Test NIFTY - badanie prenatalne wykrywające zespół Downa - Mjakmama.pl\nTest NIFTY to bezpieczne, nieinwazyjne badanie prenatalne. Ten test prenatalny umożliwia wykrycie u dziecka wad genetycznych, w tym zespołu Downa, na podstawie badania próbki krwi matki.\nTest NIFTY należy do nieinwazyjnych badań prenatalnych. Do tej pory wady genetyczne spowodowane aberracją chromosomalną (np. zespoły Downa, Edwardsa i Patau) rozpoznawano za pomocą prenatalnych badań nieinwazyjnych (USG plus badanie biochemiczne krwi matki) lub inwazyjnych, takich jak amniopunkcja (badanie próbki płynu owodniowego). Jednak każdy z tych sposobów ma pewne istotne wady.\nPrenatalne badania nieinwazyjne, np. test PAPP-A, są zbyt mało dokładne – tylko szacują prawdopodobieństwo wystąpienia choroby, nie dając pewnej odpowiedzi, z kolei badania inwazyjne wiążą się z pewnym – choć niewielkim – ryzykiem poronienia lub zakażenia wewnątrzmacicznego. Nowy test NIFTY, który jest dostępny także w Polsce, ma niemal stuprocentową wykrywalność trzech najczęstszych wad genetycznych, a jest całkowicie bezpieczny dla matki i dziecka.\nJakie wady wykrywa test NIFTY\nTest NIFTY został opracowany, by określić ryzyko wystąpienia u płodu trzech najczęstszych wad genetycznych, tzw. trisomii. Chodzi o trisomię 21. powodującą zespół Downa, trisomię 18. powodującą zespół Edwardsa oraz trisomię 13., czyli zespół Patau.\nTrisomia to wynik aberracji chromosomowej polegającej na niewłaściwym rozdziale chromosomów w momencie połączenia komórki jajowej z plemnikiem: zamiast pary chromosomów pojawia się wtedy trzeci chromosom zawierający dodatkowy, nadmiarowy materiał genetyczny. Każda z chorób o takiej genezie jest wadą nieuleczalną.\nTest NIFTY jest polecany szczególnie dla kobiet:\nzdecydowanych na wykonanie nieinwazyjnego testu w kierunku trisomii\npowyżej 35. roku życia, które nie chcą robić inwazyjnych badań prenatalnych\nktórych wyniki badań biochemicznych sugerują duże ryzyko aberracji chromosomowych u płodu\nmających przeciwwskazania do badań inwazyjnych w ciąży (np. łożysko przodujące, duże ryzyko poronienia)\npo zabiegu in vitro.\nIle kosztuje test NIFTY i gdzie można go zrobić?\nTest NIFTY to nieinwazyjne badanie genetyczne, które może wykluczyć ryzyko trisomii u dziecka. Badanie polega na pobraniu ok. 10 ml krwi od matki, a następnie wyizolowaniu z tej krwi DNA płodu.\nWyizolowany materiał genetyczny zostaje poddany analizie metodą sekwencjonowania nowej generacji (ang. NGS), którą przeprowadza się w połączeniu z zaawansowanymi analizami bioinformatycznymi. Dzięki temu powstaje obraz genotypu dziecka i można określić – z dokładnością powyżej 99 proc. – czy nie występuje u niego wada genetyczna.\nTest NIFTY można przeprowadzić na wczesnym etapie ciąży, bo już od 10. tygodnia. Najpóźniej zaś – do 24. tygodnia ciąży. Na wyniki testu czeka się ok. 9 dni roboczych. W Polsce badanie można wykonać (tzn. oddać krew) w wielu placówkach medycznych na terenie całego kraju.\nBadanie nie jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Cena testu NIFTY wynosi ok. 1900-2500 zł.\nCzy warto robić test NIFTY?\nDecyzja zawsze należy do przyszłych rodziców. Warto jednak wiedzieć, że w Polsce na refundowane badania prenatalne kieruje się jedynie kobiety powyżej 35. roku życia, podczas gdy większość dzieci z zespołem Downa rodzą kobiety, które nie skończyły 35 lat.\nBadania prenatalne powinny być wykonywane w każdej ciąży, niezależnie od wieku matki, zwłaszcza jeśli kobieta bardzo boi się o zdrowie dziecka. Potwierdzenie, że jest ono zdrowe, daje matce wiele miesięcy bezcennego spokoju – a przecież takie są wyniki zdecydowanej większości badań. Gdy wyniki są złe, rodzice mają czas na oswojenie się z tą sytuacją i podjęcie decyzji, czy chcą urodzić chore dziecko, a jeśli się na to zdecydują, mogą się przygotować do tej chwili, wybrać szpital czy nawiązać kontakty z osobami o podobnych doświadczeniach.\nSprawdź jakie badania w ciąży są obowiązkowe\ntesty NIFTY co wykrywa


Półtora roku czekali na kasę - Nowaruda24.pl - Nowa Ruda w Nowej Rudzie\nOpublikowano: pt, 31 lip 2020 11:00 2020-07-31T09:00:00.000Z\nWiadomości Do 30 września mieszkańcy Nowej Rudy mogą składać w noworudzkim ratuszu wnioski o dofinansowanie na wymianę pieców. Tymczasem urzędnicy dopiero wypłacają kasę z dotacji na wymianę pieców mieszkańcom, którzy złożyli wnioski w styczniu ubiegłego roku.\nJak zapewnia Dorota Habratowska z wydziału mienia komunalnego Urzędu Miejskiego w Nowej Rudzie obecnie żadnych opóźnień nie ma. - Ten projekt, który obecnie realizujemy, funkcjonuje na całkiem innych zasadach - przekonuje Habratowska. Można otrzymać 70% poniesionych kosztów, jednak nie więcej niż 10 tys. zł dla mieszkań i 25 tys. zł w przypadku wymiany instalacji w domach jednorodzinnych. Nie ufają Mieszkańcy Nowej Rudy jednak tacy ufni do urzędników już jednak nie są, bo wcześniejsze programy w ramach których przyznawano dotację na wymianę pieców kończyły się wielomiesięcznym czekaniem na pieniądze. - Wówczas dotacje przyznawaliśmy z pożyczki z Funduszu Ochrony Środowiska. Dopiero 29 czerwca na radzie nadzorczej Funduszu we Wrocławiu przyznali nam tę pożyczkę, dlatego teraz możemy rozpocząć wypłaty - tłumaczy nam urzędniczka.


Temat: Niezręczne spotkanie... 21.09.14 19:45\nRose nadal w to nie wierzyła. Niby był pogrzeb i ta cała szopka jak mi przykro. Tak naprawdę nie wiedzieli co ona czuje. Ojciec odebrał jej wszystko. Z tak ponurym humorem wstała. Pogoda tez za piękna nie była i zapowiadało się na ulewę. Ubrała sie w czarną sukienkę do kolan bez dodatków i seksownych wycięć co przy jej szafie było cudem. Jedynym dodatkiem był naszyjnik na jej szyi który nosiła za życia Lissa.\nByłą tak pogrążona w smutku, że nawet nie zorientowała się kiedy była przy grobie. Pustym wzrokiem patrzyła na ten głupi napis na pomniku "Vasilisa Dragomir". Teraz została sama. Z pierwszą łzą na policzku zaczął kropić deszcz. A miało być tak pięknie! Jak sobie teraz da radę dla kogo będzie żyć?\nZ westchnieniem usiadła na jednej z ławek i oparła ramiona na kolanach. Tak miała wyjebane na wszystko.\nTemat: Re: Niezręczne spotkanie... 21.09.14 20:47\nNaprawdę było ciężko. Noriko ciężko było patrzeć na swoją siostrę, która kiedyś, taka roześmiana i dobra, teraz robiła okropne rzeczy. Nawet pomimo tego, że już niedługo miało się to zmienić, wciąż miała ściśnięte serce na ten widok. I jednocześnie dalej czuła to samo, palące uczucie zemsty, co te kilkaset lat temu. I w końcu będzie mogła tę zemstę wypełnić, dając raz na zawsze upust tej emocji.\nDzisiaj postanowiła wyjść gdzieś się przewietrzyć. Niestety, nie wybrała sobie dobrze pogody. No ale co ją obchodziła pogoda, mogła pospacerować również w deszczu. Zastanawiające było to, co się z nią stało. Kiedyś cieszyła się właściwie każdą kroplą spadającą z nieba, a dzisiaj? Nie umiała się cieszyć, jeszcze nie. Sytuacja z siostrą nieco ją dobijała. Na szczęście już niedługo i wszystko będzie tak jak dawniej.\nCiemnowłosa dotarła na cmentarz. Nikogo praktycznie tam nie było, oprócz jednej dziewczyny, siedzącej na ławce. Cóż, nie bardzo była pogoda na zwiedzanie cmentarza. Żeby nie było, że przyszła tu sobie na spacer, podeszła do pierwszego lepszego grobu z rękoma w bluzie. Nie chciała, żeby wyszło, że niby kogoś śledziła, albo coś.\n//wiesz, pomyślałam, żeby może wcisnąć Noriko do szkoły i albo stamtąd by się już znały, albo w szkole by się przekonały, że się znają xD\nTemat: Re: Niezręczne spotkanie... 28.09.14 13:40\nTak se siedziała i siedziała rozmyślając o najlepszej przyjaciółce. Było trudno się jej z tym pogodzić. Z rozmyślań wyrwał ją trzask łamanej małej gałązki. Jako łowczyni od razu zareagowała podnosząc wzrok. Brązowooka spojrzała niepewnie na dziewczynę, która przystanęła przy innym grobie. Grób nie był zbyt zadbany co wzbudziło delikatnie jej niepokój.\nSpuściła wzrok niby na grób ale kątem oka nadal obserwowała nieznajomą. Nie podobało jej się to. Wstała jak gdyby nigdy nic i ruszyła ku wyjściu ze cmentarza. Ukryła się za jakimś większym nagrobkiem. Tak jak się spodziewała jak tylko znikła dziewczyna rozejrzała się i poszła dalej. Rose nie mogła pozwolić by następna osoba ucierpiała. A, że nie wiedziała kto pracuje dla jej ojca ruszyła wolnym krokiem za dziewczyną. Ta ją chyba wyczuła i przystanęła.\n- Czego szukasz? -zapytała Rose nie miłym tonem. No ale kto się spodziewa uprzejmości dla obcych w tym mieście.\n/ Tak po tym spotkaniu mogą się skapnąć, zę chodzą razem do szkoły xD\nTemat: Re: Niezręczne spotkanie...


Wsparcie komunikacji projektowej\nFundacja Governica 17 lutego 2017 r., 10:00\nRosnąca w szybkim tempie liczba realizowanych w firmach projektów, coraz częściej czyni koniecznym wdrażanie usprawnień w komunikacji pomiędzy poszczególnymi członkami zespołu. Wymuszane jest to także przez zawiłość prowadzonych projektów, do realizacji których zaangażowanych zostaje coraz więcej osób z różnych działów. Dlatego też niezbędne okazują się nowoczesne narzędzia informatyczne, dzięki którym można sprawniej zaplanować harmonogram prac i na bieżąco go realizować. Oto najważniejsze etapy wdrożenia narzędzi informatycznych, odpowiedzialnych za usprawnienie komunikacji przy projekcie.\nPierwszym i jednocześnie najważniejszym etapem wdrażania narzędzi informatycznych, który determinuje całe ich późniejsze działanie, jest zdefiniowanie problemu. Tylko dobrze znając problem można znaleźć odpowiednie rozwiązania. Na tym etapie, już po poznaniu kluczowego problemu, należy również wskazać osobę odpowiedzialną za wdrożenie nowego narzędzia. Najczęściej jest to pracownik działu IT, który wespół z najbardziej zainteresowanymi, krok po kroku realizuje kolejne etapy.\nEtap drugi to rozpoznanie potrzeb kierowników projektów i pozostałych osób znajdujących się w zespole projektowym. Jest to równie ważny etap, gdyż tylko poznanie potrzeb osób bezpośrednio zainteresowanych wdrażanym narzędziem może w przyszłości przynieść oczekiwane rezultaty. To właśnie kierownicy projektu będą na co dzień korzystać z nowego rozwiązania, dlatego też warto wsłuchać się w ich sugestie i życzenia. Na tym etapie poznaje się również specyfikę projektu. Należy pamiętać, że im bardziej zawiły projekt, tym bardziej profesjonalnego narzędzia będą potrzebować kierownicy, aby móc sprostać wszystkim wymaganiom.\nW kolejnym etapie, po wcześniejszym zbadaniu możliwości finansowych, można przejść do badania rynku w celu znalezienia najbardziej odpowiadającego potrzebom produktu. Analiza dostępnych narzędzi jest istotna, zarówno pod kątem ich funkcjonalności i adekwatności do przedsiębiorstwa, jak i ceny. Mając już wybrane narzędzie warto jeszcze przed jego ostatecznym wdrożeniem przeszkolić pracowników, którzy jako pierwsi będą mieli styczność z nowym programem. Pozwoli to uniknąć niepotrzebnych błędów podczas korzystania z narzędzia oraz zmniejszy opór pracowników wobec wprowadzanych zmian.\nPo wdrożeniu następuje ostatni etap, czyli wsparcie powdrożeniowe, do którego zalicza się dodatkowe szkolenia dla pracowników, dostosowywanie narzędzia do wewnętrznych potrzeb firmy, naprawę błędów i utrzymywanie licencji. W praktyce jednak etap ten jest często pomijany, co wynika z kilku powodów, na przykład z braku zabezpieczonych na ten cel funduszy lub zwyczajnej niewiedzy osób odpowiedzialnych za wdrożenie o istotności tych elementów.\nWdrażając narzędzia informatyczne, mające na celu usprawnienie komunikacji podczas realizacji projektu, warto pamiętać, iż to oprogramowanie ma być dostosowane do potrzeb osób z niego korzystających, a nie na odwrót. Ta zasada powinna przyświecać wszystkim osobom odpowiedzialnym za wdrażanie nowych narzędzi informatycznych w firmie.


