Manual de-biosseguranca-em-acupuntura by Luciano Francisco 3081 views\nProposta para prestação de serviços... by Adriano Alves de ... 99513 views\nTCC Publicidade e Propaganda Hera by Nanddo Kordheiro 80517 views\nEnfermare Home Care\n1. RESOLUÇÃO SES Nº 1837, de 05 de julho de 2002 Dispõe sobre o serviço de acupuntura nas unidades hospitalares do Estado do Rio de Janeiro, criado pela Lei Nº 3181, de 27 de janeiro de 1999 BIOSSEGURANÇA A Biossegurança envolve não apenas o acidente, mas sim todos os fatores que levaram a sua ocorrência, visando o homem e seu bem estar. Tem como objetivos reconhecer, avaliar e controlar os riscos presentes no ambiente de trabalho. A COMISSÃO DE BIOSSEGURANÇA da FIOCRUZ , a define como: "O conjunto de ações voltadas para a prevenção , minimização ou eliminação de riscos inerentes as atividades de pesquisa, produção , ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, riscos que podem comprometer a saúde do homem, dos animais, do meio ambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos" As grandes causas de acidentes estão relacionadas a: • Instrução inadequada. • Supervisão ineficiente. • Mau uso dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI) • Não observação de normas existentes. • Práticas inadequadas. • Planejamento falho. • Jornada excessiva de trabalho. Para boas práticas de atendimento a pacientes, deve-se conhecer as normas e os procedimentos de segurança, para minimizar os riscos de acidentes. Cabe ressaltar alguns cuidados durante a prática de Acupuntura: • Na introdução das agulhas, nunca tocar na lâmina das mesmas, o que pode ser evitado com a utilização do tubo guia. No caso das agulhas longas chinesas deve-se utilizar luvas e gaze estéril. • Na retirada das agulhas, ter atenção para evitar acidentes. As agulhas deverão ser descartadas em recipiente adequado conforme orientações descritas no capítulo sobre resíduos. • Em caso de utilização de agulhas não descartáveis, seguir as orientações do capítulo sobre processamento de artigos.\n2. OBS: Recomendamos a utilização de agulhas descartáveis. O AMBIENTE DE TRABALHO Os consultórios devem ser amplos e arejados, de acordo com a RDC 50/02 a sua metragem deverá ser de 7,5m². O piso e paredes deverão ser de material lavável e preferencialmente na cor clara . Deverá dispor de lavatórios/pias exclusivos para lavagem das mãos, as torneiras devem ter comando do tipo que dispensem o contato das mãos, quando do seu fechamento. Junto aos lavatório deverá haver dispersadores de sabão líquido e provisão de papel toalha. O ambiente deverá ser mantido livre de sujeira e poeira. A limpeza deverá ser feita com água e sabão e hipoclorito de sódio a 1%. Não é permitida a colocação de plantas, devido a possibilidade de contaminação porAspergillus, o que poderá ocasionar riscos ao paciente. É importante o controle da qualidade do ar no ambiente, que deverá seguir as recomendações da portaria 3523/98 e da RDC 09/03. CONTRA – INDICAÇÕES NA PRÁTICA DE ACUPUNTURA Na prática da Acupuntura é difícil estipular contra-indicação absoluta para esta forma de terapia, entretanto por razões de segurança, deve ser evitada nas condições abaixo relacionadas. Gravidez Por induzir o trabalho de parto, a acupuntura não deve ser utilizada durante a gravidez. A penetração e a manipulação das agulhas em determinados pontos promove a contração uterina. Tanto a acupuntura quanto a moxabustão são contra-indicados em pontos localizados no baixo ventre e na região lombo sacra durante o primeiro trimestre de gestação. Após o 3º mês de gestação devem ser evitados os pontos no abdomem superior, região lombo sacra e pontos que causem sensações fortes assim como pontos na orelha. Emergências médicas e situações cirúrgicas\n3. Em situações de emergência o paciente dever ser imediatamente encaminhado a uma unidade que tenha serviço de emergência. Tumores malignos Nestes casos poderá ser utilizada somente como medida complementar em combinação com outros tratamentos para alivio da dor, minimizar o efeito colateral da quimioterapia e radioterapia, melhorando a qualidade de vida do paciente. Jamais deverá ser aplicada no local do tumor ou para tratamento dos mesmos. Sangramentos Pacientes com sangramentos, problemas de coagulação, e em uso de anticoagulantes não deverão receber tratamento de acupuntura. ACIDENTES E REAÇÕES INDESEJÁVEIS Alguns tipos de acidentes e reações indesejáveis podem acontecer, ressaltamos alguns pontos a serem observados para prevenir tais situações. Qualidade da agulha Devem ter registros no Ministério da Saúde. Posição do paciente O paciente deve ser acomodado de forma confortável e orientado a permanecer quieto e a evitar mudança de posição abruptamente. Desmaios O Pulso deve ser freqüentemente avaliado para detecção precoce de reações indesejáveis.Deve-se ter cuidado com pontos de acupuntura que causam hipotensão – F3 (Taichong). Como detectar situação eminente de desmaio? Observar no paciente: Sensação de vertigem; movimento e balanço de objetos à sua volta, fraqueza, opressão no peito palpitação; náusea;ânsia de vômito; palidez; pulso fraco;\n4. extremidades frias; queda da pressão arterial e perda da consciência. Nestes casos as agulhas devem ser removidas imediatamente. Tomar medidas necessárias de primeiros socorros para estabilizar o paciente e caso não havendo melhora encaminhar para unidade hospitalar mais próxima. Convulsões O paciente deve ser questionado sobre história pregressa de convulsão e em caso afirmativo observar rigorosamente as reações do paciente durante o tratamento. Caso ocorram, as agulhas devem ser imediatamente retiradas e os procedimentos necessários deverão ser adotados. Dor O tratamento com acupuntura normalmente é indolor quando há penetração rápida e habilidosa da agulha, porém a dor poderá ocorrer nas situações abaixo relacionadas. • Durante a penetração da agulha - a dor poderá ocorrer devido a técnica não apropriada ou a ponta da agulha se encontrar grossa, curva ou "cega". Também poderá ocorrer em paciente com sensibilidade aumentada. • Depois da inserção – quando a agulha penetra profundamente e atinge um receptor de fibra nervosa, nesta situação a agulha deve ser superficializada e aprofundada em outra direção. • Após a retirada da agulha – ocorre devido a estimulação excessiva ou a manipulação desajeitada. Para casos suaves, pressionar o local; para casos graves realizar a moxabustão além da pressão. Quando a agulha emperra Poderá ocorrer por um espasmo muscular, neste caso a agulha deve ser deixada por algum tempo e depois retirada por rotação ou massagear em torno do ponto. Se a causa é a rotação excessiva numa só direção a dor vai ser aliviada quando fizer uma rotação em sentido inverso.\n5. Agulha quebrada - Poderá ocorrer devido a má qualidade da agulha, forte espasmo muscular, pela erosão entre a lâmina e o cabo, movimento brusco do paciente ou utilização prolongada de corrente galvânica. É prudente não penetrar mais da metade da lâmina da agulha , devido a junção entre o cabo e a lâmina ser a parte mais frágil da agulha, podendo ocorrer quebra da mesma nesta área. Em caso de quebra da agulha manter o paciente calmo orientando-o para que não se mova a fim de se evitar que a agulha penetre mais nos tecidos. Se parte da agulha quebrada estiver visível, pressionar em torno do local para que seja possível a retirada da mesma com auxílio de uma pinça, não sendo possível, uma intervenção cirúrgica será necessária, devendo o paciente ser encaminhado a um cirurgião. Infecção local O rigor quanto as técnicas assépticas deverão ser respeitados, pois previnem infecção local (ver capítulo sobre medidas de precaução). Queimadura durante a Moxabustão Deve ser prevenida com a moxabustão indireta. Estimulação elétrica e terapia a laser É potencialmente nociva. Está contra-indicada: na gravidez, perda de sensibilidade cutânea, se o paciente tiver marca-passo, nos casos de deficiência circulatória, doenças arteriais graves, febre sem diagnóstico ou lesões de pele profundas e extensas. Um monitoramento cuidadoso de estimulação elétrica é recomendado para a prevenção da injúria nervosa; a corrente galvânica deve ser utilizada por um breve período de tempo. Na terapia a laser tanto o paciente quanto o operador deverão estar usando óculos protetor, pois do contrário poderá ocorrer danos aos olhos. Áreas que não devem ser perfuradas Fontanelas em bebês, genitália externa, mamilos, umbigo e globo ocular.