Korzystne i niekorzystne działania leków - ppt pobierz\nKorzystne i niekorzystne działania leków\nOpublikowałWisia Dubiński Został zmieniony 3 lata temu\nPrezentacja na temat: "Korzystne i niekorzystne działania leków"— Zapis prezentacji:\n1 Korzystne i niekorzystne działania leków\nProf. UM dr hab. Przemysław Mikołajczak Katedra i Zakład Farmakologii Uniwersytet Medyczny im. K.Marcinkowskiego w Poznaniu\n2 INTERAKCJE LEKÓW Przyczyny występowania interakcji leków:\npolipragmazja - pojęcie to dotyczy stosowania równoczesnego kilku leków. Leczenie kilkoma lekami jednocześnie zwiększa możliwość wystąpienia efektów niekorzystnych, dlatego powinno się unikać polipragmazji. Główny wyjątek stanowi leczenie: choroby nowotworowej, nadciśnienia, AIDS gruźlicy gdzie stosuje się kilka leków jednocześnie (o tym samym profilu terapeutycznym a różnych objawach ubocznych by zmniejszyć ich działanie niepożądane np. hepatotoksyczne, nefrotoksyczne tzw. polipragmazja celowana.\n3 bezpieczeństwo skuteczność terapii\nINTERAKCJE bezpieczeństwo skuteczność terapii Nemeroff et al. 2007\n4 Korzystny skutek interakcji\nPotencjalizacja Korzystny skutek interakcji Stosowanie łączne 2 leków w depresjach opornych na leczenie monoterapeutyczne. Stosowanie leków: wzajemnie uzupełniających się o działaniu przeciwdepresyjnym o odrębnych mechanizmach, stosowanie lek.ów z których mechanizm jednego wzmaga mechanizm działania drugiego na podobnej drodze. P\n5 Przykłady potencjalizacji i ich mechanizm\npołączenie SI-5-HT z TLPD o przeważającym mechanizmie adrenergicznym np. dezimipraminą, SI-5-HT z RIMA - wzrost transmisji serotoninergicznej, co daje pożądany efekt kliniczny - jednakże ryzyko  tzw. zespołu serotoninowego\n6 Przykłady potencjalizacji i ich mechanizm\nTLPD (szczególnie klomipramina) , SI-5-HT (fluoksetyna, sertralina), IMAO, wenlafaksyna w połączeniu z Litem - mechanizm niejasny, prawdopodobnie wzmożenie transmisji serotoninergicznej z wpływem na mech. wewnątrzkomórkowe (cykl fosfatydyloinozytolu). Generalnie bezpieczne - z fluoksetyną ostrożnie: 1.  ryzyka zespołu serotoninowego 2. Nasilenie toksyczności Litu:  jego poziomu, obniżenie progu drgrawkowego, wzrost temp. ciała, zaburzenie ukł. bodźcoprzewodzącego\n7 Gdy zapewnia się, że jakiś lek jest wolny od działań niepożądanych,\npojawia się uzasadnione podejrzenie, że pozbawiony jest także działania podstawowego Wg Kurzes Lehrbuch der Pharmacologie – G. Kuschinsky\n8 Działania niepożądane leków plasują się w pierwszej dziesiątce klasyfikacji przyczyn zgonów.\nOkoło proc. hospitalizacji jest spowodowanych niepożądanymi skutkami farmakoterapii. Równocześnie z badań farmakoepidemiologicznych wynika, że w praktyce klinicznej można uniknąć do 40 proc. obserwowanych polekowych działań niepożądanych. Aż 50 proc. leków wycofywanych z powodu działań niepożądanych było obecnych w aptekach przez 5 lat. Woroń 2015\n9 Leki należą do substancji biologicznie czynnych, a ich działanie opiera się na zjawisku wzajemnego oddziaływania między związkami chemicznymi a układami biologicznymi w organizmie żywym. Działanie leku nie jest ograniczone wyłącznie do przywracania stanu równowagi, usuwania choroby i przywracania zdrowia. Końcowy efekt działania leku jest wynikiem wielu, na ogół bardzo złożonych procesów, jakie wywołuje w organizmie zawarta w nim substancja oraz procesów, jakim podlega ona w ustroju.\n10 Końcowy efekt związany z podawaniem leków zależy od wielu czynników, z których nie wszystkie poddają się kontroli. Zdecydowana większość leków wykazuje działanie zarówno u chorych, jak i u zdrowych osób, a jedynie w nielicznych przypadkach możliwe jest usunięcie przez lek stanu chorobowego bez jednoczesnego wpływu na inne funkcje organizmu. Tłumaczy to dlaczego, obok pożądanego efektu terapeutycznego, lek może powodować również działania szkodliwe.\n11 Zgodnie z definicją część z nich nazwiemy działaniami niepożądanymi rozwijającymi się w przebiegu prawidłowo prowadzonej terapii, inne zaś będą powikłaniami jatrogennymi wynikającymi ze świadomego lub też nieświadomego nieprawidłowego stosowania leków. Mimo iż w języku potocznym termin "działania niezamierzone" (nazywane popularnie działaniami ubocznymi) prawie zawsze opisuje działania szkodliwe, to należy pamiętać, że mogą one mieć zarówno negatywny, jak i pozytywny wpływ na organizm.\n12 Dla przykładu przewlekle stosowane leki moczopędne pozwalają pozbyć się obrzęków, ale także obniżają ciśnienie tętnicze. Beta-adrenolityki oprócz obniżenia ciśnienia tętniczego wykazują również działanie antyarytmiczne. Wspomniane działania niezamierzone u jednych chorych mogą być jak najbardziej pożądane lub choćby obojętne, jednak u innych będą powodować poważne problemy związane z hipotonią lub zaburzeniami rytmu serca (działania niepożądane). Podobnie antyproliferacyjne działanie glikokortykosteroidów jest pożądane u chorych z łuszczycą, natomiast niepożądane u chorych z wypryskiem endogennym.\n13 Działania niepożądane występują zatem obok oczekiwanego efektu (niepożądane działania niezamierzone), ale także mogą być wynikiem zamierzonego działania leku lecz o niewłaściwym nasileniu. Wynikające z podstawowego efektu działania leków przeciwcukrzycowych, ale nadmierne obniżenie stężenia glukozy w surowicy może być przyczyną objawów hipoglikemii, a nawet omdleń i będących ich następstwem upadków, urazów i złamań.\n15 Przyczyny szkodliwych działań leków\nKażde niepożądane działanie leku jest pochodną jego działania oraz indywidualne reakcji organizmu pacjenta. Działania niepożądane mogą być reakcjami odmiennym ilościowo (zbyt silne działanie leku) lub jakościowo (działanie inne od zamierzonego) od działania terapeutycznego. Każda z wymienionych kategorii ma swoją specyfikę, jednak różnice między nimi niekiedy nie są ostre. Nałożenie się kilku przyczyn prowadzących do niepożądanych następstw działania leku nie jest wcale rzadkie.\n16 Przyczyny szkodliwych działań leków\nmożna podzielić na 4 podstawowe grupy: zależne od leku (działania niepożądane); związane z organizmem pacjenta (zmieniona ilościowo lub jakościowo reakcja organizmu pacjenta na lek podany w prawidłowej dawce i w prawidłowy sposób) zależne od błędów ordynacji, w tym błąd lekarski i błąd medyczny; będące wynikiem nieprzestrzegania zasad stosowania leku przez pacjenta.\n17 Wszystkie one składają się na całkowitą liczbę niekorzystnych efektów związanych ze stosowaniem leków. Według różnych źródeł mogą one występować nawet u 10-20% chorych przyjmujących leki. Znajomość przyczyn występowania działań niepożądanych może pomóc w planowaniu działań mających na celu ich wyeliminowanie lub zmniejszenie częstości.\n18 Jatrogenne dolegliwości, schorzenia - med\nJatrogenne dolegliwości, schorzenia - med. choroby wywołane przez autosugestię pacjenta na skutek (źle zrozumiałych a. nieopatrznych) słów a. działań lekarza w czasie badania lub przez uboczne działanie leków. Najsłynniejszą chorobą jatrogenną jest wrodzony brak kończyn (łac. phocomelia 'focze kończyny') u dzieci matek, które we wczesnym stadium ciąży zażywały thalidomid, środek uspokajający i przeciwwymiotny, który okazał się jednak teratogenny (powodujący zniekształcenia).\n19 Działania niepożądane zależne od leku\nDziałania niepożądane zależne od leku wynikają bezpośrednio lub pośrednio z faktu, iż produkt leczniczy jest: substancją egzogenną, jego działanie rzadko kiedy jest ograniczone do jednego typu receptorów lub jednego punktu uchwytu, dawkowanie zazwyczaj nie jest na tyle precyzyjne, by wywołać wyłącznie optymalny efekt terapeutyczny. Oddziałując na nasz organizm, leki mogą powodować również wiele niezamierzonych efektów. Ryzyko działań niepożądanych jest do przyjęcia, gdy przy prawidłowym stosowaniu leku działania niepożądane o ciężkim przebiegu występują rzadko.\n20 Działania niepożądane zależne od leku\nAkceptujemy je również gdy dotyczą większej populacji, ale wyłącznie wtedy, gdy są one łagodne i niezbyt nasilone. Ryzyko związane z występowaniem działań niepożądanych zawsze powinno być porównane do oczekiwanego efektu terapeutycznego oraz ryzyka następstw choroby, w której lek jest stosowany. Większość z nas akceptuje nudności czy wymioty oraz utratę włosów związaną z leczeniem przeciwnowotworowym, bądź też ryzyko krwotocznego udaru mózgu podczas stosowania trombolityków w zawale mięśnia sercowego. Jednak te same objawy byłyby nie do przyjęcia, gdyby powodował je lek stosowany np. w łagodzeniu objawów zwykłego przeziębienia.\n21 Pozwala to zrozumieć, dlaczego,\nmimo ewidentnych działań niepożądanych, wiele leków wciąż znajduje się w lecznictwie, inne zaś usuwane są z rynku, gdy pojawiają się doniesienia o nowych, niekorzystnych efektach ich stosowania.\n22 Typy działań niepożądanych zależnych od leku\nKlasyczny podział wyróżnia następujące szkodliwe działania: a) nadmiemy efekt terapeutyczny -działania niepożądane wywołane zbyt silnym działaniem leku; b) działania niepożądane związane z farmakodynamiką leku - zbyt mała selektywność leku, działanie na receptory zlokalizowane w innych narządach lub występowania innych mechanizmów działania. Trwaja tak długo, jak długo trwa kontakt leku z receptorem lub jego obecność w płynach ustrojowych; c) działania toksyczne - wynikające z uszkodzenia narządów i utrzymujące się powyeliminowaniu leku z organizmu; d) alergie na lek; e) idiosynkrazje -zazwyczaj nieprzewidywalne reakcje powstające w wyniku pierwszego kontaktu z lekiem, u podłoża których najczęściej leżą defekty genetyczne.\n23 (oznaczone literami alfabetu od A do F).\nObecnie działania niepożądane najczęściej dzieli się na 6 podstawowych grup (oznaczone literami alfabetu od A do F). A (augmented) - zależne od dawki B (bizarre) - niezależne od dawki (reakcje alergiczne i pseudo alergiczne) C (chronic use) - zależne od długotrwałego stosowania D (delayed) - opóźnione w czasie, np. kancerogenne lub teratogenne E (end of use ) - wywołane odstawieniem leku F (failure of therapy) - brak skuteczności terapii.\n24 Działania niepożądane typu A\n25 Często posługujemy się w tym przypadku pojęciem rozpiętości terapeutycznej, czyli zakresu stężeń między minimalnym stężeniem efektywnym a maksymalnym stężeniem tolerowanym, które nie powoduje jeszcze zatrucia, czyli gwałtownej eskalacji powikłań wynikających ze stosowania leku.\n27 Szczególnymi przypadkami działań niepożądanych zależnych od dawki są objawy toksycznego działania leków w przypadku: 1. ich ostrego przedawkowania (przedawkowanie bezwzględne omyłkowe lub rozmyślne, np. w celach samobójczych) 2. działania niepożądane wtórne.\n28 Pierwsze (ostre zatrucia) są domeną toksykologii i nie zawsze wiążą się z podstawowym mechanizmem działania, jak np. toksyczne uszkodzenie wątroby po przedawkowaniu paracetamolu. Czasami prowadzą do nieodwracalnego uszkodzenia narządów i utrzymują się po wyeliminowaniu leku z organizmu (np. kwas etakrynowy) .\n29 Wtórne działania niepożądane wynikają z działania leku, ale niekoniecznie z jego przedawkowania.\nIch przykładem jest odczyn Herxheimera, będący następstwem gwałtownego uwolnienia dużej ilości endotoksyn w wyniku rozpadu bakterii po podaniu leków bakteriobójczych lub zakażenie Clostridium difficile w następstwie zaburzeń fizjologicznej flory bakteryjnej, wywołanych stosowaniem leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania.\n30 Problemem należącym do kategorii działań niepożądanych zależnych od dawki może być nasilona reakcja organizmu, pojawiająca się jedynie przy przyjmowaniu początkowych dawek (tzw. "efekt pierwszej dawki"), która ze względu na szybko rozwijającą się tolerancję zmniejsza się w trakcie trwania terapii, jak np. w przypadku bólów głowy podczas leczenia organicznymi azotanami hipotonii podczas leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny.\n31 Działania niepożądane typu A są najlepiej poznane, gdyż w przeważającej większości przypadków można je zwykle zaobserwować już w trakcie badań klinicznych, prowadzonych w celu zebrania danych niezbędnych do rejestracji leku. Charakterystyka produktu leczniczego (ChPL) i ulotka dla pacjenta zawierają właśnie w większości opis działań niepożądanych typu A (choć się do nich nie ograniczają). Pewną niewiadomą pozostają jedynie działania toksyczne związane z przedawkowaniem leku. Obserwacje tego typu działań mogą pojawiać się jedynie jako kliniczne opisy przypadków, gdyż ze względów etycznych tego typu efektów nie można ocenić np. w prospektywnym badaniu klinicznym.\n32 Działania niepożądane typu B\n33 Działania niepożądane typu B są to w większości nieprzewidywalne, niepożądane reakcje polekowe występujące u predysponowanych osób, w których patogenezie zazwyczaj bierze udział układ odpornościowy. Zwykle występują one u osób uczulonych na leki lub inne substancje chemiczne i prowadzą do zmienionej jakościowo reakcji na podany lek. Najczęściej powodują je antybiotyki, sulfonamidy, leki zwiotczające mięśnie szkieletowe, leki przeciwpadaczkowe, enzymy, hormony, szczepionki. Podłoże immunologiczne ma 6-10% spośród wszystkich działań niepożądanych leków.\n34 Gdy do niepożądanej reakcji dochodzi na drodze nieimmunologicznej, a obraz kliniczny przypomina reakcje alergiczne, mówimy o nadwrażliwości niealergicznej, tzw. pseudoalergii. Są to reakcje nietolerancji, nadwrażliwości lub idiosynkrazji, stanowiące do 90% wszystkich działań niepożądanych typu B. Często powstają już w wyniku pierwszego kontaktu z lekiem, gdy nie było możliwości powstania przeciwciał skierowanych przeciw niemu. Ich przyczyną z reguły jest defekt genetyczny, w wyniku którego nawet minimalne dawki leku powodują poważne zaburzenia czynności organimu. Najczęściej wywołują je niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), radiologiczne środki kontrastowe, mannitol, opioidy i leki miejscowo znieczulające.\n35 Typowe cechy reakcji alergicznej na leki:\npojawiają się u predysponowanych osób; są powodowane również przez ekspozycję na minimalne ilości leku i dlatego określa się je jako niezależne od podanej dawki produktu leczniczego; mają charakterystyczne objawy kliniczne (podział reakcji alergicznych wg Gella i Coombsa); są poprzedzone ekspozycją na lek zawierający tę samą lub zbliżoną pod względem chemicznym substancję leczniczą; ustępują po odstawieniu leku; towarzyszy im obecność eozynofilii we krwi i tkankach.\n36 Uczulenie na lek Tylko nieliczne leki mają masę cząsteczkową dostatecznie dużą np. białka egzogenne, aby działać jako antygeny. Większość leków jest o małej masie cząsteczkowej, dlatego są one nietypowymi antygenami czyli haptenami, które dopiero po połączeniu się z endogennymi, wielocząsteczkowymi substancjami organizmu, głównie białkami, stają się antygenami odpowiedzialnymi za odczyn uczuleniowy. Podczas początkowego zetknięcia z lekiem układ immunologiczny ulga uwrażliwieniu. Swoiste antygenowo limfocyty typu T i B, tworzące przeciwciała (immunoglobuliny np. IgE, IgG), ulegają proliferacji w tkance limfatycznej i niektóre z nich pozostają jako tzw. komórki pamięci immunologicznej. Podczas powtórnego zetknięcia się z haptenem, przeciwciała są już obecne i pojawia się odczyn immunologiczny czyli reakcja alergiczna. Rodzaj reakcji alergicznej zależy często od właściwości haptenu (leku).\n37 Wyróżnia się 4 typy reakcji alergicznych:\nPodział reakcji alergicznych wg Gell’a i Coombs’a Uczulenie na lek Wyróżnia się 4 typy reakcji alergicznych: typ I - reakcja anafilaktyczna. typ II - cytotoksyczny i cytolityczny. typ III - reakcja wywołana przez kompleks immunologiczny, krążący we krwi lub płynie tkankowym (choroba posurowicza, odczyn Arthusa). typ IV - związany z nadwrażliwością na poziomie komórkowym.\n38 Uczulenie na lek typ I - reakcja anafilaktyczna.\nReakcja ta wynika z tego, iż swoiste dla leku przeciwciała IgE łączą się z komórką tuczną, co powoduje uwolnienie histaminy i innych mediatorów odczynu alergicznego. Wstrząs alergiczny ma często przebieg gwałtowny, który objawia się obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi, skurczem oskrzeli, obrzękiem krtani (napad dychawicy ostrzelowej), może stanowić zagrożenie życia.\n39 Według badań przeprowadzonych w latach 1992-98 w Wielkiej Brytanii,\nleki były przyczyną 39% zgonów w przebiegu wstrząsu anafilaktycznego. Najczęściej reakcje nadwrażliwości powodują leki przeciwbakteryjne. Częstość występowania objawów nadwrażliwości uwarunkowanych immunologicznie ocenia się na: około 5% u leczonych penicylinami 1,9% u leczonych cefalosporynami. U około 3-10% leczonych miejscowo aminoglikozydami występuje uczulenie kontaktowe.\n40 Uczulenie na lek typ II - cytotoksyczny i cytolityczny.\nW reakcji cytotoksycznej tworzy się kompleks lek-przeciwciało IgG, który osiadając na ścianie komórkowej np. krwinek pobudza procesy zapalne i niszczy je, co manifestuje się niedokrwistością hemolityczną, agranolucytozą lub trombocytopenią. Polekową niedokrwistość hemolityczną mogą wywołać np. penicyliny, cefalosporyny, sulfonamidy; granulocytopenię albo agranulocytozę np. pochodne tiouracylu, sulfanamidy przeciwcukrzycowe, trombocytopenię np. związki tiazydowe, sulfonamidy, ryfampicyna.\n41 Uczulenie na lek typ III - reakcja wywołana przez kompleks immunologiczny, krążący we krwi lub płynie tkankowym (choroba posurowicza, odczyn Arthusa). Jest ona uogólnionym odczynem alergicznym, wywołanym kompleksem lek-przeciwciało IgG, które odkładając się w cianie naczynia aktywizuje procesy zapalne. Objawy choroby występują zwykle po 7 dniach od podania antygenu i charakteryzują się wysoką gorączką, powiększeniem węzłów chłonnych, pokrzywką i obrzękami. Choroba posurowicza może być wywołana obcogatunkowymi surowicami (szczepionki), ale też niektórymi lekami np. penicylinami, sulfonamidami.\n42 Uczulenie na lek typ IV - związany z nadwrażliwością na poziomie komórkowym. Do tego typu reakcji uczuleniowej zaliczamy polekowe, uczuleniowe odczyny skórne w postaci wyprysku kontaktowego (typ reakcji późnej). Mogą one wystąpić w wyniku działania skojarzonego substancji leczniczych tj. sulfonamidów, kwasu acetylosalicylowego i promieni słonecznych. W tym przypadku lek jest wiązany na powierzchni limfocytów T, a te z kolei uwalniając cząstki sygnałowe (limfokiny) aktywują makrofagi i powodują rozwój odczynu zapalnego skóry.\n43 Pod względem czasu wystąpienia niepożądanej reakcji na lek działania typu A (dawko-zależne) i B (alergiczne) zwykło się określać jako ostre, podostre oraz utajone.\n44 Działania niepożądane typu B nie mające podłoża immunologiczego są nieprzewidywalne, nie zależą od wielkości podanej dawki, występują rzadko lub bardzo rzadko (< 1/ pacjentów), często mają dziwaczny lub paradoksalny przebieg i niestety wiążą się z dużą śmiertelnością. Działania tego typu są bardzo rzadko zgłaszane w badaniach klinicznych, gdyż nawet w największych próbach wyjątkowo uczestniczy grupa pacjentów przekraczająca 10 tysięcy uczestników. Często o działaniach niepożądanych tego typu wiadomo dopiero po wprowadzeniu leku do obrotu, gdy jest stosowany przez miliony pacjentów. W zdecydowanej większości przypadków są one odpowiedzialne za wycofanie leków z lecznictwa, gdyż po odkryciu nowych, nieznanych działań niepożądanych klasyfikowanych jako ciężkie, ocena współczynnika korzyść-ryzyko zwykle ulega radykalnej zmianie.\n45 Częstość działań niepożądanych\n46 Działania niepożądane typu C\nPojawiają się w przypadkach przewlekłego stosowania leków, które skądinąd mogą nie powodować innych poważniejszych działań niepożądanych lub mają szeroki wskaźnik terapeutyczny. Przykładem może być: lipodystrofia podskórnej tkanki tłuszczowej w miejscu podawania insuliny osteoporoza związana z długotrwałym stosowaniem glikokortykosteroidów. Do tej kategorii działań niepożądanych zwykle należą również przypadki tzw. chorób polekowych, które nie ustępują po odstawieniu leku, jak np. niewydolność nerek po lekach immunosupresyjnych, nerka analgetyczna po lekach przeciwbólowych, dyskinezy późne po stosowaniu neuroleptyków.\n47 Również do grupy typu C zazwyczaj klasyfikowane są przypadki uzależnień, mimo iż niekiedy do rozwinięcia się uzależnienia wystarcza przyjęcie zaledwie kilku dawek substancji psychoaktywnej bez konieczności ich przewlekłego stosowania.\n48 Działania niepożądane typu D\nSą to opóźnione w czasie, niezamierzone, szkodliwe działania leku, które mogą się pojawić nawet kilka miesięcy lub lat po zaprzestaniu jego stosowania. Typowym przykładem może być kancerogenne działanie skoniugowanych estrogenów, które przy długotrwałej hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) powodują wzrost ryzyka nowotworów piersi. Szczególnym przypadkiem tego typu działań było występowanie nowotworów dróg rodnych u córek kobiet leczonych podczas ciąży dietylostilbestrolem. Innym przykładem może być działanie teratogenne, które w rzeczywistości nie jest oddalone w czasie, ale jego efekty są zazwyczaj w pełni widoczne dopiero po porodzie.\n49 Działania niepożądane typu E\nWywoływane są odstawieniem leku po długiej terapii. Są one niezmiernie ważne z punktu widzenia leczonych pacjentów. Typowym przykładem może być zaostrzenie choroby wieńcowej po nagłym odstawieniu beta-adrenolityku. Tego typu problemy zazwyczaj wiążą się z adaptacją organizmu do przewlekle stosowanego leku i "efektami z odbicia" (czyli nawrotem choroby w zaostrzonej formie) po jego odstawieniu. Gdybyśmy choremu odstawiającemu beta-adrenolityk przepisali azotany organiczne najprawdopodobniej nie odczułby dotkliwie tej zmiany. Ale już objawów odstawiennych związanych z nagłym zaprzestaniem terapii glikokortykosteroidami nie udałoby się tak skutecznie złagodzić przy pomocy innych leków.\n50 Działania niepożądane typu F\nWiążą się z brakiem skuteczności terapii głównie z powodu oporności. Przykładem może być: zmniejszenie hipoglikemizującego działania insuliny w wyniku powstania inaktywujących ją przeciwciał, brak skuteczności leku przeciwbakteryjnego w przypadku narastania oporności bakteryjnej. O braku skuteczności jako przyczynie działania niepożądanego możemy mówić jedynie w niektórych sytuacjach, gdyż niejako z definicji każdy lek jest skuteczny jedynie u określonego odsteka chorych.\n51 zależą od takich czynników jak:\nDziałania niepożądane związane z organizmem pacjenta zależą od takich czynników jak: płeć (działania niepożądane częściej występują u kobiet), wiek (szczególnie często u dzieci oraz chorych w wieku podeszłym), rasa, ciąża, karmienie piersią, czynniki genetyczne określające np. 1. szybkość metabolizmu (np. acetylacja zależna od cytochromu P450), 2. aktywność białek transportujących lek przez biomembrany, 3. wrażliwość receptorów (różnice w budowie lub czynności np. progu pobudliwości), choroby towarzyszące (alergie, zakażenia, zaburzenia immunologiczne), czynniki wpływające na stężenie leku w organizmie, czynniki wpływające na reakcję organizmu na podany lek, niewydolności narządowe odpowiedzialne za zmiany w farmakokinetyce leku 1. niewydolność nerek, 2. wątroby, 3. krążenia, dieta prowadząca do interakcji między składnikami pożywienia a lekiem.\n52 Każdy z powyższych czynników niezależnie od siebie może przyczyniać się do częstszego występowania działań niepożądanych, na przykład poprzez wpływ na: szybkość wchłaniania, dostępność biologiczną, objętość dystrybucji, szybkość metabolizmu wydalanie. Prowadzą one tym samym do wzrostu stężenia leku w surowicy krwi lub jego zmniejszenia (sprawa interakcji). Gdy wystąpią one łącznie, a stosowany lek będzie obarczony dużym ryzykiem powodowania działań niepożądanych, problemy mogą pojawiać się znacznie częściej niż u innych chorych leczonych tym lekiem.\n53 Ciążą i okres karmienia piersią\nCiąża i okres karmienia piersią to szczególne sytuacje, w których ryzyko działań niepożądanych należy odnosić nie tylko lub nie tyle do samej matki, co do rozwijającego się płodu lub karmionego piersią noworodka lub niemowlęcia. W wielu przypadkach kobieta ciężarna lub karmiąca ze względu na swój stan zdrowia musi zażywać okresowo lub przewlekle leki ratujące jej życie lub zdrowie, których wpływ na rozwijający się płód jest nie do końca poznany. Mimo ostrzeżeń o zagrożeniach wiele kobiet w okresie ciąży nadal zażywa leki przy braku uzasadnionych wskazań.\n54 Narażenie płodu na lek zależy od stadium jego rozwoju\nDziałanie toksyczne leków może nastąpić zarówno w okresie embrionalnym jak i płodowym. Czas i rozmiar uszkodzeń narządów płodu zależy od okresu narażenia na leki. Najbardziej krytycznym pod tym względem jest pierwszy trymestr ciąży, a szczególnie okres do 8-go tygodnia.\n55 Teratogenne działanie leków oraz zaburzenia embriogenezy\nNiektóre leki wykazują szczególnie silne działanie teratogenne, czyli uszkadzające płód. W zależności od momentu zadziałania czynnika sprawczego powstałe wady określane są jako: blastopatie -są to zaburzenia zachodzące w okresie blastogenezy (między zapłodnieniem a 18 dniem ciąży). Ciężkie uszkodzenia w tym okresie powodują śmierć zarodka, lżejsze mogą ulec tzw. samonaprawie ze względu na obecność niezróżnicowanych komórek o dużej zdolności do regeneracji;\n56 b) embriopatie -powstają w okresie embriogenezy (od 19 dnia do zakończenia rozwoju narządów).\nPodobnie do blastopatii niektóre uszkodzenia powstałe w początkowych okresach rozwoju przed zróżnicowaniem mogą ulec całkowitej naprawie. Jeśli zróżnicowanie już nastąpiło, typowym działaniem niepożądanym jest pojedyncza wada rozwojowa lub tzw. dysrafia, najczęściej pod postacią rozszczepu kręgosłupa. Największe niebezpieczeństwo powstania wad rozwojowych występuje między 4. a 8. tygodniem ciąży. Wady powstające w późniejszym okresie dotyczą przede wszystkim serca i naczyń krwionośnych; c) fetopatie -to zaburzenia rozwoju płodu. Powstałe w tym okresie wady zazwyczaj dotyczą zaburzeń rozwoju organów wydzielania wewnętrznego, ale także spotyka się fetopatie wywołane przez inhibitory konwertazy angiotensynowej, uszkodzenie słuchu przez antybiotyki aminoglikozydowe, zaburzenia rozwoju zębów i kości powodowane przez tetracykliny.\n57 Wycofany z obrotu z powodu działania teratogennego (głównie fokomelii) talidomid z reguły nie powodował uszkodzeń, jeśli był przyjmowany przed 34 lub po 50 dniu ciąży.\n58 Poza działaniami teratogennymi leki mogą powodować także inne działania niepożądane u płodów, jak np.: maskulinizację płodów żeńskich przez androgeny i gestageny o działaniu androgennym, feminizację płodów męskich przez gestageny o działaniu antyandrogennym, zaburzenia oddychania i objawy abstynencji u noworodków w wyniku stosowaniu opioidowych leków przeciwbólowych. Zwiększone ryzyko poronień wiąże się ze stosowaniem podczas ciąży leków zawierających: prostaglandyny (np. misoprostol) , alkaloidy sporyszu, ekspozycją na wziewne leki ogólnie znieczulające.\n59 Najważniejsze leki, których przyjmowanie może powodować działanie teratogenne, toksyczne na płód lub powodować poronienia\n60 Karmienie piersią Wiele leków, a zwłaszcza związki lipofilne (rozpuszczalne w tłuszczach) posiadające odczyn zasadowy, dobrze przenika do mleka kobiecego i osiąga w nim duże stężenia. Karmione piersią dziecko będzie zatem eksponowane na działanie leku i narażone na działania niepożądane z nim związane. Ponieważ noworodki i niemowlęta, a szczególnie wcześniaki, nie posiadają w pełni sprawnych układów enzymatycznych odpowiadających za metabolizm leków ani w pełni rozwiniętych barier wyspecjalizowanych dla dystrybucji leków, np. bariery krew-mózg, o wiele łatwiej może dochodzić u nich do objawów toksycznych wynikających z kumulacji leku w organizmie.\n61 Podczas karmienia piersią można bezpiecznie stosować leki nieprzechodzące do mleka kobiecego, np. heparyny drobnocząsteczkowe lub przechodzące w bardzo małej ilości np. tikarcy1ina, piperacylina. Szczegółowe obserwacje wskazują, iż krótkotrwałe przyjmowanie przez karmiącą matkę małych dawek leków przechodzących do mleka kobiecego, np. omeprazolu, nie powoduje poważniejszych działań niepożądanych u karmionego piersią dziecka. Konieczność długotrwałego stosowania leków, szczególnie w przypadku dużych dawek, wymaga przestawienia dziecka na pokarm sztuczny.\n62 Wybrane leki, które osiągają duże stężenia w mleku kobiecym i mogą być przyczyną działań niepożądanych\n63 An updated estimate says at least 210,000 patients die from medical mistakes in U.S. hospitals a year. by Marshall Allen ProPublica, Sep. 19, 2013, 9:03 a.m.\n64 Działania szkodliwe zależne od w tym błąd lekarski i błąd medyczny\nbłędów ordynacji, w tym błąd lekarski i błąd medyczny Najczęstsze przyczyny szkodliwych działań leków niemieszczące się w klasycznej definicji działania niepożądanego odnoszą się do błędów popełnianych w procesie farmakoterapii. Szkodliwe działanie leku zależne od błędu ludzkiego lub wady jakościowej to każde niekorzystne i niezamierzone działanie leku podczas stosowania go: w niewłaściwej dawce, postaci lub przy użyciu niewłaściwej drogi podania, pomimo istniejących przeciwwskazań, pomimo cech produktu wadliwego, przeterminowanego lub przechowywanego w niewłaściwych warunkach\n65 Do przyczyn zawinionych szkodliwych działań leków zaliczamy:\nprzedawkowanie (przekroczenie dawki wymienionej w charakterystyce produktu leczniczego ), błąd lekarski (błąd dotyczący rozpoznania, leczenia, dawkowania), błąd medyczny - najczęściej błąd podania leku popełniony przez odpowiedzialny za to personel medyczny (zazwyczaj inny niż lekarz zlecający lek), błędy związane z wytwarzaniem lub przechowywaniem leku, błąd pacjenta, czyli nieprzestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarza (non-compliance).\n66 Powikłania te określamy mianem zatrucia.\nPrzedawkowania i zatrucie Istnieją leki o małej rozpiętości terapeutycznej, dla których nawet nieznaczne przekroczenie maksymalnej tolerowanej dawki będzie prowadziło do bardzo ciężkich powikłań np. digoksyna barbiturany leki przeciwpadaczkowe, przeciwzakrzepowe teofilina Powikłania te określamy mianem zatrucia.\n67 Przyczyny zależne od ordynującego czyli błąd lekarski i błąd medyczny\ni podającego leki, czyli błąd lekarski i błąd medyczny Przyczyny szkodliwych działań leków, które są zależne od ordynującego, to błąd dotyczący: rozpoznania wyboru terapii wyboru dawki i częstości dawkowania sposobu podania leku\n68 Choć nie ma na ten temat żadnych wiarygodnych danych,\nto szacuje się, że na ponad 10 mln świadczeń medycznych udzielanych w Polsce w skali roku, popełnianych jest około 20 tysięcy błędów medycznych . Jak wykazały badania przeprowadzone 36 instytucjach medycznych w USA ( ), aż u 19% chorych tam leczonych popełnione zostały jakieś błędy dotyczące stosowania leków. Najczęściej dotyczyły one: odchyleń w częstości podania leków w stosunku do wymienionej w ChPL lub różnic w odstępach czasowych między poszczególnymi dawkami (43%), pominięcia dawki leku (30%), bądź podania niewłaściwej dawki (17%). Na szczęście mimo stosunkowo dużej liczby popełnionych błędów, jedynie w 7% przypadków prowadziły one do powstania szkodliwych działań leków.\n69 Błędne rozpoznanie prowadzi bezpośrednio do nieprawidłowego leczenia, a co może prowadzić do szkodliwych działań leków związanych z brakiem skuteczności preparatu stosowanego w niewłaściwym wskazaniu lub jego działaniami niepożądanymi. Błąd dawkowania może wynikać zarówno z braku odpowiedniej wiedzy, jak i być niezamierzoną pomyłką wynikającą ze zmęczenia, dekoncentracji czy braku dbałości o szczegóły (jak np. nieczytelny charakter pisma). Częstość błędów rośnie wraz z długością czasu pracy bez odpoczynku, a lekarz na 24-godzinnym dyżurze z powodu zmęczenia może wręcz popełniać tyle błędów, ile osoba znajdująca się pod wpływem alkoholu.\n70 Stosowanie leków poza wskazaniami rejestracyjnymi jest jak najbardziej zgodne z obowiązującym stanem prawnym, o ile istnieją wystarczające dowody uzasadniające takie postępowanie. Fakt, że dane wskazanie nie zostało zgłoszone i zaaprobowane przez właściwe władze oznacza jednak, iż stosunek korzyści do ryzyka nie został oceniony przez niezależnych ekspertów. Szczególne znaczenie może to mieć w przypadku: l) stosowania produktu leczniczego w sposób lub z użyciem drogi podania niewymienionej w ChPL, np. doustne podawanie leku dostępnego w postaci do wstrzyknięć (deksametazon, metamizol) lub podawanie substancji dostępnej w postaci tabletek jako leku recepturowego w postaci zawiesiny lub czopka; 2) stosowania leku w populacji pacjentów, dla których dawkowanie nie jest ustalone, np. stosowanie wielu leków u dzieci, mimo że ChPL podaje, iż "bezpieczeństwo i skuteczność leku u dzieci nie zostały potwierdzone".\n71 Osobną kategorię błędów stanowią błędy medyczne, w których pomimo właściwych zleceń ze strony lekarza błąd został popełniony przez personel medyczny. Przykładem może być: pomyłka farmaceuty w wydaniu leku z apteki, pomyłka pielęgniarki w: podaniu właściwej dawki leku, drodze jego podania nieprawidłowa technika podania leku.\n72 Błędy związane z wytwarzaniem i przechowywaniem leków\nDo szczególnej grupy szkodliwych działań związanych ze stosowaniem leków można zaliczyć problemy związane z wytwarzaniem leku (syntezą, konfekcjonowaniem, etykietowaniem), np. prowadzące do zamiany etykiet leków o identycznym opakowaniu ale różnym działaniu farmakologicznym. Choć w dobie restrykcyjnej kontroli procesu wytwarzania wydaje się to nieprawdopodobne, takie przypadki niestety się zdarzają. W większości przypadków u ich podłoża leży błąd ludzki .\n73 Równie często działania niepożądane typu braku skuteczności mogą wynikać z błędu ludzkiego, jak np.\nstosowanie leków po upływie terminu ważności (gdy nastąpił rozpad substancji aktywnej, a nie powstały związki toksyczne) kupowanie leków sfałszowanych nie zawierających substancji czynnej. Przyjmowanie leków sfałszowanych wiąże się ponadto z wieloma innymi rodzajami ryzyka, z których najczęściej chyba spotyka się sytuację, gdy sfałszowane leki zawierają w swym składzie substancje, które nie powinny się tam znaleźć, np. ziołowe preparaty mające rzekomo poprawiać przemian materii i wspomagać "odchudzanie" często zawierają pochodne amfetaminy.\n74 Nieprzestrzeganie zaleceń lekarza - błąd pacjenta\nPopełniane najczęściej przez osoby w wieku podeszłym błędy w dawkowaniu leku, polegające na pominięciu dawki lub przyjęciu dwóch dawek leku często prowadzą do powikłań wynikających z wahań stężenia leku. Podobny wpływ w przypadku samoleczenia ma przeoczenie lub zignorowanie przeciwwskazań do stosowania produktu leczniczego czy interakcji z innymi lekami bądź żywnością.\n75 środków działających na OUN\nObjawy polekowe środków działających na OUN\n76 Polekowe zaburzenia psychiczne\nPolekowe zaburzenia psychiczne, będące następstwem działania leków na ośrodkowy układ nerwowy, występują najczęściej w postaci: depresji, pogorszenia nastroju, zwolnienie procesów myślowych i reakcji psychicznych, zaburzeń orientacji w czasie i przestrzeni, senności, oszołomienia, stanów lękowych, zamroczenia lub stanów nadmiernego pobudzenia psychicznego i ruchowego; Rzadziej są spotykane zaburzenia zbliżone do: schizofrenii, stany maniakalne, omamy, euforie, majaczenia, zespoły urojeniowe.\n77 Leki i środki mogące wywołać zaburzenia psychiczne\n78 Polekowe zaburzenia psychiczne\nRodzaj zaburzenia Leki Niepokój, pobudzenie psychiczne i ruchowe, agresywność, uczucie napięcia, drażliwość amfetamina, metylfenidat, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibitory MAO, preparaty zawierające aminy sympatykomimetyczne, wigabatryna, okskarbazepina (u dzieci), fenobarbital (u dzieci i osób starszych), klonazepam (u dzieci), kofeina Zaburzenia zbliżone do objawów schizofrenii lub reakcji paranoidalnych amfetamina, efedryna, leki przeciwpadaczkowe, lewodopa, inhibitory MAO, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Stany maniakalne leki przeciwdepresyjne, izoniazyd, lewodopa, kortykosteroidy, penicylina prokainowa -po nieumyślnym dożylnym podaniu Euforia amfetamina, lewodopa, kortykosteroidy Omamy leki cholinolityczne o działaniu ośrodkowym (hioscyna, atropina), amantadyna, izoniazyd (u osób wolno acetylujących), etionamid, cykloseryna, kwas aminosalicylowy, ketamina, efedryna, pentazocyna, leki beta-adrenolityczne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, disulfiram Stany majaczeniowe lub splątaniowe amantadyna, aminofilina, cymetydyna, pochodne fenotiazyny, glikokortykosteroidy, izoniazyd, leki przeciwdepresyjne, leki uspokajające i nasenne, lewodopa, metyldopa, digoksyna, penicyliny, ranitydyna, wigabatryna, indometacyna\n79 Osoby zażywające leki i środki wywołujące wyżej wymienione zaburzenia nie powinny prowadzić żadnych pojazdów ani kierować innymi urządzeniami mechanicznymi. Niebezpieczne jest również łączne spożywanie z tymi lekami nawet bardzo małych dawek alkoholu, działającego z wieloma z nich synergistycznie. Obowiązkiem lekarza i farmaceuty jest ostrzeganie chorych przed grożącym niebezpieczeństwem. Na polekowe zaburzenia psychiczne są szczególnie podatne osoby w starszym wieku. Stwarza to niebezpieczeństwo niewłaściwego rozpoznania przyczyny, często u nich występujących, zaburzeń psychicznych.\n80 Bardzo trudnym problemem terapeutycznym są depresje po stosowaniu leków hipotensyjnych (np. beta-blokery), ponieważ objawy tego powikłania mogą być potęgowane przez depresyjne cechy osobowości, występujące często u chorych na nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza u osób w starszym wieku.\n81 Polekowe zaburzenia neurologiczne\nPowikłania polekowe w obrębie naczyń mózgowych Polekowe zaburzenia krążenia mózgowego w postaci krwotoków śródmózgowych lub podpajęczynówkowych, krwiaków podtwardówkowych mogą być następstwem: przełomu nadciśnieniowego, spowodowanego inhibitorami MAO zastosowanymi łącznie z aminami sympatykomimetycznymi lub z pokarmami zawierającymi tyraminę, niedostatecznie kontrolowanej terapii lekami przeciwzakrzepowymi lub podania amin katecholowych (epinefryny, norepinefryny), amfetaminy, metyloksantyn (teofiliny, kofeiny), zwłaszcza u chorych z tętniakami mózgu lub zaburzeniami krzepnięcia, stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, które mogą być również przyczyną wewnątrzczaszkowych zakrzepów tętniczych i zatorów.\n82 Encefalopatie i inne objawy mózgowe\nEncefalopatie mogą wystąpić podczas leczenia metotreksatem, asparaginazą, dużymi dawkami soli litu, zwłaszcza u osób z niewydolnością nerek, podczas intensywnej terapii lekami moczopędnymi, leczenia morfiną lub lidokainą, zwłaszcza u chorych z niewydolnością wątroby. Jatrogenne zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego i objawy tzw. rzekomego guza mózgu mogą wywołać: u dzieci - tetracykliny, kwas nalidyksowy, nitrofurantoina, duże dawki witaminy A, kortykosteroidy, u dorosłych - duże dawki kortykosteroidów i doustne środki antykoncepcyjne.\n83 Neuropatie polekowe Uszkodzenie obwodowych nerwów czuciowych i ruchowych jest jednym z najczęstszych powikłań neurologicznych. Obraz kliniczny neuropatii polekowych może być bardzo zróżnicowany: od symetrycznych parestezji, bólu, do ciężkich pełnoobjawowych uszkodzeń z wiotkimi porażeniami. Przerwanie podawania leku zazwyczaj stosunkowo szybko hamuje narastanie objawów, a następnie powoduje stopniowe ich ustępowanie. Trudności diagnostyczne występują w przypadku, gdy neuropatia ma charakter polekowy i jednocześnie jest spowodowana chorobą podstawową, np. u chorych na AIDS otrzymujących leki przeciwwirusowe.\n84 Leki mogące wywołać neuropatie\nAmiodaron Docetaksel Kolistyna Paklitaksel Sulfonamidy Amitryptylina Etambutol Metakwalon Penicylamina Suramina Asparaginaza Etionamid Metronidazol Perheksylina Tiamazol Chloramfenikol Fenytoina Nifedypina Pirydoksdyna Tolbutamid Chlorochina Hydralazyna Nitrofurantoina Polimyksyna B Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Cisplatyna Indometacyna Nukleozydowe analogi odwrotnej transkryptazy np. Propranolol Winblastyna Dapson Izoniazyd Didanozyna Statyny Windezyna Disulfiram Kanamycyna Stawudyna Sole złota Winkrystyna Dizopiramid Kolchicyna Zalcytabina Streptomycyna\n85 Zaburzenia mięśniowe, miopatie\nMiasteniczne zespoły polekowe należy odróżnić nasilenia objawów miastenii pod wpływem leków zaburzających czynność płytki nerwowo-mięśniowej, np. neomycyny, streptomycyny, tetracyklin. Wiele leków może powodować uszkodzenie mięśni, przejawiające się ich osłabienie bólem, a nawet rozpadem i zanikiem. Niekiedy może wystąpić uszkodzenie mięśni współistniejące z uszkodzeniem nerwów, określane jako neuromiopatia. Miopatie, w których obserwuje się zmiany strukturalne w mięśniach (stany zapalne, zmiany mitochondrialne, martwice związane ze stosowaniem np. cyklosporyny, labetalolu), należy różnicować z polekową adynamią mięśniową w wyniku hipokaliemii po leczeniu kortykosteroidami, lekami moczopędnymi, długotrwałym stosowaniu środków przeczyszczających , amfoterycyny.\n86 Miopatia należy do charakterystycznych powikłań związanych z terapią statynami zwłaszcza atorwastatyną, lowastatyną i symwastatyną. Jeśli w porę nie zostanie rozpoznanana i nie zaprzestanie się stosowania statyn, może doprowadzić do rozwoju rabdomiolizy, mioglobinurii, ostrej martwicy nerek. Do czynników ryzyka zwiększających niebezpieczeństwo wystąpienia miopatii w czasie stosowania statyn należą: starszy wiek (zwłaszcza kobiet >80 r.ż.), drobna budowa ciała, duża liczba współistniejących chorób, krótki czas od zabiegu chirurgicznego, niedoczynność tarczycy.\n87 Bóle głowy Polekowe bóle głowy mogą być spowodowane stosowaniem leków rozszerzających naczynia, np.: w chorobie wieńcowej, nadciśnieniu tętniczym i zaburzeniach krążenia obwodowego, takich jak azotany, leki blokujące kanały wapniowe, hydralazyna. Inny mechanizm ich powstawania jest związany z wywoływaniem łagodnego nadciśnienia śródczaszkowego (pseudotumor cerebri) przez tetracykliny, kwas nalidyksowy, ampicylinę, pefloksacynę, a także duże dawki witaminy A. Do leków nasilających migrenę należą ranitydyna, nifedypina, doustne środki antykoncepcyjne.\n88 Zespól otępienny Krwotok mózgowy\nNadużywanie benzodiazepin, barbituranów, leków przeciwbólowych, przeciwdepresyjnych, propranololu może prowadzić do otępienia, które należy brać pod uwagę u osób z krótkim wywiadem objawów otępiennych i niezbyt znacznym ich nasileniem. Krwotok mózgowy Powikłanie to może być spowodowane przewlekłym stosowaniem większych dawek kwasu acetylosalicylowego. Ocenia się, iż na 1000 osób leczonych może wystąpić jeden przypadek krwotoku mózgowego. Szczególnie podatne są osoby pochodzenia azjatyckiego i chorzy z małym stężeniem cholesterolu.\n89 Zaburzenia ruchowe Wyróżnia się cztery podstawowe pozapiramidowe zespoły polekowe: dystonię, akatyzję, parkinsonizm i dyskinezę późną. Ich występowanie jest związane ze stosowaniem neuroleptyków, flunaryzyny, werapamilu, metyldopy, metoklopramidu, tietylperazyny. Reakcja dystoniczna o znacznym nasileniu w postaci tonicznych kurczów (grymasów) mięśni twarzy, kurczów języka, szyi, przymusowego spojrzenia może pojawić się już po pierwszej małej dawce leku neuroleptycznego.\n90 Zespól serotoninowy Stosowanie dużych dawek leków hamujących rozkład serotoniny, np.: inhibitorów MAO, selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, soli litu, karbamazepiny, może prowadzić do wzrostu jej stężenia w mózgu i wystąpienia objawów zespołu serotoninowego, takich jak: zaburzenia świadomości, poty, dreszcze, drżenie, gorączka, biegunka.\n91 Polekowe uszkodzenia narządu słuchu i równowagi\nCzynnikami zwiększającymi ryzyko ototoksyczności leków są: niewydolność nerek, stosowanie przez dłuższy czas lub w dużych dawkach leków ototoksycznych albo uprzednie leczenie nimi, wiek ponad 60 lat lub okres wczesnego dzieciństwa, choroby ucha wewnętrznego, ekspozycja na hałas i hipertermia, predyspozycja osobnicza. Kliniczne objawy polekowego uszkodzenia ucha wewnętrznego to: upośledzenie słuchu o różnym nasileniu - od niedosłuchu do całkowitej głuchoty, szumy uszne, zaburzenia równowagi, zawroty głowy, nudności.\n92 Polekowe uszkodzenia narządu słuchu i równowagi\nDo najbardziej ototoksycznych (a zarazem nefrotoksycznych) leków należą: antybiotyki aminoglikozydowe - streptomycyna, kanamycyna, neomycyna, amikacyna, gentamycyna, tobramycyna antybiotyki z grupy polimiksyn - wiomycyna, wankomycyna, framycetyna, kapreomycyna. Streptomycyna, gentamycyna i sysomycyna wywołują głównie zaburzenia równowagi, w mniejszym stopniu upośledzają słuch. Spośród antybiotyków aminoglikozydowych najmniej toksyczna dla narządu słuchu i równowagi okazała się netylmycyna.\n93 Polekowe uszkodzenia narządu wzroku\nZwiększenie ciśnienia śródocznego, wyzwolenie lub pogorszenie jaskry może nastąpić w czasie leczenia glikokortykosteroidami stosowanymi miejscowo lub ogólnie oraz lekami cholinolitycznymi. Rozszerzenie źrenic i zaburzenia widzenia są powikłaniem terapii trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi -imipraminą oraz amitryptyliną. Przeciwwskazane jest stosowanie tych leków u chorych na jaskrę. Alergiczne zmiany spojówek oraz rogówki występują najczęściej po stosowaniu: penicyliny, salicylanów, sulfonamidów, prokainy, kokainy, chloramfenikolu, streptomycyny, neomycyny, fenytoiny, leków zwężających i rozszerzających źrenicę.\n94 MONITOROWANIE BEZPIECZEŃSTWA LEKÓW\n1962 FDA – system oceny skuteczności i bezpieczeństwa nowych leków 1967 WHO – system monitorowania niepożądanych działań leków 1968 Komitet ds. Bezpieczeństwa Leków (UK), WHO – Rejestr NDL 1990 ICH (International Conference of Harmonization) – międzynarodowy standard raportowania NDL 1993 EMEA (European Medicines Agency) – Europejska Agencja Oceny Leków 2002 Dostosowanie polskich przepisów farma-ceutycznych do wymogów UE\n98 Obecnie w Polsce działa 7 regionalnych ośrodków monitorowania niepożądanych działań produktów leczniczych: Kraków Poznań Wrocław Łódź Warszawa Szczecin Gdańsk (01 stycznia 2015 r. na terenie Regionalnego Ośrodka Toksykologii Klinicznej w Gdańsku zostało utworzone Centrum Monitorowania Działań Niepożądanych Leków i Środków Chemicznych (CMDN))\n99 Zgłoszenia działania niepożądanego w Polsce może dokonać każdy, jednak szczegółowej analizie przyczynowo-skutkowej oraz ewidencjonowaniu podlegają raporty od fachowych pracowników opieki zdrowotnej: lekarze farmaceuci dyplomowane pielęgniarki Jako ważne uznawane są zgłoszenia przekazane w formie pisemnej.\n100 Leki dodatkowo monitorowane\nEuropejski wykaz leków dodatkowo monitorowanych Leki dodatkowo monitorowane są oznaczone symbolem czarnego odwróconego trójkąta widniejącym na ulotce dołączonej do opakowania oraz w informacji przeznaczonej dla pracowników opieki zdrowotnej, nazywanej Charakterystyką Produktu Leczniczego. Wszystkie leki są uważnie monitorowane po wprowadzeniu do obrotu w Unii Europejskiej. Symbol czarnego trójkąta oznacza, że dany lek jest monitorowany jeszcze staranniej niż inne. Zasadniczo jest to spowodowane mniejszą liczbą dostępnych informacji o danym leku w porównaniu z innymi lekami, na przykład ze względu na to, że jest on nowy na rynku lub dane dotyczące jego długotrwałego stosowania są ograniczone. Nie oznacza to, że lek jest niebezpieczny.\n101 Wypełniony formularz należy przesłać pocztą lub faksem.\nKażde podejrzenie o wystąpieniu działania niepożądanego leku powinno być odnotowane przez fachowego pracownika apteki. Wiedza farmaceutów na ten temat może zapobiec tragicznym konsekwencjom stosowania niektórych leków, zwłaszcza tych o niskim wskaźniku terapeutycznym.\nPobierz ppt "Korzystne i niekorzystne działania leków"


