Od redakcji. Za Zespół Redakcyjny Andrzej Pogorzelski. Sierpień, 1997 roku. - PDF\nDownload "Od redakcji. Za Zespół Redakcyjny Andrzej Pogorzelski. Sierpień, 1997 roku."\nAngelika Danuta Przybylska\n1 Spis treści Rozpoznawanie mukowiscydozy... 3 Choroba układu oddechowego w mukowiscydozie... 8 Zasady żywienia chorych na mukowiscydozę Zastosowanie badań molekularnych w diagnostyce i badaniach przesiewowych mukowiscydozy Porady i konsultacje genetyczne Zasady stosowania Pulmozyme w leczeniu mukowiscydozy Wybrane piśmiennictwo polskie poświęcone mukowiscydozie w latach Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozą Polski rejestr mukowiscydozv XI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa PTWM, Rabka listopada 1997 r VII Konferencja Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy, Rabka\n2 Od redakcji Drodzy Czytelnicy, Trzymacie w rękach jedenasty numer Mukowiscydozy. Jest to szczególne wydanie tego pisma, przygotowane na XXV Jubileuszowy Zjazd Pediatrów Polskich we Wrocławiu. Mamy nadzieję, że lekarze znajdą tutaj ważne źródło informacji o mukowiscydozie. Serdecznie dziękujemy wszystkim autorom za pracę włożoną w przygotowanie tekstów. Komitetowi Organizacyjnemu XXV Zjazdu dziękujemy za zgodę na zamieszczenie Mukowiscydozy" w materiałach zjazdowych. Uczestnikom Zjazdu życzymy udanych i owocnych obrad. Jednocześnie informujemy, że ten i następne numery Mukowiscydozy będziemy wysyłać do wszystkich lekarzy zajmujących się chorymi na mukowiscydozę w ich miejscu zamieszkania. W związku z tym, prosimy o przesyłanie adresów lekarzy leczących Was i Wasze Dzieci. Za Zespół Redakcyjny Andrzej Pogorzelski Sierpień, 1997 roku. 2\n3 Rozpoznawanie mukowiscydozy Anna Nowakowska, Dorota Sands Klinika Pediatrii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie Mukowiscydoza należy do najczęściej występujących wieloukładowych chorób uwarunkowanych genetycznie rasy białej. Rozpoznawanie mukowiscydozy opiera się na stwierdzeniu: zmian w układzie oddechowym, często prowadzących do przewlekłej choroby płuc, stwierdzanych badaniem fizykalnym i potwierdzonych badaniem radiologicznym, niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki manifestującej się zaburzeniami trawienia i zespołem złego wchłaniania tłuszczów i białka, wyniku testu potowego dokumentującego zwiększone wydalanie jonów Na + i CI - o stężeniu w pocie ponad 60 mmol/l, obecności mutacji w obrębie genów CFTR, wywiadu rodzinnego obciążonego występowaniem mukowiscydozy u krewnych chorego dziecka. Warunkiem rozpoznania mukowiscydozy jest stwierdzenie co najmniej trzech z wymienionych powyżej składowych, przy czym wysokie stężenie elektrolitów w pocie oraz identyfikacja mutacji w genie CFTR na obu chromosomach homologicznych są kryteriami podstawowymi dla rozpoznania choroby (1, 3, 4). Nawrotowe zakażenia dróg oddechowych i postępująca obturacja oskrzeli prowadzące do przewlekłej choroby płuc oraz objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki to znamienna manifestacja kliniczna mukowiscydozy. Postawienie rozpoznania nie stwarza większych trudności w przypadkach typowych. Problem diagnostyczny stanowią dzieci z dyskretnymi lub atypowymi objawami klinicznymi, jak też zmiennymi czy granicznymi wartościami stężeń chlorków w pocie. Ponadto rozpoznanie utrudnia złożoność, zmienność i różny czas występowania objawów. Znajomość zmian występujących w poszczególnych narządach i układach w mukowiscydozie (patrz tabele I, II i III) jest bardzo ważna zwłaszcza, że najczęściej chorobę rozpoznajemy wstępnie za pomocą screeningu symptomatycznego, a dopiero weryfikujemy pozostałymi badaniami (2). 3\n4 Kryteria kliniczne Układ oddechowy Tabela I. Zmiany narządowe w mukowiscydozie - układ oddechowy (2) drogi oddechowe górne: Narząd/układ Odsetek chorych polipy nosa 6-20% zapalenie zatok przynosowych % dolne: zapalenie oskrzelików zapalenie oskrzeli rozstrzenie oskrzeli ostatecznie 100% Podstawowym objawem ze strony układu oddechowego jest kaszelm zwykle najbardziej męczący po nocy, ze względu na zaleganie lepkiego śluzu w drzewie oskrzelowym. Dla najmłodszych dzieci charakterystyczne jest zapalenie oskrzelików. U wielu chorych nawrotowe zakażenie i postępująca obturacja oskrzeli prowadzą do przewlekłego zapalenia oskrzeli, rozstrzeni oskrzeli oraz włóknienia płuc. Mukowiscydoza jest także bardzo częstą przyczyną przewlekłego zapalenia zatok i częstą przyczyną występowania polipów śluzówki nosa. Różnorodność objawów klinicznych, ich zmienne nasilenie, od łagodnych do bardzo ciężkich sprawia, że mukowiscydoza przebiega pod wieloma postaciami klinicznymi. Niejednokrotnie mukowiscydoza występuje w postaciach o nietypowym przebiegu jak sporadyczne infekcje dróg oddechowych, izolowana przewlekła infekcja zatokowa czy polipowatość błony śluzowej nosa. Układ pokarmowy Tabela II. Zmiany narządowe w mukowiscydozie - układ pokarmowy (2). Narząd/układ Odsetek przewód pokarmowy chorych niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki 85% niedrożność sh1ółkowa 10% równoważniki niedrożności smółkowej 10-30% 4\n5 wypadanie śluzówki odbytnicy 20% wgłobienie jelita 1% zapalenie trzustki 5% kamica żółciowa 12% wątroba: stłuszczenie 20% ogniskowe zwłóknienie dróg żółciowych 20% marskość 5 % Ponad 80% nieleczonych dzieci chorych na mukowiscydozę cechuje upośledzenie rozwoju somatycznego związane z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki. Chorych charakteryzuje zwykle bardzo dobre łaknienie, oddawanie tłuszczowatych stolców z niestrawionymi resztkami pokarmowymi, zaniżenie wskaźników rozwoju fizycznego zarówno masy ciała, jak i wysokości. Dość częstym objawem u dzieci do 3 roku życia jest wypadanie śluzówki odbytu. Najwcześniejszą postacią kliniczną mukowiscydozy może być niedrożność smółkowa spowodowana nagromadzeniem zagęszczonej smółki w jelitach. W badaniu radiologicznym jamy brzusznej poza charakterystycznym objawem rozdęcia pętli jelitowych bez poziomów płynu (duża lepkość smółki) mogą być widoczne zwapnienia, gdy powikłanie (perforacja jelita i zapalenie otrzewnej) nastąpiło w życiu płodowym. Z wiekiem chorych zwiększa się częstość występowania ekwiwalentów niedrożności smółkowej, czyli zespołu DIOS (distal intestinal obstruction syndrom), objawiającego się bólami brzucha, miękkim guzem w prawym podbrzuszu. radiologicznie cechami zalegania mas kałowych. W mukowiscydozie częściej niż w ogólnej populacji stwierdza się występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego; powyżej 10 roku życia u około 25% chorych. Manifestacja wątrobowa obejmuje: przedłużającą się żółtaczkę noworodkową wymagającą różnicowania zwłaszcza z atrezją dróg żółciowych, marskość wątroby i kamicę żółciową występującą na ogół w drugiej dekadzie życia. Manifestacja ze strony innych układów Niezależnie od objawów upośledzenia czynności wewnątrzwydzielniczej trzustki dochodzi czasami do zaburzeń endokrynnych pod postacią cukrzycy. Dotyczy to na ogół chorych powyżej 10 roku życia. Ponad 90% chorych mężczyzn jest bezpłodna, głównie z powodu zaporowej azoospermii. 5\n6 Nadmierna utrata elektrolitów poprzez gruczoły potowe może stanowić przyczynę zapaści, szczególnie u niemowląt w okresach upałów jak i w czasie stanów gorączkowych. Tabela III. Zmiany narządowe w mukowiscydozie - inne (2) Narząd/układ Odsetek chorych układ wewnątrzwydzielniczy cukrzyca 15% opóźnienie dojrzewania 85% układ rozrodczy mężczyźni: azoospermia obturacyjna 98% kobiety: gęsty śluz szyjkowy 95% gruczoły potowe chlorki > 60 mmol/l 98% udar cieplny Kryteria laboratoryjne Test potowy Ilościowe oznaczanie elektrolitów w pocie jest badaniem weryfikującym rozpoznanie stawiane na podstawie objawów klinicznych. W celu uzyskania próbki potu do badań ilościowych stosuje się powszechnie metodę jontoforezy pilokarpinowej wprowadzoną w 1959 r. przez Gibsona i Cooka, a następnie zmodyfikowaną przez Shwachmana. Stężenia sodu i chloru powyżej 60 mmol/l uważane są za wartości patognomoniczne dla chorych na mukowiscydozę. Ten test jest powszechnie stosowany w diagnostyce. Zespoły chorobowe będące przyczyną podwyższonych elektrolitów w pocie poza mukowiscydozą to między innymi: niewydolność kory nadnerczy, dysplazja ektodermalna, ciężkie niedożywienie, nerkowopochodna moczówka prosta, niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, glikogenoza I, mukopolisacharydoza. W przypadkach wątpliwych wskazane jest wykonanie testu supresji 9-a.-fludrocortisonem w dawce 3 mg/m 2 przez dwa kolejne dni, a trzeciego dnia ponowne wykonanie testu potowego. U osób bez mukowisycozy stężenia elektrolitów powinny wrócić do normy. Test konduktometryczny Wescor służy do określania przewodnictwa elektrycznego potu. Jest alternatywną metodą dla testu klasycznego, zwłaszcza w ośrodkach nie dysponujących zapleczem laboratoryjnym. Wyniki nieprawidłowe wymagają weryfikacji klasyczną metodą testu potowego. 6\n7 Pomiar przeznabłonkowej różnicy potencjałów w nosie U chorych na mukowiscydozę stwierdza się zwiększoną, bardziej ujemną, różnicę potencjałów nosa niż u zdrowych, związaną i zaburzeniami funkcji kanału chlorkowego. Pomiar wykonywany jest przez wprowadzenie elektrody (cewnik Foley'a) do nosa poniżej małżowiny dolnej. Elektroda referencyjna umieszczona jest na uprzednio poddanej punktowej abrazji skórze przedramienia. Wynik jest średnią z trzech pomiarów wykonanych w każdym przewodzie nosowym. Badanie ma zastosowanie u chorych z ujemnym testem potowym pomimo charakterystycznych dla mukowiscydozy objawów klinicznych. Test ten nie jest diagnostyczny w przypadku przeprowadzonych jakichkolwiek zabiegów na śluzówce nosa (np. polipektomia). Diagnostyka molekularna Stwierdzenie u chorego na mukowiscydozę dwóch mutacji genu CFTR na homologicznych chromosomach stanowi weryfikację rozpoznania klinicznego mukowiscydozy. Jest już jednak znanych ponad 600 mutacji, tak więc praktyczne zastosowanie w diagnostyce klinicznej obejmuje oznaczanie tylko kilku najczęściej występujących. W przypadkach, gdy nie udaje się wykryć obu mutacji stosowana jest analiza markerów polimorficznych. Jest to badanie, które w oparciu o rozpoznanie kliniczne jest wykorzystywane w badaniu nosicielstwa defektywnego genu wśród krewnych chorego oraz w diagnostyce prenatalnej, nie pozwala jednak na weryfikację rozpoznania. PODSUMOWANIE Warunkiem rozpoznania mukowiscydozy jest manifestacja kliniczna ze strony układu oddechowego i/lub pokarmowego oraz stwierdzenie wartości stężeń elektrolitów w pocie (Na +, Cl - powyżej 60 mmol/l (1,3,4). Identyfikacja mutacji w genie CFTR na obu homologicznych chromosomach jest ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania choroby (3,4). W rodzinie ryzyka genetycznego podstawowym elementem jest wywiad rodzinny. Dalsze postępowanie diagnostyczne obejmuje test potowy i badania molekularne. Możemy w ten sposób rozpoznać mukowiscydozę jeszcze w okresie bezobjawowym, zidentyfikować nosicieli w rodzinie chorego dziecka lub wykluczyć mukowiscydozę (4). 7\n8 Badania screeningowe u noworodków prowadzone w niektórych krajach oparte są na oznaczaniu immunoreaktywnej trypsyny we krwi i najczęstszych mutacji w genie CFTR. Pozwala to na wczesne rozpoznawanie i rozpoczęcie leczenia w przypadkach bezobjawowych. Piśmiennictwo: 1. Di Sant' Agnese PA: Cystic fibrosis (Mucoviscidosis). Am. Acad. Fam. Physicians 1973, 7, Field S.B.: Clinical managements of pulmonary disease in cystic fibrosis. Lancet 1993, 341, Hodson M.E. i in. (ed): Cystic fibrosis. Chapman & Hall Medical, London, 1992, Mazurczak T. i in.: Mukowiscydoza (Cystic fibrosis). Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 1992, Choroba układu oddechowego w mukowiscydozie Jerzy Żebrak Klinika Bronchololgii i Mukowiscydozy, Rabka Pierwszy opis choroby podał Fanconi w roku 1936, ale wyosobnienie choroby jako oddzielnej jednostki chorobowej zawdzięczamy Dorothy Andersen, która w 1938 roku opisała cystic fibrosis ot the pancreas". Bliżej istoty choroby znajduje się określenie Farbera - mucoviscidosis, który wykazał w roku 1944, że przyczyną wielonarządowych uszkodzeń jest gęsty śluz produkowany w gruczołach śluzowych. Mukowiscydoza jest chorobą wrodzoną, uwarunkowaną genetycznie, dziedziczącą się autosomalnie recesywnie. Należy do najczęstszych chorób dziedzicznych rasy białej. Częstość jej występowania określana jest na 1:2500 noworodków żywo urodzonych; heterozygoci mukowiscydozy stanowią około 4% populacji rasy białej. Przyczyną choroby jest mutacja genu odpowiedzialnego za syntezę białka pełniącego funkcję błonowego kanału chlorkowego - Cystic: Fibrosis Transmembrane conductance Regulator (CFTR). Do chwili obecnej wykryto ponad 600 mutacji, większość z nich dotyczy niewielkich grup ludzi. lub 8\n9 tylko pojedynczych rodzin. Najczęstszą mutacją jest delecja fenyloalaniny w pozycji df50b. W Polsce stanowi ona około 60% wszystkich mutacji mukowiscydozy. Zaburzenie transportu jonowego przez błony komórkowe nabłonków (gruczołów) spowodowane nieprawidłową czynnością CFTR prowadzi do produkcji nieprawidłowych mukoprotein, uwalniania zagęszczonych mucyn, odwodniania śluzu i znacznego wzrostu jego lepkości. Gęsty śluz jest podstawowym czynnikiem wywołującym objawy chorobowe ze strony układu oddechowego, trzustki, jelit, wątroby i narządów rodnych. Zaburzenia ze strony gruczołów potowych, polegające na zwiększonym wydzielaniu elektrolitów osiągającym wartości powyżej 60mmol/l chloru i sodu, rzadko są przyczyną objawów chorobowych, natomiast stanowią istotny wskaźnik diagnostyczny. CHOROBA UKŁADU ODDECHOWEGO Chorobę układu oddechowego można usystematyzować w następujące grupy objawów: ze strony górnych dróg oddechowych: przewlekły katar, zapalenie zatok bocznych nosa, polipy nosa; ze strony dolnych dróg oddechowych i płuc: napadowy, suchy kaszel (czasem z odruchami wymiotnymi), nawrotowe zapalenie oskrzeli/płuc (zapalenie oskrzelików), rozdęcie i niedodma płuc, rozstrzenie oskrzeli, włóknienie, rozedma płuc; powikłania choroby oskrzelowo-płucne;: opóźnienie rozwoju fizycznego, zniekształcenie klatki piersiowej, palce pałeczkowate, odma opłucnej, krwioplucie, zmniejszenie tolerancji wysiłku, przewlekłe niedotlenienie, serce płucne, niewydolność oddechowa. Biedko CFTR umiejscowione w szczytowych częściach komórek nabłonka oddechowego i komórek gruczołów-śluzowych odpowiada za zmniejszenie zawartości wody w wydzielinie śluzowej. Warstwa wydzieliny oskrzelowej o zmienionych właściwościach reologicznych prowadzi do upośledzenia transportu śluzowo-rzęskowego. Najwcześniejszą zmianą anatomopatologiczną jest zaczopowanie oskrzelików przez gęste czopy śluzowe. Pierwsze objawy kliniczne ze strony układu oddechowego występują najczęściej w wieku niemowlęcym. Zastój śluzu inicjuje zapalenie oskrzelików, którego początek wiązany jest z banalną infekcją wirusową. Męczący, uporczywy, nieproduktywny kaszel, zadyszka lub duszność traktowane są jako objaw infekcji wirusowej. Gęsty śluz czopuje oskrzeliki powodując rozdęcie i odcinkową niedodmę płuc. U większości dzieci dochodzi do zakażenia gronkowcem złocistym, pałeczką grypy, a często również pałeczką ropy błękitnej. 9\n10 W dalszym przebiegu choroby dominuje ropne zapalenie oskrzeli i płuc z okresowymi remisjami i zaostrzeniami. Postępujące zapalenie obejmuje niedodmowe obszary tkanki płucnej. Obraz morfologiczny nie jest jednolity. W różnych obszarach płuc równocześnie może występować rozdęcie, rozedma, niedodma, zapalenie płuc, włóknienie płuc, rozstrzenie oskrzeli, pęcherze rozedmowe, torbiele. Wraz z postępem choroby i przewlekłym niedotlenieniem rozwija się serce płucne. Już we wczesnym okresie choroby mogą utworzyć się palce pałeczkowate. U dzieci starszych i u dorosłych mogą występować poważne powikłania, jak: krwawienia płucne i odma opłucnej. Zniekształcenie klatki piersiowej z pogłębieniem przednio-tylnego wymiaru występować może już w wieku przedszkolnym. W górnych drogach oddechowych rozwija się ropne zapalenie zatok bocznych nosa, którego podłożem jest zaleganie śluzu. U około 20% chorych przewlekłe ropienie jest przyczyną polipów nosa. Ropne zapalenie zatok występuje u prawie wszystkich chorych dorosłych. W badaniu rentgenowskim jednym z pierwszych uchwytnych objawów jest nadmierna przejrzystość pól płucnych odpowiadająca rozdęciu płuc. Nadmierna powietrzność jest stałym objawem rentgenowskim niezależnie od wieku chorego. Początkowo jest to rozdęcie płuc, a z postępem choroby staje się wynikiem rozedmy. Na tle nadmiernej powietrzności płuc występują zacienienia ogniskowe, segmentowe lub płatowe, odcinkowe lub rozsiane śródmiąższowe włóknienie płuc, cechy rozstrzeni oskrzeli i pęcherze rozedmowe. Węzły chłonne wnęk zwykle są powiększone jako wynik przewlekłego zapalenia. Badanie spirometryczne ujawnia przede wszystkim ograniczenie pojemności życiowej i całkowitej pojemności płuc przy stale zwiększającej się objętości zalegającej. Obturacja oskrzeli występująca od najwcześniejszych okresów życia objawia się stopniowym obniżeniem testu forsownego wydechu i maksymalnej wentylacji dowolnej. Równowaga kwasowo-zasadowa jest przez długi czas skompensowana. Zasady leczenia choroby oskrzelowo-płucnej Leczenie przyczynowe zaburzeń genetycznych znajdujących się u podłoża choroby nie jest jeszcze możliwe. W związku z tym zasadą postępowania leczniczego jest zapobieganie uszkodzeniom oskrzelowo-płucnym będącym wynikiem przewlekłego zakażenia rozwijającego się na podłożu zastoju śluzu. Do podstawowych metod leczniczych należy więc: a) wspomaganie mechanizmów ewakuacji wydzieliny oskrzelowej; b) leczenie zakażenia bakteryjnego; 10\n11 c) leczenie przeciwzapalne. Wspomaganie mechanizmów ewakuacji wydzieliny oskrzelowej Wśród działań wspomagających ewakuację wydzieliny oskrzelowej wymienić należy zabiegi fizjoterapeutyczne klatki piersiowej, stosowanie leków mukolitycznych i leków rozszerzających oskrzela. Ewakuacja wydzieliny oskrzelowej. Do podstawowych metod wspomagających ewakuację wydzieliny należą zabiegi fizjoterapeutyczne. Klasyczne metody fizjoterapii obejmują konwencjonalny drenaż ułożeniowy z oklepywaniem, wibracją klatki piersiowej oraz drenaż z aktywnymi, przedłużonymi, forsownymi wydechami wspomaganymi uciskiem na ścianę klatki piersiowej. Tego typu zabiegi fizjoterapeutyczne winny być wykonywane 2-3 razy dziennie przez około 20 minut. Niekonwencjonalne techniki ewakuacji wydzieliny oskrzelowej obejmują oddychanie z dodatnim ciśnieniem wydechowym. Podwyższony opór wydechowy zapobiega przedwczesnemu zapadaniu się oskrzeli ułatwiając przemieszczanie wydzieliny z drobnych oskrzeli do tchawicy. W tym celu stosowana jest maska. PEP (Positive Expiratory Pressure) z wydechowym oporem powietrza w granicach cm H 2 0. Podobną zasadę ma Flutter, który stwarza przerywane, dodatnie ciśnienie wydechowe ułatwiając dodatkowo odrywanie się wydzieliny od ścian dróg oddechowych. Leki mukolityczne. Zwiększona lepkość wydzieliny oskrzelowej w mukowiscydozie jest wynikiem wytwarzania nieprawidłowych mukoprotein, niedostatecznego uwodnienia oraz uwalniania znacznych ilości. DNA z neutrofil ów rozpadających się w oskrzelach w odpowiedzi na przewlekłe zakażenie. Zawartość DNA w ropnej treści oskrzelowej u chorych na mukowiscydozę przekracza kilkakrotnie stężenia występujące w innych chorobach oskrzeli. Od wielu lat w leczeniu mukolitycznym stosowane są pochodne cysteiny. N- acetylocysteina rozrywając mostki dwu siarczkowe rozluźnia in vitro gęstą wydzielinę oskrzelową. Podobny mechanizm działania ma mesna. Leki te stosuje się głównie w postaci aerozolu. Zwraca się. uwagę na się możliwość wystąpienia reakcji alergicznych i drażnienia błony śluzowej oskrzeli. przy stosowaniu inhalacyinym N-acetylocysteiny. Doświadczenia własne nie wykazały niekorzystnych objawów ubocznych inhalacji Mistabronu w okresie wielomiesięcznego leczenia inhalacyjnego. Ambroksol. obok stymulacji produkcji surfaktantu usprawnia. transport śluzu w oskrzelach przez zwiększenie aktywności. ruchu rzęsek nabłonka oskrzelowego. 11\n12 W piśmiennictwie istnieją różnice zdań co do skuteczności leków mukolitycznych w mukowiscydozie. Uważa się, że ich stosowanie jest oparte raczej na osobistych poglądach lekarza opiekującego się chorym, niż na obiektywnej ocenie skuteczności. Najsilniej działającym lekiem mukolitycznym jest rekombinowana ludzka DNaza (Pulmozyme ). Działanie DNazy polega na hydrolizie endogennego DNA uwalnianego z granulocytów rozpadających się w wyniku odpowiedzi zapalnej, powodując tym samym zmniejszenie lepkości wydzieliny oskrzelowej. Pulmozyme podawana w inhalacji 1 raz dziennie po 2,5 mg zmniejsza obturację oskrzeli i w długotrwałych obserwacjach ogranicza użycie antybiotyków. Inhalacje amilorydu. W wyniku zaburzeń transportu elektrolitów przez błony komórkowe nabłonka oskrzelowego zmniejsza się grubość warstwy międzyrzęskowej, (zol);: tak, że rzęski grzęzną w gęstej warstwie (żel) wydzieliny oskrzelowej: Amiloryd hamując zwiększony transport sodu do komórki zapobiega następowemu ubytkowi wody z przestrzeni oskrzelowej. Inhalacja amilorydu jest koncepcją leczniczą najbliższą podstawowego defektu choroby, poprawiającą skład śluzu i transport śluzowo-rzęskowy. Leki rozszerzające oskrzela. Charakterystyczną cechą przebiegu mukowiscydozy jest obturacja oskrzeli. Ocenia się; że około połowy chorych wykazuje dodatni wynik testu prowokacyjnego na histaminę. metacholinę lub zimne powietrze. Zastosowanie bronchodilatatorów u chorych na mukowiscydozę nie daje jednoznacznie pozytywnego efektu, a według niektórych autorów nawet pogorszenie wskaźników czynności płuc. Bronchodilatatory mają uzasadnienie stosowania u starszych dzieci i u dorosłych, którzy wykazują dodatni test odwracalności obturacji. Leki sympatykomimetyczne obok działania rozszerzającego oskrzela wykazują wpływ mobilizujący transport śluzowo-rzęskowy. Zastosowanie leków rozszerzających oskrzela jest wskazane przed zabiegami fizjoterapeutycznymi. Leczenie zakażenia bakteryjnego Choroba oskrzelowo-płucna w mukowiscydozie charakteryzuje się powolnym i stałym odoskrzelowym niszczeniem tkanki płucnej mającym swe podłoże w przewlekłym zakażeniu bakteryjnym, w którym dominuje gronkowiec złocisty, pałeczka ropy błękitnej i pałeczka grypy. Pomiędzy bakteriami znajdującymi się w oskrzelach, a miejscowymi mechanizmami odpornościowymi utrzymuje się stale względna równowaga. Zaburzenie tej równowagi staje się przyczyną zaostrzenia zmian w układzie oddechowym objawiającego się narastającym 12\n13 kaszlem, dusznością, męczliwością, utratą łaknienia, pogorszeniem objawów klinicznych w płucach; gorączka i wyraźna leukocytoza należy do rzadszych wskaźników zaostrzenia. Leczenie opiera się na stosowaniu antybiotyków zgodnie z oceną lekowrażliwości bakterii. Doniesienia w piśmiennictwie oraz własne doświadczenia wskazują, że flora bakteryjna uzyskana z wymazów krtaniowych jest identyczna z uzyskaną z plwociny. Dlatego w mukowiscydozie można opierać się na ocenie bakteriologicznej materiału uzyskanego z wymazu nadgłośniowego. Ma ta duże znaczenie u niemowląt i małych dzieci, u których uzyskanie plwociny jest często niemożliwe. Powszechna obecność Staphylococcus aureus, nieco rzadsza Pseudomonas aeruginosa oraz zmienna Haemophilus influenzae determinuje rodzaj stosowanych antybiotyków. Standardawym leczeniem zaostrzeń oskrzelowo-płucnych zwłaszcza wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa jest podawanie dożylne dwu antybiotyków: aminoglikozydu (amikacyna, gentamycyna, tobramycyna, netilmycyna) z cefalosporyną trzeciej generacji (ceftazydym, cefsulodyna) lub półsyntetyczną penicyliną (azlocylina, piperacylina, karbenicylina, timentyna). Kombinacje tych antybiotyków są częsta skuteczne również w leczeniu zakażeń Staphylococcus aureus oraz Haemophilus influenzae. Da antybiotyków o dużej skuteczności w leczeniu zakażeń wymienianymi patogenami należy ciprofloksacyna, o podobnej skuteczności tak przy padaniu doustnym, jak i dożylnym oraz imipenem z cilastatyną. Chloramfenikol jak i kotrimoksazol są użyteczne w leczeniu niezwykle opornych na leczenie zakażeń Burkholderia (Pseudomonas) cepacia. Narastającym problemem jest zakażenie metycylinoopornymi szczepami gronkowca złocistego (MRSA) występujące nawet u kilkudziesięciu procent chorych na mukowiscydozę. Wysoce skutecznym antybiotykiem w leczeniu tego szczepu jest wankomycyna. Zaostrzenie choroby oskrzelowo-płucnej w mukowiscydozie może zagrażać życiu chorega, dlatego należy stosować wysokie dawki antybiotyków. Dawki większości antybiotyków winny być modyfikowane indywidualnie zależnie ad stopnia uszkodzenia wątroby i nerek. Doustne leczenie antybiotykami napotyka na znaczne ograniczenia ze względu na oporność powszechnie występujących bakterii przeciw stasowanym doustnie antybiotykom. Doustne antybiotyki mogą być szerzej wykorzystywane w leczeniu zakażeń pałeczką grypy, rzadziej w zakażeniach gronkowcem złocistym, a w leczeniu współistniejącego zakażenia pałeczką ropy błękitnej jedynie pochodne chinolonowe (ciprofloksacyna) mają istotne działanie przeciwbakteryjne. 13\n14 Oprócz ogólnego stosowania antybiotyków istotne znaczenie ma miejscowe ich podawanie w aerozolu. Zależnie ad lekowrażliwości flory bakteryjnej w aerozolu stosuje się najczęściej gentamycynę, tobramycynę, kolistynę, a także ceftazydym i karbenicylinę. Na podstawie własnych doświadczeń u dużej grupy chorych zachodzi potrzeba okresowego leczenia dożylnego, antybiotykami (co 3-6 miesięcy) wspomaganego leczeniem inhalacyjnym (głównie kolistyną) oraz doustnym podawaniem ciprofloksacyny. Leczenie przeciwzapalne W leczeniu przeciwzapalnym podstawowe znaczenie ma podawanie glikokortykosterydów. Zaleca się przewlekłe podawanie prednizonu w dawce 1 mg/kg m.c. co drugi dzień. Leczenie zwalnia postęp zmian oskrzelowo-płucnych, co przeważa nad objawami niepożądanymi w postaci spowolnienia wzrostu. Glikokortykosterydy mają również uzasadnienie w doraźnym leczeniu ciężkich zaostrzeń oskrzelowo-płucnych celem zmniejszenia obrzęku błony śluzowej oskrzeli i ograniczenia odczynu zapalnego w tkance płucnej. W ograniczeniu odczynu zapalnego oskrzeli może mieć znaczenie zastosowanie sterydów wziewnych. Wieloletnie leczenie niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi (ibuprofen) pozwoliło na zwolnienie postępu choroby u dzieci z niewielkimi uszkodzeniami oskrzelowo-płucnymi. Leczenie chirurgiczne. Leczeniem paliatywnym jest usunięcie ograniczonych rozstrzeni oskrzeli. Odma opłucnej występująca przeważnie u młodzieży i chorych dorosłych wymaga drenażu opłucnej i/lub resekcji tkanki płucnej. Jedną z metod leczenia stanowi przeszczepianie płuc. Nieodłącznym warunkiem uzyskania pozytywnych efektów leczenia choroby oskrzelowo-płucnej jest odpowiednie postępowanie mające na celu korekcję zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego. Jerzy Żebrak Zasady żywienia chorych na mukowiscydozę Anna Stolarczyk Pracownia Dietetyki Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa U chorych na mukowiscydozę prawidłowe żywienie jest uważane za jedną z form leczenia i ma duży wpływ na przebieg choroby, w tym także na funkcjonowanie układu oddechowego. 14\n15 Choroba zwiększa zapotrzebowanie na składniki odżywcze niezbędne do odpowiedniej produkcji energii i utrzymania właściwego tempa wzrostu, a z drugiej strony - wykorzystanie wszystkich składników z pożywienia jest ograniczone z powodu niedostatecznego wydzielania enzymów trawiennych w układzie pokarmowym. Rezultatem upośledzonego trawienia jest niedostateczne wchłanianie wszystkich składników odżywczych, a także zbyt szybkie przechodzenie treści pokarmowej przez przewód pokarmowy, bóle brzucha, wzdęcia, gazy i obfite tłuszczowe stolce. Konsekwencją jest niedożywienie (nadmierne wychudzenie i niedobory wzrostu), osłabienie, apatia, pogorszenie funkcji płuc itp. Skuteczność leczenia i utrzymanie pacjenta w możliwie dobrym stanie zależy zarówno od zwiększonego spożycia odpowiednich, pełnowartościowych produktów spożywczych, jednoczesnego podawania enzymów trzustkowych i właściwej do wieku suplementacji witamin A, D, E, K. Enzymy trzustkowe Preparaty enzymów w postaci kapsułek powinny być podawane do każdego większego posiłku lub nawet drobnych przekąsek zawierających tłuszcz. Enzymy działają najlepiej wtedy, gdy podajemy je na początku i w trakcie posiłku (kapsułki można dzielić). Nie należy połykać kapsułek po posiłku, gdyż enzymy nie będą odpowiednio wymieszane z treścią żołądka i nie będą aktywne. Przy posiłkach bardziej obfitych lub tłustych należy zwiększyć ilość enzymów. Kapsułek nie należy rozgryzać, ssać i przetrzymywać w ustach, bo może dochodzić do powstawania ran w jamie ustnej i enzymy nie będą już aktywne w dwunastnicy. Jeśli konieczne jest wysypanie zawartości kapsułki, granulki z enzymami należy podać z produktem kwaśnym np. sokiem owocowym, tartym jabłkiem, dżemem lub jakimś przecierem owocowym tak, aby enzymy zaczęły działać dopiero w dwunastnicy - pod wpływem jej zasadowej treści. Enzymy nie są potrzebne do posiłków o bardzo niskiej zawartości tłuszczu i białka np. soki owocowe i warzywne, owoce, niektóre słodycze (np. landrynki). Skuteczna dawka enzymów wynosi od 5 do 15 kapsułek na dzień. Jeśli enzymy są podawane w odpowiednim czasie w trakcie posiłku i mimo zwiększania dawki enzymów. utrzymują się stolce tłuszczowe należy poszukać innej przyczyny dolegliwości. Możliwe jest, że enzymy są niszczone przez nadmierne wydzielanie kwasu solnego w żołądku i wtedy, po konsultacji z lekarzem może być zalecone podawanie leków hamujących zbyt wysoką produkcję soku żołądkowego. 15\n16 Inną przyczyną może być niedobór karnityny - aminokwasu koniecznego do właściwego działania żółci. Najlepszym jej źródłem z pożywienia jest mięso, tzw. ciemne gatunki - głównie wołowina i np. dziczyzna. Istnieją już specjalne preparaty do uzupełniania karnityny, które lekarz prowadzący może wypisać na receptę. Wiele innych zaburzeń przewodu pokarmowego związanych z mukowiscydozą (refluks żołądkowo-przełykowy, nadkwasota żołądka i choroba wrzodowa, stany zapalne woreczka żółciowego i kamica dróg żółciowych) także może być częściowo łagodzone odpowiednio dobraną dietą. Zapotrzebowanie energetyczne Jedną z ważniejszych funkcji pożywienia jest dostarczanie energii. Większość pacjentów z mukowiscydozą ma wyższe zapotrzebowanie na energię - przeciętnie o około 30% (ale zdarza się i 100% większe zapotrzebowanie), niż osoby zdrowe tej samej płci i w tym samym wieku. Jest to rezultatem związanej z chorobą wyższej podstawowej przemiany materii, zwiększonego wysiłku przy oddychaniu, walką organizmu z częstymi zakażeniami, stratami składników odżywczych z kałem. Ponadto, w przypadku dzieci, dodatni bilans energetyczny jest konieczny do zapewnienia wzrostu j rozwoju organizmu, a więc spożycie musi przewyższać wydatki energetyczne. Z kolei w licznych badaniach naukowych dowiedziono, że przeciętne spożycie energii u tych pacjentów pokrywa zaledwie 80% zapotrzebowania, co wynika z braku apetytu, czasem pojawiających się dolegliwości po posiłkach, stosowania diety niskotłuszczowej. Niektóre dzieci wstydzą się brać enzymy do swoich posiłków w szkole i świadomie je opuszczają. Zdarzające się stany depresyjne, nawracające infekcje, niska aktywność fizyczna także niekorzystnie wpływają na apetyt chorego. Takie różnice między zapotrzebowaniem a spożyciem energii najczęściej prowadzą do niedożywienia i dalszych tego konsekwencji. Ogromne znaczenie dla poprawy funkcjonowania organizmu ma także wysokie spożycie pełnowartościowego białka (białko zwierzęce: mięso, ryby, wędliny, sery i mleko, jaja), tłuszczów roślinnych (olej słonecznikowy, sojowy, oliwa z oliwek) oraz suplementacja witamin. Zapotrzebowanie na białko W diecie osób z CF białko powinno dostarczać około 15% energii, tzn. zalecana jest dieta wysokobiałkowa. Jest to składnik niezbędny do prawidłowego wzrostu, dobrego funkcjonowania m.in. układu odpornościowego, może być też wykorzystywane jako źródło 16\n17 energii. Do produktów wysokobiałkowych należą przede wszystkim produkty pochodzenia zwierzęcego: mięso, drób, ryby, wędliny, mleko i jego przetwory, jogurty, sery itp.). Dobrym źródłem białka są także rośliny strączkowe: groch, fasola, soja i soczewica. Produkty wysokobiałkowe powinny być stosowane w każdym posiłku w ciągu dnia. Spożycie tłuszczu Dawniej pacjentom z mukowiscydozą zalecano ograniczenia w spożyciu tłuszczu i tłustych produktów, ale wynikało to z niedoskonałości stosowanych wówczas enzymów i służyło zmniejszeniu upośledzonego wchłaniania. Obecnie stosowane enzymy o wiele bardziej skutecznie wspomagają trawienie i wchłanianie tłuszczu. Zwiększenie spożycia tłuszczu jest obecnie wręcz zalecane z kilku powodów: tłuszcze dostarczają ponad dwukrotnie więcej kalorii w porównaniu do takiej samej ilości białka lub węglowodanów (1 g tłuszczu = 9 kcal, 1 g białka lub węglowodanów = 4 kcal), na wytworzenie energii z tłuszczu potrzeba mniej tlenu niż z innych źródeł, co pośrednio mniej obciąża układ oddechowy, zwykle chorzy na mukowiscydozę nie mają skłonności do podwyższonego poziomu cholesterolu, dlatego nie ma potrzeby ograniczania. tłuszczów nasyconych i cholesterolu (tłuszcze zwierzęce). Stosowanie w żywieniu olejów roślinnych jest szczególnie korzystne ze względu na zawartość w nich NNKT (niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe), koniecznych do prawidłowego funkcjonowania całego organizmu. Oleje powinny być stosowane najlepiej na surowo, jako dodatek do surówek i sałatek, w postaci majonezu lub zimnych sosów. Suplementacja witamin Ze względu na znaczne straty witamin A, D, E, K z kałem i jednocześnie wysokie zapotrzebowanie na te witaminy u pacjentów z mukowiscydozą konieczna jest stała ich suplementacja w postaci preparatów farmaceutycznych. Zalecane dawki witamin wynoszą: Witamina A 8000 j.m. Witamina D 800 j.m. Witamina E Dla niemowląt Dla dzieci 1-10 lat Dla dzieci powyżej 10 lat 50 mg 100 mg 200 mg 17\n18 Witamina K 2,5 mg / tydzień (dla pacjentów z niewydolnością wątroby) Spożycie soli Ze względu na charakterystyczne dla choroby większe straty soli z potem, w sytuacjach zwiększonego pocenia konieczne jest jej uzupełnianie. Dotyczy to gorączki, przebywania w wysokich temperaturach, w czasie upałów i po intensywnym wysiłku fizycznym. W normalnych warunkach ilość soli w wysokobiałkowej i wysokokalorycznej diecie zwykle jest wystarczająca. Ocena stanu odżywienia pacjenta Najbardziej praktycznym sposobem oceny, czy pacjent otrzymuje wystarczające ilości energii i wszystkich niezbędnych składników odżywczych jest regularna kontrola jego masy ciała. Nie należy dopuszczać do spadków masy ciała, a u pacjentów szczupłych - należy dążyć do przybierania na wadze w okresach lepszego apetytu tak, aby gromadzić rezerwy energetyczne w postaci tkanki tłuszczowej na czas szczególnie wysokiego zapotrzebowania, np. w czasie infekcji, którym zwykle towarzyszy także brak apetytu. W przypadku dzieci - wskazane jest utrzymanie stałego tempa wzrostu i przybieranie na wadze zgodnie z normą określoną w siatkach centylowych określonych dla wieku i płci. Jeśli nawet dziecko jest znacznie drobniejsze od rówieśników, ale jego tempo wzrastania i przybierania na wadze jest stałe, nie ma potrzeby interwencji dietetycznej. Przeciętnie raz na pół roku wskazana jest ocena sposobu żywienia i obliczenie przeciętnej wartości odżywczej jadłospisu chorego przez dietetyka, co może być pomocne w korygowaniu ewentualnych nieprawidłowości w żywieniu. Jak zwiększyć spożycie? W zależności od. stanu ogólnego, w tym stanu odżywienia pacjenta, jego apetytu i motywacji do świadomego zwiększania spożycia energii i innych składników odżywczych jest kilka możliwości interwencji, ale zawsze podstawą jest dobrze zbilansowana dieta zalecana osobom zdrowym w tym samym wieku. Modyfikacja takiej diety w celu zwiększenia spożycia kalorii jest możliwa poprzez: zwiększenie wielkości porcji, uzupełnianie jadłospisu w mini-posiłki - (tzw. snacks) - orzeszki,.chipsy, desery, suszone owoce i inne produkty, które można podjadać np. oglądając telewizję lub czytając, 18\n19 dobieranie do jadłospisu produktów o wysokiej wartości kalorycznej i odżywczej tzn. produktów wysokobiałkowych i wysokokalorycznych. do wszystkich posiłków tj.: pełnotłustych przetworów mlecznych - jogurtów, serów, deserów mlecznych, stosowanie do picia napojów mlecznych i koktajli zamiast wody mineralnej lub herbaty, dania mięsne, ryby, drób powinny być przygotowywane z dodatkiem tłuszczu - smażone, pieczone, duszone, z dodatkiem sosów, a nie gotowane, zmniejszenie spożycia produktów, które dają uczucie sytości, ale są niskokaloryczne (nie zaprawiane zupy i sosy, napoje gazowane, herbata, kawa), dodawanie tłuszczu do różnych posiłków i potraw w myśl zasady: niewiele tłuszczu = wiele kalorii; ponadto tłuszcze są źródłem witamin A, D, E. K w naturalnej postaci, kanapki zawsze powinny być smarowane masłem lub serkiem topionym, do deserów można dodać bitą śmietanę lub lody, majonez jest doskonałym dodatkiem do dekoracji wielu sałatek i kanapek, zupy i sosy zawsze powinny być podprawiane mąką i śmietaną, należy stosować w jadłospisie produkty wysokokaloryczne, bogate w tłuszcz ukryty. Dla przykładu w 100 gramowej tabliczce czekolady jest 30 g tłuszczu, w szklance mleka pełnotłustego - 10 g tłuszczu, w 100 g chipsów - 40 g tłuszczu, w 100g sera żółtego - 35g tłuszczu, a w żadnym z tych produktów nie jest on wyraźnie odczuwany. Posiłki powinny być urozmaicone, podane w niezbyt dużych porcjach, ale za to częściej i odpowiednio dobrane kolorystycznie. W mukowiscydozie nie może być stosowana dieta niskokaloryczna lub wegetariańska. Jeżeli spożycie zwykłych produktów jest niewystarczające do zapewnienia pokrycia kalorycznego i wysokiej wartości odżywczej diety należy rozważyć stosowanie uzupełnienia w postaci specjalnych preparatów wysokokalorycznych, np. Nutridrink firmy Ovita-Nutricia, już dostępnych w aptekach. Stanowią one skoncentrowane źródło energii (1,5 kcal/ml), są przyjemne w smaku i mogą w znaczący sposób poprawić wartość odżywczą dziennej racji pokarmowej. Anna Stolarczyk 19\n20 Zastosowanie badań molekularnych w diagnostyce i badaniach przesiewowych mukowiscydozy Stanowisko Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy W 1989 r. zidentyfikowano gen (CFTR), którego defekt powoduje wystąpienie mukowiscydozy (CF). Dotychczas opisano wiele mutacji odpowiedzialnych za najczęstsze uszkodzenie tego genu. Amerykańskie Towarzystwo Genetyki Człowieka w oświadczeniu opublikowanym w American Journal of Human Genetics (1992, 51, ) zaleca prowadzenie badań przesiewowych w kierunku nosicielstwa mukowiscydozy tylko w rodzinach ryzyka genetycznego, to jest w tych rodzinach, w których choroba wystąpiła co najmniej u jednego z członków rodziny. Mukowiscydoza jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, dziedziczącą się jako cecha autosomaina recesywna. Występuje z częstością 1 na 2500 noworodków, a częstość nosicielstwa szacuje się 1 na 25. Nosicielami choroby są osoby nie wykazujące cech klinicznych, u których mutacja występuje w jednym z pary genów CFTR. Mukowiscydoza charakteryzuje się chroniczną chorobą płuc i niewydolnością trzustki. Zakres objawów klinicznych jest bardzo szeroki. Jak wskazują ostatnie doniesienia, w kilku chorobach klasyfikowanych do niedawna jako oddzielne jednostki stwierdza się także występowanie mutacji w genie CFTR. Mimo znacznych postępów w terapii, łącznie z prowadzonymi równolegle w USA i Wielkiej Brytanii próbami klinicznymi terapii genowej, umieralność wśród chorych na mukowiscydozę w pierwszej dekadzie życia jest znaczna. Oświadczenie Amerykańskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka jest konstatacją wiedzy, jaką obecnie posiadamy zarówno o strukturze genu CFTR, jak i częstości występowania w nim mutacji. Wśród nosicieli mukowiscydozy w populacji europejskiej, mutacja oznaczona symbolem bf508 występuje ze średnią częstością około 70%. Częstość kilku innych mutacji szacuje się na 1-3%, pozostałe występują bardzo rzadko. Do końca 1993r. opisano około 400 różnych mutacji. Wykrywalność mutacji, w zależności od badanej populacji, mieści się w przedziale 85-90%. Dla kilku populacji (Żydzi Aszkenazyjscy, Duńczycy), gdzie heterogenność mutacji jest mała, wykrywalność przekracza 95%. Prowadzone bardzo intensywne badania nad korelacją genotypu i fenotypu wykazały związek pomiędzy określonymi mutacjami a cechami klinicznymi. Umożliwiły w kilku przypadkach zaklasyfikować niektóre mutacje, w tym 20\n21 F508, jako zagrażające życiu i takie, którym towarzyszące cechy kliniczne określane są jako łagodne. Wyniki badań nad genem CFTR i jego produktem, wykazały że białko CFTR pełni rolę kanału chlorkowego w komórkach nabłonkowych. W Polsce badania nad częstością występowania mutacji w genie CFTR prowadzone są od kilku lat w Zakładzie Genetyki Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie oraz Zakładzie Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu. Częstość występowania mutacji F508 w Polsce określono na 56%. Łącznie, wykrywalność wszystkich badanych mutacji nie przekracza 70%. Zgromadzone do chwili obecnej dane naukowe nie przesądzają o celowości badań przesiewowych w kierunku nosicielstwa mukowiscydozy w całej populacji. Istnieje natomiast pełna zgodność co do potrzeby opracowania takiego programu wśród rodzin obciążonych występowaniem mukowiscydozy. Szansa wykrycia defektu genu CFTR w takich rodzinach jest bliska 100%, analiza mutacji może bowiem być uzupełniona o badanie sprzężeń polimorficznych markerów. Sprawą ogromnej wagi jest konieczność zapewnienia tym rodzinom możliwości uzyskania porady genetycznej. Wobec problemów i doświadczeń, jakie rodziny te nabyły w czasie opieki i leczenia chorych na mukowiscydozę, zarówno informacja o ryzyku genetycznym, jak i możliwość identyfikacji nosicieli zmutowanego genu wśród krewnych chorego nie są dla tych rodzin sprawą abstrakcyjną. Jak stwierdzono wcześniej, możliwość identyfikacji mutacji wśród nosicieli mukowiscydozy szacuje się na niekiedy 90%. Proponując program przesiewowy dla populacji należy zapewnić dostępność zarówno do materiałów edukacyjnych, jak i możliwość przeprowadzenia badań w wyspecjalizowanych jak i odpowiednio wyposażonych laboratoriach. Niemniej istotną jest potrzeba prowadzenia badań pilotażowych, których wyniki umożliwiłyby uzyskanie informacji o skali problemów proponowanego przedsięwzięcia. Na podstawie oświadczenia Amerykańskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka oraz w świetle dotychczasowych badań molekularnych mukowiscydozy w Polsce i własnych doświadczeń w zakresie diagnostyki tej choroby oraz opieki nad rodzinami ryzyka genetycznego, niżej podpisani uważają za konieczne przestrzeganie poniższych zasad: 1. W każdym przypadku rozpoznania mukowiscydozy należy wykonać badanie molekularne w celu identyfikacji mutacji w genie CFTR i weryfikacji rozpoznania klinicznego choroby. Na lekarzu klinicyście spoczywa też obowiązek zabezpieczenia materiału biologicznego do badania (krew obwodowa, materiał sekcyjny w przypadku 21\n22 śmierci chorego) zgodnie z instrukcją ośrodka genetycznego wykonującego badanie molekulame. 2. Rodzinie chorego dziecka należy zapewnić uzyskanie porady genetycznej. 3. W obecnym stanie wiedzy o częstości występowania mutacji w genie CFTR w populacji polskiej oraz przy istniejącym zapleczu diagnostyczno-laboratoryjnym uzasadnione jest prowadzenie badań przesiewowych w kierunku nosicielstwa mukowiscydozy tylko wśród krewnych chorego. Osobom badanym należy zapewnić pełną informację o istocie choroby, zakresie możliwości diagnostycznych i badań molekularnych oraz dokonać w sposób przystępny interpretacji wyników tych badań. 4. W przypadku przeprowadzenia badań przesiewowych należy pamiętać o ich dobrowolności i przestrzeganiu tajemnicy lekarskiej. 5. Należy stworzyć system kontroli laboratoriów prowadzących badania molekularne. 6. Należy upowszechnić informacje o istniejących w kraju możliwościach prowadzenia badań molekularnych w mukowiscydozie zarówno wśród lekarzy jak i organizatorów opieki medycznej. Badania molekularne w mukowiscydozie wykonują w Polsce następujące ośrodki: - Zakład Genetyki Instytutu Matki i Dziecka, Warszawa, ul. Kasprzaka 17a, tel. (022) , wew. 138, 388 lub (kontakt Poradnia Genetyczna - dr E. Obersztyn, doc. Dr T. Mazurczak) - Zakład Genetyki Człowieka PAN, Poznań, ul. Strzeszyńska 32, tel. (061) lub , fax (dr M. Witt). Podpisali dr Jerzy Bal (Warszawa), prof. dr med. Wojciech Cichy (Poznań), dr Dorota Maciejko (Warszawa), doc. dr med. Ewa Niżankowska (Kraków), dr Anna Nowakowska (Warszawa), dr Wojciech Niewiarowski (Łódź), dr Ewa Obersztyn (Warszawa), dr med. Danuta Szymiec (Poznań), dr Wojciech Skorupa (Warszawa), prof. dr med. Jerzy Socha (Warszawa), prof. dr med. Ryszard Słomski (Poznań), dr med. Martyna Wierzbicka (Warszawa), dr Henryk Witas (Łódź), dr med. Michał Witt (Poznań), dr med. Jerzy Żebrak (Rabka). Rabka 1993.XI.05 Stanowisko powyższe uzyskało w dniu 18 listopada 1993 roku rekomendację Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego z zaleceniem rozpowszechnienia wśród pediatrów w Polsce. 22\n23 Porady i konsultacje genetyczne Przypominamy, że każdy chory na mukowiscydozę i jego rodzina powinni zasięgnąć specjalistycznej porady lekarza-genetyka. Wszystkich chętnych prosimy o kontakt listowny lub telefoniczny z niżej wymienionymi osobami. Ośrodki referencyjne wykonujące diagnostykę molekularną mukowiscydozy oraz prowadzące poradnictwo genetyczne dla rodzin zagrożonych mukowiscydozą 1. Zakład Genetyki Instytutu Matki i Dziecka, ul. Kasprzaka 17 A, Warszawa Poradnia Genetyczna, tel w. 138,461 prof. dr hab. Tadeusz Mazurczak dr Ewa Obersztyn 2. Zakład Genetyki Człowieka PAN, ul. Strzeszyńska 32, Poznań Poradnia dla Rodzin z Mukowiscydozą, tel w. 230 doc. dr Michał Witt p. Ewa Rutkiewicz Jednocześnie przypominamy, że Pan doc. dr hab. med. Michał Witt z Zakładu Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu, raz na kwartał przyjeżdża do Kliniki Bronchologii i Mukowiscydozy w Rabce udzielając wówczas porad genetycznych rodzicom, młodzieży i dorosłym chorym na mukowiscydozę leczonym w Klinice. Zainteresowanych uzyskaniem porady genetycznej w Rabce prosimy o kontakt telefoniczny lub listowny z dr Andrzejem Pogorzelskim w celu ustalenia dogodnego dla obu stron terminu. Andrzej Pogorzelski Klinika Bronchologii i Mukowiscydozy ul. M. Skłodowskiej-Curie Rabka tel.: (0-187) wew.: 408 (w godzinach od 7do 15 w dni powszednie) Zasady stosowania Pulmozyme w leczeniu mukowiscydozy. Zalecenia Polskiej Grupy Roboczej Mukowiscydozy, I. Kryteria kwalifikacji chorych do leczenia Pulmozyme: 1. Rozpoznanie mukowiscydozy potwierdzone przez specjalistyczny ośrodek leczniczy/zakład referencyjny. 2. Choroba płuc o średnim lub ciężkim przebiegu oceniona na podstawie objawów klinicznych, badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych, a szczególnie: 2.1. obecność ropnej wydzieliny w oskrzelach (odkrztuszanie, zmiany osłuchowe); 23\n24 2.2. obecność przewlekłych zmian zapalnych w płucach w badaniu przedmiotowym i rentgenowskim; 2.3. wystąpienie w okresie roku przynajmniej jednego zaostrzenia zapalnego w płucach wymagającego dożylnego podawania antybiotyków; 2.4. potwierdzona stała kolonizacja bakteryjna - w plwocinie lub w wymazie nadgłośniowym obecność Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, (ew. Haemophilus influenzae); 2.5. FVC powyżej 40% wartości należnej, SaO 2 powyżej 90%. 3. Dobra współpraca chorego w czasie zabiegów inhalacyjnych i fizjoterapeutycznych. W związku z tym lek powinien być stosowany u chorych powyżej 5 roku życia; u dzieci młodszych na podstawie szczególnych wskazań. 4. Wskazane rozpoczęcie leczenia Pulmozyme w ustabilizowanym okresie choroby (po ukończeniu antybiotykoterapii dożylnej). II. Leczenie Pulmozyme winno być prowadzone wyłącznie pod kontrolą referencyjnego ośrodka/zakładu leczniczego. Wskazane jest rozpoczęcie leczenia w warunkach leczenia stacjonarnego. III. Zalecana dawka Pulmozyme - 2,5 mg jeden raz dziennie, przy użyciu inhalatora dyszowego. Wyklucza się inhalatory ultradźwiękowe! IV. Ocena wyników leczenia i decyzja o kontynuacji stosowania Pulmozyme winna być podjęta po 3 miesięcznym okresie leczenia (zatrzymanie postępu choroby jest także wynikiem pozytywnym). V. U chorych wykazujących gorsze wskaźniki stanu zdrowia niż podane wyżej lub dzieci poniżej 5 roku życia, leczenie powinno być prowadzone pod ścisłą kontrolą referencyjnego ośrodka/zakładu leczniczego. Wybrane piśmiennictwo polskie poświęcone mukowiscydozie w latach Bal J.: Badania przesiewowe w rodzinach ryzyka wystąpienia mukowiscydozy. Medycyna na świecie 1994, 1, 3, Bal J.: Mukowiscydoza - dlaczego występuje tak często. Medycyna na świecie 1995, 2, 11,\n25 3. Bal J.: Wrodzona niedrożność przewodów nasiennych. Mukowiscydoza czy oddzielny zespół chorobowy. Medycyna na świecie 1996, 3, 1, Bal J., Maciejko D., Buława E., Mazurczak T.: Zastosowanie sond molekularnych DNA w diagnostyce mukowiscydozy - analiza polimorfizmu długości fragmentów restrykcyjnych (FFLP) w 22 rodzinach wysokiego ryzyka. Polski Tygodnik Lekarski 1992, 47, 9-10, Bal J., Maciejko D., Mazurczak T.: Rodzaj i częstość występowania mutacji w genie CFTR u chorych na mukowiscydozę w Polsce - znaczenie wyników badań dla poradnictwa genetycznego i badań przesiewowych. Pediatria Poiska 1995, 70, 8, Bal J., Maciejko D., Obersztyn E., Chazan B., Mazurczak T.: Zastosowanie badań molekularnych w prenatalnym rozpoznawaniu mukowiscydozy. Pediatria Polska 1994, 69, 5, Balcar-Boroń A., Sawiełajc K.: Mukowiscydoza u dzieci z województwa bydgoskiego. Wiadomości Lekarskie 1993,46,11-12, Barra E., Prószyńska K., Lorenc R., Socha J.: Stężenie witamin A, E i 25-OH D 3 u dzieci z mukowiscydozą przed i po zastosowaniu preparatu Alvityl. Pediatria Praktyczna 1994, 2, 3, Barra E., Socha J.: Problemy gastroenterologiczne w mukowiscydozie. Klinika Pediatryczna 1994, 3, 1, Błaszczyński M., Zieliński W.: Niedrożność smółkowa przewodu pokarmowego. Pediatria Praktyczna 1994, 2, 3, Boat T.F.: Mukowiscydoza. w: Podręcznik pediatrii Nelsona, Behrman R.E. (red.), PZWL, Warszawa, 1996, Bush A.: Nowoczesne metody leczenia mukowiscydozy. Pediatria Polska 1996, 71, 6, Cichy W., Kostrzewa-Szymiec D., Walkowiak J.: Trzustka w mukowiscydozie - część egzokrynna. Pediatria Praktyczna 1994, 2, 3, Fiel S.B.: Leczenie zmian płucnych w przebiegu mukowiscydozy. Medycyna Praktyczna 1994, 7-8, Fuchs H.J.: DNaza w mukowiscydozie, Medycyna na świecie 1995, 2, 2, Graham A, Geddes D.M.: Postępy w mukowiscydozie i ich potencjalny wpływ na jej leczenie. Aktualności Pediatryczne 1993, 2, 6,\nStreszczenie rozprawy doktorskiej lekarz Katarzyny Zybert\nStreszczenie rozprawy doktorskiej lekarz Katarzyny Zybert Badania przesiewowe noworodków w kierunku mukowiscydozy - analiza algorytmów diagnostycznych i konsekwencji klinicznych Mukowiscydoza jest wrodzoną,\nBiuletyn informacyjny Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą MUKOWISCYDOZA, Nr 7-1996. Spis treści\nMUKOWISCYDOZA, Nr 7-1996. Spis treści CZY RODZINA Z MUKOWISCYDOZĄ POTRZEBUJE POMOCY LEKARZA- GENETYKA?... 4 TERAPIA GENOWA - CO NOWEGO?... 8 ZASADY ŻYWIENIA PACJENTÓW Z MUKOWISCYDOZĄ... 10 WYBRANE ELEMENTY


