I C 1583/15 Szczegóły orzeczenia - System Analizy Orzeczeń Sądowych - SAOS\nart. 420 k.c.\nUstawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 - art. 102; art. 217; art. 217 § 1; art. 233; art. 286)\nUstawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 - art. 361; art. 415; art. 430; art. 446; art. 446 § 3; art. 446 § 4; art. 6; art. 822)\nUstawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 - art. 8; art. 8 ust. 1)\nI ACa 112/14 I ACa 112/14 I ACa 112/14 I ACa 531/13 I ACa 531/13 I ACa 531/13 I ACa 531/13 I ACa 531/13 I CKN 1170/98 III AUa 312/13 III AUa 312/13 III AUa 312/13\nSygn. akt I C 1583/15\nProtokolant Sylwia Dzieciuchowicz\npo rozpoznaniu na rozprawie 19 czerwca 2018 we Wrocławiu\nsprawy z powództwa K. K. (1), J. K. i K. K. (2)\nII. nie obciąża powodów obowiązkiem zwrotu pozwanemu kosztów procesu.\nPozwem z 18 września 2015 powodowie K. K. (1), J. K. i K. K. (2) wnieśli o zasądzenie od (...) S.A. w W.:\n- na rzecz każdego z nich kwot po 250.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od 10 lipca 2015 tytułem zadośćuczynienia na podstawie art. 446 § 4 k.c.,\n- na rzecz każdego z nich kwot po 70.000 zł tytułem odszkodowania na podstawie art. 446 § 3 k.c.,\n- na rzecz powódki J. K. renty na przyszłość w kwocie 1.700 zł miesięcznie, płatnej z góry do 10-go dnia każdego miesiąca, począwszy od uprawomocnienia się wyroku oraz skapitalizowanej renty w wysokości 1.700 zł za każdy miesiąc, począwszy od marca 2015 do dnia uprawomocnienia się wyroku,\n- na rzecz powoda K. K. (2) renty na przyszłość w kwocie 1.600 zł miesięcznie, płatnej z góry do 10-go dnia każdego miesiąca, począwszy od uprawomocnienia się wyroku oraz skapitalizowanej renty w wysokości 1.600 zł za każdy miesiąc, począwszy od marca 2015 do dnia uprawomocnienia się wyroku.\nPowodowie wnieśli także o zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.\nW uzasadnieniu powodowie podali, że 20 stycznia 2015 M. K. (1) (56 lat) – mąż powódki K. K. (1) i ojciec powodów J. K. oraz K. K. (2) został przyjęty do Kliniki (...) we W. z powodu silnych dolegliwości bólowych w nadbrzuszu z towarzyszącymi wymiotami. Po rozpoznaniu ostrego zapalenia trzustki i ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, chory był leczony zachowawczo i po uzyskaniu – zdaniem lekarzy – poprawy stanu ogólnego wypisany został do domu z zaleceniem zgłoszenia się do Kliniki po 2 miesiącach „celem planowego zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego”. Do dnia przyjęcia do szpitala (...) nie przechodził żadnych poważnych chorób, był aktywny, uprawiał sport. W ocenie powodów, już na początkowym etapie leczenia popełniono błąd medyczny polegający na zaniechaniu przeprowadzenia procedury medycznej i braku pogłębionych badań, co najprawdopodobniej miało wpływ na uzyskanie błędnej diagnozy i w konsekwencji doprowadziło do opóźnienia interwencji chirurgicznej i nieusunięcia niezwłocznego pęcherzyka żółciowego. Po konsultacjach ze specjalistami powodowie uzyskali wstępną opinię, że wszystkie badania przeprowadzone u zmarłego oraz obecny stan wiedzy medycznej wskazywały na potrzebę interwencji chirurgicznej w czasie pierwszego pobytu w szpitalu oraz, że wypis ze szpitala w dniu 30 stycznia 2015 z zaleceniem zgłoszenia się do Kliniki za dwa miesiące był błędem lekarskim, a dalszy przebieg zdarzeń potwierdza w całości tę tezę. Powodowie podali, że w dziewiątej dobie po wypisie ze szpitala, to jest 09 lutego 2015 nastąpiło pogorszenie stanu zdrowia M. K. (1), wskutek czego z temperaturą, biegunką i bardzo wysokimi parametrami zapalnymi został on ponownie przyjęty do Kliniki (...) we W.. W kolejnych pięciu dobach hospitalizacji nie kontrolowano parametrów laboratoryjnych, a stan pacjenta ulegał ciągłemu pogorszeniu. Wykonane dopiero w piątej dobie pobytu w szpitalu wyniki były bardzo złe. Na prośbę rodziny, po uznaniu przez lekarzy chirurgów, że pacjent nie wymaga interwencji chirurgicznej w trybie pilnym, lecz konieczna jest dalsza diagnostyka, pacjent został przekazany do leczenia w Klinice (...). Przy przyjęciu stwierdzono stan chorego jako bardzo ciężki. 19 lutego 2015 w godzinach nocnych u M. K. (1) pojawiły się objawy krwawienia z przewodu pokarmowego. W trakcie kolejnej konsultacji chirurg zakwalifikował go do leczenia chirurgicznego. Podczas przeprowadzonego 19 lutego 2015 zabiegu chirurgicznego stwierdzono ropnie jamy brzusznej i martwiaki, jednak w dalszym ciągu nie usunięto pęcherzyka żółciowego. Zdaniem powodów nieusunięcie pęcherzyka żółciowego w odpowiednim czasie należy zakwalifikować jako błąd w sztuce lekarskiej polegający na zaniechaniu lekarza w zakresie diagnozy i terapii, co jest niezgodne z nauką medycyny. Powodowie nie wykluczyli przy tym, że doszło do innych zaniedbań personelu medycznego w Szpitalu (...) we W., które doprowadziły do zgonu M. K. (1). Dalej podali, że po zabiegu M. K. (1) trafił do Kliniki (...) (...) z powodu ostrej pooperacyjnej niewydolności krążeniowo-oddechowej. (...) około godziny 4.40 wystąpił u niego gwałtowny krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, stwierdzono spadek poziomu hemoglobiny w stosunku do badań poprzednich. Konsultujący chirurg nie widział jednak wskazań do pilnej interwencji chirurgicznej, co – zdaniem powodów – wskazuje na kolejny błąd lekarza. Około godz. 8.00 u M. K. (1) doszło do załamania krążenia, obserwowano ciągłą utratę krwi i anemizację. Podczas ponownej konsultacji chirurgicznej zadecydowano o potrzebie leczenia operacyjnego, przy czym stan pacjenta był już w tym momencie krytyczny. Włączono intensywne leczenie, przystąpiono do masywnego przetaczania preparatów krwiopochodnych, jednak ponownie nie znaleziono źródła krwawienia. M. K. (1) został przekazany do Kliniki (...) (...), gdzie obserwowano masywne krwawienie w drenach, opatrunkach oraz z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Konsultujący chirurg stwierdził wyczerpanie możliwości leczenia chirurgicznego. W dalszym ciągu wykonywano masywne przetoczenia preparatów krwiopochodnych oraz stosowano niezbędne leczenie. U M. K. (1) doszło do nagłego zatrzymania krążenia, po 6 minutach skutecznej reanimacji uzyskano powrót rytmu zatokowego, jednak dalej następowała anemizacja. O godz. (...) stwierdzono zgon M. K. (1).\nW ocenie powodów diagnostyka i leczenie w Szpitalu (...) we W. prowadzone było wobec M. K. (1) w sposób nieprawidłowy, niewyczerpujący oraz niezgodny ze standardami wiedzy medycznej, skutkiem czego nastąpił jego zgon. 09 kwietnia 2015 pełnomocnik powodów wystosował do (...) Publicznego Szpitala (...) we W. wezwanie do dobrowolnej zapłaty kwot objętych niniejszym pozwem, jednakże szpital nie uznał zasadności tych roszczeń, podnosząc, że „przeprowadzone leczenie zachowawcze oraz badania podobne jak przy pierwszym zgłoszeniu nie wskazywały na konieczność przeprowadzenia pilnej interwencji chirurgicznej”. (...) S.A., pismem z 09 lipca 2015 stwierdził brak podstaw do przyjęcia odpowiedzialności i wypłaty świadczenia, podnosząc, że nie można stwierdzić, że „decyzja o odroczeniu leczenia operacyjnego była powodem śmierci pacjenta”.\nUzasadniając roszczenie w zakresie renty powodowie podali, że zmarły M. K. (1) pozostawił córkę J. K. (lat 20, studentka finansów i rachunkowości na Uniwersytecie Ekonomicznym we W.) oraz syna K. K. (2) ( (...) Politechniki (...)). Powodowie K. K. (2) i J. K. podali, że domagają się renty przez czas prawdopodobnego trwania obowiązku alimentacyjnego, to jest do ukończenia przez nich 25-go roku życia. Powodowie wskazali, że studiują, nie pracują zawodowo i pozostają na utrzymaniu rodziców (obecnie tylko matki). Koszty utrzymania K. K. (2) wynoszą około 1.600 zł miesięcznie (w tym koszty wyżywienia – o koło 500 zł, zakup środków czystości – około 100 zł, zakup odzieży i obuwia – około 280 zł, dojazdy do szkoły – około 200 zł, zakup podręczników – około 250 zł, rachunki za telefon komórkowy – około 70 zł miesięcznie, zajęcia dodatkowe, hobby, sport – 200 zł), a J. K. około 1.700 zł miesięcznie (w tym koszty wyżywienia – około 500 zł, zakup środków czystości – 150 zł, zakup odzieży i obuwia - 300 zł, dojazdy do uczelni/pozostałe dojazdy – 240 zł, zakup podręczników i książek – 250 zł, rachunki za telefon komórkowy – 60 zł, zajęcia dodatkowe, hobby, sport – 200 zł). Powodowie wskazali, że po śmierci ojca wraz z matką pozostają w bardzo trudnej sytuacji życiowej. M. K. (1) osiągał dochód wynoszący średnio około 10.000 zł miesięcznie. Matka powodów, która pracuje jako pielęgniarka, uzyskując dochód około 2.800 zł netto miesięcznie, nie jest w stanie zapewnić im środków na utrzymanie na dotychczasowym poziomie.\nUzasadniając żądanie odszkodowania powodowie podnieśli, że na skutek śmierci M. K. (1) nastąpiło znaczne pogorszenie ich sytuacji życiowej. M. K. (1) jako inżynier budowy dróg i mostów osiągał wysokie dochody, zapewniając rodzinie stosunkowo wysoki poziom życia. Rodzinę stać było na zagraniczne wycieczki, rozwijanie pasji i zainteresowań, nadto zmarły zaciągnął wraz z małżonką kredyt w walucie (...) na zakup domu, którego rata wynosi obecnie około 4.000 zł miesięcznie. Po śmierci M. K. (1) jego żona musiała starać się o odroczenie spłaty kredytu, nie jest również wykluczone przejęcie nieruchomości przez bank, wskutek czego rodzina zmarłego pozostałaby bez miejsca zamieszkania. Przy czym nawet przy przyjęciu, że dom zostanie przejęty przez bank lub sprzedany na wolnym rynku, to i tak do spłaty bankowi pozostałaby kwota około 150.000 zł. Powodowie podnieśli dalej, że zmarły był „głową rodziny”, pomagał w pracach domowych, zwłaszcza wymagających większego wysiłku fizycznego. Jako jedyny członek rodziny posiadający prawo jazdy, woził samochodem żonę do pracy, dzieci do szkoły i na uczelnię, na zakupy, do lekarza. Powodowie utracili również możliwość korzystania z osobistej troski i starań o zaspokojenie ich codziennych potrzeb ze strony zmarłego.\nUzasadniając żądanie zadośćuczynienia powodowie podnieśli, że nagła śmierć M. K. (1), z którym byli bardzo mocno związani emocjonalnie, była dla nich olbrzymim szokiem i traumą, odczuwają głęboki ból, krzywdę, osamotnienie, cierpienie i bezradność. Powodowie nie potrafią pogodzić się ze śmiercią męża i ojca, czują się głęboko skrzywdzeni. Powodowie K. K. (2) i J. K. odczuwają brak ojcowskiej opieki i troski, której nikt nie jest w stanie im zastąpić. Mogli zawsze powierzyć ojcu swoje troski i zmartwienia. Ojciec zapewniał im poczucie bezpieczeństwa również w sferze finansowej, łożył środki na ich edukację i rozwijanie zainteresowań. Ojciec służył im także pomocą merytoryczną, radą i rodzicielskim wsparciem, rozbudzał w nich ciekawość świata, co roku organizował rodzinie wakacje letnie i zimowe. Na skutek śmierci ojca bezpieczny dotąd świat K. K. (2) i J. K. zawalił się, a ich życie zostało pozbawione stabilizacji, powodowie obawiają się o swoją przyszłość. Ich zły stan psychiczny po śmierci ojca odbił się na nauce (w czasie, gdy M. K. (1) zmarł K. K. (2) przygotowywał się do matury, a J. K. była w trakcie sesji zimowej na studiach). J. K. zmuszona była przerwać kurs na prawo jazdy, do którego przygotowywała się od dłuższego czasu. Krzywda jest dla nich tym bardziej dotkliwa, że śmierć ojca – człowieka dotychczas zdrowego i silnego, który nie skarżył się na żadne dolegliwości – nastąpiła nagle i nieoczekiwanie, w szpitalu, czyli miejscu, w którym rodzina oczekiwała pomocy ze strony zakładu leczniczego i pracujących w nim wykwalifikowanych lekarzy. Powodowie nie mogą pogodzić się z tym, że M. K. (1) lekarze nie udzielili skutecznej pomocy, nie przeprowadzając w odpowiednim czasie operacji. Również dla powódki K. K. (1) śmierć męża, z którym pozostawała w związku od 23 lat, stanowi olbrzymią tragedię. Po śmierci męża powódka jest rozbita emocjonalnie, odczuwa lęk podczas kontaktu z ludźmi, stroni od towarzystwa innych osób, stała się zamknięta się w sobie, apatyczna, straciła apetyt, ma problemy ze snem, jest pozbawiona radości życia, poczucia stabilizacji i bezpieczeństwa. Powódka musiała korzystać z pomocy psychiatrycznej, przyjmowała leki uspokajające. Stany depresyjne, w których znajduje się od śmierci męża spowodowały konieczność przebywania na zwolnieniu lekarskim. Poczucie lęku dodatkowo potęguje fakt, iż tragiczne wydarzenia, które w konsekwencji doprowadziły do śmierci męża miały miejsce w pracy powódki, która pracuje jako pielęgniarka. Przed śmiercią M. K. (1) wspólnie z żoną prowadził gospodarstwo domowe, wykonywał wszystkie prace wymagające wysiłku fizycznego, pomagał w wychowywaniu dzieci. Powódka żyje w ciągłym lęku i strachu o przyszłość swoją i dzieci, z którymi pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym i które są na jej utrzymaniu. Stres związany z obawami o utrzymanie siebie i dzieci potęguje dolegliwości depresyjne i stany lekowe. Przed śmiercią męża powódka nie martwiła się o zapewnienie środków finansowych rodzinie, gdyż głównym żywicielem był jej mąż – zapewniał rodzinie wysoki standard życia. Mając wsparcie ze strony męża powódka zdecydowała się podnieść swoje kwalifikacje zawodowe i podjęła studia pielęgniarskie finansowane przez męża. Mogła stale liczyć na pomoc męża podczas przygotowywania pracy magisterskiej, którą planowała bronić w lipcu, zwłaszcza w czynnościach wiążących się z obsługą komputera. Powódka przeżywa duży stres związany z załatwianiem odroczenia spłaty kredytu zaciągniętego z mężem na zakup nieruchomości, w uzgodnieniu z bankiem podjęła próbę sprzedaży domu. Stres związany ze śmiercią męża jest tym większy, że mąż był dla dzieci prawdziwym ojcem i przyjacielem, ich potrzeby zawsze stawiał na pierwszym miejscu. Trudności z kontrolą emocjonalną, wewnętrzne napięcie i silne stany lękowe, które pojawiły się wraz ze śmiercią M. K. (1) mają duży wpływ na dalsze funkcjonowania powódki i jej dzieci.