Film.org.pl – polska publicystyka filmowa, recenzje filmowe, rankingi filmowe > MAJ Z RIDLEYEM SCOTTEM: W sieci kłamstw\nMAJ Z RIDLEYEM SCOTTEM: W sieci kłamstw\nRidley Scott to jedna z filmowych person, na temat których aż żal powiedzieć złe słowo. Jego nazwisko bez zająknięcia wymieniane jest wśród topowych reżyserów w dziejach światowej kinematografii, jednak (jak każdemu) pośród wybitnych obrazów przydarzyło mu się też kilka tytułów zwyczajnie słabych, a także spora gromadka rozmieszczona gdzieś między “średni” a “całkiem dobry”. I niezależnie od tego, czy W sieci kłamstw klasyfikujecie jako niezły, dobry czy nawet bardzo dobry, przed oceną zawsze musicie dopisać “tylko”.\nPierwsza dekada XXI wieku to najbardziej pracowity okres w karierze Ridleya Scotta (tak, wiem, druga dekada jeszcze trwa, a reżyser ma wiele pomysłów, ale na pewno nie zdążył dokręcić trzech filmów), ale nie potrafię pozbyć się wrażenia, że w natłoku pracy nieco rozmienił się na drobne. Rozstrzał między pojedynczymi pozycjami w jego filmografii jest bardzo duży i o ile różnorodność tematyczną można Scottowi zaliczyć na plus, o tyle jakościowe wzloty i upadki zdecydowanie nie wyglądają dobrze w portfolio tak znamienitej postaci. A wspominam o tym nie bez powodu, bo wiele wskazuje na to, że oba te czynniki wzajemnie na siebie oddziałują, a reżyser najzwyczajniej w świecie nie dał sobie wystarczająco dużo czasu, by mentalnie przenieść się między zupełnie oderwanymi od siebie projektami. Nie zagłębiając się w szczegóły, bo dyskutować na ten temat można by godzinami – po prostu przejdę do rzeczy, czyli recenzji W sieci kłamstw, które najwyraźniej dostało rykoszetem wspomnianej zależności.\nBestsellerowa książka Body of Lies Davida Ignatiusa, na której podstawie William Monahan (Infiltracja, Królestwo Niebieskie) napisał dla Ridleya Scotta scenariusz, okrzyknięta została “świeżym powiewem dla gatunku”, a o jej sile niech świadczy choćby fakt, że Warner Bros. prawa do ekranizacji wykupiło, zanim w ogóle książka została wydana. Wartka akcja thrillera szpiegowskiego, opowiadającym o jakże nośnym wówczas (a dziś chyba jeszcze bardziej) problemie, zdawała się idealnym materiałem na świetny film – tym bardziej że powierzono go w ręce Scotta, dla którego był to przecież powrót na Bliski Wschód po równie szumnym Helikopterze w ogniu (nie bijcie, Somalia jest na rzut beretem od Jemenu, a ze względów politycznych bywa zaliczana do państw Bliskiego Wschodu). Niestety efekt końcowy pozostawia bardzo podobny niedosyt, choć historia opowiedziana jest w sposób zgoła odmienny.\nHistoria Rogera Ferrisa (Leonardo DiCaprio) – byłego dziennikarza, operującego obecnie na Bliskim Wschodzie jako agent CIA – zdaje się idealnie wpisywać w nastroje, jakie panowały po 11 września, nieco ożywiając stygnący już przecież temat. Jako że po ataku na World Trade Center Europą wstrząsnęły także zamachy w Madrycie (2004) i Londynie (2005), W sieci kłamstw miało wszelkie argumenty, by zaserwować widzom podszyty strachem rollercoaster, pokazujący, jak ciężka jest ta walka, ale przecież Amerykanie jak zwykle starają się uratować świat… no właśnie, starają się?\nCiężko nie zauważyć, w jakim świetle przedstawieni zostali tu głównodowodzący akcją. Poczynając od generalskiego gremium, które ulega złotoustemu Hoffmanowi (Russell Crowe), pięknie operującemu słowem i niemal od ręki załatwiającemu to, czego potrzeba mu do walki z terroryzmem, poprzez sam obraz wspomnianego stratega, a na podlegających mu ludziach w terenie (to jest: na Bliskim Wschodzie), bezmyślnie wykonujących rozkazy kończąc. I gdzieś pośrodku tego piekiełka znajduje się nasz główny bohater, Ferris, który w przeciwieństwie do wydającego rozkazy podczas zajadania hot-dogów i oglądania meczu dziecięcego soccera Hoffmana, musi mierzyć się z decyzjami swego przełożonego na polu walki, co niezmiernie łatwo przypłacić życiem.\nakcja Bliski Wschód David Ignatius film akcji film sensacyjny filmy ridleya scotta Helikopter kino akcji kino szpiegowskie Leonardo DiCaprio Mark Strong Ridley Scott ridley scott filmografia Russell Crowe W sieci kłamstw William Monahan


Co umożliwia żabie życie w wodzie, a co na lądzie?... - Zadane.pl\nCo umożliwia żabie życie w wodzie, a co na lądzie? Dam naj\nprzez Moommo 07.01.2010\nNa lądzie : tylne kończyny są mocno wykształcone , jest pokryta śluzem , wymiana gazowa w płucach , leppki język , oczy z powiekami . W wodzie : błony między palcami ,skłądanie skrzeku , nozdrze zamykane klapkami .\nSkórę żab pokrywa śluz, pełniący podwójna funkcje : umożliwia wymianę gazową i zmniejsza opór ciała podczas pływania. Żaby mogą pobierać tlen zarówno z wody, jak i z powietrza. Wymiana gazowa u dorosłych osobników zachodzi przez płuca ( na lądzie) oraz pokrytą śluzem skóre( w wodzie). skóra żaby (tak jak i innych płazów jest cięka i zawiera liczne pory. Powietrze i woda przenikają przez nie do wnętrza ciała. Dzięki porą płazy nie muszą pić wody - pobierają ją przez skórę.


Odwiedziło nas: 1527525\n" Lawendowe pozdrowienia"\nCzas pandemii jest szczególne trudny dla osób starszych i samotnych. Nasi wolontariusze ze Szkolnego koła SAMARYTANIN - Caritas oraz chętni uczniowie naszej szkoły postanowili napisać listy do swoich podopiecznych z Domu Święta ANNA w Tychach.\nCzytaj więcej o: " Lawendowe pozdrowienia"\nSkuli świynta górniczego winszujymy Wom:\nco byście mieli tyla zjazdów co wyjazdów,\nniych ta Świynto Barbara się Wami łopiekuje tam na dole,\nniych lampka górniczo nigdy Wom niy zgaśnie, a dobrego luftu nigdy niy zabraknie!\nNiych Waszo patronka łochranio Wos łod wszystkiego złego,\nniych wydmuchuje metan i łoddalo łod Wos każde tompniyncia.\nwinszujom Wom bajtle i rechtory\nCzytaj więcej o: Życzenia dla górników


Wiosenne przesilenie już niestraszne! - trendblend.pl\nWiosenne przesilenie już niestraszne!\n18 lutego 2019, 15:47\nStrona Główna »Trendy Polska » Wiosenne przesilenie już niestraszne!\nSystem odpornościowy dziecka, zwłaszcza w okresie zimowo-wiosennym, wymaga troski i wsparcia. To właśnie on odpowiada za ochronę organizmu przed wirusami i bakteriami. Jednak to, czy będzie spełniał swoje zadanie, w dużej mierze zależy od codziennego menu naszych pociech. Co dawać maluchowi, aby zminimalizować objawy wiosennego przesilenia?\nTrudny czas dla zdrowia\nMówi się, że kryzys związany ze zmianą pór roku – czyli tzw. przesilenie wiosenne – dzieci przechodzą łagodniej niż dorośli. Niestety, nie jest to prawda. Również najmłodsi w tych dniach zmagają się z sennością, uczuciem przemęczenia, kłopotami z koncentracją, a nawet skarżą się na bóle głowy czy oczu. Co wrażliwsi mają podrażnioną i przesuszoną skórę oraz osłabioną odporność. Tę ostatnią na próbę wystawia też przebywanie w dużych skupiskach rówieśników. Winę za gorsze samopoczucie ponosi nie tylko niekorzystna aura i przedłużający się brak słońca. Również brak ruchu na świeżym powietrzu (kto by chciał wychodzić, gdy pada czy wieje?) oraz zimowa dieta (mało warzyw i owoców, za to sporo cukru) sprawiają, że i dorośli, i dzieci zgodnie narzekają na spadek energii i często łapią infekcje.\nOto częste objawy wiosennego przesilenia oraz sprawdzone sposoby ich niwelowania.\nBóle głowy, rozdrażnienie i osłabienie fizyczne – często w okresie przesilenia wiosennego spowodowane są problemami z zatokami. Prostym, skutecznym\ni bezpiecznym sposobem będzie podanie maluchowi wody z cytryną i imbirem, która zmniejszy stan zapalny oraz pomoże udrożnić zatoki. Na talerzu powinny pojawić się: kasza jaglana, płatki owsiane i gryczane, marchewka, dynia, pomidory, cukinia, szpinak i papryka. Pamiętajmy również, że bóle głowy powoduje niedobór witamin D, B6, B12 i kwasu foliowego. Gdzie ich szukać? Najlepszym źródłem będą ryby, mleko, jaja, sery, rośliny strączkowe (fasola), jabłka oraz mleko sojowe.\nKłopoty z koncentracją – pomyślmy o wzbogaceniu diety dziecka o produkty bogate w witaminy A, E i C, lecytynę, kwas foliowy i witaminę B12. Znaleźć je można między innymi w: orzechach, pestkach dyni, kiełkach pszenicy, orzeszkach ziemnych, soi, roślinach strączkowych, owocach pestkowych, warzywach liściastych, winogronach, bananach, pomarańczach, morelach, awokado, melonach, pomidorach i ziemniakach.\nPrzesuszona skóra i przesuszone lub pękające kąciki ust – pierwszym krokiem do zniwelowania tego problemu będzie ograniczenie spożywania słodyczy i słodkich napojów. Zamiast nich warto dawać maluchowi dużo wody mineralnej, która nie tylko nawodni organizm w okresie grzewczym, ale również wspomoże przemiany biochemiczne w mózgu. Pękające kąciki ust to często objawy niedoborów witamin\nz grupy B oraz minerałów, takich jak żelazo i cynk. Dlatego oprócz kiełków pszenicy, fasoli, migdałów czy choćby zielonego groszku spróbujmy namówić dziecko do skosztowania pieczeni wołowej, a może nawet małży czy wątróbki!\nNa ratunek niejadkom\nNiestety czasem dieta nie wystarczy, aby nie dać się chorobie. Na nic pieczołowicie komponowane menu, kiedy jesteśmy rodzicami wybrednego niejadka. Zwłaszcza że do grupy „nie lubię” dużo częściej zaliczane są wartościowe produkty niż słodycze. Sporym wyzwaniem jest również pilnowanie, co nasza pociecha je (lub raczej – czego nie je) w szkolnej stołówce. Zamiast bawić się w detektywa, lepiej skorzystać ze sprawdzonych i skutecznych sposobów. Jednym z nich jest skomponowany specjalnie dla potrzeb najmłodszych koktajl witamin. Przygotowane przez specjalistę od zdrowia muliwitaminowe tabletki do ssania o smaku malinowym Plusssz Junior zawierają wszystkie składniki potrzebne naszemu dziecku w dawce odpowiedniej dla jego wieku. Atrakcyjna forma pastylek to również zdrowa alternatywa dla słodyczy – mają przyjemny owocowy smak, który zawdzięczają sproszkowanym owocom maliny\ni dostarczają dzienną porcję zdrowia w każdej porze roku.\nPlusssz Junior kompleks witamin i minerałów do ssania, 30 tabletek – sugerowana cena 12,99 PLN\n24 września 2020 o 03:17\nAnd suppositories are NOT differential instead of this use. sildenafil pill Ynayjk ydjivj


Amronet - internetowy przelicznik walut - chełmsko śląskie\nHome » Spółki » Banki, Przelewy, Waluty, Kantory » Amronet - internetowy przelicznik walut\nSzukasz w internecie wysokiej jakości przelicznik walut? Bardzo dobrze trafiłeś, gdyż na naszej stronie Amronet znajdziesz odpowiedni przelicznik walut, w którym przeliczysz sprzedaż lub zakup odpowiedniej ilości waluty, która Cię interesuję. Amronet to nie tylko przelicznik walut, ale również i kantor internetowy, w którym możesz otworzyć darmowe konto i szybko wymieniać walutę poprzez internet. Nasz kantor działa nieprzerwanie przez 24 godziny na dobę i przez 7 dni w tygodniu więc bez problemu możesz w dowolnym momencie wymienić walutę, a pomoże Ci w tym nasz przelicznik walut. Na stronie znajdują się stale aktualizowane kursy obecnych walut.\nWiele osób mających na swych kontach zagraniczne środki płatnicze zastanawia się, w jaki sposób wymienić je na złotówki. Na ulicach jest bardzo niebezpiecznie, dlatego też iść do kantoru niejednokrotnie wiąże się z ogromnym ryzykiem. Bardzo ciekawym pomysłem jej internetowy kantor. Jedną z takich propo...\nWysokiej jakości buty dla dziewczynek o jedna z kategorii obuwia dziecięcego w ofercie naszego sklepu internetowego. Tenisówki, buty sportowe czy botki zimowe dla dziewczynki z naszej oferty to obuwie na wysokim poziomie, cieszące się uznaniem z uwagi na jakość wykonania i walory wizualne. Takie rozwiązani jak ...


