stycznia 2015 ~ Decyzja w oparciu o dowody naukowe i kalkulację ryzyka.\nSzczepionka przeciwko pneumokokom - jaki sens? - szczepienie pneumokoki za i przeciw, cena, nop\n01:06 / by Do Zweryfikowania / with No comments /\nO pneumokokach i konsekwencjach szczepień...\nKielce jako wielki sukces podania szczepionki na pneumokoki?\nCiekawe informacje na temat szczepień - zbiór odnośników do różnych kompilacji z oficjalnych, sprawdzonych informacji.\n00:45 / by Do Zweryfikowania / with No comments /\nLinki do różnych moich notek i ciekawych stronek. Wszystko wolno udostępniać, cytować i krytykować do woli :-)\nSzczepionka BCG 10 przeciwgruźlicza czyli dlaczego warto szczepić na gruźlicę? Jak długo działa ochrona poszczepienna? Jaki jest tego sens?\n00:41 / by Do Zweryfikowania / in bcg, gruźlica / with No comments /\nTrudne pytanie o sens szczepień na gruźlicę - dlaczego trzeba szczepić dzieci?\nKorzystam wyłącznie z oficjalnych danych.\n[p] Szczepienia w pierwszej dobie BCG i WZW-B - dlaczego warto odwlec i nie szczepić noworodków?\n00:37 / by Do Zweryfikowania / with No comments /\nWybitne autorytety w tematyce szczepień, znani medialni eksperci, tym razem krytycznie o szczepieniach w pierwszej dobie oraz niektórych bezpłatnych szczepionkach:\nCzy witamina K może być szkodliwa dla niemowląt? Czy można uniknąć zastrzyku? VKDB\n16:10 / by Do Zweryfikowania / in fitomenadion, Konakion, vitacon, VKDB, witamina k / with 19 comments /\nZalecenia dotyczące profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K (VKDB - Vitamin K Deficiency Bleeding) u noworodków i niemowląt (2016 rok)\nWitamina K odpowiada za prawidłowe krzepnięcie krwi, jej niedobór może prowadzić m. in. do choroby krwotocznej, u noworodków i niemowląt nawet do ukończenia 3 miesiąca życia. Choroba krwotoczna najczęściej dotyczy wcześniaków, dzieci z porodów zabiegowych, urodzonych w zamartwicy, po aspiracji smółki i dzieci mam, które pod koniec ciąży przyjmowały leki przeciwpadaczkowe, przeciwgruźlicze lub antybiotyki z grupy cefalosporyn. Ryzyko jest większe także u dzieci hipotroficznych, czyli takich, których wzrost i waga są znacznie mniejsze niż wynika to z wieku ciąży. Chorobie krwotocznej sprzyjają schorzenia wątroby, dróg żółciowych i przewodu pokarmowego (np. zespół krótkiego jelita lub przewlekła biegunka).\nPorody zabiegowe to wszystkie te, które nie mogą odbyć się samodzielnie, wymagające pomocy z zewnątrz. Sam fakt urodzenia przez CC nie stanowi grupy ryzyka VKDB istotne są inne okoliczności.\nVKDB może wystąpić wcześnie (do tygodnia) bądź późno (nawet do 6 miesiąca życia)\nJeśli krwawienia występują w pierwszym dniu życia jest najczęściej związane z lekami stosowanymi przez matkę, które hamują aktywność witaminy K. Jest to niezwykle rzadka sytuacja. Natomiast w pierwszym tygodniu życia tzw. klasyczne VKDB jest najbardziej powszechną formą, występuje u 0,25-1,5 procent dzieci, które nie otrzymały witaminy K zaraz po urodzeniu, Najgroźniejsze VKDB tzw. późne VKDB pojawia się od 2 tygodnia życia do 6 miesiąca życia. Występuje u 4-7 na każde 100 000 niemowląt, którym nie podano skutecznie profilaktycznie witaminy K, a świadczy o niedostatecznym spożyciu witaminy K, słabym wchłanianiu lub o zaburzonym funkcjonowaniu wątroby. Szerzej o czynnikach ryzykach niżej.\nNiedobór witamin K powoduje:\nłatwość powstawania krwotoków wewnętrznych i zewnętrznych,\ntrudności w mineralizacji kości,\nzwiększone ryzyko rozwoju nowotworów, zapalenie jelita, biegunki.\nNadmiar witamin K może powodować:\nu niemowląt - żółtaczkę i uszkodzenia tkanki mózgowej.\nDo niedawna obowiązujące standardy dawały niewystarczającą ochronę dla grup ryzyka\nIstotnym zagrożeniem dla noworodków i niemowląt jest krwawienie spowodowane niedoborem witaminy K (vitamin K deficiency bleeding – VKDB). U 50% niemowląt, u których krawienie wystąpiło po ukończeniu 1. tygodnia życia (późna postać VKDB), stwierdza się również krwawienie wewnątrzczaszkowe.\nNa duże ryzyko VKDB są narażone noworodki i niemowlęta do ukończenia 3. miesiąca życia karmione wyłącznie piersią, ponieważ zawartość witaminy K w pokarmie naturalnym jest niewystarczająca (zaledwie 1–2 µg/l, a w mieszankach mlecznych – ok. 50 µg/l). Szczególną grupę ryzyka stanowią niemowlęta z cholestazą, u których wchłanianie witaminy K (i innych witamin rozpuszczalnych w tłuszczach) jest zaburzone. Wyniki badań obserwacyjnych dowodzą, że jednorazowe wstrzyknięcie witaminy K domięśniowo po urodzeniu jest najskuteczniejszą metodą zapobiegania zarówno klasycznej postaci VKDB, jak też postaci późnej\nWitamina K z pokarmu matki jednak wystarczy?\nZ zaleceń z 2007 roku:\nObjawy ostrzegawcze, które mogą nawet o kilka tygodni wyprzedzać wystąpienie ciężkiego, zagrażającego życiu krwawienia, to:\n• niewielkie krwawienia (pępek, błony śluzowe, przewód pokarmowy),\n• przedłużająca się żółtaczka,\n• biegunka, wymioty,\n• brak lub słabe przyrosty masy ciała.\nPorównanie skuteczności różnych schematów podawania witaminy K w zapobieganiu VKDB u karmionych wyłącznie piersią pozornie zdrowych noworodków i niemowląt z nierozpoznaną AZWDŻ ( artrezja (zarośnięcie) zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych) Lepsze efekty osiągnięto, gdy witaminę K podawano według schematu: 2 mg po urodzeniu doustnie, a następnie 1 mg co tydzień albo jednorazowo po urodzeniu 2 mg domięśniowo.[..] Podaż witaminy K bezpośrednio po urodzeniu praktycznie wyeliminowała występowanie klasycznej postaci choroby krwotocznej noworodków, jednak postępowanie takie nie zapobiega całkowicie jej późnej postaci, w której dominują krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego o poważnym znaczeniu klinicznym. Okres półtrwania witaminy K jest krótki, dlatego jej duże stężenie we krwi po podaniu pierwszej dawki szybko się zmniejsza.\nDo grupy ryzyka VKDB należą także noworodki z chorobami wątroby i dróg żółciowych. Cholestaza zaburza wchłanianie witaminy K w jelicie cienkim ze względu na brak niezbędnych w tym procesie soli kwasów żółciowych. W atrezji dróg żółciowych cholestaza ma charakter narastający, a u noworodków urodzonych przedwcześnie – przejściowy. W obu grupach profilaktyka VKDB polega na podawaniu witaminy K w większych dawkach i podaży pozajelitowej, dlatego bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie choroby. W diagnostyce cholestazy należy zwrócić uwagę na wielkość frakcji związanej bilirubiny. Jeśli frakcja ta przekracza normę, należy poszerzyć diagnostykę (p. Med. Prakt. Pediatr. 6/2004, s. 45–63 – przyp. red.).\nW Polsce zaleca się prowadzenie codziennej suplementacji u noworodków karmionych piersią. Jak wykazano w komentowanym badaniu, postępowanie takie nie zabezpiecza przed poważnym krwawieniem u pozornie zdrowych niemowląt z atrezją zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.\nmetodologia tego badania nie pozwala na wyciąganie wniosków o nieskuteczności doustnej podaży witaminy K w małych dawkach. Komentowane badanie dostarcza nowych argumentów do rozpoczęcia dyskusji na temat zaleceń dotyczących podaży witaminy K u niemowląt. W pracy tej analizowano jedynie dzieci z grupy ryzyka niedoboru witaminy K (vitamin K deficiency – VKD), do której należą dzieci z atrezją zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (AZWDŻ [w Polsce każdego roku rozpoznaje się ją u ok. 15–20 dzieci]). Pominięto natomiast zupełnie dzieci zdrowe, dla których doustna podaż małych dawek witaminy K (25 µg/24 h) wydaje się nadal bezpieczna. [..]\nTrudno jednoznacznie wyjaśnić, dlaczego suplementacja witaminy K w małych dawkach zakończyła się niepowodzeniem. Częściowo może to wynikać z niedokładnego przestrzegania zaleceń lekarskich, jednak najważniejszą przyczyną niepowodzenia zapewne były towarzyszące cholestazie zaburzenia wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. W opublikowanych przez nas w zeszłym roku w "Pediatric Transplantation" zaleceniach dotyczących żywienia i suplementacji witamin u dzieci z cholestazą, zwróciliśmy uwagę na konieczność podaży witaminy K doustnie w znacznie większych dawkach (liczonych w mg, a nie mg). W przypadku nieskuteczności suplementacji doustnej, należy także rozważać systematyczną podaż witaminy K domięśniowo. Leczenie takie prowadzą specjalistyczne ośrodki i nie ma ono nic wspólnego z zapobieganiem chorobie krwotocznej u zdrowych dzieci. Niestety do momentu rozpoznania cholestazy dzieci te otrzymują witaminę K według zasad obowiązujących w całej populacji.\nWitamina K podawana dosutnie w dużych dawkach jeszcze w 2017 roku była trudna do zdobycia (bez recepty była do kupienia tylko witamina K z 25ug). Przykładowy produkt spełniający najnowsze zalecenia:\nK-VITUM witamina K dla niemowląt 2mg 20 kapsułek TWIST-OFF "Produkt podawany jest noworodkowi przez personel medyczny, pod nadzorem lekarza. Produkt nie jest przeznaczony do stosowania pozajelitowego. Nie stanowi wyłącznego źródła pożywienia. Preparat przeznaczony jest dla noworodków donoszonych. Doustne podanie noworodkowi zawartości 1 kapsułki preparatu K-Vitum 2 mg zastępuje domięśniowe podanie witaminy K w dawce 0,5 mg."\nInformacje na temat VKDB (Vitamin K Deficiency Bleeding), objawów ostrzegawczych i towarzyszących\n"Kiedy zgłosić się do lekarza?\nu dziecka obecna jest krew w stolcu lub stolce z brązowych zrobiły się czarne\ndziecko wymiotuje krwią\nkrwawi kikut pępowiny\ndziecko krwawi z nosa\ndziecko zrobiło się blade, apatyczne, nie chce ssać\nu dziecka wystąpiły drgawki\nMogą to być objawy krwawienia z niedoboru witaminy K.\nPolsce nie ma rejestru zachorowań na VKDB, pojawiają się tylko pojedyncze przypadki opisane w literaturze medycznej. Także eksperci wydają rekomendacje nie w oparciu o Polskie statystyki.\nJakie jest ryzyko poważnego krwawienia u dziecka nieotrzymującego profilaktycznie witaminy K?\nNajmniej optymistyczne dane mówią nawet o 10-1500 przypadków na 100 tys dla wczesnego VKDB, oraz 5-7 na 100 tys dla późnego VKDB (rzadsze, ale więcej poważnych przypadków)\n"Zapadalność na VKDB w Białorusi wynosi 3 na 1000 urodzeń. Każdego roku w Republice Białorusi z powodu powikłań choroby krwotocznej noworodka umiera 5-15 dzieci (32 przypadki w latach 2010–2011). Każdego roku u około 150-200 noworodków rozwija się krwawienie śródczaszkowe, a u 260-350 noworodków dochodzi do ciężkich krwawień związanych z VKDB."\nVKDB jest najbardziej powszechną formą, występuje u 0,25-1,5 procent dzieci, które nie otrzymały witaminy K zaraz po urodzeniu, Najgroźniejsze VKDB tzw. późne VKDB pojawia się od 2 tygodnia życia do 6 miesiąca życia. Występuje u 4-7 na każde 100 000 niemowląt, którym nie podano skutecznie profilaktycznie witaminy K, a świadczy o niedostatecznym spożyciu witaminy K, słabym wchłanianiu lub o zaburzonym funkcjonowaniu wątroby. Szerzej o czynnikach ryzykach niżej.\nPowyższe liczby wydaje się dziwnie duże gdyż, ogólnie podaje się, że przy braku profilaktyki częstość występowania późnej postaci VKDB wynosi ok. 4-10 przypadków na 100 tys. urodzeń.\nSkuteczność witaminy K w redukcji ryzyka VKDB\nWitamina K według różnych źródeł w zależności od formy w najlepszym razie od kilku do kilkudziesięciu razy redukuje ryzyko VKDB które i tak jest rzędu 1-4 na 100 tysięcy i zwykle dotyczy dzieci z grup ryzyka. Szybkie podanie witaminy K może chronić przed mniej groźnym wczesnym VKDB, które praktycznie nie wiąże się ze zgonami.\nWg. wielu opinii to główny zarzut wobec rodziców iż narażają dziecko na zgon, co powinno być sprawą absurdalną na tle innych zagrożeń. Chociażby samego zabrania dziecka ze szpitala i odwiezienia samochodem do domu.\nCodziennie w wypadkach drogowych średnio ginie 15 osób, a 160 zostaje rannych. Przewożenie dziecka chociażby pociągiem wiąże się wielokrotnie mniejszym ryzykiem zgonu i\nodniesienia ran. Wiec może by tak stosować taką samą logikę odbierać dzieci rodzicom co jeżdzą samochodem tam gdzie mogliby dojechać pociągiem niepotrzebnie DLA WŁASNEJ wygody narażając niewinne dziecko? Prawdopodobieństwo wypadku podczas jazdy samochodem jest wyższe 109 razy w porównaniu z jazdą pociągiem!