\nPostanowieniem z 02 listopada 2015 Sąd Okręgowy we Wrocławiu I Wydział Cywilny zwolnił powodów od kosztów sądowych w całości.\nW odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego. W uzasadnieniu pozwany podniósł, że powodowie nie wykazali swoich roszczeń ani co do zasady, bowiem z niczego nie wynika zawinione spowodowanie śmierci M. K. (1) przez pracowników szpitala, ani co do wysokości. Pozwany podał, że podczas pobytu M. K. (1) w szpitalu w okresie od 20 do 30 stycznia 2015 ( Klinika (...)) oraz od 09 do 14 lutego 2015 ( Klinika (...)) nie było wskazań do leczenia zabiegowego, a tym bardziej do usunięcia pęcherzyka żółciowego, który był bez cech perforacji, zapalenia otrzewnej, czy kamicy przewodowej. Nie było także wskazań do cholecystektomii. Pozwany podniósł, że fakt pobrania krwi do badania 13 lutego 2015 (IV doba pobytu) nie zmienił w sposób istotny dalszego postępowania wobec M. K. (1). W Klinice (...) (po przeniesieniu 14 lutego 2015) nadal był leczony zachowawczo. W dniu 19 lutego 2015 u pacjenta wystąpił krwotok z przewodu pokarmowego i konieczne stało się wykonanie laparotomii. W jej trakcie nie zidentyfikowano miejsca krwawienia, dlatego podkłuto obie tętnice żołądkowe z dobrym efektem. Jednocześnie, podczas oceny narządów jamy brzusznej stwierdzono obecność dwóch ropni: torby sieciowej oraz przestrzeni zaotrzewnowej, nie opisywanych w wykonywanej wcześniej tomografii. Oba ropnie usunięto, zastosowano drenaż, jednakże (...) wystąpił kolejny krwotok z przewodu pokarmowego. W ocenie pozwanego nie są zasadne zarzuty powodów, iż operacja została wówczas przeprowadzona za późno, ponieważ chirurg początkowo nie widział wskazań do leczenia zabiegowego. Pozwany podniósł, że wykonana później tego dnia laparotomia nie pozwoliła na zidentyfikowanie miejsca krwawienia, a bezpośrednią przyczyną zgonu był wstrząs w przebiegu masywnego krwotoku z przewodu pokarmowego. Ponieważ podczas operacji nie ustalono miejsca krwawienia, to nie ma pewności, że wcześniejsze wykonanie zabiegu pozwoliłoby na odnalezienie i zaopatrzenie krwawiącego miejsca. W tej sytuacji nie można stwierdzić, aby decyzja o odroczeniu leczenia operacyjnego była powodem śmierci pacjenta. Podobne wnioski dotyczą zarzutu pozostawienia pęcherzyka żółciowego. Poza tym, że nie było bezwzględnych wskazań do jego pilnego usunięcia, to nie można wykazać żadnego związku między decyzją o jego pozostawieniu, a wystąpieniem krwotoku z przewodu pokarmowego. Wobec tego nie ma podstaw do ustalenia związku między działaniami szpitala, a zgonem pacjenta.\nPozwany, odnosząc się do żądania zadośćuczynienia, podniósł, że powodowie nie wykazali tak znacznego rozmiaru krzywdy, który doprowadził do rozstroju ich zdrowia oraz zaburzenia więzi rodzinnych, które powinny być kompensowane kwotą 750.000 zł. Pozwany zakwestionował także roszczenia powodów – dzieci zmarłego dotyczące renty, podnosząc, że są one nieuzasadnione, a kwoty wymienione jako podstawa renty (koszty utrzymania powodów – łącznie 3.300 zł) – niemożliwe, zwłaszcza w aspekcie zarobków powódki K. K. (1) wynoszących 2.800 zł miesięcznie. Przy czym samo określenie wydatków nie stanowi spełnienia wymogu udowodnienia roszczenia na podstawie art. 6 k.c. Pozwany zarzucił nadto, że powodowie nie przedłożyli świadectwa dochodów zmarłego, udziału powodów w tych dochodach ani wysokości renty otrzymywanej z ZUS-u. Także roszczenia odszkodowawcze z tytułu znacznego pogorszenia sytuacji życiowej powódki K. K. (1) pozwany uznał za nieuzasadnione. Zdaniem pozwanego ani zaciągnięcie kredytu w 2009 roku, ani konieczność kontynuacji spłaty rat kredytowych nie stanowi normalnego następstwa szkody w rozumieniu art. 361 k.c. Ponadto, z przedłożonych dowodów wynika, że powódka ma do spłaty raty w wysokości 979,17 CHF, co nie stanowi kwoty 4.000 zł miesięcznie. Za bezpodstawne pozwany uznał także roszczenia powodów o odsetki, nawet ograniczone do daty 10 lipca 2015 i tylko co do zadośćuczynienia. Pozwany podniósł, że spełnił zobowiązania wobec powodów w terminach ustawowych, zaś powodowie dotychczas nie wykazali, że ich rażąco wygórowane i nie wykazane roszczenia są zasadne także co do wysokości.\n20 stycznia 2015 M. K. (1), urodzony w (...) roku, mąż powódki K. K. (1) i ojciec powodów J. K. i K. K. (2) został przyjęty w trybie ostrodyżurowym do Kliniki (...) we W. z powodu silnych dolegliwości bólowych w nadbrzuszu z towarzyszącymi wymiotami. Na podstawie przeprowadzonych badań rozpoznano u niego ostre zapalenie trzustki i ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (kamica pęcherzyka żółciowego). M. K. (1) pozostawał w szpitalu do 30 stycznia 2015.\n(dowód: karta informacyjna z 30 stycznia 2015 k. 15,\ndokumentacja medyczna – załączona do akt,\nzeznania świadka M. G. e-protokół rozprawy z 23 lutego 2016 00:43:10-01:23:40 k. 150 i 151)\nPodczas hospitalizacji M. K. (1) w szpitalu w okresie od 20 do 30 stycznia 2015 zastosowano typowe w takich przypadkach, jaki został u niego stwierdzony, zachowawcze postępowanie terapeutyczne polegające na nawadnianiu, objawowym leczeniu przeciwbólowym, przeciwwrzodowym, rozkurczowym, profilaktycznym podaniu leku przeciwzakrzepowego oraz antybiotykoterapii (B., C., No-S., K., C.).\nPodczas pobytu w szpitalu od 20 do 30 stycznia 2015 M. K. (1) pozostawał pod stałą kontrolą lekarską i pielęgniarską. Wykonywano także kontrolne badania laboratoryjne (badania krwi) oraz obrazowe – USG jamy brzusznej w dniach 20 i 29 stycznia 2015, RTG klatki piersiowej.\nW wyniku leczenia uzyskano poprawę stanu ogólnego, ustąpienie dolegliwości ze strony jamy brzusznej oraz normalizację poziomu enzymów trzustkowych.\nWyniki badań fizykalnych oraz aparaturowych wskazywały jednoznacznie na postępującą normalizację stanu zdrowia pacjenta – umożliwiającą wypisanie go ze szpitala i zaplanowanie usunięcia pęcherzyka żółciowego w późniejszym terminie.\nPrzy uwzględnieniu wyników badań obrazowych oraz stanu klinicznego M. K. (1), w tym czasie nie było przeciwwskazań do kontynuowania terapii w warunkach domowych.\n30 stycznia 2015 M. K. (1) został wypisany w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem przestrzegania diety lekkostrawnej i zgłoszenia się do Kliniki za dwa miesiące celem planowego zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego.\nopinia (...) w K. k. 179-194, k. 231-239,\nOdroczenie w wykonaniu operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego wynikało z występującego u M. K. (1) ostrego stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego i zwiększonego w związku z tym zagrożenia powikłań śródoperacyjnych (uszkodzenie dróg żółciowych, naczyń tętniczych, perforacja sąsiadujących narządów) – w przypadku niewyleczenia stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego i tkanek okołopęcherzykowych.\n(dowód: opinia (...) w K. k. 179-194, k. 231-239\nPrzebieg zachorowania M. K. (1) w łączności z przeprowadzonymi badaniami diagnostycznym pozwalał na ustalenie rodzaju schorzenia oraz prawdopodobnych powodów jego wystąpienia, stąd też ewentualne poszerzenie zakresu czynności diagnostycznych, np. o tomografię komputerową, w tym czasie (pierwszej hospitalizacji) uznać należy za zbędne.\nObrazowych badań diagnostycznych, zwłaszcza tych, których wykonanie połączone jest z możliwością wystąpienia powikłań nie wykonuje się dla nich samych – muszą wystąpić konkretne wskazania kliniczne.\nW czasie hospitalizacji w okresie od 20 do 30 stycznia 2015 nie obserwowano u M. K. (1) objawów żółtaczki – kliniczny objaw zastoju żółci – cholestazy ani cech enzymatycznej cholestazy (prawidłowe wartości bilirubiny oraz normalizujące się wartości enzymów wątrobowych). Nie występowały zatem wskazania kwalifikujące M. K. (1) do badania (...)/ (...) (cholangiopankreatografii wstecznej), w czasie którego można między innymi usnąć złogi żółciowe zalegające w przewodach żółciowych. Jest to badanie endoskopowe, podobne do badania gastrologicznego. Polega ono na wprowadzeniu gastrologu lub endoskopu do dwunastnicy oraz ewentualnie dodatkowych narządów (cewników, prowadnic) do dróg żółciowych.\n(dowód: opinia (...) w K. k. 179-194, k. 231-239)\n09 lutego 2015 M. K. (1) został ponownie przyjęty do Kliniki (...) we W. z powodu nawrotu dolegliwości bólowych i uporczywej biegunki. M. K. (1) pozostawał w Klinice (...) do 14 lutego 2015.\nWykonano mu badania krwi, USG jamy brzusznej oraz badanie w kierunku infekcji C. difficile, które dało wynik ujemny. Podczas pobytu w szpitalu (...) był leczony zachowawczo (A., C., M., płyny izotoniczne, uzupełnianie elektrolitów, doustne leki przeciwbiegunkowe). W wyniku leczenia uzyskano ustąpienie biegunki, jednakże nadal utrzymywały się podwyższone parametry zapalne i próby wątrobowe przy prawidłowych wartościach enzymów trzustkowych.\n14 lutego 2015 powódka K. K. (1) zwróciła się z prośbą do lekarza dyżurnego K. M., aby M. K. (1) został przekazany do dalszego leczenia w Klinice (...). Powódka pracowała w tej Klinice jako pielęgniarka.\nLekarz dyżurny K. M. nie widziała przeciwskazań do przeniesienia M. K. (1) do Kliniki (...).\nW karcie informacyjnej z 14 lutego 2015 lekarz dyżurny K. M. wskazała, że M. K. (1) nie wymaga w chwili obecnej interwencji chirurgicznej w trybie pilnym, konieczna jest natomiast dalsza diagnostyka (TK jamy brzusznej, radiogram płuc) i kontrola podwyższonych parametrów biochemicznych.\nW tym samym dniu M. K. (1) został przekazany do Kliniki (...) we W..\n(dowód: karta informacyjna z 14 lutego 2015 k. 16-17,\nzeznania świadka K. M. e-protokół rozprawy z 23 lutego 2016 00:09:21-00:17:30 k. 149 i 151,\nzeznania świadka M. G. e-protokół rozprawy z 23 lutego 2016 00:43:10-01:23:40 k.150 i 151)\nPrzebieg leczenia M. K. (1) w okresie od 09 do 14 lutego 2015 w Klinice (...) we W. był w pełni prawidłowy. Stosowano wobec niego leczenie terapeutyczne – zachowawcze, a także dalszą diagnostykę jamy brzusznej w celu wyjaśnienia przyczyny złego stanu zdrowia.\nProwadzone działania były nakierowane na ustabilizowanie się stanu chorego, co w ograniczonym zakresie udało się uzyskać.\nNie było wówczas wskazań do wykonania u M. K. (1) zabiegu operacyjnego.\nWłaściwym było zastosowanie w początkowym okresie czasu diety ścisłej, a następnie, po ustąpieniu objawów ostrych, wyłącznie diety trzustkowej – doustnej. M. K. (1) nie wymagał wówczas żywienia dojelitowego przy pomocy sondy nosowo-żołądkowej lub nosowo-jelitowej. Stan kliniczny M. K. (1), w okresie od 09 lutego do 14 lutego 2015 nie wskazywał także na konieczność zastosowania żywienia pozajelitowego (brak dowodów na istnienie ciężkiej postaci zapalenia trzustki).\nM. K. (1) wymagał poszerzenia planowej diagnostyki obrazowej (tomografia komputerowa) i, w zależności od jej wyniku, modyfikacji dalszych działań – co ostatecznie zostało wykonane po przeniesieniu pacjenta na Oddział (...).\nByć może badanie tomografii komputerowej powinno zostać wykonane wcześniej. Nie można jednak powiedzieć, że winno być ono przeprowadzone natychmiast po przyjęciu chorego do szpitala.\nZe stanowiska medycznego nie sposób uznać, aby wcześniejsze wykonanie tomografii komputerowej u M. K. (1) miało znaczący, istotny wpływ na zapobieżenie dalszemu rozwojowi choroby trzustki – co znajduje potwierdzenie w początkowych skutkach terapii prowadzonej na oddziale wewnętrznym (poprawa stanu zdrowia).