Medyczne skąpstwo Holendrów – Miłość po 30\nMedyczne skąpstwo Holendrów\nDotarłem do końca systemu medycznego w Holandii.\nGłównymi stereotypami o Holendrach są: skąpstwo, bezpośredniość granicząca z chamstwem, radosne eutanazjowanie wyabortowanych dzieci małżeństw gejowskich, oraz palenie mnóstwa ziela. Na ogół jednocześnie. O eutanazji kiedyś już pisałem i zetknięcie się z systemowymi rozwiązaniami trochę zachwiało moją pewnością, że w razie czego będę mógł jej zażądać. Z bezpośredniością zetknąłem się wiele razy, ale przyznam, że wolę to od Platformy Obywatelskiej fałszywej uprzejmości lub zwykłego łgania w żywe oczy. Znam holenderskich palaczy ziela, co mam nie znać. Dwóch. Rozwinę za to nieco temat skąpstwa.\nJak wiadomo, nie ma takiego rządu/państwa, który miałby nieskończoną ilość pieniędzy do wsypania w system medyczny, tak więc w którymś momencie muszą się pojawić utrudnienia. W Polsce na przykład wygania się lekarzy za granicę, wyznacza terminy za 20 lat i generalnie czeka, aż pacjent zejdzie. Największym zachwytem napełnia me serce przekręt, tfu! rozwiązanie polegające na tym, że lekarz przez godzinę tygodniowo przyjmuje w ramach NFZ, a 39 godzin prywatnie, używając tego samego gabinetu i sprzętu. Bez dopłaty pacjent otrzymuje termin za trzy lata, a za dopłatą – na jutro, i może sobie jeszcze wybrać odpowiadającą godzinę. Amerykański system polega na tym, że część ludzi skazuje się tak po prostu na śmierć (Republikanie pracują nad powiększeniem tej grupy), część odstrzeliwuje (Republikanie pracują nad powiększeniem tej grupy), a zdrowi chodzą ci, co mają dobrą pracę, ciężarówki pieniędzy lub – najlepiej – jedno i drugie. Zanim ktoś wyskoczy mi z zaprzeczeniami uprzejmie zauważę, że mam bardzo dużo amerykańskich znajomych.\nPodstawą większości działań holenderskiego rządu, urzędów, systemu medycznego etc. jest oszczędność. Oszczędzanie rozumiane jest tutaj systemowo, nie jest dzielone na elementy, z których każdy ściboli grosiki, a komunikacja między nimi nie istnieje. Między innymi dlatego proces dostawania się do specjalistów jest 1) ograniczany przez lekarza rodzinnego, 2) oczekiwanie trwa bardzo krótko. To pierwsze dlatego, żeby skrócić kolejki i wysyłać do specjalistów osoby, które naprawdę ich potrzebują ORAZ którym można w ten sposób jak najbardziej pomóc. To drugie właśnie się jakby samo wytłumaczyło, prawda?\nW moim przypadku próg pomocy uznano za przekroczony, co jest decyzją kompletnie subiektywną. Lekarz dał mi do zrozumienia, że musi się zająć pacjentami, którym można pomóc procentowo bardziej. Na przykład przenieść ich z 30% do 50% zdrowia, podczas gdy ja bym chciał przejść z 90% do 100%. Jakkolwiek z egoistycznego punktu widzenia wcale mi się nie podoba, rozumiem to podejście i nie mogę się z nim nie zgodzić. Skrócenie kolejek nastąpiło jednak też dlatego, że nie ma tu systemu prywatnego, z nielicznymi wyjątkami – dentyści, psychoterapeuci… i chyba nic innego mi do głowy nie przychodzi. Jeszcze homeopatia i inne akupunktury, przy czym ubezpieczenie często pokrywa przynajmniej część kosztów. W przeciwieństwie do wspomnianego polskiego lekarza, który w ramach NFZ pracuje przez jedną godzinę w tygodniu, tutaj nikt na podobnych zagrywkach nie może zyskać.\nWróćmy jednakowoż do moich pleców. Funkcjonuję, chodzę po schodach i ulicach, nawet podbiec mogę. Do podnoszenia ciężkich rzeczy mam Josa, a jeśli kiedyś nie będę go miał i będę potrzebował podnieść np. zakupy nie będzie to problem systemu medycznego. Tak więc otrzymałem życzenia powodzenia w dalszej karierze i nieograniczoną ilość tramalu. Jest to, owszem, niebezpieczne, ale moja ewentualna śmierć wskutek przedawkowania będzie system kosztować mniej niż kolejne wizyty u kolejnych specjalistów. Jeśli się uzależnię, to wtedy się będziemy martwić. Dzięki fizjoterapii (podstawowe ubezpieczenie pokrywa koszt 9 sesji) jedno z dwóch zdiagnozowanych uszkodzeń mi naprawiono. Owszem, zajęło to osiem miesięcy i dokonał tego trzeci fizjo, ale taka żyzń.\nSkoro już mowa o przedawkowaniu – akurat tego nie piszę z doświadczenia, tylko z opowieści, ale słyszałem te opowieści kilka razy i nie mam powodu nie wierzyć. Osoby uzależnione od heroiny nie są w Holandii leczone (jeśli przez leczenie rozumieć kompletne odstawienie narkotyków). Otrzymują za to metadon. W nieskończoność. Terapia kosztuje, trwa, może się udać lub nie, możliwe, że będzie potrzebne jej powtarzanie, osoba uzależniona może wrócić do heroiny, popełniać przestępstwa celem jej zdobycia itd. Podawanie metadonu jest tanie, proste i prowadzi statystycznie do skrócenia życia pacjenta. Jest to efekt uznawany przez holenderski system za… no, nie powiem, że pożądany, ale akceptowalny. Śmierć heroinisty karmionego metadonem jest niewątpliwie smutna, ale jeśli jej „efektem ubocznym” są zaoszczędzenie pieniędzy w systemie celem wykorzystania ich w sposób uznany za lepszy oraz zmniejszenie przestępczości, Holendrom to pasuje. Kiedyś automatycznie wysyłano uzależnionych na ileś tygodni do rehabu, teraz robi się to na polecenie sądu i w przypadkach rokujących. Bo przypadki rokujące będą z nami jeszcze długo i wtedy rehab może wyjść taniej po podzieleniu przez wyliczoną przeżywalność.\nSkoro już mowa o substancjach, znam bardzo dużo osób, które używają narkotyków. (Mam wielu interesujących znajomych.) Żadna z nich nie obawia się policji, ponieważ tutaj praca policjanta nie polega na wyrabianiu normy, tylko zaoszczędzaniu społeczeństwu wydatków. Dopóki spożywacz substancyjny nie popełnia innych przestępstw, nie traci pracy lądując na zasiłku lub też nie ląduje regularnie w szpitalach, nikogo nie obchodzi, co robi. Owszem, posiadanie jest nielegalne, ale policjant zainteresuje się tym raczej tylko wtedy, kiedy usiłuje kogoś wsadzić ZA COŚ i okaże się, że osoba akurat przypadkiem ma przy sobie tableteczkę lub nieco proszku do prania. Znam jeden przypadek aresztowania grupy dealerów, zrobili się tak bezczelni, że praktycznie przejęli klub nocny na swoje potrzeby, czyniąc z niego coś w rodzaju narkotycznego supermarketu. Mój własny dawny dealer został przymknięty tylko dlatego, że zaczął rozprowadzać swoje produkty we Francji i Francuzom się to nie spodobało. Zażądali wsadzenia pana, a Holendrzy niechętnie prośbę spełnili. O ile wiem – dość dawno z nim się nie widziałem, khem, khem, ale mamy, khem khem, wspólnych znajomych – dostał trzy miesiące. Akurat tyle, ile siedział czekając na (bardzo krótki) proces. Więzienie też kosztuje. To się chyba nazywa „pragmatyzm”.\nPrzejdźmy do mojego musku. Jak wiadomo, moja dwubiegunówka stanowi nietypowy przypadek, a ja sam jestem lekoodporny i wykazuję efekty uboczne niepodane nawet w sekcji „niezwykle rzadkie” ulotek. W pewnym momencie, jakoś tak rok temu lekarka zaczęła przestawiać mnie z nadziei na zaleczenie na akceptację stanu obecnego. Udało się na tyle, że dwa dni temu poinformowała mnie, że odchodzi na emeryturę (wiem o tym od dawna), a ja nie dostanę nowej lekarki, tylko zostanę przeniesiony do kliniki „podstawowej”. Oznacza to, że zamiast widywania się z ordynatorką najlepszego w kraju wyspecjalizowanego oddziału zajmującego się zaburzeniami nastroju będę odwiedzać – nie wiem, czy to się w ogóle tłumaczy na polski – psychiatric nurse, czyli osobę występującą w charakterze niedokończonego psychiatry. Osoba ta będzie mi wypisywać recepty. System włożył we mnie, nie przeczę, bardzo dużo. Efekty okazały się niewielkie i tak naprawdę najwięcej osiągnąłem sam. Co pani psychiatrka bardzo pochwaliła. Tak więc system uznał, że wystarczy i wysyła mnie do psychiatrycznego odpowiednika metadonu.\nOd terapeutów też mnie odklejono i też się z tym zgadzam. Uważam, że dostałem od nich wszystko, co mogłem. W Stanach pacjent wozi ze sobą wagony pieniędzy, jako milioner mógłbym tam odwiedzać wszystkich lekarzy po kolei pięć razy dziennie. Siostra widuje się z terapeutą co tydzień, parę razy opowiadała mi o ich rozmowach i szczerze mówiąc nie płaciłbym za to 150 dolarów za godzinę. Ale takie są realia amerykańskie. W Polsce znajomej osobie zasugerowano pięć wizyt u terapeutki, raz na miesiąc, pierwsza wizyta za pół roku. Tutaj mógłbym się udać jeszcze na terapię grupową po niderlandzku, ale jakoś nie chcę. System przenosi mnie więc do psycho-pielęgniarki, która mi wypisze recepty, a lekarka chwali za samodzielność i zaangażowanie.\nZ systemów, które znam holenderski uważam za najlepszy i powyższe wcale nie stanowi narzekania, tylko obserwację. W pierwszych latach po diagnozie odwiedzałem psychiatrów i terapeutów średnio raz w tygodniu, zjadałem bardzo wiele leków, za żadną z tych rzeczy nie zapłaciłem ani grosza ponad cenę ubezpieczenia, a oczekiwanie na pierwszą wizytę trwało długo – dziesięć dni. Gdybym nie miał Josa i przyjaciół mogących mnie pilnować (wtedy trzeba było) 24 godziny na dobę, trwałoby krócej. Pan profesor, który mnie przeegzaminował nie wiedział, że mówię po niderlandzku, albowiem kontakty z systemem medycznym uprawiam wyłącznie po angielsku. W ten sposób dowiedziałem się, że chciał mnie wsadzić do szpitala, ale nie było miejsc, więc po przyjrzeniu się zadom i waletom uznano, że poradzę sobie w domu. Nie zetknąłem się tu z instytucją dostawiania łóżek, więc mam dziwne wrażenie, iż w przypadku konieczności kogoś innego wypisanoby wcześniej. Najpierw przydzielano mi stażystów, po hospitalizacji system połapał się, że to żadna oszczędność i przydzielił mi wspomnianą profesjonalistkę najwyższej klasy. W sumie jestem zaskoczony, że nie pozbyła się mnie wcześniej. Może naprawdę ją ciekawią moje postępy pisarskie i związek z Josem.\nŻyję sobie z ubezpieczeniem podstawowym. Droższe istnieją, co mają nie istnieć, pokrywają dokładnie te same usługi w tym samym standardzie, tylko np. dodają akupunkturę, zwiększają ilość sesji z fizjoterapeutą z 9 do 18, pokrywają koszt cieńszych szkieł w okularach i tak dalej. Operację podniesienia powieki wykonano mi we wrześniu zeszłego roku, czekałem trzy miesiące, bo Holandia w okresie wakacji wstrzymuje funkcjonowanie. Gdybym na pierwszą wizytę wybrał się w październiku, prawdopodobnie operacja odbyłaby się w listopadzie. Z bardzo drogim ubezpieczeniem czekałbym tyle samo, zapłacić się nie da, łapówek się tu nie daje (poza tym nie umiem dawać łapówek, w Polsce bym długo nie pożył). Dwa zęby mądrości usunięto mi chirurgicznie, czekałem trzy dni – owszem, dlatego, że ktoś zwolnił miejsce w kolejce, ale nie narzekałem. Pozostałe wyjmę sobie jakoś w maju, bo tak mi pasuje. Muszę się w tym celu umówić w kwietniu, bo nie da się zapisać na więcej niż miesiąc naprzód. Myślę, że daje to pewien obraz maksymalnej długości kolejki. Nie zapłacę za to nic, no, będę sobie musiał kupić ibuprofen.\nKrótki czas czekania na wizyty ma jeszcze więcej zalet finansowych dla systemu. Po pierwsze – oszczędzanie na pacjentach niezdolnych do pracy, lepiej, żeby oczekiwanie trwało trzy dni, a tydzień później chory wrócił do roboty, niż żeby siedział na chorobowym przez pół roku (lub dłużej). Po drugie, o czym pisałem, w szpitalu zostaje się dokładnie tak długo, jak jest to niezbędne. Gdy Josowi wycięto kawałek nogi z rakiem w szpitalu pojawił się o siódmej rano, operacja odbyła się o ósmej, o piętnastej go odebrałem i wsadziłem w taksówkę do domu. Na podniesienie powieki przyszedłem 15 minut przed zabiegiem, wyszedłem 30 minut po. Na chirurga szczękowego czekałem długo, bo aż 20 minut, miał lekki obsuw, zabieg trwał 15 minut na „wejście” znieczulenia i 10 minut na wydłubanie zębów. Anestezjolożka, która przepalała mi nerwy w plecach kazała mi po zabiegu poleżeć całą godzinę, bo znieczulenie wprowadziło mnie w nieco zbyt dobry nastrój.\nJestem człowiekiem dziwnym. Fascynuje mnie, że kobieta jest w stanie wykształcić sobie W ŚRODKU (!!??) całego człowieka z wszystkimi organami wewnętrznymi, ale jednym z owych organów jest wyrostek robaczkowy. WTF, naturo? Umiemy polecieć na księżyc, chociaż jakiś czas temu się nam znudziło, ale ciągle żrą nas komary, co uważam za dowód na nieistnienie Boga. Mam 40 lat, jeszcze nie tak dużo, a już strzyka mi w kolanie i nie mogę nosić siatki ważącej trzy kilo. Czy stopniowy rozkład naszych ciał jeszcze za życia nie jest fascynujący?\nMoże nie odpowiadajcie…\nZdjęcie: otrzymane w ostatnich tygodniach od obcych ludzi prezenty. Pomagają bardziej niż leki.\nPoprzednie Poprzedni wpis: Nadeszły Walentynkiiiiiiii!\nDalej Następny wpis: Miłość 30-40


