Puzzle Yes I can, Podwórko | 0732396760007 CC-7600-0 | Crocodile Creek®\nKod produktu: CC-7600-0\nKolory tych puzzli uzyskane są z barwników opartych na warzywach i soi. Prezentujemy Wam nowe puzzle dla maluchów Yes I can Podwórko. Zwierzęta gospodarskie przedstawione z dziecięcym wdziękiem. Puzzle progresywne pomagają rozwijać i opanować sztukę pokonywania własnych barier. Mogą zacząć od prostszych wzorów z mniejszą ilością elementów i stopniowo przechodzić do bardziej złożonych kiedy będą gotowe. Grube i łatwe do chwytania elementy, których układanie rozwijają koordynację oko-ręka oraz motorykę małą. Każdy z wzorów jest otoczony kolorową linią, która pomaga w orientowaniu się podczas układania wzoru. Wymiary wzoru: +-20,3 x 25,4 cm Wymiary opakowania: 28 x 24 x 7 cm Crocodile Creek to producent wysokiej jakości zabawek i akcesoriów dla dzieci o innowacyjnym designie i żywych kolorach. Tę markę pokocha każde dziecko! Produkt dopuszczony do obrotu w UE zgodnie z posiadanym certyfikatem CE oraz zgodnością z normą EN-71. Produkt objęty rękojmią za wady.


sprzątanie mieszkań warszawa - Czyszczenie parowe\nPosted By ostrowiectv.pl on Lis 6, 2017\nPosted By ostrowiectv.pl on Paź 6, 2017\nWarszawa to miasto, w którym znajduje się wiele wysokich budynków. W każdym z nich wmontowane są oczywiście okna, w mniejszej lub większej ilości. Dzięki nim, dostarczamy do naszych pomieszczeń światło dzienne oraz trochę ciepła, które wpada razem z nim. Okna pozwalają nam także na wietrzenie pomieszczeń oraz na ocenę pogody bez wychodzenia z budynku. Jednym słowem, okna to elementy wręcz niezastąpione. Ciężko jest sobie raczej...\nPosted By ostrowiectv.pl on Wrz 6, 2017\nPosted By ostrowiectv.pl on Sie 30, 2017\nTrójmiasto to region, w którym tak jak i innych w naszym kraju, nietrudno o znalezienie miejsca jakim jest firma sprzątająca. Wystarczy wklepać odpowiednie hasło do używanej przez nas przeglądarki i możemy wybierać. Dosłownie. Firm takich jest bowiem stosunkowo dużo dlatego nie będzie najmniejszego problemu ze znalezieniem takiej, która spełni całkowicie nasze wymagania. Przedsiębiorstwo takie, to zarówno sprzątanie biur jak i...\nPosted By ostrowiectv.pl on Sie 12, 2017\nsprzątanie obiektów przemysłowych warszawa\nWybierając odpowiednie łóżko do naszej pięknej, zaprojektowanej przez najlepszego architekta i wspaniale wykończonej przez najlepszą brygadę budowlaną w …\nDuże, bardzo duże i wieloletnie doświadczenie gwarantuje doskonałe zrozumienie potrzeb klientów, firm, które robią szafy na wymiar. Indywidualne …


Z Bieszczadów i z Bieszczad – Polszczyzna od ręki Pana Literki – Obcy język polski\nZ Bieszczadów i z Bieszczad\nStart › Wszystkie wpisy › Z Bieszczadów i z Bieszczad\n29 grudnia 2014 2 kwietnia 2019\nByć może nieraz zastanawialiście się nad tym, jak brzmi dopełniacz od nazwy Bieszczady: Bieszczad czy Bieszczadów? (nie wykluczam, że akurat przebywacie tam na koloniach lub obozie i zamierzacie wystać komuś stamtąd pocztówkę).\nZdradzę Wam, że było z tym w przeszłości nieco zamieszania…\nAle Słownik poprawnej polszczyzny PWN pod redakcją Witolda Doroszewskiego i Haliny Kurkowskiej (Warszawa 1973, s. 44) traktował sprawę inaczej: uznawał, że poprawnie jest z Bieszczad.\nOwa różnica form dopełniacza spowodowana była odwoływaniem się do nieco innych podstaw etymologicznych nazwy Bieszczady.\nJak wiadomo, chodzi o ‘pasmo górskie i lesiste w Beskidach Wschodnich’ i dlatego jedni leksykografowie uznawali słowo Bieszczady za twór plurale tantum (‘tylko mnogie’), taki sam jak Pieniny, Tatry i Karpaty, a więc deklinujący się bez -ów (Bieszczad, jak Pienin, Tatr, Karpat).\nDrudzy wskazywali jednak na historyczną nazwę syngularną (ten) Bieszczad występującą w dawnych dokumentach. Posługiwano się nią zwłaszcza wtedy, gdy chodziło o sam graniczny grzbiet tych wzniesień (było to coś w rodzaju góry Bieszczad).\nI właśnie od owego Bieszczada (wyrazu rodzaju męskiego) mogła później powstać forma dopełniaczowa (tych) Bieszczadów, choć niewykluczony jest też wpływ formy (tych) Beskidów.\nDzisiaj za poprawne uznaje się obydwie postacie II przypadka nazwy Bieszczady: Bieszczad i Bieszczadów (vide Wielki słownik poprawnej polszczyzny PWN pod redakcją Andrzeja Markowskiego, Warszawa 2004, s. 72, i Wielki słownik ortograficzny PWN pod redakcją Edwarda Polańskiego, Warszawa 2016, s. 246).\n17 sierpnia 2016 at 23:21\nII drugiego przypadku!\n28 września 2016 at 22:39\nprzypadek (gramatyczny) -dka,\nprzypadek (zdarzenie) -dku,\nTest przepiękny! Gratulacje! Jestem w pozycji 10 i już się cieszę co będzie dalej.


Szambo Betonowe Rzeszów - szambo - EKO-TRANS - Go3.pl | szambo.go3.pl\nSzamba Betonowe - Dowóz i montaż w rejon miasta Rzeszów i okolic\nW dzisiejszych czasach rynek materiałów niezbędnych do budowy oraz prawidłowego funkcjonowania domu jednorodzinnego jest przesycony różnymi, ciekawymi rozwiązaniami, dzięki którym mieszkanie w domu jednorodzinnym jest naprawdę komfortowe.\nJednym z podstawowych elementów wyposażenia każdego domu jednorodzinnego jest odpowiedniej wielkości zbiornik na nieczystości z urządzeń sanitarnych, popularnie nazywanych ściekami, które przecież muszą być w odpowiedni sposób utylizowane. Zbierane w szambie, po jego wypełnieniu są odbierane przez wyspecjalizowane służby porządkowe i wywożone do odpowiednich miejsc zlewnych.\nNajczęściej wybieranymi zbiornikami w okolicy miasta Rzeszów są szamba betonowe, przede wszystkim ze względu na ich świetną trwałość, której nie da się osiągnąć przy zastosowaniu materiałów plastikowych. Jest to spowodowane przede wszystkim tym, że szamba wykonane z PCV są bardzo lekkie i pod ciężarem zgromadzonej nad nimi ziemi mogą zostać zdeformowane, lub co gorsza, wysoki poziom wód gruntowych spowoduje ich podniesienie się aż do powierzchni ziemi. Są to problemy, których każdy właściciel posesji stara się uniknąć, dlatego też firma EKO-TRANS specjalizuje się właśnie w ekologicznych szambach betonowych, które występują w wielu różnych formach i wielkościach, dzięki czemu każdy klient znajdzie u nich odpowiedni produkt dla siebie.\nNajczęściej są wybierane szamba betonowe jednokomorowe, które mają szeroki zakres rozmiarów, począwszy od niewielkich zbiorników o pojemności trzech tysięcy litrów, idealnie sprawdzających się na niewielkich posesjach, a ich dostawa i montaż na terenie miasta Rzeszów są gwarantowane przez firmę EKO-TRANS. Klienci do wyboru mają albo szamba jednokomorowe jednoczęściowe, albo dwuczęściowe, które składają się ze zbiornika z dnem, następnie zbiornika bez dna, pokrywy, komina oraz włazu betonowego, a całość jest złączona specjalnym spoiwem odpornym zarówno na wodę jak i na mróz, co gwarantuje szczelność zarówno w trakcie gorącego lata jak i zimy.


Szkolenia bhp w serwisie Najświeższe informacje i intrygujące ciekawostki - http://w.sejny.pl/\nSzkolenia bhp w serwisie Najświeższe informacje i intrygujące ciekawostki\nZestawienie opracowań Indeks arykułów Zestawienie porad\nszkolenie bhp warszawa Odpowiednie przeszkolenie pracownika jest kluczowym dla zapewnienia mu bezpieczeństwa podczas wykonywanej pracy. Dlatego szczególnie warto zainwestować w szkolenia bhp, dzięki którym pracownik pozna wszel dalej\nDodane: 02:29 14. 02. 2022\nkursy bhp w warszawie Odpowiednie przeszkolenie pracownika jest kluczowym dla zapewnienia mu bezpieczeństwa podczas wykonywanej pracy. Dlatego szczególnie warto zainwestować w szkolenia bhp, dzięki k odkryj więcej tu\nDodane: 02:44 17. 01. 2022\nbhp warszawa Dodatkowo sprawują one jeszcze nadzór naOutsourcing BHP staje się coraz bardziej powszechniejszy. Co to jest outsourcing? Jest to zlecenie firmie zewnętrznej jakiegoś zadania. W przypadku BHP firma zatrudnia f reszta artykułu\nDodane: 03:15 29. 12. 2021\nbhp warszawa Dlatego zawsze organizujemy odpowiednie szkolenia BHPWiemy doskonale, że wszędzie trzeba dbać o bezpieczeństwo pracy by nigdy nikomu nic się nie stało i by każdy czuł się bezpiecznie. Dlatego zawsze organ czytaj więcej\nDodane: 01:38 11. 10. 2021\nszkolenia bhp warszawa Procedura ta znana jest jako ZapobieganieSzkolenia bhp w firmie, co zrobić? Szkolenie BHP jest bardzo ważnym elementem, który należy wziąć pod uwagę. Firma musi zapewnić, że: Wszyscy pracownicy biorą u kliknij strone\nDodane: 02:01 10. 10. 2021\nszkolenia bhp w warszawie Dlatego zawsze organizujemy odpowiednie szkolenia BHPWiemy doskonale, że wszędzie trzeba dbać o bezpieczeństwo pracy by nigdy nikom reszta artykułu\nDodane: 01:50 29. 09. 2021\nfirma bhp warszawa Gdy dbamy o bezpieczeństwoZ pewnością pragniemy, by każdy w naszej firmie czuł się zawsze bezpieczenie i by nigdy nikomu niczego nie brakowało w tej kwestii. Dlatego też zamie zapraszam do lektury\nszkolenia bhp warszawa Każda osoba która przyjmuje się doKażda osoba, która przyjmuje się do pracy musi zostać zaznajomiona z zasadami wykonywania jej w sposób bezpieczny. Szkolenia bhp odbywają się nie tylko podc zobacz\nszkolenia bhp warszawa Jak ważne jest BHPNigdy nie wiemy, kiedy dojdzie do wypadku. Dlatego wcześniej bierzemy udział w czymś takim jak szkolenia BHP, które na pewno nas na to wszystko przygotują. Dzięki temu bowiem wiemy, co p idź tutaj\nDodane: 01:37 04. 07. 2021\nszkolenia bhp Zawsze zdaliśmy sobie sprawę jak ważneZawsze zdaliśmy sobie sprawę, jak ważne jest BHP. Dlatego od wielu lat staramy się o to, by w naszej firmie odbywały się regularne szkolenia BHP, podczas których nasi reszta poradnika\nDodane: 01:35 29. 06. 2021\ngpsbhp.eu Już nieraz zastanawialiśmy się w naszejJuż nieraz zastanawialiśmy się w naszej firmie, by przeprowadzić znów szkolenia BHP. Choć wielu osobom może wydawać się to niekonieczne, ponieważ wciąż ucz dodatkowe info\nbhp szkolenia Wykonywanie tego typu szkoleń na czasW każdej pracy szkolenia bhp są bardzo ważnym elementem, ponieważ bez nich nie można funkcjonować w odpowiedni sposób. Firma musi mieć zaświadczenia zobacz\nDodane: 02:30 06. 04. 2021\ngpsbhp.eu Było to bardzo ważne bo przecieżSzkolenia bhp, ppoż, czy pierwsza pomoc to coś, z czym każdy z nas zetknął się chociażby w szkole. Na pewno pamiętamy jak na odpowiednich lekcjach uczyliśmy się pierwszej pomocy, jakie są dowiedz się więcej tutaj\nszkolenie bhp warszawa Każdy pracodawca ma obowiązek zapewnienia swoimKażdy, kto prowadzi własną firmę i zatrudnia pracowników lub dopiero planuje otworzenie własnej działalności, powinien dowiedzieć się więcej o przepisach BHP. Bez wszystko tutaj\nDodane: 03:07 31. 03. 2021\nkursy bhp warszawa Szkolenia z bezpieczeństwa w różnych sytuacjachSzkolenia bhp, ppoż, czy pierwsza pomoc to coś, z czym każdy z nas zetknął się chociażby w szkole. Na pewno pamiętamy jak na od przeczytaj więcej\nStomatologia ZabrzeKilka porad o pracy za granicąPoradnik biznesmena - o SEOJak zrobić panele słoneczne i zarobić?Kiedy warto wybrać się na terapię małżeńskąO dentystachTo Nie Twoja Wina, że Nie Wiesz Jak Wydrukować Reklamę (chyba, że Popełniasz Te 9 Największych Błędów)Profesjonalna pomoc w dziedzinie prawa. Dla kogo i po co?Słoneczna energia w domuJak można być geodetą?Drukarnie dla firm - czy warto?Plumber - when You have problem with water systemImplantolog Giwice 5 Surprisingly Effective Ways To Buy Us Auto Parts Poradnik pacjenta - wizyta u stomatologaCzy opłaca się naprawić klimatyzację? Du bryr deg ikke om helse, hvis du ikke bryr deg om tenner Endokrynologia ? co to jest?Reklamy mobilne i zewnętrzneLecznice dla zwierzątPrawo zamówień publicznych w praktyceOgólnie o stomatologii i implantachPulsar BHPW jakim celu przejść szkolenie z bhp?Na co zwrócić uwagę kupując drzwi?Czy w 2020 zdołasz bhp?Mobilna reklama - o marketingu w terenieDrzwi - wybierz antywłamanioweNa szybko - co i jak z prawnikiemSzkolenia bhp online