\nPrzy przyjęciu 14 lutego 2015 (przekazaniu z Kliniki (...)) do Kliniki (...), (...) (...) Publicznego Szpitala (...) we W. (Oddział (...)) stan M. K. (1) określono jako ciężki, ale bez dolegliwości bólowych i bez gorączki. Stwierdzono u niego masywne obrzęki kończyn dolnych i okolicy lędźwiowej, nad płucami cechy zastoju, przyśpieszoną akcję serca, okresowo niemiarową (w przebiegu hospitalizacji dwukrotnie incydenty migotania przedsionków umiarowione po koreckie zaburzeń elektrolitowych), tarcie osierdziowe, brzuch miękki, palpacyjnie niebolesny bez objawów otrzewnowych, obecną perystaltykę. W badaniach laboratoryjnych występowały podwyższone parametry stanu zapalnego, ponadto hiperbilirubinemia, cechy cholestatazy, hipoalbuminemia, zaburzenia elektrolitowe.\nM. K. (1) przez okres trzech dni pozostawał pod opieką lekarza prowadzącego R. P.. Lekarz ten nie stwierdził konieczności przeprowadzania u M. K. (1) zabiegu operacyjnego.\nW sytuacji występowania wysokiego poziomu bilirubiny, w celu rozpoznania przyczyny wystąpienia zaburzeń klinicznych i enzymatycznych, należy wykonać badania obrazowe, jak rezonans magnetyczny dróg żółciowych ( (...)) lub cholangiopankreatografii wstecznej ( (...)/ (...)).\nU M. K. (1) wykonano badanie TK jamy brzusznej, w którym stwierdzono nacieki zapalne bez cech martwicy trzustki. Wyniki badania TK nie dawały podstaw do przeprowadzania kolejnych badań ani do interwencji chirurgicznej.\nTrudno powiedzieć, aby wcześniejsze wykonanie badania TK jamy brzusznej miało zasadniczy wpływ na rodzaj zastosowanej terapii.\nW USG serca stwierdzono cechy globalnej hipokinezy bez zmian ogniskowych.\nPodczas pobytu w Klinice (...), (...) zastosowano antybiotykoterapię (C., M.), inhibitory pompy protonowej, uzupełniano niedobory białkowe, regulowano gospodarkę wodno-elektrolitową, wdrożono żywienie pozajelitowe (od 18 lutego 2015 doustne – kleik).\nByło to prawidłowe i właściwe leczenie stosowane w tego rodzaju przypadkach.\nW trakcie czterodniowej hospitalizacji M. K. (1) odczuwał poprawę, nie zgłaszał bólów brzucha ani biegunki, ciśnienie tętnicze było prawidłowe, nie występowały objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, temperatura ciała była prawidłowa.\nW trakcie leczenia obserwowano obniżenie parametrów stanu zapalnego, enzymów wątrobowych, normalizację bilirubiny.\n(dowód: karta informacyjna z 19 lutego 2015 k. 20-24,\nzeznania świadka R. P. e-protokół rozprawy z 23 lutego 2015 00:18:40-00:43:10 k. 149 i 151,\nObrzęki stwierdzone u M. K. (1) przy przyjęciu do Kliniki (...), (...) najpewniej wynikały z postępującego rozwoju ostrego zapalenia trzustki wraz z dalszymi następstwami, w tym zaburzeniami ogólnoustrojowymi.\n19 lutego 2015 w godzinach nocnych u M. K. (1) pojawiły się objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty treścią fusowatą), będące powikłaniami ostrego zapalenia trzustki. Lekarz dyżurny wezwał na konsultacje chirurga, który zalecił początkowo leczenie zachowawcze, jednak nie przyniosło ono zadowalającego efektu. W trakcie ponownej konsultacji chirurgicznej M. K. (1) został zakwalifikowany do zabiegu chirurgicznego i przekazany do Kliniki (...) celem dalszego leczenia.\nPo przekazaniu do Kliniki (...) został operowany w trybie pilnym – przeprowadzono zabieg laparotomii z ewakuacją ropni wewnątrzbrzusznych w przebiegu ostrego zapalenia trzustki. Nie odnaleziono źródła krwawienia.\nPodczas zabiegu odessano około 500 ml hemolizowanej krwi i skrzepów. Oglądaniem i palpacyjnie nie stwierdzono zmian patologicznych w żołądku, w szczególności odźwiernik był krągły o równych brzegach. Żołądek przepłukano, a następnie podkłuto tętnicę żołądkową prawą i lewą oraz dwa naczynia w okolicy części przododźwiernikowej od strony krzywizny większej. Podczas lokalizowania t. żołądkowej lewej oddzielono zlepy między małą krzywizną żołądka a lewym płatem wątroby. W trakcie tego manewru stwierdzono wyciek treści ropnej z torby sieciowej. Otwór ten poszerzono i ewakuowano około 200 ml treści ropnej (pobrano ją do badania bakteriologicznego) oraz martwaki. Po podniesieniu poprzecznicy stwierdzono ognisko martwicy średnicy około 1 cm. Po jego usunięciu otwarto jamę ropnia średnicy około 7 cm. Treść ropną i martwaki usunięto. Jamy obu ropni obficie przepłukano. Następnie skontrolowano żołądek – nie stwierdzono napływu świeżej krwi. Żołądek zamknięto dwoma piętrami szwów. W ostatnim etapie zabiegu zdrenowano jamy obu ropni: torby sieciowej – dren prawy górny, przestrzeni zaotrzewnowej lewy dolny oraz jamy otrzewnej: okolica podwątrobowa – prawy dolny, okolica krezki poprzecznicy – lewy górny.\n(dowód: karty informacyjne z 19 lutego 2015 k. 18-19, k. 20-24,\nzeznania świadka M. G. e-protokół rozprawy z 23 lutego 2016 00:43:10-01:23:40 k. 150 i 151,\nzeznania świadka P. W. e-protokół rozprawy z 23 lutego 2016 01:23:40-01:34:29 k. 150 i 151)\nTakie postępowanie lekarzy, którzy interdyscyplinarnie modyfikowali terapię M. K. (1) przy użyciu najpierw metod zachowawczych, a następnie chirurgicznych było w pełni prawidłowe.\nW postępowaniu lekarskim na tym etapie leczenia operacyjnego (19 lutego 2015) brak jest jakichkolwiek nieprawidłowości. Po usunięciu krwi zalegającej w świetle żołądka podkłuto podejrzane o miejsce krwawienia tętnice żołądkowe, a kontrola hemostazy wykazała, że wykonane czynności doprowadziły do zatrzymania źródła krwawienia.\n(dowód: opinia (...) w K. k. 179-194, k. 231-239).\nBezpośrednio po zabiegu M. K. (1) został przekazany do Kliniki (...) (...) celem dalszego leczenia z powodu ostrej pooperacyjnej niewydolności krążeniowo – oddechowej. Osłuchowo nad polami płucnymi obecny był ściszony szmer pęcherzykowy. Brzuch był miękki, bez oporów patologicznych, perystaltyka była niesłyszalna.\nW trakcie pobytu na Oddziale (...) u M. K. (1) wyrównywano niedobory wodno-elektrolitowe, stosowano terapię przeciwzakrzepową, przeciwwrzodową i antybiotykoterapię empiryczną. W pierwszej dobie rozpoczęto ciągłą żylną hemodiafiltrację przy zachowanej diurezie własnej pacjenta. Z powodu anemizacji chory wymagał częstych przetoczeń preparatów krwiopochodnych.\nW drugiej dobie pobytu rozpoczęto żywienie parenteralne, a od 23 lutego 2015 wprowadzono niewielkie dawki żywienia enteralnego. Do 23 lutego 2015 stabilizowano układ krążenia wlewem noradrenaliny, którą następnie odstawiono.\nTakie postepowanie lekarzy było w pełni prawidłowe, a zastosowane przez nich metody leczenia – właściwe.\n(dowód: epikryza z (...) k. 25-26,\nksięga bloku operacyjnego k. 29,\nopinia (...) w K. k. 179-194, k. 231-239)\n(...) o godzinie 04.40 u M. K. (1) wystąpił gwałtowny krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, zaobserwowano w badaniach kontrolnych spadek poziomu hemoglobiny w stosunku do badań poprzednich.\nWezwany na konsultację chirurg nie widział wskazań do pilnej interwencji chirurgicznej. Zaproponowano leczenie uzupełniające preparatami krwi i lekami przeciwkrzepliwymi oraz badania endoskopowe w czasie najbliższego dnia.\nOkoło godziny 08.00 w związku z załamaniem krążenia, ciągle obserwowaną utratą krwi i dalszą anemizacją pacjenta poproszono ponownie o konsultację chirurgiczną, podczas której chirurg zdecydował o potrzebie leczenia operacyjnego. Rozpoczęto resuscytację płynową i masywne przetoczenia preparatów krwiopochodnych, podano (...) i (...), pacjenta aktywnie ogrzewano, korygowano zaburzenia równowagi kwasowo – zasadowej i elektrolitowej. Do leczenia ponownie włączono wlew noradrenaliny celem stabilizacji krążenia.\nPo wykonaniu powyższych czynności M. K. (1) został niezwłocznie przekazany na blok operacyjny celem wykonania operacji.\nW trakcie zabiegu stwierdzono w jamie otrzewnej niewielką ilość treści ropno-surowiczej, a w świetle żołądka dużą ilość świeżej krwi i skrzepów Po ich odessaniu i przepłukaniu żołądka nie stwierdzono źródła krwawienia. Stwierdzono napływającą masywnie krew z dalszych odcinków dwunastnicy. Jej kontrola wzrokowa do kolanka dolnego nie wykazała źródła krwawienia. Próba wypreparowania dwunastnicy ze względu na naciek związany z ostrym zapaleniem trzustki była niemożliwa. Doprowadzono do otwarcia następnej jamy ropnia, z której usunięto kilka dużych martwaków. Założono do światła dwunastnicy sondę (...) i po wypełnieniu balonów oraz dodatkowo tamponadzie chustą gazową uzyskano bardzo wyraźne zmniejszenie krwawienia i poprawę parametrów krążeniowych chorego.\ndokumentacja medyczna – załączona do akt)\nOdstęp czasowy od rozpoczęcia terapii zachowawczej i oceny skutków zastosowanego leczenia do momentu operacji był dopuszczalny. Stan chorego na początku rozpoznania objawów krwawienia z przewodu pokarmowego uzasadniał podjęcie próby leczenia zachowawczego.\nMasywny krwotok, do jakiego doszło u M. K. (1) (...), nie był spowodowany nieznalezieniem i niezabezpieczeniem miejsca krwawienia w trakcie pierwszego zabiegu (19 lutego 2015), ponieważ do powstania rozpoznanych podczas badania sekcyjnego nadżerek błony śluzowej dwunastnicy najpewniej doszło później.\nW czasie zabiegu (...), mimo niezlokalizowania miejsca krwawienia, M. K. (1) został prawidłowo zabezpieczony poprzez założenie tamponady w miejscu najbardziej prawdopodobnym o wynaczynienie się krwi. Wobec zastanej sytuacji śródoperacyjnej (trudne warunki), nie można także powiedzieć, że było to działanie nieprawidłowe, a w szczególności niebezpieczne dla pacjenta.\nWykonanie u M. K. (1) gastroskopii w dniu wystąpienia krwawienia nie było konieczne (a wręcz zbędne) – zwłaszcza wobec wyniku zabiegu operacyjnego. Lekarze właściwie, po pojawieniu się objawów krwawienia, początkowo zastosowali terapię zachowawczą – przeciwkrwotoczną (jest to typowe powstępowanie w takich przypadkach), a także zaplanowali gastroskopię.\nWobec złego stanu pacjenta, wykonywanie tego rodzaju badań niepotrzebnie wydłużyłoby czas do wykonania operacji.\nRewizja i ogląd śródoperacyjny są metodami dokładniejszymi aniżeli gastroskopia.\nPo interwencji chirurgicznej nie powinna być wykonana endoskopia w celu znalezienia i zabezpieczenia miejsca krwawienia ponieważ prawdopodobne miejsca krwawienia zostały zabezpieczone, a ocena śródoperacyjna jest bardziej miarodajna.\n„Wzrokowe” szukanie miejsca krwawienia jest najlepszą możliwą metodą przy aktualnych możliwościach technicznych.\nW każdej z metod diagnostycznych i leczniczych wykorzystuje się wzrok, nie ma innej możliwości ujawnienia miejsca krwawienia, niż poszukiwanie go przy pomocy zdolności widzenia. Wykonujący zabieg lekarz jest zatem w stanie „wzrokowo” znaleźć miejsce krwawienia – jeśli jest ono wzrokowo uchwytne.\nWystępujące w chirurgii sytuacje, w których nie udaje się ustalić miejsca krwawienia wynikają z trudnych warunków (np. duża obecność krwi, zaawansowany stan zapalny) czy też nagłości operacji. W takich przypadkach należy podjąć działania hemostatyczne, „na ślepo” hamując krwawienie poprzez ucisk prawdopodobnego miejsca wynaczynienia się krwi, np. przy pomocy chust, czy też sondy (...). Dobór sposobu hamowania krwawienia zależy od miejsca operowanego oraz nasilenia krwotoku.\nSonda (...) powoduje zatrzymanie krwawienia z żylaków przełyku i dna żołądka, jej zastosowanie ogranicza się do innego obszaru potencjalnego krwawienia – zatrzymanie krwawienia z okolicy wpustu i/lub dna żołądka. W przypadku potwierdzonego i zdiagnozowanego u M. K. (1) punktu krwawienia jakim jest dwunastnica, sonda (...) nie spełnia swojej roli.\nBezpośrednio po operacji (...) M. K. (1) został przekazany na Oddział (...). Po operacji zaobserwowano masywne krwawienie w drenach, opatrunkach oraz z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Konsultujący chirurg poinformował i wpisał w konsultacji wyczerpanie możliwości leczenia chirurgicznego. U pacjenta wykonywano dalsze masywne przetoczenia preparatów krwiopochodnych oraz inne niezbędne leczenie.\nO godzinie 13.40 u M. K. (1) doszło do nagłego zatrzymania krążenia. Po 6 minutach skutecznej reanimacji uzyskano powrót rytmu zatokowego, jednak dalej następowała anemizacja.\nO godzinie 15.35 doszło do nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie asystolii. Odstąpiono od resuscytacji.\nO godzinie 15.40 stwierdzono zgon M. K. (1).\n02 marca 2015 w Katedrze Patomorfologii (...) we W. wykonano badanie pośmiertne M. K. (1) z rozpoznaniem klinicznym:\n- ostra pooperacyjna niewydolność krążeniowo-oddechowa,\n- stan po krwawieniu z przewodu pokarmowego,\n- stan po laparotomii i ewakuacji ropni z jamy brzusznej,\n- stan po relaparotomii z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego,\n- nagłe zatrzymanie krążenia w przebiegu wstrząsu krwotocznego,\n- napadowe migotanie przedsionków w wywiadzie.