8. Hipertensão Intracraniana (HIC) - Curso de Imersão em Terapia Intensiva Neuro...\n8. Hipertensão Intracraniana (HIC)\nBudd Chiari | comentários\nA hipertensão intracraniana (HIC) é uma emergência médica e deve ser reconhecida e tratada o mais rapidamente possível. A elevação da pressão intracraniana (PIC) é uma complicação potencialmente devastadora da injúria neurológica primária. Ela pode estar associada a várias etiologias diferentes e freqüentemente complica o trauma craniencefálico, tumores do sistema nervoso central, hidrocefalia, encefalopatia hepática, hemorragia ou infarto cerebral. O sucesso na abordagem da HIC requer o seu rápido reconhecimento, o uso correto da monitoração invasiva, o tratamento de redução da pressão intracraniana e a correção da causa subjacente.\nO aumento da pressão intracraniana pode causar injúria no parênquima cerebral através de dois mecanismos principais: diminuição da pressão de perfusão cerebral (PPC) e do fluxo sangüíneo cerebral (FSC), causando isquemia e necrose tecidual; e herniação do tecido cerebral, acarretando injúria mecânica direta e isquemia ou hemorragia por distorção vascular.\nA pressão intracraniana (PIC) é normalmente menor que 10-15 mmHg em adultos e hipertensão intracraniana com potencial efeito deletério está presente quando a pressão for ≥ 20 mmHg. Elevações ocasionais e transitórias da PIC, acompanhadas de tosse, espirro ou manobras de Valsalva, são normalmente estabilizadas por mecanismos homeostáticos.\nEm adultos, o compartimento intracraniano é protegido pelo crânio, uma estrutura rígida com um volume interno fixo de 1400 a 1700 ml. Sob condições normais, o conteúdo intracraniano inclui (em volume):\nParênquima cerebral – 80-85%\nLíquido cerebroespinhal (líqüor) – 5 a 10%\nSangue – 8 a 12 %\nEntretanto, volumes patológicos, como lesões com “efeito de massa”, por exemplo, abscessos ou hematomas, podem estar presentes dentro do compartimento intracraniano. Desde que o volume total do compartimento intracraniano não pode mudar, o aumento no volume de um dos componentes ou a presença de um componente patológico, necessita ser compensado pelo deslocamento de outra estrutura ou a PIC aumentará. Então, a PIC é uma função do volume e da complacência de cada um dos componentes intracranianos. Esta relação foi reconhecida há mais de 150 anos e é denominada de doutrina de Monro-Kellie.\nO volume do parênquima cerebral é relativamente constante em adultos, embora ele possa ser alterado por lesões com efeito de massa ou por edema cerebral. O líqüor é produzido pelo plexo coróide numa taxa de 20 ml/h (cerca de 500 ml/dia). Ele é normalmente reabsorvido nas granulações aracnóides pelo sistema venoso. Alterações na regulação do conteúdo de líqüor podem ocorrer nas obstruções ventriculares ou nas congestões venosas (por exemplo, trombose de seio sagital). Um aumento na produção de líqüor é um evento raro, mas pode ocorre nos casos de papilomas do plexo coróide. O fluxo sangüíneo cerebral (FSC) determina o volume de sangue no espaço intracraniano. O FSC aumenta com a hipóxia e a hipercapnia. A autoregulação do FSC pode estar perdida nas injúrias cerebrais e pode resultar em grave inchaço cerebral, principalmente em crianças.\nA inter-relação entre mudanças no volume dos conteúdos intracranianos e as variações na PIC definem a complacência do compartimento intracraniano. A complacência intracraniana pode ser modelada matematicamente como uma relação entre alterações de volume pelas alterações de pressão (figura 1).\nFigura 1. Curva de Langfitt: relação volume x pressão intracraniana\nA relação de complacência não é linear, e a complacência diminui à medida que o volume dos conteúdos intracranianos aumenta. Inicialmente, mecanismos compensatórios permitem que o volume cresça com pequenas elevações de pressão. Estes mecanismos incluem o deslocamento do líqüor para o saco tecal e a diminuição no volume de sangue por vasoconstrição e drenagem extracraniana. Entretanto, quando estes mecanismos de compensação se esgotam, aumentos significativos na pressão ocorrem mesmo com pequenos aumentos no volume, levando a uma PIC anormalmente elevada.\nAlém disso, a velocidade de mudança no volume do conteúdo intracraniano determina seu efeito na PIC. Mudanças que ocorrem lentamente produzem muito menos efeito na PIC que aquelas que ocorrem rapidamente. Isso ocorre clinicamente em pacientes com grandes tumores no SNC e que têm PIC normal ou pouco elevada e outros pacientes com pequenos hematomas e elevações sintomáticas na PIC.\nCom o aumento significativo da PIC, uma injúria cerebral adicional pode resultar da compressão do tronco cerebral ou pela redução do fluxo sangüíneo cerebral (FSC). O FSC é uma função da diferença de pressão através da circulação cerebral dividida pela resistência cerebrovascular, de acordo com a lei de Ohm: FSC = (PAC – PVJ) / RVC\nonde, PAC é pressão arterial carotídea, PVJ é pressão venosa jugular e RVC é resistência vascular cerebral.\nA pressão de perfusão cerebral (PPC) pode ser usada como uma informação clínica da perfusão cerebral. A PPC é definida como a pressão arterial média (PAM) menos a pressão intracraniana (PIC): PPC = PAM - PIC\nAuto-regulação: o FSC normalmente é mantido num nível relativamente constante pela auto-regulação da RVC dentro de uma faixa da PAM (60 a 150 mmHg). Elevações da PAM são acompanhadas de vasoconstrição e diminuições da pressão arterial são compensadas com vasodilatação. Então, a RVC mantém o FSC estável, dentro dos seus limites de compensação, protegendo a perfusão cerebral das pequenas e moderadas variações fisiológicas da PAM. Entretanto, a auto-regulação da RVC pode se tornar disfuncionante em certos estados patológicos, principalmente no trauma e na doença cerebrovascular. Nestas situações, o cérebro pode se tornar muito sensível mesmo a pequenas variações da PAM e da PPC.\nUma outra consideração importante é que os limites da auto-regulação podem mudar consideravelmente em pacientes com hipertensão arterial crônica, deslocando-se para a direita. Isto protege o cérebro de hiperperfusão nas situações com aumento sustentado da pressão arterial. Entretanto, torna o cérebro vulnerável à hipoperfusão com quedas agudas da pressão arterial, mesmo dentro dos níveis “normais”.\nPressão de perfusão cerebral (PPC): condições associadas com PIC elevada podem estar associadas à redução da PPC. Isto pode resultar em isquemia cerebral focal ou global. Por outro lado, elevação excessiva da PPC pode levar a encefalopatia hipertensiva e edema cerebral, devido à quebra da auto-regulação cerebral, principalmente se a PPC se elevar acima de 120-140 mmHg. Níveis maiores de PPC podem ser tolerados nos pacientes com hipertensão crônica. As reduções focais ou globais do FSC são responsáveis por muitas das manifestações clínicas de PIC elevada.\nAs manifestações clínicas da HIC podem ser divididas em gerais, focais e as síndromes de herniação.\nSintomas gerais de HIC incluem cefaléia, provavelmente mediada por fibras dolorosas do trigêmio na dura-máter e nos vasos sangüíneos, vômitos e diminuição global do nível de consciência, por pressão na substância reticular mesencefálica. Sinais de HIC incluem papiledema (por diminuição no transporte axonal do nervo óptico e congestão venosa), paralisia de nervos cranianos (principalmente do VI par), e a tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e depressão respiratória). A presença dessa tríade exige uma intervenção urgente, porque geralmente significa compressão grave do tronco cerebral.\nOs sinais focais (ou de localização) da HIC podem ser causados pelos efeitos locais de lesões com efeito massa ou pelas síndromes de herniação (tabela 1). As herniações ocorrem quando um gradiente de pressão se desenvolve entre duas regiões intracranianas. As localizações anatômicas mais comumente afetadas pelas hérnias encefálicas incluem as regiões subfalcina, transtentorial uncal, transtentorial central e tonsilar. O não controle imediato de uma HIC pode acarretar herniações progressivas e deterioração rostro-caudal, com seqüela neurológica grave ou morte do paciente (tabela 2).\nTabela 1. Principais síndromes de herniação cerebral\nSÍNDROMES DE HERNIAÇÃO\nCefaléia (se consciente)\nTríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e irregularidade respiratória)\nPiora progressiva do nível de consciência\nHemiplegia e Babinski contralateral\nHérnia transtentorial central\nPiora maior do nível de consciência (coma profundo)\nPerda progressiva dos reflexos de tronco\nAtitude de decorticação seguida de descerebração\nTabela 2. HIC descontrolada com deterioração rostro-caudal\nHipertensão arterial e bradicardia\nDilatação pupilar ipsilateral\nTetraparesia, dilatação pupilar bilateral\nDesde que a acurácia diagnóstica das manifestações clínicas de HIC é limitada e não se correlacionam diretamente com o nível de pressão, os achados descritos acima podem ser inconstantes e imprevisíveis. O uso de técnicas radiológicas pode suportar o diagnóstico, mas o melhor método de diagnóstico da PIC elevada é a sua aferição direta.\nMONITORAÇÃO DA PIC\nO tratamento empírico de uma PIC presumidamente elevada é insatisfatório porque a PPC não pode ser monitorada confiavelmente sem a medida da PIC. Além disso, a maioria das terapias para diminuir a PIC é efetiva por períodos limitados e variáveis de tempo, além de terem potenciais efeitos deletérios. Portanto, embora os passos iniciais para controle da PIC elevada possam ser iniciados, numa emergência, sem a sua monitoração, um importante objetivo no tratamento otimizado do paciente com presumida HIC é a instalação de um dispositivo de monitoração da PIC.\nO objetivo da monitoração da PIC é melhorar a capacidade do médico em manter uma PIC controlada e uma PPC e oxigenação cerebral adequadas. A única maneira de determinar confiavelmente a PIC e a PPC (determinada pela diferença entre a PAM e a PIC) é monitorá-las continuamente. Em geral, estes pacientes necessitam de um monitor de PIC e de uma linha arterial. O controle da HIC, da PIC e a adequação da PPC ao longo do tempo podem melhorar o prognóstico de pacientes com doença neurológica grave, principalmente no traumatismo craniencefálico (TCE).\nO PIC deve ser mantida abaixo de 20 mmHg e a PPC acima de 50 mmHg ou, idealmente, acima de 60 mmHg em pacientes com HIC para evitar hipoperfusão e isquemia cerebral. O FSC não parece se elevar acima de níveis perigosos até uma PPC de aproximadamente 120 mmHg.\nIndicações: o diagnóstico de PIC elevada é geralmente baseado nos achados clínicos e suportado por estudos radiográficos e pela história clínica do paciente. O TCE é uma das mais freqüentes e melhor estudadas indicações de monitoração da PIC. A prática atual da monitoração da PIC é grandemente derivada da experiência clínica com TCE. Outras indicações potenciais incluem doença cerebrovascular aguda, hidrocefalia, hemorragia subaracnoídea, síndrome de Reye, encefalopatia hepática e trombose venosa.\nA monitoração da PIC no TCE está indicada em pacientes com escala de Glasgow de 8 ou menos e uma tomografia de crânio (TC) alterada. Pacientes comatosos, com uma TC normal têm uma menor incidência de HIC, a menos que tenham dois ou mais dos seguintes critérios:\nResposta motora alterada unilateral ou bilateral\nPressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg\nPiora de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow\nA monitoração da PIC não está regularmente indicada em pacientes acordados e capazes de seguir comando verbal. Uma exceção pode ser o paciente com risco de HIC e que será submetido à anestesia geral ou sedação profunda prolongada, tornando impossível a monitoração clínica durante algumas horas.