Borelioza z Lyme u dzieci. Rozpoznanie kliniczne i laboratoryjne - Czasopismo dla lekarzy pediatrów | Forum Pediatrii Praktycznej\nBorelioza z Lyme jest chorobą występującą na całej półkuli północnej, w Ameryce Północnej, Europie i Azji. Jest to przenoszona przez kleszcze zoonoza, o bardzo zróżnicowanym rezerwuarze, którym może być wiele gatunków ssaków i ptaków, a nawet gady. Kleszcze jako ektopasożyty żywiące się krwią kręgowców mają duże znaczenie zarówno dla medycyny ludzkiej jak i weterynaryjnej [1, 2] są one bowiem przenosicielem (wektorem) wielu chorobotwórczych dla człowieka wirusów, bakterii i pierwotniaków. Borelioza jest najczęstszą chorobą przenoszoną przez kleszcze z rodzaju Ixodes i jej występowanie jest ściśle powiązane z zasięgiem występowania tych pajęczaków. W Ameryce dominują kleszcze Ixodes scapularis, w Europie – I. ricinus, a w Azji – I. persulcatus .\nZakażenia przenoszone przez kleszcze występują sezonowo, w okresie ich aktywności. Aktywność kleszczy zależy od warunków klimatycznych. W naszej strefie klimatycznej mogą być wektorem przenoszącym zakażenia od wiosny do jesieni. Dojrzałe postaci są aktywne już w temperaturze +5°C, zaś nimfy od +8°C. Larwy atakują swoich żywicieli od maja do września, najczęściej w czerwcu, lipcu i sierpniu. Wzrost temperatury powoduje wzrost aktywności kleszczy, która rozpoczyna się zazwyczaj na przełomie marca i kwietnia i trwa do października-listopada. Maksimum aktywności występuje w Europie Środkowej w dwóch fazach, pierwszy szczyt aktywności to maj/czerwiec, drugi – przed okresem zimowym, wrzesień/październik i trwa do początku listopada .\nCzynnik etiologiczny boreliozy z Lyme\nCzynnikiem etiologicznym boreliozy z Lyme są krętki Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.) (rycina 1a, 1b). W obrębie tego gatunku wyróżnia się kilkanaście genogatunków, wśród których niektóre są chorobotwórcze i mogą powodować zachorowania u ludzi. Dobrze poznane, o udowodnionej chorobotwórczości dla człowieka, są trzy genogatunki: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garini, B. afzeli. Ostatnio do tej grupy dołączyły: B. spielmani, B. bissettii, B. lusitaniae, B. valaisiana. Chorobotwórczość ich jednak nie została jeszcze w pełni potwierdzona i traktuje się je jako wątpliwie chorobotwórcze . Zróżnicowanie gatunku Borrelia burgdorferi s.l., czynnika etiologicznego boreliozy z Lyme prowadzi w konsekwencji do zróżnicowania objawów klinicznych .\nRyc. 1A. Systematyka krętków rodzaju Borrelia\nKrętki wywołujące boreliozę z Lyme wykazują swoisty tropizm do różnych tkanek. Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii, i B. afzelii, trzy główne chorobotwórcze gatunki krętków odpowiedzialne za boreliozę z Lyme, wywołują tylko częściowo takie same objawy kliniczne. Stwierdzono, że genogatunek B. burgdorferi sensu stricto jest ściśle związany z rozwojem boreliozy stawowej (Lyme arthritis), B. garini wywołuje neuroboreliozę, B. afzeli jest izolowany przede wszystkim z późnych zmian skórnych (przewlekłego zanikowego zapalenie skóry – acrodermatitis chronica atrophicans – ACA).\nPrzyczyna różnego powinowactwa do określonych tkanek (tropizm) i ciężkość przebiegu choroby nie jest w pełni poznana i zrozumiała. Występowanie określonych czynników zjadliwości w badanych szczepach B. burgdorferi s.l. jest zróżnicowane. Wykazano, że niektóre cechy zjadliwości\nB. burgdorferi s.l. nie są charakterystyczne dla całego genogatunku, a występują tylko w niektórych jego szczepach .\nKrętki, aby móc skolonizować wiele różnych tkanek, wytwarzają struktury mające zdolność rozpoznawania charakterystycznych cząsteczek i ich ugrupowań – miejsc receptorowych, na powierzchni tkanek docelowych gospodarza. Krętki B. burgdorferi s.l. wytwarzają na swojej powierzchni liczne białka adhezyjne: DbpA, DbpB, Bgp, BBK32, P66, które łączą się z odpowiednimi receptorami, umożliwiają im rozpoznanie różnych składników macierzy i adhezję do różnych komórek ssaków . Borelioza z Lyme, rozpoznana i opisana ponad 35 lat temu jako samodzielna jednostka chorobowa, do dziś stwarza klinicystom i diagnostom wiele problemów.\nRyc. 1B. Genogatunki Borrelia burgdorferi sensu lato\nZasadniczo, obraz kliniczny boreliozy z Lyme u dzieci i ludzi dorosłych jest podobny poza meningopolyradiculoneuritis i acrodermatitis chronica atrophicans, objawami, których zwykle u dzieci się nie stwierdza. Czasami u dzieci borelioza z Lyme może mieć nieco inny przebieg i inne objawy niż u ludzi dorosłych . Ponadto rozpoznanie u nich choroby może być trudniejsze, ponieważ często objawy są podobne do symptomów innych chorób wieku dziecięcego. Wreszcie metody diagnostyczne i postępowanie terapeutyczne w dziecięcej boreliozie z Lyme dotychczas nie zostały sprawdzone i poddane walidacji, w związku z czym zwykle stosowane są zasady obowiązujące dla dorosłych pacjentów.\nZakażenie to ma charakter postępującej choroby z zajęciem wielu układów, w której można wyodrębnić kolejne jej stadia. W poszczególnych stadiach występujące objawy mogą pojawiać się z różnym nasileniem, a choroba może mieć różnorodny przebieg. Może przybierać formy od bezobjawowej do ciężkich przypadków z nieodwracalnymi zmianami w obrębie układów nerwowego, stawowego i krążenia.\nObecnie wyróżnia się dwa stadia choroby:\nI stadium – wczesna borelioza, zakażenie miejscowe: rumień wędrujący (EM, erythema migrans wcześniej erythema chronicum migrans) lub pseudochłoniak boreliozowy (Borrelial pseudolymphoma, cutanus lymphoid hyperplasia),\nII stadium – borelioza narządowa: ostra i przewlekła (miesiące, lata), zawierające całą bogatą symptomatologię ze strony poszczególnych układów .\nI stadium boreliozy z Lyme\nWe wczesnej fazie (I stadium) po kilku dniach lub tygodniach od chwili zakażenia na skórze pojawia się rumień wędrujący i inne miejscowe zmiany, którym mogą towarzyszyć objawy grypopodobne [6, 7].\nRumień wędrujący (EM) (rycina 2A, B, C)\nW pierwszych dniach w miejscu ukłucia kleszcza mogą wystąpić na skórze nieswoiste zmiany, takie jak zaczerwienienie, obrzęk, ból, swędzenie. Boreliozowy rumień wędrujący (Erythema migrans, EM) pojawia się na skórze, w miejscu ukłucia kleszcza, nie wcześniej niż po 7–10 dniach.\nJest to jedyny patognomoniczny objaw boreliozy z Lyme.\nPojawia się wtedy plamka/grudka, która w ciągu kilku dni lub tygodni powiększa się, tworząc czerwoną lub sino-czerwoną plamę, często z centralnym przejaśnieniem. W większości przypadków przekracza ona swoją średnicą 5 cm, ale jak stwierdzono, mniejszych zmian rumieniowatych nie wolno ignorować i pomijać, bowiem krętki\nRyc. 2A–C. Rumień wędrujący EM\nB. burgdorferi s.l. identyfikowano również w homogennych, niepowiększających się zmianach skóry. Wielkość zmiany i czas jej występowania znacznie różnią się u poszczególnych pacjentów, mogą utrzymywać się przez tygodnie, a nawet miesiące. Rozpoznanie EM nie wymaga dalszych badań, obecność jego jest podstawą rozpoznania choroby i wdrożenia leczenia. W początkowym okresie zakażenia zazwyczaj brak jest wykrywalnych stężeń przeciwciał swoistych dla B. burgdorferi s.l. Swoiste\nprzeciwciała IgM można wykryć po 3–4 tygodniach od pojawienia się EM.