Adam Majewski. Przydatność cystomanometrii. w niektórych chirurgicznych chorobach. jamy brzusznej. Rozprawa doktorska. Promotor : - PDF\nAdam Majewski. Przydatność cystomanometrii. w niektórych chirurgicznych chorobach. jamy brzusznej. Rozprawa doktorska. Promotor :\nDownload "Adam Majewski. Przydatność cystomanometrii. w niektórych chirurgicznych chorobach. jamy brzusznej. Rozprawa doktorska. Promotor :"\n1 Adam Majewski Przydatność cystomanometrii w niektórych chirurgicznych chorobach jamy brzusznej. Rozprawa doktorska Promotor : Prof. dr hab. med. Zygmunt Grzebieniak Wrocław 2001\n2 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Memu Promotorowi Wielce Szanownemu Panu Prof. dr habil. Zygmuntowi Grzebieniakowi składam serdeczne podziękowania za życzliwość, pomoc i cenne wskazówki udzielone mi podczas pisania tej pracy Wielce Szanownemu Panu Ordynatorowi Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala im. Dra Sokołowskiego w Wałbrzychu lek. med. Wojciechowi Ziółkowskiemu dziękuję serdecznie za umożliwienie badań, naukę życia i chirurgii Autor 2\n3 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Spis treści. 1. Wyjaśnienie skrótów Wstęp... 5 Podstawy ogólne... 5 Podstawy fizyczne Definicje i normy Metody pomiaru ciśnienia w jamie brzusznej Przyczyny wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej Wpływ nadciśnienia wewnątrzbrzusznego na czynność organizmu Zapobieganie niekorzystnym efektom nadciśnienia wewnątrzbrzusznego Występownie zaspołu nadciśnienia wewnątrzbrzusznego Rozpoznanie zespołu nadciśnienia wewnątrzbrzusznego Leczenie zespołu nadciśnienia wewnątrzbrzusznego Rokowanie w zespole nadciśnienia wewnątrzbrzusznego Cel pracy Materiał i metody Dobór pacjentów Model fizyczny Metoda pomiaru ciśnienia wewnątrzbrzusznego: Sposób przeprowadzenia badań Wyniki Dyskusja Wnioski Załączniki Formularz zgody na badania Dane badanych osób Wyniki badań Streszczenie Piśmiennictwo\n4 A. Majewski Przydatność cystomanometrii Wyjaśnienie skrótów AAAR (łać.) Aneurysma Aortae Abdominalis Ruptum (pol.) pęknięty tętniak aorty brzusznej ACS (ang.) Abdominal Compartment Symdrome (pol.) Zespół nadciśnienia wewnątrzbrzusznego AWD (ang.) Abdominal Wall Defect (pol.) ubytek powłok jamy brzusznej CO (ang.) Cardiac Output (pol.) pojemność minutowa serca CI (ang.) Cardiac Index (pol.) wskaźnik sercowy CVP (ang.) Central Venous Pressure (pol.) ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ ) DO 2 I (ang.) Oxygen Delivery Index (po.) podaż (dostarczanie) tlenu IAH (ang. ) Intra-Abdominal Hypertension (pol. ) Nadciśnienie wewnątrzbrzuszne IAP (ang.) Intra-Abdominal Pressure (pol.) ciśnienie wewnątrzbrzuszne IVP (ang.) Intra-Vesical Pressure (pol.) ciśnienie w pęcherzu moczowym IGP (ang.) Intra-Gastric Pressure (pol.) ciśnienie w świetle żołądka IRP (ang.) Intra-Rectal Pressure (pol.) ciśnienie w świetle odbytnicy ISS ( ang.) Injurity Severity Score (pol.) skala ciężkości urazów IVC (ang.) Inferior Caval Vein (pol.) żyła czcza dolna ICP (ang.) IntraCranial Pressure (pol.) ciśnienie śródczaszkowe LR ( ang.) Likelihood Ratio (pol.) wskaźnik (iloraz) wiarygodności ( testu diagnostycznego) MAP (ang.) Mean Arterial Pressure (pol.) średnie ciśnienie tętnicze (ang.) Mean Airway Pressure (pol.) średnie ciśnienie w drogach oddechowych MOF (ang.) Multi Organ Failure (pol.) niewydolność wielonarządowa NEC (ang.) Necrotizing EnteroColitis (pol.) martwica jelit PAP (ang.) Peak Airway Pressure (pol.) szczytowe cisnienie w dr. oddechowych PAOP (ang.) Pulmonary Artery Occlusion Pressure PCWP ( ang.) Pulmonary Capillary Wedge Pressure (pol.) ciśnienie zaklinowanie we włośniczce płucnej PEEP (ang.) Positive End-Expiratory Pressure (pol.) wentylacja z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym PIP (ang.) Peak Inspiratory Pressure (pol.) Szczytowe ciśnienie wdechowe (w drogach oddechowych ) ph i - ph w śluzówce (śródśluzówkowe) przewodu pokarmowego, RVEF (ang.) Right Ventricular Ejection Fraction (pol.) frakcja wyrzutowa prawej komory RVEDVI (ang.) Right Ventricular End-Diastolic Volume Index UBP (ang.) Urinary Bladder Pressure (pol.) ciśnienie w pęcherzu moczowym IVP oznacza to samo co UBP. UO (ang.) Urine Output (pol.) wydzielanie moczu 4\n5 A. Majewski Przydatność cystomanometrii Wstęp Wzrost ciśnienia w zamkniętej przestrzeni anatomicznej w znaczny i negatywny sposób wpływa na znajdujące się w niej narządy, głównie poprzez mechaniczne zaburzenie przepływu krwi i powietrza. Znane są skutki wzrostu ciśnienia w jamie opłucnej, czaszce, gałce ocznej, worku osierdziowym czy przedziałach powięziowych kończyn. Jama brzuszna również jest ograniczoną przestrzenią. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej zaburza czynność zawartych w niej narządów. Te zaburzenia nazywa się zespołem nadciśnienia wewnątrzbrzusznego. Zespół ten znany jest fizjologom i internistom od 137 lat ( Marey 1863, Burt 1870, Emerson 1911), a chirurgom od 50 lat. Jednak dopiero od 15 lat korzyści z odbarczenia jamy brzusznej zostały opisane. Początkowo były to pojedyncze doniesienia o urazach brzucha, ciężkich chorobach jamy brzusznej lub urazach z głębokim wstrząsem. Problemem tym zajmują się również polscy autorzy. Cystomanometria, czyli pomiar ciśnienia w pęcherzu moczowym jest stosowany przez urologów do oceny dynamiki dolnych dróg moczowych . Został wykorzystany do oznaczania ciśnienia wewnątrzbrzusznego, ze względu na łatwość pomiaru, stosunkowo małą inwazyjność, niski koszt badania. Podstawy ogólne Ciśnienie jest jednym z podstawowych parametrów stanu układu fizycznego, jakim jest z punktu widzenia fizyki także organizm człowieka. 5\n6 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp Ciśnienie w jamie brzusznej wzrasta w wielu różnych sytuacjach i zaburza funkcje układu krążenia, oddechowego, nerkowego i procesy metaboliczne. Pomimo tego zespół nadciśnienia wewnątrzbrzusznego jest rzadko rozpoznawany. Jest to spowodowane występowaniem tego zespołu u chorych w bardzo ciężkim stanie oraz rzadkim stosowaniem pomiaru ciśnienia wewnątrzbrzusznego. - Znane są również skutki wzrostu ciśnienia w innych jamach ciała. Przedstawiono je w tabeli nr 1. 6\n7 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp Tabela 1. Choroby związane ze wzrostem ciśnienia Choroba Zespół ciasnoty wewnątrzczaszkowej Zespół przedziałów międzypowięziowych Odma prężna Tamponada serca Przestrzeń anatomiczna Jama czaszki ograniczona przez kości Przedział międzypowię ziowy Jama opłucnej Jama osierdzia Ciśnienie ICP Norma 6-13 mm Hg Normalne od -2 do 6 mm Hg Jaskra ostra Gałka oczna Wewnątrzgałkowe ( prawidłowwe mm Hg ) ACS Jama brzuszna IAP Norma : IAP<=0 mm Hg Pomiar Leczenie - Efekt braku leczenia Ciśnienia odbarczenie Bezpośredni Kraniotomia Zgon Bezpośredni Nie stosuje się Brak Fascjotomia Rozcięcie opatrunku gipsowego Drenaż opłucnej Torakotomia i otwarcie worka osierdziowego Porażenie nerwów, martwica mięśni, w późnym okresie infekcje lub zbliznowacenia, trwałe deformacje stawów, zgon zgon Ślepota IVP Laparotomia Zgon w wyniku niewydolności oddechowej i nerek 7\n8 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp Podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej występuje u dorosłych i u dzieci  w następujących schorzeniach i sytuacjach: - W ostrych chorobach jamy brzusznej, - Podczas laparoskopii,( gaz )  - Przy wodobrzusza, ( płyn )  - przy masywnym krwotoku do jamy brzusznej, wewnątrz i zewnątrzotrzewnowym, np. przy pęknięciu tętniaka aorty brzusznej, urazie narządów jamy brzusznej,  - przy obrzęku jelit spowodowany resuscytacją płynową,  - w czasie użycia wojskowych spodni przeciwwstrząsowych, kombinezonów lotniczych  - przy tamponadzie wątroby ,  - w czasie dializy otrzewnowej, kolonoskopii,  - przy dużych guzach jamy brzusznej, - przy operacjach dużych przepuklin brzusznych, - przy transplantacji wątroby, - przy operacjach elektywnych  ( splenectomia z powodu trombocytopenii, resekcja esicy, resekcje guzów miednicy  i wątroby, chorobliwej otyłości), - przy otyłości, - w czasie ciąży. Podstawy fizyczne. Ciśnienie ( P ) jest to pojęcie fizyczne. Oznacza stosunek siły ( F ) do powierzchni ( S ), na którą działa dana siła. 8\n9 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp P = F S Ciśnienie jest wielkością skalarną. Jednostką ciśnienia w układzie SI jest paskal (w skrócie p), czyli niuton na metr kwadratowy. Symbol P ujęty w nawiasy kwadratowe oznacza jednostkę ciśnienia. [P] = p 1N 1kg *1m *1s 1 p = 2 = 2 1m 1m 2 Ciśnienie hydrostatyczne jest to ciśnienie wywierane przez ciecz dzięki jej ciężarowi. Wynosi ono : P h g h : wysokość słupa cieczy, głębokość zanurzenia, ρ : gęstość cieczy, czyli stosunek masy do objętości g : przyspieszenie ziemskie = 9,81 m/s 2 Gęstość wody = 1,000 * 10 3 kg/m 3 w temperaturze 0 o C Gęstość rtęci = 13,56 * 10 3 kg/m 3 w temperaturze 4 o C Na podstawie danych o gęstości i wzoru na obliczenie ciśnienia hydrostatycznego możemy przeliczyć pozostałe jednostki ciśnienia. 1 milimetr słupa rtęci ( mm Hg ) zwany jest torem ( Tr ). 9\n10 mm Hg A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp 1mmHg = 1 Tr 1 mm Hg = 133,322 N/m 2 = 133,322 p 1 mm Hg = 13,56 mm H 2 O = 1,356 cm H 2 O 1 mm H 2 O = 0,0736 mm Hg 1 mm H 2 O = 9,81 N/m 2 = 9,81 p 1 cm H 2 O = 10 mm H 2 O = 98,07 p Zamiana jednostek ciśnienia cm H2O Wykres 1. Zamiana jednostek ciśnienia. Przyjęto, że gęstość rtęci jest 13,56 razy większa od gęstości wody oraz, że zmiany ciśnienia i temperatury nie wpływają w istotny sposób na zmianę gęstości. Podatność pęcherza ( rozciągliwość; ang. compliance) oznacza przyrost ciśnienia IVP po rozciągnięciu pęcherza płynem. Prawidłowo wynosi 25 ml na 1 cm H 2 O. Oznacza to, że wlanie 100 ml płynu do pęcherza spowoduje przyrost IVP o 4 cm H 2 O. 10\n11 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp C dv dp c = compliance, podatność dv = przyrost objętości dp = przyrost ciśnienia ( w tym przypadku IVP ) Zależność pomiędzy ciśnieniem w jamie brzusznej, a napięciem powłok jamy brzusznej. Każdy wzrost ciśnienia w jamie brzusznej powoduje wzrost napięcie powłok. Normalne napięcie powłok wynosi u zwiotczonego pacjenta ok. 50 g/cm. [17 ] Odwrotna zależność nie jest prawdziwa, tzn. możliwy jest wzrost napięcia powłok przy prawidłowym ciśnieniu wewnątrzbrzusznym. Definicje i normy Cystomanometria jest to pomiar ciśnienia w pęcherzu moczowym. Może być ciągła (stałe monitorowanie ciśnienia w czasie napełniania pęcherza i w czasie mikcji, służące urologom do dynamicznej oceny funkcji pęcherza) lub jednorazowa (jednorazowy pomiar lub powtarzane pomiary). Ciśnienie wewnątrzbrzuszne (ang. IntraAbdominal Pressure, skrót IAP) jest to ciśnienie w jamie brzusznej. Normalne ciśnienie wewnątrzbrzuszne wynosi 0 lub jest mniejsze od ciśnienia atmosferycznego. Wysiłek fizyczny powoduje krótkotrwały wzrost IAP u zdrowych osób. [18 ] 11\n12 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp Po zabiegach chirurgicznych w jamie brzusznej średnie IVP wynosi 3-15 mm Hg ( 4-20 cm H 2 O). Pozycja ciała zmienia rozkład ciśnienia, tzn. w pozycji stojącej ciśnienie w podbrzuszu jest większe niż w nadbrzuszu. U znacznie otyłych pacjentów IAP jest przewlekle podwyższone. Przy indeksie masy ciała BMI >= 35 kg/m 2 IAP w pozycji poziomej na plecach ( i po znieczuleniu ogólnym ) wynosi ok. 18 cm H 2 O. Ciśnienie w jamie brzusznej jest proporcjonalne do wymiaru strzałkowego brzucha ( ang. Saggital Abdominal Diameter; SAD). Współczynnik korelacji liniowej wynosi 0,67.  IAP[cm H 2 O]= r * SAD[cm] Na przykład przy wymiarze strzałkowym brzucha 50 cm IAP wyniesie 33 cm H 2 O. Nadciśnienie wewnątrzbrzuszne ( ang. IntraAbdominal Hypertension, skrót IAH) jest to długotrwały wzrost ciśnienia w jamie brzusznej. Krótkotrwały, tj. trwający sekundy lub minuty, wzrost IAP w czasie kaszlu, czy wysiłku fizycznego nie jest uznawany za IAH. Zespół nadciśnienia wewnątrzbrzusznego ( ang. Abdominal Compartment Syndrome, skrót: ACS) jest to zespół negatywnych fizjologicznych konsekwencji podwyższonego ciśnienia w jamie brzusznej (definicja ogólna uproszczona). Ściślej rzecz biorąc należałoby by powiedzieć, że ACS jest to zespół objawów spowodowanych głębokim wstrząsem i masywną resuscytacją ( w tym objętościowo olbrzymią transfuzją) w czasie, której dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego nasilającego niewydolność wielonarządową.  