liki religijne czy różne dewocjonalia. Do prezentu można dołączyć okolicznościową kartkę z życzeniami, stworzoną właśnie z myślą o podobnej uroczystości i napisać kilka miłych słów dla bohatera tego dnia, czyli nowonarodzonego dzi\nDodane: 11-01-2018 00:42\nW święta warto się zastanowić, w jaki sposób sprawić radość i przyjemność osobom, na którym nam zależy. Bardzo dobrym rozwiązaniem może być wysłanie specjalnej j i napisanie miłych życzeń od serca. Wysyłanie kartek świątecznych to dawny zwyczaj, który warto przywrócić, ponieważ to naprawdę piękny gest. Jeśli mamy w planach wysyłkę takich kartek, warto wybrać kartę, której wygląd będzie najlepszy w przypadku danej osoby. Jeśli wiemy, że ktoś jest żartownisiem, ma duże poczucie humoru, możemy wówczas pozwolić sobie na bardziej dowcipną zabawną kartkę, a jeśli mamy świadomość tego, że ktoś preferuje klasykę, wówczas bardzo dobrze sprawdzi się tradycyjna, elegancka karta z życzeniami.\nNie ma eventu bez krzesełArtykuł o sprzątaniuZmiany napięcia prądu - krótki artykuł o elektryceKrótko o leczeniu stwardnienia rozsianegoJak szeroka jest dziedzina prawa?Inwestujemy w nowoczesną klimatyzacjęCzy naprawić komin to obowiązek?TłumaczeniaKrótko o dentystach i ich gabinetachLet your apartment stay hydrated - call a plumberJakie schorzenia obejmuje endokrynologia?OptimaRemont na wysokości? Jak go sobie ułatwić?Czy w 2021 warto leczyć zęby?Dentysta ZabrzeO energii słonecznej - czy to się opłaca?Poligrafia, a marketingPoradnik o meblachDentysta ZabrzeArtykuł o emigracji, Polakach za granicą i przewozach osóbCo znaczy poligrafia i nie tylko!2020 jest dobry aby przeżyć dachowanie lub wypadekKilka mniej znanych faktów o transformatorachOto Jak kupić panele fotowoltaiczne (i Jak Możesz To Skopiować)O kancelariach, prawnikach oraz sądachUmyj swój samochódKwestie upałów i klimatyzacjiKąpiel w saunie - kilka ciekawych faktówCzy można uzyskać pomoć prawną wieczorem?Na zakupy po porodzie- co kupić?


Rejsy po Morzu Śródziemnym. Rejsy wycieczkowe po Morzu Śródziemnym\nRejsy wycieczkowe po Morzu Śródziemnym i Europie to znakomita okazja, by od strony morza przypomnieć sobie perły architektury starożytnej i nowożytnej. Popłyń z nami w rejs statkiem i odwiedź ognistą Barcelonę, stoicki Rzym i rozedrgane Ateny. Zacumuj w Wenecji, zatrzymaj się na chwilę w innych zakątkach Adriatyku. Royal Caribbean zabierze Cię także w rejsy wycieczkowe po północnej Europie – zapuść się z nami w malownicze norweskie fiordy, odwiedź nieznaną Wielką Brytanię i Irlandię. Rejsy statkiem po Morzu Śródziemnym to łatwy i tani dolot do europejskiego portu. Poniżej znajdziesz porty, które odwiedzisz z nami podczas rejsów wycieczkowych po Morzu Śródziemnym i Europie.\nCANNES/ MONTE CARLO, Francja\nWybierz się na przechadzkę bulwarami Cannes, słynącymi z ekskluzywnych hoteli i markowych sklepów. Spróbuj szczęścia w największym na świecie kasynie – Monte Carlo’s Grand Casino.\nRZYM (Civittavechia), Włochy\nCivitavecchia to miejsce, z którego najkorzystniej rozpocząć zwiedzanie starożytnego Rzymu. „Wieczne Miasto” urzeka Bazyliką św. Piotra i kaplicą Sykstyńską. Poczuj ducha starożytności podczas zwiedzania Koloseum i na Circus Maximus.\nTallin, stolica Estonii, urzeka wyjątkową atmosferą. Niezapomnianych wrażeń dostarczają perły architektury: kamienice, kościoły i nawiedzone sale trzynastowiecznego Toompea Castle.\nOslo to stolica o typowym skandynawskim charakterze. Przekonaj się o tym oglądając smoki Edvarda Muncha w Muzeum Rzeźby Vigelandoraz oraz odkrywając tajemnice historii żeglarstwa w muzeach: Viking Ship Museum, Fran Museum i Kon Tiki Museum.\nLIVORNO (Florencja, Piza), Włochy\nWyrusz na uroczą wędrówkę po renesansowej Florencj. Na tle malowniczych krajobrazów rysuje się Krzywa Wieża w Pizie. Kameralne centrum Florencji pozwala pieszo zwiedzić wszystkie tamtejsze zabytki, od Duomo Di Santa Maria del Fiore po arcydzieła w Galerii Uffizi.\nStolica Balearów, z krystalicznie czystą wodą i dziewiczymi plażami, to skrawek raju na ziemi. Koniecznie odwiedź gotycki zamek Bellver Castle. Z zabytkowej wieży rozciąga się piękny widok na Majorkę. W drodze do Puerto de Adratx zatrzymaj się w malowniczym Banyalbufar i Estellencs. Na koniec wstąp do jednej z najlepszych winiarni na wyspie.\nAjaccio zachwyca pięknem przyrody. Otaczają je wspaniałe plaże i wysokie góry. Wybierz się na spacer tutejszymi ulicami, odwiedź urokliwe place w miejscu narodzin Napoleona.\nGenua to jedno z największych miast we Włoszech. Miasto rodzinne\nKrzysztofa Kolumba zachwyca barokowymi i romańskimi kościołami. Ponad 500-letnie budynki i urocze alejki pełne małych sklepików wprawią Cię w świetny nastrój.\nWenecja to kolebka romantyzmu i królowa Adriatyku. Wybierz się na spacer wąskimi uliczkami lub zamów przejażdżkę gondolą. Zobacz piękne zabytki, a wśród nich: wspaniały Pałacu Dożów, Most Westchnień oraz Bazylikę Świętego Marka.\nEFEZ (KUSADASI), Turcja\nEfez to jedno z najlepiej zachowanych miast starożytnego świata. Na brukowanych uliczkach można jeszcze odnaleźć koleiny wyżłobione przez rydwany. Wybierz się na spacer pomiędzy zabytkowymi świątyniami. Zobacz pięknie odrestaurowaną Bibliotekę Celsusa, która niegdyś mieściła 12 000 papirusów.\nSycylia to włoska perła Morza Śródziemnego. Zachwyca różnorodnością krajobrazu i ciepłem tutejszych plaż. Jedną z głównych atrakcji turystycznych jest wciąż aktywny wulkan, Etna. Emocje budzą zapierające dech w piersiach ruiny Tindari i Taormina.\nSantorini to niesamowita wyspa słynąca z czarnych i czerwonych plaż. Znajdziesz tu kryształowo czyste wody i wspaniałe widoki na wulkan. Białe domy kaskadami pokrywają zbocza wysokich klifów. Tutejsze winnice słyną z najlepszych win a ciągłe wiatry służą amatorom windsurfingu i kitesurfingu.\nKopenhaga to miasto o bogatej kulturze i historii, idealnie nadające się do pieszego zwiedzania. Syrenka Christiana Andersena i majestatyczny zamek Christiansborg przyciągają rzesze spacerowiczów. Rozkoszuj się pięknymi ogrodami i emocjonującymi atrakcjami parku Tivoli. Na koniec odwiedź urokliwe uliczki handlowe.\nReykjavik jest zaskakujący i nieprzewidywalny jak otaczające go zewsząd wulkany. Jeśli myślisz, że na granicy koła podbiegunowego znajdziesz tylko śnieg i lód, mylisz się. Najdalej wysunięta na północ stolica jest centrum atrakcji kulturowych. Znajdziesz tu światowej klasy restauracje, fascynujące muzea i kluby nocne. Zmarzłeś? Rozgrzejesz się w jednym z sześciu basenów geotermalnych.\nAmsterdam jest nazywany „Wenecją Północny”. Sto kanałów i ponad tysiąc mostów nadaje temu miejscu niepowtarzalną atmosferę. Przejażdżka rowerem to doskonały sposób żeby odkryć wszystkie zakątki miasta. Wśród urokliwych kamieniczek odnajdziesz Muzeum Van Gogha oraz Młyn Rembrandta.\nPort w północno-zachodniej części Belgii, blisko stąd jest do Brugii (ok 18 km), do Brukseli (ok 110 km).\nWarto wybrać się do Brugii, aby zobaczyć historyczne centrum tego miasta, które zostało wpisane na listę światowego dziedzictwa UNESCO. Zachowały się gotyckie budowle, które piękni wpisują się w architekturę miasta. Polecamy odwiedzić dzielnice Markt i Burg, które zachowały swój pierwotny układ. Brugia była kolebką malarstwa flamandzkiego, tworzył tu m.in Jan van Eyck, Hans Memling, Hugo van der Goes. Znajdują się tu duże zbiory sztuki dawnej.\nMiasto w Andaluzji, stolica prowincji. Łagodny klimat sprzyja uprawie pomarańczy, bananów, fig, bawełny i winorośli. Warto spróbować tutejszych win, które mają wyrobioną markę na całym świecie. Polecamy wycieczkę z przewodnikiem po mauretańskiej twierdzy i pałacu Alhambra. Zwiedzanie monumentalnych pałaców Alcazabra i Nazaries z misternie rzeźbionymi sztukateriami na ścianach, sklepieniami o wyglądzie plastra miodu, dziedzińcami. W cenie jest lunch i, o ile czas pozwoli, przejazd z oglądaniem panoramy Grenady.\nMiasto portowe u wybrzeża Atlantyku. Casco Vello, czyli stare miasto, urzeka barokowymi kamienicami, maleńkimi kawiarniami. Zajrzyjcie do twierdzy Castro, wybudowanej w XVII w, która miała chronić przed najazdami Portugalczyków, nie zawsze spełniała swoją rolę. Warto wybrać się drogą wzdłuż wybrzeża do miasta La Toja i poznać kulturę Galicji. Będąc w Vigo nie zapomnijcie o świeżych rybach i owocach morza.


XXIII ZIMOWE IGRZYSKA SZKÓŁ NIEPUBLICZNYCH ZAKOPANE SUCHE 2018 09.03.2018 r.\nPo bardzo długiej przerwie nasza szkoła w końcu wróciła do rywalizacji w Ogólnopolskich Zimowych Igrzyskach Szkół Niepublicznych w Zakopanem. Naszą szkołę reprezentowało 11 zawodników w różnych kategoriach wiekowych. Rywalizowaliśmy z uczniami z innych szkół w łyżwiarstwie, narciarstwie biegowym narciarstwie zjazdowym oraz snowboardzie. Reprezentanci naszej szkoły nie odstawali poziomem od innych, zajmowaliśmy dobre, wysokie miejsca.\nNajwiększe nasze sukcesy indywidualne to: II miejsce w łyżwiarstwie oraz III miejsce w narciarstwie biegowym Adama G. z klasy V, VII miejsce Lenki W. z klasy III w narciarstwie zjazdowym, oraz XIII miejsce Wojtka z klasy V, również w narciarstwie zjazdowym. Więcej wyników można sprawdzić pod linkiem:\nUczniowie naszej szkoły oprócz samych startów w zawodach mieli również czas na przyjemności oraz treningi. Mieliśmy możliwość potrenowania: łyżwiarstwa na lodowisku COS w Zakopanem, zjazdów slalomem na stoku narciarskim oraz pobiegania na nartach po Równi Krupowej.\nW górach przywitała nas piękna, biała, lecz mroźna zima. Po dniu spędzonym na świeżym powietrzu obowiązkowo musieliśmy ogrzać się w basenach termalnych. Ostatniego dnia naszego wyjazdu odwiedziliśmy Zakopane. Pospacerowaliśmy po Krupówkach, gdzie mieliśmy możliwość zrobienia zakupów.\nWyjazd na zawody był bardzo udany pod względem sportowym, turystycznym oraz integracyjnym. Wielkie gratulacje należą się wszystkim naszym reprezentantom za wspaniałą postawę i godne reprezentowanie naszej szkoły.


Aleksiej Szachurin – Wikipedia, wolna encyklopedia\nAleksiej Iwanowicz Szachurin (ros. Алексе́й Ива́нович Шаху́рин, ur. 25 lutego 1904 w rejonie podolskim w obwodzie moskiewskim, zm. 3 lipca 1975 w Moskwie) – radziecki polityk, ludowy komisarz przemysłu lotniczego ZSRR (1940-1946), generał pułkownik, Bohater Pracy Socjalistycznej (1941).\nOd 1925 w WKP(b), 1926-1932 studiował w Instytucie Inżynieryjno-Ekonomicznym w Moskwie. 1932-1933 szef wydziału organizacji produkcji w fabryce lotniczej, w latach 1933-1938 pełnił służbę w Inżynieryjnej Akademii Wojsk Lotniczych im. Żukowskiego, a od lutego do kwietnia 1938 był partyjnym organizatorem KC WKP(b) w fabryce nr 1 „Awiachim”. Od 22 maja do 25 lipca 1938 p.o. I sekretarza, a od 30 lipca 1938 do stycznia 1939 I sekretarz Komitetu Obwodowego WKP(b) w Jarosławiu. Od 14 stycznia 1939 do 16 stycznia 1940 I sekretarz Gorkowskiego Komitetu Obwodowego WKP(b), od 21 marca 1939 do 21 lutego 1947 członek KC WKP(b). Od 10 stycznia 1940 do 5 stycznia 1946 ludowy komisarz przemysłu lotniczego ZSRR, w 1946 zastępca przewodniczącego Rady Komisarzy Ludowych Rosyjskiej FSRR. Od 30 kwietnia 1943 generał porucznik służby inżynieryjno-lotniczej, a od 19 sierpnia 1944 generał pułkownik. 7 kwietnia 1946 aresztowany i uwięziony, 30 maja 1953 zwolniony. Po zwolnieniu został zastępcą, następnie I zastępcą ministra przemysłu lotniczego ZSRR. W latach 1957-1959 był zastępcą przewodniczącego Państwowego Komitetu Radzy Ministrów ds Współpracy Gospodarczej z Zagranicą.\nOd sierpnia 1959 na emeryturze. Pochowany na cmentarzu Nowodziewiczym.\nMedal Sierp i Młot Bohatera Pracy Socjalistycznej (8 września 1941)\nISNI: 0000 0001 0131 9580\nOstatnio edytowano 27 lut 2019 o 21:25\nTę stronę ostatnio edytowano 27 lut 2019, 21:25.


