que se encontram em uma posição de consumo excessivo ou de dependência. Sabemos, por exemplo, que é total- mente diferente um rapaz que bebe nos finais de semana com amigos daque- le que abusa do álcool diariamente. De qualquer forma, há alguns indícios que sugerem que os indivídu- os que fazem uso abusivo de drogas têm maior chance de se colocar em situ- ações de risco, dentre os quais está o de transar sem preservativo. É preciso lembrar também que, atualmente, os usuários de drogas são pessoas muitas vezes estigmatizadas e excluídas e isso pode dificultar o acesso aos recursos para exercer o cuidado consigo. No caso específico do uso de drogas injetáveis, a situação é ainda mais complexa e os mecanismos de exclusão são ainda mais intensos. Nesse sentido, o fato de um adolescente buscar um kit de redução de danos pode ser a oportunidade para começar a estabelecer algum vínculo com ele. Além disso, o fato de buscar o kit deve ser encarado como uma atitude positiva, ou seja, como uma atitude de cuidado consigo e com os outros. Desse modo, devemos ter muita prudência antes de tomar atitudes drásticas. No caso, o princípio de que a decisão de envolver a família deve ser tomada pelo adoles- cente continua válido. Por outro lado, não se pode perder de vista o princípio fundamental de zelar pela saúde e pela vida do adolescente. Em situações de uso abusivo de drogas injetáveis, a vida do adolescente pode estar em perigo. Podemos estar, portanto, diante da necessidade de tomar uma decisão complicada, na qual o relato do adolescente sobre a sua relação com a família deve ser leva- do em consideração. Nesses casos, uma boa estratégia é tentar articular-se com o conselho tutelar da região para obter orientação e com profissionais de instituições do entorno (CAPS AD, ONG, associações etc.) que lidem com a questão da drogadição. 35 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 35\n36. 36 .TToorrnnaarr ddiissppoonníívveell oo tteessttee aannttii-HHIIVV ccoomm aaccoonnsseellhhaammeennttoo pprréé ee ppóóss-tteessttee O Ministério da Saúde (1999) elaborou um parecer baseado no Estatuto da Criança e do Adolescente, no Código de Ética Médica, na Convenção Internacional dos Direitos da Criança e na realidade brasileira, no qual, dentre outras recomendações, afirma que: > A testagem e entrega dos exames anti-HIV de crianças (0 a 12 anos incom- pletos) só deve ocorrer com a presença dos pais ou responsáveis. > No caso de adolescentes (12 a 18 anos), após uma avaliação de suas condições de discernimento, fica restrito à sua vontade realizar o teste assim como informar o resultado a outras pessoas. De qualquer maneira, a equipe de saúde deve orientar o adolescente a vir buscar o resultado do teste acompanhado por um membro de sua família, ou outro adulto em quem confie, ou, ainda, por algum amigo, mesmo que menor de idade. O mais importante é que ele esteja com alguém próximo, que possa oferecer suporte nesse momento. .TToorrnnaarr ddiissppoonníívveeiiss eexxaammeess ggiinneeccoollóóggiiccooss,, eexxaammeess ppaarraa ddeetteeccttaarr DDSSTT ee ttrraattaa- mmeennttooss ddaass DDSSTT De modo geral, não há necessidade de envolver a família ou qualquer outra pessoa nesses procedimentos. No caso de tratamentos que exijam retornos e outros acompanhamentos, vale lembrar os princípios de zelar pela autonomia e de apostar na capacidade do adolescente de cuidar de si. CONSIDERAÇÕES SOBRE A POSTURA DA EQUIPE DE SAÚDE Como pudemos perceber, as bases legais para o atendimento do ado- lescente desacompanhado, bem como o dever do profissional de saúde em manter o sigilo são bem claros e não deixam margem para dúvidas. Entretanto, isso não significa que o profissional de saúde possa nortear-se exclusivamente pelo que dizem as leis, decretos e portarias. A legislação confere à equipe de saúde a tarefa de definir certas condutas profissionais, sobretudo quando se trata de situação muito grave. Muitas vezes, a necessidade de tomar esse tipo de decisão é angus- tiante para o profissional. Quando não há possibilidade de compartilhar as angústias e de estabelecer as definições em conjunto com outros atores, o profissional tende a se sentir mais vulnerável e, com isso, pode acabar toman- Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 36\n37. do atitudes defensivas e reacionárias para, simplesmente, livrar-se do proble- ma. Ou