ERROS DE REFRACÇÃO - Miopia, Hipermetropia, Presbiopia e Astigmatismo\nMiopia, Hipermetropia, Presbiopia e Astigmatismo\n-Erros de Refracção-\nVisão e Defeitos Visuais Instituto Penido Burnier\nDistúrbios Refractivos Manual Merck\nCompreender uma prescrição para lentes Magnivisão\nMiopia Degenerativa Manuel Monteiro Pereira\nMiopia Magna Instituto Português de Retina\nO que é a Miopia Patológica? Saúde | Novartis\nCirurgia Laser da Miopia, Hipermetropia e Astigmatismo Joaquim Mira\nVídeo de uma cirurgia LASIK YouTube\nLasik e efeitos adversos Jader da Silva Alves\nLasik: indicações, riscos e cuidados Fly to Doc\nPresbylasik Instituto de Microcirurgia Ocular\nCorrecção da visão com lentes fáquicas Fly to Doc\nPrevenção do Desenvolvimento da Miopia Rufino Ribeiro\nO uso terapêutico do Colírio de Atropina para retardar a progressão de Miopia em crianças Milton Alves, Nicolas Ogassavara e Gustavo Victor\nLentes de contacto MiSight® diminuem progressão da miopia em crianças AlertLife\nVisão e Defeitos Visuais\nDr. Queiroz Neto, Dr. Raad Camargo e Dr. Mauro Chies\nNa hipermetropia, temos também uma imagem desfocalizada, mas neste caso, deve-se ao fato do olho ser menor que o normal e a imagem é formada atrás da retina, e não sobre ela como seria o normal. Este defeito visual tende a diminuir com o crescimento corporal pelo aumento do globo ocular. É corrigido por lentes convergentes com o mesmo objectivo de focalizar a imagem nítida na retina.\nA presbiopia é também conhecida como "vista cansada". É um defeito visual que surge em 100% dos indivíduos com mais de 40 anos de idade causando dificuldade para a visão de perto (como a leitura, a manipulação de objectos, trabalhos manuais, etc.)\nNormalmente, o olho cria uma imagem nítida porque a córnea e o cristalino desviam (refratam) os raios luminosos que chegam ao olho para centralizá-los sobre a retina. A forma da córnea é fixa, mas o cristalino muda de forma para focalizar objectos localizados a distâncias variadas do olho. A forma do globo ocular também ajuda a criar uma imagem nítida sobre a retina. Os indivíduos hipermétropes apresentam dificuldade para ver objectos próximos e os míopes apresentam dificuldade para focalizar objectos distantes.\nQuando os indivíduos atingem os 40 anos de idade, o cristalino torna-se cada vez mais rígido e não consegue focalizar os objectos próximos, uma condição denominada presbiopia. Quando um indivíduo é submetido à remoção do cristalino para tratar uma catarata, mas não recebe um implante de cristalino, os objectos parecerão borrados, qualquer que seja a distância. A ausência de cristalino é denominada afacia. Uma córnea com forma imperfeita pode causar distorção visual (astigmatismo).\nOs erros de refração podem ser corrigidos com lentes de vidro ou de plástico montadas em uma estrutura (óculos) ou com pequenas peças de plástico aplicadas directamente sobre a córnea (lentes de contacto). Para a maioria dos indivíduos, a escolha é uma questão de aparência, conveniência e conforto. As lentes plásticas para óculos são mais leves, mas tendem a riscar; as de vidro são mais duráveis, mas apresentam maior risco de quebrar. Ambas podem ser coloridas ou tratadas com uma substância química que as escurece automaticamente frente à exposição à luz.\nAs lentes também podem ser revestidas a fim de reduzir a quantidade de raios ultravioleta potencialmente lesivos que chegam aos olhos. As bifocais contêm duas lentes, uma superior que corrige a miopia e uma inferior que corrige a hipermetropia. Muitos indivíduos consideram as lentes de contacto mais atraentes que os óculos e alguns acham que a visão com elas é mais natural. No entanto, as lentes de contacto exigem mais cuidados que os óculos, podem causar lesões oculares e, em alguns indivíduos, não conseguem corrigir a visão de modo tão adequado quanto os óculos.\nOs indivíduos idosos e aqueles com artrite podem apresentar problemas para manipular lentes de contacto e colocá-las nos olhos. As lentes de contacto duras (rígidas) são discos finos feitos de plástico rígido. Existem lentes permeáveis ao ar, feitas de silicone e outros compostos. Elas são rígidas mas permitem um melhor aporte de oxigênio à córnea. As lentes de contacto macias hidrófilas, feitas de plástico flexível, são maiores e recobrem toda a córnea. A maioria das lentes macias não hidrófilas são feitas de silicone. Os indivíduos idosos geralmente acham que as lentes de contacto moles são de manuseio mais fácil pelo fato de serem maiores. A probabilidade de queda ou de retenção de poeira e de outras partículas sob as mesmas também é menor.\nAlém disso, as lentes de contacto moles habitualmente são confortáveis desde a primeira colocação. Entretanto, esse tipo de lente exige um cuidado escrupuloso. Os indivíduos devem utilizar o primeiro par de lentes de contacto rígida durante até uma semana antes de se sentirem confortáveis durante um período prolongado. As lentes são usadas diariamente, durante um número de horas cada vez maior. Embora as lentes possam causar desconforto no início, elas não devem causar dor. A dor indica uma má adaptação. A maioria das lentes de contacto devem der retiradas e limpas diariamente. Alternativamente, o indivíduo pode utilizar lentes descartáveis.\nAlgumas são trocadas semanalmente ou a cada duas semanas e outras são trocadas diariamente. O uso de lentes descartáveis dispensa a necessidade de limpeza e de armazenamento das lentes, pois cada lente é substituída regularmente por uma nova. O uso de qualquer tipo de lente de contacto apresenta um risco de complicações graves e dolorosas, inclusive a ocorrência de úlcera de córnea em decorrência de uma infecção, a qual pode causar perda da visão. Os riscos podem muito menores se o indivíduo seguir as instruções do fabricante e do oftalmologista e usar o bom senso. Todas as lentes de contacto reutilizáveis devem ser esterilizadas e desinfetadas.\nA limpeza com enzimas não substitui a esterilização nem a desinfecção. O risco de infecções graves aumenta com a limpeza de lentes de contacto com solução salina caseira, saliva, água corrente ou destilada e com a prática da natação utilizando lentes de contacto. O indivíduo não deve usar lentes de contacto moles (sejam as de uso diário, de uso prolongado ou descartáveis) durante a noite, exceto quando existe uma razão especial para fazê-lo. Quando o indivíduo sente um desconforto, lacrimeja excessivamente, apresenta alterações da visão ou seus olhos tornam-se vermelhos, as lentes devem ser retiradas imediatamente. Quando os sintomas não desaparecem rapidamente, ele deve entrar em contacto com o oftalmologista.\nPara corrigir a miopia, a hipermetropia e o astigmatismo, podem ser utilizados certos procedimentos cirúrgicos e com laser (cirurgia refrativa). No entanto, esses procedimentos geralmente não corrigem a visão tão bem quanto os óculos e as lentes de contacto. Antes de decidir-se por um desses procedimentos, o indivíduo deve discutir o assunto seriamente com um oftalmologista e deve considerar cuidadosamente os riscos e os benefícios. Os melhores candidatos à cirurgia refrativa são os indivíduos cuja visão não pode ser corrigida por óculos ou por lentes de contacto e aqueles que não toleram o seu uso. No entanto, muitos optam por essa cirurgia por conveniência e por motivos estéticos e muitos sentem-se satisfeitos com os resultados.\nCompreendendo a Refracção\nCeratotomia radial e astigmática:\nA ceratotomia é um procedimento cirúrgico utilizado para tratar a miopia e o astigmatismo. Na ceratotomia radial, o cirurgião realiza pequenas incisões radiais (em aros de roda de carroça) na córnea. Normalmente, ele realiza 4 a 8 incisões. Na ceratotomia astigmática (utilizada para corrigir o astigmatismo de origem natural e o astigmatismo decorrente de uma cirurgia de catarata ou de um transplante de córnea), o cirurgião realiza incisões perpendiculares. Como a córnea possui apenas 1/2 milímetro de espessura, a profundidade das incisões deve ser determinada com precisão.\nO cirurgião determina onde cada incisão deve ser realizada após analisar a forma da córnea e a acuidade visual do indivíduo. A cirurgia aplana a córnea, de modo que ela consiga concentrar melhor a luz que incide sobre a retina. Esta alteração de forma melhora a visão e aproximadamente 90% dos indivíduos submetidos à cirurgia conseguem ver de modo satisfatório e conduzir veículos sem óculos ou lentes de contacto. Algumas vezes é necessária a realização de um segundo ou de um terceiro procedimento de retoque para melhorar a visão suficientemente.\nCompreender uma prescrição para lentes\nAo sair da sua consulta oftalmológica, com uma prescrição para novas lentes, tem consigo uma folha cheia de números; isto pode estimular a sua curiosidade e levá-lo a procurar entendê-los. Eis um exemplo:\nExemplo 1: -1,50 Esf -0,50 Cil 90º\nExemplo 2: -2,00 Esf +0,50 Cil 180º\nmantém-se o valor do astigmatismo e troca-se-lhe o sinal.\n-0,50 Cil passa a +0,50 Cil\nsoma-se o valor do Cil e da Esf do conjunto 1 para obter o valor esférico do conjunto 2:\nao valor do eixo do 1º conjunto subtrai-se 90º se o valor estava entre 90º e 180º, ou soma-se 90º se o valor estava entre 0º e 90º. Por outras palavras, o eixo de um conjunto é perpendicular ao do outro.\nProf. Dr. Manuel Monteiro Pereira\nO que é a Miopia Patológica?\nO primeiro objetivo do tratamento para miopia patológica é fornecer ao paciente uma correção visual confortável e manter a boa saúde ocular.6\nComo o principal sintoma em pacientes com miopia é a falta de visão clara à distância, o uso de óculos e lentes de contato podem ajudar a reduzir a perda de visão da MP.6 Saiba mais em dicas para proteger sua visão e manter-se independente.\nPacientes com miopia estável devem ser monitorados anualmente realizando exames de acuidade visual, refração e saúde oftálmica geral. No caso de desenvolvimento de neovascularização da coroide ou outras complicações, os pacientes devem ser monitorados mais frequentemente, conforme indicado pelo médico. O tratamento deve incluir tratamento adequado para complicações da retina e os pacientes devem estar cientes sobre os sintomas das possíveis complicações e sobre a necessidade de procurar atendimento imediato caso experimentam tais sintomas.6,7\nNão há nenhum medicamento ou cirurgia que seja capaz de alterar efetivamente o aumento do comprimento do globo ocular e as alterações estruturais da retina na miopia patológica. Existem, no entanto, tratamentos disponíveis para as complicações como a neovascularização coroide, que podem barrar a progressão da miopia patológica e, em alguns casos, até recuperar parte da visão perdida.6,7\nMas lembre-se: somente tratamentos especificamente desenvolvidos para uso oftalmológico são capazes de oferecer eficácia somada aos mais altos índices de segurança aos pacientes com miopia patológica, evitando infecções oculares, além de outras consequências graves.8\nConheça os tratamentos para a miopia patológica:\nTerapia fotodinâmica (PDT): esta técnica envolve o tratamento a laser de áreas selecionadas da retina, destruindo os vasos sanguíneos anormais.6,7\nTerapia anti-VEGF: este é o tratamento padrão para pacientes com miopia patológica que desenvolvem neovascularização da coroide. Essa medicação atua bloqueando uma substância conhecida como fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), que contribui para o crescimento dos novos vasos sanguíneos no olho, o que pode afetar a visão. Este medicamento é administrado na forma de uma injeção intraocular e reduz o inchaço, o vazamento e o crescimento dos vasos na retina. Esse tratamento pode reduzir os sintomas da neovascularização, melhorar a qualidade da visão do paciente e retardar a progressão da doença para a perda da visão.6,7\nVitrectomia: alguns pacientes com diminuição da visão podem se beneficiar desta cirurgia para aliviar a compressão na retina e prevenir a formação de buracos na mácula ou desprendimento da retina.6,7\n1. NIH – National Eye Institute. Facts about myopia. Disponível em: https://nei.nih.gov/health/errors/myopia Acesso em fevereiro de 2017.\n2. American Academy of Ophthalmology. Pathologic myopia (myopic degeneration). Disponível em: http://eyewiki.aao.org/Pathologic_myopia_(myopic_degeneration) Acesso em fevereiro de 2017.