Wiodące hotele świata coraz częściej używają specjalnych smaków, aby zwiększyć lojalność gości. Jednak czasami "aromaterapia" zamienia się w prawdziwą "wojnę chemiczną". Jak znaleźć podejście do gościa o wyostrzonym węchu i co, jeśli sam zostałeś poddany "aromatycznej agresji"?\nPierwszą rzeczą, jaką zauważyła Sheila Haas, kiedy ostatnio zameldowała się w hotelu w Los Angeles, był zapach: słodki, metaliczny zapach był wszędzie w jej pokoju. "To spowodowało atak astmy", powiedziała.\nSkargi na kierownika spotkały się z wzruszeniem ramion. Szkoda, przedstawiciel jej odpowiedział, ale nie zapłaciłeś za numer "bez zapachu".\nTo nie twoja wyobraźnia. Coraz więcej hoteli zaczyna używać zapachów w swoich pokojach. Czasami jest to po prostu nie do zniesienia dla osób o zwiększonej wrażliwości węchowej.\nGłównym motywem tej innowacji jest chęć zadowolenia gości, w każdym razie jest to deklarowane w ten sposób.\nDla l Four Seasons Hote Chicago charakterystyczny zapach to mieszanka smaków lokalnych fiołki, lilie wodne i owoców cytrusowych z nutami cedru dla „niezapomniany rezultat, który wita gości w dniu przyjazdu,” mówi Carly Fowler, specjalisty z klientami w powietrzu zapach, firmy, że dostawy markowe zapachy.\nHotel Irvine w Kalifornii, „my delikatnie użyć przyjemny aromat kwiatowymi nutami jaśminu i lilii wodnych, zmieszane z kremowym kwiatowo-orientalnych dźwięków, nutami drzewnymi, piżma, bursztynu i wanilii w pomieszczeniach ogólnodostępnych hotelu” - mówi CEO Yeron Kint.\nSheraton Carlsbad Resort hotel spa wypełnia zapach rys, bergamotki, jaśminu i frezji „aby wywołać poczucie przynależności” - mówi Tina Hingle, Marketing Manager. Według niej, prawo zapach „może spowodować miłe wspomnienia, zrelaksować ciało i uspokoić umysł i stwarza kontrolowanego wykorzystania pożądanego i przyjaznej atmosferze.”\nIle hoteli zajmuje się ekologiczną aromatyzacją? Na pewno nikt nie wie. "Wiele hoteli, od sieci do hoteli butikowych, działa obecnie z dodatkami smakowymi" - mówi Lior Azachi, kierownik ds. Rozwoju biznesu w firmie Bioluxal, dostawcy perfum.\nWszystkie hotele sieci Holiday Inn na całym świecie używają tego samego smaku w swoich holach. W Stanach Zjednoczonych istnieje co najmniej 1000 hoteli, które używają tych samych smaków.\nBardziej interesujące pytanie: dlaczego hotele wykorzystują aromatyzację w miejscach publicznych, a nawet w pokojach?\nWedług książki Haha Lung i Christopher Provanta „Dominacja psychiczna”, goście Hilton w Las Vegas spędził 50% więcej czasu w pobliżu automatów gdy powietrze wokół nich ponownie napełnił się wonią kwiatów. W wyniku badań przeprowadzonych przez Washington State University stwierdzono, że efekt zapachu pomarańczy zachęca konsumentów do wydawania 20% więcej.\nOczywiście wyjaśnienie użycia zapachów może być jeszcze prostsze: zapach może ukrywać innych zapachów - odpychających gości.\nHotele zapewniają, że tak nie jest. W Renwick i Gregory, zarówno hotel butikowy znajduje się w Nowym Jorku, decyzja o zastosowaniu producentem wysokiej klasy zapachów w Brooklyn nazywa Apotheke, powstał wyłącznie na korzystny wpływ na gości.\n"To nie jest próba ukrywania obcych zapachów, ale raczej sposób na stworzenie lepszego połączenia z hotelem i ulepszenie naszego jedynego w swoim rodzaju doświadczenia podróży" - wyjaśnia przedstawiciel hotelu David Watsky. Hotele sprzedają nawet świece o charakterystycznym zapachu zwanym "drewnem" i "tytoniem".\nAle goście są sceptyczni. „Bardzo często zapachy w moim pokoju hotelowym ja stłumić - mówi Sally Dreyer, byłego nauczyciela przedszkola z Indianapolis. - Niektóre pachną niczym spraye kwiatowych i w niektórych hotelach smaki wydają się rozprzestrzeniać za pośrednictwem systemu wentylacyjnego z tego powodu mam. bóle głowy i zatory Dlaczego hotele myślą, że chcemy poczuć te zapachy? ".\nPatricia Abrew, bostońska pianistka cierpiąca na alergie, twierdzi, że "dziwna" jest decyzja hoteli o użyciu sztucznych zapachów. Zastanawia się, „czy są one gotowe do potencjalnych procesów sądowych nie tylko od niczego nie podejrzewających klientów, ale przede wszystkim przez jego własnych pracowników, którzy będą stale pod ich wpływem?”.\nNiektórzy goście mają sztuczne zapachy wzbudzają podejrzenia. Odnosi się wrażenie, że hotele próbują coś ukryć. Ale prawda jest nieco bardziej skomplikowana. Tak, niektóre zapachy są przeznaczone do ukrywania niezbyt przyjemnych zapachów, ale także zmniejszają czujność i zachęcają do wydawania więcej.\nJednak nie wszyscy goście są zadowoleni ze spotkania "pachnącego".\nCo robić, jeśli masz ostry zmysł węchu:\nWybierz hipoalergiczne pokoje. Zatrzymaj się w hotelach oferujących hipoalergiczne pokoje, które nie są aromatyzowane. Większość sieci hotelowych, w tym Hyatt, Hilton, Marriott, Sheraton i Fairmont, oferuje dziś "bezzapachowe" pokoje.\nJeśli poczujesz nieprzyjemny zapach, powiedz to. Niektóre hotele używają zapachów we wszystkich swoich strefach. Jeśli masz wrażliwy węch, nie czekaj w hotelu na połowę czasu na złożenie skargi.\nPrzewietrz swój numer. Jeśli nic nie pomoże, otwórz okno lub znajdź źródło zapachu i wyłącz je. W Hilton Head Vacation Rentals, w Południowej Karolinie, sprawcami problemu była seria nadaktywnych jednostek wtyczek, które bardzo łatwo można było wyłączyć.\nI oczywiście lepiej jest sprawdzić hotel z wyprzedzeniem, na przykład, czytając recenzje osób, które wcześniej tam przebywały.\nŹródło: Usatoday.com / tłumaczenie i adaptacja Hotelier.PRO\nBądź na bieżąco z nowościami i wydarzeniami w branży hotelarskiej i miej oko na aktualizacje Hotelier.PRO - zapisz się na cotygodniowy biuletyn. To nic nie kosztuje.\nJak zrobić i zapisać zrzut ekranu okna przeglądarki z przewijaniem\nJak pompować studnię po wierceniu - własnymi rękami\nJak zrozumieć to zachowanie faceta\nJak nauczyć się hipokryty\nJak zwiększyć elastyczność ciała - magazyn dla kobiet\nJak wykonać sufity - jak zrobić półokrągłe sufity - naprawić mieszkanie\nJak wybrać płaszczyk dla porady stylistów figurki