Uroda - Dobre informacje\nCo zrobić, aby mieć piękne paznokcie?\n10 czerwca 2020 29 grudnia 2020 testboy4\nJak powszechnie wiadomo, zadbane włosy, skóra i paznokcie stanowią wizytówkę każdej przedstawicielki płci pięknej. Nie sposób jednak nie zauważyć, że na nasz wygląd zewnętrzny ma wpływ wiele czynników. Przede wszystkim powinniśmy zwracać uwagę na to co jemy. Nie bez znaczenia jest także odpowiednia pielęgnacja. Połączenie...\nOdchudzanie pod kierunkiem trenera personalnego\n14 kwietnia 2020 29 grudnia 2020 testboy9\nOgromny, praktycznie nieograniczony dostęp do różnego rodzaju przekąsek, gotowej żywności pełnej niezdrowych tłuszczów, jedzenia typu fast-food powoduje plagę nadwagi i otyłości we wszystkich grupach wiekowych. Niezdrowe nawyki żywieniowe przekazywane są już małym dzieciom. Kupowanie ciasteczek, chipsów, napojów słodzonych prowadzi do otyłości. Przybrać na wadze nie...\nPrzeszczep włosów dla kobiet i mężczyzn.\n11 lutego 2020 29 grudnia 2020 testboy\nKażdy z nas chce być zdrowy i świetnie się czuć. Zarówno przedstawiciele płci żeńskiej i męskiej chcą dobrze wyglądać. Wiemy dobrze, jak ważny jest wygląd zewnętrzny. Dlatego staramy się każdego dnia dbać o swój makijaż, włosy oraz odzież. Czasami jednak nie mamy wpływu na zmiany,...\nCzy zabiegi kosmetyczne w salonie można wykonywać w każdym wieku?\n1 lipca 2019 29 grudnia 2020 testboy\nWspółczesne salony kosmetyczne oferują wiele zabiegów pielęgnacyjnych dedykowanych nie tylko kobietom w każdym wieku, ale też mężczyznom oraz nastolatkom. Dbanie o wygląd to dziś przejaw kultury osobistej, a nie snobizmu, dlatego też coraz więcej osób regularnie korzysta z usług wykwalifikowanych kosmetyczek, dzięki którym mogą poprawić...\nCo to jest dom opieki\nReklama komercyjna co to\nLombard jakie podatki?\nJak zamontować kotwy do trampoliny?\nCo przedsiębiorca przechowywać w skrytkach bankowych?\nCopyright © Dobre informacje


Radio Białystok | Wiadomości | Skonfiskowali na Suwalszczyźnie m.in. 40 milionów sztuk papierosów – celnicy podsumowali ubiegły rok\n8.01.2018, 16:41, akt. 18:10\nDziałająca na Suwalszczyźnie Krajowa Administracja Skarbowa podsumowała 2017 rok. Jak mówi naczelnik Podlaskiego Urzędu Celno-Skarbowego Maciej Fiłończuk, służba na Suwalszczyźnie ma swoją specyfikę.\nTutaj przede wszystkim dominuje przemyt wyrobów tytoniowych. Mamy tak zwany przesmyk suwalski, czyli granicę polsko-litewską w Budzisku. Tutaj rzeczywiście obserwujemy utrzymujący się pewien trend jeśli chodzi o ilość zabezpieczonych wyrobów tytoniowych - mówi Maciej Fiłończuk.\nNajwiększe przemyty celnicy ujawniali w Suwałkach oraz w Budzisku. W tym pierwszym przypadku wartość papierosowej kontrabandy wynosiła 7 mln zł, w drugim - 6,5 mln zł.\nZamiast torebek ponad pół miliona paczek papierosów - funkcjonariusze KAS udaremnili próbę przemytu\nSłużby, wchodzące w skład działającej do marca ubiegłego roku Krajowej Administracji Skarbowej, zarekwirowały też na Suwalszczyźnie m.in. 178 nielegalnych automatów do gier hazardowych oraz setki tysięcy litrów nielegalnego paliwa.\nDoprowadziły również do uiszczenia przez przedsiębiorców 3 mln zł zaległych podatków. Łącznie wyegzekwowały 131 mln zł należności celno-podatkowych, czyli o 18 proc. więcej niż w 2016 roku.\nWpływy do budżetu są wyraźnie większe, skuteczność działań urzędów wyraźnie się poprawiła, państwo przestało być teoretyczne i niesprawiedliwe w takim wymiarze potężnym jak przedtem, kiedy jedni płacili to co do nich należało, a inni tego unikali i robili fortuny nieuczciwie - mówił Jarosław Zieliński.\n#gospodarka #handel #Służba Celno-Skarbowa #Suwałki\nPrzemyt papierosów w TIR-ze jadącym z Rosji do Holandii po kwiaty\nCelnicy z Budziska udaremnili przemyt blisko 20 tysięcy paczek białoruskich papierosów. Znaleźli je w ciężarówce jadącej po kwiaty.\nWęgiel na grill maskował przemyt wartości miliona złotych\nW naczepie ciężarówki jadącej z Estonii do Polski celnicy znaleźli oprócz węgla drzewnego - 110 tys. paczek papierosów.


Legnica - Posiadał pięć aktywnych zakazów prowadzenia pojazdów\nPosiadał pięć aktywnych zakazów prowadzenia pojazdów\n2021-02-03, 10:40 autor: pol\nPolicjanci Wydziału Ruchu Drogowego komendy miejskiej w Legnicy zatrzymali kierującego Audi, który zlekceważył kontrolę drogową i podjął ucieczkę. Mężczyzna posiadał aż pięć aktywnych zakazów prowadzenia pojazdów i prowadził samochód pod wpływem środków odurzających.\nW niedzielę w Legnicy policjanci z tamtejszej drogówki zauważyli kierującego pojazdem marki Audi. Z uwagi na fakt, iż znali go z wcześniejszych interwencji i wiedzieli, że nie może się poruszać po drodze, natychmiast wydali sygnały do zatrzymania. Mężczyzna jednak zignorował polecenie policjantów i podjął ucieczkę.\nPodczas pościgu 39-latek nie dostosował prędkości do warunków panujących na drodze i uderzył w mur. To jednak nie zatrzymało kierowcy, który za wszelką cenę nie chciał się poddać kontroli, i uciekał dalej pieszo. Po przebiegnięciu kilkuset metrów mundurowi skutecznie obezwładnili uciekiniera, a rozbite Audi bez ważnego ubezpieczenia OC zostało usunięte pomocą drogową. Podczas legitymowania okazało się, że mężczyzna posiada aż pięć zakazów prowadzenia pojazdów mechanicznych. Badanie narkotestem wstępnie potwierdziło, że legniczanin prowadził pojazd pod wpływem środków odurzających.\nWydział do Walki z Przestępczością Przeciwko Życiu i Zdrowiu Komendy Miejskiej Policji w Legnicy prowadzi już jedno postępowanie w sprawie posiadania przez w/w środków odurzających w postaci metamfetaminy, marihuany i kokainy. Za kolejne przestępstwa również odpowie karnie. Grozi mu kara do 7, 5 roku pozbawienia wolnośc