Alicja Kacprzak | Fundacja Alivia Program Skarbonka – pomoc chorym na raka\nAlicja Kacprzak, Łódź\nNumer skarbonki: 111161\nOch, ŻYCIE kocham cię nad życie....\nDarowizna na Program Skarbonka 111161 ALICJA KACPRZAK 9fab2953cca3\nmam na imię Alicja, mam 61 lat, od roku emerytka. Los tak mnie nieszczęśliwie doświadczył, że obecnie jestem sama ale NIE SAMOTNA ......\nCytując słowa mojej Przyjaciółki Ewy: jestem "kobietą pełną werwy, wigoru i życia, teraz przepełniona wiarą i wielką nadzieją".\nO tym, że paskudny guz "zagnieździł się " w moim prawym płucu, dowiedziałam się zupełnie przypadkowo.\nPo przejściu na emeryturę, wiosną 2019 roku, zapragnęłam wyjechać do sanatorium. Przed wypełnieniem wniosku do NFZ lekarz rodzinny skierował mnie również na badanie rtg płuc (było wymagane!). Wynik okazał się dramatyczny - guz wnęki prawej wielkości 36x32x31 mm. Kolejne badania, pobyt w szpitalu i pierwsza decyzja: "chora nie zakwalifikowana do leczenia operacyjnego". Kolejne dni wypełnione smutkiem i lękiem, ale i mobilizacją do poszukiwaniem odpowiednich lekarzy, konsultacji i kolejnych badań, w tym badania PET....\nW m-cu lipcu br. wspaniali lekarze ze szpitala WAM w Łodzi podjęli się usunięcia tego guza i szczęśliwie wycieli go w całości, ratując mi całe płuco!!! Wynik badania histopatologicznego: rak niedrobnokomórkowy, "przerzut raka płaskonabłonkowego". Kolejne badania, wiele konsultacji u lekarzy specjalistów i poszukiwanie guza pierwotnego, który dał przerzut do płuca. Do dnia dzisiejszego wciąż nie odnaleziono pierwotnego ogniska nowotworowego, który zapewne tylko czeka aby zaatakować. Dzisiaj jestem już po chemioterapii (leczenie uzupełniające, profilaktyczne), a w grudniu czeka mnie kontrolne badanie PET i wielka niewiadoma...\nMuszę przyznać, że ostatnie miesiące, dni obdarowały mnie wiarą w potęgę ludzkich serc, miłością i wielkim wsparciem!!! Mam jeszcze małe marzenia, które tak bardzo bym chciała zrealizować. Pragnę w przyszłości być znów aktywną, służącą pomocą innym osobą, dzielącą się uśmiechem, radością i optymizmem, które przez całe dotychczasowe życie były moją wizytówką.\nZebrane pieniądze chcę przeznaczyć na wydatki związane z chorobą: leki przepisane przez lekarza, dojazdy do ośrodka leczenia, dodatkowe konsultacje oraz badania diagnostyczne.\nProszę uprzejmie, pomóżcie mi wygrać z tą ciężka chorobą. Każda złotówka w obecnej mojej sytuacji finansowej jest bezcenna. Z góry pięknie, z całego serca dziękuję:)\n1 miesiąc temu 05.03.2021\nKochani :) dawno tu do Was nie pisałam... Przepraszam. Wejście do grona chorych na raka było dla mnie bolesnym i mocnym przeżyciem, ale obecnie wracam do fizycznej i psychicznej kondycji sprzed choroby. Moje leczenie, dzięki wspaniałym lekarzom, przynosi już zamierzony efekt, a dobry los sprawił, że w tych trudnych momentach zawsze mogę na Was liczyć, Drodzy Darczyńcy. Każdy Wasz gest, nawet najdrobniejsze wsparcie, jest dla mnie nieocenioną pomocą.\nPięknie dziękuję Wam już dziś i proszę, abyście uwierzyli, że warto pomagać. Bo dobro naprawdę powraca!!!\nPamiętajcie, mówcie swoim bliskim, że ich kochacie. Może to ostatnie, co od Was usłyszą?\nCałuję Was wszystkich i dziękuję za wsparcie!\nKochani:) to dzięki Wam dzisiaj wiem, że choroba nowotworowa nie oznacza życia w strachu i bez nadziei...\nMając wokół siebie tak wielu życzliwych, wspierających mnie (nie tylko finansowo) osób, jest mi dużo łatwiej toczyć walkę z tą chorobą. Po prostu, DZIĘKUJĘ!!!:)\nDziękuję wszystkim za wsparcie. Wierzę, że z takim wsparciem jak Wy pokonanie choroby jest możliwe:) dziękuje, że jesteście ze mną!!!\nWypłaty (suma: 1717.34 zł)\n24.02.2021 - 372.34 zł\n06.10.2020 - 232.84 zł\n20.05.2020 - 250.00 zł\n11.03.2020 - 233.79 zł\n02.03.2020 - 236.47 zł\n20.01.2020 - 391.90 zł\nDo dyspozycji podopiecznego pozostało: 104,57 zł\nAnna i Marcin Kozlowscy 1 rok temu 500 zł 107\nDopóki serce bije ,życie trwa.\nAnonimowy 1 rok temu 200 zł 70\nCiociu trzymamy z Mamą mocno kciuki i z Marcinem oraz Danielem. Kiedy wpadnieszna karty?\nKochana Anusiu, pięknie Wam dziękuję :) w obecnej sytuacji chyba nieprędko się spotkamy.... Ale wiosna już nadchodzi i jest nadzieja :)\nTeresa KUREK 1 rok temu 100 zł\nJacek Lewicki 1 rok temu 100 zł\nAnonimowy 1 rok temu 475 zł\nAneta Kepczynska 1 rok temu 50 zł\nAnna i Marcin Kozlowscy 500 zł 107\nAnna Ryman-Czarnecka 100 zł 96\nAnonimowy 200 zł 70