Zraszacz wahadłowy on/off Fiskars - Zraszacze - Castorama\nMarka: Fiskars Kod: 635689\nKod: 635689 Porównaj Do porównania\nłatwa regulacja kierunku rozpylania wody i szerokości zraszania\npozwala na nawadnianie powierzchni o wymiarach 17 x 21 m\nspecjalny otwór do wygodnego przechowywania\nZraszacz wahadłowy on/off Fiskars ułatwia nawadnianie trawników i podlewanie roślin w ogrodzie czy na działce. Możesz swobodnie wyregulować kierunek i szerokość zraszania. Produkt wyposażony jest w zawór, który zamyka dopływ wody. Dzięki temu możesz swobodnie zmienić ustawienia zraszania. Ma uniwersalny rozmiar, więc dopasujesz go do elementów innych producentów.\nWymiary produktu wys. 525 x dł. 192 x szer. 85 mm\nPowierzchnia trawnika 150 –500 m2\nInformacje dodatkowe M-L\nNr referencyjny 1027028\nJeśli Twój trawnik ma powierzchnię od 150–500 m2 jego nawadnianie może sprawić niemało kłopotów. Na szczęście zadanie to ułatwi Ci zraszacz wahadłowy on/off Fiskars. Umożliwia jednoczesne nawodnienie powierzchni o wymiarach 17 x 21 m. Zmiana kierunku nawodnienia i jego szerokości nie sprawi ci większego problemu. Urządzenie wyposażone jest w innowacyjny zawór, który odcina dopływ wody. Dzięki temu nie zmoczysz ubrań podczas regulowania i zmiany sposobu zraszania. Produkt jest doskonałym sposobem na nawodnienie trawnika w ogrodzie, na działce czy posesji. Zraszacz wahadłowy on/off Fiskars łatwo utrzymasz w czystości. Ma silikonowe dysze i wyjmowany filtr, które możesz przemyć pod bieżącą wodą. W Castoramie znajdziesz takze inne elementy systemów nawadniających.


Kaczyński przyznał, że jego środowisko przegrało w temacie aborcji\nNa zamkniętym spotkaniu liderów Zjednoczonej Prawicy Jarosław Kaczyński przyznał, że społeczna reakcja na wyrok Trybunału Konstytucyjnego Julii Przyłębskiej zaostrzający prawo aborcyjne zaskoczył go, ponieważ w swoich analizach nie brał pod uwagę takiego rozwoju wypadków. Innymi słowy, prezes Prawa i Sprawiedliwości wie, że jego partia bardzo dużo straciła na tej antyaborcyjnej krucjacie.\nTo, co najbardziej przestraszyło prezesa PiS to ani nie mnogość protestów przeciwko decyzji atrapy TK, ani nawet frekwencja na poszczególnych zgromadzeniach. Jarosław Kaczyński najbardziej zaniepokojony jest obywatelską aktywnością młodych ludzi – wie, że w dużej mierze to właśnie oni kiedyś dali władzę jego partii i rozumie, że teraz ci sami ludzie mogą mu ją odebrać.\nKaczyński nie musiał bać się manifestacji organizowanych przez Komitet Obrony Demokracji, ponieważ udział w zgromadzeniach brały głównie osoby w wieku 60+. Jakkolwiek fatalnie to zabrzmi, średnia wieku uczestników manifestacji KOD-u nie była wyborczo perspektywiczna. Nie zawsze to wiedziałem. Gdy tamte wydarzenia miały miejsce naiwnie sądziłem, że wiek uczestników nie ma znaczenia – sprzeciw to sprzeciw. Nic bardziej mylnego.\nZ uczestników protestów po antyaborcyjnym wyroku TK Przyłębskiej nie da się zrobić obrońców przywilejów emerytalnych funkcjonariuszy aparatu represji PRL, zwolenników Rzeplińskiego, Gersdorf, Kijowskiego, Tuska czy Michnika. Ci ludzie mają tych szanownych państwa w głębokim poważaniu. Walczą o swoje prawa, o swoje poczucie bezpieczeństwa i o swoją prywatność, w którą rządzący ładują się w przepoconym drelichu i ubłoconych gumofilcach.\nJeśli rządowa propaganda ich zaatakuje, tylko jeszcze bardziej ich rozsierdzi. Jak lekarzy, którym tak długo TVP wciskała kanapki z kawiorem i termos z szampanem, że wyjechali na lepiej płatne stanowiska na Zachodzie a w naszym kraju nie ma kto leczyć chorych. Gdzie jest w tym wszystkim mityczny geniusz prezesa PiS, o którym siedem pokoleń przyszłych mieszkańców Polski miało śpiewać pieśni pełne dziękczynnego patosu? Jakim cudem człowiek tak doświadczony nie przewidział, że wypuszcza ze starego słoika demony, które mogą zaszkodzić każdemu, bo kontrola nad ludzkimi emocjami jest rzeczą czysto umowną?\nLider Prawa i Sprawiedliwości zdecydowanie za daleko poszedł w spłacaniu zobowiązań swojej partii. Ludzie wiedzą, że chodziło o uspokojenie pomruków kleru a nie o jakiekolwiek wyższe dobro czy życie jakiegokolwiek dziecka. Ta świadomość na pewno nie pomoże wygasić emocji i prezes jeszcze długo będzie się głowił, w jaki sposób zamydlić oczy tym ludziom.\nPolitycy opozycji powinni wieści z sabatów Zjednoczonej Prawicy przyjmować z kamiennymi twarzami i skupić się na rzetelnej ofercie dla obywateli. Jakikolwiek huraoptymizm mógłby im bardzo zaszkodzić, bo to jeszcze nie ich czas – upadek Kaczyńskiego musi jeszcze trochę potrwać.


Biznes, Oświetlenie, Oświetlenie\nPrzedstawiamy stronę internetową przedsiębiorstwa Iscon, które para się przystosowywaniem systemów wizyjnych oraz konstruowaniem systemów wizyjnych. Iscon, na prośbę swoich klientów, udoskonala procesy produkcyjne w ich zakładach i tym samym ogranicza prawdopodobieństwo powstawania kłopotów w trakcie procesu wytwórczego. Obręb pracy firmy Iscon jest duży i mieści w sobie wykorzystanie czytników dataman, zespolenie systemów wizyjnych firmy Cognex – zwłaszcza produktów In-Sight. Musimy podkreślić, że najważniejsze dla osiągnięcia ustabilizowanej kontroli systemu wizyjnego jest odpowiednio dostosowane oświetlenie, zatem Iscon sugeruje rozstrzygnięcia włączające oświetlenie ledowe, na przykład panelowe.\ncognexczujniki wizyjnedatamandatamatrixin sightoświetlenie ledowering lightsystemy wizyjne\nPoprzedni wpisZaproszenia ślubne i weselne CzęstochowaNastępny wpisFotograf Białystok


JuĹź wole wyrzuciÄ te 300 zĹotych na klamerki niĹź mÄczyÄ - Ogame\nForum Ogame Strona Główna » About Ogame » JuĹź wole wyrzuciÄ te 300 zĹotych na klamerki niĹź mÄczyÄ\nWysłany: Pią 9:44, 11 Kwi 2014 Temat postu: JuĹź wole wyrzuciÄ te 300 zĹotych na klamerki niĹź mÄczyÄ\ndokad isc 2 pierwsze dni byly wielka niewiadoma, ale udalo sie 2 dni przenocowalm z Chlopakiem w drogim jak na moja kieszen hostelu, a potem juz w swoim przestronnym pokoiku ale radzilabym poszukac mieszkan przez internet juz w domu, bys miala jakies adresy, jakis punkt zaczepienia. [link widoczny dla zalogowanych] Wczoraj troszkÄ siÄ zdoĹowaĹam w przymierzalniach na zakupach.\nĹźy czy boli was moĹźe brzuch? hej.od 2 lat jestem w niemczech a od 1.5 roku mam chlopaka turka (zonaty, wiem k**ewskie to z mojej strony...tak wyszlo) oni sie pobrali bo ich rodzice tego chcieli. JA NOSZÄ ROZMIAR 41/42; Ja wiem,ze ciezko zaczac bo tez mam z tym problemy,zwlekam i zwlekam i znajduje tysiace powodow niestety 1 kreska szkoda [link widoczny dla zalogowanych]\nup Ja na piechotÄ nie wejdÄ! Akryl, ale tylko jeĹli ten akryl rzeczywiĹcie bÄdzie dobry. Przetestowalam kilka masci: witam ! OdpowiedĹş na zdane pytanie wczeĹniej- juĹź jestem po okresie i wczoraj wieczorem wziÄĹam tabletkÄ ale to tej pory mi nie spĹynÄĹa...\nmoja gin stwierdziĹa u mnie zapalenie pzrepisaĹa gynalgin na 10 dni wybrac do koĹca. w komforcie sÄ\n1 jajko [link widoczny dla zalogowanych] Mamo bliĹşniakĂłw no jak tak narzekam, to myĹlÄ o Tobie, bo wiem, Ĺźe Twoi teĹź nieĹşle dajÄ\nbo ja bym miaĹa pytanie... ze smutnych polecam NiewiernÄ\nMam Pytanie moze i 17 funtow za wszystko ale przez pierwsze 3 miechy potem jest 35 funtow....telewizje z 40 kanalami mam za darmo wystarczy kupic free box.......... [link widoczny dla zalogowanych] ,33369,20,0,0,galeriao.html [link widoczny dla zalogowanych]\n, zwlaszcza te wieksze.Teraz mam torbielke na 25mm i gdyby nie toze badam sie co pare miesiecy to nawet bym o niej nie wiedziala. masaĹź twarzy moje zeby sa bielsze, odrobinke, ale sÄ\n. Ew. na pierogi?? Od rana zaczelam od kupna wagi,i tak dzis mnie na kalafior nosilo i zrobilam zupe bez ziemiakow. a nawet nie wiem czy trzeba mieÄ swojÄ\nPozdrawiam! [link widoczny dla zalogowanych] I widze efekty.\nTylko, Ĺźe poĹowa z tych biustĂłw jest powiÄkszana... pozdrawiam a jakby to nie pomogĹo, czy sa jakies inne sposoby? Tam zarobki sa lepsze w porownaniu z kosztami utrymania. dobra znikam - do poniedziaĹku dziewczyny i nie grzeszcie za bardzo (jedzeniowo ) [link widoczny dla zalogowanych]\njestem po 3 dniu i widzÄ efekty juĹź! MĂłj znajomy tez byĹ niecaĹy rok w maĹĹźeĹstwie ale nie majÄ\ndzieci. a tutaj szok. contatubex pomaga na ĹwieĹźe blizny, ja smarowaĹam i efekty mam zadowalajÄ\nÄ nad kolanem sie rozeszĹa troche- no niestety czeĹÄ ruchoma. TakĹźe chyba jednak jest tu jakaĹ ukryta reklama samej pani fryzjerki... Pojechalabym i mysle ze mialo by to sporo plusow bo Hm...nie mam pojÄcia o co mogĹabyĹ siÄ jeszcze popytaÄ..\nPielegniarki dbaja o intymnosc pacjentki,a lekarz przy wypisie i nie tylko dba by pacjentka byĹa zabezpieczona w hormon i nie byĹo niespodzianek przy pierwszym TSH. [link widoczny dla zalogowanych] Jeeeeezu...\nPolecam Teraz przygotowujÄ organizm na tÄ maĹÄ\nrewolucjÄ. UĹźywaĹam tribiotic ale bez Ĺźadnych efektĂłw. dziÄkujÄ i pozdrawiam Jestem facetem i tez nienawidze pajakow (ale za to uwielbiam je zabijac ) . [link widoczny dla zalogowanych]\nda w nowej fryzurze. a po ktorej tabletce objawy zaczely ustepowac? ja dzis zrobilam dopiero 3 dzien, ale odkad cwicze to codziennie nie moge sie doczekac kiedy znowu bede cwiczyc a moze to przez te jego role No coz rozowy kolorek to hit sprzed kilku sezonow...osobiscie nigdy nie przepadalam za tym kolorem! MyĹlÄ Ĺźe sĹoneczna ciepĹa pogoda bÄdzie moim sprzymieĹźeĹcem w lekkiej diecie. Lekarz powiedziaĹ, Ĺźe mam zrezygnowaÄ z dĹşwigania i staraÄ siÄ nie byÄ w jednej pozycji dĹuĹźszy czas.


Woj. opolskie: harmonogram dentobusu do końca marca\nPonad 70 procent dzieci wieku 6-12 lat ma próchnicę. Przegląd stomatologiczny u dzieci w wieku szkolnym powinien być przeprowadzany 2 razy w roku. W zębach mlecznych i świeżo wyrośniętych ząbkach stałych próchnica rozwija się szybciej. Zadbajcie o zdrowy uśmiech swoich Maluchów! Będzie to tego okazja, dzięki dentobusowi, który będzie stacjonował w woj. opolskim do końca marca.\nSkorzystanie ze świadczeń w dentobusie pozwoli na ocenę stanu zdrowia Waszego dziecka w zakresie jamy ustnej, ustalenie planu leczenia jak również podjęcie niezbędnego leczenia stomatologicznego. Można również uzyskać w informacje zakresie indywidulanej profilaktyki próchnicy.


Strona osobista Oertera (ang.). [dostęp 6 czerwca 2009]. [zarchiwizowane z tego adresu (28 września 2007)].\nBiografia Oertera na stronie sports-reference.com (ang.). [dostęp 6 czerwca 2009]. [zarchiwizowane z tego adresu (20 stycznia 2009)].\nTę stronę ostatnio edytowano 18 sty 2021, 22:14.


