Medicina Baseada em Evidências: Março 2010\nReforma da Saúde Americana e Medicina Baseada em Evidências\nNa semana passada foi aprovado pelo congresso americano a Health Care Reform. Após uma batalha de vários meses contra os republicanos, Barack Obama conquistou o que provavelmente será seu maior legado. Algo que muitos tentaram, mas só agora o 44º presidente conseguiu este feito, após muito sacrifício, prejudicando inclusive sua popularidade.\nAtualmente, o estado americano não oferece saúde universal para a população, tal como o SUS faz no Brasil. O estado americano confia na força de sua economia para gerar as coberturas de saúde, tendo apenas plano de saúde público para os idosos (Medicare) e para os muito pobres (Medicaide). Porém 46 milhões de americanos ficam sem cobertura de saúde, pois estes são intermediários, não têm condições de contratar um plano de saúde, porém não são tão pobres para qualificar no Medicaide.\nA reforma de Obama tem três objetivos. Primeiro, oferecer serviço de saúde àqueles desprovidos deste benefício. Os republicanos não deixaram que houvesse um plano público, então o governo vai subsidiar os carentes na contratação de seus planos ou para alguns casos ampliar os critérios para o Medicaide. Segundo objetivo, impedir que planos de saúde neguem cobertura a pessoas com doenças pré-existentes ou cortem o cabertura de pessoas que desenvolvam doenças graves. Mas é só no terceiro objetivo que vemos a relação da reforma de saúde com a medicina baseada em evidências: reduzir os custos da saúde. Percebam, mesmo aumentando a cobertura para mais 46 milhões de pessoas, acredita-se que se pode reduzir os custos com a saúde. Como? Aplicando corretamente o conhecimento científico, gastos desnecessários podem ser prevenidos, ao passo em que a assistência à saúde melhora. É fazer melhor gastando menos. Parece uma coisa muito difícil, mas considerando a grande distorção que é a forma da medicina praticada nos Estados Unidos (no Brasil também), não é difícil melhorar.\nMuitas de nossas postagens abordam esta questão. Só para citar algumas recentes, já comentamos de evidências de que tratamento clínico é tão eficaz quanto tratamento intervencionista para a doença coronária; comentamos que a maioria dos cateterismos realizados tem resultados normais; já criticamos alguns exames de triagem que não reduzem mortalidade, tendo grande potencial de prejudicar os pacientes e gerar custos. É só focar no que é bom para o paciente, reduzindo a medicina baseada em mercantilismo.\nNosso SUS é um exemplo de assistência universal. Porém ao passo que os Estados Unidos gastam $3.000/pessoa/ano com a saúde, sabem quanto se gasta o Brasil? Apenas $374/pessoa/ano. Se eles precisam racionalizar os custos, nós mais ainda, pois nossos recursos são muito limitados. Minha impressão pessoal é que falta assessoria baseada em evidências aos gestores do SUS, pois vemos muitas distorções.\nEspero que a reforma da saúde nos Estados Unidos provoque também uma reforma do pensamento médico em direção ao paradigma da medicina baseada em evidências.\nCuriosidade: acima está o vídeo em que o atrapalhado vice-presidente americano apresenta Obama quando da conquista da reforma de saúde. Sem perceber que os microfones captariam o som de suas palavras, Joe Biden falou no ouvido de Obama: This is a big fuking deal. Com atenção dá para ouvir exatamente isso. Percebam como Obama que estava sorrindo fica subitamente sério ao ouvir a empolgada saudação de seu vice.\nPosted by Luis Cláudio Correia at 23:20 Um comentário:\nInterrupção Precoce de Ensaios Clínicos\nEnsaios clínicos truncados são definidos como aqueles interrompidos precocemente devido a detecção de benefício estatisticamente significante. Simulações estatísticas sugerem que estes trabalhos superestimam a magnitude do benefício do tratamento que está sendo avaliado.\nEsta inferência acaba de ser comprovada cientificamente. Na semana passada, foi publicado no JAMA um estudo da McMaster University, que comparou o risco relativo de ensaios clínicos truncados com ensaios clínicos concluídos com obtenção do tamanho amostral inicialmente planejado. Em extensa revisão de literatura, os autores identificaram 217 estudos truncados. Em 91 destes artigos, foi possível identificar trabalhos com o mesmo objetivo, porém não truncados. Desta forma, os resultados dos 91 artigos truncados foram comparados com seus equivalentes não truncados.\nIdentificou-se que o risco relativo (risco droga/risco placebo) dos artigos truncados foi 29% menor do que o risco relativo dos artigos não truncados. Lembrem-se que quanto menor o risco relativo, maior o efeito benéfico da droga. Portanto, isto indica que a magnitude do efeito do tratamento é superestimada em 29% quando o estudo é interrompido com um número de pacientes recrutado inferior ao inicialmente calculado com base nas premissas estatísticas iniciais.\nIsto não é um preciosismo. De fato, a cada paciente que entra em um estudo, ocorre uma variabilidade em torno do verdadeiro efeito da terapia. Portanto, se avaliarmos o efeito do tratamento em vários momentos durante a inclusão dos pacientes, em algum momento pode ocorrer uma diferença entre os grupos decorrente do acaso. Neste momento, o estudo é interrompido rapidamente, não permitindo que este acaso seja diluído com a inclusão dos futuros pacientes. É verdade que os critérios de interrupção são mais rígidos do que um valor de P menor que 0.05, porém o estudo do JAMA mostra que estes critérios não são suficientes para prevenir resultados incorretos.\nÉ de interesse da indústria patrocinadora do estudo que este seja interrompido. Primeiro, porque há economia monetária na medida em que o trabalho fica menor e mais curto. Segundo, se garante a demonstração de um benefício antes que a inclusão de mais pacientes mostre que não há benefício. Ou garante a afirmação de um benefício maior do que o real.\nAlguns argumentam questões éticas em manter o grupo placebo de uma terapia que foi demonstrada como benéfica antes do término do estudo. O problema é que esta análise interina não demonstra nada com certeza. Antiético é obter uma conclusão incorreta, que será aplicada a pacientes futuros. Inclusive, em 2/3 dos casos os estudos não truncados não mostraram benefício algum.\nParadoxalmente, os estudos truncados apresentaram o dobro da probabilidade de serem publicados em revistas de alto impacto, quando comparados aos seus pares não truncados (63% vs. 30%). Isto decorre do viés de publicação, em que estudos positivos têm mais aceitação pelas revistas do que estudos negativos.\nO estudo do JAMA também identificou que o número de desfechos primários apresentados pelos estudos truncados foi um preditor importante da imprecisão dos resultados. Ou seja, quando da interrupção do trabalho, se menos que 500 pacientes tiverem apresentado desfecho, há maior probabilidade de superestimativa do benefício do tratamento.\nO exemplo mais recente deste tipo de viés é o festejado estudo JUPITER, que demonstrou benefício da terapia com estatina em pacientes saudáveis, de risco intermediário e colesterol normal. Este estudo foi interrompido precocemente, quanto apenas 393 desfechos haviam ocorrido, ao passo que o planejamento inicial havia sido de 520 pacientes. Além disso, ao interromper o estudo, muitos dos pacientes incluídos não completaram o tempo de follow-up inicialmente previsto, de cinco anos. Na realidade, o estudo iniciou com 8900 pacientes por grupo, porém apenas 3800 foram seguidos por 2 anos, 1353 foram seguidos por 3 anos, e, pasmem, 157 por grupo foram seguidos por 5 anos. É uma aberração argumentar um NNT de 25 para cinco anos, pura extrapolação de uma magnitude de benefício implausível, obtida em um estudo interrompido precocemente, com número de eventos e tempo de seguimento inadequados para o teste de hipótese.\nPessoalmente, acredito que haja benefício do uso de estatina no cenário do estudo JUPITER. Porém não podemos acreditar na magnitude deste benefício, caracterizada como sendo tão grande quando em pacientes portadores de doença coronariana. Isso não foi provado e é implausível. O estudo apenas demonstra benefício estatisticamente significante, porém ficamos impossibilitados de saber corretamente a relevância deste tratamento (NNT), um critério muito importante para nosso julgamento clínico. Os autores ou patrocinadores perderam a oportunidade de descrever de forma precisa a relevância do benefício da rosuvastatina em pacientes de prevenção primária.\nEm conclusão, este deve ser mais um critério de avaliação da veracidade de uma informação fornecida por um ensaio clínico. Estudos truncados não menos confiáveis. Inclusive, pode ser considerado antiético truncar um estudo com interesse nos seus resultados e sua interrupção precoce, pois os dados apresentados serão aplicados a pacientes futuros. O critério correto de interrupção de um estudo é segurança. Ou seja, quando um tratamento proposto apresenta precocemente efeitos adversos importantes, aí sim, justifica-se interromper o estudo.\nPosted by Luis Cláudio Correia at 12:31 2 comentários:\nEstudos de Não Inferioridade (por Júlio Braga)\nUm estudo de não inferioridade é aquele que tenta demonstrar que, em relação a um desfecho específico, uma intervenção não é pior que outra já estabelecida. Para dizermos que não é pior, temos de determinar qual o limite de tolerância, até o qual podemos dizer que a intervenção é não inferior. Por exemplo, uma incidência de desfechos até 10 % maior que no grupo controle pode ser considerada não inferior: 11% vs 10% de reinfarto.\nO limite desta tolerância não é constante entre os diferentes estudos, pois depende do tipo de desfecho avaliado e do que os autores consideram como aceitável. Podemos definir como “aceitável” 1% a mais de reinfarto mas não 1% a mais de óbitos. Este limite é determinado com um nível de significância estatística (valor de P) que estima se repetindo o estudo haveria 95% de chance da nova intervenção ser ser melhor ou até 1% pior. Esta tolerância com a possibilidade da nova intervenção ser ligeiramente pior se justifica quando há vantagens na utilização da nova intervenção: menos efeitos colaterais, maior facilidade na aplicação, menor custo, etc.\nPorém, devemos ter uma visão crítica em relação à definição dos autores do que eles consideram não inferior. Por exemplo, no final do ano passado foi publicado o estudo Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism no New England Journal of Medicine. Este estudo pré-definiu o dabigatran (150mg de 12/12h) como não inferior à warfarin se a recorrência de tromboembolismo venoso e óbito associado fosse até 275% maior do que com warfarin. Ou seja, se a incidência de eventos com warfarin for de 2%, a incidência com dabigatran poderia ser de até 5,6% que seria considerado como não inferior.\nA incidência foi desfechos combinados foi de 2,4% com dabigatran vs 2,1% com warfarin. O valor de P foi inferior a 0,001. Porém este valor de P foi calculado de acordo com os pressupostos acima. Se o pressuposto fosse de uma diferença menor, este valor de P seria menor. O intervalo de confiança a 95% da diferença absoluta na incidência de eventos entre os dois grupos foi de -0.8% a 1.5%. Ou seja, mesmo se a incidência de desfechos fosse de 3,6% com dabigatran vs 2,1% com warfarina, a primeira nova droga seria considerada não inferior. Essa diferença não seria muito grande?