\n6. DANOS EM ÓRGÃOS E SISTEMAS Cuidados especiais devem ser tomados nas aplicações das agulhas em pontos próximos aos órgãos vitais ou áreas muito sensíveis. Em função das características das agulhas usadas, dos locais particulares para aplicação, da profundidade da penetração, das técnicas de manipulação utilizadas e das estimulações oferecidas, alguns acidentes podem ocorrer durante o tratamento. Em muitas situações podem ser evitados se as precauções adequadas forem tomadas. Se ocorrerem, o acupunturista deve saber lidar com essas situações eficientemente, evitando um dano adicional. Um dano acidental num órgão importante requer intervenção médica ou mesmo cirúrgica. Tórax, Dorso e Abdomem Os pontos nesta região devem ser penetrados na direção oblíqua ou horizontal, evitando lesões em órgãos vitais. Deve-se ter atenção na direção e na profundidade da inserção das agulhas. Pulmão e Pleura O pneumotórax traumático poderá ocorrer em casos de penetração profunda da agulha em pontos do tórax, costas ou fossa supraclavicular. Durante a manipulação poderá ocorrer tosse, dor toráxica e dispnéia, especialmente se houver laceração grave do pulmão pela agulha. Os sintomas podem aparecer gradualmente depois de algumas horas após o tratamento. Fígado, Baço e Rins Sangramento, dor local, sensibilidade e rigidez dos músculos abdominais podem ocorrer quando há perfuração do fígado e baço. Quando o dano não for grave, o sangramento para espontaneamente, do contrário poderá ocorrer queda de pressão sangüínea e choque hipovolêmico. Sistema Nervoso Central Dor de cabeça, náuseas, vômitos, redução súbita da respiração e desorientação seguida por convulsões, paralisia ou coma podem ocorre caso haja manipulação inadequada de pontos entre as vértebras cervicais ou ao lado da primeira vértebra superior, tais como 15 VG e 16 VG. Acima da primeira vértebra lombar, entre outras vértebras, deve-se evitar a penetração profunda,\n7. pois pode ocorrer perfuração da medula espinhal, ocasionando paresias ou fisgadas na extremidade ou no tronco abaixo do nível da perfuração. Sistema Circulatório Deve-se tomar cuidado com áreas de pouca circulação ou punção acidental de artérias o que pode ocasionar sangramento. Outros Pontos Outros pontos que são potencialmente perigosos e exigem uma habilidade e experiência no seu uso, incluem: •1 B (Jingming) e 1 E (Chengqi) – localizados próximo ao globo ocular; • 22 CV (Tiantu) – em frente da traquéia • 9 E (Renying) – perto da artéria carótida • 11 BP (Jimen) e 12 BP (Chongmen) – perto da artéria femural • 9 P (Taiyan) – na artéria radial Cuidados no Atendimento • Utilizar agulhas descartáveis; • Evitar a prática de acupuntura com o estômago vazio e em posição sentada; o Evitar a perfuração de algumas áreas do corpo como: mamilos, umbigo, globo ocular e genitália externa. o Agulhas auriculares não devem ser mantidas no local por mais de sete dias, pois podem provocar reações alérgicas, e infecções locais, o tempo seguro é de aproximadamente 4 dias. RESÍDUOS A responsabilidade por resíduos gerados em qualquer ambiente é do gerador, devendo este conhecer a legislação vigente sobre o assunto. Atualmente estão em vigência: Resolução CONAMA 05/93, CONAMA 281/01 e RDC 33/03.\n8. Por definição, resíduos de serviços de saúde são aqueles provenientes de qualquer unidade que execute atividades de natureza médico-assistencial humana ou animal; aqueles provenientes de centros de pesquisa, desenvolvimento ou experimentação na área de farmacologia e saúde, medicamentos e imunoterápicos vencidos ou deteriorados e aqueles provenientes de necrotérios, funerárias e serviços de medicina legal bem como os provenientes de barreiras sanitárias. (RESOL. CONAMA 283/01). CLASSIFICAÇÃO (RDC 33/03) • GRUPO A (POTENCIALMENTE INFECTANTES) - resíduos com a possível presença de agentes biológicos que, por suas características de maior virulência ou concentração, podem apresentar risco de infecção. Devem ser acondicionados em saco branco leitoso com a simbologia de substância infectante. De acordo com as suas características receberá uma sub-classificação de A1 a A7 e deverão ter tratamentos diferenciados. • GRUPO B (QUÍMICOS) - resíduos contendo substâncias químicas que apresentam risco à saúde pública ou ao meio ambiente, independente de suas características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade. é identificado através do símbolo de risco associado, de acordo com a NBR 7500 da ABNT e com discriminação de substância química e frases de risco . De acordo com as suas características receberá uma sub-classificação de B1 a B8. • GRUPO C (REJEITOS RADIOATIVOS) – são considerados rejeitos radioativos quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham radionuclídeos em quantidades superiores aos limites de isenção especificados na norma CNEN-NE-6.02 – "Licenciamento de Instalações Radiativas", e para os quais a reutilização é imprópria ou não prevista. É representado pelo símbolo internacional de presença de radiação ionizante (trifólio de cor magenta) em rótulos de fundo amarelo e contornos pretos, acrescido da expressão REJEITO RADIOATIVO, indicando o principal risco que apresenta aquele resíduo, além de informações sobre o conteúdo, nome do elemento radioativo, tempo de decaimento, data de geração, nome da unidade geradora, conforme norma da CNEN NE 6.05 e outras que a CNEN determinar. • GRUPO D (RESÍDUOS COMUNS) – são todos os resíduos gerados nos serviços abrangidos por esta resolução que, por suas características, não necessitam de processos diferenciados relacionados ao acondicionamento, identificação e tratamento, devendo ser considerados resíduos sólidos urbanos - RSU. Para os resíduos do\n9. GRUPO D, destinados à reciclagem ou reutilização, a identificação deve ser feita nos recipientes e nos abrigos de guarda de recipientes, usando código de cores e suas correspondentes nomeações, baseadas na Resolução CONAMA nº 275, de 25 de abril de 2001, e símbolos de tipo de material reciclável. I - azul - PAPÉIS II- amarelo - METAIS III - verde - VIDROS IV - vermelho - PLÁSTICOS V - marrom - RESÍDUOS ORGÂNICOS Para os demais resíduos do Grupo D deverá ser utilizada a cor cinza nos recipientes. Caso não seja procedida a reciclagem, poderá ser utilizada a cor preta. • GRUPO E – PERFURO - CORTANTES – são os objetos e instrumentos contendo cantos, bordas, pontos ou protuberâncias rígidas e agudas, capazes de cortar ou perfurar. Enquadram-se neste grupo: lâminas de barbear, bisturis, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, lâminas e outros assemelhados provenientes de serviços de saúde, bolsas de coleta incompleta, descartadas no local da coleta, quando acompanhadas de agulha, independente do volume coletado. Os materiais perfuro - cortantes devem ser descartados separadamente, no local de sua geração, imediatamente após o uso, em recipientes, rígidos, resistentes à punctura, ruptura e vazamento, com tampa, devidamente identificados, baseados nas normas da ABNT NBR 13853/97 - Coletores para RSS perfurantes e cortantes e NBR 9259/97- Agulhas hipodérmicas estéreis e de uso único-, sendo expressamente proibido o esvaziamento desses recipientes para o seu reaproveitamento. As agulhas descartáveis devem ser desprezadas juntamente com as seringas, quando descartáveis, sendo proibido reencapá-las ou proceder a sua retirada manualmente. O símbolo que representa o GRUPO E, é o símbolo de substância infectante constante na NBR-7500 da ABNT de março de 2000, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos, acrescido da\n10. inscrição de RESÍDUO PERFURO-CORTANTE, indicando o risco que apresenta aquele resíduo. Os resíduos do Grupo E devem ser encaminhados para destinação final em Aterro Sanitário, devidamente