\n3. American Optometric Association. Optometric clinical practice guideline care of the patient with myopia. Disponível em: http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-15.pdf Acesso em fevereiro de 2017.\n4. Prevent Blindness. Degenerative myopia. Disponível em: http://lowvision.preventblindness.org/research-and-developments/degenerative-myopia/ Acesso em fevereiro de 2017.\n6. American Optometric Association. Optometric clinical practice guideline care of the patient with myopia. Disponível em: http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-15.pdf Acesso em fevereiro de 2017.\n7. American Academy of Ophthalmology. Pathologic myopia (myopic degeneration). Disponível em: http://eyewiki.aao.org/Pathologic_myopia_(myopic_degeneration) Acesso em fevereiro de 2017.\n8. ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/medicamentos Acesso em março de 2017.\nfontes: https://saude.novartis.com.br/doencas-da-visao/o-que-e-miopia-patologica/ (2017) e https://saude.novartis.com.br/doencas-da-visao/tratamento-da-miopia-patologica-mp/ (2017)\nCirurgia Laser - LASIK -\nda Miopia, Hipermetropia e Astigmatismo\nCirurgia Refractiva por Laser.\nA cirurgia por laser permite, cada vez mais precisão, corrigir a MIOPIA, a HIPERMETROPIA e o ASTIGMATISMO. Tais situações tornam-se incómodas para as pessoas,porque as faz ver mal e obriga-as a usar óculos ou lentesde contacto, criando dificuldades em determinadas profissões e no desporto.\nA cirurgia por laser tem como finalidade reduzir ou evitar a necessidade de uso de óculos, para que as pessoas possam ver ao longe e perto e proporcionar a cada indivíduo a liberdade de escolher opções de vida que antes não lhe eram possíveis por serem dependentes de óculos e/ou lentes de contacto.\nExistem três tipos de erros refractivos que podem ser tratados por este tipo de cirurgia: MIOPIA, HIPERMETROPIA e ASTIGMATISMO.\nMIOPIA - ocorre quando os raios de luz que entram no olho são focados à frente da retina, em vez de serem focados na retina, devido ao olho ser mais longo.A pessoa vê bem ao perto e baço ao longe, sem óculos.\nHIPERMETROPIA - ocorre quando os raios de luz que entram no olho são focados num ponto, por detrás da retina devido ao olho ser mais curto.\nASTIGMATISMO - ocorre quando existem alterações na córnea em que esta é ovalada, levando a que parte dos raios de luz sejam focados num ponto e a outra parte seja focada no outro ponto. Os raios de luz são focados em mais de um ponto na retina. A visão quer de longe, quer de perto é baça.\nO Laser Excimer é um raio de luz ultra-violeta com um comprimento de onda 193m controlado por um computador, que trata a córnea (modela-a), de modo a corrigir a miopia, a hipermetropia e o astigmatismo. O Laser Excimer foi inventado nos anos 80 e é hoje utilizado em todo o mundo.\nCada pulso de alta energia de luz ultra-violeta dura apenas bilionésimos de segundos, rompe as ligações moleculares entre as células da córnea com uma exactidão de 0,25 microns. O Laser Excimer emite um feixe de luz "fria", ou não térmica, o que o torna ideal para a cirurgia corneana, eliminando a possibilidade de danos térmicos ao tecido que está à sua volta.\nTratamento com Laser Excimer\nFOTOABLAÇÃO CORNEANA (PRK) - Trata a miopia, removendo tecido corneano da superfície da córnea, tornando a porção central da córnea mais plana. Isto permite que os raios de luz sejam focados na retina, reduzindo ou eliminando a miopia. A quantidade de tecido a ser removido é determinado pela quantidade demiopia a ser corrigida. O PRK é efectuado usando anestesia com gotas.\nLASER ASSOCIADO A QUERATOMILEUSIS (LASIK) - Inicialmente, uma fina camada de córnea, o disco corneano, é levantada por meio de passagem de um instrumento, chamado microqueratótomo, sobre a córnea. Em seguida, em menos de 60 segundos, o Laser Excimer remodela o formato da córnea, sendo possível tratar miopias elevadas e graus moderados de astigmatismo e hipermetropia. Após o tecido corneano ser remodelado pelo laser, o disco corneano é recolocado na posição original.\nDevido ao extraordinário poder de aderência natural da córnea não são necessários pontos. A cirurgia é realizada usando apenas gotas anestésicas. Os doentes podem referir um pequeno desconforto após a cirurgia, o qual pode ser aliviado com medicação. Muitos doentes sentem grande melhoria da visão no dia seguinte. Para alguns, a visão pode ficar menos nítida, flutuante, durante algumas semanas. A maioria retoma as suas actividades normais, em 1 a 3 dias.\nCandidatos para tratamento com o Laser Excimer (LASIK)\nO candidato para Laser deve ter idade superior a 18 anos e córneas sem lesões. Deve ter refracção estável, isto é, não apresentar alterações na sua correcção com óculos, nos últimos 12 meses. Algumas doenças oculares gerais ou a gravidez podem contra indicar a cirurgia por Laser.\nExpectativas Realistas do LASIK\nA decisão final de fazer o tratamento com Laser está de cada pessoa. O objectivo final do tratamento por laser é eliminar a necessidade de usar óculos ou lentes de contacto. A maioria das pessoas obtêm uma visão de 10/10 sem correcção com óculos, todavia, alguns doentes, sobretudo os com altas miopias ou hipermetropia, podem necessitar de algum grau de correcção com óculos ou de repetir o tratamento para conseguir a boa visão sem óculos.\nO Laser não trata a Presbiopia, isto é, a necessidade de usar óculos para ler ou para ver ao perto nas pessoas com mais de 40 anos. Estas pessoas vêem bem ao longe, mas necessitam de óculos para ler perto após o tratamento com o laser.\nComo saber se o LASIK corrige a minha visão?\nPara saber isso é necessário um exame ocular completo pelo seu médico oftalmologista, para determinar o seu erro refractivo se situa dentro dos limites possíveis de tratar pelos Laseres modernos e para saber se o seu olho é saudável.\nTRATAMENTOS PERSONALIZADOS COM LASER EXCIMER\nTratamento personalizado é um novo conceito de cirurgia refractiva, baseado na detecção e posterior correcção das aberrações ópticas do olho humano, identificadas pelos novos aparelhos que fazem a análise da frente de onda (“Wavefront”).\nOs tratamentos tradicionais com laser Excimer apenas permitem a correcção do componente esférico e cilíndrico (miopia, hipermetropia e astigmatismo) não tratando de outras aberrações ópticas do olho humano, por vezes com a deterioração da acuidade visual em condições de baixa luminosidade (à noite).\nAs aberrações oculares tornam-se mais significativas nas pessoas com pupilas (“meninas dos olhos”) largas, com aumento de queixas de deslumbramento nocturno e percepção de brilhos em forma de estrela. Desde Janeiro de 2005 que utilizámos em 70% dos doentes em que efectuámos cirurgia da miopia, hipermetropia e astigmatismo, tratamentos personalizados.\nO estudo das aberrações corneanas e outras é efectuado com um novo método de análise de frente de onda (“Wavescan”). Esta informação é transmitida ao laser Excimer que trata as aberrações e a graduação existente nos óculos. Este método permite diminuir as queixas de má visão nocturna e obter uma acuidade visual superior à que era fornecida com óculos ou lentes de contacto.\nFonte: Clínica Oftalmológica Joaquim Mira\nLASIK e efeitos adversos\nNa correcção cirúrgica da miopia, hipermetropia e astigmatismo utiliza-se a técnica do LASIK.\nDentre as várias técnicas que existem na actualidade, o LASIK é uma das mais usadas para a correcção das ametropias esfero-cilíndricas com o uso do laser. Esta técnica tem por base os estudos de Barraquer (1998), com o desenvolvimento do primeiro «microqueratótomo», instrumento especial para cortes de espessura fina da córnea e um procedimento chamado «keratomileuse». O referido autor também pesquisou a porção de tecido corneano necessária, de forma a não causar desestabilização da córnea ao longo do tempo. Foi na Universidade de Columbia que Barraquer (1998) divulgou a técnica da Queratotomia Fotorrefractiva (PRK), publicando o primeiro artigo, que descrevia os benefícios potenciais da utilização do «excimer laser» em cirurgias refractivas (figura abaixo). Passou a ser considerado o “pai da correcção visual a laser”.\nEsquema de corte Corneano com Laser Curto\nFonte: Scientific American Magazine (2006, v. 29, p.51)\nO «Método para modificar curvatura corneana» engloba o procedimento cirúrgico em que um corte na córnea é puxado para trás para expor o estroma da córnea. A superfície exposta é, então, ablacionada na forma desejada com um excimer laser e a seguir o tecido corneano é reposicionado.\nO Oftalmologista grego Pallikaris (1990), teorizou acerca dos benefícios da realização de PRK, usando uma aba realizada pela micrototomia, que tinha sido desenvolvida por Barraquer em 1950. A mistura de um retalho com o PRK ficou conhecida como LASIK. Este método foi muito divulgado, pois proporcionava melhorias imediatas na visão e causava muito menos dor e desconforto do que PRK.\nO LASIK associa a precisão do laser a vantagens da cirurgia lamelar. Para corrigir as ametropias pequenas, é feita a remoção do tecido corneano, em pequena quantidade, na região central da córnea, resultando em aplanamento. Quanto maior o erro refractivo a ser corrigido, maior a profundidade da ablação e maior a quantidade de tecido corneano a ser removido.\nEstudos mostram que a profundidade da ablação afecta a regeneração dos nervos corneanos e a recuperação da sensibilidade. Os nervos corneanos do restante do «flap» são mecanicamente deslocados, mas a sua estrutura mantém-se intacta. Após a ablação, o disco corneano é reposicionado no seu sítio original. Enquanto a porção distal do nervo seccionado fica destruída, a porção proximal regenera-se, permitindo uma recuperação mais rápida e organizada do plexo nervoso.\nA diminuição da quantidade de secreção lacrimal observada em doentes após a cirurgia pela técnica LASIK, é decorrente da lesão das terminações nervosas sensoriais da córnea, pelo corte e ablação a laser no acto cirúrgico. Observa-se instabilidade do filme lacrimal provavelmente como resultado do trauma do epitélio corneano, toxicidade da medicação tópica, resposta inflamatória e diminuição da sensibilidade com menor frequência do piscar. Contudo, estes sintomas, geralmente, desaparecem até os seis meses após a cirurgia.\nOs resultados mostram que realmente esse risco existe. Esses sinais e sintomas, após a cirurgia, são maiores nos pacientes com erros refractivos de grandes dioptrias, isto é, sendo necessárias ablações mais profundas. Contudo, normalizam-se após algum tempo, conferindo uma grande satisfação com o bom resultado cirúrgico, que concede a exclusão ou diminuição da dependência do uso de lentes de contacto e óculos, que é o principal motivo da cirurgia realizada.\nO importante é que o utente tenha informação e o conhecimento de todas as etapas dos actos da cirurgia e das possíveis complicações passageiras e definitivas, conferindo-lhe maior clareza na sua decisão.\nO LASIK utiliza-se de um raio laser extremamente preciso para remodelar a córnea, de modo que a luz seja focalizada de forma adequadamente na retina, estando indicada na miopia, na hipermetropia e no astigmatismo.\nNa correcção da hipermetropia utiliza-se o laser para tornar a borda externa da córnea plana, fazendo com que a porção central se projecte, aumentando o grau.\nNa correcção do astigmatismo o laser é utilizado para remodelar algumas porções da córnea, tornando planas as áreas mais irregulares e deixando-as mais elípticas. O tratamento cirúrgico, a laser, da miopia é recomendável somente para pacientes que apresentam até -8 D, enquanto na cirurgia hipermetropia pode-se até +4 D. e, assim como, no astigmatismo, indica-se a cirurgia até 4D.\nNo entanto, as limitações fundamentais do excimer laser e a indesejável destruição da inervação corneana levaram a um processo contínuo de investigação, sendo descobertas muitas alternativas ao LASIK, incluindo LASEK, Epi-LASEK, Sub Bowmans Keratomileuse, Wavefront e implante de lentes intra-oculares na câmara anterior.\nO LASIK poderá, em breve, ser substituído por outras técnicas, que evitem o enfraquecimento corneano devido a grandes incisões e à energia exercida nos tecidos, como a técnica FEMTEC laser, sendo recentemente utilizada para o uso em pequena incisão e menos ablação em olhos humanos, conseguindo-se bons resultados para a presbiopia, a miopia e outros transtornos.