ainda, torna-se mais comum o equívoco de basear as atitudes e práti- cas profissionais em valores pessoais, e essa questão é especialmente relevante quando estamos às voltas com a sexualidade e o uso de drogas. Desse modo, podemos afirmar que as decisões costumam ser mais acertadas quando a equipe de saúde do serviço as toma coletivamente. Em casos ainda mais difíceis, torna-se necessário envolver outros atores nessa dis- cussão, desde que não percamos de vista a questão do sigilo. Vara da Infância e da Juventude, conselho tutelar, organizações da comunidade que trabalhem com adolescentes, Promotoria da Infância e da Juventude, escolas, associa- ções, outros serviços de saúde, todos podem ser parceiros na busca por soluções que zelem, acima de tudo, pela saúde do adolescente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRASIL. (1990) Estatuto da Criança e do Adolescente LEI Nº 8.069, de 13/07/1990. Disponível em: URL: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/ Leis/L8069.htm acessado em 24/02/2005. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Código de ética médica Disponível em: URL: http://www.portalmedico.org.br/codigo_etica/codigo_etica.asp?por- tal= acessado em 24/02/2005 CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Código de ética do profissional de enfermagem. Disponível em: URL: http://www.portalcofen.com.br/ section_int.asp?InfoID=1114&EditionSectionID=15&SectionParentID aces- sado em 24/02/2005. CONSELHO FEDERAL DE SERVIÇO SOCIAL. Código de Ética do Assistente Social. URL: http://www.cfess.org.br/Codigo_de_etica.htm acessado em 24/02/2005. CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Código de ética do psicólogo. URL: http://www.pol.org.br/legislacao/leg_codetica.cfm. acessado em 24/02/2005 37 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 37\n38. FEBRASGO (Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia). Manual de Orientação: Saúde da Adolescente. FEBRASGO, 2001. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de Diretrizes dos Centros de Testagem e Aconselhamento. Brasília, 1999. URL: http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publi- cacoes/diretrizes_cta.pdf acessado em 24/02/2005. MIRIAM VENTURA. Direitos Reprodutivos no Brasil. São Paulo: MacArthur Foundation, 2002. MIRIAM VENTURA. O Estatuto da Criança e do Adolescente e os Direitos Sexuais e Reprodutivos. URL: www.gtpos.org.br/Images/boletim/19.pdf; 2001. acessado em 24/02/2005. 38 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:44 PM Page 38\n39. Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:45 PM Page 39\n40. Responsáveis pela produção do texto: Teo Weingrill Araujo e Gabriela Calazans - Coordenação Estadual de DST/aids, Secretaria Estadual de Saúde - SP Colaboradores: Regina Figueiredo (Instituto de Saúde, Secretaria Estadual de Saúde - SP), Edna P. Kahhale (Conselho Regional de Psicologia - 6° região) Regina Guise de Almeida (Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo). Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:45 PM Page 40\n41. INTRODUÇÃO Para que as unidades de saúde consigam desenvolver ações de pro- moção da saúde e prevenção das DST/aids com adolescentes e jovens, é preciso que as pessoas dessa faixa etária freqüentem as unidades. Entretanto, muitas vezes, o adolescente não chega ao serviço de saúde ou, quando chega, não é identificado como tal. A dificuldade de acesso está relacionada com as dúvidas sobre os aspec- tos legais que tivemos oportunidade de discutir na BROCHURA 2. Se o adoles- cente chega ao serviço e se depara com um profissional de saúde que acha que não deve atendê-lo, ele não passará a utilizar o serviço. Do mesmo modo, fica impossível estabelecer o vínculo com o serviço se o adolescente não puder acre- ditar que as informações fornecidas ao profissional serão mantidas sob sigilo. Além desses, podemos identificar outros mecanismos de exclusão menos explíci- tos, mas igualmente efetivos. É disso que trataremos nesta brochura. É claro que apenas identificar os mecanismos de exclusão não é suficiente. É preciso também identificar formas de enfrentá-los. Comecemos pelos obstáculos para o adolescente conseguir chegar ao serviço de saúde. OBSTÁCULOS PROGRAMÁTICOS A primeira das dificuldades é muito ampla e diz respeito à maneira como tradicionalmente se concebe a atenção primária à saúde