Vereadores vão à justiça contra acusação de Wanderlei Barbosa que os chama de "capachos" e diz que eles tem de provar que não roubam - Conexão Tocantins - Portal de Notícias\nCom documentos oficiais em mãos, o vereador Milton Néris (PR) subiu à tribuna da Câmara de Palmas na manhã desta quinta-feira, 18, para pronunciar-se contra o deputado estadual Wanderlei Barbosa (SD) e anunciou que vai à justiça contra o parlamentar.\nCom vários apartes e manifestações de apoio de outros vereadores, Néris exibiu um extrato do boletim do Tribunal de Contas do Estado (TCE) desaprovando conta do deputado estadual Wanderlei Barbosa quando presidiu a Casa de Leis municipal. Conforme o documento, o TCE quer que o deputado pague a quantia de R$ 1,8 milhão por irregularidades na prestação de contas do exercício de 2010, quando era presidente.\nNéris se referiu também ao fato de o deputado Wanderlei Barbosa, constantemente, fazer críticas à gestão municipal . "Este cidadão disse que todos agentes políticos de Palmas estão envolvidos em lavagem de dinheiro. Me estranha que o nobre deputado tem aqui nesta casa um irmão e um cunhado. Ele faz sem citar nomes e dizer o que é. Eu já faço diferente. Trago documentos e provo o que digo e desmascaro este cidadão".\nAo final de seu pronunciamento, Néris afirmou que vai à justiça contra o deputado para que ele cite nomes e prove quais são os envolvidos na insinuação de roubo do dinheiro público. "Ele vai ser interpelado judicialmente a provar. E vai ter que pagar os prejuízos causados", disse.\nOutro que anunciou que vai interpelar judicialmente o deputado é o vereador Major Negreiros (PP). "Ele tem que pagar. Eu também vou à justiça para que ele se explique", disse. Já Claudemir Portugal pediu que Wanderlei Barbosa atue como deputado e, por exemplo, cobre o Governo do Estado investimentos em segurança. "Ele deveria ter uma conduta mais atuante como deputado, cuidando dos interesses do Estado".\nEm discurso na Assembleia Legislativa o deputado rebateu os vereadores. “As contas foram analisadas onde tem o mesmo item e a minha dificuldade foi a mesma de todos os presidentes com relação a verba indenizatória”, disse sobre suas contas. Segundo Wanderlei Barbosa os vereadores fazem acusações apenas no âmbito pessoal. “Eles não são capazes de fazer as investigações devidas mesmo eu apresentando contratos superfaturados da Prefeitura (de Palmas), deveriam se avergonhar de ser capachos e fazer trabalho parlamentar”, disse.\nO deputado acusou os vereadores ainda de ter participação na indicação de obras superfaturadas da capital onde recursos estariam sendo desviados. “Não é apenas atacando de modo pessoal eles precisam assumir função de fiscalizadores do erário e do patrimônio público. Estou pronto para o debate que me convoquem e o prefeito também e mostrarei os contratos. Quero me provem que os contratos estão errados”, afirmou.\nO deputado chegou a dizer ainda que os vereadores precisam mostrar que “não roubam”.


Liderança: empresárias dão exemplo de como enfrentar crise da Covid-19 - Sebrae\nMon Mar 01 02:23:27 BRT 2021\nLiderança: empresárias dão exemplo de como enfrentar crise da Covid-19\nVeja o depoimento de empresárias que agiram rápido para minimizar os prejuízos aos seus negócios\nMulheres empreendedoras estão demonstrando desenvoltura e liderança ao lidar com a crise nos negócios provocada pela pandemia de Covid-19. Com rapidez e assertividade, elas tomam medidas necessárias para manter a saúde financeira de suas empresas e minimizar os prejuízos.\nAgda Oliveira é dona de uma oficina mecânica em Ceilândia (DF) e diz que o período não tem sido fácil, com muitas incertezas, o que dificulta um planejamento mais rigoroso. Para enfrentar o momento de crise, ela antecipou férias dos funcionários, passou a cuidar com mais cautela das finanças da empresa, comprando o mínimo necessário e negociando com fornecedores.\nA empreendedora também reforçou a presença digital da empresa, publicando mais conteúdos no Instagram, como dicas para cuidar do carro. "Isso tem me aproximado muito dos clientes. Carro parado dá muito problema, então eu tenho ajudado nesse sentido. Eles se sentem seguros comigo, então qualquer problema que tiverem, eles vão me procurar."\nParalelamente a isso, Agda se juntou a outras empreendedoras e criou um perfil no Instagram, o Crescer no DF, divulgando as empresas de Brasília que adaptaram sua forma de trabalhar para poder funcionar durante a quarentena. "Assim a gente se divulga. Uma ajudando na divulgação da outra, o que tem dado um resultado bastante positivo para a gente."\nAlém dessas medidas, a empresária baixou os preços dos produtos e serviços da oficina, para manter o capital de giro e cumprir os compromissos financeiros assumidos antes da pandemia. “Precisei reduzir bastante a margem de lucro, algumas coisas estão a preço de custo.”\nChá para acalmar a quarentena\nJuliana Treis, dona da Chá e Arte, em Curitiba (PR), também agiu rápido para preservar seus negócios e os de seus seis franqueados. Assim que as medidas para promover o isolamento social foram tomadas, mantendo apenas o funcionamento de serviços essenciais, ela fez uma reunião por videoconferência com os franqueados para traçar planos para enfrentar a crise.\n"Alguns ficaram apreensivos, mas a maioria concordou que, neste momento, era essencial que nós continuássemos funcionando, claro, com todas os cuidados recomendados pela Organização Mundial da Saúde. Porque nós entendemos a importância de a Chá e Arte levar tranquilidade, em sermos uma ponte entre o caos e a serenidade."\nA partir de então, formaram um grupo no WhatsApp chamado "Gestão em crise", que posteriormente foi alterado para "Gestão de oportunidades". Passaram a pensar em como a empresa poderia levar mais conforto e serenidade aos clientes. Então elaboraram frases motivacionais e inspiradoras, com mensagens de otimismo, e imprimiram cartões para acompanhar todos os pedidos realizados no balcão das unidades ou por delivery.\nJuliana também compartilhou com os franqueados um conteúdo produzido pelo Sebrae sobre contenção de custos, negociação com fornecedores e planejamento do fluxo de caixa. Ela também suspendeu a taxa de publicidade dos franqueados por três meses.\nAlém disso, reforçou a presença da marca no ambiente digital e elaborou um cardápio virtual para facilitar a apresentação dos produtos. Também foram lançados planos de chá, a que os clientes podem aderir por três meses e receber os produtos em casas.\nOutra medida tomada para enfrentar a crise foi incentivar os pedidos feitos diretamente pelo WhatsApp, evitando assim a redução da margem do lucro com o pagamento da comissão cobrada pelas plataformas de entrega. Para isso, imprimiram folhetos e fizeram campanha nas redes sociais.\nOtimismo pós tempestade\nEm Carmópolis (MG), Maria Jozé Lima precisou tomar medidas difíceis para salvar sua fábrica de doces artesanais, a Mazé Doces. Com 15 toneladas de doces pré-prontos estocados, ela se viu em uma situação difícil quando foram editados os decretos de isolamento social. A primeira decisão foi dura: demitiu 60% dos funcionários. Para ser justa, ela conversou previamente com os colaboradores desligados, que ficaram protegidos pelo seguro-desemprego. Assim que a crise passar, a empresária promete contratá-los novamente.\nComo sua loja física precisou ser fechada, Mazé reforçou as vendas pelo Instagram, embora tenha sofrido algumas dificuldades com as entregas, devido à diminuição dos serviços das transportadoras. Para lidar com o estoque, ela refez o planejamento do negócio, preparando-se para quando a situação se normalizar.\n"Eu acredito que, tão logo tudo isso passe, o mercado vai ter uma retomada, e nós precisamos ter produtos em estoque. Como a gente demora em média 30 dias para preparar os doces de frutas cristalizadas, nós precisamos deixar preparado. É um risco calculado e uma estratégia de manter o emprego das pessoas que ficaram trabalhando na fábrica."\nMazé também renegociou prazos com fornecedores, de maneira que eles também não tivessem queda brusca em suas receitas. Assim, a empresária está confiante de que a crise será passageira e os negócios serão retomados como eram antes.\n"Estamos trabalhando com segurança e caminhando com a certeza de que essa tempestade logo vai passar e que virá a bonança. São momentos delicados que temos enfrentado no dia a dia, mas desistir nunca foi e nunca será uma opção."


Beach front Penthouse, La Paz - Aluguéis de temporada em La Paz, Baja California Sur - TripAdvisor\n1 de 31Vista da varanda ao ar livre\nEm frente à praia, 4000 pés quadrados + - Penthouse com três suítes master. No novo golf e tênis resort de Paraiso del Mar. Temos mais de cinco milhas da praia quase particular à nossa porta. piscina de borda infinita trezentos pés com grande banheira de hidromassagem. palapa bar na piscina, com uma das cidades famosas chefs. Pick up e drop off no aeroporto internacional de La Paz a apenas dez minutos de táxi ou van privado. cozinha completa com todas as comodidades, bar-b-que no balcão com grandes vistas sobre o mar e vista parcial para o centro da cidade. Estamos localizados na comunidade de golfe privado de Paraiso del Mar. O resort fica no final de uma península privada. Com mais de cinco milhas de intocada, praias agradáveis planas apenas fora de sua Penthouse. Apenas alguns minutos de ferry privado, da nossa área de bem-vindo e em... Ler mais\nEm frente à praia, 4000 pés quadrados + - Penthouse com três suítes master. No novo golf e tênis resort de Paraiso del Mar. Temos mais de cinco milhas da praia quase particular à nossa porta. piscina de borda infinita trezentos pés com grande banheira de hidromassagem. palapa bar na piscina, com uma das cidades famosas chefs. Pick up e drop off no aeroporto internacional de La Paz a apenas dez minutos de táxi ou van privado. cozinha completa com todas as comodidades, bar-b-que no balcão com grandes vistas sobre o mar e vista parcial para o centro da cidade. Estamos localizados na comunidade de golfe privado de Paraiso del Mar. O resort fica no final de uma península privada. Com mais de cinco milhas de intocada, praias agradáveis planas apenas fora de sua Penthouse. Apenas alguns minutos de ferry privado, da nossa área de bem-vindo e em toda a baía ao Cortez Marina. A área de pick up está a poucos passos de todo o centro de La Paz restaurantes, lojas e sites. Venha ver as eclosões tartaruga fora de nossas praias, nadar com os tubarões-baleia a apenas sentar, relaxar e desfrutar de estar na "Cidade da Paz" La Paz.\nInteração com os hóspedesNós oferecemos um gerente de propriedade no local que você interagir com perto de sua data de chegada, (três para dois semanas fora), ela ajuda com reservas, viagens de pesca, restaurantes, seus horários de chegada e até mesmo meia a cozinha para as suas necessidades e conveniência.\nUm colaborador verificado pelo FlipKey Redwood City CA\nAeroporto: La Paz International: 11,0 km\nFerrovia: Bus to San Jose del Cabo: 3,2 km\nBarca: Cortez Marina: 1,6 km\nVolaris companhias aéreas têm vôos diretamente para La Paz a partir de vários locais. Olhe-se que a área é melhor para você. Encontramos o mais fácil e mais acessível é de conduzir ou voar para San Diego e Volaris tem um ônibus que te pega no centro da cidade e transporta-lo ao aeroporto em Tijuana. Nós realmente estacionar e atravessar a fronteira, tomar táxi para o aeroporto. Mas, agora que a ponte de passeio está aberto usamos esse método principalmente por causa da localização e facilidade. As médias de estacionamento US $ 5 por noite e é fechado. (Exceto ponte) de vôo é de cerca de uma hora e meia. O preço por ingresso varia em diferentes épocas do ano, mas é sempre o melhor preço. Aero México também voa para La Paz com várias conexões diferentes em todo os estados e México.