Wakacje - zrób to dobrze - Wszędzie mnie pełno Wakacje - zrób to dobrze - Wszędzie mnie pełno\nLato nadchodzi wielkimi krokami, a ty wciąż nie masz pomysłu, jak spędzić ten czas? A może nie do końca wiesz, jak zrobić to dobrze? Jak zaplanować wakacyjny urlop i przeżyć niesamowitą przygodę? Co zrobić, by ten czas był naprawdę wartościowy? Przedstawiamy 6 sprawdzonych sposobów, które sprawią, iż te wakacje będą niezapomniane!\nWakacje wcale nie muszą rujnować naszego portfela – wręcz przeciwnie! Skrupulatne przygotowanie i dobra organizacja sprawią, iż obejdzie się bez stresu i niefortunnych zbiegów okoliczności. Wakacje mogą być tanie, o ile wiemy, jak do tego podejść. Planując jakąkolwiek podróż, zaplanuj swój budżet i staraj się go nie przekraczać. Nadprogramowe wydatki zwykle nie są pożądane. Warto wcześniej zaplanować urlop, opłacić transport czy noclegi i nie martwić się o nic więcej. Im wcześniej podejmiesz decyzję, tym lepiej dla ciebie!\nWybierz wakacyjny kierunek\nGdzie chciałbyś pojechać? To jedno z pierwszych, a zarazem najważniejszych pytań, na które warto odpowiedzieć, zanim podejmiemy kolejne kroki. Być może masz listę kierunków do odwiedzenia… A może od lat jeździsz w to samo miejsce i potrzebujesz zmiany? I choć w obecnej sytuacji możliwości są poniekąd ograniczone, warto pomyśleć o wymarzonej destynacji.\nTransport jest kwestią indywidualną. Wiele zależy od kierunku podróży, długości urlopu, a także naszych preferencji. Tanie linie lotnicze kuszą nas ofertami promocyjnymi, a co za tym idzie, możemy wyłapać świetną okazję. Lot do Mediolanu za 39 zł, a może do Paryża za 200 zł w dwie strony? Jeśli potrafisz szukać, z pewnością znajdziesz coś dla siebie… W ostatnim czasie dużym zainteresowaniem zaczął cieszyć się caravaning. Czym jest? Innymi słowy, jest to podróżowanie pojazdem kempingowym, który posłuży zarówno za bazę noclegową, jak i żywieniową. Podróżowanie kamperem to przygoda, jakich mało. Niesamowita swoboda, wysoki poziom komfortu, nowe doznania… Czego chcieć więcej?\nGdzie wynająć luksusowe kampery? Wrocławska wypożyczalnia kamperów Kampery-KLF24 – https://kampery-klf24.pl/ – to odpowiedź na twoje potrzeby. Zapoznaj się z najnowszą ofertą i przeżyj przygodę życia. Na stronie znajdziesz nowoczesne modele domów na kołach, które zawiozą was we wszystkie zaplanowane miejsca. Czym prędzej zarezerwuj termin!\nWakacje wakacjami… Czy twoje dokumenty są wciąż ważne? I choć możemy podróżować niemal wszędzie, warto zapoznać się z warunkami podróży do danego kraju. Sprawdź koniecznie, czy termin ważności twojego paszportu nie minął oraz zapoznaj się z informacjami wizowymi.\nNocleg zarezerwowany, bilety opłacone… Część kosztów odpada już na starcie. To jednak niejedyny koszt podróży. Określając swój budżet, postaraj się oszacować koszty życia na miejscu. Zorientuj się wcześniej, na jakim poziomie jest życie w kraju, do którego wyjeżdżasz. Fora i grupy podróżnicze są doskonałym źródłem wiedzy.\nJak chcesz spędzać czas?\nW zależności od wybranej destynacji czekają cię inne atrakcje. Co cię tak naprawdę interesuje? Czy planujesz odkrywanie dzikich plaż, chodzenie po górach czy odwiedzanie najbardziej turystycznych miejsc? Przed wyjazdem zerknij na mapę i sprawdź, co leży w centrum twoich zainteresowań. Tym sposobem zorganizujesz sobie czas wolny i uatrakcyjnisz urlop.\nPrevious Article← Kto wymyślił robienie na drutach? Historia dziewiarstwa\nNext ArticleCzy każdy może pracować jako opiekunka osób starszych? →