no Brasil. Paira no ar a idéia de que as Unidades Básicas de Saúde foram feitas para as gestantes, para as crianças muito pequenas e para os portadores de doenças crônicas. Os demais só vão buscar ajuda quando se torna insuportável protelar. Isso faz com que muitos adolescentes nem cheguem à porta do serviço ou que só cheguem quando estão grávidas ou em casos extremos. Vejam, essa crença está tão arraigada que as pessoas que não se encaixam nas categorias acima nem pen- sam em reivindicar o direito de serem atendidas. Apesar do risco de apresentar uma visão um tanto estereotipada, ima- ginemos o caso de um adolescente, que vive na periferia de uma cidade grande. Ele tem 15 anos e ainda está na escola apesar de ter dúvidas sobre a possibilidade de conseguir um lugar no mercado de trabalho ou na universidade depois de se formar. Mesmo assim, ele continua na escola e continua a sonhar. Sonha com coisas simples, carteira assinada, um emprego minimamente interessante e a pos- sibilidade de ter uma casa só sua. Além disso, gosta de sair à noite, mas tem dúvi- 41 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:45 PM Page 41\n42. das. Fala para os amigos da atração intensa que sente pelas mulheres, mas não encontra ninguém com quem conversar sobre um desejo esquisito que sente por alguns homens. Fica confuso, fica apaixonado e se frustra. Quando namora, fica com uma vontade grande de ir para a balada com os amigos e se sente meio amar- rado. Quando não está namorando, fica se sentindo meio só, tem medo de nunca gostar de verdade de alguém. Quer estar sempre andando por aí com os amigos, mas sente um pouco de culpa por deixar a mãe sozinha. Às vezes, mesmo cerca- do de amigos sente-se muito só. Nessas horas, sente um mal-estar difuso, uma tristeza que faz doer aqui e ali. Vê que alguns amigos estão se tornando pais e mães, acha um pouco estranho que amigos com quem até pouco tempo brinca- va já tenham se tornado pais. Uma vez transou sem camisinha, na hora não deu, não tinha, a vontade era muito forte e ficou pensando, com medo de se tornar pai também, com medo daquelas doenças transmitidas pela via sexual sobre as quais falaram na escola e na televisão. Nessa história fictícia, podemos vislumbrar vários momentos em que o serviço de saúde poderia oferecer algum tipo de apoio e, sobretudo, algum tipo de escuta para esse adolescente hipotético. Não seria possível resolver todos os problemas, mas algumas decisões poderiam ser tomadas de maneira mais refleti- da, algumas angústias poderiam ser compartilhadas. Só que o nosso adolescente nem imagina que o serviço de saúde possa servir para essas coisas. Acha que lá é lugar de mulher grávida e de gente que está doente. Ele não está doente, muito menos grávido. Podemos parar por aqui e pensar um pouco sobre esse exemplo. Algumas questões poderiam ser levantadas: - Será que os adolescentes que vivem na região em que se localiza a sua unidade de saúde também têm essa concepção de que o serviço não é para eles? Se você acha que sim, por que você acha que os adolescentes têm essa concepção? - E a sua concepção, qual é? Você acha que a sua unidade de saúde poderia aju- dar esse adolescente? Em quê? - A unidade já oferece algum tipo de apoio aos adolescentes e jovens? Se não, por quê? OBSTÁCULOS NA MANEIRA COMO O SERVIÇO SE ORGANIZA A segunda das dificuldades começa na forma como os adolescentes são recebidos na unidade de saúde. - Você identifica adolescentes dentre os pacientes da sua unidade? 42 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:45 PM Page 42\n43. - Em que situações eles costumam chegar ao serviço? - Que tipo de queixa ou demanda costumam apresentar? - Eles costumam vir sozinhos ou vem acompanhado dos pais? Uma pergunta que se coloca é: os adolescentes não chegam à unidade de saúde ou chegam e não são percebidos como tais? Muitas vezes, o que acon- tece é que quando o adolescente é pequeno e vem com os pais, ele é tratado como criança. Quando parece mais velho, é tratado como adulto. Assim, a pos- sibilidade de encontrar uma escuta mais atenta às especificidades dessa fase da vida fica reduzida. Voltemos ao nosso caso hipotético. Suponhamos que o nosso adoles- cente chegou ao serviço de saúde na esperança de encontrar algum conforto e alguma orientação. Isto seria encontrado se houvesse alguém disposto a conver- sar sobre a escolha