Wszystko jest w twojej głowie - Suzanne O Sullivan - ebook - Legimi online\nbez abonamentu 48,09 zł\nWszystko jest w twojej głowie ebook\nTytuł oryginału: It’s All in Your Head. Stories from the Frontline of Psychosomatic Illness\nCopyright © Suzanne O’Sullivan, 2015\nby Chatto & Windus, an imprint of Vintage Publishing. Vintage Publishing is a part of the Penguin Random House group of companies.\n© Copyright for Polish Translation and Edition by Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego Wydanie I, Kraków 2017 All rights reserved\nWydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego Redakcja: ul. Michałowskiego 9/2, 31-126 Kraków tel. 12 663-23-80, 12 663-23-82, fax 12 663-23-83 Dystrybucja: tel. 12 631-01-97, tel./fax 12 631-01-98 tel. kom. 506-006-674, e-mail: [email protected] Konto: PEKAO SA, nr 80 1240 4722 1111 0000 4856 3325\nByłem przekonany, że tę kobietę trapi przypadłość nie tyle fizyczna, ile emocjonalna. Kiedy tylko ją zbadałem, moje przypuszczenia się potwierdziły. Ktoś, kto wrócił właśnie z teatru, wspomniał, że podczas przedstawienia widział taniec Pyladesa. Natychmiast zmienił się wyraz i kolor jej twarzy. Położyłem dłoń na nadgarstku kobiety i wyczułem, że jej nieregularny puls nagle gwałtownie przyśpieszył, co niewątpliwie wskazywało na wzburzenie.\nGalen, około 150 r. n.e.\nDyplom lekarza uzyskałam w 1991 roku. Pierwszy poważny dylemat, przed którym stają świeżo upieczeni medycy, to wybór specjalizacji. Pewne rzeczy wiecie od razu. Chcecie operować ludzi albo nie. Chcecie pomagać w nagłych sytuacjach zagrożenia życia lub zdrowia albo wolicie inny rodzaj pracy. Niektórzy chcą pracować w laboratoriach jako naukowcy. Inni wolą bezpośredni kontakt z pacjentami. Medycyna przyjmie z otwartymi ramionami każdą z tych osób. A jednak nie wszystkie zawodowe decyzje, które musicie podjąć, są tak oczywiste. Marzycie o chirurgii, ale którą dokładnie częścią ludzkiego ciała chcecie się zajmować? Może sercem? To fascynujący i bardzo ważny narząd – jeśli zatrzyma się choćby na chwilę, już stanowi to zagrożenie dla życia pacjenta. A może wolicie doświadczyć wzlotów i upadków walkiz komórkami nowotworowymi?\nPomimo całego ogromu możliwości od wczesnych lat studiów wiedziałam, jaka będzie moja decyzja. Chciałam być neurologiem. Dokonując tego wyboru, myślałam, że wiem, co to oznacza i dokąd mnie zaprowadzi. Pragnęłam naśladować moich nauczycieli – ludzi, którzy byli dla mnie inspiracją. Podobał mi się detektywistyczny aspekt tej pracy, odszyfrowywanie zagadkowych komunikatów wysyłanych przez system nerwowy, odkrywanie wszystkich możliwych błędów naszego umysłu. Wyobraźcie sobie mężczyznę, który nie może podnieść prawej nogi i stracił czuciew lewej. W którym miejscu uszkodzony jest jego system nerwowy? Co to za choroba? Albo wyobraźcie sobie kobietę, która czuje się zupełnie dobrze, ale nie potrafi pisać i nie rozpoznaje swoich palców. Jeśli poprosicie ją, żeby powiedziała, który z jej palców jest palcem wskazującym, nie będzie w stanie tego zrobić. Uszkodzenie której części mózgu jest tego przyczyną? Choroby neurologiczne przejawiają się w osobliwyi niejednoznaczny sposób. Szczotkowanie zębów może wywołać pewnego rodzaju napad padaczkowy. Zjedzenie czegoś słonego może spowodować dziwny, przemijający paraliż.\nPierwszy staż specjalizacyjny w zakresie neurologii rozpoczęłam w 1995 roku. Spodziewałam się, że pod moją opiekę trafią pacjenci, których mózgi, nerwy i mięśnie nie funkcjonują prawidłowo – ludzie cierpiący na stwardnienie rozsiane, udar, migrenę, padaczkę. Nie mogłam wtedy przewidzieć, jak bardzo zaangażuję się w leczenie chorób, których źródło tkwi nie w ciele, leczw umyśle.\nNasze ciało wyraża emocje na wiele różnych sposobów. Rumienimy się, kiedy naczynia krwionośne głowy oraz szyi rozszerzają się i napływa do nich więcej krwi niż zwykle. To natychmiastowa, widoczna na zewnątrz zmiana fizyczna, która odzwierciedla wewnętrzne uczucie zażenowania lub szczęścia. Kiedy coś takiego mi się przytrafia, nie umiem tego kontrolować. To ważne spostrzeżenie. Rumieńce zdradzają moje uczucia i chociaż samew sobie powiększają moje zażenowanie, nie potrafię im zapobiec.\nCzasami ciało reaguje gwałtowniej niż tylko krótkotrwałym zarumienieniem czy niestosownymi łzami. W odpowiednich okolicznościach łatwo zaakceptować nawet przesadne reakcje ciała na doświadczane emocje. Dziewiętnastowieczny pisarz francuski Stendhal w książce pod tytułem Rzym, Neapoli Florencja opisał, jak się czuł, kiedy po raz pierwszy zobaczył wspaniałe florenckie freski: „Poczułem gwałtowne kołatanie serca, wyschło we mnie źródło życia; szedłem, bojąc się, że za chwilę upadnę na ziemię”. Być może niektórym z nas opis Stendhala wyda się nieco przesadzony, ale dla innych będzie zupełnie oczywiste, że pod człowiekiem, który po raz pierwszy widzi freski Giotta, uginają się nogi, a jego serce gubi rytm.\nTakże współcześnie zdarzają się przypadki zasłabnięcia z powodu silnego przypływu emocji. Pomyślcie na przykład o młodych ludziach mdlejących na koncertach muzyki pop. Oczywiście, wiele takich omdleń można wytłumaczyć, odwołując się jedynie do procesów fizjologicznych. Młoda dziewczyna pośrodku tłumu ludzi, ścisk, upał; jej naczynia krwionośne rozszerzają się, żeby obniżyć temperaturę ciała, krew odpływa z głowy i gromadzi się w żyłach, przez chwilę jej mózg jest pozbawiony tlenu, dziewczyna opada więc z sił i traci przytomność. Jej omdlenie to nic więcej niż tylko fizyczna odpowiedź na fizyczny bodziec.\nKiedy jednak naukowcy przyjrzeli się dokładniej temu zjawisku, odkryli, że nie każdy przypadek chwiejącego się, omdlewającego nastolatka można wytłumaczyć w ten sposób. W 1995 roku „New England Journal of Medicine” opublikował artykuł, którego autorzy przeprowadzili wywiady z młodymi ludźmi, którym zdarzyło się zemdleć w trakcie koncertu. Z czterystu osób, którym udzielono pomocy medycznej, przebadano czterdzieści. Szesnaście przypadków utraty przytomności było spowodowanych wyłącznie przyczynami fizycznymi – przegrzaniem i odwodnieniem, które doprowadziły do spadku ciśnienia tętniczego i odpływu krwiz mózgu, cow rezultacie wywołało omdlenie. Inne osoby wpadły w panikę, kiedy uświadomiły sobie, że są uwięzione w tłumie; panika wywołała u nich hiperwentylację, a hiperwentylacja spowodowała obkurczenie naczyń krwionośnych prowadzących do mózgu, co także doprowadziło do krótkiego omdlenia. Lekarze zauważyli jednak, że nie każde zasłabnięcie było spowodowane przegrzaniem, odwodnieniem lub tłokiem. Niektóre z nich można było przypisać tylko jednemu czynnikowi – niezwykle silnym emocjom. Okazało się więc, że istnieją także zasłabnięcia na tle emocjonalnym, w których czynniki fizyczne nie mają żadnego udziału.\nChoroby psychosomatyczne to zjawisko o światowym zasięgu, na które kultura czy system opieki zdrowotnej wpływają w niewielkim stopniu. W 1997 roku Światowa Organizacja Zdrowia przeprowadziła badanie dotyczące częstości zgłaszania objawów psychosomatycznych lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej w piętnastu miastachw różnych zakątkach świata – w Stanach Zjednoczonych, Nigerii, Niemczech, Chile, Japonii, Włoszech, Brazylii oraz w Indiach. W każdym z miast zmierzono częstotliwość występowania „medycznie niewyjaśnionych objawów” (to znaczy objawów o przyczynie psychosomatycznej). Okazało się, że ciężkie przypadki zaburzeń psychosomatycznych są rzadkie, ale już te łagodniejsze występują całkiem często. Dwadzieścia procent pacjentów doświadczyło przynajmniej sześciu niewyjaśnionych objawów, co wystarczało do znacznego pogorszenia jakości ich życia. Co ciekawe, kraje rozwinięte i rozwijające się były bardzo podobne pod względem wskaźnika niewyjaśnionych objawów. Różnice w dostępności opieki zdrowotnej nie wpłynęły na częstość występowania zaburzeń. Ludzie dotknięci tymi zaburzeniami często korzystali z usług zdrowotnychi z powodu swojej niepełnosprawności opuścili wiele godzin pracy.\nZaburzenia, które występują tak często (dotykają dwudziestu procent pacjentów na całym świecie), muszą mieć finansowy wpływ na system opieki zdrowotnej, ale bardzo trudno go zmierzyć. Ci, którzy próbowali to zrobić, otrzymali zaskakujące wyniki. Z przeprowadzonegow 2005 roku w Bostonie badania wynika, że pacjenci z objawami psychosomatycznymi kosztują system opieki zdrowotnej dwa razy więcej niż pacjenci bez takich objawów. Otrzymane wyniki ekstrapolowano, żeby oszacować, ile pieniędzy wydaje się rocznie na leczenie zaburzeń psychosomatycznych w USA. Okazało się, że jest to 256 miliardów dolarów. Dla porównania w 2002 roku na leczenie cukrzycy, szeroko rozpowszechnionej choroby z wieloma zagrażającymi życiu komplikacjami, wydano w Stanach 132 miliardy dolarów.\nZaburzenia psychosomatyczne to coś innego niż zaburzenia neurologiczne. Są przedmiotem badań psychologii i psychiatrii. Ja nie jestem psychiatrą, jestem neurologiem. Na pierwszy rzut oka moje zainteresowanie zaburzeniami psychosomatycznymi i to, jak często się z nimi stykam, może się wydawać niezrozumiałe. Wszystko staje się jednak jasne, kiedy uświadomicie sobie, że właśnie dlatego, iż nie jestem psychiatrą, spotykam tak wielu pacjentów z tego typu problemami. Koniec końców, gdybyście zemdleli lub cierpieli na silne bóle głowy, to czy poszlibyście do psychiatry? W zaburzeniach psychosomatycznych objawy fizyczne maskują problemy emocjonalne. Skoro objawy te ukrywają emocjonalne napięcie będące ich źródłem, to siłą rzeczy osoby, u których te objawy występują, szukają jakiejś choroby somatycznej tłumaczącej ich stan. Po diagnozę idą do lekarzy zajmujących się chorobami somatycznymi, a nie do psychiatrów. Ci, których boli brzuch, udają się do gastroenterologów, ci, którzy doświadczają kołatania serca, idą do kardiologów, a ci, którzy przestali wyraźnie widzieć, korzystają z pomocy okulisty i tak dalej. Ponieważ każdy z tych specjalistów styka się z trochę innymi zaburzeniami niż pozostali oraz inaczej je kategoryzuje i leczy, trudnow pełni dostrzec skalę problemu.\nMniej więcej jedna trzecia pacjentów poradni neurologicznych prezentuje objawy neurologiczne, dla których lekarze nie znajdują wyjaśnienia. W takich przypadkach często się podejrzewa, że przyczyna dolegliwości ma podłoże emocjonalne. Sytuacja, w której pacjent słyszy, że jego fizyczne dolegliwości mają psychologiczne przyczyny, jest dla niego trudna. Trudno mu taką diagnozę zrozumieć, a co dopiero zaakceptować. Lekarze również nie lubią stawiać tego typu diagnozy, bo, po pierwsze, boją się wzbudzić złość pacjenta, a po drugie, boją się, że mogli coś przeoczyć. Pacjenci często czują się uwięzieni w szarej strefie pomiędzy światem medycyny somatycznej a światem psychiatrii, w której niktz przedstawicieli obu tych dziedzin nie bierze za nich pełnej odpowiedzialności. Ci, którzy nie potrafią zaakceptować diagnozy, często szukają opinii kolejnych lekarzy, mając nadzieję, że uzyskają inne wyjaśnienie, a także potwierdzenie własnego cierpienia. Pacjenci są tak zdesperowani w swoich poszukiwaniach, że z rozczarowaniem przyjmują kolejne prawidłowe wyniki badań. Niektórzy zaczynają uważać samych siebie za niezdiagnozowanych, a inni za nieuleczalnie chorych, ponieważ wszystko jest dla nich lepsze niż upokarzająca diagnoza zaburzenia psychicznego. Społeczeństwo surowo osądza chorych psychicznie i pacjenci zdają sobie z tego sprawę.\nTak jak większość lekarzy, pierwsze doświadczenia z zaburzeniami psychosomatycznymi zdobyłam jeszcze jako studentka. Kiedy poznajecie pierwszego pacjenta zgłaszającego dolegliwości fizyczne, których nie da się wyjaśnić żadną chorobą somatyczną, odsyłacie go do innego lekarza. Chcecie przecież zdobywać wiedzę na temat chorób somatycznych, a taki pacjent niczego was o nich nie nauczy. Potem kończycie studia medyczne i zostajecie lekarzem stażystą. Jesteście wtedy czymś w rodzaju maszynki do oceny stanu zdrowia pacjentów. Działacie na pierwszej linii frontu, próbujecie postawić właściwą diagnozę, a potem przedstawić ją lekarzowi specjaliście i uzyskać jego aprobatę. Dzielicie pacjentów na tych bardziej i mniej chorych. Osoba z chronicznymi, niewyjaśnionymi dolegliwościami bólowymi ląduje na końcu waszej listy. Jeśli nikt inny nie znalazł przyczyn jej bólu, to wam też raczej się to nie uda. Szeregujecie choroby nie według tego, jak wiele cierpienia przysparzają pacjentowi, ale według własnych kryteriów oceny powagi schorzenia. A to właśnie powaga choroby jest tą kwestią, w której lekarzi pacjent nierzadko miewają zupełnie odmienne zdanie.\nPrzyszedł kolejny lekarz, który pomógł mi unieruchomić Brendę. Powoli wstrzyknęłam lek do żyły. Cofnęliśmy się i czekaliśmy, aż zastrzyk zacznie działać, ale nic się nie zmieniło. Czułam na karku spojrzenia przyglądających mi się osób. Odetchnęłam z ulgą, kiedy usłyszałam, jak bardziej doświadczony ode mnie lekarz krzyczy, żeby wezwać anestezjologa. Przez kolejnych dziesięć minut Brenda na przemian uspokajała się i dostawała drgawek. Wreszcie pojawili się lekarze i ratownicyz oddziału intensywnej terapii. Dwukrotnie zaaplikowali jej jedyny lek, jaki można było zastosować na oddziale neurologicznym bez narażania pacjentki na niebezpieczeństwo, ale nie osiągnęli żadnego rezultatu. Cały oddział z zapartym tchem przyglądał się, jak portier i anestezjologw pośpiechu wyprowadzają łóżko, na którym leżała Brenda.\n– Jak się pani czuje? Znajduje się pani w szpitalu, ale wszystko jest w porządku – pielęgniarka ścisnęła dłoń Brendy.\n– Czy możemy to już wyjąć? – zapytała pielęgniarka, ale lekarz z oddziału intensywnej terapii odpowiedział, że jeszcze na to za wcześnie.\n– Miała pani napad, ale teraz wszystko jest już w porządku.\n– Nadchodzi kolejny atak. Czy powinniśmy znów podać leki usypiające? – zapytał ktoś.\n– Nie – odpowiedziała neurolożka.\n– Teraz? – zapytał pełen napięcia głos. Strzykawka była już przygotowana.\n– To nie jest napad – powiedziała neurolożka.\n– Proszę wyjąć rurkę intubacyjną.\n– Obniżył jej się poziom nasycenia tlenem.\n– Owszem, ponieważ wstrzymuje oddech. Zaraz zacznie oddychać z powrotem.\n– To nie jest napad padaczkowy. To napad rzekomopadaczkowy – stwierdziła neurolożka. Kiedy wypowiedziała te słowa, Brenda, ku naszej wielkiej uldze, gwałtownie zaczerpnęła powietrza.\nPóźniej tego samego dnia spotkałam się z innymi stażystami w pokoju socjalnym i opowiedziałam imo Brendzie. – Słyszeliście o tej kobiecie, którą przez niemal tydzień utrzymywano w śpiączce na oddziale intensywnej terapii? Okazało się, że nie ma padaczki. Jest zupełnie zdrowa!\nDopiero kilka lat później w pełni uświadomiłam sobie, jak bardzo cała ta sytuacja była niebezpieczna dla Brendy. Jeszcze dłużej zajęło mi zrozumienie, że moje słowa były dla niej krzywdzące. Przechodząc kolejne etapy szkolenia, zaczęłam lepiej rozumieć zaburzenia psychosomatyczne. Musiałam jednak zakończyć cały cykl kształcenia, żeby w pełni dojrzeć jako lekarz.\nW 2004 roku uzyskałam tytuł lekarza specjalisty. Wiązała się z tym największa zmiana moich zawodowych nawyków. Tuż przed uzyskaniem specjalizacji wydawało mi się, że jestem świadoma odpowiedzialności, jaka ciąży na lekarzu. Ale kiedy w końcu to ja miałam podejmować ostateczne decyzje, zrozumiałam, że wcale tak nie było. Ciężar decyzji jest zupełnie inny, kiedy nie ma nad wami nikogo, kto powiedziałby wam, że zrobiliście coś źle lub dobrze. W tym wypadku potwierdzeniem waszych umiejętności jest wyłącznie stan zdrowia pacjenta.\nW zrozumieniu tego pomogła mi też specyficzna praca, którą podjęłam, chociaż na początku nie w pełni zdawałam sobie sprawę, na co się piszę. Ukończyłam dwie specjalizacje – neurologię i neurofizjologię kliniczną. Neurologia dała mi uprawnienia do opieki nad pacjentami z chorobami układu nerwowego, a neurofizjologia kliniczna uprawnienia do przeprowadzania specjalistycznych badań mózgu i nerwów. W pierwszej pracy, którą podjęłam jako lekarz specjalista, zajmowałam się obiema tymi dziedzinami. Moim głównym zadaniem była opieka nad ludźmi chorującymi na padaczkę, których stan nie poprawiał się mimo wdrożonego leczenia. Okazało się, że około siedemdziesięciu procent pacjentów, którzy trafiali do mnie z powodu wciąż powtarzających się napadów, nie reagowało na leki przeciwpadaczkowe, bo nie miało padaczki. Ich ataki miały wyłącznie psychologiczne przyczyny.\nNagle zaczęłam mieć do czynienia z ogromną liczbą pacjentów, których zaburzenia powinny zostać zaklasyfikowane jako psychologiczne, a nie neurologiczne. Każda osoba, którą spotykałam, miała swoją historię do opowiedzenia. Zbyt często okazywało się, że jest to historia wędrówki od jednego szpitala do drugiego, która bynajmniej nie kończyła się uzyskaniem odpowiedzi na pytanie, co właściwie dolegało pacjentowi. Tylko kilkoro z nich otrzymało właściwe leczenie i wyzdrowiało. Zobaczyłam, że cierpienie tych ludzi trwa całymi latami. Stało się dla mnie jasne, że nie mogę już powiedzieć komuś, że wykluczyłam jakąś chorobę i uznać, że na tym kończy się moja rola. Jeśli chciałam wyleczyć moich pacjentów, musiałam zacząć dawać z siebie więcej. Po raz pierwszy dotarło do mnie, jak poważną chorobą są zaburzenia psychosomatyczne. Zobaczyłam, jak bardzo moi pacjenci chcą wrócić do zdrowia i jak rzadko im się to udaje.\nOd tamtej pory poznałam wielu ludzi, których smutek był tak przytłaczający, że nie potrafili go znieść, zastąpili go więc fizyczną niepełnosprawnością. Wbrew logice nasze podświadome ja woli, żebyśmy mieli ataki drgawek lub byli przykuci do wózka, niż żebyśmy doświadczali cierpienia psychicznego. Wiele się nauczyłam, pracując z ludźmi, którzy nie poddają się pomimo trudności i surowego osądu społeczeństwa. Byłam zdumiona stopniem niepełnosprawności wywołanej przez zaburzenia psychosomatyczne. Na początku musiałam walczyć z podejrzliwością, jaka budziła się we mnie wobec niektórych moich pacjentów – z niepewnością co do szczerości ich wyznań i pobudek, którymi się kierowali. Niektóre dolegliwości były tak poważne, że trudno było mi uwierzyć w ich podświadomy charakter. Podobnie jak moi pacjenci nie potrafiłam przyjąć do wiadomości tego, jak ogromną władzę nad ciałem ma umysł. Czułam frustrację moich podopiecznych, których zawiódł system opieki zdrowotnej. Czułam ich gniew będący odpowiedzią na to, jak postrzegało ich społeczeństwo. W niniejszej książce przedstawiam losy wielu dzielnych ludzi, których spotkałam. Zrobiłam wszystko, żeby chronić ich tożsamość. Wszystkie imiona oraz szczegóły umożliwiające rozpoznanie zostały zmienione, ale najważniejsze elementy poszczególnych historii są zgodne z prawdą. Mam nadzieję, że przekażę innym to, czego nauczyłam się od pacjentów. Być może dzięki temu przyszli pacjenci – ludzie tacy jak ja, wy, nasi przyjaciele, członkowie rodziny, koledzy – nie będą czuli się osamotnieni i zdezorientowani.\nZanim zacznę, muszę wyjaśnić pojęcia, którymi będę się posługiwać. Jak dotąd, żeby nie komplikować zbytnio tekstu, używałam terminu psychosomatycznyw odniesieniu do każdego objawu fizycznego, którego nie można wyjaśnić chorobą somatyczną i któremu przypisuje się przyczyny psychologiczne. Rozpoznanie u kogoś zaburzeń psychosomatycznych nie jest jednak precyzyjną diagnozą. To ogólny termin obejmujący kilka różnych rozpoznań. Podobnie jest z terminemmedycznie niewyjaśnione objawy. To pewnego rodzaju skrót myślowy używany przez środowisko lekarskie na określenie objawów, co do których istnieje przypuszczenie, że są wywołane stresem i których nie można wytłumaczyć chorobą somatyczną. W książce będę używać tych dwóch pojęć właśnie w tym ogólnym sensie. Będę stosować także pojęcie psychogenny. Objawy psychogenne to te, w odniesieniu do których panuje powszechna zgoda, że powstają w umyśle na skutek stresu lub załamania psychicznego.\nTerminypsychosomatycznyi psychogenny nie zawsze będą odpowiednie. Używając tych pojęć, przyjmujemy pewne założenia. Każde z tych słów zawiera prefiks psycho-, co implikuje, że opisywany tym słowem objaw powstaje w umyśle, zazwyczajz powodu rozstroju emocjonalnego lub psychicznego. Dla niektórych pacjentów, zwłaszcza tych, którzy są zupełnie nieświadomi takich mechanizmów psychologicznych, terminy te są zarówno odstręczające, jak i potencjalnie nieprawidłowe. Dlatego czasami używam terminu czynnościowy. To wyłącznie opisowe pojęcie, które oznacza, że dany objaw nie ma medycznego wyjaśnienia; stosowanie tego pojęcia nie wymaga jednak przyjmowania żadnych założeń co do przyczyn objawu.\nAby lepiej zrozumieć różnicę między tymi pojęciami, wyobraźcie sobie kobietę, która doświadczyła seksualnej napaści i wkrótce potem doznała paraliżu nóg, którego nie dało się wyjaśnić jej stanem ogólnomedycznym. Po wyeliminowaniu potencjalnych chorób somatycznych, a także uwzględniając wiedzę o traumie, której doświadczyła, mamy podstawy, żeby opisać ten paraliż jako psychosomatyczny lub psychogenny. Gdyby jednak nasza pacjentka nie padła wcześniej ofiarą napaści, jej paraliż opisalibyśmy, przynajmniej na początku, jako czynnościowy. Pojęcie to wskazuje, że jej system nerwowy nie funkcjonuje prawidłowo, ale nie czyni żadnych założeń na temat przyczyn tego zjawiska. Wielu lekarzy używa tych terminów zamiennie, ale dla pacjentów takie rozróżnienie jest ważne.\nPodręcznik diagnostycznyi statystyczny zaburzeń psychicznych DSM (Diagnostic nad Statistical Manual of Mental Disorders) to biblia wszystkich psychiatrów, na podstawie której rozpoznają oni zaburzenia psychiczne. W DSM nie pojawia się termin zaburzenie psychosomatyczne. Zaburzenia, które opisuję w tej książce, w DSM zostały zaklasyfikowane jako zaburzeniaz objawami somatycznymi i innez nimi związane. W obrębie tej kategorii znajduje się kilka podkategorii, takich jak zaburzenie pod postacią somatyczną, zaburzenie konwersyjne, czynniki psychiczne wpływające na inny stan ogólnomedyczny czy nieokreślone zaburzenie z objawami somatycznymi. Ich wyróżnienie ma pomóc lekarzowi postawić diagnozę, ale nie są to terminy, którymi można swobodnie posługiwać się w rozmowiez pacjentem.\nZaburzenie pod postacią somatyczną jest definiowane jako stan, w którym występują objawy somatyczne (cielesne), powodujące znaczne cierpienie i pogorszenie codziennego funkcjonowania, których nie można wyjaśnić (albo można wyjaśnić jedynie w niewielkim stopniu) medycznie. Najważniejszym objawem jest ból. Mogą mu towarzyszyć objawy wszelkiego rodzaju: zmęczenie, biegunka lub cokolwiek innego. Istotne jest zachowanie pacjenta, a nie sam objaw. Pacjent zamartwia się, odczuwa lęk, wydatkuje mnóstwo energii na roztrząsanie swoich problemów zdrowotnych. Dla lekarza ważne jest nie tylko to, że pacjent odczuwa ból, ale też stopień jego niepełnosprawności wywołanej bólem. Na początku pacjent może przestać ćwiczyć. Kiedy ból się nasila, może przestać pracować. W końcu zaczyna unikać wszelkich codziennych aktywności.\nIstnieje wyraźna różnica między takim pojęciami jak somatyzacjai zaburzenie pod postacią somatyczną. Somatyzacja to termin opisujący tendencję do pojawiania się u kogoś objawów fizycznychw odpowiedzi na stres lub emocje. Jeśli na przykład dostaję bólu głowy, kiedy ktoś wywiera na mnie presję, mogę powiedzieć, że somatyzuję. Mimo to somatyzacja nie musi wcale prowadzić do pojawienia się zaburzenia pod postacią somatyczną. Somatyzowanie to coś, co przytrafia się nam wszystkim w codziennym życiu. To podstawowy mechanizm wykorzystywany przez ciało do manifestowania rozstroju psychicznego. Jeśli objawy nie wywołują znaczącej niepełnosprawności i ustępują po pewnym czasie, to nie można na ich podstawie zdiagnozować zaburzenia pod postacią somatyczną. Taką diagnozę można postawić tylko wtedy, kiedy objawy są chroniczne i upośledzają funkcjonowanie pacjenta.\nZaburzenie pod postacią somatyczną to rzadki i bardzo poważny problem zdrowotny, który znajduje się na ekstremalnym krańcu spektrum tego typu zaburzeń. Taką diagnozę stawia się osobom, których niepełnosprawność jest poważna i chroniczna, osobom, które mają wiele objawów, ale niewiele szans na powrót do zdrowia. Na drugim krańcu spektrum znajdują się nieokreślone zaburzeniaz objawami somatycznymi. Pojawiają się w życiu pacjentai znikają; trwają krócej i nie sieją takiego spustoszenia. Tego typu zaburzenia są dosyć częste. U kogoś może się nagle pojawić ból stawów, którego nie da się wyjaśnić stanem ogólnomedycznym tej osoby. Ból ten ogranicza sprawność osoby, która go doświadcza i przeszkadza jej w codziennym funkcjonowaniu, ale nie towarzyszą mu inne objawy. Po pewnym czasie ból znika.\nZaburzenie konwersyjne to neurologiczna postać zaburzenia pod postacią somatyczną. Wygląda podobnie – w tym przypadku poziom niepełnosprawności również nie daje się wytłumaczyć żadną chorobą somatyczną. Różnica polega na tym, że pacjent doświadcza objawów neurologicznych. Najpoważniejszym symptomem nie jest więc ból, ale drgawki, utrata czucia lub utrata władzy w kończynach.\nZaburzenia konwersyjne nazywa się także czynnościowymi zaburzeniami neurologicznymi i, rzadziej, zaburzeniami dysocjacyjnymi. Zaburzenia konwersyjne nazywano też kiedyś histerią lubkonwersją histeryczną. Będę używać terminuhisteriaw jego historycznym, a nie współczesnym rozumieniu. Obecnie używamy słowa histeria na określenie przesadnej reakcji emocjonalnej, ale kiedyś słowo to było terminem medycznym, oznaczającym zespół niewyjaśnionych, głównie neurologicznych, objawów. W tej książce będę używać terminów histeria orazzaburzenie konwersyjne na określenie tej samej choroby, ale w różnych okresach historycznych.\nWarto podkreślić, że w przypadku zaburzenia pod postacią somatyczną lub zaburzenia konwersyjnego pacjent może jednocześnie cierpieć na chorobę somatyczną. Rozpoznając te zaburzenia u pacjenta, nie zakładamy, że jest zdrowy pod względem medycznym. Czasami u pacjenta diagnozuje się jakąś chorobę somatyczną, ale poziom jego niepełnosprawności jest tak duży, że nie da się go wytłumaczyć tą chorobą. To właśnie wtedy zaczynamy się przyglądać czynnikompsychicznym wpływającym na inny stan ogólnomedyczny. Wyobraźcie sobie kogoś, kto choruje na astmę. Astma może być stabilna i dobrze leczona, dzięki czemu wyniki badań płuc są prawidłowe. Lekarz, osłuchując klatkę piersiową pacjenta, nie słyszy żadnych szmerów. Mamy prawo sądzić, że choroba została opanowana, ale pacjent wciąż narzeka na brak tchu. Jeśli astma jest dobrze leczona i nie da się nią wytłumaczyć istniejących objawów, możemy uznać, że są to objawy psychosomatyczne lub czynnościowe. Albo wyobraźcie sobie kogoś, kto ma niedoczynność tarczycy; jest to choroba, której jednym z objawów jest zmęczenie. Osoba ta przyjmuje odpowiednie hormony. Po badaniach krwi okazuje się, że skutkiem leczenia jest przywrócenie prawidłowego poziomu hormonów tarczycy. Możemy więc oczekiwać, że występujące u tej osoby objawy niedoczynności tarczycy będą minimalne. Jeśli doświadcza ona paraliżującego zmęczenia, którego nie da się w całości wyjaśnić niedoczynnością tarczycy, to objaw ten możemy nazwać psychosomatycznym, mimo że u jego podstaw leży problem medyczny.\nW praktyce klinicznej wszystkie te terminy diagnostyczne są używane w dosyć nieprzemyślany sposób. Całkiem często zdarza się, że pacjent odwiedza kilku lekarzy i otrzymuje różne rozpoznania od każdego z nich. Jeden diagnozuje u niego zaburzenie konwersyjne, drugi czynnościowe zaburzenie neurologiczne, trzeci zaburzenie psychosomatyczne. Czasami lekarze używają terminu, który jest w najmniejszym stopniu nacechowany negatywnie lub też tego, który – według lekarza – jest najbardziej zrozumiały i najłatwiejszy do zaakceptowania przez pacjenta. Takie podejście znajduje swoje odzwierciedlenie w niektórych historiach przytaczanych przeze mnie w kolejnych rozdziałach.\nNa koniec muszę wyjaśnić takie pojęcia jak chorobaz perspektywy medycznej, inaczej choroba somatyczna (disease), chorobaz perspektywy chorego (illness)* orazorganiczny. Chorobaz perspektywy medycznej to biologiczna dysfunkcja ciała. Termin ten zakłada, że istnieje jakaś fizjologiczna lub anatomiczna nieprawidłowość. Pojęcia takie jak choroba somatyczna (disease)i organiczny odnoszą się do zaburzeń funkcjonowania ciała; nie stosujemy ich wobec zaburzeń funkcjonowania umysłu.\nChorobaz perspektywy chorego (illness) to inne zjawisko niż choroba z perspektywy medycznej (disease). Ta pierwsza stanowi odpowiedź chorego na tę drugą. Mówiąc o chorobiez perspektywy chorego, odnosimy się do czyichś subiektywnych doświadczeń i nie zakładamy, że przyczyną objawów jest jakaś medyczna nieprawidłowość. Choroba z perspektywy chorego może być zarówno organiczna, jak i psychiczna. Ktoś może cierpieć na jakąś chorobę somatyczną, ale nie czuć się chory. Ktoś może mieć padaczkę, ale jeśli nie występują u niego napady, jeśli jego padaczka jest bezobjawowa, wtedy, patrząc na to ze swojej własnej perspektywy, może stwierdzić, że nie cierpi na żadną chorobę. Jednocześnie osoba z zaburzeniem psychosomatycznym czuje się chora, ale nie cierpi na żadną chorobę somatyczną.\nChorobaz perspektywy chorego zawsze jest doświadczeniem jedynym w swoim rodzaju, innym w przypadku każdego pacjenta – tym właśnie różni się od choroby somatycznej. Jeden z moich przyjaciół, niemający medycznego wykształcenia, zastanawiał się kiedyś, dlaczego do tej pory nie udało się wyczerpująco scharakteryzować żadnej choroby somatycznej. Gdyby ktoś to zrobił, można by stworzyć program rozpoznający wszystkie często występujące schorzenia i lekarze byliby już właściwie niepotrzebni. Wystarczyłoby wpisać swoje objawy w okienko programu, a diagnoza wyskoczyłaby na ekranie. Mojemu przyjacielowi nie udało się zrozumieć ludzkiej natury. Nie potrafił dostrzec, że każdy pacjent ma wpływ na swoją chorobę – chorobę somatyczną. Nasza osobowość i życiowe doświadczenia oddziałują na to, jakie konkretnie objawy prezentujemy, jak reagujemy na leczenie i jaki jest jego ostateczny wynik. Jeśli weźmiecie stu zdrowych ludzi i każdemu zadacie dokładnie takie same obrażenia, uzyskacie sto różnych reakcji. Właśnie dlatego medycyna jest sztuką.\nPrzeczytaciew tej książce o ludziach, którzy postrzegają swoją chorobę jako tak poważną, że całkowicie zniszczyło im to życie. A jednaku większości z nich nie zdiagnozowano choroby somatycznej. Rozróżnienie to jest dla nich bardzo istotne. Decyduje o tym, jak jest postrzegana ich niepełnosprawność i jak oni sami ją postrzegają. To z kolei determinuje wszystko, co wydarza się potem.\nTo, czy chory zaakceptuje diagnozę, zależy od tego, jak jest postrzegana jego choroba. Ci, którzy pogodzą się z diagnozą, mają większe szanse na powrót do zdrowia. Aby jednak mogło do tego dojść, musimy się wyzbyć naszych uprzedzeń wobec osób z zaburzeniami psychosomatycznymi. To właśnie uprzedzenia i niesprawiedliwe osądy, którym poświęciłam wiele miejsca w tej książce, odciskają niezatarte piętno na życiu pacjentów.\nCzasem usilnie chcemy zagłuszyć w sobie bolesne emocje. Ale gdy to się udai przestajemy czuć cokolwiek, tracimy jedyną możliwość, żeby się dowiedzieć, co jest przyczyną naszego cierpienia oraz dlaczego sprawia nam to ból**.\nStephen Grosz, Życie wysłuchane (2013)\nPauline wyróżniała się z otoczenia. Była co najmniej o połowę młodsza od każdego innego pacjenta na oddziale. Barierki przy jej łóżku podniesiono i zawieszono na nich miękkie ochraniacze. Po prawej stronie łóżka stał wózek inwalidzki. Na znajdującym się po lewej stronie krześle z wysokim oparciem siedziała kobieta, która bacznie mi się przyglądała. Zobaczyłam, jak szepcze coś do Pauline. Po chwili dwie, tak podobne do siebie twarze, spoglądały w moim kierunku. Podobne, ale nie takie same. Na twarzy Pauline widziałam tylko strach, na drugiej twarzy nadzieję. Zasłony wokół łóżka były częściowo zaciągnięte, odgradzając kobiety od innych pacjentów. A może innych pacjentów od nich? Tego jeszcze nie wiedziałam.\nPoprzedniego wieczora otrzymałam telefon z prośbą o jak najszybsze przyjrzeniesię Pauline. Przyjęto ją na oddział z powodu bólu i opuchlizny kończyny dolnej. Przeszła serię badań, ale lekarze nie znaleźli żadnego wyjaśnienia jej stanu. Po raz trzeci została przyjęta do szpitala z tego samego powodu. Tego ranka członkowie zespołu medycznego powiedzieli jej, że przeprowadzili wszystkie możliwe badania diagnostyczne. Nie było już niczego, co mogliby zrobić. Pauline miała wrócić do domu.\n– Nie potrafimy wszystkiego wyjaśnić. Nie mogę już nic dla pani zrobić – oświadczył lekarz specjalista.\nGodzinę później Pauline straciła przytomność w łazience. Pielęgniarka usłyszała głośny hałas, wbiegła do środka i znalazła Pauline leżącą na podłodze; ciałem kobiety wstrząsały drgawki. Wezwano zespół ratowników, Pauline przeszła resuscytację i przeniesiono ją z powrotem do łóżka. W ciągu następnej godziny doświadczyła dwóch kolejnych napadów drgawek. Dyżurujący neurolog poszedł zobaczyć, jak miewa się Pauline, i przeprowadził z nią wywiad. Ja miałam to zrobić jako następna.\nZanim poszłam z nią porozmawiać, przejrzałam jej dokumentację medyczną. Znalazłam ją na samym dole wózka, gdzie wpycha się tomy dokumentów zbyt opasłe, żeby mogły zmieścić się gdzie indziej. Zapiski na temat Pauline wypełniały dwa grube segregatory. Zazwyczaj tak wygląda dokumentacja medyczna staruszków lub ludzi cierpiących na ciężkie, przewlekłe i nieuleczalne choroby. Czytając historię choroby Pauline, dowiedziałam się, że spędziła w szpitalach mnóstwo czasu, nie znalazłam jednak w tych dokumentach żadnej ostatecznej diagnozy ani satysfakcjonującego wyjaśnienia jej stanu.\nDokładnie przeczytałam wszystkie wpisy, zaczynając od jej pierwszego pobytu w szpitalui kończąc na opisie obecnych przypadłości. To naprawdę ważne, aby prześledzić rozwój choroby, jeśli szuka się jej przyczyny. Od razu po zakończonej lekturze odwiedziłam Pauline. Przedstawiłam się i zaczęłam rozmowę od mojego standardowego pytania.\n– Ile ma pani lat i kiedy ostatnio czuła się pani zupełnie dobrze?\n– Mam dwadzieścia siedem lat – odpowiedziała Pauline – i jeśli rzeczywiście mam się cofnąć do samych początków, to nie czułam się dobrze, odkąd skończyłam piętnaście.\nPoprosiłam ją, żeby zaczęła właśnie w tym miejscu, w punkcie, w którym skończyło się jedno życie, a zaczęło zupełnie inne. Oto, co mi opowiedziała.\nNa rok przed egzaminem GCSE*** Pauline zaczęła uskarżać się na kiepskie samopoczucie. Była zmęczona i doświadczała bólów różnego rodzaju. Jej lekarz wykonał kilka badań i stwierdził, że Pauline może mieć zapalnie dróg moczowych, na co przepisał jej antybiotyki. Przez chwilę czuła się lepiej, ale wkrótce problem powrócił. W ciągu trzech miesięcy Pauline czterokrotnie leczono antybiotykami; za każdym razem po krótkim okresie poprawy następowało pogorszenie.\n– Jest panipewna? – odpowiedziała Pauline.\nW trakcie brania sterydów Pauline znacznie przytyła, ale bóle stawów nie ustąpiły. Miała trudności z chodzeniemi większość czasu spędzała w domu. Osamotniona, obolała, zmartwiona swoim wyglądem zapadła na depresję.\n– To z kolei była doskonała okazja dla wszystkich jej lekarzy, żeby stwierdzić, że to właśnie depresja jest przyczyną pozostałych chorób Pauline – powiedziała matka. – Ale Pauline nie miała depresji, kiedy to wszystko się zaczęło. Depresja pojawiła się później.\nPauline przestała brać sterydy. Przestała także jeść. Jej waga gwałtownie spadła. W tym samym czasie bóle stawów nieco ustąpiły.\n– To było dziwne – opowiadała jej matka. – Kiedy przestała jeść, zaczęła się lepiej czuć. Przez kilka tygodni myśleliśmy nawet, że będzie mogła wrócić do szkoły.\nWkrótce potem okazało się jednak, że utrata wagi sama w sobie jest problemem. Pauline miała niepokojącą niedowagę. Przestała miesiączkować, wypadały jej włosy. Nie potrafiła zacząć normalnie jeść, widząc, jak ograniczenia w przyjmowaniu pokarmów przyczyniły się do poprawy jej samopoczucia – od ponad roku niemal nie odczuwała bólu. Z kolei jej matka obserwując, jak w wyniku zmiany diety poprawił się stan Pauline, zaczęła podejrzewać, że córka może cierpieć na nietolerancję pokarmową. Zabrała Pauline na badania diagnostyczne w kierunku alergii. Po serii badań Pauline usłyszała, że nie może jeść pszenicy, nabiału, wielu różnych owoców oraz produktów wysoko przetworzonych.\n– Przyjęłam te wyniki z lekkim powątpiewaniem – powiedziała Pauline. – Przez całe moje życie jadłam większość z wymienionych produktów. Nie miałam jednak wielkiego wyboru, zastosowałam się więc do tych zaleceń dietetycznych i udało mi się przytyć, co mnie ucieszyło. Ból wrócił, ale nie był już tak dotkliwy.\nChociaż Pauline przytyła, jej samopoczucie nie było tak dobre jak wcześniej. Opuściła też mnóstwo zajęć w szkole. Jej matka martwiła się, że Pauline trudno będzie dotrzymać kroku innym dzieciom, dlatego zatrudniła dla niej prywatnego nauczyciela. Dziewczyna uczyła się teraz w domu, a do szkoły chodziła tylko po to, żeby zdawać egzaminy. Radziła sobie dobrze. Zaliczała się do dziesięciu procent najlepszych uczniów.\nWciąż była na restrykcyjnej diecie i regularnie przyjmowała środki przeciwbólowe. Nie mogła uprawiać sportów, ale mogła spacerować. Zaczęła znowu spotykać się z przyjaciółmi, a nawet poznała swojego pierwszego chłopaka. Był to krótki i dość chłodny związek, ale Pauline była szczęśliwa, że przeżyła swoją pierwszą miłość. Dzięki temu choć przez chwilę mogła się poczuć normalnie.\nPauline bardzo chciała podejść do egzaminów kończących szkołę średnią, ale jednocześnie się tego bała. Nie chciała znów wpaść w schemat: opuszczanie zajęć – próba nadrobienia materiału – gorsze wyniki, dalej uczyła się więc z korepetytoremw domu. W ciągu następnych lat była zadowolona z tej decyzji. Silne bóle stawów pojawiały się i znikały. Czasem wydawało jej się, że dostrzega jakiś wzorzec przebiegu choroby, ale zawsze potem działo się coś, co przeczyło odkrytym przez nią prawidłowościom.\nBól bywał tak silny, że Pauline nie mogła chodzić. Opisywała mi, jak pełzła do łazienki na kolanach, podpierając się dłońmi, kiedy w domu nie było nikogo, kto mógłby jej pomóc.\n– Czasami nie piłam nic przez cały dzień tylko dlatego, że bałam się wstać.\nW końcu matka Pauline musiała zrezygnować z pracy, żeby się nią zająć. – Nie potrafiłam znieść czasu rozłąki. Wychodziłam z domui wyobrażałam sobie, że, kiedy wrócę, zastanę ją martwą w łóżku albo nieprzytomną na podłodze. Była tak blada i tak słaba, że wyglądała, jakby mogła umrzeć w każdej chwili. A miała tylko osiemnaście lat.\nPauline mieszkała z matką i dwiema młodszymi siostrami. Jej rodzice rozwiedli się, gdy miała dwanaście lat. Po rozwodzie na początku regularnie spotykała się z ojcem. Częstotliwość spotkań zmniejszyła się, kiedy podrosła i wolała spędzać weekendyz przyjaciółmi niż z młodszymi siostramii ojcem. Po jakimś czasie jej ojciec związał się z nową kobietą. Na krótko przed tym, jak Pauline zachorowała po raz pierwszy, powtórnie się ożenił. Jej matka z nikim się nie związała. Kiedy Pauline była pierwszy raz hospitalizowana z powodu infekcji dróg moczowych, ojciec nie odstępował łóżka córki. Kiedy matka Pauline musiała zrezygnować z pracy, wspierał je finansowo i płacił za korepetytorów. Ale miał też własne życie i gdy choroba Pauline stała się nieodłączną częścią rodzinnego krajobrazu, odwiedzał ją rzadziej niż wcześniej.\n– Po jakimś czasie wszyscy zapomnieli, jak silny jest ból, który odczuwam. Nie chciałam się skarżyć, więc zaczęli myśleć, że mi się poprawiło. Moja siostra zobaczyła któregoś dnia, jak biorę tabletki przeciwbólowe, i zapytała, co to za leki.\nDietai wypoczynek tylko częściowo pomogły Pauline opanować ból. Im była starsza, tym gorzej się czuła. Zwykłe środki przeciwbólowe nie były już skuteczne, przepisano jej zatem morfinę, ale nawet ona nie była stuprocentowo skuteczna. Dla Pauline ból stał się integralną częścią życia.\n– Mogłabym żyć z bólem, gdyby nie to, co wydarzyło się potem.\nPodczas letnich wakacji poprzedzających ostatni rok szkoły średniej Pauline znów doświadczyła gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia. Pewnego dnia jej matka usłyszała wołania dobiegające z pokoju córki. Kiedy weszła do środka, Pauline leżała na podłodze zgięta w pół i trzymała się za brzuch. Matka wezwała karetkę i Pauline została odwieziona do szpitala. Lekarz, który ją przyjął, stwierdził ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i od razu skierował ją na salę operacyjną. Matka i siostry Pauline przemierzały szpitalne korytarze, czekając na wyniki operacji. Były przy niej, kiedy wybudziła się z narkozyi krzyczała, że ból wcale nie ustąpił. Dwa dni później chirurg powiedział jej, że postawiona diagnoza była błędna. W trakcie badania mikroskopowego wyciętej tkanki nie znaleziono zmian charakterystycznych dla zapalenia wyrostka robaczkowego ani żadnego rodzaju podrażnienia.\nBył to początek trwającej przeszło rok serii niepomyślnych wydarzeń. Rozpoczęły się gorączkowe i bezowocne poszukiwania przyczyn odczuwanego przez Pauline bólu brzucha. Na początku lekarze myśleli, że Pauline ma wrzody żołądka spowodowane latami przyjmowania środków przeciwbólowych. Do jej żołądka wprowadzono długi, giętki wziernik, na którego końcu przymocowano kamerę. Nie znaleziono żadnych wrzodów, ale wyglądało na to, że doszło do zapalenia błony śluzowej żołądka. Pauline podano antybiotyki i leki zobojętniające kwas żołądkowy; odczuła ulgę, ale niewielką i na krótko. Potem lekarze zaczęli się zastanawiać, czy ból nie jest przypadkiem wynikiem przewlekłych zaparć spowodowanych ubogą dietą i zażywaniem morfiny. Barytowy wlew doodbytniczy nie potwierdził tej hipotezy. Przeprowadzono zatem kolejne badanie – do odbytu i jelit pacjentki wprowadzono kamerę. Zaleziono polipy, małe wybrzuszenia na ściankach jelit. Lekarze powiedzieli Pauline, że to mało prawdopodobne, aby właśnie te narośle były przyczyną jej bólu. Dodali jednak, że czasem z takich zmian rozwijają się nowotwory, dlatego Pauline co jakiś czas będzie musiała poddawać się podobnym badaniom przez całe swoje życie.\nChociaż wcześniej Pauline nie miała zaparć, teraz zaczęła ich doświadczać na przemian z biegunkamii obezwładniającym bólem brzucha. Wkrótce przeszła wiele różnych badań obrazowych. Przyjrzano się jej pęcherzykowi żółciowemu, wątrobie i jajnikom. Kiedy myślała, że przeszła już wszelkie możliwe badania, lekarze proponowali jej kolejne procedury diagnostyczne. Zgadzała się na wszystko, ponieważ miała nadzieję na polepszenie swojego stanu zdrowia. Wydawało jej się też, że po prostu nie może już być gorzej. Okazało się, że była w błędzie. W dniu, w którym jej młodsza siostra zdawała ostatnie egzaminy kończące szkołę średnią, Pauline obudziła się po kolejnej operacji diagnostycznej i odkryła, że sprawy przybrały bardzo zły obrót.\n– Kiedy się obudziłam, była przy mnie mama. Na początku nie zauważyłam niczego niepokojącego. Po chwili przyszła pielęgniarka i zapytała, czy byłam już w toalecie po operacji. Nie byłam, powiedziała mi więc, żebym spróbowała. Mama odgarnęła kołdrę, poruszyłam się, myśląc, że moje nogi mnie posłuchają. Nie posłuchały. Roześmiałyśmy się. To było tak absurdalne. Myślałyśmy, że znieczulenie jeszcze działa. Przestałyśmy się śmiać, kiedy zobaczyłyśmy minę pielęgniarki.\nOd tamtego dnia Pauline poruszała się na wózku. Całkowicie straciła władzę w nogach. Wezwano neurologa, który zaplanował przeprowadzenie serii badań.\n– Jakie były wyniki? – zapytałam Pauline.\n– Lekarz nie potrafił tego wyjaśnić. Znów byłam medyczną zagadką.\n– Miał chociaż jakieś przypuszczenia na temat przyczyny twojego stanu? Zaproponował jakieś leczenie?\n– Nie, po prostu wyszedł – odpowiedziała matka Pauline.\nJej głos był pełen frustracji. Pauline mówiła dużo spokojniejszym tonem. Czasami miałam nawet wrażenie, że opowiada mi historię innej osoby.\nNa jakiś czas zawieszono próby postawienia diagnozy. Pauline zaczęła odwiedzać fizjoterapeutę. Nauczyła się w pewnym stopniu poruszać nogami, ale nie mogła stać ani chodzić. Wciąż nękały ją bóle brzucha i stawów, funkcjonowała tylko dzięki mieszance leków przeciwbólowych. Dom Pauline przeorganizowano tak, żeby łazienka i jej pokój znajdowały się na parterze.\nTymczasem życie toczyło się dalej. Co prawda Pauline nie mogła uprawiać sportu, wiele innych aktywności także było dla niej niedostępnych, ale znalazła własne sposoby na prowadzenie życia towarzyskiego i zawieranie przyjaźni. Zawsze była zapaloną czytelniczką, założyła więc internetowy dyskusyjny klub książki przeznaczony przede wszystkim dla osób niepełnosprawnych, które miały kłopoty z przemieszczaniem się i nie mogły się spotykać osobiście. Zaczęła też pisać – prowadziła internetowy pamiętnik, w którym bardzo sugestywnie opisywała swoje przeżycia. Zdała w końcu egzaminy kończące szkołę średnią i bez trudu dostała się na miejscowy uniwersytet, gdzie studiowała literaturę angielską. Poznała też swojego drugiego chłopaka.\nMark był studentem fizjoterapii i miał praktykiw szpitalu, do którego Pauline przyjeżdżała na konsultacje. Zaprzyjaźnili się w trakcie jednej z takich wizyt. Tego dnia Pauline czekała przed szpitalem na matkę, która miała zabrać ją do domu, gdy pojawił się Mark. Zaczęli rozmawiać i odkryli, że mają wspólne pasje – kinoi książki. Zanim matka Pauline przyjechała na miejsce, umówili się, że w najbliższy weekend obejrzą razem film. Od tamtej pory byli nierozłączni.\nPauline miała dwadzieścia jeden lat, kiedy poznała Marka i zaczęła studiować. Chorowała już od sześciu lat, ale w końcu poczuła, że doświadcza rzeczy, które wcześniej ją omijały. Wciąż nie odzyskała sprawności i stale odczuwała ból, ale w innych sferach życia odczuła poprawę.\n– Kiedy byłam studentką, rzadko odwiedzałam mojego lekarza. Wiedziałam, że zrobił wszystko, co w jego mocy. Wyglądało na to, że mój problem, niezależnie od tego, na czym właściwie polegał, w pewnym sensie sam się rozwiązał.\nPauline studiowała przez cztery lata. Nie była kimś, kto potrzebuje dużej pomocy z uwagi na swoją niepełnosprawność – podczas egzaminów dostawała dodatkowy czas, ponieważ musiała robić sobie przerwy w trakcie pisania; jeśli nie mogła uczestniczyć w wykładzie, przyjaciele przynosili jej notatki. Nie pozwoliła jednak, żeby stan zdrowia stał się przeszkodą w osiągnięciu jej celów. Stała się ważnym członkiem uniwersyteckiej społeczności. Była sekretarzem studenckiej organizacji. Wszyscy na kampusie ją znali. Z powodów praktycznych wciąż mieszkała z matką, ale regularnie spotykała się z przyjaciółmi i żyła swoim życiem, tak jak wszyscy inni studenci. Jej matka mogła wrócić do pracy, bo Pauline stała się o wiele bardziej niezależna. Obie siostry Pauline wyjechały na studia w innych miastach. Mark zdobył dyplom fizjoterapeuty i po dwóch latach związku wprowadził się do Pauline. Planowali ślub i przeprowadzkę do własnego mieszkania, kiedy tylko Pauline skończy studia i gdy oboje znajdą pracę.\n– Zdobyłam niemal wszystko, czego pragnęłam. Ta świadomość jedynie pogorszyła moje samopoczucie, kiedy jakiś czas później zaczęłam wszystko tracić.\nPauline bez trudu zdała egzaminy końcowe i znalazła pracę w wydawnictwie na stanowisku młodszego specjalisty. Razem z Markiem zaczęli szukać mieszkania. Była bardzo bliska osiągnięcia swoich życiowych celów, kiedy ponownie zachorowała. Zaczęło się od tego, że kilku pracowników w biurze złapało grypę. Pauline również, ale w jej przypadku infekcja miała dużo cięższy przebieg.\n– Zawsze miałam słaby system odpornościowy. Łapałam każdego wirusa.\nWzięła kilka dni wolnego i spędziła jew łóżku. Dzień przed powrotem do pracy zaczęła odczuwać wyjątkowo silny ból nogi.\n– Zawsze dokuczały mi bóle stawów, ale ten ból był inny.\nLekarz Pauline przestraszył się, że z powodu bezruchu w jej nodze powstał zakrzep i zalecił, żeby udała się na izbę przyjęć w celu przeprowadzenia kilku badań. Pauline została przyjęta do szpitala. Kiedy czekała na wyniki badań, które miały wyjaśnić, jaka jest przyczyna bólu kończyny, pojawiły się u niej znajome objawy zapalenia dróg moczowych. Oddawanie moczu zaczęło sprawiać Pauline tak duże trudności, że pielęgniarka musiała założyć jej cewnik – miało to ułatwić opróżnianie pęcherza do czasu, aż jej stan ulegnie poprawie. Pomimo codziennego zażywania antybiotyków Pauline co roku zapadała na infekcje układu moczowego, ale nigdy wcześniej nie musiała być cewnikowana. Wyniki pierwszych badań nie potwierdziły jednoznacznie infekcji, mimo to trzy dni później Pauline dostała gorączki, a jej stan znacznie się pogorszył. Kolejne badania mikrobiologiczne wykazały, że u Pauline doszło do zakażenia szpitalnego. Bakterie, które wywołały zakażenie, okazały się oporne na zwykłe antybiotyki. Pauline przeniesiono do izolatki i zaordynowano jej duże dawki toksycznych leków. Dopiero po tygodniu lekarzom udało się zbić gorączkę.\nPaulinei jej bliscy odczuli ogromną ulgę, kiedy w końcu poczuła się lepiej. Została przeniesiona na oddział ogólny i pielęgniarki usunęły z jej pęcherza cewnik. Cztery godziny później Pauline zaczęła krzyczeć z bólu. Czuła, że jej pęcherz jest tak pełny, jakby za chwilę miał wybuchnąć, ale mimo wielu podejmowanych przez nią w toalecie wysiłków nie zdołała go opróżnić. Pielęgniarki znów założyły cewnik. Następnego dnia historia się powtórzyła. Pauline przeszła kolejne badania, ale szybko stało się jasne, że nie uda się znaleźć przyczyny także tego problemu. W końcu Pauline spotkała się z pielęgniarką, która usunęła cewnik wewnętrzny i pokazała jej, jak opróżnić pęcherz za pomocą małej gumowej rurki. Od tego czasu Pauline już nigdy nie korzystała z toaletyw normalny sposób.\nW ciągu sześciu miesięcy poprzedzających moje spotkanie z Pauline jakość jej życia na krótko się unormowała, a potem ponownie zaczęła się systematycznie pogarszać. Pauline poczuła, że za chwilę straci wszystko, o co z takim zaangażowaniem walczyła.\n– Przez lata miałam ograniczone czucie w nogach. To straszne, że jedyne, co czułam, to ból. Nie był to ból z zewnątrz. Może pani oparzyć mnie zapałką, a nawet nie mrugnę. Czułam ból wewnątrz.\nPauline jeszcze dwukrotnie pojawiła się na izbie przyjęć z bólem łydki, którego nie mogła uśmierzyć żadna dawka morfiny. Za każdym razem zwijała się z bólu. I za każdym razem odsyłano ją do domu. „Wyniki badań są w normie. Niczego nie możemy dla pani zrobić”.\n– Coś musi być nie tak. Ten ból musi mieć jakąś przyczynę, ale lekarzom chyba się wydaje, że zmyślam – powiedziała Pauline.\nZgodziłam się z nią. Ból nie jest czymś normalnym i zawsze ma jakąś przyczynę.\nKiedy Pauline zgłosiła się na izbę przyjęć z bólem łydki po raz trzeci, również została przyjęta do szpitala. Początkowo lekarz pełniący dyżur zamierzał odesłać ją do domu, ale stanowczo sprzeciwiła się temu matka Pauline.\n– Jeśli jeszcze raz będę musiała przywieźć moją córkę do szpitala w takim stanie i nikt nie podejmie żadnych działań, złożę skargę – oświadczyła.\nCztery dni później lekarz specjalista zakomunikował Pauline, że wyczerpał już wszystkie środki pomocy, jakimi dysponował i w związku z tym będzie musiał odesłać ją do domu. Tego samego dnia Pauline dostała pierwszego napadu drgawek.\n– Wiedziałam, że nie jestem gotowa, żeby wrócić do domu – powiedziała.\nPauline spakowała swoje rzeczy i udała się do łazienki. Siedziała na wózku inwalidzkim i szczotkowała zęby, kiedy nagle zrobiło jej się słabo, a ściany łazienki zaczęły wirować. Opadła na oparcie wózka, próbując zapanować nad zawrotami głowy.\n– Nagle przestałam cokolwiek widzieć. Zupełnie jakbym weszła do ciemnego tunelu. Wiedziałam, że za chwilę stanie się coś strasznego. Chciałam zawołać o pomoc, ale nie byłam w stanie.\nPauline nie pamięta, co działo się później. Przez jakiś czas była nieprzytomna. Kiedy odzyskała świadomość, zorientowała się, że wciąż jest w łazience, ale nie siedzi już na wózku. Leżała na podłodze, a wokół niej stali obcy ludzie. Ktoś rozpiął górę jej piżamy. Wiedziała, że nie ma nic pod spodem; czuła dotyk czyichś ciepłych dłoni, które przyklejały jej do ciała elektrody. Poczuła ostry ból, kiedy lekarz, którego nigdy wcześniej nie widziała, wbił igłę w jej rękę. Podłoga, na której leżała, była mokra. Dopiero po chwili uświadomiła sobie, że leży w kałuży własnego moczu – pęcherz, który tak stanowczo sprzeciwiał się wszystkim jej świadomym wysiłkom, samoistnie się opróżnił, kiedy była nieprzytomna. Zaczęła wodzić dookoła wzrokiem, szukając w tłumie osób jakiejś znajomej twarzy. Rozpoznała pielęgniarkę, która opiekowała się nią na oddziale. Spróbowała odruchowo odepchnąć „napastników” i błagalnym tonem


