Rozwód bez orzekania winie winy obu małżonków mimo zdrady Poznań\nCzy mimo zdrady i posiadania nieślubnego dziecka można rozwieść się bez orzekania o winie albo z winy obu małżonków? Co mówić i na co wskazywać w Sądzie mimo zdrady? Przeanalizujmy ciekawy wyrok poruszający właśnie te kwestie.\nSąd rozwiązał małżeństwo stron z winy obojga małżonków, władzę rodzicielską nad ich małoletnim synem powierzył matce, zasądził od powoda alimenty na rzecz syna w wysokości 800 zł i pozwanej - 300 zł oraz orzekł o kosztach procesu. Z podstawy faktycznej rozstrzygnięcia wynika, że Danuta była zaborcza wobec męża, traktowała go jak swoją własność. Starała się odseparować powoda od rodziny, przyjaciół i znajomych. Nie była zadowolona, że mąż realizuje swoją pasję szybowniczą i podjął studia doktoranckie. Pozwana miała pretensje do powoda, że zbyt angażuje się w prowadzenie własnej firmy, którą założył, aby poprawić sytuację materialną rodziny.\nRyszard po incydencie niewpuszczenia go przez żonę do mieszkania z powodu późnego powrotu od brata, wyprowadził się z domu. Początkowo przebywał u znajomych, a po czterech miesiącach nawiązał romans z Barbarą i zamieszkał u niej. Do żony powrócił po roku z powodu choroby syna, która wymagała leczenia operacyjnego. Stosunki między małżonkami pogarszały się. Nie było między nimi porozumienia. Pozwana w chwilach załamania sięgała po alkohol. W październiku uległa całkowitemu zerwaniu więź fizyczna i gospodarcza, a „więź duchowa ze strony powoda” - rok po ślubie. Powód pozostaje w konkubinacie z Beatą Ma z nią córkę. Ryszard pozostaje w dobrych stosunkach z synem, który jest przekonany, że stosunki między rodzicami nie ulegną zmianie. Rozwód nie pogłębi trudności adaptacyjnych dziecka do nowej sytuacji.\nSąd pierwszej instancji uznał, że rozkład pożycia ma charakter trwały i zupełny. Jego przyczynami są niezgodność charakteru i naganne zachowanie się stron, w tym zdrady małżeńskie powoda. Rozkład pożycia - zdaniem Sądu - nastąpił z winy obu stron. Pozwana była zaborcza wobec powoda, nie liczyła się z jego potrzebami, co od początku małżeństwa psuło stosunki między małżonkami. Decyzję powoda o opuszczeniu żony Sąd uznał za reakcję nieadekwatną do sytuacji. Jest ona wyrazem egoizmu i nie liczenia się z rodziną. Winy pozwanej Sąd dopatrzył się w sprowokowaniu tej sytuacji. Doszło do pozornego pojednania stron. Rozkład pożycia pogłębiał się i doprowadził do ostatecznego wyprowadzenia się powoda.\nWyrok zaskarżyły obie strony. Na skutek apelacji pozwanej Sąd odwoławczy zaskarżonym wyrokiem zmienił rozstrzygnięcie Sądu pierwszej instancji w ten sposób, że orzekł rozwód z wyłącznej winy powoda, podwyższył alimenty na rzecz syna stron do 1100 zł i na rzecz pozwanej do 500 zł, wpisem ostatecznym obciążył tylko powoda, oddalił apelację pozwanej w pozostałym zakresie i w całości apelację powoda oraz orzekł o kosztach postępowania odwoławczego.\nZ uzasadnienia wyroku Sądu Apelacyjnego wynika, że uznał on za własne ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji. Natomiast nie podzielił oceny, która doprowadziła ten Sąd do wniosku, że winę za rozkład pożycia małżeńskiego ponoszą obie strony. Zdaniem Sądu drugiej instancji, rozkład pożycia zawinił wyłącznie powód. puścił żonę z błahej przyczyny i nawiązał romans z Barbarą. Po powrocie do żony i uzyskaniu przebaczenia nie wykorzystał szansy pojednania się z żoną. Ponownie podjęte przez Ryszarda. pożycie małżeńskie - według Sądu - było nieszczere, pozbawione rzeczywistej chęci poprawy stosunków w małżeństwie i dlatego rozkład pożycia pogłębiał się. Powód zniweczył możliwość ponownego nawiązania trwałych więzi z żoną, gdy związał się z Beatą.