\nPodemos considerar o dabigatran não-inferior? De acordo com os pressupostos para não inferioridade estabelecidos pelos autores, e estranhamente aceitos pelas comissões de ética em pesquisa, creio que não.\nTexto escrito por Dr. Júlio Braga.\nPosted by Luis Cláudio Correia at 22:26 Um comentário:\nEstamos Indicando Cateterismo Corretamente ?\nA utilização de métodos diagnósticos deve ser racionalizada para proporcionar benefício aos pacientes. No entanto, evidências demonstram que métodos diagnósticos têm sido utilizados em demasia, o que nem sempre beneficia os pacientes, pelo contrário. Em parte isso decorre da medicina defensiva, onde o médico considera que a solicitação de exames o protege contra questionamentos futuros. Ou simplesmente decorre do Paradigma do Médico Ativo, que se aplica também a exames: quanto mais exames solicitados, melhor o médico se sente por conhecer mais seu paciente.\nNada disso considera que a solicitação de um exame médico virá acompanhada de um resultado, o qual pode gerar uma cascata de acontecimentos, positivos ou negativos. Já postamos neste Blog a este respeito, quando comentamos sobre indicações de mamografia de rotina em pacientes com menos de 40 anos ou pesquisa de câncer de próstata. A indicação do exame deve ocorrer em circunstâncias adequadas.\nHá duas semanas foi publicado no New England Journal of Medicine dados de um grande registro americano realizado por 660 hospitais, o qual descreve o resultado das angiografias coronárias de 400.000 pacientes com suspeita de doença coronariana, realizados entre 2004 e 2008. Este estudo mostrou que a maioria dos pacientes que realizam cateterismo não tem doença coronariana obstrutiva. Apenas 38% dos pacientes apresentavam obstrução coronária acima de 70% em pelo menos um vaso coronário (40% dos pacientes se o critério fosse estenose de 50%).\nEsse dado sugere falta de eficiência dos médicos na indicação deste sofisticado e invasivo exame. Cateterismo cardíaco não é um exame de triagem, portanto não deveria ter uma grande quantidade de resultados negativos. Esta proporção de resultados negativos se aproxima do que ocorre com métodos de triagem, ou seja, o cateterismo está sendo indicado de forma muito liberal.\nRealmente, o trabalho mostra que 67% dos pacientes que realizaram cateterismo eram assintomáticos ou tinham sintomas atípicos. Ou seja, eram pacientes com baixa probabilidade pré-teste, situação na qual o cateterismo cardíaco não está bem indicado.\nMas porque estes pacientes estão realizando cateterismo? O estudo também permite perceber a razão, pois ficou demonstrado que 85% dos pacientes realizaram testes para pesquisa de isquemia (tipo teste ergométrico, cintilografia miocárdica ou tomografia de coronária), o que em muitos casos devem ter mostrado um resultado positivo ou duvidoso, provocando a realização do cateterismo.\nPorém, a interpretação de um teste diagnóstico não deve considerar apenas o resultado do teste (positivo ou negativo), deve considerar também a probabilidade pré-teste de doença. Este é o raciocínio Bayesiano ou probabilístico. Caso este raciocínio fosse aplicado, pacientes de baixo risco, mesmo com um teste positivo para isquemia não teriam probabilidade pós-teste suficientemente alta para induzir o cateterismo. Portanto, não é só a indicação dos exames que está inadequada, a interpretação também. Ou seja, muitas vezes o simples resultado de um teste positivo para isquemia é interpretado como provável doença, sem considerar a probabilidade pré-teste. Às vezes a probabilidade pré-teste é baixa o suficiente para que a probabilidade pós-teste de doença continue pequena mesmo com o teste positivo.\nDe fato, o estudo do NEJM mostra que os dados clínicos são mais fortes preditores de doença coronariana do que o resultado dos exames para pesquisa de isquemia. Ou seja, neste caso a clínica é soberana. Além disso, quando considerado todos os preditores clínicos no modelo multivariado, o resultado da pesquisa não invasiva de coronariopatia não incrementou a capacidade diagnóstica.\nDesta forma, este trabalho nos traz evidência incontestável de que precisamos melhorar a indicação dos exames voltados para diagnóstico da doença coronária. O erro começa com a indicação desnecessária de exames não invasivos, como teste ergométrico, cintilografia miocárdica e mais recentemente angiotomografia de coronária em pacientes com baixa probabilidade de doença coronariana. Estes nem precisam fazer os exames. O segundo erro vem quando resultados positivos não são interpretados a luz da probabilidade pré-teste.\nPor fim, como comentado na discussão do artigo, em pacientes estáveis, o único benefício do tratamento de revascularização é o controle do sintomas, portanto não há benefício clínico em diagnosticar doença coronariana silenciosa (salvo situações especiais). Só esta simples constatação já reduziria bastante as indicações desnecessárias de coronaniografia.\nPrecisamos melhorar a indicação de exames não invasivos e a interpretação destes. Isso reduziria o número de cateterismo desnecessários. Além disso, precisamos sempre antever qual o benefício concreto que uma eventual demonstração de coronariopatia obstrutiva no cateterismo traria para o paciente. Tudo isso baseado em evidências.\nPosted by Luis Cláudio Correia at 13:49 Um comentário:\nRecebeu destaque neste Congresso do ACC uma metaanálise apresentada pelo britânico Keith Fox, respeitado cientista na área de síndromes coronarianas agudas (SCA). Esta meta-análise teve o objetivo de avaliar se a estratégia invasiva (CAT e angioplastia de rotina) é superior à estratégia seletiva em pacientes com SCA sem supradesnível do ST. Para isso o trabalho analisou conjuntamente os dados dos ensaios clínicos FRISC II, RITA-3 e ICTUS. Exatamente aqueles que discutimos em postagem recente.\nO resultado mostrou superioridade da estratégia invasiva quando comparada à seletiva, em relação ao combinado de infarto e morte em seguimento de 5 anos. A particularidade é que a meta-análise combina três grandes estudos, dois deles da década de 90, que mostram benefício (FRISC e RITA-3) e outro contemporâneo (ICTUS) que não mostra benefício.\nMeta-análises são mais úteis quando combinam trabalhos pequenos, sem poder estatístico. Quando combinados, estes trabalhos passam a desfrutar de poder estatístico adequado, pois o tamanho amostral fica maior.\nPor outro lado, quando se têm três trabalhos grandes e de resultados heterogêneos, as discordâncias decorrem de diferenças intrínsecas dos trabalhos e não diferenças resultantes do acaso. Portanto é menos adequado combinar estes trabalhos.\nComentamos na postagem anterior que as diferenças destes trabalhos provavelmente se devem ao fato de que o tratamento medicamentoso na época dos estudos FRISC e RITA-3 era inferior ao tratamento atual. Por isso a estratégia invasiva fez diferença. Já o ICTUS não mostrou benefício da estratégia invasiva, na vigência do tratamento medicamentoso contemporâneo.\nAo fundir os resultados de 2 estudos favoráveis ao tratamento invasivo (N = 4.267) com 1 estudo desfavorável (N = 1200), claro que o tratamento invasivo leva vantagem.\nEm meta-análises podemos fundir estudos heterogêneos, desde que a heterogeneidade se deva ao acaso decorrente do pequeno tamanho amostral entre os estudos. Mas se a heterogeneidade for decorrente da realidade de cada estudo, não é adequado fundi-los. Ou um vai anular o resultado do outro, gerando um resultado neutro, ou um vai prevalecer devido ao tamanho amostral. Este foi o caso da meta-análise do Dr. Fox.\nNa prática clínica, o importante é estratificar os pacientes e dedicar a estratégia invasiva para os pacientes de alto risco. Nos de baixo risco, podemos ficar com a estratégia seletiva. Nos intermediários, a decisão final será mais individualizada.\nPosted by Luis Cláudio Correia at 21:50 Nenhum comentário:\nO ótimo é inimigo do bom. Esta é a principal mensagem dos estudos ACCORD e RACE II, que demonstraram ser o controle moderado da pressão arterial suficiente, mais fácil e seguro (bom), do que tentar controlar excessivamente a pressão arterial (ótimo) no diabético - ACCORD; o mesmo aconteceu com o controle moderado da freqüência cardíaca na fibrilação atrial permanente (bom), em relação ao controle mais estrito da freqüência (ótimo) – RACE II. Nem sempre o que parece ser uma estratégia mais rigorosa (ótimo) representa uma vantagem terapêutica.\nLembrado isso, precisamos detalhar um pouco mais estes trabalhos.\nO estudo ACCORD não mostrou benefício no desfecho primário, que foi definido como o combinado de morte cardiovascular, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Porém se analisado o objetivo secundário de AVC isoladamente, observa-se que há uma redução neste desfecho, a qual alcança significância estatística. Então, como interpretar este estudo: negativo ou positivo? A interpretação deve ser baseada no objetivo primário, para o qual o estudo foi dimensionado. Nunca o resultado de um desfecho secundário deve prevalecer sobre o desfecho primário. Como já comentamos neste Blog, o estudo não é dimensionado para uma diferença no objetivo secundário. Portanto, se esta diferença é observada, a probabilidade do acaso é maior do que o expressado pelo valor de P. Neste caso, existe o problema dos múltiplos testes, ou seja, há vários objetivos secundários, o que aumenta a probabilidade de um deles aparecer significativo por acaso. Portanto, o estudo é negativo.\nDesfecho secundário serve para avaliar se um benefício observado no desfecho primário é resultado do benefício em todos os desfechos individuais. Ou para gerar hipóteses, que devem avaliar ser testadas em estudos dimensionados para tal. Finalmente, mesmo se fosse um efeito verdadeiro, o NNT para prevenir o AVC seria de 89 em 8 anos, um benefício de pequena magnitude.\nEntão, o achado relativo ao risco de AVC não deve nos influenciar no tratamento anti-hipertensivo. Ficamos com a meta de pressão abaixo de 140 mmHg. Isso não quer dizer que precisamos reduzir as drogas se o indivíduo ficar com pressão menor que 120 mmHg após um esquema terapêutico inicial. Mas se a pressão estiver em 135 mmHg, não precisamos associar mais drogas.\nNo diabético com disfunção renal, esta ainda é uma questão em aberto, pois estes pacientes foram excluídos. Talvez diabéticos de maior risco se beneficicem. Mas isso precisa ser demonstrado. Há outro estudo que está sendo desenhado pelo NIH para avaliar esta questão em diabéticos de alto risco. Mas só teremos este resultado daqui a uns 10 anos.\nQuanto ao controle estrito versus liberal da freqüência cardíaca em pacientes com fibrilação atrial permanente (RACE II), devemos lembrar que este estudo não incluiu pacientes com insuficiência cardíaca descompensada. O que nos faz pensar que se estivermos com um paciente cuja freqüência de 105 bpm e insuficiência cardíaca aguda, pode ser útil controlar melhor a freqüência. A insuficiência cardíaca pode ser decorrente de taquicardiomiopatia, situação em que seria benéfico controlar a freqüência mais estritamente.