Jelly CBD GORILA GLUE 22% 1G - Żywica CBD | 321CBD\n> Żywica CBD>Jelly CBD GORILA GLUE 22% 1G\nJelly CBD GORILA GLUE 22% 1G - Żywica CBD\nOpis Jelly CBD GORILA GLUE 22% 1G\nOdmiana marihuany Gorilla Glue jest niesamowitą mieszanką Chocolate Diesel, Chem's Sister i Sour Dubb. Szeroko znana w świecie CBD (kannabidiolu) żywica Gorilla Glue należy do rodziny Indica. Naturalnie bogate w CBD kwiaty Gorilla Glue idealnie nadają się do ekstrakcji trichomów, a tym samym do uzyskania tak pysznej żywicy jak ta.\nOd momentu wprowadzenia na rynek stał się tak popularny, że zyskał przydomek "nowej kalifornijskiej bestii". Ten przydomek mówi wiele o jego popularności w Stanach Zjednoczonych. Odmiana Gorilla Glue zawdzięcza swój sukces świeżym i nietypowym smakom, ale przede wszystkim sile CBD. Zaprezentowana w wersji z żywicą 22% CBD, pozwoli Ci w końcu odkryć słynny klej Gorilla Glue i jego wyjątkowy zapach.\nDzięki dziedzictwu Indica i 22% zawartości CBD, żywica Gorilla Glue daje potężne efekty relaksacyjne w ciągu kilku sekund. Jeśli potrzebujesz dobrego fizycznego relaksu po ciężkim dniu, lub po prostu dlatego, że cierpisz na chroniczny ból, Gorilla Glue 22% żywica będzie dla Ciebie idealna.\nPod względem psychicznym, może również pomóc Ci lepiej spać, zmniejszyć stres i niepokój oraz sprawić, że poczujesz się szczęśliwszy. Dzięki tym wszystkim pozytywnym działaniom na Twoje ciało i umysł, poczujesz się szczęśliwszy i bardziej zmotywowany do osiągnięcia swoich celów bez bólu, stresu czy skutków ubocznych.\nChociaż nie ma ryzyka przedawkowania CBD, ta wersja 22% CBD jest bardziej odpowiednia dla doświadczonych użytkowników lub tych, którzy już wypróbowali wersję 10%.\nSmaki CBD Gorilla Glue\nOprócz potężnych właściwości terapeutycznych, żywica Gorilla Glue 22% CBD jest bardzo ceniona za swoje oryginalne i intensywne smaki. W smaku wyczuwalne są nuty cytrusów, sosny, drewna i paliwa. Rzeczywiście, Gorilla Glue ma pewne punkty wspólne z Sour Diesel, zwłaszcza ostry posmak. Wszystko w nieco słodszej wersji.\nAby cieszyć się jego wyjątkowymi smakami, możesz spożywać żywicę CBD Gorilla Glue, dodając ją do napojów, włączając do potraw lub wdychając przez wysokiej jakości waporyzator.