Niemcy chcą, by sankcje na Rosję ominęły energetykę - Wykop.pl\n@Kolekcjoner_dusz businessinsider.com.pl #niemcy #rosja #ukraina #energetyka #ekonomia #gospodarka\nPutin jest także wychowankiem World Economic Forum dodał: Miko92 z twitter.com\nTy też możesz nałożyć sankcje! dodał: pytanie_do_mistrza z wykop.pl\nSenkcje na energetykę to jedyne skuteczne sankcje, odetną Rosji kasę na wojsko. Niemcy, z drugiej strony, są pod ścianą, wylaczyli ostatnio kilka reaktorów i nie maja gazoportu\nantypatol 5 mies. temu\n@dzzik: To mają problem niech budują więcej wiatraków\n@dzzik: mają oze ( ͡° ͜ʖ ͡°)\nNiemcy, z drugiej strony, są pod ścianą,\n@dzzik: Niemcy sobie poradzą, jak zawsze zresztą. Ciekawe co zrobią Polacy jka cena za gaz wzrośnie 30 razy skoro już przy 800% nie dają rady. ¯\__(ツ)_/¯\n@Ignacy_Loyola: zamiast chleba będzie owsianka na zimnej wodzie...\nnie maja gazoportu\n@dzzik: Herr niemiec, tak się składa że my mamy taki jeden niedaleko was, wunschen Sie mehr Gas? Ja? Za geldy? Znaczy Piniądze, ni cebulę? ( ͡° ͜ʖ ͡°)\n@Ignacy_Loyola: nie wzrośnie 30 razy - jest dywersyfikacja dostaw oraz niedługo ruszy baltic-pipe\nSilence369 5 mies. temu\n@dzzik: Dobrze by było, żeby odczuli taki problem, bo zaplanowali, że my taki problem odczujemy a oni zarobią.\njest dywersyfikacja dostaw oraz niedługo ruszy baltic-pipe\n@dzzik: Gaz z Rosji to jakieś 80% całego gazu zużywanego w Polsce.\nwojna_informacyjna 5 mies. temu\n@dzzik: No niestety ale to jest nie prawda. Bo Rosjanie dywersyfikowali swoj eksport surowców i teraz Chiny musiałby nałożyć sankcje żeby to miało sens.\nZachód sam sobie ukręciła bat w postaci bloku Chiny-Rosja, dopóki nie będzie sankcji na Chiny sankcje na Rosje dużo nie dadzą :/\nwielorybwacek 5 mies. temu\n@dzzik: Ale przypadkiem znam kraj, który ma ( ͡° ͜ʖ ͡°)\ndziacha 5 mies. temu\n@dzzik: nie da sie nałożyć sankcji na energetykę z Rosji, ponieważ to oznaczałoby powrót Europy do epoki kamienia łupanego\n@dziacha: Tu akurat się zgadzam, ale całkowite wyłącznie sektora energetycznego z sankcji to "wylewanie dziecka z kąpielą"\n@Ignacy_Loyola: nie wiem jak policzyłeś to 80% i jak Ci z tego wyszedł 30-krotny wzrost cen gazu\n@wojna_informacyjna: długoterminowo Rosja nie może być w sojuszu z Chinami (chyba, że na zasadzie junior-partnera), bo Chiny wchłoną wschód Rosji wraz z zasobami\n@dzzik: Nie mają gazportu bo ciągną gaz bezpośrednio z Holandii i Norwegii ;]\nźródło: niemcy gaz.PNG\nzimnyZmarzlak 5 mies. temu\n@antypatol: wiatraki powodują huragany i tsunami\n@Ignacy_Loyola: 30 proc gazu ma polska z własnego wydobycia czyli cały import to 70 proc. A polska importuje rosyjski gaz rewersem z Niemiec oraz importuje przez gazoport gaz skroplony.\nPrzecież to nie jest ich jedyne źródło gazu\nW 2020 r. wydobycie gazu w Niderlandach wynosiło ok. 20 mld m sześc. (Tyle co roczne zużycie przez Polskę)\nA jak niemcy potrzebują gazu to co się dzieje?\nNiemcy potrzebują gazu. Holandia zwiększy o połowę wydobycie z pola Groningen\n@Hieronim_Berelek: gdyby było tak, jak sugerujesz - Niemcy nie rozważaliby od lat budowy gazoportów\n@dzzik: I? Na chwilę obecną i Polska i Niemcy z Rosji sprowadzają tyle samo gazu po 55%, dodatkowo w to nie jest liczony gaz importowany z Niemiec, który de facto jest gazem z Rosji, przez\nDane za 6 mc 2021 - import oficjalny z Rosji 58%, jak doliczysz gaz z Niemiec który idzie po rewersie to wychodzi 75%\nZ dostępnych danych za pierwsze półrocze tego roku, Polskie Górnictwo Naftowe i Gazownictwo zakupiło 8,27 mld m3 gazu, z czego 4,82 to gaz z kierunku wschodniego, 2,04 mld m3 to LNG. Pozostały wolumen trafił do Polski z giełdy niemieckiej. W analogicznym okresie w roku poprzednim PGNiG zaimportowało 7,47 mld m3, a gaz z kierunku wschodniego wynosił 4,12 mld m3.\n@dzzik: @antypatol: Polska tez ma bo importujemy duzo rosyjskiego wegla. No i wiekszosc ropy naftowej.\n@Ignacy_Loyola: Polska uruchomi swoje elektrownie węglowe i wydobędzie więcej węgla. Na tym polega bezpieczeństwo energetyczne. Nagonka na polski węgiel jest właśnie elementem niemiecko - rosyjskiej polityki.\n@majkelos13: No jak na razie to sytuacji awaryjnej to trzeba prąd z zagranicy ciągnąć.\nRosnące zapotrzebowanie w systemie na energię elektryczną i planowe remonty bloków węglowych skłoniły Polskie Sieci Elektroenergetyczne, aby sięgnąć po środki zaradcze. PSE uruchomiły pomoc międzyoperatorską, którą zapewniają nasi partnerzy UE – a więc Szwecja, Niemcy, Słowacja, Czechy – a także Ukraina. W systemie elektroenergetycznym Polski nie zabraknie mocy, ale może zabraknąć rezerw w sytuacji awaryjnej. Z czego wynika zgłoszenie PSE do naszych sąsiadów?\nPolskie Sieci Elektroenergetyczne przekazały, że ze względu na niską generację wiatrową oraz postoje awaryjne i remontowe kilku jednostek wytwórczych w poniedziałek 6 grudnia wystąpiły trudności w zbilansowaniu krajowego systemu elektroenergetycznego. – Niedobór bilansowy dotyczy braku możliwości dotrzymania wymaganego poziomu rezerw mocy na wypadek awarii – wyjaśniają „Rzeczpospolitej"\nA z produkcją węgla to nie jest tak raz dwa\nW ten sposób produkcję w PGG wyhamowano do 23,5 mln ton rocznie. Hutek uważa, że można ją zwiększyć, ale potrzeba pieniędzy i czasu: jakieś pół miliarda złotych i dwóch lat. Teraz nie ma gotowego rozwiązania. Poza zwiększeniem importu węgla, z czym górnicy od lat walczą.\n@Hieronim_Berelek: Bierzemy prąd z zagranicy, bo jest taniej. Jak sąsiedzi mają nadprodukcję to sprzedają za grosze a nawet kilkukrotnie dopłacali do odbioru aby odciążyć własne sieci przesyłowe. To nie jest tak, że nam prądu zabraknie - mamy 45 GW zainstalowanej mocy, w "krytycznych" momentach mieliśmy zapotrzebowanie rzędu 26 - 27.\nw słoneczne dni i jak wieje\nPlutonium 5 mies. temu via iOS\n@dzzik: Niemcy wiedza lepiej ( ͡° ͜ʖ ͡°)\n@grubson234567: I cyk kolejny rozbiór Polski ( ͡° ͜ʖ ͡°)\norany 5 mies. temu\nNiemcy sobie poradzą, jak zawsze zresztą. Ciekawe co zrobią Polacy jka cena za gaz wzrośnie 30 razy skoro już przy 800% nie dają rady. ¯_(ツ)_/¯\n@Ignacy_Loyola: polska juz nie w takich gownianych sytuacjach sobie radzila, nie martw sie tyle\nSkoro taka to trzeba pisać, że Niemcy są/będą współwinne ataku Rosji na Ukrainę ( ͡° ͜ʖ ͡°)\nDoodle 5 mies. temu\n@WuDwaKa: ten nowy kanclerz to taka sama kanalia antypolska jak Bismarck\n@WuDwaKa: zawsze razem ( ͡° ͜ʖ ͡°)\n@Doodle: może marzy mu się karierą w gazpromie\ntomskialan 5 mies. temu\n@WuDwaKa: „fur Deutschland”, „Danke fur alles\nBronią łobuza bo robią z nim dobre interesy. Niezła dwulicowość. Mam nadzieję, że to im kiedyś wyjdzie bokiem.\nbenio616 5 mies. temu\n@v-tec: Robili gorsze rzeczy i nie ponieśli żadnych konsekwencji.\n@v-tec: tylko to by oznaczało, że ruska swołocz będzie musiała prześć po nas żeby dobrać się do nich\n@v-tec: spokojna Twoja rozczochrana, Ruscy zaatakują Ukrainę, Niemcy na to pozwolą a za 50 lat i tak się zgoni winę na Polskę i jeszcze ukraińskim żymianom trzeba będzie kamienice oddać ( ͡° ͜ʖ ͡°)\nTrevize 5 mies. temu via Android\n@benio616 no z tym, że żadnych to przesadzasz. Długofalowo i tak są teraz najbogatszym krajem, ale trudno nazwać utratę 40% terytorium i utratę całego pokolenia młodych mężczyzn, brakiem konsekwencji.\n@Trevize: Nie miałem namyśli wyłącznie wojen światowych niemcy dokonywali wielu zbrodni również wcześniej.\nDługofalowo i tak są teraz najbogatszym krajem\nPo to właśnie są wojny i polityka, aby w długiej perspektywie mieć lepiej niż inni.\nzaklad_weterynarii_spolecznej 5 mies. temu\n@benio616: "Robili gorsze rzeczy i nie ponieśli żadnych konsekwencji."\nPo drugiej światowej która z kretesem przegrali, to jednak byli potraktowani jak zwyciężcy i teraz dominuja w UE. Kosztem calego wschodu europy danego na pożarcie komuchom.\nCzyli żadne :)\nDodatni 5 mies. temu via Android\nDokładnie. Jak powstawały Nord Strea-my wszystko było wiadomo teraz się to tylko potwierdza. A my po zmianie warty w Waszygtonie możemy jedynie prosić Niemców żeby, Nas do swojej strefy wpływów przyjeli. Trzeba wierzyć że, Ukraina zrobi nowy Wietnam dla Rosji wtedy mamy odrobinę więcej czasu.\n@pocomilogin: nie, dlaczego? Takie które pośrednio nas dotkną są jak najbardziej mile widziane.\nrambo122 5 mies. temu via Android\n@pocomilogin no dla nich to nie takie oczywiste, mają zapotrzebowanie jakoś 4x większe od Polski. To raczej Niemcy są pod ścianą, i nie mają nic do gadania, więc wolą Rosji nie irytować. Brak gazu z Rosji to dla nich armageddon.\nAle wiecie, że Polska też sobie nie poradzi bez surowców z Rosji? ( ͡° ͜ʖ ͡°)\nPolska - gaz ziemny\nZ dostępnych danych za pierwsze półrocze tego roku, Polskie Górnictwo Naftowe i Gazownictwo zakupiło 8,27 mld m3 gazu, z czego 4,82 to gaz z Rosji, 2,04 mld m3 to LNG. Pozostały wolumen 1,41 trafił do Polski z giełdy niemieckiej (tak to jest Rosyjski gaz). W analogicznym okresie w roku poprzednim PGNiG zaimportowało 7,47 mld m3, a gaz z kierunku wschodniego wynosił 4,12 mld m3.\nPolska - węgiel\nZużycie węgla kamiennego wyniosło w 2019 roku 68,3 mln ton\nUdział węgla rosyjskiego był w tym okresie najwyższy od lat. Dla porównania w 2019 roku wynosił 67 procent (import surowca wynosił po dziewięciu miesiącach 11,97 mln ton, w tym 8,02 mln ton z Rosji).\nPolska - ropa naftowa\nZgodnie z raportem Państwowej Służby Geologicznej ''w 2019 roku 61,5 proc. importu ropy naftowej do Polski pochodziło z Rosji. Wzrost dywersyfikacji dostaw spowodował, że ropa była sprowadzana również z Arabii Saudyjskiej (14,7 proc.), Kazachstanu (10,4 proc.), Nigerii (4 proc.) Wielkiej Brytanii, Norwegii, Stanów Zjednoczonych czy Angoli. Polska ma techniczne możliwości zwiększenia importu ropy z innych źródeł niż Rosja m.in. dzięki posiadaniu baz przeładunkowych paliw płynnych nad Morzem Bałtyckim. Największą bazą jest Naftoport w Gdańsku (łączna zdolność przeładunkowa: 40 mln ton rocznie).\nAle wiecie, że Polska też sobie nie poradzi bez surowców z Rosji?\n@Hieronim_Berelek: PiS ma teraz ważniejsze problemy na głowie, jak pozbawienie Banasia immunitetu, bo jako jedyny na jeszcze prawo by im patrzeć na ręce.\nS0Cool 5 mies. temu\n@Hieronim_Berelek: Zapomniałeś o Baltic Pipe, który jest na ukończeniu, a to nas praktycznie uniezależni od dostaw ze wschodu, co Rosję bardzo zaboli.\n@S0Cool: Ale nie jest skończony póki co. A co dalej z węglem i ropą?\n@gl0wa: Ja to się bardziej boję, że oni się zorientują o naszym uzależnieniu od Rosji dopiero jak wprowadzą sankcję xD\n@Hieronim_Berelek: Węgiel mamy. Importujemy z Rosji, bo jest tańszy (a raczej nasz jest coraz droższy), ale poradzimy sobie bez niego. Z ropą niestety nie ma na razie sensownej alternatywy.\n@S0Cool jak se niby bez niego poradzisz? Co kopalnie na szybko będziesz budował? Wykopki w formie, do ataku a potem się pomyślisz. Niemcy mają teraz problem i jakoś to muszą załatwić i myślą o swojej gospodarce itp..\nA co do gazu ( ͡° ͜ʖ ͡°)\nKierunek wschodni nadal dominuje w imporcie gazu do Polski. Jednak w ostatnich dwóch dekadach jego udział w imporcie zmalał o ok. jedną czwartą do 55 proc. za 2020\n@fraciu: Nie napisałem, że będzie łatwo. Ale poradzimy sobie bez rosyjskiego węgla dłużej niż Niemcy bez rosyjskiego gazu. Tylko to miałem na myśli. Sankcje wobec Rosji uderzą szybciej i mocniej w Niemcy niż w nas, co nie znaczy, że nas nie dotkną.\nZapomniałeś o Baltic Pipe,\n@S0Cool: nie zapomniałem\nto nas praktycznie uniezależni od dostaw ze wschodu\n@S0Cool: nie prawda, dalej będziemy kupować ze wschodu. Co prawdę za jakiś rok będzie to mniej, jednak biorąc pod uwagę perspektywę znaczącego wzrostu zapotrzebowania, będziemy kupować coraz więcej. Do tego cały czas kupujemy od Rosji kradziony węgiel z Donbasu oraz ropę.\n@S0Cool: A z tym Baltic Pipe to bym się tak nie rozpędzał ( ͡° ͜ʖ ͡°)\nPrzypominam że on jest wpięty w Europipe II, który dostarcza gaz do Niemiec. Ciekawe kto będzie wstanie dać wyższe ceny ;)\nThe North Sea offshore pipeline – An offshore pipeline between the Norwegian gas system in the North Sea and the Danish gas transmission system. It will be tie-in to Europipe II, which connects Norway and Germany. Its landfall will be on the west coast of Denmark near Blaabjerg. The offshore pipeline will be built and operated by Energinet.\n@S0Cool zesramy się jak teraz nie ma węgla, a co dopiero jak by wstrzymać import, to nie jest takie łatwe a napewno nie odrazu, trzba lat\nNabuchodonozor_IV 5 mies. temu\n@S0Cool: Według wyliczeń agencji, rafineria w Gdańsku dziennie przerabia 210 tys. baryłek ropy, natomiast rafineria w Płocku przerabia 270 tys. baryłek ropy dziennie. Nowy kontrakt na dostawy ropy od Saudi Aramco o wolumenie od 200-337 tys. baryłek ropy dziennie oznacza zwiększenie dotychczasowych dostaw od trzech do pięciu razy i będzie zaspokajać od 50 do 70 procent polskiego zapotrzebowania na ropę naftową.\n@fraciu: Ich rozwiązanie to będzie zapewne Nord Stream 3 i 4 i import wodoru z rosji\nalexandra28 5 mies. temu\n@zimnyZmarzlak nie wiem co będzie ale nie wszystko jest takie łatwe jak się wydaje. Wysłać wojska i wojna, a co potem? Decyzję i tak są pewnie podejmowane już za zamkniętymi drzwiami a wy się podniecacie. Wojna nie jest nikomu na rękę a już napewno nie nam, zwykłym ludziom.\nmattmd 5 mies. temu\n@Hieronim_Berelek: hmm gdybyśmy mieli tak na ukończeniu 1 elektrownie atomową, kilka GWh energii w wiatrakach (z rozsądniejszą ustawą 10H) i jeszcze kilka inwestycji które można było bez problemu zrobić to chyba wszyscy się zgodzą ze wyglądało by to inaczej...\nPoprostu wystarczy nie zajmować się tylko populizmem i p$$#%?$ić np o 1mln samochodów elektrycznych a zając się rządzeniem-\nPS wiem wymagam o wiele za dużo...\nPrawdaPrawda 5 mies. temu\n@Hieronim_Berelek: różnica jest taka, że Polska od ruskich surowców chce się coraz mniej uzależnić, a Niemcy chcą od ruskich surowców uzależnić całą Unię Europejską.\n2801\twykopali 3\tzakopali 14.7 tys. wyświetleń


Ubrania dla puszystych - czyli nie ma się czego wstydzić.\nWraz ze wzrostem dobrobytu w krajach Zachodu ludziom rosną również brzuchy, krótko mówiąc pulchniejemy. Z tego powodu dyktatorzy modowi co rusz przedstawiają na pokazach mody stroje odzieży w rozmiarach XXL!\nW naszym państwie otyłość typu „amerykańskiego” raczej nikomu nie grozi, z tego powodu że nie należymy do najbardziej rozwiniętych krajów świata, lecz otyłość jest jednakże powszechna pośród aż 10% Polaków.\nPunkcje o charakterze intymnym - z troski o zdrowie oraz komfort kobiety.\nPomimo coraz bardziej tolerancyjnego społeczeństwa, jakim się stajemy, nadal jest dużo takich kwestii, o jakich się nie mówi, jakie zostają w sferze tabu. Choć o chorobach, które nas dotykają rozmawiamy chętnie i niemalże przy każdej okazji, o takich, jakie dotyczą sfer nazywanych intymnymi - milczymy.\nDolegliwości wiążące się z nietrzymaniem moczu to właśnie jedna z wielu takich chorób, jakich po prostu się wstydzimy, która wydaje inna, zasługująca na inne traktowanie, o której nikt nie może się dowiedzieć.\nZima nie jest ulubioną porą roku wielu z nas. Jest to spowodowane przede wszystkim tym, iż musimy zakładać cieplutkie płaszcze, ogromne szalki i wełniane czapki.\nMało osób może pochwalić się znakomitym zdrowiem oraz brakiem jakichkolwiek schorzeń. Jest to wywołane szybkim tempem życia oraz brakiem aktywności fizycznej.


Nawałnica spyware. Czym i jak się bronić? -\nAuthor: hoaxer \_ Wrzesień 13, 2005 \_ Aktualności \_ 0 komenarzy\nOstatnimi czasy obserwujemy istną nawałnicę programów typu spyware. Często stajemy przed trudnymi decyzjami, ponieważ jesteśmy zalewani masą aplikacji, które mają nas chronić przed złośliwym kodem. Serwis NetworkWorld przeprowadził testy aplikacji zabezpieczających.\nZ reguły wybór jest taki: mniej kosztowne rozwiązania filtrujące dane na punktach dostępowych, droższe rozwiązania instalowane na każdym komputerze w firmie bądź najdroższe rozwiązania skupiające w sobie zarówno filtrowanie punktu dostępowego jak i każdego komputera z osobna.\nJak wykazały testy przeprowadzane przez NetworkWorld, jeżeli zależy nam na tanim i szybkim wdrożeniu ochrony, najlepszym rozwiązaniem jest instalacja filtrów pracujących na głównych punktach dostępowych naszej sieci.\nOchrona umieszczona na punktach dostępowych jest także łatwiejsza w administracji (i to znacznie).\nNajlepszym rozwiązaniem – ale najdroższym – jest zainstalowanie odpowiednich aplikacji zarówno na punktach dostępowych jak i na każdym komputerze w sieci. Mamy tutaj podwójną ochronę.\nJeżeli chodzi o konkretne aplikacje, najlepiej wypadł McAfee Secure Web Gateway, który osiągnął skuteczność ok. 90%. Następnie mamy: ESafe version 5, WebSense Web Security, CounterSpy Enterprise Version 1.5, InterScan Anti-Spyware Suite, OfficeScan Anti-Spyware Suite, Omniquad AntiSpy Enterprise Version 3.3, Spy Sweeper Enterprise 2.1 oraz eTrust PestPatrol Corporate Edition v5. Wszytskie w/w aplikacje uzyskały ponad 80%.\nNajgorzej z wszystkich aplikacji wypadły programy McAfee Anti-Spyware Enterprise 8.0i oraz Spyware Defense V1.3.\nPonad 100 tys. wykrytych programów typu spyware\nBiznes Wolnego Oprogramowania