STOCZNIUJ w nowym miejscu w Gdańsku - Printexpress.pl\nSTOCZNIUJ w nowym miejscu dla ludzi najfajniejszych\nutworzone przez PiotrKosek | 4 maja, 2015 | Blog\nW dzisiejszych czasach, kiedy kanon estetyki przestał być sztywny jak świeżo wykrochmalone skarpety, zauważyć możemy tendencję do zagospodarowywania miejsc, które jeszcze jakiś czas temu, zupełnie nie kojarzyłyby się nam z rozrywką, wypoczynkiem i dobrą zabawą.\nOtwarcie Ulicy Elektryków idealnie wpisuje się w ten trend. Coś co do niedawna kojarzyć się mogło jedynie z rdzą i nieporządkiem, dziś stało się, jak mówią osoby za jej powstanie odpowiedzialne, miejscem ludzi najfajniejszych.\nJak wielokrotnie podkreślaliśmy, lubimy zlecenia ciekawe i najfajniejsze, dlatego na ulicy nie mogło zabraknąć naszych koszulek z nadrukami. Przy okazji wpadliśmy na otwarcie tego 200 metrowego odcinka na terenie Stoczni Gdańskiej, gdzie mieści się również klub B90. Poniżej fotorelacja naszego Tajnos Agentos.\nMimo ostrzeżeń nie zawahaliśmy się wejść na Ulicę Elektryków i samemu przekonać się jak tam jest.\nUlica przyciągnęła lokalne food-trucki na głód więc nie dało się narzekać.\nDobry DJ tutaj gra. Skoro huczne otwarcie to nie mogło zabraknąć również muzyki.\nTu dowód na to, że muza nie leciała z płyt, ale produkowana była przez czynnik ludzki ;)\nGeneralnie cały event z iście amerykańskim sznytem, nie zdziwiło nas więc że natknęliśmy się na prawdziwego Lincolna.\nWspomniane wyżej koszulki z nadrukami wyprodukowane przez Printexpress.pl\nStoczniujący sobie na relaksie goście Ulicy Elektryków.\nFani Vinylu również nie byli zawiedzeni.\nPodobnie jak widać fani dobrego, soczystego burgera ;)\nTradycyjnie już , nasz Tajnos Agentos został zauważony podczas infiltracji, musieliśmy się więc czym prędzej oddalić. Ale na Ulicę Elektryków na pewno jeszcze wrócimy!\nCiekawostką jest też spis 21 nowych słów związanych ze stocznią, które na pewno wejdą do słownika języka polskiego, przygotowany przez Arkadiusza Hronowskiego z klubu B90.\nSTOCZNIUJ – oddawać hołd historycznemu miejscu, bez nienawiści, a poprzez rozrywkę i kulturę\nSTOCZNIOWAĆ – nowe określenie dla osób, którzy stocznie uznali za swoją ulubioną miejscówkę\nSTOCZNIJ – zachęta by pozostać dłużej w stoczni\nPOSTOCZNIUJ – zachęta dla niezdecydowanych by przyszli do stoczni i się dobrze bawili\nSTOCZNIOWIEC – osoba związana zawodowo ze stocznią, nie koniecznie budująca okręty\nWYSTOCZNIOWAĆ SIĘ – wybawić się w stoczni\nSTOCZNIA MAĆ – stoczniowy odpowiednik popularnego zwrotu w polskim języku, znacznie ładniejszy\nPRZESTOCZNIOWAĆ – za bardzo oddać się zabawie w stoczni\nZASTOCZNIOWAĆ – ostre zabalowanie w stoczni\nUSTOCZNIĆ SIĘ – oszaleć na punkcie stoczni\nNASTOCZNIĆ SIĘ – dobrze się nastroić przed pójściem do stoczni\nDOSTOCZNIĆ SIĘ – zdobyć wiedzę o stoczni\nWSTOCZNIĆ SIĘ – wejść do społeczności stoczniowej i być przez nią zaakceptowanym\nUWSTOCZNIENIE – myślenie o stoczni tylko w kategoriach przeszłości, z uwzględnieniem podziałów na lepszych i gorszych obywateli RP\nWSTACZNIANIE – wchodzenie w atmosferę stoczni\nSTOCZNIAJ STĄD – gwarowe określenie oznajmiające że ktoś ma się więcej w stoczni nie pokazywać\nSTOCZNIOWE – pierwsza podróż kolejką SKM do stoczni i odnalezienie ULICY ELEKTRYKÓW\nSTOCZNIOMAT – nie ma jeszcze takiego urządzenia\nSTOCZNIĘTY – osoba mająca świra na punkcie stoczni\nSTOCZNIJMY SIĘ – napijmy się w stoczni\nNASTOCZNIOWAĆ SIĘ – przesadzić z alkoholem w stoczni\nNasz Tajnos Agentos po wizycie na Ulicy Elektryków ma do przekazania tylko jedno. Koniecznie odwiedźcie ją jak najszybciej. Parki, skwery i muzea, owszem, są fajne, ale warto wybrać się w miejsce niestandardowe i w oparach klimatu stoczni, poznać nowe oblicze Gdańska.


Leczenie stworow podczas artrozy Nasze teksty zawsze konsultujemy z najlepszymi specjalistami\nLeczenie stworow podczas artrozy. Bioenergoterapia: czakramy i meridiany, aura\nPrzecież wtedy wszyscy byliby zdrowi. I nikt już nigdy by nie chorował! Ponadto obserwuje się objawy charakterystyczne dla każdego odcinka kręgosłupa: spondyloza szyjna objawia się sztywnością karku i szyi, pogłębieniem lordozy szyjnej , parastezjami i uczuciem ciężkości kończyn górnych, niedowładem rąk, ograniczeniem funkcjonalnym dużych stawów, zaburzeniami widzenia, zawrotami głowy, nudnościami, migrenami; spondyloza piersiowa charakteryzuje się ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej i zaburzeniem mechanizmu oddychania, bólem promieniującym do łopatek i sąsiednich odcinków kręgosłupa oraz wzdłuż żeber, często nasilającym się podczas kaszlu ; w przebiegu spondylozy lędźwiowej obserwuje się m. Wahadło wychyla się i w ten sposób pokazuje odpowiedź na zadawane pytania. Joanna Sklep bardzo fajny, pomocny i szybki.\nPierwsza to aura eteryczna ściśle związana z ciałem człowieka, druga około 50 cm od ciała - aura emocjonalna, astralna. W końcu trzecia - aura mentalna w odległości około metra. Jej oddalenie od ciała zależy indywidualnie od konkretnego organizmu i osoby.\nEnergia krąży w naszym organizmie. Wchłaniamy ją i wydalamy - układ energetyczny działa mniej więcej tak jak oddechowy. Jeśli dojdzie do "zatkania" np. Zaburzenia pojawiają się najpierw w aurze.\nSpondyloza: objawy Leczenie stworow podczas artrozy kręgosłupa to dolegliwość wywołująca głównie ograniczenia jego ruchomości i dolegliwości bólowe powstałe na drodze zniszczeń oraz deformacji kręgów i stawów, a także krążków międzykręgowych, tzw. Objawy spondylozy kręgosłupa to m. Ponadto obserwuje się objawy charakterystyczne dla każdego odcinka kręgosłupa: spondyloza szyjna objawia się sztywnością karku i szyi, pogłębieniem lordozy szyjnejparastezjami i uczuciem ciężkości kończyn górnych, niedowładem rąk, ograniczeniem funkcjonalnym dużych stawów, zaburzeniami widzenia, zawrotami głowy, nudnościami, migrenami; spondyloza piersiowa charakteryzuje się ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej i zaburzeniem mechanizmu oddychania, bólem promieniującym do łopatek i sąsiednich odcinków kręgosłupa oraz wzdłuż żeber, często nasilającym się podczas kaszlu ; w przebiegu spondylozy lędźwiowej obserwuje się m. Leczenie spondylozy Nieleczona spondyloza kręgosłupa wykazuje tendencje do postępu zniszczeń kręgosłupa i nasilania objawów.\nPotem przenoszą się na ciało i w ten sposób powstają choroby. Oznacza to, że obserwując aurę, można określić predyspozycje człowieka do niektórych schorzeń lub zauważyć początek nowej choroby, ponieważ zaburzenia energetyczne w aurze wyprzedzają dolegliwości fizyczne.\nJak sprawdzić opinie o danym bioterapeucie Źródło: x-news. Dlatego, Leczenie terapeuty artroza kilka razy udało mi się uchronić człowieka przed operacją - podkreśla Zofia Telesińska, od Leczenie stworow podczas artrozy lat bioenergoterapeutka, różdżkarka, prezes Polskiego Towarzystwa Psychotronicznego oraz inżynier pomiarów energetycznych.\nPrzez 20 lat pracowała jako inżynier elektryk. Na moje zajęcia przychodzą księża, lekarze, zakonnice, biznesmeni.\nOddziałuję na układ energetyczny, nie jestem w stanie tego wytłumaczyć naukowo - dodaje. Czy możliwe jest wykorzystywanie bioenergoterapii w medycynie?\nDla lepszego wyobrażenia sobie tej sytuacji przytaczam moim studentom przykład z zatkaną wanną. Jeśli woda spływa jak należy tak jak energia w zdrowym organizmiewszystko jest w porządku, jeżeli natomiast odpływ jest zatkany, woda stoi i wszystkie brudy osadzają się na ściankach wanny.\nKażda energia ma określoną długość fal i rytm częstotliwość i wibracje.\nDzisiaj można już zrobić sobie zdjęcie własnej aury. Każdy z nas zmienia ją bezwiednie, bioenergoterapeuci potrafią sterować swoją aurą - tłumaczy Telesińska.\nWażne - Usłyszałem, że człowiek, do którego trafiłem, nie może tego robić. Zerknął jednak na wyniki, spytał o poziom cukru i o to, czy konsultowałem to z lekarzem.\nSTANY ZWYRODNIENIOWE | InfoZdrowiepl\nLekarz uznał, że wszystko w normie - opowiada latek. Ale nie czułem żadnego mrowienia ani ciepła.\nA tego się spodziewałem, bo tak opowiadali mi znajomi. Prawdę mówiąc, po kilku minutach już nie wierzyłem, że w ogóle coś z tego wyniknie. Dodał, niby od niechcenia, ale wyczułem napięcie w jego głosie, że powinienem sprawdzić jeszcze raz cukier. To mnie zaniepokoiło, choć nie powiedział nic wprost, nie straszył.\nOkazało się, że mam cukrzycę. Dziś jestem pod opieką lekarza i raz w miesiącu chodzę do bioenergoterapeuty - mówi pacjent. Bioenergoterapia - nie ma cudów!\nNiektórzy ludzie mają zwiększoną wrażliwość na odbiór energii i mogą wykorzystywać ją do odblokowywania zatkanych czakramów, czyli uzdrawiać - mówi Telesińska.\nWłaśnie dlatego bioenergoterapeuta nie powinien tego samego dnia przekazywać energii wielu osobom, to jest szkodliwe dla jego zdrowia!\nWahadło wychyla się i w ten sposób pokazuje odpowiedź na zadawane pytania. Ręka radiestety nie ma prawa nawet zadrżeć, bo wówczas wiadomo, że to człowiek wprawił wahadło w ruch, a nie energia. Przecież wtedy wszyscy byliby zdrowi.\nI nikt już nigdy by nie chorował! Jednak człowiek w sytuacji ekstremalnej skorzysta z każdej szansy.\nBIOENERGOTERAPIA - uzdrawiająca energia - lubczyksklep.pl\nOddziaływanie energią z pewnością może wzmocnić i poprawić Leczenie stworow podczas artrozy nastrój, dać nadzieję i nastroić pozytywnie. Czasem dokładnie właśnie tego potrzebuje chory organizm i dopiero wówczas sam zaczyna walkę z chorobą.\nCzy leczenie dziecka u znachora i bioenergoterapeuty jest niezgodne z prawem? Źródło: x-news. Zdaniem eksperta Kazimierz Pyzia, lekarz pediatra, specjalista medycyny ogólnej, Leczenie stworow podczas artrozy, mistrz bioenergoterapii i radiesteta, www. Podmiotem leczenia w medycynie niekonwencjonalnej, tak samo jak w akademickiej, jest chory człowiek, dlatego też wykonując ten zawód, należy pamiętać o obowiązującej zasadzie etyki lekarskiej.\nNieznajomość Leczenie stworow podczas artrozyfizjologii, a także psychologii jest elementem dyskwalifikującym terapeutę, ponieważ nieumiejętne korzystanie z energii może wręcz zaszkodzić, zwłaszcza w połączeniu z namową pacjenta do rezygnacji z medycyny tradycyjnej.\nTen sposób leczenia wymaga od bioenergoterapeuty kontaktu z innymi specjalistami w tej dziedzinie i stałego podnoszenia kwalifikacji poprzez wymianę wzajemnych doświadczeń. Bioenergoterapię należy traktować jako jedną z metod leczenia, np. Takie połączenie jest niezwykle korzystne dla pacjenta — pozwala na osiągnięcie równowagi wewnętrznej organizmu, wzmacnia też u niego wolę walki z chorobą.\nMam nadzieję, iż w przyszłości sceptyczne podejście do bioenergoterapii się zmieni i współpraca z lekarzami medycyny tradycyjnej nie będzie ewenementem, a jedynie zwykłym współdziałaniem dwóch wzajemnie się uzupełniających metod leczenia Zalety bioenergoterapii ogólne wzmocnienie całego organizmu, dopasowanie diety poprawa komfortu życia, uspokojenie, likwidacja kłopotów ze snem, wyciszenie, inne spojrzenie na świat dystans zatrzymanie postępów choroby na jakiś czas lub na zawsze ostrzeżenie przed chorobą, która dopiero może się pojawić Na co pomaga bioenergoterapia.