Wypoczynek w Aplach – Engelberg – Imagine Europe – Przewodnik turystyczny po europie\nHome /Blog/Wypoczynek w Aplach – Engelberg\nEngelberg to prawdziwy raj dla miłośników narciarstwa, szlaków turystycznych i niezapomnianych widoków. To niewielka, szwajcarska miejscowość niedaleko Lucerny u stóp Alp. Najwyższym szczytem Engelbergu jest Titlis (3238 m n.p.m.), którego częściowo pokrywa lodowiec. Engelberg choć jest małym, niepozornym miastem zaskakuje wspaniałą infrastrukturą. Jest to świetne miejsce dla amatorów zimowych sportów, na dodatek jest on ośrodkiem narciarskim przez cały rok. Znajdziemy tutaj dwa terany narciarskie: północne, nasłonecznione stoki Brunni o łatwiejszych trasach oraz południowe zbocza Titlis, na które dotrzemy nowoczesną, obrotową kolejką linową Rotair. Na południowych terenach trasy narciarskie wymagają większych umiejętności i mocnych nerwów. Dla wymagających narciarzy świetnym wyjściem będzie także opcja off-piste czyli jazda poza wyznaczonymi stokami. Engelberg posiada aż 82 km tras zjazdowych w tym: 25 km łatwych tras, 49 km średnich tras i 8 km trudnych tras dla narciarzy z wysokimi umiejętnościami. Oprócz tego znajdują się tu także trasy biegowe o długości 40 km. Alternatywą dla tradycyjnych tras biegowych może być wyprawa piesza, w rakietach śnieżnych bądź leśnymi szlakami wśród przepięknych alpejskich widoków.\nNa stoki narciarskie pomogą się dostać 25 sieci wyciągów, a trasy zjazdowe rozpoczynają się od wysokości 1050 nawet do 3020 m n.p.m. Poza nartami świetnej zabawy dostarczyć mogą tory saneczkowe znajdujące się w różnych punktach ośrodka. Na wyciągu Ice Flyer w Park Titlis Glacier możemy wypróbować także innych sprzętów do ślizgania po śniegu: Snake Gliss, Balancer, Snow Tubes. Turyści spragnieni większej dawki adrenaliny powinni odwiedzić SnowXPark, który oferuje jazdę elektrycznymi motocyklami po śniegu. Większej dawki emocji dostarczy także Terrain Park, czekają tam liczne przeszkody oraz 3 skocznie narciarskie. Na użytkowanie największej skoczni „Big Kicker” potrzebna jest zgoda. Ciekawym miejscem z mnóstwem atrakcji jest także Lake Lucerne.\nLista atrakcji jest długa i miłośnicy nart na pewno znajdą coś dla siebie. W Engelbergu mogą liczyć na:\nzjazdy poza pasami (off-piste)\nPo nartach ośrodek zapewni nam także inne atrakcje:\nbary, restauracje i dyskoteki.\nW korzystaniu ze wszystkich atrakcji pomogą nam karnety skipass na 1 lub 6 dni. Dotarcie do Engelberga nie jest trudne: wybierając pociągi dojedziemy połączeniem kolei SSB. Najbliższe samoloty lądują na lotniskach w Zurychu, Genewie i na Bazylea Mulhouse. Turyści przyjeżdżający samochodami za parkingi przy górskich kolejkach będą musieli zapłacić, ale za to cała komunikacja miejska jest darmowa zarówno dla mieszkańców jak i turystów.\nTAGS: Alpy.Engelbergnarciarstwo w alpachporadyPrzewodnik turystycznyTurystyka w europie