\nRozpoznanie patomorfologiczne było następujące:\n- masywny krwotok do żołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego i grubego,\n- nadżerki w błonie śluzowej opuszki dwunastnicy (dwa ubytki z ziejącymi naczyniami),\n- ropień i ostre zapalenie głowy trzustki,\n- ograniczone zapalenie trzewnej ściennej i trzewnej międzypętlowe,\n- kamica pęcherzyka żółciowego (kamica kamieni cholesterolowych).\n- stan po laparotomii i dwukrotnej relaparotomii z powodu masywnego krwotoku do przewodu pokarmowego i ropni międzypętlowych,\n- dokonane cewnikowanie żył szyjnych po stronie prawej, cewnikowanie naczyń udowych po stronie prawej,\n- dokonany drenaż jamy otrzewnowej (symetrycznie zainstalowane po 2 dreny po obu stronach rany pooperacyjnej oraz u szczytu rany pooperacyjnej),\n- ogniska martwicy liczne w wątrobie oraz stłuszczenie,\nW wyniku sekcji stwierdzono, że przyczyną śmierci M. K. (1) był masywny krwotok do przewodu pokarmowego w przebiegu ostrego zapalenia trzustki.\n(dowód: wyciąg z protokołu sekcyjnego k. 27-28)\nW okresie hospitalizacji M. K. (1) w (...) Publicznym Szpitalu (...) we W. w okresie od 20 do 30 stycznia 2015 oraz od 19 do (...) nie doszło do żadnych nieprawidłowości medycznych skutkujących pogorszeniem się stanu jego zdrowia lub śmierci.\nPodczas pobytu M. K. (1) w Klinice (...), (...) Szpitala (...) we W., uwzględniając czynności o charakterze konsultacyjnym i leczniczym lekarzy oddziału chirurgii uznać należy, że były one w pełni prawidłowe, nakierowanie na zapewnienie pacjentowi optymalnego bezpieczeństwa oraz zgodne z modelem postępowania w takich przypadkach.\nWłaściwie rozpoznano powód pogorszenia się stanu zdrowia M. K. (1) i wdrożono początkowo skuteczne metody terapeutyczne.\nNastępnie, po wystąpieniu powikłań ostrego zapalenia trzustki – martwica miąższu, ogniska zapalne tkanek okołotrzustkowych oraz krwawienie z owrzodzeń błony śluzowej dwunastnicy, prawidłowo reagowano i interdyscyplinarnie modyfikowano terapię pacjenta przy użyciu metod zachowawczych i chirurgicznych.\nBrak pozytywnego skutku zastosowanych działań wynikał z ciężkości przebiegu choroby, co ma miejsce nawet przy w pełni prawidłowym leczeniu.\nZ perspektywy lekarzy udzielających pomocy M. K. (1) na poszczególnych etapach diagnostyki i terapii nie można było przewidzieć, że leczenie zachowawcze i operacyjne okaże się w jego przypadku nieskuteczne.\nPozwanego łączyła z (...) Publicznym Szpitalem (...) we W. umowa obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą.\nUmowa ubezpieczenia potwierdzona została polisą nr (...) i została zawarta 30 grudnia 2014 na okres od 01 stycznia 2015 do 31 grudnia 2015.\n(dowód: polisa ubezpieczeniowa k. 276-277)\nPismem z 09 kwietnia 2015 pełnomocnik powodów wezwał (...) Publiczny Szpital (...) we W. do dobrowolnej zapłaty łącznej kwoty 999.600 zł tytułem renty, odszkodowania i zadośćuczynienia w związku ze śmiercią M. K. (1), do której doszło na skutek błędu w sztuce lekarskiej, polegającego na nieprawidłowej diagnostyce i leczeniu podczas dwukrotnej hospitalizacji.\nSzpital uznał roszczenia powodów za bezzasadne (pismo z 22 maja 2015). Wskazał, że M. K. (1) został przyjęty do szpitala z ostrym zapaleniem trzustki, jednakże bez obiektywnych wskazań do interwencji chirurgicznej w trybie pilnym (co potwierdzają badania fizykalne oraz pomocnicze badania laboratoryjne oraz obrazowe). Niezwłocznie po przyjęciu do szpitala u pacjenta wdrożono leczenie zachowawcze zgodne z ogólnie przyjętymi standardami postępowania w tego typu schorzeniach. Podjęte działania skutkowały złagodzeniem, a następnie ustąpieniem zgłaszanych dolegliwości. Nadto, przeprowadzane stale badania laboratoryjne wskazywały stopniowe obniżenie wartości parametrów zapalnych. Z kolei badania obrazowe wykazywały brak nasilenia procesu zapalnego trzustki w obrazach z USG. Opisane parametry skutkowały wypisaniem M. K. (1) w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem zgłoszenia się w terminie późniejszym do planowanej operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego. Następnie M. K. (2) zgłosił się ponownie do szpitala z powodu wystąpienia dolegliwości jamy brzusznej oraz wolnych stolców. Przeprowadzone leczenie zachowawcze oraz badania, podobnie jak przy pierwszym zgłoszeniu, nie wskazywały na konieczność przeprowadzenia pilnej interwencji chirurgicznej.\n(dowód: wezwanie do zapłaty k. 30-33,\npismo z 22 maja 2015 k. 34-35)\nW opinii z 03 lipca 2015 wydanej w toku postępowania likwidacyjnego prowadzonego przez pozwanego wskazano, że nie ma podstaw do ustalenia związku między działaniami ubezpieczonego szpitala, a zgonem M. K. (1).\n(dowód: opinia z 03 lipca 2015 k. 97)\nPismem z 09 lipca 2015 (...) S.A. stwierdził brak podstaw do przyjęcia odpowiedzialności i wypłaty świadczenia z umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (...) Publicznego Szpitala (...) we W., podnosząc, że nie można ustalić związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy postępowaniem personelu szpitala a śmiercią M. K. (1).\n(dowód: pismo z 09 lipca 2015 k. 40)\nPostanowieniem z 25 maja 2018 prokurator Prokuratury Rejonowej dla Wrocławia-Śródmieście umorzył dochodzenie w sprawie narażenia w okresie od 30 stycznia 2015 do (...) we W. M. K. (1) przez lekarzy Oddziału (...) Szpitala (...) we W. na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu lub utraty życia poprzez nieprawidłową diagnostykę i niewłaściwe leczenie, to jest o czyn z art. 160 § 2 k.k. – na podstawie art. 17 § 1 pkt 2 k.p.k. – wobec braku ustawowych znamion czynu zabronionego.\n(dowód: postanowienie z 25 maja 2018 k. 301-309)\nPowodowie K. K. (1), J. K. i K. K. (2) domagali się zasądzenia od pozwanego (...) S.A. w W. zadośćuczynienia na podstawie art. 446 § 4 k.c. w wysokości po 250.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od 10 lipca 2015 oraz odszkodowania na podstawie art. 446 § 3 k.c. w wysokości po 70.000 zł. Nadto powodowie J. K. i K. K. (2) domagali się renty na przyszłość w kwotach odpowiednio po 1.700 zł i 1.600 zł miesięcznie, płatnej z góry do 10. dnia każdego miesiąca, począwszy od uprawomocnienia się wyroku oraz skapitalizowanej renty w wysokości 1.700 zł (J. K.) i 1.600 zł (K. K. (2)) za każdy miesiąc, począwszy od marca 2015 do dnia uprawomocnienia się wyroku.\nZgodnie z treścią art. 446 § 3 k.c. Sąd może przyznać najbliższym członkom rodziny zmarłego stosowne odszkodowanie, jeżeli wskutek jego śmierci nastąpiło znaczne pogorszenie ich sytuacji życiowej. W myśl art. 446 § 4 k.c., Sąd może także przyznać najbliższym członkom rodziny zmarłego odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Przepis art. 446 § 4 k.c. ma na celu zadośćuczynienie najbliższym członkom rodziny osoby zmarłej w wyniku czynu niedozwolonego doznanej przez nich krzywdy, a więc naprawienie szkody niemajątkowej, w odróżnieniu od odszkodowania za szkodę majątkową wynikającą ze śmierci bezpośrednio poszkodowanego, o którym mowa w art. 446 § 3 k.c.\nPowództwo w niniejszej sprawie zostało oparte na konstrukcji zastępczej odpowiedzialności pozwanego ubezpieczyciela zgodnie z art. 822 k.c., za szkodę wywołaną zawinionym zachowaniem pracowników publicznego zakładu opieki zdrowotnej – (...) Publicznego Szpitala (...) we W. (odpowiedzialność deliktowa).\nPodstawę odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych stanowi art. 430 k.c., zgodnie z którym kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Powołany przepis statuuje odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego na zasadzie ryzyka za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez podwładnego z jego winy, a więc przyjęcie odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej za działanie podwładnego na podstawie art. 430 k.c. wymaga uprzedniego stwierdzenia, iż pracownik zakładu wyrządził szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych (art. 415 k.c.). Przesłanką odpowiedzialności przełożonego jest zatem wyrządzenie szkody z winy podwładnego, przy czym do wykazania tej okoliczności wystarczy istnienie tak zwanej winy bezimiennej, jeśli tylko poszkodowany wykaże, że szkoda była wynikiem zachowania osoby podlegającej określonemu zwierzchnictwu i wykonującej określoną czynność dla powierzającego i w jego interesie. Dla stwierdzenia odpowiedzialności szpitala w niniejszej sprawie zasadnicze znaczenie ma zatem ocena postępowania personelu medycznego (...) Publicznego Szpitala (...) we W. (obecnie (...) Szpitala (...) we W.), w którym M. K. (1) był hospitalizowany w związku z ostrym zapaleniem trzustki i ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego i w którym zmarł, w tym zwłaszcza postępowanie lekarzy diagnozujących stan zdrowia M. K. (1) oraz podejmujących czynności lecznicze.\nW tym miejscu zważyć należy, że wina w art. 430 k.c. została użyta w tym samym znaczeniu co w art. 415 k.c. Na gruncie prawa cywilnego winę można przypisać podmiotowi prawa, kiedy istnieją podstawy do negatywnej oceny jego zachowania z punktu widzenia zarówno obiektywnego, jak i subiektywnego. W obszarze deliktów prawa cywilnego rozróżnia się dwie postaci winy – umyślną i nieumyślną. Przy winie umyślnej sprawca ma świadomość szkodliwego skutku swojego działania i przewiduje jego nastąpienie, celowo do niego zmierza. Przy winie nieumyślnej sprawca przewiduje możliwość wystąpienia szkodliwego skutku, lecz bezpodstawnie przypuszcza, że zdoła go uniknąć albo nie przewiduje możliwości jego nastąpienia, choć powinien i może je przewidywać. W obu formach winy nieumyślnej mamy do czynienia z niedbalstwem. Niedbalstwo polega na niedołożeniu należytej staranności w stosunkach danego rodzaju staranności, niezbędnej do uniknięcia skutku, którego sprawca nie chciał wywołać.\nPrzepis art. 4 ustawy z 05 grudnia 1996 o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2018, poz. 617 ze zmianami) w brzmieniu obowiązującym w dacie leczenia M. K. (1) stanowi, że lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Naruszenie powyższych zasad może przybrać w szczególności postać błędu lekarskiego, polegającego bądź to na błędnym zdiagnozowaniu lub zakwalifikowaniu pacjenta do zabiegu (błąd diagnostyczny), bądź też na nieprawidłowym, niezgodnym ze sztuką lekarską wykonaniu zabiegu lub leczeniu (błąd wykonawczy). Z kolei ustawa z 06 listopada 2008 o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017, poz. 1318 ze zmianami) przewiduje, że pacjentowi przysługuje między innymi prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej (ar. 6 ust. 1) oraz udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym (art. 8).\nBłędy diagnostyki i terapii, opieszałość w podejmowaniu czynności, zaniechania wykonania badań, przeoczenia, nieprawidłowości przy dokonywanych zabiegach i niedostateczne pouczenie pacjenta o ryzyku związanym ze stanem jego zdrowia, stanowią podstawę odpowiedzialności osób wykonujących zawód medyczny z tytułu czynu niedozwolonego.\nReasumując dotychczasowe rozważania, w rozpoznawanej sprawie istota sporu sprowadzała się zatem do ustalenia przesłanek odpowiedzialności cywilnej (...) Publicznego Szpitala (...) we W., poprzez wykazanie, że doszło do zaniedbania bądź popełnienia błędu przez personel medyczny tej placówki, który podczas hospitalizacji M. K. (1) – poprzez prowadzenie diagnostyki i leczenia w sposób nieprawidłowy, niewyczerpujący i niezgodny ze standardami wiedzy medycznej (zaniechanie przeprowadzenia procedury medycznej, brak pogłębionych badań – co miało wpływ na uzyskanie błędnej diagnozy, opóźnienie interwencji chirurgicznej, do której powinno dojść już podczas pierwszego pobytu w szpitalu i nieusunięcie pęcherzyka żółciowego w odpowiednim czasie) – doprowadził do jego śmierci.\nJak ustalono w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, a to w szczególności opinię sądowo-lekarską (...) w K. (sporządzoną przez: dr. n.med. D. B. – specjalistę chorób wewnętrznych, specjalistę farmakologii klinicznej, diabetologa; dr. hab. n.med. G. B. – specjalistę chirurgii ogólnej i naczyniowej, specjalistę transplantologii klinicznej, angiologa i dr. n.med. C. J. – specjalistę medycyny sądowej) oraz dokumentację medyczną i zeznania świadków, świadczenia zdrowotne udzielone przez personel medyczny (...) Publicznego Szpitala (...) we W. podczas hospitalizacji M. K. (1), a to diagnozowanie oraz czynności o charakterze konsultacyjnym i leczniczym były w pełni prawidłowe, staranne oraz zgodne ze sztuką i aktualną wiedzą lekarską oraz obowiązującymi procedurami, nakierowanie były na zapewnienie pacjentowi optymalnego bezpieczeństwa oraz zgodne z modelem postępowania w takich przypadkach; nie były dotknięte błędami medycznymi.