profissional, sobre o início da vida sexual, sobre DST/aids e métodos contraceptivos, sobre sua orientação sexual. Pense que, apesar de cada adolescente ser muito diferente do outro, muitos deles poderiam encontrar con- forto e orientação, se pudessem conversar com alguém sobre tudo isso. Então, quando dizemos que as pessoas dessa faixa etária têm algumas necessidades específicas, não estamos falando que elas são todas iguais. Também não estamos atribuindo tudo isso ao turbilhão de hormônios ou a outros processos biológicos. Estamos tomando certas angústias, sofrimentos e indecisões como questões exis- tenciais que estão relacionadas a um momento específico da vida. É possível afirmar que na sociedade em que vivemos os três pilares da vida são o trabalho, a família e a sexualidade. Ora, na adolescência, esses três pilares costumam, no processo de "fincar raízes mais profundas no solo", ficar meio bambos. Em relação ao trabalho, é usualmente nessa fase da vida que o indi- víduo começa a se deparar a sério com o fato de que ele vai ter que se haver com a questão profissional e, quem sabe, com a necessidade de fazer escolhas. No caso da família, a mudança passa até pela questão da estatura. Se na infância os pais eram aqueles seres grandes para os quais só podíamos olhar se virássemos a cabeça para cima, na adolescência a coisa muda de figura. Estamos agora começando a nos colocar em pé de igualdade com as outras pessoas do mundo e isso novamente nos coloca a questão de quem estamos querendo ser. Além disso, na adolescência, novas formas de viver a sexualidade passam a se insinuar de maneira um tanto contundente. Daí, se os três pilares estão bambos, aonde poderemos nos apoiar? Tanta coisa nova ao mesmo tempo pode criar dificuldade de comunicar aquilo que sinto 43 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:45 PM Page 43\n44. para os adultos. Pode criar também um desejo firme de não comunicar: se nem eu sei o que sou, não quero correr o risco de ser excessivamente compreendido. Sabiamente, os adolescentes passam a buscar sustentação em grupos compostos por outros adolescentes. Nos grupos, podem reelaborar as maneiras de ser e de estar no mundo. Basta reparar: quando os adolescentes chegam à sua unidade de saúde, costumam chegar com os pais ou com os amigos? Então, duas estratégias precisam ser amplamente empregadas se quere- mos promover o acesso dos adolescentes aos serviços. A primeira é propor ativi- dades em grupo, nas quais eles mesmos possam se ajudar e trocar informações. Essa ajuda mútua costuma acontecer de maneira muito viva. A segunda é ter ado- lescentes multiplicadores e orientá-los para que eles mesmos possam desenvolver atividades com os outros adolescentes. Agora, vamos pensar na realidade concreta da sua unidade de saúde. - Você acha que há um esforço para identificar os adolescentes que chegam à sua unidade? - Você concorda que as pessoas nesse momento do ciclo de vida têm algumas necessidades específicas? Quais? - Você acha que a sua unidade dá conta de atender essas necessidades específicas? Se sim, de que forma? Se não, por quê? OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE: DIFICULDADES E POSSIBILIDADES Apresentemos o mais impalpável dos três obstáculos. Até agora, nos indagamos se os adolescentes chegam ao serviço de saúde e se o serviço está organizado de maneira a dar conta das queixas e demandas específicas desse grupo. Entretanto, ainda não discutimos o fato de que os atendimentos e as ativi- dades são realizadas por pessoas. A pergunta que precisamos nos fazer é: o profissional de saúde ancora a sua prática na crença de que o outro é uma pessoa que foi lançada no mundo e que tenta se haver com a vida da maneira como pode? Ou, para ser mais pre- ciso, a pergunta seria: eu, enquanto profissional de saúde, ancoro a minha práti- ca nessa crença? É uma pergunta estranha. Mais estranho ainda seria dar uma resposta categórica a ela. Apesar de se dirigir exclusivamente aos psicoterapeutas, Calligaris faz algumas afirmações que podem valer para todos os profissionais de saúde: "[É preciso ter] uma extrema curiosidade pela variedade da experiência humana com o mínimo possível de preconceito. Você pode ter crenças e con- 44 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:45 PM Page 44\n45. vicções. Aliás, é ótimo que as tenha, mas, se essas convicções acarretam