ACS wg Meldrum a występuje, gdy są spełnione jednocześnie 2 warunki: 12\n13 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp - IVP > 20 mm Hg =27 cm H 2 O, - Występuje ciężka niewydolność, co najmniej jednego z układów: - Sercowo-naczyniowego ( wskaźnik dostarczania tlenu<600 ml O 2 /min * m 2 ) - Oddechowego ( szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych > 45 cm H 2 O ), - Nerkowego ( wydzielanie moczu < 0,5 ml / kg * h) ( Jest to definicja ścisła). [21 ] ACS wg Burch a dzieli się na stopnie: I stopień: mm Hg IAP, II stopień: mm Hg IAP III stopień: mm Hg IAP cm H 2 O IAP cm H 2 O IAP cm H 2 O IAP IV stopień: > 35 mm Hg IAP. > 50 cm H 2 O IAP Proszę zwrócić uwagę, że niektóre źródła podają te same zakresy ale inne jednostki : cm H 2 O ,  albo mm Hg. Jest to istotna różnica. Definicja Burch a i Meldrum a różnią się również dolnym zakresem ACS.  Uwaga : skłonności osobnicze, otyłość,  krwotok,  odwodnienie i leki anestetyczne zmieniają w znaczny sposób wpływ IAP na funkcje organizmu. Dlatego rozpoznanie ACS powinno się opierać na ocenie stanu pacjenta (aktualnego i zmian stanu pod wpływem wzrostu IAP) oraz nominalnej wartości IAP. Ostry brzuch To pojęcie obejmuje ostre choroby jamy brzusznej przebiegające z: - Bólem brzucha, - Wstrząsem, - Objawami zapalenia otrzewnej, niedrożności lub krwotoku. 13\n14 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp Metody pomiaru ciśnienia w jamie brzusznej Techniki badania IAP : - bezpośredni pomiar IAP ( np. poprzez dren w jamie otrzewnej ), - pośredni pomiar IAP ( ang. Intraorgan manometry ) : - pomiar ciśnienia w świetle żołądka,  - pomiar ciśnienia w świetle pęcherza moczowego, - pomiar ciśnienia w świetle odbytnicy, - pomiar ciśnienia w żyle czczej dolnej ( wymaga przezskórnego nakłucia żyły udowej) duże ryzyko powikłań. Bezpośredni pomiar ciśnienia w jamie brzusznej : - przy wodobrzuszu poprzez dren w jamie otrzewnej, - przy odmie otrzewnowej ( np. w czasie cholecystektomii laparoskopowej) poprzez troakar używany do insuflacji gazu. Pośredni pomiar ciśnienia w jamie brzusznej. Pomiar ciśnienia w żołądku ( ang. IntraGastric Pressure, skrót IGP) Żołądek i pęcherz moczowy są elastycznymi zbiornikami położonymi w jamie brzusznej. Kiedy są częściowo wypełnione ciśnienie śródbrzuszne jest przenoszone do światła obu tych narządów w podobny sposób (pomimo tego, że żołądek położony jest wewnątrzotrzewnowo a pęcherz moczowy zaotrzewnowo). Pomiar IGP ma przewagę nad IVP, gdyż nie ma ryzyka zakażenia, które występuje w czasie pomiaru IVP. 14\n15 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp Równoczesne pomiary IVP i IGP wykazały dużą zgodność tych pomiarów. IGP różni się od IVP o 2,5 cm H 2 0. Rodzaj wentylacji i stopień znieczulenia nie wpływał na różnicę IVP i IGP. Technika pomiaru IGP. - zakładamy sondę do żołądka, - opróżniamy żołądek, - wypełniamy żołądek 50 ml jałowego 0.9 % roztworu NaCl, - układamy pacjenta płasko na plecach, - przyjmujemy linię środkową pachową jako punkt 0 cm H 2 0 IGP, - mierzymy IGP przy końcu wydechu.  Pomiar ciśnienia w pęcherzu moczowym ( ang. IntraVesical Pressure, skrót IVP) Ściana pęcherza moczowego zachowuje się jak bierna membrana, gdy objętość pęcherza wynosi ml. IVP jest równe IAP w zakresie IVP : 5-50 mm Hg. Dzięki temu możemy mierzyć IAP przez założony do pęcherza moczowego cewnik. IVP nie oddaje IAP w przypadku: - pęcherza neurogennego ( rdzeniowy pęcherz odruchowy, automatyczny). Pęcherz spastyczny o małej pojemności. - zrostów wewnątrzotrzewnowych (nie wyrównuje się ciśnienie w różnych obszarach jamy brzusznej). Techniki badania IVP: 15\n16 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp wg Iberti ,  ( podaje się do pęcherza moczowego 250 ml roztworu soli fizjologicznej, żeby usunąć powietrze i wypełnić cewnik płynem, wkłuwamy się igłą 20 - gauge) wg Krona,  Metoda pomiaru IVP wg Krona: - Zakładamy pacjentowi cewnik Foley a do pęcherza moczowego albo wykorzystujemy już założony, - opróżniamy pęcherz z moczu, - podajemy do pęcherza moczowego ml jałowego roztworu 0.9 % NaCl, - zamykamy narzędziem cewnik Foleya, - podłączamy worek na mocz, - zdejmujemy narzędzie z cewnika i zakładamy je na drenie łączącym cewnik Foley a z workiem na mocz, tuż za końcem cewnika, - wyjaławiamy, a następnie nakłuwamy igłą 16 gauge miejsce do pobierania próbek w cewniku Foley a, ( można też nakłuć obwodową część cewnika wykonaną z samouszczelniającego się lateksu igłą nr 4-8, tj gauge, nakłucie grubszą igłą powoduje nieszczelność w miejscu wkłucia. Cewnika z lateksu lub z silikonu nie nakłuwamy gdyż powoduje to nieszczelność) - podłączamy igłę do manometru, - mierzymy IVP przyjmując, że u pacjenta leżącego poziom spojenia łonowego oznacza 0 mm Hg IVP. za IAP przyjmujemy ciśnienie przy końcu wydechu. Zjawiska występujące podczas pomiaru: 16\n17 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp - wahania oddechowe, Na wdechu IAP rośnie, na wydechu maleje. Przy kaszlu następuje gwałtowny skok ciśnienia.za IAP przyjmujemy ciśnienie przy końcu wydechu. - wahania związane ze wyrównywaniem ciśnień, Odczekujemy ok. 2 min na ustalenie się ciśnienia. Pomiar ciśnienia w świetle odbytnicy. Cewnik otwarty na końcu umieszczamy w odbytnicy około 30 cm od zwieracza. Cewnik stale płuczemy solą fizjologiczną (3 ml/godzinę). [17 ] Przyczyny wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej Przyczynami IAH są : - zwiększenie zawartości jamy brzusznej (ang. increased intraperitoneal volume ): wzrost objętości wolnego płynu w jamie otrzewnej : wodobrzusze, dializa otrzewnowa, krwawienie( łać. haematoperitoneum, ang. intraperitoneal haemorrhage ) gaz w jamie otrzewnej : odma otrzewnowa w czasie laparoskopii, - wzrost objętości narządów jamy brzusznej : niedrożność przewodu pokarmowego, , [ 30] obrzęk jelit (ang. ischemia-reperfusion injury ), guzy nowotworowe, ostre choroby zapalne narządów jamy brzusznej, ciąża, otyłość, 17\n18 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp tamponada jamy brzusznej - wzrost objętości przestrzeni zaotrzewnowej ( ang. increased extraperitoneal volume) : krwawienie np. z pękniętego tętniaka aorty brzusznej, guzy przestrzeni zaotrzewnowej, ostre zapalenie trzustki - zmniejszenie objętości jamy brzusznej lub zewnętrzny ucisk ( ang. extrinsic compression of the abdomen) zszycie powłok pod napięciem po operacji dużej przepukliny brzuszne,  naprawa wrodzonego ubytku powłok u dzieci, , , [ 34],  oparzenia ( okrężne, > 70% powierzchni ciała),  otyłość spodnie przeciwstrząsowe. Często przyczyny te występują jednocześnie.  W przypadku ostrych, ciężkich zakażeń jamy brzusznej, np. w ostrym martwiczym zapaleniu trzustki, dochodzi do uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS) objawi1ającej się m.in. gromadzeniem płynu w tkankach, w tym także jelitach, jamie otrzewnej i powłokach jamy brzusznej. Powikłaniem leczenia wstrząsu krwotocznego jest obrzęk jelit spowodowany przetoczeniem dużej ilości płynów. Chorzy we wstrząsie pourazowym ( centralizacja krążenia = zmniejszenie przepływu trzewnego ) wymagają masywnej resuscytacji płynami. Następuje wzrost przepływu trzewnego i obrzęk jelit ( ang. resuscitation-induced mesenteric reperfusion bowel edema ), ścian jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej i narządów litych. Płyn gromadzi się w 18\n19 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp komórkach i w przestrzeni pozakomórkowej. Efektem tego jest wzrost IAP,czego objawem przy laparotomii jest niemożność zamknięcia jamy brzusznej. Wielkość obrzęku ( zalegania płynów jest proporcjonalny do czasu trwania i głębokości wstrząsu. Problem ten rzadko występuje u pacjentów wymagających przetoczenia mniej niż 6 jednostek krwi. [38 ] Zamknięcie jamy brzusznej pod dużym napięciem powoduje wzrost IAP oraz nadmierne napięcie w linii szwów. Efektem tego jest nasilenie uszkodzenie tkanek, zakażenie rany i martwica powięzi, co w końcu doprowadza do rozejścia się rany ( wytrzewienia). Wpływ nadciśnienia wewnątrzbrzusznego na czynność organizmu Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej zaburza czynność znajdujących się w niej narządów głównie poprzez mechaniczne zaburzenie przepływu krwi oraz poprzez upośledzenie wentylacji. Upośledzenie ukrwienia następuje wskutek bezpośredniego ucisku ( nerki) lub pośrednio poprzez zmniejszenie powrotu żylnego, rzutu serca i ogólnej perfuzji narządów. Najbardziej wrażliwym na IAH narządem jest jelito, a właściwie krążenie trzewne. Schemat tych zmian jest przedstawiony na rysunku nr 1.Zmiany w układzie krążenia, oddechowym i nerkowym następują później. Wzrost IAP może być szybki, tj. w ciągu godzin ( ang. acute increase IAP ), wolny ( chronic increase IAP) lub złożony (szybki wzrost IAP w przebiegu przewlekle podwyższonego IAP).  19\n20 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp Normalne IAP Krążenie wydolne Prawidłowo ukrwione jelita Wydolna bariera śluzówkowa Zdrowie życie Przyczyna IAH Centralizacja krążenie ACS Niedokrwienie śluzówki jelit Rozwinięty wstrząs Translokacja bakteryjna Martwica niedokrwienna jelit Sepsa Rysunek 1 :Wpływ ACS na przewód pokarmowy i układ krążenia. zgon 20\n21 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp Powolne powiększanie się jej zawartości, jak to następuje przy wodobrzuszu w przebiegu marskości wątroby, nie powoduje znacznego wzrostu IAP i nie wpływa znacząco na czynność organizmu. Jest to spowodowane elastycznością ścian jamy brzusznej ( ang. phenomen of stress-relaxation ). Dopiero w bardzo zaawansowanych przypadkach następuje stopniowy wzrost IAP i negatywne skutki z nim związane. Najnowsze dane wykazuję jednak, że już przy niskich wartościach IAP ( tj. większych niż 10 mm Hg ) dochodzi do niekorzystnych zmian ( niedokrwienie jelit translokacja bakteryjna sepsa MOF ) powodujących wzrost śmiertelności. Prawdopodobnymi konsekwencjami przewlekłego IAH są : upośledzenie odpływu żylnego białkomocz, nadciśnienie w krążeniu wrotnym, cukrzyca, hypowentylacja, zakrzepowe zapalenie żył głębokich, obrzęki obwodowe ( ang. Venous stasis bronze oedema ) i owrzodzenia, przewlekły wzrost ICP ( pseudotumor cerebri ) rzucawka ( ang. toxemia of pregnancy, łać. eclampsia). Szybki wzrost IAP powoduje duże efekty kliniczne. Krańcowym efektem szybkiego wzrostu IAP jest ACS obejmujący upośledzenie pracy wielu narządów, głównie serca, płuc i nerek. Objawia się to postępującym skąpomoczem i hipoksemią. Efekt podwyższonego ciśnienia w jamie brzusznej jest zależny nie od bezwzględnego ciśnienia wewnątrzbrzusznego lecz od jego stosunku do ciśnienia tętniczego. Im niższe jest 21\n22 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp średnie ciśnienie tętnicze tym niższe ciśnienie wewnątrzprzedziałowe powoduje zespół nadciśnienia wewnątrzbrzusznego. Wpływ wzrostu ciśnienia na przepływ w naczyniach najlepiej tłumaczy prawo Poiseuille- Hagena. [40 ] Według niego przepływ jest wprost proporcjonalny do ciśnienia napędowego ( różnicy ciśnień między tętnicą a żyłą) a odwrotnie proporcjonalny do oporu naczyniowego. F dp R F = przepływ płynu ( krwi) dp= gradient ciśnień, np. różnica pomiędzy ciśnieniem tętniczym i żylnym, tzw. ciśnienie napędowe. R= opór naczyniowy ( wprost proporcjonalny do długości naczynia i lepkości płynu, a odwrotnie proporcjonalny do czwartej potęgi promienia naczynia). Prawo to opisuje ciecze newtonowski ( o stałej lepkości przemieszczane w sztywnych rurach pod wpływem stałego ciśnienia napędowego ). Krew nie odpowiada tym parametrom. Mimo tego prawo to dobrze tłumaczy zachowanie się przepływu krwi. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej prowadzi do wzrostu ciśnienia w żyłach, zmniejszenia gradientu ciśnień ( tętniczo-żylnego ) i lokalnego przepływu krwi. Szczególnie duży wpływ ma to na mikrokrążenie. Przy ciśnieniu 45 mmhg ustaje mikrokrążenie u pacjenta z normalnym ciśnieniem tętniczym. Końcowym efektem tego jest niedokrwienna martwica. 22\n23 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp Interesujące jest to, że wzrost ciśnienia wewnątrzprzedziałowego powodujący martwicę tkanek nie wystarcza do zablokowania przepływu krwi w dużych tętnicach przechodzących przez ten przedział. Wykazano obecność tętna na tętnicy grzbietowej stopy nawet przy ciśnieniu 80 mmhg w obrębie przedniego przedziału podudzia. Należy pamiętać, że istotna jest nie bezwzględna wartość ciśnienia wewnątrzprzedziałowego, lecz jej stosunek do średniego ciśnienia tętniczego. Wykazano, że przy prawidłowym średnim ciśnieniu tętniczym zespół objawy zespołu powstają przy ciśnieniu wewnątrzprzedziałowym 40 mm Hg, natomiast przy średnim ciśnieniu tętniczym 65 mm Hg objawy występują już przy ciśnieniu wewnątrzprzedziałowym 25 mm Hg. Nie leczony ACS prowadzi do śmierci. Wpływ nadciśnienia wewnątrzbrzusznego na układ pokarmowy. Jelito jest najbardziej wrażliwym na IAH narządem. Objawy niewydolności układowej rozwijają się wcześniej niż zmiany w układzie krążenie, oddechowym i nerkowym. Niedokrwienie jelit spowodowane wzrostem IAP objawia się spadkiem ph w śluzówce (ph i ) potem translokacją bakteryjną, MOF i sepsą. Dalszy wzrost IAP prowadzi do zawałów jelita, zwłąszcza krętego i prawej połowy okrężnicy, bez zakrzepicy tętnic i przy wydolnym układzie krążenia i nerkowym. Pomiar ph i jest czułym, klinicznym testem na niedokrwienie jelit w ACS. Jego pomiar jest wskazany gdyż hipoksja tkankowa spowodowana regionalnym (trzewnym) spadkiem perfuzji, pomimo normalnych lub nawet ponadnormalnych globalnych wskaźników gospodarki tlenem ( DO 2 ). 