pobity - na forum Gazeta.pl\nSmerfny rekord pobity(17)\nNie tak dawno te "małe, niebieskie paskudztwa opanowały" Warszawę, bo tym razem wpadły na pomysł, że będą bić rekord w ilości osób przebranych za Smerfy.\nPobiją radnych ????(4)\nKiedy związkowcy Pana Murawskiego pobiją wybranych przez rudzian radnych? Niezadowolenie Pani Prezydent ma tendencje narastające.\nChcą po 100 tys. zł za pobicie przez policjantów(10)\nI bardzo dobrze, żeby za to zapłacili sprawcy ewentualni, a nie my jak Państwo.\nAutor: Gość portalu: cde\nPobili i znieważyli obywatela Czeczeni, zostali...(27)\nObywatela Czeczenii? Raczej obywatela Federacji Rosyjskiej.\nDamscy bokserzy z zarzutami pobicia. Zaatakowal...(9)\nA dlaczego nie sa zatrzymani? bogaty tatus ,znany polityk za tym stoi?\nNo i mnie pobiła przy dziecku(15)\npisałam tutaj o problemie z siostrą kłótnia o mieszkanie.dostawaliśmy groźby że nas połamią. dziś idą z dzieckiem od lekarza spotkałam siostrę podeszła do mnie zaczęła mnie wyzywać od kur...szmat su... że mnie zabije,do tego mam całe ręce podrapane do krwi boli mnie nadgarstek oraz noga.na policji nic nie zrobili czy mam jechać na jakąś obdukcję/?? mam świadka szła ze mną koleżanka która wszystko widziała. a najgorsze jest to że zdarzyło się to przy moim synu lat4 który do teraz płacze że ...\nPracownik Bridgestone: Mistrz groził mi pobiciem(4)\nMistrz nie powinien grozic pobiciem . Zwrocenie uwagi , ze " dziesieciu czeka na twoje miejsce " jest bardzo skuteczne , szczegolnie w wypadku podwladnych posiadajacych kredyt hipoteczny .\npobicie w Dziekanowie cdn(4)\nCzy to prawda że pobity został zmuszony groźbami do wycofania zeznań na Policji ?\nZ wyrokiem za pobicie zostanie lekarzem(6)\nCo to ma wspólnego z dyplomem i prawem do leczenia? Po co ten artykuł? Nie wiem czy jest jakiś przepis, który zabrania akurat przyszłemu lekarzowi udziału w bójkach. Ponadto wyrok jest w zawieszeniu, co też nam dużo mówi - a mówi między innymi to, że jeśli sąd nie zabronił wykonywania zawodu, to nie ma podstaw do wstrzymywania nadania uprawnień. Dziennikarka niepotrzebnie się napracowała, a autor tytułu, który pewnie ulegnie licznym zmianom (brakuje słowa "skandal" albo "afera") dopiero się r...\nwitam nie wiem czy w dobrym dziale napisalam z gory przepraszam jesli trzeba bedzie przenosic moj watek mam takie o to pytanie zostalam pobita w czerwcu tego roku nie chcialam tego zglaszac na policje jednak zmienilam zdanie obdukcji nie robilam mam tylo swoje zdjecie zrobione pare godzin po tej masakrze czy moglabym zglosic to przestepstwo czy nie ma to juz teraz sensu bardzo prosze o powazne odpowiedzi Anita\nKamera nagrała brutalne pobicie pod kebabem (18+)(36)\nnie rozumiem ,skoro mają jednego to on musi znać tego drugiego ? dajcie mi go na 10 minut i wam podam na tacy drugiego śmiecia .oj ta policja to teraz taka słaba ! palce w imadło albo co innego i odrau śpiewa śmieć\nKierowca MPK pobił a następnie wyrzucił pasażera..(4)\nKierowca MPK w nocy z wtorku na środę lini 246 na pętli Świniary pobił a następnie wyrzucił pasażera z autobusu.\nRedaktorce która tak okrutnie była pobita przez Ni(5)\nNiesiołowskiego powinna dostać nagrodę im Lecha Kaczyńskiego i krzyż Virtuti Militari za walkę z reżimem i rany\nŚmiertelne pobili 14-latka. Adwokat: Prokurator...(5)\ndurna argumentacja!jedno uderzenie?!przecież kat na szafocie też uderza tylko raz! Ten wyrok,to kpiny za sprawiedliwości,i zarazem zachęta dla pozostałych kandydatów na bandziorów!\nProboszcz pobił wikarego?(38)\n[b]Kilkuset poirtyowanych parafian protestowało pod kościołem w Gowarczowie. Bo proboszcz pobił wikarego?[/b] Ponad dwieście osób przyszło w sobotę pod kościół w świętokrzyskim Gowarczowie, bo tamtejszych parafian oburzyły doniesienia, że proboszcz miał pobić darzonego sympatią wikarego. Jak donosi kielecka "Gazeta Wyborcza", w miejscowości zwykle nawet na mszy nie ma takiej frekwencji, jak na proteście. Część gowarczowskich parafian przyszła z taczkami pełnymi gnoju, na których chciel...\nbandyci pobili dziesięciolatka(57)\nvod.gazetapolska.pl/2733-10-letni-chlopiec-pobity-przez-policjantow-na-marszu-nepodleglosci Apeluję do mecenasa Giertycha o reprezentowanie rodziny (bezpłatne) w w żądaniu odszkodowania za straty moralne utraty zaufania do policji państwowej. Apeluję do ministra Cichockiego o zmianę nazwy z Policja Państwowa na Pogromcy Dzieci.\nwiadomosci.gazeta.pl/wiadomosci/1,114871,12473212,Pobicie_ze_skutkiem_smiertelnym__Sprawca____na_wolnosci.html?lokale=lodz Moja opinia: Osobiście wolałbym zostać szybko i gładko zastrzelony, niż zakatowany na śmierć. Potępiam obu, ale tak na mój mały rozum sobie myślę, że ten co zakatował, naznęcał się, pastwił się nad ofiarą - jest po pierwsze ewidentnie MORDERCĄ, a nie "sprawcą pobicia ze skutkiem śmiertelnym", po drugie dużo bardziej bestialskim i zasługującym na wyższą karę niż ten c...\nJak doszło do pobicia nastolatka? Wyjaśnią to p...(7)\npobicie w rynku o godzine 3 w nocy dzis (23)\npodobną pobili funkcjonarusza policji :):)\nPo pobiciu Jabłońskiej na komendzie. Policjantk...(4)\n[i]"Choć prokuratorzy nie dopatrzyli się przekroczenia uprawnień przez pozostałych mundurowych, to ich przełożeni ukarali ich naganami i ostrzeżeniami."[/i] to ciekawe... Więcej... rzeszow.gazeta.pl/rzeszow/1,34962,10903657,Po_pobiciu_Jablonskiej_na_komendzie__Policjantka_oskarzona.html#ixzz1iNNOeonj