\nPortanto, aém de avaliar veracidade e relevência de uma evidência científica, precisamos avaliar aplicabilidade. Aplicabilidade é o mesmo que validade externa. Ou seja, o resultado de um trabalho é aplicável no tipo de paciente que foi estudado.\nOutra questão de aplicabilidade se refere ao braço lipídico do estudo ACCORD. Este não mostrou benefício do fibrato em diabéticos que usavam estatina. Porém devemos lembrar que a média de triglicérides foi 162 mg/dl neste estudo. Isso não quer dizer que diabéticos com hipertrigliceridemia importante não se beneficiem. Esta é uma hipótese sugerida pela análise do subgrupo de pacientes com triglicérides elevados. Mas esta hipótese precisa ser demonstrada em ensaios clínicos.\nEm resumos, os trabalhos aqui discutidos nos lembram de dois princípios importantes: o desfecho primário define o resultado do estudo; e todo estudo deve ser avaliado quanto a sua validade externa (aplicabilidade).\nPosted by Luis Cláudio Correia at 22:37 Nenhum comentário:\nAmerican College of Cardiology Sessions\nOs resultados dos trabalhos apresentados no congresso do American College of Cardiology servem principalmente para lembrar o principal paradigma da Medicina Baseada em Evidências: plausibilidade não é suficiente para garantir benefício e antes de propor novas condutas médicas precisamos demonstrar eficácia. Muitas vezes a evidência final não mostra exatamente o que esperamos, pois prever a reação de sistemas biológicos é impossível – são sistemas complexos, caóticos. Segundo, os resultados dos principais trabalhos mostram que oferecer mais tratamento nem sempre é a melhor escolha.\nEm resumo os trabalhos apresentados na sessão principal do congresso mostram que (1) em diabéticos, reduzir a pressão arterial sistólica para menos que 120 mmHg não é melhor do que a meta de 140 mmHg (ACCORD); (2) em pacientes com fibrilação atrial persistente, controlar a freqüência cardíaca para menos que 80 bpm não é melhor do que a meta de 110 bpm (RACE II); (3) em diabéticos, utilizar fibrato não oferece benefício adicional, apenas estatina é suficiente (ACCORD); (4) em pré-diabéticos, o uso precoce de hipoglicemiante oral e valsartan não protege o paciente contra eventos cardiovasculares, nem reduz incidência de diabetes (NAVIGATOR); (5) após angioplastia com stent farmacológico, o uso de Clopidogrel por mais de 1 ano não oferece benefício adicional (DES-LATE); (6) neste mesmo tipo de paciente, associar um terceiro antiagregante plaquetário, Cilostazol, não traz benefício (CILON-T).\nInteressante, os 6 trabalhos que havíamos selecionado como mais importantes foram negativos. Nenhum nos induz a utilizar mais tratamento. O problema é que alguns destes tratamentos já vinham sendo propostos, uns pela indústria (Cilostazol) e outros por guidelines respeitáveis (meta de pressão e freqüência cardíaca). É o caso do entusiasmo superando as evidências.\nA Mentalidade do Médico Ativo mais uma vez se mostra inadequada. Muitas vezes os médicos se sentem bem ao tratar com mais drogas, pois isso gera uma sensação de estar protegendo mais os pacientes. Porém nem sempre isso é verdade.\nVejam a questão do primeiro trabalho, o ACCORD, que nega o benefício do tratamento agressivo da pressão arterial em diabéticos. Seu autor, Dr. Cushman, é também um dos autores do JNC, o guideline americano sobre o tratamento de HAS. Em uma discussão informal, neste congresso, ele admitiu ter sido voto vencido quando o JNC recomendou tratar mais agressivamente a pressão arterial de diabéticos. Em sua opinião, esta foi uma recomendação sem base científica, que implica em maior número de drogas, maiores dosagens e mais efeitos colaterais, tal como ficou demonstrado no estudo ACCORD. Vale salientar que este estudo foi financiado pelo NIH, portanto sem influência da indústria farmacêutica.\nO mesmo raciocínio pode ser feito com o controle da freqüência cardíaca; vinha sendo recomendada uma meta de 80 bpm, sem evidências. No estudo apresentado hoje, o número de drogas, dosagens e efeitos colaterais também foram maiores no grupo de tratamento rigoroso da freqüência cardíaca.\nSe por um lado, estes resultados podem ser vistos como negativos (ausência de benefício), por outro lado demonstram de que os esquemas terapêuticos baseados em evidências são efetivos, e melhorar o que já fazemos bem não é muito fácil. Filosoficamente, os dados apresentados podem ser interpretados como positivos no sentido de que não há necessidade em complicar mais o que já fazemos. Não precisa prescrever tanta droga. Já usamos AAS e Clopidogrel após angioplastia, não precisa usar Cilostazol também.\nO que mais me surpreendeu foi a ausência de benefício em prolongar por mais de um ano o Clopidogrel. Este eu esperava que fosse positivo. A incidência de desfechos no segundo ano após angioplastia foi abaixo do esperado, portanto o estudo teve um poder estatístico abaixo do planejado inicialmente. Isso nos faz pensar que se o estudo tivesse o dobro de pacientes talvez mostrasse benefício. Por outro lado, se a incidência de eventos foi tão baixa, mesmo que haja benefício em prolongar o Clopidogrel, a redução de eventos será de pequena magnitude em termos absolutos. Além disso, os presentes dados não mostram nenhuma tendência.\nPortanto, tudo converge para uma medicina baseada no princípio da economia. Ou seja, só prescrever o que for necessário. E necessário é o que reduz eventos de acordo com ensaios clínicos.\nTodos estes estudos já estão publicados ahead of print no New England Journal of Medicine. Agora é hora de ler os artigos de forma integral. Com certeza veremos detalhes não perceptíveis nas apresentações do congresso.\nPosted by Luis Cláudio Correia at 23:08 3 comentários:\nO Check-up de Barack Obama\nEm Editorial recém publicado nos Archives of Internal Medicine, Rita Redberg criticou a inclusão do escore de cálcio coronário no check-up de Barack Obama. De acordo com a autora, o presidente americano é de baixo risco cardiovascular e este exame não traria informação adicional. Além disso, como já comentamos neste Blog, os modernos exames de tomografia multi-slice oferecem uma quantidade não desprezível de radiação e não devemos banalizar as indicações.\nA crítica ao check-up do presidente americano é embasada no paradigma de que são os pacientes de risco intermediário que se beneficiam do escore de cálcio. Há uma lógica de que o risco intermediário será reclassificado para baixo ou alto risco. Sendo assim, Obama não se beneficiaria do exame, pois ele é de baixo risco.\nSe por um lado, esta crítica aparenta propor uma racionalidade na utilização do exame, por outro lado existe um marketing disfarçado neste tipo de afirmação. Ou seja, para o executor no exame, é melhor o paradigma de que são os indivíduos de risco intermediário que devem fazer o exame, pois estes são a maioria dos pacientes em consultórios cardiológicos, o que gera um maior volume de exames. Ao mesmo tempo em que nega a indicação para pacientes como Obama, a autora indica o teste para indivíduos de risco intermediário.\nMas existem evidências demonstrando que há mais benefício clínico em realizar escore de cálcio nos pacientes de risco intermediário, do que nos de baixo risco? Não.\nE não faz muito sentido, por três motivos: primeiro, a estratégia preventiva de pacientes de risco intermediário já é muito semelhante à de pacientes com alto risco, sem doença cardiovascular. Não mudaria conduta. Segundo, não temos autorização científica para deixar de utilizar estratégias em um paciente de risco intermediário, baseado um resultado de escore de cálcio baixo. Não se sabe se a subestimativa do risco é benéfica ou se expõe mais os pacientes. Terceiro, grande parte dos pacientes de risco intermediário são de risco intermediário mesmo, e não devem ser reclassificados.\nPor outro lado, quem potencialmente mais se beneficia dos escore de cálcio são os pacientes do tipo Obama. Ou seja, há um subgrupo de pacientes de baixo risco, que o Escore de Framingham pode estar subestimando o risco. E isso ocorre em duas situações: no tabagismo ou na história familiar para DAC precoce. O Framingham incorpora tabagismo de forma simplória e dicotômica, enquanto história familiar nem é considerada neste escore e mesmo se fosse, sua penetração fenotípica é imprevisível.\nObama tem 48 anos, segundo a Rede CNN tem colesterol total de 209, HDL-colesterol de 62, pressão arterial normal e é tabagista. Desta forma, seu risco de Framingham é 9%, ainda na categoria de baixo risco. Porém ao considerar Obama tabagista, não estamos considerando quantos cigarros ele fuma, nem há quantos anos ele fuma. E mesmo se considerássemos, cada um responde de uma forma diferente ao cigarro. Por isso que os tabagistas não são bem representados pelos escores clínicos. Aí que entra o Escore de Cálcio. Ele vai nos dizer se Obama é de baixo risco mesmo. E mudar o conceito de um paciente de baixo risco para risco moderado, ou até mesmo para alto risco, implica em uma mudança de conduta muito mais relevante do que reclassificar um indivídio de risco moderado para alto risco.\nPortanto, a Editora do Archives of Internal Medicine entrou no discurso marketeiro de fazer escore de cálcio para indivíduos de risco intermediário, ao mesmo tempo perdendo a oportunidade de exemplificar com o caso do presidente americano qual o subgrupo de pacientes que potencialmente mais se beneficia deste exame.\nClaro, este subgrupo dos pacientes de baixo risco representa um número bem menor do que toda a população de risco intermediário. Seria menos lucrativo para os serviços de tomografia. Paradoxalmente, é exatamente com estes gastos descenessários que Obama está preocupado.\nPosted by Luis Cláudio Correia at 23:00 Nenhum comentário:\nDa visão crítica à tradução da ciência para a prática clínica\nCorpo Docente: Luís Cláudio Lemos Correia\nProfessor Permanente da Pós-graduação da Escola Bahiana de Medicina\nVice-Presidente do Grupo de Cardiologia Baseada em Evidências - Sociedade Brasileira de Cardiologia\n1. Despertar visão crítica em relação a evidências científicas.\n2. Análise sistematizada da qualidade e impacto de evidências científicas.\n3. Tradução do conhecimento científico na prática clínica.\n· O Paradigma da Medicina Baseada em Evidências\n· Análise crítica de evidências científica sobre tratamento médico\n· Análise crítica de evidências científicas sobre métodos diagnósticos\n· Raciocínio clínico risco/benefício e árvore de decisão clínica\n· Raciocínio clínico probabilístico\n· Raciocínio prognóstico probabilístico\nMédicos, profissionais de saúde, estudantes de medicina e saúde\nPós-graduação da EBM\n08 de abril (quinta-feira): 18 – 22h\n09 de abril (sexta-feira): 18 – 22h\n10 de abril (sábado): 8 – 12h e 14 – 18h\nCampus de Brotas da Escola Bahiana de Medicina\nInvestimento: R$ 250,00 à vista ou parcelado em 02 parcelas fixas de R$ 125,00\nPosted by Luis Cláudio Correia at 15:58 Um comentário:\nMaratona ou Caminhada? Faça o que Preferir\nMereceu destaque nesta semana, em sites médicos, um trabalho de coorte prospectiva, envolvendo 43.000 indivíduos, apresentado no congresso Cardiovascular Disease Epidemiology and Prevention. Este estudo avaliou a associação entre desfechos cardiovasculares e diferentes níveis de exercício físico, mensurados por volume de treinamento e intensidade. A incidência de eventos cardiovasculares foi inversamente proporcional ao volume e intensidade do exercício, porém as diferenças foram de pequena magnitude. Não podemos analisar este trabalho plenamente, pois ainda não está publicado na íntegra. Mesmo assim, vamos lá pois o assunto é estimulante.