\nZ powodu znacznej różnorodności obrazu klinicznego nietypowy EM jest trudny do zdiagnozowania dla niedoświadczonego lekarza. W związku z tym atypowe przypadki EM powinny być konsultowane z dermatologiem (tabela 1) [6, 7].\nEM należy różnicować z reakcją na ugryzienie owada, która pojawia się zwykle po 24–48 godzinach, wysypką polekową oraz grzybicą skóry.\nTab. 1. Nietypowe postaci rumienia wędrującego\nbez wyraźnego ograniczenia\ninfiltrujący (zamiast w kształcie plamki)\ncentrum w formie pęcherza,\nw formie zmiany krwotocznej\nwidoczny tylko po ogrzaniu skóry\nniewidoczne miejsce ukłucia kleszcza\nPseudochłoniak boreliozowy (ziarniniak chłonny, lymphadenosis benigna cutis, ang. borrelial lymphocytoma)\nJest to stosunkowo rzadka postać boreliozy z Lyme, spotykana najczęściej u dzieci. Objawia się jako bezbolesny, czerwony lub czerwono-siny guzek, najczęściej występujący na płatku małżowiny usznej (rycina 3), na brodawce sutka lub na mosznie. W obrazie histopatologicznym stwierdza się dominację limfocytów B, z niewielkim odsetkiem komórek plazmatycznych, makrofagów i granulocytów kwasochłonnych. Towarzyszyć może mu powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. W większości przypadków występuje nie później niż do 10. miesiąca od ukłucia przez kleszcza. Badania serologiczne swoistych przeciwciał w dwóch kolejnych próbkach wykazują zwykle znamienne zmiany w stężeniu stężeniu IgM i IgG [6, 8].\nW diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę: różycę (erysipeloid), zapalenia wielochrząstkowe (polychondritis), odmrożenia (perniones), zmiany nowotworowe, reakcje na ukąszenia owadów. Jako zasadę należy przyjąć także różnicowanie z sarkoidozą, lupus erythematosus, histiocytoma, granuloma, lymphoma.\nZwłaszcza takie zmiany, które występują w innych miejscach niż wcześniej wymienione, powinny być badane histopatologicznie, aby wykluczyć inne przyczyny, jak np. chłoniak [6, 8].\nRyc. 3. Pseudochłoniak\nII stadium boreliozy z Lyme\nJest to zakażenie uogólnione, obejmujące liczne narządy i układy, jak np. układ nerwowy, kostno-stawowy, układ krążenia. W II stadium dochodzi do zakażenia wielu narządów i układów; pojawiają się dolegliwości ze strony ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, układu kostno-stawowego lub układu krążenia.\nPóźna borelioza z Lyme charakteryzuje się nieodwracalnymi zmianami stawowymi, uszkodzeniem układu nerwowego w postaci encefalopatii lub uszkodzeniem nerwów czaszkowych czy obwodowych. Wielopostaciowość choroby wymaga diagnostyki różnicowej i często sprawia trudności w prawidłowym rozpoznaniu [4, 9].\nDla ułatwienia identyfikacji zakażeń jak i dla celów epidemiologicznych wprowadzono europejską definicję przypadku boreliozy z Lyme, w której istotne znaczenie ma potwierdzenie rozpoznania klinicznego badaniem laboratoryjnym . W 2008 roku powstały polskie rekomendacje dotyczące rozpoznawania klinicznego, diagnostyki laboratoryjnej i leczenia boreliozy z Lyme na terenie Polski . Należy podkreślić, że wszystkie definicje przypadku choroby i zalecenia mówią zdecydowanie, że podstawą rozpoznania boreliozy z Lyme są ściśle określone objawy kliniczne, potwierdzone dodatnim wynikiem właściwie przeprowadzonego badania laboratoryjnego. Dodatni wynik badania laboratoryjnego bez objawów klinicznych, rozpoznanych przez lekarza, nie ma wartości diagnostycznej. Definicje przypadku i wszystkie związane z tym ustalenia opierają się na doświadczeniach w rozpoznawaniu i leczeniu u dorosłych.\nJest to drugi, najczęstszy po EM, objaw boreliozy z Lyme, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. W jej przebiegu najczęściej dochodzi do limfocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, objawiającego się bólami głowy, sztywnością karku, nudnościami i podwyższoną temperaturą ciała. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się zwykle limfocyty, komórki plazmatyczne, monocyty (cytoza do kilkuset komórek), zwiększone stężenie białka i wewnątrzoponową syntezę swoistych przeciwciał IgM . Neuroborelioza pod postacią zespołu Bannwartha charakteryzuje się objawami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i korzeni nerwowych. Czasami towarzyszą mu porażenia nerwów czaszkowych, najczęściej nerwu VII (rzadko nerwu VI, V, III, VIII). Zespoły neurologiczne zwykle ulegają okresowym zaostrzeniom i remisjom. Najczęstszym objawem boreliozy z Lyme obserwowanym w pediatrii jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis), porażenie nerwów twarzowych (facial palsy; facioplegia), w tym porażenie Bella (Bell’s palsy) . Dane na temat objawów klinicznych i wyniki badań laboratoryjnych nie zawsze pozwalają na ustalenie etiologii tej zmiany, szczególnie w pierwszych dniach wystąpienia porażenia nerwu twarzowego, przy ujemnych jeszcze wynikach badań laboratoryjnych lub braku innych objawów klinicznych. Podczas sezonowego szczytu zachorowań na boreliozę z Lyme, a także jeżeli wcześniej nie występowała opryszczka (zakażenie wirusem Herpes simplex), gorączka i długotrwałe bóle głowy mogą wystąpić u dzieci z porażeniem nerwu twarzowego, wstępnym wskaźnikiem boreliozy z Lyme. Proponowane są różne wskaźniki kliniczne (predictive models), na podstawie których można z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać możliwość neuroboreliozy u dzieci. Tuerlinckx i wsp.  proponują cztery główne wskaźniki: czas trwania objawów, obecność neuropatii czaszkowej (cranial neuropathy), stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) i odsetek neutrofili w CSF (tabela 2).\nTab. 2. Podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z porażeniem nerwu twarzowego o etiologii B. burgdorferi s.l.\nKliniczne wskaźniki Obecność LM (%)\nBól głowy przez ≥ 7 dni 52\nPorażenie nerwu twarzowego 70\n≥ 70% komórek jednojądrzastych w CSF 38\nBól głowy przez ≥ 7 dni i porażenie nerwu twarzowego 72\nBól głowy przez ≥ 7 dni i ≥ 70% komórek jednojądrzastych w CSF 53\nPorażenie nerwu twarzowego i ≥ 70% komórek jednojądrzastych w CSF 74\nBól głowy przez ≥ 7 dni, porażenie nerwu twarzowego i ≥ 70% komórek jednojądrzastych w CSF 77\nLM – boreliozowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych\nCSF – płyn mózgowo-rdzeniowy\nU dzieci w przebiegu boreliozy z Lyme zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje wcześniej niż u dorosłych, zwykle równolegle z rumieniem wędrującym. Wskazuje to, że wędrówka i rozprzestrzenianie się krętków w organizmie jest szybsze u dzieci niż u dorosłych. Niektórzy badacze sugerują, że związane jest to prawdopodobnie z miejscem ukłucia kleszcza. U dzieci kleszcze atakują przede wszystkim głowę i górne partie ciała, a tym samym w bliskości ośrodkowego układu nerwowego . Znaczenie ma też nietypowy, odrębny niż u innych bakterii chorobotwórczych, sposób poruszania się tych krętków w ustroju gospodarza. Nie jest on związany z układem krwionośnym. Krętki B. burgdorferi z łatwością przechodzą aktywnie przez skórę, wnikają do wnętrza naczyń krwionośnych oraz wychodzą z nich, a także przekraczają barierę krew-mózg. Są one w tym względzie wyjątkowe – potrafią sprawnie poruszać się i wnikać do bardzo różnorodnych tkanek ustroju zwierząt i człowieka. Jak stwierdzono, krętki poruszają się znacznie szybciej po podłożach stałych niż w środowisku płynnym. Ich rozprzestrzenianie się w ustroju człowieka, penetracja do różnych narządów odbywa się poprzez wędrówkę w macierzy międzykomórkowej tkanek .