23\n24 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp Prace Pusajo i wsp.  wskazują na zależność pomiędzy niskim IAP ( tj. większym niż 10 mm Hg ) i sepsą, MOF, potrzebą reoperacji oraz śmiertelnością. Jest to silny argument za rutynowym pomiarem IAP u krytycznie chorych pacjentów. Podwyższone IAP (w czasie laparoskopii, przy otyłości ) powoduje refluks żołądkowoprzełykowy, po cholecystektomii jest on zwykle zasadowy, a po procedurach ginekologicznych kwaśny.  Nie wykazano wpływu niskociśnieniowej odmy otrzewnowej ( 6-8 mmhg) na pooperacyjny pasaż jelitowy u myszy.  Wykazano negatywny wpływ przewlekle ( kilka dni ) podwyższonego IAP na gojenie się zespolenia jelita grubego u szczurów. Mierzono ciśnienie rozrywania zespolenia i koncentracje hydroksyproliny w zespoleniu. Stwierdzono, że podwyższone ( > 4 mmhg) ciśnienie wewnątrzbrzuszne upośledza gojenie w takim samym stopniu jak kałowe zapalenie otrzewnej.  W grupie kontrolnej ciśnienie wynosiło <= 0 mmhg. Podobne skutki stwierdzono u ludzi.  Wzrost IAP powoduje zwężenie żyły wrotnej, spadek przepływu wrotnego ,  oraz wzrost Aspat, Alat, bilirubiny i czasu protrombinowego.  Wpływ IAH na układ moczowy. Szybki wzrost IAP powoduje ostrą niewydolność nerek ,  niezależną od stanu krążenia układu ( normalne ciśnienie krwi, indeks sercowy, ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej, prawidłowo wypełnione łożysko naczyniowe ) oraz od poziomu reniny, aldosteronu, angiotensyny II, hormonu antydiuretycznego, adrenaliny i noradrenaliny.  Przyczyną tego jest bezpośredni ucisk żyły nerkowej  ( wcześniej uważano, że miąższu nerki ), którego wynikiem jest wzrost oporu naczyniowego. Następuje spadek nerkowego przepływu 24\n25 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp krwi,  filtracji kłębuszkowej ( GFR ), skąpomocz i niewydolność nerek. Cewnikowanie moczowodów, podawanie dopaminy i diuretyków pętlowych nie poprawia funkcji nerek. Wykazano zależność pomiędzy IVP a wydalaniem moczu. IVP jest odwrotnie proporcjonalne do wydzielania godzinowego moczu, tzn. wzrost IVP powoduje spadek godzinowego wydalania moczu. Na wykresie nr 2 przedstawiono wyniki otrzymane przez Krona i wsp. w 1984 roku. Wykres 2. Zależność pomiędzy wydzielaniem moczu a ciśnieniem w jamie brzusznej wg Krona.  IAP większe niż 40 mm Hg powoduje bezmocz ( UO < 4 ml/h = 100 ml/d). Jeśli nie zastosuje się właściwego leczenia ( objawowego tj. odbarczenia jamy brzusznej i przyczynowego tj. kontrola jamy brzusznej ) to narastająca niewydolność nerek spowoduje śmierć. Po dekompresji jamy brzusznej następuje wzrost wydzielania moczu. 25\n26 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp W czasie laparoskopowej cholekcystektomii stosunkowo niewielki ( do 12 mmm Hg) wzrost IAP powoduje już po 30 minutach spadek wydzielania moczu, który utrzymuje się w czasie trwania odmy otrzewnowej.  Wpływ nadciśnienia wewnątrzbrzusznego na układ krążenia. Wzrost IAP jest skojarzony ze zmniejszeniem się wskaźnika sercowego. Jest to spowodowane zmniejszonym powrotem żylnym, zwiększonym oporem obwodowym  lub obiema tymi przyczynami jednocześnie. Reakcja układu krążenia na IAP jest proporcjonalna do stopnia odwodnienia organizmu.  Zmniejszenie napływu żylnego następuje wskutek ucisku na żyłę czczą dolną ( wzrost oporu naczyniowego). Efektem tego jest zmniejszenie rzutu serca. Wzrost IAP nie zmienia w sposób znaczący średniego ciśnienia tętniczego. Jego zmniejszenie się jest raczej skutkiem krwotoku ( zmniejszenia objętości krwi). Powoduje obniżenie pojemności minutowej serca, objętości wyrzutowej serca, objętości wyrzutowej lewej i prawej komory.  IAH zwiększa ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej oraz ośrodkowe ciśnienie żylne. Utrudnia to ocenę objętości wewnątrznaczyniowej ( obciążenie wstępne) i powodowuje niewłaściwe leczenie płynami, tzn. wysokie ośrodkowe ciśnienie żylne( ang. CVP) u pacjenta hypowolemicznego skłania do ogranicznia płynów co doprowadza do spadeku indeksu sercowego ( ang. CI).  U pacjentów z wysokim IVP pomimo wysokiego CVP należy przetaczać dożylnie płyny gdyż są oni hypowolemiczni. Kierować się należy raczej oceną CI niż CVP czy PAOP.  Ivatury w swoich pracach kieruje się phi jako wskaźnikiem resuscytacji. 26\n27 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp Powrót żylny jest zmniejszony pomimo wysokiego ciśnienia w przedsionkach, dlatego że wzrost ciśnienia w opłucnej i osierdziu jest jeszcze wyższy, przez co zmniejszona jest podatność przedsionków. Wzrost oporu naczyniowego ( ang. SVR) jest spowodowany prawdopodobnie reakcją na zmniejszenie CI. Wzrost IAP zmienia przepływu krwi; zwiększa się ilość krwi płynącej do kończyn górnych, a zmniejsza ilość płynącej do kończyn dolnych i jamy brzusznej ( m.in. przepływ trzewny i nerkowy). Dekompresja jamy brzusznej w przypadku ACS powoduje znaczącą poprawę CI. Tętno i ciśnienie tętnicze (ang. MAP) nie zmienia się w sposób znaczący ( Fulda 1994) W czasie resuscytacji pacjentów po dekompresji jamy brzusznej zawodzą tradycyjne sposoby oceny objętości wewnątrznaczyniowej oparte na pomiarze ciśnienia (ang. pressurebased estimates of preload, intracardiac filling pressure measurements ) takie jak PAOP i CVP. REVDI jako wskaźnik zależny od objętości ( ang. Volumetric estimate of preload ) i niewymagający ustalania ciśnienia zerowego ( źródło błędów ) jest lepszą miarą obciążenia wstępnego ( ang. Ventricular Preload) i indeksu sercowego niż PAOP i CVP. Stwierdzono silną dodatnią korelację REVDI i CI ( współczynnik korelacji = 0,69; CI jest odwrotnie proporcjonalne do PAOP i CVP ( współczynnik korelacji = - 0,32). Zależności te są statystycznie istotne ( p<0,0001). CI nie jest proporcjonalne do IVP. Wzrost IAP w znacznym stopniu zaburza przepływ krwi w kończynach dolnych. Wolno narastające IAP np. w przebiegu przewlekłego wodobrzusza ma zwykle niewielkie efekty krążeniowe. Powoduje jednak zwężenie odcinka VCI pomiędzy przeponą a wątrobą. Zwężenie to jest spowodowane różnicą ciśnień między jamą brzuszną a klatką piersiową; jest niezależne od ucisku przez przeponę i wątrobę Zwężenie to ustępuje po zmniejszeniu 27\n28 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp ciśnienia w jamie otrzewnej. Uzyskujemy to na przykład poprzez usunięciu płynu z jamy otrzewnej (paracenteza). Z tego powodu nie powinno się wykonywać badania radiologicznego VCI przed paracentezą. Doppman i wsp. stworzyli fizyczny model VCI przechodzącej przez 2 jamy ciała ( jamę brzuszną i klatkę piersiową). Na podstawie badań stwierdzili oni charakterystyczną ewolucję obrazu venografii związaną z narastaniem ciśnienia w jamie brzusznej i różnicy ciśnień pomiędzy klatką piersiową i jamą brzuszną.  W przypadku IAH rozwijającego się wskutek krwotoku wewnętrznego ( np. uszkodzenie VCI w wyniku urazu penetrującego) nadciśnienie brzuszne wywiera niekorzystny wpływ na narządy jamy brzusznej, ale ma też działanie korzystne. Hamuje krwawienie. Otwarcie jamy brzusznej co prawda powoduje szybki spadek IAP ale może spowodować gwałtowne pogorszenie się stanu ogólnego spowodowane masywnym krwawieniem (wykrwawienie). Chirurg podejmujący się operacji takich chorych musi być przygotowany do zatrzymania krwawienia z dużych naczyń jamy brzusznej. W przypadku krwotoku zaotrzewnowego spowodowanego np. złamaniem miednicy w krwiaku może się znaleźć cała objętość krwi. Otwarcie jamy brzusznej w tym przypadku doprowadzi do śmierci chorego. IAP działa w tym przypadku jak tamponada hamująca dalsze krwawienie. Cała terapia powinna być nastawiona na podtrzymywanie stanu ogólnego pacjenta. Wpływ nadciśnienia wewnątrzbrzusznego na układ oddechowy. 28\n29 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp Wzrost IAP powoduje uniesienie przepony, która uciska płuca. Następuje zmniejszenie objętości klatki piersiowej, co objawia się m.in. zmniejszenie podatności płuc  i czynnościowej pojemności zalegającej ( ang. FRC). Ciśnienie w opłucnej i w drogach oddechowych rośnie zgodnie z IAP ( PIP >85 cm H 2 O ). Zaburzenia wentylacji i wzrost oporu naczyniowego płuc doprowadzają do hipoksji.  Efekt ten nasila się niskie ciśnienie tętnicze spowodowane innymi przyczynami (np. wstrząs krwotoczny)  Odpowiednia wentylację można uzyskać przez zwiększenie ciśnienia w drogach oddechowych (PEEP), które jednak także podnosi IAP i dodatkowo nasila zaburzenia w obrębie jamy brzusznej. Dekompresja jamy brzusznej powoduje znaczącą poprawę wentylacji. Wpływ IAP na inne narządy jamy brzusznej Wzrost IAP prowadzi do spadku przepływu we wszystkich narządach jamy brzusznej oprócz gruczołów nadnerczowych. Przyczyna tego nie jest znana. Zmniejsza się przepływ krwi w ścianie jamy brzusznej, co w połączeniu z niskim ciśnieniem tętniczym i kolonizacją lub translokacją bakteryjną doprowadza do zakażenia rany. Wpływ IAH na ICP Pozycja ciała, IAP wpływają na ICP.  U osób otyłych występuje przewlekły wzrost ICP, spowodowany długotrwałym wzrostem IAP. U znacznie otyłych pacjentów IAP jest przewlekle podwyższone. Przy indeksie masy 29\n30 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp ciała BMI >= 35 kg/m 2 IAP w pozycji poziomej na plecach ( i po znieczuleniu ogólnym) wynosi ok. 18 cm H 2 O. Uniesienie przepony powoduje wzrost ciśnienia w opłucnej i w żyle czczej górnej. Upośledza to odpływ żylny z czaszki. Efektem tego jest przewlekły łagodny wzrost ciśnienia śródczaszkowego (ang.: idiopathic benign intracranial hypertension ) tzw. rzekomy guz mózgu ( ang. : pseudotumor cerebri ). Klinicznie objawia się to bólami głowy, napadami drgawek i śpiączką. Zmniejszenie masy ciała, uzyskane zwykle poprzez operacje powoduje zmniejszenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego i ustąpienie objawów. Ostry wzrost IAP powoduje również wzrost ICP. Redukcja IAP ( laparotomia) zmniejsza ICP. Zmniejszenie ciśnienia w klatce piersiowej ( sternotomia, perikardiotomia lub obustronna torakotomia) zapobiega wzrostowi ICP podczas wzrostu IAP. Zapobieganie niekorzystnym efektom nadciśnienia wewnątrzbrzusznego Zapobiegania ACS jest wskazane gdy występują następujące czynniki ryzyka : - nastąpił rozległy uraz jamy brzusznej i miednicy( zwłaszcza wymagający masywnego przetaczania płynów lub tamponady jamy brzusznej) : - ISS>20 - ISS>15 i przetoczono > 6 jednostek masy erytrocytarnej - występują objawy kliniczne IAH i ACS - konieczna jest etapowa laparotomia spowodowana utrzymującą się pomimo leczenia kwasicą, hypotermią i koagulopatią, 30\n31 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp - przy tamponadzie okołowątrobowej. W tym przypadku pożądany jest wzrost IAP aby zatrzymać krwawienie, ale nadmierne IAP spowoduje ACS. Stałe monitorowanie pozwala na odpowiednio wczesne odbarczenie jamy brzusznej, - przy oparzeniu > 70% powierzchni ciała, gdy w czasie resuscytacji przetoczono więcej niż 0,25 litra płynów na kg masy ciała i PIP > 40 cm H 2 O. Zapobieganie ACS obejmuje: - monitorowanie IAP, - monitorowanie śródśluzówkowego ph, czyli phi, - etapową laparotomię, obejmującą zamknięcie jamy brzusznej bez napięcia. Monitorowanie IAP. Regularny pomiar IVP ( co 4-6 godzin, lub częściej jeśli obserwujemy stały wzrosat IAP) pozwala zastosować odpowiednie leczenie zanim dojdzie do rozwoju ACS. Pomiarów dokonuje się przed operacją, po otwarciu brzucha, w trakcie zamykania jamy brzusznej jak i po operacji. Tamponada jamy brzusznej i miednicy ( ang. perihepatic, pelvic and retroperitonela packing) jest szczególnym wskazaniem do monitiorowania IAP. Wykonuje się ją w celu zatrzymania krwawienia ( okolica trudno dostępna lub krwawienie spowodowane skazą krwotoczną). W tym przypadku istnieje delikatna równowaga pomiędzy pożądanym wzrostem ciśnienia (IAP<25 mm Hg). mającym zatrzymać krwawienie poprzez bezpośredni ucisk (co jest celem tamponady), a nadmiernym wzrostem ciśnienia powodującym ACS ( IAP>25 mm Hg). Monitorowanie ph i  Prawidłowe ph i >= 7,35. 