\nTomografia computadorizada (TC): embora a TC possa sugerir uma PIC elevada baseada numa lesão com efeito de massa, desvio da linha média ou apagamento dos sulcos, cisuras e cisternas basais. Pacientes sem esses achados também podem ter HIC ou desenvolvê-la durante a internação em 10 a 15%. Outros estudos demonstram que até um terço dos pacientes com TC normal inicial desenvolvem alterações nas TC subseqüentes nos primeiros dias após um TCE fechado. Estes dados demonstram a importância da monitoração da PIC em pacientes de alto risco e o papel da TC seqüencial em pacientes que desenvolvem PIC elevada durante a hospitalização.\nDesde que a monitoração da PIC está associada a pequeno risco de complicações, incluindo infecção e hemorragia intracraniana, é razoável tentar limitar seu uso aos pacientes com maior risco de HIC.\nO tratamento da HIC pode ser dividido sistematicamente em 3 fases: abordagem geral, tratamento de 1ª linha e tratamento de 2ª linha. A abordagem geral é composta de uma série de condutas que devem ser instituídas em todos os pacientes com injúria neurológica e risco de HIC. Nos pacientes com HIC estabelecida, as condutas da abordagem geral devem ser otimizadas ao máximo e servem de base ao acréscimo de qualquer outra forma de tratamento. As formas de tratamento de 1ª linha devem ser rapidamente instituídas quando as condutas gerais não forem suficientes para controlar a HIC. Estes tratamentos geralmente não necessitam de monitoração especial adicional, além da monitoração da PIC. Quando estes tratamentos também não forem suficientes, estes pacientes podem ser considerados refratários ao tratamento geral da HIC e algumas das formas de tratamento de 2ª linha devem ser instituídas. Nestes casos, a escolha de qual ou quais tratamentos utilizar, deve ser individualizada e pode ser guiada por alguma forma de monitoração adicional, como por exemplo, a monitoração da SjO2.\nO melhor tratamento para a HIC é a resolução imediata da causa da elevação da PIC. Exemplos incluem: drenagem de um hematoma, ressecção de um tumor, derivação liqüórica nas hidrocefalias e tratamento das alterações metabólicas subjacentes. Qualquer outra forma de tratamento da HIC é secundária quando existir uma causa cirurgicamente tratável. Por isso, a abordagem de uma paciente com suspeita de HIC ou com HIC confirmada sempre tem uma TC no início.\nIndependente da causa, a HIC é uma emergência médica e seu tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível. Além do tratamento específico da causa básica existem manobras que devem ser aplicadas a todos os pacientes e outras que devem ser reservadas para algumas situações específicas.\nRessuscitação clínica: a avaliação e o suporte da ventilação, oxigenação, pressão arterial e perfusão tecidual são fundamentais e aplicáveis a todos os pacientes indistintamente. Hipoventilação, hipoxemia e hipotensão arterial devem ser imediatamente corrigidas (ABCs). Se uma PIC elevada for suspeitada, cuidado deve ser tomado para minimizar maior elevação durante a intubação, com posicionamento correto do paciente e sedação adequada. Hipotensão arterial e hipoxemia podem induzir a vasodilatação cerebral reativa, hipertensão intracraniana e hipoperfusão cerebral.\nAbordagem de emergência: alguns pacientes com herniação cerebral podem se apresentar com manifestações clínicas evidentes de HIC e herniação (Tabela1). Nestes casos, após ressuscitação clínica adequada (ABCs), medidas imediatas podem ser instituídas até que um detalhamento maior possa estar disponível, através dos estudos radiológicos e da monitoração da PIC. A abordagem de emergência, indicada para todos os pacientes com sinais clínicos de herniação, inclui:\nElevação da cabeceira do leito até 30º e posição neutra da cabeça\nManitol intravenoso (1 a 2,0 g/Kg)\nHiperventilação otimizada para manter PaCO2 em 25 a 30 mmHg\nConcomitantemente, uma avaliação clínica mais detalhada deve ser implementada, incluindo história clínica, exame neurológico detalhado e neuroradiologia. Pacientes com sinais clínicos de deterioração devem ser tratados e rapidamente levados para um diagnóstico tomográfico e para um tratamento cirúrgico, se indicado.\nHiperventilação pode ter efeitos deletérios por isquemia cerebral e somente deve ser usada na fase inicial do tratamento da HIC, nos pacientes que estão rapidamente descompensando, apesar das outras medidas instituídas. Do contrário, a PaCO2 inicial deve ser mantida entre 35 e 40 mmHg.\nMonitoração da PIC e a decisão de tratar: se um diagnóstico de PIC elevada for suspeitado e uma causa imediata não é identificada, então a PIC deve ser monitorada. A escolha do tipo de monitor de PIC empregado deve ser baseada nas vantagens e desvantagens discutidas na aula de monitoração da PIC.\nO objetivo da monitoração da PIC e do tratamento da HIC é a manutenção da PIC abaixo de 20 mmHg e da PPC acima de 60 mmHg. Qualquer intervenção somente deve ser instituída após a PIC manter-se acima de 20 mmHg por mais de 5 a 10 minutos, desde que elevações transitórias da PIC podem ocorrer com a tosse, movimento, períodos de aspiração e assincronia com o ventilador. A identificação de ondas patológicas, com rápidas e repetitivas elevações da PIC também indica necessidade de intervenção.\nAdministração de líquidos e controle metabólico: em geral, pacientes com PIC elevada não necessitam de restrição de líquidos. Eles devem ser mantidos euvolêmicos e com a osmolaridade plasmática de normo a hiperosmolar. Rotineiramente, eles devem receber solução salina normal e restrição de água livre. Hipovolemia acarreta diminuição do FSC e lesão neurológica secundária e deve ser evitada a todo custo. O valor maior da ressuscitação com colóide ou cristalóide é inconclusível neste momento. Uma atenção especial deve ser dirigida para evitar hiperglicemia nos pacientes com doença neurológica grave. Uma glicemia abaixo de 150 mg/dl deve ser perseguida.\nA osmolalidade sérica deveria ser mantida acima de 280 mOsm/l e o melhor é mantê-la entre 295 e 305 ou até 320 mOsm/l. Hiponatremia é comum nos pacientes com HIC, principalmente nos pacientes com hemorragia subaracnoídea, e deve ser evitada ou prontamente tratada.\nSedação e analgesia: a manutenção de uma sedação e analgesia apropriadas podem diminuir a PIC por redução da demanda metabólica, da assincronia com o ventilador, da congestão venosa e da resposta simpática de hipertensão e taquicardia. Propofol é utilizado com bons efeitos e pode ser titulado rapidamente para permitir um nível de sedação desejado e permitir reavaliação neurológica freqüente, devido a sua meia-vida curta. Outras drogas como midazolam, geralmente associado a fentanil contínuo ou morfina intermitente também tem bons efeitos. A dexmedetomedina pode ser uma droga promissora. Os bloqueadores neuro-musculares só devem ser usados por curtos períodos, e se possível, evitados completamente.\nControle da pressão arterial (PA): em geral, a PA deve ser suficiente para manter uma PPC maior que 60 mmHg. Adequada ressuscitação de volume e uso de drogas vasopressoras parecem seguras e não acarretam maior elevação da PIC. O controle da PA é particularmente relevante nos pacientes sedados, onde hipotensão iatrogênica pode ocorrer. Hipertensão arterial deve ser tratada somente se a PPC exceder 120 mmHg.\nMuito cuidado deve ser tomado para evitar uma PPC abaixo de 60 mmHg ou, como já discutido, uma “normalização” da pressão arterial em pacientes previamente hipertensos. Qualquer dessas duas situações pode se acompanhar de diminuição crítica do FSC e injúria isquêmica adicional.\nPosicionamento: pacientes com risco de PIC elevada ou com PIC certamente alta devem ser posicionados para maximizar o retorno venoso cerebral, sem causar queda significativa na PPC. Em geral, nos pacientes hemodinamicamente estáveis, uma elevação da cabeceira a 30º satisfaz estas duas exigências e tem-se demonstrado que a PIC apresenta uma queda nesta posição. Além disso, a cabeça deve ser mantida numa posição neutra, evitando flexão ou rotação excessiva do pescoço (para não bloquear o fluxo jugular) e minimizando qualquer manobra que acarrete uma resposta de Valsalva (para não aumentar a pressão intratorácica).\nDemanda metabólica: uma demanda metabólica cerebral aumentada resulta em aumento do FSC e pode elevar a PIC por aumento no volume de sangue intracraniano. Além disso, uma demanda metabólica aumentada, sem um FSC que a satisfaça, pode acarretar isquemia e injúria regional. Contrariamente, uma diminuição na demanda metabólica pode reduzir a PIC pela redução no FSC e prevenir injúria. Se necessário, após sedação adequada, alguns pacientes podem necessitar de bloqueio neuromuscular (BNM), mas só por curtos períodos. O uso de BNM pode aumentar o risco de infecção, miopatia e escaras.\nFebre aumenta o metabolismo cerebral e injúria cerebral adicional em modelos animais foi demonstrada. Portanto, o tratamento da febre deve ser agressivo, incluindo antitérmicos e esfriamento físico, em pacientes com HIC.\nConvulsões podem complicar um quadro de HIC ou contribuir para elevá-la ainda mais. Tratamento anticonvulsivante deve ser rapidamente instituído se crises convulsivas são identificadas ou suspeitadas. Tratamento profilático pode ser necessário em casos onde a incidência de crise é alta ou quando seu aparecimento pode levar à injúria cerebral secundária significativa. Todos os pacientes com HIC devem receber tratamento profilático.\nComo mencionado acima, o melhor tratamento da PIC elevada é o tratamento da causa imediata subjacente. Se isso não for possível ou não foi suficiente, uma série de passos deve ser iniciada para reduzir a PIC e minimizar lesão cerebral adicional. Em todos os casos, o médico deve ter em mente os itens de ressuscitação, redução do volume intracraniano e reavaliação freqüente.\nRemoção de lesão com efeito massa ou de líquor: lesão com efeito massa associada a uma elevação da PIC deve ser removida sempre que possível e rapidamente. Da mesma forma, quando hidrocefalia for identificada, uma derivação ventricular deve ser empregada.\nDrenagem liqüórica pode auxiliar no controle da PIC, sendo relativamente fácil e disponível quando presente uma derivação ventricular externa. O líqüor deve ser removido lentamente, principalmente em pacientes com hidrocefalia sintomática por hemorragia subaracnoídea, para evitar sangramento recorrente. Idealmente, o líqüor é removido em alíquotas de 1-2 ml de cada vez, permitindo que a PIC diminua gradualmente.\nOsmoterapia: as substâncias hiperosmóticas aumentam a osmolaridade sérica e têm duas ações complementares: 1) uma expansão quase imediata do volume plasmático, elevando o FSC, diminuindo o hematócrito e a viscosidade sangüínea, com conseqüente melhora da perfusão e oxigenação cerebral; e 2) um efeito osmótico após 15 a 30 minutos, com redução do volume cerebral por drenar a água livre do tecido cerebral para a circulação, desidratando o parênquima cerebral normal e aumentando a complacência intracraniana. Esta ação das substâncias hiperosmóticas requer uma barreira hematoliqüórica intacta para exercer sua ação.\nA eliminação urinária dos diuréticos osmóticos pode acarretar desidratação e perda de eletrólitos. O agente mais comumente utilizado é o manitol, numa solução a 20% e dado em bolus de 0,5 a 2,0 g/Kg no ataque. Doses subseqüentes podem ser utilizadas na dose de 0,25 a 0,75 g/Kg em bolus, a cada 15 ou 30 minutos, para manter PIC abaixo de 20 e evitando a elevação da osmolalidade acima de 320 mOsm/l. O uso do manitol em pacientes com insuficiência renal é relativamente contra-indicado.\nO efeito de queda na PIC é geralmente evidente após alguns minutos, tem seu pico em 30-45 minutos e dura 2 a 12 horas. Algumas descrições mostram o potencial de um efeito rebote, provavelmente porque, após o uso repetido do manitol, ele entra no tecido cerebral através de uma barreira hematoencefálica lesada e reverte o gradiente osmótico. A hipovolemia induzida pelo manitol também pode elevar a PIC.