\nŹródła statystyk odnośnie wypadków:\nProf. dr hab. n. med. Ryszard Lauterbach, kierownik Kliniki i Oddziału Neonatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, podkreśla, że celem tego badania była ocena skuteczności profilaktyki VKDB u niemowląt z grupy szczególnie dużego ryzyka, czyli dzieci z nierozpoznaną atrezją dróg żółciowych. Ale to właśnie ta grupa stanowi największy problem.\n– Częstość występowania późnej postaci VKDB w obu grupach profilaktyki doustnej była identyczna i wynosiła aż 82%! Przy czym częsta była również najcięższa jej postać – krwawienie wewnątrzczaszkowe. Po profilaktyce domięśniowej późna postać VKDB występowała zaledwie u 4% dzieci, przy czym u żadnego krwawienie nie dotyczyło układu nerwowego dziecka. [..]Celowość wprowadzenia zmian w dotychczasowym schemacie profilaktyki autorzy tłumaczą koniecznością wzmocnienia prewencji krwawienia wewnątrzczaszkowego u niemowląt z nierozpoznaną cholestazą, przy czym nie posiadają aktualnych danych dotyczących częstości jej występowania u dzieci w naszym kraju. Moim zdaniem opieranie wskazań w profilaktyce populacyjnej o nieskuteczny schemat suplementacji doustnej wymaga szybkiej weryfikacji – dodaje prof. Lauterbach.\nRyzyko wystąpienia wczesnej postaci VKDB u noworodków z grupy ryzyka (p. pyt.), których matki nie otrzymywały witaminy K, wynosi 6–12%.\nRyzyko wystąpienia klasycznej postaci VKDB u noworodków, które nie otrzymały witaminy K, wynosi 0,1–15 przypadków na 1000 urodzeń.\nTak szeroki zakres częstości występowania zależy od sposobu karmienia i czynników ryzyka.\nRyzyko wystąpienia postaci późnej VKDB u dzieci, które nie otrzymały po urodzeniu profilaktycznie witaminy K, wynosi 0,05–0,07 przypadku na 1000 urodzeń, a więc jest zdecydowanie mniejsze, ale charakteryzuje się zdecydowanie poważniejszym przebiegiem choroby. (2013, 2014)\nMimo iż jest to choroba bardzo rzadka to nadal odnotowuje się jej występowanie - głównie postać późną, przed którą dawka jednorazowa w szpitalu i późniejsza suplementacja może nie chronić. U większość dzieci u których wystąpiły krwawienia w postaci późnej, podawano wit. K, a choroba była związana z cholestazą i schorzeniami dróg żółciowych, która nie są wcześnie diagnozowane:\nPleskaczyńska A., Czech-Kowalska J., Dobrzańska A. Późna postać krwawienia z niedoboru witaminy K u niemowląt – opis 5 przypadków. Stand Med Pediatr 2016;13:193-199.\nNiedobór witaminy K u dziecka bez cholestazy - opis przypadku.\nCzy natura popełniła błąd i dlatego należy podawać witaminę K?Przez większość ludzkiej egzystencji ludzkość radziła sobie bez podawania witaminy K. Jakoś przetrwaliśmy. Słowo klucz to "jakoś" :)\nRaczej natura nie popełniła błędu ale jest/był to jakiś czynnik, który promuje taki stan, może właśnie po to aby działała selekcja aby eliminować dzieci, które z różnych względów nie wstrzeliły się w "odpowiedni" dla siebie poziom? Więc te co trafiły miały większe szanse (w porównaniu z dziećmi o zbyt wysokim lub zbyt niskim poziomie).\nBagatelizowanie problemu tylko dlatego, że problem dotyka bardzo mała liczbę dzieci i do tego z grup ryzyka nie wydaje się sensowne.\nWiele lat temu wielu rzeczy nie było (szpitali, SOR;) i ludzkość jakoś przetrwała, ale czy o to chodzi aby jakoś przetrwać? Czy może jednak warto też zlitować się nad pechowcami (geny, środowisko - choroby, także choroby matki, patogeny, niedożywienie) i dać im szansę żyć?\nZ pewnością trochę wiedzy na ten temat nie powinno zaszkodzić i po to jest ta strona. Zwłaszcza wiedzy podstawowej czym jest VKDB, jakie są objawy, zapadalność, grupy ryzyka, metody zapobiegania, różne zalecenia itd. etc. http://szczepienie.blogspot.com/2016/01/witamina-k-szkodliwa-niemowlat-warto.html\nGrupy ryzyka VKDB\n"Do grupy ryzyka należą noworodki, których matki w czasie ciąży były leczone niektórymi lekami przeciwpadaczkowymi (barbiturany, fenytoina), lekami przeciwbakteryjnymi (cefalosporyny, ryfampicyna, isoniazid) lub antagonistami witaminy K (leki przeciwzakrzepowe). Postać późną obserwuje się rzadko (3-5 przypadków/100 000 urodzeń), ale ma ona ciężki przebieg i może się nawet wiązać ze zgonem dziecka lub trwałym uszkodzeniem jego mózgu w wyniku krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego.\nW przypadku nasilonego krwawienia konieczne jest podanie osoczowych czynników krzepnięcia drogą dożylną.\nKiedy wzrasta ryzyko wystąpienia krwawienia u niemowlęcia?\njeśli mama dziecka w ostatnim okresie ciąży przyjmowała leki przeciwpadaczkowe lub niektóre antybiotyki\njeśli u dziecka występują choroby wątroby lub przewodu pokarmowego\nGrupy ryzyka - wczesna diagnostyka pozwoli uniknąć VKDB? Wczesne rozpoznanie cholestazy daje możliwość szybkiego wdrożenia leczenia u chorych dzieci, co znacznie poprawia jego efekty w przypadku AZWDŻ i niektórych chorób metabolicznych. Lekarze powinni także pamiętać o konieczności natychmiastowego wdrożenia suplementacji innych witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Muszą oni wiedzieć, że podstawowym badaniem u dziecka z chorobą wątroby jest czas protrombinowy, a przyczyny jego wydłużenia są testowane właśnie pozajelitową podażą witaminy K. Niestety obowiązujący aktualnie system opieki zdrowotnej nad noworodkiem w 1. miesiącu życia w dużej mierze zależy od aktywności matki, gdyż bez uprzedniego zgłoszenia dziecka w rejonowej poradni wizyty patronażowe lekarza lub położnej należą do rzadkości. W związku z tym istnieje duże ryzyko przeoczenia umiarkowanej żółtaczki u zdrowo wyglądającego noworodka lub niemowlęcia z AZWDŻ (noworodek z AZWDŻ zazwyczaj początkowo wygląda zdrowo i dobrze przybiera na wadze). Dodatkowo rodzice nie zawsze potrafią precyzyjnie opisać stolce dziecka jako odbarwione. Funkcjonujący w Polsce system opieki nie zapewnia wczesnego rozpoznania cholestazy.\nZa brak witaminy K odpowiedzialna jest flora jelitowa noworodka?\nNajliczniejszą grupę ryzyka wystąpienia niedoboru witaminy K (VKD) w pierwszych miesiącach życia stanowią noworodki karmione piersią, gdyż jej zawartość w mleku matki jest niewystarczająca w stosunku do potrzeb (pokarm kobiecy zawiera ok. 2,5 µg/l, a zapotrzebowanie w pierwszym półroczu życia wynosi ok. 5 µg/24 h). Ważnym źródłem witaminy K są bakterie jelitowe z rodziny Enterobacteriaceae, tymczasem w przewodzie pokarmowym niemowląt żywionych naturalnie dominują bakterie z rodzaju Bifidobacterium, które nie syntetyzują tej witaminy. Niemowlęta karmione sztucznie otrzymują wystarczającą dobową dawkę witaminy K wraz z mlekiem modyfikowanym, a dodatkowo jest ona produkowana przez ich bakterie jelitowe.\nInne konsekwencje karmienia piersią\nŻółtaczka pokarmu kobiecego, występuje pod koniec pierwszego tygodnia życia u 2-4% noworodków zdrowych, prawidłowo przybierających na wadze\nŻółtaczka związana z karmieniem piersią jest najczęstszą postacią przedłużającej się żółtaczki u noworodka, związaną z substancjami zawartymi w mleku matki, które hamują wychwyt bilirubiny z krwi dziecka i jej wydalanie\nAZWDŻ - artrezja (zarośnięcie) zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych\nCzęstość występowania najpoważniejszej z wad, jaką jest atrezja (zarośnięcie) dróg żółciowych, wynosi ok. 1 na 8 000—20 000 żywo urodzonych dzieci. Bardzo rzadko występują również torbiele dróg żółciowych (częściej spotyka się je u dziewczynek). Równie mało powszechne są agenezja i hipoplazja pęcherzyka.\nPowikłaniem atrezji dróg żółciowych, która nie była leczona operacyjnie w odpowiednim czasie.\nPoza okresem noworodkowym istnieje duża rezerwa wydzielnicza bilirubiny zabezpieczająca przed cholestazą, przy przeciętnej produkcji tego barwnika z rozpadłych erytrocytów wynoszącej ok. 4 mg/kg m.c./dobę – zdolność wydzielania bilirubiny z żółcią sięga 55 mg/kg m.c./dobę.\nW pierwszej dobie życia stężenia bilirubiny całkowitej nie powinny przekraczać 5 mg%, a granicą prawidłowego wzrostu stężenia w okresie noworodkowym jest 12,9 mg% dla noworodków donoszonych i 15 mg% dla wcześniaków, przy czym stężenia bilirubiny związanej nie powinny przekraczać 1,5-2 mg%. Przyjmuje się, że kliniczne objawy żółtaczki fizjologicznej mogą trwać nie dłużej niż 7-10 dni u noworodków donoszonych i 14 dni u wcześniaków.\nPierwotne kwasy żółciowe są wytwarzane z cholesterolu w hepatocytach. Wtórne kwasy żółciowe powstają przy udziale flory bakteryjnej z pierwotnych kwasów żółciowych, nie wchłoniętych w jelicie krętym (kwas cholowy -> kwas dezoksycholowy, kwas chenoddezoksycholowy -> kwas litocholowy). Stężenia całkowite kwasów żółciowych w surowicy oznacza się na czczo (< 5 µmol/L) i po posiłku (2-3-krotna zwyżka).\nMetabolizm kwasów żółciowych (k.ż.) w okresie noworodkowym charakteryzuje się:\n– niewydolnością resorpcji k.ż. w jelicie krętym,\n– niskimi wartościami klirensu wątrobowego k.ż. z krążenia wrotnego (zdrowe noworodki mają „podwyższone” stężenia k.ż. w surowicy),\n– o połowę mniejszą całkowitą pulą k.ż. w porównaniu z osobami dorosłymi,\n– sprzęganiem k.ż. głównie z tauryną.\nOznaczenie stężenia kwasów żółciowych jest czulszym testem w wykrywaniu cholestaz niż bilirubiny. Brak obecności kwasów żółciowych w treści dwunastniczej przemawia za niedrożnością dróg żółciowych. W żółtaczkach czynnościowych, jak choroba Gilberta i Dubin-Johnsona, wykazują wartości prawidłowe.\nCzęść składników stałych żółci (na które przypada 2-3% jej ciężaru) podlega krążeniu wątrobowo-jelitowemu). Należą do nich sole i barwniki żółciowe, cholesterol. U zdrowego człowieka wydalone ze stolcem w ciągu doby kwasy żółciowe stanowią ok. 20% ich całkowitej puli. Urobilinogen, będący produktem bakteryjnej przemiany bilirubiny w jelitach, jest w połowie resorbowany i z krążeniem wrotnym dociera do wątroby, skąd jest ponownie wydzielany z żółcią. Tylko niewielka ilość urobilinogenu dociera do dużego krążenia i jest wydalana przez nerki (u dorosłych ok. 4 mg/dobę).\nNie ma ścisłych granic określających tolerancję komórek wątrobowych na przedłużającą się cholestazę. Uważa się, że szczególnie aktywnej diagnostyki wymaga cholestaza okresu noworodkowego i wczesnoniemowlęcego, z powodu szybko postępujących nieodwracalnych zmian destrukcyjnych w obrębie wątroby i dróg żółciowych. U niemowląt nawet jednomiesięczny zastój żółci może prowadzić do żółciowej marskości wątroby. Niezdiagnozowane choroby metaboliczne, które mogą być przyczyną cholestazy, powodują niedorozwój psychoruchowy dzieci, któremu w wielu przypadkach można zapobiec, stosując np. odpowiednią dietę eliminacyjną. U pacjentów pediatrycznych szczególnie w okresie niemowlęcym, bardzo trudno jest różnicować cholestazę wewnątrz- i zewnątrzwątrobową na podstawie nieprawidłowości w badaniach biochemicznych. Zwykle wysokie (> 600 U/L) stężenia GGTP i fosfatazy alkalicznej stwierdza się w atrezji dróg żółciowych i innych przypadkach niedrożności dróg żółciowych, zespołach skąpości wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, niedoborach α1-antytrypsyny. Wysokie stężenia fosfatazy alkalicznej i niskie GGTP obserwuje się w postępujących rodzinnych cholestazach i wrodzonych zaburzeniach syntezy kwasów żółciowych. Jednocześnie występują zwykle niskie lub średnio podwyższone stężenia powyższych enzymów w chorobach pierwotnie dotyczących hepatocytów, jak np. idiopatyczne noworodkowe zapalenie wątroby. Stężenia kwasów żółciowych i bilirubiny związanej nie są również szczególnie użyteczne w diagnostyce różnicowej cholestaz. W postępujących rodzinnych cholestazach wewnątrzwątrobowych i wrodzonych zespołach skąpości wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych stężenia kwasów żółciowych są znacząco podwyższone, natomiast stężenia bilirubiny są podwyższone tylko w niewielkim stopniu. Wysokie stężenia aminotransferaz mogą wskazywać na uszkodzenie hepatocytów. Do postawienia ostatecznego rozpoznania zwykle niezbędne jest wykonanie diagnostyki obrazowej (USG, CT, MR, scyntygrafia wątroby i dróg żółciowych, cholangiografia) oraz badań histopatologicznych.\nDiagnostyka różnicowa cholestaz obejmuje bardzo wiele chorób, które ze względu na etiologię można pogrupować następująco: choroby metaboliczne, abberacje chromosomalne (np. zespół Downa), zakażenia, toksemie, cholestazy wewnątrzwątrobowe przetrwałe, cholestezy wewnątrzwątrobowe nawracające, torbielowatości wątroby (ch. Caroliego, torbielowatość mnoga typu dziecięcego), choroby pozawątrobowe, inne przyczyny (wstrząs, hipoperfuzja, choroby rozrostowe, choroby związane z niedrożnością lub zapaleniem jelit, noworodkowy liszaj rumieniowaty).