\nWe wczesnej neuroboreliozie, w surowicy krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) obecne są przeciwciała IgM. W płynie mózgowo-rdzeniowym są to przeciwciała produkowane śródoponowo. W późnej neuroboreliozie, w zapaleniu mózgu i rdzenia, zapaleniu korzeni nerwowych, w surowicy oraz CSF zawsze obecne są przeciwciała IgM i IgG. Badania serologiczne należy wykonać w surowicy i CSF pobranych w tym samym dniu .\nObjawy ze strony układu krążenia stwierdza się u około 10% chorych na boreliozę z Lyme. Kryteria rozpoznania carditis w przebiegu boreliozy z Lyme zostały ustalone kilka lat temu przez Europejską Federację Towarzystw Neurologicznych (European Federation of Neurological Societies – EFNS) .\nNieleczona postać stawowa boreliozy z Lyme przybiera formę przewlekłą, prowadzącą do nadżerek chrząstek i kości, przerostu maziówki i odkładania się włóknika.\nObserwowane u młodych pacjentów objawy kliniczne to przede wszystkim nagłe wystąpienie zaburzeń przewodzenia lub innych zaburzeń rytmu serca i zapalenie osierdzia (perimyocarditis). W wywiadzie stwierdza się obecny lub występujący niedawno rumień wędrujący lub ukłucia kleszcza. Do postawienia rozpoznania wymagana jest diagnostyka różnicowa i wykluczenie innych przyczyn oraz wykonanie badań laboratoryjnych w kierunku boreliozy z Lyme. W badaniach tych wykrywa się swoiste przeciwciała dla B. burgdorferi s.l. w surowicy krwi chorego. Cennym dodatkowym badaniem jest biopsja mięśnia sercowego i wykrycie w pobranym materiale DNA krętków B. burgdorferi s.l. metodą PCR. Laboratoryjnym potwierdzeniem zakażenia jest izolacja krętków z tkanek lub płynów ustrojowych, wykrycie swoistych przeciwciał IgM lub IgG w surowicy. U chorych tych należy wykluczyć kiłę i inne choroby, w przebiegu których mogą wystąpić wyniki fałszywie dodatnie .\nObjawy ze strony układu krążenia stwierdza się u około 10% chorych na boreliozę z Lyme.\nMogą wystąpić zaburzenia przewodnictwa z występowaniem bloków przedsionkowo-komorowych I, II i III stopnia, bloki zatokowe, blok lewej odnogi pęczka Hisa, pobudzenia i częstoskurcze komorowe. Wynikiem tych zaburzeń może być niewydolność, a także zapalenie wszystkich warstw mięśnia sercowego (pancarditis).\nNagłe wystąpienie zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego (z blokami II i III stopnia) stwierdzone w ciągu kilku dni lub tygodni po pojawieniu się rumienia, czasami związane z wystąpieniem zapalenia mięśnia sercowego, świadczy o Lyme carditis .\nUczucie kołatania serca, bradykardia, blok odnogi pęczka Hisa lub zapalenie mięśnia sercowego występujące osobno, nie stanowią kryterium rozpoznania boreliozy z Lyme. Do postawienia rozpoznania konieczna jest diagnostyka różnicowa i wykluczenie innych przyczyn występujących objawów.\nDiagnostyka kardiologiczna obejmuje 12-odprowadzeniowe EKG i 24-godzinne badanie Holtera. Badanie EKG musi uwzględniać analizę rytmu serca, odstępy PQ, szerokość QRS, a badanie echokardiograficzne – wymiary, frakcję wyrzutową, ocenę kurczliwości mięśnia serca, obecność wysięku w osierdziu oraz RTG klatki piersiowej z oceną wielkości sylwetki serca i objawów niewydolności serca.\nObjawy kardiologiczne w przebiegu boreliozy z Lyme najczęściej można zaobserwować równolegle z rumieniem wędrującym, niedługo po jego wystąpieniu, lub mogą towarzyszyć objawom ze strony układu nerwowego lub kostno-stawowego we wczesnej fazie zakażenia (średnio po 21 dniach od pojawienia się rumienia).\nW szczególności u osób młodych, zgłaszających uczucie kołatania serca, wykazujących zaburzenia przewodzenia, u których wykluczono inne czynniki, a którzy w wywiadzie zgłaszają fakt przebywania na terenach występowania kleszczy, należy podejrzewać carditis związany z zakażeniem B. burgdorferi s.l.\nInne objawy Lyme carditis to bradykardia, blok odnogi pęczka Hisa, zapalenie osierdzia i endomyocarditis. Postawienie tego rozpoznania wymaga jednak wykluczenia innych przyczyn. Wynik dodatni badania serologicznego nie jest wystarczający, a ostateczna diagnoza powinna uwzględniać wywiad kliniczny i wcześniejsze wystąpienie innych objawów charakterystycznych dla boreliozy z Lyme (rumień wędrujący) [15,16].\nInna postać II stadium boreliozy z Lyme to borelioza stawowa (Lyme arthritis) związana z zajęciem układu kostno-stawowego. Jest to częsty objaw zakażenia krętkami\nB. burgdorferi s.s. U dzieci zapalenie stawów należy różnicować z młodzieńczym zapaleniem stawów, gorączką reumatyczną, zapaleniem stawów wywołanym innymi zakażeniami bakteryjnymi i wirusowymi [17, 18, 19].\nNajczęściej występującymi dolegliwościami są krótkotrwałe epizody bólów mięśniowo-stawowych, które mogą pojawiać się już w okresie boreliozy wczesnej. Dolegliwości te stopniowo nasilają się. Dotyczą zwykle jednego lub 2–3 stawów, rzadko wielu. Stopniowo rozwija się stan zapalny, widoczny w obrazie Rtg po kilku miesiącach od wystąpienia pierwszych objawów. W badaniu przedmiotowym stwierdza się obrzęk, bolesność i zaczerwienienie. Zapalenia te dotyczą zwykle stawów kolanowych, rzadziej skokowych, łokciowych, ramiennych i biodrowych. Nieleczona postać stawowa boreliozy z Lyme przybiera formę przewlekłą, prowadzącą do nadżerek chrząstek i kości, przerostu maziówki i odkładania się włóknika. Duży wpływ na przebieg zapalenia stawów w boreliozie z Lyme mają procesy autoimmunizacyjne, związane z silną odpowiedzią odpornościową na peptydy OspA krętków. U niektórych chorych dochodzi do reakcji krzyżowych przeciwciał, wytwarzanych w odpowiedzi na białka OspA B. burgdorferi, a epitopami białkowymi gospodarza . Taki stan, w przypadku braku poprawy po zastosowanej prawidłowej antybiotykoterapii, wymaga podawania leków przeciwzapalnych: hydroksychlorochiny (która ma dodatkowo działanie krętkobójcze) lub sterydów w dawkach odpowiednich do nasilenia objawów.\nW surowicy stwierdza się zawsze wysokie stężenie przeciwciał IgG, a w przypadku ostrej, poddającej się leczeniu chorobie, w płynie stawowym wykrywane są krętki metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) . Przewlekłe, postępujące zapalenie stawów niepoprzedzone bólami, zapalenia stawów symetrycznych, bóle mięśniowe i ścięgien nie są kryteriami rozpoznania.\nJest to przewlekła, postępująca zmiana skórna, która pojawia się po kilku latach od kontaktu z kleszczem. Charakterystyczne są czerwone, sino-czerwone zmiany na powierzchni kończyn. Początkowo jest to sinoczerwone, często lekko opuchnięte przebarwienie. Ostatecznie niezmieniona skóra ulega zanikowi i pojawiają się owrzodzenia. Stopniowo dochodzi do zwichnięć w stawach pod zmienioną skórą, a także pojawia się ból, świąd i przeczulica. W badaniu serologicznym stwierdza się wysokie miano swoistych przeciwciał klasy IgG. ACA występuje głównie u dorosłych, częściej u kobiet. Uważa się, że czynnikiem etiologicznym tej zmiany jest B. afzelii – genogatunek występujący na terenie Europy . U dzieci ACA obserwuje się znacznie rzadziej niż u dorosłych. Dotychczas opisano niewiele potwierdzonych przypadków przewlekłego zanikowego zapalenia skóry u dzieci w wieku 8–15 lat .