Muzeum Archeologiczno Historyczne w Głogowie - Historia muzeum\nPoczątki muzealnictwa w Głogowie sięgają 1824 roku, jest to data powstania Głogowskiego Towarzystwa Historycznego, założonego przez Gottliba S. Dietricha. Działalność towarzystwa skupiona była na opracowaniu kroniki miasta. Już na początku XX wieku przy Kasernen Starsse 2 powstało pierwsze muzeum, z inicjatywy burmistrza miasta dr Friedricha Soetbera. Niestety w czasie pierwszej wojny światowej jego praca została przerwana, a zgromadzone zabytki zostały rozproszone i częściowo uległy zniszczeniu.\nOstatecznie przed II wojną światową powstało typowe muzeum regionalne, jakich bardzo wiele utworzono w tych czasach w Niemczech. Oparte było głównie na pracy społecznej, jego zadaniem było ukazywanie w popularny sposób dorobku miejscowego społeczeństwa.\nW grudniu 1965 roku archeolog Mieczysław Kaczkowski wystąpił z pomysłem utworzenia Izby Muzealnej w Głogowie, w budynku Biblioteki Powiatowej, przy ul. Jedności Robotniczej, która działała aż do października 1967 roku. 7 października 1967 roku, w Zamku Książąt Głogowskich powołano do życia Muzeum Hutnictwa i Odlewnictwa Metali Kolorowych. Dyrektorem placówki został Mieczysław Kaczkowski, który pełnił tę funkcję aż do śmierci w 1981 roku. Nowo powstałe muzeum szybko powiększało swoje zbiory archeologiczne, dzięki prowadzonym badaniom wykopaliskowym.\nNa początku lat siedemdziesiątych rozpoczęto remont zamku i muzeum zostało przeniesione do pałacu w Czernej. W 1976 roku, po odbudowaniu wschodniego skrzydła Zamku Książąt Głogowskich, Muzeum rozpoczyna działalność w nowej siedzibie. Uruchomiono wówczas: dział analiz fizyko - chemicznych, dział dokumentacji, pracownię fotograficzną oraz bibliotekę. W 1982 roku na stanowisko dyrektora muzeum powołano Leszka Lenarczyka, który pełni tę funkcję do dziś.\nKiedy w 1983 roku remont zamku został zakończony, zbiory w całości powróciły do siedziby muzeum. Między rokiem 1983 a 1991 placówka nosiła nazwę Muzeum w Głogowie Ośrodek Archeologiczno -Konserwatorski. W 1989 roku muzeum wpisano do Światowego Wykazu Muzeów, co świadczyło o wysokiej jakości pracy kadry muzealników. W 1992 roku nadano mu nazwę Muzeum Archeologiczno - Historyczne w Głogowie i pod tą nazwą funkcjonuje do dziś. W 2008 roku muzeum zostało wpisane do Państwowego Rejestru Muzeów pod nr 97, dzięki czemu znalazło się w gronie kilkudziesięciu elitarnych instytucji muzealnych w Polsce.\nObecnie w muzeum funkcjonują działy: Archeologiczny, Historyczny, Numizmatyczny, Organizacji Wystaw, Wydawnictw i Promocji oraz Dział Współpracy ze Szkołami i Edukacji Pozaszkolnej. Zbiory muzeum liczą ok 42000 muzealiów (pozycji inwentarzowych) i są stale wzbogacane dzięki prowadzonym badaniom archeologicznym zarówno w samym Głogowie jak i w jego okolicach. W skład zbiorów wchodzą: zabytki archeologiczne, trzecia pod względem wielkości kolekcja numizmatów w Polsce, zabytki związane z historią miasta, bogata kolekcja gramofonów i radioodbiorników oraz zbiory etnograficzne. Ponadto muzeum posiada kolekcję sztuki współczesnej