Pierwsza praca: Jak przeżyć okres próbny?\nMój Portal Finansowy Styl życia Nowa Praca Nowy Start Pierwsza praca: Jak przeżyć okres próbny? Pierwsza praca: Jak przeżyć okres próbny?\nPierwsza praca to często duży stres przeplatany na zmianę z zaciekawieniem wynikającym z podejmowania nowych wyzwań i poznawania nowych ludzi. Jaką strategię obrać, aby zrobić jak najlepsze wrażenie?\nZłote zasady jakimi powinniśmy się kierować w nowym miejscu pracy\nNiezależnie od tego na jakie stanowisko aplikujemy i jak będzie wyglądała nasza pierwsza praca, warto odpowiednio się przygotować, aby przetrwać okres próbny. Przypomina on trochę powrót do szkolnych lat, gdzie nowy uczeń musi poznać zwyczaje panujące w zgranej już klasie. W ten sam sposób nowy pracownik musi odnaleźć się w nowym miejscu pracy. Zdobycie przychylności szefa i współpracowników początkowo może wydawać się bardzo trudnym zadaniem. Na szczęście istnieją uniwersalne zasady, którymi powinniśmy się kierować, aby osiągnąć sukces.\nPIERWSZA PRACA: SPRAWDZONE ZASADY\nWydawać by się mogło, że znane przysłowie „nie oceniaj książki po okładce” odnosi się do każdej sytuacji. Niestety, będąc nowym pracownikiem jest się szczególnie obserwowanym, a kluczem do sukcesu będzie właśnie pierwsze wrażenie. Warto więc zwrócić uwagę na swoją aparycję podczas pierwszych dni aby wypaść jak najlepiej.\nPotrzebujemy zaledwie kilku sekund aby podświadomie wyrobić sobie o kimś opinię. Jeśli nasz rozmówca w tak krótkim czasie nas polubi to z pewnością w przyszłości będzie nam o wiele łatwiej. Pamiętajmy, że negatywny osąd, nawet najbardziej niesprawiedliwy, bardzo trudno jest zmienić!\nStrój dostosuj do standardów panujących w firmie, zadbaj by był przy tym wygodny i koniecznie czysty. Daj się polubić – nie bój się uśmiechać i nie odwracaj wzroku podczas rozmowy, bądź życzliwy.\nPoczątkowo przyjmij zasadę 90/10 czyli 90% czasu słuchasz, 10% czasu mówisz.\nPierwsza praca to ogrom nowych ludzi - wykorzystaj to jak najlepiej. Staraj się zapamiętać imiona nowych kolegów z pracy, gdyż pozwoli ci to na nawiązanie głębszych więzi w przyszłości. Nie mów za dużo o sobie, nastaw się na słuchanie innych. Absolutnie nikogo nie oceniaj.\nDyskretnie obserwuj zależności panujące w nowej firmie, zarówno te na poziomie formalnym, jak i prywatnym. To właśnie z kolegami z pracy będziesz w przyszłości spędzać najwięcej czasu, warto polubić się od początku.\nNIE BÓJ SIĘ: PYTAJ\nNie bój się pytać jeżeli czegoś nie rozumiesz. Zwłaszcza podczas okresu próbnego masz prawo czegoś nie wiedzieć i nie musisz się tego wstydzić.\nLepiej jest znaleźć odpowiedź na nurtujący cię problem bezpośrednio u szefa bądź współpracowników, niż domyślać się czegoś i źle wykonywać powierzone zadanie. Ponadto ludzie lubią dzielić się swoim doświadczeniem oraz wiedzą, przez co czują się potrzebni. Łatwiej wówczas zaskarbić sobie sympatię (przyszłych) kolegów.\nRzetelnie wykonuj powierzone ci zadania, a po ich zakończeniu nie siedź bezczynnie. Zaangażuj się w pracę całego zespołu i zapytaj kolegów czy nie potrzebują dodatkowej pomocy. W ten sposób udowodnisz, że jesteś pracowity i aktywnie uczestniczysz w życiu firmy, a współpracownicy z pewnością wystawią ci dobre rekomendacje.\nOto zestawienie najczęstszych błędów, z powodu których umowa próbna nie zostaje przedłużana:\nBrak rzekomych kompetencji zaprezentowanych przez pracownika na rozmowie kwalifikacyjnej,\nNiewywiązywanie się z zadań o czasie, nieprzestrzeganie terminów,\nNieumiejętność pracy w zespole – brak zdolności interpersonalnych,\nCiągłe zwalnianie się z pracy i częste nieobecności świadczące o braku zaangażowania,\nŹle sprofilowany kierunek rozwoju zawodowego.


Co jest prawdziwe? Recenzja "Przenośnych Drzwi" Toma Holta\nWiadomości24 » Kultura » Książki » Co jest prawdziwe? Recenzja "Przenośnych Drzwi" Toma Holta\nData dodania: 2009-11-09 18:46\nGłówny bohater książki, Paul Carpenter, stara się o pracę, by móc się utrzymać. Jego rodzice zostawili go w niewielkiej kawalerce w londyńskim Kentish Town, żeby poznał co to prawdziwe życie. Jak się okaże już niedługo, Paul będzie miał spore kłopoty z odróżnieniem tego co prawdziwe i głębokie od tego, co fałszywe i płytkie.\nTo kolejna rozmowa w sprawie pracy. Tym razem w biurze. 20-letni, niepewny, niezdarny londyńczyk Paul próbuje nieco z musu. Wie przecież, że znów mu się nie uda. W poczekalni poznaje chudą dziewczynę. Na tym polu też próbuje, choć też jest pewien, że mu się nie uda. Rozmowa kwalifikacyjna zdaje się potwierdzać jego podejrzenia odnośnie pracy. Tak, znów dał plamę. Co prawda pytania, jakie mu zadano były dziwne, jednak to, jak na nie odpowiedział, stwarzało wrażenie, jakby jego kontakt z rzeczywistością był nader luźny.\nSmutny lecz pogodzony z losem Paul idzie na piwo, choć w zasadzie za bardzo go na to nie stać. Później śni o dwóch mężczyznach, ubranych w stroje wiktoriańskie. Aż wreszcie przychodzi list, w którym informuje się go, iż dostał pracę, wymarzoną, jakąkolwiek pracę.\nPierwszego dnia w firmie spotyka go miłe rozczarowanie, ponieważ okazuje się, iż przyjęto także tę dziewczynę. Co więcej, będą pracować w jednym pokoju. Po szybkiej wizycie u jednego z szefów zostaje im przydzielone pierwsze zadanie. Mają sortować pewne arkusze wg dat. Nikt nie wyjaśnia po co mają to robić. Szef, pan Tanner daje im jednak nadzieję, że jeśli w swojej pracy spiszą się dobrze, to za jakiś czas mogą nawet dowiedzieć się... czym firma J.W. Wells & Co., do której zostali właśnie przyjęci się zajmuje.\nPóźniej jest już tylko coraz bardziej tajemniczo. Paul i dziewczyna, której imienia jeszcze długo nie pozna przez swoją nieśmiałość, dostają kolejne zadania jak np. wyszukiwanie boksytów na zdjęciach różnych terenów wykonanych z lotu ptaka. Małym problemem jest to, że ani on ani ona nie wiedzą jak ten boksyt naprawdę wygląda. Osobliwe wydarzenia dzieją się także w życiu prywatnym dwojga młodych ludzi. Pytania, domysły, próby zracjonalizowania sobie wydarzeń i snów - to bardzo często zajmuje głowę Paula, a Sophie jak nazywa się dziewczyna, czego się w końcu dowiadujemy, wcale nie ma lżej. Na szczęście a w zasadzie na nieszczęście w końcu cała zasłona tajemniczości opada lecz wtedy jest już za późno bo robi się już tylko gorzej i gorzej. Paul i Sophie są wmanewrowani jak marionetki w niezbyt miłą sytuację. Lecz choć nie zdają sobie z tego sprawy bardzo wiele od nich zależy. Czy podołają ostatecznemu zadaniu? Jak bardzo ludzcy się okażą no i czy pomogą im w tym tytułowe Przenośne Drzwi?\nTagi: książka za recenzję Przenośne Drzwi Tom Holt\nUwaga Spojler Uwaga Spojler\nUwagi na temat treści książki.\nTak sobie myślałem i wg mnie to Rosie pracowała nad Paulem od początku. Niestety żadnej Sophi chyba nie było. No może była na rozmowie wstępnej a może nie. W każdym razie zastanawiającym elementem w tej całej układance było dla mnie to, że Paul czasami miał wrażenie, że Sophi czytała mu w myślach. To czytanie w myślach skojarzyło mi się z Rosie. No i ten szeroki uśmiech na końcu.\nOczywiście, że warto pisać książki... Świat bez książek nie miałby sensu ;)\nCiekawa recenzja. Szczególnie podoba mi się ta część, w której usilnie starasz się zrozumieć autora i powód napisania książki... Adam, pragniesz rzeczy niemożliwych :)\nA książkę na pewno przeczytam. I na pewno będę się dobrze bawić, tak jak Holt podczas jej pisania.\nAha tak myślisz. No ja bym wolał mieć jasne zakończenie no ale cóż.\nAdamie, dopiero się przytelepałem do Ciebie. Moim zdaniem zakończenie można odczytać wielorako i to jest clou programu. I to mi się podoba. Każdy, w zależności od swych doświadczeń, nawet stanu intelektualnego posiadania - będzie mógł odczytać (patrz: wybrać) - takie zakończenie, jakie w jego opinii jest najlepsze. Adamie, tak samo jest z filmami, które mają "niejasne" zakończenia. Ponieważ po jednym, reżyser i scenarzysta - proponują z goła odmienne. Mnie to "wciąga"..... Lubię mieć możliwość wyboru, a nie być skazanym na jedno rozwiązanie. :-) Marr\nna początku trochę popłynąłeś, ale to się wybacza... ;-)\nMarek jeśli czytałeś to może mi powiesz jak ta książka się kończy? Czy na końcu Paul gada z Sophie czy z Rosie (pod postacią Sophie, co by znaczyło, iż zdołała go ona w końcu omotać)? A może od początku Rosie działała w porozumieniu ze swoją siostrą by osiągnąć pewien cel i kogoś uwolnić?\nHeh mam nadzieję, że za dużo nie zdradzam z tej książki.\nładnie ;) 5*\nPrawda ma naturę "dialogową" i tyle jest prawd - ilu ludzi... Czytałem tę książkę. A za bardzo poprawną, napisaną miłą sercu polszczyzną: tylko..... 5* :-)) Marr


20 sierpnia 2021, godzina 12:06\nSlipknot wystąpi w Polsce 7 sierpnia 2022 roku, w gdańsko-sopockiej Ergo Arenie. Towarzyszyć im będzie ukraińska grupa Jinjer.\nPo kilku miesiącach logistycznych łamigłówek, poznaliśmy nowe terminy letniej trasy Slipknot po Europie, w tym datę ich występu w Polsce. 7 sierpnia przyszłego roku kapela zagra w gdańsko-sopockiej Ergo Arenie.\nJinjer – wcześniej planowany gość specjalny Slipknot, wystąpi u boku grupy na przyszłorocznych koncertach.\nWszystkie posiadane bilety będą honorowane w nowym terminie wydarzenia. Możliwa jest również zamiana biletów na inne koncerty organizowane przez Mystic Coalition lub ich zwrot.


Zwiedzanie z autorem wystawy: Blask kamieni… | Muzeum Żup Krakowskich Wieliczka\nStrona główna > aktualności > Zwiedzanie z autorem wystawy: Blask kamieni…\nZwiedzanie z autorem wystawy: Blask kamieni…\nBy Piotr | Published: 24 czerwiec 2015\nZapraszamy na zwiedzanie z autorem wystawy „Blask kamieni. Okazy mineralogiczne i kamienie ozdobne w sztuce”, które odbędzie się 30 sierpnia o godz. 14.30 . Ilość miejsc ograniczona. Zgłoszenia: 12 289 16 27. Koszt zwiedzania: 4 PLN. Bilety do nabycia w kasie Zamku.\nWypełniały skarbce, zdobiły insygnia, paramenty liturgiczne, stroje, biżuterię, broń i przedmioty użytkowe. Uosabiały bogactwo i władzę, budziły zachwyt i pożądanie. Kamienie szlachetne i ozdobne, bo o nich mowa, od zawsze fascynowały ludzi wszystkich kultur nie tylko ze względu na piękno barw i blask, trwałość i wartość, ale także przypisywaną im magiczną moc. Piękno minerałów i wyrobów z nich można podziwiać na wystawie „Blask kamieni. Okazy mineralogiczne i kamienie ozdobne w sztuce” prezentowanej w Zamku Żupnym w Wieliczce. 2 sierpnia o godz. 17.00 zapraszamy na zwiedzanie z autorem wystawy.\nEkspozycja „Blask kamieni. Okazy mineralogiczne i kamienie ozdobne w sztuce” zestawia okazy kamieni w formie naturalnej oraz opracowanej jubilersko lub rzeźbiarsko, stwarzając niecodzienną okazję do podziwiania różnych przejawów piękna w dziełach przyrody i człowieka. Prezentuje sposoby ich wykorzystania od czasów najdawniejszych, poprzez obiekty archeologiczne – najstarsze to unikatowe pieczęcie cylindryczne z Mezopotamii, datowane na ok. 2500-2200 p.n.e. – zabytki sztuki, biżuterii i rzemiosła artystycznego z różnych epok (akcesoria stroju, broni, paramenty liturgiczne, drogocenne szkatułki, zegary, itp). Pokaz wzbogacają przedstawienia ikonograficzne w dziełach malarstwa europejskiego, głównie portrety i obrazy religijne (XVI-XIX w.).\nWystawę można zwiedzać do 30 sierpnia 2015 r. w Zamku Żupnym w Wieliczce (ul. Zamkowa 8).


