Tumores neuroendócrinos retais (carcinoide retal) - Dr. Derival Afonso - Coloproctologia e Colonoscopia\nHome / Tumores neuroendócrinos retais (carcinoide retal)\nO objetivo desta revisão é realizar uma avaliação abrangente do manejo dos pacientes com tumores neuroendócrinos retais (TNERs), incluindo terapias endoscópica, transanal e cirúrgica. O manejo do TNER com metástases à distância e carcinomas neuroendócrinos pouco diferenciados não são abordados.\nTumores neuroendócrinos retais (TNER) (carcinoides retais) são tumores raros, mas a prevalência está aumentando constantemente devido ao aumento da expectativa de vida e aumento da incidência relacionada ao número crescente das colonoscopias de rastreamento.\nA gestão dos TNER depende da presença ou ausência dos fatores preditivos de metástases em linfonodos, incluindo tamanho do tumor, aspecto endoscópico, estágio T (profundidade de invasão da parede), grau histológico e invasão linfovascular.\nEpidemiologia dos tumores neuroendócrinos retais\nDiagnóstico dos tumores neuroendócrinos retais\nDiagnóstico patológico dos tumores neuroendócrinos retais\nPrognóstico dos tumores neuroendócrinos retais\nGestão inicial e investigação diagnóstica dos tumores neuroendócrinos retais\nTécnicas de ressecção endoscópica dos tumores neuroendócrinos retais\nSíntese: indicações de técnicas de ressecção em pacientes com tumor neuroendócrino retal\nVigilância após ressecção dos tumores neuroendócrinos retais\nConclusões sobre o manejo endoscópico dos tumores neuroendócrinos retais\nTNER é responsável por aproximadamente um terço de todas as neoplasias neuroendócrinas digestivas. O reto é o local primário mais comum de TNE digestivos, com uma incidência um pouco maior do que\nTNE do intestino delgado (aproximadamente 1,2/100.000).\nA incidência anual de TNER tem aumentado gradualmente nas últimas décadas, de 0,15/100.000 em 1985 para 1,2/100.000 em 2012. Este aumento na incidência pode ser devido ao aumento do número de colonoscopia de triagem realizadas, detecção endoscópica aprimorada, melhor consciência clínica e relatório mais sistemático nos registros.\nFatores de risco significativos de TNER são gênero masculino, história pessoal anterior de malignidade, consumo de álcool, diabetes e dislipidemia (baixo nível de colesterol de lipoproteína de alta densidade e hipertrigliceridemia.\nFinalmente, TNER ocorre predominantemente durante a sexta década, provavelmente porque corresponde à idade em que os programas de colonoscopia de rastreamento predominam.\nTNER são predominantemente detectados fortuitamente na colonoscopia. Varia de 0,17% e 0,98% das colonoscopias realizadas. TNER são geralmente diagnosticados em um estágio inicial e localizado.\nMetástases linfonodais (MLN) e metástases à distância são raramente encontradas no momento do diagnóstico, sendo responsáveis por 2% e 8% respectivamente. A taxa de pacientes com sintomas no diagnóstico é altamente variável entre as séries, mas varia de 10 a 15%. Os sintomas mais frequentemente presentes no diagnóstico inclui hematoquezia e alteração do hábito intestinal.\nO aspecto endoscópico do TNER é geralmente como pequena lesão subepitelial no reto inferior ou médio. A maioria são polipoides (elevadas), arredondadas e com coloração amarelada (31% dos casos). Metade mede menos que 5 mm, enquanto as lesões medindo 11 e 19 mm ou > 20 mm representam aproximadamente 8% cada. Uma proporção limitada (<10%) de TNER pode apresentar depressão central ou úlcera.\nDiagnóstico patológico dos tumores neuroendócrinos retais\nTodas as amostras patológicas devem ser examinadas por um patologista especialista. Sinaptofisina é positiva em quase 100% dos casos, enquanto a coloração com cromogranina A é positiva apenas em 28% e 58% dos casos, porque TNER com mais frequência expressa cromogranina B. Em caso de problemas de diagnóstico, a imunocoloração de CD56 pode ser útil.\nO grau histo-prognóstico é essencial para a caracterização prognóstica e decisão terapêutica. A classificação da OMS de 2017 subdividiu a categoria de alto grau (G3) em TNE bem diferenciada e mal diferenciada.\nNumerosos estudos exploraram os fatores de risco para disseminação metastática. O prognóstico do TNER depende do estágio da doença. Em tumores aparentemente localizados, os principais fatores associados é a invasão da camada muscular (estágio T2) ou além, o tamanho do tumor, depressão ou ulceração da lesão, grau histoprognóstico e invasão linfovascular (ILV). Globalmente, todos os casos de TNER com linfonodos positivos têm pelo menos um fator de risco.\nEstágio do tumor neuroendócrino retal\nO estágio do tumor é o principal fator prognóstico dos TNEs retais. TNER deve ser classificado de acordo\na 8ª edição da classificação TNM, que se aplica apenas a TNER bem diferenciado. O carcinoma pouco diferenciado deve ser classificado como o adenocarcinoma retal.\nA taxa de sobrevida específica da doença em 5 anos é de 99,3%, 96,7% e 44,1%, para pacientes com TNERs local, com comprometimento de linfonodo regional e com metástase a distância, respectivamente.\nA maioria dos TNERs são limitados à submucosa, embora 8% e 19% deles possam invadir a muscular própria (T2). O estágio T2 está associado a um aumento independente do risco de metástase linfonodal.\nClassificação UICC Tumor-Node-Metastases de TNER, 8ª edição.\nTX – O status do tumor primário não pode ser avaliado\nT1a – Invade a lâmina própria ou submucosa e tamanho <1 cm\nT1b – Invade a lâmina própria ou submucosa e tamanho 1 e 2 cm\nT2 – Invade a lâmina própria ou submucosa e tamanho >2 cm ou invade muscular própria\nT3 – Invade o tecido subseroso sem invadir a serosa\nT4 – Invade o peritônio ou outros órgãos\nNX – Status do linfonodo regional não avaliável\nN0 – Sem metástase de linfonodo regional\nN1 – Metástases de linfonodos regionais\nMx – Status metastático não avaliável\nM0 – Sem metástase distante\nM1 – Metástases distantes\nM1a – Metástase hepática apenas\nM1b – Metástase extra-hepática apenas\nM1c – Metástases hepáticas e extra-hepáticas\nTamanho do tumor neuroendócrino retal\nEntre 70% e 85% do TNERs tem um tamanho <10 mm quando diagnosticados. O risco de metástases é muito baixo (<3%) em TNER <10 mm e muito alto (30% e 80%) em >20 mm de tamanho. Entre esses dois extremos, 4% e 20% dos pacientes com TNER medindo entre 10 e 19 mm têm metástases sincrônicas ou metacrônicas.\nCaracterísticas endoscópicas atípicas do tumor neuroendócrino retal\nCaracterísticas endoscópicas atípicas (hiperemia, erosões, depressão e ulcerações) são relatadas em 6% a 22% de TNERs. Embora os dados da literatura sejam controversos, tais atipias são mais frequentes nos tumores maiores quando o risco de metástases linfonodais é aumentado.\nGrau de histológico e prognóstico do tumor neuroendócrino retal\nA grande maioria dos TNER são G1. Entre 2% e 13% dos TNER são classificados como G2 ou G3 quando existe um risco significativamente aumentado de metástases em comparação com G1 TNER.\nSão descritas taxas de MLN de 6% e 75% no G1 e G2 TNER, respectivamente.\nInvasão linfovascular do tumor neuroendócrino retal\nInvasão linfovascular (ILV) tem sido frequentemente, mas inconstantemente, relatado como um fator de prognóstico em TNER, porque sua avaliação sofre variações interobservador e porque existem duas metodologias. ILV está correlacionada com o tamanho do tumor em vários estudos, mas a especificidade pode não ser ideal para prever a existência de metástase linfonodal.\nStatus das margens de ressecção do tumor neuroendócrino retal\nAs margens de ressecção de TNEs retais após a ressecção endoscópica às vezes são positivas nos exames de anatomopatológico. No entanto, a positividade da margem de ressecção não é totalmente preditiva de tumor residual nem recidiva, uma vez que a destruição das células tumorais vizinhas pela cauterização durante a ressecção endoscópica pode esterilizar o local da ressecção.\nDe fato, em quatro séries analisadas juntas, quando foi realizada ressecções de toda a espessura da parede retal pela microcirurgia endoscópica transanal (TEM) ou cirurgia radical após ressecção endoscópica incompleta, tumor residual foi detectado em apenas 26 dos 104 pacientes (25%).\nSendo assim, um estado R1 determinado patologicamente (margens positivas) pode resultar em desnecessário (e potencialmente mórbido) sobretratamento cirúrgico. No entanto, a ressecção R1 não pode ser considerada como curativa e terapia complementar deve ser discutida. A estratégia mais preconizada consiste em realizar biópsias na área da ressecção antes de considerar um tratamento de resgate adicional.\nA primeira etapa do manejo do TNE retal é o seu reconhecimento pelo endoscopista durante a colonoscopia.\nO TNE retal pode ser diagnosticado apenas no anatomopatológico após a ressecção endoscópica de um pólipo retal duvidoso por polipectomia convencional ou mucosectomia que pode não atingir margens de ressecção suficientes. Os fatores preditivos de metástase linfonodal e recorrência local devem ser avaliados para decidir se um tratamento adicional de resgate deve ser realizado e qual é o mais apropriado.\nUma lesão ou pólipo retal com suspeita endoscópica de TNE pode ser biopsiada (idealmente, realizar biópsias superficiais) e fotografada quando maiores que 2 cm e/ou com superfície irregular ou apenas documentada sugerindo exames de imagem para melhor definição. Em ambos os casos um exame adequado de imagem deve ser realizado para avaliar o risco de metástases e grau de invasão da parede retal para que o tratamento mais adequado seja determinado.\nO reconhecimento ou suspeita de TNER durante a colonoscopia é, portanto, de grande importância, pois permite evitar algumas ressecções inadequadas e fazer um plano para a ressecção endoscópica adequada no primeiro procedimento, aumentando as chances de ressecção curativa.\nEUS endorretal dos tumores neuroendócrinos retais\nA ultrassonografia endoscópica endorretal (USE) tem alto desempenho diagnóstico para TNER, incluindo valores preditivos positivos e negativos e precisão diagnóstica de 81%, 92% e 85%, respectivamente.\nNo USE, o TNER geralmente tem um aspecto redondo (51%) ou nodular (32%). Seu padrão de ecogenicidade pode ser hipoecoico (19%) ou intermediário (78%) e costuma ser homogêneo. A precisão do USE para a determinar a profundidade de invasão, principalmente da muscular própria, é superior a 90%. Finalmente, USE deve avaliar os linfonodos regionais, a fim de identificar sinais de possível malignidade, embora a penetração do ultrassom seja muito limitada para examinar todo o espaço perirretal.\nPortanto, USE deve ser parte da investigação inicial de todos os TNEs retais, com exceção daqueles <5 mm que geralmente são ressecados na totalidade pela colonoscopia e não existe risco de metástase em linfonodo.\nFinalmente, a colonoscopia completa é obrigatória para todos os pacientes com TNER para excluir câncer de cólon concomitante e outra NEN colorretal, que pode ocorrer em até 8% dos casos.\nImagem transversal pélvica (ressonância magnética e tomografia computadorizada)\nOs objetivos da ressonância magnética da pelve (MRI) são avaliar o estágio T, a extensão perirretal e\nenvolvimento de linfonodos regionais. No entanto, os critérios de suspeita de linfonodo mesorretal são\nNo geral, a ressonância magnética é clinicamente relevante para avaliação da infiltração da parede, especialmente em caso de TNER> T1 (muscular própria) e suspeitar de MLN no caso de linfonodos aumentados (>3 mm). Portanto, é recomendável realizar a ressonância magnética pélvica ou tomografia computadorizada como parte da investigação inicial de todo TNER >10 mm. No entanto, na ausência de linfonodos aumentados (>3 mm), a MLN não pode ser descartada e, portanto, a tomada de decisão terapêutica deve levar em consideração os outros fatores preditivos de MLN.