Aktualnosci automatów do gry\nLucky Lady´s Charm deluxe Book of Ra Dolphin’s Pearl Deluxe Sizzling Hot Triple Red Hot Always Hot deluxe Hellboy Aztec Power Island 2 Bar 7’s Garage Disco Spins Playboy Cat Scratch Fever Pirate Super Nudge 6000 Just Jewels Columbus Deluxe Resident Guns N’ Roses Agent Jane Blonde Alaxe In Zombieland Adventure Palace Cash Farm Sizzling Hot Quattro Beetle Mania Deluxe Multi Dice River Queen Gorilla Legend of Olympus Win Wizard Flame Dancer Island The Dark Knight Rises A Night In Paris Fortune Teller Chicago Jewel Action Fairy Queen Big Catch Gnome Dazzling Diamonds Costa del Cash Lucky Lady's Charm Keks Juicy Fruits South Park: Reel Chaos Super Dice Hold it Casino Robin Hood Attraction Wish Master Сindereela Fruit Cocktail 2 Madder Scientist Rock Climber Captain Venture African Simba Hitman Book of stars Ultra Hot Jokers Casino Money Game Mad Scientist Alaskan Fishing Wild Thing 1 Can 2 Can Treasure Jewels Crazy Monkey Indian Spirit Fruit Cocktail Jewels 4 All Hot Target\nDolphin’s Pearl Deluxe Lucky Lady´s Charm deluxe Book of Ra Sizzling Hot\nW tym rozdziale znajdziesz najnowsze informacjeo automatach do gier (slotach). Nie jest tajemnicą, że automaty są głównym hobby większości graczy. W związku z tym, na tej stronie będą stale pojawiać się ciekawe informacje o slotach, które pozwolą większości graczy obserwować zmiany w branży.\nZ biegiem czasu liczba unikalnych modeli, jak również różnorodnych funkcji, stale rośnie i śledzić za tym rozległym obszarem jest trudno. Aby upewnić się, że gracz nie przegapi ważnych trendów na rynku ofert automatów do gry, będziemy za każdym razem umieszczać publikację o aktualizacji i najważniejszych innowacjach w danej dziedzinie.\nNewsletter zawiera informacje na temat takich dziedzin jak:\nNajnowsze modele maszyn do gier i czasich pojawienia się na rynku;\nAktualności od największych producentów slotów;\nOferty specjalne odprojektantów slotów;\nZdarzenia, związane z produkcją i dystrybucją nowych modeli;\nCiekawe fakty z historii rozwoju branży.\nW dziale aktualności gracz będzie mógł zapoznać się z najnowszymi znaczącymi zdarzeniami w dziedzinie biznesu hazardowego.\nDziś można znaleźć modele, zawierające różnego rodzaju funkcje i opcje. Większość automatów do gry, wyprodukowanych przez największych producentów, korzysta z wybranych modeli matematycznych i różni się od innych wyglądem (designem), oprawą muzyczną i liczbą bonusów.\nAktualności od producentów automatów do gry\nNajlepsi producenci automatów do gry na dzień dzisiejszy to takie firmy jak Novomatic, Microgaming, Playtech, NetEnt i inne. Niektóre z nich dają możliwość wypróbowania oprogramowania w trybie demo. Jest to super szansa dla graczy wypróbować pewny slot przed tym, jak zagrać w tę grę w kasynie.\nBardzo rzadko teraz zdarza się znaleźć prawdziwie rewolucyjną zmianę w budowie automatów do gry, ale w razie pojawienia się takich będziemy odrazu wspominać o nich w aktualnościach (newsletterze).\nSzczególna uwaga w rozdziale aktualności będzie udzielana ofertom bonusowym i promocjom różnych kasyn, które oferują zyskowne slotowe gry internetowe.\nFascynujący nowy świat automatów do gry\nOd czasu, kiedy automaty do gry w Internecie stały się dostępnę, ich liczba i różnorodność znacznie wzrosła. Teraz każdy slot to złożony program z ładnym wyglądem i zestawem różnych funkcji i możliwości.\nPrawie każdy slot zawiera pole do gry i panel sterowania. Jednak wygląd gier może znacznie się różnić - o tym wszystkim opowiemy w dziale aktualności.\nIlość posiadanych funkcji ślotów jest bardzo różnorodna:\nRóżne możliwości kombinacji;\nWyjątkowe rodzaje symboli (dziki symbol, scatter, symbole bonusowe);\nGry bonusowe i ryzyko;\nSzczególne cechy stawek i schematy linii wypłat.\nCały barwny i niepowtarzalny świat automatów do gry zostanie ujawniony w dziale aktualności naszej witryny. Bądź w trendzie i odkryj dla siebie nowe możliwości tego świata razem z nami!