?Czekam na Ciebie JEZU mój Mały? - Adwent czas zacząć! - Aktualności - Sanktuarium Matki Bożej Czudeckiej\n?Czekam na Ciebie JEZU mój Mały? - Adwent czas zacząć!\nRozpoczął się czas Adwentu. Ale co to? Po co? Co on ma zmienić? Na co przygotować? Sprawdź!\nAdwent jest wyjątkowym czasem dla chrześcijan. Słowo adwent pochodzi z języka łacińskiego “adventus”, które oznacza przyjście.\nDla chrześcijan to radosny czas przygotowania na przyjście Pana. Teologicznie czas ten wyraża oczekiwanie Kościoła na podwójne przyjście Chrystusa. W pierwszym okresie akcent położony jest na Paruzję, czyli ostateczne przyjście Chrystusa na końcu świata. Natomiast ostatni tydzień bezpośrednio przygotowuje do narodzenia Chrystusa, przez które Bóg wypełnia wszystkie obietnice złożone w historii. Adwentowe czytania mszalne dotyczą m.in. dramatycznych nawoływań proroków, którzy zachęcają do nawrócenia, podkreślają zbliżający się kres czasu i ostateczne nastanie Królestwa Bożego. Równocześnie jednak Kościół przypomina o nadziei, jaka wiąże się z paruzją, czyli ponownym przyjściem Chrystusa – w każdej Mszy św. padają słowa: “abyśmy zawsze wolni od grzechu i bezpieczni od wszelkiego zamętu, pełni nadziei oczekiwali przyjścia naszego Pana Jezusa Chrystusa”. Najbardziej charakterystycznym zwyczajem adwentowym, zwłaszcza w Polsce, są Roraty. Jest to Msza św. sprawowana ku czci Najświętszej Maryi Panny, zwykle bardzo wcześnie rano. Wierni, często w ciemnościach przenikniętych jedynie blaskiem trzymanych w ręku świec, wraz z Maryją czekają na wybawienie jakie światu przyniosły narodziny Zbawiciela. Mszę św. rozpoczyna się przy wyłączonych światłach, mrok świątyni rozpraszają jedynie świece i lampiony. Dopiero na śpiew “Chwała na wysokości Bogu” zapala się wszystkie światła w kościele.\nRoraty u nas w parafii codziennie o 17.00 (o 16.40 Godzinki).\nZ Roratami związany jest zwyczaj zapalania specjalnej świecy nazywanej roratką. Symbolizuje ona Maryję, która jako jutrzenka zapowiada przyjście pełnego światła – Chrystusa. Świece i lampiony tak często używane w liturgii adwentowej wyrażają czuwanie. Nawiązują one do ewangelicznych przypowieści m.in. o pannach mądrych i głupich. Światło jest też wyrazem radości z bliskiego już przyjścia Chrystusa. W liturgii adwentowej obowiązuje fioletowy kolor szat liturgicznych. Jako barwa powstała ze zmieszania błękitu i czerwieni, które odpowiednio wyrażają to co duchowe i to co cielesne, fiolet oznacza walkę między duchem a ciałem. Zarazem połączenie błękitu i czerwieni symbolizuje dokonane przez Wcielenie Chrystusa zjednoczenie tego co boskie i tego co ludzkie. Wyjątkiem jest III niedziela Adwentu – tzw. Niedziela “Gaudete” (radujcie się). Obowiązuje w niej różowy kolor szat liturgicznych, który wyraża przewagę światła, a tym samym bliskość Bożego Narodzenia. (J.G.)\nPrzygotujmy się więc dobrze na przyjście Pana.\nA tekst poniższy dla ambitnych:\nPoczątek Księgi proroka Izajasza 1, 1-18: Skarcenie ludu\n"Co Mi po mnóstwie waszych ofiar? - mówi Pan. Syt jestem całopalenia kozłów i łoju tłustych cielców. Krew wołów i baranów, i kozłów Mi obrzydła. Gdy przychodzicie, by stanąć przede Mną, kto tego żądał od was, żebyście wydeptywali me dziedzińce? Zaprzestańcie składania czczych ofiar! Obrzydłe Mi jest wznoszenie dymu; święta nowiu, szabaty, zwoływanie świętych zebrań. Nie mogę ścierpieć świąt i uroczystości. Nienawidzę całą duszą waszych świąt nowiu i obchodów; stały Mi się ciężarem; sprzykrzyło Mi się je znosić! Gdy wyciągniecie ręce, odwrócę od was me oczy. Choćbyście nawet mnożyli modlitwy, Ja nie wysłucham. Ręce wasze pełne są krwi.\nObmyjcie się i oczyśćcie! Usuńcie zło uczynków waszych sprzed moich oczu! Przestańcie czynić zło! Zaprawiajcie się w dobru! Troszczcie się o sprawiedliwość, wspomagajcie uciśnionego, oddajcie słuszność sierocie, w obronie wdowy stawajcie!\nChodźcie i spór ze Mną wiedźcie! - mówi Pan. Choćby wasze grzechy były jak szkarłat, jak śnieg wybieleją; choćby były czerwone jak purpura, staną się białe jak wełna".\nMoże te słowa będą dobrym planem na Adwent?


Strona główna > Spis podmiotów > Jednostki organizacyjne > Ośrodek Pomocy Społecznej > Program 500 +\nBeata Szychalska 27.01.2021 10:56 wersja do wydruku\nNatomiast jeśli wnioskodawca złoży wniosek po 30 czerwca 2021 r., świadczenie będzie przysługiwać od miesiąca złożenia wniosku\n– czyli np. z wniosku złożonego w lipcu 2021 r. Świadczenie zostanie przyznane od lipca. Złożenie zatem wniosku do końca czerwca 2021 r. będzie gwarantowało, że świadczenie wychowawcze zostanie wypłacone z wyrównaniem od 1 czerwca 2021 r.\nUwaga szczegółowe informacje o programie 500+ są umieszczone w załączniku Informator Rodzina 500+\nOśrodek Pomocy Społecznej w Lądku-Zdroju zwraca się z prośbą do osób, które będą ubiegały się o wypłatę świadczenia wychowawczego, o zakładanie indywidualnych rachunków bankowych, celem usprawnienia realizacji wypłat.\nDodatkowe informacje można uzyskać w Ośrodku Pomocy Społecznej\nw Lądku-Zdroju ul. Zamenhofa 2, pod nr telefonu 74-81-47-160\nInformator Rodzina 500+ - Informator Rodzina 500+.pdf ( 156.08 KB)


Chcesz wesprzeć Szarotki ale nie wiesz jak? Teraz możesz to zrobić! Wystarczy kilka kliknięć! Mamy szansę na 150.000 PLN!\nGłosowanie w ramach V edycji Budżetu Obywatelskiego Województwa Małopolskiego wystartowało. Podobnie jak podczas edycji IV z roku 2019, wśród zgłoszonych zadań, znalazło się także to opracowane przez MMKS Podhale Nowy Targ. "Sport przez cały rok - hokej na lodzie i unihokej dla dzieci i młodzieży" - bo o nim mowa - to walka o solidne wsparcie, bo aż o 150.000 PLN. Konkurencja jest jednak mocna. W tegorocznym zadaniu udział biorą aż 234 zadania, dlatego Twój głos się liczy!\nCELE PROJEKTU MMKS PODHALE NOWY TARG - NUMER POD34\n1. organizacja i prowadzenie sportowych zajęć hokeja na lodzi i unihokeja dla dzieci oraz młodzieży powiatu nowotarskiego oraz tatrzańskiego\n2. przeprowadzenie warsztatów dla uczestników zadania z psychologiem sportu oraz dietetykiem\n3. zakup odpowiedniego sprzętu sportowego koniecznego do przeprowadzenia treningów\n4. organizacja Turnieju hokejowego i unihokejowego na poziomie międzynarodowym dla uczestników projektu\nProjekt służyć będzie dzieci i młodzieży oraz osobom, które ukończyły 18 rok życia, ale uczestniczą lub mogą uczestniczyć w rozgrywkach młodzieżowych. Projekt kierowany jest do wszystkich mieszkańców powiatu nowotarskiego i zakopiańskiego.\n1. Osobiście w urnie znajdującej się w Miejskiej Hali Lodowej (dokument do wypełnienia można pobrać wcześniej TUTAJ)\n2. Online TUTAJ - wystarczy kilka kliknięć! Numer projektu to POD34\nW imieniu zafascynowanych hokejem dzieci i młodzieży, serdecznie prosimy o głosy! Dla fanów Podhala to mały wysiłek, a dla nas realna szansa na duże wsparcie, który może przyczynić się dodatkowo do podwyższenia poziomu naszej oferty sportowej!


Festiwal "Chrześcijańskie Granie" - warszawa.gosc.pl\nwarszawa.gosc.pl → Warszawskie wiadomości → Festiwal "Chrześcijańskie Granie"\nMagdalena Frączek śpiewa o kobietach, które poznała, o bólu i łzach. Ale i radości przebaczenia, innym i sobie\tTomasz Gołąb /GN\n5 października o godz.15 w amfiteatrze na warszawskiej Woli rozpocznie się Festiwal "Chrześcijańskie Granie" – jedyne takie wydarzenie w Polsce, promujące młodą scenę muzyki chrześcijańskiej. Siedem zespołów zaprezentuje swoje najlepsze brzmienia i kolejny raz rozdane zostaną nagrody muzyczne – "Złote Krążki".\nPodczas wydarzenia planowane są atrakcje towarzyszące, m.in. grillowanie i zabawy dla dzieci. Ponieważ amfiteatr jest zadaszony, festiwal jest niezależny od warunków pogodowych.\n– Szukamy tego, co najciekawsze i różnorodne w muzyce. Dlatego na jednej scenie spotykają się wykonawcy hip-hopu, gospel, rock, pop i poezji śpiewanej – mówi Michał Guzek, organizator wydarzenia. – Festival "Chrześcijańskie Granie" to wiara – autentyczny przekaz – radość i wdzięczność.\nNa scenie wystąpią: magda.lena frączek, Hiob, StronaB, PANdamusic, Twoje Niebo & Ewa Uryga, Porozumienie oraz zespół Kanaan. Galę poprowadzi dziennikarz Łukasz Sośniak z gospelbox.pl – magazynu o muzyce chrześcijańskiej. Wstęp na imprezę jest wolny.\nW ramach festiwalu od 2012 roku przyznawane są "Złote Krążki". W zeszłym roku otrzymały je zespoły: Strona B (Debiut 2012), Love Story (największa sprzedaż w sklepie Chrześcijańskie Granie), Arkadio (plebiscyt płyta roku 2012), Mate.O (nagroda GOSPELBOX). W tym roku za największą sprzedaż płyty "Talitha Kum" zespołu Love Story odbierze "Krążek" Magda Frączek. Zostanie przyznana również nagroda za DEBIUT roku 2013 zespołowi Kanaan.\nWięcej na: www.festival.chrzescijanskiegranie.pl.\n15.00 Twoje Niebo & Ewa Uryga\n19.15 magda.lena Frączek\nFestiwal "Chrześcijańskie Granie 2013"\ndodane 04.10.2013 23:37


Zachowawcza poprawność również jest w cenie – Citroën C-Elysee - Magazyn Flota\nZachowawcza poprawność również jest w cenie – Citroën C-Elysee\nModel C-Elysee jest dla francuskiego producenta samochodów tym, czym dla Škody jest model Rapid – wypełnieniem trudno zdefiniowanej przestrzeni rynkowej pomiędzy segmentem B (Citroën C3 czy Škodą Fabia) a segmentem C (Citroën C4 oraz Škoda Octavia). W zamyśle to konstrukcja budżetowa, którą mają pokochać przedsiębiorcy nieoczekujący fajerwerków dla dywizji handlowych, a także klienci indywidualni potrzebujący prostego, praktycznego i nieco więcej niż miejskiego samochodu. W praktyce jest różnie.\nModel C-Elysee na światowych rynkach zadebiutował w 2012 r. i zdawać by się mogło, że zachowawcza bryła samochodu, niezwykła prostota wnętrza i dobór tanich materiałów wykończeniowych skażą ten twór na rynkowe zapomnienie. Okazuje się jednak, że po 5 latach od pojawienia się C-Elysee w katalogach polskiego importera na reprezentanta segmentu B+ zdecydowało się ponad 400 tys. klientów. Dlaczego zatem C-Elysee nie zalało naszych ulic tak samo, jak Astry czy Fabie? Otóż głównymi rynkami zbytu okazała się Turcja, Algieria i Chiny. W samym 2015 r. w ręce klientów trafiło blisko 120 000 (!!!) sztuk tego modelu, z czego blisko 70% jeździ po wielopasmowych autostradach w kraju Kwitnącej Wiśni.\nTen prosty sedan na przełomie 2016 i 2017 r. przeszedł lifting, którego prawie nie było widać w nadwoziu. Modernizacja C-Elysee dotyczyła przede wszystkim wnętrza, a w szczególności technologii i multimediów (czyli kwestii, których w ostatnim czasie wyłącznie dotyczą odświeżenia modelowe). Wewnątrz C-Elysee nie zastaniemy już okalających nas wszechobecnych twardych i tanich plastików. Producent pokusił się o kilka miękkich wstawek pokrytych nawet materiałem. Lakierowany odstraszający plastik na desce rozdzielczej nadal tam widnieje, jednak nie jest tak dramatycznie trzeszczący i spasowany w sposób macoszy. Taki rodzaj doboru materiałów może nie jest dla koneserów, jednak prostota ich utrzymania i niskie koszty wymiany powinny przemówić do rozsądku wszystkim poszukującym taniego samochodu flotowego.\nNo właśnie. Jak to jest z tą ceną, drodzy koledzy z Citroëna? Musimy wyjąć z portfela 41 090 zł za wersję z benzynową jednostką 1.2 PureTech o mocy 82 KM w bazowej wersji wyposażenia Life. Za podstawową wersję wyposażenia C-Elysee, jednak z silnikiem Diesla, musimy zapłacić aż 10 900 zł więcej (otrzymamy wtedy pojazd wyposażony w silnik 1.6 BlueHDI dysponujący mocą 100 KM). To dużo? Skądże! Głównego oponenta, czyli Škodę Rapid kupimy od 52 050 zł (wersja po lifcie technologicznym). Cena C-Elysee jest więc na poziomie Škody Fabii, Opla Corsy, Hyundaia i20 czy nowej Fiesty (+/- 2000-3500 zł). To znaczy, że za tę kwotę otrzymujemy więcej samochodu, co dla niektórych ma ogromne znaczenie. Co prawda wykończenie, faktura materiałów czy projekt wnętrza nie są po prostu ładne, Francuzi skoncentrowali się na poprawie funkcjonalności systemów i wyposażyli model w kilka gadżetów, które dla dzisiejszego klienta zaczynają nabierać znaczenia przy podejmowaniu decyzji zakupowej. Gdy dopłacimy do modelu z silnikiem benzynowym nieco ponad 4000 zł, otrzymamy już 115-konny silnik z wyższą wersją wyposażenia Life.\nTen model ma gabaryty wewnętrzne tak duże, jak pojazdy z wyższych segmentów. Oferuje godną większych modeli przestrzeń bagażową równą 506 l. Foremny bagażnik z mocno ascetycznym wykończeniem jest średnio o 150 l większy niż wyżej wymieniane modele dostępne w podobnej cenie bazowej. C-Elysee oferuje również większą przestrzeń pasażerską poprzez rozstaw osi wynoszący 2652 mm, co w zestawieniu z przywoływanymi modelami z segmentu B jest wartością od kilku do kilkunastu cm większą. Bardziej pudełkowy i foremny kształt przestrzeni pasażerskiej oznacza również więcej przestrzeni nad głowami. C-Elysee jest zatem porównywalny cenowo z modelami z segmentu niżej, a wielkościowo z segmentem wyżej. Kompromis w tej operacji widać w wykończeniu oraz ilości udostępnionych klientom systemów w samym modelu. Nie ma ich zbyt wiele, a te możliwe do użytkowania są proste i podstawowe. Nie ma jednak w tym nic złego, ponieważ decydując się na Citroëna C-Elysee, musimy zdawać sobie sprawę z takiego stanu rzeczy.\nO tym, co zmieniło się w C-Elysee, przekonamy się, zagłębiając się w multimedia. Nowy i niezwykle precyzyjnie działający 7-calowy ekran dotykowy mieści centrum dowodzenia pojazdu. Krótszy czas reakcji jest tutaj główną zaletą nowego systemu. Wzorem innych modeli użytkownik może stworzyć w systemie odbicie lustrzane swojego smartfona lub korzystać z nawigacji z widokiem 3D. Rewolucji nie ma – Citroën raczej goni pewne technologiczne braki.\nI co z tym C-Elysee? Nie jest to auto porywające, nad wyraz wygodne ani przyspieszające pompowanie krwi w moich żyłach dzięki emocjom, które budzi. To bardzo prosty i zachowawczy pojazd. Bez polotu, ale za to z wielkim potencjałem. Jest dobrze spozycjonowane na polskim rynku i gwarantuje polskim fleet managerom znalezienie w obecnej ofercie auta budżetowego, a jednocześnie bardzo funkcjonalnego.