\nU ośmioletniej dziewczynki stwierdzono na prawej nodze niebiesko-czerwone, rozproszone i wysepkowe zmiany, o różnej intensywności i umiarkowanym obrzęku. Intensywność przebarwień zmieniała się pod wpływem temperatury. Zmiany te obecne były przez 12 miesięcy, zanim dziecko zostało przyprowadzone przez matkę do lekarza. Dziewczynka skarżyła się na drętwienie nogi i uczucie mrowienia w palcach stopy (parasthesia). Z relacji matki – u dziewczynki wystąpiły trzy epizody ostrego zapalenia prawego stawu kolanowego, które ustąpiły samoistnie, bez podawania antybiotyków. Poza tym była zdrowa. Trzy lata wcześniej dziewczynka była ukłuta przez kleszcze, w szyję i dół podkolanowy. Na podstawie występujących objawów i historii kontaktu z kleszczem diagnostykę ukierunkowano na badania późnej skórnej boreliozy, w stadium obrzęku. Rozpoznanie zostało potwierdzone przez wykrycie obecności przeciwciał dla Borrelia burgdorferi s.l.\nW surowicy krwi obecne były wysokie stężenia przeciwciał IgM i IgG, których swoistość potwierdzono metodą immuno-blot. W badaniu tym wykryto przeciwciała IgM dla 2 frakcji białkowych i przeciwciała IgG dla 11 powierzchniowych białek B. burgdorferi. Ponadto z wycinka pobranego ze zmiany skórnej wykryto metodą\nPCR fragmenty DNA tych krętków .\nInny przypadek ACA opisano u 15-letniej dziewczynki, u której 6 lat wcześniej błędnie rozpoznano niewydolność żylną objawiającą się niebieskawymi zmianami skóry z lekkim obrzękiem na lewym kolanie. W ostatnich trzech latach zmiany te rozszerzyły się najpierw na piszczel, a następnie pojawiły się na drugim kolanie.\nU dzieci ACA obserwuje się znacznie rzadziej niż u dorosłych. Dotychczas opisano niewiele potwierdzonych przypadków przewlekłego zanikowego zapalenia skóry u dzieci w wieku 8–15 lat.\nObrzęk stopniowo ustępował, a zaatakowana skóra stała sią cienka i sucha. W ostatnim roku występowały okresowe bóle lewego kolana z towarzyszącym obrzękiem stawu trwające zazwyczaj kilkanaście dni. Dziewczynka pochodziła z terenu endemicznego boreliozy z Lyme, ale nie przypominała sobie ani ukłucia kleszcza, ani wcześniejszych objawów boreliozy z Lyme. Poza tym była zdrowa. W czasie trwania choroby była ona u kilku lekarzy, którzy rozpoznali u niej przewlekłą niewydolność żylną. W szóstym roku choroby trafiła do kliniki dermatologicznej, w której stwierdzono łagodne lub umiarkowane zaczerwienienie związane ze stanem zapalnym, liczne telangiektazje, znaczną atrofię skóry z wyraźnie widocznymi, leżącymi pod nią żyłami. W badaniach laboratoryjnych białko ostrej fazy (CRP), przeciwciała przeciwjądrowe, czynnik reumatoidalny były ujemne. Wykryto natomiast wysokie stężenie przeciwciał IgG dla B. burgdorferi s.l.; przeciwciał IgM nie wykryto. Metodą immuno-blot stwierdzono, że przeciwciała IgG reagowały z białkami p93, p45, p41, p39, p37, p23 i p21 B. burgdorferi s.l. W wycinkach skóry nie stwierdzono DNA tych krętków. Na podstawie obrazu klinicznego i badań serologicznych postawiono diagnozę – ACA. Dziewczynkę leczono doksycykliną (100 mg 2 dziennie) przez sześć tygodni. Po tym czasie stwierdzono, że zmiany zapalne skóry znacznie się zmniejszyły, a bóle stawów (atralgie) zniknęły całkowicie .\nDotychczas opisano u dzieci kilkadziesiąt przypadków tej postaci boreliozy z Lyme. Ze względu na małą liczbę opisanych przypadków ACA u dzieci, kryteria rozpoznania tego stadium boreliozy z Lyme nie są ustalone.\nNietypowy obraz kliniczny zakażenia obejmuje też inne objawy, takie jak: zapalenie wątroby o łagodnym przebiegu, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony, niewydolność oddechowa, zapalenie mięśni i ścięgien. Stosunkowo często borelioza z Lyme przebiega z zajęciem gałki ocznej, pod postacią zapalenia błony naczyniowej oka, zapalenia tęczówki lub rogówki.\nW każdym przypadku zachorowanie musi być związane z wcześniejszym narażeniem na kontakt z kleszczem. Narażenie jest definiowane jako przebywanie na terenach endemicznych, w obszarach leśnych, krzaczastych lub trawiastych (środowiska żerowania kleszczy) nie dłużej niż\n30 dni przed pojawieniem się rumienia wędrującego, przy czym stwierdzenie ukłucia przez kleszcza nie jest konieczne .\nPodstawą rozpoznania boreliozy z Lyme są badania serologiczne. Prawidłowe rozpoznanie choroby uwarunkowane jest doborem odpowiednich metod serologicznych i antygenów diagnostycznych oraz poprawną interpretacją otrzymanych wyników (tabela 3).\nW 2000 roku zostały opracowane zalecenia dotyczące prawidłowej diagnostyki laboratoryjnej boreliozy z Lyme, przygotowane przez międzynarodową grupę ekspertów, które są regularnie sprawdzane i aktualizowane (www.dghm.org/red/index.html/cname=MIQ) [24, 25, 26, 27].\nZe względu na liczne nieswoiste reakcje krzyżowe i fałszywie dodatnie wyniki, których nie można było wyeliminować w powszechnie stosowanych testach immunoenzymatycznych, głównie ELISA, mimo wprowadzania różnych antygenów diagnostycznych, jak sonikat całej komórki, izolowane białka, antygeny rekombinowane, zalecana jest obecnie dwustopniowa diagnostyka serologiczna. Polega ona na oznaczeniu w pierwszym etapie stężenia (miana) przeciwciał półilościowymi testami serologicznymi o wysokiej czułości, jak np. ELISA. Mogą być również stosowane inne testy wykrywające stężenie (miana) przeciwciał. Na tym etapie badania podstawową cechą stosowanego testu jest jego wysoka czułość.\nWszystkie proponowane przez firmy produkujące testy diagnostyczne dostępne na rynku mogą być stosowane w laboratoriach diagnostycznych pod warunkiem przeprowadzonej wcześniej walidacji w niezależnym, referencyjnym laboratorium, a wyniki upowszechnione przez publikacje w fachowych czasopismach .\nPróbki surowic, z którymi w pierwszym etapie badania uzyskano wynik dodatni lub wątpliwie dodatni, są badane jakościową metodami Western-blot lub immuno-blot o wysokiej swoistości, w celu weryfikacji rezultatów testu ELISA. Nie wolno na podstawie dodatniego wyniku pierwszego etapu postępowania diagnostycznego, który jest testem przesiewowym, rozpoznać boreliozy z Lyme, ponieważ nawet wysokie stężenia (miana) przeciwciał wykryte u pacjenta, mogą być związane z nieswoistymi reakcjami, które muszą być zweryfikowane w drugim etapie\nTesty ELISA stosowane w badaniach przesiewowych powinny należeć przynajmniej do drugiej generacji testów. W najnowszej, trzeciej generacji testów ELISA jako antygeny diagnostyczne stosowane są rekombinowane białka. Dotychczas otrzymano i sprawdzono pod względem przydatności w diagnostyce boreliozy z Lyme białka p83/100 (wskaźnik późnej fazy choroby), p41 flagelina i p41int wewnętrzna część cząsteczki flageliny o masie 14 kDa, niereagująca krzyżowo z przeciwciałami dla flageliny innych gatunków bakteryjnych, białka błony zewnętrznej OspA i OspC i p39. Białko flageliny daje silne reakcje krzyżowe i w związku z tym powinna być stosowana wyłącznie jej wewnętrzna część, peptyd p41int. Uzupełnienie antygenu diagnostycznego o rekombinowane białka p17 (DbpA), VlsE i p58, a także p14, p30, p43 może znacznie podnieść czułość testu.