licenciado em órgão ambiental competente, Caso não haja a disponibilidade do tipo de destino final acima mencionado, devem ser submetidos a autoclavação para que haja redução ou eliminação da sua carga microbiana. Neste caso, os resíduos resultantes do tratamento devem ser acondicionados e identificados como resíduos do tipo D. OBS: No caso dos consultórios de Acupuntura são gerados apenas resíduos do grupo D e E. MEDIDAS DE PRECAUÇÃO As medidas de precaução têm como objetivo, prevenir a disseminação de doenças seja de um paciente a outro ou de paciente para o profissional de saúde. Já se suspeitava da transmissão de doenças de uma pessoa a outra, mesmo antes da descoberta dos microorganismos, especialmente nos hospitais onde o risco era iminente, por reunir em um mesmo ambiente, pessoas suscetíveis e contaminadas. O conceito mais antigo que se tem, como medida de prevenção e controle das doenças, é o de isolamento, que surgiu nos EUA em 1881, onde se recomendava separar geograficamente os pacientes. Com a descoberta e o avanço da epidemia de AIDS, surgiram as Medidas de Precaução Universal, que considerava todo paciente de risco, independente do diagnóstico, surgindo também as precauções com fluídos corpóreos. Estas medidas não valorizavam outras vias de transmissão como a aérea, por gotículas e por contato, além do alto custo. O Center for Desease Control and Prevention (CDC) propôs então a unificação dos dois conceitos, criando as medidas de precaução padrão ou básicas e medidas de precaução específica. MEDIDAS DE PRECAUÇÃO PADRÃO\n11. O principal objetivo é evitar a exposição dos profissionais de saúde a materiais com potencial de transmissão de HIV, HVB, HVC, entre outras patologias. Deve ser utilizada pelo profissional de saúde toda vez que for manipular o paciente independente do diagnóstico de suspeita ou confirmação de doenças. Deve ser adotada na manipulação de sangue, fluídos corporais, secreção, excreções (exceto suor), pele não íntegra e mucosas. COMPREENDEM - barreiras de proteção Higienização das mãos, imunização para hepatite B de todos os profissionais que trabalham em assistência a saúde e uso de equipamento de proteção individual (EPI). Higienização das Mãos Tem como principal objetivo, prevenir a transmissão cruzada de microorganismos responsáveis pelas infecções hospitalares, sendo uma prática de grande importância para prevenção de infecções no ambiente. Sua efetividade depende da realização correta da técnica. É importante também, manter a integridade da barreira cutânea. Para melhor compreender e executar a técnica de higienização das mãos é importante conhecer os conceitos de microbiota residente, microbiota transitória, a definição dos procedimentos utilizados para higienização das mãos, além das soluções empregadas na sua realização. Devem ser empregados recursos e medidas com o objetivo de incorporar a prática de higiene das mãos em todos os níveis da assistência hospitalar, tais como: • Dispor de torneiras que dispensem o contato das mãos através do volante ou registro, quando do fechamento da água. • Dispensador de sabão líquido que evite contato das mãos com o local de saída do produto. • Papel toalha para secagem das mãos (Não é indicado o uso coletivo de toalha de tecido única ou de rolo, bem como o secador de mãos) Microbiota Residente São de difícil remoção mecânica e é composta mais comumente por microrganismos Gram (+) que aderem aos receptores cutâneos, permanecendo na pele por longo período de tempo. Microbiota Transitória\n12. Permanece na pele por curto período de tempo, por não estarem aderidos aos receptores cutâneos, e é composta por microorganismos Gram (+) e Gram (-), sendo a principal responsável pela ocorrência de Infecções Hospitalares. São facilmente removíveis pela lavagem simples das mãos PROCEDIMENTOS UTILIZADOS PARA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS • Lavagem das Mãos - O ato de lavar as mãos com água e sabão, remove mecanicamente a sujidade e reduz a microbiota transitória. • Anti-Sepsia ou Degermação - A anti-sepsia das mãos elimina a microbiota transitória e reduz a microbiota residente. Uso de anti-sépticos Os produtos químicos abaixo relacionados poderão ser utilizados para higienização das mãos do profissional e para anti-sepsia da pele do paciente. A escolha do produto fica a critério do profissional, lembrando que para escolha destes produtos, deve se levar em conta o custo e a sensibilidade do paciente e profissional em relação aos mesmos, pois os maiores problemas no uso de anti-sépticos é o ressecamento da pele, dermatites e alergias. O mais indicado para anti-sepsia da pele do paciente antes da colocação de agulhas é o álcool a 70%. PVP-I a 10% com 1% de iodo livre Ação: age em Gram (–) e Gram (+), com ação intermediária em vírus e fungos e pouca ação em micobactérias. Tempo de ação residual – 1 a 2 horas Clrohexidina a 2% ou 4 % Ação: age em Gram (+), vírus e fungos, com ação intermediária em Gram (–) e pouca ação em micobactérias. Tempo de ação residual – 5 a 6 horas OBSERVAÇÕES: os anti-sépticos acima citados existem na formulação degermante (com sabão), aquoso (tópico) e alcoólico (com álcool. Para anti-sepsia da pele do paciente é recomendado a formulação aquosa ou alcoólica. Álcool a 70%\n13. Ação: age em Gram (–), Gram (+), micobactérias, vírus e fungos. Tempo de ação residual – não possui ação residual. OBSERVAÇÕES: o álcool a 70% pode ser utilizado para substituir a lavagem das mão, ressaltamos porém, que o álcool não elimina a sujidade da pele e não possui ação residual. O álcool com emoliente (com 2% de glicerina ou na forma de gel) é o mais indicado para anti-sepsia das mãos do profissional de saúde por ressecar menos a pele. Quando realizar a anti-sepsia das mãos? • Antes e após a realização de cuidados ou exames com o paciente, entre um paciente e outro e entre as diversas atividades realizadas no mesmo paciente se, nesse caso, houver contato com fontes importantes de microrganismos. • Antes do preparo de medicação. • Antes e após o manuseio de dispositivos invasivos. • Após contato inadvertido com matéria orgânica de qualquer paciente, inclusive através de artigos e superfícies contaminadas. Regras Básicas Retirar adereços (anéis, pulseiras, relógios, etc). As unhas devem estar aparadas. OBSERVAÇÕES: O uso de luvas não dispensa a lavagem das mãos. Deve ser realizada tantas vezes quanto necessária, durante a assistência a um único paciente. UTILIZAÇÃO DE EPI PROFISSIONAIS DE SAÚDE - luvas não estéreis, capote impermeável de manga longa não estéril, máscara cirúrgica, protetor ocular, sapato fechado. A escolha do EPI dependerá do procedimento a ser realizado. No caso da acupuntura para punção dos pontos é necessária somente a luva não estéril.\n14. CUIDADOS A SEREM OBSERVADOS DURANTE A INSERÇÃO DAS AGULHAS • Manter o material a ser utilizado em campo estéril; • A ponta da agulha deve ser mantida estéril antes da sua penetração; • Após a anti-sepsia da pele dos pacientes não palpar o ponto de inserção. MEDIDAS DE PRECAUÇÃO ESPECÍFICA PRECAUÇÃO AÉREA Tem como objetivo, evitar a transmissão de patologias transmitidas por micropartículas (partículas < 5μm) que ficam em suspensão no ar por longo período, podendo ser dispersas a longas distâncias. Estas podem ser geradas durante a tosse, fala, espirro ou durante a realização de procedimentos como a aspiração, broncoscopia e intervenções odontológicas. COMPREENDEM Obrigatoriamente o quarto privativo com banheiro e pia, que deve ser mantido com as portas fechadas e as janelas abertas. O ideal é quarto com sistema de ventilação com pressão de ar negativa (instalação de exaustor que retira ar do ambiente e lança para o exterior do prédio), com o mínimo de 06 trocas de ar/hora e filtro HEPA (Hight Efficiency Particulate Air –filtro de alta eficiência); PATOLOGIAS QUE NECESSITAM DESTA MEDIDA DE PRECAUÇÃO – tuberculose, sarampo e varicela. UTILIZAÇÃO DE EPI PROFISSIONAIS DE SAÚDE - uso de Máscaras N95 que retêm quantidade igual ou maior que 95% de partículas menores que 5m m; são de uso individual; têm durabilidade