Komplet podkładek pod oznaki – 10 szt Sklep internetowy Agencji Mienia Wojskowego\n» Komplet podkładek pod oznaki – 10 szt\nwybierz Czerwony Biały Zielony Granatowy Niebieski Pustynny Pomarańczowy Żółty Srebrny Khaki Czarny\nKod produktu: 61044282\nMasz już oznaki? To na dokładkę polecamy podkładki. Najlepiej cały komplet. A jak nie masz jeszcze choćby jednej sztuki, to znaki na niebie i ziemi wskazują, że to żaden problem. Podkładki przydadzą się zarówno rekonstruktorom i kolekcjonerom, jak i osobom, które cieszy spędzanie czasu przy maszynie do szycia oraz akcje w stylu „tańcowała igła z nitką”.\nPodkładki wykonane z sukna bez obszycia.\nŚrednica okrągłej: 70 mm\nKomplet (10 szt ) zawiera tylko części pętelkowe- bez części haczykowej.\nUwaga! Zdjęcia mają charakter poglądowy! Towar może nosić niewielkie ślady długotrwałego składowania i magazynowania. Stan bardzo dobry.


Jerzy Pilch opowiadał o nas, polskich luteranach, jak nikt inny – Więź\nJerzy Pilch. Fot. Adam Walanus / adamwalanus.pl\nPotrafił wspominać ewangelicyzm w sposób niepowtarzalny, dzięki czemu polskie społeczeństwo oswoiło się trochę z tym, co inne.\nJerzy Pilch, pisarz i felietonista, laureat Nagrody Literackiej „Nike” za powieść „Pod Mocnym Aniołem”, zmarł 29 maja w wieku 67 lat. Pogrzeb odbył się dziś w Kielcach. Za Katolicką Agencją Informacyjną publikujemy wspomnienie bp. Jerzego Samca, zwierzchnika polskich luteran:\nJerzy Pilch opisywał polski ewangelicyzm w wyjątkowy sposób, bo inspirował się ewangelicyzmem wiślańskim. To jedyne miasto w Polsce, w którym luteranie stanowią większość mieszkańców, a jednocześnie miejsce, w którym w przeszłości o zachowanie prawa do wyznawania wiary trzeba było mocno walczyć, czego dowodem są choćby wspomnienia po tzw. leśnych kościołach. W tajemnicy odprawiano tam nabożeństwa w czasach prześladowań.\nEwangelicyzm w książkach Pilcha związany jest więc z manifestacją odmienności, nieustanną walką o tożsamość, dumą z posiadania innych tradycji i zwyczajów. Ma zapach domu rodzinnego, twarze najbliższych, góralski upór i stanowczość.\nJerzy Pilch potrafił zafascynować ludzi tym naszym ewangelickim klimatem. Czasem idealizował ewangelików, innym razem do bólu szczerze obnażał przywary naszej społeczności, często traktował „swoich” z dużym poczuciem humoru.\nEwangelicyzm w książkach Pilcha związany jest z manifestacją odmienności, nieustanną walką o tożsamość, dumą z posiadania innych tradycji i zwyczajów\nGdy dowiedziałem się o jego śmierci, pomyślałem, że Wisła straciła swojego wielkiego obywatela, a ewangelicy kogoś, kto nas tu i ówdzie reprezentował. Zawsze można powiedzieć, że ewangelicy wprawdzie są mniejszością w Polsce, ale dali temu krajowi premiera i przewodniczącego parlamentu UE prof. Jerzego Buzka, pisarza i felietonistę Jerzego Pilcha, a także tych znakomitych skoczków, też zresztą wiślańskich – Adama Małysza i Piotra Żyłę. I ludzie od razu patrzą na człowieka inaczej, jakoś tak cieplej i lepiej.\nMoim najbardziej osobistym wspomnieniem związanym z Jerzym Pilchem jest wizyta w jego warszawskim mieszkaniu w 2013 roku. Pisarz otrzymał wtedy Nagrodę im. ks. Leopolda Otto przyznawaną przez „Zwiastun Ewangelicki”, ale nie mógł odebrać jej osobiście w Bielsku-Białej z powodu postępującej ciężkiej choroby. Pamiętam, że na ścianie zawieszone było świadectwo konfirmacyjne, a na stole leżała zużyta Biblia. Zażartował, że nie wyciągnął jej specjalnie na nasze przyjście. Obecny tam Jerzy Buzek zapytał, ile w jego książkach jest faktów, a ile literackiej fikcji. Pilch stwierdził z właściwym dla siebie humorem, że 50/50. Nikomu jednak nie zdradzi szczegółów.\nPotrafił opowiadać i wspominać ewangelicyzm w sposób niepowtarzalny, dzięki czemu polskie społeczeństwo oswoiło się trochę z tym, co inne. Za to jesteśmy wdzięczni.\nBp Jerzy Samiec – ur. 1963, polski biskup luterański, zwierzchnik Kościoła Ewangelicko-Augsburskiego w RP, od 2016 prezes Polskiej Rady Ekumenicznej.