\nZ opinii sporządzonej w sprawie wynika w sposób jednoznaczny, że brak jest podstaw do uznania, iż na skutek nieprawidłowości medycznych doszło do pogorszenia się stanu zdrowia M. K. (1) lub jego śmierci. Brak pozytywnego skutku działań zastosowanych podczas jego leczenia wiązać należy z ciężkością przebiegu choroby, co ma miejsce nawet przy w pełni prawidłowym leczeniu. Ostatecznie leczenie zachowawcze i operacyjne prowadzone u M. K. (1) było nieskuteczne, jednakże z perspektywy lekarzy udzielających mu pomocy na poszczególnych etapach diagnostyki i terapii nie można było tego przewidzieć.\nZwrócenia w tym miejscu uwagi wymaga fakt, iż Sąd przeprowadził bardzo szeroką i wielospecjalistyczną konsultację, w zakresie wymaganej tą sprawą wiedzy specjalistycznej. Powołani do sprawy biegli jednoznacznie, bez żadnych wątpliwości ocenili, iż czynności medyczne podejmowane w szpitalu były prawidłowe, a przede wszystkim nie doprowadziły do śmierci M. K. (1). Podkreślenia wymaga fakt wysokiej wiedzy fachowej biegłych, którą potwierdzają nie tylko ich tytuły naukowe, ale jasność i klarowność wyrażanych w opinii sądów.\nBiegli wyjaśnili, że po przyjęciu M. K. (1) na oddział chirurgii właściwie rozpoznano powód pogorszenia się stanu jego zdrowia i wdrożono początkowo skuteczne metody terapeutyczne – w prawidłowy sposób zlecono i wykonano panel badań laboratoryjnych oraz USG jamy brzusznej. Ich wyniki, w łączności ze stanem klinicznym wskazywały na to, że powodem pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta było ostre zapalenie trzustki o łagodnym przebiegu, związane najpewniej z kamicą żółciową. W związku z tym zastosowano typowe w takich przypadkach postępowanie terapeutyczne polegające na nawadnianiu, objawowym leczeniu przeciwbólowym, przeciwwrzodowym, rozkurczowym, profilaktycznym podaniu leku przeciwzakrzepowego oraz antybiotykoterapii. Chory pozostawał pod stałą kontrolą lekarską i pielęgniarską. Wykonywano także kontrolne badania laboratoryjne oraz obrazowe (USG). Biegli wskazali, iż w dniu wypisu M. K. (1) ze szpitala (po pierwszej hospitalizacji) parametry stanu zapalnego i biochemiczne nie świadczyły o pełnej poprawie stanu jego zdrowia. Niemniej jednak, został on wypisany do domu z poprawą, to jest z normalizującymi się parametrami stanu zapalnego oraz w dobrym stanie ogólnym. Wynik badania z 29 stycznia 2015 wskazuje, że poziom (...) był podwyższony (nie bliski normy), jednakże uległ znacznemu obniżeniu, w porównaniu z wynikami badań przy przyjęciu do szpitala. Zatem, przy uwzględnieniu wyników badań obrazowych oraz stanu klinicznego, w tym czasie nie było przeciwwskazań do kontynuowania terapii w warunkach domowych. Wyniki badań fizykalnych oraz aparaturowych wskazywały jednoznacznie na postępują normalizację stanu zdrowia pacjenta – umożliwiającą wypisanie chorego ze szpitala i zaplanowanie usunięcia pęcherzyka żółciowego w późniejszym terminie. Prawdopodobnym jest przy tym, że do wystąpienia zapalenia trzustki doszło właśnie w przebiegu kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Biegli wyjaśnili, że według piśmiennictwa, w etiologii ostrego zapalenia trzustki uczestniczą w 1/3 następujące trzy główne przyczyny: 1) schorzenia dróg żółciowych – najczęściej kamica żółciowa, 2) etiologia alkoholowa, 3) tzw. postać idiopatyczna – (najczęściej związana z błędami dietetycznymi lub innymi zaburzeniami metabolicznymi). Znając podstawowe schorzenie M. K. (1), jakim była kamica pęcherzyka żółciowego należy przypuszczać, że przyczyną rozwoju choroby trzustki był u niego najpewniej zastój żółci w przebiegu kamicy żółciowej. Następstwem ostrego zapalenia trzustki (którego etiologia była wyjściowo związana z chorobą pęcherzyka żółciowego – kamicą) było natomiast powstanie zaawansowanych zmian zapalnych w jamie brzusznej. Biegli wskazali, że przebieg zachorowania w łączności z przeprowadzonymi badaniami diagnostycznym pozwalał na ustalenie rodzaju schorzenia oraz prawdopodobnych powodów jego wystąpienia, zatem ewentualne poszerzenie zakresu czynności diagnostycznych, np. o tomografię komputerową, w czasie pierwszej hospitalizacji uznać należy za zbędne. Biegli dodali przy tym, że obrazowych badań diagnostycznych, zwłaszcza tych, których wykonanie połączone jest z możliwością wystąpienia powikłań nie wykonuje się dla nich samych – muszą wystąpić konkretne wskazania kliniczne.\nBiegli przyznali, że w rozpatrywanym okresie czasu istniały wskazania do usunięcia zmienionego chorobowo pęcherzyka żółciowego i w takiej sytuacji zalecane jest przeprowadzenie jego resekcji możliwie jak najwcześniej – ze względu na możliwy nawrót objawów uszkodzenia trzustki. Niemniej jednak, w konkretnej sytuacji, odroczenie w wykonaniu operacji można tłumaczyć istnieniem ostrego stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego i zwiększonym zagrożeniem powikłań śródoperacyjnych (uszkodzenie dróg żółciowych, naczyń tętniczych, perforacja sąsiadujących narządów) – w przypadku niewyleczenia stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego i tkanek okołopęcherzykowych. Pęcherzyk żółciowy wraz z zalegającymi w nim złogami mógł zatem zostać wycięty dopiero po ustabilizowaniu się stanu zapalnego. Wobec tego, jak podali biegli decyzję o przesunięciu w czasie operacji uznać należy za uzasadnioną.\nBiegli wyjaśnili, że u M. K. (1) w czasie pierwszej hospitalizacji nie obserwowano objawów żółtaczki (kliniczny objaw zastoju żółci – cholestazy), ani też cech enzymatycznej cholestazy (prawidłowe wartości bilirubiny oraz normalizujące się wartości enzymów wątrobowych), nie było zatem podstaw do podejrzewania, że powodem wystąpienia objawów ostrego zapalenia trzustki była obecność w drogach żółciowych złogów (kamieni żółciowych). Tym samym nie istniały także wskazania kwalifikujące chorego do badania (...)/ (...) (cholangiopankreatografii wstecznej), w czasie którego można między innymi usnąć złogi żółciowe zalegające w przewodach żółciowych. W opinii uzupełniającej biegli, odpowiadając na pytanie dotyczące wskazań do wykonania badania (...) wyjaśnili, że zabieg ten jest wykonywany w diagnostyce i leczeniu chorób dróg żółciowych i trzustki. Przeprowadza się go ze ściśle określonych wskazań, zwłaszcza dlatego, że ma on inwazyjny charakter i istnieje możliwość wystąpienia powikłań. Z tego powodu (...) wykonuje się, gdy na podstawie objawów oraz dolegliwości pacjenta i/lub nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych/obrazowych nasuwa się podejrzenie chorób dróg żółciowych lub trzustki. Objawami, które najczęściej skłaniają do podjęcia decyzji o wykonaniu zabiegu, są żółtaczka i bóle brzucha sugerujące obecność przeszkody w drogach żółciowych albo wykrycie takiej przeszkody w badaniach obrazowych. Taką przeszkodę stanowią najczęściej złogi (kamica przewodowa), ale mogą też występować zwężenia dróg żółciowych o różnym charakterze (pozapalnym, nowotworowym, po zabiegach, np. usunięciu pęcherzyka żółciowego, czyli cholecystektomii). Wskazaniem do (...)/ (...) są także zmiany w narządach sąsiadujących z drogami żółciowymi i uciskające je z zewnątrz (np. guz trzustki). Jeżeli istnieje podejrzenie kamicy żółciowej zarówno - jednoczasowo w drogach żółciowych, jak i w pęcherzyku żółciowym, najpierw wykonuje się (...)/ (...), a następnie usunięcie pęcherzyka żółciowego. Biegli wyjaśnili, że w celu rozpoznania przyczyny wystąpienia zaburzeń klinicznych i enzymatycznych należy wykonać badania obrazowe – takie jak rezonans magnetyczny dróg żółciowych ( (...)) lub cholangiopankreatografii wstecznej ( (...)/ (...)). Równocześnie biegli, odnosząc się do pytania, czy badanie USG jest miarodajnym badaniem diagnostycznym, jeżeli w opisie znajduje się informacja, że przestrzeń zaotrzewnowa jest nie do oceny, wyjaśnili w opinii uzupełniającej, że ultrasonografia (USG) jest metodą diagnostyczną pierwszego rzutu w chorobach jamy brzusznej, w tym dróg żółciowych. Wskazali, że USG praktycznie pozbawiona jest przeciwwskazań. Metoda ta służy przede wszystkim do oceny pęcherzyka żółciowego oraz dróg żółciowych, zarówno wewnątrz, jak i zewnątrzwątrobowych. USG pozwala również na ocenę narządów sąsiadujących, między innymi na pomiar wielkości wątroby, wykrywanie zmian ogniskowych i stłuszczenia wątroby czy rozpoznawanie pozawątrobowych cech nadciśnienia wrotnego, jak poszerzenie żyły wrotnej czy obecność płynu w jamie otrzewnowej. USG jest podstawowym badaniem dla diagnostyki kamicy pęcherzyka żółciowego. Jej wydolność diagnostyczna w tym zakresie oceniana jest na około 95 %. Dla diagnostyki kamicy przewodu żółciowego wspólnego USG jest już mniej przydatna; trudny do oceny tą metodą jest zwłaszcza końcowy odcinek przewodu żółciowego wspólnego. Istotną zaletą USG jest również możliwość wykonania pod jej kontrolą celowanej biopsji cienkoigłowej. W przypadku braku możliwości oceny struktur jamy brzusznej w badaniu USG można powtórzyć to badanie lub wykonać bardziej szczegółowe badanie – np. tomografię komputerową z kontrastem, jeśli istnieją ku temu wskazania kliniczne.\nTakże dalszy przebieg leczenia M. K. (1) – podczas drugiej hospitalizacji w Szpitalu (...) we W. został oceniony przez biegłych jako w pełni prawidłowy. Biegli wskazali, że zdiagnozowane u M. K. (1) ostre zapalenie trzustki miało przebieg łagodny i właściwym było zastosowanie w początkowym okresie czasu diety ścisłej, a następnie, po ustąpieniu objawów ostrych wyłącznie diety trzustkowej – doustnej. Chory nie wymagał wówczas żywienia dojelitowego przy pomocy sondy nosowo-żołądkowej lub nosowo-jelitowej. Biegli wskazali, że konieczność wdrożenia żywienia pozajelitowego pojawiła się w okresie pobytu pacjenta na oddziale internistycznym. Wyjaśnili też, że obrzęki stwierdzone przy przyjęciu na oddział internistyczny najpewniej wynikały z postępującego rozwoju ostrego zapalenia trzustki wraz z dalszymi następstwami, w tym zaburzeniami ogólnoustrojowymi. Zastosowano antybiotyk, lek przeciwgrzybiczny, lek osłaniający błonę śluzową żołądka oraz płyny podane dożylnie. Biegli podali, że opisywany w historii choroby stan kliniczny M. K. (1), w okresie od 09 lutego do 14 lutego 2014 nie wskazywał także na konieczność zastosowania żywienia pozajelitowego (brak dowodów na istnienie ciężkiej postaci zapalenia trzustki). Wdrożona płynoterpia była wystarczająca w początkowym okresie, a jej celem było uzupełnienie i profilaktyka zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. W początkowym okresie skutkowała ona polepszeniem stanu zdrowia M. K. (1).\nZ jednoznacznych wniosków opinii wynika, że w tym czasie (od 09 do 14 lutego 2015) nie było wskazań do wykonania zabiegu operacyjnego, M. K. (1) wymagał leczenia zachowawczego, o takim jak to zastosowano charakterze, a także prowadzenia dalszej diagnostyki jamy brzusznej w celu wyjaśnienia przyczyny jego złego stanu. Czynności takie zostały też zainicjowane na oddziale chirurgii, a następnie kontynuowano i poszerzono diagnostykę na oddziale chorób wewnętrznych. W czasie pobytu M. K. (1) na Oddziale (...) Szpitala (...) we W. prowadzono typowo działania diagnostyczne i terapeutyczne – zachowawcze – adekwatne do ówczesnego stanu zdrowia pacjenta oraz wyników przeprowadzonych badań. Prowadzone działania były nakierowane na ustabilizowanie się stanu chorego, co w ograniczonym zakresie udało się uzyskać. Biegli podali, że M. K. (1) wymagał poszerzenia planowej diagnostyki obrazowej (tomografia komputerowa) i – w zależności od jej wyniku – modyfikacji dalszych działań, co ostatecznie zostało wykonane. Być może, jak wyjaśnili, badanie tomografii komputerowej powinno zostać wykonane wcześniej, nie można jednak powiedzieć, że powinno być ono przeprowadzone natychmiast po przyjęciu chorego do szpitala. Ze stanowiska medycznego nie sposób także uznać, aby wcześniejsze wykonanie tomografii komputerowej u M. K. (1) miało znaczący, istotny wpływ na zapobieżenie dalszemu rozwojowi choroby trzustki – co znajduje potwierdzenie w początkowych skutkach terapii prowadzonej na oddziale wewnętrznym (poprawa stanu zdrowia). Po wystąpieniu powikłań ostrego zapalenia trzustki (martwica miąższu, ogniska zapalne tkanek okołotrzustkowych oraz krwawienie z owrzodzeń błony śluzowej dwunastnicy) prawidłowo reagowano i interdyscyplinarnie modyfikowano terapię M. K. (1) przy użyciu metod zachowawczych i chirurgicznych.\nJeśli chodzi o częstotliwość monitorowania parametrów (...), gdy są znacznie wyższe od normy, biegli wskazali, że nie ma w tej kwestii konkretnych wytycznych, a częstość wykonania tych badań uzależniona jest od wyjściowego poziomu markera, stosowanej terapii oraz stanu klinicznego pacjenta.