aprovação ou desaprovação morais preconcebidas das condutas humanas, sua chance de fazer um bom trabalho é muito reduzida, para não dizer nula. Explico melhor. Você pode ser religioso, acreditar em Deus, numa re- velação e mesmo numa ordem do mundo. No entanto, se essa fé comportar para você uma noção do bem e do mal que lhe permite saber de antemão quais con- dutas humanas são louváveis e quais condenáveis, por favor, abstenha-se: seu tra- balho será desastroso"(p. 12). Bastante enfáticas essas palavras. Na verdade, o raciocínio de Calligaris prossegue e vai ganhando mais nuanças. Não podemos afirmar categoricamente que tal pessoa tem capacidade de acolher a diversidade e tal outra não tem. O que precisamos é distinguir em nós mesmos o que conseguimos tolerar e o que nos tira completamente do eixo e faz com que percamos a capacidade de susten- tar a postura de profissional da saúde. Exemplifiquemos. Para alguém, pode ser absolutamente insuportável a idéia de que um(a) adolescente de 15 anos transe. Ora, certamente, essa pessoa precisa ter a capacidade de identificar essa dificuldade em si e tentar, de algum modo, resolver esse conflito. De qualquer forma, enquanto isso for insuportável, não é possível para ela conversar sobre sexualidade com adolescentes. Outra pes- soa pode ter a convicção profunda de que ter relações sexuais com pessoas do mesmo sexo é pecado. Esqueça. Serviço público de saúde não está vinculado a nenhuma religião. É público e como tal tem que ser laico, ou seja, não pode sub- meter os pacientes aos dogmas de tal ou qual crença. Outro exemplo ainda. Alguém não agüenta a idéia de que certos adolescentes preferem, por uma questão de valores morais, abster-se de qualquer prática sexual. Se quisermos desenvolver um bom trabalho, precisamos aguçar a nossa sensibilidade para detectar os nossos próprios pontos cegos e as nossas próprias limitações. Dessa forma, fica mais fácil manter a postura profissional e a honesti- dade com os adolescentes. Vamos então tentar falar um pouco mais sobre a postura do profissio- nal. Já falamos sobre um aspecto: é preciso conseguir escutar o outro como uma pessoa. Algumas pessoas poderiam chamar isso de empatia, outras de implicação com o outro. Mas isso só não basta. Se, por exemplo, algum adolescente nos fala sobre uma situação de abuso sexual que vem acontecendo de maneira recorrente e de seu profundo desamparo, precisamos ser capazes de compreender esse desamparo, mas não podemos nos sentir paralisados por ele. É preciso buscar 45 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:45 PM Page 45\n46. soluções com o adolescente, buscar ajuda da equipe de saúde, do conselho tute- lar, da vara da infância da região, de algum conselho local (sem perder de vista a discussão sobre o sigilo que fizemos na brochura 2). Então é isso. Caminhamos no fio da navalha ao tentarmos nos colocar no lugar do outro e, ao mesmo tempo, não perder de vista nosso papel. Fácil? Certamente, não. Por isso, precisamos insistir no que afirmamos anteriormente. Por mais utópico que soe a proposta de fazer reuniões de equipe na sua unidade, conversar com os outros profissionais de saúde, isso pode ajudá-lo a se sentir parte de uma equipe, a perceber que as responsabilidades são compartilhadas e também a tomar consciência, na conversa com os outros, de suas limitações e dificuldades pessoais para lidar com certas questões. O QUE TUDO ISSO TEM A VER COM PROMOÇÃO DO ACESSO DOS ADOLESCENTES NOS SERVIÇOS DE SAÚDE? Estávamos discutindo a questão do acesso dos adolescentes aos serviços. Aparentemente, perdemo-nos em digressões, perdemos o foco. Só aparentemente. Na nossa concepção de promoção do acesso, não dá para sim- plesmente contar o número de adolescentes que acessam o serviço para avaliar se estamos sendo bem-sucedidos, apesar desse ser um indicador muito importante. Precisamos considerar que a promoção do acesso só pode acontecer se compreendermos as maneiras como tradicionalmente os serviços de saúde são concebidos e se criarmos estratégias para torná-los mais inclusivos. Depois, pre- cisamos considerar de que modo o serviço está organizado e elaborar estratégias para que ele possa efetivamente atender as necessidades das pessoas. Por último, precisamos considerar que os serviços prestados pela unidade de saúde, na ver- dade, são serviços prestados por pessoas. É preciso constituir um ambiente para que esses profissionais se sintam autorizados a inventar maneiras de trabalhar. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CALLIGARIS, C. Cartas a um Jovem Terapeuta. Rio de Janeiro: Elsevier; 2004. 46 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:45 PM Page 46\n47. Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:46 PM Page 47\n48. Responsáveis pela produção do texto: Teo Weingrill Araujo e Gabriela Calazans - Coordenação Estadual de DST/aids, Secretaria Estadual de Saúde - SP Colaborador: Haraldo César Saletti Filho (Centro de Saúde Escola Butantã) Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:46 PM Page 48\n49. INTRODUÇÃO Nesta brochura, pretendemos discutir o que significa estabelecer parce- ria com as instituições e organizações da comunidade e o que significa atuar em rede. A prevenção de DST/aids envolve uma gama muito ampla de aspectos que vão desde o acesso a informações sobre vias de transmissão até o modo como se dá a relação entre homens e mulheres em uma determinada comunidade e o modo como são estabelecidos os papéis sociais atribuídos a eles. Muitos outros aspectos sociais, individuais e programáticos estão envolvidos nessa questão, con- forme esperamos ter esclarecido na bbrroocchhuurraa 11.. Por isso, é possível afirmar que as ações do serviço de saúde tendem a se tornar muito mais abrangentes e efi- cazes se estiverem articuladas com as ações propostas por outras organizações e instituições presentes na comunidade. Teixeira (2005) ressalta algumas características importantes dos serviços de Atenção Primária à Saúde: - O grande número e a capilaridade da rede, o que faz com que os serviços este- jam mais próximos dos lugares em que as pessoas moram ou trabalham que qual- quer outro serviço de saúde. - O fato de que as demandas de saúde mais freqüentes se encontrem, muitas vezes, na fronteira entre os "problemas da vida" e as "doenças propriamente ditas". Por isso, nas Unidades Básicas de Saúde, ganha importância ainda maior a disponibilidade de escutar as demandas trazidas pelas pessoas, a partir do que as necessidades podem ser resolvidas ou encaminhadas para outras instituições da comunidade. - O caráter de porta de entrada não apenas para a rede de serviços de saúde, mas para uma multiplicidade de outras demandas sociais que aparecem na unidade básica pela falta de outros espaços de expressão. Essas características dos serviços de saúde poderiam ser utilizadas para descrever outras instituições da comunidade. Pensemos, por exemplo, nas Igrejas e em outros espaços religiosos. Assim como os serviços de saúde, existem em grande número e em praticamente todas as comunidades, são espaços que aco- lhem os "problemas da vida" e são a porta de entrada para vários tipos de deman- das sociais. O mesmo vale para as escolas e para as associações comunitárias. Vemos, então, que as pessoas costumam recorrer a uma gama variada de instituições por questões parecidas. De que modo as pessoas definem a insti- tuição que vão procurar para resolver determinada questão? Isso depende muito da questão dessa pessoa, certamente. Entretanto, depende também: 49 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:46 PM Page 49\n50. - De contextos culturais: a importância dos espaços religiosos e das escolas tende a ser diferente em meios urbanos e em meios rurais; há bairros e cidades em que as associações comunitárias são muito mais fortes do que em outros. - De faixa etária e de gênero: a escola, por exemplo, tende a ser um espaço mais próximo dos adolescentes; já os idosos e as mulheres gestantes tendem a ver o serviço de saúde como um espaço em que podem ter suas necessidades acolhidas. - De contextos institucionais: se a escola, por exemplo, em uma determinada região está muito deteriorada e abandonada ou se é muito distante, tende a perder importância como espaço de interlocução para as pessoas; o mesmo vale para os serviços de saúde. Todas as instituições presentes em um determinado bairro - serviços de saúde, escolas, equipamentos de esporte, cultura e lazer, organizações da sociedade civil - podem funcionar como mediadoras da interação social entre as pessoas, isto é, como espaços em que os indivíduos podem estabelecer relações de confiança. Essas considerações nos permitem afirmar que a escuta para determi- nadas demandas pode