LEKsykon - Nowatorskie testy poprawiają leczenie pacjentów z niewydolnością serca\n09:00 15 MAR 2017\nNowatorskie testy poprawiają leczenie pacjentów z niewydolnością serca\nPo raz pierwszy badacze opracowali test, który może poprawić leczenie pacjentów z niewydolnością serca przez diagnozowanie jej z większą dokładnością, a także do wcześniejszego wykrywania niewydolności serca. Badania zostały opublikowane w nowym numerze Cardiovascular Disease of Clinical Chemistry, czasopiśmie AACC.\nNiewydolność serca występuje, gdy serce jest osłabione i nie może pompować odpowiedniej ilości krwi. Istnieje wiele czynników, które mogą uszkodzić mięsień sercowy i doprowadzić do niewydolności serca, od choroby wieńcowej przez cukrzycę do uzależnienia od narkotyków. W Stanach Zjednoczonych jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji osób powyżej 65 roku życia. W chwili obecnej głównym badaniem krwi wykorzystywanym w diagnostyce niewydolności serca są testy na ilość peptydu natriuretycznego typu B i Pro peptydu natriuretycznego N-końcowego typu B (NT-proBNP). Jednakże, testy na obecność peptydów natriuretycznych mają wysoki wskaźnik fałszywych wyników pozytywnych i ograniczoną zdolność wykrywania wczesnego i bezobjawowego stadium choroby.\nMając na celu zniwelowanie wad obecnych testów niewydolności serca, grupa naukowców opracowała panel diagnostyczny zapewniający pełniejszą reprezentację funkcjonowania serca przez pomiar wielu cząsteczek biologicznych. Niemieccy badacze zaczęli identyfikować grupę 92 metabolitów, czyli produktów ubocznych metabolizmu organizmu, które zmieniały się istotnie u pacjentów z niewydolnością serca w porównaniu do osób zdrowych. Do sercowego panelu lipidów (cardiac lipid panel, CLP) wybrali trzy z metabolitów, które należą do klas lipidów co sfingomielina, triglicerydy i fosfatydylocholina.\nW drugim potwierdzającym badaniu naukowcy testowali możliwości CLP w połączeniu z pomiarami NT-proBNP do diagnozowania niewydolności serca u 649 osób, którzy albo miały niewydolność serca bezobjawową, albo mieli choroby płuc (które mogą być często mylone z niewydolnością serca). CLP wraz z NT-proBNP diagnozowały niewydolność serca ze znacznie większą pewnością niż sam NT-proBNP, nawet we wczesnym i bezobjawowym stadium, wykazując wysoką specyficzność (97,6%), a samo NT-proBNP osiągnęło specyficzność rzędu 88,1%.\n"Niski odsetek wyników fałszywie dodatnich jest szczególnie ważny w warunkach ambulatoryjnych i może zapobiec niepotrzebnej dalszej diagnostyce i leczeniu, co z kolei pozwoli na oszczędność środków i uniknięcie potencjalnych skutków ubocznych. Bardziej dokładna diagnoza pacjentów z wczesnym i średnim stadium niewydolności serca i łagodną lub bezobjawową dysfunkcją skurczową dzięki nowemu panelowi w porównaniu z samym NT-proBNP może przyspieszyć wdrożenie odpowiednich farmakologicznych lub behawioralnych zabiegów dla zmniejszenia śmiertelności i zachorowalności u tych pacjentów."\nNiewydolność serca może przejść w zastoinową niewydolność serca, która występuje, gdy płyn gromadzi się w kończynach, płucach i/lub innych narządach jako pośredni wpływ możliwości osłabionego serca do pompowania krwi. Zatory układowe są głównym wyznacznikiem dysfunkcji narządu i prognozą zgonu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Obecnie nie ma wiarygodnych testów, który może diagnozować zatorowość w jej wstępnej fazie objawowej, która jest potrzebna lekarzom do rozpoczęcia lub dostosowania terapii zatorowości przed pogorszeniem stanu pacjentów.\nW omawianym artykule wykazano, że test dla rozpuszczalnego białka CD146 (sCD146) może potencjalnie pomóc we wczesnym wykrywaniu zatorów. Jednym z pierwszych objawów zatorowości jest subkliniczne zwiększenie ciśnienia żylnego. W celu wykazania, że sCD146 jest uwalniany w odpowiedzi na ten stan, naukowcy ścisnęli dominujące ramię u 44 stabilnych pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i mierzyli poziom sCD146 w obu ramionach w momencie początkowym i po upływie 90 minut. W uciskanym ramieniu poziom sCD146 znacząco wzrósł o 60ug/L w porównaniu z niewielkim wzrostem o 16ug/L w grupie kontrolnej. Jeśli te wyniki zostaną zatwierdzone w większych badaniach, sCD146 może służyć jako marker zwiększonego ciśnienia żylnego, który sygnalizuje wystąpienie zatorowości.\nniewydolność sercabadaniabadania naukowe\nBardzo się cieszę, że chociaż mogłoby się wydawać, że o funkcjonowaniu serca i o jego niewydolności wiemy już na prawdę wiele, to jednak wciąż istnieją możliwości, aby poprawić stan pacjentów, a także możliwość diagnozowania tak ich choroby jak i ewentualnego wskazania rokowania. Jedyne co mnie martwi to fakt, że w dalszym ciągu tak pacjenci jak i w dużej mierze lekarze zajmują się z o wiele większą uwagą kwestiami leczenia pacjentów z chorobami serca i układu krążenia niż forsowania profilaktyki i opracowywania na przykład programów przeciwdziałania rozwojowi niewydolności serca. Trzeba przecież pamiętać, że wiele pacjentów mogłoby uniknąć problemów ze zdrowiem jak i poważnych konsekwencji w tym zawału gdyby na przykład wyeliminowali z diety produkty bogate w cholesterol, albo podjęli starania, aby codziennie ćwiczyć i zmuszać układ krążenia do intensywniejszego krążenia, a serce do pompowania krwi. A niestety, z tego co obserwuje podczas wykonywania codziennej pracy, w dalszym ciągu wiele osób wciąż zaniedbuje takie kwestie i nie stara się, aby poprawić kondycję i stan zdrowia swojego ciała w sposób o wiele tańszy, zdrowszy, przystępniejszy, ale wymagający podjęcia indywidualnych starań i nieco więcej osobistego wysiłku. A szkoda. Ciągle jednak liczę, że w przyszłości ulegnie to zmianie i chorzy bardziej świadomie będą podejmować starania o poprawę swojego stanu zdrowia.\nW Europie na niewydolność serca choruje 15 milionów ludzi. W Polsce szacuje się, że dotyka około 700 tysięcy osób. Niewydolność serca jest ciężką chorobą o bardzo złym rokowaniu. Okazuje się, że jej śmiertelność jest większa niż w przypadku raka piersi czy prostaty. 50 procent chorych z niewydolnością serca umiera w ciągu 4 lat od diagnozy. Jest ona również przyczyną hospitalizacji osób po 65 roku życia. Szacuje się, że na leczenie tego schorzenia przeznacza się 2-2,5 procenta całkowitych wydatków na służbę zdrowia. To bardzo dobrze, że cały czas naukowcy skupiają się na tym co zrobić aby pacjentom na całym świecie żyło się lepiej niezależnie od choroby. Bezustannie trwają badania nad różnymi schorzeniami, również jeżeli chodzi o niewydolność serca. Dotyka ona zwykle osoby po 60 roku życia, jednak może występować również u dzieci i młodzieży. Warto zaznaczyć, że jest sporo przyczyn, które mogą powodować to, że serce funkcjonuje nieprawidłowo. Wśród nich, oprócz tych wymienionych w artykule zalicza się także migotanie przedsionków, wrodzone wady serca, zakażenie zastawek serca lub mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, schorzenia lub uszkodzenie zastawek,kardiomiopatie, czyli choroby samego mięśnia sercowego. Według specjalistów jakość życia osób z niewydolnością serca jest tak samo niska jak tych z depresją, stale poddawanych dializom czy też chorujących na przewlekłe zapalenie wątroby. Osoby ze zdiagnozowaną niewydolnością serca muszą diametralnie zmienić swoje życie. Bardzo ważna jest codzienna aktywność fizyczna. Warto zaznaczyć, że zarówno rodzaj wysiłku, czas jego trwania oraz częstość wykonywania ćwiczeń powinny być skonsultowane albo z rehabilitantem albo lekarzem prowadzącym. Regularna aktywność fizyczna jest formą leczenia i korzystnie wpływa na układ krążenia pod różnymi względami. Należy pamiętać, że trzeba zrezygnować z aktywności podczas zaostrzeń choroby np. gdy występuje duszność podczas spoczynku lub minimalnego wysiłki. Istotna jest również zmiana diety oraz zrezygnowanie z nałogów jakimi są papierosy oraz alkohol. Należy unikać soli, która przyczynia się do zatrzymania wody w naszym organizmie, która i tak w tym schorzeniu w nim zatrzymana. Konieczne jest sprawdzanie zawartości soli na produktach oraz rezygnacją z takich produktów jak przetworzone mięso, wędzone ryby. Konieczne jest również zwiększenie ilości zjadanych owoców i warzyw.Zostając jeszcze przy temacie wody, to należy pamiętać żeby zredukować jej ilość do około 1,5-2 litrów. Najlepiej też aby w naszym jadłospisie znajdowały się 4-5 drobnych posiłków. Bardzo duża część Polaków uważa, że lekarstwa są w zupełności wystarczające, nie dbając o siebie podczas dalszych lat terapii. Według mnie jest to bardzo duży błąd ponieważ farmakoterapia w tym wypadku musi być ściśle połączona ze zmianą trybu życia. Należy też w miarę możliwości unikać stresu, a seniorzy muszą pamiętać o tym, aby co roku wykonywać szczepienie przeciwgrypowe. W ich przypadku jest to bardzo ważne ponieważ w wyniku grypy, a w zasadzie jej powikłań może dojść do pogrypowego zapalenie mięśnia sercowego, które dodatkowo niekorzystnie wpływa na i tak już osłabione serce. Istotna jest też tak zwana samokontrolą pod którą kryją się czynności, które mogły być wykonywane chociażby w trakcie hospitalizacji, o ile miała ona miejsce. Bardzo ważne jest codziennie mierzenie ciśnienia tętniczego, tętna oraz masy ciała. W razie jakiś niepokojących, szybko zachodzących zmian konieczna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym w celu ich przywrócenia do wcześniejszych wartości. Pod tym pojęciem kryje się również regularne przyjmowanie leków co wśród części starszych pacjentów może być problematyczne z racji nieco gorszej pamięci. Warto więc aby takie osoby zaopatrzyły się w specjalne pudełka, z przedziałkami na każdy dzień. Coraz częściej słyszy się o Kompleksowej Opiece Nad Osobami z Niewydolnością Serca. Program ten powstał przy współpracy Ministerstwa Zdrowia i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Głównymi założeniami tego projektu jest redukcja śmiertelności, poprawa jakości życia i zapewnienie nadzoru nad przebiegiem choroby. Jest to bardzo ważne ponieważ coraz niewydolność serca dotyka coraz większą liczbę osób. Póki co program pilotażowy obejmuje 6 ośrodków koordynujących, które współpracują z szpitalami rejonowe, placówki specjalistycznej opieki ambulatoryjnej oraz podstawowej opieki zdrowotnej. Miejmy nadzieję, że na przestrzeni lat program ten okaże się bardzo skuteczny i będzie obejmował większą liczbę pacjentów (pilotaż ma dotyczyć 5 tysięcy pacjentów).\nCoraz więcej badań pojawia się w tematyce niefarmakologicznego leczenia niewydolności serca. Podstawy leczenia, polegającego na zastosowaniu terapii komórkowej w celu regeneracji uszkodzonego wskutek zawału miokardium opierają się na teorii, że proces ten przebiegać może zarówno dzięki komórkom per se (trans-dyferencjacja komórek macierzystych w kierunku kardiomiocytów i komórek naczyń) oraz wydzielanym przez nie czynnikom wzrostowym (działanie parakrynne, które polegać może m.in. na lokalnej stymulacji angiogenezy oraz stymulacji wewnątrzsercowych komórek macierzystych). Początkowo stosowane były autologiczne jednojądrzaste komórki szpiku (bone marrow cells – BMC; nieselekcjonowane bądź selekcjonowane) podawane albo bezpośrednio do mięśnia sercowego albo do naczyń wieńcowych. W ostrym lub podostrym uszkodzeniu zawałowym stosuje się przede wszystkich przezwieńcową drogę transplantacji komórek, natomiast w uszkodzeniu przewlekłym – celowane nastrzyknięcia endokawitarne (metoda endowaskularna) lub nastrzyknięcia od strony epikardium (metoda chirurgiczna) . Metaanaliza dotycząca podawania BMC poprzez nasierdzie w trakcie operacji pomostowania aortalno-wieńcowego wykazała, w obserwacji odległej, wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory o 5,4%. Skuteczność podawania BMC drogą naczyń wieńcowych bezpośrednio po zawale serca, mierzona poprawą frakcji wyrzutowej, wynosiła 3,3% . Natomiast u chorych z kardiomiopatią niedokrwienną, terapia BMC prowadziła do zwiększenia frakcji wyrzutowej o 4,5%, redukcji końcoworozkurczowej objętości serca o 20,6 mL i objętości końcowoskurczowej o 16,7 mL . W przewlekłym uszkodzeniu niedokrwiennym iniekcje intra-miokardialne były bardziej skuteczne niż podawanie komórek drogą przezwieńcową, co wynika zapewne m. in. z różnych mechanizmów zasiedlenia komórek w (pod-)ostrej i przewlekłej fazie niedokrwienia. Badania eksperymentalne i meta-analizy badań klinicznych wskazują, że (niezależnie od postulowanego mechanizmu działania komórek) efekt terapii komórkowej w uszkodzeniu niedokrwiennym jest dawko-zależny. Trwają zatem intensywne prace tak nad pozyskiwaniem ‘nieograniczonych’ źródeł komórek regeneracyjnych jak i optymalizacją sposobów transplantacji komórek do miokardium celem korzystnego ich zasiedlenia w strefie uszkodzenia niedokrwiennego. Niedawny przegląd podstawowych osiągnięć w rozwoju terapii regeneracyjnych, prowadzących do skutecznego pokonania barier dla klinicznego wprowadzenia terapii regeneracyjnych, wskazał na istotność łączenia obrazowania przeszczepionych komórek z bio-obrazowaniem perfuzji i czynności narządu poddawanego terapii komórkowej. Posiada to fundamentalną rolę w ocenie skuteczności terapii komórkowych. Dziedzina terapii komórkowej w kardiologii rozwija się niezwykle dynamicznie. Kolejne badania obejmują m.in. mezenchymalne komórki macierzyste (auto- i allogenne), komórki macierzyste pozyskiwane z tkanki tłuszczowej, namnożone ex-vivo sercowe komórki macierzyste oraz komórki regeneracyjne pozyskane z endometrium czy tzw. ‘koktaile regeneracyjne’ zawierające kilka rodzajów komórek macierzystych i czynniki wzrostu. Postęp biotechnologii, prowadzący do skutecznego pozyskiwania z fibroblastów tzw. indukowanych komórek pluripotentnych (induced pluripotent stem cells, iPSC, Nagroda Nobla w Medycynie 2012) otwarł ponadto drogę hodowli, w warunkach powtarzalnego eksperymentu, nieograniczonych ilości autologicznych kardiomiocytów. Kardiomiocyty, wytworzone z iPSC drogą hodowli trans-dyferencjacyjnej, aktualnie wprowadzane są do badań klinicznych. Wydaje się, iż terapia regeneracyjna stanowić może przyszłość leczenia uszkodzenia niedokrwiennego serca, lecz wciąż potrzebne są badania prowadzące do wyłonienia najskuteczniejszego typu komórek regeneracyjnych oraz badania nad skutecznymi i małoinwazyjnymi drogami podawania komórek. W badaniach tych kluczową rolę odgrywać będzie łączenie obrazowania komórek z obrazowaniem ewolucji uszkodzenia niedokrwiennego. Terapia molekularna MikroRNA (miRNA) to grupa niedawno odkrytych, małych i niekodujących RNA. Stanowią one obecnie obiekt zainteresowań badaczy ze względu na ich udział w modulacji układu ekspresji genów. Poprzez łączenie się z mRNA blokują translację, tym samym ograniczając powstawanie określonych białek, bez obniżania poziomu mRNA. Jedna cząsteczka miRNA może blokować wiele cząsteczek mRNA i współpracować z innymi miRNA w blokowaniu pojedynczej cząsteczki. Najnowsze badania wskazują na kluczową rolę miRNA w patogenezie chorób serca. Obniżona ekspresja miR-1 prowadzi do rozwoju przerostu mięśnia sercowego u myszy. W diagnostyce NS i prognozowaniu przydatne mogą się okazać miRNA obecne w krwi krążącej takie jak MiR423-5p, którego stężenie było istotnie podniesione u pacjentów z niewydolnością serca (poziom markera wzrastał wraz z klasą NYHA), w porównaniu do pacjentów z dusznością nie związaną z niewydolnością i populacji zdrowych osób. W opublikowanym w 2009 roku badaniu pacjentów z NS leczonych przy pomocy urządzeń wspomagających pracę lewej komory uzyskano normalizację podniesionych stężeń miRNA. Obiecujące wydają się badania nad terapeutycznym zastosowaniem zmodyfikowanych miRNA (naśladujących bądź antagonizujących działania tych obecnych w organizmie) w celu normalizacji poziomu miRNA w komórkach. Zablokowanie nadmiaru ekspresji miR 208a u szczurów z NS przy użyciu antagomiru antimiR-208a zapobiegało remodelingowi serca jednocześnie poprawiając jego funkcję i przeżycie zwierząt . Drugą możliwością terapeutycznego zastosowania miRNA jest synteza sztucznej cząsteczki komplementarnej do miRNA hamującej ekspresję genu na bazie którego powstało. Problemem może być zablokowanie ekspresji tylko w odpowiedniej tkance, a nie całym ustroju. Do tego celu badacze wykorzystują wektory wirusowe. Suckau użył adenowirusa jako wektora u szczurów z przeciążeniem ciśnieniowym powodując normalizację funkcji skurczowej i rozkurczowej serca oraz znaczącą redukcję włóknienia i przerostu serca poprzez redukcję stężenia fosfolambanu i następowy wzrost ekspresji Ca2+ - ATPazy siateczki sarkoplazmatycznej (SERCA2a). Urządzenia wspomagające pracę serca Do urządzeń wspomagających bądź zastępujących pracę serca o uznanym działaniu należą wszczepialne kardiowertery-defibrylatory (ICD), terapia resynchronizująca (CRT), urządzenia wspomagające lewą komorę (LVAD) i sztuczne serce (TAH). W ostatnim raporcie European Heart Rythm Association (EHRA) eksperci przedstawiają najnowsze urządzenia w leczeniu NS. Wśród opisywanych urządzeń znajdują się: cardiac contractility modulation (CCM), stymulacja rdzenia kręgowego, stymulacja zatoki szyjnej, stymulacja nerwu błędnego, wewnątrzsercowa stymulacja węzła przedsionkowo-komorowego i wszczepialne urządzenia monitorujące. Dla tych nowoczesnych metod wyniki randomizowanych badań klinicznych (RCT) dostępne są wyłącznie dla CCM. Żadna z wymienionych metod jednakże nie posiada danych odnośnie wpływu na umieralność pacjentów. Cardiac contractility modulation Zastosowanie tego urządzenia proponowane jest głównie u chorych w III i IV klasie NYHA i wąskimi zespołami QRS, które stwierdza się u 80% pacjentów z NS. Z tego względu CCM może okazać się bardzo przydatną metodą. CCM wykorzystuje elektryczne impulsy z dwóch elektrod, umieszczonych na przegrodzie międzykomorowej od strony prawej komory, wytwarzane w trakcie okresu refrakcji bezwzględnej. Impulsy prowadzą do wzmocnienia siły skurczu lewej komory. Ze względu na odmienny charakter działania od terapii resynchronizującej, u pacjentów z szerokimi zespołami QRS, CCM wykazuje działanie synergistyczne. Co ważne, poprawiając czynność skurczową lewej komory, CCM nie zwiększa zużycia tlenu przez miokardium. Badania wskazują także na poprawę frakcji wyrzutowej i odwrócenie remodelingu. Jako mechanizmy działania badacze postulują wzrost ekspresji SERCA2a i spadek ekspresji mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP) początkowo w miejscu stymulacji, a przy przewlekłym leczeniu także odległego. Korzystne efekty kliniczne leczenia CCM zostały wykazane w dwóch randomizowanych badaniach - FIX-HF-4 i FIX-HF-5. Wykazano, że CCM poprawia tolerancję wysiłku i jakość życia u pacjentów z niewydolnością serca, przy czym największy efekt terapeutyczny osiągnięto u pacjentów z EF>25%. Wyniki badań wskazują na potencjalnie bardzo korzystne efekty leczenia przy użyciu CCM i po dalszych badaniach dotyczących doboru odpowiednich parametrów stymulacji i zastosowania urządzenia u pacjentów z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation – AF) i połączenia w jednym urządzeniu możliwości CCM i CRT, może być to nowa metoda leczenia. Neuromodulacja NS wiąże się ze znacznym zaburzeniem w funkcjonowaniu autonomicznego układu nerwowego – przewagą układu współczulnego nad przywspółczulnym. Poprzez zwiększanie napięcia układu przywspółczulnego można osiągnąć korzystne efekty kliniczne u pacjentów z NS. Neuromodulacja może dotyczyć uruchamiania odruchowego pobudzenia układu przywspółczulnego i zahamowania układu współczulnego na drodze aferentnej poprzez stymulację rdzenia kręgowego (spinal cord stimulation – SCS) oraz zatoki szyjnej (baroreflex activation therapy – BAT) lub pobudzanie układu przywspółczulnego na drodze eferentnej poprzez stymulację nerwu błędnego. Stymulację rdzenia kręgowego po raz pierwszy wykorzystano w połowie lat 80 XX wieku w leczeniu opornej dławicy piersiowej. Metoda ta polega na umieszczeniu w przestrzeni zewnątrzoponowej elektrody połączonej z wszczepialnym urządzeniem generującym impulsy. Dotychczasowe badania wykazały korzystny wpływ SCS w niedokrwieniu serca spowodowanym chorobą wieńcową, a także niedokrwieniu spowodowanym zaburzeniami w naczyniach obwodowych. Jej pozytywny efekt wydaje się być związany z przesunięciem równowagi pomiędzy układami współczulnym i przywspółczulnym na korzyść tego drugiego oraz działanie poprzez cytokiny i tlenek azotu. W przeprowadzonych badaniach eksperymentalnych wykazano, że SCS o niskim napięciu (2V) umiejscowiona w szyjnym odcinku kręgosłupa powodowała zwiększenie pojemności minutowej, objętości wyrzutowej i spadek oporu systemowego. Zmiany hemodynamiczne były obecne w 87% cyklów stymulacji. Ze względu na szybkie ustępowanie zmian po zaprzestaniu stymulacji i głęboką sedację zwierząt wpływ na układ naczyniowy SCS wybiega poza udział peptydów wazoaktywnych czy mechanizm redukcji bólu. W eksperymencie przeprowadzonym na grupie 22 psów po zawale serca i z indukowaną przez szybką stymulację komorową niewydolnością serca SCS wykazał efekt terapeutyczny w postaci zmniejszenia częstości występowania groźnych komorowych zaburzeń rytmu (VT/VF) w trakcie epizodu niedokrwienia serca, zwolnienia rytmu, wydłużenia odstępu i redukcji skurczowego ciśnienia tętniczego. W innym badaniu na podobnej grupie psów z indukowaną NS w grupie zwierząt poddanych stymulacji rdzenia kręgowego zanotowano wzrost ciśnienia tętniczego, saturacji krwi tętniczej i frakcji wyrzutowej, redukcję ciężaru ciała, wymiarów lewej komory oraz stężeń BNP i noradrenaliny w porównaniu do grupy leczonej betablokerem i grupy kontrolnej. W następnej fazie badania w grupie psów poddanych leczeniu SCS i w grupie z SCS połączonej z terapią farmakologiczną wykazano bardziej zaznaczony wzrost LVEF i redukcję wymiarów lewej komory w stosunku do grupy leczonej wyłącznie farmakologicznie oraz grupy kontrolnej po kilku tygodniach obserwacji. W obu fazach badania w grupie z SCS wystąpiło mniej epizodów VT niż u leczonych farmakologicznie i w kontroli. Nie obserwowano interakcji pomiędzy wszczepionymi ICD a SCS. W badaniu na świniach z doświadczalnym zawałem i NS Liu i wsp. wykazali poprawę globalnej i lokalnej kurczliwości mięśnia sercowego, zmniejszenie dyssynchronii międzykomorowej i zużycia tlenu przez miokardium bez towarzyszącego wzrostu stężenia noradrenaliny po jednorazowej SCS. Poprawie uległa także LVEF i choć nieznacznie obniżyła się po zaprzestaniu stymulacji to po kolejnej stymulacji uległa poprawie. Nieliczne badania dotyczyły zastosowania SCS w niewydolności serca u ludzi. Jesus i wsp. zastosowali SCS u 4 pacjentów z NS, u których doszło do poprawy klinicznej, a u 3 do zwiększenia dystansu w 6MWT. W randomizowanym, prospektywnym badaniu 9 pacjentów z objawową NS poddanych SCS obserwowano wprawdzie poprawę objawów u większości pacjentów jednak bez wpływu na markery funkcji serca. Obecnie prowadzone są 2 projekty prospektywne, które mogą poszerzyć wiedzę na temat stosowania SCS u pacjentów z NS. Pierwsze, SCS-HEART ma ocenić bezpieczeństwo stosowania SCS u pacjentów w klasie NYHA III z LVEF 20-35%. Drugie, randomizowane badanie DEFEAT-HF ma na celu porównanie efektów stymulacji i jej braku. Po publikacji ich wyników będzie można ocenić celowość zastosowania SCS na szerszą skalę w grupie pacjentów z NS. Stymulacja zatoki szyjnej Pobudzenie baroreceptorów układu naczyniowego ma istotny wpływ na napięcie układu przywspółczulnego. U pacjentów z NS odruch z baroreceptorów jest znacznie osłabiony i pogarsza się wraz z nasileniem choroby. Miejscem nagromadzenia baroreceptorów jest zatoka szyjna. Z tego względu pobudzenie przenoszące się poprzez nerwy łączące zatokę z pniem mózgu może owocować wzrostem napięcia układu przywspółczulnego i osłabieniem układu współczulnego. Skuteczność takiego postępowania została udowodniona w przypadku leczenia opornego nadciśnienia tętniczego. Wyniki badań na zwierzętach z wygenerowaną NS sugerują możliwość zastosowania tej metody w leczeniu pacjentów z NS. Zucker i wsp. w badaniu na psach z NS i stymulacją zatoki szyjnej wykazali prawie dwukrotne wydłużenie czasu przeżycia psów poddanych stymulacji, zmniejszenie stężenia noradrenaliny w surowicy oraz mniejszy przyrost stężenia angiotensyny II w surowicy w porównaniu do grupy kontrolnej. Nie wykazano różnic w ciśnieniu tętniczym, spoczynkowej częstości skurczów serca i ciśnieniu w lewej komorze. W innym badaniu przeprowadzonym u 14 psów z NS Sabbah i wsp. wykazali wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory (+4% vs -2,8%, p<0,05) i zmniejszenie jej objętości końcoworozkurczowej (-2,5 vs +6,7 ml, p<0,05) w porównaniu do grupy bez stymulacji. Zmniejszeniu uległy także ciśnienie końcoworozkurczowe, stężenie noradrenaliny w surowicy, włóknienie śródmiąższowe i przerost kardiomiocytów, a normalizacji ekspresja receptorów β1 -adrenergicznych i syntazy tlenku azotu w sercu. Brak jeszcze wyników randomizowanych badań dotyczących zastosowania BAT u pacjentów z NS. Trwające badania wykorzystujące system Neo zawierający jedną elektrodę zamiast dwóch obecnych w starszych systemach Rheos, mają ocenić skuteczność i bezpieczeństwo leczenia pacjentów z NS przy użyciu BAT. Wstępne wyniki z grupy 11 pacjentów wskazują na zwiększenie LVEF, dystansu w 6MWT i jakości życia oraz poprawę klasy NYHA, a także zmniejszenie czynności spontanicznej włókien naczynioruchowych u pacjentów poddanych stymulacji. Na podkreślenie zasługuje możliwość zastosowania u pacjentów z wąskimi zespołami QRS i przewlekłym AF, którzy nie kwalifikują się do wszczepienia CRT lub CCM. Stymulacja nerwu błędnego Badania na modelach zwierzęcych wykazały spowolnienie progresji NS i zwiększenie przeżycia po zastosowaniu stymulacji szyjnego odcinka nerwu błędnego (vagal nerve stimulation – VNS). Przyjmuje się, że głównymi mechanizmami odpowiedzialnymi za taki efekt kliniczny są: zwolnienie rytmu serca, działanie antyarytmiczne, zapobieganie włóknieniu serca, efekt przeciwzapalny i regresja remodelingu serca. Metoda polega na implantacji urządzenia stymulującego po prawej stronie klatki piersiowej, by umożliwić w przyszłości ewentualne wszczepienie urządzeń takich jak ICD. Elektroda stymulująca w postaci mankietu otaczającego nerw jest umieszczana na szyjnym odcinku nerwu błędnego. W wieloośrodkowym badaniu obejmującym pacjentów z NS w klasie NYHA II-IV uzyskano istotną poprawę w klasie NYHA, dystansie 6MWT (411 vs 471 m), LVEF (22 vs 29%) i objętości skurczowej lewej komory. Po roku od ukończenia badania poprawa utrzymywała się. Obecnie trwają 2 badania dotyczące zastosowania VNS – INOVATE-HF i NECTAR-HF u pacjentów z klasą NYHA III i LVEF odpowiednio <40% i <35%. Prawdopodobnie na podstawie ich wyników ocenić będzie można bezpieczeństwo i skuteczność tej formy terapii u pacjentów z NS. Wewnątrzsercowa stymulacja węzła przedsionkowo-komorowego W przebiegu NS aż u 40% pacjentów dochodzi do wystąpienia AF pogarszającego przebieg choroby. Powikłaniu temu może zapobiec wewnątrzsercowa stymulacja węzła przedsionkowo-komorowego (atrioventricular node vagal stimulation– AVNSV). Polega ona na pobudzaniu gałęzi nerwu błędnego wychodzących ze splotu w tylno-dolnej części przegrody międzyprzedsionkowej i dochodzących do węzła AV. Przewlekła stymulacja tych włókien prowadzi do skutecznej kontroli rytmu komór i charakteryzuje się lepszym efektem hemodynamicznym niż ablacja pęczka Hisa, co zostało wykazane w badaniu na psach. Wykazano skuteczność i bezpieczeństwo tej metody w przewlekłym stosowaniu u pacjentów z NS i towarzyszącym AF. Obecnie ukończone jest wieloośrodkowe badanie (AVNS) 45 pacjentów z NS, mające na celu ocenę skuteczności AVNSV w kontroli rytmu komór. Wszczepialne urządzenia monitorujące Metaanaliza dotycząca zastosowania zdalnego monitorowania chorych z NS wykazała zmniejszenie umieralności i hospitalizacji u monitorowanych pacjentów. Część wszczepianych obecnie CRT i ICD posiada funkcję zapisu pojedynczych parametrów takich jak oporność klatki piersiowej czy zmienność rytmu zatokowego lub ich skojarzenia. Choć mogą być pomocne w rozpoznawaniu pacjentów zagrożonych ostrą dekompensacją w przebiegu NS, nie są wystarczająco precyzyjne, aby na ich podstawie modyfikować leczenie . Nowym podejściem do monitorowania pacjentów i ograniczania hospitalizacji mogą być wszczepialne urządzenia, umożliwiające ocenę parametrów hemodynamicznych w rzeczywistym czasie. Do aktualnie badanych wszczepialnych monitorów należą urządzenia mierzące ciśnienie w prawej komorze, lewym przedsionku i tętnicy płucnej. Zewnętrzne kardiowertery-defibrylatory Kolejnym nowatorskim urządzeniem są zewnętrzne kardiowertery-defibrylatory w formie ubieranej kamizelki (wearable cardioverter-defibrillator – WCD). Składają się one z pasków zawierających elektrody rejestrujące pracę serca oraz elektrody defibrylujące, które automatycznie wydzielają żel przed wyładowaniem. Urządzenie rozpoznaje groźne zaburzenia i decyduje o indywidualnie dobranym wyładowaniu. Przed wyładowaniem urządzenie sygnalizuje je pacjentowi. By zminimalizować ryzyko wyładowań spowodowanych błędnym odczytem pacjent może zapobiec defibrylacji uruchamiając odpowiedni przycisk. W razie wystąpienia zaburzenia rytmu, po utracie przytomności przez pacjenta i zwolnieniu przycisku urządzenie dokona defibrylacji. Urządzenie to charakteryzuje się wysoką skutecznością w przerywaniu VT i VF. W badaniu przeprowadzonym w 2010 roku u 3569 pacjentów skuteczność pierwszego wyładowania była 100% u pacjentów nieprzytomnych i 99% u wszystkich pacjentów. W tym samym badaniu oceniono także współpracę i przeżycie pacjentów noszących takie urządzenie. Wyniki wskazują na zadowalającą współpracę – czas noszenia urządzenia u ponad 50% pacjentów wynosił >90% doby. Przeżycie pacjentów po epizodzie VT lub VF było także wysokie – w czasie badania zmarło 8 spośród 80 pacjentów z powodu nawrotu zaburzeń rytmu. Długofalowa umieralność pacjentów z WCD nie różniła się istotnie od tej z ICD. W badaniu przeprowadzonym na grupie 8453 pacjentów po zawale serca z obniżoną frakcją wyrzutową zaopatrzonych w WCD w ciągu trzech miesięcy po zawale u 133 pacjentów (1,6%) wystąpiły zaburzenia rytmu, które skutkowały wykonaniem 309 wyładowań. Skuteczność przerwania zaburzeń wynosiła 91%. U 75% pacjentów wyładowanie nastąpiło w pierwszym miesiącu, co wskazuje na wysokie ryzyko zaburzeń rytmu w początkowym okresie po zawale serca. Potwierdzają to wyniki badań DYNAMIT i IRIS . Zishiri i wsp. w badaniu przeprowadzonym w latach 2002-2010 porównali pacjentów po rewaskularyzacji (CABG lub PCI) z powodu zawału serca i frakcją wyrzutową <35% bez WCD (4149 pacjentów) i z WCD (514 pacjentów). Śmiertelność całkowita w 3-letnim okresie obserwacji wynosiła 30% i była wyższa w grupie bez WCD (34% vs 10%). Śmiertelność w ciągu 90 dni była ponad 3-krotnie wyższa w grupie bez WCD (7,8% vs 2,2%; p<0,0001). Szczególnie wysoka redukcja śmiertelności wynosząca 57% dotyczyła pacjentów po PCI. Wyniki tych badań wskazują na możliwość wykorzystania ubieralnych kardiowerterów-defibrylatorów w profilaktyce nagłej śmierci sercowej spowodowanej ciężkimi zaburzeniami rytmu pod postacią VF/VT u pacjentów, którzy oczekują na wszczepienie ICD, bądź z różnych powodów nie mogą poddać się zabiegowi. Polem do ich zastosowania mogą być także pacjenci z ciężką NS oczekujący na przeszczep serca i pacjenci z niską frakcją wyrzutową spowodowaną potencjalnie odwracalną przyczyną. Trening wolnego oddychania Wolne oddychanie może mieć korzystny wpływ na pracę układu sercowo-naczyniowego. Wykazano, że wolna częstość oddychania (około 6 oddechów na minutę) w niewydolności serca: zwiększa spoczynkową saturację krwi, poprawia wymianę oddechową w płucach, zwiększa tolerancję wysiłku poprzez zmniejszenie uczucia duszności a także zmniejsza nadmierną aktywację sympatyczną i zwiększa wrażliwość baroreceptorów odzwierciedlających modulację parasympatyczną. Na konferencji Europejskiego i Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH-ISH) w Atenach w roku 2014 zaprezentowano dwie interesujące prace dotyczące zastosowania treningu wolnego oddychania wspomaganego urządzeniem RESPeRATE u pacjentów z niewydolnością serca. Dotychczas urządzenie to służyło jako niefarmakologiczna metoda obniżania nadciśnienia tętniczego, częstej przyczyny i choroby współistniejącej z NS . Obserwacje z lat 90. XX wieku z badania Framingham wykazały, że częstość nadciśnienia tętniczego i choroby niedokrwiennej serca u chorych z niewydolnością serca wynosiła około 50%. Zalecenia dotyczące stosowania tego urządzenia zostały ujęte przez American Heart Association (AHA) w publikacji z 2013 roku dotyczącej niefarmakologicznych metod obniżenia ciśnienia tętniczego. Urządzenie to zostało zaakceptowana przez US Food and Drug Administration (FDA) w redukcji ciśnienia tętniczego oraz w leczeniu stresu. W prowadzonym przez I Klinikę Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego programie chorzy z przewlekłą NS, ze standardową terapią farmakologiczną są leczeni w sposób randomizowany trwającym 10-12 tygodni treningiem wolnego oddychania (SBT) za pomocą aparatu RESPeRATE (InterCure Ltd., Lod, Israel) naprzemiennie ze standardową terapią NS o tym samym czasie trwania (cross-over open trial). Podczas SBT pacjenci wykonują dwukrotnie w ciągu dnia trwający 15 min trening za pomocą wspomagającego oddychanie aparatu RESPeRATE z częstością 6 oddechów/min. U wszystkich chorych wyjściowo oraz po każdej z dwóch faz badania zbierane są dane kliniczne, wykonywane są: polisomnografia, badanie czynności układu autonomicznego, badanie echokardiograficzne, test 6-min marszu (6MWT), 24-h monitorowanie EKG metodą Holtera, badanie jakości życia (kwestionariusz Minnesota) oraz badania laboratoryjne. W grupie 37 z dotychczas przebadanych 40 pacjentów doszło do istotnego zwiększenia dystansu marszu w 6MWT (458 vs. 489 m, p<0,005) i zmniejszenia indeksu bezdechów i spłyceń oddechów (apnea–hypopnea index - AHI) (14,7 vs 8,9, p<0,01). Bez zmian pozostały stężenie NT-proBNP i frakcja wyrzutowa lewej komory. W badaniu przeprowadzonym wśród pacjentów z NS głównie w II i III klasie NYHA w ośrodku w Mediolanie, także przy użyciu aparatu RESPeRATE przeprowadzono pomiary poziomu BNP, wykonano 6MWT, spiroergometryczny test wysiłkowy, badanie echokardiograficzne i oceniano jakość życia wykorzystując kwestionariusz Minnesota. U 22 pacjentów, którzy wykazali się systematycznością w wykorzystywaniu urządzenia (>75% wykonanych sesji ćwiczeniowych) wykazano istotną redukcję w klasie NYHA (2,7 ± 0,5 vs 1,55 ± 0,5, p<0,01) i wskaźnika VE/VCO2 (39,9 ± 7,8 vs. 35,8 ± 6,7, p<0,01). Zwiększeniu uległy natomiast frakcja wyrzutowa lewej komory (31 ± 6 vs 34 ± 7%, p<0,04) i dystans marszu w 6MWT (390 ±61 vs. 415 ± 82 m, p<0,02. Ponadto, we wcześniej prowadzonym badaniu pilotażowym przez wyżej wymieniony ośrodek nie wykazano, aby SBT z wykorzystaniem RESPeRATE prowadził do obniżania wartości ciśnienia tętniczego u chorych z NS, co jest istotne z punktu widzenia występowania częstej hipotonii w tej grupie chorych. Wstępne wyniki wskazują, że SBT jest metodą bezpieczną i prowadzi do poprawy wydolności wysiłkowej oraz stopnia zaawansowania zaburzeń oddechowych. W przypadku potwierdzenia powyższych wyników na większej grupie badanych, SBT mógłby stać się częścią rehabilitacji pacjentów z NS. Zaburzenia snu W leczeniu NS należy pamiętać, że skuteczność terapii zależy nie tylko od leczenia samej niewydolności, ale także chorób współistniejących, które wpływają na funkcję układów dokrewnego, oddechowego i na pracę nerek. Zaburzenia oddychania w czasie snu często występują u pacjentów z NS. Ich nasilenie waha się od płytkiego wzorca oddychania aż do oddechu Cheyna-Stokesa. Bezdech senny prowadzi do fragmentacji snu, pogarsza tolerancję wysiłku i jakość życia, nasila NS i jest jej niezależnym niekorzystnym czynnikiem prognostycznym. Zaburzenia snu pod postacią bezdechu sennego podzielić możemy na podstawie obecności lub braku wysiłku oddechowego na obturacyjny (OBS) i centralny bezdech senny (CBS), różniące się zarówno mechanizmem powstawania jak i obecnością (OBS) lub brakiem wysiłku oddechowego (CBS) w trakcie epizodów bezdechów. Złotym standardem diagnostyki zaburzeń snu jest polisomnografia, w czasie której monitorowane są następujące parametry: przepływ powietrza przez nozdrza przednie, ruchy oddechowe klatki piersiowej i powłok brzusznych, saturacja krwi tętniczej (SaO2), elektrokardiogram (EKG), elektroencefalografia (EEG), elektromiografia mięśni okolicy bródkowej, elektrookulografia (EOG). Na podstawie powyższych rejestracji rozpoznawane są m.in. bezdechy i spłycenia oddechu oraz obliczany jest indeks bezdechów i spłyceń oddechów (AHI). Bezdech jest definiowany jako przerwa w oddychaniu trwająca 10 s lub dłużej. Spłycenie oddechu natomiast to redukcja przepływu o co najmniej 50% ze spadkiem saturacji o co najmniej 3%. AHI to średnia liczba bezdechów i spłyceń oddechu w przeliczeniu na jedną godzinę snu. wskazuje na obecność bezdechu sennego. Ze względu na małą dostępność i duży koszt badania polisomnograficznego wprowadzone zostały Kwestionariusz Berliński i Skala Senności Epworth, pozwalające na podstawie objawów występujących w ciągu dnia wysunąć podejrzenie obecności bezdechu sennego. Nie mają one jednak zastosowania u pacjentów z NS. Standardowe leczenie przy użyciu stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) zwiększa frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) i objętość wyrzutową (SV) u prawie wszystkich pacjentów z OBS i u połowy chorych z CBS. W razie nieskuteczności terapii przy użyciu CPAP zalecana jest adaptacyjna serwowentylacja. Ostatnio prowadzone są także próby leczenia CBS z zastosowaniem stymulacji nerwu przeponowego. Wstępne wyniki wskazują na istotny wpływ stymulacji nerwu na redukcję epizodów oddechu Cheyne-Stokesa u chorych z NS. Aktualnie nie ma jednak randomizowanych badań wskazujących, że skuteczne leczenie obu postaci bezdechu prowadzi do zmniejszenia śmiertelności, aczkolwiek badania obserwacyjne pokazują, że terapia zaburzeń snu może poprawiać przeżywalność pacjentów z NS. Podsumowanie Nowe niefarmakologiczne metody leczenia NS mogą pomóc pacjentom, u których klasyczna farmakoterapia nie jest wystarczająca do opanowania choroby, bądź działania niepożądane ograniczają jej przewlekłe stosowanie. W przyszłości leczenie regeneracyjne prowadzić może do naprawy uszkodzonego chorobą serca, miRNA pozwoli na kontrolę ekspresji genów wpływających na niekorzystny remodeling serca w chorobie, nowe urządzenia wspomogą pracę serca jako pompy, zmniejszając także ryzyko zgonu w mechanizmie arytmii, a leczenie zaburzeń oddychania przyczyni się do przerwania negatywnych mechanizmów patofizjologicznych prowadzących do nasilenia NS. Pomimo tych obiecujących perspektyw, ze względu na rosnącą częstość występowania NS i starzenie się społeczeństwa, wciąż konieczne są badania nad nowymi metodami niefarmakologicznego leczenia tej choroby. ( autorzy: Tomasz Drożdż Dorota Dębicka-Dąbrowska Katarzyna Styczkiewicz Danuta Czarnecka Kalina Kawecka-Jaszcz, UJ )