\nKasację powód oparł na obu podstawach z art. 3931 KPC. W ramach pierwszej z nich zarzucił naruszenie art. 23 KRO przez błędną jego wykładnię i naruszenie art. 6 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka i Podstawowych Wolności „polegające na powierzchownej analizie dowodów zgromadzonych przez Sąd I instancji” W ramach drugiej podstawy kasacyjnej zarzucił natomiast obrazę art. 233 § 1 KPC, art. 382 i art. 386 § 1 KPC. Powołując się na te podstawy wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu we Wrocławiu do ponownego rozpoznania. Skarżący zwalcza ustalenie, że rozkład pożycia małżeńskiego stron nastąpił z jego wyłącznej winy, zarzucając, iż zostało ono dokonane z naruszeniem zasady swobodnej oceny dowodów w stopniu uzasadniającym - według sformułowania zawartego w kasacji - określenie tej oceny jako dowolnej. Jego zdaniem, Sąd wydając orzeczenie reformatoryjne w zakresie winy stron za rozkład pożycia małżeńskiego, nie dokonał wszechstronnej oceny zebranego materiału w sprawie i pominął dowody świadczące o współwinie pozwanej.\nRozwód i dogadanie się mimo zdrady\nNie można odmówić racji skarżącemu, że zweryfikowana przez Sąd odwoławczy ocena winy stron za rozkład pożycia małżeńskiego nie uwzględnia w pełni dokonanych w sprawie ustaleń faktycznych i dowodów, na których zostały one oparte. Uszły uwagi Sądu ustalenia dotyczące zachowania się pozwanej wobec powoda oparte głównie na zeznaniach świadków Władysława i Hanny. Skarżący zaś te właśnie ustalenia wskazuje jako podstawę do przypisania winy za rozkład pożycia stron także pozwanej, podkreślając, że taki wniosek wyciągnął z nich również Sąd pierwszej instancji. Trafnie też kasacja podniosła, że Sąd Apelacyjny, oceniając stosunki między małżonkami po powrocie powoda do żony, pominął ustalenie, że głównym motywem tego powrotu była choroba jedynego dziecka stron, wymagająca leczenia operacyjnego. Nie wziął Sąd również pod uwagę ustalenia opartego na zeznaniach świadka Barbary, która stwierdziła, że z jej rozmów z Danutą wynikało, że nie była ona szczęśliwa z powrotu męża do domu. Uszły uwagi Sądu także zeznania świadka Władysława W., z których wynika, że pożycie fizyczne stron ustało ponieważ pozwana zrezygnowała z niego i zniechęcała powoda do współżycia różnymi komentarzami.\nW tej sytuacji nie można odeprzeć zarzutu kasacji, że ocena winy stron za rozkład pożycia małżeńskiego została dokonana z naruszeniem zasady wszechstronnej oceny zebranego w sprawie materiału. Orzeczenie reformatoryjne w przedmiocie winy za rozkład pożycia małżeńskiego stron polegające na uznaniu, że ponosi ją wyłącznie powód, wymagało wnikliwej oceny wszystkich dokonanych w sprawie ustaleń i przedstawienia rzeczowych i merytorycznych argumentów, dlaczego mimo ustaleń opartych na przytoczonych dowodach, Sąd uznał, że w zachowaniu się pozwanej brak powodów, które mogły wpłynąć na rozkład pożycia małżeńskiego stron.\nOceniając postępowanie powoda w aspekcie obowiązków małżeńskich, wynikających z art. 23 KRO, Sąd Apelacyjny podkreślił naruszenie przez niego zasady wierności, wskazując je jako przyczynę rozkładu pożycia małżeńskiego stron. Skarżący jednakże trafnie zarzucił, że z punktu widzenia trwałości małżeństwa równie szkodliwe może okazać się naruszenie innych obowiązków małżeńskich określonych w przytoczonym przepisie. Wskazując na obowiązek wspólnego pożycia małżonków słusznie zwrócono uwagę w kasacji na potrzebę poddania wnikliwej ocenie więzi duchowej między małżonkami jako jednego z elementów obowiązku wspólnego pożycia. Przyjmuje się, że wspólnota duchowa polega na wzajemnym pozytywnym stosunku uczuciowym małżonków, szacunku, zaufaniu, szczerości, lojalności, wyrozumiałości, na respektowaniu osobistych cech małżonka, uwzględnieniu jego osobistych potrzeb oraz gotowości do ustępstw oraz kompromisów. Zaniechane oceny postępowania pozwanej w tym aspekcie, mimo że ustalenia przyjęte za podstawę faktyczną rozstrzygnięcia przemawiają za potrzebą jej dokonania, podważa prawidłowość orzeczenia, że powód ponosi wyłącznie winę za rozkład pożycia stron. W związku z powyższym Sąd Najwyższy uchylił wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania. Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Cywilna V CKN 741/00\nRozwód bez orzekania winie zdrady dziecka adwokat radca prawny prawnik kancelaria Jarocin Gostyń Szamotuły Pleszew Czarnków Trzcianka Oborniki Kalisz Chodzież Piła Gorzów Wielkopolski Milicz ŚremRozwód bez orzekania winie zdrady dziecka adwokat radca prawny prawnik kancelaria Konin Koło Turek Nowy Tomyśl Leszno Wolsztyn Grodzisk Wielkopolski Gniezno Słupca SkokiRozwód bez orzekania winie zdrady dziecka adwokat radca prawny prawnik kancelaria Kórnik Luboń Swarzędz Opalenica Wągrowiec Krotoszyn Pobiedziska Pniewy Rogoźno MiędzychódRozwód bez orzekania winie zdrady dziecka adwokat radca prawny prawnik kancelaria Wronki Buk Kostrzyn Duszniki Kościan Września Ślesin Środa Wielkopolska Murowana Goślina Ostrów WielkopolskiRozwód bez orzekania winie zdrady dziecka adwokat Łódź Wrocław Warszawa Katowice Kraków Rzeszów Lublin Białystok Gdańsk Szczecin Zielona Góra Opole Śląsk Kielce Olsztyn BydgoszczRozwód bez orzekania winie zdrady dziecka Mosina Suchy Las Biedrusko Tarnowo Podgórne Puszczykowo Komorniki Dopiewo Przykona Kleczew Powidz Czerwonak Stęszew Kleszczewo Rokietnica\nPrevious PostRozwód z powodu religii męża czy żony – Katolickiej, Chrześcijańskiej, Świadków Jehowych, Islam, Prawosławie, Judaizm, Hinduizm, Buddyzm, Agnostycyzm\nNext PostRozwód kościelny a rozwód w Sądzie


Wznoszenie budowli w dzisiejszych czasach to bardzo szybki proces. Dzisiejsze oszczędne domy pasywne, to domy które - dzięki użyciu stosownych procedur budowania - w dużym stopniu oszczędzają energię oraz ciepło w taki sposób, że wydatki eksploatacyjne mogą obniżyć się nawet o 70-80 % w porównaniu z budowlami wznoszonymi metodą tradycyjną.\nKonstruktorzy owego nowoczesnego rodzaju budynków zapewniają, że dzięki użyciu stosownych metod planowania budynku w taki sposób by w czasie eksploatacji jak najlepiej zużywał on energię, są one dużo bardziej oszczędne od domów tradycyjnych.\nWnętrza w tego typu domach są tak zaprojektowane, aby utrzymać stałą temperaturę. Jest to możliwe dzięki zastosowaniu nowoczesnych układów wentylacji.\nMyślisz, że wspomniane informacje są godne uwagi? Doskonale, zatem z pewnością szczegóły tu okna veka wrocław opublikowane również Cię zaciekawią.\nFabrykanci domów pasywnych rekomendują na przykład, żeby po kąpieli pozostawić wodę w wannie do całkowitego ostygnięcia tak, ażeby energia cieplna została przez otoczenie spożytkowana zupełnie. Klientami podobnych przedsiębiorstw najczęściej są ludzie o sporej świadomości ekologicznej, zatem żądają od producenta aktywności sprzyjających ochronie przyrody. Skutkiem tego jest współpraca z firmami które w procesie wytwarzania stosują wysokie standardy ekologiczne.\nTakim producentem jest Lindab, firma szwedzka specjalizująca się w produkcji artykułów z blachy. Jej produkty przygotowywane są z wzorową troską o ekologię. Blachy owej firmy w dużym stopniu poddają się procesowi odzysku, co pomaga w zachowaniu w dobrym stanie przyrody. Lindab na potrzeby domów pasywnych tworzy bez liku elementów od dachów, po układy rynnowe - czytaj dalej. Wszystkie te moduły umożliwiają konstrukcję budynku szczędzącego energie tudzież ochraniającego środowisko poprzez przechowywanie wody deszczowej wykorzystywanej do podlewania ogrodu. Znakomitym rozwiązaniem byłoby zastosowanie deszczówki również do zastosowania gospodarczego, przykładowo do spłukiwania szaletu.\nNajważniejszą cechą wspomnianych budynków jest ich stosunkowo szybka metoda budowania. Wiadomo że w dzisiejszych czasach większości osób zależy na czasie.\nTylko teraz oceń (https://baltic-park.com.pl/oferta-apartamenty-w-pogorzelicy.htm) ten artykuł, który jest bardzo ciekawy. Wykonaj to już w tym momencie! Zobaczysz, że rzeczywiście trzeba to zrobić!\nJeślibyśmy w naszym gospodarstwie chcieli być jeszcze bardziej proekologiczni, winniśmy wybudować przydomową oczyszczalnię ścieków. Nasz budynek będzie wtedy najmniej uciążliwy dla natury w całej gminie. Życie w takim domku to również wszechobecna dzisiaj moda na bycie EKO.