Transport śródlądowy i morski – wady i zalety | TheBurningCrusade.pl\nTheBurningCrusade.pl › Firma › Zarządzanie firmą › Transport śródlądowy i morski – wady i zalety\nTagi: akweny wodne, chemikalia, jeziora, półprodukty, porty morskie, przewóz, rzeki, statki morskie, surowce, towary, transport morski, węgiel, zanieczyszczenia wód\nWiększe statki morskie oraz śródlądowe (pływające po kanałach jeziorach i rzekach), wykorzystywane są do przewozu towarów na znaczne odległości, dlatego najbardziej opłaca się przewozić nimi tylko takie surowce i półprodukty, które posiadają ogromne masy. Jest to bardzo opłacalne, dlatego mówi się, iż transport morski jest jednym z najtańszych rodzajów transportu.\nRezygnacja z dróg i korzystanie z zalet jakie posiada transport morski powinno być naturalne. Niestety lobby samochodowe jest na tyle silne, że tiry nie prędko znikną z naszych dróg.\nCzym się przewozi\nTransport morski oparty jest na ogromnych statkach, takich jak: kontenerowce, masowce (przewozi suchy ładunek luzem, np. węgiel), drobnicowce (przewożą posegregowane towary, np. w beczkach, workach, belach i in.) czy tankowce i chemikaliowce (płynne chemikalia, ewentualnie skroplony gaz). Transport morski stanowi ponad 70 % z ogólnoświatowego transportu.\nPomijając wszelkie zalety tego rodzaju transportu, nie można zapomnieć o równie licznych wadach. I tak – jest bo bardzo powolny sposób przewozu towarów, który jest ograniczony tylko do terytoriów, gdzie występują akweny wodne. Nierzadko transport morski uzależniony jest od warunków atmosferycznych, a katastrofy tankowców już niejednokrotnie przyczyniły się do zanieczyszczenia wód. Dodatkowo, porty morskie gdzie dochodzi do rozładunków oraz przeładunków towarów są bardzo kosztowne w budowie, dlatego nie każdy kraj na nie stać.\nWiele firm zaczyna dopiero swoją przygodę z tym czy jest eksport towarów... (dalej...)\nNatłok ludzkich tragedii w mediach\nMożemy sobie nawet nie zdawać sprawy, jak bardzo niektóre zawody są niebezpieczne.... (dalej...)\nMieszkanie w domku wiąże się z wieloma obowiązkami. Do nich należy dbanie... (dalej...)