\nAvaliação à distância: imagens morfológicas e isotópicas convencionais\nExplorações adicionais são justificadas para todos os TNER >20 mm de tamanho, no caso de MLN ou fatores de alto risco de MLN. Deve incluir TC torácico-abdominal-pélvica com contraste, ressonância magnética do fígado e PET-CT (imagem isotópica do receptor de somatostatina (tomografia com emissão de pósitrons).\nDevido ao seu aspecto tipicamente hipervascular, as metástases associadas a TNER geralmente aumentam após injeção de contraste na fase arterial, com eliminação na fase portal. Ressonância magnética especialmente com sequências de difusão ponderada tem melhor sensibilidade do que tomografia computadorizada e PET-CT com receptor de somatostatina para a detecção de lesões à distância, especialmente metástases hepáticas.\nA maioria dos TNER apresentam receptores de somatostatina e, portanto, são identificados pela cintilografia do receptor de somatostatina (Octreoscan®) ou tomografia de emissão de pósitrons de gálio 68. Este último deve ser preferido por ter maior afinidade e resolução espacial, requer menor tempo e expõe o paciente a menos radiação. A imagem do receptor da somatostatina permite identificar metástases à distância com excelente sensibilidade.\nPolipectomia e mucosectomia padrão do tumor neuroendócrino retal\nPolipectomia e mucosectomia (ressecção endoscópica da mucosa [EMR]) consistem na ressecção com alça do TNER, realizada sem ou com injeção inicial de solução salina na submucosa (que visa reduzir os riscos de perfuração e margens de ressecção verticais incompletas), respectivamente. Deve-se evitar as ressecções em fragmento por limitar a qualidade do exame patológico e aumenta o risco de ressecção incompleta. Essas técnicas de ressecção padrão apresentam taxa de R0 de 59% em TNER >10 mm.\nTécnica de ressecção endoscópica da mucosa (EMR) / mucosectomia do tumor neuroendócrino retal\nA- Injeção na submucosa de solução salina. B, posição da alça ao redor da lesão. C- Fechamento da alça na base da lesão e ressecção da lesão com corrente mista (blend 1) do eletrocautério.\nA área de polipectomia ou da mucosectomia deve ser marcada após a ressecção para facilitar a localização futura e terapia de resgate no caso de as margens serem positivas. Se a marcação não foi realizada durante a polipectomia e as margens estiverem invadidas, deve-se fazer com urgência nova retoscopia para marcar o local antes da tentativa de ressecção de resgate curativa.\nTécnicas avançadas de ressecção endoscópica do tumor neuroendócrino retal\nA ressecção endoscópica da submucosa assistida por ligadura (EMR-L) é descrita a fim de melhorar a eficácia da remoção endoscópica.\nTécnica de ressecção endoscópica da submucosa assistida por ligadura elástica (EMR-L)\nA- Injeção na submucosa de solução salina. B- Posição do sistema de ligadura elástica na parte superior do endoscópio (semelhante ao usado para a ligadura de varizes esofágicas) e aspiração da lesão para o seu interior. C- Implantação da banda elástica abaixo da lesão. D- Ressecção com alça da lesão com corrente mista (blend 1) do eletrocautério.\nTécnica de dissecção endoscópica da submucosa (ESD)\nMais recentemente, o uso de dissecção endoscópica da submucosa (ESD) tem sido cada vez mais relatado para TNER, mas apresenta um risco maior de perfuração e sangramento retal do que outras técnicas. Curiosamente, as taxas de ressecção incompleta e complicações são relatadas em 71% e 78%, respectivamente, ao longo de um período de 5 anos. Portanto, ESD requer habilidade específica, experiência, maior tempo operatório e só deve ser realizado em centros especializados.\nA- Delimitação da circunferência externa mínima da zona de excisão ao redor da lesão por meio da marcação de pontos de eletrocauterização. B- Injeção submucosa de solução salina. C- Incisão circunferencial em torno da superfície delimitada pelos pontos. DEF- Dissecção abaixo da lesão, ao longo do plano submucoso sob visualização direta.\nComparação das técnicas de ressecção endoscópica do tumor neuroendócrino retal\nAs comparações entre as técnicas de ressecção endoscópica são limitadas, porque os estudos são poucos, heterógenos, quase todos retrospectivos e com acompanhamento limitado.\nEm uma metanálise anterior de 25 estudos incluindo 1.094 pacientes, relataram que a EMR-L e ESD foram as técnicas mais eficazes, com respectivas taxas R0 médias de 94,8% e 89,6% (vs. 59,1% e 72,4% para polipectomia e EMR, respectivamente) e taxas de recorrência muito baixas, mas com acompanhamento limitado (<5 anos).\nDa mesma forma, outra metanálise de 14 estudos comparativos (782 pacientes), relataram que a EMR-L e ESD alcançaram ressecção completa significativamente maior do que EMR simples, mas sem diferença entre elas.\nSobre TNER <10 mm, estudos mais recentes relataram eficácia semelhante de ESD e EMR-L., No entanto, uma metanálise que reagrupou 7 estudos (386 pacientes) relatou que EMR-L alcançou maior taxa de R0 do que ESD (96,1% vs. 83%) para TNER <10 mm. Além disso, ESD demorou significativamente mais tempo operatório e tendeu a causar mais complicações (p ¼ 0,11).\nPortanto, EMR-L parece ser a técnica mais apropriada de ressecção endoscópica de TNER <10 mm.\nOs dados são mais limitados em relação aos TNER >10 mm. EMR-L requer aspiração para o interior do aplicador de elástico, o que pode ser mais difícil neste cenário. Por outro lado, a taxa R0 da ESD mostrou não ser diferente nos TNER >10 mm quando comparados aos TNER >10mm.\nA Técnica ESD parece ser a técnica mais adequada para ressecção endoscópica de TNER >10 mm.\nTerapia endoscópica de resgate após polipectomia incompleta do tumor neuroendócrino retal\nA ressecção endoscópica induz fibrose com endurecimento do tecido subjacente, o que pode fazer futura EMR de resgate mais difícil e menos bem sucedido. O EMR-C adjuvante atingiu 100% de margens de ressecção livres em várias séries reagrupando 43 pequenos TNER ressecados incompletamente por polipectomia e EMR.\nA- Cap é colocado cap na ponta do endoscópio e injeção na submucosa de solução salina. B- Inserção de uma alça assimétrica no interior do cap pelo canal de aspiração do aparelho seguido de seu posicionamento ao redor da lesão que é aspirada para seu interior. C- Fechamento da alça assimétrica na base da lesão e ressecção com corrente mista (blend 1) do eletrocautério.\nESD foi avaliado de forma menos abrangente nesta indicação, parece viável, embora as taxas de ressecção completa são de aproximadamente 80%. Digno de nota, é que as terapias endoscópicas de resgate aumentam o risco de sangramento, que pode ocorrer em até 23% dos pacientes.\nNo geral, EMR-C e ESD são viáveis para tratamento adjuvante após ressecção endoscópica primária incompleta, especialmente para TNER <10 mm. No entanto, estudos confirmatórios são necessários para confirmar as eficácias. Além do mais, a ESD não foi adequadamente comparada à microcirurgia endoscópica transanal (TEM) no contexto da terapia de resgate. Este último poderia alcançar melhores resultados, especialmente para TNER >10 mm.\nPrincípios do TE. TEM é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva que requer equipamento específico, consistindo em um porta multicanal descartável posicionada transanalmente, controlando continuamente a pressão endoluminal retal e permitindo o uso combinado de um retoscópio rígido com visão tridimensional ampliada e uso instrumentos endocirúrgicos.\nApós a marcação da área de ressecção programada por eletropontos de cautério, a ressecção RNET geralmente consiste em uma ressecção de espessura total, até a gordura externa tecido. O tempo médio de operação relatado na literatura varia de 45 a 80 min. O defeito retal é geralmente fechado por uma sutura contínua, pois demonstrou diminuir o período pós-operatório morbidade, embora isso fosse contraditório com outra série que relatou morbidade semelhante.\nA vantagem do TEM sobre as técnicas endoscópicas é a ressecção de espessura total de grandes lesões,\ndaí resultando uma taxa teórica de ressecção completa de 100%. É particularmente relevante para lesões da porções baixas ou intermediárias do reto, onde pode evitar a necessidade de ressecção segmentar\ncirurgia e suas morbidades associadas para lesões passíveis de excisão local.\nO TEM se tornou o técnica de ressecção de referência para lesões retais malignas T1 (sm1-2), como uma alternativa para ESD.\nResultados do TEM nos TNERs\nEstudos sobre os resultados de TEM nos TNERs são limitados e heterogêneos. Três séries relataram um total de 107 TNERs tratados por TEM, que alcançaram uma taxa de R0 de 100%, enquanto duas outras séries relataram margens R1 em 3/16 e 2/23 pacientes, respectivamente. A taxa de recorrência foi muito limitada, embora a duração do acompanhamento fosse frequentemente curta. A média de internação hospitalar é geralmente de 2 a 3 dias e os eventos adversos mais frequentes são retenção aguda de urina (até 20%), dor anal pós-operatória e sangramento ocasional.\nO TEM parece muito apropriado para ressecção de resgate após excisão endoscópica incompleta, com\nresultados tão favoráveis quanto à ressecção primária. De fato, quatro séries relataram uma taxa de ressecção R0 de 100% em 68 pacientes no total, em que TEM foi realizado após polipectomia incompleta, sem notável morbidade.\nO TEM requer experiência, embora a curva de aprendizado relacionada possa ser relativamente curta, com um estudo estimando que um mínimo de 10 casos é necessário para um cirurgião ser proficiente com esta técnica. Ainda assim, o TEM não é amplamente aplicável e deve ser reservado a centros especializados.\nNo geral, o TEM parece eficaz e seguro para TNERs <20 mm com características típicas, evitando a necessidade de extensas ressecções cirúrgicas.\nCirurgia radical, incluindo abordagem laparoscópica e transabdominal\nPrincípios da cirurgia radical para RNET\nA cirurgia retal radical com linfadenectomia deve ser discutida em todos os casos de TNERs com suspeita ou com alto risco de metástase linfonodal (LNM). Para esses pacientes, é recomendável realizar a ressecção anterior baixa oncológica (LAR) com excisão mesorretal total (TME). Por analogia com o câncer retal, a cirurgia laparoscópica se tornou a abordagem cirúrgica padrão porque alcança melhores resultados de curto e longo prazo em comparação com a cirurgia transabdominal.\nSelecionar os pacientes para a cirurgia com base nos critérios propostos acima parece apropriado e conveniente, pois pode identificar adequadamente os pacientes com metástase linfonodal. Os resultados a longo prazo são favoráveis, com uma taxa de R0 de 100% em pacientes não metastáticos e muito baixo taxa de recorrência (3% e10% após um acompanhamento de 42-68 meses). A cirurgia laparoscópica radical não parece menos eficaz nem mais tecnicamente difícil no caso de ressecção endoscópica incompleta anterior, portanto, é um procedimento de terapia de resgate apropriado.\nSíntese: indicações de técnicas de ressecção em pacientes com do tumor neuroendócrino retal\nTNER sem fatores preditivos de metástase linfonodal (LNM)\n✓ TNER <15 mm de tamanho sem característica desfavorável estão associados a um risco muito baixo de LNM e podem ser ressecados adequadamente por excisão local. A polipectomia ou mucosectomia padrão não deve ser realizada na suspeita de TNER ou quando realizada deve sempre marcar o local de ressecção.