\nParâmetros úteis na monitoração da ação do manitol são o controle do sódio sérico, da osmolalidade sérica e da função renal. Complicações freqüentes são hipernatremia, osmolalidade sérica anormalmente elevada (acima de 320mOsm/l), hipovolemia e necrose tubular aguda. Além disso, o manitol pode diminuir a pressão arterial e, nessas ocasiões, se necessita otimizar a PPC com volume ou vasopressores. Furosemida pode exacerbar as ações do manitol, mas também acarreta maior hipovolemia e hipocalemia.\nA solução salina hipertônica (SSH), em soluções a 3%, 7,5% ou 23,4%, administrada rapidamente, nos volumes de 100 a 250 ml, é usada também com efeitos similares ao manitol, mas em geral é mais potente. Sua ação como expansor plasmático e rápida correção da hipoperfusão cerebral, torna sua indicação ideal na ressuscitação aguda do paciente com politrauma e trauma craniencefálico associados. Muitos pacientes com HIC refratária à administração de manitol podem responder à SSH. A elevação da natremia (freqüentemente acima de 160 mEq/l) não é relacionada a qualquer problema clínico ou neurológico significativo. Se hiponatremia significativa não estava presente antes da administração da SSH, mielinólise pontina central não é descrita como uma complicação.\nCorticosteróides: os corticosteróides não são úteis no tratamento da PIC elevada por infarto, hemorragia e TCE. Eles podem ter um efeito benéfico na HIC por tumor ou infecção cerebral. Nesses casos, o uso de dexametasona (geralmente bolus de 10 mg EV, seguido por 4 a 10 mg cada 6 horas) está associado a uma diminuição na PIC.\nTratamentos de 2ª linha\nHiperventilação: o uso da ventilação mecânica para diminuir a PaCO2 a 26-30 mmHg demonstra reduzir rapidamente a PIC através de vasoconstrição e diminuição no volume de sangue intracraniano. Se insuficiente para controlar a HIC, e se não acarretou isquemia cerebral, valores menores de PaCO2 (20-25 mmHg), com o uso de hiperventilação otimizada (monitoração concomitante da SjO2) podem ser tentados após 15 minutos. Uma mudança de 1 mmHg na PaCO2 está associada a uma alteração de 3% no FSC. O efeito da hiperventilação na PIC inicia-se quase imediatamente, mas é de curta duração (uma a doze horas). A alcalose respiratória induzida pela hiperventilação é o que determina seu efeito e este se perde à medida que a alcalose é revertida pela eliminação renal de bicarbonato. Após a hiperventilação terapêutica, a freqüência respiratória deve ser normalizada lentamente nas próximas horas para evitar um aumento rebote da PIC.\nA hiperventilação terapêutica deve ser considerada uma intervenção de emergência em pacientes com HIC e que estão em evidente descompensação (síndromes de herniação). Outro possível uso da hiperventilação é em pacientes com PIC elevada e não responsiva às manobras de ressuscitação, sedação, manitol, etc. Neste caso, como a hiperventilação tem o potencial de diminuir a PIC, mas também causar isquemia cerebral deletéria, a hiperventilação otimizada pode ser utilizada. Desta forma, uma monitoração concomitante da SjO2 pode ser útil na decisão de quando iniciar a hiperventilação e até quando mantê-la. A hiperventilação é uma boa indicação quando a SjO2 estiver normal ou alta e, após iniciada, cuidar para que ela não caia abaixo de 55%.\nBarbitúricos: o uso de barbitúricos na HIC está relacionado à sua capacidade de reduzir o metabolismo cerebral e o FSC nas áreas onde o acoplamento metabólico está preservado, diminuindo a PIC. Tionembutal é geralmente usado, com uma dose de ataque de 3 a 10 mg/Kg, em bolus, seguido de 1 a 4 mg/Kg/h. O tratamento deve ser monitorado pela resposta na PIC, na PPC e atenção aos efeitos adversos, principalmente hipotensão arterial e predisposição à infecção. O EEG mostrando surto-supressão indica efeito máximo do barbitúrico. O barbitúrico deve ser mantido por pelo menos até 24 horas após o controle da PIC e retirado lentamente nas próximas 24 horas.\nO valor do uso dos barbitúricos é controverso. Embora os estudos claramente demonstrem um controle da HIC em proporções significativas de pacientes com elevação da PIC anteriormente refratária, esta forma de tratamento não parece diminuir a mortalidade nem melhorar o prognóstico neurológico dos pacientes no longo prazo. A hipotensão pode ser controlada com uso de reposição volêmica e vasopressores. Outro problema gerado com o uso de barbitúricos é a perda do exame neurológico como monitor de evolução, requerendo monitoração da PIC, da PPC e eletroencefalográfica contínua ou freqüente.\nHipotermia: a hipotermia também diminui o metabolismo cerebral, o FSC e a PIC, além de poder exercer um efeito cerebral protetor potencial. A hipotermia pode diminuir a PIC quando outras terapêuticas não forem efetivas e alguns trabalhos demonstram melhora prognóstica no longo prazo. Os principais efeitos colaterais são arritmias cardíacas, coagulopatia e predisposição à infecção.\nHipotermia pode ser conseguida com o esfriamento do corpo, incluindo cobertas frias, para diminuir a temperatura central até 32 a 34ºC. A melhor forma de indução da hipotermia não está definida, nem qual a melhor temperatura central a ser atingida ou por quanto tempo.\nCraniectomia descompressiva: a craniectomia descompressiva remove parte dos limites rígidos do crânio, permitindo que maior volume intracraniano exerça menor pressão. Há um aumento da complacência cerebral e diminuição da PIC pelo desvio para a esquerda da curva de Langfitt. A craniectomia sozinha pode diminuir em até 15% o valor da PIC e, quando associado à abertura da dura-máter, a PIC pode cair até 70% do seu valor inicial. Ela está indicada em pacientes com HIC refratária e quando o prognóstico ainda pode ser bom com o controle da PIC e a otimização da PPC. Em casos selecionados, ela pode ser usada em pacientes com TCE e doença cerebrovascular aguda.\nMonitoração da SjO2: o tratamento da HIC deve começar sempre com as medidas gerais, seguidas pela administração de bolus de manitol. Se a PIC permanecer alta, está indicada a monitorização da SjO2 para auxiliar na escolha da melhor terapêutica a partir de então (figura 2).\nFigura 2. Utilidade da SjO2 na escolha do tratamento da HIC refratária\nA monitorização da SjO2, como já demonstrada no capítulo de monitoração neurológica, deve ser rotineiramente utilizada para auxiliar nas medidas terapêuticas de 2a linha. Como qualquer destas medidas pode ser usada em qualquer circunstância de HIC refratária e todas têm um potencial para causar dano ou complicações, uma medida auxiliar de perfusão/oxigenação cerebral como a SjO2 pode ajudar a escolher qual alternativa usar e em que extensão. A figura 2 mostra como usar a SjO2 para guiar o uso das intervenções para o controle da HIC refratária às terapêuticas de 1ª linha.\nRESUMO FINAL: a melhor forma de controle da hipertensão intracraniana é a resolução da causa imediata da PIC elevada. Independente da causa, o tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível e baseia-se nos princípios de ressuscitação, controle rápido e intensivo da hipoxemia, hipoventilação e hipotensão arterial, redução do conteúdo intracraniano e reavaliação constante. Se o paciente estiver com sinais de descompensação e herniação, trate rápido com manitol e, se necessário, hiperventilação; estabeleça um diagnóstico radiológico e trate a causa imediata intensivamente. Do contrário, posicione o paciente corretamente, evite hipertermia e convulsão e administre analgésicos e sedação básica inicial. Decida as formas de monitoração e inicie a monitoração da PIC e da PPC nos casos indicados. Procure manter a PIC abaixo de 20 e a PPC acima de 60 mmHg. Se a PIC subir e as manobras básicas de posicionamento, analgesia e sedação e controle da hipertermia já estejam tomadas, otimize-as e tente retirar uma pequena quantidade de líqüor se o paciente estiver com cateter de drenagem ventricular. Se isso não for possível ou insuficiente, a administração de manitol pode ser o próximo passo. Ele pode ser repetido outras vezes, se necessário. Quando a elevação da PIC se mantiver alta após todas estas manobras, ela é dita refratária à terapêutica inicial e a monitoração da SjO2 pode auxiliar a decidir a próxima estratégia terapêutica e guiar algumas delas. A melhor alternativa, a partir de então, deve ser individualizada para cada paciente.\nFigura 3. Abordagem terapêutica geral da HIC\n1. Cruz J: The first decade of continuous monitoring of jugular bulb oxyhemoglobinsaturation: management strategies and clinical outcome. Crit Care Med 1998;26(2):210-2.\n2. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury. A joint project of Brain Trauma Foundation and American Association of Neurological Surgeons, 2000. www.braintrauma.org\n3. Marion DW: Pathophysiology and Treatment of Intracranial Hypertension. In Andrews BT Intensive Care in Neurosurgery, ed. Thieme, New York, 2003, 47-54.\n4. Miller ME and Suarez JI: Cerebral Edema and Intracranial Dynamics: Monitoring and Management of Intracranial Pressure. In Suarez SI Critical Care Neurology and Neurosurgery, ed. Humana Press, New Jersey, 2004, 47-100.\n5. Prough DS and Rogers AT: Physiology and Pharmacology of Cerebral Blood Flow and Metabolism. Crit Care Clinics 1989; 5:713-728.\n6. Unterberg AW, et al: Multimodal monitoring in patients with head injury: evaluation of the effects of treatment on cerebral oxygenation. J Trauma, 1998; 15:509-519.\n15. PO em Neurocirurgia\nARTIGO ANTIBIÓTICOTERAPIA - Tetraciclina (Relatos de Casos)


A entrevista de emprego é uma etapa crucial nesse processo. É preciso estar bem preparado para conseguir conquistar o recrutador e garantir a vaga durante a entrevista. Pensando nisso, decidimos elaborar uma lista de dicas para ter um resultado positivo nessa etapa do processo.\n1. Estude o seu perfil profissional\nSim, você enviou o currículo para a empresa e foi chamado para a entrevista! Isso é maravilhoso, mas não significa que você já conseguiu o emprego.\nÉ importante que você dedique um tempo para identificar as qualidades e habilidades que possui para executar as tarefas descritas na vaga. Ter essa informação preparada durante a entrevista pode contribuir para causar uma boa impressão.\nVerifique a empresa que divulga a vaga. Visite o website e as páginas dela nas redes sociais. Conheça os produtos ou serviços oferecidos e consulte a parte de Missão e Valores, essa informação pode ajudá-lo a saber que postura adotar na conversa com o recrutador.\n3. Analise as especificações da vaga\nLeia sempre as especificações exigidas pela vaga, quais são as tarefas a serem realizadas e que competências são necessárias para a execução da função. Com essa análise você poderá identificar seus pontos fortes e fracos de adequação à vaga e trabalhar para destacar os fortes e atenuar os fracos durante o decorrer da entrevista.\nAlém disso seja reticente com as ofertas de emprego que prometem benefícios e salários fora do habitual. Também desconfie das vagas nas quais você, como candidato, tenha que arcar com custos de taxas e testes.\nHá ciberdelinquentes que falsificam as ofertas de emprego para obter benefícios das pessoas que buscam trabalho.\n4.Prepare-se para as perguntas difíceis\nDurante a entrevista podem surgir perguntas complexas de responder. Você pode treinar em casa que resposta daria a cada uma delas para não ser pego de surpresa. Algumas muito comuns são:\nQual seria o seu salário ideal?\nComo você se imagina profissionalmente daqui a 5 anos?\nSabemos que suas habilidades e a sua formação são muito importantes, mas a primeira impressão pode fazer muito por você. Ter uma aparência elegante e vestir-se de maneira adequada fará com que você pareça mais profissional.\nEste é o último passo antes da sua entrevista e um dos mais importantes. A má impressão dada pela falta de pontualidade não tem solução, por isso tente chegar 5 minutos antes da hora em que você foi citado.\nPensando em como potencializar a sua carreira? No InfoJobs Educação há cursos disponíveis para todo país e para diversos setores. Você ainda pode escolher entre as seguintes modalidades: presencial, online, à distância e semipresencial. Veja todos os cursos Clique aqui para realizar a Avaliação Comportamental.