Czarnogóra: Rząd decyduje się na podwyższenie podatku VATBałkany – Biznes – Kultura – Polityka | Bałkany - Biznes - Kultura - Polityka\nHome / Bałkany / Czarnogóra / Czarnogóra: Rząd decyduje się na podwyższenie podatku VAT\n29 maja 2013\tCzarnogóra, Polityka gospodarcza, Prawo Leave a comment 23 Views\nDotychczas obowiązująca 17% stopa podatku VAT najprawdopodobniej przestanie obowiązywać już od lipca. Jeszcze przed pełnią sezonu turystycznego zostanie podwyższona do 19%. Propozycja rządu powinna wkrótce zostać przyjęta przez Parlament. Ze względu na posiadanie wymaganej większości głosów przez rządzącą koalicję, nie powinno to nastręczyć trudności.\nPowyższą decyzję minister finansów Czarnogóry, Radoje Žugić, motywuje przede wszystkim koniecznością zatrzymania rosnącego długu publicznego, będącego skutkiem wieloletniego deficytu budżetowego. Zgodnie z wstępnymi szacunkami dochód państwa mógłby się zwiększyć o 37 do 40 mln EUR.\nTen niepopularny środek uzyskał już poparcie Międzynarodowego Funduszu Walutowego oraz Banku Światowego, natomiast zdecydowanie przeciwna jest opozycja oraz przedsiębiorcy, którzy obawiają się odczuwalnego wzrostu cen. Potwierdził to już wcześniej czarnogórski minister finansów, zaznaczając, że wzrost będzie jednorazowy i nie spowoduje trwałej inflacji1.\n- Zdaje się, że łączne korzyści znacząco przewyższają wszystkie negatywne konsekwencje i uważam, że jakkolwiek to trudny i niepopularny środek, podjęliśmy dobrą decyzję (…). Gdy państwo spóźni się z płatnościami, lub nie daj Boże, gdy przestanie wypłacać należne świadczenia, wówczas negatywne konsekwencje we wszystkich pozostałych sferach gospodarki (…) są o wiele większe, niż, jak my to określamy, niewielka podwyżka VAT-u – przekonywał Žugić.\nTak optymistyczni nie są już tamtejsi ekonomiści, zwracający uwagę, że podwyżki cen mogą być wyższe niż 2% ze względu na tendencję do zaokrąglania cen. To z kolei wpłynąć może na spadek konsumpcji, tym samym nierealne okażą się szacunki o dodatkowych 37-40 mln EUR.\nNiektórzy politycy opozycyjni oraz organizacja Sieć Wsparcia Sektora Pozarządowego (Mreža za afirmaciju nevladinog sektora) zwracają uwagę na jeszcze jeden aspekt: obawiają się oni, iż dodatkowe środki w budżecie umożliwią rządowi przejęcie długów Kombinatu Aluminium (KAP) na koszt podatników.\nŹródło: mf.gov.me, vijesti.me 1, 2, 3, 4 i 5, me.seebiz.eu\nBank Światowy Krzysztof Kirdzik MFW Międzynarodowy Fundusz Walutowy Międzynarodowy Fundusz Walutowy a Czarnogóra Mreža za afirmaciju nevladinog sektora podatki Czarnogóra podatki w Czarnogórze podniesienie stawki podatku VAT w Czarnogórze prawo podatkowe w Czarnogórze Radoje Žugić system podatkowy w Czarnogórze The World Bank VAT w Czarnogórze wyższe podatki w Czarnogórze\t2013-05-29\nTags Bank Światowy Krzysztof Kirdzik MFW Międzynarodowy Fundusz Walutowy Międzynarodowy Fundusz Walutowy a Czarnogóra Mreža za afirmaciju nevladinog sektora podatki Czarnogóra podatki w Czarnogórze podniesienie stawki podatku VAT w Czarnogórze prawo podatkowe w Czarnogórze Radoje Žugić system podatkowy w Czarnogórze The World Bank VAT w Czarnogórze wyższe podatki w Czarnogórze\nPrevious ★ NEOZBILJNI PESIMISTI ★ / Kraków / Klub RE / 14.06.13\nNext Grecja: Spotkanie dwupartyjnej komisji w sprawie opodatkowania nieruchomości