INSTITUCIONAL: Oficina em homenagem ao dia das mães no TRF1 aborda o tema “Vida organizada – rotina prática e funcional”\nDando prosseguimento às comemorações em homenagem ao dia das mães no TRF1, na tarde dessa sexta-feira, a personal organizer Carolina Frota abordou o tema “Vida organizada – rotina prática e funcional”. Segundo a profissional, “a organização é essencial para sermos mais produtivos”. Com base nesse conceito, Carol explicou que é necessário criar uma rotina, com metas estabelecidas e que o foco seja o bem-estar familiar, “assim você não irá fazer a mesma tarefa várias vezes”, afirmou. Para isso, a personal organizer listou oito dicas de como começar a organização da casa: Comece. Não pense mais uma vez em deixar para depois; Escolha o local que mais te incomoda para começar; Estabeleça um tempo por dia para organizar; Separe os itens em categorias: Doar, Jogar fora e Consertar; Divida em categorias os itens que deixou para organizar (todas as coisas da mesma família no mesmo lugar); Planeje e organize (frequência de uso de cada item no dia a dia); Identifique com uma etiqueta o que tem em cada local; e Crie o hábito de voltar as coisas para os seus devidos lugares. Assim dificilmente ficará bagunçado. Na ocasião, Carol Frota respondeu ainda dúvidas das participantes, dando dicas de organização e deixou uma reflexão: “Se não simplificar a vida, não foi organização, foi arrumação”. RF Assessoria de Comunicação Social Tribunal Regional Federal da 1ª Região


Onde está Santiago Maldonado? – Sylvia Colombo\n4.set.2017 às 10h50\nManifestante se prepara para marcha em Buenos Aires, na última sexta-feira (Foto Infobae)\nHá um mês, esta é a pergunta que mais se escuta e se lê na Argentina. Está em todas as partes. Ganha de longe das outras preocupações atuais dos argentinos: A inflação vai cair? Carlos Tevez vai ou não voltar ao Boca Juniors? A vitória apertada de Cristina Kirchner nas PASO abre mesmo a porta para que volte à Presidência? O novo filme de Ricardo Darín tem chances de levar o Oscar? Desta vez o frio vai embora de vez? A Argentina vai mesmo ficar fora da Copa da Rússia?\nTodas essas preocupações foram para um segundo plano depois que os dias, as semanas foram passando, e nada de notícias sobre o paradeiro de Santiago Maldonado, o artesão de 28 anos que desapareceu no último dia 1 de agosto, depois de participar de um protesto de apoio à causa dos indígenas mapuche da região de Chubut.\nComo contamos em reportagem para a Folha Mundo, Maldonado havia viajado à Patagônia para apoiar manifestação de um grupo mapuche instalado aí e que exige a saída da empresa Benetton de um território comprado junto ao governo argentino nos anos 1990 e que os indígenas reclamam pertencer a eles.\nA desaparição de Maldonado foi ganhando cada vez mais amplitude nacional e internacional. Hoje, em Buenos Aires, é impossível andar pelas ruas e não ver a imagem do rapaz, barbudo e de olhos claros, em cartazes colados em muros e em pontos de ônibus. A indagação aparece em grafitis em casas, edifícios públicos e até nas faixas de pedestres. Há duas semanas, a indagação virou também um protesto que viralizou nas redes sociais. Famosos e não-famosos passaram a dizer onde estavam, o que faziam e, ao final, lançavam a pergunta: “Onde Está Santiago Maldonado?”.\nNa última sexta-feira, na Praça de Maio, diante da Casa Rosada, sede do governo argentino, houve uma imensa marcha pedindo sua reaparição, da qual participaram ativistas, famílias, gente das mais diferentes vertentes políticas. Ao final, houve confusão quando um grupo mais violento reagiu à ação das forças de segurança _houve 23 feridos e 30 pessoas foram detidas. No domingo, depois de darem depoimento, foram liberadas. O ambiente, porém, como se pode imaginar, segue tenso.\nMas por que a questão importa tanto? Em primeiro lugar, porque o fato de que uma pessoa desapareça sem deixar rastro depois de um ato reprimido pelas forças do Estado é algo a ser questionado até que se expliquem os menores detalhes e até que essa pessoa reapareça, e de preferência com vida. Em segundo, o tema ganha ainda mais relevância num país em que a repressão da ditadura militar (1976-1983) “desapareceu” com pelo menos 20 mil pessoas.\nEmbora a comparação que muitos façam deste caso com o que acontecia durante o regime dos generais não tenha cabimento _estamos em democracia, com um governo eleito pelo voto popular e com boa avaliação até aqui_ a violência de Estado é, sim, um trauma nacional que faz parte da cultura política local com o qual o presidente Macri, por mais que queira se distanciar dos acontecimentos dos anos 1970, precisa administrar com muito cuidado sob o risco de ter sua imagem desgastada.\nOrganismos sociais e de direitos humanos e partidos de oposição vêm exercendo cada vez mais pressão sobre o governo. Este, por meio de sua secretária de Segurança, Patricia Bullrich, responde que está buscando o rapaz de todas as formas, nega que tenha detido Maldonado durante a manifestação e muito menos que ele tenha sido morto e seu cadáver, escondido. Também acusa os mapuche de não deixarem que a polícia reviste seu acampamento no local. Testemunhas entre os mapuche afirmam terem visto Maldonado ser levado num dos camburões da Gendarmeria.\nÉ preciso ressaltar que os mapuche não são um grupo unificado, e seus modos de ação às vezes provocam controvérsia. Tanto no Chile quanto na Argentina, foram perseguidos e mortos durante a expansão dos limites desses Estados Nacionais no século 19. Em ambos os países se reivindica a reparação de crimes históricos cometidos contra eles e há debates sobre demarcação de terras. Por outro lado, entre as diversas tendências dentro da população mapuche _de quase 2 milhões de pessoas nos dois países_ há desde os que protestam de forma pacífica a grupos mais extremistas, que usam violência, causam incêndios e cometem atentados, o que gera imensa rejeição por parte de ambas as sociedades. É preciso ressaltar que este não é o caso da comunidade que está em Chubut. Até aqui, não usaram a violência senão para reagir, mas de fato estão ocupando parte do território da Benetton e inviabilizando o trânsito e o turismo local com barricadas e manifestações constantes. Seu líder, Facundo Jones Huala, se encontra preso na cadeia de Esquel e espera a definição de um pedido de extradição feito pelo Chile para que responda por delitos cometidos lá.\nComo se pode notar, o caso Santiago Maldonado, que nem é mapuche e nem está associado a uma causa ou partido, acabou virando o principal ator político na Argentina de hoje. Se sua desaparição continuar sem explicação, não é apenas Patricia Bullrich quem pode perder o posto, mas também o governo Macri pode chegar desgastado à eleição legislativa de outubro. Por outro lado, os kirchneristas, que abraçaram a causa Maldonado, por um lado estão ganhando pontos junto a ativistas de direitos humanos, mas por outro estão perdendo credibilidade junto aos que consideram que a desaparição do rapaz não pode virar um instrumento político.\nCristina Kirchner, em ato que pede a reaparição de Santiago Maldonado (Foto Clarín)


Resenha: Escova Progressiva Tutanat Sleek – Valentine Voodoo\n27 de dezembro de 2012 27 de julho de 2013 Marcia\nNão sou muito “fã” de ir em salões de beleza: acho caro, me sinto deslocada e nunca fica do jeito que eu quero. Por isso, eu vivo testando coisas, principalmente no meu cabelo. Faz um tempo já que eu comprei o kit escova progressiva da Tutanat Sleek de 300 ml.\nEsse kit custa R$59,90 e contém: 1 shampoo de 100 ml + 1 restauração progressiva de 100 ml + 1 máscara de 100 ml. Conclusão: em um cabelo médio/comprido, só dá para fazer uma vez a escova, por isso acho que não vale à pena, até porque quando comprei estava mais caro. 2ª conclusão: Eu quis economizar produto e usei só metade, quando fui fazer a escova, o produto evaporou e a escova não funcionou. Por isso fiz de novo só na franja e deu super certo!\nVantagens e desvantagens do kit escova progressiva Tutanat Sleek 300 ml.\nSeria um bom custo-benefício comprar apenas a restauração progressiva de 300 ml (veja aqui) e também custa R$59,90. Acredito que dê para fazer duas ou três escovas progressivas em um cabelo médio, aí sim compensa. Porque no lugar do shampoo você pode usar um outro shampoo anti-resíduos e uma outra máscara de hidratação, acho que dá o mesmo efeito, vou testar na próxima e faço um update neste post.\nKit Escova Progressiva Tutanat – Modo de Usar:\nAplique o shampoo e enxague. Seque com o auxílio do secador, retirando o excesso de água.\nEm seguida, passe a prancha pelo menos 3 vezes em cada mecha. Espere esfriar os fios, depois lave com o shampoo.\nAplique a máscara, enluvando mecha a mecha. Deixe agir por 5 minutos e enxague bem.\nPróximo post Dica de Seriado: New Girl\nUm comentário em “Resenha: Escova Progressiva Tutanat Sleek”


e-Book Plr Jardim Guaianazes – Produto Digital\ne-Book Plr Jardim Guaianazes em Português com direito de revenda\nEbook Plr para revenda em Português Jardim Guaianazes Ganhe dinheiro online agora mesmo. Com esse pacote Plr vc já pode sair vendendo seus ebooks.\nebook plr para revender e ficar com 100% dos lucros, curso de tráfego e vendas online incluso. Tenha um poderoso acervo de Produtos Digitais e E-books PLR a sua disposição. Produtos Digitais Prontos Jardim Guaianazes, cidade de São Paulo. Apenas Copie e Cole. Fizemos Todo Trabalho. Funil de Vendas Por Email.\nLivros eletrônicos atualizados 2020 Jardim Guaianazes\nGanhar dinheiro com nichos sempre lucrativos em 2020 – uma lista abrangente para ajudar você a escolher seu nicho plr em Jardim Guaianazes na cidade de São Paulo.\nEbooks PLR Em Português Qualidade Premium!” Alta Qualidade Private Label Rights. Agora Você Pode Marcar e Revender Com Seu Próprio Nome e Ganhar ai no seu bairro Jardim Guaianazes na cidade de São Paulo.\nVocê que mora na região Jardim Guaianazes na cidade de São Paulo pode navegar pelas diferentes categorias e escolher o seu nicho de mercado, ainda temos os sites parceiros que fornecem muito conteúdo nessa área de ebook para revenda plr em portugues: Loja Virtual e-Books Plrs, Clube do Plr, Cursos Hotmart e Monetizze, ebook plr, PLR Brasil, você pode acessar esses sites e encontrar uma forma descomplicada, fácil e rápida para criar o seu negócio da Internet.\nEsse é provavelmente o nicho mais pesquisado on-line e é simples comprar tráfego. O nicho de renda on-line constantemente apresenta novos produtos informativos e, embora não seja o melhor site para um novato em mensagens instantâneas, é um ótimo nicho sempre-verde para um profissional de marketing experiente, pronto para criar uma lista forte e obter uma renda sustentável ai na sua cidade em São Paulo e na sua região Jardim Guaianazes.\nTrabalhe Como Produtor De Conteúdos. Com Vendas De Infoprodutos, E-books PLRs. Comece a ganhar dinheiro online hoje mesmo. Com suas Vendas Dos Infoprodutos no seu bairro Jardim Guaianazes em toda a cidade de São Paulo.\nComece o seu negócio na Internet em Jardim Guaianazes na grande São Paulo, tenha todo o material disponível com apenas um clique e tenha uma renda infinita vendendo produtos digitais, ebooks plrs, plugins, temas, ferramentas para produtores digitais, banco de e-mails, cursos e muito mais…