Estilo Contemporâneo - Dicas de Decoração e Iluminação – Empório Luz\nInício // Estilo Contemporâneo – Dicas de Decoração e Iluminação\nPublicado em 04/02/22 por Karen Cruz.\nQual o estilo de decoração que mais chama a sua atenção? O que você prioriza na hora de compor um ambiente, seja para a sua casa, escritório ou comércio?\nSe você tem a necessidade de estar em um ambiente adaptado às suas necessidades atuais, leia esse artigo até o final, pois traremos dicas de decoração e iluminação para o estilo contemporâneo que permite tem por característica versatilidade e possibilidade de adaptações ao momento atual.\nNesse artigo falaremos sobre como surgiu o estilo contemporâneo, as principais características, os tipos de luminárias e como os tipos de luz se encaixam melhor nesse estilo.\nSe interessa pelo estilo contemporâneo? Então você vai gostar desse artigo!\nComo surgiu o estilo contemporâneo?\nO estilo contemporâneo surgiu entre o final dos anos 80 e início dos anos 90 para suceder o estilo moderno, que tinha como princípio o rompimento com tudo o que houvesse relação com o estilo tradicional.\nO termo contemporâneo significa “o que é do tempo atual”.\nEntão, partindo dessa definição podemos entender o estilo contemporâneo como algo adaptável, visto que novas tendências surgem com o passar dos anos.\nO estilo contemporâneo fez a junção de simplicidade, estilo e personalidade, com uma mistura de elementos que se adaptam ao cotidiano das pessoas.\nPrincipais Características do Estilo Contemporâneo\nNo contexto da decoração existem estilos que se parecem entre si, mas sempre há características que diferenciam um estilo do outro. Então, dentro do estilo contemporâneo veremos algumas características comuns ao estilo moderno, minimalista e rústico, porém com conceitos e propostas diferentes.\nUma das maiores características do estilo contemporâneo é que ele se adapta às tendências e às necessidades que os moradores têm no momento.\nSendo assim, a decoração deve ser versátil e permitir que pequenas mudanças possam ser realizadas.\nSala Contemporânea – Fonte: Pinterest Por Marilia Zimmermann\n2º Simplicidade e Funcionalidade\nAssim como no minimalismo, no estilo contemporâneo as coisas precisam ser práticas e funcionar.\nEntão, a simplicidade na decoração e na mobília é bem vinda.\nIsso faz com que o ambiente favoreça o estilo de vida dos moradores e contribua para o bem estar de quem estiver ali.\nQuanto mais prático um ambiente for melhor será aproveitado por quem estiver ali.\nQuarto de Casal Estilo Contemporâneo – Fonte: Madeirol\n3º Espaços Amplos e Integrados\nOs espaços integrados no estilo contemporâneo trazem o conceito aberto para o ambiente.\nIsso é importante porque permite a livre circulação de pessoas pelo espaço e esse é um fator positivo, principalmente tratando-se de receber pessoas em casa.\nAmbientes Integrados – Fonte: Abrago\nConforme já dissemos, o ambiente contemporâneo precisa ser versátil, e pensando nisso, os tons neutros caem muito bem. Isso porque ter tons neutros como base facilita o uso de pontos de cor na decoração sem deixar o ambiente pesado.\nSala Contemporânea – Fonte: Casa e Jardim\nSendo assim, sempre que possível opte por cores mais sóbrias nas paredes, revestimentos e móveis, deixando os tons coloridos e vibrantes para detalhes decorativos, como almofadas, puffs, entre outros.\n5º Linhas Retas\nAs linhas retas nos móveis, janelas e portas estão sempre presentes no estilo contemporâneo. É possível utilizar inclusive peças decorativas com design marcantes evidenciando essa característica.\nDecoração e Mobília Estilo Contemporâneo – Fonte: Lojas Mobile\nNovamente as características com outros estilos se fundem, e esse quesito naturalidade remete tanto ao estilo minimalista, como também ao estilo rústico.\nEssa naturalidade é presente no acabamento dos elementos como a madeira, palha, e tecidos.\nAs plantas também podem ser usadas para trazer mais frescor ao ambiente, além de serem bem aproveitadas na decoração.\nSala Contemporânea – Fonte: Casa Vogue\nEssas são as principais características presentes no estilo contemporâneo, mas como dissemos, é um contexto que permite adaptações e versatilidade. Então, você pode ousar e equilibrar características, tendências e priorizar o seu gosto pessoal no ambiente, afinal você precisa se sentir confortável no espaço.\nAgora mostraremos dicas de luminárias que compõem bem o estilo contemporâneo de decoração.\nA Iluminação no Estilo Contemporâneo\nPara a iluminação de ambientes contemporâneos você pode seguir as mesmas características da decoração aplicando-as nas luminárias utilizadas. Dessa forma conseguirá deixar o ambiente harmônico e bem iluminado.\nVamos sugerir características de luminárias para você escolher como também de conceitos luminotécnicos que você pode utilizar, veja:\n1º Iluminação Natural\nO estilo contemporâneo pede naturalidade. Então nada melhor que priorizar a luz natural no ambiente. Você pode utilizar portas e janelas grandes, de vidro que possibilitem a entrada dessa luz, ou então, utilizar a iluminação zenital por meio de claraboias ou aberturas no teto.\nPara potencializar o efeito da iluminação natural opte por cortinas de tecidos leves, porque desta forma será possível que a luz entre no ambiente, conforme vemos na imagem abaixo.\nIluminação Natural -Fonte: Pinterest Por Bárbara Laurindo\nO uso da iluminação natural contribui muito para a sensação de bem-estar no espaço, deixando o ambiente renovado, a além disso, também auxilia na economia de energia.\n2º Iluminação Artificial\nComo as linhas retas fazem parte das características do estilo contemporâneo, você pode escolher peças que sigam esse conceito e dessa forma além de iluminar, elas também trarão efeitos decorativos.\nOs pendentes podem ser usados em diferentes contextos de ambientes. Então respeitando as alturas e a proporcionalidade, como mostramos neste artigo, você pode utilizar os pendentes na sala, cozinha, quartos e lavabos, pois é uma peça bastante versátil.\nVocê pode utilizar pendentes que tenham linhas retas e formas geométricas.\nOs modelos abaixo combinam bem com o estilo contemporâneo.\nPendente Estilo Contemporâneo\nAnéis de LED – Estilo Contemporâneo\nAs arandelas produzem iluminação auxiliar e suave, mas também podem ter função decorativa se for combinada com o estilo do ambiente.\nOs modelos abaixo compõem bem ambientes com estilo contemporâneo:\nArandela Estilo Contemporâneo\nComo já dissemos, no estilo contemporâneo as linhas retas estão presentes e podem ser usadas também nas peças de iluminação.\nOutra opção para compor a iluminação no estilo contemporâneo, são as luminárias de piso, que podem ser usadas em diferentes pontos dos ambientes proporcionando efeito suave e decorativo.\nPodem ser usadas em salas, dormitórios e em ambientes de leitura. Veja alguns modelos:\nLuminária com cúpula – Estilo Contemporâneo\nColuna de chão com globo – Estilo Contemporâneo\nLuminária espiral – Estilo Contemporâneo\nOs abajures são peças que trazem um toque a mais de delicadeza para a decoração e a iluminação tem efeito suave e auxiliar. Podem ser usados em diferentes ambientes, por exemplo, sobre aparadores ou mesas laterais nas salas e sobre cabeceiras de cama nos quartos.\nAbajur espiral Estilo Contemporâneo\nAbajur com globo Estilo Contemporâneo\nUma característica comum em luminárias de estilo contemporâneo é a presença do LED. Isso porque esse componente traz a possibilidade de criar peças com design mais compactos e com diferentes formatos, reto, espiral e até os anéis de LED como já vimos aqui.\nGlobos pequenos também são comuns e trazem a mistura de formas geométricas, como algumas das peças que ilustramos acima.\nA iluminação geral no estilo contemporâneo pode ser feita com diferentes peças, desde que mantenham as características desse estilo.\nPensando em leveza, design clean e linhas retas, os perfis de LED podem servir para iluminar o ambiente de forma geral.\nPerfil de LED – Fonte: Leroy Merlin\nOs trilhos costumam ser usados com spots para direcionar a iluminação para pontos específicos, mas também podem servir para iluminação geral. Neste caso, dê preferência aos trilhos que possuem a mesma cor de acabamento no teto ou de detalhes da decoração para não destoar.\nIluminação com Trilhos – Fonte Pinterest\nOs embutidos também podem ser utilizados para fazer a iluminação geral de ambientes contemporâneos, mas tenha cuidado para não sobrecarregar o teto com muitas peças. Para evitar isso, opte por lâmpadas que tenham bom fluxo luminoso e com ângulo de abertura adequado para o espaço que você quer iluminar.\nÉ possível também criar iluminação pontual que evidencie elementos decorativos com embutidos. Neste caso, basta escolher lâmpadas com ângulo de luz mais fechado e compatível com a altura do pé direito do local.\nNa imagem abaixo os embutidos foram usados nos dois contextos: Iluminação geral com as duas peças no centro e também luz pontual direcionada aos quadros.\nEmbutidos – Fonte: Inlucce\nO ambiente contemporâneo remete à naturalidade. Sendo assim, a luz deve ser o mais semelhante possível à iluminação natural, e neste caso, predominantemente difusa.\nProcure misturar conceitos de luz direta, indireta e difusa. Então, para evidenciar elementos decorativos, utilize luz pontual, porque ela trará destaque para o local em que for direcionada e para iluminação geral utiliza luzes difusas para aumentar o conforto visual.\nVocê pode utilizar também a iluminação indireta para criar nuances e evidenciar texturas do ambiente.\nSendo assim, mescle os conceitos e crie um ambiente bonito, confortável e harmônico esteticamente.\nObserve a forma como esse misto de conceitos fica harmonioso no ambiente abaixo:\nQuarto Contemporâneo – Fonte: Brasil em Alta\nLeia Também: Luz Direta, Indireta e Difusa – Entenda esses conceitos


Sete principais cuidados com a criança na piscina - Natação Educacional\nHome Artigo Sete principais cuidados com a criança na piscina\nADMIN / 04:49\nNão sustente a falsa impressão de que não há problemas quando a criança consegue ficar de pé ? há risco de afogamento em qualquer área da piscina, mesmo na parte mais rasa. Mas é verdade também que nadar em piscinas de maior profundidade exige uma atenção ainda maior dos pais. "Preferimos fazer com que a criança se adapte primeiro ao ambiente aquático com auxílio dos pais até que consiga se descolocar sozinha para só então ir a uma piscina mais profunda", conta a professora Mari Ferreira. Para crianças que já sabem nadar bem, o cuidado é o mesmo do que o uso de boias: os pais devem estar por perto e sempre a postos para entrar na água a qualquer momento.