\nOs pacientes míopes na faixa dos 40 ou 50 anos que estejam a considerar a cirurgia do LASIK, poderão ter a possibilidade de ser avaliados para implantar lentes intra-oculares multifocais.\nEm 2003, a União de Defesa Médica (MDU), a maior seguradora para os médicos no Reino Unido, relatou um aumento das reclamações em 160 %, envolvendo cirurgia ocular a laser, devido a expectativas irreais dos resultados da cirurgia a laser por LASIK, ao invés de falha cirúrgica.\nAs graduações de pequena intensidade, os astigmatismos e a idade mais avançada, são factores de risco para cirurgias de retoque no LASIK.\nAlguns pacientes com maus resultados no LASIK ficam com uma significativa redução da qualidade de vida por causa de problemas visuais.\nConforme descreve Alves (2010), a integração neuro-anatómica, que controla a secreção aquosa das glândulas lacrimais e a função das pálpebras, interfere fundamentalmente na sensibilidade corneana mediada pelos ramos aferentes do nervo trigémeo (V nervo).\nAlém disso, sabe-se que córneas denervadas apresentam diminuição na migração, proliferação e adesão epitelial. Aparentemente, esse retardamento deve-se à diminuição da substância P e do Factor de Crescimento Neural (NGF), ambos reduzidos nas terminações nervosas do V nervo.\nCom a destruição dos ramos corneais do V nervo, pode haver diminuição da sensibilidade corneana, o que provoca cronicidade do defeito epitelial e o agravamento do quadro de olho seco, dificultando o tratamento desses doentes.\nO Mehta (2008) refere que no LASIK há secção dos nervos corneanos com o uso do microquerátomo e que a foto ablação, no acto do laser, causa danos na inervação profunda. Ambos os processos danificam a inervação corneana. Verifica-se, então a redução da retro-alimentação neural corneana ao tronco encefálico diminuindo a mediação reflexa do tronco cefálico das glândulas lacrimais, o que reduz a produção de lágrimas e induz a anestesia ou hipostesia da córnea, que pode persistir por 6 meses. E relata, então, que a maioria dos casos de epiteliopatia neurotrófica se resolve também em 6 meses.\nA complicação mais comum desta cirurgia refractiva é a incidência de «sensação de olho seco». Segundo um estudo da American Journal of Ophthalmology, a taxa de incidência da sensação de secura nos olhos após a cicatrização pós-operatória prolongou-se por um período de seis meses e foi queixa de cerca de 36,36% dos pacientes.\nO risco de um paciente ter perturbações visuais e efeitos secundários, como halos, visão dupla ou sombra projectada, perda de sensibilidade ao contraste e reflexos após o uso do LASIK dependerá do grau de ametropia antes da cirurgia ocular e de outros factores de risco. Por esta razão, é importante levar em conta o potencial de risco de um indivíduo e não apenas a média de probabilidade para todos os pacientes e informar adequadamente ao paciente destes possíveis riscos.\nSeque-se o quadro 1 onde figuram algumas das mais frequentes complicações da cirurgia do LASIK.\nQuadro 1. Efeitos adversos na Cirurgia do LASIK\nFonte: Adaptado de Mehta (2008,p.89)\nexcerto de: A INFORMAÇÃO MÉDICA E A TOMADA DE DECISÃO EM CIRURGIAS REFRACTIVAS: O USO DE RECURSOS AUDIOVISUAIS A DAR SUPORTE À ESCOLHA DOS UTENTES. de JADER DA SILVA ALVES\nTese de Doutoramento em Educação para obtenção de Grau de Doutor conferido pela Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias - Instituto de Ciências da Educação, Lisboa, 2011\nLasik: indicações, riscos e cuidados\nFly to Doc\nNo que respeita à correcção da visão existem dois tipos de cirurgia refractiva: LASIK (um LASER que dá forma à córnea) ou a introdução de lentes intra-oculares fáquicas (uma pequena lente que é introduzida no interior do olho), ambas as quais procuram reduzir a dependência de óculos ou de lentes de contacto.\nPara uma visão clara, o cristalino e a córnea do olho precisam de dobrar (refractar) correctamente os raios de luz, para que as imagens sejam focadas na retina.\nSe os raios de luz não forem claramente focados na retina, as imagens são desfocadas. Esta desfocagem é chamada "erro refractivo."\nÉ provocada por um globo ocular, córnea ou cristalino de forma imperfeita. A correcção da visão através do LASER, comummente conhecido por LASIK (LASER-Assisted In Situ Keratomileusis) é uma técnica cirurgia que permite reduzir a dependência de óculos ou lentes de contacto.\nA cirurgia muda de modo permanente a forma da córnea (o revestimento delicado e transparente que cobre a zona frontal do olho).\nO LASIK recorre a um LASER especial (LASER ultravioleta) para remover o tecido corneal e corrigir a sua forma a fim de permitir uma melhor focagem.\nO LASIK é realizado principalmente em pessoas com miopia.\nUm exame completo aos olhos será realizado antes da cirurgia a fim de garantir a boa saúde dos olhos e a ausência de irregularidades que possam prevenir a escolha da técnica LASIK.\nO LASIK é um procedimento cirúrgico realizado em ambulatório que demora entre 10 a 15 minutos por cada olho. Durante alguns segundos o paciente poderá ter a sensação de uma perda de visão que desaparece sempre e rapidamente.\nO único anestésico é uma gota oftálmica que adormece a superfície do olho. A cirurgia é realizada com o paciente desperto. O LASIK pode ser feito num ou ambos os olhos na mesma sessão.\nDurante o LASIK, é utilizada uma faca especial (microqueratoma) para cortar uma parte do tecido corneal da camada externa do globo ocular.\nEsta parte é afastada e um LASER especial é utilizado para dar nova forma ao tecido corneal que está por baixo. Não são necessários pontos.\nUma protecção ou penso ocular são colocados sobre o olho para proteger a parte solta e prevenir que o paciente esfregue ou pressione o olho até curar.\nO LASIK é realizado com grande frequência em pessoas que usam óculos ou lentes de contacto devido à miopia. É por vezes utilizado para corrigir a presbiopia.\nPode ainda corrigir o astigmatismo. Os pacientes devem ter, pelo menos, 18 anos. Se for míope, deverá adiar o LASIK pelo menos um ano até a sua refracção ter estabilizado, porque a miopia pode continuar a aumentar nalguns pacientes até depois dos 20 anos.\nO LASIK não é recomendado para pacientes com diabetes, artrite reumatóide, lúpus, glaucoma, infecções oculares por herpes, ou cataratas.\nAs pacientes grávidas ou a amamentar também não são elegíveis porque estas condições podem alterar a refracção medida do olho.\nAlguns medicamentos receitados, como a prednisona devem ser evitados antes de ter uma cirurgia com LASIK.\nPoderá ocorrer um sobre ou sub-tratamento da patologia, o que requer uma cirurgia adicional, lentes de contacto ou óculos. Poderão continuar a ser necessários óculos de leitura após a cirurgia quando os pacientes completam 40 anos.\nEmbora consigam ver melhor do que antes da cirurgia LASIK sem óculos, alguns pacientes irão precisar de óculos para uma visão optimizada.\nOs pacientes poderão ainda sentir secura do olho, comichão, presença de manchas vermelhas ou cor-de-rosa na parte branca do olho, sensibilidade à luz, algumas dificuldades na condução nocturna, alguns sintomas visuais como brilho e halos, uma redução da sensibilidade de contraste, e mesmo com uma vista de 20/20, os objectos pode aparecer trémulos ou cinzentos.\nInfecção da córnea, cicatrização da córnea, distorção permanente da córnea e incapacidade de usar lentes de contacto são pouco frequentes.\nPodem ocorrer perda de visão, não conseguir ver tão bem após a cirurgia mesmo com óculos ou lentes de contactos como antes da cirurgia. Uma perda de visão permanente é rara.\nImediatamente após a cirurgia, poderá haver uma sensação de ardor, comichão, ou a sensação de ter algo no olho. Poderá ocorrer alguma dor ligeira para a qual o médico poderá receitar um analgésico ligeiro.\nÉ muito importante NÃO esfregar o olho após a cirurgia LASIK, para que o dispositivo não se desloque ou mova. No dia da cirurgia a visão é normalmente enevoada ou desfocada, mas esta situação melhora no dia seguinte.\nO médico deverá ser imediatamente contactado se houver dor intensa ou qualquer um dos sintomas piorar ANTES da consulta de seguimento (24-48 horas após a cirurgia).\nNa primeira consulta médica após a cirurgia, a protecção ocular será removido e o médico examinará o olho e testará a sua visão. Poderá ter de utilizar gotas oftálmicas para prevenir a infecção.\nNão conduza até que a sua visão tenha melhorado o suficiente para o fazer Outras actividades a evitar: nadar, banhos de imersão quentes, hidromassagem, desportos de contacto, loções, cremes, e maquilhagem para os olhos até 2-4 semanas após a cirurgia.\nO médico dar-lhe-á instruções específicas nesse sentido.\nAs queixas mais comuns após o LASIK são brilho, halos, e dificuldade na condução nocturna. Frequentemente, estes problemas desaparecem após 6 meses, mas uma pequena percentagem de pessoas continuam a ter queixas de brilho.\nPor vezes poderá ser necessária uma cirurgia adicional a fim de se obter a melhor visão possível. Estas segundas operações podem ser chamadas "cirurgia de melhoria."\nGeralmente, se a visão ao longe pode melhorar com a cirurgia de melhoria, outros sintomas visuais, como o brilho ou os halos poderão não melhorar.\nA Academia de Oftalmologia (AAO) refere que dos cerca de 500.000 Americanos que se submeteram à cirurgia LASIK em 1999, 70% conseguiu uma visão de 20/20 após a cirurgia.\nSe a sua visão ao longe foi corrigida com LASIK, é provável que continue a precisar de óculos para ler quando tiver cerca de 45 anos.\nOs pacientes podem observar a diferença ao fim de 24 horas após a cirurgia LASIK, mas a visão optimizada apenas se desenvolve plenamente ao fim de 3-6 meses\nTrata-se de uma técnica de cirurgia com Laser Excimer, destinada à correcção da presbiopia (vista cansada).\nA presbiopia consiste na perda de capacidade de ver ao perto, resultante do envelhecimento natural do olho. A presbiopia afecta todas as pessoas, a partir dos 40 anos de idade, e consiste na dificuldade em ver ao perto, por perda da capacidade de focagem para perto (acomodação). Este problema pode ser ultrapassado pelo uso de óculos para perto ou, em alternativa com recurso a cirurgia.\nRecentemente, foram desenvolvidas várias técnicas cirúrgicas para a correcção da Presbiopia: Presbylasik, implantes de “Inlays” intra-corneanos e de Lentes Intra-oculares multifocais.\nO Presbylasik consiste em, através do Laser Excimer, criar uma área de maior curvatura no centro da córnea, capaz de criar um foco para perto. Este tratamento pode ser combinado com a correcção de outros defeitos refractivos (miopia, hipermetropia e astigmatismo).\nfonte: Instituto de Microcirurgia Ocular\nCorrecção da Visão com Lentes Fáquicas\nFly 2 Doc\nNo que respeita à correcção da visão, existem dois tipos de cirurgia refractiva: LASIK (um LASER que dá forma à córnea) ou em alternativa a introdução de uma Lente Intra-Ocular Fáquica (uma pequena lente que é introduzida no interior do olho). Ambas visam reduzir a dependência de óculos ou de lentes de contacto.\nAs lentes intra-oculares fáquicas, ou IOLs fáquicas, são lentes fabricadas em derivados do acrilato que são implantadas de forma permanente no olho, a fim de reduzir a necessidade de usar óculos ou lentes de contacto.\nO termo fáquico designa o facto de a lente ser implantada no olho sem remover o cristalino do olho. (Olho fáquico é o olho que possui cristalino.) Ao implantar as IOLs fáquicas no olho, reduz-se a dependência de óculos ou de lentes de contacto.\nAs IOLs fáquicas implantadas proporcionam uma alteração da visão altamente previsível, ao contrário das outras cirurgias refractivas que dependem do processo de cura para atingir o estado refractivo final.\nAs IOLs fáquicas quase sempre cumprem ou ultrapassam a melhor visão que se pode conseguir quando se usam óculos ou lentes de contacto, um resultado final que nem sempre pode ser conseguido com a técnica LASIK ou outras cirurgias.\nDevido à estabilidade das lentes artificiais, os resultados não regridem com o tempo, como por vezes acontece com o LASIK.\nA anestesia local, frequentemente administrada sob a forma de gotas para os olhos no início da cirurgia, resolve o problema da dor devida à incisão e implantação das IOLs fáquicas.\nTrata-se de um procedimento cirúrgico delicado que recorre ao microscópio a fim de garantir uma correcta implantação.\nDeverá ocorrer alguma dor durante o processo de cura mas consegue-se algum alivio através da toma de medicamentos de venda livre.