31\n32 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp Na obecność regionalnej kwasicy tkankowej, spowodowanej niedokrwieniem wskazuje ph i w esicy rzędu 7,10, a w żołądku 7,20  ( < 7,3 wg. Ivatury 1998) Jest mierzone co 4-6 godzin zwykle metodą tonometrii żołądkowej. Jest używany jako wskaźnik skuteczności resuscytacji płynowej (ang. phi...as an end-point of resuscitation ) Etapowa laparotomia ( ang. staged laparotomy) : 1. skrócona laparotomia ( ang. Abreviated laparotomy ), podczas której zaopatruje się w sposób czasowy ( najprostszy i najszybszy) obrażenia narządów jamy brzusznej ( np. tamponada wątroby zamiast pełnej hemostazy, podwiązanie kikutów uszkodzonego jelita zamiast zespolenia). Definitywne ( ostateczne) leczenie następuje przy powtórnym otwarciu jamy brzusznej ( relaparotomii ) 2. Czasowe zamknięcie jamy brzusznej (ang. IAP-guided temporary abdominal closure) Tak aby IAP < 25 cm H 2 O. 3. intensywne leczenie zachowawcze mające poprawić stan ogólny pacjenta (wyrównanie koagulopatii, ogrzanie pacjenta, resuscytacja płynowa, leczenie inotropowe, poprawa wentylacji, mierzenie IVP) 4. powtarzane powtórne otwarcie brzucha (relaparotomia poprzez zdjęcie klipsów lub przecięcie siatki), kontrola jamy brzusznej. Zwykle potrzeba więcej operacji aby zakończyć leczenie. Reoperacje następują co godzin, gdy ciśnienie w jamie brzusznej zaczyna się podnosić. Gdy pacjent krwawi w sposób istotny ( > 2 jednostki masy erytrocytarnej na godzinę) na sali intensywnej terapii otwiera się i tamponuje jamę brzuszną. Jeśli stwierdzi się 32\n33 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp chirurgiczne krwawienie ( z widocznego naczynia) to natychmiast transportuje się pacjenta na salę operacyjną. 5. Definitywna naprawa uszkodzeń. 6. Ostateczne zamknięcie jamy brzusznej ( po ustąpieniu obrzęku jelit )( ang. Abdominal wall reconstruction). Czasowe zamknięcie jamy brzusznej Jest to element etapowej laparotomii. Jak każde zamknięcie jamy brzusznej nie może powodować nadmiernego napięcia w linii szwów( oceniane przez chirurga na podstawie subiektywnych danych, brak metod ilościowych stosowanych w praktyce klinicznej) i wzrostu IAP( kontrola IVP). Ponieważ etapową laparotomię stosuje się u pacjentów w stanie ciężkiego wstrząsu, którzy są leczeni dużymi objętościami płynów, bardzo prawdopodobne jest u nich rozdęcie i obrzęk jelit (ang. resuscitation-induced mesenteric reperfusion bowel edema), narządów miąższowych, ścian jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Zalecane jest zamknięcie powłok z użyciem protezy powięzi, aby zmniejszyć szansę wystąpienia ACS. Pressure- free abdominal closure. Pozostawienie otwartej jamy brzusznej co prawda skutecznie obniża IAP lecz powoduje nieodwracalną utratę na zewnątrz znacznych ilości wysokobiałkowego płynu. Zamknięcie pierwotne jamy brzusznej doprowadziłoby ze względu na wzrost objętości trzewi do wzrostu IAP i nadmiernego napięcia w linii szwów. Obniżony przepływ w ścianie jamy brzusznej, hipotonia i translokacja bakteryjna powoduje zakażenia rany. Objawia się to gorączką w 4 lub 5 dniu po operacji. W 9 dobie pojawia się zgniła wydzielina z rany ( local fascitis). Dochodzi do tego nawet przy odroczonych szwach skórnych. Dalszy postęp choroby 33\n34 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp i martwica powięzi (ang. necrotizing fascitis ) doprowadza do rozejścia się rany i wytrzewienia. Leczeniem polega na wycięciu zajętej powięzi i gojeniu rany na otwarto. Efektem tego są duże ubytki powięzi, które są zamykane w wiele miesięcy później. Dlatego bardzo istotne jest takie zamknięcie jamy brzusznej, które nie powoduje nadmiernego wzrostu IAP ( tj. u pacjentów pourazowych IVP > 25 cm H 2 O albo IVP >1,5 razy wartość wyjściowa w czasie operacji planowych  ) oraz napięcia w linii szwów i zapobiega utracie białek i płynu. Zwykle jest to czasowe zamknięcia jako element etapowej laparotomii. Dokonuje się go przy użyciu protezy powłok ( ang. Prosthethic closure) wszywanej w poziomie powięzi ( ang. fascial bridge) lub skóry. Szeroka siatka jest wszywana luźno, z nadmiarem, bez napięcia, gdyż możliwy jest dalszego wzrostu objętości jamy brzusznej. Siatkę pokrywamy wilgotnym, sterylnym opatrunkiem, który zmieniamy gdy przesiąka płynem z jamy brzusznej. Skóry nie zszywamy. Jest to technika otwartego brzucha (ang. Open abdomen management). 1. siatka z materiału niewchłanialnego ( ang. Prosthethic mesh, mesh closure ) Siatki te mogą powodować przetoki jelitowe. Zapobiega temu pokrycie jelit siecią większą ułożoną pod siatką. - polipropylenowa ( umożliwia odpływ wydzieliny jednak powoduje przetoki jelitowe) - politetrafluoroethylen (PTFE ), daje mniej przetok jelitowych od polipropylenowej; mniejsza przepuszczalność dla wydzieliny powoduje wzrost IAP).. 34\n35 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp 2. siatka z materiału wchłanialnego ( dają więcej przepuklin pooperacyjnych od siatek niewchłanialnych, ale mniej przetok jelitowych (1-2%)) - z kwasu poliglikolowego - z polyglact inu ( Vicrylu firmy Ethicon) 3. Zamknięcie z użyciem 2 siatek, jednej z materiału wchłanialnego ( proteza otrzewnej) i drugiej z niewchłanialnego ( proteza powięzi), Jest to połączenie dwóch powyższych metod. Daje mało przetok jelitowych i mało przepuklin.  4. zamknięcie z użyciem kleszczyków Backhausa ( ang. Towel clip closure ) metoda Feliciano. Jest to dzięki, której można szybko zamknąć jamę brzuszną i łatwo otworzyć. Co 1 cm na brzegi rany skórnej zakładamy kleszczyki. Pozwala to na zamknięcie rany. Metoda szczególnie polecana w skróconej, pourazowej laparotomii. Standardowe klipsy są zakładane 1-2 cm od brzegów skóry i co 1-2 cm wzdłuż rany. Ranę pokrywmy nawilżoną gazę i samoprzylepną folią. W razie potrzeby stopniowe zdejmowanie klipsów pozwala obniżyć IAP. 5. Metoda z Bogoty ( ang. Bogota bag). , ,  Jest to metoda najtańsza i powszechnie dostępna. Używa się wysterylizowanego 3 litrowy worek do irygacji do cystoskopu, ( ponieważ jest silny, niedrogi i dostępny). Rozcina się worek wzdłuż szwów. Wycina się z niego owalną łatę do wypełnienia ubytku w powłokach. Mocuje się go do brzegów skóry staplerem lub szwem ciągłym nylonowym nr 1-0 lub 2-0. Czasami pod workiem zbiera się w dużych ilościach ( kilka litrów na dobę) płyn, którego przeciekanie pomiędzy szwami powoduje trudności w pielęgnacji chorego. W takim przypadku należy zastosować dreny umieszczone pomiędzy siecią większą i workiem albo wyciąć otwór w worku i nakleić na niego worek stomijny. Worek i dreny podłączamy do drenażu zamkniętego. 6. Przy użyciu siatki z zamkiem błyskawicznym  35\n36 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp 7. The Vacuum Pack  Na trzewia kładziemy perforowaną polietylenową folię, na folię wilgotne chusty, obok nich układany dreny. Całość przykrywamy samoprzylepną folią. Dreny podłączamy do systemu czynnego drenażu zamkniętego. 8. abdominal wall pack technique  Zakładamy szwy nylonowe nr 2 w odległości 4 cm od brzegów skóry, co 2 cm, zewnątrzotrzewnowo. Pod szwy kładziemy gazę, która umożliwia odpływ wydzieliny. Szwy zawiązujemy z minimalnym napięciem, lecz tak, aby trzewia znalazły się pod poziomem otrzewnej ( rana nie jest zamknięta). Na ranę zakładamy opatrunek wchłaniający wydzielinę. Zewnętrzny opatrunek zmieniamy, gdy przemoknie, czasem, co 4 godziny. Co 3 4 dni pacjent jest reoperowany. Kontroluje się jamę brzuszną, zmienia się opatrunek i jeśli jest to możliwe dociąga się szwy. Całkowite zamknięcie jamy brzusznej następuje zwykle po 1 4 operacjach. Zamknięcie ubytku powłok jest też możliwe poprzez mobilizację i zbliżenie szwami płatów skórnych. W tym przypadku nie jest to technika otwartego brzucha. Niekorzystnymi skutkami ww. technik są: - nadmierna utrata ciepła powodująca hypotermię  ( temperatura ciała pacjenta spada w ciągu godziny operacji o 8 C), - nadmierna utrata płynów, - rozejście się mięsni prostych utrudniające wtórne zeszycie rany, - przepukliny. Są to argumenty za możliwie jak najszybszym zamknięciem powłok. 36\n37 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp Po wyleczeniu chorego, gdy ustąpi obrzęk jelit możliwe jest ostateczne zamknięcie jamy brzusznej. Decyzje podejmuje się na podstawie pomiaru IAP (ewentualnie bezpośredniej obserwacji jelit przez przeźroczystą ścianę worka). Czas ten jest różny, od kilku dni do tygodni. U połowy pacjentów jest to możliwe poprzez ciągły, niewchłanialny, jednowłóknowy szew powięziowy nr 1. U pozostałych wykorzystuje się różne techniki  - ekspandery tkankowe  po 6 miesiącach od zamknięcia płatami skórnymi, - technika rozdzielonych elementów  - nacięcia przedniej blaszki powięzi mięśni prostych brzucha odbarczające ranę  - odtworzenie ciągłości powłok z równoczesną kontrolą IAP, wydolności oddechowej i napięcia w linii szwów.  Występowanie zespołu nadciśnienia wewnątrzbrzusznego Autorzy podają różną częstość występowania ACS od 2 do 52 % pacjentów. Czas występowania ACS najczęściej rozwija się we wczesnym okresie ( < 48 godzin od urazu), ale może się również pojawić póżniej ( 5-9 dniu od urazu). Może pojawić się po dekompresji jamy brzusznej ( nawrotowy ACS). Rozpoznanie zespołu nadciśnienia wewnątrzbrzusznego Objawy kliniczne ACS: - Wysoko wysklepione i napięte powłoki brzuszne - Wtórnych niewydolności narządowych: - Zaburzenia wentylacji: znaczna hipoksemia i hiperkapnia 37\n38 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp - postępujący skąpomocz i w końcu anuria nie reagująca na duże dawki leków moczopędnych, - znaczna poprawa po dekompresji jamy brzusznej. Objawy ACS w badaniach dodatkowych: - Wzrost IAP ( pomiar ciśnienia IVP; Uwaga na otyłość, zrosty wewenątrzotrzewnowe i mały neurogenny pęcherz). - Kwaśne ph w śluzówce jelit ( ang. Gut mucosal acidosis) tzn. ph i < 7,15, jako objaw niedokrwienia jelit ( ang. acidotic phi in gastric tonometry); wczesne wskazanie do dekompresji, wskaźnik skuteczności resuscytacji ), - oraz wzrost ciśnień w drogach oddechowych (PIP ). Obraz kliniczny ACS wg stopni Prawdopodobieństwo MOF jest proporcjonalne do IAP. Stopień I ACS jest zwykle dobrze znoszony przez chorych. Nie występuje niewydolność narządów. W II stopniu ACS jest duże ryzyko MOF. W 40 % występuje niewydolność oddechowa, a 20 % krążeniowa. Możliwy jest wzrost IAP i zmiana odczynu śluzówki żołądka na kwaśny, bez rozwoju innych objawów IAH, tj. spadku wydalania moczu, niewydolności krążenia i wzrostu ciśnienia w drogach oddechowych. W tym przypadku wskazana jest dekompresja jamy brzusznej. Jeśli nastąpi poprawa phi to nie dojdzie do rozwoju ACS, a rokowanie jest dobre.  38\n39 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp W III stopniu ACS niewydolność oddechowa występuje w 78 %, a nerkowa i sercowonaczyniowa w 65 %. W IV stopniu ACS u wszystkich pacjentów już występuje lub rozwinie się w krótkim czasie MOF. Bardzo prawdopodobne jest tętnicze krwawienie do jamy brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej. Możemy się spodziewać martwicy jelita grubege, gdyż ciśnienie wewnątrzbrzuszne jest większe od ciśnienia w drobnych tętniczkach ( ang. Capillary perfusion pressure) i przepły trzewny zanika. Leczenie zespołu nadciśnienia wewnątrzbrzusznego. Leczenie jest uzależnione od stanu pacjenta, IAP i przyczyny powodującej IAH. Ogólnie polega ono na zmniejszeniu ciśnienia w jamie brzusznej oraz uzyskaniu i utrzymaniu odpowiedniej objętości krwi ( ang. Intravascular volume ). Oprócz tego jest stosowane w zależności od wskazań leczenie inotropowe, korekcja zaburzeń metabolicznych i skaz krwotocznych, przywracanie prawidłowej temperatury ciała oraz wentylacja mechaniczna. Prowadzone są badania nad zastosowaniem zewnętrznego ujemnego ciśnienia.  Leczenie płynami. Leczenie płynami ( ang. Volume resuscitation ) polega na podawaniu bolusu krystaloidów i kontroli CI, aż do uzyskania odpowiednich wskaźników perfuzji. Pacjenci często otrzymują duże objętości płynów, niektórzy do 40 litrów na dobę ( very large volume resuscitation, volume expansion), w tym do 57 jednostek masy erytrocytarnej w ciągu doby. 39\n40 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp Z powodu różnej wydolności serca u krytycznie chorych pacjentów nie można podać optymalnych wartości wskaźników wolemii ( RVEDI, PAOP, CVP) dla celów leczenia płynami. Każdy pacjent musi być leczony tak aby uzyskać prawidłową perfuzję podstawowych układów krążenia, nerkowego i oddechowego ( ang. end-organ )a nie tylko prawidłowe wartości ww. wskaźników ( np. RVEDI > 120 ml/m 2 ). Perfuzję oceniamy pośrednio poprzez analizę następujących wskaźników : - indeks sercowy ( prawidłowo CI > 2,5 l/(min*m 2 ) ), - wydzielanie moczu ( > 0,5 ml/(kg*h) ), - saturacja mieszanej krwi żylnej ( > 0,65 ) - nieobecność kwasicy metabolicznej ( poziom mleczanów we krwi tętniczej <2,0 mmol/l) Dekompresja jamy brzusznej. Polega na laparotomii ( rozumianej w tym przypadku jako rozcięcie powłok, ew. zdjęcie szwów skórnych i powięziowych lub przecięciu protezy powięzi u pacjentów już operowanych), opróżnieniu jamy brzusznej z płynu ( wysięku zapalnego, płynnej krwi i skrzepów ), kontroli krwawienia wewnętrznego oraz zamknięciu brzucha bez napięcia ( patrz rozdział o zapobieganiu). Czasem potrzebne jest wszycie dodatkowej siatki aby zamknąć brzuch bez napięcia. Procedura ta jest powtarzany, w zależności od potrzeb, tak aby utrzymać IAP<25 cm H 2 O.  