COMPARATIVO - NISSAN VERSA 1.0 x FORD KA+ 1.0 x HYUNDAI HB20S 1.0 - Guscar\nHome Versa COMPARATIVO - NISSAN VERSA 1.0 x FORD KA+ 1.0 x HYUNDAI HB20S 1.0\nGustavo do Carmo maio 14, 2015\nPela idade do projeto o Ford Ka+ é o mais moderno. Foi lançado no ano passado, enquanto o HB20S chegou em 2013 e o Versa em 2011. Acontece que o Hyundai ainda é moderno, tem o desenho mais equilibrado e passa a impressão de ser um sedã maior do que realmente é (e ele é o menor dos três do comparativo). Vai ganhar um face-lift este ano.\nO Versa ganhou grade maior e faróis mais estilosos na sua reestilização parcial e o Ka já nasceu com a frente "Aston Martin" padrão da Ford. Mas ambos não me agradam em outros ângulos. O Nissan na lateral e o Ka na traseira, muito conservadora.\nO plástico duro reina nos três modelos. Mas o HB20S vence pela boa montagem e pelo revestimento das portas em tecido, pelo menos na versão Style. O Nissan Versa tem as portas totalmente revestidas de plástico duro. Mas fica em segundo porque elas transmitem mais refinamento. O Ka só tem uma tirinha de tecido nas portas, mas tem algumas falhas de montagem.\nNo banco de trás a combinação do maior comprimento (4,49m) com a maior distância entre-eixos (2,60m) fez a diferença a favor do Nissan Versa, que oferece a maior folga para as pernas. Apesar de ter um centímetro a menos no entre-eixos (2,49 contra 2,50m), o Ka consegue ser mais espaçoso que o HB20.\nNovamente o Versa se sai melhor por oferecer 460 litros para as malas e com ótimo acesso. Com dez litros a menos (450 l) aparece o HB20S. Por fim, mesmo sendo o único com dobradiça pantográfica, o Ka+, com 445 litros, tem o menor porta-malas não só deste comparativo como também do segmento.\nNova tendência mundial, os motores de três cilindros também estão querendo se tornar tendência no Brasil. Não são novidade. Os DKW já usavam lá nos anos 60. Foram retomados quase 45 anos depois pela Kia no Picanto, importado até hoje. Em 2012, a Hyundai, do mesmo grupo, lançou o HB20 hatch nacional com o mesmo motor. No ano seguinte chegou o sedã. Depois, veio a Volkswagen, que lançou o seu tricilíndrico no Fox e depois no novíssimo Up!. No ano passado a Ford aderiu à moda no renovado Ka hatch e o inédito sedã, chamado de Mais.\nEste ano foi a vez da Nissan, que o instalou no March. E para promover a nacionalização do Versa, estendeu o bloco compacto ao sedã. O problema é que justamente no maior dos três a potência é a menor: apenas 77 cavalos, independente do combustível. Em segundo lugar aparece o 1.0 Gamma do Hyundai HB20S: 75 cavalos com gasolina e 80 cavalos com álcool. Quem explorou melhor as capacidades do três cilindros foi o TiVCT do Ka+, que conseguiu extrair 80 e 85 cavalos. E olha que o Ford não é o menor e nem o mais leve dos três (esta característica é do HB20S).\nA maior potência e o menor peso prevaleceram no desempenho. O Ka+ foi o mais rápido na aceleração de 0 a 100 km/h em 13,8 segundos, enquanto que na retomada de 80 a 120 km/h o melhor foi o HB20S, com 15,8 segundos. Nesta prova da revista Carro, o Ford se saiu muito mal, fazendo 19,1 segundos. Assim, os dois foram declarados vencedores do desempenho. O Hyundai acelerou em 14,8 segundos.\nMaior e mais pesado, o Versa ficou para trás na aceleração em 15,5 seg., Só nos 80 a 120 km/h que o Nissan fluminense ficou em segundo com 16,2 segundos.\nO consumo deste comparativo foi decidido na estrada. Na cidade, os três empataram praticamente, com o Hyundai e o Ford rigorosamente iguais em 8,8 km com um litro. O peso voltou a prejudicar o Versa, que ficou com 8,6 km/l. Pelo menos ele ficou em segundo lugar na estrada, com 12,3 km/l. O vencedor foi o HB20S, com 13,1 km/l. A lanterna sobrou para o Ka+ que percorre 11,2 km/l nas rodovias.\nA segurança foi uma das prejudicadas pela limitação de equipamentos para o motor 1.0. Airbags frontais e freios ABS só são oferecidos nos três porque são obrigatórios por lei. E nenhum deles tem apoio de cabeça ou cinto de segurança de três pontos para o passageiro do meio no banco traseiro. Estes itens estão presentes apenas nas versões mais caras, com motores 1.5 (no caso do Ka) e 1.6. E só o Ka+ 1.5 pode ter controles eletrônicos de estabilidade e tração.\nÉ por causa da falta desses itens que eu considero sempre a frenagem para avaliar a segurança. E nesta prova da revista Carro houve dois vencedores: o HB20S e o Versa, ambos na faixa dos 26 metros a 80 km/h, com o Nissan fazendo 26,4 m e o Hyundai 26,7 metros. O Ka+ ficou com 28,2 metros.\nNo nível de ruído o destaque vai para o Hyundai HB20S, com 61,3 decibéis a 80 km/h. Em segundo ficou o Ka+ com 63,4 dBA e em terceiro o Versa com 64,8 dBA.\nOs três sedãs deste comparativo possuem duas versões com motor 1.0 e sempre com menos equipamentos. O Ford Ka+ é o mais barato na considerada versão SE Plus, que custa R$ 44.090. Por mais 900 reais você leva o Nissan Versa S. O HB20S Confort Style que é disparado o mais caro: R$ 48.365 (preço que acabou de aumentar).\nAs versões mais baratas deles são, respectivamente, a SE, por R$ 41.990, o Versa básico, pelo mesmo preço, e a Comfort Plus por R$ 45.945, sem alguns equipamentos.\nEsqueça itens como câmbio automático, ar condicionado digital, GPS, câmera de ré, airbags laterais e de cortina, assistente de partida em rampa, controles eletrônicos de estabilidade e tração e bancos em couro. Com exceção dos múltiplos airbags além dos frontais, que nenhum deles tem, os demais estão disponíveis somente para as versões mais potentes. O Ka+ já foi mais completo. Ele perdeu a versão SEL 1.0, que tinha os controles de tração e estabilidade, meses depois de lançado.\nPelo menos nas versões 1.0 mais completas todos têm rodas de liga-leve, ar condicionado manual, direção assistida, vidros e travas elétricos, computador de bordo, banco do motorista com regulagem de altura e som com MP3, Bluetooth e entradas auxiliares com comandos no volante.\nAí é que começam as diferenças. O Ka+ oferece abertura elétrica do porta-malas e o sistema de conectividade Sync com assistente de urgência que avisa ao SAMU em caso de acidente, mas não tem retrovisores elétricos. O HB20S Comfort Style tem direção hidráulica enquanto os outros dois têm elétrica, mas oferece faróis de neblina e coluna de direção ajustável em altura e alcance, enquanto os rivais só têm ajuste de altura. E o Versa não tem vidros elétricos traseiros e nem chave canivete. Mesmo assim, todos empatam em equipamentos.\nAinda considerando o número de concessionárias, o Ka+ vence pela Ford ter 558 concessionárias. A Hyundai tem 203 e a Nissan 166. Na garantia, o HB20S leva vantagem por ter cinco anos contra três de Ka e Versa.\nA mudança do México para o Rio de Janeiro e a nova frente ainda não tornaram o Nissan Versa uma boa opção. O novo motor 1.0 de três cilindros mostrou que não combina com o sedã. É fraco para um carro tão pesado (1.056 kg). Como consequência teve o pior desempenho. O consumo na estrada ficou em segundo lugar.\nO Versa também ficou atrás no nível de ruído e no número de concessionárias. Qualidades no Nissan só as relativas ao espaço interno para passageiros de trás e porta-malas. Na frenagem dividiu os louros com o Hyundai. A top Unique 1.6 talvez seja a melhor opção.\nO baiano Ford Ka+ (fabricado em Camaçari) se destacou no preço, assistência, motor e desempenho. Mas o consumo elevado, a frenagem demorada, o porta-malas pequeno e o acabamento simples demais pesaram contra e tiraram a sua vitória.\nVitória que ficou com o paulista HB20S (fabricado em Piracicaba), que se destacou no desempenho (empatado com o Ka+), consumo, frenagem (empatado com o Versa), nível de ruído, estilo, e acabamento. O preço alto e o espaço interno apertado não impediram o Hyundai de se tornar a melhor opção entre os sedãs 1.0 de três cilindros. Mesmo que eu ainda torça o nariz para sedãs com esta motorização.\n1º HYUNDAI HB20S 1.0 COMFORT STYLE\nTorque: 9,4 kgfm (gasolina) e 10,2 kgfm a 4.500 rpm (álcool)\nAceleração de 0 a 100 km/h: 14,8 segundos (Revista Carro, com álcool)\nConsumo: 8,8 km/l na cidade e 13,1 km/litro na estrada (Carro, com álcool)\nPreço: R$ 48.365\n2º FORD KA+ 1.0 SE PLUS\nTorque: 10,2 kgfm (gasolina) e 10,7 kgfm a 3.500 rpm (álcool)\nConsumo: 8,8 km/l na cidade e 11,2 km/litro na estrada (Carro, com álcool)\nComprimento/largura/altura/entre-eixos: 4,25/1,70/1,53/2,49 m\nPreço: R$ 44.090\n3º NISSAN VERSA 1.0 S\nConsumo: 8,6 km/l na cidade e 12,3 km/litro na estrada (Carro, com álcool)\nComprimento/largura/altura/entre-eixos: 4,49/1,70/1,52/2,60 m\nCOMPARATIVO - NISSAN VERSA 1.0 x FORD KA+ 1.0 x HYUNDAI HB20S 1.0 Reviewed by Gustavo do Carmo on maio 14, 2015 Rating: 5\nFlavio Ferretti disse...\nEsse comparativo me ajudou muito, pois estou querendo comprar um Sedan econômico e não muito caro.


“Os santos dos últimos dias são um povo de convênios. A partir do batismo e ao longo de todos os marcos espirituais da vida, fazemos promessas a Deus e Ele faz-nos outras”, disse o Presidente Henry B. Eyring, Primeiro Conselheiro na Primeira Presidência, na conferência geral de outubro de 1996. “Ele sempre cumpre as promessas feitas por intermédio de Seus servos autorizados; mas o teste decisivo de nossa vida é ver se fazemos convênios com Ele e os cumprimos.”\nUma História de Convênios\nNa conferência geral de outubro de 2011, o Élder Russell M. Nelson, do Quórum dos Doze Apóstolos, lembrou aos santos do mundo inteiro sobre a importância de fazer e guardar convênios sagrados. “Um dos conceitos mais importantes da religião revelada é o do convênio sagrado”, disse ele. “Um convênio (…) é uma promessa sagrada a Deus. Ele determina os termos, e cada pessoa pode decidir quanto a aceitá-los. Se a pessoa aceitar os termos do convênio e obedecer à lei de Deus, ela recebe as bênçãos associadas ao convênio.”\nO Élder Nelson continuou: “Ao longo das eras, Deus fez convênios com Seus filhos. Seus convênios ocorrem ao longo de todo o plano de salvação e, portanto, fazem parte da plenitude de Seu evangelho. Por exemplo: Deus prometeu enviar um Salvador para Seus filhos, pedindo por sua vez que obedecessem a Sua lei”.\nHomens e mulheres, tanto no Velho Mundo da Bíblia como no Novo Mundo do Livro de Mórmon, foram filhos do convênio do Pai Celestial, disse o Élder Nelson. Ele também falou sobre a importância do convênio abraâmico, dos convênios batismais e dos convênios do templo.\nEncerrou, dizendo: “Quando nos damos conta de que somos filhos do convênio, sabemos quem somos e o que Deus espera de nós. Sua lei está escrita em nosso coração. Ele é nosso Deus e somos Seu povo. Os filhos comprometidos do convênio permanecem firmes, mesmo em meio às adversidades. Quando essa doutrina está profundamente implantada em nosso coração, até o aguilhão da morte é amenizado, e nosso vigor espiritual fortalecido”.\nSer Estritamente Obediente\n“Os convênios divinos tornam os cristãos fortes. Incentivo cada um a qualificar-se para receber todas as ordenanças do sacerdócio que for possível e, então, guardar as promessas feitas por convênio. Em épocas de desânimo, deixem que seus convênios sejam preeminentes e que sua obediência seja perfeita. Depois, podem pedir com fé, sem nada duvidar, de acordo com a sua necessidade, e Deus responderá. Ele os susterá vigiará em seu trabalho. Em Sua época apropriada, Ele estenderá a mão a você e dirá: ‘Eis-me aqui’”, disse o Élder D. Todd Christofferson, do Quórum dos Doze Apóstolos.\nUma Chance para Receber Bênçãos\nO Presidente Eyring prometeu bênçãos, se lembrarmos de guardar nossos convênios. Ele disse: “Todos os membros fizeram o convênio, nas águas do batismo, de serem testemunhas de Deus. Todos os membros fizeram o convênio de agir com bondade como o Salvador agiria. Portanto, qualquer chamado para prestar testemunho às pessoas e zelar por elas não é um pedido de serviço extra; é uma bênção preparada por um terno Pai Celestial e Seu Filho Jesus Cristo. Eles fizeram esses e outros chamados, bem como outras situações, algumas vezes informalmente, todos com o mesmo propósito. Cada um deles é uma chance de provar as bênçãos que recebemos por sermos um povo de convênios; e cada situação representa uma oportunidade pela qual concordamos em nos responsabilizar”.