Ostry brzuch i niedrożność przewodu pokarmowego - PDF\nDownload "Ostry brzuch i niedrożność przewodu pokarmowego"\n1 S. Paterson-Brown Ostry brzuch i niedrożność przewodu pokarmowego Ostry brzuch i niedrożność przewodu pokarmowego Wprowadzenie 208 Etiologia 208 Patofizjologia bólu brzucha 208 Ból somatyczny 208 Ból trzewny 208 Patogeneza 210 Stan zapalny 210 Niedrożność 212 Badanie kliniczne 212 Wywiad chorobowy 212 Badanie przedmiotowe 214 Badania dodatkowe 216 Postępowanie 222 Zapalenie otrzewnej 222 Pierwotne zapalenie otrzewnej 223 Pooperacyjne zapalenie otrzewnej 223 Ropień wewnątrzbrzuszny 223 Niedrożność jelit 224 Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego 227 Nieswoisty ból brzucha (NSAP) 231 Przyczyny ginekologiczne ostrego brzucha 231 Ból owulacyjny i pęknięcie ciałka żółtego 231 Pęknięcie ciąży pozamacicznej 231 Skręt torbieli jajnika 231 Ostre zapalenie jajowodu\n2 Chirurgia górnego odcinka przewodu pokarmowego 208 WPROWADZENIE Termin ostry brzuch używany jest do opisu grupy schorzeń chirurgicznych, internistycznych i ginekologicznych, wymagających hospitalizacji, rozpoznania i leczenia. Podstawowym objawem jest ból brzucha, a stopień ciężkości poszczególnych chorób waha się od niewielkich zaburzeń aż do stanów będących zagrożeniem życia. W wieloośrodkowych badaniach nad ostrymi dolegliwościami bólowymi brzucha wspomniany stan definiuje się jako ból brzucha trwający krócej niż 1 tydzień, ból ten nie był uprzednio diagnozowany ani leczony oraz wymaga hospitalizacji chorego. Ostry ból brzucha będący następstwem urazów traktuje się zwykle jako oddzielnie schorzenie. Ostry brzuch jest bardzo często występującym stanem klinicznym. Szacuje się, że co najmniej 50% chorych przyjmowanych jest na oddziały ogólnochirurgiczne ze wskazań nagłych, z czego 50% dotyczy ostrych dolegliwości bólowych brzucha. Z tego względu ostry brzuch stanowi znaczącą część przypadków leczonych przez chirurga ogólnego. Ponadto, u chorych z ostrym bólem brzucha stwierdza się znaczący wskaźnik chorobowości i śmiertelności. Dotychczasowe badania wykazały, że odsetek śmiertelności w ciągu 30 dni od przyjęcia do szpitala chorych z powodu ostrych dolegliwości bólowych brzucha wynosi 4% i wzrasta do 8% w grupie pacjentów leczonych operacyjnie. Zgodnie z oczekiwaniami odsetek śmiertelności zależy od wieku i osiąga najwyższe wartości wśród pacjentów w skrajnych grupach wiekowych. Najwyższe odsetki śmiertelności stwierdza się również w przypadku laparotomii z powodu nieresekcyjnych nowotworów, pęknięcia tętniaka aorty brzusznej oraz perforacji wrzodu trawiennego. Poszczególne schorzenia towarzyszące ostrym dolegliwościom bólowym brzucha nie będą szczegółowo omawiane w tym rozdziale, zostaną one omówione w innych rozdziałach tego podręcznika. ETIOLOGIA Przyczyny ostrego brzucha można podzielić na chirurgiczne, internistyczne i ginekologiczne. Schorzenia chirurgiczne klasyfikuje się, biorąc pod uwagę narząd objęty procesem chorobowym oraz charakter schorzenia. Najczęstsze przyczyny ostrego brzucha, niezależnie od analizowanej populacji, są zróżnicowane w zależności od wieku, płci, rasy, a także od czynników genetycznych i środowiskowych (tabele.1.3). W tym rozdziale omówione zostaną głównie schorzenia chirurgiczne, należy jednak pamiętać, że choroby internistyczne i ginekologiczne także mogą być przyczyną ostrych dolegliwości bólowych brzucha. PATOFIZJOLOGIA BÓLU BRZUCHA Do właściwej oceny klinicznej chorego z ostrym bólem brzucha konieczna jest znajomość patofizjologii tego ro- dzaju bólu, który można podzielić na ból trzewny i somatyczny. BÓL SOMATYCZNY Otrzewna ścienna pokrywa przednią i tylną ścianę jamy brzusznej, dolną powierzchnię przepony oraz jamę miednicy. Otrzewna ścienna powstaje z blaszki mezodermy ściennej bocznych części skrzydełek mezodermalnych, dzięki czemu zaopatrujące ją włókna nerwowe pochodzą z nerwów somatycznych unerwiających mięśnie i skórę powłok jamy brzusznej (T5 L2). Wyjątkiem jest otrzewna pokrywająca przeponę, której część środkowa zapatrywana jest przez włókna aferentne nerwu przeponowego (C3 C5), a część obwodowa przez sześć dolnych nerwów międzyżebrowych i nerwy podżebrowe. Otrzewna ścienna jest wrażliwa na bodźce mechaniczne, termiczne oraz chemiczne i dlatego jej dotykanie, cięcie lub elektrokoagulacja wywołują ból. Charakter unerwienia otrzewnej ściennej powoduje, że jej podrażnienie prowadzi do odruchowego skurczu fragmentu mięśnia zaopatrywanego przez podobny segment rdzenia kręgowego. Wywołuje to wzrost napięcia mięśniowego (obrona mięśniowa) oraz przeczulicę pokrywającej go skóry. Drażnienie obwodowej części otrzewnej ściennej pokrywającej przeponę wywołuje ból, tkliwość i zwiększone napięcie mięśniowe w zakresie unerwienia dolnego odcinka nerwów rdzeniowych. Drażnienie części centralnej wywołuje natomiast ból rzutowany do okolicy skóry unerwianej przez odcinek C3, 4 i 5 rdzenia kręgowego (tj. okolica barku, ryc..1). Ból somatyczny jest zwykle dobrze ograniczony do okolicy dotkniętej procesem chorobowym i w typowych przypadkach opisywany jest jako ból ostry lub przypominający cios nożem. BÓL TRZEWNY Otrzewna trzewna pokrywa częściowo lub całkowicie narządy trzewne jamy brzusznej. Ta część otrzewnej powstaje z blaszki mezodermy trzewnej bocznych części skrzydełek mezodermalnych i dlatego zaopatrywana jest przez te same włókna nerwowe co narządy trzewne (tj. nerwy wegetatywne). Ból trzewny przewodzony jest przez gałęzie współczulne wegetatywnego układu nerwowego dzięki włóknom dośrodkowym splotu podbrzusznego górnego i nerwów trzewnych, które ostatecznie dochodzą do odcinka piersiowego (T6 T12) i lędźwiowego (L1 L2) rdzenia kręgowego. Ponieważ otrzewna trzewna i narządy trzewne jamy brzusznej nie są podatne na bodźce mechaniczne, termiczne i chemiczne, można je dotykać, ciąć i poddawać elektrokoagulacji, nie wywołując bólu. Niemniej jednak dolegliwości bólowe wywoływane są przez fizyczne naprężenie (np. rozciągnięcie narządu lub pociąganie za krezkę), skurcz mięśni gładkich narządów trzewnych oraz niedokrwienie. Typowy ból trzewny opisywany jest jako tępy, głęboko umiejscowiony ból brzucha. Dolegliwości są zwykle w niewielkim tylko stopniu ograniczone do obszaru, w którym narząd będący źródłem bólu położony był\n3 Ostry brzuch i niedrożność przewodu pokarmowego Tabela.1 Możliwe przyczyny ostrego bólu brzucha Przyczyny chirurgiczne Zapalenie Choroby zapalne jelit Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Ostre zapalenie uchyłków Ostre zapalenie trzustki Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Ostre zapalenie dróg żółciowych Ostre zapalenie uchyłku Meckela Niedrożność Niedrożność jelit Kolka żółciowa Kolka moczowodowa Ostry zastój moczu Niedokrwienie Niedokrwienie tętnic krezkowych Skręt narządu trzewnego Perforacja Perforacja wrzodu trawiennego Perforacja uchyłku jelita Perforacja wyrostka robaczkowego Okrężnica olbrzymia powikłana perforacją Ostre zapalenie i perforacja pęcherzyka żółciowego Perforacja przełyku Perforacja pęcherza moczowego Perforacja odcinka zadzierzgniętego jelita Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej Przyczyny niechirurgiczne Układ sercowo-naczyniowy Niedokrwienie mięśnia sercowego Zawał mięśnia sercowego (ściana dolna) Przewód pokarmowy Zapalenie błony śluzowej żołądka Zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit Zapalenie węzłów chłonnych krezki Zapalenie wątroby Ropień wątroby Zespół Curtisa-FitzHugh Pierwotne zapalenie otrzewnej Schorzenia ściany jamy brzusznej Krwiak pochewki mięśnia prostego brzucha Układ moczowo-płciowy Zakażenie dróg moczowych Odmiedniczkowe zapalenie nerek Układ nerwowy Wiąd rdzenia Układ krwiotwórczy Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa Malaria Wrodzona sferocytoza Układ endokrynny Cukrzyca Nadczynność tarczycy Choroba Addisona Metabolizm Mocznica Hiperkalcemia Porfiria Choroby zakaźne Półpasiec Ginekologiczne Ciąża pozamaciczna Torbiel jajnika skręt pęknięcie krwotok zawał zakażenie Zapalenie narządów miednicy mniejszej Martwica mięśniaka Zapalenie jajowodów Ból owulacyjny Endometrioza Tabela.2 Częste przyczyny ostrego bólu brzucha u osób dorosłych hospitalizowanych w Wielkiej Brytanii Schorzenie Nieswoisty ból brzucha 35 Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego 30 Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i kolka żółciowa 10 Choroba wrzodowa 5 Niedrożność jelita cienkiego 5 Schorzenia ginekologiczne 5 Ostre zapalenie trzustki 2 Kolka nerkowa i moczowodowa 2 Nowotwór złośliwy 2 Ostre zapalenie uchyłków 2 Niestrawność 1 Różne 5 przybliżona częstość występowania (%) Tabela.3 Częste przyczyny ostrego bólu brzucha u dzieci w Wielkiej Brytanii Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Zakażenie dróg moczowych Zapalenie węzłów chłonnych krezki Zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit w czasie rozwoju embrionalnego. Ból rzutowany jest natomiast na okolicę skóry brzucha na poziomie dermatomu zaopatrywanego przez ten sam odcinek układu współczulnego co dany narząd. Z tego względu ból wywoływany schorzeniami jelit i narządów wywodzących się z prajelita (wątroba, drogi żółciowe, trzustka) odczuwany jest zwykle w linii pośrodkowej ciała. Podrażnienie 209\n4 Chirurgia górnego odcinka przewodu pokarmowego C3 C4 C5 nerwy rdzeniowe mieszczają się stopniowo do prawego dołu biodrowego. Wraz ze zmianą lokalizacji ból staje się bardziej ostry w wyniku objęcia procesem zapalnym otrzewnej ściennej sąsiadującej z wyrostkiem. nerw przeponowy otrzewna ścienna pokrywająca przeponę PATOGENEZA Biorąc pod uwagę listę schorzeń chirurgicznych, których objawem może być ostry ból brzucha (tab..1), za powstawanie dolegliwości odpowiedzialne są dwa główne mechanizmy, tj. zapalenie i niedrożność. Przyczyną inicjującą proces zapalny i niedrożność mogą być różne zaburzenia, ale też u danego chorego mogą współwystępować zarówno liczne zaburzenia, jak i oba mechanizmy powstawania bólu. 210 Ryc..1 RAMKA.1 Wspólne unerwienie czuciowe barku i przepony. Ból brzucha Ból brzucha o charakterze trzewnym przewodzony włóknami współczulnego układu nerwowego jest zwykle głęboko położony i słabo ograniczony do obszaru, w którym narząd znajdował się w okresie życia płodowego. Kolka jest rodzajem bólu trzewnego, którego źródłem jest narząd jamisty zawierający w ścianie mięśnie gładkie (np. jelito, pęcherzyk żółciowy, moczowód). Ból powstaje w wyniku nadmiernego skurczu mięśni, często wywoływanego czynnikiem zamykającym światło narządu. Chorzy z kolkowym bólem brzucha nie potrafią zwykle pozostać w bezruchu w czasie napadu bólu, nie zgłaszają natomiast dolegliwości w przerwach między napadami. Wyjątek stanowi kolka żółciowa (określenie kolka może być mylące), ponieważ ból często nasila się, a następnie ustępuje po osiągnięciu plateau i nie stwierdza się okresów bez bólu. Ból somatyczny, np. ból wywołany zapaleniem otrzewnej ściennej, przewodzony nerwami somatycznymi jest ograniczony do obszaru objętego procesem zapalnym. Zwykle stwierdza się odruchową obronę mięśniową i wzrost napięcia mięśniowego, a chory niechętnie porusza się z obawy przed nasileniem bólu. Niektóre obszary otrzewnej (np. miednica, tylna ściana jamy brzusznej) pozbawione są tkanki mięśniowej, co oznacza, że zapalenie otrzewnej ściennej nie wywołuje tkliwości uciskowej i obrony mięśniowej sąsiadujących mięśni. Liczne czynniki drażniące mogą powodować ostry stan zapalny narządów jamy brzusznej i otrzewnej. W ogólnej klasyfikacji wspomnianych czynników dzieli się je na czynniki zakaźne i niezakaźne (tab..4). Niezależnie od charakteru czynnika wywołującego stan zapalny, dalsza sekwencja zmian w procesie zapalnym jest taka sama. W wyniku poszerzenia światła naczyń włosowatych i tętniczek dochodzi do odczynowego przekrwienia uszkodzonej tkanki, a wzrost przepuszczalności śródbłonka naczyń i ciśnienia filtracyjnego prowadzi do powstania w niej wysięku. Dodatkowo dochodzi do migracji leukocytów z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do tkanek objętych procesem zapalnym. Następstwa kliniczne stanu zapalnego są zależne od bardzo wielu czynników, z których najistotniejsze to rodzaj, stopień ciężkości i czas trwania schorzenia podstawowego, rodzaj narządu objętego chorobą oraz wiek chorego i obecność schorzeń współistniejących. W wyniku rozciągnięcia i zniekształcenia tkanek oraz uwolnienia mediatorów stanu zapalnego, z których niektóre pośredniczą także w powstawaniu bólu, chory podaje zwykle ból i tkliwość uciskową brzucha. W czasie badania przedmiotowego można stwierdzić podwyższoną temperaturę ciała i tachykardię, a badania dodatkowe mogą wykazać leustruktur przedniej części prajelita (zakres od dolnej części przełyku do drugiej części dwunastnicy) powoduje dolegliwości w obszarze nadbrzusza, a części środkowej prajelita (zakres od drugiej części dwunastnicy do zagięcia śledzionowego okrężnicy) w okolicy pępka. Dolegliwości bólowe, których źródłem jest końcowy odcinek prajelita (zakres od zagięcia śledzionowego okrężnicy do odbytnicy), pojawiają się natomiast w podbrzuszu. Podział dolegliwości bólowych brzucha na bóle somatyczne i trzewne jest korzystny z praktycznego punktu widzenia, należy jednak pamiętać, że niektóre stany chorobowe mogą wywoływać ból o charakterze mieszanym. Przykładem wspomnianej sytuacji może być ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Początkowe objawy w postaci ostrego bólu związanego z zatkaniem światła wyrostka lokalizują się zwykle w okolicy pępka, a następnie prze- STAN ZAPALNY Tabela.4 Zakaźne Bakterie Wirusy Grzyby Pasożyty Niezakaźne Chemiczne Niedokrwienie Fizyczne uraz ciepło zimno promieniowanie jonizujące mechanizmy immunologiczne Czynniki wywołujące stan zapalny\n5 Ostry brzuch i niedrożność przewodu pokarmowego kocytozę. Badanie brzucha pozwala stwierdzić tkliwość uciskową w obszarze objętym stanem zapalnym, której w przypadku zajęcia otrzewnej ściennej towarzyszą obrona mięśniowa i wzmożone napięcie mięśniowe. Zapalenie otrzewnej Stan zapalny otrzewnej mogą wywoływać liczne czynniki uszkadzające, które zgodnie z tab..4 można podzielić na zakaźne i niezakaźne. Zapalenie otrzewnej można klasyfikować także pod względem rozległości (ograniczone lub rozlane) i etiologii (tab..5). Najczęstszą chirurgiczną przyczyną rozlanego zapalenia otrzewnej jest perforacja narządu jamistego położonego wewnątrz jamy brzusznej. Stan zapalny otrzewnej powoduje zwiększenie przepływu krwi w jej obrębie i powstanie miejscowego obrzęku. Następuje przesiąkanie płynu do jamy otrzewnej, a następnie gromadzenie się włóknikowego wysięku z dużą zawartością białka. W warunkach prawidłowych sieć większa ustawicznie zmienia swoją pozycję w obrębie jamy brzusznej w wyniku ruchów perystaltycznych jelit i skurczu mięśni brzucha. Obecność stanu zapalnego powoduje natomiast, że sieć przylega i otacza narząd objęty patologicznym procesem. Włóknikowy wysięk skutecznie przykleja sieć do zmienionego zapalnie narządu, odgraniczając go od pozostałej części jamy brzusznej i zapobiegając szerzeniu się zapalenia. Wysięk hamuje także ruchy perystaltyczne jelit, prowadząc do niedrożności porażennej, będącej kolejnym czynnikiem