plock.gosc.pl → Rowerem dla życia\nUczestnicy Radu dla Życia w Glinojecku wraz z ks. proboszczem Adamem Staniszewskim, który na rowerze towarzyszył młodzieży\nW ubiegłą sobotę i niedzielę, do naszej diecezji przyjechało 14 osób z KSM-u archidiecezji lubelskiej. – Tak naprawdę jest nas 14 plus 1, bo przez całą drogę jadą z nami relikwie bł. Karoliny Kózkówny. Ona pomaga nam pokonywać trud drogi i upalnej pogody oraz mówić, jak ważna jest obrona życia – powiedziała Katarzyna Kusy, rzecznik lubelskiej grupy.\nMłodzi rowerzyści wyruszyli 16 lipca z Włodawy i zmierzali na Hel, aby tam dotrzeć 23 lipca. Mieli do pokonania 690 km. – Tegoroczny rajd nosi hasło: „W imię Ojca, i Syna, i Ducha Świętego”. Są trzy grupy rowerzystów jadących przez Polskę. Trasa przejazdu ma kształt trójkąta. Miejscowościami startowymi są: Zgorzelec, Włodawa i Hel. Podczas drogi modlimy się w intencji życia poczętego, rozprowadzamy czasopisma pro life i prowadzimy konferencje prasowe. W naszej grupie jadą licealiści, studenci i ks. Tomasz Gap, nasz asystent. Doświadczamy tego, że to Pan Bóg zorganizował ten rajd i On o wszystko się troszczy – dodaje Katarzyna Kusy.


Schody drewniane - Budownictwo, nieruchomości - skorowidz.com\nSchody drewniane - Budownictwo, nieruchomości dodaj stronę | regulamin | kontakt\nstrona główna \_ Budownictwo, nieruchomości \_ Schody drewniane\nFirma Stolor działa na rynku od 1989 roku. W ciągu 23 lat istnienia zrealizowała setki różnego rodzaju zleceń, dzięki czemu posiada bogaty bagaż doświadczeń. Z biegiem czasu staramy się rozwijać, wprowadzać nowe technologie, nowoczesne maszyny i narzędzia. Wszystko po to, aby sprostać oczekiwaniom nawet najbardziej wymagających klientów. Specjalizu\nStylowe schody Rzeszów\nSerdecznie zapraszamy Państwa do zaznajomienia się z bogatym wachlarzem usług, oferowanych przez renomowane przedsiębiorstwo Stolarts. Jesteśmy niezawodną firmą, która trudni się w wytwórstwie najlepszej klasy akcesoriów wykończeniowych w postaci zewnętrznych oraz wewnętrznych balustrad, parapetów, schodów, a także altan ogrodowych i oryginalnego z\nProdukujemy schody drewniane. Schody dębowe i jesionowe. Schody na beton i samonośne. W ofercie mamy też parkiet dębowy. Parkiet sprzedajemy przez sklep internetowy. Na stronie publikujemy cennik parkietu. Ceny parkietów są zawsze aktualne. Drevia stolarnia z Hajnówki.\n$500 online loan kalkulator brutto netto fast cash loans online $500 payday loan 9per.com