Kielecka policja udaremniła przemyt 60 kg marihuany wartej 3 miliony.\nStrona główna Kronika kryminalna Marihuana warta 3 miliony w mercedesie. Kielecka policja udaremniła przemyt 60 kg...\nMarihuana warta 3 miliony w mercedesie. Kielecka policja udaremniła przemyt 60 kg suszu.\nPolicjanci z Wydziału do walki z Przestępczością Narkotykową Komendy Miejskiej i Wojewódzkiej Policji w Kielcach udaremnili przemyt ponad 60 kilogramów konopi indyjskich. Marihuana warta ponad 3 miliony złotych była przemycana w dostawczym mercedesie.\nFunkcjonariusze Kieleckiej policji ustalili, że w środę przez ich województwo, ma byc przewożona znaczna ilość marihuany. Tego dnia zatrzymano do kontroli drogowej dostawczego mercedesa. Samochód był prowadzony przez dwójkę mężczyzn, znanych policji z przestępczej działalności.\nPo przeszukaniu samochodu, okazało się, iż 37 i 44 –latek przewozili 3 duże torby, w których znajdowało się kilkadziesiąt mniejszych, hermetycznie zapakowanych torebek z zawartością marihuany.\nWaporyzacja jest jedną z najmniej ‚wyczuwalnych’ form konsumowania marihuany. Na naszym portalu znajdziesz wiele artykułów poświęconych tematyce waporyzacji w specjalnej zakładce waporyzacja, której partnerem merytorycznym jest Vapefully – najlepszy Polski sklep z waporyzatorami.