\nBiałka VlsE wykryto stosunkowo niedawno. Aby uniknąć swoistej odpowiedzi odpornościowej gospodarza, krętki B. burgdorferi gwałtownie zwiększają ekspresję genu vlsE i produkcję białka VlsE. Występuje ono na powierzchni komórki bakteryjnej i maskuje dzięki temu inne powierzchniowe antygeny. Białko to nie występuje w szczepach hodowanych w sztucznych podłożach, w warunkach in vitro. Obecnie białko vlsE wykorzystywane jest w diagnostyce serologicznej jako wysoce swoisty, immunogenny antygen wytwarzany in vivo.\nPierwsze kryteria oceny wyniku badania metodą Western-blot ustalone zostały przez Center for Disease Control and Prevention (CDC) w Atlancie, USA. Interpretacja uzyskanych wyników zgodnie z tymi kryteriami jest często zalecana przez producentów testów i nierzadko automatycznie stosowana na kontynencie europejskim. Może to prowadzić do błędów w rozpoznaniu. Opracowanie kryteriów oceny wyników badań metodą Western-blot przeprowadzonych u chorych z terenu Europy jest bardziej złożone ze względu na występowanie kilku genogatunków chorobotwórczych na obszarze naszego kontynentu. Analiza występowania przeciwciał przeprowadzona w latach dziewięćdziesiątych (program EUCALB) wykazała przydatność następujących ośmiu antygenów w diagnostyce zakażeń B. burgdorferi s.l.: OspC i p41 dla IgM oraz p83/100, p58, p41, p39, OspC, p17 dla IgG, jakkolwiek stwierdzono zróżnicowane ich znaczenie . Czułość i swoistość metody zależna jest bowiem od genogatunku szczepu użytego jako antygen diagnostyczny. Ważnym elementem jest zastosowanie kryteriów uwzględniających odpowiedź odpornościową na antygeny szczepów najczęściej występujących na danym terenie. Ponadto przyjęta interpretacja wyników powinna być również powiązana z charakterystyką objawów klinicznych obserwowanych na danym terenie. Aby poprawnie zinterpretować wynik badania, potrzebna jest znajomość czasu trwania choroby, z którym ściśle związane jest pojawienie się przeciwciał dla określonych antygenów, np. we wczesnej boreliozie znaczenie ma intensywność przynajmniej dwóch prążków: p41 i OspC. Dostępne są testy, w których rozdziałowi na nitrocelulozie poddano lizat całej komórki albo izolowane: białka B. burgdoferi (Western-blot) lub wyselekcjonowane białka B. burgdoferi, produkowane w wyniku manipulacji genetycznych, przez komórki E. coli (Immuno-blot).\nTab. 3. Stadia boreliozy z Lyme, objawy, badania laboratoryjne\nStadium Objawy Badania laboratoryjne\nSkóra Narządy wewnętrzne\nWczesne miejscowe Rumień wędrujący (Erythema migrans) Brak Badanie serologiczne surowicy krwi;\nujemne w pierwszych tygodniach zakażenia;\npóźniej – IgM/IgG\n(Borrelial lymphocytoma) Brak Badanie serologiczne surowicy krwi;\nZalecane wykrycie krętków\n(hodowla, PCR) w wycinku skóry i badanie histologiczne\nWczesna rozsiana Rumień wędrujący mnogi (Multiple erythema migrans)\n(Multiple borrelial lymphocytoma) Grypopodobne: ból mięśni\ni stawów, gorączka, powiększone węzły chłonne Badanie serologiczne surowicy krwi;\n(hodowla, PCR) w wycinku skóry\nlimfocytarne zapalenie mózgu\nBadanie serologiczne surowicy\nkrwi i CNF1\nobecne IgM lub IgM/IgG\nZalecane wykrycie krętków (PCR)\nOstre okresowe zapalenie stawów (Acute intermittent Lyme arthritis) Badanie serologiczne surowicy krwi;\nIgM/IgG; zalecane wykrycie krętków\nw SF2 (hodowla, PCR)\nOstre zapalenie serca (Acute carditis) Badanie serologiczne surowicy krwi;\nw bioptacie serca (hodowla, PCR)\nPóźna Acrodermatitis chronica atrophicans:\nguzki włókniste (pseudo scleroderma)\nObwodowa neuropatia związana z ACA Przewlekłe zapalenie stawów Badanie serologiczne surowicy krwi;\nZalecane wykrycie krętków (hodowla, PCR) w wycinku zmienionej skóry\n1 CNS – płyn mózgowo-rdzeniowy\n2 SF – płyn stawowy\nStosując antygeny rekombinowane, istnieje pewność, że uzyskane reakcje dotyczą wyłącznie swoistych białek. Ponadto możliwe jest zastosowanie w jednym teście swoistych białek pochodzących z różnych genogatunków, a także swoistych peptydów będących fragmentami białek, które w całości wywołują reakcje krzyżowe, jak np. białko p41 i peptyd p41 int. Największą czułością charakteryzuje się Western-blot z antygenami B. afzelii (szczep PKo) i dlatego jest on zalecany w diagnostyce na terenie Europy. Przyjmuje się, że jeżeli antygenem jest szczep B. afzeli, to wynik testu Western-blot jest dodatni, jeżeli przeciwciała IgM reagują przynajmniej z jedną frakcją spośród: p41 (silna reakcja), p39, OspC, DbpA (Osp17). Wraz ze zmianą antygenu diagnostycznego zmieniają się również kryteria interpretacji (tabela 4). W każdym przypadku, jeżeli badanie jest wykonane w ciągu pierwszych czterech tygodni od początku choroby, bezwzględnie powinny być oznaczone przeciwciała obu klas.\nUzyskanie ujemnego wyniku badania serologicznego we wczesnej fazie zakażenia nie przesądza o rozpoznaniu. Zalecane jest powtórzenie badania z nową próbką surowicy po upływie czterech tygodni od wystąpienia pierwszych objawów choroby.\nZalecenia Ośrodka Referencyjnego ds. boreliozy z Lyme w Monachium wprowadzające dwuetapową diagnostykę są w pełni uzasadnione, należy je zawsze stosować jako zasadę i obowiązującą procedurę postępowania diagnostycznego. Przyjęto, zalecaną w całej Unii Europejskiej interpretację rezultatów testu Western-blot (badanie jakościowe), potwierdzają wynik dodatni lub graniczny oznaczenia stężenia przeciwciał metodą ELISA (badanie ilościowe) (rycina 4, tabela 4).\nRyc. 4. Wynik oznaczenia swoistości przeciwciał dla białek B. burgdorferi metodą immuno-blot w surowicach pacjentów podejrzanych o borreliozę z Lyme1\na – wzorzec\nb – surowica chorego reagująca z flageliną\ni białkiem Osp A\nc, d, e – surowice pacjentów z nieswoistymi reakcjami (przyczyny nieokreślone)\nf – surowica pacjenta z czynnikiem reumatoidalnym\nCałe dwustopniowe postępowanie diagnostyczne musi być wykonane z tej samej próbki surowicy. Stosowanie przez niektóre laboratoria badań serologicznych wyłącznie metodą Western-blot jest niewłaściwe i nie ma wartości diagnostycznej.\nTab. 4. Interpretacja wyników badania metodą Western-blot\nAntygen diagnostyczny Swoiste przeciwciała1 IgM Swoiste przeciwciała2 IgG Liczba frakcji3 reagujących\nz IgM i/lub IgG\nBorrelia afzeli p39, OspC, DbpA (p17)\nlub silna reakcja z antygenem p41 p83/100, p58, p43, p39, p30, OspC, p21, DbpA (p17), p14 1/2 frakcje\nRekombinanty genetyczne p39, OspC, p41 int., p17\nlub silna z antygenem OspC p83/100, p58, p39, OspC, p41 int., DbpA (p17) 2/2 francje\nPodstawą rozpoznania boreliozy z Lyme są objawy kliniczne. Badanie serologiczne jest jedynie ich potwierdzeniem. Wyniki dodatnie testów serologicznych bez symptomów klinicznych nie mogą być podstawą rozpoznania boreliozy z Lyme.\nJednak u chorych z obniżoną odpornością mogą zdarzyć się ujemne wyniki badań serologicznych. W związku z tym, jeżeli mimo ujemnego wyniku nadal klinicznie podejrzewane jest zaawansowane stadium boreliozy z Lyme, można zastosować inne, dodatkowe metody diagnostyczne, jak: PCR oraz hodowla krętków. Dla zwiększenia czułości badania prowadzi się najpierw hodowlę, a następnie po kilku dniach bada się płynną hodowlę metodą PCR . Jednak metoda ta nie może być podstawową techniką diagnostyczną z powodu zarówno różnej czułości w zależności od stadium choroby, jak i czynników zewnętrznych oraz warunków badania (tabela 5).