Po dekompresji IVP rzadko wraca do normy, pomimo otwartego brzucha czy wszycia protezy powięzi. Wiedergren podaje spadek IVP z cm H2O przed dekompresją do cm H2O po dekompresji z wszyciem protezy. Dekompresja powoduje poprawę oksygenacji ( wzrost wskaźnika PaO 2 /FiO 2), zmniejsza ciśnienia w drogach oddechowych (PIP, PEEP) i zwiększa wydzielanie moczu.  40\n41 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp Dekompresje zwiększa przeżywalność pacjentów po dużych urazach ( 89,4 % przeżywa jeśli ma wszytą siatkę a 64 % gdy zamknięto brzuch bez wszycia siatki ).  Następstwem szybkiej dekompresji jest zespół reperfuzyjny.  Jest on spowodowany przez : - gwałtowne zwiększenie objętości oddechowej, co powoduje alkalozę oddechową, - wypłukanie produktów przemiany beztlenowej (m.in. kwasów, potasu) położonych poniżej przepony - spadek obciążenia wstępnego spowodowany rozszerzeniem się żył brzucha i miednicy. Doprowadza to do asystolii u 12 % pacjentów. Aby temu zapobiec należy zapewnić: - ciągłe monitorowanie ( pulsoksymetria, ciśnienie zaklinowania, temperatura), dostęp do dużej żyły, linia tętnicza, cewnik w tętnicy płucnej, - 2 chirurgów, anestezjologa, pielęgniarkę odpowiedzialna za przetaczanie płynów, 2 gońców, 1 osobę notującą zlecenia, - 2 litry roztworu ( 50 g mannitolu + 50 meq NaHCO 3 w 1 litrze), który jest podawany przed i w czasie dekompresji, w celu zabezpieczenia przed niekorzystnymi efektami dostania się do krążenia produktów beztlenowego metabolizmu powstałych w dolnej części ciała  Leczenie ACS wg stopni. W I stopniu ACS ( IAP < 16 mm Hg ) postępowanie jest zachowawcze ( utrzymanie normowolemii ). 41\n42 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp W II stopniu ACS ( 16= < IAP =< 25 mm Hg) zwiększamy podaż płynów tak, aby uzyskać hiperwolemię. Stopień III ACS ( 25< IAP < 36 mm Hg ) u pooperacyjnego pacjenta z odpowiednią objętością krwi ( normalne ciśnienie tętnicze krwi i indeks sercowy ) i oligurią jest wskazaniem do odbarczenia Może być to zrobione przez zdjęcie narzędzi zbliżających brzegi skóry po czasowym zamknięciu jamy brzusznej. W stopniu IV ACS ( IAP > 35 mm Hg) odbarczamy jamę brzuszną w trybie pilnym. Możemy to zrobić na sali intensywnej terapii (zdjęcie narzędzi zbliżających brzegi skóry po czasowym zamknięciu jamy brzusznej ) lub na sali operacyjnej. Wskazana jest też kontrola jamy brzusznej, gdyż bardzo prawdopodobne jest czynne tętnicze krwawienie do jamy brzusznej i ewentualne leczenie przyczynowe. Po dekompresji nadal trzeba kontrolować IVP gdyż może ponownie wystąpić ACS i wskazana być powtórna rewizja brzucha i ew. zmiana sposobu zamknięcia powłok ( poszerzenia nacięcia lub wszycie dodatkowej siatki). Leczenie ACS wg przyczyny Kiedy podczas zamykania jamy brzusznej ( ubytek powięzi spowodowany przepukliną, urazem lub wzrostem zawartości brzucha) stwierdzamy nadmierny wzrost IAP ( > 10 mm Hg) oraz nadmierne napięcie powłok proponuje się czasowe zamknięcie z użyciem łaty z tworzywa sztucznego, nacięcia odbarczające (nacięcie na całej długości mięśnia prostego zmniejsza IAP o 16 cm H 2 O) lub metodę otwartego brzucha. 42\n43 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp IAH spowodowane wodobrzuszem leczymy upuszczeniem płynu ( paracentezą). Stwierdzono, że w przypadku wodobrzusza nowotworowego możliwe jest szybkie ( np. 11 litrów w ciągu 20 minut) upuszczanie płynu bez negatywnych objawów krążeniowych.  Saviano zaleca paracentezę gdy IVP jest większe od 25 cm H 2 O ( ang. Tense ascites). Proponuje upuszczenie płynu tak, aby IVP zmniejszyć, o co najmniej 10 cm H 2 O.  Rokowanie w zespole nadciśnienia wewnątrzbrzusznego Rokowanie jest zależne od stopnia ACS i leczenia. Jest proporcjonalne do IAP i poprawia się w znaczący sposób po dekompresji. Stopień I ACS jest zwykle dobrze znoszony przez chorych. W II stopniu ACS jest duże ryzyko MOF. W 40 % występuje niewydolność oddechowa, a 20 % krążeniowa. W III stopniu ACS niewydolność oddechowa występuje w 78 %, a nerkowa i sercowo naczyniowa w 65 %. Jeśli pacjent nie jest leczony ( odbarczenie i kontrola jamy brzusznej) to postępująca niewydolność nerek doprowadza do śmierci. Osoby, które udało się wyleczyć miały znacząco lepsze DO2I i, VO2I niż osoby, które zmarły.  Odbarczenie jamy brzusznej powoduje szybką poprawę funkcji nerek, nawet, jeśli nie znaleziono miejsca krwawienia, zmniejsza ciśnienia w drogach oddechowych oraz, co najważniejsze poprawia przeżywalność. Część pacjentów umiera z powodu późnej posocznicy lub MOF. 43\n44 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wstęp W IV stopniu ACS rokowanie jest poważne. U wszystkich pacjentów występuje MOF. Bez dekompresji jamy brzusznej następuje śmierć u % pacjentów. Po dekompresji śmiertelność wynosi ok. 38 %.  W nawrotowym ACS śmiertelność wynosi 100 %. 44\n45 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Cel pracy 3. Cel pracy W ostatnich latach w literaturze światowej ukazało się wiele prac o nadciśnieniu wewnątrzbrzusznym. Przeprowadzono badania eksperymentalne na modelach, zwierzętach i na ludziach. Podkreślano w nich znaczenie pomiaru ciśnienia w pęcherzu moczowym jako prostej i nieinwazyjnej metody oceny ciśnienia wewnątrzbrzusznego . Brak jest polskich oryginalnych opracowań tego tematu. Postanowiłem sprawdzić kliniczne zastosowanie tej metody w codziennej pracy chirurga. Celem pracy jest: 1. Stwierdzenie częstości występowania zespołu nadciśnienia wewnątrzbrzusznego w chirurgicznych chorobach jamy brzusznej u osób dorosłych ( zbiorowość ogólna). 2. Ustalenie zależności pomiędzy stanem pacjenta, ciśnieniem w jamie brzusznej i wskazaniami do operacji 3. Stwierdzenie przydatności klinicznej pomiaru ciśnienia w jamie brzusznej metodą Krona. 45\n46 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Materiał i metody 4. Materiał i metody Dobór pacjentów Materiał do badań stanowią pacjenci leczeni w oddziale chirurgii ogólnej (ordynator lek. med. Wojciech Ziółkowski) i oddziale intensywnej terapii ( ordynator lek. med. Roman Komandowski) Samodzielnego Specjalistycznego Publicznego Szpitala im. Dra A. Sokołowskiego w Wałbrzychu ( kod pocztowy: ; ul. Dra Sokołowskiego 4; tel. O ). Uzyskano zgodę Komisji Etyki Badań Naukowych przy Akademii Medycznej we Wrocławiu, dyrektora szpitala, ordynatorów oddziałów oraz badanych osób. Pacjentom przedstawiono ustną i pisemną informację o celu badania, korzyściach i potencjalnych niebezpieczeństwach z niego wynikających. Zgodę na badanie pacjenci potwierdzali swoim podpisem na formularzu ( patrz załącznik nr 1 ). Do badania kwalifikowano chorych, którzy: - mieli wcześniej założony cewnik Foley a z innych powodów, - zgodzili się na pomiar IVP, - zgłosili się do szpitala w czasie pracy badacza ( wszystkie badania oprócz jednego wykonał autor osobiście). Autor pracy pokrył koszt zużytego sprzętu jednorazowego. Liczba badanych osób. Przebadano 39 dorosłych pacjentów, w tym 21 mężczyzn i 18 kobiet. Podział badanych wg płci przedstawiono na wykresie nr 3. Czterech pacjentów odmówiło udziału w badaniach. Tabela z danymi znajduje się w drugim załączniku. 46\n47 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Materiał i metody Wykres 3. Płeć badanych osób. 47\n48 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Materiał i metody Wykres 4. Wiek badanych osób. Tabela 2. Liczebność badanych osób w poszczególnych przedziałach wiekowych. 48\n49 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Materiał i metody Wykres 5. Mediana wieku badanych osób. Wykres 6. Średnia arytmetyczna wieku badanych osób. 49\n50 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Materiał i metody Średnia arytmetyczna wieku wszystkich badanych wynosił 62 lata (wykres nr 6), a mediana ( wartość dzieląca zbiorowość na dwie równe części) 66 lat (wykres nr 5). Modalna ( wartość najczęściej występująca) wielokrotna (wykres nr 4). Odchylenie standardowe wynosi 14 lat. Kurtoza (miara skupienia wyników wokół średniej ) wynosi 0,71, czyli rozkład jest wypukły. Wariancja ( średni kwadrat odchyleń wieku od średniej z całej próby) wynosi 199. Rozstęp wynosił 66 lat; minimum 21, a maksimum 87 lat. Większość, tj. 73 % badanych było w przedziale wieku od 50 do 80 lat, a połowa badanych była w przedziale od 52 do 72 lat ( tabela nr 2). Rozkład jest: - asymetryczny, przesunięty w lewo ( skośność = - 0,88; średnia < mediana). - Wynik testu Shapiro-Wilka (normalności rozkładu ): p<0,0264, - Są duże odchylenia od linii prostej na normalnym wykresie prawdopodobieństwa. Wszystko to oznacza, że rozkład wieku w grupie wszystkich badanych osób nie jest normalny. Rozkład wieku badanych kobiet nie różnił się od rozkładu wieku badanych mężczyzn. Jest to widoczne na wykresie nr 7. 50\n51 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Materiał i metody wiek kobiet wiek mężczyzn wiek wszystkich badanych Wykres 7. Rozkład wieku badanych osób według płci. Badane osoby możemy podzielić na dwie grupy ( patrz tabela nr 3): - badaną, tj. pacjentów z ostrą chirurgiczną chorobą jamy brzusznej, tzw. Ostry brzuch, liczącą 29 osób. - kontrolną, tj. osoby bez ostrego brzucha, 10 osób. Tabela 3. Rozkład płci w grupie badanej i kontrolnej. Grupa badana : Grupa kontrolna : W grupie ostrych chorób jamy brzusznej najczęściej występowała niedrożność przewodu pokarmowego i ostre zapalenie trzustki. Razem stanowiły 60 % przypadków. Pozostałe choroby to: krwawienie z przewodu pokarmowego, stłuczenie jamy brzusznej, rozlane zapalenie otrzewnej, zapalenie okołopęcherzykowe, zakrzepica i pęknięty tętniak aorty brzusznej. 51\n52 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Materiał i metody Wykres 8. Rozpoznania w grupie ostrego brzucha. W grupie kontrolnej najczęściej występowały nowotwory i przepukliny brzuszne ( 70 %). Pozostałe przypadki to wodobrzusze spowodowane marskością wątroby i chorobą nowotworową oraz otyłość ( ciężar ciała 100kg i 168 cm wzrostu). 52\n53 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Materiał i metody Wykres 9. Rozpoznania w grupie kontrolnej. Model fizyczny. Zakładamy, że : - jama brzuszna odpowiada zbiornikowi wypełnionemu płynem, - zawartość jamy brzusznej pozwala na równomierne przenoszenie ciśnienia, - układ jest w stanie równowagi : - parametry stanu nie zmieniają się w czasie, - napięcie ścian zbiornika równoważy ciśnienie płynu - zmiany temperatury (ciała i otoczenia) nie powodują istotnego wpływu na ciśnienie wewnątrzbrzuszne, - płyn jest nieruchomy, 53\n54 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Materiał i metody - mierzone ciśnienie jest ciśnieniem względnym; zmiany ciśnienia atmosferycznego nie wpływają na wynik pomiaru, - dreny są wypełnione płynem, nie zawierają pęcherzyków powietrza. Metoda pomiaru ciśnienia wewnątrzbrzusznego: Zmodyfikowana metoda Krona.  Jako manometru używano jednorazowego przyrządu do przetaczania krwi i płynów infuzyjnych z możliwością pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego OCŻ-1 ( producent : Lubelskie Zakłady farmaceutyczne Polfa, Lublin ul. Wojciechowska 42, tel ). Koszt materiałów zużytych w czasie jednego badania ( przyrząd OCŻ-1, butelka z 0,9%, rękawiczki jednorazowe) wynosi mniej niż 10 PLN. Czas badania to około 5 minut. W czasie wykonanych badań i po nich pacjenci nie zgłaszali dolegliwości ani powikłań związanych z badaniem. Zerowy poziom IVP ( poziom górnego brzegu spojenia łonowego) wyznaczano metodą subiektywną. Aby ocenić dokładność tej metody przeprowadzono test. Zbadano różnicę ( w cm ) pomiędzy zerem wyznaczonym metodą subiektywną a zerem wyznaczonym przy pomocy poziomicy o długości 50 cm. 54\n55 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Materiał i metody Wykres 10. Dokładność wyznaczania zerowego poziomu IVP. Średnia arytmetyczna różnic pomiędzy pomiarami wynosiła 0,5 cm; odchylenie standardowe (średni błąd pomiaru IVP) 2,8 cm. Przygotowanie przyrządu do pomiaru: - światło drenów przyrządu zamknąć wszystkimi zaciskami, - Do zawieszonej butelki z 0,9 % roztworem NaCl wkłuć igłę czerpalną, - Zwolnić zacisk pod komorą filtracyjną, napełnić ją do wysokości 20 mm poniżej kroplomierza, po czym zacisk ponownie zamknąć, - dreny manometru ze skalą umocować na statywie dwoma paskami taśmy samoprzylepnej tak, aby zwisająca część drenu tworzyła kształt syfonu o głębokości 30 cm, 55\n56 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Materiał i metody - Zwolnić zacisk pod butelką i na drenie łączącym przyrząd z pacjentem wypełniając w ten sposób płynem te część przyrządu, - Otworzyć zacisk pod skalą i napełnić manometr płynem do połowy jego wysokości, - W przypadku powstania pęcherzyków powietrza w manometrze należy je odessać strzykawką przez filtr na zakończeniu tego drenu, - Skalę manometru należy ustawić tak, aby zero znajdowało się na poziomie górnego brzegu spojenia łonowego, - Odłączyć worek na mocz od cewnika Foley a ( pęcherz powinien być opróżniony), - Połączyć przyrząd z cewnikiem Foley a, - Przetoczyć do pęcherza ml ( otwarte zaciski pod komorą filtracyjną i na drenie do pacjenta, zamknięty zacisk przed skalą); swobodny przepływ płynu świadczy o drożności cewnika Foley a, - Zmierzyć IVP ( zamknięte zaciski górne, tj. pod komorą, otwarte zaciski dolne, tj. na drenie do pacjenta i przed skalą, - Uwaga : w czasie pomiaru cewnik musi być wypełniony płynem; wahania oddechowe w czasie pomiaru świadczą o drożności cewnika Foley a. 56\n57 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Materiał i metody Rysunek 2. Oznaczanie IVP przy pomocy manometru otwartego. 