ograniczającym rozprzestrzenianie się stanu zapalnego i zakażenia. W wyniku niedrożności dochodzi do gromadzenia się płynu w świetle jelit, co łącznie z dużą objętością przesięku i wysięku powstającego w jamie otrzewnej, prowadzi do spadku objętości płynu w przestrzeni wewnątrznaczyniowej i objawów klinicznych hipowolemii. Obraz kliniczny zapalenia otrzewnej zależy od wielu czynników. Podstawowym objawem jest ciągły ból brzu- Tabela.5 Rozlane zapalenie otrzewnej Klasyfikacja zapalenia otrzewnej Pierwotne: zakażenie płynu w jamie otrzewnej bez współistniejącego schorzenia w jamie brzusznej Zakażenie drogą krwionośną Zakażenie drogą układu limfatycznego Zakażenie bezpośrednie: zwykle związane z cewnikami do ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej Zakażenie drogą wstępującą z dróg rodnych Wtórne: zapalenie otrzewnej wywołane przyczyną wewnątrzbrzuszną Zakażenie Przyczyny niezakaźne krew niedokrwienie żółć substancje chemiczne ciała obce Perforacja Ograniczone zapalenie otrzewnej Zwykle wywołane szerzeniem się zapalenia przez ścianę jamistego narządu położonego w jamie brzusznej cha, często opisywany jako ból o ostrym charakterze. Dolegliwości powstające w wyniku stanu zapalnego narządu trzewnego położonego wewnątrz jamy brzusznej są zwykle dobrze ograniczone, mogą się jednak rozprzestrzeniać na całą jamę otrzewnej. Pierwotne zapalenie otrzewnej przebiega zwykle bardziej skrycie, a odsetek chorych bez objawów może sięgać nawet 30%. Termin zapalenie otrzewnej lub podrażnienie otrzewnej stwierdzone w badaniu klinicznym stosowany jest do określenia zespołu objawów związanych ze stanem zapalnym otrzewnej ściennej, takich jak obrona mięśniowa i objaw Blumberga. Obecność zapalenia otrzewnej ściennej i narządu trzewnego położonego wewnątrz jamy brzusznej jest często istotną informacją wskazującą, że chory wymaga jakiejś interwencji chirurgicznej. Zawał Zawał jest obszarem martwicy niedokrwiennej wywołanej zamknięciem światła zaopatrującego daną tkankę naczynia tętniczego lub żylnego albo uogólnionego spadku przepływu tkankowego w następstwie wstrząsu (tab..6). Charakterystyczną cechą zawału w badaniu histologicznym jest niedokrwienna martwica skrzepowa. Reakcja zapalna, inicjowana obecnością tkanki martwiczej, rozpoczyna się na obrzeżu miejsca objętego zawałem w ciągu kilku godzin. Następstwa obniżonej perfuzji określonej tkanki są zależne od kilku czynników, takich jak dostępność krążenia obocznego, szybkość obniżania się przepływu tkankowego, podatność tkanki na hipoksję oraz zawartość tlenu we krwi. Zawał jelita jest najczęstszą przyczyną ostrych dolegliwości bólowych brzucha wywołanych zawałem narządów wewnątrzbrzusznych. Inne narządy, których dotyczyć może zawał, to jajniki, nerki, jądra, wątroba, śledziona i trzustka. Pacjent zgłasza zwykle silny ból brzucha, o którego początku decyduje rodzaj schorzenia podstawowego. Zator naczyń powoduje nagłe pojawienie się bólu, natomiast zakrzepica prowadzi do bardziej stopniowego nasilania się dolegliwości. Zawał i niedokrwienie stanowią silne czynniki wyzwalające proces zapalny dotkniętego narządu, co znajduje odzwierciedlenie w objawach klinicznych. Tabela.6 Zamknięcie światła Tętnice Zatorowość Zakrzepica Ucisk z zewnątrz Żyły Zakrzepica Ucisk z zewnątrz Zmiany nieorganiczne Wstrząs Hipowolemia Wstrząs kardiogenny Posocznica Leki zwężające naczynia Etiologia zawału 211\n6 Chirurgia górnego odcinka przewodu pokarmowego Perforacja Samoistna perforacja narządu jamistego położonego wewnątrz jamy brzusznej może być wynikiem wielu procesów patologicznych. Osłabienie ściany narządu, które może być spowodowane przez zmiany zwyrodnieniowe, zapalne, zakażenie lub niedokrwienie, jest czynnikiem predysponującym do perforacji. Wzrost ciśnienia w świetle narządu, jak w przypadku niedrożności zamkniętej pętli jelita (ryc..2), zwiększa podatność na perforację, podobnie do owrzodzenia trawiennego, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i ostrego zapalenia uchyłków. Inne, rzadsze przyczyny to rak jelita grubego, nieswoiste choroby zapalne jelit i ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Perforacja może mieć także charakter jatrogenny i może występować podczas wprowadzania igły Verressa w czasie laparoskopii, w następstwie nieostrożnego przecinania tkanek lub zakładania szwów w czasie zabiegu chirurgicznego lub procedur endoskopowych. Samoistna perforacja narządu jamistego prowadzi zwykle do nagłego pojawienia się silnego bólu brzucha, który najczęściej jest dobrze ograniczony do obszaru, w którym nastąpiła perforacja. Powstający obraz kliniczny zależy od rodzaju przedziurawionego narządu oraz względnej jałowości i toksyczności treści, która wydostała się do jamy otrzewnej, a także czasu potrzebnego do ograniczenia i uszczelnienia miejsca perforacji (jeżeli taka sytuacja jest możliwa) przez przylegające tkanki i sieć. Wskutek nieuniknionej kontaminacji jamy otrzewnej rozwija się ograniczone lub rozlane zapalenie otrzewnej, którego objawy podmiotowe i przedmiotowe już omówiono. NIEDROŻNOŚĆ Termin niedrożność odnosi się do zatrzymania prawidłowego przepływu treści przez jamisty narząd trzewny. Przyczyną takiego stanu mogą być zmiany zlokalizowane w świetle narządu, nieprawidłowości ściany lub zmiany poza narządem zamykające jego światło z zewnątrz. Mięśnie gładkie ściany narządu objętego niedrożnością kurczą się odruchowo w celu pokonania oporu, powodując ból brzucha o charakterze kolkowym. Wyjątkiem jest kolka żółciowa. Ściana pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych zawiera niewielką ilość mięśni gładkich, co powoduje, że próby obkurczenia ich prowadzą do powstania bólu bardziej ciągłego niż kolkowego. Jeżeli niedrożność nie ustępuje, dochodzi do wzrostu ciśnienia w świetle narządu i poszerzenia odcinka zlokalizowanego przed przeszkodą. Wynik ostateczny niedrożności zależy od jej anatomicznego położenia, jej stopnia (częściowa lub całkowita) oraz upośledzenia przepływu krwi przez narząd. Na przykład kamień w pęcherzu moczowym powodujący częściowe zatrzymanie odpływu moczu może prowadzić do poszerzenia moczowodu i miedniczki nerkowej, a w konsekwencji pozanerkowej niewydolności nerek. Uwięźnięta przepuklina pachwinowa powoduje natomiast nie tylko poszerzenie odcinka jelita przed przeszkodą (zwykle z towarzyszącymi wymiotami), ale może też doprowadzić do niedokrwienia ściany jelita z następową jej martwicą i przedziurawieniem. BADANIE KLINICZNE Podstawową umiejętnością w opiece nad chorymi z ostrymi bólami brzucha jest zdolność do precyzyjnej oceny dzięki dokładnemu zebraniu wywiadu chorobowego i właściwemu badaniu przedmiotowemu. Postawienie precyzyjnego rozpoznania po wstępnej ocenie pacjenta jest często niemożliwe, ponieważ konieczne są dalsze badania dodatkowe, najważniejszym zagadnieniem jest określenie odpowiedniego, bezpiecznego i skutecznego planu postępowania. W większości przypadków możliwe jest zebranie pełnego wywiadu chorobowego i przeprowadzenie dokładnego badania przedmiotowego, ale nie zawsze i wówczas konieczna jest natychmiastowa resuscytacja poprzedzona szybką oceną kliniczną. 212 Ryc..2 Skręt jelita: przykład niedrożności wskutek zamkniętej pętli jelitowej. Wywiad chorobowy Głównym objawem chorobowym ostrego brzucha jest ból. Charakter bólu (tab..7) dostarcza ważnych informacji o prawdopodobnych przyczynach dolegliwości, które wymagają następnie dokładnej analizy. Nie można jednak nie doceniać znaczenia pełnego wywiadu chorobowego, który odgrywa podstawową rolę u wszystkich chorych. Lokalizacja bólu Lokalizacja bólu brzucha jest chyba najbardziej wartościowym wskaźnikiem toczącego się stanu chorobowego. W celu opisu umiejscowienia bólu brzuch dzieli się tradycyjnie na kwadranty lub obszary (ryc..3 i.4).\n7 Ostry brzuch i niedrożność przewodu pokarmowego Tabela.7 Charakterystyka bólu brzucha Lokalizacja Charakter Promieniowanie Czas pojawienia się i rozwój Nasilenie Zmiany w czasie Czas trwania Czynniki nasilające/łagodzące kwadrant prawy górny kwadrant prawy dolny Ryc..3 Cztery kwadranty brzucha. kwadrant lewy górny kwadrant lewy dolny uogólnionych. Ból nasilający się pod wpływem ruchu lub kaszlu wskazuje na obecność zapalenia otrzewnej ściennej. W takim przypadku pacjent często przybiera pozycję leżącą w bezruchu, aby nie nasilać dolegliwości. Upośledzenie drożności jamistego narządu trzewnego, którego ściany zbudowane są z warstwy mięśni gładkich, wywołuje ból typu kolkowego. Dolegliwości pojawiają się i ustępują w postaci fal, z których poszczególne epizody trwają często zaledwie kilka minut, ale powtarzają się w krótkich odstępach czasu. Ból może mieć charakter ściskający, ale między poszczególnymi napadami pacjent zwykle nie odczuwa dolegliwości. Ból może być nasilony i zmniejszać się pod wpływem poruszania się lub przygięcia kolan do klatki piersiowej. Z chwilą, kiedy dolegliwości stają się ciągłe lub ból nie ustępuje między skurczami mięśni gładkich, należy podejrzewać współistnienie stanu zapalnego. W przypadku niedrożności jelit może to oznaczać zadzierzgnięcie wymagające pilnej interwencji chirurgicznej. Promieniowanie bólu Promieniowanie oznacza stan, w którym ból przemieszcza się z jednego miejsca do drugiego, utrzymując się przy tym zwykle w miejscu pojawienia się. Promieniowanie bólu oznacza zajęcie procesem chorobowym nowych struktur. Przykładem może tu być ból wywołany owrzodzeniem trawiennym dwunastnicy, który może promieniować do pleców, wskazując, że stan zapalny szerzy się przez ciągłość ze ściany dwunastnicy na struktury położone na tylnej ścianie jamy brzusznej, np. trzustkę. Ból powstający w obrębie moczowodów promieniuje w stronę dystalnej części prącia u mężczyzn i warg sromowych większych u kobiet. okolica podżebrowa prawa (okolica lędźwiowa prawa) Ryc..4 okolica boczna prawa prawy dół biodrowy okolica nadbrzuszna okolica pępkowa podbrzusze lub okolica nadłonowa Podział brzucha na 9 okolic. lewy dół biodrowy okolica podżebrowa lewa okolica boczna lewa (okolica lędźwiowa lewa) Charakter bólu Jak wspomniano wcześniej, wyróżnia się dwa główne patomechanizmy będące przyczyną bólu brzucha, tj. niedrożność i zapalenie. Proces zapalny wywołuje ciągły ból, którego nasilenie zwiększa się pod wpływem zaburzeń miejscowych lub Początek bólu Ból może się pojawiać nagle lub stopniowo. Ból wywołany perforacją przewodu pokarmowego jest zwykle nagły, a wywołany procesem zapalnym nasila się w miarę upływu czasu. W przypadku pierwszego, pacjenci pamiętają zazwyczaj dokładnie czynności, które wykonywali w chwili pojawienia się dolegliwości, w drugim natomiast umiejscowienie początku dolegliwości w czasie jest utrudnione. Stopień nasilenia bólu Ocena przez pacjenta nasilenia bólu jest bardzo subiektywna. Reakcja na ból ma charakter indywidualny i często w większym stopniu odzwierciedla osobowość chorego niż wywołujące ból schorzenie. Lepszym wskaźnikiem nasilenia dolegliwości jest ocena ich wpływu na aktywność życiową, np. Czy chory zwrócił się do swojego lekarza pierwszego kontaktu? Czy chory nie mógł iść do pracy? Czy ból powodował trudności w spaniu? Często przydatnym elementem jest także określenie przez chorego nasilenia dolegliwości za pomocą skali numerycznej lub obrazkowej. Narastanie bólu Po pojawieniu się bólu dolegliwości mogą utrzymywać się na stałym poziomie, stopniowo się zmniejszać lub narastać, a także mieć charakter falowy. 213\n8 Chirurgia górnego odcinka przewodu pokarmowego nasilenie nasilenie perforacja czas niedrożność ( kolka ) czas zapalenie lowych brzucha może być blady i spocony, może leżeć w bezruchu na łóżku z cechami upośledzenia świadomości lub każdy jego ruch może wywoływać ból. Inni chorzy mogą natomiast wyglądać nadspodziewanie dobrze, mieć prawidłowe zabarwienie skóry, siedzieć w łóżku, normalnie rozmawiać i poruszać się swobodnie. Wszystkie te cechy należy zauważyć i odnotować wraz z temperaturą ciała, tętnem, ciśnieniem tętniczym krwi i częstością oddechów. W czasie ogólnej oceny chorego należy też zwrócić uwagę na objawy niedokrwistości, żółtaczkę, sinicę i cechy odwodnienia. Należy pamiętać, że u osób w podeszłym wieku, otyłych, w złym stanie ogólnym oraz przyjmujących steroidy objawy przedmiotowe są często słabiej wyrażone. Podobnie jak u każdego chorego zgłaszającego się na oddział pomocy doraźnej poza oceną brzucha i miednicy konieczne jest przeprowadzenie pełnego badania przedmiotowego, włączając układ sercowo-naczyniowy, oddechowy i nerwowy. Wyniki badania należy odpowiednio udokumentować. Specyficzne aspekty badania brzucha przedstawiono poniżej i w tab..8. Polecenie wypięcia i wciągnięcia brzucha oraz kaszlu może być przydatne u małych dzieci z dolegliwościami bólowymi brzucha. Czynności te w przypadku podrażnienia otrzewnej wywołują zwykle ból bez dotykania dłonią brzucha dziecka. U dzieci nie należy nigdy wywoływać objawu Blumberga, ponieważ delikatne opukiwanie palcem pozwala uzyskać podobne informacje przy znacznie mniejszym cierpieniu pacjenta. 214 nasilenie Ryc..5 czas Wykresy zmian nasilenia ostrego bólu brzucha w czasie. Przemieszczanie się bólu Ocena przemieszczania się dolegliwości często dostarcza cennych informacji. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest typowym przykładem schorzenia, w którego przebiegu dochodzi do przemieszczania się bólu. Początkowo ma on postać niecharakterystycznych dolegliwości zlokalizowanych w centralnej części brzucha, umiejscawiając się następnie nad prawym dołem biodrowym z chwilą objęcia procesem zapalnym przylegającej do wyrostka otrzewnej ściennej. Różne cechy charakterystyczne bólu brzucha, opi sane na ryc..5, dostarczają klinicyście informa cji niezbędnych do przeprowadzenia rozpoznania różnico wego. Badanie przedmiotowe Podczas zbierania wywiadu chorobowego możliwe jest sformułowanie ogólnej oceny dotyczącej stanu chorego. Pacjent cierpiący z powodu ostrych dolegliwości bó- Oglądanie brzucha W celu oceny brzucha konieczne jest odpowiednie ułożenie pacjenta i odsłonięcie badanego obszaru. Konieczne jest uwidocznienie całego brzucha dzięki rozebraniu chorego od brodawek sutkowych do kolan. Zapobiega to częstym błędom w postaci pominięcia w badaniu piersi, okolicy pachwinowej i zewnętrznych narządów płciowych. Aby zachować odpowiedni stopień intymności, piersi i narządy płciowe pacjenta należy zakryć ubraniem tuż po zbadaniu. Używając odpowiedniego łóżka, chorego należy ułożyć na plecach w pozycji wyprostowanej z poduszką pod głową i kończynami górnymi ułożonymi wzdłuż ciała. Oglądanie brzucha może dostarczyć wiele informacji. Można uwidocznić powiększenie brzucha wywołane patologicznym powiększeniem wątroby, nerek lub śledziony, a także guzami jelita, jajników i innych struktur płożonych w jamie brzusznej lub zaotrzewnowo. Mogą być widoczne blizny po poprzednich zabiegach chirurgicznych jamy brzusznej i miednicy, co stanowi cenną informację w przypadku niedrożności przewodu pokarmowego, która może być wywołana zrostami. Każdą bliznę należy zbadać pod kątem występowania w niej przepukliny. Poszerzenie naczyń żylnych ścian jamy brzusznej może być wynikiem nadciśnienia wrotnego lub niedrożności żyły głównej dolnej. Uogólnione wzdęcie brzucha może świadczyć o nagromadzeniu się w jamie brzusznej krwi lub płynu, a także być wynikiem niedrożności jelit. W tym ostatnim przypadku u osób szczupłych mogą być widoczne ruchy perystaltyczne jelit.