\nTab. 5. Czułość testów PCR wykrywających DNA B. burgdorferi s.l. w materiale klinicznym\nMateriał Czułość % Uwagi\nBioptat skóry z EM 50–70 Pobrany z obrzeża EM\nPłyn mózgowo-rdzeniowy 10–30 50% przez pierwsze 2 tygodnie\nPłyn i chrząstka stawowa 50–70\nZgodnie z opinią ekspertów ds. diagnostyki laboratoryjnej boreliozy z Lyme i rekomendacjami Europejskiego Centrum Kontroli Chorób (European Center for Diseases Control) w Sztokholmie nie należy stosować nowych metod diagnostycznych, jak np. test transformacji blastycznej (LTT) czy oznaczanie stężenia przeciwciał w krążących kompleksach immunologicznych. Metody te nie mogą być stosowane w rutynowej diagnostyce boreliozy z Lyme, zanim nie zostaną dokładnie sprawdzone pod kątem swoistości i czułości, nie będą wystandaryzowane i poddane walidacji, a uzyskane wyniki opublikowane w międzynarodowych czasopismach fachowych. Dotyczy to także badania kleszcza usuniętego ze skóry pacjenta i poszukiwanie w nim DNA krętków Borrelia burgdorferi, którego nie można uznać za metodę diagnostyczną. Zakażony kleszcz nie zawsze zdąży zakazić człowieka przed usunięciem go ze skóry, jak również nie zawsze jest możliwe wykrycie w nim obecności DNA tych bakterii, ponieważ czułość tego badania nie została dotychczas określona. Wynik dodatni badania kleszcza nie świadczy o tym, że doszło do zakażenia, a ujemny nie wyklucza zakażenia .\nPrzebieg boreliozy z Lyme i objawy kliniczne u dzieci są podobne jak u osób dorosłych, chociaż symptomy mogą trwać krócej. Rozpoznanie ich może być jednak trudniejsze, ponieważ mogą przypominać inne choroby dziecięce (tabela 6).\nObjawy Antybiotyk Dawka/kg\n(KG dziennie) Czas podawania (dni)\nWczesne zmiany skórne – pojedynczy EM Doksycyklina4 4 mg (max. 200 mg) 2 dawki 10–14\nAmoksycylina 50 mg 3 dawki 14\nAksetyl cefuroksymu 30 mg 2 dawki 14 (10–21)\nAzytromycyna 20 mg 1.dnia,\n10 mg 2.–5 dnia 5\nWczesne zmiany skórne rozsiane – rumień mnogi, pseudochłoniak, objawy grypopodobne, Doksycyklina5 4 mg (max. 200 mg) 14–21\nAmoksycylina 50 mg 14–21\nAksetyl cefuroksymu 30 mg 14–21\nAzytromycyna 5–10 mg 5–10\nNeuroborelioza – meningitis, meningoradiculitis Ceftriakson6 50–75 mg 1 dawka 14 (10–30)\nCefotaksym7 150–200 mg 14 (10–30)\nDoksycyklina8 4 mg (max. 200 mg)\n2 dawki 21 (10–30)\nPenicylina G9 200 tys.–500 tys. IU\n6 dawek 14 (10–30)\nBorelioza stawowa Amoksycylina 50 mg 3 dawki 28\nDoksycyklina10 4 mg (max. 200 mg)\n2 dawki 28\nAksetyl cefuroksymu 30 mg 3 dawki 28\nLyme carditis Ceftriakson11 50–75 mg 1 dawka 14 (10–30)\nZanikowe zaplenie skóry ACA Penicylina G12 200 tys.–500 tys. IU\n6 dawek (c.d. doustnie) 14–21\nAksetyl cefotaksymu13 100 mg 2 dawki 28\nLeczenie rumienia wędrującego (EM), przy którym nie stwierdza się cech zajęcia układu nerwowego czy układu krążenia, polega na zastosowaniu jednego z następujących antybiotyków doustnych: amoksycyliny, aksetylu cefuroksymu i doksycykliny u dzieci powyżej 8 lat (leki z wyboru), a także azytromycyny lub penicyliny V. Skuteczny czas leczenia to 10–21 dni, a w przypadku azytromycyny 5 dni. Zalecane dawki dobowe to: 4 mg/kg doksycykliny (w dwóch dawkach podzielonych) lub 50 mg/kg amoksycyliny (w trzech dawkach), ewentualnie 30 mg/kg aksetylu cefuroksymu (w dwóch dawkach podzielonych). W przypadku stwierdzenia przeciwwskazań do stosowania doksycykliny, takich jak wiek do 8. r.ż., a także w przypadkach nietolerancji i przeciwwskazań do stosowania pozostałych antybiotyków z wyboru, można zastosować azytromycynę (20 mg/kg pierwszego dnia i 10 mg/kg przez kolejne 4 dni). Rozpoznanie ograniczonego limfocytarnego nacieczenia skóry (pseudochłoniak boreliozowy) wymaga przedłużenia antybiotykoterapii do 21–30 dni .\nRozsiana postać boreliozy z Lyme charakteryzuje się u poszczególnych chorych różnorodnością objawów klinicznych, czasem ich występowania oraz nasileniem, co wymaga doboru odpowiedniego leku. Duża liczba przypadków charakteryzuje się zajęciem układu kostno-stawowego. Najczęściej rozwija się stan zapalny stawów kolanowych, rzadziej skokowych, łokciowych, ramiennych i biodrowych. W przypadkach tych zalecane jest zastosowanie antybiotykoterapii doustnej w postaci amoksycyliny lub doksycykliny (w dawkach jak we wczesnej fazie) przez 14–30 dni. Gdy są przeciwwskazania do ich włączenia lub stwierdza się dodatkowo objawy kliniczne świadczące o zajęciu układu nerwowego, wskazane jest włączenie preparatów dożylnych w postaci ceftriaksonu (w pojedynczej dawce dobowej 50–75 mg/kg) lub cefotaksymu (150–200 mg/kg w trzech dawkach podzielonych) . Niekiedy borelioza stawowa przybiera formę przewlekłą, prowadzącą do nadżerek chrząstek i kości, przerostu maziówki i odkładania się włóknika. Przypuszcza się, że duży wpływ na przebieg zapalenia stawów w boreliozie z Lyme mają procesy autoimmunizacyjne. U niektórych chorych dochodzi bowiem do reakcji krzyżowych przeciwciał wytwarzanych dla białka OspA z epitopami białkowymi autoantygenu hLFA-1 gospodarza. Taki stan, w przypadku braku poprawy po zastosowanej prawidłowej antybiotykoterapii, wymaga podawania leków przeciwzapalnych: hydroksychlorochiny (która ma dodatkowo działanie krętkobójcze) lub sterydów w dawkach odpowiednich do nasilenia objawów.\nW przebiegu neuroboreliozy najczęściej dochodzi do limfocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zespołu Bannwartha, porażenia nerwów czaszkowych. Doustne antybiotyki zalecane są szczególnie u chorych z porażeniem nerwu twarzowego w przebiegu boreliozy z Lyme. Leczenie tej postaci obejmuje podawanie doksycykliny lub amoksycykliny w dawkach jak w boreliozie stawowej. Inne postaci neurologiczne wymagają antybiotykoterapii dożylnej. Zalecane są ceftriakson lub cefotaksym, w dawkach jak w boreliozie stawowej lub penicylina G (20 000–500 000 IU\nw sześciu podzielonych dawkach) [36, 37].\nLeczenie Lyme carditis ACA. U około 10% chorych na boreliozę z Lyme stwierdza się Lyme carditis z objawami w postaci zaburzeń przewodnictwa z występowaniem bloków przedsionkowo-komorowych. Leczenie przyczynowe w takich przypadkach obejmuje stosowanie antybiotykoterapii doustnej jak w fazie rumienia wędrującego lub dożylnie ceftriaksonem w dawce 50–75 mg/kg w jednej dawce dziennie, średnio przez 14 dni. W razie potrzeby można przedłużyć leczenie do 30 dni. W ten sam sposób prowadzi się leczenie przewlekłego zanikowego zapalenie skóry (acrodermatitis chronica atrophicans – ACA) charakterystycznego objawu późnej boreliozy .\nObecnie zmienia się pogląd na temat szkodliwości stosowania u dzieci doksycykliny. Z przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych badań wynika, że uszkodzenie zębów u dzieci występowało po kilku miesiącach stosowania tetracykliny dawnej klasy, która znacznie łatwiej łączyła się z wapniem niż nowsze postaci tego antybiotyku, jak np. doksycyklina. W związku z tym Amerykańska Akademia Pediatrii i CDC rekomendują doksycyklinę jako antybiotyk z wyboru w leczeniu dzieci w każdym wieku .\nKwestią sporną jest stosowanie pojedynczych dawek doksycykliny (200 mg), w ciągu 72 godzin po ukłuciu przez kleszcza, które mają zapobiec rozwojowi choroby . Wprawdzie wykazano jej skuteczność, jednak w obliczu narastającej antybiotykooporności oraz możliwości wystąpienia objawów niepożądanych, bardziej racjonalna wydaje się obserwacja chorego w okresie wylęgania zakażenia.