World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. Doença celíaca. Abril de PDF\nDownload "World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. Doença celíaca. Abril de 2012"\nBeatriz di Azevedo Garrau\n1 Page 1 World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Doença celíaca Abril de 2012 Equipe de revisão Julio C. Bai (Presidente, Argentina) Michael Fried (Suíça) Gino Roberto Corazza (Itália) Detlef Schuppan (Alemanha) Michael Farthing (Reino Unido) Carlo Catassi (Itália) Luigi Greco (Itália) Henry Cohen (Uruguai) Carolina Ciacci (Itália) Alessio Fasano (EUA) Andrea González (Argentina) Justus H. Krabshuis (França) Anton LeMair (Holanda) World Gastroenterology Organisation, 2013\n2 Page 2 Conteúdo Conteúdo 2 1 Definições 4 2 Pontos-chave 4 3 Epidemiologia 5 4 Diagnóstico da doença celíaca 8 5. Manejo da doença celíaca 10 Referências 15 Lista de tabelas Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Classificação de Marsh modificada das lesões do intestino delgado induzidas pelo glúten [33,34] 9 Fatores-chave a considerar para garantir um diagnóstico histológico confiável 20 Faixas de sensibilidade e especificidade dos testes sorológicos de doença celíaca, conforme as revisões sistemáticas e estudos em populações de baixo e alto risco 53 Entidades nosológicas com alterações da mucosa semelhantes às da doença celíaca 86 Tabela 5 Cascata para o diagnóstico da doença celíaca 9 Tabela 6 Tabela 7 Cereais, amidos e farinhas não permitidos na dieta livre de glúten 19 Cereais, farinhas e amidos livres de glúten permitidos na dieta livre de glúten 120 Lista de figuras Fig. 1 O iceberg celíaco 6 Fig. 2 Diagnóstico da doença celíaca 9 World Gastroenterology Organisation, 2013\n3 World Gastroenterology Organisation, 2013 Page 3\n4 Page 4 1 Definições A doença celíaca (DC) é uma forma crônica de enteropatia de mecanismo imunológico que afeta o intestino delgado de crianças e adultos geneticamente predispostos, precipitada pela ingestão de alimentos contendo glúten . Também é conhecida como espru celíaco, enteropatia sensível ao glúten ou espru não tropical. O glúten pode ser definido como a massa proteica gomosa que fica depois de lavar a massa de trigo para eliminar o amido . O glúten está presente no trigo, no centeio, e na cevada, e confere à massa de farinha as propriedades de cozedura desejadas. Ele é amplamente utilizado na elaboração de alimentos. A exposição ao glúten pode criar condições propícias para o aparecimento de certas patologias em humanos, sendo a doença celíaca a mais conhecida . A doença celíaca é somente uma das tantas possíveis reações ao glúten. Outros transtornos dependentes do glúten mediados imunologicamente são a alergia ao trigo e a sensibilidade ao glúten, mas eles não constituem doença celíaca . A alergia ao trigo é uma reação imunológica adversa desencadeada pelas proteínas de trigo, mediada por IgE. Pode ser classificada em quatro categorias, dependendo da via de exposição aos alérgenos e os mecanismos imunológicos de base : Alergia alimentar clássica que afeta a pele, o trato gastrointestinal ou as vias respiratórias, Anafilaxia induzida pelo exercício Rinite e asma ocupacionais (asma do padeiro) Urticária de contato A sensibilidade ao glúten não doença celíaca é um transtorno relacionado com o glúten, considerado quando aparecem reações (sintomas) ao glúten que não envolvem mecanismos alérgicos ou autoimunes. Os pacientes com sensibilidade ao glúten não doença celíaca têm uma histologia duodenal aparentemente normal e não apresentam autoanticorpos específicos da doença celíaca (transglutaminase tecidual e anticorpos antiendomísio) . 2 Pontos-chave O glúten, e as proteínas relacionadas, presentes no trigo, centeio e cevada constituem os antígenos externos que causam a doença celíaca. A DC aparece quase exclusivamente em pacientes que expressam moléculas MHC classe II HLA-DQ2 e HLA-DQ8. A prevalência da doença celíaca na população adulta varia em termos gerais entre uma pessoa a cada 100 e uma a cada 300 em quase todo o planeta. Os parentes de primeiro grau e (em menor medida) de segundo grau têm maior risco de apresentar DC. A apresentação clínica da doença é muito variável, e tanto a doença como seus sintomas podem aparecer em qualquer fase da vida. Muitos pacientes com World Gastroenterology Organisation, 2013\n5 Page 5 doença celíaca têm sintomas escassos ou atípicos, enquanto uma minoria dos pacientes padece de má absorção (doença celíaca clássica). Os pacientes com doença celíaca ativa (com manifestações clínicas) têm maior risco de complicações, incluindo a morte, quando comparados com a população geral. No entanto, esta diferença na frequência de complicações maiores parece se normalizar após 3-5 anos de uma estrita dieta sem glúten. Os achados chave para o diagnóstico incluem: Alterações histológicas achadas na biopsia intestinal, caracterizadas por hiperplasia de criptas, linfocitose intraepitelial, e destruição do revestimento epitelial superficial Evidência de que a enteropatia do intestino delgado depende do glúten, a saber, anticorpos positivos específicos da doença celíaca e/ou melhora clínica e/ou histológica em resposta a uma dieta sem glúten Os testes sorológicos podem: Confirmar a doença celíaca em pacientes com enteropatia característica demonstrada Pesquisar as pessoas em situação de risco Identificar os pacientes para os quais a biopsia poderia ser justificada Estudar os pacientes com maior risco de apresentar essa doença A presença de autoanticorpos dirigidos contra a transglutaminase-2 (TG-2) sugere que a doença celíaca tem um componente autoimune. Nos adultos, a doença celíaca é diagnosticada, em média, mais de 10 anos após o aparecimento dos primeiros sintomas. Os pacientes com DC não deveriam consumir produtos contendo trigo, centeio ou cevada. Os pacientes precisam geralmente seguir uma dieta estrita, suprimindo o glúten pelo resto da vida. A aveia pode ser ingerida, mas está frequentemente contaminada com trigo, e às vezes é difícil conseguir aveia pura. Há um pequeno subgrupo de pacientes com DC (menos de 5%) que podem também não tolerar a aveia pura. 3 Epidemiologia Introdução A doença celíaca é comum em todo mundo e afeta cerca de um a cada 100 e um a cada 300 indivíduos da população . Esta prevalência é significativamente maior do que aquela reconhecida há 20 anos . A epidemiologia da DC é semelhante a um iceberg: há mais casos não diagnosticados (abaixo da linha d água) do que diagnosticados (acima da linha d água).  (Fig. 1). O risco de padecer doença celíaca é muito maior nos parentes de primeiro grau (até 10%) e menor nos parentes de segundo grau, pessoas com diabetes e outras doenças autoimunes, síndrome de Down, e outras doenças associadas . World Gastroenterology Organisation, 2013\n6 Page 6 A doença pode se desenvolver como quadro clinicamente severo durante a gravidez, ou durante o puerpério, em até 17% das pacientes . A relação mulher-homem é de 2: 1. Prevalência e incidência A prevalência de doença celíaca o número de casos presentes em uma população em um momento determinado é 1% em nível mundial, mas foram demonstradas grandes variações entre os países . Um estudo multicêntrico recente na Europa confirmou isto, com uma prevalência que varia entre 2% na Finlândia e 0,3% na Alemanha . Estudos recentes revelaram que o número de casos novos de DC achados em um determinado período em uma população determinada (incidência) está aumentando nos Estados Unidos e na Europa [5,10]. Fig. 1 O iceberg celíaco. Os especialistas concordam na imagem do iceberg (Fig. 1): a prevalência aqui se reflete no tamanho total do iceberg, enquanto a área abaixo da linha d'água representa o número total de casos não diagnosticados em determinada população e tempo. A área acima da linha d'água -a ponta do iceberg- representa o número de casos clinicamente diagnosticados . Pensa-se que a proporção de casos de DC diagnosticados e não diagnosticados varia muito de um país para outro (1: 2 na Finlândia, 1: 20 na Argentina e nos Estados Unidos) [7,11,12]. Isto sugere que a maioria dos casos de doença celíaca permanecem indetectáveis se não são feitos rastreamentos na população. World Gastroenterology Organisation, 2013\n7 Page 7 Existem várias razões para explicar o aumento da prevalência da doença celíaca. Uma delas é o reconhecimento da ampla variabilidade clínica do transtorno, que vai desde pacientes com apresentações clínicas clássicas até pacientes com manifestações clínicas consideradas atípicas ou não clássicas. Além disso, os pacientes também podem apresentar uma evolução clínica mono ou oligossintomática . Por último, também é possível ter doença celíaca sem apresentar nenhum sintoma. As características clínicas podem variar ao longo da vida do paciente. Não há diferenças substanciais entre pacientes sintomáticos e pacientes "detectados por pesquisas na população" em nenhum dos países ou zonas geográficas nos quais foram realizados estudos epidemiológicos. Um estudo chave realizado por Fasano e col. em 2003  encontrou as seguintes prevalências da DC: Parentes de primeiro grau em risco: um a cada 10 Parentes de segundo grau em risco: um a cada 39 Pacientes sintomáticos em risco: um em 56 Os grupos que não estão em risco: um em 100 Aceita-se hoje que o tamanho total do iceberg é mais ou menos o mesmo na maior parte das zonas onde foi explorada a prevalência, com a exceção da África subsaariana, China e Japão . No entanto, o nível da "linha d água" pode diferir de um continente para outro. Na Europa e nos Estados Unidos, por exemplo, a prevalência é similar na população sadia e nos grupos "de risco", mas o iceberg parece estar mais submerso nos EUA, onde são diagnosticados menos casos do que na Europa. A doença celíaca está associada com a prevalência dos alelos HLA-DQ2, e, em menor grau, do DQ8. Também está associada com um haplótipo ancestral muito estendido incluindo HLA classes I e II (A, B, DR, DQ) . Esta é uma condição necessária mas não suficiente para desenvolver a doença celíaca. A pesquisa sugere que, apesar de serem fundamentais na patogênese da doença celíaca, os haplótipos HLA conferem sozinhos entre 35-40% da predisposição genética . Estudos recentes sobre o genoma têm tentado encontrar regiões genômicas não HLA associadas com a doença celíaca. Até a presente data, foram identificadas 40 dessas regiões genômicas contendo 64 genes candidatos. No conjunto, essas regiões explicam somente cerca de 5% da herança genética . A carga de glúten é um fator chave; não existe doença celíaca sem glúten. Etnia Os primeiros estudos epidemiológicos consideravam a doença celíaca como uma doença dos indivíduos de origem caucasiano, principalmente da Europa e da América do Norte . No entanto, apesar de não dispor de informação epidemiológica de todo o mundo, outros estudos em outras áreas mostraram uma prevalência semelhante [12,16,17]. Alguns desses estudos detectaram doença celíaca entre indivíduos de origem ameríndia ou afro-americana [18,19]. Pesquisas recentes demonstram que a doença celíaca é um transtorno comum no norte da África , Oriente Médio , Índia , e Paquistão . Relatórios mais recentes procedentes da China demonstraram que tanto os alelos HLA-DQ que predispõem à doença celíaca como a doença celíaca não são raros, pelos menos, nas províncias de Jiangsu e Zhejiang . Em resumo, é provável que a distribuição mundial de alimentos contendo glúten, os genótipos predisponentes e World Gastroenterology Organisation, 2013\n8 Page 8 os fatores implicados na patogênese da doença celíaca sejam responsáveis pelo aparecimento generalizado e quase universal desta doença. 4 Diagnóstico da doença celíaca Introdução O considerável aumento do número de pacientes com diagnóstico de doença celíaca está relacionado com o reconhecimento de uma amplíssima variedade de manifestações clínicas da doença [1,24-26], o desenvolvimento de testes de detecção precisos, e também certo aumento da incidência. No âmbito clínico, foi observada uma ampla gama de sintomas: Doença celíaca clássica: principalmente sintomas gastrointestinais (diarreia, desnutrição, perda de peso, esteatorreia e edema secundário à hipoalbuminemia). Não clássica: nesta categoria, os pacientes podem apresentar sintomas gastrointestinais (dor abdominal, sintomas de refluxo gastroesofágico, vômitos, prisão de ventre, sintomas similares à síndrome do cólon irritável, distensão abdominal, borborigmos, etc.), o sintomas não gastrointestinais, também conhecidos como manifestações extra-intestinais (sem sintomas gastrointestinais). Esses pacientes costumam ser monossintomáticos ou oligossintomáticos. Doença celíaca assintomática (também conhecida no passado como doença celíaca silenciosa): o paciente declara não ter absolutamente nenhum sintoma, até mesmo em resposta a um interrogatório detalhado, apesar de apresentar uma lesão intestinal característica. No entanto, há estudos sobre o efeito de uma dieta livre de glúten em pacientes que eram assintomáticos no momento do diagnóstico, que mostram uma melhoria na sua qualidade de vida  e, portanto, reforçam a decisão de continuar com a restrição dietética em longo prazo . Essa diversidade de sintomas constitui um verdadeiro desafio para os profissionais de saúde que não estão familiarizados com a doença celíaca. Diagnóstico atual. Na prática atual, o diagnóstico de doença celíaca (Fig. 2) é baseado em uma biopsia intestinal e na presença concomitante de uma sorologia positiva específica para DC [6,29]. A maioria dos pacientes não precisa uma segunda biopsia (pós-tratamento) se responderam satisfatoriamente ao tratamento específico; essas biopsias deveriam ser reservadas para pacientes nos quais a primeira biopsia e os testes sorológicos não são conclusivos (por exemplo, enteropatia soronegativa) ou para pacientes que não respondem apesar de estar recebendo uma dieta restrita livre de glúten . Os testes de provocação com glúten, nos quais se reintroduz o agente agressor em paciente que está em dieta restrita, devem ser reservadas para os pacientes que estão recebendo tratamento, mas que têm um diagnóstico duvidoso [31,32]. World Gastroenterology Organisation, 2013\n9 Page 9 Testes diagnósticos Biopsia intestinal Uma biopsia intestinal positiva, junto com sorologia também positiva representam o padrão ouro do diagnóstico da doença celíaca. Em 1992, Marsh examinou a intensidade da lesão observada na mucosa de pacientes com doença celíaca que, sendo tratados, estão expostos a quantidades crescentes de glúten. Uma classificação de Marsh modificada é amplamente utilizada agora para o diagnóstico da doença celíaca na prática clínica [25,31]. Características histológicas da doença celíaca O dano histológico é considerado característico, mas não patognomônico, da doença celíaca, uma vez que foram observadas lesões similares em vários outros transtornos. A doença celíaca afeta a mucosa do intestino delgado proximal, com lesões menos severas ao aproximar-se do intestino delgado distal, apesar de, em casos graves, se estender até o íleo . Fig. 2 Diagnóstico da doença celíaca. Suspeita clínica (Sem dieta livre de glúten) Baixa Alta Pesquisa sorológica* Biopsia do intestino delgado Pesquisas sorológicas Todos os testes são negativos Um dos testes é positivo 1. Sorologia Pos + Histologia Neg Revisar ou repetir a biopsia após 1-2 anos Organizar o seguimento do paciente 2. Sorologia Pos + Histologia Pos Doença celíaca confirmada O diagnóstico é descartado Biopsia do intestino delgado 3. Sorologia Neg + Histologia Pos Considerar outras causas de enterite se não for encontrada nenhuma causa, tratar como Doença Celíaca: Genótipo HLA** 4. Sorologia Neg + Histologia Neg O diagnóstico é descartado * Transglutaminase tecidual IgA ou anticorpo antiendomísio DQP anticorpos IgG ** A ausência de alelos codificando para DQ2, DQ8 tornam improvável o diagnóstico de Doença Celíaca. World Gastroenterology Organisation, 2013\n10 A severidade e extensão do dano histológico parecem correlatar com a intensidade dos sintomas clínicos. O dano proximal pode ser muito leve nos casos atípicos ou silentes, com pouca ou nenhuma anomalia histológica detectável no intestino . Anomalias nas mucosa gástrica e retal podem ser observadas em alguns casos. A lesão no duodeno / jejum superior pode ser irregular, o que pode ser omitido no diagnóstico se a amostra da mucosa for insuficiente . Devem ser tomadas pelo menos quatro amostras de biopsia - três da segunda parte do duodeno, distal à papila, e uma do bulbo duodenal. O diagnóstico histológico negativo pode justificar uma segunda biopsia em pacientes selecionados com autoanticorpos positivos, tais como os anticorpos antiendomísio (EMA). As amostras para biopsias tomadas do duodeno proximal, acima da papila de Vater, podem apresentar artefatos (por exemplo, estiramento das vilosidades) produzidos pelas glândulas de Brunner na submucosa, que podem ser falsamente interpretados como mucosa plana. No microscópio óptico, os achados histológicos mais característicos dos pacientes que estão recebendo uma dieta contendo glúten são : Vilosidades aplainadas ou atrofiadas Hiperplasia das criptas Infiltrado mononuclear na lâmina própria Alterações epiteliais, incluindo anomalias estruturais nas células epiteliais Infiltração intraepitelial de linfócitos Uma série de estudos bem desenhados por Marsh  permite interpretar uma gama variada de danos à mucosa induzidas pelo glúten, como alterações histológicas celíacas que são categorizadas como variando de mucosa normal até vilosidades completamente planas. A classificação de Marsh modificada [33,34] é extensamente utilizada na prática clínica (Tabela 1). Tabela 1 Classificação de Marsh modificada de lesões do intestino delgado induzidas pelo glúten [33,34] Fase 0 Mucosa pré-infiltrativa; até 30% dos pacientes com dermatite herpetiforme (DH) ou ataxia por glúten têm espécimes de biopsia do intestino delgado de aspecto normal Fase 1 Aumento do número de linfócitos intraepiteliais (LIE) para mais de 30 por 100 enterócitos Fase 2 Fase 3 Hiperplasia das criptas. Além do aumento de LIE, há um aumento da profundidade das criptas sem redução da altura das vilosidades. A estimulação com glúten pode induzir essas alterações, que também podem ser vistas em 20% dos pacientes não tratados com dermatite herpetiforme e com doença celíaca Atrofia das vilosidades: A, parcial, B, subtotal, C, total. Esta é a lesão celíaca clássica, encontrada em 40% dos pacientes com DH. Apesar de apresentar lesões intensas na mucosa, muitos indivíduos são assintomáticos e, portanto,\n11 Guías Mundiales de la WGO (versión largo) 2 classificados como casos subclínicos ou silentes. Esta lesão é característica, mas não patognomônica da doença celíaca; também pode ser vista na giardíase severa, na sensibilidade aos alimentos nos lactentes, na doença do enxertoversus-hospedeiro, na isquemia crônica do intestino delgado, no espru tropical, nas deficiências de imunoglobulinas e outras imunodeficiências, e na rejeição de enxerto autólogo. Considerações gerais sobre o diagnóstico histológico A biopsia intestinal junto com sorologia positiva representa o atual padrão-ouro para o diagnóstico da DC. Os achados histológicos não são patognomônicos do transtorno. Porém, o exame histológico nem sempre permite um correto diagnóstico da doença celíaca. Um diagnóstico histológico correto requer uma série de fatores relacionados ao número de amostras, a qualidade, o processamento e a leitura das amostras. Uma recente análise da aderência às diretrizes atuais mostrou que 66% de mais de procedimentos de biopsia realizadas nos Estados Unidos obtiveram menor quantidade do número recomendado de amostras. O mesmo estudo mostrou que havia uma relação direta entre o número de amostras por procedimento e o número de novos pacientes diagnosticados com doença celíaca. Devido ao aspecto subjetivo da análise histopatológica, é importante ter acesso à experiência do patologista (Tabela 2). A literatura mostra evidência de um desempenho subótimo na histologia da biopsia para o diagnóstico de doença celíaca na prática clínica . Tabela 2 Fatores chave a considerar para garantir um diagnóstico histológico confiável Quantidade de biopsias obtidas Qualidade das amostras das biopsias Manipulação das amostras Lesão da mucosa em mosaico Diferentes graus de lesão Interpretação histológica subjetiva Papel da endoscopia em pacientes com suspeita de doença celíaca Durante os últimos 20 anos, a endoscopia gastrointestinal superior ganhou importância como um procedimento que permite amostragem histológica da mucosa, por ser menos invasiva e demorada do que a biopsia por via oral. O procedimento endoscópico também permite a observação incidental das características duodenoscópicas típicas que são altamente preditivas da doença [37,38]. Embora a endoscopia possa fornecer uma indicação para biopsia intestinal em pacientes que estão sendo examinados por outras razões, além da suspeita de doença celíaca, pode não ser suficientemente sensível para detectar a doença . Os achados endoscópicos