\nAs lentes fáquicas são uma opção a considerar para a correcção refractiva de casos extremos de miopia com um equivalente esférico de -10.00 D e superior, bem como de erros refractivos com uma hipermetropia elevada com um equivalente esférico de +3.50 D e superior.\nAs lentes também podem ser consideradas em casos de miopia mais reduzida quando a espessura da córnea é insuficiente para o tratamento refractivo com laser LASIK.\nUm dos riscos significativos associado às IOLs fáquicas é a reacção adversa do tecido ocular ao implante. Isto pode ser considerado como desenvolvimento de uma catarata (reacção adversa das lentes), redução do tecido córneo (reacção adversa da córnea), ou inflamação da íris (reacção adversa da íris).\nEmbora cada uma destas situações ocorra com muito pouca frequência, são ocasionalmente observadas em associação com os implantes de lentes.\nDado que o olho é aberto para introduzir a lente fáquica IOL, existe o risco de infecções oculares internas. Embora muito pouco frequentes, podem ser graves e dar origem à perda do olho.\nÉ este mais um risco que deverá discutir com o seu médico antes da cirurgia. Outro risco específico dos implantes é a possibilidade de as lentes fáquicas IOL se deslocarem da sua posição correcta após a implantação.\nDado que as diferentes lentes possuem diferentes meios de fixação no interior do olho, a frequência com que isto ocorre varia.\nCuidados pós-operatórios, Convalescença\nPara todos os tipos de lentes, o procedimento é realizado em regime de ambulatório e demora cerca de 30 minutos.\nOs pacientes podem regressar a casa após um curto período de espera a fim de evitar complicações.\nA recuperação é geralmente curta, com a cura completa a ocorrer ao fim de um ou dois meses após a cirurgia.\nA maioria dos pacientes apresenta um melhoria considerável da sua visão a partir do próprio dia da cirurgia, sendo o melhor resultado, em termos de visão, obtido entre cerca de 1-7 dias após a cirurgia.\nPrevenção do Desenvolvimento da Miopia\nProf. Dr. Rufino Ribeiro\nAs lentes de contacto para evitar o desenvolvimento da miopia, que em princípio se dá até à idade adulta, são gelatinosas e de uso diário e têm, na zona central, a graduação que o doente necessita, mas, nas zonas periféricas, contêm graduações distintas que visam estimular a periferia da retina evitando os estímulos que levam à progressão da miopia.\nO seu uso já se tornou massificado em países orientais onde se iniciou a sua aplicação há cerca de 10 anos.\nSomente há alguns meses se autorizou a sua aplicação nos países europeus e nos Estados Unidos da América.\nfonte: Clínica Oftalmológica Rufino Ribeiro\nϟ O uso terapêutico do colírio de atropina para retardar a progressão de miopia em crianças é reconhecido cientificamente e possui eficácia comprovada?\n1. A MIOPIA É UM PROBLEMA GRAVE DE SAÚDE PÚBLICA\nGlobalmente, a miopia é a causa principal de perda visual para longe. Em 2010, a miopia afetava 1,4 bilhões de pessoas ou 27% da população mundial. Como o número de pessoas com miopia deve continuar aumentando, tanto em número absoluto como em porcentagem da população, estima-se que 2,5 bilhões de pessoas serão afetadas por miopia, em 2020.\nEntre adolescentes e adultos jovens da Coreia, Taiwan e China, a prevalência da miopia está entre 84% e 97%. Ao contrário da população ocidental em que a prevalência de miopia é baixa (menor que 5%) em crianças com 8 anos de idade ou menos, em crianças asiáticas há uma prevalência significativamente mais alta de miopia afetando entre 9% e 15% das crianças pré-escolares; 24,7% das crianças com 7 anos de idade; 31,3% das crianças com 8 anos de idade e 49,7% dos escolares com 9 anos de idade, em Singapura. Nos escolares com 12 anos de idade, a prevalência de miopia é 62% em Singapura e 49,7% em Guangzhou, China, comparada com 20% nos Estados Unidos da América (EUA); 11,9% na Austrália; 9,7% em áreas urbanas da Índia e 16,5% no Nepal.\nNesse notável aumento de prevalência da miopia em todo o mundo evidenciam-se associações da miopia com uma série de fatores ambientais e características comportamentais apontando para uma forte influência ambiental. No entanto, também, a forte associação de miopia com história parental e os achados de hereditariedade nas formas não sindrômicas de miopia, especialmente nas altas miopias (-5,00 D ou mais), consistentemente, indicam que mais da metade da variabilidade do erro refrativo dentro de populações é determinada por fatores genéticos. Considere-se, ainda, que os estudos da Genome-Wide Association (GWAS) identificaram mais de 20 loci associados com miopia e os seus resultados, preliminarmente, sugeremque genes associados com erros refrativos podem ser enriquecidos significantemente por modificações do peso corporal e por alterações dos metabolismos de insulina e de ácidos graxos que poderiam influenciar mecanismos de regulação de crescimento e de neurotransmissão.\nExistem evidências de que esse crescimento global da prevalência é acompanhado pelo aumento da intensidade da miopia. Vitale e colaboradores, nos EUA, encontraram que a prevalência da miopia moderada (entre –2,00 D e –7,90 D), praticamente dobrou (foi de 11,4%, em 1971-1972, para 22,4%, em 1999-2000) e a prevalência de alta miopia (mais alta que -8.00 D), aumentou oito vezes durante o mesmo período (foi de 0,2% a 1,6%). A prevalência global da alta miopia (mais alta que -5,00D) era de 2,9% (224 milhões de pessoas) em 2010.\nA alta miopia (mais alta que −6,00 D e comprimento axial igual ou maior que 26 mm) está associada com aumento do risco de desenvolvimento de condições que ameaçam a visão, como a degeneração macular miópica, retinosquise, estafiloma posterior, glaucoma, descolamento de retina, e catarata. A prevalência de perda visual por miopia patológica, nos estudos europeus, está entre 0,1% e 0,5% e, entre 0,2% e 1,4%, nos estudos asiáticos. Yamada e colaboradores, em 2010, em estudo realizado com população japonesa, verificaram que 12,2% da deficiência visual foi causada por miopia patológica. A degeneração macular miópica foi a principal causa de cegueira monocular em Tajimi, Japão e, atualmente, está liderando as novas causas de cegueira em Xangai, China. O risco absoluto de deficiência visual é de 30% nas pessoas com comprimento ocular axial de 26 mm e aumenta até 95% naquelas com comprimentoocular axial de 30 mm ou mais.\nO Brasil, com 201 milhões de habitantes, tem a população míope estimada entre 22 e 72 milhões de indivíduos, e entre 2 e 7 milhões de pessoas com miopia degenerativa.\nO custo econômico global anual da miopia é estimado em US$268 bilhões. Além do impacto do custo da correção da miopia, há ainda o risco de perda visual por outras doenças oculares mais prevalentes nos míopes, como o glaucoma, catarata e descolamento de retina. Como parte da estratégia para o enfrentamento desse grave problema de saúde pública, a Organização Mundial de Saúde (OMS) elegeu a miopia como uma de suas cinco prioridades e a inseriu no programa "Iniciativa Global para eliminação da cegueira evitável".\nSem a adoção de intervenções eficazes para controlar o progresso da miopia, a prevalência da miopia patológica deverá continuar aumentando. Atualmente, sua prevalência global é da ordem de 3% e uma proporção muito alta destas pessoas desenvolverão neovascularização coroidal miópica, que é a causa principal de perda visual progressiva. As opções atuais para o controle da taxa de progressão da miopia podem ser categorizadas em intervenções conservadoras e farmacológicas. Os efeitos dos regimes conservadores, exceto a ortoceratologia, são relativamente pequenos30. A intervenção farmacológica tem uma eficácia muito superior, em particular o regime de tratamento com o uso tópico de atropina.\n2. O USO TÓPICO DE ATROPINA PARA RETARDAR A PROGRESSÃO DA MIOPIA EM CRIANÇAS.\nBrondstein e colaboradores, em 1984, acompanharam por até 9 anos (média de 4 anos e 3 meses) 253 míopes submetidos ao regime de instilação de 1 gota diária de atropina a 1%, com o objetivo de retardar a progressão da miopia. A taxa de progressão da miopia foi comparada com a de um grupo controle composto por 146 míopes. Durante o período de tratamento houveredução da taxa de progressão da miopia. Após a suspensão do tratamento a taxa de progressão da miopia foi similar nos dois grupos. Mas foi somente a partir do estudo ATOM33, um ensaio clínico randomizado realizado com 400 crianças de etnia asiática que o uso da atropina foi considerado um tratamento efetivo para o retardo da progressão da miopia. Neste estudo de 2 anos de seguimento, os autores encontraram 75% de redução da taxa de progressão da miopia com o uso tópico da atropina a 1% e não relataram efeitos colaterais graves. Uma revisão sistemática da Cochrane sobre estudos de atropina relatou que a taxa de progressão anual da miopia poderia ser reduzida de -0,80 D a –1,0 D com o uso de atropina a 0,5% e a 1%, respectivamente.\nO uso tópico do colírio de atropina tem diminuído a progressão anual da miopia em crianças pela diminuição da taxa do alongamento ocular (comprimento axial).\nChia e colaboradores publicaram os resultados de cinco anos de tratamento de crianças com colírio de atropina para o controle da progressão da miopia. No estudo, as crianças usaram a atropina nas concentrações de 0,5%, 0,1%, e 0,01% durante dois anos,e após um ano de washout, voltaram a usar a atropina na concentração de 0,01% por mais dois anos. As crianças tratadas com a atropina nas concentrações de 0,5% e 0,1% apresentaram maior taxa de progressão da miopia no ano de washout (efeito rebote). As crianças que receberam atropina na concentração de 0,01% apresentaram menor efeito rebote durante o ano de washout, e manifestaram eficácia no retardo da progressão da miopia nos dois anos de uso após o ano de washout, com marcada redução dos efeitos adversos que requereram, inclusive, o uso de lentes progressivas fotocromáticas enquanto o tratamento empregava as doses mais altas de atropina (0,5% e 0,1%). As crianças sob atropina a 0,01% apresentaram midríase pupilar mínima (0,8mm), perda deacomodação mínima (2-3D) e não necessitaram de lentes progressivas.\nPolling e colaboradores, em 2016, publicaram os resultados obtidos de 77 crianças míopes que completaram 1 ano de seguimento sob o regime de tratamento com 1 gota diária de atropina a 0,5%. O estudo mostrou que a atropina a 0,5% pode ser um tratamento eficaz para miopia progressiva num cenário europeu. A taxa de progressão média da miopia antes do ano da intervenção foi −1,0±0.7 D/ano. O uso da atropina a 0,5% reduziu essa taxa de progressão para −0.1 ±0.7D/ano durante o tratamento. Apesar de ter ocorrido alta frequência de eventos adversos (82,9%), a maioria das crianças conseguiu prolongar a terapia para o período de estudo inteiro. Os principais efeitos adversos referidos foram fotofobia (72,4%), problemas com a leitura (37,7%) e cefaleia (22,4%).\nHuang e colaboradores, em 2016, publicaram metanálise com o objetivo de investigar a eficácia e comparar a efetividade de 16 intervenções no retardo da progressão da miopia em crianças. Os seus principais achados foram os seguintes:\nAlta dose de atropina (1% e 0,5%), moderada dose de atropina (0,1%), e baixa dose de atropina (0,01%) mostraram efeitos claros no retardo da progressão da miopia (todos estatisticamente significantes); pirenzepina, ortoceratologia, lentes de contato que modificam o defocus periférico, ciclopentolato e lentes oftálmicas bifocais prismáticas mostraram efeitos moderados (todos estatisticamente significantes, exceto para o ciclopentolato e lentes oftálmicas bifocais prismáticas); lentes oftálmicas progressivas, lentesoftálmicas bifocais, lentes oftálmicas que modificam o defocus periférico e mais atividades outdoor, mostraram efeitos fracos (somente lentes oftálmicas progressivas, apresentaram efeito estatisticamente significante); lentes de contato rígidas gas-permeáveis, lentes de contato gelatinosas, lentes oftálmicas hipocorrigidas, e timolol foram ineficazes (todas sem efeito estatiscamente significante).