Porównanie dwóch systemów oceny cytologicznej rozmazów z szyjki macicy w badaniach przesiewowych - PDF\nDownload "Porównanie dwóch systemów oceny cytologicznej rozmazów z szyjki macicy w badaniach przesiewowych"\n1 Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Kazimierz Hercuń Porównanie dwóch systemów oceny cytologicznej rozmazów z szyjki macicy w badaniach przesiewowych ROZPRAWA DOKTORSKA wykonana pod kierunkiem dr hab. Jerzego Heimratha 1\n3 1.WSTĘP 1.1. Epidemiologia raka szyjki macicy Rak szyjki macicy jest drugim po raku sutka najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet. Jak podają statystyki, rocznie rozpoznaje się tysięcy nowych zachorowań na raka szyjki macicy, a liczba zgonów wywołanych tym nowotworem sięga 200 tysięcy kobiet rocznie. Szacunkowe obliczenia dowodzą, że co minutę wykrywa się na świecie nowe zachorowanie na raka szyjki macicy, a co dwie minuty umiera z tego powodu jedna kobieta. Zachorowalność na ten nowotwór znacznie różni się dla poszczególnych państw, miast czy rejonów geograficznych. Duże rozbieżności we współczynnikach epidemiologicznych charakteryzujących zachorowalność i umieralność na raka dotyczą również przynależności rasowej i etnicznej. Najwyższą zachorowalność na raka szyjki macicy odnotowano w krajach Ameryki Południowej - Peru i Brazylii oraz w Afryce - w Zimbabwe i Ugandzie, a najniższą w Izraelu. W peruwiańskim mieście Trujillo współczynnik zachorowalności na raka szyjki macicy wynosi 54.6 na 100 tysięcy kobiet, w Izraelu natomiast 3 na 100 tysięcy kobiet . Polska pod względem zachorowalności na raka szyjki macicy zajmuje średnią pozycję wśród krajów świata 12.4 na 100 tysięcy kobiet w 2003 roku. Należy dodać, że w chińskiej prowincji Qidong współczynnik ten wynosił 2.2 na 100 tysięcy kobiet, a w Brazylii 38.2 na 100 tysięcy kobiet. Współczynnik umieralności w Polsce wynosi 6.0 na 100 tysięcy kobiet, przy czym dla porównania w Finlandii wynosi on 1.8, a w Meksyku 14.7 na 100 tysięcy kobiet . Analizując wyniki badań epidemiologicznych dotyczących Polski obserwujemy od lat 80-tych XX wieku bardzo nieznaczny spadek zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy. Krzywa zachorowalności na raka szyjki macicy wykazuje bardzo szybką tendencję wzrostową począwszy od grupy wiekowej lat, aż do osiągnięcia najwyższego poziomu w przedziale wiekowym lat. W grupie pacjentek powyżej 59 lat zachorowalność stopniowo obniża się. Krzywa umieralności również wykazuje silny wzrost wraz z wiekiem, poczynając od grupy wiekowej lat, a kończąc w przedziale wiekowym lata, w którym krzywa umieralności osiąga swoje maksimum . Niezwykle ważnym parametrem w ocenie epidemiologicznej raka szyjki macicy jest odsetek pięcioletnich względnych przeżyć kobiet chorujących na ten nowotwór z uwagi na to, iż jest to dobry i miarodajny wskaźnik wyleczalności. Niestety statystyki są dla Polski alarmujące. Według badania EUROCARE-3 Polska należy do krajów o najniższym odsetku 3\n4 5-letnich przeżyć względnych kobiet chorych na raka szyjki macicy w konfrontacji z 16 pozostałymi krajami uczestniczącymi w tym badaniu . Polskę w statystykach epidemiologicznych przedstawia się jako kraj o podwyższonym ryzyku zachorowań na raka szyjki macicy, gdzie współczynnik zachorowalności i umieralności jest najwyższy spośród wszystkich państw Unii Europejskiej. Niewątpliwie bardzo interesującym faktem w epidemiologii raka szyjki macicy jest związek między zachorowalnością a rozwojem cywilizacyjnym. Szacuje się, że 80% nowych zachorowań przypada na państwa rozwijające się. Spadek zachorowalności i umieralności w krajach rozwiniętych wynika między innymi ze wzrostu nakładów finansowych na służbę zdrowia jak również ze wzrostu świadomości pacjentów. Aktywna, powszechna i ciągła profilaktyka w onkologii ginekologicznej ma zasadnicze znaczenie i dlatego jej wdrożenie w krajach rozwiniętych przyniosło doskonałe rezultaty. Najlepszym przykładem takich efektywnych działań jest Finlandia, gdzie w latach 60-tych XX wieku wprowadzono program aktywnej profilaktyki raka szyjki macicy. Warty podkreślenia jest fakt, że powodem takich działań była niepokojąca sytuacja epidemiologiczna zbliżona do tej, którą mamy obecnie w Polsce. Wówczas w Finlandii współczynnik zachorowalności na raka szyjki macicy oscylował wokół 15.0 na 100 tysięcy kobiet. Po wprowadzeniu przesiewowych badań cytologicznych, początkowo z wykorzystaniem oceny rozmazów według Papanicolau, współczynnik zachorowalności obniżył się do 5.0 na kobiet w 1985 roku. Podobne rezultaty uzyskiwane były w innych państwach skandynawskich - w Szwecji współczynnik zachorowalności w okresie analogicznym do reformy fińskiej obniżył się z 20.0 do 10.0 na 100 tysięcy kobiet, a w Danii z 35 do 15 na 100 tysięcy kobiet . Podobnie spektakularne efekty uzyskano w USA w ramach realizowanego od 1973 roku przez NCI (National Cancer Insitute) programu SEER (Surveillance, Epidemiology, End Results). Po 24-letniej obserwacji populacji Amerykanek aktywnie uczestniczących w programie okresowych badań przesiewowych w latach uzyskano bardzo obiecujące wyniki. Na przełomie tych lat zaobserwowano znaczny spadek zachorowalności na wszystkie inwazyjne typy raka szyjki macicy z 36.9% do 7.9%. Bardzo duży spadek zachorowalności, bo aż o 41.9% wystąpił w przypadku płaskonabłonkowego raka szyjki macicy. Niepokojącym zjawiskiem podczas badania SEER był wzrost o 29.1% zachorowalności na raka gruczołowego szyjki macicy . Kolejnym niezwykle ważnym wnioskiem dotyczącym skuteczności populacyjnych badań profilaktycznych jest frekwencja pacjentek. Liczne badania ukazują dobitnie znaczenie 4\n5 frekwencji jako głównego czynnika warunkującego skuteczność i powodzenie badań skriningowych, co przejawia się w obniżeniu współczynników zachorowalności i umieralności. Doskonałym przykładem obrazującym znaczenie wysokiej frekwencji jest Islandia, w której populacyjne badania przesiewowe rozpoczęto już w 1959 roku i co najistotniejsze, objęto nimi docelowo 100% populacji kobiet pomiędzy 25 a 69 rokiem życia. W ciągu 27 lat uzyskano obniżenie zachorowalności o 70%, a umieralności o 62% . Objęcie badaniami przesiewowymi możliwie jak największej populacji kobiet jest bardzo ważne dla ich powodzenia, co świetnie zostało zilustrowane na przykładzie Norwegii, gdzie realizację skriningu rozpoczęto w tym samym roku co w Islandii, lecz badaniami cytologicznymi objęto tylko 5% populacji kobiet między 25 a 59 rokiem życia. Po 27 latach realizacji programu uzyskano obniżenie współczynnika zachorowalności tylko o 26% i umieralności tylko o 18% . Następnym interesującym aspektem epidemiologii raka szyjki macicy jest ryzyko jego rozwoju a czynnik rasowy. Jak się przypuszcza ma to związek z nie do końca poznanymi czynnikami genetycznymi. Znamiennej różnicy w częstości występowania raka szyjki macicy u białych Amerykanek i Afroamerykanek upatruje się w dyskretnych zmianach haplotypów w układzie HLA. Istnieją antygeny klasy I HLA związane z podwyższonym ryzykiem rozwoju raka szyjki macicy i są to: DRB1 1001, DRB1 1101, DQB1 0301, jak również związane z obniżonym ryzykiem rozwoju raka szyjki macicy: DRB1 0301, DRB1 13 [6, 7, 8]. Sugeruje się, że podatność na wystąpienie śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy i raka jest również związana z układem HLA klasy II. Wyniki badań przeprowadzonych w USA i Kostaryce dowodzą związku między HLA CW 0202 a zwiększonym ryzykiem neoplazji w obrębie szyjki macicy . Badanie układów HLA wydaje się mieć duże znaczenie, ponieważ genetyczna podatność na rozwój raka szyjki macicy przekłada się na dynamikę rozwoju choroby oraz, co najistotniejsze, na skuteczność leczenia. Podsumowując zagadnienia wpływu skriningu na epidemiologię raka szyjki macicy należy stwierdzić, iż racjonalnie zaplanowane i obejmujące całą populację kobiet badania są w stanie obniżyć współczynnik zachorowalności o 70%, co widoczne jest na przykładzie Finlandii Czynniki ryzyka i etiopatogeneza raka szyjki macicy 5\n6 Wyniki większości badań klinicznych i epidemiologicznych potwierdzają nadrzędną rolę, jaką odgrywa zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego w etiopatogenezie raka szyjki macicy [9,10]. Do chwili obecnej wyróżniono ponad 100 różnych typów HPV (human papillomavirus), które ze względu na potencjał onkogenny można podzielić na dwie grupy. W grupie o wysokiej onkogenności (tzw. typy wysokoonkogenne) znajdują się typy HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 . Grupa o niskiej onkogenności zawiera następujące typy HPV: 6, 11, 42, 43, 44. W wielu badaniach [12, 13] wykazano, że zakażenie HPV 16 i 18 wiąże się dużo częściej z bardziej zaawansowanymi i poważnymi stanami śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy w porównaniu z zakażeniem HPV 6 i 11. Oprócz zakażenia HPV typem o wysokiej onkogenności, do czynników ryzyka rozwoju raka szyjki macicy możemy zaliczyć szereg innych parametrów, które można podzielić na dwie grupy, a mianowicie: czynniki główne oraz prawdopodobne. Do czynników głównych zaliczamy wspomniane wyżej zakażenie onkogennymi typami wirusa HPV, wiek, wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego, dużą liczbę partnerów seksualnych, dużą liczbę porodów, palenie papierosów, niski status socjoekonomiczny oraz CIN 2 i CIN 3 (cervical intraepithelial neoplasia) w wywiadzie. Czynniki prawdopodobne to wieloletnie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych, dieta uboga w antyoksydanty oraz częste stany zapalne pochwy wywołane przez: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, HSV-2 (Herpes simplex virus), CMV (wirus cytomegalii) oraz EBV (wirus Epsteina-Barr) . Zasadniczy podział tych czynników na główne i prawdopodobne wynika z faktu, iż zakażenie HPV ma udokumentowany, bezpośredni związek z neoplazją szyjki macicy, natomiast związek czynników prawdopodobnych z rozwojem raka szyjki macicy jest mniej uwidoczniony w badaniach klinicznych. Warto zastanowić się, jakie są czynniki ryzyka rozwoju zakażenia HPV. Jak się okazuje są one niezwykle podobne do czynników ryzyka rozwoju raka szyjki macicy. Należą do nich wiek, częste kontakty płciowe, wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego, duża liczba partnerów seksualnych oraz nieprawidłowe wyniki rozmazów cytologicznych w wywiadzie . Mniejsze znaczenie mają palenie papierosów, liczba przebytych ciąż czy stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. Analizując krzywe zachorowalności na zakażenie HPV w poszczególnych grupach wiekowych warto posłużyć się wynikami badań, jakie uzyskał Syrjanen i wsp. . Przedstawiają się one następująco: 43% zakażeń HPV występuje u kobiet poniżej 25 roku życia, 32% zakażeń HPV występuje u kobiet pomiędzy 26 a 35 rokiem życia, 21% zakażeń 6\n7 HPV występuje u kobiet powyżej 35 roku życia, a tylko 10% występuje u kobiet powyżej 45 roku życia. Przesiewowe badania populacyjne wyraźnie pokazują tendencję spadkową ryzyka wystąpienia zakażenia HPV wraz z wiekiem. Wiąże się to niewątpliwie ze spadkiem aktywności seksualnej oraz być może ze zmianami gospodarki hormonalnej. Drugim obok wieku najistotniejszym czynnikiem ryzyka zakażenia HPV jest aktywność seksualna. Ryzyko rozwoju zakażenia HPV wzrasta wraz z liczbą partnerów seksualnych. Jak pokazują badania z wykorzystaniem techniki PCR (polymerase chain reaction) , u 21% kobiet spośród 90, u których nie występowały żadne objawy i które miały w swoim życiu jednego partnera płciowego wykryto DNA wirusa HPV, natomiast DNA wirusa wykryto u 69% kobiet w grupie 102 zgłaszających w wywiadzie kontakty płciowe z ponad 10 partnerami. Niepokojące są informacje, że związek między dużą aktywnością płciową oraz dużą liczbą partnerów seksualnych zachodzi tylko dla onkogennych typów wirusa HPV. Bardzo interesujący jest ewentualny wpływ palenia tytoniu na rozwój zakażenia HPV i rozwój w późniejszym czasie ewentualnego raka szyjki macicy. W tej materii zdania naukowców są podzielone, jednakże bezsprzecznie u kobiet palących papierosy w błonie śluzowej szyjki macicy wykryto nikotynę, kotyninę oraz inne substancje o właściwościach mutagennych . Istnieje teoria, która próbuje wytłumaczyć związek palenia papierosów z ryzykiem zakażenia HPV oraz ryzykiem wystąpienia raka szyjki macicy . Obecność nikotyny i kotyniny oraz innych karcynogennych substancji wywołuje stan miejscowej immunosupresji, która ułatwia powstanie zakażenia pierwotnego i ewentualną dalszą promocję w kierunku śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy. Należy dodać, że istnieją również doniesienia wykluczające jakikolwiek wpływ palenia papierosów na ryzyko zakażenia wirusem HPV . Stosowanie doustnej antykoncepcji a ryzyko zakażenia HPV to niezwykle istotny problem medyczny, który może dotyczyć blisko 150 milionów kobiet w wieku rozrodczym na całym świecie. Endogenne estrogeny powodują dojrzewanie fizjologicznego nabłonka wielowarstwowego szyjki macicy. Doustne środki antykoncepcyjne, które posiadają efekt gestagenny, mogą opóźniać to dojrzewanie, co w konsekwencji może prowadzić do powstania nabłonka mniej zróżnicowanego, co za tym idzie bardziej podatnego na niekorzystne działanie czynników onkogennych. Wiele dowodów wskazuje na to, że długotrwałe stosowanie hormonalnej antykoncepcji w znacznym stopniu promuje rozwój zakażenia wirusem HPV. Pięcioletnia obserwacja 2436 mieszkanek Brukseli wykazała, że 7\n8 częstość występowania HPV jest dwukrotnie wyższa u kobiet zażywających hormonalne środki antykoncepcyjne dłużej niż 6 miesięcy . Badania Kesslera  ujawniły nowy aspekt w ocenie ryzyka zakażenia HPV. Na podstawie uzyskanych wyników badań wysnuł on hipotezę, że drugie żony mężczyzn, których pierwsze zmarły na raka szyjki macicy mają statystycznie wyższe ryzyko rozwoju tego nowotworu. Potwierdzeniem hipotezy Kesslera są prace Boscha , według którego obecność przetrwałego zakażenia onkogennym typem HPV u mężczyzn oznacza pięciokrotny wzrost ryzyka rozwoju raka szyjki macicy u jego partnerki seksualnej. Czynniki ryzyka zakażeniem wirusem HPV u mężczyzn są następujące: inicjacja seksualna przed 17 rokiem życia, ponad 6 partnerów seksualnych w wywiadzie, promiskuityzm, niski poziom higieny osobistej oraz brak obrzezania . Szczególnie ostatni punkt upatrywany jest przez niektórych autorów jako nadrzędny w ryzyku zakażenia HPV u mężczyzn. Badania przeprowadzone przez Castellsague wykazały, że zakażenie wśród nieobrzezanych mężczyzn dotyczyło aż 19.8% badanych, a w grupie mężczyzn obrzezanych odsetek ten wynosił tylko 5.5% . Status socjoekonomiczny również nie pozostaje bez wpływu na ryzyko zakażenia HPV. Dotyczy to głównie niedoborów wybranych mikroelementów, szczególnie witamin A, B6, B12, C oraz kwasu foliowego. Od wielu lat znana jest dobroczynna rola antyoksydantów w procesie karcynogenezy. Badania obecności HPV oraz stężenia kwasu askorbinowego, retinolu, karotenoidów, kwasu foliowego i witaminy B12 w surowicy 294 kobiet wykazały, że ryzyko zakażenia onkogennym typem HPV 16 wynosi 1.1 przy stężeniu kwasu foliowego powyżej 660 nmol/l, podczas gdy, przy stężeniu poniżej tej wartości ryzyko zakażenia HPV 16 znamiennie wzrosło, osiągając wartość 5.1 . Ponadto istnieją liczne dowody eksperymentalne potwierdzające wpływ witaminy A i C na proces replikacji wirusa brodawczaka ludzkiego . Ostatnim problemem, który należy poruszyć w omawianiu etiopatogenezy raka szyjki macicy jest wpływ zakażenia Chlamydia trachomatis na rozwój tego nowotworu. Nie jest do końca sprecyzowane czy C. trachomatis spełnia rolę głównego czynnika promującego rozwój nowotworu czy tylko rolę kofaktora podczas zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego. Galijow i wsp.  stosując metodę PCR do wykrywania C. trachomatis i HPV, wykazali związek C. trachomatis z LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) jak i HSIL (high grade squamous intraepithelial lesion), ale nie z ICC (invasive cervical cancer). Wyniki tych badań sugerują, że C. trachomatis jest tylko kofaktorem podczas zakażenia HPV, poprzez 8\n9 proces indukcji przewlekłej reakcji zapalnej w komórkach nabłonka szyjki macicy, co stanowi doskonałe wrota zakażenia dla HPV. Należy również dodać, że przewlekłe zmiany zapalne wywołane przez C. trachomatis powodują znaczną redukcję liczby komórek Langerhansa, które należą do komórek prezentujących antygen APC (antigen presenting cells), co znacznie ułatwia proces zakażenia HPV oraz promuje rozwój nowotworu na podłożu przetrwałego zakażenia tym wirusem [25, 26] Objawy kliniczne i rozpoznanie raka szyjki macicy Rak szyjki macicy, podobnie jak większość chorób nowotworowych, rozwija się podstępnie i we wczesnych postaciach nie daje żadnych objawów klinicznych. Dlatego tak ważny jest systematyczny udział jak największej liczby kobiet w cytologicznych badaniach przesiewowych z uwagi na to, że cytodiagnostyka jest metodą wykrywczą i pozwala na wczesne wychwycenie nieprawidłowości komórkowych i szybką ich weryfikację za pomocą kolposkopii. W razie niepewności z miejsc podejrzanych o śródnabłonkową neoplazję lub obecność raka inwazyjnego wykonywana jest biopsja, która ostatecznie jest procedurą rozstrzygającą. Proces onkogenezy zaczyna się najczęściej w miejscu przejścia nabłonka gruczołowego w wielowarstwowy płaski w okolicy ujścia zewnętrznego szyjki macicy (strefa przejściowa), poprzez poszczególne etapy rozwoju, czyli sekwencję: stan przedrakowy - rak przedinwazyjny - rak inwazyjny. Czas trwania przejścia z drugiego do trzeciego etapu może trwać kilka lat i to jest bardzo cenny czas, aby drogą badań cytologicznych wychwycić te pacjentki i poddać je leczeniu onkologicznemu. Dla zrozumienia charakteru objawów raka szyjki macicy warto przybliżyć drogi jego szerzenia. Wzrost nowotworu poprzez ciągłość na sąsiednie tkanki i narządy może przebiegać w trzech postaciach: endofitycznej, powodującej zgrubienie szyjki oraz tarczy części pochwowej; egzofitycznej, rozwijającej się jako kalafiorowaty naciek do światła pochwy, który obficie krwawi nawet przy dotyku oraz najgorzej rokującej i najbardziej podstępnej postaci śródszyjkowej, która skrycie penetruje w głąb przymacicz. Przerzuty innymi drogami dotyczą naczyń chłonnych i krwionośnych. Grupa węzłów chłonnych pierwszego etapu przerzutów to węzły przyszyjkowe, moczowodowe i przymaciczne, natomiast grupa węzłów chłonnych drugiego etapu przerzutowania obejmuje węzły biodrowe wspólne, przyaortalne i pachwinowe. Przerzutowanie drogą naczyń krwionośnych dotyczy przypadków bardzo zaawansowanych i odbywa się głównie do wątroby i płuc. 9\n10 Rak szyjki macicy nie daje swoistych objawów, szczególnie w początkowej fazie rozwoju. Najczęstszym objawem są tzw. krwawienia kontaktowe występujące w sytuacjach mechanicznego urazu, np. po stosunku, irygacji pochwy czy po badaniu ginekologicznym. Omawiane krwawienia występują niezależnie od cyklu miesiączkowego i w początkowym okresie przybierają formę uporczywych plamień. Są one bardzo często kojarzone przez pacjentki z zaburzeniami miesiączki, jednakże te przypuszczenia są błędne i skutkują tylko uśpieniem czujności kobiety oraz czasowym oddaleniem wizyty u ginekologa. Kolejnym, niezwykle ważnym objawem są wodniste, szarawe upławy, często o przykrym zapachu, podbarwione krwią. Niestety, należy podkreślić, że takie objawy towarzyszą zwykle klinicznie zaawansowanym postaciom choroby nowotworowej. Bóle w podbrzuszu z towarzyszącymi, zwykle niesymetrycznymi obrzękami kończyn dolnych, są często następstwem rozległego nacieku w obrębie przymacicz i zajęcia węzłów chłonnych, utrudniającego krążenie chłonki w kończynach dolnych. Dramatyczny przebieg ma naciekanie przez proces nowotworowy przegrody pęcherzowo-pochwowej i pochwowoodbytniczej. Niesie to za sobą poważne implikacje kliniczne, a mianowicie: bolesne parcie na stolec i mocz oraz krwawienia z cewki moczowej i odbytu. W najcięższych przypadkach możemy obserwować masy kałowe w pochwie wskutek powstałej przetoki odbytniczopochwowej oraz odpływanie moczu przez przetokę pęcherzowo-pochwową . Proces nowotworowy zajmujący przymacicze może powodować stopniowe zwężanie moczowodu, co skutkować może całkowitą jego niedrożnością i powstaniem wodonercza. Stąd główną przyczyną śmierci chorych nieleczonych na raka szyjki macicy są najczęściej trudne do opanowania krwawienia oraz mocznica wskutek zamknięcia światła moczowodów przez nacieki nowotworowe. Rozpoznanie raka szyjki macicy zasadniczo składa się z dwóch elementów: rozpoznania histopatologicznego procesu nowotworowego i ustalenia stopnia klinicznego jego zaawansowania. Materiał do badań mikroskopowych pobierany jest z tarczy części pochwowej, kanału szyjki macicy, sklepienia pochwy i ewentualnie drogą cysto- i rektoskopii pęcherza moczowego i odbytnicy. Konieczne jest bezwzględne wykonanie pełnego badania lekarskiego (podmiotowego i przedmiotowego), badania ginekologicznego (per vaginam i per rectum), rentgenografii (RTG) klatki piersiowej oraz podstawowych badań krwi i moczu. Uzupełniające badania dodatkowe obejmują: ultrasonografię przezpochwową i jamy brzusznej, RTG kości, a w przypadkach zaawansowanych cystoskopię oraz rektosigmoidoskopię . 10\n11 Do oceny stopnia zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy, która de facto jest podstawą decyzji terapeutycznych i oceny rokowania, stosuje się kryteria klasyfikacyjne opracowane przez Międzynarodową Federację Ginekologów i Położników FIGO (fr. Fédération Internationale de Gynécologie et d'obstétrique, ang. International Federation of Gynecology and Obstetrics) w Montrealu w 1994 roku (Tabela I). W celu określenia stopnia zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy możemy oprócz klasyfikacji zaproponowanej przez FIGO, posłużyć się klasyfikacją kliniczną TNM, której główne elementy zostały przedstawione w Tabeli II. Stopień Charakterystyka zaawansowania Stopień 0 Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ, CIN III) Stopień I Rak ograniczony ściśle do szyjki macicy 11\n12 Stopień IA Rak mikroinwazyjny, rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo na podstawie materiału obejmującego całą zmianę nowotworową Stopień IA1 Inwazja podścieliska o głębokości mniejszej lub równej 3 mm i średnicy powierzchni nacieku do 7 mm Stopień IA2 Inwazja podścieliska przekracza głębokość 3 mm i dochodzi maksymalnie do 5 mm, średnica zmiany nie przekracza 7 mm Stopień IB Wszystkie przypadki zmian większych niż określane w stopniu IA2, widocznych klinicznie lub nie Stopień IB1 Średnica nacieku do 4 cm Stopień IB2 Średnica nacieku powyżej 4 cm Stopień II Rak przechodzi poza szyjkę macicy, nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej i nie dochodzi do 1/3 dolnej części pochwy Stopień IIA Rak nacieka pochwę, nie przekraczając 2/3 górnej części jej ścian bez zajęcia przymacicz Stopień IIB Nacieki przymacicz niedochodzące do kości miednicy (z naciekiem pochwy lub bez niego) Stopień III Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy lub przymacicza, dochodząc do ścian miednicy mniejszej. Do stopnia III zalicza się wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki z wykluczeniem innej niż nowotworowa przyczyna ich powstania Stopień IIIA Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy, guz w przymaciczach nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej Stopień IIIB Naciek nowotworowy w przymaciczach dochodzi do ścian miednicy mniejszej, wszystkie przypadki wodonercza i nieczynnej nerki powstałe na skutek procesu nowotworowego Stopień IV Rak przekracza granice miednicy mniejszej lub naciek nowotworowy zajmuje śluzówkę pęcherza moczowego, odbytnicy (rozpoznanie wymaga potwierdzenia badaniem histopatologicznym) Stopień IVA Naciek nowotworowy śluzówki pęcherza moczowego lub odbytnicy Stopień IVB Przerzuty odległe, rak przechodzi poza obręb miednicy mniejszej Tabela I. Stopnie klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy według FIGO [wg 29] T Guz pierwotny TX Nie można ocenić guza pierwotnego T0 Nie stwierdza się obecności guza pierwotnego Tis Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ) T1 Rak ograniczony do szyjki macicy (należy wykluczyć naciekanie trzonu macicy) T1a Rak inwazyjny, przedkliniczny, rozpoznany wyłącznie mikroskopowo T1a1 Minimalne, mikroskopowe naciekanie podścieliska T1a2 Naciek podścieliska 5 mm od błony podstawnej i średnicy 7 mm T1b Guz większy niż T1a2 12\n13 T2 Rak nacieka poza szyjkę macicy, nie dochodzi do ścian miednicy i nie nacieka 1/3 dolnej części pochwy T2a Bez naciekania przymacicz T2b Z naciekaniem przymacicz T3 Rak szyjki macicy dochodzi do ściany miednicy i/lub obejmuje dolną 1/3 część pochwy, i/lub powoduje wodonercze lub unieczynnienie nerki T3a Guz nacieka dolną 1/3 część pochwy, ale nie stwierdza się nacieku ściany miednicy T3b Guz nacieka ścianę miednicy i/lub powoduje wodonercze lub unieczynnienie nerki T4 Guz nacieka śluzówkę pęcherza moczowego lub odbytnicy i/lub przechodzi poza miednicę mniejszą N Regionalne węzły chłonne (noduli) NX Niespełnione są minimalne kryteria rozpoznania zajęcia regionalnych węzłów chłonnych N0 Nie stwierdza się zajęcia regionalnych węzłów chłonnych N1,2,3 Określenie coraz większego zajęcia przez przerzuty regionalnych węzłów chłonnych N4 Stwierdzenie zajęcia węzłów chłonnych grup dalszych niż regionalne M Przerzuty (metastases) MX Nie są spełnione podstawowe kryteria konieczne do potwierdzenia odległych przerzutów nowotworu M0 Nie stwierdza się odległych przerzutów M1 Potwierdzone odległe przerzuty Tabela II. Klasyfikacja kliniczna TNM raka szyjki macicy [wg 30] Histopatologia nowotworów szyjki macicy Klasyfikacja nowotworów szyjki macicy i informacje ogólne W 2003 roku pojawiła się przygotowana przez specjalistów z WHO (World Health Organization) zbiorcza histopatologiczna klasyfikacja wszystkich nowotworów szyjki macicy  [Patrz: ZAŁĄCZNIK 1]. Najczęstszym typem histologicznym raka szyjki macicy jest rak płaskonabłonkowy, który stanowi około 85-90% przypadków. Drugim co do częstości występowania jest gruczolakorak (5-10%). Na dalszych miejscach znajdują się nowotwory neuroendokrynne oraz inne nowotwory złośliwe pochodzenia nienabłonkowego. Ponadto, szyjka macicy jest częstym miejscem występowania przerzutów nowotworowych. Najczęściej są to przerzuty pochodzące z raka sutka oraz nacieki chłoniakowe lub białaczkowe Histopatologia zmian płaskonabłonkowych 13\n14 Wiele z wymienionych w klasyfikacji WHO jednostek należy do bardzo rzadkich rozpoznań. W szyjce macicy występują dwie najczęstsze postacie inwazyjnego raka płaskonabłonkowego, tj. rak wielkokomórkowy rogowaciejący (carcinoma macrocellulare keratodes) oraz rak wielkokomórkowy nierogowaciejący (carcinoma macrocellulare akeratodes). Najczęstszą postacią jest rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący, którego komórki rakowe posiadają wieloboczny kształt, obfitą różową cytoplazmę oraz wyraźne granice międzykomórkowe [31, 32]. Rak wielkokomórkowy rogowaciejący również zbudowany jest z wielobocznych komórek o obfitej, różowej cytoplazmie z widocznymi mostkami międzykomórkowymi, ale jego charakterystyczną, patognomoniczną cechą są perły rogowe (perły rakowe, perły Waldeyera) utworzone z koncentrycznie układających się, rogowaciejących komórek rakowych i złogów keratyny. Obydwa typy raków naciekają podścielisko nieregularnymi gniazdami lub sznurami komórek. Należy tutaj zaznaczyć, że o przebiegu klinicznym decyduje nie wielkość ani też kształt komórek, lecz stopień złośliwości G (Grading) określany jako: G1 - rak dobrze zróżnicowany, G2 - rak średnio zróżnicowany oraz G3 - rak nisko zróżnicowany. Inną postacią histologiczną jest rak płaskonabłonkowy przypominający lymphoepithelioma nosogardła zbudowany z dużych komórek o skąpej cytoplazmie. Nowotwór ten ma odznaczać się lepszym rokowaniem niż typowy wielkokomórkowy rak płaskonabłonkowy szyjki macicy . Szczególną postacią raka płaskonabłonkowego jest carcinoma verrucosum. Jest to wysoko dojrzały rak częściej występujący na sromie niż szyjce macicy, który ma utkanie brodawkowate lub przypominające układ łusek cebuli. Jego cechą charakterystyczną jest to, iż daje często nawroty, ale w zasadzie nie przerzutuje. Wznowa najczęściej występuje po niedostatecznie rozległej operacji. Ciekawe jest wykrycie w komórkach tego raka wirusa HPV typu 6 . Leczeniem z wyboru jest usunięcie macicy z uwagi na to, że po ewentualnej radioterapii rak ten mógłby ulec transformacji do postaci o niższym stopniu złośliwości, a nawet do raka anaplastycznego Histopatologia zmian gruczołowych Zgodnie z klasyfikacją WHO wyróżniamy 9 różnych typów gruczolakoraka szyjki macicy. Najczęściej występującym jest wysoko dojrzały gruczolakorak śluzowy (adenocarcinoma endocervicale mucinosum). Rak ten tworzy cewki gruczołowe podobne do tych, jakie występują normalnie w kanale szyjki macicy, ale zbudowane z komórek rakowych. 14\n15 Cechą charakterystyczną jest produkcja śluzu, który występuje najczęściej wewnątrzkomórkowo, ale może również znajdować się w podścielisku guza (rak galaretowaty). Gruczolakoraki szyjki macicy cechują się bardzo różnym stopniem zróżnicowania: od wysoko zróżnicowanych, do złudzenia przypominających rozrost gruczołowy (minimal deviation adenocarcinoma, adenoma malignum), do bardzo nisko zróżnicowanych zawierających pojedyncze cewki gruczołowe i/lub śladową produkcję śluzu. Warto dodać, że niektóre gruczolakoraki mogą przypominać swoją budową histologiczną gruczoły endometrium (adenocarcinoma endometrioides). Inna postacią histopatologiczną pierwotnego raka gruczołowego szyjki macicy jest gruczolakorak jasnokomórkowy (adenocarcinoma clarocellulare). Komórki rakowe mają jasną, "pustą" cytoplazmę z uwagi na wypłukanie podczas preparatyki i procedury barwienia zawartego w cytoplazmie glikogenu. Tworzy lite pola lub struktury cewkowe. Duże, hiperchromatyczne jądra uwypuklają do światła cewek szczytową część cytoplazmy tworząc tzw. hobnail cells. Do szeroko opisanych i poznanych czynników powstawania jasnokomórkowego gruczołowego raka szyjki macicy u młodych kobiet należy ekspozycja in utero na DES (dwuetylostylbestrol). Ten syntetyczny estrogen był bardzo często stosowany w USA w latach w celu profilaktyki niepowodzeń położniczych. Szacuje się, że ekspozycja na DES dotyczyła około 4 milionów kobiet w ciąży . Do chwili obecnej prowadzona jest dyskusja o związku między DES a występowaniem jasnokomórkowego gruczołowego raka szyjki macicy z uwagi na to, że w krajach, w których lek ten nie był stosowany odnotowuje się podobną częstość występowania tego nowotworu. Do innych rzadkich raków gruczołowych szyjki macicy należą raki surowicze i mezonefroidalne. Swoją budową histologiczną przypominają analogi występujące w jajniku i jamie macicy. W klasyfikacji WHO znalazł się również opisywany bardzo rzadko, nawet sporadycznie, wysoko dojrzały rak gruczołowy typu brodawkowego (VGA - villoglandular adenocarcinoma). Występuje on u młodych kobiet i cechuje się złośliwością miejscową, nie przekraczającą macicy i dobrym rokowaniem, w związku z czym może być z powodzeniem leczony przez konizację chirurgiczną Inne nowotwory nabłonkowe Rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare, small cell carcinoma) był poprzednio klasyfikowany jako jedna z postaci raka płaskonabłonkowego. Nowotwór ten jest 15\n16 obecnie wyróżniony jako odrębna jednostka kliniczna i patologiczna . Swoją budową histologiczną przypomina raka anaplastycznego oskrzeli i odznacza się niekorzystnym rokowaniem. Podobnie jak rak anaplastyczny oskrzeli, ta postać raka szyjki macicy współistnieje z licznymi zespołami paraneoplazmatycznymi, zwłaszcza endokrynnymi, co znacznie ułatwia jego identyfikację za pomocą metod immunohistochemicznych. Kolejnym nowotworem z tej grupy jest rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (adenocarcinoma adenosquamosum), który wykazuje obecność zarówno struktur gruczołowych, jak i płaskonabłonkowych. Obydwie komponenty mają morfologiczne cechy złośliwości. Do rzadkich nowotworów należy również rak szklistokomórkowy (glassy cell carcinoma). Jest to nisko zróżnicowany rak, którego nazwa pochodzi od komórek, w których opisano obecność substancji szklistych w cytoplazmie. Rośnie najczęściej w postaci egzofitycznych mas, ale przypadki głębokiego naciekania szyjki macicy nie są odosobnione. Rokowanie w tym nowotworze jest niepomyślne. Pomimo wyróżnienia tak licznych postaci raka szyjki macicy, klasyfikacja WHO zaleca rozpoznanie raka niezróżnicowanego (undifferentiated carcinoma) w każdym przypadku, w którym nowotwór nabłonkowy nie spełnia kryteriów histopatologicznych znanych postaci Nowotwory mezenchymalne i nabłonkowo-mezenchymalne Nowotwory złośliwe pochodzenia nienabłonkowego są niezwykle rzadkie i stanowią zaledwie około 1% przypadków. Do najczęściej spotykanych należą: mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy zarodkowy (rhabdomyosarcoma embryonale, sarcoma botryoides), guz mieszany złośliwy (tumor mixtus malignus), występujący u starszych kobiet oraz chłoniak złośliwy (lymphoma malignum), najczęściej są to agresywne chłoniaki z dużych komórek B (DLBCL - diffuse large B-cell lymphoma) Rola, udział i szczególne znaczenie infekcji HPV w etiopatogenezie raka szyjki macicy Wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV) należące do rodziny Papovaviridae są DNAwirusami, których cząsteczka wirionu zbudowana jest z 72 kapsomerów o budowie 16\n17 pentamerycznej i ma średnicę nm . Genom wirusa tworzy kolista, dwuniciowa cząsteczka DNA, zbudowana z około 8000 par zasad, zorganizowana analogicznie we wszystkich typach HPV. W jej skład wchodzi kilka genów określanych jako wczesne (E, early) oraz późne (L, late) . Te dwa regiony kodujące, określane jako wczesne i późne, są oddzielone od siebie poprzez sekwencję nukleotydów nazywaną długim regionem kontrolnym (LCR, long control region). Kapsyd wirusa HPV budują dwa białka strukturalne kodowane przez region późny: L1 i L2. Natomiast region kodujący wczesny koduje białka odpowiedzialne za replikację wirusa oraz transformację nowotworową. Wymienić należy tutaj kilka niezwykle istotnych białek. Białka E1 i E2 odgrywają zasadniczą rolę w inicjacji replikacji DNA wirusa HPV poprzez wiązanie komórkowych czynników transkrypcyjnych. Z punktu widzenia histopatologa najważniejsze znaczenie ma gen E4, gdyż to jego białkowy produkt łączy się z tonofilamentami komórki, prowadząc do uszkodzenia cytoszkieletu, a morfologicznym skutkiem tego procesu są zmiany koilocytarne, które są cytologicznym objawem i wykładnikiem morfologicznym zakażenia HPV. W białkach E5, E6, E7 upatruje się główną rolę w transformacji nowotworowej komórek zakażonych onkogennymi typami wysokiego ryzyka. Natomiast w przypadku HPV niskiego ryzyka jedynie za zwiększenie proliferacji zakażonych komórek . Produktami genów E6 i E7 są dwa najważniejsze z punktu widzenia onkologii białka, nazywane ze względu na swój wysoki potencjał onkogenny onkoproteinami E6 i E7. Mają one zdolność łączenia się i degradacji produktów genów supresorowych, odpowiednio p53 i RB . W początkowej fazie zakażenia DNA wirusa występuje w komórce w formie episomalnej (tzn. niezwiązanej z DNA komórki). Zwykle dochodzi do proliferacji komórek nabłonka oraz do replikacji HPV i powstania licznych kopii wirusa. Należy zaznaczyć, że tego typu zmiany są wysoce zakaźne. Genom wirusa brodawczaka ludzkiego może replikować się bardzo powoli, synchronicznie z DNA zainfekowanej komórki. Ekspresja genów wirusa jest w tym czasie bardzo niska, wręcz niewykrywalna. Ten wyrafinowany mechanizm, który wykształcił wirus HPV, pozwala mu zostać niezauważonym przez układ immunologiczny gospodarza. Dopiero w strefie, w której system odpornościowy nie przejawia w wysokim stopniu swojej naturalnej aktywności, czyli w górnych warstwach nabłonka, synteza białek wirusowych zostaje zwiększona, co może skutkować wytworzeniem brodawek płciowych. W miarę progresji nowotworowej następuje integracja wirusowego DNA z DNA komórki, a najczęściej dotyczy to genów kodujących onkoproteiny E6 i E7. 17\n18 W komórkach stransformowanych liczba wirusowego DNA jest niewielka, a ekspresji ulegają jedynie geny E6 i/lub E7. Nie stwierdza się natomiast białek kapsydu L1 i L2 . Białko E6 o masie kda (około 150 aminokwasów) charakteryzuje się zdolnością do tworzenia kompleksów z białkiem supresorowym p53. Wytworzenie takowego kompleksu jest możliwe tylko i wyłącznie wtedy, gdy onkoproteina E6 występuje razem z komórkowym białkiem E6AP. Kompleks E6-E6AP przejmuje funkcję regulatorową białka mdm-2, które w niezakażonym keratynocycie kieruje szybkością degradacji p53. Jak pokazują badania, obecność kompleksu E6-E6AP powoduje, że okres półtrwania białka p53 ulega w komórce znacznemu skróceniu, z około 3 godzin do 20 minut . Druga onkoproteina, E7 o masie 10 kda (około 100 aminokwasów), ma zdolność do wiązania się z supresorowym białkiem RB, co prowadzi do jego funkcjonalnej inaktywacji. Białko RB w formie nieufosforylowanej tworzy kompleks z czynnikiem transkrypcyjnym E2F, który w formie wolnej powoduje przejście komórki do fazy S cyklu komórkowego. Jest to spowodowane tym, że E2F działa jako aktywator transkrypcji genów zaangażowanych w syntezę DNA. E7 wiążąc się i inaktywując białko RB powoduje uwolnienie E2F i przejście do fazy S cyklu komórkowego . Wiadomo, że onkoproteina E6 HPV LR (human papillomavirus low risk), czyli wirusów o niskim potencjale onkogennym, nie tworzy kompleksów z białkiem p53. Konsekwencją tego jest zatrzymanie procesu degradacji p53. Co ciekawe, onkoproteina E7 zachowuje się w keratynocycie analogicznie do typów wysoko onkogennych, czyli łączy się z białkiem supresorowym RB . Warto wspomnieć, że infekcja HPV powoduje istotny wzrost aktywności ważnego dla prawidłowego przebiegu cyklu komórkowego białka regulatorowego D1, którego gen zlokalizowany jest na chromosomie 11 . Białko D1 odpowiada za przejście komórki z fazy G1 do fazy S i jednocześnie hamuje supresorową funkcję białka RB. Konsekwencją tego jest nieograniczone działanie czynnika transkrypcyjnego E2F. Zależne od cyklin hamujące kinazy (CDKI - cyclin dependent kinase inhibitors) to grupa czynników, które są odpowiedzialne za supresorową funkcję dla wzrostu guza. Najlepiej poznanym białkiem tego typu jest p21, zwane również WAF1 (wild type p53activated fragment 1). Ekspresja p21 jest aktywowana przez produkt dzikiego typu genu p53 w odpowiedzi na uszkodzenie DNA komórki. Indukcja ekspresji p21 powoduje zahamowanie cyklu komórkowego w fazie G1. Dzięki temu dziki typ p53 i proteina p21 hamują proliferację komórek rakowych. W wyniku wiązania onkoproteiny E6 z białkiem p53 zmniejsza się jego 18\n19 aktywność, co zaobserwowano także dla p21. Jego aktywność jest istotnie niższa u chorych z rakiem szyjki macicy. Wykazano związek pomiędzy ekspresją białka p21 a stopniem dysplazji i inwazyjnością raka szyjki macicy . Zakażenie wirusem HPV, który wykazuje silny tropizm nabłonkowy rozpoczyna się w momencie, kiedy wirus wniknie do komórek warstwy podstawnej nabłonka. Drobne urazy mechaniczne umożliwiają wirusowi wtargnięcie do komórek docelowych. HPV jest tzw. wirusem proliferacyjnym, tzn. namnaża się tylko w komórkach proliferujących. Dlatego też wszelkie stany zapalne i czynniki drażniące, które nasilają proliferację nabłonka ułatwiają również zakażenie i namnażanie się HPV . W obrębie szyjki macicy wyróżnia się trzy postacie zakażenia HPV: (1) postać klinicznie jawną, (2) postać subkliniczną i (3) postać utajoną (latentną). Niektórzy autorzy  za odrębną postać zakażenia HPV uważają obecność wirusa HPV towarzyszącą śródnabłonkowej neoplazji i rakowi inwazyjnemu szyjki macicy. W postaci klinicznie jawnej występują zmiany brodawczakowate obejmujące brodawczaki i występujące bardzo rzadko w obrębie szyjki macicy kłykciny kończyste. Najczęstszą zmianą brodawczakowatą jest brodawczak płaskonabłonkowy. Papanicolaou , oceniając rozmazy cytologiczne pochodzące ze zmian brodawczakowatych określił je jako wysoko dysplastyczne. Stwierdzenie postaci klinicznie jawnej może nastąpić już po obserwacji nieuzbrojonym okiem, ale powinno być uzupełnione o badanie kolposkopowocytologiczne oraz ewentualne badania molekularne wykrywające DNA wirusa. Postać subkliniczna charakteryzuje się brakiem makroskopowych cech zakażenia HPV. Rozstrzygający jest obraz uzyskiwany w badaniu kolposkopowym i cytologicznym. Znamienną cechą uzyskiwaną w rozmazie cytologicznym jest obecność koilocytów, czyli komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego szyjki macicy pochodzących z warstwy powierzchniowej lub pośredniej. Zawierają one jedno lub więcej hiperchromatycznych jąder o nieregularnym kształcie, otoczonych przejrzystą strefą okołojądrową (tzw. halo okołojądrowe). Jak wspomniano wyżej, czynnikiem powodującym koilocytozę jest gen E4 wirusa HPV, którego produkt białkowy łączy się z tonofilamentami cytoszkieletu i powoduje powstanie strefy przejaśnienia wokół jądra. Cytologicznym skutkiem infekcji HPV może być również obecność dyskeratocytów. Są to komórki dojrzałego nabłonka wielowarstwowego płaskiego, które są mniejsze od koilocytów i zawierają pojedyncze, hiperchromatyczne o nieregularnych obrysach jądro komórkowe. 19\n20 Oprócz wyżej wymienionych typowych wykładników zakażenia HPV wyróżnia się tzw. zmiany dyskretne , do których należą: komórki wielojądrzaste, komórki powierzchniowe z przejaśnieniami okołojądrowymi bez zmian w samym jądrze, komórki z keratochialinowymi ziarnistościami, komórki bezjądrzaste, komórki z pęknięciami cytoplazmy (tzw. cracked cells) i nisko zróżnicowane komórki metaplastyczne. Obecność co najmniej dwóch lub trzech cech dyskretnych w rozmazie cytologicznym może przemawiać za zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego. Należy również zaznaczyć, że oprócz czystej, subklinicznej postaci zakażenia HPV, może ona współwystępować ze śródnabłonkową neoplazją i rakiem inwazyjnym. Im bardziej zaawansowana jest CIN, tym mniej obserwujemy w obrazie cytologicznym cech znamiennych dla infekcji subklinicznej . Utajona postać infekcji HPV nastręcza wiele problemów diagnostycznych. Nie obserwuje się bowiem żadnych morfologicznych wykładników infekcji. Jedynym badaniem, które może potwierdzić obecność wirusa HPV jest badanie molekularne z wykorzystaniem PCR lub technika hybrydyzacji DNA. Szacuje się, że latentna infekcja HPV dotyczy od 2 do 20% kobiet. Należy z całą mocą podkreślić, że przetrwanie zakażenia stanowi jeden z najistotniejszych czynników determinujących rozwój CIN 2/3 oraz inwazyjnego raka szyjki macicy Szczepionka przeciwko wirusom brodawczaka ludzkiego Ogromnym krokiem w dążeniach do zapobiegania zachorowaniom na raka szyjki macicy było odkrycie w latach 80-tych XX wieku związku tego nowotworu z zakażeniem HPV . W toku dalszych badań odkryto, że rak szyjki macicy występuje tylko u kobiet zakażonych niektórymi, onkogennymi typami HPV. Na tej właśnie podstawie zrodziła się strategia profilaktyki pierwotnej raka szyjki macicy z wykorzystaniem szczepień. Zwieńczeniem tych prac była rejestracja w 2006 roku przez amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (FDA - Food and Drug Administration) czterowalentnej szczepionki przeciwko wirusom brodawczaka ludzkiego. Jest ona skuteczna w zapobieganiu zmianom chorobowym zarówno w obrębie szyjki macicy jak i zewnętrznych narządów płciowych wywołanych przez HPV typu 6, 11, 16 i 18 . Szczepionka ta jest dostępna również w Polsce. Zakażenie HPV wywołuje miejscową odpowiedź immunologiczną typu komórkowego, dzięki czemu zmiany chorobowe u większości kobiet ustępują. Jednakże w pewnym odsetku przypadków zakażenie przechodzi w fazę latentną, której zgubny wpływ 20\n21 został już omówiony. Większość osób zakażonych HPV wytwarza także swoiste przeciwciała skierowane przeciwko białku kapsydowemu wirusa L1. Produkcja przeciwciał anty-l1 po naturalnym zakażeniu jest opóźniona, a poziom przeciwciał bardzo niski . Jest to spowodowane tym, że produkcja białek kapsydowych zachodzi w powierzchniowych warstwach nabłonka, co znacznie utrudnia prezentację antygenów wirusowych komórkom układu immunologicznego. Warto zaznaczyć, że w doświadczalnych modelach in vitro oraz in vivo obserwowano znaczną skuteczność przeciwciał anty-l1 w neutralizacji wirusa . Zarówno zarejestrowana czterowalentna szczepionka o nazwie Gardasil (w Polsce sprzedawana pod nazwą Silgard), jak i szczepionka dwuwalentna Cervarix przeciwko typom 16 i 18 HPV są szczepionkami rekombinowanymi i zawierają cząsteczki wirusopodobne (viral-like particles, VLPs). VLPs powstają przez klonowanie genów kodujących białko kapsydowe L1, pochodzących od odpowiednich typów wirusa HPV. Obie szczepionki są bardzo immunogenne. Miano przeciwciał po podaniu pozajelitowym jest znacznie większe niż po zakażeniu naturalnym. W badaniach klinicznych obserwowano serokonwersję u prawie 100% zaszczepionych [44, 45]. Przeprowadzono trzy zakrojone na szeroką skalę badania kliniczne, w których oceniano czterowalentną szczepionkę: 007, FUTURE I oraz FUTURE II . We wszystkich trzech badaniach częstość występowania CIN 2/3 i raka gruczołowego in situ (AIS, adenocarcinoma in situ) związanych z zakażeniem HPV 16 i 18 zmniejszyła się u kobiet zaszczepionych o 100% w konfrontacji z grupą placebo. Również doskonałą skuteczność obserwowano w przypadku zapobiegania kłykcinom kończystym związanych z infekcją HPV 6, 11, 16, 18. W badaniu 007 i FUTURE I wykazano zmniejszenie o 100% występowania kłykcin kończystych, a w FUTURE II redukcja ta wynosiła 98% w porównaniu z grupą placebo . Wyniki badań są bardzo zachęcające i w pełni uzasadniają entuzjazm onkologów. Jednakże są pewne nierozwiązane problemy. Bardzo trudny jest dobór optymalnych grup wiekowych, które miałyby być objęte programem szczepień. Wyniki badań immunologicznych wykazały lepszą odpowiedź serologiczną na szczepionkę czterowalentną u dziewczynek w wieku 9-15 lat niż u starszych nastolatek i dojrzałych kobiet . Reasumując, szczepienie powinno odbyć się przed inicjacją seksualną, gdyż wtedy rezultaty będą najlepsze. Może to trafić na opór społeczny w wielu krajach. Dużym problemem może być także wysoki koszt szczepienia w USA cena trzech dawek szczepionki czterowalentnej bez kosztów wykonania iniekcji wynosi 360 dolarów . 21\n22 Nierozwiązany pozostaje również aspekt szczepienia kobiet aktywnych seksualnie. Chociaż szczepionki przeciwko HPV są aktywne w grupie kobiet lat, to korzystny efekt udokumentowano jedynie wśród kobiet DNA-negatywnych wobec typów HPV uwzględnionych w szczepionkach. Dlatego też dyskusyjne i otwarte pozostaje zagadnienie szczepienia starszych, aktywnych seksualnie kobiet, z uwagi na to, że mogą nie odnieść spodziewanych korzyści. Po rozważeniu wszystkich powyższych problemów amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień Ochronnych (ACIP, Advisory Committee on Immunization Practices) zadecydował, że główną grupą docelową szczepienia przeciwko HPV pozostają dziewczynki w wieku lat, jednakże należy szczepić również aktywne seksualnie kobiety w wieku lat  Czynniki prognostyczne w raku szyjki macicy Rokowanie w przebiegu raka szyjki macicy zależy od bardzo wielu czynników, które można zaklasyfikować do trzech grup . W grupie I znalazły się: wiek, rasa, stan ogólny, otyłość, stan morfologii krwi, status socjoekonomiczny, stan hormonalny i immunologiczny. Do grupy II należą: stopień klinicznego zaawansowania, typ histologiczny nowotworu oraz stopień jego dojrzałości, wielkość guza i głębokość naciekania, stan regionalnych węzłów chłonnych, zajęcie przymacicz, inwazja naczyń oraz stężenie markerów nowotworowych i obecność DNA wirusa brodawczaka ludzkiego. Grupa III obejmuje sposób leczenia i doświadczenie zespołu, który je przeprowadza. Z punktu widzenia terapeutycznego najistotniejsza jest grupa II czynników rokowniczych, wśród której w pierwszej kolejności należy wymienić stopień klinicznego zaawansowania. O olbrzymiej randze tego czynnika świadczą różnice w pięcioletnich przeżyciach kobiet w zależności od kwalifikacji do danego stopnia klinicznego. Wskaźniki te przedstawiają się następująco: stopień IA %, IB 75 90%, II 50 60%, III 30 35%. IV poniżej 5% pięcioletnich przeżyć . Powyższe dane są doskonałym potwierdzeniem poglądu, że nowotwór wcześnie wykryty jest w zupełności wyleczalny. 22\n23 Typ histologiczny raka szyjki macicy jest również jednym z najważniejszych czynników prognostycznych. Powszechnie uważa się, że lepsze rokowanie dotyczy chorych na raka płaskonabłonkowego niż gruczołowego szyjki macicy. Analizując wskaźniki pięcioletnich przeżyć najgorzej wypadają one dla raka płaskonabłonkowo gruczołowego (carcinoma adenosquamosum) i wynoszą 50%. Nieco lepsze pod względem prognostycznym jest rozpoznanie raka gruczołowego, gdzie 5-letnie przeżycie ocenia się na 76%, natomiast dla raka płaskonabłonkowego wskaźnik ten wynosi 84% . Szczególnie złym rokowaniem cechuje się drobnokomórkowy rak szyjki macicy. Z uwagi na bardzo dużą agresywność z szybką tendencją do przerzutowania, 5-letnie przeżycia oscylują w granicach 10-15%. Dla rokowania co do przebiegu choroby niezbędne jest także określenie stopnia dojrzałości histologicznej. Inwazyjne raki szyjki macicy w zależności od stopnia zróżnicowania dzielimy na: raki wysoko zróżnicowane - G1, raki średniozróżnicowane - G2 oraz raki nisko zróżnicowane - G3. W klasyfikacji tej im niższy stopień zróżnicowania nowotworu, tym gorsze rokowanie. Wielu autorów [50, 51] uwypukla interesującą zależność wzrostu ryzyka powstawania przerzutów wraz z obniżającą się histologiczną dojrzałością nowotworów. Dla raków wysoko zróżnicowanych ryzyko wystąpienia przerzutów dotyczy 15% chorych, dla średnio zróżnicowanych ryzyko to wzrasta do 21%, a dla nisko zróżnicowanych wynosi aż 30% [50,51]. Warta podkreślenia jest korelacja między wielkością guza i głębokością naciekania a ryzykiem obecności przerzutów w węzłach chłonnych i odsetkiem pięcioletnich przeżyć . Powyższy fakt odnajduje swoje odzwierciedlenie w klasyfikacji według FIGO, gdzie stopień klinicznego zaawansowania IB podzielony jest na IB1, w którym średnica guza jest poniżej 4 cm i na IB2, gdzie guz przekracza 4 cm. Według niektórych autorów  wielkość pierwotnego nacieku ma decydujące znaczenie prognostyczne. Wzrost wielkości pierwotnego guza szyjki macicy jest związany z wyraźnym spadkiem odsetka przeżyć pięcioletnich. Naciek nowotworowy o średnicy do 4 cm koreluje z 60-90% przeżyciami 5-letnimi leczonych pacjentek, natomiast średnica guza powyżej 4 cm oznacza spadek 5-letnich przeżyć do 40% . Nie bez znaczenia pozostaje również głębokość naciekania podścieliska. Jak pokazują badania Delgado i wsp.  istnieje korelacja pomiędzy głębokością naciekania podścieliska a pięcioletnimi przeżyciami pacjentek. Naciek poniżej 10 mm oznaczał 90% przeżyć pięcioletnich, naciek mieszczący się w granicach mm wiązał się z obniżeniem 23