\n✓ Se o tamanho do tumor for <10 mm, a mucosectomia assistida por ligadura (EMR-L) aparece como a técnica endoscópica mais apropriada, quando atinge taxas de ressecção completa em mais de 95% dos casos.\n✓ Em relação ao TNER medindo 10 a 15 mm, as duas técnicas mais relevantes parecem ser ESD e\nTEM, que pode ser superior ao EMR-L, embora não tenham sido comparados de forma adequada. Na ausência de comparação prospectiva, ambos podem ser realizados neste indicação, dependendo da experiência local.\n✓ Em caso de ressecção incompleta após a ressecção endoscópica inicial, atualmente não está claro\nse a terapia de resgate é necessária, mas em caso afirmativo, TEM e ESD aparecem como a tecnologia mais apropriada, com TEM provavelmente sendo preferível no caso de tamanho do tumor > 10 mm e/ou margem de profundidade incompleta.\n✓ TNER associado a fatores preditivos de LNM. TNER > 15 mm de tamanho, e/ou aqueles com características desfavoráveis, são bons candidatos para cirurgia radical com linfadenectomia. No entanto, em pacientes com comorbidades, os riscos associados a a cirurgia radical pode superar seus benefícios. Neste cenário, ESD ou TEM podem ser considerados, embora não permita o reconhecimento do status do linfonodo, portanto, o acompanhamento deve ser adaptado com intervalos mais curtos.\n✓ TNER <10 mm completamente ressecado por ressecção R0 local ou radical que não estão associados a fatores preditivo de LNM:\nRetoscopia flexível de vigilância em 1 ano, 3 anos e a cada 5 anos. A vigilância é recomendada por analogia com o câncer retal.\n✓ TNER ≥ 10 mm ou com ressecção endoscópica com características desfavoráveis ou ressecção R1 sem terapia de resgate:\nRetoscopia flexível e ultrassom endoscópico a cada 6 a 12 meses por pelo menos 5 anos.\nBiópsias sistemáticas da área de ressecção, se identificada, durante a retoscopia flexível pode ser relevante para detectar recidiva local precoce, mas isso ainda não foi avaliado.\nRessonância magnética abdominal e pélvica anual deve ser realizada para detectar recorrências perirretais e/ou distantes (fígado).\nA duração do acompanhamento permanece desconhecida, pois os dados sobre o monitoramento a longo prazo dos TNERs são escassos. A colonoscopia total deve ser realizada a cada 5 anos.\nTNERs são neoplasias raras, mas com prevalência em constante aumento. Sua gestão deve ser adaptada dependendo da presença ou ausência de metástase linfonodal, estágio T (tamanho do tumor), aspecto endoscópico atípico, grau histológico e invasão linfovascular.\nTNERs de baixo risco pode ser tratado localmente, usando ESMR-L para lesões < 10 mm e ESD ou TEM para lesões entre 10 e 15 mm em centros especializados porque exigem técnica e experiência. Essas técnicas também são importantes no salvamento após o tratamento endoscópico de TNER de baixo risco ressecado incompletamente. Por outro lado, cirurgia radical com linfadenectomia deve ser proposta na presença de qualquer fator desfavorável.\nO reconhecimento do TNER durante a colonoscopia inicial é de suma importância para a tomada de decisão da gestão apropriada. Se houver suspeita de TNER, a polipectomia padrão ou mucosectomia (EMR) não deve ser realizada, mas se for ressecada o local da ressecção deve ser tatuado.\nOs principais fatores associados ao risco de metástases em linfonodos (LNM) em TNER são a invasão da muscular própria (T2), tamanho do tumor (> 15 mm), aspecto endoscópico atípico, grau de diferenciação 2 ou 3 e invasão linfovascular. A sua identificação depende da análise histopatológica especializada, US endoscópico e ressonância magnética pélvica.


Terminologias do Kung Fu\nA maioria das pessoas que começam a treinar Kung Fu, independente do estilo, não entende e não conhece os nomes chineses utilizados para nos referirmos aos professores e instrutores. Neste artigo, tentarei esclarecer o porquê das terminologias usadas no Kung Fu. Então, caso você não saiba o que é Sifu, Sihing, Simui, entre outros, acompanhe este artigo até o final!\nTradicionalmente, ou seja, há séculos atrás, o Kung Fu era ensinado apenas para os membros da mesma família, do mesmo clã ou somente para as pessoas do mesmo vilarejo. Estas pessoas possuíam algum grau de parentesco ou eram pessoas muito próximas e se conheciam muito bem. Por isso, é comum escutarmos “a minha família de Kung Fu”, “o meu estilo é de tal família”... Essa proximidade entre os praticantes de um determinado estilo de Kung Fu torna-se ainda mais aparente com as terminologias utilizadas, como por exemplo: pai (Sifu/Shifu). Os termos usados no Kung Fu indicam que os praticantes de um clã ou vilarejo são uma família, ou seja, a família daquele estilo praticado.\nHoje em dia, o Kung Fu não é mais ensinado como forma de manter a tradição de uma família e, muito menos, para proteger um vilarejo em uma batalha. Com o passar do tempo, o Kung Fu começou a ser cada vez mais comercializado em escolas e academias que ensinam seus estilos para qualquer um que queira pagar para aprender. Com isso, as terminologias usadas no Kung Fu acabaram perdendo parte do sentido, pois não necessariamente as pessoas de uma mesma região estão praticando o estilo ensinado por uma escola ou academia.\nDesta forma, as terminologias acabaram se tornando cargos para os instrutores e professores de Kung Fu. Assim como uma empresa possui os funcionários, o gerente, os diretores, o dono, muitas escolas de Kung Fu usam os termos Sigun, Sifu, Sihing como cargos hierárquicos. Hoje em dia, podemos ouvir “eu sou o Sifu Fulano”. Tradicionalmente, seria errado alguém dizer tal frase, pois ninguém chega à escola do filho(a) e diz “eu sou o pai”. O certo seria dizer “eu sou o pai de fulano”, “eu sou o Sifu de fulano”, “eu sou o Sihing de fulano”... Mas, vivemos em tempos modernos e o Kung Fu assumiu outras finalidades que não a de preparar o lutador para a guerra.\nEnfim, veja na imagem abaixo como funcionam as terminologias usadas no Kung Fu. Além da tradução, você também verá os termos em cantonês e em mandarim, respectivamente. O cantonês é um dialeto antigo da China e muito utilizado pelos estilos sulistas. Já o mandarim é o dialeto utilizado hoje em dia na China e, geralmente, é utilizado por estilos modernos de Kung Fu. Pode ser que você já tenha visto os termos abaixo escritos de uma forma diferente, tudo depende da tradução e interpretação. Também, podem haver termos utilizados em algumas escolas de Kung Fu que não foram citados na imagem abaixo.


Autor\tTópico: Paulo e Estêvão (Lida 33949 vezes)\n« Responder #15 em: 28 de Novembro de 2008, 08:48 »\nOi Lucia , no final das contas com esses livros que vc esta disposta a ler , com certeza vai ficar durante um bom tempo apaixonada e envolvida, a primeira vez que os li , não me recordo bem a sequencia , agora é preferivel ler a 2000 mil anos atrás e 50 anos depois, o Ave Cristo tanto faz ... eu me identifico muito com os livros da época do Cristianismo... tem uma narrativa histórica muito linda , espero ter te ajudado , pelo menos confundindo mais , fica na paz e boa leitura\nRose Uberaba de Chico\n« Responder #16 em: 13 de Fevereiro de 2009, 18:05 »\nEstou quase no fim do livro ja tinha lindo mas sempre me esqueço pra quem gosta como eu de filme ,entre no you tube videos e digite paulo de tarso e tem um de 1/17 que é o melhor deles o filme é lindo mas não é como no livro mas choro do mesmo jeito como no livro renuncia tambem e sou da terra de chico xavier tenho mais é que adorar esse homem simplorio que lutou como paulo te seus ultimos dias... beijos a todos\n« Responder #17 em: 13 de Fevereiro de 2009, 18:34 »\nsite para o filme de saulo de tarso\n« Responder #18 em: 30 de Março de 2009, 05:17 »\nTambém gostaria de saber a sequência pois já li há 2000 anos mas quero ler em sequência agora, na verdade vou escutar pois estou mais no audio book .\n« Responder #19 em: 22 de Abril de 2009, 16:22 »\nJá li este livro por duas vezes. É uma das melhores biografias de Paulo que li; no entanto, é um romance, que não deve ser tido como profundamente calcado em confiabilidade histórica.\nExplico-me: Emmanuel afirma em Paulo e Estêvão que todas as Epístolas Paulinas foram, de fato, escritas por Paulo; mas não é assim. Desde antes do século 18 sabemos que ao menos 4 das Epístolas são apócrifas.\nNo entanto, se há muitos erros históricos, também há muitos acertos. É um bom livro. Recomendo.\n« Responder #20 em: 10 de Agosto de 2009, 00:57 »\nUm livro marcante, um clássico. Não chega a ser um livro doutrinário, mas um romance mostrando a pungente conversão de Saulo. Muito bom!\n« Responder #21 em: 10 de Agosto de 2009, 02:01 »\n... é um romance, que não deve ser tido como profundamente calcado em confiabilidade histórica.\n.Explico-me: Emmanuel afirma em Paulo e Estêvão que todas as Epístolas Paulinas foram, de fato, escritas por Paulo; mas não é assim. Desde antes do século 18 sabemos que ao menos 4 das Epístolas são apócrifas.\nEmmanuel acerta sim, não há erro algum.\nNós é que devemos investigar quais não são as Paulinas, e existe estudos valiosíssimos sobre esta acertiva.\nO duro seria Emmaneul nos dizer...esta Espístola é de Paulo e esta não...aí sim...ai estaria a presunção.\napenas grifei para fazer o meu comentário.\n« Última modificação: 10 de Agosto de 2009, 02:04 by Moises de Cerq. Pereira »\n« Responder #22 em: 07 de Dezembro de 2009, 23:43 »\nEstá no inicio em "Breve Notícia"\n“Desde já, vejo críticos consultando textos e combinando versículos para trazer à tona erros do nosso tentame singelo. Aos bem intencionados agradecemos sinceramente por conhecer nossa expressão de criatura falível, declarando que este livro modesto foi grafado por um espírito para os que vivam em espírito;e ao pedantismo dogmático, ou literário de todos os tempos, recorremos ao próprio Evangelho para repetir que, se a letra mata o espírito vivifica.”\nAchei o livro uma obra fantástica e totalmente verdadeira de total e plena confiabilidade, em cada virgula, a essência dessa história faz aflorar em todos que a lêem a fé inabalável em Jesus Cristo.\n« Responder #23 em: 31 de Maio de 2010, 03:00 »\nOlá Lu e todos,\nA sequência é: Há 2000 anos, 50 anos depois, Ave Cristo!, Renúncia. Paulo Estevão se passa na mesma época de Há 2000 anos.\n« Responder #24 em: 31 de Maio de 2010, 03:05 »\nEstou lendo Paulo e Estevão pela 4a. vez, e ainda lerei outras vezes. Ainda não comecei com as obras de André Luiz, Preferi terminar as de Emmanuel primeiro.\nÉ um dos livros mais vibrantes e expressivos que já li.\n« Responder #25 em: 31 de Maio de 2010, 03:27 »\nPaulo e Estevão realmente uma história tão linda quanto emocionante, e a beleza\né sempre maior quando é lido mais uma vez ...\n« Responder #26 em: 20 de Setembro de 2010, 16:21 »\nSegundo Emmanuel o livro Paulo e Estêvão é destinada as igrejas amornecidas... bem, vejamos o que diz o apocalipse 3:15-16!!!\n« Última modificação: 20 de Setembro de 2010, 16:25 by WagnerMarques »\n« Responder #27 em: 04 de Agosto de 2012, 12:17 »\nEstou começando a ler este livro. Leio a 34a edição.\nNo fim do capítulo III, Pedro fala com Jeziel e diz a ele que Jesus fora crucificado "há mais de um ano" e traz a ele "anotações de Levi" que é Mateus. No entanto acredita-se que o texto de Mateus foi escrito entre 70 e 110 d.C, portanto, entre cerca de 40 a 80 anos depois do tempo em que a cena se dá.\n21110 Visualizações 16 de Setembro de 2010, 07:24