\nAlta dose de atropina (1% e 0,5%) foi significantemente superior às outras intervenções exceto moderada dose de atropina (0,1%) e baixa dose de atropina (0,01%). Comparações pareadas entre lentes oftálmicas bifocais, ciclopentolato, mais atividades outdoor, ortoceratologia, lentes oftálmicas progressivas, lentes oftálmicas bifocais prismáticas, lentes de contato que modificam o defocus periférico, lentes oftálmicas que modificam o defocus periférico, e pirenzepina, não mostraram diferenças significantes, exceto obenefício da ortoceratologia sobre lentes oftálmicas progressivas. Lentes de contato rígidas gas-permeáveis, lentes de contato gelatinosas, timolol, e lentes oftálmicas hipocorrigidas foram inferiores às outras intervenções, sem diferenças significativas dentro deste grupo.\nCrianças asiáticas pareceram ter maior benefício do tratamento que crianças brancas, e a maioria das intervenções perdeu efeito a partir do segundo ano.\nPara os autores, o uso tópico da atropina é a intervenção farmacológica com maior eficácia comprovada no retardo da progressão da miopia. No entanto, a não prescrição de atropina para miopia progressiva nos países ocidentais ainda é a regra. Razões para isso podem estar nas publicações que apontam uma maior eficácia do tratamento em asiáticos do que em europeus. Ou ainda o receio de complicações graves e irreversíveis após o uso prolongado da atropina, mas isso não é fundamentado pela literatura. Efeitos de longo prazo do uso de atropina foram investigados em estudos realizados com animais e humanos e possíveis danos fotoquímicos na retina devido à midríase pupilar mantida por longo período de tempo sob condições de luz do dia também não foram relatados. Portanto, o uso diário de atropina parece ser um tratamento seguro, mesmo se usado por vários anos.\nA atropina, um poderoso antagonista não seletivo de receptores muscarínicos presentes no músculo ciliar humano, retina e esclera, é o agente farmacológico mais estudado para o retardo da progressão da miopia.\nNão está ainda claro como a atropina retarda a progressão da miopia, também não há acordosobre o local de sua ação. Estudos iniciais sugeriram que o controle ocorreria por efeitos da atropina na acomodação do cristalino, enquanto estudos recentes mostram efeitos da atropina por via não acomodativa na retina e esclera.\nNa retina, as células amácrinas podem expressar receptores muscarínicos na sua membrana celular46. A ligação da atropina aos receptores muscarínicos das células amácrinas poderia aumentar a liberação de dopamina, que é um mediador químico inibitório para o crescimento do olho. Na retina de camundongos com miopia induzida, sob a ação da atropina, ocorre redução dos níveis de ácido γ-aminobutírico, que éum neurotransmissor. Outra possibilidade inclui o efeito da atropina na esclera. Os fibroblastos esclerais expressam receptores muscarínicos em suas membranas celulares e a ligação da atropina nesses receptores poderia intervir na remodelação escleral. O efeito da atropina no crescimento ocular provavelmente não é executado por meio de um mecanismo acomodativo, porque o efeito inibitório sobre o crescimento do olho pela atropina também é observado em pintinhos e esses animais ativam o músculo ciliar via receptores nicotínicos ao invés dos receptores muscarínicos.\nOs estudos atuais têm demonstrado que o uso tópico de atropina a 0,01% (1 gota, 1 vez ao dia) em crianças, é efetivo no retardo da progressão da miopia e é seguro, uma vez que o seu uso nessa concentração praticamente não induz sintomas clínicos. Além disso, o uso de baixa dose de atropina (0,01%) não está associado com a magnitude do efeito rebote observado com as altas doses de atropina (1%, 0,5% e 0,1%). Isso faz do uso da baixa dose de atropina (0,01%) uma das estratégias mais eficazes no tratamento do controle da progressão da miopia, embora os seus resultados precisem ser replicados em outras populações. Chia e colaboradores mostraram que depois de cinco anos, as crianças usando baixas doses de atropina em gotas (0,01%) eram as menos míopes quando comparadas com as crianças tratadas com doses mais elevadas; que o uso de 1 gota por dia do colírio de atropina a 0,01% diminuiu a progressão da miopia em 50% em comparação com as crianças não tratadas; que o seu emprego foi seguro o suficiente para ser usado em crianças de 6 a 12 anos, por até cinco anos, embora mais estudos sejam necessários. A atropina (0,01%) causou midríase pupilar mínima (inferior a 1 mm), reduziu a sensibilidade à luz, experimentada em concentrações mais elevadas da droga e não desencadeou dificuldade de visão de perto, dispensando o uso de lentes progressivas.\nNo Brasil, o uso da atropina para o retardo da progressão da miopia é off-label, portanto, todas as crianças a serem tratadas devem primeiramente fazer parte de estudo clínico com protocolo aprovado por comissão de ética. Os pais ou responsáveis pela criança deverão dar o "consentimento informado".\nLentes de contacto MiSight® diminuem progressão da miopia em crianças\nEstudo apresentado no Congresso Clínico da Associação Britânica de Lentes de Contacto em Liverpool, Inglaterra\nO tratamento com as lentes de contacto pioneiras MiSight® demonstrou resultados muito promissores em crianças com miopia. As novas lentes de contacto, que foram especialmente concebidas para controlar a miopia em crianças, são descartáveis, bifocais, com zonas de correção visual e de tratamento alternadas, foram desenvolvidas por uma equipa de investigadores da fabricante de lentes de contacto CooperVision.\nAs lentes foram alvo de um ensaio clínico com a duração de três anos e cujos resultados demonstraram que efetivamente conseguiram diminuir a taxa de progressão da miopia. Para o estudo, a equipa conduziu um ensaio clínico aleatório, tendo contado com a participação de 144 crianças com miopia, com idades compreendidas entre os 8 e os 12 anos, de Portugal, Singapura, Inglaterra e Canadá. Os resultados indicaram que as lentes foram eficazes na diminuição do progresso da miopia: 59% segundo o equivalente esférico médio (EE) e 52% segundo o alongamento axial do olho, em comparação com as crianças do grupo de controlo que usavam lentes de contactos monofocais diárias.\nAs crianças aceitaram bem as novas lentes, as quais não interferiram com as tarefas diárias como estudar, brincar, etc. Os pais dos participantes deram igualmente uma resposta muito positiva, tendo mencionado que os filhos conseguiam manusear as lentes de forma quase independente e que se sentiam muito mais à vontade com o facto de as crianças usarem lentes de contacto. Efetivamente, após os três anos de uso das lentes de contacto diárias conhecidas como MiSight®, 90% dos pais disse que os filhos estavam “extremamente satisfeitos” com a experiência de usarem lentes de contacto.\nEste foi o único estudo a oferecer dados conclusivos e consistentes sobre a eficácia do uso de lentes de contacto moles e diárias, durante três anos, sobre a gestão da miopia. Adicionalmente, não foram observados efeitos secundários, que são visíveis com alguns tratamentos farmacológicos alternativos. Os investigadores concluíram que as novas lentes MiSight® constituem uma abordagem nova, eficaz do tratamento da miopia e que pode ser repetida.\nfonte: ALERT Life Sciences Computing, S.A., junho 2017


aços para trilho | Aço | Dureza\naços para trilho\nEnviado por Marcos Meneses\nsalvarSalvar aços para trilho para ler mais tarde\nJornadas SAM CONAMET AAS 2001, Septiember de 2001\nAVALIAO MECNICA E METALRGICA EM TRILHO FERROVIRIO UTILIZADO EM VIA CONTNUA\nMacedo, M.L.K.; Silva, A. A. M.; Barlavento, M. A . e Reguly, A . Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) / Laboratrio de Metalurgia Fsica (LAMEF) Av.Osvaldo Aranha, 99 sala 610 Bairro Centro CEP: 90035-190 Tel/FAX : (55xx51) 3316-3565 - Porto Alegre R.S - Brasil RESUMO O transporte de cargas em grandes volumes, como por exemplo as de minrio de ferro, utilizando-se ferrovias eficaz e econmico quando comparado com os demais meios de transportes terrestres existentes. A Estrada de Ferro Carajs (EFC) da Companhia Vale do Rio Doce (CVRD), considerada uma das maiores e mais eficazes ferrovias do mundo, possui segmentos de trilho de diversas procedncias (Brasil, Polnia, Canad, Japo, entre outros). Continuamente em um processo de renovao e modernizao, a EFC substitu trilhos desgastados e sem condies de uso por trilhos novos. Com isso torna-se de suma importncia a avaliao mecnica e metalrgica destes trilhos que esto sendo repostos, a fim de testar seu comportamento em funo das condies da via. Foram realizados ensaios de dureza, trao, tenacidade fratura (KIC), fadiga (push-pull), composio qumica e ensaios metalogrficos (determinao de microestrutura, tamanho de gro austentico prvio e anlise de incluses) utilizando como referncia a Norma Europia EN 13674-1 para critrio de qualificao. Os trilhos utilizados na via so de ao ao carbono (% de C entre 0,60 e 0,82) da classe 260 segundo esta Norma, com modificao no Cromo (015 a 0,30 %), objetivando aumentar a dureza. Pde-se determinar que a partir dos resultados encontrados, os trilhos apresentaram-se compatveis para o tipo de solicitao e carregamento existentes na EFC. Palavras-chaves: ferrovia, trilho, material, mecnica, metalrgica. INTRODUO O transporte ferrovirio para a movimentao de cargas de alto fluxo de produo est em evoluo constante de forma a atender o mercado em processo de expanso. O Brasil possui inmeras ferrovias de grande porte, dentre elas a Estrada de Ferro Carajs (EFC) da Companhia Vale do Rio Doce (CVRD) que faz a ligao entre a Serra do Carajs e o Terminal Ferrovirio da Ponta da Madeira, totalizando 900 quilmetros de via contnua. considerada uma das maiores vias em extenso e tonelagem bruta trafegada (TBT) do mundo. A montagem de uma via contnua feita com segmentos de trilho (8 a 24 metros) que so soldados em estaleiro, via centelhamento eltrico, at perfazerem barras com 180 a 300 metros de extenso. As mesmas so, ento, posicionadas na via e soldadas por aluminotermia. Na EFC existem segmentos de trilhos de diversas procedncias (Brasil, Polnia, Canad, Japo entre outros). Os segmentos de trilho so os componentes ferrovirios mais suscetveis falha devido a vrios fatores, entre eles: alta presso de contato das rodas em regime de carregamento cclico e existncia de tenses residuais, causadas pela deformao plstica superficial, pelo\nMacedo, Silva, Barlavento e Regul y.\nprocesso de soldagem, pela variao trmica na linha e pela tenso de projeto (tenso necessria para manter os trilhos alinhados).[1,2] Em sua estrutura interna, os segmentos de trilho podem possuir diversas descontinuidades, tais como incluses no metlicas, que aliados s condies severas de trabalho podem nuclear defeitos que levam o material ao colapso estrutural. Por outro lado, parmetros metalrgicos como tamanho de gro e tipo de microestrutura presente, apresentam-se como fatores determinantes da tenacidade fratura do material e das propriedades mecnicas. Sendo assim foi realizada uma avaliao mecnica e metalrgica visando testar estes segmentos de trilhos frente as condies de uso na via. AOS PARA TRILHOS FERROVIRIOS Os aos com microestrutura perltica tm sido amplamente utilizados em componentes ferrovirios. O aumento da quantidade de perlita (relao ferrita/perlita) atua positivamente sobre a resistncia mecnica conferindo uma melhor resistncia ao desgaste, porm ocasionando um efeito prejudicial na tenacidade e na dutilidade. A perlita caracterizada por lamelas paralelas alternadas de ferrita e cementita. Colnias destas lamelas de vrias orientaes e espaamentos formam a microestrutura. Como as densidades das fases de ferrita e cementita so aproximadamente iguais, as lamelas tem largura na razo de 7 para 1, pois esta a proporo na percentagem em peso dos dois constituintes na perlita (ferrita, 87,5% e cementita, 12,5%, de acordo com a regra da alavanca).