Expose Premiera – Polska do Likwidacji - Cezary Mech - NEon24.pl\nGOSPODARKA 16.11.2011 20:21 33 komentarze\nkiedy dojdzie 2 fala kryzysu?\nNa rynku długu to już mamy na olbrzymią skalę. Proszę pamiętać że wzrost rentowności obligacji oznacza straty na wartości inwestycji. A na rynku akcji to też od roku występują spadki. A przy pogarszającej się perspektywie gospodarczej również fundamentalne oczekiwania co do poziomu zysków są redukowane w dół.\nJutro napiszę więcej w moim wpisie na ten temat.\nCezary Mech 16.11.2011 20:51:54\n"Nasz" premier, nie naszymi interesami się kieruje.\nmnich zarazy 16.11.2011 20:55:00\nŻyjemy w demokratycznym kraju, w którym właśnie odbyły się wybory. Czy przypuszczalne propozycje premiera są czymś niespodziewanym? Przecież nie. Mało tego - jeśli to tylko tyle, to należy się bardzo cieszyć.\nAle myślę, że to nie wszystko. Nie od razu Kraków zbudowano.\nSkoro społeczeństwo sobie tego życzy, to w czym rzecz?\nOpozycja czeka na efekty licząc, że na fali niezadowolenia dojdzie do władzy. Więc z tego punktu widzenia także im gorzej, tym lepiej. Zresztą nie wiadomo, czy oni nie narozrabialiby jeszcze bardziej. Zupełnie więc nie rozumiem w czym rzecz. O co Panu chodzi??? Chyba wszyscy powinni być zadowoleni?\nJerzy Wawro 16.11.2011 21:41:47\nSzanowny panie , można było odnieść wrażenie że tak faktycznie w ostatnich wyborach NIKOMU nie zależało na ...WYGRANEJ :))\nOsobiście uważam że będzie to kolejna kadencja w której to Kaczyński będzie "przeszkadzał" Tuskowi w wszystkim :))\nTusek najlepiej by się czuł pod.....żyrandolami :))\nirek 16.11.2011 22:25:33\nUłatwienia dla rodzin z dziećmi to szczytny cel.\nZ drugiej strony aby go osiągnąć konieczne są bardzo duże oszczędności, poczynając np. od wielokrotnej redukcji aparatu władzy i administracji. Adekwatnej do ich wielokrotnego wzrostu liczebnego od początku transformacji.\nTomasz Urbaś 16.11.2011 22:25:51\nPanie Mech czas się ocknąć!\n"Polska w zapaści demograficznej do przetrwania potrzebuje, aby starzejący się wyż solidarnościowy urodził „brakujące” miliony dzieci w ciągu najbliższych trzech lat, ponieważ jeśli nie będzie miał dzieci teraz, to już nie będzie miał ich nigdy"\nProszę się wreszcie ocknąć! Hello! Solidarnościowy wyż nie wyprodukuje milionów dzieci, bo nie miałby za co ich utrzymać - jest Pan już dużym chłopcem i należy to zrozumieć. Ludzie nie mają pracy, a jak mają to za psie pieniądze, bo system którego Pan jest również współtwórcą postawił na rozwój bezproduktywnej budżetówki, która zdusiła wszelką aktywność gospodarczą. Zamiast dać ludziom żyć (i rozmnażać się) w postawiliście na "muzea powstania warszawskiego", stadiony - Kaczyński zgodził się na organizację tej imprezy oraz na wiele innych słomianych wielkich inwestycji. Teraz ludzie są pozadłużani (ponad dwa miliony ma kłopoty ze spłatą kredytów) i myślą jak nie wpaść w jeszcze większe bagno niż są, zwłaszcza że w mamy gigantyczny kryzys z którego Europa żywa nie wyjdzie.\njakze 16.11.2011 23:25:24\nPablo Pakero 17.11.2011 01:13:21\nTym skutkuje selekcja negatywna.\nW polskiej sferze gospodarczej dokonała się selekcja negatywna, bowiem szef administracji w państwie z ok. 60% redystrybucją dochodów poprzez budżet w sposób bezpośredni wpływa na gospodarkę całego państwa. Oczywiście jeżeli pod pojęciem gospodarki rozumiemy też i ludzi a nie tylko aktywa rzeczowe i finansowe, bowiem własność majątkowa Polaków jest już ograniczona do minimum.\nTak irracjonalnych decyzji jak teraźniejszego premiera trudno jest się spodziewać gdziekolwiek indziej. Począwszy od euforycznego sloganu o wprowadzaniu Euro, czego wynikiem była bańka tzw. opcji walutowych, poprzez podniesienie podatków dla najuboższych (tak bowiem skutkują podatki pośrednie) do obecnych prognoz redukcji populacji Polaków.\nJest to jednak wynik całkowitej ignorancji ekonomicznej, wyalienowania ze świata realnego i właśnie dokonanej selekcji negatywnej.\nNa studiach na przełomie lat 80/90 XX w. opowiadali wykładowcy o funkcjach celu kadry zarządzającej firmami państwowymi. Ogólnie mówiąc był to proces decyzyjny oparty na maksymalizacji nakładów i minimalizacji efektów. To był fakt, bowiem się z tym spotkałem również później jako konsultant i nie tylko. W sektorze strategicznym jednym z prezesów został człowiek, który generował koszty transportu swoich surowców, bowiem jego przelicznik mu na to pozwalał a nie mógł wykazywać zysków.\nTak więc nie była to jego wina bezpośrednia tylko efekt systemu, któremu albo się podporządkował albo wylatywał ( jak ja).\nCi ludzie wszyscy wywodzą się z jednego „pnia mentalnego” jeżeli następuje polityka redukcji kosztów to przede wszystkim redukują koszty osobowe, co zresztą w pewnym aspekcie jest racjonalne z ich tylko punktu widzenia. Tak też postępuje prawie każda ekipa rządząca tym krajem a wywodząca się i posiadająca kontakty i oparcie w pozostałościach polskich spółek skarbu państwa.\nmax99 17.11.2011 01:40:55\nZawsze sądziłem że podstawą do świadomego podejmowania decyzji o budowie rodziny jest racjonalna ocena własnego statusu materialnego i jego perspektyw. Uświadomienie sobie czy będę w stanie zapewnić byt przyszłym potomkom.\nTymczasem dowiaduję się, że to czy będę zakładać rodzinę, czy też nie zależeć ma od jałmużny którą „hojni” politycy zafundują mi z MOICH podatków.\nCezary Bialik 17.11.2011 05:26:10\n"Zawsze sądziłem że podstawą do świadomego podejmowania decyzji o budowie rodziny jest racjonalna ocena własnego statusu materialnego i jego perspektyw. "\nTak myśli każdy rozsądny i odpowiedzialny człowiek, na dzieci bez środków i perspektyw decydują się tylko menele, ale dla Pana Mecha jest to za trudne do zrozumienia.\njakze 17.11.2011 09:32:12\nProszę nie sabotować debaty\nCezary Mech 17.11.2011 10:14:48\nWszędzie przypominam co kiedyś powiedział Pan Premier:"Polskoś to nienormalnośc ..."To nie bieże się z nikąd.\nMMGrelok 17.11.2011 10:18:09\nDla Pana krytyka to sabotaż? :)\njakze 17.11.2011 10:39:05\nDrogi Panie Cezary. Jak to jest że jeżeli wielkie koncerny muszą znać sytuację demograficzną krajów, a np. u mnie w Krośnie na Podkarpaciu Obi otwiera wielkie hipermarket, a widzi że w tym mieście coraz więcej jest "zwijanych" marketów. No to komu oni chcą sprzedawać te rzeczy? jak widzą że ceny rosną, płace są jakie są, energia do góry, mieszkania do zakupu coraz tańsze - a ObI sprzedaje dużo (praktycznie większość) rzeczy związanych z wyposażeniem mieszkania. Oni to muszą (chyba) wiedzieć, albo badać sytuację.\nbetterscreen 17.11.2011 12:07:52\nDemografia stała się hasłem-wytrychem\nPolitycy alarmują, że Polaków rodzi się mniej.\nA dlaczego alarmują ? Bo nie będzie komu "kiedyś tam" płacić na emerytury.\n...a może wystarczy uzdrowić system emerytalny - niech każdy zbiera dla siebie ?\nPolitycy alarmują, że trzeba wspierać rodziny wielodzietne.\n...a jaki obywatel jest bardziej państwu potrzebny ? Ten który płaci podatki, czy ten który pobiera zasiłek ?\nPolitycy wymuszają wzrost stypendiów "socjalnych" kosztem "naukowych.\n...a jaki obywatel jest państwu bardziej potrzebny ? Inteligentny i operatywny który założy własną działalność, czy taki który ledwie się prześliznął przez Akademię Lansu i Glansu i będzie potem płakał że nie ma "pracy dla absolwentów" ?\nOdnoszę wrażenie że coraz więcej polityków ofiarnie walczy z problemami które wcześniej w pocie czoła tworzą...\nNieqmaty 17.11.2011 12:20:33\nCzyli tajna dyrektywa Unii jest faktem ;/ a ja myślałem że to żart niemiecki\nA w niej jest podobno taki warunek że Polskiej ludności w przyszłej Unii nie powinno być więcej niż ....22 mln głów. Miłego wieczoru ;/ Pzdr\nlancelot 17.11.2011 16:05:53\nPoniekąd to apele o ratowanie... OFE i całego systemu który żyje z wyrywania składkowej kasy ludziom, a następnie z "inwestycji" tegoż mafijnego OFE.\nMarek Kajdas 17.11.2011 17:35:20\n"Tusek najlepiej by się czuł pod.....żyrandolami :)) "\nO nie! Tusek najlepiej się czuje gdy Kaczyński mu "przeszkadza". To jest tuskowy leitmotiv i moc napędowa do wszelkich działań. Bez Kaczyńskiego Tusk zakopie się. W piłkę z nudów oczywiście.\ncontessa 17.11.2011 18:19:19\nNiektórzy Pańscy komentatorzy zdaje się uwierzyli w zapewnienia Tuska, żeby Polacy się nie martwilini niżem bo jakby co to i dzieci nam narobi (chyba na letniej konferencji PO w Gdańsku to było) i do problemów polskiej demografii podchodzą dość lekko.\ncontessa 17.11.2011 18:31:00\nIm więcej socjalizmu i "dobrotliwych" polityków tym mniej Polaków.\nCezary Bialik 17.11.2011 18:51:12\n"do problemów polskiej demografii podchodzą dość lekko."\nLekko do problemów demograficznych podchodzi Pan Mech, który ma ludzi za idiotów i zakłada, że za 500zł będą produkować dzieci, bo on tak chce i już.\njakze 17.11.2011 19:01:50\nSzanowny autor zapomniał wspomnieć ,że koszt programu to ponad 40 mld zł. Deficyt mnożymy razy dwa.\nGdzie te potencjalne dzieci znajdą żłobki ,przedszkola.\nNo to mamy dodatkowy wydatek miesięczny na dziecko 800 zł.\nDokładamy do deficytu jeszcze jakieś 5 mld.\nNie róbmy z ludzi stada królików które za marchewkę trykają partnerkę.\nStwórzmy warunki pracy dla młodych matek , system opieki pozadomowej, perspektywy na przyszłość. Znajdą się chętni do sprowadzenia na świat nowych pokoleń.\nJałmużna jest drogą do wasalizacji i podporządkowania społeczeństwa, niezależnie w jakim celu udzielana.\nJeszcze jedno nie mylmy pomocy społecznej z polityką prorodzinną.\nCezary Bialik 17.11.2011 19:06:10\n"Jałmużna jest drogą do wasalizacji i podporządkowania społeczeństwa, niezależnie w jakim celu udzielana."\nKażdemu socjaliście zależy na wasalizacji, bo takimi ludźmi dobrze się rządzi.\njakze 17.11.2011 19:17:35\n"Lekko do problemów demograficznych podchodzi Pan Mech, który ma ludzi za idiotów"\nPo przeczytaniu serii wpisów Cezarego Mecha odnoszę całkiem inne wrażenie.\ncontessa 17.11.2011 19:33:48\nCezary Mech 17.11.2011 21:47:17\nZ jednej strony zgodzę się z wypowiedziami tych, którzy twierdzą, że "za jałmużne od Państwa nikt nie będzie mieć dzieci", bo faktycznie na to wpływa wiele innych czynników, natomiast jest jeszcze przykład z życia: w Niemczech- konkretniej w Bawarii (bo tu właśnie mieszkam. Nie wiem jak w innych landach) jest aktualnie tak zwany "baby boom" z jakich przyczyn? Jak twierdzą same posiadaczki całkiem nowych dzieci powody są dwa: teraz dostają przez pierwszych kilka miesięcy 80% pensji DO 800 euro miesięcznie (czyli dla przeciętnej Bawarki to śmiech na sali i jałmużna- zarabiając powiedzmy 10000 euro dostać 800. Średnia płaca w Bawarii to z tego co wiem ok 3000 euro, ale jak niektóre przedstawicielki same mówią "lepsze to niż nic") ORAZ prawo pracy zostało zmienione na tyle, że łatwo im później wrócić do pracy.\nZ żywym przykładem się nie dyskutuje. Pary, które chciały mieć dzieci (a jak widać znaczna część) zdecydowały się na to za 800 euro i trzy paragrafy, twierdząc, że bez nich by się nie zdecydowały... No o czymś to świadczy...\nLombardZłudzeń 18.11.2011 00:01:18\n800 euro to 3500zł, a 500zł to 500zł :) sprawy są zupełnie nieporównywalne.\njakze 18.11.2011 00:47:36\nNapisałem "niech każdy zbiera dla siebie".\nNawet wyrywając pojedyncze literki z tego tekstu nie da się ułożyć akronimu OFE, więc nie wiem skąd u Szanownego Pana akurat takie skojarzenie ..:>\nBTW - instytucja, która żyje z wyrywania składkowej kasy ludziom nazywa się ... ZUS. Przymiotnik "mafijny" też doskonale pasuje...\nToć już lepiej za te "wyrywane" pieniądze kupować piwo a w momencie przejścia na emeryturę sprzedać puste butelki ...\nNieqmaty 18.11.2011 09:03:00\n"nie mylmy pomocy społecznej z polityką prorodzinną."\nNie ująłbym tego lepiej :D\nNieqmaty 18.11.2011 09:04:29\nJaka zapaść demograficzna\nPolaków rodzi się bardzo dużo tylko nie w Polsce,wszyscy uciekają z tego kraju,gdzie rodzina jest wrogiem państwa ponieważ za dużo kosztuje.Jesteśmy obarczani podatkami ,karami ,opłatami przecież tu żyć się nie da.Najlepiej widzą to ludzie którzy utrzymują się z pracy rąk własnych ,do urzędników dotrze to jak nie będzie komu pracować na ich pensje.A teraz nowe podatki nowe restrykcje gdzie zaczyna wyrzucać się rodziny na bruk za to tylko że nie mają za co opłacać swoje mieszkania.Kto do tego doprowadził?\nProszę popatrzeć gdzie emigrują Polacy tam gdzie warunki dla rodziny są najkorzystniejsze.\nMoi znajomi mają po troje i czworo dzieci ale nie w Polsce.\ntrue 19.11.2011 13:44:28


Rybina - aktualności, wydarzenia, zdjęcia, informacje - zulawy.com\n16.11.2017, 08:47 z AKTUALNOŚCI »\nDziś po godzinie 7:00 w miejscowości Rybina (gmina Stegna) na skrzyżowaniu drogi powiatowej z wojewódzką doszło do zderzenia autobusu szkolnego, przewożącego dzieci z autem osobowym. Według wstępnych ustaleń policjantów pracujących na miejscu zdarzenia 56-letni kierowca autobusu wyjeżdząjąc ze skrzyżowania od strony tzw. cegielni wymusił pierwszeństwo na jadącej prawidłowo 49-letniej kobiecie, prowadzącej seata. Kobieta została... przeczytaj »\nDzisiaj (niedziela) w godzinach wieczornych doszło do groźnego wypadku na drodze wojewódzkiej w miejscowości Popowo (gmina Stegna). Na prostym odcinku doszło do zderzenia trzech aut w tym dwóch czołowo. Najbardziej poszkodowane zostały dwie osoby jadące zabytkowym citroenem. Jedna z poszkodowanych osób została przetransportowana do szpitala śmigłowcem Lotniczego Pogotowia... przeczytaj »


Gintama Srebrna Dusza 014 "W księżycowe noce zające skaczą wyżej":\nPolski tytuł odcinka: W księżycowe noce zające skaczą wyżej.\nJapoński tytuł odcinka: 兎は月夜に高く跳ぶ (usagi wa tsukiyo ni takaku tobu).\nData premiery: 15.07.2018.\nOpis odcinka: „Na dwóch frontach, ziemskim i orbitlanym, wybuchają kluczowe bitwy! Kagura podczas wojennej zawieruchy wyczuwa na przepełnionym żądzą krwi polu bitwy pewną wyjątkową obecność. W tym samym czasie do walki włączają się piraci, a także nocne zające! Yorozuya wiecznie żywa!”.