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O projeto original faz a jogabilidade atraente e viciante que pode certifique-se que o jogador vai ser mais e mais pode continuamente.\n2. Several mini jogabilidade contidas no jogo principal. aumentou a diversão do jogo muito.\n3. Os papéis e o submarino cenário perfeito com os jogadores imersiva full gráfico 3D fazer o perfeito.\n4. A maneira mais fácil de operar.\n5. A chave in/out função se torna mais fácil para o operador para operar a máquina.\n6. A entrada/saída opções de Moeda (in/out, bill acceptor/impressora térmica) fazer é adequado para qualquer país.\n7. Obter os lucros facilmente e continuamente.\n8. 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Good para o negócio de exportação,nossos produtos têm sido amplamente vender em Houston, Dallas, Florida, Carolina, Califórnia, Ohio e assim por diante.\n4. informações sobre o Mercado de feedback,Wangdong tem um monte de clientes distribuidores em EUA, podemos sugerir ao cliente qual máquinaé bem-vindo pelo mercado.\n5. Our venda quente jogo de pesca têm mar monstro, rei dos tesouros mais, kirin fogo, dragão vermelho, dragão verde, quatro tubarão lenda, paraíso frutos do mar e assim por diante.\nWangdong máquinas de jogo de pesca popular em EUA\ncaracterísticas de IGS ocean king 2\n(IGS versão ORIGINAL Em Inglês)\n• explosivo Caranguejo " Explodir com Enorme Poder! Peixe não têm para onde ir! "\n• roleta Caranguejo " Max 800 vezes com o tempo a desafiar o maior prêmio! "\n• relâmpago Cadeia " Incessante Fogo! arma Pegar peixes com contínuo "\n• Vortex Peixe " Pegar todos os peixes com o mesmo tipo! "\nRecursos adicionais para IGS ocean king 2 oceano monstro:\n• Machine Gun " Tiro De Alta Velocidade! "\n• Electro Magnética Caranguejo " Escala Completa Explosão! "\n• Golden Dragon " Chefe do Mar! Max 500 vezes "\nespecificações para IGS ocean king 2 oceano monstro:\n• chave/Chave fora\n• Coin Insert/Aceitador da conta\n• funil ou de Saída Da Impressora\n• 100% Original Jogo de tabuleiro/Software\njogos Quentes relacionados\n1. caixa De Madeira embalagem, seguro para o transporte;\n(embalagem da bolha de ar + filme stretch + bem papel + caixa de madeira)\n2. Profissional de logística, fornecer um serviço mais rápido e melhor frete.\nWangdong bem-vindos os compradores vêm para visitar nossa fábrica para saber mais sobre a nossa máquina de jogo de pesca\napoio 1. Technology:\nfornecer a especificação da máquina, para ensinar o cliente como operar a máquina\nenviar fotos e vídeo para os clientes de referência.\nanalisar os dados de operação com base na máquina do cliente, oferecer conselhos para o parâmetro de configuração para obter mais lucro\nTransferência 2. Safe:\ntransporte seguro e transporte\ncaixa de madeira para o pacote\n3. Após O serviço de venda:\n12 meses de garantia, lifetime suporte técnico e serviço de manutenção\n24 horas de serviço online via Telefone, Skype, Whatsapp, e-mail\nfornecer com a experiência rica para o jogo de pesca e de gestão\nfornecer soluções para qualquer dúvida sobre a máquina e operação\ninformações de Feedback mais recente jogo de pesca & informações de marketing\nnossa empresa é uma das melhores fabricantes & exportadores na China. nossos principais produtos é a máquina de jogo de pesca, tipos de máquinas de jogo, jogo Pcb, peças do jogo. o nosso apoio a tecnologia é de Taiwan. nosso objetivo é fazer com que nossos produtos atendem a todas as suas necessidades.\nconvidamos você a vir com qualquer dúvida sobre nossos produtos para ordens DO OEM ou DO ODM. nós realmente esperamos ser seu melhor fornecedor na China e estabelecer relações comerciais de longo prazo com você no futuro.


BlackRock junta-se a outros fundos para bloquear venda do Novo Banco - Empresas - Jornal de Negócios\nA gestora de activos norte-americana, penalizada pela troca de dívida do Novo Banco para o BES "mau" em Dezembro de 2015, quer travar a alienação da instituição financeira à Lone Star.\nDiogo Cavaleiro diogocavaleiro@negocios.pt 03 de Abril de 2017 às 17:21\nA acção judicial deve-se ao facto de, a 29 de Dezembro de 2015, o Banco de Portugal ter decidido a transferência de cinco séries de obrigações seniores para o BES "mau", num valor que libertou o Novo Banco de responsabilidades de quase 2 mil milhões de euros. Houve outras 38 séries de obrigações seniores que não foram transferidas. E é por isso que os fundos de investimento consideram que há um tratamento desigual para detentores de títulos idênticos.\n"Face a este tratamento discriminatório e pernicioso, o grupo que representa mais de dois terços das obrigações transferidas não tem outra hipótese que não seja iniciar um processo legal contra o Banco de Portugal, na tentativa de recuperar os prejuízos enfrentados pelos seus clientes", indica a nota enviada às redacções esta segunda-feira, 3 de Abril.\nUma "acção arbitrária e injustificada", classificam os investidores, acrescentando que a decisão da administração do Banco de Portugal causou perdas de 1,5 mil milhões aos titulares das obrigações.\n"Garantia" é arma para BlackRock\nNo comunicado, a BlackRock indica que o Banco de Portugal conseguiu, através do Fundo de Resolução, "proporcionar uma garantia de 4 mil milhões de euros ao potencial comprador". Em causa está um mecanismo de capitalização contingente através do qual o Fundo de Resolução, que é financiado pela banca, fica responsável por 3,8 mil milhões de euros em activos do Novo Banco.\n"Isto mostra que o Banco de Portugal tem os meios, ainda que não tenha a obrigação, de resolver a contenda", concluem os investidores institucionais em que a BlackRock é a única entidade identificada.\nO grupo americano é dos que mais investe em dívida nacional, como indicou o Negócios na semana passada, e, por isso, grupo volta a insistir que o Estado português ganharia em chegar a um acordo com estes investidores, devido aos efeitos potencialmente positivos na reputação e nos "menores custos de financiamento para Portugal e para o sector bancário".\n(Notícia actualizada às 17:43 com mais informações)\nBloomberg: Portugal tenta acordo com Pimco e BlackRock\nBlackRock é das gestoras com mais dívida portuguesa\nObrigações Novo Banco: Grandes investidores avisam que Portugal ganharia com um acordo\nBlackRock volta a superar 2% do BCP\nSaber mais BlackRock Novo Banco BES Lone Star Banco de Portugal\n03 de Abril de 2017 às 17:21\nEnviar o artigo: BlackRock junta-se a outros fundos para tentar bloquear venda do Novo Banco


Casa em Treia – referência arquitetura l escritório de arquitetura\nREFERÊNCIAS fev 11, 2015 No Comments\nAutor: Arq. Wespi de Meuron\nLocal: Treia, Marche, Itália\nLocalizada em uma região montanhosa, com uma paisagem linda, e distante 12km da cidade de Treia, é uma construção antiga, com 300 anos, e boa parte foi destruído num incêndio em 1995. Agora a fachada deste bloco principal, de três pavimentos, possui proteção da autoridade municipal.\nO complexo recebeu dois volumes térreos menores, um para rebanho, e outro era um celeiro com cobertura em balanço.\nO projeto foi renovado e a edificação transformada em uma casa de férias, contendo hospedagem para convidados e piscina. A restauração preservou a construção e seu valor arquitetônico, sendo totalmente substituída a estrutura de madeira (pisos e cobertura).\nA renovação mistura o antigo com contemporâneo, algumas vezes por contraste, outras pela fusão entre velho e novo. Como exemplo temos a cobertura, que foi restaurada de forma tradicional, com vigas primárias e secundárias, exibida com terra cota e cobertura com telhas curvas, enquanto os pisos alterados e as paredes internas são em gesso branco.\nAs superfícies brancas, além do contraste com a pedra, ajudam a manter a claridade dentro da edificação, e sensação de amplitude. Esta técnica possibilitou manter as aberturas pequenas, sem ter que fazer modificações.\nAs paredes em pedra foram respeitadas e preservadas. A parte norte da propriedade era praticamente uma ruína, servindo de inspiração para o projeto.\nTags : arquitetura , conjunto , férias , itália , referência , residência , wespi


Sônia Pezzo: Parque da Juventude, São Bernardo do Campo - Luiz Andreoli\nSônia Pezzo: Parque da Juventude, São Bernardo do Campo\nNa coluna do Circuito ABC de hoje falaremos um pouco do Parque da Juventude Città di Maróstica, em São Bernardo do Campo.\nInaugurado em 2007, o Parque da juventude possui uma pista de 600 metros no seu entorno, e mais de 21 mil metros quadrados de área voltados para a prática de esportes radicais, caminhada e corridas. Após ampla reforma foi entregue totalmente revitalizado em Dezembro de 2019. Considerado o maior espaço para a prática de esportes radicais da América Latina, é uma das principais atrações para as férias.\nO local também recebe o público de um parque comum, para passear, fazer exercícios, caminhadas e corridas, abrigando de forma inédita no país, diferentes modalidades de esportes radicais, entre elas, skate, patins in line, bike, escalada. Conta ainda com a pista Street-Park Mirim (para crianças até 12 anos). Praticantes de skate e bike menores de 12 anos, se acompanhados dos pais podem utilizar o espaço.\nPara que menores de idade possam fazer uso dos equipamentos esportivos, é preciso fazer uma carteirinha que é oferecida gratuitamente na administração, com ela é possível ter acesso a tirolesa, paredes de escalada e outras modalidades gratuitamente.\nUm amplo espaço de lazer e esportes em um ambiente seguro tanto nos brinquedos, como também a segurança em geral, com a presença da guarda municipal.\nPara o uso dos equipamentos os usuários precisam seguir a risca o regulamento que obriga o uso de capacete, cotoveleiras, luvas, caneleiras e joelheiras, de acordo com as características particulares de cada esporte.\nMaiores de idade devem apresentar documento com foto pode ser RG ou Carteira de habilitação para a utilização dos equipamentos.\nO parque está aberto diariamente a partir das 6 horas para pista de caminhada, pequenas corridas, equipamentos de alongamento e street work-out. De quarta feira a domingo das 9h às 21h40 para atividades de street park, half pipe, paredes de escaladas e patins in line.\nÉ importante lembrar que o parque não tem disponíveis para empréstimo ou aluguel quaisquer equipamentos como patins, skate e bicicletas.\nO complexo oferece uma grande programação cultural aos visitantes, shows musicais, festivais de música eletrônica, campeonatos, apresentações cênicas, artes circenses e capoeira.\nO publico encontra também, espaço pet e quadra de basquete de rua, playground, fraldário, sanitários e bebedouros (recomendo levar copo ou recipiente para beber água).\nO Parque da Juventude está localizado na Av. Armando Ítalo Setti, 65 – Centro – São Bernardo do Campo\nMaiores Informações acesse o sitte: [email protected]\nO Expediente Administrativo é de terça à sexta, das 9h às 17h e aos finais de semana é preciso consultar a administração sobre o funcionamento.\nTelefone: 4121-2622 / 4123-8979\nPara evitar a desceminação do Covid – 19 o parque pode estar fechado sendo necessário consultar pelo telefone.\nCuriosidade: Maróstica é uma cidade rodeada por uma muralha na região do Vêneto na Itália e co-irmã de São Bernardo do Campo.\nTags : Circuito ABC, São Bernardo do Campo, Sônia Pezzo: Parque da Juventude, turismo, variedades\nCésar Romão: O magnetismo caseiro\n20 de junho de 2020 at 08:27\nSô, não sabia q o parque havia passado por nova reforma e entregue final 2019!\nAdorei todo o conteúdo. Sensacional!!!???????\n20 de junho de 2020 at 20:24\nCada matéria melhor que a outra, Sônia não sabia da reforma com certeza vou levar meu filho lá.