Domki LAS PALMAS - Dąbki - Darłowo - noclegi, atrakcje, gastronomia. Zapraszamy na wczasy w Darłowie.\nPROMOCJA CZERWCOWA – DOMKI OD 130 ZŁ!\nJeśli szukacie miejsca na spokojny i komfortowy wypoczynek, to zapraszamy do ośrodka Las Palmas. Położony w uzdrowiskowej miejscowości Dąbki, spełni z pewnością wszystkie wasze wymagania. Ośrodek zlokalizowany jest w cichej okolicy, zaledwie 200 metrów od plaży. Na przyjezdnych czeka przestronny parking, miejsca do grillowania, jak również plac zabaw dla najmłodszych. Do dyspozycji mieszkańców naszych domków jest także ogólnodostępna pralnia oraz świetlica dla maluchów. Korzystać można też z darmowego Wi-Fi na terenie całego ośrodka.\n120 m- siłownia\n650 m- centrum Dąbek\n250 m – SPA\nOśrodek Las Palmas oferuje wygodne, przestronne domki. Składają się one z dwóch pokojów na parterze, w których wypoczywać mogą jednocześnie cztery osoby. Oczywiście, każdy domek na terenie ośrodka wyposażony jest w pełen węzeł sanitarny. Wykafelkowana łazienka zawiera umywalkę, toaletę oraz prysznic. Domek podzielony jest na część dzienną z aneksem kuchennym oraz sypialnię. W tej ostatniej znajdują się dwa pojedyncze łózka o szerokości 90 centymetrów oraz przestronna szafa na ubrania. Jest także stolik nocny. W pokoju dziennym wypocząć można na narożnej sofie, a przy stole posiłek może spożyć cała czteroosobowa rodzina, oglądając telewizję. Tutaj również znajduje się aneks kuchenny, a w nim lodówka, płyta elektryczna, zlewozmywak, czajnik oraz niezbędne naczynia dla czterech osób. Na stanie domku znajduje się dodatkowo ekwipunek plażowy czyli parawan i dwa leżaki. Oprócz tego domki Las Palmas wyposażone są w suszarkę do bielizny, grzejnik elektryczny na chłodniejsze dni oraz oczywiście komplet pościeli dla czterech osób.\nul. Darłowska 9\t, Dąbki\tDo plaży 200m\nWyświetleń: dzisiaj: 3 / w tym miesiącu: 947 / wszystkich: 365664 od 01.02.2010. Wizyty dzisiaj: 0 / wszystkich 13839 od 2015-05-20 .\nWizyt: 1 197 697, Dziś: 14, Osób online: 3