característicos incluem : Pregas em fatias, com fissuras e aspecto mosaico Pregas achatadas Pregas de tamanho reduzido e/ou que desaparecem com a insuflação máxima\n12 Guías Mundiales de la WGO (versión largo) 3 Se a endoscopia produzir resultados deste tipo, se faz necessária uma biopsia duodenal. Pelo contrário, uma suspeita clínica de doença celíaca requer uma biopsia do intestino delgado, inclusive com uma duodenoscopia de aspecto normal. Anticorpos séricos de suspeita e diagnóstico da doença celíaca Os testes sorológicos específicos da doença celíaca utilizados durante mais de 20 anos são importantes por dois motivos: para selecionar os pacientes que devem se submeter à biopsia por ser apropriada, e para confirmar o diagnóstico nos casos em que foi detectada uma enteropatia [36, 41]. Vários marcadores sorológicos demonstraram repetidamente em muitos estudos ser altamente sensíveis e específicos da doença celíaca não tratada. Na base dos antígenos alvo, os testes sorológicos para a doença celíaca podem ser divididos em dois grupos [41,42]: Autoanticorpos: testes de anticorpos antiendomísio (EMA) e anti-transglutaminase tecidual (ttg) MA) Anticorpos dirigidos contra o agente agressor (gliadina): Anticorpos antigliadina convencionais (AGA) (hoje considerados obsoletos para fins diagnósticos) Anticorpos contra os peptídeos de gliadina desamidados sintéticos (DGPs) Todos esses anticorpos são baseados na imunoglobulina A (IgA) ou imunoglobulina G (IgG). Especificamente, os testes baseados em IgG são úteis para a detecção da doença celíaca em pacientes selecionados com deficiência de IgA. IgA EMA Os anticorpos IgA EMA ligam-se ao endomísio, o tecido conjuntivo localizado ao redor do músculo liso, produzindo um padrão de coloração característico que pode ser visualizado com imunofluorescência indireta . O resultado do teste é informado simplesmente como positivo ou negativo, uma vez que até títulos baixos de anticorpos séricos IgA antiendomísio são específicos para doença celíaca. O teste é caro, dependente do observador, demandante do ponto de vista do pessoal de laboratório, e sua correta interpretação requer a colaboração de pessoas experientes. O antígeno alvo tem sido identificado como a transglutaminase tecidual (transglutaminase 2). Os testes para anticorpos IgA antiendomísio são moderadamente sensíveis (cerca de 80%) e altamente específicos (com cerca de 100% de especificidade) para a doença celíaca não tratada (ativa) . IgA ttg O antígeno contra o qual são dirigidos os EMAs é ttg. Os anticorpos anti-ttg são altamente sensíveis e específicos para o diagnóstico da DC . Os testes de imunoensaio enzimático (ELISA) para anticorpos IgA anti-ttg estão muito difundidas e são mais fáceis de realizar; dependem menos do observador, e são menos custosas que o ensaio de imunofluorescência usado para detectar anticorpos IgA EMA [41,42]. A exatidão diagnóstica dos ensaios de IgA anti-ttg tem melhorado muito\n13 Guías Mundiales de la WGO (versión largo) 4 graças à incorporação do uso de ttg humana em lugar das preparações de ttg não humanas (com pior exatidão diagnóstica) usadas antes nos kits de imunoensaio. Hoje em dia, os anticorpos ttg são utilizadas em todo mundo, mas ainda há diferenças substanciais entre os diferentes kits comerciais disponíveis, os pontos de corte sugeridos pelos fabricantes, e a normalização das técnicas de laboratório . Recentemente foi desenvolvido um método rápido que detecta anticorpos contra o antígeno auto-ttg (glóbulos vermelhos) liberado durante a hemólise e que forma complexos com anticorpos ttg-específicos da classe IgA. O teste pode ser realizado em poucos minutos no momento da consulta . O método pode ajudar a tomar decisões rápidas e sua precisão diagnóstica é bem parecida à do teste de ttg convencional . No entanto, como o teste rápido pode ter resultados falsos positivos e falsos negativos, não deveria substituir o diagnóstico sorológico e histológico. Ensaios AGA IgA e AGA IgG As gliadinas são os principais componentes das proteínas de reserva de trigo coletivamente chamadas de glúten. A gliadina purificada é fácil de conseguir e é utilizada como antígeno nos testes ELISA para detectar anticorpos antigliadina no soro. Os níveis séricos dos anticorpos antigliadina estão frequentemente elevados na doença celíaca não tratada, e os ensaios antigliadina têm sido utilizados como ajuda para o diagnóstico há anos. Apesar destes testes terem sensibilidade e especificidade moderadas, como os testes de IgA são superiores a IgG, seu valor preditivo positivo na população geral é relativamente baixo [41,42]. Os testes AGA não são mais recomendados de rotina para o diagnóstico da doença celíaca, devido a sua menor sensibilidade e especificidade. No entanto, hoje são os únicos biomarcadores que podem estar presentes nos pacientes com sensibilidade ao glúten não celíaca . Anticorpos DGP IgA e IgG Um ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) baseado na detecção de uma combinação de peptídeos sintéticos de gliadina desamidada (DGP) foi introduzido alguns anos atrás; a pesquisa clínica demonstrou que este ensaio tem um nível muito alto de precisão diagnóstica nas populações de alto e baixo risco, muito semelhante aos testes de autoanticorpos [47,48]. Os estudos demonstraram que a detecção da classe IgG é altamente sensível e específica para a suspeita de doença celíaca em geral, e também para a detecção da doença nos casos ttg-soronegativos e em pacientes com deficiência seletiva de IgA. Mais recentemente, os dois testes de DGP foram combinados em um único ensaio, incluindo determinações de IgA e de IgG em ttg . Os primeiros estudos mostraram um alto nível de sensibilidade, mas também, como esperado, baixa especificidade. No entanto, isso pode ser melhorado com a adição de outros testes.\n14 Guías Mundiales de la WGO (versión largo) 5 Considerações gerais sobre os anticorpos séricos A precisão e a fiabilidade dos testes sorológicos foram estabelecidas em estudos de pesquisa realizados em condições experimentais, e podem não refletir o nível de precisão obtido depois na prática clínica . Os estudos informando o melhor desempenho dos testes de anticorpos foram realizados com casos e controles selecionados e/ou em populações com alta prevalência da doença. Os testes realizados em pacientes de populações de baixo risco mostraram que a sensibilidade e a especificidade de todos os testes de anticorpos são afetadas . Em populações de baixo risco, enquanto os valores preditivos negativos de diferentes testes são muito altos, os valores preditivos positivos são baixos. Neste contexto, a precisão diagnóstica da sorologia poderia ser melhorada aumentando os valores de corte alcançando 100% dos valores preditivos positivos, ou adicionando outros testes sorológicos simultânea ou consecutivamente. Com a última estratégia, a concordância dos resultados (se os resultados de ambos os testes forem positivos ou negativos) insinuaria valores muito altos de sensibilidade e especificidade, bem como valores preditivos positivos e negativos. Os anticorpos transglutaminase tecidular parecem ser de valor limitado em crianças menores de 2-3 anos de idade, e alguns estudos demonstraram que os testes de DGP obtêm melhores resultados e permitem uma melhor detecção. Costuma ocorrer os resultados sorológicos serem geralmente negativos em pacientes com enteropatia moderada (Graus 1, 2, ou 3b de Marsh) . Porém, isso estava baseado nos AGA e EMAs convencionais como únicos biomarcadores. Com a introdução de ttg e DGP a sensibilidade para a detecção de pacientes com enteropatia moderada (Marsh 2) aumentou (Tabela 3). Tabela 3 Faixas de sensibilidade e especificidade dos testes sorológicos de doença celíaca, conforme revisões sistemáticas e estudos em populações de baixo e alto risco Sensibilidade (%) Especificidade (%) IgA AGA * < IgG AGA * IgA EMA * IgA ttg * IgA DGP * IgG DGP IgA + IgG DGP IgA e IgG DGP e ttg Nota: Existe uma considerável heterogeneidade entre os estudos. Os dados reportados foram obtidos de revisões sistemáticas (*) [31,50,51] e de um estudo baseado na população incluindo populações de alto e baixo risco ( ) [48,52,53]. AGA: anticorpos antigliadina; DGP: peptídeo de gliadina desamidada; EMA: anticorpos antiendomísio; IgA: imunoglobulina A; IgG: imunoglobulina G; ttg: transglutaminase tecidual. Escolha do teste sorológico mais adequado em diferentes cenários clínicos 1. Para confirmar dependência do glúten em pacientes com enteropatia (diagnóstico): tanto EMA IgA, ttg IgA e IgG, como DGP IgA funcionam de maneira\n15 Guías Mundiales de la WGO (versión largo) 6 semelhante, oferecendo os substitutos mais valiosos para a dependência do glúten. DGP IgG parece ser muito útil nos pacientes com deficiência de IgA e para alguns pacientes EMA negativos e ttg negativos. 2. Para selecionar os pacientes para biopsia duodenal: para reduzir a necessidade de biopsias duodenais, e na base de diferentes exatidões dos testes sorológicos, uma série de algoritmos sorológicos é utilizada para selecionar os pacientes para biopsia em diferentes situações clínicas. Na população geral (triagem). ttg e DGP mostram um rendimento semelhante e têm alta sensibilidade. Estes testes têm valores preditivos positivos baixos em populações de baixo risco. Um algoritmo sorológico, que utiliza uma série de testes de blindagem mais específicos (por exemplo, EMA), foi então amplamente usado para melhorar a exatidão diagnóstica na população geral. Um estudo recente sugere que o único ensaio que detecta os subtipos IgA e IgG de ttg e DGP é o teste mais sensível. O uso de dois testes em forma simultânea ou em série (por exemplo, DGP / ttg IgA e IgG, além de ttg IgA ou DGP IgA ou DGP IgG) fornece os valores preditivos positivos e negativos mais altos. Portanto, a combinação dos testes melhora a detecção de casos. Busca ativa de casos nas populações de alto risco. Quaisquer dos ensaios pode ser utilizado como ensaio único, pois todos eles mostram um resultado semelhante, com um único teste, ou em combinação. Aqui, a combinação de testes não melhora o achado de casos. O teste de EMA requer observadores especializados, e a realização de testes de ELISA para detectar anticorpos ttg deveria ser recomendado, portanto, nas condições de pouca experiência ou perícia. Aspectos clínicos e sintomas chave 1. Em adultos com doença celíaca clássica: Diarreia crónica (antigamente era considerada o sintoma mais comum) Perda de peso Anemia Distensão abdominal Lassitude e mal-estar Edema 2. Em crianças com doença celíaca clássica: Retardo pondoestatural, perda de peso, baixa estatura Vômitos Diarreia Dor abdominal recorrente Atrofia muscular Intestino irritável Hipoproteinemia Irritabilidade e desconforto\n16 Guías Mundiales de la WGO (versión largo) 7 3. Em adultos e crianças com doença celíaca não clássica. A apresentação pode ser monossintomática ou oligossintomática, ou com baixa intensidade: Distensão abdominal Dor abdominal Fadiga crônica Anemia ferropênica Enxaqueca crônica Dermatite herpetiforme Neuropatia periférica Deficiência de ácido fólico Redução na densidade óssea Infertilidade não explicada Menarca tardia Aborto não explicado Evolução clínica assintomática Os estudos de famílias mostraram que quase 50% dos pacientes celíacos recém diagnosticados têm um decurso clínico assintomático. É provável que a metade da população não diagnosticada tenha essa forma clínica assintomática. No entanto, muitos pacientes com a doença "assintomática" relatam uma "nova normalidade" após iniciar dieta sem glúten, e a maioria deles continua a dieta. DC deveria ser considerada nos seguintes casos (prevalência estimada entre parênteses, se disponível) [6,54]: Parentes de primeiro e segundo grau de pacientes celíacos (10% e 5%, respectivamente Anemia ferropênica não explicada (3 15%) Deficiência não explicada de ácido fólico, ferro ou vitamina B 12 Redução da albuminemia Aumento não explicado das transaminases séricas (2 9%) Osteoporose e osteomalácia de aparecimento precoce (2 4%) Dor ou distensão abdominal recorrentes Erupções cutâneas Outros transtornos autoimunes: diabetes mellitus tipo 1 (2 15%), disfunção tiroideia (2 7%), doença de Addison, hepatite autoimune (3 6%) Ataxia e neuropatia idiopática Síndromes de Down e Turner (6% cada um) Síndrome do intestino irritável (3%) Por que a doença celíaca é tão difícil de diagnosticar? Diagnósticos alternativos (frequentemente síndrome do intestino irritável) A doença pode ser oligo ou assintomática A afecção pode ter longos períodos de latência A complexidade da apresentação clínica (doença sistêmica)\n17 Guías Mundiales de la WGO (versión largo) 8 Os clínicos não se dão conta da doença e existem vários mitos, tais como: DC é rara DC ocorre apenas em caucasianos DC ocorre principalmente na Europa e nos Estados Unidos DC ocorre apenas na infância DC ocorre apenas em pacientes com diarreia crônica DC pode ser curada após um (período de) tratamento Diagnóstico diferencial A DC tem uma apresentação muito complexa e proteiforme, e existem muitas doenças apresentando alterações da mucosa similares às da DC (Tabela 4). Tabela 4 Entidades nosológicas com alterações da mucosa semelhantes às da doença celíaca Espru tropical Enteropatia em AIDS Estados de imunodeficiência combinada Dano produzido por radiação Quimioterapia recente Doença enxerto contra hospedeiro Isquemia crônica Giardíase Doença de Crohn Gastroenterite eosinofílica Síndrome de Zollinger Ellison Enteropatia autoimune Linfoma de células T associado a enteropatia Espru refratário Espru do colágeno Por que deve ser detectada a doença celíaca? Para os pacientes sintomáticos, a introdução de uma dieta sem glúten (DSG) pode conduzir a uma melhoria significativa nos sintomas, nos parâmetros bioquímicos anormais e na qualidade de vida deteriorada. O tratamento em longo prazo reduz o risco de complicações malignas e não malignas. Mas a preocupação permanece sobre as consequências em longo prazo nos pacientes assintomáticos, e se manter uma dieta sem glúten durante toda a vida é necessário para todos os pacientes. Estudos recentes sugerem que nos sujeitos aos que se detecta DC durante a triagem, sendo que a maioria pode ser considerada assintomática, podem melhorar sua qualidade de vida mantendo DSG em longo prazo[55,56]. Pacientes com DC (não tratada em longo prazo) tem risco elevado de complicações benignas e malignas [57 a 59]:\n18 Guías Mundiales de la WGO (versión largo) 9 Câncer (aumento total do risco: 1.35) Linfomas malignos Neoplasia do intestino delgado Tumores orofaríngeos Infertilidade não explicada (12%) Osteoporose (30 40%) Fraturas ósseas (risco aumentado para pacientes com DC sintomática clássica) (aumento do risco: 35%) [60,61] Cascata para o diagnóstico da doença celíaca Tabela 5 Cascata para o diagnóstico da doença celíaca Padrão-ouro: biopsia intestinal e anticorpos específicos da doença celíaca Recursos intermédios 1. Avaliação de anticorpos como única ferramenta, como única medida diagnóstica quando não se dispõe de patologistas treinados Anti-tTG ou EMA, ou ambos (dependendo da disponibilidade e experiência). Os testes IgA são comumente utilizados, sendo anti-ttg mais sensível mas menos específico que EMA IgA Anticorpos DGP IgA e/ou IgG: Têm comportamento semelhante a IgA anti-ttg, e ambos DGP são muito úteis para crianças menores de 3 anos (nas quais anti-ttg tem pior desempenho) e nos pacientes com deficiência de IgA (uso do teste DGP IgG) 2. Biopsia intestinal: se a anatomia patológica estiver disponível, talvez em algum centro afastado, mas os laboratórios clínicos não podem cumprir os padrões Os erros no diagnóstico histológico são comuns, e devem ser considerados quando as biopsias são avaliadas por patologistas não experientes no assunto. Os resultados são característicos, mas inespecíficos. A estratégia pode ser combinada com a demonstração da melhoria clínica e/ou histológica após a introdução de uma dieta sem glúten Baixos recursos Um simples teste IgA anti-ttg pode ser considerado quando os recursos são baixos O IgA anti-ttg IgA pode ser avaliado no consultório médico utilizando o teste rápido de autoanticorpos, realizado em uma amostra de sangue da ponta dos dedos. O teste é simples, leva poucos minutos e tem demonstrado uma alta sensibilidade e especificidade. A identificação endoscópica de marcadores duodenais indicativos de atrofia mucosa não é diagnóstica de doença celíaca, mas aumenta fortemente a suspeita do transtorno. Nota: O diagnóstico baseado unicamente na "avaliação clínica" e na melhoria após DSG é totalmente desaconselhado. Essa foi uma fonte errada de diagnóstico e pode somente ser útil em uma minoria dos pacientes da população total (pessoas com doença celíaca manifestada) e nas áreas com recursos muito limitados. Fazer um diagnóstico inespecífico da doença celíaca em pacientes com sensibilidade ao glúten não celíaca poderia provocar\n19 Guías Mundiales de la WGO (versión largo) 10 confusão. A dieta livre de glúten pode produzir um efeito inespecífico devido a alterações na dieta que não dependem do glúten, ou devido a um "efeito placebo" que possa ser atribuído erroneamente ao diagnóstico da doença celíaca. 5. Manejo da doença celíaca Introdução O único tratamento para a doença celíaca é uma dieta estritamente livre de glúten por toda a vida [15,25,31,54]. Nenhum alimento ou medicamento contendo glúten de trigo, centeio e cevada ou seus derivados pode ser ingerido. Pequenas quantidades de glúten podem resultar, inclusive, prejudiciais. As aveias não são tóxicas em mais de 95% dos pacientes com doença celíaca, mas há um pequeno subgrupo (<5%) para o qual a aveia não é segura [62-66]. Além disso, alguns países são reticentes quanto a recomendar o uso liberal da aveia, por causa das dificuldades em garantir que a aveia comercialmente disponível não esteja contaminada com outros grãos. O arroz e o milho podem sim fazer parte de uma dieta livre de glúten. A eliminação completa do glúten da dieta dos pacientes com doença celíaca leva à remissão sintomática, sorológica e histológica na maioria dos pacientes [15,55]. Com a aderência à dieta livre de glúten o crescimento e desenvolvimento das crianças se normalizam, e muitas complicações da doença nos adultos são evitadas [63,64]. Aproximadamente 70% dos pacientes relata uma melhoria nos sintomas dentro das primeiras 2 semanas após ter iniciado a dieta sem glúten . Com controle dietético estrito, os níveis de anticorpos podem diminuir muito rápido após a instituição da dieta. Pelo contrário, nem sempre se consegue a resolução histológica completa, ou pode levar anos . Embora a maioria dos pacientes têm uma resposta clínica rápida a uma dieta livre de glúten, a velocidade da resposta varia. Os pacientes graves podem requerer hospitalização, reposição de líquidos e eletrólitos, nutrição intravenosa e, ocasionalmente, corticoides. Os pacientes com casos severos que requerem hospitalização são descritos como tendo uma crise celíaca . Os pacientes devem ser encorajados a consumir alimentos naturais ricos em ferro e folatos, especialmente se houver deficiência documentada destes minerais. Os pacientes devem consultar um nutricionista bem informado a respeito das dietas livres de glúten. Nem todos os nutricionistas estão familiarizados com a complexidade de uma dieta livre de glúten, e, em alguns casos, os grupos de apoio locais ou nacionais podem fornecer a maioria da informação requerida.\n20 Guías Mundiales de la WGO (versión largo) 11 Recomendação após o diagnóstico O seguinte é um resumo das recomendações para seguimento após o diagnóstico e as ferramentas para monitorar a aderência a uma dieta livre de glúten [36,51,67], durante o primeiro ano após o diagnóstico (com visitas de controle a cada 3-6 meses): Consultas clínicas: controlar os sintomas e testes de laboratório. Testes sorológicos da doença celíaca (melhores preditivos: determinação quantitativa de DGP IgA e IgA ttg) Consulta a um nutricionista experiente: avaliação do estado nutricional e aderência a uma dieta livre de glúten baseada em uma entrevista, um diário de registro dos alimentos, e frequência do seu consumo (coincidente com a consulta clínica). Dieta livre de glúten [68 74] Tabela 6 Cereais, amidos e farinhas não permitidos na dieta sem glúten Cevada Farelo Bulgur (trigo partido) Cuscuz Farinha de trigo Durum Einkorn* Emmer* Farro* Glúten, farinha com glúten Farinha de Graham Kamut* Malta, extrato de malta, sabor de malta, xarope de malta Aveia, farelo de aveia, xarope de aveia # Centeio Semolina (farinha de trigo durum)* Farinha de espelta Triticale (híbrido, mistura de trigo e centeio) Germe de trigo, amido de trigo, farelo de trigo Qualquer produto que contenha trigo A aveia pura está disponível em alguns países, mas permitida em determinada quantidade. Embora muitos estudos indiquem que os pacientes com doença celíaca podem consumir uma quantidade moderada de aveias sem problemas, há inquietação a respeito da contaminação da aveia com trigo e cevada durante o processamento dos cereais.