ser encontrada em diversos locais. A partir da concepção mais ampla de saúde adotada atualmente, segundo a qual a saúde não é apenas ausência de doenças, mas um estado de bem-estar biológico, psicológico e social, torna-se possível afirmar que tais locais são espaços privilegiados para a promoção da saúde. Essa função de promoção da saúde ganha mais força se as instituições atuam de forma articulada, em rede. O QUE SIGNIFICA ESTABELECER PARCERIA? A necessidade de estabelecer parceria é quase consensual, mas nem sempre fica claro o que isso significa na prática. Na verdade, existem níveis muito diferentes de parceria. Podemos pensar, por exemplo, que muitas unidades de saúde são menores do que deveriam ser e, muitas vezes, não têm salas apropriadas para fazer atividades educativas em grupo. Nesse caso, seria interessante verificar se não há algum outro espaço na comunidade para fazer as ações educativas como, por exemplo, uma associação comunitária ou uma Igreja. Utilizar o espaço de outra instituição pode ser o primeiro passo para estabelecer uma relação mais próxima com as pes- soas que costumam freqüentá-la. Outro exemplo que podemos pensar: uma unidade de saúde que fornece alguns preservativos para que a escola possa fazer ações educativas. Isso também 50 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:46 PM Page 50\n51. pode funcionar como uma primeira aproximação entre as instituições. Há algo bastante comum que costuma acontecer nas comunidades. Emerge alguma questão na escola que gera angústia nos profissionais e nos próprios alunos. Vamos supor, a questão das drogas. Diante disso, os professores resolvem ir até a Unidade Básica mais próxima e solicitam que os profissionais de saúde façam oficinas sobre drogas para os alunos. O oposto também pode acon- tecer. A unidade de saúde detecta que muitos adolescentes de uma determinada escola estão sendo encaminhados por problemas de aprendizagem e resolve pro- por uma discussão com a escola para verificar o que está acontecendo. Ou de- tecta o surgimento de muitas adolescentes grávidas na comunidade e resolve ir até a rádio comunitária para propor que esse tema seja abordado na programação. Todos estes são exemplos de possibilidades muito férteis de tentar resolver certos problemas que costumam aparecer. Podemos enumerar alguns argumentos que justificam a importância de se tentar estabelecer parceria com instituições e organizações da comunidade: - A Unidade de Saúde que estabelece parceria com as instituições existentes em uma determinada comunidade tem mais chance de promover o acesso das pes- soas ao serviço. No caso de adolescentes, por exemplo, a escola pode referenciar o serviço para os alunos e isso pode promover o acesso de adolescentes e jovens que, tradicionalmente, não costumam freqüentar os serviços. - Os atores das outras instituições passam a funcionar como multiplicadores das discussões relacionadas à saúde e à prevenção de doenças. - A articulação em rede das instituições potencializa a atuação de cada uma delas na tentativa de garantir que as pessoas possam exercer seus direitos. - Isso tudo cria um contexto favorável para que as pessoas possam adotar ati- tudes de cuidado com elas mesmas e com os outros. O fortalecimento de práti- cas preventivas pode diminuir a incidência de doenças e de agravos. O QUE SIGNIFICA PENSAR AS AÇÕES INTERSETORIAIS E COMUNITÁRIAS NA PERSPECTIVA DAS REDES SOCIAIS? Nos exemplos que mencionamos anteriormente, não é possível afirmar que as instituições parceiras compõem uma rede. O que há é o estabelecimento de relações bem específicas como no caso de tomar emprestado o espaço físico de outra instituição ou fornecer alguns preservativos para atividades educativas. Há também o estabelecimento de relações pontuais que passam a existir quando surge alguma questão mais urgente e que depois arrefecem. 