ROTEIRO PARA REDAÇÃO DE PROJETOS DE PESQUISA\n- Nome completo dos pesquisadores e orientadores (se houver);\nObs.: O pesquisador responsável pelo projeto, para projetos de pesquisa institucionais, deverá ter vínculo com o GHC, sendo assim, estudos oriundos dos programas de residencia (RMS e PRM) e Mestrado Profissional em ATS, o pesquisador responsável é o orientador.\n- Finalidade: Monografia de Conclusão de Curso de Graduação, Dissertação de Mestrado, Tese de Doutorado, Pesquisa de Iniciação Científica, Pesquisa Institucional (Incluindo RIS, PRM e Mestrado Profissional), Outras;\n- Local onde será realizado (Instituição, Unidade, Setor);\n- Patrocinador (se houver).\n- Relacionar todos os itens e subitens, indicando o número de página em que cada um começa. A numeração se inicia no item Introdução. Anexos e Apêndices devem ser incluídos no índice e suas páginas numeradas em sequência.\n- Apresentar o resumo do projeto, contendo principalmente o objetivo do estudo, justificativa e método (em português).\nNeste item deverão ser colocados:\n- Breve revisão da literatura para nivelar o conhecimento daqueles que leem o projeto;\n- Explicitação das motivações que levaram os autores a realizar o estudo;\n- O objetivo principal do estudo;\nNeste item, descreve-se sucintamente o que se espera obter com a pesquisa e cita-se o objetivo geral (formulação da hipótese em estudo) e os objetivos específicos (como o pesquisador irá verificar a associação entre as variáveis estudadas).\nQual a importância da realização dessa pesquisa, considerando três níveis de relação: população envolvida, instituição Grupo Hospitalar Conceição e crescimento científico do Serviço. Neste subitem, está(ão) incluída(s) a(s) meta(s) que a pesquisa pode alcançar com seus resultados - definição de rotinas, mudança de condutas, formação de um serviço especializado, implantação de uma nova técnica científica (procedimento, manejo médico), etc. Vale lembrar que a justificativa está relacionada com os benefícios esperados e com as consequências do conhecimento advindo da pesquisa (para os sujeitos de pesquisa e para a ciência em geral).\nRealizar uma abordagem com temas e definições de conceitos que permita entender melhor o desenvolvimento do projeto de pesquisa.\nDescrever como será feita a pesquisa. Este item deve ser detalhado e explicitar claramente:\nPARA PESQUISA QUANTITATIVA:\nLocal da pesquisa: Descrever claramente o(s) local(is) onde será realizada a pesquisa. Citar o tempo necessário aproximado para a realização da aplicação dos instrumentos, local, tempo para preenchimento ou devolução. É necessário o responsável pelo(s) local(is) onde será realizada a pesquisa assinar o Termo de Ciência do Coordenador do CRs (veja em Documentos Necessários);\nUniverso e Amostragem: Descrever o procedimento de amostragem, definindo os critérios de inclusão (casos elegíveis) e de exclusão (casos não-elegíveis); justificar o tamanho da amostra escolhida, bem como a sua origem (internação, ambulatório, laboratório, prontuários, etc.);\nTipo de estudo: Definir se o trabalho é um relato de caso, um estudo transversal, uma coorte, um estudo de caso-controle ou um experimento;\nInstrumentos: As variáveis a serem estudadas devem ser listadas e devem estar de acordo com os objetivos específicos. Uma cópia do protocolo, escala ou questionário deverá ser anexada ao projeto. A(s) técnica(s) de coleta de dados deve(m) ser detalhada(s) (citar se houver dados clínicos, exames laboratoriais, etc.);\nProcessamento e Análise de Dados: Informar como e onde os dados serão codificados, analisados e corrigidos, especificando as etapas do estudo e o suporte de informática que será utilizado (computador, programas). Colocar a análise estatística a ser aplicado (teste(s) estatístico(s), nível de significância).\nPARA PESQUISA QUALITATIVA:\nLocal da pesquisa: Descrever claramente o(s) local(is) onde será realizada a pesquisa. Citar o tempo necessário aproximado para a realização da entrevista, observação ou outros instrumentos, local, tempo para realização. O responsável pelo(s) local(is) onde será realizada a pesquisa deverá assinar o Termo de Ciência do Coordenador do CRs (veja em Documentos Necessários);\nSujeitos ou Participantes: Descrever o procedimento de amostragem, definindo os critérios de inclusão (casos elegíveis) e de exclusão (casos não-elegíveis); justificar o tamanho da amostra escolhida, bem como a sua origem (internação, ambulatório, laboratório, prontuários, etc.);\nTipo de estudo: definir se o trabalho é um estudo de caso, um estudo transversal, etc;\nInstrumentos: Devem estar de acordo com os objetivos específicos. Uma cópia do roteiro de entrevista, por ex., deverá ser anexada ao projeto. A(s) técnica(s) de coleta de dados deve(m) ser detalhada(s) (citar se for entrevista, observação participante, grupo focal, e fundamentar esta escolha);\nProcessamento e Análise de Achados: Informar como e onde os dados serão categorizados, analisados e interpretados, especificando as etapas do estudo.\n- Descrever que o projeto de pesquisa será apresentado para apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceição, e que o mesmo será iniciado somente após a sua aprovação;\n- Estabelecer se os participantes envolvidos no estudo estarão submetidos a algum grau de risco/desconforto e possível encaminhamento dos casos apresentados;\n- Deixar clara a garantia de sigilo de dados pessoais confidenciais ou que, de algum modo, possam provocar constrangimentos ou prejuízos ao sujeito de pesquisa;\n- Deixar clara a intenção de tornar anônimo o material ou dados obtidos;\n- Deixar claro que TCLE será apresentado em duas vias e será entregue uma cópia ao sujeito de pesquisa ou seu responsável (se for o caso), após a assinatura. Vale lembrar que caso não seja possível aplicar o TCLE, deverá ser explicitado quais as causas para não obtê-lo;\n- Explicitar que os dados serão utilizados apenas para esta pesquisa (se for o caso), e descrever qual será o tempo de armazenamento e destino. Pela Resolução 466/12, os dados deverão ser guardados durante cinco anos e após deverão ser destruídos.\nRISCOS E BENEFÍCIOS DA PESQUISA\nToda a pesquisa desenvolvida com seres humanos envolve risco. Descrever qual são os riscos ou desconfortos gerados com o estudo e qual será a conduta/procedimento para minimizar estes riscos.\n- Descrever quais são os benefícios esperados na realização do estudo proposto;\n- É importante definir, já na elaboração do projeto, como os dados serão divulgados e utilizados. Baseado na finalidade do projeto de pesquisa, citar qual o evento (banca examinadora, seminário, Versão: abril 2020 Dissertação de Mestrado, Tese de Doutorado, entre outros) ou revista que o(s) autor(es) pretende(m) publicar o estudo, e de que forma o pesquisador se comprometerá em divulgar os resultados aos sujeitos de pesquisa e/ou setor no GHC (palestra, relatórios, outros). Incluir a entrega de um exemplar da pesquisa concluída ao Centro de Documentação do GHC para consulta de interessados.\n- Deverá ser incluído de forma detalhada qual a previsão de gastos com a pesquisa, descrevendo material a ser utilizado, exames complementares e outros custos que exijam suporte adicional de verba. Este item não deverá ser preenchido por mera formalidade, mas explicitar claramente o custo da pesquisa para que o Comitê de Ética em Pesquisa e o Setor de Pesquisa da Gerência de Ensino e Pesquisa possa avaliar a sua exequibilidade dentro do GHC.\n- O cronograma da pesquisa deverá estar atualizado com início e término da pesquisa (a coleta de dados não poderá ser antes da avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa). Sugere-se apresentar o cronograma em forma de tabela.\n- As referências devem ser listadas em ordem alfabética única de autor(es) e/ou títulos. Como atualmente utilizam-se outras fontes de informação, não se utiliza mais “Referências Bibliográficas” e sim apenas “Referências”.\n- Lembramos que ANEXOS, são documentos adicionados no projeto, e que não são criados pelo(a) pesquisador(a), por exemplo fotocópia de documentos, imagens, entre outros. Já os APÊNDICES são aqueles documentos criados pelo(a) pesquisador(a) e serão utilizados para a pesquisa proposta, como por exemplo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, ferramenta de coleta de dados, entre outros.\n- A ferramenta de coleta de dados (apêndice), não pode contar dados que possam identificar os sujeitos participantes do estudo, principalmente número de prontuário. Caso seja necessário a identificação do participante o pesquisador(a) deve criar um código personalizado de conhecimento exclusivo e único do/a pesquisador(a), mantendo assim o sigilo e confidencialidade dos participantes do estudo.\nDocumento que presta esclarecimentos que permitirão ao sujeito da pesquisa tomar sua decisão de forma justa e sem constrangimentos sobre a sua participação em um projeto de pesquisa. É a proteção legal e moral do pesquisador, posto que seja a manifestação clara de concordância com a participação na pesquisa. Deve conter, de forma didática e bem resumida, as informações mais importantes do protocolo de pesquisa. Deve estar escrito em linguagem acessível aos sujeitos da pesquisa em questão, ou seja, deve ser simples o suficiente para que o sujeito de pesquisa realmente consiga entender o que está escrito. Em algumas pesquisas, não é possível aplicar o TCLE. Nestes casos, a justificativa da não aplicação do TCLE deve ser explicitada no item “Aspectos éticos da pesquisa” do protocolo. Não é adequado apenas citar que o TCLE “não é aplicável”.\nO TCLE deve contar com, no mínimo, as informações abaixo descritas:\n- Título completo da pesquisa;\nO responsável pela pesquisa, quem fará a apresentação do TCLE e a obtenção do consentimento;\n- A justificativa para a realização da pesquisa;\n- Os objetivos da realização da pesquisa;\n- Os procedimentos (método) detalhados que serão utilizados; em especial os que possam gerar desconforto ou risco aos sujeitos da pesquisa. Deve evitar descrições muito detalhadas de técnicas, em particular daquelas que não afetarão os sujeitos da pesquisa, bem como o nome do equipamento;\n- Os desconfortos e riscos previsíveis de forma clara e simples e possível encaminhamento por parte do pesquisador(a). Se não houver riscos previsíveis, apenas dizer que não há riscos previsíveis;\n- Os benefícios esperados;\n- A forma de acompanhamento e assistência ao sujeito durante a realização da pesquisa, bem como seus responsáveis. Deve ficar claro como o pesquisador fará o acompanhamento do desenrolar da pesquisa, em particular como e quem será o responsável pelos eventuais contatos com os sujeitos da pesquisa;\n- A garantia de esclarecimentos antes, durante ou após a realização da pesquisa;\n- A garantia de que os eventuais sujeitos da pesquisa podem se recusar a participar em qualquer momento, sem que isto acarrete qualquer penalidade e não cause prejuízo para a sua vida pessoal, sua atuação profissional (nos casos de funcionários) e para seu tratamento na instituição (nos de pacientes);\n- A garantia de sigilo de dados confidenciais ou que, de algum modo, possam provocar constrangimentos ou prejuízos ao voluntário. Deve deixar clara a intenção de tornarem anônimos o material ou dados obtidos do paciente;\n- A garantia de que as eventuais despesas decorrentes da participação na pesquisa serão ressarcidas integralmente. O ressarcimento inclui apenas as despesas que o voluntário tem com a participação na pesquisa e que não teria se não participasse. Se a participação na pesquisa não gerar despesas ao voluntário, deve deixar isto claro (“Não haverá nenhuma forma de reembolso de dinheiro, já que com a participação na pesquisa você não terá nenhum gasto”);\n- A entrega de uma cópia do TCLE ao voluntário;\n- A utilização dos dados apenas para esta pesquisa;\n- O endereço, telefone, e-mail ou outra forma de contato com o pesquisador responsável (orientador/docente), contato com pesquisador (aluno/residente). Não há necessidade de endereços residenciais; prefira endereços profissionais. Telefone celular somente nos casos de necessidade de contato 24hs com o pesquisador. O endereço, telefone e o nome do Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa do GHC. Deixar claro que, caso o sujeito de pesquisa queira questionar algum aspecto ético da pesquisa, poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do GHC. Nos casos de projetos de pesquisa que envolvem crianças/adolescentes, será necessário o consentimento do pai/mãe ou seu responsável. É importante descrever que as mesmas informações que estão sendo fornecidas para o seu/sua pai/mãe ou responsável serão repassadas à criança ou ao adolescente, e a pesquisa somente será realizada se a mesma concordar.