\nOdpowiadając na pytanie powodów, czy w dniu przekazania M. K. (1) ((...)) do Kliniki (...), (...) występuje niezgodność opisu jego stanu klinicznego biegli podali, że według obydwu historii chorób stan chorego zasadniczo (opisywane dodatkowo na Oddziale Internistycznym objawy miały niewielkie nasilenie) nie różnił się. Przy przyjęciu na Oddział (...) M. K. (1) był w stanie średnio-ciężkim, wydolny krążeniowo i oddechowo, bez ostrych objawów patologicznych – w tym zwłaszcza ze strony jamy brzusznej. Dodatkowo wykazano patologiczne objawy osłuchowe nad polami płucnymi oraz w okolicy przedsercowej – wymagające szerszej diagnostyki w warunkach Oddziału Chorób Wewnętrznych, a także obrzęki tkanki podskórnej o niewielkim nasileniu w obszarze kończyn dolnych i okolicy lędźwiowej. Komentując powyższe, biegli wskazali, że można powiedzieć, iż w związku z rozpoznanym u M. K. (1) schorzeniem trzustki i jego progresją dochodziło sukcesywnie do nasilenia się objawów przedmiotowych i podmiotowych, które mogły manifestować się inaczej (w sposób bardziej widoczny) na Oddziale Internistycznym. Z tego powodu po dyskwalifikacji od leczenia operacyjnego chory wymagał terapii zachowawczej i poszerzenia diagnostyki – co uczyniono na Oddziale Internistycznym – początkowo z dobrym skutkiem. Biegli wyjaśnili też, że wykonanie pełnej gamy badań w godzinach późnowieczornych na Oddziale Internistycznym, których nie wykonano w normalnym trybie podczas pobytów na Oddziale (...) podyktowane było niejasnymi powodami złego stanu zdrowia chorego, a następnie znacznym jego pogorszeniem. Podali nadto, że w chwili przekazania pacjenta z Oddziału (...) na Oddział (...) nie obserwowano znaczących różnic w badaniu klinicznym, trudno zatem mówić o nagłej zmianie stanu zdrowia M. K. (1) w chwili przekazania, na którą wskazywali powodowie. Stan kliniczny pacjenta w czasie hospitalizacji na Oddziale Internistycznym oraz wyniki wykonanych badań dodatkowych pozwalały na postawienie właściwego rozpoznania oraz wdrożenie odpowiedniego dla jego stanu leczenia. Trudno zatem powiedzieć, aby wcześniejsze wykonanie badania TK jamy brzusznej miałoby zasadniczy wpływ na rodzaj zastosowanej terapii. Przy czym, jak wskazali biegli, wynik badania TK jamy brzusznej wykonanej na Oddziale Internistycznym koreluje z obrazem stwierdzonym podczas otwarcia jamy brzusznej, brak więc podstaw do jego podważania.\nZ opinii wynika także, iż wykonanie gastroskopii w dniu wystąpienia krwawienia nie było konieczne (a wręcz zbędne) – zwłaszcza wobec wyniku zabiegu operacyjnego. Lekarze właściwie, po pojawieniu się objawów krwawienia, początkowo zastosowali terapię zachowawczą – przeciwkrwotoczną (jest to typowe powstępowanie w takich przypadkach), a także zaplanowali gastroskopię. W związku z nieskutecznością terapii i załamaniem wydolności krążenia bezzwłocznie podjęto decyzję o operacji. Przy czym, jak wyjaśnili biegli, być może gastroskopia byłaby w stanie wykazać miejsce krwawienia, jednakże rewizja i ogląd śródoperacyjny jest bardziej dokładny. Jednocześnie, wobec złego stanu pacjenta, wykonywanie tego rodzaju badań niepotrzebnie wydłużyłoby czas do wykonania nieuchronnej operacji. Podczas operacji przeprowadzonej 19 lutego 2015, po usunięciu krwi zalegającej w świetle żołądka podkłuto podejrzane o miejsce krwawienia tętnice żołądkowe. Kontrola hemostazy wykazała, że wykonane czynności doprowadziły do zatrzymania źródła krwawienia. Trudno zatem dopatrzyć się nieprawidłowości w postępowaniu lekarskim na tym etapie leczenia operacyjnego (powodowie podnosili, że nieznalezienie miejsca krwawienia podczas interwencji chirurgicznej – otwarcie żołądka – i pozostawienie go bez odpowiedniego zabezpieczenia mogło być niebezpieczne dla pacjenta). W czasie drugiego zabiegu, mimo niezlokalizowania miejsca krwawienia, chory został prawidłowo zabezpieczony poprzez założenie tamponady w miejscu najbardziej prawdopodobnym o wynaczynienie się krwi. Wobec zastanej sytuacji śródoperacyjnej (trudne warunki), nie można także powiedzieć, że było to działanie nieprawidłowe, a w szczególności niebezpieczne dla pacjenta. Biegli wyjaśnili, że po interwencji chirurgicznej nie powinna być wykonana endoskopia w celu znalezienia i zabezpieczenia miejsca krwawienia ponieważ prawdopodobne miejsca krwawienia zostały zabezpieczone, a ocena śródoperacyjna jest bardziej miarodajna. „Wzrokowe” szukanie miejsca krwawienia jest najlepszą możliwą metodą przy aktualnych możliwościach technicznych. W każdej z metod diagnostycznych i leczniczych wykorzystuje się wzrok, nie ma innej możliwości ujawnienia miejsca krwawienia, niż poszukiwanie go przy pomocy zdolności widzenia. Wykonujący zabieg lekarz był zatem w stanie „wzrokowo” znaleźć miejsce krwawienia - jeśli było ono wzrokowo uchwytne. Przy czym zdarzają się w chirurgii sytuacje, w których nie udaje się ustalić miejsca krwawienia. Wynikają one z trudnych warunków (np. duża obecność krwi, zaawansowany stan zapalny), czy też nagłości operacji. Należy wtedy podjąć działania hemostatyczne, „na ślepo” hamując krwawienie poprzez ucisk prawdopodobnego miejsca wynaczynienia się krwi, np. przy pomocy chust, czy też sondy (...). Dobór sposobu hamowania krwawienia zależy od miejsca operowanego oraz nasilenia krwotoku. Przy czym sonda (...) powoduje zatrzymanie krwawienia z żylaków przełyku i dna żołądka, a więc jej zastosowanie ogranicza się do innego obszaru potencjalnego krwawienia – zatrzymanie krwawienia z okolicy wpustu i/lub dna żołądka. Wobec tego w przypadku potwierdzonego i zdiagnozowanego jedynego punktu krwawienia jakim jest dwunastnica, sonda (...) nie spełnia swojej roli. Biegli wyjaśnili też, że odstęp czasowy od rozpoczęcia terapii zachowawczej i oceny skutków zastosowanego leczenia do operacji był dopuszczalny. Stan chorego na początku rozpoznania objawów krwawienia z przewodu pokarmowego uzasadniał bowiem podjęcie próby leczenia zachowawczego. W ich ocenie, masywny krwotok (...) nie był spowodowany nieznalezieniem i niezabezpieczeniem miejsca krwawienia w trakcie pierwszego zabiegu (19 lutego 2015), ponieważ do powstania rozpoznanych podczas badania sekcyjnego nadżerek błony śluzowej dwunastnicy najpewniej doszło później.\nWyprowadzone przez biegłych wnioski stanowią także potwierdzenie zeznań przesłuchanych w toku postępowania świadków – pracowników szpitala, którzy utrzymywali, że wszelkie procedury lecznicze podjęte wobec M. K. (1) były prawidłowe i właściwe.\nW opinii Sądu, przeprowadzony dowód z opinii (...) w K. wraz z opinią uzupełniającą wszechstronnie i całościowo pozwolił ocenić przebieg procesu diagnostycznego i leczniczego w szpitalu. Opinię tę cechował obiektywizm, rzeczowość, zgodność z zasadami logicznego myślenia i wiedzy powszechnej. Opinia ta została sporządzona przez osoby wykazujące się odpowiednimi kwalifikacjami i wysokim stopniem wiedzy fachowej. Jest ona profesjonalna, merytoryczna i kompletna, a jej wnioski końcowe są rzeczowe, stanowcze i należycie uzasadnione. Biegłym nie sposób zarzucić luk, czy błędów w logicznym rozumowaniu i wnioskowaniu. Wskazać przy tym należy, iż specyfika oceny dowodu z opinii biegłego wyraża się w tym, że sfera merytoryczna opinii kontrolowana przez Sąd, który nie posiada wiadomości specjalnych, w istocie sprowadza się do oceny – na podstawie właściwych dla jej przedmiotu kryteriów – zakresu zgodności wniosków opinii z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażonych we wnioskach (por. postanowienie Sądu Najwyższego z 07 listopada 2000 r., sygn. akt I CKN 1170/98). Opinia biegłego nie podlega, jak dowód na stwierdzenie faktów, weryfikacji w oparciu o kryterium prawdy i fałszu, lecz poprzez pozytywne lub negatywne uznanie wartości rozumowania zawartego w opinii. Zatem, jeśli opinia biegłego nie zawiera niejasności, wewnętrznych sprzeczności ani luk, oparta została na materiale dowodowym zgromadzonym w sprawie, biegły w sposób należyty uzasadnił swoje wnioski (to jest w szczególności przedstawił tok swego rozumowania w sposób poddający się kontroli pod względem logiki), a konkluzje opinii są konkretne i przekonujące oraz wynikają z przeprowadzonych przez biegłego czynności oraz toku rozumowania, to brak jest podstaw do uznania takiej opinii za nieprzydatną dla rozstrzygnięcia sprawy i przeprowadzania na podstawie art. 286 k.p.c. dodatkowego dowodu z opinii innych biegłych.\nSąd oddalił zatem wniosek powodów o przeprowadzenie dowodu z opinii innego zespołu biegłych. Dokonując oceny opinii sporządzonej w niniejszej sprawie nie dostrzeżono w niej żadnych uchybień, wobec czego Sąd nie miał żadnych wątpliwości, aby obdarzyć ją walorem wiarygodności, a wnioski z niej wypływające (które są w pełni przekonywające) uznał za prawidłowe, czyniąc na ich podstawie ustalenia faktyczne w aspekcie istotnym dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy. Podkreślić także trzeba, że biegli szczegółowo odnieśli się do zastrzeżeń powodów, sporządzając opinię uzupełniającą.\nOpinia główna, jak i uzupełniająca jest wyczerpująca i zupełna, a zatem nie zachodzi potrzeba dalszego uzupełniania materiału dowodowego w tym zakresie.\nReasumując, w ocenie Sądu zebrane w sprawie dowody, w szczególności opinia biegłych w sposób jednoznaczny, wyczerpujący i komplementarny pozwoliła dokonać ustaleń faktycznych, a na ich podstawie oceny, że świadczenia zdrowotne udzielone przez szpital podczas hospitalizacji M. K. (1), a to diagnozowanie, wykonane badania oraz leczenie, w tym wykonane zabiegi były udzielone w sposób prawidłowy, staranny oraz zgodny ze sztuką i aktualną wiedzą lekarską oraz obowiązującymi procedurami; nie były dotknięte błędami medycznymi.\nZauważyć również należy, że w tej sytuacji przyjęcie odmiennych ustaleń, opartych wyłącznie na powtarzających się, gołosłownych i stanowiących wyłącznie polemikę z ustaleniami biegłych twierdzeniach powodów, stanowiłoby naruszającą normę art. 233 k.p.c. dowolną ocenę zebranego w sprawie materiału dowodowego.\nJak wyjaśnił bowiem Sąd Apelacyjny w Łodzi w uzasadnieniu wyroku z 18 lipca 2014 (sygn. akt I ACa 112/14; Lex numer 1506226) z istoty i celu dowodu z opinii biegłego wynika, że jeżeli rozstrzygnięcie sprawy wymaga wiadomości specjalnych, dowód z opinii biegłego jest koniecznością. W takim przypadku sąd nie może poczynić ustaleń sprzecznych z opinią biegłego, jeżeli jest ona prawidłowa i jeżeli odmienne ustalenia nie mają oparcia w pozostałym materiale dowodowym. Z kolei jak wyjaśnił Sąd Apelacyjny w Poznaniu tezie pierwszej do wyroku z 19 września 2013 (sygn. akt I ACa 531/13; LEX numer 1372353) do dowodu z opinii biegłego nie mogą mieć zastosowania wszystkie zasady prowadzenia dowodów, a w szczególności art. 217 § 1 k.p.c. Nie można w szczególności przyjmować, że sąd obowiązany jest dopuścić dowód z kolejnych biegłych w każdym wypadku, gdy złożona opinia jest dla strony niekorzystna. Potrzeba powołania innego biegłego powinna bowiem wynikać z okoliczności sprawy, a nie z samego niezadowolenia strony z dotychczas złożonej opinii. Na koniec zwrócić uwagę należy na stanowisko Sądu Apelacyjnego w Poznaniu (wyrok z 12 września 2013, sygn. akt III AUa 312/13; LEX numer 1381471), który wskazuje, że samo niezadowolenie strony z treści opinii biegłego, gdy nie zgłasza ona żadnych konkretnych zarzutów w stosunku do opinii, nie powoduje konieczności powoływania kolejnego biegłego czy kolejnych biegłych.\nWskazać dodatkowo należy, iż do tożsamych wniosków, to jest braku błędu medycznego, jakiego mieliby się dopuścić lekarze z (...) Szpitala (...) we W., doszedł także organ ścigania publicznego. Postanowieniem z 25 maja 2018 prokurator Prokuratury Rejonowej dla Wrocławia-Śródmieście umorzył dochodzenie w sprawie narażenia w okresie od 30 stycznia 2015 do (...) we W. M. K. (1) przez lekarzy Oddziału (...) Szpitala (...) we W. na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu lub utraty życia poprzez nieprawidłową diagnostykę i niewłaściwe leczenie, to jest o czyn z art. 160 § 2 k.k. – na podstawie art. 17 § 1 pkt 2 k.p.k. – wobec braku ustawowych znamion czynu zabronionego\nMając powyższe na względzie powództwo nie zasługiwało na ochronę prawną, o którą wnosili powodowie, podlegając oddaleniu, o czym orzeczono jak w punkcie I sentencji wyroku.\nRozstrzygnięcie o kosztach znajduje uzasadnienie w art. 102 k.p.c., zgodnie z którym w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. Sąd, wydając takie rozstrzygnięcie, miał na względzie zarówno sytuację życiową i stan majątkowy powodów, którzy utracili męża i ojca (udzielającego im wsparcia psychicznego, rady i pomocy we wszelkich sprawach oraz będącego głównym żywicielem rodziny), jak i fakt, że powodowie mogli być subiektywnie przekonani o zasadności swoich roszczeń. W związku z powyższym Sąd w punkcie II wyroku orzekł o nieobciążaniu powodów obowiązkiem zwrotu pozwanemu kosztów procesu.