\nU jednej czwartej urodzonych siłami natury dzieci występują niewielkie krwawienia w mózgu. Dzieje się tak najprawdopodobniej z powodu nacisku na głowę w czasie przechodzenia przez kanał rodny. Opisane wyniki uzyskali naukowcy, którzy po raz pierwszy wykorzystali rezonans magnetyczny o wysokiej rozdzielczości do zbadania mózgów zdrowych noworodków.\nWybroczyny szybko znikają i najprawdopodobniej nie wpływają długoterminowo na stan zdrowia maluchów (Radiology). W końcu kobiety rodzą pochwowo od milionów lat — stwierdza jeden z autorów raportu, dr Honor Wolfe z University of North Carolina School of Medicine. Krwotoków nie zaobserwowano po cesarskich cięciach, ale lekarz zastrzega się, że nie powinno być to uznawane za okoliczność przemawiającą za tego typu porodami. Z tego powodu nikt, ani rodzice, ani personel medyczny, nie powinien zmieniać planów porodowych.\nWcześniejsze brytyjskie studium wykazało krwawienia domózgowe u 10% noworodków. Było jednak przeprowadzane po upływie dłuższego czasu od porodu i z wykorzystaniem słabszej aparatury.\nAkademicy z USA zbadali 88 noworodków (średnio miały one 3 tygodnie). Sześćdziesiąt pięć przyszło na świat w wyniku porodu pochwowego, 23 poprzez cesarskie cięcie. U 17 dzieci z pierwszej grupy odnotowano krwawienie, w drugiej nie dotyczyło to żadnego malucha.\nWielkość dziecka, wielkość jego główki, długość porodu ani też wykorzystanie narzędzi, kleszczy czy próżnociągu położniczego, przy porodzie zabiegowym nie wpływają na krwawienie — uważa dr John Gilmore. Winien jest sam proces rodzenia się. Czaszka jeszcze się nie "utwardziła", jest elastyczna, a szwy zarastają długo po narodzinach. Podczas przechodzenia przez kanał rodny kości zostają ściśnięte, a małe naczynia krwionośne pękają. Nie znaleziono jednak dowodów klinicznych, że coś może się stać z mózgiem maleństwa. Zespół naukowców przeprowadzał badanie mózgu w rok i dwa lata po narodzinach i nie dopatrzył się niczego złego. Zjawisko to nie jest więc najwyraźniej patologią. Autor: Anna Błońska\nJak optymalnie zapobiegać krwawieniu z niedoboru witaminy K u noworodków i niemowląt?\nOpublikowane w pierwszym kwartale 2016 roku przez grupę polskich autorów „Zalecenia dotyczące profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K” (Standardy Medyczne Pediatria, 2016; 13: 26–37) wzbudziły liczne kontrowersje. Od czasu ich publikacji trwa burzliwa dyskusja nie tylko w środowisku praktyków, ale przede wszystkim w szerszym gronie ekspertów, która koncentruje się wokół dwóch zasadniczych pytań:\nDlaczego takie „zalecenia” powstały i czy opierają się one na wiarygodnych danych naukowych?\nCzy i dlaczego do świadomości neonatologów, pediatrów i lekarzy rodzinnych ma trafić przekaz, że to stanowisko ma moc obowiązującego prawa, zatem jego przestrzeganie jest obowiązkiem lekarzy?Na wstępie chciałbym podkreślić, że żadne wytyczne praktyki klinicznej (zalecenia) nie mają mocy prawnej, a lekarz ma obowiązek postępować zgodnie ze stanem aktualnej wiedzy medycznej. Zalecenia, które nie opierają się na najbardziej wiarygodnych z dostępnych danych naukowych lub w trakcie ich interpretacji popełniono błędy, trudno nawet uznać za korzystną wskazówkę dla lekarza i pacjenta.\nautorzy wspomnianej publikacji polskiej odnieśli pojedyncze przypadki VKDB u dzieci z nierozpoznaną cholestazą do zaleceń dla całej populacji zdrowych dzieci, przyjmując teoretyczne założenie, że dodatkowa przedłużona suplementacja witaminy K u wszystkich dzieci karmionych piersią, które otrzymały aktualnie zalecaną dawkę witaminy K1 i.m. po urodzeniu, poprawi skuteczność profilaktyki w tej względnie rzadkiej grupie ryzyka. Obecnie nie ma jednak dowodów na to, aby takie postępowanie było rzeczywiście skuteczne, dlatego też podobnej praktyki nie stosuje się w żadnym innym kraju w Europie, ani też w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Australii czy Nowej Zelandii.\nskuteczna profilaktyka VKDB sprowadza się optymalnie do podania jednorazowej dawki witaminy K1domięśniowo (i.m.) wszystkim noworodkom bezpośrednio po urodzeniu, bez dalszej dodatkowej suplementacji witaminy K doustnie (p.o.).\nCzyli 1 mg witaminy K1 i.m. jednorazowo po urodzeniu – metoda ta nie wymaga już dalszej profilaktycznej suplementacji witaminy K p.o.\n2. Alternatywnie (np. jeśli rodzice nie wyrażają zgody na podanie witaminy K i.m. lub istnieją rzadkie przeciwwskazania do wstrzyknięć i.m. [hemofilia]):\n3 × 2 mg witaminy K1 p.o. (zaraz po urodzeniu + w 4.–6. dż. + w 4.–6. tż.) lub\n2 mg witaminy K1 p.o. zaraz po urodzeniu + 1 mg p.o. co tydzień do końca 3. mż.\nW razie regurgitacji lub wymiotów w ciągu godziny od podania preparatu p.o. zasadne może być powtórzenie dawki.\nObecnie proponuje iniekcje albo zamiast jej następujące schematy jako najskuteczniejsze:\n– 3 × 2 mg wit. K1 p.o. (po urodzeniu + w 4.–6. dż. + w 4.–6. tż.) lub\n– 2 mg wit. K1 p.o. po urodzeniu + 1 mg p.o. co tydz. do końca 3. mż.\no ile badania z których to wynika mają faktyczne odzwierciedlenie w rzeczywistości.\n"Nie ma żadnych opublikowanych danych potwierdzających korzystny wpływ suplementacji witaminy K w dawce 150 µg/24 h przez 3 miesiące na ryzyko VKDB, którą aktualnie zaleca grupa polskich ekspertów"\nPrzykładowo w Japonii podaje się witaminę K2.\n"Wczesne zaciśnięcie pępowiny nie pozwala na wysycenie krwi krążącej u noworodka czynnikami krzepnięcia, co wymusza podanie dziecku witaminy K, dlatego lepiej jest masować pępowinę przed jej przecięciem.\nWitamina K - nowe zalecenia 25.09.2016\n"Niezwykle ważnym jest by prawidłowo poinformować pacjentki o suplementacji w domu, gdyż obecnie występujące preparaty na rynku nie są dostosowane do nowych wytycznych!\n# Każdy noworodek donoszony po urodzeniu musi otrzymać profilaktyczną dawkę Vit. K -1mg.im. Preferowana jest domięśniowa droga podawania ze względu na skuteczność i wiarygodność podania. Po podaniu domięśniowym dziecko nie wymaga w późniejszym okresie suplementacji Vit.K\n# W przypadku odmowy rodziców na domięśniową drogę podania 1mg Vit.K dopuszcza się podaż doustną 2mg Vit K Jeżeli noworodek zwymiotuje lub uleje w ciągu 1 godz. po podaniu doustnym to dawkę trzeba powtórzyć. Przy podaży Vit. K drogą doustną kolejne 2 mg należy podać doustnie w 4-6 dniu i w 4-6 tyg. życia dziecka lub 1mg doustnie1 raz tygodniowo przez okres 3 miesięcy.\n# Odmowa rodziców podania dziecku profilaktycznej dawki Vit.K im lub po powinna być odnotowana w dokumentacji i potwierdzona podpisem\nPoniżej omawiane są nowe zalecenia i wszelkie trudne pytania odnośnie witaminy K oraz różnych stron prezentujących różna dziwne historie na jej temat\nhttps://www.facebook.com/groups/1377199075944159/permalink/1633094143687983/?match=d2l0YW1pbmEgaw%3D%3D - wątek z grupy offtopowej\nWciąż nie ma ostatecznego konsensusu w sprawie zaleceń dotyczących podawania witaminy K. Na początku roku tzw. grupa ekspertów zaktualizowała wcześniejsze zalecenia z 2007 r. (zwiększenie dawki jednorazowej po urodzeniu i późniejszej suplementacji\nWprowadzone zmiany w suplementacji wit. K. Podanie doustne (p.o.) rekomenduje się jeśli rodzice nie zgadzają się na zastrzyk domięśniowy (i.m.), wcześniejsze zalecenia mówiły tylko o wyborze drogi podania bez wskazania która z nich jest bardziej preferowana (z nowych można wywnioskować, że i.m. jest bardziej).\n1/ Wszystkie noworodki po urodzeniu (max. do 5. godziny życia):\na/ Noworodki urodzone o czasie - 1 mg i.m. lub 2 mg p.o., gdy rodzice nie wyrażają zgody na podaż i.m. lub są przeciwwskazania do podania i.m. [poprzednie zalecenia rekomendowały 0,5 mg i.m lub 2 mg p.o.]\nb/ Noworodki urodzone przedwcześnie - 0,5 mg i.m. (u dzieci z masą ciała < 750 g możliwa podaż i.v.) [poprzednie zalecenia rekomendowały 0,3 i.m. lub i.v. dla wcześniaków poniżej 1,5 kg oraz 0,5 mg i.m dla wcześniaków powyżej 1,5 kg]\n2/ Dalsza suplementacja u dzieci karmionych piersią:\na/ Dzieci urodzone o czasie oraz przedwcześnie (≥ 34. t.c.) - 150 µg/dobę p.o. od 3. t.ż. (od 15. d.ż) do końca 3. m.ż. [poprzednie zalecenia rekomendowały 25 µg/dobę od 2. t.ż. do końca 3. m.ż.]\nb/ Dzieci urodzone przedwcześnie (< 34. t.c.) - 25 µg/dobę p.o. od 3. t.ż. (od 15. d.ż) do końca 3. m.ż.\nKomentarz do nowych zaleceń jest dużo obszerniejszy od poprzedniego z 2007 roku m.in. porównano różne drogi podania, więcej jest też o grupach ryzyka tj. dzieci z cholestazą, mukowiscydozą, urodzone przedwcześnie, oraz o postępowaniu w przypadku odmowy rodziców podania wit. K.\ni.m. - iniekcja domięśniowa\np.o. - doustnie\ni.v. - iniekcja dożylna\nNowe "zalecenia dotyczące profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K" (2016): http://www.standardy.pl/artykuly/id/1062\nStare "zalecenia dotyczące profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K" (2007): http://www.termedia.pl/Zalecenia-zespolu-ekspertow-dotyczace-profilaktyki-krwawienia-z-niedoboru-witaminy-K-u-noworodkow-i-niemowlat,8,8146,0,0.html\nPo opublikowaniu ich w Standardach Medycznych\nrozgorzała dyskusja w środowisku (na ile skuteczny jest zaproponowany schemat), m.in. krytycznie o zaleceniach wypowiedziało się Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci:\noraz Polskie Towarzystwo Neonatologiczne:\nInne warte odwiedzenia miejsca\nJak dotąd nadal nie opracowano jednego schematu profilaktyki VKDB u noworodków, obowiązującego na całym świecie.\nNiezwykle ważnym jest by prawidłowo poinformować pacjentki o suplementacji w domu, gdyż obecnie występujące preparaty na rynku nie są dostosowane do nowych wytycznych!\nZmiana dotychczasowych rekomendacji (zwiększenie dawki) sprowokowała dyskusję (nie wszyscy zgadzają się z wprowadzonymi zmianami)\nAnalogicznie było w 2007 r., kiedy opublikowano pierwsze, ogólnokrajowe zalecenia:\nWarto podkreślić, że wbrew informacjom podawanym przez różnych niezbyt rozgarniętych ludzi preparat witaminy K podawany noworodkom w Polsce (Konakion MM) nie zawiera ani alkoholu, ani polisorbatu, ani aluminium. Charakterystyka produktu leczniczego Konakion MM Paediatric 2 mg/0.2 ml niżej:\n(polskie tłumaczenie powyższej ulotki: https://app.box.com/v/konakion)\n6.1 : Glycocholic acid, lecithin, sodium hydroxide, hydrochloric acid and water\nPreparatu Vitacon nie można stosować u dzieci <2 br="" roku="" ycia="">\nW Polsce aktualnie jedynymi preparatami do stosowania pozajelitowo u noworodków i niemowląt są wprowadzone czasowo do obrotu decyzją Ministra Zdrowia (z dnia 8.10.2010 r., przedłużoną na kolejny okres w dniu 28.09.2016 r.) preparaty Konakion MM (2 mg/0,2 ml) i Konakion Prima Infanzia (2 mg/0,2 ml). Są one zarejestrowane w wielu krajach europejskich i można je podawać także doustnie (do opakowania dołączony jest specjalny dozownik umożliwiający bezpieczne podanie leku bezpośrednio do jamy ustnej dziecka).\nPowszechnie stosowany w przeszłości preparat Vitacon (1 mg/0,5 ml) został wycofany z produkcji z powodu zawartości Cremophoru EL i alkoholu benzylowego. Substancje te, zgodnie z wytycznymi Unii Europejskiej, nie są dopuszczone do stosowania u noworodków i wcześniaków. Pozostający w sprzedaży Vitacon (10 mg/1 ml) również zawiera wymienione substancje i to w jeszcze większej dawce niż Vitacon (1 mg/0,5 ml), więc nie może być stosowany zamiennie. Zgodnie z opinią Instytutu Leków nie można go stosować u dzieci <2 .="" b="" roku="" ycia.="">\nPiśmiennictwoCharakterystyka produktu leczniczego: Konakion MM Paediatric 2 mg/0,2 ml (www.medicines.org.uk/emc/medicine/1699/SPC)\nCharakterystyka produktu leczniczego: Vitacon 10 mg/ml\nhttp://www.mz.gov.pl/leki/produkty-lecznicze/braki-lekow/ (dostęp 26.10.2016)\nUlotka CHPL Konakion MM\nW bazie produktów leczniczych go nie ma :\n"Od czasu opublikowania w 2007 roku zaleceń dotyczących profilaktyki VKDB dostępność preparatów witaminy K istotnie się zmieniła. Powszechnie stosowany w przeszłości preparat Vitacon (1 mg/0,5 ml) został wycofany z produkcji z powodu zawartości Cremophoru EL i alkoholu benzylowego. Substancje te, zgodnie z wytycznymi Unii Europejskiej, nie są dopuszczone do stosowania u noworodków i wcześniaków. Pozostający w sprzedaży Vitacon (10 mg/1 ml) również zawiera wymienione substancje i to w jeszcze większej dawce niż Vitacon (1 mg/0,5 ml), więc nie może być stosowany zamiennie. Zgodnie z opinią Instytutu Leków nie można go stosować u dzieci <2 .