\nPodemos tirar algumas conclusões parciais: primeiro, níveis vigorosos de exercício não aumentam eventos cardiovasculares. Essa sempre foi uma preocupação, mas parece que não há o que se preocupar. Se quiser, pode correr uma maratona. Você provavelmente não vai morrer. Mas mesmo se morrer, morreu em grande estilo e de forma não estatisticamente significante.\nSegundo, faz pouca diferença se você correr uma maratona ou se você caminhar diariamente. O benefício adicional de maiores níveis de exercício é de pequena magnitude.\nJá reconheci neste Blog que não há evidência definitiva de que exercício físico seja benéfico do ponto de vista cardiovascular. Plausibilidade biológica e estudos observacionais sugerem benefício, mas não há ensaios clínicos testando desfechos clínicos. Portanto, a inferência deste estudo não é definitiva.\nEmbora não tenha sido clinicamente relevante (não precisar correr maratona), a presença do gradiente dose-resposta sugere uma relação causal entre exercício e proteção cardiovascular. Sugere ...\nComo o exercício traz benefícios comprovados em qualidade de vida, temos embasamento para sugerir aos pacientes. Mesmo assim, devemos esparar da comunidade científica que surjam evidências experimentais a este respeito.\nEnquanto isso, cada um pode fazer sua opção: maratona ou caminhada ?\nPosted by Luis Cláudio Correia at 23:55 Um comentário:\nCobertura Congresso ACC 2010\nNo próximo final de semana começará o congresso de cardiologia do American College of Cardiology (ACC), em Atlanta. Os dois mais importantes congressos americanos em cardiologia são o ACC e o Congresso do American Heart Association, sendo o primeiro mais clínico e o segundo mais científico.\nEste Blog fará cobertura local do congresso do ACC, trazendo nossa análise crítica das evidências lá apresentadas. Fica mais interessante quando antecipamos os acontecimentos, por isso descrevemos abaixo os trabalhos que imagino terão maior impacto neste congresso.\nEnsaio Clínico ACCORD (braço lipídico): Em pacientes com DM tipo 2, o uso de fibrato traz benefícios adicionais ao uso de estatina? Randomização: Fenofibrato + Estatina versus Placebo + Estatina. Este ensaio clínico é dimensionado para avaliar benefícios em eventos clínicos cardiovasculares (morte, infarto ou AVC). Este é aquele mesmo ensaio clínico que não mostrou benefício do tratamento agressivo da glicemia, que por sinal aumentou mortalidade.\nEnsaio Clínico ACCORD (braço hipertensão): Em pacientes com DM tipo 2, o tratamento agressivo da pressão arterial é benéfico? Randomização: Meta PAS menor que 120 mmHg versus meta PAS menor que 140 mmHg.\nEnsaio Clínico EVEREST II: Avaliação da eficácia e segurança do tratamento percutâneo da insuficiência mitral. Randomização: Tratamento percutâneo versus cirúrgico. Desfecho primário: combinado de morte, necessidade de cirurgia ou retorno da insuficiência mitral severa em 12 meses.\nEnsaio Clínico RATE II: Em fibrilação atrial permanente, precisa mesmo colocar a frequência cardíaca abaixo de 80 bpm? Randomização: Fc menor que 80 bpm versus Fc menor que 110 bpm. Este é um estudo de não inferioridade, ou seja, a hipótese é que o controle menos estrito da freqüência cardíaca não é inferior ao controle estrito. Desfecho primário: combinado de internamento por IC, AVC, embolia sistêmica.\nEnsaio Clínico CILON-T: Após stent farmacológico associar Cilostazol ao tratamento padrão traz benefício? Randomização: Cilostazol versus placebo em paciente em uso de AAS e Clopidogrel. Desfecho primário: morte, infarto, AVC e necessidade de revascularização em 6 meses.\nOptimal Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stents Implantation: Há benefício em manter Clopidogrel por mais de um ano em pacientes com stent farmacológico? Randomização: Clopidogrel + AAS versus Placebo + AAS após um ano da angioplastia. Desfecho: morte, infarto, AVC, sangramento até 3 anos de seguimento.\nPosted by Luis Cláudio Correia at 22:38 Nenhum comentário:\nNovo Hipoglicemiante Liberado pelo FDA\nEm recente post sobre a Rosiglitazona, comentamos do hábito do FDA em liberar drogas baseando-se em desfechos substitutos. Muitas vezes esta precipitada atitude resulta na necessidade de suspensão de uma droga que nunca deveria ter sido comercializada. Esta semana, mais um novo hipoglicemiante oral foi liberado pelo FDA, baseado apenas em estudos que mostram redução de glicemia (desfecho substituto). Trata-se do Liraglutide, um antagonista do receptor GPL-1 (glucagon-like-peptide -1).\nPode ser que esta droga seja benéfica, pois ajuda a controlar a glicemia. Mas pode ser que seja maléfica. Há evidências em animais de que o Liraglutide causa câncer e há relatos em humanos de maior incidência de pancreatite. Fora os efeitos cardiovasculares, que não se sabe ao certo. A incerteza é tão grande que em Perspectiva publcada no New England Journal of Medicine, Parks & Rosebraugh afirmaram: physicians will need to carefully review the prescribing information and decide whether the benefit–risk profile is favorable for each individual patient.\nDesse jeito, é melhor esperar para depois não haver arrependimento na liberação. Mas se a droga for liberada pela nossa ANVISA (que geralmente imita o FDA), espero que os médicos não caiam nesse conto de novo. O ideal é deixar a droga nas prateleiras até as evidências clínicas surgirem. Lembrem-se do Vioxx, Cerivastatina, Sibutramina, Rimonabant, Rosiglitazona ...\nPosted by Luis Cláudio Correia at 20:55 Nenhum comentário:\nPor que a Estratégia Invasiva é Semelhante à Seletiva em SCA ?\nJá comentamos em postagem anterior que, na doença coronariana estável, o tratamento medicamentoso tem eficácia semelhante à angioplastia, em relação aos desfechos de óbito ou infarto. O único benefício é na melhora da angina, ou seja, qualidade de vida. Por outro lado, o paradigma vigente na comunidade cardiológica é que em pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA) a realidade é outra, ou seja, angioplastia é melhor que tratamento clínico na prevenção de desfechos clínicos importantes. No entanto, na semana passada foi publicado no Journal of the American College of Cardiology um estudo que contradiz este paradigma. Trata-se do seguimento de 5 anos do Ensaio Clínico ICTUS, aquele que randomizou 1.200 pacientes com SCA sem supradesnível do segmento ST para cateterismo de rotina seguido de angioplastia quando indicado (estratégia invasiva) ou cateterismo apenas em pacientes que não estabilizaram ou com teste funcional positivo, seguido de angioplastia (estratégia seletiva). O estudo mostrou que a estratégia invasiva não previne infarto espontâneo (não relacionado a angioplastia) ou morte, quanto comparada à estratégia seletiva. E mais, este resultado é consistente nos grupos de risco baixo, intermediário e alto.\nEstes resultados são diferentes dos dois outros grandes ensaios clínicos voltados para esta questão: o FRISC e o RITA-3, ambos realizados no final da década de 90. O seguimento de 5 anos do FRISC não mostrou redução de mortalidade, mas mostrou redução de infarto. O seguimento de 5 anos do RITA-3 mostrou redução de morte cardiovascular e infarto. Análises de subgrupo demonstram que estes benefícios se limitam a pacientes de maior risco.\nMas qual onde está a verdade? No ICTUS ou nos FRISC/RITA-3.\nPrimeiro, estes estudos discordam basicamente nos pacientes de risco alto, pois o FRISC e o RITA-3 também não mostravam benefício nos subgrupos de menor risco. Nos pacientes de risco alto, todos estes estudos estão certos para suas épocas. A diferença é que o FRISC e o RITA-3 foram realizados em uma era quando o tratamento farmacológico era menos efetivo. Por exemplo, naquela época não se utilizava Clopidogrel, a terapia com estatina após síndromes coronarianas agudas não tinha benéfico comprovado, e os principais estudos comparando enoxaparina e heparina não fracionada ainda não haviam sido publicados quando do início da randomização.\nIsso nos faz concluir que à luz do tratamento farmacológico atual (ICTUS), não há benefício da estratégia invasiva em relação à prevenção de infarto e óbito cardiovascular. Por outro lado, há um benefício da estratégia invasiva demonstrado pelo ICTUS, que é a redução na necessidade de rehospitalização por sintomas recorrentes, ou seja, mais uma vez qualidade de vida.\nVejam que interessante: é a mesma coisa demonstrada pelo estudo Courage em pacientes estáveis, o benefício é em qualidade de vida. O paradigma não é diferente em síndromes coronarianas agudas! Na verdade os dados a respeito de procedimentos de revascularização em geral são sempre mais consistentes quando o desfecho é controle de sintomas e menos consistentes quando os desfechos são infarto ou morte. O que reduz eventos cardiovasculares maiores é o tratamento farmacológico.\nE é fácil de explicar o porque: a doença aterosclerótica representa um acometimento difusa nas artérias coronárias e não um problema focal. Quanto se faz angioplastia, o tratamento é limitado a uma placa aterosclerótica que foi dilatada, sobrando umas 200 placas menores que continuaram da mesma forma. Por outro lado, quando se administra uma droga todas estas 201 placas são tratadas.\nE então, esta evidência quer dizer que não devemos realizar angioplastia em pacientes com SCA? Claro que não. Primeiro, nos pacientes que não estabilizam, este é o melhor caminho. Segundo, os pacientes se beneficiam do controle dos seus sintomas e isso previne reinternamentos. Na verdade, quando se opta por uma estratégia seletiva, isso não quer dizer contra-indicar cateterismo ou revascularização, pois de acordo com o protocolo, 54% dos pacientes acabam recebendo revascularização.\nPor outro lado, a informação de que não há benefício em morte e infarto, nos permite contemporizar a realidade do paciente, podendo decidir pelo mais ou menos invasivo. Em pacientes de alto risco, a tendência é ser mais invasivo, porém podemos ser mais conservadores naqueles com maior risco de sangramento, pré-dialíticos, anatomia previamente conhecida e complexa, considerando também a opção do paciente. Sabendo que na maioria dos pacientes o real benefício se limita a qualidade de vida, ficamos mais livres para uma decisão individualizada.\nNão basta saber se um tratamento é ou não benéfico. Precisamos ir além e avaliar sempre o tipo de benefício e a magnitude deste benefício. Assim fica mais fácil tomar decisões baseadas em evidências.\nPosted by Luis Cláudio Correia at 22:05 2 comentários:\nReforma da Saúde Americana e Medicina Baseada em E...\nPor que a Estratégia Invasiva é Semelhante à Selet...