FASTGRUZ | Wywóz gruzu Przeworsk - kontenery na gruz Przeworsk - ZADZWOŃ\nNajtaniej w Przeworsku\nWywóz odpadów Przeworsk\nJedna z najlepszych kruszarni w Przeworsku\nWywóz śmieci Przeworsk\nWywóz gruzu - Wywóz śmieci - Kontenery na gruz - Przeworsk\nKontenery na gruz Przeworsk\nWywóz odpadów poremontowych Przeworsk\nWywóz odpadów pobudowlanych Przeworsk\nWywóz ziemi Przeworsk\nWywóz odpadów zielonych Przeworsk\nWywóz gałęzi Przeworsk\nSprzedaż gruzu i kruszywa Przeworsk\nTransport gruzu Przeworsk\nWynajem kontenerów na gruz Przeworsk\nWywóz szamba i nieczystości płynnych Przeworsk\nWynajem kontenerów na gruz w Przeworsku\nOdbiór i wywóz odpadów pobudowanych i poremontowych Przeworsk\nLikwidacja dzikich wysypisk w Przeworsku i okolicy\nJeżeli chcesz mieć gwarancję, że odbiór odpadów będzie wykonywany w sposób bardzo terminowy, to zdecydowanie będziemy firmą, z jakiej usług warto skorzystać. Terminowość to jednak nie wszystko, czym jesteśmy w stanie się poszczycić. Opłaca się zlecić nam wywóz śmieci w Przeworsku również w związku z tym, że stawiamy na naprawdę doświadczony zespół pracowników. Nasza grupa to pracownicy kompetentni, jacy starają się sprawnie realizować powierzone czynności, ale równocześnie chcą to robić także w sposób maksymalnie bezpieczny. Będziemy dodatkowo firmą, jakiej zdecydowanie nie jest obojętny stan naszego środowiska. Wykonując zadania na wywóz gruzu w Przeworsku będziemy stawiać na ekologiczne składowanie śmieci, jak i ich utylizowanie w zgodzie z normami ochrony naszej cennej przyrody. To naprawdę ważne, bowiem korzystając z naszej pomocy przyczyniają się Państwo tak naprawdę do dbałości o czystość naszej planety. Ciekawie prezentują się też kontenery na gruz w Przeworsku wynajmowane na bardzo dobrych warunkach finansowych. Świetnie zdajemy sobie sprawę z faktu, iż wymagania związane z pojemnością pojemników mogą być niezwykle zróżnicowane. Z tego powodu posiadamy w swojej propozycji bardzo ogromny ich wybór, w tym pojemniki w otwartej formie, jak i zamykane. O szerokim doświadczeniu naszych pracowników można przekonać się już w tej chwili. Wystarczy jedynie skontaktować się z naszymi pracownikami, skorzystać z ich dobrych porad, jak i poprosić o opracowanie absolutnie darmowej wyceny. Przygotowany przez naszą firmę kosztorys do niczego nie zobowiązuje i bez problemów da się z oferty zrezygnować.\n- WYWÓZ ODPADÓW Przeworsk\n- wywóz śmieci Przeworsk\nAby efektywnie pozbywać się odpadków, które gromadzone są na terenie w miejscu budowy albo remontu, konieczne będzie oczywiście po pierwsze korzystanie z usług profesjonalistów. Poszukując ich, opłaca się skierować własne kroki do naszej firmy, znaleźć dobre usługi na wywóz gruzu w Przeworsku, jakie z całą pewnością sprostają nawet najbardziej wygórowanym oczekiwaniom. Jesteśmy firmą nie tylko doświadczoną, ale przede wszystkim stale inwestująca w swój rozwój. Dzięki temu zarządzamy obecnie dobrym zapleczem technologicznym, najdoskonalszymi w branży maszynami, z których pomocą możemy zrealizować każdą możliwą pracę. Co więcej wynajmujemy też kontenery na gruz w Przeworsku, które szybko dowozimy oraz zawsze terminowo odbieramy. Wszystkie kontenery oferowane mogą być w wielu różnorodnych opcjach pojemnościowych, a do tego zarówno w opcji zamkniętej, jak i otwartej, w zależności od preferencji. Jesteśmy absolutnie przekonani o tym, że wszyscy nasi klienci będą też pozytywnie zadziwieni przystępnym poziomem cen, jaki zapewniamy. Wywóz odpadów w Przeworsku będzie wykonywany w sposób indywidualny, czyli usługa dostosowywana będzie do danych warunków, a wszystko to natomiast będzie oznaczało, iż ich cena zawsze pozostanie adekwatna do skali prac. Wszyscy profesjonalni pracownicy są w stanie oczywiście bez problemu zajmować się naszykowaniem absolutnie darmowej wyceny. Należy tylko się z naszą firmą skontaktować, opisać swoje potrzeby oraz dodatkowo skorzystać z naszej porady, dzięki której da się wyszukać najdoskonalsze osiągalne rozwiązanie.\nDziałamy przede wszystkim w następujących miastach: Przeworsk i OKOLICE\nPiętrzące się odpadki budowlane stanowią duży problem i doskonale nasza firma zdaje sobie z czegoś takiego sprawę. W związku z tym oczywiście chcieliśmy, by w przypadku tej firmy wywóz odpadów pobudowlanych w Przeworsku pozostawał szybki i fachowy. Byliśmy w stanie wykonać tę misję dzięki przyjmowaniu najdoskonalszych pracowników oraz inwestowaniu w profesjonalny sprzęt do realizacji tego typu zadań. Ten sprzęt będzie pozwalał oczywiście także na wywóz odpadów poremontowych w Przeworsku, ekspresowo i za każdym razem w niezwykle atrakcyjnej cenie. Nasza firma koncentruje się gprzede wszystmi w następujących miastach: Przeworsk I OKOLICE.