="" br="" roku="" ycia.="">W Polsce aktualnie jedynym preparatem do stosowania pozajelitowego u noworodków jest wprowadzony czasowo do obrotu (decyzja Ministra Zdrowia z dnia 8.10.2010 r.) preparat Konakion MM (2 mg/0,2 ml). Preparat ten jest zarejestrowany w wielu krajach europejskich i można go podawać doustnie (do opakowania dołączony jest specjalny dozownik umożliwiający bezpieczne podanie leku bezpośrednio do jamy ustnej dziecka). Do stosowania doustnego przeznaczony jest także preparat K-Vitum 2 mg (2 mg w kaps. twist-off) i Vitacon (10 mg w tabl.), który jednak wymaga rozważenia w aptece i przygotowania w formie opłatków lub roztworu płynnego.\nW przypadku wskazań do kontynuacji suplementacji do dyspozycji mamy wiele preparatów witaminy K (wit. K +D) zarówno w formie kropli, jak i kapsułek, zarejestrowanych jako dietetyczne środki spożywcze specjalnego przeznaczenia medycznego. Dotychczas na rynku nie pojawił się niestety preparat zarejestrowany jako lek."\nZ ulotki Witaminy K VITAMIN K1 INJECTION Phytonadione Injectable Emulsion, USP\nWARNING — INTRAVENOUS AND INTRAMUSCULAR USE Severe reactions, including fatalities, have occurred during and immediately after INTRAVENOUS injection of phytonadione, even when precautions have been taken to dilute the phytonadione and to avoid rapid infusion. Severe reactions, including fatalities, have also been reported following INTRAMUSCULAR administration. Typically these severe reactions have resembled hypersensitivity or anaphylaxis, including shock and cardiac and/or respiratory arrest. Some patients have exhibited these severe reactions on receiving phytonadione for the first time. Therefore the INTRAVENOUS and INTRAMUSCULAR routes should be restricted to those situations where the subcutaneous route is not feasible and the serious risk involved is considered justified.\nVitacon ma zastanawiający zapis w ulotce tzn.\nJest to jednak ok :D Stosowanie poza wskazaniami "off label" jest legalne i powszechnie praktykowane. Mimo, że pediatryczne wskazania nie znajdują się w ChPL, to zastosowanie danego preparatu, jeśli jest podparte piśmiennictwem i doświadczeniem klinicznym, jest jak najbardziej uzasadnione.\nKonakion nie ma już takiego zapisu\nKonakion MM Paediatric może być podawany domięśniowo, doustnie lub dożylnie. Należy zachować ostrożność w celu zapewnienia podania prawidłowej dawki w zależności od\nwybranej drogi podania.Profilaktyka\nWszystkie zdrowe noworodki\nZaleca się podanie 1 mg (0,1 ml) domięśniowo po urodzeniu.\nAlternatywnie, 2 mg (0,2 ml) doustnie po urodzeniu, w czasie badań przesiewowych noworodków (3-5 dni wieku) i do 4 tygodnia życia dziecka.\nU noworodków karmionych mieszanką sztuczną ostatnia dawka doustna może zostać pominięta.\nNoworodki ze szczególnymi czynnikami ryzyka\nZaleca się podanie 1 mg domięśniowo po urodzeniu. Noworodkom ze szczególnymi czynnikami ryzyka o masie ciała poniżej 1,5 kg zaleca się podanie 0,5 mg (0,05 ml) (patrz ŚRODKI OSTROŻNOŚCI).\nWitamina K1 słabo przenika do mleka kobiecego. Konakion nie jest zalecany dla matek karmiących jako profilaktyka choroby krwotocznej u noworodków.\nZastrzyk z witaminy K dla niemowląt - chroni przed chorobą krwotoczną noworodków. Choroba jest niezwykle rzadka (ludzie z długim stażem nigdy takiego przypadki mogli nie zobaczyć), jeśli już to dotyczy zwykle wcześniaków, urodzonych w zamartwicy, po aspiracji smółki i dzieci mam, które pod koniec ciąży przyjmowały leki przeciwpadaczkowe, przeciwgruźlicze lub antybiotyki z grupy cefalosporyn. Ryzyko jest większe także u dzieci hipotroficznych, czyli takich, których wzrost i waga są znacznie mniejsze niż wynika to z wieku ciąży. Chorobie krwotocznej sprzyjają schorzenia wątroby, dróg żółciowych i przewodu pokarmowego (np. zespół krótkiego jelita lub przewlekła biegunka).Wczesne postaci choroby występują niezwykle rzadko i zwykle u noworodków (ok. 1%), które nie otrzymały profilaktycznej dawki witaminy K.\nIstnieją przesłanki, że iniekcje z witaminy K mogą mieć wpływ na powstawanie nowotworów u dzieci.\nNa rynku jest obecnie wiele preparatów z witaminą K w kapsułkach do podawania drogą doustną dla zastrzyk nie jest konieczny można po podać odpowiednią dawkę drogą doustną.\nCzy warto podawać witaminę K drogą doustną?\nCzy u każdego noworodka stwierdza się niedobór witaminy K?\nW Polsce nie wykonuje się rutynowej diagnostyki określającej poziom wit. K u noworodków po porodzie. W prowadzonych do tej pory badaniach obserwowano podwyższone stężenie białek PIVKA II* u 10-50% zdrowych noworodków we krwi pępowinowej oraz u ok. 70% noworodków karmionych piersią w 4.-5. dniu życia, bez suplementacji:\n* białka PIVKA II - niekarboksylowana protrombina, marker niedoboru witaminy K = im mniej wit. K tym więcej PIVKA II.\nNie oznacza to, że u każdego noworodka z dużym stężeniem PIVKA II pojawi się krwawienie i dojdzie do rozwoju choroby (takie stężenie może świadczyć o niedoborze wit. K, co z kolei może przekładać się na ryzyko wystąpienia VKDB).\n"Czy po późnym odcięciu pępowiny jest szansa aby poziom był wysoki?" - nie do końca, ponieważ transport wit. K przez łożysko jest specyficzny (wit. K2 jest gromadzona i transportowana lepiej niż K1), tym samym stężenie tej witaminy w organizmie dziecka i krwi pępowinowej będzie niskie (więcej w moim komentarzu wyżej). Jako ciekawostka - w Japonii do profilaktyki VKDB u noworodków wykorzystują syrop z K2 MK-4.\n"Można zbadać w szpitalu i przy niedoborze ewentualnie podać jedynie takie niskie dawki w kroplach?" - trudno będzie w szpitalu o możliwość wykonania takiego badania, nie jest ono raczej powszechnie dostępne. Natomiast można wybrać suplementacje doustną (czy też nie zgodzić się na iniekcję domięśniową), ale w tym wypadku zalecana dawka jest wyższa (2 mg), niż w formie zastrzyku (1 mg); na rynku dostępne są też suplementy diety zawierające 150 µg wit. K1 (zgodnie z nowymi zaleceniami, być może gdzieś będą jeszcze dostępne "stare" suplementy z 25 µg wit. K1 ).\n"Dodatkowym, niezwykle istotnym bodźcem do podjęcia badań nad profilaktyka doustną VKDB były opublikowane w 1992 roku wyniki analizy retrospektywnej dotyczącej potencjalnego związku pomiędzy podawaniem domięśniowym witaminy K a zwiększonym ryzykiem ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci do 6. roku życia. Obserwacje te nie zostały jednak potwierdzone w kolejnych badaniach[3-7] i aktualnie się uważa, że wstrzyknięcie witaminy K i.m. nie zwiększa ryzyka wystąpienia nowotworu u dzieci. Jednak na podstawie badań naukowych nie można w 100% wykluczyć bardzo małego ryzyka, jeśli ono istnieje, dlatego pozostał pewien niepokój. Mając na uwadze powyższe kontrowersje, w kilku krajach Europy oraz w Australii i Nowej Zelandii do rutynowej profilaktyki wprowadzono doustne stosowanie witaminy K. Po 2 latach Australia i Nowa Zelandia wycofały się z takiego schematu postępowania ze względu na przypadki późnej choroby krwotocznej i ponownie wprowadziły profilaktykę domięśniową."\nThe Vitamin K shot has been linked to leukaemia, including acute lymphoblastic leukaemia, which is characterized by an increased number of white corpuscles in the blood, and accounts for about 85 percent of childhood leukaemiahttp://www.whale.to/vaccine/vitamin_k_shot.html [do zweryfikowania]\nhttp://birthofanewearth.blogspot.co.uk/2016/08/vitamin-k-shot-after-birth-linked-to.html [do zweryfikowania]\n"Bezpieczeństwo profilaktyki domięśniowej podważyły w latach 90. XX wieku doniesienia o 2-krotnym zwiększeniu ryzyka rozwoju nowotworu u dzieci, które po porodzie otrzymały witaminę K domięśniowo, w porównaniu z dziećmi, które otrzymały witaminę K doustnie lub nie otrzymały jej wcale. W późniejszych badaniach epidemiologicznych nie potwierdzono takiego związku, [23,24] aczkolwiek nie można wykluczyć minimalnego negatywnego wpływu domięśniowej podaży witaminy K.[25,26]"\nW wyjątkowo rzadkich przypadkach uniknięcie witaminy K może być powodem problemów\nJedna dawka podawana noworodkowi to 0,5 MILIGRAMA domięśniowo lub 2 MILIGRAMY doustnie. Dawka codzienna dla zdrowych niemowląt od 2 tygodnia życia to 25 MIKROGRAMÓW (czyli 0,025 miligrama).\nThe High Risks of Vitamin K Shot for Your Newborn Baby\nW Polsce często stosowany jest Konakion\n"Ampułka zawiera aktywny składnik fitomenadion 2 mg/0,2 ml w roztworze mieszanych miceli (MM) (micele składają się z kwasu glikocholowego (kwasy żółciowe) i lecytyny w roztworze wodnym). Inne substancje pomocnicze stosowane w produkcji to wodorotlenek sodu, kwas solny i woda do wstrzykiwań."\nRekomendacje zalecają aby podawać ten preparat wszystkim dzieciom (bez względu na rodzaj porodu). Zgodnie z rekomendacjami noworodki z grupy ryzyka powinny dostać 0,5 mg wit. K domięśniowo. Z kolei noworodki zdrowe, donoszone mogą dostać 0,5 mg domięśniowo lub 2 mg doustnie - droga podania do wyboru.\nTo, w jakiej formie (doustnie czy domięśniowo) podaje się wit. K w dużej mierze zależy od szpitala. W Polsce aktualnie jedynym preparatem do stosowania pozajelitowego (w iniekcji) u noworodków jest wprowadzony czasowo do obrotu preparat Konakion MM lub Konakion Prima Infanzia.\nUlotka preparatu Konakion:\n"Są doniesienia (także w ulotkach firmowych), że iniekcje wit. K mogą wywoływać u noworodków poważne komplikacje, m.in. anemię hemolityczną i hiperbilirubinemię, która może powodować ostrą encefalopatię bilirubinową, drgawki, obrzęki, zaburzenia oddychania, a nawet zgony." - zgodnie z ulotką hiperbilirubinemia dotyczy przedawkowania preparatu.\n"Problemy z iniekcyjną formą witaminy K wynikają także z tego, że zawiera ona dodatkowe toksyczne substancje (alkohol benzylowy, fenol, glikol propylenowy etc), które mogą mieć niezależne szkodliwe działanie. Niektóre preparaty tej witaminy zawierają też neurotoksyczne związki aluminium." - tych substancji nie zawiera preparat podawany w Polsce ["Ampułka zawiera aktywny składnik fitomenadion 2 mg/0,2 ml w roztworze mieszanych miceli (MM) (micele składają się z kwasu glikocholowego (kwasy żółciowe) i lecytyny w roztworze wodnym). Inne substancje pomocnicze stosowane w produkcji to wodorotlenek sodu, kwas solny i woda do wstrzykiwań."\nHeparyna w czasie ciąży\n"W odróżnieniu od antagonistów witaminy K, heparyny nie przenikają przez barierę łożyskową, nie wykazują więc dzia- łania teratogennego . Ich stosowanie wiąże się jednak z ryzykiem innych działań niepożądanych — powikłań krwotocznych, małopłytkowości indukowanej heparyną czy osteoporozy . Dowiedziono, że mimo długotrwałej terapii to ostatnie powikłanie w czasie ciąży nie występuje częściej niż w populacji ogólnej . Z kolei będąca stanem zagrożeniem życia trombocytopenia, występuje jedynie u 1% omawianych pacjentek, najczęściej między 5. a 14. dniem leczenia . Głównym problemem związanym ze stosowaniem heparyn jest ich znacznie mniejsza od pochodnych kumaryny skuteczność przeciwzakrzepowa [11, 12, 30]. Bardzo niebezpiecznym, często śmiertelnym tego efektem, jest zakrzepica na protezie zastawkowej, obserwowana najczęściej, gdy lek ten jest stosowany przez cały okres ciąży [2, 10, 11]. U kobiet ciężarnych ugruntowaną pozycję mają heparyny niefrakcjonowane [25, 26]. Ze względów praktycznych wynikających z długotrwałości przyjmowania oraz ryzyka infekcji w trakcie ich podawania dożylnego, są one stosowane drogą podskórną w dwóch dawkach podzielonych aż do 40 000 jm/d. Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) oznaczony 4–6 h po iniekcji powinien wynosić co najmniej 2-krotność wartości wyjściowych [3, 31]. Zapotrzebowanie na tak wysokie dawki heparyn niefrakcjonowanych wynikają ze zmienionej w czasie ciąży biodostępności tego leku, powodując zjawisko tzw. „oporności na heparynę” ."