de até 3 meses se mantidas secas e íntegras. Não devem ser dobradas. PACIENTE - uso de máscara cirúrgica quando for necessário que o paciente saia do quarto privativo para realização de exames. Estas máscaras são descartáveis, devendo ser trocada quando úmidas ou rasgadas. OBSERVAÇÃO: Estando o paciente com a máscara cirúrgica, não há necessidade do profissional utilizar a máscara com filtro N95. Em\n15. atendimento ambulatorial, solicitar ao paciente que permaneça com a máscara cirúrgica enquanto este estiver no ambiente. PRECAUÇÃO COM GOTÍCULAS OU PERDIGOTOS Tem como objetivo, evitar a transmissão de patologias transmitidas por macropartículas (partículas > 5μm), que ficam em suspensão no ar e percorrem curtas distâncias (até 1m). PATOLOGIAS QUE NECESSITAM DESTA MEDIDA DE PRECAUÇÃO – meningite, difteria, streptococcus, coqueluche, caxumba, rubéola, adenovírus, parvovírus B19, influenzae etc. COMPREENDEM Preferencialmente quarto privativo; caso não seja possível, manter a distância de 1,20 metro entre os leitos. Máscaras cirúrgicas. UTILIZAÇÃO DE EPI PROFISSIONAL DE SAÚDE - utilizará a máscara cirúrgica quando se aproximar à distância mínima de 1 metro do leito do paciente infectado. OBSERVAÇÃO:. Em atendimento ambulatorial, solicitar ao paciente que permaneça com a máscara cirúrgica enquanto este estiver no ambiente. PRECAUÇÃO POR CONTATO Tem como objetivo, evitar a transmissão de microorganismos pelo contato direto através das mãos ou indireto por equipamentos. É a mais importante e mais freqüente via de transmissão das infecções hospitalares. PATOLOGIAS QUE NECESSITAM DESTA MEDIDA DE PRECAUÇÃO – infecções de pele, diarréias infecciosas, adenovírus, vírus sincicial respiratório, enterovirus etc. COMPREENDEM Quarto preferencialmente privativo (com banheiro e pia);\n16. UTILIZAÇÃO DE EPI PROFISSIONAIS DE SAÚDE - Luvas e avental de mangas compridas não estéreis individuais, por paciente, durante manuseio do mesmo ou de seus utensílios e mobiliários. Retirá-los antes de sair do quarto e lavar as mãos imediatamente. PACIENTE – Requer o uso de equipamentos individualizados. Não sendo possível individualizar os equipamentos, estes deverão passar pelo processo de desinfecção após cada uso. OBSERVAÇÃO: Em atendimento ambulatorial a esses pacientes, a roupa de cama deverá ser trocada após a consulta. ACIDENTE COM MATERIAL BIOLÓGICO O profissional de saúde está constantemente exposto a patologias veiculadas por sangue, tais como AIDS, hepatite B (HBV) e hepatite C (HCV), devendo utilizar as medidas de precaução padrão já referidas anteriormente para todo e qualquer paciente, independente de seu diagnóstico. Lembramos que a melhor precaução é não se acidentar, ressaltamos alguns pontos importantes para prevenção de acidentes: • Ter atenção durante a realização dos procedimentos; • Nunca utilizar os dedos como anteparo durante a realização de procedimento que envolva materiais perfuro-cortantes; • Nunca reencapar agulhas, entortá-las ou quebrá-las; • Não utilizar agulhas para fixar papéis; • Descartar os materiais perfuro-cortantes em recipiente específico (resistentes a perfuração e com tampa); • Manter os recipientes próximos ao local de realização do procedimento; • Descartar o recipiente quando 2/3 de sua capacidade for atingido. COMO PROCEDER EM CASO DE ACIDENTE COM MATERIAL BIOLÓGICO NA PELE: • LAVAR EXAUSTIVAMENTE COM ÁGUA E SABÃO, O SABÃO ANTISÉPTICO PODE SER USADO. EM MUCOSA:\n17. • LAVAR EXAUSTIVAMENTE COM ÁGUA OU COM SOLUÇÃO FISIOLÓGICA Procurar imediatamente um serviço de atendimento (posto de saúde ou unidade de referência) PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO HIV AVALIANDO O RISCO Acidentes com material biológico recebem uma classificação de baixo, médio e alto risco. De acordo com o grau do risco, o profissional acidentado poderá ou não iniciar a quimioprofilaxia e para tal avaliação deve-se levar em conta: • O VOLUME DE SANGUE; • PRESENÇA VISÍVEL DE SANGUE NO DISPOSITIVO INVASIVO; • TIPO DE LESÃO (PROFUNDA / SUPERFICIAL); • CALIBRE DA AGULHA; • ESTÁGIO DA DOENÇA NO PACIENTE FONTE. Nos acidentes de baixo risco não está indicada a quimioprofilaxia. Lembramos ainda que caso haja a necessidade de iniciar a quimioprofilaxia, esta deverá ocorrer até 2 horas após o acidente. o Teste rápido – deverá ser realizado apenas no paciente fonte Uso de antiretrovirais : Quimioprofilaxia básica – AZT + 3TC Quimioprofilaxia expandida- AZT + 3TC + IP (indinavir ou nelfinavir) FALHAS NA PROFILAXIA • Atraso no início - Na exposição de HIV o profissional deverá iniciar a quimioprofilaxia até 2 horas após o acidente. • Tempo de tratamento reduzido – Quando indicada, a quimioprofilaxia deverá ser mantida por 30 dias. • Resistência do vírus – Atualmente já surgiram vírus resistentes ao esquema proposto. HBV Todos os profissionais de saúde devem ser vacinados para hepatite B.\n18. • VACINA - 10 a 20mcg/ml, dose maiores são recomendadas em caso de imunodeficiência e profissionais que trabalham em programas de hemodiálise; • IMUNOGLOBULINA – 0,06ml/kg de peso. Maior eficácia até 48 h após acidente. Após uma semana não há benefício. HCV Não há profilaxia, neste caso como nas outras patologias citadas, a melhor prevenção é não se acidentar. • Dosar TGP, sorologia, biologia molecular (PCR). IFN CUIDADOS COM O INSTRUMENTAL PROCESSAMENTOS DE ARTIGOS, E PADRONIZAÇÃO DE SOLUÇÕES O processamento de artigos inclui a limpeza, desinfecção e esterilização. È importante saber classificar o artigo, pois de acordo com a classificação, este poderá passar apenas pelo processo de desinfecção ou deverá ser esterilizado. Lembrando ainda que para o bom processamento de artigos, a limpeza é fundamental. CLASSIFICAÇÃO DE ARTIGOS A classificação de artigos, é dividida em três categorias de acordo com o risco de aquisição de infecção com o uso desses artigos, esta foi uma classificação criada por Spalding na década de 60. Artigos críticos – penetram tecidos estéreis ou sistema vascular e devem ser esterilizados para uso. Exemplo: agulhas, martelo, sangrador, pinça, ventosas utilizadas em sangria. Artigos semi-críticos – destinados ao contato com a pele não intacta ou com mucosas íntegras. Ex: Equipamentos respiratórios e de anestesia, endoscopia, etc. Requerem desinfecção de alto nível ou esterilização. Exemplo: não há exemplos destes artigos em acupuntura. Artigos não críticos – artigos destinados ao contato com a pele íntegra do paciente. Ex. ventosas (quando não utilizada para sangria), aparelhos de pressão, etc. Requerem limpeza ou desinfecção de médio ou baixo nível.\n19. LIMPEZA É a remoção de material orgânico e sujidades dos objetos. Processo que precede as ações de desinfecção e/ou esterilização, neste processo se orienta a utilização de água com detergente ou produtos enzimáticos. Poderá ser feita pelo método manual ou mecânico. OBJETIVOS Remover sujidades. Remover ou reduzir a quantidade de microorganismos. Garantir a eficácia do processo de desinfecção e esterilização. Preservar o material. TIPOS MANUAL – é realizada manualmente por meio de ação física, sendo utilizado água, sabão/detergente, escovas, panos, entre outros. AUTOMÁTICA – é realizada por máquinas automatizadas específicas para este fim. A remoção da sujeira ou matéria orgânica ocorre pela ação combinada da energia mecânica (vibração sonora), térmica (temperatura entre 50º e 55ºC) e química (detergentes). DESINFECÇÃO É a eliminação de microorganismos na sua forma vegetativa. CLASSIFICAÇÃO Alto nível – destrói microorganismos na forma vegetativa e alguns esporulados, destrói ainda o bacilo da tuberculose, vírus e fungos. Faz-se necessário, o enxágüe do material com água estéril e manipulação com técnica asséptica. Médio nível ou nível intermediário – destrói microorganismos na forma vegetativa, com exceção dos microorganismos esporulados, inativa o bacilo da tuberculose, a maioria dos vírus e fungos; Baixo nível – destrói microorganismos na forma vegetativa, alguns vírus e fungos, não elimina o bacilo da tuberculose, nem os microorganismos esporulados.