Kamera sportowa – wszystko, co powinieneś wiedzieć przed zakupem. Lubisz adrenalinę i zawsze szukasz jej, organizując swój wolny czas? Wędrujesz po górach, nurkujesz w oceanie, a jogging uprawiasz tylko biegnąc po krawędzi klifu? Takie aktywności należy zarejestrować dla siebie i przyjaciół. Niezbędnym kompanem będzie kamera sportowa, znana też jako action camera (kamera akcji).\nTo małe, kompaktowe, cyfrowe urządzenie łatwo wszędzie ze sobą zabrać. Jest tak skonstruowane, by wytrzymać szkodliwy wpływ wysokich i niskich temperatur, wilgoci, wstrząsów i kurzu.\nNajbardziej znaną marką kamer sportowych jest GoPro.\nRóżne modele są najbardziej odpowiednie do różnych aktywności.\nNajważniejsze akcesoria to dodatkowa bateria i karta pamięci.\nDobrze, kiedy kamera ma wifi do natychmiastowego ładowania filmów do sieci.\nJaka kamera sportowa dla początkującego?\nNie wszystkie modele kamer sportowych nadają się dla kogoś, kto dopiero zaczyna przygodę z nimi. Na początek najlepiej wybrać urządzenie o podstawowych funkcjach. Powinno dawać możliwość nagrywania filmów w rozdzielczości 4K i mieć około 12 megapikseli. Dobrze, kiedy kamera sportowa ma funkcję WLAN, dzięki której nagrania można udostępniać od razu na portalach społecznościowych. Przydatna jest wodoodporna obudowa oraz różnego rodzaju uchwyty, na przykład do zamocowania kamery na kierownicy roweru. W przypadku mocowania na kasku potrzebne są także samoprzylepne podkładki. Warto rozważyć zakup gimbala, czyli trójosiowego elektronicznego stabilizatora, pozwalającego na płynne nagrywanie.\nTańsza wersja jest wystarczająca do rozpoczęcia przygody z kamerami akcji. GPS, różne tryby nagrywania i inne zaawansowane funkcje na tym etapie nie są konieczne i tylko niepotrzebnie podnoszą, i tak dość wysokie, koszty zakupu.\nNurkowanie, filmowanie z drona- czy potrzebuję kilku kamer?\nNurkowanie wymaga specjalnych właściwości kamery sportowej, przede wszystkim dotyczących wodoodporności. Potrzebny jest sprzęt, z którego można korzystać na głębokości 30-60 metrów. Należy również upewnić się, że urządzenie zapewnia dobre warunki oświetleniowe pod wodą. Najbardziej wszechstronna jest opcja kupna dobrej kamery i specjalnej podwodnej obudowy do niej- w ten sposób każdą kamerę można przekształcić w sprzęt odpowiedni do podwodnych ujęć. Dodatkowo taka obudowa chroni nie tylko przed wilgocią, ale także przed zarysowaniami i uderzeniami.\nW przypadku zdjęć dynamicznych, na przykład z motocykla, najważniejsza jest możliwość stabilnego zamocowania na kasku oraz wysoka ilość klatek nawet przy większej rozdzielczości. W ten sposób można nagrywać dobre filmy nawet jadąc z duża prędkością. Dodatkowa bateria tworzy zestaw idealny.\nW przypadku drona istotna będzie jakość 4K oraz wysokiej jakości mocowanie, o ile nie korzystamy z kamery, w którą wyposażony jest dron. Latanie wymaga także dużej odporności na warunki atmosferyczne, takie jak wilgoć i wytrzymałości, w przypadku kłopotów z lądowaniem.\nJakiej karty pamięci i jakiej baterii potrzebuję?\nNajważniejszym kryterium wyboru, poza pojemnością, jest w przypadku kamer sportowych prędkość zapisu: minimum 10 MB na sekundę. Można postawić na nawet wyższą prędkość i wybrać kartę z oznaczeniem UHS (ultra high speed) lub VSC (video speed class). 10 minutowe video 4K zajmuje około 4,5 GB.\nPonieważ kamery sportowe używane są głównie na zewnątrz, potrzeba baterii o tak dużej pojemności, jak to możliwe. Takie baterie są jednak duże i ciężkie. Dlatego rozwiązaniem jest zabranie ze sobą dodatkowych baterii wraz z ładowarkami.