\n9 Ostry brzuch i niedrożność przewodu pokarmowego Tabela.8 Badanie ostrego brzucha Metoda badania pytanie znaczenie Oglądanie Jaki jest kształt brzucha? wzdęcie: niedrożność jelit lub wodobrzusze Czy brzuch porusza się w czasie oddychania? sztywność mięśni brzucha: zapalenie otrzewnej Czy chory może wypiąć/wciągnąć brzuch? sztywność mięśni brzucha: zapalenie otrzewnej Czy chory leży w bezruchu, czy zwija się z bólu? obawa przed poruszaniem się: zapalenie otrzewnej zwijanie się z bólu: kolka Czy widoczne są jakieś zmiany patologiczne? blizny: istotne wcześniejsze schorzenia, zrosty przepuklina: niedrożność jelit widoczne ruchy perystaltyczne: niedrożność jelit widoczny guz: istotne schorzenie Delikatne badanie palpacyjne Czy obecna jest tkliwość uciskowa, obrona mięśniowa tkliwość uciskowa/obrona mięśniowa: istotne schorzenie lub zwiększone napięcie mięśniowe? zwiększone napięcie: zapalenie otrzewnej Głębokie badanie palpacyjne Czy obecne są nieprawidłowe guzy/badalne narządy? badalne narządy/guzy: istotne schorzenie Czy obecny jest objaw Blumberga? objaw Blumberga: zapalenie otrzewnej Opukiwanie Czy odgłos opukiwania jest nieprawidłowy? oddźwięk: niedrożność jelit brak stłumienia wątrobowego: perforacja przewodu pokarmowego stłumienie: wolny płyn, wypełniony pęcherz moczowy przemieszczające się stłumienie: wolny płyn Osłuchiwanie Czy szmery perystaltyki są obecne/nieprawidłowe? brak szmerów: niedrożność porażenna wzmożenie szmerów perystaltycznych: niedrożność mechaniczna, zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit Czy obecny jest szmer? szmer: choroba naczyń Nie wolno zapomnieć o: zbadaniu pachwin wykonaniu badania per rectum wykonaniu badania przezpochwowego w uzasadnionych przypadkach badaniu klatki piersiowej Badanie palpacyjne Badanie palpacyjne brzucha należy przeprowadzić w sposób systematyczny, rozpoczynając od delikatnego powierzchownego badania całego brzucha w poszukiwaniu tkliwości uciskowej. Ocenę należy rozpocząć z daleka od miejsca, w którym zlokalizowane są najsilniejsze dolegliwości, przemieszczając się stopniowo w tym kierunku, tak aby przebadać wszystkie okolice brzucha przedstawione na ryc..3 i.4. Badanie palpacyjne w miejscu tkliwości uciskowej powoduje ból prowadzący do skurczu zlokalizowanych w tej okolicy mięśni (świadoma obrona mięśniowa). Jeżeli dolegliwości bólowe wywołane są zapaleniem, zbliżenie otrzewnej ściennej do ogniska zapalnego wywołuje odruchowy skurcz położonych nad nim mięśni (obrona mięśniowa niezależna od woli). Zapalenie obejmujące całą jamę brzuszną prowadzi do rozlanego zapalenia otrzewnej i wzrostu napięcia powłok brzucha (deskowata sztywność mięśni). Nagłe oderwanie od powłok brzucha dłoni, która przyciskała otrzewną ścienną do zmienionego zapalnie narządu, powoduje, że odkształcający się narząd uderza otrzewną ścienną, wywołując dodatkowy ostry ból (objaw Blumberga). Objaw ten jest doskonałym wskaźnikiem toczącego się zapalenia otrzewnej (podrażnienia otrzewnej), ale bardzo bolesnym, dlatego też należy go oceniać delikatnym opukiwaniem. Ból wywoływany kaszlem jest także dobrym wskaźnikiem zapalenia otrzewnej. Jeżeli delikatne badanie palpacyjne całego brzucha nie wywołuje dolegliwości bólowych, badanie należy powtórzyć, stosując nieco silniejszy ucisk, aby stwierdzić bolesność zlokalizowaną w głębszych rejonach brzucha. Badanie to pozwoli także stwierdzić powiększenie narządów i obecność guzów. W przeszłości tradycyjnie nie stosowano opioidowych leków przeciwbólowych u pacjentów z ostrymi dolegliwościami bólowymi brzucha, zakładając, że mogą one maskować istotne objawy kliniczne, zwłaszcza ograniczoną tkliwość uciskową. W ostatnim czasie udowodniono niesłuszność takiego postępowania, dlatego obecnie nie należy wstrzymywać się od podawania leków przeciwbólowych chorym oczekującym na właściwe badanie. Co więcej, leki przeciwbólowe powodują uspokojenie pacjenta i często mogą ułatwiać badanie. Niemniej jednak nie można wielokrotnie podawać opioidowych leków przeciwbólowych pacjentowi z bólem brzucha o nieustalonym rozpoznaniu bez regularnie powtarzanej oceny klinicznej, sytuacja taka sugeruje bowiem progresję stanu chorobowego i może stanowić wskazanie do interwencji chirurgicznej. W czasie badania przedmiotowego należy zwrócić szczególną uwagę na powiększone węzły chłonne w okolicy dołów nadobojczykowych i pachowych oraz okolicy szyi. Należy także zbadać określone miejsca występowania przepuklin, a także zewnętrzne narządy płciowe u mężczyzn w poszukiwaniu bolesności uciskowej i guzów w obrębie moszny. 2\n10 Chirurgia górnego odcinka przewodu pokarmowego 216 Opukiwanie Poza stwierdzeniem obecności płynu w jamie otrzewnej opukiwanie przydatne jest do lokalizacji i oceny tkliwości uciskowej, zwłaszcza objawu Blumberga. W warunkach prawidłowych nad całą jamą brzuszną stwierdza się wyraźny odgłos opukowy ze względu na obecność między przednią ścianą brzucha i litymi narządami przestrzeni zaotrzewnowej pętli jelit wypełnionych gazem oraz na położenie prawidłowych narządów miednicy znajdujących się w obrębie jej struktur kostnych. Wątroba tłumi odgłosy opukowe na przestrzeni między piątym żebrem po stronie prawej i prawym łukiem żebrowym. Brak stłumienia wątrobowego może oznaczać obecność wolnego gazu w jamie otrzewnej. Stłumienie odgłosu opukowego w okolicy nadłonowej może wskazywać na powiększenie pęcherza moczowego wywołane utrudnieniem odpływu moczu. Wolny płyn w jamie otrzewnej powoduje natomiast stłumienie podczas opukiwania bocznych okolic brzucha, które następnie przemieszcza się wraz z ułożeniem się chorego na boku (przemieszczenie stłumienia). Objaw ten można stwierdzić dopiero w przypadku obecności w jamie otrzewnej co najmniej jednego litra płynu. Osłuchiwanie Pętle jelit wywołują bulgoczące dźwięki tylko wtedy, gdy zawierają w swoim świetle mieszaninę płynu i gazu. W warunkach prawidłowych odgłosy perystaltyki jelit mają niską tonację i pojawiają się co kilka sekund. Brak słyszalnych szmerów perystaltycznych w ciągu 30 s sugeruje zatrzymanie perystaltyki, określane terminem niedrożności porażennej. Może to być wynikiem rozlanego zapalenia otrzewnej lub atonii mięśni gładkich jelit, wynikającej z długotrwałej niedrożności mechanicznej. Nasilenie ruchów perystaltycznych prowadzi do zwiększenia głośności, tonu i częstotliwości szmerów perystaltycznych. Można to stwierdzić np. w niedrożności mechanicznej (szmery określane często jako dźwięczne ) lub stanach zapalnych żołądka i jelit. Dźwięki perystaltyczne należy zazwyczaj określać jako obecne i prawidłowe, obecne i nieprawidłowe lub nieobecne. Osłuchiwanie brzucha należy prowadzić wzdłuż przebiegu aorty i tętnic biodrowych, poszukując szmerów wskazujących na turbulentny przepływ krwi. Jeżeli na podstawie objawów klinicznych podejrzewa się niedrożność odźwiernika, wstrząsając ściany jamy brzusznej na boki, można wywołać odgłos pluskania. Na koniec przeprowadza się badanie per rectum w celu oceny miednicy. Przy podejrzeniu schorzenia ginekologicznego badanie to należy uzupełnić badaniem przez pochwę. Badanie per rectum jest standardowym elementem badania, można je jednak pominąć u pacjentów, z ustalonym rozpoznaniem zwłaszcza w młodym wieku, u których niezależnie od wyniku badania, nie wpłynie ono na określony wcześniej sposób postępowania. W czasie badania per rectum można uzyskać istotne informacje dotyczące obecności guza, tkliwości uciskowej i krwi. Swoiste objawy kliniczne w ostrych dolegliwościach bólowych brzucha Objaw Murphy ego W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, po uciśnięciu przez badającego prawej okolicy podżebrowej, głęboki wdech pacjenta wywołuje ostry ból. Objaw ten spowodowany jest zetknięciem się zmienionego zapalnie pęcherzyka żółciowego z uciśniętymi przez badającego powłokami brzucha. Objaw Boasa W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego ból promieniuje do kąta łopatki, poniżej którego znajduje się obszar skóry objęty przeczulicą. Objawy Grey Turnera i Cullena W zaawansowanych przypadkach ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki można stwierdzić obecność wybroczyn i przebarwień w okolicy pępka (objaw Cullena) i bocznej części ściany jamy brzusznej po stronie lewej (objaw Grey Turnera). Objaw Cullena opisano po raz pierwszy w związku z przypadkiem pęknięcia ciąży pozamacicznej, obecnie jest on jednak często wiązany z ostrym zapaleniem trzustki. Objaw Rovsinga Badanie palpacyjne w okolicy lewego dołu biodrowego w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego wywołuje ból nad prawym dołem biodrowym. BADANIA DODATKOWE W czasie wstępnego badania przedmiotowego oraz podczas badania osób ciężko chorych należy rozpocząć czynności mające na celu resuscytację płynową chorego. W tym samym czasie można ustalić dalsze badania umożliwiające ustalenie właściwego rozpoznania. Należy pamiętać, aby u każdego chorego po zakończeniu badania klinicznego podać wstępną listę chorób do rozpoznania różnicowego, co pozwoli ograniczyć badania dodatkowe do niezbędnych w danym przypadku. Wykonywanie badań, których wyniki nie wpłyną na postępowanie z chorym, jest bezcelowe. Do najczęstszych badań dodatkowych wykonywanych u osób z ostrymi dolegliwościami bólowymi brzucha należą: morfologia krwi, oznaczenie stężenia mocznika i elektrolitów, aktywność amylazy, zdjęcie przeglądowe RTG klatki piersiowej w pozycji stojącej i jamy brzusznej na wznak oraz zdjęcie USG. Badanie krwi Badania krwi, z wyjątkiem aktywności amylazy we krwi będącej najlepszym badaniem biochemicznym służącym do rozpoznania ostrego zapalenia trzustki, rzadko wpływają na postępowanie z chorymi, u których występują ostre dolegliwości bólowe brzucha. Badanie morfologii krwi oraz oznaczenia stężenia mocznika i elektrolitów wykonuje się jednak często, aby uzyskać punkt odniesienia w późniejszych badaniach. Morfologia krwi oraz stężenie mocznika i elektrolitów Pojedynczy wynik stwierdzający zwiększoną liczbę leukocytów ma sam w sobie niewielką wartość różnicującą,\n11 Ostry brzuch i niedrożność przewodu pokarmowego utrzymująca się leukocytoza lub jej nagłe pojawienie się sugeruje natomiast obecność stanu zapalnego i/lub zakażenia. Stężenie mocznika i elektrolitów ma oczywiste i kluczowe znaczenie u chorych z hipowolemią, ponieważ pozwala monitorować uzupełnianie płynów, zwłaszcza w przypadku planowanej interwencji chirurgicznej. Nieprawidłowe stężenie hemoglobiny może także mieć znaczenie i wymagać leczenia. Amylaza w surowicy Aktywność amylazy w surowicy krwi przekraczająca górną granicę wartości referencyjnych wskazuje na ostre zapalenie trzustki. Niższe wartości są nieswoiste i mogą być następstwem różnych stanów chorobowych. Należy jednak pamiętać, że nawet u 20% chorych z ostrym zapaleniem trzustki aktywność amylazy w chwili przyjęcia do szpitala jest prawidłowa. Inne przyczyny hiperamylazemii przedstawiono w tab..9. Aktywność amylazy w surowicy u osób z ostrym zapaleniem trzustki może wracać do wartości prawidłowych po 48 godz. od pojawienia się bólu. W takich przypadkach może być przydatne oznaczanie aktywności amylazy w moczu. Tabela.9 Schorzenia trzustki Ostre zapalenie trzustki Rak trzustki Urazy trzustki Przyczyny hiperamylazemii Inne schorzenia wewnątrzbrzuszne Perforacja wrzodu trawiennego Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Ciąża pozamaciczna Zawał jelit Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Zmniejszony klirens amylazy Niewydolność nerek Makroamylazemia Inne przyczyny Uraz głowy Kwasica ketonowa w cukrzycy Leki (np. opiaty) Próby czynnościowe wątroby W wielu szpitalach badania czynnościowe wątroby stają się coraz szerzej dostępne w warunkach oddziału opieki doraźnej, a nie dopiero w ramach diagnostyki planowej. Wynika to z rosnącego znaczenia wspomnianych badań w diagnostyce i leczeniu ostrych schorzeń wątroby, dróg żółciowych i trzustki. Markery stanu zapalnego Podwyższone stężenie białka C reaktywnego (CRP), będącego białkiem ostrej fazy, oraz przyspieszony odczyn Biernackiego (OB) stanowią markery ostrego stanu zapalnego. Podobnie do liczby leukocytów, najbardziej przydatne jest jednak określenie trendu zmian obu wskaźników, a nie stwierdzenie pojedynczego oznaczenia poza granicami wartości prawidłowych. Badanie gazometryczne krwi U pacjentów ciężko chorych często pobiera się próbki krwi tętniczej do monitorowania równowagi kwasowo- -zasadowej i skuteczności wymiany gazowej. U chorych z posocznicą i niedokrwieniem jelit istnieje tendencja do rozwoju kwasicy metabolicznej. Wapń w surowicy Pacjenci z hiperkalcemią mogą mieć dolegliwości bólowe brzucha związane z zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego, kamicą nerkową, chorobą wrzodową, zapaleniem trzustki lub procesem nowotworowym. Obniżone stężenie wapnia we krwi jest jednym z niekorzystnych czynników rokowniczych u chorych z ostrym zapaleniem trzustki. Test niedokrwistości sierpowatokrwinkowej Przełom w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej jest jedną z rzadkich przyczyn ostrych dolegliwości bólowych brzucha. U wszystkich chorych, u których podejrzewa się ten rodzaj schorzenia, należy pobrać krew do odpowiednich badań. Stężenie glukozy we krwi Pomiar glikemii ma istotne znaczenie, ponieważ kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy może wywoływać ostry ból brzucha. Ponadto każdy rodzaj ciężkiego schorzenia może prowadzić do zaburzeń metabolizmu glukozy, zwłaszcza u osób chorych na cukrzycę. Badanie moczu Testy paskowe Przyczyną hematurii może być wiele schorzeń, ale w kontekście ostrych dolegliwości bólowych brzucha, objaw ten może wskazywać na obecność guza, zakażenia lub kamicy dróg moczowych. Obecność glukozy lub ciał ketonowych w moczu wskazuje na głodzenie chorego w ostatnim okresie albo możliwość kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy. Stwierdzenie zaś w moczu białka, bilirubiny lub wałeczków wskazuje na chorobę nerek lub wątroby. Badanie moczu u chorych z zapaleniem wyrostka robaczkowego położonego zakątniczo może oznaczać obecność białka. Wykonanie doraźnego badania mikroskopowego, które potwierdzi lub wykluczy obecność bakterii, pozwoli określić, czy przyczyną nieprawidłowości jest zakażenie dróg moczowych, czy też inne schorzenie, jak np. zapalenie wyrostka robaczkowego. Badania bakteriologiczne Jeżeli obraz kliniczny sugeruje zakażenie dróg moczowych, a testy paskowe wskazują na obecność w moczu krwi lub białka, należy pilnie wykonać badanie mikroskopowe i posiew moczu. Próbki pobrane z innych potencjalnych miejsc zakażenia (kał, krew, treść ropna itd.) także należy przesłać do badania bakteriologicznego. Test ciążowy Test ciążowy należy wykonać u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym z ostrymi dolegliwościami bólowymi brzucha, u których nie można wykluczyć ciąży. Test ciążowy ma istotne znaczenie nie tylko ze względu na wykonywane badania radiologiczne, dodatni wynik testu wskazuje także na możliwość istnienia ciąży pozamacicznej. 217