Tag panele-sloneczne | elektro.info\nnews Markety Dino zasilane są energią fotowoltaiczną\nnews Polsat rusza ze sprzedażą instalacji fotowoltaicznych\nnews Rozpoczęła się budowa największej elektrowni PV w Polsce\nRozpoczęła się budowa największej elektrowni PV w Polsce\nnews Kolejne farmy słoneczne w elektrowni fotowoltaicznej Choszczno\nnews Czy pod koniec roku będzie 3 GW z polskiej fotowoltaiki?\nCzy pod koniec roku będzie 3 GW z polskiej fotowoltaiki?\nnews KGHM postawi trzy farmy fotowoltaiczne\nnews PGE prowadzi badania środowiskowe związane z budową jednej z największych farm fotowoltaicznych w Polsce\nPanele fotowoltaiczne na wodzie\nnews Panele fotowoltaiczne na dachu PGNiG\nnews RPO zdominował rozwój rynku fotowoltaiki\nRPO zdominował rozwój rynku fotowoltaiki\nnews Wykorzystanie fotowoltaiki w budownictwie\nWykorzystanie fotowoltaiki w budownictwie\nnews Jak zmieniła się branża PV z powodu pandemii koronawirusa?\nJak zmieniła się branża PV z powodu pandemii koronawirusa?\nnews Wystartowała kampania promująca rozwój fotowoltaiki w Polsce\nWystartowała kampania promująca rozwój fotowoltaiki w Polsce\nnews Rachunki za prąd za wysokie? Warto skorzystać z paneli PV\nnews Rynek mikroinstalacji fotowoltaicznych w Polsce w 2019 roku\nRynek mikroinstalacji fotowoltaicznych w Polsce w 2019 roku


„Biały Żuraw” zadziwił Chińczyków! | nadwisla24.pl\n„Biały Żuraw” zadziwił Chińczyków!\nWrzesień 29, 2015 10:21 AM 4 medale wywalczyły zawodniczki Tarnobrzeskiej Szkoły Tai Chi „Nan Bei – Biały Żuraw” podczas zawodów sportowych Międzynarodowego Festiwalu Sztuk Walki, które odbyły się w chińskim Qingdao. Renata Dąbrowska wywalczyła dwa złote medale, prezentując formę tai chi yang 40 oraz formę tai chi chen z wachlarzem. Jadwiga Sochaj zdobyła również dwa medale. Złoty za prezentację formy tai chi sun oraz srebrny za formę z wachlarzem.\nW zawodach tarnobrzeżanki wzięły udział wspólnie z przyjaciółmi z Rzeszowskiego Klubu Sportowego „Nan Bei – Tygrys”, z którymi wywalczyły dodatkowo srebrny medal prezentując w konkurencji drużynowej formę yang 24. Głównym trenerem i szefem drużyny był mistrz Zhang Feng Jun, wybitny ekspert chińskich sztuk walki wushu.\nMiędzynarodowy Festiwal Sztuk Walki obył się w ramach drugiej edycji festiwalu „Word Leisure Games” Qingdao 2015 (Światowych Igrzysk Kultury Fizycznej, Rekreacji i Sztuki), którego głównym celem jest propagowanie zdrowego stylu życia i atrakcyjnych form spędzania wolnego czasu w harmonii z naturą. Wśród uczestników igrzysk znalazły się ekipy z całego świata, m.in. USA, Wielkiej Brytanii, Francji, Belgii, Kanady, Hiszpanii, Rosji, Meksyku, Chile, Japonii, Singapuru, Chin, Australii, Gabonu, Rwandy.\nWśród mozaiki kulturowej polska drużyna prezentowała się znakomicie i przyjmowana była bardzo ciepło. Z dużym uznaniem, nagrodzonym brawami, spotkał się również spontaniczny pokaz tai chi w wykonaniu reprezentantów Polski w legendarnym parku Tiantan w Pekinie gdzie mieszkańcy gromadnie uprawiają różne rodzaje sportu.\nW Tarnobrzegu zajęcia tai chi prowadzone są od dziesięciu lat. Obecnie trwa nabór do grupy dla początkujących i zaawansowanych.\nfoto&info: Tarnobrzeska Szkoła „Nan Bei – Biały Żuraw”\nOne Response to „Biały Żuraw” zadziwił Chińczyków!\tTommy Odpowiedz\n30 września 2015 at 23:37\tBrawo dziewczyny!\nPole Dance-nowy sezon,nowe kursy w Lejdis Studio


Korzystanie z myjni bezdotykowej przy czyszczeniu samochodu posiada wiele zalet. Przede wszystkim myjnia bezdotykowa jest czynna cały czas, ponieważ przy jej obsłudze nie potrzeba żadnych pracowników. Z myjni bezdotykowej można wi\nDodane: 25-06-2020 02:03\nPrzejeżdżając przez cały kraj można znaleźć wiele stanowisk z myjnią bezdotykową, co stanowi bardzo wygodne rozwiązanie dla wielu kierowców. Korzystanie z myjni bezdotykowej przy czyszczeniu samochodu posiada wiele zalet. Przede wszystkim myjnia bezdotykowa jest czynna cały czas, ponieważ przy jej obsłudze nie potrzeba żadnych pracowników. Z myjni bezdotykowej można więc skorzystać w\nOgrzewanie ścienneAplikacje szpitalneArtykuł o fotowoltaiceRok 2021 - czy cyklinować parkiet?Ale jak znaleźć psychologa?Metody jak dobrze inwestować w kolektory słoneczneKrzesła na event czy choćby egzaminPozycjonowanie fraz w googleFrezarki - kilka faktów i ciekawostekWorking with electricity12 Prostych Metod Aby Leczyć zębyArtykuł o podatkach i księgowościZdrowe serce, czyli krótko na temat kardiologiiJak działa pozycjonowanie?Dlaczego czystość jest ważna?Adres dla twojej firmy - o wirtualnym biurzeZanim wyjdziesz na szlak - o czym warto pamiętać?Otwieranie wjazdu na pilota. Czyli o bramach automatycznychKwestie pozycjonowania i promocji firmy w InternecieCzęsto stosowane metody nawadniania ogrodówNoże nie tylko w kuchni - remontKeep your car in a good conditionTradycja wysyłania kart z życzeniami na świętaKilka porad - sauny do ogroduCo to jest hydraulika siłowa?Jak wziąć kredyt, by się opłacało?Kiedy odnawiać parkiet?Kilka przydatnych porad z dziedziny prawaMeble eventoweNowoczesne sposoby jak szkolić z bhp we Wrocławiu w każdych warunkach


Klub Piłki Ręcznej Ruch Chorzów / Aktualności: Masło wróciła na piasek\nMasło wróciła na piasek\n27 marzec 2018, 14:00:21, Beach Handball\nW minionym tygodniu odbyło się pierwsze w tym roku zgrupowanie kadry beach handballu.\nPrzez trzy dni reprezentantki Polski trenowały na piasku nowoczesnej hali do sportów plażowych COS OPO Spała. Wśród powołanych rzecz jasna nie zabrakło reprezentantki naszego klubu - Katarzyny Masłowskiej.\nNa zgrupowanie trener Marek Karpiński powołał nie tylko zawodniczki, które znamy z takich imprez jak mistrzostwa Europy w Zagrzebiu czy The World Games Wrocław 2017.\nObok Masłowskiej czy Magdaleny Słoty, sezon gry na piasku rozpoczęły nowe kadrowiczki jak Małgorzata Gapska, Iwona Niedźwiedź czy Katarzyna Matyja. W sumie w Spale spotkało się 14 zawodniczek, które ćwiczyły zarówno zagrania taktyczne jak i doskonaliły elementy techniczne.\n– Spędziłyśmy W Spale trzy dni w pięknej hali z piaskiem. Odbyłyśmy w sumie sześć jednostek treningowych, podczas których do zespołu wprowadzane były nowe zawodniczki. Głównym celem było zgranie zespołu oraz podnoszenie umiejętności indywidualnych. Myślę, że był to dobrze wykorzystany czas, który zaprocentuje w przyszłości. Już z niecierpliwością czekamy na kolejne zgrupowania – powiedziała Sylwia Bartkowiak, kapitan naszej kadry.\nMałgorzata Gapska przyznała, że chociaż nie spodziewała się jak ciężko gra się na piasku, to jednak ma nadzieję, że to początek jej dłuższej przygody z tą dyscypliną. – Podoba mi się – przyznała na końcu zgrupowania.


Lokale komercyjne lokale biurowe na wynajem Poznan\nLokale komercyjne lokale biurowe na wynajem - Poznan\n435 PLN • 15.00m²\nDo wynajęcia lokal biurowy o powierzchni całkowitej 15 m2.Lokal znajduje się w biurowcu na 1 piętrze, składa się na niego jedno pomieszczenie. Budynek wybudowany w 1980r. Stan techniczny lokalu - do wprowadzenia, stan techniczny budynku - bardzo dobr... Lokal biurowy na wynajem Poznań, Grunwald, Grunwald\n1 000 PLN • 42.00m²\nDo wynajęcia lokal biurowy o powierzchni całkowitej 42 m2.Lokal znajduje się w biurowcu na 1 piętrze, składają się na niego 2 pomieszczenia biurowe i magazynek 7 m2 i korytarzyk. Budynek w drugiej linii zabudowy. Stan techniczny lokalu - do wprowad... Lokal biurowy na wynajem Poznań, Grunwald, Grunwald\n540 PLN • 18.00m²\nSuper lokalizacja - centrum.Jedno pomieszczenie biurowe o metrażu 18 m2.Oddzielne wejścia do pokoi ze wspólnego dużego korytarza Lokal znajduje się na III piętrze,korytarze oraz piętro odmalowane,odnowione.Łazienka damska i męska - wyremontowane. Kos... Lokal biurowy na wynajem Poznań\n510 PLN • 17.00m²\nPoznań, Jeżyce, CENTRUM/JEŻYCE\nDo wynajęcia lokal biurowy o powierzchni całkowitej 17 m2.Lokal znajduje się w biurowcu na I piętrze, składa się na niego 1 pomieszczenia. Stan techniczny lokalu - w trakcie remontu , stan techniczny budynku - bardzo dobry. Parking - wzdłuż ulicy ora... Lokal biurowy na wynajem Poznań, Jeżyce, CENTRUM/JEŻYCE\n2 496 PLN • 78.00m²\nDo wynajęcia lokal biurowy o powierzchni całkowitej 78 m2.Lokal znajduje się w biurowcu na parterze, składają się na niego 3 wysokie 2,9 m pomieszczenia biurowe. Stan techniczny lokalu - do wprowadzenia, stan techniczny budynku - bardzo dobry. Parkin... Lokal biurowy na wynajem Poznań, Grunwald, Grunwald\n7 920 PLN • 220.00m²\nDo wynajęcia nowe lokale biurowe o powierzchni ok 20 m2 każdy.Możliwość łączenia lokali lub konfiguracji powierzchni&nbsp; .Lokale znajdują się w biurowcu na 1 piętrze. Stan techniczny lokalu - do wprowadzenia, stan techniczny budynku - bardzo do... Lokal biurowy na wynajem Poznań, Grunwald\n10 800 PLN • 300.00m²\n9 360 PLN • 260.00m²\n7 200 PLN • 200.00m²\n10 080 PLN • 280.00m²\n8 640 PLN • 240.00m²\n6 480 PLN • 180.00m²\n1 440 PLN • 40.00m²\n4 320 PLN • 120.00m²\n2 160 PLN • 60.00m²\n5 040 PLN • 140.00m²\n5 760 PLN • 160.00m²\n2 880 PLN • 80.00m²\n3 600 PLN • 100.00m²


KaK 07.05.2020 15:21\nDo oferty domu aukcyjnego Christie's trafił największy dostępny na publicznym rynku i piąty największy w ogóle księżycowy kamień. Waży ponad 13 kg i kosztuje 2 miliony dolarów. Znaleziono go trzy lata temu.\nBrytyjski dom aukcyjny Christie's wystawił księżycowy meteoryt o oznaczeniu NWA 12691. Skała trafiła na Ziemię setki lub tysiące lat temu, zapewne w wyniku uderzenia asteroidy lub komety w powierzchnię Księżyca. Kamień znaleziono w styczniu 2017 roku na zachodzie Sahary, przy granicy Algierii i Mauretanii, informuje Forbes. Waży 13,5 kg i jest to piąty największy kawałek Księżyca na naszym globie, większy niż te przywiezione podczas misji Apollo na przełomie lat 60. i 70.\nKsiężycowy meteoryt NWA 12691 można kupić na prywatnej aukcji za 2 mln dolarów. Dom aukcyjny Christie's sprzedał już kilka takich meteorytów, ale nigdy do oferty nie trafił tak duży obiekt. Oprócz kolekcjonerskiej wartości, księżycowe kamienie wykorzystywane są do badań. W związku z planami NASA dotyczącymi lądowania na Księżycu 2024 roku i jego kolonizacji poszukiwane są sposoby wykorzystania surowców Srebrnego Globu, by ograniczyć ich transport z Ziemi. Księżycowy pył (regolit) być może zostanie wykorzystany do budowy baz na powierzchni naszego naturalnego satelity.\nZobacz wideo Gordon Wasilewski, kosmiczny górnik: Z „księżycowego pyłu” można budować infrastrukturę na satelicie Ziemi\nKsiężycowy meteoryt to rzadkość\nJames Hyslop, dyrektor nauki i historii naturalnej w Christie's stwierdził, że obecnie cały ziemski zapas księżycowych skał zmieściłby się w małym samochodzie. Na świecie jest tylko około tony tego materiału, z czego 400 kg sprowadzili astronauci z misji Apollo, a pozostałe 650 kg znaleziono na Ziemi.\nMimo że, jak widać, meteoryty to duża rzadkość na Ziemi, ich cena nawet nie zbliża się do diamentów. W styczniu firma Louis Vuitton kupiła 1758-karatowy diament, którego wartość wyceniono na około 50 mln dolarów.\nTo wielki krok dla Elona Muska. Nasa przyznała SpaceX kontrakt na misje księżycowe