\nAplikacje do kamer sportowych\nIstnieje wiele aplikacji, za pomocą których można łatwo kontrolować kamerę akcji, zarówno pod system Android, jak i iOS. Za ich pomocą szybko zmienia się ustawienia, włącza i wyłącza nagrywanie czy udostępnia materiały w internecie. Niektóre aplikacje pozwalają na interakcje z innymi użytkownikami, co może być bardzo inspirujące. W przypadku nagrywania z drona używanie aplikacji jest właściwie niezbędne, są nawet takie, które dają możliwość oglądania świata z góry, bezpośrednio okiem kamery. Edycja nagranych filmów w aplikacji jest prosta, ponadto można na bieżąco usuwać niepotrzebne ujęcia, zwalniając miejsce na karcie pamięci na nowe.\nNajczęściej kamery sportowe mocuje się na kasku albo na specjalnych uprzężach, zakładanych na ubranie. W przypadku profilowanych, samoprzylepnych podkładek na kask istotne jest miejsce na nim, pasujące krzywizną do krzywizny podkładki- im więcej powierzchni styku, tym klej lepiej trzyma. Miejsce, gdzie mocuje się kamerę powinno zostać uprzednio odtłuszczone i wysuszone. Podkładkę należy docisnąć na trzy minuty i odczekać dobę przed pierwszym użyciem. Do kasków ze szczelinami dopasowuje się specjalne paski, które można przeciągnąć przez otwory. Jeśli żaden z tych systemów nie zdaje egzaminu, pozostaje pałąk. Jego zaletą jest to, iż, w zależności od tego, jak się go przymocuje, różna jest perspektywa. Na czas nurkowania kamerę przyczepia się do okularków lub maski. Uprząż na kamerę zakłada się na klatkę piersiową i jest to bardzo uniwersalna metoda: wszystkie paski są regulowane.


prof. Jarosław Reguła - Świat Lekarza\nNajwiększym osiągnięciem – nie tylko moim, ale też całego zespołu oraz poprzedniego kierownika kliniki prof. Eugeniusza Butruka – jest uruchomienie programu badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, koordynowanie tego programu, utworzenie w Polsce około 100 ośrodków realizujących program badań przesiewowych za pomocą kolonoskopii. Niezwykle ważny jest nacisk na jakość wykonywanych badań przesiewowych i samej kolonoskopii.\nJakość kolonoskopii można zmierzyć za pomocą parametru ADR (Adenoma Detection Rate). Ten wskaźnik jakości wykonywanych badań jest obowiązkowy, monitorowany i musi być spełniany przez ośrodki realizujące program. Wprowadzenie tego wskaźnika do badań to polskie osiągnięcie, Polska jest z tego znana i dumna. Jako pierwsi walidowaliśmy wskaźnik ADR. Było to możliwe dzięki wprowadzeniu skriningu, wysokiej jakości danych ze skriningu, centralnej bazy danych z całej Polski.\nRak jelita grubego jest jednym z najczęstszych nowotworów, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, któremu można zapobiec bardzo skutecznie dzięki wykonywaniu kolonoskopii. Dzięki niej można usunąć gruczolaki i uniknąć zachorowania na nowotwór albo zacząć go leczyć we wczesnym stadium. Dzięki wykonywaniu przesiewowo kolonoskopii nie doszło do rozwoju raka u około 10 tysięcy osób.\nW ciągu ilu lat?\nOd momentu rozpoczęcia całego programu, czyli od roku 2000. Na początku liczba wykonywanych kolonoskopii nie była duża – około 3-4 tysięcy rocznie. Ale w ciągu 2017 r. wykonaliśmy już ponad 100 tysięcy badań przesiewowych, więc liczba uratowanych osób ciągle się zwiększa.