1. butelka z płynem infuzyjnym do wypełnienia drenów 2. dodatkowa butelka 57\n58 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Materiał i metody 3. komora filtracyjna 4. zacisk na drenie ( tzw. górny ) 5. manometr otwarty, czyli dren ze skalą 6. zacisk poniżej skali 7. zacisk na drenie do pacjenta 8. poziom zerowy Sposób przeprowadzenia badań. W pracy wykorzystano komputer klasy PC z systemem Windows 98 SE firmy Microsoft. Jako edytora tekstu użyto program Word 2000 firmy Microsoft. Dane gromadzono w programie Excel 2000 firmy Microsoft, a obliczenia statystyczne wykonano przy pomocy programu Statistica for Windows ver. 5.1 firmy StatSoft, Inc. (1997) ( WEB: ). Układ logiczny pracy wg zasady IMRAD ( ang. Introduction, Materials and methods, Results And Discussion).  Spis piśmiennictwa jest wg kolejności cytowania w tekście ( ang. Vancouver style).  Założono, że średnia arytmetyczna IVP w grupie ostrego brzucha różni się istotnie średniej od w grupie przewlekłych chorób jamy brzusznej. Przed przystąpieniem do badań obliczono minimalną całkowitą liczebność próby wymaganą do uzyskania wyniku statystycznie istotnego ( o wysokiej wartości mocy)  w teście porównującym dwie grupy względem zmiennej ciągłej. Przyjęto poziom istotności statystycznej = 0,05. Pożądaną wartość mocy testu %. Za postulowaną najmniejszą różnicę pomiędzy średnimi ( równą najmniejszej różnicy mającej znaczenie kliniczne) przyjęto 5 mm Hg. Odchylenie standardowe IVP przyjęto z pracy Meldruma: SD=4,6 mm Hg. Obliczono standaryzowaną różnicę (= iloraz postulowanej różnicy i SD) = 5/4,6=1,1. Z nomogramu zawartego w pracy SM Gore  odczytano minimalną całkowitą liczebność próby wynoszącą 26 osób. Wykonano wymaganą liczbę pomiarów. 58\n59 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Materiał i metody Obliczono statystki opisowe badanej populacji. Porównano IVP, wynik leczenia, diurezę pomiędzy różnymi grupami pacjentów. Oceniono pomiar IVP jako test diagnostyczny. 59\n60 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wyniki 5. Wyniki Wykonano 64 pomiary, z tego 37 w grupie badanej, 17 w grupie kontrolnej i 9 dodatkowych. Tabela z pełnymi wynikami znajduje się w trzecim załączniku. W tabeli nr 4 przedstawiono liczbę oznaczeń IVP w poszczególnych grupach i stopniach ACS. Najwięcej ( 64 % wszystkich oznaczeń) było wyników nie wskazujących na ACS, tzn. IVP było podwyższone ale mniejsze od 14 cm H 2 O, które przyjmuje się za najniższe IVP powodujące ACS. Tabela 4. Liczba oznaczeń IVP wg stopni ACS i grup pacjentów (IVP = przedziały IVP w cm H 2 O odpowiadające stopniom ACS; ostry = grupa badana; kontr = grupa kontrolna; inne = inne oznaczenia; suma= suma wierszy; razem = suma kolumn) Na wykresie nr 11 przedstawiono histogram IVP dla przedziałów klasowych 10 cm H 2 O. W tabeli nr 5 przedstawiono parametry statystyczne przedstawiające istotne właściwości badanych zbiorowości: średnie IVP w danej grupie wraz z jej 95% przedziałem ufności, rozstęp oraz odchylenie standardowe. Widoczna jest niewielka różnica ( 11,03-10,19=0,84 cm H 2 O) pomiędzy średnim IVP w grupie badanej i kontrolnej. 60\n61 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wyniki Wykres 11. Wyniki oznaczeń IVP badanych osób z grupy badanej i kontrolnej. W nagłówku wykresu podano wyniki testów normalności rozkładu IVP, które są omówione w punkcie: Porównanie grupy badanej i kontrolnej. Tabela 5. Wstępna ocena wyników pomiarów IVP. (wszyscy = grupa kontrolna i badana, bez pomiarów dodatkowych; ostry = pomiary w grupie badanej; kontr = pomiary w grupie kontrolnej; Nważnych = liczba pomiarów; średnia = średnia arytmetyczna pomiarów w danej grupie; P.ufn. = 95% przedział ufności średniej ; Minimum = minimalna wartość pomiaru IVP w danej grupie; Maksimum = maksymalna wartość pomiaru w danej grupie; odch.std.= odchylenie standardowe). W grupie badanej zmierzono IVP 37 razy u 27 pacjentów. 61\n62 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wyniki Średnia arytmetyczna IVP w tej grupie wynosi 11 6,9 cm H 2 O ( średnia odchylenie standardowe). 95 % przedział ufności średniej <8,7;13,3>. Mediana 9 cm H 2 O. Rozstęp 33 cm H 2 O ( 36-3). Dolny kwartyl wynosi 5,5 a górny 15,2 cm H2O. Cieśninie wewnątrzbrzuszne mogące powodować ACS wg definicji Burch a ( tzn. większe niż 14 cm H 2 O) występowało u 39 % ( 11/29) osób w grupie badanej. Wykres 12. Ilość oznaczeń IVP w stopniach ACS w grupie badanej. 62\n63 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wyniki Wykres 13. Histogram oznaczeń IVP w grupie badanej. W nagłówku wykresu podano wyniki testów normalności rozkładu IVP, które są omówione w punkcie: Porównanie grupy badanej i kontrolnej. W grupie kontrolnej wykonano 17 oznaczeń u 10 osób. W tabeli nr 5 przedstawiono parametry statystyczne przedstawiające podstawowe właściwości grupy kontrolnej: średnie IVP w grupie wraz z jej 95% przedziałem ufności, rozstęp oraz odchylenie standardowe. Ciśnienie wewnątrzbrzuszne mogące powodować ACS wg definicji Burch a ( tzn. większe niż 14 cm H 2 O) występowało u 30 % ( 3/10) osób w grupie kontrolnej. 63\n64 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wyniki Wykres 14. Histogram oznaczeń IVP w grupie kontrolnej W nagłówku wykresu podano wyniki testów normalności rozkładu IVP, które są omówione w punkcie: Porównanie grupy badanej i kontrolnej. Wykonano również 10 dodatkowych pomiarów IVP, które przedstawiono w tabeli nr 6. Pomiary wykonywano przy różnych pozycjach ciała (leżącej i siedzącej), w spoczynku i przy kaszlu oraz w trakcie operacji przepuklin brzusznych. Widoczny jest wzrost IVP w: - pozycji siedzącej ( w stosunku do pozycji leżącej), - w czasie kaszlu ( w stosunku do spokojnego oddychania). Przyrost IVP w czasie kaszlu możemy uznać za miarę sprawności odruchu kaszlowego. - w czasie zbliżenia brzegów powięzi. Pomiar ten wykonywano w czasie planowej operacji przepukliny brzusznej z dużym ubytkiem powięzi. IVP wracało do wartości wyjściowej po wszyciu protezy powięzi. 64\n65 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wyniki Tabela 6. Dodatkowe pomiary IVP W nagłówku kolumn podano inicjały i nr historii choroby pacjenta. W nagłówkach wierszy podano wyjaśnienie stanu pacjenta w czasie pomiaru. Porównanie grupy badanej i kontrolnej. Rozkład oznaczeń IVP w grupie badanej (wykres nr 13), kontrolnej ( wykres nr 14) oraz w grupie wszystkich badanych (wykres nr 11) osób nie jest normalny. Potwierdzają to wyniki testów normalności rozkładu. Testu Kołmogorowa-Smirnowa z poprawką Lillieforsa oraz test Shapiro-Wilka pokazują, że odrzucenie hipoteza o rozkładzie normalnym zmiennej IVP w każdej z tych grup jest istotne statystycznie (p<0.05). Potwierdza to również graficzna analiza normalnego wykresu prawdopodobieństwa zmiennej IVP. Na wykresie tym narysowana jest prosta, wzdłuż, której powinny układać się punkty o rozkładzie normalnym. Widoczne są odchylenia punktów od linii prostej, co świadczy, że rozkład nie jest normalny. 65\n66 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wyniki Wykres 15. Normalne wykresy prawdopodobieństwa w grupie badanej, kontrolnej i wszystkich badanych osób. Ocena normalności rozkładu jest bardzo istotne, gdyż założenie normalności rozkładu jest wymagane przez dużą ilość testów statystycznych (parametrycznych). Nie wykazano statystycznie istotnej różnicy pomiędzy średnimi IVP w grupie badanej i kontrolnej. Ponieważ rozkład IVP w grupach nie jest normalny i liczebność grup jest mniejsza niż 50 do porównania średnich użyto nieparametrycznego testu istotności różnic Walda- Wolfowitza. Wynik testu ( p=0,642083) wskazuje, że hipoteza, że dwie analizowane grupy pochodzą z różnych populacji jest nie istotna statystycznie ( p>0,05). Tabela 7. Porównanie średniego IVP w grupie badanej (I) i kontrolnej (II). 66\n67 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wyniki Brak różnicy pomiędzy średnim IVP potwierdza wzrokowa analiza wykresów ramkowych. Wykres 16. Porównanie kwartyli w grupach badanej i kontrolnej. 67\n68 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wyniki Wykres 17. Porównanie średnich w grupach badanej i kontrolnej. Porównanie śmiertelności w grupie badanej i kontrolnej. Aby ocenić wpływ IVP na śmiertelność podzielono grupy na podgrupa: - grupę I, czyli tych pacjentów z ostrymi chorobami jamy brzusznej, którzy zmarli w trakcie pobytu w szpitalu, - grupę II, czyli tych pacjentów z ostrymi chorobami jamy brzusznej, którzy zostali wypisani do domu, - grupę III, czyli tych pacjentów, którzy zmarli, a u których nie stwierdzono ostrego brzucha, - grupę IV, czyli pacjentów, którzy zostali wypisani do domu, a u których nie stwierdzono ostrego brzucha. Porównano średnie IVP pomiędzy tymi 4 grupami. 68\n69 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wyniki Użyto nieparametrycznego testu dla wielu próbek ( test sumy rang Kruskala-Wallisa). Wynik testu wskazuje, że średnie IVP w grupach I-IV różnią się w sposób istotny statystycznie ( p=0.0096<0.05). Tabela 8. Porównanie średnich pomiędzy grupami przy pomocy testu Kruskala-Wallisa Potwierdza to również wzrokowa analiza wykresu ramkowego średniego IVP w poszczególnych grupach. Wykres 18. Średni arytmetyczna IVP w grupach. 69\n70 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wyniki Wykres 19. Skategoryzowany wykres normalny rozkładu IVP w grupach Analiza wzrokowa normalnych wykresów prawdopodobieństwa wykazuje, że rozkład IVP w grupach I-IV jest normalny. Potwierdza to test Shapiro-Wilka. Tabela 9. Ocena normalności rozkładu IVP w grupach za pomocą testu Shapiro-Wilka W każdej grupie nieistotna statystycznie jest możliwość odrzucenia hipotezy o normalności rozkładu zmiennej IVP. Wskazuje to na większą jednorodność tych grup. Korelacja pomiędzy badanymi zmiennymi. 70\n71 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wyniki Tabela 10. Porównanie korelacji pomiędzy badanymi zmiennymi W tabeli podano współczynnik korelacji liniowej Pearsona (r) oraz poziom istotności (p). Ponieważ prawdopodobieństwo jest mniejsze od granicznego poziomu istotności odrzucamy hipotezę zerową mówiąca, że istniejąca zbieżność pomiędzy zmienną wynik i IVP jest dziełem przypadku. Wskazuje to na silną ( r = ) dodatnią korelację liniową pomiędzy ciśnieniem w pęcherzu moczowym a wynikiem leczenia. Jest ona istotna statystycznie ( p=0,000). Potwierdza to również wzrokowa analiza wykresu ramkowego IVP w grupach wg wyniku leczenia. 71\n72 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wyniki Wykres 20. Kwartyle rozkładu IVP w grupie osób, które zmarły i które przeżyły Nie wykazano korelacji liniowej pomiędzy pozostałymi zmiennymi. Stwierdzono nieliniową ujemną korelację pomiędzy ciśnieniem w jamie brzusznej a wydzielaniem moczu. Wykazano to na podstawie dopasowania funkcji logarytmicznej do wyników oznaczeń IVP. 72\n73 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Wyniki Wykres 21. Zależność pomiędzy IVP a UO. Zaznaczona krzywa logarytmiczna dopasowana do danych oraz obszar 95 % przedziału ufności. Jedynie 2 wyniki znajdują się poza przedziałem ufności. 