Spodnie eleganckie sportowe męskie - Spodnie sportowe męskie - Kolekcja jesień 2019 - Sklep Antyradio.pl\nSklep / Moda dla mężczyzn / Odzież sportowa męska / Spodnie sportowe męskie / spodnie eleganckie sportowe męskie - Kolekcja jesień 2019\nspodnie eleganckie sportowe męskie pozwalają poczuć się wygodnie i bardzo swobodnie. Śmiało możesz nosić je na co dzień lub podczas wysiłku fizycznego. Najpopularniejsze spodnie sportowe męskie to te dresowe. W zależności od indywidualnych upodobań, możesz wybrać dresy z luźniejszymi nogawkami bądź bardziej dopasowane. Na topie są także spodnie sportowe męskie przypominające legginsy, które świetnie sprawdzają się podczas biegania lub treningu na siłowni. Do luźnych stylizacji możesz śmiało wybierać spodnie dresowe męskie, np. marek Under Armour, Reebok, Recea, adidas Performance, Quiksilver, w połączeniu z klasycznym t-shirtem lub bluzą. To idealny zestaw na spotkanie z przyjaciółmi czy spacer. Spodnie sportowe męskie łącz z trampkami lub sportowym obuwiem.\nspodnie sportowe męskie puma zielone spodnie sportowe męskie spodnie sportowe męskie kalenji czerwone spodnie sportowe męskie spodnie sportowe męskie ze sklepu decathlon.pl spodnie sportowe męskie do piłki nożnej spodnie sportowe męskie adidas performance czarne spodnie sportowe męskie spodnie sportowe męskie recea spodnie sportowe męskie narciarskie