Frida : wojna mojej nieznanej babki | Koszykowa dla Bibliotekarza\nFrida : wojna mojej nieznanej babki\nAutor: Nina F. Grünfeld Wydawnictwo: Ośrodek Karta\nNorweska reżyserka dokumentalistka Nina F. Grünfeld (po raz pierwszy na liście) z niezwykłą dociekliwością rekonstruuje losy swojej babci, słowackiej Żydówki.\nFrida Grünfeld urodziła się w 1908 r. w małej wiosce Leles, która wówczas stanowiła kwestię sporu o przynależność między Słowakami a Węgrami. Stamtąd wyrwała się do cywilizacji i utrzymywała z prostytucji w dużych miastach Czechosłowacji. Kolejno poznajemy historię jej burzliwych związków, zatargów z organami ścigania, narodzin, oddania do adopcji, a następnie próby odzyskania syna oraz pobytów w obozach w Auschwitz i Ravensbrück.\nFabuła powieści prowadzona jest na dwóch poziomach. Po pierwsze, autorka obrazowo opisuje losy swojej babki z perspektywy opowieści, które miała okazję o niej usłyszeć. Po drugie, jest to bardzo szczegółowa relacja ze śledztwa prowadzonego w celu poszukiwania informacji o Fridzie. Mimo że wśród setek zakurzonych archiwalnych dokumentów i dziesiątek rozmów przeprowadzonych w obcych językach, udaje się odkryć znikome, nieznane wcześniej fakty, to nadal pozostaje mnóstwo luk do wypełnienia.\nPublikacja skupia się nie tylko na – równie interesującej, co skomplikowanej – drobiazgowo przedstawionej historii życia głównej bohaterki i próby dotarcia do prawdy o niej. Książka prezentuje też fascynujący obraz przedwojennej i okupowanej Czechosłowacji, opisuje życie codzienne, sytuację polityczną, traktowanie Żydów. To również intymna opowieść o trudnych relacjach rodzinnych i chęci zrozumienia tego kim jesteśmy i skąd pochodzimy oraz poznania dramatycznej przeszłości przodków, która ma ogromny wpływ na życie następnych pokoleń.\nMisternie odzwierciedlona i pełna emocji relacja. Zawiera fotografie i faksymilia. Polecam. Oprawa miękka, klejona.\nWpis opublikowany w LITERATURA FAKTU i otagowany Frida : wojna mojej nieznanej babki, literatura faktu, Nina F. Grünfeld, Przeglądy na Koszykowej, recenzja, Wydawnictwo Ośrodek Karta 11 maja 2022 przez Natalia Podkul.\n← Twoja kaczka jest moją kaczką Wyspa kobiet →


Polska - San Marino MEMY Fabiański ze łzami w oczach pożegnał reprezentację | Sanok Nasze Miasto\nPolska - San Marino…\nPolska - San Marino MEMY Fabiański ze łzami w oczach pożegnał reprezentację\nJAC 10 października 2021, 8:58\nMemy po meczu Polska - San Marino Zobacz kolejne zdjęcia. Przesuwaj zdjęcia w prawo - naciśnij strzałkę lub przycisk NASTĘPNE fot. Internet\nPolska wygrała z San Marino 5:0 w meczu eliminacji mistrzostw świata. Biało-Czerwoni w meczu z outsiderem stworzyli sobie mnóstwo sytuacji strzeleckich, ale wykorzystali tylko trzy z nich, więc nic dziwnego, że kibice po meczu na PGE Narodowym odczuwali spory niedosyt. Najlepszym momentem meczu było uroczyste pożegnanie Łukasza Fabiańskiego, który tym spotkaniem zakończył reprezentacyjną karierę. Zobaczcie memy po meczu Polska - San Marino.\nMemy po meczu Polska - San Marino\nReprezentacja Polski w meczu z San Marino zrobiła to co do niej należało. Biało-Czerwoni wygrali mecz z outsiderem rozgrywek i zdobyli trzy punkty, ale swą grą na pewno nie zachwycili kibiców.\nPonad 56 tys. fanów zasiadających na trybunach PGE Narodowego i miliony sympatyków futbolu przed telewizorami odczuwało spory niedosyt, bo z pewnością spodziewali się po kadrze Paulo Sousy znacznie więcej. Zwłaszcza po przerwie Polacy zagrali po prostu słabo.\nZOBACZCIE MEMY PO MECZU POLSKA - SAN MARINO\nRobert Lewandowski i spółka bili głową w mur nie bardzo potrafiąc sforsować zmasowaną obronę gości. Jedną z bramek Sanmarińczycy strzelili sobie sami wyręczając nieskutecznych Polaków.\nSpotkanie Polska - San Marino na pewno nie było wielkim widowiskiem. Kibice zapamiętają go właściwie tylko ze względu na pozegnanie Łukasza Fabiańskiego.\n36-letni bramkarz West Hamu rozegrał w sobotni wieczór ostatni mecz w narodowych barwach. Popuklarny "Fabin" schodząc w 57 minucie do szatni (właśnie tyle razy zagrał w reprezentacji Polski) nie ukrywał łez, a kibice i koledzy z drużyny, a nawet rywale, pożegnali go gromkimi brawami.\nFabiańskiego w mediach społecznościowych żegnali też byli i obecni reprezentanci Polski, którzy z nim grali, a z różnych względów nie mogli być na stadionie w Warszawie. Za wspólne występy wspaniałemu bramkarzowi dziękowali m.in. Arkadiusz Milik i Artur Boruc.\nMateriał oryginalny: Polska - San Marino MEMY Fabiański ze łzami w oczach pożegnał reprezentację - Dziennik Zachodni\npolska san marino memy\npożegna nie fabiańskiego memy\npolska eliminacje mś memy\n5 pomysłów na rowerową wyprawę w okolicy Sanoka\nFinał Runmageddonu w Lesku. Można się jeszcze zapisać\nOsława Zagórz zamyka tabelę [ZDJĘCIA]\nUltramaraton w Cisnej [ZDJĘCIA]\nNagrodzili reprezentantkę Komunalnych Sanok\nNowe trasy rowerowe w Ustrzykach Dolnych\nW połowie przyszłego roku do wzięcia za darmo będzie spora grupa polskich zawodników. Wśród nich nie brakuje reprezentantów i solidnych ligowców. Którzy...\n15 października 2021, 9:26\nNajlepsi zawodnicy zarabiają nie tylko na grze w piłkę, ale już same kontrakty gwarantują im wielkie fortuny. Jak kształtują się wynagrodzenia czołowych...\nile zarabiają piłkarze\nreprezentanci polski zarobki\nOsława Zagórz na ostatnim miejscu w tabeli [ZDJĘCIA]\nBartłomiej Posadzki na krótko przyjechał do Polski z Wielkiej Brytanii, gdzie pracuje i pomógł Pisarowcom pokonać MKS Osławę Zagórz w meczu Klasy A1 Krosno.\n11 października 2021, 8:13\nPolska wygrała z San Marino 5:0 w meczu eliminacji mistrzostw świata. Biało-Czerwoni w meczu z outsiderem stworzyli sobie mnóstwo sytuacji strzeleckich, ale...\n10 października 2021, 8:58\nZa nami już połowa rundy jesiennej, tymczasem wciąż nie brakuje zawodników bez kontraktów. Niektórzy pracodawcy szukają od lipca, inni jeszcze dłużej. Którzy...\n1 października 2021, 9:20\nStadiony w budowie w Polsce. Czy wszystko idzie zgodnie z planem?\nSympatycy futbolu w kolejnych miastach doczekają się nowych lub zmodernizowanych stadionów. Nie wszyscy mogą być zadowoleni. W Radomiu budowa trwa już pięć lat,...\n1 października 2021, 9:19


20 lat płatności bez granic\nHome » News » 20 lat płatności bez granic\nPayU świętuje 20-te urodziny i organizuje konkurs dla fanów zakupów internetowych.\nW czerwcu 2002 roku wykonana została pierwsza płatność za pośrednictwem systemu PayU. Od tamtego czasu e-zakupy i e-płatności przeszły długą drogę, aby stać się dziś rozwiązaniami, z których powszechnie korzysta większość Polaków. W tym roku PayU, pionier płatności internetowych w Polsce, obchodzi 20. urodziny i z tej okazji organizuje konkurs dla fanów zakupów online. Do wygrania, przez cały czerwiec, jest 20 voucherów zakupowych o wartości 1 000 zł każdy. Każde zgłoszenie przyczynia się także do posadzenia lasu.\nRynek płatności internetowych ewoluuje wraz z rozwojem e-biznesów, postępem cyfryzacji przedsiębiorstw i wzrostem kompetencji cyfrowych konsumentów. Regularnie wdrażane są nowe rozwiązania, które sprzyjają łatwości wykonywania zakupów online. Konsumenci oczekują w jednym czasie szybkich płatności mobilnych, połączenia światów online i offline, portfeli cyfrowych, którymi mogą zapłacić zarówno w sklepie stacjonarnym, jak w Internecie, a także wykazują duże przywiązanie do szybkich przelewów bankowych i płatności kartowych. Coraz popularniejsze stają się również płatności ratalne, odroczone oraz cykliczne. PayU odpowiada na wszystkie tego typu potrzeby sprzedawców i kupujących i rozwija rynek płatniczy w Polsce już od 20 lat, a z okazji jubileuszu zaprasza do udziału w wyjątkowym konkursie.\nW konkursie #20LatPayU udział może wziąć każda dorosła osoba, a do wygrania jest 20 voucherów zakupowych o wartości 1 000 zł każdy. Laureaci będą mogli zrobić zakupy w wybranym przez siebie sklepie spośród pięciu, które są partnerami konkursu: eBilet.pl, Hebe, eobuwie.pl, RTV Euro AGD oraz Smyk. Dodatkowo, uczestnicy konkursu przyczynią się do posadzenia drzew. PayU zakupi w ich imieniu łącznie 2 000 sadzonek, które stworzą 2 220 m2 nowego lasu.\n– Dwadzieścia lat temu wystartowała nasza pierwsza usługa, a naszym celem było ułatwienie, przyspieszenie, a jednocześnie zwiększenie bezpieczeństwa transakcji zakupowych dokonywanych przez Internet. Dzisiaj dla ponad 22 milionów osób w Polsce kupowanie i płacenie online są codziennością. Jestem dumna, że w trakcie dwóch dekad naszej działalności jako propagator i innowator na rynku płatniczym zdobyliśmy zaufanie tak wielu milionów e-konsumentów oraz zbudowaliśmy solidne partnerstwa z tysiącami klientów biznesowych, wśród których są najwięksi i najbardziej rozpoznawalni gracze w polskim e-handlu – mówi Joanna Pieńkowska-Olczak, prezes PayU. – Zapraszam do świętowania 20-tej rocznicy wykonania pierwszej transakcji przez system PayU razem z nami poprzez udział w konkursie, który przygotowaliśmy dla wszystkich wielbicieli zakupów internetowych – dodaje.\nKonkurs zorganizowany przez PayU odbywa się na stronie: https://20latpayu.pl/. Aby wziąć udział należy wybrać nagrodę, napisać życzenia urodzinowe dla PayU, a na koniec uzupełnić dane kontaktowe i wysłać zgłoszenie. Uczestnicy konkursu będą mogli także pobrać indywidualny certyfikat potwierdzający posadzenie drzewa. Konkurs trwa do 30 czerwca 2022 r.\nZapraszamy także do odwiedzenia strony poświęconej jubileuszowi i historii PayU, która jest systematycznie rozwijana.


oneloovex3 - kładę się dość późno każdego wieczoru czekam aż może dostane wiadomość o treści 'należysz do mnie'.\nkładę się dość późno każdego wieczoru czekam aż może dostane wiadomość o treści 'należysz do mnie'.\nkładę się dość późno , każdego wieczoru czekam aż może dostane wiadomość o treści 'należysz do mnie'.\nbudząc się rano, zastanawiam się czy dalej mam siłę udawać. czy mam jeszcze siłę wstać, zjeść, ubrać się, umalować i na każde pytanie "co u Ciebie", odpowiadać z głupim uśmiechem "wszystko dobrze".\nto tylko kolejny numer na liście kontaktów , już nic więcej .\nWiem, że nigdy nie bedziemy ze sobą ... Wiem, że to, co czuję do Ciebie jest przestrogą ... Powiedz mi, czy można kogoś pokochać w ciągu kilku chwil, a potem marzyć o Nim przez wszystkie dalsze dni ... ? Czy to tyko zauroczenie Twoją osobą, uśmiechem i mową ?\nCodziennie cierpię, cierpię od wielu długich miesięcy . Próbując pokazać Ci jak bardzo Cię kocham i wszystko jest bez znaczenia, kiedy Ciebie blisko nie ma ...\nWybacz, że Cię kocham ... Myślałam, że jesteś tego wart ... Dzisiaj już zrozumiałam ... że to był tylko głupi żart... Kiedyś tak bardzo chciałam ... byś mi swą miłość dał ... Teraz już zrozumiałam ... źle zrobiłam, że Cię pokochałam ...\nChciałabym żeby wymyślono sposób na butelkowanie wspomnień tak jak perfum. Żeby nigdy się nie ulotniły, ani nie straciły świeżości. Żebym w każdej chwili mogła otworzyć buteleczkę i przeżyć to jeszcze raz.\n` nie rozumiała ludzi, jego tym bardziej.`\n`gdy ona zapomniała on zrozumiał ile dla niej znaczył .\n- Ona się naćpała...? - Nie ... to Ty tak na nią działasz.