\nWykonywanie badań przesiewowych pozwala znacznie zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka jelita grubego oraz znacznie zmniejsza ryzyko zgonu. Naszym ogromnym sukcesem jest to, że udało się wprowadzić program w Polsce, trwa on już 18. rok, mamy wiele ośrodków dobrej jakości, a polscy lekarze kolonoskopiści są jednymi z najlepszych na świecie. Wykonywaliśmy takie porównania z lekarzami endoskopistami w Szwecji, Norwegii i w Holandii. Polacy na ich tle wypadli bardzo dobrze. To jest olbrzymi sukces – oczywiście nie tylko mój, ale całego zespołu.\nDrugim moim sukcesem jest to, że w kierowanej przeze mnie klinice mamy wspaniały zespół, w tym wiele osób młodych, pracowitych, ze znakomitymi pomysłami i sukcesami. To bardzo dobrze rokuje na przyszłość. To takie budowanie pozytywnych wartości, które – mam nadzieję – pozostaną na zawsze.\nWracając do kolonoskopii… Powiedział Pan, że w tej chwili wykonuje się 100 tysięcy badań przesiewowych rocznie. A ile powinno być wykonywanych?\nMoglibyśmy wykonywać 150-160 tysięcy kolonoskopii rocznie, ale niestety nie ma na to takich funduszy. Wprawdzie one stale się zwiększają, z roku na rok Ministerstwo Zdrowia przeznacza coraz więcej pieniędzy na wykonywanie kolonoskopii, dodatkowo mamy jeszcze fundusze z Europejskiego Funduszu Społecznego, który finansuje ośrodki badań przesiewowych w miejscach tzw. białych plam, gdzie dotychczas badania nie były wykonywane.\n20 lat temu Polska była na szarym końcu Europy, jeżeli chodzi o wyniki leczenia raka jelita grubego. 5-letnie przeżycia były na poziomie poniżej 25 proc. Aktualnie doszliśmy już prawie do 50 proc. przeżyć 5-letnich. Na poprawę wyników złożyło się upowszechnienie kolonoskopii jako badania przesiewowego i diagnostycznego, poprawa jakości jej wykonywania. Brakuje nam jeszcze ok. 10 proc. do wskaźnika, który jest np. w Holandii czy krajach skandynawskich, gdzie odsetek 5-letnich przeżyć wynosi ponad 60 proc. 5-letnie przeżycia zależą oczywiście od stopnia zaawansowania nowotworu, im więc więcej będzie nowotworów rozpoznawanych we wczesnej fazie, tym lepsze będą 5-letnie przeżycia.\nW Holandii raka jelita grubego wykrywa się wcześniej. Czy jest inny powód, że tam wyniki leczenia są lepsze niż w Polsce?\nNa wyniki leczenia składa się wiele czynników – jakość ochrony zdrowia, jakość leczenia, dostęp do metod diagnostycznych i leczniczych, świadomość społeczeństwa, niezwlekanie ze zgłaszaniem się do lekarza, gdy pojawią się niepokojące objawy.\nKolonoskopia nadal jest uważana za badanie nieprzyjemne. Czy nie można jej zastąpić prostszym dla pacjenta badaniem?\nW raku jelita grubego wszystkie znane metody badań przesiewowych są kosztowo efektywne i skuteczne. Możliwych jest kilka rodzajów badań przesiewowych. To np. badania stolca w kierunku krwi utajonej – mamy klasyczny test gwajakolowy, znany od kilkudziesięciu lat, oraz znany od niedawna test immunochemiczny – jest też sigmoidoskopia, kolonoskopia. Wszystkie te badania są kosztowo efektywne, wybór metody zależy od wielu czynników, m.in. od możliwości w poszczególnych krajach i regionach. W Europie jest zasada, że w danym kraju wybiera się jedną metodę badań przesiewowych. Departamenty zdrowia publicznego decydują, która będzie stosowana. Na przykład we Francji, Finlandii główną metodą badań przesiewowych są badania krwi utajonej w stolcu, w Niemczech kolonoskopia, w Wielkiej Brytanii – badanie stolca, a także sigmoidoskopia. Zalecenia europejskie są takie, że każdy kraj czy region wybiera metodę, która dla niego jest optymalna, w zależności od świadomości społeczeństwa, możliwości organizacyjnych.