Cukrowa Drwalowa: Aybioo, Inna Bajka śniadanie jaglanka marchewka i pomarańcza\nJaglanka na sucho pachnie lekko słodką marchewką, natomiast po zalaniu czułam w niej już tylko goryczkę kaszy jaglanej. W kubeczku znajdziemy kaszę jaglaną instant i ekspandowaną, marchew, pomarańcze, siemię lniane i nerkowce, a wszystko to słodzone cukrem kokosowym.\nJaglanka niestety bardzo kiepsko wchłania wodę. Robi się z niej rzadka, wodnista breja, a płatki jakoś dziwnie nie gęstnieją, tylko wydają się raczej sypkie. Jeśli zaś chodzi o konsystencję dodatków to nie mam nic do zarzucenia - marchewki są jędrne i twardawe, a nerkowce i siemię lniane chrupią pod zębami.\nNiestety gorzej wypada smak. Już po pierwszej łyżeczce miałam odruch wymiotny - jedyne, co czułam, to paskudnie gorzka i sztuczna skórka pomarańczowa, która na ciepło wydawała mi się jeszcze bardziej intensywna i obrzydliwa w smaku. Marchewkę też jako tako czułam, ale wszystko zagłuszała ta nieszczęsna pomarańcza.\nPróbowałam uratować tę jaglankę mlekiem i trochę to poprawiło sytuację - gorycz pomarańczy nieco zmalała i bardziej czułam słodką marchewkę, ale jednak wciąż smak słodkiej, sztucznej, gorzkiej i - co gorsza - ciepłej skórki pomarańczowej psuł smak całości i budził we mnie obrzydzenie.\nJuż dawno nic mnie tak nie obrzydziło, jak marchewkowo - pomarańczowa jaglanka. Najgorsza w tym wszystkim była gorzka skórka pomarańczowa, która w wysokiej temperaturze przybrała na intensywności i czułam ją w posmaku jeszcze przez długi czas po wmuszeniu w siebie tej jaglanki (już w połowie było mi tak niedobrze, że miałam dość, ale pomyślałam wtedy o tych sześciu złotych, które wydałam na to paskudztwo). Jeśli Wam życie miłe, lepiej trzymajcie się od tej jaglanki z daleka.\nNazwa: Jaglanka marchewka i pomarańcza.\nSkład: Kasza jaglana instant 43%, marchew suszona 17%, siemię lniane złote, kasza jaglana ekspandowana 8%, suszona skórka pomarańczy 6%, orzechy nerkowca, proszek kokosowy, cukier kokosowy.\nKaloryczność: 100g ma 412 kcal, kubeczek (65g) ma 268 kcal.\nElo, tu Cukrowa Drwalowa Drogi pamiętniczku, dziś jest marca 23, 2020\nPani Chrup 23 marca 2020 05:54\nWybacz, ale muszem ponownie, a więc ekhem :D\nRaz dwa, raz dwa trzy jedziemy!!!\nA Chrupka, Chrupka, Chrupka ostrzegała,\nŻebyś Drwalowa swych hajsów na jaglankę nie wybulała... (I dupy nie dawała)\nTa zalewajka jest jak pomyje (a ja z rozpaczy tylko wyje)\nNie chcą poczekać w gardle tylko płyną w dal!\nCukrowa Drwalowa 23 marca 2020 06:56\nPłacz dziewczyno, rzewne łzy wylewaj... Żeś kupiła jaglankę, choć nie było trzeba :D\nGosia - Papierowe diamenty 23 marca 2020 07:33\nOj, czyli na pewno jej nie powinnam kupować :D Ale raz już się zraziłam do tej firmy po jakimś wytrawnym produkcie, więc małe szanse, żebym dała drugą szansę :P\nCukrowa Drwalowa 23 marca 2020 07:55\nW ramach pocieszenia powiem że ten smak był najgorszy, dwa kolejne kubeczki będą lepsze :D\nOlga (livingonmyown.pl) 23 marca 2020 20:00\nTrzy pierwsze zdania recenzji - podpisuję się. Czwarte... dlaczego akurat jaglankę?! Łeee :P Ostatnio mam za dużo marchewki w życiu. Na obiad jem mieszankę warzyw z marchewką, do tego chrupię marchewkę w ramach bonusu do drugiego śniadania. Dobrze, że została mi już końcówka marchewek w lodówce, bo niedługo ich widok będę puszczać pawia.\nRecenzja to mleczna czekolada na moje serce. Uwielbiam niepochlebne opinie <3 :D\nCukrowa Drwalowa 23 marca 2020 20:51\nNiestety pojawi się jeszcze jedna jaglanka, ale też i jedna owsianka :D no i niestety obie już będą mniej niepochlebne xD\nTeż uwielbiam chrupać marchewki <3 na szczęście jeszcze mi się nie przejadły, choć po tej jaglance mogło być różnie :D\nMartha 24 marca 2020 06:25\nHaha mam te jaglanke i ja w szafce ... na szczęście pocieszam się tym że ja nabyłam ją na wyprzedaży w Lidlu :) więc gdyby co mniejsza strata ;) Olga piąteczka ja od miesiąca jem marchewkę dzień w dzień na kolację :P\nCukrowa Drwalowa 24 marca 2020 07:04\nMarchewki rządzą, ale nie w tej jaglance :D\nMartha 27 marca 2020 06:15\nZmotywowana Twoim wpisem poszłam wczoraj sprzątać w szafce z suszkami. wygrzebałam te jaglanke i myślę zrobię żeby nie zalegała bo po co skoro nie dobra chociaż jeszcze długie życie było przed nią a lista po terminie ogromna ...\nZalałam mniejszą ilością wody. Odczekalam 10 minut. Zamieszałam i odstawiłam na kolejne 20 minut. Istna rozkosz dla podniebienia :P dawno nic mi tak nie smakowało ;) moja w ogóle nie miała goryczy. Była miękka. Lekko słodka no fenomenalna. Żałuję że ją zjadłam niepotrzebnie bo nie wiadomo ile ta sytuacja z wirusem potrwa a na ciężkie dni Była by idealna jako pocieszacz. Szybko też zrobiło mi się przykro że nie wzięłam jeszcze 2 które były na przecenie wtedy w Lidlu. Jak ktoś ma chętnie przygarne :)\nCukrowa Drwalowa 27 marca 2020 06:52\nAle sklepy są otwarte, możesz przecież kupić drugą :p\nMartha 27 marca 2020 21:07\nnie narażam się jak nie muszę to nieodpowiedzialne ....\nCukrowa Drwalowa 27 marca 2020 22:45\nNo ale do sklepu przecież można iść xD


O mnie | Coaching Warszawa – Maria Żak Consulting\nWszystko zaczęło się od takich pytań w życiu prywatnym.\nZawodowo – wspieram ludzi w osiąganiu ich celów.\nJestem akredytowanym coachem International Coach Federation (ACC ICF) oraz psychologiem. Od ponad 5 lat łączę z powodzeniem zawód coacha i psychologa pomagając moim Klientom w zmianach. W trosce o jakość i skuteczność sesji ze mną, współpracuję z superwizorem i stale się rozwijam.\nTo, czego szukamy, nasze marzenia, cele, zmiany – są w nas\nChodzi o to, by je wydobyć, nazwać, przyjrzeć się im i podjąć własną decyzję: czy wchodzisz do gry? I czy warto?\nNa początkowym etapie, mogą pojawić się obawy i wątpliwości – i właśnie po to jest coach, żebyś miał się na kim oprzeć i utrzymać kurs. Stajesz się przywódcą samego siebie i możesz pociągnąć za sobą innych.\n„Każdy jest geniuszem. Jeśli jednak ocenisz rybę według jej zdolności wspinania się na drzewa, spędzi ona większość życia w przekonaniu, że jest głupia”\nPrywatnie, moją szansą na rozwój jest bycie żoną, potrójną mamą oraz opanowanie ulubionych Ragtimów Scotta Joplina …


Bukku ブック: "Czarny Mag - Pierwszy Rok" Rachel E. Carter\n"Czarny Mag - Pierwszy Rok" Rachel E. Carter\nTytuł: Czarny Mag Pierwszy Rok\nKiedy dowiedziałam się, że "Czarny Mag — Pierwszy Rok" Rachel E. Carter to dla czytelników świetne połączenie Harrego Pottera z Igrzyskami Śmierci — nie byłam zadowolona. Powodów jest kilka. Po pierwsze, WIELBIĘ Harrego Pottera i całe uniwersum stworzone przez J.K. Rowling i jak tylko słyszę, że ktoś porównuję do tego uniwersum — w moim przekonaniu, nie brzmi to za dobrze. Co więcej — nie czytałam i nie oglądałam Igrzysk Śmierci — w najbliższym czasie nie mam zamiaru tego zmieniać. Tak więc zostałam postawiona przed faktem dokonanym — z książkę w ręku i z lękiem w sercu. Co z tego wyszło? A wyszła bardzo dobra przygodówka z lekką nastoletnią miłością, świetną przyjaźnią i ciekawymi opisami.\nDo Akademii w Jerarze co roku przybywa setki uczniów, którzy pragną zostać magami. Pod koniec roku, przejść może tylko 15 z nich i to oni będą uczeni na maga, a w przyszłości zostaną szanowanymi magami z pełnymi sakwami złota. Uczniowie mają tylko jeden rok, by udowodnić, że to właśnie oni zasługują na ten tytuł. Z każdym dniem, młodzież będzie miała coraz gorsze i cięższe ćwiczenia — nie tylko fizyczne, ale również psychicznie. Ryiah marzy o tym, by zostać magiem od zawsze. Czy podoła morderczemu treningowi? Komu będzie mogła zaufać? Kto będzie stał po jej stronie?\nOkładka może nie przyciąga uwagi — nie jest oryginalna w porównaniu z innymi dziełami, które w ostatni czasie wyszły. Jednak nie jest również przerażająca. Można powiedzieć, że okładka jest prosta. Kolory są ciepłe i dobrze komponują się ze sobą. Niektóre rzeczy bym zmieniła, ale to już kwestia gustu.\nUniwersum stworzone przez autorkę jest interesujące. Nie odkrywa wszystkie na dzień dobry, tylko wraz z całą historią poznajemy jego mroczne sekrety. Co więcej, historie, akcje i bohaterów opisuje krótko i na temat. Nie ma opisów na kilka stron. Za co bardzo dziękuję.\nBohaterką jest nastolatka Ryiah. Sposób jej postępowania, jej myśli są ogólnie bardzo dobre. Pod koniec tylko zaczęła zachowywać się męcząco, jednak mam nadzieję, że pisarka nie pójdzie tą drogą. Podoba mi się sposób, w jaki zdobywa wiedzę na temat całej magii. Nie jest to proces wyjęty zza krzaka — gdzie bohaterka, dwa razy przeczyta kilka stron potężnej księgi i już wszystko wie. Autorka świetnie ukazała jej wątpliwości, codzienną walkę oraz fakt, w jaki sama wspierała swoich przyjaciół i to jak oni pomagali jej.\nPrzyjaźń. Książka opatulona jest genialnym wątkiem przyjaźni. Nie porównałabym jej na pewno do Harrego Pottera, ale spokojnie mogę stwierdzić, że idzie dobrym torem. Przyjaźń, która rozwija się swoim tempem. Poświęcenie, nie tylko ze strony Ryiah, ale również od innych. Jeżeli już mowa o przyjaźni, warto wspomnieć o miłości pomiędzy rodzeństwem. Nie mam na myśli kazirodztwa, ale czystej miłości siostry do brata i na odwrót.\nAkcja. Nie doszukujmy się tutaj akcji z rodem Gry o Tron, Harry Potter itp. Akcja — to raczej godziny spędzone na treningach psychicznych i fizycznych. Walkach samych ze sobą. W tej szkole w większości to nie nauczyciele wyrzucają uczniów — to oni sami odchodzą, nie mając już sił lub płacząc po nocy i zadając sobie pytanie "czy ta szkoła jest tego warta"? Świetnie ukazane treningi, gdzie nauczyciele nie znają litości — również dla bohaterki.\nMogłabym tak opisywać i opisywać zalety tej książki. Jeżeli chodzi o wady — to pewnie też są, jednak ja ich nie znalazłam. Może po prostu uciekły mi z głowy. Tak czy siak, uważam, że dzieło jest warte uwagi. To pozycja godna polecenia dla młodych czytelników — dla tych, co zaczynają przygodę z fantastyką i dla tych, co już znają ten dział literatury.\nZ tego, co wiem, już niedługo ma pojawić się drugi tom serii. Nie wiem jak Wy, ale ja już się doczekać nie mogę. Recenzja na pewno pojawi się na moim blogu.\nCzytaliście pierwszy tom? Jakie są wasze uwagi dotyczące tego dzieła? Zaskoczyła Was czy może zanudziła? Zapraszam do komentowania.\nBy Bukku-recenzje o stycznia 13, 2019\ntoukie ~ KSIĄŻKOWA PRZYSTAŃ 13 stycznia 2019 08:32\nDla mnie jest okładka jest świetna! Cała Ry 💕 uwielbiam tę książkę i czekam na kolejne tom 😍\nBukku-recenzje 13 stycznia 2019 11:37\nJa również czekam na II tom. Już za kilka dni.. ;)\nmrs_cholera 13 stycznia 2019 13:53\nJa prawdopodbnie nadrobię, bo pewnie oba tomy wlecą do recenzji :) Z tego co czytam, to taki średniaczek, ale taki, przy którym można miło spedzić czas.\nBukku-recenzje 14 stycznia 2019 02:17\nPo tym, co sama ostatnio czytałam, to jedna z najlepszych książek ;) chyba miałam pecha.. im więcej ludzi zachwala książki tym dla mnie nudniejsza..