\nPara criança acima de 7 anos de idade ou adolescentes será necessário anexar ao TCLE o Termo de assentimento da mesma no próprio Termo de Consentimento. Na possibilidade da criança/adolescente assinar, é necessário prever um campo para assinatura. A assinatura do voluntário não pode ser colocada em papel à parte do corpo do TCLE. É importante discriminar no espaço para assinatura o sujeito que irá assinar o TCLE, por exemplo: assinatura do paciente (ou seu responsável) ou profissional ou usuário, conforme o caso. Nos casos em que o voluntário for analfabeto, será necessário descrever que este documento foi lido pelo pesquisador, data, nome do participante e será necessário campo de assinatura da testemunha; O TCLE é um documento único e deve ser sempre apresentado integralmente. Nunca o apresente inserido como parte de outro texto ou apenas parte do mesmo. Esta regra vale para apresentação de correções do TCLE (o mesmo deve ser apresentado integralmente, como será entregue ao paciente). Orientamos que seja seguido o modelo de TCLE que está disponível na homepage do CEP-GHC


Solução de moradia? Casas de contêineres de Barcelona - Connection Japan ®\nRéiteach tithíochta? Tithe coimeádáin de Barcelona\nTéann daoine trí shuíomh tógála an chéad fhoirgnimh coimeádáin in Barcelona. Grianghrafadóireacht: Pau Barrena / AFP / Getty Images\nBarcelona começou a instalar suas primeiras casas de contêineres a poucos passos de La Rambla, a famosa rua no centro da cidade, em uma tentativa de fornecer moradias de emergência para pessoas que foram despejadas ou expulsas do bairro por gentrificação.\nOs trabalhos começaram na semana passada nos 12 apartamentos pequenos, que estão sendo instalados na Carrer Nou de Sant Francesc, uma rua estreita no densamente povoado bairro de Ciutat Vella (“cidade velha”).\nO esquema de contêineres, que levantou as sobrancelhas em uma cidade conhecida por sua elegante paisagem urbana, foi inicialmente rejeitado pelo conselho por temer que os inquilinos se sentissem estigmatizados. Com mais de 1.000 pessoas na lista de moradias de emergência, porém, ela logo foi revivida.\nA organização por trás do projeto é Aprop – um acrônimo que significa “moradias provisórias locais” que também significa “por perto” em catalão – que está trabalhando em conjunto com três práticas arquitetônicas.\nDavid Juárez, um arquiteto da Straddle3, uma das práticas envolvidas, diz que as pessoas têm uma imagem de um projeto “naff”, mas que não há nada de ruim em relação à construção de apartamentos de um e dois quartos.\nComo as casas de Barcelona ficarão por dentro, de acordo com a Aprop. Fotografia: APROP\nEles serão construídos com os mesmos padrões que as habitações convencionais, com bom isolamento térmico e acústico e piso aquecido, diz ele, e quando o trabalho estiver concluído, eles nem serão reconhecidos como contêineres.\n“Essas casas de contêineres são construídas com um padrão mais alto do que muito do que existe no mercado de aluguel em Barcelona”, diz o ativista imobiliário Jaime Palomera, porta-voz da União de Inquilinos da cidade. “Essa ideia de que os pobres estão sendo forçados a viver em latas de sardinha não faz sentido”.\nMas foram levantadas preocupações sobre esse tipo de moradia.\n“O maior problema dos contêineres é o isolamento térmico e do ruído”, diz Co Govers, da Zest Architecture, em Barcelona, especializada em construção de baixa energia.\nLa Rambla, Barcelona. Fotografia: Xavier Arnau Serrat / Getty Images\n“Esse foi o grande problema quando eles construíram residências estudantis na Holanda com contêineres, que eram frios e barulhentos. Você precisa adicionar grandes quantidades de isolamento, o que é caro. ”Algumas formas de isolamento interno também reduzem ainda mais o espaço de vida limitado.\nHouve críticas a um esquema semelhante em Ealing, oeste de Londres. O comissário infantil da Inglaterra criticou recentemente os apartamentos de contêineres como inadequados e inseguros, e os moradores disseram que estão apertados, sufocantemente quentes no verão e muito frio no inverno.\nO custo total do plano em Barcelona é de € 940.000 . “Podemos entregar um apartamento em um ano, enquanto um edifício tradicional leva de seis a oito anos para chegar à conclusão”, diz Tonet Font, do departamento de inovação social da cidade. O trabalho deverá ser concluído até o final de outubro.\nNasibah Yagoub, 21, com seu filho do lado de fora de um empreendimento de contêiner de remessa sendo usado para famílias sem-teto em Hanwell, Ealing. Fotografia: Chris J Ratcliffe / Getty Images\nNo entanto, Govers argumenta que, apesar da velocidade da construção, os apartamentos não oferecem realmente um valor pelo dinheiro: “Se eles estão produzindo 12 apartamentos, digamos, uma média de 45 metros quadrados por 940.000 euros, isso não é tão barato, ” ela diz. “Com esse dinheiro, você poderia construir algo novo, e algo que seria bastante bom nisso. Isso parece caro para moradias temporárias.\nBarcelona já tem um nível abismalmente baixo de habitação pública – 1,5% do estoque total, em comparação com 28% em Berlim.\nAs autoridades locais dependem de financiamento do governo central para financiar projetos de construção, mas foram privadas de dinheiro nos últimos anos. Atualmente, apenas 0,05% do PIB é destinado à habitação pública.\nJuárez diz que a principal motivação da Aprop é resistir à maré de gentrificação que está afastando todos os mais bem-sucedidos do centro da cidade, à medida que especulações e apartamentos turísticos aumentam os aluguéis e os preços das casas.\nUm trabalhador caminha no canteiro de obras da Carrer Nou de Sant Francesc. Fotografia: Pau Barrena / AFP / Getty Images\n“Quase toda a habitação social é construída nos arredores e não no centro da cidade”, diz ele. “Isso ocorre porque a maior parte do trabalho sobre habitação pública é realizada por algumas grandes empresas de construção e elas só estão interessadas em grandes projetos.\n“Podemos produzir moradias em espaços vazios muito menores que existem por toda a cidade. E se pudermos fazer isso em um bairro tão denso quanto Ciutat Vella, podemos fazê-lo em qualquer lugar. ”\nPalomera diz: “O que está acontecendo nas cidades é que os investidores privados estão construindo casas de luxo nesses locais, e o que o conselho está tentando fazer é ganhar algum terreno em fundos de investimento e produzir habitações públicas de qualidade”.\nO projeto está programado para ser retirado após cinco anos, se necessário, diz Juárez, “mas é muito provável que ele esteja lá por muito mais tempo e, como atenda a todas as regulamentações, possa permanecer o tempo que qualquer edifício convencional”.\nEle está ciente das críticas a apartamentos de contêineres no Reino Unido e admite que “construir com contêineres pode trazer resultados terríveis, a menos que você realmente se esforce”.\nJuárez diz que as respostas dos moradores geralmente foram positivas. “Os que se opõem a isso são menores em número, mas são mais vocais. Eu acho que a maioria é positiva, mas está reservando julgamento até ver como é”.\nAlexa, Foriarrachtaí agus faireachas\nTá iarratas déanta ag Kim Jong Il agus Kim Jong Un ar Víosaí an Iarthair…\nCealóidh Facebook na céadta cuntais atá nasctha leis an Rúis


The Huffington Post | De\tElise Foley\nPublicado: 09/11/2016 14:57 BRST Atualizado: 09/11/2016 14:57 BRST Post\nManifestantes protestam contra Donald Trump diante da Casa Branca, em Washington, D.C., na noite da eleição presidencial.WASHINGTON ― A festa da noite da eleição na sede da organização United We Dream (Unidos Sonhamos) deveria ser para comemorar uma vitória. Cerca de 30 pessoas, muitas delas imigrantes não documentados, se reuniram para assistir aos resultados projetados na parede. Havia pizza, vinho e balões azuis e cor de laranja. Flores de papel pendiam do teto. A previsão original era que a festa terminasse por volta das 23h30, idealmente após a vitória prevista da candidata presidencial democrata Hillary Clinton.Em vez disso, os presentes assistiram enquanto o candidato republicano Donald Trump – o homem que propôs destituí-los de suas autorizações de trabalho, erguer uma muralha na fronteira sudoeste do país e aumentar as deportações – foi vencendo em Estados suficientes para tornar sua vitória nacional provável.Por volta das 23h da terça-feira, quando o clima era de pessimismo, embora o resultado ainda não estivesse claro, um organizador desligou o projetor. As pessoas andaram pela sala e falaram de como estavam se sentindo e de suas esperanças para dali em diante. Em dado momento, elas formaram um círculo, deram-se as mãos e cantaram.Houve momentos passageiros de alegria: o xerife de Maricota County, no Arizona, Joe Arpaio, não conseguiu se reeleger, assim como o xerife de Harris County, Texas, Ron Hickman. Arpaio é conhecido há muito tempo por fazer o perfilamento racial de latinos e procurar humilhar detentos e imigrantes não documentados. Ativistas da imigração fizeram campanha pela derrota de Hickman depois de ele ter anunciado planos para renovar um polêmico programa de deportações.Mas, quando a derrota de Hillary Clinton foi parecendo mais provável, os Dreamers entraram em ação. À 1h da quarta-feira eles fizeram uma passeata da sede de sua organização até a Casa Branca.\nSuas palavras de ordem: “Me deportar? Sem chances. Somos indocumentados e estamos aqui para ficar.”O clima na passeata não demorou a ficar mais pesado. Um homem loiro usando camiseta com o rosto do ex-presidente Ronald Reagan gritou repetidas vezes na cara dos participantes: “Construam o muro!” Mais tarde o homem disse em tom de brincadeira que não era realmente partidário de Trump, apenas defensor da segurança na fronteira.Várias outras pessoas se juntaram a eles diante da Casa Branca, onde ergueram seus cartazes e explicaram por que estavam protestando. Vários rapazes brancos com bonés dizendo “Make America Great Again” (Fazer a América ser Grande Outra Vez) ficaram assistindo; um deles gritava sobre a construção de um muro. Outros ficaram em silêncio.\nA eleição presidencial tinha o potencial de ser uma vitória enorme para a comunidade de imigrantes indocumentados: muitos deles se organizaram e pediram que seus amigos, vizinhos e familiares fossem votar, já que eles não podiam. A maioria dos imigrantes indocumentados é formada por latinos, e os primeiros resultados indicam que Trump perdeu o voto latino para Hillary Clinton por margens enormes.Hillary tinha prometido que, se fosse eleita, protegeria a política da Ação Adiada para os Chegados na Infância, ou DACA, pela qual jovens indocumentados que chegaram aos Estados Unidos ainda crianças consigam autorização temporária de trabalho.Hillary disse que também faria o possível para reduzir as deportações, também defendendo nos tribunais o programa do presidente Barack Obama de Ação Adiada para Pais de Americanos e Residentes Permanentes Legais, ou DAPA.Esse programa não chegou a entrar em vigor. Agora é provável que nunca o seja. Trump disse que também acabará com o DACA. Os planos de deportação de Trump são vagos; agora é provável que o país finalmente tenha uma chance de ver o que implicam concretamente.Os Dreamers pretendem continuar a lutar.“Os imigrantes estão declarando um estado de urgência e resiliência”, disse em comunicado à imprensa a diretora executiva da United We Dream, Cristina Jimenez. “Nas próximas semanas, nossas famílias e os membros de nossa comunidade vão precisar lançar mão da força incrível que nos trouxe até este país e que usamos para sobreviver.”Este artigo foi originalmente publicado pelo HuffPost US e traduzido do inglês. LEIA MAIS:- Donald Trump, o agente de mudanças que venceu prometendo barrar mudanças- A vitória de Donald Trump coloca em xeque o poder da imprensa- Mundo acorda em choque com vitória de Donald Trump