[4,5] A composio qumica dos trilhos ferrovirios varia em funo do tipo de solicitao da via. A EFC caracteriza-se por ser uma ferrovia com alta tonelagem bruta trafegada e velocidade alta. Portanto, as principais exigncias so a resistncia fadiga, ao desgaste e a deformao plstica aliada a uma alta tenacidade fratura, alm de elevados limites de escoamento e resistncia e uma boa soldabilidade. As propriedades apresentadas acima so, em alguns casos, antagnicas, fazendo-se necessria uma adequao da escolha da composio qumica e do processamento do material de modo a encontrar o melhor balano entre as propriedades. A experincia ferroviria tem demonstrado que isto pode ser obtido em aos com teor de carbono entre 0,6 e 0,82% e teores relativamente altos de mangans e silcio, laminados quente e convenientemente resfriados aps a laminao. A CVRD utiliza trilho Grau 260 segundo a classificao da Norma prEN 13674-1 com modificao no teor de cromo (0,15 a 0,30%) com finalidade de obter maior dureza. PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL Para a caracterizao mecnica foram realizados ensaios de dureza, trao, tenacidade fratura (KIC) e fadiga (push-pull). Os corpos de prova foram retirados da regio do boleto, conforme o esquema mostrado na figura 1. Todos os ensaios mecnicos, exceto dureza, foram realizados em uma mquina de ensaios universal servo hidrulica MTS, modelo 810, com o sistema de controle digital TestStar IIs. O ensaio de dureza foi realizado na escala Brinell, em um durmetro Wolpert, com uma esfera de tungstnio de 2,5 mm de dimetro e carga de 187,5 Kgf, de acordo com a Norma ISO 6506-1. Para o ensaio de trao foram utilizados 5 corpos de prova segundo a Norma\nJornadas SAM CONAMET AAS 2001\nASTM E8-98 (corpo de prova com 9mm de dimetro na seo til) e velocidade de deformao igual a 0,025 mm/s, sendo a aquisio de dados realizada atravs do software TestWorks da prpria MTS. No ensaio de tenacidade fratura foram retirados 4 corpos de prova e como garantia de que fosse realizado em um estado plano de deformaes, utilizou-se uma espessura (B) de 15mm, uma altura (W) de 30 mm e um comprimento de 140 mm. A taxa de carregamento utilizada foi de 0,5 KN/s, conforme especificado pelo item A 3.4.2.1 do Anexo 3 da Norma ASTM E399-90. A temperatura de realizao do ensaio foi de 200C 20C. O ensaio de fadiga (push-pull) foi realizado de acordo com as Normas ISO 1099 e EN 13674-1. Foram retirados 3 corpos de prova e usinados de acordo com o desenho esquemtico na figura 2. A razo de carregamento utilizada no ensaio foi R = -1.\nFigura 1 Desenho esquemtico das regies de um segmento de trilho.\nFigura 2 Geometria do corpo de prova utilizado no ensaio de fadiga (dimenses em mm). Na caracterizao metalrgica foram analisadas a microestrutura existente, o tamanho de gro austentico prvio, bem como uma anlise qualitativa e quantitativa de incluses no metlicas, segundo a Norma ASTM E 45-97. Os corpos de prova foram preparados de acordo com procedimentos padres de metalografia (corte, lixamento, polimento com pasta de diamante e ataque) e observados ao Microscpio Eletrnico de Varredura (MEV) e tico (MO). A determinao do tamanho de gro foi realizada atravs de uma tcnica de ataque e polimento alternados com o auxlio de um equipamento de agitao por ultra-som e utilizada\nDocumentos semelhantes a aços para trilho\nMais de Marcos Meneses\nMaterial download Sites siderúrgicas rev.0.pdf


Meu Blog e Eu: Planeta água\nCantei muito nas aulas de religião a canção: "Terra, planeta água". Também já estudei e esmiucei a letra nas tarefas e avaliações de ciências, geografia e redação.\nMuita água gastei com banhos demorados no chuveiro, banhos de mangueira, banhos nas bonecas em bacias e na pia do banheiro, lavei ccarros, joguei baldes transbordantes, após esfregar com alvejante, a varanda e escada de casa para ficarem limpas e perfumadas.\nTodo esse papo foi para desaguar na tal crise hídrica, pública e polêmica, porque o assunto é grave e não é de agora.\nA economia por parte dos consumidores individuais e coletivos, como grande ajuda, solução eficaz e urgente, ao passo que o mal uso da água por grandes empresas e pelo poder público é secundário. #helooouuu\nA limitação das usinas e das chuvas, os problemas com reservas (que são de fórum individual e coletivo, privado e público) e as interligações escondem por trás interesses políticos, desmandos e descasos. #fato\nEm na coxia, sem p devido cartaz dos jornais e dos movimentos de protestos sempre mais destrutivos que transformadores, o mal assoreamento dos rios, o não aproveitamento pelas indústrias da água das chuvas, a possível dessalinização de águas, o desmatamento que faz com a umidade não seja produzida pelas copas e chuva pelas nuvens. Porque não encher Sampa por beleza e necessidade de árvores? Senão para efeito imediato, para tão log.\nInformação numérica para ilustrar: para produzir 1kg de arroz se utiliza 1.500 litros de água. Para se saber e porque assim send, como é comdiversos outros produtosalimentícios e objetos, essa água está incorporada aos produtos que exportamoa, logo temos que considerar essa evasão e não sermos um país como nenhum outro com tanta água.\nCabe e urgente usar de forma renovável da água de esgoto, para serviços de limpeza de ruas, regar jardins, para uso agrícola com tratamento que pode incluir adubo.Vale pontuar o descaso com o lixo (toneladas nas grandes capitais) que não é tratado produz água suja, o tal chorume, que polue mananciais, rios, lagos, lagoas. Saneamento básico das cavernas é o nosso. Tipo abaixo do básico.\nA 12 anos atrás a Globo News exibiu um especial sobre a catatastrofe anunciada da escassez pelo desperdício e mal uso da água. Nesse especial muitas informações que vão além de é preciso levar carro de balde e tomar banho rapidinho, há muita água desperdiçada na agricultura com métodos retrógradas de irrigaçã.\nNa real o povo tá fazendo e sofrendo muito para pouco resultado frente ao muito que pode ser feito e não é. Tem que cada um economiza, mas isso é um pedacinho do caos e hábito consciente e benéfico além da crise. O muito e tanto a ser feito, que não se faz, se rifa, põe preços, se manipula é o caminho. #tenhodito\nÉ muita sujeira para pouca água e árvores, para poucas atitudes coletivas, como diz Raul é muita estrela para pouca constelação.\nPor fim, para meios e fins mais anis, plantar mesmo que não seja para já, que seja para as novas e futuras gerações, vai que nesse gesto humano e digno, os santos se emocionam, choram e chove. Vale também nesse território da fé apelar para os índios, danças da chuv. Vale ainda lembrar que esse seco sem cessar é coisa de sempre no sertão, sem água, sem energia, sem a preocupação global no horário nobre porque no sertão só tem pobre.\nRefrescante sexta, vim aqui para fazer essa crônica que estava engasgada e interagir para que sejamos mais exigentes, questionadores e com atitudes e fé em Oxalá as grandes mudanças se façam.\n✿ chica 06/02/2015 06:42\nUm tema que n~]ao mais podemos FINGIR que não vemos e acontece...A água está escassa e a coisa tá danada! Atitudes que posam mudar, JÁ! E tomara os governos TAMBÉM façam... bjs, lindo fds! chica\nAna Paula 06/02/2015 07:13\nAchávamos-nos o país dos ilimitados recursos. De benéfico, que a crise traga essa consciência: não somos, não há infinitos recursos.\nPrecisamos de novos hábitos de consumo para água, energia, produtos industrializados e suas plastificadas embalagens. Sabemos que a tecnologia existe, pode-se reutilizar água nos prédios do banho, das máquinas de lavar roupas. Mas qual construtora já entrega um prédio assim? Fôssemos todos às ruas, como anteriormente por vinte centavos, para cobrar, pressionar e trocar ideias boas para nosso planeta água, seria mais útil do que dar pedradas em fachadas de bancos.\nSexta perfumada por aí! Beijo\nAudrey Andrade 06/02/2015 08:05\nPertinente sua crônica. Cada um a sua maneira deve contribuir desde as grandes empresas até cada um de nós. E não basta amenizar, achando que o problema está apenas na economia da população, uma vez que são as indústrias que gastam e desperdiçam a maior parte da nossa água. Plantar mais árvores, proteger a natureza é obrigação de todos!\nBell 06/02/2015 09:00\nSerá que os governantes não tem essas ideias de investir em algo novo.\nTratar a água do Tiete, ou até mesmo dos mares.\nTanta gente lá e nenhuma ideia boa e nova surge.\nGastamos muito com uma Copa, que só serviu para mascarar os problemas escondidos, e a falta de água é um deles.\nNão sei como SP vai fazer no Carnaval para receber tanta gente, faltando água em tantos lugares.\nDra. Cristiane Marino - Mulheres em Círculo 06/02/2015 09:47\nTina querida, eu também estou indignada com essa questão da água. Aqui em São Paulo só teremos água para mais algumas semanas, será uma calamidade...\nPorque o governo permite que se invadam as terras das áreas de mananciais, permitindo loteamentos clandestinos que destroem totalmente as matas e as nascentes? Isso deveria ser crime inafiançável. Soube de um corretor de imóveis que para conseguir que a prefeitura faça "vista grossa" para essas invasões basta assinar um cheque. É uma vergonha.\nGostei da frase do Raul : é muita estrela para pouca constelação.\nMoro em um Kinder Ovo 06/02/2015 10:03\nAssunto sério e fico pensando se somos capazes de discuti-lo com seriedade já que teríamos que contar com a participação do estado que anda se desmanchando feito um castelo feito com cartas de baralho.\nPoesia do Bem 06/02/2015 11:46\nSabe o que me deixa assustada: É que as pessoas só pensam em economizar agora pq está falatando água em Sp e nas demias regiões, mas se esquecem que essa nossa ação não deve ser só no período das secas mas uma consci~encia habitual e para a vida toda afinal a água é um bem esgotável, devido ás más políticas, ao lixo e poluíção , á pequena quantidade de água doce no planeta, mas ai surgem ideias de economia e poupar água apenas pq falta nas torneiras. que pena. Bela reflexão por aqui. passa no blog falo sobre alfabetização\nPaula RB. 06/02/2015 12:28\nPois é cara Tina, fica para o povo, a sociedade pensar... na parte que cabe a ela, sem esquecer da parte que cabe àqueles que detém obras de melhoria aos Estados.\nO que me deixa perplexa é que, como várias mídias já atestaram, as pessoas usam apenas 20% do volume da água ofertada, o restante do gasto cabe à agricultura, pecuária e industrias. Não seria muito mais racional sugerir que esses *monopólios* diminuíssem 20% de seus gastos e os governos do Estado e Município cortassem clandestinidades dos gatos e fizessem obras de reparo?\nAtentou que o "rombo" e a privação ficam somente nas costas de quem gasta 20% do montante? Estranho tal encargo ser somente "nosso".\nEstela Vidal Ribeiro 06/02/2015 16:43\nChega dá um aperto no peito... Mas agora é hora da gente pensar em meios racionais de uso da água. Tenho visto várias dicas e a maioria realmente vai ajudar bastante. Uma pena que os governantes que deveriam se antecipará esta situação não o fizeram de maneira eficaz, então agora somos nós que vamos pagar o pato. Boa sorte pra nós!\nLuís Fellipe Alves 06/02/2015 22:00\nTina, também cantei muito essa música na época do fundamental. Mas como um sudestino desde sempre, nunca tinha visto o problema bater a porta. Mas já sentia um grande nó ao ouvir as notícias que vinham dos lugares mais secos do país. Via meus professores reproduzirem frases que estavam nos livros sobre "Problemas mundiais da água, algo próximo de 2025". E eu pensava: não, o problema já começou. Esperar até 2025 pra ver as previsões alcançarem 1/3 da população é um crime. Já era um problema há um tempo, continua sendo e se nada for feito vai continuar daqui pra frente.\nQue possíveis chuvas que encham cantareira e rios do país todo esse ano não nos façam esquecer que o problema continua existindo.\nFeliz por estar aqui :)


Aluguel de Microfone para Congressos Preço Pinheiros - Aluguel de Microfone para Feiras Promocionais - Locação de Equipamentos para Eventos\naluguel de microfone para congressos preço Pinheiros\nA ASM Audiovisual é uma referência entre as empresas que trabalham com aluguel de microfone para congressos preço Pinheiros, com atendimento completo e custos muito mais acessíveis para o cliente!\nVantagem do aluguel de microfone para congressos preço Pinheiros\nCaso esteja procurando por aluguel de microfone para congressos preço Pinheiros, Oferecendo soluções quando trata-se de locação de aparelhos eletrônicos, com a ASM Audiovisual, você encontra serviços como o de locação de telão e locação de microfones, entre outras alternativas. Desenvolvemos cada trabalho de uma forma profissional e objetiva, saiba mais entrando em contato com nossa empresa.\nO conteúdo do texto "Aluguel de Microfone para Congressos Preço Pinheiros" é de direito reservado. Sua reprodução, parcial ou total, mesmo citando nossos links, é proibida sem a autorização do autor. Crime de violação de direito autoral – artigo 184 do Código Penal – Lei 9610/98 - Lei de direitos autorais.