\nŹródło Leczenie przeciwkrzepliwe w czasie ciąży u kobiet z implantowanymi protezami zastawkowymi Anticoagulation during pregnancy in women with implanted heart valve prostheses Olga Trojnarska, Karolina Plaskota I Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny, Poznań 99-5509-1-PB.pdf https://ojs.kardiologiapolska.pl/kp/article/download/99/3282\nZ ulotki vitacon\n"W przypadku wystąpienia ciężkiego krwawienia u osób ze sztucznymi zastawkami serca lekarz\nzaleci podanie świeżo mrożonego osocza.\n· Lek podany domięśniowo, zwłaszcza w dużej dawce może długotrwale zmniejszać działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych (acenokumarolu i warfaryny).\n· Lek Vitacon nie hamuje działania heparyny (lek przeciwzakrzepowy).\n· Pacjenci w podeszłym wieku są bardziej wrażliwi na działanie leku Vitacon. U tych osób lekarz zastosuje najmniejsze skuteczne dawki.\nNie zaleca się podawania produktu leczniczego Vitacon wcześniakom, noworodkom oraz dzieciom w wieku poniżej 2 lat. "\nVitacon 1 mg/0,5 ml nie jest produkowany od stycznia 2009 roku.\nVitacon 1 mg/0,5 ml został wycofany z produkcji z powodu zawartości Cremophoru EL i alkoholu benzylowego. Substancje te, zgodnie z wytycznymi Unii Europejskiej, nie są dopuszczone do stosowania u noworodków i wcześniaków. Pozostający w sprzedaży Vitacon (10 mg/1 ml) również zawiera wymienione substancje i to w jeszcze większej dawce niż Vitacon (1 mg/0,5 ml), więc nie może być stosowany zamiennie.\nZgodnie z opinią Instytutu Leków nie można go stosować u dzieci\n"U jednej czwartej urodzonych siłami natury dzieci występują niewielkie krwawienia w mózgu. Dzieje się tak najprawdopodobniej z powodu nacisku na głowę w czasie przechodzenia przez kanał rodny. Opisane wyniki uzyskali naukowcy, którzy po raz pierwszy wykorzystali rezonans magnetyczny o wysokiej rozdzielczości do zbadania mózgów zdrowych noworodków.\nWielkość dziecka, wielkość jego główki, długość porodu ani też wykorzystanie narzędzi, kleszczy czy próżnociągu położniczego, przy porodzie zabiegowym nie wpływają na krwawienie — uważa dr John Gilmore. Winien jest sam proces rodzenia się. Czaszka jeszcze się nie "utwardziła", jest elastyczna, a szwy zarastają długo po narodzinach. Podczas przechodzenia przez kanał rodny kości zostają ściśnięte, a małe naczynia krwionośne pękają. Nie znaleziono jednak dowodów klinicznych, że coś może się stać z mózgiem maleństwa. Zespół naukowców przeprowadzał badanie mózgu w rok i dwa lata po narodzinach i nie dopatrzył się niczego złego. Zjawisko to nie jest więc najwyraźniej patologią."\nIniekcje witaminy K mają zapobiec chorobie krwotocznej noworodka. Istnieją przesłanki, że mogą powodować jednak groźne stany chorobowe.\nChoroba ta występuje w wersji bardzo wczesnej (24 h życia), klasycznej (między 3-5 dniem ż), lubi późnej (od 8 dnia ż). Zapadalność noworodków na te choroby kształtuje się następująco: forma wczesna - poniżej 5% (a 6-12% w grupach wysokiego ryzyka u dzieci matek, które w ostatnich tygodniach ciąży brały np. leki zmniejszające krzepliwość takie jak leki przeciwpadaczkowe, antybiotyki, paracetamol, aspirynę, ibuprofen, przeciwgruźlicze, albo mają genetyczne zaburzenia krzepliwości), wersja klasyczna – u 0,01-1,5% dzieci karmionych wyłącznie piersią, wersja późna – u 4-10 noworodków na 100 000 urodzeń. Te dane wskazują, że jest to choroba raczej rzadka, aczkolwiek, prowadząc do krwotoków (np. mózgu) może być śmiertelna w niektórych przypadkach (Sutor et al., 1999).\nAkademie pediatryczne wielu krajów zalecają podawanie iniekcji wit. K1 (syntetycznej formy phytonadionu) wszystkim noworodkom, ale istnieją głosy oporu przeciw tym praktykom. Po pierwsze, dawka tej witaminy (na ogół podaje się 1 mg w iniekcji), jest 500-1000 razy większa niż dzienne zapotrzebowanie noworodka/niemowlęcia, które wynosi 1-2 mikrogramy (http://lpi.oregonstate.edu/infocenter/vitamins/vitaminK/). Są doniesienia (także w ulotkach firmowych), że iniekcje wit. K mogą wywoływać u noworodków poważne komplikacje, m.in. anemię hemolityczną i hiperbilirubinemię, która może powodować ostrą encefalopatię bilirubinową, drgawki, obrzęki, zaburzenia oddychania, a nawet zgony. Załączony poniżej abstrakt pracy naukowej z Danii (Maimburg i wsp. 2008), wskazuje na czteroktronie zwiększone ryzyko autyzmu u dzieci, które w okresie noworodkowym miały silną hiperbilirubinemię.\nProblemy a iniekcyjną formą witaminy K wynikają także z tego, że zawiera ona dodatkowe toksyczne substancje (alkohol benzylowy, fenol, glikol propylenowy etc), które mogą mieć niezależne szkodliwe działanie. Niektóre preparaty tej witaminy zawierają też neurotoksyczne związki aluminium. Jest prawdopodobne, że w połączeniu np. ze szczepionką przeciw żółtaczce B, może powstawać kombinacja, która wywołuje poważne uszkodzenie mózgu i ostatecznie autyzm. (Same szczepionki Wzw B mogą wywoływać trombocytopenię, a więc zwiększać ryzyko krwawień u noworodków). Istnieją też podejrzenia, że podawane noworodkom mega dawki wit. K mogą sprzyjać chorobom nowotworowym, a szczególnie leukemii. Jedne badania wskazują, że tak jest, inne nie znajdują przekonujących dowodów, jednak samo podejrzenie powinno być alarmem. Faktem jest, że od r. 1980 obserwuje się znaczny wzrost przypadków leukemii i innych chorób nowotworowych u dzieci.\nW świetle powyższych danych, wydaje się, że dla noworodków zdrowych matek, które nie brały pod koniec ciąży leków zmniejszających krzepliwość oraz nie mają obciążeń genetycznych, ryzyko krwawień noworodków jest niewielkie, więc bezpieczniej jest podawać im (jeśli to uzasadnione) niższe i bezpieczniejsze dawki wit. K doustnie (dziennie lub tygodniowo). Na pewno można to uzgodnić z prowadzącym lekarzem. W niektórych krajach (np. Holandii) w ogóle nie stosuje się iniekcji wit. K, tylko formę doustną. Ważne też, żeby matka karmiąca piersią spożywała sporo produktów zawierających wit. K, albo brała suplementy tej witaminy i dostarczała jej niemowlęciu wraz z mlekiem. Niemowlęta dokarmiane mlekiem sztucznym otrzymują tę witaminę w mieszance. Ważne też, żeby ciężarne kobiety przed porodem spożywały dużo produktów bogatych w tę witaminę.\nDIAGNOSIS: In a bleeding infant a prolonged PT together with a normal fibrinogen level and platelet count is almost diagnostic of VKDB [..]\nInformacje i argumenty od Patryka, absolwenta akademii medycznej na kierunku analityka medyczna (medycyna laboratoryjna) z kanału youtube PodMikroskopem https://www.youtube.com/watch?v=dRtTBZ2ddLc\n"Witamina K1 (fitomenadion) jest odpowiedzialna za prawidłowe procesy krzepnięcia krwi, zależne od czynników krzepnięcia zespołu protrombiny (II, VII, IX, X). Nie działa w chorobach żył (żylaki kończyn dolnych, hemoroidy, itp.). Zwykle nie osłabia obfitego miesiączkowania, które nie jest spowodowane nieprawidłową funkcją czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K1.\nNoworodki mają niedobory witaminy K z powodów:\n1. Niskiego transferu przezłożyskowego witaminy K od matki do płodu (1:40), dlatego suplementacja tą witaminą w czasie ciąży nie prowadzi do zwiększenia się jej stężenia we krwi noworodka (uwaga: witamina K1 jest transportowana przez „dobry” i „zły” cholesterol w HDL i LDL),\n2. Niewykształconej saprofitycznej flory jelitowej E. coli, która produkuje witaminy K1 i K2,\n3. Niedostatecznej podaży w mleku matki, które zawiera tylko 0,25 ug witaminy K1 w 100 ml, a noworodek potrzebuje jej 8 ug na dobę w pożywieniu (w przeliczeniu na 2,5 ug, które się wchłonie, przy założeniu wchłaniania na poziomie około 30%).\nNiedobory witaminy K1 prowadzą do choroby krwotocznej noworodka, która objawia się powstawaniem siniaków, krwawieniami do przewodu pokarmowego, układu moczowego, podspojówkowych, domózgowych. Niektóre z nich mogą prowadzić do zgonu (krwawienie do CUN). Zdarzają się jednak rzadko, z częstością około 1,5%, jednak można im całkowicie i bezpiecznie zapobiegać, stosując profilaktykę ChNN przez podanie 1 mg witaminy K1 i.m. lub 2 mg witaminy K1 per os i potem co tydzień 1 mg witaminy K1 aż do ukończenia 3. miesiąca życia.\n1. Witamina K1 jest nietoksyczna w dawkach do 10 000 razy większych niż zalecane dobowe zapotrzebowanie (noworodek otrzymuje 500 razy większą dawkę niż zapotrzebowanie dobowe, jednorazowo).\n2. Składniki dodatkowe (pomocnicze) w zastrzyku występują w stężeniach, które nie stanowią żadnego zagrożenia nawet przy codziennym podawaniu,\n3. Objawy uboczne podania witaminy K (reakcje alergiczne, żółtaczka, hemoliza) występują wyjątkowo rzadko i nie stanowią przeciwwskazań do leczenia witaminą K1. Zdarzały się częściej po leczeniu witaminą K3 (menadion), która z tych powodów została zaniechana w profilaktyce.\n4. Duża jednorazowa dawka witaminy K tworzy zapas wątrobowy na kolejne 3. miesiące, w których noworodek jest stale narażony na niedobory, do czasu wykształcenia się prawidłowej flory jelitowej lub wprowadzenia diety urozmaiconej, bardziej bogatej w witaminę K.\n5. Duża dawka witaminy K1 nie zwiększa ryzyka zakrzepów, zakrzepicy, nie zagęszcza krwi ani nie skraca czasu krzepnięcia wyrażonego przez wskaźniki PT, APTT czy INR (nie przyspiesza krzepnięcia).\n6. Witamina K1 ma kategorię C w ciąży. Jednakże noworodek to nie płód i tak jak wiele leków, które mają kategorię C lub D, może być stosowana u noworodka po porodzie. Warto przy tym zauważyć, że witamina C w amp., A, E również mają kategorię C w ciąży, a są niezbędne do życia kobiety ciężarnej i prawidłowego rozwoju płodu.\nUWAGA! Witamina K1 nie zwiększa ryzyka raka. Natomiast duże dawki tej witaminy wykazują właściwości przeciwnowotworowe (chemoprewencyjne) na liniach komórkowych m.in. raka płuc in vitro.\n1. Mihatsch W., Braegger C., Bronsky J. i wsp.: Prevention of vitamin K deficiency bleeding in newborn infants: a position paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2016.\n2. Witt M., Kvist N., Horby Jorgenseni M. i wsp.: Prophylactic dosing of vitamin K to prevent bleeding. Pediatrics, 2016.\n3. Clarke P., Mitchell S.J., Wynn R. i wsp.: Vitamin K prophylaxis for preterm infants: a randomized, controlled trial of 3 regimens. Pediatrics, 2006; 118: 1657–166.\n4. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus Newborn. (2003). "Controversies concerning vitamin K and the newborn. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn". Pediatrics. 112: 191–192.\n5. McMillan, D. D. (1997). "Routine administration of vitamin K to newborns". Paediatric Child Health. 2 (6): 429–431.\nWitamina K odgrywa ważną rolę w procesie krzepnięcia krwi – krzepnięciu zewnątrzpochodnym, biorąc udział we właściwym działaniu czynników zależnych od witaminy K – II, VII, IX, X. Niedobór witaminy K powoduje zwiększone ryzyko krwawień w związku z powstawaniem niepełnowartościowych czynników krzepnięcia PIVKA i wydłużeniem czasu protrombinowego PT. Witamina K jako czynnik przeciwkrwotoczny nie działa w tych zaburzeniach hemostazy, które są powodowane mutacjami w genach dla czynników krzepnięcia krwi, zaburzeniach naczyniowych i w funkcji płytek krwi – na przykład w chorobie von Willebranda, hemofilii, małopłytkowości, nadpłytkowości samoistnej plamicach spowodowanych dysfunkcją naczyń krwionośnych. Za działanie hemostatyczne odpowiedzialna jest zarówno witamina K1, jak również K2.\nJednak witamina K2 odgrywa również inną rolę. Występuje w kilku izoformach, od MK4 do MK13, spośród których MK4 i MK7 zostały najlepiej poznane. MK4 działa podobnie jak MK7, jednak słabiej i znacznie krócej. Witamina K1 nie wykazuje takiego działania, jak witamina K2, ale może przekształcać się w witaminę K2 w niektórych tkankach. Dawka 1 ug witaminy K2MK7 równoważy 1 mg witaminy K2 MK4. Organizm dla prawidłowego funkcjonowania potrzebuje około 70 ug witaminy K na dobę. Dawki lecznicze wynoszą powyżej 200 ug witaminy K izoformy MK7. Witamina K1, K2 MK7 mogą przekształcać się w witaminę K2 MK4, jednak proces ten nie zawsze zachodzi prawidłowo i z odpowiednią wydajnością.\nPożywienie dostarcza witaminę K1 w ilości od 0 do 300 ug na 100 g produktu, bogate w tę witaminę są brokuły, szpinak, sałata, kiełki, mniej jej zawierają orzechy. Witamina K2 występuje w produktach fermentacji bakteryjnej – żółtych serach dojrzewających, jogurtach, natto. Uważa się, że witamina K2 zapobiega rozwojowi miażdżycy i kalcyfikacji tkanek miękkich, a w niektórych przypadkach działa odwapniająco w już powstałych zwapnieniach, ale nie wszystkich. Dawki witaminy K2 wykazujące takie działanie są około 3 razy większe niż zalecane dobowe zapotrzebowanie. W dawkach niższych witamina K2 działa wyłącznie jako czynnik hemostatyczny.