Budmar Aluminium – rowinski\nCzy lekkie może być stabilne, a mocne wyglądać misternie? Konstrukcje z wykorzystaniem AL udowadniają, że tak! Srebrzyste odkrycie… na wagę złota. Chociaż AL (Aluminium, Glin) jest trzecim najczęściej występującym pierwiastkiem na Ziemi, to jego pierwsze wyodrębnienie przypada na 1825 rok. Przez pewien czas aluminium było droższe od czystego złota. Obecnie stop AL stanowi „złoty środek” […]\nW mediach coraz więcej słyszy się o zagrożeniach pożarowych, zarówno w prywatnych domach czy mieszkaniach, jak i w obiektach komercyjnych. Jednym z niezbędnych zabezpieczeń jest montaż stolarki aluminiowej, przeciwpożarowej. Jak zapewne wiecie, zajmujemy się tym od lat, a firmę Bud-Mar możemy śmiało przedstawić jako specjalistę w zakresie montażu tego typu rozwiązań. Wychodzimy naprzeciw Waszym oczekiwaniom […]\nCzy warto zainwestować w okna aluminiowe? Jak już zapewne się domyślacie – my mówimy oknom aluminiowym zdecydowane tak – i to nie dlatego, że takowe okna produkujemy. Głównym powodem jest fakt, że za takim rozwiązaniem stoją mocne argumenty, nie tylko te dotyczące nowoczesnego designu. Zapewne większość z Was chociaż raz miała styczność z oknami tradycyjnymi, […]\nOgród zimowy, czyli sposób na codzienny relaks, również w chłodniejsze dni.\nW dzisiejszych czasach, w dobie rozwoju cyfryzacji czy też nieustannego biegu za karierą, pieniędzmi czy innymi celami, stres jest nieodłączną częścią życia, a wręcz codziennością wielu osób. Niestety, nie jest on naszym sprzymierzeńcem – wręcz przeciwnie, długotrwałe napięcie ma ogromny, negatywny wpływ na nasz organizm, a co za tym idzie na jakość naszego życia. Jak […]


Lekcja 1 - Część 1 - Język Niemiecki Przez Internet - 6ka.pl - Kurs niemieckiego online - Skuteczna nauka - 6ka.pl - Języki obce na Szóstkę\nCzęść 1 Dla początkujących\nAutor: Katarzyna Furmaniak\nLekcja 1. (Lekcja próbna) Kto ty jesteś?\nLekcja 2. (Lekcja próbna) Jak u ciebie leci?\nLekcja 3. (Lekcja próbna) Gram chętnie w piłkę.\nLekcja 4. Ile masz lat?\nLekcja 5. Która jest godzina?\nLekcja 6. Moja rodzina.\nLekcja 7. Mój ulubiony zespół.\nLekcja 8. Moje zainteresowania.\nLekcja 9. Mój dom, mój pokój.\nLekcja 10. Moje ulubione zwierzęta.\nLekcja 11. Owoce i warzywa.\nLekcja 12. Robię zakupy.\nLekcja 13. Pakuję moją walizkę.\nLekcja 14. Moje plany na wakacje.\nLekcja 15. Moje wakacje.\nStrona główna › Kursy › Niemiecki na Szóstkę › Część 1 › Lekcja 1\nKto ty jesteś? Wer bist du?\nBardzo serdecznie i gorąco Cię witam i zapraszam na mój kurs niemieckiego przez Internet! Ich bin Kasia. Pewnie domyślasz się co powiedziałam, a za chwilę dowiesz się o tym więcej.\nKasia to jestem właśnie ja. Jestem nauczycielką języka niemieckiego w szkole podstawowej w Poznaniu. Uwielbiam prowadzić lekcje z moimi kochanymi uczniami i patrzeć, jak niemal z dnia na dzień potrafią coraz więcej. Przekonują się wtedy, że niemiecki wcale nie jest taki trudny, a uczenie się go może być świetną zabawą.\nJuż po kilku tygodniach moi uczniowie tracą wszelkie zahamowania przed tym językiem i cieszą się na myśl o każdej nowej lekcji. Tobie także chciałabym pokazać, że nauka niemieckiego to niesamowita przyjemność i wspaniała przygoda, nie mówiąc o tym, że jego znajomość może Ci się kiedyś ogromnie przydać - nawet sam nie wiesz kiedy. Jestem pewna, że Ty także pod koniec naszego kursu niemieckiego online powiesz "Niemiecki jest super". A więc... zaczynamy!\nStunde 1, Thema: Wer bist du?\nLekcja 1, Temat: Kto ty jesteś?\nNa samym początku powinieneś przede wszystkim umieć się przedstawić, powiedzieć gdzie mieszkasz i z jakiego kraju pochodzisz (gdy na przykład podczas wakacji poznasz kogoś, kto mówi właśnie po niemiecku). O tym będzie nasza dzisiejsza lekcja.\n"Ich bin Kasia".\n"Ich" po niemiecku oznacza "ja"\n"bin" znaczy "jestem"\n"Ich bin" oznacza więc - "Ja jestem".\nCałe wyrażenie "Ich bin Kasia" znaczy dosłownie - "Ja jestem Kasia".\nW języku niemieckim, w przeciwieństwie do języka polskiego, trzeba zawsze podać osobę, o jakiej właśnie mówimy. Po polsku powiedzielibyśmy po prostu "Jestem Kasia", w niemieckim niestety nie można tak zrobić.\nJeśli masz na imię Marcin, to powiesz "Ich bin Marcin", a jeśli Ola to powiesz "Ich bin Ola". To nie jest takie trudne, prawda?\nIch bin Kasia.\nIch bin Marcin.\nIch bin Ola.\nJa jestem Kasia.\nJa jestem Marcin.\nJa jestem Ola.\nWiesz już, jak się przedstawić, ale musisz być także przygotowany na to, że będziesz musiał zadać pytanie o imię Twojego rozmówcy.\nPo polsku zapytasz "Kto ty jesteś?".\n"Kto" po niemiecku to "Wer"\n"ty jesteś" - "du bist"\nAby poprawnie po niemiecku ułożyć to pytanie, zaczniemy od słowa "Wer", czyli "Kto". Następnie trzeba przestawić słówko "bist" ("jesteś") ze słówkiem "du" ("ty") i zamiast powiedzieć "du bist" ("ty jesteś"), powiemy "bist du" ("jesteś ty"). A więc całe wyrażenie będzie brzmiało "Wer bist du?" i dosłownie oznaczać będzie "Kto jesteś ty?".\nŚmiesznie brzmi po polsku, ale tak właśnie jest poprawnie po niemiecku. Tłumacząc to pytanie na polski powiemy oczywiście "Kto ty jesteś?".\nWięcej na temat przestawiania słów w pytaniach dowiesz się w następnych lekcjach.\nTeraz Ty spróbuj odpowiedzieć mi na to pytanie:\n[+] Pokaż odpowiedzi\n[−] Ukryj odpowiedzi\nIch bin .......................... .\nJeśli w pobliżu masz jakąś osobę, której możesz zadać to pytanie - Wer bist du? - to zrób to teraz. Zapytaj na przykład mamę, tatę, kolegę lub koleżankę.\nUmiesz już się przedstawić i zapytać inną osobę o jej imię. Teraz dowiesz się jak powiedzieć gdzie mieszkasz.\n"Ich wohne in Posen".\n"Ich" - to słowo już znasz, oznacza "ja"\n"wohne in" - po polsku oznacza "mieszkam w"\nJa mieszkam w\n"Posen" - to nazwa miasta, w którym mieszkam, oznacza "Poznań".\nJeśli mieszkasz na przykład w Warszawie, to powiesz "Ich wohne in Warschau" lub "Ich wohne in Warszawa". A jeśli mieszkasz w Berlinie (to jest stolica Niemiec), to powiesz "Ich wohne in Berlin".\nIch wohne in Posen.\nIch wohne in Warszawa.\nJa mieszkam w Poznaniu.\nJa mieszkam w Warszawie.\nJa mieszkam w Berlinie.\nMały komentarz na temat nazw miast. Nie ma reguły czy nazwy polskich miast tłumaczymy na niemiecki, czy też wymawiamy je po polsku. Jeżeli akurat wiemy, jak nazwę naszego miasta przetłumaczyć na niemiecki, to możemy użyć nazwy niemieckiej (np. Warschau, Posen). Ale nic się też nie stanie, jeśli użyjemy zwykłej nazwy polskiej (np. Warszawa, Poznań). Ważne jest tylko to, by nasz rozmówca wiedział, o jakie miasto nam chodzi.\nTeraz dowiesz się, jak zapytać "Gdzie ty mieszkasz?".\n"Gdzie" - to po niemiecku "Wo".\nTak zacznie się nasze pytanie. Brakuje nam jeszcze dwóch słów: "ty mieszkasz".\n"Ty" po niemiecku jak już wiesz to "du", "mieszkasz" to "wohnst".\nTeraz możesz utworzyć samodzielnie to pytanie. Pamiętaj, że w pytaniu musisz przestawić słówko "du" - "ty" (nazywa się ono podmiotem i mówi nam, o jaką osobę chodzi) ze słówkiem "wohnst" - "mieszkasz" (nazywa się ono orzeczeniem i mówi nam, co ta osoba robi). Tak więc w języku niemieckim w pytaniach przestawiamy podmiot z orzeczeniem. Po niemiecku nie można powiedzieć "Gdzie ty mieszkasz?", trzeba powiedzieć "Gdzie mieszkasz ty?".\nTo pytanie będzie więc brzmiało - "Wo wohnst du?".\nGdzie ty mieszkasz?\nTeraz postaraj się odpowiedzieć mi na to pytanie:\nIch wohne in .......................... .\nZadaj teraz to pytanie komuś, kto znajduje się w pobliżu. Pomóż mu odpowiedzieć.\nUmiesz już powiedzieć gdzie mieszkasz i zapytać o to rozmówcę. Ostatnią rzeczą, jakiej dowiesz się na tej lekcji, będzie podanie państwa, z którego pochodzisz i zapytanie o to.\n"Ich komme aus Polen".\nPewnie domyślasz się, co oznacza to zdanie, ale mimo wszystko pomogę Ci je zrozumieć.\n"Ich" - to oczywiście "Ja"\n"komme aus" - po polsku oznacza - "pochodzę z"\n"Polen" - to oczywiście nazwa naszego kraju - "Polska"\nJa pochodzę z\nJeśli pochodzisz tak jak ja z Polski, to powiesz dokładnie tak samo, czyli: "Ich komme aus Polen". A jeśli pochodzisz z innego kraju, to w miejsce "Polen" wstaw po prostu nazwę tego państwa.\n"Ich komme aus Deutschland". ("Deutschland" - to po polsku "Niemcy")\n"Ja pochodzę z Niemiec".\n"Ich komme aus Italien". ("Italien" - to po polsku "Włochy")\n"Ja pochodzę z Włoch".\nIch komme aus Italien.\nJa pochodzę z Polski.\nJa pochodzę z Niemiec.\nJa pochodzę z Włoch.\nJeśli będziesz chciał dowiedzieć się od nowo poznanej osoby skąd pochodzi, to zadaj następujące pytanie:\n"Woher" - oznacza po polsku "Skąd"\n"du kommst" - znaczy "ty pochodzisz"\na więc pytanie "Woher kommst du?" po polsku dosłownie oznacza "Skąd pochodzisz ty?". Pamiętasz o przestawianiu podmiotu z orzeczeniem w pytaniach? Właśnie znów coś takiego zrobiliśmy, żeby poprawnie ułożyć pytanie.\nOczywiście to pytanie tłumaczymy na polski normalnie - "Skąd ty pochodzisz?".\nSkąd ty pochodzisz?\nTeraz spróbuj odpowiedzieć na to pytanie:\nIch komme aus .....................\na następnie zadaj je innej osobie, w ten sposób poćwiczysz.\nPodsumowując naszą lekcję, jeszcze raz zadam Ci każde pytanie. Postaraj się nie patrząc wyżej odpowiedzieć.\nIch bin Kasia. Wer bist du?\nIch wohne in Posen. Wo wohnst du?\nIch komme aus Polen. Woher kommst du?\nMam nadzieję, że poradziłeś sobie bez większych problemów. Na pewno! Niemiecki to przecież nic trudnego.\nJeszcze małe ćwiczenie dodatkowe.\nWyobraź sobie, że jesteś w Niemczech i widzisz jakiegoś sympatycznego rówieśnika, którego (którą?) chciałbyś poznać. Więc podchodzisz i... no właśnie, napisz dialog, jaki mógłbyś przeprowadzić z tą osobą, używając wszystkiego, czego nauczyłeś się w tej lekcji.\nPowodzenia i do usłyszenia w naszej następnej lekcji!\nAlso Tschüs!!! (A więc cześć!)\nP.S. Przy okazji polecam Ci dodatkową formę nauki z moim kursem, jaką są dodatki z serii "Słownictwo". Znajdziesz je w lewym bocznym menu, poniżej głównych lekcji. Dodatki "Słownictwo" rozszerzają kurs o ćwiczenia utrwalające wszystkie słowa i zdania z kursu oraz wprowadzają inteligentny algorytm powtórek, dopasowujący się do szybkości przyswajania materiału. Dzięki tym dodatkom utrwalisz sobie kompletne słownictwo z kursu znacznie łatwiej i szybciej, niż ucząc się go tradycyjnie.\nHallo - "Cześć" na powitanie\nTschüs - "Cześć" na pożegnanie\nDodatek - Jak czytać niektóre litery i głoski po niemiecku?\nsch czytamy jak sz\nie czytamy jak i\nei czytamy jak aj\nau czytamy prawie jak ał\neu czytamy prawie jak oj\nz czytamy jak c\nh najczęściej nie czytamy, gdy znajduje się w środku wyrazu, np. wohne (czyt. wone)\nWszystkie lekcje Lekcja 2\nWitam Jestem bardzo zadowolona,"przerobiłam" już prawie wszystkie lekcje,teraz sobie wszystko utrwalam,no i z niecierpliwością czekam na trzecią część języka niemieckiego,a latem wyjazd do Niemiec i mój egzamin z niemieckiego w PRAKTYCE :))) Pozdrawiam Panią Kasię,dzięki której lekcje są zrozumiałe. Pozdrawiam Ania\nAnna, lat 37, Wąwelno\n© 2004-2018 6ka Sp z o.o. Wszystkie prawa zastrzeżone.