Produção, comercialização, cooperativismo e o avanço da agricultura familiar no RJ - Boletim do MST Rio | Boletim do MST Rio\nA região, que possui o maior número de assentamentos do MST no estado, conta com 12 áreas de assentamentos e já tem uma boa experiência em cooperativismo. A região já conta com uma experiência bem sucedida com o trabalho do PAA, o Programa de Aquisição de Alimentos do Governo Federal, que foi acessado por uma associação de assentados da reforma agrária da região, a APRUMAB.\nContando com a ajuda, principalmente, das universidades públicas da cidade de Campos, no caso UENF e IFF, os assentados conquistaram quatro espaços para a exposição de feiras, sendo três em Campos, nas Universidades, e uma em Cardoso Moreira. Desta relação à Feirinha Agroecológica da UENF já cumpre esse papel de dialogar com a sociedade e com a Academia há quase sete anos. “Além do gargalo de comercialização do Governo, que abrange uma região de três municípios, Campos dos Goytacazes, São Francisco de Itabapoana e Cardoso Moreira, os assentados da região também conseguiram se organizar em feiras”, informa Hermes Cipriano, o Mineiro, do setor de produção do MST.\nCrédito: Salvador Scofano. Fitoterápicos vendidos na feira da Reforma Agrária, em dezembro no Rio de Janeiro.\nNa Baixada Fluminense, os assentados do Terra Prometida, um dos assentamentos do MST, também vem se organizando. Articulados junto a Rede Ecológica, os assentados, na organização da COOPATERRA, cooperativa do assentamento Terra Prometida, trabalham a entrega direta. Numa relação de diálogo direto com o consumidor, os assentados cooperados abrem discussão importante com a sociedade sobre a importância da Reforma Agrária.\n– Se for falar de qualidade de vida não tem como não discutir a reforma agrária e a produção de alimentos de qualidade, e que seja baratos para que todos tenham acesso, diz Bia Carvalho, dirigente do MST e assentada na região.\nOutra forma de escoamento utilizado pelos assentados da Baixada é participação de feiras populares da região, além da participação na feira da UFRRJ, onde aproxima o diálogo entre os Agricultores e a Academia.\n– Hoje a Feira é o principal instrumento de divulgação da reforma agraria, é onde dialogamos com a sociedade, afirma Cosme Gomes, dirigente estadual do MST e assentado do Terra Prometida.\nO Sul Fluminense também está num processo de construção de cooperativa. Os assentados da região já vêm construindo experiências organizativas, como grupos organizados na cadeia do leite e na produção de fitoterápicos. Além dos grupos organizados, os assentados da região também participam de feiras, como em Seropédica e Piraí. Outra alternativa de escoamento de produção e geração de renda, para os assentados do MST, que esta sendo experimentada nos assentamentos da região é a produção de mudas.\nAlém da alternativa econômica, os viveiros de mudas, antes de qualquer coisa, também tem a importância da produção de mudas de árvores frutíferas para suprir a própria demanda dos agricultores da região. A iniciativa também cumpre papel agroecológico importante, ao passo que propõe, também, a utilização das mudas frutíferas nativas no reflorestamento das áreas.\n– Esta sendo construído nos três assentamentos da região, Terra da Paz, Vida Nova e Roseli Nunes, viveiros comunitários, informa Carlos, técnico da Cooperar que presta assistência técnica nos assentamentos do MST da região sul.\nNo balanço da produção as regiões mostram sua diversificação de cultivos, demonstrando especificidades nas diferentes regiões, diferenciando também as formas de gargalo. Dos principais cultivos trabalhados pelas famílias nos assentamentos do MST no estado se destacam o aipim, as hortaliças, a criação de gado de leite e o cultivo de bananas. As diversas experiências organizativas no estado apontam os esforços para a superação dos principais problemas das famílias assentadas. A organização dos agricultores, assentados da Reforma Agrária, vem demonstrando os avanços dos trabalhos cooperativos, numa estratégia de dialogo com os diversos setores da sociedade, e a emancipação do próprio agricultor.\nAs experiências vêm crescendo no estado, fortalecendo o debate da Agroecologia, da Soberania Alimentar e do Cooperativismo, numa conjuntura que, cada vez mais, só aponta para a organização como a única forma de superação das principais demandas dos Agricultores.\n< Campos: MST protesta em frente ao prédio da J. Federal\n> Acampamento em Paracambi recebe peregrinos da JMJ\n24 julho 2013 @ 17:38\n[…] Produção, comercialização, cooperativismo e o avanço da agricultura familiar no RJ […]\nRe: Produção, comercialização, cooperativismo e o avanço da agricultura familiar no RJ


IMVI - A Pergunta do Mestre da Lei\nA Pergunta do Mestre da Lei\nEm Lucas 10. 25-37, lemos que um homem se aproxima de Jesus e pergunta: Mestre, o que preciso fazer para herdar a vida eterna? Jesus respondeu com uma pergunta ou duas questões: “O que está escrito na Lei? Como você a interpreta?” Quando o perito na lei respondeu citando Deuteronômio 6. 5 e Levíticos 19. 18, Cristo disse: Você respondeu corretamente; e, então, citou Levíticos 18,5 e Ezequiel 20, 11, para deixar claro aquilo de que o homem precisava: “Faça isto e viverá.” Em outras palavras, não basta recitar a lei de Deus, sem vivê-la de maneira a agradar a Deus. Para isso, amar a Deus de todo o coração, de toda a alma, com todas as forças e de todo o entendimento, e ao próximo como a si mesmo.\nJesus tinha dito na frente de todos os presentes, que ele havia respondido corretamente, contudo ele desejava testar Cristo, e realmente ainda não havia feito isto. Assim, querendo justificar-se, perguntou a Jesus: “E quem é o meu próximo?” Com compaixão, o Senhor Jesus contou-lhe uma parábola para auxiliá-lo a entender o verdadeiro significado da lei do amor, considerando que amar é uma disposição interna, não uma qualificação externa.\nConforme Jesus contava a história, os ouvintes foram se identificando com os personagens. A estrada rochosa, tortuosa, de Jerusalém para Jericó era uma descida íngreme por locais desolados. Era uma estrada na qual os ladrões poderiam esconder-se entre as pedras que cercavam o caminho. Jesus não disse que os salteadores da história roubaram o homem. Ele falou do tratamento violento dispensado ao viajante. Eles deixaram-no quase morto.\nJesus apresentou três homens; qualquer um deles poderia ter ajudado ao homem que estava semimorto. O primeiro homem, era um sacerdote, casualmente descia pelo mesmo caminho. Ele ficou diante de um dilema ético: o único meio de saber se o homem ainda estava vivo, e precisando de ajuda, era tocando-o, mas, se já estivesse morto e ele tocasse no falecido, ficaria ritualmente imundo. Não apenas deixou de ajudar, como também foi para o outro lado da estrada. Nós não temos conhecimento do que ocorreu, sabemos que o sacerdote deixou o homem onde estava.\nO outro homem era um levita. O que aconteceu no caso do sacerdote se repetiu com o homem levita. Nos tempos de Jesus, os levitas estavam hierarquicamente em inferioridade em relação aos sacerdotes; eles formavam um grupo privilegiado pela sociedade judaica. Eram responsáveis pela liturgia no templo e por manter a ordem no culto; podemos presumir que os mesmos motivos do sacerdote, levaram o levita não ajudar.\nO terceiro homem era samaritano, que estava de viagem e, quando viu o homem ferido, moveu-se de íntima compaixão. Aquele sentimento levou-o a ajudar: ele foi até o homem machucado, lhe enfaixou as feridas, derramou óleo. Colocou-o sobre seu próprio animal, levou-o para uma hospedaria onde poderia se recuperar. O viajante piedoso tinha que retomar a sua jornada, deu ao hospedeiro dinheiro equivalente a duas diárias para que ele cuidasse do homem em sua ausência e prometeu pagar as despesas adicionais, quando retornasse de sua viagem.\nO Senhor selecionou cuidadosamente os detalhes para a história contada. Primeiro o sacerdote que passou pelo homem ferido. Ao ser introduzido um levita, provavelmente imaginavam que um judeu leigo, seria o herói da história. Para surpresa deles, o herói era um samaritano.\nEles tinham inimizade com os samaritanos e justamente Jesus tinha dado o papel de bom sujeito a um inimigo dos judeus.\nNesta parábola, Jesus ensina, que qualquer situação que nos encontrarmos, como necessitados ou como colaboradores, somos convocados pelo Senhor a amar o nosso próximo como a nós mesmos. Às vezes nós ajudamos às pessoas e as socorremos por obrigação ou a contragosto, motivados a dar uma satisfação diante daqueles que nos observam. Porém a própria Palavra do Evangelho nos esclarece: o próximo “é aquele que usou de misericórdia para com ele”. A misericórdia, então, é o sinal para que nós sejamos “o próximo” de alguém. Agir com misericórdia é agir por amor a Deus e acolher a miséria do outro com o mesmo amor de Deus e não somente com o nosso amor imperfeito e interesseiro.\nCom qual a atitude você costuma agir? Como o sacerdote? Como o levita? Como o samaritano ou como o hospedeiro? Ou você sempre é aquele que desce de Jerusalém para Jericó, se mete em encrencas e está sempre precisando que alguém se aproxime de você? Você já experimentou ser aquele que está necessitado e espera o socorro de alguém? Quando você ajuda alguma pessoa você o faz por amor a Deus e com o amor de Deus\nJesus ensina que viver como povo de Deus, significa demonstrar compaixão, mesmo quando estamos incomodados, mesmo quando isto faz nossa vida tornar-se impura, mesmo quando desafia nossa compreensão tradicional e, até mesmo, quando nos custa algo pessoalmente.\nJesus está nos dizendo: Vá e faça o mesmo.


Relógio de Parede Redondo para Lojistas Vila Leopoldina - Relógio de Parede Redondo para Lojistas - Relogio de Parede Ideal Brindes - SP\n» Serviços » relógio de parede redondo » relógio de parede redondo para lojistas » relógio de parede redondo para lojistas Vila Leopoldina\nO relógio de parede rendondo é um modelo que sempre sai das prateleiras das lojas. Devido a isso a Relogio de Parede Ideal tem o relógio de parede redondo para lojistas Vila Leopoldina, permitindo que os mesmos possam vender os relógios em suas lojas.\nMas qual o benefício do relógio de parede redondo para lojistas Vila Leopoldina?\nCaso esteja precisando de relógio de parede redondo para lojistas Vila Leopoldina, Conheça os serviços da Relogio de Parede Ideal e encontre a solução que está buscando ao se pensar no ramo de Brindes. São opções variadas que a empresa oferece, como relógio de parede quadrado, relógio de parede redondo, fábrica de relógios de parede e fabricante de relógios de parede. Contando com profissionais qualificados e experientes, o empreendimento entende a necessidade de cada cliente, buscando a sua satisfação e confiança. Fale conosco e solicite já o que precisa com toda a qualificado e prático necessária. Além dos já citados, também oferecemos trabalhos como relógio de parede personalizado atacado e fabrica de relógio em atacado. Por isso, entre em contato conosco,estamos sempre a disposição do cliente.\nPara saber mais sobre Relógio de Parede Redondo para Lojistas Vila Leopoldina\nO conteúdo do texto "Relógio de Parede Redondo para Lojistas Vila Leopoldina" é de direito reservado. Sua reprodução, parcial ou total, mesmo citando nossos links, é proibida sem a autorização do autor. Crime de violação de direito autoral – artigo 184 do Código Penal – Lei 9610/98 - Lei de direitos autorais.