\nBadane są również właściwości przeciwnowotworowe witaminy K2 – przypuszcza się, że działa jako przeciwutleniacz i czynnik propapoptotyczny. Działanie to jest szczególnie widoczne w połączeniu z witaminą C lub razem ze standardową chemioterapią.\nNiedobory witaminy K występują rzadko i dotyczą zwłaszcza noworodków przedwcześnie urodzonych. Uważa się, że witamina K jest wytwarzana przez florę jelitową, ale nie wiadomo do tej pory, jak przebiega wchłanianie tej witaminy. Większość doniesień wskazuje, że do efektywnego wchłaniania wymagane jest rozpuszczenie witaminy K w chylomikronach i transport w we frakcji cholesterolowej VLDL i LDL. Na niedobory witaminy K narażone są niemowlęta karmione wyłącznie mlekiem matki, pacjenci po antybiotykoterapii oraz bardzo rzadko osoby stosujące jednostajną dietę?, pacjencji po kolektomii i zabiegach operacyjnych na przewodzie pokarmowym oraz przyjmujących niektóre leki antykoagulacyjne – antywitaminę K.\nWitamina K2 nie leczy zwapnień powstałych w przebiegu zapaleń, zwyrodnień i urazów, jako proces wtórnej kalcyfikacji. Procesy te nie są bowiem związane z karboksylacją białek zależnych od witaminy K, takich jak kalcytonina i MGP – matrix Glu Protein w śródbłonku naczyń, komórkach mięśni gładkich naczyń – VSMC oraz tkance łącznej.\n1. Suttie JW: Vitamin K-dependent carboxylase. Ann Rev 1985; 54: 459-77\n2. Horie-Inoue K, Inoue S: Steroid and xenobiotic receptor mediates a novel vitamin K2 signaling pathway in osteoblastic cells. J Bone Miner Metab 2008; 26: 9-12\n3. Spronk HM et al.: Tissue-specific utilization of menaquinone-4 results in the prevention of arterial calcification in warfarin-treated rats. J Vasc Res 2003; 40: 531-7\n4. Kohlmeier M, Salomon A, Saupe J, Shearer MJ: Transport of vitamin K to bone In humans. J Nutr 1996; 126: 1192-6\n5. Braam LA, Hoeks AP, Brouns F: Beneficial effects of vitamins D and K on the elastic properties of the vessel wall in postmenopausal women: a follow-up study. Thromb Haemost 2004; 91: 373-80\nWarto dodać, że w tym opracowaniu nie ma żródeł typu\nNie polecam polegać na takich "źródłach", nie odnoszą się do sytuacji w Polsce, nie bazują na żadnych rzetelnych badaniach. Jeśli się coś zmieniło to proszę o uwagi w komentarzach.\nChociaż dla wyjątku na koniec kilka podejrzanych 'informacji'.\nPoniżej coś od "anonimowego lekarza nefrologa" - więc do sprawdzenia :\n"Po pierwsze, do absorpcji witaminy K potrzebujemy dobrze funkcjonującą trzustkę i drogi żółciowe. Układ trawienny Twojego dziecka nie jest w pełni rozwinięty po urodzeniu i dlatego podajemy niemowlętom mleko matki (i opóźniamy pokarmy stałe), dopóki nie ukończą co najmniej 6-miesięcy i dlatego mleko matki zawiera jedynie niewielką ilość witaminy K. Zbyt wysoka ilość witaminy K może obciążyć wątrobę i spowodować uszkodzenie mózgu (między innymi)...\nGrupy ryzyka krwawienia z niedoboru witaminy K zależą od postaci choroby.\nDo grupy ryzyka wystąpienia wczesnej postaci VKDB należą noworodki matek, które w ostatnim okresie ciąży przyjmowały leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, barbiturany, fenytoina), doustne antykoagulanty (antagoniści wit. K), tuberkulostatyki (ryfampicyna, izoniazyd) i antybiotyki (cefalosporyny). Postępowanie profilaktyczne polega na odstawieniu tych leków u ciężarnej (jeżeli jest to możliwe) co najmniej tydzień przed porodem. Alternatywnie kobiecie w ciąży można podać witaminę K, jednak ze względu na istnienie bariery łożyskowej należy stosować duże dawki (20 mg/24 h). Witaminę K należy także podać noworodkowi jak najszybciej po urodzeniu (i.m. lub i.v.).\nDo grupy ryzyka wystąpienia postaci klasycznej VKDB należą natomiast noworodki z porodów zabiegowych, urodzone przedwcześnie, w zamartwicy, z hipotrofią wewnątrzmaciczną i z zespołem aspiracji smółki. Te noworodki wymagają domięśniowego podania witaminy K po urodzeniu.\nDo czynników ryzyka wystąpienia późnej postaci VKDB należą: karmienie wyłącznie pokarmem kobiecym, choroby wątroby i dróg żółciowych (m.in. niedobór α1-antytrypsyny, mukowiscydoza, atrezja dróg żółciowych, choroby wirusowe, abetalipoproteinemia), przewlekłe choroby przewodu pokarmowego (zespół krótkiego jelita, przewlekła biegunka, naciek zapalny) oraz stosowanie niektórych leków, takich jak: antybiotyki (przewlekle), salicylany i pochodne kumaryny.\nNiewątpliwie choroby wątroby i dróg żółciowych przebiegające z cholestazą należą do najważniejszych (najczęstszych) z wymienionych czynników ryzyka wtórnych postaci VKDB. Dodatkowo ryzyko wystąpienia krwawienia zwiększa się wielokrotnie, jeżeli cholestaza dotyczy dziecka karmionego piersią. Zatem najbardziej zagrożone są dzieci z nierozpoznaną cholestazą karmione naturalnie. W związku z tym bardzo ważne jest wczesne rozpoczęcie postępowania diagnostycznego u noworodków z przedłużającą się żółtaczką (>2–3 tyg.), zwłaszcza karmionych piersią. Takie postępowanie pozwala na wczesne zidentyfikowanie pacjentów z cholestazą, skierowanie ich na specjalistyczną diagnostykę oraz zastosowanie właściwego leczenia i uniknięcie komplikacji wynikających z niedoborów witaminy K.\nLekarze sprawujący opiekę nad dzieckiem z przedłużającą się żółtaczką powinni również pamiętać o konieczności zwiększenia profilaktycznej dawki witaminy K do 50 µg/24 h do czasu ustalenia rozpoznania. W przypadku rozpoznania choroby wątroby lub dróg żółciowych profilaktyczne dawki witaminy K nie mają już zastosowania, konieczne jest podawanie dawek leczniczych (ok. 100 razy większych od dawek profilaktycznych). Proponowane dawki lecznicze witaminy K podawanej doustnie wynoszą 2,5–5 mg co drugi dzień lub 2 mg raz w tygodniu dla dzieci o masie ciała <5 5="" a="" cia="" dzieci="" i="" kg="" mas="" mg="" u="" z="">5 kg.\nNoworodkom i małym niemowlętom z objawami krwawienia (np. z przewodu pokarmowego) witaminę K podajemy dożylnie w dawce 1–2 mg. W przypadku stwierdzenia istotnych zaburzeń w układzie krzepnięcia należy przetoczyć osocze świeżo mrożone (lub inny preparat w razie potrzeby) i ponownie podać witaminę K dożylnie. Jeżeli u dziecka z krwawieniem nie stwierdza się odchyleń w badaniu układu krzepnięcia, nie ma wskazań do podania kolejnej dawki witaminy K. Błędem jest podawanie witaminy K domięśniowo w krótkich odstępach, gdyż postępowanie takie wiąże się z ryzykiem uzyskania jej bardzo dużych stężeń we krwi. Należy pamiętać, że efekt działania witaminy K podanej domięśniowo utrzymuje się przez około 3–6 tygodni. (2013, 2014)\nKomentarz odnośnie odebrania praw rodzicom, którzy "Nie zgodzili się również na wytarcie dziecka z mazi płodowej, podanie witaminy K, późniejszą kąpiel dziecka w oddziale.": https://wiadomosci.wp.pl/pediatra-przeciwstawil-sie-szalenstwu-eko-rodzicow-dlatego-uciekli-z-noworodkiem-6166744917080193a\n"Ciężkie reakcje, w tym przypadki śmiertelne, wystąpiły podczas i bezpośrednio po dożylnym wstrzyknięciu fitonadionu [syntetycznej witaminy K], nawet kiedy podjęto środki ostrożności w postaci rozcieńczenia witaminy i unikania szybkiego wlewu ...."\n(Severe reactions, including fatalities, have occurred during and immediately after intravenous injection of phytonadione [synthetic Vitamin K] even when precautions have been taken to dilute the vitamin and avoid rapid infusion ….)\n- Alkohol benzylowy jako środek konserwujący w bakteriostatycznym roztworze chlorku sodu jest związany z toksycznością u noworodków. Brak dostępnych danych na temat toksyczności pozostałych środków konserwujących w tej grupie wiekowej.\n- Uważa się, że alkohol benzylowy związany jest ze śmiertelnym "syndromem duszności" (Gasping Syndrome) u wcześniaków.\nOSTRZEŻENIE: ten produkt zawiera aluminium, które może być toksyczne. Aluminium może osiągnąć poziom toksyczny przy długotrwałym podawaniu pozajelitowym w przypadku zaburzenia czynności nerek. WCZEŚNIAKI są szczególnie zagrożone, ponieważ ich nerki są niedojrzałe (!)\nBadania wskazują, że u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, łącznie z przedwczesnymi noworodkami, którzy otrzymują pozajelitowe stężenie aluminium powyżej 4 do 5 mg / kg mcg / dobę, następuje gromadzenie się aluminium w stężeniach związanych z toksycznością kości i centralnego układu nerwowego. Nagromadzenie w tkankach może nastąpić nawet przy niższych prędkościach podawania.\n- Karcynogeneza (działanie rakotwórcze), mutageneza, utrata płodności\nNie przeprowadzono badań nad rakotwórczością, mutagenezą lub upośledzeniem płodności po podaniu zastrzyku z witaminą K1\nHemoliza, żółtaczka i hiperbilirubinemia u noworodków, zwłaszcza tych, które urodziły się przedwcześnie, mogą być związane z zastrzykiem z witaminą K1. Dlatego też nie zaleca się przekraczania zalecanej dawki (patrz reakcje niepożądane i dawkowanie ).\nZgony miały miejsce po podaniu dożylnym i domięśniowym. (Patrz Ostrzeżenie). Obserwowano przemijające "odczucia zaczerwienia" i "osobliwe" odczucia smaku, jak również rzadkie przypadki zawrotów głowy, szybki i słaby puls, obfite pocenie się, krótkie niedociśnienie, duszność i sinice. Należy pamiętać o wrażliwości alergicznej, w tym reakcji anafilaktycznej.\n"Istnieją dowody niskiej jakości z badań obserwacyjnych, że rutynowe podawanie IM 1 mg witaminy K przy urodzeniu zmniejsza częstość późnego VKDB w okresie niemowlęcym. Biorąc pod uwagę wysokie ryzyko śmiertelności i zachorowalności u niemowląt z późnym VKDB, wydaje się wskazane podawanie im profilaktyki witaminy K u wszystkim noworodkom po urodzeniu. Przyszłe badania powinny porównać skuteczność i bezpieczeństwo wielokrotnych dawek doustnych z IM witaminą K, a także ocenić optymalną dawkę witaminy K u wcześniaków.\nDo weryfikacji - informacje dziwnej treści m.in. od dr Suzanne Humphries :\n"Istnieje powód, dla którego noworodki nie mają pełnej koagulacji… „natura” nie popełniła tutaj błędu."\nPo pierwsze, do absorpcji witaminy K potrzebujemy dobrze funkcjonującą trzustkę i drogi żółciowe. Układ trawienny Twojego dziecka nie jest w pełni rozwinięty po urodzeniu i dlatego podajemy niemowlętom mleko matki (i opóźniamy pokarmy stałe), dopóki nie ukończą co najmniej 6-miesięcy i dlatego mleko matki zawiera jedynie niewielką ilość witaminy K. Zbyt wysoka ilość witaminy K może obciążyć wątrobę i spowodować uszkodzenie mózgu (między innymi)…\nI komórki macierzyste przechodzą przez barierę krew-mózg. Co więcej, komórki macierzyste mogą dojść … wszędzie !!! Niesamowite, nie sądzicie? Projekt Boży ma rozwiązania na takie problemy sytuacyjne…\nAle … pediatrzy uważają to za … „defekt” … więc chcą podawać witaminę K, która prowadzi do zagęszczenia krwi o prawie 100 razy bardziej, niż jest u człowieka dorosłego. Te zastrzyki z witaminą K, jak wam mówią … (tak samo, jak mówią, że natychmiastowe zaciskanie pępowiny jest bezpieczne i normalne, a opóźnione jest niesprawdzoną interwencją) … to dlatego, że dziecko nie zostało „zaprojektowane” prawidłowo i jeśli nie poda się mu zastrzyku z witaminą K, to dziecko „może wykrwawić się na śmierć”.\nDlaczego czynniki krzepnięcia krwi u niemowląt są niskie w ciągu kilku pierwszych dni po urodzeniu? Dlaczego dziecko ma dużo rzadszą krew, w rezultacie? Czyż nie jest to logiczną hipotezą, że rzadsza krew umożliwia swobodniejszy i szybszy dostęp komórek macierzystych krwi pępowinowej do każdej części ciała, która została uszkodzona w trakcie porodu?”\nPoniżej fragment wykładu dr Suzanne Humphries z 2014 roku, w którym omawia ona temat podawania witaminy K po urodzeniu. Istnieje powód, dla którego noworodki nie mają pełnej koagulacji… „natura” nie popełniła tutaj błędu.\nPowyższy wpis to część szerszego opracowania\nCzy witamina K może być szkodliwa dla niemowląt? C...\n[p] Szczepienia w pierwszej dobie BCG i WZW-B - dl...\nSzczepionka BCG 10 przeciwgruźlicza czyli dlaczego...\nCiekawe informacje na temat szczepień - zbiór odno...\nSzczepionka przeciwko pneumokokom - jaki sens? - s...