73\n74 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Dyskusja 6. Dyskusja Wyniki wskazują, że IVP rośnie zarówno w przewlekłych jak i ostrych chorobach jamy brzusznej. IVP nie może być testem decydującym bądź wykluczającym rozpoznanie ostrego brzucha. Rozkład płci badanych w poszczególnych grupach. Rozkłady te przedstawiono w tabeli nr 3. Rozkłady te nie są identyczne. Aby ocenić niezależność zmiennych jakościowych płeć i grupa zastosowano dokładny test Fishera. Wybrano ten test, ponieważ liczebność całkowita <= 40 oraz jedna z liczebności oczekiwanych < 5. Wynik tego testu podano w tabeli nr 11. Tabela 11. Wynik dokładnego testu Fishera dla oceny niezależności płci i grupy. Wynik testu świadczy o tym, że prawdopodobieństwo otrzymania takiego rozkładu w przypadku, gdy cecha płeć i grupa są niezależne jest bardzo małe. Teoretycznie świadczy to o zależności zmiennych. Jednak w tym przypadku ten wniosek nie jest zasadny, ponieważ musimy pamiętać o: - nielosowym doborze próby, który spowodował taki rozkład, - braku dowodów na to, że ostre choroby jamy brzusznej występują częściej u mężczyzn niż u kobiet. Aby wyeliminować ten, moim zdaniem fałszywy wniosek należałoby tak dobrać grupę kontrolną i badaną, aby miały podobny rozkład płci w grupie. W ocenie autora różnice w rozkładzie płci w grupie badanej i kontrolnej nie mają wpływu na wyniki, ponieważ nie ma dowodów na zależność płci i częstości występowania ostrych chorób jamy brzusznej. 74\n75 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Dyskusja Występowanie zespołu nadciśnienia wewnątrzbrzusznego. Częstość występowania ACS wg różnych zmienia się w szerokich granicach od 2 do 52 %. Jest to spowodowane różnymi zasadami doboru chorych i przyjęciem odmiennych wartości granicznego IVP. Możemy powiedzieć, że częstość występowania ACS jest wprost proporcjonalna do stopnia ciężkości urazu, wstrząsu i resuscytacji, a odwrotnie proporcjonalna do wartości granicznej IVP. Autor rok [nr pozycji pismiennictwa] % ACS Graniczne IVP w mm Hg Uwagi Meldrum 1997  14% 20 ISS>15 Ertel 2000  5% 25 Fulda 1994  14 Ivatury 1998  wszyto protezę powięzi 22% 18 ISS = 21 9 Ivatury 1998  szwy powięzi 52% 18 ISS = 21 9 Wyniki własne 39% 10 Gr. badana Wyniki własne mieszczą się w granicach podawanych przez innych badaczy. Odbarczenie jamy brzusznej jako leczenie skrajnego zespołu nadciśnienia wewnątrzbrzusznego. Wśród zbadanych osób stwierdzono 1 przypadek ACS w III stopniu wg Burch a ( IVP =35 cm H20; wstrząs, MOF; nr historii choroby 10710/2000). Odbarczono jamę brzuszną ( laparotomia, opróżnienie jamy brzusznej z 4500 ml wysiękowego płynu, zamknięcie jamy brzusznej bez napięcia, tzn. wszycie siatki polipropylenowej jako czasowej protezy powięzi). Ciśnienie w jamie brzusznej zmniejszyło się znacznie, choć nie powróciło do normy. Uzyskano poprawę parametrów wentylacji. Nie uzyskano poprawy diurezy. Chory zmarł w 2 75\n76 PAP [ mm Hg ] ET CO2 [ Mm Hg ] A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Dyskusja dobie pooperacyjnej (nagłe zatrzymanie krążenia, resuscytacja, brak powroty czynności bioelektrycznej serca). Tabela 12. Wpływ odbarczenia jamy brzusznej na parametry chorego z ACS. Obj. Oddechowa Diureza dobowa Ivp [ ml ] [ml ] [ cm H 2 O ] Przed odbarczeniem Po odbarczeniu Odbarczenie jamy brzusznej jest zalecane w III i IV stopniu ACS jako najważniejsza metoda metoda lecznicza. Według zbiorczych danych Saggi bez odbarczenia umiera 100 % pacjentów w III i IV stopniu ACS, po odbarczeniu umiera 60 %.  Zwraca się uwagę aby nie kierować się tylko samym pomiarem IVP, lecz interpretować go razem z oceną stanu pacjenta. Jest to szczególnie istotne jeśli pamiętamy o: - Przewlekły wzroście IVP u osób otyłych, - Występowaniu ACS przy niższych wartościach IVP w przypadku wstząsu. Przypadek ten potwierdza konieczność monitorowania IVP w przypadkach ostrego brzucha. Użycie protezy powięzi do wypełnienia ubytku powłok. W dwóch przypadkach stwierdzono nadmierny wzrost IVP po zbliżeniu brzegów powięzi w czasie planowych operacji przepuklin brzusznych. Wszycie protezy powięzi (siatki polipropylenowej) spowodowało zmniejszenie ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Obecnie w przypadku operacji pacjentów z ciężkim ostrym zapaleniem trzustki wszywamy protezę powięzi, w przypadku gdy spodziewamy się konieczności reoperacji. Jest to profilaktyka ACS zalecana przez prawie wszystkich badaczy. Wzrost IVP u pacjentów bez ostrych chorób jamy brzusznej. 76\n77 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Dyskusja IVP w grupie kontrolnej i w grupie badanej nie różni się istotnie. Jest to spowodowane wzrostem IVP również u chorych bez ostrego chorób jamy brzusznej. W grupie kontrolnej IVP było podwyższone z powodu: - Patologicznej otyłości, - Napiętego wodobrzusza. Jeśli analizować IVP po wyłączeniu z grupy kontrolnej tych chorych to jest wyraźna różnica pomiędzy grupą badaną, grupą kontrolną zmodyfikowaną ( wykres 22). Wykres 22. Porównanie mediany IVP w grupach ostrej, kontrolnej i kontrolnej zmodyfikowanej. Wyniki testu Walda-Wolfowitza podano w tabeli nr\n78 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Dyskusja Tabela 13. Wynik Walda-Wolfowitza porównującego średnie IVP w grupie badanej i kontrolnej zmodyfikowanej. Na podstawie wykresu ramkowego i testu Walda-Wolfowitza możemy stwierdzić, że średnie w grupie ostrej i kontrolnej zmodyfikowanej różnią się, ale nie jest to różnica statystycznie istotna ( p=0,24 >poziomu istotności statystycznej = 0,05). Ten brak istotnej różnicy jest spowodowany niejednorodnością grupy badanej, w której występują zarówno choroby przebiegające z zespołem nadciśnienia wewnątrzbrzusznego jak i z nieznacznie podwyższonym IVP ( < 14 cm H 2 O). Przewlekle podwyższone ciśnienie wewnątrzbrzuszne w przebiegu otyłości. Obserwowano przewlekły wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego (do 20 cm H 2 O) u pacjentki, u której nie wykazano patologii w jamie brzusznej ( badanie fizykalne i TK). Jest to 65 letnia kobieta leczona z powodu owrzodzeń kończyn dolnych ( inicjały: JT, nr historii choroby : 7033). Wzrost ciśnienia jest prawdopodobnie spowodowany obfitą tkanką tłuszczową powłok jamy brzusznej. Ten sam efekt osiągniemy, jeśli leżącemu badanemu położymy na brzuch worek wypełniony piaskiem. Wzrośnie ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Ponieważ wzrost ciśnienia jest powolny, tzn. w ciągu lat to organizm zaadaptował się do niego. Nie obserwujemy ostrych powikłań nadciśnienia, ale możemy spodziewać się zaburzeń odpływu żylnego i innych konsekwencji przewlekłego IAH. Zależność ta została potwierdzona w badaniach prospektywnych nierandomizowanych badaniach Sugermana i współpracowników.  Korelacja pomiędzy zmiennymi. Wykazana korelacja pomiędzy wynikiem leczenia a IVP, pomiędzy IVP i UO oraz brak korelacji pomiędzy pozostałymi badanymi zmiennymi. 78\n79 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Dyskusja Zgadza się to z danymi innych autorów. Widoczne jest to równi w czasie wzrokowego porównania wykresu nr 2 (wg Krona) oraz wykresu zawierającego wyniki własne ( wykres nr 21). Ocena pomiaru IVP jako testu diagnostycznego. Wiemy, że IVP jest proporcjonalne do wyniku leczenia, tzn. im wyższe IVP tym większe jest prawdopodobieństwo zgonu. Zgodnie z zasadami medycyny opartej na wiarygodnych i aktualnych publikacjach  ocenimy wartość testu za pomocą wskaźnika wiarygodności. Jest to iloraz 2 prawdopodobieństw. Pierwsze to prawdopodobieństwo uzyskania określonego IVP u pacjenta, który zmarł. Drugie jest to prawdopodobieństwo u pacjenta, który przeżył. Tabela 14. Wskaźnik wiarygodności (LR) oznaczenia IVP. Ponieważ nie można dzielić przez zero, to w przypadku IVP>22 cm H2O przyjęto, ze prawdopodobieństwo wystąpienia takiej wartości IVP u pacjenta, który przeżyje jest bliskie, ale nie równe zeru. Dla IVP > 50 cm H 2 0 przyjęto prawdopodobieństwo = 1 na podstawie ekstrapolacji i analizy piśmiennictwa. Jest to zgodne z danymi z piśmiennictwa, gdyż przy takim IAP umierają wszyscy pacjenci bez dekompresji jamy brzusznej. 79\n80 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Dyskusja Wykres 23. Wskaźnik (iloraz) wiarygodności dla oznaczeń IVP. Prawdopodobieństwo dla IVP>=50 cm H 2 O przyjęto na podstawie ekstrapolacji Wyniki użyteczne w sensie diagnostycznym mieszczą się w zakresie LR około i mniejszym od 0,1 oraz około i więcej niż 10. W przypadku oznaczania IVP odsetek pacjentów z użytecznymi wynikami wynosi około 60 % ( 23/39). Oznacza to, że u 2/3 pacjentów oznaczenie IVP da istotne dane odnośnie rokowania ( patrz wykres nr 23). Następnymi parametrami oceny testu są czułość, swoistość i wartość progowa testu. Przyjmujemy, że jeśli IVP jest powyżej wartości progowej, tzn. wynik testu jest dodatni to znaczy, że pacjent jest obarczony dużym ryzykiem zgonu. Przez czułość rozumiemy tu zdolność do rozpoznania pacjentów zagrożonych dużym ryzykiem zgonu, tj. odsetek wyników prawdziwie dodatnich ( ang. True Positive, TP). 80\n81 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Dyskusja Przez swoistość rozumiemy zdolność do potwierdzania stanu prawidłowego, wykrycia pacjentów nie zagrożonych zgonem. Jest to odsetek wyników prawdziwie ujemnych ( ang. True Negative, TN). Dla różnych wartości progowych testu otrzymujemy różne wartości swoistości i czułości. Wykres 24. Krzywa ROC dla oznaczeń IVP. Najlepszą wartością progową jest wartość najbliższa punktowi o 100% swoistości i 100% czułości. Na wykresie ROC ( ang. Receiver Operating characteristic Curve) odpowiada to punktowi (0;1), czyli lewemu górnemu narożnikowi wykresu ( swoistość=1-fp). Możemy odczytać z wykresu, że najlepszą wartością progową jest IVP = 10 cm H2O. Pole powierzchni pod krzywą ROC jest miarą rozdzielczości testu, rozumianą jako zdolność do rozgraniczania wyników prawidłowych od nieprawidłowych. W tym przypadku wynosi 0,8 ( patrz wykres nr 24). Prawdopodobieństwo zgonu w zależności od wyniku IVP. 81\n82 A. Majewski Przydatność cystomanometrii...- Dyskusja Obliczono prawdopodobieństwo zgonu w sytuacji uzyskania określonego IVP ( liczba pacjentów, którzy zmarli / liczba wszystkich pacjentów). Dla IVP > 50 cm H 2 0 przyjęto prawdopodobieństwo = 1 na podstawie ekstrapolacji i analizy piśmiennictwa. Jest to zgodne z danymi z piśmiennictwa, gdyż przy takim IAP umierają wszyscy pacjenci bez dekompresji jamy brzusznej. Tabela 15. Prawdopodobieństwo zgonu a IVP ( cm H 2 O). Wykres 25. IVP a prawdopodobieństwo zgonu. Prawdopodobieństwo dla IVP>=50 cm H 2 O przyjęto na podstawie ekstrapolacji. Ocena realizacji celów pracy. 82


Wpisany przez Administrator\twtorek, 20 czerwca 2017 12:24\nDużo emocji dostarczyła akcja pt" Książka w ciemno " dedykowana dla czytelnika ceniącego pewne ryzyko i dreszczyk adrenaliny. Tu czytelnik mógł sięgnąć po "niewiadomą" książkę zapakowaną w ciemny papier, nie znając jej tytułu ani treści. Ukojenie ciekawości następowało w domu. Trzeba przyznać, że akcja spotkała się z pozytywnymi reakcjami, wywołała zaciekawienie i miły nastrój. Celem takiego działania jest wskazanie,że każda książka jest godna uwagi i mimo, że to wybór w ciemno przyniesie same korzyści z czytania.\nDla dzieci przygotowano "Czytanie na dywanie". Każde dziecko mogło wybrać dowolną literaturą, którą następnie wspólnie się delektowaliśmy. Dużo uwagi przyciągnęła do siebie książka pt" Skąd się biorą dziury w serze" zawierająca w swej treści masę ciekawostek typu "dlaczego gwiazdy świecą?, dlaczego banany są krzywe?...\nInne spotkania, które odbyły się w tym szczególnym tygodniu to: lekcja biblioteczna, zajęcia z origami dla najmłodszych oraz prezentacja książki miesiąca z działu literatura faktograficzna pt "Przeżyć".\nfoto: Beata Pypa


Koniec wakacjowania... - Wasz Styl.pl\nJesteś tu: Styl » Wasz styl » Ludzie » Koniec wakacjowania...\nWtorek, 27 sierpnia 2013 (17:49)\nNie smutny, raczej radosny choc nieco niespodziewany, nagle przyspieszony, ale coz w życiu tak sie czesto zdarza, ze plany planami a rzeczywistość swoje.\nZdecydowalam sie wrócić 2 dni wcześniej bo czuje, ze nie bardzo mam wybór. Mogłabym stawić sie 2 i tyle, ale nie chce mieć na pienku z kuratorium i jego inspektorami. Jutro więc o 5 h rano wyjazd bo musimy ponad 1000 kilometrów pokonać w ciagu jednego dnia. W czwartek na 9 h mam być w pracy.... Widocznie tak miało być.\ntymczasem u nas, w Portugalii szaleją pożary i martwię sie nawet jak my dojdziemy? Dzisiaj mieliśmy zaplanowana wycieczkę w dolinę rzeki Douro i zwiedzanie winić Porto. Zadowolilismy sie piwnicami w mieście bo wzdłuż rzeki płoną lasy, pola, domy.... W samym Porto czuć dziwny posmak dymu. Nie wiem jak blisko sa, ale nie wyglada to najlepiej.\nNie wiem co zrobimy jak sie okaże, ze nie możemy jechać bo drogi sa zablokowane?\na piwnice.... Poezja! Byliśmy w jednej z najstarszych, Taylor, z 1692 roku.... Degustacja 3 gatunków Porto, zakup kilku butelek i kolejna piwnica, Calem.... Nie wiem ile mam promili bo kilka piwnic odwiedzilismy, degustujac to i owo, ale pozniej byliśmy na solidnym obiedzie i czujemy sie całkiem dobrze....\nchcialabym dodać jakis komentarz tu i ówdzie, ale nie wchodzą....