Mirella Lopes terça-feira, 30 de novembro de 2021, 11:30 terça-feira, 21 de dezembro de 2021 0 292\nA nova linha de ônibus que vai alimentar o campus central da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), começa a circular nesta quarta (01). Por enquanto, apenas um ônibus vai funcionar no sistema de circular porque a retomada das aulas presenciais na UFRN está programada para ocorrer apenas em 2022.\nApenas algumas atividades como os trabalhos administrativos, técnicos e de gestão, vêm ocorrendo na modalidade presencial. A depender da demanda, a quantidade de ônibus em operação pode ser revista, de acordo com a titular da Secretaria Municipal de Mobilidade Urbana (STTU), Daliana Bandeira.\nA notícia foi comemorada já que, mesmo sem aulas presenciais, alguns alunos transitam pelo campus central para utilizar alguns serviços, como de biblioteca, que funciona com agendamento prévio.\nArtigo anteriorEsposa de paciente nega mau atendimento no Hospital Walfredo Gurgel e diz que marido foi colocado no chão para facilitar reanimaçãoPróximo artigoMesmo com ameaça de 3ª onda em estados vizinhos e nova variante, programação de fim de ano é mantida em Natal


Pão de queijo frito recheado com presunto e queijo é o melhor salgado que você vai comer · Jornal Midiamax\nPão de queijo frito recheado com presunto e queijo é o melhor salgado que você vai comer\nDeliciosa e fácil, esta versão do pão de queijo vai te conquistar!\nNathália Rabelo Publicado em 11/01/2022, às 16h10\nO pão de queijo frito recheado com presunto e queijo é fácil de fazer - (Foto: Reprodução/Guia da Cozinha)\nO pão de queijo, definitivamente, está entre as receitas mais populares e tradicionais do Brasil. Talvez, esta versão você ainda não conheça… Isso mesmo, estamos falando do delicioso pão de queijo frito!\nFácil de fazer, até mais que a receita original, este pão de queijo vai conquistar seu paladar e coração. O melhor: ele é absurdamente recheado, fica pronto em apenas 1 hora e rende 25 unidades. Confira o passo a passo:\n500g de queijo de minas ralado fino (meia cura);\n1 tomate maduro sem pele e sementes em cubos;\n1/2 xícara (chá) de presunto ralado;\n2/3 de xícara (chá) de queijo muçarela ralado;\n2 e 1/2 xícara (chá) de polvilho doce;\n1 colher (chá) de fermento em pó químico;\nModo de preparo – pão de queijo frito\nEm uma tigela, misture o queijo, o tomate, o presunto e o orégano. Em uma vasilha, misture o queijo, o polvilho e o fermento. Adicione os ovos, um a um, amassando e misturando com as mãos a cada adição até ligar.\nAbra uma pequena porção da massa na mão, coloque o recheio no centro e feche modelando a bolinha. Frite, aos poucos, em óleo em temperatura média até dourar. Escorra sobre papel absorvente e sirva.\nPasso a Passopresunto e queijorecheioPão de queijo frito