\n20. CRITÉRIOS PARA ESCOLHA DE PRODUTOS QUÍMICOS Na seleção e indicação destes produtos, deve ser levado em consideração: o Superfície, equipamento e ambiente. o Tempo de ação. o Espectro de ação. o Custo. PROPRIEDADES DE UM DESINFETANTE IDEAL Embora sabendo da dificuldade de se encontrar no mercado produtos com todas as características abaixo relacionadas, é importante citá-las, para que se possa no momento da escolha, optar por um desinfetante que mais se aproxime do ideal. • Amplo espectro antimicrobiano; • Rápida ação; • Deverá agir em presença de matéria orgânica e ser compatível com outros agentes químicos como sabão, detergentes e outros; • Não irritante; • Não deverá causar danos aos materiais; • Possuir efeito residual ; • Fácil uso; • Pouco ou nenhum odor; • Econômico; • Solúvel em água; • Estável em concentrações de uso; • Boa propriedade de limpeza. CRITÉRIOS MÍNIMOS PARA AQUISIÇÃO Preencher os requisitos básicos estabelecidos pela legislação em vigor. • Lei nº 6.360 de 23 de setembro de 1976. • Decreto nº 79.094 de 5 de janeiro de 1977. • Portaria nº 15 de 23 de agosto de 1988 ou outros que os substituam. DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA • Certificado de registro no Ministério da Saúde com as características básicas do produto aprovado. Este certificado de registro, tem validade de 5 anos. • Laudos de testes do INCQS ou laboratório credenciado para este fim. • Laudo do produto.\n21. FATORES QUE AFETAM A EFICÁCIA DO DESINFETANTE • Quantidade e a localização do microorganismo presentes no artigo a ser processado – a limpeza eficaz reduz a quantidade de microorganismos, permitindo melhor ação do germicida, artigos com lúmen dificultam este processo. • Resistência de microorganismos aos germicidas – os microorganismos esporulados, e asmycobactérias, são normalmente mais resistentes aos produtos utilizados, entre as bactérias destacamos a P.aeruginosa que apresenta maior resistência aos germicidas do que outras bactérias gram positivas ou negativas. • Concentração e a potencia do desinfetante. • Fatores químicos e físicos, como temperatura, pH, umidade relativa. • Presença de matéria orgânica – a reação química entre o desinfetante e a matéria orgânica, compromete a ação do produto. • Tempo de exposição. PRODUTOS QUÍMICOS DESINFETANTES DISPONÍVEIS Álcool (Etílico e Isopropílico) Mecanismo de ação - desnaturação de proteínas. Espectro de ação - são bactericidas, tuberculocidas, fungicidas e viruscidas mas não são esporicidas. Concentração de uso - álcool etílico a 70% em peso. Tempo de exposição - 30 segundos. A exposição do artigo ao produto deverá ser realizada por fricção e não por imersão, uma vez que o álcool evapora rapidamente. Indicação de uso - desinfecção de nível intermediário de artigos e superfícies. Quartenários de Amônia Mecanismos de ação - inativação de enzimas produtoras de energia, desnaturação de proteínas celulares e ruptura de membrana celular. Espectro de ação - fungicida, bactericida, viruscida. Não elimina o bacilo da tuberculose e nem vírus hidrofilicos Concentração de uso - recomendada pelo fabricante. Tempo de exposição - 30 minutos\n22. Indicação - desinfecção de baixo nível. Desinfecção de superfícies em berçários e unidade de manuseio de alimentos. Hipoclorito de sódio/cálcio/lítio (Compostos inorgânicos liberadores de cloro ativo) A eficácia da ação do produto diminui com o aumento do pH, tornando a solução instável. Mecanismo de ação - inibição de reação enzimática básica da célula, desnaturação de proteína e inativação de ácidos nucléicos. Espectro de ação - viruscida, bactericida, micobactericida e esporicida para um grande número de esporos. Concentração de uso - 0,02 a 1% dependendo da indicação de uso. Tempo de exposição – 10 e 60 minutos na concentração de 1% e 0,02% respectivamente. Indicação – desinfecção de médio e baixo nível de lactários, cozinhas, depósitos de água, bebedouros, material de inaloterapia e oxigenoterapia na concentração de 0,02% e desinfecção de superfície de unidade de diálise, hemodiálise, banco de sangue, laboratório, na concentração de 1%. Observação: é inativado em presença de matéria orgânica, possui capacidade corrosiva e descolorante, não devendo ser usado em metais e mármore. Glutaraldeído Mecanismo de ação - altera o DNA, RNA e síntese protéica. Espectro de ação - bactericida, fungicida, micobactericida e esporicida. Concentração - 2% Tempo de exposição – 45 a 60 minutos. Indicação – desinfecção de alto nível. Apresenta atividade germicida em presença de matéria orgânica, entretanto material em glutaraldeído, sem limpeza prévia, apresenta impregnação de sangue e secreções, pela formação de precipitados, dificultando a limpeza de maneira especial. O produto deve ser manipulado em local arejado e com uso de EPI.\n23. Observação: Materiais demasiadamente porosos como os de látex podem reter o glutaraldeído, caso não haja bom enxágüe. Ácido Peracético Age em presença de matéria orgânica. É considerado instável quando diluído. Mecanismo de ação - desnaturação de proteínas, alteração da permeabilidade da parede celular. Espectro de ação - bactericida, fungicida, micobactericida e esporicida. Concentração - 0,2% . Tempo de exposição - 12 minutos Indicação - desinfecção de alto nível. Ácido Peracético + peróxido de hidrogênio Age em presença de matéria orgânica. É considerado instável quando diluído. Mecanismo de ação - desnaturação de proteínas, alteração da permeabilidade da parede celular. Espectro de ação - bactericida, fungicida, micobactericida e esporicida. Concentração – 7,35% peróxido de hidrogênio e 0,23% ácido peracético. Tempo de exposição - 15 minutos Indicação - desinfecção de alto nível. Observação: só deverá ser usado em metais, se na formulação existir inibidor de corrosão. Peróxido de Hidrogênio Mecanismo de ação – age nas membranas lipidícas, DNA e outros componentes essenciais para as células. Espectro de ação – bactericida, virucida, esporicida e fungicida Concentração – 7,5% Tempo de exposição – 30 minutos,\n24. Indicação – desinfecção de alto nível Observação: não deve ser utilizado em endoscópios por ser prejudicial a alguns componentes dos mesmos e em metais. PRODUTOS UTILIZADOS NA DESINFECÇÃO DE ARTIGOS E O NÍVEL DE DESINFECÇÃO PRODUTO NÍVEL DE DESINFECÇÃO TEMPO DE EXPOSIÇÃO RESTRIÇÕES DE USO Glutaraldeídoa 2% ALTO 45 minutos Materiais porosos retem o produto Ácido peracético + peróxido de hidrogênio ALTO 15 minutos Danifica metais Hipoclorito de sódio a 1% MÉDIO 30 minutos Danifica metais e mármore Álcool a 70% MÉDIO 30 segundos Danifica acrílico e borracha Quaternário de Amônia BAIXO 30 minutos Não há USO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) E TOXICIDADE DOS PRODUTOS UTILIZADOS NA DESINFECÇÃO DE ARTIGOS PRODUTO EPI TOXICIDADE Álcool a 70% luva de borracha cano longo Não apresenta Quaternário de luva de borracha cano longo Não apresenta amônia Peróxido de hidrogênio avental impermeável, óculos, luva de borracha cano longo, botas Irritante para os olhos. Os níveis no ambiente não deve ultrapassar 1 ppm. Hipoclorito Avental impermeável, luva de borracha cano longo, botas, óculos. Misturado a substância ácida, libera gás de cloro. Em contato com formaldeído, produz\n25. substância cancerígena. Ácido peracético + peroxido de hidrogênio Máscara de filtro químico, avental impermeável, óculos, luva de borracha cano longo, botas. Irritante para mucosas (não significativa) Glutaraldéido Máscara de filtro químico, avental impermeável, óculos, luva de borracha cano longo, botas. Irritante para mucosa (olhos, nariz, garganta), podendo causar asma, dermatites, epistaxe e rinite. Os níveis no ambiente, não deve ultrapassar 0,2ppm. Ácido perácetico Máscara de filtro químico, avental impermeável, óculos, luva de borracha cano longo, botas Pode ocasionar queimaduras em contato direto com a pele, cegueira se entrar em contato com olhos, irritante para mucosa do nariz, garganta e pulmão. ESTERILIZAÇÃO É o processo que promove completa eliminação ou destruição de todos as formas de microorganismos presentes. Apresentamos no quadro abaixo, os métodos, equipamentos e soluções utilizadas no processo