Espaço Moda João Monlevade: Ladrilho Hidráulico\nUm piso, uma arte\nO ladrilho hidráulico são placas de concreto de alta resistência , podem ser usados no piso e na parede tanto em área externa como interna, existem em tamanhos variados como 10x10cm, 20x20cm e algumas fábricas de cerâmicas já estão produzindo placas maiores de 40x40cm, 50x50cm, 60x60cm.\nEle foi um sucesso nas décadas de 1930 a 1940.Hoje ele é uma das maiores tendências da arquitetura moderna. Os produtos levam este nome porque passam cerca de oito horas debaixo d?água ao serem produzidos. Além de bonitas, as peças são versáteis, com desenhos variados e que acabam sendo uma obra de arte.\nA moda da vez é a utilização de padrões florais e geométricos em revestimentos centrais, faixas e contínuos. As tendências também abrem espaço para os chamados ??florões??, que são quatro pisos que, unidos, formam um único desenho. Também é possível utilizar a peça em tosões, deixando o ladrilho como um detalhe na arquitetura.\nA grande novidade fica por conta dos ladrilhos hidráulicos antiderrapantes, que são ótimos para serem usados nas áreas externas. Apesar de parecer que eles caem bem somente em casas e ambientes rústicos, é só a primeira impressão, eles se tornam sofisticados mesclando com materiais modernos, como vidro, inox e madeira.\nLadrilho Hidráulico de modelos diferentes formam um patchwork no banheiro.\n1- Com estampa geométrica preta e cinza.\n2- Ladrilho com desenho imitando palhinha.\n1- Usado no piso do banheiro.\n2- Varanda Gourmet Retrô.


Robôs sexuais estão "roubando" lugar de prostitutas em cabaré - PROGRAMA DO ROCHINHA\nHome Notícias Robôs sexuais estão "roubando" lugar de prostitutas em cabaré\nRobôs sexuais estão "roubando" lugar de prostitutas em cabaré\nRochinha novembro 13, 2019 Notícias\nRobôs profissionais do sexo estão sendo oferecidos por metade do preço de seus homólogos humanos e ganhando preferência entre os clientes em um bordel da Suíça. O estabelecimento, chamado Arsenal 51, fica localizado na cidade suíça de Lucerna, conhecida por sua localização junto às montanhas cobertas de neve nas margens do lago Lucerna e por um bordel cheio de robôs sexuais em vez de prostitutas reais. As informações são do Sputnik.\nJá para aqueles que preferem algo mais que uma boneca, uma combinação de mulher real e uma "Sexpuppe" por meia hora a 150 francos suíços (R$ 630) também está disponível.\nO serviço também garante ao cliente que "todas as meninas tomam banho antes de irem para o quarto", embora não haja provas de que os robôs sexuais sejam à prova d'água.\nUma pesquisa realizada por uma organização de saúde masculina com 9.000 homens mostra que o sexo com um robô é um fetiche de alguns homens, segundo o porta-voz Felix Neuenschwander. Essa tendência mostra que essa indústria está em crescimento massivo.\nEnquanto o primeiro bordel de bonecas sexuais do mundo abriu em Barcelona em 2017 para durar apenas um mês, o mercado reiniciou a tal ponto que a franquia de robôs sexuais Lumidolls agora tem bordéis deste tipo em vários outros países.\nUm novidade em forma de boneca sexual transgênero também acaba de chegar no Reino Unido. O robô, chamado Alondra, tem um pênis destacável e pode ser comprado por US$1.660 (R$ 6.900). De acordo com a porta-voz, a boneca foi criada devido à "demanda no mercado".\nBy Rochinha �s novembro 13, 2019


Procon notifica G. Barbosa por cobrança de anuidade - Diário da Notícia | Recôncavo Baiano - Rubem Júnior\nProcon notifica G. Barbosa por cobrança de anuidade\nMotivada pelo grande número de reclamações de consumidores, a Superintendência Municipal de Defesa do Consumidor de Feira de Santana (Procon) notificou o supermercado G. Barbosa pela cobrança de anuidade de cartões de créditos no município.\nDe acordo com a superintendente do órgão, Suzana Mendes, a cobrança só é legal quando há informação antecipada. “A empresa não cobrava anuidade em seus serviços de crédito. Porém, agora começou a cobrar, sem avisar previamente aos seus clientes”, ressaltou.\nA lei prevê que as empresas que oferecerem serviços de crédito podem efetuar a cobrança, mas a informação deve ser divulgada, de forma que o cliente tenha opção de contratar ou não o serviço.\nO Procon encaminhou notificação para a empresa, que também foi multada no valor de R$ 100 mil. O processo segue aguardando audiência. Os consumidores que ainda se sentirem lesados podem efetuar uma queixa na sede do órgão, à rua Castro Alves, nº 635, Centro ou através do telefone (75) 3603-2800.\nMarcadores: Bahia, Cartão de Crédito, Feira de Santana, Fiscalização, Justiça, Procon


STF Decide que COVID-19 pode ser considerada doença ocupacional – Borges Teles\nDireito Empresarial do Trabalho e Compliance trabalhista\nSTF Decide que COVID-19 pode ser considerada doença ocupacional\nO Plenário do Supremo Tribunal Federal derrubou, nesta quarta-feira (29), por maioria, dois dispositivos da Medida Provisória 927, do governo federal, que flexibiliza normas trabalhistas durante a pandemia do novo coronavírus: o que diz que a contaminação por COVID-19 não pode ser considerada doença ocupacional e o que suspende a atuação de fiscais do trabalho.\nNa sessão desta quarta-feira, o ministro Alexandre de Moraes defendeu a importância da MP 927/20 na valorização do trabalho e na manutenção do emprego durante a pandemia. No entanto, ele abriu divergência para se opor aos artigo 29 e 31. E formou-se maioria para derrubar os dois dispositivos.\nO artigo 29 estabelece que a contaminação pelo coronavírus não é considerada doença ocupacional, a não ser que o trabalhador comprove a relação da contaminação com a atividade. Esse ponto impede a estabilidade de 12 meses após o retorno da licença médica concedida em alguns casos para doenças ocupacionais.\nJá o artigo 31 diz que, durante 180 dias, os auditores fiscais do trabalho do Ministério da Economia se limitarão a atuar de maneira orientadora. Os ministros entenderam não haver razões para suspender os trabalhos e funções regulares dos auditores. Segundo Alexandre de Moraes, não pode haver uma fiscalização menor durante a pandemia, pois isso atenta contra a própria saúde do empregado e não auxilia em nada o combate à pandemia.\nITR ou IPTU? Proprietários de imóveis rurais, localizados em zona urbana, estão sendo notificados pelos Municípios para arcarem com pagamento de IPTU retroativo aos últimos 05 (cinco) anos. O que pode ser feito?\nSimples Nacional: o que é, suas vantagens e quais as Teses Tributárias aplicadas.\nComo gerar caixa para a sua empresa por meio da Recuperação de Créditos Tributários\nPor que mudamos nosso desempenho de excelente para bom e continuamos a cair sem perceber?\nO escritório Borges Teles foi constituído com base em princípios éticos, estruturando-se com qualidade técnica. Valorizamos a relação mais próxima com o cliente, possibilitando o aprofundamento em suas operações e necessidades, com planejamento preventivo e eficaz\nAnápolis (GO) – (62) 3702-7538\nRua Conde Afonso Celso, 12, Centro – CEP 75.025-030\nMarabá (PA) – (94) 98109-2535\nPça. Duque de Caxias, 1.051, Centro – CEP 68.500-450\nFormoso (GO) – (62) 3377-6109\nRua 11, Quadra 60, Lote 08 – Centro – CEP 75.460-000\nCopyright © 2018 Site Borgesteles — Borges Teles Advocacia e Consultoria / CNPJ: 25.201.181/0001-45 / Endereço R Conde Afonso Celso, nº 12 - Setor Central / CEP 75025-030 Desenvolvido por TodaySi


Prazo para renovação do Repis termina dia 3 de fevereiro – SINCOMERCIO\nPrazo para renovação do Repis termina dia 3 de fevereiro\nsincomercio 06/01/2020 Notícias\nEPP, ME e MEI precisam requerer benefício\nO prazo para renovação ou adesão ao Repis (Regime Especial de Piso Salarial) termina dia 3 de fevereiro. Todas as empresas enquadradas nas categorias indicadas na Convenção Coletiva de Trabalho (CCT) que desejem aplicar pisos salariais diferenciados para seus trabalhadores estão obrigadas a obter o Certificado de Adesão.\nO Repis permite que MEI´s, micro e pequenas empresas possam utilizar pisos salariais inferiores àqueles praticados pelas empresas de grande porte, gerando um economia de até 10% na folha de pagamento, proporcionando mais competitividade e oportunidade de crescimento para os pequenos varejistas.\nA tabela de pisos salariais diferenciados estão disponíveis no site www.sincomercio.org, menu “Convenção Coletiva”. Mais informações pelo telefone (19) 3462-1737 ou pelo e-mail sincomercio@sincomercio.org.\nAnterior Post anterior: Um em cada quatro brasileiros diz que situação melhorou em 2019\nPróximo Próximo post: 11 de janeiro, Dia do Controle da Poluição por Agrotóxicos


XuXudidi et plus encore: 01-10-2008 - 01-11-2008\ne saber que sentiu a nossa falta.\nRegressar e saber que sentimos a sua falta.\nPublicada por maman xuxudidi à(s) 14:59 2 comentários\nPara levar as sapatilhas na mochila, para a escola.\nPara levar os sapatos, os chinelos, quando se vai de viagem.\nComo agora pelas festas, para ir ao encontro da família ou dos amigos.\nÉ feito de linho e de algodão, forrado a algodão, utilizando a tácnica do appliqué, para exibir os diversos sapatos, sapatilhas e afins...\nTem 33cm x 43 cm de altura aproximadamente.\nPublicada por maman xuxudidi à(s) 09:59 4 comentários\nPublicada por maman xuxudidi à(s) 13:11 3 comentários\nAssumir definitivamente que as mulheres predominam.\nAlém do pai, da mãe e das três meninas da casa, ainda há muita bicharada, fora duas cadelas e um gato capado.\nNa quarta-feira, a Chipie pariu 7 cachorrinhos, dos quais 6 são femêas.\nDaqui a dois meses, ou seja pelo Natal, estes cachorrinhos farão uma bela prenda, pois já poderão ser separados da mãe.\nPara quem tenha espaço e gosta de cães.\nPublicada por maman xuxudidi à(s) 15:36 4 comentários\nA. como tu, como a tua mãe também.\nA como Amizade.\nA como Aproveitar o momento, como Agora.\nA como o Azul da tua camisola, do teu sapato, do mar, do céu desta manhã.\nA como Acreditar, como Abraçar.\nA como Arte, como Aqui o portfolio da tua Tia.\nPublicada por maman xuxudidi à(s) 23:08 1 comentários\nPublicada por maman xuxudidi à(s) 13:38 2 comentários\nForam 9 anos\nnuma vida harmoniosa e serena.\nEntraste nas dezenas\ncheia de curiosidade.\nO mundo abre-se gradualmente\nmas a inociência da infância ainda persiste.\nFoi há 10 anos, Matilde.\nNasceste pelo sol da manhã\nparecia um verão indiano.\nA cidade encheu-se de uma bonita canção.\nEu era mãe pela primeira vez.