\nJedną z zalet kolonoskopii jest fakt, że jest to badanie jednostopniowe, to znaczy: wykonuje się je raz na 10 lat, a czasem nawet raz w życiu. W krajach lepiej zorganizowanych, gdzie społeczeństwo lepiej współpracuje z pracownikami ochrony zdrowia, można było wprowadzić badanie kału na krew utajoną. Problem polega na tym, że to badanie trzeba powtarzać co dwa lata, czyli cała populacja powyżej 55. roku życia musi co dwa lata wykonywać badanie na krew utajoną, a w przypadku dodatniego testu mieć wykonaną kolonoskopię. Jeśli natomiast decydujemy się na kolonoskopię jako badanie przesiewowe, to w ciągu 10 lat wystarczy mieć ją wykonaną raz. A we Francji w tym okresie trzeba wysłać pięciokrotnie testy, zaś osobom, które nie wykonały badań, wysyłać test jeszcze raz. Dodatni wynik wymaga wykonania kolonoskopii. Koszty organizacyjne są porównywalne z wykonaniem przesiewowo tego właśnie badania.\nDla Polski, która niestety nie jest krajem dobrze zorganizowanym pod względem ochrony zdrowia, optymalnym rozwiązaniem jest wykonywanie przesiewowo kolonoskopii. Ważne, żeby ludzie przychodzili na badania.\nWspomniał Pan, że za drugi sukces zawodowy uważa Pan młodych ludzi pracującychw klinice.\nTak, to świetny zespół, osoby mądre, bardzo zdolne, bardzo aktywne. Realizują swoje pasje, pomysły, publikują prace naukowe, zajmują się edukacją i organizacją badań przesiewowych, a także innych związanych z gastroenterologią.\nJak udało się Panu taki zespół zbudować? Mówi się, że lekarze chcą wyjeżdżać z Polski. Nie chodzi tylko o finanse, ale też o to, że nie widzą szans rozwoju…\nJak wspomniałem, to nie tylko moja zasługa. Klinika działa od wielu lat, poprzedni kierownik, prof. Eugeniusz Butruk, miał dużą charyzmę organizacyjną, był inicjatorem wielu pomysłów. Ja właściwie kontynuuję jego działania, staram się to robić jak najlepiej, pamiętając, że warto w życiu robić coś wartościowego, pożytecznego dla innych.\nPełni Pan też funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie gastroenterologii. Co Pan chciałby zmienić, jeśli chodzi o tę dziedzinę?\nPostrzeganie gastroenterologii jako specjalności nie jest optymalne. Społeczeństwo, ale także lekarze, widzą ją poprzez pryzmat choroby wrzodowej, bólów brzucha, wzdęć, może ultrasonografii, endoskopii… Tymczasem gastroenterologia stała się bardzo nowoczesną dziedziną, w której istnieją innowacyjne i zaawansowane metody leczenia, także biologicznego, oraz diagnostyki. Możemy leczyć wcześnie wykryte nowotwory, możemy pobierać materiał do badań właściwie z dowolnych przestrzeni przez ścianę przewodu pokarmowego: wprowadzamy endoskop do żołądka i przez jego ścianę nakłuwamy różne narządy znajdujące się w pobliżu. Możemy otrzymywać bardzo dobrej jakości obrazy pozwalające na diagnostykę i różnicowanie chorób. Podobnie bardzo dobrze rozwija się leczenie hepatologiczne, czyli chorób wątroby. Gastroenterologia to bardzo nowoczesna i szybko rozwijająca się dziedzina, niestety niedoceniana. Te najbardziej nowoczesne metody leczenia i diagnostyki nie są dobrze wycenione przez NFZ albo w ogóle nie istnieją w katalogu świadczeń.