Dez autoras que todos deveriam ler - Um Oceano de Histórias | Blog Literário\nDez autoras que todos deveriam ler\nO post de hoje é um pouco diferente, pois faremos a indicação de algumas Autoras Internacionais que gostamos muito e que achamos que todos deveriam ler, pelo menos, um livro delas. O post não estará em ordem de preferência, pois é impossível. Vamos conferir?\nDani Atkins nasceu e foi criada em Cockfosters, Londres. Somente quando seus dois filhos estavam crescidos e saíram de casa, ela decidiu se dedicar ao sonho de ser escritora. Uma curva no tempo é seu primeiro romance. Obra: Uma Curva no Tempo.\nJuliet Marillier nasceu na cidade de Dunedin na Nova Zelândia. Cresceu nesta cidade, estudou na escola Arthur Street Primary e Otago Girls' High School, depois foi para a Universidade de Otago se formando em Bacharelado em Música.\nEla cresceu ouvindo história sobre a cultura e música celta, o que influenciaria nas suas obras. Seu primeiro livro foi "Daughter of the Forest" (A filha da floresta), dando início à série Sevenwaters.\nMãe de duas filhas e de dois filhos, vive atualmente na região de Perth, na Austrália. Obra: Sevenwaters.\nLucinda Riley nasceu na Irlanda e durante sua infância viajou ao exterior, especialmente para o Extremo Oriente, para visitar seu pai. Mudando-se para Londres, tornou-se atriz e trabalhou em teatro, cinema e televisão. Aos 24 anos, escreveu seu primeiro romance, baseado em suas experiências com dramaturgia. Em seguida, escreveu sete romances com o pseudônimo "Lucinda Edmonds", que foram traduzidos para 14 idiomas. A autora atualmente vive entre Estados Unidos e França, com o marido e quatro filhos. Principais obras: A Casa das Orquídeas, A Garota do Penhasco e A Luz através da Janela.\nR.J. Palacio atua no mercado editorial norte-americano há mais de duas décadas, atualmente com dupla função: designer gráfica durante o dia e escritora à noite. Ela mora em Nova York com o marido, os dois filhos e dois cachorros. Este é seu primeiro livro. Para difundir a mensagem de Extraordinário, a autora iniciou uma campanha antibullying no site www.choosekind.tumblr.com, da qual milhares de crianças já participaram. Obra: Extraordinário.\nTabitha Sayo Victoria Anne Suzuma nasceu em Londres, filha de mãe inglesa e pai japonês, a mais velha de cinco filhos. Ela frequentou o liceu francês, mas saiu da escola aos catorze anos. Dez anos depois, ela se tornou professora e escreveu seu primeiro livro, A Note of Madness. Ela ainda escreveu mais três obras para o público jovem adulto: From Where I Stand, A Voice in the Distance e Without Looking Back. Seu trabalho mais famoso, Forbidden, conta a história de um romance incestuoso entre um irmão e uma irmã. Sua obra mais recente é Hurt, livro lançado em 2013. Obra: Proibido.\nNos contem se vocês já leram algum livro dessas autoras incríveis e se tem mais indicações.\nTags: Cecelia Ahern, Colleen Houck, Dani Atkins, Dez autoras que todos deveriam ler, Entretenimento, Harper Lee, Indicações, J.K. Rowling, Julia Quinn, Juliet Marillier, Lucinda Riley, RJ Palacio, Tabitha Suzuma\nThamiris Dondóssola 11 de janeiro de 2016 15:01\nGostei bastante desse post. O título chama bastante atenção.\nRespondendo a sua pergunta, já li sim.\nDa Cecelia Ahern, já li O Livro do Amanhã por indicação sua e gostei bastante. Estou quase na metade de "A Lista", que inclusive está aqui do meu ladinho, rs. Estou adorando este livro também. Muito profundo.\nJá li O Sol é Para Todos, como você bem sabe. Gostei da leitura, como você sabe também.\nDa J. K. Rowling tentei ler Morte Súbita, mas abandonei. Tenho uma vontade imensa de ler Harry Potter.\nLi Extraordinário da R. J. Palacio também.\nE por fim, gostei tanto da resenha de Proibido que li por aqui que fiquei morrendo de vontade de ler esse livro da Tabitha.\nThamiris - Historiar\nThamiris Dondóssola 11 de janeiro de 2016 16:37\nAh! Gostaria de ver Jane Austen na lista :)\nthaila oliveira 11 de janeiro de 2016 15:16\nque seleção de divas! dica minha Kristin Hannah, se não leu, leia e apaixone-se!\nCecelia, Lucinda, Julia são divas consagradas!\nDiane 11 de janeiro de 2016 16:03\nDas autoras apenas li Cecelia Ahern e RJ Palacio!\nMas tem muitas outras nos meus desejados :)\nThalita Branco 11 de janeiro de 2016 16:15\nDa seleção já li RJ Palacio, Cecelia Ahern e claro, a diva JK Rowling. Já leu Nora Roberts? Se curtem romance provavelmente irá gostar de seus livros :)\nCarolina Vidal 11 de janeiro de 2016 20:09\nDa sua lista eu só li o da R.J Palácio. Eu sou mais fãs de escritoras nacionais! ;)\nLivros Engavetados 12 de janeiro de 2016 15:11\nDa lista já li: Collen Houck, Dani Atkins (amo "Uma curva no Tempo"), Joanne Kathleen Rowling (Rainha), Julia Quinn, R.J. Palacio. Cecelia Ahern ainda não li nenhum livro, apesar de querer muito ler "P.S. Eu te Amo, nunca consegui! Assim como a Thamiris Dondóssola disse no comentário, também queria muito ver a Jane Austen nessa lista, foi pelo seus livros que eu me apaixonei por literatura, acho que todos deveriam ler pelo menos um livro dela.\nKarine Fernandes 12 de janeiro de 2016 15:26\nOiii, adorei sua ideia. Parabéns.\nDa sua lista as autoras que mais gosto são JK, claro minha amada. E Júlia Quinn e recente mas amada também. Lindo seu blogja lhe disse? Rs\nHelana Ohara 12 de janeiro de 2016 16:16\nMuito me gusta o fato de você não colocar na lista um bando de modinhas. *-*\nFinalmente alguém que não liga para isso.\nLucinbda Riley e Cecelia estão no meu Top, Top dos tops. Julia Quinn apensar de ter lido apenas 4 livros dela gosto bastante.\nMas vou te dizer ainda espero um livro único dela\nKarla Samira 12 de janeiro de 2016 17:39\nAlgumas são minhas favoritas! Cecelia Ahern, Dani Atkins, Julia Quinn, R.J. Palacio e Tabitha Sayo Victoria Anne Suzum já tive o prazer de ler algumas obras. As demais vão entrar para a minha lista! :) Abraço!\nUnknown 12 de janeiro de 2016 21:06\nAcredita que eu só li três das autoras que você citou?! '0'\nJ.K. Rowling é a minha predileta ♥\nTenho muita vontade de ler os livros da Harper Lee e da Cecelia Ahern.\nBeatriz Andrade 13 de janeiro de 2016 00:56\nEu acabei de ler Uma Curva no Tempo da Dani Atkins e digo que virei fã dela e quero ler todos os livros kkk Faltou nesse lista Agatha Christie :)\nEspaço Giih 13 de janeiro de 2016 12:39\nAssino embaixo. Todos deveriam ler um livro algum dia dessas grandes autoras. São autoras maravilhosas e suas obras também.\nCarla 13 de janeiro de 2016 21:43\nUma ótima postagem, com ótimas indicações. REalmente, são autora que criaram histórias marcantes e conquistaram os leitores de todas as idades. Todos deveriam conferir a obra dessas autoras \_o/\nUnknown 14 de janeiro de 2016 08:07\nAhhh amei a proposta do post!\nInfelizmente só li duas das autoras citadas, JK Rowling e Julia Quin, e ambas são simplesmente uma das minhas autoras favoritas da vida. Tenho vontade de ler todas as outras o engraçado é que realmente tenho pelo menos um exemplar de livros delas em casa.\nBia Gonçalves 14 de janeiro de 2016 10:28\nOi Bruna! Adoro esse tipo de post. Estou bem impactada por não ter lido nada da maioria das autoras citadas. Preciso reverter isso rsrsrs.\nDenise Bordignon 14 de janeiro de 2016 15:31\né uma lista de peso essa hein!!! concordo que todos os leitores deveriam mesmo ler as obras delas!!!\nconfesso que as conhecia, mas não li todas elas não, são estilos diversos aí né....e eu como sou meio chata...deixo passar alguns!\nLeitora Sempre 14 de janeiro de 2016 19:28\nOi, tudo bem? Que lista maravilhosa!\nEu já li Cecelia (amo a escrita dela), Colleen (adoro a saga do Tigre), Quinn (essa mulher é maravilhosa, né? Os Bridgertons são DIVOS), Juliet (que mulher fantástica) e Lucinda (só li um livro dela e amei). As outras autoras não li, mas quero.\nGosto dessas indicações, sempre conheço autoras novas. Cecelia tenho dois livros dela aqui, mas até hoje não li, já vai pra 1 ano que os comprei, preciso ler logo. Harper é uma puta escritora, amei O Sol é Para Todos, um dos meus amores da estante. R.J Palácio está na minha estante também com o Extraordinário que também não li ainda. Preciso urgente fazer essas leituras depois dessa indicação e de tantas outras que já vi.As histórias devem ser maravilhosas.\nLeituras Compartilhadas 14 de janeiro de 2016 22:27\nInteressante a sua lista! A minha autora preferida dessas que você mencionou é a Harper Lee. Estou, inclusive, pensando em reler O Sol é Para todos. Eu havia emprestado o meu exemplar, mas agora ele está de volta e penso em começar a releitura assim que possível.\nUnknown 15 de janeiro de 2016 08:17\nConcordo plenamente com você, já li todas as autoras e são maravilhosas, mas minha diva é Julia Quinn, adoro essa mulher.\nDizeres Noturnos 15 de janeiro de 2016 12:51\nOlá, curti muito a Saga do Tigre da Collen Houck e apesar de não ter lido o livro de Harper Lee, assisti o filme "O Sol é para todos" que é muito bom por sinal. O mesmo aconteceu com Joanne Kathleen ref. a "Harry Potter".\nCurti muito o primeiro livro de "Sevenwaters" e estou empolgada para ler os demais da série de Juliet Marillier.\nAs demais eu não conhecia, contudo faltou (na minha humilde opinião) duas autoras: Cassandra Clare de "Instrumentos Mortais" e "Peças Infernais" e P.C. Cast da Série "House of Night".\ncasinha da literatura 16 de janeiro de 2016 19:57\nOi Bruna, tudo bem? Adorei sua postagem, lendo todas essas autoras maravilhosas vejo que estou 60% no lucro, pois já li obras de algumas delas. Mas faltou Jamie Mcguire, é porque sou mega power yellow funking crazy fã dela. rs\nMas sua postagem está linda. Parabéns pela descrição das autoras.\nUnknown 16 de janeiro de 2016 22:23\nGosto dos livros da Collen Houck, mas ela enrola um pouco na historia.\nJk Rowling é puro amor!! Mas para mim so deu certo Harry Potter, os outros livros dela eu nao gostei.\nJulia Quinn com certeza é a rainha dos romances de epoca.\nAinda quero ler Proibido da Tabitha Suzuma.