Ogromny wybór zlewozmywaków może wprowadzić nas w stan dezorientacji. Co więc wybrać i czym się kierować przy zakupie?\nPomiędzy producentami blatów z konglomeratu i z kamienia trwa dyskusja nad wyższością oferowanych przez siebie produktów. Przyjrzyjmy się argumentom jednych i drugich.\nLubisz nietypowe rozwiązania? Zobacz czym zastąpić krzesła w kuchni\nZlew kuchenny zlokalizowany pod oknem częściej spotykamy w zagranicznych realizacjach. W Polsce to rozwiązanie jest stosowane od niedawna. Ma ono swoje plusy i minusy.\nCo warto wiedzieć o blatach? Które są najtańsze a które najdroższe? Jakie mają wady a jakie zalety?\nDo niedawna płyty indukcyjne były szalenie drogie. Obecnie można je zakupić w bardziej przystępnej cenie. Ale czy to się opłaca. Jakie są zalety i wady płyt


Nowe odkrycia naukowców z Harvardu namieszają na rynku spożywczym? - Biznes/technologie\nData: 01-10-2011, 14:09\nWiele firm z branż spożywczej, gastronomicznej i handlowej musi przełknąć gorzką pigułkę i rozważyć zmiany w strategii biznesowej. Naukowcy z Harvard School of Public Health opublikowali nowe zalecenia żywieniowe pod nazwą Healthy Eating Plate (talerz zdrowego odżywiania), w których krytycznie odnoszą się do konsumpcji wielu popularnych produktów spożywczych - podał "Puls Biznesu".\nSoti Natural: Z początkiem roku jest wzmożone zainteresowanie zdrowymi produktami\nNaukowcy ogłosili, że rafinowane produkty zbożowe, takie jak biały chleb czy biały ryż, działają na organizm jak cukier. Mocne słowa padają też w przypadku pokarmów białkowych. „Wybieraj ryby, drób, fasolę i orzechy. Ogranicz spożycie czerwonego mięsa. Unikaj boczku, wędlin w plasterkach i innych przetworów mięsnych" - widnieje na rysunku nowego talerza zdrowego odżywiania.\nHarvardczycy są również krytyczni wobec mleka i nabiału, ponieważ są istotne dowody na to, że nadmierne spożycie może być szkodliwe (zwiększone ryzyko raka prostaty i jajników). Zalecają także ograniczenie spożycia soków, nawet 100-procentowych soków owocowych, ponieważ - ich zdaniem - zawierają tak samo dużo cukru i kalorii jak słodzone napoje gazowane - czytamy w "Pulsie Biznesu".\nodżywianie RSS ALERT\nEuroposeł PSL: PO zapomniała o rolnictwie


BIYANG LiveMaster Series LM-4 Mainframe Unit Efekty gitarowe Modular Board Platform wspiera 3 gotowe zestawy efektów do instalacji 4 Effect Modules z zasilaczem 1 #- Tomtop.com\nBIYANG LiveMaster Series LM-4 Mainframe Unit Efekty gitarowe Modular Board Platform wspiera 3 gotowe zestawy efektów do instalacji 4 Effect Modules z zasilaczem\n58.99 Discount: 15% OFF DARMOWA DOSTAWA\nTylko US$58.99 + szybka bezpłatna dostawa. Kupuj najlepiej 1 # BIYANG LiveMaster Series LM-4 Mainframe Unit Efekty gitarowe Modular Board Platform wspiera 3 gotowe zestawy efektów do instalacji 4 Effect Modules z zasilaczem na sprzedaż - Tomtop.com.\nDo łączenia 4 modułów efektów w jedną platformę w celu spełnienia różnych wymagań użytkowników, wydajnej funkcji i elastycznego użytkowania. (Moduły efektów sprzedawane osobno)\nObsługuje przechowywanie 3 wstępnie ustawionych kombinacji, a każdy przełącznik (AC) może aktywować zapamiętany efekt, łatwy dostęp do zaprogramowanych efektów dźwiękowych i tonowych.\nPrzy zaprojektowaniu prawdziwego obejścia można wybrać jeden lub więcej modułów efektów, które mają zostać zaprogramowane w "gotowym" ustawieniu wstępnym, naciskając przyciski (1-4) i tworzyć dowolne kombinacje efektów.\nJak zapisać efekty w ustawionym przełączniku (AC)\n2. Naciśnij dowolny ustawiony preset (od A do C), wskaźnik zaświeci się i będzie w trybie gotowości, aby zaprogramować dowolny efekt, który ma zostać zapisany w tym aktywowanym przełączniku ustawień wstępnych.\n3. Wybierz jeden lub więcej modułów efektów, które mają zostać zaprogramowane w "gotowym" ustawieniu wstępnym, naciskając przyciski (1-4).\nWtyczka: z adapterem wtyczki US / EU / UK / AU\nRozmiar produktu: 18,5 * 12,7 * 4,5 cm / 7,3 * 5 * 1,8 cala\nWaga produktu: 630g / 1,4lbs\nRozmiar opakowania: 27 * 17,5 * 9,5 cm / 10,6 * 6,9 * 3,7 cala\n1 * Moduł Mainframe LM-4


Konto księgowe pożyczka od wspólnika dla spółki z o.o, jechowi pożyczka – Garambukit.com\nKonto księgowe pożyczka od wspólnika dla spółki z o.o, jechowi pożyczka\nKonto księgowe pożyczka od wspólnika dla spółki z o.o\nSpółki z ograniczoną odpowiedzialnością w organizacji, spółki komandytowe,. Do ewidencji księgowej pożyczki stosuje się konto 24 "Pozostałe. Pożyczka dla firm z uproszczoną księgowością; Pożyczkę możesz wziąć online. 25 мая 2020 г. — – Ma konto 13-0 "Rachunek bieżący" lub konto 10 "Kasa". Wspólnicy spółek prawa handlowego mogą udzielić jej pożyczki na. Wspólnik wniósł do spółki z o. ? Prowadząc spółkę z o. Pozwany prosił księgową w spółce (. , aby przelewała spłatę pożyczki udzielonej spółce (. Wspólnik nie może bezpośrednio korzystać z konta spółki. — Spółka z o. – Ma konto 24 "Pozostałe rozrachunki". — Spółka z o. – wspólnicy, zarząd, rada nadzorcza/komisja rewizyjna; Spółka z o. — Spółka udzieliła pożyczki innej firmie. Udzielenie pożyczki należy ująć na koncie „Rozrachunki z tytułu pożyczek udzielonych”. Od jej udziałowca można rozliczać za pośrednictwem konta 24 "Pozostałe.\nDlatego wlasnie pieniadze sa wazne, konto księgowe pożyczka od wspólnika dla spółki z o.o.\n— W aplikacji tworzymy grupy, tzn. Do danego podmiotu można dodać np. Wspólników, pracowników lub księgowych, dzięki czemu wybrane osoby mogą. — Spółka z o. – wspólnicy, zarząd, rada nadzorcza/komisja rewizyjna; Spółka z o. Takie jak usługi doradcze, księgowe, badania rynku,. Wspólnik wniósł do spółki z o. Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w organizacji, spółki komandytowe,. Z tytułu pożyczki może posłużyć konto 24 "Pozostałe rozrachunki" (w analityce: Pożyczka. 25 мая 2020 г. — – Ma konto 13-0 "Rachunek bieżący" lub konto 10 "Kasa". Wspólnicy spółek prawa handlowego mogą udzielić jej pożyczki na. Pozwany prosił księgową w spółce (. , aby przelewała spłatę pożyczki udzielonej spółce (. — Spółka udzieliła pożyczki innej firmie. Udzielenie pożyczki należy ująć na koncie „Rozrachunki z tytułu pożyczek udzielonych”. Od jej udziałowca można rozliczać za pośrednictwem konta 24 "Pozostałe. — Otrzymana przez spółkę z o. Zgoda współmałżonków wspólników spółki na zaciągniecie. — Pożyczka udzielona spółce z o. Zaciąga pożyczki, w tym np. Iwona Naumczyk – 20 września 2017. Umowa pożyczki dla spółki z o. Lub spółkę akcyjną umowy pożyczki z:. Do ewidencji księgowej pożyczki stosuje się konto 24 "Pozostałe. — "ABC" Spółka z o. 4 września 2014 r. Ewidencję księgową odsetek za opóźnienia w księgach rachunkowych. — Spółka z o. W niektorych przypadkach uzyskanie pozyczki online nie jest uwarunkowane poreczycielem lub nawet zatrzymaniem nieruchomosci, konto księgowe pożyczka od wspólnika dla spółki z o.o.\nPoznan – 6967 zl\nMargonin – 4413 zl\nKościan – 3182 zl\nZąbki – 1719 zl\nOrzysz – 5599 zl\nŁabiszyn – 5356 zl\nElbląga – 4816 zl\nKoziegłowy – 1996 zl\nStrzelce – 1934 zl\nChwałkowo Kościelne – 6135 zl\nWąsosz – 3211 zl\nBytom – 3961 zl\nŚwinoujście – 8294 zl\nChojnow – 4436 zl\nZgorzelec – 6625 zl\nDane wrażliwe pożyczka, pożyczka 80 tys\nJezeli potrzebujesz pieniedzy na zakup mebli czy komputerow do biura, w czesci bankow znajdziesz oferte leasingu na drobny sprzet. Pozabankowa pozyczka na start dla nowych firm. Jak widzisz, banki oferuja kilka mozliwosci wsparcia dla aspirujacych przedsiebiorcow. Kazda z nich wymaga jednak dopelnienia szeregu formalnosci, konto księgowe pożyczka od wspólnika dla spółki z o.o. Jezeli nie chcesz lub nie mozesz ich spelnic, dobrym rozwiazaniem dla Ciebie moze byc pozabankowa pozyczka dla nowej firmy. https://consorciobautista.net/comunidad/profile/pozyczka45886812/ Z chwilowki moze skorzystac kazda osoba, ktora pilnie potrzebuje pieniedzy, ale nie ma ich skad pozyczyc, konto księgowe pożyczka od wspólnika dla spółki z o.o.\nPozyczka w ING to do 160 000 zl w ramach pozyczki gotowkowej i do 80 proc, jechowi pożyczka. https://www.naphru.go.th/community/profile/pozyczka7167560/\nWrażliwe dane stały się bardzo wartościowe dla potencjalnych oszustów. — zaciągnął kredyt w banku. Zapewnia, że nie jesteśmy bezbronni. — dane wrażliwe, np. — Dane wrażliwe, do których m. Pożyczka Plus — szybka pożyczka on-line. — Oferta takich pożyczek jest również coraz większa. Com dzieliły się z nim informacjami dotyczącymi pożyczek. Uważaj komu udostępniasz swoje dane wrażliwe. — Bezpieczeństwo danych wrażliwych w transakcji telefonicznej.\nNiezaleznie od celu, jesli posiadasz nieczulosc i potrzebujesz wiekszej gotowki zapomoga hipoteczna jest najlepszym rozwiazaniem. Zloz dezyderat o pozyczka z ekspertem. W bz wbk opinie ?? terminarz chwilowek i pozyczek., dane wrażliwe pożyczka. Jak dostac pozyczke bez umowy o prace zmowy o pracę za porozumieniem stron Wsparcie przy wyborze pozyczki. Porozmawiaj online: pon-pt 8, . Skorzystaj z wyszukiwarki placowek i spotkaj sie z doradca.\nTego typu finansowe wsparcie bedzie niezwykle pomocne, gdy potrzebujemy sfinansowac pewna transakcje, a inne tansze oferty nam tego nie umozliwia. Jest tez dobrym rozwiazaniem, jesli nie chcemy zdradzic celu, na jaki pozyczamy pieniadze, konto księgowe pożyczka od wspólnika dla spółki z o.o. Moze sie oplacic w sytuacji, gdy chcemy skonsolidowac wszystkie swoje zobowiazania, w tym te pozabankowe. Warto jednak pamietac, ze oprocentowanie pozyczki hipotecznej jest wyzsze niz kredytu hipotecznego, dlatego chcac sfinansowac nieruchomosc, zaciagniecie tego drugiego bedzie korzystniejszym rozwiazaniem.\nCzym prywatna pozyczka hipoteczna rozni sie od tej udzielanej przez bank lub firme pozyczkowa? Niesie za soba dodatkowe koszty ukryte pod oplata operacyjna, ktorej oczekuje wiekszosc pozyczkodawcow. Koszty te sa rozne i w duzej mierze zaleza od wysokosci zaciagnietej pozyczki oraz czasu trwania umowy, dane wrażliwe pożyczka. Pozyczka hipoteczna od osoby prywatnej udzielana jest w oparciu o umowe pisemna lub ustna i podlega regulacjom Kodeksu Cywilnego, z kolei biorac pozyczke w firmie pozyczkowej, jestesmy zobligowani do podpisania umowy, ktorej tresc musi odpowiadac wymaganiom, jakie zostaly zawarte w ustawie o kredycie konsumenckim. Dlatego warunki zawsze sa jasno sprecyzowane i zrozumiale dla klienta.\nA prawda jest taka, ze w swietle przepisow finansowych to sa dwa zupelnie rozne produkty finansowe. Czym sie wiec roznia? Kredyt to produkt finansowy, ktory moze byc udzielany tylko i wylacznie przez banki, konto księgowe pożyczka od wspólnika dla spółki z o.o. Jest obwarowany wieloma formalnosciami, ktore wynikaja z przepisow o prawie bankowym, a piecze nad wszystkim sprawuje Komisja Nadzoru Finansowego. Umorzenie pożyczki po angielsku — Zweryfikują wszystkie strony, które wymagają podania wrażliwych danych. Wrażliwe dane stały się bardzo wartościowe dla potencjalnych oszustów. — Bezpieczeństwo danych wrażliwych w transakcji telefonicznej. Przejęli wrażliwe dane klientów sieci Total Fitness. Mogą podjąć próby uzyskania kredytów i pożyczek, wyłudzać odszkodowania,. Zaciągnąć kredyt albo kupić coś na raty),. 21 мая 2021 г. Niektóre dane wrażliwe będą wymagały weryfikacji poprzez kod wysłany sms’em.\nRazem 4347 zl zł\nRazem 2096 zl zł\nPrevious Post Previous post: Idea bank kredyt, idea bank pozyczka online\nNext Post Next post: Bankowa pożyczka na dowód, bankowa pożyczka przez internet


Boiron Blatta Orientalis 15CH 4 g – u7u\nSKU: 263ff9a787af Kategoria: Homeopatia Tagi: cirrus, dexak, heparyna, pyralgina, szkarlatyna\nNazwa: BOIRON Blatta Orientalis 15 CHPostać: granulkiDawka: -Opakowanie: 4 gDziałanie: Homeopatyczny produkt leczniczy bez wskazań leczniczych. Produkt leczniczy wydawany bez przepisu lekarza.Wskazania: Wskazania do stosowania leków homeopatycznych są bardzo szerokie, udokumentowane na podstawie wieloletniego stosowania terapeutycznego w lecznictwie. Dlatego też do leku nie dołącza się ulotki informacyjnej i nie umieszcza się na opakowaniu informacji dotyczących sposobu dawkowania. W celu uzyskania informacji o wskazaniach i dawkowaniu należy skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą.Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którykolwiek składnik leku.Działania niepożądane: W przypadku wystąpienia objawów niepożądanych w czasie stosowania produktu homeopatycznego należy skonsultować się z lekarzem.\njak pozbyć sie kataru, linomag dla niemowląt, olejki eteryczne na sen, hibitan, viagra na receptę cena, veno terapia, ból kręgosłupa piersiowego w nocy, lacidofil na co pomaga, dieta z niskim ig, krew pępowinową — czy warto, lactulosum amara, minirin melt, bol migdalkow, cordarone opinie, hydrogel, sirdalud ulotka, preductal mr 35 mg cena\nWegafarm - jumps vit junior witaminy 30 sasz. 21,99zł\nPOSITIVUM D3, 180tabl. 27,19zł\nMEDI.GLASS OKULARY STA ANTYREFLEKS BEZRAMKOWE MINUSY -4,5 OKSTACZRN45 28,49zł


Dom wakacyjny Villa Elitas III Paros GR4400.13.1 | Interchalet\n"Villa Elitas III", 3-pokojowa willa 120 m2. Przestronne i jasne, wygodne i ładne umeblowanie: otwarty salon/sypialnia z 2 dwuosobowymi kanapami i TV (satelitarna) (TV z płaskim ekranem). Wyjście na taras. 1 pokój z 1 łóżkiem podwójnym. Wyjście na taras. 1 pokój 2-osobowy z 2 łóżkami. Wyjście na taras. Otwarta kuchnia (piekarnik, zmywarka do naczyń, 4 palniki – kuchenka z płytą ceramiczną, kuchenka mikrofalowa, ekspres do kawy) z dużym stołem. 2x prysznic/WC, oddzielne WC. Klimatyzacja. Taras. Grill. Ładny widok na morze i na okolicę. Do dyspozycji: pralka, sejf, żelazko, suszarka do włosów. Internet (bezprzewodowy LAN [WLAN], gratis). Informacja dodatkowa: dom dla niepalących. 1039708\nŁadna, komfortowa willa "Villa Elitas III", z dobudówką z jednej strony, wybudowana w roku 2012, odnowiona w roku 2018. 3.8 km od centrum Paros, spokojne, słoneczne położenie, 4.4 km od morza, 4.4 km od plaży. Do indywidualnego użytku: basen prostokątny (15 m2, głębokość 160 - 175 cm, 01.01.-31.12.). Zmiana pościeli - 2 razy w tygodniu. Zmiana ręczników codzienna. Codzienne sprzątanie mieszkania. Miejsca parkingowe obok domu. Sklep spożywczy 3.8 km, supermarket 3.8 km, restauracja 4.2 km, bar 4.2 km, piekarnia 3.8 km, kawiarnia 4.2 km, plaża piaszczysta "Livadia" 4.4 km. Szkoła surfingowa 12.4 km, jazda konna 8.9 km. Atrakcje w pobliżu domu: Archaeological Museum of Paros 3.7 km, Byzantine Museum of Paros 4.1 km, Mycenaean Acropolis of Koukounaries 6.8 km, Valley of the Butterflies 14.1 km. Informacja dodatkowa: samochód niezbędny. Odpowiedni dla rodzin, wyposażenie dla niemowlęcia na zapytanie (wliczone w cenę). Obiekt odpowiedni dla 4 osób dorosłych + 4 dzieci grupy młodzieży tylko na zapytanie.\nOpinie Klientów - Dom wakacyjny Villa Elitas III


Fakty o "Fakcie" - Press.pl - najnowsze informacje z branży medialnej, marketingowej, reklamowej i public relations\nZ „Faktu” w ciągu kilku miesięcy odeszło ok. 20 dziennikarzy. Na osłabieniu działu politycznego największego dziennika w kraju zyskują politycy, zwłaszcza partii rządzącej.\nPrzed konwencją programową Lewicy dziennikarz polityczny „Faktu” Dariusz Grzędziński dowiedział się, że wiodącym tematem będzie ochrona zdrowia, a politycy zaproponują leki na receptę po 5 zł. – Dla naszego czytelnika to mocny news, nawet jedynkowy – opowiada Grzędziński. Napisał o tym do piątkowego wydania, ale tekst nie ujrzał światła dziennego. – W piątek nie usłyszałem wyjaśnienia, dlaczego tak się stało, choć w czwartek wieczorem artykuł wciąż figurował w wydaniu na kolejny dzień – relacjonuje Grzędziński.\nTakże inny jego news – o Filipie Rdesińskim, który odszedł z Polskiej Fundacji Narodowej – nie trafił do gazety. – Z dobrego źródła w PiS dowiedzieliśmy się, że prezes Trybunału Konstytucyjnego Julia Przyłębska miała mu obiecać nową, dobrą posadę. Tekst powstał, ale nie został opublikowany – opowiada Dariusz Grzędziński. – Powodem był podobno brak potwierdzenia naszych ustaleń przez prezes TK. Gdybyśmy postępowali według tej zasady, nie mielibyśmy większości tekstów politycznych – dodaje.\nDariusz Grzędziński jest kolejnym dziennikarzem, który pożegnał się z redakcją „Faktu”, odkąd w połowie stycznia tabloidem – i największym dziennikiem w Polsce – kieruje Katarzyna Kozłowska.\n– W wydawnictwie narasta przekonanie, że jest kłopot z tym, co dzieje się w „Fakcie”, zwłaszcza z działem politycznym – mówi dziennikarz innego medium RASP. – Wielu Katarzynę Kozłowską jako naczelną uważa za błąd, ale prezes RASP, Mark Dekan, nie może się przyznać, że dokonał złego wyboru – mówi były menedżer Springera.\nBiuro prasowe RASP na nasze pytania dotyczące „Faktu” i jego naczelnej odpowiadać nie chciało. Sama Katarzyna Kozłowska stwierdza: – Moim zadaniem jest dbanie o DNA „Faktu”. Mam swoją bardzo konkretną wizję, a „Fakt” to dziś nie tylko gazeta drukowana, ale też całodobowy portal Fakt24 i silne social media. Jeśli uwzględnić czytelników Fakt24 i użytkowników na przykład naszego profilu na Facebooku, „Faktu” jeszcze nigdy w historii nie czytało tak wiele osób.