Niezapominajka (niezabudka) – rodzaj roślin należących do rodziny ogórecznikowatych. Rodzaj obejmuje około 100 gatunków roślin zielnych. Występuje głównie w strefie klimatu umiarkowanego na obu półkulach. W Polsce dziko rośnie 13 gatunków.\nNiezapominajki ogrodowe idealnie sprawdzają się w ogródkach skalnych, są ozdobą rabat, obrzeży ścieżek, klombów, tarasów i balkonów.\nNiezapominajka jest dwuletnią byliną , dorasta do 30 cm wysokości. Niebieskie pachnące kwiaty z żółtym środkiem kwitną od wczesnej wiosny aż do czerwca, tworząc gęste kobierce. Rośliny dobrze rosną na stanowisku słonecznym jak i zacienionym. Niezapominajki dobrze komponują się z innymi wiosennymi roślinami jak bratki czy stokrotki oraz z roślinami cebulowymi. Corocznie od 2002 roku 15 maja obchodzimy Święto Polskiej Niezapominajki (święto przyrody). Akcję zapoczątkował redaktor radiowej Jedynki, Andrzej Zalewski.\nCiekawe odmiany niezapominajek to Snowsylva (o białych kwiatach), Rosylva (o różowych kwiatach), Nina Blue (o niebieskich kwiatach) oraz Nina Rosea (karłowa, różowa).\nNa Rynku Hurtowym w Broniszach dostaniemy niezapominajki w trzech podstawowych kolorach niebieskim, białym i różowym. Niezapominajki sprzedawane są na paletkach (10 sztuk na paletce), cena 3 złote za sadzonkę.