Explorando Vermont na melhor estação: Outono/Inverno\nCom a queda das temperaturas, pegue as estradas rurais para ver e fotografar este deslumbrante caleidoscópio de cores em mudança, uma atividade conhecida pelos moradores de Vermont como "leaf peeping" (é tempo de ver as folhas). Vermont é um dos melhores lugares para observar a folhagem graças à sua abundância de áceres. Essas árvores exigem mais tonalidades que as demais variedades. Bônus: a seiva é usada para produzir o verdadeiro xarope de bordo. Infelizmente, pode ser difícil prever exatamente quando as folhas de outono exibirão suas cores mais vibrantes. O tempo das cores varia de ano em ano e depende de inúmeros fatores: do clima à elevação. A maioria das pessoas concorda que as apostas de reservas mais seguras são as programadas para o fim de setembro e início de outubro.\nComece sua viagem de carro no norte de Vermont, o lugar onde as cores mudam primeiro, e siga rumo sul, cruzando as famosas pontes cobertas do estado e passando por pitorescas e históricas cidades. Lembre-se de incluir na bagagem uma jaqueta, quente, botas confortáveis, luvas e um cachecol, pois o clima aqui muda com rapidez.\nVoe para as cidades mais populosas de Vermont no Aeroporto Internacional de Burlington, a apenas 10 minutos do espetacular Lago Champlain. Árvores em mutação cercam este lago de límpidas águas azuis e suas margens, proporcionando um deslumbrante ponto de partida para a sua excursão. Encerre o dia no Church Street Marketplace (Mercado da Church Street), um agitado ponto de vendas para os pedestres e um destino gastronômico.\nSiga para Stowe\nUm percurso de 45 minutos a 58 quilômetros de Burlington\nRume para a cidade montanhosa de Stowe pegando a I-89 e a Route 100 ou, se tiver tempo, siga pela rota panorâmica mais extensa através de Smuggler's Notch. Esta impressionante passagem pelas montanhas apresenta afloramentos de rochas e florestas de um colorido brilhante antes de terminar em Stowe.\nConhecida como a Capital do esqui do leste, Stowe é o berço do esqui nórdico nos Estados Unidos, mas fica ainda mais bela para visitas antes de a neve cair. Curta uma vista aérea das folhas em mutação fazendo um passeio de gôndola até o pico do Mount Mansfield (Monte Mansfield), o mais alto de Vermont. Faça uma caminhada até o topo para tirar melhores fotografias das folhas coloridas ou retorne à cidade para fazer uma excursão pela vizinha Ben & Jerry's Factory e saborear o famoso sorvete.\nCurta uma vista aérea em Montpelier\nUm percurso de 30 minutos a 36 quilômetros de Stowe\nSaindo de Stowe, pegue o carro até a capital estadual de Montpelier. O palácio do governo da cidade, com sua cúpula dourada e bem ornado, é enfeitado pelas coloridas flores no verão, o que o torna uma parada imperdível para tirar fotos. Que tal dar uma olhada mais do alto? Visite o Hubbard Park (Parque Hubbard) e escale os 16 metros de altura da torre de observação para contemplar vistas panorâmicas das folhas de outono.\nCharme do Velho Mundo em Woodstock\nUm percurso de uma hora a 87 quilômetros de Montpelier\nPegue a Route 12 rumo sul até Northfield Falls, onde três pontes cobertas se situam a 402 metros uma da outra: a Upper Cox, a Lower Cox e a Northfield Falls. Prossiga para Woodstock, uma típica vila da Nova Inglaterra às margens do Rio Ottauquechee. A cidade abriga o único parque nacional de Vermont, bem como pitorescas áreas agrícolas cercas de árvores em mutação.\nNesta histórica e encantadora cidade, há também três pontes cobertas, incluindo uma das mais antigas de Vermont, a Taftsville Covered Bridge, construída em 1836.\nEncerre em Brattleboro\nUm percurso de uma hora a 106 quilômetros de Woodstock\nSituada nos limites entre Vermont e o hemisfério norte, esta contemporânea cidade é famosa por suas galerias de arte, cenário gastronômico e recreação ao ar livre. Reserve tempo para passear pelo encantador centro histórico antes de observar as folhas no Hogle Wildlife Sanctuary (Santuário da Vida Selvagem de Hogle). Outra opção é alugar um caiaque ou canoa e navegar o Rio Connecticut para curtir as vistas coloridas do outono.\nNão deixe de visitar as históricas pontes cobertas de Vermont\nMuitas das icônicas pontes cobertas de Vermont mantêm-se firmes desde o século XIX, e sua construção singular fascina visitantes até hoje. Mais de 100 pontes permanecem intactas, e você poderá ver algumas das mais belas e bem preservadas neste trajeto de carro. Veja algumas das favoritas:\n- Stowe: Gold Brook Covered Bridge - Ponte de madeira pintada em cores escuras e mais bem conhecida por ser assombrada.\n- Próximo a Montpelier: Slaughter House Covered Bridge - Uma das cinco pontes do estado ainda em pé desde o século XIX.\n- Woodstock: Northfield Fall Covered Bridge e Lower Cox Brook Covered Bridge - O único lugar em Vermont onde se veem duas pontes ao mesmo tempo.\n- Brattleboro: Creamery Covered Bridge - Melhor lugar para se tirar a foto de uma autêntica ponte de Vermont, esta belíssima estrutura vermelha está aberta apenas à travessia de pedestres.\nVia Visite os USA


Centro Olímpico De Tênis Ganha Visual De Praia Pra Briga Do Gigantes Da Praia - 02 Jan 2018 17:31\nEstes equipamento proporcionam agilidade para estas tarefas e ainda são compactos, podendo ser utilizados mesmo em locais menores. Alguns acessórios como as vassouras ou os perfuradores de solo são capazes de ser adquiridos para realizar funções específicas. O conserto de mini carregadeira feito de modo correta pode proporcionar a eficiência nesse instrumento pela obra, evitando a inevitabilidade de novos consertos futuramente. Os partidos de oposição, PSDB e DEM consideram que ele mantém legitimidade para tocar o cotidiano do Legislativo. Ante os protestos costumeiros do PSOL Cunha foi homenageado por fração da bancada do PMDB em cerimônia que marcou o lançamento da foto dele, pela galeria dos ex-líderes da bancada do PMDB. Pegou muito mal no Instituto Lula o bate boca de Dilma Com Cunha.A versatilidade dessas máquinas permite que elas sejam usadas como perfuradeiras, vassouras eletrônicas, ou carregadeiras, tais como. Caso você olhe uma mini escavadeira a venda por preços muitos inferiores aos praticados no mercado, mesmo sendo usada, desconfie, que talvez a máquina imediatamente tenha anunciado algum tipo de defeito. Dessa forma, faça todas as dúvidas que julgar essencial. E caso não se sinta convencido com as respostas, sinta-se livre para não praticar a compra. Dessa forma é descabida a visão do coordenador jurídico da campanha de Dilma, Flávio Caetano de que o novo pedido exposto por Hélio Bicudo e Miguel Reale Jr. STF e deveria esperar o julgamento dos recursos interpostos perante o STF. Um dos mais próximos interlocutores de Eduardo Cunha explica porque ele está protelando a decisão sobre o Impeachment. Ele é um laranja suculenta que podes oferecer excelente suco. Uma vez espremida, vira um bagaço.Oferecemos treinamento de operadores pela locação de plataformas elevatórias articuladas, com questão no desenvolvimento da percepção de riscos e prevenção de acidentes. Dispomos de uma equipe com amplo qualificação e experiência para atendimento por todo o Brasil. Ao optar pelo aluguel de uma plataforma elevatória articulada da Bauscher, nossos freguêses têm a certeza de estar contratando uma empresa especializada e comprometida com a segurança e eficiência no desempenho de tuas atividades.O real perdeu 50% de teu valor no ano passado, e voltou, depois de mais de vinte anos, á tua situação de moeda bananeira. Há dez milhões de desempregados por esse nação, no corrente mês de janeiro. Lula Dilma e PT. Ninguém no governo, tem a pequeno ideia como sair disso - nem poderia ter, quando o teu único propósito é continuar de bem com o senador Renan Calheiros e traficar no Congresso um jeito para escapulir do impeachment. Daí só se poderá aguardar que as coisas continuem piorando, piorando - até que chega um dia em que continuam a piorar".Eu participo por aqui desde 2008, quando encontrei que tinha pressão alta. A médica mostrou que eu poderia participar, e que seria legal. Desde por isso, eu não parei mais de vir. Idenilda Gonçalves da Silva, 53. O aposentado Geraldo Alves de Aquino, 70, falou que há 3 descobriu que estava com diabetes, e o trajeto até o grupo foi feito de forma natural. Há suspeita de detalhes privilegiada. O dinheiro foi usado na corporação Caval, de Compagnon, para comprar terras pela comuna de Machali. Dávalos tem um cargo honorário no governo, é gerente de projetos da Caval e participou da reunião com o vice-presidente do banco, Andrónico Luksic , pra aprovação do empréstimo.Por enquanto a nação adota a maneira de avestruz, enfiando a cabeça em um buraco como se nada tivesse a ver com a pergunta do terrorismo internacional e continua com tuas fronteiras escancaradamente abertas. Se migrantes clandestinos entraram facilmente com passaportes falsos, terroristas poderão fazer o mesmo. Diplomatas e autoridades iraquianas reclamam que o Brasil vem sendo omisso pela luta contra o Estado Islâmico. A nação não auxilia com auxílio humanitária, treinamento ou armas. O Brasil vendeu blindados Cascavel e armamentos para Saddam Hussein ao longo da disputa contra o Irã e Saddam atacou os curdos até com armas químicas.A Móbile Automação acredita que o investimento em acessibilidade representa a forma mais pura de exercício da democracia e o investimento na captação de uma enorme fatia de novos freguêses e potência de serviço. Por este motivo, fabricamos a plataforma elevatória acessibilidade valor miúdo pra responder as necessidades de todos os freguêses! Situado em pleno Boulevard Olímpico (Orla Conde), o primeiro pavimento do Rio Showcase será aberto ao público - que poderá descobrir um panorama do turismo e da cultura do estado, além de atividades de patrocinadores do evento. Uma exposição de arqueologia chamada "A Magia do Sorriso" e outra infantil inspirada em Frida Kahlo são os destaques do espaço mexicano, que fica aberto até os Jogos Paralímpicos.Trava de segurança que impossibilita a ignição não autorizada do motor; A receita do Estado foi muito afetada com a queda do preço do petróleo e pela redução do comércio internacional . O desastre com a Samarco retirou 5 por cento do PIB estadual e a geração do café robusta foi muito afetada por 3 anos seguidos de seca. O Estado deu exemplo de que é possível apertar o cinto de forma ordenada, mantendo os serviços públicos funcionando geralmente . As execuções ocorreram pela prisão de Swaqa, a oitenta km de Amá, a capital do país, onde os 2 estavam presos. O Islã proíbe a exclusão de uma vida inocente. Os Emirados Árabes Unidos por sua vez, interromperam tuas missões aéreas sobre a Síria e o Iraque, em dezembro, depois da captura do piloto jordaniano. O país temia pela segurança de seus soldados e dessa maneira suspendeu os sobrevoos. Dezenas de caças da Jordânia bombardearam alvos da Estado Islâmico no dia cinco de fevereiro incluindo centros de treinamento e locais de armazenamento de armas. - Comments: 0\nPlataforma Elevatória Em vez de Rampa? - 02 Jan 2018 11:19\nO Administradores Premium é o espaço de quem deseja ainda mais pra sua carreira. Além do melhor tema a respeito de Administração e Negócios, o Administradores Premium dá vantagens exclusivas para as pessoas que é assinante. Acesso ilimitado a um vasto catálogo de cursos e workshops online com os maiores experts do Brasil e do mundo. Certificado digital de conclusão dos cursos e workshops. Você podes olhar a quantos conteúdos quiser sem pagar nada a mais em vista disso. Assim sendo, quando lançam um "rating", assim como avisam quais as oportunidadess desta nota ser revisada no curto período. Se o panorama é positivo significa que a nota tem maiores oportunidadess de ser melhorada. Se é negativo, as maiores oportunidades são de que exista um "downgrade" (seja revisada para miúdo, uma nota pior). Se é estável, há poucas chances de que seja mudada nos 2 anos seguintes. As três agências de classificação de risco de superior visibilidade são a Standard e alguns controles de armas de verdade copiam designs de comandos de conhecidos consoles de videogames.Simples operação, conforto e segurança ao operador. Várias experctativas de acessórios pra mini carregadeira, como rompedor, caçambas, martelete, vassoura, garfo pra peletes, lâminas frontais entre outros. Hipótese de deslocamento sobre o assunto rodas ou sobre esteiras, de acordo com o modelo escolhido. A alternativa do padrão da carregadeira compacta depende de enormes fatores, consulte um dos nossos especialistas pra auxiliá-lo nas soluções