de esterilização, relacionando a temperatura e o tempo de exposição para os diversos processos. MÉTODO EQUIPAMENTO / SOLUÇÃO TEMPERATURA TEMPO Vapor Autoclave Gravitacional 121ºC 30 minutos sob pressão Pré-vácuo 134ºC 4 minutos 170ºC 1 hora FÍSICO Calor seco Estufa 160ºC 2 horas QUÍMICO Líquido Glutaraldeído (imersão) 25°C 10 horas Ácido peracético 50°C 12 minutos\n26. Ácido peracético + peróxido de hidrogênio (imersão) 20° C 3 horas Peróxido de hidrogênio 20° C 6 horas • Óxido de etileno 54,4ºC 3 horas Gasoso • Plasma de peróxido de hidrogênio 54ºC 1 hora Observação: a estufa atualmente é pouco recomendada, uma vez que a penetração do calor é lenta, não uniforme, a alta temperatura exigida danifica o material e há dificuldade de validação do processo. VALIDAÇÃO DO PROCESSO DE ESTERILIZAÇÃO Qualificação do projeto – saber das exigências do fabricante para instalação do equipamento. Qualificação da instalação do equipamento – certificar-se de que a estrutura de instalação está de acordo com o projeto. Qualificação da operação – teste de operação do equipamento antes do uso, que deve ser realizado por técnico da fábrica, em presença de pessoa responsável pela manutenção na unidade e pelo responsável do setor. Qualificação do desempenho – garante a eficácia do processo de esterilização. Na qualificação do desempenho, deve-se monitorar a temperatura, tempo e vapor. Devem ser registrados todos os procedimentos e especificados os indicadores. INDICADORES QUÍMICOS Dispositivos químicos que monitoram um ou mais parâmetros do processo de esterilização, com o objetivo de verificar o desempenho do equipamento. Estes indicadores não determinam que o artigo está realmente estéril. Indicadores de uso externo\n27. Identificam visualmente que os pacotes passaram pelo processo de esterilização. Classe I – fita adesiva, impregnada com tinta termo química, que quando exposta à temperatura muda a coloração. Indicadores de uso interno A exceção do teste de Bowie e Dick, os demais indicadores deverão ser utilizados em cada pacote. Classe II – teste de Bowie e Dick, testa a eficácia do sistema de vácuo, não se aplica à autoclave gravitacional. Classe V – indicador integrador, que reage a todos os parâmetros críticos do processo de esterilização (temperatura, tempo e qualidade do vapor). Utilizado em cada pacote. Classe VI – indicadores de simulação, só reagem se 95% do ciclo programado de esterilização estiver concluído. Observação: os indicadores de classe III e IV deixaram de ser utilizados, por existirem indicadores mais precisos. INDICADOR BIOLÓGICO Certifica a eficácia do processo de esterilização, devendo ser realizado no equipamento de preferência diariamente ou no mínimo uma vez por semana e sempre que houver próteses ou ortese na carga e após manutenção ou concerto do equipamento. A carga só deverá ser liberada para uso após resultado negativo do teste biológico. Primeira geração – tiras de papel impregnado com Bacillus Subtillis e Stearothermophillus, o material é encaminhado ao laboratório para incubação e o resultado sai em um período de 5 a 7 dias. Segunda geração – ampolas contendo esporos do Bacillus Stearothermophillus, com leitura final de 48 horas. Terceira geração – só disponível para o processo à vapor. A leitura é realizada no máximo em 3 horas. INVÓLUCRO OBJETIVOS\n28. Permitir a esterilização do artigo. Garantir a esterilidade do material até o uso. Favorecer a transferência do conteúdo com técnica asséptica. CARACTERÍSTICAS DO INVÓLUCRO Ser compatível com método de esterilização e resistir as suas condições físicas. Ser isenta de furos. Ser livre de resíduos tóxicos como corante, alvejante e amido. Ser barreira antimicrobiana, Proteger o conteúdo do pacote contra danos físicos. Permitir a penetração do agente esterilizante. Evitar a liberação de fibras ou partículas. Apresentar relação custo - benefício favorável. Ser compatível com as dimensões do artigo. A seguir estão relacionados a validade do invólucro após o processo de esterilização, segundo vários autores, e os vários tipos de invólucros com suas indicações de uso de acordo com processo de esterilização. Caso o artigo processado não venha a ser utilizado, ressaltamos que após o período de validade, o invólucro deverá ser trocado para o reprocessamento INVÓLUCRO - VALIDADE AUTOR INVÓLUCRO TEMPO OBSERVAÇÃO Zanon, 1987 Papel grau cirúrgico, algodão cru Enquanto íntegra 3 semanas 8 semanas Prateleira aberta Prateleira fechada Nogueira et al, 1987 Papel kraft, manilha Campo duplo de 10 dias 30 dias Não houve diferença entre as estocagens em armários com\n29. algodão diferentes características São Paulo, 1994 Diferentes embalagens, em processo físico Papel grau cirúrgico, óxido de etileno 7 dias Indefinido Estéreis enquanto em íntegras Rutala, 1992 Invólucros plásticos semipermeáveis Musselina duplo 9 meses 30 dias Selados com calor Gardner & Peel, 1986 Tecido algodão simples Tecido algodão duplo Papel crepom 3-14 dias 14-21 dias 28-56 dias 56-77 dias 28-49 dias > 63 dias Prateleira aberta Prateleira fechada Prateleira aberta Prateleira fechada Prateleira aberta Prateleira fechada Fonte: Esterilização de Artigos em Unidades de Saúde – APECIH / 1998 INVÓLUCROS – INDICAÇÃO TIPO DE INVÓLUCRO INDICAÇÃO OBSERVAÇÃO TECIDO DE ALGODÃO CRU CALOR ÚMIDO Há dificuldade de monitorização do desgaste do tecido. NBR 13456/96 PAPEL GRAU CIRÚRGICO CALOR ÚMIDO ÓXIDO DE ETILENO Especificação técnica por meio da NBR 12946/93 PAPEL CREPADO CALOR ÚMIDO ÓXIDO DE ETILENO Menor resistência à tração (projeto 23.001.04-008 / 98 PAPEL KRAFT EM DESUSO Irregularidade e inconstância na gramatura. Pode apresentar alquiltiofeno, causa náuseas e cefaléia nos indivíduos expostos FILME CALOR ÚMIDO Especificação técnica por meio da\n30. TRANSPARENTE ÓXIDO DE ETILENO NBR 13386/95 TYVEC CALOR ÚMIDO ÓXIDO DE ETILENO PLASMA DE PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO E RADIAÇÃO GAMA Alto custo NÃO TECIDO CALOR ÚMIDO ÓXIDO DE ETILENO PLASMA DE PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO _____ BIBLIOGRAFIA 1. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de controle de infecção hospitalar. Brasília, Centro de Documentação, 1985. 2. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Processamento de artigos e superfícies em estabelecimentos de saúde. 2 ed. Brasília, Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar, 1994. 3. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria n° 15/MS/SVS de 23 de agosto de 1988. Diário oficial da União da República Federativa do Brasil, Brasília 4. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria n° 2616/GM de 12 de maio de 1998. Diário Oficial da União da República Federativa do Brasil, Brasília, seção 1, n° 89, pp. 133, 13 de maio 1998. 5. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Curso de Treinamento em Controle de infecção Hospitalar, Coordenação Nacional de Controle de Infecção Hospitalar / ANVISA, 2000. 6. SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO. Guia Prático de Controle de Infecção Hospitalar – Coordenação Estadual de Controle de Infecção Hospitalar / Superintendência de Saúde, 2002. 7. ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS EM CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR. Esterilização de Artigos em Unidades de Saúde– 1998. 8. BENNETT, V.J & BRACHMAN, S. P. Hospital infections, 3a ed. Lippincot – Raven, 1998.\n31. 9. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for handwashing end hospital environmental control. Atlanta, 2002. 10. 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Astrologia e Magia Sexual: O Governo se encosta no crescimento da economia\nO Governo se encosta no crescimento da economia\nQuanto mais o tempo passa mais ficamos decepcionados com as manobras dos governistas, para que a CPI não desvende nada do governo. Dai nos vem a cabeça, o pensamento: como o poder muda as pessoas! Quem diria que um operario seria capaz de tanta truculencia, logo quem tanto defendia as CPIs e o esclarecimento dos fatos. Porque não podem ser conhecidos os dados das contas dos sindicatos pelo TCU? Porque o presidente deu esse veto? Porque os gastos da presidencia não podem ser conhecidos? É estranho muito estranho! Mas o povo que aprova esse governo como disse o do PT Mercadante, não querem saber quantos milhões de reais estao indo pelo ralo! Só querem ver o crescimento da economia e não querem ver as truculencias dos lideres do governo pra encobrir tanta robalheira! Mas o povo ainda abrira os olhos pode ter certeza.