Limpeza%20Identificacao%20Bomba%20Dosadora%20De%20Cloro no Soluções Industriais\nO Soluções Industriais é uma plataforma simplificada e eficiente para a busca de limpeza%20identificacao%20bomba%20dosadora%20de%20cloro e outros itens do segmento industrial. O portal oferece duas funcionalidades com o objetivo de atender a quem busca produtos e serviços dentro do segmento industrial ou empresas com interesse na divulgação de seus produtos e serviços de forma centralizada e ágil.\nA plataforma oferece uma vasta variedade de materiais como limpeza%20identificacao%20bomba%20dosadora%20de%20cloro e mão de obra, pois é muito útil e tem uma grande procura no segmento industrial. A disposição das divulgações é feita de forma simplificada e segmentada facilitando e otimizando ainda mais o tempo de busca.\nOs clientes encontram no Soluções Industriais limpeza%20identificacao%20bomba%20dosadora%20de%20cloro e muitos outros itens do meio industrial e o mais interessante, de forma segura e ágil. Essa experiência de compra facilita a busca de diversas categorias e itens, afinal a disposição dos anúncios facilita a identificação e com apenas um clique é possível acessar o produto ou serviço de interesse.\nA experiência de compra simplificada e segura encontrada no Soluções Industriais é o que faz muitos clientes buscarem seus interesses voltados para o segmento industrial nesse canal, que é um grande facilitador para a compra e venda de limpeza%20identificacao%20bomba%20dosadora%20de%20cloro.\nAlém de encontrarem um processo de busca e compra simplificado, ágil e seguro encontram também grandes empresas que oferecem limpeza%20identificacao%20bomba%20dosadora%20de%20cloro com qualidade e eficiência, com isso, é possível atender a necessidade do cliente de forma completa, desde o primeiro contato até a efetivação da compra.\nExiste outra experiência oferecida pelo Soluções Industriais, refere-se às empresas, indústrias e fábricas com interesse em divulgar seus equipamentos e mercadorias, como limpeza%20identificacao%20bomba%20dosadora%20de%20cloro ou mão de obra. O canal permite maior visibilidade chamando ainda mais a atenção do cliente e aumentando as possibilidades de cotações.\nIsso ocorre porque o Soluções Industriais é um dos principais canais online no segmento industrial, o que eleva a visibilidade para limpeza%20identificacao%20bomba%20dosadora%20de%20cloro divulgados no portal, pois atraem clientes específicos e com interesse nesse tipo de mercado.\nA plataforma possui grande número de acesso, isso significa que os clientes confiam e utilizam o Soluções Industriais para a busca de mercadorias que desejam, como limpeza%20identificacao%20bomba%20dosadora%20de%20cloro e através disso, as vendas são alavancadas e o negócio industrial cresce cada vez mais.\nUma grande vantagem é usar o Marketing Digital a favor para divulgar produtos e serviços, como limpeza%20identificacao%20bomba%20dosadora%20de%20cloro, aos seus clientes em potencial e é exatamente isso o que a plataforma faz, ela permite uma divulgação ampla e específica aumentando ainda mais as chances de venda e lucro para o divulgador.\nO canal possui grandes empresas como compradores potenciais, o que traz relevância para impulsionar o investimento na divulgação de limpeza%20identificacao%20bomba%20dosadora%20de%20cloro e maior garantia do retorno financeiro, que é possível obter sendo divulgador na plataforma.\nA plataforma tem alcance internacional não se limitando geograficamente, por isso, através dela é possível alcançar clientes de diferentes regiões e com diversas necessidades de compra, não somente para limpeza%20identificacao%20bomba%20dosadora%20de%20cloro, mas outros itens disponíveis na vitrine do Soluções Industriais.\nO site é uma ferramenta completa para localizar limpeza%20identificacao%20bomba%20dosadora%20de%20cloro em diversas regiões do Brasil e com variedade de empresas e fornecedores além da precificação, oferecendo possibilidades de compra que melhor atende às necessidades dos consumidores.\nAlém de ser uma plataforma comercial, o Soluções Industriais está presente nas redes sociais para potencializar a divulgação do canal e com isso aumentar a visibilidade dos produtos, como limpeza%20identificacao%20bomba%20dosadora%20de%20cloro e serviços divulgados.\nO Soluções Industriais é mais que um meio para divulgar produtos como limpeza%20identificacao%20bomba%20dosadora%20de%20cloro e outras execuções que são oferecidas como instalações, manutenções e cursos, todos voltados para o mercado da indústria, esse canal também tem como objetivo auxiliar o empreendedor a maximizar seu negócio e pensar em estratégias para atingir seus objetivos e metas.\nGrande parte dos clientes diretos buscam produtos industriais como limpeza%20identificacao%20bomba%20dosadora%20de%20cloro através da internet e esperam que a busca seja feita de forma rápida, segura e eficaz e o Soluções Industriais foi criado para atender e superar essa expectativa.


Conheça a história do menino "anjo" que guiou no resgate das vítimas do acidente da Chapecoense - Flogão Elite\nHome / Unlabelled / Conheça a história do menino "anjo" que guiou no resgate das vítimas do acidente da Chapecoense\nConheça a história do menino "anjo" que guiou no resgate das vítimas do acidente da Chapecoense\nSegundo membro de resgate, um menino de dez anos foi fundamental nas buscas.\nNa Colômbia, mais precisamente em La Union, Medellin, circula a história de um menino de cerca de 10 anos que ninguém ainda identificou, teria orientado as equipes de resgate e na sequencia desapareceu, o garoto levou a lanterna para ajudar a luz em meio à escuridão.\nUm dos sobreviventes da trágica foi o lateral Alan Ruschel ex-luverdense, teve sua vida salva por uma misteriosa criança. Segundo informações da agência EFE, um dos médicos que prestou socorro às vítimas em Medellín, revelou que seu parente pediu que ele ajudasse nos resgates. O parente, Sergio Marulanda, é dono de uma caminhonete com tração nas quatro rodas. O veículo foi crucial para fazer com que os socorristas chegassem rápido ao local da queda. Do contrário, eles teriam que andar por muitos minutos.\nNo entanto, já em uma avançada altura da montanha ‘El Gordo’, Marulanda avistou um garoto de aproximadamente dez anos, que estava com um policial. O menino avisou que a caminhonete estava indo pelo local errado e que a maioria dos sobreviventes estava em outra direção. O menino então entrou no veículo e indicou de onde tinha ouvido um grito. Esse grito era do jogador Alan, justamente o primeiro socorrido. Ele estava semiconsciente, falando um pouco de espanhol e dizendo que o quadril doía.\nMas esse garoto não teria sido a única aparição de crianças na cena chocante do acidente. Outras testemunhas dizem que entre os destroços e entre os corpos sem vida eram menores que estavam la ajudando como salva-vidas.


Principienses vão participar do Top Model Plus Size | Jornal Fato Novo\nBom Princ�pio - S�bado, 16 de Setembro de 2017 - Hora:08:00\nParticipam do concurso candidatas de manequim 46 ao 60\nDaiana Carina Dietrich e Daniele Ledur foram selecionadas para a final /Reprodução/FN\nDuas moradoras de Bom Princípio foram selecionadas para participar do concurso Top Model Plus Size que terá sua etapa estadual no dia 21 de outubro em Novo Hamburgo. Daiana Carina Dietrich, 26 anos, e Daniele Ledur (Dany), 28 anos, disputavam entre 253 concorrentes e foram classificadas entre as 45 finalistas.\nO concurso é considerado um dos maiores do segmento no país. E terá várias personalidades presentes, entre elas Thaís Carla, dançarina da cantora Anita. Disputam o concurso candidatas de manequim entre 46 e 60. “Um dos principais objetivos é a causa plus size, ajudando outras mulheres que não tenham a estima tão elevada quanto nós e que ainda não se aceitam com o corpo que tem, buscando sempre se encaixar num padrão que a sociedade julga ser a melhor”, destaca Daiana, que já participou de outro concurso semelhante. Já Daniele, que é natural da Feliz, vai participar pela primeira vez. Ela diz que recebeu o incentivo de uma amiga de facebook e resolveu se inscrever. Conta que ficou emocionada ao passar para a final. “A alegria tomou conta. A minha autoestima já aumentou muito”, comemora.\nO concurso Top Model Plus Size é um sucesso cada vez maior. O objetivo é de lançar novas modelos no mercado e promover a representatividade plus size, de modelos de manequim de tamanhos maiores, sem excluir as demais, destacando a inclusão social sem fazer apologia à obesidade e sim à saúde e à autoestima, já que todas as mulheres, independente do seu peso e manequim tem o direito a se vestir bem e a se sentirem bonitas.


MAESTRO CARLOS GOMES: DESABAFO ECOLÓGICO\nNa fila do supermercado o caixa a diz uma senhora idosa que deveria trazer suas próprias sacolas para as compras, uma vez que sacos de plástico não eram amigáveis ao meio ambiente. A senhora pediu desculpas e disse: “Não havia essa onda verde no meu tempo.”\n"Naquela época, as garrafas de leite, garrafas de refrigerante e cerveja eram devolvidos à loja. A loja mandava de volta para a fábrica, onde eram lavadas e esterilizadas antes de cada reuso, e eles, os fabricantes de bebidas, usavam as garrafas, umas tantas outras vezes.\nMas você está certo. Nós não nos preocupávamos com o meio ambiente. Até então, as fraldas de bebês eram lavadas, porque não havia fraldas descartáveis. Roupas secas: a secagem era feita por nós mesmos, não nestas máquinas bamboleantes de 220 volts. A energia solar e eólica é que realmente secavam nossas roupas. Os meninos pequenos usavam as roupas que tinham sido de seus irmãos mais velhos, e não roupas sempre novas\nMas você tem razão: não havia naquela época preocupação com o meio ambiente. Bebíamos diretamente da fonte, quando estávamos com sede, em vez de usar copos plásticos e garrafas pet que agora lotam os oceanos. Canetas: recarregávamos com tinta umas tantas vezes ao invés de comprar uma outra. Abandonamos as navalhas, e passamos a jogar fora todos os aparelhos 'descartáveis' e poluentes só porque a lâmina ficou sem corte.\nNa verdade, nunca tivemos uma onda verde naquela época. Naqueles dias, as pessoas tomavam o bonde ou de ônibus e os meninos iam em suas bicicletas ou a pé para a escola, ao invés de usar a mãe como um serviço de táxi 24 horas. Tínhamos só uma tomada em cada quarto, e não um quadro de tomadas em cada parede para alimentar uma dúzia de aparelhos. E nós não precisávamos de um GPS para receber sinais de satélites a milhas de distância no espaço, só para encontrar a pizzaria mais próxima.\nLÁGRIMAS DE UM GIGANTE\nPostado por Denise Maricato às 12:00\nMarcadores: Crônica - Desabafo Ecológico - (A.D.)\nDenise Maricato 4 de outubro de 2011 19:24\nVenho recebendo repetidamente este texto por e-mail. Interessante seria trocá-los entre os jovens ou que os professores abordassem o tema como reflexão.