\nSpory problem mamy z pacjentami z chorobami zapalnymi jelit, czyli z colitis ulcerosa (wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego), oraz z chorobą Leśniowskiego-Crohna. To bardzo często ludzie młodzi, w sile wieku, między 20. a 50. rokiem życia, którzy mają bardzo poważne objawy: biegunkę, niedokrwistość, ropnie w jamie brzusznej, przetoki, co powoduje konieczność operacji, usuwania części albo całego jelita. Dla tych pacjentów mamy powiększający się dostęp do nowoczesnych leków, jednak ciągle jest on niewystarczający, a przepisy zezwalające na stosowanie leków biologicznych są niespójne. Przykładem jest choroba Leśniowskiego-Crohna, która jest chorobą na całe życie. Leczenie jest trudne, zdarza się, że konieczne jest stosowanie preparatów biologicznych. Bywają sytuacje, że pacjenci bardzo dobrze czują się na leczeniu biologicznym i wchodzą w remisję choroby. Powinni mieć kontynuowane leczenie jak najdłużej, dopóki to przynosi efekty. Tymczasem zapisy programów lekowych są takie, że pacjenci po dwóch latach stosowania leków biologicznych muszą przerwać terapię (jeszcze niedawno było to konieczne już po roku). Podobnie pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego – po roku leczenia muszą je przerwać i mogą ponownie do niego wrócić dopiero w przypadku poważnego zaostrzenia. Po co jednak choremu znów fundować nawrót choroby? Zwłaszcza że leczenie po nawrocie jest trudne i nie zawsze skuteczne.\nTwórcom programów lekowych trudno zrozumieć, że leki biologiczne są najbardziej przydatne osobom, którym ich stosowanie pomaga. Powinny je nadal dostawać. Ja rozumiem, że nie ma pieniędzy, że to drogie leczenie, ale powinny znaleźć się mechanizmy, które pozwoliłyby tym najbardziej potrzebującym młodym ludziom w sile wieku kontynuować leczenie.\nCo chciałby Pan zmienić w gastroenterologii?\nChciałbym poprawić wyceny procedur, zmienić zapisy programów lekowych, a szerzej – sytuację w ochronie zdrowia. O tym, jak się u nas leczy, decyduje NFZ, a nie lekarz. Decyzje są podyktowane względami finansowymi. Ponieważ wyceny są za niskie, niedoszacowane, to także szpitale, które decydują się na trudne opcje leczenia, generują coraz większe straty. Im więcej trudnych przypadków leczy szpital, tym ma większe straty. To absurdalne. Oczywiście są procedury lepiej wyceniane, ale nie można wybierać procedur bardziej opłacalnych. Trzeba leczyć chorych. Dopóki nie będzie w Polsce więcej pieniędzy na ochronę zdrowia, to sytuacja się nie zmieni.\nChciałby Pan dokonać zmian w wycenach i programach lekowych, by były bardziej nastawione na pacjenta?\nTak, żeby można było leczyć pacjentów zgodnie z tym, co jest dla nich optymalne. Złe wyceny powodują, że w szpitalach leczymy pacjentów, którzy mogliby być leczeni ambulatoryjnie.\nCo Pan lubi poza pracą? Znajduje Pan czas na własne pasje?\nNie mam go za dużo, ale staram się czytać książki (lubię kryminały, książki akcji), uprawiam sporty – można powiedzieć stosowne do wieku, jak narty, rower, latem trochę pływania. Poza tym mam trzy córki i czwórkę wspaniałych wnucząt, które też umilają mi wolny czas.\nJest Pan zadowolony, że wybrał Pan ten zawód i tę specjalizację? Powtórzyłby Pan dziś swój wybór?\nMyślę, że tak. Nie widzę się w innym zawodzie i w innej specjalizacji. Oczywiście miałem wcześniej inne zainteresowania. Kiedyś chciałem zostać pilotem, astronomem, bardzo interesowała mnie fizyka. Wybrałem jednak medycynę i nie żałuję. A jeżeli chodzi o gastroenterologię, to był przypadek. Gdy skończyłem studia, w CMKP był konkurs na studia doktoranckie, a miejsca były właściwie w dwóch dziedzinach – gastroenterologii lub endokrynologii. Wybrałem gastroenterologię. Trafiłem do kliniki prof. Butruka. I to był początek, najpierw nauka, nauka; potem chęć realizacji coraz większych celów i zamierzeń, a teraz to praca, praca.\nPoprzedni artykułprof. Marek Krawczyk\nNastępny artykułdr Ewelina Hrycaj-Małanicz