Wyszukaj Europa›Francja›Hauts-de-France›Somme›Amiens›Amiens Restauracje›Le Retroviseur\nNr 57 wśród 268 Restauracje w lokalizacji Amiens $$ - $$$\nPokaż też MapaSatelitarna Aktualizacje mapy są wstrzymane. Przybliż, aby zobaczyć zaktualizowane informacje. Wyzeruj przybliżenie Trwa aktualizowanie mapy… Wróć do mapy Znajdź trasę 16 rue des Bondes, 80000, Amiens, Francja +33 3 22 91 92 70\nWyczyść wszystko Zacznij pisać recenzję lokalizacji Le Retroviseur Kliknij, aby ocenić\nKontrybutor: poziom Liczba recenzji: 26 24 recenzje(-i) restauracji\n1 podziękowanie “Typowa francuska kuchnia ”\nBardzo przyjemne wnętrze, idealne na romantyczna kolację. Ciekawa karta dań i bardzo dobra kuchnia z wyborem dobrego wina.\nPomocne? Dziękujemy, Dominika R Zgłoś Trwa aktualizowanie listy... Le Retroviseur — podobne obiekty, przeglądane przez podróżnych\nAmiens, Somme Au Fût et a Mesure\nAlkohol, Bar, Rezerwacje, Ogródek, Miejsca siedzące, Obsługa kelnerska, Wino i piwo, Płatność kartami Mastercard, Płatność kartami Visa, Dostęp dla niepełnosprawnych\nWskazówki dotyczące publikacji Otrzymuj powiadomienia o nowych odpowiedziach na Twoje pytania. Zadaj pytanie Zazwyczaj zadawane pytania: Czy w ofercie są posiłki bezglutenowe? Czy w obiekcie obowiązują zasady dotyczące ubioru? Czy psy mogą przebywać na zewnętrznym patio? W pobliżu obiektu Le Retroviseur Najlepiej oceniane atrakcje w pobliżu 2 506 recenzje(-i) Cathedrale Notre-Dame d'Amiens\n531 recenzje(-i) St-Leu\nPrzeglądaj wszystkie atrakcje Najlepiej oceniane restauracje w pobliżu 461 recenzje(-i) leu duo\n1 036 recenzje(-i) Le Quai\n334 recenzje(-i) L'Envie


Dolina Lawendy kody rabatowe i promocje✂listopad 2020 ➤ CouponDojo\nAktualnie znajdziesz u nas 6 aktywnych kuponów rabatowych i promocji w sklepie Dolina Lawendy. Do tej pory dzięki naszym kuponom zaoszczędziło 230 użytkowników. Ciesz się zakupami w sklepie Dolina Lawendy, sprawdź ostatni kupon: Najnowsza oferta miodów z Doliny Lawendy dodany 2020-04-07.\ne-torty Megakoszulki.pl Pakamera Nie daj sie okraść Patrizia Pepe BOSE EMEA eplakaty.pl 9design Deco-Strefa Dekoria\n🆕Jakie są aktualne promocje w sklepie Dolina Lawendy?\nŚrednio co 61 dni publikujemy nową promocję w sklepie Dolina Lawendy


Alior Bank Sanok to 1-a z lepszych form finansowania naszych potrzeb w nowoczesnych czasach. Co brać pod uwagę przy braniu tego modelu zobowiązań? Jak nie popaść w nadmierne zadłużenia i co uczynić, żeby tok zwrotu przebiegł bez większych trudności? Tego typu pytania przyszli kredytobiorcy stawiają sobie zazwyczaj a ten krótki materiał jest rzeczywiście na nie odpowiedzią.\n1-wszą i podstawową sprawą, na którą trzeba zwrócić uwagę, jeśli zajmuje nas Alior Bank Sanok to jego orientacyjny koszt. Przytrafia się, bowiem coraz to częściej, że agencje bankowe promują promocje, w jakich oprocentowanie jest wyjątkowo drobne (zdecydowanie podejrzanie małe). Lecz po bliższym zaznajomieniu się z propozycją okazuje się, iż propozycja nie jest tak niedroga jak na początku mogłoby się wydawać. Dochodzą należności przygotowawcze, opłata prowizyjna (czasem sięgająca aż 25 Procent sumy całkowitego kredytu) itp.\nKolejną sprawą w tematyce Alior Bank Sanok jest jego wysokość. Pod żadnym pozorem nie działajmy alior bank sanok pod wpływem nastrojów, pożyczajmy zawsze tyle ile jest nam rzeczywiście potrzebne do zrealizowania konkretnego zamierzenia. Sprecyzujmy ratę kredytową na takim poziomie, na jakim rzeczywiście możemy ją spłacać. Jak już wcześniej było powiedziane zwracajmy obserwację na ponadplanowe opłaty i w tym celu czytajmy tekst podpisywanej umowy. Wówczas gdy czegoś nie wiemy spytajmy o to naszego doradcę kredytowego.


Budownictwo jak każda istotna dziedzina i forma działalności człowieka cięgle się rozwija, jednak często te zmiany i wprowadzane innowacje mają bardzo dziwne i zaskakujące kierunki. Nowoczesna architektura nie raz przechodzi najśmielsze oczekiwania, tylko czy zawsze zaskakuje pozytywnie. Patrząc na niektóre dziwne budynki, które nawet nie przypominają budowli tylko twory jak trochę jak z popularnych filmów science fiction, ma się wrażenie ze zostały przekroczone nie tylko granice technologicznych osiągnięć, ale i nie raz porostu śmieszności. Zastanowić by się można, co będzie w przyszłości. Wieżowce o niebotycznych wysokościach, najróżniejszych kształtach i rozmiarach zachwycają są dumą naszej cywilizacji, ale i jednocześnie dowodem na to, że wystarczy posiadać pieniądze by móc zrobić praktycznie wszystko. Największe cuda na świecie jakie zbudowano powstały z wybujałej wyobraźni i niczym nieograniczonej fantazji architektów, którzy postanowili wcielić swoje dziwne pomysły w życie. Jednak o wiele ważniejsze jest piękno i wartość pod względem artystycznym, architektonicznym i używkowym niż prześciganie się i bicie nowych rekordów. Nie które budowle są wręcz niewyobrażalne i zadziwiające jak to możliwe, że mogły w ogóle powstać. Nie da się ukryć, że powstają po to by szokować i zadziwiać, a przede wszystkim zwracać na siebie uwagę i to tez było zamysłem ich twórców.


Służby mają prawo wiedzieć, do kogo należy komórka - GazetaPrawna.pl\nW oczekiwaniu na wydanie tamtego wyroku zawieszono inne toczące się przed TSUE postępowanie dotyczące wydawania służbom danych telekomunikacyjnych. / ShutterStock\nJego zdaniem opinia ta nie stoi w sprzeczności ze wskazanym orzecznictwem TSUE, które dopuszcza możliwość ujawniania danych telekomunikacyjnych abonentów wyłącznie przy poważnych przestępstwach. Różnica ma polegać na tym, że w sprawach, w których wydano wyrok z 2016 r., chodziło o obowiązek ogólnego i niezróżnicowanego zatrzymywania danych o ruchu i lokalizacji wszystkich abonentów. W sprawie hiszpańskiej chodzić zaś ma o środek ukierunkowany.\nOpinia rzecznika generalnego TSUE z 3 maja 2018 r. w sprawie C-207/16\nORZECZENIA BIZNES TDNDGP FIRMA I PRAWO TDNDGP import TSUE jawność\nPolicyjne państwo ...


Publikacje\tStrona: 3\nNowej generacji silniki MTU o optymalnych parametrach i osiągach w ciągnikach Deutz-Fahr!\nDEUTZ-FAHR prezentuje nową gamę ciągników o konwencjonalnej konstrukcji kołowej, wyposażonych w przekładnię bezstopniową TTV oraz silniki o mocy do 440KM. Są to największe i najmocniejsze modele ciągników w historii marki DEUTZ-FAHR. Prezentacja nowych modeli jest wynikiem prac badawczych, zastosowania innowacyjnych rozwiązań technologicznych oraz wsparcia społeczności zrzeszonej w ramach projekt 440HP. Największy i najmocniejszy ciągnik DEUTZ-FAHR jaki kiedykolwiek został stworzony.\nNajlepsze dla naszego lotniskowego sprzętu będą silniki MTU!\nOdśnieżarki polskiej firmy to już światowa klasa. Za taki pojazd trzeba zapłacić ponad dwa miliony złotych. Wschowa to niewielkie miasto z bogatą historią. Ale i dziś ma się czym pochwalić. Ma tu swoją siedzibę firma Dobrowolski, jedna z kilku na świecie produkujących wysokiej klasy sprzęt do czyszczenia lotnisk.\nŁadowarka kołowa JCB WLS 457 Tier 4 Final z silnikiem MTU 6R1000\nŁadowarka JCB 457 jest pierwszą kołową ładowarką JCB spełniającą standardy emisji EPA Tier 4 Final / EU Stage IV. Osiąga to przy zadziwiającej ekonomice – oszczędność paliwa 16% w porównaniu z wcześniejszym modelem z silnikiem Cummins Stage IIIB / Tier4i.\nMega silniki diesla - MTU seria 8000\nSilniki do zastosowań morskich MTU są produkowane już od dekad. Operują na całym świecie i można je spotkać na rzekach, jeziorach, morzach i oceanach oraz pod wodą. Napędzają wiele różnych jednostek. Dziś przedstawiamy bardzo interesujący film o produkcji największego silnika MTU serii 8000 o mocy do 10000 kW.\nSortowanie kruszyw, ziemi, humusu i innych materiałów na przesiewaczu Metso\nCzternaście (14) modeli przesiewaczy mobilnych w ofercie Metso. Cztery przesiewacze wstępne od modelu ST2.3 o pokładzie 3000 x 1524mm po nowy model przesiewacza wstępnego S2.11 z pokładem mi o wymiarach 6100 x 1800mm. Dziesięć modeli przesiewaczy (sortowników) dwu i trzypokładowych od modelu ST3.5 o wymiarach pokładów 3580 x 1524 mm po nowy model S 4.12 o monstrualnych pokładach 6710 x 1524mm.\nKruszenie skał (bazalt, granit i in.) tłucznia kolejowego a kruszenie gruzu ceglanego i węgla – kruszarki Metso\nKruszenie twardych, abrazywnych skał i uzyskiwanie dobrego gatunkowo tłucznia zależy nie tylko od skały ale także od tego w jaki sposób się ją kruszy. Doświadczenie pokazuje, że najekonomiczniejsze jest kruszenie na dwóch stopniach kruszenia za pomocą wstępnej kruszarki szczękowej i kruszarki drugiego stopnia kruszarką stożkową. Ale mamy także aplikacje, gdzie w wyjątkowych sytuacjach można to wykonać kruszarką udarową uzyskując satysfakcjonujące wyniki.\nBudowa tuneli z zastosowaniem ładowarki Manitou\nSpecyfika budowy tuneli wymaga bardzo wytrzymałych, odpornych na udary maszyn zdolnych do pracy w zapylonej atmosferze, w ekstremalnych warunkach. Szeroka gama rozwiązań Manitou spełni Twoje potrzeby w zakresie zarządzania platformami logistycznymi, budowami, instalowania infrastruktury (instalowanie krążyn, zbrojenia, wentylacji).\nRenowacja budynków z ładowarką teleskopową Manitou\nJesteś ekspertem restauracji zabytków lub specjalistą renowacji domów mieszkalnych? Nasze maszyny umożliwią Ci dostęp na różnej wysokości do części zewnętrznych budowli takich jak mury i dachy.\nŁadowarki teleskopowe Manitou do prac przy elewacjach i izolacjach cieplnych\nWykonujesz elewacje i izolacje cieplne budynków? – maszyny Manitou są skonstruowane dla Ciebie! Bez względu na to, czy chodzi o niskie budynki lub wielkie magazyny, nasze podnośniki koszowe lub ładowarki teleskopowe pozwolą Ci bezpiecznie montować elewacje bez potrzeby ciągłego przemieszczania maszyny.\nKruszenie asfaltu – destruktu asfaltowego tak samo łatwe jak kruszenie gruzu ceglanego – kruszarka udarowa Metso Nordtrack I908S\nMobilna kruszarka udarowa Nordtrack ™ I908S jest idealnym rozwiązaniem dla firm szukających urządzenia kruszącego, które się sprawdzi w każdej aplikacji. Kruszarka udarowa Nordtrack I908S wyposażona jest w kruszarkę udarową o gardzieli wlotowej 860x650mm umożliwiającej kruszenie nadawy do 550 mm uzyskując produkt 0-63mm.\nKruszenie gruzu betonowego – kruszarka szczękowa Metso Nordtrack J27\nMarzeniem każdego przedsiębiorstwa zajmującego się kruszeniem gruzu betonowego jest jak najszersza komora krusząca. W ofercie Metso pojawia się nawa kruszarka szczękowa o gardzieli 1270x735mm. Pozwala to na kruszenie gabarytów betonowych o sporych rozmiarach i osiąganie sporych wydajności.\nŁadowarki teleskopowe Manitou do wyburzeń i rozbiórek\nWyburzenia i rozbiórki wymagają dużej precyzji i dużych umiejętności. Nasze maszyny pomogą Ci w manipulowaniu i przemieszczaniu ciężkich lub niedemontowanych elementów na niestabilnym podłożu. Maszyny te umożliwiają wydostawanie masywnych elementów ze skomplikowanych sytuacji dzięki różnym trybom kierowania: 2 lub 4 koła kierownicze oraz chód kraba.


Wypożycz stoliki na event | Moje blogowanie\nTags: stoliki, stoliki na eventy, wynajem stolików\nWszelakiego typu imprezy to idealny metodę na wypromowanie firmy i jej sposobów. ażeby natomiast prawidłowo taka imprezę przygotować, trzeba zaopatrzyć się w adekwatny sprzęt, a co za tym idzie również udekorować we słuszny sposób salę eventową. Ważne są tutaj takie szczegóły jak scena, miejsca siedzące dla gości czy stoliki koktajlowe. Jeżeli chcemy, żeby nasz event był perfekcyjnie zrealizowany, to musi mieć wszystko to, co na takich imprezach jest wymagane.\nGościom trzeba zapewnić między innymi najwyższy poziom wygody. Od tego zależy, czy będą się oni poprawnie w takim miejscu czuli. Wiele eventów zorganizowanych niskim kosztem pokazało, że nie posiada najmniejszego sensu, aby cos takiego organizować, bo można sobie wyłącznie zaszkodzić. Jeśli marka woli budować rewelacyjne imię, to musi bezwzględnie stawiać na najwyższy poziom obsługi. Należy zainwestować w wynajem stolików koktajlowych, mini barów, krzeseł, sprzętu ekspozycyjnego i innych. Nie każda firma czymś takim dysponuje. Te, które takie wydarzenia przygotowują przez systematycznie, posiadają takie detale. Inne jednak, które robią to od święta, muszą dowiedzieć się, gdzie jest najbliższa wypożyczalnia stolików koktajlowych i stamtąd je wypożyczyć. Koszt takiego wypożyczenia waha się w granicach kilkunastu, kilkudziesięciu zł, a więc jest o wiele tańszy niż koszt zakupu. Jeśli czegoś takiego nie potrzebujemy w większości, to zdecydowanie bardziej opłaca się kupić niż wypożyczać.