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Fogão 4 Bocas de Mesa Layr – Portal MotorHome\nFogão 4 Bocas de Mesa Layr\nCategoria: Móveis e Eletrodomésticos Tag: fogao\nSinta o prazer em cozinhar para a família ou os amigos com mais praticidade, mas sem abrir mão do sabor e peculiaridade de cada alimento. Preparando alimentos com este fogão de mesa os elogios não terão fim. O Fogão Layr Maxy 4 Queimadores a gás GLP Inox é compacto e pode ser utilizado em qualquer espaço, indiferente do tamanho da cozinha ou dos móveis decorativos. De uso doméstico, é fabricado em aço inoxidável de primeira qualidade o que lhe dá garantia contra oxidação e outros agentes corrosivos. Este modelo durável e funcional é de fácil limpeza e por suas dimensões torna-se um decorativo a mais para sua cozinha.\n-Gabinete externo em aço inoxidável.\n-04 espalhadores de calor esmaltados (2 grandes e 2 pequenos).\n-Trempe esmaltada removível.\n-Painel indicativo de nível de calor.\n-04 manípulos (botões) de controle de gás em 3 posições.\n-Produto dimensionado para gás GLP\n-O gabinete externo vem protegido com uma película plástica de proteção e deverá ser retirada no momento do primeiro uso.\nMaterial gabinete externo: Aço inox\nMaterial trempe: Esmaltada\nTipo de trempe: Removível\nPotência: 1500 Kw\nControle de gás: 3 Posições\nPressão do gás: Baixa pressão\nCertificação: Inmetro SGS\nDimensões aproximadas do produto: 16,5 x 49 x 50 cm (A x L x P)\nDimensões aproximadas da embalagem: 18 x 50 x 51 cm (A x L x P)\nPeso aproximado do produto: 4,4 Kg\nInformações Adicionais: Possui painel indicativo de nível de calor\nCódigo de barras 7896560901221\nCharacteristics Cor Inox Material gabinete externo Aço inox Material trempe Esmaltada Tipo de trempe Removível Potência 1500 Kw Quantidade de queimadores 4 Tipo de gás GLP Controle de gás 3 Posições Botões removíveis Sim Pressão do gás Baixa pressão Certificação Inmetro SGS Tipo De mesa Marca Layr Conteúdo da embalagem 1 Fogão Dimensões aproximadas do produto 16,5 x 49 x 50 cm (A x L x P) Dimensões aproximadas da embalagem 18 x 50 x 51 cm (A x L x P) Peso aproximado do produto 4,4 Kg Peso aproximado da embalagem 5,2 Kg Garantia do fornecedor 3 Meses Informações Adicionais Possui painel indicativo de nível de calor Código de barras 7896560901221\nLong description abac Sinta o prazer em cozinhar para a família ou os amigos com mais praticidade, mas sem abrir mão do sabor e peculiaridade de cada alimento. Preparando alimentos com este fogão de mesa os elogios não terão fim. O Fogão Layr Maxy 4 Queimadores a gás GLP Inox é compacto e pode ser utilizado em qualquer espaço, indiferente do tamanho da cozinha ou dos móveis decorativos. De uso doméstico, é fabricado em aço inoxidável de primeira qualidade o que lhe dá garantia contra oxidação e outros agentes corrosivos. Este modelo durável e funcional é de fácil limpeza e por suas dimensões torna-se um decorativo a mais para sua cozinha. -Gabinete externo em aço inoxidável. -04 espalhadores de calor esmaltados (2 grandes e 2 pequenos). -Trempe esmaltada removível. -Painel indicativo de nível de calor. -04 manípulos (botões) de controle de gás em 3 posições. -Produto dimensionado para gás GLP -O gabinete externo vem protegido com uma película plástica de proteção e deverá ser retirada no momento do primeiro uso. Conteúdo da Embalagem – Manual de instruções Produtos de decoração não inclusos. Imagens meramente ilustrativas. As cores dos objetos podem sofrer alterações devido a luminosidade, configurações do monitor e até mesmo a percepção do usuário.\nLong description market p laces Sinta o prazer em cozinhar para a família ou os amigos com mais praticidade, mas sem abrir mão do sabor e peculiaridade de cada alimento. Preparando alimentos com este fogão de mesa os elogios não terão fim. O Fogão Layr Maxy 4 Queimadores a gás GLP Inox é compacto e pode ser utilizado em qualquer espaço, indiferente do tamanho da cozinha ou dos móveis decorativos. De uso doméstico, é fabricado em aço inoxidável de primeira qualidade o que lhe dá garantia contra oxidação e outros agentes corrosivos. Este modelo durável e funcional é de fácil limpeza e por suas dimensões torna-se um decorativo a mais para sua cozinha. -Gabinete externo em aço inoxidável. -04 espalhadores de calor esmaltados (2 grandes e 2 pequenos). -Trempe esmaltada removível. -Painel indicativo de nível de calor. -04 manípulos (botões) de controle de gás em 3 posições. -Produto dimensionado para gás GLP -O gabinete externo vem protegido com uma película plástica de proteção e deverá ser retirada no momento do primeiro uso. Conteúdo da Embalagem – Manual de instruções Cor: Inox Material gabinete externo: Aço inox Material trempe: Esmaltada Tipo de trempe: Removível Potência: 1500 Kw Quantidade de queimadores: 4 Tipo de gás: GLP Controle de gás: 3 Posições Botões removíveis: Sim Pressão do gás: Baixa pressão Certificação: Inmetro SGS Tipo: De mesa Marca: Layr Conteúdo da embalagem: 1 Fogão Dimensões aproximadas do produto: 16,5 x 49 x 50 cm (A x L x P) Dimensões aproximadas da embalagem: 18 x 50 x 51 cm (A x L x P) Peso aproximado do produto: 4,4 Kg Peso aproximado da embalagem: 5,2 Kg Informações Adicionais: Possui painel indicativo de nível de calor Produtos de decoração não inclusos. Imagens meramente ilustrativas. As cores dos objetos podem sofrer alterações devido a luminosidade, configurações do monitor e até mesmo a percepção do usuário.\nSeja o primeiro a avaliar “Fogão 4 Bocas de Mesa Layr” Cancelar resposta\nGeladeira 260 Litros 12/24V Junges


Ônibus saindo de São Julião - PI - Buser\nÔnibus saindo de São Julião - PI\nReceba um aviso assim que as viagens saindo de São Julião estiverem disponíveis.\nPor que é mais barato viajar para São Julião com a Buser?\nA Buser oferece viagens de ônibus para São Julião até 60% mais baratas em relação ao preço médio das passagens rodoviárias, o seguro de vida é grátis e não têm taxas de serviço exigidas em outros sites de viagens.\nPor que é mais prático viajar de São Julião com a Buser?\nVocê escolhe se embarca na rodoviária ou um ponto exclusivo da Buser em São Julião. No exclusivo, você precisa apenas de um documento com foto e não precisa imprimir nada. Viaje sem filas e sem burocracias.\nOs ônibus da Buser para São Julião são mais confortáveis?\nA Buser tem opções de ônibus cama, leito ou semi-leito, mais confortáveis que os convencionais. A maioria dos ônibus para São Julião possui ar-condicionado, Wi-Fi, tomadas e água mineral.\nÉ seguro viajar de ônibus de São Julião com a Buser?\nTodas as empresas de ônibus e motoristas das viagens de São Julião são certificados pela ANTT - Agência Nacional de Transportes Terrestres e o seguro de vida é gratuito para todos os passageiros.


Solo Network lança serviço de Segurança para a Nuvem Azure - Inforchannel\nO relatório The Rise of the Business- Aligned Security Executive, encomendado à Forrester Consulting pela Tenable, aponta que 94% das organizações brasileiras já sofreu um ataque cibernético ou comprometimento que afetou o negócio nos últimos 12 meses. Pensando nisso, a Solo Network, empresa de tecnologia com foco em serviços e soluções de TI, lançou o Solo Cloud Firewall, serviço de segurança para ambientes em nuvem, cujo objetivo é manter de forma eficiente a segurança na Nuvem Microsoft Azure, com ações preventivas e automatizadas para evitar ataques cibernéticos que possam gerar indisponibilidades e impacto nos negócios.\nNo clima de grandes mudanças em que vivemos, a sociedade voltou seu foco para empresas que gerenciam melhor os riscos\nO serviço inclui alguns pilares que garantem a segurança dos recursos hospedados na nuvem de forma ininterrupta, e que operam dentro de um custo planejado. Os primeiros pilares são a gestão do Firewall; o IPS – Sistema de Prevenção de Intrusão; o Antivírus e o AntiBot, que são os responsáveis por proteger os serviços contra acessos não autorizados.\nO segundo pilar é o Application Control, que irá impedir ataques de negação dos serviços de camada de aplicativo, e protegerá os serviços na nuvem. Por fim, a VPN IPsec – Rede Privada Virtual com Protocolo de Segurança IP, fornece conectividade segura aos recursos da Nuvem.\n“No clima de grandes mudanças em que vivemos, a sociedade voltou seu foco para empresas que gerenciam melhor os riscos. E para atender essa demanda, é necessário analisar o cenário e identificar o que pode ser feito em relação à exposição dos dados. Os ataques cibernéticos crescem a cada dia, portanto, as empresas deverão redobrar os seus protocolos de segurança para garantir a qualidade e a continuidade de suas operações”, afirma Max Camargo, diretor de Vendas da Solo Network.\nsegurança para a nuvem Azure