Millenium - Numbers and the big dream of Mr Sunders | recenzje ArtRock.pl\nMillenium — Numbers and the big dream of Mr Sunders\nwydawnictwo: Lynx Music 2006\n2.Night Voice In My Head [7:08]\n4.Political Hero [6:29]\n5. Alone In Fame [7:26]\n6.Back To The Childhood [4:18]\n7.Family Play [4:42]\n8.Talk To Aliens [3:17]\n9.Help The People [6:12]\n10...And The Big Dream Of Mr Sunders [5:50]\nŁukasz Gall - Wokal; Tomasz Paśko - Bębny; Krzysztof Wyrwa - Bas ,Chapman Stick; Piotr Płonka - Gitary; Ryszard Kramarski - Instr.Klawiszowe\n6-2-11-0-3-11 to sześć cyfr, które zakołatały gdzieś w głowie pana Johna Sundersa, bohatera najnowszego, piątego już, krążka krakowskiej formacji Millenium. Zespół ten przyzwyczaił już słuchaczy do konceptualnej formy albumów jak i dźwięków inspirowanych w dużej mierze muzyką Pink Floyd. Ten styl kontynuowany jest na Numbers And The Big Dreams Of Mr Sunders.\nKoncept osnuty jest wokół losów tytułowego Pana Sundersa. Wspomniane przeze mnie na początku cyfry skreśla on na kuponie toto lotka i … zostaje milionerem. Jak zagospodaruje taki kapitał? Co takie pieniądze umożliwiają? Odpowiedź znaleźć można bądź to uważnie słuchając, bądź to zaglądając do książeczki (liryki dostępne są w wersji angielskiej i polskiej).Teksty Ryszarda Kramarskiego nie są może szalenie wyszukane, dotykają natomiast kilku istotnych kwestii: rodziny, polityki, dzieciństwa czy też sławy. Tyle o fabule. A jak sprawy mają się z muzyką?\nNie brakuje na Numbers And The Big Dreams Of Mr Sunders melodii, instrumentalnych smaczków, tajemniczych odgłosów, rozbudowanych kompozycji, klawiszowych pasaży i miłej dla ucha „gilmourowskiej” gitary. Wszystko podane z wyczuciem i w dobrze dobranych proporcjach. Z pewnością nie ma tu odkrywania muzycznej Ameryki. Jest za to przyjemne, nastrojowe art-rockowe granie, które potrafi przyciągnąć słuchacza na dłużej.\nJak przystało na koncept album, Numbers And The Big Dreams Of Mr Sunders to wydawnictwo bardzo spójne. Muzycy Millenium bardzo duży nacisk kładą na delikatne, chwytliwe melodie, dzięki temu to album bardzo łatwy i przyjemny w odbiorze. To taka płyta na długi, ciemny jesienno – zimowy wieczór.\nBardzo lubię pierwsze trzy utwory na tym krążku (Numbers…, Night Voice In My Head i Wishmaker). Zwłaszcza ten drugi warty jest uwagi: miły klimat, ciekawa aranżacja. Wymienione nagrania świetnie wprowadzają w nastrój krążka. Mocnym akcentem płyty jest też utwór Back To The Childhood.\nNumbers And The Big Dreams Of Mr Sunders jest albumem dopracowanym, przemyślanym i udanym, choć na pewno nie perfekcyjnym. Wszyscy, którzy cenią sobie dotychczasowe dokonania grupy nie powinni być zawiedzeni. Sądzę, że dzięki temu krążkowi przybędzie krakowianom także grupa nowych zwolenników.\nCzy to najlepsza płyta w dotychczasowej dyskografii zespołu? Nie mnie rozstrzygać. Najważniejsze, że jej słuchanie sprawia przyjemność.


2432 Downhill Drive Unit F, Steamboat Springs, CO 80487+1 970-734-7069Strona internetowa\nPokaż też MapaSatelitarna Aktualizacje mapy są wstrzymane. Przybliż, aby zobaczyć zaktualizowane informacje. Wyzeruj przybliżenie Trwa aktualizowanie mapy… Wróć do mapy Omówienie 4,5 Liczba recenzji: 23Doskonałe62%B. dobre26%Średnie4%Złe8%Okropne0%Godziny otwarcia restauracji Zamknięte KUCHNIE Miejsce przyjazne dla wegetarian, Opcje dla wegan CENA $OCENY ObsługaJedzenieWartośćAtmosferaLOKALIZACJA 2432 Downhill Drive Unit F, Steamboat Springs, CO 80487Wszystkie szczegóły Ulepsz to ogłoszenieCzy jest to kawiarnia?Tak Nie Nie wiem Czy ta restauracja jest odpowiednia dla rodzin?Tak Nie Nie wiem Czy w tej restauracji można zjeść brunch?Tak Nie Nie wiem Czy ta restauracja oferuje udogodnienia dla osób niepełnosprawnych?Tak Nie Nie wiem Czy w tej restauracji można zamówić dania z dostawą?Tak Nie Nie wiem Czy ta restauracja jest odpowiednia na lunch?Tak Nie Nie wiem Czy jest to francuska restauracja? Tak Nie Nie wiem Czy jest to niemiecka restauracja? Tak Nie Nie wiem Czy ta restauracja specjalizuje się w zupach? Tak Nie Nie wiem Czy w tej restauracji obsługa wybiera stolik?Tak Nie Nie wiem Dziękujemy za pomoc! Zanim się wylogujesz, opisz swoje wrażenia. Recenzje (23)Oceny podróżnych Doskonałe6B. dobre3Średnie0Złe0Okropne0Typ podróżnegoRodzinyParyWyjazd w pojedynkęBiznesowaZnajomiOkres roku Mar–majCze–sieWrz–lisGru–lutJęzyk Wszystkie języki polski (9)angielski (22)hiszpański (1)Język polski (9)angielski (22)hiszpański (1)Zobacz opinie podróżnych: Ta recenzja została przetłumaczona maszynowo z języka angielskiego Co to jest? Aby można było uzyskać pomoc od jak największej liczby podróżników, ta recenzja zostanie automatycznie przetłumaczona na język polski; treść tłumaczenia może niedokładnie odpowiadać treści oryginału. Mamy nadzieję, że pomoże to w zaplanowaniu wycieczki. Wyświetlić tłumaczenia maszynowe? TakNieAblender8611861Zrecenzowano 12 lutego 2014 z urządzeń przenośnych Miła obsługa i świetne burritoWięcejJak oceniasz to tłumaczenie?Dziękujemy za wprowadzenie poprawki. Zapoznamy się z nią. Oceń to Dobre OK Złe Popraw tłumaczenie Dziękujemy za przesłaną ocenę.\nTa recenzja została przetłumaczona maszynowo z języka angielskiego Co to jest? Aby można było uzyskać pomoc od jak największej liczby podróżników, ta recenzja zostanie automatycznie przetłumaczona na język polski; treść tłumaczenia może niedokładnie odpowiadać treści oryginału. Mamy nadzieję, że pomoże to w zaplanowaniu wycieczki. Wyświetlić tłumaczenia maszynowe? TakNietobyccSteamboat Springs, Kolorado16552Zrecenzowano 17 marca 2013 z urządzeń przenośnych Bardzo dobre kanapki, sałatki i pieczywoWięcejJak oceniasz to tłumaczenie?Dziękujemy za wprowadzenie poprawki. Zapoznamy się z nią. Oceń to Dobre OK Złe Popraw tłumaczenie Dziękujemy za przesłaną ocenę.\nTa recenzja została przetłumaczona maszynowo z języka angielskiego Co to jest? Aby można było uzyskać pomoc od jak największej liczby podróżników, ta recenzja zostanie automatycznie przetłumaczona na język polski; treść tłumaczenia może niedokładnie odpowiadać treści oryginału. Mamy nadzieję, że pomoże to w zaplanowaniu wycieczki. Wyświetlić tłumaczenia maszynowe? TakNiepetermvnew york city5319Zrecenzowano 5 marca 2013 z urządzeń przenośnych Pyszne odpoczynek na głównej ulicyJak oceniasz to tłumaczenie?Dziękujemy za wprowadzenie poprawki. Zapoznamy się z nią. Oceń to Dobre OK Złe Popraw tłumaczenie Dziękujemy za przesłaną ocenę.\nTa recenzja została przetłumaczona maszynowo z języka angielskiego Co to jest? Aby można było uzyskać pomoc od jak największej liczby podróżników, ta recenzja zostanie automatycznie przetłumaczona na język polski; treść tłumaczenia może niedokładnie odpowiadać treści oryginału. Mamy nadzieję, że pomoże to w zaplanowaniu wycieczki. Wyświetlić tłumaczenia maszynowe? TakNieTheTravelingTwosome166Zrecenzowano 28 lutego 2013 Super lokalnej piekarniJak oceniasz to tłumaczenie?Dziękujemy za wprowadzenie poprawki. Zapoznamy się z nią. Oceń to Dobre OK Złe Popraw tłumaczenie Dziękujemy za przesłaną ocenę.\nTa recenzja została przetłumaczona maszynowo z języka angielskiego Co to jest? Aby można było uzyskać pomoc od jak największej liczby podróżników, ta recenzja zostanie automatycznie przetłumaczona na język polski; treść tłumaczenia może niedokładnie odpowiadać treści oryginału. Mamy nadzieję, że pomoże to w zaplanowaniu wycieczki. Wyświetlić tłumaczenia maszynowe? TakNieKevin KDenver, Kolorado6722Zrecenzowano 19 lutego 2013 Wspaniałe domowe jedzenieWięcejJak oceniasz to tłumaczenie?Dziękujemy za wprowadzenie poprawki. Zapoznamy się z nią. Oceń to Dobre OK Złe Popraw tłumaczenie Dziękujemy za przesłaną ocenę.\nTa recenzja została przetłumaczona maszynowo z języka angielskiego Co to jest? Aby można było uzyskać pomoc od jak największej liczby podróżników, ta recenzja zostanie automatycznie przetłumaczona na język polski; treść tłumaczenia może niedokładnie odpowiadać treści oryginału. Mamy nadzieję, że pomoże to w zaplanowaniu wycieczki. Wyświetlić tłumaczenia maszynowe? TakNiedla1048Longmont, Kolorado167Zrecenzowano 6 sierpnia 2012 Wspaniały!Jak oceniasz to tłumaczenie?Dziękujemy za wprowadzenie poprawki. Zapoznamy się z nią. Oceń to Dobre OK Złe Popraw tłumaczenie Dziękujemy za przesłaną ocenę.\nTa recenzja została przetłumaczona maszynowo z języka angielskiego Co to jest? Aby można było uzyskać pomoc od jak największej liczby podróżników, ta recenzja zostanie automatycznie przetłumaczona na język polski; treść tłumaczenia może niedokładnie odpowiadać treści oryginału. Mamy nadzieję, że pomoże to w zaplanowaniu wycieczki. Wyświetlić tłumaczenia maszynowe? TakNieleighseven11Zrecenzowano 5 sierpnia 2012 Doskonałe jedzenie, bardzo przyjazny personel.Jak oceniasz to tłumaczenie?Dziękujemy za wprowadzenie poprawki. Zapoznamy się z nią. Oceń to Dobre OK Złe Popraw tłumaczenie Dziękujemy za przesłaną ocenę.\nTa recenzja została przetłumaczona maszynowo z języka angielskiego Co to jest? Aby można było uzyskać pomoc od jak największej liczby podróżników, ta recenzja zostanie automatycznie przetłumaczona na język polski; treść tłumaczenia może niedokładnie odpowiadać treści oryginału. Mamy nadzieję, że pomoże to w zaplanowaniu wycieczki. Wyświetlić tłumaczenia maszynowe? TakNieRoxFanDenver1512Zrecenzowano 9 lipca 2012 Niesamowite lekkie śniadanie/lunch opcjiJak oceniasz to tłumaczenie?Dziękujemy za wprowadzenie poprawki. Zapoznamy się z nią. Oceń to Dobre OK Złe Popraw tłumaczenie Dziękujemy za przesłaną ocenę.\nTa recenzja została przetłumaczona maszynowo z języka angielskiego Co to jest? Aby można było uzyskać pomoc od jak największej liczby podróżników, ta recenzja zostanie automatycznie przetłumaczona na język polski; treść tłumaczenia może niedokładnie odpowiadać treści oryginału. Mamy nadzieję, że pomoże to w zaplanowaniu wycieczki. Wyświetlić tłumaczenia maszynowe? TakNieCato4690Steamboat Springs, Kolorado141Zrecenzowano 31 maja 2012 MniamWięcejJak oceniasz to tłumaczenie?Dziękujemy za wprowadzenie poprawki. Zapoznamy się z nią. Oceń to Dobre OK Złe Popraw tłumaczenie Dziękujemy za przesłaną ocenę.\nTrwa aktualizowanie listy... W okolicy Pobliskie restauracjeTaco CaboLiczba recenzji: 108 w odległości 1,22 km Big House Burgers & Bottlecap BarLiczba recenzji: 108 w odległości 0,65 km Moe's Original Bar B QueLiczba recenzji: 38 w odległości 0,79 km Lil House Country Biscuits & CoffeeLiczba recenzji: 28 w odległości 0,62 km Pobliskie atrakcjeButcherknife Brewing CompanyLiczba recenzji: 29 w odległości 0,68 km Go AlpineLiczba recenzji: 84 w odległości 0,7 km Storm Mountain ExpressLiczba recenzji: 35 w odległości 0,93 km Storm Peak Brewing CompanyLiczba recenzji: 35 w odległości 1,27 km Popraw to ogłoszenie\n2432 Downhill Drive Unit F, Steamboat Springs, CO 80487 Lokalizacja:


Prawie 50 mld złotych na polskie rolnictwo w 2017 roku!\nAutor: Świat Rolnika 31-10-2016 08:16:11\nWydatki budżetowe na rolnictwo wzrosną o 15 procent. W wyliczeniach należy jednak uwzględnić także środki finansowe na KRUS (17,9 mld zł), pieniądze z budżetów wojewódzkich (1,1 mld zł) i z kasy unijnej (20 mld zł), co łącznie daje aż 48,4 mld złotych na polskie rolnictwo w 2017 roku.\n– Finanse w budżecie państwa przeznaczone na rolnictwo, rozwój wsi i rynki rolne w 2017 r. wzrosną o 15 proc. do 9,7 mld zł – poinformował wiceminister rolnictwa Jacek Bogucki.\nW wyliczeniach należy jednak uwzględnić także środki finansowe na KRUS (17,9 mld zł), pieniądze z budżetów wojewódzkich (1,1 mld zł) i z kasy unijnej (20 mld zł), co łącznie daje aż 48,4 mld złotych na polskie rolnictwo w 2017 roku.\nProjekt budżetu rolnego rozpatrywała 27 października sejmowa komisja rolnictwa, która nie wniosła do niego poprawek. Posłowie mieli co prawda zastrzeżenia m.in. do wysokości wydatków na paliwo rolnicze, zniesienia dopłat do kwalifikowanego materiału siewnego czy ustalonej wysokości środków na zwalczanie afrykańskiego pomoru świń, lecz ostatecznie się z nich wycofali.\nPriorytetem w przyszłorocznym budżecie zdaniem wiceszefa MRiRW Jacka Boguckiego jest sprawa dopłat do ubezpieczeń rolnych. W projekcie znalazła się propozycja istotnego zwiększenia wydatków na ten cel, z 200 mln zł obecnie – do 917 mln w 2017 roku.\nOdnosząc się do zaplanowanych wydatków na zwalczanie ASF, wiceminister wyjaśnił, że resort podjął starania, by część kosztów zwalczania tej choroby sfinansowała Komisja Europejska. Jeśli tak się stanie, środki na ten cel zwiększą się dwukrotnie.\nWiceminister Bogucki poinformował także o przyczynie rezygnacji ze zwiększenia dopłat do zakupu kwalifikowanego materiału siewnego. Jak tłumaczył, wraz z dopłatami do nasion rosną ich ceny i obecnie bardziej korzystają z tego firmy sprzedające nasiona niż rolnicy.\npolskieradio.pl/McD/Fot. FB Prawo i Sprawiedliwość