Na które płaszczyzny funkcjonowania naszego przedsiębiorstwa powinno się zwrócić szczególną uwagę? • AlphaPro\nNa które płaszczyzny funkcjonowania naszego przedsiębiorstwa powinno się zwrócić szczególną uwagę?\nOpublikowane przez admin w dniu 30 stycznia 2019\nDobrze prowadzone przedsiębiorstwo to niewątpliwie marzenie względnie sporej części z nas. Jest to bowiem niejako wypełnienie naszych pragnień oraz zwieńczenie wyczekiwań, jakie pokładane są w rejestrowanych przez nas organizacjach. W tym położeniu trzeba zauważyć, że sfery w których nasza organizacja może funkcjonować są wyjątkowo różnorodne. Zwykle skupiamy się tylko na działalności usługowej, bowiem jest ona w najłatwiejszy sposób osiągalna dla zwykłego człowieka.\nOkazuje się natomiast, że nie jest to wyłączna płaszczyzna jaka otwiera przed nami ogromne możliwości działania. Coraz to częściej mówi się także o działalności produkcyjnej.\nFascynuje Cię ten artykuł? Jeżeli tak, to odwiedź źródło gięcie blach wrocław a przeczytasz tam ciekawe informacje, które na długi czas zapadną Ci w pamięć.\nNiemniej jednak wykreowanie dobrze działającego przedsiębiorstwa produkującego określone podzespoły lub elementy nie jest bezproblemowe. Naturalnie największą ilość kłopotów może nam uczynić samo wkroczenie w świat przedsiębiorczy, lecz wyraźnie bardziej problematyczną kwestią wydaje się być umiejętne wyznaczenie pracy w naszym przedsiębiorstwie. Na które szczegóły warto skutkiem tego odnieść wyjątkową uwagę, jeśli zależy nam na posiadaniu skutecznie działającego przedsiębiorstwa produkcyjnego?\nRzeczywistość ewidentnie ukazuje nam od wielu lat, że wyjątkowym zaintrygowaniem nowych przedsiębiorców cechuje się szczególnie proces wytwórczy.\nCzytasz tu niezwykle absorbujące wiadomości, jednak kliknij bez wahania tutaj, gdyż to naprawdę unikalna strona internetowa (http://ideamo.pl/) – ona też Cię zainteresuje!\nNiemniej jednakże istotne jest również odpowiednie zorganizowanie systemu magazynowego w naszej jednostce, przykładowo po przez wynajem hali Wrocław, jaki będzie ściśle skorelowany z całym tokiem produkcyjnym. W związku z takim stanem rzeczy naszym naczelnym celem powinno być uzyskanie wystarczającej ilości powierzchni logistycznych, dzięki którym uda się nam uporządkować dokonywane prace. Nie każdą organizację jednakże stać na nabycie wielkopowierzchniowych magazynów, dlatego warto w tym miejscu uwzględnić wynajem magazynu Wrocław od podmiotów zewnętrznych, gdyż pozwoli to nam na ogromne oszczędności pieniężne, które w dłuższej perspektywie czasowej z pewnością zwrócą się wielokrotnie.