\nOprócz antybiotykoterapii, ściśle ukierunkowanej na eradykację drobnoustroju, część chorych wymaga dalszego postępowania zwłaszcza w tzw. zespole po boreliozie z Lyme (ang. post Lyme syndrom). Dotyczy to osób z prawidłowym rozpoznaniem wczesnej lub późnej boreliozy z Lyme na podstawie objawów klinicznych i potwierdzonych laboratoryjnie, prawidłowo leczonych, u których wystąpił nawrót lub utrzymywanie się wcześniejszych objawów choroby. Objawy te to najczęściej bóle kostno-stawowe, zespół przewlekłego zmęczenia, bóle głowy. W tych przypadkach wskazana jest kontynuacja leczenia objawowego. Antybiotykoterapia, mimo odczuwania przez pacjenta subiektywnej poprawy, nie jest skuteczna w dalszym okresie, a co za tym idzie, nie jest wskazana.\nPowszechnie rodzaj Borrelia, chociaż obejmuje on bardzo dużą grupę krętków o znacznej różnorodności, kojarzy się przede wszystkim z boreliozą z Lyme. Nie powinno skracać się nazwy choroby do określenia „borelioza”, ponieważ istnieją inne, chorobotwórcze gatunki krętków rodzaju Borrelia, będące czynnikiem etiologicznym, np. boreliozy ptasiej, boreliozy bydlęcej lub coraz częściej wykrywanej u ludzi zarówno w Azji, Europie, jak i Ameryce Płn. boreliozy miyamotoi (Borrelia miyamotoi disease).\nRodzaj ten dzieli się na dwie duże grupy (rycina 1B). Do pierwszej z nich należą krętki wywołujące boreliozę z Lyme. Druga duża grupa krętków rodzaju Borrelia zawiera ponad 20 gatunków związanych z gorączkami powrotnymi, które przenoszone są głównie przez miękko okrywowe kleszcze, z wyjątkiem B. recurrentis przenoszonej przez wszy.\nGorączki powrotne występują przede wszystkim w strefie tropikalnej, w Afryce, Azji, Ameryce Środkowej, w krajach o niskich standardach higienicznych i statusie ekonomicznym. Zaliczane są one z jednej strony do nowych bądź nawracających chorób zagrażających człowiekowi (emerging, re-emerging diseases), z drugiej strony nadal należą do chorób zaniedbywanych (neglected diseases), które przyciągają niewielką uwagę badaczy i opinii publicznej w krajach rozwiniętych .\nKrętki Borrelia moiyamotoi wyizolowane z kleszczy Ixodes persulcatus w Japonii w 1994 roku występują w kleszczach i w gryzoniach w strefie umiarkowanej półkuli północnej. Zaliczane są do krętków grupy gorączek powrotnych przenoszonych przez kleszcze. Jednak ich podobieństwo do innych przedstawicieli grupy gorączek powrotnych jest niewielkie.\nW związku z tym zaproponowano utworzenie trzeciej grupy gorączek powrotnych przenoszonych przez kleszcze Ixodida (kleszcze właściwe). Do tej grupy zalicza się B. miyamotoi s.l., która przenoszona jest wyłącznie przez kleszcze Ixodes spp., jak również krętki B. theileri i B. lonestari, wywołujące zakażenia u zwierząt.\nKrętki Borrelia moiyamotoi wyizolowane z kleszczy Ixodes persulcatus w Japonii w 1994 roku występują w kleszczach i w gryzoniach w strefie umiarkowanej półkuli północnej. W Polsce wśród 599 kleszczy zbadanych na Dolnym Śląsku 12 (2%) było zakażonych krętkami B. miyamotoi. Wśród 12 zakażonych kleszczy w trzech występowały zakażenia mieszane z: B. afzelii, B. burgdorferi s. s. i B. garinii .\nDotychczas opisano jedynie kilkadziesiąt udokumentowanych przypadków zachorowań u ludzi. Zarówno w USA, jak i w Europie stwierdzono, że wywołują u ludzi boreliozę miyamotoi objawiającą się gorączką sięgająca 40°C, bólami i zawrotami głowy, dreszczami oraz bólami mięśni i stawów. U ponad 10% chorych występuje od dwóch do trzech epizodów gorączki z bólami i zawrotami głowy, dreszczami, poceniem się, wzmożonym pragnieniem oraz bólami mięśni i stawów. Mogą występować także mdłości, wymioty oraz zaburzenia funkcji nerek (skąpomocz, leukocyturia, erytrocyturia, komórki nabłonka w moczu). Przejściowo może wystąpić leukopenia i trombocytopenia oraz wzrost enzymów AST/ALT.\nU niektórych chorych stwierdza się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu oraz nerwów czaszkowych. Objawy te przypominają neuroboreliozę wywołaną przez krętki Borrelia burgdorferi s.l. .\nW Polsce pierwszy przypadek wykryto pod koniec 2016 roku. Był to pacjent hospitalizowany z powodu zaburzeń widzenia, u którego rozpoznano pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego i zmiany demielinizacyjne w mózgu (T. Chmielewski i wsp. publikacja przygotowana do druku).\nDotychczas, brak jest ogólnie dostępnych testów serologicznych. Podstawą rozpoznania są badania molekularne, tj. różne rodzaje PCR.\nW publikacji zamieszczono zdjęcia, które udostępniła ze swojej kolekcji Pani dr n. med. Ewa Duszczyk.\nOwsica u dzieci (enterobioza, enterobiosis)


Złoty Różokrzyż » Medytacja Gnostyczna – „Czas i wieczność”\nMedytacja Gnostyczna – „Czas i wieczność”\n„Odrzuć zasłony nocy, powstań. Patrz dokładnie w księgę natury, w ciszy i spokoju. Zrób miejsce dla intuicji serca. Użyj swojego myślenia i inteligencji, by żyć zgodnie z intuicją. Nie zagłuszaj wewnętrznego głosu…”


Łódzkie: sześć osób, w tym zespół pogotowia, zatruło się tlenkiem węgla - Po godzinach\nŁódzkie: sześć osób, w tym zespół pogotowia, zatruło się tlenkiem węgla\nAutor: PAP/Rynek Zdrowia 20 lutego 2011 12:58\nSześć osób trafiło do Kutnowskiego Szpitala Samorządowego Sp. z o.o. w Kutnie (Łódzkie) z objawami zatrucia tlenkiem węgla. Wśród poszkodowanych jest kobieta i dwójka jej dzieci oraz zespół pogotowia ratunkowego, który przyjechał udzielić im pomocy.\n– Na miejscu najpierw pojawiło się pogotowie ratunkowe, do którego wpłynęło zgłoszenie o zasłabnięciu kobiety. Później przyjechały również nasze jednostki. Okazało się, że powodem zasłabnięcia był najprawdopodobniej tlenek węgla, a zatruciu uległo w sumie sześć osób: kobieta i dwójka jej dzieci oraz lekarz pogotowia i dwóch ratowników medycznych – poinformował 20 lutego PAP dyżurny straży pożarnej w Kutnie.\nZe wstępnych ustaleń wynika, że tlenek węgla ulatniał się prawdopodobnie z pieca grzewczego na gaz ziemny. Nie wiadomo jednak, czy przyczyną była wada urządzenia, czy też nieprawidłowa obsługa.


Waldemar Malicki i filharmonia dowcipu - Spektakl, przedstawienie - Teatr Muzyczny im. Danuty Baduszkowej , Gdynia - Opis, Recenzje, Obsada, Bilety\nAktualnie nie posiadamy informacji o biletach na Waldemar Malicki i filharmonia dowcipu.\nNie posiadamy informacji o tym kiedy i gdzie grają w teatrach sepektakl Waldemar Malicki i filharmonia dowcipu (Teatr Muzyczny im. Danuty Baduszkowej , Gdynia).\nAktualnie nie posiadamy zdjęć ze spektaklu Waldemar Malicki i filharmonia dowcipu (Teatr Muzyczny im. Danuty Baduszkowej , Gdynia).\nAktualnie nie posiadamy informacji o twórcach i obsadzie spektaklu Waldemar Malicki i filharmonia dowcipu (Teatr Muzyczny im. Danuty Baduszkowej , Gdynia).\nAktualnie nie posiadamy recenzji oraz wiadomości związanych ze spektaklem Waldemar Malicki i filharmonia dowcipu (Teatr Muzyczny im. Danuty Baduszkowej , Gdynia).\nKomentarze, oceny i opinie użytkowników do spektaklu Waldemar Malicki i filharmonia dowcipu (Teatr Muzyczny im. Danuty Baduszkowej , Gdynia).\n"Don Giovanni" - premiera w Operze Bałtyckiej Sopot\nMikołaj Zalasiński jest jedyny w swoim rodzaju, takiego Don Giovanniego jeszcze nie było - zapowiada Marek Weiss-Grzesiński, reżyser spektaklu „Don Giovanni", którego premiera odbędzie się 13. kwietnia.