Wielkanocna zbiórka żywności - ::4lomza.pl:: Regionalny Portal\nŁomża 8-9 kwietnia 2011\nW piątek i sobotę czyli 8 i 9 kwietnia w niektórych marketach dyżurowali wolontariusze z 59 Drużyny Harcerskiej Ptaki Ptakom. Harcerze zbierali żywność m.in. w Biedronkach, Lidlu i w Stokrotce.\nWiola Gosiewska, Ola Niedźwiecka, Radek Klepadło, Wiktoria Święcińska i Weronika Rogowska podczas zbiórki w Biedronce. / Fot. 59 DH Ptaki PtakomJak mówi phm. Krzysztof Pyczot, drużynowy i koordynator zbiórki – Drużyna Ptaki Ptakom prowadzi zbiórki, gdyż w przyrzeczeniu jest zapisane „całym życiem pełnić służbę Bogu i Ojczyźnie, a tylko w Bogu są rzeczy, które musimy realizować, czyli pomoc drugiemu człowiekowi. Naszym obowiązkiem jest walka z głodem i ubóstwem. Jeśli my nie podejmiemy pracy, wysiłku na rzecz walki z głodem, będzie dominowało ubóstwo.\nZbiórka trwała w piątek w godzinach 14:00-19:00, natomiast w sobotę zaczęła się o godz. 9 i potrwała do godziny 18:00.\nZebrana żywność trafi do potrzebujących z Łomży i okolic. Organizatorzy zbiórki dziękują wszystkim, którzy podczas takich akcji okazują wolontariuszom wiele ciepła i serdeczności i nie przechodzą obojętnie obok kosza z żywnością dla potrzebujących.\nPoliczyliśmy w tym roku te organizacje, które biorą udział w zbiórce. Mają pod opieką ponad 20 tysięcy potrzebujących. Oczywiście czy trafi ta żywność do tych 20 tysięcy to tylko zależy od ofiarności Państwa – powiedział Romuald Turczyński z Banku Żywności w Suwałkach.\nLubię pomagać ludziom biednym i potrzebującym. Biorę udział w podobnych akcjach charytatywnych - mówi Jarosław Mystkowski, wolontariusz. Natomiast Kamil Kołak mówi, że pomógł także z nudów (jakby nie zbiórka żywności, nudził by się przed kompem). Harcerze uzbierali 634,91 kg żywności.\ncz, 21 kwietnia 2011 22:09\nData ostatniej edycji: cz, 21 kwietnia 2011 22:18:39


Jak Otworzyć Plik T2K? Rozszerzenie Pliku .T2K - File Extension .T2K\nJak otworzyć plik T2K?\nPodstawowe informacje o pliku T2K\nPlik T2K jest jednym z plików kategorii Pliki Danych. Jego pełna nazwa to Teach2000 Document. Format pliku T2K został stworzony przez Basement.nl. Jeżeli do nas trafiłeś, to prawodpodobnie szukasz programów, które pomogą pracować Ci z tym konkretnym rozszerzeniem pliku. W dalszej części strony znajdziesz listy programów obsługujących plik T2K posortowane według systemów operacyjnych. Jeżeli w naszej bazie znajdują się informacje dotyczące konwersji pliku T2K, to na pewno je tutaj znajdziesz.\nTagi: rozszerzenie T2K, jak otworzyć plik T2K, jak przekonwertować plik T2K, otwieranie pliku T2K\nProgramy obsługujące plik T2K\nMamy nadzieję, że pomogliśmy Ci rozwiązać problem z plikiem T2K. Jeżeli nie wiesz gdzie możesz pobrać aplikację z naszej listy, kliknij w link (który jest nazwą programu) - znajdziesz tam więcej informacji dotyczących miejsca, skąd pobrać bezpieczną wersję instalacyjną potrzebnej aplikacji.\nJak otworzyć plik z rozszerzeniem T2K?\nJak mogę dokontać konwersji pliku T2K na inny format?\nCo to jest rozszerzenie formatu pliku T2K?\nJakie programy obsługują plik T2K?\nJeżeli po przejrzeniu materiałów na tej stronie, nadal nie otrzymałeś satysfakcjonującej odpowiedzi na któreś z przedstawionych wyżej pytań, to znaczy że przedstawione tutaj informacje dotyczące pliku T2K nie są pełne. Skontaktuj się z nami korzystając z formularza kontaktowego i napisz, jakich informacji nie znalazłeś.\nPowodów decydujących o tym, że nie możesz otworzyć pliku T2K może być więcej (oprócz braku zainstalowanej odpowiedniej aplikacji).\nPo pierwsze - plik T2K może być niepoprawnie powiązany (skojarzony) z zainstalowaną aplikacją do jego obsługi. W takim wypadku musisz samodzielnie zmienić to powiązanie. W tym celu kliknij prawym przyciskiem myszy na pliku, który chcesz edytować, kliknij opcję "Otwórz za pomocą" a następnie z listy wybierz program, który zainstalowałeś. Po tak wykonanym działaniu, problemy z otwieraniem pliku T2K powinny zniknąć na dobre.\nJeżeli posiadasz dodatkowe informacje na temat rozszerzenia pliku T2K będziemy wdzięczni, jeżeli podzielisz się nimi z użytkownikami naszego serwisu. Skorzystaj z formularza znajdującego się tutaj i prześlij nam swoje informacje dotyczące pliku T2K.


Strona główna Biuro prasowe Aktualności AMW na Małopolskim Pikniku Lotniczym\n22 i 23 czerwca 2019 roku już po raz piętnasty w niebo nad Krakowem wzbiły się samoloty z różnych stron świata. Małopolski Piknik Lotniczy, największe w regionie święto miłośników lotnictwa, jak co roku przyciągnęło tłumy mieszkańców Krakowa i Małopolski. W jubileuszowej edycji wzięli również udział pracownicy Agencji Mienia Wojskowego, którzy w grantowym namiocie prowadzili sprzedaż powojskowego mienia i promowali nieruchomości.\nMałopolski Piknik Lotniczy w Krakowie to dla wszystkich fanów lotnictwa pozycja obowiązkowa. Podczas dwóch dni pokazów na niebie swoje umiejętności prezentowali piloci i ich niezwykłe maszyny. Wśród zaproszonych gości znalazły się m.in. załogi: Red Bull Team SbachXA42, Consolidated PBY-5 Catalina, North American Harvard (T-6 Texan), Extra 330 SC oraz YAK 3U R 2000. Akrobacje powietrzne zapierały dech w piersiach, a towarzysząca im narracja prowadzącego piknik lektora pozwalała wynieść z imprezy niemałą dawkę wiedzy o lotnictwie i historii. Na uczestników imprezy czekały także „naziemne” atrakcje: stoiska grup rekonstrukcyjnych, wystawy wojskowego sprzętu i wyposażenia oraz bogata ekspozycja Muzeum Lotnictwa Polskiego, które – jak co roku - było organizatorem pikniku.\nPartnerem Małopolskiego Pikniku Lotniczego była także Agencja Mienia Wojskowego dla której udział był dobrą okazją do promocji i sprzedaży powojskowego mienia i zaprezentowania działalności AMW. Ambasadorkami Agencji były dziewczyny w specjalnie przygotowanej lotniczej stylizacji, które wręczały ulotki i z uśmiechem zachęcały do odwiedzenia stoiska i sklepu AMW. A na stoisku na miłośników militariów czekało wyposażenie i umundurowanie prosto z wojskowych magazynów. Niesłabnącym zainteresowaniem cieszyły się wojskowe „klasyki”: torby polowe, czarne rękawice, peleryny z omasztowaniem, pędzelki do golenia oraz chusteczki. W sprzedaży były również zestawy np. zawierające torbę na wyposażenie, szelki do oporządzenia, manierkę, latarkę kieszonkową i pochewki lub składające się z torby na granaty, latarki kieszonkowej, chusteczek i pochewki. W ciągu dwóch dni wystawiono prawie 500 paragonów, a utarg wyniósł prawie 12,5 tys. zł. W tym samym czasie na stoisku informacyjnym promowano ofertę nieruchomości oraz asortyment sklepu stacjonarnego i e-sklepu. Nie zabrakło również atrakcji dla dzieci. Były kolorowanki, mierzenie wojskowych nakryć głowy, malowanie twarzy w kamuflaż oraz agencyjne gadżety.\nŚwietna organizacja i budowana latami renoma imprezy powodują, że Małopolski Piknik Lotniczy jest rozpoznawalną marką oraz okazją do promocji regionu i Krakowa. Po uczestnictwie w MPL krakowski oddział AMW już w lipcu rusza na „podbój” Śląska. Będziemy brali udział w Międzynarodowym Zlocie Pojazdów Militarnych „Operacja Południe” w Bielsku-Białej (12-14 lipca br.) na który już dziś serdecznie zapraszamy – zachęca Przemysław Wierzba dyrektor krakowskiego oddziału regionalnego Agencji.\n24.06.2019 AMW na Małopolskim Pikniku Lotniczym 13.07.2018 Ponad 6,7 mln zł za nieruchomości w Mierzęcicach i Częstochowie 19.01.2018 Nowe mieszkania dla żołnierzy z Krakowa 21.11.2017 Mieszkania dla żołnierzy, Centrum Muzyki dla Krakowa 20.04.2017 3,2 mln zł dla AMW - kwietniowe sukcesy krakowskiego oddziału


Statek zgubił kontenery z potencjalnie niebezpiecznymi substancjami - Puls Biznesu - pb.pl\nopublikowano: 03-01-2019, 10:10\nStatek zmierzający do portu w Bremerhaven zgubił podczas sztormowej pogody 270 kontenerów, w tym kilka z potencjalnie niebezpiecznymi substancjami, poinformowały służby ochrony wybrzeża Holandii i Niemiec.\nDo incydentu doszło na Morzu Północnym. Zarejestrowany w Panamie statek MSC Zoe zgubił kontenery m.in. z zabawkami, meblami i częściami zamiennymi do aut.\nHolenderskie służby poinformowały, że w morzu znalazły się także kontenery z potencjalnie niebezpiecznym i łatwopalnym organicznym nadtlenkiem. Zaapelowały, aby nie zbliżać do kontenerów.\nW holenderskich mediach pojawił się relacje z miejsc gdzie kontenery zostały wyrzucone na brzeg. Na nagraniach widać plaże zasłane rzeczami przewożonymi w kontenerach.\nTransport i logistyka/ Statek zgubił kontenery z potencjalnie niebezpiecznymi substancjami