Microalgas com elevada capacidade para produ��o de biodiesel\nEstudo iniciado em 2008\nInvestigadores de Coimbra descobrem microalgas com elevada capacidade para produ��o de biodiesel\n05.01.2009 - P�BLICO.PT | Lusa\nS�rgio Azenha (arquivo)\nInvestiga��o sugere pequenos cultivos de microalgas pr�ximas de unidades industriais para limpar a polui��o emitida para a atmosfera\nInvestigadores da Universidade de Coimbra identificaram seis microalgas com elevada capacidade para produ��o de biodiesel e que t�m a vantagem de ser alimentadas com o di�xido de carbono (CO2) emitido pelas unidades industriais. As microalgas identificadas pelos investigadores da Faculdade de Ci�ncias e Tecnologia da Universidade de Coimbra (FCTUC) foram seleccionadas entre as cerca de quatro mil estirpes existentes na Algoteca da Universidade.\nO estudo foi iniciado em Mar�o de 2008 e permitiu analisar de forma mais aprofundada uma estirpe com "grande potencial para ser cultivada � escala industrial", anunciou hoje a FCTUC em comunicado. Os cientistas recorreram a um bio-reactor, equipamento que desenvolveram para fornecer as condi��es �ptimas ao r�pido crescimento das microalgas. Nos pr�ximos meses ser�o testadas as outras cinco estirpes seleccionadas no projecto, objecto de uma candidatura ao QREN (Quadro de Refer�ncia Estrat�gico Nacional), que prev� uma instala��o piloto, para permitir a passagem do estudo laboratorial � escala industrial, disse � Lusa Lilia Santos, coordenadora da investiga��o.\nNa opini�o da docente universit�ria, trata-se de uma "excelente oportunidade econ�mica" para Portugal, at� porque as microalgas podem ser cultivadas "em solos inadequados para a agricultura". At� agora, a produ��o de biodiesel tem sido feita com �leos vegetais tradicionais, mas, sublinhou a investigadora da FCTUC, "estudos recentes mostram que, para se atingir quantidades suficientes para a comercializa��o, � necess�rio recorrer a pr�ticas agr�colas intensivas insustent�veis". "A utiliza��o de microalgas para a produ��o de biodiesel � extremamente importante como alternativa ao cultivo de oleaginosas tradicionais", disse.\nCrescem mais r�pido, produzem mais e limpam melhor\nLilia Santos explica que as microalgas "n�o s� crescem muito mais rapidamente (em rela��o �s tradicionais oleaginosas) e permitem uma produ��o mais elevada de biodiesel, mas t�m tamb�m a vantagem de serem usadas para a sequestra��o do CO2 emitido pelas unidades industriais". "Seria extremamente importante criarem-se pequenos cultivos de microalgas em zonas agr�colas pr�ximas de unidades industriais", como forma de limpar a polui��o emitida para a atmosfera, sublinhou.\nAs microalgas fazem, no seu crescimento, uma sequestra��o natural do CO2", referiu, real�ando a contribui��o que estas poder�o ter no cumprimento das metas de emiss�o de gases com efeito de estufa a que Portugal est� obrigado.\nActualmente, disse, "a tend�ncia europeia � conjugar as unidades industriais com o cultivo de microalgas, seja em sistemas fechados ou em tanques abertos". O cultivo de microalgas junto de esta��es de tratamento de esgotos � outra das possibilidades apontadas pela investigadora. Por outro lado, a biomassa resultante do cultivo das microalgas que n�o for utilizada na produ��o de biodiesel poder� ser aproveitada para outras aplica��es, nomeadamente na ind�stria alimentar ou farmac�utica.\nSegunda Jan 05, 2009 17:20 / netxplica.com