\nPublicada por maman xuxudidi à(s) 22:13 7 comentários\nEm 3 anos menos 3 dias\nA casa encheu-se de três lindas meninas, em três anos, menos três dias.\nHoje foi a vez da Julieta.\nApesar das festas que vão prolongar-se durante o fim-de-semana, vou contar para elas, a história de Quando eu nasci de Isabel Minhós Martins com as ilustrações de Madalena Matoso desta linda editora e que descobri na Biblioteca Municipal de Tábua.\nSó um escuro, muito escuro,\nna barriga da minha mãe.\nPublicada por maman xuxudidi à(s) 10:35 7 comentários\nEtiquetas: Aniversário, Biblioteca, Julieta, Livros\nEmenta do Mês*\nE por que não incluir um alimento?\nTalvez quando o televisor, o banho, o jantar tenham acabado. Um pouco antes da birra nocturna, mesmo antes de dormir.\nDez minutos de magia, para que capuchinhos, cabritinhos e princesas guiem os seus sonhos, alimentei a sua mente e as tornem mais sábias.\nOnde a nossa relação de amor, esgotada pelo cansaço da labuta diária, lhe possa dizer com ternura:\n"Era uma vez...",\nPS: Receita válida para todo o género de adultos.\n* Retirada do capítulo Tarefas para os professores dos primeiros quatro anos do Ensino Básico, inserto no livro A Magia de Ler de José António Marina e Maria de la Válgoma.\nPublicada por maman xuxudidi à(s) 22:10 2 comentários\nHavia muito tempo! Tanto tempo.\nOs abraços foram longos e demorados para tentar absorver esta longa ausência.\nElas andam excitadas.\nQuerem mostrar as novidades, as suas coisinhas, os seus cantos, os seus segredos.\nQuiseram que fossem à escola ver a sala de aula, conhecer os professores, os amigos...\nEu passei a ser um espectador, olhando as cenas de profunda ternura, como só uns avós sabem ter com as suas netas.\nVejo a minha mãe, vejo o meu pai, e o tempo que passa. Vidas tão distantes.\nE mesmo se já foi há uns dias, fizemos questão, a nossa maneira, de festejar os anos da Mutti.\nMutti, com os seus 3 netos e 3 netas, retratada pela Rute, tentando juntar uma família tão dispersa, mas unida.\nPublicada por maman xuxudidi à(s) 21:20 6 comentários\nEtiquetas: Aniversário, Avós, Família\nO Doce de Abóbora Ralada.\nA abóbora é versátil.\nÉ tão boa, doce, salgada, gratinada ou em sopa.\nGosto de ver este leguminoso crescer no quintal. Gosto de ver a metamorfose da côr até a sua colheita.\nApanhamos as abóboras.\nMas não resisto aos primeiros doces para comer em Janeiro com o requeijão, na hora do pequeno almoço ou do lunche.\nPara 1kg de abóbora são precisos 800gr. de açucar, 6 cravos da india e um limão.\nEm primeiro lugar, e de noite, lavar, cortar e descascar a abóbora, retirando as pevides.\nRalá-la o mais grosso possível.\nNuma bacia, deitar a abóbora ralada com o açucar, os cravos da india e o limão cortado em rodelas fininhas.\nDeixar macerar toda a noite para de manhã...\n... deixar cozer em lume brando, mexando regularmente até o leguminoso estar cozido e não havendo quase sumo nenhum.\nColocar em frascos da maneira habitual.\nEste doce é muito bom para consumo depois de uns meses de repouso.\nPublicada por maman xuxudidi à(s) 13:35 6 comentários\nAcabei a semana com estes dois taleigos.\nAmanhã, vou-me sentar nas escadinhas do Quebra-Costas, em Coimbra, para expor o meu artesanato na feira organizada pela Mau feitio. Das 14h às 20h.\nPublicada por maman xuxudidi à(s) 17:56 8 comentários\nEtiquetas: Feiras, Taleigo\nPublicada por maman xuxudidi à(s) 16:48 8 comentários\nA Abóboda Astrológica\n"El Cielo de Salamanca" 1473\nde Fernando Gallego.\nPublicada por maman xuxudidi à(s) 17:45 1 comentários\nEtiquetas: Educação, lugar\nPublicada por maman xuxudidi à(s) 17:51 3 comentários\nEtiquetas: coser, Pega, Tête de nègre\nSão poucas casas num lindo vale, muito perto do Mondego.\nA capela é testemunho de inúmeros incêndios florestais que por aí passaram. E são poucas as casas que souberam fazer frente a este triste cenário.\nA população foi debandando, família após família, para o Brasil, a América, a África, a Europa.\nO repovoamento actual, na quietude da imensidão do Vale de Ferro, deve-se apenas a duas familias de estrangeiros.\nPublicada por maman xuxudidi à(s) 21:00 1 comentários


Sicredi promove neste sábado campanha de doação de sangue e medula óssea em Tupã – Tupã FM 97,7 | Nova Tupã FM 100,3\nInício / Rádio/Notícia / Sicredi promove neste sábado campanha de doação de sangue e medula óssea em Tupã\nSicredi promove neste sábado campanha de doação de sangue e medula óssea em Tupã\nJosé Aparecido Barbosa 12 de setembro de 2019\tRádio/Notícia Deixe um comentário\nNeste sábado (14), das 9h às 13 horas, a Praça da Bandeira será sede da campanha de doação de sangue e medula óssea, realizada pela Sicredi de Tupã, em parceria com a Santa Casa de Misericórdia, Unimed, Laboratório Reunidos, Fadap, Etec, Hemocentro de Marília e Prefeitura Municipal.\nO objetivo da triagem é envolver a comunidade tupãense no cadastramento de novos doadores de sangue e medula óssea para o banco de sangue da Santa Casa de Misericórdia de Tupã e para o Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea, do hemocentro de Marília.\nDe acordo com a responsável pela campanha, Érica Regina Marostega, o projeto para doação de sangue e medula óssea começou na terça-feira (10), e além da ação deste sábado, contará com mais uma triagem e coleta no dia 28 de setembro.\n“Neste sábado (14), faremos a triagem de novos doadores e contaremos com várias atividades voltadas à saúde para a população. Já no fim do mês, dia 28, das 07h30 às 12 horas, a ação será no Banco de Sangue da Santa Casa, onde serão efetuadas as coletas de sangue das pessoas que se tornaram novos doadores”, explicou.\nÉrica também informou que os interessados em serem doadores devem estar em boas condições de saúde, com idade entre 16 e 59 anos e pesar mais que 50 kg.\n“A população com 16 e 17 anos que tem interesse em se tronar um doador deve ir na ação acompanhado de um responsável legal para efetuar o cadastro. Gostaria de convidar a população de Tupã e região para participar conosco deste ato que pode salvar a vida de quem menos imaginamos”, destacou.\nO secretário municipal de Cultura, Duda Gimenez, ressaltou que tornar-se doador de sangue é um ato de solidariedade. “Doar sangue traz diversos benefícios para quem doa, e mais ainda para quem recebe. Diversos tratamentos, cirurgias e procedimentos só ocorrem devido a doação de sangue. Uma única doação pode beneficiar até quatro pessoas”, comentou.\nDuda também explicou que o cadastramento de doadores de medula óssea é importante, pois a chance de compatibilidade são pequenas. “O transplante de medula óssea pode colaborar no tratamento de aproximadamente 80 doenças diferentes, porém a chance de encontrar um doador compatível é de 1 para cada 100 mil pessoas. Por isso, doar é importante e pode salvar vidas”, afirmou.\nJá o prefeito Caio Aoqui parabenizou aos envolvidos pela realização. O chefe do Executivo também convidou a população para participar da campanha. “Gostaria primeiramente de parabenizar aos envolvidos na realização desta campanha tão importante. Convido também a população para participar realizando doações, que além de ser um ato de solidariedade, salva a vida de diversas pessoas”, concluiu.


16 Set 2018 / 14:40 H.\nO número de feridos no incêndio urbano que deflagrou hoje no Pragal, concelho de Almada (Setúbal), sobe para oito, um dos quais em estado grave, disse à agência Lusa fonte da Protecção Civil.\nA fonte do Comando Distrital de Operações de Socorro (CDOS) de Setúbal indicou que até cerca das 12 horas estavam registados oito feridos nesta ocorrência, todos transportados para o Hospital Garcia de Orta, em Almada.\nO incêndio, que ocorreu na Rua de São Domingos, no Pragal, numa fracção do 3.º andar de um edifício de sete pisos, “obrigou à evacuação de 30 pessoas, todas as que se encontravam no edifício”, de acordo com a fonte do CDOS.\nA avaliação de eventuais desalojados está a ser efectuada por técnicos da Câmara Municipal de Almada, acrescentou.\nO alerta, de acordo com o CDOS, foi dado às 9h16, e o incêndio está em rescaldo desde as 10h10, decorrendo também operações de ventilação do edifício.\nVeleiro assistido a Sudeste do Porto Santo\nRibeiro transbordou e inundou uma casa no Palheiro Ferreiro


Sexshop - Loja do Sexo - Shunga Gloss para Sexo Oral - Morangos Champanhe\nDomingo 9 de Maio, 2021\nShunga Gloss para Sexo Oral - Morangos Champanhe\nGloss para sexo oral com efeito quente / frio e sabor a morangos com champanhe.\nAplique nos lábios, transfira o efeito estimulante para as zonas mais sensíveis dos genitais do seu par e desfrutem de momentos de sexo oral mais divertidos e excitantes.\nAdequado para ambos os sexos.\nEm stock: Sim (ref. 57065)\nDesfrute de todo o prazer de fazer sexo oral com Blowjob Gel.\nDê um toque saboroso e refrescante aos seus preliminares e mime o seu parceiro com uma sessão de oral ainda mais intensa e certamente deliciosa....\nManter fora do alcance das crianças.Guardar num local seco e fresco.Proteger da luz solar.\nGel Refirmante Shunga\nEste gel refirmante vaginal é elaborado a partir de ingredientes naturais com propriedades antissépticas e desodorizantes.\nQuando aplicado sobre as paredes internas da vagina, ajuda a tonificar os músculos flácidos e estreita o canal vaginal, graças ao seu efeito adstringente.\nDeixe o seu parceiro em êxtase puro e envolva-o vigorosamente para ambos redescobrirem o prazer sexual.\nEm caso de ocorrer irritação, enxaguar com água fria e interromper o seu uso.\nÁgua, *Glicerina, *Propanediol (Milho), HEC, Extrato de Alchemille (Herba Alchemillae), Extrato de Musgo da Islândia (Lichen Islandicus), Alume.\nShunga Gloss para Sexo Oral - Água de Coco\nO Gloss Divine Oral Pleasure é indicado para um sexo oral divinal.\nUma vez aplicado nos lábios, o sabor a água de coco transfere-se para as zonas íntimas, provocando um efeito frio e quente, excitante que aumenta a sensibilidade.\nUma experiência erótica inesquecível.\nPoliisobuteno Hidrogenado, Etileno, Propileno, Estireno Copolímero, Butileno, Etileno, Estireno Copolímero, Caprílico Triglicérido, Mentil Lactato, Glicerina, Aroma, Poligliceril Octa Estearato, Mono Dioletato, Sucralose, Vanilil Butil Éter.\nGel Estimulante Shiatsu Stimulation 30ml\nExplore novas sensações eróticas e adicione um toque de sabor aos seus sentidos com este excitante gel íntimo.\nFunciona como um lubrificante agradavelmente perfumado, mas também como um gel comestível para melhorar as experiências orais.


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