de venda e locação de mini-carregadeira. Para a promoção de serviços de aterros ou abertura de valas, é necessária a contratação de uma mini escavadeira Bobcat. Contudo, quando esses serviços assim como contam com a inevitabilidade da realização de furos, é necessário que a mini escavadeira esteja equipada com outro produto: a perfuratriz. Assim, é muito obrigatório que possa ser feito o aluguel de mini escavadeira bobcat com perfuratriz.LOTE Nº 212: 01 cadeira plástica infraestrutura metálica cor: verde. LOTE Nº 213: 01 cadeira estofada fixa cor: azul. LOTE Nº 214: 01 armário de ferro 2 portas. LOTE Nº 215: 01 veículo pallete. LOTE Nº 216: 01 longarina estofada fixa com três lugares cor: marrom. LOTE Nº 217: 01 cadeira estofada giratória cor: cinza. LOTE Nº 218: 01 veículo para transporte de produtos com rosca transportadora pela saída e rodizio. LOTE Nº 219: 01 cadeira plástica fixa infraestrutura metálica cor: branca. LOTE Nº 220: 01 cadeira plástica fixa cor: branca.Comece com o essencial. Você tem de uma mini escavadeira? Se você frequentemente aluga ou subcontrata um trabalho que possa ser feito por uma, assim você consegue justiçar a compra de uma mini escavadeira pra tua frota de Equipamentos. Geralmente, paisagistas irão localizar mais possíveis utilidades pra máquina, uma vez que ela estiver em sua posse," completa Connor. Os especialistas devem também verificar se a máquina necessária vai de encontro a tuas necessidades.Um dos e-mails cita que o reaproveitamento de contratos antigos "demandou um lobby muito potente e específico para resgatar a importancia necessária em face do Metrô de São Paulo e das autoridades estaduais de São Paulo". A mensagem relata ainda que houve uma decisão administrativa de contratar "agentes" pra esses projetos através da Alstom francesa e a corporação contratada foi a Gantown, organização controlada por Arthur Teixeira e Sérgio Teixeira , com sede no Uruguai. A Alstom em nota declarou que este e-mail " se diz à orientação para contratar consultoria especializada em marketing e desenvolvimento comercial .A proteção individual dos bombeiros-militares que atuarão pela Força-Tarefa, visando as ações de Defesa Civil foi complementada com aquisição de 192 kits para atuação em ocorrências de BREC (capacetes, joelheiras, cotoveleiras, lanternas, luvas e coletes táticos). Pra ações de SARP foram licitados 160 kits com capacetes, roupas de neoprene completa, coletes flutuadores com sistema de segurança, facas e outros itens que garantirão a segurança das equipes de resposta aos desastres. Após o recebimento e a entrega das viaturas e instrumentos, os bombeiros-militares integrantes da força-tarefa serão capacitados nas ações a serem realizadas e em seguida retornarão as suas unidades operacionais, pra executarem o serviço de rotina.Em 2012, de cada cem processos que tramitaram pela Justiça, só 30 chegaram ao encerramento, o que gerou uma taxa de congestionamento de setenta por cento e um estoque de noventa e dois,2 milhões de ações em tramitação . Em 2012 , ingressaram pela Justiça , 28,dois milhões de novas ações e como vinte e sete,8 milhões de ações chegaram ao término, desse modo o estoque de ações aumentou. Supremo. ( F S P, quinze.Doze.2016, p. A-seis) . O drible no teto acontece não pelo salário, porém por uma miríade de benefícios: auxílio de custo, adicionais por tempo de serviço, serviço em lugar distante, exercício de funções de Chefia , auxílio nos estudos. São as chamadas "vantagens eventuais " , " algumas verbas remuneratórias" e "indenizações". - Comments: 0\nTodas As Tribos Em Um único Local - 02 Jan 2018 04:47\nGeralmente, o trabalho de construção é gerenciado por um gerente de projeto e supervisionado por um gerente de construção, engenheiro de projetos, engenheiro civil ou arquiteto. Construção civil é o procedimento de adição de infraestrutura para imóveis. Todavia, todos os projetos da construção civil incluem alguns elementos em comum - design, estimativas financeiras e considerações jurídicas. Vários projetos de tamanhos variados alcançam resultados finais indesejáveis, por exemplo colapso estrutural, derrapagens de custos e/ou pretexto relevantes páginas de litígio. Todos esses concursos começam com vencimentos de mais de 12k. Líquidos. Cuidado pra não morrer afogado com em tal grau líquido! Todavia esta é uma injustiça que brevemente será corrigida, com a construção dos cursos de "tecnólogos em engenharia" , "tecnólogos em ciências contábeis" e "gestor de processos judiciais". Se fosse eu, pegava meu segundo grau completo e fazia dois cursos de línguas, tipo alemão e chinês e ia trabalhar em uma multinacional como secretário ganhando 4k por mes em razão de tecnólogo a gente descobre em qualquer esquina entretanto poliglotas não. Sempre que serviço pela tal corporação, faço um curso superior de verdade (não um curso de verão disfarçado) e irei ser feliz. Eu deveria vender meus conselhos, entretanto tudo bem, imediatamente me pagam por eles, não pela net, porém pela área onde atuo profissionalmente. Aproveitem dessa forma que hoje estou bondoso.Se quiser saber mais dicas sobre o assunto nesse tema, recomendo a leitura em outro ótima site navegando pelo link a seguir: website - https://www.pinterest.com/,. Abertura: 24-08-2011 Aquisição de 1 (uma) paleteira elétrica e 10 (10) paleteiras manuais. Abertura: Dezessete-08-2011 Registro de preços para aquisição de açúcar cristal. Abertura: Vinte-09-2011 Prestação de serviços de procura descritiva usando processo de análise. Abertura: 04-10-2011 Registro de preços pra aquisição de solução de filtro de conteúdo de páginas web. Abertura: 25-dez-2011 Registro de preços pra aquisição de solução de telefonia IP pra todo o Banco Central do Brasil. Abertura: 04-11-2011 Prestação de serviços de rasterização de desenhos de arquitetura e engenharia. O primeiro chassi 170S28 da IVECO BUS já roda pela região do Vasto ABC na frota da Trans-Bus Transportes Coletivos. A corporação de transporte urbano de São Bernardo do Campo (SP), que completa cinquenta e três anos de operação em 2017, escolheu o automóvel que agora faz cota de frotas no Brasil e na América Latina. O destaque do paradigma está no sistema de plataforma elevatória pela porta central pra passageiros com mobilidade reduzida.Os principais gatilhos mentais do consumidor Volta da CPMF (já encampada) Costureira em malhas; 2900kg, ImportadoMini-Carregadeira Case SV300 Km Estação Route 128 Respeito aos contratos; Vender papéis da dívida ativa da União pra bancos e levantar recursos pra obrasNossa equipe conta com especialistas pra pesquisar as demandas de cada cliente, a encerramento de oferecer materiais que melhor atendam suas necessidades de movimentação e elevação de carga de forma produtivo e econômica. Pesquisando a toda a hora assegurar as melhores soluções, trabalhamos com a opção de locação e venda de mini carregadeiras skid reconhecidas pelo maior desempenho operacional, amplo durabilidade e baixa manutenção. A decisão entre a compra ou a locação de um instrumento pode ser feita, inclusive, com assistência de nossos especialistas, que se utilizam de ferramentas de gestão de bens com a finalidade de melhor assessorá-lo.A Alstom conseguiu tudo o que queria com o governo de São Paulo com a assistência do lobista Arthur Teixeira. O presidente da empresa, José Luiz Alquéres, em e-mail de dezoito de novembro de 2004, cita quatro negócios como estratégicos e todos eles foram fechados com o Metrô e a CPTM. A organização passava por uma situação custoso na época, só onze por cento das metas haviam sido cumpridas de janeiro a outubro de 2004 e com o fechamento dos negócios as metas foram superados.Até os 3 anos, os menores possuem uma auto regulação cerebral que os executam para de ingerir quando estão satisfeitos. Mas, dos cinco anos em diante isso desaparece. Adultos com obesidade perigoso desde a infância , vivem 10 anos menos em relação aos que mantiveram a linha. A perspectiva de uma criança gorda ser um adulto igualmente roliço é altíssima. O número de células adiposas , que retém gordura , é normalmente definido até os 20 anos por genética ou hábitos alimentares. Depois dos 20 anos, quando alguém emagrece , os adipócitos perdem volume, mas continuam lá.Ele tem um tipo de reumatismo que evita que as pernas se flexionem. O jovem não deve usar cadeira de rodas, todavia anda com dificuldade e, às vezes, até mesmo as rampas são um bloqueio. Logo que entrei, imediatamente comuniquei à Ufes que eu demandava condições especiais de acessibilidade e suporte. De lá pra cá, venho mandando e-mails e ofícios para a Prefeitura relevantes páGinas Universitária, pra Ouvidoria, pro Departamento de Direito, e nada tem sido executado. - Comments: 0\nPromotoria Vai Abrir Inquérito Pra Apurar Situação De Rampas Em ônibus - 01 Jan 2018 21:59\nA plataforma elevatória é impecável pra agilizar o andamento dos seus projetos em altura, sendo suficiente requisitada em obras de construção civil, supermercados e indústria. Esse objeto é flexível e seguro pra trabalhos em altura, como reparação e limpeza de fachadas, e obras em locais de trabalhoso acesso. As plataformas elevatórias do Grupo Degraus podem atingir até quarenta e um metros de altura, cumprindo, deste modo, as normas vigentes de segurança do serviço, funcionando a diesel ou eletricidade. Confira abaixo nosso portfólio de plataformas aéreas disponíveis para locação. Solicite sem demora mesmo o orçamento do padrão que mais se adequa à sua inevitabilidade.O G1 teve acesso às imagens do instante em que a plataforma elevatória pertencente à organização Eunsung O Desenvolvimento 3.Um PublicidadeA área técnica da Câmara dos Deputados está finalizando o parecer e de acordo com a Folha de São Paulo, vai sugerir a Eduardo Cunha que dê seguimento ao pedido de impeachment contra Dilma Rousseff. Congresso, além da reprovação das contas no TCU. Eduardo Cunha afirmou no dia 29 de outubro que desistiu do rito que havia proposto para eventual procedimento de afastamento contra Dilma Rousseff. Todas as abordagens serão filmadas. O sistema penitenciário paulista está em alerta devido á invasão, detectada em diferentes unidades do Estado , de um adversário quase invisível: os microcelulares. E isso deve estar ocorrendo por todo o país. São aparelhos com 6 centímetros de altura , do tamanho de uma tampa de caneta BIC. São feitos principalmente de plástico , o que lhes oferece imunidade aos detectores de metais existentes nas prisões.Com a chegada do ônibus, o motorista abriu a porta para o embarque, acionou a plataforma, todavia, a rampa elevatória não funcionou adequadamente. O degrau, que deveria ficar recolhido, se movia para cima e pra nanico. O motorista estacionou um pouco à frente, porém a dificuldade continuou. Diante da situação, o condutor do coletivo começou a pisar no degrau para tentar alinhar o objeto. Veja no filme ao lado o momento em que o instrumento apresentou problemas. Depois de novas tentativas, a plataforma funcionou e Edna conseguiu embarcar no ônibus. No momento da descida, o equipamento não apresentou falhas e o desembarque aconteceu sem problemas no Centro de Presidente Prudente, pela Praça Monsenhor Sarrion.Se plataforma elevatória custa de preço elevado que andaime! Há várias respostas pra essa pergunta. Porém vamos responder por tópicos. O primeiro ponto é segurança. Plataforma Elevatória é um material de extrema segurança, são bem mais eficientes que andaimes. Eficiência, é bem mais prático e produtivo fazer manutenção com uma plataforma elevatória do que com um andaime. Nas normas do DL 163/06 expõe-se, no ponto dois.4.Onze, que "quando uma alteração de nível for inevitável, são capazes de existir escadas se forem complementadas por rampas, ascensores ou plataformas elevatórias". Quer isto discursar que o percurso acessível poderá anexar, do mesmo modo, rampas, ascensores ou plataformas elevatórias, quando seja crucial vencer desníveis. Importa referir que mesmo com a vivência de uma possibilidade às escadas o cumprimento das normas aplicáveis às escadas permanece obrigatório. - Comments: 0\nLocações De Mini Escavadeira E Carregadeira - 01 Jan 2018 15:35\nA começar por fevereiro de 2013, os ônibus de transportes de passageiros interestaduais e internacionais irão ter que estar totalmente adaptados para transportar pessoas com deficiência. O tempo foi instituído na Agência Nacional de Transportes Terrestres (ANTT), que poderá multar ou até revogar a autorização de funcionamento da corporação se um veículo não assegurar as condições de acessibilidade exigidas. LOTE Nº 67: 01 misturador