Casados para sempre é mais uma evento promovido pelo G.A.C, Grupo de Apoio aos Casais.\nNos dias 26 a 28 de julho Será um treinamento para Casais que acontecerá em nossa igreja.\nNão deixem de participar, procurem Pr. Marcelo ou Miriam para maiores informações.\nNeste sábado dia 11, tivemos mais um culto da Unijovem.\nCom a igreja lotada, o culto não poderia ter sido diferente, pura benção.\nA presença de Deus foi sentida a todo momento, em cada apresentação, Igreja Evângelica Novo Dia, Apaixonados por ti, Banda Bhase,CIA de Dança Gileade, Lucas Borges, podemos dizer, com certeza, que teve festa no céu.\nA Ministração ficou com Pastor Odalirio/Congregacional de Bento Ribeiro.\nVocê pode conferir todas as fotos ao lado, basta clicar em Unijovem 2013.\nE assistam aos videos !!!\nO BATE PAPO DE HOJE É COM EVANGELISTA MICAEL CARDOSO\nDA IGREJA PENIEL - MACEIÓ,AL\n1- Como foi sua conversão? Sua família também aceitaram a Jesus? SIM? Como foi a reação da família com a sua conversão?\nR: Nasci em um lar praticamente cristão. Em 1994 éramos somente eu, meu pai e minha mãe, e somente meu pai não havia, ainda, se rendido a Jesus. Minha mãe me levava à igreja com ela sem algum impedimento de meu pai, que mais tarde, em 1998, recebeu a Jesus como salvador e enfim, minha casa toda estava debaixo da graça, em Cristo. Minha irmã nasceu em 1999, tendo a felicidade de todo o nosso lar já servir a Jesus. Me considero um privilegiado, pois, desde que nasci estou nos átrios do Senhor.\n2- Em que a experiência da salvação mudou sua vida?\nR: A experiência da salvação me muda novamente a cada dia. Não é o fato de que nasci num lar cristão que faz de mim um cristão. Filho de peixe é peixinho, mas, de crente, nunca foi crentinho; ou ele é crente por decisão pessoal, ou não. A experiência em Jesus que me muda todos os dias, foi quando eu tive realmente a consciência de quem Ele é em mim e o que pode fazer através de mim. Quando temos a certeza de que Ele é tão grande e resolveu morar em nós, isso é maravilhoso, e é por isso, que não há como ser mudado por uma vez só, há coisas em nós que devem se render a experiência pessoal com Jesus todos os dias.\n3- Hoje com 19 anos, você já se sente maduro?\nR: Tudo na minha vida foi muito precoce. Aprendi a ler e escrever sozinho, terminei meus estudos muito cedo, desde os 4 anos desempenho meu ministério, saí de casa pela convicção do meu chamado aos 15 anos para viver o ministério. Morei sozinho em 5 estados. Maduro, não; acredito ser experiente em algumas situações em que pessoas de mais idade nunca passaram. Pra quê serve uma fruta madura? Para ser consumida ou para apodrecer se não for aproveitada. A experiência, diferente da maturidade, faz você passar para os outros coisas e valores, independente da sua idade, crescendo sempre.\n4- Seu ministério exige muitas viagens? Trata-se de um ministério itinerante? e aonde você se sente útil?\nR: Viajar é o que eu mais gosto de fazer como um cidadão comum, e louvo a Deus por ter me dado um chamado onde eu posso usufruir do que eu gosto. Sim, meu ministério exige muitas viagens, inclusive exige um pouco de distância de casa, já que passo maior parte do meu tempo longe da minha família. É um ministério itinerante já que eu hoje estou aqui, amanhã também, e depois de amanhã posso não estar. E o local onde me sinto útil: no Reino. No Reino não há espaço para tribos se divergirem, o Reino de Deus são as tribos vivendo em comum. É por isso que vou a qualquer lugar, com qualquer nível, e em qualquer povo. Me sinto útil na execução do meu ministério; é isso que faz a minha vida ter gosto e prazer. Chegar em um lugar onde alguém precisa da Palavra, e lá está o Senhor, usando a minha vida para dar uma Palavra àquela pessoa.\n5- Você fez algum seminário? tem alguma formação?\nR: Sou um jovem cheio de tentativas (risos). Já tentei, após concluir o meu ensino comum, cursar Administração, abandonei; Direito; abandonei; já quis ser professor, piloto, jornalista, ator, e muitas coisas mais. Minha mãe me chamava de 1001 profissões. Mas, abri mão dos meus sonhos para o Ministério que o Senhor me deu. Isso deixa muitos com um "pé atrás", mas, é a convicção que tenho. Nunca fiz seminário teológico, embora pretenda fazê-lo e minha formação acadêmica é o 2° grau na educação comum.\n6- Sabemos que você viaja muito pelo Brasil, nessas viagens diz pra gente o que mais te marcou?\nR: Pergunta difícil, enhn... Já vi muita coisa acontecer nas minhas viagens, milagres, curas de paralíticos, cegos, e um bocado de enfermidades, manifestações espirituais boas e ruins. Na verdade, já vi de tudo. Mas, o que mais me marcou foi em uma vez, em fevereiro deste ano, estava ministrando na Igreja do Nazareno de Camanducaia, sul do estado de Minas Gerais, e no meio do último culto de um evento que chamamos de "Noites de Poder", uma menininha, de uns 8 anos, estava no meio da multidão que lotou o templo da igreja, e quando viu que muitos estavam sendo curados, chegou até a mim e disse que queria oração porque ela era feia. Eu fiquei interessado e a mãe dela disse que ela estava com uma cirurgia marcada para corrigir um problema nos olhos - ela era estrábica. O Senhor me direcionou a por as mãos nos olhos dela ainda abertos; estávamos eu e umas 4 pessoas ao meu redor que perceberam, que os olhos dela começaram a tomar a direção correta, um acompanhando o outro. A equipe de apoio do evento me disse, depois do culto, que quando eles chegaram, ela estava no banheiro falando para a mãe que ela era feia, que ninguém gostava dela, que todos riam dela, enfim, nela estava gerado um complexo de inferioridade, que foi banido quando a ação de Deus a tocou naquela noite. Glória a Deus por isso!\n7- Está nos seus planos viajar pelo exterior levando a palavra? qual pais você queria conhecer primeiro? E porquê?\nR: Está nos meus planos, orações, desejos, sonhos e em tudo mais... Hoje, chego ao exterior por vídeos no youtube, no meu site. Todas as minhas viagens são feitas em parceria. Meus ministérios assumem os meios de como chegar (passagens e transportes local) e onde vou sempre há alguém nos esperando com acomodações e alimentação. Há duas propostas ara 2013, Angola e Venezuela, mas, ainda estamos na mobilização e arrecadação de ofertas para essa minha viagem. Não tenho um exato país onde queira pregar primeiro. Quero ir onde a direção do Espírito soprar. Se Coréia do Norte, eis-me aqui, com bomba ou sem bomba (risos).\n8 - Você se tornou um cristão aos quatro anos, Já tem 15 anos como Evangelista, Você acha que seu Ministério já está completo? Ou você acredita que ainda chegará ao Pastorado?\nR: Na verdade, como dito antes, minha conversão foi desde que nasci, comecei a cantar pelas igrejas aos 4 anos de idade, aos 10 comecei a ministrar a Palavra como evangelista e aos 12 me aventurei a viajar só, pelo país para ministrar a Palavra em períodos curtos de viagem por conta da escola, estudos, etc... No total, são 15 anos de ministério, 9 deles como evangelista. Ministério completo? Que o Senhor me livre disso! Quero sempre crescer no Senhor, já que estou à disposição dEle para a realização da Sua obra. Não acredito que ministérios sejam completos, já que há sempre uma necessidade diferente para cada povo diferente e até mesmo no pastor Micael, se o Senhor me permitir a ser, haverá novos desafios para acrescentar ao ministério. Chegar ao pastorado, para mim, é um sonho de infância. Eu me lembro que quando todos perguntavam o que eu seria quando crescesse e eu respondia que iria ser pastor. É um sonho, um desejo, um projeto que, se é permitido projetar, tenho para breve. Se vou chegar ao pastorado, não sei, mas, é um sonho meu! Quero muito cuidar de um povo e alcançar outros que precisam do Senhor. Tomara que o Senhor me presenteie com uma parte da Sua Igreja. Há uma canção do Asaph Borba que sou apaixonado, ela diz: "quando penso que eu já fiz de tudo, o Senhor me diz que ainda há muito mais.". Essa canção é inspiração para a minha vida e ministério. Eu? Completo? De forma alguma! Há muito mais!\n9- Em julho os católicos realizarão a Jornada Mundial da Juventude (JMJ), com o lema "Ide e fazei discípulos entre todas as nações", Onde promete a participação de jovens de todo mundo. Você como um jovem Evangelista o que acha desse movimento? Não poderia ser um movimento unificado com os jovens Evangélicos?\nR: Vou começar a responder essa pergunta na ordem inversa. As duas comunidades, evangélica e católica, são fundamentadas na fé em Cristo. Quando Lutero percebe que eventos que estavam acontecendo na igreja estavam indo de encontro à bíblia, ele protesta - daí veio o nome protestantes - com suas teses, que na época, eram afrontas ferrenhas à liderança da Igreja Apostólica Romana. De lá adiante as duas comunidades dizem andar no mesmo sentido, por vias diferentes. Se esse evento poderia ser em conjunto com a juventude evangélica, acho muito difícil, já que a liderança é do movimento católico, que mesmo cristão, se diverge dos evangélicos em alguns pontos. Respondendo a primeira pergunta, acho que o evento é uma estratégia que está programada para reavivar pessoas em um país onde o catolicismo está abatido por escandalos e desmembramento de muitos. Tudo é estratégico no ponto de vista organizacional. Nunca se ouviu falar em tantos casos escandalosos na Igreja Romana no Brasil e no mundo, inclusive, nunca se ouviu tanto falar que o império está caindo, tendo em vista que o numero de fieis decresce a cada novo censo. No ponto de vista espiritual, Jesus disse aos seus discípulos que quem não é contra nós é por nós. Todo o evento em que o nome do Senhor é reconhecido como único salvador e redentor da humanidade deve ser aplaudido, mesmo que não seja apoiado. Se esse é um dos intúitos da organização, que o Senhor os use, e que Deu seja louvado. Mas, vale dizer que estamos nos mobilizando com intercessão e clamor contra todo o espírito de idolatria que estará se fincando nos céus celestiais do Brasil. Declaramos que o Brasil pertence a Jesus, e somente a Ele sejam honras e glórias. Retiramos dos tronos celestes todo o louvor a quem apareceu ou deixou de aparecer, mas, entronizamos o Rei da glória: Jesus Cristo, o Senhor.\n10- Digamos que você esta frente a frente com Deus, qual pedido você faria para Ele?\nR: Nós teríamos uma conversa muito séria (risos)... São tantas coisas a falar, tantas coisas para trazer a realidade. Mas, tudo o que eu iria pedir estava concentrado em coisas do meu ministério. Meu pedido seria: faça de mim um agente de transformação para multidões ao redor do mundo. Seja o meu sustento e me ajude a ir.\n11 - Você tem amigos que na hora das dificuldades, solidão, tristeza, você pode contar?\nR: Olha, amigos são pessoas de total participação na minha vida. Há uma seleção dentro de mim sobre pessoas que eu posso contar, são poucos, mas os tenho, sim. São eles quem me tornam mais comprometido em assumir as responsabilidades que, mesmo com pouca idade, já tenho. É excelênte contar com eles. No meio da caminhada a gente descobre que precisa de alguém, nem que seja para segurar na mão e dizer: estou aqui com você. E quero fazer menção do nome do meu pai, Marinaldo Barbosa, que é o cara que mais me incentivou a ser quem eu sou hoje, e ainda continua acreditando no que serei amanhã.\n12 - você não acha que um Missionário, Evangelista e etc. deveria ter uma profissão no mundo secular ?\nR: Isso gera uma discussão do tamanho do mundo, mas, vou expor o meu ponto de vista. Acredito que quem é envolvido com o ministério e se entrega a isso totalmente não consegue fazer outra coisa além do que se liga ao ministério. A bíblia nos mostra que o sacerdote era mantido pelo Senhor. Ele confiava e acreditava que o Senhor era a provisão do seu sustento, mas, provisão é muito diferente de manter luxos e confortos, e o ser humano consumista passou a buscar seus interesses em conforto e comodidade, e, totalmente, isso tirou o pepel de Deus quanto a provisão. Eu sou apaixonado pelo Direito, falo isso por onde passo, e se um dia eu voltar a faculdade será para sarisfação pessoal em ter meu diploma e para entrar em lugares que o civil comum não tem acesso e exercer meu ministério lá dentro. Ir ao ministério vai além do que estar afrente de um povo e pregar todo o final de semana, ir ao ministério é ter uma base de confiança no Senhor e certeza de que foi chamado para renunciar coisas e viver para Cristo. Não estou falando que para ser evangelista, pastor, deve ser pobre. Estou falando que exercer o ministério é entender que você vai viver no querer de Deus e no tempo de Deus. Se Deus quiser fazê-lo prosperar, que seja para a glória do Seu nome, mas, se Deus quiser fazê-lo padecer, como fez com Paulo, que o Seu nome seja louvado por isso também.\nR: Um sonho; com alguém que viva o ministério ao meu lado.\nR:O mandamento. A ordem. A base e origem da Igreja de Cristo.\nR: Eu! Eu sou a morada do Espírito Santo!\nR: Entrega. A manutenção da obra e dos ministérios que levam Cristo aos outros.\nR: Chefe de estado e de um grupo religioso. Somente!\nPostado por Betel Curicica às 06:48