Gracz udaje żebraka w Fallout 76. Zaskakujące wyniki eksperymentu • Eurogamer.pl\nGracz udaje żebraka w Fallout 76. Zaskakujące wyniki eksperymentu\nPomoc i życzliwość nieznajomych.\n36-letni gracz z Argentyny, używający pseudonimu Andreslamantis, postanowił przeprowadzić wirtualny eksperyment społeczny w Fallout 76 - wcielił się w żebraka i prosił pozostałych o pomoc. Obserwacjami podzielił się w sieci.\nPierwszym krokiem było stworzenie postaci, która nie mogła w efektywny sposób wytwarzać przedmiotów i gromadzić zasobów, w efekcie czego mogła polegać tylko na innych.\nTaki widok w Fallout 76 jest zaskakujący - nie ma tu postaci niezależnych\nAndreslamantis ubrał awatara w zniszczoną i podartą odzież i osiadł w miejscu o nazwie Flatwoods - lokacji, w której chętnie spotykają się zarówno nowi, jak i doświadczeni gracze. Przygotował tabliczkę z napisem „Darmowe uściski” i położył się na materacu, czekając na reakcje.\nO dziwo większość napotkanych graczy chętnie pomagała żebrakowi. Jedna z pierwszych osób, jak wspomina autor eksperymentu, zapytała Andreslamantisa, czy nie potrzebuje pancerza lub wyposażenia. Za pomocą emotki „bezdomny” poprosił o broń, a nieznajomy wręczył mu przerobioną strzelbę.\nPozostali również oferowali pomoc, ale nie szczędzili zgryźliwych komentarzy. Andreslamantis otrzymał zrobioną na drutach czapkę, ponieważ jeden z graczy „czuł się niekomfortowo, patrząc na łysą głowę”.\nSkromne, ale własne\nInny polecił żebrakowi „coś na siebie założyć”, oferując jednocześnie ubrania. Za kilka godzin powrócił, by zobaczyć, czy z włóczęgą wszystko w porządku.\nCzasami Andreslamantis urozmaica graną przez siebie rolę, przykładowo używając emotki wymiotowania, chcąc tym samym wzbudzić litość graczy. Strategia zagwarantowała przykładowo zdobycie materiałów budowlanych.\nNie każdy napotkany nieznajomy wykazał się jednak życzliwością. Jeden z wędrowców próbował pobić żebraka we śnie. 36-latek uciekł, a kiedy powrócił na miejsce, zastał zniszczony generator.\nAutor testu robi użytek ze zdobytych przedmiotów - aktualnie mieszka w drewnianej chacie - najmniejszej, jaka jest dostępna w Fallout 76.\nPrzypomnijmy, że w Fallout 76 nie ma postaci niezależnych, więc pomysłowi gracze często wcielają się w NPC. Jeden z miłośników gry zwabiał nieświadomych graczy do labiryntu śmierci, z potężnym przeciwnikiem w środku.


Hotele Polska | Rezerwuj noclegi online na Agoda\nwybieraj spośród 61401 dostępnych ofert obiektów wakacyjnych i hoteli\nPolska – garść informacji\nObiekty noclegowe 61,401 obiekty/ów\nPopularne miasto Warszawa\nDlaczego warto tam pojechać Zwiedzanie\nOdkryj regiony takiego kraju jak: Polska\nPolska – najlepsze hotele i obiekty noclegowe\nNowy hotel położony około 500 metrów od starówki. Świetne miejsce bazowe na wypady. Czysto,...\nNowy hotel położony około 500 metrów od starówki. Świetne miejsce bazowe na wypady. Czysto, spokojnie. Pyszne śniadanie warte swojej ceny (60 zł) od osoby. Duży parking za hotelem dodatkowo płatny. Polecam.\nZatrzymuje sie ta, od czasu do czasu - za kazdym razem jestem zadowolona z wyboru. Nie ma c...\nZatrzymuje sie ta, od czasu do czasu - za kazdym razem jestem zadowolona z wyboru. Nie ma chyba w Warszawie lepiej zlokalizowanego hotelu, obsluga jest upzejma I pomocna, pokoje wygodne I czyste, z widoki z najwyzszych Pieter zapieraja dech w piersiach,.\nPandemia pandemią, lecz hotel i jego pracownicy robią wszystko, aby pobyt był udany. Bardzo...\nPandemia pandemią, lecz hotel i jego pracownicy robią wszystko, aby pobyt był udany. Bardzo podobała mi się kostkarka do lodu na piętrze, lecz ze względu na covid była ona wyłączona, co nie zmienia faktu iż w barze można było zawsze ten lód dostać. Fajnym akcentem jest kącik z przekąskami, gdzie bez żadnego kontaktu z obsługą można było zakupić jakiegoś batona czy paluszki. Najgorzej ma obsługa restauracji np. podczas śniadań, ponieważ oni mieli bardzo dużo pracy nakładając każdemu z osobna posiłek, a co robili z wszelką życzliwością, za co ogromny szacunek i dodatkowy plus. Gorąco polecam ten hotel, b dobry stosunek jakości do ceny :)\nZ hotelu łatwo było dojechać tam gdzie potrzebowałem. Łóżko wygodne, w łazience było, co tr...\nZ hotelu łatwo było dojechać tam gdzie potrzebowałem. Łóżko wygodne, w łazience było, co trzeba. Przydatne okazały się automaty z napojami. W pokoju ciepło, cicho. Zameldowanie i wymeldowanie szybko i bez problemu. Śniadania nie jadłem, ale może kolejnym razem. Myślę, że przy kolejnym szkoleniu w tej lokalizacji, znowu wybiorę ten hotel. Można spokojnie polecić.\nWcześniej korzystałem z sąsiedniego hotelu Premiere i Campanile jest dużo lepszy i śniadani...\nWcześniej korzystałem z sąsiedniego hotelu Premiere i Campanile jest dużo lepszy i śniadania są "normalne". Na wyposażeniu pokoju jest czajnik a pokoje są przestronniejsze. Jedynym minusem jest cena za parking. Następnym razem będąc we Wrocławiu również wezmę ten hotel.\nPolecam ten hotel. Poziom jak dla mnie 5 gwiazdek, miła obsługa smaczne śniadanie, czyściut...\nPolecam ten hotel. Poziom jak dla mnie 5 gwiazdek, miła obsługa smaczne śniadanie, czyściutki pokój z ładnym widokiem. Nic więcej nie trzeba na krótkie pobyty\nWszystko wygląda tak jak na zdjęciach. Przyjemny hotel, bardzo czysto i schludnie. Jak najb...\nWszystko wygląda tak jak na zdjęciach. Przyjemny hotel, bardzo czysto i schludnie. Jak najbardziej polecam. Pozostaną dobre wspomnienia i na pewno jeszcze odwiedzę ten hotel jak będę we Wrocławiu. :)\nSympatyczny, przytulny hotel na krótki pobyt,czysto,stylizacja nowoczesna, smaczne , urozma...\nSympatyczny, przytulny hotel na krótki pobyt,czysto,stylizacja nowoczesna, smaczne , urozmaicone śniadanie na którym po raz pierwszy skosztowałam pyszny miód z cynamonem.Bardzo uczynna obsługa , ważne dla mnie było możliwość pozostawienia swojego bagażu po wymeldowaniu się z pokoju. Zdecydowanie polecam ten hotel .\nWynajelam ten hotel wraz z moim partnerem poniewaz miesci sie on bardzo blisko lotniska. Mi...\nWynajelam ten hotel wraz z moim partnerem poniewaz miesci sie on bardzo blisko lotniska. Mielismy ranny lot a poniewaz nie mieszkamy w okolicy musielismy gdzies sie zatrzymac. Bylismy bardzo mile zaskoczeni sprawna i mila obsluga. Pokoj ktory wynajelismy byl czysty i komfortowy.Do tego ceny nie sa wygorowane.Jezeli bedziemy jeszcze w Poznaniu napewno sie tam zatrzymamy! Goraco polecam! Kinga i Lukasz\nJestem zadowolona z pobytu w Campanile Hotel Lodz. Pokój czysty, pachnący. Co prawda aktual...\nJestem zadowolona z pobytu w Campanile Hotel Lodz. Pokój czysty, pachnący. Co prawda aktualnie przy hotelu prowadzony jest remont ale nie było to utrudnieniem. Parking z tyłu hotelu dość spory. Blisko było do galerii handlowej ( łódzka) a także do OFF. Można więc wieczorem poczuć centrum miasta. Obsługa bez zarzutów.\nStandard jak na Hotel *** jest ok. Mila obsluga i przystepna cena. Niestety do pokoju 2 oso...\nStandard jak na Hotel *** jest ok. Mila obsluga i przystepna cena. Niestety do pokoju 2 osobowego dostalismy tylko 1 duzy recznik, pozatym czystosc bialych firanek pozostawia wiele do zyczenia.\nNie mogę zgodzić się z ogólnymi komentarzami tego obiektu. Są uchybienia jeśli chodzi o sta...\nNie mogę zgodzić się z ogólnymi komentarzami tego obiektu. Są uchybienia jeśli chodzi o stan hotelu np pęknięta płytka lub zabrudzona ściana od czyjejś walizki, ale nie nigdy przy cenie jaką tam płacimy nie dostaniemy pomieszczenia bez skazy. To w końcu hotel 3* Ma swój klimat, można się poczuć jak za czasów PRL i dobrze zjeść za przyzwoitą cenę :) :)\nPrzyjechaliśmy na organizowane przez nas szkolenie i potrzebowaliśmy też hotelu dla naszych...\nEden Apartment Lucka\nPolska – hotele w najlepszej cenie\nPolska – 4-gwiazdkowe hotele\nNajlepsze miasta w: Polska\nWarszawa (Polska) i wybór aż 4319 Hotele\nKraków (Polska) i wybór aż 3952 Hotele\nWrocław (Polska) i wybór aż 1362 Hotele\nGdańsk (Polska) i wybór aż 4330 Hotele\nPoznań (Polska) i wybór aż 1205 Hotele\nŁódź (Polska) i wybór aż 492 Hotele\nSzczecin (Polska) i wybór aż 551 Hotele\nKatowice (Polska) i wybór aż 530 Hotele\nZakopane (Polska) i wybór aż 3618 Hotele\nApartamenty Wroclawska 11\nPokój typu studio (25 m²) w obiekcie Apartament z liczbą prywatnych łazienek 1 w okolicy Wrocław -\nHampton Inn Lublin\nApartament (45 m²) w okolicy Śródmieście z 2 sypialnią/ami i 2 łazienką/ami\n1 godzinę 40 min. temu\n2 godz. 1 minutę temu\nApartamenty – Polska\nPensjonaty – Polska\nApartamenty z obsługą – Polska\nHostele – Polska\nResorty – Polska\nMotele – Polska\nPolska to niezmiennie jedno z najbardziej popularnych wśród turystów miejsc na kontynencie Europa. Nie zawsze łatwo jest trafić na tanie oferty rezerwacji hoteli, ale na portalu Agoda.com znajdziesz ponad 20988 hoteli w takich krajach jak Polska. Możesz być pewien, że zamieszczane tu oferty są zawsze aktualne. Będąc na miejscu, koniecznie odwiedź kilka różnych regionów, takich jak na przykład Śląsk, Małopolska, Pomorze Zachodnie. Choć każde miasto jest warte zobaczenia, takie miejsca jak Warszawa, Kraków, Wrocław są szczególnie warte polecenia. Nasza gwarancja najniższej ceny zobowiązuje nas do przedstawiania naszym klientom najlepszych ofert po najniższych cenach.


Rynek - Strona 5 z 61 - AutoBlog\nRynek - Strona 5\n5 z 61« Pierwsza«456»Ostatnia »\nMitsubishi L200 z powodzeniem obroniło tytuł “Best Pickup”, zdobywając drugi rok z rzędu nagrodę Carbuyer Awards. Jurorzy przyznając zwycięstwo Mitsubishi L200 docenili jego wysoki standard ...\nDobiegł końca kolejny wyjazd z serii Exclusive Event, zorganizowany przez Grupę Wróbel, dealera marki Mercedes-Benz, a także właściciela największego Centrum AMG w Polsce. Po bajkowej włoskiej ...\nIVECO Daily Blue Power otrzymał tytuł International Van of the Year 2018\nW dniu wczorajszym nowa linia pojazdów IVECO Daily Blue Power otrzymała tytuł International Van of the Year 2018 na targach Solutrans, międzynarodowych targach branży transportu drogowego, które ...\nPasjonaci motoryzacji są zgodni – piekło istnieje, jest zielone, leży pośród pagórkowatych terenów zachodnich Niemiec i można do niego trafić, kierując się z Kolonii drogą S65 na południe. ...\nW latach 80. firma modelarska Tamiya wyprodukowała zdalnie sterowany model Hilux Bruiser. Doskonałej jakości zabawka cieszyła się ogromną popularnością. Po 30 latach Toyota postanowiła uhonorować ...\nNowy Citroen C4 Cactus – ultra-komfortowy kompakt z charakterem\nNowy Citroen C4 Cactus, to najświeższy model marki w segmencie kompaktów, w którym francuski producent wprowadza bardzo głębokie zmiany w zakresie technologii i silników. Jednocześnie Citroen poddaje ...


Archiwa: CDI Hagen – Dressage.pl\nKristina Sprehe na drodze do RIO\nRedakcja / 4 maja 2016 / 0\nKristina Sprehe i Desperados FRH poważnymi kandydatami do medalu w RIO. Jakie była ich historia?\nWyniki kwalifikacji do Grand Prix Special CDI Hagen 20-24 kwietnia 2016\nRedakcja / 22 kwietnia 2016 / 0\nDzisiejszy konkurs Grand Prix kwalifikujący do konkursu Grand Prix Special wygrała Kristina Bröring-Sprehe na Desperados FRH (82.800%), drugi w kwalifikacji był Sönke Rothenberger na Cosmo 59 (78.600%), a trzecie miejsce objął Hubertus Schmidt na Imperio 3 (76.820%). Już jutro rozpocznie się konkurs kwalifikujący do Grand Prix Freestyle. Udział w nim weźmie Mateusz Cichoń na Darlings Dream. Start o 09:03. …\nWyniki czwartkowego konkursu CDI Hagen 20-24 kwietnia 2016\nCzwartkowy konkurs Intermediate I wygrała Jessica von Bredow Werndl na Dante’s Peak 14 z wynikiem 74.289%. Następni w klasyfikacji byli Daniel Bachmann Andersen na Blue Hors Don Olymbrio (73.763%) i Helen Langehanenberg na Annabelle 101 (71.895%). Polska amazonka, Paula Manczak na Williams Junior zdobyła 24 miejsce z wynikiem 63.789%. A już w sobotę, wystartuje Mateusz Cichoń i Darling Dreams w konkursie Grand Prix kwalifikującym …


Gres, płytki ceramiczne i kamień naturalny: czyszczenie i konserwacja. Fot. Sopro\n16 lut 2018 11:08\nZobacz również: Płytki ceramiczne. 10 trendów wzorniczych na 2018 rok\nW przypadku kontaktu z mocnym barwnikiem np. kawą, herbatą, winem czy olejem, należy działać szybko i zdecydowanie.\n#gres #ceramika #kamień naturalny #impregnacja kamienia #czyszczenie płytek #konserwacja gresu