III marca: SEMCO FA-trinta e cinco modelo: CONIMIX cap.: 990lts em mezanino em aço carbono e escada. LOTE Nº sessenta e oito: 01 automóvel pallet marca: BYG modelo: L2.6. LOTE Nº 69: 01 talha elétrica marca: KOCH. LOTE Nº setenta: 01 silo em alumínio. LOTE Nº setenta e três: 01 transporte inclinado.3490kg, ImportadoMini-Carregadeira Caterpillar 226B três 1268kg, ImportadoMini-Carregadeira Case SR250 Locação de Máquinas Know-how de giro de 360 graus a respeito do próprio eixo, proporcionando vasto manobrabilidade Cabine espaçosa, segura, confortável e com sensacional visibilidade e ar condicionado - Pratique um pouco antes de começar os trabalhos 2812kg, ImportadoMini-Carregadeira Case SR175Como o novo terminal ainda não tem free shop, os passageiros terão que atravessar pelo velho, antes de irem de ônibus para o Pier A da nova suporte, onde a aeronave estará aguardando no finger (túnel de acesso ao avião). Serão 3 opções de rotas pela semana, operando às segundas, quartas e sábados, com escala em Santo Domingo, pela República Dominicana. Se a infraestrutura do novo terminal evoluiu, 2 graves acidentes nas obras expuseram falhas na segurança dos trabalhadores. As situações foram uma etapa de 40 dias em março e abril do ano anterior.A atração dá certo de segunda a domingo das 10h às 22h na Praça de Eventos dois, no Piso L1. Os personagens mais queridos da Terra do Nunca chegam ao North Shopping Fortaleza neste domingo (23), às 17h, com a peça cover "Peter Pan e Sininho". Além da peça, bem como haverá distribuição de balões pras crianças. O North Shopping Jóquei promove nesse sábado (vinte e dois), às 16h, na Galeria de Artes, localizada no piso L2, uma oficina de artes pra crianças. A programação é gratuita.Abertura: 24-08-2011 Aquisição de 1 (uma) paleteira elétrica e dez (dez) paleteiras manuais. Abertura: Dezessete-08-2011 Registro de preços para aquisição de açúcar cristal. Abertura: Vinte-09-2011 Prestação de serviços de busca descritiva utilizando processo de análise. Abertura: 04-10-2011 Registro de preços para aquisição de solução de filtro de assunto de páginas web. Abertura: Vinte e cinco-10-2011 Registro de preços para aquisição de solução de telefonia IP para todo o Banco Central do Brasil. Abertura: 04-11-2011 Prestação de serviços de rasterização de desenhos de arquitetura e engenharia. O primeiro chassi 170S28 da IVECO BUS neste instante roda na região do Amplo ABC na frota da Trans-Bus Transportes Coletivos. A organização de transporte urbano de São Bernardo do Campo (SP), que completa cinquenta e três anos de operação em 2017, escolheu o carro que neste momento faz divisão de frotas no Brasil e pela América Latina. O destaque do modelo está no sistema de plataforma elevatória na porta central pra passageiros com mobilidade reduzida.De dois,5 a 8 toneladas. Extenso mobilidade para locais mais estreitos. Pra escavações e demolições em locais onde não cabem materiais maiores. As mini-escavadeiras da ROMPTEC têm como opção a concha para terraplenagem e carregamento, e o rompedor de concreto (150 a 470 kg). Estes implementos poderão ser acoplados a máquina pela própria obra, sendo desnecessária sua remoção para nossa oficina. Entre os itens estão "1.026.000 " junto a "Acergy , mexilhão", Mexilhão é o campo onde o gasoduto estava sendo fabricado. Serviços da Petrobrás, Renato Duque. Ele argumentou ao MP que foi por cinco anos , administrador de valores recebidos como propina por Duque, controlando corporações abertas fora do Brasil que recebiam repasses com origem em projetos da Petrobrás. Ele chegou a redigir uma carta para garantir que, se morresse, o dinheiro da offshore Hayley, aberta no Uruguai, ficaria com Duque.Logo você receberá os melhores conteúdos em seu e-mail. E além da incômoda inexistência de limpeza, até o atendimento de lojas lotadas é alvo de queixas. Com a enorme movimentação nesta data do ano, é comum que diversas lojas acabem falhando. Pra escriturária Regiane Calheiros inexistência organização. Isso aqui está uma bagunça, parece que ninguém sabe o que faz, é necessário pouco mais de ordem", anuncia.Os fabricantes incorporaram diversos sistemas que visam segurança e manutenção para cuidar os operadores. Tais como, Connor diz que outras mini escavadeiras tem incorporado uma trava que ajuda a impossibilitar ativação acidental do braço, caçamba e movimentação. Os contratantes do serviço da mini escavadeira, necessita bem como examinar se ela tem proteção contra queda e tombamento (TOPS/ROPS) e acento com cinto retrátil, comenta Connor. A mini carregadeira skid possibilita a substituição de equipamentos caros como a retroescavadeira trazendo maior flexibilidade em obras sem abrir mão da força e desempenho necessários em tarefas pesadas. Devido ao teu tamanho compacto, a mini carregadeira é de forma especial capaz em obras em centros urbanos, onde as pequenas dimensões do material permitem que se ocupe menos faixas em obras em vias urbanas, a título de exemplo, causando menores impactos no trânsito. - Comments: 0\nFevereiro De 2017 - 01 Jan 2018 11:11\nTrês ônibus foram multados em Araruama, pela Região dos Lagos do Rio, e 5 em Campos dos Goytacazes, no Norte Fluminense, em uma operação do Departamento de Transportes Rodoviários (Detro) pela manhã desta terça-feira (vinte e oito). O objetivo da operação, que aconteceu em outros pontos do estado, foi apurar as condições dos serviços prestados pelas corporações de ônibus intermunicipais. Em Araruama, os 3 ônibus foram multados por falta de quadro tarifário, problemas de acessiblidade (plataforma elevatória) e mau estado de conservação.O segredo das plataformas Fiorella é que são projetadas e formadas para as pessoas em cadeira de rodas e não pra transportar mercadoria. Isso se traduz na experiência do artefato não parecer um maquinário de ferro e pistões. Não existem dúvidas que a Fiorella possa auxiliar a abrir uma porta pra um universo melhor, onde os obstáculos se conseguem passar com mais facilidade graças aos nossos objetos. Cremos que a ergonomia facilite o emprego das maquinas pelos homens. O nosso pacto é de fazer apreciar as pessoas com mobilidade reduzida, e aos seus acompanhantes, a liberdade de se locomover. Transformamos ideias em produtos pra ultrapassar os limites dos automóveis!As escavadeiras hidráulicas são materiais utilizados por pequenas, medias e grandes organizações, dos mais variados setores de produção. Apesar da frase "mini" na sua nomenclatura são instrumentos de enorme eficiência. Capazes de exercer os mais diversos tipos de serviço principalmente na área de construção. São equipamentos que possuem muita força e agilidade, com específicos, poder de alcance, profundidade de escavação, know-how de levantamento; que caracterizam uma mini escavadeira; e tecnologia avançada, sendo um instrumento produtivo e produtivo e de pequeno preço de manutenção./ 1800 / 2000 / 2200 Levantamento feito na Folha de São Paulo com os 595 municípios brasileiros construídos desde 1997 , mostra que a maioria nasceu com baixa característica de vida e até hoje se mantém abaixo da média dos Estados . Por volta de 570 destas cidades estão abaixo da média do IDH das respectivas regiões. Na atualidade, a Planeta está com 5 empreendimentos em andamento e conta com um total de 700 pessoas em teu quadro de funcionários e serviços. Elegeu três regiões da cidade para atuar, que abrangem os bairros Parque Campolim, Jardim Vergueiro, Mangal, Jardim Paulistano e Jardim Gonçalves. São duas opções de empreendimentos em pré-lançamento: o Vancouver Homes e o Residencial La Visibilidade Moncayo, com entregas previstas para julho e setembro de 2019, respectivamente.A fachada do Mercado Padrão, que foi pichada no encerramento da semana passada por vândalos, neste momento foi recuperada pela Prefeitura, por intermédio da Seman (Secretaria de Manutenção). Experimente grátis toda a programação da Record no R7 Play! A Guarda Municipal atua em sistema de rondas na proteção ao objeto. Segundo a Prefeitura, somente este ano, imediatamente foram registradas mais de 300 ocorrências por conta de atos praticados por vândalos. Foi árduo pra ela descer, o moço ficou no carrinho e ela carregou o caarrinho até a plataforma", conta a dona de casa Anete Almeida. O Metrofor informou mesmo quando há um procedimento de licitação aberto para a instalação de uma plataforma elevatória na Estação do Maracanaú. No entanto não há período para o equipamento começar a funcionar.ACIDENTES E AS Tuas PREVENÇÕES Dica - Planejamento é fundamental 4 sinais de que você está cuidando de sua carreira feito um idiota Política e economia em sintonia, gerando crescimento De agosto de 2013 às quinze:Trinta De julho de 2013 às dezenove:28 Realize o Diálogo Diário de Segurança (DDS)Ligue pra (11) 2231-9095 ou entre em contato por email. Há mais de quinze anos no mercado de transporte de máquinas, materiais pesados e alterações industriais, a Astar Iluminação conta com caminhão equipado com plataforma elevatória. Atendemos imensas solicitações por transporte de materiais, a partir de caminhão com plataforma elevatória. Disponibilizamos uma grande frota de caminhão com plataforma elevatória para atender aos clientes com muita agilidade.Uma das melhores maneiras de impossibilitar acidentes é instruir e aconselhar os funcionários. A melhor maneira de capacitá-los é incentivar a participação em cursos técnicos. O SENAI, tendo como exemplo, possui incontáveis cursos pra capacitação, como: técnico em logística, técnico em mecânica, técnico em manutenção e incalculáveis outros. A relação com os cursos podes ser visibilidade no web site do SENAI. A capacitação dos funcionários, e também impossibilitar acidentes, permite aprimorar a produtividade da obra, fazendo com que os cursos e treinamentos pagos para os funcionários acabem sendo um investimento para a obra. A começar por contatos, foi introduzido pela Comunidade de São Vicente de Paulo, ingressando nas fileiras dos vicentinos. Participando intensamente da Conferência Vincentina, experiência esta que marcou profundamente tua sensibilidade pra com os pobres e menos privilegiados. Nessa época, trabalhou primeiro como fiscal na construção dos serviços ferroviários que do Recife se faziam pela direção do rio São Francisco. No Rio de Janeiro, constrói um trecho da via de ferro do Norte do Estado do Rio. Depois trabalha em Tingui, no serviço de abastecimento d'água, nascendo Luis, teu terceiro filho. - Comments: 0\nConstrutora Planeta Aposta Na Característica Dos Projetos E Acabamento - 01 Jan 2018 06:42\nO número de automóveis operando vai desabar em quase 2 1 mil unidades. A melhor administração do serviço pretendida pela administração municipal passa pela nova divisão do serviço em 3 sistemas: estrutural, regional e lugar. A rede "estrutural" será responsável por linhas que ocuparão as maiores avenidas da cidade e que ligarão os bairros da cidade e vão conectar a periferia ao Centro. Nesta rede, a Prefeitura quer usar de forma intensa os ônibus biarticulados com enorme inteligência. E um dos pontos que está me agradando é o interesse da empresa. Nesta hora começaram a plantar a grama. Dessa forma estamos satisfeitos e confiantes de que poderemos inaugurar muito em breve o estádio com bons eventos", destacou o prefeito. A colocação das leiras teve início ontem (vinte) e, de acordo com o coordenador do plantio, Percival Zimmerman, o "Pexinho", tem que demorar mais uma semana, caso o tempo colabore.O responsável pelos processos da operação "lava jato" em Curitiba enviou um novo documento ao Supremo Tribunal Federal falando que o dado só foi notada por ele depois que reportagens da Conjur, apontaram a dificuldade. Lula - incluindo o PT. Esse valor é equivalente a percentuais de 2 por cento a 3 por cento de 8 contratos celebrados pela Odebrecht com a Petrobras. Moro considerou em teu despacho que a aceitação de denúncia, " não significa juízo conclusivo quanto à responsabilidade criminal" de Lula. Evidentemente, trata-se só de elementos probatórios neste local elencados em exame sumário".Apesar da respiração ter alcançado grau normal e da alta hospitalar, Greca só necessita reassumir a prefeitura no próximo dia 16, depois de uma semana de repouso em residência. Pra desespero dos meus oponentes eu não preciso fazer nada além de tomar água", polemizou o prefeito. A recomendação do cardiologista é que Greca permaneça em repouso absoluto durante a semana, devido ao risco de contrair infecções. No decorrer do jogo, a interface oculta a maioria das sugestões pertinentes ao jogo, assim como o número de bananas, letras e moedas