Instalação de Fogão a Gás Natural Piracicaba - Instalação de Fogão de Embutir - Eletro Contato Manutenção de Fogão Industrial\n» Serviços » instalação de fogão » instalação de fogão de embutir » instalação de fogão a gás natural Piracicaba\nRealizar a instalação de fogão a gás natural Piracicaba pode ser uma tarefa difícil, visto que é necessário utilizar materiais e ferramentas altamente eficientes para que o eletrodoméstico caiba perfeitamente no espaço em que lhe foi destinado. Portanto, contar com uma mão de obra experiente e capacitada para instalação de fogão a gás natural Piracicaba é altamente recomendado pois, além de oferecer maior comodidade a seus usuários, é uma maneira de garantir a segurança e qualidade que o fogão deve possuir.\nA segurança é um dos principais pilares da Eletro Contato Serviço, uma empresa realiza a instalação de fogão a gás natural Piracicaba com qualidade e cautela. Entre em contato para maiores informações!\nBuscando instalação de fogão a gás natural Piracicaba? Conte com a Eletro Contato Serviços e tenha a solução que você busca da área de montagem, manutenção e instalação, são diversas opções de serviços oferecidas, como conversão de fogão industrial, instalação cooktop a gás, instalação de fogão a gás, instalação de tubulação a gás, manutenção fogão e instalação de fogão. Com equipamentos modernos, e instalações em ótimo estado, a empresa é capaz de suprir a necessidade de seus clientes, conquistando sua confiança. Disponibilizamos também manutenção de fogão a gás e conversão de fogão para gás encanado. Por isso, aproveite a sua chance para entrar em contato e saber mais. Nossos atendentes estão dispostos a sanar todas as suas dúvidas sobre os trabalhos oferecidos. Saiba mais!


Operário Sub-19 enfrenta Iraty pelo Paranaense – Plantão da Cidade\nFantasma busca somar pontos fora de casa\nO Operário Ferroviário visita o Iraty, na tarde deste sábado (12), pela terceira rodada da segunda fase do Campeonato Paranaense Sub-19. O jogo será no Estádio Coronel Emílio Gomes, às 15h30.\nO Fantasma está em quinto na tabela do Grupo E, com um ponto, um empate e uma derrota. Na primeira rodada, o alvinegro perdeu para o Coritiba por 5 a 0 e, na segunda, empatou sem gols com o Arapongas.\nPara a partida deste sábado, o técnico Cristiano Cruz não terá o zagueiro Alex, que cumpre suspensão. Por outro lado, retornam ao time o zagueiro Osmari, o meia Robson e o volante Greggio.\nEm entrevista, o técnico falou sobre o que espera deste jogo. “É um clássico. São duas equipes que já se conhecem da primeira fase e sempre fazem jogos ‘pegados’. Vamos empenhados para uma batalha, porque precisamos pontuar para conseguirmos a classificação”.\nO último confronto entre Operário e Iraty pelo Paranaense Sub-19 aconteceu no dia 24 de maio no União Campo Alegre (UCA). Na ocasião, as equipes empataram em 1 a 1.\n← Mais de 300 servidores recebem homenagem no Parque de Obras\nCMEI ganha praça na cidade de Castro →\n26 de outubro de 2017 Por Redação do Plantão Comentários desativados em Aliel vota a favor da investigação contra Temer\nAção de Aliel e Rede suspende portaria que flexibiliza trabalho escravo\n25 de outubro de 2017 Por Redação do Plantão Comentários desativados em Ação de Aliel e Rede suspende portaria que flexibiliza trabalho escravo


Vermelho pode influenciar árbitros e beneficia atletas--estudo | Esportes | Reuters\n11 de Agosto de 2008 / às 06:07 / em 9 anos\nVermelho pode influenciar árbitros e beneficia atletas--estudo\nPEQUIM (Reuters) - Vermelho deve ser mais que apenas uma cor da sorte para os atletas chineses competindo na Olimpíada de Pequim.\nUm estudo descobriu que escolher vermelho para o uniforme em esportes competitivos pode afetar a capacidade dos árbitros que precisam tomar decisões em milésimos de segundo. Ou mesmo levar a um julgamento tendencioso.\nVermelho, para os chineses, traz boa sorte. E é a cor de itens que vão desde lanternas a vestidos de casamento.\nAgora os psicólogos Norbert Hagemann, Bernd Strauss e Jan Leissing, da Universidade de Muenster, na Alemanha, descobriram que juizes do taekwondo tendem a marcar mais pontos para o competidor vestido de vermelho do que para aquele vestido de azul.\nO estudo, publicado na edição de agosto da “Psychological Science”, foi realizado pelos pesquisadores a partir de 42 juizes de taekwondo assistindo a vídeos de competidores de vermelho e de azul.\nOs dois conjuntos de vídeos eram idênticos, mas as cores eram trocadas na segunda passada, e o atleta de vermelho parecia estar usando azul e vice-versa.\nDepois de cada passada, os juizes foram instados a marcar os pontos de cada competidor, vermelho ou azul.\nOs psicólogos disseram que os competidores de vermelho receberam em média de 13 por cento mais pontos. E os pontos pareciam aumentar quando o atleta de azul era transformado digitalmente em vermelho.\n“As decisões dos juizes ‘subiam’ em pontos quando os atletas tinham mais ou menos o mesmo nível -- só havia menos influência das cores quando um deles era claramente superior ao outro”, disseram os pesquisadores.\n“Apesar de ainda precisarmos pesquisar mais no futuro, inclusive com estudos sobre efeitos das diferentes cores, nossos resultados já sugerem a necessidade de mudança de regras ou de providenciar equipamentos eletrônicos para ajudar juizes de esportes que possam ter decisões influenciadas por cores.”


Angela Programas Sociais: Entenda o que é o Fundo de Amparo ao Trabalhador\nAngela Programas Sociais\nO Blog de Programas Sociais que ajuda o cidadão!\nEntenda o que é o Fundo de Amparo ao Trabalhador\nEm conjunto com o Ministério do Trabalho, o Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT) constitui um fundo contábil-financeiro destinado ao custeio de programas que visam o desenvolvimento econômico.\nO fundo é regulamentado através da lei n° 7.998/1990. Sua proposta de criação encontra-se assegurada no artigo 239 da Constituição Federal, que contou com a iniciativa de José Serra para ser instituído.\nPodem ser beneficiados aqueles registrados nas leis vigentes trabalhistas, pequenos e microempresários, cooperativas, profissionais autônomos e aqueles que se encontram no setor informal da economia.\nAlém disso, aqueles que auxiliam no desenvolvimento melhoria da qualidade de vida do próprio trabalhador também podem ser beneficiados, como transporte coletivo de massa e obras de infraestrutura.\nPROGRAMAS CUSTEADOS PELO FAT\nPor ser um fundo de valores, o FAT tem o objetivo de custear outros importantes programas sociais, sendo os principais:\nO Seguro Desemprego: Que inclui um benefício em forma de pagamento, para requalificação, orientação profissional e o intermédio para busca de um novo emprego;\nO Abono Salarial: É o pagamento anual de um salário mínimo para que todos aqueles trabalhadores que se encaixam nos requisitos;\nPrograma de Desenvolvimento Econômico do BNDS: Oferece crédito aos trabalhadores, para capacitação geral, ou para abrir novas empresas, que seja no setor informal de economia;\n· Programas de financiamento do BNDES, voltados à concessão de crédito para micro e pequenas empresas e cooperativas, visando capacitação profissional, geração de emprego e renda e transferência de trabalhadores do setor informal para o setor formal da economia;\n· Distribuição da Carteira Nacional de Trabalho e Previdência Social – CTPS;\n· Manutenção das unidades regionais do Ministério do Trabalho e Emprego.\nv Imagine, por exemplo, que um trabalhador da empresa alfa tenha a rescisão de seu contrato de trabalho, devido a uma grave crise econômica na empresa. Estando estrabalhando dentro das normas trabalhistas vigentes, terá, pelo prazo previsto em lei o direito ao recebimento de a título de seguro. Este valor pago ao segurado provém do fundo de amparo ao trabalhador. Serve para que o trabalhador tenha um período para procura de novo emprego sem que isso comprometa sua renda familiar.\nA principal fonte dos recursos do FAT são as contribuições do PIS/PASEP, os quais são recolhidos de acordo com as alíquotas instituídas.\n1. 0,65% sobre o faturamento bruto das empresas;\n2. 1% sobre a folha de salário de entidades sem fins lurativos;\n3. 1,65% sobre a importação de bens e serviços.\nAtualmente o FAT encontra-se com significativa carência de recursos, ou seja, os valores concedidos são maiores que os valores percebidos. O rombo do FAT para o ano de 2017 foi de aproximadamente R$ 18 bilhões, para 2018, o rombo previsto para o FAT é ainda maior: R$ 20,6 bilhões.\nO Fundo de amparo ao trabalhador é administrado pelo CODEFAT (conselho deliberativo do fundo de amparo ao trabalhador), trata-se de um órgão composto por representantes do governo.\nO principal objetivo do CODEFAT é a elaboração de novas diretrizes para usar os recursos que são garantidos pelos contribuintes, além de avaliar o impacto social que tais benefícios trazem e fiscalização.\nPara ter acesso aos programas financiados pelo fundo, é necessário que os requisitos específicos de cada um sejam preenchidos, o abono salarial, por exemplo, exige que o trabalhador tenha registro na carteira há pelo menos 5 anos, antes de receber o PIS/PASEP. Além disso, deve possur atividades remuneradas e registradas pelo menos 30 dias no ano, com valor mínimo de 2 salários mínimos por mês.\nÉ importante que o cidadão esteja ciente dos programas financiados pelo FAT para requere-los se futuramente necessitarem, pois os programas foram criados para garantir um direito inerente ao trabalhador.\nSaiba mais sobre benefícios e programas sociais em: https://programagoverno.com.br/\nPostado por Patrick Guerreiro às 09:36\nBem-vindos ao Blog da Angela!