Maj 2018 - Strona 3 z 3 - Gminna Biblioteka Publiczna w Rojewie\nLekcja biblioteczna dla kl.I\n9 maja, 2018Aktualności, Oddział dla Dzieci w RojewieKrystyna Cicha\nNa karteczkach rozłożonych w kształcie książki dzieci zapisały swoje imiona. Następnie przedstawiono im zasady korzystania z biblioteki oraz zapoznano je z księgozbiorem. Najmłodsi uczniowie wspólnymi siłami wyjaśnili korzyści płynące z czytania oraz wypowiedzieli się, jak należy postępować z książkami. W dalszej części dzieci układały dwie rozsypanki: „Prośby książki” oraz „Gdzie kto mieszka”. Spotkanie zakończyło wspólne …


O ludziach, którzy mylą sraczkę z orgazmem - Polish Club Online\n29/09/2020 29/09/2020 Gabriel Maciejewski Felietony, Myśl, Opinie, Polska, PopularneNo comments\nPojawiła się tu wczoraj kwestia taka oto: próby beatyfikacji Pileckiego były i są torpedowane, ale podejmowano próby beatyfikacji prymasa Glempa i Zawieyskiego. Przyznam, że doznałem wstrząsu. Nie wierzę w to, od razu powiem, i prosiłbym, żeby komentatorzy, nie wyciągali z tej informacji zbyt daleko idących wniosków. Być może jakaś nieodpowiedzialna osoba, próbowała coś hierarchii podsunąć, jakiś pomysł, albo sugestię. Nikt by przecież nie zaryzykował beatyfikacji Zawieyskiego. To byłaby pętla zarzucona na szyję Kościołowi, konkretnie zaś wiernym. Biskupi bowiem, po czymś takim mogliby spokojnie iść na paradę równości.\nJeśli jednak ktoś rzucił taki pomysł, to będą pojawiać się kolejne. Dlatego uważam, że warto o tym wspomnieć głośno. Mnożenie takich konceptów oznacza koniec Kościoła, tak po prostu. I nie chrzańcie mi teraz, że nie przemogą, bo właśnie do tego dojdzie, no chyba że Pan Bóg się zlituje.\nOn jednak nie lituje się nad tymi, którzy udają, że nic nie rozumieją, byle tylko mieć święty spokój i nadzieję, że zostaną pochowani w poświęconej ziemi. Preferuje Pan Bóg raczej tych, co zabierają głos w sprawie. Taki przynajmniej wniosek można wysnuć śledząc losy wielkich ludzi Kościoła. No, ale mogę się mylić, co ja tam w ogóle wiem…\nTeraz ważna sprawa, uważam, że pomysł beatyfikacji rotmistrza jest nierozsądny. Życie prywatne rotmistrza, z tego co wiem, wyklucza w ogóle takie procesy. Dajmy więc temu spokój, bo jest to pomysł zakrawający na prowokację. Być może ten Zawieyski pojawił się jako reakcja na Pileckiego. Kto to wie? Chcecie Pileckiego? To my licytujemy Zawieyskim.\nProszę Państwa, to są koncepcje i zachowania idiotyczne. Tak nie wolno. Beatyfikacje nie służą, a na pewno nie powinny, umacnianiu koncepcji i grup politycznych. Zrobienie uczciwego filmu fabularnego na kanwie życia rotmistrza, to jest konieczność, ale nie beatyfikacja.\nTaki film zaś nie może powstać, bo trzeba by było pokazać brata pana Borejszy i premiera Cyrankiewicza w odpowiednich kontekstach. Ja zaś ostatnio dostałem w mailu zdjęcie, na którym widać wielkiego poetę Tuwima, powracającego zza granicy, a z nim ministra Bermana, całego w uśmiechach i pana Borejszę, szefa wydawnictwa Czytelnik. Nie da się oderwać powojennej kultury w Polsce, od powojennego terroru.\nTo jest problem, z którym nie potrafimy się uporać, jako naród. Jesteśmy de facto plemieniem podbitym, a nasza hagada dotyczy wyłącznie sukcesów albo poświęceń dla sprawy. Ludzie, którzy próbują się z tą schizofrenią zbiorową zmierzyć, ludzie młodzi, nawet otwarci i pełni dobrych chęci, odpadają w końcu od tego i emigrują, albo znajdują sobie jakieś inne zajęcia.\nW interpretacji zdarzeń z historii najnowszej stosuje się zaś taką perspektywę pułapkę, w której widać, że wystarczy kilka prostych ruchów, na przykład beatyfikacja Pileckiego i wyjdziemy na prostą. A jak do tego jeszcze będziemy mieli na YT kilku dynamicznych rozgrywających narracje historyczne, to zwycięstwo będzie nasze.\nTo jest, powtarzam, pułapka.\nIstotnym jej mechanizmem jest to iż wszyscy ci, którzy przemawiają w imieniu narodu, nie potrafią nic poza przemawianiem. Ich jedyną troską zaś, jest gromadzenie coraz większej ilości odbiorców wokół treści, które emitują. To z kolei prowadzi do degradacji tych treści i do kompromitacji narratorów.\nProblem reaktywności prawicy był tu podnoszony wielokrotnie, ale chyba nikt go nie zrozumiał. A jeśli przyjmiemy, że ludzie w imieniu konserwatywnej prawicy przemawiający, jednak ten problem rozumieją, musimy od razu w zasadzie stwierdzić, że wszyscy oni są agenturą. Nie można bowiem, i to jest jasne od wielu lat, stosować strategii reaktywnej. Trzeba wyłączyć opcję – chodźmy będziemy podniecać się w grupie, a jak dostaniemy zadyszki, to powiemy, że to orgazm.\nTymczasem mamy coś innego – mnożenie eventów, które mają rozgrzać i naprężyć grupy społeczne, a efektem tego ma być jakaś reakcja.\nWczoraj przeczytałem, że biskup Dec został ogłoszony honorowym obywatelem Dolnego Śląska. Na co lewica stwierdziła, że jak tak, to oni takim samym honorowym obywatelem ogłoszą Tokarczukową. Biedny biskup Dec pewnie się nawet ucieszył z tego obywatela, ale Tokarczukowa powiedziała, że nie przyjmie tytułu, bo nie chce się kompromitować. I taki przekaz poszedł w świat.\nPowiedzcie mi, ale tak szczerze? Po co biskupowi diecezji świdnickiej tytuł honorowego obywatela Dolnego Śląska? To jest gadżet służący jedynie do tego, by politycy prawicy, czy czego tam, na tym Dolnym Śląsku mogli się podniecać i głośno wzdychać, w nadziei, że tym razem to jednak nie astma.\nCzy ci ludzie nie mogliby zrobić czegoś sensownego? Na przykład zamilknąć na dłuższy czas?\nNiedawno dostałem wiadomość, że Netflix wyemituje nowy serial o rewolucji francuskiej. I to jest naprawdę niezwykłe. Netflixa stać na wyprodukowanie takiego serialu, a polskie ministerstwo kultury, nie jest w stanie wyprodukować pełnometrażowego filmu o największym polskim bohaterze.\nO czym będzie serial Netflixa? O tym, że monsieur Guillotine, pracujący gdzieś na prowincji inżynier, odkrywa iż arystokraci francuscy cierpią na dziwną chorobę. Nazywa on ją błękitną krwią. Choroba ta powoduje, że cierpiący na nią ludzie dostają napadów agresji i furii i mordują wszystkich, których uważają za gorszych od siebie. Czyli, powiedzmy to wprost, przedstawicieli stanu trzeciego. No i dobry pan Guillotine zabiera się za szukanie lekarstwa, na to szaleństwo.\nI teraz z fazy astmy udającej orgazm przechodzimy do fazy kolejnej – sraczki udającej orgazm. W zasadzie należałoby złożyć jakiś protest przeciwko tego rodzaju manipulacjom, tylko nie ma gdzie. No i już widzę reakcję szefów Netflixa na taki protest. – Ale kochany, o so chodzi? To tylko biznes.\nNieprawda, to nie jest biznes. I musimy to powiedzieć wprost, to jest bardzo osobiste. A jeśli ktoś nie rozumie dlaczego, niech przyjrzy się tej fotografii gdzie widać Bermana, Tuwima i Borejszę i zada sobie samemu pytanie – z którym z panów widocznych na zdjęciu możesz się utożsamić, a który mógłby posłużyć za wzór dla twojego dziecka?\nMukarnas – 26 września 2020 o 08:56\nJimmy – 26 września 2020 o 09:35\nCharakternik – 26 września 2020 o 18:46\nŹródło: Baśń jak niedźwiedź – BLOG LITERACKI, 26 września 2020 r.\nIlustracja tytułowa: Od lewej: Borejsza, Berman, Tuwim,\nza: FB – Historia, o której się nie mówi , 3 sierpnia 2018 r. / wyb. z sieci wg.pco\nTagi: beatifikacja Borejsza orgazm prymas Glemp rotmistrz Pilecki Tokarczuk