51 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:46 PM Page 51\n52. As redes costumam ter um caráter mais contínuo. Suponhamos uma rede que tem como objetivo construir uma proposta ampla de atenção aos ado- lescentes e jovens de uma determinada comunidade. Então, uma vez por mês, reúnem-se profissionais de saúde da unidade básica da região, profissionais das escolas, líderes comunitários, conselheiros tutelares e representantes de adoles- centes e jovens. Percebam que essas reuniões criam uma oportunidade importante de interlocução com os adolescentes e jovens e com pessoas de outras institu- ições e organizações. Imaginemos que a rede tenha chegado ao diagnóstico de que os jovens daquela comunidade precisam ter espaços para discutir sexualidade, prevenção às DST/aids e métodos contraceptivos. A escola comunica que os professores não se sentem capazes de discutir esse tema com os alunos. Os agentes de saúde vin- culados ao Programa de Saúde da Família da comunidade dispõem-se a ajudar os professores a fazerem isso. A unidade básica percebe que precisa melhorar o acesso dos adolescentes e jovens ao serviço e os líderes comunitários dispõem- se a referenciá-los para o serviço. Além disso, detecta-se que os profissionais de saúde não têm clareza sobre os aspectos legais relacionados ao atendimento de adolescentes que vão ao serviço sem os pais ou responsáveis. Os conselheiros tutelares dispõem-se,então, a conversar sobre isso com os profissionais de saúde. E assim sucessivamente, de modo que as ações de cada um dos atores ganham impacto maior ao se somarem, ganham suporte e legitimidade. É claro que essa é a descrição de uma rede ideal, em que as pessoas chegam a um consenso e trabalham harmonicamente para alcançarem um objeti- vo comum. Na prática, isso nem sempre acontece. É possível que haja diferença de opiniões entre os participantes do próprio grupo ou que a posição do grupo seja diferente das diretrizes estabelecidas pelos gestores municipais. Mesmo nes- ses casos, a partir de um diálogo democrático entre todos, pode se constituir algum consenso mínimo que permita dar início a um trabalho conjunto. Em um trabalho em rede todos têm a contribuir para um objetivo comum. Isso não significa que todos possam contribuir da mesma maneira, as atu- ações de cada um têm especificidades. Enumeremos as especificidades do papel dos profissionais da unidade de saúde na articulação com outras instituições: - Certas informações sobre doenças e sobre vias de transmissão nem sempre são do conhecimento de todos. Assim, é importante manter espaços de inter- locução com os líderes religiosos, professores e líderes comunitários, nos quais as informações mais técnicas relacionadas às doenças e à prevenção de 52 Livro Brochuras Final.qxd 11/13/2007 2:46 PM Page 52


Além das atuais condições da via, outro assunto fundamental que precisa ser colocado em pauta é a situação das comunidades no entorno da BR-040, na altura de Petrópolis.\nPensando nisso, o deputado federal Aureo Ribeiro (Solidariedade/RJ) convocou uma audiência pública para discutir todas essas questões que envolvem a BR-040, como foco nas ordens de demolição das residências das famílias que vivem no entorno da via. Inclusive, algumas ordens já foram feitas, mas sem previsão de indenização ou qualquer ação que dê suporte às famílias.\n“As casas das comunidades serão demolidas? As famílias serão desalojadas? Cadê o respeito e a proteção à moradia? Como fica a dignidade dessas pessoas? Sem contar que o contrato com a então concessionária se encerrou, o preço do pedágio continua caro, a gasolina cara… O Custo Brasil só tem prejudicado a vida das pessoas”, comenta Aureo Ribeiro.\nA rodovia liga Petrópolis a Juiz de Fora e corta importantes cidades do Rio de Janeiro, mas as ações demolitórias são destinadas a comunidades na altura de Petrópolis. As mais atingidas são Duques, Agnela, São Francisco de Assis, Contorno, Arranha céu, Sumidouro, Modezi, Vila das Sete Casas, Bambuzal e Barra Mansa. Apesar das casas já estarem no local antes da construção da via, mais de mil famílias podem perder seus lares sem qualquer possibilidade de indenização.\nAureo convidou representantes do Ministério da Infraestrutura, Ministério Público Federal, Instituto de Terras do Estado do Rio de Janeiro (Iterj), da Companhia de Concessão Rodoviária Juiz de Fora - Rio de Janeiro (Concer), da Agência Nacional de Transportes Terrestres (ANTT), do Centro de Defesa dos Direitos Humanos de Petrópolis, entre outros.\nA discussão sobre a regulação fundiária do local já é antiga, no entanto, as violações do direito da proteção à moradia e à dignidade da população local tornaram esse debate urgente e fundamental para a vida das famílias atingidas.\nA audiência pública será realizada nesta quarta-feira, 15 de setembro, às 9h, e será transmitida pelo canal da TV Câmara no YouTube.