Kulinarne Inspiracje Futki: Placuszki wielowarzywne\nKROK 1. Ziemniaki ścieramy na tarce o drobnych oczkach, ustawiamy na sitku i odciskamy z nadmiaru wody. Cukinie pozbawiamy twardych końców i również ścieramy je na tarce o drobnych oczkach, posypujemy delikatnie solą, odstawiamy na chwilę, a następnie dokładnie odciskamy. Z naczynia, nad którym odcedzaliśmy ziemniaki z nadmiaru wody, odlewamy delikatnie sok, zostawiając na dnie skrobię ziemniaczaną, którą dodajemy do startych warzyw.\nKROK 2. Do odciśniętych z nadmiaru wody ziemniaków i cukinii dodajemy starte na drobnych oczkach marchewki, cebulę, przeciśnięty przez praskę czosnek, obie mąki, sól, śmietanę oraz dwa jajka. Wszystko dokładnie mieszamy, a powstałą masę doprawiamy świeżo zmielonym pieprzem.\nKROK 3. Porcje powstałej masy nakładamy łyżką na dobrze rozgrzany olej rzepakowy i smażymy je z obu stron na delikatnie złoty kolor.\nKulinarna Maniusia piątek, 17 czerwca, 2016\nKasia Futka sobota, 18 czerwca, 2016\nDoskonały pomysł. Połączyłaś w jednym placuszku wszystkie warzywa, które bardzo lubię. Takie połączenie musi smakować rewelacyjnie :)\nDziękuję Kochana i serdecznie polecam :D\nMarcepanowy Kącik piątek, 17 czerwca, 2016\nPyszne i sycace; )\nplacuszki z warzyw są przepyszne, bardzo lubię. piękne zdjęcia, aż chce się jeść oczami! : )\nmadeline82 sobota, 18 czerwca, 2016\nVEGANation niedziela, 19 czerwca, 2016\nCandy Pandas niedziela, 19 czerwca, 2016\nDo takich placuszków to my byśmy jeszcze chętnie widziały gęsty sos grzybowy <3 Bardzo apetyczne danie :D\nO tak! Świetny dodatkek :D\nmniam :) w lecie placki z warzywami są u mnie dość często :)\nDziękuję :D U mnie także są częstym gościem :D\nSmak Mojego Domu niedziela, 19 czerwca, 2016\nSame fajne warzywa są w tych plackach. Ziemniaki, to podstawa, ale marchewka i cukinia smażone na patelni, to moje ulubione smaki. Podoba mi się przepis. Ja zazwyczaj łączę tylko dwa warzywa. Koniecznie muszę spróbować tej propozycji :)\nBardzo dziękuję Kochana i serdecznie polecam to połączenie :D\nSandicious poniedziałek, 20 czerwca, 2016\nja jutro będę robiła placuszki z cukini ;d\nkaminska poniedziałek, 20 czerwca, 2016\nWyglądają obłędnie! I mam pomysł na jutrzejszy obiad, dzięki ;)\nBeauty Editer poniedziałek, 20 czerwca, 2016\nThanks! ;) Kiss :*\nGotuj i piecz z Joanną poniedziałek, 20 czerwca, 2016\nWspaniałe placuszki :) pozdrawiam Cię kochana :)\nKasia Futka wtorek, 21 czerwca, 2016\nWidelczykiem.pl poniedziałek, 20 czerwca, 2016\nPyszności! Uwielbiam domowe, warzywne placuszki:)\nKasia Futka czwartek, 23 czerwca, 2016\nŚwietne! Ostatnio mam obsesję placuszkową, muszę Twoje wypróbować :)\nDługo nie zwlekałam, bo dzisiaj na obiad zrobione i pochłonięte ze smakiem. Podałam z sosem koperkowym. Pyszne! Bardziej miększe niż klasyczne ziemniaczane i trzeba uważnie przewracać na patelni. Dzięki za pomysł :)\nPyszny obiad, pożywny ale nie za ciężki, akuratny na obecne upały :)\nBył jeszcze przed upałami :D\nAle super przepis, nie wpadła bym na taki przepis sama, muszę spróbować.\nJa robiłam wczoraj z cukini i koperkiem. Muszę spróbować Twojego przepisu.Pozdrawiam :)\nUwielbiam tego typu placki. W tym roku królują u mnie placki z cukinii z marchewką i pietruszką. Mogłabym je jeść bez przerwy. :P\nJa także uwielbiam placuszki z cukinii. Mogą uzależniać :D


Amunicja 9mm BLAZER BRASS FMJ -\nAmunicja 9mm BLAZER BRASS FMJ\nPost autor: rfile2 » 03 listopada 2007, 19:54\nZastanawiam się aktualnie nad zakupem większej ilości amunicji 9mm BLAZER BRASS FMJ (115 grain; spłonka CCI; zdjełano w USA).\nNie miałem z nią do tej pory do czynienia.\nByłbym wdzięczny za Wasze opinie dotyczące tych kulek.\nZamierzam je przepuszczać przez HK USP EXPERT 9mm zarówno w konkurencjach dynamicznych jak i dokładnych (25m).\nZ góry dzięki za wszelkie info i komentarze.\nOstatnio zmieniony 17 kwietnia 2010, 23:11 przez rfile2, łącznie zmieniany 1 raz.\nRejestracja: 18 lipca 2006, 20:34\nPost autor: zlotysfor » 04 listopada 2007, 07:03\nWystrzelałem tego ze 100 sztuk ze swojego pistola i jak dla mnie troszkę za mocna. Podczas strzelania pod małym zadaszeniem dawała bardzo nieprzyjemne efekty akustyczne i spory podmuch.\n.22, .38, 9X19mm, Slavcia 631, Haenel III 284 w remoncie, Łucznik wz.70 i wszystko bez optyki!!!\nPost autor: Guliwer » 04 listopada 2007, 13:29\nKup kilka paczek, postrzelaj i będziesz wiedział\nDla mnie Blazer też za mocna.\nOd czasu Libry Sport nie ma u nas dobrej, słabej amunicji tarczowej.\nStrzelam teraz z chińskiej ammo Norinco. Ocena 3+\nWcześniej ze słowackiej, tak 3ke bym dał.\nLapua mimo, że firmowa, to tragedia. Zarówno Combat jak i Standard.\nPost autor: Old Cadet » 04 listopada 2007, 13:38\nGuliwer pisze: (...) nie ma u nas dobrej, słabej amunicji tarczowej.\nA ja nigdy nie zrozumiem wykonywania przez niektórych dramatycznego szpagatu, polegającego na strzelaniu klasycznych strzelań statycznych z pistoletów bojowych na amunicję 9x19.\nJeśli ktoś chce się sprawdzać w strzelaniach klasycznych z centralnego zapłonu, to powinen to robić z przeznaczonej do tego broni, czyli pistoletu na .32 SW, lub jeśli w grę wchodzi wyłącznie część dokładna, to z rewolweru na .38 SPL zasilanego słabymi nabojami sportowymi.\nPost autor: R.S. » 04 listopada 2007, 15:22\nPuściłem już ponad 1000 tych kulek z Glocka. Zero problemów. Amo jest OK, mimo że widać czasem nierówno osadzone kulki (wysokość), ale póki jest tania sam dokupię parę sztuk jeśli jeszcze gdzieś znajdę w dobrej cenie.\nRejestracja: 08 lipca 2007, 12:43\nPost autor: Abaddon » 04 listopada 2007, 16:33\nJeśli ta 9mm amunicja jest takiej samej jakości jak .22....\nTo ja osobiście dałbym sobie spokój... i dołożył parę złotych więcej na coś pewniejszego...\nW pewnym momencie zastanawiałem się czy przypadkiem nie założyć sobie jakiś rękawicy, praktycznie co strzał z margolina parzące odpady spadały na dłoń....\nA i sam wygląd odstraszał... :/\nDarkness does not exist... It is only lack of light\nSteyr LP10 | Fvb 85 |\nRejestracja: 12 czerwca 2017, 18:31\nRe: Amunicja 9mm BLAZER BRASS FMJ\nPost autor: Abo » 17 sierpnia 2018, 17:13\nW broni kopeć jak ze starego diesla. On tak ma?\nPost autor: Klurik » 17 sierpnia 2018, 21:31\nU mnie to samo. Na szczęście jeszcze oczy mi nie zaszły czarnym nalotem jak tylne lampy w pasacie tdi... :D\nPost autor: Mateusz70 » 11 kwietnia 2019, 18:22\nKlurik pisze: U mnie to samo. Na szczęście jeszcze oczy mi nie zaszły czarnym nalotem jak tylne lampy w pasacie tdi... :D\nNie ma po co dieslem jeździć, skoro paliwo podrożało i kopci ze starych TDI. Ale w opisywanej amunicji, to jeszcze bardziej mnie dziwi. Może oleju ktoś nalał w lufę?\nPost autor: Klurik » 11 kwietnia 2019, 20:49\nPost autor: Serex » 11 kwietnia 2019, 21:52\nKupiłem paczkę do sprawdzenia i byłem zadowolony, z CZ P-09. Te trzy odskoki to moja wina. Skupienie niczego sobie jak na fabryczną amunicję, fakt że iskry z lufy szły jak szalone. Nieźle latało też w Scorpionie Evo kolegi.\nPost autor: D-Q » 12 kwietnia 2019, 08:10\nStrzelam z blazera od ok roku - najtańsze ammo w okolicy poza czeskim ''limit-em'' .\nPorównując do innej taniej amunicji np. ZVS czy STV nie odnoszę wrażenia żeby bardziej ''kopała'' czy brudziła broń, dostajesz to za co płacisz jak dla mnie do dynamiki jest oki , do tarczy strzelam słabo i rzadko więc nie marudzę. Spokojnie mogę polecić jedyny minus to duże pudełka ,trzeba się trochę nagimnastykować przy pakowaniu do szafy większych ilości\nPost autor: Hoz85 » 13 kwietnia 2019, 10:06\nJa Blazerów miałem 150 sztuk. Bardzo fajnie mi się strzelało z tej amunicji. Niestety w mojej okolicy na chwilę obecną niedostępna, a szkoda bo strzelała dobrze i cenę też miała bardzo atrakcyjną.\nJak ma ktoś możliwość zakupu to polecam. Sam bym chętnie kupił zamiast s&b.\nPost autor: TATA_KAZIKA » 13 kwietnia 2019, 13:53\nAmunicja wg. Mnie bardzo porównywalna do s&b, zarówno 115gr jak 124gr. Co do brudzenia, bardzo dobrze czyści się zmywaczem do hamulców. W 3miescie dostępna bywa na chylonii po ok 0.85 zł za sztukę. Dużo większe opakowanie upierdliwe w transporcie i jak ktoś ma mały sejf.\nPost autor: Spyderco » 13 kwietnia 2019, 14:25\nDwa dni temu stałem przed dylematem, kupić Brassa czy w tej samej cenie SB 125 grn i czeska amunicja wygrała, przynajmniej broń nie wygląda jak rura z diesla\nFakt, fajnie sypie iskrami w nocy


Stalowy budynek Spacer w chłodnicy i zamrażarce Zimny sprzęt wędkarski Agregat chłodniczy w restauracji\nDuży Obraz : Stalowy budynek Spacer w chłodnicy i zamrażarce Zimny sprzęt wędkarski Agregat chłodniczy w restauracji\n50 000 zestawów rocznie\nPanele izolacyjne PU / PIR / EPS / XPS itp\n10'FT, 20'FT, 40'FT lub niestandardowe\nŻywność, warzywa, leki, bio-farmaceutyki itp\nPanel poliuretanowy lub dostosowany, itp\nW połowie zakopane, drzwi na zawiasach, drzwi przesuwne itp.\nŚwiatowy kompresor i maszyna chłodnicza itp\nChodzić w chłodni i zamrażarce\n2. Marka Top-10\n3. Długi czas odświeżania\n4. Importowane części\n1. Zakres temperatur: 2 ℃ ~ + 10 ℃ są dostępne\n2. Rozmiar: dostosowywanie\n3. Funkcje: świeże przechowywanie, zamrażanie, szybkie zamrażanie, ognioodporne, przeciwwybuchowe, klimatyzacja są dostępne\n4. Dobra wydajność, niski poziom hałasu i wysoka niezawodność\n5. Znane na całym świecie akcesoria chłodnicze marki, gwarantują długi cykl użytkowania.\n6. Automatyczny, precyzyjny sterownik cyfrowy jest łatwy w obsłudze z wysoką wydajnością.\n7. Regulowana temperatura wewnętrzna pozwala zaoszczędzić do 30% energii elektrycznej.\nKlasyfikacja: Temperatura przechowywania w niskich temperaturach: -5 ℃ ~ + 10 ℃\nTemperatura przechowywania zamrażarki: -25 ℃ ~ + 18 ℃\nTemperatura szybkiego zamrażania: -40 ℃ ~ + 18 ℃\nTemperatura stała: żądanie klienta\nPrzechowywanie produktów: żądanie klienta\nKomponenty: Jednostka skraplająca: Bitzer, Copeland, Maneurop, Fusheng\nParownik: chłodnica powietrza KELTESS.\nPanel izolacyjny: PU, PIR\nInne akcesoria: Światowej sławy marki, takie jak Danfoss, Castle, Every Control, Siemens, LG\nFASECbuildings został uhonorowany w 2017 r. Nagrodą „10 najlepszych marek w Chinach”.\nFASECbuildings jest jedną z niewielu firm w Chinach, które posiadają „kwalifikacje pierwszej klasy do instalacji w chłodniach”.\nObszary zastosowania: biologia, przemysł, wojsko, żywność, kwiaciarnia, rolnictwo, medycyna, logistyka, hotelarstwo i przetwórstwo spożywcze.\nPozycja Zimny pokój\nRozmiar pokoju mm (L) * mm (W) * mm (H) (Dostosowane)\nZakres temperatury -15 ℃ 40 -40 ℃\nPanel Cool Room Materiał izolacyjny: grubość 150 mm lub poliuretan o grubości 200 mm\nTyp drzwi Drzwi na zawiasach lub drzwi przesuwne\nSystem chłodzenia: Sprężarka Sprężarka Copeland (marka amerykańska)\nKompresor Bitzer (Niemcy)\nSystem chłodzenia: Parownik Chłodnica powietrza\nSystem chłodzenia: Czynnik chłodniczy R404, dostosowane\nUkład sterowania Skrzynka sterowania mocą\nAkcesoria do systemu chłodzenia pomieszczeń Światło, przełącznik, zawór rozprężny i inne akcesoria do systemu chłodzenia pomieszczenia\nObsługa klienta Dożywotnia pomoc techniczna i akcesoria.\nHangzhou FAMOUS Steel Engineering Co., Ltd. (FASECbuildings), specjalizująca się w projektowaniu, badaniach, produkcji paneli chłodni i rodzajów urządzeń chłodniczych. Zawsze utrzymywaliśmy awangardową rolę w chińskim przemyśle maszyn chłodniczych. FASECbuildings jest członkiem China Refrigeration Institute.\nNasze panele i urządzenia chłodnicze zostały sprzedane na całym świecie, takie jak Ameryka Północna, Ameryka Południowa, Europa, AU / NZ, Azja Południowo-Wschodnia i Środkowo-Wschodnia itp. Zdobyliśmy zaufanie naszych klientów z całego świata za jakość i terminowość usług po ponad dziesięciu latach ciężkiej pracy.\nKolejno firma przeszła certyfikację systemu zarządzania jakością (ISO 9001: 2008), systemu zarządzania bezpieczeństwem środowiska (ISO 14001: 2004), systemu ochrony zdrowia i zarządzania pracą (OHSMS) (GB / T28001-2001).\nObecnie firma produkuje różnorodne zmontowane chłodnie są szeroko stosowane w dużych sklepach wielkopowierzchniowych, pomieszczeniach testowania urządzeń przemysłowych, przetwórstwie spożywczym, hurtowym rynku produktów wodnych, dużych warsztatach logistycznych, lotniskowym cateringu lotniczym, chemicznym sklepie chemicznym, uboju zwierząt, hotele turystyczne, hotele oznaczone gwiazdką, ekskluzywne restauracje, pokój do komunikacji zewnętrznej i inne branże.\nWitamy każde zapytanie!\nkomercyjny spacer w zamrażarce,\nspacer w lodówce,\nchodzić w zamrażalnikach\nKomercyjny spacer w zamrażarce Chłodzenie Panel poliuretanowy Izolacja chłodnicza\nRodzaj: Wyświetl Cooler\nModel: Szklane drzwi lodówki\nFunkcjonować: Samozamykający, antykondensacyjny