animais colecionadas, e também o número de vidas restantes. Em Donkey Kong Country, Donkey Kong, próximo a teu sobrinho e companheiro inseparável Diddy Kong, devem recuperar as bananas roubadas por King K. Rool e seus capangas, os Kremlings.Uma tubulação foi desenvolvida por baixo da rodovia pra simplificar a interligação da água entre os dois lados da avenida. Na data da cheia, os pescadores se acomodavam em cima da tubulação e conseguiam arremessar tuas varas. Hoje, é necessário descer entre as pedras por em torno de três metros. A tubulação virou um túnel deserto por onde não passa mais água. Baixou mais ainda o nível.A intenção é protocolar o projeto logo depois das eleições, e a perspectiva é que ele seja votado ainda este ano. A chegada da temporada de chuvas e vendavais traz assim como uma velha amargura aos moradores de Barão Geraldo: a ameaça causada todos os anos na enorme quantidade de quedas de árvores e galhos nas ruas do distrito. De acordo com especialistas, a dificuldade poderia ser minimizado se houvesse um mapeamento das espécies presentes nas arborizadas ruas e avenidas de Barão Geraldo, bem como as daquelas que representam riscos de queda.Plataformas portuárias - Situadas próximos dos grandes portos nacionais com o objectivo de auxiliarem a actividade portuária de forma a maximizar a rentabilidade. Se possível ser o elo de ligação entre os transportes portuários e ferroviários Precisam ser de grande ou média proporção. Devem ser montadas 4 plataformas localizadas próximo dos portos de Leixões, Aveiro, Lisboa e Sines. Tendo como objectivo aproveitar ao máximo a privilegiada localização do país no extremo ocidental da Europa montando uma inter-modalidade com as ligações ferroviárias e acrescentar o hinterland portuário até Espanha.Você vai para colégio, tem várias namoradas, vira criança, não tem nenhuma responsabilidade, se torna um bebezinho de colo, volta pro útero da mãe, passa seus últimos 9 meses de vida flutuando. E termina tudo com um excelente orgasmo! A vida é uma peça de teatro que não permite ensaios. Em março, Sergio Moro quebrou o sigilo telefônico do celular de Roberto Teixeira e do telefone central da sede do escritório dele, o Teixeira, Martins e Advogados, que fica em São Paulo. Com isso, discussões de todos os vinte e cinco advogados da banca com no mínimo 300 clientes foram grampeadas, além de telefonemas de empregados e estagiários da banca.O Museu Benfica - Cosme Damião é um museu dedicado à história do Sport Lisboa e Benfica, e está situado no exterior do Estádio da Luz, em Lisboa, Portugal. O edifício, com uma área de 4.000 metros quadrados, tem 3 pisos acompanhados por uma grande vitrina que exibe por volta de 500 troféus. Somente para convidados, com refeições típicas eslovacas durante o dia, como um nhoque com queijo "halušky" e outro, açucarado, com nozes ou papoula - além de cerveja, vinho e destilados locais. Haverá palestras sobre isso a nação e apresentações de uma banda de folclore eslovaco. Endereço: Cidade das Artes (Av. Recepciona os atletas, familiares e todos os visitantes que quiserem ter uma experiência da renomada "omotenashi", a hospitalidade japonesa. Endereço: Centro Empresarial Mario Henrique Simonsen (Av. - Comments: 0\nVeja Imagens Da Plataforma Da Vale Adernando Pela Baía De São Marcos - 01 Jan 2018 00:34\nEstudo da Urban Systems apontou as melhores cidades no Brasil segundo uma série de indicadores. Barueri - A melhor para investir. A cidade está a menos de 30 km de São Paulo e a menos de 100 km dos aeroportos de Cumbica e Viracopos. Castelo Branco e pelo trecho oeste do rodoanel Mário Covas, um contorno da capital que interliga dez rodovias. Desde a década de noventa, o município mantém uma alíquota do imposto a respeito serviços em 2 por cento das receitas, contra cinco por cento de São Paulo.Porém antes de demonstrar a respeito todos os privilégios que apenas uma empresa como a Tecpar poderá dar, vamos apreender melhor o que é a plataforma elevatória a venda pela Tecpar. O QUE É E QUAIS AS VANTAGENS DE UMA PLATAFORMA ELEVATÓRIA? A plataforma elevatória a venda na Tecpar é bem como conhecida como plataforma aérea, é um instrumento utilizado para tornar possível a manutenção em locais de difícil acesso ou que são muito altos.Haverá exibição de Instalaformance III - Tangendo Sonhos, no Theatro São João, às 21 horas. A entrada é gratuita. O Salinas Moradia Shopping realiza nesta sexta (vinte e um) e sábado (vinte e dois) a quarta edição do Oktoberfest Ceará. A exibição Cartas Compartilhadas está em cartaz pela Galeria do Museu da Imagem e do Som - MIS-CE. Os 2 outros trechos precisam ser adequados aos preços de mercado. O Canal do Sertão é uma mini-transposição do rio São Francisco com noventa e três km de canal pra levar água a regiões do semiárido alagoano. Quando concluída, a obra necessita ter 250 km de extensão e atravessar por 42 municípios. Dilma Rousseff no último dia 5, em Inhapi.A frota total de automóveis das transportadoras precisará ser fabricada ou adaptada de acordo com as normas. Pro embarque ou desembarque, os carros deverão ter piso pequeno; ou piso grande com acesso gerado por plataforma de embarque/desembarque; ou piso grande equipado com plataforma elevatória veicular. Os passageiros com deficiência ou com mobilidade reduzida deverão comparecer, por seus próprios meios de locomoção, ao ambiente de embarque designado pela transportadora, como esta de providenciar o seu deslocamento, depois do desembarque. O elevador foi testado na Secretaria de Estado de Transportes e pelo Detro. Os novos elevadores começaram a ser instalados em ônibus das corporações Vera Cruz, Braso Lisboa e Ideal. Pela Vera Cruz, foram incorporados à frota das linhas intermunicipais que realizam a ligação entre a Baixada Fluminense e a Zona Oeste do Rio. O serviço especial pra passageiros está acessível em dez ônibus das linhas Caxias-Freguesia e Caxias-Pau Ferro.Proex - Uma das pick-ups foi adquirida com recursos da Pró-Reitoria de Extensão (Proex) por meio do projeto intitulado "Inovando Práticas, Transformando Vidas", financiado pelo Fundo Nacional do Meio ambiente. O projeto capacita agentes de educação ambiental em 17 municípios do Vale do São Francisco, na Bahia e em Pernambuco. Os recursos para aquisição do veículo foram captados pela Univasf junto ao Ministério do Meio ambiente. São materiais ideais para trabalhos aéreos em armazéns, fábricas, centros de distribuição, obras civis, reformas, manutenções, trabalhos em fachadas, e muitas outras aplicações. Nossas plataformas articuladas são dotadas de pneus que não mancham o piso, podendo ser amplamente utilizadas em ambientes internos, eliminando sendo assim a necessidade de mobilizar andaimes e diminuindo o interesse físico dos trabalhadores em numerosas tarefas. Outra vantagem no emprego de plataformas articuladas é a suposição de exercício em locais congestionados ou com pouco espaço acessíveis pra manobras, uma vez que nossas plataformas articuladas de trabalho aéreo são equipamentos muito compactos e fáceis de manobrar.Para o presidente da Associação dos Deficientes Físicos de Apucarana em Apucarana (Adefiap), Paulo Antônio Silva, que acompanhou a vistoria, houve um avanço nos últimos anos. Porém, é necessário distinguir que devemos avançar ainda mais", diz. Pela avaliação do gerente administrativo da VAL, Enivaldo Bertazzo, a fiscalização é considerável pro aprimoramento e também pra comprovar os investimentos feitos pela organização nessa área. Estamos trabalhando periodicamente para aprimorar a frota e o acesso", reconhece.Por dia, cerca de um,6 mil pessoas com algum tipo de deficiência usam o transporte coletivo pra se locomover, de acordo com a organização. A Prefeitura de Apucarana está montando um projeto para reforma do local.A polícia informou que não descarta falta de respeito por fração de algum causador da segurança no lugar, e que de lado a lado dos resultados das investigações, processos trabalhistas são capazes de aparecer. O operário morreu após cair de um guindaste no canteiro de obras do shopping, no último sábado (doze). Segundo a Computador, o homem seria montador e estaria na plataforma elevatória de um guindaste, quando esbarrou na rede elétrica e sofreu uma queda de 10 metros de altura. Férias de julho chegando e você não faz ideia de que forma entreter seus filhos? Uma dica divertida (e quase sempre gratuita) é levá-lo nas atividades promovidas pelos shoppings de SP. Desde piscina de bolinhas a parque de diversão para pets, confira uma programação infantil completa de férias nos shoppings da cidade. - Comments: 0


Blog Ulisses Magnus: ESSA TAL RIVALIDADE\nPostado por Ulisses Magnus às 20:41\nVinicius Grissi, 24 de abril de 2009 21:22\nSó espero que acabe bem. O clima é o pior possível e com certeza haverá lamúrios do lado perdedor após o jogo.\nMas que o Kalil, pra variar, está jogando para a torcida, isto está.\nClítia Milagres, 25 de abril de 2009 17:15\nRivalidade que mexe com os ânimos de todos os mineiros, é um suador, expectativa, taquicardia...\nSó espero que a grande vencedora do clássico seja a PAZ!\nReginaldo, 26 de abril de 2009 13:25\nNa teoria uma beleza, mas na prática já sabemos como funciona esse paz?!?!?!? O cruzeiro se reuniu com MP,FMF etc. Depois dos dois clássicos teremos algumas assassinatos promovidos por integrantes de torcidas organizadas.


Foi campeão Brasileiro aos 15 anos de idade, sendo assim este campeãeste mais jovem do País do futebol. Durante a carreira acumulou um Completa por cinco títulos brasileiros.\nEste Rápido pelo Ar lamenta a morte de Lfoilio Marcos Luzes Sarcedo qual tanto contribuiu para o game de damas pelo Brasil e no mundo.\nA rádio Super Notícia FM anuncia mais uma contrataçãeste de modo a o seu time de estrelas. O comentarista Lélio Gustavo é o Muito mais novo reforço de modo a a equipe do esportes do Super FC.\nAs informações deste sitio são postadas integralmente pelos utilizadores. É importante dizer que é possível que os dados estejam desatualizados ou incorretos, a ser Nesse caso, este Vagalume exime-se por qualquer responsabilidade Derivado do as informações publicadas.Caso haja interesse em remover ou alterar alguma informação, entre em contato conosco.\nLé especialmentelio é responsável por divulgar este esporte da modalidade Damas por todo País do futebol e pelo mundo. Ele também era considerado um damista Perfeito.\nA Bé especialmentelgica conseguiu realizar este de que queria: deixar o País do futebol nervoso e ansioso utilizando o placar. ESTES mais de 60 passes errados provam isso. Precisamente com tantos erros, o Courtois, goleiro da Bélgica, foi 1 você pode olhar aqui Destes destaques do jogo. Pelo nível DE duas seleções, a derrota é normal.\nWe also get your email address to automatically create an account for you in our website. Once your account is created, you'll redirecionado aqui be logged-in to this account.\nPerguntado A cerca de seu visual, 'Lfoilio Metralha', saiba como se autointitula nas redes sociais, diz gostar por "analisar este game taticamente", contudo ressalta qual "dependendo do game, em algum momento tem aquela crítica mais contumaz"\nPreviamente da partida, disse qual este País do futebol era o favorito, mas se a derrota viesse, seria normal, porque a Bélgica possui 1 time tãeste bom quanto este nosso. Taticamente, eles entraram utilizando um esquema Ainda mais ousado no primeiro tempo. Acharam um gol e, na segunda etapa, usando 2 a 0 no placar, seguraram a pressão e colocaram uma linha por cinco na defesa, quatro no meio e unicamente este Lukaku de modo a puxar os contra-ataques.


ISEC unido por um instituto “perfeito” - Diário As Beiras\n7 Novembro, 2013 at 10:31\nO objetivo é comum: elevar o Instituto Superior de Engenharia de Coimbra (ISEC) a outros patamares. Esse foi, pelo menos, o desejo manifestado pelos presidentes dos seis departamentos do instituto, que ontem tomaram posse.\nUm desejo que vai também ao encontro do pedido feito pelo recém-empossado presidente do ISEC, Jorge Barbosa: “apelo à total sintonia entre todos os órgãos, todas as partes, todos os corpos e foquemo-nos no essencial, que é a tentativa de construirmos um ISEC perfeito”.\nPorém, “isto só não chega”, frisou, tendo reafirmado a sua aposta na internacionalização.\n“Penso estarmos na altura certa para avançar para uma segunda fase, e que é a da criação de cursos lecionados totalmente em inglês”, disse.\nSó assim – acredita – o ISEC continuará a ser “uma das referências nacionais no ensino da engenharia.”\n#departamentos #Engenharia #Ensino Superior #isec #Politécnico #posse