Edward Gintowt-Dziewiałtowski (1899-1965)\npowrót do dnia urodzin > 13 marca lub do dnia zgonu > 18 września, główna nawigacja (powyżej) względem daty urodzin (13 III)\nBiogram z kalendarza historycznego: Edward Gintowt-Dziewiałtowski\nEdward Gintowt-Dziewiałtowski (13 III 1899 - 18 IX 1965)\n, Edward Józef Feliks Kazimierz Alfred Gintowt-Dziewałtowski-Ubysz-Doorsprung. Profesor prawa rzymskiego. Edward Gintowt-Dziewiałtowski urodził się 13 marca 1899, miejsce urodzenia Lwów, 120 lat temu. Znak zodiaku Ryby ♓ (Pisces). Gintowt-Dziewiałtowski zmarł 18 września 1965, w sobotę, miejsce zgonu Warszawa, 54 lata temu. Edward Gintowt-Dziewiałtowski zmarł w wieku 66 lat - przeżył dokładnie 66 lat, 6 miesięcy i 5 dni - razem przeżył 24 295 dni. Okres: XIX - XX wiek, zakres terytorialny: Polska, ziemie polskie, z Polską związane. Biogram wybrano z bazy liczącej 138 279 pozycji. Dane o osobie pochodzą z bazy w wersji z dnia 20 sierpnia 2019 roku (dzień tygodnia: wtorek, godzina 09:53). Kod identyfikacyjny biogramu ginedw18991965.\nKalendarz urodzin - urodzeni 13 marca 1899, rówieśnicy postaci: Edward Gintowt-Dziewiałtowski\n1899 (120) Jan Lechoń → , poeta, eseista, krytyk literacki i teatralny ☆. Urodzony Warszawa. Zmarł 1956, w wieku 57 lat.\nKalendarz zgonów - zmarli 13 marca 1899, w dniu urodzin postaci: Edward Gintowt-Dziewiałtowski\n1899 (120) Karol Edward Raczyński → , arystokrata, II ordynat na Obrzycku, szambelan króla pruskiego. Urodzony 1817. Zmarł Kraków, w wieku 82 lat.\nZwiązane w kalendarzu z datą zgonu - 18 września 1965\nUrodzeni 18 września 1965, w dniu zgonu postaci: Edward Gintowt-Dziewiałtowski


choroby układu moczowego - najtańsze sklepy internetowe\nWyniki 1 - 20 z 24 znalezionych dla zapytania choroby układu moczowego w 13 sklepach\nChoroby układu moczowego psów i kotów to książka przeznaczona dla lekarzy weterynarii zajmujących się małymi zwierzętami oraz dla studentów medycyny weterynaryjnej. Peter E.... Pełen opis produktu 'Choroby układu moczowego psów i kotów' »\nChoroby układu moczowego psów i kotów to książka przeznaczona dla lekarzy weterynarii zajmujących się małymi zwierzętami oraz dla studentów medycyny weterynaryjnej. Peter E. Holt w sposób usystematyzowany prezentuje metody badania pacjentów z problemami urologicznymi. Zajmuje się również zagadnieniami związanymi z rozpoznaniem różnicowym i leczeniem chorób - począwszy od chorób gruczołu krokowego, poprzez urazy układu moczowego, aż do różnych przyczyn nietrzymania moczu i niewydolności mechanizmu zwieraczowego cewki moczowej. W książce znajduje się prawie 500 barwnych zdjęć najwyższej jakości, wiele rysunków, schematów i tabel, ilustrujących omawiane zagadnienia. Peter E. Holt jest profesorem chirurgii weterynaryjnej w Katedrze Nauk Klinicznych Uniwersytetu w Bristolu (Wielka Brytania).\nWięcej o Choroby układu moczowego psów i kotów\nChoroby układu moczowego psów i kotów to książka przeznaczona dla lekarzy weterynarii zajmujących się małymi zwierzętami oraz dla studentów medycyny weterynaryjnej. Peter E. Holt w sposób usystematyzowany prezentuje metody badania pacjentów z problemami urologicznymi. Zajmuje się również zagadnieniami związanymi z rozpoznaniem różnicowym i leczeniem chorób - począwszy od chorób gruczołu krokowego, poprzez urazy układu moczowego, aż do różnych przyczyn nietrzymania moczu i niewydolności mechanizmu zwieraczowego cewki moczowej. W książce znajduje się prawie 500 barwnych zdjęć najwyższej jakości, wiele rysunków, schematów i tabel, ilustrujących omawiane zagadnienia.Peter E. Holt jest profesorem chirurgii weterynaryjnej w Katedrze Nauk Klinicznych Uniwersytetu w Bristolu (Wielka Brytania).\nchoroby reumatyczne. Doktor Jadwiga Górnicka radzi, jak zadbać o układ moczowy: nerki, pęcherz moczowy oraz prostatę, i jak nie dopuścić do stanów zapalnych układu... Pełen opis produktu 'Choroby układu moczowego' »\nDbaj o siebie? naturalnie.Nerki i drogi moczowe to naturalne filtry organizmu. Ich wadliwe działanie powoduje, że nasz organizm źle funkcjonuje i jest podatny na zachorowanie, np. na cukrzycę czy choroby reumatyczne. Doktor Jadwiga Górnicka radzi, jak zadbać o układ moczowy: nerki, pęcherz moczowy oraz prostatę, i jak nie dopuścić do stanów zapalnych układu moczowego.W książce między innymi:- skuteczne masaże i nasiadówki- zioła moczopędne i sprawdzone preparaty na zapalenie pęcherza- dieta przy niewydolności nerek- specjalne ćwiczenia dla osób ze schorzeniem prostaty\nWięcej o Choroby układu moczowego\nchoroby reumatyczne. Doktor Jadwiga Górnicka radzi, jak zadbać o układ moczowy: nerki, pęcherz moczowy oraz prostatę, i jak nie dopuścić do stanów zapalnych układu... Pełen opis produktu 'Choroby układu moczowego [Górnicka Jadwiga]' »\nDbaj o siebie naturalnie. Nerki i drogi moczowe to naturalne filtry organizmu. Ich wadliwe działanie powoduje, że nasz organizm źle funkcjonuje i jest podatny na zachorowanie, np. na cukrzycę czy choroby reumatyczne. Doktor Jadwiga Górnicka radzi, jak zadbać o układ moczowy: nerki, pęcherz moczowy oraz prostatę, i jak nie dopuścić do stanów zapalnych układu moczowego. W książce między innymi: - skuteczne masaże i nasiadówki - zioła moczopędne i sprawdzone preparaty na zapalenie pęcherza - dieta przy niewydolności nerek - specjalne ćwiczenia dla osób ze schorzeniem prostaty Seria cyklu: BIBLIOTEKA ZDROWIA ISBN: 9788372507532 Kod paskowy: 9788372507532 Autorzy: Górnicka Jadwiga Rok wydania: 2015 Kod wydawcy: 31292 Miejscowość: Raszyn Liczba stron: 112 Oprawa: Miękka PKWiU: 58.11.1 Format: 15.0x21.0cm Głębokość (mm): 7 Waga: 0.15 Języki: polski Grupa towarowa: Książka\nWięcej o Choroby układu moczowego [Górnicka Jadwiga]\nChoroby układu moczowego psów i kotów to książka przeznaczona dla lekarzy weterynarii zajmujących się małymi zwierzętami oraz dla studentów medycyny weterynaryjnej. Peter E. Holt sposób usystematyzowany prezentuje metody badania pacjentów z problemami urologicznymi. Zajmuje się również zagadnieniami związanymi z rozpoznaniem różnicowym i leczeniem chorób – począwszy od chorób gruczołu krokowego, poprzez urazy układu moczowego, aż do różnych przyczyn nieotrzymania moczu i niewydolności mechanizmu zwieraczowego cewki moczowej. książce znajduje się prawie 500 barwnych zdjęć najwyższej jakości, wiele rysunków, schematów i tabel, ilustrujących omawiane zagadnienia. Peter E. Holt jest profesorem chirurgii weterynaryjnej w Katedrze Nauk Klinicznych Uniwersytetu w Bristolu (Wielka Brytania).\nNerki To Naturalne Filtry Organizmu. Ich Wadliwe Działanie Powoduje, że Nasz Organizm źle Funkcjonuje I Jest Podatny Na Zachorowanie, Np. Na Cukrzycę Czy Choroby Reumatyczne. Z Kolei Drogi Pełen opis produktu 'Choroby Układu Moczowego' »\nKategoria: Weterynaria>UrologiaWysyłka: do 3 dni\nChoroby układu moczowego psów i kotów. Badanie, rozpoznanie i leczenie.Łódź 2010, wydanie 1, format 200 x 267, objętość 176 str., oprawa twardaChoroby układu moczowego... Pełen opis produktu 'Choroby układu moczowego psów i kotów' »\nChoroby układu moczowego psów i kotów. Badanie, rozpoznanie i leczenie.Łódź 2010, wydanie 1, format 200 x 267, objętość 176 str., oprawa twardaChoroby układu moczowego psów i kotów to książka przeznaczona dla lekarzy weterynarii zajmujących się małymi zwierzętami oraz dla studentów medycyny weterynaryjnej. Peter E. Holt sposób usystematyzowany prezentuje metody badania pacjentów z problemami urologicznymi. Zajmuje się również zagadnieniami związanymi z rozpoznaniem różnicowym i leczeniem chorób - począwszy od chorób gruczołu krokowego, poprzez urazy układu moczowego, aż do różnych przyczyn nieotrzymania moczu i niewydolności mechanizmu zwieraczowego cewki moczowej. książce znajduje się prawie 500 barwnych zdjęć najwyższej jakości, wiele rysunków, schematów i tabel, ilustrujących omawiane zagadnienia.Peter E. Holt jest profesorem chirurgii weterynaryjnej w Katedrze Nauk Klinicznych Uniwersytetu w Bristolu (Wielka Brytania). 1. Fizjologia krwiotworzenia i krzepnięcia2. Pobieranie i badanie krwi3. Niedokrwistość 4. Erytrocytoza (poliglobulia, policytemia)5. Zaburzenia ilośćciowe leukocytów (leukocytoza, leukopenia)6. Zaburzenia funkcjonalne leukocytów7. Ostre białaczki8. Zespoły mielodysplastyczne 9. Zespoły mieloproliferacyjne 10. Przewlekła białaczka limfatyczna 11. Chłoniaki złośliwe (lymphoma malignum, lymphosarcoma)12. Szpiczak mnogi (myeloma multiplex) 13. Histiocytoza złośliwa i inne choroby histiocytów14. Zaburzenia hemostazy Indeks ...\nDbaj o siebie… naturalnie.Nerki i drogi moczowe to naturalne filtry organizmu. Ich wadliwe działanie powoduje, że nasz organizm źle funkcjonuje i jest podatny na zachorowanie, np. na cukrzycę czy choroby reumatyczne. Doktor Jadwiga Górnicka radzi, jak zadbać o układ moczowy: nerki, pęcherz moczowy oraz prostatę, i jak nie dopuścić do stanów zapalnych układu moczowego.W książce między innymi:- skuteczne masaże i nasiadówki- zioła moczopędne i sprawdzone preparaty na zapalenie pęcherza- dieta przy niewydolności nerek- specjalne ćwiczenia dla osób ze schorzeniem prostaty...\n[AWF we Wrocławiu]\nchorobach układu kostno-stawowego z towarzyszącymi chorobami nerek. Pełen opis produktu 'Fizjoterapia w chorobach układu moczowo-płciowego' »\nW stanach przewlekłych po opanowaniu infekcji elementem pomocniczym w utrwalaniu wyników leczenia i zapobieganiu nawrotom infekcji jest możliwość wdrożenia fizjoterapii. Ma ona także duże znaczenie w zapobieganiu nawrotom kamicy nerkowej przez wymuszanie zwiększonej diurezy. Fizjoterapia jest także niezwykle przydatna w leczeniu łagodnych postaci nadciśnienia tętniczego oraz w okresie przednadciśnieniowym. Kuracja pitna może być wykorzystana w pierwszej fazie przewlekłej niewydolności nerek, z kreatyniną do 3 mg% w surowicy krwi. Odrębny problem stanowi wykorzystanie fizjoterapii u chorych w przewlekłych chorobach układu kostno-stawowego z towarzyszącymi chorobami nerek.\nWięcej o Fizjoterapia w chorobach układu moczowo-płciowego\nKategoria: medyczne / Urologia\nproblemami urologicznymi. Zajmuje się również zagadnieniami związanymi z rozpoznaniem różnicowym i leczeniem chorób - począwszy od chorób gruczołu krokowego, poprzez urazy układu moczowego,... Pełen opis produktu 'Choroby układu moczowego psów i kotów' »\nKsiążka przeznaczona dla lekarzy weterynarii zajmujących się małymi zwierzętami oraz dla studentów medycyny weterynaryjnej. Peter E. Holt sposób usystematyzowany prezentuje metody badania pacjentów z problemami urologicznymi. Zajmuje się również zagadnieniami związanymi z rozpoznaniem różnicowym i leczeniem chorób - począwszy od chorób gruczołu krokowego, poprzez urazy układu moczowego, aż do różnych przyczyn nieotrzymania moczu i niewydolności mechanizmu zwieraczowego cewki moczowej.W książce znajduje się prawie 500 barwnych zdjęć najwyższej jakości, wiele rysunków, schematów i tabel, ilustrujących omawiane zagadnienia.Peter E. Holt jest profesorem chirurgii weterynaryjnej w Katedrze Nauk Klinicznych Uniwersytetu w Bristolu (Wielka Brytania).\nKategoria: medyczne / Poradniki / O problemach układu moczowego\nWięcej o Najczęstsze choroby układu moczowego u dzieci\nWięcej o Choroby układu moczowego u dzieci