\nTemos uma oposição atuante no Senado, mesmo sem poder fazer muito, pelo menos fazem com que todos nós saibamos de tudo o que se passa nos bastidores do Governo.\nMarcadores: astros e a politica\n4 de abril de 2008 11:26\nErros do Governo Lula\nfenomenos por traz das orações\nEnergias de Marte no ano\nde olho na Lua fora de curso\nBuscando ajuda do Regente do ano\nPlanetas em transito\nAstrologia e sua aplicação\nas profissões e nossas escolhas\nNem tudo que é Lei é justo!\nPrecisa agir mais e falar menos\nmal atendimento nas agencias\no poder dos banhos\nRezemos pelo fim da dengue, no Brasil\no ano do rato e a politica.\nInfluencias de Netuno\nA luta do Senado Federal\no regente material do ano de 2008\nO FORRO CADA VEZ MAIS FORTE\nPRIVACIDADE COM FAMA NAO COMBINA\npicadas no Brasil


Meu Caderninho de Receitas: Outubro 2008\nBata as claras em neve acrescentando o açúcar sem parar de bater\naté obter um suspiro bemfirme, juntar a baunilha.\nColoque em fôrma depudim sem untar e leve ao microondas por 2 a 3\nminutos na potência alta.\nEste ficou pronto em 2 minutos e 15 segundos,\nmaspode variar dependendo do microondas.\nOpcional: Eu fiz uma caldinha de caramelo ejoguei por cima depois de pronto.\nDecorei com uvas passas.\n1. Numa panela, doure o açúcar, coloque a água e deixe ferver até dissolver todo o caramelo e ficaruma calda grossinha.\nPostado por Andréa às 08:52 Nenhum comentário:\nFantasia Cor de Rosa Sagu\n1 caixinha (200ml) de creme de leite uht\n1/3 de xícara (chá) de coco ralado\nSepare 1 litro de água e coloque o sagu de molho por 20 minutos.\nEscorra essa água e reserve.\nColoque o restante da água em uma panela e leve ao fogo até ferver.\nAbaixe o fogo, coloque o sagu na panela e\nespere cozinhar até as bolinhas ficarem transparentes.\nSe necessário, acrescente mais água quente conforme a água for secando.\nQuando o sagu estiver cozido, acrescente a groselha e deixe no fogo por mais 5 minutos.\nColoque o sagu em um recipiente, junte o restante dos ingredientes,\nPostado por Andréa às 19:00 Nenhum comentário:\nPostado por Andréa às 16:31 Nenhum comentário:\nNa máquina de pão, misture 60 gotas de corante marrom à água morna,\ne em seguida acrescente todos os demais ingredientes (menos o fubá),\nna ordem acima. Ligue no ciclo "Dough" (Massa).\nQuando o ciclo terminar, remova a massa e separe-a em 6 partes iguais.\nUmedeça as mãos, passe-as levemente sobre os pãezinhos e passe-os no fubá.\nLeve os pãezinhos crescidos ao forno e asse por 35 a 40 minutos, ou até dourar.\nTire do forno e deixe-os esfriar por 15 minutos.\nPostado por Andréa às 08:01 Nenhum comentário:\nAcessórios 20 forminhas de empada\nLeve ao forno por aproximadamente 15 minutos ou até dourarem.\nEm uma panela aqueça o óleo, refogue a cebola, o tomate e junte o peito de frango.\nAsse as casquinhas antecipadamente e recheie na hora de servir.\nPostado por Andréa às 05:51 Nenhum comentário:\n1 lata de creme de leite gelado,\nPique 1 tablete e meio do chocolate, rale o restante e reserve.\nEm um recipiente junte o chocolate picado e o leite e leve ao fogo,\nem banho maria, até derreter.\nBata na batedeira o creme de chocolate com a\nbaunilha e o creme de leite até obter um creme liso e homogêneo.\nEm taças individuais, coloque uma camada de creme,\numa camada do chocolate ralado e cubra com mais uma camada de creme.\nLeve à geladeira por, no mínimo, 4 horas. Ao servir, decore com chantilly.\nPostado por Andréa às 05:42 Nenhum comentário:\n* 200G. DE CHOCOLATE MEIO AMARGO PICADO\n* 150G. DE MANTEIGA SEM SAL\n* 180G. DE AÇÚCAR\n* 1 XÍCARA OU 140G. DE FARINHA DE TRIGO\n* 1 XÍCARA DE NOZES PICADAS RUSTICAMENTE ( EU NÃO USEI. OPTEI POR GOTAS DE CHOCOLATE)\nPREAQUEÇA O FORNO EM 180°C/356F°\nUNTE E ENFARINHE UMA FORMA RETÂNGULAR MÉDIA.DERRETA O CHOCOLATE, A MANTEIGA E O CHOCOLATE EM PÓ EM BANHO-MARIA OU NO MICROONDAS ATÉ VIRAR UM CREME.BATA ESTA MISTURA COM O AÇÚCAR. ADICIONE OS OVOS E A BAUNILHA E MISTURE BEM.ACRESCENTE A FARINHA E CONTINUE BATENDO.DESLIGUE A BATEDEIRA, JUNTE AS GOTAS DE CHOCOLATE OU AS NOZES E MISTURE DELICADAMENTE.LEVE AO FORNO POR APROXIMADAMENTE 35 MINUTOS ( FAÇA O TESTE DO PALITO - ELE DEVERÁ FICAR COM MIGALHINHAS MOLHADAS GRUDADAS).ESPERE ESFRIAR NA PRÓPRIA FORMA.CORTE EM QUADRADINHOS E SIRVA ACOMPANHADO DE SORVETE DE CREME E CALDA QUENTE DE CHOCOLATE.\nPostado por Andréa às 15:33 Nenhum comentário:\nPostado por Andréa às 12:25 Nenhum comentário:\n- Preaqueça o forno à temperatura média (180ºC).\n- Bata no liquidificador o coco, os ovos, a manteiga e o leite condensado por 3 minutos.\nJunte a farinha de trigo e bata por 15 segundos.\n- Distribua o creme em 10 forminhas de papel, próprias para muffin,\ne disponha numa assadeira.\n- Leve ao forno por 20 minutos, até dourar a superfície,\nou até que enfiando um palito nas queijadinhas ele saia limpo.\nPostado por Andréa às 11:33 Um comentário:\nMisture os três primeiros ingredientes até tornar uma massa homogênea.\nFaça umas bolinhas e coloque um pedaço de goiabada sobre cada uma.\nAsse em forno baixo por aprox. 50 minutos.\nPostado por Andréa às 10:21 Nenhum comentário:\nBata tudo no liquidificador, despeje em taças individuais, decore com pedacinhos de Bis picado e ponha no freezer por 1:30h.\nCream cheese de festa\nBati todos os ingredientes no processador.\nDepois passei uma camada generosa em fatias de pão fresco\ne coloquei no forno para aquecer.\nQuando saiu do forno já estava delicioso,\nmas aí eu povilhei queijo parmesão e "maçariquei"\naté criar uma casquinha. Bom demais!\nPostado por Andréa às 04:39 Nenhum comentário:\nMeatloaf Bolo de Carne Americano\nColoque em uma fôrma de bolo inglês, untada com manteiga.\nMisture bem os ingredientes do molho e espalhe por cima.\nAsse por 1 hora e meia.\nPostado por Andréa às 04:32 Nenhum comentário:


Visualizar licenças do servidor - Tableau\nVisualizar licenças do servidor\nAdministradores de servidor podem exibir informações de licença e chave de produto para o Tableau Server.\nComo visualizar as licenças a partir da interface do usuário na Web do Tableau Server\nComo navegar até a página de Licenças no Tableau Server depende do número de sites existentes, se um único ou vários.\nEm um servidor com um único site, clique em Configurações e Licenças:\nEm um servidor de vários sites, clique em Gerenciar todos os sites no menu do site, Configurações e Licenças:\nObservação: a opção Gerenciar todos os sites é exibida apenas quando você estiver conectado como administrador de servidor.\nEsta página exibe informações de todas as licenças ativadas em seu servidor, incluindo licenças com base em usuário (term) ou com base no núcleo.\nClique em Configuração e, em seguida, OK.\nA tabela exibe a chave do produto, data de expiração e expiração da manutenção.\nObservação: a interface na Web do TSM fornece uma quantidade limitada de informações sobre o licenciamento. Use o TSM CLI ou a interface na Web do Tableau Server para ver informações adicionais sobre o licenciamento, incluindo o número de cada tipo de licença baseadas em usuário (Creator (Criador), Explorer (Explorador) e Visualizador).\nO comando lista licenças ativadas na implantação do Tableau Server.\nObservação: os termos de licença de usuários Creator (Criador), Explorer (Explorador) e Visualizador são definidos de acordo com os termos da licença com baseadas em usuário (term license), se presente. Sendo assim, um servidor com apenas uma licença com base em núcleo terá usuários e acesso de convidado Explorer (Explorador) e Visualizador ilimitados, mas não usuários Creator (Criador). Para saber mais, consulte Usar licenças baseadas em função em um servidor com licenciamento baseado em núcleo.