System gromadzenia materiałów (gathering) w Aion nie różni się radykalnie od tego stosowanego w innych grach MMORPG. Każdy wyszczególniony w grze surowiec może zostać zebrany, jeśli tylko gracz osiągnie odpowiedni do tego poziom w kompetencji zbieracza. Rodzaje zbierania są dwa: extract vitality z naziemnych przedmiotów i extract aether z powietrznych. Dopóki nie zostaniecie Daevas możecie rozwijać wyłącznie gathering naziemny, którego poziom zostanie przekształcony w extract vitality w momencie awansu. Interfejs składa się z 2 linii: sukcesu i porażki. Rozpoczynamy zbieranie klękając na przedmiot (roślinę). Jeśli linia porażki wypełni się pierwsza, operacja jest fiaskiem. Różnica pomiędzy poziomem potrzebnym do zebrania przedmiotu i poziomem zbieracza determinuje procent sukcesu, jak również czas operacji.\n1.Gracz będzie mógł zebrać jedynie surowce na jego lub niższym poziomie. Surowce poza zasięgiem zbioru mają ich nazwę napisaną na czerwono.\n2.Każdy surowiec można będzie zbierać kilkakrotnie (trzy jeśli chodzi o "naziemne" i pięć jeśli mówimy o aetherze), za wyjątkiem kamieni szlachetnych, gdzie tylko jedna próba jest dozwolona.\n3.Te liczby prób są sumą absolutną i nie zależy ani od ilości graczy, ani od czasu. Np. gracz X będzie próbował zebrać roślinę cztery razy bez powodzenia i zrezygnuje, tydzień później inny gracz trafi na tę samą roślinę i po jednym zbiorze ona zniknie.\n4.Miejsca występowanie surowców są stałe.\n5.Jeśli osiągniecie poziom Daeva, nie będziecie mogli zbierać surowców w ten sam sposób jak „zwykli” ludzie.\n6.Zbierając surowce, powiększacie swoje doświadczenie w tej dziedzinie, a także otrzymujecie level exp.\nAether jest obecny we wszystkich istniejących przedmiotach na Atreii. Jego rola jest na tyle ważna, by wyznaczył on różnice pomiędzy ludźmi i Daevas – ci ,którzy są zdolni do panowania nad aetherem, i ci którzy nie są. „Boska Moc”- „Divine Power” również jest formą tego aetheru, który uwalnia się z chwilą śmierci przeciwnika.\nKompetencję zbierania można podzielić na dwa rodzaje, biorąc pod uwagę poziom gracza: zbieranie przez człowieka i przez Daevas. Wśród tych ostatnich istnieje podział na trzy typy biorące pod uwagę właśnie zdolności manipulowania aetherem.\nZdolność zbierania ludzkiego.\nzbieranie ręczne. Max lvl 49.\nGracze w przedziale leveli od 1 do 9 uważani są za ludzi.\nW związku z tym dysponują oni jedynie ludzką metodą zbierania – zbieranie ręczne. Nawet jeśli używana będzie ona bardzo krótko (gracz staje się Daevas wraz z osiągnięciem levelu 10), to ważne jest, by zdobyć w niej jak największy (zalecane 10-15) poziom, gdyż zostanie on przeniesiony na Daevas. Podczas zbierania materiałów widzimy odpowiednie wskaźniki informujące nas o powodzeniu czynności. Niebieski kolor symbolizuje powodzenie, natomiast kolor żółty przeciwnie - niepowodzenie.\nZdolność zbierania Daevas – czerpanie siły witalnej, pozyskiwanie aetheru i zamiana surowców. Max lvl umiejętności to 99.\nWyjątek stanowi umiejętność przekształcenia, jego poziom nie został określony.\nGracze otrzymują zdolność manipulowania energią zawartą w aetherze wraz z osiągnięciem poziomu Daevas. Począwszy od tego momentu można będzie zbierać również surowce zawieszone w powietrzu (zdolność latania). W związku z tym, że Daevas nie może używać ludzkiej kompetencji zbierania ręcznego surowców, dane mu są dwie inne możliwości.\nJest to zupełnie nowa zdolność, którą zaczyna się rozwijać od levelu 1, zostając Daevas. Różnica i trudność zarazem polega na tym, iż aether pojawia się jedynie w powietrzu. Cząstki aetheru mają te same właściwości, co normalne surowce. Zbierając aether można trafić na kamień szlachetny , jak i na kawałek drewna. Zależy to jedynie od szczęścia. Zbierając aether nie zapomnijcie nigdy o jednej rzeczy! W powietrzu czas waszego lotu jest ograniczony i gdy się on skończy, spadniecie jak kamień w wodę.\nPonieważ aether jest esencją wszystkich surowców, doświadczeni Daevas mają możliwość przekształcenia go w potrzebne im materiały. Zdolność tę uzyskuje się, ucząc się odpowiednich przepisów i recept. Można je będzie kupić u przeznaczonego do tego celu NPC.\nAktualnie można wyróżnić dziewięć surowców:\nSurowiec podstawowy w alchemii. Spotykany w lasach i na łąkach.\nZnaleźć je można na tych samych terenach co zioła. Używane są głównie przez krawców.\nNieodzowne w każdej kuchni. Smaczne i zdrowe.\nSurowiec dla każdego stolarza.\nZnajduje je się w górach, grotach i kopalniach. Stosowane u płatnerzy i kowali.\nZawsze w pobliżu minerałów, ich główny użytkownik to jubiler.\nMuszle i małże\nZbierane w płytkiej wodzie, są bardzo poszukiwane przez wykwintnych kucharzy.\nSpotykane w jeziorach i rzekach, wzbogacają menu dobrego kucharza.\nSpotykany wszędzie tam, gdzie lot jest możliwy. Można go przekształcić na wszystkie potrzebne surowce i jest używany przez wszystkich specjalistów.\nMapy występowania surowców w krainie Elyos:\nMapy występowania surowców w krainie Asmodians:\nTabela materiałów zawierająca ich nazwy, rodzaj, poziom (od którego stają się użyteczne), profesję craftingu w której są potrzebne oraz powiązane z nimi questy:\nWrażenia i wnioski beta testerów Aion:\nZbieractwo okazało się łatwiejsze, niż większość oczekiwała. Poziom kompetencji wzrastał bardzo szybko. Kilka godzin wystarczyło by osiągnąć poziom 90. Jako rzecz interesującą odnotowano, że umiejscowienie surowców w terenie szło w parze ze strefami gry na tym samym poziomie gracza...


Modern Women | 7 wskazówek, jak kupić idealną suknię ślubną\n05 Lut 7 wskazówek, jak kupić idealną suknię ślubną\nMówi się, że sezon ślubny najczęściej trwa on od czerwca do września. Jednak obecnie obserwuje się coraz większe zainteresowanie miesiącami wiosennymi, jesiennymi, a nawet zimowymi.\nWybór idealnej sukni jest nie lada wyzwaniem dla każdej Panny Młodej, niezależnie od pory roku.\n1. Wczesne poszukiwania\nOptymalny czas rozpoczęcia poszukiwań sukni to ok. 12 – 10 miesięcy przed ceremonią. Jeżeli planujemy ślub z dość dużym wyprzedzeniem, nie ma potrzeby odkładania poszukiwań na ostatnią chwilę. Głównie należy uwzględnić czas realizacji naszego zamówienia, który w wielu salonach wynosi nawet 5 – 6 miesięcy. Poczucie komfortu w tej sprawie jest bardzo istotne. Unikniemy niepotrzebnego stresu wynikającego z konieczności szybkiego podejmowania decyzji.\nUwaga! Są także miejsca, w których czas realizacji wynosi około 10 – 11 miesięcy. Nawet jeżeli materiał sprowadzany jest z drugiej półkuli, a suknia szyta jest od początku do końca na naszą miarę, taki czas oczekiwania jest abstrakcyjnie długi i nieprofesjonalny.\nJeżeli to możliwe, polecam rozpoczęcie poszukiwań wraz z początkiem roku kalendarzowego. Wówczas mamy szansę zapoznać się z dostępnymi modelami sukien, które w miesiącach wiosenno-letnich często są wyprzedawane. Wybrany wcześniej przez nas model możemy „upolować” nawet za 50% ceny. Pamiętajmy także, że nowe kolekcje zazwyczaj pojawiają się raz w roku w porze jesiennej (październik/listopad).\nOczywiście jeżeli ktoś nie planuje ślubu z tak dużym wyprzedzeniem, poszukiwania sukni także będą trwały odpowiednio krócej. Taka sytuacja wymaga szybszych decyzji. Jednak absolutnie nie oznacza, że efekt końcowy będzie mniej spektakularny! Nic z tych rzeczy!\nTrudno jest ustalić budżet przed jakąkolwiek wizytą w salonie. Na miejscu możemy dopytać z jakich materiałów jest uszyta suknia, a z jakiego podszewka (bardzo ważne!). Podszewka ma bezpośredni kontakt z naszym ciałem. Nawet najszlachetniejsza tkanina zewnętrzna w zestawieniu z kiepskiej jakości podszewką, spowoduje całkowity brak komfortu użytkowania i utratę luksusu. Najlepszym materiałem na podszewkę będzie zdecydowanie jedwab. Bardzo dobrze sprawdzi się także wiskoza oraz jej odmiany.\nInformacji o składzie surowcowym często brakuje na stronach internetowych projektantów mody ślubnej czy tradycyjnych salonów. Po powrocie do domu wypunktujmy co jest dla nas istotne najbardziej, a co mniej. Znając średnie ceny za dane projekty i materiały możemy określić odpowiedni budżet.\nW dniu przymiarek sukni nie stosujmy tłustych oliwek lub ciężkich balsamów do ciała. Nasza skóra powinna być gładka i sucha. Podczas mierzenia wielu modeli sukien, najlepiej mieć na sobie bieliznę w kolorze cielistym (ewentualnie białym). Warto mieć ze sobą spinkę do włosów. Pantofle na obcasie, konieczne do przymiarek sukni, są dostępne na miejscu w salonach.\n4. Wybór fasonu\nWiększość kobiet, które wybierają się na poszukiwania swojej sukni ślubnej, ma już pewne wyobrażenie o swoim wymarzonym fasonie i kroju. To bardzo dobrze. Jednak zachęcam do przymierzania kilku różnych krojów (najlepiej zupełnie skrajnych), ponieważ nasz „faworyt” może okazać się zupełnie nie trafiony, a fason, którego na początku nie brałyśmy pod uwagę – może zachwycić nas całkowicie!\nPamiętajmy także, że suknia powinna być komfortowa w noszeniu. Podczas mierzenia nie krępujmy się kucać/klękać, siadać, czy nawet zatańczyć. To pomoże nam ocenić, jak suknia będzie się zachowywać podczas ślubu i przyjęcia weselnego.\nMarzy Ci się śnieżnobiała suknia? Weź pod uwagę, że to bardzo zimny kolor, przez co jest dość trudny w noszeniu. Uwydatnia wszystkie mankamenty, takie jak: nie do końca idealnie biały uśmiech, zaróżowiony kolor skóry, niedoskonałości cery itd. Jeżeli natomiast kolor ecru jest dla Ciebie zbyt żółty – śmietankowa, złamana biel może okazać się strzałem w 10!\nNa właściwe przymiarki wybranego modelu należy mieć już ze sobą odpowiednio dobraną bieliznę oraz pantofle, które zamierzamy włożyć na ślub. Wszystko po to, aby jak najdokładniej dopasować wymiary sukni do naszej sylwetki i akcesoriów. Tego dnia warto także mieć na sobie próbny makijaż oraz fryzurę. Wówczas najłatwiej ocenimy całą stylizację i będziemy miały szansę wprowadzić ewentualne udoskonalenia.\nWybór dodatków bardzo mocno wpływa na efekt końcowy. Pantofelki, welon, biżuteria mogą całkowicie odmienić całą stylizację. Dopiero po wyborze odpowiedniej sukni, decydujmy o wszelkich dodatkach, bądź ich braku.\nWażne, aby nie zrażać się trudnościami podczas początkowych poszukiwań. Jeżeli w pierwszych salonach jakie odwiedzimy, żaden model nie przypadnie nam do gustu – pamiętajmy, że ideał gdzieś na nas czeka.\nDrugi koniec skali obejmuje sytuację, w której zakochujemy się w sukni z pierwszego odwiedzanego salonu. To także nic złego! Najważniejsze przecież, aby znaleźć tą wymarzoną!\nbudżet dodatki moda ślub suknia ślubna wskazówki


Wikileaks otwiera sklep z upominkami - Technologie\nWikileaks otwiera sklep z upominkami\nAdrian Nowak 23-02-2011, 15:26\nWładze serwisu wchodzą w branżę e-commerce, jednak nie zamierzają odcinać się od swojej wcześniejszej działalności.\nWikileaks, znane z publikowania między innymi tajnych rządowych materiałów, pokazało jakiś czas temu, że internet to narzędzie posiadające ogromną siłę. Blokowanie witryn, które utrudniały działanie organizacji, to tylko jeden z przejawów poparcia internautów dla tego typu projektów.\n>> Czytaj także: Julian Assange: "Nie strzelajcie do posłańca"\nKupisz coś w sklepie Wikileaks?\nPrzedstawiciele serwisu uruchomili teraz własny sklep internetowy działający w ramach Spreadshirt, gdzie można nabyć koszulki czy torby z nadrukami sugerującymi poparcie dla Wikileaks. Wśród nich znajdziemy hasła takie, jak "odwaga jest zaraźliwa" czy "oddział specjalny Wikileaks".\nUsługa działa na terenie Niemiec (Spreadshirt AG), jednak ze sklepu mogą korzystać także internauci z innych państw, również z Polski. Jak czytamy na stronie, wszystkie zgromadzone w ten sposób środki będą przekazywane na wsparcie działania Wikileaks.\nfot. - Jedna z koszulek dostępnych w sklepie\nPieniędzy potrzebuje przede wszystkim założyciel demaskatorskiego portalu Wikileaks Julian Assange. Choć za napisanie swojej autobiografii dostanie około 1,3 miliona dolarów, jak sam wspomina dla Sunday Times: nie chcę pisać tej książki, ale muszę. Już poniosłem 200 tysięcy funtów kosztów prawnych i muszę dalej bronić siebie, by utrzymać WikiLeaks przy życiu.\n>> Czytaj także: Sympatycy WikiLeaks zaatakowali stronę internetową MasterCard\nRuszył konkurs na Fotoblog Roku 2011\nWikileaks.org Wikileaks sklepy internetowe sklepy Julian Assange e-commerce cenzura butik Assange