Natrętne myśli, jak je leczyć?\nWitam! Od pewnego czasu coś dzieje się z moją psychiką. A mianowicie, mam bardzo uciążliwe myśli, że np. muszę coś gdzieś sprawdzić, coś zrobić nawet kilka razy, bo w mojej głowie pojawia się myśl, że jeśli tego nie zrobię, to stanie się coś złego. Chciałabym nie mieć tych myśli, ale nie potrafię ich kontrolować. Są bardzo uciążliwe. Wiem, że takie myślenie jest bezsensowne, ale jednak za bardzo się boję, żeby przestać. To taki jakby przymus. Te myśli to jakaś choroba? Jak to leczyć? Z góry bardzo za odpowiedź i życzę miłego dnia!\nto, co pani opisuje, to objawy nerwicy obsesyjno-kompulsywnej. Poddaje się ona terapii psychologicznej. Polecam wizytę u psychoterapeuty.\nDzień dobry, natręctwa myśli są objawem nadmiarowego przeżywania lęku. Jeżeli są połączone z przymusowymi czynnościami to możemy mówić o zespole obsesyjno kompulsywnym. Zapraszam na psychoterapię.\nWitam Panią. Dokładną diagnozę można postawić jedynie na podstawie bezpośredniej rozmowy oraz po przeprowadzeniu rzetelnego wywiadu. Z tego co Pani napisała można wstępnie wnioskować, że cierpi Pani na zaburzenia obsesyjno - kompulsywne, czyli natrętne myśli i czynności przymusowe (dawna nerwica natręctw). Na poziomie świadomym objawiają się one przymusem wykonania pewnej czynności w celu redukcji lęku (gdy tego nie zrobimy to napięcie wzrasta). Bardzo istotne jest poznanie przyczyn takiego lęku. Na poziomie nieświadomym często za takie lęki odpowiadają nasze wewnętrzne konflikty i dylematy związane z agresywnością, seksualnością, lękami i pragnieniami, których z jakiegoś powodu nie dopuszczamy do świadomości. Nazywaniem i pracą z takimi lękami zajmuje się psychoterapeuta. Jeżeli byłaby Pani zainteresowana tego typu pracą polecam psychoterapię psychodynamiczną lub analityczną. Czasami przy dużym zaostrzeniu objawów wskazana jest wizyta u lekarza psychiatry. Małgorzata Danielewicz\nWitam i od razu uspokajam -pisze pani o natrętnych myślach ( zaburzenia obsesyjne - kompulsywne ). Zaburzenia lękowe mozna leczyć psychoterapeutycznie . Warto zgłosić się na terapię wlasnie teraz - kiedy objawy są już bardzo dokuczliwe ale nie są jeszcze na tyle silne aby uniemożliwiały pani " normalne funkcjonowanie" - pozdrawiam.\nmgr Kamila Pieczyska\nWitam, nie jestem w stanie na podstawie Pani opisu jednoznacznie stwierdzić ale mogą się u Pani rozwijać zaburzenia obsesyjno-kompulsywne. Ich nasilenie i treść może być różna, nie mniej jak najbardziej zachęcam do podjęcia terapii, zwłaszcza w nurcie poznawczo-behawioralnym, i złagodzenia uciążliwych objawów. Jest to możliwe. Pozdrawiam serdecznie K.P.\nSpecjaliści w zakresie leczenia: zaburzenia psychiczne\nBoję się, że mój mąż ma psychozę. Jesteśmy małżeństwem prawie 30 lat. Miewał czasami ataki zazdrości ( bezpodstawne ) i dość rzadko poza tym potrafił być kochajàcym mężem. Naprawdę jeszcze niedawno byliśmy szczęśliwi ale teraz nie wiem co się dzieje. Już drugi raz w ciągu miesiąca wpada w zły nastrój…\nMam pytanie słyszę głosy od 26 lat i widzę to co nie widzialne ,i czy to jest możliwe że umysłem mogę tak zrobić ze przyrodzenie mi się rusza i mam erekcje .Musze tylko myśleć ,co zrobić by to się skończyło\nMoj syn od 9 mcy mowi od odrealnieniu, ma ucisk w glowie bola go miesnie oczy i powtarza w kolko to samo jak sie czuje nic do niego nie przemawia\nZauważyłam że od pewnego czasu dzieje się ze mną niedobrego. Chodzę ciągle przygnębiona, w ciągu sekundy jestem w stanie się rozpłakać. Stałam się też bardzo wybuchowa co jest do mnie nie podobne gdyż zawsze byłam oazą ciszy i spokoju. Nie mam chęci do życia, do pracy. Moja praca wymaga bym była ciągle…\nMam 27 lat wraz z mężem wychowujemy syna mąż pracuje ja zajmuję się dzieckiem. Od pewnego czasu odsunelismy się od siebie widzę że coś się dzieje robię się wybuchowa krzyczę dochodzi do tego płacz bezsilność a zarazem przypływ Energi siły. Widzę że mąż się stara aby się zbliżyć ale czuję się przez…\nMoja mama od 4 lat cierpi na urojenia hipochondryczne. Jak uświadomić jej problem i przekonać ja do podjęcia leczenia?\nCzy anhedonia może minąć sama ???????Mam takie pytanie ponieważ od 2 miesięcy cierpię na ta dolegliwość i czuje się z tym strasznie,bardzo się boje ze to nigdy nie mije ????\nCzy anhedonia może minąć sama ???????Mam takie pytanie ponieważ od 2 miesięcy cierpię na ta dolegliwość i czuje się z tym strasznie,bardzo się boje ze to nigdy nie minie ????Przed anhedoniom miałam nerwice lękową która trwała miesiąc i brałam tabletki antydepresyjne .\nO czym świadczy zachowanie mojej mamy (71 lat)która twierdzi że sąsiad wpuszcza jej do mieszkania przez kratki wentylacyjne nieprzyjemne zapachy, albo zimne powietrze i jest jej raz zimno innym razem gorąco. Twierdzila też że jest to kwas solny ktory dziala na jej skórę, innym razem to był gaz zwiotczajacy…\nMam wątpliwości co do zdrowia psychicznego mojego partnera. Żyjemy z sobą od 14 lat ale od pewnego czasu jego zachowanie stało się nie do wytrzymania. Partner w chwilach gorszego humoru, oraz (najczęściej) po spożyciu alkoholu nakręca się agresywnie na mnie, za każdym razem tłumacząc swoje pretensje…\nNasi lekarze i specjaliści odpowiedzieli na 97 pytań dotyczących usługi: zaburzenia psychiczne


[...] fatu) czy po posilku (np. 2h po posilku)? jesli robie je wiczorem czy moge zjesc normalnie posilek bialkowo-tluszczowy po nich/lub bialko przed snem? czy musze skrzetnie liczyc kalorie z warzyw takich jak kapusta kiszona,pomidory,ogorek zielony,kalarepa,brokuly,rzodkiew biala i czerowna...? Zmieniony przez - Panna_Kika w dniu 2007-09-12 [...]\nOdpowiedzi: 46 Ilość wyświetleń: 7749 Data: 9/12/2007 12:57:48 AM Liczba szacunów: 0\nOdpowiedzi: 69 Ilość wyświetleń: 7731 Data: 9/25/2007 10:37:00 AM Liczba szacunów: 0\nTak jak wyżej, albo więcej informacji o tym, jak jesz i jak wygląda Twoja codzienna aktywność - nie tylko o treningach tu mowa, ale i np spacery etc. Albo zgloś się do trenera i dietetyka po pomoc na pewno -ruszaj się więcej -możesz liczyć kroki (apka w tel) i zawsze min 7-8tys kroków robic -spij 7-8h -Jedz więcej świezych owoców i warzyw -pij [...]\nOdpowiedzi: 4 Ilość wyświetleń: 1008 Data: 12/29/2018 1:11:09 PM Liczba szacunów: 0\ninterwały potrafią dać w kość ale satysfakcja nieziemska po nich :D oj taaak <3 04.11.2014 trening: 1. zarzut + podwójne wyciskanie 6x 8-10 2. unoszenie bokiem 5x 15+10+20 4kg + 5kg + 4kg 3. wyciskanie sztangielek siedząc 4x 10-12 7,5kg/10kg 4. prostowanie na wyciągu (triceps) 5x 12 + obwód 5x thrusters (25kg) 10x swing kettlem (12kg) 15x wskok na [...]\nOdpowiedzi: 200 Ilość wyświetleń: 12351 Data: 11/4/2014 8:30:00 PM Liczba szacunów: 0\nprzed trenem pierwszy posilłek białko-tłuszcz. Nie jem w nim ww leci jajecznica i kawa kuloodpora z ok 10grkokosa. Taka miska bd ok? Większość ww po treningu i przed spaniem. warzywa do każdego posiłku czy muszę je liczyć?? Ile omegi 3 do tego suplementować?myślałem o 2 kapsach przed i 2 po treningu\nOdpowiedzi: 5 Ilość wyświetleń: 1104 Data: 3/16/2016 7:42:12 PM Liczba szacunów: 0\n5.11.2016 DNT DIETA: 12:00 Pierwszy posiłek: Philly cheese steak (stek z antrykowu + cebula +papryka +ser) z bułkami 15:00 2 Posiłek: Jajecznica + bekon (fotka zrobiona w trakcie jedzenia, byłem tak głodny że zaponiałem) 19 Ostatni posiłek Cycek z kurczaka + warzywa Białko Podsumowanie dnia: ~2000kcal T100g W56g B210g @Melo : dzięki, Twój [...]\nOdpowiedzi: 41 Ilość wyświetleń: 2608 Data: 11/5/2016 7:45:12 PM Liczba szacunów: 0\nNiezielone mam liczyć. Niby bakłażan czy cukinia to zielone... ale licze, bo jem ich dużo i są to bardziej "konkretne" warzywa niż np. ogórek... No ale nie wiem czy dobrze robie...:-?\nOdpowiedzi: 57 Ilość wyświetleń: 3866 Data: 7/31/2013 12:25:15 PM Liczba szacunów: 0\nDzięki za wszystkie odp i to bardzo szybko! A, to mam jeszcze jedno pytanie - potrafię całe dni nie jeść węgli złożony (ryż, kasza itp), ale węgle są też np w orzechach i warzywach, a te jednak przydaje się zjadać, ze względu na witaminy - te węgle też liczyć, czy uznawać, że są to zbyt małe ilości. Mówiąc warzywa mam na myśli świeże pomidory, [...]\nOdpowiedzi: 8 Ilość wyświetleń: 1021 Data: 7/24/2016 8:35:14 PM Liczba szacunów: 0\nwarzywa nie skłądają się z tlenu. Gdyby nie liczyć skłądników z warzyw to weganie co? o fotonach żyją?;-)\nOdpowiedzi: 1170 Ilość wyświetleń: 20000 Data: 7/5/2015 1:49:41 PM Liczba szacunów: 0\nWięc liczyć normalnie warzywa? Czyli jeśli jem dużo warzyw to ketoza jest poza moim zasięgiem i należy ograniczyć?\nOdpowiedzi: 1170 Ilość wyświetleń: 20000 Data: 7/5/2015 2:38:53 PM Liczba szacunów: 0\n[...] itd, nie wiem czy obcinać kalorie, czego mam dodać lub odjąć. ta dieta wygląda tragicznie. nie dość, że makro i kcal są kompletnie źle dobrane, to: II posiłek- same ww. gdzie bialko, tłuszcze? podwieczorek- j.w kolacja-j.w., z tym, że to w ogole jest tylko dodatek do posiłku, bo same warzywa, w dodatku te których nawet nie trzeba liczyc w bilans\nOdpowiedzi: 9 Ilość wyświetleń: 1013 Data: 5/11/2015 5:31:13 AM Liczba szacunów: 0\nNo nie krzycz, nie krzycz już wklejam %-) Wczorajszy trening ( wczoraj nie dałam rady wkleić, mam urwanie głowy ) Spadki są widoczne ale mam nadzieję że szybko nadrobię. Miska dzisiejsza ( na weekend nie mam czasu liczyć miski ale trzymam się rozkładu ). /ObrazkiSFD/zdjeciaSFD/43635f0fc0054cbaaa59518df2417a72.jpg [...]\nOdpowiedzi: 69 Ilość wyświetleń: 4292 Data: 5/15/2012 7:39:30 PM Liczba szacunów: 0\nTeraz pytanko, próbować je jednak liczyć, czy uznać je jako "Deficyt kaloryczny" i jechać na tej kaloryczności czy może odjąć sobie z tego -15% jeszcze =2168kcl. Do tej pory jak pisałem jechałem na dużo niższej Zrób moze tak: podlicz sobie mniej wiecej tyle ile jesz w ciągu dnia, tak 'pi razy oko' wg vitalmaxa. Jesli ci wyjdzie mniej, to [...]\nOdpowiedzi: 8 Ilość wyświetleń: 2037 Data: 9/10/2010 2:41:34 PM Liczba szacunów: 0\nZdaję sobie sprawę, ze z miską będzie problem, panicznie się boję podwyższać kalorie, nie wiem jaki rozkład makro dobrać. Myślę o takim (wiem ze mało kcal,ale to i tak dla mnie wysiłek, nie wiem czy zaakceptuję wyższa, przynajmniej na początku) 1500kcal - BTW 40/40/20 Trening A. Przysiad goblet 12*12 kg 12 *12 12*14 12*14 B1. wyciskanie sztangi [...]\nOdpowiedzi: 15 Ilość wyświetleń: 1835 Data: 7/16/2015 7:19:47 PM Liczba szacunów: 0\nOdpowiedzi: 4 Ilość wyświetleń: 2582 Data: 7/6/2012 3:04:39 PM Liczba szacunów: 0\n[...] zapotrzebowania, np. 15% + 35%) - potreningowego (pozostale 50% WW) Przy danym rozkladzie zachowujemy stosunkowo dobra sile na treningach i mimo niskiej podazy WW mozemy liczyc na progres silowy, co jest wazne zawsze. organizm przywyczaja sie do modelu zywienia i po tygodniu, dwoch rano wystarczaja warzywa, tluszcze, bialko. Zmieniony przez - [...]\nOdpowiedzi: 14 Ilość wyświetleń: 879 Data: 9/21/2011 10:26:55 AM Liczba szacunów: 0\nSiłownia, siatkówka, dukan, redukcja (8 kg) - kilka pytań\nNie ma możliwości żebyś przy takiej niskiej kaloryczności dostarczała organizmowi wszystkiego czego potrzebuje bez względu na to co jadłaś. Co z tego, że były w tej diecie białka, tłuszcze, węglowodany i warzywa jak było ich za mało? Nie wiem jakiego rozwiązania oczekujesz skoro wg tego co piszesz dieta zbilansowana, rozpisana pod twoje [...]\nOdpowiedzi: 12 Ilość wyświetleń: 2358 Data: 3/6/2011 10:38:43 PM Liczba szacunów: 0\nMusisz się nauczyć liczyć miskę, podbiłaś aż nadto kalorie ;-) 1) ciasteczka, czekolada, rodzynki w czekoladzie i inne słodkie całkowicie znika, nie ma przebacz 2) chleb razowy żytni, ale bez słonecznika i soi (poczytaj dlaczego soja jest nie wskazana dla ladies) chleb najlepiej piec samemu, albo znaleźć zaufaną piekarnię, gdzie pieką prawdziwy [...]\nOdpowiedzi: 139 Ilość wyświetleń: 8758 Data: 10/2/2012 4:27:30 PM Liczba szacunów: 0\nHeloł ;) Dzięki za informację , czyli białko ~160 a węglami dążyć do 300 ? Tłustsze mięsa będę wrzucał , to jest tylko zarys początkowy (śniadania i obiady na pewno będę zmieniał bo mi się szybko znudzą) a warzywa niestrączkowe mam liczyć czy nie ? Zmieniony przez - Wojtek_PN w dniu 2016-01-05 14:46:52\nOdpowiedzi: 20 Ilość wyświetleń: 2316 Data: 1/5/2016 2:46:31 PM Liczba szacunów: 0