No Morenão, Cene vence o Operário - Cassilândia News\nNo Morenão, Cene vence o Operário\nDepois de terminar o primeiro tempo vencendo por 2x0 (com gols de Hugo e Edinho), o Cene, por pouco, não deixou o resultado positivo escapar diante do Operário, em partida válida pela nona rodada do Campeonato Sul-mato-grossense de Futebol Profissional. O Galo, que reservou para o clássico de hoje a estréia do técnico Nielsen Elias, substituto de Itamar Bellasalma (que deixou o Galo após a última derrota do time para o Mundo Novo, no último domingo), retornou do intervalo com um ritmo mais aguerrido, e, aos 59 segundos da etapa final, descontou através de Adrian (que marcou de cabeça). Aos 30 minutos, Tadeu recebeu cruzamento de Everson e empatou para o Alvinegro.\nA alegria pelo empate durou pouco. Três minutos depois, o Furacão Amarelo conseguiu o gol que lhe garantiu a manutenção da liderança do campeonato. Em boa cobrança de falta, Alisson acertou o canto superior esquerdo das metas operarianas: 3x2 para o Cene. O jogo teve público de 467 pagantes, rendendo R$ 2.073. A nona rodada (e última do primeiro turno) prossegue amanhã, com mais quatro jogos  Rio Verde x Maracaju (Cezario Freitas, em Rio Verde de Mato Grosso); Serc x 7 de Setembro (Estádio da Serc, em Chapadão do Sul); Coxim x Mundo Novo (Estádio Municipal de Coxim); e Águia Negra x Pantanal (Ninho da Águia, em Rio Brilhante).


Entre os meus dias: Globos de Ouro 2016: os assim-assim\n(Entretanto já consegui saber quais os vencedores e depois venho cá dizer de minha justiça quanto a esse assunto. Primeiro ainda tenho de voltar cá com os piores dos piores.)\nTaraji P. Henson só não está entre as piores proque não há assim grande coisa a apontar. Só o facto de eu não gostar particularmente do vestido e parecer que se esqueceu de dar um jeitinho ao cabelo.\nEsta espécie de vestido da Kate Hudson tem uma cor gira e a ideia quase resulta. Mas é demasiado estranho. A parte de cima é um top? Não falta qualquer coisinha? Não gosto, pronto.\nAqui tenho de admitir que o facto de gostar muito de Game of Thrones me toldou o juízo. O vestido de Emilia Clarke é um bocadinho medonho, mas é mais no seu todo. A parte de baixo é linda, só que conjugada com a de cima e com o facto do vestido ser preto fica demasiado pesado. O cabelo também... hum... pronto.\nAmerica Ferrera, mais conhecida como Betty Feia, estava bem, mas eu implico com amarelos. Se fosse de outra cor era bem mais giro. E acho que o cabelo não ficou muito bem assim apanhado.\nPortia Doubleday a fazer lembrar uma armadura em forma de vestido. De qualquer forma há tão piores que ela ainda veio aqui para os assim-assim.\nGosto da cor e do corte do vestido de Joanne Froggatt. Mas há ali qualquer coisa na parte de cima que não gosto. Deve ser o facto de parecer que o vestido vai cair a qualquer momento. Isso e parecer que tem as mamas no umbigo. É capaz de ser isso.\nGiuliana Rancic de cor-de-laranja. A cor que mais detesto no mundo. Acho que não é preciso dizer mais nada. Era mudar a cor e aquelas mangas horrorosas e ficava perfeito.\nEla e Ele Ele e Ela 11 de janeiro de 2016 às 17:17\nEu pessoalmente gosto do da armadura eheh\nм♥ 12 de janeiro de 2016 às 10:45\nA Emilia Clarke está deslumbrante, mesmo com aquela parte esquisita de cima. Não fosse isso, e seria, para mim, dos melhores da noite. Adoro a parte de baixo, a cor, o facto de ser fluido. Só não gosto mesmo daquela parte de cima tão carregada, tão preto!\nEste último, as mangas são pavorosas! Medo!


#paposério – Página: 2 – Tempo de Crescer Blog\n#paposério 20 de Maio de 2017 2 de novembro de 2017 by Débora Souza\nOlá amores, tudo bem com vocês? Hoje eu vim aqui conversar com vocês sobre algumas coisas do blog e da ’em breve’ estréia do canal, preciso deixar claro aqui pra vocês como vai rolar tudo isso aqui, venho a dias pensando em formas de passar tudo o que eu quero de forma que fique tudo …\nHoje a nossa conversa será mais pessoal, como já fiz em um dos meus primeiro posts do blog, mas hoje vou contar pra você o motivo pelo qual me encantei com o mundo dos blogs e do youtube onde se Deus quiser a partir do próximo mês teremos conteúdos muito legais e que espero ajudar …\n#paposério 27 de Abril de 2017 28 de Abril de 2017 by Débora Souza\nOlá amores, tudo bem com vocês? Vamos falar hoje sobre esse assunto que hoje esta sendo muito falado, que apesar de acontecer a muito tempo, esta sendo veiculado nas mídias televisivas e nas redes sociais porque aconteceram alguns casos que chamaram a atenção de alguma forma. Porém, muito se esquece de que esse problema é …\n#paposério 5 de Abril de 2017 by Débora Souza\nTrafico infantil no Brasil e no mundo #paposério\nTodos lutando pelas nossas crianças. Todos sabemos que o trafico infantil existe, mas assim como outros assuntos dessa natureza evitamos falar e compartilhar quaisquer que seja a informação, o que acredito ser um erro, porque muitas dessas informações são relevantes para que se combata esse tipo de crime. Dados retirados do site: http://www.desaparecidosdobrasil.org/ TRÁFICO INTERNACIONAL …\nOlá amores, tudo bem? Fui indicada pela Larissa Konze para responder a TAG: Como é ser blogueira? Eu gostei muito dessa tag e espero que vocês gostem também. 1- A quanto tempo você tem blog? Resposta: 1 ano e 9 meses 2- O que você mais gosta em outros blogs? Resposta: Conteúdo inteligente, com boa escrita …\n#paposério 31 de Janeiro de 2017 2 de novembro de 2017 by Débora Souza\nVocê já parou pra pensar o quanto nós somos egoístas? Sim, EGOÍSTAS. Pensamos sempre em nós mesmos antes de pensar no próximo, deixamos de ajudar alguém porque essa ou aquela pessoa não vai nos dar nada em troca da nossa ajuda, ou deixamos de ajudar porque jugamos a pessoa pela religião, raça, classe social. Em …\n#paposério 3 de dezembro de 2016 2 de novembro de 2017 by Débora Souza\nDezembro verde #paposério\nVamos falar sobre os cuidados com nossas crianças. Primeiro veio o Outubro Rosa, já o seguinte foi o Novembro Azul e agora chegou a hora dos “Filhos do Brasil”: o “Dezembro Verde”. Uma campanha que visa alertar sobre a saúde e vida das crianças e dos adolescentes. A cor relacionada à campanha do mês de …\n#paposério 2 de dezembro de 2016 2 de novembro de 2017 by Débora Souza\nDezembro laranja #paposério\nOlá amores, tudo bem com vocês? Bom amores, hoje falaremos sobre mais assunto muito importante, esse mês de dezembro além de ser o mês de combate e prevenção a AIDS, ainda temos mais uma campanhas muito importante, a do dezembro laranja que se trata da campanha de campanha de prevenção e combate ao câncer de pele. …