荷蘭羊角村風情Giethoorn by lys167 598 views\n1. Semana de Meio ambiente A abordagem contemporânea sobre a sustentabilidade. Aluno: João Marcos Modesto Ribeiro Curso: Física\n2. Introdução/Descrição do Curso  Sustentabilidade e Desenvolvimento sustentável  Rio-92 . Rio + 20 . Principais aspectos da sustentabilidade . As quatro condições sistêmicas . Onde estamos indo? Quais princípios se expressam quando alcançamos o sucesso no sistema?\n3. Todas as vezes que ouvimos falar sobre sustentabilidade, automaticamenteligamos essa palavra sem perceber discutimos as seguinte palavras chaves no diaa dia:Desenvolvimento Sustentável Lixo DegradaçãoPreservação da natureza Rio + 20 Meio Ambiente Biodiversidade Qualidade de vida Reciclagem Tecnologia Pilares sociais Recursos naturais Dentre outras........................... Mais tem uma pergunta que sempre fica em nossas cabeças: Eu quero uma sociedade sustentável . Como fazer?\n4. CONCEITOS E HISTÓRICOEssa concepção começa a se formar e difundir junto com o questionamento doestilo de desenvolvimento adotado, quando se constata que este é ecologicamentepredatório na utilização dos recursos naturais , socialmente perverso com geraçãode pobreza e extrema desigualdade social, politicamente injusto com concentraçãoe abuso de poder, culturalmente alienado em relação aos seus próprios valores eéticamente censurável no respeito aos direitos humanos e aos das demais espécies.Logo, define-se por Desenvolvimento Sustentável um modeloeconômico,político, social, cultural e ambiental equilibrado, que satisfaça asnecessidades das gerações atuais, sem comprometer a capacidade das geraçõesfuturas de satisfazer suas próprias necessidades.\n5. A sustentabilidade está apoiada em um tripé. Seus três pilares são o social, oeconômico e o ambiental. Social Ambiental EconômicoSocial : Refere-se ao tratamento do capital humanoAmbiental: Refere-se ao capital naturalEconômico: Trata – se do lucro\n6. Rio-92Durou 11 dias, de 3 a 14 de junho, na qual reuniu 108 chefes de estado edelegações de 179 países. O encontro introduziu a idéia de desenvolvimentosustentável como uma alternativa para garantir o crescimento econômicorespeitando os limites da natureza,Resultado :Agenda 21:. Estabeleceu como fundamental o comprometimento de cada país em refletir sobrecada setor da sociedade pode cooperar nas soluções dos problemassocioambientais.Carta da Terra: Declaração de princípios éticos para a construção de umasociedade sustentável, justa e pacífica. A Carta foi concluída e lançada oficialmenteno ano 2000 e é um importante documento mundialmente difundido e trabalhado .- Convenções de Biodiversidade, Desertificação e Mudanças Climáticas.\n7. Rio + 20A Conferência Rio + 20 terá como objeto de discussão a “ Economia Verde” e a “Estrutura Institucional para o Desenvolvimento Sustentável”.As discussões da Rio+20 estarão voltadas para definir como instalar essa Economia Verdede forma que ela contribui para a erradicação da pobreza no mundo. Segundo o o Programadas Nações Unidas para o Meio Ambiente (Pneuma), a demanda por serviços ambientaispraticamente dobrou nos últimos 40 anos e já excede a capacidade da regeneração da Terra. Mais afinal o que é a Economia Verde: de que tanto irá falar essa Rio +20?A Economia Verde também significa que deve haver investimento público em umainfraestrutura sustentável, incluindo aspectos com o transporte público, as energiasrenováveis e o retrofit, que significa aproveitar prédios antigos e reformá –los que tenhamusos e pqra que consumam menos energia e água. No entanto , os especialistas concordamcom os diversos aspectos que a economia de todos os países do mundo deve ter parq quepossa efetivamante chamada de “verde”.\n8. Estrutura Institucional para o DesenvolvimentoSustentávelEm ter mos mais simples, significa que os países perceberam que, para que hajauma evolução nos acordos entre as nações com relação ao meio ambiente, épreciso haver uma governança global – ou seja, uma instituição ou um conjuntode instituições com poder de influenciar todos os países sobre o meio ambiente.A proposta principal é que se crie uma Organização Ambiental das NaçõesUnidas ou Organização Mundial do Ambiente. Essa organização acompanharia eexecutaria acordos mundiais sobre meio ambiente e desenvolvimentosustentável e teria o papel de um tribunal que julgasse questões ambientais queenvolve mais de um país ou continente.\n9. Resultados Esperados da Rio + 20 O que se espera da Rio + 20 , é que no final , haja um consenso entre os paísesparticipantes para a definição do conceito de Economia Verde , o entendimento de quaispassos necessários para alcançá-la e a formalização de um compromisso mundial paraisso com metas e atribuições.É certo que a Rio + 20 terá também outras conseqüências, como o aumento daconscientização mundial sobre os problemas ambientais, sensibilizando peso as de todasas idades e motivando-as a fazer a sua parte.\n10. Principais aspectos da sustentabilidadeSão eles: Recursos naturais :\n13. Recursos NaturaisRecursos naturais são aqueles disponíveis na natureza e que podem serconsumidos por nós, humanos, ou por outros seres vivos. Eles podem serrenováveis ou não renováveis.Recursos Renováveis – são aqueles que se regeneram. Ex: água, solo e asflorestas.\n14. Energia não renovável:São aqueles que não podem ser produzidos e regenerados a uma escala que possasustentar a sua taxa de consumo.Ex: Petróleo, gás natural e urânio\n15. Por isso, precisamos urgentemente utilizar os recursos naturais racionalmente. E agora, como fazer isso?Podemos contribuir como medidas principais:1) Fechar a torneira enquanto ensaboa as mãos, escovar os dentes ou fazer a barba. O mesmo vale para o chuveiro na hora do banho.2) Separar o lixo para reciclagem. Se não souber onde levá-los, busque lojas e mercados que recebam o lixo separado, como garrafas PET, caixas de papelão, embalagens Tetra-Pak, lâmpadas e pilhas.3) Reutilize os sacos plásticos rec0ebidos nas compras e embalagens plásticas sempre que for possível para armazenar o lixo.4) Não jogue o lixo no lugar errado. Guarde com você até encontrar um local adequado para depositá-lo.5) O papel não fica atrás: uma tonelada de papel reciclado evita o corte de 30 cm mais árvores.6) Procurar consumir alimentos da estação e produzidos localmente – frutas, verduras, legumes e cereais – contribuindo para uma exploração mais racional dos recursos.\n16. BiodiversidadeÈ a palavra que define a riqueza e a variedadede espécies que encontramos na natureza. Osanimais, plantas e microorganismos sãoresponsáveis por oferecer grande matéria primaconsumida pelos seres humanos .O problema é que o desenvolvimentodesenfreado, que polui e utiliza os recursosnaturais em excesso, traz ameaças ábiodiversidade, culminando na extinção devárias espécies. O desequilíbrio causa do abiodiversidade é um problema grave e umobstáculo para que alcancemos a EconomiaVerde.\n17. Então, como podemos preservar a biodiversidade?1) Plantar árvores no seu quintal, ao seu bairro ou na sua escola. Participe do Projeto Cultivar, acessando seu site e baixando a cartilha com as dicas de reflorestamento e de combate ao aquecimento global.\n18. Projeto CultivarO Sistema FIRJAN trabalha para o Sistema FIRJAN e toda a sociedade paradesenvolvimento do Rio de Janeiro, e enfrentar os problemas ambientais epor meio do SESI-RJ e do SENAI-RJ e ajudar na recuperação da Mata Atlânticade sua atuação como entidade de através do plantio de árvores nativas.representação empresarial, elaborou um O Cultivar prevê ações integradas deprograma de mobilização da sociedade educação ambiental, levantamento daspor uma atuação concreta para combater emissões de gases de efeito estufa deas mudanças climáticas. todas as atividades do Sistema FIRJAN eFoi com essa preocupação que nasceu o compensação por meio doCultivar. Sua proposta é mobilizar reflorestamento.empresas, alunos, colaboradores do\n19. 2) Dê preferência a produtos de madeira com o selo FSC. Esta é a garantia de que a madeira foi retirada corretamente. Ao comprarmos produtos sustentáveis, deixamos de incentivar o desmatamento.\n20. 3) Denuncie queimadas irregulares e a soltura de balões, que podemprovocá-las\n21. EcoeficiênciaO que è?A ecoeficiência pode ser obtida através da união entre, o fornecimento debens e serviços sustentáveis a preços competitivos que satisfaçam asnecessidades humanas, e assim, promove a redução dos impactos ambientaise de consumo de recursos naturais.Esse conceito de ecoficiência pode ser acoplado aos seguinte fatores nas quaislevam á produtividade e lucratividade(elementos importantes de ligação) :1) Redução de consumo de materiais;2) Redução do consumo de energia;3) Redução da dispersão de poluentes;4) Aumento de reciclagem de materiais;5) Uso sustentável de recursos renováveis;6) Aumento da durabilidade dos produtos;7) Agregação de valor aos produtos e serviços;\n22. Portanto, a ecoeficiência nada mais é do que o desenvolvimento sustentável oua Economia Verde “embutidos” em um produto ou em um serviço que compramosou contratamos. Mais uma vez, cabe a nós, consumidores, saber optar peloproduto ou serviço mais eficiente, contribuindo para a proteção do meioambiente.Algumas medidas que podemos contribuir para ecoeficiência:1) Desligar as luzes dos cômodos vazios de sua casa. Durante o dia, aproveite aluz natural dos ambientes.\n23. 2) Retirar os eletroeletrônicos da tomada sempre que possível – TV, aparelho de som, carregador de celular e microondas, por exemplo. Em geral, aparelhos de stand-by consome energia.3) Para se deslocar, use bicicleta ou vá a pé; quando não for possível, utilize otransporte coletivo.\n24. 4) Use escadas em vez do elevador : você economiza energia e se exercita.\n25. Como posso mobilizar outras pessoas ?A)Oriente a sua famiíia a adotar as práticas sustentáveisB) Se você mora em prédio, vila ou condomínio, oriente seus vizinhos e proponha esquemas de coleta seletiva e de economia de água e energia.C) Organizar eventos ambientais promovendo mostra de vídeos educativos, grupos de estudo e outras ações de sustentabilidade.D)Uso das redes sociais para compartilhar informações e conheciemntos.\n26. A Atual Sociedade não sustentável Na sociedade atual a natureza é submetida ao aumento de: 1- concentrações de substâncias extraídas da crosta terrestre. 2- concentração de substâncias produzidas pela sociedade. 3- degradação dos meios físicos\n27. AS QUATRO CONDIÇÕES SISTÊMICASA. Modelo de pensamento participativoCompartilhar e discutir a estrutura de referência do TNS entre todos osparticipantes de um processo de planejamento. É importante nesta etapa quetodos entendam como os 4 princípios da sustentabilidade podem ajudar aorganização a se “sustentar” na crescente condição de escassez de recursos noplaneta.B. Observação da situação atualRelacionar os problemas e os fluxos críticos do momento com referência aosprincípios de sustentabilidade. “De que maneiras, e até que ponto, estamoscontribuindo para a violação dos princípios de sustentabilidade nomomento?” Então, desenvolver indicadores e instrumentos para monitorar adescontinuidade gradual dessas contribuições.\n28. C. Reflexão sobre o futuroImaginar um futuro em que a empresa ou a atividade atual não fazem mais parte do problema.“Como os serviços que prestamos à humanidade, e nos quais somos especialistas, podem seroferecidos de maneira a não contribuir para a violação dos princípios de sustentabilidade?”Relacionar todas as possíveis soluções (mesmo se forem economicamente “não realistas” emcurto prazo).D. Elaboração de um programa estratégicoPriorizar as soluções da lista C em um programa de atividades iniciais para a mudança.Começar pelas soluções mais fáceis e à medida que forem sendo implementadas, maissoluções da lista parecerão financeiramente realistas e poderão ser sucessivamenteimplementadas.\n29. Onde estamos indo? Quais princípios se expressam quando alcançamos o sucesso no sistema?1) A natureza é capaz de reconstruir ordem em um ritmo igual a, ou maior do que, está se consumindo.2) A sociedade não retira da crosta terrestre mais do que retorna por meio dos processos naturais.3) A sociedade produz certos tipos de substâncias em um ri timo que a natureza é capaz de líder.4) A sociedade utiliza recursos renováveis de forma mais lenta do que sua capacidade de regeneração, e não reduz a capacidade de produção da natureza através de manipulação inadequada.5) As necessidades humanas são atendidas em nível global.\n30. Para finalizar vamos assistir o Vídeo Heróis do Futuro,do Sistema FirjanDepois de assistir o vídeo, faço a seguinte pergunta dovídeo a vocêsE você, Como vai construir esse futuro?\nCama de faquir pontociencia\nFolder seminario prodocencia pibid