Przewodnik - Obrączki\nCo symbolizuje obrączka?\nDlaczego to właśnie obrączka jest symbolem miłości do końca życia? Kształt okręgu oznacza nieskończoność i wieczność. Krążek z jednolitego stopu, bez łączenia odgraniczającego początek i koniec, wyraża jedność, jaką od chwili ślubu stają się małżonkowie.\nWsunięcie obrączek na palce jest kulminacyjnym momentem ceremonii ślubu. O rozpoczęciu wspólnej drogi świadczy teraz już nie tylko publiczna przysięga, ale i widoczny dla wszystkich znak.\nCo poza klasyczną obrączką?\nObrączka to symbol, ale także biżuteria, która na zawsze będzie ozdabiać wasze dłonie. Nawet drobny detal nada obrączkom indywidualnego charakteru. A czy wasz związek nie zasługuje na wyjątkowe ukoronowanie?\nRozpocznijcie od zabawy kształtem: obrączka może być płaska i szeroka lub z wyprofilowanymi krawędziami. Przez środek może przebiegać frez lub matowa powłoka, a na damskiej obrączce zamigotać brylant. Czy materiał musi Was ograniczać? Bynajmniej. Niezwykle efektowne jest także łączenie złota żółtego z białym lub ze srebrem. Miłośnicy kruszcu w chłodnej barwie nie zawiodą się ilością wariantów.\nNa której ręce nosić obrączkę?\nTradycyjnie w naszym kraju zakłada się obrączkę na palec serdeczny prawej dłoni, a po obrączce na lewej ręce można rozpoznać wdowców. Jednak małżeństwa wielu narodowości noszą obrączki właśnie po tej stronie.\nCo wygrawerować na obrączce?\nJedyny ograniczeniem dla Waszych pomysłów jest długość tekstu. Data i imiona czy krótkie sentencje do około 40 znaków nie powinny stanowić problemu i najczęściej zmieszczą się na obręczy. Jeśli chcecie wygrawerować dłuższe zdanie, dobrym rozwiązaniem jest podzielenie go na dwie obrączki.\nPIERŚCIONKI ZARĘCZYNOWE OBRĄCZKI PIERŚCIONKI ZAWIESZKI DOBÓR KOLCZYKÓW\nZadzwoń, doradzimy! PONIEDZIAŁEK - PIĄTEK: 9:00 - 19:00\nNapisz, doradzimy! sklep@michelson.pl\nWyślij wiadomość Przez messanger\nCzytaj więcej opinii ›\nTanie Pierścionki Zaręczynowe\n© 2022 Michelson LTD


Co mnie łączy z "Dziewczyną z pociągu"? | My Formido Na co warto zwrócić uwagę czytając Dziewczynę z pociągu? – My Formido\nNa co warto zwrócić uwagę czytając Dziewczynę z pociągu?\n24 października, 2016 - Moje subiektywne recenzje\nDlaczego Dziewczyna z pociągu ma tak wiele wspólnego ze światem rzeczywistym? Dlaczego przedstawione tak relacje damsko-męskie są tak bardzo prawdziwe? Co czyni ją tak autentyczną historią. Zebrałam poniżej kilka myśli, które nasunęły mi się po przeczytaniu książki. Swoje tezy starałam się poprzeć cytatami :-). Poniżej przedstawiam dowody na to, że książka przez swoją autentyczność jest bardzo fajna. Powody? Przekonaj się sam.\nRachel (główna bohaterka) dojeżdża (jak większość ludzi) do pracy pociągiem, ale tego chyba nie muszę udowadniać, bo sama nazwa książki na to wskazuje. 🙂\nDziewczyna z pociągu nie jest uosobieniem piękna, tylko zwykłą przeciętną dziewczyną (może nawet niezbyt ładną), o czym świadczą liczne opisy.\nKobiety nigdy do końca nie wiedzą, czego tak naprawdę chcą.\n„Co mi dolega? Dlaczego kiedy jest w domu, tak bardzo chcę być sama, a kiedy wyjeżdża, nie mogę tego znieść?„\n4. Kobieta zawsze znajdzie wytłumaczenie, że to co robi jest słuszne.\n„Jeśli ona zamierza kłamać, to ja będę go sprawdzała. To chyba uczciwe, prawda? Należy mi się trochę uczciwości.”\n5. Mężczyźni często wychodzą na piwo…\n„Żonie mówił, że ma spotkanie z klientem albo jest na piwie z kumplami.”\n6. Facetom się wydaje, że są nieomylni.\n„-Umiem dobrze kłamać – powiedział kiedyś z uśmiechem. – Nawet jeśli wpadnę, to jutro nie będzie tego pamiętała, taka już jest.”\n7. Kobiety, gdy podejrzewają o zdradę, zaczynają sprawdzać swoich wybranków 🙂\n„Tak więc hasło. Próbuję różnych kombinacji[…] W sumie dobrze się bawię, to jak rozwiązywanie krzyżówki.”\n8. Alkohol działa tak samo w obydwu przypadkach :-), chociaż w tym przypadku bardziej szkodzi płci pięknej 😉\n„Później doszłam do wniosku, że kiedy budzisz się w takim stanie, nie musisz o nic pytać, wystarczy, że przeprosisz: jest ci przykro, że coś zrobiłaś, że taka jesteś, ale już nigdy przenigdy się tak nie zachowasz.\n9. Kobietom ciężko zapomnieć o byłych związkach swojego faceta.\n„Znowu się pokłóciliśmy. Oczywiście o Rachel.„\n10. Gdy kobietom się coś nie spodoba, niby wszystko jest ok, ale gdzieś w środku, coś nie daje im spokoju. 😉\n„Awantura wisiała w powietrzu. Zadręczałam się tą karteczką, tym, że mnie okłamał, że niby rozmawiał z nią tylko przez telefon. Wmawiam sobie, że to zupełna głupota, jednak nie mogę oprzeć się wrażeniu, że coś między nimi jest.”\n11. Ciągle po głowie krążą nam (kobietom) te same pytania.\n„[…] Jak on mógł? Po tym wszystkim co mu zrobiła, co zrobiła nam? Jak mógł choćby pomyśleć o powrocie? „\n12. Mamy o sobie wysokie mniemanie. 🙂\n„Bo gdybyśmy stanęły obok siebie i gdyby na nas spojrzeć, czy znalazłby się na świecie chociaż jeden mężczyzna, który wybrałby ją?”\n13. Jesteśmy twarde, ale w sytuacjach załamania nerwowego lub po kłótni, czekamy, aż mężczyzna przyjdzie i nas przytuli „mimo wszystko”, a on… wtedy zabiera się i wychodzi.\n„To idiotyczne, ale rozpłakałam się i uciekłam na górę do łazienki. Czekałam, aż przyjdzie, aż mnie utuli i pocałuje na zgodę, tak jak zwykle, ale mnie więcej po półgodzinie krzyknął: – Idę na siłownię, wracam za dwie godziny.”\n14. Płeć piękna często załatwia sprawy w następujący sposób: gdy nie da się po prośbie, to trzeba po groźbie 🙂\n„Dzwoniłam, dzwoniłam, dzwoniłam, a on mnie ignorował, nie odpowiadał nawet na moje groźby, że przyjdę do niego do domu i porozmawiam z jego żoną. Ale teraz mnie posłucha.”\n15. Gdy kobieta jest już gotowa na poważny związek, to wtedy mężczyzna przestaje mieć na to ochotę.\n„Nie pamiętam, kiedy pierwszy raz pomyślałam, że to może być coś więcej, że możemy więcej z tego mieć, że do siebie pasujemy. Ale kiedy tak pomyślałam, zaczął się ode mnie odsuwać. Przestał pisać smsy, odbierać telefony […].”\n16. Mężczyźni często czują się odpowiedzialni za swoje czyny :-), ale jednak nie zawsze.\n„[…] nie interesuje mnie jej dziecko, nie mam z tym nic wspólnego.”\n17. Bo nawet kot ją czyta 😛\nTagi: co mnie laczy z dziewczyna z pociągu, dziewczyna z pociągu