Przewodnik – 7 Brokers Przewodnik – 7 Brokers\nZalecane opcje binarne Brokers:\nPodstawowe Narzędzia do Udanego Tradingu Binarnego\nOpcje binarne są złożonymi, egzotycznymi opcjami tradingu, ale te są szczególnie łatwe do wykorzystania i zrozumienia, jak działają. Najbardziej znany typ opcji binarnej to opcja high-low i jest stosunkowo prosta do zrozumienia. Technika ta jest również określana jako opcja stałego zwrotu i zapewnia dostęp do surowców i walut obcych, indeksów i akcji.\nTrading opcji binarnych jest łatwy i nie wymaga żadnego wcześniejszego doświadczenia. Poniżej przedstawiamy kilka podstawowych wskazówek, które zebraliśmy, które pomogą Ci rozpocząć trading w ciągu kilku minut.\nAby odnieść sukces jako trader opcji binarnych, trzeba użyć więcej niż jednego brokera. Wybierz jednego lub więcej z naszej listy brokerów.\nZarejestruj się na wybranej platformie transakcyjnej i wpłać pieniądze, aby rozpocząć trading. Minimalny depozyt dla niektórych platform transakcyjnych to tylko 100 $.\nWybierz aktywa do handlu. Platformy transakcyjne posiadają aktywa takie jak waluty, indeksy, towary i akcje. Możesz wybrać handel walutami, popularne jest EUR / USD.\nDecyduj o wielkości inwestycji. Przy inwestowaniu w aktywa, zobaczysz wypłatę lub zwrot do aktywów, które mogą dochodzić nawet do 91%.\nDokonaj prognozy na ruch cen aktywów. Jeśli przewidujesz, że ceny aktywów wzrosną, wybierz Call (w górę). Jeśli przewidujesz to, że cena spadnie, wybierz Put (w dół).\nPo zamknięciu transakcji w określonym czasie, na przykład po 60 sekundach, jeśli jest to inwestycja 60 sekund i dokonałeś prawidłowego przewidywania, to wygrywasz. Inwestycja w wysokości 100 $ z 90% wypłatą oznacza, że zarobiłeś 90 dolarów w ciągu kilku minut.\nZalecani brokerzy opcji binarnych\nBanc De Binary – całkowicie regulowana platforma, która oferuje szeroki wachlarz możliwości tradingu w tym Forex, indeksy, akcje i towary. Ten broker jest także jednym z brokerów w Binary Option Robot.\nBoss Capital – to niezwykła platforma transakcyjna opcji binarnych, któray służy jako łącznik między klientami i kategoriami finansowymi. Przedstawia elitarne możliwości inwestycyjne dla inwestorów, co daje im dostęp do rynków na całym świecie.\nOptionFair – oferuje traderom możliwość uzyskania bezpiecznych i niezawodnych zysków poprzez inwestowanie w różne aktywa. Ten rodzaj tradingu jest odpowiedni dla początkujących i doświadczonych traderów.\n24option – platforma ta prezentuje szeroki wachlarz typów opcji, które idealnie pasują tradera na dowolnym poziomie. Dostępne zwroty dla agresywnego tradera z rozszerzoną znajomością zaawansowanych narzędzi traderskich takich jak opcja rollover i sprzedaży.\nRodzaje Opcji Tradingu\nOpcje tradingu binarnego różnią się pod względem rodzaju i istnieje kilka, którymi można handlować. High-Low Call Put jest uznawane za stosunkowo proste rozwiązanie w tradingu. Prognozowanie przez inwestora, jeśli cena będzie wzrastać lub maleć w określonym czasie. Po określeniu, inwestor robi call, jeśli cena pójdzie w górę lub Put, jeżeli przewiduje się spadek\nJest to chyba najłatwiejsze i najprostsze rozwiązanie w tradingu. Inwestor musi tylko przewidzieć, czy cena danego aktywa będzie wzrastać lub maleć w danym czasie. Inwestor wybiera Call, jeśli przewiduje wzrost cen i Put, jeśli przewiduje spadek.\nW tej opcji, inwestor przewiduje, że ceny aktywów dojdą do określonej wartości przed końcem określonego czasu.\nNa przykład, aktyw tej transakcji to EUR / USD o wartości 1.3500 w piątek. Platforma handlowa taka jak Banc de Binary lub 24Option może dać inwestorom dwie opcje. Opcja call; co oznacza, że cena aktywów wzrośnie i osiągnie 1.3800 przynajmniej raz w przyszłym tygodniu. Opcja put; co oznacza, że cena aktywów spadnie i dotrze do 1.3200, co najmniej raz w ciągu najbliższego tygodnia. W przypadku korzystania z opcji call lub opcji put, gdy cena dotknie (touch) podanej ceny to wygrywasz.\nTo działa w ten sam sposób jak opcja CALL / PUT tylko, że w tym przypadku należy wybrać cenę, której dany aktyw nie może osiągnąć przed wybranym okresem.\nPrzykład: cena akcji Google to 540 $, a platforma transakcyjna ustaliła no touch na poziomie 570$ ze zwrotem 77%. Jeśli cena nie osiągnie 570 dolarów po określonym czasie, to masz zysk.\nOpcja zawiera prognozy wzrostu (Call) lub spadek (put) w wartości aktywów w ciągu 30 sekund.\nJest również oferowany przez niektórych brokerów i zawiera możliwość odkupienia z powrotem. Jest to możliwe w przypadku opcji, które są określane jako in the money lub out of the money, ale oba stanowią główne zmienne wśród brokerów.\nOpcje te oferują dolną i górną granicę z wartością, która może istnieć wewnątrz lub poza granicami.\nOpcje binarne prezentują unikalną i łatwą metodę tradingu zmiennych cen na wielu rynkach w globalnej perspektywie. Jest to powiązane i jest ważne, żeby przedsiębiorca był świadomy tych zagrożeń, a także zysków.


System zarządzania dokumentami w firmie | AMODIT\nŁatwiejsze zarządzanie dokumentami z inteligentnym systemem\nlip 16, 2018 | Nowe funkcje\nAMODIT to inteligentny system zarządzania dokumentami. Dzięki tej platformie obsługa firmowej dokumentacji ulega znacznej optymalizacji. Zarówno przyjmowanie dokumentów, jak i porządkowanie zebranych informacji czy przekazywanie korespondencji stają się dużo łatwiejsze. System pozwala na szybkie wyszukiwanie żądanych plików i zarządzanie dokumentami znacznie wydajniejszym w porównaniu z metodami stosowanymi tradycyjnie. Wielką zaletą stosowania rozwiązania, jakie niewątpliwie stanowi niniejsza platforma, jest zmniejszenie do minimum ryzyka popełnienia błędów w zeznaniach podatkowych. Także minimalizacja kosztów związanych z obsługą dokumentacji firmowej jest zdecydowanym atutem tego systemu.\nPraktyczny system zarządzania dokumentami\nJuż od początku funkcjonowania programu AMODIT, możliwe było przeglądanie plików w wielu formatach, takich jak PDF, HTML, obsługiwanych przez MS Word oraz programy graficzne. Daje to możliwość przeglądania w jednym programie tak bardzo różniących się od siebie dokumentów, jak faktury, wnioski urlopowe, umowy czy bieżąca korespondencja. Jednak wraz z pojawieniem się wersji 2018.0004 wygoda użytkowania programu zwiększyła się jeszcze bardziej. Stało się to dzięki zupełnie nowemu mechanizmowi generowania podglądu analizowanych dokumentów. Znacznej poprawie uległa także jakość wyświetlanych plików. Dodano wsparcie dla dokumentów obsługiwanych przez aplikacje takie jak MS Excel i MS Power Point. Dzięki temu cały system jest teraz jeszcze bardziej funkcjonalny, zarządzanie dokumentami znacznie szybsze i prostsze. Nie zabrakło też paru innych drobnych usprawnień. Wprowadzono możliwość zarządzania wersjami plików i odświeżono wygląd menu, co poprawiło jego czytelność.\nOszczędność dzięki nowym funkcjom\nWprowadzone zmiany doprowadziły do znacznej poprawy pracy z programem. Teraz jest ona jeszcze prostsza i dużo bardziej intuicyjna. Zarządzanie dokumentami firmy jest teraz sprawniejsze, niezależnie od tego, z jakiego rodzaju dokumentacją mamy do czynienia. Można sprawnie przeglądać korespondencję, zajmować się danymi osobowymi pracowników oraz odczytywać raporty z zakresu księgowości. Dzięki nowo wprowadzonym funkcjom i udogodnieniom system zarządzania dokumentami AMODIT zbliża się do bycia idealnym narzędziem dla pracowników biurowych i kadry zarządzającej. Dzięki zastosowaniu tej platformy nawet ci, którzy na co dzień pracują z dużą ilością dokumentacji, poradzą sobie z ich sprawną obsługą znacznie szybciej. A to oczywiście daje realne korzyści, płynące z oszczędności firmowego kapitału oraz czasu pracy poszczególnych osób.